Reumatoidni artritis. Reumatoidni artritis: manifestacija bolesti, uzroci, liječenje

Reumatoidni artritis je autoimuna bolest koju karakterizira prisutnost kroničnih upalnih procesa u zglobovima, poremećaji u funkcioniranju svih tjelesnih sustava. To je jedan od uzroka ranog invaliditeta: kako u odrasloj dobi tako iu djetinjstvu. Samo pravovremena dijagnoza i liječenje mogu ublažiti posljedice bolesti.

Uzroci, vrste

Mehanizam razvoja ove bolesti nije u potpunosti shvaćen. Vjeruje se da je upala zglobova posljedica dugotrajnog poremećaja imunološkog sustava. Čimbenici koji izazivaju pojavu imunoloških patologija i razvoj reumatoidnog artritisa uključuju:

• dugi boravak na hladnoći;
• česti stres, emocionalna iscrpljenost;
• ozljede zglobova;
• zarazne bolesti (reumatoidni artritis može se pojaviti nakon upale grla, gripe, prehlade).

Bolest se razvija polako i neprimjetno za pacijenta. Može voditi svoj uobičajeni način života i osjećati se normalno, ali u njegovom tijelu možda već postoje stanice koje uzrokuju odbacivanje vlastitih tkiva. Upala zglobova, njihova deformacija nastaje kada se u tijelu nakupi velika količina antitijela.

Postoji nekoliko oblika reumatoidnog artritisa. Klasifikacija bolesti provodi se prema sljedećim kriterijima:

Priroda toka:

• oštar;
• subakutan.

Vrsta lezije (vrste):

• sistemski artritis;
• oligo- i poliartritis.

Mjesto nastanka patoloških procesa, oblika bolesti:

• zglobni;
• visceralno-zglobni (utječe na zglobove, organe).

Brzina razvoja:

• sporo progresivan;
• umjereno i brzo progresivna.

Ljudi stariji od 40 godina najvjerojatnije će oboljeti od reumatoidnog artritisa. Ali razvoj bolesti moguć je i kod pacijenata mlađe dobne kategorije. Ako se otkrije upala i destrukcija zglobova u bolesnika mlađih od 16 godina, dijagnoza je "juvenilni reumatoidni artritis". Manifestacija bolesti u djece, kliničke preporuke za njegovo liječenje su iste kao kod odraslih.

Značajke manifestacije

Bolest se manifestira na različite načine. Klinička slika reumatoidnog artritisa ovisi o:

• faze bolesti;
• lokalizacija upalnih i destruktivnih procesa;
• ozbiljnost oštećenja zglobova;
• prisutnost komplikacija.

Uz latentni tijek bolesti, pacijent se žali na:

• kronični umor;
• slabost mišića;
• brz gubitak težine;
• pretjerano znojenje;
• nerazumno povećanje tjelesne temperature (uglavnom ujutro);

Za subakutni reumatoidni artritis karakteristična je pojava boli. Pacijenta uznemiruju bolni bolovi u području upaljenih zglobova. Njihov je intenzitet najveći u večernjim satima. Moguće je smanjiti ozbiljnost osjeta boli samo upotrebom NSAID-a.

U upalnim procesima sudjeluju različite vrste zglobova. Ali najčešće su pogođeni oni koji su odgovorni za pokretljivost koljena, prstiju i zapešća. Ponekad postoji upala tkiva ramena, kukova, kralježnice.

Upala zglobova kod artritisa	Karakteristični simptomi
Karpalni, interfalangealni	Oticanje tetiva koje se nalaze u blizini zahvaćenih zglobova
	Poremećaj pokretljivosti ruke
	Poteškoće sa stiskanjem šake
	Smanjena osjetljivost prva tri prsta
Lakat, radioulnar	Bol u laktu
	Pogoršanje pokretljivosti zglobova (osobito nakon dugog boravka u jednom položaju)
Rame	Gubitak težine, disfunkcija mišića vrata, ramena i ključne kosti
	Povišena tjelesna temperatura u leziji
	Oticanje tkiva
	Ograničenje pokretljivosti zglobova
Gležanj	Pomaknuti nožni prsti
	Bol u nogama pri hodanju, trčanju
	Promjena u hodu
koljeno	Disfunkcija mišića kvadricepsa
	Smanjena pokretljivost u koljenu
	Protruzija intraartikularne tekućine u poplitealnu jamu
Hip	Bol koja se širi u prepone
	Intermitentna klaudikacija
	Nekroza femura
Zglobovi vratne kralježnice	Nelagoda, bol u vratu, rukama i ramenima
	Glavobolja
	Krckanje, pomicanje vratnih kralježaka
	Ukočenost mišića vrata

Ovaj dijagram prikazuje dva zgloba - zdrav i oštećen. Provjerite pažljivo.

Kod reumatoidnog artritisa prvo su zahvaćeni zglobovi. Ali ako bolest napreduje, rad takvih tjelesnih sustava je poremećen:

probavni. Povezani simptomi artritisa:

• gubitak apetita;
• nadutost;
• bol u trbuhu, donjem dijelu trbuha.

Kardio-vaskularni:

• upala perikardijalne vrećice;
• granulomatozne lezije srčanih zalistaka (rijetko se opažaju);
• ateroskleroza.

mokraćnog. Znakovi progresivnog reumatoidnog artritisa:

• glomerulonefritis;
• amiloidoza;
• zatajenja bubrega.

živčani. Reumatoidni artritis karakterizira:

• smanjena osjetljivost na mjestu ozljede;
• pojava cervikalnog mijelitisa, paralize;
• kršenje procesa prijenosa topline.

hematopoetski:

• anemija
• odstupanje parametara krvi od norme (smanjenje broja trombocita, leukocita).

Respiratorni. Manifestacije sistemske autoimune bolesti:

• oštećenje pluća s reumatoidnim čvorovima (Kaplanov sindrom);
• bronhiolitis.

vizualni:

• konjunktivitis;
• episkleritis;
• keratitis.

Ako osjetite znakove reumatoidnog artritisa, trebate se obratiti liječniku. Samo stručnjak može utvrditi uzrok pogoršanja zdravlja, odabrati pravi tretman.

Dijagnoza se može potvrditi tek nakon sveobuhvatnog pregleda pacijenta. Da bi se isključila prisutnost drugih bolesti, koriste se sljedeće dijagnostičke metode:

Laboratorija. To uključuje:

• krvni test (opći, napredni);
• test za antitijela na ciklički citrulinski peptid - omogućuje vam otkrivanje artritisa u ranoj fazi njegovog razvoja (u prisutnosti bolesti u 90% slučajeva, rezultati testa su pozitivni);
• proučavanje sinovijalne tekućine.

instrumental. Ako se sumnja na reumatoidni artritis:

• radiografija - pomaže odrediti stupanj bolesti, procijeniti opseg širenja upalnih procesa u zglobovima;
• fluorografija - izvodi se kada trebate saznati ima li pacijent patologiju dišnog sustava;
• MRI, CT su najinformativnije dijagnostičke metode;
• ehokardiografija - indicirana u prisutnosti simptoma poremećaja srca;
• artroskopija - omogućuje vam razlikovanje kliničke manifestacije reumatoidnog artritisa od znakova osteoartritisa, vilozno-nodularnog sinovitisa, traumatskog oštećenja zgloba;
• biopsija - provodi se ako postoji sumnja na amiloidozu.

Terapija bolesti treba biti sveobuhvatna i uključivati: uzimanje lijekova, korištenje pomoćnih metoda za borbu protiv patologije. Za liječenje propisati:

1. Nesteroidni protuupalni lijekovi - smanjuju upalu, ublažavaju bol, ali ne utječu na prognozu bolesti. NSAID mogu izazvati negativne reakcije probavnog sustava. Stoga je njihova primjena kod reumatoidnog artritisa ograničena.
2. Osnovni protuupalni lijekovi - prikazani su svim pacijentima. Kod reumatoidnog artritisa koriste se što je ranije moguće: unutar 3 do 6 mjeseci od početka bolesti.
3. Glukokortikoidi - koriste se zajedno s DMARD (prije početka učinka njihove primjene) kako bi se zaustavilo pogoršanje bolesti. Uz nisku učinkovitost protuupalnih lijekova ili nemogućnost njihove uporabe, ti se lijekovi propisuju kao neovisna terapija.

Liječenje reumatoidnog artritisa bez lijekova uključuje:

• terapeutske vježbe (najmanje 2 puta tjedno);
• fizioterapija (izlaganje hladnoći, toplini, laseru i ultrazvuku);
• postupci masaže;
• liječenje u toplicama (preporučuje se za remisiju).

S kompliciranim tijekom bolesti pribjegavaju operaciji. Indikacije za hitnu operaciju:

• subluksacija cervikalnih kralježaka, popraćena neurološkim komplikacijama;
• deformacije zglobova koje otežavaju izvođenje jednostavnih pokreta;
• rupture tetiva;
• teška ankiloza, dislokacija donje čeljusti;
• stegnuti živac na mjestu oštećenja zgloba;
• nakupljanje velike količine tekućine u zglobnim vrećicama.

Tijekom razdoblja liječenja pacijent mora:

1. Izbjegavajte čimbenike koji izazivaju pogoršanje bolesti. To uključuje: zarazne bolesti, česti stres.
2. Prestanite pušiti, piti alkohol.
3. Kontrolirajte tjelesnu težinu.
4. Hranite se uravnoteženo. Dijeta treba uključivati ​​namirnice s visokim udjelom višestruko nezasićenih masnih kiselina: svježe voće i povrće, maslinovo ulje, riblje ulje.

Bolesnici s reumatoidnim artritisom trebaju slijediti kliničke smjernice za liječenje. Inače, prijeti pojavom ateroskleroze, sekundarnog osteoartritisa i sistemske amiloidoze, nestabilnosti vratne kralježnice.

Uz pravodobno liječenje liječniku, prognoza za oporavak je povoljna. Ako je terapija pravilno odabrana, godinu dana nakon početka liječenja moguće je postići stabilnu remisiju reumatoidnog artritisa. Najznačajniji napredak postiže se u razdoblju od 2 do 6 godina bolesti: upalni procesi prestaju.

Drugi artritis (M13), Drugi reumatoidni artritis (M06), Seropozitivni reumatoidni artritis (M05)

Reumatologija

opće informacije

Kratki opis

Sveruska javna organizacija Udruga reumatologa Rusije

Kliničke smjernice "Reumatoidni artritis" prošle su javnu recenziju, dogovorene i odobrene 5. listopada 2013. na sastanku Plenuma Upravnog odbora RDA, održanom zajedno s profilnom komisijom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije u specijalnost "reumatologija". (Predsjednik RDA, akademik Ruske akademije znanosti - E.L. Nasonov)

Reumatoidni artritis (RA)- autoimuna reumatska bolest nepoznate etiologije, karakterizirana kroničnim erozivnim artritisom (sinovitisom) i sustavnim oštećenjem unutarnjih organa. Prevalencija RA među odraslom populacijom je 0,5-2% (u žena od 65 godina oko 5%). Omjer žena i muškaraca je 2-3:1. Zahvaćene su sve dobne skupine, uključujući djecu i starije osobe. Vrhunac pojave bolesti je 40-55 godina. Probir se ne provodi. RA karakteriziraju različite varijante početka bolesti. U većini slučajeva, bolest počinje s poliartritisom, rjeđe s mono- i oligoartritisom, ponekad manifestacije artritisa mogu biti umjereno izražene, a artralgija, jutarnja ukočenost u zglobovima, pogoršanje općeg stanja, slabost, gubitak težine, niska temperatura , limfadenopatija, koja može prethoditi klinički izraženom oštećenju zgloba.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija RA

Klasifikacija reumatoidnog artritisa (usvojena na sastanku plenuma Udruge reumatologa Rusije 30. rujna 2007.)

1. Glavna dijagnoza:
1. Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8)
2. Seronegativni reumatoidni artritis (M06.0)
3. Posebni klinički oblici reumatoidnog artritisa:
- Feltyjev sindrom (M05.0)
- Stillova bolest u odrasloj dobi (M06.1)
4. Vjerojatni reumatoidni artritis (M05.9, M06.4, M06.9)

2. Klinički stadij:
1. Vrlo rani stadij: trajanje bolesti< 6 месяцев
2. Rani stadij: trajanje bolesti 6 mjeseci. - 1 godina
3. Uznapredovali stadij: trajanje bolesti > 1 godine s tipičnim simptomima RA
4. Kasni stadij: trajanje bolesti je 2 godine ili više + teška destrukcija malih (III-IV rendgenski stadij) i velikih zglobova, prisutnost komplikacija

3. Aktivnost bolesti:
1. 0 = remisija (DAS28< 2,6)
2. 1 = nizak (2.6< DAS28 <3,2)
3. 2 = srednje (DAS28 3.2 - 5.1)
4. 3 = visoko (DAS28 > 5.1)

4. Izvanzglobne (sistemske) manifestacije:
1. reumatoidni čvorići
2. kožni vaskulitis (nekrotizirajući ulcerativni vaskulitis, infarkt ležišta nokta, digitalni arteritis, livedoangiitis)
3. vaskulitis drugih organa
4. neuropatija (mononeuritis, polineuropatija)
5. pleuritis (suhi, izljev), perikarditis (suhi, izljev)
6. Sjögrenov sindrom
7. oštećenje oka (skleritis, episkleritis, retinalni vaskulitis)

5. Instrumentalna karakteristika:
1. Prisutnost erozija (pomoću radiografije, eventualno MRI, ultrazvuka):
- neerozivan
- Erozivno
2. Rendgenski stadij (prema Steinbrokeru, modifikacija):
I - periartikularna osteoporoza
II - osteoporoza + suženje zglobnog prostora, mogu postojati pojedinačne erozije
III - znakovi prethodne faze + višestruke erozije + subluksacije u zglobovima
IV - znakovi prethodnog stadija + ankiloza kosti

6. Dodatna imunološka karakteristika - anticitrulinska protutijela:
1. ACCP - pozitivan
2. ACCP - negativan

7. Funkcionalna klasa:
I - potpuno očuvan: samoposluživanje, neprofesionalne i profesionalne djelatnosti
II - zadržano: samoposluživanje, profesionalne djelatnosti, ograničeno: neprofesionalne djelatnosti
III - zadržano: samoposluživanje, ograničeno: neprofesionalne i profesionalne djelatnosti
IV - ograničeno: samoposluživanje, neprofesionalne i profesionalne djelatnosti

8. Komplikacije:
1. sekundarna sistemska amiloidoza
2. sekundarne artroze
3. osteoporoza (sistemska)
4. osteonekroza
5. tunelski sindromi (sindrom karpalnog tunela, kompresijski sindromi ulnarnog, tibijalnog živca)
6. subluksacija u atlanto-aksijalnom zglobu, uključujući mijelopatiju, nestabilnost vratne kralježnice
7. ateroskleroza

Komentari o RA klasifikaciji:

1. Na naslov "Glavna dijagnoza":
Seropozitivnost i seronegativnost utvrđuju se testom na reumatoidni faktor koji se mora provesti pouzdanim kvantitativnim ili semikvantitativnim testom (lateks test, enzimski imunotest, imunonefelometrijska metoda).

Gdje je NPJ broj bolnih zglobova, NPJ je broj otečenih zglobova od sljedećih 28: rame, lakat, zglob, metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni, koljeno,
ESR - brzina sedimentacije eritrocita prema Westergrenovoj metodi,
OOSZ - opća procjena zdravstvenog stanja pacijenta u mm na 100 mm vizualno analognoj ljestvici

B) Prihvatljivo je koristiti druge metode za izračun aktivnosti, za koje je dokazana dobra usporedivost s DAS28

2. Na rubriku 5 "Instrumentalne karakteristike":
Detaljan opis radioloških stadija:
1 faza. Manja periartikularna osteoporoza. Pojedinačno cistično prosvjetljenje koštanog tkiva. Lagano suženje zglobnih prostora u pojedinim zglobovima.
2 faza. Umjerena (izražena) periartikularna osteoporoza. Višestruka cistična prosvjetljenja koštanog tkiva. Sužavanje zglobnih prostora. Pojedinačne erozije zglobnih površina (1-4). Manji deformiteti kostiju.
3 faza. Umjerena (izražena) periartikularna osteoporoza. Višestruka cistična prosvjetljenja koštanog tkiva. Sužavanje zglobnih prostora. Višestruke erozije zglobnih površina (5 ili više). Višestruki izraženi deformiteti kostiju. Subluksacije i dislokacije zglobova.
4 faza. Umjerena (izražena) periartikularna (česta) osteoporoza. Višestruka cistična prosvjetljenja koštanog tkiva. Sužavanje zglobnih prostora. Višestruke erozije kostiju i zglobnih površina. Višestruki izraženi deformiteti kostiju. Subluksacije i dislokacije zglobova. Pojedinačna (višestruka) ankiloza kosti. Subhondralna osteoskleroza. Osteofiti na rubovima zglobnih površina.

3. Na rubriku 7 - Opis karakteristika za određivanje funkcionalne klase:
· Samoposluga: oblačenje, jelo, osobna njega, itd.
· Neprofesionalne djelatnosti: elementi rekreacije, slobodnog vremena, sporta itd., uzimajući u obzir spol i dob
· Profesionalna djelatnost: rad, učenje, kućanstvo (za kućne radnike), uzimajući u obzir spol i dob.

Primjeri formulacije kliničkih dijagnoza:

Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8), uznapredovali stadij, aktivnost II, erozivan (RTG stadij II), sa sistemskim manifestacijama (reumatoidni čvorići), ACCP (-), FC II.

Reumatoidni artritis, seronegativan (M06.0), rani stadij, aktivnost III, neerozivni (rendgenski stadij I), ACCP (+), FC I.

Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8), kasni stadij, erozivni (rendgenski stadij III), aktivnost II, sa sustavnim manifestacijama (reumatoidni noduli, digitalni arteritis), ACCP (? - nije ispitivano), FC III, komplikacije - karpalni tunel sindrom desno, sekundarna amiloidoza s oštećenjem bubrega.

Vjerojatni reumatoidni artritis (M06.9), seronegativan, rani stadij, aktivnost II, neerozivan (RTG stadij I), ACCP (+), FC I.

Dijagnostika

Dijagnostički kriteriji i diferencijalna dijagnoza RA

Bolesnici s novonastalom upalnom bolešću zglobova uključuju:
Vrlo rani RA - stanje s trajanjem simptoma od 3-6 mjeseci (potencijalno reverzibilno stanje)
Rani RA, ili "rano uspostavljen RA" - prve 1-2 godine bolesti (kada se mogu utvrditi prvi znakovi progresije bolesti, kao što je prisutnost ili odsutnost tipičnog erozivnog procesa u zglobovima)
Nediferencirani artritis (trenutačno se koristi izraz "nediferencirani periferni artritis" - NPA) - upalna lezija jednog ili zglobova koja se (trenutačno) ne može pripisati nijednom specifičnom nozološkom obliku, odnosno ne zadovoljava kriterije klasifikacije za RA. ili bilo koje druge bolesti. Oko 1/3 bolesnika s NPA razvije RA unutar 1 godine od praćenja.

U prisutnosti klasične kliničke slike, osobito s tipičnom lezijom šake, dijagnoza RA nije teška. Problemi rane dijagnoze RA su sljedeći:
- Klasična klinička slika uočena je u pravilu u bolesnika s dugotrajnim RA, a na početku bolesti niz tipičnih kliničkih (npr. ulnarna devijacija prstiju i reumatoidni čvorići), imunoloških (reumatoidni faktor ) i radiološki (erozija kosti) simptomi mogu biti odsutni;
- početak RA karakterizira izražena heterogenost simptoma;
- kod RA nema istinski patognomoničnih simptoma;

Dijagnostički je najteža skupina bolesnika s LPA, budući da ti bolesnici zahtijevaju dinamičko praćenje i ponovljene preglede za potvrdu dijagnoze. Na temelju kliničke prakse, svi bolesnici s RA i sumnjom na RA podijeljeni su u sljedeće dijagnostičke skupine (u zagradama su navedeni odgovarajući ICD10 kodovi):
Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8)
Seronegativni reumatoidni artritis (M06.0)
Vjerojatni reumatoidni artritis (M05.9, M06.4, M06.9)
Nediferencirani artritis (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

S obzirom na to da dijagnozu RA mora verificirati reumatolog, ključni čimbenik rane dijagnoze je što ranije upućivanje bolesnika reumatologu. Liječnicima opće prakse preporuča se koristiti EULAR kriterije za kliničku sumnju na RA kako bi odabrali pacijente za konzultacije s reumatologom (modificirano):
Otok najmanje jednog perifernog zgloba koji se može pouzdano utvrditi pregledom
pozitivan simptom "kompresije" šaka i/ili stopala
Jutarnja ukočenost koja traje 30 minuta ili više.

Za provjeru dijagnoze preporučuje se korištenje kriterija klasifikacije reumatoidnog artritisa ACR/EULAR iz 2010. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis klasifikacijski kriteriji).
Za postavljanje dijagnoze RA prema novim kriterijima liječnik mora ispuniti tri uvjeta.
Fizikalnim pregledom utvrdite ima li pacijent barem jedan otečen zglob.
Isključite druge bolesti koje mogu biti popraćene upalnim promjenama u zglobovima.
Osvojite najmanje 6 bodova od 10 mogućih u 4 pozicije koje opisuju značajke slike bolesti kod ovog bolesnika (Tablica 1).

Stol 1. Klasifikacijski kriteriji RA ACR/EULAR 2010

	Bodovi
A. Klinički znakovi zahvaćenosti zgloba (oteklina i/ili osjetljivost pri fizičkom pregledu) (0-5 bodova) 1 veliki zglob -2-10 velikih zglobova - 1-3 mala zgloba (veliki spojevi se ne uzimaju u obzir) - 4-10 malih zglobova (veliki zglobovi se ne računaju) - >10 zglobova (najmanje 1 mali zglob)	0 1 2 3 5
B. RF i ACCP testovi (0-3 boda, potreban najmanje 1 test) -negativan - Slabo pozitivno za Rusku Federaciju ili ACCP (prelazi gornju granicu norme, ali ne više od 3 puta) - Vrlo pozitivan na RF ili ACCP (više od 3 puta iznad gornje granice normale)	0
C. Rezultati akutne faze (rezultati 0-1, potreban je najmanje 1 test) - Normalne vrijednosti ESR i CRP - Povećani ESR ili CRP	0 1
D. Trajanje sinovitisa (0-1 bod) < 6 недель ≥6 tjedana	0 1

RF - reumatoidni faktor
ACCP - antitijela na ciklički citrulinirani peptid
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
CRP – C-reaktivni protein

Glavno mjesto zauzima karakteristika oštećenja zglobova. Temelji se na određivanju broja upaljenih zglobova. Istodobno, za razliku od kriterija klasifikacije ACR 1987, kao znakovi koji omogućuju fiksiranje prisutnosti sinovitisa, uzima se u obzir ne samo oticanje zgloba, već i njegova bol tijekom objektivnog pregleda. Procjena statusa bolesnika u okviru novih kriterija temelji se na identifikaciji 4 kategorije zglobova (Tablica 2).

tablica 2. Kategorije spojeva u 2010 ACR/EULAR RA kriterijima

Posebno se ističu tri kategorije pacijenata koji u trenutku pregleda ne zadovoljavaju kriterije, ali se ipak pouzdano može dijagnosticirati RA.

1. Bolesnici koji na radiografiji imaju erozije tipične za RA. Erozivna lezija karakteristična za RA dobro je opisana u mnogim monografijama, atlasima i smjernicama, no još uvijek ne postoji jednoznačna definicija “erozije tipične za RA”. Stoga za pouzdanu dijagnozu može biti potrebno značajno osobno iskustvo reumatologa i radiologa.

2. Pacijenti sa značajnom starošću RA koji su prethodno zadovoljili dijagnostičke kriterije za ovu bolest.

3. Bolesnici s ranim stadijem RA koji ne zadovoljavaju kriterije na početku, ali počinju ispunjavati kriterije kako bolest napreduje tijekom praćenja. Ako nema dovoljno bodova za dijagnozu RA, procjena se može ponoviti i kumulativno (to jest, uzimajući u obzir sve promjene utvrđene tijekom razdoblja promatranja).

Zasebna kategorija su bolesnici s LPA, koji dugo vremena možda ne ispunjavaju kriterije za RA (ili bilo koji drugi specifični nosološki oblik). U ovom slučaju potrebno je procijeniti prognozu u smislu razvoja RA ili druge patologije. Glavni čimbenik nepovoljne prognoze za razvoj RA je otkrivanje anticitrulinskih protutijela u bolesnika (prvenstveno protutijela na ciklički citrulinirani peptid - ACCP).

Instrumentalna dijagnostika RA
Instrumentalne metode istraživanja nisu uključene u kriterije za dijagnozu RA, ali se široko koriste u sljedeće svrhe:
Identifikacija ranog strukturalnog oštećenja, što omogućuje pojašnjenje dijagnoze u slučajevima kada procjena temeljena na kriterijima ne daje jednoznačne rezultate
verifikacija dijagnoze RA u kasnoj fazi bolesti, kada se aktivnost upalnog procesa može spontano smanjiti i prevladavaju fenomeni destrukcije kostiju i hrskavice
procjena brzine progresije strukturalnog oštećenja u prognostičke svrhe
Praćenje odgovora na terapiju
verifikacija strukturnih poremećaja prije ortopedskog i kirurškog liječenja i ortotike

Rtg zglobova

Obične radiografije šaka i distalnih stopala (DOS) potrebne su za potvrdu dijagnoze, određivanje stadija i procjenu progresije destrukcije zgloba kod RA. Pregledna radiografija šaka i DOS preporučuju se pri početnom pregledu, a potom jednom godišnje u svih bolesnika s RA.. Bolesnici s uznapredovalim stadijem RA (vidi odjeljak 2.5) sa stadijima 3 i 4 po Steinbrokeru rjeđe se rade radiografiju ruke i DOS, a učestalost se određuje specifičnom kliničkom situacijom.

Za RA je karakteristična višestrukost i simetrija lezija malih zglobova ruku i DOS. Početne manifestacije bolesti treba tražiti u zglobovima tipičnim za RA:

1. Rani radiološki simptomi artritisa nalaze se: u 2. i 3. metakarpofalangealnom zglobu; 3 proksimalni interfalangealni zglobovi; u zglobovima zapešća; zglobovi zglobova; stiloidni procesi ulne; 5 metatarzofalangealnih zglobova.

2. Tipične za RA su simetrične radiografske promjene u metakarpofalangealnim zglobovima, proksimalnim interfalangealnim zglobovima; u zglobovima zapešća; metatarzofalangealni zglobovi i 1 interfalangealni zglobovi stopala

3. Kod jače izraženih radioloških stadija RA (3 i 4 stadij po Steinbrokeru) mogu se otkriti promjene na distalnim interfalangealnim zglobovima šaka i proksimalnim interfalangealnim zglobovima stopala.

4. RA ne počinje oštećenjem distalnih interfalangealnih zglobova šaka i stopala; proksimalni interfalangealni zglobovi stopala

5. Ankiloza kosti u RA otkriva se samo u interkarpalnim zglobovima; 2-5 karpometakarpalnih zglobova i rjeđe u zglobovima tarzusa.

U velikim zglobovima gornjih i donjih ekstremiteta, u zglobovima aksijalnog skeleta nema rendgenskih promjena karakterističnih za RA. Radiološki simptomi artritisa ove skupine zglobova su nespecifični i mogu se naći i kod drugih reumatskih bolesti. Zbog ovoga radiografija velikih zglobova u RA se ne preporučuje kao rutinska metoda i provodi se samo u prisutnosti specifičnih indikacija (sumnja na avaskularnu nekrozu, itd.).

Za određivanje radiološkog stadija koristi se modificirana klasifikacija RA prema Steinbrokeru:

Stadij I - periartikularna osteoporoza; pojedinačne ciste

Stadij II - periartikularna osteoporoza; višestruke ciste; suženje zglobnog prostora, mogu postojati pojedinačne erozije (1-4);

Stadij III - simptomi stadija II + višestruke erozije (5 ili više) + dislokacije ili subluksacije u zglobovima;

Stadij IV - simptomi stadija III + ankiloza kosti.

Oblik bolesti: neerozivni; erozivan.

Vrijeme pojave glavnih radioloških simptoma RA:
1. U akutnom početku i aktivnom tijeku RA, periartikularna osteoporoza i pojedinačne ciste mogu se otkriti unutar 1 mjeseca od bolesti; višestruke ciste i sužavanje zglobnih razmaka od 3 do 6 mjeseci; prva erozija unutar 1 godine od bolesti
2. Tipičnijom se smatra pojava prvih simptoma nakon nekoliko mjeseci (do 1 godine) od početka bolesti; erozija za 2-3 godine od početka bolesti
3. Koštana ankiloza zglobova šake može se otkriti nakon 10 godina ili više (ovisno o tijeku erozivnog artritisa zglobova šake)

Značajke tijeka RA u smislu dinamike razvoja radioloških promjena:

1. U klasičnom tijeku RA, erozije u zglobovima ne mogu prethoditi periartikularnoj osteoporozi, cistama i suženjima zglobnih međuprostora u zglobovima šaka i DOS-u.

2. Koštana ankiloza u RA ne nastaje u interfalangealnim, metakarpofalangealnim i metatarzofalangealnim zglobovima šaka i DOS-u, u 1. karpometakarpalnom zglobu. RA karakterizira ankiloza interkarpalnog, karpometakarpalnog i, rjeđe, tarzalnog zgloba.

RTG prsnog koša indiciran je za sve bolesnike za otkrivanje reumatoidnih lezija dišnog sustava i popratnih lezija pluća (primjerice, tuberkuloza, KOPB, itd.) pri početnom pregledu, a zatim jednom godišnje (češće treba opravdati kliničkom situacijom).

Kompjuterizirana tomografija pluća prikladno u slučaju kliničke sumnje na:
Difuzna (intersticijska) ili žarišna (reumatoidni čvorovi) bolest pluća povezana s RA
bolest organa prsnog koša, koja može uzrokovati oštećenje zglobova tijekom diferencijalne dijagnoze RA (sarkoidoza, maligne neoplazme i dr.)
Popratna patologija koja može utjecati na izbor terapije ili je nepoželjna reakcija na liječenje (tuberkuloza, metotreksat pneumonitis, itd.)

Magnetna rezonancija (MRI)

MRI je osjetljivija metoda za otkrivanje sinovitisa u početku RA od standardne radiografije zglobova. MRI simptomi artritisa su nespecifični. Slične MRI promjene mogu biti prisutne u drugim upalnim bolestima zglobova iu klinički "normalnim" zglobovima. Promjene otkrivene MRI (sinovitis, tenosinovitis, edem koštane srži i erozija kosti) omogućuju predviđanje progresije destrukcije zgloba. MRI šaka indiciran je za bolesnike s ranim RA i LPA.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) zglobova koristi se u 2 glavne varijante:
Ultrazvuk šake
UI velikih zglobova

Ultrazvukom zglobova procjenjuju se:
Na "sivoj ljestvici" - zadebljanje sinovijalne membrane, prisutnost izljeva u zglobu, kršenje konture zglobne površine (što odgovara eroziji), promjene u periartikularnom tkivu (tenosinovitis)
· s power Doppler studijom - lokalizacija, prevalencija i intenzitet signala, što omogućuje prosuđivanje ozbiljnosti proliferativne upale.

Ultrazvuk šake ima dijagnostičku i prognostičku vrijednost u ranom RA, a također vam omogućuje procjenu dubine remisije u odnosu na pozadinu antireumatske terapije. Trenutno nema dovoljno podataka ultrazvuk smatrati točnijom metodom od točnog kliničkog pregleda zglobova.
Korištenje MRI i ultrazvuka zglobova daje vrijedne dodatne podatke, ali procjena rezultata ovih studija nije dovoljno standardizirana, u tom smislu, trenutno ne može se preporučiti za opravdanje dijagnoze ili donošenje odluka o terapiji samo na temelju podataka iz ovih studija, bez odgovarajuće kliničke i laboratorijske podloge.

Metode za procjenu aktivnosti RA
U RA ne postoji niti jedan simptom koji može pouzdano procijeniti aktivnost bolesti. Glavna metoda objektiviziranja aktivnosti upale je uporaba složenih indeksa aktivnosti.

Preporučuju se sljedeći indeksi:
DAS28 - rezultat aktivnosti bolesti za 28 zglobova (modificiran s ESR i CRP)
SDAI - Pojednostavljeni indeks aktivnosti bolesti
CDAI - Indeks kliničke aktivnosti bolesti
Svi gore navedeni pokazatelji temelje se na sljedećim glavnim kliničkim i laboratorijskim parametrima:
Broj otečenih zglobova (SJZ) i broj bolnih zglobova (TJZ) od 28 (u obzir se uzimaju karpalni, metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni zglobovi šake, ramena, lakta, koljena)
Opća procjena težine simptoma na horizontalnoj vizualnoj analognoj ljestvici od 100 mm: ukupni rezultat bolesti liječnika (OOAV) i ukupni zdravstveni rezultat pacijenta (PHA)
ESR u mm na sat (mm/h) prema Westergrenovoj metodi
CRP u krvnom serumu, određen kvantitativnom metodom.

Formula za izračunavanje DAS28:

Procjena aktivnosti bolesti pomoću DAS28:

0 = remisija (DAS28< 2,6)
- 1 = nizak (2.6< DAS28 <3,2)
- 2 = srednje (DAS28 3.2 - 5.1)
- 3 = visoko (DAS28 > 5.1)

Tablica 3. Procjena odgovora na terapiju prema DAS28 indeksu

Smanjenje DAS-a 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
krajnja vrijednost DAS 28
<3,2	dobar učinak	Zadovoljavajući učinak	bez efekta
3,2-5,1	Zadovoljavajući učinak	Zadovoljavajući učinak	bez efekta
>5,1	Zadovoljavajući učinak	bez efekta	bez efekta

Formula za izračunavanje SDAI:
SDAI=NPV+NBS+OOAB+HZB+SRP
Napomene: 1) OOAB i OOZB aproksimiraju se na skali od 0 do 10; 2) CRP se mjeri u mg/dL
Procjena aktivnosti i odgovora na terapiju prema SDAI:
Rezultat aktivnosti:
. Remisija ≤3.3
. Niska aktivnost 3,3-11
. Umjerena aktivnost 11.1-26
. Visoka aktivnost > 26
Procjena odgovora na terapiju:
. Umjereni odgovor - smanjenje SDAI-a za 7 bodova
. Značajan odgovor - smanjenje SDAI-a za 17 bodova

Formula za izračunavanje CDAI:

CDAI=NPV+NBS+OOAB+OOZB

Napomene: 1) OOAB i OOZB aproksimiraju se na skali od 0 do 10
Visoka aktivnost > 22
Umjerena aktivnost 10 - 22
Niska aktivnost 2,8 - 10
Remisija < 2.8
Procjena odgovora na terapiju:
. Umjeren odgovor - 7 bodova smanjenje u CDAI
. Značajan odgovor - 17 bodova smanjenje u CDAI

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

1. Glavni cilj farmakoterapije RA- postizanje remisije (ili niske aktivnosti) bolesti (A) kao i smanjenje rizika od komorbidnih bolesti (S).
2. Liječenje bolesnika s RA trebaju provoditi reumatolozi (iznimno liječnik opće medicine, ali uz savjetodavnu podršku reumatologa) uz sudjelovanje specijalista drugih medicinskih specijalnosti (ortopeda, fizioterapeuta, kardiologa, neuropatologa, psihologa). , itd.) i temeljiti se na bliskoj interakciji između liječnika i pacijenta (S).
3. Bolesnike treba savjetovati da izbjegavaju čimbenike koji mogu izazvati egzacerbaciju bolesti (interkurentne infekcije, stres i sl.), prestanu pušiti, nastoje održavati normalnu tjelesnu težinu. (S).
4. Glavno mjesto u liječenju RA zauzima medikamentozna terapija: nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), jednostavni analgetici, glukokortikoidi (GK), sintetski bazični protuupalni lijekovi (DMARD) i sredstva za ciljanu terapiju, koja trenutno su zastupljeni genetski modificiranim biološkim lijekovima (GIBD). ) (A). Nemedikamentozne terapije su dodatak lijekovima i koriste se u određenim skupinama bolesnika za specifične indikacije.
5. Za smanjenje bolova u zglobovima koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi koji imaju dobar simptomatski (analgetski) učinak, ali ne utječu na progresiju destrukcije zgloba, prognozu bolesti i mogu izazvati teške nuspojave (AR) od strane gastrointestinalnog trakta. trakta i kardiovaskularnog sustava (A). Kako bi se smanjio rizik od NR, korištenje NSAIL-a u RA treba biti što je moguće ograničenije.
6. Liječenje GC (niske/srednje doze) preporuča se u kombinaciji s DMARD-ima kao komponenta kombinirane terapije RA, za ublažavanje egzacerbacije prije razvoja učinka DMARD-a (premosnička terapija) ili kao monoterapija u slučaju neučinkovitosti (ili nemogućnost) propisivanja DMARD-ova i GIBD-a; uzimanje GC-a popraćeno je razvojem nuspojava koje zahtijevaju pažljivo praćenje (A). Primjena HA u RA trebala bi biti ograničena na stroge indikacije i provoditi je od strane reumatologa.
7. Terapiju DMARD-om treba provoditi za sve bolesnike s RA bez iznimke i treba je primijeniti što je ranije moguće (unutar 3-6 mjeseci od trenutka razvoja simptoma bolesti) (A)
8. U tijeku liječenja treba pažljivo pratiti učinkovitost terapije (svaka 1-3 mjeseca), režim liječenja treba "odabrati" ovisno o aktivnosti bolesti (A); učinak DMARD-ova i GEBA-a na progresiju razaranja zglobova treba procijeniti svakih 6-12 mjeseci u ranom RA (U) i svakih 12 mjeseci za uznapredovali RA i uzeti u obzir pri odabiru terapije, bez obzira na njezinu kliničku učinkovitost (S).
9. Pri odabiru terapije za DMARD i GEBD potrebno je voditi računa o trajanju bolesti (< 6 мес. - ранняя стадия; >6 mjeseci - uznapredovali stadij) i prisutnost nepovoljnih čimbenika prognoze (reumatoidni noduli, vaskulitis, Feltyjev sindrom, pozitivni rezultati određivanja RF i ACCP, kao i povećanje ESR i CRP) (S).

Liječenje standardnim DMARD-ovima
10. Metotreksat (MT) je lijek prve linije za liječenje RA s dokazanom učinkovitošću i sigurnošću (A). U bolesnika koji su prvi put započeli liječenje MT-om, omjer učinkovitosti/sigurnosti/cijene u korist monoterapije MT-om u usporedbi s kombiniranom terapijom MT-om i drugim standardnim DMARD-ovima i monoterapijom biološkim lijekovima (A).
11. Ako postoje kontraindikacije (ili loša tolerancija) za imenovanje MT, trebali biste propisati leflunomid, sulfasalazin (A).
12. Prije propisivanja MT potrebno je procijeniti čimbenike rizika za nuspojave (AR) (unošenje alkohola), laboratorijske parametre (AST, ALT, albumin, kompletna krvna slika, kreatinin, glukoza, lipidi, test na trudnoću), markere virusnih infekcija ( HIV, hepatitis B/C) napraviti rendgensko snimanje prsnog koša (C); bolesnike treba informirati o prednostima terapije i mogućim nuspojavama (B)
13. Liječenje MT-om treba započeti s dozom od 10-15 mg/tjedan, povećanom za 5 mg svaka 2-4 tjedna do 20-30 mg/tjedan, ovisno o učinkovitosti i podnošljivosti (U).
14. U slučaju nedovoljne učinkovitosti i podnošljivosti (ne teških nuspojava) oralnog MT-a, savjetuje se propisati parenteralni (supkutani) oblik lijeka (B).
15. Tijekom liječenja MT-om obavezno je uzimati najmanje 5 mg folne kiseline tjedno. (A)
16. Na početku liječenja ili s povećanjem doze MT, određivanje ALT/AST, kreatinina, kompletnu krvnu sliku treba provoditi svakih 1-1,5 mjeseci dok se ne postigne stabilna doza MT, zatim svakih 3 mjeseca; kliničku procjenu NR i čimbenika rizika potrebno je provesti pri svakom posjetu pacijentu (S). Liječenje MT-om treba prekinuti kada se koncentracija ALT/AST poveća > 3 gornje granice normale (GGN); nastaviti liječenje u nižoj dozi nakon normalizacije pokazatelja. S trajnim povećanjem razine AST / ALT> 3 ULN, potrebno je prilagoditi dozu MT; ako porast razine AST/ALT > 3 GGN traje i nakon prekida MT-a, potrebno je provesti odgovarajuće dijagnostičke postupke. (C)
17. U bolesnika s ranim RA koji imaju čimbenike rizika za nepovoljnu prognozu, visoku aktivnost bolesti i rezistentnost na monoterapiju MT, savjetuje se propisivanje kombinirane terapije MT i drugih standardnih DMARD-a - leflunomida, sulfasalazina i hidroksiklorokina. (S).
18. Kombiniranu terapiju MT i LEF treba provoditi s oprezom zbog visokog rizika od razvoja nuspojava (gastroenteroloških i jetrenih) (B); kombinirana terapija MT i LEF nema prednosti u odnosu na kombiniranu terapiju MT i drugih standardnih DMARD-ova.

Primjena GIBP-a
19. Za liječenje RA koriste se genetski modificirani biološki pripravci - GIBP (vidi tablicu 4), koji uključuju inhibitore TNF-a (infliksimab - INF, adalimumab - ADA, etanercept - ETC, certolizumab pegol - CTZ, golimumab - GLM) , lijek protiv B stanica - rituksimab (RTM), blokator kostimulacije T-limfocita - abatacept (ABC) i blokator interleukina 6 receptora - tocilizumab (TCZ) (A).
20. Primjena GEBA preporuča se u slučajevima nedovoljne učinkovitosti (umjerena/visoka aktivnost bolesti), monoterapije s MT ili kombinirane terapije s MT i drugim DMARD-ovima, koje treba koristiti u odgovarajućim dozama ≥ 3 mjeseca. Lijekovi izbora su inhibitori TNF-a, koji imaju sličnu učinkovitost i toksičnost. (razina dokaza A-C).
21. Da bi se povećala učinkovitost terapije i smanjila imunogenost niza lijekova, preporučljivo je kombinirati GEBD s primjenom MT. (A).
22. U bolesnika s intolerancijom na MT moguća je monoterapija inhibitorima TNF-a (ADA, ETC, CZP), blokatorom IL-6R (TCZ) ili kombinirana terapija GIBD-om i drugim standardnim DMARD-ovima. (U).
23. U slučaju nedovoljne učinkovitosti prvog TNF-a inhibitora, preporučljivo je propisati GEBP s drugim mehanizmima djelovanja (ABC, RTM, TCZ) (A), drugi inhibitor TNF-a ili MT (u bolesnika koji se ne liječe MT) (U)
24. U slučaju nedovoljne učinkovitosti 2 inhibitora TNF-a treba propisati GEBP s drugim mehanizmima djelovanja (ABC, RTM, TTZS). (V/S).
25. U bolesnika rezistentnih na standardne DMARD-ove moguće je kao prvi GIBD propisati ABC, TCZ ili RTM, koji se po učinkovitosti i sigurnosti ne razlikuju od inhibitora TNF-a. (A).
26. Preporučljivo je propisivati ​​RTM bolesnicima s RA koji su seropozitivni na RF i/ili ACCP, koji imaju izvanzglobne manifestacije RA ili su u kombinaciji s drugim autoimunim poremećajima ili koji imaju kontraindikacije za propisivanje TNF-a inhibitora. ; za održavanje učinka, potrebno je provesti ponovljene tečajeve RTM-a 6 mjeseci nakon prethodnog tečaja (U).
27. Kod pacijenata rezistentnih na ABC, RTM ili TCZ moguća su sljedeća terapijska rješenja: propisivanje prethodno nekorištenih GEBA ili DMARD; primjena novih antireumatika. U slučajevima rezistencije na više lijekova može se raspravljati o kombiniranoj terapiji s RTM i inhibitorima TNF-a, budući da RCT podaci ukazuju na učinkovitost i prihvatljivu toksičnost kombinirane terapije s RTM (u niskim dozama) i inhibitorima TNF-a (ETC i ADA) (C ).
28. Nakon postizanja stabilne remisije koja traje najmanje 6 mjeseci, može se preporučiti postupno ukidanje NSAID-a, a zatim GC-a (podložno postojećim preporukama za titraciju doze). Nakon ukidanja GC-a i NSAID-a moguć je postupan, pažljivo kontroliran prekid liječenja GIBD-a. Uz održavanje stabilne remisije kao zajedničku odluku reumatologa i bolesnika, moguće je smanjiti dozu i postupno ukinuti DMARD. U slučaju nedovoljne stabilnosti, DMARD remisije se propisuju na neodređeno vrijeme, uključujući i doživotno (PRIJE KRISTA).

Informacija

Informacija

Metodologija

Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza:
Pretraživanje u elektroničkim bazama podataka. Baza dokaza za Preporuke su publikacije uključene u Cochrane knjižnicu, baze podataka EMBASE i MEDLINE. Dubina pretrage 5 godina.

Metode korištene za procjenu kvalitete i snage dokaza:
· Konsenzus stručnjaka;
Evaluacija razine dokaza u skladu sa shemom ocjenjivanja (Tablica 2)

Razina dokaza	Karakteristično
A	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo niskom pristranošću koja se može generalizirati na relevantnu rusku populaciju.
	Visokokvalitetni pregled ili sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija ili Visokokvalitetna kohortna studija ili studija slučaja kontrole s vrlo niskom pristranošću ili RCT s niskim rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu proširiti na relevantnu rusku populaciju.
	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolirana studija bez randomizacije s niskom razinom pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu rusku populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti, čiji se rezultati ne mogu generalizirati na relevantnu rusku populaciju.
D	Opis niza slučajeva odn nekontrolirano proučavanje ili Mišljenje stručnjaka.

RCT - randomizirana klinička ispitivanja

Opis metoda korištenih za analizu dokaza:
Odabir publikacije kao potencijalnog izvora informacija utemeljenih na dokazima dogodio se nakon proučavanja metodologije korištene u radu kako bi se utvrdila njezina valjanost i razina dokaza.
Razvoj CI usklađen je s međunarodnim standardima navedenim u upitniku AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Questionnaire for the Expertise and Attestation of Guidelines) i preporukama Međunarodne mreže razvijača CI - Guidelines International Network (GIN).

Pokazatelji dobre prakse (dobropraksabodova- GPP-ovi):
GPP se temelje na kliničkom iskustvu stručnjaka u radnoj skupini koja je razvila ove Smjernice.

Ekonomska analiza:
Nije provedena analiza troškova niti su analizirane publikacije o farmakoekonomiji.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Naslov: Reumatoidni artritis.

Uvod

MKB 10: M05, M06.
Godina odobrenja (učestalost revizije): 2018 (revizija svakih 5 godina).
ID: KP250.
strukovna udruženja.
Udruga reumatologa Rusije.

Godina ažuriranja informacija

Strukovne udruge

Udruga reumatologa Rusije.

Popis kratica

ABC** - abatacept**.
ADA** – adalimumab**.
ALA – protutijela protiv lijekova.
ALT, alanin aminotransferaza.
AST, aspartat aminotransferaza.
ACB - antitijela na cikličke citrulinirane proteine.
ACCP - antitijela na ciklički citrulinirani peptid.
DMARD su osnovni protuupalni lijekovi.
VAS je vizualna analogna ljestvica.
HIV je virus ljudske imunodeficijencije.
GIBP - genetski modificirani biološki pripravci.
GC - glukokortikoidi.
GLM** — golimumab**.
GTT, gama-glutamil transpeptidaza.
GC** – hidroksiklorokin**.
CHF - kongestivno zatajenje srca.
IHD - ishemijska bolest srca.
ILD je intersticijska bolest pluća.
IL - interleukin.
IgG - imunoglobulin G.
INF** – infliksimab**.
I-TNF-α - inhibitori TNFa.
LEF** – leflunomid**.
HDL - lipoproteini visoke gustoće.
LDL - lipoproteini niske gustoće.
VLDL su lipoproteini vrlo niske gustoće.
LFK - fizioterapijske vježbe.
MRI - magnetska rezonancija.
MT** — metotreksat**.
NDA - nediferencirani artritis.
NSAIL su nesteroidni protuupalni lijekovi.
NR je nepoželjna reakcija.
PBP je pacijentova procjena boli.
OZP - ukupna procjena bolesti od strane pacijenta.
PMS - proksimalni interfalangealni zglob.
PJF - metakarpofalangealni zglob.
PLF - metatarzofalangealni zglob.
RA - reumatoidni artritis.
RCT su randomizirana klinička ispitivanja.
RTM** – rituksimab**.
RF, reumatoidni faktor.
SIR - standardne infuzijske reakcije.
SLE je sistemski eritematozni lupus.
ESR - brzina sedimentacije eritrocita.
CRP – C-reaktivni protein.
SULF** - sulfasalazin**.
TsDMARD su ciljani sintetički DMARD.
TCZ** – tocilizumab**.
TNF, faktor nekroze tumora.
Ultrazvuk - Ultrazvuk.
CZP** – certolizumab pegol**.
NPJ - broj bolnih zglobova.
NPV je broj otečenih zglobova.
EGDS - ezofagogastroduodenoskopija.
ET - radna terapija.
ETC** – etanercept**.
ACR - Američki koledž za reumatologiju.
CDAI - Indeks kliničke aktivnosti bolesti.
DAS - Indeks aktivnosti bolesti.
EULAR - Europska liga protiv reumatizma,.
HAQ - Upitnik za procjenu zdravlja.
NICE - Nacionalni institut za izvrsnost u zdravstvu i skrbi.
SDAI - Pojednostavljeni indeks aktivnosti bolesti.

Pojmovi i definicije

Nediferencirani artritis (NDA). Upalna lezija jednog ili više zglobova, koja se ne može pripisati niti jednom specifičnom nozološkom obliku, jer ne zadovoljava kriterije klasifikacije za reumatoidni artritis (RA) ili bilo koju drugu bolest.
Rani reumatoidni artritis (RA). Trajanje manje od 12 mjeseci (od pojave simptoma bolesti, a ne dijagnoze RA).
Prošireni RA. Trajanje dulje od 12 mjeseci, ispunjavanje klasifikacijskih kriterija za RA (ACR/EULAR, 2010.).
Klinička remisija RA. Odsutnost znakova aktivne upale, kriteriji remisije - FPS, NPV, CRP (mg/%) i VAVR manji ili jednak 1 ili SDAI manji od 3,3 (kriteriji ACR/EULAR, 2011.).
Trajna remisija RA. Klinička remisija koja traje 6 mjeseci ili više.
Antireumatski lijekovi. Protuupalni lijekovi različite strukture, farmakoloških karakteristika i mehanizama djelovanja koji se koriste u liječenju RA i drugih reumatskih bolesti.
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Skupina sintetskih lijekova sa simptomatskim analgetičkim, antipiretskim i protuupalnim učincima koji su prvenstveno povezani s inhibicijom aktivnosti ciklooksigenaze, enzima koji regulira sintezu prostaglandina.
Glukokortikoidi (GC). Sintetski steroidni hormoni s prirodnim protuupalnim djelovanjem.
Niske doze GC. Manje od 10 mg/dan prednizona (ili ekvivalentne doze drugog GC).
Visoke doze GC. Više od 10 mg/dan prednizolona (ili ekvivalentne doze drugog GC).
Standardni DMARD (DMARD). Skupina sintetskih protuupalnih lijekova kemijskog podrijetla koji suzbijaju upalu i napredovanje destrukcije zglobova.
Genetski modificirani biološki pripravci (GEBP). Skupina lijekova biološkog podrijetla, uključujući monoklonska protutijela (kimerna, humanizirana, potpuno ljudska) i rekombinantne proteine ​​(obično uključuju Fc fragment humanog IgG) dobivena metodama genetskog inženjeringa koji specifično suzbijaju imunološki upalni proces i usporavaju progresiju razaranja zglobova.
Reumatoidni faktori (RF). IgM autoantitijela, rjeđe IgA i IgG izotipovi, reagiraju s Fc fragmentom IgG.
Antitijela na citrulinirane proteine ​​(ACP). Autoantitijela koja prepoznaju antigene determinante aminokiseline citrulin, koja nastaje tijekom posttranslacijske modifikacije proteina, najčešće se otkrivaju antitijelima na ciklički citrulinirani peptid (ACCP) i antitijelima na modificirani citrulinirani vimentin (AMCV).
Nuspojava lijeka (AR). Svaki neželjeni događaj koji se razvije u vrijeme kliničke primjene lijeka i nije povezan s njegovim očito očekivanim terapijskim učincima.
lipidni profil. Ovo je biokemijska analiza koja vam omogućuje objektivizaciju poremećaja u metabolizmu masti u tijelu, koji uključuju kolesterol, HDL, LDL, VLDL, trigliceride, koeficijent aterogenosti.

Opis

Reumatoidni artritis (RA) je imunoupalna (autoimuna) reumatska bolest nepoznate etiologije, karakterizirana kroničnim erozivnim artritisom i sustavnim oštećenjem unutarnjih organa, što dovodi do ranog invaliditeta i skraćenog životnog vijeka bolesnika.

Uzroci

RA pripada skupini kroničnih nezaraznih upalnih bolesti, čija je etiologija nepoznata. Većina istraživača sklona je multifaktorijalnoj etiologiji bolesti, čiji je razvoj posljedica interakcije genetskih i okolišnih čimbenika. Doprinos svake od komponenti može biti beznačajan, a tek njihovim nakupljanjem moguća je realizacija bolesti. Najvjerojatnije je da je heterogenost RA posljedica varijabilnosti gena koji igraju važnu ulogu u osjetljivosti na RA. Najviše proučavana i utvrđena povezanost za RA je s genom HLADRB1, posebno s alelima koji kodiraju sekvencu aminokiselina u trećoj hipervarijabilnoj regiji lanca DRB1, takozvanom zajedničkom epitopu (SE). Postoje dokazi o podložnosti razvoju RA ovisno o broju kopija SE, što u određenoj mjeri ukazuje na učinak ovisan o dozi. Za stanovnike europske regije karakteristična je povezanost RA s alelima DRB1*0401. Raspravlja se o ulozi hormonalnih čimbenika, poput proizvodnje spolnih hormona, budući da estrogeni imaju imunostimulirajući učinak, uključujući u odnosu na aktivnost B-stanica, dok androgeni imaju imunosupresivni učinak. Među čimbenicima okoliša govori se o ulozi bakterijskih (stomatogenih) i virusnih infekcija, određena uloga pripisuje se kemikalijama, stresu i profesionalnim opasnostima. Najpouzdanije je utvrđeno da je pušenje važan okolišni čimbenik u razvoju RA.
Kao čimbenik pokretanja autoimunih mehanizama, uloga prekomjerne citrulinacije (zamjena normalne aminokiseline arginina atipičnim - citrulinom) proteina uočenih kao odgovor na pušenje, hipoksiju, infekciju usne šupljine (parodontitis), pod utjecajem pretpostavlja se enzim peptidil arginin deaminaza. Citrulinacija proteina može potaknuti aktivaciju imunokompetentnih stanica (dendritičkih stanica, makrofaga, T- i B-limfocita), povezanih s oslabljenom tolerancijom na te modificirane proteine, zbog genetskih čimbenika (nositeljstvo HLA-DR4), što dovodi do neravnoteže između sinteza "proupalnih" citokina - faktor nekroze tumora (TNF)-α, interleukin (IL)-6, IL-1, IL-17 i protuupalni citokini (IL-10, topljivi IL1 antagonist, topljivi TNFα receptori) , IL4). Razvoj imunološkog odgovora na citrulinirane proteine ​​očituje se sintezom ACB, ponekad mnogo prije kliničke debi bolesti. Aktivirane stanice proizvode proupalne citokine kao što su IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, aktivirajući T-limfocite pomagače (Helper) tip 1 (Th1) i Th17 stanice. Stimulirane Th1 i Th17 stanice proizvode IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, koji uzrokuju aktivaciju B-limfocita. Potonji se transformiraju u plazma stanice koje proizvode autoantitijela pretežno izotipa IgG. Istodobno se aktiviraju mastociti koji izlučuju medijatore upale (heparin, serotonin i dr.). Posljedica toga je eksudativno-proliferativna upala sinovijalne membrane zglobova (sinovitis), karakterizirana stvaranjem limfocitnih infiltrata, nakupljanjem makrofaga, razvojem neoangiogeneze, proliferacijom stanica sinovijalne membrane i fibroblasta sa stvaranjem agresivno tkivo – panus. Pannus stanice izlučuju proteolitičke enzime koji razaraju hrskavicu, dok se pod utjecajem hiperprodukcije proupalnih citokina (TNF-α i dr.) aktiviraju osteoklasti, što dovodi do osteoporoze (lokalne i sistemske) i daljnjeg razaranja koštanog tkiva s stvaranje erozija (ušura). U razvoju izvanzglobnih manifestacija imaju ulogu isti stanični imunoupalni mehanizmi, kao i pojava imunokompleksnog vaskulitisa povezanog sa stvaranjem autoantitijela (ACB, RF).

Epidemiologija

RA je česta i jedna od najtežih imunoupalnih bolesti čovjeka, što određuje veliki medicinski i socioekonomski značaj ove patologije. Prevalencija RA među odraslom populacijom u različitim geografskim područjima svijeta kreće se od 0,5 do 2%. Prema službenim statistikama, u Rusiji je registrirano oko 300 tisuća pacijenata s RA, dok prema ruskoj epidemiološkoj studiji oko 0,61% opće populacije boluje od RA. Omjer žena i muškaraca je 3:1. Bolest se javlja u svim dobnim skupinama, ali vrhunac incidencije javlja se u najsposobnijoj dobi - 40-55 godina. RA uzrokuje trajni invaliditet u polovice bolesnika tijekom prvih 3-5 godina od početka bolesti i dovodi do značajnog smanjenja očekivanog životnog vijeka, kako zbog visoke učestalosti kardiovaskularnih patologija, teških infekcija, onkoloških bolesti, tako i zbog komplikacije povezane s RA sa sustavnim imunološkim upalnim procesom - reumatoidni vaskulitis, AA amiloidoza, intersticijska bolest pluća, itd.;

Rijetko razmišljamo o tome koliko rutinskog posla obavljaju naše ruke, posebno prsti. I zapravo ne primjećujemo kada pocrvene i bole. "Razmisli o tome? Proći će!" - nažalost, mnogi od nas tako raspravljaju i to je najveća greška.

Reumatoidni artritis, koji za metu bira zglobove, ponajviše male - šake, stopala, dolazi sporo, ali, kako kažu, tako je. Budući da nije dobio dostojnu reakciju, može utjecati i na velike zglobove - gležanj, lakat, rame, koljeno, kuk.

Od poznatih osoba francuski umjetnik Renoir bolovao je od reumatoidnog artritisa. Isprva mu je bolest imobilizirala prste, pa je svoje slike slikao držeći kist u šaci ili ga vežući za ruku. Petnaest godina nakon početka bolesti, 1912., bolest je toliko zavladala umjetnikovim tijelom da se uopće prestao kretati.

Liječenje

Reumatoidni artritis ima, da tako kažemo, svoju posjetnicu: zahvaća zglobove s obje strane, odnosno simetrično.Na primjer, ako je zahvaćen zglob koljena lijeve noge, onda nema nade da će se zglob koljena desna noga će ostati nepromijenjena.

U početku će bolest signalizirati bolom. Tada će se pojaviti natečenost, crvenilo, otok zgloba, a ako je zapušteniji, može se povećati i deformirati. Zglobovi su vrući na dodir. Ako ih pritisnete, bol se višestruko pojačava. U tom slučaju, pacijent se osjeća umorno, preopterećeno, ponekad se povećava tjelesna temperatura.

Najgore od svega, zahvaćeni zglobovi se ponašaju u jutarnjim satima - u ovom trenutku su ukočeni, ukočeni. To je zbog noćne stagnacije upalne tekućine. Na primjer, pacijentove ruke nalikuju gumenim rukavicama napunjenim vodom i postoji neodoljiva želja da ih rastegne.

Međutim, potrebno je obratiti pozornost na trajanje takvog stanja. Ako traje samo nekoliko minuta, najvjerojatnije nema ozbiljnog razloga za uzbunu. Kod reumatoidnog artritisa, ukočenost traje najmanje pola sata, a najviše - cijeli dan.

Za liječenje reumatoidnog artritisa liječnici koriste nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID), čija je svrha brzo ublažiti bol i ublažiti upalu. Među njima su ibuprofen, naproksen, diklofenak, meloksikam u kombinaciji, primjerice, s omeprazolom za zaštitu želučane sluznice.

Međutim, ni NSAIL ni analgetici ne mogu zaustaviti složeni upalni proces razaranja zglobova. Za te namjene postoje temeljni, odnosno bazični preparati.

Budući da je reumatoidni artritis vrlo složena bolest, stoga će lijekovi biti vrlo ozbiljni. Nabrojat ću dobre i loše strane takozvanih osnovnih sredstava. Postoji duboka zabluda da se reumatoidni artritis liječi isključivo hormonskim lijekovima. Da, koriste se hormoni, ali ne uvijek?

Osnovni, bazični, lijekovi za liječenje reumatoidnog artritisa dijele se na sintetske i biološke. Prvi se proizvode sintezom u laboratoriju (to su metotreksat, hidroksiklorokin, sulfasalazin, leflunomid); drugi se uzgajaju na posebnim kulturama stanica ili bakterija pomoću tehnologija genetskog inženjeringa.

Biološki lijekovi uključuju infliksimab (Remicade), adalimumab (Humira), rituksimab (MabThera) i abatacept (Orencia).

Djelovanje ovih lijekova usmjereno je na smanjenje aktivnosti imunološkog sustava i, stoga, zaustavljanje upale i daljnjeg uništavanja zglobova. Lijekovi se propisuju ovisno o agresiji bolesti.

U blagim oblicima reumatoidnog artritisa, sulfasalazin, plaquenil će doći do spašavanja; s umjerenim tijekom - metotreksat. Da bi se smanjile nuspojave njegovog djelovanja, ovaj lijek se uzima s folnom kiselinom (1 mg dnevno tijekom 7 dana) ili drugim lijekovima sličnog djelovanja.

Da, medicinska praksa pokazuje da se mnogi pacijenti boje uzimati metotreksat zbog činjenice da se smatra lijekom protiv raka. I apsolutno uzalud. Pazite na dozu koju je propisao liječnik: od 7,5 mg tjedno s postupnim povećanjem do 25 mg tjedno.

U usporedbi s liječenjem onkoloških bolesti, to je puno manje. Ovo je prvo. I drugo, metotreksat se smatra "zlatnim standardom" u liječenju reumatoidnog artritisa, ne samo kod nas, nego i u cijelom svijetu.

Ako gore navedena sredstva ne pomognu, ovdje se već koriste glukokortikoidni hormoni, posebno prednizon. Ovo je također "problematični" lijek, prema kojem su pacijenti oprezni.

Vrijedno je pojasniti da sam prednizolon ne liječi reumatoidni artritis, već se koristi samo u kombinaciji s drugim lijekovima, i to u niskim dozama - 5-10 mg dnevno (to je 1-2 tablete dnevno).

Tijek liječenja ovisit će o stanju pacijenta, ali ne smije biti duži od šest mjeseci. U višim dozama, prednizolon se može propisati samo kratko vrijeme s atipičnim tijekom bolesti. Na primjer, kod Stillove bolesti odraslih ili reumatoidnog vaskulitisa.

Ako uzimate prednizolon dulje vrijeme za kontrolu artritisa, obratite se svom liječniku kako bi preispitao vaš režim liječenja ili barem dodatno smanjio dozu.

Dugotrajnim nepromišljenim uzimanjem glukokortikoida zadaje se ozbiljan udarac endokrinom sustavu, uzrokujući komplikacije kao što su dijabetes melitus, hipertenzija, osteoporoza, pretilost i pankreatitis.

I, konačno, u najnaprednijim oblicima reumatoidnog artritisa, kada, kako kažu, ništa ne pomaže, koristi se tzv.

Prednost ovih lijekova je što selektivno, točkasto, djeluju na karike imunološkog sustava, blokiraju upalna žarišta i time sprječavaju daljnje uništavanje zgloba.

Često biološki lijekovi djeluju na istoj fronti kao i sintetski, najčešće s metotreksatom. Na primjer, koriste se sljedeći režimi liječenja: enbrel 50 mg jednom tjedno metotreksat 20 mg jednom tjedno; humira 40 mg jednom svaka 2 tjedna metotreksat 25 mg jednom tjedno.

Nakon takvog tretmana, pozitivan rezultat javlja se vrlo brzo, doslovno za nekoliko dana, ali postoje dva "ali" koja ih svrstavaju u kategoriju nepopularnih: visoka cijena, deseci tisuća rubalja i posljedice pretjeranog potiskivanja imunološki sustav - alergijske reakcije, infektivne komplikacije...

Da, postoji program Ministarstva zdravlja o visokotehnološkoj medicinskoj skrbi za stanovništvo. I, srećom, radi. Ako imate teški reumatoidni artritis, posjetite svog reumatologa.

Uzroci

Krivac većine reumatskih bolesti je imunološki sustav. Reumatoidni artritis nije iznimka. Iz kojeg razloga imunološki sustav vlastite zglobove doživljava kao strane i pokušava ih uništiti?

Nažalost, na ovo pitanje još nema jasnog odgovora. Postoji nekoliko verzija u vezi s atipičnim ponašanjem imunološkog sustava. Većina stručnjaka sklona je genetskoj prirodi. Kao, ako je netko od rođaka imao slične probleme sa zglobovima, najvjerojatnije ćete ih i vi imati.

Pušači su svakako u opasnosti. Medicinska praksa pokazuje da ljudi s nikotinskom ovisnošću mnogo češće obolijevaju od reumatoidnog artritisa, a sama bolest je mnogo agresivnija u odnosu na one koji nikada nisu uzeli cigaretu u usta.

Druge znanstvene verzije - razni virusi pridonose pojavi reumatoidnog artritisa, uključujući infekcije usne šupljine; tjelesne ozljede - prijelomi, iščašenja, pokidani ligamenti i tetive.

Usput, priča o Renoiru to potvrđuje. Neposredno prije nego što su se 1897. kod umjetnika pojavili prvi znakovi bolesti, pao je s biciklista i zadobio slom ruke.

RA pripada skupini kroničnih nezaraznih upalnih bolesti, čija je etiologija nepoznata. Većina istraživača sklona je multifaktorijalnoj etiologiji bolesti, čiji je razvoj posljedica interakcije genetskih i okolišnih čimbenika. Doprinos svake od komponenti može biti beznačajan, a tek njihovim nakupljanjem moguća je realizacija bolesti.

Najvjerojatnije je da je heterogenost RA posljedica varijabilnosti gena koji igraju važnu ulogu u osjetljivosti na RA. Najviše proučavana i utvrđena povezanost za RA je s genom HLADRB1, posebno s alelima koji kodiraju sekvencu aminokiselina u trećoj hipervarijabilnoj regiji lanca DRB1, takozvanom zajedničkom epitopu (SE).

Postoje dokazi o podložnosti razvoju RA ovisno o broju kopija SE, što u određenoj mjeri ukazuje na učinak ovisan o dozi. Za stanovnike europske regije karakteristična je povezanost RA s alelima DRB1*0401. Raspravlja se o ulozi hormonalnih čimbenika, poput proizvodnje spolnih hormona, budući da estrogeni imaju imunostimulirajući učinak, uključujući u odnosu na aktivnost B-stanica, dok androgeni imaju imunosupresivni učinak.

Među čimbenicima okoliša govori se o ulozi bakterijskih (stomatogenih) i virusnih infekcija, određena uloga pripisuje se kemikalijama, stresu i profesionalnim opasnostima. Najpouzdanije je utvrđeno da je pušenje važan okolišni čimbenik u razvoju RA.

Kao čimbenik pokretanja autoimunih mehanizama, uloga prekomjerne citrulinacije (zamjena normalne aminokiseline arginina atipičnim - citrulinom) proteina uočenih kao odgovor na pušenje, hipoksiju, infekciju usne šupljine (parodontitis), pod utjecajem pretpostavlja se enzim peptidil arginin deaminaza.

Citrulinacija proteina može potaknuti aktivaciju imunokompetentnih stanica (dendritičkih stanica, makrofaga, T- i B-limfocita), povezanih s oslabljenom tolerancijom na te modificirane proteine, zbog genetskih čimbenika (nositeljstvo HLA-DR4), što dovodi do neravnoteže između sinteza "proupalnih" citokina - faktor nekroze tumora (TNF)-α, interleukin (IL)-6, IL-1, IL-17 i protuupalni citokini (IL-10, topljivi IL1 antagonist, topljivi TNFα receptori) , IL4).

Razvoj imunološkog odgovora na citrulinirane proteine ​​očituje se sintezom ACB, ponekad mnogo prije kliničke debi bolesti. Aktivirane stanice proizvode proupalne citokine kao što su IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, aktivirajući T-limfocite pomagače (Helper) tip 1 (Th1) i Th17 stanice.

Stimulirane Th1 i Th17 stanice proizvode IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, koji uzrokuju aktivaciju B-limfocita. Potonji se transformiraju u plazma stanice koje proizvode autoantitijela pretežno izotipa IgG. Istodobno se aktiviraju mastociti koji izlučuju medijatore upale (heparin, serotonin i dr.).

Posljedica toga je eksudativno-proliferativna upala sinovijalne membrane zglobova (sinovitis), karakterizirana stvaranjem limfocitnih infiltrata, nakupljanjem makrofaga, razvojem neoangiogeneze, proliferacijom stanica sinovijalne membrane i fibroblasta sa stvaranjem agresivno tkivo – panus.

Pannus stanice izlučuju proteolitičke enzime koji razaraju hrskavicu, dok se pod utjecajem hiperprodukcije proupalnih citokina (TNF-α i dr.) aktiviraju osteoklasti, što dovodi do osteoporoze (lokalne i sistemske) i daljnjeg razaranja koštanog tkiva s stvaranje erozija (ušura).

Dijagnostika

Karakterizira ga niz mogućnosti za pojavu bolesti. U većini slučajeva bolest počinje poliartritisom, rijetko manifestacije artritisa mogu biti umjereno izražene, a artralgija, jutarnja ukočenost zglobova, pogoršanje općeg stanja, slabost, gubitak težine, subfebrilnost, limfadenopatija, koja može prethoditi klinički izraženoj oštećenje zglobova, prevladavaju. Opisano je nekoliko varijanti početka bolesti: Simetrični poliartritis s postupnim (tijekom nekoliko mjeseci) povećanjem boli i ukočenosti, uglavnom u malim zglobovima ruku (u polovici slučajeva). Akutni poliartritis s pretežnom lezijom zglobova šaka i stopala, teška jutarnja ukočenost (obično praćena ranom pojavom RF u krvi). Monooligoartritis zglobova koljena ili ramena, praćen brzim uključivanjem malih zglobova šaka i stopala u proces. Akutni monoartritis velikih zglobova nalik septičkom ili mikrokristalnom artritisu. Akutni oligo- ili poliartritis s teškim sustavnim učincima (febrilna vrućica, limfadenopatija, hepatosplenomegalija), češće se opaža u mladih bolesnika (podsjeća na Stillovu bolest u odraslih). "Palindromski reumatizam": višestruki rekurentni napadi akutnog simetričnog poliartritisa zglobova šaka, rjeđe zglobova koljena i lakta; trajati nekoliko sati ili dana i završiti potpunim oporavkom. Rekurentni bursitis i tenosinovitis, osobito u području zglobova šake. Akutni poliartritis u starijih osoba: višestruke lezije malih i velikih zglobova, jaka bol, difuzni edem i ograničena pokretljivost. Dobio naziv "RS3PE sindrom" (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - remitting Seronegative symmetric synovitis with "pincushion" edema). Generalizirana mialgija: ukočenost, depresija, bilateralni sindrom karpalnog tunela, gubitak tjelesne težine (obično se razvija u starijoj dobi i nalikuje reumatskoj polimijalgiji); karakteristični klinički znakovi RA razvijaju se kasnije. U značajnog dijela bolesnika RA debitira nekarakterističnim kliničkim manifestacijama, pa se dijagnoza prema postojećim kriterijima ne može postaviti tijekom inicijalnog pregleda. Ovo stanje se obično klasificira kao nediferencirani artritis (UA). Među pacijentima s LDA, najmanje 30% razvije tipični RA unutar 1 godine od praćenja. U praksi su najčešće sljedeće kliničke varijante NDA: Oligoartritis velikih zglobova (koljeno, skočni zglob, rame, kuk). Asimetrični artritis zglobova ruku. RF seronegativni oligoartritis zglobova ruku. Nestabilni poliartritis. Terapijski pristupi za NDA slični su onima za RA. Kako bi se identificirale izvanzglobne manifestacije (Sjogrenov sindrom, neuropatija, kožni vaskulitis, intersticijska bolest pluća (ILD)) RA, preporučuje se da se ispitaju svi bolesnici s perifernim artritisom i pacijenti s utvrđenom dijagnozom RA kako bi se identificirale tegobe karakteristične za Sjogrenovu bolest. sindrom, neuropatija, kožni vaskulitis i ILD. I I, razina snage preporuke B.   Preporuča se procjena zglobnog statusa (određivanje broja upaljenih zglobova, koja uzima u obzir i oticanje i osjetljivost zglobova) bolesnika s RA od strane reumatologa radi postavljanja dijagnoze, procjene aktivnost bolesti i pratiti učinkovitost terapije. I, razina uvjerljivosti preporuka - A.

Dijagnoza reumatoidnog artritisa temelji se na „tri stupa. Ne uzima se u obzir samo klinička slika, koju sam opisao, nego i RTG zglobova, laboratorijska dijagnostika.

X-zraka će pokazati ulceraciju hrskavice, ali u ranim fazama bolesti, ne vidi uvijek patologiju. U tom slučaju možete koristiti magnetsku rezonanciju ili ultrazvuk zglobova.

MRI i ultrazvuk mogu primijetiti uništavanje hrskavičnog tkiva mnogo ranije. Osim toga, ove metode pomažu vidjeti upalu mekih periartikularnih tkiva.

Što se tiče laboratorijske dijagnostike, doslovno svi pacijenti s artritisom imaju promjene u krvnim parametrima: povećani ESR i C-reaktivni protein. A kod otprilike trećine pacijenata u krvi postoje posebna antitijela koja se zovu "reumatoidni faktor" (RF).

Postoji i nova imunološka metoda - određivanje protutijela na ciklički citrulinirani peptid (ACCP). Pomaže u prepoznavanju bolesti kod 60 posto bolesnika. Istodobno, važno je znati da razina RF i ACCP odražava prisutnost bolesti, a ne njezinu aktivnost. Međutim, što je rezultat veći, to je bolest teža.

Vjerojatno ćete pitati: "Ali što je s onim pacijentima koji nemaju specifične pokazatelje?" U ovom slučaju liječnik ima pravo postaviti dijagnozu na temelju vlastitih opažanja. Pregledava koji su zglobovi zahvaćeni, kako se bolest odvija, određuje razmjere zglobnih poremećaja iz rendgenskih zraka.

Bibliografija

ABC** - abatacept**. ADA** – adalimumab**. ALA – protutijela protiv lijekova. ALT, alanin aminotransferaza. AST, aspartat aminotransferaza. ACB - antitijela na cikličke citrulinirane proteine. ACCP - antitijela na ciklički citrulinirani peptid. DMARD su osnovni protuupalni lijekovi.

VAS je vizualna analogna ljestvica. HIV je virus ljudske imunodeficijencije. GIBP - genetski modificirani biološki pripravci. GC - glukokortikoidi. GLM** — golimumab**. GTT, gama-glutamil transpeptidaza. GC** – hidroksiklorokin**. CHF - kongestivno zatajenje srca. IHD - ishemijska bolest srca.

ILD je intersticijska bolest pluća. IL - interleukin. IgG, imunoglobulin G. IF**, infliksimab**. I-TNF-α - inhibitori TNFa. LEF** – leflunomid**. HDL - lipoproteini visoke gustoće. LDL - lipoproteini niske gustoće. VLDL su lipoproteini vrlo niske gustoće.

LFK - fizioterapijske vježbe. MRI - magnetska rezonancija. MT** — metotreksat**. NDA - nediferencirani artritis. NSAIL su nesteroidni protuupalni lijekovi. NR je nepoželjna reakcija. PBP je pacijentova procjena boli. OZP - ukupna procjena bolesti od strane pacijenta. PMS - proksimalni interfalangealni zglob.

PJF - metakarpofalangealni zglob. PLF - metatarzofalangealni zglob. RA - reumatoidni artritis. RCT su randomizirana klinička ispitivanja. RTM** – rituksimab**. RF, reumatoidni faktor. SIR - standardne infuzijske reakcije. SLE je sistemski eritematozni lupus. ESR - brzina sedimentacije eritrocita.

CRP – C-reaktivni protein. SULF** - sulfasalazin**. TsDMARD su ciljani sintetički DMARD. TCZ** – tocilizumab**. TNF, faktor nekroze tumora. Ultrazvuk - Ultrazvuk. CZP** – certolizumab pegol**. NPJ - broj bolnih zglobova. NPV je broj otečenih zglobova. EGDS - ezofagogastroduodenoskopija.

ET - radna terapija. ETC** – etanercept**. ACR - Američki koledž za reumatologiju. CDAI - Indeks kliničke aktivnosti bolesti. DAS - Indeks aktivnosti bolesti. EULAR - Europska liga protiv reumatizma,. HAQ - Upitnik za procjenu zdravlja. NICE - Nacionalni institut za izvrsnost u zdravstvu i skrbi. SDAI - Pojednostavljeni indeks aktivnosti bolesti.

Tjelesna aktivnost

Jedno od često postavljanih pitanja: mogu li bolesnici s reumatoidnim artritisom vježbati?

Razvijanje ukočenih i ukočenih zglobova nije samo moguće, već je i potrebno! U suprotnom, s njihovom dugotrajnom nepokretnošću, razvit će se trajno ograničenje kretanja ili, znanstveno rečeno, kontraktura. Ipak, kada započnete fizioterapijske vježbe, kako biste izbjegli nepotrebne probleme, pročitajte korisna pravila.

Prvo, ne možete trenirati zglobove ako imate kronične zarazne bolesti ili ozbiljne probleme sa srcem. Drugo, ne biste trebali započeti tjelesne vježbe tijekom razdoblja teške egzacerbacije bolesti, kada se akutno osjeća bol.

Treće, nemoguće je uključiti vježbe snage u kompleks, što će uzrokovati dodatnu štetu bolesnim zglobovima. Četvrto, treninzi trebaju biti redoviti i sustavni.

Kao što znate, reumatoidni artritis zahvaća različite zglobove - ramena, kukove, koljena, stopala i najčešće, kao što je već spomenuto, ruke. Da biste ih razvili, preporučujem sljedeće vježbe.

• Položite kistove na stol jednu do druge. Na broj "jedan-dva" okrenite ih dlanovima prema gore, na "tri-četiri" - dlanovima prema dolje.
• Početni položaj je isti. Brojeći "jedan-dva", podignite ruke ne dižući prste sa stola, brojeći "tri-četiri", kao da se kotrljate, naprotiv, podižući prste i ne otkidajući bazu dlan.
• Stisnuvši ruke u šake, ispružite ih ispred sebe. Prvo okrećite četke u smjeru kazaljke na satu, zatim isto toliko puta u suprotnom smjeru.
• Svakim od prstiju lijeve i desne ruke dodirnite palac, pritišćući jastučiće i kao da hvatate nešto okruglo.
• Nakon što ste pripremili meku tenisku lopticu, stisnite je u ruci, kotrljajte je po površini stola, kotrljajte je između dlanova.
• Opuštajući dlanove, rotirajte ruke u zapešću. Prvo na jedan, a zatim na drugi način
• Stavljajući štap ispred sebe, pomičite prste kao da se penjete, a zatim spuštate niz uže.
• Trljajte dlanove jedan o drugi, kao da ložite vatru.

Svaku vježbu izvodite ovisno o stanju, ali najmanje 5-7 puta. Tijekom dana poželjno je ponoviti cijeli kompleks dva puta, a po mogućnosti tri puta. To će se zvati dosljednost i pravilnost.

Pojmovi i definicije

Nediferencirani artritis (NDA). Upalna lezija jednog ili više zglobova, koja se ne može pripisati niti jednom specifičnom nozološkom obliku, jer ne zadovoljava kriterije klasifikacije za reumatoidni artritis (RA) ili bilo koju drugu bolest.

Rani reumatoidni artritis (RA). Trajanje manje od 12 mjeseci (od pojave simptoma bolesti, a ne dijagnoze RA). Prošireni RA. Trajanje dulje od 12 mjeseci, ispunjavanje klasifikacijskih kriterija za RA (ACR/EULAR, 2010.). Klinička remisija RA. Odsutnost znakova aktivne upale, kriteriji remisije - FPS, NPV, CRP (mg/%) i VAVR manji ili jednak 1 ili SDAI manji od 3,3 (kriteriji ACR/EULAR, 2011.).

Trajna remisija RA. Klinička remisija koja traje 6 mjeseci ili više. Antireumatski lijekovi. Protuupalni lijekovi različite strukture, farmakoloških karakteristika i mehanizama djelovanja koji se koriste u liječenju RA i drugih reumatskih bolesti.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Skupina sintetskih lijekova sa simptomatskim analgetičkim, antipiretskim i protuupalnim učincima koji su prvenstveno povezani s inhibicijom aktivnosti ciklooksigenaze, enzima koji regulira sintezu prostaglandina.

Glukokortikoidi (GC). Sintetski steroidni hormoni s prirodnim protuupalnim djelovanjem. Niske doze GC. Manje od 10 mg/dan prednizona (ili ekvivalentne doze drugog GC). Visoke doze GC. Više od 10 mg/dan prednizolona (ili ekvivalentne doze drugog GC).

Standardni DMARD (DMARD). Skupina sintetskih protuupalnih lijekova kemijskog podrijetla koji suzbijaju upalu i napredovanje destrukcije zglobova. Genetski modificirani biološki pripravci (GEBP). Skupina lijekova biološkog podrijetla, uključujući monoklonska protutijela (kimerna, humanizirana, potpuno ljudska) i rekombinantne proteine ​​(obično uključuju Fc fragment humanog IgG) dobivena metodama genetskog inženjeringa koji specifično suzbijaju imunološki upalni proces i usporavaju progresiju razaranja zglobova.

Reumatoidni faktori (RF). IgM autoantitijela, rjeđe IgA i IgG izotipovi, reagiraju s Fc fragmentom IgG. Antitijela na citrulinirane proteine ​​(ACP). Autoantitijela koja prepoznaju antigene determinante aminokiseline citrulin, koja nastaje tijekom posttranslacijske modifikacije proteina, najčešće se otkrivaju antitijelima na ciklički citrulinirani peptid (ACCP) i antitijelima na modificirani citrulinirani vimentin (AMCV).

Nuspojava lijeka (AR). Svaki neželjeni događaj koji se razvije u vrijeme kliničke primjene lijeka i nije povezan s njegovim očito očekivanim terapijskim učincima. lipidni profil. Ovo je biokemijska analiza koja vam omogućuje objektivizaciju poremećaja u metabolizmu masti u tijelu, koji uključuju kolesterol, HDL, LDL, VLDL, trigliceride, koeficijent aterogenosti.

Prehrana

Srećom, ne morate slijediti nikakvu posebnu dijetu, ali bih preporučio diverzifikaciju jelovnika. Budući da u tijelu postoji aktivna upala i povećana potrošnja energije, obroci bolesnika s reumatoidnim artritisom trebaju sadržavati dovoljne količine kalcija, proteina, vitamina D3 i omega-3 masnih kiselina.

Ovi oku nevidljivi pomoćnici nalaze se u mesu, mlijeku, sirevima, ribi, voću, povrću, zelenilu. Ograničite se u slatkoj, masnoj, škrobnoj hrani. Uzimanje mnogih osnovnih lijekova provocira endokrini sustav, pa zašto ga preopteretiti?

Nažalost, reumatoidni artritis se smatra neizlječivom bolešću. Ali obuzdati njegovu ofenzivu, prebaciti je u fazu stabilne remisije, sasvim je u našoj moći, ako postoji želja i, što je najvažnije, težnja. Čuvajte se! Video "Najbolji tretman za reumatoidni artritis"

Epidemiologija

RA je česta i jedna od najtežih imunoupalnih bolesti čovjeka, što određuje veliki medicinski i socioekonomski značaj ove patologije. Prevalencija RA među odraslom populacijom u različitim geografskim područjima svijeta kreće se od 0,5 do 2%.

Prema službenim statistikama, u Rusiji je registrirano oko 300 tisuća pacijenata s RA, dok prema ruskoj epidemiološkoj studiji oko 0,61% opće populacije boluje od RA. Omjer žena i muškaraca je 3:1. Bolest se javlja u svim dobnim skupinama, ali vrhunac incidencije javlja se u najsposobnijoj dobi - 40-55 godina.

Oko 2% radno sposobnog svjetskog stanovništva zahvaćeno je ovom bolešću. U isto vrijeme, reumatoidni artritis "napada" žene češće od jake polovice čovječanstva. Zbog tako značajne prevalencije bolesti i težine bolesti javila se potreba za standardom dijagnostike i liječenja koji bi mogli koristiti reumatolozi diljem svijeta. Sukladno tome, nastale su "Kliničke smjernice". Ovo je prilično opsežan dokument, koji se sastoji od nekoliko odjeljaka, koji su dizajnirani da objedine pristupe definiciji, liječenju i prevenciji bolesti.

U našoj zemlji liječnici se oslanjaju na Savezne kliničke preporuke, koje je u listopadu 2013. odobrila Udruga ruskih reumatologa.
Preporuke za liječenje reumatoidnog artritisa (RA) sastoje se od sljedećih odjeljaka:

• klasifikacija bolesti;
• metode za dijagnosticiranje i razlikovanje RA od drugih bolesti zglobova;
• liječenje.

Pogledajmo pobliže svako od poglavlja.
Danas stručnjaci predlažu razmatranje niza varijanti RA. Osim seropozitivnih i seronegativnih, reumatoidni artritis također uključuje takve specifične kliničke oblike kao što su Feltyjev sindrom, Stillova bolest i vjerojatni RA. Svi oni imaju svoje indekse u međunarodnoj klasifikaciji bolesti.

Dokument razlikuje 4 klinička stadija tijeka bolesti - od vrlo ranog, koji je započeo prije manje od šest mjeseci, do kasnog, u kojem bolest traje duže, a već je zahvatila velike i male zglobove, dala komplikacije na mnogim unutarnjim organima. .
Također se razmatra nekoliko vrsta aktivnosti bolesti - od remisije do visoke aktivnosti. Dati su pokazatelji razine aktivnosti procesa koji se označavaju kraticom DAS.
Još jedna stavka navedena u odjeljku klasifikacije su izvanzglobne manifestacije koje pomažu u razlikovanju RA od drugih bolesti zglobova, kao što su osteoartritis, reumatska groznica, giht, bakterijski endokarditis, reaktivni, septični, virusni i psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis.
Kliničke smjernice za reumatoidni artritis detaljno opisuju sustavne manifestacije bolesti u tijelu, koje liječniku mogu reći prisutnost RA u bolesnika. To uključuje:

• oštećenje oka;
• reumatoidni čvorići u blizini zgloba;
• neuropatija (oštećenje živaca neupalne prirode);
• perikarditis (upala ovojnice srca);
• vaskulitis (upala krvnih žila);
• pleuritis (upala pleure);
• Sjögrenov sindrom, koji zahvaća suzne žlijezde i žlijezde slinovnice.

U dokumentu je detaljno objašnjeno kako je osoba sposobna za rad i samozbrinjavanje u svakom od četiri funkcionalna razreda RA te koje su brojne komplikacije bolesti.
Opsežan dio kliničkih smjernica za reumatoidni artritis iz 2017. posvećen je nijansama dijagnoze. Ovisno o vrsti i aktivnosti bolesti (koja se izračunava pomoću posebnih formula), pacijentu se propisuju različite pretrage i dijagnostičke mjere. Naravno, u početku ga pažljivo slušaju i ispituju, u doslovnom smislu te riječi, njegove zglobove. Znatnu pomoć liječniku pružaju preporuke koje je razvila Američka udruga reumatologa. Predlaže se 7 točaka prema kojima je već pri prvom posjetu moguće postaviti odgovarajuću dijagnozu. U ovom slučaju, dovoljno je da pacijent prepozna 4 točke od sebe. To može uključivati:

• artritis tri ili više zglobova;
• ukočenost ujutro;
• otečeni zglobovi bilo koje skupine zglobova na rukama;
• prisutnost potkožnih čvorova;
• upala simetričnih zglobova;
• rezultati radiografije trebali bi pokazati promjene karakteristične za bolest;
• povećani titri reumatoidnog faktora u krvi.

Za točnu dijagnozu također je potrebno proći niz laboratorijskih testova i proći bilo koju vrstu hardverske dijagnostike. Morat ćete dati krv za sljedeće pretrage:

• Općenito;
• biokemijski;
• klinički;
• imunološki.

Da biste vidjeli stanje zgloba, trebat će vam:

• radiografija;
• Doppler ultrazvuk;

Kako bi se utvrdilo je li reumatoidni artritis zahvatio druge organe, pacijent prolazi:

• ehokardiogram (pomoći će identificirati učinak bolesti na srce);
• CT (izgled pluća);
• biopsija (ako se sumnja na amiloidozu).

Takva sveobuhvatna dijagnoza osmišljena je kako bi se isključile slične bolesti i odredio stupanj oštećenja tijela.

Liječenje provodi reumatolog, po potrebi su uključeni okulist, kardiolog, ortoped, neuropatolog, fizioterapeut, psiholog. Njihovi napori usmjereni su na postizanje remisije i njeno održavanje što je duže moguće. Nažalost, ne postoji lijek za reumatoidni artritis.
Preporuke za reumatoidni artritis uključuju liječenje lijekovima i liječenje bez lijekova.
Što se prije osoba obrati liječnicima, to je vjerojatnije da će zglobove vratiti u najzdravije i pokretnije stanje. Iako neće postati isti kao u mladosti. Međutim, odsutnost boli, upale i dobra pokretljivost također su važni čimbenici.
Prema indikacijama i općem zdravstvenom stanju, osobi se može propisati:

1. nesteroidni protuupalni;
2. glukokortikosteroidi;
3. sredstva za poboljšanje stanja imuniteta.

Konkretna imena i doze određuje liječnik.

Sredstva koja nisu lijekovi su:

• smanjenje tjelesne težine;
• odbijanje loših navika;
• izvođenje vježbi fizikalne terapije;
• Uravnotežena prehrana;
• fizioterapijski postupci.

Samo integrirani pristup pomoći će smanjiti destruktivni učinak artritisa na zglobove i tijelo u cjelini.