Поверхностный слой эпидермиса, stratum corneum, построен примерно из 15 слоев уплощенных отмерших роговых клеток корнеоцитов. Этот слой состоит из кератина, смешанного с различными кожными липидами, играющими важную роль в поддержании влажности кожи и ее проницаемости.
Микроорганизмы, обнаруживаемые в посевах с кожного покрова человека, можно условно разделить на тех, которые в обычных условиях способны жить и размножаться на коже (резидентная флора), и те, которые только временно контаминируют кожу (транзиторная флора). Эта классификация американского хирурга П. Б. Прайса является на сегодняшний день общепризнанной во всем мире ввиду ее простоты и практической направленности.
Численность резидентной флоры составляет примерно 102–103на 1 см2.
Микроорганизмы, представляющие резидентную (нормальную, постоянную, колонизирующую) флору, постоянно живут и размножаются на коже.
Примерно 10–20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах. Наибольшее количество резидентных микробов на руках обнаруживается вокруг ногтей и в меньшей степени между пальцами.
Резидентная флора представлена преимущественно коагулазонегативными кокками (прежде всего Staphylococcus epidermidis) и дифтeроидами (Corinebacterium spp.). Грамотрицательные бактерии редко являются резидентными, однако некоторые энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, могут выживать или даже размножаться на коже несколько дней, иногда дольше.
Staphylococcus aureus обнаруживается в носу примерно 20% здоровых людей. Этот микроорганизм редко колонизирует кожу рук, если она не повреждена, однако в госпитальных условиях может обнаруживаться на коже рук медицинского персонала с не меньшей частотой, чем в носу.
Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена. Это обстоятельство определяет, что стерилизация кожи рук практически невозможна и объясняет частые положительные находки при микробиологическом контроле «стерильности» рук, который регламентируется в настоящее время некоторыми действующими инструкциями.
Транзиторная микрофлора
Наибольшее значение в эпидемиологии внутрибольничных инфекций имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретенная медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с пациентами или контаминированными объектами окружающей среды.
Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бактерии, S. aureus, C. albicans, ротавирусы и др.), в том числе - госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций.
Частота обнаружения условно патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой. Вo многих случаях возбудители гнойно септических инфекций, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.
Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время(редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.
Однако если кожа повреждена, то транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору.
В этих обстоятельствах руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи инфекции, но и ее резервуаром.
Лак для ногтей, украшения
Применение лака для ногтей не приводит к повышенной контаминации рук, если ногти аккуратно и коротко подстрижены, однако потрескавшийся лак затрудняет удаление микроорганизмов. Применение лака может вызвать нежелательные дерматологические реакции, следствием которых часто являются вторичные инфекции Pseudomonas и Candida. Если все же допустить использование лака, следует предпочесть прозрачный лак, поскольку лак темных тонов скрывает состояние подногтевого пространства и может привести к недостаточно тщательной обработке. Некоторые манипуляции, связанные с маникюром (особенно манипуляции в области ногтевого ложа), могут привести к микротравмам, которые легко инфицируются.
Особую опасность представляют искусственные ногти, использовать которые медицинским работникам настоятельно не рекомендуется.
Обручальные кольца, перстни и другие украшения могут приводить к повышению микробной нагрузки и затруднять удаление микроорганизмов.
Персонал следует предостерегать от ношения колец еще и потому, что украшения затрудняют надевание перчаток и повышают вероятность их разрыва. Наручные часы также могут помешать качественной обработке рук.
Поверхностный слой эпидермиса (верхний слой кожи) полностью замещается каждые 2 недели. Ежедневно со здоровой кожи сшелушивается до 100 млн. кожных чешуек, из которых 10% содержат жизнеспособные бактерии. Микрофлору кожи можно разделить на две большие группы:
I. Резидентная флора
II. Транзиторная флора
Резидентная микрофлора
Микроорганизмы, представляющие резидентную (нормальную, постоянную, колонизирующую) флору, постоянно живут и размножаются на коже. Примерно 10-20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах.
Наибольшее количество резидентных микробов на руках обнаруживается вокруг и под ногтями и, в меньшей степени, между пальцами.
Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена.
Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна: нормальная микрофлора препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями.
Транзиторная микрофлора
Это те микроорганизмы, которые приобретаются медицинским персоналом в результате контакта с инфицированными пациентами или загрязнёнными объектами окружающей среды. Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бактерии, S.aureus, C. albicans, ротавирусы и др.), в том числе госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций.
Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептиков. Пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и загрязнять различные объекты. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.
Если кожа повреждена (в том числе в результате применения неадекватных методов мытья и антисептики рук), транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В этих обстоятельствах руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи инфекции, но и резервуаром ее, а санация таких носителей (которые могут быть выявлены только при специальном бактериологическом обследовании) является весьма затруднительной, если вообще возможной.
Традиционно различают три уровня обработки (деконтаминации) рук:
1. Социальный уровень (гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов)
2. Гигиенический уровень (обработка рук с применением кожных антисептиков)
3. Хирургический уровень (особая последовательность манипуляций при обработке рук с последующим одеванием стерильных перчаток)
Микрофлора организма человека(Аутомикрофлора)
Это эволюционно сложившаяся качественно и количественно относительно постоянная совокупность микроорганизмов, всех биоценозов, отдельных биотопов организма.
Ребенок рождается стерильным, но еще проходя через родовые пути, захватывает сопутствующую микрофлору. Формирование микрофлоры осуществляется в результате контакта новорожденного, с микроорганизмами окружающей среды и микрофлорой организма матери. К возрасту 1-3 месяцев микрофлора ребенка становится сходной с микрофлорой взрослого.
Количество микроорганизмов взрослого человека составляет 10 в 14й особей.
1. На 1 см2 кожи может присутствовать несколько сотен тысяч бактерий
2. С каждым вдохом поглощается 1500-14000 и более микробных клеток
3. В 1 мл слюны - до 100 млн. бактерий
4. Общая биомасса микроорганизмов в толстом кишечнике около 1,5 кг.
Виды микрофлоры организма
- Резидентная микрофлора - постоянная, индигенная, аутохтонная
- Транзиторная - непостоянная, аллохтонная
Функция микрофлоры
- Колонизационная резистентность - нормальная микрофлора, предотвращает колонизацию биотопов организма посторонними в т.ч. патогенными микроорганизмами.
- Переваривание и детоксикация экзогенных субстратов и метаболитов
- Иммунизация организма
- Синтез витаминов, аминокислот, белков
- Участие в обмене желчных кислот, мочевой кислоты, липидов, углеводов, стероидов
- Антиканцерогенное действие
Отрицательная роль микрофлоры
- Условно-патогенные представители нормальной микрофлоры могут стать источником эндогенной инфекции. В норме эти микроорганизмы неприятностей не вызывают, а при ослабление иммунной системы, например стафилакок - может вызвать гнойную инфекцию. Кишечная палочка - в кишечнике, а если окажется в мочевом пузыре - цистит, а если попадет в рану - гнойная инфекция.
- Под влиянием микрофлоры может увеличиваться выделение гистамина - аллергические состояния
- Нормофлора - хранилище и источник плазмид антибиотикорезистентности.
Основные биотопы организма -
- Заселяемые биотопы - в этих биотопах бактерии живут, размножаются и выполняют определенные функции.
- Стерильные биотопы - в этих биотопах в норме бактерии отсутствуют, выделение бактерий из них имеет диагностическое значение.
Заселяемые биотопы -
- Воздухоносные пути
- Наружные половые органы, уретра
- Наружный слуховой проход
- Конъюктива
Стерильные биотопы - кровь, ликвор, лимфа, перитонеальная жидкость, плевральная жидкость, моча в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, синовиальная жидкость.
Микрофлора кожи - эпидермальный и сапрофитический стафилакокки., дрожже подобные грибы, дифтероиды, микрококки.
Микрофлора верхних дыхательных путей - стрептококки, дифтероиды, нейссерии, стафилакокки.
Полость рта - стафилакокки, стрептококки, дрожже подобные грибы, лакто бактерии, бактероиды, нейссерии, спирохеты и др.
Пищевод - в норме не содержит микроорганизмов.
В желудке - среда обитаняи - крайне неприятная - лактобактерии, дрожжи, единично стафилакокки и стрептококки
Кишечника - концентрация микроорганизмов, их видовой состав и соотношение меняется в зависимости от отдела кишечника.
У здоровых людей в 12перстной кишке количество бактерий не более 10 в 4 - 10 в 5й колониобразующих единиц(ко.е) на мл.
Видовой состав - лактобактерии, бифидобактерии, бактероиды, энетрококки, дрожжеподобные грибы и др. С приемом пищи количество бактерий может значительно увеличиваться, но в короткий срок, возвращается к исходному уровню.
В верхних отделах тонкой кишки - количество микроорганизмов - 10 в 4 -10 в 5 колониообразующих единиц на мл, в подвздошной кишке до 10 в 8й степени.
Механизмы, препятствующие микробному росту в тонкой кишке.
- Антибактериальное действие желчи
- Кишечная перельстальтика
- Выделение иммуноглобулинов
- Ферментативная активность
- Слизь, содержащая ингибиторы роста микроорганизмов
При нарушении указанных механизмов нарастает микробное обсеменение тонкой кишки, т.е. избыточный рост бактерий в тонкой кишке.
В толстой кишке у здорового человека количество микроорганизмов - 10 в 11 - 10 в 12й ко.е на г. Преобладают анаэробные виды бактерий - 90-95% всего состава. Это бифидобактерии, бактероиды, лакто бактерии, вейлонеллы, пептострептококки, клостридии.
Около 5-10% - факультативные анаэробы - и аэробы - кишечная палочка, лактоза негативная энтеробактерия, энтерококки, стафилакокки, дрожже подобные грибы.
Виды кишечной микрофлоры
- Пристеночная - постоянная по составу, выполняет функцию колонизационной резистентности
- Просветная - менее постоянная по составу, выполняет ферментативные и иммунизирующие функции.
Бифидобактреии - наиболее значимые представители облигатных(обязательных) бактерий в кишечнике. Это анаэробы, не образуют спор, представляют собой грамм положительные палочки, концы раздвоены, могут иметь шаровидные вздутия. Большая часть бифидобактерий располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Содержание бифидобактерий у взрослых - 10 в 9й - 10 в 10й ко.е. на г.
Лактобактерии - другим представителем облигатной микрофлоры ЖКТ и является лактобактерия. Это грамм положительные палочки, с выраженным полиморфизмом, располагающимися цепочками или по одиночке, не образуют спор. Лактофлору удается обнаружить в молоке человека и животных. Лактобактерии(лактобациллы). Содержание в толстой кишке - 10 в 6й - 10 в 8й ко.е. на г.
Представителем облигатной микрофлоры кишечника является эшерихии(эшерихия колли).- кишечная палочка. Содержание кишечных палочек - 10 в 7й - 10 в 8й степени ко.е. на г.
Эобиоз - микрофлора - нормофлора. Биологическое равновесие нормофлоры легко нарушается факторами экзогенной и эндогеннйо природы.
Дисбактериоз - изменение качественного и количественного состава микрофлоры а также мест ее нормального обитания.
Дисбактериоз кишечника - клинико - лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника, с последующим формированием метаболических и иммунологических нарушений, с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.
Факторы, способствующие развитию дисбактериозу кишечника
- Заболевание ЖКТ
- Голодание
- Антимикробная химиотерапия
- Стресс
- Аллергические и аутоиммунные заболевания
- Лучевая терапия
- Воздействие ионизирующей радиации
Наиболее типичные клинические проявления
- Нарушение стула - диарея, запор
- Боли в животе, метиоризм, вздутие живота
- Тошнота и рвота
- Общие симптомы - утомляемость, слабость, головные боли, нарушение сна, возможно проявление гиповитаминоза.
По степени компенсации выделяют -
- Компенсированный дисбактериоз - клинические проявления отсутствуют, но при бактериологическом исследовании находятся нарушения.
- Субкомпенсированный дисбактериоз - незначительные, умеренные графические применнеия.
- Декомпенсированный - когда клинические проявления наиболее выражены.
Классификация по виду или группе организмов
- Избыток стафилакоков - стаффилакоковый дисбактериоз
- Дисбактериоз, обустолвенный условно патогенными энтеробактериями, дрожжеподобными грибми, ассоциацией условно патогенных микроорганизмов и тд.
Дисбактериоз - понятие бактериологическое, клинико - лабораторный синдром, это не заболевание. У Дисбактериоза имеется первичная причина.
Диагностика нарушений состава микрофлоры
- Клинико-лабораторная диагностика и выявление причин нарушения
- Микробиологический диагноз с определением типа и степени качественных и количественных нарушений состава микрофлоры.
- Исследование иммунного статуса.
Микробиологическая диагностика. Нарушение состава микрофлоры организма.
Предварительный этап - микроскопическое исследование кала - мазок и окрашен по грамму
Бактериологическое или культуральное исследование. Этот метод применяется на протяжении многих лет. Навеску кала суспендируют в буферном растворе. Готовят разведение от 10 в -1 до 10 в -10 степени. Осуществляют посев на питательную среду. Выполняют идентификацию выросших микроорганизмов по культуральным, морфологическим, тинкториальным, биохимическим и др. свойствам, вычисляют показатели микрофлоры - КОЕ/г фекалий.
Питательные среды -
Среда Блаурокка - для выделения бифидобактерий
МРС агар для выделения лакто бактерий
Среда Эндо, Плоскирева, Левина - для выделения кишечных палочек и условно-патогенных энтеробактерий.
ЖСА - стафилакокки
Среда Вильсон - Блера - спорообразующие анаэробы - клостридии
Среда Сабуро - дрожжеподобные грибы - рода Candida
Кровяной МПА - гемолитические микроорганизмы
Принципы коррекции нарушения состава микрофлоры - неспецифические - режим, диета, деконтаминация биотопов организма, от патогенных и условно патогенных микроорганизмов.
Пробиотики и пребиотики
Коррекция нарушений системы иммунитета.
Пробиотики, эубиотики - это препараты, в состав которых входят живые микроорганизмы, оказывающие нормализующее воздействие на состав и биологическую активность микрофлоры пищеварительного тракта.
Требования к пробиотикам.
- Соответствие нормальной микрофлоре человека
- Высокая жизнеспособность и биологическая активность
- Антогонизм по отношению к патогенной и условно патогенной микрофлоре
- Устойчивость к физико-химическим факторам
- Антибиотико устойчивость
- Наличие в перпарате симбиотичных штаммов
Классификация пробиотиков
- Классические монокомпонентные - бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин
- Поликомпонентные - бификол, ацилакт, линекс
- Самоэлиминирующиеся антагонисты- бактисубтил, споробактерин, эубикор, энтерол
- Комбинированные - бифиформ
- Пробиотики, содержащие рекомбинантные штаммы
- Пребиотики - хилак форте, лактулоза, галакто и фруктоолигосахариды
- Синбиотики - аципол, нормофлорин
Пребиотики - препараты, создающие благоприятные условия, для существования нормальной микрофлоры.
Синбиотики - препараты, содержащие рациональную комбинацию пробиотиков и пребиотиков.
Препараты бактериофаги - специфичность действия на тех или иных микроорганизмов.
Резидентная микрофлора полости рта включает представителей всех классов микроорганизмов: бактерий, актиномицетов, спирохет, грибов, простейших, а также вирусов. Преобладают бактерии, причем около 90 % микробных видов составляют анаэробы. Наиболее обширная группа бактерий, населяющих полость рта, кокковидные формы.
Постоянная микрофлора полости рта: кокки
Стрептококки . Являются одними из основных обитателей полости рта. Обнаруживаются у 100 % людей в слюне (в 1 мл до 108 - 109 стрептококков) и в десневых карманах.
Стрептококки имеют шаровидную или овальную форму, грамположительны, неподвижны, не образуют спор. В мазках из культур на плотных средах располагаются попарно или короткими цепочками, в препаратах из бульонных культур - длинными цепочками и скоплениями. По типу дыхания относятся к факультативным анаэробам, встречаются и облигатные анаэробы (пептострептококки). Температурные границы роста варьируют в зависимости от вида, оптимальная температура - около 37 °С.
Пептострептококки - облигатные анаэробы - являются постоянными обитателями полости рта. Различают 13 видов пептострептококков. Они играют большую роль при смешанной инфекции, так как усиливают патогенное действие других микроорганизмов.
На простых средах не растут или дают очень скудный рост. Для культивирования стрептококков к средам прибавляют кровь, сыворотку, асцитическую жидкость, глюкозу. Стрептококки образуют мелкие (диаметром около 1 мм), полупрозрачные, сероватые или бесцветные колонии. В бульоне характерен придонно-пристеночный рост. На средах с кровью могут вызывать гемолиз эритроцитов. По характеру гемолиза делятся на три группы: 1) р-гемолитические - колонии окружены зоной полного гемолиза; 2) а-гемолитические (зеленящие) - вызывают частичный гемолиз вокруг колоний и дают зеленоватое окрашивание, обусловленное превращением гемоглобина в метгемоглобин; 3) у-стрептококки - не обладают гемолитической активностью.
Ферментируют углеводы с образованием почти исключительно молочной кислоты, обусловливая молочнокислое брожение. Благодаря этому являются сильными антагонистами по отношению ко многим гнилостным бактериям, встречающимся в полости рта.
Стрептококки продуцируют ряд экзотоксинов и ферментов агрессии (гемолизин, лейкоцидин, эритрогенный токсин, гиалуронидазу, стрептокиназу, О- и S-стрептолизины и др.).
Стрептококки имеют сложную антигенную структуру. Известно 17 серологических групп стрептококков, обозначаемых заглавными латинскими буквами от А до S. В клеточной стенке находится группоспецифический полисахаридный С-антиген (гаптен), составляющий примерно 10 % сухой массы клетки. Существуют стрептококки, не содержащие группового С-антигена и не принадлежащие поэтому ни к одной из 17 серологических групп. Стрептококки, не имеющие группоспецифического С-антигена, постоянно обнаруживаются в полости рта. Все они зеленящие или негемолитические, лишены таких признаков патогенности, как способность продуцировать стрептолизины, стрептокиназу. Однако именно эти стрептококки чаще всего являются причиной воспалительных процессов в полости рта. Типичными представителями стрептококков, не имеющих группового С-антигена, являются S. salivarius и S. mitis, кото-рые в 100 % случаев обнаруживаются в полости рта. Характерной особенностью S. salivarius является образование капсулы как результат синтеза вязких полисахаридов из сахарозы. В местах наиболее частой локализации кариеса (в области фиссур, на проксимальных поверхностях зубов) обнаруживается S. mutans, трудно дифференцируемый от S. salivarius. Полагают, что S. mutans играет ведущую роль в возникновении кариеса зубов. Помимо стрептококков, лишенных группового антигена, в полости рта обнаруживаются представители почти всех 17 групп, но они встречаются менее постоянно и в значительно меньшем количестве.
Стафилококки . Обнаруживаются в слюне в 80% случаев, часто в зубодесневых карманах. Клетки имеют сферическую форму, располагаются скоплениями, напоминающими грозди винограда (Staphylon - гроздь). Грамположительны, неподвижны, не образуют спор. Растут при температуре от 7 до 46 °С, температурный оптимум 35- 40 С. Факультативные анаэробы. Неприхотливы, хорошо растут на простых питательных средах, образуя колонии средних размеров, круглые, гладкие, выпуклые, различных оттенков желтого или белого цвета (в зависимости от продуцируемого пигмента). На жидких средах дают равномерное помутнение.
Обладают выраженной ферментативной активностью. Сбраживают многие углеводы с образованием кислоты. Расщепляют белки с выделением сероводорода. Индол не образуют.
По современной классификации род Staphylococcus разделен на три вида: 1) S. aureus; 2) S. epidermidis; 3) S. saprophyticus. Золотистые стафилококки (S. aureus) обладают рядом признаков патогенности. В отличие от других видов стафилококка они коагулируют цитратную плазму и ферментируют маннит в анаэробных условиях. В полости рта здоровых людей (на деснах, в зубном налете) обнаруживаются преимущественно S. epidermidis. У некоторых лиц в полости рта могут присутствовать и золотистые стафилококки. Однако значительно чаще S. aureus локализуются, на слизистой оболочке передних отделов полости носа и сли-зистой глотки, обусловливая бактерионосительство. При соответствующих условиях они могут явиться причиной гнойно-воспалительных процессов в полости рта. Вследствие выраженной ферментативной активности стафилококки принимают участие в расщеплении остатков пищи в полости рта.
Вейлонеллы . Бактерии рода Veillonella представляют собой мелкие грамотрицательные кокки. Клетки имеют сферическую форму, в мазках располагаются попарно, в виде скоплений или коротких цепочек. Неподвижны, не образуют спор.
Облигатные анаэробы. Хорошо растут при 30-37 °С. На плотных питательных средах, образуют колонии 1-3 мм в наибольшем измерении. Колонии гладкие, маслянистые, серовато-белого цвета, по форме чечевицеобразные, ромбовидные или сердцевидные. Относятся к хемоорганотрофам со сложными пищевыми потребностями.
Не ферментируют углеводы и многоатомные спирты. Не разжижают желатин, не образуют индол, не обладают гемолитической активностью. Продуцируют сероводород. Культуры издают характерный зловонный запах.
Вейлонеллы содержат эндотоксины липополисахаридной природы. В полости рта обнаружено два вида этих кокков: Veillonella parvula и Veillonella alcalescens, которые постоянно присутствуют в большом количестве (в 1 мл слюны до 107- 108). Количество их возрастает при гнойно-воспалительных процессах в полости рта, особенно при альвеолярной пиорее и одонтогенных абсцессах.
Нейссерии . Грамотрицательные диплококки бобовидной формы. Род Neisseria объединяет сапрофитные и патогенные микроорганизмы (к патогенным относятся менингококки и гонококки).
Сапрофитные нейссерии всегда в большом количестве встречаются в полости рта здоровых людей (1-3 млн в 1 мл слюны). Все они являются аэробамии (за исключением N. discoides). В отличие от патогенных сапрофитные нейссерии хорошо растут на простых питательных средах даже при комнатной температуре. Оптимальная температура роста 32...37 °С. Различают пигментообразующие виды: N. flavescens. N. pharyngis - пигмент различных оттенков желтого цвета и не образующие пигмента (N. sicca). В биохимическом отношении нейссерии малоактивны - сбраживаются лишь немногие углеводы.
Бранхамеллы . Представляют собой кокки, обычно располагаются попарно. Грамотрицательны, неподвижны, не образуют спор. По типу дыхания относятся к аэробам. Температурный оптимум - около 37 °С. Растут на обычных средах. Углеводы не ферментируют.
В полости рта обнаруживается Branhamella catarrhalis. В мазках со слизистой оболочки часто располагаются внутри лейкоцитов. В. catarrhalis чаще всего обнаруживаются в пульпе и периодонте при остром серозном воспалении. Они усленно размножаются при катаральном воспалении слизистой оболочки полости рта и верхних дыхательных путей.
Постоянная микрофлора полости рта: палочки
Помимо кокковой микрофлоры обитателями полости рта являются разнообразные палочковидные формы бактерий.
Молочнокислые бактерии (лактобациллы) . У 90 % здоровых людей в полости рта обитают молочнокислые бактерии (в 1 мл слюны содержится 103-104 клеток). Бактерии рода Lactobacillus представляют собой палочки. Часто образуют цепочки. Неподвижны, не образуют спор и капсул. Грамположительны, при старении культуры и при повышении кислотности становятся грамотрицательными. Могут расти при температуре от 5 до 53 °С, оптимальная температура +30.. .40 °С. Кислотолюбивые, оптимум рН 5,5-5,8. Микроаэрофилы в анаэробных условиях растут значительно лучше, чем в аэробных. Требовательны к питательным средам. Для их роста необходимы некоторые аминокислоты, витамины, соли, жирные кислоты и др. На элективных питательных средах колонии мелкие, бесцветные, уплощенные.
По сахаролитическим свойствам отличаются друг от друга, на основании этого различают гомоферментативные и гетероферментативные виды. Гомоферментативные виды (Lactobacillus casei, L. Lactis) при сбраживании углеводов образуют только молочную кислоту. Гетероферментативные виды (L fermentum, L. brevis) продуцируют около 50% молочной кислоты, 25% С02 и 25 % уксусной кислоты и этилового спирта.
Благодаря образованию большого количества молочной кислоты лактобациллы являются антагонистами других микробов: стафилококков, Е. coli и других энтеробактерий. Антагонистические свойства молочнокислых бактерий были замечены еще И. И. Мечниковым, который предложил употреблять про-стоквашу из молока, заквашенного L. bulgaricus, для подавления гнилостных бактерий в кишечнике.
До 90% обитающих в полости рта лактобацилл относятся к L. casei и L. fermentum. Молочнокислые палочки не обладают патогенными свойствами, однако их количество резко возрастает при кариесе зубов. Для оценки активности кариозного процесса даже предложен «лактобациллентест» - определение количества лактобацилл.
Постоянная микрофлора полости рта: другие формы бактерий
Бактероиды . В полости рта здоровых людей всегда присутствуют бактероиды - анаэробные грамотрицательные неспорообразующие палочки, относящиеся к семейству Bacteroidaceae. Отличаются большим полиморфизмом - могут иметь палочковидную, нитевидную или кокковидную форму. Не об-разуют капсул. Большинство видов неподвижно. Растут на средах с добавлением белка (крови, сыворотки, асцитической жидкости). Ферментируют углеводы с образованием янтарной, молочной, масляной, пропионовой и других кислот.
Семейство Bacteroidaceae включает несколько родов. Обитателями полости рта являются представители родов Васteroides, Fusobacterium, Leptotrichia. Собственно Bacteroides регулярно обнаруживаются в полости рта (тысячи микробных клеток в 1 мл слюны). Наиболее распространенными видами являются В. melaninogenicus, В. oralis, В. fragilis и др.
Количество бактероидов увеличивается при различных гнойно-воспалительных процессах ротовой полости (в нагноившихся зубных гранулемах, при остеомиелите челюстей, актиномикозе, а также при гнойно-воспалительных процессах в других органах - легких, почках и т. д.). Нередко бактероиды обнаруживаются в сочетании с другими микроорганизмами, преимущественно анаэробными. В fundiliformis продуцирует экзотоксин.
Бактерии рода Fusobacterium представляют собой веретенообразные палочки с заостренными концами. В цитоплазме содержат гранулы, которые окрашиваются грамположительно, тогда как сама цитоплазма - грамотрицательно. Неподвижны, не образуют спор и капсул. Фузобактерии различаются по сахаролитической и протеолитической активности. К сахаролитической группе относятся F. plauti и некоторые другие. Они сбраживают углеводы с образованием большого количества кислоты. Непатогенны для животных. Протеолитические виды (F. nucleatum, F. biacutum) расщепляют белки с образованием сероводорода, культуры издают гнилостный запах. Иногда патогенны (вызывают перитонит, абсцессы).
Фузобактерии постоянно присутствуют в полости рта (в 1 мл слюны содержится несколько десятков тысяч микробов). Их количество резко возрастает при различных патологических процессах (при ангине Венсана, гингивите, стоматите - в 1000-10000 раз). Фузобактерии находятся в кариозном дентине, в десневых карманах при пародонтите.
Бактерии рода Leptotrichia представляют собой крупные, прямые или слегка изогнутые палочки с закругленными или чаще заостренными концами. Образуют нити, которые могут переплетаться друг с другом. Неподвижны, не образуют спор и капсул, грамотрицательны. Облигатные анаэробы. Растут на средах с добавлением сыворотки или асцитической жидкости. Ферментируют углеводы с образованием молочной кислоты. Известно большое количество видов лептотрихий, все они содержат общий антиген, который обнаруживается с помощью реакции связывания комплемента (РСК). В полости рта присутствуют постоянно и в большом количестве (103-104 клеток в 1 мл слюны). Чаще локализуются у шейки зуба. Матрикс (органическая основа) зубного камня состоит главным образом из лептотрихий. Представителем лептотрихий - обитателей полости рта - является L. buccalis.
Актиномицеты . Обнаруживаются в слюне практически у 100 % людей, очень часто встречаются в десневых карманах. Актиномицеты представляют собой группу нитчатых бактерий. По Международной классификации выделены в самостоятельную группу, порядок Actinomycetales семейство Actinomycetaceae. В эту же группу входят родственные микроорганизмы - Корине- и микобактерии.
Актиномицеты грамположительны, имеют тенденцию образовывать разветвленные нити в тканях или на питательных средах. Нити тонкие (диаметр 0,3-1 мкм), не имеют перегородок, легко фрагментируются, что приводит к образованию палочковидных или кокковидных форм. Неподвижны, не образуют спор в отличие от бактерий сем. Streptomycetaceae.
По типу дыхания относятся к факультативным анаэробам, большинство предпочитает анаэробные условия. Растут при температуре от 3 до 40 °С, оптимальная температура 35- 37 °С.
Культивируют актиномицеты на средах, содержащих сыворотку, кровь, асцитическую жидкость, экстракты органов (сердца, мозга). Рост медленный, зрелые колонии формируются на 7-15-й день. Колонии мелкие (0,3-0,5 мм), реже крупные, могут иметь гладкую или складчатую, бугристую поверхность. Консистенция колоний кожистая или крошковатая, некоторые колонии с трудом отделяются от питательной среды. Образуют пигмент, благодаря этому колонии могут быть окрашены в черновато-фиолетовый, оранжевый, зеленоватый, белый, коричневый цвет. На жидких средах растут в виде пленки на поверхности или в виде осадка. Сбраживают углеводы с образованием кислоты. Протеолитической активностью обычно не обладают.
Актиномицеты являются обитателями кожи и слизистых оболочек, они присутствуют в зубном налете, на поверхности десен, в зубодесневых карманах, в кариозном дентине, в криптах миндалин. В полости рта обычно обнаруживаются A. Israeli!, A. viscosus. Количество актиномицетов резко возрастает при различных стоматологических заболеваниях, сопровождающихся увеличением числа анаэробных микроорганизмов. Могут вызывать поражение различных тканей и органов, получившего название актиномикоз.
У здоровых людей в полости рта обнаруживается целый ряд других палочковидных и извитых форм: коринебактерии (дифтероиды), гемофильные бактерии (Haemophilus influenzae - палочка Афанасьева-Пфейффера), анаэробные вибрионы (Vibrio sputorum), спириллы (Spirillum sputigenum) и др.
Спирохеты . У любого здорового человека в полости рта обитает большое количество сапрофитных спи-рохет. Они обнаруживаются преимущественно в десневых карманах. Клетка спирохеты состоит из осевых фибрилл, образующих осевую нить, и протоплазматического цилиндра, спирально завитого вокруг нити. Протоплазматический цилиндр и осевые фибриллы заключены во внешнюю оболочку. Осевые фибриллы прикреплены к концам протоплазматического цилиндра, от места прикрепления они тянутся к противоположному полюсу клетки, могут выходить за концы протоплазматического цилиндра, создавая впечатление жгутиков, однако в отличие от истинных жгутиков они заключены во внешнюю оболочку. Спирохеты подвижны. Совершают движения трех типов: вращательное, сгибательное, волнообразное.
В полости рта постоянно находятся сапрофитные спирохеты, относящиеся к трем родам семейства Spirochaetaceae:
- Borrelia;
- Treponema;
- Leptospira.
Боррелии представляют собой спиральные клетки с 3- 10 крупными, неровными витками. Грамотрицательны. По Романовскому-Гимзе окрашиваются в сине-фиолетовый цвет. Облигатные анаэробы. Обитателем полости рта является Borrelia buccalis.
Трепонемы имеют вид туго закрученных спиралей. Завитки равномерные, мелкие. Грамотрицательны. Строгие анаэробы. В полости рта присутствуют: Treponema macrodentium, Т. microdentium (по морфологии очень сходна с возбудителем сифилиса Т. pallidum), T. vincentii.
Лептоспиры представлены в полости рта Leptospira dentium. По морфологическим признакам L dentium не отличается от других представителей рода. Клетки имеют форму спиралей с мелкими витками. Один или оба конца могут быть загнуты в виде крючка. Облигатные аэробы.
В чистой культуре спирохеты, встречающиеся в полости рта, не патогенны для человека и животных. Они вызывают патологические процессы в сочетании с другими микроорганизмами, кокками, фузобактериями, вибрионами. Большое количество спирохет, обнаруживается при язвенном стоматите, ангине Венсана, в зубодесневых карманах при тяжелых формах пародонтита, в кариозных очагах и некротизированной пульпе.
Постоянная микрофлора полости рта: грибы
Дрожжеподобные грибы рода Candida распространены повсеместно. Постоянно обнаруживаются в микробных ассоциациях на коже, слизистых оболочках открытых полостей человека, в кишечнике. Род Candida включает около 100 видов, большинство которых не патогенны для человека. Имеются и условно-патогенные виды, способные вызвать заболевания при снижении защитных сил организма. К ним относятся С. albicans, С. krusei, С. tropicalis, С. pseudotropicalis и др. Клетки грибов рода Candida могут быть округлой, овоидной, цилиндрической, иногда неправильной формы, диаметр их колеблется от 5 до 8 мкм; относятся к аэробам; грамположительны. Размножаются многополюсным почкованием. Не имеют истинного мицелия, образуют псевдомицелий, состоящий из цепочек удлиненных клеток. Оптимальная температура роста 30-37 °С, несколько медленнее растут при комнатной температуре.
Могут культивироваться на простых питательных средах, лучше растут на средах, содержащих углеводы, сыворотку, кровь, асцитическую жидкость. Наиболее распространенной элективной средой является среда Сабуро (в ее состав входят глюкоза или мальтоза и дрожжевой экстракт). На плотных средах образуют крупные сметанообразные колонии желтовато-белого цвета с гладкой или шероховатой поверхностью. Характерно врастание грибов в питательную среду. Созревание колоний происходит к 30-му дню. На жидких средах растут в виде пленки и мелких зерен на дне и стенках пробирки. Ферментируют многие углеводы до кислоты и газа, разжижают желатин, но очень медленно.
Антигенная структура довольно сложная. Клетки грибов являются полноценными антигенами, в ответ на них в организме развивается специфическая сенсибилизация, и вырабатываются соответствующие антитела.
Дрожжеподобные грибы обнаруживаются в полости рта здоровых людей (в 1 мл слюны 102-103 клеток), причем наблюдается тенденция к их более широкому распространению. Так, в 1933 г. С. albicans были выделены из полости рта у 6 % здоровых людей, в 1939 - у 24 %, в 1954 - у 39 %. В настоящее время эти грибы встречаются в 40-50 % случаев в полости рта здоровых людей. При снижении реактивности организма грибы рода Candida способны вызывать заболевания, которые получили название кандидозов или кандидамикозов.
Постоянная микрофлора полости рта: простейшие
У 45-50 % здоровых людей обитателем полости рта является Entamoeba gingivalis. Эти микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в десневых карманах, криптах миндалин, зубном налете. Е. gingivalis имеет диаметр 20-30 мкм, очень подвижна, лучше видна в нативном неокрашенном препарате (раздавленная капля). Аэроб. Культивируют на кровяном или сывороточном агаре, покрытом слоем раствора Рингера с добавлением триптофана (1:10 000).
У 10-20 % людей в полости рта обитает Trichomonas elongata (Trichomonas tenax), имеет грушевидную форму длиной 7-20 мкм. На переднем конце расположены четыре жгутика, отходящие от базальных зерен. Один из жгутиков окаймляет ундулирующую мембрану. У основания жгутиков имеется щелевидное углубление. Предполагают, что оно служит для захвата пищи (бактерий). Трихомонады подвижны, хорошо видны в живом состоянии в неокрашенных препаратах. Культивируют их так же, как и амеб.
Амебы и трихомонады усиленно размножаются при негигиеническом содержании полости рта, а также при гингивитах и пародонтите.
Список литературы
- Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. «Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ» М, 2001.
- Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. «Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта» М, 1991.
- Боровский Е.В., Леонтьев В.К. «Биология полости рта» Н.Н., НГМА, 2001.
- Магид Е.А., Мухин Н.А. «Фантомный курс терапевтической стоматологии» М, 1996.
- Иванов В.С. «Заболевания пародонта» М, 2001.
- Бибик С.М. «Клиническая анатомия зубов» М,2000.
- «Заболевания пародонта». Атлас под ред. Данилевского Н.Ф., М, 1999.
- «Болезни полости рта». Под ред. Л.М.Лукиных, НГМА, 2004.
- «Терапевтическая стоматология» М., МИА, 2004.
присутствуют:
Staphylococcus epidermidis;
Staphylococcus aureus;
Micrococcus spp.;
Sarcina spp.;
Коринеформные бактерии;
Propionibacterium spp.
В составе транзиторной:
Streptococcus spp.;
Peptococcus spp.;
Bacillus subtilis;
Escherichia coli;
Enterobacter spp.;
Acinetobacter spp.;
Lactobacillis spp.;
Candida albicans и многие другие.
В зонах, где имеются скопления сальных желез (гениталии, наружное ухо), встречаются кислотоустойчивые непатогенные микобактерии.
Наиболее стабильной и в то же время очень удобной для изучения является микрофлора области лба.
Значительное большинство микроорганизмов, в том числе патогенных, не проникает через неповрежденные кожные покровы и погибает под воздействием бактерицидных свойств кожи. К числу таких факторов, которые могут оказывать существенное влияние на удаление непостоянных микроорганизмов с поверхности кожи, относятся :
Кислая реакция среды;
Наличие жирных кислот в секретах сальных желез и присутствие лизоцима.
Ни обильное потоотделение, ни мытье или купание не могут удалить нормальную постоянную микрофлору или существенно повлиять на ее состав, так как микрофлора быстро восстанавливается вследствие выхода микроорганизмов из сальных и потовых желез, даже в тех случаях, когда контакт с другими участками кожи или с внешней средой полностью прекращен. Поэтому увеличение обсемененности того или иного участка кожи в результате уменьшения бактерицидных свойств кожи может служить показателем снижения иммунологической реактивности макроорганизма.
2. В нормальной микрофлоре глаза (конъюнктивы) доминирующими микроорганизмами на слизистых оболочках глаза являются следующие :
Дифтероиды (коринеформные бактерии);
Нейссерии;
Грамотрицательные бактерии, преимущественно рода Moraxella.
Нередко обнаруживаются :
Стафилококки;
Стрептококки;
Микоплазмы.
На количество и состав конъюнктивальной микрофлоры значительное влияние оказывает слезная жидкость, в которой содержится лизоцим, обладающий антибактериальной активностью.
3. Особенностью нормальной микрофлоры уха является то, что в среднем ухе в норме микробов не содержится, так как ушная сера обладает бактерицидными свойствами. Но они все же могут проникать в среднее ухо через евстахиеву трубу из глотки.
В наружном слуховом проходе могут находиться обитатели кожи :
Стафилококки;
Коринебактерии;
Реже встречаются бактерии рода Pseudomonas;
Грибы рода Candida.
4. Для нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей характерно почти полное отсутствие микроорганизмов из внешней среды, так как большая часть их задерживается в полости носа, где погибает через некоторое время.
Собственная микрофлора носа представлена :
Коринебактериями (дифтероидами);
Нейссериями;
Коагулазо-отрицательными стафилококками;
Альфа-гемолитическими стрептококками.
В качестве транзиторных видов могут присутствовать :
Staphylococcus aureus;
Escherihia coli;
Бета-гемолитические стрептококки.
Микробиоценоз зева еще более разнообразен, поскольку здесь смешивается микрофлора полости рта и воздухоносных путей.
Представителями резидентной микрофлоры считаются :
Нейссерии;
Дифтероиды;
Альфа-гемолитические;
Гамма-гемолитические стрептококки;
Энтерококки;
Микоплазмы;
Коагулазо-отрицательные стафилококки;
Моракселлы;
Бактероиды;
Боррелии;
Трепонемы;
Актиномицеты.
В верхних дыхательных путях преобладают :
Стрептококки;
Нейссерии; встречаются :
Стафилококки;
Дифтероиды;
Гемофильные бактерии;
Пневмококки;
Микоплазмы;
Бактероиды.
Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов и всех нижележащих отделов сохраняется стерильной благодаря активности их эпителия, макрофагов, а также продукции секреторного иммуноглобулина А.
Несовершенство этих защитных механизмов у недоношенных детей, нарушение их функционирования в результате иммуно-дефицитных состояний или при ингаляционном наркозе приводит к проникновению микроорганизмов вглубь бронхиального дерева и, соответственно, может быть одной из причин тяжелых респираторных заболеваний.
5. В составе нормальной микрофлоры полости рта и пищеварительного тракта в настоящее время описано несколько сотен видов микроорганизмов.
Уже при прохождении через родовой канал может происходить контаминация слизистой оболочки ротовой полости и глотки ребенка.
Через 4-12 ч после родов в составе микрофлоры полости рта обнаруживают зеленящие (альфа-гемолитические) стрептококки, которые сопутствуют человеку в течение всей его жизни. В организм ребенка они попадают, вероятно, из организма матери или от обслуживающего персонала.
К этим микроорганизмам уже в раннем детстве добавляются :
Стафилококки;
Грамотрицательные диплококки (нейссерии);
Коринебактерии (дифтероиды);
Иногда молочнокислые бактерии (лактобациллы).
Во время прорезывания зубов на слизистых оболочках поселяются :
Анаэробные спирохеты;
Бактероиды;
Фузобактерии;
Лактобациллы.
Более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника способствуют раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание.