Riža. 5-45 (prikaz, ostalo). kosa ingvinalna kila, A) Potpuno otvoren proces peritoneuma s kongenitalnom ingvinalnom kilom, trbušna šupljina komunicira sa seroznom šupljinom oko testisa; b) sa stečenom kilom, dvije šupljine ne komuniciraju, iza hernialne vrećice nalazi se zatvoreni dio procesa peritoneuma

samo nazvana anastomoza. U ovom slučaju na mjestu anastomoze vidimo mnogo deblju žilu, dok je sama arterija obturator prilično mala i beznačajna.

Prije se ta anatomska varijacija zvala mrtva korona, jer kod disekcije hernialnog prstena sa stranguliranom femoralnom hernijom na slijepo (kroz mali kožni rez), rana abnormalno prolazne opturatorne arterije dala je po život opasno krvarenje. Trenutno, kada se operacije izvode sa širokim pristupom, što omogućuje širok pregled, vrijednost corona mortis je značajno smanjena. U rijetkim slučajevima oštećenja i krvarenja, žila se steže i podveže ili se pronađe mjesto njenog odlaska iz epigastrične arterije i tamo se podveže.

Kosa ingvinalna kila

Najčešći tip kile je kosa ingvinalna kila.Često se također naziva lateralna (lateralna) ingvinalna kila, budući da se hernialni prsten nalazi u lateralnoj ingvinalnoj jami. Hernialni sadržaj ne ulazi izravno u vanjski ingvinalni prsten, već kroz ingvinalni kanal, koso, zbog čega se hernija naziva neizravnom, kosom.

Postoje dva glavna oblika kosih ingvinalnih kila: prirođena I stečena (sl. 5-45 A I b).

Stečena kosa ingvinalna kila

Kod stečene kose ingvinalne kile proksimalni dio vaginalnog nastavka peritoneuma je obliteriran, ali ovdje, u području

ingvinalna jama, kasnije se mogu pojaviti hernijalna vrata, kroz koja parijetalni peritoneum sve više strši, tvoreći hernijalnu vrećicu. U takvim slučajevima na dnu ove vrećice nećemo pronaći testis. (riža. 5-456).

Treba napomenuti da se tijekom života može nakupiti velika količina tekućine između dviju seroznih ovojnica same odvojene ovojnice rodnice.

U takvim slučajevima, šupljina nastaje iz malog prostora nalik prorezu koji može primiti nekoliko stotina ml tekućine. Ovo stanje se zove hidrokela(hidrokela

Riža. 5-46 (prikaz, ostalo). Kapljica membrana testisa. Samo je distalni dio peritonealnog procesa ostao netaknut, njegova se šupljina proširila

Riža. 5-47 (prikaz, ostalo). Kapljica sjemene vrpce. Srednji dio procesa peritoneuma ostao je netaknut, tamo je nastala cista

Riža. 5-48 (prikaz, ostalo). Vodenica testisa i stečena kosa ingvinalna kila (hernia encystica)

testis, riža. 5-46). Vrlo rijetko kilna vreća kod vodene bolesti testisa komunicira s trbušnom šupljinom kroz otvor ne veći od glave pribadače, dok se u njemu nakupljena tekućina ponekad naglo isprazni bez ikakvog razloga prema trbušnoj šupljini, hernijalna vreća se smanji. Takvo stanje se zove priopćavanje vodene bolesti(hydrokele communicans). Ovdje treba spomenuti i stanje tzv vodena bolest sjemene vrpce(hydrokele funiculi). Nastaje ako srednji dio vaginalnog nastavka peritoneuma ostane otvoren, u njemu se nakuplja tekućina (riža.5-47).

Urođene i stečene promjene mogu se kombinirati, tvoreći različite kombinacije.

cije. Na primjer, može se dogoditi da se uz vodenu bolest testisa razvije i kosa ingvinalna kila takvih dimenzija da prodire odozgo u vodenu vrećicu. Ovo stanje se naziva (ne baš prikladno) hernia encystica(riža. 5-48).

Stečena kosa ingvinalna kila najčešći je tip kile uopće. Vaginalni proces peritoneuma bio je izbrisan nakon rođenja, ali tijekom života u bilo kojoj dobi - djetinjstvu, odrasloj ili čak senilnoj - ovdje se može pojaviti kila. Hernialna vrećica nalazi se ventralno od tvorevina sjemene vrpce unutar svoje vagine. Cijev m. kremaster se obavija, zatvarajući i sjemenu vrpcu i hernijalnu vrećicu u jednoj vagini.

U tipičnim slučajevima, ovaj cjevasti nastavak trbušnih mišića prati stalno rastuću hernijalnu vrećicu kroz vanjski ingvinalni prsten u skrotum. Odatle i naziv skrotalna kila(hernia scrotalis).

U atipičnim slučajevima, hernijalna vrećica može ispasti iz membrane spermatične vrpce i ući između slojeva trbušne stijenke. Najčešće (ali, naravno, takvi slučajevi su vrlo rijetki) hernijalna vrećica nalazi se ispod aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha, između dva kosa mišića (riža. 5-49). U drugim slučajevima, pada između unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića ili ispred poprečne fascije. (riža. 5-50), štoviše, ponekad čak i anteriorno od peritoneuma. Hernije s takvim aberirajućim hernialnim vrećicama nazivaju se intraparijetalni(hernia interparietalis).

Postoje i takvi slučajevi kada dvije hernialne vrećice strše kroz tipični hernialni otvor, jedna u tipičnom smjeru, duž sjemenske vrpce, a druga između slojeva trbušne stijenke, interparijetalno. Ovaj oblik kile se zove bicornuate kila(hernija bilokularis) (riža. 5-51).

Klizna vrsta kile također najčešći kod stečenih ingvinalnih hernija. Desno, slijepi i uzlazni kolon mogu skliznuti u hernijalnu vreću, lijevo - retroperitonealna stijenka sigmoidnog kolona - mogu zamijeniti stijenku hernijalne vrećice u određenom, većem ili manjem području.

Za plastiku stečenih ingvinalnih kila razvijene su mnoge kirurške metode koje se koriste u cijelom svijetu. U Mađarskoj je operacija trenutno najčešća Bassini. Bassini- Padovanski kirurg, prvi je takav zahvat izveo 24. prosinca 1884. godine. Njegova metoda brzo je stekla popularnost, ubrzo institut Bassini u Milanu izvijestio o nekoliko tisuća takvih operacija bez ijedne komplikacije u cijeljenju kirurške rane.

Rad po metodi Bassini je osnova za široku lepezu intervencija. Sve korištene metode nisu ništa drugo nego više ili manje

Riža. 5*49. Interparijetalna kila, 1. Hernijalna vreća nalazi se između unutarnjih i vanjskih kosih mišića trbuha.

Riža. 5-50 (prikaz, stručni). Interparijetalna kila, II. Hernijalna vrećica nalazi se između poprečnog trbušnog mišića i poprečne fascije

Ryas. 5-51 (prikaz, ostalo). Bicornuate kila. Jedna hernialna vrećica nalazi se na tipičnom mjestu, druga - interparietalna

manje modificirani rad Bassini. Stoga u nastavku detaljno opisujemo tijek ove operacije i dajemo njezine najčešće varijacije.

Operacija poBassini. rez kože izvedena paralelno s Pupartovim ligamentom, odstupajući od njega do sredine za oko 2 cm. Polazeći od anterior superior iliac spine, vodi se za 8-12 cm na vanjski ingvinalni prsten (riža. 5-52). Male vene/koje prolaze u potkožnom masnom tkivu se prerežu između ligatura. Hemostaza mora biti vrlo temeljita. Tijekom operacije, koja se obično izvodi u lokalnoj anesteziji, pod utjecajem tonogenog novokaina, male žile obično grče i ne krvare, ali se nakon operacije ponovno prošire i počnu krvariti. Hematom koji se javlja u rani najčešći je uzrok njezine gnojnice.

Aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha secira se skalpelom i škarama duž linije reza kože duž vlakana; gore - do kraja reza kože, dolje - između medijalne i bočne noge, prorezujući vlakna koja se nalaze između njih, otvorite vanjski ingvinalni prsten (Sl. 5-53).

Pred nama se otvara ljuska spermatične vrpce s hernijalnom vrećicom koja se nalazi u njoj i formacijama spermatične vrpce koja se nalazi iza nje. Pincetom se podigne vanjski rub odspojene aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha i tupferom secira tkivo koje leži ispod njega. Prethodno sparivanje se nastavlja prema dolje dok se medijalni slobodni rub Poupart ligamenta ne otkrije. Na donjem kraju rane s oštrim

Riža. 5-52 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, 1. Linija reza kože paralelna s Poupart ligamentom

Jama. 5-5s. Operacija br Bassini, II. Aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena secira se duž vlakana

Riža. 5-54 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, III. Poupartov ligament vidljiv je iza kremastre

s nekoliko škarastih pokreta odvaja se lateralna peteljka od kremastera koji se pomiče medijalno. Nakon toga otvara se donji kraj Poupartovog ligamenta, široko, navikularno vezan za pubičnu kvržicu. (riža. 5-54).

Medijalni rub aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena također je tupo diseciran od unutarnjeg kosog mišića koji leži ispod njega. Lateralno, unutarnji kosi mišić trbuha je mišićav, ali medijalno, na lateralnom rubu rektusa abdominisa, prelazi u aponeurozu, koja sudjeluje u formiranju prednje ploče rektusnog omotača. Medijalnu peteljku moguće je odvojiti od kremastera samo oštrim rezom škarama. Aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha medijalno od ruba rektusnog mišića lako se odvaja od aponeuroze unutarnjeg kosog mišića trbuha na znatnoj udaljenosti.

Tijekom pripreme pojavljuje se tanki živac, to je ilio-epigastrični živac, koji ide koso izvana prema unutra duž vanjske površine.

unutarnji kosi mišić u gornjoj trećini rane. Medijalno, ovaj živac perforira aponeurozu vanjskog kosog mišića abdomena i ide ispod kože. Ovaj živac mora biti pošteđen, iako ovdje već ima samo osjetna vlakna, motorička vlakna do unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića ranije su se udaljila od njega.

Povlačenjem aponeuroze vanjskog kosog mišića s kukicama vidi se kremasterna cijev koja je lateralno odvojena od Poupartovog ligamenta. S nekoliko pažljivih rezova, medijalno se odvaja i od donjeg ruba unutarnjeg kosog mišića i progresivno napreduje pokraj kremasterne cijevi. Pomicanjem kažiprsta prema dolje u udubljenje Poupart ligamenta, podignite cremaster cijev odvojen od Poupartovog ligamenta, stražnje stijenke ingvinalnog kanala i donjeg ruba unutarnjeg kosog mišića trbuha (riža. 5-55). Prst se uklanja, gumena cijev se drži na svom mjestu, stegnuta alatom.

Riža. 5-55 (prikaz, ostalo). Operacija po B(is.iini, IV. Podignite krsmaster kažiprstom

Riža. 5-56 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, V. Stražnja površina kremastera se oslobađa

Cremaster cijev se uz pomoć držača podiže iz dubine rane. Ona mišićna vlakna koja su viša, blizu unutarnjeg ingvinalnog prstena, još nisu razdvojena, rastegnuta su. Prelazeći ih (riža. 5-56), potpuno oslobodite kremaster cijev i podignite je povlačeći bočno.

Nakon toga slijedi disekcija hernialne vrećice. U središnjem dijelu kremasterne cijevi uzdužno je presječen mišićni sloj debljine ^ 1-2. mm, otvara se unutrašnjost kremasterne cijevi – hernijalna vreća.

Hernijalna vreća se prepoznaje po homogenoj, nefibroznoj strukturi, moguće po hernijalnom sadržaju koji prozire kroz njenu stijenku. Ako je kila stara, hernijalnu vreću prepoznajemo i po mliječnobijeloj boji zadebljale, cikatricijalne stijenke. Hernialna vrećica se secira, njezini rubovi su zarobljeni instrumentima, uklanja se iz dubine rane. Kroz otvor se uvlači anatomska pinceta u dubinu vrećice, prvo u njen periferni dio. Pomicanjem pincete u središnjem smjeru ulazi se u trbušnu šupljinu (riža. 5-57). Ovdje se stavlja i kažiprst kako bi se provjerile točne dimenzije hernijalnog otvora i da li je hernijalni sadržaj srastao s vratom hernijalne vrećice. Uvijek treba palpirati drugu stranu, jer i tamo može biti hernijalni prsten.

Pregledava se unutrašnjost hernijalne vrećice: ima li sadržaja? Ako se nađe slobodno pomična crijevna vrpca, omentum ili slično, tada se pronađene tvorevine izvuku anatomskom pincetom s dna hernialne vrećice i vrate u trbušnu šupljinu kroz hernialni otvor. Ako je omentum narastao na unutarnju površinu hernialne vrećice, tada se odsiječe između ligatura. Potrebno je osigurati da kila ne ispadne klizna, u kojem slučaju se skliznuta tvorba (debelo crijevo) ne može disecirati iz hernialne vrećice. Eventualni ostali sadržaj hernijalne vreće se vraća u trbušnu šupljinu, u hernijalni otvor se postavlja traka zavoja koja sprječava eventualno obrnuto izbacivanje sadržaja iz trbušne šupljine.

Hernialna vrećica potpuno je oslobođena okolnih formacija, od njega se odvajaju kremasterska vlakna koja su možda srasla s njim i stvaranje sjemene vrpce. Glavni zadatak je kružno oslobađanje hernijalne vrećice, koja bi na kraju pripreme trebala visjeti samo na vratu u hernijalnom otvoru. To ćete najlakše postići na sljedeći način. Kažiprst lijeve ruke kirurga umetne se u hernijalnu vrećicu, u njen periferni dio. Vrećica se izdiže iz dubine i povlači ventralno i prema gore. U to vrijeme pomoćnik povlači anatomskom pincetom u suprotnom smjeru, tj.

Riža. 5-57 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, VI. Anatomska pinceta umetnuta u šupljinu otvorene hernijalne vrećice ulazi u trbušnu šupljinu

Riža. 5-58 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, VII. Na bočnoj površini hernijalne vrećice napravi se uzdužni rez kako bi se od nje odvojili elementi sjemene vrpce.

prema dolje, formiranje sjemene vrpce. Između tako rastegnute hernialne vrećice i sjemenske vrpce lako se nalazi onaj avaskularni sloj, preko kojeg se lako međusobno rastavljaju hernijalna vrećica i sjemena vrpca.

Najbolje je učiniti ovo: s obje strane podignute i istegnute hernijalne vrećice skalpelom se naprave uzdužni rezovi paralelno s žilama koje ovuda prolaze, čak se i najmanje žile odvoje od vrećice. (riža. 5-58). Žile i sjemenovod straga se seciraju škarama s dorzalne stijenke vrećice. (riža. 5-59).

S dugotrajnom kilom, osobito kod pacijenata koji su nosili zavoj, vene plexus pampiniformisa mogu se posebno blisko spojiti s hernialnom vrećicom. Najslabije i najsavitljivije priraslice najčešće se javljaju oko vrata hernijalne vrećice, budući da je ovaj dio smješten najdublje i manje je osjetljiv na mehanička opterećenja. U takvim slučajevima priprema se provodi od grla vreće do njenog dna. Kružni majstor-

Riža. 5-59 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, VIII. Sa stražnje površine hernialne vrećice, škarama se seciraju žile i sjemenski kanal.

Riža. 5-60 (prikaz, stručni). Operacija po Bassini, IX. Prazna hernijska vrećica je uvijena i zašivena u dnu

Riža. 5-61 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, X. Kod klizne kile, hernijalna vrećica se zatvara iznutra vrećastim šavom.

oslobađaju ga od priraslica s okolnim tkivima, disecirajući mu vrat od hernialnog prstena. Nakon toga slijedi zatvaranje vrata vrećice i amputacija njenog distalnog dijela.

Vrat torbe može se vezati na razne načine. Ako je grlić vrećice uzak i ne sadrži iskliznutu omču debelog crijeva, tada se prazna vrećica uhvati instrumentom i nekoliko puta okrene oko vlastite osi. Time se sprječava mogućnost skliznuća u njega petlji crijeva. Vrat torbe u podnožju je prošiven (riža. 5-60), ligatura je vezana s obje strane. Distalno od mjesta vezivanja, vrećica je odrezana, amputirana

U slučaju velikih hernialnih otvora, sa širokim vratom hernialne vrećice, potonja se zašije sa strane lumena oko vrata kontinuiranim sivo-seroznim šavom, vezujući ligaturu; vrat je zatvoren sa strane trbušne šupljine. Ovo je jedina prikladna metoda kada je u pitanju klizna kila. Kod takve kile se distalno od iskliznutog debelog crijeva postavlja unutarnji kesičasti šav, tako da se podvezivanjem ligature crijevo pritisne prema trbušnoj šupljini. (riža. 5-61). Distalni dio hernijalne vrećice se odreže i ukloni, njezin batrljak se uroni iza hernialnog otvora, mišići iznad njega se zatvore. Ako se to ne dogodi, to znači da vrećica nije izrezana do temelja i da resekcija nije izvedena dovoljno visoko, ne tamo gdje se nalazi mjesto prijelaza u normalni parijetalni peritoneum.

Nakon uranjanja batrljka hernijalne vrećice, minuciozna hemostaza sjemena vrpca. Provjerite je li sjemenovod slučajno prerezan. Kod odraslih je to cijev gusta na dodir, debele stijenke, okruglog presjeka, promjera 2- 3 mm. Oštećenje, transekcija ovog kanala tijekom operacije je rijedak fenomen, iskusni kirurg to nikada neće dopustiti. Ali ako je do oštećenja ipak došlo, treba pokušati zašiti njegove krajeve s nekoliko tankih atraumatskih čvornih šavova. Lun predlaže da se tanka čelična žica uvede u lumen dvaju batrljaka kanala, koji igra ulogu udlage, a zatim se zašije. Na kraju se žica uklanja. Ako šivanje dva batrljka kanala ne uspije, testis ne nekrotizira, ali, naravno, ne dolazi do ejakulacije s ove strane. (hemisterilizacija). Na kraju se kremaster tubus rekonstruira s nekoliko prekinutih sivo-seroznih šavova.

Do ove faze operacije njezin tijek je u osnovi isti za sve oblike hernioplastike. Uočene su značajne razlike između različitih metoda u fazi zatvaranje hernijskih vrata i rekonstrukcija ingvinalnog kanala. U nastavku ćemo nastaviti s opisom izvorne metode. Bassini. Uz duboke šavove rastegnuti unutarnji ingvinalni prsten sužava se na normalne veličine, obnavljajući oslabljenu stražnju stijenku ingvinalnog kanala. Broj površinskih šavova

rekonstruira vanjski nacho annulus i prednju stijenku ingvinalnog kanala.

Prije nego što nastavite s nametanjem stražnjeg reda šavova, poprečna fascija i ingvinalni srp se križaju, tvoreći stražnji zid ingvinalnog kanala. U nastavku, radi jednostavnosti prikaza, sloj koji se sastoji od ove dvije tvorevine nazivat ćemo jednostavno transverzalnom fascijom, misleći pod tim na mišićnu anoneurotičnu ploču koja se proteže od donjeg slobodnog ruba unutarnjeg kosog i poprečnog trbušnog mišića dolje do slobodnog rub Poupartovog ligamenta i čini stražnji zid ingvinalnog kanala (riža. 5-62).

Važan korak u operaciji je rezanje transverzalne fascije, pa ćemo ga detaljno opisati.

Nekoliko milimetara iznad Poupartovog ligamenta skalpelom se presječe poprečna fascija od medijalnog ruba unutarnjeg ingvinalnog prstena do pubične kvržice. Iza nje se pojavljuje peritonealna vrećica prekrivena masnim tkivom, koja je labavo srasla s unutarnjom površinom transverzalne fascije.

Na medijalnom rubu unutarnjeg ingvinalnog prstena (hernialni otvor), epigastrična arterija i dvije epigastrične vene prolaze u preperitonealnom masnom tkivu odozdo prema gore i prema unutra (riža.5-63).

Kod velikog hernialnog otvora zahvaćena je cijela stražnja stijenka ingvinalnog kanala, a donji slobodni rub unutarnjih kosih i poprečnih mišića je potisnut prema gore, dok su epigastrične žile potisnute do sredine. U takvim slučajevima, transverzalna fascija se transecira iznad i dalje od Poupart ligamenta.

Peritoneum se na tup način odvoji od unutarnje površine transverzalne fascije. To se može učiniti jednostavno i bez krvarenja. Pred nama se otvara mišićno-aponeurotsko-fascijalna ploča koju čine unutarnji kosi i poprečni trbušni mišići, a iza njih ingvinalni polumjesec i poprečna fascija.

Duboko prošiveni šavBassini ova ploča je zašivena ispred otvora hernialnog prstena umjesto modificirane stražnje stijenke ingvinalnog kanala.

Sjemeni kanal je uvučen u bočnom smjeru. Gornja ploča je prošivena u otprilike 1 cm s ruba. Šavovi se nanose tankom oštrom iglom i jakim nitima. U to vrijeme asistent pritišće peritonealnu vrećicu tako da ne ometa šav Neki kirurzi koriste žicu od nehrđajućeg čelika provučenu kroz tanku atraumatsku iglu kada šivaju sve vrste ingvinalnih kila. Prednost metalnog filamenta je što je mnogo jači od bilo kojeg drugog filamenta iste debljine i sterilizira pouzdanije. (VSros).

Zatim se postavlja šav kroz periost pubične kvržice i Pupartovljev ligament (vidi sliku 5-63).

Riža. 5-62 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini,XI. Linija disekcije stražnjeg zida ingvinalnog kanala, transverzalne fascije od pubičnog tuberkula do epigastričnih žila

Riža. 5-63 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, XII. Na medijalnom rubu unutarnjeg ingvinalnog prstena, epigastrične žile prolaze između transverzalne fascije i preperitonealnog masnog tkiva. Prvi šav Bassini

Riža. 5-64 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, XIII. Završen duboki red uboda Bassini

Ovaj šav nije vezan, a krajevi konca se hvataju alatom. Povlačenje za oko 1-1,5 cm od prethodnog šava ponovno se zašiju gornja ploča i Pupartov ligament. Alat ponovno zahvaća niti. Sljedeći šavovi se primjenjuju na isti način dok ne dosegnu medijalni rub unutarnjeg ingvinalnog prstena. U pravilu se primjenjuje 6-8 uboda Bassini(riža. 5-64). Kada se primijeni

Riža. 5-65 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, XIV. Ispravan prolaz igle kroz Poupartov ligament tijekom šivanja

posljednji šav sjemenske vrpce je zakačen.

Šav Poupartovog ligamenta zahtijeva posebnu pozornost. Ligament se sastoji od velikih vlakana koja idu paralelno s njegovim slobodnim unutarnjim rubom. Ako ovaj slobodni unutarnji rub Poupartovog ligamenta uđe u šav, tada će se, kada se šav veže, rub snažno povući prema gore, što će dovesti do zjapenja hernialnog otvora femoralnog kanala koji leži ispod ligamenta. Međutim, ako se dio Poupartovog ligamenta zašije lateralno na njegov slobodni rub, zahvaćajući ista vlakna u svakom sljedećem šavu, tada postoji opasnost od delaminacije vlakana ovog ligamenta. Uz to, prednja površina femoralne vene i lateralno od nje femoralna arterija odvojene su od donje površine Poupartovog ligamenta samo tankom fascijom.

Na temelju prethodno navedenog, Poupart ligament treba zašiti tako da:

A) svaki ubod je započeo na 2-5 mm od slobodnog ruba i ubod je napravljen za 3-4 mm bočnije;

b) svaki šav bi trebao ići 2-3 mm lateralno ili medijalno u odnosu na prethodni;

V) svaki šav mora biti postavljen tako da je vrh igle uvijek vidljiv kroz Poupartov ligament (riža. 5-65).

Vrlo malo kirurga šiva Bassini s takvom pažnjom i preciznošću. Mnogi ne prelaze poprečnu fasciju, već samo stavljaju pincetu ispod slobodnog ruba unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića i šivaju ih, kao da ih stavljaju na pincetu. Pinceta štiti peritoneum i crijeva od probijanja vrhom igle. Ova metoda daje gotovo jednako dobre rezultate kao i originalna metoda. Bassini.

Ako se prilikom šivanja Poupartovog ligamenta slučajno ošteti femoralna arterija ili vena, najbolje je najprije pokušati zaustaviti krvarenje pritiskom na žilu prstom. Ni u kojem slučaju ne smijete naslijepo šivati ​​oštećenu žilu. Pritisak prsta obično će zaustaviti krvarenje i nema potrebe žuriti. Prije svega, trebali biste dati pacijentu anesteziju. Nastavljajući stiskati oštećenu žilu, presjeći Pupartov ligament i retroperitonealno, na

područje na 8-10 cm otkriti obje posude. Proksimalno malne i distalno od mjesta krvarenja disektorom se žila podiže iz ležišta i steže posebnom vaskularnom stezaljkom. Tako je oštećeno područje isključeno iz cirkulacije krvi, što omogućuje sigurno postavljanje vaskularnog konca ili nadomjestak područja oštećenja.

Nakon podvezivanja femoralne vene, ud ne umire, ali se cirkulacija krvi naglo pogoršava, postajući ista kao u posttrombotičkom sindromu. Podvezivanje femoralne arterije, koje se već dogodilo tijekom operacije kile, može dovesti do gangrene donjeg ekstremiteta. Stoga je oštećenje velikih krvnih žila tijekom popravka kile vrlo ozbiljna komplikacija koja zahtijeva sve mjere opreza i posebnu pozornost u njezinu uklanjanju. Takva komplikacija nije stručna pogreška, ali ako se liječnik koji je slučajno dobio ovu komplikaciju ne potrudi da je otkloni, onda je to već neoprostiva pogreška.

Svi šavoviBassinivezani redom. Ako je rekonstrukcija stražnje stijenke pravilno izvedena, tada bi nakon vezanja zadnjeg šava unutarnji ingvinalni prsten, kroz koji prolaze tvorevine sjemenske vrpce, trebao biti takve veličine da ne uzrokuje kompresiju sjemenske vrpce. Ako je ova rupa uža, tada se zadnji šav mora ukloniti, ako je širi, tada treba primijeniti drugi šav.

Da bi se odredile optimalne dimenzije novostvorenog unutarnjeg ingvinalnog prstena, ruski su autori davno predložili umetanje malog prsta u njega prije vezanja krajnjeg vanjskog konca iznad ovog prstena, na kojem se vrši probno zatezanje konca. Ovaj test olakšava određivanje potrebnog postavljanja i zatezanja konca preko unutarnjeg ingvinalnog prstena.

Također se događa da nakon šivanja Bassini medijalni rub unutarnjeg ingvinalnog prstena je pravilno obnovljen, ali njegov lateralni rub nije prekriven unutarnjim kosim mišićem trbuha i to područje strši tijekom kašlja. Razlog tome je što se unutarnji kosi mišić trbuha odmiče od kraćeg od normalnog dijela Poupart ligamenta.

U tom slučaju i lateralno od sjemene vrpce, nanosi se još jedan šav dužBassini(riža. 5-66), tako da se sjemena vrpca nalazi između dva šava.

Ako je sloj mišića u ingvinalnoj regiji stanjen, mišići se lako trgaju, hernialni prsten je velik, unutarnji kosi mišić odstupa od kratkog segmenta Poupart ligamenta, šivajući se duž Bassini moguće samo uz značajne napetost. U ovom slučaju, šavovi su izrezani, tkiva atrofiraju, nakon kratkog vremena kila se nastavlja. Do Izbjeći

Riža. 5-66 (prikaz, ostalo). Operacija po Bassini, XV. Šav na Bassini superponirano lateralno od sjemene vrpce. Za rasterećenje šavova Bassini duboki list prednje ovojnice mišića rektusa abdominisa secira se uzdužno

Da biste to učinili, potrebno je smanjiti napetost zašivenih tkiva. Pupartov ligament se ne može pomaknuti, dok se gornja mišićno-aponeurotično-fascijalna ploča lako mobilizira. Predloženo je i ovo rješenje Halsted godine 1911. Medijalna ploča aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića povučena je prema središnjoj liniji, otvara se dublji sloj prednje ploče ovojnice rektusa abdominisa. Ova ploča je prekrižena za 6- 8 vidjeti medijalno od bočnog ruba rektusa abdominisa. Rez treba napraviti tako da na dnu ostane nekoliko centimetara široko područje s neometanom dovodom krvi (vidi sl. 5-66).

Rez za ublažavanje napetosti u ovojnici mišića rektusa abdominisa uvelike olakšava šivanje duž Bassini. Mjesto ovog reza u kasnijoj fazi operacije pokriva se listom aponeuroze intaktnog vanjskog kosog mišića abdomena.

Nakon dubokog šivanja BassUii sjemena vrpca se vraća na svoje mjesto. Nakon toga, superponirano površanšavovi na Bassini,šav aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena, izvodi se rekonstrukcija prednje stijenke ingvinalnog kanala i vanjskog ingvinalnog prstena. Aponeuroza se zašije tankom iglom i tankim nitima s čvorastim šavovima. Vanjski ingvinalni prsten može se precizno rekonstruirati ako asistent anatomskom pincetom povuče sjemenu vrpcu prekrivenu kremasterom, kao da je želi uvući u skrotum.

Tankom iglom s tankim koncem s jedne strane duboko se ubode u potkožno masno tkivo, pri čemu se šavom uhvati aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića, zatim se duboko ubode potkožno masno tkivo s druge strane. Činjenica je da ako zavežemo niti, tada će masno tkivo dviju strana biti ne samo čvrsto spojeno, već i zašiveno

na aponeurozu vanjskog kosog mišića, što će spriječiti nastanak hematoma. Ne preporučuje se više od tri šava. Većina kirurga stavlja kožne spajalice, ali se mogu primijeniti i šavovi.

U nastavku predstavljamo nekoliko opcija za rad Bassini, koji se u načelu ne razlikuju od izvorne metode, već su joj samo specifični dodaci.

Intraparijetalna c bicornualna hernija. Kod ove dvije vrste kila teže ih je prepoznati nego operirati. Ako se kod pacijenta pouzdano utvrdi prisutnost ingvinalne kile, ali tijekom operacije nije moguće pronaći hernialnu vrećicu na uobičajenom mjestu, tada je trebate nastaviti tražiti između slojeva trbušne stijenke. U pravilu, kod kašljanja, takvo intraperitonealno mjesto hernialne vrećice lako se otkriva.

Međutim, čak iu slučaju pravilno postavljene hernijalne vreće, preporuča se penetracija kroz hernijalni otvor u trbušnu šupljinu i palpacija trbušne stijenke oko hernijalnog otvora. Tako je lako pronaći otvor moguće postojeće druge hernijalne vrećice u dvorogoj herniji. Hernijalna vrećica (vrećice) se uklanja, hernijalni prsten (ako ih ima dva, onda oba) zatvara se običnim šavovima duž Bassini.

Kosa ingvinalna kila kod žena javlja se mnogo rjeđe nego u muškaraca, češće se primjećuje njegov kongenitalni nego stečeni oblik. Umjesto spermatične vrpce s takvom kilom kod žena nalazi se okrugli ligament maternice koji završava "velikom usnom".

S kongenitalnim oblikom kile, gotovo je nemoguće odvojiti vrlo tanku hernijalnu vrećicu od okruglog ligamenta maternice koji je usko spojen s njom. Zbog toga se hernijalna vrećica s obje strane okruglog ligamenta odsiječe od njega uzdužnim rezom paralelnim s ligamentom tako da sloj peritoneuma ostane na ventralnoj površini okruglog ligamenta maternice. Hernijalna vreća se zašije kesičastim šavom u visini njenog vrata. (riža.5-67), uklanja se distalni dio.

Riža. 5-67 (prikaz, ostalo). Kod popravka kile u žena, hernijalna vrećica kose ingvinalne kile se zatvara šivanjem okruglog ligamenta maternice.

S vrlo rijetkim stečenim oblikom kile kod žena, hernialna vrećica je odvojena na isti način od okruglog ligamenta maternice, kao kod muškaraca od formacija spermatične vrpce.

I u slučaju kongenitalne i stečene kile, nakon uranjanja batrljka hernialne vrećice, nanosi se konvencionalni šav duž Bassini. Neki kirurzi povlače okrugli ligament u stranu na isti način kao i sjemenu vrpcu kod muškaraca.

Drugi kirurzi nakon muskulo-aponeuro-fascijalne ploče prvo šivaju okrugli ligament, a tek nakon njega Pupartov ligament. Okrugli ligament, poput mekanog jastuka, štiti niz šavova duž Bassini.

Velika kosa ingvinalna kila kod starijih muškaraca. Prema svim pravilima, vrlo je težak zadatak operirati vrlo veliku ingvinalnu kilu kod starijih muškaraca s izrazito krhkim tkivom, a posebno kod rekurentne kile. U interesu provedbe potpune hernioplastike dopušteno je (naravno, uz prethodni pristanak pacijenta) resekcija sjemene vrpce i "uklanjanje testisa na strani gdje se nalazi hernija: polu- ( ili hemi-) kastracija.

Nakon uranjanja batrljka hernialne vrećice, instrumentom se hvataju formacije sjemene vrpce na razini unutarnjeg ingvinalnog prstena i odsijecaju. Središnji batrljak se pažljivo zavije. Testis se izvlači iz skrotuma pomoću distalnog kraja sjemene vrpce. Presijecanjem niti testisa između ligatura, testis se odvaja od okolnog tkiva i uklanja zajedno sa sjemenom vrpcom.

Unutarnji ingvinalni prsten zašiven je dubokim, a vanjski površinskim šavom duž Bassini, uklanjaju se rupe u trbušnom zidu i kanal koji prolazi kroz trbušni zid (ingvinalni kanal). Tako će trbušni zid biti izdržljiviji, a mogućnost obnavljanja kile bit će znatno smanjena.

Tijekom operacije za Bassini recidivi se javljaju u oko 2-4°/o slučajeva, kila se ponovno pojavljuje unutar 12 godina. Recidivi se javljaju na tipičnim mjestima.

Najčešće promatrano medijalna rekurentna kila, kod njega se hernijalni prsten javlja u medijalnom dijelu novonastale stražnje stijenke ingvinalnog kanala. Kada lateralni recidiv unutarnji ingvinalni prsten je rastegnut, ovdje se pojavljuje hernialni prsten.

I na kraju, osobito kod starijih pretilih osoba sa slabim tkivom, može doći do recidivne kile. bilo gdje duž linije šavaBassini,štoviše, nova kila može biti čak i veća u veličini od prethodne.

Prema nekim kirurzima, nakon operacije za Bassinignojenje ranečešće (4-6 "/o) nego nakon drugih metoda hernioplastike. Zanimljivo je primijetiti da je oko 1900-ih, kada se na većini kirurških odjela radilo bez rukavica, maski, sterilnog donjeg rublja, operiralo se golim rukama i vezalo gumenom pregačom, isprana sublimatom, gnojenje kirurške rane nakon operacije za Bassini također je zabilježeno samo u 4-5 ° / oko slučajeva.

Najbolji način zaštite od gnojenja rane je nježna, atraumatska tehnika operacije, ostavljajući što manje stranih tijela (materijala za šivanje) u tijelu i stvarajući druge povoljne uvjete za cijeljenje rane (ne smije se ostavljati slobodan prostor gdje bi se nakupljala tekućina) . U operaciji kila staro njemačko pravilo “Asepsis ist Technik” i rusko “tko ne ozlijedi, taj dobro operira” nisu ni sada izgubili na snazi.

Jedna od najozbiljnijih komplikacija nakon operacije kile je flegmona, koja je posljedica ozljede mokraćnog mjehura nezapažene tijekom operacije. Glavno načelo liječenja u takvim slučajevima je široko otvaranje i drenaža urina u vezivnom tkivu s obje strane ingvinalne regije, a po potrebi i stvaranje rupa u lumbalnoj regiji ili čak na unutarnjoj površini bedara. . Preporučuju se veliki rezovi i široka drenaža. Mokraćni mjehur se otvara „sectio alta“ i drenira, nije dovoljno samo smanjiti pritisak u mokraćovodima.

Od kasnih komplikacija, uz recidiv kile, najčešće se bilježi retencija i atrofija testisa na operiranoj strani.

Statistički podaci dobiveni kao rezultat analize opsežnog materijala pokazuju da se mnogo godina nakon hernioplastike recidivi bilježe u 10°/o slučajeva, uz recidiv kile u 4,5°/o slučajeva, retencija testisa, au 2,2° /o slučajevima - njegova atrofija (Rizmeđu).

Kako bi se smanjio mogući broj komplikacija i recidiva nakon operacije za Bassini razvijene su mnoge druge metode kirurške intervencije, od kojih su najvažnije navedene u nastavku.

Ostale metode operacija kose ingvinalne kile. Kako kosa ingvinalna kila raste, medijalni rub unutarnjeg ingvinalnog prstena (hernialni prsten) sve se više potiskuje prema sredini, a postupno stražnja stijenka ingvinalnog kanala potpuno nestaje. Kao rezultat toga, kosi ingvinalni kanal bio je približno 4 cm ispravlja se, a također skraćuje, unutarnji i vanjski ingvinalni prstenovi se približavaju jedan drugome. Tijekom operacije za Bassini kako smjer prolaza ingvinalnog kanala tako i njegov

Riža. 5-68. Tijekom operacije za Bassini rekonstrukcija lateralno - unutarnjeg, medijalno - vanjskog ingvinalnog prstena, te između njih i ingvinalnog kanala. Shema rada

duljina i razmak između dva ingvinalna prstena (riža. 5-68).

Sve druge intervencije su u načelu samo modifikacije nekoliko osnovnih varijacija.

Jedna od glavnih intervencija je operacija naOirard. Nakon operacije za Bassini Ovo je najčešće korištena metoda hernioplastike. Ova se operacija razlikuje od operacije Bassini načelno samo time što je uslijed toga njen ingvinalni kanal toliko skraćen da unutarnji i vanjski ingvinalni prsten se nalaze jedan za drugim.

U ovoj operaciji, nakon disekcije aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha, sjemena vrpca, uronjena u kremastersku cijev, ne diže se iz svog ležišta. Disekcijom kremaster tubusa pronalazi se hernijalna vreća, odstranjuje je od okolnih tkiva, a zatim zašiva i uklanja na uobičajeni način.

Nakon uranjanja batrljka hernialne vrećice, primjenjuje se stražnji red šavova. Za razliku od operacije Bassini, mišićni aponeurotski i fascijalni sloj prišiven je na Poupartov ligament prije sjemena vrpca, ventralno od nje. Ovaj sloj je ojačan činjenicom da je medijalna ploča aponeuroze vanjskog kosog mišića također zašivena na Poupartov ligament. Zaključno, lateralna ploča ove aponeuroze se superponira na medijalnu i zašije čvorastim šavovima (stvara se duplikatura aponeuroze) (riža. 5-69).

Kao rezultat operacije Oirard novonastali unutarnji ingvinalni prsten je iza vanjskog ingvinalnog prstena (vidi sl. 5-69).ingvinalni prsten i stvaranje duplikature aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha).

Daljnja varijanta operacije Bassinišiva se iza sjemene vrpce Do Pupartni nabor ne samo mišićnog, aponeurotičnog i fascijalnog sloja, već i medijalne ploče aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha. Na ovaj red šavova naliježe se sjemena vrpca, koja je zatim također prekrivena lateralnom pločom aponeuroze vanjskog kosog mišića. (riža. 5-70). Teško je reći gdje se nalazi vanjski ingvinalni prsten tijekom ove operacije.

Operacija po Kirschner još značajnije mijenja položaj ingvinalnih prstenova jedan u odnosu na drugi: unutarnji ingvinalni prsten nalazi se medijalno, a vanjski -bočnije kao da mijenja njihov poredak.

Rekonstruira se stražnja stijenka ingvinalnog kanala, kao i kod operacije za Bassini. Sjemena vrpca se uvlači u gornji kut rapa apo-

Riža. 5-69 (prikaz, ostalo). Zatvaranje vrata kose ingvinalne kile tijekom operacije za Oirard(A). Vanjski i unutarnji ingvinalni prstenovi nalaze se jedan za drugim (b)

Riža, 5-70 (prikaz, stručni). Inguinalni kanal smješten je između dva lista aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha. Unutarnji ingvinalni prsten nalazi se bočno, vanjski - polu-lateralni, polu-medijalni (A)", shema rada (b)

Riža. 5-71. Zatvaranje gate oblique naxoBo^ kila tijekom operacije za Kirschner.A) Vanjski ingvinalni prsten pomiče se bočno od unutarnjeg; b) shema rada

neuroza vanjskog kosog mišića trbuha i iznad njega (iza njega) obje ploče aponeuroze ovog mišića su zašivene (riža. 5-71). Dakle, sjemena vrpca, napuštajući unutarnji ingvinalni prsten, prvo prolazi prema gore, a zatim bočno od unutarnjeg ingvinalnog prstena prolazi kroz aponeurozu vanjskog kosog mišića trbuha, napušta ga (vanjski ingvinalni prsten) i proteže se odavde ispod kožu u skrotum (vidi sl. 5-71).

Operacija kongenitalne kose ingvinalne kile u dojenčadi

Kongenitalna kosa ingvinalna kila, zapravo, nije ništa drugo nego stanje koje je sačuvano u postnatalnom razdoblju, karakteristično za fetus. Istodobno, parijetalni peritoneum je izbočen poput prsta, vaginalni nastavak peritoneuma duž ingvinalnog kanala nije izbrisan, štoviše, rupa na njegovom kraju, okrenuta prema trbušnoj šupljini, čak se širi. Od malog pukotine, koji sadrži samo trbušasti

sonde, formira se prava hernijalna vrećica u koju ulazi bilo koji organ trbušne šupljine: u pravilu, petlja crijeva. U takvim slučajevima, na dnu hernijalne vrećice nalazi se testis prekriven seroznom membranom. Dakle, ako bismo u hernijalnu vreću sa strane trbušne šupljine uveli anatomske pincete, tada bismo kroz lumen kese mogli povući testis u trbušnu šupljinu (vidi sl. 5-45a, str. 355).

Kongenitalna kosa ingvinalna kila karakterističan je tip kile u nedonoščadi, kao i u normalno rođene novorođenčadi i dojenčadi. Ponekad se tijekom operacije kod odraslih utvrđuje i kongenitalna priroda kile, kada se testis nalazi na dnu hernialne vrećice. Dakle, u ovom slučaju "kongenitalno" ne označava razdoblje nastanka kile, već se odnosi na njezinu etiopatogenezu i anatomsku strukturu.

U pravilu se kongenitalna ingvinalna kila javlja u 1"1o dojenčadi, a kod dječaka se javlja 9 puta češće nego kod djevojčica. U 60 "/otprilike slučajeva, ova kila je desna-

frontalno, u 2°/o - lijevo i u 15°/o slučajeva - obostrano. Skliještenje takve kile kod dječaka može uzrokovati crijevnu opstrukciju, a kod djevojčica oštećenje jajnika. U pravilu, kod strangulirane kile, redukcija je uspješna. Olakšava se podizanjem udova djeteta ili toplom kupkom. Uz uspješnu redukciju, preporuča se odgoditi operaciju za 1-2 dana dok upala i oteklina uzrokovana uklještenjem ne nestanu. Međutim, u pravilu, operaciju treba provesti čim prije, bez obzira na dob i tjelesnu težinu djeteta, ako je ono zdravo i dobro razvijeno. Činjenica je da ne treba računati na spontani oporavak od kongenitalne ingvinalne kile, a povreda, koja se najčešće događa upravo u djetinjstvu, već predstavlja određenu opasnost i za djevojčice i za dječake.

Neki kirurzi u zapadnim zemljama operaciju izvode ambulantno, ali mi, kao i sovjetski kirurzi, smatramo da je svrsishodnije smjestiti dijete u bolnicu na nekoliko dana. S bilateralnom kilom najprikladnija je jednofazna operacija.

Operacija se izvodi pod anestezijom. Rez kože se pravi u tom kožnom naboru koji se, zavijajući prema dolje, proteže preko ingvinalnog ligamenta i ima duljinu od 2-4 cm. Nakon prelaska potkožnog masnog tkiva i površinske fascije, hernijalna vreća se disecira bez disekcije aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha, nakon preparacije izrazito tanke hernijalne vreće, uzdužno se otvori njena prednja stijenka, hernialni sadržaj ( crijeva ili jajnika) vraća u trbušnu šupljinu. Ako je hernijalni nastavak peritoneuma obliteriran, tada se tupom razdvojivanjem tvorevine sjemene vrpce od hernialne vrećice ova vrećica disecira do vrata, zašije i previje na vratu, a zatim resecira.

Ako hernijalni nastavak peritoneuma nije obliteriran ili serozna fisura oko testisa slobodno komunicira s trbušnom šupljinom, hernijalna vreća se presiječe na dva dijela. Dalje od hernialnog otvora, bliže testisu, otvorena hernijalna vreća se "raširi" i rasteže stezaljkama protiv komaraca na oba ruba. Kroz tanku stijenku vrećice (kod dječaka) vidljive su tvorevine sjemene vrpce koja prolazi iza nje. (riža. 5-72).

Razvučena vrećica pažljivo se prereže tankim skalpelom kako se ne bi prerezao tanki sjemenovod i žile.

Stezaljke za komarce uklanjaju se s distalnog dijela vrećice, u ovoj fazi operacije ostavlja se taj dio vrećice kako bi se od njega formirala ljuštura. Proksimalni dio hernijalne vrećice pažljivo se preparira na oštar i tup način, odvajajući ga od tvorevina sjemene vrpce, do hernialnog prstena, do vrata

Riža. 5-72 (prikaz, ostalo). Operacija kongenitalne ingvinalne kile, 1. Uzdužno otvorena hernijalna vreća rasteže se stezaljkama. Kroz njegovu stijenku vidljivi su elementi vas deferensa i njegovih pratećih tvorevina.

Riža. 5-73 (prikaz, ostalo). Operacija kongenitalne ingvinalne kile, II. Hernijalna vreća se secira poprijeko na dvije polovice, njen proksimalni dio do hernialnog prstena secira se od tvorevina sjemene vrpce

vrećica (riža. 5-73). Vrećica na vratu je zašivena, zavezana, ostatak je uklonjen.

Ako, bez obzira na prisutnost ingvinalne kile, također će se otkriti cista sjemene vrpce, tada se ova cista mora odvojiti od tvorevina sjemene vrpce i potpuno ukloniti. Ako se nađe hidrokela, tada se uklanja samo prednja stijenka vodene vrećice.

Zatvaranje hernijskih vrata u dojenčadi ne zahtijeva šivanjeBassini. Naprotiv, nametanje takvih šavova, ometajući tijek sjemene vrpce, pogoršava opskrbu krvlju testisa i može uzrokovati njegovu atrofiju. Nakon uklanjanja hernialne vrećice, obnavlja se normalna aktivnost mišića, s bilo kakvom napetosti, njihov "mehanizam zaključavanja" dolazi u akciju, hernialni prsten se zatvara. Kod starije djece već je moguće staviti 1 2 konca Bassini, ali ova djeca također trebaju