1. Аменция. Аментивное состояние личности. Эпидемиология аменции. Клиника (признаки) аменции. Неотложная (первая) помощь при аменции.
2. Сумеречное состояние сознания. Помрачение сознания. Эпидемиология сумеречного состояния. Клиника (признаки) помрачения. Неотложная (первая) помощь при помрачении сознания.
3. Возбуждение. Виды возбуждения. Галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Клиника (признаки) галлюцинаторно-бредового возбуждения.
4. Кататоническое возбуждение. Гебефреническое возбуждение. Клиника (признаки) кататонического возбуждения. Клиника (признаки) гебефренического возбуждения.
5. Депрессивное возбуждение. Маниакальное возбуждение. Клиника (признаки) депрессивного возбуждения. Клиника (признаки) маниакального возбуждения. Маниакальная триада.
6. Эпилептическое возбуждение. Психогенное возбуждение. Клиника (признаки) психогенного возбуждения. Триада Ясперса.
7. Психопатическое возбуждение. Клиника (признаки) психопатического возбуждения. Неотложная (первая) помощь при возбуждении.
8. Галлюцинации. Классификация галлюцинаций. Истинные галлюцинации. Псевдогаллюцинации. Клиника (признаки) галлюцинации.
9. Бред. Клиника (признаки) бреда. Неотложная (первая) помощь при бреде. Неотложная (первая) помощь при галлюцинациях.
10. Депрессия. Эндогенная депрессия. Психогенная (реактивная) депрессия. Соматогенная депрессия. Клиника (признаки) депрессии. Неотложная (первая) помощь при депрессии.
11. Суициды. Эпидемиология суицидов. Классификация мотивов и поводов суицидов.
12. Признаки суицидальной депрессии. Клиника (признаки) склонности к суициду. Неотложная (первая) помощь при суициде (суицидальной попытке).
Сумеречное состояние сознания. Помрачение сознания. Эпидемиология сумеречного состояния. Клиника (признаки) помрачения. Неотложная (первая) помощь при помрачении сознания.
Сумеречное состояние (помрачение ) сознания определяется как внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.
Эпидемиология сумеречного состояния . Сумеречные расстройства сознания являются эквивалентами эпилептических припадков и могут возникнуть у лиц с повышенной судорожной готовностью - при эпилепсии, органической патологии головного мозга и истерических реактивных психозах.
Клиника (признаки) помрачения сознания
Симптомы сумеречного состояния . У больного сохранена ориентировка в узкой области окружающего. Он элементарно правильно оценивает ситуацию и более или менее правильно ведет себя, не будучи в состоянии воспринять и оценить все то, что происходит вокруг. Доминирующее значение приобретают галлюцинаторные и бредовые переживания устрашающего содержания, обусловливающие аффект страха, злобной тоскливости и агрессивно-разрушительные действия (насилие, нападение, убийство и др.). Вследствие внешней упорядоченности движений и их неосознаваемой односторонней направленности поступки больного непрогнозируемы и поэтому особенно опасны. Внешне деятельность человека кажется последовательной, но 1-2 вопроса, заданные больному, указывают на его полную дезориентацию: он не может назвать своего имени, не ориентируется во времени и пространстве, не узнает родственников и др. Речь больного связанная, построена правильно, но он не отвечает на заданные вопросы и сам не ждет ответа.
Главными признаками помрачения сознания является пароксизмальный характер возникновения и прекращения, сохранность автоматизированной деятельности во время пароксизма и полная ретроградная амнезия после его окончания.
Выход из данного состояния чаще критический, с полной амнезией, реже - литический.
К сумеречным состояниям относятся приступы амбулаторного автоматизма, при которых мгновенно выключается сознание и больной продолжает выполнять автоматизированные, внешне упорядоченные действия. Очнувшись, он не понимает, как оказался на незнакомой улице, не помнит, как и что с ним происходило.
В детском и подростковом возрасте возможны случаи сомнамбулизма - ночные снохождения с выполнением чрезвычайно сложных автоматизированных действий.
Неотложная помощь при помрачении сознания
При возникновении психомоторного возбуждения необходимо обеспечить безопасность пострадавшего и окружающих людей. Больного изолируют в отдельное помещение и с ним остаются лишь лица, обеспечивающие надзор, до приезда специализированной бригады скорой помощи. Перед транспортировкой следует купировать психомоторное возбуждение. С этой целью, на фоне физического удержания, больному в/в вводится 2-4 мл 0,5% р-ра сибазона (синонимы: диазепам, седуксен, реланиум). Примерно в 70-80% случаев этой дозы бывает достаточно. Если через 5-10 минут не наступает купирование возбуждения, можно повторить введение данного препарата в количестве половинной дозы от первоначальной. Можно использовать аминазин или тизерцин (25-50 мг), но при их использовании нужно помнить о возможном снижении АД. Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин и др.).
Госпитализация при помрачении сознания . При синдромах помрачения сознания больного необходимо срочно госпитализировать в психиатрическую больницу.
Работа мозга и ясность ума - самые главные факторы, влияющие на качество жизни. Если человек не воспринимает действительность, не действует осознанно, то ему сложнее адаптироваться среди людей и социума. Часто нарушение психики и несвойственное поведение человека объясняется рядом заболеваний. Одно из таких - расстройство сознания. Различают несколько видов такого состояния, одно из которых именуют помрачением. Это предрасположенность психики человека к изменчивым состояниям. Она провоцирует нарушение психики, которое длится от нескольких секунд до десятка дней.
Основные признаки
- Отстраненность от окружающей действительности с проявлениями невосприятия времени и действительности.
- Невосприятие местонахождения, временного пространства и т. д.
- Нарушение связи в мышлении, отсутствие ясности мыслей, не соответствующие действительности высказывания.
- Неосознанные кратковременные приступы
Для уверенной постановки правильного диагноза врачи основываются на проявлении всех вышеперечисленных признаков.
Пять основополагающих стадий помрачения человеческого сознания
- Оглушение.
- Делирий.
- Онейроид.
- Амениция.
- Сумеречное помрачение.
Оглушение
Оглушение - это патология, которая имеет отличительную особенность - психическое оскудение. Пациент в поведении становится более замкнутым, с замедленной координацией движений, отрешенным, в состоянии прострации. Он не совсем ясно понимает речь в диалоге, отвечает неточно. Но эта стадия болезни не имеет явных нарушений психики. Человек не испытывает агрессии, нет галлюцинаций, в высокой степени, бессонницы. При отсутствии лечения эта стадия может усложниться, в результате чего человек перестанет разговаривать, затем двигаться и впадет в коматозное состояние. Начальную стадию оглушения именуют обнубиляцией.
Делирий
Делирийное проявление изменений в сознании, так называемый , - прямо противопоставленный диагноз оглушению. Болезнь протекает активно, у больного возникают видения, не связанные с окружающей действительностью, он живет в своем мире галлюцинаций. Может проявиться и величия. Пациент видит несуществующих лиц, себя в роли кого-то, участвует в действиях с вымышленными существами из своих видений. Больной может активно двигаться, появляются искры в глазах, каша в голове. Он может говорить о людях и действиях, которых нет на самом деле, но пациент будет настаивать: "Я слышу голоса!" Слуховые и зрительные галлюцинации происходят весь период времени протекания заболевания.
Пациент понимает, кто он, но не осознает, кто его окружает, сумеречное помрачение сознания не позволяет ему определить свое местоположение. Болезнь прогрессирует в конце дня и перед сном. Такого рода пациенты редко имеют ясное сознание. При обострении болезни они уходят глубоко в собственное сознание, мало говорят, речь тихая, комментирующая видения и действия вне времени и людей, находящихся рядом. При длительном течении заболевания человек начинает совершать одинаковые, резкие движения, испытывает бред и галлюцинации, но меньше, не вступает в контакт с окружающими, мало двигается. После устранения причин и симптомов болезни может не помнить о том, что с ним происходило.
Онейроид
Онейроидная форма помрачения - это расстройство сознания человека, проявляющееся состоянием бреда и несущее те же симптомы: каша в голове, искры в глазах, фантастические видения и картинные, далекие от действительности сны. Состояние психики изменчиво, переходит от отрешенности к гипервозбуждению. Больной не видит и не слышит людей рядом, живет в собственном фантастическом мире.
Такие люди редко имеют высокую активность, могут часами сидеть или стоять в одном и том же месте, не произносить ничего. Выражение лица каменное, безэмоциональное, иногда пугающее. После прояснения сознания, такие больные могут рассказывать о своих путешествиях и приключениях, реально воспринимая их существование. Прояснение сознания и более реальное восприятие действительности приходит к человеку иногда через пару недель, но в некоторых случаях и через пару месяцев.
Сумеречное помрачение сознания
Это самый краткосрочный вид изменений в сознании. Может длиться секунды, иногда речь идет о нескольких днях. Выходит из этого состояния больной быстро, обычно через продолжительную фазу сна. Часто такой больной не вызывает подозрений у окружающих. Ведет себя отстраненно и не понимает, что происходит в действительности.
Но иногда болезнь проявляется более активно. Человека преследует чувство страха, тревожности, он может начать проявлять злость. Она выражается в движениях, речи и поступках. Больного могут сопровождать , во время которых он набрасывается на окружающих, ломает мебель, разрушает предметы. Он находится под воздействием бреда и галлюцинаций. Когда приступы ослабевают, человек не помнит своих поступков.
Просоночное помрачение
Существует такое понятие, как просоночное сумеречное помрачение сознания. Это проявление болезни во время резкого пробуждения больного из состояния сна. Происходит нарушение сознания. Симптомы: приступ страха, пациент боится окружающих людей, совершает одинаковые движения. Активная фаза длится порядка 10-20 минут, после чего больной впадает в длительный сон. Редко, но человек может помнить смутно то, что с ним происходило.
Нужно понимать, что помрачение сознания у человека в виде делирии, оглушения, амениции в большинстве случаев спровоцировано инфекционными заболеваниями, отравлениями вследствие интоксикации химическим веществом, энцефалитом и т. д.
Поражение сосудов и нервной системы при вышеуказанных заболеваниях могут привести к таким формам помутнения. Сумеречное помрачение может быть сопутствующим проявлением или посттравматического состояния. Онейроид является одним из проявлений шизофрении.
Предпосылки, влияющие на резкое помрачение сознания
Ясность сознания может изменяться резко и с высокой амплитудой, от полного отсутствия понимания действительности до легких расстройств. Возникнуть такое состояние может практически у любого человека, вне зависимости от уже имеющихся заболеваний. Больной может внезапно высказать: "Я слышу голоса", - и тут же замкнуться в себе.
Главные причины, провоцирующие помутнение сознания
- Полученные при определенных обстоятельствах травмы в области головы.
- Нарушенное мозговое кровообращение, ограничение доступа кислорода в мозг.
- Застой крови в сосудах головного мозга.
- Патологические изменения в тканях головного мозга (например, прогрессирующая болезнь Альцгеймера).
- Высокие эмоциональные нагрузки.
- Повышение или резкое снижение уровня сахара в крови, диабетическая кома.
- Резкая потеря жидкости в организме человека.
- У людей постпенсионного возраста прогрессирующие заболевания мочеполовой системы.
- Высокий показатель температуры тела.
- Инфекционные заболевания головного мозга - энцефалит, менингит.
- Отравление лекарственными средствами, в том числе психотропными.
Основные признаки помрачения сознания
- Отсутствие ориентации.
- Игнорирование окружающих людей и предметов.
- Галлюцинации.
- Перевозбуждение.
- Резкие перепады в настроении.
- Несвойственные ранее поступки.
- Абстрагированность, отсутствие интереса к привычным занятиям.
- Нечистоплотность, отсутствие порядка.
- Нарушение речи, памяти и слуха.
- Замедленный и спутанный мыслительный процесс.
- Отсутствие сосредоточенности.
Какие принимать меры при помрачении сознания?
Нужно своевременно вызвать врачебную помощь. Особенно если речь идет о полученных травмах, отравлении, эпилепсии, инфекционных заболеваниях. Необходимо постоянно контактировать с больным, чтобы сохранялась ясность сознания, обеспечить ему покой до приезда скорой.
Методы лечения помрачения сознания
При проявлении признаков такой формы заболевания, как сумеречное помрачение сознания, человека необходимо отвести на консультацию к психиатру или разместить для лечения в психиатрическое медицинское учреждение. Не стоит делать это самостоятельно, лучше вызвать скорую помощь, чтобы больного доставили медработники. При агрессивном поведении пациента сотрудники скорой помощи вводят успокаивающие препараты, после чего транспортируют в клинику
Не нужно самостоятельно давать больному успокоительные средства. В зависимости от тяжести заболевания и проявления ее признаков лечение может занять от 3 недель до многих месяцев. При острых приступах агрессии больного могут поместить в психиатрический стационар закрытого типа. Для людей с минимальными изменениями психики существуют медицинские центры пограничного состояния. После прохождения курса лечения человек может вернуться к прежнему образу жизни. Но при стечении негативных обстоятельств приступы болезни могут повториться.
В основном пациенту назначается комплексная медикаментозная терапия психотропными лекарственными средствами, прописываются антидепрессанты. Больной находится под постоянным наблюдением врачей в медицинском учреждении. При улучшении состояния его могут отпускать домой и делать перерывы в лечении. При обострении болезни назначают повторный курс терапии. При агрессивном течении болезни человека изолируют от общества на длительное время.
После выписки из медицинского учреждения рекомендуют не перегружать психику больного, не создавать провоцирующих болезнь ситуаций, беречь его от эмоциональных перегрузок. Врачи советуют по окончании полного курса лечения пройти реабилитацию, чтобы легче адаптироваться после периода изолирования от общества.
К сожалению, помрачение сознания может не излечиться в полной мере. Напротив, болезнь может перерасти в более тяжелые формы, к примеру, различные виды шизофрении. При таких психических заболеваниях некоторые пациенты так и не познают счастья осознания действительности. Глубокая дезориентировка больного на протяжении многих лет заставляет проходить лечение в стационарах закрытого типа. Иногда лечение с кратковременными перерывами длится всю жизнь. Даже находясь среди людей, такой больной ведет себя отстраненно. Болезнь не проявляет себя активно, нет агрессии. Но человек все же ведет обособленный образ жизни, имеет отстраненное поведение. Произошедшие в психике изменения необратимы, приступы яркого проявления болезни купируются временно.
Помрачение сознания — это одна из форм нарушения сознания, которая длится минуты, часы, дни, иногда недели. Это состояние, как и умственное расстройство, проявляется в неспособности чётко мыслить, а также способно варьироваться между состоянием, когда человек путает места, людей, события, время до потери контакта с самой действительностью. Это способно проявиться с любым человеком независимо от возраста.
Помрачение сознания проявляется в изменении психической деятельности и имеет множество причин.
Помрачение сознания причины
Такое состояние может случиться при травмах головы, недостаточном снабжении мозга кислородом или кровью, что нередко происходит при ударе.
Помрачение сознания и его причины: прогрессирующее перерождение мозга (болезнь Альцгеймера), низкий или очень высокий уровень сахара в крови, сильное умственное, а также душевное потрясение, обезвоживание организма, высокая температура до 40˚С, инфекции мозга (менингит), инфекции мочевого тракта, употребление значительного количества алкоголя и превышающих допустимый предел доз успокоительных лекарств.
Помрачение сознания симптомы
К симптоматике данного состояния относят следующие проявления: невосприятие других людей, возбуждение, дезориентация, галлюцинации, изменения личности, а также настроения; внезапное субдепрессивное настроение, странность поведения или раздражительность, снижение активности, утрата интереса к привычным занятиям, долговременные провалы в памяти, отсутствие личной гигиены, трудность при сосредоточении на простой задаче, сложности во время процесса обдумывания и произнесения речи, непредсказуемость в поведении.
Для данного состояния характерно сочетание таких признаков: отрешённость от действительности, невозможность адекватно воспринимать мир, полная или частичная дезориентировка в месте, во времени и окружающих лицах; легкая степень в бессвязности мышления; полная или частичная невозможность правильных суждений; частичное или полное забывание в период данного состояния.
Синдромы помрачения сознания
К основным синдромам помрачения сознания относятся: делирий, онейроид, аменция, оглушение, а также сумеречное помрачение сознания. Лечением этих состояний занимается психиатр.
Делирий — это острый психоз, который сопровождается выраженным возбуждением, а также нарушением ориентации на месте, во времени или красочными иллюзиями и галлюцинациями. При этом оценка собственной личности у больного сохраняется.
Аменция — это синдром помрачения сознания, для которого характерна фрагментарность восприятия окружающего мира. Аменция отмечается глубокой степенью спутанности сознания и характеризуется потерей ориентировки в окружающем, а также в собственном «Я». В данном состоянии больной совсем недоступен для контакта и его мышление бессвязно. У пациента возникают отрывочные расстройства восприятия (галлюцинации или иллюзии). Настроение у больных неустойчивое, отмечается плаксивость или немотивированная веселость. Такое состояние способно длиться недели или месяцы с небольшими промежутками.
Сумеречное помрачение сознания – состояние, при котором больные воспринимают только определенные фрагменты действительности, при этом реагирование идет самым неожиданным образом. Больные проявляют злобность и агрессию. В этот период контакт с такими людьми значительно затруднен. О наличии галлюцинаций в этот период можно только догадываться по самому поведению больного. Люди выполняют отдельные автоматические действия: одеваются, раздеваются, едят, курят, звонят, танцуют. После возвращения в привычное состояние человек обычно о своих действиях забывает.
Сумеречное помрачение сознания, как особая разновидность, остро начинается, а также внезапно прекращается. Такой заболевший представляет социальную опасность из-за возможных устрашающих галлюцинаций и бреда. Особенностью сумеречного помрачения сознания выступает их стертость, кратковременность, быстрый переход из одного состояния в другое, а также наличие смешанных состояний.
Онейроидное или сновидное помрачение сознания характеризуется двойственностью: с одной стороны отмечаются яркие галлюцинаторные образы, а с другой стороны отмечается фрагментарное восприятие действительности. Пациенты как будто видят себя со стороны (сон наяву). Видения появляются из ранее пережитых жизненных событий, фильмов, прочитанных книг. Онейроидное помрачение сознания может отмечаться двойственной ориентацией: заболевшие понимают, что они пребывают в больнице, однако также относят себя к участникам фантастических событий.
Оглушение — это синдром, при котором выключается сознание и у больного происходит ослабление восприятия внешних раздражителей. Заболевшие с опозданием реагируют на окружающую ситуацию, вопросы. Они безучастны, вялые ко всему происходящему, слегка заторможенные. Нарастание тяжести болезни оглушения способно перейти в ступор (оцепенение) или кому. Состояние комы характеризуется потерей всех видов ориентировки, а также ответных реакций на все внешние раздражители. После выхода из состояния комы пациенты не помнят, что происходило с ними. Выключение сознания отмечается при печеночной, почечной недостаточности, диабете, а также других заболеваниях.
Помрачение сознания лечение
При подозрении на помрачение сознания необходимо больного доставить в больницу, при этом человека нельзя оставлять одного. Транспортировка пациента с расстроенным сознанием вызывает затруднение из-за возникновения состояний возбуждения агрессивного плана. Поэтому сопровождающих должно быть не менее трех человек. При транспортировке медработники по необходимости вводят внутримышечно стимулирующие препараты, поддерживающие сердечно-сосудистую систему. Лечение в больнице направляется на соматическое заболевание, поскольку из-за него ухудшается психическое состояние. При нахождении больного в остром психозе его размещают в отдельную палату.
Помрачение сознания настигло внезапно и вы не знаете, как реагировать? Для начала — успокойтесь. Если это произошло с вашим знакомым, то немедленно вызывайте врача. Вас должны насторожить в первую очередь жалобы на травму головы, головокружение, онемение, слабость, звон в ушах, расстройство речи, нечеткость зрения. Такие проявления могут быть признаками инсульта.
Помрачение сознания средней тяжести и первая помощь включает успокоительную беседу с человеком. Больного необходимо уложить и разговаривать с ним о настоящей действительности (какой сегодня день, кто он, где находится). Успокоительные препараты давать не рекомендуется, поскольку это может навредить.
Помрачение сознания у ребенка происходит при высокой температуре. Если это произошло с ребенком, то уложите его на кровать, сделав боковое ограждение, чтобы он не упал. Будьте все время рядом. Не тревожьте его. При высокой температуре дайте препарат, содержащий Парацетамол, но не Аспирин. О дальнейшем лечении консультируйтесь с врачом.
Всем видам помрачения сознания присущ ряд общих черт:
- 1) отрешенность от окружающего мира;
- 2) дезориентировка в месте, времени и окружающих лицах, иногда и в собственной личности;
- 3) бессвязность мышления наряду со слабостью или невозможностью суждений;
- 4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.
- 1. Оглушенное состояние сознания (просоночное, сомнолентное). Ориентировка в окружающем неполная, в собственной личности может сохраняться, во времени - нарушается. Отмечается замедленность движений, молчаливость, безучастие к окружающим раздражителям. Состояние характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Человек отвечает на вопросы как бы «спросонок». Глубина оглушения может быть разной (легкой, средней, глубокой степени). Глубокое оглушение опасно тем, что может перейти в сопор.
: часто такое состояние сознания может встретиться как после интенсивной психической травмы (внезапный интенсивный обстрел противника, захват заложников и др.), так и физической (черепно-мозговая травма).
Кроме того, такое нарушение сознания может встречаться при интоксикационных стадиях соматических заболеваний (инфекции, отравлениях, диабете, перитоните, тифах, анемии).
2. Делириозное помрачение сознания. В таком состоянии сознания человек может быть полностью дезориентирован в месте, времени и собственной личности. В отличие от оглушенности человек в этом состоянии суетлив, подвижен, говорлив невпопад, мимика не соответствует ситуации: выражает то страх, то радость, смех или любопытство. Не всегда, но может измениться внешность: наблюдается сильное покраснение лица, потливость, дрожание конечностей на фоне высокой температуры, неряшливость. При прицельном расспросе можно выявить обманы зрения и слуха (галлюцинации), бредовые идеи. То есть человек видит, слышит и чувствует то, что не видят и не слышат окружающие, и вступает как бы в контакт с невидимым миром (отвечает на вопросы, совершает действия под влиянием, слышимых только ему «голосов»). В таком состоянии он может совершить ауто- и гетероагрессивные действия. При этом временами может правильно отвечать на вопросы, но затем внимание и ориентировка в окружающем нарушаются снова.
В практике клинического психолога : такое состояние сознания может развиться у лиц, употреблявших алкоголь, наркотики или их суррогаты, на фоне интенсивного стресса, после черепномозговых травм и инфекций.
3. Онейроидное (сновидное) состояние сознания. Для этого состояния характерны наплывы фантастических переживаний, зачастую вплетающих картины реальной действительности. Фантастические переживания носят характер ярких сновидений, без двигательного возбуждения, так как человек сам не всегда является активным участником переживаемых событий. Часто все переживания воспринимаются как бы со стороны, при этом он имеет двойную ориентировку. Нередко человек видит себя на других материках, планетах, живет в других исторических эпохах, участвует в атомных войнах, присутствует при гибели Вселенной. Хотя события могут перед глазами разворачиваться очень динамичные, поведение может оставаться заторможенным. При выходе из этого состояния амнезии, как правило, не бывает. Человек может достаточно подробно нарисовать или описать увиденное, но при этом будет плохо помнить окружавшую его реальную обстановку.
Иногда онейроид может быть в виде возбуждения или ступора, экспансивный или депрессивный.
В практике клинического психолога : онейроид может встречаться на фоне интенсивного воздействия психотравмирующих факторов у лиц, предрасположенных к психозам или имеющих вялотекущие, скрытые формы расстройств ранее: при шизофрении, эпилептической болезни, органических заболеваниях головного мозга, опухолях и др.
4. Сумеречное состояние сознания (ССС). При этом состоянии дезориентированность в окружающем сочетается с развитием галлюциноза и острого чувственного бреда с аффектом тоски, злобы и страха, неистовым возбуждением или, очень редко, внешне упорядоченным поведением. Развивается ССС внезапно и столь же внезапно заканчивается; продолжительность его бывает различной - от нескольких часов до нескольких дней и более. В этом состоянии человек может проявить агрессивность, отличающуюся крайней жестокостью, вследствие тревожнозлобного аффекта и наличия галлюцинаций или бреда. В зависимости от их преобладания в структуре нарушенного сознания ССС имеет три клинических варианта: бредовой, галлюцинаторный, дисфорический. При последнем варианте амнезия пережитых событий может быть отсроченной: непосредственно после разрешения ССС человек хотя и неотчетливо, в течение нескольких минут или часов, но вспоминает о событиях и своем поведении во время периода помраченного сознания, в дальнейшем развивается амнезия. Встречается ССС при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, опухолях.
Также в структуре ССС следует упомянуть о таких нарушениях, как обнибуляция, псевдодеменция, деперсонализация и дереализация, состояния амбулаторного автоматизма.
Обнибуляция - сознание на несколько секунд как бы затуманивается, заволакивается легким облачком, при этом все виды ориентировок сохраняются, амнезии не бывает.
Псевдодеменция характеризуется кратковременным нарушением интеллектуально-мнестических способностей у грамотных людей (например, человек не может ответить на вопрос, сколько у него пальцев на руках или на ногах, в то же время может правильно ответить на сложный вопрос).
Деперсонализация характеризуется чувством отчуждения или раздвоения собственного «Я», нарушением «схемы тела» (например, человеку кажется, что у него одна нога достигает размеров двухэтажного здания, размеры желудка распространяются на все тело и т.д.).
Дереализация - состояние, при котором окружающий мир, окружающая обстановка воспринимаются неотчетливо, неясно, как нечто нереальное. Часто знакомую обстановку человек может воспринять как «никогда не виденное», а незнакомую - как «уже виденное» («жа ме вю» и «де жа вю»).
Аменция - помрачение сознания с преобладанием бессвязного речедвигательного возбуждения на фоне растерянности, аффекта злобы и страха с полной последующей амнезией.
В практике клинического психолога : такие состояния могут развиться у лиц, перенесших тяжелые травмы головы, стрессы, предрасположенных к психическим заболеваниям, после тяжелых интоксикаций и перенесенных инфекционных заболеваний.
5. Состояние амбулаторного автоматизма. Это состояние характеризуется автоматизированными формами поведения (сомнамбулизм, лунатизм, транс). При этих состояниях человек может совершать целенаправленные действия, не отдавая себе отчета в происходящем (ездить на транспорте, уезжать с места жительства), при выходе из него не может понять, как очутился в той или иной обстановке.
В практике клинического психолога: такое состояние развивается у многих людей после истерических и эпилептических припадков - предрасположенных к сосудистым и другим психозам, получивших черепно-мозговые травмы, а также на фоне воздействия интенсивных стрессогенных факторов (кризисные ситуации социально-политического характера, чрезвычайные ситуации техногенного, экологического и природного характера, чрезвычайные происшествия криминального характера).
Синдромы помрачения сознания (продуктивные, психотические формы нарушенного сознания), кроме присутствия 4-х признаков расстроенного сознания по К. Ясперсу, характеризуются наличием продуктивных психопатологических симптомов в виде галлюцинаций, вторичного бреда, аффективных нарушений, неадекватности поведения и дезорганизованное/пи психической деятельности в целом.
Онейроид
Онейроид - сновидно-бредовое, грезоподобное помрачение сознания. Развитию онейройда обычно предшествует этап аффективно-бредовых расстройств, который характеризуется неспецифичностью, полиморфизмом и изменчивостью симптоматики при сохранном сознании.
Этап аффективно-бредовых расстройств. На фоне нарушенений сна и разнообразных общесоматических расстройств нарастают аффективные нарушения, проявляющиеся маниакальными состояниями с ощущением проникновения и прозрения или депрессиями с тревожной подавленностью и сенситивностью. Появляется диффузная бредовая настроенность, высказывания пациентов (идеи отношения, преследования, неполноценности или переоценки своих качеств, необычных способностей) нестойки и носят характер сверхценных идей и бредоподобных сомнений. Возникают массивные деперсопшшзациокно-дереализационные расстройства, с чувством измененности собственных психических и физических процессов, ощущением странности и нереальности окружающей обстановки. Нарушается восприятие времени, его течение может восприниматься больными чрезвычайно ускоренным, прерывистым, замедленным или остановившимся. Эти переживания сопровождаются усилением полярных колебаний аффекта (тревога и экзальтация достигают значительной степени выраженности) и развитием бреда инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, двойников. Больные начинают утверждать, что вокруг идет киносъемка или разыгрывается какое-то представление, в котором у всех определенные роли. Все кажется специально подстроенным, исполненным особого смысла, который больной угадывает в чужих словах, поступках, предметах обстановки, реальные события приобретают символическое значение. Возникает ощущение постоянной изменчивости окружающего, предметы то исчезают, то, как по волшебству появляются вновь, лица людей постоянно меняются, один и тот же человек принимает различные облики (симптом Фреголи), в незнакомых людях больной узнает своих близких, а родственников считает подставными лицами (синдром Катра). Пациент утверждает, что ему стала доступна истинная суть вещей, что он способен читать мысли, предсказывать события или каким либо образом на них влиять, сам на себе испытывает постороннее воздействие. Таким образом, клиническая картина усложняется за счет появления иллюзий, псевдогаллюцинаций, автоматизмов, после чего развивается антагонистический (манихейский) бред. Больные становятся центром борьбы противоборствующих сил добра и зла, окружающая обстановка превращается в арену этой борьбы, а люди в ее участников. Подобное противостояние может осуществляться вне рецептивного поля больного, однако он имеет «полномочия» влиять на ход исторических событий, величайших свершений. Бредовая фабула приобретает мегаломаническое содержание: экспансивное (бред величия, мессианства) или депрессивное (бред Котара). Затем появляется ретроспективный (конфабуляторный) бред и симптоматика приближается к парафренному синдрому.
Поведение больного на начальных этапах обусловлено имеющимися аффективными и бредовыми расстройствами. Постепенно оно теряет связь с содержанием переживаний, и далее становится формально упорядоченным, однако своеобразная «зачарованность» пациента может выдавать богатство внутренних переживаний. Периодически возникают эпизоды ситуационно-обусловленного бредового поведения, когда больной отказывается от общения с «загримированными» родственниками, сопротивляются «инсценированному» медосмотру, не отвечают на вопросы «следователя» в кабинете врача.
Этап развития ориентированного онейроида. В определенный момент на фоне описанных нарушений у больного возникает склонность к непроизвольному фантазированию, ярким грезоподобным представлениям, в которых, благодаря патологически усиленной игре воображения, причудливым образом перерабатывается весь прошлый опыт, не только лично пережитый, но и заимствованный из книг и кинофильмов. Любое внешнее впечатление или телесное ощущение легко включается в содержание этих фантазий, получая символическую трактовку. На этом этапе появляется феномен «двойной ориентировки».
Больной как бы одновременно существует в двух ситуациях - реальной и фантастической, у него наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте создается, бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Окружающая обстановка воспринимается как историческое прошлое, необычная ситуация настоящего или как сцена сказочно-фантастического содержания, окружающие лица превращаются в деятельных персонажей этих необычных событий. Пациент может вполне осознавать, что находится в больнице и в то же время считать медицинских работников экипажем космического корабля, пациентов пассажирами, а себя адмиралом звездного флота. Таким образом, происходит визуализация продукции воображения, которое больной вначале имеет возможность контролировать, но затем наплыв образов возникает помимо его воли.
Поведение больных принимает отчетливые кататонические черты. В отделении такие пациенты могут быть практически не заметны, или же привлекают внимание нелепым возбуждением и непоследовательной речью. Они стереотипно и вычурно совершает религиозно-ритуальные действия, манерно декламирует стихи, застывают в скульптурно-монументальных позах. Эпизодически определяются явления восковой гибкости, негативизма, эхолалии, эхопраксии, импульсивные действия. Речь богата неологизмами, мышление резонерское, порой разорванное. Лицо маскообразно или парамимично, на нем выражение мистической проникновенности, экстаза или же серьезности, неадекватной высказываниям. Контакт малопродуктивен, выявить содержание переживаний может быть довольно трудно.
Этап развития истинного онейроида. Характеризуется полной потерей контакта с окружающей реальностью, алло- и аутопсихической дезориентировкой. Непроизвольно возникающие представления принимают характер зрительных псевдогаллюцинаций. Больной оказывается захваченным созерцанием фантастических панорам, сцен грандиозных событий, в которых сам занимает центральное положение, выступает как активное действующее лицо. При этом он как бы перевоплощается в героев необычных происшествий, в «мировой разум», в животных полностью отождествляя себя с ними, как на ментальном, так и на физическом уровне. В своих болезненных переживаниях он совершает путешествия во времени, перед его «внутренним оком» проносится вся мировая история, картины античного мира и далекого будущего. Больной посещает далекие планеты, древние цивилизации, загробный мир или другие измерения. Встречается с их обитателями, враждует с ними или получает от них сакральные знания. Некоторые больные, находясь в онейроидном помрачении сознания, полагают, что вступают в контакт с представителями внеземных цивилизаций, оказываются ими похищенными, попадают на их летательные аппараты, где подвергаются опытам и исследованиям. Другие пациенты видят себя путешествующими по далеким или не существующим городам и галактикам, сражающимися в грядущих или имевших место войнах. Или они осуществляют реформы общества, предотвращают мировые катаклизмы, являются участниками беспрецедентных экспериментов, исследуют устройство вселенной, необычные формы жизни, сами перевоплощаются в фантастических существ.
Не смотря на причудливость наблюдаемых в онейроиде сочетаний, слияний, перевоплощений, незавершенность отдельных образов, видения отличаются необычайной яркостью, аффективной насыщенностью и чувственной достоверностью. Причем переживаемые события объединены общей сюжетной линией. Каждая последующая ситуация содержательно связана с предыдущей, т.е. действия разворачиваются драматично. Больной может быть (последовательно или одновременно) зрителем, главным персонажем, жертвой или виновником разворачивающейся драмы. По особенностям аффекта выделяют экспансивный и депрессивный онейроид. В одном случае больной видит сцены необычайной красоты, переживает чувство своей исключительной значимости, душевного комфорта и экстатического воодушевления. В противоположной ситуации он является свидетелем гибели мира, опустошения планеты, дробление ее на обломки; переживает ужас, отчаяние, винит себя в происходящем (бред злого могущества).
Кататонические расстройства достигают значительной степени выраженности. Еще более углубляется диссоциация между поведением больного (ступор с восковой гибкостью или растерянно-патетическое возбуждение) и содержанием болезненных переживаний, в которых сам больной является активным участником, действующим в планетарных масштабах, речевое общение с больными не возможно. Максимально выражены вегетовисцеральные расстройства. В случае фебрильной шизофрении соматическое состояние становится угрожающим для жизни, и клиническая картина приближается к аментивному синдрому.
Длительность этапа аффективно-бредовых расстройств может достигать нескольких месяцев. Продолжается онейроид дни, недели. На фоне истинного онейроида возможны периоды двойной ориентировки. Редукция симптомов происходит в порядке, обратном их появлению. Больные достаточно подробно воспроизводят содержание психопатологических расстройств, окружающие события, начиная с этапа ориентированного онеройда в значительной мере амнезируются, а на период помраченного сознания наблюдается полная амнезия реальных событий.
В зависимости от преобладания тех или иных ведущих симптомов в клинической картине онейроида выделяют следующие его формы.
Аффективио-онепроидная форма. Характеризуется преобладанием очерченных полярных аффективных состояний на всем протяжении психоза. Содержание бреда коррелирует с полюсом аффекта, кататоническая симптоматика не резко выражена.
Онепроидно-бредовая форма. Наибольший удельный вес принадлежит чувственному образному бреду и психическим автоматизмам. Эта форма имеет наибольшею продолжительность с постепенным и медленным усложнением психопатологической симптоматики.
Кататоно-оиейриидная форма. Отличается остротой развитая, выраженностью вегето-висцеральных расстройств, ранним появлением, синдромалъным завершением и значительной экспрессивностью кататонических явлений.
Онейроидное помрачение сознания является кульминацией в развитии приступа шизофрении, часто наблюдается при интоксикации канабиноидами, летучими органическими растворителями. Значительно реже онейроид встречается при эпилепсии, сосудистых заболеваниях головного мозга, в структуре металкогольных психохозов и других психических расстройств экзогенно-органического генеза.
Этапность и симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встречается ни при каком другом заболевании. Онейроидоподобные состояния при симптоматических и органических психических расстройствах отличаются более быстрым развитием и кратковременным течением, синдромальной незавершенностью, а так же исходом. В инициальном периоде психопатологические расстройства отражают особенности соответствующих нозологических форм, содержание переживаний относительно примитивно, лишено мегаломаничности и единой фабулы. Менее выражена или отсутствует аутопсихическая дезориентировка, например пациент, путешествует по экзотическим странам в больничной одежде. Состояния заторможенности и возбуждения лишены кататонических черт. Продолжительность такого онейроида колеблется от нескольких минут до нескольких дней, его редукция чаще происходит критически. После восстановления сознания наблюдается астения и психопатологические феномены, характерные для органического поражения мозга. Воспоминания о содержании переживаний обычно бедны и фрагментарны.
Делирий - иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания. Расстройства восприятия являются основным психопатологическим феноменом в структуре этого синдрома и определяют бредовую фабулу и особенности поведения больного. Делириозное помрачение сознания развивается, как правило, в вечернее и ночное время и в своем развитии проходит ряд стадий, которые удобно рассмотреть на примере алкогольного делирия.
В первой стадии делирия (инициальный этап) на фоне астении и гиперестезии нарастает общее беспокойство, колебания настроения, нарушения сна. Больные испытывают повышенную утомляемость, постель кажется им неудобной, свет слишком ярким, а обычные звуки нестерпимо громкими. Внимание легко отвлекается на внешние, малозначимые события (явление гиперметаморфоза). Пациенты суетливы, говорливы, заметна непоследовательность в высказываниях. Возникают наплывы ярких образных представлений и воспоминаний (онейргаи). Настроение крайне изменчиво от умиленно-благодушного, когда больные демонстрируют немотивированный оптимизм, до тревожно-напряженного, с плаксивостью, подавленностью, предчувствием беды. Всегда отмечается своеобразная раздражительность, капризность, обидчивость. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, яркими кошмарными сновидениями, которые путаются с реальностью. На утро больные ощущают разбитость, утверждают, что всю ночь не спали.
Во второй стадии (этап иллюзорных расстройств) имеющиеся симптомы еще более усиливаются, К ним присоединяются элементарные обманы восприятия в виде фонем и акоазмов - больные слышат оклики, звонки в дверь, различные малодифференцированные звуки. При попытке уснуть появляются множественные калейдоскопически меняющиеся гипнагогические галлюцинации. При открытых глазах возникают иллюзорные расстройства. При их закрытии прерванный галлюцинаторный эпизод получает дальнейшее развитие. Характерны парейдолические иллюзии - оживление плоскостных узоров. В игре светотени, в узорах ковра, обоев больные видят причудливые картины, фантастические образы, которые исчезают при усилении освещения. При привлечении внимания, в отличие от обычных иллюзий, картина не исчезает, а напротив дополняется подробностями, порой полностью поглощая реальный объект. Расползающиеся по полу змеи, однако, исчезают на краю ковра. Отношение больных к видениям представляет собой сочетание cтpaxa и любопытства.
Течение делирия волнообразное. Своеобразное мерцание симптоматики, с короткими промежутками уменьшения интенсивности психопатологических расстройств, возникает уже на второй стадии. Периодически (обычно в утренние часы), могут наблюдаться люцидные (светлые) промежутки. В это время отсутствуют психотические расстройства, появляется ориентировка в окружающем и дажекритическая оценка состояния, однако, существует готовность к галлюцинированию. Больному можно предложить поговорить по заранее отключенному телефону {симптом Ашаффенбурга) или попросить внимательно рассмотреть чистый лист бумаги и спросить, что он там видит {симптом Peйхарда). Возникновение в подобных («провоцирующих») ситуациях галлюцинаций позволяет правильно оценить состояние больного.
Прогностически неблагоприятными признаками течения делирия являются нарастание оглушения в дневное время и развитие вслед за третьей стадией профессионального или мусситирующего делирия (эти формы условно объединяются в четвертую стадию).
Профессиональный делирий сопровождается однообразным двигательным возбуждением в форме привычных (профессиональных) действий. В этом состоянии больные забивают несуществующим молотком несуществующие гвозди, управляют автомобилем, набирают текст на компьютере, проводят реанимационные мероприятия, больной наркоманией делает себе внутривенную инъекцию. Возбуждение реализуется на ограниченном пространстве. Речевой контакт не возможен. Внешние впечатления практически не доходят до сознания больных.
Мусситирующий (бормочущий) делирий - еще более глубокая степень помрачения сознания. Здесь преобладают некоординированные, стереотипные действия, хореоформные и атетозоподобные гиперкинезы. Больные совершают хватательные движения в воздухе, что-то стряхивают, ощупывают, перебирают пальцами постельное белье - симптом «обирания» (корфология). Возбуждение происходит в пределах постели, сопровождается тихим невнятным произнесением отдельных звуков. Больные совершенно не реагируют на внешние раздражители, не доступны речевому контакту. Взгляд мутный, устремлен в пространство. Соматическое состояние становится угрожающим для жизни. Возможен переход в коматозное состояние и летальный исход.
Продолжительность делирия колеблется, в среднем, от трех до семи дней. Если делирий обрывается на первой или второй стадиях, говорят об абортивном или гипнагогическом делирии. Если делирий длится более недели, говорят о пролонгированном делирии. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже литически. В последнем случае может иметь место резидуальный бред. При таком варианте исхода больные, формально оценивая перенесенное состояние как болезненное, убеждены в реальности некоторых эпизодов, например сцен супружеской неверности. Через несколько дней возможно внезапное появление полной критики. По выходе из делирия всегда наблюдается астения, характерны аффективные расстройства (субдепрессивные или гипоманиакальные). При тяжелом течении делирия возможен выход в Корсаковский и психоорганический синдромы.
Амнезия на период делириозного помрачения сознания частичная. Воспоминания о пережитом состоянии отрывочные и относятся к психопатологическим расстройствам, тогда как события реальной жизни в памяти, не сохраняются. У больных, перенесших профессиональный и мусситирующий делирий, наблюдается полная амнезия.
Делирий встречается при алкоголизме, токсикоманиях, инфекционных и острых соматических заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией, черепно-мозговых травмах, при сосудистых поражениях головного мозга, старческом слабоумии, височной эпилепсии.
У детей чаще встречается инфекционный делирий, у взрослых алкогольный, в пожилом возрасте делирий атеросклеротического происхождения. Интересно, что в содержании психопатологических расстройств, возникающих в делирии, находят свое отражение, порой в символическом, сгущенном виде, актуальные конфликты больных, их желания и опасения. Естественно, что чем глубже степень помрачения сознания, тем меньше в симптоматике индивидуального, личностного. В зависимости от этиологических факторов делириозного синдрома расстройства восприятия и другие психопатологические феномены могут иметь некоторые особенности.
Наибольшею сложность в дифференциально-диагностическом отношении представляет делирий с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами. В подобных случаях чаще всего речь идет о дебюте эндогенно-процессуального заболевания, спровоцированном экзогенной вредностью (интоксикацией), или о сосуществовании обоих заболеваний. При делирии вследствие интоксикации веществами с холинолитидескими. свойствами (атропином, циклодолом, амитриптилином, азалептином, аминазином, димедролом), часто встречаются метаморфопсии и другие расстройства сенсорного синтеза. Галлюцинации характеризуются предметностью, простотой, индифферентностью содержания для больных (проволока, опилки, нити и т.п.), при интоксикации циклодолом описан симптом исчезающей сигареты: когда больной чувствует зажатую между пальцами сигарету, которая «исчезает» при попытки поднести ее ко рту (Пятницкая И. Н.). При отравлении угарным газом доминируют обонятельные галлюцинации, кокаином - тактильные (ощущения кристаллов), тетраэтилсвинцом - ротоглоточные (ощущение волоса в ротовой полости). Для инфекционного делирия характерны явления соматопсихической деперсонализации, больные ощущают парение в воздухе, состояние невесомости, исчезновение тела, присутствие рядом с собой двойника. Часто встречаются вестибулярные расстройства: ощущение вращения, падения, раскачивания. При состояниях, сопровождающихся обезвоживанием, в болезненных переживаниях фигурирует вода. Травматический делирий сопровождается переживаниями обстоятельств получения травмы (обстановки боя). При формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при соматических заболеваниях большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больным кажется, что они погибают в огне, подвергаются пыткам и т.п.). Для сенильного делирия (псевдоделирия) характерными признаками являются: «.жизнь в происюм», ложные узнавания, повышенная откликаемость на происходящее вокруг, суетливая деловитость, симптом «сборов в дорогу» - связывание больными в узлы постельных принадлежностей, блуждание с ними. Такие состояния имеют хроническое течение, усиливаясь в ночное время. Сходную клиническую картину имеет делирий при сосудистых заболеваниях головного мозга, его специфику определяет выраженность тревожного компонента и зависимость от состояния церебральной гемодинамики. При делириозных расстройствах, возникающих на фоне острого нарушения мозгового кровообращения, кроме всего прочего могут наблюдаться нарушения схемы тела. Особенностью делириев, возникающих в пожилом возрасте, является выраженность мнестических расстройств и возрастная тематика бредовых высказываний (идеи материального ущерба). Эпилептический делирий характеризуется особой яркостью и фантастичностью галлюцинаторных образов. Видения носят устрашающий характер, нередко окрашены в красные и черно-синие тона. Галлюцинаторные образы надвигаются на пациента, теснят его. Он слышит оглушительный грохот, чувствует отвратительный запах. Характерны переживания апокалиптического и религиозно-мистического содержания. В последнем случае галлюцинации могут быть необычайно приятными и сопровождаться экстатическим аффектом.
Сумеречное помрачение сознания
Этот вид помрачения сознания нередко называют патологически суженым сознанием или сумерками. Ввиду некоторых характерных особенностей и многообразия клинических проявлений этот синдром сложнее всего поддается дифференцировке. Его наиболее общими признаками являются: внезапность возникновения и прекращения (пароксизмальность), способность к внешне целенаправленному поведению, полная амнезия этого периода.
Нарушение ориентировки может быть выражена в различной степени. Наряду с глубокой дезориентировкой в окружающем и собственной личности встречаются состояния ориентированности «в общих чертах», со значительным ограничением доступа внешних впечатлений, сужением круга актуальных представлений, мыслей и побуждений. Восприятие окружающего может быть искажено существующими продуктивными расстройствами. Об их наличии можно судить из спонтанных высказываний и поступков больных, которые в состоянии сумеречного помрачения сознания отрешенно-угрюмы, чаще молчаливы, их спонтанная речь ограничивается короткими фразами. Словесному контакту больные недоступны, хотя их поведение производит впечатление осмысленного, целенаправленного, оно полностью обусловлено имеющимися психопатологическими расстройствами. Здесь преобладают яркие (чаще зрительные) сценоподобные галлюцинации устрашающего содержания, образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, часты ложные узнавания. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью (тоска, ужас, ярость). Часто наблюдается неистовое психомоторное возбуждение. Перечисленные особенности делают этих больных чрезвычайно опасными для себя и окружающих. Они могут производить впечатление людей с сохранным сознанием и, вместе с тем, проявлять жестокую слепую агрессию, сокрушать все на своем пути, убивая и калеча родных и незнакомых людей. Нередко больные совершают внезапные и ужасающе бессмысленные аутоагрессивные действия. Реже встречаются сумеречные состояния с религиозно - мистическими переживаниями и экстатическим аффектом.
Представленная картина сумеречного помрачения сознания относится к его психотической форме. Последняя, в зависимости от преобладания тех или иных психопатологических расстройств, весьма условно делится на следующие варианты. Бредовый вариант характеризуется наибольшей внешней упорядоченностью поведения, в виду чего, совершаемые агрессивные действия отличаются особой внезапность и соответственно жесткостью. Галлюцинаторный вариант сопровождается хаотичным возбуждением с брутальной агрессией, обилием необычайно ярких галлюцинаций исключительно неприятного содержания. Ориентированное сумеречное помрачение сознания обычно возникает на высоте дисфории, когда нарастающее напряжение с тоскливо-злобным аффектом получает разрядку во внешне мало мотивированных разрушительных актах, воспоминания о которых у больного не сохраняются.
В случае не столь грубых нарушений поведения говорят о непсихотической (простой) форме сумеречного помрачения сознания, подразумевая отсутствие галлюцинаций, бреда, аффективных расстройств. Эта точка зрения разделяется не всеми психиатрами, т.к. внезапно возникающая подозрительность, обращение к несуществующему собеседнику или же совершение больным особенно нелепых поступков позволяет предположить роль галлюцинаторно-бредовых переживаний в происхождении этих феноменов.
Амбулаторный автоматизм - особая форма сумеречного помрачения сознания. Поведение достаточно упорядочено, больные способны к совершению сложных двигательных актов, отвечают на простые вопросы. Спонтанная речь отсутствует или носит стереотипный характер. На окружающих они производят впечатление задумчивого, сосредоточенного или уставшего человека. Обычно занятые до приступа какой либо деятельностью, больные безотчетно продолжают ее, или стереотипно повторяют одну из операций, находясь уже в состоянии помраченного сознания. В других случаях они совершают поступки, никоим образом не связанные с предыдущими и не планируемыми ими ранее. Часто таким действием является бесцельное блуждание
Транс - амбулаторный автоматизм, длящийся несколько дней, недель. В таком состоянии больные бродят по городу, совершают дальние переезды, внезапно обнаруживая себя в незнакомом месте.
Фуга - импульсивное двигательное возбуждение, сводящееся к слепому и быстрому стремлению вперед. Проявляется внезапно возникающим бесцельным бегом, вращением на месте или уходом, не связанным с ситуацией. Продолжается 2-3 минуты.
Сомнамбулизм (лунатизм) - сумеречное состояние, возникающее во сне. Проявляется снохождениями, сноговорениями, пароксизмальными ночными страхами. Особенностью этого расстройства является стереотипная повторяемость (по типу клише) и приуроченность к определенному ритму. Вступить в речевой контакт с больным находящимся в этом состоянии не возможно, настойчивые попытки пробудить его могут завершиться генерализованным судорожным припадком или брутальной агрессией с его стороны. На утро пациент полностью амнезирует ночные события, иногда ощущает слабость, разбитость, эмоциональный дискомфорт.
Течение сумеречного помрачения может быть непрерывным или альтернирующим (с кратковременным прояснением сознания) и продолжается от нескольких минут до 1-2 недель. Обрывается расстройство сознания внезапно, после глубокого сна. Амнезия после выхода больного из сумеречного состояния полная. После прояснения сознания отношение больных к совершенным действиям (убийствам, разрушениям и т.п.) определяется как к чужим поступкам. В ряде случаев амнезия может быть ретардированная, когда непосредственно после перенесенного психоза в памяти остаются фрагменты переживаний, а затем в течение нескольких минут-часов утрачиваются. Последнее обстоятельство имеет особое значение для судебно-экспертной оценки перенесенного состояния.
Сумеренное помрачение сознания встречается при эпилепсии, патологическом опьянении, эпилептиформном синдроме при органических поражениях головного мозга.
Пароксизмальность возникновения всех сумеречных расстройств позволяет, с большей вероятностью, констатировать эпилептическую природу этих состояний. Однако их необходимо дифференцировать от помрачения сознания психогенного происхождения и невротического сомнамбулизма. В последнем случае возникновение снохождений и сноговорений обычно связанно с предшествующим засыпанию эмоциональным напряжением, человека в этом состоянии можно разбудить, при этом у него моментально появляется критическая оценка ситуации и доступность речевому контакту, о чем на утро обычно сохраняются воспоминания.
Психогенные формы помрачения сознания (аффективно суженное сознание, истерические сумерки, помрачение сознания по диссоциативному типу, диссоциативные психозы) могут проявляться ступорозными состояниями или острым психомоторным возбуждением с речевой спутанностью, фугиформными реакциями, картинами псевдодеменции, пуэрилизма, регресса личности («одичания»), бредоподобным фантазированием. Могут иметь острое или подострое течение, но всегда связаны с психотравмирующей ситуацией. Возникающие в этих состоянии галлюцинаторно-бредовые феномены систематизированы и имеют общую фабулу, как правило, противоположную реальной ситуации. Аффект бывает не столько напряженный, сколько демонстративный, подчеркнуто-экспрессивный. В проявлениях истерического (диссоциативного) психоза отражаются наивные представления больного о картине «помешательства». Поведенческие модели могут быть довольно сложны, но всегда «психологически понятны» (К. Ясперс), т.е. своими поступками больной как бы проигрывает тему непереносимой для него ситуации, стремится «разрешить» ее.
Аменция - глубокое помрачение сознания, определяющими признаками которого являются: инкогеренция (бессвязность ассоциативных процессов), растерянность и нарушения моторики. Двигательное возбуждение интенсивно, но нецеленаправленно и хаотично, ограничивается пределами постели. Наблюдается распад сложных двигательных формул, хореоформные и атетозоподобные гиперкинезы, симптомы корфологии. Больной совершает вращательные движения, разбрасывается и мечется в постели {яктация). Возможны кратковременные кататонические явления. Спонтанная речь больного состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, которые он произносит то громко, то едва слышно, то нараспев монотонным голосом; отмечаются персеверации. Его высказывания не облечены в грамматические предложения, бессвязны (инкогеренция мышления). Значения бессвязных слов соответствует эмоциональному состоянию больного, которое отличается крайней изменчивостью: то подавленно-тревожное, то сентиментально-восторженное, то безразличное. Постоянно присутствует аффект растерянности, недоумения, беспомощности. У больного грубо нарушена способность к анализу и синтезу, он не способен уловить связь между предметами и явлениями. Окружающую реальность пациент, подобно человеку в разбитых очках, воспринимает фрагментарно, отдельные элементы никак не складываются в целостную картину. Больной дезориентирован во всех видах. Причем это не ложная ориентировка, а поиск ориентировки при ее отсутствии. Внимание крайне неустойчиво, привлечь его не удается. Речевой контакт не продуктивен, больной не осмысливает обращенную речь, отвечает не в плане заданных вопросов. Резко выражена истощаемость. Бредовые идеи и галлюцинации фрагментарны и не определяют поведение больных. Периодически речедвигательное возбуждение затихает и тогда преобладает депрессивный аффект и астения, больные остаются дезориентированными. В ночное время аменция может сменяться делирием.
Продолжительность аменции - несколько недель. После восстановления сознания наблюдается тяжелая продолжительная астения, психоорганический синдром. Амнезия после выхода из аментивного помрачения сознания полная.
Аментивное состояние встречается при фебрильной шизофрении, злокачественном нейролептическом синдроме, но чаще всего при тяжелых соматических состояниях (нейроинфекциях, сепсисе, острых нарушениях мозгового кровообращения и др.) и свидетельствует о неблагоприятном развитии основного заболевания.
Подобная ситуация, как правило, наблюдается при сочетании нескольких отягощающих факторов, например при присоединении, интеркурентной инфекции (пневмонии, рожи, гриппа) к хроническому астенизирующему соматическому заболеванию, или развитие сепсиса в раннем послеродовом периоде. В последнем случае особенно сложна дифференциальная диагностика с послеродовым психозом, как вариантом дебюта шизофрении. Отсутствие диссоциации между бессвязной речью и аффектом, депрессивные эпизоды, нестойкость и изменчивость кататонических расстройств, ночные делирии свидетельствуют в пользу экзогенной природы аментивного синдрома.