Αιμορραγία μετά τον τοκετό και πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό. Αιμορραγία στη συνέχεια. Διάλεξη για γιατρούς Αιτίες αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό

Η επιλόχεια αιμορραγία ορίζεται ως η απώλεια περισσότερων από 500 ml αίματος μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης.

Κανονικά, με καισαρική τομή, είναι περισσότερο, επομένως, σε τέτοιους ασθενείς, η επιλόχεια αιμορραγία θεωρείται απώλεια άνω των 1000 ml αίματος. Η υπερβολική απώλεια αίματος εμφανίζεται συνήθως στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, αλλά μπορεί να αυξηθεί σταδιακά κατά την πρώτη ημέρα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, καταγράφεται μια καθυστερημένη, αρχής γενομένης μετά την πρώτη ημέρα μετά τη γέννηση. Μερικές φορές είναι αποτέλεσμα υποελίπανσης της μήτρας, ρήξης της ψώρας της θέσης του πλακούντα ή κατακράτησης θραυσμάτων του πλακούντα, που χωρίστηκαν λίγες μέρες μετά τη γέννηση. Η επιλόχεια αιμορραγία περιπλέκει το 4% των τοκετών.

Αιτίες αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Ο κύριος όγκος του αίματος προέρχεται από τα σπειροειδή αρτηρίδια του μυομητρίου και τις φλέβες που προηγουμένως τροφοδοτούσαν και παροχέτευαν τον μεσολαχνικό χώρο του πλακούντα. Καθώς οι συσπάσεις της μερικώς άδειας μήτρας προκαλούν τον διαχωρισμό του πλακούντα, η αιμορραγία συνεχίζεται έως ότου ο μυς της μήτρας συσπαστεί γύρω από τα αιμοφόρα αγγεία σαν μια φυσιολογική ανατομική απολίνωση. Η αδυναμία της μήτρας να συσπαστεί μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα (ατονία της μήτρας) οδηγεί σε μαζική επιλόχεια αιμορραγία από το σημείο του πλακούντα.

Αιτιολογία επιλόχειας αιμορραγίας

1. Ατονία της μήτρας.
2. Τραυματισμοί του καναλιού γέννησης.
3. Κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα.
4. Χαμηλή προσκόλληση του πλακούντα.
5. Εκτροπή της μήτρας.
6. Διαταραχές πήξης του αίματος.
7. Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα.
8. Εμβολή αμνιακού υγρού.
9. Η παρουσία νεκρού εμβρύου στη μήτρα.
10. Συγγενής πήξη

Ατονία της μήτρας

Οι περισσότερες αιμορραγίες μετά τον τοκετό συνδέονται με ατονία της μήτρας (15-80% των περιπτώσεων).

Παράγοντες που προδιαθέτουν για επιλόχεια ατονία της μήτρας

• Διάταση της μήτρας.
• Πολύδυμη εγκυμοσύνη.
• Πολυϋδραμνιος.
• Μεγάλα φρούτα.
• Παρατεταμένος τοκετός.
• Ροδοδιέγερση.
• Ένας μεγάλος αριθμός γεννήσεων στην ιστορία (πέντε ή περισσότερες).
• Γρήγορος τοκετός (διάρκεια μικρότερη από 3 ώρες).
• Διορισμός θειικού μαγνησίου για θεραπεία.
• Χοριοαμνιονίτης.
• Η χρήση αλογονωμένων αναισθητικών.
• μήτρα.

Τραυματισμοί του καναλιού γέννησης

Ο τραυματισμός κατά τον τοκετό είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία αιμορραγίας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό. Σοβαρές ρήξεις του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου μπορεί να συμβούν αυθόρμητα, αλλά πιο συχνά σχετίζονται με τη χρήση λαβίδας, ενός εξαγωγέα κενού. Το αγγειακό κρεβάτι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι γεμάτο, επομένως η αιμορραγία μπορεί να είναι άφθονη. Το κέντρο του τένοντα του περίνεου, η περιουρηθρική ζώνη και οι ιστοί που βρίσκονται στην περιοχή των ισχιακών σπονδύλων κατά μήκος των οπίσθιων-πλευρικών τοιχωμάτων του κόλπου είναι πιο συχνά σχισμένοι. Ο τράχηλος μπορεί να υποστεί ρήξη και στις δύο πλευρικές γωνίες με ταχεία διαστολή στο πρώτο στάδιο του τοκετού. Μερικές φορές υπάρχουν ρήξεις του σώματος της μήτρας. Η απρόσεκτη επέκταση της τομής στα πλάγια κατά τη διάρκεια της καισαρικής στο κάτω τμήμα της μήτρας μπορεί να βλάψει τους ανιόντες κλάδους των μητριαίων αρτηριών. Όταν επεκτείνεται προς τα κάτω, οι αυχενικοί κλάδοι της μητριαίας αρτηρίας μπορεί να καταστραφούν.

Κατακράτηση ιστού πλακούντα

Περίπου κάθε δεύτερος ασθενής με καθυστερημένη αιμορραγία μετά τον τοκετό κατά την απόξεση της μήτρας με μια μεγάλη απόξεση αποκαλύπτει τα υπολείμματα του ιστού του πλακούντα. Η αιμορραγία ξεκινά λόγω του γεγονότος ότι η μήτρα δεν μπορεί να συστέλλεται κανονικά γύρω από τον υπόλοιπο ιστό του πλακούντα.

Χαμηλή θέση του πλακούντα

Η χαμηλή θέση του πλακούντα προδιαθέτει για επιλόχεια αιμορραγία, αφού υπάρχει σχετικά λίγος μυς στο κατώτερο τμήμα της μήτρας. Επομένως, η αιμορραγία από την περιοχή του πλακούντα είναι δύσκολο να σταματήσει. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η επιθεώρηση του καναλιού γέννησης, ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης και η χορήγηση μητροτονικών παραγόντων όπως η πιτοκίνη, η μεθυλεργομετρίνη ή η PG είναι συνήθως επαρκής σε τέτοιες περιπτώσεις. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, συνιστάται χειρουργική επέμβαση.

Διαταραχή της πήξης του αίματος

Οι περιγεννητικές αιμορραγικές διαταραχές αποτελούν παράγοντα υψηλού κινδύνου για αιμορραγία, αλλά ευτυχώς είναι αρκετά σπάνιες.

Οι ασθενείς με θρομβωτική θρομβοπενία πάσχουν από ένα σπάνιο σύνδρομο άγνωστης αιτιολογίας, συμπεριλαμβανομένης της θρομβοπενικής πορφύρας, της μικροαγγειοπαθητικής αιμολυτικής, διαλείπουσας παροδικής νευρολογικής διαταραχής και πυρετού. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η ασθένεια είναι συνήθως θανατηφόρα. Η εμβολή αμνιακού υγρού είναι σπάνια, αλλά το ποσοστό θνησιμότητας για αυτή την επιπλοκή είναι 80%. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει κεραυνοβόλο καταναλωτική πήξη, αυξημένο βρογχόσπασμο και αγγειοκινητική κατάρρευση. Το σημείο εκκίνησης είναι η διείσδυση στην αγγειακή κλίνη σημαντικής ποσότητας αμνιακού υγρού μετά τη ρήξη της εμβρυϊκής κύστης κατά τον γρήγορο ή γρήγορο τοκετό. Μια μικρή ποσότητα υγρού μπορεί να εισέλθει στην κυκλοφορία του αίματος με πρόωρη αποκόλληση του φυσιολογικού πλακούντα. Η καταναλωτική πήξη πυροδοτείται στη συνέχεια από τη θρομβοπλαστίνη που περιέχεται στο αμνιακό υγρό. Στην ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, τα αιμοπετάλια είναι δυσλειτουργικά ή έχουν μικρή διάρκεια ζωής. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται θρομβοπενία και τάση για αιμορραγία. Τα κυκλοφορούντα αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα IgG διασχίζουν τον πλακούντα και προκαλούν θρομβοπενία στο έμβρυο και στο νεογνό. Η νόσος von Willebrand είναι μια κληρονομική πηκτικότητα που χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο χρόνο αιμορραγίας λόγω ανεπάρκειας του παράγοντα VIII. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε τέτοιες ασθενείς, η τάση για αιμορραγία μειώνεται καθώς αυξάνεται το επίπεδο του παράγοντα VIII στο αίμα. Στην περίοδο μετά τον τοκετό, η συγκέντρωσή του μειώνεται και υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας.

Εκτροπή της μήτρας

Η αναστροφή της μήτρας συμβαίνει στο τρίτο στάδιο του τοκετού. Η συχνότητα εμφάνισής του είναι 1: 20.000. Αμέσως μετά το τέλος της περιόδου εξορίας, η μήτρα βρίσκεται σε κατάσταση ήπιας ατονίας, ο τράχηλος είναι ανοιχτός και ο πλακούντας δεν έχει ακόμη διαχωριστεί. Η λανθασμένη διαχείριση της τρίτης περιόδου μπορεί να οδηγήσει σε ιατρογενή αναστροφή της μήτρας. Η μήτρα μπορεί να βγει με ανεπαρκή πίεση στο κάτω μέρος της μήτρας ενώ τραβάτε τον ομφάλιο λώρο μέχρι να διαχωριστεί τελείως ο πλακούντας (ειδικά αν βρίσκεται στο κάτω μέρος). Ο βυθός της μήτρας διέρχεται από τον κόλπο και προκαλεί συστολή των μυών του περίνεου, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από μια βαθιά αγγειοαγγειακή απόκριση. Η προκύπτουσα αγγειοδιαστολή αυξάνει την αιμορραγία και τον κίνδυνο υπογκαιμικού σοκ. Εάν ο πλακούντας είναι πλήρως ή μερικώς διαχωρισμένος, η ατονία της μήτρας μπορεί να οδηγήσει σε άφθονη αιμορραγία, η οποία αποτελεί μέρος του αγγειοοαγγειακού σοκ.

ιατρικό λάθος

Η κρυφή αιμορραγία μετά τον τοκετό μπορεί να προκληθεί από ακατάλληλη συρραφή μετά από επισιοτομή. Εάν το πρώτο ράμμα που τοποθετείται στην άνω γωνία του τραύματος δεν ευθυγραμμίζει τις άκρες του με τα συσταλμένα αρτηρίδια, η αιμορραγία μπορεί να συνεχιστεί, με αποτέλεσμα ένα αιμάτωμα που εξαπλώνεται προς τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Τότε αναπτύσσεται σοκ χωρίς σημάδια εξωτερικής αιμορραγίας. Το αιμάτωμα των μαλακών μορίων (συνήθως του αιδοίου) μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και απουσία σκασίματος ή επισιοτομίας κατά τον τοκετό και να οδηγήσει σε αυξημένη απώλεια αίματος.

Διαφορική διάγνωση αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Η διαπίστωση της αιτίας της αιμορραγίας μετά τον τοκετό απαιτεί συστηματική προσέγγιση. Για τη διάγνωση της ατονίας της μήτρας, είναι απαραίτητο να ψηλαφήσετε τον πυθμένα της μέσω του κοιλιακού τοιχώματος. Στη συνέχεια, για να ανιχνευθούν δάκρυα και αιμορραγία, εξετάζεται προσεκτικά το κανάλι γέννησης. Κατά την εξέταση της μικρής λεκάνης, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η εκτροπή της μήτρας και τα πυελικά αιματώματα. Εάν σε αυτό το στάδιο δεν διαπιστωθεί η αιτία, γίνεται χειροκίνητη εξέταση της μήτρας (εάν χρειάζεται, με γενική αναισθησία). Τα δάχτυλα του δεξιού χεριού διπλώνονται μεταξύ τους και εισάγονται μέσω του ανοιχτού τραχήλου της μήτρας στη μήτρα. Η εσωτερική επιφάνεια της μήτρας γίνεται προσεκτικά αισθητή για την ανίχνευση καθυστερημένων υπολειμμάτων πλακούντα ιστού, ρήξεις του τοιχώματος ή μερική εκτροπή της μήτρας. Εάν η αιτία της αιμορραγίας μετά τον τοκετό δεν μπορεί να διαπιστωθεί κατά τη χειροκίνητη εξέταση, μπορεί να είναι η πήξη.

Αντιμετώπιση της επιλόχειας αιμορραγίας και του μαιευτικού σοκ

Ο πρώτος κανόνας επιτυχημένης τακτικής είναι η επιλογή ασθενών με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επιλόχειας αιμορραγίας και η εφαρμογή προληπτικών μέτρων κατά τον τοκετό με στόχο τη μείωση της πιθανότητας μητρικού θανάτου. Παρουσία παραγόντων που προδιαθέτουν για PPH (συμπεριλαμβανομένου του ιστορικού PPH), θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για αναιμία και άτυπα αντισώματα για να καταστεί δυνατή η συλλογή αίματος για τον τύπο. Η ενδοφλέβια χορήγηση αίματος μέσω καθετήρα μεγάλης οπής θα πρέπει να ξεκινά πριν από τον τοκετό, με δείγμα αίματος να διατηρείται στο εργαστήριο για να ελεγχθεί εάν χρειάζεται ομαδοποίηση αίματος.

Κατά τη διαγνωστική αναζήτηση για την αιτία της αιμορραγίας, είναι επιτακτική η παρακολούθηση των κύριων δεικτών της κατάστασης του σώματος. Θα πρέπει να παρασκευαστούν και να δοκιμαστούν αρκετές δόσεις αίματος, καθώς και κρυσταλλοειδή διαλύματα (για παράδειγμα, διάλυμα χλωριούχου νατρίου ή διάλυμα συμπλόκου χλωριούχου νατρίου) για τη διατήρηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος. Ο όγκος του χορηγούμενου φυσιολογικού ορού πρέπει να είναι τριπλάσιος από αυτόν της απώλειας αίματος.

Θεραπεία της ατονίας της μήτρας

Εάν η αιτία της αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι η ατονία της μήτρας, συνιστάται η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση αραιωμένου διαλύματος ωκυτοκίνης (40-80 IU ανά 1 λίτρο φυσιολογικού ορού) για την αύξηση του τόνου της μήτρας.

Εάν η ατονία επιμένει και η αιμορραγία από τη θέση του πλακούντα συνεχίζεται στο πλαίσιο της έγχυσης ωκυτοκίνης, η μηλεϊνική εργονοβίνη ή η μεθυλεργομετρίνη χορηγείται ενδομυϊκά σε δόση 0,2 mg. Η χρήση σκευασμάτων ερυσιβώδους ερυσιβώδους για την αρτηριακή υπέρταση αντενδείκνυται, καθώς έχουν αγγειοκατασταλτική δράση, με αποτέλεσμα η αρτηριακή πίεση να αυξηθεί σε επικίνδυνες τιμές.

Στην καταπολέμηση της επιλόχειας αιμορραγίας που προκαλείται από ατονία της μήτρας, η χρήση αναλόγων PGF2a που χορηγούνται ενδομυϊκά θεωρείται ιδιαίτερα αποτελεσματική. Το ανάλογο 15-μεθυλ-PGF2a (αιμαβικό) έχει πιο έντονο μητροτονικό αποτέλεσμα και διαρκεί περισσότερο από τον προκάτοχό του. Το μητροτονικό αποτέλεσμα όταν χορηγείται ενδομυϊκά σε δόση 0,25 mg εμφανίζεται μετά από 20 λεπτά, ενώ όταν χορηγείται στο μυομήτριο - μετά από 4 λεπτά.

Ελλείψει του αποτελέσματος της θεραπείας, πραγματοποιείται επίσης αμφίχειρη συμπίεση του σώματος της μήτρας. Αν και ο ταμπονάρισμα της κοιλότητας της μήτρας δεν χρησιμοποιείται ευρέως, μερικές φορές αυτή η παρέμβαση μπορεί να σταματήσει την επιλόχεια αιμορραγία και να αποφύγει τη χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, έχει αναπτυχθεί ένας καθετήρας με μπαλόνι μεγάλου όγκου που εκτελεί την ίδια λειτουργία και επιτρέπει τον περαιτέρω έλεγχο της αιμορραγίας.

Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, αλλά η κατάσταση της ασθενούς είναι σταθερή, μεταφέρεται στο αγγειακό τμήμα, όπου οι ακτινολόγοι θα τοποθετήσουν έναν αγγειοκαθετήρα στις μητριαίες αρτηρίες και θα εγχύσουν θρομβογόνο υλικό μέσω αυτού, το οποίο θα ελέγξει τη ροή του αίματος και την αιμορραγία.

Το τελευταίο στάδιο βοήθειας με την αναποτελεσματικότητα των προηγούμενων μέτρων είναι η χειρουργική επέμβαση. Εάν η ασθενής δεν σχεδιάζει να γεννήσει ξανά, με ανίατη επιλόχεια αιμορραγία με φόντο ατονίας της μήτρας, γίνεται υπερτραχηλική ή ολική υστερεκτομή. Εάν μια γυναίκα ενδιαφέρεται να διατηρήσει την αναπαραγωγική λειτουργία, οι μητριαίες αρτηρίες κοντά στη μήτρα απολινώνονται για να μειωθεί η παλμική πίεση. Αυτή η διαδικασία είναι πιο αποτελεσματική στον έλεγχο της αιμορραγίας από την περιοχή του πλακούντα και η τεχνική είναι απλούστερη από την τεχνική της απολίνωσης της λαγόνιας αρτηρίας.

Θεραπεία τραύματος του καναλιού γέννησης

Εάν η αιμορραγία μετά τον τοκετό σχετίζεται με τραύμα στο κανάλι γέννησης, συνιστάται χειρουργική επέμβαση. Κατά τη συρραφή ρήξεων, το πρώτο ράμμα πρέπει να τοποθετείται πάνω από την άνω γωνία της ρήξης για να συλλάβει όλα τα αιμορραγούντα αρτηρίδια. Η αποκατάσταση των κολπικών δακρύων απαιτεί καλό φωτισμό και έκθεση της ρήξης με κατόπτρες: ο ιστός πρέπει να πιάνεται και να ευθυγραμμίζεται χωρίς νεκρό χώρο. Η αξιόπιστη αιμόσταση εξασφαλίζει συνεχή ραφή. Τα αυχενικά δάκρυα ράβονται μόνο με ενεργή αιμορραγία από αυτά. Σε μεγάλα, ευρέως διαδεδομένα αιματώματα του καναλιού γέννησης, απαιτείται χειρουργική επέμβαση για την εκκένωση θρόμβων αίματος, την αναζήτηση αγγείων που απαιτούν απολίνωση και τη διασφάλιση της αιμόστασης. Τα σταθερά αιματώματα υπόκεινται σε παρατήρηση και συντηρητική θεραπεία. Ένα οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα σχηματίζεται συνήθως στη λεκάνη. Εάν η αιμορραγία δεν μπορεί να σταματήσει με κολπική πρόσβαση, γίνεται και αμφοτερόπλευρη απολίνωση των λαγόνιων αρτηριών.

Η διεγχειρητική βλάβη στον ανιόντα κλάδο της μητριαίας αρτηρίας κατά την εξαγωγή του εμβρύου με μια τομή της μήτρας στο κάτω τμήμα αποτρέπεται με την εφαρμογή ραφής απολίνωσης μέσω του μυομητρίου και του πλατιού συνδέσμου κάτω από το επίπεδο της τομής. Όταν η μήτρα σπάσει, κατά κανόνα, γίνεται ολική κοιλιακή υστερεκτομή (ράβονται μόνο μικροελαττώματα).

Θεραπεία κατακρατημένων τμημάτων του πλακούντα

Εάν ο πλακούντας δεν διαχωρίζεται μόνος του, διαχωρίζεται χειροκίνητα. Με άφθονη αιμορραγία, πραγματοποιείται αμέσως χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα. Σε άλλες περιπτώσεις αναμένεται ανεξάρτητος χωρισμός μέσα σε μισή ώρα. Η διαδικασία πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Ο χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα ή των υπολειμμάτων του θα πρέπει να ολοκληρώνεται με απόξεση της μήτρας με μια μεγάλη απόξεση.

Θεραπεία της αναστροφής της μήτρας

Κατά την εκτροπή της μήτρας, η δράση πρέπει να είναι γρήγορη. Ο ασθενής εμφανίζει σοκ και επομένως απαιτείται επείγουσα αναπλήρωση του BCC με ενδοφλέβια κρυσταλλοειδή. Πρέπει να τηλεφωνήσετε αμέσως. Όταν ο ασθενής είναι σταθερός, αφαιρείται ο μερικώς διαχωρισμένος πλακούντας και γίνεται προσπάθεια μείωσης της μήτρας: τα δάχτυλα διπλωμένα μαζί τοποθετούνται στον βυθό και η μήτρα περιορίζεται μέσω του κόλπου κατά μήκος του άξονα του καναλιού γέννησης. Εάν δεν είναι δυνατή η ρύθμιση, η επόμενη προσπάθεια πραγματοποιείται μετά από ενδοφλέβια χορήγηση νιτρογλυκερίνης σε δόση 100 mcg ή υπό ενδοφλέβια αναισθησία (για χαλάρωση των μυών της μήτρας). Μετά την επανατοποθέτηση και πριν την αφαίρεση του βραχίονα από τη μήτρα, ξεκινά η έγχυση ενός αραιωμένου διαλύματος ωκυτοκίνης. Σπάνια δεν είναι δυνατή η μείωση της μήτρας και γίνεται χειρουργική επέμβαση. Γίνεται μια κάθετη τομή μέσω του οπίσθιου χείλους του τραχήλου της μήτρας για την ανατομή του δακτυλίου συστολής και ο πυθμένας εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Στη συνέχεια γίνεται συρραφή του λαιμού.

Αντιμετώπιση της εμβολής με αμνιακό υγρό

Η υποστήριξη για την αναπνοή, ο έλεγχος του σοκ και η αναπλήρωση των παραγόντων πήξης του αίματος αποτελούν τη βάση της φροντίδας για την εμβολή αμνιακού υγρού. Αυτός ο τύπος εμβολής απαιτεί επείγουσα καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση με τεχνητό αερισμό των πνευμόνων, ταχεία αναπλήρωση της αγγειακής κλίνης με ηλεκτρολυτικά διαλύματα, θετική ινότροπη υποστήριξη της καρδιακής δραστηριότητας, καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης (για έλεγχο της διούρησης), αντιστάθμιση της ανεπάρκειας ερυθροκυττάρων με ερυθροκυτταρική μάζα και ερυθροκυτταρική πηκτικότητα με την εισαγωγή μάζας αιμοπεταλίων, ινωδογόνου και άλλων συστατικών του αίματος.

Θεραπεία της πήξης

Εάν η αιμορραγία μετά τον τοκετό σχετίζεται με πήξη, αυτή η συγκεκριμένη διαταραχή εξαλείφεται με έγχυση των κατάλληλων προϊόντων αίματος που αναφέρονται στον Πίνακα. 10-1. Σε θρομβοπενία, συνιστάται έγχυση μάζας αιμοπεταλίων, στη νόσο von Willebrand, συμπύκνωμα παράγοντα VIII ή κρυοϊζήματα.

Η έγχυση RBC μετά από μαζική αιμορραγία συνταγογραφείται για την αναπλήρωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων που είναι επαρκής για την παροχή οξυγόνου στους ιστούς. Έτσι, η αξιολόγηση της αναπλήρωσης της απώλειας αίματος γίνεται καλύτερα με βάση τα σημάδια της πείνας από οξυγόνο και όχι τη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης. Με περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη περίπου 60-80 g/l, δεν υπάρχουν σημαντικές φυσιολογικές διαταραχές (αιματοκρίτης - 18-24%). Μία δόση μάζας ερυθροκυττάρων αυξάνει τη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης κατά 10 g / l (αιματοκρίτης - κατά 3-4%).

Η αυξημένη αναπλήρωση της απώλειας αίματος (πλήρης αντικατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος σε 24 ώρες) μπορεί να συνοδεύεται από θρομβοπενία, παράταση του χρόνου προθρομβίνης και υποινωδογοναιμία. Η θρομβοπενία είναι η πιο συχνή διαταραχή και η μετάγγιση αιμοπεταλίων ξεκινά συχνά μετά την ολοκλήρωση μιας γεμάτη μετάγγιση RBC εάν ανιχνευθεί χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων. Με παράταση του χρόνου προθρομβίνης και υποινωδογοναιμία, χορηγείται φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα.

Το άρθρο ετοιμάστηκε και επιμελήθηκε: χειρουργός

- αιμορραγία από το κανάλι γέννησης που εμφανίζεται στην πρώιμη ή όψιμη περίοδο μετά τον τοκετό. Η επιλόχεια αιμορραγία είναι τις περισσότερες φορές το αποτέλεσμα μιας σημαντικής μαιευτικής επιπλοκής. Η σοβαρότητα της αιμορραγίας μετά τον τοκετό καθορίζεται από την ποσότητα της απώλειας αίματος. Η αιμορραγία διαγιγνώσκεται κατά την εξέταση του καναλιού γέννησης, την εξέταση της κοιλότητας της μήτρας, τον υπέρηχο. Η θεραπεία της αιμορραγίας μετά τον τοκετό απαιτεί θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης, εισαγωγή μητροτονικών παραγόντων, ρήξεις συρραφής και μερικές φορές υστερεκτομή.

ICD-10

Ο72

Γενικές πληροφορίες

Ο κίνδυνος της αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι ότι μπορεί να οδηγήσει σε ταχεία απώλεια μεγάλου όγκου αίματος και θάνατο της γυναίκας στον τοκετό. Η άφθονη απώλεια αίματος διευκολύνεται από την παρουσία έντονης ροής αίματος στη μήτρα και μεγάλης επιφάνειας τραύματος μετά τον τοκετό. Φυσιολογικά, το σώμα μιας εγκύου γυναίκας είναι έτοιμο για μια φυσιολογικά αποδεκτή απώλεια αίματος κατά τον τοκετό (έως 0,5% του σωματικού βάρους) λόγω αύξησης του όγκου του ενδοαγγειακού αίματος. Επιπλέον, η επιλόχεια αιμορραγία από πληγή της μήτρας αποτρέπεται με αυξημένη σύσπαση των μυών της μήτρας, συμπίεση και μετατόπιση στα βαθύτερα μυϊκά στρώματα των μητριαίων αρτηριών με ταυτόχρονη ενεργοποίηση του συστήματος πήξης του αίματος και σχηματισμό θρόμβου σε μικρά αγγεία.

Η πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό εμφανίζεται τις πρώτες 2 ώρες μετά τη γέννηση, αργότερα μπορεί να αναπτυχθούν στην περίοδο από 2 ώρες έως 6 εβδομάδες μετά τη γέννηση του παιδιού. Η έκβαση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό εξαρτάται από τον όγκο του αίματος που χάνεται, τον ρυθμό αιμορραγίας, την αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας και την ανάπτυξη DIC. Η πρόληψη της αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι ένα επείγον καθήκον της μαιευτικής και γυναικολογίας.

Αιτίες αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Η αιμορραγία μετά τον τοκετό συμβαίνει συχνά λόγω παραβίασης της συσταλτικής λειτουργίας του μυομητρίου: υπόταση (μειωμένος τόνος και ανεπαρκής συσταλτική δραστηριότητα των μυών της μήτρας) ή ατονία (πλήρης απώλεια του τόνου της μήτρας, η ικανότητά της να συστέλλεται, έλλειψη μυομητριακής απόκρισης σε διέγερση). Οι αιτίες μιας τέτοιας αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι τα ινομυώματα και τα ινομυώματα της μήτρας, οι διεργασίες στο μυομήτριο. υπερβολικό τέντωμα της μήτρας κατά τη διάρκεια της πολύδυμης εγκυμοσύνης, πολυυδράμνιο, παρατεταμένο τοκετό με μεγάλο έμβρυο. η χρήση φαρμάκων που μειώνουν τον τόνο της μήτρας.

Η επιλόχεια αιμορραγία μπορεί να προκληθεί από καθυστέρηση στην κοιλότητα της μήτρας των υπολειμμάτων του πλακούντα: λοβούς του πλακούντα και μέρη των μεμβρανών. Αυτό εμποδίζει τη φυσιολογική συστολή της μήτρας, προκαλεί την ανάπτυξη φλεγμονής και ξαφνική αιμορραγία μετά τον τοκετό. Μερική συσσώρευση του πλακούντα, ακατάλληλη διαχείριση του τρίτου σταδίου τοκετού, αποσυντονισμένος τοκετός, σπασμός του τραχήλου της μήτρας οδηγεί σε παραβίαση του διαχωρισμού του πλακούντα.

Παράγοντες που προκαλούν αιμορραγία μετά τον τοκετό μπορεί να είναι ο υποσιτισμός ή η ατροφία του ενδομητρίου λόγω χειρουργικών επεμβάσεων που έχουν πραγματοποιηθεί στο παρελθόν - καισαρική τομή, αποβολή, συντηρητική μυομεκτομή, απόξεση της μήτρας. Η εμφάνιση αιμορραγίας μετά τον τοκετό μπορεί να διευκολυνθεί από τη διαταραχή της αιμοπηξίας στη μητέρα, λόγω συγγενών ανωμαλιών, τη λήψη αντιπηκτικών και την ανάπτυξη DIC.

Συχνά, η αιμορραγία μετά τον τοκετό αναπτύσσεται με τραυματισμούς (ρήξεις) ή ανατομή της γεννητικής οδού κατά τον τοκετό. Υπάρχει υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας μετά τον τοκετό με κύηση, προδρομικό πλακούντα και πρόωρη αποκόλληση, επαπειλούμενη αποβολή, εμβρυοπλακουντική ανεπάρκεια, παρουσία ενδομητρίτιδας ή τραχηλίτιδας στη μητέρα, χρόνιες παθήσεις του καρδιαγγειακού και κεντρικού νευρικού συστήματος, νεφροί , συκώτι.

Συμπτώματα αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Οι κλινικές εκδηλώσεις της αιμορραγίας μετά τον τοκετό καθορίζονται από την ποσότητα και την ένταση της απώλειας αίματος. Με μια άτονη μήτρα, η οποία δεν ανταποκρίνεται σε εξωτερικούς ιατρικούς χειρισμούς, η αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι συνήθως άφθονη, αλλά μπορεί επίσης να είναι κυματιστή, μερικές φορές υποχωρεί υπό την επίδραση φαρμάκων που μειώνουν τη μήτρα. Αντικειμενικά προσδιορισμένη αρτηριακή υπόταση, ταχυκαρδία, ωχρότητα δέρματος.

Ο όγκος της απώλειας αίματος έως και 0,5% του σωματικού βάρους της γυναίκας που τοκετό θεωρείται φυσιολογικά αποδεκτός. με αύξηση του όγκου του χαμένου αίματος, μιλούν για παθολογική αιμορραγία μετά τον τοκετό. Το ποσό της απώλειας αίματος που υπερβαίνει το 1% του σωματικού βάρους θεωρείται τεράστιο, περισσότερο από αυτό - κρίσιμο. Με κρίσιμη απώλεια αίματος, μπορεί να αναπτυχθεί αιμορραγικό σοκ και DIC με μη αναστρέψιμες αλλαγές σε ζωτικά όργανα.

Στην όψιμη περίοδο μετά τον τοκετό, μια γυναίκα πρέπει να ειδοποιείται από έντονες και παρατεταμένες λοχίες, έντονο κόκκινο έκκριμα με μεγάλους θρόμβους αίματος, δυσάρεστη οσμή και ενοχλητικό πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα.

Διάγνωση αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Η σύγχρονη κλινική γυναικολογία αξιολογεί τον κίνδυνο αιμορραγίας μετά τον τοκετό, που περιλαμβάνει παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης των επιπέδων αιμοσφαιρίνης, του αριθμού των ερυθροκυττάρων και των αιμοπεταλίων στον ορό του αίματος, του χρόνου αιμορραγίας και της πήξης του αίματος, της κατάστασης του συστήματος πήξης του αίματος (πηκογραφήματα). Η υπόταση και η ατονία της μήτρας μπορούν να διαγνωστούν κατά το τρίτο στάδιο του τοκετού με πλαδαρότητα, αδύναμες συσπάσεις του μυομητρίου και μεγαλύτερη διάρκεια της περιόδου μετά τον τοκετό.

Η διάγνωση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό βασίζεται σε ενδελεχή εξέταση της ακεραιότητας του αποφορτισμένου πλακούντα και των εμβρυϊκών μεμβρανών, καθώς και στην εξέταση του καναλιού γέννησης για τραύμα. Υπό γενική αναισθησία, ο γυναικολόγος διενεργεί προσεκτικά χειροκίνητη εξέταση της κοιλότητας της μήτρας για παρουσία ή απουσία δακρύων, των εναπομεινάντων τμημάτων του πλακούντα, θρόμβων αίματος, υπαρχουσών δυσπλασιών ή όγκων που εμποδίζουν τη σύσπαση του μυομητρίου.

Σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της όψιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό παίζει το υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων τη 2η-3η ημέρα μετά τον τοκετό, γεγονός που καθιστά δυνατή την ανίχνευση των υπολοίπων θραυσμάτων του ιστού του πλακούντα και των εμβρυϊκών μεμβρανών στην κοιλότητα της μήτρας.

Θεραπεία της αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Όταν η αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι πρωταρχικής σημασίας είναι η διαπίστωση των αιτιών της, η εξαιρετικά γρήγορη διακοπή και η πρόληψη της οξείας απώλειας αίματος, η αποκατάσταση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και η σταθεροποίηση του επιπέδου της αρτηριακής πίεσης. Στην καταπολέμηση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό, μια ολοκληρωμένη προσέγγιση είναι σημαντική με τη χρήση συντηρητικών (ιατρικών, μηχανικών) και χειρουργικών μεθόδων θεραπείας.

Για τόνωση της συσταλτικής δραστηριότητας των μυών της μήτρας, καθετηριασμός και κένωση της κύστης, τοπική υποθερμία (πάγος στην κάτω κοιλιακή χώρα), απαλό εξωτερικό μασάζ της μήτρας και αν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, ενδοφλέβια χορήγηση μητροτονικών παραγόντων (συνήθως μεθυλεργομετρίνη με ωκυτοκίνη), ενέσεις προσταγλανδινών στον τράχηλο της μήτρας. Για την αποκατάσταση του BCC και την εξάλειψη των συνεπειών της οξείας απώλειας αίματος κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας μετά τον τοκετό, πραγματοποιείται θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης με συστατικά αίματος και φάρμακα που υποκαθιστούν το πλάσμα.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις για αιμορραγία μετά τον τοκετό πραγματοποιούνται ταυτόχρονα με μέτρα ανάνηψης: αντιστάθμιση απώλειας αίματος, σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής και της αρτηριακής πίεσης. Η έγκαιρη διεξαγωγή τους πριν από την ανάπτυξη του θρομβοαιμορραγικού συνδρόμου σώζει τη γυναίκα που γεννά από το θάνατο.

Πρόληψη της αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Γυναίκες με δυσμενές μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό, διαταραχές πήξης, λήψη αντιπηκτικών, έχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν επιλόχεια αιμορραγία, επομένως βρίσκονται υπό ειδική ιατρική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και στέλνονται σε εξειδικευμένα μαιευτήρια.

Προκειμένου να αποφευχθεί η αιμορραγία μετά τον τοκετό, χορηγούνται στις γυναίκες φάρμακα που προάγουν την επαρκή συστολή της μήτρας. Τις πρώτες 2 ώρες μετά τον τοκετό, όλες οι γυναίκες που τοκετεύουν περνούν στο μαιευτήριο υπό τη δυναμική επίβλεψη ιατρικού προσωπικού για την εκτίμηση του ποσού της απώλειας αίματος στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΠΑΚΟΛΟΥΘΗ ΠΕΡΙΟΔΟ

Οι αιτίες της αιμορραγίας στο τρίτο στάδιο του τοκετού είναι:

1) παραβίαση του διαχωρισμού και της απόρριψης του πλακούντα από τη μήτρα.

2) τραυματισμοί μαλακών ιστών του καναλιού γέννησης.

3) κληρονομικές και επίκτητες διαταραχές της αιμόστασης.

Ιδιαίτερο ρόλο στην κατακράτηση του πλακούντα παίζουν διάφοροι τύποι παθολογικής προσκόλλησης του πλακούντα στο τοίχωμα της μήτρας: (πλακούντας adhaerens)πλήρης ή μερική (Εικ. 60), πραγματική αύξηση (accreta πλακούντας),Πλήρης ή μερική. Η πλήρης ακμή του πλακούντα είναι εξαιρετικά σπάνια.

Η πιο συνηθισμένη είναι η παθολογική προσκόλληση του πλακούντα, η πυκνή προσκόλληση του, όταν υπάρχει παθολογική αλλαγή στο σπογγώδες στρώμα της ντεκάδας, στο οποίο, κατά τον φυσιολογικό τοκετό, ο πλακούντας διαχωρίζεται από το τοίχωμα της μήτρας. Ως αποτέλεσμα φλεγμονωδών ή διαφόρων

Ρύζι. 60.Μερική σταθερή προσκόλληση του πλακούντα

δυστροφικές αλλαγές, η σπογγώδης στιβάδα αναγεννάται κυκλικά, λόγω της οποίας η ρήξη ιστού σε αυτό στο στάδιο III του τοκετού είναι αδύνατη και ο πλακούντας δεν διαχωρίζεται.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αλλαγή στο decidua είναι έντονη, η συμπαγής στιβάδα δεν έχει αναπτυχθεί, η σπογγώδης και η βασική στιβάδα ατροφούν και δεν υπάρχει ζώνη εκφυλισμού ινωδών. Κάτω από τέτοιες συνθήκες, οι καθηδόνες (ένας ή περισσότεροι) του πλακούντα βρίσκονται απευθείας δίπλα στο μυϊκό στρώμα της μήτρας. (accreta πλακούντας)ή μερικές φορές διεισδύουν στο πάχος του. Σε αυτή την περίπτωση, μιλάμε για μια πραγματική αύξηση. Ανάλογα με τον βαθμό εισόδου λαχνών στη μυϊκή μεμβράνη της μήτρας, υπάρχουν επερχόμενος πλακούντας,όταν φυτρώνει το μυϊκό στρώμα, και percreta placenta- βλάστηση από λάχνες όλου του πάχους του μυός και του ορογόνου στρώματος της μήτρας. Η πιθανότητα εμφάνισης πλακούντα accreta αυξάνεται όταν βρίσκεται στην περιοχή της μετεγχειρητικής ουλής ή στο κάτω τμήμα της μήτρας, καθώς και με δυσπλασίες της μήτρας, νεοπλάσματα της μήτρας.

Η αναγνώριση των μορφών παθολογικής προσκόλλησης του πλακούντα είναι δυνατή μόνο με χειροκίνητη εξέταση της μήτρας για διαχωρισμό του πλακούντα. Με την παρουσία μιας πυκνής προσκόλλησης του πλακούντα, είναι δυνατόν, κατά κανόνα, να αφαιρεθούν όλοι οι λοβοί του με το χέρι. Με αληθινό accreta πλακούντα, είναι αδύνατο να διαχωριστεί ο πλακούντας από το τοίχωμα της μήτρας χωρίς να παραβιαστεί η ακεραιότητα της μήτρας. Συχνά, η πραγματική αύξηση του πλακούντα καθορίζεται κατά την παθομορφολογική και ιστολογική εξέταση της μήτρας.

Η παραβίαση του διαχωρισμού και της απέκκρισης του πλακούντα μπορεί να οφείλεται στην προσκόλληση του πλακούντα: στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, στη γωνία ή στα πλευρικά τοιχώματα της μήτρας, στο διάφραγμα, όπου οι μύες είναι λιγότερο ολοκληρωμένοι, και επαρκή συσταλτική δραστηριότητα δεν μπορεί να αναπτυχθεί, κάτι που είναι απαραίτητο για τον διαχωρισμό του πλακούντα.

Η αιτία της αιμορραγίας μπορεί να είναι όχι μόνο παραβίαση του διαχωρισμού του πλακούντα, αλλά και παραβίαση της εκκένωσης του πλακούντα, η οποία παρατηρείται κατά την αποσυντονισμό των συσπάσεων της μήτρας. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατό να συγκρατηθεί ο ήδη διαχωρισμένος πλακούντας στη μήτρα λόγω της προσβολής του σε μία από τις γωνίες της μήτρας ή στο κάτω τμήμα λόγω της συστολής και του σπασμού τους. Η μήτρα παίρνει συχνά τη μορφή «κλεψύδρας», γεγονός που καθιστά δύσκολη την απομόνωση του πλακούντα.

Αυτή η παθολογία παρατηρείται με ακατάλληλη διαχείριση της περιόδου μετά τον τοκετό. Άκαιροι, περιττοί χειρισμοί,

καταπολέμηση της σύλληψης της μήτρας ή τραχύ έλεγχο του διαχωρισμού του πλακούντα, μασάζ της μήτρας, προσπάθειες συμπίεσης του πλακούντα σύμφωνα με τον Krede-Lazarevich απουσία σημείων διαχωρισμού του πλακούντα, έλξη προς τον ομφάλιο λώρο, η εισαγωγή μεγάλων δόσεων μητροτονικών φαρμάκων μπορεί να διαταράξει τη φυσιολογική πορεία του τρίτου σταδίου του τοκετού. Με την πρόωρη συμπίεση της μήτρας, ένα οπισθοπλακουντικό αιμάτωμα συμπιέζεται με το χέρι, το οποίο συνήθως συμβάλλει στον διαχωρισμό του πλακούντα.

κλινική εικόνα.Σε παραβίαση του διαχωρισμού του πλακούντα και της κατανομής του πλακούντα, εμφανίζεται αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα. Το αίμα ρέει σαν σε κραδασμούς, σταματά προσωρινά, μερικές φορές το αίμα συσσωρεύεται στον κόλπο και στη συνέχεια απελευθερώνεται σε θρόμβους · η αιμορραγία αυξάνεται με τη χρήση εξωτερικών μεθόδων διαχωρισμού του πλακούντα. Η κατακράτηση αίματος στη μήτρα και στον κόλπο δημιουργεί λανθασμένη εντύπωση απουσίας αιμορραγίας, με αποτέλεσμα τα μέτρα που αποσκοπούν στον εντοπισμό και τη διακοπή της να καθυστερούν. Στην εξωτερική εξέταση της μήτρας, δεν υπάρχουν σημεία διαχωρισμού του πλακούντα. Η γενική κατάσταση της γυναίκας στον τοκετό καθορίζεται από το βαθμό απώλειας αίματος και μπορεί να αλλάξει γρήγορα. Ελλείψει έγκαιρης βοήθειας, αναπτύσσεται αιμορραγικό σοκ.

Η αιμορραγία μερικές φορές προκαλείται από τραύμα στους μαλακούς ιστούς του καναλιού γέννησης. Αυτά παρατηρούνται συχνότερα με ρήξεις ή διαστρωμάτωση των ιστών του τραχήλου της μήτρας, όταν εισέρχονται κλάδοι των αυχενικών αγγείων. Η αιμορραγία σε αυτή την περίπτωση ξεκινά αμέσως μετά τη γέννηση του παιδιού, μπορεί να είναι μαζική και να συμβάλει στην ανάπτυξη αιμορραγικού σοκ και θανάτου της γυναίκας στον τοκετό, εάν δεν αναγνωριστεί έγκαιρα. Τα δάκρυα στην περιοχή της κλειτορίδας, όπου υπάρχει μεγάλο δίκτυο φλεβικών αγγείων, συνοδεύονται επίσης συχνά από σοβαρή αιμορραγία. Είναι επίσης πιθανή η αιμορραγία από τα τοιχώματα του κόλπου, από κατεστραμμένες φλέβες. Τα δάκρυα στο περίνεο ή στα τοιχώματα του κόλπου σπάνια προκαλούν μαζική αιμορραγία, εκτός εάν τα μεγάλα αγγεία του κλάδου έχουν υποστεί βλάβη. ένα. vaginalisή ένα. αιδοίο.Η εξαίρεση είναι οι υψηλές ρήξεις του κόλπου, που διεισδύουν στους θόλους.

Εάν δεν υπάρχουν σημεία διαχωρισμού του πλακούντα εντός 30 λεπτών με φόντο την εισαγωγή αναγωγικών παραγόντων, γίνεται χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα και αφαίρεση του πλακούντα υπό αναισθησία (Εικ. 61).

Εάν υποψιάζεστε ότι υπάρχει πραγματικός ακραίος πλακούντας, πρέπει να σταματήσετε να προσπαθείτε να τον χωρίσετε και να κάνετε ακρωτηριασμό, εκτόξευση ή εκτομή του σημείου βλάστησης.

Ρύζι. 61.Χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα και διαχωρισμός του πλακούντα

Τα τοιχώματα της μήτρας εξετάζονται προσεκτικά για να εντοπιστούν επιπλέον λοβοί, υπολείμματα ιστού πλακούντα και μεμβρανών. Ταυτόχρονα αφαιρούνται οι θρόμβοι αίματος. Μετά την αφαίρεση του πλακούντα, η μήτρα συνήθως συστέλλεται, σφίγγοντας σφιχτά το χέρι. Εάν ο τόνος της μήτρας δεν αποκατασταθεί, τότε χορηγούνται επιπρόσθετα μητροτονικά φάρμακα, πραγματοποιείται εξωτερικό-εσωτερικό μασάζ δόσης της μήτρας στη γροθιά.

Εάν υπάρχει υποψία πραγματικού πλακούντα, είναι απαραίτητο να σταματήσει ο διαχωρισμός του και να ακρωτηριαστεί ή να εκδιωχθεί η μήτρα. Οι συνέπειες της υπερβολικής επιμέλειας κατά την προσπάθεια χειροκίνητης αφαίρεσης του πλακούντα μπορεί να είναι μαζική αιμορραγία και ρήξη της μήτρας.

Διαγνωστικά.Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις: η αιμορραγία εμφανίζεται αμέσως μετά τη γέννηση του παιδιού. παρά την αιμορραγία, η μήτρα είναι πυκνή, καλά συσπασμένη, το αίμα ρέει από τη γεννητική οδό σε ένα υγρό ρεύμα φωτεινού χρώματος.

Θεραπεία.Τα θεραπευτικά μέτρα θα πρέπει να κατευθύνονται σαφώς στον διαχωρισμό του πλακούντα και την κατανομή του πλακούντα.

Η σειρά των μέτρων για την αιμορραγία στο στάδιο III του τοκετού

1. Καθετηριασμός ουροδόχου κύστης.

2. Παρακέντηση ή καθετηριασμός της φλέβας.

3. Προσδιορισμός σημείων διαχωρισμού του πλακούντα:

1) με θετικά σημεία, ο πλακούντας απομονώνεται σύμφωνα με τον Krede-Lazarevich ή τον Abuladze.

2) ελλείψει της επίδρασης της χρήσης εξωτερικών μεθόδων για την κατανομή του πλακούντα, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα και η κατανομή του πλακούντα.

3) Ελλείψει αποτελέσματος, ενδείκνυται μια κατώτερη μέση λαπαροτομία, η εισαγωγή συσταλτικών παραγόντων της μήτρας στο μυομήτριο και η απολίνωση των μητριαίων αγγείων. Με συνεχιζόμενη αιμορραγία στο πλαίσιο της εισαγωγής παραγόντων που συστέλλουν τη μήτρα, το πλάσμα, η αποβολή της μήτρας μετά την απολίνωση των εσωτερικών λαγόνιων αρτηριών ενδείκνυται για τη διόρθωση της αιμόστασης.

4. Η αιμορραγία από ρήξεις του τραχήλου, της κλειτορίδας, του περίνεου και του κόλπου διακόπτεται με την αποκατάσταση της ακεραιότητας των ιστών.

αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό

Τα αίτια της αιμορραγίας που ξεκινά μετά τη γέννηση του πλακούντα είναι ρήξεις της μήτρας ή των μαλακών ιστών του γεννητικού καναλιού, ελαττώματα αιμόστασης, καθώς και κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας (λοβοί πλακούντα, μεμβράνες), που αποτρέπει φυσιολογική συστολή της μήτρας και προάγει την αιμορραγία. Η διάγνωση βασίζεται σε ενδελεχή εξέταση του πλακούντα αμέσως μετά τη γέννηση προκειμένου να προσδιοριστεί το ελάττωμα του ιστού. Εάν υπάρχει ελάττωμα στους ιστούς του πλακούντα, στις μεμβράνες, καθώς και στα αγγεία που βρίσκονται κατά μήκος της άκρης του πλακούντα και σχίζονται στο σημείο της μετάβασής τους στις μεμβράνες (μπορεί να υπάρχει αποσπασμένος πρόσθετος λοβός που παρέμεινε στην κοιλότητα της μήτρας) , ή εάν υπάρχει αμφιβολία για την ακεραιότητα του μετά τον τοκετό, είναι απαραίτητο να γίνει επειγόντως χειροκίνητη εξέταση της μήτρας και να διαγραφεί το περιεχόμενό της.

Υποτονική και ατονική αιμορραγία.Η υπόταση και η ατονία της μήτρας είναι κοινές αιτίες αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό. Η υπόταση της μήτρας νοείται ως μια κατάσταση κατά την οποία υπάρχει σημαντική μείωση του τόνου της και μείωση της συσταλτικότητας. οι μύες της μήτρας αντιδρούν σε διάφορα ερεθίσματα, αλλά ο βαθμός των αντιδράσεων είναι ανεπαρκής για τη δύναμη του ερεθισμού. Η υπόταση της μήτρας είναι μια αναστρέψιμη κατάσταση. Με την ατονία της μήτρας, το μυομήτριο χάνει εντελώς τον τόνο και τη συσταλτικότητά του. Η ατονία της μήτρας είναι εξαιρετικά σπάνια, αλλά μπορεί να είναι πηγή μαζικής αιμορραγίας. Αιτίες υπότασης και ατονίας της μήτρας: δυσπλασίες της μήτρας, ινομυώματα, εκφυλιστικές μυϊκές αλλαγές, υπερβολική διάταση της μήτρας κατά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό (πολύυδραμνιο, μεγάλο έμβρυο), γρήγορος ή παρατεταμένος τοκετός με αδυναμία τοκετού, παρουσία εκτεταμένη περιοχή του πλακούντα, ειδικά σε

κατώτερο τμήμα, ηλικιωμένοι ή νεαρές ηλικίες, νευροενδοκρινική ανεπάρκεια. Οι σοβαρές μορφές υπότασης και η μαζική αιμορραγία, κατά κανόνα, συνδυάζονται με εξασθενημένη αιμόσταση, προχωρώντας σύμφωνα με τον τύπο του DIC. Η μαζική αιμορραγία μπορεί να είναι μια εκδήλωση ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο της ανεπάρκειας της μικροκυκλοφορίας, των ισχαιμικών και δυστροφικών αλλαγών, αναπτύσσονται αιμορραγίες στους μύες της μήτρας, οι οποίες χαρακτηρίζουν την ανάπτυξη του συνδρόμου της μήτρας σοκ.

κλινική εικόνα.Το κύριο σύμπτωμα της υπότασης της μήτρας είναι η αιμορραγία. Κατά την εξέταση, η μήτρα είναι πλαδαρή και μεγάλη. Κατά τη διάρκεια ενός εξωτερικού μασάζ της μήτρας, απελευθερώνονται θρόμβοι αίματος από αυτήν, μετά τον οποίο αποκαθίσταται ο τόνος της μήτρας, αλλά στη συνέχεια είναι και πάλι δυνατή η υπόταση. Με την ατονία, η μήτρα είναι μαλακή, ζυμωτή, το περίγραμμά της δεν είναι καθορισμένο. Ο πυθμένας της μήτρας φτάνει στη διαδικασία xiphoid. Υπάρχει συνεχής και άφθονη αιμορραγία. Η κλινική εικόνα του αιμορραγικού σοκ αναπτύσσεται γρήγορα.

Διαγνωστικάδεν παρουσιάζει καμία δυσκολία. Αρχικά, το αίμα απελευθερώνεται με θρόμβους, στη συνέχεια χάνει την ικανότητά του να πήζει. Με την ατονία η μήτρα δεν ανταποκρίνεται σε μηχανικά ερεθίσματα, ενώ με την υπόταση σημειώνονται ασθενείς συσπάσεις ως απόκριση σε μηχανικά ερεθίσματα.

Τα μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίας πραγματοποιούνται στο πλαίσιο της θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης (Πίνακας 16) και περιλαμβάνουν τα ακόλουθα.

1. Άδειασμα της ουροδόχου κύστης.

2. Με απώλεια αίματος άνω των 350 ml, γίνεται εξωτερικό μασάζ της μήτρας μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Παράλληλα χορηγούνται μητροτονικά φάρμακα. Μια παγοκύστη τοποθετείται στο κάτω μέρος της κοιλιάς.

3. Με συνεχιζόμενη αιμορραγία και απώλεια αίματος άνω των 400 ml υπό αναισθησία, γίνεται χειροκίνητη εξέταση της μήτρας, καθώς και δοσομετρική εξωτερική-εσωτερική μάλαξη της μήτρας στη γροθιά, ενώ χορηγούνται μητροτονικά φάρμακα με προσταγλανδίνες ενδοφλεβίως. Μετά τη συστολή της μήτρας, ο βραχίονας αφαιρείται από τη μήτρα.

4. Με συνεχιζόμενη αιμορραγία, ο όγκος της οποίας ήταν 1000-1200 ml, θα πρέπει να λυθεί το θέμα της χειρουργικής θεραπείας και αφαίρεσης της μήτρας. Μην βασίζεστε στην επαναλαμβανόμενη χορήγηση μητροτονικών φαρμάκων, χειροκίνητη εξέταση και μασάζ μήτρας, εάν ήταν αναποτελεσματικά την πρώτη φορά. Απώλεια χρόνου κατά την επανάληψη αυτών των μεθόδων

Αυτό οδηγεί σε αύξηση της απώλειας αίματος και επιδείνωση της κατάστασης του επιλόχειου, η αιμορραγία γίνεται μαζική, η αιμόσταση διαταράσσεται, αναπτύσσεται αιμορραγικό σοκ και η πρόγνωση για τον ασθενή γίνεται δυσμενής.

Πίνακας 16

Πρωτόκολλο για θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης μαιευτικής αιμορραγίας

Κατά τη διαδικασία προετοιμασίας για την επέμβαση, χρησιμοποιούνται διάφορα μέτρα: πίεση της κοιλιακής αορτής στη σπονδυλική στήλη μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, εφαρμογή σφιγκτήρων σύμφωνα με τον Baksheev στον τράχηλο της μήτρας. 3-4 κόλλες αποβολής εφαρμόζονται στα πλευρικά τοιχώματα, η μήτρα μετατοπίζεται προς τα κάτω.

Εάν η επέμβαση εκτελεστεί γρήγορα με απώλεια αίματος που δεν υπερβαίνει τα 1300-1500 ml και η σύνθετη θεραπεία έχει επιτρέψει να σταθεροποιηθούν οι λειτουργίες ζωτικών συστημάτων, είναι δυνατό να περιοριστεί κανείς στον υπερκολπικό ακρωτηριασμό της μήτρας. Με συνεχή αιμορραγία και ανάπτυξη DIC, ενδείκνυται αιμορραγικό σοκ, υστερεκτομή, παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας και απολίνωση των έσω λαγόνιων αρτηριών. Μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος είναι η διακοπή της αιμορραγίας με εμβολισμό των αγγείων της μήτρας.

Πρόληψη της αιμορραγίας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό

1. Έγκαιρη αντιμετώπιση φλεγμονωδών ασθενειών, καταπολέμηση των αμβλώσεων και των επαναλαμβανόμενων αποβολών.

2. Σωστή διαχείριση της εγκυμοσύνης, πρόληψη της προεκλαμψίας και των επιπλοκών της εγκυμοσύνης.

3. Σωστή διαχείριση του τοκετού: ικανή αξιολόγηση της μαιευτικής κατάστασης, βέλτιστη ρύθμιση της εργασιακής δραστηριότητας. Αναισθησία τοκετού και έγκαιρη επίλυση του ζητήματος του εγχειρητικού τοκετού.

4. Προφυλακτική χορήγηση μητροτονικών φαρμάκων από τη στιγμή της εισαγωγής της κεφαλής, προσεκτική παρακολούθηση στην επιλόχεια περίοδο. Ειδικά τις πρώτες 2 ώρες μετά τον τοκετό.

5. Υποχρεωτική κένωση της κύστης μετά τη γέννηση παιδιού, πάγος στο κάτω μέρος της κοιλιάς μετά τη γέννηση του πλακούντα, περιοδικό εξωτερικό μασάζ της μήτρας. Προσεκτική καταγραφή του χαμένου αίματος και εκτίμηση της γενικής κατάστασης του επιλόχειου.

Οφείλεται στο γεγονός ότι αυτή η παθολογία λειτουργεί ως η κύρια και άμεση αιτία θανάτου στο 60-70% των γυναικών. Από αυτό προκύπτει ότι η επιλόχεια αιμορραγία είναι ένα από τα πιο σημαντικά σημεία στο σύστημα της μητρικής θνησιμότητας. Παρεμπιπτόντως, σημειώνεται ότι τον πρωταγωνιστικό ρόλο μεταξύ των μαιευτικών αιμορραγιών κατέχουν οι υποτονικές, οι οποίες άνοιξαν μετά τον τοκετό τις πρώτες 4 ώρες.

Πιθανοί λόγοι

Οι κύριες αιτίες πιθανής υποτονικής αιμορραγίας μπορεί να είναι: ατονία και υπόταση της μήτρας, κακή πήξη του αίματος, μέρος της θέσης του παιδιού που δεν έχει φύγει από την κοιλότητα της μήτρας, τραύμα στους μαλακούς ιστούς στο κανάλι γέννησης.

Τι είναι η υπόταση της μήτρας

Η υπόταση της μήτρας είναι μια κατάσταση κατά την οποία ο τόνος και η ικανότητά της να συστέλλεται απότομα μειώνεται. Χάρη στα μέτρα που λαμβάνονται και υπό την επίδραση παραγόντων που διεγείρουν τη συσταλτική λειτουργία, ο μυς αρχίζει να συστέλλεται, αν και συχνά η δύναμη της συσταλτικής αντίδρασης δεν είναι ίση με τη δύναμη της κρούσης. Για το λόγο αυτό αναπτύσσεται υποτονική αιμορραγία.

Ατονία

Η ατονία της μήτρας είναι μια κατάσταση κατά την οποία τα κεφάλαια που στοχεύουν στη διέγερση της μήτρας δεν μπορούν να έχουν καμία επίδραση σε αυτήν. Η συσκευή του νευρομυϊκού συστήματος της μήτρας βρίσκεται σε κατάσταση παράλυσης. Αυτή η κατάσταση δεν συμβαίνει συχνά, αλλά μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αιμορραγία.

Προκλητικοί παράγοντες αιμορραγίας

Οι αιτίες της αιμορραγίας υποτονικού και ατονικού χαρακτήρα μπορεί να είναι διαφορετικές. Ένας από τους κύριους λόγους είναι η αποδυνάμωση του σώματος, δηλ. το κεντρικό νευρικό σύστημα εξασθενεί λόγω παρατεταμένου και επώδυνου τοκετού, η επίμονη δραστηριότητα του τοκετού εξασθενεί, επιπλέον, ο γρήγορος τοκετός και η χρήση ωκυτοκίνης μπορεί να είναι η αιτία. Επίσης, τα αίτια περιλαμβάνουν σοβαρή κύηση (νεφροπάθεια, εκλαμψία) και υπέρταση. Η υποτονική αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι πολύ επικίνδυνη.

Ο επόμενος λόγος μπορεί να είναι η κατωτερότητα της μήτρας σε ανατομικό επίπεδο: κακή ανάπτυξη και δυσπλασίες της μήτρας. διάφορα ινομυώματα? η παρουσία ουλών στη μήτρα μετά από προηγούμενες επεμβάσεις. ασθένειες που προκαλούνται από φλεγμονή ή αποβολή, αντικαθιστώντας ένα σημαντικό μέρος του μυός με συνδετικό ιστό.

Επιπλέον, οι συνέπειες της υποτονικής αιμορραγίας στα αρχικά στάδια είναι: δυσλειτουργία της μήτρας, δηλ. Το ισχυρό τέντωμα του ως αποτέλεσμα του πολυυδραμνίου, η παρουσία περισσότερων του ενός εμβρύων, εάν το έμβρυο είναι μεγάλο. παρουσίαση και χαμηλή προσκόλληση του πλακούντα.

Υπόταση ή ατονία

Αιμορραγία υποτονικής και ατονικής φύσης μπορεί να προκύψει από συνδυασμό πολλών από τις παραπάνω αιτίες. Σε αυτή την περίπτωση, η αιμορραγία γίνεται πιο επικίνδυνη. Με βάση το γεγονός ότι στα πρώτα συμπτώματα μπορεί να είναι δύσκολο να βρεθεί η διαφορά μεταξύ της υποτονικής αιμορραγίας και της άτονης, θα ήταν σωστό να χρησιμοποιηθεί ο πρώτος ορισμός και να γίνει διάγνωση της ατονίας της μήτρας εάν τα μέτρα που ελήφθησαν ήταν αναποτελεσματικά.

Τι είναι η αιμορραγία σταματήσει

Η διακοπή της αιμορραγίας, η οποία προκλήθηκε από την αποκόλληση του πλακούντα και τη γέννηση του πλακούντα, κατά κανόνα, εξηγείται από δύο κύριους παράγοντες: τη συστολή του μυομητρίου και το σχηματισμό θρόμβου στα αγγεία της θέσης του πλακούντα. Η αυξημένη σύσπαση του μυομητρίου οδηγεί στο γεγονός ότι τα φλεβικά αγγεία συμπιέζονται και συστρέφονται και οι σπειροειδείς αρτηρίες έλκονται επίσης στο πάχος του μυός της μήτρας. Μετά από αυτό, αρχίζει ο σχηματισμός θρόμβου, στον οποίο συμβάλλει η διαδικασία πήξης του αίματος. Η διαδικασία σχηματισμού θρόμβων αίματος μπορεί να διαρκέσει αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, μερικές φορές αρκετές ώρες.

Γυναίκες τοκετού που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για πρώιμη υποτονική αιμορραγία μετά τον τοκετό πρέπει να αναισθητοποιούνται προσεκτικά, λόγω του γεγονότος ότι οι συσπάσεις, οι οποίες συνοδεύονται από έντονο πόνο, οδηγούν σε διαταραχή του κεντρικού νευρικού συστήματος και στις απαραίτητες σχέσεις μεταξύ των υποφλοιωδών σχηματισμών και, κατά συνέπεια, , τον εγκεφαλικό φλοιό. Ως αποτέλεσμα, είναι δυνατή μια παραβίαση της γενικής κυρίαρχης, η οποία συνοδεύεται από ισοδύναμες αλλαγές στη μήτρα.

Κλινικά, μια τέτοια αιμορραγία εκδηλώνεται στο γεγονός ότι μπορεί συχνά να ξεκινήσει στην περίοδο μετά τον τοκετό και στη συνέχεια να προχωρήσει σε αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

Κλινικές παραλλαγές υπότασης

Ο M. A. Repina (1986) αναγνώρισε δύο κλινικές παραλλαγές της υπότασης της μήτρας. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, στην πρώτη επιλογή από την αρχή, η απώλεια αίματος είναι τεράστια. Η μήτρα γίνεται πλαδαρή, άτονη, παρουσιάζει αδύναμη αντίδραση στην εισαγωγή φαρμάκων που συμβάλλουν στη μείωσή της. Η υποογκαιμία αναπτύσσεται γρήγορα, εμφανίζεται αιμορραγικό σοκ και συχνά εμφανίζεται διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

Στη δεύτερη εκδοχή της θεωρίας, η απώλεια αίματος είναι ασήμαντη, η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική μιας υποτονικής κατάστασης της μήτρας: η επαναλαμβανόμενη απώλεια αίματος εναλλάσσεται με βραχυπρόθεσμη αναγέννηση του μυομητριακού τόνου και προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας ως αποτέλεσμα συντηρητικής θεραπείας ( όπως η εισαγωγή μειωτικών παραγόντων, μασάζ εξωτερικής μήτρας). Ως αποτέλεσμα μιας σχετικά μικρής επαναλαμβανόμενης απώλειας αίματος, μια γυναίκα αρχίζει να συνηθίζει προσωρινά την προοδευτική υποογκαιμία: η αρτηριακή πίεση μειώνεται ελαφρά, παρατηρείται η εμφάνιση ωχρότητας του δέρματος και των ορατών βλεννογόνων και εμφανίζεται ασήμαντη ταχυκαρδία.

Ως αποτέλεσμα της αντισταθμισμένης κλασματικής απώλειας αίματος, η εμφάνιση υποογκαιμίας συχνά περνά απαρατήρητη από τους επαγγελματίες του ιατρικού τομέα. Όταν η θεραπεία στο αρχικό στάδιο της υπότασης της μήτρας ήταν αναποτελεσματική, η μειωμένη συσταλτική της λειτουργία αρχίζει να εξελίσσεται, οι αποκρίσεις στα θεραπευτικά αποτελέσματα γίνονται βραχύβιες και ο όγκος της απώλειας αίματος αυξάνεται. Σε κάποιο στάδιο, η αιμορραγία αρχίζει να αυξάνεται σημαντικά, οδηγώντας σε απότομη επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς και αρχίζουν να αναπτύσσονται όλα τα σημάδια αιμορραγικού σοκ και συνδρόμου DIC.

Ο προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας των μέτρων του πρώτου σταδίου θα πρέπει να είναι σχετικά γρήγορος. Αν για 10-15 λεπτά. Εάν η μήτρα δεν συρρικνώνεται καλά και η υποτονική αιμορραγία κατά την περίοδο μετά τον τοκετό δεν σταματά, τότε θα πρέπει να γίνει αμέσως χειροκίνητη εξέταση της μήτρας και να γίνει μασάζ της μήτρας στη γροθιά. Με βάση την πρακτική μαιευτική εμπειρία, η έγκαιρη χειροκίνητη εξέταση της μήτρας, ο καθαρισμός της από συσσωρευμένους θρόμβους αίματος και, στη συνέχεια, το μασάζ στη γροθιά συμβάλλει στη διασφάλιση της σωστής αιμόστασης της μήτρας και στην πρόληψη σοβαρής απώλειας αίματος.

Σημαντικές πληροφορίες που απαιτούν την κατάλληλη εξέταση με το χέρι της μήτρας σε περίπτωση υποτονικής αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό δίνει η M. A. Repina στη δική της μονογραφία «Bleeding in Obstetric Practice» (1986). Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις της, σε όσους πέθαναν από αυτό, ο κατά προσέγγιση χρόνος από την έναρξη της αιμορραγίας έως τη χειροκίνητη εξέταση της κοιλότητας της μήτρας είναι κατά μέσο όρο 50-70 λεπτά. Επιπλέον, η έλλειψη επίδρασης αυτής της επέμβασης και η αμετάβλητη της υποτονικής κατάστασης του μυομητρίου υποδηλώνουν όχι μόνο ότι η επέμβαση έγινε αργά, αλλά και για την απίθανη πρόγνωση διακοπής της αιμορραγίας ακόμη και με τη χρήση άλλων συντηρητικών μεθόδων θεραπείας.

Μέθοδος τερματικού σύμφωνα με τον N. S. Baksheev

Κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων του δεύτερου σταδίου, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν τεχνικές που συμβάλλουν τουλάχιστον στην ελάχιστη μείωση της ροής του αίματος στη μήτρα, η οποία μπορεί να επιτευχθεί με την πίεση των δακτύλων στην αορτή, τη σύσφιξη των παραμέτρων, την απολίνωση των κύριων αγγείων κ.λπ. Μέχρι σήμερα, μεταξύ των πολλών από αυτές τις μεθόδους, η μέθοδος σύσφιξης είναι η πιο δημοφιλής σύμφωνα με τον N. S. Baksheev, χάρη στην οποία σε πολλές περιπτώσεις ήταν δυνατό να σταματήσει η υποτονική αιμορραγία της μήτρας, η οποία με τη σειρά της βοήθησε να γίνει χωρίς χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση της μήτρας .

Η μέθοδος του N. S. Baksheev χρησιμοποιείται όταν ο όγκος της απώλειας αίματος δεν είναι πολύ μεγάλος (όχι περισσότερο από 700-800 ml). Η διάρκεια της παρουσίας των ακροδεκτών στις παραμέτρους δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 6 ώρες.Σε περιπτώσεις που, με την παρουσία υπερτιθέμενων ακροδεκτών, η αιμορραγία δεν σταματά, τουλάχιστον σε μικρές ποσότητες, είναι απαραίτητο να μπερδευτείτε έγκαιρα από το ζήτημα της αφαίρεσης της μήτρας. Αυτή η επέμβαση ονομάζεται υπερκολπικός ακρωτηριασμός ή εκτομή της μήτρας. Η χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση της μήτρας, που γίνεται εγκαίρως, είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος για να σταματήσει η υποτονική αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Έγκαιρα και απαραίτητα μέτρα

Αυτό οφείλεται στον κίνδυνο αιμορραγικών διαταραχών. Έτσι, για την καταπολέμηση της υπότασης της μήτρας, καθώς και για την αποκατάσταση της αιμοδυναμικής, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά η φύση των θρόμβων αίματος που σχηματίζονται στον ασθενή, η οποία προκύπτει από τη γεννητική οδό, καθώς και η εμφάνιση πετεχειωδών δερματικών αιμορραγιών. ειδικά στο σημείο της ένεσης.

Εάν εμφανιστούν τα παραμικρά συμπτώματα υποινωδογοναιμίας, ξεκινούν την επείγουσα χορήγηση φαρμάκων που αυξάνουν τις πηκτικές ιδιότητες του αίματος. Όταν σε αυτή την περίπτωση τίθεται το ζήτημα της υποχρεωτικής επέμβασης αφαίρεσης της μήτρας, απαιτείται εκβολή και όχι ακρωτηριασμός της μήτρας. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι πιθανώς το εναπομείναν κολόβωμα του τραχήλου της μήτρας μπορεί να χρησιμεύσει ως συνέχεια της παθολογικής διαδικασίας που ξεσπάει, εάν υπάρχει παραβίαση της πήξης του αίματος. Και η διακοπή της υποτονικής αιμορραγίας πρέπει να είναι έγκαιρη.

Διάλεξη 8

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΠΑΚΟΛΟΥΘΗ ΚΑΙ ΠΡΩΙΜΗ

ΜΕΤΑ ΤΟΝΤΟΛΟ

1. Αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό.

2. Αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

3. Παθογένεια αιμορραγίας.

4. Θεραπεία.

5. Λογοτεχνία.

Στη σύγχρονη μαιευτική, η αιμορραγία παραμένει μια από τις κύριες αιτίες μητρικού θανάτου. Όχι μόνο περιπλέκουν την πορεία της εγκυμοσύνης, τον τοκετό και την περίοδο μετά τον τοκετό, αλλά οδηγούν επίσης στην ανάπτυξη νευροενδοκρινικής παθολογίας στην όψιμη περίοδο της ζωής μιας γυναίκας.

Κάθε χρόνο, 127.000 γυναίκες πεθαίνουν από αιμορραγία παγκοσμίως. Αυτό αντιπροσωπεύει το 25% της συνολικής μητρικής θνησιμότητας. Στη Ρωσία, η αιμορραγία είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς και ευθύνεται για το 42% των θανάτων που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και την περίοδο μετά τον τοκετό. Παράλληλα, στο 25% των περιπτώσεων η αιμορραγία είναι η μόνη αιτία δυσμενούς έκβασης της εγκυμοσύνης.

Αιτίες θνησιμότητας:

καθυστερημένη ανεπαρκής αιμόσταση.

Λανθασμένες τακτικές έγχυσης-μετάγγισης.

Παραβίαση των σταδίων και της αλληλουχίας της μαιευτικής φροντίδας.

Η φυσιολογικά εμφανιζόμενη εγκυμοσύνη δεν συνοδεύεται ποτέ από αιμορραγία. Ταυτόχρονα, ο αιμοχοριακός τύπος ανθρώπινου πλακούντα προκαθορίζει ένα ορισμένο ποσό απώλειας αίματος στο τρίτο στάδιο του τοκετού. Εξετάστε τον μηχανισμό του φυσιολογικού πλακούντα.

Το γονιμοποιημένο ωάριο εισέρχεται στην κοιλότητα της μήτρας στο στάδιο του μωρού, που περιβάλλεται από όλες τις πλευρές από τον τροφοβλάστη. Τα κύτταρα τροφοβλάστης έχουν την ικανότητα να εκκρίνουν ένα πρωτεολυτικό ένζυμο, λόγω του οποίου το εμβρυϊκό ωάριο, σε επαφή με τον βλεννογόνο της μήτρας, προσκολλάται σε αυτό, διαλύει τις υποκείμενες περιοχές του φυλλοβόλου ιστού και η νιδίωση εμφανίζεται εντός 2 ημερών. Με τη νιδίωση αυξάνονται οι πρωτεολυτικές ιδιότητες του κυτταροτροφοβλάστη. Η καταστροφή της decidua την 9η ημέρα της οντογένεσης οδηγεί στο σχηματισμό κενών που περιέχουν μητρικό αίμα που χύνεται έξω από τα κατεστραμμένα αγγεία. Από την 12-13η ημέρα, ο συνδετικός ιστός αρχίζει να αναπτύσσεται στις πρωτογενείς λάχνες και στη συνέχεια στα αγγεία. Σχηματίζονται δευτερογενείς και στη συνέχεια τριτογενείς λάχνες. Η ανταλλαγή αερίων και η παροχή θρεπτικών συστατικών στο έμβρυο θα εξαρτηθούν από τον σωστό σχηματισμό των λαχνών. Σχηματίζεται το κύριο όργανο της εγκυμοσύνης - ο πλακούντας. Η κύρια ανατομική και φυσιολογική του μονάδα είναι πλακεντώνας.Τα συστατικά του μέρη είναι κοτυλίδος και κουρούνι. Cotylidon- αυτό είναι το καρποφόρο τμήμα του πλακούντα, αποτελείται από μια λάχνη στελέχους με πολυάριθμους κλάδους που περιέχουν καρποφόρα αγγεία. Η κύρια μάζα τους εντοπίζεται στην επιφανειακή - συμπαγή στιβάδα του ενδομητρίου, όπου κολυμπούν ελεύθερα στους μεσολαχνικούς χώρους που είναι γεμάτοι με μητρικό αίμα. Για να εξασφαλιστεί η στερέωση του πλακούντα στο τοίχωμα της μήτρας, υπάρχουν λάχνες «αγκύρωσης» που διεισδύουν στο βαθύτερο – σπογγώδες στρώμα του ενδομητρίου. Είναι πολύ μικρότερες από τις κύριες λάχνες και είναι αυτές που σχίζονται κατά τη διαδικασία διαχωρισμού του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό. Το χαλαρό σπογγώδες στρώμα μετατοπίζεται εύκολα με απότομη μείωση στην κοιλότητα της μήτρας, ενώ ο αριθμός των ανοιχτών λαχνών άγκυρας δεν είναι μεγάλος, γεγονός που μειώνει την απώλεια αίματος. Σε φυσιολογικό πλακούντα, οι χοριακές λάχνες δεν διαπερνούν ποτέ τη βασική στοιβάδα του ενδομητρίου. Από αυτό το στρώμα, το ενδομήτριο θα ξαναγεννηθεί στο μέλλον.

Έτσι, ο κανονικός πλακούντας εγγυάται σε μια γυναίκα στο μέλλον την κανονική λειτουργία του πιο σημαντικού οργάνου - της μήτρας.

Από τη μητρική επιφάνεια, κάθε κοτυληδόνα αντιστοιχεί σε ένα ορισμένο τμήμα της decidua - curuncle.Στο κάτω μέρος του ανοίγει μια σπειροειδής αρτηρία που τροφοδοτεί το κενό με αίμα. Χωρίζονται μεταξύ τους με ημιτελή χωρίσματα - διαφράγματα. Έτσι, επικοινωνούνται οι κοιλότητες των μεσολαχνικών χώρων – κουρούνες. Ο συνολικός αριθμός των σπειροειδών αρτηριών φτάνει τις 150-200. Από το σχηματισμό του πλακούντα, οι σπειροειδείς αρτηρίες που πλησιάζουν τον μεσολάχινο χώρο, υπό την επίδραση της τροφοβλάστης, χάνουν τα μυϊκά τους στοιχεία και χάνουν την ικανότητά τους να αγγειοσυστολή, μη ανταποκρινόμενες σε όλους τους αγγειοσυστολείς. Ο αυλός τους αυξάνεται από 50 σε 200 μικρά και μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης στα 1000 μικρά. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται «φυσιολογική απονεύρωση της μήτρας» Αυτός ο μηχανισμός είναι απαραίτητος για τη διατήρηση της παροχής αίματος στον πλακούντα σε ένα σταθερό βέλτιστο επίπεδο. Με αύξηση της συστηματικής πίεσης, η παροχή αίματος στον πλακούντα δεν μειώνεται.

Η διαδικασία της εισβολής των τροφοβλαστών ολοκληρώνεται μέχρι την 20η εβδομάδα της κύησης. Μέχρι αυτή τη στιγμή, το μητροπλακουντιακό κύκλωμα περιέχει 500-700 ml αίματος, το κύκλωμα εμβρύου-πλακούντα περιέχει 200-250 ml.

Κατά τη φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης, το σύστημα μήτρας-πλακούντας-έμβρυου είναι κλειστό. Το αίμα της μητέρας και του εμβρύου δεν αναμειγνύεται και δεν χύνεται. Η αιμορραγία εμφανίζεται μόνο σε περίπτωση παραβίασης της σύνδεσης μεταξύ του πλακούντα και του τοιχώματος της μήτρας, συνήθως εμφανίζεται στο τρίτο στάδιο του τοκετού, όταν ο όγκος της μήτρας μειώνεται απότομα. Η πλατφόρμα του πλακούντα δεν συρρικνώνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού. Μετά την αποβολή του εμβρύου και την εκροή των οπίσθιων υδάτων, η ενδομήτρια πίεση μειώνεται απότομα. Σε μια μικρή περιοχή της θέσης του πλακούντα εντός του σπογγώδους στρώματος, οι λάχνες άγκυρας σπάνε και η αιμορραγία ξεκινά από τις εκτεθειμένες σπειροειδείς αρτηρίες. Εκτίθεται η περιοχή της θέσης του πλακούντα, η οποία είναι μια αγγειωμένη επιφάνεια του τραύματος. Στη ζώνη αυτή ανοίγουν 150-200 σπειροειδείς αρτηρίες, των οποίων τα τελικά τμήματα δεν έχουν μυϊκό τοίχωμα και δημιουργούν τον κίνδυνο μεγάλης απώλειας αίματος. Σε αυτό το σημείο αρχίζει να λειτουργεί ο μηχανισμός της μυοταμπονάδας. Οι ισχυρές συσπάσεις των μυϊκών στοιβάδων της μήτρας οδηγούν σε μηχανική επικάλυψη των στομίων των αιμορραγούντων αγγείων. Σε αυτή την περίπτωση, οι σπειροειδείς αρτηρίες συστρέφονται και έλκονται στο πάχος των μυών της μήτρας.

Στο δεύτερο στάδιο, πραγματοποιείται ο μηχανισμός της θρομβοταμπονάδας. Συνίσταται στον έντονο σχηματισμό θρόμβων στις συσφιγμένες σπειροειδείς αρτηρίες. Οι διαδικασίες πήξης του αίματος στην περιοχή της θέσης του πλακούντα παρέχονται από μεγάλη ποσότητα θρομβοπλαστίνης ιστού που σχηματίζεται κατά την αποκόλληση του πλακούντα. Ο ρυθμός σχηματισμού θρόμβων σε αυτή την περίπτωση υπερβαίνει τον ρυθμό σχηματισμού θρόμβου στη συστηματική κυκλοφορία κατά 10-12 φορές.

Έτσι, κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, η αιμόσταση πραγματοποιείται στο πρώτο στάδιο με αποτελεσματική μυοταμπονάδα, η οποία εξαρτάται από τη συστολή και συστολή των μυομετρικών ινών, και πλήρη θρομβοταμπονάδα, η οποία είναι δυνατή στη φυσιολογική κατάσταση του συστήματος αιμόστασης του επιλόχειου. .

Χρειάζονται 2 ώρες για τον τελικό σχηματισμό ενός πυκνού θρόμβου και τη σχετικά αξιόπιστη στερέωσή του στο τοίχωμα του αγγείου. Από αυτή την άποψη, η διάρκεια της πρώιμης περιόδου μετά τον τοκετό, κατά την οποία υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας, καθορίζεται από αυτή τη χρονική περίοδο.

Στη φυσιολογική πορεία της περιόδου διαδοχής, ο όγκος του αίματος που χάνεται είναι ίσος με τον όγκο του μεσολαχνικού χώρου και δεν υπερβαίνει τα 300-400 ml. Λαμβάνοντας υπόψη τον σχηματισμό θρόμβου της κλίνης του πλακούντα, ο όγκος της εξωτερικής απώλειας αίματος είναι 250-300 ml και δεν υπερβαίνει το 0,5% του σωματικού βάρους της γυναίκας. Αυτός ο όγκος δεν επηρεάζει την κατάσταση του επιλόχειου, σε σχέση με την οποία υπάρχει η έννοια της «φυσιολογικής απώλειας αίματος» στη μαιευτική.

Αυτός είναι ο φυσιολογικός μηχανισμός του πλακούντα και η πορεία της μετά τον τοκετό και της πρώιμης περιόδου μετά τον τοκετό. Με μηχανισμούς πλακούντα - το κύριο σύμπτωμα είναι Αιμορραγία.

Παραβιάσεις του μηχανισμού του πλακούντα

Οι λόγοι για την παραβίαση του μηχανισμού του πλακούντα είναι παθολογικές αλλαγές στο ενδομήτριο που συνέβησαν πριν από την εγκυμοσύνη:

1. Χρόνιες φλεγμονώδεις διεργασίες στο ενδομήτριο (οξεία ή χρόνια ενδομυομητρίτιδα).

2. Δυστροφικές αλλαγές στο μυομήτριο που προκύπτουν από συχνές αποβολές, αποβολές με απόξεση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας, ιδιαίτερα πολύπλοκες από επακόλουθες φλεγμονώδεις επιπλοκές.

3. Δυστροφικές αλλαγές στο μυομήτριο σε πολύτοκες γυναίκες.

4. Κατωτερότητα του ενδομητρίου στη βρεφική ηλικία.

5. Αλλαγές στο ενδομήτριο σε εγκύους με ινομυώματα της μήτρας, ιδιαίτερα με υποβλεννογόνιο εντοπισμό κόμβων

6. Κατωτερότητα του ενδομητρίου με ανωμαλίες στην ανάπτυξη της μήτρας.

Αιμορραγία κατά την περίοδο μετά τον τοκετό

Παραβίαση των διαδικασιών διαχωρισμού του πλακούντα

Σφιχτή προσκόλληση του πλακούντα

Αληθινός πλακούντας accreta

Υποτονική κατάσταση της μήτρας

Η θέση του πλακούντα σε μία από τις γωνίες της μήτρας

Ρήξη της μήτρας, μαλακό κανάλι γέννησης

Ø Προσβολή του διαχωρισμένου πλακούντα

Ø DIC

Ø Παράλογη διαχείριση της περιόδου μετά τον τοκετό (τράβηγμα ομφάλιου λώρου - εκτροπή της μήτρας, μη έγκαιρη χρήση μητροτονικών).

Με αλλαγές στο ενδομήτριο, η ουσία των οποίων είναι η λέπτυνση ή η πλήρης απουσία του σπογγώδους στρώματος, είναι δυνατές τέσσερις επιλογές για την παθολογική προσκόλληση του πλακούντα.

1. Πλακούνταςadhaerens- Ψευδής περιστροφή του πλακούντα. Εμφανίζεται σε περίπτωση απότομης λέπτυνσης του σπογγώδους στρώματος του ενδομητρίου. Ο διαχωρισμός του πλακούντα είναι δυνατός μόνο με μηχανική καταστροφή των λαχνών εντός του συμπαγούς στρώματος. Οι λάχνες άγκυρας διεισδύουν στο βασικό στρώμα και εντοπίζονται κοντά στο μυϊκό στρώμα. Ο πλακούντας, όπως ήταν, "κολλάει" στο τοίχωμα της μήτρας και η απουσία σπογγώδους στρώματος οδηγεί στο γεγονός ότι μετά την εκκένωση της μήτρας, δεν υπάρχει παραβίαση της σύνδεσης μεταξύ του πλακούντα και του τοιχώματος της μήτρας .

2. Πλακούνταςaccraeta - πραγματική περιστροφή του πλακούντα. Σε πλήρη απουσία της σπογγώδους στιβάδας του ενδομητρίου, οι χοριακές λάχνες, που φυτρώνουν από τη βασική στοιβάδα, διεισδύουν στον μυϊκό ιστό. Σε αυτή την περίπτωση, η καταστροφή του μυομητρίου δεν συμβαίνει, αλλά ο διαχωρισμός του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας με το χέρι είναι αδύνατος.

3. Πλακούνταςincraeta – βαθύτερη εισβολή χοριακών λαχνών, συνοδευόμενη από διείσδυσή τους στο πάχος του μυομητρίου με καταστροφή μυϊκών ινών Εμφανίζεται με πλήρη ατροφία του ενδομητρίου, ως αποτέλεσμα σοβαρής σηψαιμίας μετά τον τοκετό, επιπλοκών μετά την έκτρωση, καθώς και ενδομήτριων ελαττωμάτων που έχουν προέκυψε κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στη μήτρα. Ταυτόχρονα, η βασική στιβάδα του ενδομητρίου χάνει την ικανότητά της να παράγει αντιένζυμα, τα οποία φυσιολογικά εμποδίζουν τη διείσδυση των χοριακών λαχνών βαθύτερα από το σπογγώδες στρώμα. Μια προσπάθεια διαχωρισμού ενός τέτοιου πλακούντα οδηγεί σε τεράστιο τραύμα στο ενδομήτριο και θανατηφόρα αιμορραγία. Ο μόνος τρόπος για να το σταματήσετε είναι να αφαιρέσετε το όργανο μαζί με τον πλακούντα που αναπτύσσεται προς τα μέσα.

4. Πλακούνταςpercraeta- σπάνιες χοριακές λάχνες βλασταίνουν το τοίχωμα της μήτρας μέχρι το ορογόνο κάλυμμα και το καταστρέφουν. Οι λάχνες εκτίθενται και αρχίζει άφθονη ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Μια τέτοια παθολογία είναι δυνατή όταν ο πλακούντας είναι προσκολλημένος στην περιοχή της ουλής, όπου το ενδομήτριο απουσιάζει εντελώς και το μυομήτριο σχεδόν δεν εκφράζεται ή όταν το ωάριο είναι κολλημένο στο υποτυπώδες κέρας της μήτρας.

Εάν συμβεί παραβίαση της προσκόλλησης του πλακούντα σε κάποια περιοχή της θέσης του πλακούντα, αυτή είναι μια μερική ανώμαλη προσκόλληση του πλακούντα. Μετά τη γέννηση του εμβρύου, ξεκινούν φυσιολογικές διεργασίες διαχωρισμού του πλακούντα σε αμετάβλητες περιοχές, οι οποίες συνοδεύονται από απώλεια αίματος. Είναι όσο μεγαλύτερη, τόσο μεγαλύτερη είναι η περιοχή της εκτεθειμένης περιοχής του πλακούντα. Ο πλακούντας πέφτει σε μια μη διαχωρισμένη, ανώμαλα προσκολλημένη περιοχή, δεν επιτρέπει στη μήτρα να συστέλλεται και δεν υπάρχουν σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα. Η απουσία μυοταμπονάδας οδηγεί σε αιμορραγία απουσία σημείων διαχωρισμού του πλακούντα. Πρόκειται για αιμορραγία μετά τον τοκετό, η μέθοδος διακοπής της είναι η επέμβαση χειροκίνητου διαχωρισμού και αφαίρεσης του πλακούντα. Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία. Η επέμβαση δεν διαρκεί περισσότερο από 1-2 λεπτά, αλλά απαιτεί γρήγορη εισαγωγή του ασθενούς σε κατάσταση αναισθησίας, γιατί. όλα συμβαίνουν στο πλαίσιο της ασταμάτητης αιμορραγίας. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι δυνατό να προσδιοριστεί ο τύπος της παθολογίας του πλακούντα και το βάθος της εισβολής λαχνών στο τοίχωμα της μήτρας. Με το Pl adharens, ο πλακούντας διαχωρίζεται εύκολα από το τοίχωμα της μήτρας, επειδή. εργάζεστε μέσα στο λειτουργικό στρώμα του ενδομητρίου. Με το Pl accraeta, δεν είναι δυνατός ο διαχωρισμός του πλακούντα σε αυτήν την περιοχή - τμήματα ιστού κρέμονται από το τοίχωμα της μήτρας και η αιμορραγία εντείνεται και αρχίζει να παίρνει τον χαρακτήρα άφθονου. Με το Pl incraeta, οι προσπάθειες αφαίρεσης του ιστού του πλακούντα οδηγούν στο σχηματισμό ελαττωμάτων, κόγχες στον μυ της μήτρας, η αιμορραγία γίνεται απειλητική. Με μερική πυκνή προσκόλληση του πλακούντα, δεν πρέπει να επιμείνει κανείς στην προσπάθεια διαχωρισμού των μη διαχωριστικών περιοχών του πλακούντα και να προχωρήσει σε χειρουργικές μεθόδους θεραπείας. Δεν θα πρέπει ποτέ να γίνεται προσπάθεια απομόνωσης του πλακούντα απουσία σημείων διαχωρισμού του πλακούντα σε συνθήκες αιμορραγίας μετά τον τοκετό.

Η κλινική εικόνα σε περιπτώσεις ολικής πυκνής προσκόλλησης του πλακούντα είναι εξαιρετικά σπάνια. Στην περίοδο της διαδοχής δεν παρατηρείται παραβίαση της ακεραιότητας των μεσολαχνικών χώρων, δεν υπάρχουν σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα και αιμορραγίας. Σε αυτήν την περίπτωση, ο χρόνος αναμονής είναι 30 λεπτά. Εάν σε αυτό το διάστημα δεν υπάρχουν σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα, δεν υπάρχει αιμορραγία, η διάγνωση της ολικής πυκνής προσκόλλησης του πλακούντα γίνεται προφανής. Τακτική - ενεργός διαχωρισμός του πλακούντα και η κατανομή του πλακούντα. Ο τύπος της ανωμαλίας του πλακούντα προσδιορίζεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση, η απώλεια αίματος υπερβαίνει τη φυσιολογική, γιατί. ο διαχωρισμός γίνεται μέσα στο συμπαγές στρώμα.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΠΑΚΟΛΟΥΘΗ ΠΕΡΙΟΔΟ.

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΤΗΝ ΚΟΙΛΗΛΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ

Η αιμορραγία που εμφανίζεται μετά τη γέννηση του εμβρύου ονομάζεται αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό. Εμφανίζεται όταν η θέση ενός παιδιού ή τα μέρη του καθυστερούν. Με τη φυσιολογική πορεία της περιόδου διαδοχής, η μήτρα μετά τη γέννηση του εμβρύου μειώνεται σε όγκο και συσπάται απότομα, η θέση του πλακούντα μειώνεται σε μέγεθος και γίνεται μικρότερη από το μέγεθος του πλακούντα. Κατά τη διάρκεια των επακόλουθων συσπάσεων, η συστολή των μυϊκών στρωμάτων της μήτρας συμβαίνει στην περιοχή της θέσης του πλακούντα, λόγω αυτού, εμφανίζεται ρήξη του σπογγώδους στρώματος της ντεκάδας. Η διαδικασία διαχωρισμού του πλακούντα σχετίζεται άμεσα με τη δύναμη και τη διάρκεια της διαδικασίας ανάκλησης. Η μέγιστη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης δεν είναι συνήθως μεγαλύτερη από 30 λεπτά.

Αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης, διακρίνονται σε πρώιμες - που προκύπτουν τις πρώτες 2 ώρες μετά τον τοκετό και όψιμες - μετά από αυτό το διάστημα και έως την 42η ημέρα μετά τον τοκετό.

Πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Οι αιτίες της πρώιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό μπορεί να είναι:

ΕΝΑ. υπο- και ατονία της μήτρας

σι. τραυματισμός του καναλιού γέννησης

V. πήξη.

Υπόταση της μήτρας- αυτή είναι μια κατάσταση κατά την οποία ο τόνος και η συσταλτικότητα της μήτρας μειώνονται απότομα. Υπό την επίδραση μέτρων και μέσων που διεγείρουν τη συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας, ο μυς της μήτρας συστέλλεται, αν και συχνά η δύναμη της συσταλτικής αντίδρασης δεν αντιστοιχεί στη δύναμη της κρούσης.

Ατονία της μήτρας- αυτή είναι μια κατάσταση κατά την οποία τα μέσα που διεγείρουν τη μήτρα δεν έχουν καμία επίδραση σε αυτήν. Η νευρομυϊκή συσκευή της μήτρας βρίσκεται σε κατάσταση παράλυσης. Η ατονία της μήτρας είναι σπάνια, αλλά προκαλεί μαζική αιμορραγία.

Αιτίες υπότασης της μήτρας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό. Μια μυϊκή ίνα χάνει την ικανότητά της να συστέλλεται κανονικά σε τρεις περιπτώσεις:

1. Υπερβολική υπερένταση: αυτό διευκολύνεται από τον πολυϋδράμνιο, τις πολύδυμες κυήσεις και την παρουσία μεγάλου εμβρύου.

2. Υπερβολική κόπωση της μυϊκής ίνας. Αυτή η κατάσταση παρατηρείται κατά τη μακρά πορεία της γέννας, με την αλόγιστη χρήση μεγάλων δόσεων τονοκινητικών φαρμάκων, με γρήγορο και γρήγορο τοκετό, με αποτέλεσμα να επέρχεται εξάντληση. Υπενθυμίζω ότι η νηστεία πρέπει να θεωρείται σε πρωτότοκο τοκετό που διαρκεί λιγότερο από 6 ώρες, σε πολύτοκο - λιγότερο από 4 ώρες. Ο τοκετός θεωρείται γρήγορος εάν διαρκεί λιγότερο από 4 ώρες για τον πρώτο και λιγότερο από 2 ώρες για τον πολύτοκο, αντίστοιχα.

3. Ο μυς χάνει την ικανότητα της φυσιολογικής συστολής σε περίπτωση δομικών αλλαγών κυκλικής, φλεγμονώδους ή εκφυλιστικής φύσης. Μεταφερόμενες οξείες και χρόνιες φλεγμονώδεις διεργασίες που αφορούν το μυομήτριο, ουλές της μήτρας ποικίλης προέλευσης, ινομυώματα της μήτρας, πολυάριθμες και συχνές απόξεση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας, σε πολύτοκες γυναίκες και με μικρά μεσοδιαστήματα μεταξύ των τοκετών, σε γυναίκες τοκετού με εκδηλώσεις βρεφικής ηλικίας, ανωμαλίες στην ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων.

Το κύριο σύνδρομο είναι η αιμορραγία, ελλείψει παραπόνων. Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει μείωση του τόνου της μήτρας, που προσδιορίζεται με ψηλάφηση μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, ελαφρά αύξηση του λόγω της συσσώρευσης θρόμβων και υγρού αίματος στην κοιλότητα της. Η εξωτερική αιμορραγία, κατά κανόνα, δεν αντιστοιχεί στον όγκο της απώλειας αίματος. Όταν κάνετε μασάζ στη μήτρα μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, χύνεται υγρό σκούρο αίμα με θρόμβους. Η γενική συμπτωματολογία εξαρτάται από την ανεπάρκεια BCC. Με μείωση του κατά περισσότερο από 15%, αρχίζουν οι εκδηλώσεις αιμορραγικού σοκ.

Υπάρχουν δύο κλινικές παραλλαγές της πρώιμης υποτονικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό:

1. Η αιμορραγία από την αρχή είναι άφθονη, μερικές φορές τζετ. Η μήτρα είναι πλαδαρή, άτονη, η επίδραση των συνεχιζόμενων θεραπευτικών μέτρων είναι βραχύβια.

2. Η αρχική απώλεια αίματος είναι μικρή. Η μήτρα χαλαρώνει περιοδικά, η απώλεια αίματος αυξάνεται σταδιακά. Το αίμα χάνεται σε μικρές μερίδες - 150-200 ml το καθένα, σε μερίδες, γεγονός που επιτρέπει στο σώμα του επιλόχειου να προσαρμοστεί μέσα σε ένα ορισμένο χρονικό διάστημα. Αυτή η επιλογή είναι επικίνδυνη γιατί η σχετικά ικανοποιητική κατάσταση της υγείας του ασθενούς αποπροσανατολίζει τον γιατρό, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή θεραπεία. Σε ένα ορισμένο στάδιο, η αιμορραγία αρχίζει να αυξάνεται γρήγορα, η κατάσταση επιδεινώνεται απότομα και το DIC αρχίζει να αναπτύσσεται γρήγορα.

Διαφορική ΔιάγνωσηΗ υποτονική αιμορραγία πραγματοποιείται με τραυματικούς τραυματισμούς του καναλιού γέννησης. Σε αντίθεση με την υποτονική αιμορραγία σε τραύμα του καναλιού γέννησης, η μήτρα είναι πυκνή, καλά μειωμένη. Η εξέταση του τραχήλου και του κόλπου με τη βοήθεια καθρεφτών, η χειροκίνητη εξέταση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας επιβεβαιώνουν τη διάγνωση ρήξεων μαλακών ιστών του καναλιού γέννησης και αιμορραγίας από αυτά.

Υπάρχουν 4 κύριες ομάδες μεθόδων για την καταπολέμηση της αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

1. Οι μέθοδοι που στοχεύουν στην αποκατάσταση και διατήρηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας περιλαμβάνουν:

Η χρήση οξυτωτικών φαρμάκων (ωκυτοκίνη), φαρμάκων ερυσιβώδους (ergotal, εργοταμίνης, μεθυλεργομετρίνης κ.λπ.). Αυτή η ομάδα φαρμάκων δίνει μια γρήγορη, ισχυρή, αλλά μάλλον βραχυπρόθεσμη σύσπαση των μυών της μήτρας.

Μασάζ της μήτρας μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Αυτός ο χειρισμός πρέπει να γίνεται με δόση, προσεκτικά, χωρίς υπερβολικά τραχιά και παρατεταμένη έκθεση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε παλινδρόμηση θρομβοπλαστικών ουσιών στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας και να οδηγήσει στην ανάπτυξη DIC.

Κρύο στο κάτω μέρος της κοιλιάς. Ο παρατεταμένος ερεθισμός στο κρύο διατηρεί αντανακλαστικά τον τόνο των μυών της μήτρας.

2. Μηχανικός ερεθισμός των αντανακλαστικών ζωνών των κολπικών θόλων και του τραχήλου της μήτρας:

Ταμπονάρισμα του οπίσθιου κόλπου με αιθέρα.

Η ηλεκτροτονοποίηση της μήτρας, πραγματοποιείται παρουσία εξοπλισμού.

Οι αναφερόμενες αντανακλαστικές επιδράσεις στη μήτρα εκτελούνται ως πρόσθετες, βοηθητικές μέθοδοι που συμπληρώνουν τις κύριες και πραγματοποιούνται μόνο μετά από χειροκίνητη εξέταση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας.

Η λειτουργία χειροκίνητης εξέτασης των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας αναφέρεται στις μεθόδους αντανακλαστικής δράσης στον μυ της μήτρας. Αυτή είναι η κύρια μέθοδος που πρέπει να πραγματοποιηθεί αμέσως μετά από ένα σύνολο συντηρητικών μέτρων.

Εργασίες που επιλύονται κατά τη λειτουργία της χειροκίνητης εξέτασης της κοιλότητας της μήτρας:

n αποκλεισμός τραύματος της μήτρας (πλήρης και ατελής ρήξη). Σε αυτή την περίπτωση, μεταπηδούν επειγόντως σε χειρουργικές μεθόδους για να σταματήσουν την αιμορραγία.

n αφαίρεση των υπολειμμάτων του εμβρυϊκού ωαρίου, που παραμένουν στην κοιλότητα της μήτρας (λοβοί πλακούντα, μεμβράνες).

n αφαίρεση θρόμβων αίματος που έχουν συσσωρευτεί στην κοιλότητα της μήτρας.

Το τελικό στάδιο της επέμβασης είναι το μασάζ της μήτρας στη γροθιά, το οποίο συνδυάζει μηχανικές και αντανακλαστικές μεθόδους επιρροής της μήτρας.

3. Μηχανικές μέθοδοι.

Ανατρέξτε στο χειροκίνητο πάτημα της αορτής.

Σύσφιξη των παραμέτρων σύμφωνα με τον Baksheev.

Επί του παρόντος χρησιμοποιείται ως προσωρινό μέτρο για την εξεύρεση χρόνου για την προετοιμασία για χειρουργικές μεθόδους ελέγχου της αιμορραγίας.

4. Χειρουργικές χειρουργικές μέθοδοι. Αυτά περιλαμβάνουν:

n σύσφιξη και απολίνωση των κύριων αγγείων. Καταφεύγουν σε περιπτώσεις τεχνικών δυσκολιών κατά την πραγματοποίηση καισαρικής τομής.

n υστερεκτομή - ακρωτηριασμός και εκτομή της μήτρας. Σοβαρές, ακρωτηριαστικές επεμβάσεις, αλλά, δυστυχώς, τα μόνα σωστά μέτρα με μαζική αιμορραγία, που επιτρέπουν αξιόπιστη αιμόσταση. Στην περίπτωση αυτή, η επιλογή του όγκου της επέμβασης είναι ατομική και εξαρτάται από τη μαιευτική παθολογία που προκάλεσε την αιμορραγία, και την κατάσταση του ασθενούς.

Ο υπερκολπικός ακρωτηριασμός της μήτρας είναι δυνατός με υποτονική αιμορραγία, καθώς και με πραγματικές περιστροφές του πλακούντα με μια θέση του πλακούντα σε υψηλή θέση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, αυτός ο όγκος σας επιτρέπει να αφαιρέσετε την πηγή αιμορραγίας και να παρέχετε αξιόπιστη αιμόσταση. Ωστόσο, όταν ένα σύνδρομο DIC αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα μαζικής απώλειας αίματος, το εύρος της επέμβασης θα πρέπει να επεκταθεί σε μια απλή εκβολή της μήτρας χωρίς εξαρτήματα με επιπλέον διπλή παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

Η αποβολή της μήτρας χωρίς εξαρτήματα ενδείκνυται σε περιπτώσεις αυχενικής εντόπισης του ισθμού του πλακούντα με μαζική αιμορραγία, με PONRP, μήτρα Kuveler με σημεία DIC, καθώς και με οποιαδήποτε μαζική απώλεια αίματος συνοδευόμενη από DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Αυτή η μέθοδος συνιστάται ως ανεξάρτητη, προηγούμενη ή και αντικαθιστούσα υστερεκτομή. Αυτή η μέθοδος συνιστάται ως το τελικό στάδιο στην καταπολέμηση της αιμορραγίας σε προχωρημένο DIC μετά από υστερεκτομή και έλλειψη επαρκούς αιμόστασης.

Με οποιαδήποτε αιμορραγία, η επιτυχία των συνεχιζόμενων μέτρων για τη διακοπή της αιμορραγίας εξαρτάται από την έγκαιρη και ορθολογική θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία για την υποτονική αιμορραγία είναι πολύπλοκη. Ξεκινά χωρίς καθυστέρηση, ταυτόχρονα, λαμβάνονται μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίας και την αναπλήρωση της απώλειας αίματος. Οι θεραπευτικοί χειρισμοί θα πρέπει να ξεκινούν με συντηρητικούς, εάν είναι αναποτελεσματικοί, στη συνέχεια να προχωρήσουν αμέσως σε χειρουργικές μεθόδους, μέχρι την αφαίρεση και την αφαίρεση της μήτρας. Ολα χειρισμούς και μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίαςπρέπει να πραγματοποιείται με αυστηρά καθορισμένη σειρά χωρίς διακοπή και να στοχεύει στην αύξηση του τόνου και της συσταλτικότητας της μήτρας.

Το σύστημα για την καταπολέμηση της υποτονικής αιμορραγίας περιλαμβάνει τρία στάδια.

Πρώτο στάδιο: Η απώλεια αίματος ξεπερνά το 0,5% του σωματικού βάρους, κατά μέσο όρο 401-600 ml.

Το κύριο καθήκον του πρώτου σταδίου είναι η διακοπή της αιμορραγίας, η πρόληψη της μεγάλης απώλειας αίματος, η πρόληψη έλλειψης αντιστάθμισης απώλειας αίματος, η διατήρηση της αναλογίας όγκου του εγχυόμενου αίματος και των υποκατάστατων αίματος, ίση με 0,5-1,0, 100% αντιστάθμιση.

Δραστηριότητες του πρώτου σταδίου ο έλεγχος της αιμορραγίας είναι οι εξής:

1) άδειασμα της κύστης με καθετήρα, θεραπευτικό μασάζ δόσης της μήτρας μέσω του κοιλιακού τοιχώματος για 20-30 δευτερόλεπτα. μετά από 1 λεπτό, τοπική υποθερμία (πάγος στο στομάχι), ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών (αλατούχα διαλύματα, πυκνά διαλύματα γλυκόζης).

2) ταυτόχρονη ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλεργομετρίνης και ωκυτοκίνης, 0,5 ml το καθένα. σε μία σύριγγα, ακολουθούμενη από μια σταγόνα αυτών των φαρμάκων στην ίδια δόση με ρυθμό 35-40' καπάκι. σε ελάχ. μέσα σε 30-40 λεπτά?

3) χειροκίνητη εξέταση της μήτρας για τον προσδιορισμό της ακεραιότητας των τοιχωμάτων της, την αφαίρεση των βρεγματικών θρόμβων αίματος, τη διεξαγωγή μασάζ με δύο χέρια της μήτρας.

4) εξέταση του καναλιού γέννησης, ραφή των κενών.

5) ενδοφλέβια χορήγηση συμπλόκου βιταμινών-ενέργειας για αύξηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας: 100-150 ml. Διάλυμα γλυκόζης 40%, 12-15 μονάδες ινσουλίνης (υποδόρια), 10 ml. Διάλυμα 5% ασκορβικού οξέος, 10 ml. διάλυμα γλυκονικού ασβεστίου, 50-100 mg. υδροχλωρική κοκαρβοξυλάση.

Σε περίπτωση απουσίας αποτελέσματος, εμπιστοσύνης στη διακοπή της αιμορραγίας, καθώς και σε περίπτωση απώλειας αίματος ίσης με 500 ml, θα πρέπει να προχωρήσει κανείς σε μετάγγιση αίματος.

Εάν η αιμορραγία δεν έχει σταματήσει ή ξαναρχίσει στην ωοθήκη, προχωρούν αμέσως στο δεύτερο στάδιο της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας.

Με συνεχή αιμορραγία προχωρήστε στο τρίτο στάδιο.

Τρίτο στάδιο: απώλεια αίματος υπερβαίνει μάζεςσώμα δηλ. 1001-1500 ml.

Τα κύρια καθήκοντα του τρίτου σταδίου της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας: αφαίρεση της μήτρας πριν από την ανάπτυξη υποπηξία,προειδοποίηση για έλλειμμα αποζημίωσης απώλεια αίματοςπερισσότερα από 500 ml, διατήρηση της αναλογίας όγκου του ενέσιμου αίματος και υποκατάστατων αίματος: 1, έγκαιρη αντιστάθμιση της αναπνευστικής λειτουργίας (IVL)και των νεφρών, που επιτρέπει τη σταθεροποίηση αιμοδυναμική.Αποζημίωση για απώλεια αίματος κατά 200 .

Δραστηριότητες του τρίτου σταδίου .

Για ανεξέλεγκτη αιμορραγία, διασωλήνωσηαναισθησία με μηχανικό αερισμό, χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας για ομαλοποίηση αιμοδυναμικήΚαι πήξηδείκτες (η επιβολή σφιγκτήρων στις γωνίες της μήτρας, στις βάσεις των ευρέων συνδέσμων, ισθμικόςμέρος των σωλήνων, δικούς τους συνδέσμους των ωοθηκών και στρογγυλούς συνδέσμους της μήτρας).

Η επιλογή του όγκου της επέμβασης (ακρωτηριασμός ή εκτομή της μήτρας) καθορίζεται από τον ρυθμό, τη διάρκεια, τον όγκο απώλεια αίματοςτην κατάσταση των συστημάτων αιμόσταση.Με την ανάπτυξη DICπρέπει να γίνεται μόνο υστερεκτομή.

Δεν προτείνω την εφαρμογή της θέσης Trendelenburg,που βλάπτει δραστικά τον αερισμό και τη λειτουργία των πνευμόνων εγκάρδια-αγγειακό σύστημα, επαναλαμβανόμενη χειροκίνητη εξέταση και vyskab χύνονταςκοιλότητα της μήτρας, τερματική επανατοποθέτηση, ταυτόχρονη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων φαρμάκων τονοκινητήραΕνέργειες.

Ο ταμπονάρισμα και το ράμμα της μήτρας σύμφωνα με τη Lositskaya, ως μέθοδοι καταπολέμησης της αιμορραγίας μετά τον τοκετό, αποσύρθηκαν από την αρένα των ταμείων ως επικίνδυνος και παραπλανητικός γιατρός σχετικά με την πραγματική αξία απώλεια αίματοςκαι τον τόνο της μήτρας συνδέσεις, με την οποία καθυστερεί η επιχειρησιακή παρέμβαση.

Η παθογένεια του αιμορραγικού σοκ

Η ηγετική θέση στην ανάπτυξη σοβαρού σοκ ανήκει στη δυσαναλογία μεταξύ του BCC και της χωρητικότητας της αγγειακής κλίνης.

Η ανεπάρκεια BCC οδηγεί σε μείωση της φλεβικής επιστροφής και της καρδιακής παροχής. Το σήμα από τους βαλιοϋποδοχείς του δεξιού κόλπου εισέρχεται στο αγγειοκινητικό κέντρο και οδηγεί στην απελευθέρωση κατεχολαμινών. Ο περιφερικός αγγειοσπασμός εμφανίζεται κυρίως στο φλεβικό τμήμα των αγγείων, γιατί. Σε αυτό το σύστημα περιέχεται το 60-70% του αίματος.

Ανακατανομή αίματος. Σε μια λοχεία, αυτό πραγματοποιείται λόγω της απελευθέρωσης αίματος από το κύκλωμα της μήτρας στην κυκλοφορία του αίματος, που περιέχει έως και 500 ml αίματος.

Η ανακατανομή του υγρού και η μετάβαση του εξωαγγειακού υγρού στην κυκλοφορία του αίματος είναι η αυτοαιμοδιάλυση. Αυτός ο μηχανισμός αντισταθμίζει την απώλεια αίματος έως και 20% του BCC.

Σε περιπτώσεις όπου η απώλεια αίματος υπερβαίνει το 20% του BCC, ο οργανισμός δεν είναι σε θέση να αποκαταστήσει τη συμμόρφωση του BCC και της αγγειακής κλίνης σε βάρος των αποθεμάτων του. Η απώλεια αίματος περνά στη μη αντιρροπούμενη φάση και λαμβάνει χώρα συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος. Για να αυξηθεί η φλεβική επιστροφή, ανοίγονται οι αρτηριοφλεβικές παροχετεύσεις και το αίμα, παρακάμπτοντας τα τριχοειδή αγγεία, εισέρχεται στο φλεβικό σύστημα. Αυτός ο τύπος παροχής αίματος είναι δυνατός για όργανα και συστήματα: δέρμα, ίνες, μύες, έντερα και νεφρά. Αυτό συνεπάγεται μείωση της τριχοειδούς αιμάτωσης και υποξίας των ιστών αυτών των οργάνων. Ο όγκος της φλεβικής επιστροφής αυξάνεται ελαφρώς, αλλά για να εξασφαλιστεί επαρκής καρδιακή παροχή, το σώμα αναγκάζεται να αυξήσει τον καρδιακό ρυθμό - στην κλινική, μαζί με μια ελαφρά μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, εμφανίζεται αυξημένη διαστολική ταχυκαρδία. Ο όγκος του εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται, το υπολειπόμενο αίμα στις κοιλίες της καρδιάς μειώνεται στο ελάχιστο.

Το σώμα δεν μπορεί να λειτουργήσει σε τέτοιο ρυθμό για μεγάλο χρονικό διάστημα και εμφανίζεται υποξία των ιστών σε όργανα και ιστούς. Αποκαλύπτεται ένα δίκτυο πρόσθετων τριχοειδών αγγείων. Ο όγκος της αγγειακής κλίνης αυξάνεται απότομα με ανεπάρκεια BCC. Η προκύπτουσα απόκλιση οδηγεί σε πτώση της αρτηριακής πίεσης σε κρίσιμες τιμές, στις οποίες ουσιαστικά σταματά η αιμάτωση των ιστών σε όργανα και συστήματα. Υπό αυτές τις συνθήκες, η αιμάτωση διατηρείται σε ζωτικά όργανα. Με μείωση της αρτηριακής πίεσης στα μεγάλα αγγεία στο 0, η ροή του αίματος στον εγκέφαλο και τις στεφανιαίες αρτηρίες διατηρείται.

Σε συνθήκες δευτερογενούς μείωσης του BCC και χαμηλής αρτηριακής πίεσης λόγω απότομης μείωσης του όγκου εγκεφαλικού επεισοδίου στο τριχοειδές δίκτυο, εμφανίζεται ένα "σύνδρομο λάσπης" ("scum"). Η σύνδεση των σχηματισμένων στοιχείων συμβαίνει με το σχηματισμό μικροθρόμβων και τη θρόμβωση του μικροαγγειακού συστήματος. Η εμφάνιση ινώδους στην κυκλοφορία του αίματος ενεργοποιεί το σύστημα ινωδόλυσης - το πλασμινογόνο μετατρέπεται σε πλασμίνη, η οποία σπάει τους κλώνους του ινώδους. Η βατότητα των αγγείων αποκαθίσταται, αλλά ξανά και ξανά σχηματίζονται θρόμβοι, απορροφώντας παράγοντες αίματος, οδηγούν το σύστημα πήξης του αίματος σε εξάντληση. Η επιθετική πλασμίνη, μη βρίσκοντας επαρκή ποσότητα ινώδους, αρχίζει να διασπά το ινωδογόνο - μαζί με τα προϊόντα αποδόμησης του ινώδους, τα προϊόντα αποδόμησης του ινωδογόνου εμφανίζονται στο περιφερικό αίμα. Το DIC εισέρχεται στο στάδιο της υποπηξίας. Σχεδόν χωρίς παράγοντες πήξης, το αίμα χάνει την ικανότητά του να πήζει. Στην κλινική, εμφανίζεται αιμορραγία με μη πήξιμο αίμα, η οποία, στο πλαίσιο της πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων, οδηγεί το σώμα στο θάνατο.

Η διάγνωση του μαιευτικού αιμορραγικού σοκ πρέπει να βασίζεται σε σαφή και προσβάσιμα κριτήρια που θα μας επιτρέψουν να συλλάβουμε τη στιγμή που μια σχετικά εύκολα αναστρέψιμη κατάσταση αποδυναμώνεται και προσεγγίζει μη αναστρέψιμη. Για αυτό πρέπει να πληρούνται δύο προϋποθέσεις:

n η απώλεια αίματος θα πρέπει να προσδιορίζεται όσο το δυνατόν ακριβέστερα και αξιόπιστα

n πρέπει να υπάρχει μια αντικειμενική ατομική αξιολόγηση της ανταπόκρισης ενός δεδομένου ασθενούς σε μια δεδομένη απώλεια αίματος.

Ο συνδυασμός αυτών των δύο συστατικών θα καταστήσει δυνατή την επιλογή του σωστού αλγόριθμου ενεργειών για τη διακοπή της αιμορραγίας και την κατάρτιση ενός βέλτιστου προγράμματος θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης.

Στη μαιευτική πρακτική, ο ακριβής προσδιορισμός της απώλειας αίματος έχει μεγάλη σημασία. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι κάθε τοκετός συνοδεύεται από απώλεια αίματος και η αιμορραγία είναι ξαφνική, άφθονη και απαιτεί γρήγορη και σωστή δράση.

Ως αποτέλεσμα πολυάριθμων μελετών, έχουν αναπτυχθεί μέσοι όγκοι απώλειας αίματος σε διάφορες μαιευτικές καταστάσεις. (ολίσθηση)

Σε περίπτωση τοκετού μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης, μια οπτική μέθοδος για την εκτίμηση της απώλειας αίματος με χρήση δοχείων μέτρησης. Αυτή η μέθοδος, ακόμη και για έμπειρους ειδικούς, δίνει λάθη 30%.

Προσδιορισμός της απώλειας αίματος από τον αιματοκρίτη που αντιπροσωπεύεται από τύπους Moore: Σε αυτόν τον τύπο, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί ένας άλλος δείκτης αντί του αιματοκρίτη - περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη, οι πραγματικές τιμές αυτών των παραμέτρων γίνονται πραγματικές μόνο 2-3 ημέρες μετά την πλήρη αραίωση του αίματος .

Ο τύπος Nelson βασίζεται στον αιματοκρίτη. Είναι αξιόπιστο στο 96% των περιπτώσεων, αλλά κατατοπιστικό μόνο μετά από 24 ώρες. Είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τον αρχικό αιματοκρίτη.

Υπάρχει μια αλληλεξάρτηση μεταξύ της πυκνότητας του αίματος, του αιματοκρίτη και της απώλειας αίματος (διαφάνεια)

Κατά τον προσδιορισμό της διεγχειρητικής απώλειας αίματος, χρησιμοποιείται μια βαρυμετρική μέθοδος, η οποία περιλαμβάνει τη ζύγιση του χειρουργικού υλικού. Η ακρίβειά του εξαρτάται από την ένταση του εμποτισμού των λευκών ειδών λειτουργίας με αίμα. Το σφάλμα είναι εντός 15%.

Στη μαιευτική πρακτική, η πιο αποδεκτή οπτική μέθοδος και η φόρμουλα του Libov. Υπάρχει μια ορισμένη σχέση μεταξύ του σωματικού βάρους και του BCC. Για τις γυναίκες, το BCC είναι το 1/6 του σωματικού βάρους. Η φυσιολογική απώλεια αίματος θεωρείται ότι είναι το 0,5% του σωματικού βάρους. Αυτή η φόρμουλα είναι εφαρμόσιμη σε όλες σχεδόν τις έγκυες γυναίκες, εκτός από τις παχύσαρκες ασθενείς και με σοβαρές μορφές κύησης. Η απώλεια αίματος 0,6-0,8 αναφέρεται σε παθολογικά αντισταθμισμένη, 0,9-1,0 - παθολογική μη αντιρροπούμενη και περισσότερο από 1% - μαζική. Ωστόσο, μια τέτοια αξιολόγηση εφαρμόζεται μόνο σε συνδυασμό με κλινικά δεδομένα, τα οποία βασίζονται σε αξιολόγηση των σημείων και συμπτωμάτων της εμφάνισης αιμορραγικού σοκ χρησιμοποιώντας δείκτες αρτηριακής πίεσης, συχνότητας σφυγμού, αιματοκρίτη και υπολογισμού του δείκτη Altgower.

Ο δείκτης Altgower είναι η αναλογία του καρδιακού ρυθμού προς τη συστολική αρτηριακή πίεση. Κανονικά, δεν ξεπερνά το 0,5.

Η επιτυχία των μέτρων για την καταπολέμηση της αιμορραγίας οφείλεται στην επικαιρότητα και την πληρότητα των μέτρων για την αποκατάσταση της μυοταμπονάδας και τη διασφάλιση της αιμόστασης, αλλά και στο έγκαιρο και καλά σχεδιασμένο πρόγραμμα θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης. Τρία κύρια συστατικά:

1. όγκος έγχυσης

2. σύνθεση των μέσων έγχυσης

3. ρυθμός έγχυσης.

Ο όγκος της έγχυσης καθορίζεται από τον όγκο της καταγεγραμμένης απώλειας αίματος. Με απώλεια αίματος 0,6-0,8% του σωματικού βάρους (έως 20% του BCC), θα πρέπει να είναι το 160% του όγκου της απώλειας αίματος. Στο 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Με μαζική απώλεια αίματος - περισσότερο από 1% του σωματικού βάρους (πάνω από 40% του BCC) - 250-250%.

Η σύνθεση των μέσων έγχυσης γίνεται πιο περίπλοκη καθώς αυξάνεται η απώλεια αίματος. Με ανεπάρκεια 20% BCC, κολλοειδών και κρυσταλλοειδών σε αναλογία 1: 1, το αίμα δεν μεταγγίζεται. Στο 25-40% του BCC - 30-50% της απώλειας αίματος είναι αίμα και τα παρασκευάσματα του, το υπόλοιπο είναι κολλοειδή: κρυσταλλοειδή - 1:1. Με απώλεια αίματος άνω του 40% του BCC - 60% - αίματος, η αναλογία αίματος: FFP - 1: 3, το υπόλοιπο - κρυσταλλοειδή.

Ο ρυθμός έγχυσης εξαρτάται από το μέγεθος της συστολικής αρτηριακής πίεσης. Όταν η αρτηριακή πίεση είναι μικρότερη από 70 mm Hg. Τέχνη. - 300 ml / λεπτό, με δείκτες 70-100 mm Hg - 150 ml / λεπτό, στη συνέχεια - ο συνήθης ρυθμός έγχυσης υπό τον έλεγχο του CVP.

Πρόληψη της αιμορραγίας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό

1. Έγκαιρη αντιμετώπιση φλεγμονωδών ασθενειών, καταπολέμηση των αμβλώσεων και των επαναλαμβανόμενων αποβολών.

2. Σωστή διαχείριση της εγκυμοσύνης, πρόληψη της προεκλαμψίας και των επιπλοκών της εγκυμοσύνης.

3. Σωστή διαχείριση του τοκετού: ικανή αξιολόγηση της μαιευτικής κατάστασης, βέλτιστη ρύθμιση της εργασιακής δραστηριότητας. Αναισθησία τοκετού και έγκαιρη επίλυση του ζητήματος του εγχειρητικού τοκετού.

4. Προφυλακτική χορήγηση μητροτονικών φαρμάκων από τη στιγμή της εισαγωγής της κεφαλής, προσεκτική παρακολούθηση στην επιλόχεια περίοδο. Ειδικά τις πρώτες 2 ώρες μετά τον τοκετό.

Υποχρεωτική κένωση της κύστης μετά τη γέννηση του παιδιού, πάγος στο κάτω μέρος της κοιλιάς μετά τη γέννηση του πλακούντα, περιοδικό εξωτερικό μασάζ της μήτρας. Προσεκτική καταγραφή του χαμένου αίματος και εκτίμηση της γενικής κατάστασης του επιλόχειου.

1. Μαιευτική / επιμ. Γ.Μ. Σαβέλιεβα. - Μ.: Ιατρική, 2000 (15), 2009 (50)

2. Γυναικολογία / Εκδ. Γ.Μ. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Μαιευτική. Κεφ. 1,2, 3 / Εκδ. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Μαιευτική από δέκα δασκάλους / Εκδ. S. Campbell.-M., 2004.

5. Πρακτικές δεξιότητες στη μαιευτική και γυναικολογία / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Μη εγχειρητική γυναικολογία.-Μ., 2003

1. Bohman Ya.V. Οδηγός Ογκογυναικολογίας.-SPb., 2002
2. Πρακτικός οδηγός για μαιευτήρα-γυναικολόγο / Yu.V. Tsvelev et al. - Αγία Πετρούπολη, 2001
3. Πρακτική γυναικολογία: (Κλινικές διαλέξεις) / Εκδ. ΣΕ ΚΑΙ. Kulakov και V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Οδηγός πρακτικών ασκήσεων στη γυναικολογία / Εκδ. Yu.V. Tsvelev και E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Υπερηχογραφικός έλεγχος κατά την πρώιμη εγκυμοσύνη.-Μ., 2002
6. Οδηγός ενδοκρινικής γυναικολογίας / Εκδ. ΤΡΩΩ. Vikhlyaeva.-M., 2002.