Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay maaaring ibigay sa pasyente sa dalawang paraan: sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng gamot sa ugat o sa pamamagitan ng paglanghap. Ang pangalawang opsyon ay nahahati din sa dalawang uri: mask at intubation (endotracheal) anesthesia. Marahil ay nakita mo kung paano sa mga pelikula at palabas sa TV tungkol sa isang ospital, bago ang isang operasyon, ang isang translucent mask ay inilapat sa ilong at bibig ng isang tao. Ngunit ang pamamaraang ito ay hindi laging posible, kaya ang mga pasyente ay madalas na intubated sa pamamagitan ng paglalagay ng isang tubo na naghahatid ng isang narcotic na gamot nang direkta sa trachea.
Ano ang kailangan mong malaman tungkol sa intubation anesthesia
Kung hindi, ang ganitong uri ng anesthesia ay tinatawag na endotracheal (literal na pagsasalin "sa loob ng trachea"). Ang pangalan na ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pamamaraan ng pagpapatupad: ang tubo para sa pagbibigay ng anesthetic mixture ay direktang ipinasok sa trachea, na ginagawang posible upang magarantiya ang pagpasa ng hangin nang direkta sa mga baga.
Nakakatakot at hindi karaniwan para sa isang ordinaryong tao. Ngunit, sa katunayan, salamat sa intubation anesthesia, ang mga doktor ay may mas maraming pagkakataon para sa surgical intervention. Ang mga panganib ay nagiging maraming beses na mas mababa, dahil ang pasyente ay nasa ilalim ng kabuuang kontrol ng mga espesyal na kagamitan. Makikita ng anesthesiologist ang lahat ng mga parameter ng mahahalagang aktibidad ng pasyente sa monitor, subaybayan ang kanyang paghinga at ang estado ng pagiging nasa pagtulog ng droga.
Mga kalamangan at kawalan ng modernong endotracheal anesthesia
Upang tumpak na maunawaan na ang intubation anesthesia ay isang maaasahang paraan ng pagpapakilala sa isang pasyente sa isang narcotic sleep, isasaalang-alang namin ang mga pangunahing bentahe nito kumpara sa mask anesthesia.
Ngunit walang perpekto, samakatuwid, ang pamamaraan ng pagsasagawa ng endotracheal anesthesia ay may mga kakulangan nito.
- Kahirapan sa intubation (ang doktor ay dapat na isang karanasang propesyonal).
- May panganib ng pinsala sa mauhog lamad ng respiratory tract.
Contraindications para sa intubation anesthesia
Hindi laging posible na gumamit ng endotracheal anesthesia. Ang mga sumusunod na puntos ay contraindications dito:
- mga tampok ng anatomical at physiological na istraktura ng larynx (maikling epiglottis);
- talamak na pathologies ng mga bato at atay;
- kamakailang atake sa puso;
- mga sakit ng bronchopulmonary system;
- ang pasyente ay may acute respiratory disease sa oras ng operasyon.
Kung tinitiyak mong walang mga kontraindiksyon sa endotracheal anesthesia, ang mga negatibong kahihinatnan ay mababawasan.
Mga yugto ng endotracheal anesthesia
Alam ang prinsipyo ng pagsasagawa ng anesthesia, hindi nakakatakot na pumunta para sa isang operasyon. Samakatuwid, maraming mga potensyal na pasyente na malapit nang magkaroon ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam sa pamamagitan ng intubation ay nagpasya na sumailalim sa isang maikling programang pang-edukasyon.
Panimulang kawalan ng pakiramdam
Ngayon, ang pinagsamang kawalan ng pakiramdam ay kadalasang ginagamit: una, ang pasyente ay nahuhulog sa pagtulog sa tulong ng mga gamot, habang pinapanatili ang bentilasyon ng mga baga sa tulong ng isang maskara. Ito ay kinakailangan upang sa panahon ng pag-install ng endotracheal tube, ang tao ay nasa ilalim na ng anesthesia at hindi makagambala sa mga aksyon ng doktor.
Tracheal intubation
Kung ang pasyente ay sasailalim sa oral surgery, ngunit ang intubation ay isinasagawa sa pamamagitan ng ilong. Sa lahat ng iba pang mga kaso - sa pamamagitan ng bibig.
Ang ulo ng pasyente ay bahagyang tumagilid. Ang isang laryngoscope ay ipinasok sa oral cavity - isang espesyal na tool na nagbibigay-daan sa iyo upang ayusin ang iyong bibig bukas at maipaliwanag ang lukab. Kapag ang glottis ay malinaw na nakikita, ang isang endotracheal tube ay ipinasok dito, kung saan ang isang ventilator (artipisyal na bentilasyon ng baga) ay konektado.
Pangunahing kawalan ng pakiramdam
Maaaring gamitin ang iba't ibang mixtures bilang anesthetic substance para sa intubation anesthesia, na kinakailangang kasama ang oxygen at halothane. Ang tubo ay idinisenyo sa paraang ang exhaled carbon dioxide ay hindi nahahalo sa pangunahing pinaghalong. Bilang karagdagan, ang pasyente ay inihahain:
- mga relaxant ng kalamnan (upang maiwasan ang mga reflex na reaksyon ng kalamnan sa panahon ng operasyon);
- antipsychotics (upang sugpuin ang mga autonomic na reaksyon);
- analgesics (upang mabawasan ang sensitivity ng sakit).
Ang kahandaan ng pasyente para sa operasyon ay tinutukoy ng mga klinikal na pagpapakita: tuyong balat ng natural na kulay, kawalan ng tachycardia, normal na pulso, atbp.
Pagbawi mula sa intubation anesthesia
Ginagawa ito sa pamamagitan ng unti-unting pagbabawas ng dosis ng mga ibinibigay na anesthetic mixtures. Ginagawa ito ng anesthesiologist. Sa sandaling makita ng doktor na ang respiratory function ng pasyente ay ganap na naibalik, at lahat ng mga tagapagpahiwatig ay normal, tinanggal niya ang endotracheal tube. Ngunit sa loob ng ilang minuto bago ganap na magising ang pasyente, ang kanyang aktibidad sa paghinga ay sinusuportahan ng isang maskara.
Endotracheal anesthesia para sa mga buntis na kababaihan
Ang mga may malay na kababaihan sa panganganak ay hindi kailanman binibigyan ng elective anesthesia. Ang pagbubukod ay mga kaso kapag, sa panahon ng panganganak, lumalabas na ang isang babae ay hindi kayang manganak nang mag-isa. Sa matinding sakit, ang babae sa panganganak ay inaalok. At kung ang isang babae ay nawalan ng malay, ang isang emergency intubation ay isinasagawa upang maisagawa ang isang seksyon ng caesarean.
Posibleng mga komplikasyon pagkatapos ng intubation anesthesia
Ang endotracheal anesthesia ay bihirang nagdudulot ng mga negatibong kahihinatnan. Kung sa panahon ng operasyon ay walang mga sitwasyong pang-emergency (paglihis mula sa pamantayan ng pangunahing mahahalagang palatandaan), hindi ito makakaapekto sa kalusugan ng pasyente sa anumang paraan.
Ang ilang mga tao na sumailalim sa operasyon sa ilalim ng endotracheal anesthesia ay nagrereklamo ng pakiramdam ng isang bukol sa lalamunan, pinsala sa mauhog lamad, mga gasgas sa dila o labi. Nangyayari ito, ngunit ito ay medyo natural kapag nagsasagawa ng gayong mga manipulasyon. Ang ganitong mga pansamantalang epekto ay maaaring dahil sa kakulangan ng karanasan ng doktor na nagsagawa ng intubation.
Ang mga malubhang pasyente (katandaan, mga komplikasyon na nauugnay sa magkakatulad na mga sakit) ay nangangailangan ng maingat na pangangalaga at pagmamasid sa panahon ng post-anesthetic. Sinusubaybayan ng mga doktor ang kondisyon ng mga naturang pasyente, kung kinakailangan, na gumagawa ng mga pagsasaayos sa mga gamot.
1. Endotracheal intubation ay isinasagawa upang matiyak ang libreng airway patency sa kaso ng kanilang sagabal, upang maiwasan ang aspirasyon ng mga nilalaman ng paghinga, upang magsagawa ng mekanikal na bentilasyon na may positibong presyon o kusang bentilasyon na may patuloy na positibong presyon ng daanan ng hangin.
2. Ang pagtatasa ng patency ng daanan ng hangin ay lalong mahalaga upang matukoy ang antas ng kahirapan paparating na tracheal intubation, at ang pagpili at paglalagay ng kagamitan para sa potensyal na mahirap na intubation. Ang mga indikasyon ng mahinang airway patency sa nakaraan ay may malaking kahalagahan. Ang ilang mga kondisyon, tulad ng talamak na pamamaga ng epiglottis, ay maaaring mangailangan ng lateral view ng leeg upang masuri. Ang mga anatomikal na tampok na nagpapalubha sa intubation ay kinabibilangan ng isang maikli, muscular neck, hypoplastic jaw, pinalaki na hindi kumikibo na dila, cleft o curved hard palate, arthritis ng temporomandibular joint o intervertebral joint sa cervical region na may kapansanan sa paggalaw ng leeg. Maaaring kailanganin ang Fiberoptic laryngoscopy o agarang tracheostomy upang mapanatili ang isang patent na daanan ng hangin sa mga pasyenteng ito.
3. Ang paraan ng pagpili sa isang emergency ay tracheal intubation sa pamamagitan ng bibig; ang pag-access na ito ay nag-iwas sa posibilidad ng trauma ng ilong, lalo na ang pagdurugo sa mga pasyente na may anticoagulant therapy o may patolohiya ng hemostasis. Para sa matagumpay na intubation, mahalagang bigyan ang ulo ng pasyente ng pinakamainam na posisyon; itinaas ang iyong ulo sa isang unan upang ituwid ang cervical spine, dapat mong i-unbend ito sa atlanto-occipital junction. Kung may hinala ng isang buong tiyan sa isang may malay na pasyente, ang intubation ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagpindot nang husto sa cricoid cartilage upang madiin ang esophagus laban sa vertebral body. Karaniwan ang pamamaraan na ito ay nag-iwas sa passive regurgitation ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura. Ang Bolyyum ay binibigyan ng mga sedative at muscle relaxant, tulad ng ditilin. Kung ang intubation ay hindi posible ngunit ang daanan ng hangin ay kailangang ma-secure kaagad, ang isang cricothyrotomy ay dapat gawin bilang isang pansamantalang panukala. Ayon sa pamamaraang ito, ang cricoid-thyroid membrane ay unang pinutol, pagkatapos ay ang mga gilid ng incision ay hiwalay at isang cannula ay ipinasok sa trachea kung saan ang bentilasyon ay isasagawa.
4. Para sa nasotracheal intubation maaaring gamitin ang cocaine hydrochloride, na nagbibigay ng local anesthesia at vasoconstriction ng mga daluyan ng ilong. Ang nasotracheal intubation ay hindi nangangailangan ng laryngoscopy at ginagawa nang bulag na may kontrol sa mga tunog ng paghinga sa endotracheal tube. Ang pamamaraan ay kontraindikado kung ang pasyente ay may patolohiya ng hemostasis at maaaring mapanganib sa kaso ng trauma sa mukha o ulo.
Mga yugto ng nasotracheal intubation5. Kung intubation sa pamamagitan ng direktang laryngoscopy ay imposible, ang isang tubo ay dapat na ipasok sa trachea pagkatapos ng lokal na kawalan ng pakiramdam sa ilalim ng visual na kontrol gamit ang isang fibrobronchoscope o isang fibrolaryngoscope. Kung imposibleng i-intubate ang pasyente sa ganitong paraan, ang isang catheter ay dapat na retrogradely na dumaan sa cricothyroid membrane papunta sa oral cavity, pagkatapos nito ang endotracheal tube ay nakatali sa catheter at hinila sa larynx.
6. Mga indikasyon para sa tracheostomy bumangon kapag kinakailangan upang mapilit na matiyak ang patency ng respiratory tract, kung sakaling ang iba pang mga pamamaraan ay hindi epektibo. Sa pangmatagalang paggamot ng mga pasyente na intubated sa pamamagitan ng larynx, ang tracheostomy ay ipinahiwatig, dahil ito ay mas maginhawa, hindi gaanong nakahahadlang sa pagkain at paglunok, at nagbibigay din ng higit na kalayaan sa paggalaw para sa mga pasyente. Sa ilang mga kaso, ang tracheostomy ay lalong kapaki-pakinabang dahil pinapayagan ka nitong malayang alisin ang labis na mga pagtatago ng bronchial.
7. Pagkatapos ng pagpasok ng endotracheal tube dapat mong suriin kaagad ang kawastuhan ng posisyon nito. Ang mga paggalaw ng magkabilang kalahati ng dibdib ay dapat simetriko, at ang mga tunog ng hininga ay dapat na pantay na naririnig sa magkabilang panig (maliban sa mga kaso na may unilateral na sakit sa baga; halimbawa, may pleural effusion o pneumothorax); sa lahat ng kaso, dapat kunin ang chest x-ray para kumpirmahin ang tamang posisyon ng dulo ng tubo. Upang maiwasan ang mga komplikasyon mula sa labis na implasyon ng cuff ng endotracheal tube, dapat itong palakihin nang sapat upang pigilan ang pagtagas ng halo ng gas na ibinibigay ng respirator sa presyon ng daanan ng hangin sa pagitan ng 15 at 20 cm H2O. Art. Ang cuff pressure ay maaaring masukat sa pamamagitan ng paglakip ng pressure gauge sa balbula sa control bottle. Ang cuff pressure ay dapat mapanatili sa mas mababa sa 25 cmH2O. Art., At ang presyon ng perfusion sa trachea ay dapat na 50 mm Hg. Art.
Ang intubation ay ang pagpapapasok ng mga espesyal na tubo sa lumen ng anumang organ (mas madalas ang trachea). Sa gamot, ang pagmamanipula na ito ay isinasagawa upang matiyak ang patency ng upper respiratory tract (URT) laban sa background ng relaxation sa surgical stage ng anesthesia o kung ang pasyente ay may kamalayan sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam na may kusang paghinga upang ma-ventilate ang baga.
Ang tracheal intubation (IT) ay maaaring gawin sa isang emergency (sa labas ng mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan - sa isang bus, sa bahay, atbp.) at sa isang ospital. Ang indikasyon para sa pamamaraang ito ay upang magbigay ng bentilasyon kapag ang kusang paghinga ng pasyente para sa isang kadahilanan o iba pa ay hindi nakakatugon sa pangangailangan ng katawan para sa oxygen.
Ano ang tracheal intubation?
Mga intubation tube na may iba't ibang laki na may at walang inflatable cuff
Maaaring kailanganin ng intubation ang pagkakaroon ng ilang partikular na instrumento:
- Laryngoscope na may curved (MacIntosh) o straight (Miller) blade. Ang aparatong ito ay dinisenyo upang suriin ang pharynx at larynx.
- Isang hanay ng mga endotracheal tubes (endotracheal tubes (ET) ang ginagamit upang i-intubate ang trachea). Dapat silang maging sterile. Available ang mga ET na may at walang inflatable cuffs. Ang huli ay ginagamit para sa kawalan ng pakiramdam sa mga bata. Kapag napalaki ang cuff, nabubuo ang isang selyo sa pagitan ng daanan ng hangin (AP) at ng dingding ng tubo.
- Curved anesthesia forceps para sa pagpapasok ng mga tubo (para sa nasotracheal intubation) - Hartmann o Magill.
- Mga connector para sa pagkonekta ng breathing apparatus na may endotracheal tubes.
- Oxygen.
- Maaaring kailanganin ang pagsipsip, isang Ambu bag, at mga gamot na ginagamit upang patayin ang kamalayan ng pasyente o cardiopulmonary resuscitation.
Laryngoscope na may iba't ibang uri ng blades
Kapag may mga kahirapan sa pagsasagawa ng intubation, gamitin ang isang gabay, ang McCoy blade.
Laryngoscope na may McCoy Blade
Mayroong 2 uri ng IT - sa pamamagitan ng ilong (nasotracheal) o sa pamamagitan ng bibig (orotracheal). Ang pangalawang pamamaraan ay ginagawa nang mas madalas.
Mga Paraan ng IT:
- nang walang taros (ang ET ay ipinasok sa ilong o bibig at pinangungunahan sa likod ng glottis, na isinasaalang-alang ang anatomy ng pharynx at larynx);
- sa daliri;
- sa ilalim ng kontrol ng direktang laryngoscopy (i.e. sa tulong ng isang laryngoscope - kadalasang ginagamit);
- gamit ang bronkoskopyo
- retrograde tracheal intubation.
Contraindications
Ang mga sumusunod na kondisyon ay contraindications para sa pagsasagawa ng IT:
- Para sa anumang uri ng intubation - pagkalagot ng trachea.
- Para sa nasotracheal:
- pagbubuntis (dahil sa vascular congestion pagkatapos ng unang trimester);
- patolohiya ng sistema ng coagulation ng dugo;
- occlusion ng ilong lukab;
- mga bali ng mga buto ng ilong;
- kurbada ng ilong septum;
- pag-agos ng cerebrospinal fluid sa pamamagitan ng ilong bilang resulta ng mga bali ng mga buto ng bungo;
- kasaysayan ng transsphenoidal na pagtanggal ng pituitary gland;
- paggamit ng posterior pharyngeal flap upang isara ang isang kasaysayan ng craniofascial defect.
Teknik ng pagpapatupad
Mas madalas, ang IT ay ginagamit sa operating room kapag ang pasyente ay inilagay sa ilalim ng anesthesia. Kasabay nito, ang mga anesthesiologist ay nag-iniksyon ng mga gamot na nakakapatay ng kamalayan, nagpapa-anesthetize at nagpapahinga sa mga kalamnan ng katawan.
Ang IT ay ginagawa nang mas madalas kapag ang pasyente ay nasa supine position na ang ulo ay itinapon pabalik (dahil sa extension sa cervical spine). Ang pamamaraan ng intubation ay ipinakita sa ibaba.
| Yugto | Mga aksyon |
| 1 | Paghahanda - suriin ang ET cuff (para sa mga tagas kapag pinapasok ang hangin dito) at ang laryngoscope (kung bukas ang ilaw at kung magkasya ang talim) |
| 2 | Upang magsimula, ang hinlalaki at hintuturo ng kanang kamay ay inilalagay sa ibaba at itaas na mga molar sa kanan at ang bibig ay binubuksan na may parang gunting, na parang sa tulong ng isang dislokasyon ng ibabang panga. |
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
| 6 | Ipasok ang tubo upang ang cuff ay nasa likod kaagad ng vocal folds (hindi kailanman sa harap o sa pagitan ng mga ito) |
| 7 | Ang distansya mula sa dulo ng ET hanggang sa bifurcation ng tracheal ay dapat na hindi bababa sa 2 cm, dahil ang pagbabago sa posisyon ng ulo (flexion o extension) ay maaaring maging sanhi ng paglipat ng dulo ng tubo ng humigit-kumulang 2 cm mula sa orihinal na posisyon nito. |
| 8 |
|
| 9 |
|
| 10 |
|
Mayroong ilang mga tampok ng intubation gamit ang isang straight blade laryngoscope. Ito ay iniksyon sa kahabaan ng midline ng bibig. Pagkatapos, sa sandaling natagpuan ang epiglottis, ang talim ay dinadala sa ilalim nito. Ginagawa ito upang itaas ito at buksan ang glottis para sa pagsusuri.
Mga tampok ng pagsasagawa ng IT sa isang ambulansya
Ang isang tampok ng tracheal intubation sa isang ambulansya ay ang pangangailangan ng madaliang pagmamanipula at limitadong instrumentasyon. Samakatuwid, ang pamamaraang ito ay ginagawa nang mas madalas sa pamamagitan ng bibig gamit ang direktang laryngoscopy at nang walang paggamit ng mga relaxant ng kalamnan.
Kung ang pasyente ay walang malay, ang intubation ay maaaring isagawa nang walang pangangasiwa ng anumang gamot. Kung siya ay bahagyang malay, ang kawalan ng pakiramdam ay kinakailangan (karaniwan ay may sodium thiopental o mga gamot mula sa benzodiazepine group).
Gayundin sa mga sitwasyong pang-emergency sa isang ambulansya, ang intubation ay maaaring isagawa kasama ang daliri. Ang huli ay pangunahing ginagawa sa pagkakaroon ng iba't ibang mga paghihirap sa pagsasagawa ng pagmamanipula na ito. Ito ay isinasagawa lamang ng isang nakaranasang doktor. Pamamaraan para sa pagsasagawa ng ganitong uri ng IT:
- Kinakailangan na linisin ang oral cavity at pharynx mula sa suka at mga banyagang katawan.
- Sa dila ng pasyente, ipasok ang hintuturo ng kaliwang kamay.
- Pakiramdam ang epiglottis sa pamamagitan ng pagpasa ng isang daliri sa ilalim nito (dapat na matatagpuan sa paglalim ng epiglottis nang mahigpit sa gitna), pindutin ito sa dila.
- Itaas ang epiglottis sa pamamagitan ng pagpapalalim nito gamit ang isang daliri (habang ito ay kanais-nais na ituwid ito hangga't maaari) sa ibabaw ng ugat ng dila.
- Ipasok ang ET nang mahigpit sa kahabaan ng midline ng bibig. Ang dulo nito sa pinakadulo na pasukan sa larynx ay dapat dumulas sa daliri, pagkatapos nito, nang walang pagsisikap, kailangan mong magpasok ng isang tubo sa larynx. Kung may hadlang sa daan, dapat na bahagyang alisin ang ET at subukang muli. Pinakamainam na mag-intubate gamit ang isang plastic na guidewire na ipinasok sa lumen ng ET (hindi dapat lumampas sa dulo ng tubo). Pagkatapos ang endotracheal tube ay tumatagal ng nais na hugis at hindi yumuko. Pagkatapos ng matagumpay na intubation, agad itong inalis.
- Kung nabigo ang pagtatangka, dapat ipagpatuloy ang bentilasyon gamit ang paraan ng bibig-sa-bibig. At pagkatapos ng ilang sandali, maaari mong subukang mag-intubate muli.
extubation
Kapag ang pasyente ay nakakahinga nang epektibo sa kanyang sarili, siya ay pinalabas, iyon ay, ang endotracheal tube ay tinanggal. Ang extubation ay isinasagawa lamang sa ilalim ng ilang mga kundisyon:
- nabayarang estado ng sistema ng paghinga;
- Availability:
- napapanatiling malayang paghinga;
- kamalayan;
- proteksiyon reflexes (ubo, atbp.).
- matatag na pangkalahatang kondisyon.
Pagkakasunod-sunod ng extubation:
- kung ang isang gastric tube ay naka-install, aspirate ang buong nilalaman ng tiyan;
- magsagawa ng masusing sanitasyon ng bibig, mga daanan ng ilong, pharynx at tracheobronchial tree (TBD);
- deflate cuff;
- nang maayos, nang walang pagsisikap, alisin ang ET (mas mabuti sa inspirasyon).
Kinakailangan na magkaroon ng mapagkukunan ng oxygen, isang Ambu bag na may maskara at isang inhaler na nakahanda.
Hindi planadong pamamaraan
Kadalasan, ang hindi planadong extubation ay nangyayari sa mga hindi sapat na matatanda (acute reactive psychoses) at hindi sapat na sedated at immobilized na mga bata. Ang mga palatandaan ng sitwasyong pang-emergency na ito ay nahahati sa 2 grupo:
- Maaasahan:
- mababa o zero na presyon sa DP (na may higpit ng natitirang bahagi ng circuit);
- boses ng pasyente
- paglabas ng endotracheal tube ng 2-5 cm, depende sa edad at lalim ng endotracheal tube.
- Hindi mapagkakatiwalaan:
- maliit na dislokasyon ng endotracheal tube (hanggang 2 cm);
- matinding pagkabalisa ng pasyente;
- malubhang cyanosis at / o pag-ubo fit (suriin ang pulso).
Ang napalaki na cuff ay hindi pumipigil sa paglabas ng ET.
Ang pagkakasunud-sunod ng mga aksyon para sa hindi planadong extubation:
- Kung ang isa sa mga maaasahang palatandaan ay naroroon, ito ay kinakailangan upang i-deflate ang cuff at alisin ang ET. Kung kinakailangan, magsagawa ng sanitasyon ng VDP. Simulan ang mekanikal na bentilasyon gamit ang isang Ambu bag (mas mabuti kung ang bag ay konektado sa isang mapagkukunan ng oxygen) o mula sa bibig patungo sa bibig. Pagkatapos ng pagpapapanatag ng kondisyon, ito ay nagkakahalaga ng pagpapasya kung kinakailangan ang muling intubation.
- Kung mayroon lamang hindi mapagkakatiwalaang mga palatandaan, kailangan mong subukang huminga ang pasyente gamit ang Ambu bag. Kung ang tiyan at dibdib ay lumawak sa oras na may paghinga, ang pasyente ay nagiging kulay-rosas at ang mga tunog ng paghinga ay maririnig sa mga baga, ang tubo ay isulong sa nais na lalim. Kung hindi ito sinusunod, deflate ang cuff at tanggalin ang ET. Kapag umuubo, ang sanitasyon ng TBD ay dapat gawin (una sa pamamagitan ng paghinga sa labas ng pasyente), kung ang sanitation catheter ay malayang pumasa - malamang, ang ET ay hindi lumampas sa larynx. Kung ang pasyente ay patuloy na nagiging asul sa kabila ng lahat ng pagsisikap, ang endotracheal tube ay dapat na alisin at ang daanan ng hangin ay dapat na malinis. Pagkatapos ay simulan ang IVL gamit ang isang Ambu bag.
Sa anumang pagkakataon ay hindi dapat i-reintubated kaagad ang pasyente pagkatapos ng extubation. Ito ay sapat na upang huminga ang pasyente gamit ang isang Ambu bag sa loob ng 3-5 minuto. Pagkatapos ng pagpapapanatag ng kondisyon, ang isyu ng pangangailangan para sa muling intubation ay dapat na magpasya at pagkatapos lamang ng isang set para sa pagmamanipula na ito ay dapat na ihanda. Kung hindi, nangangailangan ng oras upang maghintay para sa ET at isang laryngoscope, at ang pasyente ay nagiging asul. Posibleng magsagawa ng paulit-ulit na IT pagkatapos lamang ng preoxygenation.
Mga komplikasyon
Ang anumang medikal na pagmamanipula ay may mga komplikasyon. Maaari silang mangyari sa iba't ibang panahon ng tracheal intubation.
Ang mga posibleng komplikasyon ay ipinapakita sa talahanayan sa ibaba.
| Mga panahon | Mga komplikasyon |
| Sa panahon ng intubation |
|
| Pagkatapos ng intubation |
|
| Sa extubation |
|
| Sa maagang (hanggang 24 na oras) post-extubation period |
|
| Karaniwan (24-72 oras) pagkatapos ng extubation | mga impeksyon |
| Sa huli (72 oras at mas bago) post-extubation period |
|
0
Ang pagsasagawa ng tracheal intubation upang protektahan ang daanan ng hangin ay nananatiling gold standard sa anesthesiology at kritikal na pangangalaga hanggang sa kasalukuyan. Sa karamihan ng mga kaso, ang conventional orotracheal o nasotracheal intubation ay ginagawa gamit ang laryngoscope na may tuwid o curved blade. May mga paraan upang mapadali ang intubation, tulad ng panlabas na presyon sa larynx, pati na rin ang mga pantulong na tool: bougies, stylets, at mga forceps ni Magill.
Ang mga paghihirap na nakatagpo sa panahon ng intubation ay maaaring dahil sa ilang mga kadahilanan. Bilang karagdagan, ang mahirap na intubation ay maaaring mahirap hulaan. Sa ganoong sitwasyon, kailangan mong magkaroon ng nakahanda na mga taktika ng pagkilos at magamit ang mga kinakailangang kagamitan. Ang isang karampatang diskarte sa problema ng mahirap na intubation ay nakakatulong upang maiwasan ang kamatayan, mga komplikasyon at / o mga sakit sa cardiovascular na nagreresulta mula sa hypoxia.
Ang mga highlight ng algorithm na ito ay kinabibilangan ng:
♦ Pagkilala sa kaso ng "mahirap na daanan ng hangin" ("ACS");
♦ Pagbibigay sa pasyente ng pinakamainam na posisyon para sa mga manipulasyon sa respiratory tract;
♦ Pamamahala ng "difficult airways" ("DAP") sa isang pasyente na nasa ilalim ng general anesthesia;
♦ Pamamahala ng isang pasyente na hindi maaaring ma-intubated at ma-ventilated;
♦ Kumpirmasyon ng posisyon ng endotracheal tube;
♦ Extubation o pagpapalit ng endotracheal tube sa isang pasyenteng may "difficult airway" ("CAP").
Sa paglipas ng mga taon, ang mga pagtatangka ay ginawa upang suriin ang iba't ibang mga kadahilanan na humahantong sa mahirap na intubation, na humantong sa pagbuo ng isang bilang ng mga pantulong na pamamaraan. Sa mga iminungkahing pamamaraan, pinakamahusay na piliin ang isa na pinakaangkop sa mga kondisyon ng iyong trabaho.
Orotracheal intubation sa pamamagitan ng direktang laryngoscopy
Matapos maitatag ang intravenous access at preoxygenation, isinasagawa ang induction sa anesthesia. Dapat ay mayroon kang pinagmumulan ng oxygen at mga accessories para sa mask ventilation.
Sa pagkawala ng kamalayan, maaaring magkaroon ng sagabal sa daanan ng hangin; Ang mga pangunahing mekanismo ng pag-unlad nito ay ipinakita sa ibaba:
♦ Ang nakakarelaks na malambot na palad ay bumababa sa likod ng pharynx;
♦ Ang pagpapahinga ng mga kalamnan ng diaphragm ng bibig ay nagpapahintulot sa dila na bumaba sa likod ng pharynx (pagbawi ng dila);
♦ Isinasara ng epiglottis ang pasukan sa larynx.
Pag-iwas sa mekanikal na sagabal sa daanan ng hangin
Maaaring gamitin ang iba't ibang kagamitan upang maiwasan ang mekanikal na sagabal sa daanan ng hangin:
♦ Oropharyngeal (oropharyngeal airway)
Ito ay lubos na epektibo, bagaman ang pangangalaga ay dapat gawin kapag pinangangasiwaan ito upang maiwasan ang pinsala sa mga ngipin at malambot na mga tisyu ng bibig ng pasyente.
♦ Nasopharyngeal (nasopharyngeal airway)
Sa panahon ng paggising pagkatapos ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, maaari itong mas mahusay na disimulado ng pasyente kaysa sa oropharyngeal. Ang paglalaway at pag-ubo ay hindi gaanong binibigkas. Ang pagpapakilala ng daanan ng hangin na ito ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo ng ilong.
♦ Laryngeal mask (LMA)
Maaaring gamitin para sa pangunahing pamamahala ng daanan ng hangin sa isang walang malay na pasyente. Ginagamit ang mga ito para sa agarang pagpapanumbalik ng patency ng daanan ng hangin, gayunpaman, hindi nila pinoprotektahan laban sa regurgitation at aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura.
♦ Cuffed Oropharyngeal Airway (COPA)
Ito ay isang binagong oropharyngeal air duct na nilagyan ng inflatable cuff na matatagpuan sa distal na dulo nito.
♦ Laryngeal tube (LT)
Maikling S-shaped tube na may dalawang cuffs: isang maliit na esophageal cuff sa distal na dulo, na humaharang sa pasukan sa esophagus at binabawasan ang panganib ng gastric distention sa panahon ng bentilasyon, at isang malaking pharyngeal cuff, na nagpapatatag sa posisyon ng tubo at nagpapa-obturate. ang nasopharynx at oropharynx. Sa pagitan ng dalawang cuffs mayroong isang butas ng bentilasyon na matatagpuan sa projection ng pasukan sa larynx. Ang laryngeal tube (LT) ay inilalagay nang bulag gamit ang mga espesyal na "mga marka ng ngipin".
Kung kinakailangan ang intubation, maghanda:
♦ Pillow o inflatable ring
Kung saan maaari mong itaas ang iyong ulo 8-10 cm sa itaas ng ibabaw ng mesa. Ang pamamaraan na ito ay tumutulong upang pagsamahin ang mga geometric na palakol ng larynx at pharynx, na nagpapadali sa intubation. Sa mga buntis o napakataba na mga pasyente, ang isang unan ay maaaring ilagay sa ilalim ng mga balikat at interscapular na rehiyon, na nagpapahintulot sa iyo na itaas ang itaas na thoracic spine, pagpapabuti ng visualization ng larynx sa panahon ng direktang laryngoscopy.
♦ Gumaganang laryngoscope na may dalawang blades
♦ Maaasahang sistema ng pagsipsip
♦ Intubation stylet at Eschmann rubber bougie
♦ Dalawang Magill clamp
♦ Local anesthesia spray at moisturizing tube lubricating gel (lubricant)
♦ Isang patch o strip ng tissue upang ma-secure ang endotracheal tube
♦ Stethoscope (upang kumpirmahin ang tamang posisyon ng endotracheal tube)
♦ Mga accessories para sa tamponade ng pharynx sa kaso ng mga interbensyon sa kirurhiko sa lugar ng mga daanan ng ilong, oral cavity, dila at pharynx
♦ Mga tool sa pagsubaybay
♦ Kailangang may katulong na tutulong sa intubation
Bilang karagdagan sa pagbibigay ng laryngoscope, endotracheal tube, o suction, maaaring kailanganin ang isang katulong kung kailangan ang panlabas na presyon sa larynx o pagdukot sa kanang sulok ng bibig upang mapabuti ang visualization ng glottis. Ang presyon sa larynx ay ginawa sa projection ng thyroid cartilage at maaaring idirekta pareho pabalik at pasulong, na tumutulong upang mailarawan ang glottis. Ang pamamaraan na ito ay hindi dapat malito sa cricoid compression (pamamaraan ni Sellick).
Ilan sa Mga Karaniwang Dahilan ng Direktang Laryngoscopy na Mga Kahirapan
♦ Maling posisyon ng pasyente
Ang sobrang overextension ng leeg ay humahantong sa mga kahirapan sa paggunita sa glottis. Ang sobrang pagbaluktot ay nagpapahirap sa pagpasok ng laryngoscope sa oral cavity.
♦ Hindi sapat na pagpapahinga ng kalamnan
♦ Posisyon ng talim ng laryngoscope
Ang dila ay hindi dapat makita sa kanang bahagi ng talim.
♦ Pagkilala sa mga anatomical na istruktura
Ang visualization ng epiglottis ay ang susi sa paglabas ng glottis.
♦ Posisyon sa dulo ng talim
Kung ang dulo ng talim ay hindi naipasok nang malalim sa vallecula, ang visualization ng larynx ay magiging mas malapit sa III antas ng kahirapan; kung ipinasok ng masyadong malalim (sa esophagus), ang visualization ng larynx ay magiging ganap na imposible. Ang huling sitwasyon ay tipikal para sa neonatal intubation.
♦ Ang sobrang puwersa kapag naglalagay ng pressure sa cricoid cartilage ay nagpapahirap sa laryngoscopy.
♦ Ang pagpoposisyon ng larynx para sa intubation ay pinakamahusay na gawin ng intubator mismo
Hilingin sa katulong na ilagay ang kanyang mga daliri sa nais na lugar ng leeg, at pagkatapos ay kontrolin ang kanyang kamay sa iyong sarili. Kapag ang pinakamahusay na visualization ay nakamit, ang katulong ay patuloy na pinindot ang larynx.
Mga karagdagang tulong/kagamitan para mapadali ang intubation
♦ Mga hawakan para sa laryngoscope
Ang paggamit ng isang maikling hawakan ay nagpapadali sa pagpasok ng talim sa oral cavity sa mga kaso kung saan hindi maginhawang gamitin ang hawakan ng isang regular na haba, halimbawa, sa mga pasyente na may pinalaki na mga glandula ng mammary, pagbubuntis o labis na katabaan.
♦ Mga talim
Kadalasan sa mga matatanda, ginagamit ang Macintosh blade. Ang straight Miller blade ay karaniwang ginagamit sa mga bata. Ang Polioblade ay idinisenyo upang i-intubate ang mga pasyente sa mga cuirass ventilator ("iron lung" - "iron lung"); sa ngayon, ang paggamit nito ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa mga kaso ng mahirap na intubation laban sa background ng malalaking, "naka-overhang" na mga glandula ng mammary.
♦ Mga adaptor
Ang mga device na ito ay inilalagay sa pagitan ng hawakan at talim ng laryngoscope upang baguhin ang anggulo sa pagitan ng mga ito, na maaaring makatulong sa pag-visualize ng anterior larynx.
♦ Mga espesyal na laryngoscope
Ang talim ng McCoy laryngoscope (McCoy) ay may nababaluktot na dulo, ang posisyon nito ay maaaring kontrolin ng anesthetist (figure "McCoy laryngoscope").
Pagguhit ng "McCoy's Laryngoscope"
Ang dulo ng talim ay yumuko sa itaas (harap) na direksyon at itinataas ang epiglottis. Ayon sa mga review, ang paggamit ng McCoy blade ay nagpapahintulot sa iyo na isalin ang III antas ng kahirapan ng intubation (visualization ng glottis) ayon sa Cormack-Lehane (Cormack-Lehane) sa II, at II sa I. Ang isang matibay na bronkoskopyo ay maaari ding gamitin para makita ang larynx at mag-install ng conductor para sa endotracheal tube.
♦ Stiletto
Ito ay isang plastic coated flexible metal wire na ginagamit upang bigyan ang endotracheal tube ng kinakailangang curved shape at rigidity (Figure "A - Intubation using a stylet. B - Intubation using a rubber bougie.").
Figure "A - Intubation na may stylet. B - Intubation na may rubber bougie."
Dapat mag-ingat dahil ang paggamit ng isang stylet ay maaaring magdulot ng pinsala sa mga daanan ng hangin.
♦ Introducer
Ito ay isang matibay na wire ng gabay para sa pagpasa ng isang endotracheal tube sa larynx. Ang isang halimbawa ng tipikal na gabay ay isang rubber bougie, na may bahagyang hubog na dulo (Figure "A - Stylet intubation. B - Rubber bougie intubation.") at isang guwang na plastic catheter para sa pagpapalit ng tubo. Ang lumen ng huli ay nagsisilbing supply ng oxygen. Ang tagapagpakilala ay lalong mahalaga kapag ang isang maliit na bahagi ng larynx o ang epiglottis lamang ang nakikita. Dinadala ng anesthesiologist ang baluktot na dulo ng introducer sa ilalim ng gilid ng epiglottis at higit pa sa larynx sa antas kung saan ang mga singsing ng tracheal ay maaaring madama. Kung ang mga singsing ng tracheal ay hindi naramdaman, may panganib na ipasok ang kaluban sa esophagus. Gamit ang tamang pag-install ng konduktor, isang endotracheal tube ay ipinasok sa pamamagitan nito sa trachea; tapos tinanggal yung introducer.
Gayunpaman, kapag sinusubukang ipasa ang tubo kasama ang bougie, madalas na lumitaw ang mga paghihirap. Sa ganitong sitwasyon, kailangan mong kumilos ayon sa sumusunod na algorithm:
◊ Naipasok na ba ang introducer sa daanan ng hangin sa kinakailangang lalim?
◊ Masyado bang malaki ang pagkakaiba sa pagitan ng panlabas na diameter ng introducer at panloob na diameter ng tubo?
Ang isang mainit (malambot) at mahusay na lubricated na maliit na sukat na tubo (karaniwan ay 6, 6.5, o 7.0) ay higit na lalampas sa gabay (karaniwan ay isang rubber bougie) dahil hindi ito "lumubog" at itulak ang introducer palabas sa daanan ng hangin. Ang isang reinforced (matibay) endotracheal tube ay kadalasang mas madaling madaanan sa bougie dahil ito ay mas malambot.
◊ Masyado bang mataas ang larynx?
Sa kasong ito, ang paghila ng dila pasulong ay isang pamamaraan na tumutulong sa paggabay sa tubo sa tamang direksyon.
◊ Sapat ba ang pagpapahinga ng kalamnan?
◊ Ang lumen ng larynx ay masyadong maliit upang makadaan sa isang tubo na may ganitong diameter
Gumamit ng tubing na kalahating sukat na mas maliit.
◊ Nakapatong ba ang tubo laban sa anterior commissure?
Paikutin ang tubo sa paligid ng axis nito 90° counterclockwise. Ang pamamaraan na ito ay nagpapahintulot sa iyo na i-on ang pahilig na hiwa ng tubo pabalik at pinapadali ang pagpasa nito.
Paghula ng mahirap intubation
Ang mga pamamaraan ay binuo upang mahulaan ang potensyal na mahirap na intubation. Ang sukat ng Mallampati ay batay sa isang pagtatasa ng mga istruktura ng oropharynx ng isang pasyente na nakaupo sa tapat ng anesthesiologist. Hinihiling sa pasyente na buksan ang kanyang bibig at ilabas ang kanyang dila. Ang resultang pagtingin sa mga istruktura ng oropharynx ay nagpapahintulot sa anesthetist na hatulan ang malamang na kahirapan ng intubation. Ang pagtatasa ay depende sa karanasan ng espesyalista na nagsasagawa nito.
| Klasipikasyon ng Mallampati (sa pagsusuri) | |
| Klase 1 | Ang malambot na palad, pharyngeal arches at uvula ay malinaw na nakikita |
| Klase 2 | Ang malambot na panlasa at palatine arches ay makikita, ang uvula ay nakatago sa likod ng base ng dila |
| Klase 3 | Ang malambot na langit lang ang nakikita |
| Pag-uuri ng Cormac-Lihan (na may direktang laryngoscopy) | |
| Degree 1 | Karamihan sa glottis ay nakikita. Walang mga paghihirap sa intubation. |
| Degree 2 | Ang likod lamang ng glottis ang nakikita. Ang presyon sa larynx ay maaaring mapabuti ang visualization. Bahagyang nahihirapan sa intubation. |
| Degree 3 | Ang epiglottis lamang ang nakikita. Ang glottis ay hindi nakikita. Maaaring gamitin ang Bougie. Maaaring may malaking kahirapan sa intubation. |
| Degree 4 | Kahit na ang epiglottis ay hindi nakikita. Ang sitwasyong ito ay kadalasang nangyayari laban sa background ng halatang patolohiya o anatomical abnormalities. Ang intubation nang walang paggamit ng mga espesyal na pamamaraan ay maaaring imposible. |
Pagbabago ng endotracheal tube
Kung kinakailangan upang palitan ang isang naunang naka-install na endotracheal tube:
♦ Suriin ang pagiging maaasahan ng intravenous access
Kinakailangang magkaroon ng lahat ng gamot para sa kawalan ng pakiramdam at pag-alis ng mga posibleng karamdaman na magagamit. Suriin ang mga karagdagang kasangkapan at kagamitan (tingnan sa itaas).
♦ Ang pasyente ay dapat na sedated at ang mga muscle relaxant ay ibibigay.
♦ Ang pre-oxygenation ay isinasagawa sa loob ng 3 minuto bago magpalit ng tubo
Ang pagpapalit ng mga handset ay maaaring maging mahirap at magtagal.
♦ Alisin ang pagtatago ng oropharyngeal upang mapabuti ang visualization.
♦ Ipasok ang kaluban sa tubo at tanggalin ito, iwanang nakalagay ang kaluban
♦ Kumpirmahin na ang tubo ay nasa tamang posisyon sa pamamagitan ng pagmamasid sa chest excursion, auscultation o, kung kinakailangan, gamit ang .
Hindi posible ang bentilasyon at intubation
♦ Kung nabigo ang pasyente sa pag-intubate, itigil ang pagsubok at bumalik sa mask na bentilasyon
Kung sapat ang bentilasyon, isaalang-alang ang mga karagdagang pamamaraan at kagamitan na maaaring makatulong sa ilalim ng mga pangyayari.
♦ Kung nabigo ang bentilasyon ng maskara sa kabila ng paggamit ng mga accessory, tumawag sa isang tao para sa tulong
Kung maaari, gisingin ang pasyente o maghanda para sa emergency cricothyrotomy (conicotomy).
♦ Isang 14G cannula o cricothyrotomy cannula ay ipinapasok sa pamamagitan ng cricothyroid (conical) membrane
Sa pamamagitan nito, ang oxygen ay ibinibigay sa mga baga ng pasyente sa ilalim ng presyon, na isang variant ng jet transtracheal ventilation (CTTV - TTJV).
♦ Ang pinagmumulan ng oxygen ay isang sentralisadong sistema ng supply o isang silindro
Ang mga mapagkukunan ay konektado sa isang regulator ng presyon at isang jet drive, na pagkatapos ay nakikipag-ugnayan sa cricothyrotomy cannula sa pamamagitan ng isang koneksyon sa Luer (Figure "Assembled Jet Ventilation Apparatus").
Figure "Device para sa jet ventilation sa assembled form"
Tandaan na ang oxygen ay nasa ilalim ng mataas na presyon! Kapag ginagamit ang pamamaraang ito ng bentilasyon, may panganib ng barotrauma. Ang presyon ng bentilasyon ay dapat na maayos at walang sagabal sa daloy ng pag-expire.
♦ Gumagana ang jet ventilation sa pamamagitan ng paggamit ng high-velocity jet ng oxygen na kumukuha ng malalaking volume ng hangin papunta sa open glottis (Venturi effect).
♦ Ang pagpapanatili ng oxygenation ay nananatiling pangunahing layunin ng PTTS, na nakakamit sa pamamagitan ng pagbabawas ng tidal volume, mataas na respiratory rates (20-40/min), at pagpapahaba ng inspiratory time sa expiratory time (I:E) ratio (hanggang 1:4) .
♦ Ang pang-emergency na supply ng Anesthesia machine O 2 ay maaaring gamitin bilang isang compressed oxygen source, na maaaring gawin sa pamamagitan ng pagkonekta ng isang hindi sumusunod na circuit sa isang karaniwang gas outlet at isang 15 mm endotracheal tube connector
Gayunpaman, dapat tandaan na maraming mga modernong aparato ang nilagyan ng isang balbula sa kaligtasan, na hindi pinapayagan ang paglikha ng labis na presyon sa at, sa gayon, ginagawang imposibleng isagawa ang STTS.
♦ Ang 7.5 endotracheal tube connector ay maaaring ikonekta sa isang 3 ml Luer lock syringe barrel, na nagpapahintulot sa iyo na ikonekta ang isang self-inflating bellow sa isang gilid at isang PTTS cannula sa kabilang panig.
Ang ilang oxygen ay maaaring maihatid sa pamamagitan ng pagpiga sa bag, ngunit hindi na ito "jet ventilation".
♦ Lahat ng aktibidad na ipinakita ay pansamantala.
Nasotracheal intubation na may direktang laryngoscopy
♦ Maaaring mag-inject ng local anesthetic (spray) sa mga daanan ng ilong, tulad ng 4-10% cocaine (maximum 1.5 mg/kg) na mayroon ding vasoconstrictor properties, o 2-10% lidocaine (maximum 3 mg/kg).
♦ Ang mga vasoconstrictor na gamot (phenylephrine, pseudoephrine) sa anyo ng nasal spray ay maaaring gamitin upang mabawasan ang panganib ng pagdurugo ng ilong.
♦ Palambutin ang endotracheal tube sa pamamagitan ng paglubog nito sa mainit at malinis na tubig.
♦ Ang isang endotracheal tube ay ipinapasok sa isa sa mga butas ng ilong na patayo sa ibabaw ng mukha at dahan-dahang ipinasok hanggang lumitaw ang dulo ng tubo sa likod ng oropharynx. Kung kinakailangan, ang tubo ay ginagabayan sa larynx gamit ang Meigill forceps. Paikutin ang endotracheal tube upang ang tapyas ay nakaharap pabalik. Ang pamamaraan na ito ay nagpapadali sa pagpasa ng tubo sa larynx.
Pagguhit ng "Suction catheter na dumaan sa isang nasotracheal tube"
Emergency tracheal intubation
♦ Sa mga emerhensiya, kamakailang mga pagkain o reflux, palaging magsagawa ng mabilis na pagkakasunud-sunod na induction
Ang mabilis na sunud-sunod na induction ay kinabibilangan ng preoxygenation sa loob ng 3 minuto, intravenous administration ng isang target (limitado) na dosis ng anesthetic (hal., 3-4 mg/kg sodium thiopental) at isang fast-acting muscle relaxant (hal., suxamethonium 1-1.5 mg/kg) .
♦ Sa sandaling mawalan ng malay ang pasyente, dapat simulan ng katulong ang maniobra ng Sellick
Ang inilapat na presyon ay humahantong sa compression ng esophagus sa pagitan ng cricoid cartilage at ng katawan ng ikaanim na cervical vertebra, na pumipigil sa regurgitation ng mga nilalaman ng tiyan sa oropharynx.
♦ Ang kamay ng katulong na nagsasagawa ng Sellick maneuver ay maaaring makagambala sa pagpasok ng laryngoscope sa oral cavity
Sa sitwasyong ito, maaaring gumamit ng short-hanled laryngoscope.
♦ Ang presyon sa cricoid cartilage ay inilalabas lamang kapag ang tamang posisyon ng endotracheal tube ay nakumpirma at ang cuff ay napalaki.
Awakened tracheal intubation
Mga indikasyon para sa conscious intubation
♦ Pagbara sa itaas na daanan ng hangin;
♦ Kilala o pinaghihinalaang mahirap intubation;
♦ Isang pasyente na may hindi matatag na cervical spine fracture kung saan dapat iwasan ang anumang traksyon sa leeg;
♦ Buong tiyan (ang pamamaraang ito ay tinatanggap sa USA);
♦ Decompensated respiratory failure, kung saan ang induction sa anesthesia ay maaaring humantong sa biglaang pagkamatay ng pasyente.
Anesthesia ng respiratory tract
Para sa kawalan ng pakiramdam ng respiratory tract, ang mga sumusunod na hakbang ay dapat gawin:
♦ Binibigyan ng oxygen ang pasyente sa buong pamamaraan (halimbawa, sa pamamagitan ng nasal cannulas)
Dapat na mai-install ang intravenous access at monitoring system.
♦ Ang isang mucosal-reducing na gamot, tulad ng atropine 400–600 mcg o glycopyrrolate 200–400 mcg, ay ibinibigay sa intravenously.
♦ Ang pasyente ay pinapakalma para sa kaginhawahan nang hindi nakompromiso ang kaligtasan ng pamamaraan
Halimbawa, maaaring gamitin ang mga short-acting opioids (fentanyl 150 mcg) (midazolam 1.5-2 mg). Bagama't ang mga gamot ng parehong grupo ay may mga partikular na antagonist, ang pangangalaga ay dapat gawin patungkol sa labis na depresyon sa paghinga.
Lokal na kawalan ng pakiramdam ng respiratory tract
Ang lokal na kawalan ng pakiramdam ng respiratory tract ay isinasagawa tulad ng sumusunod:
♦ Ang superficial anesthesia ay ibinibigay gamit ang isang 2-4% na lidocaine solution (maximum na dosis na 3 mg/kg) na inilapat sa mga mucous membrane ng bibig, dila, pharynx at mga daanan ng ilong sa pamamagitan ng pag-spray, banlawan o paglanghap sa nebulized form. Ang mga cotton swab na ibinabad sa isang anesthetic solution ay maaari ding gamitin para ma-anesthetize ang mga daanan ng ilong. Ang isang trans-laryngeal na iniksyon ng lokal na pampamanhid ay ginagawa sa lugar ng cricothyroid membrane at nagbibigay ng anesthesia sa lugar sa ibaba ng vocal cords. Upang maisagawa ang iniksyon, kinakailangan upang mahanap ang cricothyroid (conical) ligament at ipasok ang karayom sa lumen ng larynx; ang tamang posisyon ng dulo ng karayom bago ang pagpasok ay nakumpirma ng libreng aspirasyon ng hangin sa isang syringe na puno ng asin (Figure "Transtracheal injection").
Pagguhit ng "Transtracheal injection"
2-4 ml ng 4% lidocaine solution ay iniksyon; sa isang mas mataas na konsentrasyon, ang anesthetic infiltrates ang mauhog lamad mas mahusay. Ang pasyente ay tumutugon sa pagpapakilala ng solusyon na may ubo, at samakatuwid ang karayom ay dapat na mabilis na alisin upang maiwasan ang anumang pinsala.
♦ Ihanda ang instrumentation na kinakailangan para sa napiling intubation technique (fibrobronchoscope o retrograde intubation kit).
♦ Planuhin ang iyong gagawin. Kinakailangang magkaroon ng contingency plan kung sakaling mabigo ang pagtatangka ng intubation sa mga napiling taktika.
Hindi direktang laryngoscopy
♦ Flexible fiber optic laryngoscope
Ang instrumento na ito ay nagbibigay-daan sa hindi direktang visualization ng larynx, na nagbago ng problema ng mahirap na intubation. Ang pagkilos nito ay batay sa pagpapadala ng liwanag at mga imahe sa pamamagitan ng isang glass fiber bundle. Ang fiber optics ay hindi matatag sa mekanikal na stress, na nangangailangan ng maselang paghawak. Ang laryngoscope ay maaaring may channel ng aspirasyon para sa pag-alis ng mga pagtatago mula sa oral cavity at pharynx, oxygen insufflation, o pag-install ng isang local anesthetic solution. Kinakailangan ang angkop na pagsasanay bago gumamit ng fiberoptic laryngoscope. Ang mga disadvantage ng pamamaraan ay kinabibilangan ng: mahinang kalidad ng imahe na may labis na pagtatago o pagdurugo, makabuluhang paunang gastos at mataas na mga kinakailangan at mga gastos sa serbisyo. Bilang karagdagan, ang nababaluktot na fiberoptic laryngoscope na may iba't ibang laki ay kinakailangan para sa mga bata at matatanda.
♦ Rigid laryngoscope (para sa hindi direktang imaging)
Gumagamit din ang instrumentong ito ng fiber optics para makita ang glottis at may channel para sa endotracheal tube. Ang halaga ng isang matibay na laryngoscope ay mataas, ang pagsasanay sa paggamit ay tumatagal ng malaking oras, at ang rate ng matagumpay na laryngoscopy ay mababa.
Blind tracheal intubation techniques
Ang ipinakita na mga pamamaraan ay nangangailangan ng pisikal na kontrol upang maipasa ang endotracheal tube sa glottis.
Laryngeal mask at intubation laryngeal mask
Sa mga nagdaang taon, ang laryngeal mask (LM) ay naging marahil ang pinaka makabuluhang pagbabago sa anesthesiology. Maaari itong magamit bilang isang gabay na channel para sa pagpapakilala ng isang bougie, fiberoptic bronchoscope, o, sa ilang mga kaso, isang mas maliit na diameter na endotracheal tube sa larynx. Sa mga kasong ito, ang laryngeal mask (LM) ay karaniwang hindi naaalis hanggang sa matapos ang anesthesia.
Intubation laryngeal mask (ILM - ILMA)
Ang intubation laryngeal mask (ILM - ILMA) ay isang metal na tubo ng unang tinukoy na hugis at nilagyan ng cuff na karaniwan para sa LM (Figure "Intubation laryngeal mask").
Pagguhit ng "Intubation laryngeal mask"
Ang isang espesyal na idinisenyong endotracheal tube ay ipinapasok sa pamamagitan ng intubation laryngeal mask (ILM) sa larynx. Kapag nakumpirma na ang posisyon ng tubo, aalisin ang intubation laryngeal mask (ILM) at mananatili ang tubo sa lugar.
Gabay ni Augustine
Ang aparato ay isang disposable anatomically shaped plastic guide na may channel at isang espesyal na stylet. Pinagsasama nito ang mga katangian ng isang oropharyngeal airway, stylet, bougie, at esophageal intubation control device. Ang tubo ay inilalagay sa ibabaw ng gabay mula sa itaas, pagkatapos ay ang guwang na stylet ay ginagamit upang mahanap ang trachea. Ang posisyon ng stylet ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagpapasok ng hangin sa pamamagitan ng lumen nito habang sabay-sabay na auscultating ang tiyan (kontrol ng esophageal intubation). Matapos alisin ang pagpapakilala ng gabay sa esophagus, isang endotracheal tube ang ipinasok sa pamamagitan nito.
Ang isang kinakailangan para sa paggamit ng Augustine guide ay ang normal na pagbukas ng bibig. Kung ikukumpara sa maginoo na laryngoscopy, ang pamamaraang ito ay mas traumatiko, sa kabila ng kaunting pangangailangan para sa pagbaluktot ng cervical spine.
Retrograde tracheal intubation
Ang pamamaraan na ito ay unang inilarawan ni D. J. Waters noong 1963. Ang pamamaraan ay batay sa pagpapakilala ng isang retrograde conductor sa pamamagitan ng cricoid membrane at pagkatapos ay sa bibig o ilong. Habang lumilitaw ang dulo ng konduktor (kapag umuubo), ito ay kinuha at isang endotracheal tube ang ipinadala kasama nito.
Maraming mga kaso ng retrograde intubation na isinagawa gamit ang iba't ibang mga diskarte at aparato ay inilarawan.
♦ Ang isang epidural catheter o isang vascular guide (ginagamit para sa Seldinger central venous catheterization) ay maaaring gamitin bilang isang retrograde guidewire.
Ang huli ay mas matibay at may hugis-J na tip, na nagpapababa ng trauma habang nasa daanan ng hangin.
♦ Ang pagbutas ng cricothyroid membrane ay ginagawa gamit ang 16 G intravenous cannula.
Mahalagang tiyakin na ang guidewire ay madaling dumaan sa cannula. Ang ipinakilala na cannula ay dapat manatili sa posisyon na ibinigay dito, kahit na pagkatapos na maipasok ang konduktor dito. Inirerekomenda ng ilang mga mananaliksik ang paggamit ng cricotracheal space bilang isang cannula insertion point, na, hindi katulad ng cricothyroid space, ay hindi gaanong vascularized. Bilang karagdagan, ang pagtaas ng distansya mula sa insertion point hanggang sa glottis ay humahadlang sa endotracheal tube na dumulas palabas pagkatapos maalis ang guidewire.
♦ Ang isang hindi gaanong flexible at hindi gaanong manipis na anterograde guidewire, tulad ng 14-16 F suction catheter, na inilalagay sa ibabaw ng retrograde guidewire at pinapadali ang pagpasok ng endotracheal tube, ay maaari ding gamitin.
Mahalagang ipasok ang anterograde guidewire sa kinakailangang lalim upang maiwasan ang pagtanggal nito kapag umuubo o tinatanggal ang retrograde guidewire. Ang cough reflex ay kadalasang mahusay na pinipigilan pagkatapos ng transtracheal instillation ng isang anesthetic solution. Pagkatapos ng pagpapakilala ng anterograde conductor, ang retrograde conductor ay tinanggal. Ang endotracheal tube ay ipinasok sa ibabaw ng anterograde wire, na aalisin pagkatapos makumpirma ang tracheal intubation.
♦ Ang pamamaraan ay maaaring isagawa habang gising na may sapat na local airway anesthesia.
Ang pagpapatahimik o ang pagpapakilala ng maliliit na dosis ng induction anesthetics ay ginagawang mas madali para sa pasyente na matiis ang pagmamanipula.
♦ Ang retrograde intubation ay maaaring maging lubhang kapaki-pakinabang kapag ang ibang mga pamamaraan ay nabigo, ngunit maaaring gawin nang pili.
Ang retrograde intubation ay hindi nangangailangan ng mamahaling kagamitan at madaling isagawa nang may pangunahing kaalaman sa anatomikal. Ang mga kontraindikasyon ay kakaunti at kasama ang isang nakakahawa o neoplastic na proseso sa lugar ng pagbutas o isang clotting disorder. Hindi tulad ng fiberoptic bronchoscopy, ang pagkakaroon ng dugo sa mga daanan ng hangin ay hindi nagpapalubha sa pagmamanipula.
Luminous stylets o probe
Ang pamamaraan ay batay sa paggamit ng isang flexible stylet na may ilaw na pinagmumulan sa dulo. Ang stylet ay ipinasok sa endotracheal tube at nakatiklop sa isang L-shape. Ang ulo ng pasyente ay ganap na pinalawak. Ang stylet tube ay mahigpit na ipinasok sa kahabaan ng midline ng oral cavity; ang biglaang paglitaw ng ipinadalang liwanag sa ibabaw ng leeg (translumination) ay nagpapahiwatig ng pagpasok ng dulo sa larynx. Pagkatapos ng pagpasok ng tubo, ang stylet ay tinanggal.
Blind tracheal intubation
Maaaring isagawa ang tracheal intubation sa kawalan ng direkta at hindi direktang visualization ng glottis. Maaaring gamitin ang blind nasotracheal intubation o tactile orotracheal intubation para dito.
Blind nasotracheal intubation
Ang pamamaraan ay maaaring isagawa sa isang may malay na pasyente. Ang makatwirang sedation, local airway anesthesia, o pagpapanatili ng sapat na paghinga sa na-anesthetize na pasyente ay mga kinakailangan. Ang ulo ay nakaposisyon bilang para sa direktang laryngoscopy, pagkatapos kung saan ang isang pinalambot, well-lubricated endotracheal tube (karaniwan ay 6-6.5 mm sa mga matatanda) ay malumanay na ipinasok sa isa sa mga butas ng ilong hanggang sa maabot nito ang pharynx. Pagkatapos ay ang ibabang panga ay dinala pasulong, at ang libreng butas ng ilong ay sarado. Kung ang pasyente ay may malay, hilingin sa kanya na isara ang kanyang bibig at huminga ng malalim. Sa kaso ng isang pasyenteng na-anesthetize, dahan-dahang umuusad ang tubo hanggang sa lumitaw ang mga tunog ng hininga sa panlabas na dulo nito. Sa sitwasyong ito, lubhang kapaki-pakinabang ang capnography. Ang mga tunog ng hininga at ang pagkakaroon ng isang katangian ng capnographic curve ay nagpapahiwatig ng pagpapapasok ng isang tubo sa trachea. Ang bulag na nasotracheal intubation ay nananatiling isang napaka-kapaki-pakinabang na pamamaraan, dahil hindi ito nangangailangan ng karagdagang kagamitan at device at maaaring gawin sa anumang setting.
Tactile orotracheal intubation ("bulag")
Ang pamamaraan ay unang iminungkahi ni William MacEwen noong 1880. Ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng direktang palpation ng larynx sa panahon ng pagpasa ng tubo.
Konklusyon ng artikulong "Mga pamamaraan ng tracheal intubation"
Sa totoong mga klinikal na kondisyon, posible ang pinagsamang paggamit ng mga ipinakitang pamamaraan: ang lahat ay nakasalalay sa mga katangian ng klinikal na kaso, ang kagamitan at karanasan ng anesthetist. Kapag nahaharap sa pagpili ng pinakamahusay na pamamaraan ng intubation para sa kasong ito, kinakailangang timbangin ang lahat ng mga salik na ito.
Nagustuhan ang isang medikal na artikulo, balita, panayam sa medisina mula sa kategorya
Ginawa gamit ang direktang laryngoscopy. Bago ang intubation, suriin ang operability ng kagamitan (respirator, Ambu bag, suction, defibrillator), ang pagkakaroon ng mga pantulong na instrumento (laryngoscope, cuff inflation syringe, wire guide, Magill forceps (o iba pang magagamit na tool na katulad nito))), endotracheal tube, cuff integrity), mga gamot para sa resuscitation at anesthetist))).
Sa isang setting ng ospital, ang intubation ay ginagawa pagkatapos patayin ang kamalayan ng pasyente, anesthesia at ang pagpapakilala ng mga muscle relaxant. Sa mga terminal states, maaari itong gawin nang walang anesthesia (walang malay ang pasyente) at walang muscle relaxant.
Isasaalang-alang namin sa isang nakaplanong, kalmado na kapaligiran, ang intubation ng isang handa na pasyente (walang laman ang tiyan), nang hindi nagpapalubha ng mga komorbididad.
Posisyon ng pasyente sa likod. Tumungo sa isang neutral (hindi nakataas, hindi pababa, hindi pinaikot, atbp.) na posisyon nang walang unan. Ang lahat ng mga pasyenteng walang malay ay dapat humiga nang walang unan (pag-iwas sa sagabal sa itaas na daanan ng hangin). Hindi isasaalang-alang ang "Pinahusay na posisyon ng Jackson" (posisyon sa pagsinghot).
Bago patayin ang kamalayan at ipasok ang isang relaxant ng kalamnan, ang preoxygenation ay sapilitan. Preoxygenation - magtakda ng mataas na daloy ng purong oxygen 5-10 l / min at para sa 5 minuto (kung pinahihintulutan ng oras) hayaan ang pasyente na huminga sa pamamagitan ng maskara. Nagbibigay-daan ito sa nitrogen gas (78% ng atmospheric air) na maalis sa respiratory tract at punan ang lumen ng upper at lower respiratory tract ng oxygen. Lumilikha ito ng tiyak na supply ng oxygen sa katawan sa oras ng apnea sa panahon ng intubation.
Kapag ang hypnotics at mga gamot sa pananakit ay na-injected sa isang ugat, maaari itong maging sanhi ng apnea, kaya kinakailangan upang ma-ventilate ang pasyente sa pamamagitan ng isang maskara. Bago ang bentilasyon, magsagawa ng triple dose ng Safar:
- ikiling ang iyong ulo pabalik (ilagay ang isang kamay sa noo, ang isa sa ilalim ng leeg);
- Palawakin ang ibabang panga;
- Buksan ang iyong bibig (kung ang patency ng mga daanan ng ilong ay may kapansanan).
at mga pre-calculated ventilation parameters sa forced mode para makahinga ng ilang beses sa pasyente gamit ang device (maaari din itong manual na ma-ventilate). Ang pagbuga ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng depressurization ng circuit ng paghinga (iangat ang maskara mula sa mukha). Subaybayan ang ekskursiyon sa dibdib. Ang rehiyon ng epigastric ay hindi dapat tumaas sa dami (ang tiyan ay hindi maaaring maaliwalas).
Pagkatapos ng pagpapakilala ng isang depolarizing relaxant (fasciculation ng mga kalamnan ng mas mababang mga paa't kamay), ang bibig ay binuksan gamit ang kanang kamay. Mayroong ilang mga paraan para sa pagbubukas ng bibig: presyon sa ibabang panga sa lugar ng protrusion ng baba; sa tulong ng una at pangalawang daliri ng kanang kamay sa anyo ng gunting o simpleng walang frills))); ibinababa ang ibabang panga gamit ang kanang kamay, atbp. kung kanino ito maginhawa. Karaniwan, ang bibig sa mga nasa hustong gulang ay dapat magbukas ng higit sa 4 cm (suriin kapag sinusuri ang pasyente).
Pagkatapos: gamit ang kaliwang kamay, isang laryngoscope (unang paggalaw) na may hubog na talim ay ipinasok sa oral cavity. Ang dila ay nahuhulog sa uka na ibinigay para dito sa talim kapag ang hawakan ng laryngoscope ay nakabukas sa kaliwa kasama ang axis (counterclockwise - ang pangalawang paggalaw) at tinitiyak nito ang visualization ng oral cavity. Ang dila ay hindi dapat mag-hang sa kanang bahagi ng talim at harangan ang view. Dapat mong makita (kapag tumingin ka sa oral cavity ng pasyente mula sa itaas hanggang sa ibaba) nang sunud-sunod sa kanang sulok ng bibig, kapag pinihit ang hawakan sa kaliwa: sa ibaba ng matigas na palad, malambot na palad at uvula, sa harap ng likod na dingding ng ang pharynx, sa itaas ng ugat ng dila. Kapag inilipat ang talim pasulong at mas malalim kaysa sa tuktok ng epiglottis, kasabay ng pangalawang paggalaw, kinakailangan na itaas ang laryngoscope pataas at pasulong (ikatlong paggalaw) patungo sa sahig ng bibig. Ilagay ang dulo ng talim sa rehiyon ng ugat (vallecula) ng epiglottis. Kapag inililipat ang laryngoscope bilang isang pingga sa sagittal plane nang hindi umaasa sa itaas na incisors, ang vocal cords ay bubukas (ang pasukan sa larynx). Sa "ideal" na mga kaso, ito ay ganap na nakikita kasama ng narglottis na katabi ng talim.
Maaari mong lumanghap ang anesthesiologist isang beses))).
Pagkatapos nito, ang endotracheal tube ay ipinapasa mula sa kanang bahagi hanggang sa pasukan sa larynx at higit pa sa pamamagitan ng glottis papunta sa trachea.
Kapag ipinasok ang tubo, kailangan mong makita ang glottis upang matiyak na ang tubo ay dumaan sa trachea (visually guided intubation). Sa tamang posisyon ng endotracheal tube, ang proximal na gilid ng cuff nito ay dapat na 1 cm sa ibaba ng vocal cords. Kadalasan sa endotracheal tube, ang antas ng pagsunod ng vocal cords ay minarkahan sa labas na may kulay na singsing. Pagkatapos nito, kasama ang tubo sa isang nakapirming posisyon, kinuha namin ang talim mula sa oral cavity gamit ang kanang kamay, tandaan ang antas (numero) sa rehiyon ng sulok ng bibig bago ang extubation (karaniwan ay 20-24 cm). Pagkatapos ay inaayos namin ang endotracheal tube sa posisyon na ito gamit ang isang gag o adhesive tape o iba pang modernong mga aparato. Matapos punan ang cuff ng hangin, ikonekta ang circuit ng paghinga sa tubo. Auscultation ng kanang baga, pagkatapos ay ang kaliwang baga - ang paghinga ay isinasagawa - ang PASYENTE AY INTUBATED. May mga bagyong palakpakan, bulaklak, pagbati at mga premyong cash at medalya))), ngunit pinili mo))) ang maling propesyon.