Pathological anatomical diagnosis ng sepsis: mga alituntunin. Pag-uuri, pamantayan sa diagnostic at pathophysiology ng sepsis Mga diskarte sa parmasyutiko sa paggamot ng sepsis

Sepsis ay isang pangkalahatan (systemic) na reaksyon ng katawan sa isang impeksiyon ng anumang etiology (bacterial, viral, fungal).

Ang pagkakaroon ng bakterya sa daloy ng dugo (bacteremia) ay hindi palaging kasama ng sepsis at samakatuwid ay hindi maaaring maging mandatoryong pamantayan nito. Gayunpaman, ang pagtuklas ng mga pathogenic microorganism sa dugo, kasama ang iba pang mga palatandaan ng sepsis, ay nagpapatunay sa diagnosis at tumutulong sa pagpili ng antibiotic therapy.

Ang sepsis sa obstetrics ay nangyayari dahil sa mga sumusunod na sakit:

Endometritis pagkatapos ng isang nahawaang pagpapalaglag;

chorioamnionitis;

Endometritis pagkatapos ng panganganak;

Phlegmanous at gangrenous mastitis;

Suppuration, lalo na ang phlegmon, mga sugat sa dingding ng tiyan pagkatapos ng caesarean section o mga sugat ng perineum.

Posibleng maikalat ang impeksiyon sa pamamagitan ng hematogenous at lymphogenous na ruta. Ang kalubhaan ng mga clinical manifestations ay depende sa virulence ng pathogen at ang immune defense ng macroorganism. Bilang resulta ng pag-unlad at pagkalat ng lokal na nakakahawang proseso, ang isang systemic inflammatory reaction at organ failure ay nabubuo.

Sa kasalukuyan, ang pag-uuri ng sepsis na iminungkahi ng Society of Critical Medicine Specialists ay pinagtibay sa Russia. Maglaan ng sepsis; malubhang sepsis; septic shock.

Etiology at pathogenesis. Ang pinakakaraniwang sanhi ng impeksyon sa obstetrics ay gram-positive microflora: Streptococcus spp, Staphylococcus at Enterococcus spp at iba pa. Posibleng bumuo ng sepsis na may partisipasyon ng gram-negative na flora: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, E. coli at iba pa.

Ang pag-unlad ng sepsis at pinsala sa organ system ay nauugnay sa paglulunsad at hindi makontrol na pagkalat ng cascade humoral reactions, ang susi nito ay ang pagpapalabas ng mga cytokine kapwa sa pokus ng pamamaga at malayo dito. Ang pagbuo ng reaksyon ay kinokontrol ng parehong pro-inflammatory (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) at mga anti-inflammatory mediator (IL-4, IL-10, IL-13, atbp.). Ang mga exo- at endotoxin ng mga microorganism ay nagpapagana ng mga lymphocytes, mga endothelial cells. Ang TNF ay isang pangunahing pro-inflammatory mediator na gumaganap ng papel sa pathogenesis ng sepsis. Pinapataas ng TNF ang mga katangian ng procaoagulant ng endothelium, pinapagana ang pagdirikit ng mga neutrophil, pinasisigla ang synthesis ng iba pang mga proinflammatory cytokine, pinasisigla ang catabolism (ang synthesis ng mga "acute phase" na protina), at lagnat.

Ang pinagsama-samang epekto ng mga tagapamagitan ay bumubuo ng isang systemic inflammatory response syndrome. Mayroong tatlong hakbang sa reaksyong ito.

1st stage - lokal; focal release ng mga cytokine na kumokontrol sa immune at inflammatory reactivity sa focus ng pamamaga. Bilang resulta ng pag-activate ng mga sistemang ito at, nang naaayon, ang synthesis ng mga T-cell, leukocytes, macrophage, endotheliocytes, platelets, stromal cells, ang mga proseso ng pagbabagong-buhay ng sugat at lokalisasyon ng impeksyon ay pinasigla.

Stage 2 - systemic, kapag ang isang maliit na halaga ng mga cytokine ay inilabas sa systemic na sirkulasyon. Ang kurso ng nakakahawang proseso ay tinutukoy ng balanse sa pagitan ng mga pro-inflammatory at anti-inflammatory mediator. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang mga kinakailangan ay nilikha para sa pagpapanatili ng homeostasis at pagsira ng mga mikroorganismo. Kasabay nito, ang mga pagbabago sa adaptive ay bubuo: nadagdagan ang leukocytosis sa bone marrow, hyperproduction ng acute phase proteins sa atay, generalization ng immune response, at lagnat.

Stage 3 - ang yugto ng generalization ng nagpapasiklab na tugon. Sa hindi sapat na mga mekanismo ng anti-namumula, ang isang makabuluhang halaga ng mga pro-inflammatory cytokine ay tumagos sa systemic na sirkulasyon, na may mapanirang epekto sa endothelium na may pagpapalabas ng isang malaking halaga ng isang malakas na vasodilator - nitric oxide. Ito ay humahantong sa isang paglabag sa pagkamatagusin at pag-andar ng vascular epithelium, ang paglulunsad ng DIC syndrome, vasodilation, at may kapansanan sa microcirculation.

Ang patuloy na nakakapinsalang epekto ng bacterial toxins ay humahantong sa isang deepening ng circulatory disorder. Ang pumipili na spasm ng mga venules kasama ang pag-unlad ng DIC ay nag-aambag sa pag-sequest ng dugo sa microcirculation system. Ang pagtaas sa pagkamatagusin ng mga pader ng mga daluyan ng dugo ay humahantong sa pagpapawis ng likidong bahagi ng dugo, at pagkatapos ay ang mga nabuong elemento sa interstitial space. Ang mga pathophysiological na pagbabagong ito ay nakakatulong sa pagbaba ng BCC - bubuo ang hypovolemia. Ang daloy ng dugo sa puso ay lubhang nabawasan. Ang minutong dami ng puso, sa kabila ng matalim na tachycardia, ay hindi makakabawi sa lumalagong paglabag sa peripheral hemodynamics, at mayroong patuloy na pagbaba sa presyon ng dugo. Ang progresibong kaguluhan ng tissue perfusion ay humahantong sa karagdagang pagpapalalim ng tissue acidosis laban sa background ng matinding hypoxia, na, kasama ang nakakalason na epekto ng pathogen, ay mabilis na humahantong sa kapansanan sa mga function ng organ, at pagkatapos ay sa kanilang nekrosis. Ang mga mahahalagang organo ay sumasailalim sa mga makabuluhang pagbabago sa morphological at functional: "shock lung", "shock kidney", "shock uterus", atbp.

Klinikal na larawan at diagnosis tinutukoy ng yugto ng proseso ng septic.

Sa sepsis mayroong pokus ng impeksyon (endometritis, peritonitis, mastitis, atbp.) at dalawa o higit pang mga palatandaan ng systemic inflammatory response syndrome:

Temperatura ng katawan 38°C o mas mataas o 36°C o mas mababa, nanlalamig;

Ang rate ng puso ay 90 bawat minuto o higit pa;

RR higit sa 20 minuto o hyperventilation (PaCO2 32 mmHg o mas mababa);

Ang mga leukocytes ng dugo ay higit sa 12 109 / ml o mas mababa sa 4 109 / ml, ang pagkakaroon ng mga immature form ay higit sa 10%.

malubhang sepsis ipinahayag sa pamamagitan ng maramihang organ failure: cardiopulmonary, bato, hepatic acute CNS pinsala. Clinically manifested sa pamamagitan ng hypotension, oliguria. Upang masuri ang kalubhaan ng maraming pagkabigo ng organ, ang internasyonal na sukat na SOFA (tingnan ang Talahanayan 31.1) (Pagsusuri ng pagkabigo ng organ ng Sepsis) ay ginagamit, kung saan ang bawat sintomas ay namarkahan. Kung mas mataas ang marka, mas malala ang kondisyon ng pasyente.

Septic shock- maramihang organ failure at arterial hypotension, hindi inalis ng infusion therapy at nangangailangan ng appointment ng catecholamines.

Mga diagnostic. Upang linawin ang diagnosis at piliin ang naka-target na therapy para sa sepsis, kinakailangan upang matukoy ang pinagmulan ng impeksiyon. Bilang karagdagan, isinasagawa nila ang:

Pagsubaybay sa presyon ng dugo, pagpapasiya ng ibig sabihin ng presyon ng dugo, rate ng puso, rate ng paghinga;

Pagsukat ng temperatura ng katawan ng hindi bababa sa bawat 3 oras, lalo na pagkatapos ng panginginig;

Kumpletong bilang ng dugo (bilang ng leukocyte, hemoglobin, hematocrit);

Ang pag-aaral ng mga parameter ng coagulation ng dugo - ang bilang ng mga platelet, fibrinogen, natutunaw na mga complex ng fibrin monomers, mga produktong degradasyon ng fibrin at fibrinogen, antithrombin III, platelet aggregation;

Bacteriological pagsusuri ng dugo, lalo na sa panahon ng panginginig, pagpapasiya ng sensitivity ng microflora sa antibiotics;

Oras-oras na kontrol ng diuresis, bacteriological na pagsusuri ng ihi, pagpapasiya ng sensitivity ng microflora sa antibiotics;

Pagpapasiya ng konsentrasyon ng electrolytes sa suwero (Na +, Ka +), creatinine, arterial blood gas, pH;

X-ray na pagsusuri ng dibdib;

Pagpapasiya ng procalcitonin, C-reactive na protina sa dugo.

masinsinang pagaaruga Ang mga kondisyon ng septic ay isinasagawa kasama ng mga resuscitator sa mga intensive care unit. Kabilang dito ang:

Pag-aalis ng pangunahing pokus ng impeksiyon;

Ang paggamit ng mga antibacterial na gamot;

Infusion therapy upang gawing normal ang metabolismo at pag-andar ng mga panloob na organo;

Hemodynamic at respiratory support;

immunoreplacement therapy;

Pagwawasto ng hemostasis at pag-iwas sa deep vein thrombosis;

Enteral nutrisyon;

Mga extracorporeal na paggamot.

Pag-aalis ng pokus ng impeksyon na may endometritis, binubuo ito sa pag-alis ng purulent detritus mula sa cavity ng matris, na nabuo alinman bilang isang resulta ng isang kriminal na pagpapalaglag, o pagkatapos ng isang seksyon ng caesarean, mas madalas pagkatapos ng panganganak. Sa layuning ito, sa ilalim ng kontrol ng ultrasound na may isang mapurol na curette, ang mga tisyu ay unang maingat na inalis, at pagkatapos ay ang lukab ng matris ay hugasan ng isang 1% na solusyon ng chlorhexidine o isang 0.01% na solusyon ng miramistin. Kung nabigo ang therapy, ang matris na may mga tubo ay aalisin.

Kung ang pinagmulan ng sepsis ay purulent mastitis, suppuration ng postoperative na sugat, pagkatapos ay isang malawak na pagbubukas, pag-alis ng laman at pagpapatuyo ng abscess ay ipinapakita.

Sapat antibiotic therapy ay isa sa mga mahalagang kondisyon para sa paggamot ng sepsis. Ang mga antibiotics ay inireseta na isinasaalang-alang ang sensitivity ng pathogen. Ang mga modernong pamamaraan ng pananaliksik sa kultura ng dugo ay nagbibigay-daan upang ayusin ang paglaki ng mga mikroorganismo hanggang sa 24 na oras, at pagkatapos ng 24-48 na oras upang makilala ang pathogen. Hanggang sa makuha ang mga resulta ng microbiological, ipinahiwatig ang empiric therapy na may mga first-line na antibiotic. Kabilang dito ang mga third-generation cephalosporins (ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazone); fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin); carbapenems (imipen, meronem).

Pagkatapos ng paghihiwalay ng pathogen, ang mga etiotropic antibiotics ay ginagamit, na isinasaalang-alang ang pagiging sensitibo sa kanila.

Maipapayo na pagsamahin ang mga antibiotic sa mga derivatives ng nitronidazole (metronidazole), na lubos na aktibo laban sa anaerobic infection.

Ang mga antibacterial na gamot para sa sepsis ay pinangangasiwaan lamang ng parenteral (intravenously) sa loob ng 5-10 araw hanggang sa makamit ang isang matatag na resulta, ang bilang ng leukocyte ay normalize (walang paglilipat sa kaliwa).

Upang maiwasan ang impeksiyon ng fungal sa panahon ng antibiotic therapy, ang levorin, diflucan, nizoral, orungal ay inireseta.

Ang isang mahalagang bahagi sa paggamot ng sepsis ay infusion therapy. Ang layunin nito ay mag-detoxify, mapabuti ang mga katangian ng rheological at coagulation ng dugo at tissue perfusion, alisin ang mga electrolyte disorder, dysproteinemia, at ibalik ang balanse ng acid-base. Ang infusion therapy, sa pamamagitan ng pagbabawas ng lagkit ng dugo, ay nagpapabuti sa paghahatid ng mga antibiotic sa pokus ng pamamaga at pinatataas ang bisa ng antibiotic therapy. Para sa infusion therapy, parehong colloid at crystalloids ay ginagamit.

Ang mga pamalit sa plasma (dextrans, gelatinol, hydroxyethyl starches) ay ipinahiwatig para sa matinding kakulangan sa BCC. Ang mga hydroxyethyl starch na may molecular weight na 200/0.5 at 130/0.4 ay may potensyal na kalamangan kaysa sa dextrans dahil sa mas kaunting panganib ng pagtagas ng lamad at kakulangan ng mga klinikal na makabuluhang epekto sa hemostasis.

Sa paggamot ng sepsis, sinisikap nilang gawin pagpapanumbalik ng function ng baga(suporta sa paghinga). Sa septic shock, madalas na may mga indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon. Ang mas banayad na kurso ng sepsis ay isang indikasyon para sa oxygen therapy gamit ang isang face mask, nasal catheters.

Sa matinding sepsis at septic shock, kinakailangan upang mabilis na maibalik ang sapat na hemodynamics: CVP 8-12 mm Hg. Art., ADav. higit pa

65 mmHg Art., diuresis 0.5 mm / (kg h), hematocrit higit sa 30%, saturation ng dugo -

hindi bababa sa 70%.

Upang mabilis na maibalik ang hemodynamics laban sa background ng suporta sa paghinga at catheterization ng central vein, isinasagawa ang infusion therapy. Sa isang pagbawas sa index ng puso sa 3.5-4 l / (min m2) at Sv O2 (saturation) na higit sa 70%, ginagamit ang mga catecholamines: dopamine (10 μg / (kg min) o noradrenaline sa isang dosis na hanggang sa 10 μg / (kg min).

Sa isang cardiac index na mas mababa sa 3.5 l / (min m2) at Sv O2 na mas mababa sa 70%, ang dobutamine ay ginagamit sa isang dosis na 20 / μg / (kg min), na may SBP na mas mababa sa 70 mm Hg. Art. sa kumbinasyon ng norepinephrine o dopamine.

Upang gawing normal ang hemodynamics, ang mga corticosteroids ay inireseta: prednisolone, dexamethasone, betamethasone. Ang hydrocortisone sa mga dosis na 240-300 mg/araw sa loob ng 5-7 araw ay ginagamit para sa concomitant adrenal insufficiency o refractory shock upang mapataas ang bisa ng catecholamines.

Upang itama ang isang nasira kaligtasan sa sakit sa sepsis, napatunayan na ang bisa ng pentaglobin (IgG, IgM, IgA). Binabawasan nito ang dami ng namamatay sa mga dosis na 5 ml/kg kapag pinangangasiwaan sa bilis na 28 ml/h sa loob ng tatlong araw.

Ang pagiging epektibo ng iba pang mga immunocorrective na gamot sa sepsis ay hindi pa napatunayan.

Para sa pagwawasto hemostasis gamitin:

Ang kapalit na therapy na may sariwang frozen na plasma kapag kumakain ng mga clotting factor;

Mababang molekular na timbang heparin para sa hypercoagulability sa plasma at cellular na bahagi ng hemostasis para sa pag-iwas sa malalim na ugat na trombosis;

Activated protein C, na may anticoagulant, profibrinolytic at anti-inflammatory properties. Ginagamit ito sa matinding sepsis at maraming organ failure na may tissue hypoperfusion.

Ang isang mahalagang link sa paggamot ng sepsis laban sa background ng hypermetabolism at pagkasira ng sarili nitong mga selula ay nutrisyon ng enteral. Depende sa biochemical indicator, fat imulsions, glucose, proteins, vitamins, microelements, at electrolytes ang ginagamit para dito.

Ang komposisyon ng nutrient media at ang ruta ng kanilang pangangasiwa sa sepsis ay nakasalalay sa estado ng gastrointestinal tract. Kung ang mga pag-andar nito ay napanatili at ang paglunok lamang ay may kapansanan, kung gayon ang halo ay ibinibigay sa pamamagitan ng isang probe.

Ang antas ng glucose ay pinananatili sa antas ng 4.5-6.1 mmol/l. Sa intravenous administration ng glucose, ang insulin ay ginagamit ayon sa mga indikasyon.

Mahalaga sa kumplikadong therapy ng sepsis ay kabilang sa extracorporeal mga pamamaraan para sa pag-neutralize ng mga mediator ng sepsis. Para dito mag-apply:

Plasma exchange na may excretion ng hanggang 5 plasma volume sa loob ng 30-36 na oras. Gamit ang sariwang frozen na plasma, colloid at crystalloid;

Plasmapheresis gamit ang mga lamad na nailalarawan sa pamamagitan ng isang malawak na hanay ng adsorption ng mga nakakalason na sangkap;

Pinagsamang plasma excretion at adsorption (ang pamamaraang ito ay binubuo ng pagpapalitan ng plasma, na ibinalik sa daluyan ng dugo pagkatapos na dumaan sa isang kartutso na binubuo ng isang solidong dagta na may mas mataas na mga kakayahan sa adsorption)

BIBLIOGRAPIYA

1. Obstetrics: Pambansang Gabay / Ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveliev. - "GOETAR-Media", 2009.
2. Ginekolohiya. Teksbuk para sa mga unibersidad / Ed. acad. RAMN, prof. G. M. Savelyeva, prof. V. G. Breusenko. - "GOETAR-Media", 2007.
3. Praktikal na ginekolohiya: Isang gabay para sa mga doktor / V.K. Likhachev. - LLC "Ahensiya ng Impormasyong Medikal", 2007.
4. Ginekolohiya. Textbook para sa mga medikal na estudyante / V. I. Kulakov, V. N. Serov, A. S. Gasparov. - "Ahensiya ng Impormasyong Medikal ng LLC", 2005.
5. Mga nagpapaalab na sakit ng mga babaeng genital organ. Brochure ng isang praktikal na gynecologist / A. L. Tikhomirov, S. I. Sarsania. - Moscow, 2007.

Ang Sepsis ay isang proseso ng pathological, na batay sa reaksyon ng katawan sa anyo ng isang pangkalahatan (systemic)
pamamaga para sa impeksiyon ng iba't ibang kalikasan (bacterial, viral, fungal).

Mga kasingkahulugan: septicemia, septicopyemia.

ICD10 CODE
Ang pagiging kapaki-pakinabang ng etiological na prinsipyo na pinagbabatayan ng pag-uuri ng sepsis sa ICD10, mula sa pananaw ng kasalukuyang kaalaman at tunay na klinikal na kasanayan, ay tila limitado. Ang oryentasyon sa bacteremia bilang pangunahing tampok na diagnostic na may mababang paghihiwalay ng pathogen mula sa dugo, pati na rin ang makabuluhang tagal at laboriousness ng tradisyonal na microbiological na pag-aaral, ay ginagawang imposible na malawakang gamitin ang etiological classification sa pagsasanay (Talahanayan 31-1).

Talahanayan 31-1. Pag-uuri ng Sepsis ayon sa ICD-10

EPIDEMIOLOHIYA

Hindi available ang domestic data. Ayon sa mga kalkulasyon, higit sa 700,000 mga kaso ng malubhang sepsis ang nasuri taun-taon, i.e. humigit-kumulang 2000 kaso araw-araw. Nagkakaroon ng septic shock sa 58% ng mga kaso ng matinding sepsis.

Kasabay nito, ang sepsis ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga non-coronary intensive care unit at niraranggo ang ika-11 sa lahat ng sanhi ng pagkamatay. Ang data sa paglaganap ng sepsis sa iba't ibang bansa ay malaki ang pagkakaiba-iba: sa USA - 300 kaso bawat 100,000 populasyon (Angus D., 2001), sa France - 95 kaso bawat 100,000 populasyon (Episepsis, 2004), sa Australia at New Zealand - 77 bawat 100,000 populasyon (ANZICS, 2004).

Sa kurso ng isang multicenter epidemiological cohort prospective na pag-aaral na sumasaklaw sa 14,364 mga pasyente, 28 intensive care unit sa Europe, Israel at Canada, natagpuan na ang mga pasyente na may sepsis ay umabot sa 17.4% ng mga kaso (sepsis, malubhang sepsis, septic shock) ng lahat ng mga pasyente. na sumailalim sa isang masinsinang yugto ng paggamot; sa parehong oras, sa 63.2% ng mga kaso ito ay naging isang komplikasyon ng nosocomial impeksyon.

PAG-Iwas

Ang pag-iwas sa sepsis ay binubuo sa napapanahong pagsusuri at paggamot ng pinagbabatayan na sakit at ang pag-aalis ng pinagmulan ng impeksiyon.

PAG-SCREENING

Ang pamantayan para sa systemic inflammatory response syndrome ay maaaring ituring na isang paraan ng screening para sa pag-diagnose ng isang pasyente na may lokal na pokus ng impeksyon (tingnan ang Classification).

PAG-UURI

Ang kasalukuyang pag-uuri ng sepsis ay batay sa diagnostic na pamantayan at klasipikasyon na iminungkahi ng consensus conference ng American College of Pulmonologists at ng Society for Critical Medicine Specialists (ACCP/SCCM). Ang mga isyu ng terminolohiya at pag-uuri ng sepsis ay isinasaalang-alang at naaprubahan sa Kaluga conciliation conference (2004) (Talahanayan 31-2).

Talahanayan 31-2. Pag-uuri at pamantayan sa diagnostic para sa sepsis

Pathological na proseso	Mga palatandaan sa klinika at laboratoryo
Systemic inflammatory response syndrome - sistematikong tugon ng katawan sa mga epekto ng iba't ibang malakas na irritant (impeksyon, trauma, operasyon at atbp.)	Nailalarawan ng dalawa o higit pa sa mga sumusunod: temperatura ≥38°C o ≤36°C Ang rate ng puso ≥90 bawat minuto RR >20 kada minuto o hyperventilation (PaCO2 ≤32 mmHg) leukocytes ng dugo >12 o<4x109/мл, или количество незрелых mga form >10%
Ang Sepsis ay isang sindrom ng systemic inflammatory response sa pagsalakay ng mga mikroorganismo	Ang pagkakaroon ng isang focus ng impeksyon at dalawa o higit pang mga tampok ng systemic inflammatory response syndrome
malubhang sepsis	Sepsis, na sinamahan ng organ dysfunction, hypotension, may kapansanan sa tissue perfusion (nadagdagang konsentrasyon lactate, oliguria, talamak na kapansanan ng kamalayan)
Septic shock	Malubhang sepsis na may mga palatandaan ng tissue at organ hypoperfusion at arterial hypotension, hindi naalis sa pamamagitan ng infusion therapy at nangangailangan ng appointment ng catecholamines
Mga karagdagang kahulugan
Syndrome ng maraming organ dysfunction	Dysfunction sa dalawa o higit pang mga system
Refractory septic shock	Ang patuloy na arterial hypotension sa kabila ng sapat na pagbubuhos, paggamit ng inotropic at vasopressor support

Ang lokal na pamamaga, sepsis, malubhang sepsis at maraming organ failure ay mga link sa parehong chain sa tugon ng katawan sa pamamaga dahil sa microbial infection. Ang matinding sepsis at septic (kasingkahulugan ng infectious-toxic) shock ay bumubuo ng isang mahalagang bahagi ng sindrom ng systemic inflammatory response ng katawan sa impeksyon at nagiging resulta ng pag-unlad ng systemic na pamamaga na may pag-unlad ng dysfunction ng mga system at organo.

BACTEREMIA AT SEPSIS

Ang Bacteremia (ang pagkakaroon ng impeksyon sa systemic na sirkulasyon) ay isa sa mga posible, ngunit hindi sapilitan, mga pagpapakita ng sepsis. Ang kawalan ng bacteremia ay hindi dapat makaapekto sa pagsusuri sa pagkakaroon ng mga pamantayan sa itaas para sa sepsis. Kahit na ang pinaka-maingat na pagsunod sa pamamaraan ng pag-sample ng dugo at ang paggamit ng mga modernong teknolohiya para sa pagtukoy ng mga mikroorganismo sa mga pinakamalubhang pasyente, ang dalas ng mga positibong resulta, bilang panuntunan, ay hindi lalampas sa 45%. Ang pagtuklas ng mga microorganism sa daloy ng dugo nang walang klinikal at laboratoryo na ebidensya ng systemic inflammation syndrome ay dapat ituring bilang lumilipas na bacteremia. Ang klinikal na kahalagahan ng bacteremia ay maaaring kabilang ang mga sumusunod:

• kumpirmasyon ng diagnosis at pagpapasiya ng etiology ng nakakahawang proseso;
• katibayan ng isang mekanismo para sa pagbuo ng sepsis (hal., impeksiyon na nauugnay sa catheter);
• katwiran para sa pagpili ng isang antibiotic therapy regimen;
• pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy.

Ang papel ng polymerase chain reaction sa diagnosis ng bacteremia at ang interpretasyon ng mga resulta na nakuha ay nananatiling hindi maliwanag para sa praktikal na aplikasyon. Ang pagkakaroon ng isang pinaghihinalaang o nakumpirma na nakakahawang proseso ay itinatag batay sa mga sumusunod na palatandaan:

• pagtuklas ng mga leukocytes sa mga likido ng katawan na karaniwang sterile;
• pagbubutas ng isang guwang na organ;
• radiographic na mga palatandaan ng pneumonia, ang pagkakaroon ng purulent plema;
• clinical syndromes kung saan mataas ang posibilidad ng isang nakakahawang proseso.

ETIOLOHIYA

Sa ngayon, sa karamihan ng malalaking sentrong medikal, ang dalas ng gram-positive at gram-negative na sepsis ay humigit-kumulang pantay. Ang sepsis na sanhi ng fungal flora ng uri ng Candida ay tumigil na maging isang pagbubukod. Ang panganib ng paglitaw nito ay makabuluhang nadagdagan sa mga pasyente na may mataas na index ng kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon, isang mahabang pananatili sa intensive care unit (higit sa 21 araw), na nasa buong parenteral na nutrisyon, na nakatanggap ng glucocorticoids; mga pasyente na may malubhang renal dysfunction na nangangailangan ng extracorporeal detoxification.

Ang etiology ng gynecological sepsis ay tinutukoy ng pinagmulan ng impeksiyon:

Pinagmulan ng Vaginal:
- Peptostreptococcus spp.;
- Bacteroides bivus;
- Streptococcus group B;
- Gardnerella vaginalis;
- Mycoplasma hominis;
-S. aureus.

Pinagmumulan ng bituka:
―E. coli;
-Enterococcus spp.;
-Enterobacter spp.;
-Clostridium spp.;
-Bacteroides fragilis;
- Candida spp.

Nakakahawa sa Sekswal:
-Neisseria gonorrhoeae;
-Chlamydia trachomatis.

Hematogenous:
- Listeria monocytogenes;
-Campylobacter spp.;
- Streptococcus group A.

PATHOGENESIS

Ang pag-unlad ng pinsala sa organ system sa sepsis ay pangunahing nauugnay sa hindi makontrol na pagkalat ng mga pro-inflammatory mediator ng endogenous na pinagmulan mula sa pangunahing pokus ng nakakahawang pamamaga, na sinusundan ng pag-activate sa ilalim ng kanilang impluwensya ng macrophage, neutrophils, lymphocytes at isang bilang ng iba pang mga cell sa iba pang mga organo at tisyu, na may pangalawang paglabas ng mga katulad na endogenous substance, pinsala sa endothelium, at pagbaba ng perfusion ng organ at paghahatid ng oxygen. Ang pagpapakalat ng mga microorganism ay maaaring wala nang buo o maikli ang buhay at banayad. Gayunpaman, kahit na sa ganoong sitwasyon, ang paglabas ng mga pro-inflammatory cytokine sa layo mula sa focus ay posible. Ang bacterial exo at endotoxins ay maaari ding i-activate ang hyperproduction ng mga cytokine mula sa macrophage, lymphocytes, at endothelium.

Ang kabuuang epekto ng mga tagapamagitan ay bumubuo ng isang systemic inflammatory response syndrome. Tatlong pangunahing yugto ang nagsimulang makilala sa pag-unlad nito.

1st stage. Lokal na produksyon ng mga cytokine bilang tugon sa impeksyon.

Ang isang espesyal na lugar sa mga nagpapaalab na tagapamagitan ay inookupahan ng isang cytokine network na kumokontrol sa mga proseso ng immune at inflammatory reactivity. Ang mga pangunahing producer ng mga cytokine ay mga T cells at activated macrophage, pati na rin sa ilang mga lawak ng iba pang mga uri ng leukocytes, endotheliocytes ng postcapillary venules, platelets at iba't ibang uri ng stromal cells. Pangunahing kumikilos ang mga cytokine sa pokus ng pamamaga at sa teritoryo ng pagtugon sa mga organo ng lymphoid, sa huli ay gumaganap ng isang bilang ng mga proteksiyon na pag-andar, na nakikilahok sa mga proseso ng pagpapagaling ng sugat at pagprotekta sa mga selula ng katawan mula sa mga pathogenic microorganism.

ika-2 yugto. Paglabas ng isang maliit na halaga ng mga cytokine sa systemic na sirkulasyon.

Ang mga maliliit na halaga ng mga tagapamagitan ay nakakapag-activate ng mga macrophage, mga platelet, ang paglabas ng mga molekula ng pagdirikit mula sa endothelium, at ang produksyon ng growth hormone. Ang pagbuo ng acute phase reaction ay kinokontrol ng mga pro-inflammatory mediator (interleukins IL1, IL6, IL8, tumor necrosis factor α, atbp.) at ang kanilang mga endogenous antagonist, tulad ng IL4, IL10, IL13, soluble TNFα receptors, at iba pa, na tinatawag na anti -mga nagpapaalab na tagapamagitan. Sa pamamagitan ng pagpapanatili ng balanse at kinokontrol na mga relasyon sa pagitan ng mga pro- at anti-inflammatory mediator, sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang mga kinakailangan ay nilikha para sa pagpapagaling ng sugat, ang pagkasira ng mga pathogenic microorganism, at ang pagpapanatili ng homeostasis. Ang mga systemic adaptive na pagbabago sa talamak na pamamaga ay kinabibilangan ng stress reactivity ng neuroendocrine system, lagnat, paglabas ng mga neutrophil sa sirkulasyon mula sa vascular at bone marrow depots, pagtaas ng leukocytopoiesis sa bone marrow, sobrang produksyon ng mga acute phase protein sa atay, at ang pagbuo ng generalized mga anyo ng immune response.

ika-3 yugto. Paglalahat ng nagpapasiklab na tugon.

Sa matinding pamamaga o systemic failure nito, ang ilang mga uri ng cytokines: TNFα, IL1, IL6, IL10, TGFβ, INFγ (na may mga impeksyon sa viral) - ay maaaring pumasok sa systemic na sirkulasyon, maipon doon sa mga dami na sapat upang mapagtanto ang kanilang pangmatagalang epekto. Kung ang mga sistema ng regulasyon ay hindi mapanatili ang homeostasis, ang mga mapanirang epekto ng mga cytokine at iba pang mga tagapamagitan ay nagsisimulang mangibabaw, na humahantong sa pagkagambala sa pagkamatagusin at pag-andar ng capillary endothelium, na nagpapalitaw ng sindrom ng disseminated vascular coagulation, ang pagbuo ng malayong foci ng systemic na pamamaga, at ang pagbuo ng mono at multiple organ dysfunction. Tila, ang anumang mga kaguluhan ng homeostasis na maaaring maisip ng immune system bilang nakakapinsala o potensyal na nakakapinsala ay maaari ding kumilos bilang mga salik ng systemic na pinsala.

Sa yugtong ito ng systemic inflammatory response syndrome, mula sa pananaw ng pakikipag-ugnayan ng mga pro at anti-inflammatory mediator, posible na kondisyon na makilala ang dalawang panahon. Ang una, paunang - panahon ng hyperinflammation, nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapalabas ng mga ultra-mataas na konsentrasyon ng mga pro-inflammatory cytokine, nitric oxide, na sinamahan ng pag-unlad ng shock at ang maagang pagbuo ng maramihang organ failure syndrome (MOS). Gayunpaman, sa ngayon ay mayroong isang compensatory release ng mga anti-inflammatory cytokine, ang rate ng kanilang pagtatago, ang konsentrasyon sa dugo at mga tisyu ay unti-unting tumataas na may kahanay na pagbaba sa nilalaman ng mga nagpapaalab na tagapamagitan.

Ang isang compensatory anti-inflammatory response ay bubuo, na sinamahan ng pagbawas sa functional activity ng immunocompetent cells - isang panahon ng "immune paralysis". Sa ilang mga pasyente, dahil sa genetic na pagpapasiya o reaktibiti ay nagbago sa ilalim ng impluwensya ng mga kadahilanan sa kapaligiran, ang pagbuo ng isang matatag na reaksyon ng anti-namumula ay agad na naitala.

Ang mga gram-positive microorganism ay hindi naglalaman ng endotoxin sa kanilang cell wall at nagiging sanhi ng mga septic reaction sa pamamagitan ng iba pang mga mekanismo. Ang mga kadahilanan na nag-trigger ng isang septic na tugon ay maaaring mga bahagi ng cell wall, tulad ng peptidoglycan at teichoic acid, staphylococcal protein A at streptococcal protein M, na matatagpuan sa ibabaw ng cell, glycocalyx, exotoxins. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang kumplikado ng mga reaksyon bilang tugon sa pagsalakay ng mga mikroorganismo na positibo sa gramo ay mas kumplikado. Ang TNFα ay isang pangunahing pro-inflammatory mediator. Ang mahalagang papel ng TNFα sa pagbuo ng sepsis ay nauugnay sa mga biological na epekto ng tagapamagitan na ito: isang pagtaas sa mga katangian ng procoagulant ng endothelium, pag-activate ng neutrophil adhesion, induction ng iba pang mga cytokine, pagpapasigla ng catabolism, lagnat, at synthesis ng "acute phase" na mga protina. Ang generalization ng mga nakakapinsalang epekto ay pinamagitan ng malawak na paglaganap ng mga TNFα receptors at ang kakayahan ng iba pang mga cytokine na palabasin ito. Mula sa isang praktikal na pananaw, mahalaga na ang rate ng mga reaksyon ng septic cascade ay tumaas nang husto sa ilalim ng mga kondisyon ng hypoxic dahil sa pagpapahayag ng mga cytokine receptors sa ibabaw ng cell.

Sa simula ng acute vascular insufficiency na pinagbabatayan ng septic shock syndrome, ang nangungunang papel ay itinalaga sa nitric oxide, ang konsentrasyon nito ay tumataas ng sampung beses bilang resulta ng pagpapasigla ng macrophage TNFα, IL1, IFN, at karagdagang pagtatago ng nitric oxide ay isinasagawa din. sa pamamagitan ng vascular makinis na mga selula ng kalamnan, at ang mga monocyte na mismo ay isinaaktibo sa ilalim ng pagkilos nito. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang nitric oxide ay gumaganap ng papel ng isang neurotransmitter, ay kasangkot sa vasoregulation, phagocytosis. Sa katangian, ang mga microcirculation disorder sa sepsis ay magkakaiba: ang mga dilatation zone ay pinagsama sa mga lugar ng vasoconstriction. Ang mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng septic shock ay mga sakit sa oncological, ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente sa SOFA scale na higit sa 5 puntos, talamak na nakahahadlang na sakit sa baga, at advanced na edad.

Bilang resulta ng dysfunction ng atay, bato, bituka, ang mga bagong kadahilanan ng mga nakakapinsalang epekto ay lumilitaw na malayo sa mga cytokine. Ito ay mga intermediate at end na produkto ng normal na metabolismo sa mataas na konsentrasyon (lactate, urea, creatinine, bilirubin), mga bahagi at effectors ng mga sistema ng regulasyon na naipon sa mga pathological na konsentrasyon (kallikreinkinin, coagulation, fibrinolytic), mga produkto ng perverted metabolism (aldehydes, ketones, mas mataas alcohols). ), mga sangkap na pinagmulan ng bituka tulad ng indole, skatole, putrescine.

CLINICAL PICTURE

Ang klinikal na larawan ng sepsis ay binubuo ng klinikal na larawan ng isang systemic inflammatory response syndrome (tachycardia, lagnat o hypothermia, igsi ng paghinga, leukocytosis o leukopenia na may pagbabago sa leukocyte formula) at iba't ibang mga sindrom na katangian ng organ dysfunction (septic encephalopathy , septic shock, acute respiratory, cardiac, renal, liver failure).

Ang septic encephalopathy ay kadalasang resulta ng cerebral edema at maaaring nauugnay sa parehong pagbuo ng isang systemic inflammatory response syndrome at pag-unlad ng septic shock, hypoxia, magkakasamang sakit (cerebrovascular atherosclerosis, alkohol o pagkagumon sa droga, atbp.). Ang mga manifestations ng septic encephalopathy ay iba-iba - pagkabalisa, pagkabalisa, psychomotor agitation at, sa kabaligtaran, lethargy, apathy, lethargy, stupor, coma.

Ang hitsura ng talamak na pagkabigo sa paghinga sa sepsis ay kadalasang nauugnay sa pag-unlad ng talamak na pinsala sa baga o acute respiratory distress syndrome, ang mga diagnostic na pamantayan kung saan ay hypoxemia, bilateral infiltrates sa x-ray, isang pagbawas sa ratio ng bahagyang presyon. ng oxygen sa arterial dugo sa inspiratory bahagi ng oxygen (PaO2 / FiO2) sa ibaba 300, walang mga palatandaan ng kaliwang ventricular pagkabigo.

Ang pag-unlad ng septic shock ay nailalarawan sa pamamagitan ng kapansanan sa sirkulasyon ng paligid dahil sa pag-unlad ng dilatation ng capillary vascular bed. Ang balat ay nagiging marmol, bubuo ang acrocyanosis; sila ay karaniwang mainit sa pagpindot, mataas na kahalumigmigan, labis na pawis ay katangian, ang mga limbs ay mainit-init, ang pagbagal ng vascular spot ay katangian kapag pinindot ang nail bed. Sa mga huling yugto ng septic shock (ang "cold" shock phase), ang mga paa't kamay ay malamig sa pagpindot. Ang mga hemodynamic disorder sa septic shock ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba ng presyon ng dugo, na hindi ma-normalize sa panahon ng infusion therapy, tachycardia, isang pagbawas sa central venous pressure at pulmonary capillary wedge pressure. Ang pagkabigo sa paghinga ay umuusad, ang oliguria, encephalopathy, at iba pang mga pagpapakita ng maraming organ dysfunction ay nabubuo.

Ang pagtatasa ng organ dysfunction sa sepsis ay isinasagawa ayon sa pamantayan sa ibaba (Talahanayan 31-3).

Talahanayan 31-3. Pamantayan para sa organ dysfunction sa sepsis

System/organ	Mga pamantayan sa klinika at laboratoryo
Ang cardiovascular system	Systolic BP ≤90 mmHg o ibig sabihin ng BP ≤70 mmHg. nang hindi bababa sa 1 oras sa kabila ng pagwawasto ng hypovolemia
sistema ng ihi	Diuresis<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Sistema ng paghinga	PaO2/FiO2 ≤250 o pagkakaroon ng bilateral infiltrates sa x-ray, o pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon
Atay	Isang pagtaas sa nilalaman ng bilirubin sa itaas 20 μmol / l sa loob ng 2 araw o isang pagtaas sa antas ng mga transaminases ng dalawang beses o higit pa
Clotting system	Bilang ng platelet<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Metabolic dysfunction	pH ≤7.3 base deficiency ≥5.0 mEq/plasma lactate 1.5 beses sa normal
CNS	Mas mababa sa 15 ang marka ng Glasgow

DIAGNOSTICS

ANAMNESIS

Ang anamnestic data sa sepsis ay kadalasang nauugnay sa pagkakaroon ng hindi nalinis na pokus ng impeksyon ng parehong mga pelvic organ (endometritis, peritonitis, impeksyon sa sugat, kriminal na pagpapalaglag) at iba pang mga mapagkukunan (pneumonia - 50%, impeksyon sa tiyan - 19% ng lahat ng mga sanhi ng matinding sepsis, pyelonephritis , endocarditis, impeksyon sa ENT, atbp.).

EKSAMINASYONG PISIKAL

Ang pangunahing layunin ng pag-aaral ay itatag ang pinagmulan ng impeksiyon. Kaugnay nito, ginagamit ang mga karaniwang pamamaraan ng ginekologiko at pangkalahatang klinikal na pagsusuri. Walang pathognomonic (specific) na sintomas ng sepsis. Ang diagnosis ng sepsis ay batay sa pamantayan para sa isang systemic na nagpapasiklab na tugon at ang pagkakaroon ng isang pokus ng impeksiyon. Ang pamantayan para sa isang pokus ng impeksyon ay isa o higit pa sa mga sumusunod:

• leukocytes sa normal na sterile biological fluid;
• pagbubutas ng isang guwang na organ;
• Mga palatandaan ng X-ray ng pulmonya kasama ng purulent na plema;
• ang pagkakaroon ng isang sindrom na may mataas na panganib ng impeksiyon (sa partikular na cholangitis).

LABORATORY RESEARCH

Ang mga diagnostic sa laboratoryo ay batay sa pagsukat ng bilang ng mga leukocytes (mas mababa sa 4 o higit sa 12x109 / l), ang hitsura ng mga immature form (higit sa 10%), ang pagtatasa ng antas ng organ dysfunction (creatinine, bilirubin, arterial blood gases. ).

Ang mataas na pagtitiyak para sa pagkumpirma ng diagnosis ng sepsis ng bacterial etiology ay ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng procalcitonin sa plasma ng dugo (isang pagtaas sa itaas ng 0.5-1 ng / ml ay tiyak para sa sepsis, higit sa 5.5 ng / ml - para sa malubhang sepsis ng bacterial etiology - sensitivity 81%, specificity 94 %). pagtaas ng ESR,

Ang reaktibong protina, dahil sa mababang pagtitiyak nito, ay hindi makikilala bilang isang diagnostic marker ng sepsis.

Ang mga negatibong resulta ng kultura ng dugo ay hindi nag-aalis ng sepsis. Dapat kunin ang dugo para sa microbiological examination bago magreseta ng antibiotic. Ang kinakailangang minimum sampling ay dalawang sample na kinuha mula sa mga ugat ng upper extremities na may pagitan ng 30 minuto. Pinakamainam na kumuha ng tatlong sample ng dugo, na makabuluhang pinatataas ang posibilidad ng pag-detect ng bacteremia. Kung kinakailangan, ang materyal ay kinuha para sa microbiological na pagsusuri mula sa di-umano'y pinagmumulan ng impeksiyon (cerebrospinal fluid, ihi, pagtatago ng mas mababang respiratory tract, atbp.).

INSTRUMENTAL NA PAG-AARAL

Ang mga pamamaraan ng instrumental diagnostics ay sumasaklaw sa lahat ng mga pamamaraan na kinakailangan upang matukoy ang pinagmulan ng impeksiyon. Ang mga pamamaraan ng instrumental na diagnostic sa bawat kaso ay tinutukoy ng mga dalubhasang espesyalista. Upang matukoy ang pinagmulan ng impeksiyon ng lukab ng matris, ang ultrasound ng matris, hysteroscopy ay ginaganap; upang makilala ang isang pinagmulan sa lukab ng tiyan (mga appendage ng may isang ina) - ultrasound ng tiyan, computed tomography, magnetic resonance imaging, laparoscopy.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Kasama sa differential diagnosis ng sepsis ang halos lahat ng sakit na sinamahan ng tachycardia, igsi ng paghinga, hypotension, leukocytosis, at organ dysfunction. Kadalasan sa pagsasanay ng isang obstetrician at gynecologist, ang isang differential diagnosis ay isinasagawa sa mga sumusunod na kondisyon:

• preeclampsia;
• paninikip ng paghinga sa baradong daluyan ng hangin;
• talamak na pagkabigo sa puso;
• talamak na myocardial infarction, cardiogenic shock;
• pulmonary edema;
• atelectasis sa baga;
• pneumothorax, hydrothorax;
• exacerbation ng talamak na nakahahadlang na sakit sa baga;
• talamak na pagkabigo sa bato;
• nakakalason na pinsala sa atay;
• nakakalason na encephalopathy;
• embolism ng amniotic fluid.

Ang isang kaugalian diagnostic criterion na nagpapatunay ng sepsis ay maaaring ang konsentrasyon ng procalcitonin sa plasma ng dugo sa itaas 0.5 ng / ml, para sa malubhang sepsis - sa itaas 5.5 ng / ml.

MGA INDIKASYON PARA SA KONSULTASYON NG IBA PANG MGA ESPESYAlista

Kung lumitaw ang mga palatandaan ng organ dysfunction, ipinahiwatig ang isang konsultasyon sa isang anesthesiologist at resuscitator. Sa kawalan ng pokus ng impeksyon, mga konsultasyon ng mga dalubhasang espesyalista (therapist, neurologist, otorhinolaryngologist, dentista, urologist, espesyalista sa nakakahawang sakit).

HALIMBAWA NG PAGBUBUO NG DIAGNOSIS

Endometritis. Sepsis. Talamak na pagkabigo sa paghinga.

PAGGAgamot

Ang mabisang intensive care ng sepsis ay posible lamang sa ilalim ng kondisyon ng buong surgical sanitation ng focus ng impeksyon at sapat na antimicrobial therapy. Ang hindi sapat na paunang antimicrobial therapy ay isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa kamatayan sa mga pasyente na may sepsis. Kasabay nito, ang pagpapanatili ng buhay ng pasyente, pagpigil at pag-aalis ng organ dysfunction ay imposible nang walang naka-target na intensive therapy. Kadalasan ang tanong ay arises ng extirpation ng matris, lalo na sa purulent na pagtunaw nito, o ang pag-alis ng tubo-ovarian formation na naglalaman ng nana.

Ang pangunahing layunin ng therapy na ito ay upang ma-optimize ang transportasyon ng oxygen sa mga kondisyon ng pagtaas ng pagkonsumo nito, na katangian ng malubhang sepsis at septic shock. Ang direksyon ng paggamot ay ipinatupad sa pamamagitan ng hemodynamic at respiratory support. Ang iba pang aspeto ng intensive care ay may mahalagang papel: nutritional support, immunoreplacement therapy, pagwawasto ng hemocoagulation disorder, pag-iwas sa deep vein thrombosis at thromboembolic complications, pag-iwas sa stress at ang paglitaw ng gastrointestinal bleeding sa mga pasyenteng may sepsis.

ANTIBACTERIAL THERAPY

Kinakailangan na simulan ang antibiotic therapy sa mga unang oras pagkatapos maitatag ang diagnosis ng sepsis, batay sa mga sumusunod na prinsipyo:

• ang hanay ng mga pinaghihinalaang pathogens depende sa lokasyon ng pangunahing pokus;
• ang antas ng paglaban ng mga nosocomial pathogens ayon sa microbiological monitoring ng isang partikular na institusyong medikal;
• mga kondisyon para sa paglitaw ng sepsis - nakuha ng komunidad o nosocomial;
• ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, na tinasa sa pamamagitan ng pagkakaroon ng multiple organ failure o APACHE II.

Ang pagsusuri ng pagiging epektibo ng patuloy na antibiotic therapy ay isinasagawa nang hindi mas maaga kaysa pagkatapos ng 48-72 na oras.

HEMODYNAMIC SUPPORT

Ang infusion therapy ay kabilang sa mga paunang hakbang upang mapanatili ang hemodynamics at, higit sa lahat, cardiac output. Ang pangunahing layunin ng infusion therapy sa mga pasyente na may sepsis ay: pagpapanumbalik ng sapat na tissue perfusion, normalisasyon ng cellular metabolism, pagwawasto ng mga homeostasis disorder, pagbawas sa konsentrasyon ng septic cascade mediators at toxic metabolites.

Lokalisasyon ng pangunahing pokus	Ang likas na katangian ng impeksyon	Ang ibig sabihin ng 1st row	Mga alternatibong paraan
Tiyan	Out-of-hospital	Amoxicillin + clavulanic acid +/- amino-glycoside Cefotaxime + metronidazole Ceftriaxone + metronidazole	Ampicillin/sulbactam +/- amino-glycoside Levofloxacin + metronidazoleMoxifloxacinOfloxacin + metronidazolePefloxacin + metronidazoleTicarcillin + clavulanic acidCefuroxime + metronidazoleErtapenem
	Nosocomial AP ACHE<15, без ПОН	Cefepime +/- metronidazole Cefoperazone/sulba ctam	Imipenem Levofloxacin + metronidazole Meropenem Ceftazidime + metronidazole Ciprofloxacin + metronidazole
	Nosocomial AP ACHE >15 at/o PON	Imipenem Meropenem	Cefepime + metronidazole Cefoperazone/sulbactam +/- amikacin Ciprofloxacin + metronidazole +/- amikacin
Mga baga	Nosocomial pneumonia sa labas ng ICU	Levofloxacin Cefotaxime Ceftr Iaxon	ImipenemMeropenemOfloxacinPefloxacinCef epimErtapenem
	Nosocomial pneumonia sa ICU, APACHE<15, без ПОН	CefepimCeftazidime + Amikacin	Imipenem Meropenem Cefoperazone/Sulbactam +/- Amikacin Ciprofloxacin +/- Amikacin
	Nosocomial pneumonia sa ICU, APACHE >15 at/o PON	Imipenem Meropenem	Cefepime +/- amikacin
bato	labas-ng-ospital	Ofloxacin Cefotaxime Ceftriax pagtulog	Levofloxacin Moxifloxacin Ciprofloxacin
	Nosocomial	LevofloxacinOfloxacin Cipro floxacin	ImipenemMeropenemCefepim
Kaugnay ng catheter		Vancomycin Linezolid	Oxacillin + gentamicin Cefazolin + gentamicin Rifampicin + ciprofloxacin (co-trimoxazole) Fusidic acid + ciprofloxacin (co-trimoxazole)

Sa sepsis na may MOF at septic shock, kinakailangan na magsikap na mabilis na makamit (sa unang 6 na oras pagkatapos ng pagpasok) ang mga target na halaga ng mga sumusunod na parameter: central venous pressure 8-12 mm Hg, ibig sabihin ng presyon ng dugo na higit sa 65 mm Hg, diuresis 0.5 ml/(kgxh), hematocrit na higit sa 30%, saturation ng dugo sa superior vena cava o kanang atrium ng hindi bababa sa 70%. Ang paggamit ng algorithm na ito ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa septic shock at malubhang sepsis. Ang dami ng infusion therapy ay dapat mapanatili upang ang wedge pressure sa pulmonary capillaries ay hindi lalampas sa plasma colloidal oncotic pressure (upang maiwasan ang pulmonary edema) at sinamahan ng pagtaas ng cardiac output. Kinakailangang isaalang-alang ang mga parameter na nagpapakilala sa pagpapaandar ng gas exchange ng mga baga - PaO2 at PaO2 / FiO2, ang dynamics ng x-ray na larawan.

Para sa infusion therapy sa target na intensive care ng sepsis at septic shock, ang crystalloid at colloid infusion solution ay ginagamit na may halos parehong resulta. Ang lahat ng infusion media ay may parehong mga pakinabang at disadvantages. Isinasaalang-alang ang magagamit na mga resulta ng mga pang-eksperimentong at klinikal na pag-aaral hanggang sa kasalukuyan, walang dahilan upang bigyan ng kagustuhan ang alinman sa media ng pagbubuhos.

Ang husay na komposisyon ng programa ng pagbubuhos ay dapat matukoy ng mga katangian ng pasyente: ang antas ng hypovolemia, ang yugto ng sindrom ng disseminated intravascular coagulation, ang pagkakaroon ng peripheral edema at ang antas ng albumin ng dugo, ang kalubhaan ng talamak na pinsala sa baga. .

Ang mga kapalit ng plasma (dextrans, paghahanda ng gelatin, hydroxyethyl starches) ay ipinahiwatig para sa matinding kakulangan ng dami ng sirkulasyon ng dugo. Ang mga hydroxyethyl starch na may molecular weight na 200/0.5 at 130/0.4 ay may potensyal na kalamangan sa dextrans dahil sa mas mababang panganib ng pagtakas ng lamad at walang makabuluhang epekto sa hemostasis. Ang pagsasalin ng albumin ay magiging kapaki-pakinabang lamang kung ang mga antas ng albumin ay bumaba sa ibaba 20 g/l at walang mga palatandaan ng "leakage" sa interstitium. Ang paggamit ng sariwang frozen na plasma ay ipinahiwatig para sa coagulopathy ng pagkonsumo at isang pagbawas sa potensyal ng coagulation ng dugo. Ayon sa karamihan ng mga eksperto, ang pinakamababang konsentrasyon ng hemoglobin para sa mga pasyente na may malubhang sepsis ay dapat nasa hanay na 90-100 g/l. Ang mas malawak na paggamit ng donor erythrocyte mass ay dapat na limitado dahil sa mataas na panganib na magkaroon ng iba't ibang komplikasyon (acute lung injury, anaphylactic reactions, atbp.).

Ang mababang presyon ng perfusion ay nangangailangan ng agarang pagsasama ng mga gamot na nagpapataas ng vascular tone at/o inotropic function ng puso. Ang dopamine o norepinephrine ay ang mga gamot na unang pinili para sa paggamot ng hypotension sa mga pasyente na may septic shock.

Ang dobutamine ay dapat isaalang-alang bilang ang gamot na pinili para sa pagtaas ng cardiac output at paghahatid ng oxygen sa normal o mataas na antas ng preload. Dahil sa nangingibabaw na pagkilos sa mga β1-receptor, ang dobutamine sa mas malaking lawak kaysa dopamine ay nakakatulong sa pagpapabuti ng mga tagapagpahiwatig na ito.

SUPORTA sa paghinga

Ang mga baga nang maaga ay naging isa sa mga unang target na organo na kasangkot sa proseso ng pathological sa sepsis.

Ang acute respiratory failure ay isa sa mga nangungunang bahagi ng multiple organ dysfunction. Ang mga klinikal at laboratoryo na pagpapakita nito sa sepsis ay tumutugma sa sindrom ng talamak na pinsala sa baga, at sa pag-unlad ng proseso ng pathological - sa acute respiratory distress syndrome. Ang mga indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon sa malubhang sepsis ay tinutukoy ng pag-unlad ng parenchymal respiratory failure: na may pagbaba sa respiratory index sa ibaba 200, ang tracheal intubation at ang simula ng respiratory support ay ipinahiwatig. Sa isang respiratory index sa itaas 200, ang mga indikasyon ay tinutukoy sa isang indibidwal na batayan. Ang pagkakaroon ng sapat na kamalayan, ang kawalan ng mataas na gastos para sa gawain ng paghinga, malubhang tachycardia (rate ng puso hanggang sa 120 bawat minuto), normalisasyon ng venous blood return at SaO2> 90% laban sa background ng suporta ng oxygen ng kusang paghinga ay lubos na pinapayagan. upang pigilin ang sarili mula sa paglipat sa artipisyal na bentilasyon ng mga baga, ngunit hindi mula sa mahigpit na kontrol sa dynamics ng kondisyon ng pasyente. Ang pinakamainam na antas ng saturation ng oxygen sa dugo (humigit-kumulang 90%) ay maaaring mapanatili sa iba't ibang mga oxygen therapy (mga face mask, nasal catheter) gamit ang isang hindi nakakalason na konsentrasyon ng oxygen (FiO2<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Kinakailangang sumunod sa konsepto ng ligtas na mekanikal na bentilasyon, ayon sa kung saan ito ay bahagyang agresibo sa ilalim ng mga sumusunod na kondisyon: peak airway pressure sa ibaba 35 cm ng column ng tubig, inspiratory oxygen fraction sa ibaba 60%, tidal volume na mas mababa sa 10 ml/kg , non-inverted inspiratory ratio sa exhale. Ang pagpili ng mga parameter ng respiratory cycle ay isinasagawa hanggang sa maabot ang pamantayan para sa kasapatan ng artipisyal na bentilasyon ng baga: PaO2 ay higit sa 60 mm Hg, SaO2 ay higit sa 93%, PvO2 ay 35-45 mm Hg, SvO2 ay higit sa 55 %.

NUTRITIONAL SUPPORT

Ang pag-unlad ng PON syndrome sa sepsis ay kadalasang sinamahan ng mga pagpapakita ng hypermetabolism. Sa sitwasyong ito, ang mga pangangailangan ng enerhiya ay sakop dahil sa pagkasira ng sariling mga istruktura ng cellular, na nagpapalubha sa umiiral na organ dysfunction at pinahuhusay ang endotoxicosis. Ang suporta sa nutrisyon ay itinuturing na isang paraan na pumipigil sa pag-unlad ng malubhang malnutrisyon (protein-energy malnutrition) laban sa background ng malubhang hypercatabolism at hypermetabolism, na kung saan ay ang pinaka-katangian na metabolic na mga katangian ng isang pangkalahatang nagpapasiklab na reaksyon ng isang nakakahawang pinagmulan. Pagsasama ng enteral nutrition sa complex

Pinipigilan ng intensive care ang pagsasalin ng microflora mula sa bituka, ang pagbuo ng dysbacteriosis, pinatataas ang functional na aktibidad ng enterocyte at ang mga proteksiyon na katangian ng mauhog lamad, binabawasan ang antas ng endotoxicosis at ang panganib ng pangalawang nakakahawang komplikasyon.

Kapag nagsasagawa ng suporta sa nutrisyon, ipinapayong tumuon sa mga sumusunod na rekomendasyon:

• halaga ng enerhiya ng pagkain: 25–30 kcal/(kgxday);
• protina: 1.3–2.0 g/(kgxday);
• Glucose: 30-70% non-protein calories habang pinapanatili ang glycemic level sa ibaba 6.1 mmol/L;
• mga lipid: 15–20% ng mga calorie na hindi protina.

Ang maagang pagsisimula ng nutritional support sa loob ng 24-36 na oras ay mas epektibo kaysa sa 3-4 na araw ng intensive therapy.

Ito ay totoo lalo na para sa mga protocol para sa maaga at huli na pagsisimula ng enteral tube feeding.

Para sa epektibong endogenous protein synthesis, mahalagang mapanatili ang metabolic ratio ng mga non-protein calories / kabuuang nitrogen sa hanay ng 1 g ng nitrogen hanggang 110–130 kilocalories. Ang mga karbohidrat ay hindi kailangang ibigay sa isang dosis na higit sa 6 g / (kg x araw) dahil sa ang katunayan na may panganib na magkaroon ng hyperglycemia at pag-activate ng mga proseso ng catabolism sa mga kalamnan ng kalansay. Sa parenteral na pangangasiwa ng mga fat emulsion, inirerekomenda ang isang round-the-clock na regimen. Kinakailangang bigyan ng kagustuhan ang 2nd generation fat emulsions ng MCT/LCT type, na nagpapakita ng mas mataas na rate ng paggamit mula sa bloodstream at oxidation sa mga pasyenteng may malubhang sepsis.

Contraindications para sa nutritional support:

• refractory shock syndrome (dosis ng dopamine na higit sa 15 mcg / (kgxmin) at systolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 90 mm Hg);
• hindi pagpaparaan sa media para sa suporta sa nutrisyon;
• malubhang hindi maalis na arterial hypoxemia;
• malubhang hindi naitama na hypovolemia;
• decompensated metabolic acidosis.

GLYCEMIA CONTROL

Ang isang mahalagang aspeto ng kumplikadong masinsinang pangangalaga para sa malubhang sepsis ay ang patuloy na pagsubaybay sa mga antas ng glycemic at insulin therapy. Ang isang mataas na antas ng glycemia at ang pangangailangan para sa insulin therapy ay mga salik ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan sa mga pasyente na nasuri na may sepsis. Kaugnay nito, kinakailangan na magsikap na mapanatili ang antas ng glycemia sa loob ng 4.5-6.1 mmol/l. Sa antas ng glycemia na higit sa 6.1 mmol/l, ang pagbubuhos ng insulin (sa dosis na 0.5–1 U/hour) ay dapat isagawa upang mapanatili ang normoglycemia (4.4–6.1 mmol/l). Kontrolin ang konsentrasyon ng glucose - bawat 1-4 na oras, depende sa klinikal na sitwasyon. Kapag ang algorithm na ito ay naisakatuparan, ang isang makabuluhang pagtaas ng istatistika sa kaligtasan ay naitala.

GLUCOCORTICOIDS

Ang mga glucocorticoids sa sepsis ay ginagamit para sa mga sumusunod na indikasyon:

• ang paggamit ng mataas na dosis ng glucocorticoids sa paggamot ng septic shock ay hindi naaangkop dahil sa kakulangan ng epekto sa pagtaas ng kaligtasan ng buhay at isang pagtaas ng panganib ng mga impeksyon sa nosocomial;
• ang pagdaragdag ng hydrocortisone sa mga dosis na 240-300 mg / araw para sa 5-7 araw sa paggamot ng septic shock ay maaaring mapabilis ang sandali ng pag-stabilize ng hemodynamics, ang pag-aalis ng suporta sa vascular at pagtaas ng kaligtasan ng buhay sa populasyon ng mga pasyente na may magkakatulad na kamag-anak na adrenal. kakulangan.

Kinakailangang iwanan ang magulong empirical na reseta ng prednisolone at dexamethasone. Sa kawalan ng ebidensya sa laboratoryo ng pag-unlad ng kamag-anak na kakulangan sa adrenal, ang paggamit ng hydrocortisone sa isang dosis na 300 mg / araw (para sa 3-6 na iniksyon) ay dapat gamitin sa refractory septic shock o kapag ang mataas na dosis ng mga vasopressor ay kinakailangan upang mapanatili ang epektibong hemodynamics. Ang pagiging epektibo ng hydrocortisone sa septic shock ay maaaring pangunahing nauugnay sa mga sumusunod na mekanismo ng pagkilos ng glucocorticoids sa mga kondisyon ng systemic na pamamaga: pag-activate ng nuclear factor inhibitor at pagwawasto ng kamag-anak na kakulangan sa adrenal. Sa turn, ang pagsugpo sa aktibidad ng nuclear factor ay humahantong sa pagbawas sa synthesis ng inducible NO synthetase (nitric oxide ang pinakamalakas na endogenous vasodilator), pati na rin ang pagbuo ng mga pro-inflammatory cytokine, cyclooxygenase, at adhesion molecule.

ACTIVATED PROTEIN C

Ang isa sa mga katangian na pagpapakita ng sepsis ay isang paglabag sa systemic coagulation (pag-activate ng coagulation cascade at pagsugpo sa fibrinolysis), na sa huli ay humahantong sa hypoperfusion at organ dysfunction. Ang epekto ng activated protein C sa nagpapaalab na sistema ay natanto sa pamamagitan ng ilang mga mekanismo:

• pagbaba sa attachment ng mga selectin sa mga leukocytes, na sinamahan ng pagpapanatili ng integridad ng vascular endothelium, na gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagbuo ng systemic na pamamaga;
• nabawasan ang pagpapalabas ng mga cytokine mula sa mga monocytes;
• pagharang sa pagpapalabas ng TNFα mula sa mga leukocytes;
• pagsugpo sa produksyon ng thrombin, na nagpapalakas sa nagpapasiklab na tugon.

Anticoagulant, profibrinolytic at anti-inflammatory action dahil sa:

• pagkasira ng mga kadahilanan Va at VIIIa, na humahantong sa pagsugpo sa pagbuo ng thrombus;
• pag-activate ng fibrinolysis dahil sa pagsugpo sa plasminogen activator inhibitor;
• direktang anti-inflammatory effect sa endothelial cells at neutrophils;
• pinoprotektahan ang endothelium mula sa apoptosis.

Ang pagpapakilala ng activated protein C (drotrecogin alfa [activated]) sa isang dosis na 24 μg/(kg h) sa loob ng 96 na oras ay binabawasan ang panganib ng kamatayan ng 19.4%.

IMMUNOGLOBULIN INFUSION

Ang katumpakan ng pagreseta ng immunoglobulin infusions (IgG at IgG + IgM) ay nauugnay sa kanilang kakayahang limitahan ang labis na pagkilos ng mga pro-inflammatory cytokine, dagdagan ang clearance ng endotoxin at staphylococcal superantigen, alisin ang anergy, mapahusay ang epekto ng beta-lactam antibiotics. Ang paggamit ng mga immunoglobulin sa balangkas ng immunoreplacement therapy para sa malubhang sepsis at septic shock ay kasalukuyang kinikilala bilang ang tanging talagang napatunayang paraan ng immunocorrection na nagpapataas ng kaligtasan ng buhay sa sepsis. Ang pinakamahusay na epekto ay nairehistro kapag gumagamit ng kumbinasyon ng IgG at IgM. Ang karaniwang dosing regimen ay ang pagbibigay ng 3–5 ml/(kg · araw) sa loob ng tatlong magkakasunod na araw. Ang mga pinakamainam na resulta sa paggamit ng mga immunoglobulin ay nakuha sa maagang yugto ng pagkabigla ("mainit na pagkabigla") at sa mga pasyente na may malubhang sepsis at ang saklaw ng index ng kalubhaan ng APACH II na 20-25 puntos.

PAG-Iwas sa DEEP VEIN THROMBOSIS

Kinukumpirma ngayon ng magagamit na data na ang pag-iwas sa deep vein thrombosis ay makabuluhang nakakaapekto sa kinalabasan ng paggamot ng mga pasyente na may sepsis. Para sa layuning ito, maaaring gamitin ang parehong unfractionated heparin at low molecular weight na paghahanda ng heparin. Ang mga pangunahing bentahe ng mababang molekular na timbang na paghahanda ng heparin ay isang mas mababang saklaw ng mga komplikasyon ng hemorrhagic, isang hindi gaanong binibigkas na epekto sa pag-andar ng platelet, isang matagal na pagkilos, i.e. ang posibilidad ng isang solong pangangasiwa bawat araw.

PAG-IWAS SA PAGBUO NG STRESS SA GASTROINTESTINAL TRACT

Ang direksyon na ito ay gumaganap ng isang makabuluhang papel sa isang kanais-nais na kinalabasan sa pamamahala ng mga pasyente na may malubhang sepsis at septic shock, dahil ang dami ng namamatay sa mga pasyente na may pagdurugo mula sa gastrointestinal stress ay mula 64 hanggang 87%. Ang dalas ng paglitaw ng mga karamdaman sa stress nang walang pag-iwas sa mga pasyenteng may kritikal na sakit ay maaaring umabot sa 52.8%. Ang prophylactic na paggamit ng H2 receptor blockers at proton pump inhibitors ay binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng 2 beses o higit pa. Ang pangunahing direksyon ng pag-iwas at paggamot ay ang pagpapanatili ng pH sa itaas ng 3.5 (hanggang sa 6.0). Kasabay nito, ang pagiging epektibo ng mga inhibitor ng proton pump ay mas mataas kaysa sa paggamit ng mga H2 blocker. Dapat itong bigyang-diin na, bilang karagdagan sa mga gamot sa itaas, ang nutrisyon ng enteral ay may mahalagang papel sa pagpigil sa pagbuo ng mga karamdaman sa stress.

RENAL REPLACEMENT THERAPY

Ang dysfunction ng bato ay nagdudulot ng mabilis na decompensation ng organ failure dahil sa pagtaas ng endotoxemia dahil sa pagbuo ng isang systemic inflammatory reaction syndrome, napakalaking cytolysis, pathological proteinolysis, na humahantong sa pag-unlad ng binibigkas na mga karamdaman sa sektor ng tubig na may pangkalahatang pinsala sa endothelium, may kapansanan sa hemocoagulation at fibrinolysis, isang pagtaas sa permeability ng capillary bed at, bilang isang resulta, sa mabilis na decompensation (o manifestation) ng organ failure (cerebral edema, acute lung injury, distress syndrome, distributive shock at acute cardiac, hepatic at bituka failure) .

Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng nakahiwalay na pagkabigo sa bato (talamak o talamak) at talamak na pagkabigo sa bato sa PON ay nasa spectrum ng mga endotoxin na nabuo at naipon sa katawan. Sa nakahiwalay na pagkabigo sa bato, ang mga ito ay kinakatawan ng mga sangkap ng maliit na molekular na timbang (mas mababa sa 1000 D) - urea, indoles, phenols, polyamines, neopterins, ammonia, uric acid. Ang mga sangkap na ito ay mabisang maalis sa pamamagitan ng hemodialysis. Sa kaso ng PON, ang mga sangkap ng daluyan at mataas na molekular na timbang (higit sa 1000 D) ay idinagdag sa spectrum sa itaas ng mababang molekular na timbang na mga toxin, na kinabibilangan ng lahat ng biologically active substance na nabuo bilang isang resulta ng isang systemic inflammatory reaction - TNFα, interleukins, leukotrienes, thromboxane, oligopeptides, mga bahagi ng pandagdag. Sa paggalang sa mga sangkap na ito, ang hemodialysis ay hindi epektibo, at ang kagustuhan ay ibinibigay sa convection mass transfer, na ginagamit sa hemofiltration, at isang kumbinasyon ng dalawang pamamaraan na inilarawan sa itaas sa hemodiafiltration. Ang mga pamamaraang ito ay nagpapahintulot, kahit na may ilang mga reserbasyon, na alisin ang mga sangkap na may molekular na timbang na hanggang 100,000 D. Kabilang dito ang mga protina ng plasma, kabilang ang mga immunoglobulin, nagpapalipat-lipat na mga immune complex na naglalaman ng pandagdag at myoglobin, bagaman ang clearance ng mga kemikal na compound na ito ay mas mataas kapag gumagamit. mga pamamaraan ng pagsasala ng plasma.

Sa kabila ng nabanggit na pathophysiological database ng mga paggamot, sa kasalukuyan ay walang malawak at mahusay na kontroladong pag-aaral na sumusuporta sa renal replacement therapy bilang isang mahalagang bahagi ng naka-target na therapy para sa malubhang sepsis. Bukod dito, kahit na ginagamit ang pinaka pathogenetically substantiated na paraan ng mga ito - venovenous prolonged hemofiltration (bilis 2 l / h para sa 48 oras) - walang pagbaba sa dugo IL6, IL8, TNFα at dami ng namamatay ay naobserbahan. Kaugnay nito, ang paggamit nito sa malawak na pagsasanay ay hindi pa nabibigyang katwiran at ipinahiwatig lamang sa pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato.

PAGTATAYA

Ang namamatay sa matinding sepsis ay humigit-kumulang 20% ​​sa solong organ dysfunction, na tumataas sa 80-100% kapag may apat o higit pang organ ang nasasangkot.

BIBLIOGRAPIYA
Impeksyon sa operasyon sa tiyan: klinika, diagnostic, antimicrobial therapy: pagsasanay. mga kamay / Sa ilalim ng editorship ng V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2006. - 168 p.
Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F. at iba pa.Anesthesiology and Intensive Care: Prakt. mga kamay / Sa ilalim ng kabuuan. ed.B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2005. - 544 p.
Sepsis sa simula ng XXI century. Pag-uuri, konsepto ng klinikal na diagnostic at paggamot. Pathological anatomical diagnostics: pagsasanay. mga kamay - M.: Literra, 2006. - 176 p.
Mga impeksyon sa operasyon: pagsasanay. mga kamay / Ed. I.A. Eryukhina at iba pa: ed. 2e, bawat. at karagdagang - M.: Literra, 2006. - 736 p.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Mga kahulugan para sa sepsis at organ failure at mga alituntunin para sa paggamit ng mga makabagong therapy sa sepsis: ang ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. - 1992. - Vol. 101. - P. 1644-1655.

Impeksiyon na sinamahan ng mga sumusunod na pagbabago

Mga pangunahing pagbabago: Lagnat (sublingual na temperatura > 38°C) Hypothermia (sublingual na temperatura< 36 0 С) Tibok ng puso > 90 bpm. (> 2 karaniwang paglihis mula sa pamantayan para sa edad) Tachypnea Pagkagambala ng kamalayan Edema o ang pangangailangan na makamit ang positibong balanse ng likido (>20 ml/kg sa loob ng 24 na oras) Hyperglycemia (> 7.7 mmol/l) sa kawalan ng diabetes

Mga nagpapasiklab na pagbabago : Leukocytosis > 12 x 10 9 \ l Leukopenia< 4 х 10 9 \ л Paglipat ng cellular formula patungo sa mga immature form (> 10%) na may normal na nilalaman ng mga leukocytes C-reactive protein > 2 standard deviations mula sa normal Procalcitonin > 2 standard na lead mula sa normal

Mga pagbabago sa hemodynamic : Arterial hypotension: BP syst< 90 мм рт. ст., АД ср. < 70 мм рт. ст. Nabawasan ang sistema ng presyon ng dugo. Higit sa 40 mm Hg. Art. (sa matatanda) Nabawasan ang sistema ng presyon ng dugo. 2 o higit pang mga karaniwang paglihis mula sa pamantayan ng edad SV O 2 saturation > 70% Index ng puso> 3.5 l \ min. \ m 2

Mga pagpapakita ng dysfunction ng organ : Arterial hypoxemia - Ra O 2 \ FiO 2< 300 Talamak na oliguria< 0,5 мл\ (кг х ч) Pagtaas ng creatinine ng higit sa 44 µmol/l (0.5 mg%) Coagulation disorder: APTT > 60 s. o INR > 1.5 Thrombocytopenia< 100 х 10 9 \л Hyperbilirubinemia > 70 mmol/l Pagbara ng bituka (kawalan ng mga tunog ng bituka)

Mga tagapagpahiwatig ng tissue hypoperfusion : Hyperlactatemia > 1 mmol/l Naantala ang capillary refill syndrome, marbling ng mga paa't kamay

Mga Tala: BP syst. - systolic blood pressure, BP mean - ibig sabihin ng arterial pressure. Sa mga bata at bagong panganak, ang arterial hypotension ay isang late manifestation ng shock; APTT, activated partial thromboplastin time; INR - internasyonal na normalized na ratio.

Ang pag-unlad ng SIRS ay nakasalalay hindi lamang sa pag-activate ng network ng cytokine; ngunit din mula sa hindi sapat na paggana ng watchdog system ng cascade proteolysis ng plasma ng dugo, at bilang isang tugon ng katawan, maaari itong bumuo sa anumang mga pathologies at sakit, ay unibersal at nonspecific. Sa kasalukuyan, ang mga modernong probisyon nito ay tinutukoy.

Mga modernong probisyonMga sir.

Ang mga mekanismo ng pag-unlad ng SIRS (Kozlov V.K.) ay na-trigger ng impluwensya ng isang panimulang kadahilanan (trauma, ischemia, impeksyon), sa hinaharap, ang kalubhaan nito ay patuloy na tumataas sa pamamagitan ng itinanghal na pag-activate ng mga cell, kabilang ang mga monocytes/macrophages, neutrophils, lymphocytes. , mga platelet, endotheliocytes; ang mga cell na ito ay gumagawa ng parehong mga cytokine at iba pang mga activation mediator at magkasamang bumubuo ng isang network ng mga interconnected functional links - isang cytokine network; kapag ito ay labis na isinaaktibo, ang generalization ng pamamaga ay nangyayari sa pagkawala ng proteksiyon na pag-andar ng lokal na nagpapasiklab na pokus at, sa parehong oras, ang mga epekto ng pagtaas ng systemic na pagbabago; ang sindrom ay nabuo bilang isang sistematikong reaksyon ng organismo sa mga hindi pangkaraniwang impluwensya; ang mga naturang exposure ay maaaring impeksyon o trauma ng anumang etiology.

Ang SIRS ay isang obligadong bahagi ng sepsis, na klinikal na nagpapatunay sa pagtagos ng mga pathogen toxins, cytokines at iba pang systemic inflammatory mediators sa dugo; ang pag-unlad ng sindrom na ito ay nagsasaad ng katotohanan na ang nakakahawang pokus ay nawalan ng kamag-anak na awtonomiya.

Sa mga unang yugto ng pag-unlad ng SIRS, maaaring wala ang nakakahawang bahagi.

Ang genesis ng SIRS ay maaaring hindi nakakahawa sa pinagmulan.

Ang pag-unlad ng SIRS ay nakasalalay hindi lamang sa pag-activate ng cytokine network, kundi pati na rin sa hindi sapat na paggana ng sentinel system ng cascaded plasma proteolysis.

Ang SIRS, bilang tugon ng katawan, ay maaaring umunlad sa alinman sa iba't ibang mga pathology at sakit.

Ang sindrom ay pangkalahatan at hindi tiyak.

Ang pagkakaroon ng mga sintomas ng SIRS ay nagpapahiwatig ng mataas na predisposisyon ng katawan sa paglitaw ng sepsis.

Ang paglitaw ng mga sintomas ng SIRS, ang pagkakaroon ng matinding trauma (kabilang ang mga paso), malubhang anyo ng mga nakakahawang komplikasyon ay isang direktang indikasyon para sa cytokine therapy bilang isang pag-iwas sa sepsis.

Ang diagnosis ng "sepsis" ay maaaring gawin kapag ang isang organ dysfunction ay nangyayari sa hindi bababa sa isang organ system na pinagsama (kasama) na may pagbaba sa tissue perfusion.

Ang diagnosis ng "septic shock" (pumupunta sa DIC - ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan) ay maaaring itakda sa pagkakaroon ng apat na pangunahing palatandaan ng septic shock, lalo na:

Klinikal na katibayan ng impeksyon;

Katibayan ng systemic inflammatory response syndrome - (> o = 2 pamantayan ng SIRS);

Arterial hypotension na hindi nabayaran ng pagbubuhos, o may pangangailangan para sa patuloy na paggamit ng mga vasopressor upang mapanatili ang presyon ng dugo sa itaas ng kritikal na antas;

Mga klinikal at laboratoryo na palatandaan (mga tagapagpahiwatig) ng organ hypoperfusion (hyperlactatemia mmol/l, delayed capillary filling syndrome, marbling of extremities).

Ang Sepsis at SIRS ay hindi magkasingkahulugan

Ang mga sintomas ng SIRS ay:

Sa lahat, nang walang pagbubukod, ang mga nakakahawang sakit na nangyayari cyclically (benignly);

Sa isang bilang ng mga hindi nakakahawang sakit: talamak na mapanirang pancreatitis, malubhang trauma ng anumang etiology; na may malubhang allergic disorder; mga sakit na sanhi ng organ ischemia (halimbawa, may sakit sa coronary artery, myocardial infarction, atbp.);

Sa lahat ng mga nakakahawang sakit na dulot ng mga tiyak na pathogen, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga pangkalahatang anyo ng nakakahawang proseso: tipus at typhoid fever, leptospirosis, nakakahawang mononucleosis, pangkalahatang viremia;

Sa mga nagpapaalab na sakit ng trachea, bronchi, baga at pleura.

Mekanismo ng pag-unlad systemic inflammation response syndrome (SIRS) - pangkalahatang mga probisyon (immunopathogenesis ng SIRS).

Kabilang sa mga sakit sa kirurhiko, ang isang makabuluhang lugar ay inookupahan ng mga talamak na nagpapaalab na sakit ng mga cavity ng tiyan at dibdib, malambot na mga tisyu ng katawan. Ang mga nakamit sa molecular biology ay nagbigay ng batayan para sa pagbabago ng mga nakaraang ideya tungkol sa kakanyahan ng pamamaga at ang regulasyon ng immune response dito. Ang mga intercellular na relasyon ay isang unibersal na mekanismo na tumutukoy sa mga proseso ng physiological at pathological sa katawan. Ang pangunahing papel sa regulasyon ng mga intercellular na relasyon ay nilalaro ng isang pangkat ng mga molekula ng protina na tinatawag na cytokine system.

Ang tugon ng katawan sa pamamaga, anuman ang lokasyon ng proseso ng pamamaga, ay bubuo alinsunod sa mga pangkalahatang pattern na katangian ng bawat talamak na pamamaga. Ang nagpapasiklab na proseso at ang pagtugon dito ay bubuo sa pakikilahok ng maraming mga tagapamagitan ng pamamaga, kabilang ang sistema ng cytokine, ayon sa parehong mga pattern, kapwa sa panahon ng pagpapakilala ng isang impeksiyon at sa ilalim ng impluwensya ng trauma, foci ng tissue necrosis, pagkasunog at iba pang mga salik. Ang mga klinikal na pagpapakita ng mga talamak na nagpapaalab na sakit, kasama ang mga sintomas na karaniwan sa pamamaga, ay may mga partikular na sintomas na ginagawang posible ang pagkakaiba ng isang sakit mula sa isa pa. Halimbawa, sa talamak na apendisitis at talamak na cholecystitis, ang mga karaniwang sintomas ng pamamaga ay pananakit, lagnat, leukocytosis, pagtaas ng pulso; at ang pisikal na pagsusuri ay nagpapakita ng mga sintomas na partikular sa bawat sakit, na nagpapahintulot sa pagkakaiba ng isang sakit mula sa isa pa.

Ang reaksyon ng katawan sa pamamaga, kung saan ang mga pag-andar ng mga mahahalagang sistema ng katawan ay hindi nabalisa, ay tinatawag na lokal.

Sa phlegmon o gangrene ng apektadong organ, ang mga nagpapaalab na sintomas ay nagiging mas malinaw at ang mga palatandaan ng dysfunction ng mga mahahalagang sistema ng katawan ay nagsisimulang lumitaw sa anyo ng makabuluhang tachycardia, tachypnea, hyperthermia (o hypothermia), mataas na leukocytosis (o leukopenia kasama ng hypothermia. ). Ang ganitong reaksyon ng katawan ay maaaring mailalarawan bilang malubhang pamamaga, na tumatagal ng isang sistematikong katangian at nagpapatuloy bilang isang malubhang pangkalahatang sakit ng isang nagpapasiklab na kalikasan, na kinasasangkutan ng halos lahat ng mga sistema ng katawan sa proseso ng pamamaga (ang huli ay isang tugon ng katawan) .

Ang pamamaga na ito ay tinatawag na pangkalahatang systemic na pamamaga o systemic inflammation response syndrome - SIRS. Ang ganitong uri ng reaksyon, sa mungkahi ng Consensus Conference ng American College of Lung at Critical Care Medicine Society, na ginanap noong 1991 sa Chicago, ay tinawag na systemic inflammation response syndrome (SIRS).

Ang pamamaga ay isang adaptive na reaksyon ng katawan na naglalayong sirain ang ahente na naging sanhi ng proseso ng pamamaga at pagpapanumbalik ng nasirang tissue. Ang nagpapasiklab na proseso, na umuunlad na may sapilitan na pakikilahok ng mga nagpapaalab na tagapamagitan, ay maaaring sinamahan ng isang nakararami na lokal na reaksyon na may tipikal at lokal na pagpapakita ng sakit at isang katamtaman, banayad na pangkalahatang reaksyon ng mga organo at sistema ng katawan. Pinoprotektahan ng lokal na reaksyon ang katawan, pinalaya ito mula sa mga pathogenic na kadahilanan, nililimitahan ang "dayuhan" mula sa "sariling sarili", na nag-aambag sa pagbawi.

sa mga nagpapaalab na tagapamagitan, kung wala ang pag-unlad ng proseso ng pamamaga ay imposible, isama ang mga sumusunod na aktibong compound ng kemikal: 1) mga cytokine (pro-inflammatory at anti-inflammatory); 2) interferon; 3) eicosanoids; 4) aktibong oxygen radicals; 5) pandagdag sa plasma ng dugo; 6) biologically active substances at stress hormones (histamine, serotonin, catecholamine, cortisol, vasopressin, prostaglandin, growth hormone);

7) platelet activating factor; 8) nitrogen monoxide (NO), atbp.

Ang pamamaga at kaligtasan sa sakit ay gumagana sa malapit na pakikipag-ugnayan, ang kanilang tungkulin ay linisin ang panloob na kapaligiran ng katawan kapwa mula sa mga dayuhang elemento at mula sa nasira, binago ang sariling (o sariling) mga tisyu, na sinusundan ng kanilang pagtanggi at pag-aalis ng mga kahihinatnan ng pinsala. Ang mga normal na gumaganang mekanismo ng kontrol ng immune system ay pumipigil sa hindi makontrol na paglabas ng mga cytokine at iba pang nagpapaalab na tagapamagitan, at nagbibigay ng sapat na lokal na tugon sa proseso ng pamamaga. Ang katawan ay maaaring tumugon sa pamamaga na may parehong lokal na reaksyon at isang pangkalahatan, na tinatawag na systemic inflammation response syndrome o SIRS.

Lokal na reaksyon ng katawan sa pamamaga. Ang lokal na pamamaga ay isang lokal na proseso na sanhi ng pinsala o pagkasira ng mga tisyu at naglalayong pigilan ang pag-unlad ng pagkasira ng tissue, pag-aalis ng tubig sa katawan at higit pang pagkasira ng mga natural na hadlang sa pamamagitan ng pagtanggal ng parehong nakakapinsalang ahente at ang lugar ng pinsala sa mga tisyu ng katawan. Ang prosesong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng cascade activation ng complement system, coagulation at anticoagulation, kallikrein-kinin system, pati na rin ang mga elemento ng cellular (endotheliocytes, monocyte leukocytes, macrophage, mast cells, atbp.).

Bilang pamantayan para sa isang systemic inflammatory reaction na nagpapakilala sa tugon ng katawan sa lokal na pagkasira ng tissue, ang mga sumusunod ay ginagamit: ESR, C-reactive protein, system temperature, leukocyte intoxication index, at iba pang mga indicator na may iba't ibang sensitivity at specificity.

Ang laki at pagkalat ng sugat, ang mga katangian ng nakakapinsalang ahente, ang estado ng macroorganism ay ang pangunahing mga kadahilanan na tumutukoy sa kalubhaan at likas na katangian ng mga lokal at systemic na pagpapakita ng nagpapasiklab na tugon. Gayunpaman, mayroong isang bilang ng mga pangkalahatang pattern na likas sa lahat ng anyo ng pinsala at mga nakakapinsalang ahente.

Kapag nasira ang mga istraktura ng tissue, limang magkakaibang mga link na kasangkot sa induction at pag-unlad ng nagpapasiklab na tugon ay isinaaktibo. Ang pakikipag-ugnayan sa isa't isa, humantong sila sa pagbuo ng mga morphological na palatandaan ng pamamaga.

Pag-activate ng clotting system ay ang nangungunang inducer ng pamamaga. Ang biological na kahulugan ng activation ng coagulation system ay upang makamit ang lokal na hemostasis. Kasabay nito, ang Hageman factor na na-activate sa panahon ng biological effect ng coagulation system ay nagiging sentral na link sa kasunod na pag-unlad ng SIRS.

Ang platelet link ng hemostasis ay gumaganap ng isang biological function - ito ay humihinto sa pagdurugo (katulad ng mga bahagi ng coagulation system). Sa panahon ng pag-activate ng platelet, ang mga sumusunod na produkto ay inilabas: thromboxane A 2 at prostaglandin, na, dahil sa kanilang mga vasoactive properties, ay may mahalagang papel sa pagbuo ng nagpapasiklab na tugon.

Ang mga mast cell, pagkatapos ng activation ng factor XII at platelet activation products, ay pinasisigla ang pagpapakawala ng histamine at iba pang mga vasoactive na elemento na kumikilos sa makinis na mga kalamnan, nakakarelaks sa huli, at nagbibigay ng vasodilation ng microvascular bed. Ang Vasodilation ng microvascular bed ay humahantong sa isang pagtaas sa permeability ng vascular wall, isang pagtaas sa kabuuang daloy ng dugo sa pamamagitan ng vasodilation zone, habang binabawasan ang bilis ng daloy ng dugo.

Ang Factor XII ay nagpapagana ng sistema ng kallikrein-kinin, na nagbibigay ng conversion ng prekallikrein sa kallikrein, isang katalista para sa synthesis ng bradykinin, ang pagkilos nito ay sinamahan din ng vasodilation at isang pagtaas sa permeability ng vascular wall.

Ang pag-activate ng complement system ay nagpapatuloy sa parehong klasikal at alternatibong mga landas. Ito ay humahantong sa paglikha ng mga kondisyon para sa lysis ng mga cellular na istruktura ng mga microorganism. Bilang karagdagan, ang mga aktibong sangkap ng SC ay may mahalagang mga katangian ng vasoactive at chemoattractant. Ang pagtagos ng impeksyon at pagkakalantad sa iba pang mga nakakapinsalang kadahilanan ay nagdudulot ng pag-activate ng SC, na kung saan ay nagtataguyod ng synthesis ng C-reactive na mga protina (C-3, C-5), pinasisigla ang paggawa ng platelet activating factor at ang pagbuo ng mga opsonin na kasangkot sa proseso ng phagocytosis at chemotaxis.

Kapag ang mga activator ay kasangkot sa proseso ng nagpapasiklab, ang isang pinagsama-samang epekto ay nakakamit: microvascular permeability at dami ng daloy ng dugo sa microvascular bed na pagtaas, ang bilis ng daloy ng dugo ay bumababa at ang malambot na tissue edema ay nabuo.

Ang mga metabolic na produkto ng mga inducers ng nagpapaalab na kaskad at mga enzyme na inilabas sa panahon ng kanilang pagkilos ay bumubuo ng isang malawak na hanay ng mga chemoattractant cytokine - chemokines. Ang pangunahing tampok ng mga mababang molekular na protina na ito ay ang binibigkas na pagtitiyak ng pagkilos para sa bawat populasyon, at kung minsan kahit na mga subpopulasyon ng mga leukocytes. Dahil dito, mayroong isang pumipili na akumulasyon sa pokus ng pinsala sa mga leukocytes: neutrophils, monocytes, eosinophils. Ito ang unang yugto ng pamamaga - ang induction phase.. Ang biological na kahulugan ng pagkilos ng mga nagpapaalab na activator sa yugtong ito (induction phase) ay upang ihanda ang paglipat sa ikalawang yugto ng pamamaga (pumipili na akumulasyon sa pokus ng pinsala sa leukocyte) - ang yugto ng aktibong phagocytosis. Ang pinakamahalagang papel sa prosesong ito ay nilalaro ng mga endothelial cells.

Ang endothelium na lining ng mga sisidlan (na may bigat ng katawan na 70 kg, ang lugar nito ay 700 m 2, at ang timbang nito ay 1.5 kg) ay kinokontrol ang pagpapalitan ng mga sangkap na natunaw sa plasma ng dugo, pati na rin ang mga istruktura ng cellular sa pagitan ng lumen ng vascular. kama at ang intercellular space. Ang highly reactive radical ng NO molecule ay patuloy na na-synthesize sa maliit na halaga mula sa L-arginine ng NO synthetase enzyme sa endothelium. Ang pagkilos ng NO ay binubuo sa mga sumusunod na biological effect: 1 - sa pagpapahinga sa makinis na mga kalamnan ng vascular wall at 2 - sa pagpigil sa pagdirikit ng mga platelet at leukocytes sa loob ng lumen ng vascular bed. Ang mga epektong ito ay nagpapahintulot sa iyo na panatilihin ang lumen sa isang dilat (pinalawak) na estado at maiwasan ang stasis ng mga nabuong elemento. Dahil sa maikling kalahating buhay ng NO, ang huli ay may epekto lamang sa mga cell na pinakamalapit dito at sa mga cell na nag-synthesize nito.

Ang pinsala sa endothelial barrier ay humahantong sa pag-activate ng mga endothelial cells, monocytes, at vascular smooth muscle cells, na naglalabas ng isang natutunaw na anyo ng NO synthetase. Tinitiyak ng huli ang synthesis ng isang malaking halaga ng NO, ang pagbuo nito ay limitado lamang sa pagkakaroon at dami ng L-arginine at oxygen. Ang mga biological effect na ito ay nakakamit ng maximum na pagluwang ng buo na mga sisidlan, na humahantong sa mabilis na paggalaw ng mga leukocytes at platelet sa nasirang lugar. Ang ginawang NO ay nakakatulong sa pagkamatay ng mga mikroorganismo.

Ang endothelium ay maaaring masira sa pamamagitan ng endothelial activation. Gayunpaman, ang pinsala ay maaaring sanhi ng medyo limitadong hanay ng mga activator, na kinabibilangan ng: endotoxin lipopolysaccharide, cytokines (TNF-α, IL-1) at oxygen radical, pati na rin ang mga nakapirming kabilang ang leukocytes at NO. Ang mga activator sa itaas, ang pagtaas ng cell permeability, ay humantong sa pagkawasak at panghuling lysis ng endotheliocytes.

Ang ikalawang yugto ng pamamaga ay ang yugto ng phagocytosis nagsisimula mula sa sandaling ang konsentrasyon ng mga chemokines ay umabot sa isang kritikal na antas na kinakailangan upang lumikha ng isang naaangkop na konsentrasyon ng mga leukocytes. Ang pangunahing gawain ng nagpapasiklab na reaksyon ng phagocytic ay alisin ang mga microorganism at limitahan ang pamamaga. Sa panahong ito, maaaring mangyari ang lumilipas na bacteremia. Ang mga mikroorganismo na tumagos sa dugo ay sinisira ng mga neutrophilic leukocytes, macrophage, malayang nagpapalipat-lipat sa dugo, at mga selula ng Kupffer, na kumikilos bilang mga macrophage. Ang pinakamahalagang papel sa pag-alis ng mga microorganism at iba pang mga dayuhang sangkap, pati na rin ang paggawa ng mga cytokine at iba't ibang mga nagpapaalab na tagapamagitan, ay kabilang sa mga aktibong macrophage, parehong malayang nagpapalipat-lipat sa dugo at residente, na naayos sa atay, pali, baga at iba pa. mga organo. Kasama rin sa mga resident macrophage ang mga cell ng Kupffer, na bumubuo ng 70% ng lahat ng macrophage sa katawan. Malaki ang papel nila sa pag-alis ng mga mikroorganismo kung sakaling lumilipas o patuloy na bacteremia; mga produktong degradasyon ng mga protina at xenogeneic substance. Kasabay ng pag-activate ng pandagdag, ang pag-activate ng mga neutrophil at macrophage ay nangyayari. Ang mga bahagi ng SC na C3a at C5a ay gumaganap ng papel ng binibigkas na mga attractant at stimulant para sa polymorphonuclear leukocytes. Tulad ng iba pang mga chemotaxis activator, ang TNF-α, IL-1, IL-8, leukotrienes, at platelet-activating factor ay kadalasang ginagamit. Bilang resulta ng paglabas sa panahon ng pag-activate na ito ng granulocyte-macrophage colony-stimulating factor at macrophage colony-stimulating factor, na kumikilos bilang mga hormone, ang myelopoiesis ay pinahusay at nagpapalipat-lipat ng mga leukocyte ay isinaaktibo. Sa ilalim ng mga kundisyong ito, ang nagpapalipat-lipat na polymorphonuclear leukocytes ay maaaring makapinsala sa malalayong lugar ng tissue na hindi kasangkot sa proseso ng pamamaga.

Ang gradient ng chemoattractants, na nakadirekta mula sa gitna ng apektadong lugar hanggang sa periphery, ay tumutukoy din sa direksyon ng paglipat ng mga leukocytes. Ang paghihiwalay ng mga koneksyon sa pagitan ng mga endothelial cells bilang resulta ng microvascular vasodilation ay nagtataguyod ng pagkakalantad ng mga receptor na kumikilala sa mga neutrophil, at nagsisimula silang lumipat sa lugar ng pinsala. Ang soft tissue edema ay hindi lamang lumilikha ng mga fluid channel na kinakailangan upang itulak ang mga leukocytes sa lugar ng pinsala, ngunit nagbibigay din ng tuluy-tuloy na opsonization, na nagpapadali sa pagkilala sa mga target na cell para sa phagocytosis. Ang proseso ng phagocytosis ay nagsisimula sa polymorphonuclear leukocytes na umabot sa lugar ng pinsala.

Ang isa pang mahalagang kalahok sa ikalawang yugto ng pamamaga ay monocytes. Sa panahon ng pagbuo ng nagpapasiklab na reaksyon, na maaaring tumagal ng ilang araw, ang mga monocyte ay umabot sa lugar ng pinsala (ang unang aktibong monocytes ay lumilitaw sa lesyon sa loob ng 24 na oras mula sa simula ng nagpapasiklab na reaksyon), kung saan sila ay nagkakaiba sa dalawang magkaibang subpopulasyon. : ang isa ay idinisenyo upang sirain ang mga mikroorganismo, at ang isa pa - para sa phagocytosis ng mga necrotic na tisyu. Ang mga aktibong macrophage ay nagsasagawa ng transkripsyon ng mga antigens (bakterya, endotoxins, atbp.) Gamit ang mekanismong ito, ang mga macrophage ay nagbibigay ng mga antigens sa mga lymphocyte, nagtataguyod ng kanilang pag-activate at paglaganap. Ang mga activate na T-lymphocytes ay nakakakuha ng makabuluhang mas malaking cytotoxic at cytolytic na mga katangian, nang masakit na nagpapataas ng produksyon ng mga cytokine. Ang B-lymphocytes ay nagsisimulang gumawa ng mga tiyak na antibodies. May kaugnayan sa pag-activate ng mga lymphocytes, ang produksyon ng mga cytokine at iba pang mga mediator ng pamamaga ay tumataas nang husto, nangyayari ang hypercytokinemia. Ang pagsasama ng mga aktibong macrophage sa pagbuo ng pamamaga ay ang linya sa pagitan ng lokal at systemic na tugon sa pamamaga. Ang pakikipag-ugnayan ng mga macrophage sa T-lymphocytes at mga natural na killer cell, na pinapamagitan ng mga cytokine, ay nagbibigay ng mga kinakailangang kondisyon para sa pagkasira ng bakterya at ang neutralisasyon ng mga endotoxins, ang lokalisasyon ng pamamaga, at ang pag-iwas sa generalization ng impeksyon.

Ang isang mahalagang papel sa pagprotekta sa katawan mula sa impeksyon ay ginagampanan ng natural (natural) na mga killer cells (Natural Killer - NK cells). Ginagawa ang mga ito sa bone marrow at kumakatawan sa isang subpopulasyon ng malalaking butil-butil na lymphocytes, na, hindi tulad ng mga killer T cells, ay maaaring mag-lyse ng bacteria at target na mga cell nang walang paunang sensitization. Ang mga cell na ito, pati na rin ang mga macrophage, ay nag-aalis ng mga particle at microorganism na dayuhan sa katawan mula sa dugo, nagbibigay ng sapat na produksyon ng mga nagpapaalab na tagapamagitan at lokal na proteksyon laban sa impeksiyon, nagpapanatili ng balanse sa pagitan ng pro-inflammatory at anti-inflammatory (anti-inflammatory) inflammatory mediators . Kaya, ang malalaking butil na lymphocytes (NK-cells) ay pumipigil sa mga microcirculation disorder at pinsala sa parenchymal organs.

Napakahalaga para sa regulasyon ng talamak na pamamaga sa pamamagitan ng TNF ang mga molekula ng protina na kilala bilang "nuclear factor Kappa B" (Nuclear factor-Kappa B), na may mahalagang papel sa pagbuo ng systemic inflammation response syndrome at multiple organ dysfunction syndrome. Para sa mga layuning panterapeutika, posibleng limitahan ang pag-activate ng salik na ito, na hahantong sa pagbaba sa produksyon ng mga nagpapaalab na tagapamagitan at maaaring magkaroon ng kapaki-pakinabang na epekto sa pagbabawas ng pinsala sa tissue ng mga nagpapaalab na tagapamagitan, habang binabawasan ang panganib na magkaroon ng dysfunction ng organ.

Ang mga endothelial cell ay may mahalagang papel sa pagbuo ng SIRS. Ang mga endothelial cell ay isang link sa pagitan ng mga cell ng parenchymal organs at platelets, macrophage, neutrophils, cytokines at ang kanilang mga natutunaw na receptor na nagpapalipat-lipat sa daloy ng dugo, samakatuwid ang endothelium ng microcirculatory bed ay mabilis na tumutugon (subtly) kapwa sa mga pagbabago sa konsentrasyon ng mga nagpapaalab na mediator. sa dugo at sa kanilang nilalaman.sa labas ng vascular bed. Bilang tugon sa pinsala, ang mga endothelial cell ay gumagawa ng nitric oxide, endothelin, platelet activating factor, cytokine, at iba pang mga tagapamagitan. Ang mga endothelial cell ay nasa gitna ng lahat ng mga reaksyon na nabubuo sa panahon ng pamamaga. Ang mga cell na ito, pagkatapos na mapukaw ng kanilang mga cytokine, ay nakakuha ng kakayahang "idirekta" ang mga leukocytes sa lugar ng pinsala. Ang mga aktibong leukocyte na matatagpuan sa vascular bed ay nagsasagawa ng mga rotational na paggalaw sa ibabaw ng endothelium ng microvasculature, na nagreresulta sa marginal standing ng mga leukocytes. Ang mga malagkit na molekula ay nabuo sa ibabaw ng mga leukocytes, platelet at endothelial cells. Ang mga selula ng dugo ay nagsisimulang sumunod sa mga dingding ng mga venule, huminto ang kanilang paggalaw. Sa mga capillary, nabuo ang microthrombi, na binubuo ng mga platelet, neutrophils at fibrin. Bilang isang resulta, una, sa lugar ng pamamaga, ang sirkulasyon ng dugo sa microcirculatory bed ay nabalisa, ang capillary permeability ay tumataas nang husto, at ang mga tipikal na palatandaan ng lokal na pamamaga ay lumilitaw. Sa matinding pagsalakay, nangyayari ang hyperactivation ng mga cell na gumagawa ng mga cytokine at iba pang nagpapaalab na mediator. Ang dami ng mga cytokine at NO ay tumataas hindi lamang sa pokus ng pamamaga, kundi pati na rin sa labas nito sa nagpapalipat-lipat na dugo. Dahil sa labis na mga cytokine at iba pang mga tagapamagitan sa dugo, ang microcirculatory system ng mga organo at tisyu sa labas ng pangunahing pokus ng pamamaga ay nasira sa ilang lawak. Nilabag ang pag-andar ng mga mahahalagang sistema at organo, na humahantong sa pag-unlad ng SIRS. Kasabay nito, laban sa background ng binibigkas na mga lokal na palatandaan ng pamamaga, ang mga dysfunction ng respiratory at cardiovascular system, bato at atay ay nangyayari, at ang pamamaga ay nagpapatuloy bilang isang malubhang pangkalahatang sakit na may paglahok ng lahat ng mga functional system ng katawan sa prosesong ito. .

Mga mekanismo ng anti-namumula at ang kanilang papel sa pag-unladMga sir.

Ang mga mekanismo ng anti-namumula ay na-trigger nang sabay-sabay sa simula ng pamamaga. Kabilang sa mga ito ang mga cytokine na may direktang anti-inflammatory effect: IL-4, IL-10 at IL-13. Mayroon ding pagpapahayag ng mga receptor antagonist, tulad ng IL-1 receptor antagonist. Ang pamamahagi ng mga natutunaw na receptor para sa ilang mga cytokine ay maaaring mabawasan ang kanilang kakayahang magamit sa pamamagitan ng pagbubuklod sa mga receptor sa mga target na selula. Ang mga glucocorticoids at catecholamines ay mayroon ding direktang anti-inflammatory effect.

Ang mga mekanismo kung saan tinatapos ang nagpapasiklab na tugon ay hindi pa rin lubos na nauunawaan. Malamang na ang pagbawas sa aktibidad ng mga proseso na naging sanhi nito ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa paghinto ng nagpapasiklab na reaksyon. Ito ay kilala na ang polymorphonuclear leukocytes ay walang mekanismo na magpapanumbalik sa kanila pagkatapos ng kanilang pagkilos sa pokus ng pamamaga. Ito ay pinaniniwalaan na ang apoptosis ay naka-program na cell death, ang nangungunang proseso ng pagtigil ng aktibidad ng polymorphonuclear leukocytes. Sa sandaling bumaba ang aktibidad ng cytotoxic ng mga monocytes at polymorphonuclear leukocytes, ang mga proseso ng reparative regeneration ay nagsisimulang mangingibabaw sa zone ng pamamaga.

Klinikal na KahalagahanMga sir. Ang mga klinikal na pagpapakita ng SIRS ay kinabibilangan ng mga katangiang palatandaan nito: 1) pagtaas ng temperatura ng katawan sa itaas 38 ° C o pagbaba sa ibaba 36 ° C na may anergy; 2) tachycardia - isang pagtaas sa bilang ng mga tibok ng puso na higit sa 90 sa 1 minuto; 3) tachypnea - isang pagtaas sa rate ng paghinga nang higit sa 20 bawat 1 min. o pagbaba ng PaCO 2 na mas mababa sa 32 mm Hg. Art. ; 4) leukocytosis na higit sa 12 × 10 9 sa 1 mm 3, o isang pagbawas sa bilang ng mga leukocytes sa ibaba 4 × 10 9 sa 1 mm 3, o isang stab shift na higit sa 10%. Ang kalubhaan ng sindrom ay tinutukoy ng bilang ng mga palatandaan ng organ dysfunction sa isang partikular na pasyente. Sa pagkakaroon ng dalawa sa apat na mga palatandaan na inilarawan sa itaas, ang sindrom ay tinasa bilang katamtaman (banayad) kalubhaan, na may tatlong mga palatandaan - bilang katamtaman, na may apat - bilang malala. Kapag nakita ang tatlo o apat na palatandaan ng SIRS, ang panganib ng pag-unlad ng sakit at ang pag-unlad ng maraming pagkabigo ng organ, na nangangailangan ng mga espesyal na hakbang para sa pagwawasto, ay tumataas nang malaki. Ang mga mikroorganismo, endotoxin at mga lokal na tagapamagitan ng aseptikong pamamaga ay karaniwang nagmumula sa pangunahing lugar ng impeksiyon o foci ng aseptikong pamamaga. Sa kawalan ng pangunahing pokus ng impeksyon, ang mga mikroorganismo at endotoxin ay maaaring makapasok sa daloy ng dugo mula sa bituka dahil sa pagsasalin, sa pamamagitan ng dingding ng bituka sa dugo, o mula sa pangunahing sterile foci ng nekrosis sa talamak na pancreatitis. Ito ay kadalasang sinusunod na may matinding dynamic o mechanical intestinal obstruction dahil sa mga talamak na nagpapaalab na sakit ng mga organo ng tiyan. Ang mild systemic response syndrome sa pamamaga ay pangunahing senyales ng labis na produksyon ng mga cytokine ng sobrang activated macrophage at iba pang mga cell na gumagawa ng cytokine. Kung ang napapanahong mga hakbang ay hindi ginawa upang maiwasan at gamutin ang pinagbabatayan na sakit, ang SIRS ay patuloy na uunlad, at ang simula ng maraming organ dysfunction ay maaaring maging maramihang organ failure, na, bilang panuntunan, ay isang pagpapakita ng isang pangkalahatang impeksiyon - sepsis.

Kaya, ang SIRS ay ang simula ng isang patuloy na pagbuo ng proseso ng pathological, na isang salamin ng labis, hindi sapat na kontroladong pagtatago ng mga cytokine at iba pang mga nagpapaalab na tagapamagitan ng immune system, dahil sa isang paglabag sa mga intercellular na relasyon bilang tugon sa malubhang antigenic stimuli ng parehong bacterial at di-bacterial na kalikasan. Ang SIRS na nagreresulta mula sa matinding impeksyon ay hindi nakikilala mula sa reaksyon na nangyayari bilang tugon sa aseptikong pamamaga sa napakalaking trauma, acute pancreatitis, traumatic surgery, organ transplantation, at malawak na pagkasunog. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang parehong mga mekanismo ng pathophysiological at mga tagapamagitan ng pamamaga ay kasangkot sa pagbuo ng sindrom na ito. Ang kahulugan at pagtatasa ng kalubhaan ng SIRS ay makukuha sa anumang pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan. Ang terminong ito ay tinatanggap ng internasyonal na komunidad ng mga doktor ng iba't ibang mga specialty sa karamihan ng mga bansa sa mundo.

Ang kaalaman sa pathogenesis ng SIRS ay magpapahintulot sa pagbuo ng anticytokine therapy, pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon. Para sa mga layuning ito, ginagamit ang mga monoclonal antibodies laban sa mga cytokine, mga antibodies laban sa pinaka-aktibong pro-inflammatory cytokine (IL-1, IL-6, TNF). May mga ulat sa mahusay na kahusayan ng pagsasala ng plasma sa pamamagitan ng mga espesyal na haligi na nagpapahintulot sa pag-alis ng labis na mga cytokine mula sa dugo. Upang pigilan ang paggana ng paggawa ng cytokine ng mga leukocytes at bawasan ang konsentrasyon ng mga cytokine sa dugo, ginagamit ang malalaking dosis ng mga steroid hormone (bagaman hindi palaging matagumpay).

Ang pinakamahalagang papel sa paggamot ng mga pasyente ay kabilang sa napapanahon at sapat na paggamot ng pinagbabatayan na sakit, komprehensibong pag-iwas at paggamot ng dysfunction ng mga mahahalagang organo. Ang dalas ng SIRS sa mga pasyente sa intensive care unit sa mga surgical clinic ay umabot sa 50%. Kasabay nito, sa mga pasyente na may mataas na temperatura ng katawan (ito ay isa sa mga palatandaan ng sindrom) na nasa intensive care unit, ang SIRS ay sinusunod sa 95% ng mga pasyente.

Ang isang collaborative na pag-aaral na sumasaklaw sa ilang mga medikal na sentro sa Estados Unidos ay nagpakita na sa kabuuang bilang ng mga pasyente na may SIRS, 26% lamang ang nagkaroon ng sepsis at 4% ang nagkaroon ng septic shock. Ang dami ng namamatay ay tumaas depende sa kalubhaan ng sindrom. Ito ay 7% sa malubhang SIRS, 16% sa sepsis, at 46% sa septic shock. Maaaring tumagal lamang ng ilang araw ang SIRS, ngunit maaari itong magpatuloy (umiiral) nang mas matagal, hanggang sa bumaba ang nilalaman ng mga cytokine at NO sa dugo, hanggang sa maibalik ang balanse sa pagitan ng mga pro-inflammatory at anti-inflammatory cytokine, at hanggang sa ang function ng immune system ay naibalik upang makontrol ang produksyon ng mga cytokine. Sa isang pagbawas sa hypercytokinemia, ang mga sintomas ay maaaring unti-unting bumaba, sa mga kasong ito ang panganib ng mga komplikasyon ay nabawasan nang husto at ang pagbawi ay maaaring asahan sa susunod na araw.

Sa malubhang anyo ng sindrom, mayroong direktang ugnayan sa pagitan ng nilalaman ng mga cytokine sa dugo at ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente. Ang mga pro- at anti-inflammatory mediator ay maaaring magkasabay na palakasin ang kanilang mga pathophysiological effect, na lumilikha ng isang lumalagong immunological dissonance. Sa ilalim ng mga kundisyong ito na ang mga nagpapaalab na tagapamagitan ay nagsisimulang magkaroon ng nakakapinsalang epekto sa mga selula at tisyu ng katawan. Ang kumplikadong kumplikadong pakikipag-ugnayan ng mga cytokine at cytokine-neutralizing molecule ay tumutukoy sa mga klinikal na pagpapakita at kurso ng sepsis.

Kahit na ang isang malubhang anyo ng SIRS ay hindi maituturing na sepsis kung ang pasyente ay walang pangunahing pokus ng impeksyon (gate of entry), bacteremia, na kinumpirma ng paghihiwalay ng bakterya mula sa dugo sa panahon ng maraming kultura.

Ang Sepsis bilang clinical syndrome ay mahirap tukuyin. Ang Conciliation Commission of American Physicians ay tumutukoy sa sepsis bilang isang napakalubhang anyo ng SIRS sa mga pasyente na may pangunahing pokus ng impeksyon na kinumpirma ng mga kultura ng dugo, na may mga palatandaan ng depresyon ng CNS at maraming organ failure.

Hindi natin dapat kalimutan ang tungkol sa posibilidad na magkaroon ng sepsis sa kawalan ng pangunahing pokus ng impeksiyon. Sa ganitong mga kaso, ang mga microorganism at endotoxin ay maaaring lumitaw sa dugo dahil sa pagsasalin ng bituka bacteria at endotoxins sa dugo. Pagkatapos ang bituka ay nagiging isang mapagkukunan ng impeksyon, na hindi isinasaalang-alang kapag naghahanap ng mga sanhi ng bacteremia. Ang pagsasalin ng bakterya at endotoxin mula sa bituka patungo sa daluyan ng dugo ay nagiging posible kapag ang barrier function ng bituka mucosa ay may kapansanan dahil sa ischemia ng mga pader nito sa peritonitis, talamak na sagabal sa bituka, pagkabigla, at iba pang mga kadahilanan. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang bituka ay nagiging tulad ng isang "hindi natutunaw na purulent na lukab."

Multiple organ failure (MOF)

Ang PON ay isang unibersal na pagkatalo ng lahat ng mga organo at tisyu sa pamamagitan ng mga agresibong tagapamagitan ng isang kritikal na estado (agresibong tagapamagitan ng pamamaga) na may pansamantalang pamamayani ng mga sintomas ng isa o ibang kakulangan - puso, baga, bato, atbp.; o PON ay isang sabay-sabay o sunud-sunod na pagkatalo ng mga vital system ng katawan.

Etiology Ang PON ay binubuo ng 2 pangkat ng mga kadahilanan. Kasama sa unang grupo ang PON, na lumitaw na may kaugnayan sa paglala ng ilang patolohiya, kapag ang isa o higit pang mahahalagang pag-andar ay nasira nang labis na ang kanilang artipisyal na kapalit ay kinakailangan. Kasama sa pangalawang grupo ang iatrogenic PON.

Ang Iatrogenicity (Greek Lαtroξ \ doktor) ay isang sakit na lumitaw bilang isang resulta ng mga aksyon ng isang doktor (parehong tama at hindi tama) o ang psychogenic na reaksyon ng pasyente sa natanggap na medikal na impormasyon. O, ang isang iatrogenic na sakit ay anumang patolohiya na lumitaw na may kaugnayan sa mga medikal na aksyon - preventive, diagnostic, therapeutic.

Iatrogenic lesyon nauuri(hinati) sa 4 na sumusunod na grupo: 1) nauugnay sa mga diagnostic procedure: - mga instrumental na pinsala (endoscope, laparoscope, atbp.); - pinsala sa radiation (X-ray o radiol. pananaliksik); - mga allergic at nakakalason na reaksyon sa mga contrast agent at mga paghahanda sa pagsubok; 2) nauugnay sa mga therapeutic action: - sakit sa droga mula sa "intentional" (tumor chemotherapy) o hindi sinasadyang pagkalasing sa droga; - mga reaksiyong alerdyi sa mga gamot, kabilang ang anaphylactic shock ng gamot; - pinsala sa radiation sa panahon ng radiation therapy; - Paggamot sa kirurhiko na may pinsala sa makina at stress sa pagpapatakbo. 3) impormasyon: - reaksyon sa mga salita ng mga manggagawang medikal; - ang aksyon ng panitikan, telebisyon, radyo at press; - paggamot sa sarili.

Pathogenesis (pag-unlad) PON ay may mga sumusunod na pangunahing mekanismo: 1) tagapamagitan (na may autoimmune path ng pinsala); 2) microcirculatory at kaugnay na reperfusion na mekanismo ng pag-unlad; 3) nakakahawa-septic na mekanismo ng pag-unlad; 4) ang phenomenon ng double impact, atbp. mech.;

Patungo sa isang tagapamagitan na landas ng pag-unlad ng PON kasama ang: endothelial function at cytokine function.

Mga function ng endothelium

Ang mga pag-andar ng endothelium ay kinabibilangan ng:

1) Ang endothelium ay aktibong nagbabago sa pagkamatagusin ng vascular wall, na nagbibigay ng pagpasa ng likido kasama ang mga sangkap na nilalaman nito mula sa daloy ng dugo hanggang sa mga tisyu at kabaligtaran - mula sa mga tisyu hanggang sa daloy ng dugo (ang function na ito ay kabilang sa aktibong pag-andar ng endothelium, at naisasakatuparan sa pamamagitan ng isang sistema ng mga tagapamagitan na ginawa ng endothelial cell.

2) Regulasyon ng lumen ng sisidlan na itinali nito (mekanismo - ang mga endothelial cells ay gumagawa ng mga salik na nagpapaliit o nagpapalawak ng daluyan, na nakakaapekto sa makinis na kalamnan.

3) Pakikilahok sa coagulation, anticoagulation at fibrinolytic na sistema ng dugo; - pakikilahok sa atherogenesis.

4) Pagdirikit, pagsasama-sama at pagbabago ng mga selula ng dugo (leukocytes, platelets).

5) Pakikilahok ng mga endothelial cells sa nagpapasiklab na tugon, sa paglitaw at pagkalat ng mga malignancies. mga tumor, sa anaphylactic at iba pang hyperimmune reaksyon (sa kabuuan - ang pakikilahok ng mga endothelial cells sa mga reaksyon (biological effect) ng immune-reactive system).

Upang matiyak ang mga pag-andar sa itaas, ang mga endothelial cell ay may maraming tiyak na mga receptor at naglalabas ng mga biologically active substance sa dugo.

Kasama sa mga endothelial receptor ang:

Mga receptor ng ICAM - 1, 2; ELAM-1 at iba pa na nagpapahusay sa pagdirikit sa pader ng daluyan ng neutrophil at iba pang mga selula (ICAM ay ang pagdadaglat sa Ingles para sa Intracellular Adhesion Molecules - intracellular adhesive molecules). ELAM - Endothelial-

Leukozyte Adhesion Molecule - endothelial-leukocyte adhesion.

Ang pamilya (grupo) ng mga molekula ng receptor ng uri ng ICAM-1,2 ay kinabibilangan ng molekula ng receptor ng VCAM-1, na kumikilos nang katulad sa ICAM-1,2, at nagbibigay ng functional na link sa pagitan ng endothelium at T-lymphocytes at E- pagpili (isang molekula na kasangkot sa adhesion carbohydrate (polysaccharide) na mga istruktura).

Ang ilang mga biological na epekto ng endothelium:

Ang endothelium, nang nakapag-iisa o sa ilalim ng impluwensya ng iba pang mga tagapamagitan, ay gumagawa at nagdidirekta ng mga interleukin (IL-1, 6, 8) sa vascular system (dugo at vascular wall);

Gumagawa ng mga kadahilanan na nagpapagana ng mga monocytes, granulocytes, macrophage;

Sa pamamagitan ng paracrine, autocrine at hormonal effects, ang endothelium ay aktibong bahagi sa autoregulation ng mga function ng katawan, at kapag nangyari ang PON;

Nag-synthesize ito ng iba't ibang uri ng collagen, elastin, fibronectin at iba pang mga protina (na bumubuo sa batayan ng vascular wall), pati na rin ang mga glycosaminoglycans, na bumubuo ng batayan ng extracellular matrix.

Ang mga salik o biologically active substance na kumikilos sa makinis na kalamnan ng puso na sakop ng endothelium, habang binabago ang lumen ng sisidlan, ay kinabibilangan ng:

Endothelial relaxing factor (ERF - natuklasan noong 1980); at - endothelial stimulating factor (ESF, o endothelin-1, natuklasan noong 1980).

Nagbibigay ang ERF ng mabilis na regulasyon ng tono ng vascular at daloy ng dugo: lumalawak, kumikilos nang mabilis sa maikling panahon. Ang ESF ay nagsasagawa ng mabagal na regulasyon ng tono ng vascular at daloy ng dugo: pinapaliit nito ang daluyan, kumikilos nang mas mabagal at mas matagal.

Ang aktibong prinsipyo ng ERF ay nitric oxide (NO, natuklasan noong 1987). WALANG function:

1) Nabuo sa endothelium sa ilalim ng impluwensya ng maraming mga tagapamagitan (kinin, acetylcholine, atbp.), Pinapapahinga ang makinis na kalamnan ng daluyan sa lugar ng pagbuo nito sa pamamagitan ng sistema ng guanylate cyclase (pagkatapos ng epekto ng vasodilation, ang NO ay agad na hindi aktibo , habang pinagsama sa hemoglobin, katulad ng CO, CN at iba pang tipikal na molekula.NO ay isang mahalagang elemento sa autoregulation ng vascular tone at daloy ng dugo, kapwa sa kalusugan at sakit;

2) Ang aktibong prinsipyo ng nitroglycerin at sodium nitroprusside ay ang pagbuo ng NO (NO ay nabuo sa mga selula ng kalamnan ng daluyan at kumikilos sa lahat ng mga arterya at ugat, nang walang "order" ng mga endothelial cells);

3) Sa mga dosis na 5-80 ppm, sa panahon ng paglanghap, ang NO ay nagpapagaan ng tumaas na pulmonary vascular resistance sa idiopathic pulmonary arterial hypertension; tinatanggal ang pulmonary arteriolospasm: pagkatapos ng mga operasyon para sa congenital heart disease, sa paggamot ng respiratory distress syndrome sa mga matatanda at bagong panganak, sa LA thromboembolism at sa iba pang mga pathological na kondisyon (nababaligtad na vasodilation ay nangyayari lamang sa pulmonary circulation at tumatagal ng ilang sampu-sampung minuto pagkatapos ng pagtigil ng paglanghap; hanggang sa isang malaking NO ay hindi umabot sa sirkulasyon, dahil ito ay inactivated ng hemoglobin).

4) Sa PON, ang NO ay synthesize ng mga activated macrophage (ang huli ay nag-activate ng endothelial factor) at iba pang mga cell ng immunoreactive system, at ito ay pathological NO, i.e. isa na nagiging sanhi ng pathological vasodilation, sa panimula ay naiiba mula sa autoregulation ng daloy ng dugo sa mga kondisyon ng kalusugan.

Ang NO ay nabuo mula sa L-arginine sa ilalim ng pagkilos ng tatlong variant ng NO-synthetase enzyme (NOS-I, NOS-II, NOS-III). Ang NOS-I ay matatagpuan sa endothelium, at ang NOS-III ay nasa mga neuron, at gumagawa sila ng NO sa napakaliit na halaga (picomoles o 1012), na sapat para sa autoregulation ng vascular tone at komunikasyon sa pagitan ng mga nerve cells laban sa background ng ang paggana ng isang malusog na organismo. Ang koneksyon sa pagitan ng mga nerve cell ay isinasagawa sa anyo ng mga non-adrenergic at non-cholinergic na koneksyon ayon sa uri ng paracrine effect. Ang maliit na halaga ng NO na nabuo ng NOS-I at NOS-III ay sapat para sa autoregulation ng mga function ng isang malusog na katawan. Ang pagbuo ng NO sa pamamagitan ng NOS-I at NOS-III na mga landas ay tinatawag na autoregulation ng mga function. Ang maliit na halaga ng NO na nabuo sa isang malusog na katawan ay pisyolohikal at patuloy na hindi aktibo (ang proseso ng NO inactivation ay nakasalalay sa konsentrasyon ng calcium at calmodulin).

Kung ang NO ay ginawa sa ilalim ng impluwensya ng TNF-α (cytokine), kung gayon ang pagbuo nito ay sumusunod sa landas (sa ilalim ng pagkilos) ng NOS-II, at sa kasong ito ang NO ay "pathological" o -calcium- at calmodulin-independent, i.e. hindi nangyayari ang physiological inactivation ng NO. Ang pathological NO ay ginawa ng 1000 beses na higit pa kaysa sa physiological NO. Sa kasong ito, ang gayong mataas na konsentrasyon ng NO ay inilaan para sa immune defense ng katawan, ngunit sa kasong ito, ang pagkilos ng "pathological" NO, lalo na ang vasodilatory effect nito, ay hindi gaanong apektado ng mga vasoconstrictor na gamot. Ito ay tiyak sa PON na ang isang malaking konsentrasyon ng "pathological" NO ay nabuo (ito ay nabuo kasama ang 2nd path - NOS-II), na kung saan ay naitama nang napakahirap sa pamamagitan ng maginoo na paraan ng hemodynamic control.

5) Ayon sa (Gaston B., Drazen J. M., Loscalzo J. e.a.) HINDI ginawa sa malalaking dami sa PON (kasalukuyang itinuturing na "pathological" NO) ay ginagamit ng katawan para sa sarili nitong paglilinis; gayunpaman, ang teoryang ito ay nangangailangan ng pang-eksperimentong kumpirmasyon, dahil isang napakataas na antas ng WALANG paglilinis ay kinakailangan.

Pagbubuod sa itaas:

NO sa kumbinasyon ng endothelial vasoconstrictor endothelin-I ay nagsasagawa ng lokal na autoregulation ng daloy ng dugo sa antas ng tissue; ang pag-andar na ito ng endothelium ay pare-pareho, at ang gayong mekanismo ay umiiral sa mga kondisyon ng kalusugan at itinuturing na pisyolohikal;

Sa PON (NO ay ginawa ng macrophage, hindi endothelial cells), "pathological" NO ay ginawa;

Sa PON, ang mga macrophage (ayon sa NOS-II pathway) sa pamamagitan ng pangalawang pathway ng NO synthesis ay gumagawa ng "pathological" o - calcium- at -calmodulin-independent NO, ang konsentrasyon nito sa dugo ay lumampas sa normal na antas ng 1000 beses;

- "Pathological" HINDI nagiging sanhi ng hindi naitatama o hindi maayos na vasodilation;

May kaugnayan sa pagitan ng NO concentration at vascular tone;

Ang NO ay nakikipag-ugnayan sa maraming cytokine na namamagitan sa pagsalakay.

Sa paglitaw ng "pathological" NO, ang karaniwang paraan ng pagwawasto ng hemodynamics ay hindi epektibo.

Batay sa katotohanan (Greenberg S., Xie J., Wang Y. E. A.) na ang synthesis ng NO ay nangyayari mula sa

L-arginine, pagkatapos ay upang i-deactivate (inhibit) ang huli, kinakailangan na gumamit ng isang inhibitor ng NO synthesis (ang inhibitor ay kumikilos sa NOS-II), ibig sabihin, L-arginine methyl ester (t-NAME -L-Arginine Methyl Ester ), na inirerekomenda ng mga may-akda na gamitin sa PON, at lalo na sa septic shock.

Microcirculatory at kaugnay na mekanismo ng reperfusion ng pag-unlad ng PON.

Mekanismo ng pag-unlad ng hypovolemic vicious circle.

Hypovolemic vicious circle - ito ay mga pathological disorder ng cardiovascular system (hypovolemia > pagbaba ng cardiac output > impaired rheology > blood sequestration > hypovolemia)

Ang mga dahilan na humantong sa paglitaw ng mekanismo ng microcirculatory para sa pagpapaunlad ng PON ay kinabibilangan ng pagbawas sa BCC laban sa background ng: panlabas na pagkawala ng dugo, pagsamsam ng dugo, pagtagas ng capillary, atbp. Laban sa background ng pagbaba sa BCC, ang daloy ng dugo ay sentralisado at microcirculation sa peripheral tissues ay nabawasan, na humahantong sa paglitaw ng hypovolemic vicious circle.

Gayunpaman, ang isang hypovolemic vicious circle ay maaari ding mangyari sa mekanismo ng mediator ng pag-unlad ng PON, na nagsisimula sa pag-activate ng endothelial cell, na humahantong sa sumusunod na mekanismo - pagdirikit sa endothelium ng iba't ibang mga cell at istruktura, ang huli ay napapailalim sa pagkawasak. ; pati na rin ang pagdirikit at pagsasama-sama ng mga platelet ayon sa uri ng vascular-platelet hemostasis.

Ang Fibronectin, thromboxane (TxA 2), cytokines at eicosanoids (leukotrienes, epoxides) ay kasangkot sa mga reaksyong ito ng ischemia ng mga organ tissue. Ang mga reaksyong ito ay kinokontra ng NO at prostacyclin. Gayunpaman, ang dami ng NO na ginawa ng NOS-I at NOS-II na mga landas ay hindi sapat upang maalis ang mga microcirculation disorder; samakatuwid, ang produksyon ng NO ay lumipat sa NOS-II pathway, kung saan ang produksyon ng "pathological" NO ay nagsisimula sa malalaking dami, at sa huli ay humahantong sa isang karagdagang pagbagal sa daloy ng dugo at may kapansanan sa rheology (vasodilation effect) na may mga phenomena ng pagsasama-sama ng dugo at sequestration, na humahantong naman sa ischemia ng mga tisyu ng organ, at ito ay humahantong sa pag-unlad ng PON.

Gayunpaman, kahit na mas malaking mga karamdaman ng organ function laban sa background ng ischemia (impaired microcirculation ay isang paglabag sa paglipat ng O 2 at nutrients sa pamamagitan ng capillary wall) ng mga tisyu ay magaganap kung ang ischemia at daloy ng dugo sa mga tisyu ay naibalik pagkatapos ng isang panahon ng oras (sa oras na ang mga microcirculation disorder sa mga tisyu ay nag-iipon ng hindi ganap na na-oxidized na mga produktong metabolic). Matapos ang pagpapanumbalik ng microcirculation sa mga tisyu, ang mga mekanismo ng reperfusion ay nagsisimulang gumana, laban sa background kung saan nangyayari ang PON.

Mga pagbabago sa tissue na nauugnay sa reperfusion pathology.

Pagkatapos ng ischemia ng mga selula ng tissue ng mga organo, sa panahon ng reperfusion, mayroong karagdagang pagkasira sa estado ng mga tisyu, na ipinahayag sa hitsura ng tatlong mga kabalintunaan: oxygen, calcium at ion. Kabalintunaan (Griyego: kabalintunaan \ kabalintunaan - kakaiba, hindi inaasahan) - sa kasong ito, ito ay isang layunin na katotohanan na hindi tumutugma sa ating karaniwang mga ideya.

Ang oxygen paradox. Sa ilalim ng mga kondisyon ng ischemia, ang mga sistema ng enzyme ng biological oxidation ay nasira (F 2+ accumulates - nabawasan iron; ATP ay na-convert sa AMP, pagkatapos ay adenosine, inosine, at hypoxanthine ay nabuo). Sa panahon ng reperfusion, ang mga tisyu ay nasira ng oxygen radicals, kapag ang xanthine oxidase sa presensya ng O 2 ay nag-convert ng hypoxanthane sa urates at oxygen radicals. Ang pinsala sa tissue sa panahon ng reperfusion ay nangyayari sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: sa panahon ng ischemia, ang AMP ay nabuo mula sa ATP, pagkatapos nito adenosine at hypoxanthine, pagkatapos xanthine oxidase sa pagkakaroon ng O 2 ay nagko-convert ng hypoxanthine sa urates at oxygen radicals, urates na nakikipag-ugnayan sa H 2 O 2 at O 2 form F 3+ , ang pagbuo kung saan pinasisigla ang neutrophilia, nabuo ang mga oxidant at toxin, na nagpapakita ng kanilang masamang epekto sa mga selula ng organ, na nagiging sanhi ng pinsala sa tissue at kamatayan.

Kapag ang isang hindi sapat na malaking halaga ng oxygen ay "pumunta" sa mga tisyu na may mga sistema ng enzyme ng biological oxidation, nasira ng ischemia, nangyayari ang peroxidation ng mga tisyu. Sa lipid peroxidation, ang mga cell membrane na binuo mula sa mga phospholipid at protoplasm organelles ay nasira at ang produksyon ng enerhiya ay nagambala (lung surfactant naghihirap, na isang lipoprotein). Ang peroxidation ng protina ay hindi nagpapagana ng maraming mga enzyme; sa panahon ng peroxidation ng carbohydrates - depolymerization ng polysaccharides (sa panahon ng peroxidation, ang intercellular substance ng matrix ay nasira).

Ang pagbubuod sa itaas, ang peroxidation ay parehong absolute at relative hyperoxia, at nangyayari sa panahon ng tissue reperfusion kasunod ng ischemia; - normal na metabolismo at produksyon ng enerhiya ay nabalisa, dahil ang mga bahaging ito ng isang proseso at nagpapatakbo sa pagkakaroon ng tatlong bahagi: ang transportasyon ng mga metabolite, ang gawain ng mga sistema ng enzyme at ang paghahatid ng O 2 .

Mga cytokine. Kahulugan, katangian, pag-uuri.

Ang mga cytokine ay isang pamilya ng biologically active peptides na may epektong tulad ng hormone at tinitiyak ang interaksyon ng mga selula ng immune, hematopoietic, nervous at endocrine system.

Sa kanilang likas na katangian, ang mga cytokine ay mga protina o glucoprotein na may katamtamang timbang na molekular (15-60 kD). Ang biological, physical at chemical stimuli ay maaaring maging stimulant para sa pagbuo ng mga cytokine.

Ang mga cytokine ay mga non-antigen-specific na mga protina na pangunahing ginawa ng mga activated cell ng immune system. Gumaganap bilang mga tagapamagitan ng immune system, kinokontrol nila ang lakas at tagal ng immune response at ang proseso ng pamamaga, nagbibigay ng intercellular interaction, positibo at negatibong immunoregulation, at mga salik sa paglaki at pagkakaiba ng lymphoid at iba pang mga cell. Ang mga cytokine ay hindi magkakaibang peptides, ngunit isang integral system, ang mga pangunahing bahagi nito ay mga producer cells, ang cytokine protein mismo, ang receptor na nakakakita nito, at ang target na cell.

Ang pakikipag-ugnayan sa isa't isa ayon sa agonistic o antagonistic na prinsipyo, binabago nila ang functional na estado ng mga target na cell at bumubuo ng isang cytokine network. Ang kanilang aksyon ay ipinatupad ayon sa prinsipyo ng network, i.e. ang impormasyong ipinadala ng cell ay nakapaloob hindi sa isang indibidwal na peptide, ngunit sa karamihan ng mga regulatory cytokine.

Ang pinag-isang katangian ng mga cytokine

Ang buong pamilya ng mga cytokine ay pinagsama ng mga karaniwang katangian:

Synthesized sa proseso ng pagpapatupad ng mga mekanismo ng natural o tiyak na kaligtasan sa sakit;

Ipakita ang kanilang aktibidad sa napakababang konsentrasyon (10¯ 11 mol/l);

Nagsisilbi sila bilang mga tagapamagitan ng immune at inflammatory response at mayroong autocrine, paracrine at endocrine na aktibidad (paracrine effect - ang pagkilos ng mga cytokine sa mga cell na matatagpuan sa tabi nila; autocrine effect - ang pagkilos ng isang cytokine nang direkta sa cell kung saan sila nabuo. endocrine o distal na epekto (pangkalahatan) - malayo sa lugar ng pagbuo ng cytokine);

Ang mga ito ay kumikilos bilang mga kadahilanan ng paglago at mga kadahilanan sa pagkakaiba-iba ng cell, habang nagdudulot ng mas mabagal na reaksyon ng cellular na nangangailangan ng synthesis ng mga bagong protina;

Bumubuo sila ng isang regulatory network kung saan ang mga indibidwal na elemento ay may synergistic o antagonistic na epekto;

Mayroon silang pleiotropic (semi-functional) na aktibidad at magkakapatong na function (pleiotropy ay ang pagkilos ng isang substance sa maraming bagay, function at properties).

May mga interleukin, monokines at lymphokines. Lahat sila ay may karaniwang pangalan - mga cytokine. Ang tiyak na pangalan ng cytokine ay nakasalalay sa kung aling mga cell (leukocytes, monocytes, lymphocytes) ang pangunahing nag-synthesize ng cytokine na ito, i.e. Ang mga cytokine ay mga produkto ng synthesis ng leukocytes, monocytes at lymphocytes. Halimbawa, kung ang mga cytokine ay ginawa mula sa mga leukocytes, kung gayon ang mga ito ay tinatawag na interleukins (interleukins); - mula sa mga lymphocytes - lymphokines (lymphokines); - mula sa monocytes - monokines (monokines). Ang pangalang "interleukin" ay lumitaw dahil ang mga unang pag-aaral ay isinagawa sa vitro (in vitro) sa nakahiwalay na mga leukocyte ng dugo; ang huli ay nagsilbing parehong pinagmumulan at target para sa mga cytokine, kaya naman lumitaw ang prefix na "inter". Ang ilang mga cytokine ay nakatanggap ng interleukin nomenclater at may numerical designation (mula IL-1 hanggang IL-16, ayon sa English abbreviation - IL-1 - IL - 16), ang iba ay iniwan ang kanilang pangunahing pangalan, na dahil sa kanilang natatanging mga katangian at may pagtatalaga ng liham:

CSF (colony stimulating factors), OSM (oncostatin M), LTF (leukemia inhibitory factor), NGF (nerve growth factor), CNTF (ciliary neurotrophic factor), TNF (tumor necrosis factor). Tandaan. Ang bahagi ng lymphokines at monokine ay nakatanggap ng interleukin nomenclature (cytokines ay systematized ayon sa interleukin nomenclature), hindi derivatives ng leukocytes; halimbawa - interleukin - 4 (IL-4) ay isang lymphokine, tk. Ginagawa ito ng mga T-cell (T-lymphocytes), ngunit sa parehong oras ay kasama ito sa interleukin nomenclature at may pagtatalaga - interleukin - 4.

Pag-uuri ng mga cytokine.

Limang pangunahing klase o pamilya ng mga cytokine ang kasalukuyang kilala, na nahahati sa batayan ng biological effect (function) o dominanteng epekto sa ibang mga cell:

1) pro-inflammatory cytokines (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TRF-β - transforming growth factor) at anti-inflammatory (anti-inflammatory - IL-4, IL-10, IL- 11, IL-13 at iba pa), na may biological na epekto - pakikilahok sa nagpapasiklab na reaksyon;

2) tumor necrosis factor (TNF) ay may biological effect - ang epekto sa proseso ng tumor;

3) paglago at pagkita ng kaibhan kadahilanan ng lymphocytes (IL-7) ay may isang biological epekto - pagbibigay ng immune proteksyon;

4) colony-stimulating factors (CSF), na nagpapasigla sa paglaki ng mga populasyon ng macrophage at granulocytes, at interleukins (IL-3, IL-5, IL-12), na kasangkot sa regulasyon ng paglaki at pagkita ng kaibahan ng mga indibidwal na selula ;

5) ang mga kadahilanan na nagdudulot ng paglaki ng mga mesenchymal na selula ay may biological na epekto - pakikilahok sa pagbabagong-buhay ng mga nasirang tisyu.

Major histocompatibility complex (MCC)

Nakuha ng GCS ang pangalan nito dahil nasa gene cluster ito na naglalaman ng impormasyon tungkol sa mga protina na responsable para sa reaksyon ng pagtanggi ng isang dayuhang transplant. Ang Human GCS ay matatagpuan sa chromosome 6 at binubuo ng dalawang klase: GCS class I at GCS II. Ang mga molekula ng Class I ay mga glycoprotein ng lamad na binubuo ng isang polypeptide α-chain na may molecular weight na 45,000. Ang papel ng β-subunit ay ginagampanan ng isang molekula ng β 2 -microglobulin na hindi covalently na nauugnay sa α-chain na may isang molekular bigat na 12,000. Ang structural gene ng β 2 -microglobulin ay naisalokal sa labas ng GCS, ngunit sa kabilang chromosome. Ang Α-chain ay binubuo ng tatlong extracellular domain (mga seksyon): hydrophobic, transmembrane at maikling cytoplasmic. Mayroong maraming mga allelic na variant ng gene na naka-encode sa α-chain ng class I molecule, habang ang allelic polymorphism sa β 2 - microglobulin ay ipinapakita lamang sa isang napakahinang antas. Bilang isang resulta, ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga indibidwal na indibidwal ng parehong species ay halos eksklusibong umaasa sa α-chain polymorphism. Sa mga tao, mayroong tatlong loci na naka-encode ng mataas na polymorphic α-chain ng class I GCS molecules, na tinatawag na HLA-A, HLA-B at HLA-C. Ang mga molekula ng Class II ay mga membrane glycoprotein din at binubuo ng dalawang homologous polypeptide chain na may molecular weight na 33,000-35,000 (mabigat na α-chain) at 27,000-29,000 (light β-chain), ayon sa pagkakabanggit. Ang bawat chain ay may kasamang dalawang extracellular domain (mga seksyon) na may limitadong homology na may kaukulang mga domain ng α-chain ng class I molecules: immunoglobulin molecules at β 2 -microglobulins. Mayroong tatlong loci encoding class II antigens sa mga tao: HLA-DP, HLA-DQ, at HLA-DR.

Tulad ng mga molekula ng class I GCS, maraming allelic variant para sa class II antigens.

Gumagawa ang GCS ng iba pang mga produkto ng gene. Ang mga molekulang ito ay tinatawag na GCS class III na mga protina. Kabilang dito ang tatlong bahagi ng sistemang pandagdag: C2 at C4 na protina, at factor B.

Karaganda State Medical Academy

Department of Eye, ENT - Mga sakit na may kurso ng resuscitation

Sanaysay

"Diagnosis at paggamot ng malubhang sepsis at septic shock"

Karaganda 2008

Mga pamantayan sa diagnostic para sa sepsis

Hinala o nakumpirma ang impeksyon kasama ng higit sa isa sa mga sumusunod na pamantayan:

Pangkalahatang Pamantayan

Hyperthermia, temperatura >38.3 o C Hypothermia, temperatura<36 o C Частота сердечных сокращений >90/min (>2 standard deviations mula sa normal na hanay ng edad) Tachypnea Impairment of consciousness Kailangan ng fluid support (>20 ml/kg sa 24 na oras) Hyperglycemia (>7.7 mmol/L) sa kawalan ng diabetes mellitus

Pamantayan para sa pamamaga

Leukocytosis > 12'10 9 /l Leukopenia< 4´10 9 /л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) na may normal na bilang ng leukocyte Blood C-reactive protein >2 standard deviations mula sa normal Blood procalcitonin >2 standard deviations mula sa normal

Pamantayan ng hemodynamic

Arterial hypotension: Sistema ng BP<90 мм. рт. ст., АД ср а <70 мм. рт. ст., или снижение АД сист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АД сист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация S V O 2 >70% Cardiac index > 3.5 l/min/m2

Pamantayan para sa dysfunction ng organ

Arterial hypoxemia PaO 2 / FiO 2<300 Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВ b >60 seg. o INR na may >1.5 Thrombocytopenia< 100´10 9 /л Гипербилирубинемия >70 mmol/l Paresis ng bituka (kawalan ng pagdumi)

Mga tagapagpahiwatig ng tissue hypoperfusion

Hyperlactatemia >1 mmol/l Sintomas ng delayed capillary refill, marbling of extremities

Tandaan: isang BP syst - systolic blood pressure, BP av - ibig sabihin ng arterial pressure.; b APTT - activated partial thromboplastin time; c International Normalized Ratio

Pag-uuri ng Sepsis

Pathological na proseso	Mga palatandaan sa klinika at laboratoryo
Ang systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ay isang sistematikong reaksyon ng katawan sa mga epekto ng iba't ibang malakas na stimuli (impeksyon, trauma, operasyon, atbp.)	Nailalarawan ng dalawa o higit pa sa mga sumusunod: - temperatura ³38 o C o £36 o C – Tibok ng puso ³90/min – RR >20/min o hyperventilation (PaCO 2 £32 mmHg) – Mga leukocyte ng dugo >12'10 9 /ml o <4´10 9 /мл, или незрелых форм >10%
Ang Sepsis ay isang sindrom ng systemic inflammatory response sa microorganism invasion.	Ang pagkakaroon ng isang focus ng impeksyon at 2 o higit pang mga palatandaan ng systemic inflammatory response syndrome
malubhang sepsis	Sepsis, na sinamahan ng organ dysfunction, hypotension, may kapansanan sa tissue perfusion. Ang pagpapakita ng huli, sa partikular, ay isang pagtaas sa konsentrasyon ng lactate, oliguria, talamak na kapansanan ng kamalayan.
Septic shock	Sepsis na may mga palatandaan ng tissue at organ hypoperfusion, at arterial hypotension, hindi naalis sa pamamagitan ng infusion therapy at nangangailangan ng appointment ng catecholamines
Mga karagdagang kahulugan
Syndrome ng maraming organ dysfunction	Dysfunction sa 2 o higit pang organ system
Refractory septic shock	Ang patuloy na arterial hypotension sa kabila ng sapat na pagbubuhos, paggamit ng inotropic at vasopressor support

Pamantayan para sa organ dysfunction sa matinding sepsis

Mga sistema ng organ	Mga pamantayan sa klinika at laboratoryo
Ang cardiovascular system	Systolic BP ≤90 mmHg o mean BP ≤ 70 mmHg nang hindi bababa sa 1 oras sa kabila ng pagwawasto ng hypovolemia
sistema ng ihi	Diuresis< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Sistema ng paghinga	Respiratory index (PaO 2 /FiO 2) ≤ 250 mmHg o pagkakaroon ng bilateral infiltrates sa x-ray o pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon
Atay	Ang isang pagtaas sa nilalaman ng bilirubin sa itaas 20 μmol / l sa loob ng 2 araw o isang pagtaas sa antas ng mga transaminases dalawang beses o higit pa mula sa pamantayan
Clotting system	Bilang ng platelet< 100.000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Metabolic dysfunction	-pH ≤ 7.3 - base deficiency ≥ 5.0 mEq / l - plasma lactate 1.5 beses na mas mataas kaysa sa normal
CNS	Mas mababa sa 15 ang marka ng Glasgow

Scale SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Ginagamit ito para sa pang-araw-araw na pagtatasa ng kondisyon ng pasyente at pagsusuri ng pagiging epektibo ng therapy.

Ang praktikal na kahalagahan ng pagtukoy ng konsentrasyon ng procalcitonin sa sepsis

Differential diagnosis ng sterile infected pancreatic necrosis (PCT=FNA, ngunit sa totoong oras)

Pagpapasiya ng mga indikasyon para sa relaparotomy (kapag pinamamahalaan ang mga pasyente sa mode na "on demand")

Differential diagnosis ng "pseudosepsis" at sindrom ng lagnat na hindi kilalang pinanggalingan

Differential diagnosis ng infectious at non-infectious ARDS

Pagpapasiya ng mga indikasyon para sa mga mahal na paggamot (antibiotics, extracorporeal na pamamaraan)

Pamantayan sa pagsasama kapag nagsasagawa ng mga pagsubok ng mga bagong paggamot.

Kirurhiko paggamot ng sepsis

Ang mabisang intensive care ng sepsis ay posible lamang sa ilalim ng kondisyon ng buong surgical sanitation ng focus ng impeksyon at sapat na antimicrobial therapy. Ang paggamot sa kirurhiko ay dapat na naglalayong sapat na rehabilitasyon ng purulent-inflammatory foci. Kasama sa mga interbensyon sa kirurhiko ang:

1. pagpapatuyo ng purulent cavities

2. pag-alis ng foci ng nahawaang nekrosis

3. pag-alis ng mga panloob na pinagmumulan ng kontaminasyon - mga kolonisadong implant (artipisyal na mga balbula sa puso, vascular o joint prostheses), mga dayuhang katawan na pansamantalang naka-embed sa mga tisyu o panloob na kapaligiran ng katawan para sa mga therapeutic na layunin (tubular drains at catheters), pati na rin ang pagtanggal o proximal disconnection (pagdukot) ang daloy ng mga nilalaman ng mga depekto sa mga guwang na organo na itinuturing na pinagmumulan ng impeksiyon.

Mga kondisyon ng paglitaw	Ang ibig sabihin ng 1st row	Mga alternatibong paraan
Nabuo ang sepsis sa mga kondisyon sa labas ng ospital	Amoxicillin/clavulanate +/-aminoglycoside Ampicillin/sulbactam +/-aminoglycoside Ceftriaxone+/- metronidazole Cefotaxime+/- metronidazole	Ciprofloxacin+/- Metronidazole Ofloxacin+/- Metronidazole Pefloxacin+/- Metronidazole Levofloxacin+/- Metronidazole Moxifloxacin
Ospital-acquired sepsis, APACHE II< 15, без ПОН	Cefepime +/- metronidazole Cefoperazone/sulbactam	Imipenem Meropenem Ceftazidime +/- metronidazole Ciprofloxacin +/- metronidazole
Ospital-acquired sepsis, APACHEII > 15, at/o PON	Imepenem Meropenem	Ceftazidime +/- metronidazole Cefoperazone/sulbactam Ciprofloxacin +/- metronidazole

Vasopressors at inotropic na suporta

Ang pagsisimula ng vasopressor therapy ay posible lamang sa kawalan ng epekto ng volumetric loading (CVP 8-12 mmHg). Ang mga piniling gamot ay dopamine at (o) norepinephrine (mezaton). Ang pagpili ng mga dosis ay isinasagawa hanggang sa pagpapanumbalik ng sapat na organ perfusion (BPme > 65 mmHg, diuresis > 0.5 ml/kg/h). Hindi naaangkop na magreseta ng dopamine sa isang "bato" na dosis. Sa kaso ng hindi sapat na index ng puso (SvO 2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.

Respiratory Therapy:

· Tidal volume 6 ml/kg perpektong timbang ng katawan.

Presyon ng talampas< 30 см вод. ст.

Pinakamainam na PEEP (karaniwan ay 10–15 cm ng column ng tubig).

Paglalapat ng mga maniobra para sa pagbubukas ng alveoli ("recruitment").

Pangunahing paggamit ng mga auxiliary mode.

Corticosteroids:

· Ang paggamit ng hydrocortisone sa mga dosis na 240-300 mg/araw sa loob ng 5-7 araw sa kumplikadong therapy ng SEPTIC SHOCK ay maaaring mapabilis ang pag-stabilize ng hemodynamics, ang pag-aalis ng suporta sa vascular at bawasan ang dami ng namamatay sa mga pasyente na may kasabay na kakulangan sa adrenal (ayon sa ACTH test).

Sa kawalan ng posibilidad ng isang pagsubok sa ACTH, gumamit ng empirical appointment ng hydrocortisone sa ipinahiwatig na mga dosis.

Kontrol ng glycemic

Kinakailangan na magsikap na mapanatili ang antas ng glycemia sa loob ng 4.5-6.1 mmol/l. Sa antas ng glycemic na higit sa 6.1 mmol / l, ang pagbubuhos ng insulin (sa isang dosis na 0.5-1 IU / h) ay dapat isagawa upang mapanatili ang normoglycemia. Kontrolin ang konsentrasyon ng glucose - bawat 1-4 na oras, depende sa klinikal na sitwasyon.

Sa nakalipas na mga dekada, ang paggamot sa sepsis ay isa sa mga pinakamabigat na problema. Ang taunang saklaw ng sepsis ay patuloy na lumalaki, na umaabot sa mahigit 700,000 kaso sa Estados Unidos lamang. Una sa lahat, ito ay nauugnay sa isang pagbabago sa husay na komposisyon ng mga pathogen ng sepsis, isang pagtaas sa mga multi-resistant na strain ng ospital, pati na rin sa paglitaw ng isang contingent ng mas malubhang mga pasyente, na nabuo bilang isang resulta ng makabuluhang pag-unlad sa paggamot ng mga dati nang walang lunas na sakit (optimization ng surgical at resuscitation techniques, progreso sa transplantation, modernong chemotherapeutic approach sa hematology at oncology, paggamot ng HIV infection). Sa kabila ng paglitaw ng isang malaking bilang ng mga lubos na epektibong antibiotic, ang dami ng namamatay na nauugnay sa sepsis ay nabawasan lamang ng 20% ​​sa nakalipas na 50 taon at ngayon ay humigit-kumulang 40%, na umaabot sa 80-90% sa multiple organ dysfunction syndrome at septic shock.

Ang mga klasikal na konsepto ng bacteremia at malayong pyemic foci ay hindi sumasalamin sa buong pag-unlad ng isang pangkalahatang nakakahawang proseso at posible lamang na mga klinikal na variant ng kurso ng sepsis na may isang tiyak na lokalisasyon ng pangunahing sugat. Ang klinikal na interpretasyon ng modernong pananaw ng pathogenesis ng sepsis ay ang diagnostic na pamantayan at pag-uuri na iminungkahi sa conciliation conference ng American College of Pulmonologists at ng Society of Critical Medicine Specialists - ACCP / SCCM (R. Bone et. al., 1992). ). Ayon sa ACCP/SCCM, ang sepsis ay tinukoy bilang isang sistematikong pagtugon ng katawan sa isang impeksiyon na nailalarawan sa isang maayos na nakakahawang sanhi ng sakit at dalawa o higit pang mga tampok ng isang systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Ang SIRS ay isang pathological na kondisyon dahil sa parehong nakakahawa at hindi nakakahawa na mga sanhi, na nailalarawan sa pagkakaroon ng dalawa o higit pa sa mga sumusunod: 1) temperatura > 38°C o< 36°С; 2) ЧСС >90/min; 3) RR > 20/min, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 o< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. Ang sepsis ay itinuturing na malala na may organ failure, hypoperfusion, at/o hypotension. Ang septic shock ay tinukoy bilang sepsis-induced hypotension na nagpapatuloy sa kabila ng sapat na pagbubuhos ng likido; ay maaaring pagsamahin sa may kapansanan sa perfusion, na nagpapakita ng sarili sa anyo ng lactic acidosis, oliguria, talamak na kapansanan ng kamalayan, ngunit hindi limitado sa mga palatandaang ito.

Mga diskarte sa pharmacological sa paggamot ng sepsis

Maraming mga karamdaman sa immune na nangyayari bilang isang resulta ng pagkakalantad sa isang nakakahawang ahente at ipinakita ng isang systemic na nagpapasiklab na tugon ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-activate ng sistema ng pandagdag, nadagdagan ang synthesis ng mga cytokine, metabolite ng arachidonic acid at iba pang mga vasoactive na sangkap. Sa systemic na pamamaga, ang mga multistage cascades ng mga reaksyon ng immune ay na-trigger, ang dysregulation ng mga sistema ng coagulation-anticoagulation ay nangyayari, ang dysfunction ng cardiovascular system ay nangyayari, ang iba't ibang mga variant ng metabolic disorder ay nabuo, kabilang ang mga predetermine sa pagbuo ng shock.

Ang kahirapan sa pagtukoy ng mga pharmacological approach sa matinding sepsis at septic shock ay nakasalalay sa pagiging kumplikado ng sindrom na ito, na nagpapahirap sa pagpili ng mga taktika sa paggamot. Ang pangangailangan para sa kumbinasyon ng therapy ay idinidikta ng pagpapakita ng nakakahawang nosology mismo, na humantong sa pag-unlad ng septic shock, pati na rin ang pagbuo ng maraming mga sindrom na nauugnay sa malubhang sepsis.

Ang mga gamot (mga gamot) na inireseta para sa sepsis at mga sindrom na nauugnay sa pathogenetically ay maaaring nahahati sa tatlong grupo:

• mga gamot na may mataas na antas ng ebidensya na nakakaapekto sa pagbabala ng sakit;
• mga gamot na nagpapakita ng positibong sintomas na epekto nang hindi naaapektuhan ang kaligtasan ng buhay;
• mga pang-eksperimentong kasangkapan.

Ang tanging pangkat ng mga gamot na makabuluhang nakakaapekto sa pagbabala ng sakit ay mga antibacterial na gamot. Mula sa mga non-pharmacological approach, ang mga surgical intervention na naglalayong labanan ang impeksiyon ay maaaring isama sa parehong kategorya. Mula sa isang praktikal na pananaw, maliban sa paggamit ng mga nasa itaas na grupo ng mga gamot, ang sepsis therapy ay nagsasangkot ng paggamit ng mga gamot na naglalayong labanan ang mga indibidwal na sintomas at mapanatili ang pag-andar ng mga mahahalagang organo at sistema (tulad ng, halimbawa, sa septic shock , sapat na infusion therapy at ang appointment ng mga vasopressor o mekanikal na bentilasyon ng mga baga na may kabiguan sa paghinga). Sa kabilang banda, ang pangkat ng mga eksperimentong gamot ay maaaring magsama ng mga gamot na ang pagiging epektibo sa sepsis ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral, halimbawa, glucocorticosteroids, pati na rin ang mga gamot na sumasailalim sa mga klinikal na pagsubok, ngunit nagpakita na ng ilang klinikal na bisa (C1-esterase inhibitor, activated protein C , antibodies sa tumor necrosis factor alpha, atbp.).

Mga ahente ng antibacterial

Ang pagiging epektibo ng mga antibacterial agent na sinusunod sa hindi komplikadong bacterial infection ay makabuluhang limitado sa matinding sepsis. Samakatuwid, ang gawain ng pinakamaagang at pinaka-sapat na reseta ng mga antimicrobial na gamot ay may kaugnayan. Ang mga patakaran para sa empirical na pagpili ng mga antibiotics ay batay sa lokalisasyon ng pangunahing pokus, pagtukoy sa kalubhaan ng kondisyon, magkakasamang sakit, paglilinaw ng kasaysayan ng allergy.

Ang pagkilala sa pangunahing lokalisasyon ng proseso na may mataas na antas ng posibilidad ay nagmumungkahi ng posibleng pathogen. Kasabay nito, ang tama at napapanahong sampling ng biological na materyal (dugo, ihi, pleural fluid, biopsy, atbp.) Ay dapat na isang kailangang-kailangan na katangian ng mga diagnostic measure para sa sepsis. Upang madagdagan ang pagiging epektibo ng paggamot, pinapayagan ang appointment ng mga ahente ng antimicrobial sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pag-verify ng proseso ng bakterya, na posible lamang sa isang mabilis at kumpletong pagsusuri ng klinikal at instrumental sa laboratoryo ng kondisyon ng pasyente. Isinasaalang-alang ang mga pharmacokinetic at pharmacodynamic na katangian ng itinalagang pangkat ng mga antibiotics ay nagsisiguro sa paglikha ng kinakailangang konsentrasyon ng gamot sa pangunahing pokus ng impeksyon na may kaunting masamang reaksyon, lalo na sa mga pasyente na may malubhang sakit at multiple organ dysfunction syndrome ( ).

Mga gamot na nakakaapekto sa sistema ng coagulation ng dugo

Ang mga multidirectional na pagbabago at iba't ibang variant ng mga dysfunction sa hemostasis system sa sepsis ay nagpapahirap sa paglikha ng pinag-isang algorithmic na rekomendasyon at nangangailangan ng pinakakumpletong klinikal, laboratoryo at instrumental na pagtatasa ng kondisyon ng pasyente. Sa pag-unlad ng patolohiya, kasama ang mga kaguluhan sa synthesis at pagkonsumo ng mga kadahilanan ng coagulation, nangyayari ang thrombocytopenia at mga palatandaan ng disseminated intravascular coagulation (DIC). Ang hinala sa pagbuo ng DIC ay nangangailangan ng isang kagyat na pagsisimula ng mga therapeutic na hakbang ( ).

Ang mga nakapagpapatibay na resulta ay nakuha sa pag-aaral ng pagiging epektibo ng activated protein C (drotrecogin alfa), na ginagamit upang gamutin ang malubhang sepsis at septic shock. Ang synthetic activated protein C, pati na rin ang endogenous counterpart nito, ay nagpapakita ng antithrombotic, profibrinolytic at anti-inflammatory effect. Ang pag-aaral ng PROWESS ay nagpakita ng isang makabuluhang pagbawas sa ganap na panganib ng mortalidad ng 6.1% sa loob ng 28-araw na follow-up na panahon sa grupo ng mga pasyente na may malubhang sepsis.

Mga gamot na nakakaapekto sa kalubhaan ng systemic inflammatory response

Ang data na nagpapahiwatig ng kakayahan ng glucocorticosteroids (GCS), sa isang banda, upang mapabuti ang pag-andar ng cardiovascular system sa pamamagitan ng pagtaas ng synthesis ng β-adrenergic receptors at catecholamines, sa kabilang banda, upang baguhin ang immune response sa pamamagitan ng pagpigil sa pagsasama-sama at pagdirikit. ng mga leukocytes, pati na rin ang pagbabawas ng pag-activate ng sistema ng pandagdag, lumikha ng mga teoretikal na kinakailangan para sa kanilang paggamit sa sepsis. Bilang karagdagan, ang anumang matinding stress para sa katawan (operasyon, trauma, malubhang nakakahawang sakit) ay nagpapa-aktibo sa hypothalamic-pituitary system, sa gayon ay pinapataas ang synthesis ng cortisol. Samakatuwid, sa kaso ng kahit na kamag-anak na kakulangan sa adrenal, ang mga corticosteroid ay itinuturing na isang posibleng opsyon para sa kapalit na therapy. Batay sa mga resulta ng mga klinikal na pag-aaral, ang paggamit ng corticosteroids ay maaaring irekomenda para sa septic shock lamang sa mga pasyente na may mga palatandaan ng adrenal insufficiency ayon sa mga resulta ng isang corticotropin test (concentration ng cortisol sa dugo> 9 mg / dl pagkatapos ng pangangasiwa ng corticotropin). Ang positibong epekto ng appointment ng corticosteroids ay inilarawan sa paggamit ng 50 mg ng hydrocortisone tuwing 6 na oras kasama ng fludrocortisone sa isang dosis na 50 mg / araw sa loob ng 7 araw.

Ang isa sa mga pinaka-maaasahan na direksyon sa paggamot ng malubhang sepsis at septic shock ngayon ay ang epekto sa sistema ng pandagdag, dahil ang labis na pag-activate nito ay humahantong sa malubhang systemic na pamamaga, pagtaas ng pagkamatagusin ng capillary at pagkawasak ng tissue. Ang klasikal na paraan ng pag-activate ay isinasagawa sa pamamagitan ng C 1 factor ng complement system. Ang C 1 -esterase inhibitor ay ang tanging kilalang inhibitor ng C 1 s at C 1 r, mga bahagi ng classical complement activation pathway, at isang inactivator ng coagulation factor XII, XIa, at kallikrein. Sa kabila ng katotohanan na ang C 1 -esterase inhibitor ay isang acute phase protein, sa mga pasyente na may malubhang sepsis o septic shock, mayroong isang ganap at functional na kakulangan ng C 1 -esterase inhibitor sa sepsis, na nauugnay sa pagtaas ng cleavage at pagkonsumo nito pareho sa sistematikong sirkulasyon at sa pokus ng pamamaga. Ang appointment ng mataas na dosis ng isang exogenous C 1 -esterase inhibitor ay nagsasangkot ng pagsugpo sa parehong lokal at systemic na pamamaga, pati na rin ang pag-stabilize ng hemodynamics dahil sa isang pagbawas sa capillary permeability. Ang mga resulta ng ilang mga blind placebo-controlled clinical trials ay nakumpirma ang kaligtasan ng maagang pangangasiwa ng mataas na dosis ng C1-esterase inhibitor (hanggang sa 12,000 IU sa loob ng 2 araw), at nagsiwalat din ng isang positibong epekto ng gamot sa rate ng pagbawi ng bato. function sa mga pasyente na may sepsis o septic shock, isang pagbaba sa maramihang mga pagpapakita ng organ, na ipinahayag sa isang pagbawas sa mga indeks ng kalubhaan ng isang bilang ng mga kaliskis (LOD, SOFA). Bilang karagdagan, sa kurso ng mga pag-aaral sa pagmamasid, isang positibong kalakaran ang nabanggit, na ipinahayag sa isang pagbawas sa dami ng namamatay ng mga pasyente na ginagamot sa isang C 1 -esterase inhibitor. Kaya, ang maagang pangangasiwa ng isang C1-inhibitor ay iniiwasan ang hindi kanais-nais na mga kahihinatnan ng systemic na pamamaga at nagpapabuti sa pagbabala sa mga pasyente na may sepsis o septic shock kung saan ang conventional therapy ay hindi epektibo.

Pagwawasto ng mga hemodynamic disorder sa sepsis at septic shock

Ang napapanahong pagwawasto ng arterial hypotension ay ginagawang posible upang maibalik ang tissue perfusion, mapanatili ang homeostasis at mapabuti ang pagbabala para sa shock ng anumang pinagmulan. Ang therapy, na isinagawa gamit ang mga prinsipyo ng diskarte, na tinatawag na EGRT (early-goal related therapy), ay nagpakita na ang epektibong pagwawasto ng perfusion disorder sa matinding sepsis ay posible lamang sa maagang paggamit ng invasive hemodynamic monitoring (pagsukat ng central venous pressure, pulmonary artery wedge pressure, saturation ng central venous blood). Ang sentral na venous na saturation ng dugo at antas ng hematocrit ay isinasaalang-alang sa mga pangunahing target ng therapy, ang halaga nito na nasa maagang yugto ng malubhang sepsis ay ginagawang posible upang makilala ang mga indibidwal na may myocardial dysfunction at isang mataas na panganib ng mga perfusion disorder. Ang pangangailangan upang mapanatili ang isang sentral na venous saturation na higit sa 70% ay nangangailangan ng inotropic dobutamine therapy (Dobutrex, Dobutamine Solvay, Dobutamine Lahema 250) at malalaking dami ng pagbubuhos sa mga pasyenteng nasa panganib. Ang taktika na ito ay nag-aambag sa maagang pag-alis ng mga vasopressor, pinaikli ang oras ng artipisyal na bentilasyon ng baga, na-optimize ang pre- at afterload, nagpapabuti ng cardiac contractility at makabuluhang binabawasan ang dami ng namamatay sa mga pasyente na may malubhang sepsis at septic shock.

Ang batayan para sa tradisyonal na intensive pharmacotherapy ng septic shock ay mga solusyon sa pagbubuhos, mga gamot na may inotropic at vasopressor na aktibidad. Ayon sa iba't ibang mga rekomendasyon, ang unang kinakailangang dosis ng regimen para sa mga crystalloid para sa mga pasyente na may septic shock ay 6-10 litro sa unang 24 na oras, at para sa mga colloid ay umaabot ito sa 2-4 litro para sa unang araw. Ang pagtaas sa cardiac index (CI) sa isang naibigay na rate ng pagbubuhos ay umabot sa 25-40%. Kung ang nakaraang pagbubuhos ay hindi humantong sa isang pagtaas sa contractile function ng kaliwang ventricle at SI ay mas mababa pa sa 2.5 l/min/m2, ipinapayong gumamit ng inotropic agent. Ang gamot na pinili sa sitwasyong ito ay dobutamine ( ). Kapag gumagamit ng dobutamine sa mga pasyente na may septic shock, kinakailangang isaalang-alang ang mga katangian ng β 2 -agonistic nito, habang ang kumbinasyon sa mga vasopressor, lalo na sa norepinephrine, ay umiiwas sa vasodilation.

Ang pagiging kumplikado ng mga pathological reaksyon ay lubos na kumplikado sa paggamot ng sepsis. Walang alinlangan, ang aktibong pag-aaral ng pathogenesis ng sakit ay makakatulong sa pagbuo ng isang bagong diskarte sa modernong pharmacotherapy ng sepsis.

I. B. Lazareva, Kandidato ng Medical Sciences
A. A. Igonin, Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor
MMA sila. I. M. Sechenov, Moscow