У женщин любого возраста могут возникнуть дисфункциональные маточные кровотечения — аномальные, не связанные с менструальным циклом кровяные выделения из половых путей различной степени интенсивности.
Они возникают по причине нарушений функционирования половой системы и проявляются в виде изменений эндометриального слоя слизистой матки, т.е., нарушения выработки гормонов эндокринными железами вызывает нарушение созревания фолликула и накопление эндометрия. Их особенностью является то, что причины возникновения не связаны с системными заболеваниями организма в целом и половых органов, в частности. В их основе лежит гормональная дисфункция. Такого рода кровотечения могут иметь обильный, частый и длительный характер. После маточного кровотечения может наблюдаться анемия, поскольку идет потеря крови больше, чем после обычной менструации.
Классификация кровотечений и их симптомы
Маточное кровотечение считается дисфункциональным если появилось после задержки в 1,5 месяца и длится более 1 недели. Они классифицируются по возрастному признаку:
- Ювенальные -12-18 лет.
- Репродуктивные -18-45 лет.
- Климактерические — 45-55 лет.
Кроме того, аномальные маточные кровотечения подразделяются на овуляторные и ановуляторные. Первые характеризуются тем, что овуляция присутствует, но вследствие гормональных нарушений укорачивается или удлиняется одна из двух фаз цикла и появляется дисфункциональное маточное кровотечение вне предполагаемой даты менструального цикла.
При ановуляторных кровотечениях овуляция отсутствует, что вызывает длительное нарастание эндометриального слоя матки и как следствие маточное кровотечение. Эндометрий наращивается под воздействием гормона эстрогена. Эстроген при отсутствии овуляции продолжает повышаться. Поскольку ановуляторные кровотечения характеризуются отсутствием овуляции, последующее развитие желтого тела также отсутствует. Кроме того, данный тип также может быть:
- С кратковременной ритмической персистенцией фолликула.
- С длительной персистенцией фолликула.
- Атрезия (обратное развитие) нескольких фолликулов.
Классификация также осуществляется в зависимости от характера кровотечения, насколько они обильны и длительны. Так, принято выделять следующие ее подвиды:
- гиперменорея – чрезмерные, т.е., с потерей более 80 мл крови и длительностью более недели, с регулярным интервалом от 21 до 35 дней;
- метроррагия – кровянистые выделения не отличаются интенсивностью и регулярностью;
- менометроррагия – имеют нерегулярный, но длительный характер;
- полименорея — кровяные выделения имеют частый характер, интервал составляет меньше 21 дня.
Симптомы маточного кровотечения проявляются в сбое менструального цикла, большей кровопотере и дисфункции яичников.
Причины возникновения
Известно, что менструальный цикл женщины регулируется определенными гормонами и представляет собой сложный, многозвеньевый процесс. Нарушения работы яичников приводит к нарушениям работы всей репродуктивной системы женского организма, и как следствие к ДМК. Дисфункциональные кровотечения обусловлены разнообразными причинами, к числу которых относятся следующие:
- возрастные особенности организма;
- нервно-психические расстройства;
- вредные факторы профессионального характера;
- стрессы;
- дисфункция эндокринных желез и надпочечников;
- заболевания печени, в этом органе происходит синтез гормонов;
- острые и хронические воспалительные заболевания.
Несмотря на то, что эти факторы весьма разнообразны по характеру и механизму действия, и на первый взгляд, имеют большие различия, они способны оказывать негативное воздействие на систему гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, нарушения которого и вызывают подобные кровотечения.
Причины такой патологии в ювенальный период связаны с нарушениями взаимодействия по цепи гипоталамус-гипофиз-яичники. Особенно они могут возникать у тех девушек, которые имеют в анамнезе диагноз «синдром поликистозных яичников». Кровотечения в репродуктивном возрасте составляют большинство таких случаев — почти 30 % гинекологических патологий. В детородном возрасте они вызваны воспалительными заболеваниями половой системы.
При климаксе такого рода кровотечения чаще связаны с угасанием менструальной функции. В этот физиологический период у женщины происходит снижение чувствительности к половым гормонам, вырабатываемым яичниками, и вследствие этого нарушается периодичность выделения гонадотропинов и половых гормонов. В результате нарушений этого сложного процесса, возникают дисфункциональные кровотечения.
Основные диагностические мероприятия
В процессе диагностики важно исключить другие заболевания органов малого таза, которые могут вызвать обильную кровопотерю. Постановка диагноза осуществляется на основе анализа жалоб пациентки и различных диагностических мероприятий, которые включают в себя:
- гинекологический осмотр;
- клинический и биохимический анализ крови;
- цитологическое исследование слизистой матки;
- УЗИ малого таза;
- обследование гормонального статуса;
- определение уровня содержания гормонов щитовидной железы;
- гистероскопия;
- рентгенологическое исследование.
Во время личной беседы врач-гинеколог выясняет, как давно появились и длятся кровянистые выделения, связаны ли они с менструацией. Женщина должна рассказать о своих симптомах, перенесенных заболеваниях и характере кровотечения. При гинекологическом осмотре врач методом пальпации определяет форму матки и оценивает состояние яичников. Посредством анализа крови оценивается свертываемость крови и наличие анемии. С помощью УЗИ малого таза определяется толщина эндометрия, оценивается ее состояние – соответствует ли она менструальному циклу, исследуются яичники. Поскольку маточное кровотечение у женщин вызвано гормональными нарушениями, необходимо определить уровень таких гормонов, как ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, эстроген, тестостерон. Для определения патологий со стороны гипоталамуса и гипофиза проводят рентгенографию турецкого седла. С помощью гистероскопии исследуется соскоб из полости матки и цервикального канала.
Какие лечебные меры предусмотрены?
Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения, нормализацию менструальной функции и исключение рецидивов. Для этого применяются методы консервативного и оперативного лечения.
Как остановить маточное кровотечение с помощью мер консервативного лечения? Для этого применяются нестероидные противовоспалительные средства и препараты на основе транексамовой кислоты. Консервативные методы включают в себя и гормональную терапию с применением комбинированных оральных контрацептивов, содержащих эстроген и прогестерон. Кроме того, назначается общеукрепляющая терапия и препараты для лечения анемии.
Лечение негормональными средствами вызывают меньше побочных эффектов и поэтому могут применяться длительными курсами, до полной остановки кровотечения. Такое лечение целесообразно при регулярных и обильных выделениях крови из половых путей. Гормоносодержащие препараты применяются для лечения женщин в период менопаузы. Они оказывают такое действие:
- подавляют рост эндометрия;
- уменьшают обильность кровотечения;
- значительно снижают кровопотерю;
- минимизируют риск образования злокачественных осложнений в виде рака яичников или эндометрия.
Хирургическое лечение предполагает проведение процедуры выскабливания. Оно показано при кровотечении обильного и неконтролируемого характера, когда медикаментозная терапия не принесла желаемых результатов. Хирургическое вмешательство будет адекватной терапевтической мерой, если дополнительно были выявлены полипы эндометрия или цервикального канала. В ювенальный период выскабливание проводится крайне редко.
Дисфункциональное маточное кровотечение - это признак синдрома дисфункции яичников. Характеризуется продолжительными задержками менструации (до полугода), ацикличностью и длительными кровопотерями (до 7 дней). В гинекологии заболевание принято классифицировать на:
- дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода - в возрасте от 12 до 18 лет;
- дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста - развивается у женщин 18-45 лет;
- дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального (климактерического) периода - возникает в период менопаузы (45-55 лет).
По критерию наличия овуляции либо ее отсутствию дисфункциональные кровотечения бывают:
- овуляторными;
- ановуляторными (80% случаев).
Согласно статистике, маточные кровотечения - наиболее распространенная патология женской половой системы.
Причины дисфункциональных маточных кровотечений
Дисфункциональные маточные кровотечения - это следствие нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Из-за нарушения секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, отвечающих за созревание фолликула и овуляцию, наблюдаются сбои в фолликулогенезе и менструальной функции. При этом яичник может как вызревать, но без овуляции, так и не вызревать, то есть желтое тело не образовывается в любом случае.
В результате этих патологических процессов женский организм пребывает в состоянии гиперэстрогении - прогестерон при отсутствии желтого тела не синтезируется, и матка испытывает воздействие эстрогенов. Возникает нарушение маточного цикла, когда эндометрий сильно разрастается (гиперплазия), а после - отторгается. Из-за этого маточные кровотечения становятся сильными и продолжительными. Дисфункциональное маточное кровотечение может остановиться самостоятельно, но обычно, спустя некоторое время, появляется вновь. Поэтому очень важно исключить рецидивирование заболевания.
Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений
В пубертатном периоде дисфункциональные кровотечения возникают чаще остальных гинекологических патологий (в 20% случаев). Их причинами являются:
- психические/физические травмы;
- переутомление;
- дисфункция щитовидной железы/коры надпочечников;
- детские инфекции (корь , ветряная оспа , краснуха , коклюш);
- ОРЗ , хронический тонзиллит.
Причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте
У женщин репродуктивного возраста заболевание встречается реже - в 5% случаев. К его развитию приводят:
- смена климата;
- интоксикационные отравления;
- инфекционные заболевания;
- вредные условия труда;
- аборты;
- лекарства, вызывающие нарушения на уровне гипоталамус-гипофизарной системы.
Причины дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде
В климактерическом периоде дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в 15% случае от других гинекологических патологий. Их возникновение гинекологи объясняют тем, что с возрастом гипофиз вырабатывает меньше гонадотропинов, делает это нерегулярно. Это, в свою очередь, обуславливает нарушения яичного цикла (формирование желтого тела, овуляция, фолликулогенез). Из-за нехватки прогестерона эндометрий начинает разрастаться. Его отторжение приводит к сильным маточным кровотечениям.
Лучшие врачи по лечению дисфункционального маточного кровотечения
Профилактика
Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений состоит в:
- регулярном посещении врача-гинеколога ;
- сдаче раз в год мазка на онкоцитологию;
- грамотном лечении гинекологических заболеваний;
- исключении абортов;
- снижении психоэмоциональных и физических нагрузок;
- ведении менструального календаря;
- правильном питании.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
(сокращенно ДМК) - наиболее яркое проявление синдрома, вызванного яичниковой дисфункцией. Различают дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода (встречается в возрасте 12-19 лет), кровотечение репродуктивного периода (проявляется в возрасте от 19 до 45 лет) и кровотечение климактерического периода (может быть обнаружено в период 45-57 лет). Все дисфункциональные виды кровотечения характеризуются обильными кровоточивыми выделениями в период календарной менструации и после нее (менструальный цикл при этом нарушается). Такой недуг опасен возникновением и развитием анемии, миомы матки, эндометриоза, фиброзно-кистозной мастопатии и даже рака молочных желез. Лечение разных видов кровотечения предполагает гормональный и негормональный гемостаз, а также лечебно-диагностическое выскабливание.
Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?
Дисфункциональное маточное кровотечение представляет собой патологический вид кровотечения, который связан с нарушением работы желез внутренней секреции в ходе выработки половых гормонов. Такое кровотечение бывает нескольких видов: ювенильный (в процессе полового созревания) и климактерический (в процессе увядания функциональности яичников) виды, а также кровотечение репродуктивного периода.
Дисфункциональные виды кровотечения выражены резким увеличением потери крови во время менструации (менструация при этом начинается резко) или когда период менструации заметно увеличивается. Дисфункциональное кровотечение может сменять период аменореи (период, когда кровотечение продолжается от 5-6 недель) периодом прекращения кровотечения на определенное время. Последнее может привести к анемии.
Если говорить о клинической картине, то независимо от того, какой маточный вид кровотечения присущ пациентке, он характеризуется обильными кровянистыми выделениями после долгой задержки менструации. Дисфункциональные кровотечения сопровождаются головокружением, общей слабостью, бледностью кожи, продолжительной головной болью, пониженным артериальным давлением и так далее.
Механизм развития дисфункциональных маточных кровотечений
Любой маточный вид дисфункционального кровотечения и его развитие в своей основе имеет нарушение работы гипоталамо-гипофизарной системы, а именно - нарушение функции яичников. Нарушение выработки секреции гонадотропных гормонов в области гипофиза, которые влияют на созревание фолликулы и процесс овуляции, приводит к сбою менструации, а значит, менструальный цикл полностью изменяется. Яичник при этом не способен предоставить надлежащую среду для полноценного вызревания фолликула. Развитие фолликула или вовсе не проходит, или проходит частично (без овуляции). Образование и развитие желтого тела просто невозможно. Матка начинает испытывать усиленное влияние эстрогенов, ведь при отсутствии желтого тела прогестерон не может быть выработан. Организм женщины, как и ее матка, находятся в состоянии, которое называют гиперэстрогенией. Маточный цикл нарушается. Такое нарушение приводит к распространению эндометрии, после чего происходит отторжение, главным признаком которого и будет обильное кровотечение, продолжающееся значительный период. Обычно на то, сколько будет продолжаться маточный вид кровотечения, влияют различные факторы гемостаза, а именно: агрегация тромбоцитов, спастическая способность сосудов и фибринолитическая активность. Их нарушение и характеризует дисфунциональные маточные кровотечения.
Конечно, любой маточный вид кровотечения может прекратиться и самостоятельно по истечении определенного времени. Однако если кровотечение повторяется вновь и вновь, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Если говорить о причинах развития того или иного вида ДМК, то ювенильный маточный вид кровотечения может быть вызван не до конца сформированной функцией одного из отдела: матка-яичник-гипофиз-гипоталамус. Кровотечение репродуктивного периода может быть вызвано различными воспалительными процессами половой системы, а также хирургическим вмешательством (к примеру, абортами) или одной из болезней эндокринных желез. На маточный климактерический вид кровотечения оказывает влияние нарушение регуляции менструации (менструальный цикл изменяется) по той причине, что яичник начинает увядать, а гормональный вид функции - угасать.
Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения
Причины
Маточное кровотечение ювенильного периода встречается в 20% случаев среди всех патологий в области гинекологии. Причинами возникновения такого отклонения может быть что угодно: психические или физические травмы, переутомление, стрессы, плохие бытовые условия жизни, проблема дисфункции коры надпочечников (или щитовидной железы), гиповитаминозы и другое. Детские инфекции (корь, ветряная оспа, коклюш, краснуха) также могут стать причиной того, что кровотечение вскоре возникает. Более того, хронический тонзилит или перенесенное ОРЗ бывают возбудителями ювенильного кровотечения.
Диагностика
Диагностика ювенильного маточного кровотечения предполагает наличие данных анамнеза (дату менархе, дату последней менструации и дату, когда началось кровотечение). При прохождении обследования учитывается уровень гемоглобина, фактор свертывания крови, анализ крови, коагулограмма, тромбоциты, индекс протромбинов и время продолжительности кровотечения. Врачи еще рекомендуют пройти анализ на показатель уровня таких гормонов, как ЛГ, пролактин, ФСГ, ТТГ, Т3, Т4, прогестерон, эстроген, тестостерон, кортизол.
Менструальный цикл, а точнее, отклонения в нем, может быть измерен показателем базальной температуры в период между менструациями. Известно, что менструальный цикл одной фазы имеет монотонную базальную температуру.
Ювенильный маточный вид кровотечения диагностируют на основе результатов УЗИ, при этом исследуют органы малого таза. Для обследования девственниц применяют ректальный датчик, а для обследования девушек, которые живут половой жизнью, используют влагалищный датчик. Яичник и его состояние хорошо показывает эхограмма, которая обнаруживает возможное увеличение объема в период межменструального цикла.
Помимо УЗИ органов малого таза, необходимо также и УЗИ надпочечников, щитовидной железы. С целью обнаружения персистенции фолликула, контроля за состоянием и отклонением в овуляции, а также присутствием желтого тела, используют особый вид УЗИ по контролю за овуляцией.
Пациенткам необходима и диагностика при помощи рентгенографии черепа, исследующей гипоталамо-гипофизарную систему. ЭЭГ головного мозга, эхоэнцефалография, МРТ и КТ будут только плюсом. Кстати, МРТ и КТ позволяют выявить или исключить опухоль в области гипофиза.
Ювенильное кровотечение и его диагностика не ограничивается только лишь консультацией гинеколога, но требуют также заключения невролога и эндокринолога.
Лечение
Лечение любого вида дисфункционального маточного кровотечения требует неотложного проведения гемостатических мер. Профилактика будет следующим этапом с целью предупреждения возможных маточных кровотечений в будущем, а также для того, чтобы менструальный цикл был как можно быстрее нормализован.
Остановить дисфункциональное маточное кровотечение можно как традиционными методами, так и хирургическими. Выбор метода будет определен, исходя из состояния пациентки, а также количества потерянной крови. Обычно симптоматический гемостатический препарат (дицинон, аскорутин, викасол и аминокапроновая кислота) применяют при средней анемии. Благодаря им матка будет сокращаться, а кровопотери будут уменьшаться.
Если же лечение негормональными препаратами оказывается неэффективным, в ход вступает уже гормональный препарат, который позволит ответить на вопрос: как остановить маточное кровотечение гормональными таблетками? Обычно врачи выписывают такие препараты, как марвелон, нон-овлон, ригевидон, мерсилон или любой другой подобный препарат. Окончательно кровотечение прекращается спустя 5-7 дней после окончания приема препарата.
Если маточный период кровотечения будет продолжаться, приводить к ухудшению состояния пациентки (может выражаться в постоянной слабости, головокружении, обмороках и так далее), необходимым будет проведение процедуры гистероскопии с выскабливаниями и взятием соскоба для дальнейшего исследования. Процедура выскабливания запрещена тем, кто имеет проблемы со свертываемостью крови.
Лечение ДМК предполагает и противоанемическую терапию. Последнее означает применение препаратов, содержащих железо (к примеру, венофер или фенюльс), препаратов с содержанием витамина B12, В6, витамина С и витамина P. Лечение также включает переливание эритроцитной жидкости и замороженной плазмы.
Профилактика маточного кровотечения подразумевает прием таких гестагенных препаратов, как логест, новинет, норколут, силест и другие. Профилактика включает еще и общее закаливание организма, правильное питание и предупреждение хронических инфекционных болезней.
Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода
Причины
Факторами, которые вызывают дисфункциональное маточное кровотечение, а также сам процесс дисфункции яичника, могут быть физические и психические переутомления, стрессы, вредная работа, климатические изменения, различные инфекции, прием лекарственных препаратов, аборты. Яичник дает сбои при воспалительных или инфекционных процессах. Сбои в работе яичника влекут за собой утолщение его капсулы, понижение уровня чувствительности ткани яичника.
Диагностика
Диагностика данного вида кровотечения предполагает исключение какой-либо органической патологии гениталий (аборт в домашних условиях, возможные опухоли и травматические повреждения), а также болезни органов печени, сердца и эндокринных желез.
Диагностика такого маточного кровотечения не ограничивается лишь общеклиническими методами. Применение раздельного диагностического выскабливания с дальнейшим гистологическим исследованием эндометрия, а также процедура гистероскопии является еще одним возможным вариантом диагностики.
Лечение
Лечение при маточном кровотечении в репродуктивный период назначается после определения гистологического результата ранее взятых соскобов. В случае если кровотечение будет повторяться, пациентке назначается гормональный гемостаз. Гормональный вид лечения способен урегулировать функцию менструации, восстановив нормальный менструальный цикл.
Лечение подразумевает не только гормональный метод, но и такое неспецифическое лечение, как нормализацию психического состояния, снятие интоксикации. Последнее призвано реализовать различные психотерапевтические методики, а также любой седативный препарат. В случае анемии будет назначен препарат, содержащий железо.
Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального (климактерического) периода
Причины
В предменопаузальный период маточное кровотечение встречается в 16% случаев. Известно, что с возрастом у женщины уменьшается количество гонадотропинов, которые выделяются гипофизом. Выброс этих веществ из года в год становится нерегулярным. Последнее вызывает нарушение яичникового цикла, что предполагает нарушение овуляции, развитие желтого тела и фолликулогенеза. Дефицит прогестерона обычно приводит к гиперпластическому разрастанию эндометрии или к развитию гиперэстрогении. В большинстве случаев климактерическое маточное кровотечение проходит параллельно с климактерическим синдромом.
Диагностика
Диагностика климактерического маточного кровотечения заключается в необходимости отличить кровотечение от менструации, которая в таком возрасте становится уже нерегулярной. С целью исключения патологии, которая вызвала маточное кровотечение, специалисты советуют проводить гистероскопию не менее двух раз - в период до диагностического выскабливания и в период после его проведения.
После процедуры выскабливания в полости матки легко будет выявить эндометриоз или миому. Причиной также могут быть полипы, которыми наполнена матка. Не так часто причиной кровотечения является проблемный яичник, а именно опухоль яичника. Определить такую патологию можно при помощи УЗИ или компьютерной томографии. Вообще маточное кровотечение и его диагностика является общей для всех его видов.
Лечение
Лечение дисфункционального маточного кровотечения в климактерический период направлено на окончательное подавление менструальной функции, на искусственный вызов менопаузы. Остановить кровотечение в климактерический период можно только хирургическим путем, путем лечебного выскабливания, а также при помощи гистероскопии. Традиционный гемостаз здесь является ошибочным. За редким исключением специалисты проводят криодеструкцию эндометрия, а в крайнем случае и удаляют матку.
Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений
Профилактика ДМК должна быть начата еще в период беременности. В раннем и в подростковом возрасте следует уделять особое внимание оздоровительным и укрепляющим мероприятиям с целью закалки организма.
Если дисфункционального маточного кровотечения всё же не удалось избежать, тогда следующим мероприятием должно стать действие, направленное на восстановление менструации и ее цикла, а также на профилактику возможных повторений кровотечений. Для реализации последнего назначают применение эстроген-гестагенных контрацептивов (обычно с 5 по 25 день менструального кровотечения, на протяжении первых трех циклов, и с 15-16 по 25-ый день на протяжении уже последующих трех циклов). Применение гормональных контрацептивов - отличная профилактика ДМК. Более того, такие контрацептивы снижают частоту возможных абортов.
– патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.
Общие сведения
Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура - ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.
Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности , стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.
По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями , утомляемостью, снижением артериального давления.
Механизм развития ДМК
Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.
На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы , миомы матки , фиброзно-кистозной мастопатии , эндометриоза, рака молочных желез .
Ювенильные ДМК
Причины
В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы , дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы . Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа , корь , эпидемический паротит , коклюш , краснуха), ОРЗ , хронический тонзиллит , осложненные беременность и роды у матери и т. д.
Диагностика
При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:
- данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
- развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
- уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма, протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
- показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
- заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
- показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
- состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
- состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии , ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
- УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
- УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)
Лечение
Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.
В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.
Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.
ДМК репродуктивного периода
Причины
В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.
Диагностика
При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз , травматические повреждения, самопроизвольный аборт , внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.
Лечение
Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.
Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.
ДМК климактерического периода
Причины
Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома .
Диагностика
Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.
После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы , полипы матки . В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника . Выявить данную патологию позволяет УЗИ , ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.
Лечение
Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки , гистерэктомия .
Профилактика ДМК
Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности . В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.
Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла - с 5 по 25 день, последующие 3 цикла - с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 - 6 мес.
Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.
При лечении дисфункциональных маточных кровотечений ставятся 2 задачи:
- остановить кровотечение;
- предупредить его рецидив.
Решая эти задачи, нельзя действовать по стандарту, стереотипно. Подход к лечению должен быть сугубо индивидуальным с учетом характера кровотечения, возраста больной, состояния ее здоровья (степень анемизации, наличие сопутствующих соматических заболеваний).
Арсенал лечебных мероприятий, которыми может располагать практический врач, довольно разнообразен. Он включает как хирургические, так и консервативные методы лечения. К хирургическим способам остановки кровотечения относятся выскабливание слизистой оболочки матки, вакуум-аспирация эндометрия, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция слизистой оболочки и, наконец, экстирпация матки. Диапазон консервативных методов лечения также весьма широк. Он включает в себя негормональные (медикаментозные, преформированные физические факторы, разные виды рефлексотерапии) и гормональные способы воздействия.
Быстрая остановка кровотечения может быть обеспечена только выскабливанием слизистой оболочки матки. Кроме терапевтического эффекта, эта манипуляция, как отмечалось выше, имеет большое диагностическое значение. Поэтому впервые возникшие дисфункциональные маточные кровотечения у больных репродуктивного и пременопаузального периодов рационально останавливать, прибегая к этому методу. При рецидивах кровотечений к выскабливанию прибегают только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.
Ювенильные кровотечения требуют иного лечебного подхода. Выскабливание слизистой оболочки тела матки у девочек проводят только по жизненным показаниям: при обильных кровотечениях на фоне резкой анемизацни больных. У девочек целесообразно прибегать к выскабливанию эндометрия не только по жизненным показаниям. Онкологическая настороженность диктует необходимость диагностически-лечебного кюретажа матки, если кровотечения, даже умеренные, часто рецидивируют на протяжении 2 лет и более.
У женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периода при упорных дисфункциональных маточных кровотечениях успешно применяется метод криодеструкции слизистой оболочки тела матки. J. Lomano (1986) сообщает об успешной остановке кровотечений у женщин репродуктивного возраста путем фотокоагуляции эндометрия с помощью гелий-неонового лазера.
Хирургическое удаление матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений производится редко. Л. Г. Тумилович (1987) считает, - что относительным показанием для оперативного лечения является рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у женщин с ожирением, диабетом, гипертензией, т. е. у больных из группы «риска» по раку эндометрия. Безусловному хирургическому лечению подлежат женщины с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой или аденомиомой матки, а также при увеличении размеров яичников, что может свидетельствовать о текаматозе их.
Остановить кровотечение можно консервативным путем, воздействуя на рефлексогенную зону шейки матки или заднего свода влагалища. Электростимуляция указанных областей путем сложного нейрогуморального рефлекса приводит к увеличению нейросекреции Гн-РГ в гипофизотропной зоне гипоталамуса, конечным результатом которого являются секреторные преобразования эндометрия и остановка кровотечения. Усилению эффекта электростимуляции шейки матки способствуют физиотерапевтические процедуры, нормализующие функцию гипоталамо-гипофизарной области: непрямая электростимуляция импульсными токами низкой частоты, продольная нндуктотермия головного мозга, гальванический воротник по Щербаку, шейно-лицевая. гальванизация по Келлату.
Добиться гемостаза можно, используя различные методы рефлексотерапии, в том числе традиционную иглотерапию, или воздействием на точки акупунктуры гелий-неоновым лазерным излучением.
Весьма популярен у практических врачей гормональный гемостаз , его можно использовать у больных разного возраста. Однако следует помнить, что масштабы применения гормонотерапии в подростковом возрасте должны быть максимально ограничены, так как введение экзогенных половых стероидов может обусловить выключение функций собственных эндокринных желез и центров гипоталамуса. Только при отсутствии эффекта от негормональных методов лечения у девочек и девушек периода полового созревания целесообразно использовать синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон, ановлар). Эти средства быстро приводят к секреторным преобразованиям о эндометрии, а затем к развитию так называемого феномена гландулярной регрессии, благодаря которому отмена препарата не сопровождается значительной кровопотерей. В отличие от взрослых женщин им для гемостаза назначают не более 3 таблеток любого из указанных.препаратов в сутки. Кровотечение останавливается в течение 1-2-3 дней. До остановки кровотечения дозу препарата не уменьшают, а затем постепенно снижают до I таблетки в сутки. Продолжительность приема гормонов обычно составляет 21 день. Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение.
Быстрого гемостаза можно добиться введением эстрогенных препаратов: 0,5-1 мл 10 % раствора синэстрола, или 5000-10 000 ЕД фолликулина, вводят внутримышечно каждые 2 ч до остановки кровотечения, которая обычно наступает в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. В последующие дни постепенно (не более чем на треть) снижают суточную дозу препарата до 1 мл синэстрола при 10 000 ЕД фолликулина, вводя его сначала в 2, затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 нед, одновременно добиваясь ликвидации анемии, затем переходят на гестагены. Ежедневно в течение 6-8 дней внутримышечно вводят по 1 мл 1 % раствора прогестерона или через день - 3-4 инъекции I мл 2,5% раствора прогестерона, или однократно 1 мл 12,5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Через 2-4 дня после последнего введения прогестерона или через 8-10 дней после инъекции 17а-ОПК наступает менструальноподобное кровотечение. В качестве гестагенного препарата удобно использовать таблетированный норколут (по 10 мг в сутки), туринал (в такой же дозировке) или ацетомепрегенол (по 0,5 мг в сутки) в течение 8-10 дней.
У женщин репродуктивного возраста при благоприятных результатах гистологического исследования эндометрия, проведенного 1-3 мес назад, при повторных кровотечениях может возникать необходимость в гормональном гемостазе, если больная не получала соответствующей противорецидивной терапии. С этой целью можно применять синтетические эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар и т. п.). Гемостатический эффект обычно наступает на больших дозах препарата (6 и даже 8 таблеток в сутки). Постепенно снижая суточную дозу до 1 таблетки. продолжают прием в общей сложности до 21 дня. Выбирая подобный метод гемостаза, нельзя забывать о возможных противопоказаниях: заболевания печени и желчных путей, тромбофлебиты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, миома матки, железисто-кистозная мастопатия.
Если рецидив кровотечения наступает на высоком эстрогенном фоне и длительность его невелика, то для гормонального гемостаза можно использовать чистые гестагены: введение по 1 мл 1 % раствора прогестерона внутримышечно в течение 6-8 дней. 1 % раствор прогестерона можно заменить 2,5 % его раствором и производить инъекции через день или использовать препарат пролонгированного действия - 12,5% раствор 17а-ОПК однократно в количестве 1-2 мл, возможен также и энтеральный прием норколута по 10 мг или ацетомепрегенол а по 0,5 мг в течение 10 дней. При выборе подобных методов остановки кровотечения необходимо исключить возможную анемизацию больной, ибо при отмене препарата наступает значительно выраженное менструальноподобное кровотечение.
При подтвержденной гипоэстрогении, а также приперсистенции желтого тела для остановки кровотечения можно использовать эстрогены с последующим переходом на гестагены по схеме, приведенной для лечения ювенильных кровотечений.
Если больная после выскабливания слизистой оболочки тела матки получала адекватную терапию, то рецидив кровотечения требует уточнения диагноза, а не гормонального гемостаза.
В пременопаузальном периоде не следует использовать эстрогенные и комбинированные препараты. Чистые гестагены рекомендуют применять по приведенным выше схемам или сразу начинают терапию в непрерывном режиме: по 250 мг 17а-ОПК (2 мл 12,5% раствора) 2 раза в неделю в течение 3 мес.
Любой метод остановки кровотечения должен быть комплексным и направленным на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, иа ликвидацию инфекции и/или интоксикации, терапию сопутствующих заболеваний. Составной частью комплексного лечения является психотерапия, прием седативных препаратов, витаминов (С, В1, Вб, В12, К, Е, фолиевая кислота), сокращающих матку средств. Обязательно включение гемостимулирующих (гемостимулин, феррум Лек, ферроплекс) и кровоостанавливающих препаратов (дицинон, этамзилат натрия, викасол).
Остановка кровотечения завершает первый этап лечения. Задача второго этапа состоит в предупреждении повторных кровотечений. У женщин до 48 лет это достигается нормализацией менструального цикла, у больных более старшего возраста - подавлением менструальной функции.
Девочкам в период полового созревания при умеренном или повышенном уровне эстрогенной насыщенности организма. определяемом тестами функциональной диагностики, назначают гестагены (туринал или норколут по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла, ацетомепрегенол 0,5 мг в те же дни) в течение трех циклов с 3-месячным перерывом и повторным курсом из трех циклов. В таком же режиме можно назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Девушкам с пониженным уровнем эстрогенов целесообразно назначать половые гормоны в циклическом режиме. Например, этинилэстрадиол (микрофодлин) по 0,05 мг с 3-го по 15-й день цикла, затем чистые гестагены в указанном ранее режиме. Параллельно с гормонотерапией рекомендуется прием витаминов по циклу (в I фазу - витамины B1 и B6, фолиевая и глутаминовая кислоты, во II фазу - витамины С, Е, А), десенсибилизирующие и гепатотропные препараты.
У девочек и подростков гормональная терапия не является основным методом предупреждения рецидива кровотечений. Следует предпочитать рефлекторные способы воздействия, например электростимуляцию слизистой оболочки заднего свода влагалища на 10-й, 11-й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й дни цикла или разнообразные методы акупунктуры.
У женщин репродуктивного периода жизни можно проводить гормональное лечение по схемам, предлагаемым для девушек, страдающих ювенильными кровотечениями. В качестве гестагенного компонента некоторые авторы предлагают назначать внутримышечно на 18-й день цикла 2 мл 12.5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Женщинам из группы «риска» по раку эндометрия этот препарат в течение 3 мес вводят непрерывно по 2 мл 2 раза в неделю, а затем переходят на циклический режим. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты можно применять в режиме контрацепции. Е. М. Вихляева и соавт. (1987) предлагают больным позднего репродуктивного периода жизни, имеющим сочетание гиперпластических изменений эндометрия с миомой или внутренним эндометриозом, назначать тестостерон (по 25 мг на 7-й, 14-й. 21-й дни цикла) и норколут (по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла).
Восстановление менструального цикла.
После исключения (клинического, инструментального, гистологического) воспалительной, анатомической (опухоли матки и яичников), онкологической природы маточного кровотечения тактика при гормональном генезе ДМК определяется возрастом больной и патогенетическим механизмом нарушения.
В юношеском и репродуктивном возрасте назначению гормональной терапии должно предшествовать обязательное определение уровня в сыворотке крови пролактина, а также (по показаниям) гормонов других эндокринных желез организма. Гормональное исследование должно проводиться в специализированных центрах спустя 1-2 мес. после отмены предшествующей гормональной терапии. Забор крови на пролактин производится при сохраненном цикле за 2-3 дня до ожидаемых месячных, либо при ановуляции на фоне их задержки. Определение уровня гормонов других эндокринных желез не связано с циклом.
Проведение лечения собственно половыми гормонами определяется уровнем эстрогенов, вырабатываемых яичниками.
При недостаточном уровне эстрогенов: эндометрий соответствует ранней фолликулиновой фазе - целесообразно применение оральных контрацептивов с повышенным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) по контрацептивной схеме; если эндометрий соответствует средней фолликулиновой фазе - назначают только гестагены (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) либо оральные контрацептивы.
При повышенном уровне эстрогенов (пролиферирующий эндометрий, особенно в сочетании с гиперплазией его различной степени) обычное восстановление менструального цикла (гестагены, КОК. парлодел и др.) эффективно только на ранних стадиях процесса. Современный подход к лечению гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы (гиперплазии эндометрия, эндометриоза и аденомиоза, миомы матки, фиброматоза молочных желез) требует обязательного этапа выключения менструальной функции (эффект временной менопаузы для обратного развития гиперплазии) на срок 6- 8 мес. С этой целью применяют в непрерывном режиме: гестагены (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерона (даназол) и люлиберина (золадекс). Сразу после этапа подавления этим больным показано патогенетическое восстановление полноценного менструального цикла с целью профилактики рецидива гиперпластического процесса.
У больных репродуктивного возраста с бесплодием при отсутствии эффекта терапии половыми гормонами дополнительно применяются стимуляторы овуляции.
- В климактерический период (перименопауза) характер гормональной терапии определяется длительностью последнего, уровнем продукции эстрогенов яичниками и наличием сопутствующих гиперпластических процессов.
- В позднюю пременопаузу и постменопаузу лечение проводится специальными средствами ЗГТ климактерических и постменопаузальных расстройств (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).
Кроме гормонального лечения при дисфункциональных маточных кровотечениях применяются общеукрепляющая и антианемическая терапия, иммуномодулирующая и витаминотерапия, седативные и нейролептические препараты, нормализующие взаимоотношения корковых и подкорковых структур мозга, физиотерапия (гальванический воротник по Щербаку). С целью уменьшения влияния гормональных препаратов на функцию печени используются гепатопротекторы (эссенциале-форте, вобензим, фестал, хофитол).
Подход к профилактике дисфункциональных маточных кровотечений у женщин пременопаузального периода жизни двоякий: до 48 лет проводится восстановление менструального цикла, после 48 лет - целесообразно подавление менструальной функции. Приступая к регуляции цикла, следует помнить, что в этом возрасте нежелателен прием эстрогенов и комбинированных препаратов, а назначение чистых гестагенов во II фазу цикла желательно осуществлять более продолжительными курсами - не менее 6- мес. Подавление менструальной функции у женщин моложе 50 лет, а у более - старших - при выраженной гиперплазии эндометрия целесообразнее проводить гестагенами: по 250 мг 17а-ОПК 2 раза в неделю в течение полугода.