3.1.1 Paggamot ng MCD.

3.1.1.1 Paggamot sa simula ng MCD.
Para sa paggamot ng simula ng NS sa MCD, ang monotherapy na may glucocorticoids (first-line immunosuppressive therapy) ay mahigpit na inirerekomenda.

Inirerekomenda na gumamit ng prednisolone o prednisone* sa pang-araw-araw na dosis na 1 mg/kg sa isang dosis (maximum 80 mg) o kumuha ng dosis na 2 mg/kg (maximum 120 mg) bawat ibang araw (alternating regimen), gayundin sa isang dosis. Ang nakakumbinsi na antas ng mga rekomendasyon ay C (antas ng kumpiyansa –2).
Komento. Ang Prednisolone ay isang sintetikong glucocorticoid, isang aktibong metabolite ng prednisone. Ang prednisolone at prednisone ay katumbas, na ginagamit sa parehong mga dosis.
Sa pagkakaroon ng mga kamag-anak na contraindications (diabetes mellitus, sakit sa pag-iisip, malubhang osteoporosis, sakit sa peptic ulcer, atbp.) o sa kaso ng hindi pagpaparaan sa prednisolone, inirerekomenda ang paggamit ng pangalawang-linya na immunosuppressive therapy (tingnan ang seksyon 3.1,1.7).

Kung ang kumpletong pagpapatawad ay bubuo anumang oras mula sa simula ng therapy, ang paunang dosis ng glucocorticoids ay pinananatili ng hindi bababa sa 1 higit pang linggo na may kabuuang tagal ng paggamot sa paunang dosis ng hindi bababa sa 4 na linggo.
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
Sa kawalan ng pagpapatawad sa loob ng 4-8 na linggo, inirerekomenda na pahabain ang prednisolone therapy sa paunang dosis hanggang 16 na linggo, na nauugnay sa isang mas huling tugon sa mga matatanda sa therapy kumpara sa mga bata.
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
Inirerekomenda na ang kawalan ng pagpapatawad sa loob ng 16 na linggo ng therapy na may prednisolone sa isang dosis na 1 mg/kg/araw ay dapat ituring na steroid resistance ng MCD, sa kaso kung ang iba pang mga sanhi ng nephrotic syndrome ay hindi kasama.
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
· Sa kaso ng hindi kumpletong pagpapatawad (pagbaba ng proteinuria ng 50% mula sa paunang antas na may ganap na antas na 0.3 - 3.4 g/araw at isang normal na antas ng albumin sa dugo) bilang tugon sa glucocorticoid therapy, na hindi tipikal para sa MCD, ito Inirerekomenda na ibukod ang iba pang mga sanhi ng proteinuria.
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –3).
Mga komento. Pagkatapos ng morphological verification ng MCD, ang pangunahing regimen ng paggamot para sa parehong mga bata at matatanda ay ang pangangasiwa ng prednisolone sa mataas na dosis. Karamihan sa mga pasyente ay tumutugon sa steroid therapy sa pamamagitan ng pagbuo ng kumpletong pagpapatawad, na tinukoy bilang pagbaba ng proteinuria sa< 300 мг/сутки или соотношение белок/креатинин мочи.
Sa mga matatanda, ang prednisolone ay inireseta sa isang dosis na 1 mg/kg/araw, ngunit hindi mas mataas sa 80 mg/araw, o bawat ibang araw sa dosis na 2 mg/kg/araw, ngunit hindi mas mataas sa 120 mg. Maipapayo na kunin ang dosis sa umaga, pagkatapos kumain, sa pagitan ng 7 at 10 am, upang maiwasan ang pagsugpo sa adrenal function. Ang pagiging epektibo ng mga GC sa MCD ay lumilitaw na dahil sa kanilang mga immunosuppressive/anti-inflammatory effect at ang kanilang direktang epekto sa mga podocytes. Sa mga kultural na podocytes ng tao, ang pagkakaroon ng mga GC receptor at mga bahagi ng mga signaling pathway para sa mga GC receptor ay nakita. Ang mga GC ay ipinakita upang mapataas ang katatagan ng mga filament ng actin, dagdagan ang intracellular na nilalaman ng polymerized actin at maging sanhi ng isang makabuluhang pagtaas sa aktibidad ng intracellular enzyme na RhoA-guanine triphosphatase (RhoA-GTPasa).
Ang tagal ng paunang dosis ng prednisolone ay dapat na hindi bababa sa 4 na linggo, sa kabila ng katotohanan na ang proteinuria ay maaaring bumaba nang malaki, kahit na ganap na mawala, sa unang 1-2 linggo ng paggamot. Kung ang isang tugon sa therapy ay bubuo pagkatapos ng 4 na linggo, na may isang matatag na pagkawala ng proteinuria sa loob ng isa hanggang dalawang linggo, ang dosis ng prednisolone ay nabawasan sa 0.8 mg/kg/araw. Kasabay ng pagbawas ng dosis, inirerekomenda na ilipat ang pasyente sa isang alternatibong regimen ng dosis, kapag ang pasyente ay tumatanggap ng dobleng pang-araw-araw na dosis ng prednisolone bawat ibang araw, na magiging 1.6 mg/kg/48 na oras. Ang alternating dosage regimen ay walang mga pakinabang sa pagkamit ng kapatawaran at pagpigil sa mga relapses, ngunit maaari nitong bawasan ang mga negatibong epekto ng pangmatagalang corticosteroid therapy. Ang ipinahiwatig na dosis ay naiwan sa loob ng isang buwan at pagkatapos ay unti-unti, upang maiwasan ang withdrawal syndrome, ay nabawasan, na may kabuuang tagal ng paggamot pagkatapos makamit ang pagpapatawad ng hindi bababa sa 6 na buwan. Dapat alalahanin na sa mga matatanda, tulad ng sa mga bata, ang panganib ng pagpalala ay bumababa sa pagtaas ng kabuuang tagal ng paggamot. Ang pagbabawas ng dosis ng prednisolone ay posible ayon sa sumusunod na pamamaraan: 0.2 -0.4 mg/kg/48 na oras isang beses bawat 2 linggo sa isang dosis na 60 mg/48 na oras, pagkatapos nito ay binabawasan nang mas mabagal - 0.1 mg/kg/48 oras. Matapos maabot ang isang dosis na 20 mg/48 na oras, patuloy na unti-unting bawasan ang dosis ng 2.5 mg isang beses bawat 2 linggo hanggang sa kumpletong pag-withdraw.
Sa mga pasyente na higit sa 65 taong gulang, dahil sa mataas na panganib ng toxicity at posibleng mas higit na pagiging epektibo ng prednisolone sa katandaan, ang paunang therapy ay nagsisimula sa parehong dosis, ngunit pagkatapos ng 4 na linggo ng paggamot, anuman ang resulta, ang dosis ay nabawasan. . Kasabay nito, inirerekomenda na lumipat sa isang alternatibong dosis na 1.6 mg/kg/48h (hindi hihigit sa 120 mg bawat ibang araw) para sa isa pang 4 na linggo. Dahil sa mas mababang posibilidad ng pagbabalik at, tulad ng nabanggit, ang mas malaking panganib ng toxicity, sa mga matatanda, ang pagbabawas ng dosis ng prednisolone ay maaaring mangyari sa mas mabilis na tulin - 0.4 mg/kg/48 na oras bawat 2 linggo hanggang sa isang dosis na 1.2 mg/ kg/ 48 Sa kawalan ng pagpapatawad, ang dosis na ito ay natitira para sa isa pang 4 na linggo at pagkatapos ay ang pagbabawas ay nagpapatuloy ayon sa pangkalahatang pamamaraan sa pinakamababang antas ng pagpapanatili (5-10 mg/araw) na may kabuuang tagal ng paggamot na hanggang 6 na buwan .
Kung walang epekto, ang paggamot sa maximum na dosis ng prednisolone ay inirerekomenda na ipagpatuloy hanggang 16 na linggo. Ang kawalan ng epekto para sa hindi bababa sa 16 na linggo ng paggamot ay karaniwang itinuturing na paglaban sa steroid. Posible rin ang isang mas banayad na regimen ng prednisolone, kapag, kung ang paggamot ay hindi epektibo sa loob ng 8 linggo, ang pasyente, sa kawalan ng mga kontraindikasyon at epekto, ay inilipat sa prednisolone sa isang dosis na 1.6 mg/kg/48h hanggang sa isa pang 8 linggo. Kung walang epekto sa loob ng 16 na linggo ng paggamot, ang dosis ng prednisolone ay unti-unti, ayon sa pamamaraan sa itaas, nabawasan sa pagpapanatili (0.2-0.3 mg / kg / araw) at idinagdag ang immunosuppressive therapy. Ang gamot na pinili sa paggamot ng mga podocytopathies ay cyclosporine A, na ibinigay na ang gamot na ito ay hindi lamang isang immunosuppressive na epekto, ngunit isang direktang epekto sa antas ng podocyte cytoskeleton.
3,1,1,2 Paggamot sa simula ng MCD sa panahon ng pag-alis ng prednisolone.
Matapos makamit ang kumpletong pagpapatawad, ang unti-unting pagbawas sa dosis ng glucocorticoids ay inirerekomenda (sa average na 0.04 mg/kg/linggo), na may kabuuang panahon ng pag-withdraw hanggang 6 na buwan.

Kung ang proteinuria ay tumaas sa higit sa 300 mg / araw sa panahon ng pag-alis ng prednisolone, pagkatapos ng isang naunang nakamit na pagpapatawad, inirerekomenda na dagdagan muli ang dosis nito sa antas bago ang pag-unlad ng isang exacerbation. Matapos mawala muli ang proteinuria, iwanan ang parehong dosis para sa isa pang 1-2 linggo, at pagkatapos ay simulan muli ang paghinto ng prednisolone, ngunit sa mas mabagal na bilis (sa average na 0.02 mg / kg / linggo).
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –1).
Kung ang isang pagbabalik sa dati ng nephrotic syndrome ay bubuo sa panahon ng pag-alis ng prednisolone, inirerekomenda na dagdagan muli ang dosis ng prednisolone sa orihinal na antas (1 mg/kg/araw). Matapos makamit ang paulit-ulit na pagpapatawad, bawasan ang dosis gaya ng dati, ngunit kapag lumalapit sa antas ng nakaraang pagbabalik, pabagalin ang rate ng pagbawas (average na dosis 0.02 mg/kg/linggo).
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –1).
3,1,1,3 Paggamot ng MCD para sa pagkagumon sa steroid.
Sa pag-unlad ng dalawa o higit pang mga relapses ng stable proteinuria na higit sa 300 mg/araw o nephrotic syndrome na nangyayari sa isang pagbawas sa dosis ng prednisolone o sa loob ng dalawang linggo pagkatapos ng paghinto nito (steroid dependence), inirerekomenda na magdagdag ng pangalawang linya. immunosuppressive therapy sa prednisolone therapy o inireseta ito bilang monotherapy (tingnan ang seksyon 3,1,1,7).
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
3,1,1,4 Paggamot ng MCD para sa mga relapses ng MCD.
Ang pagbabalik sa MCD ay ang pagbuo ng nephrotic syndrome o isolated proteinuria na higit sa 300 mg/araw. Pagkatapos ng dati nang nakamit na kumpletong pagpapatawad.
3,1,1,4,1 Paggamot ng MCD na may mga bihirang relapses.
Ang mga bihira ay mga relapses na nangyayari nang isang beses o paulit-ulit, ngunit hindi hihigit sa isang beses bawat 12 buwan pagkatapos ng pagpapatawad na tumatagal ng hindi bababa sa 1 buwan.
Para sa mga bihirang relapses ng nephrotic syndrome, inirerekumenda na magreseta ng glucocorticoids tulad ng sa simula ng MCD (tingnan ang seksyon 3.1.1.1).
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
Para sa mga bihirang relapses ng MCD, na ipinakita ng nakahiwalay na proteinuria ng isang non-nephrotic na antas, inirerekumenda na magreseta ng nephroprotective therapy (angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers) nang walang paggamit ng glucocorticoids.
Ang lakas ng rekomendasyon ay D (confidence level –2).
Mga komento. Matapos ang simula ng pagpapatawad, pagkatapos, ang mga pasyente na may MCD ay maaaring magkaroon ng isang pagbabalik sa dati, na tinukoy bilang ang pagbabalik ng proteinuria na higit sa 3.5 g / araw na may dating nakamit na pagpapatawad. Ang panganib ng pagbabalik sa dati sa mga may sapat na gulang ay mas mababa kaysa sa mga bata, bagaman ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan ay umaabot ito ng 30 hanggang 80% [40, 44]. Ang mga exacerbations ay maaaring kusang-loob, ngunit mas madalas na pinukaw ng isang nakakahawang proseso. Sa huling kaso, ang pag-alis ng nagpapasiklab/nakakahawang proseso ay maaaring humantong sa kusang pagpapatawad ng MCD. Sa mga bihirang exacerbations, bilang isang panuntunan, ang parehong sensitivity sa prednisolone ay nananatiling tulad ng sa simula. Samakatuwid, para sa mga bihirang exacerbations, ang prednisolone ay inireseta ayon sa parehong regimen tulad ng sa simula ng sakit.
3,1,1,4,2 Paggamot ng MCD na may madalas na pag-ulit.
Ang madalas na pagbabalik sa dati ay ang pagbuo ng 2 o higit pang mga exacerbations sa loob ng 6 na buwan o 3 o higit pang mga exacerbations sa loob ng 12 buwan pagkatapos ng dating nakamit na remission.
Sa madalas na pag-ulit ng NS sa MCD, inirerekumenda na gumamit ng pangalawang-linya na immunosuppressive therapy (tingnan) bilang monotherapy o kasama ang mababang dosis ng glucocorticoids (20-40 mg / araw) (tingnan ang seksyon 3.1,1.7).
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
Mga komento. Sa madalas na mga exacerbations, tulad ng pag-asa sa steroid, bilang isang panuntunan, ang pagiging sensitibo sa prednisolone ay nananatili, ngunit ang madalas na pangmatagalang pangangasiwa sa malalaking dosis ay humahantong sa pagbuo ng mga malubhang epekto, kabilang ang iatrogenic Cushing's syndrome, steroid diabetes, pagpapanatili ng likido, arterial hypertension, impeksyon, myopathy , osteoporosis na may pathological fractures, steroid gastric ulcers, katarata, pagbabago sa balat, sakit sa pag-iisip, atbp. Sa mga kaso ng pag-asa sa steroid, madalas na mga exacerbations, pag-unlad ng steroid toxicity, pati na rin sa pagkakaroon ng mga kamag-anak na contraindications para sa pagrereseta ng prednisolone (malubhang labis na katabaan, decompensated diabetes mellitus, malubhang osteoporosis, mga sakit sa pag-iisip) at sa kaso ng paglaban sa steroid, ang MCD therapy ay isinasagawa gamit ang immunosuppressive therapy (cytostatics at/o biological na gamot).
 3,1,1,5. Paggamot ng MCD na may paglaban sa steroid.
Ang paglaban sa steroid sa MCD ay tinukoy bilang ang kawalan ng pagpapatawad ng nephrotic syndrome kapag ginagamot ng prednisolone sa isang dosis na 1 mg/kg/araw sa loob ng 16 na linggo.
Sa kaso ng totoong steroid resistance ng MCD, ang paggamit ng second-line immunosuppressive therapy ay inirerekomenda (tingnan ang Paggamot ng MCD na may steroid dependence) bilang monotherapy o kasabay ng mababang dosis ng glucocorticoids (20-40 mg/araw) (tingnan ang seksyon 3.1 ,1.7).
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
Mga komento. Ang paglaban sa steroid ay hindi pangkaraniwan para sa MCD; sa karaniwan, nangyayari ito sa 8-20% ng mga kaso. Sa pagkakaroon ng paglaban sa steroid, kinakailangan na muling suriin ang differential diagnosis ng MCD at ibukod ang iba pang mga sanhi ng nephrotic syndrome, kabilang ang FSGS.
3,1,1,6 Paggamot ng MCD na may pagbuo ng mga komplikasyon ng glucocorticoid therapy.
Kung magkakaroon ng malubhang komplikasyon ng prednisolone therapy (severe Cushing's syndrome, steroid diabetes, mental disorder, steroid osteoporosis, steroid ulcer, atbp.) hanggang sa makamit ang remission ng nephrotic syndrome, inirerekomenda na unti-unting bawasan ang dosis ng prednisolone sa pagpapanatili o hanggang sa makumpleto. withdrawal, kasama ang sabay-sabay na pagdaragdag ng second-line immunosuppressive therapy (tingnan ang seksyon 3,1,1,7).
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
 3,1,1,7. Second-line immunosuppressive therapy para sa MCD.
Ang pangalawang-linya na immunosuppressive therapy para sa MCD ay kinabibilangan ng calcineurin inhibitors at cyclophosphamide. Ang mga pangalawang-linya na immunosuppressive na gamot ay maaaring inireseta bilang monotherapy o kasama ng mga mababang dosis ng glucocorticoids.
Sa kaso ng pag-asa sa steroid, madalas na pagbabalik sa dati, paglaban sa steroid, ang pagkakaroon ng mga kamag-anak na contraindications sa prednisolone o ang pagbuo ng steroid toxicity, inirerekumenda na gumamit ng calcineurin inhibitors (cyclosporine sa isang paunang dosis ng 2-2.5 mg / kg / araw, hindi higit sa 3-5 mg/kg/araw, o tacrolimus 0.05 mg/kg/araw, nahahati sa dalawang dosis) sa loob ng 1-2 taon.
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
Inirerekomenda na piliin ang dosis ng calcineurin inhibitors batay sa pagsubaybay sa kanilang konsentrasyon sa dugo. Ang pinakamainam na konsentrasyon para sa cyclosporine sa MCD ay itinuturing na nasa zero point C0 (12 oras pagkatapos kumuha ng gamot) - 80-125 (150) ng/ml, para sa tacrolimus - 5 - 10 ng/ml.
Antas ng lakas ng rekomendasyon B (antas ng kumpiyansa –1).
Inirerekomenda na subaybayan ang konsentrasyon ng mga inhibitor ng calcineurin sa dugo sa unang buwan ng paggamot isang beses sa isang linggo, sa ika-2 buwan ng paggamot - isang beses bawat 2 linggo, 3 - 6 na buwan - isang beses sa isang buwan at pagkatapos ay isang beses bawat 2 buwan.
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –1).
Mga komento. Ang therapeutic na konsentrasyon ng mga inhibitor ng calcineurin sa dugo ay pinananatili sa loob ng 1 taon, pagkatapos ay ang dating napiling dosis ay unti-unting nabawasan ng kalahati sa loob ng 2-3 buwan, pinananatili para sa isa pang 5-6 na buwan at pagkatapos ay muli unti-unti, upang maiwasan ang pagbuo ng pagbabalik ng sakit, nabawasan sa ganap na mga pagkansela na may kabuuang tagal ng panahon ng pagbabawas ng hindi bababa sa isang taon.
Inirerekomenda na magreseta ng cyclophosphamide bilang isang kahalili sa mga inhibitor ng calcineurin. Ang Cyclophosphamide ay inireseta nang pasalita sa isang dosis na 2-2.5 mg/kg/araw sa loob ng 8 linggo.
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –2).
Ang paulit-ulit na pangangasiwa ng cyclophosphamide sa panahon ng relapses ay hindi inirerekomenda dahil sa toxicity nito.
Antas ng lakas ng rekomendasyon C (antas ng kumpiyansa –4).
Sa kaso ng intolerance/contraindications sa corticosteroids, calcineurin inhibitors at cyclophosphamide, inirerekumenda na isaalang-alang ang posibilidad na magreseta ng mycophenolate mofetil 500-1000 mg dalawang beses araw-araw (o katumbas na dosis ng enteric mycophenolate sodium) sa loob ng 1-2 taon.

Mga komento. Ang immunosuppressive therapy ay maaaring inireseta bilang isang stand-alone na paggamot o kasabay ng mababang dosis ng prednisolone (10-20 mg/araw). Ang Cyclosporine A ay sumasakop sa isang espesyal na lugar sa paggamot ng MCD. Ayon sa mga klasikal na konsepto, ang CsA ay isang calcineurin inhibitor at reversibly na pumipigil sa paglaganap ng mga lymphocytes, pangunahin ang mga T cells. Ang pangunahing target ng cyclosporine ay CD4+T cells (T helper cells), kung saan hinaharangan nito ang synthesis ng interleukin-2 (IL-2), na kinakailangan para sa pagbuo at paglaganap ng T-cytoxic cells mula sa kanilang mga precursors. Ngunit ang mga epekto ng CsA ay hindi limitado sa immunosuppression. Ang CsA ay direktang kumikilos sa antas ng podocyte, na nagbibigay ng direktang antiproteinuric na epekto sa pamamagitan ng pag-stabilize ng actin cytoskeleton nito sa pamamagitan ng blockade ng synaptopodin dephosphorylation. Kaya, ang CsA, bilang karagdagan sa nakakaapekto sa immune (T- at B-lymphocytes) na link sa pathogenesis ng pangunahin at pangalawang glomerulopathies, ay may mga natatanging katangian upang maibalik ang istraktura at pag-andar ng mga podocytes, na tumutukoy sa binibigkas na antiproteinuric na epekto nito sa NS. Ang CsA ay matagumpay na ginamit sa paggamot ng mga podocytopathies, at, sa partikular, MCD. Ang CsA (sa anyo ng isang microemulsion) ay inireseta sa isang dosis ng 3-5 mg / kg / araw sa 2 hinati na dosis. Ang paunang dosis ay maaaring 2-3 mg/kg/araw na may pagtaas ng dosis tuwing 2 linggo hanggang sa maabot ang remission, maximum na dosis, o toxicity. Ang CsA ay may higit na interindividual bioavailability kapag iniinom nang pasalita. Gayunpaman, ito ay isang gamot na may mababang therapeutic index, na nangangahulugang isang makitid na hanay sa pagitan ng therapeutic at nakakalason na konsentrasyon. Nangangailangan ito ng indibidwalisasyon at patuloy na pagsubaybay sa dosis batay sa pagtukoy sa konsentrasyon ng gamot sa dugo upang matiyak ang isang therapeutic effect at maiwasan ang mga nakakalason na reaksyon. Ang pinakamahusay na paraan para sa pagtukoy ng profile ng gamot sa dugo ay isang 12-oras na serial assessment ng konsentrasyon ng gamot sa dugo sa pamamagitan ng pagbuo ng concentration-time curve at pagtatasa sa lugar sa ilalim ng curve (AUC0-12). Ayon sa kaugalian, ang zero point C0 (minimum level) ay ginagamit, na tumutukoy sa antas ng CsA sa dugo 12 oras pagkatapos uminom ng gamot. Ang pinakamainam na halaga sa zero point (C0) ay maaaring ituring na isang antas ng 100-200 ng/ml. Kapag gumagamit ng CsA bilang pangunahing therapy para sa mga exacerbations, inireseta ito sa mga dosis sa itaas kasama ng prednisolone sa isang dosis na 0.6 mg/kg/araw para sa isang buwan, mas mabuti sa isang alternatibong regimen. Susunod, ang dosis ng prednisolone ay unti-unting nabawasan sa 0.15 mg/kg/araw (hindi hihigit sa 15 mg/araw) at pinananatili ng hanggang 12 buwan. Pagkatapos ng unang 12 buwan, ang dosis ng prednisolone ay higit na binabawasan sa isang dosis ng pagpapanatili na 0.10 mg/kg na may kabuuang tagal ng paggamot na hanggang 24 na buwan. Upang mapanatili ang pagpapatawad, posibleng gamitin ang CsA nang mag-isa. Gayunpaman, tila pathogenetically naaangkop na pagsamahin ang CsA sa mababang dosis ng prednisolone hanggang sa katapusan ng paggamot sa CsA na may kabuuang tagal ng paggamot na hanggang 24 na buwan. Sa kaso ng pagbabalik ng non-nephrotic proteinuria, ang dosis ng CsA ay maaaring pansamantalang madagdagan sa loob ng 1-2 buwan. At pagkatapos ay unti-unting nabawasan muli.
Ang mga side effect kapag gumagamit ng CsA ay nakadepende sa dosis at, sa mga dosis na ginagamit sa nephrological practice, kadalasan ang mga ito ay katamtaman at nababaligtad. Ang pinakakaraniwan ay kinabibilangan ng arterial hypertension, nephrotoxicity, hirsutism, gingival hyperplasia, panginginig, hyperlipidemia, hyperglycemia, hyperuricemia, bilang karagdagan, madalas, ngunit kadalasan ay banayad at lumilipas na mga sakit sa gastrointestinal, tulad ng anorexia, pagduduwal, pagsusuka, pagtatae, kakulangan sa ginhawa sa tiyan, pati na rin. bilang hyperkalemia at, tulad ng anumang immunosuppression, impeksiyon.
Kapag ginagamot sa CSA, karaniwang nakakamit ang pagpapatawad sa loob ng 12 linggo ng paggamot. Dahil sa mataas na panganib ng pagbabalik sa dati na may biglang pag-alis ng CsA, ang pangkalahatang tuntunin sa paggamot ng CA ay pangmatagalang paggamot at unti-unting pagbawas ng dosis. Mayroong dalawang posibleng diskarte. Sa una, pagkatapos ng 3 buwan ng matatag na pagpapatawad, ang dosis ay unti-unting nababawasan sa pinakamababa na nagpapanatili ng pagpapatawad (karaniwan ay mas mababa sa 1-2 mg/kg/araw) na may kabuuang tagal ng paggamot na 12-24 na buwan. Sa pangalawang diskarte, sa kabila ng pagkamit ng pagpapatawad, ang paunang dosis ng CsA ay inireseta sa loob ng 12 buwan, pagkatapos ay unti-unti (0.5 mg/kg/araw sa pagitan ng 4-8 linggo) na nabawasan sa pinakamababang dosis ng pagpapanatili (hindi hihigit sa 2 mg /kg/araw) at panatilihin ito hanggang sa ang kabuuang tagal ng kurso ng therapy ay hanggang 24 na buwan. Ang tagal ng paggamot na ito, na may unti-unting pag-withdraw ng CsA, ay nagpapataas ng posibilidad ng patuloy na pagpapatawad.
Upang maiwasan ang pagbuo ng nephrotoxicity kapag gumagamit ng CsA, kinakailangan na subaybayan ang mga antas ng creatinine sa dugo tuwing 2 linggo sa unang 2 buwan, pagkatapos ay isang beses sa isang buwan para sa 6 na buwan at pagkatapos ay hindi bababa sa isang beses bawat 2 buwan. Kapag ang konsentrasyon ng creatinine sa dugo ay tumaas ng higit sa 30% kumpara sa basal na antas nito (kahit na sa loob ng normal na hanay), kinakailangan ang pagbawas sa dosis ng CsA - kadalasan ng 1 mg / kg / araw. Kung ang dosis ay nabawasan ng 1 mg/kg/araw at pagkatapos ng 1-2 linggo ang antas ng creatinine ay nananatiling 30% ng paunang antas, ang CsA ay pansamantalang itinigil. Kapag ang creatinine ay bumaba sa isang antas na hindi lalampas sa paunang antas ng 15%, ang CsA ay maaaring ipagpatuloy sa mas mababang mga dosis. Sa kabila ng potensyal na nephrotoxicity ng CsA, ang mga obserbasyon ng mga pasyente na ginagamot sa CsA hanggang 4-7 taon ay nagpapahiwatig na ang pangmatagalang paggamit ng gamot sa mababang dosis ay maaaring ligtas. Gayunpaman, sa tagal ng paggamot na hanggang 2 taon o higit pa, ang isang paulit-ulit na nephrobiopsy ay maaaring talakayin upang makilala ang mga morphological na palatandaan ng cyclosporine toxicity.
Kung ang DSA ay hindi epektibo sa loob ng 6 na buwan sa MCD, dapat na ihinto ang paggamot at muling isaalang-alang ang diagnosis, posibleng may paulit-ulit na nephrobiopsy. Ang malawakang paggamit ng CsA ay maaaring limitado dahil sa mataas na halaga nito. Upang mabawasan ang dosis, at samakatuwid ang gastos ng gamot (hanggang sa 37-80%), posible na gamitin ito kasama ng mga inhibitor ng CYP3A4, ang enzyme na nag-metabolize ng CsA, lalo na, kasama ang antifungal na gamot na ketoconazole. . Ang taktika na ito ay nakahanap ng aplikasyon sa transplantation nephrology. Gayunpaman, ito ay bihirang ginagamit sa paggamot ng mga glomerulopathies.
Ang isa pang gamot na kabilang sa grupo ng calcineurin inhibitors ay ang Tacrolimus (TAC), na isang macrolide. Ang complex ng tacrolimus, intracellular binding protein FKBP-12, calcium, calmodulin at calcineurin ay pumipigil sa aktibidad ng phosphatase ng calcineurin at pinipigilan ang transkripsyon ng interleukin-2 (IL-2) at interferon-β, pati na rin ang IL-3, IL- 4, IL-5, granulocytes -macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), at tumor necrosis factor–? (TNF-?). Ang lahat ng ito ay humahantong sa pagsugpo sa mga unang yugto ng T-lymphocyte activation [194]. Kung ikukumpara sa CsA, ang TAC ay gumagawa ng mas makapangyarihang pagsugpo sa cytokine, at ang side effect na profile nito ay medyo naiiba sa CsA. Gayunpaman, ang pinakakaraniwang epekto, na nakasalalay sa dosis, ay kinabibilangan ng nephrotoxicity, arterial hypertension, hyperkalemia, hyperuricemia, hyperglycemia, panginginig, gastrointestinal disorder, at alopecia. Ang TAC, kumpara sa CsA, ay hindi nagiging sanhi ng hypertrichosis at gingival hyperplasia, ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas kaunting nephrotoxicity, ngunit ang hyperglycemia ay nangyayari nang mas madalas. Kapag kumukuha ng TAC, kinakailangan ang patuloy na pagsubaybay sa pag-andar ng bato at pagsubaybay sa iba pang mga epekto, ipinapayong matukoy ang antas ng gamot sa dugo, na makabuluhang pinatataas ang gastos ng paggamot. Ang Tacrolimus ay inireseta sa isang dosis na 0.1 - 0.2 mcg/kg/araw, na may unti-unting pagbawas sa dosis sa isang dosis ng pagpapanatili kapag ang isang klinikal na epekto ay nakuha. Malalaman ang magagandang resulta mula sa paggamit ng TAC para sa steroid-dependent at steroid-resistant nephrotic syndrome sa mga bata at matatanda. Gayunpaman, ang impormasyon sa paggamit ng TAS sa MCD ay kasalukuyang limitado.
Ang isa pang gamot na malawakang ginagamit para sa MCD na may paglaban sa steroid, pag-asa sa steroid, na may madalas na pagbabalik, pati na rin ang mga kontraindiksyon sa prednisolone at gayon pa man, sa kabila ng mataas na toxicity, na itinuturing na pamantayan sa mga sitwasyong ito, ay ang cyclophosphamide (CP), na isang cytostatic alkylating action. . Gayunpaman, sa kabila ng mababang presyo, ang paggamit ng CF ay hindi kanais-nais dahil sa toxicity nito, kabilang ang myelotoxicity, ang pagbuo ng malala at oportunistikong impeksyon, hemorrhagic cystitis, ang panganib ng malignant neoplasms, gonadotoxicity, pati na rin ang gastrointestinal disorder, at pagkakalbo. Bilang karagdagan, kapag ang CP ay inireseta, ang pagiging epektibo nito laban sa madalas na mga exacerbation at steroid dependence ay mas mataas kaysa sa steroid resistance. At ang mga pasyente na, na may resistensya sa steroid, ay sensitibo sa CP, bilang panuntunan, ay sensitibo rin sa CsA. Ang CP ay maaaring ibigay nang pasalita sa isang dosis na 2-2.5 mg/kg/araw sa loob ng 8-12 linggo o intravenously sa 500-750 mg/m2/buwan. Sa loob ng 6 na buwan. Ang CF, para sa pag-asa sa steroid at para sa madalas na mga exacerbations, ay karaniwang inireseta sa kumbinasyon ng mga maliliit na dosis ng prednisolone, ngunit ito ay pinaniniwalaan na para sa madalas na exacerbations ito ay lubos na epektibo kapag inireseta nang nakapag-iisa. Ang kabuuang dosis ng CP ay hindi dapat lumampas sa 200 mg/kg. Bilang karagdagan, dahil sa pinagsama-samang kalikasan ng mga nakakalason na epekto, ang mga paulit-ulit na kurso ng CP therapy ay hindi dapat inireseta.
Ang mga paghahanda ng mycophenolic acid (MPA) (mycophenolate mofetil - MMF, enteric mycophenolate sodium - KR-MN) ay ginagamit din para sa MCD. Ang MPA ay isang inhibitor ng key enzyme sa de novo synthesis ng guanosine nucleotides - inosine 5-monophosphate DG, na nakararami sa type II isoform, na nagreresulta sa selective inhibition ng activated T- at B-lymphocytes na walang ibang mga pathway para sa nucleotide synthesis. Walang makabuluhang epekto ang MPA sa iba pang mga tissue na may mataas na aktibidad ng proliferative (neutrophils, balat, bituka, bone marrow), na mayroong ekstrang pathway para sa nucleotide resynthesis. Ipinapaliwanag nito ang mas mababang toxicity ng MPA kumpara sa CP. Kasama sa mga side effect ng MPA ang mga gastrointestinal disorder, impeksyon, leukopenia, lymphopenia, hepatotoxicity; sa pangmatagalang paggamit, tumataas ang panganib na magkaroon ng malignant neoplasms. Mayroong katibayan ng epekto ng mga gamot na MPA sa MCD na may sensitibong steroid, na may madalas na mga exacerbations at may pag-asa sa steroid sa mga bata at matatanda, pati na rin sa hindi epektibo ng CP. Gayunpaman, ang data sa paggamit ng mga gamot na MPA sa MCD ay hindi nakumpirma ng malalaking kinokontrol na pag-aaral. May isang opinyon na ang MPA ay may mas mahusay na epekto sa proliferative forms ng glomerulonephritis. Malamang na ang mga gamot na MPA ay maaaring magreseta sa mga pasyente na may MCD na may madalas na mga exacerbations at komplikasyon ng steroid therapy sa pagkakaroon ng mga posibleng contraindications para sa CsA. Ang paunang dosis para sa mga nasa hustong gulang ay maaaring 2 g/araw para sa MMF (1440 mg para sa CR-MN), na inireseta hanggang sa magkaroon ng kumpletong pagpapatawad, na sinusundan ng pagbawas ng dosis sa 1.5 g/araw (1080 para sa CR-MN) sa loob ng 2 buwan , at pagkatapos ay hanggang 1 g/araw (720 mg para sa CR-MN). Sa dosis na ito, kung mahusay na disimulado, ang paggamot ay maaaring ipagpatuloy hanggang sa 2 taon. Gayunpaman, kapag ang gamot ay itinigil pagkatapos ng paggamot, ang mga relapses ay inilarawan sa 68% ng mga kaso sa loob ng 1-2 taon.
Ang Rituximab (RTX) ay isang mouse/human chimeric monoclonal antibody na partikular na nagbubuklod sa CD20 transmembrane antigen na matatagpuan sa pre-B lymphocytes at mature B lymphocytes at nagiging sanhi ng lysis ng mga cell na ito sa pamamagitan ng complement-dependent at complement-independent na mga mekanismo. Kapag malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan, ang RTX ay ligtas at mahusay na disimulado sa karamihan ng mga pasyente. Gayunpaman, maaaring mangyari ang mga reaksyon ng pagbubuhos (lagnat, panginginig, pantal, bronchospasm, hypotension) at matinding impeksyon dahil sa leukopenia at hypogammaglobulinemia. Ang mga lugar ng aplikasyon ng RTX sa immune renal pathology ay kasalukuyang mabilis na lumalawak, lalo na, mula noong 2013, ang ANCA-associated vasculitis ay kasama sa mga indikasyon para sa paggamit nito. May mga ulat ng matagumpay na solong at paulit-ulit na mga reseta ng gamot na ito para sa MCD na may steroid dependence at steroid resistance. Walang pare-parehong regimen para sa pagrereseta ng RTX para sa MCD. Ang mga dosis na ibinibigay ay nasa pagitan ng 375 mg/m2 isang beses sa isang linggo para sa 4-6 na linggo at isang solong dosis ng parehong dosis. Ang tagal ng pagpapatawad, bilang panuntunan, ay tumutugma sa tagal ng pagsugpo sa B-cell; maaaring magkaroon ng mga relapses. Iminumungkahi na gamitin ang gamot bilang steroid-sparing na gamot para sa steroid resistance at steroid dependence.
Bilang isang teoretikal na batayan para sa epekto ng RTX sa MCD, ang mga posibleng mekanismo ng impluwensya ng B lymphocytes sa pag-activate at regulasyon ng T lymphocytes ay tinalakay kapwa sa pamamagitan ng pagtatago ng mga cytokine (IL-10, TGF-beta, IL-6) at sa pamamagitan ng ang kanilang direktang pakikipag-ugnay dahil sa pagpapahayag sa ibabaw ng cell ng mga molekula na nagbibigay ng mga costimulatory signal (CD80/86, MHCH, CD40, OX40). Ang isang kawili-wiling teorya ay nagmumungkahi na ang epekto ng PTX ay hindi lamang dahil sa pag-ubos ng B cell, ngunit dahil din, hindi bababa sa bahagi, sa induction ng mga T regulatory cells. Bilang karagdagan, ipinakita ng Fornoni et al na ang rituximab, bilang karagdagan sa epekto nito sa B lymphocytes, ay may direktang epekto sa mga podocytes, nagpapatatag ng kanilang cytoskeleton, at pinipigilan ang kanilang apoptosis sa pamamagitan ng pakikipag-ugnay sa protina SMPDL-3b (acid sphingomyelinase-like phosphodiesterase 3b) ginawa ng mga podocytes at kinokontrol ang aktibidad ng acid sphingomyelinase (ASMase). Upang makagawa ng matalinong desisyon tungkol sa pagrereseta ng RTX, kailangan ang impormasyong nakuha mula sa mga multicenter na randomized na klinikal na pagsubok.
Ang Azathioprine (AZA), isang derivative ng mercaptopurine-6, kapag kasangkot sa mga metabolic reaction, ay nakakagambala sa synthesis ng mga nucleic acid, na pumipigil sa paglaganap ng mga cell, lalo na ang mga lymphocytes. Sa mataas na dosis (10 mg/kg) pinipigilan nito ang paggana ng bone marrow, pinipigilan ang pagdami ng granulocyte, at nagiging sanhi ng leukopenia. Ang karanasan sa AZA sa MCD ay maliit at hindi tiyak, ngunit may katibayan ng pagiging epektibo ng AZA sa MCD na lumalaban sa corticosteroids.
3,1,1,8 Paggamot sa mga pangalawang anyo ng MCD.
Sa pag-unlad ng pangalawang anyo ng MCD, ang pag-aalis ng pangunahing sanhi (pag-alis ng gamot, paggamot ng pangunahing sakit) ay maaaring humantong sa pagpapatawad ng nephrotic syndrome. Kapag ginagamot ang mga pangalawang anyo ng MCD, maaaring gamitin ang mga regimen sa paggamot para sa pangunahing anyo ng MCD.
3,1,1,7 Paggamot ng edema sa MCD.
Ang paggamot sa mga pasyente na may MCD at nephrotic syndrome ay inirerekomenda na magsimula mula sa sandali ng diagnosis ng huli, kahit na bago ang morphology ng sakit ay nilinaw, at dapat na naglalayong alisin ang edema, pati na rin ang paggamot at pag-iwas sa iba pang mga pagpapakita at komplikasyon ng NS.
Lakas ng rekomendasyon: C (antas ng ebidensya: 2).
Mga komento. Ang edema na may mga frequency ng NS ay lumalaban sa paggamot at nangangailangan ng pinagsamang diskarte sa paggamot. Inirerekomenda na limitahan ang sodium mula sa pagkain sa kaso ng NS sa 6-7.5 g ng NaCl bawat araw, mga likido - hanggang sa 1.5 litro bawat araw, na may refractory edema at may pagbaba sa diuresis - isang matalim na paghihigpit, na may dami ng likido. natupok na tinutukoy ng dami ng diuresis, na isinasaalang-alang ang mga pagkalugi ng extrarenal , na humigit-kumulang 500 ML / araw. Sa kaso ng NS, ang paggamit ng loop diuretics na may target na pagbaba ng timbang ay inirerekomenda. Sa kawalan ng emergency indications, hindi hihigit sa 1 kg/araw. Upang maiwasan ang pag-unlad ng mga hemodynamic disorder. Sa kaso ng NS, inirerekomenda ang intravenous administration ng diuretics:
Dahil ang pagbuo ng nephrotic edema ay, isang paraan o iba pa, na nauugnay sa pagpapanatili ng sodium, ang kanilang paggamot ay nangangailangan, una sa lahat, nililimitahan ang sodium mula sa pagkain. Ang sodium ay dapat na limitado kahit na kapag gumagamit ng diuretics, dahil ang epekto nito ay kabaligtaran na nauugnay sa paggamit ng asin. Ang karaniwang paggamit ng sodium ay humigit-kumulang 4-6 g/araw. Ang pagkonsumo ng Na+ mula sa pagkain sa kaso ng NS ay dapat na limitado sa 2.5 - 3 g/araw, na tumutugma sa 6-7.5 g ng NaCl bawat araw [Smirnov AV, Kucher AG, Kayukov IG, Yesayan AM. Gabay sa therapeutic nutrition para sa mga pasyenteng may malalang sakit sa bato. St. Petersburg Tver: Triada Publishing House LLC, 2009, 240 p.]. Inirerekomenda na limitahan ang likido sa 1.5 litro bawat araw. Ang matalim na paghihigpit sa likido ay kinakailangan lamang para sa refractory edema at pagbaba ng diuresis. Sa kasong ito, ang dami ng natupok na likido ay dapat matukoy ng dami ng diuresis, na isinasaalang-alang ang mga pagkalugi sa extrarenal, na humigit-kumulang 500 ML / araw.
Para sa paggamot ng pangkalahatang nephrotic edema sa MCD, ang loop diuretics (furosemide, bumetanide, torsemide), na pumipigil sa reabsorption ng NaCl sa makapal na pataas na paa ng loop ng Henle, ay tradisyonal na ginagamit. Sa kawalan ng mga emergency na indikasyon, ang target na pagbaba ng timbang kapag nagrereseta ng diuretics ay hindi dapat higit sa 1 kg / araw. Upang maiwasan ang pag-unlad ng hemodynamic disturbances dahil sa electrolyte disorder at hypovolemia, at mga kaugnay na komplikasyon. Gayunpaman, sa NS, ang iba't ibang antas ng paglaban sa diuretics ay maaaring maobserbahan, dahil ang kanilang mga pharmacodynamics at pharmacokinetics ay madalas na nagbabago at, sa kabila ng mataas na dosis ng loop diuretics, hindi posible na makamit ang isang negatibong balanse ng sodium at mabawasan ang edema.
Sa kaso ng NS, mas mainam ang intravenous administration ng diuretics. Kapag iniinom nang pasalita, ang bioavailability ng diuretics, kapwa sa pagitan ng iba't ibang klase at sa loob ng parehong klase, pati na rin para sa parehong gamot, ay maaaring mag-iba nang malaki. Halimbawa, kapag pinangangasiwaan nang enterally, ang pagsipsip ng furosemide ay nag-iiba mula 10 hanggang 90%, habang ang pagsipsip ng bumetamide at torsemide ay mas matatag at mas mataas at umaabot sa 80-100%. Bilang karagdagan, ang pamamaga ng tisyu ng bituka sa panahon ng NS ay maaaring makapagpabagal sa pagsipsip ng diuretic.
Ang isang mahalagang kadahilanan sa pagbabawas ng bisa ng diuretics sa NS ay hypoalbuminemia at mataas na proteinuria. Dahil sa mababang nilalaman ng albumin sa dugo, ang pagbubuklod ng furosemide sa mga protina ng plasma, na kinakailangan para sa paghahatid nito sa peritubular capillaries, ay bumababa; bilang isang resulta, ang metabolic clearance ng furosemide sa atay ay tumataas at ang pagtatago nito. Ang aktibong anyo sa lumen ng proximal tubule, kung saan dapat itong isagawa ang epekto nito, ay bumababa. Sa lumen ng tubule, dahil sa mataas na nilalaman ng protina sa NS, ang bahagyang inactivation ng diuretic sa pamamagitan ng albumin ay nangyayari, ang antas ng kung saan sa NS ay maaaring umabot sa 1/2 - 2/3 ng konsentrasyon ng diuretic sa lumen ng ang tubule.
Upang iwasto ang pinababang bisa ng furosemide sa NS, maaaring tumaas ang dosis ng gamot. Ang mga rekomendasyon para sa mga diuretic na dosis na ginamit ay empirical sa kalikasan at nag-iiba depende sa kasalukuyang antas ng diuretic resistance. Sa mga normal na halaga ng GFR (75 ml/min), ang isang solong dosis ng furosemide para sa NS kapag kinuha nang pasalita ay hindi dapat lumampas sa 240 mg, araw-araw - 480 mg, at ang maximum na dosis ng bolus para sa intravenous (IV) na pangangasiwa ay itinuturing na 80-120 mg para sa furosemide o katumbas ng dosis na ito para sa iba pang loop diuretics (2-3 mg bumetanide at 20-50 mg torsemide). Upang mabawasan ang panganib ng toxicity, ang maximum na bolus doses ng diuretics ay karaniwang ibinibigay sa loob ng 20 hanggang 30 minuto. Ang mas mataas na dosis ay walang karagdagang epekto, at ang posibilidad ng mga side effect, na kinabibilangan ng ototoxicity, electrolyte disturbances at autonomic disturbances - kahinaan, pagkahilo, pagduduwal at pagsusuka, ay tumataas nang malaki.
Ang loop diuretics ay may napakaikling kalahating buhay (? 1.5 - 4 na oras), na nangangahulugan na sa isang solong pangangasiwa ng gamot sa mahabang panahon, pagkatapos ng pagtatapos ng pagkilos nito, ang diuretiko ay walang epekto, at ang pagbaba sa circulating volume na dulot nito sa panahon ng pagkilos fluid ay nagiging sanhi ng aktibong compensatory reabsorption ng sodium sa distal tubule. Ang tinatawag na "adaptive response ng distal nephron" sa mga panahon ng hindi aktibo ng diuretic ay maaaring humantong sa neutralisasyon ng epekto nito at maging sa pagbuo ng isang positibong balanse ng sodium. Sa pagsasaalang-alang na ito, upang mapagtagumpayan ang reabsorption ng sodium sa distal tubule sa panahon pagkatapos ng pagtatapos ng pagkilos ng loop diuretics, maaari silang magreseta ng higit sa isang beses sa isang araw. Ang pang-araw-araw na dosis na nahahati sa dalawa o tatlong dosis, sa kondisyon na ang bawat dosis ay lumampas sa therapeutic threshold, ay nagbibigay ng mas mahusay na epekto kaysa sa isang solong pang-araw-araw na dosis. Bilang isang patakaran, ang agwat sa pagitan ng mga bolus administration ng sapat na dosis ay dapat na tumutugma sa 1-2 kalahating buhay ng diuretic. Para sa furosemide, ang kalahating buhay ay 1.5 oras, para sa bumetanide - 1 oras, para sa torasemide - 3-4. Sa kaso ng dysfunction ng bato, maaari itong tumaas sa 2.6 na oras, 1.6 na oras at 4-5 na oras, ayon sa pagkakabanggit.
Ang isa pang epektibong paraan ng paglaban sa diuretic resistance ay ang kanilang tuluy-tuloy na pagbubuhos, na nag-iwas sa mga taluktok at labangan sa konsentrasyon at post-diuretic na pagpapanatili ng sodium, at nagbibigay-daan din para sa paglikha ng isang pangmatagalang epektibong konsentrasyon ng diuretiko sa lugar ng pagkilos nito, na humahantong sa isang pagtaas sa kabuuang sodium excretion. Bilang karagdagan, sa pamamaraang ito ng pangangasiwa, ang mga side effect ng malalaking dosis ng diuretics ay hindi gaanong karaniwan. Pagkatapos ng paunang bolus na dosis ng isang diuretic (furosemide - 40 mg, bumetanide - 0.5 mg, torsemide 5 mg), inirerekomenda na kung ang GFR ay napanatili (75 ml/min), ang pagbubuhos ay sinimulan sa isang dosis na 10 mg/ h para sa furosemide, 0.5 mg/h para sa bumetanide, 5 mg/h para sa torsemide. Sa kawalan ng sapat na diuresis, ang rate ng pagbubuhos ay maaaring tumaas sa pamamagitan ng unang muling pagpapakilala ng bolus na dosis ng diuretic. Kapag bumaba ang GFR sa 25 - 75 ml/min, ang inirerekomendang rate ng pagbubuhos ay 10-20, 0.5-1 at 5-10 mg/h para sa furosemide, bumetanide at torsemide, ayon sa pagkakabanggit. Sa GFR< 25 мл/мин – 20-40, 1-2 и 10-20 мг/ч соответственно. При сохранной СКФ (75 мл/мин) рекомендуется в/в введение начальной болюсной дозы фуросемида - 40 мг (буметанида – 1 мг, торасемид 20 мг), затем инфузия фуросемида 10-20 мг/ч (буметанида и торасемида - 1-2 мг/ч и 10-20 мг/ч соответственно). При постоянной инфузии без введения болюсной дозы требуется длительный период, соответствующий четырем периодам полувыведения данного диуретика для достижения его стабильной концентрации .
Ang isa pang paraan upang mapagtagumpayan ang "adaptive na tugon ng distal nephron" ay ang pinagsamang pangangasiwa ng loop diuretics at diuretics na kumikilos sa distal tubule, sa partikular na thiazide (hypothiazide - 25-100 mg / araw o metolazone 100 mg / araw). Ang Thiazide diuretics ay may mas mahabang kalahating buhay at pinipigilan o binabawasan ang pagpapanatili ng sodium pagkatapos mawala ang loop diuretic, na nagpapataas ng natriuresis sa mga panahong ito. Sa pangmatagalang paggamit ng loop diuretics, ang sodium na hindi na-reabsorb sa loop ng Henle sa malalaking dami ay umaabot sa distal nephron at sa paglipas ng panahon ay nagiging sanhi ng hypertrophy ng mga cell ng distal tubule at nadagdagan ang sodium reabsorption sa segment na ito. Kapag pinagsama ang isang loop at thiazide diuretic, ang thiazide diuretic ay inireseta 1 oras bago ang loop diuretic upang ganap na harangan ang distal tubule sa pamamagitan ng pagsisimula ng pagkilos ng loop diuretic.
Ang isa pang dahilan para sa paglaban sa diuretics ay maaaring ang paggamit ng mga NSAID, na, sa pamamagitan ng pagbabawas ng synthesis ng mga prostaglandin, ay nagdudulot ng vasoconstriction at humantong sa pagbaba ng renal perfusion at, diuretic-induced natriuresis at diuresis. Bilang karagdagan, ang mga NSAID ay maaaring mapagkumpitensyang pagbawalan ang pagtatago ng diuretics sa proximal tubule at, sa gayon, ang diuretic na konsentrasyon sa tubule ay hindi umabot sa threshold na kinakailangan para sa epekto nito.
Sa malubhang lumalaban sa NS, na may antas ng serum albumin na mas mababa sa 20 g/l, upang pansamantalang madagdagan ang dami ng intravascular at dagdagan ang pagbubuklod ng diuretics sa albumin, posibleng magbigay ng 20% ​​na walang asin na albumin (25-50 mg) nang intravenously. , kinakailangang kasama ng maximum na dosis ng furosemide (120 mg). Ang Furosemide ay maaaring ibigay bilang bolus sa gitna o sa dulo ng pagbubuhos ng albumin, ngunit para sa pinakamahusay na epekto sa kumbinasyong ito, inirerekomenda na ang parehong mga gamot ay paghaluin bago ang intravenous administration. Ang rate ng pagbubuhos ng isang 20% ​​na solusyon sa albumin ay hindi dapat lumampas sa 2-3 ml / min. . Gayunpaman, ang epekto ng albumin ay pansamantala lamang dahil sa mabilis na pag-aalis nito, at bilang karagdagan, ang pangangasiwa ng 20% ​​albumin sa mga pasyente na walang pagbawas sa intravascular volume ay maaaring makapukaw ng pagbuo ng hypertension at pulmonary edema. Dahil sa panganib ng mga komplikasyon na ito at ang hindi napatunayang pagiging epektibo ng pamamaraan, ang nakagawiang pangangasiwa nito para sa paggamot ng nephrotic syndrome ay hindi inirerekomenda at dapat na nakalaan lamang para sa mga napakalubhang kaso ng NS na kumplikado ng matinding hypovolemia dahil sa matinding hypoalbuminemia.
Ang reseta ng mga gamot mula sa mga pangkat ng angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) at angiotensin receptor blockers (ARBs) sa MCD ay inirerekomenda lamang sa pagkakaroon ng prednisone-resistant NS, dahil sa mga pasyente na may MCD, dahil sa pagbawas ng intravascular volume, ang pinagsamang pangangasiwa ng diuretics at ACE inhibitors ay maaaring madaling humantong sa pagbuo ng clinically makabuluhang hypotension at/o azotemia.
Kung ang diuretics ay hindi epektibo, ang mabagal (mababang daloy) na matagal na venovenous ultrafiltration, gamit ang mataas na permeable na lamad, o hemofiltration ay ipinahiwatig. Ang mga pamamaraang ito ay mas epektibo at ligtas kumpara sa patuloy na pagtaas ng dosis ng diuretic. Sa kawalan ng mga pamamaraang ito sa therapeutic arsenal ng nephrology department, posible na gumamit ng intermittent hemodialysis sa dry ultrafiltration mode.

3.2 Paggamot sa kirurhiko.

Hindi maaari.

3.3 Iba pang therapy.

Sa kaso ng pag-unlad ng talamak na pinsala sa bato sa panahon ng MCD, kung may mga indikasyon para sa renal replacement therapy, inirerekomenda na ito ay isagawa kasama ng corticosteroids ayon sa regimen na ginamit sa simula ng MCD.
Ang lakas ng rekomendasyon ay D (confidence level –1).

Ang sakit na ito ay madalas na tinatawag na lipoid nephrosis, zero lesion, o small process disease. Sa ganitong anyo ng idiopathic nephrotic syndrome, ang light microscopy ay nagpapakita ng wala o tanging maliliit na pagbabago sa mga capillary ng glomeruli (kaya ang pagtatalaga ay minimal na pagbabago), ngunit ang mga pag-aaral ng mikroskopiko ng elektron ay maaaring makakita ng nagkakalat na pag-alis. Ang immunofluorescence microscopy ay nagpapakita ng alinman sa isang kumpletong kawalan ng mga deposito o hindi pantay at hindi tiyak na mga deposito ng immunoglobulin at mga bahagi ng sistema ng pandagdag. Ang sakit na minimal na pagbabago ay ang pinakakaraniwang anyo ng idiopathic nephrotic syndrome sa mga bata, at higit sa 70 hanggang 80% ng mga kaso ay nangyayari sa mga batang wala pang 8 taong gulang. Ang sakit na ito ay madalas na sinusunod sa mga matatanda, ngunit ito ay nagkakahalaga ng 15-20% ng mga kaso ng idiopathic nephrotic syndrome sa mga pasyente na higit sa 16 taong gulang. Ang isang bahagyang mas mataas na predisposisyon sa pagbuo ng sakit na ito ay sinusunod sa mga lalaki. Kadalasan, ang mga pasyenteng ito ay may overt nephrotic syndrome, normal na presyon ng dugo, normal o bahagyang nabawasan na GFR, at benign na sediment ng ihi. Sa 20% ng mga kaso, ang microscopic hematuria ng iba't ibang antas ay nakita. Sa mga bata, ang paglabas ng protina sa ihi ay kadalasang napakapili (halimbawa, ang ihi ay naglalaman ng higit sa lahat ng albumin at kaunting halaga ng mataas na molekular na mga protina, tulad ng IgG, a2-macroglobulin o C3); sa mga pasyenteng nasa hustong gulang, ang ihi ay maaaring naglalaman ng iba't ibang mga protina. Ang pattern na ito ng paglabas ng protina ay nagpapahiwatig ng isang pangunahing charge-selective permeability disorder. Walang mga produkto ng pagkasira ng S3 at fibrin sa ihi. Ang mga antas ng serum ng mga bahagi ng pandagdag ay nasa loob ng normal na mga limitasyon, maliban sa isang bahagyang pagbaba sa mga konsentrasyon ng C1q. Sa panahon ng mga relapses, ang mga konsentrasyon ng IgG ay kadalasang makabuluhang nababawasan, habang ang mga antas ng IgM ay katamtamang tumataas sa panahon ng parehong pagpapatawad at pagbabalik. Sa ilang mga kaso, maaaring may kasabay na reaksiyong alerhiya (halimbawa, sa gatas, pollen, atbp.), isang kasaysayan ng kamakailang pagbabakuna o isang nakakahawang sakit ng upper respiratory tract. Sa ilang mga pasyente, gamit ang mga espesyal na pamamaraan, posibleng makita ang mga immune complex na nagpapalipat-lipat sa dugo. Ang histocompatibility para sa HLA-B12 antigen ay mas karaniwan sa mga kaso kung saan ang minimal na pagbabago ng sakit ay pinagsama sa atopy, na nagpapahiwatig ng posibleng genetic predisposition sa sakit na ito. Minsan nangyayari ang mga komplikasyon ng thromboembolic, ngunit bihira ang renal vein thrombosis.

Maaaring mangyari ang mga kusang pagpapatawad at pagbabalik ng matinding proteinuria, kadalasan sa hindi maipaliwanag na mga dahilan. Ito ay kagiliw-giliw na tandaan na ang isang magkatulad na sugat ay nangyayari sa mga pasyente na may lymphogranulomatosis na nagkakaroon ng nephrotic syndrome, na nagmumungkahi ng paglahok ng mga lymphocytes sa pathogenesis nito. Maliban sa mga pasyenteng nagkakaroon ng focal at segmental sclerosing lesions (tingnan sa ibaba), walang progresibong pagbaba sa GFR. Ang talamak na pagkabigo sa bato ay bihirang bubuo. Sa panahon ng pre-antibiotic, ang nakakahawang sakit na dulot ng mga naka-encapsulated na mikroorganismo (hal., streptococci) ay isang pangunahing sanhi ng kamatayan, ngunit ngayon ang dami ng namamatay ay napakababa at karamihan sa mga pagkamatay ay dahil sa mga komplikasyon na dulot ng paggamot kaysa sa sakit mismo. Sa mga bihirang kaso, ang talamak na pagkabigo sa bato ay maaaring umunlad kahit na walang malubhang hypovolemia. Ang mekanismo ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi malinaw ngunit maaaring nauugnay sa tubular obstruction dahil sa matinding proteinuria o malalim na pag-alis na nagaganap sa mga glomerular epithelial cells. Ang pagkabigo sa bato ay madaling kapitan ng mga steroid at diuretics.

Dahil ang etiology at pathogenesis ng minimal na pagbabago ng sakit ay hindi alam, ang paggamot ay empirical at symptomatic. Ang isang malaking katawan ng katibayan ay nagpapahiwatig na ang mga corticosteroid ay kapansin-pansing nagpapahusay sa natural na pagkahilig ng sakit na pumunta sa kusang pagpapatawad. Ang mga steroid ay dapat inumin nang pasalita araw-araw o bawat ibang araw; Ang parehong mga regimen ay mukhang pantay na epektibo, ngunit ang huling opsyon sa paggamot ay nauugnay sa isang mas mababang saklaw ng mga komplikasyon. Ang paunang regimen ng paggamot para sa mga pasyente ay ang mga sumusunod: pang-araw-araw na prednisone (60 mg/m2 para sa mga bata; 1-1.5 mg/kg para sa mga matatanda) sa loob ng 4 na linggo, pagkatapos ay prednisone bawat ibang araw (35-40 mg/m2 para sa mga bata, 1 mg /kg adults) din sa loob ng 4 na linggo. Sa karamihan ng mga pasyenteng tumutugon sa paggamot, ang epekto ng paggamot ay nangyayari sa loob ng 4 na linggo pagkatapos ng pagsisimula, ngunit kung minsan ay mas tumatagal para makakuha ng magandang resulta. Ang pagkabigong tumugon sa paggamot sa loob ng 8 linggo ay karaniwang nagpapahiwatig ng isang error sa diagnosis at dapat mag-prompt ng muling pagsusuri ng biopsy specimen. Sa marami sa mga pasyenteng iyon na nakamit ang isang positibong resulta ng paggamot, ang pag-alis ng steroid ay kadalasang nagiging sanhi ng pagbabalik ng sakit; ito ay kadalasang nangyayari sa loob ng unang taon pagkatapos ihinto ang paggamot. Ang mga pasyente na may mga relapses ay maaaring gamutin ayon sa inisyal na regimen na inilarawan sa itaas, ngunit may unti-unting pag-withdraw ng prednisone, nagsasagawa ng maintenance therapy para sa 3 hanggang 6 na buwan na may oral administration ng 5 hanggang 10 mg ng gamot araw-araw o bawat ibang araw. Upang gamutin ang isang pasyente na nagkaroon ng pagdepende sa mga steroid o isang pasyente na dumaranas ng maraming relapses, isang maikling kurso ng therapy na may cyclophosphamide (2 - 3 mg/kg bawat araw) o chlorobutine (0.1 - 0.2 mg/kg bawat araw) ay maaaring gamitin para sa 8 - 10 linggo Ang parehong mga gamot na ito, kapag ginamit kasabay ng mga steroid upang mahikayat ang pagpapatawad, binabawasan ang posibilidad ng kasunod na pagbabalik. Gayunpaman, mayroon silang masamang epekto sa utak ng buto, at cyclophosphamide din sa mga gonad at pantog. Samakatuwid, kapag ginagamit ang mga ito, lubos na kinakailangan na maingat na subaybayan ang mga hematological parameter at komposisyon ng ihi. Ang mga gamot na ito ay maaari ding magkaroon ng oncogenic effect. Tulad ng para sa azathioprine, ang paggamit nito ay hindi humahantong sa pangmatagalang pagpapatawad. Ang paggamit ng mga cytotoxic agent ay dapat na nakalaan para sa paggamot ng mga pasyente na nagkakaroon ng mga seryoso o nakamamatay na komplikasyon pagkatapos ng paulit-ulit na kurso ng steroid therapy. Ang pangmatagalang pagbabala pagkatapos ng paggamot para sa mga may kaunting pagbabago sa sakit ay mabuti; Ang 10-taong survival rate ay maaaring asahan sa higit sa 90% ng mga pasyente, bagaman ang ilan ay magkakaroon ng renal failure, kadalasan bilang resulta ng focal sclerosing lesions ng glomeruli (tingnan. sa ibaba).

Talahanayan 223-4. Idiopathic nephrotic syndrome

Mga tampok na katangian na pinagbabatayan ng mga pangunahing sakit sa bato

Ang NS sa mga bata ay klinikal na nahahati sa steroid-sensitive (SSNS) at steroid-resistant (SRNS) na mga variant pagkatapos ng standard therapy na may prednisolone. Sa higit sa 90% ng mga bata, ang SSNS ay may morphological na batayan sa anyo ng mga minimal na pagbabago (minimal change disease, MCD). Ang MCD ay nangyayari nang mas madalas sa mga bata (mas madalas sa mga lalaki na may edad na 2-5 taon). Sa mga matatanda ito ay nangyayari sa 10-20% lamang ng mga kaso (E.M. Shilov, 2010). Samakatuwid, ang NS sa mga matatanda ay nangangailangan ng isang ipinag-uutos na biopsy sa bato sa pinakadulo simula ng sakit. Sa mga batang may NS, ang isang kidney biopsy ay karaniwang ginagawa pagkatapos na maitatag ang steroid resistance, iyon ay, 6 na linggo mula sa simula ng NS. Ang pagsisimula ng NS ay nauuna sa iba't ibang mga kondisyon: talamak na sakit sa paghinga o iba pang mga impeksiyon, mga reaksiyong alerdyi, pagbabakuna, pangmatagalang paggamot sa droga, ngunit kadalasan ang dahilan ay nananatiling hindi maliwanag.

Pathogenesis. Karamihan sa mga pag-aaral ay sumusuporta sa nangungunang papel ng T-lymphocyte dysfunction sa immunogenesis, na humahantong sa pagkagambala sa istraktura ng glomerular filter. Ang mga lymphocyte ay gumagawa ng circulating permeability factor, na nagiging sanhi ng pinsala sa slit diaphragms sa pagitan ng mga tangkay ng podocyte. Bilang resulta nito, ang mga paa ng podocyte ay pinakinis, na karaniwang hindi pinapayagan ang albumin sa ihi, at ang mga slit diaphragm ay nawasak. Ang mga podocyte ay mahalagang huminto sa kanilang normal na paggana, nagiging bilog sa hugis, at sa pagitan ng mga ito ang protina, lalo na ang albumin, ay malayang pumapasok sa ihi (proteinuria). Ang teoryang ito ay naaayon sa kilalang katotohanan ng pagiging epektibo ng glucocorticosteroids (GCS) sa MCD. Ang mekanismo ng pagkilos ng GCS ay malinaw na nauugnay sa blockade ng produksyon ng lymphocyte factor, na nagiging sanhi ng pinsala sa glomerular filter. Sa SM, ang kidney tissue: glomeruli, vessels at tubulointerstitial space ay lumilitaw na hindi nagbabago (Fig. 4.2). Sa anumang mga pagbabago sa puwang ng tubulointerstitial, katulad ng mga nangyayari sa FSGS, nagiging kaduda-dudang ang diagnosis ng MCD.

Ang EM ay nagpapakita ng mga katangiang pagbabago sa mga podocyte: nagkakalat at pandaigdigang pagpapakinis ng mga paa ng podocyte. Ang ibang mga istruktura ng glomerulus ay hindi nagbabago. Sa ilang mga kaso, ang maliit na paramesangial (sa mga lugar ng GBM sa rehiyon ng mesangial) ay maaaring mayroong mga electron-dense na deposito. Sa panahon ng pagsusuri sa IHC, ang glomeruli ay karaniwang hindi nabahiran, o ang maliliit na deposito ng IgM at mga bahagi ng pandagdag (C3, C1q, C5-9) ay natutukoy nang focally at segmentally. Ang mga electron-dense na deposito, Ig, at mga complement na deposito, pati na rin ang pagsasanib ng mga proseso ng podocyte foot, ay maaaring mawala sa pagpapatawad ng NS.

Larawan 4.2. Minimal na pagbabago ng sakit. Ang glomerulus ay hindi nagbabago sa ilalim ng light microscopy, PAS x400.

(A.E. Naushabaeva., 2009.)

Bata O., 5 taong gulang, nephrotic syndrome, variant na sensitibo sa steroid.

Klinikal na larawan. Bilang isang patakaran, ang mga unang sintomas ay nabawasan ang diuresis, mabula na ihi at pamamaga ng mukha, binti, at mas mababang likod, na maaaring umunlad sa anasarca. Ang pag-unlad ng edema ay nauugnay sa hypoalbuminemia at isang pagbaba sa oncotic pressure ng plasma ng dugo (Larawan 4.3). Ang isang oncotic gradient ay lumitaw sa pagitan ng intravascular at extravasal na kapaligiran, ayon sa kung saan ang likido ay gumagalaw sa tissue. Bilang karagdagan, mayroong isang teorya na nagpapaliwanag sa paggalaw ng likido mula sa intravascular space sa pamamagitan ng mga pagbabago sa capillary permeability. Sa ilang mga kaso, ang hypovolemia ay maaaring maging malubha at humantong sa renal hypoperfusion at pagbaba sa glomerular filtration rate (GFR) at hyperazotemia.

Ang mekanismo ng pag-unlad ng hyperlipidemia ay hindi ganap na malinaw. Ipinapalagay na ang hypoalbuminemia ay humahantong sa kapansanan sa hepatic metabolism na may pagtaas ng lipid synthesis. Minsan ang NS ay pinagsama sa hematuria at/o arterial hypertension (AH), na nangangailangan ng pagbubukod sa proseso ng nephritic, bagama't ang mga sintomas na ito ay inilarawan sa humigit-kumulang 10% ng mga pasyente na may idiopathic NS. Ang pagkawala ng iba't ibang mga sangkap sa ihi ay nagdudulot ng pagbaba ng kaligtasan sa sakit, hypocalcemia, pagbaba ng function ng thyroid, atbp. (Fig. 4.3).

Sa atay: Sa dugo:

Larawan 4.3. Pathogenesis ng nephrotic syndrome

Ang mga tampok ng edema sa NS ay kinabibilangan ng kanilang doughy consistency, napakalaking kalikasan at tendensiyang bumuo ng ascites, hydrothorax, at hydropericardium.

Mga komplikasyon. Ang hypovolemia ay bubuo bilang isang resulta ng makabuluhang binibigkas na edema na may sakuna na pagpapanatili ng likido sa mga tisyu at ang kakulangan nito sa daluyan ng dugo. Kapag ang antas ng albumin ay mas mababa sa 10-15 g/l at ang pagbaba ng circulating fluid volume (CVF) ng 25-30% ay maaaring bumuo hypovolemic shock. Ang pag-unlad nito ay maaaring mapadali ng hindi tamang paggamot na may diuretics. Ang pagpapasiya ng katayuan ng volume ay mahalaga para sa pagpili ng diuretic therapy. Dahil sa pagbaba ng daloy ng dugo sa mga bato, nabubuo ang prerenal AKI, ang antas ng mga nitrogenous waste sa dugo ay tumataas (creatinine, urea), at bumababa ang diuresis. Ang hypovolemic shock ay nangyayari kapag inireseta ang diuretics, lalo na kapag may septicemia, pagtatae, at pagsusuka. Ang hypovolemic shock ay maaaring ipalagay sa pagkakaroon ng iba't ibang intensity ng pananakit ng tiyan, hypotension, tachycardia, at panginginig. Ang mga antas ng hematocrit, urea at uric acid ay nakataas sa dugo. Ito ay naibalik sa pamamagitan ng mga kagyat na pagbubuhos ng solusyon sa asin sa rate na 15-20 ml / kg sa loob ng 20-30 minuto, maaari itong ulitin. Ang pagbubuhos ng 10-20% na solusyon sa albumin (5-10 ml/kg) ay isinasagawa kung walang epekto pagkatapos ng dalawang bolus ng solusyon sa asin.

Nephrotic na krisis bubuo bilang resulta ng hypovolemic shock na may mga microcirculation disorder. Ang isang krisis sa tiyan ay bubuo - isang klinikal na larawan ng isang talamak na tiyan; ang katangian ng erythema ("krisis ng kinin") ay lumilitaw sa balat.

Trombosis, thromboembolism ay maaaring bumuo bilang isang resulta ng hypercoagulation pagbuo laban sa background ng hypovolemia, hyperfibrinogenemia at pagkawala ng antithrombin III sa ihi at pagsugpo ng fibrinolysis. Ang mga ito ay pinadali ng kawalang-kilos, paggamot na may diuretics at corticosteroids. Ang mga palatandaan ng peripheral thrombosis ay maaaring kabilang ang hyperemia, sakit, at hyperesthesia ng balat. Renal vein thrombosis ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang matalim na pagpapalaki ng bato, sakit ng lumbar, hypertension at gross hematuria. Ang thromboembolism ng pulmonary at cerebral arteries ay dapat kumpirmahin ng mga pag-aaral ng imaging. Ang pangkat ng panganib para sa mga komplikasyon ng thrombotic ay kinabibilangan ng mga pasyente na may mga antas ng serum albumin sa ibaba 20 g/l.

Para sa pag-iwas at paggamot ng trombosis, lalo na sa mga taong napipilitang manatili sa kama, ang paggamot na may heparin hanggang sa 100 yunit/kg bawat araw o mababang molekular na timbang na heparin, o ang hindi direktang anticoagulant warfarin ay inireseta sa ilalim ng kontrol ng International Normalized Ratio ( IHO) na may target na antas na 2-3. Marami ang nagrerekomenda ng mga antiplatelet na gamot o antiplatelet agent - dipyridamole 4-5 mg/kg o aspirin sa mas matatandang bata (0.2 mg/kg bawat ibang araw). Ang mga pasyente ay dapat hikayatin na mag-ehersisyo, pag-iwas sa pahinga sa kama. Bilang isang patakaran, pagkatapos makamit ang pagpapatawad, ang thrombosis prophylaxis ay isinasagawa lamang sa mga pasyente na may kasaysayan ng mga komplikasyon ng thrombotic.

Mga impeksyon madalas na nangyayari sa mga pasyente na may NS dahil sa isang pangalawang estado ng immunodeficiency na nauugnay sa pagkawala ng mga immunoglobulin sa ihi at depression ng T-cell immune system, pangkalahatang metabolic disorder at ang paggamit ng mga immunosuppressive na gamot. Bilang karagdagan sa mga madalas na respiratory viral disease, pneumococcal peritonitis, impeksyon sa balat at subcutaneous tissue laban sa background ng edema (cellulitis), sepsis, impeksyon sa ihi, pneumonia, atbp. nangangailangan ng aktibong paggamot na may acyclovir, i.v. pangangasiwa ng immunoglobulin laban sa zoster virus. Bagama't hindi inirerekomenda ang prophylactic na paggamot na may mga antibiotic, kung mangyari ang isang impeksiyon, dapat na agad na gamitin ang antibiotic o antiviral therapy, na isinasaalang-alang ang mga katangian ng pathogen. Sa panahon ng pagpapatawad, bilang karagdagan sa regular na pagbabakuna na may mga pinatay na bakuna, ang isyu ng prophylaxis laban sa pneumococcus, hepatitis B, at taun-taon laban sa trangkaso (para sa mga bata at lahat ng nakatira kasama nila) ay isinasaalang-alang. Ang mga live na bakuna ay kontraindikado para sa mga batang tumatanggap ng GCS-sparing IS therapy.

Hyperlipidemia ay maaaring sinamahan ng isang panganib ng atherosclerosis pangunahin sa mga matatanda, gayunpaman, mayroon din itong hindi kanais-nais na epekto sa mga bata kung magpapatuloy ito sa mga kaso na lumalaban sa steroid. Inirerekomenda na limitahan ang mga taba ng hayop sa diyeta, isama ang mga polyunsaturated fatty acid, at maingat na paggamit ng mga statin sa mas matatandang bata.

Protein-energy malnutrisyon posible na may pangmatagalang paghihigpit sa protina sa diyeta, na hindi maipapayo sa mga bata.

Sa mga malubhang kaso ng NS, ang lumilipas na glucosuria, aminoaciduria, atbp. ay maaaring matukoy bilang isang senyales ng kapansanan sa tubular reabsorption. Gayunpaman, bilang isang patakaran, ang mga karamdaman na ito ay lumilipas at maaaring maiugnay hindi lamang sa sakit mismo, kundi pati na rin sa paggamot nito (GCS).

Paggamot.

1. Dapat iwasan ang bedding rehimen, dahil pinapataas nito ang panganib ng mga namuong dugo.

2. Ang diyeta ay upang limitahan ang sodium. Minsan ang pag-inom ng likido ay katamtamang limitado habang ang antas ng albumin ay mas mababa sa 25 g/l dahil sa pagtaas ng edema. Dahil sa mga pangangailangan ng lumalaking katawan, at dahil sa kakulangan ng nakakumbinsi na ebidensya na pabor sa diyeta na mababa ang protina, ang mga batang may NS ay dapat payuhan na kumonsumo ng normal na antas ng protina ng hayop.

3. Symptomatic therapy. Para sa makabuluhang edema, ginagamit ang loop diuretics - furosemide, torsemide. Ang Furosemide ay inireseta sa isang dosis na 1-3 mg/kg/araw IV 3 beses sa isang araw sa mga regular na pagitan. Sa kaso ng refractoriness sa paggamot na may furosemide, isang kumbinasyon na may spironaloctone o thiazides ay ginagamit, sa mga malubhang kaso isang kumbinasyon ng diuretics at albumin. Kapag pumipili ng diuretic therapy, kailangan ang kaalaman sa katayuan ng volume. Sa kaso ng hypovolemia at pagkakaroon ng pagsusuka at pagtatae, ang diuretics ay hindi inireseta. Ang pagkawala ng albumin ay maaaring sinamahan ng hypo-, normo-, o hypervolemia. Ang hypovolemia ay sinamahan ng pag-activate ng RAAS. Sa kasong ito, ang epekto ng aldosterone ay upang madagdagan ang paglabas ng potassium sa ihi at ang pagpapanatili ng sodium sa katawan. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi nangyayari sa hyper- at normovolemia. Mayroong ilang mga formula para sa pagkalkula ng volumetric na katayuan sa NS. Ang formula ng Van de Walle ay nagsasangkot ng pag-aaral ng konsentrasyon ng mga electrolyte sa ihi at pagkalkula gamit ang formula: K ihi / K ihi + Na ihi x 100. Ang halagang higit sa 60% ay nagpapahiwatig ng underfill o hypovolemia. Ito ay nagdidikta ng pangangailangan para sa pagbubuhos ng isang 20% ​​na solusyon sa albumin sa isang dosis na 5 ml/kg, na sinusundan ng pangangasiwa ng furosemide sa isang dosis na 1-4 mg/kg. Ang hypovolemic status na humahantong sa prerenal AKI ay maaari ding matukoy ng excreted sodium fraction (FE Na+). ayon sa formula: (Urine Na / Plasma Na) / (Urine creatinine / Plasma creatinine) x 100. Ang isang mababang tagapagpahiwatig (mas mababa sa 0.5 - 1.0), ang mababang presyon ng dugo ay nagpapatunay sa pagkakaroon ng hypovolemia.

4. Pathogenetic therapy. Ang mga kusang pagpapatawad sa NS ay bihira (5-6%). Ang paggamot sa unang yugto ng NS ay nagsisimula sa GCS therapy ayon sa sumusunod na pamantayan:

Pagpapatawad

Ayon sa pinakahuling rekomendasyon ng KDIGO (2012), ang buong pang-araw-araw na dosis ng PZ ay kinukuha nang sabay-sabay sa umaga. Karaniwan ang tugon sa GCS ay medyo mabilis, sa loob ng 2 linggo. Ang therapy na ito ay humahantong sa pagpapatawad ng proteinuria sa higit sa 90% ng mga bata at mas mababa sa 50% ng mga matatanda. Ang Therapy sa mga matatanda ay mas mahaba - 5-6 na buwan, maaari itong dagdagan ang dalas ng pagpapatawad, habang ang induction na dosis ng GCS ay maaaring tumaas sa 80 mg / s. Gayunpaman, sa karamihan sa kanila ang sakit ay umuulit.

Depende sa tugon sa induction therapy para sa PZ at sa karagdagang kurso, ang mga sumusunod na kahulugan ng NS ay ginagamit:

1) pangunahing tugon– pagkamit ng kumpletong pagpapatawad sa loob ng 4 na linggo ng corticosteroid therapy;

2) pangunahing hindi pagtugon- pagkabigo upang makamit ang kumpletong pagpapatawad pagkatapos ng 8 linggo ng corticosteroid therapy;

3) pagbabalik sa dati– vB/C ≥2000 mg/g (≥200 mg/mmol) o protina ≥3+ kapag tinutukoy ng test strips para sa magkakasunod na 3 araw;

4) mga bihirang relapses– isang relapses sa loob ng 6 na buwan pagkatapos ng unang tugon, o 1 hanggang 3 relapses sa loob ng 12 buwan;

5) madalas na relapses– 2 o higit pang mga relapses sa loob ng 6 na buwan pagkatapos ng unang tugon o 4 o higit pang mga relapses sa loob ng 12 buwan;

6) Steroid-dependent NS (SZNS)– 2 magkakasunod na relapses sa panahon ng corticosteroid therapy o sa loob ng 14 na araw pagkatapos ng paghinto;

7) late walang response- pagtitiyaga ng proteinuria sa loob ng 4 o higit pang linggo ng corticosteroid therapy pagkatapos na makamit ang isa o higit pang mga remission.

Pagkatapos ng 4-6 na linggong pagpapanatili (alternating) na kurso sa isang dosis na 40 mg/m2/48 na oras, ang dosis ay unti-unting nababawasan ng 5-10 mg/m2 bawat linggo hanggang sa kumpletong pag-withdraw. Ang tagal ng pagpapatawad ay tinutukoy ng tagal ng kurso ng therapy para sa PZ, na dapat ay hindi bababa sa 4-5 na buwan. Ang ilang mga may-akda (para sa mga bihirang relapses) ay itinigil kaagad ang prednisolone pagkatapos ng alternatibong kurso ng paggamot.

Mga pagbabalik ng SSNS. Para sa napapanahong pagtuklas ng pagbabalik, ang mga pasyente o kanilang mga magulang (kung ito ay isang bata) ay dapat magkaroon ng kamalayan sa pangangailangan na subaybayan ang proteinuria gamit ang mga test strip, una sa bawat ibang araw, pagkatapos ay isang beses sa isang linggo. Ang data ay dapat na naitala sa isang talaarawan. Sa kaso ng impeksyon o lagnat, ang proteinuria ay dapat suriin araw-araw. Ang parehong mahalaga ay ang pagsubaybay sa timbang ng katawan ng pasyente.

Madalas na umuulit (PRNS)(>4 na beses bawat taon) at ang steroid-dependent NS ay nangyayari sa 2/3 ng mga pasyente na may SSNS, na nagpapakita ng isang makabuluhang therapeutic challenge. Mga bata na maagang nagkasakit (may edad<3 лет), имеют больший риск частых рецидивов. У большинства пациентов чувствительность к ГКС сохраняется даже при последующих многочисленных рецидивах НС, в том числе – при редко встречающихся рецидивах во взрослом состоянии.

Ang mga kusang pagpapatawad ng nephrotic syndrome dahil sa mga impeksyon sa ihi ay posible, ngunit nagkakaroon sila pagkatapos ng mahabang panahon. Ang panganib ng mga komplikasyon ng pangmatagalang nephrotic syndrome, lalo na ang cardiovascular (maagang atherosclerosis) at trombosis, ay tumataas sa mga matatanda at matatandang pasyente. Dahil ang mga komplikasyong ito ay mapanganib, ang immunosuppressive therapy (corticosteroids, cytostatics, cyclosporine) ay karaniwang tinatanggap.

Para sa new-onset nephrotic syndrome, inirerekomenda:

• prednisolone sa isang dosis na 1 mg/(kg/araw) hanggang makamit ang kumpletong pagpapatawad (proteinuria
• sa loob ng 8 linggo, ang pagpapatawad ay bubuo sa 50% ng mga pasyente, sa loob ng 12-16 na linggo - sa 60-80% ng mga pasyente. Kung naganap ang bahagyang pagpapatawad (proteinuria 0.3 g/araw), ang paggamot ng kaunting mga pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis) ay ipagpapatuloy para sa isa pang 6 na linggo o higit pa, pagkatapos nito ay posible na lumipat sa pag-inom ng gamot tuwing ibang araw na may pagbaba ng 0.2-0 bawat buwan .4 mg/kg sa loob ng 48 oras. 20-40% ng mga pasyente ay nagkakaroon ng mga relapses;
• kung ang pagpapatawad ay hindi nangyari, pagkatapos ay ang prednisolone ay inirerekomenda na ibigay na may patuloy na pagbawas ng dosis sa pangkalahatan para sa 4-6 na buwan, at pagkatapos lamang nito ang pasyente ay itinuturing na lumalaban sa corticosteroids.

Sa mga pasyente na higit sa 65 taong gulang, na may mataas na panganib ng mga side effect mula sa steroid therapy at medyo mababa ang panganib ng pagbabalik, bawasan ang dosis at ihinto ang prednisolone nang mas mabilis. Kung ang malubhang komplikasyon ng steroid therapy ay nabuo, ang gamot ay dapat na agad na ihinto.

Inirerekomenda ang Prednisolone para sa mga bata. Ang dosis na ito ay ibinibigay hanggang sa magkaroon ng remission (kawalan ng proteinuria nang hindi bababa sa 3 araw), na nangyayari sa 90% ng mga pasyente sa unang 4 na linggo ng therapy, pagkatapos ay kinukuha ang prednisolone bawat ibang araw.

Kung may mga kontraindiksyon sa mataas na dosis ng corticosteroids (halimbawa, diabetes mellitus, cardiovascular pathology, malubhang dyslipidemia, obliterating atherosclerosis ng peripheral vessels, mental disorder, osteoporosis, atbp.), Ang paggamot sa mga minimal na pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis) ay nagsisimula sa cyclophosphamide o chlorobutine, na para sa mga impeksyon sa ihi ay maaaring humantong sa pagpapatawad sa loob ng 8-12 na linggo. Ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ay nakumpirma sa parehong mga matatanda at matatandang pasyente.

Paggamot ng mga relapses

• Ang paggamot sa unang pagbabalik ng nephrotic syndrome ay isinasagawa ayon sa parehong mga patakaran tulad ng sa simula ng sakit: ang prednisolone ay inireseta sa isang dosis ng 1 mg / kg / araw) para sa mga matatanda at 60 mg / m2 / araw para sa mga bata hanggang bubuo ang pagpapatawad. Pagkatapos ang dosis ay unti-unting nababawasan at inililipat sa pagkuha ng prednisolone tuwing ibang araw (40 mg/m2 para sa 48 oras para sa mga bata at 0.75 mg/kg para sa 48 oras para sa mga matatanda), na nagpapatuloy sa isa pang 4 na linggo.
• Sa kaso ng madalas na pagbabalik, o pag-asa sa steroid, o malubhang epekto ng glucocorticoids (hypercortisolism), ang mga cytostatics ay inireseta (pagbabawas ng dosis ng prednisolone). Karaniwan, ang alkylating cytostatics ay ginagamit sa loob ng 12 linggo (mas maikling panahon kaysa sa iba pang mga opsyon sa morphological); Bukod dito, humigit-kumulang 2/3 ng mga pasyenteng umaasa sa steroid ay nananatili sa pagpapatawad sa loob ng 2 taon. Ang pangmatagalang paggamot ng kaunting mga pagbabago sa glomerular (lipoid nephrosis) na may cytostatics ay nagdaragdag hindi lamang sa posibilidad ng pag-unlad at tagal ng pagpapatawad, kundi pati na rin ang panganib ng malubhang epekto.
• Sa kaso ng patuloy na pagbabalik, hindi inirerekomenda na muling magreseta ng mga cytostatics, dahil ang kanilang mga nakakalason na epekto ay naipon. Kung walang binibigkas na hypercortisolism, ang corticosteroids ay ginagamit muli: una sa anyo ng mga pulso na may methylprednisolone (10-15 mg / kg intravenously para sa 3 araw nang sunud-sunod), pagkatapos ay prednisolone nang pasalita hanggang sa umunlad ang pagpapatawad. Binabawasan ng regimen na ito ang panganib ng mga komplikasyon ng corticosteroid therapy. Kung ang hypercortisolism ay bubuo, pagkatapos ay pagkatapos makamit ang pagpapatawad sa glucocorticoids, ang cyclosporine ay inireseta sa isang paunang dosis ng 5 mg / kg / araw). Kung nagpapatuloy ang pagpapatawad sa loob ng 6-12 buwan, ang dosis ng cyclosporine ay nagsisimulang dahan-dahang bawasan (ng 25% bawat 2 buwan) upang matukoy ang pinakamababang dosis ng pagpapanatili [karaniwan ay hindi bababa sa 2.5-3 mg/kg/araw]]. Sa anumang kaso, pagkatapos ng 2 taon ng paggamot, ipinapayong ihinto ang cyclosporine dahil sa panganib ng nephrotoxicity.

Kung ikukumpara sa mga bata, ang mga matatanda ay tumutugon sa mga glucocorticoids nang mas mabagal at sa isang mas mababang porsyento ng mga kaso. Ang kumpletong mga remisyon ng nephrotic syndrome sa 90% ng mga bata ay nangyayari sa loob ng unang 4 na linggo ng paggamot, habang sa mga matatanda lamang 50-60% - sa loob ng 8 linggo at 80% - sa loob ng 16 na linggo ng paggamot. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng mga pagkakaiba sa mga regimen ng paggamot para sa mga bata at matatanda, sa partikular, mas mataas (2-3 beses bawat 1 kg ng timbang ng katawan) na dosis ng glucocorticoids sa mga bata.

Kasabay nito, ang panganib ng pagbabalik sa dati sa mga may sapat na gulang ay mas mababa kaysa sa mga bata, na tila dahil sa mas mahabang panahon ng paunang paggamot. Ito ay itinatag na ang mas mahaba ang paunang paggamot ng kaunting mga pagbabago sa glomerular (lipoid nephrosis) na may glucocorticoids, mas mahaba ang remission.

Ang panganib ng pagbuo ng pagkabigo sa bato sa mga bata ay minimal, ngunit sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang, ang talamak na pagkabigo sa bato ay bubuo sa 14% ng mga kaso.

Sa kaso ng paglaban sa steroid na nangyayari sa unang yugto o sa panahon ng mga relapses, ginagamit ang mga cytostatics (para sa 2-3 buwan) o cyclosporine A - ayon sa pamamaraan sa itaas. Dapat pansinin na sa mga pasyente na may morphological diagnosis ng MI na hindi tumugon sa sapat na pangmatagalang paggamot ng kaunting mga pagbabago sa glomeruli (lipoid nephrosis) na may mataas na dosis ng prednisolone, ang focal segmental glomerulosclerosis ay maaga o huli ay nahayag sa paulit-ulit na biopsy. , na nangangailangan ng espesyal na therapeutic approach. Kaya, kapag ginagamot ang mga pasyente na may impeksyon sa ihi, dapat tandaan ang mga sumusunod na punto:

• Ang panganib ng mga komplikasyon ng nephrotic syndrome sa mga matatanda at lalo na sa mga matatandang pasyente ay mas mataas kaysa sa mga bata.
• Ang karaniwang 6-8 na linggong paggamot na may prednisolone ay nagdudulot ng pagpapatawad sa kalahati lamang ng mga pasyenteng nasa hustong gulang na may MI.
• Ang pagpapatuloy ng paggamot hanggang sa 12-16 na linggo ay nagdudulot ng pagpapatawad sa karamihan ng mga pasyente.
• Kung ang steroid therapy ay kontraindikado, ang paggamot ay nagsisimula sa cytostatics.
• Sa kaso ng madalas na pagbabalik ng kurso o pag-asa sa steroid, ginagamit ang cytostatics o cyclosporine.

Catad_tema Patolohiya sa bato - mga artikulo

Minimal na pagbabago ng sakit sa mga bata. Mga rekomendasyong klinikal.

Minimal na pagbabago ng sakit sa mga bata

ICD 10: N04.0

Taon ng pag-apruba (dalas ng rebisyon):

ID: KR465

Mga propesyonal na asosasyon:

• Siyentipikong pamayanan ng mga nephrologist ng Russia

Naaprubahan

Sumang-ayon

Mga keyword

• Maliit na sakit sa paa ng podocyte;
• minimal na pagbabago ng sakit;
• nephrotic syndrome;
• nephrotic syndrome na umaasa sa steroid;
• nephrotic syndrome na lumalaban sa steroid;
• nephrotic syndrome na sensitibo sa steroid;

Listahan ng mga pagdadaglat

MCD - kaunting pagbabago sa sakit

ARBs - angiotensin receptor blockers

GN - glomerulonephritis

Ang SD SSNS ay isang steroid-dependent form ng steroid-sensitive nephrotic syndrome

ACEi - angiotensin-converting enzyme inhibitors

CNI - mga inhibitor ng calcineurin

MMF - mycophenolate mofetil

MK - mycophenolic acid

MP - methylprednisolone

NS - nephrotic syndrome

ARVI - acute respiratory viral infection

RAAS - renin-angiotensin-aldosterone system

eGFR – tinantyang glomerular filtration rate

SRNS - nephrotic syndrome na lumalaban sa steroid

FSGS - focal segmental glomerulosclerosis

PR – madalas na paulit-ulit

NPHS1 - nephrin gene

NPHS2 - podocin gene

PLCE1 – phospholipase C epsilon 1

TRPC-6 – nakadepende sa boltahe na transient cation receptor 6

NEPH1 – parang nephrin na protina 1

CD2AP - protina na nauugnay sa CD2

ZO-1 – tight junction protein (zonula occludens 1)

WT-1 – Wilms tumor protein 1

LMX1B – LIM homeobox transcription factor 1beta

SMARCAL1—matrix-associated-like; actin-dependent chromatin regulator, alpha subfamily protein 1

INF2 – baligtad na form 2.

Mga Tuntunin at Kahulugan

Angiotensin (angio-+ lat. Pag-igting ng tensyon; kasingkahulugan: angiotonin, hypertensin) ay isang biologically active polypeptide na nabuo mula sa angiotensinogen, na nagpapataas ng presyon ng dugo bilang resulta ng pagpapaliit ng mga daluyan ng dugo.

Angiotensin I- hindi aktibong anyo ng a., na isang decapeptide na nabuo mula sa angiotensinogen sa ilalim ng impluwensya ng renin; precursor ng angiotensin II.

Angiotensin II- ang aktibong anyo ng a., na isang octapeptide na nabuo mula sa angiotensin I sa ilalim ng pagkilos ng peptidase.

Angiotensinogen (angiotensin+ Griyego -pagbuo ng mga gene; syn. Hypertensinogen) ay isang serum globulin na ginawa sa atay at isang precursor ng angiotensin.

Biopsy- mikroskopikong pagsusuri ng intravital excised o kung hindi man ay tinanggal na mga tisyu at organo para sa mga layuning diagnostic.

Biopsy- materyal na nakuha sa pamamagitan ng biopsy.

Hypercortisolism– isang sindrom na sanhi ng labis na antas ng corticosteroids sa dugo.

Hypercholesterolemia(hypercholesterolemia; sobrang- + kolesterol+ Griyego dugo ng Haima; syn. Cholesterolemia) - tumaas na antas ng kolesterol sa dugo.

Hypoalbuminemia(hypoalbuminemia; hypo- + albumen+ Griyego dugo ng Haima) - nabawasan ang nilalaman ng albumin sa serum ng dugo; sinusunod na may mga sugat ng parenchyma ng atay, nephrotic syndrome, atbp.

Hypovolemia(oligaemia; olig-+ Griyego Dugo ng Haima) - nabawasan ang kabuuang dami ng dugo.

Hypoproteinemia(hypoproteinemia; hypo- + protinaemia) - nabawasan ang nilalaman ng protina sa serum ng dugo, na sinusunod kapag walang sapat na paggamit nito sa katawan o makabuluhang pagkalugi.

Glomerula(glomerula) - glomerulus, bahagi ng functional unit ng kidney, ang nephron, na responsable para sa pagsasala ng function ng mga bato.

Glomerulonephritis(glomerulonephritis; glomerulo- + nephritis; syn. Sakit ni Bright - lipas na) - bilateral na nagkakalat na pamamaga ng mga bato na may pangunahing pinsala sa glomeruli.

Glomerulopathy- isang kondisyon kung saan ang mga pagbabago sa pathological ay nabanggit sa glomerular apparatus ng mga bato ng anumang pinagmulan

Densitometry (densito-+ Griyego Metreo measure, determine) --pagsusukat ng optical density ng isang photographic plate o film, gel layer, papel, atbp.; ginamit, halimbawa, sa pagsusuri ng X-ray at chromatograms.

Cushing's syndrome(n. W. Cushing; kasingkahulugan Itsenko - Cushing's syndrome) - isang kumbinasyon ng mga pagbabago sa katangian sa hitsura ng pasyente (obesity na may nangingibabaw na pagtitiwalag ng taba sa tiyan at likod ng leeg, hugis-buwan na itlog, hirsutism, ang pagkakaroon ng atrophic mga guhitan sa balat) na may arterial hypertension , osteoporosis, kahinaan ng kalamnan, pagbaba ng glucose tolerance, sa mga kababaihan - din na may mga iregularidad sa panregla; sinusunod na may hyperfunction ng adrenal cortex (mas madalas sa pagkakaroon ng isang hormonally active tumor), pati na rin sa pangmatagalang paggamot na may adrenocorticotropic o corticosteroid hormones.

Nephrotic syndrome (NS)- clinical at laboratory symptom complex na nailalarawan sa pamamagitan ng proteinuria, hypoalbuminemia, dysproteinemia, hyperlipidemia, edema, kabilang ang cavitary edema.

Proteinuria(proteinuria; protina + Griyego ihi ng uron; syn. albuminuria - hindi na ginagamit) - nadagdagan ang nilalaman ng protina sa ihi.

Podocyte - binagong epithelium sa istraktura ng glomerular apparatus ng mga bato.

Podocytopathy - isang kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbabago ng istraktura ng podocyte, na sanhi ng iba't ibang mga mekanismo (immune at non-immune).

Steroid sensitive NS - ang pagkakaroon ng pagiging epektibo ng steroid therapy na may pagkamit ng kumpletong pagpapatawad sa klinikal at laboratoryo.

NS na lumalaban sa steroid - kakulangan ng bisa ng steroid therapy sa dosis na 60 mg/m2/araw (2 mg/kg/araw) sa loob ng 8 linggo, o sa dosis na 60 mg/m2/araw (2 mg/kg/araw) sa loob ng 6 na linggo at tatlong sunud-sunod na pulso ng methylprednisolone sa isang dosis na 1000 mg/1.73 m 2 na may isang iniksyon.

Nakadepende sa steroid NS - pag-unlad ng pagbabalik ng NS kapag ang dosis ng prednisolone ay nabawasan o sa loob ng 2 linggo pagkatapos ng paghinto ng prednisolone.

Glomerular filtration(syn. glomerular filtration) - isang hanay ng mga proseso ng paglipat ng mga sangkap na nakapaloob sa dugo sa pamamagitan ng pader ng capillary ng glomerulus ng bato papunta sa cavity ng kapsula nito, na humahantong sa pagbuo ng pangunahing ihi.

1. Maikling impormasyon

1.1 Kahulugan

Minimal change disease (MCD) ay isang non-proliferative glomerulopathy na walang anumang morphological criteria sa ilalim ng light microscopy, sanhi ng pinsala (immune o non-immune) sa podocytes (podocytopathy), na eksklusibong nasuri sa pamamagitan ng ultrastructural analysis sa anyo ng diffuse fusion ng mga proseso ng paa ng mga podocytes. Ang pinsala sa podocyte ay tumutukoy sa pagbuo ng nephrotic syndrome (NS) sa klinika.

1.2 Etiology at pathogenesis

Walang tiyak na etiological factor para sa minimal na pagbabago ng sakit. Gayunpaman, sa maraming mga kondisyon, ang nephrotic syndrome ay maaaring mangyari na may kaunting pagbabago (tingnan ang Talahanayan 1)

Talahanayan 1

Mga kundisyong nauugnay sa MCD

Allergy:

Gatas ng baka

Alikabok ng bahay

Pukyutan ng bubuyog, dikya stings

balahibo ng pusa

Mga gamot:

Mga nonsteroidal na anti-inflammatory na gamot

Ampicillin

Mga paghahanda sa ginto

Mga paghahanda ng lithium

Trimethadione

Mga malignant na sakit:

sakit ni Hodgkin

Non-Hodgkin's lymphoma

Kanser sa bituka

Carcinoma sa baga

Iba pa:

Impeksyon sa viral

Sakit sa Kimura

Diabetes

Myasthenia Gravis

Pagbabakuna

Sa pathogenesis ng MCD, dalawang mekanismo ng pag-unlad ang dapat isaalang-alang:

Immune-mediated:

Sa kasalukuyan, ang mga pag-aaral sa vivo at in vitro ay nagpakita ng mataas na aktibidad ng T lymphocytes bilang tugon sa antigenic stimulation. Kasunod nito, ang pagkita ng kaibahan ng mga selulang T ay nangyayari sa pangunahing pagbuo ng Th2, na nagpapahayag ng IL-4 at IL-13. Bukod dito, ang pag-activate ng kadahilanan ng transkripsyon ng NFkB ay sinusunod sa lahat ng mga kaso ng mga pagbabalik ng NS sa MCD. Ang antagonist ng NFkB ay IkB, ang konsentrasyon nito ay tumataas sa ilalim ng impluwensya ng glucocorticoids. Ang pagiging epektibo ng rituximab sa paggamot ng MCD ay nagmumungkahi ng isang papel para sa mga selulang B sa pathogenesis ng MCD. Ang isang hypothesis para sa pagbuo ng proteinuria sa MCD ay pinsala sa slit diaphragm, na kinokontrol ng pagpapahayag ng CD80 (B7-1) sa mga podocytes, isang transmembrane protein na ipinahayag sa mga antigen-presenting cells (APCs), natural killer cells at B lymphocytes. Tinutukoy ng CD80 ang isang co-stimulatory signal para sa T lymphocytes, na nagbubuklod sa huli sa pamamagitan ng koneksyon sa kanilang mga CD28 receptor. Ang mekanismong ito ay sinusunod kapag ang APC antigen ay ipinakita sa mga T cells kasama ang kanilang kasunod na pag-activate. Gayunpaman, ang pagbubuklod ng CD28 sa mga T cells sa CTLA-4, isang protina na ipinahayag sa Foxp3+ regulatory T cells (Tregs), ay pumipigil sa pag-activate ng huli. Ang mutation sa Foxp3 gene sa mga pasyente na may MCD ay humahantong sa nabawasan na pag-activate ng mga Treg cells, at sa gayon ay nag-aambag sa pagbuo ng proteinuria.

Di-immune:

Ang istraktura ng podocyte ay nagbabago bilang isang resulta ng mga pagbabago sa mga istrukturang protina ng mga podocyte, na sanhi ng mga mutation ng gene. Hanggang sa 66% ng mga kaso ng NS sa unang taon ng buhay sa mga bata ay genetically tinutukoy na NS. Ang dalas ng mga genetic na anyo ng NS sa mga bata na may idiopathic NS ay hindi alam. Gayunpaman, dapat itong alalahanin na ang morphological diagnosis ng MCD sa mga bata na may genetically na tinutukoy na NS ay lumilipas sa likas na katangian, dahil pagkatapos ay nagiging FSGS. Ang di-immune na katangian ng pagbuo ng MCD ay tumutukoy sa pagbuo ng isang steroid-resistant na anyo ng MCD.

1.3 Epidemiolohiya

• Binubuo ng MCD ang 76.6% ng lahat ng morphological variant ng primary glomerulonephritis (GN) sa mga bata.
• Ang pinakamalaking pangyayari ay sa maliliit na bata.
• Ang MCD ay mas karaniwan sa mga lalaki sa isang 2:1 ratio
• Posible ang mga anyo ng pamilya, sanhi ng mga mutasyon sa mga gene ng mga protinang istruktura ng podocyte.
• Walang mga relapses sa graft.

1.4 ICD-10 code

N04.0 - Nephrotic syndrome na may maliliit na glomerular disorder

1.5 Pag-uuri

Walang opisyal na inaprubahang klasipikasyon ng minimal na pagbabagong sakit. Gayunpaman, isinasaalang-alang ang etiological factor, ang patolohiya na ito ay maaaring nahahati sa dalawang anyo:

Pangunahing (idiopathic) MCD

Ang batayan para sa pagbuo ng idiopathic nephrotic syndrome sa mga bata ay dysfunction ng T-cell component ng immune system o genetic mutations. Gayunpaman, ang MCD ay maaaring iugnay sa maraming iba pang mga pathological na kondisyon tulad ng mga allergy, cancer, at pagkakalantad sa droga.

MCD (genes):

• Slit diaphragm at podocyte cytoskeleton - NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2;
• Phospholipases – PLCE1;
• Glomerular basement membrane - LAMB2;
• Mga salik ng transkripsyon - WT1, LMX1B;
• Mga protina ng lysosomal - SCARB2;
• Mga protina ng mitochondrial - COQ2;
• Tagapamagitan ng DNA nucleosome restructuring - SMARCAL1.

2. Mga diagnostic

Isinasagawa ang differential diagnosis kasama ng iba pang anyo ng GN, na nagde-debut sa NS (NG). Ang differential diagnosis ay isinasagawa sa kaso ng pagbuo ng steroid-dependent at steroid-resistant forms ng NS. (1B)

Ang mga klinikal na pagpapakita ng MCD ay hindi naiiba sa pagitan ng idiopathic at pangalawang variant ng sakit. Kaugnay nito, ang differential diagnosis ng mga form na ito ay dapat na batay sa pagbubukod ng lahat ng posibleng pangalawang sanhi ng MCD (tingnan ang pag-uuri) (NG).

Ang isang detalyadong morphological na pagsusuri ng tissue ng bato, kabilang ang liwanag, immunohistochemical at electron microscopy, ay sapilitan para sa pag-diagnose ng MCD (NC).

Morpolohiyang pamantayan para sa BMI

Banayad na mikroskopya:

Sa antas ng light-optical - kasama ang MCD, ang glomerulus ay lumilitaw na hindi nasisira; kung minsan ang minimal na paglaganap ng mesangial (hanggang 3 mga cell) ay maaaring naroroon, na lumilikha ng mga paghihirap sa pagkita ng kaibahan na may kaunting pagbabago sa mesangioproliferative glomerulonephritis. Sa mga bata na may madalas na paulit-ulit na MCD, ang ilang glomeruli ay maaaring involuted.

Ang mga tubular na selula ay na-infiltrate ng mga protina at lipid dahil sa pagtaas ng reabsorption. Ang pagkakaroon ng tubular atrophy at fibrosis ay dapat magtaas ng hinala para sa pagkakaroon ng focal segmental glomerulosclerosis.

Immunogostochemistry:

Ang pagsusuri sa immunohistochemical ay nagpapakita ng kawalan ng pagtitiwalag ng mga immunoglobulin at mga bahagi ng pandagdag.

Electron microscopy:

Ang nagkakalat na "pag-flatte" ng mga proseso ng podocyte foot ay isang histological marker ng MCD kapag pinagsama sa nabanggit na light microscopy at immunohistochemical studies.

2.1 Mga reklamo at anamnesis

Ang diagnosis ng MCD ay itinatag batay sa klinikal at laboratoryo na larawan ng NS at isang mabilis na positibong tugon sa steroid therapy (NG). Ang morphological diagnosis ay isang backup na paraan sa kaso ng isang hindi tipikal na klinikal na tugon sa therapy.

• Ang klinikal na diagnosis ng idiopathic MCD ay dapat na batay sa pagbuo ng NS sa mga bata ng maaga at preschool na edad (CH).
• Ang isang kasaysayan ng mga kondisyon na nauugnay sa MCD (Talahanayan 1) at isang maagang edad sa simula ng NS ay dapat isaalang-alang bilang mga kadahilanan na tumutukoy sa pag-unlad ng MCD.
• Ang pag-unlad ng NS sa unang taon ng buhay at sa pagbibinata ay dapat alertuhan ang doktor na pabor sa genetically determined NS o isa pang morphological form ng NS.
• Ang clinical syndrome ng MCD ay biglaang pagsisimula ng NS (proteinuria, hypoalbuminuria, hyperlipidemia). Ang isang burdened allergic history at allergic manifestations sa mga bata na may MCD ay sinusunod sa 30-70% ng mga kaso, sa kaibahan sa iba pang mga anyo ng glomerulonephritis. Ang mga kadahilanan ng pag-trigger ay maaaring ARVI, impeksyon sa pagkabata, mga reaksyon ng atopic (tingnan ang Talahanayan 1 sa itaas).

2.2 Pisikal na pagsusuri

Ang arterial hypertension ay napakabihirang at nailalarawan sa pamamagitan ng maikling tagal. Ang pagtaas ng presyon ng dugo sa panahon ng MCD ay nauugnay sa isang compensatory mechanism para sa matinding hypovolemia. Sa matinding hypovolemia, ang pagbuo ng nephrotic crisis na may sakit sa tiyan, erythema ng balat at cardiovascular shock na may circulatory failure ay posible.

• Inirerekomenda na bigyang-pansin ang pamamaga.

Mga komento: Ang unang klinikal na sintomas na mapapansin sa pasyente at sa iba ay pamamaga. Maaari silang umunlad nang unti-unti o mabilis, na umaabot sa antas ng anasarca. Ang peripheral edema ay napansin sa mga talukap ng mata, mukha, rehiyon ng lumbar at maselang bahagi ng katawan, at maaaring kumalat sa buong subcutaneous tissue, na lumalawak sa balat upang bumuo ng mga stretch mark. Sa oras na ito, ang mga pasyente ay maaaring bumuo ng mga transudates sa serous cavity: unilateral o bilateral hydrothorax, ascites, hydropericardium; maaaring bumuo ng pulmonary edema.

2.3 Mga diagnostic sa laboratoryo

• Inirerekomenda na magsagawa ng isang klinikal na pagsusuri sa dugo at matukoy ang tagapagpahiwatig ng hematocrit.

Mga komento:

• Posible ang katamtamang anemia;
• Tumaas na hematocrit (> 44%);
• Thrombocytosis;
• Pangalawang leukocytosis dahil sa paggamit ng glucocorticosteroids.
• Minarkahan ang pagtaas ng ESR.

• Inirerekomenda ang isang biochemical blood test.

Mga komento:

• hypoproteinemia (<55г/л);
• Hyopaalbuminemia(<25г/л);
• Hypercholesterolemia (>5.7 mmol/l);
• Dysproteinemia (nadagdagan?2-globulin fractions at nabawasan?-globulins).

• Inirerekomenda ang pangkalahatang pagsusuri sa ihi.

Mga komento:

• • Malubhang proteinuria (> 3g/l);
  • Bihirang microhematuria hanggang 10 er. sa p / vision;
  • Cylindruria (hyaline).

• Inirerekomenda na matukoy ang pang-araw-araw na paglabas ng protina upang linawin ang antas ng proteinuria.

Mga komento: Proteinuria > 1 g/m2/araw o >40 mg/m2/araw. Kung imposibleng matukoy ang pang-araw-araw na paglabas ng protina, ang pagtukoy sa ratio ng antas ng excreted na protina sa creatinine sa isang bahagi ng ihi ay maaaring gamitin upang linawin ang antas ng proteinuria. Ang coefficient na ito ay makabuluhang nauugnay sa antas ng pang-araw-araw na proteinuria/1.73 m2 Paglabas ng protina (g/araw/1.73m2) = (protein g/l*0.088)/creatinine ng ihi (mmol/l)

• Inirerekomenda ang isang coagulogram.

Mga komento:

• Hyperprothrombinemia;
• Hyperfibrinogenemia;
• Mga pagtaas sa D-dimer;
• Pagbaba ng antithrombin III.

• Inirerekomenda ang mga immunological na pag-aaral.

Mga komento: Posibleng pagtaas ng IgE, mababang antas ng IgG.

• Ang pagpapasiya ng GFR sa pamamagitan ng pamamaraang Schwartz ay inirerekomenda.

• Inirerekomenda ang pagsusuri ni Rehberg upang masuri ang clearance ng endogenous creatinine.

Mga komento: Maaaring may pagbaba sa glomerular filtration at clearance ng endogenous creatinine sa aktibong yugto laban sa background ng matinding hypovolemia.

• Ang isang genetic na pag-aaral (tingnan ang mga gene sa itaas) ay inirerekomenda kung ang NS ay naobserbahan nang hanggang 1 taon at sa isang form na lumalaban sa steroid.

2.4 Instrumental diagnostics

• Inirerekomenda na magsagawa ng ECG - mga electrographic na palatandaan ng hydropericardium.

• Inirerekomenda na magsagawa ng Echo-ECG - echographic na mga palatandaan ng hydropericardium.

• Inirerekomenda ang pagsusuri sa ultrasound ng mga bato.

Mga komento: Tumaas na laki ng bato, hypoechogenicity ng cortex;

• Ang densitometry ng lumbar spine o radiography ng mahabang buto ay inirerekomenda upang masuri ang antas ng demineralization ng bone tissue;

• Ang isang puncture biopsy ng mga bato ay inirerekomenda (ayon sa mga indikasyon) kung ang simula ng sakit ay mas maaga kaysa sa 1 taon at mas matanda kaysa sa 12 taon, sa isang form na lumalaban sa steroid.

3. Paggamot

Mga indikasyon para sa ospital:

• Ang lahat ng mga bata sa aktibong yugto ay dapat na maospital sa isang ospital. Ang karaniwang haba ng pamamalagi sa ospital ay 14-21 araw.

Ang mga batang nasa remission ay maaaring maobserbahan sa isang outpatient na batayan.

3.1 Paggamot sa unang yugto ng steroid-sensitive NS sa MCD (NC)

Kung ang NS ay bubuo sa mga batang wala pang isang taong gulang, ang nephrobiopsy ay dapat gawin bago simulan ang corticosteroid therapy.

Paggamot na hindi gamot

• Ang paghihigpit sa pisikal na aktibidad ay hindi inirerekomenda.

• Ang isang balanseng diyeta ay inirerekomenda, ang halaga ng protina na natupok ay 1.5-2 g/kg at ang pag-iingat ng mga calorie ng pagkain dahil sa polyunsaturated na taba. Walang asin o mababang asin (<2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.

Paggamot sa droga

• Inirerekomenda na magreseta ng corticosteroid therapy (prednisolone) sa loob ng hindi bababa sa 12 linggo.

• Inirerekomenda na gumamit ng prednisolone nang pasalita araw-araw sa 1 o 2 dosis (1B) sa paunang dosis na 60 mg/m2/24 h o 2 mg/kg/24 h, hanggang sa maximum na 60 mg/24 h (1D) sa loob ng 4-6 na linggo ( 1C) na sinusundan ng paglipat sa pag-inom ng gamot tuwing ibang araw (alternating dose), simula sa isang dosis na 40 mg/m2 o 1.5 mg/kg (maximum na 40 mg bawat ibang araw) sa isang dosis ( 1D) na may unti-unting pagbawas ng dosis sa loob ng 2 –3 buwan (1B).

Mga komento: Ang kabuuang tagal ng therapy ay dapat na 4-5 buwan (1B).

3.2 Paggamot ng paulit-ulit na anyo ng NS sa MCD

Corticosteroid therapy sa mga bata na may mga bihirang relapses ng steroid-sensitive NS sa MCD.

• Sa mga bata na may mga bihirang relapses ng steroid-sensitive nephrotic syndrome (SSNS), inirerekumenda na gamutin gamit ang prednisolone sa isang dosis na 60 mg/m2 o 2 mg/kg (maximum na 60 mg/24 na oras) sa 1 o 2 dosis hanggang sa makumpleto. naitatag ang remisyon. sa loob ng 3 araw.

• Pagkatapos makamit ang pagpapatawad, inirerekumenda na magreseta ng prednisolone sa isang dosis na 40 mg/m2 o 1.5 mg/kg (maximum na 40 mg) bawat ibang araw nang hindi bababa sa 4 na linggo.

Corticosteroid therapy sa mga bata na may madalas na pagbabalik at steroid-dependent na mga form ng steroid-sensitive NS na may MCD.

• Para sa mga relapses ng madalas na relapsing (FR) at steroid-dependent form (SD) ng SSNS, inirerekumenda na magreseta ng prednisolone araw-araw hanggang maitatag ang kumpletong remission nang hindi bababa sa 3 araw, at pagkatapos ay prednisolone sa isang alternating regimen nang hindi bababa sa 3 buwan .

• Sa mga batang may FR at SD SSNS, inirerekumenda na isaalang-alang ang posibilidad na magreseta ng prednisolone sa isang alternatibong regimen sa pinakamababang dosis na kinakailangan upang mapanatili ang pagpapatawad, upang maiwasan ang malubhang epekto. Kung ang regimen na ito ay hindi epektibo, ang pang-araw-araw na pangangasiwa ay posible sa pinakamababang pang-araw-araw na dosis na kinakailangan upang mapanatili ang pagpapatawad nang walang malubhang epekto.

• Sa mga batang may FR at SD SSNS na tumatanggap ng prednisolone tuwing ibang araw, inirerekumenda na magreseta ng prednisolone araw-araw sa panahon ng mga episode ng respiratory at iba pang mga impeksyon upang mabawasan ang panganib ng mga exacerbations.

3.3 Paggamot ng PR at SD SSNS na may mga gamot na matipid sa corticosteroid

Alkylating na gamot sa paggamot ng madalas na pagbabalik at steroid-dependent na mga form ng steroid-sensitive NS sa MCD. Ang kahusayan ay mula 30% hanggang 50%. Ang mga pangunahing komplikasyon ng therapy: cytopenia, mga nakakahawang sugat, nakakalason na hepatitis, hemorrhagic cystitis, gonadotoxicity.

Ang mga indikasyon para sa kidney biopsy sa mga batang may SSNS ay (NG):

• kakulangan ng epekto sa mga relapses pagkatapos ng unang tugon sa corticosteroids;
• mataas na index ng hinala para sa isa pang pinagbabatayan na patolohiya;
• pagkasira ng renal function sa mga batang tumatanggap ng CNI.

• Inirerekomenda na magreseta ng mga steroid-sparing na gamot sa mga batang may FR at SD SSNS sa mga kaso kung saan nagkakaroon ng mga side effect ng corticosteroid therapy.

• Sa mga kaso ng PR (1B) at SD (2C) SSNS, inirerekumenda na gumamit ng mga alkylating agent - cyclophosphamide o chlorambucil - bilang mga steroid-sparing na gamot.

• Magbigay ng cyclophosphamide sa isang dosis na 2 mg/kg/24 na oras para sa 8-12 na linggo (maximum na pinagsama-samang dosis 168 mg/kg).

• Hindi inirerekomenda na simulan ang cyclophosphamide therapy hanggang sa makamit ang remission na may corticosteroids (2D).

• Inirerekomenda na magreseta ng chlorambucil sa isang dosis na 0.1–0.2 mg/kg/24 na oras sa loob ng 8 linggo (maximum na pinagsama-samang dosis na 11.2 mg/kg) bilang kahalili sa cyclophosphamide.

• Habang kumukuha ng mga alkylating na gamot, ang glucocorticosteroid therapy ay dapat makumpleto nang hindi hihigit sa 2 linggo bago matapos ang kurso ng mga alkylating na gamot.

• Hindi inirerekomenda na magsagawa ng pangalawang kurso ng mga alkylating na gamot.

Levamisole sa paggamot ng madalas na umuulit at mga steroid-dependent na form ng steroid-sensitive NS sa MCD

• Sa paggamot ng PR at SD SSNS (1B), inirerekumenda na magreseta ng levamisole sa isang dosis na 2.5 mg/kg bawat ibang araw (2B) nang hindi bababa sa 12 buwan (2C), dahil ang karamihan sa mga bata ay nakakaranas ng mga relapses kapag ang levamisole ay itinigil. . Ang gamot ay dapat na inireseta sa ilalim ng kontrol ng mga antas ng neutrophil.

Calcineurin inhibitors (cyclosporine o tacrolimus) sa paggamot ng madalas na pagbabalik at steroid-dependent na mga form ng steroid-sensitive NS sa MCD.

• Inirerekomenda na gumamit ng cyclosporine A sa paunang dosis na 4-6 mg/kg/24 na oras sa 2 hinati na dosis.

Mga komento: Pagsisimula ng therapy sa pagkamit ng pagpapatawad sa background ng glucocorticoid therapy at paglipat sa isang alternating regimen. Ang pagsubaybay sa pagiging epektibo ng dosis ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagsukat ng konsentrasyon ng gamot sa serum ng dugo. Ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng cyclosporine A ay posible sa dalawang punto: sa punto C 0 - pagpapasiya ng basal na antas ng cyclosporine bago ang umaga na dosis ng gamot (o 12 oras pagkatapos ng dosis sa gabi); sa punto C 2 - pagpapasiya ng konsentrasyon 2 oras pagkatapos ng umaga na dosis ng gamot. Ang epektibong konsentrasyon ng cyclosporine A sa PR at SD SSNS sa MCD ay ang mga sumusunod:

C 0 - 80-100ng/ml

C 2 – 700-800ng/ml

Ang pagiging epektibo ng therapy ay 80-90%.

• Inirerekomenda na gumamit ng tacrolimus sa isang paunang dosis na 0.1 mg/kg/24 na oras sa 2 hinati na dosis sa halip na cyclosporine A sa kaso ng malubhang cosmetic side effect ng cyclosporine.

Mga komento: Ang prinsipyo ng pagrereseta ng tacrolimus tulad ng cyclosporine A, i.e. Ang kontrol sa pagiging epektibo ng dosis ay tinutukoy ng basal na antas ng konsentrasyon ng gamot sa serum ng dugo.

Ang epektibong konsentrasyon ng tacrolimus sa t.C 0 ay 5-8 ng/ml.

Ang pagiging epektibo ng therapy ay 60-80%.

Ang mga pangunahing komplikasyon ng therapy: nephrotoxicity. Kung ang glomerular filtration rate (GFR) ay bumaba ng 30%, ang dosis ng CNI ay hinahati; kung ang GFR ay bumaba ng 50%, ang gamot ay itinigil. Sa tagal ng therapy na higit sa 2.5-3 taon, ang isang nephrobiopsy ay inirerekomenda upang matukoy ang mga posibleng morphological na palatandaan ng toxicity (pinsala sa tubular epithelium, sclerosis ng interstitium at arteriolar wall). Kabilang din sa mga side effect ng CSA ang hepatotoxicity, hyperuricemia, hypertrichosis, hyperkalemia, hypomagnesemia, at gingival hyperplasia.

• Upang mabawasan ang toxicity, ang serum na konsentrasyon ng calcineurin inhibitors (CNI) ay dapat subaybayan.

• Inirerekomenda na magreseta ng CNI nang hindi bababa sa 12 buwan, dahil ang karamihan sa mga bata ay nagkakaroon ng mga exacerbations kapag ang CNI ay hindi na ipinagpatuloy.

Mycophenolates sa paggamot ng madalas na umuulit at mga steroid-dependent na form ng steroid-sensitive NS sa MCD

• Inirerekomenda na magreseta ng mycophenolate mofetil sa paunang dosis na 1200 mg/m2/24 h o mycophenolic acid sa paunang dosis na 720 mg/m2 sa 2 hinati na dosis nang hindi bababa sa 12 buwan, dahil karamihan sa mga bata ay nagkakaroon ng relapses kapag ang mycophenolate ay hindi na ipinagpatuloy. (2C).

Mga komento:Ang pagiging epektibo ng therapy ay 50-60%.

Rituximab sa paggamot ng madalas na pagbabalik at steroid-dependent na mga form ng steroid-sensitive NS sa MCD.

• Inirerekomenda na gumamit lamang ng rituximab sa mga batang may SD SSNS na nakakaranas ng madalas na pagbabalik sa kabila ng paggamit ng pinakamainam na kumbinasyon ng mga prednisolone at corticosteroid-sparing na gamot o nagkakaroon ng malubhang epekto ng therapy na ito.

Mga komento: Ang pangangasiwa ng gamot ay posible lamang sa isang setting ng ospital sa isang dosis na 375 mg/2 intravenously na may lingguhang pangangasiwa sa loob ng 4 na linggo.

• Hindi ba inirerekomenda na gumamit ng mizoribine? bilang isang corticosteroid-sparing na gamot para sa PR at SD SSNS na may MCD.

• Hindi inirerekomenda na gumamit ng azathioprine bilang corticosteroid-sparing na gamot sa PR at SD SSNS na may MCD.

3.4 Paggamot ng steroid-resistant form ng NS sa MCD

Upang suriin ang mga batang may SRNS, kinakailangan ang sumusunod (NG):

1. diagnostic na biopsy sa bato;
2. pagtatasa ng paggana ng bato sa pamamagitan ng GFR at eGFR;
3. quantification ng protina excretion.

• Inirerekomenda na magtatag ng steroid resistance pagkatapos ng 8 linggo ng steroid therapy na walang epekto o 3 pulso ng methyl prednisolone therapy sa isang dosis na 20-30 mg/kg, ngunit hindi hihigit sa 1 g/araw. pagkatapos ng 6 na linggo.

• Inirerekomenda na gamitin ang CNI bilang paunang therapy sa mga batang may SRNS.

• Inirerekomenda na ipagpatuloy ang CNI therapy nang hindi bababa sa 6 na buwan. at itigil ito kung ang bahagyang o kumpletong pagpapatawad ng PU ay hindi pa nakakamit sa oras na ito.

• Inirerekomenda na ipagpatuloy ang CNI therapy nang hindi bababa sa 12 buwan, kung pagkatapos ng 6 na buwan. Ang hindi bababa sa bahagyang pagpapatawad ay nakamit (2C).

Mga komento: Ang epektibong dosis ng CNI ay tinutukoy sa pamamagitan ng pagtukoy ng kanilang mga konsentrasyon sa serum ng dugo.

Para sa SRNS, ang mga epektibong konsentrasyon ng paggamot ng cyclosporine A at tacrolimus ay:

CysA:

t. C 0 - 100-120ng/ml

t. C 2 - 1000-1200ng/ml

Kaya.:

t.C 0 - 6-8ng/ml, ayon sa pagkakabanggit

• Inirerekomenda na pagsamahin ang mababang dosis na corticosteroid therapy sa CNI therapy.

• Inirerekomenda na ang lahat ng mga batang may SRNS ay tratuhin ng mga ACE inhibitor o ARB para sa mga batang may SRNS, kapwa bilang antihypertensive at nephroprotective therapy.

• Sa mataas na aktibidad ng SRNS, inirerekumenda na gumamit ng pulse therapy na may methylprednisolone (MP) kasama ang CNI: ang Waldo scheme (Talahanayan 2).

Mga komento: talahanayan 2 - Diagram ni Waldo

Sa mga bata na hindi nakamit ang remission sa CNI therapy:

• Inirerekomenda na gumamit ng mycophenolate mofetil at high-dose corticosteroids o kumbinasyon ng mga gamot na ito sa mga bata na hindi nakamit ang kumpleto o bahagyang pagpapatawad sa CNI at corticosteroids.

• Hindi inirerekomenda na magreseta ng cyclophosphamide sa mga batang may SRNS.

• Sa mga pasyente na may relapse ng nephrotic syndrome, pagkatapos makamit ang kumpletong pagpapatawad, ipagpatuloy ang therapy gamit ang isa sa mga sumusunod na regimen:

1. oral corticosteroids;
2. bumalik sa immunosuppressive na gamot na dating epektibo;
3. gumamit ng alternatibong immunosuppressive na gamot upang mabawasan ang pinagsama-samang toxicity.

3.6 Symptomatic therapy

• Inirerekomenda ang diuretic therapy para sa paggamot ng mga pasyente na may edema.

Mga komento: Ang diuretic therapy ay malawakang ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may edema:

• Hydrochlorothiazide: 2 -4 mg/kg/araw;
• Veroshpiron: 2 ~ 4 mg/kg;
• IV dextrans: 10 ~ 15 ml/kg, na sinusundan ng furasemide (Lasix) 2-4 mg/kg, pagkatapos ng 30 ~ 60 min;
• IV albumin (20% - hanggang 5 ml/kg) + Lasix;

Mga indikasyon para sa IV albumin:

• Matinding pamamaga;
• Ascites;
• Hydrothorax at hydropericardium;
• Pamamaga ng ari;
• Mababang antas ng albumin (<20г/л).

3.7 Paggamot ng mga komplikasyon:

Alta-presyon:

• Inirerekomenda na magreseta ng angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) para sa antihypertensive at nephroprotective na layunin: fosinopril o enalapril indibidwal na pagpili ng dosis, sa karaniwan: 0.1-0.3 mg/kg sa fosinopril at angiotensin receptor blockers (ARBs).

• Inirerekomenda na gamitin ang parehong ACEI at ARB sa kawalan ng epekto mula sa naunang isinagawa sa lahat ng uri ng immunosuppressive therapy.

Hypercoagulation:

• Inirerekomenda na magsagawa ng anticoagulant therapy upang maiwasan ang venous at arterial thrombosis. isinasagawa sa aktibong yugto ng sakit sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram.

Mga komento: Sa isang setting ng ospital, mas mainam na gumamit ng mga anticoagulants na may maikling panahon ng pag-aalis para sa karagdagang mabilis na pagwawasto: heparin sa pang-araw-araw na dosis ng 150-200 IU/kg/araw subcutaneously sa 4 na dosis o fraxiparin 170 IU/kg/araw subcutaneously isang beses sa isang araw . Ang anticoagulant therapy ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram. Kapag nagpapatatag, ang dosis ng heparin ay nabawasan (nagsisimula sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis at pagkatapos ay ang dalas ng pangangasiwa).Mga ahente ng antiplatelet - dipyridamole (Curantil) sa isang dosis na 5-8 mg/kg/araw o ticlodipine (Ticlide) 8 mg/ kg / araw, sa mga kabataan posible na gumamit ng clopidogrel (Plavix) sa isang dosis na 75 mg isang beses sa isang araw.

Pagwawasto ng osteopenia at osteoporosis:

• Inirerekomenda ang bitamina D3 V dosis ng 1000-3000 IU bawat araw kasama ng mga suplementong calcium. 1000–1500 mg/araw (batay sa elemental na calcium).

Pag-iwas sa mga peptic ulcer

• Habang umiinom ng therapeutic dose ng glucocorticosteroids para maiwasan ang mga peptic ulcer, inirerekomendang magreseta ng proton pump inhibitors o H2 histamine receptor blockers sa isang dosis na nauugnay sa edad.

4. Rehabilitasyon

Ang rehabilitasyon ng mga pasyente na may MCD ay hindi isinasagawa.

5. Pag-iwas at klinikal na pagmamasid

5.1. Pag-iwas

5.1.1 Ang pangunahing pag-iwas ay hindi isinasagawa.

5.1.2 Pag-iwas sa paglala ng sakit

Sa mga pasyente na may itinatag na MCD sa panahon ng epidemya, ang ARVI ay pinipigilan gamit ang hindi gamot at mga paraan ng pag-iwas sa gamot (NG).

• Sa kaso ng pag-unlad ng ARVI sa isang pasyente na may MCD habang kumukuha ng mga immunosuppressive na gamot, upang maiwasan ang paglala ng proseso, inirerekomenda na magreseta ng antibacterial therapy.

• Rekomendasyon 42 . Upang mabawasan ang panganib ng malubhang impeksyon sa mga batang may MS MCD, dapat mong (NG):

1. bigyan ang mga bata ng pagbabakuna laban sa pneumococcal.
2. Magbakuna laban sa trangkaso taun-taon para sa mga bata at lahat ng nakatira sa kanila.
3. ipagpaliban ang pagbabakuna gamit ang mga live na bakuna hanggang sa bumaba ang dosis ng prednisolone sa 1 mg/kg/24h (<20 мг/24ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
4. Ang mga live na bakuna ay kontraindikado sa mga bata na tumatanggap ng corticosteroid-sparing immunosuppressive na gamot.
5. Upang mabawasan ang panganib ng impeksyon sa mga batang may immunosuppressed, bigyan ng bakuna ang mga malulusog na taong nakatira kasama ng mga bata gamit ang mga live na bakuna, ngunit tiyaking hindi makontak ang mga bata sa mga pagtatago ng ihi, digestive at respiratory system ng mga nabakunahan sa loob ng 3-6 na linggo pagkatapos ng pagbabakuna.
6. sa kaso ng pagkakaroon ng bulutong-tubig, ang mga batang hindi nabakunahan na tumatanggap ng mga immunosuppressant ay dapat, kung maaari, ay inireseta ng anti-zoster immunoglobulin.

5.2 Klinikal na pagmamasid

1. Ang tagal ng pagmamasid ay hindi bababa sa 5 taon (2C).
2. Ang pagmamasid ay isinasagawa ng isang lokal na pediatrician at nephrologist. Ang dalas ng inspeksyon ay ipinakita sa Talahanayan 3.
3. Kasama sa kumplikadong pagmamasid sa dispensaryo ang pagtukoy sa regimen, diyeta, at paggamot sa sanatorium.
4. Ang diyeta ng isang pasyente na may MCD ay dapat na hypoallergenic, maliban sa mga extractive substance, at balanse sa calories ayon sa edad.
5. Mode – walang mga paghihigpit sa pisikal na aktibidad.
6. Ang sanitasyon ng foci ng impeksyon ay ipinag-uutos, para sa layuning ito, ang isang pagsusuri ay isinasagawa ng isang dentista at isang otolaryngologist. Ang dalas ng inspeksyon ay ipinakita sa talahanayan. 3
7. Ang listahan ng mga pagsubok sa laboratoryo sa panahon ng klinikal na pagmamasid sa isang pasyente na may MCD ay kinabibilangan ng: pangkalahatang pagsusuri sa ihi, pagsusuri sa klinikal na dugo, pagpapasiya ng pang-araw-araw na paglabas ng protina, dami ng pagsusuri sa ihi (Amburger o Nechiporenko), pagsusuri sa Zimnitsky, pagsusuri sa dugo ng biochemical, na gumagana sa pagpapasiya ng GFR o endogenous clearance creatinine. Ang dalas ng mga pag-aaral ay ipinakita sa Talahanayan 3.
8. Pag-deregister pagkatapos ng 5 taon ng kumpletong pagpapatawad pagkatapos ng pagsusuri sa isang nephrology hospital, isang araw na ospital, o diagnostic center.

Talahanayan 4. Tinatayang pamamaraan ng pagmamasid sa dispensaryo ng mga bata na may talamak na glomerulonephritis (ayon kay M.V. Erman, 1997)

Dalas ng pagsusuri ng mga espesyalista	Mga karagdagang pamamaraan ng pagsusuri	Mga pangunahing paraan ng pagbawi
· Pediatrician Sa unang 3 buwan. - 2 beses/buwan Mula 3 hanggang 12 buwan. - 1 beses/buwan Pagkatapos ay isang beses bawat 2-3 buwan. Nephrologist Unang taon: 1 beses bawat 3 buwan. Pagkatapos ay 1-2 beses sa isang taon Dentista Isang beses bawat 6 na buwan Otolaryngologist 2 beses bawat taon	1. Urinalysis Unang 6 na buwan - 1 beses bawat 10-14 araw, pagkatapos ay 1 beses bawat buwan. Mga pagsusuri sa dami ng ihi (Amburger o Nechiporenko) isang beses bawat 3-6 na buwan. Araw-araw na ihi para sa protina isang beses sa isang taon Pagsusuri ng Zimnitsky isang beses bawat 6 na buwan. Kultura ng ihi 1-2 beses sa isang taon Klinikal na pagsusuri ng dugo isang beses sa isang taon Functional diagnostics (Rehberg test) serum urea minsan sa isang taon	Mode Rehabilitasyon sa isang lokal na nephrology sanatorium Para sa mga intercurrent na sakit, symptomatic therapy. Mga pagsusuri sa ihi sa panahon ng sakit, pagbawi pagkatapos ng 2-3 buwan. Medical exemption mula sa pagbabakuna

Pamantayan para sa pagtatasa ng kalidad ng pangangalagang medikal

	Pamantayan sa kalidad	Antas ng ebidensya
	Ang antas ng pang-araw-araw na proteinuria ay natukoy at ang mga biochemical na parameter ng NS ay nasuri (serum albumin level, serum cholesterol level
	Ang glomerular filtration rate ay nasuri
	Ang isang pagsusuri sa ultrasound ng mga bato ay isinagawa
	Isang pangkalahatang urinalysis na may microscopy ng urinary sediment ang isinagawa

Bibliograpiya

1. Pediatric nephrology. /Ed. N. Siegel/Isinalin ni A. Aleksandrovsky, D. Buinov, A. Vermel, A. Zasyadko, D. Koloda, E. Makarenko, A. Misharin, Yu. Olshanskaya, A. Rylov, N. Pervukhov. M.: Praktika 2006; 336.
2. Pediatric nephrology. /Ed. E. Leumann, A.N. Tsygina, A.A. Sargsyan. M.: Litterra - 2010.
3. Gabay sa pediatric nephrology para sa mga doktor. /Ed. MS. Ignatova, ika-3 ed. M.: MIA 2011;696.
4. Diagnosis at paggamot ng nephrotic syndrome sa mga bata: Isang gabay para sa mga doktor. MS. Ignatova, O.V. Shatokhina. M.: MIA 2009; 300.
5. Klinikal na nephrology.

   http://www.sma.org.sg/handheld/express/guidelines/01_06.htm

   /Ed. Papayan A.V., Savenkova N.D. SP: Sotis 2008; 712.
   1. Nephrology ng pagkabata. Gabay para sa mga doktor. M.V. Erman M.: Spetslit 2010; 683.
   2. Davin J.-C., Rutjes N.W. Nephrotic Syndrome sa mga Bata: Mula sa Bench hanggang sa Paggamot. International Journal of Nephrology. 2011;8:1-6.
   3. Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. et al. Mycophenolate mofetil versus cyclosporine para sa pagpapanatili ng pagpapatawad sa nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, 2008; 23(11):2013–2020.
   4. Eddy A.A., Symons J.M. Nephrotic syndrome sa pagkabata. Lancet 2003; 362(9384):629–639.
   5. Garin EH, Mu W, Arthur JM, Rivard CJ, Araya CE, Shimada M, et al. Ang urinary CD80 ay nakataas sa minimal na pagbabago ng sakit ngunit hindi sa focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 2010;78: 296-302.
   6. Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. et al. Nephrotic syndrome sa unang taon ng buhay: dalawang-katlo ng mga kaso ay sanhi ng mga mutasyon sa 4 na gene (NPHS1, NPHS2, WT1, at LAMB2). Pediatrics, 2007; 119(4): e907–e919.
   7. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Mga interbensyon para sa idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome sa mga bata. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010;11: Article ID CD003594.
   8. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Non-corticosteroid na paggamot para sa nephrotic syndrome sa mga bata. Cochrane Database ng Systematic Reviews, 2008; 1: Article ID CD002290.
   9. Ishimoto T, Cara-Fuentes G, Wang H, Shimada M, Wasserfall CH, Winter WE, Rivard CJ, Araya CE, Saleem MA, Mathieson PW, Johnson RJ, Garin EH. Ang suwero mula sa minimal na pagbabago ng mga pasyente sa pagbabalik ay nagdaragdag ng ekspresyon ng CD80 sa mga kulturang podocytes. Pediatr Nephrol. 2013 Set;28(9):1803-1812.
   10. Ishimoto T, Shimada M, Gabriela G, Kosugi T, Sato W, Lee PY, Lanaspa MA, Rivard C, Maruyama S, Garin EH, Johnson RJ.

   Mga salungatan sa interes: Hindi

   1. 1. • • Pediatrician;
           • Nephrologist.

   Antas
   	Mula sa panig ng mga pasyente	Mula sa tabi ng doktor	Karagdagang direksyon ng paggamit
   	Mas gugustuhin ng karamihan ng mga pasyente sa sitwasyong ito na sundin ang inirekumendang landas, at maliit na bahagi lamang sa kanila ang tatanggihan ang landas na ito.	Irerekomenda ng doktor na ang karamihan sa kanyang mga pasyente ay sundan ang landas na ito.
   Level 2 "Naniniwala ang mga eksperto"	Karamihan sa mga pasyente sa sitwasyong ito ay magiging pabor sa pagsunod sa inirekumendang landas, ngunit isang malaking proporsyon ang tatanggihan ang landas na ito	Para sa iba't ibang mga pasyente, iba't ibang mga rekomendasyon ang dapat piliin na angkop para sa kanila. Ang bawat pasyente ay nangangailangan ng tulong sa pagpili at paggawa ng mga desisyon na magiging pare-pareho sa mga halaga at kagustuhan ng pasyenteng iyon
   "Walang gradation"	Ang antas na ito ay inilalapat sa mga kaso kung saan ang rekomendasyon ay batay sa sentido komun ng dalubhasang mananaliksik o kapag ang paksang tinatalakay ay hindi nagpapahintulot ng sapat na aplikasyon ng sistema ng ebidensya na ginagamit sa klinikal na kasanayan.

   Talahanayan 6. Pagtatasa ng kalidad ng base ng ebidensya (compile alinsunod sa mga klinikal na alituntunin ng KDIGO).

   Appendix B. Mga algorithm sa pamamahala ng pasyente

   Algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may MCD (mga bata)

   "Diagnostics"

   • Rekomendasyon II1. Para sa napapanahong pagsusuri ng pagbabalik ng sakit upang masubaybayan ang proteinuria, inirerekumenda na gumamit ng mga pagpapasiya ng protina sa bahay gamit ang mga test strip.
   • Rekomendasyon II2. Laban sa background ng ARVI, ang dosis ng glucocorticosteroids ay hindi dapat bawasan, at sa kaso ng isang form na umaasa sa steroid, posible na lumipat sa pang-araw-araw na paggamit sa parehong dosis para sa isang maikling kurso (para sa panahon ng sakit), na sinusundan ng paglipat sa isang alternatibong dosis.
   • Rekomendasyon II3. Sa panahon ng exacerbation ng sakit, hindi mo dapat independiyenteng piliin ang dosis ng mga immunosuppressive na gamot. Ang pagwawasto ng paggamot ay dapat isagawa alinman sa isang dalubhasang ospital o sa isang outpatient na batayan ng isang medikal na espesyalista.
   • Rekomendasyon II4. Ang mga pista opisyal ay dapat na ginugol sa mga klimatikong kondisyon na malapit sa klima ng paninirahan.