Обследование психического статуса. Психический статус (состояние). Задачи и принципы (схема) Схема написания для психиатрического статуса для вк

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ: ясное, помраченное, аменция, делирий, онейроид, сумеречное.

ОРИЕНТИРОВКА: во времени, окружающем, собственной личности.

ВНЕШНОСТЬ: конституциональные особенности, поза, осанка, одежда, опрятность, ухоженность, состояние ногтей и волос. Выражение лица.

ВНИМАНИЕ: пассивное, активное. Способность к сосредоточению, устойчивость, рассеянность, истощаемость, отвлекаемость, слабая распределенность, инертность, патологическая концентрация, персеверации.

ПОВЕДЕНИЕ И ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: походка, выразительность движений, адекватность переживаниям, жестикуляция, манерность, тики, подергивания, стереотипные движения, угловатость или пластичность, проворность движений, вялость, гиперактивность, ажитированность, воинственность, эхопраксии.

РЕЧЬ: (количество, качество, скорость) быстрая, медленная, затрудненная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная, бормочущая, с эхолалиями, интенсивность речи, высота, легкость, спонтанность, продуктивность, манера, время реакции, словарный запас.

ОТНОШЕНИЕ К БЕСЕДЕ И ВРАЧУ: дружественное, внимательное, заинтересованное, искреннее, кокетливое, игривое, располагающее, вежливость, любопытство, враждебное отношение, оборонительная позиция, сдержанность, настороженность, неприязнь, холодность, негативизм, позерство. Степень контакта, попытки уклониться от беседы. Активное стремление к беседе или пассивное подчинение. Наличие или отсутствие интереса. Стремление подчеркнуть или скрыть болезненное состояние.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ: исчерпывающие, уклончивые, формальные, лживые, раздражительные, грубые, циничные, насмешливые, краткие, многословные, обобщенные, на примерах.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СФЕРА: преобладающее настроение (окраска, устойчивость), колебание настроения (реактивно, аутохтонно). Возбудимость эмоций. Глубина, интенсивность, длительность эмоций. Способность к коррегированию эмоций, сдержанность. Тоска, чувство безысходности, тревожность, плаксивость, пугливость, внимательность, раздражительность, охваченность ужасом, злобой, экспансивность, эйфоричность, чувство опустошенности, виновности, собственной неполноценности, высокомерия, взбудораженность, ажитация, дисфория, апатия, амбивалентность. Адекватность эмоциональных реакций. Суицидальные мысли.

МЫШЛЕНИЕ: мысли, суждения, умозаключения, понятия, представления. Склонность к обобщениям, анализу, синтезу. Спонтанность и аспонтанность в беседе. Темп мышления, правильность, последовательность, отчетливость, целенаправленность, переключаемость с одной темы на другую. Способность к суждениям и умозаключениям, релевантность ответов. Суждения ясные, простые, адекватные, логичные, противоречивые, легкомысленные, благодушные, неопределенные, поверхностные, бестолковые, нелепые. Мышление абстрактное, конкретное, образное. Склонность к систематизации, обстоятельности, резонерству, вычурности. Содержание мыслей.

ПАМЯТЬ: нарушение функций фиксации, сохранения, воспроизведения. Память на события прошлой жизни, недавнего прошлого, запоминание и воспроизведение текущих событий. Расстройства памяти (гиперамнезия, гипомнезия, амнезия, парамнезия).

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ СФЕРА: оценка общего уровня знаний, образовательного и культурного уровня знаний, преобладающие интересы.

КРИТИКА: степень осознания больным своей болезни (отсутствует, формальная, неполная, полная). Осознание связи болезненных переживаний и нарушений социальной адаптации основным заболеванием. Мнение больного об изменениях с начала болезни. Мнение больного о причинах поступления в стационар.

Настрой и отношение к предстоящему лечению. Место больного в предстоящем лечебном процессе. Ожидаемый результат.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ (обманы восприятия, бред).

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Определение психического статуса является важнейшей частью процесса психиатрической диагностики, то есть процесса познания больного, который, как всякий научно познавательный процесс, должен происходить не хаотически, а планомерно, по схеме - от явления к сущности. Активно-целенаправленное и определенным образом организованное живое созерцание явления, то есть определение или квалификация настоящего статуса (синдрома) больного является первым этапом распознавания болезни. Некачественное исследование и описание психического статуса больного чаще всего бывает по той причине, что врач не освоил и не придерживается определенного плана или схемы изучения больного, а поэтому делает это хаотически.

Поскольку психическая болезнь есть суть болезнь личности, то психический статус душевнобольного будет складываться из личностных особенностей и психопатологических проявлений, которые условно подразделяются на позитивные и негативные. Приняв условные обозначения, можно сказать, что психический статус душевнобольного состоит из трех «слоев» ПНЛ: позитивных расстройств (П), негативных расстройств (Н) и личностных особенностей(Л).

Кроме этого, проявления психической деятельности могут быть условно разделены на четыре основные сферы ПЭПС: 1. Познавательная (интеллектуально-мнестическая) сфера, в состав которой входит восприятие, мышление, память и внимание (П). 2. Эмоциональная сфера, в которой выделяются высшие и низшие эмоции (Э). 3. Поведенческая (двигательно-волевая) сфера, в которой выделяются инстинктивная и волевая активность (П). 4. Сфера сознания, в которой выделяются три вида ориентировки: аллопсихическая, аутопсихическая и соматопсихическая (С).

Таблица 1. Структурно-логическая схема психического статуса

Психическая деятельность	Позитивные расстройства (П)	Негативные расстройства (Н)	Личностные особенности (Л)
Познавательная сфера (П)	Восприятие Мышление Внимание
Эмоциональная сфера (Э)	Низшие эмоции Высшие эмоции
Поведенческая сфера (П)	Инстинктивная активность Волевая активность
Сфера сознания (С)	Аллопсихическая ориентировка Аутопсихическая ориентировка Соматопсихическая ориентировка

Описание психического статуса проводится после составления представления о синдроме, которым определяется состояние, об его структуре и индивидуальных особенностях. Описание статуса является описательным, по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни поэтому клиническому описанию смог бы путем синтеза дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию. Придерживаясь структурно-логической схемы психического статуса необходимо описывать четыре сферы психической деятельности. Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано.

Рекомендуется начать изложение психического статуса с описания внешнего вида и поведения больного. При этом следует отметить, как больной доставлен в кабинет (пришел самостоятельно, в сопровождении, пошел на беседу охотно, пассивно или отказался прийти в кабинет), позу больного во время беседы (стоит, сидит спокойно, беспечно или беспокойно двигается, вскакивает, куда-то стремится), его осанку и походку, выражение лица и глаз, мимику, движения, манеры, жестикуляцию, опрятность в одежде. Отношение к беседе и степень заинтересованности в ней (сосредоточенно слушает или отвлекается, понимает ли содержание вопросов и что мешает больному их правильно понимать).

Особенность речи больного: оттенки голоса (модуляции тембра - монотонный, громкий, звучный, тихий, охрипший, крикливый и т.п.), темп речи (быстрый, замедленный, с паузами или без остановок), артикуляция (скандированная, заикание, шепелявость), словарный запас (богатый, бедный), грамматический строй речи (аграмматичная, разорванная, путаная, неологизмы), целенаправленность ответов (адекватные, логичные, по существу или не по существу, конкретные, обстоятельные, витиеватые, одноплановые, разноплановые, законченные, оборванные и т.п.).

Должна быть отмечена доступность или отсутствие доступности больного. При затруднении возможности контакта отразить, чем это обусловлено (активным отказом от контакта, невозможностью контакта ввиду психомоторного беспокойства, мутизма, оглушения, ступора, комы и т.д.). При возможности контакта описывается отношение больного к беседе. Необходимо подчеркнуть, активно или пассивно излагает больной свои жалобы, какой эмоциональной и вегетативной окраской они сопровождаются. Следует указать, если больной не жалуется на свое психическое состояние и отрицает какие-либо психические расстройства у себя. В этих случаях, активно расспрашивая больного, описывается даваемая им интерпретация самого факта стационирования в больницу.

Описывается целостное поведение, соответствие (несоответствие) поступков больного характеру его переживаний или окружающей обстановке. Приводится картина необычных реакций на окружающее, контакты с другими больными, персоналом, знакомыми и родственниками. Общая характеристика личности с оценкой своего состояния, отношение к близким, к лечению, ближайшие и отдаленные намерения.

Вслед за этим необходимо описать поведение больного в отделении: его отношение к приему пищи, лекарств, к пребыванию в больнице, отношение к окружающим больным и персоналу, склонность к общению или отгороженности. Описание психического состояния заканчивается изложением результатов исследования внимания, памяти, мышления, интеллекта и критики больного по отношению к болезни и ситуации в целом.

Важно : Обобщение психопатологических особенностей является основой диагностики.

Необходимо учитывать следующее :
Внешнее состояние, поведение и
Изменения состояния сознания, внимания, понимания, памяти, аффекта, стимулов/влечения и ориентации
Расстройства восприятия и особенности мышления
Важно также установление актуального психического состояния

Пример возможного описания результатов психического исследования

Пациентка, 47 лет, внешне (сложение и одежда) выглядит молодо. В течение обследования открыта к общению, что проявляется как в мимике и жестах, так и вербальной сфере. Внимательно слушает адресованные ей вопросы и затем подробно на них отвечает, не отступая при этом от заданной темы.

Сознание ясное, хорошо ориентирована в пространстве, во времени и по отношению к личности. Мимика и жесты очень оживленные и протекают параллельно преобладающему аффекту. Внимание и способность концентрации кажутся неповрежденными.

Дальнейшее исследование не дает указаний на наличие расстройства памяти и способности запоминать и воспроизводить ранее приобретенный опыт. При уровне общего интеллектуального развития выше среднего и хорошо дифференцированной первичной личности обращают на себя внимание грубые вербальные выпады: «старый липучка», «болтовня», формальное мышление кажется неповрежденным, нет предварительных данных о наличии разорванности мышления. Однако ход мыслей при этом производит впечатление несколько ускоренного.

Отсутствуют основания для подозрения на наличие продуктивного психотического расстройства в виде бредового феномена, галлюцинаторных проявлений или первичных нарушений восприятия собственного «Я».

В сфере аффекта обращает на себя внимание возбудимость, степень которой выше средней. При обсуждении тем, требующих повышенного эмоционального участия пациентки, последняя склонна говорить громче и требовательней, при этом увеличивается количество упомянутых выше грубых вербальных выпадов. Способность критики кажется сниженной, нет оснований для предположения актуальной угрозы суицида.

Осмотр психиатром отличается от обычного соматического.

В отличие от многих других медицинских специальностей, общение врача-психиатра и пациента и способность врача наблюдать своего собеседника остаются главными инструментами диагностического процесса.

Изучение психического состояния проводится преимущественно в ходе бесед с пациентом на основании информации, получаемой при ответах на вопросы врача, а также при наблюдении за внешностью, поведением, речью, эмоциональными реакциями и другими проявлениями душевной жизни пациента. Оно включает обследование ряда психических сфер.

Внешний вид и поведение

Внешний вид, манера одеваться и вести могут дать определенные сведения о пациенте: его социальной принадлежности, жизненных установках, привычках, складе личности и психическом состоянии. При этом один и тот же внешний вид может быть обусловлен разными причинами: так, грязная, измятая одежда может говорить либо о социальной отверженности (бомж, «человек дна»), либо о выраженном социальном протесте, либо о различных психических расстройствах (умственная отсталость, деменция пожилого возраста, алкоголизм, депрессия и т.д.). В любом случае во время осмотра не следует сразу же пытаться квалифицировать возможную причину, а лишь зафиксировать и описать то, как внешне выглядит пациент, избегая при этом оценочных терминов типа «выглядит эксцентрично или нелепо», «одет не по возрасту» и т.п.

Особенности поведения пациента включают выражение лица (грустное, подавленное, безразличное, застывшее, оживленное, тревожное и т.д.), характерные позы, жесты и движения (заторможенность, скованность, мышечные подергивания, суетливость, вычурность, беспокойство, неусидчивость, тремор, особенности походки, координация движений и т.д.). Отмечаются особенности контакта пациента с врачом: доброжелательность, открытость, готовность беседовать, способность к соблюдению дистанции, заинтересованность, агрессивность, стремление доминировать или навязывать свою точку зрения и т.п.

Речь

Особенности речи оцениваются как по форме, так и по содержанию. Необходимо отметить темп речи (ускоренный, замедленный, с длительными паузами, внезапными остановками и т.д.), многословие, болтливость или малословие, односложность ответов, громкость, плавность, распевность, четкость, внятность и артикуляцию, последовательность и связность, ее эмоциональность и выразительность (речь монотонная, без смысловых ударений и т.д.), а также особенности голоса (хриплый, звонкий, дрожащий и т.д.). При этом следует давать описание речевых расстройств, приводя примеры, а не пытаться сразу же квалифицировать характер имеющихся нарушений.

Ощущения и восприятие

Оцениваются их точность и дифференцированность, а также соответствие внешним раздражителям. Вопросы следует задавать в общем виде, например: «Нет ли у вас каких-либо необычных ощущений извне или внутри себя?», а лишь затем попытаться уточнить характер необычных ощущений. При наличии сенестопатий пациент обычно расценивает их как ощущения от внутренних органов и описывает их терминами, характерными для соматической медицины: «боли», «жжение», «давление» и т.п. Поэтому важно уточнить характер испытываемых пациентом ощущений, их локализацию, причины и т.д. Для выявления расстройств восприятия, особенно галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, весьма полезным является наблюдение за поведением пациента со стороны. При подозрении на наличие слуховых обманов восприятия важно выяснить, где локализуются голоса, их количество, обращаются ли они к пациенту или разговаривают между собой, в каких условиях возникают, оказывают ли влияние на поведение и состояние пациента и т.д. Не следует задавать пациенту прямых вопросов типа: «Нет ли у вас галлюцинаций?», на которые пациент обычно дает отрицательные ответы, или, напротив, такими вопросами можно его индуцировать.

Эмоциональное состояние (настроение и аффекты)

О состоянии эмоциональной сферы пациента можно судить уже в са- i начале беседы по его внешнему виду (поза, выражение лица, двигательная активность и др.), поведению, мимике, особенностям речи, вишням на внешние раздражители и др. При подозрении на наличие стройств настроения вопросы следует вначале задавать в более общем виде: «Опишите ваше душевное состояние», «Какое сегодня у вас строение?», переходя затем к более конкретным вопросам, направленным на обнаружение симптомов эмоциональных нарушений. Например, для выявления депрессии важно выяснить, не испытывает ли циент постоянной усталости, не утратил ли он жизненную перспективу, чувство уверенности в себе, не испытывает ли чувства вины, способен ли получать удовольствие от повседневной жизни, не посещают ли его мысли о бессмысленности человеческой жизни и т.д. Необходимо выяснить устойчивость настроения, возникновение колебаний без цимых на то причин, адекватность эмоциональных реакций пациента на изменяющиеся жизненные ситуации.

Следует помнить о тесной связи аффективных проявлений с сомато-втетативной сферой, особенно выраженной в случаях так называемых гоматизированных депрессий», при которых больные предъявляют i основном жалобы соматического характера вследствие наблюдаемого } них качества, называемого алекситимией. Подобное изложение жалоб типично для людей с низким образовательным уровнем, пожилых «шиентов

Воля и влечения

Волевая сфера и влечения (витальные или инстинкты, патологические) оцениваются прежде всего по особенностям поведения обследуемого: обнаруживает ли он определенные потребности, влечения и желания, способен ли преодолевать возникающие на пути к их достижению препятствия, сколь решителен и настойчив в своей повседневной деятельности, насколько мотивирован и последователен в достижении важных жизненных целей, способен ли противостоять влияниям других людей, отстаивая свои интересы, и т.д. Ослабление воли проявляется бездеятельностью, отсутствием ясных целей, аспонтанностью, а также целым рядом расстройств двигательной сферы, в частности ступором, негативизмом и др.

Внешность

Конституциональные особенности, поза, осанка, одежда, ухо­женность, состояние волос и ногтей. Насколько у пациента здоровый или болезнен­ный вид. Выглядит ли он злобным, испуганным, апатичным, растерянным, высо­комерным, или не может найти себе место, уравновешен ли он. Выглядит ли моло­дым или старым, женоподобным (мужеподобным), обна­ру­живает ли признаки тревожности, потирает ли руки, потеет ли лоб, имеются ли внешние признаки бес­покойства, напря­жен­ность в позе и голосе, расширены ли глаза; какие измене­ния уровня тревожности обнаруживаются во время беседы или изменения ее темы. Изложение этих особенностей способст­вует то­му, что больного сможет легко узнать человек, никогда ранее не встречавший его, и выделить из множества других людей .

Отношение к куратору

Дружественное, внимательное, заинтересованное, искрен­нее, кокетливое, оборонительная позиция по отношению к вра­чу, враждеб­ное отношение, игривое, располагающее, нас­тороженное. Степень контакта, попытки уклониться от беседы. Можно использовать и другие термины, характеризующие это отношение .

Ясность сознания и его расстройства

Способность больного ориентироваться в себе, во времени и в пространстве.

Непсихотические формы («простые» нарушения сознания), «количественные», по типу угнетения ясности осознания: обмо­рок, обнубиляция и оглушение, сомноленция, сопор, кома.

Психотические формы («сложные» нарушения сознания); синдромы помрачения сознания: растерянность, делириозный, онейроидный, аментивный, сумеречные состояния.

Нарушения самосознания: деперсонализация (аллопсихиче­ская – чувство чуждости окружающего мира; соматопсихи­ческая – чувство чуждости всего тела либо его частей или даже их исчезновение; аутопсихическая – чувство чуждости отдель­ных психических функций или своего «Я» в целом).

Нарушение речи

Быстрая, медленная, затрудненная, запинающаяся, эмо­цио­нальная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная, бор­мочущая, с эхолалиями; интенсив­ность речи, высота, лег­кость, спон­танность, продуктивность, манера, время реак­ции, словар­ный запас. Речевое возбуждение или заторможенность. Говорит ли больной сам или только отвечает на вопросы. Отвечает ли он по существу, целенаправлены ли его ответы, релевантны или нерелевантны, наличие причинно-следственных отношений в объяснениях больного; нело­гич­ных, отклоняющихся от темы (тан­генциальных), хаотических, уклончивых утверждений, пер­се­вераций, имеется ли блоки­рование мыслей и их отвле­кае­мость .

Рас­стройства фонационного оформления речи (афония, дис­фо­ния; брадилалия и тахилалия; дислалия – недостаток зву­­ко­про­из­ношения фонем; ринолалия – гнусавость; дизарт­­рия – на­ру­ше­ния произношения без расстройства восп­рия­тия устной речи); обус­ловленные недоста­точ­ностью иннер­вации речевого аппарата; структурно-семантического оформления речи (ала­лия, афазия); нарушения письменной речи (дислексия, дисграфия) .

Мышление и его расстройства

Нарушения темпа: а) ускорение (увеличение числа ассо­циаций в единицу времени); б) замедление (умень­шение числа ассоциа­ций в единицу времени).

Нарушения стройности мышления: а) разорванность (нет связи между мыслями и предложениями); б) бессвязность (нет связи между словами); в) инкогеренция (нет связи между сло­гами); г) вербигерация (стереотипное повторение одних и тех же слов и словосочетаний); д) паралогическое мышление (умо­зак­лю­чения строятся вразрез с логикой); е) амбитен­дентность мыш­ления (одновременное возникновение взаимоисключающих идей); ж) перерыв мышления (шперрунги).

Нарушение целенаправленности мышления: а) резонерство (бесплодное мудрствование); б) обстоятельность («топтание» вокруг несущественных обстоятельств); в) персеверация (застре­вание на одной ассоциации); г) аутистическое мышление (одно­стороннее, захтывающее лишь внутренний мир больного);

Нарушение продуктивности мышления: а) навязчивые идеи (мысли, возни­каю­щие помимо воли больного и восприни­маемые им как болез­ненные); б) сверхценные идеи (пере­оценка реальных фак­тов); в) бред (болезненно обусловленное ложное суждение, не поддаю­ще­еся коррекции); г) неологизмы (воз­ник­новение нео­быч­ных, непонятных слов). д) символизм (выводы стоятся на основании случайных ассоциаций).

Виды бреда по содержанию: а) переоценки собственной лич­ности (величия, богатства, физического могущества и силы, любовный бред); б) самоуничижения, самообвинения и гре­ховности; в) отношения, преследования, инсценировки, физи­ческого и психического воздействия (гипнотического, теле­пати­ческого, колдовства); г) морального и материального ущерба; д) ревности; е) ипохондрические и дисморфо­мани­ческие; ж) мета­морфозы и интерметаморфозы.

Виды бреда по происхождению: бред первичный и вто­рич­ный, кататимный, голотимный (эмоциогенный), катес­тети­че­ский (висцерогенный), индуцированный и др.

Виды бреда по стадии развития: бредовое настроение – бредовое восприятие – бредовое толкование – кристаллизация бреда – резидуальный бред.

Нарушений эмоций и чувств

Патологическое усиление: эйфория, мания и депрессия.

Патологическое ослабление: паралич эмоций, апатия, эмо­циональное уплощение и эмоциональная тупость.

Нарушение подвижности: слабодушие (недержание эмо­ций), лабильность и инертность (застреваемость) эмоцио­наль­ных переживаний.

Нарушение адекватности: неадекватность, амбива­лент­ность эмоций, патологическая тревога и страх, дисфории, дис­тимии, патологический аффект .

Ощущения, восприятия и их расстройства

Изменение интенсивности и качества ощущения и восп­риятий (гиперестезии, гипестезии, анестезии, парес­тезия, сенес­то­патии). Психосенсорные расстройства: а) мета­морфопсии (микро-, макро- и дисморфопсии); б) сома­то­пси­хи­ческие (нарушения схемы тела); в) психические (дереализация).

Иллюзии (по анализаторам), феномены «уже виденного», «ни­ког­да не виденного» и др.

Галлюцинации: а) по анализаторам (органам чувств) – зри­тельные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и осязательные, общего чувст­ва или телесные – моторные (кинес­тети­ческие); б) по полноте развития – функциональные, реф­лекторные, истинные и псевдогал­люцина­ции; в) по слож­ности – простые и сложные, сценоподобные, статические, кине­мато­гра­фические; г) по сенсорному компоненту – отчет­ливые, блед­ные (неясные), тихие, громкие, знакомые, незна­ко­мые, поли­фо­ни­ческие, бесцветные, теневые, одно- и много­цветные; д) по отношению к личности – нейтральные, угро­жающие, осуж­даю­щие, комментирующие, императивные, про­роческие (апо­калип­сические); е) по направленности – одно- и двусто­рон­ние, свер­ху, снизу, вблизи, издалека, вне поля зре­ния (экст­ра­кампин­ные); ж) по времени возникновения – гипна­гогические, гипно­пом­пические; з) по причине развития – «экзо­генные» и «эн­­до­ген­ные», внушенные (гипно­тические), пси­хо­генные, си­туа­­цион­ные, аффективные, неврологические (ге­ми­ано­п­си­че­ские, педун­кулярные, типа галлюцинаций Шарля Бонне).

Расстройства влечений

Расстройства пищевых влечений: а) усиление (булимия, поли­фагия); б) ослабление (анорексия); в) извращение (копро­фагия).

Расстройства инстинкта самосохранения: а) усиление – активно-оборонительная форма (агрессивность), пассивно-обо­ро­­нительная форма (состояния страха, реакции паники, «мни­мой смерти»); б) ослабление (суицидальные поступки); в) извра­щения (самоистязания).

3. Расстройства половых влечений: а) усиление (гипер­сек­суальность – сатириазис, нимфомания); б) ослабление (гипо­сексуальность, фригидность); в) извращение (онанизм, гомо­сексуализм, нарциссизм, эксгибиционизм, фетишизм, са­дизм, мазохизм, педофилия, геронтофилия, трансветизм).

Расстройства эффекторно-волевой сферы

Волевые расстройства (гипер-, гипо-, пара- и абулия).

Расстройства двигательной активности: а) болезненное уси­ление двигательной активности, психомоторное возбуж­дение (при аффективной расторможенности, маниа­кальное, гебефре­ническое, кататоническое, при нарушенном сознании); б) болез­ненное снижение двигательной активности (бради- и акинезия), психомоторная заторможенность (ступор кататонический, деп­рессивный, апатический и психоген­ный); в) дезавтоматизация и извращение двигательной активности – апрак­сия, паракинезы, судорожные приступы, насильственные и навязчивые действия.

Расстройства сна

Диссомнии (бессонница, затрудненное засыпание); гипер­сомнии (избыточный сон или жалобы на сильную сон­ливость днем); расстройства цикла сон-бодрост­во­вание; пара­сомнии (снохождения, сноговорения, ночные ужасы, энурез во время ночного сна и др.).

Нарушения внимания

Ослабление внимания (гипопрозексии): рассеянность (нарушения способности длительно сохранять его направлен­ность, страдает сосредоточение); истощаемость (прогрес­сирующее колебания интенсивности внимания в процессе работы), сужение объема (патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью распределения внимания); нарушение направленности внимания (приковано к явлениям, заслоняющим от больного другие важные стороны жизни). Усиление внима­ния (гиперпрозексии): патологическая застреваемость, тугопод­вижность; извращение внимания (парапрозексии) – проявление в сфере внимания явлений диссоциации и амбивалентности; апрозекции (полная неспособность к сосредоточению, концентрации внимания) .

Интеллект, память и их расстройства

Запас знаний в пределах образования больного. Способ­ность к образованию новых суж­дений, умо­зак­лючений, абст­ракт­ных понятий. Врождённое слабоумие (олигофрения). При­об­­ретение слабо­умие (деменция). Слабоумие тотальное и парциальное.

Гипермнезии.

Гипомнезии и амнезии: а) фиксационная амнезия; б) репро­дукционная; в) прогрессирующая; г) ретроградная; д) антеро­градная; е) антеро-ретроградная амнезия.

Парамнезии: а) псевдореминисценции; б) конфабуляции; в) криптомнезии (ассоциированные и отчужденные ложные воспо­минания).

Самооценка и критика к болезни [по 3]

Полное отрицание своего заболевания.

Неполное осознание своей болезни; обращается к врачу с просьбой помочь ему и в то же время отрицает то, что он болен.

Осознает, что он болен, и в то же время обвиняет в своей болезни кого-нибудь из окружающих или же связывает ее с внешними обстоятельствами и даже с органическим пора­же­нием мозга.

Объяснения своей болезни чем-то таинственным, неизвестным.

Адекватная самооценка: признание факта своей болезни и того, что болезненные переживания и нарушения социальной адаптации свя­за­ны с его заболеванием, однако неспособность применить эту самооценку как средство против патологических проявлений в будущем.

Истинно адекватная самооценка (истинно эмоциональ­ный инсайт): осозна­ние и адекватная эмоциональная реакция боль­ного на свои собственные мотивы и ощущения и правильное отношение к людям, играющим важную роль в его (ее) жизни.

Физическое состояние 4

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Оценивается по объектив­ным показателям функций основных систем. Положение больного: активное, пассивное, вынуж­ден­ное. Рост, масса тела, температура тела.

Кожа и слизистые оболочки. Окраска, влажность, элас­тичность, сыпи, рубцы и кровоизлияния, расчесы, шелушения, пролежни. Состояние волосяного покрова и ногтей. Раны, ожоги.

Подкожная клетчатка . Степень развития, отеки, пастоз­ность.

Молочные железы .

Лимфатические узлы . Величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и кожей.

Мышечная система . Степень развития, тонус, местная атрофия и гипертрофия, бо­лез­ненность при ощупывании.

Костная система . Болезненность при ощупывании и поколачивании, деформации, узуры.

Суставы. Болезненность при ощупывании. Изменения конфигурации, окраска кож­ных покровов над суставами. Хруст, флюктуация. Подвижность активная и пассивная, объем под­виж­ности. Контрактуры и анкилозы.

Органы дыхания

Осмотр. Форма грудной клетки (коническая, бочкообразная, цилиндрическая). Деформации грудной клетки, положение лопаток, состояние над- и подключичных ямок, поз­воночника.

Дыхание. Тип, ритм, глубина и симметричность дыха­тель­ных движений. Частота дыха­ния.

Пальпациягрудной клетки с определением болезненных мест и зон гипертензии, отечности, состояния межреберных промежутков. Определение голосового дрожания.

Перкуссия сравнительная и топографическая (соответст­вует норме или есть отклоне­ния вверх или вниз на 1-2 ребра), подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии. Перкуссия пространства Траубе.

Аускультация. Дыхание (везикулярное, жесткое, брон­хиальное и т.д.), хрипы (сухие, влажные; их количество, калибр, звучность, тембр, локализация). Шум тре­ния плевры. Бронхофония.

По отношению ко всем патологическим данным перкуссии и аускультации необхо­димо указать их точную локализацию (в горизонтальном и вертикальном направлении), поль­зуясь при­нятыми топографическими обозначениями.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация сердечной области.Верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность). Пульсация в области сердца и сосудов шеи, в эпигастральной области: «кошачье мурлыканье».

Перкуссия. Граница относительной и абсолютной сердеч­ной тупости (правая, верх­няя, левая). Поперечник сосудистого пучка.

Аускультация (проводится последовательно на верхушке, аорте, легочной артерии, у основания мечевидного отростка, в пятой точке, лежа на боку, сидя, при задержке дыхания). Харак­тер тонов, их звучность, акцент, раздвоение.

Шумы. Отношение к фазам сердечной деятельности, тембр, продолжительность, сила, локализация и иррадиация. Шум трения перикарда, место его выслушивания. Число сердечных сокращений (при аритмии).

Осмотр и ощупывание артерий. Пульсация, эластичность, извилистость; выслушивание крупных артерий. Вены шеи и нижних конечностей.

Пульс. Частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, скорость. Дефицит пульса (при аритмии). Артериальное дав­ле­ние.

Органы пищеварения

Ротовая полость. Состояние зубов, десен, языка, миндалин, глотки.

Живот. Осмотр: конфигурация, величина живота, его учас­тие в акте дыхания, подкожная венозная сеть, видимая перис­тальтика. Рубцы, состояние пупка. Окружность живота. Опре­де­ление жидкости в полости живота.

Пальпация:

а) поверхностная ориентировочная. Болезненность, напря­жение мышц брюшной стенки, расхождение прямых мышц, грыжи. Исследование подложечной области с определением болевых точек и зон гипералгезии;

б) глубокая методическая скользящая в следующей пос­ле­до­вательности: слепая, вос­ходящая, поперечно-ободочная нис­хо­дящая, сигмовидная кишка, желудок, поджелудочная железа.

Характеристика отделов ободочной кишки: болезненность, подвижность, консис­тенция; наличие опухолей, инфильтрата, урчание. Область заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки. Характеристика стула.

Печень и желчный пузырь. Выбухание, пульсация в правом подреберье. Нижняя граница печени (по правой средне­клю­чичной, срединной линиям и по левой реберной дуге). Размеры печени по Курлову. Край печени, его форма, поверхность, консис­тенция, болез­ненность. Симптом Ортнера. Пульсация пече­ни (истинная, передаточная). Желчный пузырь, его лока­лизация, ложная гипертензия. Френикус-симптом.

Селезенка. Выбухание в левом подреберье. Пальпация селезенки: болезненность, край, консистенция, поверхность. Шум трения в левом подреберье.

Мочеполовая система. Частота мочеиспускания, дизури­ческие явления. Ощупывание почек (локализация, величина, болезненность). Симптом Пастернацкого. Пальпация и перкус­сия в области мочевого пузыря (выстояние его верхней границы над лобком в сантиметрах).

Наружные половые органы. Исследование наружного от­верс­тия паховых каналов. Данные гинекологического иссле­дования.

Органы чувств. Экзофтальм, нистагм, состояние зрачков; реакция на свет (прямая и содружественная). Слух.

Щитовидная железа (величина, поверхность, консистен­ция).

Неврологический статус 5

Общемозговые явления. Головная боль (локализация, харак­тер, длительность). Головокружение. Тошнота. Рвота.

Менингеальные симптомы . Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бруд­зинского (верхний и нижний), нап­ряжение брюшных мышц. Менингеальная поза. Ску­ловой симптом Бехтерева.

Высшие корковые функции . Исследование речи. Моторная афазия. Сенсорная афазия. Ам­нестическая афазия. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса, гно­зиса.

Черепно-мозговые нервы

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Гемианопсия (гомонимная, биназальная, битемпо­раль­ная). Цветоощущение. Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: форма, диаметр, равномерность. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: сходящееся, расходящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яблок. Офтальмоплегия. Экзо­фтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону).

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом «паруса»). Логофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоотделения. Отсутствие слюноотделения.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъективные жалобы: сни­жение слуха, звон, шум в ушах, головокружение. Острота слуха: шепотная речь, иссле­дование камертоном. Пробы Ринне, Вебера. Нистагм.

IX, X пары. Положение мягкого неба в покое и подвижность его при произношении буквы «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи (бульбарная речь). Паралич голосовых связок.

Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, слад­кого (передние ⅔ языка).

XI пара. Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в сторону). Атрофия мышц языка. Фибриллярные подергивания.

Двигательные функции конечностей и туловища. Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышц определяются атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные по­­дергивания. Механическая возбудимость мышц: симптомы Хвостека, Труссо. Объем движений, мышеч­ная сила по суставам. Определение мышечного тонуса сги­бателей и раз­ги­ба­те­лей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супи­на­то­ров. Симптом ротированной кна­ружи стопы. Гипотония мышц. Симптом Оршанского. Спас­тическая гипер­тония. Симп­том зубчатого колеса. Каталепсия. Контрак­туры. Горме­то­ния. Походка. Акине­зия. Скован­ность. Брадикинезия.

Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония, гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или пароксизмальный).

Припадки и судорожные подергивания.

Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Интенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Астазия. Абазия. Асинергия Бабинского. Речь (скандированная).

Рефлексы.Сухожильные: с двуглавой, трехглавой мышц, коленные, ахилловы. Надкостничные: пястно-лучевой. Кожные: брюшные (верхний, средний, нижний), кремастер­ный, подош­вен­ный. рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, конъюктивальный, небный, глоточный, анальный. Суставные рефлексы: Майера, Лери. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию, аккомо­дацию. Синдром Аргайлла Робертсона.

Патологические рефлексы: пирамидные – Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чаддока, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского.

Защитные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона. Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый, сосательный, под­бо­ро­дочный). Насильственный плач или смех. Хватательные рефлексы.

Чувствительность. Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и лока­лизация. Исследование поверхностной чувствительности: болевой, тактильной, темпера­тур­ной. Иссле­дование глубокой чувствительности: мышечно-суставной, виб­рационной. Слож­ная чувствительность (опреде­ление направ­ле­ния движения складки кожи, узнавание напи­санных на коже знаков, стереогноз). Боли в лице. Болезненность при движении в точках вы­хода ветвей тройничного нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз. Болевые точ­ки затылочного нерва, плечевого сплетения (точка Эрба), паравертебральные, по ходу меж­реберных нервов, при давлении на остистые отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва. Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассер­мана, Мацкевича. Антал­гический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

Вегетативная нервная система. Симтом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пилоромоторный рефлекс. Дермогра­физм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашнера. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность сол­нечного сплетения и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

1. Квалификация симптомов.

2. Синдромальная оценка психического состояния (пози­тивные и негативные расстройства).

3. Определение уровня психической патологии (состояние слабоумия, психоз, пограничное психическое расстройство) и оценка ее динамики (этап: инициальный, манифестный, расцвет и обратного развития болезни; течение: непрерывное, прис­ту­по­образное, фазное, иное; развитие: прогредиетное – малая, средняя, грубая степень прогрессирования, регредиентное, ста­ционарное).

4. Нозологический диагноз, его обоснование.

Схемы лечения: стационарного и амбулаторного, выписка рецептов.