Роды разделяют на три периода: период раскрытия, период изгнания и последовый период. Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.
Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9-12 часов, у повторнородящих - 7-8 часов. Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих - 2 часа. Быстрые роды соответственно 4-6 часов и 2-4 часа.
Длительность родов по периодам:
1 период: 8-11 часов у первородящей; 6-7 часов у повторнородящей;2 период: первородящие - 45-60 мин; повторнородящие - 20-30 мин;
3 период: 5-15 мин, максимум 30 мин.
1 (первый) период родов - период раскрытия:
Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, - на 5 поперечных пальцев.Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин.
У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.
Как уже говорилось, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходит за счет ретракций и дистракций. Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.
Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки.
Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7-8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5-6 см. Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше.
Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним - в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.
По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу). В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.
Опускаясь, головка проходит следующие этапы: над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз, большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Продвижению головки способствуют регулярные схватки, характеристики которых даны. Выталкиванию плода более всего способствует контрактильная активность тела матки.
При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки - каждые 3-4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно. В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.
Латентная фаза составляет 50-55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30-35 с, раскрытие шейки 3-4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4-6 ч.
Активная фаза продолжается не более 30-40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3-5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.
Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50-60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.
2 (второй) период родов - период изгнания:
Начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции.Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутри-маточное давление, а затем и внутрибрюшное давление. Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода.
К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом - внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза - наружный пояс соприкосновения. К схваткам присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять - усиливать или ослаблять.
Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает. Плод под влиянием изгоняющих сил приобретает очертание баклажана: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза). Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу. Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.
К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы и фасции тазового дна и Бульварного кольца до последних моментов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым, способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода. Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь в виде дуги.
Нижний край родового канала, образован вульварным кольцом. Проводная линия родового канала имеет форму кривой («рыболовного крючка»). В костном канале она идет книзу почти прямо, а на дне таза - изгибается и направляется кпереди. В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов - остальные моменты биомеханизма родов.
3 (третий) период - последовый период:
3 период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30-60 мин у первородящих и 20- 30 мин У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мышцах. После рождения плода начинается третий период родов - последовый.В 3 периоде родов происходит:
1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.
Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина). После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты - плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки.
Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки останется базальный слой слизистой оболочки и гастицы спонгиозного слоя.
При нарушении связи между плацентой и стенкой матки происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов плацентарной площадки. Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.
Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще. Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.
Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом. Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома.
При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки. При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки происходит только в III периоде родов. В первых двух периодах отделение не происходит, так как место прикрепления плаценты сокращается меньше, чем другие отделы матки, отделению плаценты препятствует внутриматочное давление.
3 период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.
Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время последовых схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще в правую сторону. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустился в нижний сегмент матки, при этом тело матки имеет плотную консистенцию, а нижний сегмент мягковатой консистенции.
У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается. В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100-300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг). Если плацента отделилась по центру (вариант, описанный Шульце), то кровь выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты с края (вариант, описанный Дунканом), то часть крови выделяется до рождения последа, и часто - вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается.
Весь процесс родов делят на три периода — первый, второй (опускания малыша в полость таза) и третий (непосредственно рождение). – самый долгий, его суть заключается в динамическом раскрытии шейки матки и формировании единого канала с полостью. После этого малыш может спокойно опускаться в полость малого таза для последующего рождения.
Все начинается с предвестников – различной интенсивности боли, отхождение слизистой пробки и даже «тренировочные схватки». Могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. В ходе такой подготовки шейка матки становится мягкой, податливой, происходит ее открытие на 2-3 см, она укорачивается.
Первый признак начала первого периода родов — регулярные схватки с частотой одна-две за 15-20 минут, продолжительностью не менее 15-20 секунд. Причем их интенсивность и частота должны нарастать. Если происходит обратное, это предвестники родов.
Вместе со схваткообразными сокращениями матки женщина может ощущать давление, тянущие боли внизу живота или пояснице, чувство распирания. Малыш при этом не очень активный.
Также роды могут начинаться с излития вод без схваток. Последние в норме должны начаться в течение 4-6 часов. Излитие околоплодных вод считается в этом случае преждевременным.
У женщин, которые первый раз рожают, длительность первого периода не более 10-12 часов, при повторных родах — не более 6-8 часов. При использовании различных стимулирующих препаратов время первого периода сокращается. При большей продолжительности устанавливается . Фазы первого периода родов:
- Скрытая . Проходит незаметно, при этом будущая мама может ощущать незначительные тянущие боли внизу живота или пояснице. Такие схватки непродолжительные — до 15 секунд и повторяются раз в 15-30 минут.
- Активная . Схватки беспокоят уже каждые 5-10 минут и продолжаются по 30-40 секунд. Именно в этот период у женщин в норме должнны изливаться околоплодные воды. Активная фаза заканчивается, когда раскрытие шейки матки около 8-9 см.
- Торможения
На протяжении всего первого периода родов врач следит за состоянием плода, используя КТГ-мониторирование – запись частоты сердцебиения малыша специальным датчиком, который фиксируется на животе беременной. В норме ЧСС должно быть в пределах 120-160 ударов в минуту , пикообразно повышаться во время схватки. Любые отклонения могут стать показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Кратность влагалищного исследования при нормальном течении:
- Для установки факта начала родов — при жалобах на боли, подтекание светлой жидкости, слизистой пробки и т.п.
- При излитии вод – в любой момент родов, если женщина отмечает появление обильных водянистых выделений, необходим дополнительный осмотр. В некоторых случаях обнаружении патологии может стать показанием для экстренного родоразрешения.
- Для установки начала второго периода родов – если женщина отмечает, что во время схваток ей хочется тужиться, как при запоре.
- Для своевременного установления патологического течения родов – при появлении кровянистых выделений из половых путей, если роды затягиваются, если визуально заметно, что схватки становятся менее интенсивными, а также каждые 6 часов при нормальном их течении.
Особенности у первородящих и при повторных родах:
| Показатель | Первородящие | Повторнородящие |
| Начало первого периода | ||
| До 12 часов | До 8 часов | |
| Болезненность схваток | ||
| Другие особенности |
Возможные осложнения первого периода:
- Кровотечение . Может быть следствием грозного осложнения — отслойки плаценты. Необходимо провести УЗИ, а если время или условия не позволяют это сделать, сразу же выполняется кесарево сечение. Иногда это следствие повреждения шейки матки при влагалищном осмотре. Волноваться в этом случае не стоит.
- Слабость схваток . Диагностируется, если на протяжении отрезка времени не происходит открытие шейки матки либо оно недостаточное. Вовремя выявленная слабость схваток можно корректировать с помощью различных методик. Профилактика – адекватное обезболивание родов.
- Излитие вод . В норме воды отходят в первом периоде родов на раскрытии шейки матки более 6 см. Если это происходит раньше, но схватки есть – раннее излитие околоплодных вод. Если амниотическая жидкость отходит еще до начала сокращений матки – преждевременное излитие. Все варианты отклонений встречаются достаточно часто.
Если роды протекают с отклонениями, либо проводится дополнительная , сокращения матки могут быть сильными и даже нестерпимыми. В этих и других случаях используются различные варианты обезболивания в родах.
Наиболее простой и доступный для каждой женщина вариант обезболивания – психопрофилактика. Смысл ее заключается в обучении еще беременной техникам дыхания, просвещение ее об этапах родов. массаж, спокойная музыка, ароматерапия, роды в воде.
Второй по распространенности вариант – введение спазмолитиков и обезболивающих препаратов. Это могут быть Папаверин, Платифиллин, Но-шпа, Анальгин и другие. В качестве обезболивающих также могут использовать наркотические препараты, например, Промедол.
Один из популярных сегодня способов обезболивания родов в первом периоде родов – . Суть ее заключается в проведении «укола в спину».
Читайте подробнее в нашей статье о первом периоде родов.
Читайте в этой статье
Течение первого периода родов
Для удобства оценки динамики родов весь процесс делят на три периода — первый, (опускания малыша в полость таза) и (непосредственно рождение). Первый период родов — самый долгий. В каждом случае возможно индивидуальное течение родов, разная продолжительность, степень болезненности. Это зависит от состояния здоровья женщины, ее психологической готовности к схваткам и появлению малыша.
Суть первого периода родов заключается в динамическом раскрытии шейки матки и формировании единого канала с полостью. После этого малыш может спокойно опускаться в полость малого таза для последующего рождения.
Признаки
Все начинается с предвестников. Это могут быть различной интенсивности боли, отхождение слизистой пробки и даже «тренировочные схватки». Предвестники родов могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. В ходе такой подготовки шейк матки становится мягкой, податливой, происходит ее открытие на 2-3 см, она укорачивается.
Мнение эксперта
Первый признак начала первого периода родов — регулярные схватки с частотой одна-две за 15-20 минут, продолжительностью не менее 15-20 секунд. Причем их интенсивность и частота должны нарастать. Если происходит обратное — интервал между ними увеличивается, а продолжительность уменьшается, это предвестники родов.
Вместе со схваткообразными сокращениями матки женщина может ощущать давление внизу живота, чувство распирания. Малыш при этом не очень активный — он также «сосредоточен» на родовом процессе. Сами схватки многие описывают как «живот становится как камень и затем расслабляется», у некоторых при этом появляются тянущие боли внизу живота или пояснице.
Также роды могут начинаться с излития вод без схваток. Последние в норме должны начаться в течение 4-6 часов. Излитие околоплодных вод считается в этом случае преждевременным, несколько повышается осложнений в родах и после них.
Фазы и их продолжительность
У женщин, которые первый раз рожают, длительность первого периода не более 10-12 часов, при повторных родах — не более 6-8 часов. При использовании различных стимулирующих препаратов время первого периода сокращается. При большей продолжительности устанавливается слабость родов.
Схватки должны быть продуктивными — приводить к раскрытию шейки матки. Однако происходит это разными темпами, исходя из чего выделяют следующие периоды (фазы) первого периода родов:
- Скрытая фаза . Даже из названия становится понятным, что это латентное течение родов, у здоровых и готовых к родовому процессу женщин этот период проходит незаметно независимо от паритета родов — первых или повторных. При этом будущая мама может ощущать незначительные тянущие боли внизу живота или пояснице, которые не мешают ей вести привычный для нее образ жизни. Такие схватки непродолжительные — до 15 секунд и повторяются раз в 15-30 минут.
- Активная фаза . Обычно именно в этот период женщины обращаются в родильный дом по поводу начавшихся схваток. Они беспокоят уже каждые 5-10 минут и продолжаются по 30-40 секунд. Именно в этот период у женщин в норме должны изливаться околоплодные воды, так как до этого момента плодный пузырь выполняют функцию «клина», надавливая на шейку матки способствует ее планомерному раскрытию.
- Активная фаза заканчивается, когда раскрытие шейки матки около 8-9 см.
- Фаза торможения . Характеризуется более медленными темпами. В это время происходит раскрытие от 8-9 см до 10-12 см (полное). Только после этого возможно опускание плода и последующее его рождение. Продолжительность фазы замедления около 40 -120 минут, у повторнородящих она протекает быстрее.
Мнение эксперта
Дарья Широчина (акушер-гинеколог)
На протяжении всего первого периода родов врач следит за состоянием плода, используя КТГ-мониторирование — запись частоты сердцебиения малыша специальным датчким, который фиксируется на животе беременной. В норме ЧСС должно быть в пределах 120-160 ударов в минуту, пикообразно повышаться во время схватки. Любые отклонения могут стать показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Кратность влагалищного исследования
Проводится на усмотрение врача. При нормальном течении первого периода родов влагалищное исследование необходимо только в следующих случаях:
Влагалищное исследование может проводиться на специальном акушерском кресле либо в постели. При этом задача женщины — максимально расслабиться, чтобы не провоцировать боли при осмотре и не мешать врачу выяснить акушерскую ситуацию.
Особенности у первородящих и при повторных родах
Первые роды протекают в большинстве случаев тяжелее и более продолжительно. Отличия представлены в таблице, однако все еще зависит и от индивидуальных особенностей женщины, поэтому показатели вариабельны и первый период у первородящих может протекать гладко и быстро.
| Показатель | Первородящие | Повторнородящие |
| Начало первого периода | Чаще с характерными предвестниками | Предвестники родов могут отсутствовать, а сразу начинаются схватки |
|
Продолжительность первого периода родов |
До 12 часов | До 8 часов |
| Болезненность схваток | Менее болезненные, но более длительные | Более болезненные, но и более продуктивные |
| Другие особенности | Конец первого периода может «соединяться» с началом второго |
Возможные осложнения
Первый период родов — важный этап, своевременное выявление осложнений позволяет избежать неисправимых последствий для матери и малыша. Чаще всего приходится сталкиваться с ниже представленными.
Кровотечение
Может быть следствием грозного осложнения — отслойки плаценты. При этом на фоне обычной родовой деятельности в первом периоде родов фиксируются кровянистые выделения вплоть до обильного кровотечения. При подозрении на отслойку плаценты необходимо провести УЗИ, а если время или условия не позволяют это сделать, сразу же выполняется кесарево сечение.
Мнение эксперта
Дарья Широчина (акушер-гинеколог)
Иногда кровянистые выделения из влагалища — следствие повреждения шейки матки при влагалищном осмотре. Такое возможно, если ранее у женщины была эрозия, эктопия, какие-то манипуляции на шейке матки, а также если накануне родов она перенесла обычный кольпит. Волноваться в этом случае не стоит, состояние не представляет угрозы для матери и малыша.
Слабость схваток
Диагностируется, если на протяжении отрезка времени не происходит открытие шейки матки либо оно недостаточное. Чаще всего слабость схваток возникает:
- при крупном плоде;
- у беременных с патологической прибавкой массы тела;
- при патологиях тела матки ( , с перегородкой и другими);
- при преждевременном излитии околоплодных вод;
- при многоплодной беременности;
- при психоэмоциональном перенапряжении беременной.
Вовремя выявленная слабость схваток можно корректировать с помощью различных методик. Для этого могут использоваться:
- утеротоники — препараты, усиливающие сокращение матки, например, окситоцин;
- медикаментозный сон — с его помощью можно «перезагрузить» сократительную деятельность матки.
Профилактика слабости родовых сил — адекватное обезболивание родов.
Излитие вод
В норме допускается, что воды отходят в первом периоде родов на раскрытии шейки матки более 6 см. Если это происходит раньше, но схватки есть — раннее излитие околоплодных вод. Если амниотическая жидкость отходит еще до начала сокращений матки — преждевременное излитие. Все варианты отклонений встречаются достаточно часто. При этом повышается риски:
- внутриутробного инфицирования плода — для профилактики назначаются антибиотики при безводном периоде более 12 часов после завершения родов;
- аномалий родовой деятельности — необходимо тщательное наблюдение за родильницей, своевременное выявление и коррекция отклонений.
Смотрите в этом видео о том, какие осложнения могут быть во время родов:
Когда нужно обезболивание и какое бывает
В норме протекают плавно, не доставляя женщине чрезмерного дискомфорта. В этом случае в обезболивании нет необходимости. Если же роды протекают с отклонениями, либо проводится дополнительная стимуляция, сокращения матки могут быть сильными и даже нестерпимыми. В этих и других случаях используются различные варианты обезболивания в родах. Показаниями служат следующие состояния:
- напряженность и психоэмоциональная лабильность женщины;
- чрезмерно болезненные по ее ощущениям схватки, что зависит от индивидуального болевого порога чувствительности;
- если будущая мама страдает от повышенного давления — боль будет провоцировать серьезный подъем АД;
- если у родильниц был в конце беременности;
- при аномалии родовой деятельности для коррекции нарушений.
Наиболее простой и доступный для каждой женщина вариант обезболивания — психопрофилактика. Смысл ее заключается в обучении еще беременной техникам дыхания, просвещение ее об этапах родов. Это помогает без боязни соблюдать все рекомендации врача и акушерки.
Также возможны следующие варианты:
- массаж — необходимо разминать самостоятельно или попросить мужа (при партнерских родах) поясницу, это помогает обезболить и снять беспокойство;
- спокойная музыка — как вариант воздействия на психику женщины, подходят звуки природы — воды, дождя, леса и другие;
- такой же эффект можно достигнуть ароматерапией, однако в роддомах это не практикуется;
- роды в воде — доступная интерпретация метода проводится воздействием теплой струи воды на низ живота женщины поясницу в душе в предродовой палате.
Второй по распространенности вариант — введение спазмолитиков и обезболивающих препаратов. Это могут быть Папаверин, Платифиллин, Но-шпа, Анальгин и другие. Особенно они рекомендуются при плотной шейке матки.
В качестве обезболивающих также могут использовать наркотические препараты, например, Промедол. Однако его разрешается вводить как минимум за три часа до родов, так как препарат проникает через плаценту и может влиять на дыхательный центр плода, вызывая нарушения дыхания сразу после рождения.
Если женщина устала, например, всю ночь не спала из-за предвестников, дополнительно со спазмолитиками и обезболивающими могут использоваться седативные, например, Диазепам. Это позволяет женщине «погрузиться» в медикаментозный сон, после чего родовая деятельность, как правило, улучшается.
Один из популярных сегодня способов обезболивания родов в первом периоде родов — эпидуральная анестезия. Суть ее заключается в проведении «укола в спину» — анестезиолог устанавливает катетер и вводит обезболивающее лекарство в эпидуральное пространство спинного мозга на уровне нижних поясничных позвонков, что приводит к снижению чувствительности нижней части тела.
Мнение эксперта
Дарья Широчина (акушер-гинеколог)
Главным отличием эпидуральной анестезии в родах является то, что препараты не поступают в системный кровоток женщины. А это значит, что они не попадают к плоду. Поэтому эпидуральная анестезия во многих случаях является методом выбора.
Из осложнений эпидуральной анестезии можно выделить следующие:
- падение давления, поэтому его необходимо постоянно мониторировать, особенно у женщин, склонных к гипотонии;
- аллергические реакции на препараты;
- незначительная тяжесть, онемение в ногах, полная обездвиженность говорит о неправильном выполнении методики и введения лекарства глубже;
- недостаточное обезболивание — женщина отмечает уменьшение болей, но не полное их исчезновение, что зависит от индивидуальных особенностей организма.
Признаки первого период родов в норме начинаются едва заметно для женщины — с тянущих болей внизу живота или поясницы. Активные схватки — одно из важных условий удачного протекания первого периода родов. В этот период необходимо тщательное наблюдение за родильницей для своевременного обнаружения осложнений и их коррекции.
Полезное видео
Смотрите в этом видео о том, что происходит в первом периоде родов, какие виды анестезии применяют при родах:
5570 0
Предвестники родов
1. За 2-3 недели до родов опускается дно матки ниже мечевидного отростка. Прекращается стеснение диафрагмы, дыхание становится свободным.
2. Предлежащая часть опускается ниже, ко входу в таз, что ведет к учащенному мочеиспусканию.
3. Выпячивание пупка.
4. Матка легко возбудима. Появляются схватки - предвестники, сопровождающиеся тянущими болями в пояснице и крестце, не имеют правильного ритма, короткие, редкие, слабой силы, не сопровождаются раскрытием маточного зева.
5. Выделение из влагалища густой тягучей слизи в результате выталкивания слизистой пробки из шеечного канала.
6. Накануне родов хорошо выражены признаки «зрелости» матки: расположена по оси, размягчена; у повторнородящих шеечный канал пропускает палец. Клиническими объективными признаками начала родовой деятельности являются:
а) истинные родовые схватки - сокращение мышц матки, повторяющиеся через определенные интервалы. Вначале продолжительностью 10-15 сек., интервалы 10-15 мин. Затем продолжительность схватки увеличивается, а интервалы между ними сокращаются. Максимальная продолжительность схватки к концу периода раскрытия составляет 60-70 сек., а интервалы 1-2 мин.;
б) отхождение слизи из цервикального канала, окрашенной кровью;
в) сглаживание и раскрытие шейки матки;
г) образование конуса плодного пузыря;
д) в некоторых случаях происходит излитие околоплодных вод: преждевременное (до начала родовой деятельности) и раннее (в 1 периоде родов до полного раскрытия шейки матки на 8 см).
Динамика родового акта и продвижения головки определяются путем внутреннего акушерского исследования, которое производится при поступлении в родильный дом и после отхождения околоплодных вод, при патологических родах - по показаниям.
Ориентировочно о степени раскрытия шейки матки в родах судят по высоте контракционного кольца (граница между сокращающимися полым мускулом и растягивающимся нижним сегментом матки). Шейка матки при родах обычно бывает раскрыта на столько, на сколько поперечных пальцев контракционное кольцо расположено выше лонной дуги.
Продолжительность родов у первородящих 12-14 ч, у повторнородящих 7-8 ч. К патологическим относятся роды, продолжительность которых превышает 18 часов. Быстрые роды - продолжительность у первородящих от 6 до 4 ч, повторнородящих - 4-2 ч.; стремительные роды - у первородящих 4 ч и менее, у повторнородящих - 2 ч. и менее.
Различают три периода родов
I период - период раскрытия - сглаживание и раскрытие шейки матки. Продолжительность его у первородящих - 10-11 часов, у повторнородящих - 5-6 часов.
1. Раскрытие шейки матки происходит неравномерно: как у перво-, так и повторнородящих первая половина периода раскрытия продолжается примерно в 2 раза дольше, чем вторая.
2. Наблюдение за общим состоянием роженицы каждые 2 часа (окраска кожных покровов, головная боль, головокружение, температура, Рs, АД, контроль мочеиспускания - если задерживается свыше 3-4 часов - опорожнение мочевого пузыря, если роды длятся свыше 8-10 ч. и предлежащая часть не опустилась на тазовое дно - очистительная клизма).
3. Наружное акушерское исследование производить систематически и многократно, аускультацию каждые 15-30 мин., следить за степенью фиксации головки.
4. При отхождении вод более бдительное наблюдение, особенно за сердечными тонами плода (каждые 5-10 минут).
Роды (partus ) - процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности.
В РФ с 2005 г. родами считают рождение ребенка массой 1000 г и более в срок 28 нед беременности и больше. По рекомендации ВОЗ, родами считается рождение плода, начиная с 22 нед беременности (масса 500 г и больше). В нашей стране прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед считается абортом. Родившимся живыми в эти сроки гестации проводятся все необходимые лечебные и реанимационные мероприятия. Если ребенок переживает перинатальный период (168 ч), то выдается медицинское свидетельство о рождении и новорожденный регистрируется в ЗАГСе, а мать получает листок нетрудоспособности по беременности и родам.
Помимо самопроизвольных, выделяют индуцированные и программированные роды. К индуцированным родам относят искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода.
Программированные роды - искусственное родовозбуждение в удобное для врача время суток.
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ
Причины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды - сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются нервной и гуморальной системами.
К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки.
К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.
Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.
Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол . Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:
Увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген);
Интенсификация окислительно-восстановительных процессов;
Повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов;
Подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;
Повышение активности фосфолипаз и скорости "арахидонового каскада" с увеличением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочках.
Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию.
Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a-адренорецепторов и снижением b-адренорецепторов.
Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину , концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта.
Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГ F 2a - непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2a - в латентной и активной фазе I периода родов.
Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами "арахидонового каскада" в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола.
Простагландины ответственны за:
Образование на мышечной мембране a-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;
Повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;
Стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);
Обеспечение автоматического сокращения мышц матки;
Депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.
Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин , секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода.
Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:
Возбуждения a-адренорецепторов;
Снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым - порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;
Синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния;
Угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.
Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину , который также угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.
Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап - зрелость гормональной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап - экспрессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап -
синтез утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие "родовой доминанты".
В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.
ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ
В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся:
"опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);
Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");
Выпячивание пупка;
Снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);
Повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);
Снижение двигательной активности плода;
Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);
Выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);
"созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.
Таблица 9.1. Шкала оценки "зрелости" шейки матки
В отличие от шкалы Бишопа в данной таблице не учитывается отношение головки к плоскостям таза.
При оценке 0-2 балла - шейка считается "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".
"Созревание" шейки матки перед родами обусловлено морфологическими изменениями коллагена и эластина, повышением их гидрофильности и растяжимости. В результате происходят размягчение и укорочение шейки, открытие сначала внутреннего, а затем наружного зева.
"Зрелость" шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании и видоизмененой шкале Бишопа, является основным признаком готовности организма к родам.
ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Начало родов характеризуется регулярными схватками через 15-20 мин. Выделяют три периода родов: первый период - раскрытие шейки матки; второй период - изгнание плода; третий период - последовый.
В настоящее время при широком использовании обезболивания, более активной тактике ведения родов их продолжительность уменьшилась и составляет у первородящих 12-16 ч, у повторнородящих - 8-10 ч. В руководствах ХIX-XX веков нормальной называется продолжительность родов 15-20 ч у первородящих и 10-12 ч у повторнородящих.
Первый период родов - раскрытие шейки матки. Он начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки.
Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч.
Раскрытию шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция); б) давление на шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод - предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления.
Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон.
С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены циркуляторно (рис. 9.1).
Рис. 9.1. Строение матки в родах.1 - тело матки; 2 - нижний сегмент; 3 - контракционное кольцо; 4 - влагалищеМышцы тела матки, сокращаясь, способствуют раскрытию шейки и изгнанию плода и по-следа. Механизм сократительной деятельности матки очень сложен и до конца не ясен. Общепризнана теория сокращения, которую предложили Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г. Исследователи вводили в стенку матки роженицы на разных уровнях эластичные микробаллончики, реагирующие на сокращение мышц, а в полость матки - катетер, реагирующий на внутриматочное давление, и регистрировали особенности сокращения мышц в различных ее отделах. Схема сокращения матки по Caldeyro-Barcia представлена на рисунке. (см. рис. 9.2).
В результате исследований был сформулирован закон тройного нисходящего градиента, суть которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки.
Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов (см. рис. 9.2), в области водителя ритма ("пейсмейкер"). Водитель ритма появляется только в родах и представляет собой группу гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и силой. Водитель ритма чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению плаценты. Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2-3 см/с. В результате через 15-20 с сокращение охватывает всю матку. При нормальной координированной родовой деятельности пик сокращения всех слоев и уровней матки приходится на одно и то же время (рис. 9.2). Суммарное действие сокращения мышц реализует активность матки и значительно повышает внутриамниотическое давление.
Амплитуда сокращения, уменьшаясь по мере его распространения от дна к нижнему сегменту, создает в теле матки давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте всего 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза интенсивнее, чем нижние. Благодаря этому в матке возможна ретракция - смещение мышечных волокон кверху. Во время схваток продольно расположенные мышечные волокна, растянутые в длину, сокращаясь, переплетаются между собой, укорачиваются и смещаются относительно друг друга. Во время паузы волокна не возвращаются в первоначальное положение. Вследствие этого происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенка тела матки прогрессирующе утолщается, сокращаясь все интенсивнее и интенсивнее. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки - растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способст-вуя ее раскрытию.
При сокращении матки важное значение имеет взаимосвязь (реципрокность) ее различных отделов (тело, нижний сегмент). Сокращение продольно расположенных мышц должно сопровождаться растяжением поперечно расположенных мышц нижнего сегмента и шейки, что способствует ее раскрытию.
Второй механизм раскрытия шейки матки связан с образованием плодного пузыря, так как во время схваток в результате равномерного давления стенок матки околоплодные воды устремляются к внутреннему зеву в сторону наименьшего давления (рис. 9.3, а), где нет сопротивления стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки (рис. 9.3, б, в). Эта часть околоплодных вод оболочки нижнего полюса яйца называется плодным пузырем , расширяет шейку матки изнутри.
По мере развития родовой деятельности происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между нижним сегментом и телом матки называется контракционным кольцом. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением соответствует раскрытию шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.
Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 9.4.1). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 9.4.2). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10-12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости малого таза.
При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние - выше пояса соприкосновения (рис. 9.5).
К моменту полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию и должен вскрыться. В зависимости от времени излития околоплодных вод различают:
Своевременное излитие, которое происходит при полном (10 см) или почти полном (8 см) открытии шейки матки;
Преждевременное или дородовое излитие - излитие вод до начала родовой деятельности;
Раннее излитие - излитие вод после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки;
Запоздалое излитие околоплодных вод, когда из-за чрезмерной плотности оболочек пузырь разрывается позже полного раскрытия шейки матки (если при запоздалом разрыве плодного пузыря не произвести амниотомию - вскрытие оболочек плодного пузыря, то плод может родиться в амниотической оболочке - "сорочке");
Высокий разрыв плодного пузыря - разрыв оболочек выше наружного зева шейки матки (если головка прижата к входу в малый таз, то разрыв тампонируется и при влагалищном исследовании определяется напрягающийся плодный пузырь).
При целом плодном пузыре давление на головку равномерное. После излития околоплодных вод внутриматочное давление становится выше, чем внешнее (атмосферное), что приводит к нарушению венозного оттока из мягких тканей головки ниже пояса соприкосновения. В результате этого на головке в области ведущей точки образуется родовая опухоль (рис. 9.6).
Полным раскрытием шейки заканчивается первый период родов и начинается период изгнания.
Второй период - период изгнания продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до изгнания плода. Его продолжительность у первородящих колеблется от 1 до 2 ч, у повторнородящих - от 20-30 мин до 1 ч.
Во втором периоде развиваются потуги , представляющие собой сокращения мышц матки, брюшной стенки (брюшного пресса), диафрагмы и тазового дна.
Потуги являются непроизвольным рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и мышц промежности. В результате этого формируется рефлекс Форгюста, т.е. неудержимое желание тужиться. Роженица, задерживая выдох, сокращает диафрагму и мышцы брюшной стенки. В результате потуг значительно повышается внутриматочное и внутрибрюшное давление. Матка фиксирована к стенкам таза связочным аппаратом (широкие, круглые, крестцово-маточные связки), поэтому внутриматочное и внутрибрюшное давление полностью направлено на изгнание плода, который, совершая ряд сложных движений, продвигается в направлении наименьшего сопротивления по родовым путям соответственно проводной оси таза. Опускаясь на тазовое дно, предлежащая часть растягивает половую щель и рождается, за ней рождается все туловище.
Вместе с рождением плода изливаются задние околоплодные воды. Рождением ребенка заканчивается второй период родов.
Третий период - последовый начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.
Отделению плаценты способствуют:
Значительное уменьшение полости матки после изгнания плода;
Схваткообразные сокращения матки, называемые последовыми;
Расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя;
Отсутствие у плаценты способности к сокращению.
Полость матки уменьшается из-за сокращения мышечной стенки, плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде валика, обращенного в маточную полость, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов и нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Изливающаяся при этом кровь между плацентой и стенкой матки скапливается и образует ретроплацентарную гематому. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая все больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки встречается наиболее часто и называется вариантом выделения последа по Шультце (рис. 9.7, а).
При отделении плаценты по Дункану ее отслойка от матки начинается не с центра, а с краю (рис. 9.7, б). Кровь из разорвавшихся сосудов свободно стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки (ретроплацентарная гематома отсутствует). Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, край которой свисает в полость матки. Отслоившаяся по Дункану плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью.
Последовый период сопровождается кровотечением из матки, из плацентарной площадки. Физиологической считается кровопотеря не более 0,5 % массы тела (300-500 мл).
Остановка кровотечения в последовом периоде обусловлена сокращением мышц матки, особенностями структуры маточных сосудов (спиральное строение); повышенным локальным гемостазом.
После рождения последа мышцы матки, интенсивно сокращаясь, приводят к деформации, скручиванию, перегибам и смещению сосудов матки, что является важным фактором остановки кровотечения. Способствует гемостазу сужение терминальных отделов артерий, спиральное строение которых обеспечивает их сокращение и смещение в более глубокие мышечные слои, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию сокращающихся мышц матки.
Активация локального гемостаза в сосудах матки в немалой степени определяется высокой тромбопластической активностью ткани хориона. Тромбообразование совместно с механическим пережатием сосудов приводит к остановке кровотечения.
После рождения последа женщину называют родильницей.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
Механизмом родов является совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами.
Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.
Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис. 9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна.
Мягкие ткани родового канала - нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность - по мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление рождающемуся плоду.
Костная основа родового канала имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода принято относить к следующим плоскостям малого таза:
Входа в таз;
Широкой части полости малого таза;
Узкой части полости малого таза;
Выхода таза.
Для механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации. Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам родового канала.
Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели, называется проводной точкой. В области проводной точки формируется родовая опухоль. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания.
Перед родами у первородящих в результате подготовительных схваток, давления диафрагмы и брюшной стенки на плод его головка в слегка согнутом состоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере.
При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов по отношению к лонному сочленению и мысу может располагаться синклитически и асинклитически .
При синклитическом вставлении головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса (рис. 9.9).
При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - передний асинклитизм (рис. 9.10, а) или к лону - задний асинклитизм (рис. 9.10, б).
При переднем асинклитизме первой вставляется теменная кость, обращенная кпереди, при заднем - теменная кость, обращенная кзади. При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.
Различают четыре основных момента механизма родов.
Первый момент - сгибание головки . По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику (рис. 9.11, а), головка сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.
Второй момент - внутренний поворот головки (рис. 9.11, б, в). По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.
4 Разгибание головки (третий момент).5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (четвертый момент)А - рождение верхней трети плечевой кости, обращенной кпереди; Б - рождение плечика, обращенного кзади
Для поворота головки имеет значение различное сопротивление передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза - косой, узкой и в выходе из таза - прямой. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки.
Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок (рис. 9.11, г).
Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.
Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (рис. 9.11, е). Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди &Symbol (OTF) Regular_F0AE; боковое сгибание позвоночника &Symbol (OTF) Regular_F0AE; плечико, обращенное кзади &Symbol (OTF) Regular_F0AE; туловище плода.
Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода (рис. 9.12).
Каждый момент механизма родов можно обнаружить при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва, малого и большого родничков и опознавательным пунктам полостей малого таза.
До внутреннего поворота головки при ее расположении в плоскости входа или в широкой части полости малого таза стреловидный шов располагается в одном из косых размеров (рис. 9.11, б). Малый родничок слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции) спереди, ниже большого родничка, который соответственно справа или слева, сзади и выше. Отношение малого и большого родничков определяется степенью сгибания головки. До узкой части малый родничок несколько ниже большого. В узкой части полости малого таза стреловидный шов приближается к прямому размеру, а в плоскости выхода - в прямом размере (рис. 9.10, в).
Форма головки после рождения вытянута в сторону затылка - долихоцефалическая за счет конфигурации и образования родовой опухоли (рис. 9.13, а, б).
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.
Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.
Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок (рис. 9.14, а).
Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 9.14, б).
Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение (см. рис. 9.14, в).
Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.
Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.
При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки.
Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.
При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение.
Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, могут приводить к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Во время родов весь организм роженицы осуществляет серьезную физическую работу, что особенно сказывается на сердечно-сосудистой, дыхательной системе и метаболизме.
Во время родов отмечаются тахикардия, особенно во втором периоде (100-110 в минуту), и повышение артериального давления на 5-15 мм рт. ст.
Одновременно изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8-10 дыхательных движений в минуту.
В результате активации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы вызывает у рожениц озноб после родов.
Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15-20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.
В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления.
Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3-4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч.
Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными.
Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается.
В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4-8 ч, у повторнородящих - 4-6 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит постепенно, что отражено на партограмме (рис. 9.15).
Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3-4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см.
В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.
По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются.
К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2-4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100-300 мл светлых вод.
Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет.
Скорость раскрытия в активной фазе отображена на партограмме (см. рис. 9.15).
После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0-1,5 см/ч.
В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца.
После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает период изгнания.
Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей.
В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.
При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками (рис. 9.16). Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки (рис. 9.16, а, б).
После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико (рис. 9.16, в).
После рождения личико плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру (рис. 9.16, г), при второй - к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем -обращенное кзади (рис. 9.16. д, е). Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды.
Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик.
Течение родов в последовом периоде (третий период родов). Последовый период наступает после изгнания плода. После большого эмоционального и физического напряжения во время потуг роженица успокаивается. Восстанавливаются частота дыхания и пульс. Из-за накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена во время потуг в последовом периоде появляется непродолжительный озноб.
После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появ-ляются слабые последовые схватки.
После отделения и перемещения плаценты в нижние отделы, тело матки отклоняется вправо (рис. 9.17). При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части несколько выше лобка образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования.
При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается. Одновременно с последом выделяется 200-500 мл крови.
При отделении последа по Дункану (с краев) кровопотеря больше, чем при начале отделения с центральных участков (по Шультце). При отделении плаценты по Дункану кровяные выделения могут появляться через некоторое время после рождения плода, с началом отделения плаценты.
После отделения последа матка располагается в срединном положении в состоянии максимального сокращения. Высота ее составляет 10-12 см над лоном.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
В родильном доме или в родильном отделении городской или центральной районной больницы роды ведет акушерка под руководством врача-акушера.
В России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. В некоторых странах Европы, считают возможным проведение родов на дому. Для этого необходимо отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности и возможность быстрой транспортировки роженицы в стационар при появлении осложнений, присутствие акушерки или врача.
В стационаре, где есть родильное отделение, очень важен санитарно-противоэпидемический режим, соблюдение которого начинается в приемном отделении, где пациентка проходит санобработку. Одновременно определяют, в каком отделении будут вестись роды. Для этого обязательно измеряют температуру тела, осматривают кожные покровы, выявляют экстрагенитальную патологию, изучают документы, в первую очередь обменную карту.
Роженицу с контагиозным инфекционным заболеванием (туберкулез, СПИД, сифилис, грипп и т.д.) изолируют в обсервационном отделении или переводят в специализированное лечебное учреждение.
Рожениц без инфекционных заболеваний после санитарной обработки переводят в родильное отделение. При боксированном родильном отделении роженицу помещают в бокс, где проходят роды. По желанию при родах разрешают присутствовать мужу. Если отделение располагает только предродовой и родовой палатами, в первом периоде родов роженица находится в предродовой. Во втором периоде ее переводят в родильную палату, где есть специальные кровати для родов. В России в большинстве лечебных учреждений женщины рожают лежа на столе. Возможны так называемые вертикальные роды, когда во втором периоде пациентка расположена вертикально на специальном столе.
Ведение родов в период раскрытия шейки матки. В первом периоде родов, если не проводится и не планируются эпидуральная анестезия или обезболивание другим методом, роженица может ходить или лежать, лучше на боку, в зависимости от позиции плода (при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом) для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены, который возникает при положении на спине.
Вопрос о кормлении роженицы решается индивидуально. Если не планируется обезболивание, разрешаются чай, шоколад.
Во время родов регулярно обрабатывают наружные половые органы или роженица принимает душ. Контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника. Роженица должна мочиться каждые 2-3 ч, поскольку растяжение мочевого пузыря может способствовать слабости родовой деятельности. При переполнении мочевого пузыря и невозможности самостоятельного мочеиспускания производится катетеризация мочевого пузыря.
В родах наблюдают за общим состоянием роженицы, состоянием матки и родовых путей, родовой деятельностью, состоянием плода.
Общее состояние оценивают по общему самочувствию, пульсу, артериальному давлению, окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек.
При ведении родов определяют состояние матки и родовых путей .
При наружном акушерском исследовании и пальпации матки обращают внимание на ее консистенцию, локальную болезненность, состояние круглых маточных связок, нижнего сегмента, расположение контракционного кольца над лонным сочленением. По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо постепенно поднимается над лонным сочленением в результате растяжения нижнего сегмента. Раскрытие шейки матки соответствует расположению контракционного кольца над лоном: при раскрытии шейки матки на 2 см контракционное кольцо поднимается на 2 см и т.д. При полном раскрытии шейки контракционное кольцо расположено на 8-10 см выше лонного сочленения.
Важное значение для оценки родовой деятельности имеет влагалищное исследование. Его производят при:
Первом осмотре роженицы;
Излитии околоплодных вод;
Отклонении родовой деятельности от нормы;
Перед началом родоактивации и через каждые 2 ч ее проведения;
Показаниях к экстренному родоразрешению со стороны матери или плода.
При влагалищном исследовании оценивают:
Состояние тканей влагалища;
Степень раскрытия шейки матки;
Наличие или отсутствие плодного пузыря;
Характер и продвижение предлежащей части на основании определения отношения ее к плоскостям малого таза.
Исследуя ткани влагалища и наружных половых органов, обращают внимание на варикозные узлы, рубцы после старых разрывов или перинео- и эпизиотомий, высоту промежности, состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), вместимость влагалища, перегородки в нем.
Шейка матки может быть сохранена, укорочена, сглажена. Раскрытие шейки матки оценивают в сантиметрах. Края шейки могут быть толстыми, тонкими, мягкими, растяжимыми или ригидными.
После оценки состояния шейки матки определяют наличие или отсутствие плодного пузыря. Если он цел, следует определить его напряжение во время схватки и паузы. Чрезмерное напряжение пузыря даже в промежутках между схватками свидетельствует о многоводии. На маловодие указывает уплощение плодного пузыря. При резко выраженном маловодии создается впечатление натянутости его на головку. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов. При излитии околоплодных вод обращают внимание на их цвет и количество. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые из-за присутствия сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. Примесь мекония в околоплодных водах свидетельствует о гипоксии плода, кро-ви - об отслойке плаценты, разрывах сосудов пуповины, краев шейки матки и др.
Вслед за характеристикой плодного пузыря выясняют предлежащую часть плода путем определения опознавательных пунктов на ней.
При головном предлежании пальпируются швы и роднички. По расположению стреловидного шва, большого и малого родничков выявляют позицию, вид позиции, вставление (синклитическое, аксинклитическое), момент механизма родов (сгибание, разгибание).
При влагалищном исследовании определяют расположение головки в малом тазу. Определение места расположения головки является одной из основных задач при ведении родов.
О расположении головки судят по отношению ее размеров к плоскостям малого таза.
При ведении родов различают следующее расположение головки:
Подвижная над входом в малый таз;
Прижата к входу в малый таз;
Малым сегментом во входе в малый таз;
Большим сегментом во входе в малый таз;
В широкой части малого таза;
В узкой части малого таза;
В выходе малого таза.
Расположение головки и определяемые при этом ориентиры приведены в табл. 9.1 и на рис. 9.18.
Таблица 9.1. Расположение головки и акушерское исследование
Расположение головки | Наружное акушерское исследование, осмотр | Опознавательные пункты при влагалищном исследовании |
Подвижна над входом в малый таз | Свободное перемещение головки | Безымянная линия, мыс, крестец, лонное сочленение |
Прижата ко входу в малый таз (большая часть над входом) | Головка неподвижна | Мыс, крестец, лонное сочленение |
Малым сегментом во входе в малый таз (малый сегмент ниже плоскости входа в малый таз) | IV прием: концы пальцев сходятся, ладони расходятся | Крестцовая впадина, лонное сочленение |
Большим сегментом во входе в малый таз (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью входа в малый таз) | IV прием: концы пальцев расходятся, ладони расположены параллельно | Нижние 2/3 лонного сочленения, крестцовая впадина, седалищные ости |
В широкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью широкой части) | Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется | Нижняя треть лонного сочленения, IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости |
В узкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью узкой части) | Головка над входом в малый таз не определяется, врезывание | Седалищные ости определяются с трудом или не определяются |
В выходе малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью выхода) | Головка врезалась |
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровень малого таза". Выделяют следующие уровни:
Плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;
Плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;
Плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.
Сократительную способность матки отражают тонус матки, интенсивность схваток, их продолжительность и частота.
Для более объективного определения сократительной активности матки лучше осуществлять графическую запись схваток - токографию. Возможно одновременная запись схваток и сердцебиения плода - кардиотокография (рис. 9.19), позволяющая оценить реакцию плода на схватку.
Для оценки сокращений используют следующую международную номенклатуру.
Тонус матки (в миллиметрах ртутного столба) - самое низкое давление внутри матки, регистрируемое между двумя сокращениями. В I периоде родов оно не превышает 10-12 мм рт. ст.
Интенсивность - максимальное внутриматочное давление во время схватки. В первом периоде родов увеличивается с 25 до 50 мм рт. ст.
Частота сокращений - число сокращений за 10 мин, в активной фазе родов составляет около 4.
Активность матки - интенсивность, умноженная на частоту сокращения, в активной фазе родов равна 200-240 ЕМ (единицы Монтевидео).
Для объективной оценки родовой деятельности в родах целесообразно ведение партограммы. Учитывая ее стандартные значения (см. рис. 9.15), устанавливают отклонения от нормальной родовой деятельности.
Состояние плода можно определить при аускультации и кардиотокографии. Аускультацию с помощью акушерского стетоскопа в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо также подсчитывать сердечные сокращения плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ±10 в минуту.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов (см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").
После осмотра и исследования выставляется диагноз, в котором в последовательном порядке отражаются:
Срок беременности;
Предлежание плода;
Позиция, вид позиции;
Период родов;
Осложнения родов и беременности;
Осложнения у плода;
Экстрагенитальные заболевания.
Ведение родов в период изгнания. Второй период родов - самый ответственный для матери и плода. У матери осложнения могут быть обусловлены напряжением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возможностью их декомпенсации, особенно во время потуг.
У плода возможны осложнения в результате:
Сдавления головки костями таза;
Повышения внутричерепного давления;
Нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сокращении матки во время потуг.
Во втором периоде родов следует осуществлять контроль за:
Состоянием роженицы и плода;
Силой, частотой, продолжительностью потуг;
Продвижением плода по родовому каналу;
Состоянием матки.
У роженицы подсчитывают пульс и частоту дыхания, измеряют АД. При необходимости проводят мониторинг функции сердечно-сосудистой системы.
У плода выслушивают или постоянно регистрируют ЧСС, определяют показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и напряжения кислорода (рО2) в крови предлежащей части (метод Залинга - см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").
Во время кардиомониторирования в период изгнания при головном предлежании базальная ЧСС составляет 110-170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.
При прохождении головки через узкую часть полости малого таза и повышении внутричерепного давления после схваток возможны децелерации. Во время потуг чаще регистрируются ранние децелерации или
U-образной формы до 80 в минуту или V-образной - до 75-85 в минуту (рис. 9.20). Возможны кратковременные акцелерации до 180 в минуту.
Оценка сократительной активности матки и эффективности потуг. Объективную оценку сокращений мышц матки можно получить при токографии. Тонус матки во втором периоде родов повышается и составляет 16-25 мм рт. ст. Сокращения матки усиливаются в результате сокращения поперечно-полосатой мускулатуры и составляют 90-110 мм рт. ст.
Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин.
Обеспечивают контроль продвижения головки по родовым путям в зависимости от интенсивности потуг и соответствия размеров головки размерам таза.
О продвижении и местонахождении головки судят, определяя ее ориентиры при наружном акушерском и влагалищном исследовании (см. табл. 9.1). Используется также метод Пискачека: пальцами правой руки надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Симптом Пискачека является положительным, если нижний полюс головки доходит до узкой части полости малого таза. При большой родовой опухоли можно получить ложноположительный результат.
Если во втором периоде родов головка долго находится в одной плоскости, то возможно сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, прямой кишки, в результате чего в последующем не исключены влагалищно-пузырные, влагалищно-прямокишечные свищи. Стояние головки в одной плоскости в течение 2 ч и более является показанием к родоразрешению.
Во втором периоде обязателен контроль состояния матки , в частности ее нижнего сегмента, круглых маточных связок, наружных половых органов, выделений из влагалища.
При осмотре и пальпации матки определяют ее напряжение во время потуг, истончение или болезненность нижнего маточного сегмента. О перерастяжении сегмента судят по расположению контракционного кольца. Высота расположения контракционного кольца над лоном соответствует степени раскрытия шейки матки. Перерастяжение нижнего маточного сегмента и постоянное напряжение круглых маточных связок являются признаками клинически узкого таза, или угрозы разрыва матки.
О возможном препятствии для прохождения головки свидетельствует также отек наружных половых органов, указывающий на сдавление мягких тканей родовых путей.
Серьезным симптомом в родах являются кровяные выделения, которые могут свидетельствовать как о повреждении шейки матки при ее раскрытии, разрывах влагалища, вульвы, так и о преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, разрывах сосудов пуповины, особенно при ее оболочечном прикреплении.
Во втором периоде при прохождении плода через вульварное кольцо оказывают ручное пособие для профилактики разрыва промежности и травм головки плода. Пособие заключается в регулировании потуг и защите промежности. Потуги у роженицы появляются, как правило, когда головка занимает крестцовую впадину. В это время следует руководить пациенткой. Во время схватки рекомендуют глубокие вдохи, чтобы головка продвигалась самостоятельно. Предложение тужиться раньше этого времени может приводить к нарастанию родовой опухоли и повышению внутричерепного давления у плода. Потуги разрешаются, когда головка врезывается. У первородящих врезывание продолжается до 20 мин, у повторнородящих - до 10 мин.
К акушерскому пособию следует приступать во время прорезывания головки.
В большинстве родильных домов женщина рожает лежа на спине на специальном столе. Роженица держится за края кровати или специальные приспособления. Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, упираются в приспособления. За время сокращения матки роженица обычно успевает потужиться трижды. Она должна глубоко вдохнуть и напрячь брюшной пресс.
Акушерское пособие складывается из четырех моментов.
Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки (рис. 9.21, а).
Головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении окружностью вокруг малого косого размера (32 см). При преждевременном разгибании она проходит большей окружностью.
Для профилактики преждевременного разгибания головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, осторожно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.
Второй момент (рис. 9.21, б) - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми в результате "заимствования" из области половых губ. Ладонь правой руки кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки осторожно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них сохраняется нормальное кровообращение, что повышает сопротивляемость разрывам.
Третий момент - выведение головки. В этот момент важным является регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, если продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка долго подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.
После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, желательно осуществлять выведение головки вне потуг. Для этого роженице во время потуг предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии тужиться невозможно. Одновременно обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.
Четвертый момент (рис. 9.21, в, г) - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции или к левому бедру при второй позиции. При этом возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его (рис. 9.21). После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди, соответственно проводной оси таза. Это способствует быстрому рождению плода. Плечевой пояс следует освободить очень осторожно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ручки или ключицы.
Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности - перинеотомию (рис. 9.22) или чаще срединную эпизиотомию (см. рис. 9.22), так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода - для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.
Таблица 9.2. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины, то ее следует снять через головку. При невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее рассекают между двумя зажимами и быстро извлекают туловище. Состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. После рождения ребенка мочевой пузырь матери опорожняют при помощи катетера.
ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА НОВОРОЖДЕННОГО
При первичном туалете новорожденного в акушерском стационаре проводят профилактику внутриутробных инфекций.
Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками.
Ребенка помещают на стерильный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стерильными салфетками.
После рождения для профилактики гонобленнореи протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее вверх, а нижнее -
вниз, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю 30% раствора сульфацила натрия (альбуцид). Растворы для обработки глаз меняют ежедневно. Такая профилактика проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч.
Пуповину обрабатывают 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После прекращения пульсации, отступив 10 см от пупочного кольца, на нее накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступив 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, обогреваемый сверху специальной лампой, где его осматривает неонатолог.
Перед обработкой пуповины акушерка повторно тщательно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступив 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата или 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно положить пленкообразующие препараты.
Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2-2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой.
Кожные покровы новорожденного обрабатывают стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.
После первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела. На ручки надевают браслеты, на которых написаны фамилия, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка заворачивают в стерильные пеленки и одеяло.
В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. Затем ребенка передают под наблюдение неонатолога.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
В настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода, поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.
Осуществляется контроль:
- общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;
- показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;
- количества выделяемой крови - кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;
- признаков отделения плаценты .
Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.
Признак Шредера . Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис. 9.23).
Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.
При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.
Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа наружными методами выделения.
К методам наружного выделения последа относятся следующие.
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку (рис. 9.24). После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рождается в результате повышения внутрибрюшного давления.
Способ Креде-Лазаревича (рис. 9.25):
Опорожняют мочевой пузырь катетером;
Приводят дно матки в срединное положение;
Производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;
Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;
Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.
Способ Креде-Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь тогда, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева.
При отсутствии признаков отделения плаценты применяют ручное отделение плаценты и выделение последа (см. главу 26. "Патология последового периода. Кровотечения в раннем послеродовом периоде"). Аналогичная операция производится также при продолжении послеродового периода более 30 мин, даже при отсутствии кровотечения.
Если после рождения плаценты оболочки задержались в матке, то для их удаления родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, закручивают оболочки в канатик (рис. 9.26). В результате этого оболочки осторожно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Оболочки можно удалить и следующим приемом: после рождения плаценты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу (рис. 9.26).
После удаления последа необходим тщательный осмотр плаценты и оболочек, места прикрепления пуповины (рис. 9.27). Обращают внимание на дефект добавочных долек, о чем свидетельствуют дополнительные сосуды между оболочками. При дефекте плаценты или оболочек производится ручное обследование матки.
После отделения последа и обработки наружных половых органов под обезболиванием приступают к осмотру шейки матки, влагалища, вульвы для выявления разрывов, которые ушивают.
В послеродовом периоде женщина нетранспортабельна.
После рождения последа женщина называется родильницей. В течение 2 ч она находится в родильном зале, где контролируют АД, пульс, состояние матки, количество выделяемой крови.
Кровопотерю измеряют гравидометрическим методом: кровь собирают в градуированную посуду, пеленки взвешивают.
Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Роды, как правило, сопровождаются болевыми ощущениями.
Выраженная болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у роженицы. Высвобождение эндогенных катехоломинов при этом, изменяет функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс, повышается артериальное и венозное давление, общее периферической сопротивление. Одновременно с изменениями сердечнососудистой системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что ведет к гипервентиляции. Указанные изменения могут приводить к гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения с возможным развитием гипоксии плода.
Неадекватное восприятие боли во время родов может явиться причиной как слабости родовой деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная активность пациентки сопровождается повышенным потреблением кислорода, развитием ацидоза у плода.
Боль во время родов обусловлена:
В I периоде:
Раскрытием шейки матки;
Ишемией миометрия во время сокращения матки;
Натяжением связок матки;
Растяжением тканей нижнего маточного сегмента.
Во II периоде:
Давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза;
Перерастяжение мышц промежности.
Во время родов биохимические и механические изменения, в матке, ее связочном аппарате с накоплением в тканях калия, серотонина, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов трансформируются в электрическую активность в окончаниях чувствительных нервов. В последующем импульсы передаются по задним корешкам спино-мозговых нервов Т 11 -S 4 в спинной мозг, в стволовую часть головного мозга, ретикулярную формацию и таламус, кору головного мозга в область таламо-кортикальной проекции, где создается конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль. С учетом отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.
К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: безопасность метода обезболивания для матери и плода; отсутствие угнетающего действия обезболивающих средств на родовую деятельность; сохранение сознания роженицы и способность ее активно участвовать в родовом акте. Важным является простота и доступность методов обезболивания родов для родовспомогательных учреждений любого типа.
Для обезболивания родов в современном акушерстве применяются:
Психопрофилактическая подготовка во время беременности;
Акупунктура;
Гомеопатические препараты;
Гидротерапия;
Системные наркотики и анальгетики;
Ингаляционная анестезия;
Регионарная анестезия.
Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах и необходимом поведении во время их. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препаратов в родах.
Методы обезболивания с использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов требуют специалиста, подготовленного в этой области, поэтому широкого распространения не получили.
Для применения гидротерапии в родильном зале необходимо наличие специальных ванн. Если они имеются, тогда роженица может находиться в ней по грудь в воде в I периоде родов. В воде роды проходят легче, менее болезненно. Тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать появлению L -волн в головном мозге, создающих состояние расслабления нервной системы, что способствует быстрому раскрытию шейки матки.
Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спазмолитики и наркотические анальгетики.
При назначении лекарственных препаратов следует помнить о возможном тормозящем влиянии некоторых из них на дыхательный центр плода. При наличии указанных свойств введение их прекращается за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения.
При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты.
В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков.
На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан, но-шпа, папаверин).
При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками:
20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;
2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы.
Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0-1,5 часов.
При ингаляционном методе обезболивания чаще всего используют закись азота в сочетании с кислородом. Применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма.
Самым эффективным методом обезболивания родов является регионарная (эпидуральная) анестезия, которая позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.
Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой
50-70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2-3 см.
Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.
С учетом иннервации матки и тканей промежности для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от S5 до Т10.
Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиологов.
Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следующие промежутки: L2 - L3, L3 - L4.
Для регионарной анестезии используют лидокаин 1-2% 8-10 мл, бупивакаин 0,125-0,1% 10-15 мл, ропивакаин 0,2% 10-15 мл.
Одним из последствий регионарной анестезии является моторный блок, когда пациентка не может активно занимать вертикальное положение и передвигаться. Для оценки моторной блокады используется шкала Bromage. При обезболивании родов желательна блокада Bromage 0-1, когда пациентка может поднимать и прямую, и согнутую ногу. Bromage 2-3, когда имеется полный блок или движения сохранены только в голеностопном суставе, не адекватно во время родов, поскольку способствует слабости родовой деятельности.
Оценка эффективности обезболивания производится при помощи визуальной аналоговой шкалы оценки боли - Visual Analogue Scale (VAS). VAS представляет из себя линейку длиной 100 мм, на которой 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм - максимально возможной боли. Пациентке предлагается оценить свои ощущения в этих пределах. Адекватным считается обезболивание, соответствующее 0-30 мм.
При правильном техническом выполнении регионарной анестезии ее влияние на родовую деятельность в I периоде родов минимально.
Во II периоде родов ослабление тонуса скелетной мускулатуры может вызвать удлинение родов за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого затрудняется внутренний поворот головки плода, что может привести к родам в заднем виде затылочного предлежания. Удлинение второго периода родов встречается при проведении регионарной анальгезии и до определенных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и новорожденного. В связи с этим допустимая продолжительность второго периода родов при применении регионарной анальгезии может быть увеличена до 3 часов у первородящих и до 2 часов у повторнородящих. Регионарная анестезия не оказывает отрицательного влияния на плод.
Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срок беременности должен быть не менее 28 недель, масса тела плода не менее 1000 г, рост – не менее 35 см. С началом родовой деятельности женщина называется роженицей, после окончания родов – родильницей.
Различают три периода родов: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый период.
Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.
Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка.
Последовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.
Остановимся подробнее на описании клинического течения и ведения родов в каждом из данных периодов.
Период раскрытия Течение периода раскрытия
Этот период родов является самым продолжительным. У первородящих он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих – 6-7 ч. У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной.
В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращения мышечных волокон - контракция; б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх - дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.
В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15-20 с по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.
На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы:
I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.
II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.
III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия 1-1,5 см/ч.
Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях - полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.
Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки производит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Происходит значительное повышение внутриматочного давления, вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечното канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.
Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растягивания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в связи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузыря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, - это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повышение внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.
Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сползание ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-маточные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочного аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу.
При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сегмент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мышечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сегмента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого мускула). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется после отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).
Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.
Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у повторнородящих происходят неодинаково.
У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится? полным.
У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.
Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3-4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11-12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зрелого плода.
Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.
Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.
Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В этот момент определяются предлежание головки (затылочное, переднеголовное и др.), характер вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движениям в периоде изгнания.
Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полюсу плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беременности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).
Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более длительного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблагоприятные для матери и плода.
При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей част.
Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давление, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части и на ней образуется родовая опухоль.
Ведение периода раскрытия
При ведении первого периода, исходя из перечисленных выше особенностей его течения, необходимо учитывать следующие моменты:
Важное значение имеет состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пульса, температуру тела и т.д.). Необходимо обратить внимание на функцию мочевого пузыря и отправления кишечника.
Важно правильно оценить характер родовой деятельности, продолжительность и силу схваток. К концу первого периода родов схватки должны повторятся через 2-3 мин., продолжаться по 45-60 сек., приобретать значительную силу.
Ведется, наблюдение за состоянием плода путем выслушивания сердцебиения через 15-20 мин., а при излившихся водах - через 10 мин. Колебания частоты сердечных тонов плода от 120 до 160 в первом периоде родов считается нормальным. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиография.
Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает выявить состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Направление его – горизонтальное.
Степень раскрытия маточного зева определяется по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона (метод Шатц-Унтербергона), по высоте стояния дна матки относительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется при влaгaлищнoми исслeдoвaнии. Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития околоплодных вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.
Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.
Ведется наблюдение за временем излития и характером околоплодных вод. При излитии вoд до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску околоплодных вод. Воды свидетельствуют о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за роженицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3 часа.
В родах следует установить режим роженице. До излития околоплодных вод роженица как правило может занимать произвольное положение, свободно двигаться. При подвижной головке плода назначается постельный режим, роженица должна лежать на стороне затылка плода, что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают. Диета роженицы должна включать легко усвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши.
В родах необходимо следить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с нижним сегментом матки, в связи с этим переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому необходимо рекомендовать роженице мочиться каждые 2-3 ч. Если мочеиспускание задерживается до 3-4 ч, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Большое значение имеет своевременное опорожнение кишечника. Первый раз очистительную клизму ставят при поступлении роженицы в родильный дом. Если период раскрытия длится свыше 12 ч, клизму повторяют.
Для профилактики восходящей инфекции чрезвычайное значение имеет тщательное соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.
Период раскрытия является самым продолжительным из всех периодов родов и сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсивности, поэтому обязательно проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:
Атропин 0,1% раствор по 1 мл в/м или в/в.
Апрофен 1% раствор по 1 мл в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.
Но-шпа 2% раствор по 2 мл подкожно или в/м.
Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в медленно.
Помимо указанных препаратов для обезболивания в 1 периоде родов может применяться перидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический спазмолитический и гипотензивный. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии маточного зева на 4-3 см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного мозга, применяются:
Закись азота в смеси с кислородом (соответственно 2:1 или 3:1). При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.
Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.
ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.
Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.