Pobačaj– spontani prekid trudnoće, koji završi rođenjem nezrelog i nesposobnog za život ploda do 22. tjedna trudnoće ili rođenjem ploda mase manje od 500 grama, kao i spontani prekid 3 ili više trudnoća prije 22. tjedana (ponovni pobačaj).

Korelacija kodova ICD-10 i ICD-9:

MKB-10		MKB-9
Kodirati	Ime	Kodirati	Ime
O02.1	Neuspjeli pobačaj	69.51	Aspiracijska kiretaža maternice za pobačaj
O03	Spontani pobačaj	69.52	Kiretaža maternice
O03.4	Nepotpuni abortus bez komplikacija	69.59	Sukcijska kiretaža
O03.5	Potpuni ili nespecificirani pobačaj kompliciran infekcijom genitalnog trakta i zdjeličnih organa
O03.9	Potpuni ili nespecificirani pobačaj bez komplikacija
O20	Krvarenje rani datumi trudnoća
O20.0	Prijeteći pobačaj
O20.8	Druga krvarenja u ranoj trudnoći
O20.9	Krvarenje u ranoj trudnoći, neoznačeno
N96	Uobičajeni pobačaj

Datum razvoja/revizije protokola: 2013. (revidirano 2016.).

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, primalje, opstetričari-ginekolozi, terapeuti, anesteziolozi-reanimatologi

Skala razine dokaza:

Gradacija preporuka
Razina i vrsta dokaza
1	Dokazi dobiveni meta-analizom veliki broj dobro uravnotežena randomizirana ispitivanja. Randomizirana ispitivanja s niska razina lažno pozitivne i lažno negativne pogreške
2	Dokazi se temelje na rezultatima najmanje jednog dobro uravnoteženog randomiziranog ispitivanja. Randomizirana ispitivanja s visoka razina lažno pozitivne i lažno negativne pogreške. Dokazi se temelje na rezultatima dobro osmišljenih nerandomizirane studije. Kontrolirane studije s jednom skupinom pacijenata, studije s povijesnom kontrolnom skupinom itd.
3	Dokazi se temelje na dobro osmišljenim, nerandomiziranim studijama. Kontrolirane studije s jednom skupinom pacijenata, studije s povijesnom kontrolnom skupinom itd.
4	Dokazi iz nerandomiziranih studija. Indirektne komparativne, deskriptivne korelacijske i studije slučaja
5	Dokazi temeljeni na kliničkim slučajevima i primjeri
A		Dokazi razine I ili dosljedni, opsežni dokazi razine dokaza II, III ili IV
U		Dokazi razine II, III ili IV općenito se smatraju čvrstim
S		Dokazi razine II, III ili IV, ali su dokazi općenito nestabilni
D		Slabi ili nesustavni eksperimentalni dokazi

Klasifikacija

Spontani pobačaj

Prema stupnju trudnoće:
· rani – spontani prekid trudnoće prije punih 13 tjedana trudnoće.
· kasni – spontani prekid trudnoće od 13 do 22 tjedna.

Po fazama razvoja postoje:
· prijeteći pobačaj;
· pobačaj u tijeku;
· nepotpuni pobačaj;
· potpuni pobačaj;
· neuspjeli pobačaj (prestanak razvoja embrija/fetusa) – trudnoća koja se ne razvija.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTNA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriteriji

Tegobe i anamneza:
Pritužbe:
· kašnjenje menstruacije;
· izgled sindrom boli donji dio trbuha različitog intenziteta;
· krvava pitanja iz genitalnog trakta različitog intenziteta.

U slučaju prijetećeg pobačaja:
· bol različitog intenziteta u donjem dijelu trbuha;
· umjereno krvarenje iz genitalnog trakta.

Tijekom pobačaja:
· dugotrajna bol u donjem dijelu trbuha s rastućom dinamikom do intenzivne boli, koja ima grčeviti karakter;

U slučaju nepotpunog/potpunog pobačaja:
· mučna bol u donjem dijelu trbuha, s povećanjem dinamike do intenziteta, može imati grčeviti karakter, povremeno se smanjuje;
· obilno krvarenje iz genitalnog trakta.

U slučaju nerazvijene trudnoće:
· nestanak subjektivnih znakova trudnoće, ponekad krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Na uobičajeni pobačaj: prekid tri ili više trudnoća do 22 tjedna.

Anamneza:
· Može biti spontani pobačaji;
· kršenje menstrualna funkcija;
· odsutnost trudnoće dulje od 1 godine (neplodnost);

U slučaju nepotpunog/potpunog pobačaja:
· protjerivanje jajašce.

Za ponovni pobačaj:
tri ili više epizoda pobačaja.

Priizmocervikalna insuficijencija:
iznenadni raskid membrane nakon čega slijede relativno bezbolne kontrakcije;
· slučajevi spontane bezbolne dilatacije cerviksa do 4-6 cm u prethodnim trudnoćama;
· Dostupnost kirurške intervencije na cerviksu, rupture vrata maternice drugog/trećeg stupnja u prethodnim porodima;
· instrumentalna dilatacija cerviksa tijekom umjetnog prekida trudnoće.

Sistematski pregled:
· Krvni tlak, puls (s prijetećim pobačajem, hemodinamika je stabilna; s pobačajem u tijeku / potpunim / nepotpunim, može se primijetiti pad krvnog tlaka i povećanje broja otkucaja srca).

Provjera ogledala:
· kod prijetećeg pobačaja i trudnoće koja se ne razvija može doći do oskudnog ili umjerenog krvarenja.
· tijekom pobačaja u tijeku/potpuni/nepotpuni pobačaj, vanjski zio je otvoren, krvari u velike količine, dijelovi oplođenog jajašca u cervikalnom kanalu, curenje amnionska tekućina(može biti odsutan u ranoj trudnoći).
· s ponovnim pobačajem, urođenim/stečenim anatomskim defektima ektocerviksa, prolapsom amnionska vreća iz vanjskog ušća cerviksa.

Bimanualni vaginalni pregled:
· kod prijetećeg pobačaja: nema strukturnih promjena na vratu maternice, maternica je lako ekscitabilna, tonus joj je povišen, veličina maternice odgovara gestacijskoj dobi;
· tijekom pobačaja u tijeku: određuje se stupanj dilatacije cervikalni kanal;
· s potpunim/nepotpunim pobačajem: maternica ima meku konzistenciju, veličina je manja od gestacijske dobi, različitim stupnjevima dilatacija cerviksa;
· s trudnoćom koja se ne razvija: veličina maternice je manja od gestacijske dobi, cervikalni kanal je zatvoren;
· kod ponovljenog pobačaja: moguće skraćivanje cerviksa za manje od 25 mm/dilatacija cervikalnog kanala za više od 1 cm uz izostanak kontrakcija maternice.

Laboratorijska istraživanja[UD-B,C]:

Faza razvoja	Određivanje koncentracije hCG u krvi	Pregled na APS (prisutnost lupus antikoagulansa, antifosfolipidnih i antikardiolipidnih antitijela)	Hemostaziogram	Pregled kariotipa i	Ispitivanje za dijabetes i patologija štitnjače,	Određivanje razine progesterona	Testiranje na TORCH infekciju
Prijeteći pobačaj	+ razina odgovara gestacijskoj dobi	–	–	–	–	–	–
Pobačaj u tijeku	–	–	–	–	–	–	–
Potpuni/nepotpuni pobačaj	–	–	–	–	–	–	–
Trudnoća koja se ne razvija	+ razina ispod gestacijske dobi ili dijagnostički beznačajno povećanje razine	–	+ Određivanje INR, AchT, fibrinogena u slučaju smrti embrija duže od 4 tjedna	–	–	–	–
Uobičajeni pobačaj, prijeteći pobačaj	_	+ Prisutnost dva pozitivna titra lupus antikoagulansa ili antikardiolipinskih protutijela imunoglobulina G i/ili M na srednjoj ili visokoj razini titra (više od 40 g/l ili ml/l ili iznad 99. percentila) tijekom 12 tjedana (s intervalom). od 4-6 tjedana).	+Određivanje AchT, antitrombina 3, D-dimera, agregacije trombocita, INR, protrombinskog vremena - znakovi hiperkoagulacije	+ otkrivanje nošenja kromosomskih abnormalnosti, uključujući nasljedne trombofilije (faktor V Leiden, faktor II - protrombin i protein S).	+	+ Razina progesterona ispod 25 nmol/l prediktor je neodržive trudnoće. Razina iznad 25 nmol/l ukazuje na održivost trudnoće. Razina iznad 60 nmol/l ukazuje na normalnu trudnoću.	+ u slučajevima kada postoji sumnja na infekciju ili informacija o prisutnosti infekcije u prošlosti ili njenom liječenju

Instrumentalne studije:

Ultrasonografija:
U slučaju prijetećeg pobačaja:
· određuju se otkucaji srca ploda;
· Dostupnost lokalno zadebljanje miometrij u obliku valjka koji strši u šupljinu maternice (u nedostatku kliničke manifestacije nema samostalno značenje);
· deformacija kontura fetalnog jaja, njegovo udubljenje zbog hipertoničnosti maternice (u nedostatku kliničkih manifestacija, nema neovisno značenje);
· prisutnost područja odvajanja koriona ili placente (hematoma);
· samoredukcija jednog od više embrija.

Tijekom pobačaja u tijeku:
· potpuno/gotovo potpuno odvajanje jajne stanice.

U slučaju nepotpunog pobačaja:
· šupljina maternice je proširena > 15 mm, cerviks je proširen, oplođeno jajašce/fetus se ne vidi, mogu se vidjeti tkiva heterogene ehostrukture.

Uz potpuni pobačaj:
· šupljina maternice<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

U slučaju nerazvijene trudnoće:
Dijagnostički kriteriji:
· CTE fetusa je 7 mm ili više, nema otkucaja srca;
· prosječni promjer jajne stanice je 25 mm ili više, nema embrija;
· odsutnost embrija s otkucajima srca 2 tjedna nakon što je ultrazvuk pokazao oplođeno jajašce bez žumanjčane vrećice;
· odsutnost embrija s otkucajima srca 11 dana nakon što je ultrazvuk pokazao oplođeno jajašce sa žumanjčanom vrećicom.
Ako je fetalna vrećica 25 mm ili više, embrij je odsutan i/ili se otkucaji njegovog srca ne bilježe, a CTE je 7 mm ili više, tada pacijentica sigurno, sa 100% vjerojatnošću, ima trudnoću koja se ne razvija.
Prognostički kriteriji za trudnoću koja se ne razvija transvaginalnim ultrazvukom: - CTE fetusa je manji od 7 mm, nema otkucaja srca, - prosječni promjer fetalne vrećice je 16-24 mm, nema embrija, - odsutnost embrija s otkucajima srca 7-13 dana nakon što je ultrazvuk pokazao fetalnu vrećicu bez žumanjčane vrećice, - odsutnost embrija s otkucajima srca 7-10 dana nakon što je ultrazvuk pokazao gestacijsku vrećicu sa žumanjčanom vrećicom, - odsutnost embrija 6 tjedana nakon početka zadnje menstruacije, - žumanjčana vrećica veća od 7 mm, - mala gestacijska vrećica u odnosu na veličinu embrija (razlika između prosječnog promjera fetalne vrećice i CTE-a fetusa manja je od 5 mm).

S ponovljenim ultrazvukom, smrznuta trudnoća se dijagnosticira ako:
· nema embrija i otkucaja srca kako na prvom ultrazvuku tako i na drugom ultrazvuku 7 dana kasnije;
· prazno oplođeno jaje veličine 12 mm ili više/oplođeno jaje sa žumanjčanom vrećicom, isti rezultati nakon 14 dana.
N.B.! Odsutnost otkucaja srca fetusa nije jedini i nije obavezan znak trudnoće koja se ne razvija: u kratkom stadiju trudnoće otkucaji srca fetusa još se ne opažaju.

U slučaju ponovnog pobačaja, prijetećeg pobačaja:
· utvrđivanje prirođenih/stečenih anatomskih poremećaja građe reproduktivnih organa;
· skraćenje cerviksa na 25 mm ili manje prema rezultatima transvaginalne cervikometrije u razdoblju od 17 - 24 tjedna. Duljina vrata maternice jasno korelira s rizikom prijevremenog poroda i prediktor je prijevremenog poroda. Transvaginalno ultrazvučno mjerenje duljine vrata maternice nužan je standard u skupinama s rizikom od nedonoščadi.

Rizične skupine za prijevremeni porod su:
· žene s poviješću prijevremenog poroda u odsutnosti simptoma;
žene sa skraćenim grlićem maternice<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· žene s rizikom od prijevremenog poroda tijekom ove trudnoće;
· žene koje su izgubile 2 ili više trudnoća u bilo kojoj fazi;
· žene s krvarenjem u ranoj trudnoći s nastankom retrokorijalnih i retroplacentarnih hematoma.

Dijagnostički algoritam:
Shema - 1. Algoritam za dijagnosticiranje pobačaja

NB! Potrebno je pažljivo pratiti hemodinamske parametre dok se ne potvrdi intrauterina trudnoća.
NB! Isključivanje patoloških stanja karakteriziranih krvavim iscjetkom iz genitalnog trakta i bolovima u donjem dijelu trbuha, prema važećim protokolima:
· hiperplazija endometrija;
· benigni i prekancerozni procesi vrata maternice;
· leiomiom maternice;
· disfunkcionalno krvarenje iz maternice u žena reproduktivne i perimenopauzalne dobi.

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U STADIJU HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
Pritužbe:
· krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, bolovi u donjem dijelu trbuha.
Anamneza:
kašnjenje menstruacije
Fizikalni pregled ima za cilj procijeniti težinu općeg stanja pacijenta:
· bljedilo kože i vidljivih sluznica;
· smanjen krvni tlak, tahikardija;
· procjena stupnja vanjskog krvarenja.

Liječenje lijekovima u hitnoj fazi: u nedostatku krvarenja i jakih bolova, terapija u ovoj fazi nije potrebna.

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini: vidi izvanbolničku razinu.

Dijagnostički algoritam: vidi izvanbolničku razinu.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· UAC;
Ultrazvučni OMT (transvaginalni i/ili transabdominalni)

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· određivanje krvne grupe, Rh faktora;
· koagulogram krvi;

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje diferencijalne dijagnoze	Ankete	Kriteriji za isključivanje dijagnoze
Izvanmaternična trudnoća	Simptomi: kašnjenje menstruacije, bolovi u donjem dijelu trbuha i krvarenje iz genitalnog trakta	Bimanualni vaginalni pregled: maternica je manja od norme prihvaćene za ovu fazu trudnoće, određivanje tjestaste konzistencije formacije u području dodataka	Ultrazvuk: nema oplođenog jajašca u šupljini maternice, vizualizacija oplođenog jajašca, moguć je embrij izvan šupljine maternice, može se utvrditi slobodna tekućina u trbušnoj šupljini.
Menstrualne nepravilnosti	Simptomi: kašnjenje menstruacije, krvarenje iz genitalnog trakta	Na ogledalima: bimanuelni pregled: maternica je normalne veličine, cerviks je zatvoren.	Krvni test na hCG je negativan. Ultrazvuk: Oplođeno jajašce nije detektirano.

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTNO LIJEČENJE

Taktika liječenja:
· antispazmatična terapija – nema dokaza o učinkovitoj i sigurnoj primjeni za sprječavanje pobačaja (LE – B).
· sedativna terapija - nema dokaza o učinkovitoj i sigurnoj primjeni za sprječavanje pobačaja (LE - B).
· hemostatska terapija – hemostatici. Ne postoje dokazi o njihovoj učinkovitosti u prijetnji pobačaju; FDA kategorija sigurnosti tijekom trudnoće nije utvrđena.
· pripravci progesterona (za prijeteći pobačaj) – s kašnjenjem menstruacije do 20 dana (trudnoća do 5 tjedana) i stabilnom hemodinamikom. Terapija gestagenom daje bolji ishod nego placebo ili nikakva terapija za liječenje prijetećeg pobačaja i nema dokaza o povećanoj incidenciji gestacijske hipertenzije ili postporođajnog krvarenja kao štetnih učinaka na majku, kao ni o povećanoj incidenciji kongenitalnih anomalija u novorođenčadi (CA- C).
· uklanjanje fetalnog jajašca tijekom pobačaja u tijeku, nepotpunog pobačaja ili trudnoće koja se ne razvija ručnom vakuumskom aspiracijom pomoću štrcaljke MVA (vidi klinički protokol “Medicinski pobačaj”). Ako se trudnoća ne razvije, preporučuje se korištenje medicinskog pobačaja.

NB! Pacijentica mora biti upoznata s rezultatima pregleda, prognozom ove trudnoće i mogućim komplikacijama povezanim s primjenom lijekova.
NB! Za medicinske i kirurške intervencije potrebno je pribaviti pisani pristanak.
NB! Ako postoje klinički znakovi prijetećeg pobačaja u roku kraćem od 8 tjedana trudnoće i nepovoljni znakovi napredovanja trudnoće (vidi tablicu 2), terapija usmjerena na održavanje trudnoće se ne preporučuje.
NB! Ukoliko pacijentica inzistira na terapiji usmjerenoj na održanje trudnoće, potrebno ju je na odgovarajući način informirati o visokom udjelu kromosomskih abnormalnosti u ovoj fazi trudnoće, koje su najvjerojatniji uzrok opasnosti od prekida i niske učinkovitosti svake terapije.

Liječenje bez lijekova: Ne.

Liječenje lijekovima
· pripravci progesterona (UD - B):

Pripravci progesterona:
· otopina progesterona (intramuskularno ili vaginalno);
mikronizirani progesteron (vaginalne kapsule);
· sintetski derivati ​​progesterona (oralno).

NB! Nije bilo statistički značajne razlike u učinkovitosti različitih metoda primjene progesterona (im, oralno, intravaginalno). Ne mogu se propisivati ​​istodobno Istodobno, važno je napraviti personalizirani izbor lijeka, uzimajući u obzir bioraspoloživost, jednostavnost primjene lijeka, dostupne podatke o sigurnosti i osobne sklonosti pacijenta. Ne smije se prekoračiti doza koju je propisao proizvođač. Rutinska primjena gestagenih lijekova u slučaju prijetnje pobačajem ne povećava stopu trudnoće, pa stoga nije opravdana (UD - A) (9,10,11)

Indikacije za upotrebu progesterona: 1. Liječenje prijetećeg pobačaja 2. Povijest dva ili više spontanih pobačaja u prvom tromjesečju (rekurentni pobačaj) 3. Nedostatak lutealne faze prije trudnoće 4. Primarna i sekundarna neplodnost povezana s nedostatkom lutealne faze 5. Trudnoća koja je posljedica potpomognute oplodnje

Kada se ustanovi antifosfolipidni sindrom (AD-B):
· acetilsalicilna kiselina 75 mg/dan – Acetilsalicilna kiselina počinje se uzimati čim je test na trudnoću pozitivan i nastavlja se do poroda (EL-B, 2);
· heparin 5.000 jedinica– supkutano svakih 12 sati/niskomolekularni heparin u prosječnoj profilaktičkoj dozi.
NB! Primjena heparina počinje čim se ultrazvukom snimi srčana aktivnost embrija. Primjena heparina prestaje u 34. tjednu trudnoće (UD-B, 2). Kada se koristi heparin, razina trombocita se prati jednom tjedno tijekom prva tri tjedna, zatim svakih 4 do 6 tjedana.
Ako se tromboza dogodila tijekom prethodnih trudnoća, terapija se može nastaviti prije poroda iu postporođajnom razdoblju (vidi CP: „Tromboembolijske komplikacije u opstetriciji” pr. 7 od 27. kolovoza 2015., terapijska taktika u fazi isporuke).

· progesteron, otopina za injekcije 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
mikronizirani progesteron, kapsule 100-200 mg,
Didrogesteron, tablete 10 mg,

· acetilsalicilna kiselina 50-75-100 mg, tablete;
heparin 5000 jedinica
· nadroparin kalcij 2850 – 9500 IU anti-Xa

Tablica - 1. Usporedbe lijekova:

Droga	UD	Raskid simptoma	Maksimalno trajanje terapije	Bilješka
progesteron, otopina za injekcije	U	+	U slučajevima ponovljenog pobačaja, lijek se može primijeniti do 4. mjeseca trudnoće.	Kontraindicirano u 2. i 3. razdoblju trudnoće, izvanmaternične trudnoće i povijesti smrznute trudnoće. Rizik od kongenitalnih anomalija, uključujući genitalne anomalije u djece oba spola, povezan s izloženošću egzogenom progesteronu tijekom trudnoće nije u potpunosti utvrđen.
Mikronizirani progesteron, kapsule 200 mg, (vaginalne kapsule)	U	+	Do 36 tjedna trudnoće	Stručno vijeće, Berlin 2015 – propisuje primjenu vaginalnog progesterona u dozi od 200 mg za prevenciju prijevremenog poroda u žena s jednoplodnom trudnoćom i duljinom vrata maternice od 25 mm ili manje prema cervikometriji u 17-24 tjednu (studije MYSTERI). Progesteron 400 mg 200 mg dva puta dnevno pokazao se sigurnim za majku i fetus (PRO-MISE studija). Stoga je opravdano započeti terapiju predkoncepcijskom pripremom i produljenjem ako je indicirano za više od 12 tjedana trudnoće.
Didrogesteron, tableta od 10 mg	U	+	Do 20 tjedana trudnoće	Sustavni pregled iz 2012. godine pokazao je da primjena didrogesterona u dozi od 10 mg dva puta dnevno smanjuje rizik od spontanog pobačaja za 47% u usporedbi s placebom, a postoje i dokazi o učinkovitosti didrogesterona kod ponovljenih pobačaja. Europski progestin klub preporučuje didrogestron pacijenticama s kliničkom dijagnozom prijetećeg pobačaja zbog značajnog smanjenja učestalosti spontanih pobačaja.

Algoritam djelovanja u hitnim situacijama:
· proučavanje pritužbi, podaci o anamnezi;
· pregled bolesnika;
· procjena hemodinamike i vanjskog krvarenja.

Ostale vrste liječenja:
Primjena pesara(međutim, do danas nema pouzdanih podataka o njihovoj učinkovitosti).
Indikacije:
· identifikacija kratkog vrata maternice.

N.B.! Otkrivanje i liječenje bakterijske vaginoze u ranoj trudnoći smanjuje rizik od spontanog pobačaja i prijevremenog poroda (UD-A).

· konzultacije s hematologom - ako se otkrije antifosfolipidni sindrom i abnormalnosti u hemostaziogramu;
· konzultacije s terapeutom - u prisutnosti somatske patologije;
· konzultacije sa specijalistom za zarazne bolesti - ako postoje znakovi TORCH infekcije.

Preventivne radnje:
· žene s poviješću prijevremenog poroda i/ili skraćenja grlića maternice treba identificirati kao visokorizičnu skupinu za spontani pobačaj radi pravovremene primjene vaginalnog progesterona: ako postoji povijest prijevremenog poroda od rane trudnoće, u slučaju skraćenja cerviksa - od trenutka dijagnoze.
· korištenje progesterona za potporu lutealne faze nakon ART-a. Način primjene progesterona nije važan (morate slijediti upute za lijekove).

Praćenje stanja bolesnika: nakon dijagnoze, a prije liječenja, potrebno je utvrditi vitalnost embrija/fetusa i naknadnu prognozu trudnoće.
Da biste to učinili, upotrijebite kriterije za povoljnu ili nepovoljnu prognozu određene trudnoće (tablica br. 2).

Tablica 2. Prognostički kriteriji napredovanja trudnoće

Znakovi	Povoljna prognoza	Loša prognoza
Anamneza	Progresivna trudnoća	Prisutnost spontanih pobačaja
		Starost žene > 34 godine
Sonografski	Prisutnost otkucaja srca s fetalnim CTE 6 mm (transvaginalno) Nema bradikardije	Odsutnost otkucaja srca kada je fetalni CTE 6 mm (transvaginalno) 10 mm (transabdominalno) - bradikardija.
		Prazna oplođena jajna stanica promjera 15 mm u gestacijskom razdoblju od 7 tjedana, 21 mm u gestacijskom razdoblju od 8 tjedana (Pouzdanost značajke 90,8%)
		Promjer oplođenog jajašca je 17 - 20 mm ili više u nedostatku embrija ili žumanjčane vrećice. (Pouzdanost znaka je 100%).
	Podudarnost između veličine embrija i veličine oplođenog jajašca	Neusklađenost između veličine embrija i veličine oplođenog jajašca
	Dinamičan rast oplođenog jajašca	Nedostatak rasta oplođenog jajašca nakon 7-10 dana.
	–	Subkorionski hematom. (Prediktivna vrijednost veličine subkorionskog hematoma nije u potpunosti shvaćena, ali što je subkorionski hematom veći, to je lošija prognoza).
Biokemijski	Normalne razine biokemijskih markera	Razine HCG-a su ispod normale za gestacijsku dob
		Razina HCG-a povećava se za manje od 66% u 48 sati (do 8 tjedana trudnoće) ili se smanjuje
		Razine progesterona su ispod normale za gestacijsku dob i opadaju

NB! U slučaju inicijalnog otkrivanja nepovoljnih znakova napredovanja trudnoće potrebno je ponoviti ultrazvuk nakon 7 dana, ako trudnoća nije prekinuta. Ukoliko postoji dvojba oko konačnog zaključka, ultrazvuk treba obaviti drugi specijalist na višoj razini skrbi.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
· daljnje produljenje trudnoće;
· bez komplikacija nakon evakuacije oplođenog jajašca.

Liječenje (stacionarno)

STACIONARNO LIJEČENJE

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova: Ne

Liječenje lijekovima(ovisno o težini bolesti):

Nosologija	Događaji	Bilješke
Pobačaj u tijeku	U slučaju krvarenja nakon ekspulzije ili tijekom kiretaže, primjenjuje se jedan od uterotonika za poboljšanje kontraktilnosti maternice: · oksitocin 10 jedinica intramuskularno ili intravenozno u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida brzinom do 40 kapi u minuti; · misoprostol 800 mcg rektalno. Profilaktička primjena antibiotika je obavezna. Svim Rh negativnim ženama koje nemaju anti-Rh protutijela daje se anti-D imunoglobulin prema važećem protokolu.	Antibiotska profilaksa se provodi 30 minuta prije manipulacije intravenskom primjenom 2,0 g cefazolina nakon testa. Ako je nepodnošljiv/nedostupan, mogu se koristiti klindamicin i gentamicin.
Potpuni pobačaj	Potreba za profilaktičkom uporabom antibiotika.
Nepotpuni pobačaj	misoprostol – 800-1200 µg jednom intravaginalno u bolničkim uvjetima. Lijek ubrizgava liječnik u stražnji vaginalni forniks tijekom pregleda spekulumom. Nekoliko sati (obično unutar 3-6 sati) nakon Nakon primjene misoprostola počinju kontrakcije maternice i izbacivanje preostalog oplođenog jajašca. promatranje: Žena ostaje na promatranju u bolničkom okruženju 24 sata nakon izgona i može biti otpuštena iz bolnice ako: odsutnost značajnog krvarenja; nema simptoma infekcije; · mogućnost da odmah kontaktirate ovu medicinsku ustanovu u bilo koje vrijeme 24 sata dnevno. NB! 7-10 dana nakon otpusta iz bolnice ambulantno se obavlja kontrolni pregled bolesnika i ultrazvuk. Prijelaz na kiruršku evakuaciju nakon medicinske evakuacije provodi se u sljedećim slučajevima: · pojava značajnog krvarenja; · pojava simptoma infekcije; · ako evakuacija rezidua ne započne unutar 8 sati nakon primjene misoprostola; · otkrivanje ostataka oplođenog jajašca u šupljini maternice tijekom ultrazvučnog pregleda nakon 7-10 dana.	Metoda lijekova može se koristiti: · samo u slučaju potvrđenog nepotpunog pobačaja u prvom tromjesečju; · ako nema apsolutnih indikacija za kiruršku evakuaciju; · podliježe samo hospitalizaciji u zdravstvenoj ustanovi koja pruža hitnu njegu 24 sata dnevno. Kontraindikacije Apsolutno: · adrenalna insuficijencija; dugotrajna terapija glukokortikoidima; · hemoglobinopatije/antikoagulantna terapija; anemija (Hb<100 г / л); · porfirija; Mitralna stenoza; · glaukom; · uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova u prethodnih 48 sati. Relativno: · hipertenzija; · teška bronhijalna astma. Medicinska metoda evakuacije sadržaja šupljine maternice · može se koristiti na zahtjev žena koje pokušavaju izbjeći operaciju i opću anesteziju; · učinkovitost metode je do 96% ovisno o određenim čimbenicima i to: ukupnoj dozi, trajanju primjene i načinu primjene prostaglandina. Najveća uspješnost (70-96%) uočena je primjenom velikih doza prostaglandina E1 (800-1200 mcg), koje se primjenjuju vaginalno. Primjena lijekova pomaže u značajnom smanjenju učestalosti infekcija zdjelice (7,1% u usporedbi s 13,2%, P<0.001)(23)
Neuspjeli abortus	Mifepriston 600 mg Mizoprostol 800 mg	Vidi klinički protokol “Medicinski pobačaj”.

NB! Pacijenticu je potrebno upoznati s rezultatima pretrage, prognozom ove trudnoće, planiranim mjerama liječenja te dati pisani pristanak na medicinske i kirurške zahvate.
NB! Primjena misoprostola učinkovita je intervencija za rani pobačaj (EL - A) i poželjna je u slučajevima trudnoće koja se ne razvija (EL - B).

Popis osnovnih lijekova:
Mifepriston 600 mg tablete
Misoprostol 200 mg tablete br. 4

Popis dodatnih lijekova:
Oksitocin, 1,0 ml, ampule
Cefazolin 1,0 ml, bočice

Tablica – 2. Usporedbe lijekova. Suvremeni pouzdano učinkoviti režimi za medicinski pobačaj do 22 tjedna trudnoće, WHO, 2012.

Lijek/Režimi	UD	Rokovi	Hitnost preporuka
Mifepriston 200 mg oralno Misoprostol 400 mcg oralno (ili 800 mcg vaginalno, bukalno, sublingvalno) svakih 24-48 sati	A	Do 49 dana	visoka
Mifepriston 200 mg oralno Misoprostol 800 mcg vaginalno (bukalno, sublingvalno) nakon 36-48 sati	A	50-63 dana	visoka
Mifepriston 200 mg oralno Misoprostol 800 mcg vaginalno nakon 36-48 sati, a zatim 400 mcg vaginalno ili sublingvalno svaka 3 sata do 4 doze	U	64-84 dana	nizak
Mifepriston 200 mg oralno Misoprostol 800 mcg vaginalno ili 400 mcg oralno nakon 36-48 sati, a zatim 400 mcg vaginalno ili sublingvalno svaka 3 sata do 4 doze	U	12-22 tjedna	nizak

Kirurška intervencija:

Nosologija	Događaji	Bilješke
Pobačaj u tijeku	Ručna vakuumska aspiracija/kiretaža stijenki šupljine maternice.	Kiretaža stijenki šupljine maternice ili vakuumska aspiracija provodi se u odgovarajućoj anesteziji; Paralelno se poduzimaju mjere za stabilizaciju hemodinamike u skladu s volumenom gubitka krvi.
Nepotpuni pobačaj		Apsolutne indikacije za kiruršku metodu(kiretaža ili vakuum aspiracija): · intenzivno krvarenje; · proširenje šupljine maternice > 50 mm (ultrazvuk); · povećanje tjelesne temperature iznad 37,5 °C. Obvezna uporaba profilaktičke antibiotske terapije. Aspiracijska kiretaža ima prednosti u odnosu na kiretažu šupljine maternice jer je manje traumatična i može se izvoditi u lokalnoj anesteziji (UR - B).
Neuspjeli abortus
Uobičajeni pobačaj	Profilaktički šav na cerviksu. Indiciran za visokorizične žene s poviješću tri ili više spontanih pobačaja u drugom tromjesečju/prijevremenog poroda, u nedostatku drugih uzroka osim ICI. Provodi se između 12. i 14. tjedna trudnoće [EL 1A]. Ako je žena imala 1 ili 2 prethodna gubitka trudnoće, preporuča se pratiti duljinu cerviksa. Hitna serklaža radi se kod žena čiji je grlić maternice proširen do<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Cerklažu treba razmotriti u jednoplodnim trudnoćama u žena s anamnezom spontanog prijevremenog poroda ili moguće insuficijencije vrata maternice ako je duljina vrata maternice ≤ 25 mm prije 24 tjedna trudnoće Nema koristi od serklaže u žena s povremenim kratkim grlićem maternice na ultrazvuku, ali bez prethodnih čimbenika rizika za prijevremeni porod. (II-1D). Trenutačni dokazi ne podupiru postavljanje konca u višestrukim trudnoćama, čak i ako postoji povijest prijevremenog poroda - stoga ga treba izbjegavati (LE-1D)	Korekcija ICI, vidi klinički protokol “Preuranjeni porod”

Ostale vrste liječenja: Ne.

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:
· konzultacije s anesteziologom-resuscitatorom - u prisutnosti hemoragičnog šoka / komplikacija pobačaja.

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege:
· hemoragijski šok.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja.
· produljenje trudnoće u slučaju prijetećeg pobačaja i ponovnog pobačaja;
· odsutnost ranih komplikacija nakon evakuacije oplođenog jajašca.

Daljnje upravljanje (1.9):
· prevencija zaraznih i upalnih bolesti, sanacija žarišta kronične upale, normalizacija biocenoze rodnice, dijagnostika i liječenje TORCH infekcija ako su prisutne/naznačene u anamnezi;
· nespecifična pretkoncepcijska priprema pacijentice: psihološka pomoć pacijentici nakon pobačaja, antistresna terapija, normalizacija prehrane, preporučuje se 3 mjeseca prije začeća ordinirati folnu kiselinu 400 mcg dnevno, raspored rada i odmora, odricanje od lošeg navike;
· medicinsko i genetsko savjetovanje žena s ponovnim pobačajem/potvrđenom prisutnošću fetalnih malformacija prije prekida trudnoće;
· u prisutnosti anatomskih uzroka ponovljenog pobačaja, indicirana je kirurška eliminacija. Kirurško uklanjanje intrauterinog septuma, sinehija i submukoznih fibroidnih čvorova popraćeno je eliminacijom pobačaja u 70-80% slučajeva (UD-C).

NB! Abdominalna metroplastika povezana je s rizikom postoperativne neplodnosti (POI) i ne dovodi do poboljšanja prognoze sljedeće trudnoće. Nakon operacije uklanjanja intrauterinog septuma i sinehija, propisuju se kontracepcijski estrogen-gestageni lijekovi; u slučaju opsežnih lezija, intrauterini kontraceptiv (intrauterini uložak) ili Foleyev kateter uvodi se u šupljinu maternice zajedno s hormonskom terapijom tijekom 3 menstrualna ciklusa, nakon čega slijedi njihovo uklanjanje i nastavak hormonske terapije još tijekom 3 ciklusa.
· žene nakon trećeg spontanog prekida trudnoće (rekurentni pobačaj), kada se isključe genetski i anatomski uzroci pobačaja, potrebno je ispitati na moguću koagulopatiju (istraživanje obiteljske anamneze, određivanje lupusnih antikoagulantnih/antikardiolipinskih protutijela, D-dimera, antitrombina 3, homocisteina , folna kiselina, antisperma antitijela ).

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· istmičko-cervikalna insuficijencija - za kiruršku korekciju.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· pobačaj u tijeku;
· nepotpuni spontani pobačaj;
· neuspjeli pobačaj;
· trudnoća koja se ne razvija.

Kršenje opturatorne sposobnosti sfinktera maternice (istmičko-cervikalna insuficijencija) nosi sa sobom, ali patologija nema karakteristične izražene simptome.

Stoga bi žene s ovom dijagnozom trebale biti posebno pozorne na svoje zdravlje i obavijestiti liječnika o svim alarmantnim senzacijama.

Što dijagnoza znači?

Normalno, cerviks je predstavljen elastičnom i gustom mišićnom cijevi. U stanju je izdržati rastuće opterećenje fetusa i amnionske tekućine tijekom trudnoće, pouzdano štiti amnionsku vrećicu od infekcija i drži je unutar šupljine maternice.

Patologija je situacija kada je cervikalni kanal prekratak, ili su njegovi zidovi oslabljeni ili se ne mogu sigurno zatvoriti zbog prisutnosti šavova ili ožiljaka. Ovo je organska istmičko-cervikalna insuficijencija.

Razlog nezatvorenosti unutarnjeg i vanjskog ždrijela može biti nedovoljno razvijena sluznica. U ovom slučaju postavlja se dijagnoza "funkcionalnog ICI".

Uzroci

Vrste istmičko-cervikalne insuficijencije određuju se na temelju uzroka koji ga uzrokuju.

Organske lezije

• Posljedice pobačaja, kao i medicinske kiretaže.

Tijekom ovih postupaka, cerviks se širi uz pomoć posebnih medicinskih instrumenata, a zidovi su ozlijeđeni. Vezivno tkivo koje se naknadno pojavljuje na ozlijeđenim mjestima nije toliko elastično kao mišići cervikalnog kanala, pa se više ne može postići prijašnja čvrstoća zatvaranja.

• rupture cerviksa tijekom prethodnih poroda, koje zahtijevaju šivanje ili samostalno zacjeljivanje.

Oni također dovode do stvaranja ožiljnog tkiva, koje je grublje prirode i remeti elastičnost i barijerne funkcije vrata maternice.

Funkcionalni poremećaji

• Hormonalni poremećaji.

To uključuje nedovoljnu (hormon za održavanje trudnoće) ili povećanu proizvodnju androgena. Muški spolni hormoni uzrokuju omekšavanje i skraćivanje stijenki cervikalnog kanala.

• Morfološki defekti maternice.

Povrede njegove strukture ili položaja, koje ne dopuštaju da se mišićni prsten čvrsto zatvori).

• ili .

Situacije kada je opterećenje na zidovima cerviksa veće od prirodne "sigurnosne granice", a mišić se jednostavno fizički ne može nositi sa svojim funkcijama.

Tijekom trudnoće dolazi do istmičko-cervikalne insuficijencije cerviksa. Obično se prekid trudnoće događa u drugom tromjesečju ili početkom trećeg.

Djelomično otvaranje vanjskog ždrijela događa se bez vidljivih simptoma. Ovo je još jedna opasnost od ove patologije. U pozadini relativno uspješne trudnoće, iznenada dolazi do infekcije vode i pobačaja, ali možda se tragedija mogla spriječiti da smo ranije znali za dijagnozu.

Nažalost, dijagnoza se često postavlja tek nakon neuspjele trudnoće, jer je kod žena koje nisu trudne, zbog nedostatka značajnog opterećenja na cerviksu, teško procijeniti stupanj njegovog oštećenja i plastičnosti.

Žena može obratiti pozornost na neke znakove i treba ih pravovremeno prijaviti liječniku, osobito ako je u povijesti bilo pobačaja ili funkcionalne kiretaže.

Trebali biste biti oprezni:

• (obično bez jake boli);
• obilni sluzavi iscjedak (čak i bez krvi);
• Učestalo mokrenje tipično je u prvim tjednima trudnoće, ali bi trebalo biti alarmantno u drugom tromjesečju.

Liječnik će provesti pregled i propisati dodatne testove za postavljanje dijagnoze. Ako se potvrdi istmičko-cervikalna insuficijencija, lijekovi ili terapijski postupci pomoći će u očuvanju trudnoće i zdravlja nerođenog djeteta.

Dijagnostičke metode

U dijagnostici istmičko-cervikalne insuficijencije važnu ulogu ima ginekološki pregled i detaljna anamneza.

Žena mora obavijestiti liječnika koji vodi trudnoću o prethodnim pobačajima ili drugim ozljedama (ako ih ima), o prirođenim i sustavnim bolestima. U tom će slučaju liječnik biti pažljiviji prema pacijentu i neće pripisivati ​​manje uznemirujuće simptome uobičajenoj sumnjičavosti svojstvenoj svim budućim majkama.

Ginekološkim pregledom pomoću vaginalnog spekuluma možete procijeniti veličinu cervikalnog kanala (normalno oko 4 cm) i čvrstoću zatvaranja maternice.

U slučaju cervikalne insuficijencije, zbog labavog zatvaranja kanala, membrane amnionske vrećice mogu biti vidljive u zrcalu i ispale su. Također se mogu otkriti manualnim pregledom.

Ultrazvuk vam omogućuje točnije mjerenje duljine cervikalnog kanala. Duljina se određuje pomoću vaginalnog senzora. Cerviks veličine 3 cm zahtijevat će ponovljene studije za procjenu dinamike procesa, a s veličinom kanala od 2 cm, dijagnoza ICI postavlja se bezuvjetno i propisuje se kirurška korekcija.

Ako se pregled provodi prije trudnoće, za dijagnozu se mogu koristiti rendgenske metode s kontrastnim sredstvom (histerosalpingografija).

Koja je opasnost?

Pritisak na slabe mišiće vanjskog žlijezda može dovesti do mehaničkog pobačaja.

„Mehanizam okidač" može biti kihanje, podizanje teških predmeta ili nagli pokreti fetusa. Ali glavna opasnost kada sfinkter nije čvrsto zatvoren je infekcija amnionske ovojnice.

Kako proces napreduje, uzrok prekida trudnoće je sama bakterijska infekcija, koja dovodi do poremećaja cjelovitosti mokraćnog mjehura. Rezultat će biti pobačaj ili prijevremeni porod (ovisno o razdoblju).

Je li moguće izliječiti istmičko-cervikalnu insuficijenciju?

Medicinske mjere ovise o općem stanju žene, trajanju trudnoće i uzroku cervikalne insuficijencije. Propisuje se terapija lijekovima ili se provodi kirurška korekcija. Obje metode liječenja mogu se provoditi istovremeno.

Terapija lijekovima za ICI

• potrebno za pravilan razvoj fetusa;
• lagani sedativi za oslobađanje majke od stresa i dodatnih briga i normaliziranje sna;
• Prema indikacijama, mogu se propisati lijekovi koji ublažavaju simptome;
• ako su uzrok cervikalne insuficijencije hormonalni poremećaji, propisuju se odgovarajući korektivni lijekovi.

Kirurška korekcija

Postupak daje dobar učinak kada se provodi u razdoblju od 13-17 tjedana. Ova mjera vam omogućuje da se mehanički nosite s rastućim pritiskom i spriječite prolaps membrana.

Šavovi se postavljaju u bolničkim uvjetima, koristi se kratkotrajna intravenska anestezija, koja nije opasna za fetus. Šavovi se kombiniraju s preventivnom antibakterijskom terapijom i lijekovima za smanjenje tonusa maternice. Šavovi se uklanjaju u bolnici uoči planiranog datuma rođenja.

• Plastična operacija

U prisutnosti velikih cicatricijalnih promjena u cervikalnom kanalu ili njegovog anatomskog skraćenja i mlohavosti mišića, može se izvesti plastična operacija vrata maternice.

Ova operacija se izvodi godinu dana prije planirane trudnoće i samo ako ne postoje druge kontraindikacije za začeće (kronična bolest majke, dob i sl.)

Metoda nekirurške korekcije

Njegova je svrha, kao i kod šivanja, mehaničko držanje sfinktera maternice u zatvorenom stanju.

U tu svrhu koristi se poseban opstetrički dizajn s prstenom za zatvaranje. Izrađen je od sigurne plastike ili silikona.

Zahvaljujući svom anatomskom obliku, pesar ne samo da zatvara stijenke cerviksa, već i preraspodjeljuje opterećenje na kanal, odnosno istovremeno djeluje kao zavoj. Njegova uporaba je moguća s manjim promjenama u mišićnom sustavu cervikalnog kanala.

Ugradnja pesara, za razliku od kirurških zahvata, prilično je jednostavna i ne zahtijeva anesteziju.

Ako trudnoća dobro napreduje, prsten se uklanja u 37-38 tjednu. Ako se pojave druge komplikacije u trudnoći, uređaj se može ukloniti ranije.

Preventivne mjere

Ako su uzrok patologije anatomske značajke strukture i položaja maternice, pravovremena primjena šavova ili pesara i pridržavanje propisanog režima omogućit će uspješno iznošenje trudnoće.

1. Ako se dijagnosticiraju hormonalni poremećaji, tada je potrebno uzimati korektivne lijekove u fazi pripreme za trudnoću, tada će rizik od komplikacija biti sveden na minimum.
2. Ako postoje ozbiljne lezije cervikalnog kanala, ozljede ili rupture tijekom prethodnih poroda, kao i ožiljci kao posljedica prethodnih bolesti, prije planirane trudnoće potrebno je izvršiti plastičnu operaciju vrata maternice i provesti tijek antibakterijske terapije.

Unatoč ozbiljnosti patologije i stvarnoj prijetnji pobačaja s istmičko-cervikalnom insuficijencijom, ova dijagnoza nije smrtna kazna.

Suvremene metode medicinske skrbi, podrška voljenih osoba i stroga provedba svih preporuka omogućuju iznošenje trudnoće bez opasnosti za zdravlje buduće majke i njezinog djeteta.

Nazivaju patologijom, tijekom čijeg razvoja dolazi do skraćivanja i omekšavanja cerviksa, popraćenog njegovim otvaranjem. U žena koje nose dijete, bolest može izazvati spontani pobačaj.

U svom prirodnom stanju, cerviks maternice je poput mišićnog prstena koji može držati fetus u šupljini maternice do razdoblja koje je odredila priroda. Opterećenje koje se javlja pri začeću djeteta povećava se kako se razvija, budući da se zbog povećanja volumena amnionske tekućine povećava i intrauterini tlak.

Kao rezultat toga, kada se formira ICN, cerviks se ne može nositi s opterećenjem.

Simptomi ICI nisu jako očiti jer nema krvarenja niti boli prilikom otvaranja cerviksa, može se javiti obilna leukoreja, učestalo mokrenje i osjećaj težine u donjem dijelu trbuha.

Indikacije i kontraindikacije za primjenu pesara

S razvojem ICI, specijalističke preporuke, osim potpunog mirovanja, uključuju kirurški zahvat ili korištenje posebnih prstenova koji se postavljaju na vrat maternice i štite ga od širenja. Takvi uređaji, izrađeni od plastike i silikona, nazivaju se pesari.

Postoji niz indikacija i kontraindikacija za korištenje opstetričkih pesara. Prvo, pogledajmo ICN i kliničke preporuke za uporabu pesara:

• glavna indikacija je prisutnost istmičko-cervikalne insuficijencije u bolesnika s djelomičnim ili potpunim otvaranjem cerviksa;
• pobačaji, prijevremeni trudovi koji prate prethodne trudnoće;
• disfunkcija jajnika ili genitalni infantilizam;
• prsten se može ugraditi kao dodatno osiguranje ako je prethodna trudnoća završila carskim rezom, u slučaju višeplodne trudnoće, uz značajan fizički napor ili teško psiho-emocionalno stanje, kada je došlo do začeća nakon dugotrajnog liječenja neplodnosti .

Unatoč nedvojbenim prednostima koje donosi uporaba pesara, metoda ima određene kontraindikacije. To može biti individualna netolerancija na uređaj ili primjetna nelagoda pri dugotrajnom nošenju prstena, patologija fetusa i, sukladno tome, potreba za pobačajem, uskost vaginalnog otvora ili prisutnost kolpitisa, što može pridonijeti pomaku prstena. pesar, odnosno krvarenje. U tim slučajevima može se koristiti šivanje grlića maternice kako bi se sačuvao fetus.

Značajke korištenja opstetričkog prstena

Prema statistikama, rizik od spontanog pobačaja prilikom postavljanja prstena i prijevremenog poroda smanjuje se za 85%. Istodobno, postoji određena prevencija ICI tijekom trudnoće i preporuke za instaliranje uređaja:

• prije instaliranja pesara, žena mora liječiti postojeće patologije;
• sam proces može izazvati kratkotrajnu bol;
• da biste smanjili nelagodu, morat ćete podmazati prsten posebnim kremama ili gelovima;
• pesari se izrađuju u različitim veličinama i oblicima, njihov točan odabir ključ je kompetentne i točne instalacije i velike brzine prilagodbe pacijenta uređaju;
• prsten može lagano pritiskati mjehur, ženi je često potrebno nekoliko dana da se navikne na njega;
• Kada je pesar postavljen nisko, zbog fizioloških karakteristika ženskog tijela, pacijentica može češće mokriti.

Prilikom uklanjanja pesara nema nelagode, proces je mnogo lakši od instalacije. Nakon njegove eliminacije, porođajni kanal treba sanirati u roku od sedam dana. Uklanjanje prstena ne uzrokuje prijevremeni porod.

Ponašanje pri nošenju pesara i preventivne mjere

Tipično, ponašanje pacijentice s instaliranim opstetričkim prstenom ne razlikuje se od načina života drugih trudnica, međutim, postoji niz preporuka koje se ne smiju zanemariti:

• kod dijagnosticiranja ICI i postavljanja opstetričkog prstena zabranjeni su seksualni kontakt i prekomjerna ekscitacija, što doprinosi povećanju tonusa maternice;
• Nošenje pesara ne zahtijeva posebnu higijensku njegu, ali ćete morati redovito uzimati bris u razmacima od dva do tri tjedna. Ovisno o rezultatima, može se propisati ispiranje ili uporaba čepića;
• potrebno je kontrolirati položaj prstena i pratiti stanje cerviksa maternice;
• Pesar nakon ugradnje treba nositi gotovo cijelo preostalo vrijeme do poroda. Tipično, prsten se uklanja u 36-38 tjednu;
• Rano uklanjanje prstena moguće je u slučaju razvoja upalnih procesa, ako je potrebno izazvati prerano rješavanje tereta uz prisutnost određenih medicinskih pokazatelja.

Štoviše, čak i uz pravovremenu ugradnju uređaja, nemoguće je jamčiti nastavak trudnoće do kasnog termina - porod može započeti čak i uz prisutnost opstetričkog prstena. Nema komplikacija nakon uklanjanja pesara.

Što se tiče prevencije ICI, ako je prisutan tijekom trudnoće, sljedeće začeće treba započeti najkasnije dvije godine kasnije. Nakon toga morat ćete što prije posjetiti ginekologa i registrirati se, slijedeći preporuke vodećeg stručnjaka.

Čak i prisutnost istmičko-cervikalne insuficijencije, uz pravovremenu konzultaciju sa stručnjakom, osigurat će sve potrebne uvjete za rast, razvoj i rođenje djeteta.

Kada dijagnosticirate ICN, ne biste trebali očajavati, da biste dijete nosili do izračunatog termina i osigurali njegovo prirodno rođenje, trebat će vam:

• odabrati pravu taktiku upravljanja trudnoćom;
• razviti terapeutski i zaštitni režim;
• stvoriti pravo psihološko raspoloženje kod žene.

Ovaj pristup omogućit će bebi da se rodi na vrijeme i osigurati dobro zdravlje.

Naši opstetrički pesari tijekom trudnoće učinkovita su mjera za prevenciju i liječenje ICI. Proizvodi su prošli sva potrebna klinička ispitivanja te posjeduju sve potrebne certifikate i dozvole.

U članku se govori o nizu publikacija o kompliciranimtijek trudnoće. Vodeća pozadina ranog prijevremenog poroda je istmičko-cervikalna insuficijencija.
Detaljno su obrađeni izgledi za korištenje suvremenih metoda prevencije i liječenja ove patologije.
Prikazane su modifikacije kirurške metode ispravljanja istmičko-cervikalne insuficijencije kod ponovljenog pobačaja.

Ključne riječi: istmičko-cervikalna insuficijencija, rani prijevremeni porod, spontani pobačaj, transvaginalna i transabdominalna serklaža.

Istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI) (lat. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - tjesnac maternice + cer-vix - cerviks) je patološko stanje istmusa i vrata maternice tijekom trudnoće, u kojem oni nisu u stanju izdržati intrauterini pritisak i držati povećanje fetusa u šupljini maternice do pravovremenog poroda.

Stanje cerviksa igra jednu od ključnih uloga za normalan tijek trudnoće. Među čimbenicima koji dovode do spontanog pobačaja ICN zauzima značajno mjesto. Na njega se odnosi 25 do 40% slučajeva pobačaja u II-III trimestru trudnoće [,]. Postoji više (2 ili više) slučajeva pobačaja uzrokovanih ICI, koji se smatraju ponovnim pobačajem. ICI je vodeći uzrok pobačaja u 22-27 tjednu, kada je težina fetusa 500-1000 g, a ishod trudnoće za dijete je izrazito nepovoljan zbog ekstremne prematurnosti.

Prvi put ICI kao komplikaciju trudnoće koja dovodi do spontanog pobačaja opisao je Geam 1965. godine. Procesi skraćivanja i omekšavanja vrata maternice u drugom tromjesečju, koji se klinički manifestiraju njegovim zatajenjem, važan su dijagnostički i terapijski problem i predmet žustre rasprave među praktičarima.

U ovom razdoblju dosta su dobro proučeni mehanizmi, uzroci i uvjeti za nastanak ICI, među kojima su ozljede vrata maternice, kao i anatomske i funkcionalne urođene mane. Na temelju uzroka ICI razlikuju se organska i funkcionalna cervikalna insuficijencija.

Dijagnoza ICI temelji se na rezultatima pregleda i palpacije cerviksa. Ozbiljnost ICI može se odrediti korištenjem rezultata na Stemberovoj ljestvici (tablica)

Stol. Skor stupnja ICI prema Stemberovoj ljestvici

Klinički znakovi	Rezultat u bodovima
Duljina vaginalnog dijela vrata maternice		Skraćeno
Status BL kanala		Djelomično prohodan	Nedostaje prst
Lokacija CMM-a	Sveto	Središnji	Usmjeren prema naprijed
Konzistentnost CMM-a		Omekšao
Lokalizacija susjednog dijela fetusa	Iznad ulaza u zdjelicu	Pritisnut na ulaz u zdjelicu	Na ulazu u zdjelicu

Ipak, najviše informacija o prisutnosti ICI dobiva se ultrazvukom. Transvaginalnim skeniranjem cerviksa može se vizualizirati glatkoća (ili skraćenje) cerviksa, dinamičke promjene njegove strukture, promjene u anatomiji unutarnjeg ždrijela, proširenje cervikalnog kanala s prolapsom membrana u njegov lumen (lijevak). -oblikovana tvorevina).

Ultrazvučno praćenje stanja cerviksa treba započeti u prvom tromjesečju trudnoće. Duljina CMM-a, jednaka 30 mm, kritična je u terminu< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Riža. 1. Vrste cervikalnih lijevaka tijekom ultrazvuka Slova T, Y, V, U prikazuju odnos između donjeg segmenta maternice i cervikalnog kanala. Konfiguracija grlića maternice označena je sivom bojom, glava fetusa plavom bojom, grlić maternice narančastom bojom, a modificirani grlić maternice crvenom bojom.

M. Zilianti i sur. opisao je različite oblike CMM lijevka - T-, Y-, V- i U-oblike. Akustični prozor dobiven je transperinealnim ultrazvučnim skeniranjem (slika 1).

T oblik predstavlja nepostojanje lijevka, Y predstavlja prvu fazu lijevka, a U i V predstavljaju širenje lijevka (slika 2).

S tipom u obliku slova V, membrane prolabiraju u cervikalni kanal i formiraju lijevak trokutastog oblika. S tipom u obliku slova U, pol prolapsiranih membrana ima zaobljen oblik.

N. Tetruashvili i sur. Razvili smo algoritam za zbrinjavanje pacijentica s prolapsom ovojnica u cervikalni kanal i gornju trećinu rodnice, uključujući sljedeće pretrage:

Uz gore navedenu dijagnostiku, algoritam za vođenje takvih trudnica predviđa isključivanje nekompetentnog ožiljka na maternici - uz najmanju sumnju, kirurška korekcija ICI i tokolize je neprihvatljiva. Također je potrebno isključiti preeklampsiju i ekstragenitalnu patologiju, u kojoj je produljenje trudnoće neprikladno.

Isti su istraživači u 17 bolesnica s ICI kompliciranim prolapsom ovojnica u cervikalni kanal ili gornju trećinu rodnice u 24-26 tjednu trudnoće, nakon uzimanja u obzir svih kontraindikacija, započeli tokolizu s lijekom atosiban i antibakterijskom terapijom. Potom je učinjena kirurška korekcija ICI-ja s “zavlačenjem” amnionske vrećice iza područja unutarnjeg zrna. Tokoliza atosibanom je nastavljena 48 sati, a fetalni respiratorni distres sindrom je spriječen. U 14 (82,4%) od 17 slučajeva trudnoća je završila pravovremenim porodom u 37-39 tjednu. U tri slučaja došlo je do prijevremenog poroda (29, 32, 34 tjedna), nakon čega su bebe bile podvrgnute liječenju i rehabilitaciji. Primjena atosibana u kompleksnom liječenju komplicirane ICI u 24-26 tjednu može biti jedna od mogućnosti prevencije vrlo ranog prijevremenog poroda.

E. Guzman i sur. Tijekom ultrazvuka preporuča se napraviti stres test vrata maternice. Ova studija ima za cilj ranu identifikaciju žena s visokim rizikom od razvoja ICI-a pomoću ultrazvuka. Tehnika je sljedeća: umjereno pritiskajte rukom prednju trbušnu stijenku duž osi maternice u smjeru vagine 15-30 s. Rezultat testa smatra se pozitivnim ako se duljina vrata maternice smanji, a unutarnje ždrijelo proširi za ≥ 5 mm.

Riža. 3. Transvaginalno skeniranje cerviksa. Prisutnost ljevkastog proširenja unutarnjeg otvora i amnionskog mulja

Prije donošenja odluke o potrebi i mogućnosti kirurške korekcije ICI-ja, preporučljivo je isključiti prisutnost korioamnionitisa, koji je, kao što je gore navedeno, kontraindikacija za operaciju. Kako izvještavaju R. Romero i sur. , jedna od karakterističnih ultrazvučnih manifestacija korioamnionitisa (uključujući subkliničke u asimptomatskih bolesnika) je vizualizacija takozvanog amnionskog mulja - nakupine ehogene suspenzije stanica u amnionskoj tekućini u području unutarnje žlijezde (Sl. 3).

Kako se pokazalo, nakon makro i mikroskopske pretrage, opisani amnionski mulj je nakupina banalnog gnoja deskvamiranih epitelnih stanica, gram-pozitivne kokalne flore i neutrofila. Njegovo otkrivanje transvaginalnim ultrazvukom važna je manifestacija mikrobne invazije, upalnog procesa i prediktor spontanog prijevremenog poroda.

U uzorku amnionske tekućine aspiriranoj blizu amnionskog mulja u području unutarnjeg cervikalnog ušća, autori su pronašli prostaglandine i citokine/kemokine u višim koncentracijama u usporedbi s uzorcima amnionske tekućine dobivene iz fundusa maternice. Studija staničnih kultura amnionskog mulja otkrila je Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Prema F. Fuchsu i sur. , amnionski talog dijagnosticiran je u 7,4% pacijentica (n = 1220) s jednoplodnom trudnoćom između 15 i 22 tjedna. Ovaj marker je bio povezan sa skraćenjem vrata maternice, povećanim indeksom tjelesne mase i rizikom od serklaže vrata maternice i prijevremenog poroda prije 28 tjedana. Istraživači su primijetili da je davanje azitromicina trudnicama s amnionskim talogom značajno smanjilo rizik od prijevremenog poroda prije 24 tjedna trudnoće.

U isto vrijeme L. Gorski i sur. Proučavajući kliničke slučajeve 177 trudnica kojima je učinjena serklaža po McDonaldu (od 14. do 28. tjedna gestacije), nije bilo značajne razlike u vremenu poroda u 60 trudnica koje su imale amnionski mulj (36,4 ± 4,0 tjedna), prema u usporedbi sa 117 žena bez njega (36,8 ± 2,9 tjedana; p = 0,53). Također nije bilo statističkih razlika u incidenciji prijevremenog porođaja prije 28, 32 i 36 tjedna u ovih pacijentica.

Ultrazvučno dinamičko praćenje stanja cerviksa do 20 tjedana trudnoće omogućuje pravovremenu dijagnozu i kiruršku korekciju ICI u najpovoljnijim uvjetima. Ali u isto vrijeme, kada se dijagnosticira ICI, samo ultrazvučni podaci nisu dovoljni, budući da cerviks može biti kratak, ali gust. Za točniju dijagnozu potreban je vizualni pregled vrata maternice u zrcalu i bimanuelni pregled kojim se utvrđuje kratak i mekan vrat maternice.

Kirurška korekcija ICI provodi se u stacionarnim uvjetima. Prethodno se rade bakterioskopske i bakteriološke pretrage vaginalnog sadržaja, utvrđuje se osjetljivost na antibiotike i rade pretrage na spolno prenosive infekcije. Također treba identificirati i eliminirati druge uzročne čimbenike za pobačaj. Zatim, nakon otpusta iz bolnice, svaka 2 tjedna, na ambulantnoj osnovi, provodi se vizualni pregled cervikalne šupljine pomoću ogledala. Konci se uklanjaju u 37-39 tjedana trudnoće u svakom slučaju pojedinačno.

Liječnik mora imati na umu da su kod kirurškog liječenja ICI komplikacije kao što su ruptura cerviksa, ozljeda amnijske vrećice, stimulacija porođaja zbog neizbježnog otpuštanja prostaglandina tijekom manipulacije, sepsa, stenoza cerviksa, rezanje šavova, komplikacije anestezije i smrt majke. može razviti, što određuje dvosmislen stav opstetričara i ginekologa o preporučljivosti kirurške korekcije ovog poremećaja u trudnica.

Poznato je da se nekirurška serklaža s potpornim opstetričkim pesarima različitih dizajna koristi više od 30 godina.

Studije koje su proveli M. Tsaregorodtseva i G. Dikke pokazuju prednost nekirurške korekcije u prevenciji i liječenju cervikalne insuficijencije tijekom trudnoće zbog njene atraumatske prirode, vrlo visoke učinkovitosti, sigurnosti i mogućnosti da se koristi i ambulantno. bazi i u bolničkom okruženju u bilo kojoj fazi trudnoće. Istodobno, učinkovitost ove metode je nešto niža od operacije. Ipak, znanstvenici primjećuju da kada je pesar uveden na početku drugog tromjesečja (15-16 tjedana) pacijenticama s visokim rizikom od pobačaja kako bi se spriječilo napredovanje ICI, učinkovitost metode porasla je na 97%.

Kao što je poznato, mehanizam djelovanja pesara je smanjenje pritiska oplođenog jajašca na nekompetentnu cervikalnu šupljinu. Uslijed preraspodjele intrauterinog tlaka dolazi do zatvaranja cervikalne šupljine središnjim otvorom pesara, formiranja skraćene i djelomično otvorene cervikalne šupljine, rasterećenja. Sve to zajedno pruža zaštitu donjem polu oplođenog jajašca. Očuvanje sluznog čepa smanjuje rizik od infekcije. Indikacija za uporabu opstetričkog pesara je blaga do umjerena ICI traumatskog i funkcionalnog podrijetla, visok rizik od razvoja ICI u bilo kojoj fazi trudnoće.

U posljednjem desetljeću najveću popularnost stekao je silikonski prstenasti pesar R. Arabin (“Doctor Arabin”, Njemačka). Njegova značajka je odsutnost čelične opruge i velika površina, što smanjuje rizik od nekroze vaginalne stijenke.

M. Cannie i sur. , obavivši magnetsku rezonancu u 73 trudnice (14-33 tjedna) s visokim rizikom od prijevremenog poroda prije i neposredno nakon pravilne ugradnje Arabin cervikalnog pesara, uočili su trenutačno smanjenje cervikalno-uterinog kuta, što je u konačnici pridonijelo do produljenja trudnoće ili, kako pišu autori, dovelo do odgode početka poroda.

U zemljama post-sovjetskog prostora, uklj. iu Ukrajini, opstetrički pesari za istovar "Juno" koje proizvodi medicinsko poduzeće "Simurg" (Republika Bjelorusija), izrađeni od meke medicinske plastike, također su našli prilično široku upotrebu.

U publikacijama se navodi da rezultati različitih metoda korekcije ICI nisu isti: nakon kirurške korekcije češće se razvija prijetnja pobačaja, a nakon konzervativne korekcije razvija se kolpitis. Prema I. Kokh, I. Satysheva, kada se koriste obje metode korekcije ICI, trudnoća do termina je 93,3%. U multicentričnoj retrospektivnoj kohortnoj studiji, A. Gimovsky i sur. uz sudjelovanje bolesnica s jednoplodnom asimptomatskom trudnoćom u 15-24 tjednu i otvorom vrata maternice > 2 cm, uspoređena je učinkovitost uporabe pesara, tehnike šivanja vrata maternice i očekivanog vođenja. Rezultati su pokazali da je cervikalni šav najbolja metoda liječenja za produljenje trudnoće kod bolesnica s jednoplodnom trudnoćom i otvorenim plodovima u drugom tromjesečju. Korištenje pesara nije nadmašilo učinak ekspektivne terapije u ovoj skupini pacijenata.

U isto vrijeme K. Childress i sur. obavještavamo da pri usporedbi karakteristika tijeka trudnoće i perinatalnih ishoda pri postavljanju konca na vrat maternice s onima pri uporabi vaginalnog pesara u bolesnica sa skraćenim vratom maternice (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger izvještava da učinkovitost metoda Shirodkar i McDonald prelazi 70-90% zbog stvaranja uvjeta za kalendarsko produljenje trudnoće nakon korekcije ICI. Istodobno, autor ističe da je Shirodkar serklaža primijenjena distalnije kroz vaginalni pristup učinkovitija od McDonaldove operacije. Stoga je s gledišta opstetričke prognoze poželjnije mjesto proteze bliže unutarnjem otvoru.

Prema S. Ushakova i sur. , potrebno je razlikovati kategoriju pacijentica koje su podvrgnute kirurškim zahvatima na vratu maternice, kod kojih postoji značajno skraćenje njegove duljine i odsutnost njegovog vaginalnog dijela. U takvoj situaciji izvođenje vaginalne serklaže tijekom trudnoće tehnički je teško.

Stoga su 1965. godine R. Benson i R. Durfee, kako bi riješili ovaj problem, predložili metodu izvođenja serklaže abdominalnim pristupom (TAC).. Faze operacije pogledajte na poveznici: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Prema rezultatima istraživanja, broj slučajeva perinatalnih gubitaka zbog njihove primjene ne prelazi 4-9% sa stopom komplikacija od 3,7-7%. N. Burger i sur. pokazalo je da laparoskopska metoda serklaže vrata maternice ima najveću učinkovitost. Kohortna studija pokazala je da je prerano rođenje u ovoj kategoriji pacijenata uočeno u 5,7% slučajeva, komplikacije - do 4,5%.

Cerklaža vrata maternice u ovom se razdoblju sve više izvodi laparoskopski ili robotički. Potrebno je skrenuti pozornost praktičara na visoku učinkovitost laparoskopske tehnike.

Proučene publikacije pokazuju da je uz tipičnu vaginalnu serklažu koja se izvodi tijekom trudnoće i transabdominalnu serklažu CMM-a, razvijena tehnika za transvaginalnu cerviko-istmičku serklažu (TV CIC). Ova metoda kirurške korekcije podrazumijeva izvođenje intervencije kroz vaginalni pristup u svrhu korekcije ICI kako tijekom trudnoće tako iu fazi planiranja. Nakon preliminarne disekcije tkiva, sintetička proteza se nalazi u razini kardinalnog i uterosakralnog ligamenta.

U sustavnom pregledu V. Zaveri i sur. usporedili su učinkovitost TV CIC-a i TAC-a u žena koje su prethodno bile podvrgnute neuspješnoj vaginalnoj serklaži kompliciranoj perinatalnim gubicima. Prema rezultatima, broj slučajeva pobačaja u skupini s abdominalnim pristupom bio je 6 naspram 12,5% u skupini s vaginalnim pristupom, što ukazuje na veću učinkovitost nadložne proteze. No, u isto vrijeme, intraoperativne komplikacije u TAC skupini uočene su u 3,4% slučajeva, dok su potpuno odsutne u TV CIC skupini. Stoga, ako postoje tehničke mogućnosti, operacija izbora u bolesnica s očuvanim vaginalnim dijelom cervikalne sluzi kod kojih je prethodno učinjena vaginalna serklaža neučinkovita je transvaginalna cerviko-istmička serklaža.

Istraživači koji proučavaju ovaj problem ukazuju da posebnu pozornost treba posvetiti problemu trudnoće kod pacijentica koje su bile podvrgnute radikalnom liječenju raka vrata maternice koje štedi organe. Prema tim publikacijama, trenutno ginekološki onkolozi u praksi u inozemstvu provode organočuvajuće operacije kod nekih oblika prekanceroznih bolesti i raka vrata maternice u obimu koji ženi ostavlja mogućnost ostvarivanja reproduktivne funkcije (amputacija tumora vrata maternice visokim nožem, radikalna abdominalna [RAT] ili vaginalna trahelektomija, izvedena laparotomijom ili laparoskopskim pristupom).

Proučavajući ishode i abdominalne i vaginalne trahelektomije, otkrivena je visoka učinkovitost ove metode liječenja za očuvanje organa, čime se čuvaju uvjeti za rađanje.

Unatoč napretku kirurške tehnologije, glavni problem rehabilitacije reproduktivne funkcije žene ostaje problem nastupa i kalendarskog produljenja trudnoće. U ovoj situaciji komentari su nepotrebni - u potpunoj odsutnosti cerviksa, napredovanje trudnoće stvara sve veće opterećenje uterovaginalne anastomoze, što često dovodi do njenog gubitka u drugom i trećem trimestru trudnoće.

C. Kohler i sur. izvješćuju da tijekom trudnoće nakon vaginalne trahelektomije 50% pacijentica ima prijevremeno rođenu djecu, uglavnom zbog pucanja ovoja i prijevremenog pucanja amnionske tekućine.

Nedavno su se u literaturi pojavile publikacije o načinu izvođenja trahelektomije uz dodatak operacije istovremenom fiksacijom anastomoze sintetskom protezom ili cirkularnim ligaturama, dok mnogi onkolozi ne izvode ovaj tehnički element.

Riža. 4. Značajke izvođenja serklaže kod pacijenata koji su bili podvrgnuti trahelektomiji zbog raka vrata maternice

J. Persson i sur. proveo dubinsko istraživanje značajki izvođenja serklaže maternice. Izvijestili su da je u skupini žena koje su bile podvrgnute trahelektomiji korištenjem robotski potpomognute laparoskopije, razina maternice bila 2 mm viša nego u skupini pacijentica koje su koristile vaginalni pristup (slika 4).

U inozemstvu se kod pacijentica s očuvanom dužinom vrata maternice i anamnezom pobačaja često laparoskopski izvodi operacija postavljanja vaginalnog serklaža na vrat maternice. Kod izvođenja serklaže maternice koristi se polipropilenska proteza ili mersilenska traka. Bolje je koristiti takve kirurške intervencije u fazi planiranja trudnoće. Poželjno je napomenuti da je izvođenje serklaže maternice nakon RAT-a tehnički težak zahvat zbog izraženog adhezivnog procesa u trbušnoj i zdjeličnoj šupljini povezanog s prethodno učinjenom ileo-obturatornom limfadenektomijom i izraženim anatomskim promjenama u području uterovaginalna anastomoza. Trudnoća se preporučuje 2-3 mjeseca nakon operacije.

Prilikom izvođenja RAT-a pacijentima se osiguravaju uvjeti za provedbu reproduktivne funkcije, ali u isto vrijeme ova kategorija pacijenata, koja ima visok rizik od pobačaja, zahtijeva daljnje pažljivo praćenje i potrebu za kirurškom pripremom za sljedeću trudnoću. Dakle, na temelju nalaza predstavljenih u više publikacija, temeljit pregled vrata maternice u fazi predkoncepcijske pripreme (osobito kod pacijentica s ponovljenim pobačajem) je neophodan kako bi se odredila rizična skupina za razvoj ICI.

Za pacijentice s izraženim stupnjem traumatske ICI, preporučljivo je provesti korekciju prije trudnoće koristeći i transvaginalne i transabdominalne tehnike.

Opstetričari i ginekolozi Ukrajine trebaju se pridržavati načela kliničkog protokola "Pobačaj", reguliranog naredbom Ministarstva zdravstva Ukrajine od 3. studenog 2008. br. 624. Prema ovom dokumentu, liječenje ICI sastoji se od primjene preventivni ili terapeutski šav na cervikalnu masu. Istodobno, daljnja istraživanja ovog problema mogu pomoći u odgovoru na pitanja suvremenog porodništva u pogledu izbora optimalne taktike vođenja trudnica s ICI i sprječavanja vrlo ranog prijevremenog poroda.

Popis korištene literature

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Moskva: Meditsina. 1986; 176. (Na ruskom).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Učestalost i značaj intraamnijske upale u bolesnika s cervikalnom insuficijencijom // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008.; 198 (6): 633. e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008.; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (Na ruskom).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virusna infekcija cerviksa maternice-odnos s faktorom cerviksa? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. i sur. Pregradnja cerviksa tijekom trudnoće i poroda //Trendovi endokrinog metabolizma. 2010.; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Usporedba uspjeha i morbiditeta u postupcima cervikalne serklaže // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibility and accuracy of robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy //.Gynecol Oncol. 2012.; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginalni progesteron, serklaž ili cervikalni pesar za sprječavanje prijevremenog poroda u asimptomatskih jednoplodnih trudnica s poviješću prijevremenog poroda i sonografski kratkim vratom maternice / / Ultrazvuk Obstet. Gynecol. 2013.; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Jednom serklaž, ne uvijek serklaž //J Reprod Med. 1994.; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr., Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproduktivni ishodi pacijenata podvrgnutih radikalnoj trahelektomiji za ranu fazu raka vrata maternice // Gynecol Oncol. 2012.; 125:3:585-588.

Američki koledž opstetričara i ginekologa. ACOG bilten br. 142: Cerklaža za liječenje cervikalne insuficijencije // Obstet. Gynecol. 2014.; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Prevencija prijevremenog poroda Shirodkarovim serklažom-klinički rezultati retrospektivne analize //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014.; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Hitna serklaža u odnosu na ekspektivno liječenje prolapsa fetalnih ovoja: retrospektivna, komparativna studija // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014.; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Povjerenstvo za medicinu majke i fetusa; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. i sur. // Društvo opstetričara i ginekologa Kanade. Cervikalna insuficijencija i cervikalna serklaža //J. Obstet. Gynaecol. Limenka. 2013.; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginalni cervikalni serklaž: dokazi za strategije perioperativnog upravljanja // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013.; 209 (3): 181-92.

Sidel’nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moskva: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (Na ruskom).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Aktualni postupci za ispravljanje istmikocervikalne insuficijencije // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Cervikalni lijevak: sonografski kriteriji za predviđanje prijevremenog poroda // Ultrasound Obstet Gynecol. rujan 1997.; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Praćenje brisanja cerviksa maternice transperinealnom sonografijom: nova perspektiva // ​​J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Korekcija cervikalne nesposobnosti tijekom prolapsa mjehura: moguća terapija // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - Broj 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS i Robert K. Nova metoda koja koristi vaginalni ultrazvuk i transfundalni tlak za procjenu asimptomatskog nekompetentnog cerviksa // Obstet Gynec. 1994.; 83: 248-252.

Romero R. i sur. Što je 'mulj' amnionske tekućine? //Ultrazvuk Obstet Gynecol. Listopad 2007.; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Utjecaj “mulja” amnionske tekućine na rizik prijevremenog poroda // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015. srpanj;28(10):1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Klinička implikacija intraamnionskog mulja na ultrazvuk kod pacijenata s cervikalnim serklažom // Ultrasound Obstet Gynecol. listopada 2010.; 36 (4): 482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle pristup. Opstetrički pesari u profilaksi slučajnog gubitka trudnoće. Status Praesens. 2012.; 8: 75-78. (Na ruskom).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Nesposobnost vrata maternice tijekom trudnoće serklažni pesar.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervikalni pesar u žena s visokim rizikom od prijevremenog poroda: studija praćenja promatranja magnetskom rezonancijom // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Dijagnoza i rezultati liječenja istmičko-cervialne insuficijencije. Akušerstvo i ginekologija. 2011.; 7:29-32. (Na ruskom).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pesar vs serklaž vs ekspektivno upravljanje dilatacijom cerviksa s vidljivim membranama u drugom tromjesečju. 35. godišnji sastanak Društva za majčino-fetalnu medicinu: Sastanak o trudnoći San Diego, CA, Sjedinjene Države. Am J Obstet Gynecol. 2015.; 212: 1: Suppl 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Usporedba cervikalnog serklaža i vaginalnih pesara u prevenciji spontanog prijevremenog poroda u žena s kratkim vratom maternice. 35. godišnji sastanak Društva za majčino-fetalnu medicinu: Sastanak o trudnoći San Diego, CA, Sjedinjene Države 2. veljače 2015. do 7. veljače 2015. Am J Obstet Gynecol. 2015.; 212:1 supl.1:101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominalna cervikouterina serklaža tijekom trudnoće za liječenje inkompetentnosti vrata maternice. Obstet Gynecol. 1965.; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, “Prekonceptualna laparoskopska abdominalna serklaža: multicentrična kohortna studija.” Am J Obstet Gynec. 2012.; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominalna naspram vaginalne serklaže nakon neuspjele transvaginalne serklaže: sustavni pregled. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Radikalna vaginalna trahelektomija: postupak očuvanja plodnosti kod ranog raka vrata maternice u mladih žena. Fertil Steril. 2011.; 95:7:2431 e5-2437.

Klinički protokol za opstetričku njegu "Non-vagity", odobren naredbom Ministarstva zdravstva Ukrajine od 03.11.2008. broj 624.

Suvremene metode dijagnosticiranja i korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije kao uzroka ulcerativne vaginoze

M. P. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

Članak se osvrće na brojne publikacije koje su potpuno iscrpne u analizi važnosti. Glavna pozadina ranih frontalnih simptoma je istmičko-cervikalna insuficijencija.

Izvješćuju se izgledi za stagnaciju dosadašnjih metoda prevencije i liječenja ove patologije.

Prikazana je modifikacija kirurške metode korekcije estmičko-cervikalne insuficijencije u slučajevima primarne negravitacije.

Ključne riječi: istmičko-cervikalna insuficijencija, rane prednje rupture, neobjašnjiva vaginoza, transvaginalna i transabdominalna serklaža.

Suvremene metode dijagnostike i korekcije cervikalne inkompetentnosti kao uzroka pobačaja

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

Članak sažima mnoge publikacije vezane uz komplicirani tijek trudnoće. Vodeća pozadina ranog prijevremenog poroda je cervikalna inkompetentnost.

Istaknute su perspektive korištenja suvremenih metoda prevencije i liječenja ove bolesti.

Dani su detalji kirurških metoda korekcije cervikalne inkompetentnosti u slučaju ponovnog pobačaja.

Ključne riječi: cervikalna inkompetentnost, rani prijevremeni porod, spontani pobačaj, transvaginalna i transabdominalna serklaža.

Među različitim uzrocima pobačaja važno mjesto zauzima istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI). Ako je prisutan, rizik od pobačaja povećava se gotovo 16 puta.

Ukupna incidencija ICI tijekom trudnoće kreće se od 0,2 do 2%. Ova patologija je glavni uzrok pobačaja u drugom tromjesečju (oko 40%) i preranog rođenja - u svakom trećem slučaju. Otkriva se u 34% žena s uobičajenim spontanim pobačajem. Prema većini autora, gotovo 50% kasnih gubitaka trudnoće uzrokovano je istmičko-cervikalnom inkompetentnošću.

U žena s punom trudnoćom, rad s ICI često ima brzu prirodu, što negativno utječe na stanje djeteta. Osim toga, brzi porod često je kompliciran značajnim puknućima porođajnog kanala, popraćenim masivnim krvarenjem. ICN - što je to?

Definicija pojma i faktora rizika

Istmičko-cervikalna insuficijencija je patološko prerano skraćivanje cerviksa, kao i proširenje njegovog unutarnjeg otvora (mišićnog "obturatornog" prstena) i cervikalnog kanala kao rezultat povećanog intrauterinog tlaka tijekom trudnoće. To može uzrokovati prolaps ovojnica u vagini, njihovo pucanje i gubitak trudnoće.

Razlozi za razvoj ICN

U skladu sa suvremenim idejama, glavni uzroci inferiornosti vrata maternice su tri skupine čimbenika:

1. Organski - stvaranje ožiljnih promjena nakon traumatske ozljede vrata maternice.
2. Funkcionalan.
3. Kongenitalno - genitalni infantilizam i malformacije maternice.

Najčešći provocirajući čimbenici su organske (anatomske i strukturne) promjene. Mogu nastati kao rezultat:

• rupture cerviksa tijekom poroda s velikim fetusom i;
• i uklanjanje fetusa za kraj zdjelice;
• brz porod;
• primjena opstetričkih pinceta i vakuumska ekstrakcija fetusa;
• ručno odvajanje i oslobađanje posteljice;
• izvođenje operacija uništavanja voća;
• umjetni instrumentalni pobačaj i;
• operacije na cerviksu;
• razne druge manipulacije, popraćene njegovom instrumentalnom ekspanzijom.

Prikazan je funkcionalni faktor:

• displastične promjene u maternici;
• hipofunkcija jajnika i povećana razina muških spolnih hormona u tijelu žene (hiperandrogenizam);
• povećana razina relaksina u krvi u slučaju višeplodne trudnoće, indukcija ovulacije gonadotropnim hormonima;
• dugotrajne kronične ili akutne upalne bolesti unutarnjih genitalnih organa.

Čimbenici rizika su i dob iznad 30 godina, prekomjerna tjelesna težina i pretilost te izvantjelesna oplodnja.

S tim u vezi treba napomenuti da se prevencija ICI sastoji u ispravljanju postojeće patologije i isključivanju (ako je moguće) uzroka organskih promjena u cerviksu.

Kliničke manifestacije i dijagnostičke mogućnosti

Vrlo je teško postaviti dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije, osim u slučajevima velikih posttraumatskih anatomskih promjena i nekih razvojnih anomalija, jer trenutno postojeće pretrage nisu u potpunosti informativne i pouzdane.

Većina autora glavnim dijagnostičkim znakom smatra smanjenje duljine vrata maternice. Tijekom vaginalnog pregleda u spekulumu, ovaj znak karakteriziraju mlohavi rubovi vanjskog ždrijela i zjapenje potonjeg, a unutarnje ždrijelo slobodno propušta prst ginekologa.

Dijagnoza prije trudnoće postavlja se ako je moguće umetnuti dilatator br. 6 u cervikalni kanal tijekom sekrecijske faze. Preporučljivo je odrediti stanje unutarnjeg ždrijela 18. – 20. dana od početka menstruacije, odnosno u drugoj fazi ciklusa, pomoću, u kojem se određuje širina unutarnjeg ždrijela. Normalno je njegova vrijednost 2,6 mm, a prognostički nepovoljan znak je 6-8 mm.

Tijekom same trudnoće žene u pravilu nemaju nikakvih tegoba, a klinički znakovi koji upućuju na mogućnost prijetnje pobačaju obično izostaju.

U rijetkim slučajevima mogući su neizravni simptomi ICI-a, kao što su:

• osjećaji nelagode, "napuhanosti" i pritiska u donjem dijelu trbuha;
• probadajuća bol u vaginalnom području;
• iscjedak iz genitalnog trakta mukozne ili krvave prirode.

Tijekom razdoblja promatranja u antenatalnoj klinici, simptom kao što je prolaps (izbočenje) amnionske vrećice od velike je važnosti u vezi s dijagnozom i upravljanjem trudnice. Istodobno, stupanj prijetnje prekida trudnoće procjenjuje se prema 4 stupnja lokacije potonjeg:

• I stupanj - iznad unutarnje os.
• II stupanj - na razini unutarnjeg ždrijela, ali nije vizualno određen.
• III stupanj - ispod unutarnjeg ždrijela, odnosno u lumenu cervikalnog kanala, što ukazuje na kasno otkrivanje njegovog patološkog stanja.
• IV stupanj - u vagini.

Dakle, kriteriji za preliminarnu kliničku dijagnozu istmičko-cervikalne insuficijencije i uključivanje pacijenata u rizične skupine su:

1. Podaci o anamnezi o prisutnosti u prošlosti slabo bolnih pobačaja u kasnoj trudnoći ili brzih prijevremenih poroda.
2. . Uzima se u obzir da je svaka sljedeća trudnoća završila prijevremenim porodom u sve ranijim gestacijskim razdobljima.
3. Početak trudnoće nakon dugog razdoblja neplodnosti i korištenja.
4. Prisutnost prolapsa membrana u cervikalnom kanalu na kraju prethodne trudnoće, koja se utvrđuje prema anamnezi ili iz dispanzerske kartice koja se nalazi u antenatalnoj klinici.
5. Podaci vaginalnog pregleda i pregleda spekulumom, pri čemu se utvrđuju znakovi omekšanja cerviksa vagine i njegovo skraćivanje, kao i prolaps amnionske vrećice u vaginu.

No, u većini slučajeva čak i izraženi stupanj prolapsa plodne vreće nastaje bez kliničkih znakova, osobito u prvorotkinja, zbog zatvorenog vanjskog otvora, a rizični čimbenici se ne mogu identificirati do porođaja.

U tom smislu, ultrazvuk za istmičko-cervikalnu insuficijenciju s određivanjem duljine cerviksa i širine njegovog unutarnjeg ždrijela (cervikometrija) dobiva visoku dijagnostičku vrijednost. Pouzdanija metoda je ehografski pregled pomoću transvaginalnog senzora.

Koliko često treba raditi cervikometriju za ICI?

Provodi se u uobičajenim razdobljima probira trudnoće, što odgovara 10-14, 20-24 i 32-34 tjednu. U žena s ponovnim pobačajem u drugom tromjesečju, u slučajevima očite prisutnosti organskog čimbenika ili ako postoji sumnja na mogućnost posttraumatskih promjena od 12. do 22. tjedna trudnoće, preporuča se provesti dinamičku studiju - svaki tjedan ili jednom svaka dva tjedna (ovisno o rezultatima pregleda grlića maternice u ogledalima). Ako se pretpostavi prisutnost funkcionalnog čimbenika, cervikometrija se izvodi od 16. tjedna trudnoće.

Kriteriji za ocjenu podataka ehografskog pregleda, prvenstveno na temelju kojih se postavlja konačna dijagnoza i odabire liječenje ICI tijekom trudnoće, su:

1. Kod trudnica u prvoj i više trudnoći s rokom manjim od 20 tjedana, dužina cerviksa koja iznosi 3 cm kritična je u smislu opasnosti od spontanog pobačaja. Takve žene potrebno je intenzivno pratiti i uključiti u rizičnu skupinu.
2. Do 28. tjedna u višeplodnoj trudnoći donja granica normalne duljine vrata maternice je 3,7 cm za prvogravide, odnosno 4,5 cm za multigravidas.
3. Normalna duljina vrata maternice u višerotkinja zdravih trudnica i žena s ICI u 13-14 tjedana je od 3,6 do 3,7 cm, au 17-20 tjedana cerviks s insuficijencijom je skraćen na 2,9 cm.
4. Apsolutni znak pobačaja, koji već zahtijeva odgovarajuću kiruršku korekciju ICI, je duljina vrata maternice od 2 cm.
5. Normalna širina unutarnjeg otvora, koja do 10. tjedna iznosi 2,58 cm, ravnomjerno se povećava i do 36. tjedna doseže 4,02 cm.Smanjenje omjera duljine vrata i njegovog promjera u području unutarnjeg os do 1,12 ima prognostičku vrijednost -1,2. Normalno, ovaj parametar je 1,53-1,56.

Istodobno, na varijabilnost svih ovih parametara utječu tonus maternice i njezina kontraktilna aktivnost, niska pripojnost placente i stupanj intrauterinog tlaka, što stvara određene poteškoće u tumačenju rezultata u smislu diferencijalne dijagnoze uzroka. prijetećeg pobačaja.

Načini održavanja i produljenja trudnoće

Pri odabiru metoda i lijekova za ispravljanje patologije u trudnica potreban je diferenciran pristup.

Ove metode su:

• konzervativno - kliničke preporuke, liječenje lijekovima, uporaba pesara;
• kirurške metode;
• njihova kombinacija.

Uključuje psihološki utjecaj objašnjavajući mogućnost uspješne trudnoće i poroda, te važnost pridržavanja svih preporuka ginekologa. Daju se savjeti o otklanjanju psihičkog stresa, stupnju tjelesne aktivnosti ovisno o težini patologije te mogućnosti vježbi dekompresije. Nije dopušteno nošenje tereta težih od 1 - 2 kg, dugo hodanje i sl.

Može li se sjediti s ICN-om?

Dugotrajni boravak u sjedećem položaju, kao i okomiti položaj općenito, doprinosi povećanju intraabdominalnog i intrauterinog tlaka. S tim u vezi, tijekom dana preporučljivo je češće i duže biti u vodoravnom položaju.

Kako pravilno ležati tijekom ICN-a?

Morate se odmarati na leđima. Nožni kraj kreveta treba biti podignut. U mnogim slučajevima preporučuje se strogo mirovanje u krevetu, uglavnom uz pridržavanje gornjeg položaja. Sve ove mjere mogu smanjiti stupanj intrauterinog tlaka i rizik od prolapsa amnionske vrećice.

Terapija lijekovima

Liječenje započinje tečajem protuupalne i antibakterijske terapije s lijekovima iz skupine fluorokinolona ili cefalosporina treće generacije, uzimajući u obzir rezultate preliminarne bakteriološke studije.

Da bi se smanjio i, prema tome, intrauterini tlak, propisuju se antispazmodici kao što je Papaverin oralno ili u čepićima, No-spa oralno, intramuskularno ili intravenozno. Ako su nedovoljno učinkoviti, koristi se tokolitička terapija, koja doprinosi značajnom smanjenju kontraktilnosti maternice. Optimalni tokolitik je nifedipin, koji ima najmanje nuspojava i njihovu beznačajnu težinu.

Osim toga, u slučaju ICN-a preporuča se ojačati cerviks Utrozhestanom organskog podrijetla do 34 tjedna trudnoće, au slučaju funkcionalnog oblika lijekom Proginova do 5-6 tjedana, nakon čega se Utrozhestan propisano do 34 tjedna. Umjesto Utrozhestana, čija je aktivna komponenta progesteron, mogu se propisati analozi potonjeg (Duphaston ili didrogesteron). U slučajevima hiperandrogenizma osnovni lijekovi u programu liječenja su glukokortikoidi (Metypred).

Kirurške i konzervativne metode korekcije ICI

Može li se cerviks produljiti s ICI?

Kako bi se povećala njegova duljina i smanjio promjer unutarnjeg ždrijela, također se koriste metode kao što su kirurške (šivanje) i konzervativne u vidu ugradnje perforiranih silikonskih opstetričkih pesara različitih izvedba koje pomažu pomaknuti cerviks prema sakrumu i zadržati ga u ovom položaju. Međutim, u većini slučajeva, cerviks se ne produljuje do potrebne (fiziološke za određeno razdoblje) vrijednosti. Korištenje kirurške metode i pesara provodi se u pozadini hormonske i, ako je potrebno, antibakterijske terapije.

Što je bolje - šavovi ili pesar za ICI?

Postupak ugradnje pesara, za razliku od kirurške tehnike šivanja, tehnički je relativno jednostavan, ne zahtijeva upotrebu anestezije, žena ga lako podnosi i, što je najvažnije, ne uzrokuje probleme s cirkulacijom tkiva. Njegova funkcija je smanjiti pritisak oplođenog jajašca na inkompetentni vrat maternice, sačuvati sluzni čep i smanjiti rizik od infekcije.

Pesar za opstetričko olakšanje

Međutim, korištenje bilo koje tehnike zahtijeva diferencirani pristup. Kod organskog oblika ICI-ja savjetuje se primjena kružnih ili U-oblika (bolje) šavova tijekom 14-22 tjedna trudnoće. Ako žena ima funkcionalni oblik patologije, opstetrički pesar se može instalirati u razdoblju od 14 do 34 tjedna. Ako skraćenje cerviksa napreduje do 2,5 cm (ili manje) ili se promjer unutarnjeg otvora poveća do 8 mm (ili više), uz pesar se stavljaju kirurški šavovi. Uklanjanje pesara i uklanjanje konaca za PCN provodi se u bolničkim uvjetima u 37. – 38. tjednu trudnoće.

Stoga je ICI jedan od najčešćih uzroka pobačaja prije 33. tjedna. Ovaj problem je dovoljno proučen i adekvatno ispravljen ICI u 87% ili više omogućuje postizanje željenih rezultata. Istodobno, metode korekcije, metode praćenja njihove učinkovitosti, kao i pitanje optimalnog vremena kirurškog liječenja i dalje ostaju kontroverzne.