- tiyak na mga pagbabago sa pathological sa mga daluyan ng bato na nangyayari sa parehong uri ng diabetes mellitus at humantong sa glomerulosclerosis, isang pagbawas sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato at pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato (CRF). Ang diabetic nephropathy ay clinically manifested sa pamamagitan ng microalbuminuria at proteinuria, arterial hypertension, nephrotic syndrome, mga palatandaan ng uremia at talamak na pagkabigo sa bato. Ang diagnosis ng diabetic nephropathy ay batay sa pagpapasiya ng antas ng albumin sa ihi, ang clearance ng endogenous creatinine, ang protina at lipid spectrum ng dugo, ang data ng ultrasound ng mga bato, ultrasound ng mga daluyan ng bato. Sa paggamot ng diabetic nephropathy, diyeta, pagwawasto ng karbohidrat, protina, at metabolismo ng taba, paggamit ng ACE inhibitors at ARA, detoxification therapy, kung kinakailangan, hemodialysis, paglipat ng bato ay ipinahiwatig.
Ang diabetic nephropathy ay isang late complication ng type 1 at 2 diabetes mellitus at isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng mga pasyenteng may ganitong sakit. Ang pinsala sa malalaki at maliliit na daluyan ng dugo (diabetic macroangiopathies at microangiopathies) na nabubuo sa diabetes ay nakakatulong sa pagkatalo ng lahat ng mga organo at sistema, pangunahin ang mga bato, mata, at nervous system.
Ang diabetic nephropathy ay sinusunod sa 10-20% ng mga pasyente ng diabetes; medyo mas madalas, ang nephropathy ay nagpapalubha sa kurso ng isang uri ng sakit na umaasa sa insulin. Ang diabetic nephropathy ay mas madalas na nakikita sa mga pasyenteng lalaki at sa mga indibidwal na may type 1 diabetes mellitus na nabuo sa pagdadalaga. Ang rurok ng pag-unlad ng diabetic nephropathy (CKD stage) ay sinusunod na may tagal ng diabetes na 15-20 taon.
Mga sanhi ng diabetic nephropathy
Ang diabetic nephropathy ay sanhi ng mga pathological na pagbabago sa renal vessels at glomeruli ng capillary loops (glomeruli) na nagsasagawa ng filtration function. Sa kabila ng iba't ibang mga teorya ng pathogenesis ng diabetic nephropathy, na isinasaalang-alang sa endocrinology, ang pangunahing kadahilanan at trigger ng pag-unlad nito ay hyperglycemia. Ang diabetic nephropathy ay nangyayari bilang resulta ng pangmatagalang hindi sapat na kompensasyon ng mga karamdaman sa metabolismo ng carbohydrate.
Ayon sa metabolic theory ng diabetic nephropathy, ang patuloy na hyperglycemia ay unti-unting humahantong sa mga pagbabago sa mga proseso ng biochemical: non-enzymatic glycosylation ng mga molekula ng protina ng renal glomeruli at isang pagbawas sa kanilang functional na aktibidad; paglabag sa homeostasis ng tubig-electrolyte, metabolismo ng fatty acid, pagbawas ng transportasyon ng oxygen; pag-activate ng polyol pathway ng paggamit ng glucose at nakakalason na epekto sa tissue ng bato, nadagdagan ang pagkamatagusin ng mga daluyan ng bato.
Ang teorya ng hemodynamic sa pagbuo ng diabetic nephropathy ay nagtatalaga ng pangunahing papel sa arterial hypertension at mga karamdaman ng intrarenal na daloy ng dugo: isang kawalan ng timbang sa tono ng afferent at efferent arterioles at isang pagtaas sa presyon ng dugo sa loob ng glomeruli. Ang matagal na hypertension ay humahantong sa mga pagbabago sa istruktura sa glomeruli: una sa hyperfiltration na may pinabilis na pagbuo ng pangunahing ihi at pagpapalabas ng mga protina, pagkatapos ay sa pagpapalit ng renal glomerular tissue na may connective tissue (glomerulosclerosis) na may kumpletong occlusion ng glomeruli, isang pagbawas sa kanilang kapasidad ng pagsasala at ang pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato.
Ang genetic theory ay batay sa pagkakaroon ng genetically determined predisposing factor sa isang pasyente na may diabetic nephropathy, na nagpapakita ng kanilang sarili sa metabolic at hemodynamic disorder. Ang lahat ng tatlong mekanismo ng pag-unlad ay kasangkot sa pathogenesis ng diabetic nephropathy at malapit na nakikipag-ugnayan sa isa't isa.
Ang mga kadahilanan ng panganib para sa diabetic nephropathy ay arterial hypertension, pangmatagalang hindi makontrol na hyperglycemia, impeksyon sa ihi, mga sakit sa metabolismo ng taba at sobrang timbang, pakikipagtalik sa lalaki, paninigarilyo, at paggamit ng mga nephrotoxic na gamot.
Sintomas ng Diabetic Nephropathy
Ang diabetic nephropathy ay isang mabagal na progresibong sakit, ang klinikal na larawan nito ay nakasalalay sa yugto ng mga pagbabago sa pathological. Sa pagbuo ng diabetic nephropathy, ang mga yugto ng microalbuminuria, proteinuria at ang huling yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay nakikilala.
Sa loob ng mahabang panahon, ang diabetic nephropathy ay asymptomatic, nang walang anumang panlabas na pagpapakita. Sa paunang yugto ng diabetic nephropathy, mayroong isang pagtaas sa laki ng glomeruli ng mga bato (hyperfunctional hypertrophy), isang pagtaas sa daloy ng dugo sa bato at isang pagtaas sa glomerular filtration rate (GFR). Ilang taon pagkatapos ng simula ng diabetes mellitus, ang mga paunang pagbabago sa istruktura sa glomerular apparatus ng mga bato ay sinusunod. Ang isang mataas na glomerular filtration volume ay pinananatili, ang paglabas ng albumin sa ihi ay hindi lalampas sa mga normal na halaga (
Ang simula ng diabetic nephropathy ay bubuo ng higit sa 5 taon pagkatapos ng simula ng patolohiya at ipinahayag ng patuloy na microalbuminuria (> 30-300 mg / araw o 20-200 mg / ml sa umaga na bahagi ng ihi). Maaaring may panaka-nakang pagtaas sa presyon ng dugo, lalo na sa panahon ng ehersisyo. Ang pagkasira ng kagalingan ng mga pasyente na may diabetic nephropathy ay sinusunod lamang sa mga huling yugto ng sakit.
Ang klinikal na binibigkas na diabetic nephropathy ay bubuo pagkatapos ng 15-20 taon sa type 1 diabetes mellitus at nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na proteinuria (antas ng protina sa ihi -> 300 mg / araw), na nagpapahiwatig ng hindi maibabalik na sugat. Ang daloy ng dugo sa bato at pagbaba ng GFR, ang arterial hypertension ay nagiging permanente at mahirap itama. Ang isang nephrotic syndrome ay bubuo, na ipinakita ng hypoalbuminemia, hypercholesterolemia, peripheral at abdominal edema. Ang mga antas ng creatinine at urea sa dugo ay normal o bahagyang tumaas.
Sa yugto ng terminal ng diabetic nephropathy, mayroong isang matalim na pagbawas sa mga pag-andar ng pagsasala at konsentrasyon ng mga bato: napakalaking proteinuria, mababang GFR, isang makabuluhang pagtaas sa antas ng urea at creatinine sa dugo, ang pagbuo ng anemia, binibigkas na edema . Sa yugtong ito, ang hyperglycemia, glucosuria, excretion ng endogenous insulin sa ihi, pati na rin ang pangangailangan para sa exogenous na insulin ay maaaring makabuluhang bawasan. Ang Nephrotic syndrome ay umuunlad, ang presyon ng dugo ay umabot sa mataas na halaga, ang dyspeptic syndrome ay bubuo, uremia at talamak na pagkabigo sa bato na may mga palatandaan ng pagkalason sa sarili ng katawan sa pamamagitan ng mga produktong metabolic at pinsala sa iba't ibang mga organo at sistema.
Diagnosis ng diabetic nephropathy
Ang maagang pagsusuri ng diabetic nephropathy ay isang malaking hamon. Upang maitaguyod ang diagnosis ng diabetic nephropathy, isang biochemical at pangkalahatang pagsusuri sa dugo, isang biochemical at pangkalahatang urinalysis, isang Reberg test, isang Zimnitsky test, at isang ultrasound scan ng mga daluyan ng bato.
Ang mga pangunahing marker ng mga unang yugto ng diabetic nephropathy ay microalbuminuria at glomerular filtration rate. Sa taunang screening ng mga pasyente na may diabetes mellitus, ang araw-araw na paglabas ng albumin sa ihi o ang ratio ng albumin / creatinine sa bahagi ng umaga ay sinusuri.
Ang paglipat ng diabetic nephropathy sa yugto ng proteinuria ay tinutukoy ng pagkakaroon ng protina sa pangkalahatang pagsusuri ng ihi o paglabas ng albumin sa ihi sa itaas ng 300 mg / araw. Mayroong pagtaas sa presyon ng dugo, mga palatandaan ng nephrotic syndrome. Ang huling yugto ng diabetic nephropathy ay hindi mahirap masuri: bilang karagdagan sa napakalaking proteinuria at pagbaba ng GFR (mas mababa sa 30-15 ml / min), isang pagtaas sa mga antas ng creatinine at urea sa dugo (azotemia), anemia. , acidosis, hypocalcemia, hyperphosphatemia, hyperlipidemia, facial edema ay idinagdag at ang buong katawan.
Mahalagang gumawa ng differential diagnosis ng diabetic nephropathy sa iba pang mga sakit sa bato: talamak na pyelonephritis, tuberculosis, talamak at talamak na glomerulonephritis. Para sa layuning ito, ang bacteriological na pagsusuri ng ihi para sa microflora, ultrasound ng mga bato, excretory urography ay maaaring isagawa. Sa ilang mga kaso (na may maagang pag-unlad at mabilis na pagtaas ng proteinuria, biglaang pag-unlad ng nephrotic syndrome, paulit-ulit na hematuria), ang isang fine-needle aspiration biopsy ng bato ay isinasagawa upang linawin ang diagnosis.
Paggamot ng diabetic nephropathy
Ang pangunahing layunin ng paggamot ng diabetic nephropathy ay upang maiwasan at maantala hangga't maaari ang karagdagang pag-unlad ng sakit sa CRF, upang mabawasan ang panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon ng cardiovascular (CHD, myocardial infarction, stroke). Karaniwan sa paggamot ng iba't ibang yugto ng diabetic nephropathy ay mahigpit na kontrol sa asukal sa dugo, presyon ng dugo, kabayaran para sa mga paglabag sa mineral, carbohydrate, protina at lipid metabolismo.
Ang mga gamot na unang pinili sa paggamot ng diabetic nephropathy ay angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors: enalapril, ramipril, trandolapril at angiotensin receptor antagonists (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, na nag-normalize ng systemic at intraglomerular hypertension at nagpapabagal sa pag-unlad ng sakit. Ang mga gamot ay inireseta kahit na may normal na presyon ng dugo sa mga dosis na hindi humantong sa pag-unlad ng hypotension.
Simula sa yugto ng microalbuminuria, ang isang diyeta na mababa ang protina, walang asin ay ipinahiwatig: paghihigpit sa paggamit ng protina ng hayop, potasa, posporus at asin. Upang mabawasan ang panganib ng pagbuo ng mga sakit sa cardiovascular, ang pagwawasto ng dyslipidemia ay kinakailangan dahil sa isang diyeta na mababa ang taba at pagkuha ng mga gamot na normalize ang spectrum ng lipid ng dugo (L-arginine, folic acid, statins).
Sa yugto ng terminal ng diabetic nephropathy, ang detoxification therapy, pagwawasto ng paggamot ng diabetes mellitus, paggamit ng sorbents, antiazotemic agent, normalisasyon ng mga antas ng hemoglobin, at pag-iwas sa osteodystrophy ay kinakailangan. Sa matinding pagkasira sa paggana ng bato, itinataas ang tanong tungkol sa pasyenteng sumasailalim sa hemodialysis, permanenteng peritoneal dialysis, o surgical treatment sa pamamagitan ng transplantation ng donor kidney.
Pagtataya at pag-iwas sa diabetic nephropathy
Ang microalbuminuria na may napapanahong sapat na paggamot ay ang tanging nababagong yugto ng diabetic nephropathy. Sa yugto ng proteinuria, posible na maiwasan ang pag-unlad ng sakit sa CRF, habang ang pag-abot sa terminal na yugto ng diabetic nephropathy ay humahantong sa isang kondisyon na hindi tugma sa buhay.
Sa kasalukuyan, ang diabetic nephropathy at pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato bilang isang resulta nito ay ang nangungunang mga indikasyon para sa kapalit na therapy - hemodialysis o paglipat ng bato. Ang CRF dahil sa diabetic nephropathy ay responsable para sa 15% ng lahat ng pagkamatay sa mga pasyenteng may type 1 diabetes mellitus na mas bata sa 50 taon.
Ang pag-iwas sa diabetic nephropathy ay binubuo sa sistematikong pagsubaybay sa mga pasyente na may diabetes mellitus ng isang endocrinologist-diabetologist, napapanahong pagwawasto ng therapy, patuloy na pagsubaybay sa sarili ng mga antas ng glycemia, at pagsunod sa mga rekomendasyon ng dumadating na manggagamot.
Inirerekomenda na makamit ang kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat upang maiwasan ang pag-unlad at pabagalin ang pag-unlad ng CKD sa mga pasyente na may diabetes mellitus.Mga komento. Ang papel na ginagampanan ng pagkamit ng kabayaran sa metabolismo ng carbohydrate para sa pag-iwas sa pag-unlad at pag-unlad ng DN ay nakakumbinsi na ipinakita sa pinakamalaking pag-aaral - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes at Vascular Disease - Preterax at Diamicron Modified Release Controlled Evaluation). ) .
Ang kontrol ng glycemic ay nagiging problema sa mga advanced na yugto ng CKD para sa ilang kadahilanan. Ito ay, una sa lahat, ang panganib ng hypoglycemia dahil sa pagbaba sa renal gluconeogenesis at akumulasyon ng insulin at mga antiglycemic agent at kanilang mga metabolite. Ang panganib ng hypoglycemia ay maaaring lumampas sa mga benepisyo ng glycemic control (hanggang sa pagbuo ng mga arrhythmias na nagbabanta sa buhay).
Bilang karagdagan, ang pagiging maaasahan ng glycated hemoglobin (HbA1c) bilang isang tagapagpahiwatig ng kabayaran sa metabolismo ng karbohidrat sa mga yugtong ito ng CKD, madalas na sinamahan ng anemia, ay limitado dahil sa isang pagbawas sa kalahating buhay ng mga erythrocytes, mga pagbabago sa kanilang mga katangian sa ilalim ng impluwensya. ng metabolic at mekanikal na mga kadahilanan, at ang impluwensya ng therapy. Ang sitwasyon ay kumplikado sa pamamagitan ng ang katunayan na ang matinding hyperglycemia, sa pamamagitan ng pagbabago ng mga functional na katangian ng erythrocyte membrane at hemoglobin, at, nang naaayon, na humahantong sa hypoxia, pinabilis na pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, ang kanilang pagtaas ng pagdirikit sa endothelium, sa sarili nito ay maaaring mag-ambag sa isang pagbawas sa kalahating buhay ng mga erythrocytes. Gayunpaman, ang pangangailangan para sa glycemic control sa lahat ng mga yugto ng CKD ay maliwanag na may mahusay na pag-iingat sa pagtindi nito, na isinasaalang-alang ang pagtaas ng panganib ng cardiovascular mortality alinsunod sa kalubhaan ng renal dysfunction. Lalo na mahirap kontrolin ang glycemia sa mga pasyenteng may diabetes na tumatanggap ng dialysis therapy. Ang mga ito ay mga pasyente na may malawak na klinikal na larawan ng mga komplikasyon ng micro- at macrovascular, may kapansanan sa pag-andar ng autonomic nervous system, na nagpapakita mismo, bukod sa iba pang mga bagay, sa kawalan ng kakayahang makilala ang hypoglycemia, ang pinakamataas na panganib ng kabuuang at cardiovascular mortality. Sa ganitong mahirap na klinikal na sitwasyon, tila angkop na magkaroon ng pinakamaraming indibidwal na diskarte upang matukoy ang mga target na tagapagpahiwatig ng glycemic control at ang pagpili ng mga antidiabetic na gamot para sa DM2, na isinasaalang-alang ang mga umiiral na limitasyon.
Isinasaalang-alang ng pinakabagong mga alituntunin ng KDIGO ang glycemic control bilang bahagi ng isang multifactorial na diskarte sa interbensyon na naglalayong kontrolin ang panganib sa BP at CV. Tinutukoy ng mga rekomendasyon ng US National Kidney Foundation (NKF KDOQI) ang mga target na antas ng HbA1c sa mga taong may diabetes at CKD, na isinasaalang-alang ang mga kasalukuyang panganib:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
Hindi inirerekomenda ang HbA1c target< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Ayon sa Algorithms ng dalubhasang pangangalagang medikal, para sa mga pasyente na may diabetes mellitus para sa mga pasyente na may malubhang komplikasyon, comorbidities, maikling pag-asa sa buhay, panganib ng hypoglycemia, ang target na halaga ng HbA1c.
Ang pagsasaayos ng dosis ng mga antidiabetic na gamot/insulin ay inirerekomenda sa CKD C3-C5, na isinasaalang-alang ang mas mataas na panganib ng hypoglycemia.
Antas ng panghihikayat ng mga rekomendasyon A (antas ng ebidensya - 1).
Mga komento. Ang insulin therapy bilang ang pinaka-epektibo ay nagbibigay ng pinakamalaking pagbawas sa HbA1c. Sa mga yugto 4-5 ng CKD, ang pangangailangan para sa insulin ay maaaring bumaba dahil sa isang pagbagal sa pagkasira nito, isang pagbawas sa antas ng catecholamines, renal gluconeogenesis, mga pagbabago sa nutritional status na may hypoproteinemia, na nangangailangan ng naaangkop na pagbawas ng dosis. Mahalagang tandaan ang dalas ng autonomic neuropathy sa mga pasyente na may CKD, na ipinakita, bukod sa iba pang mga bagay, sa pamamagitan ng hindi pagkilala sa "hypo". Dapat pansinin na ang mga analogue ng insulin ay ginustong para sa grupong ito ng mga pasyente, dahil sa kanilang mga benepisyo sa pagliit ng panganib ng hypoglycemia at ang pangangailangan para sa glycemic monitoring. Ang mas kaunting pansin ay binabayaran sa posibilidad ng pagbuo ng insulin resistance na may kaukulang pagtaas sa pangangailangan para sa insulin sa malubhang yugto ng CKD sa ilalim ng impluwensya ng uremic toxins, hyperparathyroidism, kakulangan sa bitamina D, labis na katabaan, antas ng glucose sa mga solusyon sa dialysis.
Ang mga sulfonylurea ay may parehong mahabang kasaysayan ng paggamit tulad ng metformin ** - higit sa 50 taon. Ang pangkat na ito ay may binibigkas na hypoglycemic effect, na tumataas laban sa background ng pagbaba ng GFR dahil sa akumulasyon ng mga aktibong metabolite. Ang iba pang mga kadahilanan ay maaaring mag-ambag sa pagtaas ng panganib ng hypoglycemia - mataas na dosis, paglaktaw sa paggamit ng carbohydrate, malnutrisyon, pagbaba ng gana, labis na pag-inom ng alkohol, dysfunction ng atay, pagpalya ng puso, mas matanda, pakikipag-ugnayan sa ibang mga gamot (aspirin**, sulfonamides, gemifibrozil, warfarin ** at iba pa;), na maaaring ilipat ang mga sulfonylurea na gamot sa plasma mula sa kanilang kaugnayan sa mga protina. Sa pagbuo ng patolohiya ng bato (kabilang ang yugto 4 ng CKD), posible na gumamit ng gliclazide **, glimepiride, gliquidone sa isang pinababang dosis, napapailalim sa sapat na kontrol ng glycemic.
Ang isang kinatawan ng pangkat ng mga glinide na may nakapagpapasigla na epekto sa pagtatago ng insulin (mas binibigkas kaysa sa mga gamot na sulfonylurea at, nang naaayon, isang mas mababang panganib ng hypoglycemia), ang repaglinide **, ay na-metabolize pangunahin sa atay. Ang paggamit ng gamot na ito ay hindi kontraindikado sa mga taong may CKD, kabilang ang mga nasa dialysis.
Ang mga Glitazone ay hindi lamang isang hypoglycemic na epekto dahil sa pagtaas ng sensitivity ng insulin, kundi pati na rin isang direktang podocytoprotective effect, na independiyente sa glycemia, na nakumpirma sa mga eksperimentong at klinikal na pag-aaral sa mga non-diabetic na pinsala sa bato, na ginagawang talagang kaakit-akit para sa mga pasyente na may diabetes at CKD. . Ngunit ang itinatag na mga asosasyon sa paggamit ng mga gamot na ito na may tuluy-tuloy na pagpapanatili, pagtaas ng timbang, lumalalang pagpalya ng puso (madalas na sinamahan ng patolohiya ng bato sa loob ng nephrocardial syndrome), osteoporosis, lalo na sa mga menopausal na kababaihan, kanser sa pantog, paliitin ang mga indikasyon para sa kanilang paggamit. Sa kabila ng mababang panganib ng hypoglycemia at ang mga pharmacokinetic na tampok na hindi nangangailangan ng pagbabago ng dosis, ang mga glitazone ay nangangailangan ng napakahusay na pag-iingat kapag ginamit sa mga indibidwal na may GFR na mas mababa sa 60 ml / min / 1.73 m2.
Ang mga alpha-glucosidase inhibitors ay may limitadong hypoglycemic effect, na may mga side effect (pagbuo ng gas, pagtatae) na nililimitahan ang kanilang paggamit. Ang mga gamot na ito ay hindi inirerekomenda sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato.
Ang paghahanap para sa mga paraan upang makontrol ang metabolismo ng carbohydrate na nakakatugon sa mga modernong kinakailangan para sa pagiging epektibo at kaligtasan sa mga taong may CKD ay tumutukoy sa mas mataas na interes sa mga posibilidad ng mga makabagong gamot ng serye ng incretin. Ang mga ito ay umaakma sa therapeutic arsenal ng clinician sa pamamagitan ng pagpapabuti ng beta-cell function, pagpapahusay sa glucose-dependent insulin secretion na may mababang panganib ng hypoglycemia, pagsugpo sa mataas na glucagon secretion, kapaki-pakinabang na cardiovascular effect, at kakayahang kontrolin ang timbang ng katawan. Ang mga ito ay promising at promising na paraan ng metabolic control sa kumplikadong therapy ng pinakamahirap na grupo ng mga pasyente na may DM2 at CKD. Kapag gumagamit ng glucagon-like peptide-1 (αGLP-1) receptor agonists sa mga pasyente na may CKD, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa mga problema sa gastrointestinal (gastroparesis, enteropathy, atbp., na mas madalas na umuunlad sa exenatide), na nagpapababa sa kalidad ng buhay. , gawing kumplikado ang glycemic control, at makakaapekto sa nutritional status. Ang paggamit ng αGLP-1 ay maaaring magpalala sa mga problemang ito dahil sa potensyal na bawasan ang gastric motility at pagsipsip ng hindi lamang glucose, kundi pati na rin ang mga gamot na nangangailangan ng tumpak na kontrol sa konsentrasyon (immunosuppressants sa mga pasyente ng kidney transplant). Ang kumbinasyon ng angiotensin-converting enzyme inhibitors at diuretics - isang mahalagang nephroprotective therapy para sa CKD sa mga pasyente na may type 2 diabetes - ay nangangailangan ng espesyal na pagbabantay kapag nagrereseta ng exenatide dahil sa posibleng paglala ng renal dysfunction na may pag-unlad ng mga side effect. Sa mga pasyente na may GFR 30-50 ml / min / 1.73 m2, kinakailangan ang maingat na pangangasiwa ng gamot sa ilalim ng kontrol ng pag-andar ng bato. Para sa mga taong may GFR na mas mababa sa 30 ml/min/1.73 m2, ang exenatide ay kontraindikado. Ang isa pang gamot ng grupong αGLP-1, ang liraglutide, na mayroong 97% homology sa human GLP-1, ay nagpapakita ng mga epektong katulad ng exenatide na may mas kaunting side effect at mas mahabang kalahating buhay, na nagpapahintulot sa gamot na maibigay isang beses sa isang araw. Ang paggamit ng liraglutide sa mga pasyente na may CKD at ESRD (sa peritoneal dialysis) ay hindi nagpakita ng isang makabuluhang pagtaas sa pagkakalantad nito at ang panganib ng mga side effect. Ang mga pasyente na may hypoalbuminemia ay nangangailangan ng espesyal na atensyon, dahil ang 98% ng gamot ay nagbubuklod sa mga protina ng dugo. Ang karanasan sa liraglutide sa mga pasyente na may katamtamang kakulangan sa bato ay limitado pa rin. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng gamot sa mga pasyente na may malubhang kapansanan sa bato, kabilang ang ESRD, ay kontraindikado.
Ang LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) na pag-aaral ay nagpakita, kasama ng pagbaba sa dalas ng mga kaganapan sa cardiovascular, isang pagbaba sa pag-unlad at pagtitiyaga ng macroalbuminuria sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus at isang mataas na panganib. ng mga sakit sa cardiovascular sa panahon ng therapy na may liraglutide.
Ang mga dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (IDPP-4) ay nakuha ang kanilang nararapat na lugar sa internasyonal at domestic na mga alituntunin para sa paggamot ng mga pasyenteng may type 2 diabetes. Natukoy ang bisa at kaligtasan ng mga ahente na ito para sa mga indibidwal na may normal na paggana ng bato. Sa paghahambing sa iba pang mga hypoglycemic na gamot, ang PID-4 ay nagpapakita ng mas mababang panganib ng hypoglycemia at posibleng gastrointestinal side effect kapag ginamit nang mag-isa, na ginagawang talagang kaakit-akit ang mga ito para sa glycemic control sa setting ng pagbuo ng patolohiya ng bato. Ang paggamit ng mga gamot na ito para sa kapansanan sa paggana ng bato ay nakasalalay sa yugto ng CKD. Dapat pansinin lalo na, bilang karagdagan sa mga incretin, ang mga substrate ng DPP-4 ay isang bilang ng mga peptide na may kilalang mga epekto sa cardiovascular - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, na nagbubukas ng mga bagong prospect, bilang karagdagan sa epekto sa glycemic control. , na nauugnay sa mga katangian ng cardio- at nephroprotective.
Ang mga nai-publish na pag-aaral ay nagbibigay ng katibayan ng pagiging epektibo at kaligtasan ng kasalukuyang PID-4 (sitagliptin**, vildagliptin**, saxagliptin**, linagliptin**) na ginagamit nang nag-iisa at idinagdag sa kasalukuyang antidiabetic therapy sa mga indibidwal na may pinababang GFR (kabilang ang mga nasa dialysis) , ang dalas ng mga salungat na kaganapan na maihahambing sa placebo na posibleng nauugnay sa mga gamot mismo, pati na rin sa pag-andar ng mga bato, cardiovascular system at ang dalas ng hypoglycemia.
Kabilang sa mga bagong gamot na aktibong binuo ng mga pharmaceutical company ay ang mga selective tubular glucose reabsorption inhibitors (gliflozins). Ang paggamit ng mga gamot na ito ay nakaposisyon na may pagtaas sa natriuresis na sinusundan ng isang katamtamang pagbaba sa presyon ng dugo sa pamamagitan ng epekto sa renin-angiotensin-aldosterone system (marahil ay tumataas ang pagiging epektibo ng blockade ng system na ito) at pagbaba sa timbang ng katawan na may nadagdagan ang glucosuria. Kasama ng isang binibigkas na hypoglycemic effect, ayon sa mga resulta ng mga pag-aaral, nagpapakita sila ng isang bilang ng mga side effect na nagpapalubha sa kanilang paggamit, lalo na ang dalas ng mga impeksyon sa ihi at genital, na lubhang hindi kanais-nais sa mga taong may diabetes at pinsala sa bato. Kasabay nito, ang pag-aaral ng EMPA-REG OUTCOME, na kinabibilangan ng mga pasyente na may mataas na panganib ng CVD, ay nagpakita ng benepisyo ng empagliflozin therapy kumpara sa placebo sa pagkamit ng isang pinagsama-samang punto ng pagtatapos (cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke. ). Mahalaga, ang mga epektong ito ay independiyente sa pag-andar ng bato - 25% ng mga kalahok ay may GFR na mas mababa sa 60 ml/min, at 28% at 11%, ayon sa pagkakabanggit, MAU at proteinuria. Kasabay ng isang positibong epekto sa cardiovascular system, ang mga pasyente sa pangkat ng empagliflozin ay nagpakita ng pagbawas sa albuminuria.
Ang mga rekomendasyon para sa paggamit ng mga hypoglycemic na gamot depende sa yugto ng CKD ay ipinakita sa Talahanayan. 9. .
Talahanayan 9. Mga gamot na hypoglycemic na katanggap-tanggap para sa paggamit sa iba't ibang yugto ng CKD.
| Isang gamot | yugto ng CKD |
| Metformin ** | C1–3a |
| Glibenclamide (kabilang ang micronized) ** | С1–2 |
| Gliclazide at gliclazide MB** | С1–4 |
| Glimepiride | С1–4 |
| Gliquidone | С1–4 |
| Glipizide at glipizide retard | С1–4 |
| Repaglinide ** | С1–4 |
| Nateglinide | С1–3 |
| pioglitazone | С1–4 |
| Rosiglitazone ** | С1–4 |
| Sitagliptin ** | С1–5 |
| Vildagliptin ** | С1–5 |
| Saxagliptin ** | С1–5 |
| Linagliptin ** | С1–5 |
| Alogliptin ** | С1–5 |
| Exenatide | С1–3 |
| Liraglutide | С1–3 |
| Lixisenatide | С1–3 |
| Acarbose | С1–3 |
| Dapagliflozin ** | С1–2 |
| Empagliflozin | C1–3a |
| Canagliflozin | C1–3a |
| mga insulin | С1–5 |
Sa CKD C4 at C5, kinakailangan ang pagsasaayos ng dosis.
Inirerekomenda ang paghinto ng metformin** kung ang GFR ay mas mababa sa 45 ml/min/1.73 m2 (CKD C3b).
Mga komento. 2006 at 2009 ADA (American Diabetes Association) at EASD (European Association for the Study of Diabetes) Pinagsamang Pinagkasunduan sa Paggamot ng mga Pasyenteng may T2DM. At ang bagong bersyon ng dokumentong ito mula Abril 2012 ay nagmumungkahi ng paggamit ng metformin** bilang piniling gamot sa paggamot ng type 2 diabetes, dahil ang paggamit nito ay nauugnay sa pagbawas sa panganib ng cardiovascular disease, pangkalahatang pagkamatay, insulin resistance. , mababang panganib ng hypoglycemia at pagtaas ng timbang. Hanggang kamakailan, ang paggamit ng gamot ay limitado kapag ang GFR ay bumaba sa ibaba 60 ml / min / 1.73 m2 dahil sa panganib ng lactic acidosis. Gayunpaman, tulad ng ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral, ang panganib ng pagbuo ng komplikasyon na ito ay labis na tinantya at pangunahing nauugnay sa mga kondisyon ng hypoxic. Ang mga may-akda, na nagsuri ng 347 na pag-aaral na kinasasangkutan ng mga pasyente na may type 2 diabetes, ay walang nakitang katibayan ng mas mataas na panganib na magkaroon ng lactic acidosis kapag kumukuha ng metformin ** kumpara sa iba pang mga hypoglycemic na gamot. Ang hindi makatarungan at napaaga na pag-alis ng metformin ** ay maaaring makapinsala sa glycemic control at humantong sa pangangailangan na magreseta ng iba pang mga ahente ng hypoglycemic na may sariling mga problema sa kaligtasan. Ang mga alituntunin para sa paggamit ng metformin** sa US ay nagsimulang i-update noong 2011 at naayon sa mga alituntunin ng UK National Institutes of Health, Canadian Diabetes Association at Australian Diabetes Society. Samakatuwid, pinalawak ng kasalukuyang mga rekomendasyon ang paggamit ng metformin**, kabilang ang mga may stage 3 CKD, na isinasaalang-alang ang iba pang mga limitasyon (anemia, heart failure, pulmonary insufficiency, liver dysfunction, dehydration, contrast procedures) at naaangkop na pagbawas ng dosis, pati na rin ang pagsubaybay sa pag-andar ng bato. Mahalagang tandaan na hindi inirerekomenda na simulan ang metformin** therapy sa stage 3c CKD.
Inirerekomenda na makamit ang target na antas ng presyon ng dugo na mas mababa sa o katumbas ng 140/85 mm Hg na may katamtamang albuminuria at mas mababa sa o katumbas ng 130/85 mm Hg na may makabuluhang albuminuria gamit ang pinagsamang antihypertensive therapy.
Antas ng panghihikayat ng mga rekomendasyon B (antas ng ebidensya - 1).
Mga komento. Ang arterial hypertension (AH) ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-unlad at pag-unlad ng DN, pati na rin sa pagbuo ng macrovascular pathology, na nangangailangan ng pag-optimize ng kontrol ng BP. Habang umuunlad ang DN, bumababa ang papel ng metabolic factor, at tumataas ang papel ng hemodynamic factor (AH, intraglomerular hypertension).
Ang 2013 ESH/ESC international guidelines para sa hypertension ay nagbalangkas ng mga target na antas ng presyon ng dugo sa mga pasyenteng may CKD (Talahanayan 10).
Talahanayan 10. I-target ang mga antas ng presyon ng dugo at mga diskarte sa paggamot sa mga pasyenteng may CKD.
| Mga rekomendasyon | Klase ng rekomendasyon | Antas ng ebidensya |
| Ang mas mababang systolic BP ay dapat isaalang-alang< 140 мм | II | B |
| Target na diastolic BP< 90 мм для всех больных, | ako | A |
| Sa pagkakaroon ng overt proteinuria, maaaring isaalang-alang ang pagbawas sa systolic BP.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | B |
| Ang mga blocker ng RAAS ay mas epektibo kaysa sa iba pang mga ahente ng antihypertensive sa pagbabawas ng albuminuria at ipinahiwatig sa mga pasyente ng hypertensive na may microalbuminuria o overt proteinuria. | ako | A |
| Ang pagkamit ng target na BP ay karaniwang nangangailangan ng kumbinasyon ng therapy, inirerekomenda na pagsamahin ang mga blocker ng RAAS sa iba pang mga antihypertensive na gamot | ako | A |
| Ang kumbinasyon ng dalawang RAAS blocker, kahit na potensyal na mas epektibo sa pagbabawas ng proteinuria, ay hindi inirerekomenda. | III | A |
| Ang mga antagonist ng aldosteron ay hindi maaaring irekomenda para sa GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | C |
Pagsusuri ng mga resulta ng mga pag-aaral kung saan ang mga pasyente na may CKD ay randomized upang makamit ang isang mas mababang (< 125-130 мм) и более высокого (.
Ayon sa Algorithms of Specialized Medical Care, sa mga pasyente na may diabetes mellitus, ang target na halaga ng presyon ng dugo sa diabetes, kabilang ang mga pasyente na may CKD, sa panahon ng antihypertensive therapy ay 120-140 / 70-85.
Ang pinakabagong mga alituntunin ng KDIGO ay nagmumungkahi ng pag-indibidwal sa target na antas ng BP depende sa edad, umiiral na cardiovascular pathology, comorbidities, ang panganib ng pag-unlad ng CKD, ang pagkakaroon o kawalan ng retinopathy (sa mga pasyente na may DM at CKD) at ang pagpapaubaya ng therapy.
Sa DM 1, ang genesis ng AH ay 80-90% na nauugnay sa pagbuo ng DN. Ito ay sinusunod sa 35-40% ng mga pasyente na may DM 1. Ang AH sa DM 1 ay nakasalalay sa Na at umaasa sa dami. Hindi tulad ng mga pasyente na may DM 1, sa mga pasyente na may DM 2, ang BP ay nakataas na bago ang pagbuo ng DN. Sa 80% ng mga pasyente na may type 2 diabetes sa oras ng diagnosis ng sakit, ang pagsubaybay sa outpatient ay nagpapakita ng mataas na presyon ng dugo o isang kapansanan sa circadian blood pressure profile (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
pagpapanatili ng sodium;
labis na pag-activate ng RAAS, hindi bababa sa lokal sa mga bato;
sympathetic hyperactivation;
pagpapabagal ng endothelium-dependent vasodilation.
Tinutukoy ng mga mekanismong ito ang pagpili ng mga antihypertensive agent - ACE inhibitors, ARBs, loop diuretics, sympathetic blockers.
Ang isang mahalagang tampok ng hypertension sa mga pasyente ng diabetes ay ang mataas na dalas ng orthostatic hypotension, na tumutukoy sa mga indibidwal na target na antas ng presyon ng dugo - ang pinakamababang antas ng presyon ng dugo kung saan ang pasyente ay hindi nakakaranas ng mga epekto ng kondisyong ito.
Ang hypertension sa DM, bilang isang sintomas ng isang umuusbong na patolohiya ng bato, ay kasabay ng isang malakas na kadahilanan sa pag-unlad ng DN, na tumutukoy sa pagtaas ng albuminuria, ang rate ng pagbaba sa GFR, ang kalubhaan ng mga pagbabago sa sclerotic sa renal tissue. , at tumaas na dami ng namamatay ng mga pasyente mula sa uremia.
Ang mga inhibitor ng ACE o ARB ay inirerekomenda para sa paggamot ng mga hindi buntis na pasyente na may katamtaman o makabuluhang albuminuria, na may pagsubaybay sa potasa at creatinine kahit na sa normal na BP.
Mga komento. Ang blockade ng renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ay ang pinakamahalaga sa paggamot ng renal pathology sa mga pasyente na may DM, na nagbibigay ng pangunahing reno- at cardioprotective effect. Ang mga inhibitor ng ACE ay ang mga unang gamot na ipinakilala sa klinikal na kasanayan upang harangan ang aktibidad ng RAAS upang maiwasan ang pag-unlad at pag-unlad ng DN at hindi diabetes na talamak na sakit sa bato. Ang pinagsamang epekto ng ACE inhibitors at ARBs ay kinabibilangan ng antihypertensive, antiproteinuric effect, naantalang non-hemodynamic effect na pinagsama ng pagbawas sa renal expression ng transforming factor-beta at iba pang mga cytokine, pati na rin ang mga antiatherogenic effect sa pamamagitan ng pagbabawas ng konsentrasyon ng circulating adhesion molecules.
Kasama ang malinaw na mga pakinabang ng ACE inhibitor therapy, ang karanasan sa kanilang pangmatagalang paggamit ay nagpakita ng ilang disadvantages na naglilimita sa kanilang paggamit. Ang mga inhibitor ng ACE ay kadalasang nagiging sanhi ng tuyong ubo, angioedema, dahil sa pagbawas sa pagkasira ng bradykinin at mga katulad na vasodilating metabolites. Ang pangmatagalang (higit sa 25 taon) na paggamit ng ACE inhibitors ay nagpakita na sa totoong klinikal na kasanayan, ang nephroprotective effect ng ACE inhibitors ay bubuo lamang sa 50% ng mga pasyente na may DN. Sa ilang mga pasyente na may DN, sa kabila ng paggamit ng mga ACE inhibitor, ang pag-andar ng bato ay patuloy na bumababa kahit na may kasiya-siyang antas ng kontrol sa BP. Ang mga dahilan para sa kakulangan ng pagiging epektibo ng ACE inhibitors (escape phenomenon) ay maaaring ang aktibidad ng mga alternatibong landas para sa pagbuo ng angiotensin II, (kinokontrol ng chymase, cathepsin G, tonin, atbp;), pag-abuso sa asin, pati na rin ang mga genetic na kadahilanan. . Ang mga sanhi, mekanismo, oras ng pag-unlad ng kababalaghan, pati na rin ang klinikal na kahalagahan nito, ay haka-haka pa rin at kakaunti ang saklaw sa panitikan.
Ang isang mas kumpleto at pumipili na blockade ng system ay maaaring ibigay ng mga ARB na kumikilos bilang angiotensin II (AII) antagonists laban sa AT 1 receptors, na namamagitan sa pangunahing cardiovascular at renal effect ng RAAS activation habang pinapanatili ang function ng AT 2 receptors, na nagbibigay ng isang karagdagang organoprotective effect. Kapansin-pansin na ang renoprotective effect ng pangmatagalang ARB therapy, hindi katulad ng ACE inhibitors sa mga pasyenteng may diabetes, ay hindi nakasalalay sa ACE gene polymorphism (DD o II). Ang mga ARB ay mas malamang na magdulot ng hyperkalemia sa pamamagitan ng pagbabawas ng tubular potassium reabsorption.
Ang mga ACE inhibitor o ARB ay dapat ding gamitin sa paggamot ng mga pasyenteng may diabetes na may normal na antas ng BP at A2 at A3 albuminuria. Sa sitwasyong ito, ang pagbabawas ng antas ng albuminuria ay maaaring ituring na layunin ng paggamot sa sakit sa bato sa diabetes. Ang regular na pagsubaybay sa paglabas ng albumin ay magbibigay-daan sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy at ang pag-unlad ng patolohiya (IIC).
Ang paggamit ng mga ACE inhibitor at ARB ay nangangailangan ng regular na pagsubaybay sa antas ng potasa at creatinine.
Antas ng panghihikayat ng mga rekomendasyon C (antas ng ebidensya - 2).
Mga komento. Ang kabiguan ng bato ay hindi isang kontraindikasyon para sa ACE inhibitor at ARB therapy. Dapat alalahanin na ang kanilang mga katangian ng nephroprotective ay direktang nakasalalay sa tagal ng paggamot, na binabawasan ang kanilang pagiging epektibo kapag inireseta sa mga huling yugto ng pagkabigo sa bato at pinatataas ang panganib ng mga epekto (pagtaas sa antas ng hypercreatininemia at potasa). Ang pagpapayo ng pagrereseta ng mga inhibitor ng ACE at ARB sa yugto ng pagkabigo sa bato ay dapat na magpasya sa isang indibidwal na batayan. Sa sitwasyong ito, ang pagsubaybay sa potassium at creatinine ay sapilitan bago magreseta ng mga gamot na ito, pagkatapos ng 10 araw ng paggamot at pagkatapos ay buwanan. Ang patuloy na pagtaas sa mga antas ng creatinine ng 30-50% pagkatapos ng pagbawas ng dosis ng gamot o pagtaas nito ng higit sa 50% kaagad pagkatapos ng pangangasiwa ng mga gamot ay maaaring magpahiwatig ng destabilisasyon ng hemodynamics ng bato at ang pangangailangan para sa agarang paghinto ng mga blocker ng RAAS.
Ang kumbinasyon ng ACE inhibitors + ARBs ay ang pinaka-kontrobersyal. Sa mga klinikal na pag-aaral na isinagawa, hindi posible na kumpirmahin ang kaligtasan at pagiging epektibo ng pinagsamang paggamit ng mga ACE inhibitor at ARB sa mga pasyente na may diyabetis.
Ang mga nakamit sa antihypertensive therapy sa huling dalawang dekada ay nauugnay sa malawakang paggamit ng ACE inhibitors at ARBs, na partikular na kahalagahan para sa mga pasyente na may renal artery stenosis. Sa kaso ng monolateral stenosis, ang paggamit ng mga gamot na ito ay kinakailangan, una sa lahat, para sa maximum na nephroprotection ng contralateral na bato, dahil sa pag-iwas sa pangalawang glomerular hypertension sa non-ischemic nephrons at ang pagsugpo sa paggawa ng mga molekular na mediator ng fibrogenesis. , pati na rin para sa mga kilalang positibong epekto sa cardiovascular system. Kahit na sa kaso ng pinsala sa contralateral na bato na walang renal artery stenosis (hypertensive nephrosclerosis), ang paunang pagbaba sa GFR ay maaaring maging matatag. Sa kaso ng kabuuang ischemia, maaari silang maging sanhi ng isang matalim na pagbaba sa GFR dahil sa isang kritikal na pagbaba sa glomerular pressure. Sa unang dalawang kaso, ipinapayong ipagpatuloy ang therapy, na isinasaalang-alang ang positibong antiproliferative, anti-inflammatory cellular effects ng RAAS blockade, na sinusubaybayan ang functional na estado ng mga bato. Pagkatapos ng matagumpay na revascularization ng bato, ang mga blocker ng RAAS ay kinakailangan para sa pangmatagalang nephroprotection, anuman ang presyon ng dugo.
Ang mga inhibitor ng ACE at ARB ay pinipigilan ang aldosterone (ang huling produkto ng system, na nakumpirma ang papel nito bilang isang mahalagang kadahilanan sa pag-unlad ng mga sakit sa cardiovascular at bato), ngunit sa ilang mga pasyente, pagkatapos ng isang paunang panahon ng epektibong pagsugpo, ang antas nito ay maaaring muli. pagtaas. Ang phenomenon ng "escape of aldosterone inhibition" ay bubuo (sa pamamagitan ng pagkakatulad sa AII). Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nabubuo sa humigit-kumulang 20% ng mga pasyente na may pagpalya ng puso at humigit-kumulang 40% na may DN. Ang pag-unlad nito ay nauugnay sa hindi kumpletong pagbara ng RAAS, hindi sapat na pagsunod, pagkakaiba-iba sa paggamit ng sodium at potassium homeostasis, mga pharmacogenetics, mga pagkakaiba sa produksyon ng AII sa mga tisyu, at pagiging sensitibo ng adrenal sa AII. Ang problema ng blockade ng aldosterone ay nananatiling di-selectivity ng gamot na spironolactone **, na malawakang ginagamit para sa layuning ito, na nagpapahintulot na ito ay magbigkis sa progesterone at androgen receptors (gynecomastia sa mga lalaki at menstrual dysfunction sa mga kababaihan). Ang mga side effect na ito ay napagtagumpayan sa pamamagitan ng paggamit ng mga selective aldosterone receptor antagonist (eplerenone).
Sa pangmatagalang paggamit ng ACE inhibitors o ARBs, ang pagtaas sa aktibidad ng plasma renin ay hindi maiiwasang mangyari dahil sa pagbaba sa aktibidad ng AII at pag-activate ng negatibong feedback. Upang neutralisahin ang mataas na aktibidad ng plasma renin, ang mga pag-aaral ay isinasagawa sa paggamit ng mga direktang renin blocker (aliskiren). Nagpakita sila ng mga bagong posibilidad para sa pagpapahusay ng nephroprotection sa mga pasyenteng may DM, gayunpaman, ang pangmatagalang pagbabala kapag ginagamit ang mga gamot na ito ngayon ay nangangailangan ng pag-aaral.
Ang target na antas ng presyon ng dugo sa karamihan ng mga pasyente ng DM na may DN ay hindi makakamit nang walang mga antihypertensive na gamot mula sa ibang mga grupo. Bilang isang patakaran, ito ay isang multicomponent therapy na may sapilitan na pakikilahok ng diuretics.
Ang appointment ng mga statin ay inirerekomenda sa pagkakaroon ng dyslipidemia.
Antas ng panghihikayat ng mga rekomendasyon B (antas ng ebidensya - 1).
Mga komento. Ang mga therapeutic na hakbang na naglalayong gawing normal ang metabolismo ng lipid ay nakakatulong sa pagpapabuti ng function ng bato. Ang Therapy na may 3-hydroxy-3-methylglutaric-coenzyme A reductase inhibitors - statins - upang mapanatili ang mga target ng lipid metabolismo ay ang pinakakatumbas para sa pag-iwas sa cardiovascular disease at sa pag-unlad ng DN. Kasabay ng epektibong pagwawasto ng metabolismo ng lipid, ang mga gamot na ito ay may katamtamang antiproteinuric na epekto, pinipigilan ang paggawa ng mga profibrogenic na kadahilanan. Ayon sa mga rekomendasyon ng NKF-KDOQI, ang paggamit ng mga statin o kumbinasyon ng therapy na may mga statin/ezitimibe ay binabawasan ang panganib ng mga seryosong atherosclerotic na kaganapan sa mga pasyenteng may diabetes at CKD, kabilang ang mga tatanggap ng kidney transplant.
Hindi inirerekomenda na simulan ang statin therapy sa mga pasyenteng may diabetes na ginagamot sa HD sa kawalan ng mga tiyak na indikasyon ng cardiovascular para sa kanilang paggamit, na isang napakabihirang klinikal na sitwasyon.
Antas ng panghihikayat ng mga rekomendasyon B (antas ng ebidensya - 1).
Inirerekomenda. Pagkamit ng target na antas ng LDL sa mga pasyente na may diyabetis sa malubhang yugto ng CKD - mas mababa sa 70 mg / dl (1.8 mmol / l).
Antas ng panghihikayat ng mga rekomendasyon A (antas ng ebidensya - 1).
Inirerekomenda. Ang paghirang ng mga ahente ng antiplatelet sa kawalan ng mga kontraindiksyon.
Antas ng panghihikayat ng mga rekomendasyon B (antas ng ebidensya - 2).
Sa buong mundo, ang diabetic nephropathy (DN) at nagresultang renal failure ay ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa mga pasyenteng may type 1 diabetes mellitus (DM). Sa mga pasyenteng may type 2 diabetes, ang DN ang pangalawang nangungunang sanhi ng kamatayan pagkatapos ng cardiovascular disease.
Dahil sa malawakang pagkalat ng DM, ang patuloy na pagtaas sa saklaw ng DM, pati na rin ang pagtaas sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente na may DM, isang makabuluhang pagtaas sa pagkalat ng DN ay hinuhulaan. Sa mga binuo bansa, mula 20 hanggang 50% ng kabuuang bilang ng mga admission para sa paggamot ng renal replacement therapy (RRT) ay mga pasyenteng may diabetes. Sa Russia, ang DM, bilang sanhi ng end-stage renal disease (ESRD), ay bumubuo ng 11.3% ng lahat ng mga kaso ng renal replacement insufficiency (RFU), na maaaring ipaliwanag ng maraming dahilan: kakulangan ng mga lugar ng dialysis, mababang buhay. pag-asa sa populasyon, at mataas na cardiovascular mortality.
Ang pangunahing layunin ng therapy para sa advanced DN ay upang maiwasan ang pagbuo ng ESRD at bawasan ang mga panganib sa cardiovascular.
Ang mga therapeutic na hakbang ay dapat makaapekto sa mga pangunahing mekanismo ng pathogenetic at mga kadahilanan ng panganib na nakakaapekto sa pag-unlad at pag-unlad ng DN; Ang pinakadakilang pagiging epektibo sa pagbagal ng pag-unlad ng DN ay maaaring makamit sa isang multifactorial na diskarte (2C).
Ang mga pangunahing prinsipyo ng paggamot ng DN ay ang pagwawasto ng metabolismo ng karbohidrat, presyon ng dugo (BP), metabolismo ng lipid. Tulad ng nabanggit na, ang pagkamit ng pinakamainam na glycemic compensation (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.
Sa mga huling yugto ng pinsala sa bato, ang pangangailangan na iwasto ang anemia at phosphorus-calcium metabolism ay idinagdag. Simula sa yugto ng microalbuminuria, ang espesyal na pansin ay binabayaran sa pagtalima ng diyeta sa bato.
Mga tampok ng diyeta sa bato
Karamihan sa mga mananaliksik ay may posibilidad na isaalang-alang ang pagiging angkop ng paglilimita sa paggamit ng protina sa 1.0 g/kg/araw sa kaso ng DN sa yugto ng microalbuminuria, talamak na sakit sa bato (CKD) yugto 1-3; hanggang sa 0.8 g / kg / araw na may proteinuria, mga yugto ng CKD 1-4. Maipapayo na bahagyang palitan ang mga protina ng hayop sa mga gulay. Ang layunin ng naturang mga paghihigpit ay upang bawasan ang hemodynamic load sa mga bato at bawasan ang pag-load ng protina na pagsasala sa mga bato.
Ang diyeta na mababa ang protina ay kontraindikado sa talamak na mga nakakahawang sakit, pagkabata at pagbibinata, pagbubuntis.
Sa kaso ng pag-akyat ng arterial hypertension, isang mahalagang kadahilanan sa paggamot ay ang paghihigpit ng asin. Para sa mga pasyenteng may diabetes, ang rekomendasyong ito ay lalong epektibo, dahil ang mga pasyenteng ito ay lubhang sensitibo sa asin. Ayon sa pinakabagong mga rekomendasyon sa Europa, ang mga pasyente na may diyabetis, kahit na may normal na presyon ng dugo, ay dapat limitahan ang paggamit ng asin sa 5-6 g / araw (dapat tandaan na ang 1 kutsarita ay naglalaman ng 5 g ng table salt). Sa pagtaas ng presyon ng dugo, ang paghihigpit ay dapat na mas mahigpit (hanggang sa 3 g bawat araw), na kinabibilangan ng pagluluto mula sa mga natural na produkto nang walang pagdaragdag ng asin.
Sa isang pagbawas sa pag-andar ng bato, mahalagang kontrolin ang paggamit ng potasa (hindi hihigit sa 2.4 g / araw) at mga pospeyt (0.8-1.0 g / araw) na may pagkain, at sapat na paggamit ng calcium sa pamamagitan ng mga pagkain na may mataas na nilalaman ng ito.
Ang pagtigil sa paninigarilyo ay isa sa mga kinakailangang hakbang upang baguhin ang pamumuhay ng isang pasyente na may DM, dahil tiyak na ipinakita na ang masamang ugali na ito ay nauugnay sa parehong panganib na magkaroon ng DN at ang pinabilis na pag-unlad nito.
Ang pagbaba ng timbang ay kinakailangan para sa BMI>27 kg/m2.
Ang pangmatagalang glycemic control sa antas ng HbA1c na mas mababa sa 7% ay maaaring maiwasan at pabagalin ang pag-unlad ng CKD sa mga pasyenteng may diabetes. (1A).
Ang pagpapanatili ng HbA1c na higit sa 7% ay katanggap-tanggap para sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng hypoglycaemia (1B) at sa mga may komorbid na sakit sa cardiovascular at limitadong pag-asa sa buhay (2C).
Ipinakita na sa mga pasyente na may microalbuminuria, na hindi nakamit ang pinakamainam na kontrol ng glycemic, ang malubhang proteinuria at arterial hypertension ay bubuo pagkatapos ng 5-8 taon. Sa mga pasyente na may microalbuminuria na mas mababa sa 100 mg / araw, ang intensive insulin therapy ay humantong sa isang pagbawas sa paglabas ng albumin sa ihi sa mga normal na halaga.
Sa kabila ng mga pagpapalagay ng karamihan sa mga may-akda na, sa yugto ng proteinuria, ang mga mekanismo ng pathological sa mga bato ay nagpapatuloy nang nakapag-iisa sa kalidad ng kabayaran para sa metabolismo ng karbohidrat, gayunpaman, ang kontrol ng glycemic ay patuloy na gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-unlad ng DN sa yugto ng proteinuria. . Kaya, ang mga resulta ng isang pag-aaral sa mga pasyente ng diabetes na may pinsala sa bato na sumailalim sa paglipat ng pancreas ay nagpakita na pagkatapos ng 10 taon pagkatapos ng paglipat at patuloy na pagpapanatili ng normoglycemia, nagkaroon ng reverse development ng mga pagbabago sa istruktura sa mga bato, na kinumpirma ng data ng biopsy ng bato.
Ang normalisasyon ng metabolismo ng karbohidrat ay sinisiguro sa pamamagitan ng pagpili ng isang pinaigting na regimen ng insulin therapy, na ginagaya ang physiological secretion ng insulin sa mga malulusog na tao: ang pagpapakilala ng short-acting insulin bago ang bawat pagkain at long-acting insulin minsan o dalawang beses sa isang araw.
Dapat alalahanin na, hindi katulad ng endogenous na insulin, ang exogenous na insulin ay pinalabas ng mga bato. Sa pagbaba ng glomerular filtration rate (GFR) hanggang 20 ml / min, mayroong pagbaba sa pagsasala ng insulin at pagtaas sa kalahating buhay nito. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nangangailangan ng 25% na pagbawas sa pang-araw-araw na dosis ng insulin kapag ang GFR ay bumaba mula 50 hanggang 10 ml/min at ng 50% kapag ang GFR ay mas mababa sa 10 ml/min.
Kapag tinatrato ang mga pasyente na may type 2 diabetes na may diabetic nephropathy na may oral hypoglycemic na gamot, kinakailangang isaalang-alang ang kanilang mga tampok na pharmacodynamic at mga ruta ng pag-aalis.
Kaya, sa mga pasyente na may mahabang kurso ng DM 2 at patolohiya sa bato, kinakailangan ang pagsusuri at pagwawasto ng hypoglycemic therapy. Ang mga paghahanda ng biguanides ay kontraindikado sa kabiguan ng bato dahil sa panganib ng pagbuo ng lactic acidosis; thiazolindion (pioglitazone), sa kabila ng isang ligtas na pharmacokinetic profile, ay hindi inirerekomenda para sa patolohiya ng bato, dahil mayroon silang mga side effect sa anyo ng pagpapanatili ng likido, ang pagbuo ng pagpalya ng puso. Ang mga naturang gamot mula sa pangkat ng sulfonylurea bilang glibenclamide, glimepiride ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may kakulangan sa bato dahil sa panganib na magkaroon ng mga kondisyon ng hypoglycemic.
Sa mga pasyente na may type 2 diabetes na may DN at kakulangan sa bato, ang gliclazide, gliquidone at repaglinide ay maaaring gamitin nang walang pagsasaayos ng dosis kung ang mga pasyenteng ito ay may kasiya-siyang glycemic control. Kung hindi, kinakailangan ang paglipat sa insulin therapy.
Ang Gliclazide ay nagbibigay ng isang mababang panganib ng hypoglycemic episodes at isang nephroprotective effect, na nakumpirma sa randomized clinical trial na ADVANCE, na nakumpleto noong 2008, na nagpakita ng isang makabuluhang pagbawas sa panganib ng ESRD ng 65%, ang pag-unlad o pag-unlad ng DN ng 21% at macroalbuminuria ng 30% sa pangkat ng intensive glycemic control (HbA1c 6.5%) binago ang release gliclazide. Ang isang karagdagang pagsusuri ng data mula sa pag-aaral na ito, na ipinakita sa kongreso ng European Association of Endocrinologists noong 2010, ay nagpakita na ang intensive glycemic control ay hindi lamang makabuluhang nabawasan ang panganib ng pagbuo ng proteinuria, ngunit tinitiyak din ang pagbabalik ng DN sa 57% ng mga pasyente.
Mga rekomendasyon para sa pagwawasto ng arterial hypertension at kontrol ng albuminuria
- Ang target na antas ng systolic blood pressure sa mga pasyenteng may diabetes ay<140 мм рт.ст. (2В)
- Ang target na antas ng diastolic blood pressure sa mga pasyenteng may diabetes ay<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- Ibaba ang systolic na presyon ng dugo (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- Ang antihypertensive therapy ay dapat na indibidwal, at mga pagbawas sa systolic na presyon ng dugo<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- Ang mga piniling gamot sa paggamot ng hypertension na may anumang yugto ng DN ay mga gamot na humaharang sa renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS): angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) at angiotensin receptor blockers (ARBs) (1A)
- Para sa hindi pagpaparaan, ang mga ACE inhibitor at ARB ay maaaring palitan.
- Ang pangalawang linya ng antihypertensive therapy ay saluretics, slow calcium channel blockers (CCBs), renin inhibitors; Ang mga beta-blocker, a-blocker at mga centrally acting na gamot ay dapat isaalang-alang bilang mga huling yugto ng hypertension therapy
- Para sa mga pasyenteng may albumin excretion na higit sa 30 mg/araw, inirerekomenda ang isang ACE inhibitor o ARB (1A)
- Ang isang ACE inhibitor o ARB ay hindi inirerekomenda para sa pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy sa mga pasyente ng diabetes na may normal na presyon ng dugo at albumin excretion.<30 мг/сутки (B)
- Ang kumbinasyon ng dalawang RAAS blocker ay hindi inirerekomenda sa kabila ng potensyal na bisa sa pagbabawas ng proteinuria (3A)
- Ang mga antagonist ng aldosteron ay hindi maaaring irekomenda para sa GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- Sa kaso ng hindi sapat na pagiging epektibo ng mga ahente na humaharang sa mga bahagi ng RAS, ang antiproteinuric na epekto ay maaaring mapahusay sa pamamagitan ng pagdaragdag ng non-dihydropyridine CCBs (2B)
- Kapag gumagamit ng ACE inhibitors o ARBs, at diuretics, inirerekumenda ang pagsubaybay sa antas ng serum creatinine at potassium (2C)
- Ang patuloy na pagsubaybay sa paglabas ng albumin sa ihi ay inirerekomenda upang masuri ang pagiging epektibo ng therapy at ang rate ng pag-unlad ng sakit (2C)
Ang angiotensin-converting enzyme inhibitors at AT II receptor blockers ay inirerekomenda bilang mga first-line na gamot para sa paggamot ng diabetic nephropathy, hindi lamang sa pagtaas ng presyon ng dugo, kundi pati na rin sa hitsura ng MAU na walang arterial hypertension.
Ang pagiging posible ng paggamit ng mga blocker ng RAAS ay tinutukoy ng epekto sa angiotensin II - ang constriction factor ng efferent renal arteriole.
Sa klinikal na paraan, ang epekto ng pagrereseta ng mga blocker ng RAAS ay dapat na matukoy sa pamamagitan ng pagbaba sa (dating nakataas) na presyon ng dugo at pagbaba sa paglabas ng protina sa ihi. Ang kawalan ng naturang dinamika ay hindi isang dahilan para sa paghinto ng gamot ng pangkat na ito, dahil kahit na sa kasong ito ang renoprotective effect nito ay bahagyang mapangalagaan.
Diuretics. Ang mga pasyente na may diyabetis ay hindi inirerekomenda na gumamit ng thiazide diuretics sa isang dosis na higit sa 25 mg / araw dahil sa isang dosis na umaasa sa diabetogenic na epekto. Ang mekanismo ng epekto na ito ay nauugnay sa isang binibigkas na potassium excretion effect ng mga gamot na ito, na humahantong sa pagkawala ng extracellular at intracellular potassium sa mga beta cells ng pancreas, na sinusundan ng isang paglabag sa pagtatago ng insulin at ang pagbuo ng hyperglycemia. Gayunpaman, sa isang malaking pag-aaral na nakabatay sa populasyon na ARIC, na kinabibilangan ng higit sa 12,000 katao na walang diabetes, ipinakita na ang pagkuha ng thiazide diuretics sa isang dosis na 12.5-25 mg bawat araw sa loob ng 6 na taon ay hindi sinamahan ng pagtaas ng panganib ng pagbuo ng type 2 diabetes.
Ang thiazide-like diuretic indapamide, dahil sa kaunting potassium excretion effect nito, ay walang diabetogenic effect at ligtas sa mga pasyenteng may mataas na panganib na magkaroon ng DM. Sa pag-aaral ng NESTOR, ang nephroprotective at cardioprotective effect ng indapamide retard ay ipinakita na maihahambing sa enalapril.
Ang Thiazide diuretics / indapamide sa mababang dosis ay dapat gamitin sa GFR> 50 ml / min, sa mas mababang mga halaga ng GFR, ang paggamit ng loop diuretics (furosemide, torasemide) ay ipinahiwatig.
mga antagonist ng calcium. Maraming mga klinikal na pag-aaral sa paggamit ng mga calcium antagonist (CA) sa mga pasyente na may hypertension ay nakumpirma ang metabolic neutrality ng mga gamot na ito. Sa therapeutic doses, ang mga AA ay walang negatibong epekto sa carbohydrate at lipid metabolism; samakatuwid, maaari silang malawakang magamit sa mga pasyente na may diabetes para sa paggamot ng hypertension.
Ang dihydropyridine AKs bilang monotherapy ay hindi ipinapayong gamitin bilang monotherapy dahil sa kanilang masamang epekto sa glomerular hemodynamics, gayunpaman, maaari silang gamitin kasama ng ACE inhibitors/ARBs upang mapahusay ang antihypertensive effect.
Sa kabaligtaran, ang antiproteinuric na epekto ay maaaring mapahusay sa pamamagitan ng pagdaragdag ng mga non-dihydropyridine AA na may hindi sapat na pagiging epektibo ng mga ahente na humaharang sa mga bahagi ng RAS (ayon sa mga resulta ng isang malaking meta-analysis na nagbubuod ng maraming randomized na pag-aaral sa paggamit ng mga AA dito. grupo, isang pagbawas sa paglabas ng albumin sa ihi ng isang average na 30% ay ipinakita).
Mga beta blocker. Sa mga pasyente na may DM, pati na rin sa mga indibidwal na may mataas na panganib na magkaroon ng DM 2 (na may labis na katabaan o metabolic syndrome), kinakailangang isaalang-alang ang saklaw ng metabolic side effect ng BAB. Karaniwan, ang lahat ng metabolic effect ng BABs ay nauugnay sa blockade ng beta2-adrenergic receptors at hindi gaanong binibigkas sa mga pumipili na BAB. Gayunpaman, dapat tandaan na ang selectivity ng β-blockers ay nakasalalay sa dosis at nawawala kapag ang malalaking dosis ng beta-1-selective β-blockers ay pinangangasiwaan.
Tungkol sa pagbagal ng rate ng pagbaba ng GFR sa DN, pagbabawas ng albuminuria o proteinuria, halos lahat ng mga pag-aaral ay nabanggit na ang mga inhibitor ng ACE ay mas epektibo kaysa sa mga beta-blocker. Gayunpaman, ang mga gamot ng pangkat ng BAB na may aktibidad na vasodilating - nebivolol at carvedilol - ay maaaring magkaroon ng karagdagang nephroprotective effect.
Glycosaminoglycans at kontrol ng proteinuria
Ipinakita na, sa kabila ng multifactorial na diskarte sa paggamot ng DN (mahigpit na kontrol ng glycemic, pagpapanatili ng target na antas ng presyon ng dugo sa tulong ng blockade ng RAS, paggamit ng statins at aspirin), ang pagbuo ng albuminuria ay pinipigilan. sa isang bahagi lamang ng mga pasyente.
Ang paggamit ng gamot na sulodexide na naglalaman ng pinaghalong glycosaminoglycans ay tinitiyak ang pagpapanumbalik ng charge-selective barrier ng renal filter at may nephroprotective effect. Di.N.A.S. pananaliksik nagpakita na ang paggamit ng sulodexide sa isang dosis na 200 mg/araw sa loob ng 4 na buwan ay humahantong sa pagbaba ng albumin sa ihi ng higit sa 50% sa 60% ng mga pasyente ng DM na may MAU.
Bilang karagdagan sa nephroprotective effect, ang gamot ay may antithrombotic at antiaggregatory effect, nagpapabuti ng hemodynamics sa microcirculatory bed, at tumutulong din na mabawasan ang mga lipid ng plasma dahil sa pag-activate ng lipoprotein lipase. Ayon sa Algorithms para sa espesyal na pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may diabetes mellitus 2013, ang glycosaminoglycans (sulodexide) ay maaaring gamitin sa mga yugto ng albuminuria A2 at A3.
Mga rekomendasyon para sa paggamot ng dyslipidemia sa mga pasyente na may diabetes at CKD
- Ang therapy na nagpapababa ng lipid na may statin o kumbinasyon ng statin/ezetimibe ay ipinahiwatig upang mabawasan ang panganib ng mga kaganapan sa cardiovascular, kabilang ang mga pasyente pagkatapos ng paglipat ng bato (1B)
- Sa mga pasyente na may DN, ang layunin ng lipid-lowering therapy ay ang antas ng LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- Hindi inirerekumenda na simulan ang lipid-lowering therapy sa mga pasyente ng diabetes sa hemodialysis sa kawalan ng mga tiyak na indikasyon ng cardiovascular para sa kanilang paggamit (1B)
Ang mga pasyenteng may diabetes, CKD, at dyslipidemia ay may pinakamataas na panganib na magkaroon ng cardiovascular disease. Samakatuwid, ang lahat ng mga internasyonal na rekomendasyon na tumutukoy sa mga target na halaga ng mga antas ng lipid ng dugo sa DM ay pangunahing nakatuon sa mga manggagamot upang mabawasan ang panganib sa cardiovascular.
Ang mga statins o ang kanilang kumbinasyon sa ezetimibe ay ang napiling paggamot, pagpapababa ng TC, triglycerides at bahagyang pagtaas ng HDL. Sa GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
R.A. Nadeeva, O.N. Sigitova