это обследование с использованием специально разработанных проб и методик, в ходе, которой, выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений ребёнка. Ведь внешне и патохарактерологические особенности, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково - «двойка по русскому». Только нейропсихологический синдромный анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер.
Задача нейропсихолога установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка и смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия.
Методы нейропсихологической диагностики базируются на классических тестовых программах альбома «Нейропсихология детского возраста», которые широко известны и традиционно применяются в нейропсихологии и дополнены рядом сенсибилизированных «детских» проб, а также тестах, заимствованных из патопсихологического репертуара, так как они являются необходимой дополняющей процедурой.
Наряду с изучением медицинской документации, сбором анамнестических данных (истории рождения и развития), выяснения последовательности этапов двигательного развития, в процессе нейропсихологической диагностики проводится обследование (без использования медицинской техники) и качественный анализ зрительного, слухового и тактильного восприятия; зрительной и слухоречевой памяти; фонематического слуха, основ саморегуляции, соматогнозиса, пространственных и квазипространственных представлений, мелкой моторики рук и координации движений; интеллектуальных процессов; речи, чтобы определить, что мешает ребёнку быть успешным.
При проведении обследования, которое длится около 1,5 часов, нейропсихолог в присутствии родителя предложит ребёнку различные задания, например: запомнить ряд слов, скопировать рисунок, посчитать в уме, описать картинку, выполнить ряд двигательных проб и т.п.
Пройти нейропсихологическое обследование полезно любому ребёнку от 5 до 12 лет.
Он ведь не просто так отказывается от занятий в детском саду, неуклюж, непослушен, всё у него валится из рук…
Он ведь не просто так в школе невнимателен, у него низкая работоспособность, он «ленив», делает «глупые» ошибки, не может выучить таблицу умножения, у него наблюдаются трудности в общении, он может быть агрессивным или наоборот очень неуверенным в себе…
Дети, которые приходят сегодня на консультацию к нейропсихологу - это дети с задержкой формирования мелкой моторики рук, с общей моторной неловкостью, часто с невнятной речью, слишком подвижные (иногда стоит диагноз гиперактивности с дефицитом внимания).
Это дети с наличием патологических содружественных движений (когда пишут и рисуют, у них «оживает» не только язык, но и ноги, а иногда и всё тело – им трудно усидеть на месте).
Часто родители жалуются на отсутствие внимания, памяти, заторможенность или наоборот расторможенность ребёнка, на его повышенную отвлекаемость и трудность вхождения в любую деятельность. Несмотря на то, что с виду многие из описываемых детей выглядят «крепышами», почти всегда отмечаются различные мышечные дистонии (гипо- или гипертонус). Родители отмечают, что ребёнок истощаем, с трудом высиживает более 10 – 15 минут на одном месте, часто отвлекается. Угрозы и окрики помогают, но ненадолго. Он крайне медлителен: может одеваться часами, очень долго обедает, очень долго делает уроки, на это уходит всё свободное время ребёнка и т.п. Ребёнок упорно не может запомнить право – лево, не любит рисовать, особенно срисовывать. Имеются трудности с письмом – буквы пишет «зеркально», заменяет и пропускает их. У него плохой почерк: буквы разного размера, строчки «прыгают», в тетради грязь. Почерк то ухудшается, то улучшается, память то очень хорошая, то очень плохая, что сказывается на общей успеваемости в школе.
Невнимательность ребёнка может иметь разные корни. Например, у него может быть быстрая утомляемость, истощаемость психических процессов, он может часто болеть, иметь отклонения в поведении, гиперактивность – он будет невнимательным. У ребёнка может быть недостаточность пространственных представлений, фрагментарность восприятия, трудности звукоразличения, леворукость – и снова попытка быть внимательным терпит поражение. Ребёнок не способен регулировать свою деятельность - ещё одна предпосылка для возникновения у него невнимательности.
В своем развитии ребенок проходит несколько этапов, и не всегда они протекают гладко. На него влияют факторы внутриутробного развития, послеродового развития, биологические и социальные факторы.
Психические функции не даны ребенку изначально, они проделывают длительный путь развития, начиная с внутриутробного периода. И этот путь не является прямым. Часто случается, что один психологический фактор (например, избирательности памяти) начинает бурное развитие, в то время как другой фактор (например, пространственных представлений) отстаёт.
Нейропсихолог выявит причины трудностей ребёнка, связанные с особенностями работы мозга, определит какой его участок «дал сбой», расскажет о сильных и слабых сторонах ребёнка, поможет увидеть его актуальные и потенциальные возможности и предложит пути эффективной помощи в каждом конкретном случае. Ведь банальная безграмотность может быть следствием и неустойчивого внимания, и нарушения различения звуков на слух, и особенностью восприятия, и многого другого. Определив истинную причину, нейропсихолог даст рекомендации по преодолению трудностей процесса обучения, а для детей дошкольного возраста определит индивидуальную стратегию подготовки к школьному обучению и ранней профилактики учебных затруднений. А при необходимости, предложит индивидуальную или групповую программу нейропсихологической коррекции (коррекционно-развивающих и формирующих занятий).
Нейропсихолог констатирует наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
Гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз);
Пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
Выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.
На протяжении всего обследования отмечается насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях «глухой инструкции», или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора, т.е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы. Наконец, способен ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормозить свои не адекватные данной ситуации эмоциональные реакции?
Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить), свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, т.е. в максимальной степени отражает степень его социализации. Ребенок должен не только понять, но и запомнить все сказанное относительно предстоящего задания.
Проводится исследование двигательных функций: кинестетического и кинетического праксиса, пробы на реципрокную координацию рук; тактильных и соматогностических функций. Различные виды предметного зрительного гнозиса, восприятие и интерпретация сюжетных (особенно серийных) картин.
Исследуется сфера пространственных представлений, структурно-топологические и координатные факторы, метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности.
Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (удержание всех шести эталонных слов и/или фигур после трех предъявлений), фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности, избирательность мнестической деятельности.
Базовые факторы речевой деятельности: фонематический слух, квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания. Ведь указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.
Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. Использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п.
Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой руки испытуемого, в инструкции не оговаривается, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в «языке жестов»: нейропсихолог обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.
Иногда, в процессе диагностики выясняется, например, что при копировании эталона (специально разработанной геометрической фигуры), ребёнок также странным образом всё искажает, например, ребёнок может переворачивать рисунок на 90◦ при неизменном положении эталона (изменение направления восприятия с горизонтальной на вертикальную ось), что приводит к трудностям в овладении письмом, усвоении образа букв, формировании разрядности числа. Эта же фигура может быть перевёрнута и на 180 градусов. Некоторые рисунки даже невозможно узнать. Могут быть слепки из частей фигуры, фрагментарность, так называемая хаотичность восприятия. Ребенком может игнорироваться левая или правая сторона листа бумаги. И если ребёнок так воспринимает, так считывает окружающий мир, так его «видит», то он такой мир искажает. Поэтому у такого ребёнка могут быть ошибки при письме.
При проведении исследования зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, может исказить их первоначальный образ, развернув его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (т. е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: иногда, даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т.е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению.
В нейропсихологическое обследование включаются сенсибилизированные условия для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.
Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а, следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.
Ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Успешность обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. Это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с его мамой. Именно она способна дать важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем - стать одним из центральных участников коррекционного процесса.
Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Глозман):
Топическая диагностика поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;
Дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения;
Описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в понимании термина Лурия), первичного дефекта и его системного влияния;
Определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости и др.;
Оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;
Разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий;
Разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.
В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы или отбираться «штучно» для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.
К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная Лурия в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта схема включает:
1) формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);
2) общее описание психического статуса больного - состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;
3) исследования произвольного и непроизвольного внимания;
4) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;
5) исследования зрительного гнозиса - по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;
6) исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;
7) исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;
8) исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценивание координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;
9) исследования речи - через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;
10) исследования письма - букв, слов и фраз;
11) исследования чтения - букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;
12) исследования памяти - на слова, картинки, рассказы;
13) исследования системы счета;
14) исследования интеллектуальных процессов - понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.
Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия - ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме. За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, Глозман).
Проблема состава и направленности комплекса приемов, адекватных для достижения той или иной нейропсихологической диагностической цели, решается в каждом конкретном случае, исходя из индивидуального подхода, системности в динамической организации функций и всесторонности охвата симптомов, развитие которых подлежит прогнозированию. Исследование целесообразно планировать так, чтобы оно позволяло не только фиксировать расстройства, но и выявлять его механизмы. При поврежденном мозге интерпретация полученных результатов должна отражать и компенсаторные следствия, особенно актуальные при длительных сроках болезни.
§ 4. Основные задачи и методы нейропсихологической диагностики
Научный анализ нарушений ВПФ разрабатывался параллельно с методами, позволяющими за внешним сходством симптомов:
· вскрывать их внутреннее различие;
· устанавливать связь выявленных дефектов развития с патологией, дисфункцией или особенностями строения определенных отделов мозга или своеобразием (нарушениями) функционального состояния;
· выявлять неспецифические нейродинамические особенности мозговой деятельности - подвижность психических процессов, темп, работоспособность.
К основным задачам нейропсихологической диагностики относятся:
1. дифференциально-диагностическое исследование, позволяющее на основе качественного анализа нейропсихологических синдромов выявить сохранные и нарушенные (сильные и слабые) звенья психических процессов, определить ведущие нейропсихологические факторы синдромов и прийти к определенным выводам:
· об индивидуальном развитии испытуемого, структуре и функционировании у него ВПФ;
· о наличии патологического очага (очагов) в его мозге;
2. количественная оценка результатов исследования, позволяющая выявить степень выраженности имеющихся нарушений или изменений;
3. осуществление динамического наблюдения за состоянием психических процессов у одного и того же испытуемого в ситуациях, когда на него оказывают воздействие различные внешние факторы в ходе лечения, обучения, коррекции и т.д., а также на разных этапах его индивидуального развития;
4. определение «зоны ближайшего развития» - потенциальных возможностей испытуемого выполнить различные задания в условиях специально организованного эксперимента;
5. разработка на основе данных нейропсихологического обследования адекватных индивидуализированных программ восстановления, коррекции, обучения;
6. изучение эффективности различных видов воздействия;
7. составление ближайших и долгосрочных прогнозов.
Благодаря системному нейропсихологическому анализу ВПФ создается возможность более глубокого понимания общих механизмов симптомообразования, структуры нарушений познавательной деятельности при аномалии психического развития, в том числе при ее относительно негрубых формах, например при ЗПР. Такой анализ может преследовать три цели:
1. топическая диагностика поражения мозга наиболее актуальна при исследовании испытуемых с локальными церебральными нарушениями;
2. установление функционального диагноза - определение дефицитарных функций и выявление сохранного фонда корковых функций;
3. выявление соотношения симптомов незрелости и повреждения ЦНС, а также возрастной динамики развития ВПФ (И. Ф. Марковская).
Такой подход имеет наибольшую ценность при решении вопросов реабилитации поврежденных функций и формирования незрелых функциональных систем у детей с различными нарушениями психического развития.
В зависимости от задач и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть:
· стандартизированными (одни и те же задания для всех испытуемых) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого испытуемого);
· сгруппированы или отбираться отдельно для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование;
· количественными (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании.
Интерпретация данных, полученных при помощи перечисленных методов, опирается на нейропсихологическую теорию.
При нейропсихологическом обследовании используются пробы, где наибольшую нагрузку несут одна-две из операций, а остальные достаточно просты. Сопоставление близких проб позволяет уточнить, какие именно операции вызывают затруднения. Все пробы направлены на изучение определенной психической функции, в то же время они перепроверяют и уточняют результаты друг друга. Важно отметить, что такая диагностика не выявляет актуальный уровень знаний и умений, а демонстрирует базальные психические процессы и, таким образом, является объективным методом изучения состояния ВПФ.
К наиболее разработанным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов А. Р. Лурии, сведенная им в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявление и описание принципиальных сторон психических нарушений при локальных поражениях мозга без точной количественной их оценки.
Схема А. Р. Лурии включает:
1. формальное описание испытуемого, историю его болезни (развития) и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований;
2. общее описание психического статуса испытуемого - состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;
3. исследования произвольного и непроизвольного внимания;
4. исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;
5. исследования зрительного гнозиса - по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;
6. исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;
7. исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;
8. исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценка координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;
9. исследования речи - через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;
10. исследования письма - букв, слов, фраз;
11. исследования чтения - букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;
12. исследования памяти - на слова, картинки, рассказы;
13. исследования системы счета;
14. исследования интеллектуальных процессов - понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.
Классический вариант нейропсихологического обследования разрабатывался на контингенте взрослых с локальными поражениями мозга. Работа с детьми потребовала адаптации имеющихся методов: содержания, т.е. предлагаемого для исследования материала, и процедуры, т.е. длительности исследования, с учетом возрастных особенностей и этапов развития. Системный анализ ВПФ все чаще используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при различных вариантах психического дизонтогенеза.
Для каждого этапа психического развития ребенка необходимо взаимодействие двух факторов: потенциальной готовности комплекса определенных мозговых образований к обеспечению развития и востребованности от социума к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического образования. При отсутствии такой востребованности или ее недостатке развитие ВПФ затормаживается и/или искажается, что вызывает вторичные функциональные деформации на уровне мозга.
Доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне.
Нарушения развития, связанные с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза (олигофрения, задержки интеллектуального развития, включая состояния психического инфантилизма, дислексии, дисграфии, дискалькулии, специфические нарушения речи и т.д.), сопровождаются вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.
По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, нейропсихологические методики целесообразно применять в комплексе клинико-психологического изучения аномальных детей. Полученные таким образом данные позволяют оценить состояние зрительного и слухового восприятия, праксиса, речи, памяти - функций, обеспечивающих возможность овладения элементарными школьными навыками (чтение, письмо, счет, решение арифметических задач).
Кроме парциальных, локальных нарушений вышеназванных модально-специфических функций отклонения в развитии и связанные с ними трудности обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-подкорковых функциональных отношений. В психической деятельности это может проявляться:
· в расстройствах общей нейродинамики - повышенной истощаемости, нарушениях темпа и подвижности психических процессов, работоспособности по астеническому типу;
· в нарушениях произвольности и целенаправленности познавательной деятельности - отсутствии или нестойкости установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудностях планирования заданной психической операции, нестойкости произвольного внимания и контроля.
Высшие формы регуляции волевой сознательной деятельности обеспечиваются прежде всего работой лобных мозговых систем. Уточнение структуры нарушений познавательной деятельности чрезвычайно важно при решении вопросов прогноза и индивидуализации психолого-педагогической коррекции.
Уже самые первые исследования показали отличия нарушений ВПФ у детей с резидуальной органической церебральной недостаточностью от симптоматики при очаговых поражениях мозга: это негрубость расстройств и отсутствие четкой очерченности нейропсихологического синдрома. Именно это исключает возможность одной лишь констатации факта выполнения или невыполнения задания и требует более дифференцированной оценки характера возникающих затруднений, способа действия, анализа видов помощи, способствующих преодолению или уменьшению этих затруднений.
При комплексной работе разных специалистов нейро-психологическое обследование является стержневым, так как позволяет установить взаимосвязь между результатами различных исследований - от описания поведения (проявлений симптомов) через анализ механизма этих проявлений и их причин к пониманию мозговой организации имеющихся нарушений и изменений. Это помогает решать диагностические задачи и - что для практики гораздо важнее - осуществлять помощь лицам с нарушениями высших психических функций, с различными отклонениями в развитии.
Методика нейропсихологического исследования детей младшего школьного возраста с аномалией психического развития И. Ф. Марковской представляет собой модификацию методики А. Р. Лурии. При качественном анализе состояния ВПФ в ней выделяются ведущие факторы, затрудняющие осуществление заданной психологической операции:
· нейродинамические нарушения;
· нарушения высших форм регуляции;
· парциальные нарушения модально-специфических корковых функций.
Степень выраженности этих факторов неодинакова и оценивается по 5-балльной шкале.
Общим нейродинамическим нарушениям в виде лабильности и истощаемости соответствует дисфункция лобных систем в звене контроля. Более грубые нарушения нейродинамики в виде персевераторности, инертности чаще сочетаются с парциальными нарушениями корковых функций и обусловленной ими вторичной дезорганизацией программирования целостных действий. Интерпретация данных осуществляется на основании построения индивидуального «профиля» состояния психических функций.
Большинство заданий предъявляется ребенку в двух вариантах: вначале инструкция не отличается от применяемой в практике исследования взрослых, а при неправильном выполнении задания она дается в ситуации игры, обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смыслового опосредования действий. Тем самым выясняется эффективность видов помощи, что важно для оценки потенциальных возможностей ребенка.
Методика И. Ф. Марковской может быть также использована для сравнительного анализа характеристик ВПФ на различных возрастных ступенях психического развития или на отдельных этапах психолого-педагогических и лечебных мероприятий для оценки их эффективности, а также для прогнозирования возможностей психического развития ребенка в условиях специального обучения.
Программа нейропсихологической диагностики и коррекции детей от 4 до 12 лет А. В. Семенович с соавторами базируется на классических разработках А. Р. Лурии, Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, но дополнена рядом сенсибилизированных «детских» проб. Данные диагностики высших корковых функций позволяют выявить:
· синдромы функциональной несформированности лобных отделов мозга, левой височной доли, межполушарных взаимодействий, правого полушария;
· синдромы дефицитарности подкорковых и стволовых образований мозга;
· атипию психического развития.
Схему краткого нейропсихологического обследования детей, которое может проводиться в процессе психолого-медико-педагогического консультирования психологом, получившим достаточную подготовку в области нейропсихологии, предлагает Т. В. Ахутина с сотрудниками. Обследование предполагает анализ развития функций планирования и контроля, кинестетической организации движений, зрительно-пространственного праксиса и гнозиса, зрительно-предметного гнозиса, процессов переработки слухоречевой информации.
На основании сопоставления выполнения предложенных проб делается вывод о сформированности каждого из блоков мозга - функциональный диагноз, заключение о том, нуждается ли ребенок в специальной помощи, даются рекомендации о направлениях коррекционно-развивающей работы (прил. 4).
14.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Практическая направленность нейропсихологии во многом лежит в русле способности адекватно качественно и количественно отражать возможные нервно-психические расстройства, вызванные различными поражениями головного мозга, либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических функций вероятностно прогнозировать кортикальную или субкортикальную локализацию очага поражения. По отношению к детскому возрасту практическая проблематика часто смещается в сторону оценки функциональной недостаточности отдельных систем развивающегося мозга (ЗПР), специфики их гетерохронного становления, учета зоны ближайшего развития, что позволяет неиропсихологу на этой основе давать аргументированное заключение, например, о готовности ребенка к школе, необходимости тех или иных коррекционных или реабилитационных мероприятий, лучшем построении учебных программ в общих и специализированных образовательных учреждениях и т. п.
Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Ж. М. Глозман):
□ постановка топического диагноза поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;
□ дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения;
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
□ описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системного влияния;
□ определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемости и др.;
□ оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;
□ разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий;
□ разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.
Подобные задачи могут эффективно решаться только при владении конкретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочисленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных, двигательных и личностных расстройств, порожденных локальными поражениями мозговой ткани. Правильное толкование получаемых в результате нейропсихологической диагностики качественных и количественных показателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейро-психологических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смысловую нагрузку в работе тех или иных функциональных систем мозга или нейронных ансамблей. Принципы динамической системной локализации функций и полимодальность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях мозга являются обязательными теоретическими предпосылками как при общем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации конкретного болезненного проявления.
В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы в батарею или отбираться «штучно» под оценку узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время), или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.
К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная А. Р. Лурия в
логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта предложенная схема кратко включает:
□ формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);
□ общее описание психического статуса больного - состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;
□ исследования произвольного и непроизвольного внимания; Q исследования эмоциональных реакций;
□ исследования зрительного гнозиса;
□ исследования соматосенсорного гнозиса;
□ исследования слухового гнозиса;
Q исследования движений и действий;
□ исследования речи;
□ исследование письма;
□ исследования чтения; Q исследования памяти;
□ исследование системы счета;
□ исследование интеллектуальных процессов.
Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Получив мировое признание, этот комплекс в дальнейшем подвергался попыткам изменений и пересмотров, из версий которых наиболее известна нейропсихологическая батарея Лурия - Небраска, критикуемая за известную вульгаризацию исходных теоретических посылок и концептуальных принципов А. Р. Лурия, а также в связи с избыточной формализацией количественного подхода по отношению к регистрируемым изменениям со стороны психики.
За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон; Ж. М. Глозман). Появились попытки разработать комплексные методики нейропсихологического исследования детей (Л. С. Цветкова; Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова).
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Разработанные в соответствии с упомянутыми принципами комплексы стандартизованных методик обычно рассматриваются как целостные, логически упорядоченные психометрические батареи. Вместе с тем данное обстоятельство не является препятствием для комбинирования приемов, заимствованных из различных источников, если это отвечает конкретным диагностическим целям.
В последние годы одним из ведущих направлений в совершенствовании нейропсихологического диагностического инструментария становится количественный подход, построенный на шкальных оценках, при котором в роли критериев выступают в различной степени детализированные балльные градации выполнения проб. При этом в качестве признака ухудшения оценки выступают либо действительно доступные для точного измерения количественные параметры (например, время выполнения пробы или число допущенных ошибок), либо качественные признаки, присутствие которых характеризуется экспертами как более тяжелое последствие поражения мозга. В последнем случае, поскольку речь идет либо о совокупном, либо об индивидуальном клиническом опыте, для критики всегда остается открытым вопрос об адекватности приурочивания данного балла данному качественному признаку.
По мнению Л. И. Вассермана и соавт., основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач, должны состоять в следующем.
Избирательная надежность и валидность в отношении тех ВПФ, характеристика нарушений которых позволяет оценить их значение в динамике лечения. Это требование позволяет минимизировать количество самих проб.
Доступность для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых она состоит.
Включение в набор проб, отражающих не только выраженные и средние по тяжести нарушения ВПФ, но и слабовыраженные, не обнаруживаемые при обычном клинико-психологическом исследовании (с помощью сенсибилизированных приемов).
Пригодность для сравнительной характеристики нарушений ВПФ в их динамике, в процессе лечения и реабилитации, что достигается стандартизацией процедуры исследования.
Согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого синдрома с количественной оценкой выраженности расстройств высших корковых функций.
Возможность привлечения для целей нейропсихологической диагностики патопсихологических и тестовых методик, не включаемых в стандартный набор.
Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия - ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем сти-мульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме и т. п.
Помимо подобных специфических для нейропсихологической диагностики требований, на нее, как на именно психологическую диагностику, распро-
ГЛАВА 14. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
страняется и система правил отношения к испытуемому или пациенту как объекту исследования: индивидуальность подхода, всесторонность и целостность охвата исследуемых процессов, функций и состояний, оптимальность выбора стратегии исследования, приверженность этическим нормам и др. Например, обследование детей должно начинаться с оценки игровой деятельности и проводиться с учетом возрастных особенностей и интересов ребенка, в некоторых случаях должны приниматься в расчет национальные особенности и этническая специфика культуры испытуемого.
14.2. ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Ниже предлагаются образцы известных нейропсихологических диагностических процедур, способных оценить различные аспекты связи между возможными отклонениями психических функций и вариантами их системной динамической локализации в головном мозгу человека. Предлагаемые ниже краткие перечни методик не могут рассматриваться как исследовательская батарея, а лишь как иллюстрация к ряду направлений нейропсихологической диагностики.
Общее описание больного (по Ж. М. Глозман)
В ходе стандартизованной беседы с больным оценивается состояние трех областей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируется наличие или отсутствие следующих симптомов:
□ нарушение ориентировки во времени;
□ нарушение ориентировки в месте нахождения;
□ дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических данных;
□ конфабуляции;
□ полевое поведение;
□ негативизм;
□ резонерство;
□ нарушение чувства дистанции;
□ расторможенность, общее возбуждение;
□ пуэльрильность, манерность;
□ навязчивость;
□ отсутствие активных жалоб;
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
□ отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория;
□ эмоциональная лабильность;
□ насильственные эмоциональные реакции: плач, смех;
□ эмоциональная притупленность, безразличие;
□ напряженность, растерянность, тревожность.
Зрительный гнозис
Исследования этой функции предполагают дифференцированный подход к характеру стимульного материала, способного вероятностно отражать различные варианты локализации коркового очага поражения. Самым общим признаком «заинтересованности» функциональных структур, ориентированных на сложные формы обработки визуальных стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изображений. Сенсибилизированным вариантом таких проб является опознание наложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поппельрейтера, вычленение изображений из зашумленного фона (при этом плотность «шума» может произвольно меняться) либо узнавание предметов с недостающими деталями. Индикатором различной глубины зрительной предметной агнозии может стать не только полное неузнавание реальных предметов или их изображений, но и фрагментарность их восприятия, либо попытки дополнить целое по догадке.
Специальными задачами в нейропсихологической диагностике зрительного гнозиса являются:
□ выявление цветовой агнозии: для более грубых расстройств - идентификация чистых цветов (красный, синий, желтый и т. д.), для чего могут использоваться небольшие наборы окрашенных карточек (5-8, например, из методики Люшера, цветные карандаши и т. п.); для диагностики менее выраженных вариантов цветовой агнозии - специальные наборы цветных карточек (например, фрагменты из альбомов колеров), позволяющие по инструкции подбирать оттенки к чистым тонам, либо классифицировать цвета по оттенкам, либо корректно называть редко встречаемые цвета;
□ исключение или подтверждение лицевой агнозии - узнавание знакомых и незнакомых лиц, для чего используются комплекты небольших по размеру портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей (Толстой, Гоголь и др.), а также фотографии или двухцветные портреты неизвестных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эталоны для запоминания и дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных по стилевому оформлению образцов. Время предъявления эталонов может варьироваться, повышая или понижая чувствительность данной пробы;
□ исключение или подтверждение оптико-пространственной агнозии (способности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализатор) с помощью пробы, узнавание времени на «схематических
часах без цифр», «слепых» компасов, на изображениях которых произвольно обозначена лишь одна часть света (например, юго-восток - ЮВ) и стрелка, направление которой требует идентификации, узнавание повернутого или перевернутого изображения бытового предмета. Исследования этого качества гностических функций может начинаться с предложения больному сориентироваться в том реальном пространстве, где он сейчас находится (нарисовать план отделения или квартиры, рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода, и т. п.), просьбы указать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше. К этой же группе методов относится рисование по инструкции простых геометрических фигур, связанных пространственными отношениями («кружок слева от квадрата» и т. п.).
Помимо вышеописанных, исследования зрительной памяти могут предполагать исключение вербального фактора, мнемотехнически улучшающего результаты пробы. Для подобной цели служат наборы невербализуемых или полувербализуемых графических изображений (разнообразно ломаные кривые, амебовидные фигуры и т. п.), предъявляемых испытуемому для запоминания и дальнейшего узнавания среди других изображений того же набора. Явное ослабление операций подобного рода свидетельствует о расстройствах функционирования височно-теменных отделов правого полушария (у правшей). При этом патология специфических, в данном случае зрительных мне-стических функций рассматривается как составная часть гностических расстройств, хотя формально могла бы быть представлена в разделе исследований патологии памяти.
Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при исследовании такого сложного с точки зрения нейропсихологической организации расстройства, как агностическая алексия или буквенная агнозия, в структуре которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. К числу распространенных проб, направленных на их диагностику, относятся узнавание букв при их автономном предъявлении и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по кеглю, наклону, прописные и строчные, с меняющейся жирностью, с засечками и без и т. п.).
Неузнавание или смешение цифр, отражающие повреждения оптико-гностического характера, могут характеризоваться как одна из предпосылок акаль-кулии, вызванной поражением затылочно-теменных отделов левого полушария.
Роль симультанного фактора в зрительном восприятии может быть оценена с помощью узнавания и понимания содержания сюжетной картины, для чего больному необходимо установить смысловые связи между всеми ее компонентами и путем уже мыслительных операций вербализировать их общий смысл. Как правило, в качестве стимульного материала больным предлагаются копии известных живописных работ отечественных авторов, условные и даже схематичные сюжетные рисунки. Другим вариантом стимульного материала являются серии картин, объединенных общим сюжетом, что требует от
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
пациента более активной мыслительной работы по восстановлению субъективно оправданного и объяснимого хода событий, заданного данной серией. Сложности с формированием зрительных представлений, то есть вызовом образов, хранящихся в долговременной специфической памяти, также могут служить основой для суждения о дефекте зрительного гнозиса. Для подобных целей больному или испытуемому обычно предлагают представить и описать несколько предметов, часто встречающихся в обыденной жизни (например, телефон, стул, огурец или другие).
Акустический гнозис
Исследования этой функции, помимо относительно простых проб на запоминание и воспроизведение различных ритмических структур, настукиваемых ладонями или карандашом по столу (данная проба не может использоваться, если у больного уже зарегистрированы персеверации, не связанные со «специфическими» нарушениями), предполагают наличие звуковоспроизводящей техники, обычно магнитофона, на котором могут быть записаны сложные акустические раздражители (шум проезжающей машины, льющейся воды, голоса животных и птиц и т. п.), либо широко известные и узнаваемые в норме мелодии (первые фразы песен). Пробы на вопроизведения звуковых ритмов могут также рассматриваться и как примеры исследования сукцессивно-го фактора.
Значительную роль при диагностике аритмии, слуховой агнозии или аму-зии играет сохранность слухового внимания, дефекты которого могут приводить к быстрой утрате или перепутыванию предъявленных образцов, к потере смысла и значения предметных звуков. Исследования звуковысотной чувствительности возможны лишь с использованием специальной аппаратуры.
Сомато-сенсорный гнозис
Благодаря чрезвычайно сложной и полимодальной организации кожно-кинестетического анализатора, для диагностики расстройств со стороныего коркового звена могут использоваться различные приемы, направленность которых обусловлена спецификой возможных клинических проявлений - как со стороны различных качественных составляющих симптомов и синдромов, так и с позиции высоты очага поражения теменных долей.
Для установления самой распространенной формы расстройства сомато-сенсорного гнозиса - тактильной агнозии - применяются пробы на ощупывание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. В качестве стимулов могут использоваться самые разные подручные материалы - ключ, очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квадрата, круга, звезды) и т. п. Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих
ГЛАВА 14. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отличаются по характеру (текстуре) своей поверхности.
Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса используются прикосновения к различным частям тела с просьбой к больному определить место прикосновения или дистанцию между точками двух одновременных касаний (для проведения второго варианта пробы обычно пользуются специальным циркулем, позволяющим количественно оценивать индивидуальные пороговые показатели и сравнивать их с нормативными данными для конкретного участка тела). Если человек имеет тенденцию игнорировать одно из двух одновременных касаний к симметричным точкам на двух руках, то это может свидетельствовать о расстройствах тактильного симультанного синтеза или расстройствах соответствующего специфического внимания.
Если в процессе клинического обследования, беседы или просьб к больному показать части собственного тела или описать их расположение в пространстве с закрытыми глазами выясняется, что подобная задача для него невыполнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), то можно говорить о признаках аутотопагнозии, вызываемой поражением правой верхнетеменной доли мозга.
Память
Нейропсихологические методы исследования памяти предполагают две конечные задачи их применения: выявление расстройств специфической и неспецифической памяти. Если первые эффективно оцениваются при пробах, оперирующих соответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акустические, тактильные и др.), то в отношении второго слоя мнестических процессов такой определенности нет и их оценка может производиться по совокупным результатам нескольких проб, не оставляющих сомнения в уровне поражения функциональных структур мозга. В любом случае предъявление материала для запоминания будет опосредоваться работой одного или нескольких анализаторных систем.
Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, часто встречаемых и разнохарактерных жалоб на расстройства памяти (например, по типу Корса-ковского синдрома), количественная оценка последних обычно производится с помощью тестов на кратковременное или долговременное произвольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмысленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или музыкальных отрывков, серий движений и т. п. Некоторые из этих проб могут проводиться как в зрительном, так и вербально-акустическом вариантах.
Расстройства мотивационного компонента памяти, связанные с поражениями мозга, хуже поддаются инструментальной фиксации, и их анализ строится на материале наблюдений за поведением человека (например, за количеством незавершенных действий, соотнесением намерений с результатами и т. п.). Необходимо иметь в виду, что при изучении данного компонента пси-
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
хической деятельности взаимопроникающие расстройства памяти и расстройства внимания плохо дифференцируются друг от друга.
Воспроизведение запомненного материала может сопровождаться феноменами, дающими экспериментатору дополнительную информацию о степени и характере поражения мозга. К их числу относятся персеверации, замены забытых элементов по внешнему (в том числе акустическому) сходству или по смысловой близости, трудности воспроизведения последовательностей и т. п. Исследования непроизвольной памяти, роль и значение которой особенно высоки в детском возрасте, для формализованной оценки требуют более тонкой организации диагностического эксперимента, одним из разновидностей которого является такой, когда воспроизвести испытуемому предлагается не тот фрагмент стимульного материала, который оговаривался в инструкции.
Внимание
Самыми распространенными методами исследования внимания, принятыми как в общей психологии, так и в нейропсихологии, являются две бланковые методики: счет по Крепелину (сложение пар вертикально расположенных цифр, принципиальная возможность которого должна быть подтверждена сохранностью калькуляционных функций) и разные варианты корректурных проб - с разорванными в разных направлениях кольцами (Ландольдта), цифрами, буквами, геометрическими фигурами или профильными фигурками животных (для детей). Общими для них является однообразие выполняемых операций, способное относительно быстро вызывать утомление и провоцировать отвлечения на посторонние раздражители, а в некоторых случаях и проявления астениза-ции. Исследованные с их помощью темп работы, колебания устойчивости, снижение объема и нарушения переключаемости внимания позволяют получить общую картину рассматриваемого психического процесса, выраженную в количественных критериях. Ценную информацию несут в себе кривые продуктивности, которые можно построить для произвольно заданных временных отрезков работы с методиками (обычно 30 или 60 с).
Таблицы Шульте («отыскивание чисел») представляют более сложную по затребованным психическим процессам методику. В ней, помимо внимания, известную роль играет характер сенсомоторных реакций и ориентировочно-поисковых движений взора, функциональное исполнение которых требует согласованной работы многих зон мозга. Поэтому, кроме формальной фиксации времени работы с каждой таблицей и числа допускаемых ошибок, от экспериментатора требуется собственное внимательное наблюдение за стилем работы больного с методикой - наличием неожиданных пауз, эмоциональными реакциями, возможностями улучшения деятельности с помощью громкой речи и т. п., а также учет внешних мотивов или отсутствие таковых.
Для анализа модально-специфических нарушений внимания, отличающихся от гностических расстройств, традиционно используются пробы с двойной стимуляцией, то есть одновременным предъявлением двух зрительных, двух слу-
ГЛАВА 14. МЕТОДЫ Н ЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ховых или двух тактильных стимулов (Е. Д. Хомская), при этом один из стимулов игнорируется, чего не происходит при сукцессивном их предъявлении.
В последние годы среди методов исследования внимания определенное место начали занимать их компьютерные варианты, расширяющие возможности предъявления стимулов и приравнивая процедуру эксперимента к аппаратурной.
Инструментальное исследование эмоций на психологическом уровне в силу их исключительной субъективности - это одна из наиболее сложных диагностических процедур. Как правило, предметом исследования является адекватность эмоционального реагирования на небезразличные стимулы, хорошо дифференцируемые по знаку здоровыми испытуемыми. В качестве непосредственного материала, предъявляемого больным, могут выступать фотографии или рисунки лиц с положительной или отрицательной мимикой, сюжетные картинки, в которых очевидно присутствует известный аффективный фон или в которых эмоциональные роли персонажей достаточно определены. Источником оценки эмоциональной адекватности могут стать и стимульные материалы проективных процедур, например таких, как Тематический Апперцептивный Тест (ТАТ).
Кроме вербальной характеристики изображенных эмоций, испытуемому может быть предложено идентифицировать свое состояние с одним из персонажей или портретов, с заранее записанными на магнитофон эмоционально окрашенными фразами. В некоторых исследовательских работах, посвященных нейропсихологии эмоций, используется показатель времени реагирования на эмоционально значимые слова какой-либо ассоциацией или продуктивность запоминания эмоционально значимых слов. Специальное направление в диагностике эмоций представляют дифференцировочные приемы, позволяющие уточнять связь нарушений аффективного реагирования с латерали-зацией очага поражения в коре одного из полушарий.
Мышление
Разнообразие диагностических приемов, оценивающих расстройства мышления при мозговых поражениях, определяется многогранностью аспектов самого «интеллектуального» из гностических процессов, большим числом его форм и составляющих операций. Часто доминирование в стимульном материале образных или вербально-логических компонентов является определяющим обстоятельством для суждения об эффективности функционирования правого или левого полушария либо их взаимодействия.
Традиционными пробами, оценивающими качественные и количественные стороны мыслительной деятельности, являются: классификация поня-
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
тий или образов, стратегия которой своими предпосылками уходит в доминантность левой или правой гемисферы; исключение (лишнего) понятия или образа, для чего необходима операция поиска обобщающего фактора для части предъявляемых в задании стимулов; поиск аналогий, предусматривающий необходимость установления логических связей между предлагаемыми парами понятий; понимание смысла рассказов, сюжетных картин, переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, морали басен и юмора. Результаты по последней серии заданий, помимо мозговой организации собственно мыслительных операций, несут на себе отпечаток зависимости от уровня образования, особенностей воспитания и социального опыта, который должен учитываться еще до начала обследования. В том же ряду нужно интерпретировать и понимание больным логики последовательных событий, устанавливаемых по упорядочиванию целостной серии сюжетных картин.
Калькуляционная функция в силу своей специфичности в ряду мыслительных операций занимает особое место. Ее инструментальная реализация может быть представлена как простыми арифметическими примерами, так и достаточно сложными математическими задачами с развернутой структурой условий.
В течение процесса исследования мыслительной деятельности нейропсихо-лог должен, помимо количественных параметров, анализировать и качественные стороны исполнения пробы - наличие персевераций при выполнении счетных операций, необходимость внешней стимуляции при аспонтанности в интеллектуальной деятельности, невозможность организации исполнения заданий теста именно как программы и др.
Являясь во многом отражением мыслительных процессов, речь по своей реализации обусловлена работой многих мозговых механизмов, каждое звено которых несет в себе относительно самостоятельную нагрузку. В силу этого обстоятельства внешне схожие проявления речевых расстройств (в частности, афазий) могут быть последствием повреждения разных функциональных систем мозга.
Дифференциально-диагностическими приемами, значение результатов по которым может сыграть роль в отнесении фиксируемых симптомов к синдрому той или иной формы афазии, являются следующие: характеристика спонтанной речи, которая может определяться в диалогическом исследовании по серии стандартных вопросов (цель - оценка речевой активности, снижение которой возможно, например, при динамической афазии); называние предметов или предметных изображений, забывание которых (но не искажение звукового состава слова) вероятно при амнестической афазии; пробы на автоматизированную речь (проговаривание таких «шаблонов», как числовые ряды, дни недели, месяцы и т. п.), имеющие значение при грубой афферентной моторной афазии; пробы на понимание значения слов (исключение от-
ГЛАВА 14. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
чуждения смысла слов), выявленные дефекты которого могут свидетельствовать о признаках рецептивной афазии; пробы, включающие сложные обороты речи, отражающие различные варианты пространственно-временных и других отношений между представленными в фразе понятиями (родительного падежа, раньше/позже, над/под, инвертированных конструкций и др.), непонимание которых типично для семантической афазии.
К числу психических актов, в структуре которых речь играет ведущую роль, относятся письмо и чтение. К обнаруживаемым в их рам-ках расстройствам относятся графические и алексические ошибки, выявляемые при соответствующих пробах, литеральные или вербальные параграфии, чтение по «догадке», паралексии, перескакивание взора с одного участка текста на другой или игнорирование одной половины поля зрения (текста). Как уже указывалось выше, одной из чувствительных проб по оценке способности обрабатывать письменную речевую информацию является проба на чтение текста (или классификация букв), написанного разными шрифтами. Важной дифференцирующей процедурой для анализа способности больного на вербальном уровне принципиально понимать (но не акустически исполнять понимаемое) является раскладывание подписей под сюжетными картинками. Широко используются письмо под диктовку и называние показываемых предметов.
Ни одна из нейропсихологических проб на речевые расстройства, вырванная из контекста всего комплекса исследований, не может служить основанием для постановки того или иного диагноза.
Полный перечень приемов исследования речевой функции, сведенный к специальной оценочной шкале, равно как и количественно оцениваемые паттерны симптомов с оценкой в баллах для различных форм афазий, приводятся Л. И. Вассерманом и соавт. (1997). Количественные критерии для конкретных речевых проб разработаны Ж. М. Глозман (1999).
Праксис и конструктивные действия
Двигательная или поведенческая активность человека является итоговым эффектом всех протекающих в мозгу и организме человека психических процессов. Поэтому в широком смысле любое систематическое отклонение от нормы в действиях или поведении может интерпретироваться как нарушение функционирования какого-то звена центральной или периферической нервной системы. Одновременно это порождает бесконечное многообразие симптоматических проявлений, включение которых в психотический, невротический, неврологический или иной контекст ставит перед исследователем задачу дифференцирования случайного и типичного, специфичного для той или иной нозологической формы или дисперсного в широком слое патологии. В нейропсихологическом отношении речь, как правило, идет о способах сведения регистрируемой двигательной или поведенческой патологии к той или иной форме апраксий.
ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Самый общий праксис позы может быть подвергнут оценке с помощью повторения больным поз тела и конечностей, которые принимает исследователь (в динамике это пробы Хэда на пространственную организацию движений), либо с помощью повторения поз пальцев руки. Реципрокная координация рук устанавливается пробой Озерецкого: одновременным постукиванием по столу правой - сжатой в кулак и левой - раскрытой ладонью, а затем - наоборот. Недостаточность фактора сукцессивности может быть замечена при предложении больному повторять серийные движения типа «кулак - ребро - ладонь».