Međunarodne smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa. Kliničke smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa Pristupi liječenju kliničkih smjernica za reumatoidni artritis

Kada se radi o artritisu, važno je da liječnik koristi sve metode kako bi se riješio bolesti bez oštećenja zdravlja, bez nenamjernog izazivanja modrice koja dovodi do invaliditeta. Inicijativa bolesnika se ne odobrava, kliničke preporuke za reumatoidni artritis se zaobilaze. Korisno je znati što će učiniti, kako će se izbavljenje dogoditi.

Ako si želite pomoći, obratite se svom liječniku. Zadatak je razumjeti što je reumatoidni artritis, što se manifestira u zdravlju tijekom razvoja.

Artritis se opaža kod mnogih: dob nije važna. Modrice ne postaju glavni uzrok. Za starije osobe, adolescente, nemoguće je imenovati isti faktor. Pacijenti koji su prekoračili dob od 50 godina teže će preživjeti modricu nego u dobi od 16 godina.

Početna granica je dob od 30 godina. Prehrana kostiju je poremećena, razvijaju se bolesti. Ako postoji predispozicija, dogodi se modrica, započet će mehanizam okidača. utvrđuje se ultrazvukom.

Definicija artritisa je ista kao i kod drugih bolesti zglobova: pacijent dolazi na konzultacije s liječnikom, imenuje simptome povezane sa stanjem, uzrok je modrica, hipotermija, infekcija. Ultrazvuk će instalirati.

Karakterizira ga jutarnja ukočenost, bol, oteklina. Zatim se liječe protuupalnim lijekovima: Ibuprofen, Diklofenak, Alflutop, Levamisol.

Nakon saslušanja pritužbi, liječnik sastavlja kliničku sliku, tjera ga da nabavi lijekove i šalje ga kući. Zatim - dijagnostičke studije koje proučavaju stanje zglobova. Postupci se provode pomoću magneta (MRI), koji omogućuju otkrivanje žarišta upalnog faktora, rendgenske snimke, ultrazvuk, kompletnu krvnu sliku, test antitijela, prisutnost reumatoidnog faktora.

Artritis se dijeli na vrste. Oni se uzimaju u obzir u liječenju, različite bolesti zahtijevaju drugačiji pristup. raznolik.

Postoje vrste artritisa:

• Nespecifični artritis - preporuke uključuju liječenje nespecifičnim lijekovima, Ibuprofen, Teraflex, netradicionalne postupke blata, apiterapiju;
• , Alflutop, Levamisole, Ibuprofen su propisani, liječenje blatom, redoviti postupak - kupke za stopala;
• Kronični poliartritis - propisani su diklofenak, ibuprofen, esencijalno ulje kamfora;
• Reumatoidni bursitis, Ibuprofen je propisan, liječenje blatom, apiterapija;
• Propisani su ankilozantni spondilitis, diklofenak, apiterapija, monoklonska protutijela;
• (okidač - druga bolest), propisati Movalis, magnetoterapija, monoklonska antitijela;
• Sekundarni artritis povezan s reumatizmom propisan je Movalis, Ibuprofen, rektalni supozitoriji, magnetoterapija, apiterapija;
• Osteoartritis se liječi Meloksikamom, Teraflexom, bolje se podnose od Diklofenaka. Alflutop se propisuje ako je zahvaćeno područje kuka, propisuju se rektalni supozitoriji;
• – Kliničke smjernice uključuju Plaquenil;
• Mikoplazma reumatoidnog artritisa, Levamisol je propisan, monoklonska antitijela;
• Lumboischalgic sindrom - koriste se meloksikam, Alflutop, monoklonska protutijela;
• Juvenilni (dječji) reumatoidni artritis. Početak - 16 godina, modrica, drugi preduvjeti, glavni terapijski lijek - Plaquenil;
• Upala fasetnih (vertebralnih) zglobova. Liječe se Meloksikam, Movalis, Alflutop.

Posebna pozornost posvećuje se artritisu ruku, upali metakarpofalangealnog zgloba. Gornji i donji ekstremiteti tretiraju se različito. Nakon liječenja, remisija će započeti za nekoliko godina.

Liječnici koriste ultrazvuk za postavljanje dijagnoze.

Neodvojivi element liječenja su tablete. Zovu se "lokalni tretman", usmjeren na određeno mjesto. U našem slučaju - žarište upale.

Takva kemoterapija treba biti umjerena. Doziranje i definiciju određuje liječnik. Granica je dob, stupanj razvoja bolesti (što jače to je doza veća), te opće stanje. Liječenje mnogim lijekovima kontraindicirano je kod trudnica i dojilja. majke se češće tretiraju štedljivo, uz glavnu pomoć tradicionalne medicine. Početak "ozbiljnijeg" liječenja događa se kada dijete nije u opasnosti. Kada nastupi remisija, pacijent može koristiti preporuke liječnika dane prije nekog vremena. Podložni su bursitis, metakarpofalangealna upala i patologija fasetnih kralježaka.

Situacijske komplikacije poput pojačane boli rješavaju se zasebno. Svaki lijek se manifestira drugačije, što se tiče nuspojava, svaki nije ugodan, bolje je ne narušavati zdravlje.

Supstance koje se koriste u narodnoj medicini dodaju se lijekovima: češnjak se dodaje jelima, uživaju u pčelinjem medu, dodaju ga u čaj, primjenjuju životinjsku žuč, mažu se glinom i ljekovitim blatom. Liječnici usvajaju dugogodišnje iskustvo. Naši preci nisu znali kako lijekovima spriječiti virus artritisa, pa su se liječili listom kupusa i čička.

Eterično ulje kamfora često se dodaje injekcijama za mišiće i zglobove i lokalnim mastima. Savršeno liječi burzitis, metakarpofalangealnu upalu i patologiju fasetnih kralježaka.

Kako učiniti bez posebnih radnji da biste se riješili bolesti? Lokalno liječenje je izvrsno i primjereno, ali nije dovoljno. Svake godine pojavljuju se nove metode, znanstveno istraživanje ne prestaje. Na artritis je potrebno utjecati na sve načine, to su kliničke preporuke.

Postupci i metode za borbu protiv artritisa:

Dolazeći na postupke, trebali biste pažljivo slušati savjete liječnika i slijediti ih. Ako se tijekom postupka pojave pritužbe, vrijedi razgovarati o njima, starost ostavlja svoj trag.

Metode koje se koriste u medicini nisu uvijek dostupne u svakoj klinici. To ne znači da će remisija ili početak bolesti, popratne posljedice proći s komplikacijama. Komplikacije su različite, možda i neće doći, ovisno o tome kako se bolest liječi.

Metode koje ispunjavaju glavnu funkciju - liječiti. Oni su situacijski, ali imaju gdje biti, o njima treba razgovarati.

1. Kupke za stopala. Možete otići na bazen i tamo plivati, ali voda u bazenu nije usporediva s vodom koja teče iz slavine kod kuće. Pomiješajte ga sa soli, koja zabranjuje hranu za artritis. Izrađuju se male kupke: topla voda se ulije u lavor, doda se nekoliko žličica morske soli. Namačite noge u vodi 20 do 30 minuta, a zatim se pod pokrivač;
2. Čaj. Piće je zabranjeno piti s artritičnom prehranom, koristi se kao biljne tinkture. U čaj dodajte đumbir, kamilicu, razrijedite pčelinjim medom. Ukusan je, pomaže onima kojima je čaj glavno piće. Šećer, nakupljanje viška kilograma, ne treba konzumirati. Pomiješate li čaj s korisnim lijekovima, možete biti zadovoljni;
3. Koristite češnjak kao prevenciju bolesti. Pojedete li češnjak u količini od dva češnja svaki dan za vrijeme ručka, možete obnoviti vezivno tkivo i metabolizam te održati zdravlje. Treba zaboraviti da češnjak uzrokuje neugodan zadah, nakon jela se mora neutralizirati. Od nje se radi tinktura, oblozi i masti za utrljavanje.

Prehrana za artritis uključena je u kliničke preporuke i potrebne postupke. S njim morate biti oprezniji, svaki proizvod djeluje pozitivno ili negativno na zahvaćene zglobove. Meso djeluje kao čimbenik upale, remisija se razvija od pretjerane konzumacije. Kada se soli nepravilno izlučuju iz tijela (slane dijete se ne preporučuju), one potonu u zglobnu šupljinu i uzrokuju ukočenost.

Nemojte koristiti začine i začine. Češnjak i eterično ulje kamfora jedine su iznimke.

Prehrana samo sirovom hranom ne može se nazvati metodom rješavanja artritisa. Ne treba jesti sirovo meso, potrebno ga je isključiti iz prehrane. Povrće i voće su predivni, ali potrebno je više. Za one kojima je dijagnosticiran burzitis ili upala fasetnih zglobova, koji su u remisiji, prehrana sirovom hranom je nepoželjna. Kao i svaka neuravnotežena prehrana.

• Eterično ulje kamfora. Koristite kao narodni lijek ili kupite lijek koji uključuje;
• Liječenje glinom provodi se u toplicama. Ako nogu ili područje metakarpofalangealnog zgloba na ruci obložite glinom, to zagrijava ud. Reumatoidni artritis ne odobrava toplinu, ali glina je druga priča. Ima pozitivan učinak na tijelo, ubrzava krv u žilama, potiče funkcioniranje sustava;
• Žuč (ne ljudska). U trgovini vrijedi kupiti svinjsku ili kravlju žuč, zamrznuti je i namazati otečeni zglob. Žuč se hladi i može se izvaditi. Žuč ima glavnu interakciju kada je u polusmrznutom stanju.

Svi savjeti i metode su dobri kada se obratite liječniku. Inače se javlja netolerancija, pozitivan učinak se ne očituje kako se očekivalo. Zadatak je prevladati bolest, a ne komplikacije, ako liječenje pogoršava zdravlje, preporuča se odbiti ga.

Bursitis, metakarpofalangealna upala i patologija fasetnih kralješaka - bez obzira što imate, medicina može izliječiti!

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2013

Reumatoidni artritis, nespecificiran (M06.9)

Reumatologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručno povjerenstvo za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Reumatoidni artritis (RA)- autoimuna reumatska bolest nepoznate etiologije, karakterizirana kroničnim erozivnim artritisom (sinovitisom) i sustavnim oštećenjem unutarnjih organa.

I. UVOD

Naziv protokola: Reumatoidni artritis
Šifra protokola:

ICD-10 kodovi:
M05 Seropozitivni reumatoidni artritis;
M06 Drugi reumatoidni artritis;
M05.0 Feltyjev sindrom;
M05.1 Reumatoidna bolest pluća;
M05.2 Reumatoidni vaskulitis;
M05.3 Reumatoidni artritis koji uključuje druge organe i sustave;
M06.0 seronegativni reumatoidni artritis;
M06.1 Stillova bolest kod odraslih;
M06.9 Reumatoidni artritis, nespecificiran.

Kratice koje se koriste u protokolu:
APP - Ruska udruga reumatologa
ACCP - antitijela na ciklički citrulinirani peptid
DMARDs - osnovni protuupalni lijekovi
VAS - Vizualna analogna ljestvica
GIBP - genetski modificirani biološki pripravci
GC - glukokortikoidi
GIT - gastrointestinalni trakt
STD - spolno prenosive bolesti
LS - lijekovi
MT - metotreksat
MRI - magnetska rezonancija
NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi
OSZ - opće zdravstveno stanje
RA - reumatoidni artritis
RF - reumatoidni faktor
CRP – C-reaktivni protein
Ultrazvuk - ultrasonografija
FK - funkcionalna klasa
NPV - broj otečenih zglobova
COX - ciklooksigenaza
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
EKG - elektrokardiogram
ECHO KG - ehokardiogram

Datum izrade protokola: 2013
Kategorija pacijenata: bolesnika s RA
Korisnici protokola: reumatolozi, terapeuti, liječnici opće prakse.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Radna klasifikacija reumatoidnog artritisa (APP, 2007.)

Glavna dijagnoza:
1. Seropozitivni reumatoidni artritis (M05.8).
2. Seronegativni reumatoidni artritis (M06.0).

Posebni klinički oblici reumatoidnog artritisa
1. Feltyjev sindrom (M05.0);
2. Stillova bolest u odraslih (M06.1).
3. Vjerojatni reumatoidni artritis (M05.9, M06.4, M06.9).

Klinički stadij:
1. Vrlo rani stadij: trajanje bolesti<6 мес..
2. Rani stadij: trajanje bolesti 6 mjeseci - 1 godina.
3. Uznapredovali stadij: trajanje bolesti >1 godine s tipičnim simptomima RA.
4. Kasna faza: trajanje bolesti je 2 godine ili više + teška destrukcija malih (III-IV X-ray faza) i velikih zglobova, prisutnost komplikacija.

Stupanj aktivnosti bolesti:
1. 0 - remisija (DAS28<2,6).
2. Nizak (DAS28=2,6-3,2).
3. II - srednje (DAS28=3,3-5,1).
4. III - visoka (DAS28>5.1).

Izvanzglobni (sistemski) znakovi:
1. Reumatoidni čvorići.
2. Kožni vaskulitis (nekrotizirajući ulcerativni vaskulitis, infarkti ležišta nokta, digitalni arteritis, livedoangiitis).
3. Neuropatija (mononeuritis, polineuropatija).
4. Pleuritis (suhi, izljev), perikarditis (suhi, izljev).
5. Sjögrenov sindrom.
6. Oštećenje oka (skleritis, episkleritis, retinalni vaskulitis).

Instrumentalna karakteristika.
Prisutnost ili odsutnost erozija [prema radiografiji, magnetskoj rezonanciji (MRI), ultrazvuku (ultrazvuku)]:
- neerozivan;
- erozivno.

Rendgenski stadij (prema Steinbrokeru):
I - periartikularna osteoporoza;
II - periartikularna osteoporoza + suženje zglobnog prostora, mogu postojati pojedinačne erozije;
III - znakovi prethodne faze + višestruke erozije + subluksacije u zglobovima;
IV - znakovi prethodnih stadija + koštana ankiloza.

Dodatna imunološka karakteristika - antitijela na ciklički citrulinirani peptid (ACCP):
1. Anti-KPK - prisutan (+).
2. Anti - CCP - odsutan (-).

Funkcionalna klasa (FC):
I razred - u potpunosti su očuvane mogućnosti samoposluživanja, neprofesionalnih i profesionalnih djelatnosti.
II razred - očuvane su mogućnosti samoposluživanja, neprofesionalnog zanimanja, ograničene mogućnosti profesionalnog djelovanja.
Klasa III - mogućnosti samoposluživanja su očuvane, mogućnosti za neprofesionalne i profesionalne aktivnosti su ograničene.
Klasa IV - ograničene mogućnosti samoposluživanja za neprofesionalne i profesionalne aktivnosti.

Komplikacije:
1. Sekundarna sistemska amiloidoza.
2. Sekundarni osteoartritis
3. Osteoporoza (sustavna)
4. Osteonekroza
5. Tunelski sindromi (sindrom karpalnog tunela, kompresijski sindromi ulnarnog, tibijalnog živca).
6. Subluksacija u atlanto-aksijalnom zglobu, uklj. s mijelopatijom, nestabilnost vratne kralježnice
7. Ateroskleroza

Komentari

Na naslov "Glavna dijagnoza". Seropozitivnost i seronegativnost utvrđuju se testom na reumatoidni faktor (RF), koji se mora provesti pouzdanim kvantitativnim ili semikvantitativnim testom (lateks test, enzimski imunotest, imunonefelometrijska metoda),

Na rubriku "Aktivnost bolesti". Procjena aktivnosti u skladu sa suvremenim zahtjevima provodi se pomoću indeksa - DAS28, koji procjenjuje bol i oteklinu 28 zglobova: DAS 28 =0,56. √ (CHBS) + 0,28. √ (NPV) + 0,70 .Ln (ESR) + 0,014 NOSZ, gdje je NVR broj bolnih zglobova od 28; NPV - broj otečenih zglobova; Ln - prirodni logaritam; HSSE je opći zdravstveni status ili ukupna procjena aktivnosti bolesti prema procjeni pacijenta na vizualnoj analognoj ljestvici (VAS).
Vrijednost DAS28 >5,1 odgovara visokoj aktivnosti bolesti; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

Na naslov "Instrumentalna karakteristika".
Modificirani stadiji RA prema Steinbrokeru:
I faza- periartikularna osteoporoza, pojedinačna mala cistična prosvjetljenja koštanog tkiva (ciste) u subhondralnom dijelu zglobne površine kosti;
2A stupanj - periartikularna osteoporoza, višestruke ciste, sužavanje zglobnih prostora;
2B faza - simptomi stadija 2A različite težine i pojedinačne erozije zglobnih površina (5 ili manje erozija);
Faza 3 - simptomi stadija 2A različite težine i višestruke erozije (6 ili više erozija), subluksacije i dislokacije zglobova;
4 faza - simptomi 3. stupnja i ankiloze zglobova.
Na rubriku "Funkcionalni razred". Opis karakteristika. Njega sebe - oblačenje, jedenje, osobna njega itd. Neprofesionalne aktivnosti - kreativnost i/ili rekreacija i profesionalne aktivnosti - rad, učenje, domaćinstvo - poželjne su za bolesnika, specifično za spol i dob.

Opcije protoka:
Ovisno o prirodi progresije destrukcije zgloba i izvanzglobnih (sustavnih) manifestacija, tijek RA je varijabilan:
- Produljena spontana klinička remisija (< 10%).
- Intermitentni tijek (15-30%): rekurentna potpuna ili djelomična remisija (spontana ili uzrokovana liječenjem), praćena egzacerbacijom koja uključuje prethodno nezahvaćene zglobove.
- Progresivni tijek (60-75%): povećana destrukcija zglobova, oštećenje novih zglobova, razvoj izvanzglobnih (sistemskih) manifestacija.
- Brzo progresivni tijek (10-20%): stalno visoka aktivnost bolesti, teške izvanzglobne (sistemske) manifestacije.

Posebni klinički oblici
- Feltyjev sindrom - kompleks simptoma, uključujući teška destruktivna oštećenja zglobova s ​​trajnom leukopenijom s neutropenijom, trombocitopenijom, splenomegalijom; sustavne izvanzglobne manifestacije (reumatoidni čvorići, polineuropatija, kronični trofični ulkusi nogu, plućna fibroza, Sjögrenov sindrom), visok rizik od zaraznih i upalnih komplikacija.
- Stillova bolest odraslih osebujan je oblik RA karakteriziran teškim, brzo progresivnim zglobnim sindromom u kombinaciji s generaliziranom limfadenopatijom, makulopapuloznim osipom, visokom laboratorijskom aktivnošću, značajnim gubitkom tjelesne težine, produljenim relapsom, intermitentnom ili septičnom vrućicom, RF i ANF seronegativnošću.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera prije planirane hospitalizacije

Laboratorijska istraživanja:
1. Kompletna krvna slika
2. Analiza urina
3. Mikroreakcija
4. Test fekalne okultne krvi
5. Aktivnost jetrenih enzima (ALT, AST)
6. Sadržaj kreatinina, uree, ukupnih proteina, glukoze, bilirubina, kolesterola
7. Sadržaj C-reaktivnog proteina (C-RP), reumatoidni faktor
8. Antitijela na ciklički citrulinirani peptid (ACCP)
9. Kod početne dijagnoze - ELISA za spolno prenosive bolesti (klamidija, gonoreja, trichomonas), s pozitivnim rezultatom, potrebna je preliminarna sanitacija žarišta infekcije prije hospitalizacije

Instrumentalni pregled:
1. RTG OGK; FLG;EKG
2. RTG šaka - godišnje
3. Radiografija zdjeličnih kostiju (otkrivanje aseptične nekroze glave bedrene kosti) i drugih zglobova - prema indikacijama
4. FGDS
5. Ultrazvuk trbušnih organa

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera (prema indikacijama):
1. Hepatitis B, C i HIV markeri
2. Dnevna proteinurija;
3. ECHO-KG
4. Biopsija za amiloidozu
5. CT torakalnog segmenta

Popis glavnih dijagnostičkih mjera u bolnici
1. OVK raspoređen s trombocitima
2. Koagulogram
3. CRP, RF, ACCP, proteinske frakcije, kreatinin, trigliceridi, lipoproteini, ALT, AST, timol test
4. Ehokardiografija
5. Ultrazvuk trbušnih organa i bubrega
6. R-grafički kistovi

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera u bolnici:
1. FGDS prema indikacijama
2. R-grafija kostiju zdjelice i ostalih zglobova - prema indikacijama
3. R-grafija OGK - prema indikacijama
4. Analiza urina prema Nechiporenko - prema indikacijama
5. Denzitometrija prema indikacijama
6. Određivanje Ca, alkalne fosfataze
7. Izmet na okultnu krv
8. Ultrazvuk zglobova - prema indikacijama
9. Konzultacije uskih stručnjaka - prema indikacijama
10. Analiza sinovijalne tekućine

Dijagnostički kriteriji za RA.

Da bi postavio dijagnozu RA, reumatolog bi trebao koristiti kriterije Američke lige reumatologa (1997.).

Kriteriji Američke lige za reumatologiju (1997).
Jutarnja ukočenost - jutarnja ukočenost u području zglobova ili periartikularnih tkiva, koja traje najmanje 1 sat, postoji 6 tjedana.
Artritis 3 ili više zglobova - oticanje periartikularnih mekih tkiva ili prisutnost tekućine u zglobnoj šupljini, utvrđuje liječnik u najmanje 3 zgloba.
Artritis zglobova ruku - oticanje najmanje jedne od sljedećih skupina zglobova: radiokarpalni, metatarzofalangealni i proksimalni interfalangealni.
Simetrični artritis - bilateralna oštećenja zglobova (metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni, metatarsofalangealni).
Reumatoidni čvorovi su potkožni čvorovi (utvrđuje ih liječnik), lokalizirani uglavnom na izbočenim dijelovima tijela, ekstenzornim površinama ili u periartikularnim područjima (na ekstenzornoj površini podlaktice, u blizini zgloba lakta, u području drugih zglobova).
RF - detekcija povišenih titara u krvnom serumu bilo kojom standardiziranom metodom.
Rendgenske promjene tipične za RA: erozija ili periartikularna osteoporoza, koštana dekalcifikacija (ciste) lokalizirane u zglobovima zapešća, zglobovima šaka i najizraženije u klinički zahvaćenim zglobovima.
RA se dijagnosticira kada su zadovoljena najmanje 4 od 7 kriterija, pri čemu kriteriji od 1 do 4 moraju biti zadovoljeni najmanje 6 tjedana.
Za nove dijagnostičke kriterije odabrane su četiri skupine parametara, a svaki je parametar na temelju multivarijantne statičke analize dobio bodovnu ocjenu, s ocjenom 6 i više postavljena je definitivna dijagnoza RA.
Potrebno je prikupiti informacije o komorbiditetima, prethodnoj terapiji, prisutnosti loših navika.

Pritužbe i anamneza
Opcije pokretanja
Karakterizira ga niz mogućnosti za pojavu bolesti. U većini slučajeva bolest počinje poliartritisom, rijetko manifestacije artritisa mogu biti umjereno izražene, a artralgija, jutarnja ukočenost zglobova, pogoršanje općeg stanja, slabost, gubitak težine, subfebrilnost, limfadenopatija, koja može prethoditi klinički izraženoj oštećenje zglobova, prevladavaju.

Simetrični poliartritis s postupnim(u roku od nekoliko mjeseci) pojačana bol i ukočenost, uglavnom u malim zglobovima ruku (u polovici slučajeva).

Akutni poliartritis s pretežnom lezijom zglobova ruku i stopala, teškom jutarnjom ukočenošću (obično praćeno ranom pojavom RF u krvi).

Mono-, oligoartritis zglobova koljena ili ramena sa naknadno brzo uključivanje u proces malih zglobova ruku i nogu.

Akutni monoartritis velikih zglobova, nalik na septički ili mikrokristalni artritis.

Akutni oligo- ili poliartritis sa izraženi sustavni fenomeni (febrilna groznica, limfadenopatija, hepatosplenomegalija) češće se opažaju u mladih bolesnika (podsjećaju na Stillovu bolest u odraslih).

"Palindromski reumatizam": višestruki ponavljajući napadi akutnog simetričnog poliartritisa zglobova ruku, rjeđe zglobova koljena i lakta; trajati nekoliko sati ili dana i završiti potpunim oporavkom.

Rekurentni bursitis i tendosinovitis osobito često u području zglobova šake.

Akutni poliartritis u starijih osoba: višestruke lezije malih i velikih zglobova, jaka bol, difuzni edem i ograničena pokretljivost. Dobio naziv "RSPE-sindrom" (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - remitting Seronegative symmetric synovitis with "pincushion" edema).

Generalizirana mijalgija: ukočenost, depresija, bilateralni sindrom karpalnog tunela, gubitak težine (obično se razvija u starijoj dobi i nalikuje reumatskoj polimijalgiji); karakteristični klinički znakovi RA razvijaju se kasnije.

Sistematski pregled

Oštećenje zglobova
Najkarakterističnije manifestacije na početku bolesti:
- bol (na palpaciju i pokret) i oticanje (povezano s izljevom u zglobnu šupljinu) zahvaćenih zglobova;
- slabljenje sile kompresije četke;
- jutarnja ukočenost u zglobovima (trajanje ovisi o težini sinovitisa);
- reumatoidni čvorići (rijetko).

Najkarakterističnije manifestacije u uznapredovalom i završnom stadiju bolesti:
- Četke: ulnarna devijacija metakarpofalangealnih zglobova, koja se obično razvija nakon 1-5 godina od početka bolesti; oštećenje prstiju tipa "boutonniere" (fleksija u proksimalnim interfalangealnim zglobovima) ili "labuđi vrat" (prekomjerna ekstenzija u proksimalnim interfalangealnim zglobovima); deformacija ruke prema vrsti "lorgnette".
- Zglobovi koljena: fleksija i valgus deformacija, Bakerova cista.
- Stopala: subluksacije glava metatarzofalangealnih zglobova, lateralna devijacija, deformacija palca.
- vratna kralježnica: subluksacije u području atlantoaksijalnog zgloba, povremeno komplicirane kompresijom leđne moždine ili vertebralne arterije.
- Kriko-aritenoidni zglob: ogrubljivanje glasa, otežano disanje, disfagija, rekurentni bronhitis.
- Ligamentni aparat i sinovijalne vrećice: tendosinovitis u području zgloba i ruke; bursitis, češće u zglobu lakta; sinovijalna cista na stražnjoj strani koljenskog zgloba (Bakerova cista).

Izvanzglobne manifestacije
Ponekad mogu prevladati u kliničkoj slici:
- Konstitucionalni simptomi: generalizirana slabost, malaksalost, gubitak težine (do kaheksije), subfebrilna temperatura.
- Kardiovaskularni sustav: perikarditis, vaskulitis, granulomatozne lezije srčanih zalistaka (vrlo rijetko), rani razvoj ateroskleroze.
- pluća:pleuritis, intersticijska bolest pluća, obliterirajući bronhiolitis, reumatoidni čvorići u plućima (Kaplanov sindrom).
- Koža:reumatoidni čvorići, zadebljanje i hipotrofija kože; digitalni arteritis (rijetko s razvojem gangrene prstiju), mikroinfarkti u ležištu nokta, livedo reticularis.
- Živčani sustav:kompresijska neuropatija, simetrična senzorno-motorna neuropatija, multipli mononeuritis (vaskulitis), cervikalni mijelitis.
- Mišići:generalizirana amiotrofija.
- Oči:suhi keratokonjunktivitis, episkleritis, skleritis, skleromalacija, periferna ulcerativna keratopatija.
- Bubrezi:amiloidoza, vaskulitis, nefritis (rijetko).
- Krvni sustav: anemija, trombocitoza, neutropenija.

Kardiovaskularne i teške infektivne komplikacije čimbenici su rizika za lošu prognozu.

Laboratorijska istraživanja
Ciljevi laboratorijskog ispitivanja
- potvrda dijagnoze;
- isključenje drugih bolesti;
- procjena aktivnosti bolesti;
- procjena prognoze;
- procjena učinkovitosti terapije;
- utvrđivanje komplikacija (kako same bolesti tako i nuspojava terapije).

Klinički značaj laboratorijskih pretraga
Opća analiza krvi:
- leukocitoza/trombocitoza/eozinofilija - teški tijek RA s ekstraartikularnim (sistemskim) manifestacijama; u kombinaciji s visokim RF titrima; mogu biti povezani s GC liječenjem.
- perzistentna neutropenija - isključiti Feltyev sindrom.
- anemija (Hb< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- povećanje ESR i CRP - diferencijalna dijagnoza RA od neupalnih bolesti zglobova; procjena aktivnosti upale, učinkovitost terapije; predviđanje rizika od progresije destrukcije zgloba.

Biokemijska istraživanja:
- smanjenje albumina korelira s težinom bolesti.
- povećanje kreatinina često je povezano s nefrotoksičnošću NSAIL-a i/ili DMARD-a.
- povećanje razine jetrenih enzima - aktivnost bolesti; hepatotoksičnost NSAID i DMARD; oštećenje jetre povezano s prijenosom virusa hepatitisa B i C.
- hiperglikemija - terapija glukokortikoidima.
- dislipidemija - terapija glukokortikoidima; aktivnost upale (smanjenje koncentracije kolesterola lipoproteina visoke gustoće, povećanje koncentracije kolesterola lipoproteina niske gustoće).

Imunološka studija:
- povećanje titra RF (70-90% pacijenata), visoki titri koreliraju s težinom, progresijom razaranja zgloba i razvojem sustavnih manifestacija;
- porast anti-CCP titra - "specifičniji" biljeg RA nego RF;
- povećanje titra ANF (30-40% bolesnika) - kod teškog RA;
- HLA-DR4 (alel DRB1*0401) - biljeg teškog RA i loše prognoze.

U sinovijalnoj tekućini kod RA postoji smanjenje viskoznosti, labav mucinski ugrušak, leukocitoza (više od 6x109/l); neutrofilije (25-90%).

U pleuralnoj tekućini određuje se tip upale: protein> 3 g / l, glukoza<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U/ml, pH 7,0; RF titri > 1:320, komplement smanjen; citoza - stanice 5000 mm3 (limfociti, neutrofili, eozinofili).

Instrumentalna istraživanja
RTG pregled zglobova:
Potvrda dijagnoze RA, stadiji i procjena progresije destrukcije zglobova šaka i stopala.
Promjene karakteristične za RA u drugim zglobovima (barem u ranim stadijima bolesti) nisu opažene.

RTG prsnog koša indiciran za otkrivanje reumatoidnih lezija dišnog sustava i popratnih lezija pluća (KOPB tuberkuloza, itd.).

Magnetna rezonancija (MRI):
- osjetljivija (od radiografije) metoda za otkrivanje oštećenja zglobova u nastupu RA.
- rana dijagnoza osteonekroze.

Doppler ultrazvuk: osjetljivija (od radiografije) metoda za otkrivanje oštećenja zglobova u nastupu RA.

Kompjuterizirana tomografija visoke rezolucije: dijagnoza ozljede pluća.

Ehokardiografija: dijagnoza reumatoidnog perikarditisa, miokarditisa i bolesti srca povezane s CAD-om.

Dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija

Dijagnoza osteoporoze u prisutnosti čimbenika rizika:
- dob (žene>50 godina, muškarci>60 godina).
- aktivnost bolesti (perzistentno povećanje CRP >20 mg/l ili ESR >20 mm/h).
- funkcionalni status (Steinbroker rezultat >3 ili HAQ rezultat >1,25).
- tjelesna masa<60 кг.
- primanje GC.
- osjetljivost (3 od 5 kriterija) za dijagnosticiranje osteoporoze kod RA je 76% u žena i 83% u muškaraca, a specifičnost 54% odnosno 50%.

Artroskopija indiciran za diferencijalnu dijagnozu RA s vilozno-nodularnim sinovitisom, osteoartritisom, traumatskim oštećenjem zglobova.

Biopsija indiciran za sumnju na amiloidozu.

Indikacije za savjet stručnjaka:
- Traumatolog-ortoped - riješiti pitanje kirurške intervencije.
- Oculist - s oštećenjem organa vida.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnozačesto se izvodi s bolestima kao što su osteoartritis, reumatska groznica (tablica 1).

Tablica 1. Kliničke i laboratorijske karakteristike reumatoidnog artritisa, reumatoidnog artritisa i osteoartritisa

znak	Reumatoidni artritis	reumatska groznica	Osteoartritis
Bolovi u zglobovima u akutnoj fazi jutarnja ukočenost Znakovi upale zglobova Pokretljivost zglobova Zastoj srca Tijek bolesti Amiotrofija Povezanost s žarišnom infekcijom Rtg zglobova Hiper-Y-globulinemija Titar ASL-O, ASL-S Reumatoidni faktor Učinak uporabe salicilata	Intenzivno Izrazio Stalno izraženo malo ograničeno Distrofija miokarda progresivan Izraženo, napreduje Izrazio Osteoporoza, suženje zglobnih razmaka, uzura, ankiloza Primjetno povećana karakteristika Manje od 1:250 Pozitivan kod seropozitivne varijante RA Slabo izražena	Intenzivno Odsutan Izraženo u akutnoj fazi Ograničeno u akutnoj fazi reumatske bolesti srca ili bolesti srca Artritis se brzo rješava Odsutan Izrazio Bez promjena Povećana u akutnoj fazi Samo u akutnoj fazi Preko 1:250 Negativan Dobro	Umjereno Odsutan nije izraženo Normalno ili ograničeno Odsutan polako napreduje Slabo izražena nije izraženo Sužavanje zglobnih prostora, egzostoze Fino Odsutan Negativan Odsutan

Na početku RA, oštećenje zglobova (i neke druge kliničke manifestacije) slično je oštećenju zglobova u drugim reumatskim i nereumatskim bolestima.

Osteoartritis. Lagano oticanje mekih tkiva, zahvaćenost distalnih interfalangealnih zglobova, odsutnost jake jutarnje ukočenosti, povećanje jačine boli do kraja dana.

Sistemski eritematozni lupus. Simetrične lezije malih zglobova šake, zapešća i zglobova koljena. Artritis, nedeformirajući (s izuzetkom Jaccous artritisa); može postojati edem mekog tkiva, ali intraartikularni izljev je minimalan; visoki titri ANF (međutim, do 30% pacijenata s RA ima ANF), rijetko - niski titri RF; radiografija ne pokazuje erozije kostiju.

Giht. Dijagnoza se temelji na otkrivanju kristala u sinovijalnoj tekućini ili tofusa s karakterističnim negativnim dvolomom na polarizacijskoj mikroskopiji. U kroničnom obliku može postojati simetrična lezija malih zglobova šaka i stopala s prisutnošću tofija; moguća subkortikalna erozija na radiografiji.

Psorijatični artritis. Monoartritis, asimetrični oligoartritis, simetrični poliartritis, mutilirajući artritis, lezije aksijalnog skeleta. Česta oštećenja distalnih interfalangealnih zglobova, vretenasto oticanje prstiju, promjene kože i noktiju karakteristične za psorijazu.

Ankilozantni spondilitis. Asimetrični mono-, oligoartritis velikih zglobova (kuka, koljena, ramena), kralježnice, sakroilijačnih zglobova; moguća zahvaćenost perifernih zglobova; ekspresija HLA-B27.

reaktivni artritis. Oligoartikularni i asimetrični artritis, pretežno zahvaća donje ekstremitete, ekspresija HLA-B27. Uzrokovana infekcijom raznim mikroorganizmima (Klamidija, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia i tako dalje.); Reiterov sindrom: uretritis, konjuktivitis i artritis; prisutnost boli u području pete s razvojem entezitisa, keratodermije na dlanovima i tabanima i kružnog balanitisa.

Bakterijski endokarditis. Oštećenje velikih zglobova; groznica s leukocitozom; srčani šumovi; hemokultura je obavezna u svih bolesnika s vrućicom i poliartritisom.

Reumatska groznica. Migrirajući oligoartritis s dominantnom lezijom velikih zglobova, karditisom, potkožnim čvorovima, koreom, prstenastim eritemom, vrućicom. Specifične (za streptokoke) serološke reakcije.

Septični artritis. Obično monoartikularan, ali može biti i oligoartikularan; s primarnom lezijom velikih zglobova; može biti migratorna. Hemokultura, aspiracija tekućine iz zglobne šupljine s proučavanjem staničnog sastava, bojanje po Gramu i kultura; Pacijenti s RA također mogu imati septički artritis.

Virusni artritis. Karakteriziran jutarnjom ukočenošću sa simetričnim oštećenjem zglobova ruku i zglobova šake, može se otkriti RF, virusni egzantem. U većini slučajeva nestaje spontano unutar 4-6 tjedana (s izuzetkom artritisa povezanog s parvovirusnom infekcijom).

Sistemska sklerodermija. Raynaudov fenomen i zadebljanje kože; artritis, obično artralgija, rijetko se može otkriti; ograničenje raspona kretnji povezano s pričvršćivanjem kože na donju fasciju.

Idiopatske upalne miopatije. Artritis s teškim sinovitisom je rijedak. Upala mišića, karakterizirana slabošću proksimalnih mišića, povišenim razinama CPK i aldolaze, artralgijom i mialgijom, patološkim promjenama na elektromiogramu.

Mješovita bolest vezivnog tkiva. U 60-70% slučajeva artritis može biti deformirajući i erozivni. Karakteristične značajke SLE, sistemske sklerodermije i miozitisa; karakterističan za AT na ribonukleoprotein.

Lajmska bolest. U ranim fazama - migrirajući eritem i kardiovaskularna patologija, u kasnijim fazama - intermitentni mono- ili oligoartritis (u 15% pacijenata može biti kroničan i erozivan), encefalopatija i neuropatija; 5% zdravih ljudi ima pozitivne reakcije na lajmsku boreliozu.

Reumatska polimijalgija. Difuzna bol i jutarnja ukočenost u aksijalnim zglobovima i proksimalnim mišićnim skupinama; oticanje zglobova je rjeđe; izražen ESR; rijetko se javlja prije 50. godine života. Izražen odgovor na terapiju glukokortikoidima; u 10-15% kombinira se s arteritisom divovskih stanica.

Behçetova bolest. Diferencijalna dijagnoza sa skleritisom u RA.

Amiloidoza. Periartikularno taloženje amiloida; može doći do izljeva u zglobnu šupljinu. Kongo crveno obojenje aspirirane zglobne tekućine.

Hemokromatoza. Povećanje koštanih struktura 2. i 3. metakarpofalangealnog zgloba; povećanje razine željeza i feritina u serumu uz smanjenje sposobnosti vezanja transferina; X-zrake mogu pokazati hondrokalcinozu. Dijagnosticiran biopsijom jetre.

Sarkoidoza. Kronična granulomatozna bolest, u 10-15% praćena kroničnim simetričnim poliartritisom.

Hipertrofična osteoartropatija. Oligoartritis koljena, gležnja i zglobova šake; periostalna neoplazma kostiju; duboka i bolna bol. "Bubnjaci", povezanost s plućnom bolešću, bol u udovima u određenom položaju.

Multicentrična retikulohistiocitoza. Dermatoartritis, periungualne papule, bolni destruktivni poliartritis. Karakteristične promjene u biopsiji zahvaćenog područja kože.

Obiteljska mediteranska groznica. Rekurentni napadi akutnog sinovitisa (mono- ili oligo-artikularnog) velikih zglobova povezani s vrućicom, pleuritisom i peritonitisom.

Relapsirajući polikondritis. Raširena progresivna upala i razaranje hrskavice i vezivnog tkiva; migrirajući asimetrični i neerozivni artritis malih i velikih zglobova; upala i deformacija hrskavice ušne školjke.

Fibromialgija. Raširena mišićno-koštana bol i ukočenost, parestezije, neproduktivan san, umor, višestruke simetrične triger točke (11 od 18 dovoljno je za dijagnozu); laboratorijska istraživanja i istraživanja zglobova - bez patologije.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Taktika liječenja bolesnika s RA

PREPORUKE ZA LIJEČENJE BOLESNIKA OD REUMATOIDNOG ARTRITISA
Prema suvremenim standardima, liječenje RA treba se temeljiti na sljedećim osnovnim načelima:
Glavni cilj je postići potpunu (ili barem djelomičnu) remisiju.

Da biste postigli ovaj cilj:
1. Liječenje DMARD treba započeti što je ranije moguće;
2. Liječenje treba biti što aktivnije uz promjenu (ako je potrebno) režima liječenja unutar 2-6 mjeseci;
3. Pri odabiru terapije potrebno je voditi računa o:
- čimbenici rizika za lošu prognozu, koji uključuju visoke titre RF, povećan ESR i CRP, brzi razvoj destrukcije zglobova
- duljina vremena između pojave simptoma i početka terapije DMARD-om:
a) ako je više od 6 mjeseci, terapija treba biti aktivnija;
b) u prisutnosti čimbenika rizika, lijek izbora je metotreksat (početna doza od 7,5 mg / tjedan) s brzim (unutar oko 3 mjeseca) povećanjem doze na 20-25 mg / tjedan;
c) učinkovitost terapije treba procijeniti pomoću standardiziranih kliničkih i radioloških kriterija.

Primjena nefarmakoloških i farmakoloških metoda, uključivanje specijalista drugih specijalnosti (ortopeda, fizioterapeuta, kardiologa, neuropatologa, psihologa i dr.); liječenje bolesnika treba provoditi reumatolog, biti što je moguće individualiziranije ovisno o kliničkim manifestacijama i aktivnosti.

Liječenje bez lijekova
1. Izbjegavajte čimbenike koji potencijalno mogu izazvati pogoršanje bolesti (interkurentne infekcije, stres i sl.).

2. Prestanak pušenja i pijenja alkohola:
- pušenje može igrati ulogu u razvoju i napredovanju RA;
- utvrđena je povezanost između broja popušenih cigareta i pozitivnosti u Ruskoj Federaciji, erozivnih promjena na zglobovima i pojave reumatoidnih čvorića, kao i oštećenja pluća (kod muškaraca).

3. Održavajte idealnu tjelesnu težinu.

4. Uravnotežena prehrana koja uključuje namirnice s visokim udjelom višestruko nezasićenih masnih kiselina (riblje ulje, maslinovo ulje, itd.), voće, povrće:
- Potencijalno suzbija upalu;
- smanjuje rizik od kardiovaskularnih komplikacija.

5. Edukacija pacijenata (promjena stereotipa motoričke aktivnosti, itd.)

6. Terapijska vježba (1-2 puta tjedno)

7. Fizioterapija: toplinski ili hladni postupci, ultrazvuk, laserska terapija (s umjerenom aktivnošću RA)

8. Ortopedska potpora (prevencija i korekcija tipičnih deformacija zglobova i nestabilnosti vratne kralježnice, udlage za ručni zglob, steznik za vrat, ulošci, ortopedske cipele)

9. Sanatorijsko liječenje indicirano je samo za bolesnike u remisiji.

10. Aktivna prevencija i liječenje komorbiditeta neophodna je tijekom cijele bolesti.

Liječenje

Ključne točke
Za smanjenje bolova u zglobovima, svim pacijentima se propisuju NSAID
- NSAIL imaju dobar simptomatski (analgetski) učinak
- NSAIL ne utječu na progresiju destrukcije zgloba

Liječenje RA temelji se na primjeni DMARD
- Liječenje RA DMARD-ovima treba započeti što je ranije moguće, po mogućnosti unutar 3 mjeseca od pojave simptoma
- rano liječenje DMARD-ima poboljšava funkciju i usporava napredovanje destrukcije zgloba
- „kasno“ propisivanje DMARD-ova (3-6 mjeseci od početka bolesti) povezano je sa smanjenjem učinkovitosti monoterapije DMARD-ovima
- što je dulje trajanje bolesti, to je manja učinkovitost DMARD-a.
Učinkovitost terapije treba procijeniti standardiziranim metodama.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)
Osnovne odredbe:
1. NSAIL su učinkovitiji od paracetamola.
2. Liječenje NSAIL treba kombinirati s aktivnom terapijom DMARD-om.
3. Učestalost remisije u pozadini monoterapije NSAID je vrlo niska (2,3%).

U općoj populaciji bolesnika s RA, NSAR u ekvivalentnim dozama ne razlikuju se značajno u učinkovitosti, ali se razlikuju u učestalosti nuspojava:
- budući da učinkovitost NSAID-a kod pojedinih bolesnika može značajno varirati, potrebno je individualno odabrati najučinkovitiji NSAID za svakog bolesnika
- odabir učinkovite doze NSAID-a provodi se unutar 14 dana.

Nemojte prekoračiti preporučenu dozu NSAID-a i inhibitora COX-2: to obično dovodi do povećanja toksičnosti, ali ne i učinkovitosti liječenja.
Preporuča se započeti liječenje s imenovanjem najsigurnijih NSAID (kratki T1 / 2, bez kumulacije) i pri najnižoj učinkovitoj dozi.
Nemojte uzimati 2 ili više različitih NSAID-a u isto vrijeme (osim niske doze aspirina).
Inhibitori (selektivni) COX-2 nisu inferiorni u učinkovitosti od standardnih (neselektivnih) NSAID-ova.

Prilikom odabira NSAID-a potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike:
- sigurnost (prisutnost i priroda čimbenika rizika za nuspojave);
- prisutnost popratnih bolesti;
- prirodu interakcije s drugim lijekovima koje pacijent uzima;
- cijena.

Svi nesteroidni protuupalni lijekovi (kao i selektivni COX-2 inhibitori) imaju veću vjerojatnost da će uzrokovati nuspojave od strane gastrointestinalnog trakta, bubrega i kardiovaskularnog sustava nego placebo.
Manje je vjerojatno da će selektivni COX-2 inhibitori uzrokovati gastrointestinalna oštećenja od standardnih NSAIL-a.
Ako u anamnezi postoji teško oštećenje gastrointestinalnog trakta, potrebna je antiulkusna terapija inhibitorima protonske pumpe (omeprazol).

Iako povećanje rizika od tromboze tijekom liječenja COX-2 inhibitorima (s izuzetkom rofekoksiba) nije dokazano, prije konačne odluke o njihovoj kardiovaskularnoj sigurnosti potrebno je poduzeti sljedeće korake:
- detaljno informirati liječnike i pacijente o mogućim kardiovaskularnim nuspojavama svih lijekova koji imaju svojstva COX-2 inhibitora;
- propisivati ​​ih s velikim oprezom u bolesnika s rizikom od kardiovaskularnih komplikacija;
- provoditi pažljivo praćenje kardiovaskularnih komplikacija (osobito arterijske hipertenzije) tijekom cijelog vremena uzimanja lijekova;
- Nemojte prekoračiti preporučene doze.

Kada se primjenjuju parenteralno i rektalno, NSAR smanjuju težinu simptomatskih gastroenteroloških nuspojava, ali ne smanjuju rizik od teških komplikacija (perforacija, krvarenje).
U bolesnika s čimbenicima rizika za NSAID gastropatiju, liječenje treba započeti inhibitorima COX-2 (meloksikam, nimesulid).

Čimbenici rizika za razvoj NSAID gastropatije uključuju sljedeće:
- dob iznad 65 godina;
- teška oštećenja gastrointestinalnog trakta u povijesti (čirevi, krvarenje, perforacija);
- popratne bolesti (kardiovaskularna patologija, itd.);
- uzimanje visokih doza NSAIL;
- kombinirana uporaba nekoliko NSAID (uključujući niske doze aspirina);
- uzimanje GC i antikoagulansa;
- infekcija Helicobacter pylori.
Nemojte propisivati ​​celekoksib pacijentima s poviješću alergije na sulfonamide, kotrimaksosol.

Preporučene doze NSAIL: lornoksikam 8mg. 16 mg/dan u 2 podijeljene doze, diklofenak 75-150 mg/dan u 2 podijeljene doze; ibuprofen 1200-2400 mg / dan u 3-4 doze; indometacin 50-200 mg/dan u 2-4 doze (maks. 200 mg); ketoprofen 100-400 mg/dan u 3-4 doze; aceklofenak 200 mg u 2 doze; meloksikam 7,5-15 mg/dan u 1 dozi; piroksikam 20 - 20 mg / dan u 1 dozi; etorikoksib 120 - 240 mg / dan u 1-2 doze; etodolac 600 - 1200 mg / dan u 3 - 4 doze.

Bilješka. Kod liječenja diklofenakom potrebno je odrediti koncentracije aspartat aminotransferaze i alanin aminotransferaze 8 tjedana nakon početka liječenja. Kada se zajedno uzimaju inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE), kreatinin u serumu treba određivati ​​svaka 3 tjedna.

glukokortikoidi (GC)
Osnovne odredbe:
1. GK (metilprednizolon 4 mg) u nekim slučajevima usporavaju progresiju destrukcije zgloba.
2. Omjer učinkovitosti/cijene HA bolji je nego kod NSAID-a.
3. U nedostatku posebnih indikacija, doza GC ne smije biti veća od 8 mg / dan u smislu metilprednizolona i 10 mg u smislu prednizolona.
4. HA treba koristiti samo u kombinaciji s DMARD-ovima.

Većina nuspojava GC neizbježna je posljedica terapije GC:
- češće se razvijaju s dugotrajnom uporabom visokih doza GC;
- neke se nuspojave razvijaju rjeđe nego kod liječenja NSAIL-ima i DMARD-ovima (na primjer, teška oštećenja gastrointestinalnog trakta);
- moguća prevencija i liječenje nekih nuspojava (na primjer, glukokortikoidna osteoporoza).

Indikacije za propisivanje niskih doza HA:
- suzbijanje upale zglobova prije početka djelovanja DMARD-a.
- suzbijanje upale zglobova tijekom egzacerbacije bolesti ili razvoja komplikacija DMARD terapije.
- neučinkovitost NSAID i DMARD.
- kontraindikacije za imenovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova (na primjer, kod starijih osoba s "ulcerativnom" poviješću i / ili oštećenom funkcijom bubrega).
- postizanje remisije u nekim varijantama RA (na primjer, u seronegativnom RA u starijih osoba, nalik polimijalgiji reumatici).

Kod reumatoidnog artritisa glukokortikoide treba propisati samo reumatolog!

Pulsna terapija GC(Metilprednizolon 250 mg):
teške sustavne manifestacije RA u dozi od 1000 mg-3000 mg po kuri.
- koristi se u bolesnika s teškim sustavnim manifestacijama RA;
- ponekad vam omogućuje postizanje brzog (u roku od 24 sata), ali kratkotrajnog suzbijanja aktivnosti upale zglobova;
- budući da nije dokazan pozitivan učinak GC pulsne terapije na progresiju destrukcije zgloba i prognozu, ne preporučuje se njezina primjena (bez posebnih indikacija).

Lokalna (intraartikularna) terapija(betametazon):
Osnovne odredbe:
- koristi se za suzbijanje artritisa na početku bolesti ili egzacerbacija sinovitisa u jednom ili više zglobova, poboljšava funkciju zglobova;
- dovodi samo do privremenog poboljšanja;
- učinak na napredovanje destrukcije zgloba nije dokazan.
Preporuke:
- ponovljene injekcije u isti zglob ne više od 3 puta godišnje;
- koristiti sterilne materijale i instrumente;
- oprati zglob prije uvođenja lijekova;
- ukloniti opterećenje zgloba unutar 24 sata nakon injekcije.

Osnovni protuupalni lijekovi (DMARD)

Ključne točke
Za postizanje cilja potrebno je rano propisati DMARD svim bolesnicima s RA, bez obzira na stadij i stupanj aktivnosti liječenja, uzimajući u obzir popratne bolesti i kontraindikacije, dugotrajno kontinuirano, aktivno liječenje uz promjenu (po potrebi) u režimu od 2-6 mjeseci, stalno praćenje tolerancije terapije, informiranje pacijenata o prirodi bolesti, nuspojavama korištenih lijekova i, ako se pojave odgovarajući simptomi, potrebi da ih odmah prestane uzimati i posavjetovati se s liječnikom. Pri odabiru terapije potrebno je uzeti u obzir čimbenike rizika za nepovoljnu prognozu (visoki titri RF i / ili ACCP, povećanje ESR i CRP, brzi razvoj destrukcije zglobova).

Metotreksat (MT):
1. Lijek izbora ("zlatni standard") za "seropozitivan" aktivni RA.
2. U usporedbi s drugim DMARD-ovima, ima najbolji omjer učinkovitosti i toksičnosti.
3. Prekid liječenja češće je povezan s toksičnošću lijeka nego s izostankom učinka.
4. Glavni lijek u kombiniranoj terapiji DMARD-ova.
5. Liječenje metotreksatom (u usporedbi s liječenjem drugim DMARD-ovima) povezano je sa smanjenim rizikom od smrtnosti, uključujući smrtnost od kardiovaskularnih bolesti

Preporuke za korištenje:
1. Metotreksat se propisuje jednom tjedno (oralno ili parenteralno); češća uporaba može dovesti do razvoja akutnih i kroničnih toksičnih reakcija.
2. Frakcijski prijem s 12-satnim intervalom (ujutro i navečer).
3. Ako nema učinka kada se uzima oralno (ili s razvojem toksičnih reakcija iz gastrointestinalnog trakta), prijeđite na parenteralnu primjenu (i / m ili s / c):
- nedostatak učinka s oralnom primjenom metotreksata može biti posljedica niske apsorpcije u gastrointestinalnom traktu;
- početna doza metotreksata je 7,5 mg/tjedan, a u starijih osoba i s oštećenom funkcijom bubrega 5 mg/tjedan;
- ne propisivati ​​bolesnicima s bubrežnom insuficijencijom;
- Ne primjenjivati ​​u bolesnika s teškim plućnim bolestima.
4. Učinkovitost i toksičnost procjenjuju se nakon otprilike 4 tjedna; s normalnom tolerancijom, doza metotreksata se povećava za 2,5-5 mg tjedno.
5. Klinička učinkovitost metotreksata ovisi o dozi u rasponu od 7,5 do 25 mg/tjedan. Prijem u dozi većoj od 25-30 mg / tjedan nije preporučljiv (povećanje učinka nije dokazano).
6. Kako bi se smanjila ozbiljnost nuspojava, ako je potrebno, preporučuje se:
- koristiti NSAID kratkog djelovanja;
- izbjegavati imenovanje acetilsalicilne kiseline (i, ako je moguće, diklofenak);
- na dan uzimanja metotreksata NSAIL zamijeniti HA u malim dozama;
- uzmite metotreksat navečer;
- smanjiti dozu nesteroidnih protuupalnih lijekova prije i/ili nakon uzimanja metotreksata;
- prijeđite na drugi NSAIL;
- s nedovoljnom učinkovitošću i podnošljivošću (bez teških nuspojava) oralnog MT-a, preporučljivo je propisati parenteralni (supkutani) oblik lijeka;
- propisati antiemetike;
- uzimati folnu kiselinu u dozi od 5-10 mg/tjedan nakon uzimanja metotreksata (unos folne kiseline smanjuje rizik od razvoja gastrointestinalnih i jetrenih nuspojava i citopenije);
- isključiti unos alkohola (povećava toksičnost metotreksata), tvari i hrane koja sadrži kofein (smanjuje učinkovitost metotreksata);
- isključiti primjenu lijekova s ​​antifolatnim djelovanjem (prvenstveno kotrimoksazol).
- u slučaju predoziranja metotreksatom (ili razvoja akutnih hematoloških nuspojava) preporučuje se uzimanje folne kiseline (15 mg svakih 6 sati), 2-8 doza, ovisno o dozi metotreksata.

Glavne nuspojave: infekcije, oštećenje gastrointestinalnog trakta i jetre, stomatitis, alopecija, hematološka (citopenija), ponekad mijelosupresija, preosjetljivi pneumonitis.

Sulfasalazin 500 mg- važna komponenta kombinirane terapije u bolesnika s RA ili u prisutnosti kontraindikacija za imenovanje MT.
Preporuke za korištenje.
1. Uobičajena doza u odraslih je 2 g (1,5-3 g, 40 mg/kg/dan) 1 g 2 puta dnevno s hranom:
- 1. tjedan - 500 mg
- 2. tjedan - 1000 mg
- 3. tjedan - 1500 mg
- 4. tjedan - 2000 mg.
2. Ako postoji upaljeno grlo, čirevi u ustima, groznica, teška slabost, krvarenje, svrbež, pacijenti trebaju odmah sami prestati uzimati lijek.

Glavne nuspojave: oštećenje gastrointestinalnog trakta (GIT), vrtoglavica, glavobolja, slabost, razdražljivost, abnormalna funkcija jetre, leukopenija, hemolitička anemija, trombocitopenija, osip, ponekad mijelosupresija, oligospermija.

Lijek leflunomid:
1. Učinkovitost nije niža od sulfasalazina i metotreksata.
2. Nadmašuje metotreksat i sulfasalazin po učinku na kvalitetu života bolesnika.
3. Učestalost nuspojava manja je od ostalih DMARD-ova.
Glavna indikacija za imenovanje: nedovoljna učinkovitost ili loša podnošljivost metotreksata.

Preporuke za korištenje
1. 100 mg / dan tijekom 3 dana (doza "zasićenja"), zatim 20 mg / dan.
2. Pri korištenju "zasićene" doze povećava se rizik od prekida liječenja zbog razvoja nuspojava; potrebno je pažljivo praćenje nuspojava.
3. Trenutačno većina stručnjaka preporučuje početak liječenja leflunomidom u dozi od 20 mg/dan (ili čak 10 mg/dan); sporo povećanje kliničkog učinka preporučuje se kompenzirati intenziviranjem istodobne terapije (na primjer, niske doze GC).

Pregledi prije propisivanja terapije	U dinamici
Opća analiza krvi	Svaka 2 tjedna tijekom 24 tjedna, zatim svakih 8 tjedana
Jetreni enzimi (ACT i ALT)	Svakih 8 tjedana
Urea i kreatinin	Svakih 8 tjedana
PAKAO	Svakih 8 tjedana

Glavne nuspojave: citopenija, oštećenje jetre i gastrointestinalnog trakta, destabilizacija krvnog tlaka, ponekad mijelosupresija.

Derivati ​​4-aminokinolina:
1. Inferioran u kliničkoj učinkovitosti u odnosu na druge DMARD-ove.
2. Nemojte usporavati progresiju razaranja zglobova.
3. Pozitivno utječu na lipidni profil.
4. Klorokin ima više nuspojava od hidroksiklorokina.
5. Moguće indikacije za uporabu:
- rani stadij, niska aktivnost, nema faktora rizika za lošu prognozu
- nediferencirani poliartritis, ako je nemoguće isključiti pojavu sistemske bolesti vezivnog tkiva.

Preporuke za korištenje:
1. Nemojte prekoračiti dnevnu dozu: hidroksiklorokin 400 mg (6,5 mg/kg), klorokin 200 mg (4 mg/kg).
2. Provesti oftalmološku kontrolu prije imenovanja derivata aminokinolina i svaka 3 mjeseca tijekom liječenja:
- ispitivanje bolesnika o smetnjama vida;
- pregled fundusa (pigmentacije);
- proučavanje vidnih polja.
3. Ne propisivati ​​bolesnicima s nekontroliranom arterijskom hipertenzijom i dijabetičkom retinopatijom.
4. Ne koristiti istovremeno s lijekovima koji imaju afinitet prema melaninu (fenotiazini, rifampicin).
5. Objasniti pacijentu potrebu za samokontrolom oštećenja vida.
6. Preporučite nošenje zaštitnih naočala po sunčanom vremenu (bez obzira na godišnje doba).

Bilješka: Smanjite dozu za bolesti jetre i bubrega.
Glavne nuspojave: retinopatija, neuromiopatija, pruritus, proljev.

Ciklosporin:
Preporuča se koristiti kada su drugi DMARD lijekovi neučinkoviti. Istodobno, ciklosporin karakteriziraju: visoka učestalost nuspojava i visoka učestalost neželjenih interakcija lijekova. Uzimati oralno 75-500 mg 2 puta dnevno (<5 мг/кг/сут.).
Indikacije: RA teški oblici aktivnog tijeka u slučajevima kada su klasični DMARD neučinkoviti ili je njihova primjena nemoguća.

Glavne nuspojave: povišeni krvni tlak, oslabljena funkcija bubrega, glavobolje, tremor, hirzutizam, infekcije, mučnina/povraćanje, proljev, dispepsija, hiperplazija gingive. Uz povećanje razine kreatinina za više od 30%, potrebno je smanjiti dozu lijekova za 0,5-1,0 mg / kg / dan tijekom 1 mjeseca. S padom razine kreatinina za 30% nastaviti liječenje lijekovima, a ako se porast od 30% zadrži, prekinuti liječenje.

Azatioprin, D-penicilamin, ciklofosfamid, klorambucil.
Potencijalna indikacija: neuspjeh drugih DMARD-ova ili kontraindikacije za njihovu uporabu.

Kombinirana terapija za DMARD.
Postoje 3 glavne opcije za kombiniranu terapiju: započeti liječenje monoterapijom nakon čega slijedi imenovanje jednog ili više DMARD (unutar 8-12 tjedana) uz održavanje aktivnosti procesa ; započeti liječenje kombiniranom terapijom s naknadnim prelaskom na monoterapiju (nakon 3-12 mjeseci) uz suzbijanje aktivnosti procesa, kombinirana terapija se provodi tijekom cijelog razdoblja bolesti. U bolesnika s teškim RA liječenje treba započeti kombiniranom terapijom, a u bolesnika s umjerenom aktivnošću monoterapijom, nakon čega slijedi prelazak na kombiniranu terapiju ako je liječenje nedostatno.
Kombinacije DMARD bez znakova loše prognoze:
- MT i hidroksiklorokin - s dugim trajanjem RA i niskom aktivnošću;
- MT i leflunomid - s prosječnim trajanjem (≥ 6 mjeseci), prisutnost čimbenika loše prognoze;
- MT i sulfasalazin - s bilo kojim trajanjem RA, visoka aktivnost, znakovi loše prognoze;
- MT + hidroksiklorokin + sulfasalazin - kod loših čimbenika prognoze i kod umjerene/visoke aktivnosti bolesti, bez obzira na trajanje bolesti.

Genetski modificirani biološki pripravci
Za liječenje RA koriste se biološki lijekovi koji uključuju inhibitore TNF-α (etanercept, infliksimab, golimumab), lijek protiv B stanica rituksimab (RTM) i blokator receptora interleukina 6 tocilizumab (TCZ).
Indikacije:
- bolesnici s RA, koji nedovoljno odgovaraju na MT i/ili druge sintetske DMARD, s umjerenom/visokom aktivnošću RA u bolesnika sa znakovima loše prognoze: visoka aktivnost bolesti, RF + /ACCP +, rani početak erozija, brza progresija (izgled više od 2 erozije tijekom 12 mjeseci čak i uz smanjenje aktivnosti);
- postojanost umjerene/visoke aktivnosti ili loša tolerancija terapije s najmanje dva standardna DMARD-a, od kojih bi jedan trebao biti MTX tijekom 6 mjeseci i više ili manje od 6 mjeseci ako je potrebno prekinuti DMARD zbog razvoja nuspojava (ali obično ne manje od 2 mjeseca);
- prisutnost umjerene / visoke aktivnosti RA ili povećanje titra seroloških testova (RF + / ACCP +) treba potvrditi u postupku 2-strukog određivanja unutar 1 mjeseca.

Kontraindikacije:
- trudnoća i dojenje;
- teške infekcije (sepsa, apsces, tuberkuloza i druge oportunističke infekcije, septični artritis neprotetskih zglobova u prethodnih 12 mjeseci, HIV infekcija, hepatitis B i C i dr.);
- srčano zatajenje III-IV funkcionalne klase (NYHA);
- demijelinizirajuće bolesti živčanog sustava u povijesti;
- dob mlađa od 18 godina (odluka o svakom slučaju pojedinačno).

Liječenje GEBA-ima u odraslih bolesnika s teškim aktivnim RA u slučaju neuspjeha ili nepodnošenja drugih DMARD-a može započeti inhibicijom čimbenika nekroze tumora (etanercept, infliksimab).

etanercept je indiciran za odrasle u liječenju umjerenog do teškog aktivnog reumatoidnog artritisa u kombinaciji s metotreksatom, kada je odgovor na protuupalne lijekove koji modificiraju bolest (DMARD), uključujući metotreksat, bio neadekvatan.
Etanercept se može dati kao monoterapija ako je metotreksat neučinkovit ili se ne može tolerirati. Etanercept je indiciran za liječenje teškog, aktivnog i progresivnog reumatoidnog artritisa u odraslih koji prethodno nisu bili liječeni metotreksatom.
Liječenje etanerceptom treba započeti i nadzirati liječnik s iskustvom u dijagnostici i liječenju reumatoidnog artritisa.
Etanercept u obliku gotove otopine koristi se za pacijente tjelesne težine veće od 62,5 kg. U bolesnika tjelesne težine manje od 62,5 kg, za pripremu otopine treba koristiti liofilizat.
Preporučena doza je 25 mg etanercepta dva puta tjedno, u razmaku od 3 do 4 dana. Alternativna doza je 50 mg jednom tjedno.
Terapiju etanerceptom treba nastaviti do postizanja remisije, obično ne dulje od 24 tjedna. Uvođenje lijeka treba prekinuti ako nakon 12 tjedana liječenja nema pozitivne dinamike simptoma.
Ako je potrebno ponovno propisivanje etanercepta, potrebno je pridržavati se gore navedenog trajanja liječenja. Preporučuje se propisivanje doze od 25 mg dva puta tjedno ili 50 mg jednom tjedno.
Trajanje terapije u nekih bolesnika može biti duže od 24 tjedna.
Stariji pacijenti (65 godina i stariji)
Nema potrebe prilagođavati ni dozu ni način primjene.

Kontraindikacije
- preosjetljivost na etanercept ili bilo koju drugu komponentu oblika doziranja;
- sepsa ili opasnost od sepse;
- aktivna infekcija, uključujući kronične ili lokalizirane infekcije (uključujući tuberkulozu);
- trudnoća i dojenje;
- pacijenti tjelesne težine manje od 62,5 kg.
Pažljivo:
- Demijelinizirajuće bolesti, kongestivno zatajenje srca, stanja imunodeficijencije, krvna diskrazija, bolesti koje predisponiraju razvoj ili aktivaciju infekcija (dijabetes melitus, hepatitis i dr.).

infliksimab propisuje se s obzirom na dozu i učestalost primjene, u kombinaciji s GEBA liječenjem odraslih bolesnika s teškim aktivnim RA u slučaju neuspjeha ili nepodnošenja drugih DMARD-a, možete započeti s inhibicijom faktora nekroze tumora (infliksimab). Infliksimab se propisuje u skladu s dozom i učestalošću primjene, u kombinaciji s MT.
Infliksimab u dozi od 3 mg/kg tjelesne težine prema shemi. Koristi se u kombinaciji s MT s njegovom nedovoljnom učinkovitošću, rjeđe s drugim DMARD-ovima. Učinkovito kod bolesnika s nedovoljnim "odgovorom" na MT u ranom i kasnom RA. Relativno siguran kod nositelja virusa hepatitisa C. Nuspojave koje zahtijevaju prekid liječenja javljaju se rjeđe nego tijekom liječenja drugim DMARD-ovima.
Sve bolesnike treba ispitati na mikobakterijsku infekciju prije infliksimaba u skladu s važećim nacionalnim smjernicama.

Indikacije:
- bez učinka ("neprihvatljivo visoka aktivnost bolesti") tijekom liječenja metotreksatom u najučinkovitijoj i najtolerantnijoj dozi (do 20 mg/tjedan) tijekom 3 mjeseca ili drugim DMARD-ovima
- 5 ili više otečenih zglobova
- povećanje ESR više od 30 mm / h ili CRP više od 20 mg / l.
- aktivnost odgovara DAS>3.2
- neučinkovitost drugih DMARD (ako postoje kontraindikacije za imenovanje metotreksata)
- Potreba za smanjenjem doze HA.
- ako postoje kontraindikacije za standardne DMARD, infliksimab se može koristiti kao prvi DMARD.

Infliksimab se propisuje u skladu s dozom i učestalošću primjene, u kombinaciji s metotreksatom. Terapija infliksimabom se nastavlja samo ako se nakon 6 mjeseci od početka terapije primijeti odgovarajući učinak. Učinak se smatra odgovarajućim ako postoji smanjenje u rezultatu aktivnosti bolesti (DAS28) za 1,2 boda ili više. Pratite liječenje s procjenom DAS28 svakih 6 mjeseci.

Kontraindikacije:
- teške zarazne bolesti (sepsa, septički artritis, pijelonefritis, osteomijelitis, tuberkuloza i gljivične infekcije, HIV, hepatitis B i C itd.); - maligne neoplazme;
- trudnoća i dojenje.

Preporuke za korištenje:

- intravenska infuzija u dozi od 3 mg / kg, trajanje infuzije je 2 sata;
- 2 i 6 tjedana nakon prve injekcije propisuju se dodatne infuzije od po 3 mg/kg, zatim se injekcije ponavljaju svakih 8 tjedana;
- ponovna primjena infliksimaba 2-4 godine nakon prethodne injekcije može dovesti do razvoja reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa;
- Bolesnike s RA koji imaju znakove moguće latentne TBC (povijest TBC-a ili promjene na rendgenskoj snimci prsnog koša) treba savjetovati o profilaktičkoj anti-TB terapiji prije započinjanja GIBT-a, u skladu s važećim nacionalnim smjernicama;
- ako je klinički opravdano, bolesnike s RA treba pregledati na moguće tumore. Ako se otkrije maligni tumor, potrebno je prekinuti liječenje anti-TNF lijekovima.

Golimumab koristi se u kombinaciji s MT. Golimumab je učinkovit u bolesnika koji prethodno nisu primali MTX, u bolesnika s nedovoljnim "odgovorom" na MTX u ranom i kasnom RA te u bolesnika koji ne reagiraju na druge inhibitore TNF-alfa. Primjenjuje se supkutano.
Prije propisivanja golimumaba, svi bolesnici trebaju biti pregledani na aktivne infekcije (uključujući tuberkulozu) u skladu s važećim nacionalnim smjernicama.

Indikacije:
Golimumab u kombinaciji s metotreksatom (MT) indiciran je za primjenu u
kvaliteta:
- terapija umjerenog i teškog aktivnog reumatoidnog artritisa u odraslih koji imaju nezadovoljavajući odgovor na terapiju DMARD-a, uključujući MT;
- terapija teškog, aktivnog i progresivnog reumatoidnog artritisa u odraslih koji prethodno nisu primali terapiju MT.
Pokazalo se da golimumab u kombinaciji s MT smanjuje incidenciju progresije patologije zglobova, što je dokazano rendgenskim pregledom, te poboljšava njihovo funkcionalno stanje.
Golimumab se propisuje u skladu s dozom i učestalošću primjene, u kombinaciji s MT. Terapija golimumabom se nastavlja samo ako se nakon 6 mjeseci od početka terapije primijeti odgovarajući učinak. Učinak se smatra odgovarajućim ako postoji smanjenje u rezultatu aktivnosti bolesti (DAS28) za 1,2 boda ili više. Pratite liječenje s procjenom DAS28 svakih 6 mjeseci.

Kontraindikacije:
- preosjetljivost na djelatnu tvar ili bilo koju pomoćnu tvar;
- aktivna tuberkuloza (TB) ili druge teške infekcije kao što su sepsa i oportunističke infekcije;
- umjereno ili teško zatajenje srca (NYHA klasa III/IV) .

Preporuke za korištenje:
- liječenje se provodi pod nadzorom reumatologa s iskustvom u dijagnostici i liječenju RA;
- Golimumab 50 mg daje se supkutano jednom mjesečno, na isti dan u mjesecu;
- Golimumab u bolesnika s RA treba koristiti u kombinaciji s metotreksatom;
- u bolesnika tjelesne težine veće od 100 kg koji nisu postigli zadovoljavajući klinički odgovor nakon primjene 3-4 doze lijeka, može se razmotriti povećanje doze golimumaba na 100 mg jednom mjesečno.

Bolesnike s RA koji imaju dokaz moguće latentne TBC (povijest TBC-a ili promjene na rendgenskoj snimci prsnog koša) treba savjetovati o profilaktičkoj terapiji protiv TBC-a prije započinjanja GIBT-a, u skladu s važećim nacionalnim smjernicama.
Kada je to klinički opravdano, bolesnike s RA treba procijeniti na moguće tumore. Ako se otkrije maligni tumor, potrebno je prekinuti liječenje anti-TNF lijekovima.

Rituksimab. Terapija se razmatra kao opcija za liječenje odraslih bolesnika s teškim aktivnim RA, s nedovoljnom učinkovitošću, netolerancijom na inhibitore TNF-a ili s kontraindikacijama za njihovu primjenu (prisutnost tuberkuloze u anamnezi, limfoproliferativni tumori), kao i s reumatoidnim vaskulitis ili znakovi loše prognoze (visoki titri RF, porast koncentracije ACCP, porast ESR i koncentracije CRP, brzi razvoj destrukcije u zglobovima) unutar 3-6 mjeseci od početka terapije. Rituksimab se propisuje prema dozi i učestalosti primjene (najmanje svakih 6 mjeseci), u kombinaciji s metotreksatom. Terapija rituksimabom se nastavlja ako se uoči odgovarajući učinak nakon početka terapije i ako se taj učinak održi nakon ponovne primjene rituksimaba najmanje 6 mjeseci. Učinak se smatra odgovarajućim ako postoji smanjenje u rezultatu aktivnosti bolesti (DAS28) za 1,2 boda ili više.

Tocilizumab. Koristi se kod trajanja RA duljeg od 6 mjeseci, visoke aktivnosti bolesti, znakova loše prognoze (RF+, ACCP+, višestruke erozije, brza progresija). Tocilizumab se propisuje u skladu s dozom i učestalošću primjene (1 puta mjesečno) kao monoterapija ili u kombinaciji s DMARD-ovima u bolesnika s umjerenim do teškim reumatoidnim artritisom. Dovodi do stabilnog objektivnog kliničkog poboljšanja i povećanja kvalitete života bolesnika. Liječenje samim ili u kombinaciji s metotreksatom treba nastaviti ako se primijeti odgovarajući učinak nakon 4 mjeseca od početka terapije. Učinak se smatra odgovarajućim ako postoji smanjenje u rezultatu aktivnosti bolesti (DAS28) za 1,2 boda ili više. Intravenskom primjenom tocilizumaba u krvnom serumu smanjuje se razina markera akutnog upalnog procesa, kao što su C-reaktivni protein i amiloid-A, kao i brzina sedimentacije eritrocita. Razine hemoglobina rastu jer tocilizumab smanjuje učinak IL-6 na proizvodnju hepcidina, što rezultira povećanom dostupnošću željeza. Najveći učinak opažen je u bolesnika s reumatoidnim artritisom uz popratnu anemiju. Uz inhibiciju čimbenika akutne faze upale, liječenje tocilizumabom prati smanjenje broja trombocita unutar normalnog raspona.

Indikacije za upotrebu:
- reumatoidni artritis umjerene ili visoke aktivnosti u monoterapiji ili kao dio kompleksne terapije (metotreksat, osnovni protuupalni lijekovi), uključujući i za sprječavanje napredovanja radiološki dokazanog uništenja zgloba.
- sistemski juvenilni idiopatski artritis sam ili u kombinaciji s metotreksatom u djece starije od 2 godine.

Doziranje i način primjene: Preporučena doza za odrasle je 8 mg/kg tjelesne težine jednom svaka 4 tjedna u obliku intravenske infuzije tijekom 1 sata. Tocilizumab se koristi kao monoterapija ili u kombinaciji s metotreksatom i/ili drugim lijekovima osnovne terapije.
Preporučene doze kod djece:
- Tjelesna težina manja od 30 kg: 12 mg/kg svaka 2 tjedna
- Tjelesna težina 30 kg ili više: 8 mg/kg svaka 2 tjedna

Kontraindikacije:
- preosjetljivost na tocilizumab ili druge sastojke lijeka,
- akutne zarazne bolesti i kronične infekcije u akutnom stadiju,
- neutropenija (apsolutni broj neutrofila manji od 0,5 * 109 / l),
- trombocitopenija (broj trombocita manji od 50 * 109 / l),
- povećanje razine ALT / AST za više od 5 puta u usporedbi s normom (više od 5N),
- trudnoća i dojenje,
- dob djece do 2 godine.

Preporuke za liječenje anemije
Anemija zbog kronične upale - intenzivirati terapiju DMARD-a, propisati GC (0,5-1 mg/kg na dan).
Makrocitna - vitamin B12 i folna kiselina.
Nedostatak željeza – pripravci željeza.
Hemolitička - HA (60 mg / dan); s neučinkovitošću unutar 2 tjedna - azatioprin 50-150 mg / dan.
Preporučuju se transfuzije krvi osim kod vrlo teške anemije povezane s rizikom od kardiovaskularnih komplikacija.

Feltyjev sindrom:
- glavni lijekovi - MT, taktika primjene je ista kao u drugim oblicima RA;
- Monoterapija GC (>30 mg/dan) dovodi samo do privremene korekcije granulocitopenije, koja se ponovno javlja nakon smanjenja doze GC.
U bolesnika s agranulocitozom indicirana je primjena GC pulsne terapije prema uobičajenoj shemi.

Preporuke za liječenje izvanzglobnih manifestacija RA:
Perikarditis ili pleuritis - GC (1 mg/kg) + DMARDs.
Intersticijska bolest pluća - GC (1 - 1,5 mg / kg) + ciklosporin A ili ciklofosfamid; izbjegavajte metotreksat.
Izolirani digitalni arteritis - simptomatska vaskularna terapija.
Sistemski reumatoidni vaskulitis - intermitentna pulsna terapija ciklofosfamidom (5 mg/kg/dan) i metilprednizolonom (1 g/dan) svaka 2 tjedna. unutar 6 tjedana, nakon čega slijedi produljenje intervala između injekcija; terapija održavanja - azatioprin; u prisutnosti krioglobulinemije i teških manifestacija vaskulitisa, savjetuje se plazmafereza.
Kožni vaskulitis - metotreksat ili azatioprin.

Kirurška intervencija
Indikacije za hitnu ili hitnu operaciju:
- Kompresija živca zbog sinovitisa ili tendosinovitisa
- Prijetnja ili potpuna ruptura tetive
- Atlantoaksijalna subluksacija, praćena neurološkim simptomima
- Deformacije koje otežavaju obavljanje najjednostavnijih dnevnih aktivnosti
- Teška ankiloza ili dislokacija mandibule
- Prisustvo burzitisa koji remeti rad pacijenta, kao i reumatskih čvorića koji imaju tendenciju ulceracije.

Relativne indikacije za operaciju
- Sinovitis, tendosinovitis ili burzitis otporan na lijekove
- Sindrom jake boli
- Značajno ograničenje pokreta u zglobu
- Teška deformacija zglobova.

Glavne vrste kirurškog liječenja:
- protetika zglobova,
- sinovektomija,
- artrodeza.

Preporuke za perioperativno liječenje bolesnika:
1. Acetilsalicilna kiselina(rizik od krvarenja) - otkazati 7-10 dana prije operacije;
2. Neselektivni NSAID(rizik od krvarenja) - otkazati 1-4 dana unaprijed (ovisno o T1 / 2 lijekovima);
3. COX-2 inhibitori ne može se otkazati (nema opasnosti od krvarenja).
4. Glukokortikoidi(rizik od adrenalne insuficijencije):
- manji kirurški zahvati: hidrokortizon 25 mg ili metilprednizolon 5 mg IV na dan operacije;
- srednji kirurški zahvat - 50-75 mg hidrokortizona ili 10-15 mg metilprednizolona i.v. na dan kirurškog zahvata i odmah prekid unutar 1-2 dana prije uobičajene doze,
- veći kirurški zahvat: 20-30 mg metilprednizolona IV na dan zahvata; brzo odvikavanje unutar 1-2 dana prije uobičajene doze;
- kritično stanje - 50 mg hidrokortizona IV svakih 6 sati.
5. Metotreksat - odustani ako vrijedi bilo što od sljedećeg:
- starija dob;
- zatajenje bubrega;
- nekontrolirani dijabetes melitus;
- teško oštećenje jetre i pluća;
- Unos GK > 10 mg/dan.
Nastavite uzimati istu dozu 2 tjedna nakon operacije.
6. Sulfasalazin i azatioprin - otkazati 1 dan prije operacije, nastaviti uzimati 3 dana nakon operacije.
7. Hidroksiklorokin ne smije se poništiti.
8. Infliksimab ne možete otkazati ili otkazati tjedan dana prije operacije i nastaviti uzimati 1-2 tjedna nakon operacije.

Preventivne radnje: prestanak pušenja, posebno za srodnike u prvom koljenu pacijenata s anti-CCP pozitivnim RA.

Prevencija infekcije tuberkulozom: prethodni probir pacijenata smanjuje rizik od razvoja tuberkuloze tijekom liječenja infliksimabom; u svih bolesnika, prije početka liječenja infliksimabom i već primanja liječenja, potrebno je obaviti rendgenski pregled pluća i konzultacije s ftizijatrom; kod pozitivnog kožnog testa (reakcija >0,5 cm) potrebno je učiniti RTG pluća. U nedostatku radioloških promjena, liječenje izoniazidom (300 mg) i vitaminom B6 treba provoditi 9 mjeseci, nakon 1 mjeseca. moguće imenovanje infliksimaba; u slučaju pozitivnog kožnog testa i prisutnosti tipičnih znakova tuberkuloze ili kalcificiranih medijastinalnih limfnih čvorova, potrebno je provesti najmanje 3 mjeseca terapije izoniazidom i vitaminom B6 prije imenovanja infliksimaba. Kod propisivanja izoniazida u bolesnika starijih od 50 godina potrebno je dinamičko ispitivanje jetrenih enzima.

Daljnje upravljanje
Svi pacijenti s RA podliježu dispanzerskom promatranju:
- pravovremeno prepoznati početak pogoršanja bolesti i korekciju terapije;
- prepoznavanje komplikacija medikamentozne terapije;
- nepridržavanje preporuka i samoprekid liječenja - nezavisni čimbenici loše prognoze bolesti;
- pažljivo praćenje kliničke i laboratorijske aktivnosti RA i prevencija nuspojava medikamentozne terapije;
- posjet reumatologu najmanje 2 puta u 3 mjeseca.
Svaka 3 mjeseca: opći testovi krvi i urina, biokemijski test krvi.
Godišnje: ispitivanje lipidnog profila (za prevenciju ateroskleroze), denzitometrija (dijagnostika osteoporoze), radiografija zdjeličnih kostiju (otkrivanje aseptičke nekroze glave bedrene kosti).

Liječenje bolesnika s RA tijekom trudnoće i dojenja:
- Izbjegavajte uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova, osobito u II i III tromjesečju trudnoće.
- Izbjegavajte uzimanje DMARD-ova.
- Možete nastaviti liječenje HA u najnižim učinkovitim dozama.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja: postizanje kliničke i laboratorijske remisije.
U procjeni terapije bolesnika s RA preporuča se koristiti kriterije Europske lige reumatologa (Tablica 9), prema kojima se bilježe (%) poboljšanja sljedećih parametara: TPS; NPV; Poboljšanje u bilo koja 3 od sljedećih 5 parametara: pacijentov ukupni rezultat aktivnosti bolesti; ukupna procjena aktivnosti bolesti od strane liječnika; procjena boli od strane pacijenta; upitnik za procjenu zdravlja (HAQ); ESR ili CRP.

Tablica 9 Kriteriji Europske lige za reumatologiju za odgovor na terapiju

DAS28	DAS28 poboljšanje u odnosu na original >1,2 >0,6 i ≤1,2 ≤0,6
≤3.2	dobro
>3,2 i ≤5,1		umjereno
>5.1			odsutnost

Minimalni stupanj poboljšanja je učinak koji odgovara poboljšanju od 20%. Prema preporukama American College of Rheumatology, postizanje učinka ispod 50% poboljšanja (do 20%) zahtijeva korekciju terapije u vidu promjene doze DMARD-a ili dodatka drugog lijeka.
U liječenju DMARD-a moguće su sljedeće opcije liječenja:
1. Smanjenje aktivnosti na nisku razinu ili postizanje remisije;
2. Smanjenje aktivnosti bez postizanja niske razine;
3. Malo ili nikakvo poboljšanje.
S 1. varijantom, liječenje se nastavlja bez promjena; na 2. - potrebno je promijeniti DMARD ako stupanj poboljšanja parametara aktivnosti ne prelazi 40-50% ili pridruživanje DMARD-u s 50% poboljšanja u drugom DMARD-u ili GIBP-u; na 3. - ukidanje lijeka, odabir drugog DMARD-a.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:
1. Pojašnjenje dijagnoze i procjena prognoze
2. Odabir DMARD-a na početku i tijekom cijelog tijeka bolesti.
3. RA artikularno-visceralni oblik visokog stupnja aktivnosti, egzacerbacija bolesti.
4. Razvoj interkurentne infekcije, septičkog artritisa ili drugih teških komplikacija bolesti ili terapije lijekovima.

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. Reumatologija, ur. NA. Šostak, 2012. (monografija). 2. Endoprostetika zgloba kuka, Zagorodniy N.V., 2011. 3. Kliničke smjernice. Reumatologija 2. izdanje ispravljeno i dopunjeno / ur. E.L. Nasonov. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 738 str. 4. Karateev D..E, Olyunin Yu.A., Luchikhina E.L. Novi kriteriji klasifikacije reumatoidnog artritisa ACR / EULAR 2010 - korak naprijed prema ranoj dijagnozi / / Znanstvena i praktična reumatologija, 2011, br. 1, C 10-15. 5. Dijagnostika i liječenje u reumatologiji. Problemski pristup, Pyle K., Kennedy L. Prijevod s engleskog. / Ed. NA. Šostak, 2011. (enciklopedijska natuknica). 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR preporuke za liječenje reumatoidnog artritisa sintetskim i biološkim antireumatskim lijekovima koji modificiraju bolest. AnnRheumDis, 2010.; 69:964-75. 7. Nasonov E.L. Novi pristupi farmakoterapiji reumatoidnog artritisa: izgledi za primjenu tocilizumaba (monoklonska protutijela na receptor interleukina-6). Ter arch 2010;5:64–71. 8. Kliničke preporuke. Reumatologija. 2. izd., S.L. Nasonova, 2010. 9. Nasonov E.L. Primjena tocilizumaba (Actemra) u liječenju reumatoidnog artritisa. Znanstveno-praktični reumatol 2009; 3 (pril.):18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Liječenje reumatoidnog artritisa: stanje tehnike 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. i dr. Upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova. Kliničke smjernice. M.: IMA-PRESS, 2009. 12. Reumatologija: nacionalne smjernice / ur. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 720 str. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. et al. Inhibicija IL-6 receptora s tocilizumabom poboljšava ishode liječenja u bolesnika s reumatoidnim artritisom otpornim na anti-TNF biološke lijekove: rezultati 24-tjednog multicentričnog randomiziranog placebom kontroliranog ispitivanja. 14. West S.J. - Tajne reumatologije, 2008. 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Racionalna farmakoterapija reumatskih bolesti: Kompendij/ Nasonova V.A., Nasonov E.L., Alekperov R.T., Alekseeva L.I. i tako dalje.; Ispod totala izd. V.A. Nasonova, E.L. Nasonov. - M.: Literra, 2007. - 448s. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. et al. Trenutačni dokazi za liječenje reumatoidnog artritisa s biološkim antireumatskim lijekovima koji modificiraju bolest: sustavna literatura preoblikuje preporuke EULAR-a za liječenje RA. 18. Nasonov E.L. Primjena tocilizumaba (Actemra) u liječenju reumatoidnog artritisa. Znanstvena i praktična reumatologija, 2009.; 3 (pril. ):18–35. 19. Vorontsov I.M., Ivanov R.S. - Juvenilni kronični artritis i reumatoidni artritis u odraslih, 2007. 20. Belousov Yu.B. - Racionalna farmakoterapija reumatskih bolesti, 2005. 21. Klinička reumatologija. Vodič za praktičare. ur. U I. Mazurova - Sankt Peterburg. Folio, 2001.- P.116 22. Paul Emery et al. "Golimumab, ljudsko monoklonsko protutijelo na faktor tumorske nekroze alfa koje se daje kao supkutana injekcija svaka četiri tjedna kod pacijenata s aktivnim reumatoidnim artritisom koji prethodno nisu bili liječeni metotreksatom, ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 60, No. 8, kolovoz 2009., str. 2272-2283 , DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese et al. "Učinak terapije golimumabom na ishode reumatoidnog artritisa koje su prijavili pacijenti: rezultati studije GO-FORWARD", J Rheumatol prvo izdanje 15. travnja 2012., DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josef S Smolen "Terapija golimumabom u bolesnika s aktivnim reumatoidni artritis nakon liječenja inhibitorima faktora tumorske nekroze (GO-AFTER studija): multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija faze III, Lancet 2009; 374: 210-21

Informacija

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROVEDBE PROTOKOLA

Popis programera
1. Togizbaev G.A. - doktor medicinskih znanosti, glavni slobodni reumatolog Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, voditelj Odjela za reumatologiju, AGIUV
2. Kushekbaeva A.E. - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odjela za reumatologiju, AGIUV
3. Aubakirova B.A. - glavni slobodni reumatolog u Astani
4. Sarsenbayuly M.S. - glavni slobodni reumatolog regije Istočni Kazahstan
5. Omarbekova Zh.E. - glavni slobodni reumatolog u Semeyu
6. Nurgalieva S.M. - glavni slobodni reumatolog regije Zapadnog Kazahstana
7. Kuanyshbaeva Z.T. - glavni slobodni reumatolog regije Pavlodar

Recenzent:
Seisenbaev A.Sh Doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj modula reumatologije Kazahstanskog nacionalnog medicinskog sveučilišta nazvanog po S.D. Asfendijarov

Pokazatelj nepostojanja sukoba interesa: odsutan.

Uvjeti za reviziju protokola: Dostupnost novih metoda dijagnostike i liječenja, pogoršanje rezultata liječenja povezanih s uporabom ovog protokola

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

O članku

Tijekom proteklog desetljeća taktika liječenja bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA) radikalno se promijenila, što je posljedica, s jedne strane, pojave novih visoko učinkovitih lijekova, as druge strane, razvoja standardiziranih algoritama koji odrediti izbor terapijske taktike u svakom konkretnom slučaju. Temelj ovih preporuka je strategija liječenja za postizanje cilja. Razvili su ga stručnjaci uzimajući u obzir rezultate znanstvenih istraživanja posljednjih desetljeća i uključuje osnovne principe liječenja RA. Stručnjaci vjeruju da bi cilj liječenja RA trebala biti remisija ili niska aktivnost bolesti. Strategija liječenja do cilja predviđa da, dok se ne postigne cilj liječenja (remisija ili niska upalna aktivnost), razinu aktivnosti treba procjenjivati ​​mjesečno pomoću jednog od sažetih indeksa. Tekuća terapija, uzimajući u obzir ove rezultate, mora se prilagoditi najmanje jednom svaka 3 mjeseca. Ako pacijent ustrajno održava nisku aktivnost ili remisiju, tada se status može procjenjivati ​​rjeđe - otprilike 1 put u 6 mjeseci. Ostvareni cilj liječenja treba konstantno održavati iu budućnosti.

Ključne riječi: reumatoidni artritis, liječenje, glukokortikoidi, osnovni protuupalni lijekovi, genetski modificirani biološki lijekovi, nesteroidni protuupalni lijekovi, djelovanje, remisija, metotreksat, nimesulid, inhibitori čimbenika nekroze tumora, tofacitinib.

Za citiranje: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidni artritis. Suvremeni algoritmi liječenja // RMJ. 2016. br. 26. S. 1765-1771

Suvremeni algoritmi liječenja reumatoidnog artritisa Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moskva Pristup liječenju reumatoidnog artritisa (RA) doživio je promjene u posljednjem desetljeću kao rezultat razvoja novih dramatično učinkovitih lijekova i standardnih algoritama koji određuju izbor liječenja u pojedinačnim slučajevima. Ove preporuke temelje se na strategiji "treat-to-target" koja je razvijena na temelju nedavnih otkrića i uključuje glavne principe liječenja RA. Prema riječima stručnjaka, cilj liječenja RA je remisija ili niska aktivnost bolesti. Strategija "od liječenja do cilja" znači da se aktivnost bolesti treba mjeriti mjesečno pomoću jednog od indeksa aktivnosti RA dok se ne postigne cilj liječenja (tj. remisija ili niska upalna aktivnost). Propisano liječenje treba korigirati najmanje svaka 3 mjeseca (ili svakih 6 mjeseci u stabilnoj niskoj aktivnosti bolesti ili remisiji). Postignuti cilj liječenja treba trajno održavati.

Ključne riječi: reumatoidni artritis, liječenje, glukokortikoidi, antireumatici koji modificiraju tok bolesti, modificirani biološki agensi, nesteroidni protuupalni lijekovi, aktivnost, remisija, metotreksat, nimesulid, inhibitori čimbenika tumorske nekroze, tofacitinib.

Za citiranje: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Suvremeni algoritmi liječenja reumatoidnog artritisa // RMJ. 2016. broj 26. str. 1765–1771.

U članku su prikazani suvremeni algoritmi za liječenje reumatoidnog artritisa

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

U članku se obrađuje problematika lumbalne boli i sindroma kronične zdjelične boli

Članak je posvećen odabiru optimalnog nesteroidnog protuupalnog lijeka.

Reumatologija je specijalizacija interne medicine koja se bavi dijagnostikom i liječenjem reumatskih bolesti.

Europska liga protiv reumatizma (EULAR) objavila je nove smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa (RA), usredotočujući se na upotrebu tradicionalnih lijekova koji modificiraju bolest (DMARD), bioloških i biosimilara, kao i ciljanih sintetičkih lijekova kao što je Jak ( Janus kinaza) inhibitori.

„Ažuriranje preporuka EULAR-a iz 2016. temelji se na najnovijim istraživanjima u liječenju RA i raspravama velike i široke međunarodne radne skupine. Ove smjernice sintetiziraju trenutno razmišljanje o pristupu liječenju reumatoidnog artritisa u skup sveobuhvatnih načela i preporuka,” piše Josef S. Smolen, dr. med., predstojnik Odsjeka za reumatologiju Medicinskog sveučilišta u Beču u Annals of Rheumatic Diseases.

Smjernice su posljednji put ažurirane 2013., a od tada je bilo nekoliko novih odobrenih tretmana i poboljšanja u terapeutskim strategijama i procjenama kliničkih ishoda, što je zauzvrat potaknulo radnu skupinu da pruži ažurirane informacije o ovim načelima i preporukama.

"EULAR stručnjaci imaju tendenciju da razviju prilično jednostavne smjernice koje su vrlo praktične, bez nekih razina detalja koje se često nalaze u preporukama ACR-a i drugih grupa", rekao je Saag u intervjuu za MedPage Today. "Preporuka nema mnogo i prilično su jednostavne, a to stvarno odražava proces koji koristi EULAR, a koji je mješavina sustavnog pregleda, sinteze dokaza i konsenzusa stručnjaka."

Generalni principi

Četiri temeljna načela u podlozi liječenja su sljedeća:

• Liječenje RA treba se temeljiti na zajedničkom donošenju odluka između bolesnika i reumatologa;
• odluke o liječenju trebaju se temeljiti na aktivnosti, ozljedi, komorbiditetu i sigurnosti;
• reumatolozi imaju vodeću ulogu u liječenju bolesnika s RA;
• treba uzeti u obzir visoke individualne, medicinske i socijalne troškove RA.

• Terapiju konvencionalnim lijekovima koji modificiraju bolest (DMARDs) treba započeti čim se postavi dijagnoza RA;
• Liječenje treba težiti postizanju cilja održive remisije ili niske aktivnosti bolesti kod svakog bolesnika.

Ove preporuke temelje se na velikom broju dokaza koji pokazuju da rana intervencija i pristup liječenju mogu radikalno promijeniti tijek RA. Općenito, značajno poboljšanje trebalo bi biti vidljivo nakon 3 mjeseca, a cilj liječenja trebao bi biti unutar 6 mjeseci.

Komunikacija s pacijentom kako bi se razjasnio i dogovorio cilj liječenja i sredstva za postizanje tog cilja od iznimne je važnosti.

Tradicionalni lijekovi koji modificiraju bolest (DMD) DMARD ) i drugi:

Sljedeća skupina preporuka usmjerena je na specifične tretmane, počevši od metotreksata, koji bi trebali biti uključeni u početnu strategiju. Na temelju svoje učinkovitosti, sigurnosti (osobito s folnom kiselinom), individualizacije doze i načina primjene te relativno niske cijene, metotreksat je i dalje glavni (prvi) lijek u liječenju bolesnika s RA, kao monoterapija i u kombinaciji s drugim lijekovima.

Međutim, za bolesnike s kontraindikacijama ili netolerancijom na metotreksat početno liječenje može uključivati ili sulfasalazin , ili leflunomid . Alternativni DMARD-ovi mogu se koristiti ako pacijent nema nepovoljne prognostičke čimbenike kao što je veliki broj otečenih zglobova, seropozitivnost ili visoke razine krvne slike akutne faze.

Što se tiče glukokortikoida: radna skupina je savjetovala da se razmotri primjena tradicionalnih DMARD-ova ili kada se poništavaju te da ih treba prekinuti što je brže moguće klinički, najčešće unutar 3 mjeseca.

Preporuke su se zatim bavile pitanjima koja se odnose na biološku terapiju ili ciljane sintetičke DMARD-ove, ukazujući da su oni opcije nakon što se prvi put napusti konvencionalni DMARD-ovi u bolesnika s lošim prognostičkim čimbenicima. Međutim, autori primjećuju da se trenutna prednost daje biološkim agensima kao što su inhibitori čimbenika tumorske nekroze (anti-TNF), abatacept (Orencia), blokatori interleukina-6 Tocilizumab (Actemra) i lijek protiv B stanica Rituximab (MabThera) .

To stoji i u preporukama moguće su i druge opcije: Sarilumab, Clazakizumab i Sirukumab, kao i Tofacitinib ( Xeljanz ) i drugi inhibitori Janus kinaze kao što je baricitinib.

Osim, biosimilarima treba dati prednost ako su doista znatno jeftiniji od ostalih ciljnih agenata.

Ako liječenje biološkim lijekovima ili ciljanim lijekovima ne uspije, može se razmotriti drugi biološki ili ciljani lijek, a ako je neuspjeli biološki lijek iz skupine inhibitora TNF-a, može se pokušati s drugim inhibitorom TNF-a ili lijekom s drugačijim mehanizmom djelovanja. Međutim, još nije jasno može li drugi inhibitor Janus kinaze (Jak) ili blokator IL-6 biti koristan nakon neuspjeha prvog.

gledati unaprijed

Naposljetku, preporuke su razmatrale mogućnost sužavanja terapije ako su pacijenti u stabilnoj remisiji. Na primjer, nakon što se glukokortikoidi povuku, moglo bi se razmotriti smanjivanje biološke terapije, osobito ako pacijent također prima konvencionalni DMARD. Ovo smanjenje može uključivati ​​smanjenje doze ili povećanje intervala između doza.

Moglo bi se također razmotriti smanjenje doze konvencionalnih DMARD-ova, iako su mnogi članovi radne skupine vjerovali da se terapija ovim lijekovima ne bi trebala prekinuti.

Radna skupina također je razvila niz prioritetnih studija koje će se pregledati tijekom sljedećih nekoliko godina, uključujući:

• Može li indukcijska terapija biološkim lijekom + metotreksat nakon koje slijedi povlačenje biološkog lijeka dovesti do održive remisije?
• Mogu li se identificirati prediktori odgovora na različite biološke i ciljane sintetske terapije?
• Kakav utjecaj imaju tradicionalni DMARD-ovi, biološki i ciljani sintetički lijekovi na kardiovaskularne ishode?

Prijevod i adaptacija: Miroslava Kulik

Međunarodni standard za liječenje reumatoidnog artritisa

Međunarodni standard za liječenje reumatoidnog artritisa jedinstveni je protokol razvijen 2013. za dijagnosticiranje liječenja bolesti. Ovaj dokument uključuje detaljan opis patologije i obvezni popis radnji liječnika u jednom ili drugom obliku. U dokumentu je detaljno opisano liječenje ovisno o obliku i stadiju reumatoidnog artritisa, kao i radnje liječnika u prisutnosti komplikacija koje se javljaju tijekom dugog tijeka bolesti.

Opći standardi za dijagnostiku i liječenje bolesti

Svake godine raste broj oboljelih od reumatoidnog artritisa. Pacijenti ne traže uvijek liječničku pomoć iz različitih razloga. Prema rezultatima prošlih godina, službeni broj pacijenata u Rusiji je oko 300 tisuća pacijenata koji pate od ove bolesti. Da bismo prebrojali pacijente koji nisu tražili pomoć, ovu brojku treba pomnožiti sa 100.

Specijalni dopisnik: Liječenje zglobova skupim dudama - reumatolozi već 12 godina varaju pacijente diljem zemlje.
Saznajte više >>>

Za postavljanje dijagnoze pacijenta mora pregledati liječnik. Osnova za njegovo imenovanje su pritužbe pacijenta, kao i rezultati početnog pregleda. Liječnik postavlja preliminarnu dijagnozu, koja obično ne ukazuje na stupanj razvoja bolesti i sustavne manifestacije reumatoidnog artritisa. Detaljnija dijagnoza se postavlja nakon prolaska testova, kao i nakon prolaska instrumentalnog pregleda pacijenta.

Standardi dijagnostičkog pristupa reumatoidnom artritisu:

• Manifestacija simptoma;
• Rezultati vanjskog pregleda pacijenta - određivanje broja upaljenih zglobova, stupnja njihovog oštećenja, prisutnost komplikacija iz drugih organa;
• Analize laboratorijskih pretraga koje potvrđuju artritis;
• Prisutnost karakterističnih znakova bolesti tijekom instrumentalnog pregleda (osobito s radiografijom ili MRI).

Nakon potvrde bolesti, liječnik će odabrati odgovarajuću terapiju. Reumatoidni artritis je neizlječiv, no pravovremenim liječenjem moguće je zaustaviti napredovanje bolesti, kao i obnoviti one promjene na zglobovima koje su još uvijek reverzibilne. Određivanje metode liječenja reumatoidnog artritisa izravno ovisi o stupnju identificirane patologije, kao i prisutnosti komplikacija i vjerojatnosti nepovoljne prognoze.

Standardi opisuju glavne ciljeve liječenja reumatoidnog artritisa:

• Uklanjanje boli i upale - pod ovim stanjem usporava se uništavanje vezivnog tkiva;
• Obnova zglobnog tkiva koje nije pretrpjelo ozbiljno uništenje - brojne su promjene još uvijek reverzibilne, a imenovanje tečaja određenih lijekova pridonosi djelomičnom oporavku.

Vodeći se standardom, terapija reumatoidnog artritisa dijeli se na 2 tipa:

• Simptomatski - nije liječenje bolesti, usmjereno na ublažavanje simptoma, ublažavanje patnje pacijenta;
• Osnovni - pruža potpunu ili djelomičnu remisiju, obnavlja tkiva zglobova, koliko je to moguće.

Klinički protokol za reumatoidni artritis

U početku nisu postojali posebni standardi za ispitivanje pacijenata s ovom patologijom, a klasifikacija je varirala čak iu Rusiji, ZND-u i zapadnim zemljama. Reumatoidni artritis je globalni problem, zbog čega su reumatolozi morali objaviti jedan jedini dokument – ​​„Međunarodni protokol za reumatoidni artritis“. U Rusiji je odobren 12. prosinca 2013. pod verzijom "Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013". Nakon usvajanja, razvijeni su jedinstveni standardi za liječenje bolesti, koji su značajno smanjili postotak komplikacija i pridonijeli razmjeni iskustava između kliničara iz različitih zemalja.

Klinički protokol za reumatoidni artritis uključuje sljedeće dijelove:

• Kratak opis bolesti, uključujući šifre za različite oblike artritisa prema ICD-10. To značajno štedi vrijeme liječniku za postavljanje dijagnoze;
• Detaljna klasifikacija patologije;
• Dijagnostika;
• Diferencijalna dijagnoza - omogućuje isključivanje bolesti sa sličnim simptomima;
• Standardi liječenja.

Ovaj je protokol namijenjen zdravstvenim radnicima. Pacijenti ga mogu koristiti kao vodič.

Dijagnostički pristup prema standardu

Protokol ukazuje na obvezne dijagnostičke mjere poduzete za sumnju na reumatoidni artritis, koje su podijeljene u dvije velike skupine:

• Dijagnostički pregledi prije hospitalizacije potrebni su za preliminarni pregled bolesnika kako bi se prepoznala bolest i njezine komplikacije koje ugrožavaju stanje bolesnika. U ovom slučaju cilj nije razlikovati od drugih bolesti – liječnici će to učiniti tijekom hospitalizacije;
• Popis dijagnostičkih metoda koje se provode u bolnici - u ovom slučaju pacijent prolazi cjeloviti pregled kako bi se utvrdio stupanj aktivnosti procesa, identificirao oblik i stadij patologije, a također se ispituje na prisutnost svih mogućih komplikacije. U ovoj fazi provodi se diferencijalna dijagnoza sa sličnim patologijama kako bi se isključile pogreške.

Glavne dijagnostičke metode opisane u protokolu

Prema standardu najveću vrijednost imaju sljedeći rezultati:

• Krvni testovi - povećani ESR i leukocitoza s pomakom ulijevo, povećanje C-reaktivnog proteina i niza enzima. Također znak patologije je povećanje razine globulina i smanjenje albumina;
• Imunološka studija - otkrivanje reumatoidnog faktora i krioglobulina;
• Rentgenski pregled - smanjenje zglobne šupljine, znakovi oštećenja i razaranja hrskavice.

Dijagnostički kriteriji

Američka liga reumatologa je za dokazivanje reumatoidnog artritisa predložila sljedeće kriterije:

• Ukočenost zglobova ili poteškoće u kretanju najmanje sat vremena;
• Prisutnost artritisa u 3 ili više zglobova;
• Upala malih zglobova gornjeg ekstremiteta;
• Isti poraz na desnoj i lijevoj strani;
• Prisutnost reumatoidnih čvorova;
• Detekcija reumatoidnog faktora u krvnom serumu;
• Rentgenski znakovi ove bolesti.

Reumatoidni artritis je potvrđen ako su zadovoljena 4 od gore opisanih kriterija. Prva četiri trebala bi biti stalno registrirana unutar 1,5 mjeseca.

Međunarodni standard za dijagnosticiranje reumatoidnog artritisa predložila je 2010. godine Europska liga protiv reumatskih bolesti. Bit standarda je da svaki dijagnostički kriterij odgovara određenom broju bodova, koji se zbrajaju kao rezultat. Ako je tijekom pregleda njihov broj 6 ili više, postavlja se dijagnoza reumatoidnog artritisa. Ovi kriteriji prikazani su u tablici u nastavku:

Kliničke smjernice za reumatoidni artritis: specifičnosti dijagnoze, liječenja

Reumatoidni artritis je ozbiljna bolest koja privlači pozornost liječnika iz različitih zemalja. Nedostatak jasnoće uzroka pojave, ozbiljnosti tečaja, složenosti liječenja određuju važnost suradnje liječnika u proučavanju bolesti. Kliničke smjernice izrađuje udruga reumatologa kako bi se razvila jedinstvena shema za prepoznavanje bolesti, razvoj mogućnosti liječenja i primjene suvremenih lijekova.

Reumatoidni artritis u smislu kliničkih smjernica opisuje se kao kronična bolest. Bolest uzrokuje autoimuni odgovor tijela - svijetlu promjenu zaštitne reakcije uzrokovane nejasnim uzrokom. Prema ICD 10, manifestacije reumatoidnog artritisa su kodirane M05-M06 (pripadaju klasi upalnih patologija).

Bolesnike karakterizira teško patološko stanje koje se različito odvija u različitim fazama. Kliničke preporuke razmatraju nekoliko razdoblja bolesti:

1. Superearly razdoblje (do šest mjeseci razvoja bolesti).
2. Rano razdoblje (od šest mjeseci do godinu dana).
3. Produljeno razdoblje (od jedne do dvije godine).
4. Kasno razdoblje (od dvije godine postojanja bolesti).

Rano otkrivanje bolesti povećava šanse za zaustavljanje patološkog procesa. Medicinsko osoblje preporučuje traženje pomoći odmah nakon pronalaska sumnjivih negativnih simptoma.

Klinika reumatoidnog artritisa obilježena je sljedećim manifestacijama:

• upala zglobova (često oštećenje zglobova ruku);
• osjećaj ukočenosti pokreta, osobito nakon buđenja;
• povišena temperatura;
• trajna slabost;
• visoko znojenje;
• gubitak apetita;
• pojava potkožnih čvorova.

Posebnost bolesti je manifestacija simetrije upaljenih zglobova. Na primjer, upala na desnoj nozi popraćena je sličnom lezijom lijevog ekstremiteta. Za simetrične lezije odmah se obratite liječniku!

Rentgenski pregledi pacijenata pokazuju prisutnost nekoliko faza:

• stadij #1 pokazuje lagano smanjenje gustoće kostiju u periartikularnoj sferi;
• faza broj 2 označava širenje koštane lezije, pojavu praznina, početne znakove deformacije kosti;
• stadij br. 3 otkriva izraženu osteoporozu, popraćenu izrazitim deformacijama koštanog tkiva, zglobnim dislokacijama;
• stadij 4 ističe svijetle lezije kostiju, poremećaje zglobova, izrasline na zglobovima.

Važan uvjet za ispravno razvrstavanje je stručnost medicinskog osoblja. Iskusni liječnik ispravno klasificira bolest, ističe stupanj razvoja bolesti i pojašnjava simptome.

Zapamtite - nepovjerenje prema liječniku komplicira učinkovitost lijeka. U nedostatku kontakta s medicinskim stručnjakom, vrijedi potražiti liječenje od drugog stručnjaka.

Osnovni principi dijagnostike bolesti

Prilično je teško dati točan medicinski zaključak. Liječnici se rukovode sljedećim načelima za dijagnosticiranje bolesti:

1. Nema jedinstvenih karakteristika bolesti. Nemojte očekivati ​​specifične manifestacije reumatoidnog artritisa. Važno je znati da sumnje liječnika svakako moraju biti potvrđene pouzdanim studijama (na primjer, rendgenskim zrakama, laboratorijskim metodama).
2. Završno liječničko mišljenje daje reumatolog. Terapeut nužno upućuje pacijenta na reumatološke konzultacije u slučaju sumnjivih simptoma (dugotrajni osjećaj ukočenosti, prisutnost otekline zglobne sfere).
3. Ako ste u nedoumici, vrijedi konzultirati stručnjake koji će vam pomoći donijeti ispravan medicinski zaključak.
4. Važno je zapamtiti potrebu analize mogućnosti manifestacije drugih bolesti. Liječnik mora proučiti sve moguće bolesti koje imaju slične simptome.

Važno! Kada se zglob upali, ne očekujte promjene na drugim zglobovima! Ne odgađajte kontaktiranje liječnika, gubite vrijeme. Rano liječenje (po mogućnosti prije šest mjeseci bolesti) pružit će priliku za potpuno očuvanje kvalitete života bolesnika.

Diferencijalna dijagnoza patologije na temelju kliničkih smjernica

Dijagnostika liječnika reumatoidnog artritisa prema kliničkim preporukama provodi se na složen način u nekoliko područja. Kriteriji klasifikacije opisani u kliničkim smjernicama služe kao osnova za formuliranje medicinskog mišljenja. Prilikom pregleda liječnika, sljedeći simptomi su alarmantni:

• pacijent se žali na različite bolove u zglobnoj regiji;
• pacijente karakterizira jutarnja ukočenost (teško je pacijentima pomicati zglobove oko pola sata);
• zahvaćena područja su natečena;
• upalni proces zabrinjava pacijenta najmanje dva tjedna.

Zaposlenici ocjenjuju ozljede zglobova prema sustavu od pet bodova. Jedinica se postavlja u situaciji upale od 2 do 10 velikih zglobova, maksimalno 5 bodova dobiva pacijent s mnogo upaljenih zglobova (najmanje 10 velikih zglobova, barem jedan mali).

Zapamtite - bolest pogađa polako. Razvoj bolesti karakterizira polagano povećanje boli tijekom nekoliko mjeseci. Pacijenti su zadovoljni odsutnošću živih simptoma, ali ovaj simptom je znak za uzbunu za liječnika. Obavezno pratite intenzitet negativnih simptoma, učestalost boli, snagu bolnih osjeta.

Instrumentalna dijagnostika omogućuje razjašnjenje medicinskog izvješća provođenjem sljedećih postupaka:

1. Radiografija vam omogućuje da vidite promjene u području zglobova. Liječnik pregledava stanje zglobnih prostora, analizira prisutnost zglobnih iščašenja (subluksacija), ispituje gustoću kostiju, vidi ciste i dijagnosticira prisutnost erozivne lezije. Istraživanje se koristi za primarnu analizu bolesti. Nadalje, pacijentima se savjetuje ponavljanje ovog postupka pregleda jednom godišnje.
2. Magnetska rezonancija osjetljivija je od rendgenskih zraka. MRI otkriva upalne procese u sinovijskim membranama, erozivne lezije kostiju, lezije vezivnog tkiva (oko zglobova).
3. Ultrazvučna dijagnostika omogućuje uvid u patološke promjene u području zglobova. Liječnik može vidjeti eroziju, zahvaćena područja vezivnog tkiva, proliferaciju sinovijalne membrane, prisutnost patoloških izljeva (mjesta nakupljanja tekućine). Rezultati ultrazvučne dijagnostike pokazuju granice zahvaćenog područja, omogućuju vam praćenje intenziteta upale.

Instrumentalni pregledi dopunjuju dijagnozu. Međutim, prema rezultatima ove dijagnoze, nezakonito je izdati liječnički zaključak. Prisutnost bolesti mora biti potvrđena laboratorijskim pretragama!

Laboratorijske metode su od velike važnosti za ispravan medicinski zaključak:

• Test krvi za antitijela protiv citruliniranog cikličkog peptida (ACCP). Ova metoda omogućuje dijagnosticiranje bolesti u ranoj fazi. Analiza ACCP-a omogućuje vam da potvrdite medicinski zaključak, istaknete oblik bolesti, analizirate tijek. Analizom medicinsko osoblje predviđa brzinu progresije bolesti. Normalno, sadržaj specifičnih protutijela ne prelazi 20 IU / ml. Povišene stope su razlog za zabrinutost. Često pozitivni rezultati testa nadmašuju manifestaciju negativnih simptoma.
• Test na posjedovanje reumatoidnog faktora pomaže u dijagnosticiranju bolesti. U nedostatku bolesti, pokazatelji su nula ili ne veći od 14 IU / ml (pokazatelji su isti za maloljetnike, odrasle, starije osobe).
• Studije o prisutnosti virusa u tijelu (testovi za HIV infekciju, za razne vrste hepatitisa).

Iz vene pacijenta uzimaju se ACCP analize i test na prisutnost reumatoidnog faktora. Preporuča se ujutro kontaktirati laboratorij, nemojte jesti prije uzimanja testova. Dan prije posjeta laboratorijskim pomoćnicima, neprihvatljivo je jesti masnu hranu, dimljene proizvode. Krvni serum može se zgrušati, što pacijenta lišava točnih rezultata.

Suvremeni trendovi u liječenju bolesti

Slušajući o neizlječivosti bolesti, pacijenti osjećaju prazninu, tjeskobu, beznađe. Ne biste trebali podleći depresiji - medicinsko osoblje pomoći će vam da prevladate bolest. Tradicionalno se kronični reumatoidni artritis liječi složenim liječenjem:

1. Osnovni protuupalni lijekovi pomažu zaustaviti upalne procese u bolesnika. Među lijekovima u ovoj kategoriji popularne su tablete metotreksata. Uz nedovoljnu toleranciju, liječnici propisuju Leflunomid. Liječenje sulfasalazinom također je prihvatljivo. Pacijenti ostavljaju pozitivne povratne informacije o učinkovitosti zlatnih pripravaka.
2. Nesteroidni protuupalni lijekovi uvelike olakšavaju dobrobit pacijenata smanjujući bol. Ibuprofen, Ketonal, Dicloberl aktivno pomažu pacijentima. Teške situacije bolesti zahtijevaju ispuštanje ketorolaka. Liječnik razmatra svaku situaciju pojedinačno, odabirući optimalnu kombinaciju lijekova prikladnu za određenog pacijenta.
3. Glukokortikoidi doprinose suzbijanju atipičnih reakcija tijela, omogućujući vam da ugasite simptome bolesti. Aktivno se koriste deksametazon, prednizon. Hormonska terapija se vrlo oprezno primjenjuje u liječenju maloljetnika, zbog straha od poremećaja razvoja dječjeg organizma. Za odrasle pacijente, lijekovi ove serije propisuju se u situacijama kada postoji potvrda o nedostatku rezultata prethodnog liječenja.

Najteža stvar u liječenju bolesti je odabir učinkovitih lijekova. Nemoguće je predvidjeti učinak lijeka na pojedinog bolesnika. Liječnici su prisiljeni promatrati učinak lijeka oko tri mjeseca (minimalno vrijeme je oko mjesec dana). Nedostatak očekivanog rezultata prisiljava vas da promijenite dozu lijekova ili potpuno promijenite lijek.

Primjena genetskog inženjeringa prepoznata je kao nova metoda u reumatologiji. Ova skupina lijekova predstavlja razvoj genetskog inženjeringa koji suzbija atipične reakcije tijela.

Injekcije infliksimaba daju nadu u oporavak pacijenata. Remicade je jedini lijek koji sadrži ovu tvar. Infliximad je sinteza ljudske i mišje DNA koja vam omogućuje kontakt s negativnim čimbenicima, neutraliziranje imunoloških odgovora i gašenje atipičnih reakcija. Krajnji rezultat je eliminacija reumatoidnog artritisa. Jasne prednosti Remicadea:

• brz učinak (jasna poboljšanja javljaju se nakon nekoliko dana);
• visoka učinkovitost (otplata mehanizma razvoja bolesti);
• trajanje pozitivnih rezultata (nekoliko godina pacijenti zaboravljaju na neugodnu dijagnozu);
• učinkovitost čak iu naprednim situacijama.

Nedostaci primjene infliksimaba u kompleksnom liječenju reumatoidnog artritisa:

1. Potreba da budete pod kapaljkama (lijek se daje u tečaju).
2. Različite nuspojave (vjerojatnost mučnine, glavobolje, srčani poremećaji, alergijske manifestacije, druge negativne reakcije).
3. Izuzetno visoka cijena (za 100 miligrama lijeka pacijenti će morati platiti oko 400 dolara).

Nedostatak sredstava za liječenje nije razlog za tugu. Provodeći pokuse, medicinsko osoblje nudi pacijentima besplatno izlječenje. Postoje mogućnosti ulaska u eksperimentalne skupine, sudjelovanja u testiranju novih lijekova. Važno je pratiti novosti, aktivno proučavati moderne forume, prijaviti se za pilot studije.

Biološki lijekovi još su jedna novost u području kontrole bolesti. Glavni učinak lijeka je zbog uspostavljanja specifičnih veza s proteinskim molekulama koje suzbijaju atipične reakcije tijela. Kliničke smjernice za reumatoidni artritis iznijele su prijedlog korištenja novih bioloških lijekova za liječenje bolesti. Među ovom skupinom lijekova ističu se:

• Humira sadrži aktivni sastojak adalimumab, koji je inhibitor faktora nekroze tumora. Za odrasle pacijente, lijek se ubrizgava u trbuh, bedra;
• Kinneret (anakinra) se koristi supkutano, blokirajući protein interleukin-1;
• Etanercept potiče proizvodnju bijelih krvnih stanica. Lijek se ubrizgava supkutano kod odraslih, maloljetnika, starijih pacijenata.

Korištenje nekoliko bioloških lijekova odjednom velika je pogreška. Neprihvatljivo je smatrati lijekove bezopasnim, miješati različite vrste, propisivati ​​samoliječenje. Liječite samo pod nadzorom medicinskog osoblja!

Reumatoidni artritis je izuzetno složena bolest koja zahtijeva pažljivo liječenje. Konačno izlječenje je nemoguće, ali suvremene kliničke preporuke omogućuju suzbijanje manifestacija bolesti, minimiziranje negativnih posljedica i dopuštanje pacijentima da uživaju u životu.

Standard za liječenje reumatoidnog artritisa (međunarodni)

Artritis je kronična bolest koja se ne može u potpunosti izliječiti. Lijekovi, operacije i tjelovježba predstavljaju međunarodni standard skrbi za reumatoidni artritis.

Zajedno, ove mjere pomoći će pacijentu da kontrolira neugodne simptome ili ih minimizira. Također će spriječiti daljnje oštećenje zglobova od reumatoidnog artritisa.

Dijagnostika

Nijedan test sam po sebi ne može potvrditi dijagnozu reumatoidnog artritisa. Novi međunarodni standard i protokol liječenja imaju za cilj dijagnosticirati artritis u ranoj fazi. U ovom trenutku važno je dobiti maksimum informacija o specifičnim markerima u krvi, uočiti najmanje deformacije reumatoidnih zglobova tijekom hardverskog pregleda.

Samo sveobuhvatan pregled će pokazati prisutnost reumatoidnog artritisa kod pacijenta.

Laboratorijska pretraga će uzeti u obzir kompletnu krvnu sliku, koja:

1. Mjeri broj stanica svake vrste (leukociti, trombociti, itd.).
2. Detektuje specifična antitijela (reumatoidni faktor i/ili anticiklički citrulinirani peptid).
3. Određuje brzinu sedimentacije eritrocita i razinu C-reaktivnog proteina.
4. Mjeri razinu elektrolita (kalcij, magnezij, kalij).

Također analiziraju sinovijalnu tekućinu - s reumatoidnim artritisom, mijenjaju se njegova količina i kvaliteta. Postaje previše, povećava se broj leukocita. Posebnom iglom izvlači se tekućina iz reumatoidnog zgloba (obično koljena) pacijenta. Razina pokazatelja iznad norme još ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog artritisa, ali u kombinaciji s drugim markerima pomaže u dijagnozi.

Važno! U početku deformacije možda neće biti vidljive. Ali to ne znači da artritis ne postoji. Potrebno je uzeti u obzir podatke laboratorijskih pretraga kako bi se postavila konačna dijagnoza pacijenta za bolesne zglobove.

Pregled hardvera uključuje:

1. Vizualni pregled reumatoidnog zgloba na crvenilo, oteklinu, provjera pokretljivosti.
2. Magnetska rezonancija koristi se za rano otkrivanje erozije kosti u početnoj prezentaciji reumatoidnog artritisa.
3. Ultrazvuk ispituje unutarnju strukturu zgloba oboljelog od reumatoidnog artritisa i traži abnormalno nakupljanje tekućine u mekim tkivima oko njega.
4. Oštećenje i upalu zglobova u ranoj fazi, ako ih ima, vrlo je teško razmotriti. Stoga se pacijentima propisuje X-zrake za kontrolu napredovanja reumatoidnog artritisa.
5. Artroskopijom se pregledava unutrašnjost reumatoidnog zgloba sa
   uska cijev s kamerom na kraju. Bit će to dodatni
   metoda za otkrivanje znakova upale zgloba.

Liječenje

Bilo koju bolest lakše je spriječiti nego liječiti. Standardi liječenja koje je usvojila međunarodna medicinska zajednica usmjereni su na kontrolu upale zglobova. Pravovremena dijagnoza pomoći će ubrzati remisiju i spriječiti daljnje oštećenje zglobova i kostiju reumatoidnim artritisom.

Medicinski

Nesteroidni protuupalni lijekovi smanjuju kliničke manifestacije reumatoidnog artritisa:

1. Ibuprofen - anestetizira i ublažava upalu zglobova tijekom pogoršanja, treba ga uzimati s reumatoidnim bolovima blagog do umjerenog intenziteta. Kontraindiciran kod bolesti gastrointestinalnog trakta, alergija, poremećaja rada srca, jetre, bubrega, hematopoetskih poremećaja. Odrasli uzimaju tablete jednom ili dva puta dnevno, ali ne više od 6 komada dnevno.
2. Naproksen je gel koji uklanja otekline i hiperemiju reumatoidnih zglobova. Propisuje se za ublažavanje simptoma i kao prevencija degenerativnih promjena. Kontraindicirano za žene tijekom nošenja djeteta, dojenja, s alergijama ili otvorenim ranama na koži. Gel se nanosi na zahvaćena područja 4-5 puta dnevno.
3. Celekoksib je indiciran za simptomatsko ublažavanje. Ne preporučuje se trudnicama i nakon poroda, tijekom operacija srca, alergijama. Kapsule od 100 mg koriste se oralno 2 puta dnevno, možete povećati dozu na 400 mg dnevno.

Kortikosteroidi i nebiološki inhibitori reumatoidnog artritisa usporavaju razvoj artritisa:

1. Metotreksat - propisan je za akutne i teške oblike reumatoidnog artritisa, kada su drugi lijekovi nemoćni. Liječnici to nazivaju "zlatnim standardom" liječenja. Kontraindikacije - disfunkcija bubrega, jetre, želuca, kronične infekcije. Injekcije se daju u venu ili mišić, doze su od 7,5 mg do 25 mg tjedno.
2. Metilprednizolon je dio sistemske terapije artritisa. Ne preporučuje se oboljelima od tuberkuloze, dijabetesa, arterijske hipertenzije, glaukoma, čira na želucu i osteoporoze, kao ni trudnicama. Dostupan je kao prašak za injekciju u venu ili mišić. Dozu propisuje liječnik, može se kretati od 10 do 500 mg dnevno.
3. Sulfasalazin je indiciran kada nijedan nesteroidni lijek protiv reumatoidnog artritisa ne pomaže. Tablete su nepoželjne za upotrebu od strane trudnica, dojilja, sa sustavnim oblicima juvenilnog reumatoidnog artritisa, bolesnika s bronhijalnom astmom, zatajenjem bubrega ili jetre. Tečaj može trajati šest mjeseci, uzimati 1,5-3 g lijeka dnevno.
4. Leflunomid je osnovni lijek za pogoršanje upale zglobova. Kontraindiciran kod teške imunodeficijencije i infekcija, bubrežne i plućne insuficijencije, anemije. Prva 3 dana pacijent uzima 5 tableta dnevno, zatim 10-20 mg dnevno.
5. Humira (adalimumab) - normalizira upalu u sinovijalnoj tekućini reumatoidnih zglobova i sprječava uništavanje zglobnog tkiva. Indiciran je kod visoke sedimentacije eritrocita i velike količine C-reaktivnog proteina. Kontraindicirana kod tuberkuloze, drugih infekcija, zatajenja srca. Jednom svaka 1-2 tjedna daje se injekcija u dozi od 40 mg.

Kirurški

Operacijom oporavka zglobova zahvaćenih reumatoidnim artritisom vraća se njihovo normalno funkcioniranje, smanjuje bol i ispravlja deformacija.

Ovisno o karakteristikama bolesnika (godina rođenja, komorbiditeti, tjelesna težina) i stadiju artritisa, liječnik odlučuje je li operacija primjerena. Također je važno mjesto zahvaćenih područja, učinkovitost prethodnog konzervativnog liječenja.

Savjet! Liječnik treba pažljivo proučiti anamnezu, a pacijent mora smanjiti tjelesnu težinu i odreći se loših navika (pušenje). Tada će biti manje komplikacija, a pozitivan učinak će premašiti moguće negativne posljedice.

Kirurški pristup u liječenju reumatoidnog artritisa uključuje nekoliko zahvata:

1. Sinovektomija. Indiciran je za bolesnike s upalom sinovijalne ovojnice zglobova gornjih i donjih ekstremiteta, kostura. Tijekom intervencije se uklanja, ali ne zauvijek. Nakon nekog vremena, školjka se može regenerirati i ponovno se upaliti. Tada je potrebna ponovna ekscizija.
2. Protetika. Najčešće se izvodi na zglobovima kuka i koljena konvencionalnim ili minimalno invazivnim kirurškim zahvatom. Operacija je propisana ako bolest brzo napreduje, a konzervativne metode nisu učinkovite. Zglob pacijenta s reumatoidnim artritisom uklanja se, implantira na svoje mjesto
   umjetni od plastike i metala. Mogu trajati 10-15 godina. Nakon toga je indicirana ponovljena operacija zgloba, koja možda neće imati tako pozitivan učinak kao prvi put.
3. Artrodeza. Propisuje se pacijentima kod kojih potpuna reumatoidna zamjena zgloba iz različitih razloga nije prikladna. Ovo je nježniji postupak koji može poravnati zglob i ublažiti bol. Kosti područja zahvaćenog reumatoidnim artritisom spojene su zajedno. Oni su sigurno fiksirani, pomažući u stabilizaciji zgloba.

Nepokretnost, gnojenje, oteklina i bolnost moguće su komplikacije kod bolesnika kao posljedica kirurškog zahvata. Simptomatska terapija i postoperativno praćenje pomoći će u suočavanju s njima.

Psihička vježba

Ako je operacija posljednja moguća opcija liječenja zgloba, fizikalna terapija postaje neophodna. Redovitim vježbanjem jačaju se mišići oko zglobova zahvaćenih reumatoidnim artritisom. I nelagoda kod pacijenata prolazi s vremenom. Bolovi u zglobovima, ako ih ima, prethodno se uklanjaju.

Za početak se preporuča šetnja – od pola sata do sat i pol nekoliko puta tjedno. Postupno će ovaj način rada postati norma, reumatoidni zglobovi pacijenta će se prilagoditi. Tada možete početi s intenzivnim treninzima.

Važno! Ako nakon treninga postoji osjećaj jake boli ili nelagode, onda su opterećenja bila prevelika. Pacijent sljedeći put treba smanjiti njihov intenzitet ili dati tijelu više vremena da se navikne na njih.

Možete raditi nekoliko vrsta vježbi.

Sve ovo ublažava bol i pomaže zglobovima s reumatoidnim artritisom da se bolje kreću:

1. Istezanje.
2. Fleksija i ekstenzija zglobova.
3. Kružne rotacije i njihanja.

Odvojite 20-30 minuta za trening 5 puta tjedno. Svaki dan možete razbiti blok nastave u male segmente od 5-10 minuta, uzimajući pauze od nekoliko sati između njih. Također povećajte intenzitet. Kada su bolesnikovi mišići slabi, teško im je odmah primiti veliko opterećenje. S vremenom hodanje i vježbanje postaju sve brži, intenzivniji.

Vodeni sportovi - plivanje, aerobik - imaju pozitivan učinak na zglobove kod reumatoidnog artritisa. Joga je također predstavljena. Takve klase aktivno koriste mnogi pacijenti kao rehabilitaciju. Za njih je poželjno voditi iskusnog specijalista-rehabilitologa.

Možda će vas zanimati sljedeći članak: Artritis koljena.

Dijeta

Sama dijeta neće izliječiti reumatoidni artritis. Ali jamči smanjenje upale zglobova i sprječava pojavu mnogih simptoma. Ne postoji posebna dijeta za pacijente s reumatoidnim artritisom.

Može se jesti kod upale zglobova:

1. Povrće (bijeli kupus, prokulica, brokula), špinat, blitva.
2. Voće i bobičasto voće (trešnje, maline, borovnice, šipak), citrusno voće (naranča, grejp).
3. Riba (haringa, losos, skuša, pastrva) i riblje ulje.
4. Ekstra djevičansko maslinovo ulje.
5. jaja.
6. Cjelovite žitarice.
7. Grah, grah, orasi.
8. Đumbir, kurkuma.
9. Obrano mlijeko.
10. Zeleni čaj.

Ne možete ući u prehranu pacijenta, kako ne biste izazvali ponovnu pojavu reumatoidnog artritisa zglobova:

1. Crveno meso.
2. Mliječni proizvodi su bogati mastima.
3. Tjestenina.
4. Ulja - kukuruzno, suncokretovo, sojino.
5. Alkohol.

Količina soli koju konzumira pacijent s upalom zglobova ne smije biti veća od 1,5 grama dnevno. Šećer također treba smanjiti, jer izaziva upalu kod artritisa.

Kod reumatoidnog artritisa zabilježeno je značajno poboljšanje kod onih pacijenata koji su prešli na vegetarijansku prehranu. Ako je pacijent osjetljiv na gluten ili mliječne proizvode, tada liječnik može preporučiti paleo dijetu.

Međunarodni standardi za liječenje reumatoidnog artritisa

Reumatoidni artritis je postao vrlo raširen u posljednjih 10 godina. Svake godine broj slučajeva raste od 3 do 4%. Kako bi se smanjio broj komplikacija, namijenjen je međunarodni standard za liječenje reumatoidnog artritisa.

Ekstremiteti zahvaćeni reumatoidnim artritisom

Etiologija bolesti

Reumatoidni artritis se smatra sistemskom bolešću koja zahvaća vezivno tkivo i vezivno tkivo potpornog tipa. Bolest nije u potpunosti razjašnjena. Stručnjaci su iznijeli hipotezu o nasljednoj predispoziciji za patološko stanje.

Bolesti su sklonije ženama nakon 45 godina. Od 10 slučajeva samo jedna bolest pogađa muškarca. Patološki proces utječe na male zglobove u stopalima i rukama. Ako ne započnete pravodobno liječenje reumatoidnog artritisa, vezivno tkivo potpornog tipa se uništava. Pacijent može izgubiti radnu sposobnost, čak je moguć i invaliditet.

Ciljevi terapije

Liječenje reumatoidnog artritisa usmjereno je na postizanje nekoliko ciljeva:

1. Smanjenje boli, otekline i drugih kliničkih manifestacija patologije.
2. Prevencija deformacije i razaranja koštanog i hrskavičnog tkiva, očuvanje funkcionalnih karakteristika zgloba, smanjenje vjerojatnosti invaliditeta, poboljšanje kvalitete života pacijenata.

Patološki proces karakteriziraju ozbiljne komplikacije. Stoga su terapijske mjere i dijagnostika dugo vremena izazivale rasprave na međunarodnim kongresima i kongresima specijalista. Zahvaljujući dugogodišnjem iskustvu i osposobljenosti medicinskog osoblja, odobren je međunarodni protokol za liječenje reumatoidnog procesa, kao i dijagnostike artritisa.

Samo će liječnik postaviti ispravnu dijagnozu i propisati učinkovit tretman

Dijagnostičke studije

Ako trebate postaviti točnu dijagnozu, morate uzeti u obzir simptome, pokazatelje analiza i instrumentalnih studija.

Kako bi se ispravno uzeli u obzir znakovi bolesti, College of Rheumatologists of America 1987. izdao je kriterije karakteristične za ovaj proces:

• znakovi upale - oteklina, bol, groznica na lokalnoj razini u 3 ili više zglobova;
• simetrija patološke lezije malih diartroza;
• pokreti su ograničeni, osobito nakon sat vremena buđenja;
• zahvaćeni su zglobovi šake;
• u blizini diartroze, vidljivi su reumatoidni čvorovi;
• reumatoidni faktor se otkriva u krvnoj plazmi bez fibrinogena;
• karakteristični znakovi - sužavanje jaza diartroza, erozija, u naprednoj fazi - ankiloza.

Standardi za dijagnozu reumatoidnog artritisa predviđaju postavljanje dijagnoze u prisutnosti najmanje 4 točke protokola. Ova ljestvica vam omogućuje dijagnosticiranje vrste bolesti - seropozitivne ili seronegativne. Određuje se prisutnošću ili odsutnošću ACCP ili reumatoidnog faktora u krvi.

U standarde za dijagnosticiranje artritisa uključene su i laboratorijske pretrage:

1. Opći test krvi. Reumatoidni artritis karakterizira visoka razina ESR, kao i C-reaktivni protein, neutropenija.
2. Opća analiza urina. Pokazatelji ne smiju prelaziti normu.
3. Biokemija krvi. Studija vam omogućuje da dobijete točne informacije o stanju bubrega i jetre, jer oni mogu biti pogođeni patološkim procesom.
4. Reumatoidni faktor (RF) i ACCP. Oni su karakteristični pokazatelji patološkog procesa. Ali njihov nedostatak ne znači da je pacijent zdrav.
5. X-zraka u izravnoj projekciji.
6. Da bi se identificirale kontraindikacije za uporabu lijekova, provodi se diferencijalna dijagnoza.
7. Fluorografski pregled prsnog koša.

Glavni simptomi reaktivnog artritisa

U 2010. godini razvijeno je nekoliko pokazatelja za dijagnosticiranje artritisa. Svakom kriteriju dodijeljen je rezultat. Anketu provodi samo liječnik. Ako je nakon ankete rezultat 6 ili više, međunarodni standardi omogućuju potvrdu dijagnoze.

Liječenje reumatoidnog artritisa treba biti sveobuhvatno. Što se ranije započnu terapijske mjere, to je manja vjerojatnost pojave komplikacija i uništenja diartroze. Pacijent je kontraindiciran u alkoholnim pićima, pušenju. Preporuča se izbjegavati stresne situacije, hipotermiju. Fizikalna terapija je obavezna. Vježbe se odabiru za svakog pacijenta posebno. Preporuča se nošenje nosača za lukove, posebnih udlaga.

Standardni tretman

U medicinskoj praksi primjenjuju se standardi za liječenje artritisa od kojih je moguće odstupiti samo ako pacijent ima kontraindikacije. Međunarodna zajednica liječnika za liječenje bolesti koristi:

• protuupalni lijekovi bez steroida;
• glukokortikosteroidi;
• osnovni protuupalni lijekovi.

Ove skupine lijekova uklanjaju bol, upalu i sprječavaju destruktivne procese u hrskavici.

Protuupalni lijekovi bez steroida

Lijekovi smanjuju i potpuno zaustavljaju bol. Svi lijekovi mogu se kupiti u ljekarni bez liječničkog recepta. Ali u uznapredovalom stadiju i s izraženim patološkim procesom, ti su lijekovi niske učinkovitosti.

Nije preporučljivo koristiti lijekove za gastritis, peptički ulkus ili duodenitis. Zbog učinka na gastrointestinalnu sluznicu koriste se selektivni protuupalni lijekovi bez steroida - Nimesulid, Meloksikam.

Meloksikam je nesteroidni protuupalni lijek iz skupine oksikama.

Osnovni protuupalni lijekovi

Oni su glavna skupina lijekova za liječenje bolesti. U nedostatku kontraindikacija, propisuje se nakon razjašnjenja dijagnoze.

• utjecati na mehanizam razvoja bolesti;
• spriječiti uništavanje tkiva hrskavice i kostiju diartroze;
• osigurati stabilnu remisiju;
• klinički učinak je vidljiv nakon mjesečnog tijeka uzimanja lijeka.

Klasifikacija osnovnih protuupalnih lijekova (DMARD):

1. Po podrijetlu - sintetsko i biološko podrijetlo.
2. Po upotrebi - I i II serija.

I serija BPVS, ako nema kontraindikacija, propisuje se odmah nakon dijagnoze. Lijekovi se smatraju najučinkovitijima i pacijenti ih lako podnose. To su Arava, Metotreksat i Sulfasalazin.

"Metotreksat" se smatra "zlatnim standardom" u liječenju bolesti. Uklanja natečenost, ima imunosupresivni učinak. S alergijom na jednu od komponenti, smanjenim brojem leukocita i trombocita, trudnoćom, zatajenjem bubrega i jetre, kontraindicirana je za uporabu. Početna dnevna doza je individualna i kreće se od 7,5-25 mg. Zatim se postupno povećava dok se ne postigne pozitivan učinak ili se pojave simptomi netolerancije na komponente. Dostupan u obliku tableta ili injekcija. Liječnik propisuje injekcije pacijentima s prisutnošću patologija gastrointestinalnog trakta. Terapiju metotreksatom treba nadopuniti vitaminom B9 (u dozi od najmanje 5 mg).

Leflunomid je antireumatski lijek koji modificira bolest i koristi se za liječenje reumatoidnog artritisa i psorijatičnog artritisa.

Arava ili leflunomid. Prva 3 dana uzimajte 100 mg, zatim se doza smanjuje na 20 mg dnevno. Lijek je kontraindiciran u slučaju trudnoće i pretjerane osjetljivosti na komponente. Omogućuje stabilnu remisiju tijekom dugog vremenskog razdoblja.

"Sulfsalazin". Ima visoku učinkovitost na početku razvoja bolesti. Kontraindicirano u dojenju, anemiji, zatajenju jetre i bubrega, trudnoći, individualnoj netoleranciji na komponente.

DMARD II reda - preparati zlata u obliku injekcija. Pribjegava se u slučaju neučinkovitosti ili nepodnošljivosti lijekova prve linije.

Negativne posljedice osnovnog liječenja:

• oštećenje probavnog trakta;
• osip na koži i svrbež;
• krvni tlak je povećan;
• podbulost;
• smanjenje otpornosti tijela na infekcije.

Stoga terapijske mjere treba propisati samo liječnik.

Prije početka liječenja potrebno je konzultirati reumatologa

Glukokortikosteroidi

To uključuje hormone koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde. Glukokortikosteroidi uklanjaju upalu u kratkom vremenskom razdoblju. Brzo ublažite bol i oteklinu. Zbog sustavne uporabe karakteriziraju mnoge negativne posljedice. Kako bi se smanjili neželjeni učinci, kortikosteroidi se ubrizgavaju u zglob. Ali takva terapija se koristi samo u pogoršanju.

Ne koriste se sami, jer smanjuju kliničke manifestacije, a ne uklanjaju uzrok bolesti. Koristi se zajedno s BPVS.

Rane dijagnostičke mjere omogućit će pravovremeni početak terapijskih mjera. To će pomoći spriječiti destruktivne procese i napredovanje bolesti. Standardi za liječenje reumatoidnog artritisa omogućuju korištenje dugogodišnjeg iskustva međunarodno kvalificiranih stručnjaka kako bi terapija bila učinkovita.

Reumatoidni artritis je sustavni kronični oblik upale zglobova, u kojem imunološki sustav uništava ne samo sinovijalnu membranu, već i druga vezivna tkiva (uključujući unutarnje organe). Kod žena se javlja 3 puta češće, a zahvaća i do 5% populacije nakon 60 godina.

Liječenje bolesti je složeno i gotovo uvijek doživotno, a svaki liječnik odabire terapijski režim na temelju kliničkih preporuka koje su liječnici općeprihvaćene.

Za početak ćemo ukratko govoriti o tome kako se provodi standard i koje dodatne metode ispitivanja pomažu u postavljanju točne dijagnoze.

Laboratorijske pretrage

Reumatolog, ako postoji sumnja na RA, propisuje studije:

• krv i urin (opći klinički);
• izmet za okultnu krv;
• na aktivnost jetrenih enzima (ALT i AST);
• na prisutnost C-reaktivnog proteina (skr. CRP) i reumatoidnog faktora (skr. RF);
• na razini ACCP-a;
• biokemijski test krvi (određivanje ukupnih proteina, uree, triglicerida, kolesterola, bilirubina, kreatinina, glukoze);
• mikroreakcija krvi (reakcija taloženja) za otkrivanje sifilisa.

Ako se pacijent prijavljuje prvi put, tada se provodi i ispitivanje prisutnosti genitalnih infekcija imunoenzimskim testom (ELISA) - klamidija, trihomonijaza, gonoreja. Liječite identificirane spolno prenosive bolesti prije propisivanja terapije artritisa.

Osim toga, tijekom boravka u bolnici, uzimaju testove na hepatitis, HIV infekciju, dnevnu proteinuriju i biopsiju za kršenje metabolizma proteina (amiloidozu).

istraživanje hardvera

Od instrumentalnih metoda u dijagnostici i praćenju tijeka RA koriste se:

• radiografija ruku svake godine, zglobova zdjelice i drugih zglobova prema indikacijama;
• FGDS (fibrogastroduodenoskopija) - pregled crijevne i želučane sluznice;
• Ultrazvuk bubrega i trbušnih organa;
• rendgen prsnog koša;

Dodatno, mogu propisati prolaz ECHO-KG, kompjutoriziranu tomografiju regije prsnog koša.

Dijagnostički kriteriji Američke lige reumatologa

Općenito su prihvaćeni i koriste ih liječnici svih zemalja:

• oštećenje tri ili više zglobova;
• ukočenost ujutro;
• simetrična upala zglobova;
• oštećenje ruku;
• povišene razine RF u krvi;
• prisutnost potkožnih reumatoidnih čvorova;
• promjene na rendgenskom snimku - osteoporoza kostiju u blizini zglobova, prisutnost cista, erozija.

Za postavljanje dijagnoze moraju biti zadovoljena najmanje 4 od 7 navedenih kriterija.

Izvanzglobne manifestacije

Također je potrebno obratiti pozornost na promjene izvan zglobova, koje često signaliziraju aktivan razvoj reumatoidnog artritisa:

• Malaksalost, umor, gubitak težine, subfebrilna temperatura (može se pojaviti već u ranim stadijima).
• Sa strane srca i krvnih sudova: vaskulitis, ateroskleroza, perikarditis, granulomatoza ventila.
• Potkožni čvorići, blaga nekroza tkiva u blizini ležišta nokta, zadebljanje kože.
• Na dijelu očiju: skleritis, ulcerativna keratopatija, keratokonjunktivitis, skleromalacija.
• Oštećenje živčanog tkiva: mijelitis cervikalne regije, neuropatija, mononeuritis.
• Nefritis, amiloidoza, renalni vaskulitis.
• Anemija, neutropenija, trombocitoza.

Kod teških zaraznih bolesti i oštećenja srca, prognoza reumatoidnog artritisa značajno se pogoršava.

Reumatoidni artritis je neizlječiv. Stoga je glavni cilj liječenja postići potpunu remisiju ili barem smanjiti učestalost relapsa.

Opća taktika liječenja lijekovima

Režim liječenja lijekovima za RA temelji se na nekoliko pravila. Prvo, što se prije započne s primjenom osnovnih lijekova (DMARD), to će liječenje biti uspješnije.

Treba uzeti u obzir čimbenike nepovoljnog razvoja bolesti - povećanje sedimentacije eritrocita i C-reaktivnog proteina, visoke vrijednosti RF, te brzu destrukciju zglobova. U takvim situacijama lijek izbora je citostatik metotreksat. Počinje se sa 7,5 mg/tjedan, povećavajući do 25 mg/tjedan tijekom 3 mjeseca.

Važno! Aktivnost liječenja osnovnim lijekovima treba biti osobito visoka ako je od prvih simptoma do početka terapije prošlo više od šest mjeseci.

Konačno, učinkovitost terapijskih mjera procjenjuje se sustavnim laboratorijskim i instrumentalnim studijama. Liječenje bolesnika s RA treba biti što individualnije, po potrebi se uključuju i stručnjaci drugih profila.

Terapija bez lijekova

Uz lijekove, od velike su važnosti i pomoćne metode liječenja. Prije svega, ovo je fizioterapija:

• izloženost laseru;
• toplinski postupci (aplikacije s glinom, parafinom, ozokeritom, grijanje soli, posebnim uređajima);
• krioterapija za ublažavanje boli;
• elektroforeza s lijekovima;
• ultrazvuk.

• odmor u krevetu i hospitalizacija;
• uzimanje penicilinskih antibiotika tijekom 14 dana;
• protuupalni lijekovi (GCS prednizolon do 40 mg dnevno u tabletama; ako ga počnete uzimati u prvim danima bolesti, može se izbjeći srčana bolest);
• ako je izražena bol u zglobovima, tada se dodatno koriste NSAID;
• u nedostatku učinka GCS-a, propisuju se slabi imunosupresivi (Delagil, Plaquenil).

Akutni reumatizam se liječi najmanje 8 tjedana, subakutni - 2 puta duže.

Juvenilni reumatoidni artritis u djece: liječenje sistemskog oblika

Raznolikost sustava ima karakteristične značajke:

• javlja se prije 16. godine života;
• kronično oštećenje zglobova;
• dvotjedna groznica;
• splenomegalija (povećana slezena) i/ili hepatomegalija (povećana jetra);
• prolazni eritematozni osip;
• limfadenopatija.

Standardna terapija nije uvijek učinkovita u sustavnom obliku JA. Uključuje nesteroidne protuupalne lijekove, intravenoznu infuziju imunoglobulina, oralne kortikosteroide i citostatike. Danas liječnici traže nove načine liječenja takvog artritisa, a biološki agensi, posebice Actemra (tocilizumab), postali su učinkovito rješenje problema. Prema studijama, pozitivan rezultat terapije uočen je kod 98% pacijenata (prema Ruskom medicinskom časopisu br. 30 od 13.11.2012.).

Koristan video

O komplikacijama reumatoidnog artritisa liječnici govore u emisiji "O najvažnijem".

Zaključak

Reumatoidni artritis zahtijeva dugotrajno liječenje i pažljiv odabir lijekova. Osnovu terapije čine bazični lijekovi, NSAR, glukokortikosteroidi i po potrebi biološki lijekovi. Režim liječenja odabire samo stručnjak u skladu s općeprihvaćenim kliničkim smjernicama.

Polimorfni osip
Kod juvenilnog artritisa osip se pojavljuje na vrhuncu vrućice. Tada se može povremeno pojaviti i nestati. Međutim, to nije popraćeno svrbežom ili drugim neugodnim osjećajima. Priroda osipa može biti vrlo raznolika.

Osip kod juvenilnog reumatoidnog artritisa je sljedećih vrsta:

• mrljasti osip;
• osip u obliku urtikarije;
• hemoragijski osip;
• papularni osip.

Oštećenje bubrega
Oštećenje bubrega može biti na razini različitih struktura, ali se najčešće razvija amiloidoza. U amiloidozi, mutirani protein nazvan amiloid nakuplja se u parenhimu bubrega. U zdravom tijelu ove bjelančevine nema, ali nastaje tijekom dugotrajnih, kroničnih bolesti. Amiloidoza bubrega odvija se vrlo sporo, ali neizbježno dovodi do zatajenja bubrega. Manifestira se edemom, proteinima u mokraći, nakupljanjem metaboličkih produkata u tijelu ( npr. urea).

Zastoj srca
Kod juvenilnog reumatoidnog artritisa mogu biti zahvaćeni i srčani mišić i membrane koje prekrivaju srce. U prvom slučaju, bolest se odvija u obliku miokarditisa. Miokarditis je popraćen slabošću i inferiornošću srčane aktivnosti. Srce, koje inače funkcionira kao pumpa u tijelu ( pumpa krv po cijelom tijelu), u ovom slučaju, nije u stanju opskrbiti kisikom cijelo tijelo. Djeca se žale na slabost, otežano disanje, umor.
Također, s reumatoidnim artritisom, perikard također može biti oštećen s razvojem perikarditisa. Uključivanje u patološki proces i srčanog mišića i perikarda naziva se mioperikarditis.

Ozljeda pluća
Oštećenje pluća može nastati u obliku sklerozirajućeg alveolitisa ili pleuritisa. U prvom slučaju, zidovi alveola zamijenjeni su vezivnim tkivom. Zbog toga se smanjuje elastičnost alveola i samog plućnog tkiva. U slučaju pleuritisa, izljev se nakuplja u pleuralnoj šupljini ( upalna tekućina), koji postupno komprimira pluća. I u prvom i u drugom slučaju glavni simptom je nedostatak daha.

Hepatolienalni sindrom
Hepatolienalni sindrom karakteriziran je povećanjem jetre i slezene. Češće je povećana samo jetra ( hepatomegalija), što se očituje tupom bolnom boli u desnom hipohondriju. Ako se slezena također poveća ( splenomegalija), tada se bol javlja i lijevo. Međutim, kod male djece svaka bol u trbuhu je lokalizirana oko pupka. Stoga je moguće identificirati povećanje jetre i slezene samo tijekom liječničkog pregleda tijekom palpacije.

Limfadenopatija
Limfadenopatija se naziva povećanjem limfnih čvorova. Povećavaju se oni čvorovi koji su lokalizirani u blizini upaljenog zgloba. Ako su zahvaćeni temporomandibularni zglobovi, povećavaju se cervikalni i submandibularni čvorovi; ako je zglob koljena - onda poplitealni čvorovi. Dakle, limfadenopatija je reaktivna, a ne specifična.

Juvenilni reumatoidni artritis može se pojaviti na nekoliko načina:

• oligoartikularna varijanta- s oštećenjem dva - tri, ali ne više od četiri zgloba;
• poliartikularna varijanta- s oštećenjem više od četiri zgloba;
• varijanta sustava- s oštećenjem i unutarnjih organa i zglobova.

Prva opcija čini 50 posto slučajeva, druga opcija 30 posto, a treća opcija 20 posto slučajeva.

Koji su prvi simptomi reumatoidnog artritisa?

Prvi simptomi reumatoidnog artritisa vrlo su raznoliki. U oko 60 posto slučajeva bolest počinje postupno, s pojavom znakova opće intoksikacije tijela i povećanjem glavnih simptoma tijekom nekoliko mjeseci. U 30-40 posto bolesnika početni simptomi reumatoidnog artritisa ograničeni su na lokalne znakove upale zglobova.
Svi početni simptomi reumatoidnog artritisa mogu se podijeliti u tri glavne skupine.

Prvi simptomi reumatoidnog artritisa su:

• simptomi opće intoksikacije tijela;
• simptomi lezija zglobova;
• simptomi izvanzglobnih lezija.

Simptomi opće intoksikacije tijela
Zbog dugotrajnog upalnog procesa u tijelu, zaštitne barijere i sustavi su iscrpljeni. Tijelo slabi, a postoje i znakovi opće intoksikacije produktima raspadanja upalnih reakcija.

Simptomi opće intoksikacije tijela kod reumatoidnog artritisa su:

• opći umor;
• slabost u cijelom tijelu;
• slabost;
• bolovi u svim zglobovima i kostima;
• bolna bol u mišićima, koja može trajati dugo vremena;
• bljedilo kože lica i udova;
• hladne ruke i noge;
• znojenje dlanova i stopala;
• smanjen ili gubitak apetita;
• gubitak težine;
• povišena tjelesna temperatura do 37,5 - 38 stupnjeva;
• zimica;
• povećanje perifernih limfnih čvorova.

Simptomi intoksikacije pojavljuju se s određenom učestalošću. Stupanj njihove manifestacije izravno ovisi o općem stanju pacijentovog tijela. S pogoršanjem kroničnih bolesti ili smanjenjem imuniteta, ti se simptomi povećavaju.

Simptomi lezija zglobova
Glavne manifestacije reumatoidnog artritisa su oštećenje zglobova. U početnom stadiju bolesti zglobni simptomi uzrokovani su aktivnim upalnim procesom u zglobovima i posljedičnim periartikularnim ( periartikularni) edem.

Prvi simptomi zglobnih lezija kod reumatoidnog artritisa su:

• jutarnja ukočenost;
• smanjenje opsega pokreta.

Artritis
Artritis je upala svih tkiva koja tvore i okružuju zglob.
Zglobovi zahvaćeni reumatoidnim artritisom razlikuju se po mjestu i broju.

Zglobne lezije kod reumatoidnog artritisa

Kriterij	Mogućnosti	Kratko objašnjenje
Ovisno o broju zahvaćenih zglobova	monoartritis	zahvaćen je samo jedan zglob.
	oligoartritis	zahvaćena su dva ili tri zgloba.
	poliartritis	zahvaćeno više od četiri zgloba.
Po simetriji	simetrični artritis	zahvaćen je isti zglob na desnoj i lijevoj strani tijela.
	asimetrični artritis	nema oštećenja suprotnog zgloba.
Zahvaćeni zglobovi	veliki zglobovi udova	zglob koljena; zglob kuka; skočni zglob; rameni zglob; zglob lakta; zglob šake.
	mali zglobovi udova	proksimalni interfalangealni zglobovi; metakarpofalangealni zglobovi; metatarzofalangealnih zglobova.

U više od 65 posto bolesnika početak bolesti očituje se poliartritisom. Obično je simetrična i obavija male zglobove prstiju na rukama i nogama.
Artritis je karakteriziran nizom lokalnih nespecifičnih simptoma.

Nespecifični simptomi upale zglobova kod reumatoidnog artritisa su:

• bol u zglobu na palpaciju osjećaj);
• oticanje zgloba i tetiva pričvršćenih na njega;
• povećanje lokalne temperature;
• ponekad blago crvenilo kože oko zgloba.

jutarnja ukočenost
Jutarnja ukočenost javlja se u prvim minutama nakon buđenja i traje do 1 - 2 sata ili više. Nakon dugog mirovanja dolazi do nakupljanja upalne tekućine u zglobovima, zbog čega se povećava periartikularni edem. Pokreti u zahvaćenim zglobovima su ograničeni i uzrokuju jaku bol. Neki oboljeli uspoređuju jutarnju ukočenost s "osjećajem utrnulosti", "uskim rukavicama" ili "uskim steznikom".

Bol u zglobovima
Bolovi u zglobovima kod reumatoidnog artritisa su stalni, bolni. Malo fizičko opterećenje, pa čak i uobičajeni pokreti u zglobovima uzrokuju pojačanu bol. Nakon zagrijavanja ili do kraja radnog dana, bol se smanjuje. Olakšanje traje ne više od 3-4 sata, nakon čega se bol ponovno pojačava. Kako bi se smanjila bol, pacijent nehotice drži zahvaćeni zglob u savijenom položaju.

Smanjen opseg pokreta
Zbog periartikularnog edema i bolova u upaljenim zglobovima smanjuje se opseg pokreta. To je osobito vidljivo kod poraza metakarpofalangealnih i interfalangealnih zglobova ruku. Bolesnici s reumatoidnim artritisom imaju poteškoća s finom motorikom ruku. Postaje im teško zakopčati gumbe, uvući konac u iglu i držati male predmete.

Simptomi izvanzglobnih lezija
Obično se kod reumatoidnog artritisa simptomi izvanzglobnih lezija pojavljuju u kasnijim fazama bolesti. Međutim, neki od njih mogu se primijetiti zajedno s prvim zglobnim simptomima.

Simptomi izvanzglobnih lezija koji se mogu pojaviti u ranoj fazi bolesti su:

• potkožni čvorovi;
• oštećenje mišića;
• vaskulitis ( vaskularna upala) koža.

potkožni čvorići
Kod reumatoidnog artritisa u zahvaćenim zglobovima nalaze se potkožni čvorovi. To su male zaobljene formacije guste konzistencije. Najčešće se čvorići nalaze na ekstenzornoj površini lakta, šake i na Ahilovoj tetivi. Ne uzrokuju nikakvu bol.

Oštećenje mišića
Slabost mišića često je jedan od prvih simptoma reumatoidnog artritisa. Mišići u blizini upaljenih zglobova atrofiraju i smanjuju se u veličini.

Vaskulitis kože
Kožni vaskulitis pojavljuje se u distalnim područjima ruku i nogu. Na noktima i vrhovima prstiju mogu se vidjeti mnoge smeđe točkice.
Reumatoidni artritis, koji debitira oštećenjem zglobova donjih ekstremiteta, ponekad je popraćen teškim vaskulitisom u obliku kožnih čireva na nogama.

Koji su stadiji reumatoidnog artritisa?

Postoji nekoliko stadija reumatoidnog artritisa. Dakle, postoje kliničke faze i radiološke faze ove bolesti.

Klinički stadiji reumatoidnog artritisa su:

• prva razina- očituje se oticanjem sinovijalne vrećice zgloba, što uzrokuje bol, lokalnu temperaturu i oteklinu u blizini zgloba;
• druga faza- stanice sinovijalne membrane pod utjecajem upalnih enzima počinju se dijeliti, što dovodi do zbijanja zglobne vrećice;
• treća faza- deformacija zgloba odnosno zglobova) i gubitak pokretljivosti.

Sljedeći klinički stadiji reumatoidnog artritisa razlikuju se prema vremenu:

• Rana faza traje prvih šest mjeseci. U ovoj fazi nema glavnih simptoma bolesti, ali se očituje periodičnom groznicom i limfadenopatijom.
• Proširena pozornica– traje od šest mjeseci do dvije godine. Karakterizira ga opsežna klinička slika - pojavljuju se otekline i bolovi u zglobovima, bilježe se promjene u nekim unutarnjim organima.
• kasna faza- dvije godine ili više od početka bolesti. Počinju se razvijati komplikacije.

Postoje sljedeće rendgenske faze reumatoidnog artritisa:

• Stadij ranih radioloških promjena- karakterizira zbijanje mekih tkiva i razvoj periartikularne osteoporoze. Na rendgenskom snimku to izgleda kao povećana prozirnost kosti.
• Stadij umjerenih radioloških promjena- karakteriziran porastom osteoporoze i dodatkom cističnih formacija u cjevastim kostima. Također u ovoj fazi, zglobni prostor se počinje sužavati.
• Stadij izraženih radioloških promjena- manifestira se prisutnošću destruktivnih promjena. Značajka ove faze je pojava deformacija, dislokacija i subluksacija u upaljenim zglobovima.
• Stadij ankiloze- sastoji se u razvoju koštanih izraslina ( ankiloza) u zglobovima, obično u zglobovima zapešća.

Koje su vrste reumatoidnog artritisa?

Prema broju zglobova uključenih u patološki proces i prisutnosti reumatoidnog faktora, razlikuje se nekoliko vrsta reumatoidnog artritisa.

Vrste reumatoidnog artritisa su:

• poliartritis- istodobno oštećenje više od četiri zgloba;
• oligoartritis- istovremena upala 2 - 3 zgloba, maksimalno - 4;
• monoartritis- upala jednog zgloba.

Svaka od ovih vrsta može biti i seropozitivna i seronegativna. U prvom slučaju, reumatoidni faktor je prisutan u serumu, u drugom slučaju ga nema.
Postoje i specifični oblici reumatoidnog artritisa. To su Feltyjev sindrom i Stillova bolest.

Feltyjev sindrom
Feltyjev sindrom je posebna varijanta reumatoidnog artritisa, koju karakterizira oštećenje zglobova i unutarnjih organa. Manifestira se teškim oštećenjem zglobova, povećanjem jetre i slezene, kao i upalom krvnih žila ( vaskulitis). Feltyjev sindrom je posebno težak zbog prisutnosti takvog simptoma kao što je neutropenija. Uz neutropeniju, bijele krvne stanice se smanjuju, zbog čega postoji stalan rizik od zaraznih komplikacija.

Stillova bolest
U Stillovoj bolesti, artritis je popraćen rekurentnom vrućicom i osipom. Temperatura se kreće od 37 do 37,2 stupnja. Pritom se povremeno pojavljuje i nestaje, odnosno ponavlja. Osip u Stillovoj bolesti je krupno točkast ili papularan. Reumatoidni faktor je negativan.

Druga varijanta reumatoidnog artritisa je juvenilni reumatoidni artritis. Ova vrsta artritisa javlja se kod djece i adolescenata mlađih od 16 godina. Karakteriziraju ga i zglobne i izvanzglobne manifestacije. Od izvanzglobnih simptoma češći su keratokonjunktivitis, skleritis, reumatoidni čvorići, perikarditis i neuropatije. Djeca s juvenilnim artritisom često zaostaju u tjelesnom razvoju.

Koji su stupnjevi aktivnosti reumatoidnog artritisa?

Kod reumatoidnog artritisa postoji niska, umjerena i visoka aktivnost. Za njegovo određivanje koriste se različiti indeksi i metode. Do danas je najčešće korištena metoda Europske antireumatske lige koja je predložila korištenje DAS indeksa. Kako bi se izračunao ovaj indeks, moraju se koristiti određeni parametri.

Komponente DAS indeksa su:

• opća dobrobit pacijenta prema vizualnoj analognoj ljestvici;
• broj otečenih zglobova;
• broj bolnih zglobova prema RICHIE indeksu;
• ESR ( ).

Indeks DAS koristi se ne samo za procjenu aktivnosti upalnog procesa, već i za procjenu učinkovitosti liječenja. Međutim, njegov nedostatak je složenost oduzimanja i potreba za dodatnim analizama. Stoga u svakodnevnoj praksi liječnici rijetko pribjegavaju njegovoj uporabi.

Postoji sljedeća interpretacija DAS indeksa:

• niska aktivnost na DAS manje od 2,4;
• umjerena aktivnost na DAS od 2,4 do 3,7;
• visoka aktivnost s DAS-om od 3,7 ili više.

Vrijednost DAS indeksa nije konstantan parametar. Može se smanjiti ili povećati ovisno o razdoblju bolesti i liječenju. Dakle, ako je poduzeto učinkovito liječenje, tada bolest ide u remisiju. Remisija reumatoidnog artritisa odgovara DAS manjem od 1,6.

Aktivnost reumatoidnog artritisa također se može procijeniti Larsen metodom. Ovo je rendgenska metoda koja uzima u obzir prisutnost i dubinu destruktivnih promjena. Larsen je identificirao šest stupnjeva promjene - od 0 ( norma) do 6 ( stupanj izraženih destruktivnih promjena). Također je relevantan HAQ indikator, koji uzima u obzir stupanj funkcionalnih promjena.

U svakodnevnoj praksi liječnik se češće vodi funkcionalnim klasama. Funkcionalne klase odražavaju i stupanj aktivnosti patološkog procesa i njegovu korelaciju s dnevnim aktivnostima pacijenta.

Postoje sljedeće funkcionalne klase reumatoidnog artritisa:

• 1 razred- svi pokreti u svim zglobovima su očuvani bez ograničenja;
• 2. stupanj– mobilnost je očuvana pri izvođenju dnevnih opterećenja;
• 3. razred– sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti je ograničena;
• 4. razred- Nesposoban za obavljanje svakodnevnih aktivnosti.

Koje testove treba uzeti za reumatoidni artritis?

S reumatoidnim artritisom potrebno je poduzeti niz testova koji pomažu ispravno dijagnosticirati bolest, odrediti u kojoj je fazi, kao i procijeniti učinkovitost liječenja.

Među laboratorijskim testovima koji se propisuju za reumatoidni artritis mogu se razlikovati dvije glavne skupine:

• standardne analize;
• specifične krvne pretrage.

Standardne analize
Postoji mali popis standardnih testova koji se moraju uzeti za reumatoidni artritis. Rezultati ovih testova mogu ukazivati ​​na razvoj upalnih reakcija u tijelu i stupanj njihove ozbiljnosti. Zahvaljujući standardnim pretragama može se utvrditi težina i stadij bolesti.

Standardni testovi za reumatoidni artritis su:

• hemoleukogram ( opća analiza krvi);
• ESR ( sedimentacija eritrocita);
• krvni test za C-reaktivni protein;
• otkrivanje reumatoidnog faktora.

Hemoleukogram
Kod reumatoidnog artritisa u hemoleukogramu se nalazi promijenjeni omjer i količina staničnih elemenata krvi.

Patološke promjene u hemoleukogramu kod reumatoidnog artritisa

Stanični elementi	Promjene
Leukociti (bijele krvne stanice)	broj se povećava (leukocitoza)	više od 9 tisuća stanica po mililitru krvi
Neutrofili (posebna vrsta bijelih krvnih stanica)	moguće je smanjiti broj (neutropenija)	manje od 48 posto ukupnih bijelih krvnih stanica
trombociti (stanice koje sudjeluju u zgrušavanju krvi)	moguće je smanjiti broj (trombocitopenija).	više od 320 tisuća stanica po mililitru krvi
Hemoglobin (glavni sastojak crvenih krvnih stanica)	koncentracija se smanjuje (anemija)	manje od 120 grama po litri krvi

Tipično, blaga leukocitoza i blaga anemija se vide kod reumatoidnog artritisa. Što je tijek reumatoidnog artritisa akutniji i teži, to je veći broj leukocita u krvi.
U posebno teškom tijeku bolesti, kada upalni proces zahvaća slezenu, bilježe se neutropenija i trombocitopenija.

ESR
Kod reumatoidnog artritisa ispituje se brzina sedimentacije eritrocita na dno epruvete. Aktivni upalni proces uzrokuje povećanje ove stope za više od 15 milimetara na sat. Adekvatnim liječenjem i regresijom bolesti dolazi do smanjenja sedimentacije eritrocita.

Kemija krvi
Biokemijskim testom krvi utvrđuje se povećanje sinteze proteina, što ukazuje na aktivnu fazu upale.

Glavne patološke promjene u biokemijskom testu krvi kod reumatoidnog artritisa

Biokemikalije krvi	Promjene	Numerički ekvivalent promjena
fibrinogen	diže se	više od 4 grama po litri
Haptoglobin	diže se	više od 3,03 grama po litri
Sijalne kiseline	dižući se	više od 2,33 milimola po litri
Gama globulini	dižući se	više od 25% od ukupnog broja globulina ( više od 16 grama po litri krvi)

Opća analiza urina
U početnim fazama reumatoidnog artritisa, opći test urina dugo ostaje nepromijenjen. U teškom tijeku bolesti, upalni proces utječe na bubrežno tkivo i remeti funkciju bubrega u cjelini. U općoj analizi urina nalaze se eritrociti ( mikrohematurija), leukociti ( leukociturija) i epitelne stanice bubrega. Također, u urinu se otkriva do 3 grama proteina ( vjeverica) po litri. S razvojem zatajenja bubrega bilježi se smanjenje ukupnog volumena urina manje od 400 mililitara dnevno.

Test krvi za C-reaktivni protein
Kod reumatoidnog artritisa potrebna je pretraga krvi za otkrivanje C-reaktivnog proteina. Ovaj protein se aktivno proizvodi u prvih 24-48 sati od početka upalnog procesa. Količina C-reaktivnog proteina u krvi ukazuje na težinu upale i rizik od progresije bolesti. Kod reumatoidnog artritisa količina C-reaktivnog proteina je veća od 5 miligrama po litri krvi.

Identifikacija reumatoidnog faktora.
Više od 75 posto bolesnika s reumatoidnim artritisom ima pozitivnu reakciju na reumatoidni faktor. Usred njegove bolesti, njegovi krediti ( razine) povećanje od 1:32.

Reumatoidni faktor je poseban imunološki kompleks koji se stvara u tijelu tijekom teških upalnih reakcija. Tijekom upale dolazi do oštećenja limfocita ( imunološke krvne stanice) koji nastavljaju sintetizirati imunološke proteine. Tijelo uzima te proteine ​​za strane čestice i proizvodi reumatoidni faktor protiv njih.

Specifične pretrage krvi
Specifični krvni testovi koji se propisuju za reumatoidni artritis ukazuju na prisutnost specifičnih markera bolesti.

Specifični krvni testovi su:

• otkrivanje antitijela na ciklički citrulin peptid ( protiv SSR-a);
• otkrivanje protutijela na modificirani citrulinirani vimentin ( anti-MCV).

Detekcija antitijela na ciklički citrulin peptid
Detekcija antitijela na ciklički citrulinski peptid vrlo je specifičan rani test za dijagnozu reumatoidnog artritisa. Specifičnost ovog testa je 97 do 98 posto.
Citrulin je posebna proteinska tvar koja nastaje tijekom upalnih reakcija. Osobito puno citrulina sintetizira se u oštećenim stanicama hrskavice. Proteine ​​oštećenih stanica imunološki sustav percipira kao strane. Protiv njih se proizvode specifična antitijela, koja se nazivaju anti-CCP antitijela.
Što je veći titar protutijela na CCP, veća je težina oštećenja hrskavice.

Određivanje protutijela na modificirani citrulinirani vimentin
Protutijela na modificirani citrulinirani vimentin smatraju se najspecifičnijim markerima u dijagnostici i praćenju reumatoidnog artritisa.
Pod djelovanjem raznih upalnih enzima u oštećenim stanicama, osim citrulina, sintetizira se još jedan poseban protein - modificirani citrulinirani vimentin. Najveća koncentracija ove tvari nalazi se u sinovijalnoj ( zglobni) tekućine. Imunološki sustav organizma proizvodi veliki broj antitijela na MVC, koja se nalaze u perifernoj krvi.

Anti-MCV test može dijagnosticirati reumatoidni artritis s 99 do 100 posto točnosti.

Što je sistemski reumatoidni artritis?

Sistemski reumatoidni artritis je varijanta reumatoidnog artritisa koja se javlja sa sistemskim ( ili izvanzglobni) manifestacije. S ovom patologijom, izvanzglobne manifestacije mogu dominirati u klinici bolesti i potisnuti zglobne simptome u pozadinu.

Može biti zahvaćen bilo koji organ ili organski sustav.

Sistemske manifestacije reumatoidnog artritisa su:

• iz kardiovaskularnog sustava- miokarditis, perikarditis, mioperikarditis, vaskulitis, u rijetkim slučajevima, granulomatozne valvularne lezije;
• iz dišnog sustava- Kaplanov sindrom prisutnost reumatoidnih čvorića u plućima), bronhiolitis, oštećenje intersticija pluća;
• iz živčanog sustava- neuropatija ( osjetilni ili motorički), mononeuritis, cervikalni mijelitis;
• iz limfnog sustava- limfadenopatija;
• iz mokraćnog sustava- amiloidoza bubrega, nefritis;
• od kože- reumatoidni čvorići, livedo reticularis, zadebljanje kože, multipli mikroinfarkti u području ležišta nokta;
• po organima vida- keratitis, konjunktivitis, episkleritis;
• iz krvnog sustava anemija, trombocitoza, neutropenija.

Svaki od navedenih simptoma očituje se specifičnim promjenama u laboratorijskim i instrumentalnim analizama. Na primjer, u krvi se nalaze leukopenija i trombocitoza, a na RTG snimci vidljiv je izljev u pleuralnu šupljinu.

Druge manifestacije sistemskog reumatoidnog artritisa su:

• artritis zglobova koljena s naknadnim hallux valgusom;
• artritis zglobova stopala s deformacijom nožnog palca i subluksacijom metatarsofalangealnih zglobova;
• artritis vratne kralježnice sa subluksacijom u atlantoaksijalnom zglobu ( zglob prvog i drugog vratnog kralješka) i kompresija vertebralne arterije;
• oštećenje ligamentnog aparata - s razvojem burzitisa i tendosinovitisa, kao i stvaranjem sinovijalnih cista ( na primjer, Bakerova cista na stražnjoj strani koljena);
• pojava reumatoidnih čvorova oko zahvaćenih zglobova;
• ponavljajući subfebrilitet ( 37 - 37,2 stupnjeva) temperatura;
• jutarnja ukočenost u zglobovima;
• bol u zahvaćenim zglobovima;
• smanjena snaga u udovima;
• polimorfni osip, kod odraslih - rijetko, kod djece - češće;

Kako se liječi reumatoidni artritis?

Reumatoidni artritis liječi se kombinacijom različitih terapijskih metoda. Cilj terapije je ublažiti bol, ukloniti upalu i održati pokretljivost zgloba.

Terapijski pristupi za reumatoidni artritis su:

• terapija lijekovima;
• fizioterapija;
• Spa tretman;
• održavanje određenog načina života.

Medicinska terapija
Metode terapije lijekovima ovise o kliničkoj slici bolesti i individualnim karakteristikama bolesnika. Kod liječenja lijekovima važan zadatak je spriječiti razvoj nuspojava. Stoga je potrebno uzimati lijekove pod nadzorom liječnika koji povremeno propisuje krvne pretrage za praćenje stanja bolesnika. Ovisno o ciljevima koji se slijede u terapiji lijekovima, koristi se nekoliko pristupa. Svaki od njih provodi se različitim skupinama lijekova.

Vrste liječenja lijekovima su:

• protuupalna terapija;
• osnovna terapija;
• lokalna terapija.

Protuupalna terapija
Cilj ove vrste liječenja je otklanjanje simptoma aktivnog upalnog procesa. Ova vrsta terapije nije glavna u liječenju reumatoidnog artritisa, ali pomaže u ublažavanju stanja bolesnika zbog smanjenja boli. U većini slučajeva za ublažavanje upale koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi i kortikosteroidi.

Osnovna terapija
Lijekovi na temelju kojih se provodi osnovna terapija glavni su u liječenju poliartritisa. Ovi lijekovi djeluju na glavni uzrok bolesti. Takav tretman ne daje brz rezultat, a početak pozitivnog učinka moguć je tek nakon mjesec dana. S pravilno odabranim lijekovima, osnovna terapija omogućuje postizanje stabilne remisije kod većine bolesnika.

Lokalna terapija
Lokalno liječenje je dodatak glavnoj terapiji reumatoidnog artritisa.

Vrste lokalnog liječenja su:

• Prijave temeljene na lijekovima- doprinose smanjenju upalnih procesa i djeluju analgetski.
• Utrljavanje masti i gelova- utrljati u područje zahvaćenog zgloba, pomažući ublažiti simptome upalnog procesa. Takav tretman je učinkovit u početnim stadijima bolesti.
• Uvođenje lijekova intraartikularnom metodom- omogućuje vam izravni utjecaj na zahvaćene zglobove. Za liječenje se koriste različiti lijekovi, biološki i kemijski aktivne tvari.

Fizioterapija
Cilj fizioterapijskih postupaka je normalizirati cirkulaciju krvi u zahvaćenim zglobovima i poboljšati njihovu pokretljivost. Također, fizioterapija može eliminirati grčeve mišića.

Vrste fizioterapije su:

• elektroforeza- uvođenje lijekova kroz kožu pomoću električne struje;
• fonoforeza- ubrizgavanje lijekova kroz kožu ultrazvukom;
• ultraljubičasto zračenje- utjecaj na zahvaćena područja ultraljubičastim valovima različitih valova;
• darsonvalizacija– postupak se temelji na primjeni impulsne struje;
• dijatermija- zagrijavanje bolesnog zgloba električnom strujom;
• ozokerit– toplinski oblozi na bazi prirodnog izvora;
• krioterapija- opća ili lokalna izloženost hladnoći;
• laserska terapija- korištenje svjetlosne energije u medicinske svrhe.

Sve vrste fizioterapijskih postupaka provode se u fazi stabilne remisije, kada nema simptoma upalnog procesa i svi krvni testovi su normalni. Izuzetak su takve metode fizioterapije kao što su krioterapija i laserska terapija.

Kirurgija
Kirurško liječenje koristi se za očuvanje, obnavljanje ili poboljšanje funkcije zgloba. U ranoj fazi bolesti provodi se preventivno liječenje tijekom kojeg se izrezuje ljuska zahvaćenih zglobova. U prisutnosti trajnih deformacija u zglobovima, pacijentu se prikazuje rekonstruktivna kirurgija. Tijekom takvih manipulacija, uz izrezivanje membrane, uklanjaju se promijenjeni dijelovi zglobnog tkiva. Također se može provesti modeliranje novih zglobnih površina, zamjena pojedinih dijelova zgloba implantatima, ograničenje pokretljivosti zgloba.

Spa tretman
Lječilište i lječilište je indicirano kada se stanje bolesnika poboljša kako bi se popravili postignuti rezultati tijekom liječenja. Najučinkovitija odmarališta, gdje je naglasak na mineralnim kupkama.

• sol;
• radon;
• vodikov sulfid;
• jod-brom.

Način života za reumatoidni artritis
Veliku ulogu u liječenju reumatoidnog artritisa ima pacijentovo pridržavanje određenog načina života. Poštivanje pravila čini terapiju učinkovitijom i omogućuje vam povećanje trajanja remisije postignute tijekom liječenja.

• držanje dijete;
• prevencija prekomjerne težine;
• ograničenje duhana i proizvoda koji sadrže alkohol;
• pravovremeni odmor;
• prevencija zaraznih bolesti;
• bavljenje dopuštenim sportovima plivanje, aerobik, hodanje).

Koji se lijekovi koriste u liječenju reumatoidnog artritisa?

U liječenju reumatoidnog artritisa koriste se lijekovi s različitim mehanizmima djelovanja. U osnovi, cilj liječenja lijekovima je ukloniti bol, zaustaviti destruktivni proces i spriječiti razvoj komplikacija.

U liječenju reumatoidnog artritisa koriste se sljedeće skupine lijekova:

• nesteroidni protuupalni lijekovi ( NSAIL);
• glukokortikoidi ( GC);
• imunosupresivi;
• antimetaboliti.

Lijekovi koji se koriste u liječenju reumatoidnog artritisa

Grupa lijekova	Zastupnici	učinci	Kad bude imenovan
Nesteroidni protuupalni lijekovi	diklofenak; meloksikam.	Ova skupina lijekova nije uključena u osnovnu terapiju reumatoidnog artritisa, jer ne utječe na destruktivni proces u zglobovima. Međutim, lijekovi iz ove skupine propisuju se za smanjenje boli i uklanjanje ukočenosti u zglobovima.	Propisani su tijekom razdoblja pogoršanja boli i teške ukočenosti. S oprezom se propisuju pacijentima s gastritisom.
Glukokortikoidi	prednizolon; metilprednizolon.	Za razliku od NSAID, oni ne samo da ublažavaju otekline i uklanjaju bol, već i usporavaju proces razaranja u zglobovima. Imaju brz i učinak ovisan o dozi. Lijekovi ove skupine propisuju se i sustavno i lokalno ( intraartikularne injekcije). Njihova dugotrajna primjena komplicirana je razvojem brojnih nuspojava ( osteoporoza, čir na želucu).	U niskim dozama propisuju se oralno kroz dulje vrijeme. Visoke doze se primjenjuju intravenozno ( pulsna terapija) u slučajevima sistemskog reumatoidnog artritisa.
Antimetaboliti	metotreksat; azatioprin.	Lijekovi ove skupine uključeni su u osnovnu terapiju reumatoidnog artritisa, jer usporavaju destruktivne procese u zglobovima. Oni su lijekovi izbora. Do danas je metotreksat "zlatni standard" posebno u liječenju seropozitivnog reumatoidnog artritisa. Metotreksat se propisuje zajedno s pripravcima folne kiseline.	Liječenje se provodi pod periodičnom kontrolom krvnih slika. Pripreme iz ove skupine propisuju se jednom tjedno, trajanje liječenja određuje se pojedinačno. Učinak se procjenjuje nakon mjesec dana od početka liječenja.
Imunosupresivi	ciklosporin; infliksimab; penicilamin; leflunomid.	Uključuje se i u bazičnu terapiju reumatoidnog artritisa. U pravilu se propisuju u kombinaciji s antimetabolitima, naime s metotreksatom. Najčešće kombinacije su metotreksat + ciklosporin, metotreksat + leflunomid.	Koriste se u kombiniranoj terapiji s antimetabolitima, kao iu slučajevima kada nema učinka metotreksata.

Liječenje osnovnim lijekovima
Osnovni lijekovi liječenja su lijekovi iz skupine imunosupresiva i antimetabolita. Liječenje treba provoditi u svih bolesnika s reumatoidnim artritisom bez iznimke. Brojne studije pokazale su da ovi lijekovi ne samo da smanjuju intenzitet boli, već i usporavaju procese razaranja tkiva i poboljšavaju funkcionalnu aktivnost. Trajanje terapije ovim lijekovima je neograničeno i ovisi o karakteristikama tijeka bolesti.
Kombinirana terapija s bazičnim lijekovima uključuje 2 ili 3 lijeka iz ove skupine. Ženama u generativnoj dobi preporučuje se korištenje različitih metoda kontracepcije, jer je dokazano teratogeno ( unakazujući) učinak ovih lijekova na fetus.

Nakon 20 godina od početka bolesti 50 do 80 posto bolesnika gubi radnu sposobnost.

Glavni principi liječenja reumatoidnog artritisa su sljedeći:

• glavni cilj liječenja je postizanje remisije, potpune ili djelomične;
• liječenje se provodi pod strogim nadzorom reumatologa i obiteljskog terapeuta;
• intravenske injekcije, kapaljke s osnovnim lijekovima za liječenje provode se samo u bolnici pod nadzorom liječnika;
• Poželjna je monoterapija liječenje jednim lijekom), a samo u slučaju neučinkovitosti prelaze na kombiniranu terapiju;
• paralelno se provodi prevencija komplikacija ( zarazne, kardiovaskularne komplikacije, anemija);
• Terapija nesteroidnim protuupalnim lijekovima provodi se istovremeno s osnovnim liječenjem;
• liječenje osnovnim lijekovima propisano je što je ranije moguće; osnovna terapija preporuča se započeti unutar tri mjeseca od pojave prvih simptoma;
• učinkovitost poduzete metode liječenja procjenjuje se prema međunarodnim standardima.

Kod reumatoidnog artritisa preporučuje se posebna prehrana koja će smanjiti upalu i ispraviti metaboličke poremećaje.

Pravila prehrane za reumatoidni artritis su:

• isključivanje proizvoda koji uzrokuju alergije;
• zamjena mesa mliječnim i biljnim proizvodima;
• uključivanje dovoljno voća i povrća;
• smanjenje opterećenja bubrega, jetre i želuca;
• jesti hranu s visokim sadržajem kalcija;
• odbijanje hrane koja uzrokuje prekomjernu težinu.

Izbjegavajte namirnice koje izazivaju alergije
Tijek reumatoidnog artritisa pogoršava se uporabom alergenskih proizvoda. Stoga ih je potrebno ograničiti ili potpuno isključiti iz prehrane. Uz pomoć eliminacijske dijete možete prepoznati namirnice koje pridonose alergijama. Da biste to učinili, u razdoblju od 7 - 15 dana, potrebno je isključiti određeni proizvod iz prehrane. Zatim biste trebali unijeti ovaj proizvod u jelovnik jedan dan i promatrati simptome 3 dana. Za točnost, ovaj se postupak mora provesti nekoliko puta. Eliminacijsku dijetu potrebno je započeti namirnicama koje najčešće uzrokuju pogoršanje ove bolesti.

Alergena hrana uključuje:

• citrusi ( naranče, grejp, limun, mandarine);
• punomasno mlijeko ( krava, koza);
• žitarice ( raž, pšenica, zob, kukuruz);
• usjevi noćurka ( rajčica, krumpir, paprika, patlidžan).

Također, pogoršanje stanja često uzrokuje korištenje svinjskog mesa.

Zamjena mesa mliječnim i biljnim proizvodima
Prema medicinskoj statistici, oko 40 posto pacijenata s reumatoidnim artritisom prijavljuje poboljšanje svog stanja kada odbiju meso. Stoga, osobito tijekom pogoršanja bolesti, potrebno je potpuno isključiti ili ograničiti što je više moguće upotrebu jela koja uključuju meso bilo koje divlje ili domaće životinje.

Nadoknaditi nedostatak mesa u prehrani su potrebni proizvodi koji uključuju veliku količinu proteina. U nedostatku alergija, mliječni proizvodi mogu postati izvor proteina. Također biste trebali konzumirati dovoljnu količinu masne ribe.

• mahunarke ( grah, slanutak, leća, soja);
• jaja ( piletina, prepelica);
• orasi ( badem, kikiriki, lješnjak, orah);
• biljna ulja ( maslina, laneno sjeme, kukuruz);
• riba ( skuša, tuna, sardina, haringa).

Uključujući dovoljno voća i povrća
Povrće i voće sadrži veliki broj tvari koje pomažu u smanjenju simptoma reumatoidnog artritisa. Stoga takvi bolesnici trebaju dnevno unositi najmanje 200 grama voća i 300 grama povrća. Treba imati na umu da se kod ove bolesti ne preporučuje svako voće i povrće.

Biljni proizvodi korisni za konzumaciju su:

• brokula;
• prokulica;
• mrkva;
• bundeva;
• tikvica;
• lisna salata;
• avokado;
• jabuke;
• kruške;
• jagode.

Smanjenje opterećenja bubrega, jetre i želuca
Dijeta za reumatoidni artritis trebala bi pomoći tijelu da lakše podnese terapiju lijekovima. Stoga se pacijenti moraju odreći proizvoda koji negativno utječu na rad bubrega, jetre i gastrointestinalnog trakta.

Namirnice koje treba isključiti su:

• ljuti začini, pojačivači okusa, prehrambeni aditivi;
• konzervirani tvornički proizvodi;
• bogate juhe;
• maslac, margarin, mast;
• kakao, čokolada;
• jako kuhana kava i čaj;
• gazirana pića.

Veliko opterećenje jetre i želuca vrši hrana pripremljena prženjem, dimljenjem ili soljenjem. Stoga se preporuča pripremanje jela kuhanjem, pečenjem ili kuhanjem na pari.

Konzumiranje hrane bogate kalcijem
Lijekovi koji se uzimaju tijekom liječenja reumatoidnog artritisa dovode do nedostatka kalcija, što može uzrokovati osteoporozu ( krhkost i smanjena gustoća kostiju). Stoga bi prehrana bolesnika trebala sadržavati namirnice koje su bogate ovim elementom.

Izvori kalcija su:

• mliječni proizvodi;
• proizvodi od soje;
• mahunarke ( grah);
• orasi ( badem, brazilski orah);
• sjemenke ( mak, sezam);
• lisnato povrće ( peršin, zelena salata, rikula).

Kako bi se kalcij iz hrane bolje apsorbirao, potrebno je smanjiti količinu proizvoda koji sadrže veliku količinu oksalne kiseline. Ova tvar se nalazi u kiselici, špinatu, narančama.

Odbijanje hrane koja uzrokuje prekomjernu težinu
Bolesnici s reumatoidnim artritisom ograničavaju tjelesnu aktivnost, što rezultira prekomjernom težinom. Prekomjerna tjelesna težina opterećuje upaljene zglobove. Stoga prehrana takvih osoba treba sadržavati smanjenu količinu kalorija. Da biste to učinili, potrebno je smanjiti količinu konzumiranih rafiniranih ugljikohidrata koji se nalaze u šećeru, brašnu i rafiniranom biljnom ulju. Također biste trebali ograničiti unos hrane bogate mastima.

Visokokalorične namirnice su:

• pizza, hamburgeri, hrenovke;
• muffini, kolači, kolači;
• pića u prahu i gazirana pića;
• čips, krekeri, pomfrit;
• marmelada, džem, džemovi.

Koje su komplikacije reumatoidnog artritisa?

Reumatoidni artritis prati promjene ne samo u zglobovima, već iu gotovo svim drugim tjelesnim sustavima.

Komplikacije reumatoidnog artritisa su:

• oštećenje zglobova i mišićno-koštanog sustava;
• kožne lezije;
• očne bolesti;
• patologije kardiovaskularnog sustava;
• disfunkcija živčanog sustava;
• oštećenje dišnog sustava;
• disfunkcija gastrointestinalnog trakta;
• mentalni poremećaji;
• druge patologije.

Poremećaji zglobova i mišićno-koštanog sustava
Napredujući, reumatoidni artritis zahvaća laktove, zapešća, kukove i druge zglobove. Često su u procesu uključeni vratna kralježnica i temporomandibularni zglobovi. Upalni procesi povlače za sobom gubitak funkcionalnosti i pokretljivosti zglobova. To uzrokuje bolesnikovu nesamostalnost, jer postaje teško zadovoljiti svoje potrebe.

Poremećaji mišićno-koštanog sustava su:

• patološke promjene u mišićnom tkivu zbog pothranjenosti;
• burzitis ( upala zglobnih čahura);
• tendinitis ( upala tetiva);
• sinovitis ( upala sluznice zglobova);
• oštećenje zglobova koji se nalaze u grkljanu ( uzrokuje otežano disanje, bronhitis, promjenu glasa).

Oštećenja kože
Među pacijentima s reumatoidnim artritisom, 20 posto ima lupus ( tuberkuloza kože) ili reumatoidni čvorići, koji su lokalizirani u područjima laktova, prstiju, podlaktica. Upala krvnih žila kod nekih bolesnika uzrokuje ulcerozne lezije na koži, osipe ili druge patološke promjene.

Ostali kožni problemi s ovom bolešću su:

• zadebljanje ili iscrpljivanje kože;
• digitalni arteritis ( mala nekroza u ležištu nokta);
• mrežasti livedo ( vrlo prozirne krvne žile zbog stanjivanja kože);
• cijanotična boja kože prstiju i stopala;
• gangrena prstiju.

Očne bolesti
Lezije vidnih organa kod reumatoidnog artritisa manifestiraju se na različite načine. Najčešća je upala episklere ( bjeloočnica oka, koja sadrži krvne žile). Još jedna opasna komplikacija koja može uzrokovati gubitak vida je skleritis ( upala očne jabučice). Reumatoidni artritis može biti popraćen disfunkcijom suznih žlijezda, što rezultira razvojem konjunktivitisa.

Patologije kardiovaskularnog sustava
Kod reumatoidnog artritisa u mnogih bolesnika između perikarda ( ljuska srca) i tekućina se nakuplja u srcu, što dovodi do perikarditisa ( upala perikarda). U nekim slučajevima može se razviti upalni proces u srednjoj ovojnici srca ( miokarditis). Reumatoidni artritis povećava vjerojatnost bolesti poput srčanog i moždanog udara. Još jedna opasna komplikacija ove vrste artritisa je upala malih krvnih žila.

Disfunkcija živčanog sustava
Kao rezultat kompresije živčanih debla u zglobovima, pacijenti razvijaju bolove u donjim i gornjim ekstremitetima, koji se pojačavaju noću.

Ostali poremećaji živčanog sustava su:

• parestezija ( senzorni poremećaj);
• peckanje, hladnoća ruku i stopala;
• poremećaji kretanja;
• atrofija mišića;
• cervikalni mijelitis ( upala vratne kralježnice).

Bolesti krvi
Velika većina bolesnika s aktivnim reumatoidnim artritisom razvije anemiju ( nedovoljan broj crvenih krvnih stanica). To dovodi do opće slabosti, poremećaja spavanja, lupanja srca. U pozadini ove bolesti, kosa počinje ispadati, nokti se jako lome, koža gubi elastičnost i postaje suha. Druga komplikacija je neutropenija ( smanjenje broja određene skupine leukocita u krvi), što značajno povećava rizik od razvoja zaraznih bolesti. Aktivni upalni proces kod reumatoidnog artritisa može potaknuti stvaranje prekomjernog broja trombocita ( trombocitoza), što povećava rizik od vaskularne okluzije.

Lezije dišnog sustava
Upalni proces kod reumatoidnog artritisa može izazvati pleuritis ( upala sluznice koja okružuje pluća). U nekim slučajevima mogu se razviti reumatoidni čvorići u plućima. Te izrasline ponekad dovode do infekcija pluća, iskašljavanja krvi i nakupljanja tekućine između prsnog koša i sluznice pluća. Ovaj oblik artritisa također može uzrokovati plućnu hipertenziju i intersticijsku bolest pluća (čir na želucu ili dvanaesniku. Povremeno se mogu pojaviti komplikacije poput gastrointestinalnog krvarenja.

Mentalni poremećaji
Jedna od komplikacija reumatoidnog artritisa koja se manifestira na psihičkoj razini je depresija. Potreba za sustavnom uporabom jakih lijekova, ograničenja i nemogućnost normalnog života uzrokuju negativne promjene u emocionalnoj pozadini pacijenta. Prema statistici, 11 posto pacijenata ima znakove depresije u srednje teškom ili teškom obliku.

Druge patologije

Bolesti koje izazivaju reumatoidni artritis su:

• splenomegalija ( povećanje slezene);
• periferna limfadenopatija ( povećanje perifernih limfnih čvorova);
• autoimuni tiroiditis ( autoimuna bolest štitnjače).

Kakva je prognoza za reumatoidni artritis?

Prognoza za reumatoidni artritis ovisi o kliničkoj slici bolesti. Dugi niz godina ova je bolest klasificirana kao patologija s nepovoljnom prognozom. Ljudi koji su imali ovaj oblik artritisa smatrali su se osuđenima na invaliditet. Danas, uz niz uvjeta, prognoza ove bolesti može biti povoljna. Treba imati na umu da povoljna prognoza ne podrazumijeva odsutnost recidiva ( ponovljene egzacerbacije) reumatoidnog artritisa, a bolesnik treba biti pod liječničkim nadzorom duže vrijeme. Glavni čimbenik koji doprinosi povoljnoj prognozi je pravodobno otkrivanje bolesti i odmah započeta terapija. Uz odgovarajuće liječenje, remisija može nastupiti unutar prve godine. Najznačajniji napredak postiže se u razdoblju od 2. do 6. godine bolesti, nakon čega se proces zaustavlja.

Uzroci nepovoljne prognoze

Razlozi koji nepovoljno utječu na prognozu uključuju:

• ženski spol pacijenta;
• mlada dob;
• egzacerbacija koja traje najmanje 6 mjeseci;
• upala više od 20 zglobova;
• seropozitivan test na reumatoidni faktor na početku bolesti;
• povećana sedimentacija eritrocita;
• visoka koncentracija C-reaktivnog proteina ( tvari koja je pokazatelj upale) u krvnom serumu;
• velika količina haptoglobina ( protein koji nastaje u akutnoj fazi upale) u plazmi;
• prijenos HLA-DR4 ( antigena što ukazuje na sklonost teškom tijeku bolesti i nisku osjetljivost na osnovne lijekove).

Stvaranje reumatoidnih čvorova u početnoj fazi bolesti također doprinosi nepovoljnoj prognozi. Brzo napredovanje erozija i disfunkcija zglobova također su čimbenici koji pridonose lošoj prognozi. U većini slučajeva, prognoza je nepovoljna ako se reumatoidni artritis javlja u septičkom obliku, koji je karakteriziran aktivnim napredovanjem bolesti.

Svake godine od ukupnog broja oboljelih od ove bolesti od 5 do 10 posto oboljelih postane invalid. Nakon 15-20 godina od početka bolesti, velikoj većini bolesnika dijagnosticira se teški stadij reumatoidnog artritisa, koji je popraćen nepokretnošću pojedinih zglobova.

Smrt kod reumatoidnog artritisa
Smrt u reumatoidnom artritisu završava u oko 15 - 20 posto slučajeva. Smrt nastupa zbog zaraznih procesa ( upala pluća, pijelonefritis), patologije gastrointestinalnog trakta ( krvarenje, perforacija), kardiovaskularne nezgode ( srčani udar, moždani udar). Agranulocitoza je čest uzrok smrti kod reumatoidnog artritisa ( stanje u kojem se smanjuje razina bijelih krvnih stanica u krvi) protiv kojih se razvijaju jaki septički i gnojni procesi.

Općenito, očekivani životni vijek bolesnika s reumatoidnim artritisom je 3 do 5 godina kraći od ostalih ljudi.