Ang puso ay isang mahalagang organ sa katawan ng tao. Ang pagtigil sa kanyang trabaho ay sumisimbolo sa kamatayan. Mayroong isang malaking bilang ng mga sakit na nakakaapekto sa paggana ng buong cardiovascular system. Isa na rito ang PE, isang klinika sa patolohiya, ang mga sintomas at therapy nito ay tatalakayin pa.
Ano ang isang sakit
Ang PE, o pulmonary embolism, ay isang karaniwang patolohiya na nabubuo kapag ang pulmonary artery o mga sanga nito ay barado ng mga namuong dugo. Kadalasang nabubuo ang mga ito sa mga ugat ng mas mababang paa't kamay o pelvis.
Ang thromboembolism ay ang ikatlong nangungunang sanhi ng kamatayan, pangalawa lamang sa ischemia at myocardial infarction.
Kadalasan, ang sakit ay nasuri sa katandaan. Ang mga lalaki ay tatlong beses na mas malamang na magdusa sa sakit na ito kaysa sa mga babae. Kung ang PE therapy (ICD-10 code - I26) ay sinimulan sa isang napapanahong paraan, posible na bawasan ang dami ng namamatay ng 8-10%.
Mga dahilan para sa pag-unlad ng sakit
Sa proseso ng pag-unlad ng patolohiya, ang mga clots ay bumubuo at ang pagbara ng mga daluyan ng dugo ay nangyayari. Ang mga sanhi ng TEPA ay kinabibilangan ng:
- Paglabag sa daloy ng dugo. Ito ay maaaring maobserbahan laban sa background ng pag-unlad: varicose veins, compression ng mga daluyan ng dugo sa pamamagitan ng mga tumor, phlebothrombosis na may pagkasira ng mga balbula ng ugat. Nababagabag ang sirkulasyon ng dugo kapag ang isang tao ay sapilitang immobility.
- Pinsala sa dingding ng isang daluyan ng dugo, bilang isang resulta kung saan nagsisimula ang proseso ng pamumuo ng dugo.
- Prosthetics ng ugat.
- Pag-install ng mga catheters.
- Ang interbensyon sa kirurhiko sa mga ugat.
- Mga nakakahawang sakit ng isang viral o bacterial na kalikasan na pumukaw ng pinsala sa endothelium.
- Paglabag sa natural na proseso ng fibrinolysis (dissolution of blood clots) at hypercoagulability.
Ang kumbinasyon ng ilang mga sanhi ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng PE, ang klinika ng patolohiya ay nagpapahiwatig ng pangmatagalang paggamot.
Mga kadahilanan ng peligro
Ang mga sumusunod na kadahilanan ng panganib para sa pulmonary embolism ay makabuluhang nagdaragdag ng posibilidad ng pagbuo ng mga proseso ng pathological:
- Mahabang paglalakbay o sapilitang pahinga sa kama.
- Puso o
- Ang matagal na paggamot na may diuretics, na humahantong sa pagkawala ng malaking halaga ng tubig at pagtaas ng lagkit ng dugo.
- Ang mga neoplasma, halimbawa, ang pagbuo ng hematblastoses.
- Ang mataas na antas ng mga platelet at pulang selula ng dugo sa dugo, na nagpapataas ng panganib ng mga pamumuo ng dugo.
- Pangmatagalang paggamit ng hormonal contraceptive, hormone replacement therapy - pinatataas nito ang pamumuo ng dugo.
- Paglabag sa mga proseso ng metabolic, na madalas na sinusunod sa diabetes mellitus, labis na katabaan.
- Mga operasyon sa vascular.
- Ipinagpaliban ang mga stroke at atake sa puso.
- Tumaas na presyon ng dugo.
- Chemotherapy.
- Pinsala sa spinal cord.
- Ang panahon ng pagdadala ng sanggol.
- Pag-abuso sa paninigarilyo.
- Matanda na edad.
- Phlebeurysm. Lumilikha ng mga kanais-nais na kondisyon para sa pagwawalang-kilos ng dugo at pagbuo ng mga clots ng dugo.
Sa mga nakalistang kadahilanan ng panganib, maaari nating tapusin na walang sinuman ang immune mula sa pag-unlad ng PE. Ang ICD-10 code para sa sakit na ito ay I26. Mahalagang maghinala ng problema sa oras at kumilos.
Mga uri ng sakit
Ang klinika ng PE ay depende sa uri ng patolohiya, at may ilan sa mga ito:
- Napakalaking TELA. Bilang resulta ng pag-unlad nito, ang karamihan sa mga daluyan ng baga ay apektado. Ang mga kahihinatnan ay maaaring shock o ang pagbuo ng hypotension.
- Submassive. Ang isang third ng lahat ng mga vessel sa baga ay apektado, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng right ventricular failure.
- hindi napakalaking anyo. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa isang maliit na bilang ng mga sisidlan, kaya maaaring walang mga sintomas ng PE.
- Nakamamatay kapag higit sa 70% ng mga sisidlan ang apektado.
Klinikal na kurso ng patolohiya
Ang klinika ng TELA ay maaaring:
- Mabilis ang kidlat. Pagbara ng pangunahing pulmonary artery o mga pangunahing sanga. Ang pagkabigo sa paghinga ay bubuo, ang paghinto sa paghinga ay maaaring mangyari. Posible ang kamatayan sa loob ng ilang minuto.
- Talamak. Ang pag-unlad ng patolohiya ay mabilis. Ang simula ay biglaan, na sinusundan ng mabilis na pag-unlad. Ang mga sintomas ng puso ay sinusunod, bubuo sa loob ng 3-5 araw
- Matagal. Ang trombosis ng malaki at katamtamang mga arterya at ang pagbuo ng ilang mga pulmonary infarction ay nagpapatuloy sa loob ng ilang linggo. Ang patolohiya ay dahan-dahang umuunlad na may pagtaas ng mga sintomas ng paghinga at pagpalya ng puso.
- Talamak. Ang paulit-ulit na trombosis ng mga sanga ng pulmonary artery ay patuloy na sinusunod. Nasusuri ang paulit-ulit na pulmonary infarct o bilateral pleurisy. Unti-unting tumataas ang hypertension. Ang form na ito ay madalas na bubuo pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko, laban sa background ng oncology at umiiral na mga sakit sa cardiovascular.
Pag-unlad ng sakit
Ang pulmonary embolism ay unti-unting umuunlad, na dumadaan sa mga sumusunod na yugto:
- Pagbara sa mga daanan ng hangin.
- Tumaas na presyon sa pulmonary artery.
- Bilang resulta ng sagabal at pagbara, ang palitan ng gas ay naaabala.
- Ang paglitaw ng kakulangan sa oxygen.
- Ang pagbuo ng mga karagdagang daanan para sa transportasyon ng dugo na hindi gaanong puspos ng oxygen.
- Nadagdagang pagkarga sa kaliwang ventricle at ang pag-unlad ng ischemia nito.
- Pagbaba ng cardiac index at pagbaba ng presyon ng dugo.
- Tumataas ang pulmonary arterial pressure.
- Pagkasira ng coronary circulation sa puso.
- Pulmonary edema.
Maraming mga pasyente pagkatapos ng PE ay may pulmonary infarction.
Mga palatandaan ng sakit
Ang mga sintomas ng PE ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan:
- Ang pangkalahatang kondisyon ng katawan ng pasyente.
- Ang bilang ng mga nasirang arterya.
- Ang laki ng mga particle na bumabara sa mga sisidlan.
- Ang rate ng pag-unlad ng sakit.
- Mga antas ng mga karamdaman sa tissue ng baga.
Ang paggamot para sa PE ay depende sa klinikal na kondisyon ng pasyente. Ang sakit sa ilang mga nagpapatuloy nang hindi nagbibigay ng anumang mga sintomas, at maaaring humantong sa biglaang pagkamatay. Ang pagiging kumplikado ng diagnosis ay nakasalalay din sa katotohanan na ang patolohiya na may mga sintomas ay kahawig ng maraming mga sakit sa cardiovascular, ngunit ang pangunahing pagkakaiba ay ang biglaang pag-unlad ng pulmonary embolism.
Ang patolohiya ay nailalarawan sa pamamagitan ng maraming mga sindrom:
1. Mula sa gilid ng cardiovascular system:
- pag-unlad ng pagkabigo sa puso.
- Nabawasan ang presyon ng dugo.
- Paglabag sa ritmo ng puso.
- Pagtaas ng pulso.
- Ang pag-unlad ng coronary insufficiency, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng biglaang matinding sakit sa likod ng sternum, na tumatagal mula 3-5 minuto hanggang ilang oras.
- Cor pulmonale, ang sindrom ay ipinahayag sa pamamagitan ng pamamaga ng mga ugat sa leeg, tachycardia.
- Mga karamdaman sa tserebral na may hypoxia, pagdurugo ng tserebral at, sa mga malalang kaso, edema ng tserebral. Ang pasyente ay nagreklamo ng ingay sa tainga, pagkahilo, pagsusuka, kombulsyon at nahimatay. Sa matinding sitwasyon, mataas ang posibilidad na magkaroon ng coma.
2. Ang pulmonary-pleural syndrome ay nagpapakita mismo:
- Ang hitsura ng igsi ng paghinga at ang pag-unlad ng respiratory failure. Ang balat ay nakakakuha ng isang kulay-abo na tint, bubuo ang cyanosis.
- Lumilitaw ang pagsipol ng paghinga.
- Ang pulmonary infarction ay kadalasang nabubuo 1-3 araw pagkatapos ng pulmonary embolism, lumilitaw ang isang ubo na may paglabas ng plema na may halong dugo, tumataas ang temperatura ng katawan, kapag nakikinig, malinaw na maririnig ang basa-basa na pinong bulubok na rales.
3. Feverish syndrome na may hitsura ng febrile na temperatura ng katawan. Ito ay nauugnay sa mga nagpapaalab na proseso sa tissue ng baga.
4. Ang pagtaas sa atay, pangangati ng peritoneum, paresis ng bituka ay nagdudulot ng abdominal syndrome. Ang pasyente ay nagreklamo ng pananakit sa kanang bahagi, belching at pagsusuka.
5. Ang immunological syndrome ay ipinakita sa pamamagitan ng pulmonitis, pleurisy, mga pantal sa balat, ang hitsura ng mga immune complex sa pagsusuri ng dugo. Karaniwang nabubuo ang sindrom na ito 2-3 linggo pagkatapos masuri ang PE.
Mga hakbang sa diagnostic
Sa diagnosis ng sakit na ito, mahalagang itatag ang lugar ng pagbuo ng mga clots ng dugo sa mga pulmonary arteries, pati na rin upang masuri ang antas ng pinsala at ang kalubhaan ng mga karamdaman. Ang doktor ay nahaharap sa gawain ng pagtukoy sa pinagmulan ng thromboembolism upang maiwasan ang pagbabalik.
Dahil sa pagiging kumplikado ng paggawa ng diagnosis, ang mga pasyente ay ipinadala sa mga espesyal na departamento ng vascular, na nilagyan ng kagamitan at may pagkakataon na magsagawa ng isang komprehensibong pag-aaral at therapy.
Kung pinaghihinalaan ang PE, ang mga sumusunod na pagsusuri ay ginagawa sa pasyente:
- Pagkuha ng kasaysayan at pagtatasa ng lahat ng mga kadahilanan ng panganib.
- Pangkalahatang pagsusuri ng dugo, ihi.
- Pagsusuri ng dugo para sa komposisyon ng gas, pagpapasiya ng D-dimer sa plasma.
- ECG sa dynamics upang ibukod ang isang atake sa puso, pagpalya ng puso.
- X-ray ng mga baga upang ibukod ang pneumonia, pneumothorax, malignant na mga bukol, pleurisy.
- Ginagawa ang echocardiography upang makita ang mataas na presyon sa pulmonary artery.
- Ang mga pag-scan sa baga ay magpapakita ng pagbaba o kawalan ng daloy ng dugo bilang resulta ng PE.
- Upang matukoy ang eksaktong lokasyon ng thrombus, angiopulmonography ay inireseta.
- I-contrast ang phlebography para makita ang pinagmulan ng PE.
Pagkatapos gumawa ng isang tumpak na diagnosis at mahanap ang sanhi ng sakit, inireseta ang therapy.
Pangunang lunas para sa PE
Kung ang isang pag-atake ng sakit ay bubuo kapag ang isang tao ay nasa bahay o sa trabaho, kung gayon mahalaga na magbigay ng napapanahong tulong sa kanya upang mabawasan ang posibilidad na magkaroon ng hindi maibabalik na mga pagbabago. Ang algorithm ay ang mga sumusunod:
- Ilagay ang isang tao sa isang patag na ibabaw, kung siya ay nahulog o nakaupo sa lugar ng trabaho, pagkatapos ay huwag abalahin siya, huwag lumipat.
- Alisin ang butones sa itaas na butones ng iyong kamiseta at tanggalin ang iyong kurbata upang makapasok ang sariwang hangin.
- Kung huminto ang paghinga, magsagawa ng resuscitation: artipisyal na paghinga at, kung kinakailangan, chest compression.
- Tumawag ng ambulansya.
Ang wastong pangangalaga para sa PE ay makapagliligtas sa buhay ng isang tao.
Paggamot ng sakit
Ang Therapy para sa PE ay inaasahan lamang sa isang ospital. Ang pasyente ay naospital at niresetahan ng full bed rest hanggang sa lumipas ang banta ng vascular blockage. Ang paggamot sa PE ay maaaring nahahati sa maraming yugto:
- Apurahang resuscitation upang maalis ang panganib ng biglaang pagkamatay.
- Ibalik ang lumen ng daluyan ng dugo hangga't maaari.
Ang pangmatagalang therapy para sa PE ay kinabibilangan ng mga sumusunod na aktibidad:
- Pag-alis ng namuong dugo mula sa mga daluyan ng baga.
- Nagdaraos ng mga kaganapan para sa
- Pagtaas sa diameter ng pulmonary artery.
- Pagpapalawak ng pinakamaliit na mga capillary.
- Ang pagsasagawa ng mga hakbang sa pag-iwas upang maiwasan ang pag-unlad ng mga sakit ng mga sistema ng sirkulasyon at paghinga.
Ang paggamot sa patolohiya ay nagsasangkot ng paggamit ng mga gamot. Inirereseta ng mga doktor ang kanilang mga pasyente:
1. Mga gamot mula sa pangkat ng fibrinolytics o thrombolytics. Direkta silang tinuturok sa pulmonary artery sa pamamagitan ng catheter. Ang mga gamot na ito ay natutunaw ang mga namuong dugo, sa loob ng ilang oras pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot, ang kondisyon ng tao ay bumubuti, at pagkatapos ng ilang araw ay walang bakas ng mga namuong dugo.
2. Sa susunod na yugto, ang pasyente ay inirerekomenda na uminom ng Heparin. Sa una, ang gamot ay ibinibigay sa isang minimum na dosis, at pagkatapos ng 12 oras ito ay nadagdagan ng maraming beses. Ang gamot ay isang anticoagulant at, kasama ang "Warfarin" o "Phenilin", pinipigilan ang pagbuo ng mga clots ng dugo sa pathological na lugar ng tissue ng baga.
3. Kung walang malubhang PE, ang mga klinikal na rekomendasyon ay nagpapahiwatig ng paggamit ng "Warfarin" nang hindi bababa sa 3 buwan. Ang gamot ay inireseta sa isang maliit na dosis ng pagpapanatili, at pagkatapos, batay sa mga resulta ng mga pagsusuri, maaari itong ayusin.
Ang lahat ng mga pasyente ay sumasailalim sa therapy na naglalayong ibalik hindi lamang ang mga pulmonary arteries, kundi ang buong katawan. Ito ay nagpapahiwatig:
- Paggamot sa puso na may pagtanggap ng "Panangin", "Obzidan".
- Pagtanggap ng antispasmodics: "Papaverine", "No-shpa".
- Pag-inom ng mga gamot upang itama ang mga proseso ng metabolic: mga paghahanda na naglalaman ng bitamina B.
- Antishock therapy na may hydrocortisone.
- Anti-inflammatory treatment na may antibiotics.
- Ang pagkuha ng mga antiallergic na gamot: "Suprastin", "Zodak".
Kapag nagrereseta ng mga gamot, dapat isaalang-alang ng doktor na, halimbawa, ang "Warfarin" ay tumagos sa inunan, samakatuwid, sa panahon ng pagbubuntis, ipinagbabawal na kunin ito, at ang "Andipal" ay may maraming mga kontraindikasyon, dapat itong inireseta nang may pag-iingat sa mga pasyente. nanganganib.
Karamihan sa mga gamot ay ipinakilala sa katawan sa pamamagitan ng pagtulo ng pagbubuhos sa isang ugat, ang mga intramuscular injection ay masakit at pukawin ang pagbuo ng malalaking hematomas.
Operasyon
Ang paggamot ng patolohiya sa pamamagitan ng operasyon ay bihirang isinasagawa, dahil ang ganitong interbensyon ay may mataas na porsyento ng dami ng namamatay ng pasyente. Kung hindi maiiwasan ang operasyon, ginagamit ang intravascular embolectomy. Ang ilalim na linya ay na sa tulong ng isang catheter na may nozzle, ang isang namuong dugo ay tinanggal sa pamamagitan ng mga silid ng puso.
Ang pamamaraan ay itinuturing na mapanganib, at ito ay ginagamit sa kaso ng emerhensiya.
Sa PE, inirerekomenda din na mag-install ng mga filter, halimbawa, ang "Greenfield umbrella". Ito ay ipinasok sa vena cava, at doon nakabukas ang mga kawit nito para ikabit sa mga dingding ng sisidlan. Ang resultang mesh ay malayang pumasa sa dugo, ngunit ang mga clots ay pinanatili at inalis.
Ang paggamot sa PE ng 1 at 2 degrees ay may kanais-nais na pagbabala. Ang bilang ng mga namamatay ay minimal, ang posibilidad ng pagbawi ay mataas.
Mga komplikasyon ng PE
Kabilang sa mga pangunahing at pinaka-mapanganib na komplikasyon ng sakit ay:
- Biglaang pagkamatay dahil sa cardiac arrest.
- Pag-unlad ng pangalawang hemodynamic disorder.
- Paulit-ulit na pulmonary infarction.
- Pag-unlad ng talamak na cor pulmonale.
Pag-iiwas sa sakit
Sa pagkakaroon ng malubhang cardiovascular pathologies o surgical interventions sa anamnesis, mahalaga na makisali sa pag-iwas sa pulmonary embolism. Ang mga rekomendasyon ay ang mga sumusunod:
- Iwasan ang labis na pisikal na aktibidad.
- Gumugol ng maraming oras sa paglalakad.
- Sundin ang pang-araw-araw na gawain.
- Tiyakin ang kumpletong pagtulog.
- Tanggalin ang masasamang ugali.
- Baguhin ang diyeta at alisin ang mga nakakapinsalang pagkain mula dito.
- Regular na bisitahin ang isang therapist para sa isang preventive examination at isang phlebologist.
Ang mga simpleng hakbang sa pag-iwas ay makakatulong upang maiwasan ang malubhang komplikasyon ng sakit.
Ngunit upang maiwasan ang pulmonary embolism, mahalagang malaman kung anong mga kondisyon at sakit ang maaaring magdulot ng pag-unlad ng venous thrombosis. Bigyang-pansin ang iyong kalusugan:
- Mga taong na-diagnose na may heart failure.
- Mga pasyenteng nagsisinungaling.
- Mga pasyente na sumasailalim sa pangmatagalang kurso ng diuretic therapy.
- Pag-inom ng mga hormonal na gamot.
- Naghihirap mula sa diabetes.
- Nagkaroon ng stroke.
Ang mga pasyenteng nasa panganib ay dapat na pana-panahong sumailalim sa heparin therapy.
Ang PE ay isang malubhang patolohiya, at sa mga unang sintomas ay mahalaga na magbigay ng napapanahong tulong sa isang tao at ipadala siya sa ospital o tumawag ng ambulansya. Ito ang tanging paraan upang maiwasan ang pag-unlad ng malubhang kahihinatnan at i-save ang buhay ng isang tao.
Ang thromboembolism ng pulmonary artery (PE) ay ang pagsasara ng lumen ng pangunahing puno ng kahoy o mga sanga ng pulmonary artery sa pamamagitan ng isang embolus (thrombus), na humahantong sa isang matalim na pagbaba sa daloy ng dugo sa mga baga at vasoconstriction ng pulmonary arterioles.
Prevalence
Ang insidente ng PE ay 1 kaso kada 100,000 populasyon kada taon. Sa pangkalahatang mga ospital, ang bahagi ng pulmonary embolism sa istraktura ng dami ng namamatay ay 4-10%, sa mga departamento ng cardiology - higit sa 30%. Sa pathological anatomical examination, ang PE ay matatagpuan sa 25-50% ng mga patay dahil sa iba't ibang dahilan. Kabilang sa mga sanhi ng pagkamatay mula sa mga sakit sa cardiovascular, ito ay nasa ikatlo (pagkatapos ng coronary artery disease at stroke).
ETIOLOHIYA
Ang pinakakaraniwang sanhi ng PE ay ang thrombus rupture sa deep vein thrombosis ng lower extremities, lalo na ang iliac-femoral veins. Ang mga kadahilanan ng peligro para sa deep vein thrombosis ng lower extremities at ang mga kondisyon para sa kanilang paglitaw ay nakalista sa Talahanayan. 16-1.
Talahanayan 16-1. Mga kadahilanan ng peligro para sa malalim na ugat na trombosis ng mas mababang mga paa't kamay at ang mga kondisyon para sa kanilang paglitaw
Mga salik panganib | Mga kundisyon kanilang pangyayari |
Venous stasis, pinsala sa vascular, mga kondisyon na sinamahan ng pangalawang hypercoagulability | Mga interbensyon sa kirurhiko (lalo na sa mga organo ng tiyan, mas mababang paa't kamay) Mga pinsala (lalo na sa balakang) Matagal na immobilization (na may stroke, myocardial infarction) Mga malignant na tumor Pagbubuntis Pag-inom ng oral contraceptive Matanda na edad Obesity Varicose veins ng lower extremities |
Ang mga kondisyon na sinamahan ng pangunahing hypercoagulability | Kakulangan ng antithrombin III Kakulangan sa protina S Kakulangan sa protina C Mga paglabag sa pagbuo at pag-activate ng plasminogen Hyperhomocysteinemia Dysfibrinogenemia Factor V gene mutation Mga karamdaman sa myeloproliferative Polycythemia Antiphospholipid Syndrome (APS) |
PATHOGENESIS
Sa PE, nangyayari ang mga sumusunod na pagbabago.
Tumaas na pulmonary vascular resistance (dahil sa vascular obstruction).
Ang pagkasira ng palitan ng gas (bilang isang resulta ng pagbaba sa lugar ng ibabaw ng respiratoryo).
Alveolar hyperventilation (dahil sa receptor stimulation).
Tumaas na airway resistance (bilang resulta ng bronchoconstriction).
Pagbaba ng pagkalastiko ng tissue ng baga (dahil sa pagdurugo sa tissue ng baga at pagbaba sa nilalaman ng surfactant).
Ang mga pagbabago sa hemodynamic sa PE ay nakasalalay sa bilang at laki ng mga nakabara na mga sisidlan.
Sa napakalaking thromboembolism ng pangunahing puno ng kahoy, ang presyon ng dugo sa pulmonary artery ay tumataas sa 30-40 mm Hg, na humahantong sa isang pagtaas sa systolic, diastolic, at ibig sabihin ng presyon sa kanang ventricle. Mayroong talamak na right ventricular failure (acute cor pulmonale), kadalasang humahantong sa kamatayan.
Sa thromboembolism ng mga sanga ng pulmonary artery, bilang isang resulta ng pagtaas sa paglaban ng mga pulmonary vessel, ang pag-igting ng dingding ng kanang ventricle ay tumataas, na humahantong sa dysfunction at dilatation nito. Kasabay nito, ang pagbuga ng dugo mula sa kanang ventricle ay bumababa, at ang end-diastolic pressure dito ay tumataas (acute right ventricular failure). Ito ay humahantong sa pagbaba ng daloy ng dugo sa kaliwang ventricle. Dahil sa mataas na end-diastolic pressure sa kanang ventricle, ang interventricular septum ay lumulubog patungo sa kaliwang ventricle, na lalong nagpapababa ng volume nito. Bumababa ang output ng puso at nagkakaroon ng arterial hypotension. Bilang resulta ng arterial hypotension, maaaring mangyari ang myocardial ischemia ng kaliwang ventricle. Bilang karagdagan, ang compression ng mga sanga ng kanang coronary artery ay maaaring maging sanhi ng ischemia ng kanang ventricular myocardium.
Sa thromboembolism ng maliliit na sanga ng pulmonary artery, ang paggana ng kanang ventricle ay bahagyang may kapansanan, at ang presyon ng dugo ay maaaring normal. Sa pagkakaroon ng paunang kanang ventricular hypertrophy, ang dami ng stroke ng puso ay karaniwang hindi bumababa, at ang malubhang pulmonary hypertension lamang ang nangyayari. Ang thromboembolism ng maliliit na sanga ng pulmonary artery ay maaaring humantong sa pulmonary infarction.
CLINICAL PICTURE AT DIAGNOSIS
MGA SINTOMAS
Ang mga sintomas ng PE ay hindi tiyak. Bilang isang patakaran, ang klinikal na larawan ng PE ay nakasalalay sa laki ng mga pulmonary vessel na sumailalim sa embolization. Gayunpaman, madalas na may pagkakaiba sa pagitan ng laki ng naka-block na sisidlan at mga klinikal na pagpapakita - bahagyang igsi ng paghinga na may malaking sukat ng embolus at matinding sakit sa dibdib na may maliliit na namuong dugo. Ang mga pagpapakita ng sakit ay marami at iba-iba, na may kaugnayan sa kung saan ang PE ay tinatawag na "mahusay na masker".
Na may napakalaking thromboembolism, igsi ng paghinga, malubhang arterial hypotension, pagkawala ng malay, sianosis, at kung minsan ang sakit sa dibdib (dahil sa pinsala sa pleura) ay nangyayari. Nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapalawak ng cervical veins, pagpapalaki ng atay. Sa karamihan ng mga kaso, sa kawalan ng emergency na pangangalaga, ang napakalaking thromboembolism ay nakamamatay.
Sa ibang mga kaso, ang mga palatandaan ng pulmonary embolism ay maaaring kabilang ang igsi ng paghinga, pananakit ng dibdib, pinalala ng paghinga, ubo, hemoptysis (na may pulmonary infarction), arterial hypotension, tachycardia, pagpapawis. Maaaring marinig ng mga pasyente ang mga basa-basa na rales, crepitus, pleural friction rub. Pagkalipas ng ilang araw, maaaring lumitaw ang pagtaas ng temperatura ng katawan hanggang 38 ° C.
Sa ilang mga kaso, ang thromboembolism ng mga sanga ng pulmonary artery ay nananatiling hindi nakikilala o hindi natukoy bilang pneumonia o myocardial infarction. Sa mga kasong ito, ang patuloy na vascular obstruction ay humahantong sa pagtaas ng pulmonary vascular resistance at pagtaas ng presyon sa pulmonary artery (ang tinatawag na talamak na thromboembolic pulmonary hypertension ay bubuo). Sa mga kasong ito, ang igsi ng paghinga sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, pagkapagod at kahinaan ay nauuna. Pagkatapos ay bubuo ang right ventricular failure kasama ang mga pangunahing sintomas nito - pamamaga ng mga binti, pagpapalaki ng atay (tingnan ang Kabanata 11 "Pagkabigo sa puso"). Kapag sinusuri sa ganitong mga kaso, kung minsan ang isang systolic murmur ay naririnig sa mga patlang ng baga (dahil sa stenosis ng isa sa mga sanga ng pulmonary artery). Sa ilang mga kaso, ang thrombi ay sumasailalim sa lysis sa kanilang sarili, at ang mga klinikal na pagpapakita ay nawawala.
LABORATORY DIAGNOSIS
Sa pagsusuri ng dugo sa karamihan ng mga kaso, ang mga pagbabago sa pathological ay hindi napansin. Ang pinaka-moderno at tiyak na paraan ng pagsusuri sa laboratoryo ng PE ay ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng D-dimer sa plasma. Ang pagtaas sa konsentrasyon nito na higit sa 500 ng / ml ay isang maaasahang tanda ng sakit. Ang komposisyon ng gas ng dugo sa PE ay nailalarawan sa pamamagitan ng hypoxemia at hypocapnia. Sa pag-unlad ng atake sa puso-pneumonia, lumilitaw ang mga nagpapaalab na pagbabago sa pagsusuri ng dugo.
ELECTROCARDIOGRAPHY
Ang mga sumusunod ay itinuturing na mga klasikong pagbabago sa ECG sa PE.
malalim na prong S sa I standard lead at pathological ngipin Q sa karaniwang lead III (syndrome SakoQIII).
mataas na prong P sa mga lead II, III standard, aVF, V1 ( P-pulmonale) ay humahantong.
Hindi kumpleto o kumpletong pagbara ng kanang binti ng bundle ng Kanyang (paglabag sa pagpapadaloy ng paggulo sa kanang ventricle).
Prong inversion T sa kanang dibdib ay humahantong (manipestasyon ng myocardial ischemia ng kanang ventricle).
Atrial fibrillation.
Paglihis ng electrical axis ng puso nang higit sa 90°.
Mga pagbabago ECG sa TELA Hindi ay tiyak At ay ginamit lamang Para sa mga eksepsiyon atake sa puso myocardium.
X-RAY EXAMINATION
Ang pagsusuri sa X-ray ay pangunahing ginagamit para sa differential diagnosis - pagbubukod ng pangunahing pneumonia, pneumothorax, rib fractures, mga tumor. Ang mga sumusunod na radiological sign ng pulmonary embolism ay nakikilala: mataas na posisyon ng dome ng diaphragm (relaxation ng diaphragm) sa gilid ng lesyon, atelectasis, pleural effusion, infiltrate (kadalasan ito ay matatagpuan subpleurally o may hugis-kono na hugis. na may tuktok na nakaharap sa mga pintuan ng mga baga), pagkasira ng anino ng sisidlan (sintomas ng "amputation"), isang lokal na pagbaba sa pulmonary vascularization, kalabisan ng mga ugat ng mga baga. Posibleng bulging ng pulmonary artery. Ang mga halimbawa ng pagsusuri sa radiation sa PE ay ipinapakita sa fig. 16-1 at 16-2.
kanin. 16-1. Computed tomography ng isang pasyenteng may pulmonary embolism sa kanang baga (mula sa: http://www.vh.org/Providers/Textbooks/ElectricPE/ElectricPE.html). Ang arrow ay tumuturo sa infiltrate.
ECHOCARDIOGRAPHY
Sa PE, dilatation ng right ventricle, hypokinesis ng right ventricular wall, displacement ng interventricular septum patungo sa left ventricle, ang mga palatandaan ng pulmonary hypertension ay maaaring makita.
ULTRASONIC EXAMINATION NG PERIPHERAL VEINS
Sa ilang mga kaso, ang ultrasound ng mga peripheral veins ay nakakatulong upang matukoy ang pinagmulan ng thromboembolism. Ang isang katangian ng pag-sign ng vein thrombosis ay hindi ito bumagsak kapag pinindot ito ng isang ultrasonic sensor (isang namuong dugo ay matatagpuan sa lumen ng ugat).
LUNG SCITIGRAPHY
Ang pamamaraan ay lubos na nagbibigay-kaalaman. Ang perfusion defect ay nagpapahiwatig ng kawalan o pagbawas ng daloy ng dugo dahil sa occlusion o stenosis ng daluyan. Ang isang normal na scintigram sa baga ay nagpapahintulot sa pulmonary embolism na maalis na may katumpakan na 90%.
ANGIOPulmonography
Ang Angiopulmonography ay ang "gold standard" sa diagnosis ng pulmonary embolism, dahil pinapayagan ka nitong tumpak na matukoy ang lokasyon at laki ng thrombus. Ang pamantayan para sa isang maaasahang diagnosis ay itinuturing na isang biglaang pagkalagot ng sangay ng pulmonary artery at ang mga contour ng isang thrombus, ang pamantayan para sa isang posibleng diagnosis ay isang matalim na pagpapaliit ng sangay ng pulmonary artery at mabagal na paghuhugas ng kaibahan.
PAGGAgamot
Sa napakalaking PE, ang paggamot ay kinakailangang may kasamang dalawang bahagi - pagpapanumbalik ng hemodynamics at oxygen therapy. (tingnan ang kabanata 2 "Ischemic heart disease", 2.5 seksyon "Myocardial infarction").
ANTICOAGULANTS
Ang anticoagulation therapy ay naglalayong patatagin ang thrombus, na pumipigil sa pagtaas nito. Para sa layuning ito, ang unfractionated sodium heparin ay pinangangasiwaan sa isang dosis ng 5000-10,000 IU intravenously bilang isang bolus, pagkatapos ay ang pangangasiwa nito ay ipinagpatuloy sa pamamagitan ng intravenous drip sa isang dosis na 1000-1500 U / h. Ang APTT sa panahon ng anticoagulation therapy ay dapat na tumaas na may kaugnayan sa pamantayan ng 1.5-2 beses. Maaari ka ring gumamit ng mababang molecular weight heparins (nadroparin calcium, enoxaparin sodium at iba pa) sa isang dosis ng 0.5-0.8 ml subcutaneously 2 beses sa isang araw. Ang pagpapakilala ng heparin ay karaniwang nagpapatuloy sa loob ng 5-10 araw. Kasabay ng ika-2 araw ng paggamot, ang oral indirect anticoagulant warfarin ay inireseta. Ang paggamot na may hindi direktang anticoagulant ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng INR sa loob ng 3-6 na buwan.
THROMBOLYTIC THERAPY
Sa napakalaking PE, ang streptokinase ay ginagamit sa isang dosis na 1.5 milyong mga yunit para sa 2 oras sa isang peripheral vein (ganap at kamag-anak na mga kontraindikasyon sa thrombolytic therapy, tingnan ang Kabanata 2 "Ischemic heart disease" seksyon 2.5 "Myocardial infarction"). Sa panahon ng pangangasiwa ng streptokinase, inirerekomenda na suspindihin ang pangangasiwa ng heparin sodium at ipagpatuloy ang paggamit nito na may pagbaba sa APTT hanggang 80 s.
OPERASYON
Ang isang epektibong paraan ng paggamot para sa napakalaking PE ay napapanahong embolectomy, lalo na sa mga kontraindikasyon sa paggamit ng mga thrombolytic agent. Bilang karagdagan, kung napatunayan na ang pinagmulan ng thromboembolism ay nasa sistema ng inferior vena cava, kung gayon ang pag-install ng mga caval filter (mga espesyal na aparato sa sistema ng inferior vena cava upang maiwasan ang paglipat ng mga hiwalay na clots ng dugo) ay epektibo. , kapwa sa kaso ng na-develop na talamak na PE, at para sa pag-iwas sa karagdagang thromboembolism.
PAG-IWAS KAY PATE
Ang mga pangunahing hakbang para sa pag-iwas sa PE ay nakasalalay sa uri ng sakit at ipinakita sa Talahanayan. 152. Ang paggamit ng unfractionated heparin sa isang dosis na 5000 IU tuwing 8-12 oras o mababang molekular na timbang heparin (calcium nadroparin) para sa panahon ng paghihigpit sa pisikal na aktibidad, pati na rin ang paggamit ng warfarin, intermittent pneumatic compression (pana-panahong pag-clamping ng ang mas mababang mga paa't kamay na may mga espesyal na cuff sa ilalim ng presyon - pneumomassage ng mga binti) ay itinuturing na epektibo. .
Talahanayan 16-2. Pag-iwas sa PE
Mga grupo mga pasyente | Preventive mga hakbang |
Mga medikal o surgical na pasyente na wala pang 40 taong gulang na walang mga kadahilanan ng panganib para sa deep vein thrombosis ng lower extremities (tingnan ang Talahanayan 16-1) | Maagang pag-activate (paglalakad), nababanat na medyas |
Mga therapeutic na pasyente na may isa o higit pang mga risk factor, mga post-surgical na pasyente na mas matanda sa 40 taon nang walang risk factor | Elastic stockings, intermittent pneumatic compression (pneumatic leg massage) o low molecular weight heparin |
Mga pasyente pagkatapos ng operasyon na higit sa 40 taong gulang na may mga kadahilanan ng panganib | Pasulput-sulpot na pneumatic compression, heparin (o low molecular weight heparin), elastic stockings |
Bali ng femur | Pasulput-sulpot na pneumatic compression, hindi direktang anticoagulant, o low molecular weight heparin |
Mga operasyon sa urolohiya | Hindi direktang anticoagulant (warfarin) o mababang molekular na timbang na heparin, intermittent pneumatic compression, elastic stockings |
Gynecological surgery para sa cancer | Hindi direktang anticoagulant o mababang molekular na timbang heparin, pasulput-sulpot na pneumatic compression |
Mga operasyon sa mga organo ng lukab ng dibdib | Pasulput-sulpot na pneumatic compression, unfractionated heparin (o low molecular weight heparin) |
Atake sa puso | Intermittent pneumatic compression, unfractionated heparin (para sa myocardial infarction ng anterior wall ng left ventricle na may ngipin Q), kung hindi man ay mababang molekular na timbang heparin |
Pasulput-sulpot na pneumatic compression, mababang molecular weight heparin |
|
Mga operasyong neurosurgical | Pasulput-sulpot na pneumatic compression, elastic stockings, low molecular weight heparin |
PAGTATAYA
Sa mga hindi nakikilala at hindi ginagamot na mga kaso ng PE, ang mortalidad ng mga pasyente sa loob ng 1 buwan ay 30% (na may napakalaking thromboembolism na umabot sa 100%). Pangkalahatang dami ng namamatay sa loob ng 1 taon - 24%, na may paulit-ulit na PE - 45%. Ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa unang 2 linggo ay mga komplikasyon ng cardiovascular at pneumonia.
Pulmonary embolism (PE)) - isang kondisyon na nagbabanta sa buhay kung saan may bara sa pulmonary artery o mga sanga nito embolism- isang piraso ng namuong dugo, na, bilang panuntunan, ay nabuo sa mga ugat ng pelvis o mas mababang mga paa't kamay.
Ang ilang mga katotohanan tungkol sa pulmonary embolism:
- Ang PE ay hindi isang independiyenteng sakit - ito ay isang komplikasyon ng venous thrombosis (madalas sa mas mababang paa, ngunit sa pangkalahatan, ang isang fragment ng isang thrombus ay maaaring pumasok sa pulmonary artery mula sa anumang ugat).
- Ang PE ang pangatlo sa pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan sa lahat ng sanhi ng kamatayan (pangalawa lamang sa stroke at coronary heart disease).
- Mayroong humigit-kumulang 650,000 kaso ng pulmonary embolism at 350,000 nauugnay na pagkamatay sa Estados Unidos bawat taon.
- Ang patolohiya na ito ay nagra-rank ng 1-2 sa lahat ng mga sanhi ng kamatayan sa mga matatanda.
- Ang pagkalat ng pulmonary embolism sa mundo ay 1 kaso bawat 1000 tao bawat taon.
- 70% ng mga pasyente na namatay mula sa PE ay hindi nasuri sa oras.
- Humigit-kumulang 32% ng mga pasyente na may pulmonary embolism ang namamatay.
- 10% ng mga pasyente ang namamatay sa unang oras pagkatapos ng pag-unlad ng kondisyong ito.
- Sa napapanahong paggamot, ang dami ng namamatay mula sa pulmonary embolism ay lubhang nabawasan - hanggang 8%.
Mga tampok ng istraktura ng sistema ng sirkulasyon
Sa katawan ng tao mayroong dalawang bilog ng sirkulasyon ng dugo - malaki at maliit:- Sistematikong sirkolasyon Nagsisimula ito sa pinakamalaking arterya sa katawan, ang aorta. Nagdadala ito ng arterial, oxygenated na dugo mula sa kaliwang ventricle ng puso patungo sa mga organo. Sa buong aorta ay nagbibigay ng mga sanga, at sa ibabang bahagi ay nahahati ito sa dalawang iliac arteries, na nagbibigay ng dugo sa pelvis at mga binti. Ang dugo, mahirap sa oxygen at puspos ng carbon dioxide (venous blood), ay kinokolekta mula sa mga organo patungo sa venous vessels, na, unti-unting nagkokonekta, ay bumubuo sa itaas (kumukuha ng dugo mula sa itaas na katawan) at mas mababa (kumukuha ng dugo mula sa ibabang bahagi ng katawan) vena cava. Pumasok sila sa kanang atrium.
- Maliit na bilog ng sirkulasyon ng dugo Nagsisimula ito sa kanang ventricle, na tumatanggap ng dugo mula sa kanang atrium. Ang pulmonary artery ay umaalis dito - nagdadala ito ng venous blood sa mga baga. Sa pulmonary alveoli, ang venous blood ay naglalabas ng carbon dioxide, ay puspos ng oxygen at nagiging arterial blood. Bumalik siya sa kaliwang atrium sa pamamagitan ng apat na pulmonary veins na dumadaloy dito. Pagkatapos, mula sa atrium, ang dugo ay pumapasok sa kaliwang ventricle at sa systemic na sirkulasyon.
Karaniwan, ang microthrombi ay patuloy na nabuo sa mga ugat, ngunit mabilis silang nawasak. Mayroong isang maselang dynamic na balanse. Kapag ito ay nilabag, ang isang thrombus ay nagsisimulang tumubo sa venous wall. Sa paglipas ng panahon, ito ay nagiging mas maluwag, mobile. Ang fragment nito ay naputol at nagsimulang lumipat kasama ang daloy ng dugo.
Sa pulmonary embolism, ang hiwalay na fragment ng thrombus ay unang umabot sa inferior vena cava ng kanang atrium, pagkatapos ay pumapasok mula dito sa kanang ventricle, at mula doon sa pulmonary artery. Depende sa diameter, ang embolus ay bumabara sa alinman sa arterya mismo o isa sa mga sanga nito (mas malaki o mas maliit).
Mga sanhi ng pulmonary embolism
Mayroong maraming mga sanhi ng pulmonary embolism, ngunit ang lahat ng ito ay nagreresulta sa isa sa tatlong mga karamdaman (o sabay-sabay):- stasis ng dugo sa mga ugat- ang mas mabagal na daloy nito, mas mataas ang posibilidad ng isang namuong dugo;
- nadagdagan ang pamumuo ng dugo;
- pamamaga ng venous wall Nag-aambag din ito sa pagbuo ng mga namuong dugo.
Ngunit mayroong maraming mga kadahilanan, ang bawat isa ay nagdaragdag ng posibilidad ng kundisyong ito:
| Paglabag | Mga sanhi |
| Pagwawalang-kilos ng dugo sa mga ugat |  |
| Matagal na kawalang-kilos- sa kasong ito, ang gawain ng cardiovascular system ay nagambala, nangyayari ang venous congestion, at ang panganib ng mga clots ng dugo at pagtaas ng pulmonary embolism. |  |
| Tumaas na pamumuo ng dugo |   |
| Pagtaas ng lagkit ng dugo, na nagreresulta sa kapansanan sa daloy ng dugo at pagtaas ng panganib ng mga namuong dugo. |  |
| Pinsala sa vascular wall |  |
Ano ang nangyayari sa katawan na may pulmonary embolism?
Dahil sa paglitaw ng isang sagabal sa daloy ng dugo, ang presyon sa pulmonary artery ay tumataas. Minsan maaari itong tumaas nang napakalakas - bilang isang resulta, ang pagkarga sa kanang ventricle ng puso ay tumataas nang husto, bubuo talamak na pagkabigo sa puso. Maaari itong humantong sa pagkamatay ng pasyente. Ang kanang ventricle ay dilat at ang kaliwang ventricle ay hindi nakakakuha ng sapat na dugo. Dahil dito, bumababa ang presyon ng dugo. Mayroong mataas na panganib ng malubhang komplikasyon. Kung mas malaki ang sisidlan na hinarangan ng embolus, mas malinaw ang mga paglabag na ito.
Sa PE, ang daloy ng dugo sa baga ay nagambala, kaya ang buong katawan ay nagsisimulang makaranas ng gutom sa oxygen. Sa reflexively, ang dalas at lalim ng paghinga ay tumataas, at ang bronchial lumen ay lumiliit.
Mga sintomas ng pulmonary embolism
Kadalasang tinutukoy ng mga doktor ang pulmonary embolism bilang "mahusay na masker." Walang mga sintomas na malinaw na nagpapahiwatig ng kondisyong ito. Ang lahat ng mga pagpapakita ng PE na maaaring makita sa panahon ng pagsusuri ng pasyente ay madalas na matatagpuan sa iba pang mga sakit. Ang kalubhaan ng mga sintomas ay hindi palaging tumutugma sa kalubhaan ng sugat. Halimbawa, kapag ang isang malaking sangay ng pulmonary artery ay naharang, ang pasyente ay maaaring maabala lamang ng bahagyang igsi ng paghinga, at kung ang isang embolus ay pumasok sa isang maliit na daluyan, matinding pananakit ng dibdib.Ang mga pangunahing sintomas ng PE:
- pananakit ng dibdib na lumalala kapag huminga ka ng malalim;
- ubo, kung saan maaaring lumabas ang plema na may dugo (kung mayroong pagdurugo sa baga);
- pagpapababa ng presyon ng dugo (sa mga malubhang kaso - sa ibaba 90 at 40 mm Hg);
- madalas (100 beats bawat minuto) mahinang pulso;
- malamig na malamig na pawis;
- pamumutla, kulay abong kulay ng balat;
- isang pagtaas sa temperatura ng katawan hanggang sa 38 ° C;
- pagkawala ng malay;
- asul ng balat.
Kung ang isang pasyente na may pulmonary embolism ay hindi tumatanggap ng emerhensiyang pangangalagang medikal, kung gayon ang kamatayan ay maaaring mangyari.
Ang mga sintomas ng PE ay maaaring malakas na kahawig ng myocardial infarction, pamamaga ng mga baga. Sa ilang mga kaso, kung ang thromboembolism ay hindi nakita, ang talamak na thromboembolic pulmonary hypertension (pagtaas ng presyon sa pulmonary artery) ay bubuo. Ito ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng igsi ng paghinga sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, kahinaan, pagkapagod.
Mga posibleng komplikasyon ng PE:
- pag-aresto sa puso at biglaang pagkamatay;
- infarction sa baga na may kasunod na pag-unlad ng proseso ng nagpapasiklab (pneumonia);
- pleurisy (pamamaga ng pleura - isang pelikula ng nag-uugnay na tissue na sumasaklaw sa mga baga at mga linya sa loob ng dibdib);
- relapse - ang thromboembolism ay maaaring mangyari muli, at ang panganib ng kamatayan ng pasyente ay mataas din.
Paano matukoy ang posibilidad ng pulmonary embolism bago ang pagsusuri?
Karaniwang walang malinaw na dahilan ang thromboembolism. Ang mga sintomas na nangyayari sa PE ay maaari ding mangyari sa maraming iba pang mga sakit. Samakatuwid, ang mga pasyente ay hindi palaging nasuri at ginagamot sa oras.Sa ngayon, ang mga espesyal na kaliskis ay binuo upang masuri ang posibilidad ng PE sa isang pasyente.
Geneva scale (binago):
| tanda | Mga puntos |
| Asymmetric na pamamaga ng mga binti, sakit sa palpation kasama ang kurso ng mga ugat. | 4 na puntos |
Mga tagapagpahiwatig ng rate ng puso:
|
|
| Sakit sa binti sa isang gilid. | 3 puntos |
| Deep vein thrombosis at pulmonary embolism sa kasaysayan. | 3 puntos |
| Isang admixture ng dugo sa plema. | 2 puntos |
| Ang pagkakaroon ng isang malignant na tumor. | 2 puntos |
| Mga pinsala at operasyon na dinanas noong nakaraang buwan. | 2 puntos |
| Ang edad ng pasyente ay higit sa 65 taon. | 1 puntos |
Interpretasyon ng mga resulta:
- 11 puntos o higit pa– mataas na posibilidad ng PE;
- 4-10 puntos- average na posibilidad;
- 3 puntos o mas kaunti– mababang posibilidad.
| tanda | Mga puntos |
| Matapos suriin ang lahat ng mga sintomas at isaalang-alang ang iba't ibang mga opsyon para sa pagsusuri, napagpasyahan ng doktor na ang pulmonary embolism ay malamang. | 3 puntos |
| Ang pagkakaroon ng deep vein thrombosis. | 3 puntos |
| Ang bilang ng mga heartbeats ay higit sa 100 beats bawat minuto. | 1.5 puntos |
| Kamakailang operasyon o matagal na pahinga sa kama. | 1.5 puntos |
| Deep vein thrombosis at pulmonary embolism sa kasaysayan. | 1.5 puntos |
| Isang admixture ng dugo sa plema. | 1 puntos |
| Ang pagkakaroon ng cancer. | 1 puntos |
Interpretasyon ng mga resulta ayon sa tatlong antas na pamamaraan:
- 7 puntos o higit pa– mataas na posibilidad ng PE;
- 2-6 puntos- average na posibilidad;
- 0-1 puntos– mababang posibilidad.
- 4 na puntos o higit pa- mataas na posibilidad;
- hanggang 4 na puntos– mababang posibilidad.
Diagnosis ng pulmonary embolism
Mga pagsusulit na ginagamit upang masuri ang pulmonary embolism:| Pamagat ng pag-aaral | Paglalarawan |
| Electrocardiography (ECG) | Ang electrocardiography ay isang pagtatala ng mga electrical impulses na nangyayari sa panahon ng trabaho ng puso, sa anyo ng isang curve. Sa panahon ng ECG, ang mga sumusunod na pagbabago ay maaaring makita:
 Ang mga katulad na pagbabago ay maaaring makita sa iba pang mga sakit, tulad ng pamamaga ng mga baga at sa panahon ng matinding pag-atake ng bronchial hika. Minsan walang mga pathological na pagbabago sa lahat sa electrocardiogram ng isang pasyente na may pulmonary embolism. |
| X-ray ng dibdib | Mga palatandaan na makikita sa x-ray: |
| Computed tomography (CT) |  Kung pinaghihinalaang pulmonary embolism, isinasagawa ang spiral CT angiography. Ang pasyente ay tinuturok nang intravenously na may contrast agent at ini-scan. Gamit ang pamamaraang ito, maaari mong tumpak na matukoy ang lokasyon ng thrombus at ang apektadong sangay ng pulmonary artery. |
| Magnetic resonance imaging (MRI) | Ang pag-aaral ay nakakatulong upang mailarawan ang mga sanga ng pulmonary artery at makita ang isang namuong dugo. |
| Angiopulmonography |  X-ray contrast study, kung saan ang solusyon ng contrast agent ay itinuturok sa pulmonary artery. Ang pulmonary angiography ay itinuturing na "gold standard" sa diagnosis ng pulmonary embolism. Ang mga imahe ay nagpapakita ng mga sisidlan na nabahiran ng kaibahan, at ang isa sa mga ito ay biglang naputol - mayroong namuong dugo sa lugar na ito. |
| Pagsusuri sa ultratunog ng puso (echocardiography) | Mga palatandaan na maaaring makita sa pamamagitan ng pagsusuri sa ultrasound ng puso: |
| Pagsusuri sa ultratunog ng mga ugat |  Ang pag-scan sa ultratunog ng mga ugat ay nakakatulong upang matukoy ang daluyan na naging pinagmulan ng thromboembolism. Kung kinakailangan, ang ultrasound ay maaaring dagdagan ng dopplerography, na tumutulong upang masuri ang intensity ng daloy ng dugo. Kung pinindot ng doktor ang ultrasonic sensor sa ugat, ngunit hindi ito bumagsak, kung gayon ito ay isang senyales na mayroong namuong dugo sa lumen nito. |
| Scintigraphy | Kung pinaghihinalaan ang pulmonary embolism, isinasagawa ang ventilation-perfusion scintigraphy.
Ang Scintigraphy ay nagpapakita ng mga lugar ng baga kung saan pumapasok ang hangin, ngunit sa parehong oras ang daloy ng dugo ay nabalisa sa kanila. |
| Pagpapasiya ng antas ng d-dimer |  Ang D-dimer ay isang sangkap na nabuo sa panahon ng pagkasira ng fibrin (isang protina na gumaganap ng isang mahalagang papel sa proseso ng pamumuo ng dugo). Ang pagtaas sa antas ng d-dimer sa dugo ay nagpapahiwatig ng kamakailang pagbuo ng mga namuong dugo. Ang isang pagtaas sa antas ng d-dimer ay nakita sa 90% ng mga pasyente na may PE. Ngunit ito ay matatagpuan din sa maraming iba pang mga sakit. Samakatuwid, hindi maaaring umasa lamang sa mga resulta ng pag-aaral na ito. Kung ang antas ng d-dimer sa dugo ay nasa loob ng normal na hanay, kung gayon ito ay madalas na ginagawang posible na ibukod ang pulmonary embolism. |
Ang nilalaman ng impormasyon ng pamamaraang ito ay 90%. Ginagamit ito sa mga kaso kung saan ang pasyente ay may contraindications para sa computed tomography.Paggamot
Ang isang pasyente na may pulmonary embolism ay dapat na agad na ilagay sa isang intensive care unit (ICU). Para sa buong panahon ng paggamot, ang mahigpit na pagsunod sa pahinga sa kama ay kinakailangan upang maiwasan ang mga komplikasyon.Medikal na paggamot ng pulmonary embolism
| Isang gamot | Paglalarawan | Application at dosis |
| Mga gamot na nagpapababa ng pamumuo ng dugo |
||
| Heparin sodium (sodium heparin) | Ang Heparin ay isang sangkap na nabuo sa katawan ng mga tao at iba pang mga mammal. Pinipigilan nito ang enzyme thrombin, na gumaganap ng mahalagang papel sa proseso ng pamumuo ng dugo. | Sabay-sabay na iniksyon sa intravenously 5000 - 10000 IU ng heparin. Pagkatapos - tumulo ng 1000-1500 IU bawat oras. Ang kurso ng paggamot ay 5-10 araw. |
| Nadroparin calcium (fraxiparin) | Mababang molekular na timbang heparin, na nakuha mula sa bituka mucosa ng mga baboy. Pinipigilan ang proseso ng pamumuo ng dugo, at mayroon ding anti-inflammatory effect at pinipigilan ang immune system. | Ang kurso ng paggamot ay 5-10 araw. |
| Sosa ng enoxaparin | Mababang molekular na timbang heparin. | Ipasok ang 0.5-0.8 ml subcutaneously 2 beses sa isang araw. Ang kurso ng paggamot ay 5-10 araw. |
| warfarin | Isang gamot na pumipigil sa synthesis sa atay ng mga protina na kinakailangan para sa pamumuo ng dugo. Ito ay inireseta kasabay ng mga paghahanda ng heparin sa ika-2 araw ng paggamot. | Form ng paglabas: Mga tablet na 2.5 mg (0.0025 g). Mga dosis: Sa unang 1-2 araw, ang warfarin ay inireseta sa isang dosis na 10 mg 1 oras bawat araw. Pagkatapos ang dosis ay nabawasan sa 5-7.5 mg 1 oras bawat araw. Ang kurso ng paggamot ay 3-6 na buwan. |
| Fondaparinux | Sintetikong gamot. Pinipigilan ang pag-andar ng mga sangkap na nakikibahagi sa proseso ng coagulation ng dugo. Minsan ito ay ginagamit upang gamutin ang pulmonary embolism. | |
| Thrombolytics (mga gamot na tumutunaw sa mga namuong dugo) |
||
| Streptokinase | Ang Streptokinase ay nakuha mula sa β-hemolytic group streptococcusC. Pinapagana nito ang enzyme plasmin, na sumisira sa namuong dugo. Ang Streptokinase ay kumikilos hindi lamang sa ibabaw ng thrombus, ngunit tumagos din dito. Pinaka-aktibo laban sa mga bagong nabuong namuong dugo. | Scheme 1. Ito ay ibinibigay sa intravenously bilang isang solusyon sa isang dosis na 1.5 milyong IU (internasyonal na mga yunit) sa loob ng 2 oras. Sa oras na ito, ang pagpapakilala ng heparin ay tumigil. Scheme 2.
|
| Urokinase | Isang gamot na nakukuha mula sa kultura ng mga selula ng bato ng tao. Ina-activate ang enzyme plasmin, na sumisira sa mga namuong dugo. Hindi tulad ng streptokinase, bihira itong nagiging sanhi ng mga reaksiyong alerdyi. | Scheme 1. Pinangangasiwaan sa intravenously bilang isang solusyon sa isang dosis ng 3 milyong IU sa loob ng 2 oras. Sa oras na ito, ang pagpapakilala ng heparin ay tumigil. Scheme 2.
|
| Alteplaza | Isang gamot na nagmula sa tisyu ng tao. Pinapagana nito ang enzyme plasmin, na sumisira sa thrombus. Wala itong mga antigenic na katangian, samakatuwid hindi ito nagiging sanhi ng mga reaksiyong alerdyi at maaaring magamit muli. Gumagana sa ibabaw at sa loob ng thrombus. | Scheme 1. Ipasok ang 100 mg ng gamot sa loob ng 2 oras. Scheme 2. |
Mga aktibidad na isinasagawa na may napakalaking pulmonary embolism
- Heart failure. Magsagawa ng cardiopulmonary resuscitation (hindi direktang masahe sa puso, artipisyal na bentilasyon ng mga baga, defibrillation).
- hypoxia(nabawasan ang nilalaman ng oxygen sa katawan) bilang resulta ng pagkabigo sa paghinga. Ang oxygen therapy ay isinasagawa - ang pasyente ay humihinga ng isang halo ng gas na pinayaman ng oxygen (40% -70%). Ito ay ibinibigay sa pamamagitan ng maskara o sa pamamagitan ng catheter na ipinasok sa ilong.
- Malubhang pagkabigo sa paghinga at matinding hypoxia. Magsagawa ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga.
- Hypotension (mababang presyon ng dugo). Ang pasyente ay iniksyon sa intravenously sa pamamagitan ng isang dropper na may iba't ibang mga solusyon sa asin. Ginagamit ang mga gamot na nagdudulot ng pagpapaliit ng lumen ng mga daluyan ng dugo at pagtaas ng presyon ng dugo: dopamine, dobutamine, adrenaline.
Kirurhiko paggamot ng pulmonary embolism
Mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot sa PE:- napakalaking thromboembolism;
- pagkasira ng kondisyon ng pasyente, sa kabila ng patuloy na konserbatibong paggamot;
- thromboembolism ng pulmonary artery mismo o ang malalaking sanga nito;
- isang matalim na paghihigpit ng daloy ng dugo sa mga baga, na sinamahan ng isang paglabag sa pangkalahatang sirkulasyon;
- talamak na paulit-ulit na pulmonary embolism;
- isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo;
Mga uri ng operasyon para sa pulmonary embolism:- Embolectomy- pag-alis ng embolus. Ang surgical intervention na ito ay ginagawa sa karamihan ng mga kaso, na may talamak na PE.
- Thrombendarterectomy- pag-alis ng panloob na dingding ng arterya na may nakadikit na plaka dito. Ginagamit ito para sa talamak na PE.
Kadalasan sa PE, ang tumaas na presyon sa pulmonary artery ay nagiging sanhi ng pag-uunat ng kanang ventricle at ang tricuspid valve. Sa kasong ito, ang siruhano ay nagsasagawa din ng operasyon sa puso - nagsasagawa ng plastic surgery ng tricuspid valve.
Pag-install ng cava filter
cava filter- Ito ay isang espesyal na mesh na naka-install sa lumen ng inferior vena cava. Ang mga sirang fragment ng mga namuong dugo ay hindi maaaring dumaan dito, maabot ang puso at pulmonary artery. Kaya, ang cava filter ay isang preventive measure para sa PE. Ang pag-install ng isang cava filter ay maaaring isagawa kapag ang pulmonary embolism ay naganap na, o nang maaga. Ito ay isang endovascular intervention - para sa pagpapatupad nito, hindi kinakailangan na gumawa ng isang paghiwa sa balat. Ang doktor ay gumagawa ng isang pagbutas sa balat at nagpasok ng isang espesyal na catheter sa pamamagitan ng jugular vein (sa leeg), subclavian vein (sa collarbone), o ang great saphenous vein (sa hita).
Karaniwan, ang interbensyon ay isinasagawa sa ilalim ng magaan na kawalan ng pakiramdam, habang ang pasyente ay hindi nakakaranas ng sakit at kakulangan sa ginhawa. Ang pag-install ng cava filter ay tumatagal ng halos isang oras. Ang siruhano ay nagpapasa ng isang catheter sa pamamagitan ng mga ugat at, pagkarating nito sa tamang lugar, nagpasok ng isang mesh sa lumen ng ugat, na agad na tumutuwid at nag-aayos. Pagkatapos nito, ang catheter ay tinanggal. Ang mga tahi ay hindi inilalapat sa lugar ng interbensyon. Ang pasyente ay inireseta ng bed rest para sa 1-2 araw.
Pag-iwas
Ang mga hakbang upang maiwasan ang pulmonary embolism ay depende sa kondisyon ng pasyente:| Kondisyon/sakit | Mga aksyong pang-iwas |
| Ang mga pasyente na nasa bed rest ng mahabang panahon (sa ilalim ng edad na 40, walang mga kadahilanan ng panganib para sa PE). |
|
|
|
| Mga pasyenteng higit sa 40 taong gulang na sumailalim sa operasyon at may isa o higit pang mga kadahilanan ng panganib. |
|
| Bali ng femur |
|
| Mga operasyon sa mga kababaihan para sa mga malignant na tumor ng reproductive system. |
|
| Mga operasyon sa mga organo ng sistema ng ihi. |
|
| Atake sa puso. |
|
| Mga operasyon sa mga organo ng dibdib. |
|
| Mga operasyon sa utak at spinal cord. |
|
| Stroke. |
|
Ano ang pagbabala?
- 24% ng mga pasyente na may pulmonary embolism ay namamatay sa loob ng isang taon.
- 30% ng mga pasyente kung saan ang pulmonary embolism ay hindi nakita at ang napapanahong paggamot ay hindi natupad ay namamatay sa loob ng isang taon.
- Sa paulit-ulit na thromboembolism, 45% ng mga pasyente ang namamatay.
- Ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa unang dalawang linggo pagkatapos ng simula ng PE ay mga komplikasyon mula sa cardiovascular system at pneumonia.
(pinaikling bersyon - PE) ay isang pathological na kondisyon kung saan ang mga namuong dugo ay biglang bumabara sa mga sanga ng pulmonary artery. Ang thrombi ay lilitaw sa simula sa mga ugat ng systemic na sirkulasyon ng isang tao.
Sa ngayon, isang napakataas na porsyento ng mga taong nagdurusa sa mga sakit sa cardiovascular ay tiyak na namamatay bilang resulta ng pag-unlad ng pulmonary embolism. Kadalasan, ang pulmonary embolism ay nagiging sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente sa panahon pagkatapos ng operasyon. Ayon sa mga medikal na istatistika, humigit-kumulang isang ikalimang bahagi ng lahat ng mga tao ang namamatay na may pagpapakita ng pulmonary thromboembolism. Sa kasong ito, ang nakamamatay na kinalabasan sa karamihan ng mga kaso ay nangyayari sa loob ng unang dalawang oras pagkatapos ng pag-unlad ng embolism.
Sinasabi ng mga eksperto na mahirap matukoy ang dalas ng PE, dahil halos kalahati ng mga kaso ng sakit ay hindi napapansin. Ang mga pangkalahatang sintomas ng sakit ay madalas na katulad ng sa iba pang mga sakit, kaya ang diagnosis ay madalas na mali.
Mga sanhi ng pulmonary embolism
Kadalasan, ang pulmonary embolism ay nangyayari dahil sa mga clots ng dugo na unang lumilitaw sa malalim na mga ugat ng mga binti. Samakatuwid, ang pangunahing sanhi ng pulmonary embolism ay madalas na ang pagbuo ng malalim na mga ugat ng mga binti. Sa mas bihirang mga kaso, ang thromboembolism ay pinukaw ng mga clots ng dugo mula sa mga ugat ng kanang puso, lukab ng tiyan, pelvis, itaas na paa. Kadalasan, lumilitaw ang mga namuong dugo sa mga pasyente na, dahil sa iba pang mga karamdaman, ay patuloy na nagmamasid sa pahinga sa kama. Kadalasan, ito ang mga taong nagdurusa , mga sakit sa baga , gayundin ang mga nakatanggap ng pinsala sa spinal cord, ay sumailalim sa operasyon sa balakang. Makabuluhang tumaas ang panganib ng thromboembolism sa mga pasyente . Kadalasan, ang PE ay nagpapakita ng sarili bilang isang komplikasyon ng mga sakit sa cardiovascular: , nakakahawa , cardiomyopathy , , .
Gayunpaman, ang PE kung minsan ay nakakaapekto sa mga taong walang palatandaan ng malalang sakit. Ito ay kadalasang nangyayari kung ang isang tao ay nasa isang sapilitang posisyon sa loob ng mahabang panahon, halimbawa, madalas na gumagawa ng mga flight sa pamamagitan ng eroplano.
Upang mabuo ang isang thrombus sa katawan ng tao, ang mga sumusunod na kondisyon ay kinakailangan: ang pagkakaroon ng pinsala sa vascular wall, mabagal na daloy ng dugo sa lugar ng pinsala, mataas na pamumuo ng dugo.
Ang pinsala sa mga dingding ng ugat ay kadalasang nangyayari sa panahon ng pamamaga, sa proseso ng trauma, pati na rin sa panahon ng mga intravenous injection. Sa turn, ang daloy ng dugo ay bumagal dahil sa pag-unlad ng pagpalya ng puso sa pasyente, na may matagal na sapilitang posisyon (pagsuot ng cast, bed rest).
Bilang mga sanhi ng pagtaas ng pamumuo ng dugo, tinutukoy ng mga doktor ang isang bilang ng mga namamana na karamdaman, at ang ganitong kondisyon ay maaari ring pukawin ang paggamit ng mga oral contraceptive , sakit . Ang isang mas mataas na panganib ng mga clots ng dugo ay tinutukoy sa mga buntis na kababaihan, sa mga taong may pangalawang pangkat ng dugo, pati na rin sa mga pasyente .
Ang pinaka-mapanganib ay ang thrombi, na sa isang dulo ay nakakabit sa pader ng sisidlan, habang ang libreng dulo ng thrombus ay nasa lumen ng sisidlan. Minsan ang maliliit na pagsisikap lamang ay sapat na (ang isang tao ay maaaring umubo, gumawa ng isang biglaang paggalaw, tension up), at ang gayong namuong dugo ay naputol. Dagdag pa, sa daloy ng dugo, ang thrombus ay nasa pulmonary artery. Sa ilang mga kaso, ang thrombus ay tumama sa mga dingding ng sisidlan at nasira sa maliliit na piraso. Sa kasong ito, maaaring mangyari ang pagbara ng maliliit na sisidlan sa baga.
Mga sintomas ng pulmonary embolism
Tinukoy ng mga eksperto ang tatlong uri ng PE, depende sa kung gaano karaming pinsala sa pulmonary vascular ang naobserbahan. Sa napakalaking PE higit sa 50% ng mga daluyan ng baga ang apektado. Sa kasong ito, ang mga sintomas ng thromboembolism ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagkabigla, isang matalim na pagbaba , pagkawala ng kamalayan, mayroong isang kakulangan ng pag-andar ng kanang ventricle. Ang mga sakit sa tserebral kung minsan ay nagiging bunga ng cerebral hypoxia sa napakalaking thromboembolism.
Submassive thromboembolism tinutukoy kung 30 hanggang 50% ng mga daluyan ng baga ang apektado. Sa ganitong anyo ng sakit, ang isang tao ay naghihirap, ngunit ang presyon ng dugo ay nananatiling normal. Ang paglabag sa mga pag-andar ng kanang ventricle ay hindi gaanong binibigkas.
Sa hindi napakalaking thromboembolism Ang paggana ng kanang ventricular ay hindi nabalisa, ngunit ang pasyente ay naghihirap mula sa igsi ng paghinga.
Ayon sa kalubhaan ng sakit, ang thromboembolism ay nahahati sa matalas , subacute At paulit-ulit na talamak . Sa talamak na anyo ng sakit, ang PE ay biglang nagsisimula: hypotension, matinding pananakit ng dibdib, at igsi ng paghinga. Sa kaso ng subacute thromboembolism, mayroong pagtaas sa right ventricular at respiratory failure, mga palatandaan atake sa puso pulmonya . Ang paulit-ulit na talamak na anyo ng thromboembolism ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-ulit ng igsi ng paghinga, mga sintomas ng pneumonia.
Ang mga sintomas ng thromboembolism ay direktang nakasalalay sa kung gaano kalaki ang proseso, gayundin sa kondisyon ng mga sisidlan, puso at baga ng pasyente. Ang mga pangunahing palatandaan ng pag-unlad ng pulmonary thromboembolism ay malubhang igsi ng paghinga at. Ang pagpapakita ng igsi ng paghinga, bilang panuntunan, ay matalim. Kung ang pasyente ay nasa isang nakahiga na posisyon, kung gayon ito ay nagiging mas madali para sa kanya. Ang igsi ng paghinga ay ang una at pinaka-katangian na sintomas ng PE. Ang igsi ng paghinga ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa paghinga. Maaari itong ipahayag sa iba't ibang paraan: kung minsan tila sa isang tao na wala siyang sapat na hangin, sa ibang mga kaso, ang igsi ng paghinga ay lalo na binibigkas. Ang isang tanda din ng thromboembolism ay malakas: ang puso ay kumukontra sa dalas ng higit sa 100 na mga beats bawat minuto.
Bilang karagdagan sa igsi ng paghinga at tachycardia, ang sakit sa dibdib o isang pakiramdam ng ilang kakulangan sa ginhawa ay ipinahayag. Maaaring mag-iba ang sakit. Kaya, karamihan sa mga pasyente ay napapansin ang isang matalim na pananakit ng dagger sa likod ng sternum. Ang sakit ay maaaring tumagal ng ilang minuto o ilang oras. Kung ang isang embolism ng pangunahing trunk ng pulmonary artery ay bubuo, kung gayon ang sakit ay maaaring mapunit at madama sa likod ng sternum. Sa napakalaking thromboembolism, ang sakit ay maaaring kumalat sa kabila ng sternum. Ang embolism ng maliliit na sanga ng pulmonary artery ay maaaring magpakita mismo nang walang sakit. Sa ilang mga kaso, ang pag-ubo ng dugo, asul o pamumula ng mga labi, tainga, ilong ay maaaring mangyari.
Kapag nakikinig, nakita ng espesyalista ang wheezing sa mga baga, systolic murmur sa rehiyon ng puso. Kapag nagsasagawa ng echocardiogram, ang mga namuong dugo ay matatagpuan sa mga pulmonary arteries at kanang puso, at mayroon ding mga palatandaan ng dysfunction ng kanang ventricle. Ang X-ray ay nagpapakita ng mga pagbabago sa baga ng pasyente.
Bilang isang resulta ng pagbara, ang pumping function ng kanang ventricle ay nabawasan, bilang isang resulta kung saan hindi sapat ang daloy ng dugo sa kaliwang ventricle. Ito ay puno ng pagbaba ng dugo sa aorta at mga arterya, na naghihikayat ng isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo at isang estado ng pagkabigla. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang pasyente ay bubuo Atake sa puso , atelectasis .
Kadalasan ang pasyente ay may pagtaas sa temperatura ng katawan sa subfebrile, kung minsan ay mga tagapagpahiwatig ng febrile. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang maraming biologically active substances ay inilabas sa dugo. maaaring tumagal mula dalawang araw hanggang dalawang linggo. Ilang araw pagkatapos ng pulmonary embolism, ang ilang tao ay maaaring makaranas ng pananakit ng dibdib, pag-ubo, pag-ubo ng dugo, at mga sintomas ng pulmonya.
Diagnosis ng pulmonary embolism
Sa proseso ng diagnosis, ang isang pisikal na pagsusuri ng pasyente ay isinasagawa upang makilala ang ilang mga klinikal na sindrom. Maaaring matukoy ng doktor ang igsi ng paghinga, arterial hypotension, tinutukoy ang temperatura ng katawan, na tumataas na sa mga unang oras ng pag-unlad ng pulmonary embolism.
Ang mga pangunahing paraan ng pagsusuri para sa thromboembolism ay dapat magsama ng ECG, chest x-ray, echocardiogram, at biochemical blood test.
Dapat pansinin na sa halos 20% ng mga kaso, ang pagbuo ng thromboembolism ay hindi matukoy gamit ang isang ECG, dahil walang mga pagbabago na sinusunod. Mayroong ilang mga partikular na tampok na tinutukoy sa kurso ng mga pag-aaral na ito.
Ang pinaka-kaalaman na paraan ng pananaliksik ay ang pag-scan ng bentilasyon-perfusion ng mga baga. Ang isang pag-aaral ng angiopulmonography ay isinasagawa din.
Sa proseso ng pag-diagnose ng thromboembolism, ipinapakita din ang isang instrumental na pagsusuri, kung saan tinutukoy ng doktor ang pagkakaroon ng phlebothrombosis ng mas mababang mga paa't kamay. Upang makita ang venous thrombosis, ginagamit ang radiopaque phlebography. Ang pagdadala ng ultrasound dopplerography ng mga sisidlan ng mga binti ay nagbibigay-daan sa iyo upang makilala ang mga paglabag sa patency ng mga ugat.
Paggamot ng pulmonary embolism
Ang paggamot sa thromboembolism ay pangunahing naglalayon sa pag-activate perfusion sa baga . Gayundin, ang layunin ng therapy ay upang maiwasan ang mga manifestations post-embolic talamak na pulmonary hypertension .
Kung may hinala sa pag-unlad ng PE, pagkatapos ay sa yugto bago ang pag-ospital, mahalaga na agad na matiyak na ang pasyente ay sumusunod sa pinakamahigpit na pahinga sa kama. Pipigilan nito ang pag-ulit ng thromboembolism.
Ginawa central venous catheterization para sa paggamot sa pagbubuhos, pati na rin ang maingat na pagsubaybay sa central venous pressure. Kung mayroong talamak, binibigyan ang pasyente tracheal intubation . Upang mabawasan ang matinding sakit at i-unload ang sirkulasyon ng baga, ang pasyente ay kailangang kumuha ng narcotic analgesics (para sa layuning ito, ang isang 1% na solusyon ay pangunahing ginagamit morpina ). Ang gamot na ito ay epektibo rin sa pagbabawas ng igsi ng paghinga.
Ang mga pasyente na may talamak na right ventricular failure, shock, arterial hypotension ay ibinibigay sa intravenously . Gayunpaman, ang gamot na ito ay kontraindikado sa mga pasyente na may mataas na central venous pressure.
Upang mapababa ang presyon sa sirkulasyon ng baga, inireseta ang intravenous administration. Kung ang systolic na presyon ng dugo ay hindi lalampas sa 100 mm Hg. Art., Kung gayon ang gamot na ito ay hindi ginagamit. Kung ang isang pasyente ay nasuri na may infarct pneumonia, siya ay inireseta ng therapy .
Upang maibalik ang patency ng pulmonary artery, ginagamit ang parehong konserbatibo at kirurhiko paggamot.
Kasama sa mga paraan ng konserbatibong therapy ang pagpapatupad ng thrombolysis at ang pagbibigay ng thrombosis prophylaxis upang maiwasan ang paulit-ulit na thromboembolism. Samakatuwid, ang thrombolytic na paggamot ay isinasagawa upang agad na maibalik ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga nakabara na pulmonary arteries.
Ang ganitong paggamot ay isinasagawa kung ang doktor ay tiwala sa katumpakan ng diagnosis at maaaring magbigay ng ganap na kontrol sa laboratoryo ng proseso ng therapy. Kinakailangan na isaalang-alang ang isang bilang ng mga contraindications para sa paggamit ng naturang paggamot. Ito ang unang sampung araw pagkatapos ng operasyon o pinsala, ang pagkakaroon ng magkakatulad na karamdaman kung saan may panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic, ang aktibong anyo. , hemorrhagic , varicose veins ng esophagus .
Kung walang contraindications, pagkatapos ay paggamot
magsimula kaagad pagkatapos maisagawa ang diagnosis. Ang mga dosis ng gamot ay dapat piliin nang paisa-isa. Nagpapatuloy ang Therapy sa appointment hindi direktang anticoagulants
. Isang gamot
ang mga pasyente ay ipinapakita na tumagal ng hindi bababa sa tatlong buwan.
Ang mga taong may malinaw na kontraindikasyon sa thrombolytic therapy ay ipinapakita na may thrombus na inalis sa pamamagitan ng operasyon (thrombectomy). Gayundin, sa ilang mga kaso, ipinapayong mag-install ng mga filter ng cava sa mga sisidlan. Ang mga ito ay mga mesh filter na maaaring mag-trap ng mga hiwalay na namuong dugo at maiwasan ang mga ito na makapasok sa pulmonary artery. Ang mga filter na ito ay ipinasok sa pamamagitan ng balat, mas mabuti sa pamamagitan ng panloob na jugular o femoral vein. Naka-install ang mga ito sa mga ugat ng bato.
, mga pinsala sa spinal cord, matagal na pananatili ng catheter sa gitnang ugat, ang pagkakaroon ng kanser at chemotherapy. Lalo na matulungin sa estado ng kanilang sariling kalusugan ay dapat gawin ng mga nasuri varicose veins ng mga binti napakataba ng mga taong may kanser. Samakatuwid, upang maiwasan ang pag-unlad ng pulmonary embolism, mahalaga na makalabas sa estado ng postoperative bed rest sa oras, upang gamutin ang thrombophlebitis ng mga ugat ng mga binti. Ang mga taong kabilang sa mga pangkat ng panganib ay ipinapakita ang prophylactic na paggamot na may mababang molekular na timbang na heparin.Upang maiwasan ang mga pagpapakita ng thromboembolism, ang pagtanggap ay pana-panahong nauugnay. mga ahente ng antiplatelet : pagkatapos ay maaaring may mga maliliit na dosis acetylsalicylic acid .
Diyeta, nutrisyon para sa pulmonary embolism
Listahan ng mga mapagkukunan
- Vorobyov A.I. Gabay sa hematology. M.: Nyudiamed, 2005. V.3;
- Emergency cardiology. SPb.: Nevsky Dialect, M.: Binom Publishing House. - 1998;
- Saveliev V.S. Phlebology: Isang gabay para sa mga doktor. - M.: Medisina, 2001;
- Mga Batayan ng Cardiology. DD. Taylor. MEDpress-inform, 2004.
Ang pulmonary embolism (PE) ay isa sa mga pinakakaraniwang komplikasyon ng iba't ibang sakit ng cardiovascular at pulmonary system, na kadalasang nagiging direktang sanhi ng kamatayan.
Ang napapanahong pagsusuri ng pulmonary embolism ay madalas na nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap dahil sa polymorphism ng mga klinikal na sintomas, ang kalubhaan ng kurso, ang hindi sapat na paggamit ng mga modernong paraan ng pananaliksik na nagbibigay-kaalaman - lung perfusion scintigraphy, angiopulmonography, atbp.
Malaki pa rin ang bilang ng mga pasyente na namamatay sa mga unang oras - araw, nang hindi nakakatanggap ng naaangkop na sapat na paggamot. Kaya, ang dami ng namamatay sa mga hindi ginagamot na pasyente ay lumampas sa 30%.
Sa karamihan ng mga kaso (higit sa 80%), ang sanhi ng PE ay deep vein thrombosis ng lower extremities (DVT), mas madalas (mga 4%) - thrombosis ng mga cavity ng kanang puso at ang sistema ng superior vena cava. Kadalasan (higit sa 15%), hindi posible na itatag ang pinagmulan ng PE.
Narito ang mga kadahilanan ng panganib para sa PE at DVT:
- hypodynamia;
- mga operasyon sa kirurhiko;
- immobilization;
- mga sakit sa oncological;
- talamak na pagkabigo sa puso (CHF);
- PE at DVT sa kasaysayan;
- varicose veins ng mga binti;
- trauma;
- pagbubuntis at panganganak;
- ang paggamit ng oral contraceptive;
- thrombocytopenia na dulot ng heparin;
- ilang mga sakit - labis na katabaan, erythremia, nephrotic syndrome, mga sakit sa connective tissue, atbp.;
- namamana na mga kadahilanan - homocystinuria, kakulangan sa antithrombin III, dysfibrinogenemia, atbp.
Sa klinika, ang DVT ay ipinakikita ng phlebothrombosis (nagsisimula sa antas ng iliac venous arch, posterior tibial at peroneal veins), sakit sa paa at ibabang binti, pinalala ng paglalakad, sakit sa mga kalamnan ng guya, sakit sa kahabaan ng mga ugat, pamamaga ng ang mga binti at paa, atbp.
Ang pinaka-kaalaman na paraan para sa pag-diagnose ng DVT ay duplex ultrasound (ultrasound) at dopplerography. Kasabay nito, ang katigasan ng mga pader ng ugat sa panahon ng compression, nadagdagan ang echogenicity kumpara sa paglipat ng dugo, at ang kawalan ng daloy ng dugo sa apektadong daluyan ay ipinahayag.
Ang mga senyales ng DVT sa Doppler ultrasound ay ang kawalan o pagbaba ng bilis ng daloy ng dugo sa panahon ng mga pagsusuri sa paghinga, isang pagtaas sa daloy ng dugo kapag ang binti ay pinipiga sa malayong bahagi sa pinag-aralan na segment, at ang hitsura ng retrograde na daloy ng dugo kapag ang binti ay pinipisil proximal sa pinag-aralan na segment.
pathogenesis ng PE
Mayroong dalawang pangunahing pamantayan - mekanikal na sagabal ng pulmonary vascular bed at humoral disorder.
Ang occlusion ng mga sanga ng pulmonary artery ay sinamahan ng pagtaas ng resistensya ng pulmonary circulation at humahantong sa pulmonary hypertension, acute right ventricular failure, tachycardia, pagbaba sa cardiac output at presyon ng dugo. Ang bentilasyon ng mga di-perfused na lugar ng mga baga ay humahantong sa pagbuo ng hypoxia, cardiac arrhythmias. Sa hindi sapat na collateral na daloy ng dugo sa pamamagitan ng bronchial arteries dahil sa CHF, valvular heart disease, chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary embolism at pulmonary infarction ay maaaring bumuo.
Ang mga pagkilos ng mga humoral na kadahilanan sa PE ay nakakatulong sa pag-unlad ng mga hemodynamic disorder. Ang mga platelet sa ibabaw ng isang sariwang thrombus ay naglalabas ng serotonin, thromboxane, histamine, at iba pang mga nagpapaalab na mediator, na nagiging sanhi ng pagpapaliit ng mga pulmonary vessel at bronchial lumen, na humahantong sa pagbuo ng tachypnea, pulmonary hypertension, at arterial hypotension.
Klinikal na larawan
Depende sa lokasyon ng thromboembolism, ang napakalaking pulmonary embolism ay nakikilala (ang thromboembolism ay naisalokal sa pangunahing trunk o pangunahing mga sanga ng pulmonary artery), submassive pulmonary embolism (embolization ng lobar at segmental na mga sanga ng pulmonary artery) at thromboembolism ng maliit na branch ng pulmonary artery.
Sa napakalaking at submassive na anyo ng PE Ang mga klinikal na sintomas ng sakit ay pinakamataas na ipinahiwatig:
- biglaang igsi ng paghinga sa pahinga, maputlang cyanosis, na may napakalaking embolism, mayroong isang binibigkas na cyanosis ng balat;
- tachycardia, posibleng extrasystole, atrial fibrillation;
- lagnat na nauugnay sa isang nagpapasiklab na proseso sa mga baga o pleura;
- hemoptysis dahil sa posibleng pulmonary infarction;
- sakit na sindrom ng iba't ibang lokalisasyon at pinagmulan - tulad ng anginosis na may lokalisasyon sa likod ng sternum; pulmonary-pleural na may paglitaw ng matinding sakit sa dibdib, pinalala ng paghinga at pag-ubo; tiyan na may matinding sakit sa kanang hypochondrium, kung minsan ay may paresis ng bituka, patuloy na mga hiccups, na nauugnay sa pamamaga ng diaphragmatic pleura, talamak na pamamaga ng atay;
- auscultatory sa baga, humina ang paghinga, maliit na bumubulusok na basang rales (karaniwan ay sa isang limitadong lugar), naririnig ang ingay ng pleural friction;
- arterial hypotension, hanggang sa pagbagsak, nadagdagan ang venous pressure;
- sintomas ng talamak na pulmonary heart: accent II tone, systolic murmur sa II intercostal space sa kaliwa ng sternum, protodiastolic o presystolic gallop ritmo sa kaliwang gilid ng sternum, namamagang jugular veins;
- mga sakit sa tserebral na dulot ng cerebral hypoxia: antok, pagkahilo, pagkahilo, panandalian o mas matagal na pagkawala ng malay, pagkabalisa o panghihina ng motor, cramp sa mga paa, hindi sinasadyang pag-ihi at pagdumi;
- talamak na pagkabigo sa bato dahil sa kapansanan sa pangkalahatang hemodynamics (na may pagbagsak).
Thromboembolism ng maliliit na sanga ng pulmonary artery nailalarawan sa pamamagitan ng:
- paulit-ulit na "pneumonia" na hindi malinaw ang pinagmulan, kung minsan ay nagpapatuloy bilang pleuropneumonia;
- exudative pleurisy, lalo na sa hemorrhagic effusion, dry pleurisy;
- paulit-ulit na pagbagsak, nahimatay, na sinamahan ng tachycardia, isang pakiramdam ng kakulangan ng hangin;
- isang biglaang pakiramdam ng presyon sa dibdib, igsi ng paghinga, lagnat;
- "walang dahilan" na lagnat na lumalaban sa antibiotic therapy;
- paroxysmal igsi ng paghinga, tachycardia;
- ang hitsura at / o pag-unlad ng pagpalya ng puso;
- ang hitsura at / o pag-unlad ng mga sintomas ng talamak na cor pulmonale sa kawalan ng isang "pulmonary history".
Mga diagnostic
Sa diagnosis, ang isang detalyadong kasaysayan, pagtatasa ng mga kadahilanan ng panganib para sa PE/DVT, mga klinikal na sintomas at isang hanay ng mga laboratoryo at instrumental na pag-aaral ay napakahalaga: arterial blood gases, electrocardiography, echocardiography, chest X-ray, perfusion scintigraphy ng mga baga, ultrasound ng mga pangunahing ugat ng mas mababang paa't kamay. Ayon sa mga indikasyon, angiopulmonography, pagsukat ng presyon sa mga cavity ng kanang puso, ileocavagraphy ay ginaganap.
Sa napakalaking PE, maaaring may pagbaba sa PaO2 na mas mababa sa 80 mm Hg. Art., isang pagtaas sa aktibidad ng lactate dehydrogenase at ang antas ng kabuuang bilirubin ng dugo na may normal na aktibidad ng aspartic transaminase.
Lubhang tiyak at nauugnay sa kalubhaan ng PE ay mga talamak na pagbabago sa electrocardiogram - ang hitsura ng mga ngipin SI, QIII, STIII, (-) TIII at P-pulmonale, lumilipas na pagbara ng kanang binti ng Kanyang bundle, mga pagbabago sa kaliwa mga lead sa dibdib, ritmo at pagkagambala sa pagpapadaloy.
Ang mga palatandaan ng X-ray ng PE ay maaaring maipakita sa pamamagitan ng pagpapalawak ng superior vena cava, pagpapalaki ng kanang puso, pag-umbok ng kono ng pulmonary artery, mataas na katayuan ng dome ng diaphragm sa gilid ng sugat, discoid atelectasis, paglusot ng tissue ng baga, pleural effusion, pag-ubos ng pulmonary pattern sa apektadong lugar.
Ang Echocardiography ay nagbibigay-daan sa paggunita ng thrombi sa mga cavity ng kanang puso, pagtatasa ng kanang ventricular hypertrophy, ang antas ng pulmonary hypertension.
Ang perfusion scintigraphy ng mga baga ay batay sa visualization ng peripheral vascular bed ng mga baga gamit ang albumin microaggregates na may label na 99Tc o 125I. Sa mga depekto ng perfusion ng embolic na pinagmulan, isang malinaw na balangkas, isang tatsulok na hugis at isang pag-aayos na naaayon sa lugar ng suplay ng dugo sa apektadong sisidlan (lobe, segment) ay katangian.
Kung ang mga depekto sa perfusion na kinasasangkutan ng isang lobe o ang buong baga ay nakita, ang scintigraphy rate ay 81%. Sa pagkakaroon lamang ng mga segmental na depekto, ang figure na ito ay nabawasan sa 50%, at subsegmental - hanggang sa 9%. Ang pagtitiyak ng perfusion scintigraphy ng mga baga ay tumataas nang malaki kung ihahambing sa radiological data.
Ang angiographic na pagsusuri ay pinaka-pare-pareho sa diagnosis ng PE. Ang pinakakaraniwang depekto sa pagpuno ay nasa lumen ng sisidlan. Ang isa pang palatandaan ng PE ay ang pagkalagot ng sisidlan sa panahon ng contrasting nito. Ang mga hindi direktang sintomas ng angiographic ng PE ay ang pagpapalawak ng pangunahing pulmonary arteries, pagbaba sa bilang ng mga contrasted peripheral branch, at deformation ng pulmonary pattern.
Ang retrograde ileocavagraphy ay nagbibigay-daan sa visualization ng malalim na mga ugat ng hita, pagtatanim ng isang cava filter.
Sa pagsasaalang-alang sa mga pagbabago sa laboratoryo sa PE, ang neutrophilic leukocytosis na may paglipat sa kaliwa, lymphopenia, eosinophilia sa subacute na panahon ay maaaring sundin. Ang leukocytosis ay nagpapatuloy mula 2 hanggang 5 linggo, habang ang erythrocyte sedimentation rate ay tumataas (hanggang sa isang buwan o higit pa).
Ang isang pagtaas sa aktibidad ng lactate dehydrogenase, hyperbilirubinemia, isang bahagyang nakataas na antas ng aspartate aminotransferase, at isang normal na antas ng creatine phosphokinase ay napansin.
Napakahalaga sa PE upang matukoy ang konsentrasyon D-dimer. Ang laboratory marker na ito ng fibrin formation ay ginagamit upang masuri ang mga komplikasyon ng venous thromboembolic, kabilang ang DVT at PE. Ang normal na nilalaman ng D-dimer ay mas mababa sa 0.5 µg/ml (500 ng/ml). Ang mga predictors ng pagtaas ng D-dimer sa mga pasyente na may talamak na episode ng DVT/PE ay babaeng kasarian, ang pagkakaroon ng CHF, edad, at laki ng thrombus.
Mahalagang makilala ang PE at myocardial infarction. Sa PE, ang kaukulang anamnesis, mga reklamo at sintomas ay nabanggit: biglaang pagsisimula ng igsi ng paghinga at ubo, hemoptysis, tachypnea, accent ng II tone sa ibabaw ng pulmonary artery, crepitant rales sa baga, arterial hypoxemia, subsegmental atelectasis sa radiograph , electrocardiographic examination - acute pulmonary heart syndrome, na may echocardiography - mga palatandaan ng labis na karga ng kanang ventricle, mga pagbabago sa scintigraphy ng baga, angiopulmonography, isang pagtaas sa nilalaman ng D-dimer.
Ang napapanahong pagsusuri ng DVT/PE ay batay sa isang detalyadong pagsusuri ng anamnestic, klinikal, laboratoryo, ultrasound, radiological na mga pamamaraan ng pananaliksik.
Paggamot
Ang pangunahing layunin ng therapy para sa PE ay ang normalisasyon (pagpapabuti) ng lung perfusion at ang pag-iwas sa pagbuo ng malubhang, talamak na post-embolic pulmonary hypertension.
Kasama sa mga pangkalahatang hakbang sa paggamot ang:
- pagsunod sa mahigpit na pahinga sa kama upang maiwasan ang pag-ulit ng pulmonary embolism;
- catheterization ng central vein para sa infusion therapy at pagsukat ng central venous pressure;
- paglanghap ng oxygen sa pamamagitan ng nasal catheter;
- na may pagbuo ng cardiogenic shock - intravenous infusions ng dobutamine, rheopolyglucin dextran; sa kaso ng pulmonya - antibiotics.
Ang pinaka-radikal na paraan ng paggamot sa mga pasyente na may PE at talamak na thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) ay isang operasyong kirurhiko, na binubuo sa pulmonary endarterectomy. Ang lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang PE at CTEPH ay dapat sumailalim sa isang detalyadong pagsusuri upang magamit ang surgical intervention.
Ang mga indikasyon para sa pulmonary endarterectomy ay organisado thromboemboli, naa-access para sa surgical removal, naisalokal sa pangunahing, lobar at segmental na mga sanga ng pulmonary artery, functional class III-IV ng pagpalya ng puso ayon sa pag-uuri ng New York Heart Association (NYHA), ang kawalan ng malubhang magkakasamang sakit.
Gayunpaman, hindi lahat ng mga pasyente na may PE at CTEPH ay nangangailangan ng surgical treatment. Hindi posible na magsagawa ng mga operasyon sa mga pasyente na may distal na sugat. Bilang karagdagan, sa mga pasyente na pinatatakbo ay madalas (higit sa 30% ng mga kaso) mayroong mga nalalabi at patuloy na anyo ng malubhang pulmonary hypertension pagkatapos ng endarterectomy.
Ang lahat ng nasa itaas ay ginagawang lubhang apurahan ang problema ng konserbatibong (drug) therapy para sa PE at CTEPH. Bilang halimbawa, magbibigay kami ng dalawang modernong gamot para sa paggamot ng CTEPH - iloprost at riociguat.
Iloprost- isang inhaled na gamot para sa paggamot ng pulmonary hypertension (pagkatapos ng PE at CTEPH), na nagpapabuti sa pagpapahintulot sa ehersisyo, binabawasan ang kalubhaan ng mga sintomas, at pinapabuti ang pulmonary hemodynamics. Ang gamot ay nailalarawan sa pamamagitan ng kaunting panganib ng mga sistematikong epekto at mga pakikipag-ugnayan sa droga.
Riociguat- isang stimulator ng natutunaw na guanylate cyclase, ang pangunahing nitric oxide receptor. Ang paunang dosis ay 1 mg 3 beses sa isang araw; titration phase - 8 linggo, sa susunod na 8 linggo ang dosis ng riociguat ay nadagdagan sa 2.5 mg 3 beses sa isang araw. Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang riociguat therapy ay mahusay na disimulado. Kabilang sa mga side effect ay hypotension, dyspeptic sintomas.
Kaya, ang parehong mga ipinahiwatig na gamot ay ipinahiwatig para sa inoperable CTEPH, pati na rin para sa paulit-ulit / natitirang anyo ng CTEPH pagkatapos ng thromboendarterectomy.
Sa matinding sakit, ginagamit ang panandaliang thrombolysis: intravenous administration ng 100 mg ng recombinant plasminogen activator sa loob ng 2 oras. Maaaring gumamit ng malalaking dosis ng urokinase o streptokinase (streptokinase 250,000 units IV sa loob ng 30 minuto, pagkatapos ay pagbubuhos sa rate na 100,000 units kada oras 2.5-3 million units kada araw).
Ang anticoagulant therapy ay isinasagawa gamit ang heparin 10,000 units intravenously, pagkatapos ay pagbubuhos sa rate na 1000 units kada oras o subcutaneous injection ng 5000-7000 units tuwing 4 na oras para sa 7-10 araw.
Kung ang thrombolytic therapy ay hindi epektibo at ang mga sintomas ng shock ay nagpapatuloy, ang thromboembolectomy ay isinasagawa (sa isang espesyal na ospital).
Sa medyo banayad na kurso ng PE, ang mga sumusunod ay ginagamit:
- anticoagulant therapy na may unfractionated o mababang molecular weight heparin;
- dalteparin sodium - 100 aXa units/kg ng timbang ng katawan 2 beses sa isang araw;
- enoxaparin sodium - 1-1.5 mg / kg ng timbang ng katawan, ayon sa pagkakabanggit, 2 o 1 oras bawat araw;
- calcium nadroparin - 85 aXa o 171 aXa units / kg ng timbang ng katawan, ayon sa pagkakabanggit, 2 o 1 beses bawat araw;
- hindi direktang anticoagulants (warfarin sa ilalim ng kontrol ng internasyonal na normalized ratio). Magtalaga ng 2-3 araw bago ang pagpawi ng direktang anticoagulant, gamitin sa loob ng 1.5-2 buwan.
Sa kaso ng pag-ulit ng PE laban sa background ng anticoagulant therapy, ang isang cava filter ay itinanim.
Ang epekto ng thrombolytic therapy ay tinasa ng mga klinikal na palatandaan (pagbawas ng igsi ng paghinga, tachycardia, cyanosis, atbp.), electrocardiography at echocardiography (regression ng mga palatandaan ng labis na karga ng kanang puso), ang mga resulta ng paulit-ulit na radiography at perfusion lung scintigraphy o angiopulmonography.
Ang mga pasyente na sumailalim sa pulmonary embolism (lalo na ang isang malubhang anyo) ay dapat na nasa ilalim ng obserbasyon ng dispensaryo sa loob ng 6-12 buwan.