Reumatoidni artritis. Suvremeni algoritmi liječenja. Diferencijalna dijagnoza reumatoidne patologije na temelju kliničkih smjernica

    Klinički i anatomski oblici: reumatoidni mono-, oligo- i poliartritis, RA sa sistemskim lezijama, pojedinačni sindromi (Felty, Stilla).

    Seropozitivan, seronegativan.

    Stupnjevi aktivnosti (0 do 3).

    Teći: brzo progresivno, sporo progresivno, bez primjetne progresije.

    Rendgenski stadij:ja - periartikularna osteoporoza; II- stadij I + suženje zglobnih međuprostora i pojedinačna uzura; III – stadij III + višestruke uzure; IV – stadij III+ koštana ankiloza.

    Funkcionalne klase:ja – potpuno očuvanje performansi normalnog dnevnog opterećenja bez ograničenja, II- ograničenje ili nemogućnost obavljanja profesionalne djelatnosti; III- Gubitak sposobnosti samozbrinjavanja.

Klinički i dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis

1. Mogući prethodni čimbenici: akutne respiratorne infekcije, mentalna trauma, hipotermija.

2. 70-75% slučajeva reumatoidnog artritisa su žene, prosječna dob početka je 35-45 godina.

3. progresivna priroda bolesti.

4. Poliartikularni tip lezije u 70-80% slučajeva. U 20-30% bolesnika reumatoidni artritis započinje oligo-monoartritisom koji za 1-2 godine evoluira u poliartritis.

5. Simetrične lezije malih zglobova šaka i stopala:

II-III metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni, II-V metatarzofalangealni, kasnije - koljeno, zglob i drugi.

6. Prisutnost "zglobova za isključivanje reumatoidnog artritisa" (koji gotovo uvijek ostaju nepromijenjeni): distalni interfalangealni, I metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni zglob malog prsta.

7. Subakutni početak s postupnim povećanjem simptoma upale unutar 1-2 tjedna.

8. Teška jutarnja ukočenost zglobova različitog trajanja (najmanje 30-60 minuta) ovisno o aktivnosti procesa ("simptom uskih rukavica" s lezijama ruku).

9. Konstantna bol s pojačanjem u drugoj polovici noći (“upalni ritam”), povećanje volumena zgloba (defiguracija) zbog sinovitisa i otoka periartikularnih mekih tkiva, povišenje lokalne temperature, blaga hiperemija kože, poremećena funkcija zglobova. Eksudativno razdoblje traje u prosjeku oko godinu dana.

10. U proliferativnoj fazi dolazi do smanjenja upalnog odgovora s razvojem deformacije zgloba zbog atrofije mišića, napetosti ligamenata, fleksijskih kontraktura, fibroznog, a potom i koštanog ankiloziranja. S porazom četkica razvija se " reumatoidna ruka"-" posjetnica bolesti ":

- ulnarna devijacija prsti - "peraje morža"

Fleksijska kontraktura proksimalnog interfalangealnog i ekstenzorna kontraktura distalni interfalangealni zglobovi - " rupica»;

Proksimalna interfalangealna ekstenzorna kontraktura i fleksijska kontraktura distalni interfalangealni zglobovi - " vratlabud"- deformacija šake zbog naboranosti kože preko falangi prstiju skraćenih zbog osteolitičkog procesa s njihovom izraženom kontrakturom -" ruku sakazališni durbin»;

- međukoštana atrofijamišići s retrakcijom međukoštanih prostora.

11. Smanjenje intenziteta boli i jutarnje ukočenosti tijekom uzimanja glukokortikoida i nesteroidnih protuupalnih lijekova.

12. Uz sustavne manifestacije reumatoidnog artritisa (10-15% slučajeva) - prisutnost ekstraartikularnih lezija, koje se češće javljaju subklinički i asimptomatski.

Reumatoidni čvorići: u 7-25% slučajeva - nekoliko (2-3), guste, okrugle, bezbolne, pokretne fibrozne formacije promjera od 2-3 mm do 2-3 cm ili više, smještene na površini ekstenzora podlaktice u blizini lakta, na stražnjoj površini malih zglobova šake, u području Ahilove tetive.

Ozljeda pluća: difuzni fibrozni alveolitis, intersticijska plućna fibroza, plućni vaskulitis. Alveolitis je karakteriziran prisutnošću kratkoće daha, cijanozom, difuznim crepitusom, simetričnim pojačanjem plućnog uzorka (radiološki). Pneumonitis se dijagnosticira na temelju kašlja, otežanog disanja, subfebrilne tjelesne temperature, krepitacije i sitnih mjehurastih hropta po plućima, infiltrativnih sjena na rendgenskoj snimci.

Zastoj srca: reumatoidni karditis, distrofija miokarda, srčane mane (insuficijencija mitralne i aortne valvule, mnogo rjeđe stenoza aorte) s malim ili nikakvim hemodinamskim poremećajima.

Porazserozni membrane s razvojem adhezivnog (otkrivenog radiografski), rjeđe eksudativnog pleuritisa s malom količinom izljeva i / ili perikarditisa. Posebnost tečaja je pozitivna dinamika pod utjecajem glukokortikoida.

Oštećenje bubrega očituje se amiloidozom, koju karakterizira uporna proteinurija, cilindrurija, postupno kršenje funkcije koncentracije i izlučivanja dušika u bubrezima. Mnogo rjeđe se otkriva glomerulonefritis, koji se očituje izoliranim urinarnim sindromom.

Vaskulitis(manje od 1%), češće se razvija u muškaraca s teškim seropozitivnim reumatoidnim artritisom - " digitalni vaskulitis(gangrena vrhova prstiju), livedo reticularis, cerebralni sindrom, abdominalni sindrom, epistaksa, krvarenje iz maternice, bezbolni čirevi na nogama.

Oštećenje živčanogsustava: periferna ishemijska neuropatija zbog vaskulitisa s razvojem parastezije, slabosti, smanjene osjetljivosti u distalnim ekstremitetima. Polineuritis. Encefalopatija uzrokovana cerebralnim vaskulitisom.

Oštećenje oka manifestira se episkleritisom, skleritisom s razvojem boli i hiperemijom bjeloočnice, iritisom, iridociklitisom. S kombinacijom reumatoidnog artritisa sa Sjögrenovim sindromom opaža se suhi keratokonjunktivitis,

Feltyjev sindrom- kombinacija splenomegalije, hepatomegalije, limfadenopatije (povećani gusti, bezbolni, pokretni cervikalni, submandibularni, aksilarni, lakatni limfni čvorovi), neutropenija, trombocitopenija, anemija. Bolesnici ove skupine imaju 12 puta veći rizik od razvoja non-Hodgkinovog limfoma, postoji sklonost teškim, rekurentnim zaraznim bolestima i kroničnim čirevima na nogama.

Stillov sindrom karakteriziran hektičnom, remitentnom ili intermitentnom vrućicom (sa zimicom, znojenjem, eritematozno-papuloznim multiformnim osipom bez svrbeža, lokaliziranim na trupu i ekstremitetima, najizraženijim na vrhuncu vrućice), gubitkom tjelesne težine, grloboljom, limfadenopatijom, anemijom, leukocitozom , povećan ESR . Artritis je intermitentne prirode s eksudativnim pojavama unutar 5-7 dana, oštećenjem nekoliko velikih i malih zglobova (zapešće, karpometakarpalni, tarzalni, rame, kuk). U trećine bolesnika artritis ima kronični tijek s razvojem destrukcije i ankiloze.

13. Laboratorijski podaci:

U općem testu krvi - povećanje ESR, normokromna ili hipokromna anemija (često prirode preraspodjele željeza).

U općoj analizi urina - hematurija, leukociturija, umjerena proteinurija, cilindrurija, smanjenje relativne gustoće.

Markeri akutne faze upale: povišene razine α- i γ-globulina, C-reaktivnog proteina, seromukoida, sijalične kiseline, fibrinogena.

Prisutnost reumatoidnog faktora u 80% pacijenata. Kada se otkrije reumatoidni faktor, artritis se smatra seropozitivnim, u slučajevima njegove odsutnosti - seronegativnim. Za određivanje reumatoidnog faktora koriste se testovi lateks aglutinacije (pozitivan test s titrom 1:20 i više) i Vaaler-Rose (pozitivan test s titrom 1:32 i više). Lateks test je osjetljiviji, ali manje specifičan i koristi se za probir.

Normalne razine mokraćne kiseline.

Normalni titri antistreptolizina-0, antistreptokinaze, antistreptohijaluronidaze, antistreptodeoksiribonukleaze-B.

Odsutnost LE stanica u krvi.

Nedostatak HLA 27.

14. Radiografija zglobova - periartikularna epifizna osteoporoza, suženje zglobne šupljine, značajna destrukcija hrskavice, rubne uzuracije kosti, subluksacije, koštane ciste, ankiloze Kompjuterizirana tomografija, magnetska rezonancija koriste se za otkrivanje promjena u periartikularnim tkivima.

Liječenje

Uključuje brzo djelovanje (" do danas"") i sporog djelovanja ("b Osnovni, temeljni”) terapija, kao i sredstva za poboljšanje mikrocirkulacije, metode gravitacijske krvne kirurgije, fizioterapija i prevencija razvoja gastropatije.

1. brzo djelujući(simptomatski, do danas”), terapija je usmjerena na brzo smanjenje lokalnih upalnih i eksudativnih pojava i suzbijanje aktivnosti bolesti. Glavni terapeutski agensi su nesteroidni protuupalni lijekovi i glukokortikoidi.

- Nesteroidni protuupalni lijekovi su lijekovi prve linije. Koriste se kontinuirano, tijekom cijelog trajanja procesa, ovisno o individualnoj toleranciji. Ako nakon 7-10 dana lijek nema dovoljno protuupalni učinak, zamjenjuje se drugim. Glavni mehanizam djelovanja NSAIL je inhibicija sinteze ciklooksigenaza, ključnih enzima u metabolizmu arahidonske kiseline, prekursora prostaglandina. Ciulooksigenaza-1 pokazuje aktivnost strukturnog enzima koji regulira proizvodnju prostaglandina. S inhibicijom ciklooksigenaze-1 uočava se razvoj gastropatije, oštećena funkcija bubrega (retencija natrija i vode) i trombocita (smanjenje agregacije). Ove su nuspojave izražene kod neselektivnih NSAIL, a mnogo su rjeđe kod selektivnih i specifičnih inhibitora ciklooksigenaze-2. Ciklooksigenaza-2 se normalno nalazi u tragovima u većini tkiva, njegova ekspresija se značajno povećava u pozadini razvoja upale. Selektivni NSAIL:

- Sulfonamidi: nimesulid (nise, nimesil) se koristi 100 mg 2 puta dnevno. Što se tiče protuupalnog djelovanja, nise je usporediv s tradicionalnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

- Koksibi: celekoksib (celebrex) se koristi na 100-400 mg 1-2 puta dnevno; rofekoksib.

- Meloksikam(melox, movalis) koristi se na 7,5-15 mg 1-2 puta dnevno. NeselektivanNSAID:

Derivati salicilna kiselina: acetilsalicilna kiselina. Rijetko se koristi zbog ulcerogenog učinka, razvoja bronhospastičnog sindroma. Dnevna doza 4-6 g.

- Derivati ​​pirazolona: butadion (fenilbutazon). Snaga protuupalnog djelovanja usporediva je s indometacinom. Pospješuju zadržavanje vode i natrija, inhibiraju hematopoezu, uzrokuju dermatitis, dispepsiju. Nije prikladno za dugotrajnu upotrebu. Dnevna doza je 450-600 mg.

Derivati propionski kiseline. Dobro se podnosi, ima analgetsko i slabo protuupalno djelovanje. Neudobnost u epigastričnoj regiji otkriva se u 18% pacijenata. Koriste se: ibuprofen (brufen) - 800-1200 mg / dan, naproksen 250 mg 2 puta dnevno, surgam (tiaprofenska kiselina) 300 mg 2 puta dnevno. Surgam praktički ne inhibira stvaranje zaštitnih želučanih prostaglandina.

Derivati enolkiseline(oksikami): piroksikam. Dobro se podnosi, ali su moguće nuspojave, kao i kod drugih NSAIL. Prednost je jednokratna doza ujutro nakon doručka u dozi od 20 mg,

Derivati indooctena kiselina: metindol (indo-metacin), dnevna doza 75-150 mg. Uzrokuje gastropatiju, vrtoglavicu, glavobolju, tinitus, arterijsku hipertenziju, leukopeniju, može smanjiti funkciju bubrega. Sulindak (klinoril) ima zadovoljavajuću toleranciju, manje od ostalih NSAIL, utječe na rad bubrega. Primijenjeno 200 mg 2 puta dnevno.

Derivati feniloctena kiselina: voltaren (diklofenak, ortofen). Dobro se podnosi iu tom pogledu nadmašuje druge NSAIL. Kombinira izraženo protuupalno i analgetsko djelovanje. Koristi se 100-150 mg dnevno. Nedavno se dobro pokazao rapten rapid - brzodjelujući lijek, kalijeva sol diklofenaka, propisana 50 mg 2-3 puta dnevno. Osim izraženog protuupalnog djelovanja, ima i izraženo analgetsko djelovanje koje se temelji na središnjem opioidnom učinku zbog hiperprodukcije endorfina.

Derivati atranilic kiseline: mefenaminska kiselina. Ima slabo protuupalno i pretežno analgetsko djelovanje, pa se rijetko koristi kod reumatoidnog artritisa. Dnevna doza 1,5 g,

Glukokortikoidi. Suzbijaju transkripciju i translaciju gena za proupalne citokine, gena za metaloproteinaze uključene u završne faze razaranja hrskavice, smanjuju propusnost kapilara i lizosomalnih membrana, suzbijaju fagocitozu i migraciju neutrofila na mjesto upale, djeluju imunosupresivno. učinak i inhibiraju aktivnost fibroblasta, inhibirajući procese fibroze. Imaju nuspojave u obliku oštećenja gastrointestinalnog trakta, razvoja arterijske hipertenzije, steroidnog dijabetesa, osteoporoze, atrofije mišića, Cushingovog sindroma, adrenalne insuficijencije. Doprinose zadržavanju natrija i vode, izlučivanju kalija i kalcija iz organizma, pogoršanju kroničnih infekcija. Primijenjeno u obliku most“-terapija, pulsna terapija i lokalno.

Terapija "most". niske doze glukokortikoida (prednizolon 10-15 mg / dan, metilprednizolon 4-6 mg / dan), Većina doza glukokortikoida propisuje se ujutro, iako postoji mišljenje da uzimanje prednizolona (5-7,5 mg) u bolesnika s reumatoidnim artritisom noćno vrijeme je bolje s gledišta kliničke učinkovitosti nego ujutro. To je zbog osobitosti cirkadijskih fluktuacija interleukina-6, ACTH i kortizola u bolesnika s reumatoidnim artritisom.

Pulsna terapija glukokortikoidi (do 1000 mg metilgtrednizolona dnevno intravenski). Provodi se u prisutnosti visceritisa, visoke temperature. Omogućuje postizanje brzog (u roku od 24 sata), ali prilično kratkotrajnog (3-12 tjedana) suzbijanja aktivnosti upalnog procesa. Nije utvrđen pozitivan učinak pulsne terapije na radiografsku progresiju oštećenja zglobova.

lokalni glukokortikoidna terapija (injekcija u zglobnu šupljinu) ima za cilj suzbijanje aktivnog sinovitisa u ograničenom broju zglobova. Koriste se produljeni lijekovi:

sredini trajanje djelovanja (kenalog-40) i dugo vremena djelujući (diprospan).

2. sporog djelovanja(patogenetska, modificirajuća, "bazična") terapija. Uključuje primjenu citostatika, preparata zlata, D-penicilamina, sulfonamida, derivata kinolina, Arava, Remicade. Usmjeren je na ispravljanje imunoloških mehanizama bolesti i modificiranje evolucije aktivnog reumatoidnog artritisa. Koristi se od II stadija bolesti. Učinak počinje najranije 4-8 tjedana od početka liječenja. Prije se sporodjelujuća terapija propisivala tek nakon višegodišnjeg liječenja protuupalnim lijekovima, a sada paradigma liječenja reumatoidnog artritisa podrazumijeva rani početak "bazične" terapije. Posljednjih godina proučava se učinkovitost kombiniranih režima liječenja: metotreksat s ciklosporinom A, metotreksat sa sulfasalazinom, metotreksat s azatioprinom i plaquenilom, preparati zlata s plaquenilom itd. Kombinacija lijekova može povećati učinkovitost liječenja i smanjiti učestalost nuspojava.

Citostatici. Inhibiraju humoralnu i staničnu imunost, inhibiraju stvaranje autoantitijela i imunoloških kompleksa te stabiliziraju lizosomske membrane. Metotreksat kao antagonist folne kiseline, blokira reakciju sinteze DNA u fazi metilacije uridina u timidin. Propisuje se na 7,5 mg tjedno prema shemi (2,5 mg 3 puta tjedno s intervalom od 12 sati). Doza se može povećati na 15 mg tjedno. Trajanje liječenja je od 2-3 do 5 godina ili više. Kako bi se smanjila vjerojatnost nuspojava metotreksata, preporuča se propisivanje folne kiseline. Azatioprin primijenjeno na 100-150 mg / dan, nakon čega slijedi smanjenje doze na 75-50-25 mg / dan, kroz dulje vrijeme. Nuspojave; stomatitis, inhibicija hematopoeze, oštećenje gastrointestinalnog trakta, jetre, alopecija, dermatološke reakcije, razvoj zaraznih komplikacija. Kod primjene citostatika potrebno je kontrolirati opći test krvi, testove jetrene funkcije.

Pripremezlato inhibiraju funkciju makrofaga, neutrofila, prezentaciju antigena od strane makrofaga T-helperima, sintezu proupalnih prostaglandina, oslobađanje lizosomskih enzima. Glavni mehanizmi djelovanja su učinak na molekule koje se nalaze na površini makrofaga i kršenje prezentacije antigena T-limfocitima. Crizanol(Aurotioprol) koristi se u prvom tjednu u količini od 0,5-1 ml 5% uljne suspenzije IM, zatim 1-2 ml 5% uljne suspenzije IM 1 puta tjedno duže vrijeme, najmanje godinu dana, zatim u ista doza 1 put u 2-3 tjedna. tauredon(natrijev aurotiomalat) koristi se u prvom do trećem tjednu 10-20 mg / m2, zatim 50-100 mg / m 1 puta tjedno. U slučaju postizanja kliničkog učinka, terapija održavanja provodi se u dozi od 100 mg mjesečno. Auranofin(pripravak zlata za oralnu primjenu) propisuje se 3 mg 2 puta dnevno.Kada se postigne potpuna klinička i laboratorijska remisija, doza se smanjuje na 3 mg / dan. Nuspojave ove skupine lijekova: alergijske lezije kože i sluznice, inhibicija hemopoeze, oštećenje bubrega, proljev (osobito pri liječenju aurofinom). Potrebno je pratiti krv, urin, rad bubrega i jetre.

D-penicilamin(kuprenil) djeluje imunosupresivno (inhibira funkciju B-limfocita, T-helpera), inhibira sintezu kolagena, smanjuje razinu patoloških makroglobulina. Propisuje se u početnoj dozi od 125-250 mg / dan s postupnim povećanjem do 450-600 mg / dan u dvije podijeljene doze, nakon obroka. Uz pozitivan rezultat, liječenje se nastavlja do 3-5 godina uz prijelaz na dozu održavanja od 100-250 mg / dan. Nuspojave: alergijske lezije kože, inhibicija hematopoeze, nefropatija, oštećenje jetre, pneumonitis, nedostatak vitamina B6.

Sulfonamidi: sulfasalazin 1,0 g 2 puta dnevno nakon jela. Učinak se postiže umjerenim imunosupresivnim učinkom, inhibicijom sinteze prostaglandina, leukotriena, reumatoidnog faktora. Nuspojave; alergijske lezije kože, dispeptički sindrom, anemija, leukopenija, trombocitopenija, arterijska hipotenzija, glavobolje, vrtoglavica, ulcerativni stomatitis. Provodi se praćenje parametara krvi i urina, funkcije jetre.

Derivati ​​kinolina: koristiti delagil 250 mg 2 puta dnevno 2-4 tjedna, zatim 250 mg / dan ili plaquenil 200 mg 2 puta dnevno 2-4 tjedna, zatim 200 mg / dan nakon večere (tolerancija na plak -nila je bolja) . Lijekovi imaju slab imunosupresivni učinak, stabiliziraju lizosomske membrane, inhibiraju sintezu proupalnih prostaglandina, inhibiraju fagocitozu i kemotaksu neutrofila te vežu slobodne radikale. Nuspojave - retinopatija, kožni osip, svrbež, dispepsija, rijetko leuko- i trombocitopenija. Oni su najslabiji od osnovnih lijekova i zato se koriste kod blagih oblika bolesti.

Antitijelamonoklonski na faktor nekroze tumora-alfa: infliksimab (Remicade). Koristi se u obliku intravenskih injekcija u dozi od 3 mg / kg, trajanje infuzije je 2 sata. Nakon 2 i 6 tjedana nakon prve injekcije propisuju se dodatne infuzije od po 3 mg / kg, zatim se primjena se ponavlja svakih 8 tjedana. Korištenje monoklonskih protutijela na citokine je obećavajući tretman za reumatoidni artritis.

Le Leflunomid(arava): ima antiproliferativna, imunomodulirajuća/imunosupresivna i protuupalna svojstva. Liječenje započinje udarnom dozom od 100 mg tijekom 3 dana, nakon čega slijedi prijelaz na terapiju održavanja od 10-20 mg dnevno, neovisno o unosu hrane. Nuspojave - leukopenija, blage alergijske reakcije, gubitak kose, hepatitis, proljev, mučnina, povraćanje, anoreksija, aftozni stomatitis, blagi porast krvnog tlaka.

3. Sadržaji, poboljšanje mikrocirkulacije: pentoksifilin, nikotinska kiselina, zvončići.

4. Metode gravitacijske kirurgije: hemosorpcija, plazmafereza, limfocitofereza. Primjena ovih metoda temelji se na mogućnosti uklanjanja proupalnih citokina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa, autoantitijela iz cirkulacije, što dovodi do rasterećenja stanica mononuklearnog fagocitnog sustava i poboljšanja reoloških svojstava krvi.

5. Fizioterapija: S visokom aktivnošću bolesti koriste se elektroforeza dimeksida, NSAID, magnetoterapija, eritemsko ultraljubičasto zračenje zglobova. S umjerenom aktivnošću reumatoidnog artritisa, zajedno s gore navedenim metodama, koriste se hidrokortizonska fonoforeza, laserska terapija, elektromagnetska polja ultravisokih frekvencija. S minimalnom aktivnošću procesa, osim toga, indicirana je balneoterapija, aplikacije ozocerita i parafina na zglobovima, akupunktura.

6. Prevencija razvoj gastropatije uzrokovane primjenom NSAID ili glukokortikoida - blokatora H2-histaminskih receptora: famotidin (kvamatel) 40 mg / dan; misoprostol ili inhibitori protonske pumpe (omeprazol - omez 20 mg 2 puta dnevno).

Prilog 2. Ispitni zadaci:

1 .Što od sljedećeg ukazuje na upalnu bol? a) deformacija zgloba; b) krckanje u zglobu; c) oticanje zglobova; d) hipertermija kože nad zglobom; e) kod opterećenja zgloba javlja se bol. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

2. Reumatski poliartritis karakterizira: a) trajna deformacija zglobova; b) nestabilna deformacija zglobova; c) oštećenje velikih i srednjih zglobova; d) nestalnost boli; e) nestanak boli nakon uzimanja NSAIL. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

3. Koja je bolest zglobova reumatoidni artritis?

1) upalni

2) degenerativni

3) metabolički

4) reaktivni

5) povezan sa spondiloartritisom

4. Koji su zglobovi najčešće zahvaćeni reumatoidnim artritisom?

1) distalni interfalangealni zglobovi

2) proksimalni interfalangealni zglobovi

3) prvi metakarpofalangealni zglob

4) zglobovi vratne kralježnice

5) zglobovi lumbalne kralježnice

5. Koji su simptomi važni za ranu dijagnozu reumatoidnog artritisa? a) bočno odstupanje zglobova ruku; b) bolnost pri palpaciji Ahilove tetive; c) jutarnja ukočenost; d) potkožni čvorići; e) otok proksimalnih interfalangealnih zglobova. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

6. Djelovanje reumatoidnog artritisa dokazuje: a) ESR ubrzanje; b) jutarnja ukočenost dulje od 1 sata; c) povećanje ALT; d) Heberdenovi čvorići; e) visoki titar ASL-0. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

7. Prilikom pregleda bolesnika s reumatoidnim artritisom nalazi se sljedeće: a) crvenilo u zglobovima; b) Bouchardovi noduli; c) prsti u obliku "labuđeg vrata"; d) ulnarna devijacija prstiju; e) krckanje u zglobovima. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

8. Reumatoidni artritis karakterizira: a) jutarnja ukočenost; b) simetričnost oštećenja zglobova; c) oštećenje distalnih interfalangealnih zglobova; d) jaka hiperemija u zglobovima; e) bolovi u zglobovima u prvoj polovini noći. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

9. Laboratorijski znaci aktivnosti reumatoidnog artritisa su: a) prisutnost CRP-a; b) ESR ubrzanje; c) povećanje LDH; d) leukocitoza; e) ASL-0 titar. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

10. Radiološki znaci reumatoidnog artritisa su: a) osteoporoza; b) erozija; c) osteofitoza; d) intervertebralne osifikacije; e) jednostrani sakroileitis. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

11. Sredstva osnovne terapije reumatoidnog artritisa su: a) tauredon (krizanol); b) metotreksat; c) aspirin; d) prednizolon; e) ibuprofen. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

12. Navedite indikacije za primjenu kortikosteroida u reumatoidnom artritisu: a) neučinkovitost prethodne terapije NSAIL; b) visok stupanj aktivnosti procesa; c) visceritis; d) mlada dob; e) limfadenopatija. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

13. Kod reumatskog poliartritisa najčešće su zahvaćeni sljedeći zglobovi: a) kuk; b) gležanj; c) lakat; d) mali zglobovi šaka; e) intervertebralni; e) koljeno. Odaberite točnu kombinaciju odgovora:

14. Navedite karakterističnu lokalizaciju zglobnog sindroma kod reumatoidnog artritisa:

1) II i III metakarpofalangealni i proksimalni interfalangealni zglobovi;

2) I metatarzofalangealni zglob

3) zglobovi koljena

5) zglobovi kralježnice

15. Navedite lijek koji se ne koristi za liječenje reumatoidnog artritisa:

1) metotreksat

2) metipred

3) movalis

4) pentoksifilin

5) alopurinol

16. U kliničkoj slici reumatoidnog artritisa uočavaju se svi znakovi osim:

1) atrofija međukoštanih mišića

2) oštećenje proksimalnih interfalangealnih, ručnih i metakarpofalangealnih zglobova

3) reumatoidni čvorići

4) jutarnja ukočenost

17. Koji čimbenici sudjeluju u patogenezi reumatoidnog artritisa:

1) reumatoidni faktor

3) imunološka upala sinovijalne membrane

4) genetska predispozicija

5) svi odgovori su točni

18. Koji lijek nije klasificiran kao selektivni NSAID:

1) movalis

3) celebrex

4) nimesil

5) ortofen

19. Koja od visceralnih lezija nije tipična za reumatoidni artritis:

1) amiloidoza bubrega

2) fibrozirajući alveolitis

3) periferna neuropatija

4) mitralna stenoza

20. Koji lijek ne spada u "osnovne" u liječenju reumatoidnog artritisa:

1) metotreksat

2) remicade

4) sulfasalazin

5) diprospan

Odgovori na ispitne zadatke: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

Prilog 3. Situacijski zadaci:

Zadatak 1.

Bolesnica ima 45 godina. Pritužbe na bol i ukočenost u zglobovima, jutarnju ukočenost. Bolesna 2 godine. Pila sam Brufen bez vidljivog učinka. Liječenje delagilom je prekinuto zbog vrtoglavice i zamućenog vida.

Objektivno: blago oticanje, bol i ograničenje pokreta u zglobovima šaka, zapešća i koljena. Ostatak bez karakteristika.

Rtg zglobova: suženje interartikularne fisure, adhezije i pojedinačne uzure, osteoporoza zglobnih krajeva kostiju. ESR - 45 mm/h, Waaler-Roseova reakcija - 1/64, lateks test 1/160.

1) Formulirajte potpunu dijagnozu.

2) S obzirom na neučinkovitost prethodnog liječenja, trajanje bolesti bez remisija, aktivnost procesa, postoje indikacije za promjenu osnovne terapije. Koje bolesti treba isključiti prije njihovog imenovanja?

3) Koja je metoda liječenja?

4) Koje su metode kontrole tolerancije na liječenje?

5) Kada možemo očekivati ​​pozitivan učinak bazične terapije?

Što treba propisati prije njegovog potpunog pojavljivanja?

Zadatak 2.

Bolesnik star 29 godina tuži se na stalne bolove u zglobovima ruku i nogu u mirovanju i tijekom kretanja, značajno ograničenje opsega pokreta u udovima, osobito prije podne. Bolesna 11 godina.Od tada postupno rastu bolovi u zglobovima, ograničenje kretanja u njima. Više puta liječen u bolnicama i sanatorijima. Prisutno pogoršanje tjedan dana prije prijema. Stanje je zadovoljavajuće. Sa strane unutarnjih organa: nema patologije. Teška deformacija i defiguracija zglobova. Ankiloza zglobova lakta. Četke u obliku "peraja morža", atrofija međukoštanih mišića. Raspon pokreta u zglobovima oštro je smanjen, ukočenost traje tijekom dana.

Analiza krvi: Hb - 90 g / l, ESR - 41 mm / sat. Waaler-Rose reakcija -1:32.

Radiografija - osteoporoza, suženje zglobnih prostora, ankiloza zglobova lakta, subluksacije zglobova ruku.

1) Postavite oblik, stadij i fazu bolesti?

2) Što se očekuje na rendgenskom snimku zgloba?

3) Što znači Waaler-Roseova reakcija?

4) Koje je liječenje indicirano?

Zadatak 3.

Bolesnica je stara 63 godine. Pritužbe na bolove u zglobovima ruku, otežano disanje pri hodu, slabost, mučnina, slab apetit, zatvor. U roku od 15 godina - reumatoidni artritis bez invaliditeta. Prima ibuprofen 0,2x3 puta, preparate željeza unutra. Pogoršanje zdravlja 3 mjeseca. Objektivno: bljedilo kože i sluznica. Ulnarna devijacija šaka i otok metakarpalnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova, potkožni noduli iznad zglobova lakta. Puls - 80 u minuti. BP - 180/100 mm Hg. Umjetnost. Slezena na 4 cm ruba rebrenog luka. Analiza urina: proteinski tragovi.

Analiza krvi: Hb - 78 g/l, leuk. - 1,8x10 9 / l, eos. - 1%, baza. - 1%, neutralno. -19%, limfa. - 77%, moje. - 2%, retikulum. - 7%, tromb. - 120x10 9 /l, anizo-poikilocitoza, ESR - 80 mm/sat.

1) Koji je oblik, stadij i aktivnost bolesti?

2) Kako objasniti promjene u perifernoj krvi?

3) Kako objasniti simptome gastrointestinalnog trakta?

4) Kako objasniti anemiju? Koja istraživanja treba napraviti

Zadatak 4.

Bolesnik star 40 godina boluje od reumatoidnog artritisa 5 godina. Primjećuje ograničen opseg pokreta u zglobovima ruku, stopala, koljena i ramena, njihovo povremeno oticanje, jutarnju ukočenost oko sat vremena. Prije otprilike tri mjeseca primijetio sam pojavu krvarenja iz nosa, krvarenje desni ujutro, ponavljajući stomatitis. Uzima metrotreksat, folnu kiselinu, prednizolon, omez, nise

Na pregledu - blijeda koža . Ulnarna devijacija šaka, atrofija međukoštanih mišića, defiguracija zbog edema zapešća i zglobova koljena. Puls 66 u minuti zadovoljavajuće napetosti i punjenja, krvni tlak 120/80 mm Hg. Jetra i slezena nisu povećane.

1) Kako objasniti pojavu krvarenja iz nosa, krvarenja desni i stomatitisa?

2) Kakvu vrstu pregleda treba provesti?

3) Taktika daljnjeg liječenja reumatoidnog artritisa, metode kontrole tolerancije.

Zadatak 5.

Sastavite u obliku tablice glavne diferencijalne dijagnostičke razlike između reumatskog i reumatoidnog artritisa, uzimajući u obzir lokalizaciju procesa, kliničke značajke, radiološke podatke, učinak uzimanja lijekova i prognozu kvalitete života.

Prilog 1. Sažetak (trenutno stanje izdanja):

Giht - kronična metabolička bolest povezana s kršenjem metabolizma purina, povećanjem sadržaja mokraćne kiseline u krvi (hiperurikemija) i naknadnim taloženjem mikrokristala njezine natrijeve soli u tkivima tijela, koja ima relapsirajući tijek s karakterističnim zglobne manifestacije.

Giht se javlja samo kod ljudi, budući da je mokraćna kiselina u ljudskom tijelu krajnji proizvod složenog lanca transformacija u metabolizmu purinskih spojeva. Svi sisavci, osim ljudi i čovjekolikih majmuna, imaju enzim urikazu, pod čijim se djelovanjem mokraćna kiselina dalje razgrađuje, pretvarajući se u topljivi alantoin, koji se lako izlučuje iz tijela putem bubrega. Prema etiopatogenetskom obilježju razlikuju se primarni(idiopatski) i sekundarni giht (uzrokovan drugom bolešću ili lijekom). Na primarni Kod gihta, koji je samostalna bolest, otkrivaju se genetski defekti enzima uključenih u metabolizam purina: smanjenje aktivnosti hipoksantin-gvanin fosforiboziltransferaze i povećanje aktivnosti fosforibozil pirofosfat sintetaze (5-fosforibozil-1-sintetaze) , što dovodi do povećanja sinteze mokraćne kiseline. Aktivnost ovih enzima kontroliraju geni povezani s X kromosomom, pa se razvoj bolesti opaža gotovo isključivo kod muškaraca. S hiperurikemijom, izlučivanje mokraćne kiseline u distalnim tubulima nefrona neadekvatno se povećava do prekomjerne razine metabolita, zbog čega se urati talože u tkivima. Taloženje urata u parenhimu, intersticijskom tkivu i tubulima bubrega uzrokuje razvoj gihtne nefropatije s predominacijom poremećaja tubularne funkcije nad glomerularnom. Mikrokristali mokraćne kiseline u zglobnoj šupljini talože se i "prekrivaju" proteinskom ljuskom, stječući sposobnost iniciranja upalnih procesa, adsorbirani na kristale, reagiraju s Pc receptorima upalnih stanica. Stimulira se proizvodnja faktora kemotaksije, citokina, eikosanoida i kisikovih radikala od strane neutrofila, monocita i sinovijalnih stanica. Aktivira se sustav komplementa i otpuštanje lizosomskih enzima neutrofila. Sekundarna Giht je sindrom druge bolesti u kojoj je poremećen metabolizam mokraćne kiseline zbog povećanog stvaranja ili smanjenog izlučivanja.

Čimbenici koji pogoršavaju tijek gihta uključuju prekomjernu prehranu, mesnu hranu, sjedilački način života, upotrebu alkoholnih pića, posebno suhih vina, piva, konjaka. Uzimanje alkohola dovodi do povećanja sadržaja mliječne kiseline, što smanjuje izlučivanje urata putem bubrega i potiče stvaranje urata, povećavajući brzinu razgradnje ATP-a. Konačno, pivo sadrži velike količine gvanozina, purinske baze koja je prethodnik mokraćne kiseline.

Klinički dijagnostički kriteriji za gihtični artritis

1. Razvoj napada gihta (artritisa) pod utjecajem provocirajućih čimbenika: korištenje velike količine mesa ili masti, alkoholnih pića (konjak, vino, pivo), gljiva; hipotermija (smanjuje ionako lošu topljivost urata), dugo hodanje s mikrotraumama zglobova kada nosite uske cipele, živčani stres, sauna, diuretici.

2. Razvoj naprednog oblika bolesti kod osoba u dobi od 35-55 godina, u velikoj većini muškaraca (do 90%). Žene prije menopauze rijetko obolijevaju od gihta zbog stimulativnog djelovanja estrogena na tubularnu sekreciju mokraćne kiseline.

3. Nagli napad, najčešće noću, prema jutru ("uz kukurikanje"), usred punog zdravlja.

4. Brzo povećanje lokalnih simptoma upale, dostižući maksimum nakon nekoliko sati.

5. Monoartikularni tip lezije: 65-70% pacijenata razvija monoartritis I metatarsofalangealnog zgloba, u 15-20% slučajeva giht debitira s oštećenjem drugih zglobova (II-IV metatarsofalangealnih, gležnja, koljena, zgloba, ruke, lakta). Samo u 5% postoji poliartikularni početak bolesti, a zglobovi ramena, kuka, zglobovi kralježnice s gihtom praktički nisu zahvaćeni.

6 . Prisutnost izrazito jake boli, pojačane noću i pri najmanjem pokretu, što dovodi do oštrog ograničenja pokreta (čak je i kontakt zahvaćenog zgloba s pokrivačem bolan), izraženo povećanje volumena zgloba (defiguracija ) zbog sinovitisa i oticanja periartikularnih mekih tkiva, hipertermije i svijetle hiperemije kože do plavkasto-ljubičaste boje preko zahvaćenog zgloba, nakon čega slijedi ljuštenje. Diferencijalna dijagnoza se provodi s flegmonom, erizipelama, infektivnim septičkim artritisom.

7. Potpuno rješavanje prvih napadaja bolesti nakon 3-7-10 dana, čak i bez primjene protuupalnih lijekova. To je zbog lokalnog povećanja temperature koje prati upalne procese, što povećava topljivost urata. Osim toga, apolipoprotein B, koji je dio proteinske ljuske precipitata kristala natrijevog urata, inhibira fagocitozu i stanični imunološki odgovor, a povećanje proizvodnje ACTH pomaže u suzbijanju upale.

8. Prisutnost općih znakova upale: vrućica, zimica itd.

9. Izmjenični akutni napadi i remisije.

10. Skraćivanje razdoblja napadaja pod utjecajem protuupalne terapije i kolhicina.

11. Razvoj nakon 6-7 godina od početka bolesti kroničnog gihtnog artritisa (artritis s deformacijom) sa stalnom boli u zglobovima, trajnim oticanjem, ograničenjem pokretljivosti zbog destrukcije i sekundarnog osteoartritisa, deformacijom zgloba kao posljedicom nakupljanja eksudata, taloženje spojeva mokraćne kiseline, subluksacije, kontrakture i koštane formacije. Ankiloza je izuzetno rijetka.

12. Prisutnost izvanzglobnih lezija.

Tophi. Bezbolni čvorići (naslage urata) veličine od glave pribadače do oraha, čvrsti. Pojavljuju se u prosjeku nakon 5-6 godina od početka bolesti. Nalaze se periartikularno, na ekstenzornoj površini udova, u području međufalangealnih, lakatnih zglobova, kao i uz rub ušnih školjki u području Ahilove tetive. Koža iznad tofusa postaje tanja, kroz nju su vidljive bjelkasto-žućkaste mase urata koji se kroz fistule mogu ispuštati prema van u obliku kredastog, sirastog sadržaja. Fistule se rijetko inficiraju.

Gihtična nefropatija. Razvija se zbog pretežno bubrežnog (više od 70%) izlučivanja urata. To je skupni pojam i uključuje urolitijazu, kronični sekundarni pijelonefritis, tubulointersticijski nefritis, glomerulosklerozu, nefrosklerozu, nefrogenu arterijsku hipertenziju i kronično zatajenje bubrega. Nefrolitijaza se klinički očituje bubrežnim kolikama, ultrazvukom se određuju rendgenski negativni kamenci u zdjelično-kaleličnom sustavu, obično male veličine. Oštećenje bubrega određuje prognozu tijeka gihta. Razvoj kroničnog zatajenja bubrega kod gihta glavni je uzrok smrtnosti.

Porazsrca. U 60-80% bolesnika utvrđuje se odnos gihta i arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca. Hiperurikemija je faktor rizika za koronarnu arterijsku bolest. Opisani su slučajevi teških oštećenja valvularnog aparata srca zbog taloženja urata na listićima zalistaka. Perikarditis.

13. Na sekundarni(simptomatski) giht otkriva simptome glavne - "pozadinske" bolesti. Bolesti koje pridonose hiperurikemiji i razvoju gihtnog artritisa uključuju policitemiju, mijelom, leukemiju, hemolitičku anemiju, urođene srčane mane plavog tipa, dijabetes melitus s ketoacidozom, hiperparatireozu, hipotireozu, psorijazu, tumore, bolesti bubrega, intoksikaciju olovom. Neki lijekovi mogu pridonijeti razvoju sličnih simptoma: glukoza, glukokortikoidi, citostatici, ciklosporin, vitamin B 12 (aktiviraju razgradnju purina), tiazidni diuretici, furosemid, male doze acetilsalicilne kiseline, velike doze nikotinske kiseline, pirazinamid (inhibiraju izlučivanje purina u distalnim tubulima bubrega), kao i pankreatin, jetreni pripravci - sirepara, vitohepat (izvori egzogenih purina), riboksin (glavni sudionik u metabolizmu purina), vitamin C, difenhidramin, aminofilin, kofein.

14. Laboratorijski podaci:

U općoj analizi krvi tijekom egzacerbacije gihta utvrđuje se povećanje ESR-a, neutrofilna leukocitoza.

U općoj analizi urina otkrivaju se mikrohematurija, leukociturija, umjerena proteinurija, cilindrurija i smanjenje relativne gustoće.

Indikatori akutne faze upale: povišene razine α 2 - i y-globulina, C-reaktivnog proteina, seromukoida, sijalične kiseline, fibrinogena.

Povećanje sadržaja uree i kreatinina s razvojem zatajenja bubrega.

Povećanje razine mokraćne kiseline u krvi: kod muškaraca više od 0,42 mmol / l, kod žena više od 0,36 mmol / l.

Negativan test na reumatoidni faktor.

Normalni titri antistreptolizina-0, antistreptokinaze, antistreptohijaluronidaze, antistreptodeoksiribonukleaze-B.

Nedostatak HLA 27 .

15. Podaci rendgenske snimke zglobova. Oticanje mekih tkiva u području zahvaćenih zglobova, razvoj žarišne lize subhondralne kosti, racemoznih formacija s jasnim konturama ili sklerotičnom granicom - "simptom udarca". Možda potpuno uništenje epifiza i njihova zamjena uratnim masama. Znakovi poput epifizne osteoporoze i ankiloze nisu karakteristični za gihtični artritis. Klasični radiološki simptomi javljaju se kada bolest traje najmanje 5 godina.

Liječenje

1. Dijeta sitno povrće s ograničenjem hrane koja sadrži purine: mesne juhe, govedina, janjetina, perad, jetra, mozak, sardine, haringa, skuša, gljive, grašak, grah, grah, cvjetača, špinat, rotkvice, masti, čokolada. Odbijanje alkoholnih pića. Normalizacija tjelesne težine.

2. obilno alkalno piće- do 2-2,5 litara dnevno u odsutnosti zatajenja srca i bubrega.

Reumatoidni artritis šake

Reumatoidni artritis prema kliničkim smjernicama je reumatska autoimuna patologija nepoznate etiologije koja se očituje kroničnom upalom koštanih zglobova i sustavnim lezijama sustava i organa. Najčešće, bolest počinje oštećenjem jednog ili više zglobova. Karakterizira ga prevlast sindroma boli različitog intenziteta, ukočenosti, općih simptoma intoksikacije.

Osnovni principi dijagnostike

Prema kliničkim smjernicama, dijagnostiku artritisa treba provoditi na složen način. Prije postavljanja dijagnoze potrebno je analizirati opće stanje bolesnika. Prikupiti anamnezu, provesti laboratorijske i instrumentalne pretrage, uputiti pacijenta na konzultacije uskih stručnjaka (ako je potrebno). Za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa moraju biti zadovoljeni sljedeći kriteriji:

  • Prisutnost najmanje jednog zgloba sa znakovima upale pri fizičkom pregledu.
  • Isključivanje drugih patologija zglobova kostiju (na temelju analiza i drugih znakova).
  • Prema kliničkim preporukama temeljenim na posebnoj klasifikaciji, osvojite najmanje 6 bodova (bodovi se temelje na kliničkoj slici, težini procesa i subjektivnom osjećaju bolesnika).
  1. Fizikalni pregled: uzimanje anamneze tekućine, anamneza bolesti, pregled kože i sluznica. Ispitivanje kardiovaskularnog, dišnog, probavnog sustava.
  2. Laboratorijski podaci (OAC: povećanje broja leukocita, ESR tijekom egzacerbacije bolesti, b / x analiza: prisutnost reumatoidnog faktora, CRP, povećanje sialinskih kiselina, seromukoid). S uznapredovalim stadijem reumatoidnog artritisa moguće je povećanje drugih pokazatelja: CPK, ALT, AST, urea, kreatinin itd.
  3. Instrumentalne studije uključuju rendgenske snimke zglobova, ultrazvučnu dijagnostiku. Dodatna metoda je magnetska rezonancija potrebnog zgloba.

Liječnik izvodi ultrazvuk ruke.

Kako drugačije otkriti bolest na vrijeme

Obvezna dijagnostika patološkog procesa, prema kliničkim preporukama, uključuje pregledne radiografije stopala i šaka. Ova metoda se provodi kako u početnoj fazi bolesti, tako i kod kroničnih bolesnika godišnje. Kao dinamičko promatranje tijeka patološkog procesa. Tipični znakovi razvoja reumatoidnih lezija su: suženje zglobne šupljine, znaci osteoporoze, stanjivanje kosti i sl. MRI je najosjetljivija i najindikativnija metoda u reumatologiji. Na temelju njega može se reći o pozornici, zanemarivanju procesa, prisutnosti erozija, kontraktura itd. Najčešće se izvodi ultrazvuk šaka ili stopala i ultrazvuk velikih zglobova. Ova metoda daje informacije o prisutnosti tekućine i upale u zglobnoj vrećici. Stanje zglobova i prisutnost dodatnih formacija na njima.

Korištenje navedenih dijagnostičkih metoda, prema kliničkim preporukama, daje dragocjene informacije o stupnju i stadiju, kao i egzacerbaciji procesa. Zahvaljujući dodatnim metodama, mogu se utvrditi i najpočetniji znakovi bolesti. Na temelju dobivenih podataka reumatolog postavlja dijagnozu bolesti i propisuje specifično liječenje. Evo primjera ispravne formulacije dijagnoze (podaci iz kliničkih preporuka):

Reumatoidni artritis seropozitivan (M05.8), rani stadij, aktivnost II, neerozivan (RTG stadij I), bez sistemskih manifestacija, ACCP (+), FC II.

Prema najnovijim kliničkim preporukama, imenovanje liječenja bolesti - reumatoidnog artritisa moguće je samo ako ste podvrgnuti pregledu reumatologa, svim dijagnostičkim postupcima i točnoj dijagnozi. Ni u kojem slučaju ne smijete sami uzimati lijekove za artritis, samo liječnik opće prakse ili reumatolog može propisati kompetentnu terapiju.

Diferencijalna dijagnoza reumatoidne patologije na temelju kliničkih smjernica.

ManifestacijeReumatoidni artritisreumatoidni artritisOsteoartritis
Tijek bolestiSporo stalno progresivnoAkutni početak i brz razvojBolest se razvija tijekom dugog vremenskog razdoblja
EtiologijaUzroci razvoja koji dovode do autoimunog odgovora nisu u potpunosti shvaćeni.Streptokokna bakterijska infekcija, prošla ili sadašnjaStalni pritisak, mehanički utjecaj, uništavanje hrskavice s godinama
SimptomiPorazite prvo male, zatim srednje i velike spojeve. Akutni početak sa znakovima upale i pogoršanjem općeg stanjaIzražen početak, praćen visokom temperaturom, intenzivnom boli, intoksikacijom i svim znakovima upaleNeudobnost i nelagoda javljaju se s godinama tijekom tjelesnog napora i dugog hodanja
Specifičnost artikularnih lezijaBolest zahvaća uglavnom male zglobove šaka i stopala, postupno prelazeći na veće.Jaka i iznenadna bol u zglobovima srednje veličineU početku su zahvaćeni interfalangealni zglobovi šaka i stopala, postupno uništavajući norve hrskavice.
Glavne izvanzglobne manifestacijeReumatoidni čvorići, lezije oka, perikarditis, pneumonitis itd.Znakovi opće intoksikacije tijelaNe
KomplikacijeImobilizacija zglobovaTrajna oštećenja srca, živčanog sustava itd.Gubitak pokreta zbog otkazivanja zgloba
Laboratorijski pokazateljiPrisustvo reumatoidnih markera (reumatoidni faktor, CRP i dr.)Antistreptohijaluron - daze (ASH) i antistreptolidaze (ASL-O) su pozitivne u testovimaNema posebnih promjena
Rentgenska slikaSužavanje zglobnog prostora, gubitak koštane mase, znakovi osteoporozeMože biti odsutan zbog reverzibilnosti upalnog procesaZnakovi osteoskleroze, osteoporoze
PrognozaBolest dovodi do invaliditeta, stoga je nepovoljnaUz adekvatno liječenje i prevenciju, povoljnoSumnjivo. Liječenje može dugotrajno odgoditi ishod bolesti – invaliditet

Suvremeni trendovi u liječenju reumatoidnog artritisa

Reumatolog pregledava ruku pacijenta.

Prema kliničkim preporukama, glavni cilj liječenja reumatoidnog artritisa lijekovima je smanjenje aktivnosti upalnog procesa. Kao i postizanje remisije bolesti. Reumatolog treba voditi i propisati liječenje. On, pak, može uputiti pacijenta na konzultacije drugim uskim stručnjacima: ortopedskim traumatolozima, neurolozima, psiholozima, kardiolozima itd.

Također, reumatolog treba sa svakim pacijentom obaviti razgovor o vremenu produljenja remisije bolesti. Prevencija recidiva uključuje: odustajanje od loših navika, normalizaciju tjelesne težine, stalnu tjelesnu aktivnost niskog intenziteta, toplu odjeću zimi, oprez pri bavljenju traumatičnim sportovima.

  • Za ublažavanje svih znakova upalnog procesa koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi (nimezulid, ketorol). Koriste se i parenteralno iu obliku tableta.
  • Za bolove u akutnoj fazi bolesti potrebno je koristiti analgetike (analgin, baralgin).
  • Hormonski pripravci serije glukokortikoida (metilprednizolon, deksametazon) koriste se zbog nuspojava s izraženom kliničkom slikom bolesti. I to u uznapredovalom stadiju. Koristi se u obliku tableta, intravenozno, intramuskularno, kao iu intraartikularnim injekcijama.
  • Osnovni protuupalni lijekovi (metotreksat, leflunomid), prema kliničkim preporukama, utječu na prognozu i tijek patološkog procesa. Oni suzbijaju uništavanje koštanog i hrskavičnog tkiva. Najčešće se koriste parenteralno.
  • Genetski modificirani biološki lijekovi (infliksimab, rituksimab, tocilizumab)

Prema kliničkim smjernicama, imenovanje dodatne terapije: multivitamini, mišićni relaksanti, blokatori protonske pumpe, antihistaminici, mogu značajno smanjiti rizik od nuspojava lijekova osnovne terapije. I također poboljšati opće stanje pacijenta i prognozu bolesti.

Uloga bolesti u suvremenom društvu

Reumatoidni artritis je ozbiljno patološko stanje koje se javlja s razdobljima pogoršanja i remisije. Akutna faza, prema kliničkim preporukama, uvijek je popraćena jakom boli i upalom. Ovi simptomi značajno pogoršavaju rad i opće stanje bolesnika. Razdoblja smirivanja egzacerbacije karakterizirana su odsutnošću ili blagom težinom simptoma upale. Prevalencija bolesti reumatoidnog artritisa, prema najnovijim kliničkim smjernicama, među općom populacijom ljudi je oko 1-2%. Bolest često počinje u srednjoj životnoj dobi (nakon 40. godine), ali mogu biti zahvaćene sve dobne skupine (npr. juvenilni reumatoidni artritis). Žene imaju 1,5-2 puta veću vjerojatnost da obole od muškaraca.

Kada kontaktirate stručnjaka u početnoj fazi bolesti, kompetentnu dijagnozu i pravodobno liječenje, kao i slijedeći sve preporuke liječnika, moguće je održati remisiju bolesti nekoliko godina i odgoditi gubitak radne sposobnosti i tjelesne aktivnosti za mnogo godina.

Vrlo važnu ulogu u predviđanju reumatoidnog artritisa igra vrijeme početka liječenja. Što se ranije dijagnoza i lijekovi poduzmu, bolest se lakše odvija, a češće postoje duga razdoblja remisije. S kasnom dijagnozom bolesti postoji velika vjerojatnost ranog invaliditeta i brzog uništavanja zglobova.

Zaključak

Unatoč razvoju medicine, a posebno reumatologije, u suvremenoj znanstvenoj zajednici još uvijek postoje rasprave o nastanku, razvoju i liječenju reumatoidnog artritisa. Ova bolest nema specifičnu prevenciju i gotovo je nemoguće predvidjeti njen početak. Međutim, postoje mjere koje će pomoći smanjiti rizik od razvoja ove bolesti. Ove mjere uključuju: jačanje vlastitog imuniteta, pravodobno liječenje zaraznih bolesti, sanaciju žarišta upale, odricanje od loših navika, pridržavanje osnova pravilne prehrane, kontrolu tjelesne težine i dovoljnu konzumaciju povrća i voća. O ovim važnim temeljima osobnog razvoja čitajte na portalu ZhitVkayf. Također će biti ispravno podvrgnuti se preventivnim pregledima kod liječnika opće prakse i pedijatra (u slučaju juvenilnog reumatoidnog artritisa). Kada su u pitanju djeca, sve potrebne informacije prikupljaju se na web stranici Visokog učilišta Šarkun.

Tijekom proteklog desetljeća taktika liječenja bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA) radikalno se promijenila, što je posljedica, s jedne strane, pojave novih visoko učinkovitih lijekova, as druge strane, razvoja standardiziranih algoritama koji odrediti izbor terapijske taktike u svakom konkretnom slučaju. Temelj ovih preporuka je strategija liječenja za postizanje cilja. Razvili su ga stručnjaci uzimajući u obzir rezultate znanstvenih istraživanja posljednjih desetljeća i uključuje osnovne principe liječenja RA. Stručnjaci vjeruju da bi cilj liječenja RA trebala biti remisija ili niska aktivnost bolesti. Strategija liječenja do cilja predviđa da, dok se ne postigne cilj liječenja (remisija ili niska upalna aktivnost), razinu aktivnosti treba procjenjivati ​​mjesečno pomoću jednog od sažetih indeksa. Tekuća terapija, uzimajući u obzir ove rezultate, mora se prilagoditi najmanje jednom svaka 3 mjeseca. Ako pacijent ustrajno održava nisku aktivnost ili remisiju, tada se status može procjenjivati ​​rjeđe - otprilike 1 put u 6 mjeseci. Ostvareni cilj liječenja treba konstantno održavati iu budućnosti.

Ključne riječi: reumatoidni artritis, liječenje, glukokortikoidi, osnovni protuupalni lijekovi, genetski modificirani biološki lijekovi, nesteroidni protuupalni lijekovi, aktivnost, remisija, metotreksat, nimesulid, inhibitori faktora nekroze tumora, tofacitinib.

Za citat: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidni artritis. Suvremeni algoritmi liječenja // RMJ. Medicinski pregled. 2016. br. 26. S. 1765-1771

Suvremeni algoritmi liječenja reumatoidnog artritisa
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Istraživački institut za reumatologiju Nasonova, Moskva

Pristup liječenju reumatoidnog artritisa (RA) doživio je dramatične promjene u posljednjem desetljeću kao rezultat razvoja novih učinkovitih lijekova i standardnih algoritama koji određuju izbor liječenja u pojedinim slučajevima. Ove preporuke temelje se na strategiji "treat-to-target" koja je razvijena na temelju nedavnih otkrića i uključuje glavne principe liječenja RA. Prema riječima stručnjaka, cilj liječenja RA je remisija ili niska aktivnost bolesti. Strategija "od liječenja do cilja" znači da se aktivnost bolesti treba mjeriti mjesečno pomoću jednog od indeksa aktivnosti RA dok se ne postigne cilj liječenja (tj. remisija ili niska upalna aktivnost). Propisano liječenje treba korigirati najmanje svaka 3 mjeseca (ili svakih 6 mjeseci u stabilnoj niskoj aktivnosti bolesti ili remisiji). Postignuti cilj liječenja treba trajno održavati.

ključne riječi: reumatoidni artritis, liječenje, glukokortikoidi, antireumatski lijekovi koji modificiraju tok bolesti, modificirani biološki agensi, nesteroidni protuupalni lijekovi, aktivnost, remisija, metotreksat, nimesulid, inhibitori faktora nekroze tumora, tofacitinib.

Za ponudu: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Suvremeni algoritmi liječenja reumatoidnog artritisa // RMJ. 2016. broj 26. str. 1765–1771.

U članku su prikazani suvremeni algoritmi za liječenje reumatoidnog artritisa

Reumatoidni artritis (RA) najčešća je kronična upalna bolest zglobova. Funkcionalna insuficijencija povezana s njim može dovesti do značajnog invaliditeta i društvene aktivnosti, smanjujući kvalitetu života bolesnika. Kronični upalni proces karakterističan za RA također može potaknuti razvoj kardiovaskularne patologije, prijeteći time smanjiti životni vijek bolesnika. Tijekom proteklog desetljeća taktika liječenja bolesnika s RA dramatično se promijenila, što je, s jedne strane, posljedica pojave novih visoko učinkovitih lijekova, as druge strane, razvoja standardiziranih algoritama koji određuju izbor terapijske taktike u svakom konkretnom slučaju.
Temelj ovih preporuka je strategija liječenja za postizanje cilja. Razvili su ga stručnjaci uzimajući u obzir rezultate znanstvenih istraživanja posljednjih desetljeća i uključuje osnovne principe liječenja RA. Temeljna odredba ove strategije je postulat o potrebi koordinirane odluke liječnika i bolesnika u određivanju taktike liječenja, koja treba osigurati najvišu moguću kvalitetu života bolesnika. Stručnjaci vjeruju da bi cilj liječenja RA trebala biti remisija ili niska aktivnost bolesti. Međutim, pri odabiru cilja terapije treba uzeti u obzir prisutnost komorbidnih bolesti i druge individualne karakteristike pacijenta, uključujući stupanj rizika povezanog s imenovanjem određenih lijekova. Stručnjaci ističu da se za određivanje stupnja aktivnosti bolesti mora koristiti jedna od metoda kvantitativne procjene.
Trenutno se u rutinskoj praksi iu kliničkim ispitivanjima naširoko koriste tri ukupna indeksa upalne aktivnosti - DAS28, SDAI i CDAI. Svi oni imaju svoje prednosti i nedostatke, a niti jedan se ne smatra zlatnim standardom. DAS je bio prvi sumarni indeks koji je stekao veliku popularnost. Razvijen je početkom 1990-ih. temelji se na liječenju bolesnika s RA u rutinskoj kliničkoj praksi. Njegova pojednostavljena verzija, DAS28, aktivno se koristila u znanstvenim istraživanjima, a zatim je preporučena za praktičnu zdravstvenu skrb. DAS28 izračunava se prema 4 početna pokazatelja, a to su: 1) broj bolnih zglobova (PJS) od 28 (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, radiokarpalni, rame, lakat, koljeno); 2) broj otečenih zglobova (SPJ) od 28; 3) procjena ukupnog zdravlja bolesnika (OHZB) u mm na 100 mm vizualno analognoj skali (VAS); 4) brzina sedimentacije eritrocita (ESR) prema Westergrenu u mm/h. Vrijednost svakog od ovih pokazatelja u sastavu DAS28 odražava njegov stvarni klinički značaj. Značajan nedostatak ovog indeksa je prilično komplicirana matematička obrada podataka.

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5.1 - visoka aktivnost RA.
J.S. Smolen i sur. pojednostavio izračun uklanjanjem faktora korekcije. SDAI indeks koji su predložili je aritmetički zbroj izvornih komponenti:

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

gdje je OOAV liječnička ukupna procjena aktivnosti bolesti prema VAS (cm), OOAB ukupna procjena aktivnosti bolesti u bolesnika prema VAS (cm), NPV je broj otečenih zglobova od 28, NSP je broj bolnih zglobova od 28, CRP je C-reaktivni protein ( mg/dl). SDAI>26 odgovara visokom, 26≤SDAI<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.
Nažalost, nakon ovakvog pojednostavljenja, pokazatelj akutne faze, kao što su autori koristili CRP, praktički je prestao značajno utjecati na rezultat. Istovremeno, OOAV ima vrlo velik utjecaj na konačnu vrijednost SDAI, što procjenu čini subjektivnijom, budući da se radi o nestandardiziranom pokazatelju koji se određuje proizvoljno ovisno o osobnom iskustvu liječnika. Stoga rezultati korištenja SDAI mogu značajno varirati za različite liječnike. Budući da je vrijednost CRP-a u SDAI-u mala, autori su smatrali mogućim dodatno pojednostaviti indeks uklanjanjem CRP-a iz broja početnih komponenti. Rezultirajući CDAI indeks izračunava se prema 4 klinička parametra:

CDAI=OOAB+OOAB+NPV+PBS.

Predlaže se da se CDAI>22 smatra znakom visokog, 22≤CDAI<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.
Pacijenti u remisiji prema DAS28 mogu imati veću rezidualnu upalnu aktivnost od onih u remisiji prema SDAI i CDAI, stoga smjernice ACR (American College of Rheumatology) i EULAR (Europska antireumatska liga) predlažu korištenje SDAI ili CDAI. Međutim, ne smatraju ih svi stručnjaci dovoljno pouzdanim pokazateljima za procjenu stanja bolesti. Stoga, kao alternativnu metodu, stručnjaci predlažu određivanje remisije prema 4 pokazatelja: NPV od 28, NPV od 28, VAR prema VAS (cm) i CRP (mg / dl). Ako nijedan od ovih parametara ne prelazi jedan, tada se stanje bolesnika može smatrati remisijom.
Strategija liječenja do cilja predviđa da, dok se ne postigne cilj liječenja (remisija ili niska upalna aktivnost), razinu aktivnosti treba procjenjivati ​​mjesečno pomoću jednog od sažetih indeksa. Tekuća terapija, uzimajući u obzir ove rezultate, mora se prilagoditi najmanje jednom svaka 3 mjeseca. Ako pacijent ustrajno održava nisku aktivnost ili remisiju, tada se status može procjenjivati ​​rjeđe - otprilike 1 put u 6 mjeseci. Osim aktivnosti reumatoidnog artritisa, pri izboru strategije liječenja treba voditi računa o strukturnim promjenama bolesnika, funkcionalnim poremećajima i komorbidnim bolestima. Ostvareni cilj liječenja treba konstantno održavati iu budućnosti.
Na temelju ovih smjernica stručnjaci EULAR-a izradili su algoritam za liječenje RA prema kojem se odmah nakon postavljanja dijagnoze propisuje jedan od sintetičkih DMARD-ova (sDMARDs). U tom slučaju za potvrdu dijagnoze treba koristiti kriterije ACR/EULAR 2010. Propisana terapija treba osigurati remisiju ili nisku aktivnost RA. Učinkovitost liječenja procjenjuje se svaka 1-3 mjeseca. Korekcija terapije se provodi ako se, kada se koristi maksimalna doza sDMARD-a nakon 3 mjeseca. nema poboljšanja (smanjenje aktivnosti od visoke do umjerene) i nakon 6 mjeseci. cilj nije postignut (remisija ili niska aktivnost RA).
Bolesnike s aktivnim RA treba liječiti reumatolog, a terapiju započeti primjenom metotreksata (MT). Prisutnost upalne aktivnosti treba potvrditi pomoću jednog od sumarnih indeksa (DAS28>3,2, SDAI>11 ili CDAI>10). MT se može propisati kao jedini sDMARD te također u kombinaciji s drugim lijekovima ove klase ili s glukokortikoidima (GC). Liječenje MT-om započinje malom dozom koja se, ako se dobro podnosi, povećava na 25-30 mg/tjedan. Maksimalni učinak MT može se postići nakon 4-6 mjeseci. pod uvjetom da najmanje 8 tjedana. bolesnik ga prima u maksimalnoj dozi.
Ako postoje kontraindikacije za imenovanje MT ili ako se lijek loše podnosi, može se propisati leflunomid 20 mg / dan ili sulfasalazin 3-4 g / dan. Lijekovi protiv malarije (hidroksiklorokin i klorokin) za RA obično se propisuju u kombinaciji s drugim sDMARD-ovima, ali se mogu koristiti i kao monoterapija za vrlo blagu bolest. Bolesnici s niskom aktivnošću RA (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
Niske doze HA (do 7,5 mg/dan u smislu prednizolona) treba razmotriti kao komponentu početne faze liječenja i koristiti u kombinaciji s jednim ili više sDMARD-ova do maksimalno 6 mjeseci.
Ako se pri propisivanju prvog sDMARD-a ne postigne cilj liječenja, tada u nedostatku nepovoljnih prognostičkih znakova (visoka aktivnost RA, prisutnost reumatoidnog faktora, protutijela na ciklički citrulinirani peptid, erozivne promjene na zglobovima) treba razmotriti do zamjene neučinkovitog lijeka drugim sDMARD-om.
U prisutnosti nepovoljnih prognostičkih čimbenika, pacijentu se prikazuje liječenje genetski modificiranim biološkim lijekom (GIBP), koji se propisuje u kombinaciji s MT. Tipično, jedan od inhibitora faktora tumorske nekroze-α (iTNFα), abatacept, tocilizumab i u nekim slučajevima rituksimab, koriste se kao prvi GIBD. Rituksimab može biti lijek izbora u bolesnika s latentnom tuberkulozom koji imaju kontraindikacije za kemoprofilaksu, u bolesnika koji žive u regijama endemskim za tuberkulozu i u onih s poviješću limfoma ili demijelinizirajuće bolesti.
GIBP treba koristiti u kombinaciji s MT ili drugim sDMARD-om. Ako prvi GIBP nije dovoljno učinkovit, treba ga zamijeniti drugim GIBP-om. Ako je prvi GIBP bio IFNα, može se zamijeniti drugim IFNα ili GIBA s drugačijim mehanizmom djelovanja.
Ako GIBP nije dovoljno učinkovit, bolesniku se može propisati tofacitinib. Ovaj lijek je odobren za upotrebu kada tradicionalni sDMARD lijekovi nisu dovoljno učinkoviti. Međutim, trenutno nema podataka o njegovoj sigurnosti pri dugotrajnoj uporabi. Tofacitinib je povezan s povećanim rizikom od ozbiljnih infekcija, uključujući herpes zoster, koji je češći kod ove terapije nego kod TNFα. Tuberkuloza, netuberkulozne oportunističke infekcije, limfopenija i anemija opisane su u bolesnika liječenih tofacitinibom. Osim toga, tofacitinib je po cijeni usporediv s GEBD-om. Stoga stručnjaci smatraju da danas njegova uporaba može biti opravdana samo ako je učinkovitost GIBP-a nedovoljna.
U bolesnika sa stabilnom remisijom nakon prekida GC-a moguće je smanjiti dozu GIBD-a uz njegovo naknadno ukidanje (osobito ako bolesnik prima sDMARD). U prisutnosti održane dugotrajne remisije, može se razmotriti pažljivo smanjenje doze sDMARD-ova.
Preporuke za liječenje RA, koje su izradile nacionalne udruge reumatologa, također predviđaju obveznu primjenu strategije liječenja do postizanja cilja. Redoslijed liječničkih radnji u liječenju bolesnika s RA, prikazan u nacionalnim algoritmima, ne razlikuje se bitno od sheme koju su izradili stručnjaci EULAR-a. Pritom svaka udruga donekle pojašnjava svoje ključne odredbe, dopunjujući ih određenim detaljima. Stoga su stručnjaci ACR-a pripremili zasebne algoritme za rani i raspoređeni RA. Za svaku fazu liječenja predlažu korištenje nekoliko opcija koje možete izabrati, a pritom naznačite onu koja se preferira.
ACR preporuke za rani RA (manje od 6 mjeseci bolesti). Za bolesnike s ranim RA koji prethodno nisu primali sDMARD, bez obzira na aktivnost bolesti, sDMARD monoterapija se smatra poželjnom (ACR stručnjaci uključuju MT, leflunomid, sulfasalazin i hidroksiklorokin), iako je dopuštena kombinacija 2 ili 3 lijeka ove klase. , kao i GC. Za razliku od svojih europskih kolega, ACR stručnjaci smatraju MT lijekom izbora samo za nisku aktivnost RA. Uz umjerenu i visoku aktivnost, ne preferiraju niti jedan sDMARD, prepuštajući izbor liječniku. Kao što je već spomenuto, EULAR ima potpuno suprotno mišljenje o ovom pitanju, nedvosmisleno smatrajući MT lijekom izbora za umjerenu i visoku aktivnost RA, ali dopuštajući imenovanje drugih sDMARD-ova za nisku aktivnost RA.
Ako visoka ili umjerena upalna aktivnost traje tijekom monoterapije DMARD-ovima, ACR predlaže korištenje kombinacije DMARD-a, TNFα ili GIBA s različitim mehanizmom djelovanja sa ili bez MTX-a. Sve ove opcije smatraju se ekvivalentnima i više obećavaju od kontinuirane monoterapije sDMARD-om, iako je također prihvatljiva.
Ako su sDMARDs neučinkoviti, TNFα treba dati kao monoterapiju ili u kombinaciji s MT. Ova je opcija poželjna, iako se tofacitinib može koristiti i kao monoterapija i u kombinaciji s metotreksatom.
Ako umjerena ili visoka aktivnost RA potraje unatoč upotrebi sDMARD ili GIBA, ACR predlaže dodavanje niskih doza HA terapiji. Također se preporučuju za primjenu kod egzacerbacija bolesti u kratkim ciklusima uz najmanju moguću dozu.
ACR preporuke za uznapredovali RA (dijagnoza zadovoljava 1987 ACR kriterije). Za bolesnike s uznapredovalim RA koji nikad nisu primali sDMARD, stručnjaci ACR-a smatraju da je monoterapija sDMARD-om (po mogućnosti MT) bolja, ali dopuštaju upotrebu TNFα. Uz umjerenu i visoku aktivnost također se preporuča propisivanje monoterapije sDMARD, a za razliku od ranog stadija RA, stručnjaci jasno smatraju MT lijekom izbora. Alternativno, za umjerenu do visoku aktivnost može se koristiti tofacitinib ili kombinacija s DMARD-ovima.
Ako, unatoč monoterapiji sDMARD-ovima, aktivnost ostane umjerena ili visoka, može se koristiti kombinacija tradicionalnih sDMARD-ova, dodati TNFα ili GEBA s drugačijim mehanizmom djelovanja ili tofacitinib (sve opcije su ekvivalentne i mogu se koristiti u kombinaciji s MTX-om ili bez njega to).
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka s monoterapijom TNFα, bolje je dodati jedan ili dva sDMARD-a nego nastaviti s monoterapijom TNFα.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka kada se koristi samo TNFα, poželjno je propisati GEBA s drugačijim mehanizmom djelovanja u kombinaciji sa ili bez MT. Ali također je moguće koristiti drugi IFNα ili tofacitinib u kombinaciji s ili bez MTX-a.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka s jednom ne-TNFα GIBA, preferira se druga ne-TNFα GIBA sa ili bez MTX, ali može se razmotriti tofacitinib sa ili bez MTX.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka s dva ili više IFNα, preferira se GIBA (ne-TNFα) sa ili bez MTX, iako se može razmotriti drugi IFNα ili tofacitinib (sa ili bez MTX).
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka s više TNF-alfa i nije moguće propisati GEBA s drugačijim mehanizmom djelovanja iz bilo kojeg razloga, prednost se daje tofacitinibu sa ili bez MTX-a, iako je moguć i drugi TNF-alfa.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka s barem jednim TNFα i barem jednim ne-TNFα GIBA, tada treba prvo započeti s drugom GIBA (ne-TNFα) sa ili bez MTX, iako se tofacitinib ne može isključiti. Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka, koristi se tofacitinib sa ili bez MTX, iako se može koristiti TNFα.
Ako aktivnost ostane umjerena ili visoka unatoč upotrebi sDMARD-ova, IFNα ili GIBA (ne IFNFα), niske doze HA treba dodati liječenju na kratko vrijeme.
U slučaju egzacerbacije bolesti tijekom liječenja sDMARD-ovima, TNF-alfa ili ne-TNF-alfa GIBA-ima, HA treba dodati u najnižoj prihvatljivoj dozi kroz najkraće moguće vrijeme.
Ako je pacijent u remisiji:
- moguće smanjenje doze i povlačenje sDMARD-a;
- moguće je smanjiti dozu i ukinuti iTNFα, GIBD ne iTNFα.
S niskom aktivnošću RA:
– nastavlja se terapija sDMARD-om;
- kao i nastavak terapije s TNFα, ne-IFNα GIBA treba smatrati poželjnijim u usporedbi s prekidom tih lijekova.
Ako je bolesnik u remisiji, ne smiju se prekidati svi lijekovi za liječenje RA.
Preporuke za liječenje RA predstavljene od strane Ruske udruge reumatologa (RR), općenito su u skladu s algoritmom koji je razvio EULAR, ali posebno naglašavaju potrebu savjetovanja pacijenta da prestane pušiti, održava normalnu tjelesnu težinu i održava oralnu higijenu. Bolesnik treba redovito provoditi tjelesne vježbe, kao i izbjegavati čimbenike koji mogu izazvati pogoršanje bolesti (interkurentne infekcije, stres). Stručnjaci APP-a ističu da su pušenje, pretilost i parodontoza čimbenici rizika za razvoj i napredovanje RA, smanjenje učinkovitosti liječenja DMARD-ova i TNFα te povećanje smrtnosti, uključujući i kardiovaskularnu. Istovremeno, redovita tjelesna aktivnost poboljšava funkcionalni status i doprinosi očuvanju radne sposobnosti bolesnika.
Dok EULAR i ACR algoritmi liječenja za RA spominju samo DMARD, GEBA i GC, smjernice APP-a posebno govore o upotrebi nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) uz ove lijekove. Stručnjaci APP-a napominju da NSAID ne utječu na progresiju destrukcije zglobova i prognozu bolesti, ali daju zadovoljavajući simptomatski učinak. Bol je vodeća manifestacija RA. NSAID u mnogim slučajevima mogu postići značajno kliničko poboljšanje i naširoko se koriste u kompleksnoj terapiji ove bolesti. Istodobno, njihovo imenovanje povezano je s rizikom od niza nuspojava (AE), koji mogu predstavljati ozbiljnu prijetnju zdravlju pacijenta. Najvažniji su nuspojave iz gastrointestinalnog trakta (GIT) i kardiovaskularnog sustava (KVS).
Uzimajući u obzir hitnost ovog problema, APP je, zajedno s drugim ruskim medicinskim društvima, razvio algoritam za racionalnu upotrebu NSAIL-a u kliničkoj praksi. Stručnjaci napominju da su gastrointestinalne komplikacije najčešća i dobro proučena patologija povezana s upotrebom NSAIL-a. Pojava takvih poremećaja povezana je sa supresijom aktivnosti enzima ciklooksigenaze-1 (COX-1) i smanjenjem sinteze citoprotektivnih prostaglandina. Smanjenje sinteze prostaglandina također može uzrokovati arterijsku hipertenziju i tromboembolijske komplikacije.
Ozbiljne nuspojave povezane s NSAID-om obično se javljaju u bolesnika s relevantnim čimbenicima rizika. Pravovremeno otkrivanje ovih čimbenika omogućuje vam poduzimanje potrebnih mjera opreza i sprječavanje razvoja ozbiljnih komplikacija. Za prevenciju nuspojava u takvih bolesnika mogu se koristiti nesteroidni protuupalni lijekovi koji su najmanje opasni za gastrointestinalni trakt i kardiovaskularni sustav, kao i gastroprotektori koji smanjuju štetne učinke nesteroidnih protuupalnih lijekova na gastrointestinalni trakt. Budući da je nuspojava NSAID-a na gastrointestinalni trakt uglavnom posljedica blokade COX-1, primjena selektivnih NSAID-a (sNSAID-a) koji selektivno suprimiraju COX-2 može značajno smanjiti učestalost AE. Ti lijekovi uključuju selektivne inhibitore COX-2 (koksibe) i umjereno selektivne nesteroidne protuupalne lijekove, uključujući nimesulid (Nemulex). Lijek je dostupan kao prašak, koji je pakiran u vrećice od 100 mg. Sadržaj vrećice treba uliti u šalicu i preliti toplom vodom (oko 100 ml po dozi). Obično se propisuje jedna vrećica dva puta dnevno nakon jela. Nimesulid se brzo apsorbira, a značajno smanjenje boli opaženo je već 30 minuta nakon primjene, kada koncentracija lijeka u krvi dosegne 50% vrha. U budućnosti se povećava, a najizraženiji analgetski učinak nimesulida bilježi se nakon 1-3 sata, kada njegova koncentracija doseže maksimum. Lijek je pokazao povoljne rezultate i kod osteoartritisa i kod kroničnog artritisa. Obično pacijenti dobro podnose liječenje, a ozbiljni neželjeni efekti iz probavnog trakta tijekom liječenja nimesulidom uočeni su 2 puta rjeđe nego pri korištenju lijekova kao što su diklofenak, ketoprofen i piroksikam.
Učestalost nuspojava iz probavnog trakta također se smanjuje kada se NSAIL propisuju u kombinaciji s inhibitorima protonske pumpe (PPI). Ovi lijekovi značajno smanjuju rizik od čira, krvarenja i dispepsije. Međutim, PPI bi se trebali koristiti samo kada su indicirani, jer oni sami mogu uzrokovati nuspojave. IPP posebice povećavaju rizik od crijevnih infekcija, upale pluća i progresije osteoporoze.
Mogućnosti medikamentozne prevencije kardiovaskularnih poremećaja su ograničene. Niske doze aspirina (LDA), koje se naširoko koriste u kliničkoj praksi, nisu dovoljno učinkovite za primarnu prevenciju kardiovaskularnih komplikacija koje nastaju tijekom liječenja nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Istodobno, imenovanje NDA u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima dramatično povećava rizik od krvarenja. Stoga nije preporučljivo propisivati ​​NDA za prevenciju kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s umjerenim i relativno visokim kardiovaskularnim rizikom. Ako pacijent treba uzimati NDA zbog prethodnog srčanog ili moždanog udara, tada je imenovanje NSAID kontraindicirano zbog izuzetno visokog kardiovaskularnog rizika.
Algoritam racionalne uporabe NSAID-a temelji se na određivanju stupnja rizika od nuspojava. Istodobno se zasebno procjenjuje rizik od komplikacija iz gastrointestinalnog trakta i CVS-a. Rizik od AE iz probavnog trakta smatra se visokim u prisutnosti ulkusa u anamnezi, uključujući ulkuse komplicirane krvarenjem ili perforacijom, u anamnezi gastrointestinalnog krvarenja ili perforacije, uzimanja LDA, bilo kojih drugih antitrombotika ili antikoagulansa.
Umjereni rizik povezan je s starijom dobi (≥65 godina), dispepsijom, pušenjem, uporabom GC-a, infekcijom Helicobacter pylori. U nedostatku gore navedenih čimbenika, rizik se smatra niskim.
Za procjenu kardiovaskularnog rizika mogu se uzeti u obzir i odgovarajući nepovoljni čimbenici, no točniji rezultat može se dobiti kvantitativnom procjenom temeljenom na primjeni SCORE tablice.
Vrlo visok rizik od kardiovaskularnih događaja može se zabilježiti bez SCORE-a u prisutnosti koronarne bolesti srca, infarkta miokarda, ishemijskog moždanog udara, povijesti prolaznih ishemijskih napada, kao i kod bolesnika s kroničnim zatajenjem srca ≥2 prema NYHA i tip 2 dijabetes melitus s oštećenjem ciljnih organa.
Pokazatelj visokog rizika je SCORE≥5%. SCORE vrijednosti u rasponu od 1 do 4% omogućuju nam da kardiovaskularni rizik smatramo umjerenim. S SCORE<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
Ako se umjereni GI rizik kombinira s niskim KV rizikom, treba koristiti NSAID ili neselektivni NSAID+PPI.
U bolesnika s visokim GI rizikom i niskim KV rizikom indicirani su inhibitori COX-2 u kombinaciji s PPI.
U bolesnika s umjerenim ili visokim kardiovaskularnim rizikom s niskim gastrointestinalnim rizikom bolje je koristiti lijekove koji su najmanje opasni za kardiovaskularne bolesti: naproksen, celekoksib, ketoprofen ili niske doze ibuprofena (do 1200 mg/dan).
Ako je umjereni ili visoki KV rizik povezan s umjerenim GI rizikom, može se razmotriti naproksen u kombinaciji s PPI ili celekoksibom.
Ako postoji kombinacija umjerenog ili visokog KV rizika s visokim GI rizikom, celekoksib se može dati u kombinaciji s PPI.
Kod vrlo visokog kardiovaskularnog rizika treba izbjegavati bilo koji NSAIL.
Govoreći o bazičnoj terapiji, stručnjaci APP-a napominju da DMARD-ove treba propisivati ​​ne samo onim bolesnicima kod kojih je dijagnoza RA potvrđena odgovarajućim kriterijima, već i bolesnicima s velikom vjerojatnošću razvoja RA. Takvo liječenje treba započeti što je ranije moguće, a najkasnije nakon 3-6 mjeseci. od pojave simptoma oštećenja zglobova.
U skladu s tim, MT, koji APP smatra lijekom prve linije, trebao bi se propisivati ​​u ruskim medicinskim ustanovama ne samo svim pacijentima s dijagnozom RA, već i pacijentima s nediferenciranim artritisom s velikom vjerojatnošću razvoja RA.
Prije propisivanja MT-a, APP preporučuje procjenu čimbenika rizika za nuspojave (unošenje alkohola, pretilost, oštećena bubrežna funkcija), kao i relevantne laboratorijske parametre, uključujući aspartat aminotransferazu (AST), alanin aminotransferazu (ALT), albumin, kreatinin, glukozu, lipide , markere virusnih infekcija (HIV). , hepatitis B i C), napraviti test na trudnoću, kompletnu krvnu sliku, RTG pluća.
U nedostatku čimbenika rizika za AE, MT se propisuje u dozi od 10-15 mg/tjedan. uz povećanje doze od 2,5-5,0 mg svaka 2-4 tjedna. do 25-30 mg/tjedan. s obzirom na djelotvornost i podnošljivost.
Tijekom liječenja MT-om bolesnik treba primati folnu kiselinu u dozi od najmanje 5 mg/tjedan. ne prije 24 sata nakon uzimanja MT.
Na početku liječenja ili s povećanjem doze MT, sadržaj ALT, AST, kreatinin, kompletna krvna slika treba pratiti mjesečno dok se ne postigne stabilna doza MT, zatim - 1 put u 3 mjeseca. Ako razina ALT i AST prelazi gornju granicu norme više od 3 puta, liječenje MT treba prekinuti. Nakon normalizacije ovih pokazatelja, moguće je nastaviti terapiju uz prilagodbu doze lijeka uz ponovljeno povećanje ALT i AST.
U slučaju nedovoljne učinkovitosti ili loše podnošljivosti tabletnog oblika MT, lijek se primjenjuje supkutano.
Ako postoje kontraindikacije za imenovanje MT ili ako se lijek loše podnosi, koristi se leflunomid ili sulfasalazin.
Za razliku od EULAR-a, APP u RA dopušta korištenje ne samo niskih, već i srednjih doza HA u kombinaciji s MT i drugim DMARD-ovima tijekom vremena potrebnog za postizanje učinka, kao i tijekom egzacerbacije bolesti. Iznimno, GC monoterapija je dopuštena ako je nemoguće propisati DMARD i GEBA.
U prisutnosti nepovoljnih prognostičkih čimbenika i rezistencije na MT, preporučuje se kombinirati ga s drugim sDMARD-ovima u kombinaciji sa ili bez GC-a.
Uz nedovoljnu učinkovitost sDMARD-a, uključujući MT, indicirano je liječenje GIBD-om, koje je preporučljivo započeti s IFNα u nedostatku posebnih indikacija za propisivanje GIBD-a s drugačijim mehanizmom djelovanja.
GIBP treba koristiti u kombinaciji s MTX ili drugim sDMARD-ovima.
Ako se sDMARD slabo podnose, tocilizumab je lijek izbora.
Ako prvi IFNα nije dovoljno učinkovit, treba propisati GEBA s drugačijim mehanizmom djelovanja, drugi IFNα ili tofacitinib.
Savjetuje se propisivanje rituksimaba kao prve GEBA u prisutnosti reumatoidnog faktora, antitijela na ciklički citrulin peptid, antinuklearnog faktora, reumatoidnog vaskulitisa, Sjögrenovog sindroma ili kontraindikacija za iTNFα (maligne neoplazme, rizik od reaktivacije latentne tuberkulozne infekcije, demijelinizirajuće bolesti). živčanog sustava).
Uz stabilnu remisiju moguće je postupno smanjenje doze ili ukidanje GEBA.
Ako remisija potraje najmanje 12 mjeseci. nakon prekida GC-a i GEBA-a, razumno je razgovarati o mogućnosti smanjenja doze i prekida sDMARD-a.
Tako su do danas stručnjaci iz vodećih reumatoloških organizacija uspjeli razviti jedinstveni pristup određivanju taktike liječenja bolesnika s RA. Sve trenutne preporuke o ovom pitanju temelje se na strategiji liječenja za postizanje cilja, koja predviđa potrebu za osiguranjem stabilne remisije ili niske aktivnosti RA, čija se prisutnost nužno potvrđuje kvantitativnom procjenom statusa bolesnika. Korištenje kvantitativne procjene razine aktivnosti omogućilo je formuliranje jedinstvenih preporuka za praćenje i vrijeme korekcije terapije. Svi se stručnjaci slažu da je potrebno koristiti sDMARD kao lijekove izbora na početku liječenja RA, eskalirati terapiju ako nije dovoljno učinkovita, smanjiti doze i postupno ukidati lijekove u slučaju stabilne remisije. Istodobno, stručna mišljenja se razlikuju u nizu specifičnih pitanja, što im ne dopušta formuliranje općeprihvaćenih međunarodnih preporuka za liječenje RA. Stvaranje nacionalnih algoritama za liječenje pacijenata s RA omogućuje, s jedne strane, potpunu implementaciju postojećeg međunarodnog iskustva, as druge strane, ispravnu prilagodbu postojećih općih načela karakteristikama zdravstvenog sustava i tradicijama reumatološke službe svake države.

Književnost

1. Balabanova R.M., Erdes Sh.F. Prevalencija reumatskih bolesti u Rusiji 2012-2013 // Znanstvena i praktična reumatologija. 2015. broj 53(2). 120–124 str.
2. Zinchuk I.Yu., Amirdzhanova V.N. Društveni teret reumatoidnog artritisa // Znanstvena i praktična reumatologija. 2014. broj 52(3). str. 331–335.
3. Popkova T.V., Novikova D.S., Nasonov E.L. Kardiovaskularne bolesti u reumatoidnom artritisu: novi podaci // Znanstvena i praktična reumatologija. 2016. broj 54(2). 122–128 str.
4. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R., Bykerk V., Dougados M., Emery P., Kvien T.K., Navarro-Compán M.V., Oliver S., Schoels M., Scholte-Voshaar M., Stamm T., Stoffer M., Takeuchi T., Aletaha D., Andreu J.L., Aringer M., Bergman M., Betteridge N., Bijlsma H., Burkhardt H., Cardiel M., Combe B., Durez P., Fonseca J.E., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Graninger W., Hannonen P., Haraoui B., Kouloumas M., Landewe R., Martin-Mola E., Nash P., Ostergaard M., Östör A., ​​​​Richards P ., Sokka-Isler T., Thorne C., Tzioufas A.G., van Vollenhoven R., de Wit M., van der Heijde D. Ciljano liječenje reumatoidnog artritisa: ažuriranje preporuka međunarodne radne skupine za 2014. // Ann Rheum Dis. 2016. Vol. 75(1). Str. 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524.
5. Olyunin Yu.A. Procjena aktivnosti bolesti kod reumatoidnog artritisa: preporuke i praksa // Moderna reumatologija. 2014. br. 2. str. 15–20.
6. Van der Heijde D.M., van "t Hof M.A., van Riel P.L., Theunisse L.A., Lubberts E.W., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B. Procjena aktivnosti bolesti u kliničkoj praksi kod reumatoidnog artritisa: prvi korak u razvoju ocjene aktivnosti bolesti, Ann Rheum Dis 1990. Vol 49(11) str. 916–920.
7. Prevoo M.L., van "t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Modificirani rezultati aktivnosti bolesti koji uključuju brojanje dvadeset i osam zglobova. Razvoj i validacija u prospektivnoj longitudinalnoj studiji pacijenata s reumatoidni artritis // Arthritis Rheum 1995 Vol 38(1) pp 44-48.
8. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. et al. Pojednostavljeni indeks aktivnosti bolesti za reumatoidni artritis za upotrebu u kliničkoj praksi // Rheumatology (Oxford). 2003 Vol. 42. Str. 244–257.
9. Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N., Shahouri S.S., Busch R.E., Mikuls T.R., Michaud K., Wolfe F. Problem aktivnosti i remisije bolesti reumatoidnog artritisa u kliničkoj praksi // J Rheumatol. 2008 Vol. 35(6). Str. 1015–1022.
10. Mierau M., Schoels M., Gonda G., Fuchs J., Aletaha D., Smolen J.S. Procjena remisije u kliničkoj praksi // Reumatologija (Oxford). 2007 Vol. 46(6). P. 975–979.
11. Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J., Mosch T., Tuerk S., Feist E., Burmester G.R. Izvedba novih 2011 ACR/EULAR kriterija remisije s tocilizumabom na primjeru studije faze IIIb TAMARA i njihova usporedba s tradicionalnim kriterijima remisije // Ann Rheum Dis. 2011 Vol. 70(11). P. 1986–1990.
12. Aletaha D., Smolen J. Pojednostavljeni indeks aktivnosti bolesti (SDAI) i indeks aktivnosti kliničke bolesti (CDAI): pregled njihove korisnosti i valjanosti kod reumatoidnog artritisa // Clin Exp Rheumatol. 2005 Vol. 23(5 Suppl 39). S. 100–108.
13. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards .P, Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P. , Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M. American College of Rheumatology; Europska liga protiv reumatizma. Američko koledž za reumatologiju/Europska liga protiv reumatizma privremena definicija remisije u reumatoidnom artritisu za klinička ispitivanja // Arthritis Rheum. 2011 Vol. 63(3). P. 573–586.
14. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. EULAR preporuke za liječenje reumatoidnog artritisa sa sintetskom i biološkom bolešću -modificirajući antireumatski lijekovi: ažuriranje iz 2013. // Ann Rheum Dis. 2014. Vol. 73(3). Str. 492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
15. Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. Jr, Akl E.A., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Vaysbrot E., McNaughton C., Osani M., Shmerling R.H., Curtis J.R., Furst D.E., Parks D., Kavanaugh A., O "Dell J., King C., Leong A., Matteson E.L., Schousboe J.T., Drevlow B., Ginsberg S., Grober J., St Clair E.W., Tindall E., Miller A.S., McAlindon T. Smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa Američkog koledža za reumatologiju iz 2015. // Arthritis Rheumatol 2016 Vol 68(1) pp 1-26 doi: 10.1002/art.39480.
16. Nasonov E.L., Mazurov V.I., Karateev D.E. Nacrt preporuka za liječenje reumatoidnog artritisa Sveruske javne organizacije "Udruga reumatologa Rusije" - 2014 (1. dio) // Znanstvena i praktična reumatologija. 2014. broj 52(5). str. 477–494.
17. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. Kliničke smjernice "Racionalna uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) u kliničkoj praksi" // Moderna reumatologija. 2015. br. 1. S. 4–23.
18. Luchikhina E.L. Nimesulid u reumatoidnom artritisu // Moderna reumatologija. 2015. broj 9(2). str 75–82.
19. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O., Aduroja O.O. Dvostruko slijepo kliničko ispitivanje koje uspoređuje sigurnost i učinkovitost nimesulida (100 mg) i diklofenaka u osteoartrozi zglobova kuka i koljena // West Afr J Med. 2005 Vol. 24(2). Str. 128–133.
20. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Nuspojave na lijekove povezane s upotrebom nesteroidnih protuupalnih lijekova s ​​fokusom na nimesulid: rezultati spontanih prijava iz područja sjeverne Italije // Drug Saf. 2001 Vol. 24(14). Str. 1081–1090.
21. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. SCORE projektna grupa. Procjena desetogodišnjeg rizika od smrtonosnih kardiovaskularnih bolesti u Europi: projekt SCORE // Eur Heart J. 2003. Vol. 24(11). P. 987–1003.
22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. Procjena gastrointestinalnog i kardiovaskularnog rizika u pacijenata s osteoartritisom koji zahtijevaju NSAIL: studija LOGICA // Ann Rheum Dis. 2010 Vol. 69(8). P. 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.


Podaci o autoru 1Odjel za reumatologiju, Odjel za medicinu 3, Medicinsko sveučilište u Beču, Beč, Austrija 22. Odjel za medicinu, bolnica Hietzing, Beč, Austrija 3Amsterdamski reumatološki i imunološki centar, Amsterdam, Nizozemska 4Zuyderland Medical Center, Heerlen, Nizozemska 5Odjel za Reumatologija i klinička imunologija, Sveučilišni medicinski centar Utrecht, Utrecht, Nizozemska 6Odjel za reumatologiju i kliničku imunologiju, Charité-University Medicine Berlin, Slobodno sveučilište i Sveučilište Humboldt Berlin, Berlin, Njemačka 7Odjel za reumatologiju, Karolinska institut, Stockholm, Švedska 8Rhumatologie B, bolnica Cochin, Pariz, Francuska 9NIHR Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust i Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, University of Leeds, Leeds, UK 10Odjel za reumatologiju, Leiden University Medical Center, Leiden, Nizozemska 11Odjel za psihologiju, Zdravlje i tehnologija, Sveučilište Twente, Enschede, Nizozemska 12Division of Rheumatology, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Njemačka 13Odjel za epidemiologiju i biostatistiku, VU University Medical Center, Amsterdam, Nizozemska 14Birmingham NIHR Wellcome Trust Clinical Research Facility, Rheumatology Research Facility, Institute of Inflammation and Aging (IIA), University of Birmingham, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK 15Odjel za reumatologiju, Bolnica za specijalnu kirurgiju, Weill Cornell Medical College, New York, New York , SAD 16Rebecca McDonald Centar za artritis i autoimune bolesti, bolnica Mount Sinai, Sveučilište u Torontu, Toronto, Ontario, Kanada 17Centro de Investigación Clínica de Morelia SC, Michoacán, México 18Odjel za reumatologiju, bolnica Lapeyronie, Sveučilište Montpellier, UMR 5535, Montpellier, Francuska 19Research Laboratory and Division of Clinical Rheumatology, University of Genova, Genova, Italija 20Department of Patient & Care and Department of Rheumatology, University of Maastricht, Maastricht, Nizozemska 21Division of Rheumatology, University Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland 22Fundación Ramón Dominguez, Hospital Clinico Universitario, Santiago, Španjolska 23Odjel za reumatologiju, Sorbonne Universités, bolnica Pitié Salpêtrière, Pariz, Francuska 24Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie, et Chimie Thérapeutique, Sveučilišna bolnica u Strasbourgu i Sveučilište u Strasbourgu, CNRS, Strasbourg, Francuska 25Erasmus MC , Sveučilište Medical Center Rotterdam, Rotterdam, Nizozemska 26Arthritis Research UK Centre for Epidemiology, Center for Musculoskeletal Research, University of Manchester, Manchester, UK 27 V.A. Reumatološki istraživački institut Nasonova, Moskva, Ruska Federacija 28Europska liga protiv reumatizma, Zürich, Švicarska 29Ciparska liga protiv reumatizma, Nikozija, Cipar 30Odjel za reumatologiju, bolnica Diakonhjemmet, Oslo, Norveška 31Odjel za reumatologiju i imunologiju, Narodna bolnica Sveučilišta u Pekingu, Peking, Kina 32Pomoć Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpitaux Universitaires Paris -Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, Centar za imunologiju virusnih infekcija i autoimunih bolesti (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, Francuska 33Institut za infekciju, imunitet i upalu, Fakultet za medicinu, veterinu i biološke znanosti, Sveučilište u Glasgowu, Glasgow, Ujedinjeno Kraljevstvo 34Organización Médica de Investigación, Buenos Aires, Argentina 35Odsjek za medicinu, Sveučilište Queensland, Queensland, Australija 36Institut za reumatologiju i Klinika za reumatologiju, Karlovo sveučilište, Prag, Češka Republika 37Nacionalni institut za reumatologiju i fizioterapiju, Sveučilište Semmelweis, Budimpešta, Mađarska 38Odjel za reumatologiju, FHU ACRONIM, bolnica Pellegrin i UMR CNRS 5164, Sveučilište Bordeaux, Bordeaux, Francuska 39Odjel za reumatologiju, Bernhoven, Uden, Nizozemska 40Sveučilište u Kölnu, Köln, Njemačka 41Odjel za reumatologiju, Odjel za medicinu, Sveučilište Alabama u Birminghamu , Birmingham, Alabama, SAD 42Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Coimbra, Portugal 43Section for Outcomes Research, Center for Medical Statistic, Informatics, and Intelligent Systems, Medical University of Vienna, Beč, Austrija 44Keio University School medicine, Sveučilišna bolnica Keio, Tokio, Japan 45 Odjel za razvoj i regeneraciju, Centar za istraživanje skeletne biologije i inženjerstva, KU Leuven, Leuven, Belgija 46 Odjel za reumatologiju, Sveučilišne bolnice Leuven, Leuven, Belgija 47 Odjel za medicinske humanističke znanosti, Medicinski centar VU, Amsterdam, Nizozemska Prof. Josef Smolen, Odjel za reumatologiju, Odjel za medicinu 3, Medicinsko sveučilište u Beču, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Beč, Austrija; [e-mail zaštićen] , [e-mail zaštićen] anotacija Nedavna saznanja o reumatoidnom artritisu (RA) zahtijevala su ažuriranje Smjernica Europske lige protiv reumatizma (EULAR) za liječenje RA. Velika međunarodna radna skupina utemeljena na odlukama utemeljenim na dokazima 3 sustavna pregleda literature, razvijajući 4 sveobuhvatna načela i 12 preporuka (nasuprot 3 odnosno 14 u 2013.). Ove preporuke pokrivaju konvencionalne sintetske konvencionalne sintetičke (cs) antireumatske lijekove koji modificiraju bolest (DMARD) (metotreksat (MTX), leflunomid, sulfasalazin); glukokortikoidi (GC); biološki (b) DMARD (inhibitori faktora nekroze tumora (TNF) (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliksimab), abatacept, rituksimab, tocilizumab, clazakizumab, sarilumab i sirukumab i bioslični (bs) DMARD) i sintetski ciljani sintetski ( ts) DMARD (inhibitori Janus kinaze Janus kinaze (Jak) tofacitinib, baricitinib). Raspravlja se o monoterapiji, kombiniranoj terapiji, strategijama liječenja (treat-to-target) i ciljevima održive kliničke remisije (kako je definirano prema logičkim ili indeksnim kriterijima Američkog koledža za reumatologiju-(ACR)-EULAR) ili niskoj aktivnosti bolesti. Troškovni aspekti su uzeti u obzir. Kao prvu strategiju, Task Force preporučuje MTX (brzo povećanje do 25 mg/tjedan) plus kratkoročni GC s ciljem >50% poboljšanja unutar 3 i cilja unutar 6 mjeseci. Ako to ne uspije, preporučuje se stratifikacija. Bez nepovoljnih prognostičkih markera, predlaže se prijelaz na - ili dodavanje - drugih csDMARD (plus kratkoročnih GC). U prisutnosti nepovoljnih prognostičkih markera (autoantitijela, visoka aktivnost bolesti, rane erozije, neuspjeh 2 csDMARD-a) bilo koji bDMARD (trenutna praksa) ili JAC inhibitor treba dodati csDMARD-u. Ako ovo ne uspije, preporučuje se bilo koji drugi bDMARD ili tsDMARD. Ako je pacijent u stabilnoj remisiji, bDMARDs se mogu sužavati (sužavati, izravnati). Za svaku preporuku dane su razine dokaza i ciljanog slaganja, a obje su uglavnom vrlo visoke. Ove su preporuke namijenjene informiranju reumatologa, pacijenata, reumatoloških nacionalnih društava, bolničkih službenika, agencija za socijalnu skrb i EULAR regulatora o najnovijem konsenzusu o liječenju RA s ciljem postizanja boljih ishoda. Liječenje reumatoidnog artritisa (RA) dramatično se promijenilo u posljednjih 30 godina. Tada je postojalo samo nekoliko terapijskih sredstava koja su bila minimalno ili neučinkovita, zbog toksičnosti i činjenice da optimalna doza i početak djelovanja još nisu bili jasni za neke tvari. Dostupne terapije primijenjene su kasno, a ne rano u tijeku bolesti. Pojavio se pojam rane klinike za artritis, a taj je napredak potaknuo ponovnu procjenu kriterija klasifikacije, koji su relevantni budući da su prvenstveno usmjereni na trajanje bolesti. Terapijski ciljevi još nisu definirani jer se čini da je olakšanje simptoma najvažniji cilj, a koncept remisije ili niske aktivnosti bolesti je u najboljem slučaju poželjan. Do danas imamo brojne učinkovite agense. Među konvencionalnim sintetičkim (cs) antireumatskim lijekovima koji modificiraju bolest (DMARD), usvojili smo metotreksat (MTX) za njegovu optimalnu upotrebu kao lijek za sidro; osim toga, odobren je niz bioloških (b)DMARD-ova, nedavno su odobreni prvi ciljani sintetski (ts)DMARD-ovi, a novi se razvijaju (u mnogim zemljama). Danas novi kriteriji klasifikacije za RA olakšavaju identifikaciju bolesnika u ranijoj fazi tijeka bolesti nego prije, a razvijene su i preporuke za liječenje pacijenata s RA putem strateških algoritama za optimalan ishod, bez obzira na vrste dostupnih tretmana. Ograničen broj mjera za procjenu odgovora u kliničkim ispitivanjima i za istraživanje aktivnosti bolesti u kliničkoj praksi naširoko se koristi, a Američko koledž za reumatologiju (ACR) i Europska liga protiv reumatizma (EULAR) zajednički su razvili nove definicije remisije koje pružaju optimalnu klinički ishodi i mogu se postići u velikoj mjeri.dio pacijenata u istraživanju i praksi. Postizanje remisije prema ovim kriterijima, temeljeno na indeksu ili Booleovu, spriječit će destrukciju zgloba ili barem progresiju oštećenja zgloba bez obzira na rezidualni subklinički oblik promjene, optimizirati fizičke funkcije, poboljšati kvalitetu života i radnu produktivnost te smanjiti rizici od komorbiditeta. Zbog nedavne evolucije kontrole ishoda liječenja utemeljene na dokazima, interes za čisto simptomatske lijekove danas je znatno opao, a modifikacija bolesti postala je ključni atribut svih modernih lijekova i tretmana. Ipak, simptomatski lijekovi kao i mjere fizičke, psihološke podrške i kirurški zahvati mogu i imaju mjesto u općem liječenju RA. Međutim, modifikacija bolesti glavni je oslonac liječenja RA i mješavina je karakteristika: ublažavanje znakova i simptoma; normalizacija - ili barem značajno poboljšanje - oslabljene fizičke funkcije, kvalitete života te društvenih i radnih prilika; i - kao glavna značajka razlikovanja DMARD-ova u usporedbi sa simptomatskim sredstvima - inhibicija strukturnog oštećenja hrskavice i kosti. Stoga bilježenje inhibicije progresije oštećenja na radiografiji ostaje ključni ishod za klasificiranje lijeka kao DMARD-a, budući da radiografije mogu pokazati oštećenje kostiju i hrskavice i pokazale su se osjetljivima za otkrivanje promjena čak i u kratkim intervalima i na vrlo niskim razinama ukupne progresije u populaciji. . Brzo postizanje ciljne krajnje točke sada je kritično, a za postizanje cilja liječenja remisije ili najmanje aktivnosti bolesti do 6 mjeseci, poželjno je najmanje 50% kliničkog poboljšanja unutar 3 mjeseca. S povećanjem potražnje za njegom i rezultatima, liječenje RA postalo je sve složenije tijekom posljednjeg desetljeća. Unatoč dostupnosti mnogih učinkovitih agenasa, strategijama liječenja koje su razvijene i rezultatima evaluacija koje omogućuju učinkovito praćenje, visoki troškovi terapije ograničili su široku upotrebu ovih terapijskih pristupa, stvarajući veliki stupanj dispariteta. Stoga su preporuke menadžmenta o pristupu u liječenju pacijenata s RA postale sve korisnije u pružanju savjeta temeljenog na medicinskim dokazima liječnicima, pacijentima, osiguravateljima, regulatorima i drugim pružateljima medicinskih dokaza, podupirući mišljenja stručnjaka uključena u mnoge od ovih novih razvoja. Doista, EULAR je nedavno ažurirao standardizirane operativne postupke za razvoj preporuka koje uključuju razmatranje troškova izvan računovodstva za procjenu dokaza i stručnog mišljenja. EULAR je 2010. razvio prvi skup preporuka za liječenje RA s DMARD-ovima i ažurirao ih 2013. Izvorno su se temeljili na dokazima predstavljenim u pet (2010.) i 3 (2013.) sustavnih pregleda literature (SLR). EULAR preporuke naširoko su korištene. Upućeni su nacionalnim reumatološkim društvima i regionalnim ligama da izvijeste o razvoju vlastitih preporuka (npr. kanadska, francuska, njemačka, meksička, Azijsko-pacifička liga reumatoloških udruga (APLAR), Panamerička liga udruga reumatologa ( PANLAR)), kao i regulatorna tijela. U skladu s našim pristupom davanja preporuka temeljenih na najnovijim dokazima, nastavili smo procjenjivati ​​literaturu o kliničkim ispitivanjima novih lijekova, nove informacije o poznatim lijekovima, nove studije politike, nove uvide u rezultate evaluacije i nove uvide povezane s nedavnim istraživački program 3 godine. Obilje novih informacija potaknulo nas je da sada dodatno ažuriramo EULAR preporuke za liječenje RA s DMARD-ovima. Metode Nakon odobrenja Izvršnog odbora EULAR-a, Upravni odbor i radna skupina pozivaju nadzornika (JSS) i voditelja (RL) da rade na ovom ažuriranju preporuka EULAR-a za upravljanje RA. Preporuke iz 2010. i njihovo ažuriranje izvornog EULAR-a iz 2013. standardizirale su operativne postupke za daljnji razvoj preporuke; Ažuriranje iz 2016., nakon nedavno revidirane verzije, u skladu je s ovim standardima, koji također zahtijevaju poštivanje Procjene smjernica za istraživanje i evaluaciju (AGREE) sadržanih u ažuriranoj verziji (AGREE II). Upravni odbor Upravni odbor uključivao je sedam reumatologa, jednog predstavnika pacijenata i tri suradnika. Ova je skupina u početku razvila istraživačka pitanja za tri SLR-a. Ovi SLR-ovi se fokusiraju na (i) učinkovitost sintetičkih (s)DMARD-ova (kao monoterapije ili u kombiniranoj terapiji, uključujući csDMARD-ove i ts-DMARD-ove) i glukokortikoida (GC); (ii) učinkovitost bDMARD-ova (kao monoterapije ili u kombinaciji s csDMARD-ovima) i (iii) sigurnosni aspekti sDMARD-ova i bioloških (b) DMARD-ova. U tu su svrhu izvorni SLR-ovi dobiveni 2013. poslužili kao polazište te je izvršeno ažuriranje literature objavljene između 2013. i 2016. Nove informacije o strategiji liječenja također su procijenjene u trenutnim SLR-ovima. Nisu provedene formalne ekonomske analize, ali su troškovni aspekti razmatrani tijekom cijelog procesa, s obzirom na trenutno stanje pristupa razvoju smjernica, u prethodnim EULAR SLR-ovima o troškovnim aspektima u kontekstu DMARD terapije i pojave biosimilara. Trojica reumatologa (KC, JN, SR) koje su obavili SLR (i međusobno pregledali rad) analizirali su postojeće publikacije baze podataka randomiziranih kontroliranih ispitivanja za učinkovitost i podatke iz registra za sigurnost, kao i evaluacije nedavnih EULAR i ACR sažetaka. Izrađene su tablice sažetka nalaza (SoF) i razine dokaza (LoE) određene su pomoću standarda Oxfordskog centra za medicinu utemeljenu na dokazima. Tri SLR-a su izvijestila Radnu skupinu, a detaljni opisi njihovih metoda objavljeni su zasebno. SoFs SLR-ovi predstavljeni su Upravnom odboru, koji je dao prijedlog ažuriranja preporuka na temelju tih informacija. SLR podaci i prijedlozi Upravnog odbora naknadno su predstavljeni cijeloj radnoj skupini za daljnju raspravu i eventualni razvoj ažuriranih preporuka. Ciljna skupina Radna skupina se sastojala od 50 ljudi, uključujući članove Upravnog odbora. Ciljna skupina bila su tri pacijenta, dva zdravstvena djelatnika i dva izaslanika mladih reumatologa iz EULAR New Eular Network (EMEUNET). Svi reumatolozi imali su iskustva u liječenju RA i najčešće su sudjelovali u kliničkim ispitivanjima; Osim toga, neki od njih imali su iskustva u vođenju registara pacijenata u svojim zemljama ili u različitim aspektima rezultata istraživanja. Kliničari i voditelji zdravstvene skrbi svi su imali iskustva u konsenzusnim intervencijama, kao i većina reumatologa. Budući da smo također željeli da o radu Radne skupine sudjeluju reumatolozi iz drugih regija svijeta, uz široku zastupljenost iz 14 europskih zemalja, 2 kolege iz Azije, 1 iz Australije, 2 iz Latinske Amerike i 2 iz Sjeverna Amerika je pozvana da sudjeluje. Neki od njih su aktivno sudjelovali u izradi dokumenata svojih regionalnih liga i/ili nacionalnih društava. Svi članovi Radne skupine prijavili su potencijalni sukob interesa prije pokretanja procesa. Radna skupina se unaprijed složila oko nekoliko ključnih razmatranja. Prvo, sve preporuke o kojima treba raspravljati u kontekstu novih dokaza; gdje nije bilo novih dokaza, onda bivša baza dokaza. Drugo, bilo koja od prethodnih preporuka (opća načela 4 i preporuka 14) može se zadržati onakva kakva je bila u verziji iz 2013., izmijeniti, promijeniti redoslijed ili izbrisati. Treće, lijekovi koji (još) nisu odobreni u Europi, ali se koriste drugdje u svijetu, ili lijekovi koji još nisu prošli regulatorne evaluacije, ali za koje su dostupni dokazi iz kliničkih ispitivanja, mogu se uzeti u obzir u preporukama za neki očekivani učinak u kliničke prakse, uz sve relevantne rezerve. Naposljetku, dogovoreno je da sve preporuke iz 2013. koje su potkrijepljene novim dokazima ili za koje nedostaju informacije trebaju biti uključene kako su prethodno formulirane ako se određene komponente sada smatraju neprikladnima. Nakon predstavljanja rezultata SLR-a i prijedloga Upravnog odbora za izmjene i dopune preporuka, Radna skupina je podijeljena u četiri kontakt skupine. Jedna skupina pregledavala je bDMARD-ove, druga skupina csDMARD-ove, treća tsDMARD-ove, a četvrta GC; sve skupine su predložile nacrt jezika za cijelu ciljnu skupinu relevantnih preporuka. U svakoj od ovih kontakt grupa razmatrani su sigurnosni aspekti. Traženje konsenzusa Predstavnici svake napredne skupine izvijestili su o rezultatima svojih rasprava i dali prijedloge za formuliranje pojedinačnih preporuka za cijelu ciljanu skupinu. Nakon toga pristupilo se glasovanju. Načelo opće politike ili preporuka za konačni dokument bez daljnjih izmjena zahtijeva većinu od 75% glasova u prvom krugu. Ako ovaj rezultat nije postignut, dotični tekst je mijenjan i podvrgnut drugom krugu glasovanja, za koji je bila potrebna većina od 67%. Ako ovo glasovanje nije bilo uspješno, predložene su dodatne tekstualne izmjene dok se ne postigne ≥50%. Preporuke se daju kao konačne na glasovanje. Rezultati relevantnog zadnjeg glasovanja prikazani su kao postotak članova s ​​pravom glasa. Bilješke o sadržaju rasprava i obrazloženja svake odluke trebaju biti navedene u komentarima koji prate njihove pojedinačne elemente. Iz različitih razloga, nisu svi članovi Radne skupine bili prisutni u prostoriji tijekom cijelog sastanka, pa je stoga bilo malih varijacija u broju glasova. Međutim, u svakom trenutku >90% članova sudjelovalo je u glasovanju. Nakon sastanaka licem u lice, preporuke, prema dogovoru Radne skupine, podvrgnute su anonimnom glasovanju (putem e-pošte) na razinama slaganja (LoA). Svaka preporuka ocijenjena je na ljestvici od 0-10, pri čemu 0 znači da se uopće ne slaže, a 10 apsolutno slaganje. Tijekom ovog procesa, nekoliko tjedana nakon sastanka, jedna se osoba povukla iz radne skupine jer uključivanje kombinirane terapije csDMARD u preporuke nije naišlo na većinu tijekom prethodnog procesa glasovanja. Ovaj je kolega bio prisutan i glasovao tijekom sastanaka licem u lice i odgovarajući glasovi o svim preporukama su u skladu s tim uzeti u obzir, ali na kraju se osoba odrekla autorstva i glas se nije ubrajao u LoA. Nacrt rukopisa je proslijeđen svim članovima Radne skupine radi njihovih komentara. Nakon uključivanja ovih komentara, podnesen je Izvršnom odboru EULAR-a na pregled i odobrenje; u to vrijeme ponovno je poslan članovima Radne grupe. Zaključni komentari primljeni su od članova Radne skupine i Izvršnog odbora te su pregledani u rukopisu, koji je potom predan uz odobrenje Izvršnog odbora EULAR-a. rezultate Opći aspekti Kao i prije, ažurirane EULAR preporuke za liječenje RA iz 2016. odražavaju ravnotežu kliničke, funkcionalne i strukturne učinkovitosti, sigurnosti, cijene i percepcije pacijenata kako ih doživljava ciljna skupina. U općem tekstu preporuka uzet je u obzir aspekt toksičnosti lijeka, ali su podaci prikazani samo u sigurnosti SLR-a, budući da se pretpostavlja da je liječnik koji propisuje lijek upoznat sa sigurnosnim podacima navedenim u uputama proizvođača različitih sredstava. Uz to, EULAR je razvio niz radova koji se bave sigurnosnim aspektima lijekova protiv RA, a razne druge publikacije bavile su se tim aspektima. Konkretno, kao što je također predloženo za sigurnost SLR-a, glavni rizici bDMARD-a (također tsDMARD-a) povezani su s infekcijama, a nedavno su razvijene preporuke za cijepljenje kao i procjena kako bi se omogućio izračun rizika od infekcije u bolesnika osjetljivih na bDMARDs. Za sve lijekove o kojima se govori u ovom dokumentu, sažetak dokumenta sa specifikacijama proizvoda pruža vrijedne informacije o rizicima, nuspojavama i potrebi praćenja. Ovdje dani savjeti ni na koji se način ne smiju tumačiti kao odstupajući od ovih informacija. U svakom slučaju kada je toksičnost ozbiljan razlog za zabrinutost, navedeno je posebno upozorenje kao dio relevantne preporuke ili popratnih komentara. Napomena, tri SLR-a, kao i tekst koji prati svaki element, trebaju se smatrati sastavnim dijelom ove preporuke. Pojedinačne ključne točke predstavljaju skraćene zaključke iz rasprava i kao takve ne pokrivaju sve aspekte vezane uz pojedinu temu; naprotiv, takvi su aspekti detaljnije obrađeni u relevantnom odjeljku s objašnjenjima u odjeljku s rezultatima. Prilikom klasificiranja DMARD-ova, Radna skupina pridržava se prethodno korištene nomenklature kako je prikazano u . Tablica 1 također nudi rječnik pojmova korištenih u preporukama. Radna skupina nije napravila razliku između ranog i utvrđenog RA s obzirom na preporučene vrste lijekova, već je radije istaknula faze procesa liječenja razlikovanjem pacijenata koji su "naivni" na bilo koju DMARD terapiju, pacijenata koji nisu imali dovoljan odgovor (IR) na početne tečajeve početnog tečaja (e) csDMARDs i one koji su imali IR bDMARDs. Trenutačno nema dokaza o različitim odgovorima koji se temelje samo na trajanju bolesti, kada se razlike temelje na procjeni štete zbog odgođenog liječenja. Valjani pokusi na pacijentima s reumatoidnim artritisom koji prethodno nisu primali MTX odabrani su za različita trajanja bolesti u rasponu od mjeseci do godina, bez značajnih razlika u ishodima za neizravne usporedbe. Međutim, Radna skupina razlikuje rani i utvrđeni RA u smislu ciljanih ishoda (vidi preporuku 2). Radna skupina također je uzela u obzir prognostičke čimbenike (), koji imaju sličnu moć predviđanja bez obzira na trajanje bolesti. Napomena, preporuke za liječenje ranog artritisa, uključujući nediferencirani artritis, nedavno su ažurirane. Ove se preporuke odnose na liječenje bolesnika s RA od vremena dijagnoze i nedokazanog RA ili nediferenciranog artritisa. stol 1 Rječnik pojmova i definicija (Glosar i definicije)

Termin definicija
Slabi prediktivni čimbenici umjereno (nakon terapije csDMARD) nakon visokog stupnja aktivnosti nakon složenih mjera Visoke razine reagensa akutne faze Veliki broj otečenih zglobova Prisutnost RF i/ili ACAT, posebno visoke razine Kombinacija gore navedenog Prisutnost ranih erozija Neučinkovitost dva ili više csDMARDs
Niska doza glukokortikoida ≤ 7,5 mg/dan (ekvivalentno prednizolonu)
Namjere za smanjenje terapije Tapering Pauza, stop Obično smanjenje doze lijekova ili povećanje intervala između doza ("razmak") Može uključivati ​​prekid (smanjenje do 0), ali tada samo nakon polaganog smanjivanja Prestanak određenih lijekova
Status aktivnosti bolesti Remisija Niska aktivnost bolesti Umjerena, visoka aktivnost bolesti ACR-EULARBooleov ili definicija indeksa remisije Niska aktivnost statusa bolesti prema odobrenim sveobuhvatnim kriterijima aktivnosti bolesti, uključujući zajednički rezultat Odgovarajući status aktivnosti bolesti procijenjen kompleksnom aktivnošću bolesti sa zajedničkim rezultatom
Terminologija DMARDs Sintetski DMARDs Biološki DMARDs standardni sintetički DMARD (cs DMARD) ciljani sintetički DMARD (ts DMARD) npr. MT, leflunomid, sulfasalazin, hidroklorokin npr. tofacitinib, banicitinib
ACPA, antitijela protiv citrulinskog proteina; ACR, American College of Rheumatology; DMARDs, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest; EULAR, Europska liga protiv reumatizma; RF, reumatoidni faktor. stol 1 Pojmovnik i definicije Generalni principi Kao iu prethodnim verzijama, Radna skupina odobrila je predstavljanje općih načela za liječenje pacijenata s RA kao općeg programa (). Njihova je priroda toliko općenita da nije bilo načina da se temelje na određenim pretragama ili LoE-ovima, ali Grupa je u isto vrijeme smatrala da je važno prijaviti ih kao osnovu na kojoj se temelje stvarne preporuke. Međutim, dok su sva tri prethodna sveobuhvatna načela zadržana kako su formulirana 2010., Radna skupina je dodala četvrto kao temeljno načelo B.
  1. Liječenje bolesnika s RA treba biti usmjereno na najbolju skrb i temeljiti se na zajedničkoj odluci bolesnika i reumatologa.. Ovo načelo ostaje nepromijenjeno, njegovi tekstualni podaci i na svom mjestu kao točka A, istaknuto unutar preporuka. Zajedničko donošenje odluka između bolesnika i reumatologa uključuje sve aspekte bolesti: informacije o bolesti i njezinim rizicima, metode procjene bolesti, odluke o terapijskom cilju i mogućim sredstvima za postizanje cilja, izradu plana liječenja i rasprava o prednostima i rizicima individualne terapije. Ovi su aspekti također detaljno opisani u smjernicama za standarde skrbi. Naravno, "bolja skrb" odnosi se na ovdje predstavljene preporuke, a u biti "zajednička odluka" odnosi se na sve osobne preporuke. U tu svrhu nedavno su razvijeni i kvalitativni pokazatelji.
  2. Odluke o liječenju temelje se na aktivnosti bolesti i drugim čimbenicima pacijenta kao što su progresija strukturalnog oštećenja, komorbiditeti i sigurnosni problemi.. Ovo je novi princip. To proizlazi iz prethodne preporuke 14, posljednjeg odlomka u verziji iz 2013., za koju je trenutna radna skupina smatrala da je predstavljena kao središnje i samoočigledno pravilo svakog terapijskog pristupa, da bi to trebalo biti sveobuhvatno načelo, a ne preporuka. Doista, s obzirom na ta razmatranja, razina dokaza za ovu preporuku bila je prilično niska u 2013. Uklanjanje ove stavke iz preporuka izazvalo je raspravu. Osobito kod bolesnika koji su na konačnom popisu preporuka dali prednost prelasku s elemenata na čimbenike koji se odnose na bolesnika na prelazak na preferencije bolesnika i aspekte bolesnika u liječenju RA. Međutim, nada da bi ovoj točki čak više koristilo da bude opće načelo nego preporuka, za koju je malo vjerojatno da će ikada biti proučena u svim svojim suptilnostima, prevladala je do te mjere da je načelo B jednoglasno prihvaćeno ().
  3. Reumatolozi su stručnjaci koji bi prvenstveno trebali skrbiti o bolesnicima s RA.. Izvorno predstavljen kao stavak B, tekst ovog načela nije promijenjen. U interesu 2010. ovo je čak predstavljeno kao opće načelo A. Međutim, posljednjih godina prepoznato je da bi zajedničko donošenje odluka i razmatranje čimbenika pacijenata trebalo dobiti priznanje. Pozicioniran kao A, B ili C, ovaj element naglašava važnost posebne skrbi za tako složenu bolest kao što je RA. Postoje čvrsti dokazi da je boravak pod nadzorom reumatologa koristan za pacijente u smislu ranog početka terapije, prevencije oštećenja i smanjenja kirurških zahvata. Osim toga, reumatolozi imaju najveće iskustvo u primjeni csDMARD i bDMARDs. To uključuje profile nuspojava ovih lijekova, kao i razumijevanje i iskustvo s komorbiditetima kod RA. Stoga reumatolozi mogu pružiti najbolju skrb u skladu s točkom A, u smislu holističkog pristupa. Obrazloženje izraza "primarno" opširno je razmatrano u prethodnim verzijama smjernica i odnosi se na razmatranja multidisciplinarne skrbi, uključujući specijalnosti medicinskih sestara i činjenicu da u nekim područjima svijeta reumatološka obuka nije dovoljna i drugi stručnjaci mogu imati iskustva u upravljanju RA. Osim toga, neke komorbiditetne bolesti, poput kroničnog hepatitisa ili intersticijske bolesti pluća, mogu zahtijevati konzultacije i liječenje kod drugih stručnjaka.
  4. RA ima visoke individualne, medicinske i socijalne troškove, a reumatolog koji liječi sve to mora uzeti u obzir pri liječenju.. Opet, ovo načelo glasi točno onako kako je bilo i prošli put, samo što je to bila točka C, ali i zadnja. Ovo treba podsjetiti sve dionike da će učinkovita terapija RA - unatoč izravnim troškovima - smanjiti ekonomski teret za pojedinačne pacijente, njihove obitelji i društvo, što uključuje izravne medicinske troškove i neizravne troškove kao što su invalidnost i prijevremeno umirovljenje. U tom kontekstu treba uzeti u obzir da se izravni medicinski troškovi naplaćuju uz one koji se izravno pripisuju liječenju očitih manifestacija RA i uključuju troškove koji proizlaze iz popratnih bolesti povezanih s upalnim procesom. Međutim, ova točka također treba zvučati kao da treba dati prednost isplativim pristupima liječenju, sve dok su sigurnost i rezultati slični onima skupljima te su u skladu s terapijskom paradigmom. U nekim je zemljama visoka cijena liječenja jedan od važnih čimbenika koji ograničavaju dostupnost suvremene terapije (nejednakost) i ovaj čimbenik treba uzeti u obzir pri odabiru strategije liječenja. U tom pogledu, pojava biosimilara pruža potencijal za smanjenje pritiska na proračune za zdravstvenu skrb. U ovom trenutku mora postojati razumijevanje da mnogi pacijenti još uvijek nisu postigli svoje terapijske ciljeve unatoč svim našim trenutnim tretmanima i terapijskim strategijama. Osim toga, bilo koji od bDMARD-a, ako je primijenjen nakon barem jednog od csDMARD-a i bDMARD-a koji su bili neučinkoviti, rezultirao je samo s oko 10% dobrih rezultata u smislu ACR70 ljestvice. Ovi aspekti nameću potrebu za nastavkom potrage za novim tretmanima ili strategijama.
tablica 2 EULAR za 2016. ažuriranpreporuke
Sveobuhvatna načela
A Liječenje bolesnika s RA trebalo bi imati za cilj pružanje najbolje moguće skrbi i trebalo bi se temeljiti na dogovorenoj odluci između bolesnika i reumatologa.
U Terapijska odluka temelji se na aktivnosti bolesti i drugim čimbenicima bolesnika kao što su progresija strukturalnog oštećenja, komorbiditet i sigurnost.
S Reumatolozi su stručnjaci koji primarno liječe oboljele od RA.
D RA ima visoke individualne, medicinske i socijalne troškove, što se sve mora uzeti u obzir pri liječenju tijekom liječenja od strane reumatologa.
Preporuke
1. TerapijaDMARD treba započeti što je prije moguće nakon dijagnoze RA
2. Terapija bi trebala težiti postizanju cilja održive remisije ili niske aktivnosti bolesti kod svakog bolesnika.
3. Praćenje treba biti što je češće moguće tijekom aktivnosti bolesti (svaka 1-3 mjeseca); ako nema poboljšanja u prva 3 mjeseca nakon početka terapije ili ako cilj nije postignut unutar 6 mjeseci, terapiju treba prilagoditi
4. MT bi trebao biti dio prve terapijske strategije
5. U bolesnika s kontraindikacijama za metotreksat (ili ranom netolerancijom), leflunomid ili sulfasalazin trebaju se dati kao dio (primarne) terapijske strategije
6. Kratki tečaj GC-a mora započeti na početku ili promjeni csDMARDs, u različitim režimima doziranja i tijekovima liječenja, ali ih treba početi čim je klinički moguće
7. Ako se terapijski cilj postigne primarnimcsDMARDs strategije kada nema loših prediktora, drugicsDMARDs moraju biti dodijeljeni
8. Ako se terapijski ciljevi ne postignu u primarnoj treba dodati csDMARDs strategije kada postoje nepovoljni prognostički čimbenici bDMARD ilitsDMARD; moderni pristup bio bi započeti liječenjebDMARD
9. bDMARD itsDMARD se mora kombinirati scsDMARDs; kod pacijenata koji ne mogu koristiticsDMARD kao okosnica, inhibitori IL-6 itsDMARDs mogu imati prednosti u odnosu na drugebDMARD
10. AkobDMARD ilitsDMARD su neučinkoviti, druge terapijebDMARD ilitsDMARD mora biti dodijeljen; ako je sama terapijaTNF-inhibitor je neučinkovit, pacijent može primiti drugiTNF inhibitor ili sredstvo s drugačijim mehanizmom djelovanja
11. Ako je pacijent u trajnoj remisiji nakon povlačenja GC-a, moguće je postupno smanjenje.bDMARD, osobito ako se liječenje kombinira scsDMARD
12. Ako je pacijent u trajnoj remisiji, postupno smanjenjecsDMARD se može dodijeliti
  • Simboli (*, §, #) označavaju različite razine dokaza, koji su dati zajedno s rezultatima glasovanja i razinama slaganja u tablici 3.
  • 1 TNF inhibitori: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliksimab boDMARDs ili odgovarajući lijek odobren od strane EMA/FDA.
  • 2 Abatacept, Rituximab (kao prvi bDMARD pod posebnim okolnostima - vidi tekst), ili tocilizumab ili odgovarajući lijek odobren od strane EMA/FDA, kao i inhibitori puta IL-6, sarilumab ili sirukumab, nakon odobrenja.
  • 3 inhibitora jaka (gdje je odobreno).
  • boDMARDs, biološki stvoreni (pravi) DMARDs; bsDMARD, biosimilar DMARD-a; csDMARDs, konvencionalni sintetski DMARDs; DMARDs, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest; EULAR, Europska liga protiv reumatizma; Jak, Janus kinaza; MTX, metotreksat; RA, reumatoidni artritis; TNF, faktor nekroze tumora; tsDMARDs, ciljani sintetički DMARDs.
  • Simboli (*, §, #) označavaju različite razine dokaza koji su odgovarajuće navedeni zajedno s rezultatima glasovanja i razinama slaganja u tablici 3.
  • 1 TNF-inhibitori: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliksimab boDMARDs ili odgovarajući biosimilari koje je odobrila EMA/FDA.
  • 2 Abatacept, rituksimab (kao prvi bDMARD pod posebnim okolnostima - vidi tekst) ili tocilizumab ili odgovarajući biosimilari koje je odobrila EMA/FDA, kao i drugi inhibitori puta IL-6, sarilumab i/ili sirukumab, nakon odobrenja.
  • 3 Jak-inhibitora (ako su odobreni).
  • boDMARDs, biološki originator DMARDs; bsDMARDs, bioslični DMARDs; csDMARDs, konvencionalni sintetski DMARDs; DMARD, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest; EULAR, Europska liga protiv reumatizma; Jak, Janus kinaza; MTX, metotreksat; RA, reumatoidni artritis; TNF, faktor nekroze tumora; tsDMARDs, ciljani sintetički DMARDs.
Preporuke Opći aspekti Proces razmatranja Radne skupine rezultirao je s 12 preporuka. Smanjenje za dvije preporuke u usporedbi s prethodnim EULAR dokumentom moglo bi biti iznenađenje s obzirom na navodno povećanje sofisticiranosti terapijskih metoda i strategija. Međutim, sadržaj preporuke 14 premješten je na opća načela kako je gore opisano. Osim toga, klauzula 11 verzije iz 2013., koja je razmatrala upotrebu tofacitiniba, uklonjena je kao zasebna stavka jer su inhibitori Janus kinaze (JAK) poput tsDMARD-a sada ušli u druge preporuke i proširili ih na njih; O tome će se detaljnije raspravljati u kontekstu točaka 8, 9 i 10. Radna skupina također je uklonila prethodnu preporuku 6, koja se bavila upotrebom kombinacija csDMARD; Kombinirana terapija s csDMARD-ovima i razlozi za njezino uklanjanje s prethodnog istaknutog mjesta na popisu preporuka i algoritam bit će razmotreni tijekom rasprave o preporukama 4 i 5. Dok su tri preporuke iz 2013. uklonjene uključivanjem u druge stavke ili potpunim izostavljanjem , bivša preporuka 8 koja je razmatrala odsutnost ili prisutnost prediktivnih čimbenika rizika podijeljena je u nove preporuke 7 i 8; U nastavku je detaljno obrazloženje ove odluke. 12 preporuka čini logičan slijed. Počinju s potrebom da se počne s terapijom odmah nakon dijagnoze i zahtjevom za postavljanjem cilja liječenja i procjenom bolesti prema tom cilju korištenjem strategije liječenja od liječenja do cilja. Takva je strategija snažno ugrađena u preporuke od njihove prve verzije 2010. Imajući na umu ove pretpostavke, tijekom postupaka liječenja preporučuju se različiti lijekovi ili kombinacije sredstava s predloženim postupnim koracima, uzimajući u obzir prognostičke čimbenike i sve dostupne lijekove. Također primjećuju neke potencijalne agente u budućnosti, iako još nisu odobreni od strane međunarodnih regulatora. Stoga preporuke također uključuju prezentaciju obećavajućih lijekova koji su prošli III. fazu ispitivanja i dostupni su za procjenu dokaza; očito će njihova stvarna primjena ovisiti o odobrenju regulatornog statusa u pojedinim zemljama. Skup preporuka završava prijedlozima za smanjenje terapije, pa čak i povlačenje određenih lijekova kada se postigne i održi željeni cilj. Individualne preporuke
  1. Terapija saDMARD-ove treba započeti čim se postavi dijagnoza RA. Ova preporuka ostaje nepromijenjena od 2013. i jedan je od temelja svakog pristupa liječenju RA. To znači (i) potrebu da se dijagnoza postavi što je ranije moguće, kao što se također odražava u kriterijima klasifikacije ACR-EULAR iz 2010., i (ii) prednost ranog početka liječenja DMARD-om ('što je prije moguće'), što omogućuje prevenciju oštećenja kod velikog dijela pacijenata. S obzirom na opću prirodu ove ključne točke, Radna skupina ovdje ne navodi vrstu DMARD-a. Doista, svi DMARD-ovi ne mogu pružiti dugoročni odgovor brzo u usporedbi s dugoročnim ishodima, a sljedeće preporuke razmatraju slijed vrsta DMARD-terapije. Ciljna skupina se ne bavi pre-RA ili nediferenciranim artritisom te se stoga pretpostavlja da je dijagnoza RA već postavljena. Međutim, treba imati na umu da svaki kronični artritis, čak i ako je nediferenciran, zahtijeva odgovarajuće liječenje, uključujući razmatranje terapije DMARD-om, jer se obično ne povlači spontano, a ažurirane smjernice za liječenje ranog artritisa upravo su predstavljene od EULAR-a. Ažuriranje preporuka EULAR-a za liječenje ranog artritisa iz 2016. AnnSluzDis 2016;doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602. s LoA 9.9, ova je preporuka postigla visoko slaganje u svim točkama (). LoA 1a; LoA 9.9.
  2. Liječenje treba biti usmjereno prema postizanju cilja održive remisije ili niske aktivnosti bolesti kod svakog bolesnika.. Ova preporuka odnosi se na dva cilja liječenja: remisiju, osobito u bolesnika koji prethodno nisu bili liječeni DMARD-om, i nisku aktivnost bolesti, pretežno u bolesnika u kojih prethodna terapija nije bila uspješna. Klinička remisija ili niska aktivnost bolesti spominje se kao poseban terapijski cilj, svako pogoršanje bolesti treba smatrati neadekvatnom kontrolom bolesti, što sugerira promjenu terapijskog pristupa, očito ako čimbenici pacijenta to ne isključuju. Komunikacija s pacijentom kako bi se razjasnili i dogovorili ciljevi liječenja i sredstva za postizanje tog cilja od iznimne je važnosti. To omogućuje usklađivanje razmatranja i ciljeva bolesnika i pružatelja usluga te promiče pridržavanje liječenja. U 2010. koncept "što je prije moguće" također je bio dio ove klauzule, a tijekom trenutne rasprave posebno je odlučeno da se napomene da se ciljevi liječenja trebaju postići brzo, a ne u dalekoj budućnosti. Zaista, postoje brojni dokazi da većina pacijenata koji ne postižu značajno poboljšanje unutar 3 mjeseca, ili ne uspiju postići ciljeve liječenja unutar 6 mjeseci, neće postići svoje željeno stanje naknadno; iznimke se odnose na one pacijente čija je aktivnost bolesti smanjena na razinu blizu cilja liječenja.
Što se tiče remisije, EULAR i ACR su se složili oko Booleovog sustava indeksa koji se temelji na definiciji, a potonji se temelji na pojednostavljenom ili kliničkom indeksu aktivnosti bolesti (SDAI, CDAI). Oba su u visokoj korelaciji s odsutnošću subkliničke sinovitalne MRI i sonografije te odsutnošću progresije oštećenja zglobova. Mogu se čak pouzdano koristiti kada se primjenjuju lijekovi koji izravno ometaju akutnu fazu odgovora. Osim toga, nedavna strateška klinička ispitivanja koja su uspoređivala sonografsko ciljanje remisije s ciljanjem kliničke remisije ili niske aktivnosti bolesti dovela su do zaključka da remisija usmjerena na snimanje nema prednosti pred kliničkim ciljevima, ali ima ekonomske nedostatke. Nisku aktivnost bolesti također treba pravilno definirati i izmjeriti. Mjerenje C reaktivnog proteina visoke molekularne težine ili ESR eritrocita (npr. rezultat aktivnosti bolesti (DAS) 28) možda neće dati dovoljno pouzdane rezultate kada se koristi sa sredstvima koja ometaju odgovor akutne faze, kao što su sredstva protiv citokina (osobito interleukin- 6 (IL) inhibitori) ili Yak inhibitori. Važno je da pozicija postignuta ciljevima bude održiva. Pojam "stabilan" još nije precizno definiran i različite studije koristile su različite definicije, ali neki glasovi u Radnoj skupini su predložili najmanje 6 mjeseci kao minimalni vremenski okvir. To zahtijeva praćenje i strategije za prilagodbu intenziteta terapije na gore ili na niže, aspekte o kojima se raspravlja u sljedećim preporukama. Međutim, intenziviranje liječenja treba uzeti u obzir faktore bolesnika, posebno rizike i komorbiditete (opće načelo politike B). LoE 1a; LoE 9.6.
  1. Praćenje bi trebalo biti često tijekom aktivnosti bolesti (svaka 1-3 mjeseca); Ako nema poboljšanja, najviše 3 mjeseca od početka liječenja ili ako se cilj ne postigne do 6 mjeseci, potrebno je prilagoditi terapiju.. Ova preporuka liječenja do cilja ostaje nepromijenjena u razvojnoj verziji iz 2013. Učestalost naknadnih procjena treba prilagoditi prema razini aktivnosti bolesti, točnije češće mjesečno kada pacijenti imaju visoku aktivnost bolesti i rjeđe svakih 6 do 12 mjeseci kada je cilj liječenja postignut i održan. EULAR općenito preporučuje korištenje sveobuhvatnog rezultata bolesti koji uključuje rezultat zglobova i ACR-EULAR definicije za remisiju Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. . Američko koledž za reumatologiju/Europska liga protiv reumatizma privremena definicija remisije kod reumatoidnog artritisa za klinička ispitivanja. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.
Aletaha D, Landewé R, Karonitsch T, et al. Izvještavanje o aktivnosti bolesti u kliničkim ispitivanjima pacijenata s reumatoidnim artritisom: suradničke preporuke EULAR/ACR. Ann Sluz Dis 2008;67:1360–4 ; Praćenje od 3 mjeseca odnosi se na činjenicu da ako se čak i minimalna promjena ne postigne, postoji mala vjerojatnost postizanja cilja liječenja. Prema tome, poboljšanje statusa aktivnosti bolesti mora se razmotriti unutar 3 mjeseca ili relativno poboljšanje povezano s najmanje 50% poboljšanja ukupnog statusa procjene, u tom trenutku, kako bi se imala značajna šansa za postizanje cilja. Treba napomenuti da prilagodbe terapije uključuju optimizaciju doze MTX-a (ili drugog csDMARD-a) ili režima liječenja ili intraartikularne injekcije HA u prisutnosti jednog ili više zaostalih aktivnih zglobova, a odnose se na promjene lijeka samo ako te mjere nisu bile uspješne ili nisu prikladni. Osim toga, u nekih bolesnika ciljano liječenje možda neće biti u potpunosti postignuto nakon 6 mjeseci. No, ako je aktivnost bolesti blizu cilja, može se razmotriti nastavak učinkovite terapije nekoliko tjedana kako bi se donijela konačna odluka, posebno zato što značajan udio pacijenata može postići cilj malo kasnije od 6 mjeseci. Stoga, pri odlučivanju o liječenju treba uzeti u obzir promjene aktivnosti bolesti u odnosu na početnu vrijednost i njezino smanjenje. LoE 2b; LoE a 9.5.
  1. MTX bi trebao biti dio prve strategije liječenja. U odnosu na 2013. godinu, kada je ovaj stavak glasio "MTX bi trebao biti dio prve strategije za liječenje bolesnika s aktivnim RA", preporuke su malo smanjene. Radna skupina je smatrala da nije potrebno naznačiti aktivnost bolesti jer se preporuke EULAR-a uglavnom odnose na pacijente s aktivnom bolešću. Na temelju svoje učinkovitosti, sigurnosti (osobito u prisutnosti folne kiseline), mogućnosti individualizacije doze i načina primjene te relativno niske cijene, MTX je i dalje glavni ("prvi") lijek za pacijente s RA kao monoterapija, kao kao i u kombinacijama s drugim lijekovima ("strategija liječenja"; vidi dolje). Osim toga, čini se da MTX smanjuje komorbiditete i smrtnost kod RA. U kliničkim ispitivanjima bDMARD-a u bolesnika s ranim artritisom, monoterapija MTX-om bila je povezana s 25% odgovora ACR70 (što je pacijente stavljalo u nizak raspon aktivnosti bolesti) nakon 6 mjeseci, iako nije bila kombinirana s de novo GC u ovim ispitivanjima. Dozu MTX-a treba brzo povećati, obično na 25 do 30 mg tjedno, supkutano ili oralno, uz dodatak folne kiseline, a maksimalnu dozu MTX-a, ako se podnosi, treba održavati oko 8 do 12 tjedana kako bi se procijenilo liječenje MTX-om. odgovor. Zaista, kada je MTX brzo prilagođen na 25 mg tjedno, stope odgovora mogu biti čak i veće (~40% niske aktivnosti bolesti). Naravno, moraju se uzeti u obzir kontraindikacije i mogućnost rane toksičnosti; O ovom pitanju raspravlja se u točki 5. Ovdje spomenute doze ne odnose se na azijske pacijente. U Kini se ne preporuča prekoračiti 20 mg/tjedan, au Japanu je najveća preporučena doza za MTX 16 mg/tjedan.
Treba napomenuti da je u ovom trenutku radna skupina odlučila ukloniti prethodnu preporuku 6 ("treba koristiti pacijente koji prethodno nisu bili liječeni DMARD-om, bez obzira na GC suplementaciju, csDMARD monoterapiju ili csDMARD-ovu kombiniranu terapiju"). Uključivanje ili isključivanje kombinacija csDMARD-ova unutar ključnih točaka izazvalo je dugu raspravu unutar relevantne skupine za proboj i cijele radne skupine (i povlačenje jednog člana radne skupine). Prvi bilten radne skupine uključivao je odabir sljedeće dvije formulacije: () 'MTX bi trebao biti dio prve strategije liječenja' i (b) 'kod pacijenata koji prethodno nisu bili liječeni DMARD-om, bez obzira na GC, csDMARD monoterapiju ili csDMARDs kombiniranu terapiju treba upotrijebiti' (identično s odgovarajućom preporukom iz 2013.), s 23 glasa za (), 22 glasa za (b) i jednim suzdržanim. Stoga su se vodile daljnje rasprave. Zagovornici podržavaju uključivanje kombinirane terapije u spomenute publikacije, sugerirajući njezinu superiornu učinkovitost u usporedbi s csDMARD monoterapijom i sličnu učinkovitost u usporedbi s biološkim agensima; Osim toga, u nekim zemljama nacionalna društva preporučuju csDMARD kombiniranu terapiju kao poželjnu početnu terapiju. Drugi članovi Radne skupine ukazali su na kliničke studije koje nisu pokazale stvarnu korist od kombinirane terapije (posebno kada je csDMARD monoterapija kombinirana s GC u usporednim krakovima); razlike u GC istodobnoj primjeni kombinacije i monoterapije ciljane u prethodnim ispitivanjima; pitanja u vezi s dizajnom nekih studija koje ukazuju na superiornost kombinacije csDMARD; značajno veće stope odgovora u kombinaciji s bDMARD u usporedbi s onima u kombinaciji s csDMARD terapijom nakon MTX IR, i više razine toksičnosti csDMARD kombinacija u odnosu na monoterapiju. Također se tvrdilo da veća učestalost nuspojava s kombiniranom terapijom, iako je često blaža, može spriječiti eskalaciju terapije i ishod koji nije dovoljan za punu dozu određenih lijekova. Osim toga, SLR na csDMARD-ovima nije pokazao dokaze o superiornosti kombinacija csDMARD-a u usporedbi s monoterapijom csDMARD-om. Osim toga, Odbor ACR-a na ažuriranju Smjernica za upravljanje ACR-om iz 2015., za razliku od prethodnih verzija, učinio je da se kombinacija csDMARD ne preporučuje kao početna terapija, ali je dao prednost monoterapiji MTX-om. U skladu s tim, ažurirane smjernice EULAR-a za liječenje ranog artritisa nisu zagovarale upotrebu kombinirane terapije csDMARD. Također je primijećeno da izbor (a) uključuje pojam "strategija liječenja", a time i mogućnost korištenja kombinacije csDMARD. Ove rasprave rezultirale su novim glasovanjem između dvije verzije preporuke 4: ('a) MTX bi trebao biti dio prve strategije liječenja' (vidi gore) i ('b) MTX bi trebao biti prvi csDMARD, bilo kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim csDMARD-ovima". U ovom drugom glasovanju, većina od 71% glasovala je za verziju (a). Stoga se csDMARD kombinirana terapija više ne predstavlja eksplicitno kao početni prijedlog liječenja u skraćenom popisu preporuka. Međutim, treba napomenuti da sama činjenica da csDMARD kombinirana terapija više nije ključna točka ne isključuje njezinu upotrebu. To je očito diskrecijsko pravo liječnika i pacijenta u svjetlu svih razloga za i protiv o kojima se raspravljalo ("zajednička (opća) odluka"). Ova je preporuka na kraju dosegla vrlo visok LoA (9,8). Radna skupina je bila svjesna da u nekim zemljama, poput Ujedinjenog Kraljevstva i Kanade, reumatolozi moraju koristiti najmanje dva csDMARD prije upotrebe bDMARD-a odobrenih od strane osiguravatelja te da se umjesto dva csDMARD tečaja uzimaju kombinacije dva ili tri csDMARD-a. Međutim, iz upravo navedenih razloga, Radna skupina ne zagovara praksu definiranja IR-a za kombinaciju csDMARD-a jer neuspjeh dva ili više csDMARD-a (kada u stvarnosti predstavlja samo jednu terapijsku strategiju) ne isključuje mogućnost odobravanje upotrebe bDMARD-a kada je prvi csDMARD neučinkovit, a pacijent ima loše prognostičke markere (vidi 8 i dolje). LoE 1a; LoA 9.8.
  1. U bolesnika s kontraindikacijom zaMTX (ili rana intolerancija),leflunomid ili sulfasalazin treba razmotriti kao dio (prve) strategije liječenja. Sadržaj ove preporuke je zadržan; Međutim, u odnosu na prethodnu verziju točke 5. malo je ispravljeno "u slučajevima kontraindikacija za MTX", jer se radi o pacijentima s kontraindikacijama, a ne o "slučajevima". Radna skupina ponovno je podsjetila na relativnu sigurnost MTX-a te se također raspravljalo o tome da se čestim zabrinutostima pacijenata nakon čitanja upute o lijeku treba pozabaviti pružanjem odgovarajućih informacija (načelo opće politike A). Međutim, postoje povremene kontraindikacije (poput bolesti bubrega ili jetre) ili intolerancije. U tim okolnostima, leflunomid (doziran od 20 mg/dan bez udarne doze) ili sulfasalazin (povećan na 3 g/dan) smatraju se boljom alternativom. Starije studije sugerirale su sličnu učinkovitost oba ova lijeka u usporedbi s MTX-om, iako je MTX korišten u mnogo nižim dozama od današnjih preporučenih. Međutim, nije bilo novih studija koje bi opovrgle prethodne nalaze. Među svim gore navedenim lijekovima samo sulfasalazin ima prihvatljiv sigurnosni profil tijekom trudnoće. U nekim se zemljama još uvijek koristi parenteralno zlato, a dok je klinička učinkovitost neporeciva, postoji kontroverza u pogledu njegove sigurnosti; u drugim zemljama zlatna sol više nije dostupna. Naprotiv, primjena lijekova protiv malarije, poput hidroksiklorokina i klorokina, još uvijek je značajna, posebice u kombiniranoj terapiji ili kao monoterapija kod bolesnika s vrlo blagom bolešću, osobito u Kini. Zanimljivo je da lijekovi protiv malarije mogu imati značajan povoljan učinak na metabolizam glukoze i lipida te mogu smanjiti kardiovaskularni rizik kod RA. Međutim, oštećenje zglobova nije usporeno u sličnoj mjeri kao što je slučaj s drugim csDMARD-ovima. Ova preporuka također koristi izraz "strategija liječenja", što implicira, kao i kod MTX-a, da se leflunomid i sulfasalazin mogu koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim csDMARD-ovima ili biološkim agensima. Uistinu, kombinirane terapije pojačanog liječenja često djeluju, iako usporedbe kombinacija koraka s prelaskom na csDMARD nisu otkrile značajne razlike u ishodima. LoE 1a; LoA 9.0.
  2. Prilikom pokretanja ili mijenjanja potrebno je uzeti u obzir kratkoročne GCcsDMARDs, u različitim režimima doziranja i načinima primjenesužen, ali se mora smanjitipostupno se smanjivao onoliko brzo koliko je klinički prikladno. Povećana učinkovitost HA u kombinaciji s csDMARDs je dobro utvrđena. Zaista, do sada su sva ispitivanja koja su uspoređivala GC plus csDMARD s bDMARDs plus csDMARD pokazala sličnu učinkovitost. U 2013. GC su razmatrani u preporuci 7, ali formulacija je drugačija: "Niske doze GC-a trebale bi se smatrati dijelom primarne strategije liječenja (u kombinaciji s jednim ili više csDMARD-ova) do 6 mjeseci, ali ih treba smanjivati što brže što klinički." to je svrhovito." Trenutačna formulacija je kompromis, pokušava se prilagoditi većim problemima i prijedlozima izraženim tijekom rasprave radne skupine.
Pojam 'niske doze' kritički se raspravljalo. Iako su se svi članovi Radne skupine složili da se visoke doze GC-a ne bi trebale koristiti dulje vrijeme, također je postalo jasno da oznaka "niska doza" (što znači dnevnu dozu od 7,5 mg ili manje prednizolona dnevno) koju su preferirali neki članovi Radne skupine, ne pokriva nekoliko trenutnih upotreba GC-a. Doista, nedavna klinička ispitivanja pokazala su učinkovitost kratkotrajnog GC-a, ali u dozama > 7,5 mg/dan, točnije 30 mg oralno, počevši s dozom kao jednom intramuskularnom injekcijom od 120 mg metilprednizolona ili kao jednom intravenskom dozom od 250 mg. pulsna terapija metilprednizolonom. Stoga je izraz "niske doze" uklonjen i zamijenjen izrazom "kratkoročno", ostavljajući izbor o "rasporedu doziranja i načinima primjene" (još jedan novi dio teksta za ovaj odlomak) pojedinačnom reumatologu i pacijentu. Doista, tvrdilo se da jedna intramuskularna ili intravenozna primjena za sobom povlači mnogo nižu ukupnu dozu od nekoliko tjedana oralne terapije niskim dozama, ali ovo mišljenje ne dijele svi članovi Radne skupine. Još jedna promjena uključivala je zamjenu fraze "dio primarne strategije liječenja", "prilikom pokretanja ili izmjene csDMARD-ova". Ova promjena pojašnjava namjeru Radne skupine da se GC treba davati sa svim csDMARD-ovima na početku, bilo kao dio prve csDMARD terapije u vrijeme dijagnoze, ili naknadno ako početna strategija nije uspjela. Konačno, činjenica da su csDMARDs posebno spomenuti implicira da GC obično nisu potrebni kao premosna terapija kada se koriste bDMARDs ili tsDMARDs, budući da imaju tendenciju brzog početka djelovanja i mogu imati povećani rizik od infekcije. Stoga je važno ponoviti da Radna skupina preporučuje korištenje GC-a u kombinaciji s csDMARD prvenstveno kao premosnu terapiju sve dok csDMARD ne postigne svoj maksimalni učinak, a to bi trebalo biti učinjeno korištenjem jedne od gore navedenih doza i smanjivanja doza za koje postoje relevantni dokazi . Kako bi odražavao poziciju ciljne skupine, algoritam prikazan na promijenjen je tako da prikazuje "+" za korištenje GC-a u novoj verziji, umjesto "±" kao prije. Slika 1 Algoritam temeljen na smjernicama Europske lige protiv reumatizma (EULAR) iz 2016. za liječenje reumatoidnog artritisa (RA). ACPA, anticitrulinirano proteinsko protutijelo; ACR, American College of Rheumatology; bDMARD, biološki DMARD; bsDMARDs, bioslični bioslični DMARDs; csDMARDs, konvencionalni sintetski DMARDs; DMARDs, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest; EMA, Europska agencija za lijekove; FDA, FDA (Američka agencija za hranu i lijekove) - Agencija za hranu i lijekove je agencija pod Ministarstvom zdravlja i socijalnih usluga SAD-a. FDA kontrolira kvalitetu lijekova i prehrambenih proizvoda, prati provedbu zakonodavstva i industrijskih standarda.; IL, interleukini; MTX, metotreksat; RF, reumatoidni faktor; TNF, faktor nekroze tumora; tsDMARDs, ciljani sintetički DMARDs. Izjavom, ".. .sužen( smanjenje konusa kod šiljenja olovke) čim je to klinički moguće', Radna skupina naglašava da GC treba postepeno smanjivati ​​i eventualno prekinuti, obično unutar 3 mjeseca od početka liječenja i samo u iznimnim slučajevima tijekom 6 mjeseci. Dugotrajnu uporabu GC-a, osobito u dozama iznad 5 mg/dan, treba izbjegavati zbog mnogih potencijalnih rizika navedenih u SLR-u (Systemic Literature Review). Dok neki od ovih rizika mogu biti pomiješani indikacijom visoke aktivnosti bolesti, dokazi za povećanu ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost pri dozi iznad praga od 7,5 mg/dan ili kumulativne doze od 40 g su značajni. Poznato je da uporaba GC-a kao jedinog terapeutskog sredstva u bolesnika s IR-om pri prelasku na terapiju csDMARD-om ne daje dobru učinkovitost i povezana je sa značajnim nuspojavama. Također, ako se GC ne mogu povući u gore navedenim rokovima, DMARD terapija možda neće biti učinkovita. Konačno, intraartikularna primjena GC može se razmotriti u nekim slučajevima, kao što je rezidualna upala ili rekurentni artritis. Neki članovi Radne skupine zagovarali su kroničnu upotrebu GC kao opciju za neke pacijente; Međutim, ovaj prijedlog nije naišao na većinu. Dok je ključna točka GC-a bila, kao i prethodnih godina, najveća rasprava, konačna formulacija dobila je 98% glasova. Međutim, LoA je bio puno niži (8,7) na temelju preporuka iz prethodnih verzija. Ovaj relativno nizak LoA vjerojatno je posljedica činjenice da su mnogi članovi Radne skupine smatrali da je ova klauzula previše liberalna i da bi korištenje GC-a trebalo biti ograničenije, dok su drugi bili mišljenja da je previše restriktivna. LoE1a; LoA 8.7.
  1. Ako se cilj liječenja ne postigne prvom csDMARD strategijom, u nedostatku nepovoljnih prognostičkih čimbenika, treba razmotriti druge mogućnosti.csDMARDs. Ova je rečenica prvi dio prethodne preporuke 8. U biti je formulirana na isti način, osim zadnjeg dijela, "treba razmotriti promjenu na drugu csDMARD strategiju", promijenjeno je u "treba razmotriti druge csDMARD", uzimajući u obzir uzmite u obzir činjenicu da je kombinacija s GC sada jasno preporučena i za ovaj korak liječenja u algoritmu (točka 6), a kombinacije csDMARD-a uopće se više ne preporučuju posebno kao početna strategija liječenja. B predstavlja nepovoljne prognostičke čimbenike. Radna skupina također je raspravljala o tome da se rana intolerancija na csDMARD ne bi trebala smatrati neuspjehom liječenja koji bi značio trenutni prijelaz na sljedeći korak u algoritmu, već bi zahtijevao ponovno uspostavljanje drugog primarnog csDMARD-a (zamjena). LoE 5; LoA 8.5.
  2. Ako se iz prve ne postigne cilj liječenjacsDMARD terapija, u prisutnosti nepovoljnih prognostičkih čimbenika, dodatakbDMARD ilitsDMARD * treba uzeti u obzir; Ispravna praksa bila bi započeti s bDMARD-om. Podjela drugog dijela prethodne preporuke 8 („kada su prisutni nepovoljni prognostički čimbenici, treba dati dodatak bDMARD-a”) i novi paragraf 7 odražavaju želju ciljne skupine da se više pozornosti posveti stratifikaciji prognostičkih čimbenika. DMARD trenutno uključuje niz inhibitora faktora nekroze tumora (TNF) (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab i infliksimab); abatacept (inhibitor kostimulacije); tocilizumab (blokator IL-6 receptora, ali u budućnosti su mogući i drugi inhibitori IL-6 receptora, sarilumab i IL-6 inhibitori kao što su clazakizumab ili sirukumab); Rituksimab (sredstvo protiv B-stanica); oba DMARD-a bioloških izvora (bo) su biološki izvornici (bo) i biološki slični DMARD-ovi koje je odobrila Europska agencija za lijekove ili FDA.
Ova preporuka je također proširena kako bi uključila tsDMARDs, naime: Yak inhibitor tofacitinib i daljnje Yak inhibitore kao što je baricitinib. U ažuriranju iz 2013., tsDMARD-ovi (tada preporuka 11) preporučeni su za upotrebu nakon što bDMARD-ovi nisu bili učinkoviti. Od tada je objavljeno više podataka o tofacitinibu, posebno u pogledu dugoročnih sigurnosnih aspekata, te novi podaci za baricitinib. Podaci pokazuju da bi baricitinib mogao biti učinkovitiji od inhibitora TNF-a. Trenutačno se izraz tsDMARDs odnosi samo na Jak inhibiciju. Tofacitinib je odobren u mnogim zemljama kao što su SAD, Latinska Amerika i Azija te neke europske zemlje, ali u vrijeme razvoja ovih preporuka još uvijek nije registriran u Europskoj uniji; baricitinib je dovršio studije faze III i pod regulatornom je revizijom, a filgotinib i drugi JAC inhibitori se procjenjuju u kliničkim ispitivanjima (dok je baricitinib odobren u EU). Međutim, slično preporuci iz 2010., u kojoj su inhibitori TNF-a marginalno preferirani u odnosu na druge biološke lijekove zbog dostupnosti dugoročnih podataka iz registra za prve, ali ne i za druge, bDMARD-ovi su ovdje preferirani u odnosu na YAK inhibitore iz istog razloga. Ovaj pojam trenutne prakse je mišljenje stručnjaka i ne temelji se na čvrstim dokazima. Ova ključna točka do sada je dobila vrlo visoke glasove na sastanku i visok LoA. Preporuke za korištenje ovih sredstava u pacijenata koji imaju loše prognostičke čimbenike (umjesto onih koji ih nemaju) također se ne temelje na čvrstim dokazima u literaturi. Međutim, u većini studija bDMARDs i tsDMARDs, postojeći kriteriji uključivanja kao što su visoka aktivnost bolesti, prisutnost autoantitijela i već postojeće oštećenje zglobova osigurali su uključivanje bolesnika s lošim prognostičkim čimbenicima. Međutim, ne postoji formalno ispitivanje koje bi uspoređivalo upotrebu bilo kojeg od ovih sredstava u pacijenata sa ili bez loših prognostičkih markera. S druge strane, nekoliko post hoc analiza pokazalo je vrijednost primjene TNF inhibitora u bolesnika s lošim prognostičkim markerima () u odnosu na one bez njih. Bilješka uz bDMARDs spominje da se svi odobreni bDMARDs mogu koristiti bez hijerarhijskog pozicioniranja i da BSDMARDs odobreni od strane EMA ili FDA imaju sličnu učinkovitost i sigurnost kao i njihovi odgovarajući boDMARDs i treba im dati prednost ako su doista znatno jeftiniji od originalnih ili drugih bDMARDs ili tsDMARDs. Od ažuriranja 2013. nekoliko bsDMARD-ova koji ciljaju na TNF odobreno je u Europi i SAD-u. Među bDMARD-ovima nema razlike u rezultatima, bez obzira na njihovu točku primjene. Ovaj se zaključak temelji na izravnim testovima, meta-analizi, rezultatima SLR-a i neizravnim usporedbama (pri čemu su potonje manje pouzdane i stoga najmanje informativne). Poznati SLR također je uključivao podatke iz kliničkih ispitivanja sarilumaba, ljudskog anti-IL-6 receptorskog antitijela, i sirukumaba, ljudskog anti-IL-6 antitijela, a oba u ovom trenutku nisu potvrđena; Na temelju SLR-a, Radna skupina smatra da su ova dva protutijela i tocilizumab općenito slični u djelotvornosti i sigurnosti. Iako je rituksimab odobren za upotrebu nakon što su inhibitori TNF-a bili neuspješni, postoji dovoljno dokaza o njegovoj učinkovitosti u bolesnika koji prethodno nisu bili liječeni bDMARD-om i ranog RA. Stoga se često koristi nakon prelaska IR na csDMARD, posebno kada postoje specifične kontraindikacije za druge biološke agense kao što su prošli limfomi ili demijelinizirajuće bolesti, s obzirom na njegovu učinkovitost u tim bolestima. Podjela točaka 7. i 8. temelji se i na tome što prethodni stavak uključuje dvije preporuke te će njihovim odvajanjem biti bolja preglednost stratifikacije prognostičkih čimbenika. Nepovoljni prognostički čimbenici prikazani su i sada također uključuju neuspjeh dva csDMARD-a; Ako pacijenti imaju neadekvatnu učinkovitost iz dva ciklusa csDMARD-a, daljnji csDMARD-ovi mogu imati mali dodatni učinak. Radna skupina također je raspravljala o tome treba li ponovno razmotriti upotrebu bDMARD-a kao prve linije terapije, kao što je bio slučaj s izvornim preporukama iz 2010. Takva je uporaba ispitana u velikom broju randomiziranih ispitivanja i dosljedno je utvrđeno da je statistički superiornija od MTX monoterapija. Važno je, međutim, da niti jedna od relevantnih kombinacija faze III koja se koristi s de novo GC kao pomoć monoterapiji MTX-om i nekoliko započetih studija koje su uspoređivale terapiju prve linije s bDMARD-ovima plus MTX-om s GC-om plus MTX-om (ili s kombinacijom csDMARD-a) nije dalo jasne rezultate. klinički ili strukturalni dokazi.dobrobiti rane bDMARD terapije. Također, uveden kao dio odgovora na početno liječenje s bDMARDs + MTX daje dobar odgovor od 20 - 25% za izolirani MTX što dovodi do predoziranja kod ovih pacijenata. Konačno, pokazalo se da su pacijenti koji su se prebacili s IR na MTX, ali su zatim brzo primili bDMARD, odgovorili u istoj mjeri kao i oni koji su započeli s bDMARD plus MTX. Dakle, ovaj prijedlog da se počne koristiti bDMARDs nije pronađen većinom glasova. Tablica 3 Razine dokaza, rezultati glasovanja i dogovori
  • (Simboli * §, #) odnose se na odgovarajuće simbole u preporukama (Tablica 2), prikazani su odgovarajući LoE-ovi.
  • LoE, razine dokaza; n.a., nije dostupno; SoR, moć preporuke.
Međutim, još uvijek se predlaže da režim indukcije nakon kojeg slijedi prekid bDMARD-a i nastavak csDMARD-a može biti vrijedna opcija u budućnosti; Postoji određena potpora u literaturi za ovaj pristup. Međutim, to će trebati dodatna potvrda u dodatnim ispitivanjima prije nego što se može uvesti u preporuku, posebno zato što broj pacijenata koji su prvi odgovorili kod kojih pad možda također ne uključuje većinu pacijenata. Preporuka, kako je gore formulirana, dobila je 94% glasova članova Radne skupine. LoE * 1B, §5; LoA 9.0.
  1. 9. bDMARDs * i tsDMARDs# treba kombinirati s csDMARDs; u bolesnika koji ne mogu koristiti csDMARDs kao dodatni lijek, inhibitori IL-6 i tsDMARDs mogu imati brojne prednosti u odnosu na druge bDMARDs. Ova preporuka zamjenjuje prethodni broj 9 ('Kod pacijenata koji ne reagiraju adekvatno na MTX i/ili druge csDMARD strategije, sa ili bez GC, bDMARD (inhibitori TNF-a, abatacept ili tocilizumab i, pod određenim okolnostima, Rituximab) treba započeti s MTX-om '). Dok su pojedinačni bDMARDs i tsDMARDs već raspravljeni gore, točka 9 sada se odnosi na činjenicu da svi bDMARDs imaju poboljšanu učinkovitost u kombinaciji s MTX nego kao monoterapija. U usporedbi s ažuriranjem iz 2013., sada se skupilo više dokaza za kombinaciju, čak i za tocilizumab. Također za baricitinib, kombinirana terapija je konstruktivnija, iako nije klinički ili funkcionalno učinkovita, od monoterapije. Međutim, u pogledu znakova i simptoma, fizičke funkcije i oštećenja zglobova, postoje indikacije za nešto bolju učinkovitost za monoterapiju tocilizumabom i jaču za JAK inhibitore u usporedbi s MTX-om. Nije utvrđeno da je monoterapija drugim biološkim agensima klinički bolja od monoterapije MTX-om. MTX se može koristiti u dozi od 7,5 - 10 mg kako bi se osigurala dodatna učinkovitost inhibitorima TNF-a, a nepodnošljivost pri tako niskim dozama koja rezultira prekidom terapije vrlo je rijetka. Osim toga, biološki lijekovi se također mogu učinkovito kombinirati s drugim csDMARD-ovima.
Još jedan aspekt, naime pojava protutijela protiv lijekova (imunogenost), raspravlja se, posebno u pogledu sekundarnog izostanka odgovora na terapiju. Nedostatak znanja o ulozi neusklađenosti i prolaznosti također je razmatran u ovom kontekstu. Radna skupina raspravljala je o rutinskom testiranju protutijela na lijekove i razinama lijeka i vjerovala je da za njih postoji mala vrijednost u kliničkoj praksi jer dobar klinički odgovor ne bi doveo do prekida terapije, čak ni u prisutnosti protutijela na lijekove, ili niske razine lijeka i obratno. Važno je napomenuti da uporaba MTX-a u gore navedenim dozama smanjuje proizvodnju protutijela protiv lijekova. Zbog svih ovih razloga, Radna skupina čvrsto vjeruje (96% većina) da bDMARD (i tsDMARD) treba dodati prvi, tj. u kombinaciji s csDMARD kao što su MTX ili leflunomid, ostavljajući mogućnost monoterapije, s određenim lijekovima koji se preferiraju kao iznimka u slučaju nepodnošenja ili kontraindikacije za sve csDMARD. LoE * 1a, #1b; LOA 9.2.
  1. 10. Ako su bDMARD* ili tsDMARD§ neučinkoviti, treba razmotriti liječenje drugim bDMARD-om ili tsDMARD-om; ako je terapija s jednim TNF inhibitorom neučinkovita, bolesnici mogu primiti drugi TNF inhibitor ili lijek s drugačijim mehanizmom djelovanja. Slična preporuka predstavljena je 2013. godine: „Ako je prvi bDMARD neučinkovit, pacijente treba liječiti drugim bDMARD-om; Ako je terapija s prvim TNF inhibitorom neučinkovita, pacijenti mogu primiti drugi TNF inhibitor ili biološki agens s drugačijim mehanizmom djelovanja." Doista, u studijama objavljenim nakon razvoja ovih smjernica, čak i primarno osobe koje nisu odgovorile na inhibitor TNF-a pokazale su odgovor na drugi anti-TNF agens, što otežava izvođenje zaključaka za daljnju terapiju neuspjeha s početnom nasuprot sekundarnoj terapiji s TNF-om. blokatori. Dodatak u prvom dijelu ("ili tsDMARD") djelomično je neophodan jer su tsDMARD (inhibicija jaka) trenutno uključeni u prethodne preporuke 8 i 9; "Prvi" je uklonjen jer Radna skupina nije odlučila razlikovati neučinkovitost jednog ili više bDMARD-ova. Međutim, treba napomenuti da trenutno nije poznato je li Jak inhibitor učinkovit prvi put, a neučinkovit sljedeći, nije utvrđeno da su drugi inhibitor IL-6 receptora ili inhibitori IL-6 liganda učinkoviti, ako je tocilizumab je neučinkovit - ovo je još uvijek dio istraživačkog programa. Nedostaju nam i studije koje ispituju jesu li TNF inhibitori učinkoviti i sigurni nakon neuspjeha bDMARD-a s drugim mehanizmima djelovanja, te studije o prebacivanju između različitih mehanizama djelovanja. Nekoliko članova postavilo je pitanje treba li razmotriti korištenje csDMARD-a i kada su bDMARD-ovi neučinkoviti, ali ovaj prijedlog nije dobio većinu.
Radna skupina također je jasno izrazila svoju preporuku da se bilo koji bDMARD, uključujući drugi TNF inhibitor, može koristiti ako TNF inhibitor prethodno nije bio učinkovit. Stoga se u ovoj situaciji preporučuju lijekovi s istim ili različitim mehanizmom djelovanja. To se temelji na podacima iz kliničkih ispitivanja, uključujući meta-analize, i činjenici da, za razliku od podataka iz registra, na koje mogu utjecati različiti zbunjujući čimbenici, nekoliko novih prospektivnih studija pokazuje da nema razlike između ta dva pristupa. U slučaju kada je drugi inhibitor TNF-a neučinkovit, pacijenti trebaju primiti lijek s drugačijim mehanizmom djelovanja. Međutim, jasno je (i podržava ga velika većina članova Radne skupine) da se bsDMARD-ovi iz bilo kojeg referentnog boDMARD-a ne bi trebali koristiti osim ako odgovarajući boDMARD (ili drugi bsDMARD iste molekule) nije pokazao dovoljnu učinkovitost, ili obrnuto . LoE * 1a, §5; LoA 9.2
  1. Ako je pacijent u trajnoj remisiji nakon postupnog smanjivanja do potpunog ukidanja GC-a, može se započeti s postupnim smanjivanjem bDMARD-a, osobito ako se ovo liječenje kombinira s csDMARD-om. Ova točka ostaje nepromijenjena u odnosu na objavu iz 2013. Objavljeni su novi podaci koji osporavaju ovaj zaključak. Sužavanje ovdje znači smanjenje doze ili produljenje intervala između injekcija ("razmak, distanciranje"). To ne mora nužno značiti prekid bDMARD-a, što može dovesti do recidiva bolesti kod većine bolesnika. Međutim, čak i ako se liječenje prekine i pacijent oboli, većina (>80%) će ponovno postići prijašnje dobre rezultate kada se terapija ponovno započne (ali neki neće) i pacijente treba obavijestiti u skladu s tim. Postoje određeni prognostički čimbenici kod kojih će smanjenje vjerojatno biti uspješno, a odnose se uglavnom na rani RA, dubinu poboljšanja i trajanje remisije; u budućnosti su potrebne prospektivne studije koje razmatraju te aspekte. Ova klauzula također neizravno pojačava preporuku 9 o kombiniranoj terapiji bDMARD-ova s ​​pojačivačem MTX-a ili drugim csDMARD-om, budući da implicira da bDMARD-ove primarno treba, ako ne, smanjivati ​​i po mogućnosti prekinuti kada se kombiniraju s csDMARD-om, a smanjenje i prekid monoterapije bDMARD-om nije bilo još nisam dovoljno proučio. LoE 2b; LoA 9.0.
  2. Ako je pacijent u trajnoj remisiji, može se provesti postupno smanjenje csDMARD-a. Verzija iz 2013. koja odgovara paragrafu 13 navodi: "U slučaju dugotrajne održane remisije, oprezno smanjenje doze csDMARD-a može se smatrati zajedničkom odlukom između pacijenta i liječnika." Ova je stavka izazvala značajne kontroverze jer bi to značilo ostaviti pacijente s RA bez ili na niskoj dozi csDMARD-a. Ali općenito, posljednjih godina nisu pronađeni novi dokazi za ili protiv ovog gledišta. Tijekom rasprave došlo je do prijepora. Ovdje je navedeno da smanjivanje primarno znači smanjenje doze i da je prekid csDMARD-a moguć samo u iznimnim slučajevima. Mnogi reumatolozi u panelu Task Force bili su mišljenja da csDMARDs nikada ne treba prestati. Posljedično, ova je stavka dobila nisku ocjenu LoA (8,5), iako je još uvijek prilično visoka, na ljestvici od 0-10. Treba napomenuti da je dio koji glasi "kao zajednička odluka između pacijenta i liječnika" sada uklonjen. Mišljenje je Radne skupine da bi spominjanje zajedničkog rješenja za ovaj element među svih 12 značilo da nijedna druga preporuka ne treba uključivati ​​pacijenta ili isticati ovu konkretnu preporuku u odnosu na sve ostale i tako poništiti temeljno načelo A. Jasno je da uklanjanje ovog izraza ne znači da zajedničke odluke s pacijentima nisu važne, naprotiv: u skladu s načelom A ono je od najveće važnosti za ovu i za sve druge preporuke. LoE-4; LoA 8.5.
Ove ažurirane preporuke sažete su na slici 1. Sastavni dio ove slike su pripadajuće fusnote, kao i cijeli tekst koji je ovdje prikazan. Rasprava Ažuriranje EULAR smjernica za liječenje RA iz 2016. razvilo je 50 stručnjaka, uključujući pacijente, reumatologe i druge zdravstvene djelatnike. Ovo je bila najveća Radna skupina ikada okupljena za izradu EULAR preporuka, kako u smislu ukupnog članstva tako i broja europskih zemalja, a također je i prva EULAR Radna skupina sa širokom međunarodnom zastupljenošću budući da su reumatolozi s nekoliko drugih kontinenata sudjelovali u ovoj aktivnosti . To nam je omogućilo da također uključimo neke poglede iz Azije i Latinske Amerike i Sjeverne Amerike u razvoj preporuka, unoseći željene informacije dane u najnovijim publikacijama ažuriranih ACR i APLAR preporuka. Ažuriranje iz 2016. uvodi do sada "lean" EULAR preporuke za upravljanje RA. Dok se 2010. dokument sastoji od 3 opća načela i 15 preporuka, a 2013. ima 3 opća načela i 14 preporuka, ažuriranje iz 2016. ima 4 načela i 12 preporuka. Unatoč ovom smanjenju, u svjetlu stalno rastućeg raspona terapijskih opcija i novih informacija o postojećim agensima i terapijskim strategijama - ovo ažuriranje uključuje više aspekata liječenja i bolje se temelji na dokazima nego ikad prije. To je zbog dostupnosti barem djelomičnih odgovora na nekoliko istraživačkih pitanja postavljenih 2013., kao što su stavke 4, 6, 9 i 21,16 te mnogih novih podataka o etabliranim i inovativnim lijekovima, kao i terapijskim strategijama. Radna skupina pridržava se nekoliko načela utvrđenih tijekom razvoja ažuriranja 2013. pa čak i 2010. godine. Na primjer, uz dokaze o učinkovitosti i sigurnosti, ekonomska razmatranja se obično razmatraju u odnosu na relevantne opće specifikacije., Lijekovi koje još nisu odobrila regulatorna tijela, ali su bili dostupni, koji su podaci studije faze III razmatrani s upozorenje da je njihova uporaba moguća samo za takve tvrdnje. Ovo se odnosi na bsDMARDs, za koje se Radna grupa oslanja na regulatornu rigoroznost procesa EMA i FDA, za novije inhibitore IL-6 i JAK inhibitore, od kojih je prvi bio licenciran samo u nekim dijelovima svijeta u vrijeme kada su ove preporuke razvijeni su, s povećanjem dostupnosti podataka o drugima. Međutim, istovremeno je baricitinib odobren u Europskoj uniji. Na kraju, radna skupina ponovno je potvrdila svoje prethodne nalaze o važnosti stratifikacije čimbenika rizika za loš ishod RA kada je početna terapija bila neuspješna. Dakle, prve tri stavke, koje su ili potpuno nepromijenjene ili su samo neznatno promijenjene, odnose se na vremensku točku početka učinkovite terapije (čim se dijagnoza postavi, dakle bez gubitka vremena); s definicijom cilja liječenja (trajna remisija ili niska aktivnost bolesti); i c kontrola i potreba da se postigne značajno poboljšanje aktivnosti bolesti unutar 3 mjeseca i postigne odgovarajući cilj unutar 6 mjeseci. Preferirani alati za korištenje pri praćenju pacijenata identificirani su u prethodnim EULAR prijedlozima i uključuju sveobuhvatne mjere koje uključuju artikularne rezultate kao što su CDAI, DAS28 i SDAI, kao i ACR/EULAR određivanja remisije. Treba napomenuti instrumente koji procjenjuju odgovor akutne faze koji mogu uvelike preuveličati odgovor, posebno s IL-6 ili JAK inhibitorima. Cilj liječenja (striktna remisija ili niska aktivnost bolesti) i dalje se određuje klinički, s obzirom na to da ultrazvučna remisija nije pokazala bolje rezultate od ciljane kliničke niske aktivnosti bolesti ili teške remisije, već je izazvana predoziranjem i time neučinkovitom primjenom zdravstvene skrbi resursi. Osim toga, nije bilo dostupnih studija politike koje su uspoređivale upotrebu serološkog multibiomarkerskog testa aktivnosti bolesti (MBDA) s ciljanjem remisije, koristeći kliničku procjenu bolesti s kliničkom složenom mjerom (s kojom MBDA korelira na ovaj ili onaj način ); Važno je napomenuti da se pokazalo da se MBDA test više poboljšava s bDMARD nego sa samom primjenom citokina, u usporedbi s onim koji cilja kostimulaciju T stanica, unatoč sličnim kliničkim, funkcionalnim i radiografskim rezultatima. Nadalje, mora se pretpostaviti da takvi testovi lažno ukazuju na visoku aktivnost bolesti kada dođe do infekcije. Zbog svih ovih razloga, Radna skupina preporučuje da se pacijenti prate u kliničkoj praksi kompozitnim mjerenjem koje uključuje rezultate zglobova i može uključivati ​​rezultate akutne faze. Ova klinička procjena je relevantna za svaki korak liječenja (Slika 1). Međutim, naknadne preporuke značajno su se promijenile od ažuriranja iz 2013. Iako se MTX (ili prisutnost intolerancije na druge csDMARDs) i dalje smatra ključnim lijekom nakon postavljanja dijagnoze RA (točka 4), preporučuje se povećanje MTX-a na dozu veću nego prije.25-30mg tjedno (s folnom kiselinom), s obzirom na daljnji uvid u visoke rezultate ove strategije. Nadalje, kombinacija csDMARD-a kao monoterapije s GC-om se snažnije predlaže nego u svjetlu više dokaza da ova kombinacija nije inferiorna kombinacijama csDMARD-a čak ni kada se daje s GC-om, ili bDMARD-ima plus MTX u smislu učinkovitosti i sigurnosti. U algoritmu obrade (Slika 1, faza I), to se odražava odgovarajućom promjenom iz "±" u "+" za dodavanje GC u csDMARDs. Izraz "niska doza" GC sada je zamijenjen s "kratkoročnim" GC, s obzirom da su se različiti načini primjene u različitim dozama pokazali učinkovitima. Osim toga, najvažniji čimbenik u smanjenju rizika od štetnih događaja, kao što su kardiovaskularni događaji, infekcije, dijabetes ili hipertenzija, smatra se brzim smanjenjem do prekida i niske ukupne doze GC-a. To je doista slučaj s ovim alternativnim GC tretmanima. Za razliku od ažuriranja csDMARD-a iz 2013., kombinirana terapija, sa ili bez GC-a, više nije eksplicitni dio preporuka. Ovaj zaključak temelji se na novim dokazima da kombinirana terapija csDMARD možda nije bolja od monoterapije MTX plus GC, ali može biti povezana s povećanjem nuspojava. Nedavna neizravna usporedna meta-analiza sugerira superiornost kombinacije csDMARD u odnosu na monoterapiju MTX-om. Ova je studija u suprotnosti s prethodnim meta-analizama izravnih usporedbi i s našim vlastitim SLR-ovima, a neizravne usporedbe također treba promatrati s rezervom zbog njihove strogosti i značaja koji u ovom trenutku nisu dovoljni da bi se razumjeli. Zanimljivo, korištenjem malo drugačijeg pristupa i na temelju neovisnog SLR-a, smjernice ACR-a došle su do sličnog zaključka kao što je ovdje predstavljeno i preporučuju monoterapiju MTX-om kao prvi DMARD u ranom ili uspostavljenom RA. Međutim, primjena csDMARD kombinirane terapije nije isključena u novim smjernicama, te je diskrecijsko pravo reumatologa primijeniti je u kontekstu preporuke za upotrebu MTX-a kao (prve) "strategije" liječenja. Ako faza I ne uspije postići cilj liječenja, u prisutnosti loših prognostičkih markera ili u nedostatku loših prognostičkih markera nakon što je druga csDMARD strategija neučinkovita, Radna skupina preporučuje dodavanje bDMARD-a ili, manje poželjno, tsDMARD-a. Ako se u fazi II, kao što je prikazano u algoritmu, cilj liječenja ne postigne, treba koristiti drugi bDMARD ili tsDMARD. Radna skupina ponovno je potvrdila svoje stajalište da ako inhibitor TNF-a nije učinkovit, drugi inhibitor TNF-a - ali ne bioslični lijek iste molekule! - može biti jednako učinkovit kao promjena mehanizma djelovanja. Nasuprot tome, učinkoviti biološki agens ne bi se trebao prebaciti na drugi bDMARD iz nemedicinskih razloga. Međutim, za neke lijekove nedostaju važni podaci; na primjer, klinička ispitivanja nisu razmatrala učinkovitost TNF inhibitora nakon bDMARD-a s drugim mehanizmima djelovanja ili je Jak inhibitor neučinkovit. Slična pitanja se javljaju za druge lijekove i za upotrebu inhibitora IL 6R ili IL-6, kao što su sarilumab ili sirukumab, nakon što je tocilizumab bio neuspješan (Okvir 1). Okvir 1 Program istraživanja 1. Kakva je monoterapija MTX-om u kombinaciji s glukokortikoidima u usporedbi s monoterapijom sulfasalazinom ili leflunomidom u kombinaciji s glukokortikoidima u dozama csDMARD-a kako se danas koriste? 2. U kojem je omjeru pacijenata indukcijska terapija s bDMARD + MTX praćena prekidom bDMARD-a učinkovita u induciranju trajne remisije? 3. Je li upotreba TNF inhibitora nakon neuspješnog abatacepta, tocilizumaba, rituksimaba ili Jak inhibitora sigurna i učinkovita? 4. Koliko su sigurni i učinkoviti abatacept, tocilizumab i rituksimab nakon što bilo koji drugi bDMARD ili tsDMARDs koji nisu inhibitori TNF nisu učinkoviti? 5. Koliko je sigurna i učinkovita uporaba inhibitora puta IL-6 ako drugi inhibitor IL-6/Yak inhibitor nije učinkovit? 6. Koliko je sigurna i učinkovita upotreba Yak inhibitora nakon drugog inhibitora puta IL-6 / je li drugi Yak inhibitor neučinkovit? 7. Poboljšava li stratifikacija rizika preporučenog EULAR-a nakon neuspjeha MTX-a ishode kod pojedinaca s čimbenicima rizika, a ne šteti onima s lošim prognostičkim markerima? Hoće li pacijenti koji nemaju loše prognostičke čimbenike imati koristi od promjene ili dodavanja csDMARD-a kao nakon dodavanja bDMARD-a? 8. Možemo li pronaći prediktore diferencijalnog odgovora za različite bDMARD i tsDMARD? 9. Kada započinjemo DMARD, kako možemo najbolje predvidjeti tko će postići ciljeve liječenja (remisija ili niska aktivnost bolesti), a tko neće? 10. Možemo li predvidjeti tko će održati remisiju nakon što bDMARD nestane? 11. Hoćemo li moći razviti precizne (individualizirane, stratificirane) medicinske pristupe RA? 12. Je li monoterapija bDMARD lučenjem, gdje je potencijalno indicirano, usporediva s lučenjem bDMARD u prisutnosti csDMARD? 13. Hoće li RCT o korištenju bDMARD-a koji se fokusira na prediktore uspješnog povlačenja bDMARD-a biti učinkovit? 14. Koliko se dobro osjeća pacijent kada se pridruži bDMARD-u ili tsDMARD-u i bi li nevezanost objasnila sekundarni gubitak učinkovitosti? 15. Ovo mjerenje razine lijeka u serumu ili razine protutijela korisno je u kliničkoj praksi. 16. Koji biomarkeri pomažu u pronalaženju najboljih prediktora lošeg ishoda ili odgovora koji su bili neuspješni u brojnim kliničkim studijama koje su procjenjivale ekspresiju gena i druge biomarkere? 17. Kakav je učinak terapije csDMARD, tsDMARD i bDMARD na kardiovaskularne ishode i u kojoj mjeri potencijalni učinak ovisi o kliničkom odgovoru? 18. Je li korištenje telemedicine ili e-medicine učinkovitije od izravnog kontakta u klinici za liječenje za postizanje cilja strategije? Raspravljalo se o ranom liječenju bDMARD-a, režimu za indukciju remisije nakon čega slijedi povlačenje bDMARD-a, koji je podržan u nekim strateškim ispitivanjima, ali nije naišao na većinu među članovima Radne skupine. Ova se odluka temeljila na nedostatku dokaza o superiornosti takve terapije u odnosu na upotrebu MTX-a plus GC. Također, kada je u kontekstu strategije ciljanog liječenja, početna uporaba csDMARD-a dugoročno daje jednake rezultate. Konačno, učinkovitost prve linije bDMARD terapije, posebno u svjetlu upravo navedenih razloga, vrlo je niska. Ažuriranje preporuka EULAR-a iz 2016. temelji se na najnovijim dokazima o liječenju RA i na raspravama u velikoj i međunarodnoj radnoj skupini. Preporuke sintetiziraju trenutno razmišljanje o pristupu liječenju RA u skup općih načela i preporuka. Sastavili su ih SLR-ovi o učinkovitosti i sigurnosti lijekova. Radna skupina je uvjerena da će pridržavanjem ovih preporuka, uključujući opće donošenje odluka, ciljano liječenje, redovitu procjenu aktivnosti bolesti odgovarajućim alatima i primjenom sekvencioniranja lijekova prema sugestijama iu ciljnoj strategiji liječenja, doći do maksimalnog ukupnog ishoda u širokom rasponu većina bolesnika s RA. Međutim, značajan dio pacijenata neće postići cilj unatoč svim naporima, te će za te pacijente biti potrebni novi lijekovi. Osim toga, nove informacije iz istraživačkih aktivnosti o strategijama liječenja, prediktivnim markerima i drugim aspektima postat će dostupne u bliskoj budućnosti i najvjerojatnije će zahtijevati još jedno ažuriranje smjernica unutar 3 godine; možda ćemo tada imati nove podatke o istraživanju koje je na dnevnom redu, uključujući pristupe precizne medicine u RA koji predviđaju tko će najbolje reagirati na koji lijek u kojoj fazi bolesti. Do tada se nadamo da će ažuriranje iz 2016. biti naširoko primijenjeno u kliničkoj praksi i/ili poslužiti kao predložak nacionalnim društvima za razvoj lokalnih smjernica.

Kao što je već spomenuto, loša ekologija i pothranjenost narušavaju ravnotežu vode i soli u tijelu. To se može vidjeti u jutarnjoj oteklini, kada je teško skinuti prsten s prsta. Zdrava osoba se budi u laganom stanju, a odlazak na WC nakon čaše vode dolazi nakon kratkog vremena. Ako je kod vas sve suprotno, onda vaša ravnoteža vode i soli nije u redu.

Što dovodi do takvih kršenja:

  • zlouporaba masne i dimljene hrane;
  • loše navike u obliku pušenja i alkohola;
  • niska fizička pokretljivost;
  • kršenje bubrega;
  • nasljedstvo;
  • hipotermija;
  • prekomjerna konzumacija kave i čaja;
  • neadekvatno pijenje čiste vode.

Simptomi

Iako su zglobovi već zahvaćeni solima, osoba toga možda nije svjesna jer se bolesti povezane s njima razvijaju postupno. Prvi simptomi počinju se pojavljivati ​​u obliku krckanja s naglim pokretima, na primjer, kod čučnjeva, kada su zglobovi koljena zahvaćeni solima.

S vremenom se javlja bol, čak i kada je zglob nepomičan. Počinje upalni proces, koji kasnije pokriva živčane završetke, tetive i mišiće. Nakon nekog vremena pacijent može primijetiti slabljenje boli.

Što izaziva taloženje soli i kako prepoznati?

Uobičajeni uzroci

Ljudi koji su pažljivi prema svom zdravlju ne bave se samoliječenjem, a u prisutnosti slabosti i boli odlaze liječniku. Zglobovi mogu boljeti iz raznih razloga. Nije baš pametno postavljati si dijagnozu i pokušavati se izliječiti iz nepoznatog razloga.

Pretpostavimo da boli rame, a osoba, nakon što je zaključila da je to naslaga soli u ramenom zglobu, počinje se pridržavati posebne dijete, koristi razne narodne recepte, losione i obloge, au međuvremenu se stanje pogoršava.

Koja se dijagnostika može obaviti u klinici? Pa, prvo, napraviti ultrazvuk zglobova ili rentgen, a drugo, analize krvi i urina. Prema dobivenim pokazateljima, već će se odlučiti o postavljanju dijagnoze i propisivanju liječenja;

po potrebi će se ispitivanje nastaviti. U slučaju artroze, liječnik može propisati dobre suvremene pripravke za zglobove i hrskavicu, koji će brzo ublažiti bol i ublažiti upalu, te eventualno propisati fizioterapijske vježbe ili fizioterapiju.

Morat ćete se posavjetovati s liječnikom o prikladnosti određenih narodnih lijekova za uklanjanje viška soli iz tijela. Možda će se preporučiti fizioterapijske vježbe s instruktorom; u teškim, uznapredovalim slučajevima može biti potrebno bolničko liječenje.

Moguće komplikacije

Ako se nakupljene soli ne uklone na vrijeme, mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

  • Osteoporoza. Prekomjerni sadržaj soli u tijelu negativno utječe na koštano tkivo i zglobove. Njihovo stanje se pogoršava, što se promatra u pozadini smanjenja razine kalcija.
  • Pojava bubrežnih kamenaca. Povezano s nakupljanjem soli u tijelu. Taloži se u bubrezima, što dovodi do stvaranja kamenaca.
  • Rak želuca. Razvija se zbog stalne iritacije sluznice s pretjerano slanom hranom.

Izliječite giht kod kuće

Nakon što se prehrana prilagodi, moguće je, na preporuku liječnika, u prehranu uvesti lijekove prema receptima tradicionalnih iscjelitelja.

Metoda broj 1

Ova metoda oslobađanja od nakupina soli došla je iz istočnjačke medicine. Baš zanimljiv recept.

  1. Izbrojte onoliko žlica suhih zrna riže koliko imate godina.
  2. Isperite ga, ulijte u staklenu zdjelu, prelijte toplom prokuhanom vodom do ruba riže.
  3. Dobro pokrijte i ostavite preko noći na hladnom mjestu.
  4. Ujutro ocijedite ostatak vode.
  5. kuhati kašu

Kuhanje rižine kaše za doručak: uzmite 1 žlicu. l. natopljene žitarice, kuhajte 2-3 minute bez dodavanja soli.

Preostalu rižu prelijte svježom prokuhanom vodom, ostavite na hladnom mjestu. Stoga si svakodnevno za doručak skuhajte 1 žlicu riže.

Ne zaboravite promijeniti vodu u preostalim žitaricama. Škrob se iz riže oslobađa u vodu, a riža apsorbira višak soli u crijevima. Kao rezultat, zglobovi dobivaju olakšanje, simptomi boli nestaju.

Metoda broj 2

Riža se koristi u drugoj metodi. Tehnologija kuhanja: uzmite 70-100 g riže, operite je, potopite u vodu 2-3 sata. Zatim promijenite vodu, kuhajte, kuhajte 2 minute.

Ocijedite vodu, rižu isperite prokuhanom vodom, dodajte svježu vodu, kuhajte još 2 minute, ponovno promijenite vodu, rižu ponovno kuhajte 2 minute. Nakon 4. vrenja, dobivenu kašu treba jesti, moguće je s medom i maslacem.

Ovo će biti doručak, nakon čega se ne preporučuje jesti više do ručka. Možete piti običnu filtriranu vodu za piće. Za ručak, večeru pripremaju se obična jela, po mogućnosti s minimalnom količinom soli.

Ako su zglobovi skloni nakupljanju soli, povećava se rizik od upale, poremećena je cirkulacija krvi i limfe. Kada su zahvaćene ruke, pacijenti se žale da im trnu prsti. Tradicionalni iscjelitelji će vam reći kako liječiti artritis u malim zglobovima.

Nije potrebno piti lijekove, možete napraviti kupke sa sodom, utrljati bolne zglobove mastima, staviti obloge od medicinskog hrena. Ako su razlozi poznati, mogu se napraviti losioni od sumpora.

Sastojci: senf u prahu, med i biljno ulje uzimaju se u jednakim dijelovima. Komponente treba miješati do homogene mase. Gotova je mast za mazanje oboljelih zglobova i noćne obloge.

Tijekom trljanja koristi se lagana masaža, koja ublažava bol, ublažava upalu.

Način pripreme: pomiješati jednake dijelove kuhanog krumpira i raženog brašna. Od dobivene mase oblikujte kolač. Podmažite kožu biljnim uljem prije nanošenja obloga.

Namažite jednu stranu torte terpentinom, stavite je ovom stranom na bolni zglob i zamotajte, jer se obično krije oblog. Takav oblog treba držati sve dok terpentin ne počne peći.

Ako nema peckanja, oblog se može ostaviti preko noći. Zatim obrišite mjesto obloga svježim biljnim uljem ili hranjivom kremom.

Sastojci: med i sol u jednakim omjerima. Način pripreme: dobro promiješajte komponente smjese, nanesite dobivenu masu na bolni zglob. Oblog toplo zamotajte, držite 2 sata.

Neugodni osjećaji se ne bi trebali pojaviti. Zatim mjesto obloga operite vlažnim maramicama s toplom vodom, a zglob namažite hranjivom kremom.

Kako je utvrdio japanski znanstvenik K. Nishi, oksalne soli, koje uključuju soli mokraćne kiseline, otapaju se samo s oksalnom kiselinom. Ova kiselina nastaje tijekom probave sirovog povrća i voća.

Stoga, da biste izliječili giht kod kuće, morate koristiti prehranu sirovom hranom. Ovo je posebna velika i ozbiljna tema koja će biti obrađena u drugom članku. I ovdje bih želio govoriti o liječenju zglobova lovorovim lišćem.

Da biste to učinili, 15 g nasjeckanog lovorovog lista treba preliti s jednom i pol čašom kipuće vode i nastaviti kuhati ovu vodu 5 minuta. Zatim izvarak, zajedno s lišćem, inzistira u termos 2 sata.

Dobivenu otopinu procijedite i pijte u malim gutljajima ravnomjerno tijekom dana. Oprez: ispijanje cijele količine tekućine odjednom može uzrokovati krvarenje.

Drugi i treći dan ponovite sličan postupak za liječenje zglobova lovorovim listom. Zatim dajte tijelu odmor tjedan dana. Nakon toga ponovite trodnevni tijek uzimanja izvarka.

Takvi godišnji postupci omogućit će vam da učvrstite pozitivan rezultat i izliječite giht kod kuće. Za uspješno liječenje potrebno je unutar tijela stvoriti odgovarajuće uvjete koji će osigurati normalizaciju metabolizma.

To uključuje: pridržavanje alkalne dijete bez soli s dnevnim unosom tekućine od 2,0 - 2,5 litara i odbijanje alkohola. O tome - u člancima "Što možete jesti s gihtom" i "Što ne možete jesti s gihtom".

U prvoj godini možete provesti 3 slična tečaja za liječenje zglobova s ​​lovorovim lišćem, fokusirajući se na razdoblja pogoršanja gihta. Na primjer, u proljeće, ranu jesen i bliže zimi. Uz pozitivnu dinamiku tijeka bolesti za sljedeću godinu iu budućnosti, tečajevi se mogu učiniti sezonskim: proljeće - ljeto.

Zimi, skijanje može biti dobra preventivna mjera, koju treba redovito prakticirati kako ne bi preopteretili zglobove jednokratnim neuobičajenim opterećenjima i stalno pomagati tijelu da redovito uklanja višak mokraćne kiseline sa znojem.

Osim toga, potrebno je posvetiti dužnu pozornost samim stopalima. Nošenje tijesne obuće jedan je od čimbenika rizika za giht. Ali, u pravilu, takve cipele izgledaju privlačnije. I želim ga nositi. Kako biti?

PROČITAJTE I: Aseptična nekroza zgloba

Uske cipele možete nositi kratko vrijeme, primjerice, na ulici, a gdje je to moguće, koristite širokije modele. Istodobno, stalno pratite stanje stopala. Redovito ih masirajte ili samomasažite, a zatim vježbe za razvoj mišića stopala.

Takvo hlađenje mišića stopala i potkoljenice postupkom koji se provodi nekoliko puta dnevno, moguće je provesti ne samo prevenciju bolesti. Ali i postupno uklanjanje upale tijekom napadaja.

Istodobno, povećanjem tonusa arterija i vena poboljšava se cirkulacija krvi, što znači ishrana u zahvaćenom zglobu i drenaža toksina iz njega. Na taj način čak možete zaustaviti početak napada gihta.

Istodobno, prelaskom na niskoproteinsku prehranu smanjujemo stvaranje mokraćne kiseline u organizmu. A uz pomoć alkalnih čajeva, čiji je recept opisan na početku ovog članka, pojačavamo njegovu evakuaciju.

Zdravlje za vas!

Tradicionalna medicina ima puno izvrsnih učinkovitih recepata za naslage soli u zglobovima.

Recept 1. Tretman ljuskom pinjola

Za pripremu lijeka trebat će vam 300 ili 400 gr. pinjole. Treba ih razdvojiti i sipati školjke u staklenku ili bocu, a zatim uliti alkohol (medicinski) ili votku. Posudu poklopite poklopcem i zamotajte u crni papir.

Droga se tri tjedna drži na toplom i tamnom mjestu, zatim se procijedi i čuva u hladnjaku. Za liječenje ujutro se 2 kapi tinkture otope u dvije žlice vode i uzmu prije doručka natašte.

Recept 2. Tretman Epsom soli

U apoteci morate kupiti Glauberovu sol. 25 g "lijeka" podijeliti na 25 dijelova i svaki dan uzimati 1 g. Sol se razrijedi u pola čaše vode i pije natašte. Nakon 25 dana, napravi se pauza od 5 dana, a zatim se tečaj ponavlja.

Recept 3. Liječenje lišćem hrena

Na bolni zglob morate staviti list hrena, prethodno opečen kipućom vodom. Na vrh se stavlja pergament ili celofan i sve se omota vunenom krpom. To trebate učiniti prije odlaska u krevet. Kad se ujutro skine oblog, na plahti se vidi naslaga soli koju je hren preko noći izvukao iz zgloba.

Čišćenje organizma od viška soli može se provesti lijekovima. Ali zabranjeno je sami propisivati ​​bilo kakve lijekove. Odabir lijekova provodi liječnik na temelju postojećih patologija. Višak soli u tijelu možete liječiti sljedećim lijekovima:

Narodni lijekovi ili kako se riješiti kod kuće?

Uklanja toksine i otpad.

Jedan od načina liječenja narodnih lijekova kod kuće je pijenje tekućine tijekom dana. Podrazumijeva se konzumacija najmanje 2-3 litre vode dnevno. Naslage soli vrlo su dobro izložene otapanju u vodenom okolišu.

Za uklanjanje soli, osim čiste vode, možete koristiti biljne čajeve, sokove (preporučuju se citrusi), voćne napitke. Ova metoda terapije ne samo da će imati pozitivan učinak na poboljšanje zdravlja, već i pomoći u mršavljenju.

Liječenje viška soli u ljudskom tijelu treba biti sveobuhvatno. Da bi se postigao pozitivan učinak, potrebno je promijeniti način života na ispravniji i prilagoditi prehranu.

Načela prehrane

Višak soli možete izbaciti iz organizma ako promijenite uobičajenu prehranu. Prije svega, potrebno je povećati volumen potrošene vode - od 1,5 do 3 litre. Volumen ovisi o spolu, težini i tjelesnoj aktivnosti.

Tijekom dana morate jesti male porcije, dati prednost zdravoj hrani, odbiti sljedeće:

  • masna i pržena hrana začinjena s puno začina;
  • brza hrana
  • konzervirana i ukiseljena hrana;
  • poluproizvodi;
  • gazirana pića;
  • kava, čaj.

Jedan od uvjeta izvrsnog zdravlja je redovita tjelesna aktivnost. Intenzivno znojenje pomaže u uklanjanju soli iz tijela. Uz redovitu umjerenu tjelesnu aktivnost, prvi pozitivni rezultati bit će vidljivi unutar 1-2 mjeseca.

Za prosječnu osobu bit će dovoljno provoditi dnevne treninge u trajanju od 30 minuta. Preporuča se izvođenje umjerenih vježbi. Korisni su i ples, vožnja bicikla, plivanje u bazenu.

Proizvodi s blagim diuretičkim učinkom pomoći će očistiti tijelo od nakupljene soli i viška tekućine. To uključuje bilo koje zeleno povrće, repu, luk, citrusno voće. Posebno su korisni u sirovom obliku. Povrće i voće možete jesti cijelo ili u obliku soka.

Sada ćemo vam reći kako ukloniti sol iz zglobova pomoću obične riže. Počastit ćemo se doručkom od riže. Svakog jutra u vodi bez soli morate skuhati malu količinu riže i pojesti jednu žlicu.

Nakon toga ne trebate jesti i piti oko tri sata. Glavna tajna je da se riža prije kuhanja namoči u čistoj vodi jedan dan. Tijek liječenja je od mjesec dana do dva.

Uzroci

S gihtnim artritisom, zglobovi (jedan ili nekoliko odjednom) postaju natečeni, koža na ovom području je crvenila i upaljena, a pri kretanju postoji oštra bol. Zglob postaje vruć na dodir i osjetljiv na sve mehaničke utjecaje, čak i na vrlo lagane dodire.

Pogoršanje (napadaj gihta) obično se javlja noću. Soli mokraćne kiseline često se talože na zglobovima nožnih palaca, ali mogu biti zahvaćeni i gležnjevi, koljena i ruke.

Glavni uzrok bolesti je neravnoteža u metaboličkim procesima, odnosno poremećaji metabolizma soli u tijelu. Uz ovu bolest, derivati ​​mokraćne kiseline - kristali natrijevog urata - talože se u zglobovima.

Zdravo tijelo je u stanju samostalno ukloniti soli i sve štetne tvari koje ometaju njegovo funkcioniranje. Ponekad ovaj proces pođe po zlu. To dovodi do nakupljanja soli.

Sljedeći uvjeti nazivaju se razlozima koji izazivaju neuspjehe u izlučivanju štetnih tvari:

  • patologija bubrega, jetre;
  • opijenost tijela, koja se događa s trovanjem ili s bilo kojom zaraznom bolešću;
  • česta uporaba alkohola;
  • pothranjenost;
  • promjene povezane s dobi;
  • sjedilački način života.

Nakupljanje soli događa se ravnomjerno u cijelom tijelu, što negativno utječe na rad mnogih organa i sustava.

Kontraindikacije za čišćenje

Uklanjanje soli iz tijela složen je proces. Mineralna tvar ima tendenciju zadržavanja u mišićima, zglobovima, tkivima. Ako je osoba zdrava, metoda čišćenja može štetiti i uzrokovati neravnotežu vode i soli.

  • upaljeni mjehur;
  • bolesti kardiovaskularnog sustava;
  • trudnoća i dojenje;
  • ako je bubreg začepljen kamenjem;
  • zatvor;
  • hemoroidi;
  • alergijske reakcije;
  • zatajenja bubrega;
  • arterijska hipertenzija;
  • aritmija i drugi poremećaji rada srca.

Razgovarajte o taktici liječenja strogo sa svojim liječnikom.

Kada se čovjeku dijagnosticira teška bolest lokomotornog sustava, počinje tražiti uzrok u vanjskim čimbenicima - lošim cipelama, kući udaljenoj od autobusne stanice, octu, šećeru u hrani, nepravilno izvedenoj vježbi u teretani, loši doktori itd.

Svaki liječnik, Malyshev, Malakhov, Ivanov će reći da je problem iznutra. Često bolesti izazivaju višak soli u tijelu. Osoba ne primjećuje prvi, drugi simptom, kao rezultat dobiva neugodnu posljedicu - upalu zglobova, kostiju, mišića, pritisak, bolest srca, otekline.

Predoziranje mineralom je opasno. Važno ga se riješiti i spriječiti novo nakupljanje. Pregledajte svoju prehranu, povećajte tjelesnu aktivnost, prirodna pića i sokovi će doći u pomoć. Zapamtite, to nisu zle sile i ne šteta, već vaš način života.

Članak je odobren

urednički

Recepti za čišćenje

Tradicionalni iscjelitelji nude puno recepata na temelju različitih dijelova ljekovitog bilja. Svaki od recepata ima svoj učinak na tijelo, a iscjelitelji detaljno govore o svojstvima svake biljke.

Znakovi bolesti omogućuju iscjeliteljima da odaberu najučinkovitije recepte. Oni znaju što učiniti u svakom slučaju bolesti, kako se manifestiraju naslage soli, kako ukloniti soli.

Način pripreme: zelje oprati, potopiti pola sata u jaku otopinu soli. Zatim lišće oprati, preliti kipućom vodom, sitno nasjeckati.

Zatim zgnječene listove ocijediti kroz krpu, u tekućinu dodati vodu 1:1 i prokuhati nekoliko minuta. Uvarak se preporuča piti 2 r. 50 ml dnevno, pola sata prije jela.

Način pripreme: osušiti cvjetove jorgovana, staviti u staklenu zdjelu, preliti kvalitetnom votkom 1:10. Čvrsto zatvorite spremnik, stavite na tamno mjesto 10 dana. Za to vrijeme nekoliko puta protresite smjesu. Spremna tinktura preporuča se piti 1 r. dnevno, 30 kapi.

PROČITAJTE I: Kontraktura lakta nakon liječenja prijeloma

Istim lijekom treba mazati zglobove ruku i nogu, stavljati obloge na bolna mjesta. Dobro ublažava bolove, čak i stare, ako bole zglobovi koljena, kuka, lakta.

Način pripreme: 5 listova lovora poparite s ½ litre kipuće vode, pa kuhajte još 5 minuta. Ocijedite ohlađenu juhu, dodajte 1 žlicu. l. med, sok od pola limuna, temeljito promiješajte.

Pijte 1 dan. Svaki dan se priprema svježi uvarak. Tečaj - 2 tjedna. Nakon 2 tjedna pauze ponoviti tretman.

Način pripreme: osušene listove sameljite u prah. ½ žličice praha prelijte 200 ml kipuće vode, ostavite da se kuha na toplom mjestu ½ sata.

Procijedite infuziju i pijte slobodno, kao čaj, tijekom dana. Korisno je jesti svježe brusnice, praksa liječenja potvrđuje njihovo učinkovito djelovanje na uklanjanje soli.

uvarak kore

Sastojci: breza, aspen, hrastova kora u omjeru 10:10:1, u zdrobljenom stanju. Način pripreme: koristi se svježa i osušena kora drveta. Smjesu prelijte s 10 dijelova kipuće vode, kuhajte ½ sata.

Zatim se posuđe mora pokriti, toplo zamotati, ostaviti da se prirodno ohladi. Nakon toga, ocijedite juhu, pohranite na hladnom. Pijte 50 ml 2-3 r. dnevno, bez obzira na hranu.

Sastojci: sitno nasjeckani korijeni čička, livada, ljubičasta trava - u jednakim omjerima. Način kuhanja: 2 žlice. l. miješane sirovine prelijte 1 litrom kipuće vode, kuhajte još 15 minuta.

Pokrijte posude, ohladite prirodno. Procijedite juhu, uzmite 50 ml 2-3 r. dnevno, između obroka.

Uvarak od krumpira

Način kuhanja: 1 kg opranog neoguljenog krumpira izrežite na veće komade, prelijte s 3 litre kipuće vode, kuhajte 1,5 sat. Pokrijte posuđe toplo, nakon prirodnog hlađenja, ocijedite juhu, pijte 100 ml 3 r. dnevno 1,5 mjesec. Nakon stanke od mjesec dana, tečaj se ponavlja.

Način pripreme: oguliti korijen od malih izdanaka, nasjeckati. Uzmite 200 g nasjeckanog rizoma, prelijte s 3 litre kipuće vode, kuhajte 2 minute. Procijedite juhu, pijte 3 dana. Nakon 3 dana pauze, trebate skuhati svježu juhu i popiti je za 3 dana.

U vrijeme korištenja izvarka rizoma suncokreta, potrebno je iz jelovnika ukloniti jela koja iritiraju probavu - začinjena, slana. Rezultat će biti vidljiv za 2-3 tjedna, kada se boja urina promijeni, u njemu se pojavljuju ljuskice hrđe. Ovo će biti odlazne soli.

Prije nego što počnete poduzimati mjere za čišćenje zglobova, potrebno je obratiti pozornost na uravnoteženu prehranu i povećanje tjelesne aktivnosti na tijelu kako bi se uklanjanje soli odvijalo slobodno.

Evo recepata iz tradicionalne medicine:

  • Čišćenje zglobova lovorovim listom. 5 g suhog lovorovog lista ulijeva se u 1,5 šalice kipuće vode i inzistira u termos 12 sati. Pijte gotovu juhu 2-3 žlice tijekom dana između obroka. Potrebno je piti infuziju 4 dana, zatim napraviti pauzu od 2 dana i tako naizmjenično dok bolovi ne prestanu.
  • Infuzija korijena peršina. 400 g svježeg korijena peršina i 3 limuna provucite kroz mlin za meso. Dobivena smjesa temeljito se pomiješa s 300 g meda. Uzimati nekoliko puta dnevno po jednu čajnu žličicu prije jela dok smjesa ne potroši. Kako savjetuju tradicionalni iscjelitelji, takav se tečaj održava 4 puta godišnje.
  • Infuzija korijena suncokreta. Ovaj recept je pogodan za one koji uzgajaju suncokret u svom vrtu, jer je ovo korijenje teško pronaći na tržištu. Za 3 litre vode uzmite 1 šalicu suhog korijena i kuhajte doslovno 1-2 minute. Infuzija se pije obilno, nekoliko čaša dnevno. Korijenje suncokreta možete ponovno upotrijebiti, samo sada kuhajte 5 minuta. Liječenje se nastavlja sve dok mokraća ne posvijetli, odnosno dok soli ne izađu iz zglobova.
  • Infuzija sjemena kopra. Jedna čaša sjemena prelije se s 500 ml alkohola i ostavi da se ulije tjedan dana na tamnom mjestu. Uzmite tinkturu u čajnu žličicu, nakon što je razrijedite vodom. Tijek čišćenja - 2 tjedna.
  • Čišćenje crnom rotkvom. 10 kg rotkvica procijedite kroz sokovnik. Dobiveni sok uzima se po 1 žlica prije jela. Ostaci se čuvaju u hladnjaku. Crna rotkva se može koristiti kao oblog na bolni zglob.
  • Oblog od zobenih pahuljica. Na 2 šalice vode uzmite 3 žlice žitarica, prokuhajte i procijedite. Namočite zavoj s dobivenom juhom i nanesite na zglob, omatajući ga polietilenom. Oblog držati dok se ne pojavi osjećaj hladnoće.
  • Infuzija lišća oraha. Uzmite jednu žlicu suhog lišća oraha za jednu čašu kipuće vode i inzistirajte na sat vremena. Infuzijski napitak 4 žlice. žlice nekoliko puta dnevno.
  • Infuzija korijena hrena. 1 kg svježeg opranog korijena hrena propasirati kroz stroj za mljevenje mesa, preliti sa 4 litre vode i kuhati 5 minuta. Dodajte med za okus. Pijte ovu infuziju u čaši dnevno dok ne ponestane.

Među ove biljke spadaju podbjel, preslica, močvarni petoprsnik, korijen suncokreta i šipka i mnoge druge. Za liječenje gihta, prema metodi akademika Bolotova Borisa Vasiljeviča, na bazi jedne od ovih biljaka priprema se alkalni čaj koji se pije u velikim dozama najmanje mjesec dana.

Recept za pripremu ovog čaja je jednostavan: 1 žlica. žlica biljnih sirovina se kuha 15 - 20 minuta u 1 šalici kipuće vode. Na dan morate popiti do 10 - 12 čaša ovog pića.

Popis, opis i metode korištenja biljaka i biljaka koje vam omogućuju uklanjanje viška soli iz tijela možete pronaći u zbirci članaka "Artritis - liječenje biljem".

Tijekom prva četiri tjedna provodi se alkalna i pretežno biljna prehrana. Više o prehrani možete pročitati u članku “Dijeta – put do zdravlja”. Što je sljedeće?

Tijekom drugog mjeseca liječenja organizam se oksidira uz pomoć enzima medvjetke, brusnice, četinjača. Takva izmjena višesmjernih utjecaja - alkalizacija, a zatim oksidacija tijela, prema Borisu Vasiljeviču, daje pozitivan rezultat i čini da se bolest povlači.

Cjelokupna shema tretmana detaljno je opisana u knjizi autora B. Bolotova, G. Pogozheva “Ljekovita i pomlađujuća kupka prema Bolotovu”. Izdavačka kuća "Piter" - 2011.

Zdravlje za vas!

Uravnotežena prehrana

S povećanim sadržajem ureje u krvi nastaju kristali. Mali tvrdi kamenci s oštrim rubovima nakupljaju se u bubrezima i zglobnoj vrećici. Soli neprestano ozljeđuju meka tkiva, uzrokujući kroničnu upalu i bol.

Razina uree se povećava kada jedete konzervanse, dimljeno meso, marinade i jake mesne ili riblje juhe. Da biste očistili zglobove od soli, morate se odreći kobasica, šećera, crnog čaja i kave, a također smanjiti unos soli na 5-8 g dnevno. Nema deserta, poluproizvoda, pržene hrane i previše začinjene.

Koncentracija mokraćne kiseline u tijelu smanjuje se prirodnim i dijetalnim proizvodima koji ubrzavaju metaboličke procese. Kod krckanja i bolova u zglobovima preporuča se koristiti:

  1. Vegetarijanske juhe od povrća, žitarica, mlijeka ili voća. Jednom tjedno dopuštene su slabe riblje ili mesne juhe.
  2. Vinaigrette s maslinovim ili lanenim uljem. Povrtne salate i variva od kupusa, rajčice, patlidžana, tikvica i mrkve. Zabrana uključuje grah, grašak i druge mahunarke.
  3. Kaša od sluzi. Korisna heljda, zobena kaša, proso, biserni ječam i kukuruzni griz. Bijela riža je kontraindicirana. Proizvod začepljuje crijeva, dovodi do zatvora i opijenosti tijela. Smeđa riža se može konzumirati, ali 1-2 puta tjedno.
  4. U razdoblju remisije, kada bolovi nestaju, u jelovnik se uvodi nemasna piletina ili puretina. Dopušteni su govedina i kunić. Jela od mesa kuhaju se u parnom kotlu ili pećnici.
  5. Kiselo voće i bobice smanjuju koncentraciju soli u tijelu. Svježe salate od jabuka, krušaka ili citrusa aktiviraju metaboličke procese, potiču proizvodnju kolagena koji je dio hrskavice. Kontraindicirani su samo grožđe i svježe iscijeđeni sok iz ovog proizvoda.
  6. Riba kuhana na pari, pirjana i pečena zasićuje tijelo aminokiselinama. Korisne su morske i riječne sorte. Ne možete samo sušenu i dimljenu ribu.
  7. Čaj od paprene metvice i uvarak od šipka ispiru kristale soli iz zglobova i unutarnjih organa. Biljni napici nadopunjuju se alkalnom mineralnom vodom i običnom destiliranom vodom. Bolesnik sa zdravim bubrezima trebao bi piti 2,5 litre tekućine dnevno.