Существует несколько определений доказательной медицины:
- Это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения.
- Это сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным.
- Это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.
Следует сразу сказать, что термины "отсутствие доказательств", "не доказано" или "имеется недостаточно доказательств" не равнозначны терминам "доказано отсутствие эффекта" или "доказано отсутствие преимуществ". Формулировка "не доказано" может свидетельствовать о недостаточной изученности проблемы и целесообразности организации более крупных исследований или использования других методик сбора информации и проведения статистического анализа. В то же время нельзя забывать, что обратная формулировка "доказано" может свидетельствовать о статистических манипуляциях в интересах фирм-производителей.
Доказательная медицина основана на методах проведения исследований, использующихся в эпидемиологии.
J.М. Last, формулируя современное определение эпидемиологии, акцентирует внимание на отдельных словах в данном определении.
Так, под "изучением" следует понимать проведение обсервационных (наблюдательных) и экспериментальных исследований, проверку
гипотез и анализ результатов.
"Распространение болезней и факторов..." подразумевает изучение частоты случаев болезни, смерти, факторов риска, выполнения
больным рекомендаций врача, организации медицинской помощи и ее эффективности.
"Целевая группа" - группа с точным числом людей и определенными возрастно-половыми, социальными и другими признаками.
В настоящее время современное понятие эпидемиологии обозначается термином "клиническая эпидемиология". Этот термин произошел
от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии.
"Клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на
самых надежных фактах.
"Эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами, и помощь
конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.
Клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.
Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения с гарантированной оценкой влияния систематических и случайных ошибок . В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.
Основополагающий метод в эпидемиологии - сравнение. Оно проводится путем математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий.
Однако, прежде чем производить сравнение, следует понять, что с чем мы будем сравнивать (апельсины с апельсинами, а не апельсины с пароходами), т.е. сформулировать задачу (проблему), предшествующую началу любого исследования. Чаще всего проблема формулируется в виде вопроса, на который необходимо найти ответ.
Например, гипотетически, нам (то есть практикующему врачу) представлено лекарственное средство, которое, по уверению химиков его синтезировавших, должно лечить пятку. Фармакологическая фирма, поставившая производство препарата на поток, также уверяет в инструкции, что заявленный эффект действительно имеет место быть.
Что может сделать практикующий врач при принятии решения о применении препарата?
Ответ "поверить химикам/фармакологам на слово" исключаем как тривиальный и чреватый последствиями. Наша задача - доступными практикующему врачу средствами проверить заявленное действие препарата на пятку (подтвредить или опровергнуть и т.п.). Разумеется, мы не будем испытывать препарат на лабораторных мышах, добровольцах, и пр. Предполагается, что перед "запуском в серию" кто-то это уже более-менее добросовестно сделал.
Сообразно задаче мы начнем формирование массива данных, служащих для ее решения:
- Вначале произведем поиск информации.
- Далее из полученного массива данных исключим нерелевантные статьи (нерелевантные - несоответствующие нашим интересам).
- Оценим методологическое качество найденных исследований (насколько корректна методика сбора информации в исследовании,
адекватны ли использованные методы статистического анализа и т. д.) и ранжируем в полученном массиве информацию по степени
достоверности доказательств на основании существующих соглашений медицинской статистики и критериев достоверности, предложенных
экспертами доказательной медицины.
Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова, и зависит от типа проведенного исследования. Тип проведенного исследования согласно международному соглашению Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов (http://www.icmje.org/) обязательно должен быть тщательно описан; также должны быть указаны методы статистической обработки результатов клинических испытаний, продекларированы конфликты интересов, вклад автора в научный результат и возможность запроса у автора первичной информации по результатам исследования.
Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана "доказательная", т. е. адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа) (табл. 1), которую мы будем учитывать при выборке информации из массива данных.
Таблица 1. Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования
(описание терминов см Глоссарий методологических терминов)Задачи исследования Дизайн исследования Методы статистического анализа Оценка распространенности заболевания Одномоментное исследование всей группы (популяции) с использованием строгих критериев распознавания болезни Оценка доли, вычисление относительных показателей Оценка заболеваемости Когортное исследование Оценка доли, вычисление динамических рядов, относительных показателей Оценка факторов риска возникновения заболевания Когортные исследования. Исследования "случай - контроль" Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков, отношение шансов Оценка влияния на людей факторов окружающей среды, изучение причинно-следственных отношений в популяции Экологические исследования популяции Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков (добавочный риск, относительный риск, добавочный популяционный риск, добавочная доля популяционного риска), отношение шансов Привлечение внимания к необычному течению заболевания, результату лечения Описание случая, серии случаев Нет Описание результатов текущей клинической практики Обсервационное ("до и после") Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента (количественные данные).
Критерий Мак-Нимара (качественные данные)Испытание нового метода лечения Клиническое испытание I фазы ("до и после") Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента.
Критерий Мак-НимараСравнение двух методов лечения текущей клинической практики Контролируемое проспективное. Рандомизированное (открытое, слепое, двойное слепое). Контролируемое ретроспективное. Контролируемое проспективное + ретроспективное (смешанный дизайн) Критерий Стьюдента (количественные данные).
Критерий χ 2 или z (качественные признаки).
Критерий Каплана-Маерса (выживаемость)Сравнение нового и традиционного метода лечения Клинические испытания II-IV фаз (контролируемое проспективное или рандомизированное) Критерий Стьюдента.
Критерий χ 2 .
Критерий Каплана-МаерсаКаждый тип исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации. Если эти правила соблюдены, любой вид исследования можно назвать качественным, независимо от того, будут ли они подтверждать или опровергать выдвинутую гипотезу. Более подробно статистические методы анализа, используемые для получения доказательств, представлены в книгах Петри А., Сэбина К. "Наглядная статистика в медицине" (М., 2003), Гланца С. "Медико-биологическая статистика" (М., 1999).
Степень "доказательности" информации ранжируется следующим образом (по нисходящей):
- Рандомизированное контролируемое клиническое испытание;
- Нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;
- Нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;
- Когортное исследование;
- "Случай-контроль";
- Перекрестное клиническое испытание;
- Результаты наблюдений.
Результаты исследований, выполненных с использованием упрощенных методик или методик, несоответствующих задачам исследования, при некорректно выбранных критериях оценки могут привести к ложным выводам.
Использование сложных методов оценки уменьшает вероятность ошибочного результата, но приводит к росту так называемых административных расходов (на сбор данных, создание баз данных, проведение методов статистического анализа).
Так, например, в исследовании Е.Н. Фуфаева (2003) выявлено, что среди пациентов, имевших группу инвалидности до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у всех 100%. Среди пациентов, не имевших до кардиохирургической операции группы инвалидности, в 44% случаев после операции была определена группа инвалидности. На основании такого результата можно сделать ложные выводы о том, что кардиохирургические вмешательства ухудшают качество жизни пациентов. Однако при опросе оказалось, что удовлетворены результатами лечения 70,5% пациентов и 79,4% врачей, наблюдавших этих пациентов. Оформление же группы инвалидности обусловлено социальными причинами (льготы на получение лекарственных препаратов, оплату жилья и т. д.).
Значимость социальной защиты в вопросах трудоспособности подтверждают результаты исследования, проведенного в США и не выявившего четкой взаимосвязи между клиническим состоянием (соматическим заболеванием) пациента и трудоспособностью.
С целью сравнения показателей занятости после ТЛБА и АКШ было обследовано 409 пациентов (Hlatky М.А., 1998), из них перенесли ТЛБА 192 человек и 217 - АКШ. Было выявлено, что пациенты, которые перенесли ТЛБА, возвращались к работе на шесть недель быстрее пациентов, перенесших АКШ. Однако в долгосрочной перспективе влияние такого фактора, как вид операции, оказалось незначительным. В течение последующих четырех лет 157 пациентов (82%) из группы ТЛБА и 177 пациентов (82%) из группы АКШ вернулись к рабочей деятельности. Наиболее сильное влияние на показатель долгосрочной занятости оказали такие факторы, как возраст пациента к моменту начала исследования и степень покрытия медицинской страховкой оплаты медицинской помощи.
Таким образом, медицинские факторы оказывали меньшее влияние на показатели занятости в долгосрочном плане, чем демографические и социальные. Полученные российскими и американскими исследователями результаты свидетельствуют о том, что часть традиционных и, казалось бы, простых методов оценки результатов лечения являются неприемлемыми для выбора приоритетов и принятия решений.
- После этого произведём систематический обзор - мета-анализ
, оценим уровень достоверности результатов, полученных в ходе
исследований и сравним: есть ли преимущества изучаемых методов диагностики, лечения, методов оплаты услуг, целевых программ над
сравниваемыми или использовавшимися ранее.
Если мы будем включать информацию с низкой степенью достоверности, то этот момент в нашем исследовании необходимо обязательно оговаривать отдельно.
Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:
- Высокая достоверность – информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
- Умеренная достоверность – информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.
- Ограниченная достоверность – информация основана на результатах одного клинического испытания.
- Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) – некое утверждение основано на мнении экспертов.
- И в заключение, оценив возможности использования результатов исследования в реальной практике, опубликуем результат:
Это конечно шутка, но в каждой шутке есть доля правды.
Обычно публикуются исследования, которые принесли положительные результаты, например, представляющие в выгодном свете новое лечение. Если рабочая гипотеза (задача, проблема) не подтверждается или не находит положительного решения, то исследователь, как правило, не публикует данные исследования. Это может быть опасным. Так, в 80-х годах ХХ века группа авторов исследовала антиаритмическое лекарственное средство. В группе пациентов, которые его получали, обнаружилась высокая летальность. Авторы расценили это как случайность, и, поскольку разработка этого антиаритмического лекарственного средства была прекращена, то публиковать материалы не стали. Позднее подобное антиаритмическое лекарственное средство - флекаинид - стало причиной гибели множества людей 1-2 .
________________________- N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12, Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators.
Вышеприведенный алгоритм поиска и оценки доказательства был предложен D.L.Sackett с соавт (1997). Он может быть использован при любом исследовании, даже при оценке влияния фаз Луны на рост телеграфных столбов.
В настоящее время количество источников по доказательной медицине постоянно растет, но несмотря на это Кокрановская библиотека остается наиболее важной. Она создана в рамках Кокрановского сотрудничества международного сообщества ученых различных специальностей, поставивших целью отыскивать, систематизировать и обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных контролируемых клинических исследований. Принципиальным критерием отбора исследований является отбор испытуемых методом случайной выборки. Кокрановская библиотека содержит информацию обо всех испытаниях, проводившихся по данной теме (испытания лекарств, методов лечения и т. д.), а также систематические обзоры по наиболее актуальным и дискуссионным темам медицины, которые регулярно обновляются. Данные в Кокрановской библиотеке представлены в электронном формате и могут быть доступны в режиме on-line или распространяться на лазерных дисках по подписке.
Имея доступ к Кокрановской библиотеке, врач или исследователь может быстро проверить, насколько информация, содержащаяся в анализируемой научной статье, соответствует принятому мировому опыту, проводились ли ранее подобные исследования и какие результаты были получены.
Важно, что за последние годы не только появились базы данных, где можно найти практически любую интересующую информацию медицинской направленности, но и разработаны единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT), целью которых является повышение качества отчетов о рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ).
Для всесторонней оценки результатов РКИ необходимо хорошо представлять особенности его структуры, проведения, анализа данных и их интерпретации. Стремительный рост числа РКИ сделал особенно актуальным вопрос о необходимости правиль-
ного представления их результатов, так как очень часто качество отчетов остается неудовлетворительным. Группа, состоящая из исследователей и редакторов медицинских журналов, разработала Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT - CONsolidated Standards Of Reporting Trials), призванные помочь исследователям повысить качество отчетов за счет использования специального алгоритма, отражающего процесс проведения и анализа РКИ. Если его авторы представляют неполные или неправильно подготовленных отчеты, это крайне затрудняет или часто делает невозможной интерпретацию полученных данных. Очень часто тенденциозно представленные результаты являются основой недобросовестной практики научных публикаций, когда ошибочные результаты выдаются за некую новую истину.
Стандартными разделами отчета являются следующие разделы: название, реферат, «Введение», «Методы исследования», «Результаты» и «Обсуждение». Должна содержаться подробная информация об актуальности и целях исследования, особенностях его структуры, проведения и анализа данных. Например, недостаточно полная информации о рандомизации приводит к неправильной оценке эффективности вмешательства . Чтобы судить о сильных и слабых сторонах РКИ, читателю необходимо знать о качестве применявшихся методов.
Помимо дизайна исследования необходима детальная схема его проведения, которая должна отражать изменение состава его участников в динамике (включение участников, рандомизация на назначение того или иного вмешательства, наблюдение и анализ данных). Эти данные позволяют четко представить, какое число больных в каждой группе было включено в первичный анализ и сделать вывод, использовался ли в РКИ анализ данных, проводимый исходя из того, что все больные получили предписанное лечение.
Впервые стандарты CONSORT были опубликованы в середине 1990-х годов группой авторов, куда входили клинические исследователи (врачи), специалисты в области медицинской статистики и неинфекционной эпидемиологии, а также редакторы ведущих биомедицинских журналов . Эти стандарты стали основой редакционных требований при оформлении статей для публикации в медицинских журналах . Стандарты CONSORT периодически
обновляются, и их последняя версия доступна в Интернете: www. consort-statement.org
Использование стандартов CONSORT реально способствует повышению качества отчетов об РКИ и медицинских публикаций , снижая количество неудовлетворительных медицинских публикаций с 61% до 39%.
В настоящее время стандарты CONSORT настоятельно рекомендуют указывать, было ли получено одобрение этического комитета лечебного учреждения, где проводилось исследование; источники финансирования и регистрационный номер исследования, например международный стандартный номер РКИ (International Standard Randomized Controlled Trial Number - ISRCTN), присваиваемый перед началом исследования .
Сегодня CONSORT включают контрольный список из 22 пунктов (табл. 8.1) и схему проведения РКИ (рис. 8.1), которые ориентированы в основном на повышение качества отчетов о простых РКИ с двумя группами сравнения. Однако принципы CONSORT позволяют использовать их при составлении отчетов об исследованиях с любым другим дизайном.
Стандарты CONSORT касаются не только участников РКИ, но и любых исследователей, поскольку широко используются рецензентами и редакторами медицинских журналов при отборе статей для публикаций с целью исключения систематических ошибок, которые могли бы привести к ошибочным результатам и выводам . Особое внимание уделяется статистическому представлению результатов клинического испытания в соответствии с положением «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы .
В основу CONSORT были изначально заложены принципы доказательной медицины, ранее использованные при разработке стандартов представления мета-анализов рандомизированных испытаний, мета-анализов обсервационных исследований и материалов исследований, в которых оценивалась эффективность методов диагностики.
В настоящее время помимо Кокрановской библиотеки существует около 200 баз данных, где можно найти материалы, соответствующие принципам доказательной медицины (наиболее важные из них приведены в табл. 8.2).
Рис. 8.1. Схема проведения рандомизированного испытания, отражающая данные о числе участников на всех стадиях (включение участников, рандомизированное назначение того или иного вмешательства, наблюдение и анализ данных)
Таблица 8.1. Контрольный список разделов, которые должны быть включены в отчет о рандомизированном испытании
Продолжение таблицы 8.1
Окончание таблицы 8.1
Таблица 8.2.
Медицинские электронные базы данных, где используются данные доказательной медицины
Для разработки новых и анализа уже существующих клинических рекомендаций могут быть полезными следующие Интернет-ресурсы.
Национальный центр анализа и синтеза данных по рекомендациям (National Guidelines Clearinghouse (NGC), www. guideline.gov
Руководство по профилактическим мероприятиям в клинической практике (Guide to Clinical Preventive Service), http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps
Руководство по профилактическим мероприятиям в клинической практике, издание второе (Guide to Clinical Preventive Service, Second Edition), http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/ guidecps/default.htm
Руководство по лечению в семейной клинической практике (Family Practice Disease Treatment Guides), www.familymed.com/ References/ReferencesFrame.htm
Институт совершенствования клинических систем (Institute for Clinical Systems Improvement), www.icsi.org
Агентство по изучению системы здравоохранения и качеству медицинского обслуживания: профилактика на практике (AHRQ: Put Prevention into Practice), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm
Агентство по изучению системы здравоохранения и качеству медицинского обслуживания / Agency for Healthcare Quality and Research (AHRQ), www.ahrq.gov
Библиотека АМСЗ (AIHA Multilingual Library), www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm, www.eurasiahealth.org/russian/library/ index.cfm
Агентство по изучению системы здравоохранения и качеству медицинского обслуживания: Профилактика на практике (AHRQ: Put Prevention into Practice), www.ahcrp.gov/clinic/ ppipix.htm
Медицинская ассоциация Канады: руководство и клинические рекомендации в Канаде (Canadian Medical Association: Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines), www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm
Здравоохранение на научной основе (Bandolier: Evidence-Based Health Care), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html
Поиск существующих клинических практических руководств может быть осуществлен по адресам:
Http://www.guideline.gov (US National Guideline Clearinghouse);
Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Center for Disease Control and Prevention, USA);
Http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agency for Healthcare Research
and Quality, USA);
Http://hstat.nlm.nih.gov (Health Services Technology Assessment Text and National Library of Medicine, USA);
Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Canadian Medical Association Infobase of Clinical Practice Guidelines);
Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada - Population and Public Health Branch Guidelines);
Http://www.nice.org.uk (National Institute for Clinical Excellence - NICE, UK);
Http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, UK);
Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge Clinical Guidelines, UK);
Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (National еlectronic Library
for Health, UK);
Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, UK);
Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Scotland);
Http://www.lehtinen.de/english/english/view (German Guidelines Information Service, Germany);
Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm(Australian National Health and Medical Research Council, Australia);
Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (New Zealand Guidelines Group, New Zealand).
Полезная информация по различным аспектам доказательной медицины применительно к более «узким» специальностям может быть найдена по адресам:
American Holistic Health Association, www.ahha.org;
American Whole Health and Rebus Inc., www.WholeHealth.com;
European Society of Cardiology, www.escardio.org;
Vascular Disease Foundation, www.vdf.org;
British Dental Association, www.bda-dentistry.org.uk;
British Dental Health Foundation, www.dentalhealth.org.uk;
The American Society for Bone and Mineral Research, www.asbmr.org;
The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;
American Academy of Family Physicians, www.aafp.org;
Canadian Health Network, www.canadian-health-network.ca;
Organisation Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;
British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;
Society of Gynecologic Oncologists, www.sgo.org;
American Cancer Society, www.cancer.org;
International Society for Infectious Diseases, www.isid.org;
Hepatitis B Foundation, www.hepb.org;
American Society of Gene Therapy, www.asgt.org;
Human Genome Project Information, www.ornl.gov/hgmis;
American Academy of Neurology, www.aan.com;
Alzheimer"s Disease International, www.alz.co.uk;
International Federation of Gynecology and Obstetrics, www.figo.org;
OBGYN.net, www.obgyn.net;
International society of Refractive Surgery, www.isrs.org;
The Glaucoma Foundation, www.glaucoma-foundation.org;
American Academy of Orthopedic Surgeons, www.aaos.org;
National Osteoporosis Society, www.nos.org.uk;
American Academy of Pediatrics, www.aap.org;
KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;
World Psychiatric Association - WPA online, www.wplanet.org;
The Mental Health Foundation, www.mentalhealth.org.uk;
Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com;
Canadian Lung Association, www.lung.ca;
International League of Associations for Rheumatology, www.ilar.org;
Arthritis Foundation, www.arthritis.org;
International Society of Surgery, www.iss-sic.ch;
The International Radiosurgery Support Association, www.irsa.org;
The Bristol Urological Institute, www.bui.ac.uk;
American Foundation for Urologic Disease, www.impotence.org;
The American Academy of Forensic Science, www.aafs.org;
The American Medical Association, www.ama-assn.org;
The Antibody Resource Page, www.antibodyresource.com;
Site for different medical specialties, www.atemergency.com;
Drug directory publication MIMS, www.atmedican-asia.com;
British Medical Journal, www.bmj.com;
Neurology, Gastroenterology (journals), www.b2imed.com;
Site for information related to clinical trials, www.centerwatch.com;
Interactive online conferences, www.cyberounds.com;
Dental-related Internet resources, www.dental-resources.com;
The CPR Diary and Patient Education, www.edotmd.com;
Exercise Research Associates, www.exra.org;
Pediatrics health problems, www.generalpediatrics.com;
The Global Drug Database, www.globaldrugdatabase.com;
Electronic Journal for hypertension, dialysis and clinical nephrology, www.hdcn.com;
General Information portal on health and medicine, www.healthscount.com;
Internet version of a leading consumer health magazine in the Asia Pacific, www.healthtoday.net;
The Howard Hughes Medical Institute, www.hhmi.org;
Medical database, www.internets.com/mednets;
The Institute for the Study and Treatment of Pain, www.istop.org, www. lipitor.com;
SmartMed site for physicians, www.medicinenet.com;
Medical conferences worldwide, www.mediconf.com;
Site specialties: clinical management series, ask the experts, conference, and lost more, www.medscape.com;
Free internet service, medical information in a concise slide presentation format, www.medslides.com;
Microbiology, virology sites, www.microbiol.org;
Nephrology, www.nephroworld.com;
Neuroscience resources, www.neuroguide.com;
The United States National Library of Medicine, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;
Denmarks Lundbeck Institute, www.psychiatrylink.com;
Radiology related sites, www.radcenter.com;
Post-graduate medical life, www.residentpage.com;
Reuters Health offers, www.reutershealth.com;
Holistic health and alternative medicine, www.saffronsoul.com;
Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;
Site for cardiologists, www.theheart.org;
Transplantation and donation, www.transweb.org;
Urology, www.uroguide.com;
Surgical education, www.vesalius.com;
The Virtual Hospital, www.vh.org;
The Directory of Dentists, www.webdental.com;
Web Health Centre, www.webhealthcentre.com.
Professional Associations Alternative Medicine
National Integrative Medicine Council, www.nimc.org;
The British Naturopathic Association, www.naturopaths.org.uk;
The Canadian Complementary Medical Association, www.ccmadoctors.ca;
Association of European Pediatric Cardiologists, www.aepc.org;
Cardiac Society of Australia and New Zealand, www.csanz.edu.au;
Society of Geriatric Cardiology, www.sgcard.org;
American Dental Association, www.ada.org, Dentalxchange.com;
European Union of Dentists, www.europeandentists.org;
American Academy of Dermatology, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.
Diabetes & Endocrinology
American Thyroid Association, www.thyroid.org;
Association of British Clinical Diabetologists, www.diabetologistsabcd.org.uk;
Society for Endocrinology, www.endocrinology.org;
Pacific Dermatologic Association, www.pacificderm.org.
Family Medicine
Primary Care Doctors" Organization Malaysia, www.jaring.my/pcdom;
Royal Australian College of General Practitioners, www.racgp.org.au;
Royal College of General Practitioners, www.rcgp.org.uk.
Gastroenterology
British Society of Gastroenterology, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;
Philippine Society of Gastroenterology, www.psgpsde.com.ph.
Hematology - Oncology
American Society of Clinical Oncology, www.asco.org;
American Society of Hematology, www.hematoIogy.оrg, Bonetumor.org.
Infectious Diseases
Infectious Diseases Society of America, www.idsociety.org;
International Association of Physicians in AIDS Care www.iapac.org;
National Foundation for Infectious Diseases, www.nfid.org.
Molecular Medicine
BioMetNet, www.bmn.com;
Gene Therapy - A Professional Community, www.gtherapy.co.uk;
National Society of Genetic Counsellors, www.nsgc.org.
Neurology
American Association of Electrodiagnostic Medicine, www.aaem.net;
American Board of Psychiatry and Neurology, www.abpn.com;
National Neurotrauma Society, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.
Obstetrics & Gynecology
Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, www.apgo.org;
European Society of Human Reproduction and Embryology, www. eshre.com;
International Society of Gynecologic Endoscopy, www.isge.org.
Ophthalmology
American Board of Ophthalmology, www.abop.org;
American Society of Cataract and Refractive Surgery, www.ascrs.org;
Contact Lens Association of Ophthalmologists, www.clao.org.
Orthopedics
American Association of Orthopedic Surgeons, www.aaos.org;
Asia Pacific Orthopedic Association, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;
Clinical Orthopedic Society,www.cosociety.org.
Pediatrics
European Society for Pediatric Urology, www.espu.org;
Society for Pediatric Anesthesia, www.pedsanesthesia.org;
Society for Pediatric Radiology, www.pedrad.org.
Psychiatry
American Psychiatric Association, www.psych.org;
Canadian Psychiatric Association, www.cpa-apc.org;
Society of Clinical Psychiatrists, www.scpnet.com.
Respiratory Care
American Association of Respiratory Care, www.aarc.org;
National Association for Medical Direction of Respiratory Care, www. namdrc.org;
The Canadian Society of Respiratory Therapists, www.csrt.com.
Rheumatology
Association of Rheumatology Health Professionals, www.rheumatology. org/arhp;
British Society for Rheumatology, www.rheumatology.org.uk;
New Zealand Rheumatology Association, www.rheumatology.org.nz.
Canadian Society of Plastic Surgeons, www.plasticsurgery.ca;
International Society for Minimally Invasive Cardiac Surgery, www. ismics.org;
Society of Thoracic Surgeons, www.sts.org. Urology
American Urological Association, www.auanet.org;
European Association of Urology, www.uroweb.org;
International Society of Andrology, www.andrology.org.
Orthopedics
Orthopedic Network, www.orthonetwork.cog.
Public Info Sites
Alternative Medicine, Holistic.com;
Cardiology HeartPoint, www.heartpoint.com;
Dentistry, Smileworks.com;
Dermatology, OneSkin.com;
Diabetes & Endocrinology, EndocrineWeb.com;
Family Medicine, MayoClinic.comwww.mayohealth.org;
Gastroenterology Gastro net, www.gastro.net.au;
Haematology - Oncology CancerSource.com, www.cancersource. com/community;
Infectious Diseases Infection Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;
Molecular Medicine The DNA Files, www.dnafiles.org;
Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;
Obstetrics & Gynecology Oestronaut, www.womenshealth.org;
Ophthalmology National Eye Institute, www.nei.nih.gov;
Pediatrics QualKids, www.qualkids.com;
Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;
Respiratory Care The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;
Rheumatology Arthritis Link, www.arthritislink.com;
Surgery, Transplantation.org;
Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.
CME Providers
American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation, www. aapmr.org/cme.htm;
American College of Emergency Physicians, www.pain.acep.org/acep;
ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;
Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;
Cancer Control: Journal of the Moffitt Cancer Centre, www.moffitt.usf. edu/providers/ccj;
CardioVillage.com;
Cleveland Clinic Center for Continuing Education www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;
Emerging Issues in Neurotoxin Therapy, www.neurotoxinonline.com;
Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;
Hospital Practice, www.hosppract.com/cme.htm;
Interactive Grand Rounds, http://igr.medsite.com;
Physician and Sports Medicine Online, www.physsportsmed.com;
Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ ce.html;
Postgraduate Medicine CME Online, www.postgradmed.com/ cme.htm;
Power-Рак C.E., www.powerpak.com/CE;
Pragmaton Office of Medical Education, www.pome.org;
Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;
Southern Medical Association On-Line, www.sma.org;
Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/ online;
The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;
The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/ index.htm;
U.S. Pharmacist, www.uspharmacist.com;
University of Alabama School of Medicine, http://main.uab.edu/ uasom/new/show.asp?durki = 14510;
Vaccine Safety, www.vaccinetoday.com/aap.htm;
Virtual Dermatology, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm;
Virtual Lecture Hall, www.vlh.com.
Литература
1. Altman D.G. Better reporting of randomised controlled trials: the CONSORT statement . BMJ 1996; 313: 570-1.
2. Altman D.G. The scandal of poor medical research . BMJ 1994; 308: 283-4.
3. Bailor J.C. 3rd, Mosteller F. Guidelines for statistical reporting in articles for medical journals. Amplifications and explanations. Ann Intern Med 1988;
4. Chalmers I. Current controlled trials: an opportunity to help improve the quality of clinical research. Сшт Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.
5. Davidoff F. News from the International Committee of Medical Journal Editors . Ann Intern Med 2000; 133: 229-31.
6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Size and quality of randomized controlled trials in head injury: review of published studies. BMJ 2000; 320: 1308-11.
7. Elbourne D.R., Campbell M.K. Extending the CONSORT statement to
cluster randomized trials: for discussion. Stat Med 2001; 20: 489-96.
8. Freemantle N., Mason J..M, Raines A., Eccles M.P. CONSORT: an important step toward evidence-based health care. Consolidated Standards of Reporting Trials . Ami Intern Med 1997; 126: 81-3.
9. Hollis S., Campbell F. What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials. BMJ 1999; 319: 670-4.
10. Huston P., Hoey J. CMAJ endorses the CONSORT statement.
CONsolidation of Standards for Reporting Trials. CMAJ 1996; 155: 1277-82.
11. Lee Y.J, Ellenberg J.H., Hirtz D.G, Nelson K.B. Analysis of clinical trials by treatment actually received: is it really an option? Stat Med 1991; 1O:
12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses.
Lancet 1999; 354: 1896-900.
13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. for the CONSORT Group. «The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials». Ann Intern Med 2001; 8:
14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Intention to treat analysis is related to methodological quality . BMJ 2000: 320: 1007-8.
15. Schulz K.F. The quest for unbiased research: randomized clinical trials and the CONSORT reporting guidelines. Ann Neurol 1997; 41: 569-73.
16. Schulz K.F., Chalmers L, Hayes R.J., Altman D.G. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of
treatment effects in controlled trials. JAMA 1993; 273: 4O8-12 .
17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. et all Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA 1996; 2 76: 637-9.
В настоящее время участие специалиста-статистика в планировании и анализе результатов клинических исследований является обычной и широко распространенной практикой. Возрастает роль анализа данных в обсуждении проекта в целом.
Применительно к проведению клинических исследований математическая статистика может помочь в формулировании цели, разработке дизайна, выборе методов рандомизации, определении необходимого числа пациентов для получения статистически значимого заключения, непосредственно при проведении анализа полученных результатов, формировании заключения.
Современные компьютерные технологии делают статистические методы доступными каждому врачу. Программа STATISTICA с удобным интерфейсом, реализованным в виде последовательно открывающихся диалоговых окон, позволит Вам провести как начальное исследование Ваших данных, так и углубленный анализ. С помощью STATISTICA Вы можете подготовить аналитический отчет, написать статью, подготовить презентацию и выступление на конференции.
STATISTICA позволяет быстро и качественно решить такие задачи как:
- Планирование медицинских исследований и подготовка данных
- Вычисление основных описательных характеристик исследуемых величин (среднее, стандартное отклонение, дисперсия, доверительные интервалы, ошибки среднего, медиана, квартили и др.)
- Наглядное представление данных: построение графиков презентационного качества (гистограммы, диаграммы рассеяния, графики ящики-усы, графики средних с ошибками, линейные графики и др.)
- Выявление статистически значимых различий между выборками
- Анализ зависимостей между факторами
- Анализ выживаемости (анализ времени жизни в одной и более группах, сравнение групп по времени жизни, оценка влияния факторов на время жизни пациентов)
- Вычисление необходимого объема выборки, анализ мощности критериев
- Прогнозирование исхода лечения
- и др.
Подробнее об основных задачах медицины
Определение необходимого объема выборки
Перед началом проведения исследования важно определить объем выборки, необходимый для выявления значимого эффекта.
Например, сколько пациентов необходимо включить в каждую из групп лечения, чтобы иметь 90%-мощность обнаружения значимого на уровне 5% различия в снижении артериального давления?
Анализ выживаемости, сравнение выживаемости в различных группах
Различалось ли время до наступления смерти, рецидива или т.п. в зависимости от типа лечения? Какие факторы влияли на выживаемость? Как оценить время исправной эксплуатации протеза?
Построить кривые Каплана-Мейера, а также протестировать гипотезу о равенстве выживаемости в группах с помощью критериев Гехана - Вилкоксона, Кокса-Ментела, F-критерия Кокса, логарифмического рангового критерия и др. можно в модуле Анализ выживаемости .
Кроме того, в рамках отраслевого решения STATISTICA может быть надстроена для получения системы, заточенной на решение задач Заказчика. Система автоматизирует и расширяет возможности STATISTICA (например, проведением мета-анализа и др.).
STATISTICA - полностью на русском языке!
STATISTICA является признанным стандартом анализа медицинских данных. Тысячи кандидатских и докторских диссертаций, множество исследований в медицине проведены с использованием программы STATISTICA .
STATISTICA — это мощная аналитическая система, предоставляющая пользователям исключительные возможности в области анализа биомедицинских данных, которая содержит огромное количество аналитических процедур, собранных в отдельные модули и представленные в виде последовательности открывающихся диалоговых окон.
Управление данными, запросы к базам данных, графика делаются в удобно открывающихся диалоговых окнах двумя щелчками мыши.
STATISTICA
позволяет решать разнообразные задачи, возникающие при анализе медицинских данных, начиная от предварительного описательного анализа данных до углубленного понимания причин исследуемых явлений, проверки гипотез, оценки значимости эффектов и построения предсказательных моделей.
Статистические методы позволяют оценить степень влияния лекарств на течение болезни, сравнить различные лекарственные препараты, тестировать методики лечения, обработать результаты клинических испытаний лекарственных препаратов, понять этиологию заболевания, выявить наиболее значимые маркеры, оценить предсказательную ценность диагностических тестов, обнаружить побочные эффекты.
STATISTICA позволяет эффектно визуализировать данные, используя различные графические средства, проводить разведочный графический анализ, управлять данными и разрабатывать собственные приложения, готовить автоматические отчеты по результатам исследования.
Вы можете настроить “под себя” практически любой вид анализа STATISTICA , включая процедуры низкого уровня и пользовательского интерфейса.
Работа с базами данных, чистка, фильтрация данных, удаление выбросов, монотонные нетворческие процедуры делаются теперь одним щелчком мыши в удобном пользовательском интерфейсе.
Для решения медицинских задач наиболее часто используют следующие продукты и инструменты STATISTICA :
Благодаря усилиям StatSoft STATISTICA полностью переведена на русский язык и поддерживается курсами StatSoft, а также многочисленными книгами и учебными пособиями.
Мы проводим также регулярные бесплатные семинары и вебинары, на которых вы можете познакомиться с новейшими методиками исследования медицинских данных, нашими методами преподавания и оказания консалтинговых услуг. Вы можете познакомиться с некоторыми кейсами в разделе Примеры .
Первым шагом к консалтингу в StatSoft являются .
В рамках обучения в Академии Анализа Данных высококвалифицированные специалисты StatSoft проводят курсы лекций, как по основным принципам анализа данных, так и по углубленным статистическим методам доказательной медицины.
Пройдя обучение в StatSoft, Вы сможете перейти на новую ступень в проведении клинических испытаний, сможете критически воспринимать статьи, публикации, получите ответы на все интересующие вопросы анализа данных.
Мы приглашаем вас на курсы Академии Анализа Данных, доступные в удобное для вас время.
Курсы Академии Анализа Данных StatSoft в области медицины/фармакологии:
На наших курсах мы подробно объясним вам, как подготовить данные, ввести их в STATISTICA , импортировать из других программ, провести описательный и визуальный анализ, найти зависимости между переменными, построить объяснительные модели.
Подробно, шаг за шагом, мы учим вас работать в программе STATISTICA и объясняем, какие методы исследования нужно использовать для решения стоящей перед вами задачи.
Для понимания материала не требуется предварительного знания методов статистического анализа и математики. Все необходимые знания даются в ходе курса. Слушатели учатся вычислять и интерпретировать описательные статистики, визуализировать данные, строить таблицы сопряженности, находить зависимости и устанавливать общие закономерности.
Если вы хотите повысить свою квалификацию, провести аналитическое исследование, написать диссертацию, используя методы статистики, позвоните или напишите нам .
Обращаем Ваше внимание, что Вы можете составить индивидуальную программу обучения, выбрав интересующие Вас темы.
В рамках консалтинговых проектов , Академия Анализа Данных StatSoft оказывает помощь в проведении статистического анализа данных, решая задачи разных масштабов:
Разработка концепции и планирования статистического анализа клинических исследований
Анализ результатов клинических и доклинических исследований
Подготовка методик и аналитических отчетов об исследованиях
Индивидуальные консультации врачей в рамках подготовки научных статей и диссертационных работ
Всесторонний анализ биомедицинских данных включает исследования на биоэквивалентность, преимущество (superiority), не превосходство non-inferiority, эквивалентность, сопоставимость лекарственных препаратов, разработка и сравнение диагностических тестов, проверка методик, решение конкретных задач по анализу биомедицинских данных.
Постмаркетинговые исследования проводятся с помощью технологий Дейта Майнинг, позволяющих обнаружить побочные эффекты, нежелательные взаимодействия лекарственных препаратов на больших базах данных.
Мы осуществляем разработку SAP (Statistical Analysis Plan), планирование, мониторинг и статистический анализ исследований в соответствии с международными принципами и стандартами.
Принципы статистического исследования биомедицинских данных изложены в международных документах GCP и ICH, являются корпоративным стандартном СтатСофт (см. материалы ICH - International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use http://www.ich.org/home.html - E9 (Statistical Principles for Clinical Trials), ICH E3 (Structure and Content of Clinical Study Reports), E6 (Good Clinical Practices)).
Клинические исследования должны быть тщательно спланированы, обоснованы, всесторонне проверены, предварены ретроспективным анализом, мета-анализом, подробно описаны, представлены в ясных схемах, графиках и таблицах, применение статистических методов обосновано.
Только тщательно спланированные клинические исследования дают эффект, а разрабатываемый препарат или терапия действительно будет служить благу людей, а не нести в себе сиюминутный эффект.
Нашими клиентами являются крупнейшие медицинские центры в России и мире:
|
Университетская клиника КФУ |
|
|
Саратовский областной кардиохирургический центр |
|
|
Центр медицинских биотехнологий |
|
|
ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора |
|
|
Центр фармакоэкономических исследований |
|
|
Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития |
|
|
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова |
|
|
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ |
|
|
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН |
|
|
НИИ кардиологии МЗ РФ |
|
|
ФГУП «Антидопинговый центр» |
|
|
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена |
|
|
НИИ неврологии РАМН |
|
|
Московский НИИ диагностики и хирургии |
|
|
НИИ нейрохирургии им. Бурденко |
|
|
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова |
|
|
Научный центр неврологии РАМН |
|
|
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН |
|
|
НИИ глазных болезней |
|
|
НИИ инфоэкологии |
и многие другие.
Из отзывов пользователей:
НИИ неврологии РАМН
Применение статистики в медицинских и биологических исследованиях не ограничивается анализом данных. Статистические методы следует использовать также на этапе планирования биологического эксперимента или медицинского исследования. Для анализа данных в биологическом эксперименте необходимо применение статистики, в противном случае выводы нельзя считать научно обоснованными.
Центр медицинских биотехнологий
Вы молодцы! Спасибо за атмосферу интеллектуального комфорта!
Ляшенко Алла Анатольевна,
Генеральный директор, кандидат биологических наук
Из отзыва на курс «Углубленный курс STATISTICA
для медицинских приложений »
ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И. Скрябина
Большое спасибо - шикарный стартовый капитал для работы с 10 версией и для работы со студентами, много полезного в метод. отношении.
Новиков Виктор Эммануилович,
доцент по кафедре биофизики и радиобиологии
Сердикс, группа компаний Servier
Благодарю за отличную организацию курсов, интересную и увлекательную подачу материала.
Москвин Дмитрий Николаевич,
ООО «Сердикс», производственное предприятие группы фармацевтических компаний Servier в России
Очень благодарен преподавателю за четкое, понятное, наглядное, последовательное объяснение и ответы на возникающие вопросы. Сложные темы представлены так, что их может освоить и непосвященный человек. Организация курса тоже очень достойна.
Селезнев Дмитрий Михайлович,
медицинский советник
Статистические методы как основа доказательной медицины. Их роль в анализе здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения.
История возникновения профилактических дисциплин в нашей стране и за рубежом. Роль Н.А. Семашко и З.П. Соловьева, Г.А. Баткиса, Ю.П. Лисицына и др.
Размещено на реф.рф
в становлении и развитии профилактики.
Социальная гигиена в бывшем СССР свою историю начинает с организации музея ʼʼСоц.гигиеныʼʼНародного комиссариата здравоохранения РСФСР,директором которого был известный гигиенист проф.А.В.Мольков.Музей9с 1920г-институт соц.гигиены)стал центром формирования дисциплины. В числе первых социал - гигиенистов, теоретиков и ученых были такие организаторы дела охраны здоровья народа как Н.А.Семашко- первый нарком здравоохранения, врач-организатор здравоохр и его зам. З. П, Соловьев- врач, известный деятель общественной медицины. В 1922 г Н.А.Семашко при поддержке З.П.Соловьева, А.В. Молькова,Н.А. Сысина, С.И. Каплуна и др.
Размещено на реф.рф
авторитетных ученых и деятелей обществ. гигиены организовал при I Мос.Универ.кафедру соц. гигиены.В 1923г З.П.Соловьев и его сотрудники создали кафедру соц.гигиены на мед. фак. II Мос. универ.
Размещено на реф.рф
В 1941 ᴦ.кафедры соц. гигиены были переименованы в кафедры орг-ции здравоохр., Эта ситуация самым погубным образом сказалась на развитии науки ОЗиЗ. В 1966ᴦ. назначенный министр здравоохр.
Размещено на реф.рф
СССР Б.В.Петровский подписал приказ о преобразовании кафедр в кафедры соц. гигиены и орг-ции здравоохр.В октябре 1999ᴦ. на совещании профильных кафедр с участием МинЗдрава РФ было принято решение о переименовании дисциплины в ʼʼОбщественное зд и здравоохрʼʼв соотв.приказом министра здравоохр РФ.
Профилактическое направление в здравоохранении России. Система профилактики в медицине и здравоохранении. Основные виды профилактики. Первичная профилактика как основа сохранения здоровья населения.
Профилактика - одно из важнейших направлений здравоохранения, дает возможность сохранить здоровье населения. Профилактика (греч. предохранение, предупреждение) - широкая и разносторонняя сфера деятельности, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их искоренению (ослаблению) и предупреждению их проявления среди отдельных людей, групп и всего населения. Виды профилактики: 1) индивидуальная; 2) общественная. Учитывая зависимость отхарактера объекта приложения профилактических мер: 1) первичная - меры профилактики направленные на непосредственную причину заболевания или повреждения; 2) вторичная – меры воздействия на условия и факторы, способствующие развитию уже возникшего заболевания или повреждения. По характеру профилактических мероприятий: 1) социально-экономические; 2) медицинские. История профилактики: начинается с возникновения взглядов на значимость предупреждения причин, условий, факторов болезней, предотвращения их тяжелого течения, осложнений. На заре медицины это были простые, доступные гигиенические предписания: правила личной гигиены, поддержание чистоты тела, окуривание больных и их одежды, сжигание одежды умерших, трупов и предметов ухода. гигиенические рекомендации были у античных медиков. Гиппократ создал учение о роли природный условий и образа жизни на здоровье человека. О профилактике говорили М.Л. Мудров(нач.19 столетия), И.И. Пирогов, Г.А.Захарьин, но общественно-политический строй России в конце 19-нач. 20 в. не позволял создать и развивать профилактическое направление здравоохранения.
в марте 1919 ᴦ.на 8 съезде РКП(б) была принята программа о ведущем направлении здравоохранения - профилактическом. Роль профилактики в здравоохранении в нашей стране была полно отражена в Конституции СССР(1977г). В основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993г) в числе базовых принципов здравоохранения - "приоритет профилактических мер".
Состояние и особенности профилактики в условиях реформы здравоохранения. Приоритетный национальный проект ʼʼздоровьеʼʼ, основные направления, его роль в реализации профилактического направления.
В рамках проекта были определены три базовых направления работы: повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения и расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Основное внимание планировалось уделить укреплению первичного медицинского звена (муниципальные поликлиники, участковые больницы) - увеличению зарплаты участковым врачам и медсестрам, оснащению этих медучреждений необходимым оборудованием, переобучению врачей общей практики, введению родовых сертификатов.
Наиболее нуждающееся в поддержке в сфере здравоохранения направление - первичное звено медико-санитарной помощи. Здесь оказывается 80% всей медицинской помощи и находится максимальное количество единиц медицинского и диагностического оборудования, сюда чаще всего обращаются пациенты. Тем не менее, в нашей стране долгое время наблюдался приоритет развития стационарного звена, специализированной помощи, прежде всего потому, что они финансировались за счёт отдельных источников. Муниципалитеты, которые финансируют амбулаторию, на сегодняшний день располагают самыми скромными возможностями, в связи с чем последние десятилетия объёмы средств, поступающих в первичное звено, не были существенными. По этой причине увеличение материальной базы стало важным этапом в повышении качества работы медицинских учреждений. Прежде всего, в рамках реализации проекта значительно вырос средний уровень оплаты труда различных категорий медицинских работников (в среднем на 80 - 100 %).
Качество первичной медицинской помощи стало повышаться и по другим показателям. В рамках проекта действуют программы подготовки и переподготовки врачей, наблюдается положительная динамика изменения численности медицинских работников. В результате в 2006 году коэффициент совместительства снизился с 1,6 до 1,31 в целом по России, снизилась доля лиц пенсионного возраста среди медицинских работников первичного звена. И изменение это обусловлено не только приходом выпускников медицинских вузов и училищ, но и, к примеру, созданием в некоторых областях России особых условий молодым врачам, изъявившим желание работать на селе.
Профилактика заболеваний - самое эффективное средство от болезней. Профилактическое направление в здравоохранении всегда было приоритетным в нашей стране. В рамках приоритетного национального проекта ʼʼЗдоровьеʼʼ была определена государственная финансовая поддержка профилактических мероприятий. В настоящий момент федеральный бюджет снова взял на себя эти обязательства.
Основными целями стали профилактика ВИЧ и гепатита В и С, а также иммунизация населения в рамках национального календаря прививок. Вместе с тем, были введены дополнительные диспансеризации, медицинские осмотры, скрининговые исследования беременных женщин и новорожденных. В результате, по многим оценкам, в 2006 году значительно снизилась заболеваемость данными инфекциями, повысился процент диагностирования заболеваний на ранней стадии.
К профилактическому направлению можно отнести и появление программы родовых сертификатов. Родовой сертификат был создан с целью дополнительной финансовой поддержки деятельности учреждений здравоохранения, предоставляя право на оплату услуг медицинской помощи. При этом его основная задача - повышение живорожденности. Показатели младенческой смертности 2006 года (10,21 человека на 1000 рожденных) снизились по сравнению с предыдущими годами (в 2005 году - 11 человек). Тем не менее, планируется достигнуть международных стандартов живорожденности с одновременным улучшением профилактики невынашивания беременности. Большое значение имеет и достигнутое повышение результативности диагностических и лечебных мероприятий, сокращение числа платных услуг по обследованию и лечению патологии беременных женщин.
Основные причины смертности в России - результат воздействия четырех - пяти факторов: транспортные травмы и ДТП, острые отравления, онкология, сердечно-сосудистая патология и качество работы служб родовспоможения. На следующие три года приоритетным национальным проектом ʼʼЗдоровьеʼʼ определены два базовых приоритетных направления: борьба с сердечно - сосудистыми патологиями и с дорожно–транспортным травматизмом. В 2007 - 2008 гᴦ. планируется потратить 13,5 млрд. рублей1 на профилактику данных проблем.
Доступность новейших технологий в области медицины
В рамках приоритетного национального проекта правительство РФ приняло решение о создании высокотехнологичных медицинских центров, при этом это будут, возможно, одни из самых современных центров в мире. На сегодняшний день 80% пациентов, получающих высокотехнологичную медицинскую помощь в федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга, - жители этих городов и их областей. В ближайшие годы такие центры будут строить в Хабаровске, Красноярске, Иркутске и других городах. Οʜᴎ будут распределены равномерно и способствовать выходу здравоохранения на новый уровень.
Есть точка зрения, что в строительстве новых центров нет крайне важно сти, достаточно найти дополнительные средства для финансирования медицинской помощи, которая уже оказывается в действующих медицинских учреждениях. По этой причине впервые федеральное правительство сформировало заказ на 128 тыс. операций1, которые будут проводиться в федеральных специализированных медучреждениях. На будущий год эта цифра увеличится до 170 тыс. операций.
С 2007 года впервые в конкурсах на проведение высокотехнологичных операций будет предложено участвовать лечебным медучреждениям субъектов РФ. К этому моменту они должны будут пройти несколько подготовительных этапов: завершить утверждение клинических стандартов на оказании медпомощи, продемонстрировать готовность материальной базы и кадрового потенциала.
В 2006 году по результатам конкурсных мероприятий в рамках ПНП ʼʼЗдоровьеʼʼ были заключены контракты на поставку диагностического оборудования с отечественными (54%) и зарубежными (46%) производителями1.
4. Важность изучения общест здоровья и его обусловленности в решении проф задач. Схема изучения общ здоровья. Основные показатели.. Изучает закономерности общественного здоровья, его обусловленность с целью разработки научно обоснованных медико-профилактических мероприятий стратегического, тактического характера по сохранению и укреплению здоровья и совершенствованию медицинской помощи населению
1)проблемы охраны здоровья и улучшения здоровья различных возрастно-половых, социальных и профессиональных групп и общества в целом
2)Научно обоснованные оптимальные методы управления здравоохранением, формы и методы работы медицинских учереждений, пути улучшения качества медицинской помощи
исторический, экспертный, бюджетный, статистческий, социологические методы, организационного эксперимента͵ экономические методы, методы планирования, Составление индивидуальной программы, составление перспективных программ, для проедения социально-гигиенического мониторинга.
Показатели здоровья населения: естественное движение населения (демографические показатели, заболеваемость населения, Инвалидность, физическое развитиею; группы:Социально-экономическая, образ жизни, биологические, физико-географические(природно-климатические).
Применение статистических величин в профилактической медицине. Виды статистических величин, их использование в медицине и здравоохранении. Графические изображения статистических величин.
Статистические методы как основа доказательной медицины. Их роль в анализе здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения.
Статистика-1)это обществен. наука,кот. изучает количественную сторону общественных,массовых явлений в неразрывной связи с их качественной стороной.2) - это сбор цифровых,статистических данных,хар-щих то или другое общественное явление или процесс.3) -это сами цифры,хар-щие эти явления и процессы.С. имеет свои собственные методы: м-д массового наблюдения,группировок,таблиц и графиков.Главная задача С. - установление закономерностей изучаемых явлений.С. Изучает количественные закономерности непрерывно изменяющейся,развивающейся общественной жизни.
Медицинская статистика- обществен. наука, кот. изучает колич. сторону массовых явлений и процессов в медицине.
Основные разделы: =статистика здоровья } санитарная
Статистика здравоохранения } статистика
Статистика здоровья- изуч. здоровье общества в целом и отделю
её групп и устан. завис-ть зровья от разл. факторов социал. среды.
Статистика здравоохранения-анализирует данные о сети мед. и
санит. учрежд-й, их деят-ти и кадрах, оцен-ет эффект-ть разл. мер-
тий по пофил-ке и леч-ю болезней.
Статистическая совокупность, опред-е, виды. Единица
наблюдения, учетные признаки.
Статистич. совокупность- группа или множество отно-но
однородных элементов, т. е. единиц, взятых вместе в конкр.
границах времени и простр-ва и оладающих признаками
сходства и различия.
ВИДЫ: 1) ГЕНЕРАЛЬНАЯ- сост. из всех единиц наблюдения;
2) ВЫБОРОЧНАЯ – часть генеральной сов-ти, кот опред-
ся спец. методами, облад. признаками сходства и различия(колич.-
выраж.числом, напр, возраст; и качеств.- атрибутивные,выраж.
словесно, напр.
Размещено на реф.рф
пол. проф-я);
ЕДИНИЦА НАБЛЮДЕНИЯ- это первичный элемент стат-кой сов-ти,облад. признаками сходства(пол,возраст,место жит; не более4х) и различия(колич. и качеств.). Сумма единиц составл. обьект исследования.
Признаки различия, назыв. УЧЕТНЫМИ ПРЗНАКАМИ, явл. предметом их анализа:
По характеру: =качеств-ми-(атрибутные) выраж. словесно и им.
опред. хар-тер(пол,проф).
Колич-ми, выражен-ми числом(напр, возр).
По роли: =факторные – влияют на измен-е зависящих от
них признаков.
Результативные- зависят от факторных.
Основные свойсва статист-кой сов-ти и их статистич. характеристики.
СВОЙСТВА:
1). Распределение признака в статистич. сов-ти.
М. б. выраженно абсолютными числами и относит. показателями(экстенсивными,интенсивными,соотношениями,динамич. ряда).
2). Средний уровень признаков
Хар-ся разл. средними величинами(мода, медиана,средн. арифметич., средн. взвешенная).
3). Разнообразие (вариабельность) признаков.
Хар-ся величинами- лимит, амплитуда,средн. квадратичн. отклонение,коэф. вариации).
4). Достоверность признаков(репрезентативность).
Вычисл. ошибок средних величин, расчет границколебания средн. величин,сравнение средн. пок-лей.
5). Взаимосвязь м/ду признаками(корреляция)
Хар-ся с пом. коэф. корреляции.
Графические изображения. Виды графич. изображений. Правила построения графич. построений. Применение в здравоохранении.
Граф. изображения служат для наглядного представления статистич. величин, позвол. глубже их проанализировать.
Графиками назыв. условные изображения числовых величин(средних и относит.) в виде различных геометр.
Размещено на реф.рф
образцов(линий, плоских,обьем. фигур)
Различают осн. виды граф. изображ-й:
Диаграммы (линейные, радиальные, столбиковые, внутристолбиковые, секторные, фигурные)
Картограммы
Картодиаграммы
Правила построения:
Наличие названия
Наличие условных изображений
Соблюдение масштаба
1.ЛИНЕЙНЫЕ диаграммы прим. для изображения динамики явления или процесса(напр,рост нас-я мира, динамика детск. смерт-ти). В случае если на одной диаграмме изображ. неск. явлений, линии наносят разного цвета. НЕ рекоменд. более4х линий.
2.РАДИАЛЬНАЯ(или полярная) диаграмма строиться на системе полярных координат при изображении явлении за замкнутый цикл времени(сутки,неделя,год).
ПЛОСКОСТНЫЕ:
1). СТОЛБИКОВАЯ(прямоугольная) прим. для изображения динамики или татики явления. Напр, обеспеч-ть нас0я врачами в отдел. странах в опред. году. Внутристолб-я – напр, для стр-ры забол-ти по классам.
2). СЕКТОРНАЯ прим. напр,для изобр.
Размещено на реф.рф
стр-ры заб-ти или стр-ры причин смерти нас-я,дге каждая причина заним. соотв. сектор в зав-ти от удел. веса.
3). ФИГУРНАЯ (обьемная). на ней статист. фигуры изобр-ся в виде разл. фигур.
Размещено на реф.рф
Напр, рост числа коек в виде схем. коек.
4). КАРТОГРАММА- это изобр-е статистич. величин на геогр.
Размещено на реф.рф
карте. Для изобр-я данных польз. краской(или штриховкой)одного цвета͵но разной интен-ти.
5). КАРТОДИАГРАММА-это изобр-е на геогр.
Размещено на реф.рф
карте диаграмм разл. рода.
Статистические методы как основа доказательной медицины. Их роль в анализе здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Статистические методы как основа доказательной медицины. Их роль в анализе здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения." 2017, 2018.
Одним из важнейших инструментов доказательной медицины является статистика .
Медицинская общественность долго не желала признавать этих достижений, отчасти потому, что статистика приуменьшала значение клинического мышления. Подобный подход ставил под сомнение компетентность врачей, опирающихся на постулаты неповторимости каждого больного, и, следовательно, неповторимости выбранной терапии. Особенно это было заметно во Франции - стране, которая подарила миру множество исследователей, изучавших проблемы вероятности: Пьера де Ферма, Пьера-Симона Лапласа, Авраама де Муавра, Блеза Паскаля и Симеона Дениса Пуассона. В 1835 г. уролог Ж. Сивиаль опубликовал статью, из которой следовало, что после бескровного удаления камней мочевого пузыря выживают 97% больных, а после 5175 традиционных операций выжили только 78% больных. Французская академия наук назначила комиссию врачей, для того, чтобы проверить данные статьи Ж. Сивиаля. В отчёте этой комиссии было высказано и обосновано мнение о нецелесообразности применения статистических методов в медицине: «Статистика, прежде всего, отрешается от конкретного человека и рассматривает его в качестве единицы наблюдения. Она лишает его всякой индивидуальности для того, чтобы исключить случайные влияния этой индивидуальности на изучаемый процесс или явление. В медицине такой подход неприемлим». Однако, дальнейшее развитие медицины и биологии показало, что в действительности статистика является мощнейшим инструментом этих наук.
Отрицательное отношение к использованию статистики в медицине культивировалось и в СССР в период лысенковшины. После августовской сессии ВАСХНИЛ 1948г. гонению подверглась не только генетика, но и статистика, как один из основных инструментов генетики. В 50-е годы 20 века ВАК СССР даже отказывала в присуждении учёных степеней кандидата и доктора медицинских наук под предлогом использования в диссертациях «буржуазной» статистики.
К середине 19 века «… уже были разработаны основные принципы статистики и известно понятие вероятности событий. В книге «Общие принципы медицинской статистики» Жюль Гавар применил их к медицине. Эта книга замечательна тем, что в ней впервые подчеркивалось, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим должен основываться не только на умозрительном заключении, но вытекать из результатов, полученных в процессе непосредственного наблюдения достаточного количества больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Можно сказать, что Гавар фактически разработал статистический подход, на котором в наши дни основывается доказательная медицина.
Появлению доказательной медицины, как направления медицинской науки и практики, способствовали две основные причины. Во-первых, это резкий рост объёма доступной информации, которая перед использованием на практике нуждается в критическом анализе и обобщении. Вторая причина носит чисто экономический характер. Рациональность расходования финансовых ресурсов в медицинской науке и практике напрямую зависит от результатов исследований, которые должны проверять эффективность и безопасность методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Врачу приходится иметь дело с конкретным больным и всякий раз задавать себе вопрос: можно ли, и если да, то в какой степени распространить результаты, полученные в клиническом испытании, на данного пациента? Допустимо ли считать данного конкретного больного «средним»? Дело врача определить, подходят ли результаты, полученные в том или ином контролируемом исследовании, к клинической ситуации, с которой он столкнулся».
В здравоохранении, как в системе организации медицинской помощи населению, а также в профилактической и клинической медицине повсеместно используются различные численные методы. Они применяются в клинической практике, когда врач имеет дело с отдельным больным, в организации медико-социальной помощи населению при прогнозировании и оценке результатов тех или иных медико-социальных программ. Знание этих методов необходимо при планировании и проведении научных исследований, для правильного понимания их результатов, критической оценки публикуемых данных. Понимает врач это или нет, но в основе решения любого вопроса о применении способа, тактики лечения или профилактики патологии лежат численные методы. Исторически сложилось так, что большой набор численных методов, применяемых в медицине, получил общее название -статистика.
По своей природе термин статистика имеет несколько толкований. Наиболее примитивное из них подразумевает под статистикой всякий упорядоченный набор числовых характеристик какого-либо явления. Считается, что корни терминастатистика происходят от латинского слова «статус»(status) - Состояние. Несомненна связь и с итальянским «государство». Собирание данных о материальном состоянии населения, случаях рождений и смерти, по свидетельству древнегреческого историка Геродота, существовало в Персии уже за 400 лет до Рождества Христова. В Ветхом Завете Библии есть целая глава (Книга чисел), посвященная таким статистическим выкладкам.
В эпоху возрождения в Италии появились люди, которых называли «Statisto» - знаток государства. Как синоним терминовполитическая арифметика и государствоведние термин статистик, стал впервые употребляться с середины ХVIIвека.
В медицинской статистике, как отрасли знаний, нередко выделяют: статистику клиническую, онкологическую статистику инфекционной заболеваемости, заболеваемости особо опасными инфекциями и т. д. Многообразие этих разделов медицинской статистики определяется многообразием разделов медицины как науки и разнообразием видов конкретной практической деятельности медиков. Все разделы медицинской статистики тесно между собой взаимосвязаны, имеют единую методическую основу, и их деление во многих случаях является весьма условным.
Математическая статистика , как отрасль знаний, представляет собой специальную научную дисциплину и соответствующую ей учебную дисциплину. Предмет этой дисциплины - явления оценка которых может производиться только в массе наблюдений. Эта ключевая особенность обусловлена тем, что изучаемые статистикой явления не имеют постоянных, всегда одних и тех же исходов.Например: масса тела даже у одного и того же человека постоянно меняется, состав клеточных элементов крови при каждом заборе анализа у одного и того же пациента будет несколько различаться, последствия применения одного и того же препарата у разных людей могут иметь свои индивидуальные особенности, и т. п. Однако многие хаотичные на первый взгляд явления имеют на самом деле вполне упорядоченную структуру и, соответственно, могут, иметь вполне конкретные численные оценки. Главное условие для этого - статистическая регулярность, статистическая устойчивость этих явлений, то есть существование строго определенных закономерностей, пусть даже скрытых на первый взгляд, которые можно описать математическими методами статистики.
Фактором, оказавшим значительное влияние на развитие математических методов статистики, стало открытие закона больших чисел Яковом Бернулли (1654-1705) и появление теории вероятности, основы которой разработал французский математик и астроном Пьер Симон Лаплас (1749-1827). Заметным этапом в ряду этих событий для медицинской статистики стала публикация работ бельгийского ученого А. Кетле (1796-1874), впервые применившего на практике математико-статистические методы исследования. В своей работе «О человеке и развитии его способностей» А. Кетле вывел тип среднего человека, наделенного, наряду со средними показателями физического развития (рост, вес), средними умственными способностями и средними моральными качествами. В этот же период времени в России выходит работа врача Бернулли «О прививках против оспы: о смерти и теории вероятности».
Медицинская статистика как точка приложения методов математической статистики занимает особое место. Это особое место обусловлено большой ролью медицины в возникновении статистики как самостоятельной науки и существенным влиянием научно-исследовательских разработок медико-биологических проблем на появление многих методов статистического анализа. В настоящее время, с целью подчеркнуть особый статус медико-биологической математической статистики, для ее обозначения все чаще используют терминбиометрия.
Большинство методов статистического анализа являются универсальными и могут применяться не только в разных отраслях медицинской статистики, но и в самых разнообразных отраслях человеческой деятельности. Например, с точки зрения формальной логики статистический прогноз инфекционной заболеваемости и прогноз курса доллара - одна и та же задача.
Методы медицинской статистики можно разделить на следующие группы:
Сбор данных, который может быть пассивным (наблюдение) или активным (эксперимент).
Описательная статистика, которая занимается описанием и представлением данных.
Сравнительная статистика, которая позволяет проводить анализ данных в исследуемых группах и сравнение групп между собой с целью получения определенных выводов. Эти выводы могут быть сформулированы в виде гипотез или прогнозов.