Ревматоидный артрит температура. Ревматоидный артрит. Проблемы с сможет

Глава 1. Обследование артрологического больного Глава 3. Ревматический артрит

Глава 2. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, часто поражающее другие органы и системы, рано приводящее к снижению или полной потере трудоспособности больного. Заболевание наиболее часто встречается у молодых женщин (75 %).

Ревматоидный артрит — наиболее сложное и тяжелое заболевание суставов, отличающееся многообразием клинических проявлений. В связи с этим мы считали целесообразным в данной главе более детально описать симптомы, лабораторные и инструментальные признаки болезни, что поможет начинающему врачу оценить значение различных диагностических признаков.

Этиология и патогенез. Этиология ревматоидного артрита неизвестна. Многочисленные исследования за последнее десятилетие дают основание думать о полиэтиологическом происхождении заболевания. Клинические и иммунологические аспекты проявления патологического процесса подкрепляют уже не новую инфекционно-аллергическую теорию этиологии ревматоидного артрита.

Нам известны многие случаи развития ревматоидного артрита на фоне стафилококковой инфекции. В экспериментах на кроликах показано, что введение в сустав L-формы золотистого стафилококка вызывает острое и

хроническое воспаление, а в единичных случаях ревматоидноподобные изменения .

В литературе описаны данные, указывающие, что из носоглотки больных ревматоидным артритом выделяется стрептококк группы А значительно чаще, чем у здоровых лиц, причем антитела к ним отмечаются у больных в более высоких цифрах.

Обнаружение у больных ревматоидным артритом повышения титров антител, тормозящих гемагглютинацию к антителам кори и краснухи, косвенно указывает на возможную роль вирусной инфекции в развитии этого заболевания. С таких же позиций рассматривается и вопрос о поражении суставов при вирусном гепатите. Электронно-микроскопические исследования биопсированного материала выявили изменения, свидетельствующие о прямом повреждении клеток- синовиальной оболочки вирусом гепатита .

Итак, приведенные данные указывают на ряд возможных этиологических факторов заболевания, но еще не дают основания считать доказанной роль инфекционного возбудителя в возникновении ревматоидного артрита.

В синовиальной оболочке пораженного сустава больных ревматоидным артритом образуются иммуноглобулины G, А, М. Полагают, что IgG индуцирует образование ревматоидного фактора. Экспериментально установлено, что IgG, полученный из сыворотки крови, при введении в полость сустава вызывает синовит. Ревматоидный фактор (аутоантитело), соединяясь с измененным IgG, образует иммунные комплексы, которые активируют систему комплемента в синовиальной ткани и синовиальной жидкости. Поскольку аутоиммунные комплексы в синовиальной жидкости связываются с комплементом, его уровень значительно меньше, чем в норме, в то время как в сыворотке крови он может быть выше. Иммунные комплексы подвергаются фагоцитозу, в результате чего активируются лизосомальные ферменты, которые приводят к гибели фагоцита и выходу их наружу. Свободно действующие на синовиальную ткань лизосомальные ферменты вызывают ее повреждение.

Последние данные позволили некоторым ученым выдвинуть лизосомально-аутоиммунную теорию патогенеза ревматоидного артрита.

Предполагается несколько путей возникновения иммунных реакций при ревматоидном артрите. Считают, что при этом заболевании происходят: 1) потеря толерантности к нативному антигену; 2) под воздействием физических и химических процессов неспецифическая агрегация аутологичного IgG в суставе; 3) перекрестные реакции между экзогенным агентом и синовиальной оболочкой; 4) персистирование чужеродных (микробных) антигенов в суставе.

В последнее время обращают внимание на роль аутоиммунных процессов, возникающих в результате появления клона «запрещенных» лимфоидных клеток, оказывающих агрессивное действие на суставные ткани.

Особую роль в развитии ревматоидного" артрита играют лимфоциты. Установлено, что адъювантный артрит у крыс не возникает в тех случаях, когда у них предварительно были удалены лимфатические узлы и вводились иммунодепрессивные средства, как и при удалении лимфоцитов путем дренажа грудного протока или облучения. Однако при переносе определенного количества лимфоцитов от животного с адъювантный артритом здоровому животному у последнего возникает артрит. Лайне и соавт. (цит. по Whitehause) наблюдали у больных ревматоидным артритом уменьшение выраженности признаков болезни после дренажа грудного протока и удаления из организма большого количества лимфоцитов.

Установлено, что в синовиальной оболочке в 50— 60 % выявляются малые лимфоциты — Т-клетки (тимусзависимые), вызывающие аллергию замедленного типа. В-иммуноциты, обнаруживаемые среди лимфоцитов, синтезируют антитела. При ревматоидном артрите описано уменьшение числа Т-клеток как в крови, так и в синовиальной жидкости. Как показали исследования, при ревматоидном артрите клеточная реакция иммунитета возникает в ранней стадии болезни. Вместе с тем другие авторы не обнаружили особых отклонений в популяции лимфоцитов у больных ревматоидным артритом.

Изучение функциональной способности клеток крови в реакциях бласттрансформации или торможения миграции показывает возможную ее роль в развитии ревматоидного артрита. Известно, что при ревматоидном артрите происходит торможение миграции лейкоцитов крови в результате воздействия гомогената синовиальной оболочки, полученной от больных ревматоидным артритом, хотя еще не установлено, какой из антигенов гомогената оказывает действие.

Приведенные выше данные не позволяют сделать определенный вывод о роли клеточного иммунитета при ревматоидном артрите, а также о возможном соотношении клеточных и гуморальных иммунологических реакций. Эти процессы мало изучены в ранней стадии ревматоидного артрита. Не всегда выявляются лимфоидные инфильтраты и плазматические клетки как характерные признаки гипериммунизации процесса.

Патологическая анатомия. Ревматоидному артриту свойственно системное прогрессирующее поражение соединительной ткани, гистоморфологическими проявлениями которого служат мукоидное набухание, фибриноидное изменение, клеточная реакция, васкулиты, склеротические процессы. Особенно характерно для ревматоидного артрита образование так называемых ревматоидных узелков, локализующихся в соединительной ткани суставов, мышц и внутренних органов. Их гистологическое строение весьма своеобразно: это очаг фибриноидного некроза, окруженный радиально расположенными клетками (гистиоциты, фибробласты).

В дебюте болезни поражается преимущественно синовиальная оболочка сустава. При обычной световой микроскопии обнаруживаются пролиферация кроющих синовиальных клеток, гипертрофия ворсин, инфильтрация лимфоцитами или плазматическими клетками с отложением фибрина и образованием очагов клеточного некроза.

Ревматоидный фактор определяется преимущественно в зрелых и распадающихся плазматических клетках, а также в клетках с фуксинофильными (русселевскими) тельцами. Массивное отложение ревматоидного фактора в синовиальной ткани наблюдается преимущественно при высокой активности и большой длительности болезни.

Развитие патологического процесса в суставах принято разделять на три стадии. В начальной стадии заболевания воспаленная синовиальная оболочка выделяет большое количество экссудата, что ведет к увеличению и дефигурации суставов. Во второй стадии воспалительный процесс характеризуется преобладанием пролиферативных изменений. В экссудате значительно увеличивается количество протеинов, особенно фибриногена, а также лейкоцитов. Эти изменения дают начало развитию грануляционной ткани (паннус), которая спаивается с суставным хрящом, разрушает его и вызывает узурацию эпифизарной части костей. Третья стадия характеризуется фиброзными и дистрофическими изменениями в суставах и сморщиванием суставной сумки, возникновением контрактур, подвывихов и костных анкилозов.

Помимо поражения суставов и околосуставных мягких тканей, морфологически выявляются ревматоидные изменения во всех органах и системах, где имеется соединительная ткань. Клинически эти изменения выражаются в лимфаденопатии, нефрите, мио- и перикардите, плеврите и др.

Клиника. Тяжесть воспаления суставов, своеобразие и выраженность поражения внесуставных тканей и внутренних органов при ревматоидном артрите разнообразны.

Продрома ль ный период. В ряде случаев дебюту суставного синдрома предшествуют психическая или физическая травма, переохлаждение, инфекция. За несколько месяцев до появления признаков артрита могут отмечаться снижение трудоспособности, нервозность, похудание, миалгии, судороги, особенно в ночное время, артралгии. У некоторых больных периодически отмечается субфебрильная температура тела. У женщин началу ревматоидного артрита могут предшествовать роды, аборт, климакс.

Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Острое начало чаще отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым (в течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с присоединением лихорадки, миалгии, развитием выраженной общей скованности и тяжелого состояния.

При подостром начале болезни признаки воспаления нарастают в течение 1—2 нед. Артралгии могут быть умеренными, без нарушения функции суставов. Возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает у лиц среднего возраста, особенно у женщин.

Хроническое начало ревматоидного артрита чаще наблюдается в пожилом" возрасте. Признаки суставного синдрома развиваются постепенно в течение нескольких месяцев. Внесуставные проявления болезни не отмечаются, и общее состояние больных мало нарушается.

Примерно у 2/3 больных ревматоидный артрит начинается с симметричного олигоартрита, у 1/3 — с симметричного полиартрита. Поражение крупных суставов в дебюте заболевания отмечается в 30 % случаев. Примерно у 10 % больных начало заболевания характеризуется рецидивирующими артритами (по типу инфекционно-аллергического полиартрита) с последующим развитием классической формы ревматоидного артрита.

Клиническая характеристика отдельных симптомов. Боли как субъективный симптом возникают при всех заболеваниях суставов, но при каждой нозологической форме имеют отличительные особенности.

В дебюте ревматоидного артрита боли у большинства больных нерезко выраженные, однако они очень тяжело переносятся больными: они постоянные, усиливаются в состоянии покоя, в утренние часы, чаще диффузные, по всему суставу, даже там, где при пальпации не отмечается болезненности. Боли могут возникать в регионарных мышцах, сухожилиях, связках.

Выраженность болевых ощущений не всегда соответствует степени развития воспалительного процесса и рентгенологическим изменениям в суставах. Боли в суставах усиливаются у женщин в период менструации.

Таким образом, боли в суставах при ревматоидном артрите имеют суточный ритм и зависят как от многих внутренних факторов нервного и эндокринного порядка, так и внешних колебаний параметров атмосферы.

В дебюте ревматоидного артрита утренняя скованность является основным симптомом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику. Для выяснения того, имеется ли у больного утренняя скованность, врач должен задать множество вопросов: когда больной ложится спать, как быстро засыпает, часто ли просыпается ночью, каково его самочувствие и не уменьшаются ли боли в суставах в течение первых минут после сна, легко ли больной поднимается или поднимает какой-либо лежащий рядом предмет, может ли собрать кисти в кулак, свободно согнуть ногу в коленном суставе. При наличии утренней скованности все эти движения затруднены. Необходимо также уточнить, насколько продолжительна скованность в суставах.

Ни одно из антиревматических средств не оказывает столь эффективного действия на утреннюю скованность, как глюкокортикоиды. Это дает основание полагать, что скованность связана как с выраженностью воспалительного процесса в суставах, так и дефицитом отдельных кортикостероидов в пораженных тканях. По нашим данным, в сыворотке крови больных ревматоидным артритом снижается содержание транскортина, обеспечивающего транспортировку других кортикостероидов непосредственно в клеточную ткань.

В дебюте заболевания припухлость суставов может быть незначительной. Можно заметить некоторую сглаженность суставных контуров. Поскольку в ранней стадии процесса припухлость суставов возникает вследствие увеличения количества синовиальной жидкости, назначение в этих случаях антивоспалительных препаратов, как правило, приводит к быстрому снижению активности артрита.

Значительное накопление экссудата в полости сустава вызывает натяжение суставных тканей и ограничение функции. В результате развития экссудативных изменений в суставах кистей рук и воспаления околосуставных тканей пальцы приобретают сосискообразную форму (рис. 7). Наличие атрофии регионарных мышц пораженного сустава приводит к ложному впечатлению об увеличении сустава.

Рис. 7. Поражение суставов кистей на ранней стадии ревматоидного артрита.

Для ревматоидного артрита характерно продолжительное повышение температуры тела, особенно по вечерам, до 37,3—37,5 °С. У отдельных больных это может быть единственным симптомом дебюта ревматоидного артрита. Резкое повышение температуры тела обычно наблюдается при генерализованной форме заболевания, сопровождающегося васкулитом. У некоторых больных температура тела может повышаться в различные часы суток.

Повышение местной температуры различной степени всегда выявляется у больных ревматоидным артритом, хотя зачастую при пальпации это трудно определить.

Наши клинические наблюдения показали, что у большинства больных ревматоидным артритом постоянно несколько повышена местная температура над пораженным суставом, что не всегда определяется путем пальпации. При дополнительном исследовании (тепловидение, гаммасцинтиграфия) фактически у всех больных обнаружено повышение температуры в пределах 0,1—0,2 °С.

У 1/3 больных удалось выявить повышение местной температуры без видимых клинических признаков их поражения. Следовательно, определение местной температуры имеет значение как для уточнения активности процесса, так и для выявления «горячих» очагов в клинически интактных суставах. Точное измерение местной температуры очень важно при моноартрите, так как выявление повышенной температуры в суставе, с другой стороны, указывает на симметричный олигоартрит, что дает право предполагать ревматоидную болезнь.

Кроме того, для ревматоидного артрита характерно диффузное повышение местной температуры, которая сохраняется продолжительное время, тогда как при деформирующем остеоартрозе это повышение наблюдается на отдельных небольших участках, в основном в области мыщелков суставов, и более кратковременно (2—3 дня).

Появление озноба в вечерние часы больные относительно часто отмечают уже в ранней стадии заболевания. В первое время они стараются надевать более теплую одежду, а при прогрессировании болезни появляется познабливание. Выраженные воспалительные изменения в суставах, генерализация процесса нередко сопровождаются ознобом, который у большинства больных появляется в 18—20 ч; после него наблюдаются повышение температуры тела и значительная потливость. Сильный озноб и лихорадка характерны для так называемой септической формы ревматоидного артрита. После озноба наступает резко выраженная общая слабость.

Болезненность — один из важных объективных симптомов, определяемый путем пальпации. Для ревматоидного артрита характерна диффузная болезненность. Боли четко определяются непосредственно над суставной щелью по краям суставной капсулы, а также в области периартикулярных тканей, сухожилий и связок. С целью выявления болезненности следует пальпировать все суставы, в том числе позвоночника. Выявление у больного моноартритом болезненности в области крестцово-подвздошных суставов свидетельствует о болезни Бехтерева.

Сильные боли могут отмечаться при боковом сжатии кистей, стоп, при надавливании в области мыщелков коленных суставов, головки плечевой кости и др.

Ограничение движения. Нарушение функции суставов при ревматоидном артрите часто отмечается уже в ранней стадии. Оно зависит от уровня активности процесса. При купировании активности артрита функция суставов может восстановиться. В более поздней стадии заболевания возникает необратимая функциональная недостаточность суставов в результате развития контрактур, костных анкилозов.

Суставные поражения. Для ревматоидного артрита характерно симметричное поражение проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Независимо от количества воспаленных суставов утреннюю скованность больные отмечают во всех суставах кистей. Припухлость в области мелких суставов может быть результатом суставных и внесуставных (тендо-синовиты) поражений. Наличие экссудата обусловливает симметричное увеличение сустава. Палец принимает веретенообразную форму. Кожа натянута, иногда розовая или багровая. При уменьшении припухлости кожа над пораженным суставом становится бледной и шероховатой.

Длительные артриты ведут к ослаблению суставной капсулы и связочного аппарата, что в сочетании с гипотрофией мышц способствует формированию контрактур кисти различных типов.

Рис. 8. Ревматоидное поражение суставов кистей (ульнарная девиация).

При ревматоидном артрите чаще всего встречаются:

1) ульнарное отклонение пальцев (рис. 8);

2) деформации по типу «пуговичная петля» (или бутоньерка), характеризующиеся гиперэкстензией пястно-фаланговых суставов, сгибательной контрактурой проксимальных и дистальных межфаланговых суставов;

3) деформации по типу «лебединая шея», возникающие в результате сгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава и последующей гиперэкстензии проксимального межфалангового сустава, а также сгибания дистальной фаланги. Выраженный остеолитический процесс ведет к укорочению фаланг, что сопровождается сморщиванием кожи над ними. Такая деформация кисти носит название «рука с лорнетом».

Лучезапястные суставы поражаются часто. Болезненность и припухлость прежде всего определяются в середине сустава или с латеральной стороны. Помимо распространенной припухлости, наблюдается локализованное выпячивание синовиального сухожильного влагалища или киста синовиальной оболочки запястного сустава. Синовит запястного сустава может приводить к компрессии срединного нерва (синдром запястного канала) с возникновением парестезии и выраженного болевого синдрома, усиливающегося в ночное время. В поздних стадиях возникают Х-образная деформация запястья, ульнарная девиация.

Локтевой сустав. Поражение локтевого сустава при ревматоидном артрите наблюдается реже, чем суставов кистей. Припухлость этой области обнаруживается легко по обе стороны от локтевого отростка. Накопление синовиальной жидкости в большом количестве и развитие бурсита ведут к формированию сгибательной контрактуры локтевого сустава. Ревматоидные узелки чаще всего обнаруживаются в области локтевых суставов.

Плечевой сустав. При ревматоидном артрите этот сустав сравнительно редко вовлекается в процесс. Однако у части больных при артрите плечевого сустава отмечается значительное накопление экссудата в полости сустава, возникновение синовиальных кист. Фиброзные изменения и контрактуры встречаются очень редко, как и деструктивные изменения на рентгенограммах.

Тазобедренный сустав. Ревматоидный коксит наблюдается как при типичном течении болезни с полиартритом, так и при серонегативном олигоартрите. В ранних стадиях отмечается болезненность в области головки бедра, реже в области большого вертела. Развиваются атрофии бедренных и ягодичных мышц, ограничение отведения и наружной ротации бедра. В поздних стадиях регистрируется положительный симптом Томаса, укорочение конечности на стороне поражения. Рентгенологически может отмечаться асептичесский некроз головки бедренной кости, особенно часто при длительной кортикостероидной терапии.

Симметричный коксит наблюдается у 40 % больных [ВигскпагсНД., 1966]. Как первое проявление ревматоидного артрита он редко служит причиной потери трудоспособности .

Коленный сустав. Дебют ревматоидного артрита с поражения коленного сустава более характерен для мужчин молодого и среднего возраста; у части больных длительное время может протекать изолированно. 6 ранней стадии гонит не всегда сопровождается сильными болями при значительной припухлости, которая особенно выражена в области верхнего наружного заворота и боковых частях сустава (рис. 9).

Рис. 9. Ревматоидное поражение коленных суставов. Значительное увеличение содержания синовиальной жидкости в полости

При пальпации подколенной ямки можно выявить синовиальное выпячивание (киста Беккера). В отдельных случаях подколенная киста распространяется на голень.

Коленный сустав наиболее доступен клиническому исследованию. Чаще всего производят пункционную биопсию синовиальной оболочки, забор синовиальной жидкости суставов.

Голеностопный сустав. Этот сустав поражается примерно так же часто, как и коленный, преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста. Поражение голеностопного сустава редко бывает изолированным. Часто уже в ранних стадиях заболевания оно сопровождается воспалением периартикулярных тканей, пяточных сухожилий. Экссудативные изменения в голеностопном суставе нередко воспринимаются как отечность, особенно у женщин с нарушением кровообращения нижних конечностей.

Плюс нефаланговые суставы редко поражаются изолированно. Припухлость в этой области обычно мало выражена, но при пальпации, особенно при боковом сжатии, можно выявить выраженную болезненность. В поздних стадиях формируются деформации пальцев hallus valgus стопы. Наиболее часто встречается деформация I пальца, которая характеризуется наружным отклонением пальца. Типична молоткообразная деформация пальцев, возникающая при гиперэкстензии основной фаланги, сгибании проксимального и разгибании дистального межфалангового сустава, что производит впечатление согнутых костей.

Крестцово-подвздошные суставы. Сакроилеит различной выраженности может иметь место при любой форме хронического артрита. При ревматоидной болезни он чаще наблюдается при тяжелых генерализованных формах с поражением тазобедренных суставов, может быть односторонним и двусторонним. Анкилоз наступает лишь в единичных случаях.

Поражение позвоночника. Ревматоидный процесс в позвоночнике имеет относительно доброкачественное течение, не вызывая анкилоза. Чаще поражаются суставы шейного отдела позвоночника, что приводит к медленному развитию дегенеративных изменений, смещению позвонков, подвывихам (особенно атланта). Это опасно нарушением вертебрального кровообращения и развитием признаков компрессии спинного мозга. Такие осложнения редки, хотя рентгенологически признаки поражения позвоночника выявляются у 15 % больных. Изменения в суставах грудного и поясничного отделов позвоночника обычно происходят в поздней стадии заболевания. Возможны компрессионные переломы тел позвонков, чаще возникающие на фоне длительной глюкокортикоидной терапии.

Поражение грудиноключичных суставов при ревматоидном артрите наблюдается редко, хотя у некоторых больных небольшая припухлость и пальпаторно определяемая болезненность могут сохраниться продолжительное время. Воспаление челюстных суставов наблюдается редко, сопровождается мучительными болями, затрудняющими жевание.

Внесуставные поражения. Клиницистам известно, как часто артрологические больные жалуются на боли в костях. При ревматизме чаще всего отмечают боли в трубчатых костях конечностей, при болезни Бехтерева — в плоских костях. При ревматоидном артрите боли не имеют определенной локализации, хотя до начала заболевания или же в дебюте больные могут чувствовать боли в области голеней, но чаще вблизи пораженных суставов. Оссалгии нередко служат сигналом обострения заболевания.

Снижение концентрации эстрогенных и андрогенных гормонов, приводящее к замедлению образования, резорбции, деминерализации кости, обнаруживается уже на ранней стадии ревматоидного артрита. Оно трактуется как следствие воспалительного процесса.

При пальпации выявляется болезненность прежде всего в дистальных отделах костей соответственно пораженным суставам. У части больных при пальпации в дистальных отделах болезненность отмечается не только на стороне поражения сустава конечности, но и с противоположной стороны. При постукивании болезненность можно отметить в области голеней, подвздошных костей, грудины и т. д.

Рентгенографически в области эпифиза уже в ранней стадии процесса обнаруживается деминерализация кости (кисты различных размеров, затем развитие краевой узуры).

При изучении гистологической структуры средней части бедра, где изменения, вероятно, менее всего связаны с поражением суставов , найдены изменения, отражающие потери ткани более значительные, чем в контрольной группе. Исследования, проведенные нами совместно с В. С. Сидоровым, показали, что у больных ревматоидным артритом гистологически в биоптате подвздошной кости обнаруживаются изменения, указывающие на наличие воспалительного процесса. Степень потери костной ткани зависит от давности заболевания.

Поражение мышц. Атрофия регионарных мышц обнаруживается уже в ранних стадиях ревматоидного артрита. Механизм столь быстрого развития амиотрофии остается неясным, хотя многие ревматологи предполагают нервно-трофическое происхождение поражения мышц.

Биохимически в мышечных биоптатах обнаруживают уменьшение содержания гликогена и активности гликолитических ферментов. Морфологически выявляют воспалительные очаги в соединительной ткани, эндомизии и перемизии, клеточные инфильтраты около кровеносных сосудов, иногда с их облитерацией. Описаны гиперплазия ядер, гомогенизация и потеря исчерченности, жировое перерождение миофибрилл. При электронной микроскопии обнаруживают складчатость сарколеммы, дезорганизацию миофибрилл.

Поражение периферических сосудов. Сложный механизм развития воспалительного процесса при ревматоидном артрите прежде всего связан с поражением микроциркуляторного русла. Поражение кровеносных сосудов более крупного калибра наблюдается при остром воспалении и генерализации патологического процесса.

Гистологически в стенках артерий одновременно обнаруживаются склероз, гиалиноз, воспалительный экссудат, мононуклеарные клетки, нередко некроз [Струков А. И., 1962]. В биоптатах мышц предплечья и бедра [Ахназарова В. Д., 1978] наблюдались умеренно выраженные продуктивные васкулиты и периваскулиты.

Снижение кожного кровотока у больных ревматоидным артритом коррелирует с прогрессированием заболевания, развитием органопатологии. Выявление связи между величиной эффективного кровотока и выраженностью депозиции иммунных комплексов в стенке сосудов клинически непораженной кожи или ревматоидном артрите с содержанием компонентов ДНК и уровнем ревматоидного фактора в сыворотке крови дает основание считать, что в развитии микроциркуляторных нарушений определенную роль играют иммунные механизмы [Мач Э. С. и соавт., 1983].

К. Меррман (1973) при ангиографическом исследовании наблюдал смещение сосудов по отношению к мягким тканям, сужение и закупорку сосудов с коллатеральным кровообращением и без него, извилистость сосудов, гиперемию замедленного венозного оттока.

Клинически васкулит проявляется развитием мелких некрозов околоногтевого ложа (дигитальный васкулит); при глубоких нарушениях сосудистой и нервной систем возникают трофические язвы. Широкое применение кортикостероидов при лечении больных ревматоидным артритом также способствует развитию васкулита.

Поражение кожи. Изменения кожных покровов в ранних стадиях ревматоидного артрита обусловлены преимущественно припухлостью воспаленного сустава, стазом кровеносных сосудов, что ведет к изменению цвета кожи вплоть до цианотичного. Позже поражение кожи является результатом васкулита.

Гистологически в биоптатах кожи больных ревматоидным артритом обнаруживают признаки истончения эпидермиса, сглаженность рисунка сосочков, изменение коллагеновых волокон, отложение иммунных комплексов в капиллярах сосочкового слоя дермы [Ахназарова В. Д., 1975; Алиев Т. С. 1978].

При болезни Стилла, преимущественно являющейся вариантом ювенильного ревматоидного артрита, отмечается кожная сыпь (наиболее часто в области разгибательных поверхностей конечностей). У большинства больных сыпь может предшествовать суставному синдрому.

Патология глаз при ревматоидном артрите встречается как в ранней, так и в поздней стадии независимо от тяжести заболевания.

В дебюте болезни нередко выявляется конъюнктивит доброкачественного, рецидивирующего течения, иногда совпадающий с обострениями заболевания. В более поздней стадии развивается эписклерит. При совместном с офтальмологами обследовании 160 больных ревматоидным артритом поражение глаз в виде слабо выраженного конъюнктивита обнаружено у 10,9 %, эписклерита — у 3,6 % [Чепой В. М., Рудницкая Г. М., 1978]. По данным Ю.В.Юдиной (1983), из 103 больных ревматоидным артритом у 13 % выявлен увеит, у 3 % — сухой кератоконъюнктивит. У детей с ревматоидным артритом наблюдается сочетание иридоциклита, кератопатии и катаракты [Рапопорт Ж. Ж., 1983]. Развитие катаракты и слепоты в редких случаях описали Т. Weiss и К. Keller (1967).

Патология внутренних органов при ревматоидном артрите разнообразна как по характеру клинических проявлений, так и по тяжести поражения.

Подчас стертость клинических проявлений, сочетания ревматоидного артрита с другими заболеваниями затрудняют интерпретацию обнаруживаемых изменений, поэтому при вскрытии ревматоидное поражение внутренних органов выявляется значительно чаще, чем клинически. Висцеральная патология отмечается в основном при тяжелой форме ревматоидного артрита с поражением множества суставов, наличием васкулитов, выраженной общей утренней скованностью, лихорадкой, ознобом, выраженной иммунологической активностью.

Поражение сердечно-сосудистой системы. В течение последнего десятилетия описано большое количество клинических и патоморфологических наблюдений, доказывающих ревматоидное поражение всех трех оболочек сердца в виде перикардита, миокардита, сравнительно редко эндокардита с формированием ревматоидного порока сердца [Струков А. И., Бегларян А. Г., 1963]. Все авторы отмечают трудности прижизненной диагностики ревматоидного кардита, который при патологоанатомическом исследовании выявляется в 2—3 раза чаще, чем клинически.

Изучение сердечной патологии при ревматоидном артрите имеет как теоретическое значение для выяснения механизма развития заболевания, так и практическое для определения тактики лечения больных.

Многочисленными исследованиями при ревматоидном артрите установлены признаки диффузного интерстициального и очагового миокардита с наличием ревматоидных узелков [Теодори М. И. и др., 1960]. При комплексном обследовании и продолжительном наблюдении за 100 больными, предъявляющими жалобы на боли в области сердца, у 20 % нами диагностирован миокардит. Клинически отмечались расширение сердца во все стороны, преимущественно влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке и в Уточке. Эти изменения нашли подтверждение при рентгенологическом, электрокардиографическом, фонографическом, баллистокардиографическом исследованиях, а в 3 случаях при вскрытии. При повторном обследовании у 11 больных обнаружены плевроперикардиальные спайки и у 6 порок сердца (недостаточность митрального клапана), что свидетельствует об одновременном поражении и перикарда или эндокарда. У 14 из 20 больных равматоидным кардитом выявлены поражения других висцеральных органов (селезенка, почки).

Эндокардит диагностируется редко, что, вероятно, объясняется его вялым течением и вовлечением в патологический процесс эндокарда одновременно с миокардом. Пороки сердца при ревматоидном артрите диагностируются давно [Сперанская И. Е., 1959; Оржежковский О. Д., 1960]. Большие колебания в частоте выявления пороков сердца (0,5—11 % больных), по-видимому, зависят как от подхода к интерпретации их происхождения, так и от подбора больных.

Мы наблюдали порок сердца у 18 из 100 специально отобранных больных: у 14 имела место недостаточность митрального клапана, у 4 — сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности митрального клапана. Ретроспективно судить о происхождении порока сердца у этих больных трудно. По-видимому, в 8 случаях порок имел ревматоидную природу, так как развился спустя определенное время от начала заболевания (3—10 лет) после выраженного обострения процесса. Признаков нарушения кровообращения не выявлялось. У остальных 10 больных можно было предполагать сочетание ревматоидного артрита и ревматического порока сердца. В анамнезе у них до развития ревматоидного артрита отмечались ревматические атаки. Клинические признаки порока сердца у всех этих больных были ярко выражены.

Перикард поражается при ревматоидном артрите сравнительно часто, а выявляется очень редко. Это объясняется клинически скрытым и благоприятным течением перикардита, исключительно редко вызывающим нарушение сердечной деятельности. У многих больных признаки активного перикардита не выявляются и только спустя некоторое время рентгенологически обнаруживаются плевроперикардиальные спайки. Мы наблюдали перикардит у 11 % больных, у которых были поражены и другие оболочки сердца. По нашим данным, перикардит развивается чаще при тяжелом течении ревматоидного артрита. Введение в клиническую практику метода эхокардиографии существенно облегчило задачу выявления асимптомных перикардитов.

О поражении аорты с развитием недостаточности ее клапанов сообщают многие авторы, и это находит подтверждение при изучении секционного материала. Обнаружение в стенке аорты типичных ревматоидных узелков подтверждает ревматоидный генез ее поражения. Четкие клинические признаки поражения аорты при ревматоидном артрите наблюдаются исключительно редко.

Поражение легких. Воспалительно-фиброзные изменения в легких различной выраженности встречаются у половины больных ревматоидным артритом. Обычно воспалительные изменения в легких сначала протекают скрыто. Больные могут отмечать кашель или одышку при обострениях суставного синдрома. В дальнейшем воспаление интерстициальной ткани приводит к развитию медленно прогрессирующего фиброзирующего процесса, нарастанию дыхательной недостаточности. При воздействии неблагоприятных факторов, в частности пыли тяжелых веществ (уголь, асбест, металл), могут развиться выраженные изменения легочной ткани (синдром Каплана).

Клинико-рентгенологические признаки плеврита или плевроперикардита обнаруживаются при различных стадиях ревматоидного артрита. Более часто и резко они выражены при генерализованной форме, протекающей с васкулитом. Перкуторное притупление звука отмечается очень редко, основным клиническим признаком плеврита служат данные аускультации (шум трения плевры, крепитация).

Патология легких и плевры предрасполагает к развитию инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний. В таких случаях возникают трудности в интерпретации полученных данных и дифференциальной диагностике.

Помимо ревматоидного поражения легких, фиброзирующий альвеолит может быть проявлением ятрогении при применении солей золота («золотое» легкое) или D-пеницилламина. Цитостатическая терапия также способна усугублять фиброз легких.

Ревматоидное поражение печени диагностируют крайне редко. Применение массивной антиревматической терапии и возможность лекарственного поражения печени во многом затрудняют дифференциальную диагностику гепатопатий.

Клинически, как правило, выявляется слабая или умеренная гепатомегалия, печень мягкой консистенции, слегка болезненна. Увеличение печени в сочетании со спленомегалией входит в симптомокомплекс болезни Стилла. Нам не удалось выявить отчетливых функциональных нарушений, кроме единичных случаев, когда наблюдался генерализованный амилоидоз печени и почек, а также почечная недостаточность.

Гистологически в биоптатах печени при ревматоидном артрите выявляются как признаки неспецифического медикаментозного гепатита — диссеминированное ожирение гепатоцитов, отложение липофусцина, активизация звездчатых эндотелиоцитов (купферовы клетки), очаговые клеточные пролифераты, фиброз и клеточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепатоцитов в сочетании с холестазом [Блюгер А. Ф., Карташова О. Я-, 1983], так и признаки цирроза и отложение амилоида.

Поражение желудочно-кишечного тракт а. Изменения в пищеводе и желудке, как правило, не связаны с ревматоидным процессом, а зависят прежде всего от характера и интенсивности лекарственной терапии. К ревматоидным большинство авторов относят те изменения, которые можно расценить как амилоидоз желудка и кишечника [Осколкова А. В., 1972; Копьева Т. Н., 1973].

г П очечная патология при ревматоидном артрите является наиболее частой причиной летального исхода. Поражение почек проявляется в виде гломерулонефрита и амилоидоза. Клинически гломерулонефрит диагностируется в 1 % случаев, тогда как при патологоанатомическом исследовании признаки его, выраженные в той или иной степени, встречаются в 60 % случаев . Следует отметить, что незначительная протеинурия и изменения мочевого осадка наблюдаются нередко, но им не придается должного значения.

Амилоидное поражение почек характерно для поздней стадии заболевания, хотя у некоторых больных при тяжелом течении болезни приводит к почечной недостаточности уже на 3—5-м году от дебюта артрита. Амилоидоз развивается медленно и в первое время проявляется лишь минимальной протеинурией. Диагностируется.он, как правило, в стадии почечной недостаточности.

Целенаправленная антиревматическая терапия, вероятно, в определенной степени способствует обратному развитию амилоидоза. В ряде случаев у больных с ремиссией заболевания наблюдалась тенденция к рассасыванию амилоида: электронно-микроскопически в биоптатах почек обнаружены исчезновение фибриллярного амилоида и появление на его месте грануляционной ткани. В последние годы появились сообщения об эффективности колхицина при вторичном амилоидозе. Тем не менее амилоидоз почек приводит к летальному исходу у 25—30 % больных ревматоидным артритом.

Ятрогенное поражение почек наблюдается при лечении солями золота и D-пеницилламином. Применение большинства нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно в больших дозах, также отрицательно влияет на почки (интерстициальные поражения, папиллярный некроз).

Поражение нервной системы. Воспалительные изменения vasa nervorum, периневральные воспалительные инфильтраты способствуют развитию эндо- и периневрального склероза. Клинически это выражается в появлении симптомов периферической нейропатии (нарушение чувствительности, парестезии).

Уже в ранних стадиях регистрируются нарушения, связанные с вегетативной нервной системой, что проявляется нарушением возбудимости, дисфункцией симпатико-адреналовой и вагусной систем, отклонениями в гемостазе.

Наличие продолжительное время очагов раздражения (хронический воспалительный процесс) приводит к развитию рефлекторных очагов, раздражению и состоянию постоянного возбуждения симпатической нервной системы с последующим развитием различных синдромов, в частности болевых, и трофических нарушений, столь характерных для ревматоидного артрита. У большинства больных наблюдаются повышение потливости, гипергидроз ладоней и подошв, сухость, истончение, пигментация и депигментация кожи, ломкость ногтей и др.

Эндокринные нарушения. Многие ученые придавали большое значение эндокринным нарушениям в развитии ревматоидного артрита [Вельяминов Н. В., 1924; Стражеско Н. Д., 1950; Selye H., 1960].

А.Г.Ибрагимова и Л. В. Никонов а (1983), обследуя 240 больных ревматоидным артритом, обнаружили достоверное снижение уровня катехоламинов и стероидов, которое коррелировало с изменением микроциркуляции. 3. В. Хетагурова (1983) обнаружила у больных ревматоидным артритом снижение экскреции эстрогенов и прегнандиола с мочой и повышение содержания тестостерона в крови. Биохимическим и радиоиммунологическим методами выявлено повышение минералокортикоидной и понижение глюкокортикоидной функций надпочечников даже у больных, не получавших гормональных препаратов.

При исследовании функции щитовидной железы выявляется как повышение, так и понижение ее, особенно часто при прогрессировании болезни. Выявление антител к ткани щитовидной железы и исследование биоптатов позволяют диагностировать тиреоидит.

Угнетение кроветворения при ревматоидном артрите известно давно. Наиболее часто отмечается гипохромная анемия, коррелирующая с уровнем активности болезни. При изучении миелограммы обнаруживается смещение в сторону незрелых форм клеточной формулы красной крови.

У 8 % больных ревматоидным артритом наблюдается эозинофилия. Как правило, ее появление связывают с проведением антиревматической терапии. Развитие лейкопении чаще всего наблюдается на фоне терапии цитостатиками, хотя она встречается как побочное проявление терапии D-пеницилламином, кризанолом; а также некоторыми негормональными противовоспалительными препаратами (бутадион, производные оксикамовых кислот— пироксикам и др.). Агранулоцитоз чаще встречается на фоне применения декариса.

Нейропения и тромбопения служат проявлением синдрома Фелти (спленомегалия и гиперспленизм).

Юношеская форма ревматоидного артрита. Физиологические и иммунологические особенности детского организма, повышенная чувствительность к развитию аллергии, многочисленные детские инфекции — все это определяет условия для возникновения различных видов артрита и своеобразные клинические проявления ревматоидного артрита.

Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ревматоидного артрита у детей — весьма сложная задача, так как в отличие от ревматоидного артрита взрослых редко выявляются ревматоидный фактор в крови или синовиальной жидкости, подкожные ревматоидные узелки и другие характерные признаки. Хотя ревматоидный артрит можно наблюдать и у детей в возрасте 2—3 нед, наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 1—3 и 8—12 лет.

Выраженные деструктивные изменения субхондральной кости, крупные кистевидные просветления.

В виде моноолигоартрита болезнь обычно протекает благоприятно без повышения температуры тела или очень высоких лабораторных показателей активности процесса. Чаще поражаются суставы нижних конечностей, особенно коленный. Сравнительно часто выявляется патология глаз — увеит, иридоциклит. У "А больных отмечается вариант болезни, характеризующийся системными проявлениями: лихорадкой, кожной сыпью, лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией. Это значительно затрудняет диагностику, поскольку у половины этих больных признаки артрита слабо выражены, а у части из них имеются только боли в суставах.

Кожная сыпь, которая появляется на туловище и конечностях, сохраняется непродолжительное время. Поражения глаз и сердца, как правило, имеют более стойкий характер и у части больных могут предшествовать развитию суставного синдрома.

Рентгенологическое исследование. Нарушения костной структуры сустава можно обнаружить рентгенологически спустя 3—4 мес от начала заболевания, раньше всего появляется субхондральный остеопороз эпифиза. Механизм развития остеопороза уже на ранней стадии процесса остается невыясненным. Вероятно, помимо описанных выше процессов деминерализации кости, фактора снижения физической нагрузки, в основе остеопороза лежат и другие механизмы. Известно, что при ревматоидном артрите в стенках сосудов происходит импрегнация крупных иммунокомплексов, а около сосудов возникают клеточные инфильтраты. Эти изменения особенно резко выражены при длительной высокой активности и быстро прогрессирующем течении болезни. Иммуногистологические нарушения служат причиной ухудшения микроциркуляции и, следовательно, снижения обменных процессов. Возможно, в определенной степени на развитие остеопороза при ревматоидном артрите оказывают влияние изменение содержания гормонов (например, эстрадиола), участвующих в регуляции функциональной активности фибробластов, и нарушения обмена кальция в организме [Гроздова М. Д., Панасюк А. Ф., 1983].

При ревматоидном артрите деструктивные изменения чаще всего обнаруживаются в области головки II—III пястных (рис. 10) и V плюсневых (рис. 11) костей.

Гис. 10. Рентгенограмма суставов кистей.

Рис. 11. Рентгенограмма мелких суставов стоп. Выраженные деструктивные изменения в эпифизах плюсневых костей, особенно II и V пальцев.

Одновременно с костной поражается и хрящевая ткань, свидетельством чего служит сужение суставной щели. В эпифизах нередко выявляются костные кисты, которые образуются, вероятно, вследствие развития микроваскулита с последующим некрозом отдельных костных участков.

Выраженный остеопороз и особенно наличие крупных субхондральных кист способствуют возникновению краевой узурации различной величины. В поздней стадии процесса, наблюдаемой на рентгенограмме, отмечаются краевые костные разрастания, которые являются компенсаторными образованиями и служат началом развития костного анкилоза. У части больных с выраженной активностью процесса, генерализованным васкулитом наблюдается остеолиз эпифизов. В результате гипертрофии костной ткани развиваются периоститы. Поражение мышц, их связок, суставной капсулы, способствуют появлению подвывихов суставов. Завершается ревматоидный артрит образованием костного анкилоза.

Радионуклидное исследование. У больных ревматоидным артритом при радионуклидном сканировании с 99mTs выявляются диффузное поражение исследуемого сустава, очаги воспаления в клинически «интактных» суставах. В тех случаях, когда патологический процесс локализуется в малодоступных клиническому исследованию суставах (тазобедренных) и малоподвижных суставах (крестцово-подвздошных), особенно ценным является гаммасцинтиграфический метод, позволяющий обнаружить активный процесс в течение первого месяца заболевания, а у части больных до появления клинических признаков поражения суставов (рис. 12).

Рис. 12. Сцинтиграммы суставов при ревматоидном артрите. а — выраженное накопление радиоиндикатора в области лучезапястных суставов; б — отдельные очаги повышенной концентрации радиоиндикатора в области голеностопных и плюснефаланговых суставов; в — усиленное накопление радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных суставов.

Тепловидение. Уточнение вопроса о том, имеется ли воспаление в одном или нескольких суставах, асимметричное или симметричное поражение суставов, очень важно для ранней диагностики ревматоидного артрита (рис. 13). Тепловидение позволяет объективно судить об эффективности терапии.

Лабораторные исследован и я. Для ревматоидного артрита характерно повышение СОЭ, часто до высоких цифр (50—70 мм/ч). У некоторых больных СОЭ может увеличиваться задолго до появления клинических признаков артрита.

Клеточная формула крови, как правило, не изменяется.

Деструкция основного вещества соединительной ткани при ревматоидном артрите сопровождается распадом клеток с высвобождением ДНК. По содержанию продуктов распада ДНК в сыворотке крови можно судить о тяжести патологического процесса. Увеличение содержания ДНК в сыворотке крови обнаруживается у 78,3— 92 % больных ревматоидным артритом [Каинова А. С, 1983, и др.]. Выраженные нарушения метаболических процессов в суставных тканях при ревматоидном артрите сопровождаются накоплением протеогликанов в очаге воспаления, что ведет к их уменьшению в периферической крови. Установлено снижение содержания гликозамингликанов в крови у больных ревматоидным артритом, которое коррелирует со степенью активности воспалительного процесса.

В нашей клинике определение лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, кислая гиалуронидаза, кислая протеиназа) с успехом проводится для уточнения диагноза в ранней стадии болезни и Контроля за динаревматоидным артритом она становится мутной, содержит мало муцина, атипичные синовиальные покровные клетки. Отмечается увеличение цитоза (5000—8000 в 1 мм3).

В синовиальной жидкости обнаруживается также РФ, причем в некоторых случаях раньше, чем в сыворотке крови. Исследование синовиальной жидкости на РФ при серонегативном артрите имеет важное значение для дифференциальной диагностики.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Установление достоверного диагноза ревматоидного артрита в дебюте заболевания нередко представляет большие трудности и для крупных артрологовклиницистов. У части больных, особенно у лиц мужского пола, начало заболевания атипичное в виде моноолигоартрита нижних конечностей, утренняя скованность в суставах отсутствует. В этих случаях важно тщательно изучить анамнез заболевания и эволюцию отдельных клинических симптомов, использовать дополнительные методы исследования (определение ревматоидного фактора в синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки, гаммасцинтиграфия суставов и др.).

Наиболее ранними признаками ревматоидного артрита являются: 1) утренняя скованность в суставах;

опухание суставов продолжительностью более 1,5 мес;

симметричность поражения суставов-кистей; 4) быстрое развитие атрофии регионарных мышц; 5) наличие подкожных ревматоидных узелков; 6) увеличение содержания иг- и у-глобулинов в сыворотке крови; 7) наличие РФ или рагоцитов в сыворотке крови или синовиальной жидкости; 8) наличие иммуноглобулинов в сыворотке крови; 9) повышенная концентрация цитологических ферментов: кислой фосфатазы в лимфоцитах и щелочной фосфатазы в нейтрофилах; 10) выраженный цитоз в синовиальной жидкости (более 12 000 клеток в 1 мм3); 11) гистологически выявляемые изменения: усиленная пролиферация кроющих синовиальных клеток, гипертрофия ворсин, очаги некроза.

На более поздних этапах болезни выявляются:

1) продолжительное время субфебрильная температура тела;

2) общее похудание;

3) постоянно увеличенная СОЭ;

4) рентгенологически обнаруживаемые субхондральный
остеопороз, краевая узурация эпифизов;

5) стойкие воспалительные изменения в суставах с развитием их деформации и контрактур.

Наряду с этим следует также учитывать другие симптомы, которые в отдельных случаях могут сыграть важную роль в дифференциальной диагностике заболевания: возраст, пол, наследственность, поражение суставов верхних конечностей, лимфаденопатия и др.

При дифференциальной диагностике в ранней стадии ревматоидного артрита прежде всего следует иметь в виду ревматический артрит, который чаще возникает остро или подостро, после стрептококковой инфекции, «переходит» с одного сустава на другой. Артрит нестойкий, вскоре присоединяются признаки ревмокардита, в крови наблюдаются лейкоцитоз, увеличение титра АСЛ-О, быстрое исчезновение признаков артрита под влиянием негормональпи1х противовоспалительных препаратов.

В отличие от ревматоидного инфекционно-аллергический артрит характеризуется рецидивирующим течением. Рецидивы возникают после острых инфекций, чаще верхних дыхательных путей. При этом отсутствуют общая утренняя скованность, РФ в крови, изменения на рентгенограммах, деформация суставов и периартикулярных тканей.

Гонококковый артрит обычно возникает через 2—3 нед после урогенной инфекции, проявляется остро чаще в виде моноартрита нижних конечностей, реже олигоартрита, в стадии бактериемии наличие лихорадки. В крови высокий лейкоцитоз (до 40,0 . 109/л). У "Д больных инфекционный возбудитель обнаруживается в синовиальной жидкости. Назначение антибиотиков дает очень быстрый эффект.

Подагрический артрит, протекающий подостро или хронически, без выраженных характерных приступов, трудно отличить от ревматоидного артрита. Подагра возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40— 50 лет, чаще с нарушением жирового обмена. Выраженные клинические признаки воспаления у большинства больных сохраняются от 5 до 20 дней. Симметричности поражения суставов не наблюдается. У части больных в области ушных раковин и около суставов появляются тофусы. В крови увеличено содержание мочевой кислоты (более 0,413 ммоль/л). Кристаллы ее можно обнаружить в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки.

У лиц старше 50 лет ревматоидный артрит нередко протекает со слабыми признаками воспаления, на фоне дегенеративного поражения суставов. В этих случаях признаки артрита могут быть расценены как проявление реактивного синовита при остеоартрозе. Однако при остеоартрозе синовит слабо выражен, сохраняется непродолжительное время, нет утренней скованности, субфебрильной температуры, редко отмечается некоторое повышение СОЭ, на рентгенограммах обнаруживаются дегенеративные изменения: субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита, псориатического артрита

и периферической формы болезни Бехтерева

Лечение. Сложность и малоизученность механизмов развития ревматоидного артрита, участие многих систем в формировании патологического процесса обусловливают трудности фармакотерапии ревматоидного артрита.

Хроническое течение ревматоидного артрита, постоянное наличие биохимических и иммунологических нарушений в организме, способствующих развитию необратимых изменений в суставных тканях и в других органах, определяют необходимость проведения непрерывного комплексно-этапного лечения больных.

Основными принципами лечения больных ревматоидным артритом являются: 1) выявление и устранение причин, способствующих обострению и прогрессированию заболевания; 2) комплексно-этапное лечение в период активизации болезни (первый этап — стационарный, второй — санаторно-курортный, третий — поликлинический); 3) мероприятия социально-гигиенического порядка.

Физическое и умственное перенапряжение, ухудшение погодных условий — повышенная влажность, холод, перепады температуры воздуха и атмосферного давления, как и условия работы (сырость и сквозняки в помещении, выполнение тяжелой физической работы), могут служить факторами обострения заболевания. В связи с этим необходимо проведение мероприятий как с целью лечения хронических воспалительных процессов, так и для улучшения условий работы (перевод больного для работы в помещение, на более легкую работу и др.).

Антиревматические препараты, употребляемые при ревматоидном артрите, можно разделить на две большие группы — симптоматического и базисного действия.

К препаратам симптоматического действия относят негормональные противовоспалительные средства, которых в арсенале клинициста в настоящее время имеется довольно много. При некоторых относительно доброкачественных вариантах ревматоидного артрита эти препараты могут применяться изолированно и обеспечивать удовлетворительное подавление активности болезни. Для достижения максимального клинического эффекта необходимо назначать оптимальные дозы. Наиболее распространенными являются салицилаты, препараты пиразолона, производные индолуксусной кислоты (индометацин, метиндолретард), фенилуксусной кислоты (вольтарен, ортофен), пропионовой кислоты (бруфен, напросин, флюгалин), оксикамовой кислоты (пироксикам), антраниловой кислоты (мефенаминовая кислота) и др.

В дебюте ревматоидного артрита, особенно при сомнительном диагнозе, следует применять лекарственные прекризанола. Препарат вводят внутримышечно 1 раз в неделю по 17—34 мг в течение 6—8 мес, после чего при достижении эффекта инъекции делают реже. Ранее считалось, что окончание курса лечения кризанолом определяется набором суммарной дозы в 1 г металлического золота. В настоящее время ряд исследователей с успехом используют кризанол длительное время, переходя затем на поддерживающие введения препарата раз в 1 — 1,5 мес. Сроки окончания лечения, как правило, зависят от симптомов непереносимости.

Ауранофин (ауропан) — препарат для приема внутрь. Суточная доза его составляет 6 мг. Хотя ауранофин менее эффективен, чем парентерально вводимые препараты золота, все же он способен снижать активность болезни и лучше переносится организмом.

Соли золота по эффективности при ревматоидном артрите занимают первое место. Ремиссии заболевания можно добиться у "/г, а улучшение отмечается у 2/з больных. Часто возникают побочные явления: аллергическая сыпь, дерматит, зуд, эозинофилия, реже лейкопедия, поражение легких и почек, при лечении ауранофином — наиболее часто диарея.

Препараты золота успешно используют для внутрисуставного введения 1 раз в неделю; на курс 4—6 инъекций. При исследовании синовиальной жидкости после введения золота обнаруживается снижение активности воспаления, нормализация содержания ферментов, особенно кислой фосфатазы .

Хинолиновые препараты — хлорохин (делагил, резохин), плаквенил — угнетают реакцию бласттрансформации лейкоцитов и развитие лимфоидных клеток, тормозят реакцию антиген — антитело, а также угнетают комплемент [Сигидин Я. А., 1960, и др.]. Торможение синтеза нуклеиновых кислот обеспечивает их цитостатическое и антипролиферативное действие. Наиболее эффективны эти препараты при медленно прогрессирующих формах болезни.

Цитостатические иммунодепрессанты оказывают выраженное тормозящее действие на иммунные реакции вследствие подавления активности иммунокомпетентных лимфоидных клеток.

При лечении ревматоидного артрита используют следующие группы цитостатических средств: алкилирующие (циклофосфамид, хлорбутин, лейкеран), антиметаболиты (азатиоприн, имуран, метотрексат). Применяют их обычно при тяжелых, прогрессирующих формах болезни, при наличии генерализованных васкулитов.

Назначают циклофосфамид по 100—200 мг внутривенно в течение 7—10 дней, хлорбутин по 5—10 мг в сутки, азатиоприн по 100—200 мг в сутки, метотрексат по 7,5 мг в неделю. При лечении этими препаратами обязателен тщательный контроль за периферической кровью. При падении уровня лейкоцитов дозу препарата корригируют. Иногда временно отменяют препарат до восстановления нормальной картины крови.

С целью создания высокой концентрации иммунодепрессантов в наиболее пораженных суставах их вводят внутрисуставно. Наши наблюдения показали, что внутрисуставное введение циклофосфана в дозе 50—200 мг в зависимости от размера сустава в сочетании с гидрокортизоном в дозе 15—50 мг 1 раз в неделю (всего 3—6 инъекций) дает стойкий эффект у большинства больных. В 2/з случаев улучшение наступает после первой инъекции.

В последнее время при лечении тяжелых форм ревматоидного артрита все более широкое применение находит D-пеницилламин. Препарат оказывает сложное и многообразное действие на молекулярные соединения, угнетает синтез ревматоидного фактора . По данным отдельных авторов, при лечении больных ревматоидным артритом D-пеницилламином улучшение зафиксировано у 80 %, а при продолжительности лечения до 2 лет ремиссия достигнута у 57 % больных [Матвейков Г. П. и др., 1979]. Препарат назначают в суточной дозе 150—450 мг. В зависимости от выраженности или недостаточности эффекта доза может быть увеличена до 600—750 мг в сутки. Ряд авторов использовали и более высокие дозы — до 1500—1750 мг в сутки.

Следует обратить внимание на частое развитие побочных реакций при лечении больных ревматоидным артритом D-пеницилламином: аллергические кожные проявления, изменения вкуса, нефропатия, угнетение гемопоэза, фиброз легких, миастения и др.

Попытки внедрения в медицинскую практику нового лекарственного средства левамизола (декарис) еще не получили общего признания. Препарат, стимулируя функцию Т-лимфоцитов, приводит к снижению функции В-лимфоцитов и, следовательно, угнетает образование антител. С учетом этих свойств левамизол был использован при лечении больных ревматоидным артритом [Рачков СМ., 1966]. Препарат назначают по 150 мг ежедневно, либо по 150 мг в течение 3 дней подряд в неделю, либо по 150 мг 1 раз в неделю. Как правило, максимальный эффект наблюдается в первые 6 мес. При продолжении лечения у большинства больных отмечается явное нарастание активности процесса. Препарат вызывает множество побочных реакций, из которых самой опасной является агранулоцитоз, возникающий обычно в первые месяцы лечения. Для прогнозирования агранулоцитоза используют следующий тест: через 12 ч после пробного приема 150 мг препарата исследуют периферическую кровь. При появлении лейко- или нейтропении, палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле применение препарата противопоказано. Кроме того, на фоне применения левамизола часты кожные аллергические реакции, возможны диспепсия, стоматиты, гингивиты и пр.

Некоторыми авторами установлен дефицит гепарина и серотонина у больных ревматоидным артритом [Токмачев Ю. К. 1976]. Гепарин обладает антикоагулянтным десенсибилизирующим и противовоспалительными свойствами [Залесский Г. Д., Казначеев В. П., 1950], что дало возможность использовать его при лечении больных ревматоидным артритом.

Назначение гепарина в дозе 5—10 000 ЕД 2—3 раза в день способствовало снижению активности болезни, уменьшению содержания IgG, снижению активности кислой фосфатазы [Токмачев Ю. К-, 1976]. Положительные результаты были получены и при внутрисуставном введении гепарина больным ревматоидным артритом [Карташов И. А., 1980], хотя после этого вначале наблюдается усиление местного воспалительного процесса, в некоторых случаях резко выраженное, что ограничивает его применение [Муравьев Ю. В., 1978]. Применяют гепарин в виде аппликации на пораженные суставы в дозе 250— 500 ЕД на 1 мл 50 % раствора диметилсульфаксида. Продолжительность процедуры 20 мин, на курс лечения 10—15 аппликаций [Муравьев Ю. В., Алябьева А. П., 1983].

С целью воздействия на гуморальный и клеточный иммунные механизмы предпринята попытка использования лейкофореза для лечения больных ревматоидным артритом. Удаление лимфоцитов из крови с помощью клеточного сепаратора по методике Куртиса позволило достичь клинического эффекта у больных, лечение которых другими средствами, в том числе иммунодепрессантами и кортикостероидами, не дало положительных результатов. Для воздействия на аутоиммунные процессы применяют также рентгеновское облучение вилочковой железы. Область облучения 4 X Ю X 15 см. Общая доза 850 Р, суточная — от 50 до 150 Р. Продолжительность курса 10 дней. Как указывают авторы этот метод в сочетании с применением иммунодепрёссантов позволяет у 66 % больных добиться полной ремиссии болезни.

В последнее время при лечении больных ревматоидным артритом широко используется низкоэнергетическая лазерная терапия (гелий-неоновые, инфракрасные, аргоновыелазеры). Сочетание лазерной терапии с другими медикаментозными методами в большинстве случаев дает положительный лечебный эффект — способствует улучшению микроциркуляции в тканях сустава и регионарных

Как указывают отдельные авторы, лазерная терапия особенно показана в ранней стадии процесса. Курс лечения больных ревматоидным артритом не должен превышать 15 процедур [Сорока Н. Ф., 1988]. Другие авторы с целью подавления активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите проводят внутривенное лазерное облучение [Таурайтис В. А. и др., 1988].

Криотерапия применяется как при воспалительных, так и при дегенеративных поражениях суставов. Используются различные модификации. Основная цель лечения — добиться стихания болей и устранить спазм околосуставных тканей. У 2/з больных ревматоидным артритом после криотерапии наступает улучшение. Обычно лечение проводят в стационаре; на курс 10-20 процедур

[Пяй Л. Т., 1988].

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения трофики и устранения воспаления следует применять физические методы лечения. В ранней стадии болезни рекомендуются ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез кальция, салицилатов. При наличии более стойких изменений в суставах следует назначить фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи, массаж регионарных мышц, лечебную гимнастику.

Ревматоидный артрит - заболевание, которое вызывает болезненные ощущения и воспаление в суставах. Обычно заболевание затрагивает суставы рук, ног и запястий, но может нарушать работу и других частей тела.

Ревматоидному артриту в наибольшей степени подвержены люди от 40 до 70 лет, но в целом, болезнь может появиться в любом возрасте. В России общее количество больных ревматоидным артритом (по оценкам экспертов) составляет около 800 000 человек. По данным официальной статистики таких больных в России насчитывается немногим более 300 000.

Ревматоидный артрит может сопровождаться воспалением и чувством скованности в суставах, а также может вызывать общее недомогание и усталость. Симптомы обычно меняются с течением времени и зависят от активности болезненности. Иногда боли становятся настолько сильными, что человеку трудно передвигаться и выполнять повседневные дела.

Обострение ревматоидного артрита переносится достаточно болезненно, его невозможно предсказать, что сильно осложняет жизнь людей с данным диагнозом.

Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием. Оно возникает, когда иммунная система, задача которой бороться с инфекцией, по ряду причин начинает атаковать клетки, находящиеся на поверхности суставов, вызывая воспаление, скованность движений и боль. Со временем это может привести к повреждению самого сустава, хряща и близлежащих костей. У учёных есть ряд гипотез, связывающих причины возникновения заболевания с определёнными вирусами или бактериями, но они пока не были подтверждены.

Полностью вылечить ревматоидный артрит невозможно, но своевременная диагностика и терапия могут смягчить течение болезни и помочь избежать инвалидности.

Симптомы ревматоидного артрита

Симптомы ревматоидного артрита обычно постепенно охватывают разные части тела. Как правило, они в первую очередь проявляются в мелких суставах, таких как пальцы рук и ног, но могут достаточно рано появиться в плечевых и коленных суставах. Мышечная скованность также может оказаться одним из первых симптомов ревматоидного артрита.

Симптомы ревматоидного артрита могут проявляться у разных людей по-разному. Они могут приходить, уходить, а также изменяться с течением времени. Периодически случаются вспышки артрита, что приводит к ухудшению состояния человека и к обострению симптомов. Вспышки заболевания могут произойти в любое время дня или ночи. Тем не менее, чаще всего симптомы в наибольшей степени ощущаются с утра, а затем с течением дня утихают, так как суставы постепенно разминаются.

Боль в суставах пульсирующего и ноющего характера, возникающая или усиливающаяся с утра, а также после пребывания в одном положении продолжительное время - характерный признак ревматоидного артрита. Часто боль может ощущаться, когда человек находится в состоянии покоя, а не после физической активности.

Скованность в суставах , вызванная ревматоидным артритом, обычно длится дольше, чем полчаса по утрам. При других видах артрита подвижность в суставах восстанавливается быстрее.

Воспаление и покраснение третий распространенный признак ревматоидного поражения суставов. Поверхность больного сустава воспаляется, в результате чего сустав опухает, температура окружающих тканей повышается, и они становятся болезненными на ощупь.

Ревматоидный артрит может вызвать воспаление вокруг суставов, которое проявляется в виде ревматоидных узелков. Также ревматоидный артрит может привести к воспалению слёзных и слюнных желез, оболочки сердца и легких, а также кровеносных сосудов.

Причины ревматоидного артрита

Точная причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. Мы знаем, как заболевание поражает суставы, но неизвестно, что лежит в основе этого процесса. Согласно некоторым теориям, ревматоидный артрит может быть вызван вирусом или инфекцией, однако на текущий момент ни одна из этих теорий не подтверждена.

Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием. Болезнь заставляет иммунную систему атаковать собственный организм. Обычно иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют бактерии и вирусы, помогая защитить организм от инфекции. Но если человек болеет ревматоидным артритом, его иммунная система посылает антитела к суставам, которые вместо борьбы с вредными бактериями атакуют ткани, окружающие сустав.

Синовиальная оболочка — это мембрана (тонкий слой клеток), которая покрывает каждый сустав. Когда антитела атакуют синовиальную оболочку, в области сустава возникает боль и воспаление. При этом воспаление провоцирует выброс ряда химических веществ, в результате чего синовиальная оболочка уплотняется. Данные химические вещества могут повредить кости, хрящи (эластичные соединительные ткани между костями), сухожилия (ткани, которые соединяют кости и мышцы) и связки (ткани, которые соединяют кости и хрящи). Вырабатываемые при ревматоидном артрите химические вещества постепенно приводят к изменению структуры и формы сустава, что, в конце концов, может привести к его полному разрушению.

Существует ряд доказательств того, что ревматоидный артрит может передаваться по наследству. Несмотря на то, что гены могут быть одним из факторов возникновения заболевания, наличие родственников с ревматоидным артритом не означает, что человек обязательно унаследует заболевание. Даже близнец человека, страдающего ревматоидным артритом, имеет только один из пяти шансов развития заболевания. Это говорит о том, что гены не являются прямой причиной возникновения болезни.

Ревматоидный артрит встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин, что может быть связано с влиянием эстрогена (женского полового гормона). Некоторые исследователи предполагают, что эстроген может участвовать в развитии заболевания, но этот факт не был полностью доказан.

Хотя курение и не является прямой причиной возникновения ревматоидного артрита, есть некоторые доказательства того, что курильщики более склонны к развитию данного заболевания. Люди, которые регулярно злоупотребляют алкоголем, также склонны к развитию ревматоидного артрита.

Диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит трудно диагностировать, поскольку многие заболевания сопровождаются схожими симптомами.

Диагностикой и лечением ревматоидного артрита обычно занимается узкий специалист — врач-ревматолог. Однако с первыми жалобами люди нередко обращаются к врачу общей практики, например, терапевту. Терапевт также проводит осмотр и начальную диагностику, а в случае подтверждения ревматоидного артрита, направляет пациентов к ревматологу.

Врач во время осмотра обследует суставы на наличие воспаления и оценивает их подвижность. Также врач расспросит вас о симптомах. Нужно рассказать подробно обо всех симптомах, а не только о тех, которые вы считаете важными — это поможет поставить правильный диагноз. После осмотра и изучения истории болезни, потребуется сдать анализы, проведение которых может помочь подтвердить или опровергнуть диагноз. Виды возможных в данном случае анализов описаны ниже.

Анализы крови

Ни один из существующих анализов крови не может достоверно диагностировать ревматоидный артрит. Однако некоторые показатели крови способны указать на возможность заболевания. Например, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) говорит о наличии воспаления. По величине этого показателя врач может оценить активность артрита.

Другим вспомогательным критерием является С-реактивный белок (СРБ). Избыточное количество СРБ тоже указывает на наличие воспалительного процесса в организме.

Общий анализ крови также дает информацию о количестве эритроцитов и гемоглобина, а значит помогате исключить анемию. Известно, что 8 из 10 людей с ревматоидным артритом страдают от анемии. Однако за возникновением анемии могут стоять и другие причины, например, нехватка железа в вашем рационе.

Ревматоидный фактор — специфическое антитело, которое тоже находят в крови и некоторых формах ревматоидного артрита. Эти антитела присутствуют у 8 из 10 людей, страдающих заболеванием. Тем не менее, данные антитела не всегда могут быть обнаружены на ранних стадиях артрита.

Также ревматоидный фактор содержится в крови каждого 20-го человека, не страдающего ревматоидным артритом, следовательно, данный анализ не позволяет достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз. Если анализ на ревматоидный фактор отрицательный, можно провести другой анализ на наличие антител (Анти-ЦЦП-АТ — антитела к циклическому цитруллиновому пептиду), который может дать более точную информацию о наличии у пациента ревматоидного артрита.

Рентгенограмма, УЗИ и МРТ суставов

С помощью рентгенологического исследования суставов можно определить тип артрита. Серия рентгенологических снимков может показать, как развивается заболевание. При артрите также рекомендуется сделать рентген грудной клетки, так как заболевание и некоторые лекарства (например, метотрексат) могут негативно повлиять на данную часть тела.

УЗИ опорно-двигательного аппарата может быть использовано для определения наличия, распространения и тяжести воспаления и повреждения суставов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет понять, какой ущерб был нанесен суставу.

Лечение ревматоидного артрита

Основные цели лечения ревматоидного артрита: уменьшение воспаления в суставах, облегчение боли, предотвращение или замедление повреждения суставов, уменьшение вероятности наступления инвалидности, а также содействие в ведении активного образа жизни (насколько это возможно).

Существует ряд доказательств того, что своевременное лечение и консультации специалистов могут уменьшить вероятность возникновения повреждений суставов и ограничить влияние ревматоидного артрита на состояние человека. Изменение образа жизни, медикаментозное и немедикаментозное лечение, а также оперативное вмешательство являются основными способами сокращения негативного влияния заболевания.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Существует достаточно большое число лекарств, применяемых для лечения артрита. При этом некоторые из них используются для облегчения симптомов, а некоторые - помогают замедлить развитие заболевания. Все люди переносят артрит по-разному, поэтому может понадобиться некоторое время, чтобы найти оптимальное сочетание лекарственных препаратов для вашего конкретного случая. Ниже описаны типы лекарств, которые вам может назначить лечащий врач.

Болеутоляющие препараты уменьшают боль, но не воздействуют на воспалительный процесс и используются для контроля симптомов ревматоидного артрита. Наиболее часто для снижения боли при ревматоидном артрите назначают парацетамол. Также иногда назначают кодеин в сочетании с парацетамолом (коммерческое название Ко-кодамол).

Нестероидные противовоспалительные препараты. Ваш врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения боли и снижения отечности суставов. Существует два типа НПВП с немного отличными друг от друга принципами действия. Первый тип - традиционные НПВП, такие, как ибупрофен, напроксен или диклофенак. Второй тип - ингибиторы ЦОГ-2 (часто их называют коксибами), такие, как целекоксиб или эторикоксиб. НПВП помогают облегчить боль и скованность в суставах, параллельно уменьшая воспаление. Тем не менее, они не способны замедлить развитие ревматоидного артрита.

Врач порекомендует наиболее подходящие для вашей ситуации препараты, объяснит преимущества и риски, связанные с приёмом каждого из типов НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты не подходят людям, страдающим от астмы , язвенной болезни желудка , стенокардии , а также перенесшим инфаркт или инсульт . Если вы принимаете аспирин в низких дозах, обсудите с врачом, стоит ли вам принимать НПВП.

Приём НПВП может увеличить риск возникновения серьезных проблем с желудком, например, внутреннего кровотечения. НПВП могут повредить слизистую, защищающую желудок от действия соляной кислоты. Несмотря на то, что возможные осложнения довольно серьёзны, встречается они достаточно редко. По данным исследований, из 2000-3000 человек, принимающих НПВП, желудочное кровотечение, как правило, проявляется лишь у одного человека. Приём ингибиторов ЦОГ-2 сопровождается более низким риском развития серьёзных проблем с желудком, но увеличивает риск возникновения инфаркта и инсульта.

Если вам назначили НПВП, следует параллельно принимать другое лекарство - ингибитор протонной помпы (ИПП). Приём ИПП уменьшает количество соляной кислоты в желудке, что значительно снижает риск повреждения слизистой желудка в результате приёма НПВП.

Кортикостероиды помогают устранить боль, скованность и отёчность суставов. Они могут быть использованы как в виде таблеток (например, преднизолон), так в виде внутримышечных инъекций (в данной форме препарат оказывает действие на большое количество суставов). Кортикостероиды используются, когда НПВП оказываются неэффективными. Если у вас воспаление или отёк одного сустава, врач может сделать инъекцию непосредственно в пораженный сустав. Облегчение приходит довольно быстро, и эффект может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести вашего заболевания.

Кортикостероиды обычно используются непродолжительное время, так как длительное применение данных лекарств может вызывать серьезные побочные эффекты: увеличение веса, остеопороз (истончение костей), атрофию кожи и мышечную слабость. Также длительный приём кортикостероидов может стать причиной развития сахарного диабета и глаукомы (заболевания глаз).

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) помогут облегчить симптомы и замедлить развитие ревматоидного артрита. Когда антитела атакуют ткани в суставах, они производят химические вещества, которые могут вызвать дальнейшее повреждение костей, сухожилий, связок и хрящей. Принцип действия БПВП заключается в блокировании воздействия данных химических веществ на организм человека. Чем раньше вы начнете принимать БПВП, тем более эффективным будет лечение.

Примерами БПВП являются метотрексат, лефлуномид, гидроксихлорохин и сульфасалазин.

Метотрексат является одним из первых препаратов, которые назначают при лечении ревматоидного артрита. Вы можете принимать его в комбинации с другими БПВП. Наиболее распространенные побочные эффекты метотрексата: утомляемость, диарея, выпадение волос или их истончение , а также появление сыпи на коже и язвенные заболевания ротовой полости. Иногда метотрексат может оказывать влияние на состав крови и печень, поэтому следует регулярно проводить анализ крови для предотвращения негативных последствий.

Приём метотрексата (хоть и с меньшей вероятностью) может также дать осложнения на лёгкие, поэтому перед началом приёма метотрексата рекомендуется проведение рентгенологического исследования грудной клетки и, возможно, дыхательных тестов. Данные исследования необходимо провести для того, чтобы впоследствии определить, как использование препарата повлияло на лёгкие (это особенно актуально, если приём метотрексата сопровождается ощущением нехватки воздуха или постоянным сухим кашлем). Однако большинство людей хорошо переносят метотрексат, и около половины пациентов продолжают принимать препарат без побочных эффектов в течение пяти лет.

Метотрексат также может приниматься в комбинации с биологическими препаратами (см. далее).

Может потребоваться от четырех до шести месяцев для появления первых эффектов от приёма БПВП. Поэтому важно продолжать приём лекарств, даже если вы не ощущаете явного эффекта. Возможно, вам придется попробовать два или три типа БПВП, прежде чем вы найдете наиболее подходящий для вас вариант. После того, как вы с доктором подберёте наиболее оптимальный препарат, следует принимать его в течение достаточно долгого времени.

Биологические препараты являются новой формой лечения ревматоидного артрита. Они включают в себя ингибиторы ФНО-альфа (фактора некроза опухоли альфа) (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб), ритуксимаб и тоцилизумаб.

Они обычно принимаются в комбинации с метотрексатом или другими БПВП. Суть их действия заключается в том, что они предотвращают выработку иммунной системой антител, вызывающих разрушение синовиальной оболочки суставов.

Лечение биологическими препаратами подходит не всем пациентам. Обычно ингибиторы ФНО используются, если метотрексат и другие БПВП в стандартных дозах не улучшают состояние пациента. Рекомендуется использовать ритуксимаб и тоцилизумаб в комбинации с метотрексатом для лечения тяжелого ревматоидного артрита, но только если БПВП в комбинации с ингибитором ФНО не оказали должного эффекта.

Побочные эффекты от биологических препаратов обычно незначительны и включают в себя кожные реакции в месте инъекции, тошноту, лихорадку, головные боли, а также подверженность инфекционным заболеваниям (грипп, герпес). Некоторые пациенты (особенно перенесшие туберкулез , сепсис или гепатит В .) склонны к развитию более серьёзных осложнений. При приёме биологических препаратов существует небольшой риск вторичной активации перенесенных заболеваний, и, в редких случаях, возникновение новых аутоиммунных заболеваний.

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Иногда для лечения ревматоидного артрита помимо приёма препаратов необходимо хирургическое вмешательство. Операция может потребоваться для того, чтобы восстановить функциональность поврежденного сустава, уменьшить боль или скорректировать деформацию сустава.

Артроскопия - операция, которая сопровождается введением в сустав артроскопа (прибора, позволяющего хирургу следить за ходом операции внутри сустава) и хирургических инструментов через микроразрезы. После такой операции обычно нет необходимости оставаться на ночь в больнице, тем не менее, рекомендуется провести дома несколько дней во избежание нагрузок на сустав.

Артропластика - операция по частичной или полной замене сустава (чаще всего тазобедренного или коленного), при которой может потребоваться достаточно длительное нахождение в стационаре. В зависимости от типа оперируемого сустава, реабилитация может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Замена сустава. Замена тазобедренного, коленного или плечевого суставов является серьёзной операцией, которая требует нахождения в стационаре от 4 до 10 дней с последующей реабилитацией в течение нескольких месяцев. Новые суставы имеют ограниченную продолжительность службы, около 10-20 лет. Они не являются идеальной заменой родному суставу и после операции некоторые функции сустава могут быть потеряны.

Поддерживающая терапия ревматоидного артрита

Физиотерапия. Физиотерапевт проконсультирует вас, как улучшить физическую форму, улучшить мышечный тонус и сделать суставы более гибкими. Он также подскажет, как облегчить боль с помощью горячих или холодных компрессов, либо с помощью миостимулятора. Миостимулятор - аппарат, который посылает в поражённый сустав электрический импульс, который воздействует на нервные окончания и помогает облегчить боль, вызванную ревматоидным артритом.

Трудотерапия. Если ревматоидный артрит мешает вам выполнять повседневные задачи или затрудняет передвижение, то можно обратиться к врачу-реабилитологу. Данный специалист проконсультирует вас, как защитить суставы, когда вы находитесь дома или на работе. Также от может порекомендовать использование вспомогательных средств, таких, как шины для фиксации суставов, а также устройства, открывающие банки с консервацией или приборы, включающие водопроводные краны.

Если у вас есть проблемы с суставами ног, то вы можете обратиться к подиатру (это врач, специализирующийся на выявлении, лечении и предупреждении заболеваний стопы) или к врачу-ортопеду. Вам могут быть предложены некоторые виды поддержки для суставов, или стельки для обуви, которые помогут облегчить боль.

Дополнительные и альтернативные методы лечения

Многие люди, страдающие ревматоидным артритом, практикуют дополнительные методы лечения. В большинстве случаев, практически или совсем нет доказательств того, что дополнительные методы лечения эффективны в борьбе с симптомами ревматоидного артрита. Дополнительные и альтернативные методы лечения могут включать в себя массаж, иглоукалывание, остеопатию, мануальную терапию, водолечение, электролечение и приём пищевых добавок, таких, как глюкозамин сульфат, хондроитин и рыбий жир.

Осложнения ревматоидного артрита

Кистевой туннельный синдром (синдром запястного канала) — состояние, при котором возникает чрезмерное давление на нерв запястья. Этот синдром может вызвать боль, онемение и покалывание в кистевой части руки, особенно в большом пальце. Кистевой туннельный синдром — достаточно распространённое осложнение ревматоидного артрита.

Воспаление внутренних органов. Ревматоидный артрит, являясь воспалительным заболеванием, способен спровоцировать воспаление в других частях организма, таких как:

• Лёгкие — воспаление плевры легких, известное, как плеврит, которое вызывает боль в груди, особенно при глубоком дыхании.
• Сердце — воспаление тканей вокруг сердца, известное, как перикардит, которое приводит к появлению как слабых, так и достаточно сильных болей в груди.
• Глаза — воспаление глазных желез, известное, как синдром Шегрена, которое вызывает сухость глаз и ротовой полости. Когда воспаляется белковая оболочка глаза (склера), заболевание носит название склерита.
• Кровеносные сосуды — воспаление сосудов, известное, как васкулит. Васкулит является редким заболеванием, которое вызывает воспаление кровеносных сосудов. Может привести к утолщению, ослаблению, сужению и рубцеванию стенок кровеносных сосудов. В тяжелых случаях может повлиять на кровоснабжение органов и тканей вашего организма.

Разрыв сухожилий. Сухожилия — эластичные ткани, прикрепляющие мышцы к костям. Ревматоидный артрит может привести к воспалению сухожилий, которое в тяжелых случаях может закончиться их разрывом (это в наибольшей степени касается сухожилий на тыльной поверхности пальцев).

Цервикальная миелопатия — возникает из-за вывиха суставов в верхней части позвоночника, что приводит к давлению на спинной мозг. Это сравнительно редкое, но очень серьезное осложнение, которое может сильно повлиять на вашу подвижность и развивается у людей, долгое время болеющих ревматоидным артритом. Таким людям требуется специальная диагностика шейного отдела перед любой операцией под общим наркозом.

Образ жизни при ревматоидном артрите

Уход за собой является неотъемлемой частью повседневной жизни. Это значит, что вы берете на себя ответственность за свое собственное здоровье и самочувствие. Уход за собой включает в себя действия, которые вы должны выполнять каждый день, чтобы оставаться в форме, поддерживать хорошее физическое и психическое состояние, предотвращать возникновение болезней или несчастных случаев, а также эффективно бороться с незначительными недугами и хроническими заболеваниями.

Если у вас есть хроническое заболевание, правильный уход за собой может быть очень полезен для его лечения. Грамотная самопомощь позволит вам прожить дольше, снизить боли, тревогу, депрессию и усталость, а также повысить общее качество жизни и стать более активным и независимым.

Важно продолжать принимать назначенные препараты, даже если вы начинаете чувствовать себя лучше. Непрерывный приём лекарств поможет предотвратить обострение заболевания. Если у вас возникли вопросы или сомнения по поводу лекарства или его побочных эффектов, обсудите их со своим врачом.

Также полезно прочитать аннотацию к препарату для понимания того, как он взаимодействует с другими препаратами или пищевыми добавками. Проконсультируйтесь с врачом, если собираетесь приобрести какие-нибудь безрецептурные препараты, например, обезболивающие средства или пищевые добавки, поскольку они могут не сочетаться с лекарствами, назначенными для вашего лечения.

Регулярные осмотры при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит является хроническим заболеванием, поэтому рекомендуется находиться в постоянном контакте с лечащим врачом. Чем больше врач знает о вашем самочувствии, тем лучше он сможет вам помочь, поэтому всегда обсуждайте с ним все симптомы и возникающие проблемы.

Всем, кто страдает от ревматоидного артрита, рекомендуется проходить ежегодную вакцинацию от гриппа. Также рекомендуется пройти вакцинацию от пневмококковой инфекции. Данная вакцина защитит от возможности развития пневмококковой пневмонии.

Больше отдыхайте в период обострений артрита: в это время некоторые ваши суставы могут болеть и быть воспалёнными. Нагрузка на суставы во время обострения болезни может усугубить симптомы.

Боль, дискомфорт, а также изменения во внешнем виде и самоощущении могут негативно повлиять на вашу интимную жизнь. Ваша самооценка или мысли о том, как вы выглядите, могут повлиять на вашу уверенность в себе. Многие люди считают, что это слишком интимная тема, однако беседа с вашим партнером или лечащим врачом может помочь в решении вышеописанных проблем.

Здоровое питание и физические упражнения

Регулярные физические упражнения и здоровая диета рекомендуются всем, а не только страдающим от ревматоидного артрита. Они помогают предотвратить многие заболевания, в том числе болезни сердца и некоторые формы рака .

Также регулярные физические упражнения помогают снять стресс и уменьшить усталость. Для людей с ревматоидным артритом рекомендуются упражнения, которые не перегружают суставы. Плавание, например, помогает поддерживать мышцы в тонусе и не нагружает суставы (за счёт того, что вода компенсирует ваш вес).

Смягчение боли при ревматоидном артрите

Боль является одним из самых распространенных симптомов ревматоидного артрита, который можно смягчить с помощью указанных ниже методов:

• приём лекарственных препаратов;
• лечение теплом, например, приём ванны или использование тёплого компресса
• лечение холодом, например, холодными компрессами;
• использование миостимулятора, который снижает боль путём воздействия на нервные окончания;
• применение техник релаксации, например, простые методы релаксации, массаж или гипноз.

Для смягчения симптомов допустимо одновременное использование нескольких методов (например, медикаментозное лечение, теплые компрессы и релаксация). Боли проявляются у людей по-разному, поэтому и метод лечения может быть абсолютно индивидуальным.

Дополнительной сложностью для больных ревматоидным артритом является непредсказуемый характер заболевания. Иногда, в периоды обострения артрита, боль и скованность в суставах могут значительно усиливаться, но предсказать, обострение практически невозможно. Сложная природа ревматоидного артрита иногда приводит к тому, что у больных развивается депрессия или чувство беспокойства. Иногда эти ощущения возникают из-за неправильных или недостаточных действий по устранению боли, а также из-за общей усталости.

Наличие у человека хронических заболеваний увеличивает вероятность возникновения у него целого ряда эмоций, таких, как отчаяние, страх, боль, гнев и обида.

Беременность и воспитание детей при ревматоидном артрите

Если вы принимаете лекарства для лечения ревматоидного артрита, сообщите вашему врачу, если задумываетесь о создании семьи. Некоторые лекарства, такие, как мототрека, лефлуномид и биологические препараты не следует принимать мужчинам и женщинам в то время, когда они пытаются завести ребенка. Необходимо, чтобы врач контролировал течение ревматоидного артрита, пока вы пытаетесь забеременеть.

Поговорите с лечащим врачом, если вы планируете забеременеть и беспокоитесь относительно безопасности принимаемых препаратов.

Младенцы и маленькие дети требуют много физических и умственных сил, при ревматоидном артрите это особо ощущается. Если вы с трудом справляетесь с уходом за ребёнком, пообщайтесь с другими людьми в таком же положении. Вы также можете получить советы от своего лечащего врача, как справиться с данной проблемой.

К какому врачу обратиться при ревматоидном артрите?

Если вам поставили диагноз ревматоидного артрита, найдите хорошего ревматолога - специалиста, который занимается лечением болезней суставов, в том числе ревматоидного артрита. Если требуется хирургическая операция, выберите травматолога-ортопеда , который вам поможет в лечении.

Воспользовавшись нашим сервисом, вы можете найти врачей для детей: детского ревматолога и детского травматолога.