Mga interbensyon sa bahagi ng tiyan ng esophagus (bahagi ng puso)

Ang mga sakit sa esophagus, na pinaka-katanggap-tanggap sa paggamot sa kirurhiko, ay madalas na naisalokal sa bahagi ng puso nito. Ang maginhawang lugar na ito para sa interbensyon ay maaaring maabot mula sa parehong mga diskarte sa tiyan at thoracic. Mula sa pag-access sa thoracoabdominal, ang isa ay madaling makalapit hindi lamang sa bahaging ito ng esophagus, kundi pati na rin sa mga kalapit na organo (baga, pericardium, diaphragm, tiyan, maliit at malalaking bituka, pali, kaliwang umbok ng atay, pancreas).

Ang kahalagahan ng physiological function ng locking mechanism ng cardia ng tiyan ay naipaliwanag sa mga nagdaang dekada salamat sa trabaho. Allison (1948), Barrett (1950), Si Berg (1931), Nissan(1953), Rossetti(1966) at iba pa. Ang mga dysfunction ng puso sa karamihan ng mga kaso ay maaaring itama sa pamamagitan ng tamang piniling operasyon.

Mga interbensyon para sa cardiospasm (achalasia) (Heller operation na may muling pagtatayo ng esophagus) Pangkalahatan

Karanasan sa mga operasyon heller na may cardiospasm ay napakakontrobersyal. Itinuturing ng maraming siruhano na ang interbensyon na ito ang tanging paraan ng kirurhiko paggamot ng sakit na ito, habang ang iba ay tiyak na tumututol dito, dahil, sa kanilang opinyon, ang pagbabalik sa dati ay madalas na nangyayari pagkatapos ng cardiomyotomy, at dahil sa cicatricial narrowing, ang kondisyon ng pasyente ay maaaring maging mas masahol pa kaysa bago ang operasyon.

Madaling ipaliwanag ang mga pagkabigo sa mga operasyong ito. Ang Cardiomyotomy, sa pamamagitan ng pagputol ng mga kalamnan ng cardia ng esophagus, ay nag-aalis ng kanilang mahihirap at hindi maayos na paggana. Kung may iba pang mga kadahilanan na lumalabag sa mekanismo ng pagsasara ng cardia (Rubanyi, 1956) (halimbawa, isang nakataas na anggulo ng His at pagluwang ng esophagus), pagkatapos ay ang acidic na nilalaman ng tiyan ay itinapon sa esophagus. Ang reflux na ito ay nagiging sanhi ng pag-unlad ng malubhang peptic esophagitis, hanggang sa pagbuo ng isang peptic ulcer. Ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon at isang hindi magandang resulta ay nabanggit kung ang kaasiman ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay hindi binabaan sa mga pasyente at, bilang resulta ng operasyon, ang pagbubukas ng puso ay nakanganga o kahit na bago ito nakanganga.

Ang postoperative cicatricial stenosis ay nauugnay, samakatuwid, hindi sa pinagbabatayan na sakit at hindi sa operasyon na inalis ang paglabag sa pagpasa ng pagkain. Ang komplikasyon na ito ay nauugnay sa isang pangunahing maling interbensyon sa kirurhiko, pagkatapos kung saan ang mga nilalaman ng tiyan ay maaaring malayang itapon sa esophagus. Kasama sa mga interbensyon na ito, halimbawa, Heyrovsky(1912) (esophagogastrostomy).

Ang mga dysphagic disorder ay hindi rin nawawala kung hindi lahat ng fibers ng kalamnan ay hinihiwa sa panahon ng cardiomyotomy. Kahit na ang pag-iwan ng napakaliit na bilang ng mga fibers ng kalamnan ay lubos na nagpapalubha sa pagpasa ng pagkain.

Mga indikasyon

Kapag ang mga dysphagic disorder ay napansin, ang diagnosis ng achalasia ng cardia ay maaaring gawin lamang kung ang malignancy ng esophagus ay hindi kasama sa radiographically at endoscopically. Ang isang makabuluhang bilang ng mga pasyente na may carcinoma ng cardia ay inoperahan nang huli dahil sa maling pagsusuri ng cardio-spasm.

Kahit na may isang pinong diagnosis ng cardiospasm, hindi dapat ipagpaliban ng isa ang operasyon, dahil pansamantala ang hindi maibabalik na mga proseso ay nagaganap sa pinalawak na bahagi ng esophageal wall. Bilang karagdagan, sa panahon ng pagtulog, ang mga labi ng pagkain at laway mula sa dilated esophagus sa pamamagitan ng aspirasyon ay maaaring makapasok sa mga daanan ng hangin.

Teknik ng operasyon

Bago ang operasyon, ang mga nilalaman ng esophagus ay aspirated. Sa panahon ng induction ng anesthesia at pagkatapos ng pagpapakilala ng mga muscle relaxant, ang mga nilalaman ng dilated esophagus ay maaaring tumagas sa mga daanan ng hangin. Samakatuwid, inirerekumenda na i-intubate ang pasyente sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam o sa isang baligtad na posisyon ayon sa trendelenburg.

Ang operasyon ay isinasagawa mula sa kaliwang bahagi ng transthoracic access sa VI intercostal space na may pagpapatuloy ng paghiwa hanggang sa gilid ng costal arch. Ang baga ay itinaas sa ventral na direksyon, ang mediastinal pleura ay dissected longitudinally. Ang esophagus ay na-bypass gamit ang isang tool o isang daliri, pagkatapos nito ay kinuha sa isang banda o may hawak na goma. Sa rehiyon ng esophageal opening sa pagitan ng mga anterior legs ng diaphragm at esophagus, ang diaphragmatic pleura ay dissected, ang maluwag na connective tissue ng pagbubukas nito ay pinaghiwalay, at pagkatapos ay binuksan ang peritoneum. Ang bahagi ng tiyan na katabi ng cardia ay pinapakilos sa paraang ang cardia at fundus ng tiyan ay malayang mailipat sa lukab ng dibdib. (bigas. 3-159).

Ang esophagus ay hinila palabas sa isang may hawak, pagkatapos nito ang muscular wall nito ay pahaba na dissected sa mucosa sa isang maliit na lugar. Sli-

kanin. 3-159. Cardiomyotomy ni heller at muling pagtatayo ng cardia betsey,A) Cardiomyotomy at paghila pataas sa bahagi ng tiyan malapit sa cardia sa pamamagitan ng esophageal opening. Ipinapakita ng arrow ang hangganan sa pagitan ng mucosa ng esophagus at tiyan. Sa unang dalawang tahi, ang tiyan ay hinila pataas sa esophagus; sa ganitong paraan naibabalik ang anggulo Niya. b) Dalawang U-shaped sutures ang kumukuha ng diaphragm, ang dingding ng tiyan at ang muscular na bahagi ng esophagus, V) Matapos itali ang mga tahi na hugis-U, ang bahagi ng cardial ay malalim na nahuhulog, ang pag-andar ng balbula ng cardia ay naibalik.

zistaya mapurol, sa pamamagitan ng paglipat palayo mula sa kalamnan pader, pagkatapos na may gunting gumawa ng myoto "myo sa dingding ng esophagus (8-10 cm) at sa dingding ng tiyan sa ibaba cardia (1.5-2 cm). Sa lugar kung saan ang gastric mucosa ay hangganan sa esophageal mucosa, ang muscular wall ay mahigpit na pinagsama sa mucosa. Ang isang makapal na gastric tube ay ipinasok sa esophagus sa pamamagitan ng bibig, kung saan, nang hindi napinsala ang mucosa, ang mga fibers ng kalamnan na ito na pinagsama sa mucosa ay maaari ding paghiwalayin. Kung, gayunpaman, ang pinsala sa mucosa ay nangyayari, pagkatapos ay ang butas ay sutured na may manipis na tahi.

Kasama ang pag-aalis ng functional impairment ng pagpasa ng pagkain sa pamamagitan ng esophagus, kinakailangan upang ibalik ang obturator function ng cardia. Para sa layuning ito, ang normal na anggulo ng Kanyang pagitan ng esophagus at ang fundic na bahagi ng tiyan ay naibalik. Pinipigilan ng muling pagtatayo na ito ang backflow ng mga nilalaman ng tiyan sa esophagus. Sa pagsasagawa, ang pamamaraan ay nabigyang-katwiran ang sarili nito vaye At Betsey(1967) Sa pamamaraang ito, ang His angle ay naibalik sa pamamagitan ng paglalagay ng dalawang solong tahi sa kaliwang gilid ng dissected muscular wall ng esophagus, kung saan tinatahi ang fundus ng tiyan.

Pagkatapos ay inilapat ang dalawang hugis-U na tahi, kung saan nakuha ang diaphragm, tiyan at gilid ng muscular wall ng esophagus. Ang mga tahi na ito ay inilalagay nang bahagyang mas mataas kaysa sa mga nauna. Nakahiga sila sa labas ng mga domes ng diaphragm. Matapos higpitan at itali ang mga tahi na ito, lumalalim ang esophagus patungo sa lukab ng tiyan, at sa gayon ay naibalik ang anggulo ng Kanyang. Mayroong kaunting inflection ng tiyan na bahagi ng esophagus, at ang dayapragm ay medyo tumataas patungo sa lukab ng dibdib.

Ang muling pagtatayo ng anatomical na relasyon sa pagitan ng esophagus at ng cardia ay maaari ding isagawa gamit ang pamamaraan Allison (1951), Nissan(1959) o Cotiins(1963) Pinagsasama ng ilang surgeon ang cardiomyotomy sa selective proximal vagotomy at pyloroplasty upang maiwasan ang esophageal reflux. (Dilaan).

Esophagospasm at megaesophagus

Esophagospasm higit sa lahat ang mga matatanda ay apektado. Sa x-ray, ang sakit na ito ay madaling malito sa esophageal carcinoma. Sa mas mababang ikatlong bahagi ng esophagus, ang mga kalamnan nito ay sobrang hypertrophied na ang pasyente ay maaaring makaranas ng kumpletong pagbara sa pagkain. Sa itaas ng pagpapaliit ng esophagus, kadalasang hindi nangyayari ang pagpapalawak. Sa endoscopic na pagsusuri, hindi posibleng mapansin ang anumang mga espesyal na pagbabago, ang mucosa ay buo at ang esophagus ay hindi dilat. Ang paggamot sa sakit na ito sa lahat ng mga link nito ay tumutugma sa interbensyon sa kirurhiko para sa cardiospasm. Sa esophagospasm, inirerekumenda na i-dissect ang kalamnan

• Endoscopic pneumodilation at hydrodilation ng cardia
• Endoscopic balloon dilatation ng cardiac sphincter
• Extramucosal cardioplasty ayon kay Heller at sa mga pagbabago nito

Extramucosal cardioplasty ayon kay Heller at sa mga pagbabago nito

Noong 1901, iminungkahi ni G. Gottstein na i-dissect sa longitudinal na direksyon lamang ang muscular membrane ng esophagocardial esophagus. Maya-maya (noong 1913), sinamantala ni Geller (E. Heller) ang kanyang ideya.

Ang isang variant ng extramucosal cardioplasty na isinagawa ayon kay Heller ay nagsasangkot ng mga manipulasyon mula sa abdominal wall access at binubuo sa isang longitudinal incision ng muscular membrane ng distal esophagus kasama ang anterior at posterior wall nito sa loob ng walo hanggang sampung sentimetro. Sa kasong ito, dapat makuha ng myotomy hindi lamang ang lugar ng pagpapaliit at ang cardial na bahagi ng tiyan, kundi pati na rin ang bahagyang ectatic (dilated) na seksyon ng esophageal tube. Ang mga gilid ng dissected muscular membrane ay maingat na nahahati sa magkasalungat na direksyon, at bilang isang resulta, ang pinagbabatayan na buo na mucous membrane ay nagsisimulang bumuka sa nabuo na depekto.

Ayon sa mga istatistika ng buod, ang mga magagandang resulta pagkatapos ng operasyon na isinagawa gamit ang diskarteng ito ay sinusunod sa isang lugar sa 70-95% ng mga kaso. Ang ilang mga pasyente ay may hindi kasiya-siyang resulta na nauugnay sa pagbabalik ng sakit, kakulangan ng cardiac sphincter, pag-unlad ng peptic reflux esophagitis, atbp. Bilang karagdagan, sa mga lugar ng dissection ng muscular membrane ng esophagus pagkatapos ng operasyon ng Heller, ang pagbuo ng diverticula at mga peklat na deforming sa cardia ay hindi ibinubukod.

Ang dami ng namamatay pagkatapos ng operasyon sa Heller ay may average na 1.5% (isang bilang ng mga may-akda ay nagbibigay ng isang figure na 4%). Ang pangunahing sanhi nito ay kadalasang hindi napapansin ang pinsala sa esophageal mucosa, na humahantong sa mediastinitis (pamamaga ng tissue ng mediastinum), pleurisy (pamamaga ng pleura) at peritonitis (pamamaga ng peritoneum).

Ang ganitong uri ng trauma ay sinusunod sa 6-13% ng lahat ng mga operasyon, samakatuwid, upang maiwasan ang mga seryosong komplikasyon, napakahalaga na magsagawa ng isang masusing rebisyon, na hindi nawawala sa paningin ng pinakamaliit na detalye. Kung ang pinsala sa mauhog lamad ng digestive canal ay napansin, dapat itong i-leveled.

Sa ngayon, mayroong iba't ibang mga paraan upang masakop ang mauhog lamad. Ano ang maaaring gamitin ng omentum, anterior wall ng tiyan, atbp.? Kasabay nito, dapat tandaan na ang mga pagpipilian para sa pagsasara ng isang depekto sa muscular membrane ng esophagus na may anumang mga sintetikong materyales ay mahigpit na nasiraan ng loob.

Napakahalaga (upang maiwasan ang pag-unlad ng kakulangan ng cardiac sphincter at reflux esophagitis) upang mapanatili hangga't maaari ang natural na anatomical na relasyon ng esophagus, tiyan at diaphragm.

Upang maiwasan ang pag-ulit ng achalasia ng cardia noong 1951, iminungkahi ni J. L. Lortat-Jacob na huwag putulin ang muscular membrane ng organ, ngunit i-excise ang isang strip ng tissue mula dito, at noong 1972 B. V. Petrovsky at mga co-authors ay nagsimulang pagsamahin ang classical na operasyon ng Heller na may esophagofundoraphy o Nissen.

Bilang karagdagan, upang mabawasan ang invasiveness ng operasyon sa kasalukuyang yugto, nagsimula silang bumaling sa laparoscopic na bersyon ng pamamaraan.

G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. Zykov, A.V. Karpovich, T.G. Zherlova, N.S. Rudaya

Ang isang paraan ay binuo para sa surgical treatment ng mga pasyente na may stage II-III cardial achalasia, na binubuo sa kabuuang demuscularization ng narrowed esophagus, selective proximal vagotomy at ang pagbuo ng invagination valve mula sa sariling mga tisyu ng abdominal esophagus at tiyan cardia. 39 na mga pasyente na may edad na 23 hanggang 62 taon na may stage II (6) at III (33) cardial achalasia ay inoperahan gamit ang pamamaraang ito. Walang mga komplikasyon sa postoperative dahil sa paraan ng operasyon. Ang panahon ng pananatili ng pasyente sa kama pagkatapos ng operasyon ay may average na 6.5±1.2 araw. Ang data ng pagmamasid mula 1.5 buwan hanggang 5 taon pagkatapos ng operasyon ay nagpapahiwatig ng mga kasiya-siyang resulta ng operasyon na isinagawa hindi lamang sa anatomical, kundi pati na rin sa functional na aspeto, na kinumpirma ng mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik, pati na rin sa pamamagitan ng pag-aaral sa kalidad ng buhay ng mga pasyente gamit ang GIQLI scale.

Achalasia cardia (achalasia cardiac; negatibong prefix a + chalasis - relaxation; kardia - gastric inlet, Greek) - isang sakit ng esophagus, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang paglabag sa reflex opening ng cardiac opening sa panahon ng paglunok, isang paglabag sa peristalsis at isang progresibong pagbaba sa tono ng tubular esophagus. Minsan, ang terminong "cardiospasm" ay ginagamit upang sumangguni sa achalasia ng cardia, na hindi tumpak, dahil ang tunay na spasm ng lower esophageal sphincter ay hindi nangyayari sa sakit na ito. Ang sakit ay unang inilarawan ni Th. Willis noong 1674

Ang Achalasia cardia ay mula 3 hanggang 20% ​​ng lahat ng mga sakit ng esophagus at nangyayari sa lahat ng mga pangkat ng edad, ngunit ang mga kalalakihan at kababaihan na may edad na 20 hanggang 50 taon ay kadalasang apektado, habang ang kirurhiko paggamot ay isinasagawa lamang sa 10-15% ng mga pasyente.

Bilang isang patakaran, ang mga unang sintomas ng sakit ay lumilipas na mga palatandaan ng dysphagia, pati na rin ang sakit sa likod ng sternum o sa rehiyon ng epigastric pagkatapos ng pagkilos ng paglunok. Pagkatapos ang dysphagia sa mga pasyente ay nagiging permanente. Ang mga sintomas ng dysphagia ay tumataas o bumaba depende sa emosyonal na estado. Sa susunod na yugto ng sakit, ang mga sintomas ng dysphagia at sakit ay bumababa, ngunit sa parehong oras ang isang bagong pagdurusa ay lilitaw - regurgitation, na sa una ay pinabalik sa kalikasan, na lumilitaw sa taas ng kahirapan sa paglunok, at kalaunan ay sanhi ng pasyente mismo.

Sa esophagus sa kurso ng sakit, ang ilang mga pagbabago ay nagaganap din. Ang pagkakaroon ng isang balakid sa zone ng cardia ay humahantong sa pagpapalawak at pagpapahaba nito. At kung sa mga unang yugto ng sakit ang kapasidad ng esophagus ay 150-200 ML, pagkatapos ay tataas ito sa 2-3 litro. Bilang karagdagan, ang pagpahaba at isang napaka-tiyak na (fusiform, S-shaped, saccular) deformity ng esophagus ay nabanggit.

At kung may kaugnayan sa mga pasyente na may stage IV cardial achalasia ang tanong ng radical surgical treatment na may subtotal resection ng esophagus at ang sabay-sabay na plastic surgery nito, bilang isang panuntunan, ay hindi nagtataas ng mga pagdududa, pagkatapos ay may kaugnayan sa mga pasyente na may stage II-III ng sakit, sinubukan nilang mag-resort sa hindi gaanong malubha at traumatikong operasyon. Ang pinakakaraniwang pagbabago ng operasyon na iminungkahi ni B. Heller (1913), na siyang unang nagsagawa ng extramucosal esophagocardiomyotomy. Ang kakanyahan ng operasyon ay nakasalalay sa katotohanan na ang isang makitid na seksyon ng esophagus ay pinakilos mula sa pag-access sa tiyan at ibinaba sa lukab ng tiyan. Pagkatapos nito, ang muscular membrane sa makitid na segment ng esophagus ay pinutol nang pahaba kasama ang nauuna at posterior na mga pader sa mucosa. Ang operasyon ng Geller ay nagsasangkot ng divergence ng mga gilid ng mga dissected na kalamnan ng esophagus, prolaps ng mucosa at pagpapalawak ng makitid na lumen ng esophagus. Para sa pagiging epektibo, kailangan ang kumpletong intersection ng lahat ng pabilog na fibers ng kalamnan. Ang kahusayan ng operasyon ay medyo mataas - mabuti at mahusay na mga resulta ay nakamit sa 79-91% ng mga kaso. Ang mortalidad, ayon sa buod ng data, ay 0.7-1.5%. Maraming mga pag-ulit (36-50%) at walang epekto (9-14%), ang iba't ibang mga komplikasyon sa agaran at pangmatagalang panahon pagkatapos ng operasyon ni Heller ay nauugnay sa hindi kumpletong pag-dissection ng mga kalamnan ng cardia dahil sa panganib na mapinsala ang esophageal mucosa. Ang pagbabalik sa dati ay nangyayari dahil sa pagbuo ng isang peklat sa pagitan ng mga gilid ng mga hiwa na kalamnan sa pagpapanumbalik ng kanilang tono.

Kadalasan, pagkatapos ng operasyon, ang cardial insufficiency ay nangyayari, na sinusundan ng pag-unlad ng reflux esophagitis at peptic strictures ng esophagus, Barrett's esophagus, at esophageal cancer. Itinuturing ng ilang mga may-akda ang reflux esophagitis na isang madalas at matinding komplikasyon ng operasyon ng Heller at nakita ito sa 14-37% ng mga pasyente.

Kaya, hanggang ngayon, ang problema ng paggamot sa mga pasyente na may achalasia ng cardia ng yugto II-III ay nananatiling may kaugnayan at nangangailangan ng karagdagang pananaliksik. Materyal at pamamaraan

Naobserbahan namin ang 39 na mga pasyente na may stage II-III cardial achalasia (tingnan ang talahanayan), kabilang ang 16 (41.0%) na lalaki at 23 (59.0%) na kababaihan na may edad na 23 hanggang 62 taon (ibig sabihin edad 34.1 ± 6.2 taon).

mesa. Pamamahagi ng mga pasyente na inoperahan para sa achalasia ng cardia depende sa kasarian at yugto ng achalasia

Paul Achalasia II
yugto ng Achalasia III
yugto Kabuuang mga pasyente Lalaki 3 13 16 Babae 3 20 23 Kabuuan 6 33 39

Ang pamamahagi depende sa yugto ng sakit ay isinagawa batay sa pag-uuri ng B.V. Petrovsky (1962):

Stage I - pana-panahong panandaliang kahirapan sa pagpasa ng pagkain sa mas mababang spinkter dahil sa mga paglabag sa proseso ng pagpapahinga ng huli at mga pagbabago sa peristalsis ng esophagus;

Stage II - ang pagpapanatili ng pagkain ay mas mahaba dahil sa isang matatag na spasm, na humahantong sa isang katamtamang pagpapalawak ng esophagus sa ibabaw ng site ng pagpapaliit;

Stage III - cicatricial narrowing ng cardiac region na may matatag na pagpapalawak ng overlying area;

Stage IV - binibigkas na stenosis ng cardia na may dilatation ng overlying na mga seksyon, ang pagbuo ng ulcerative necrotic esophagitis, periesophagitis at fibrous mediastinitis.

Ang tagal ng sakit ay mula 3 hanggang 25 taon (average 12.4±3.6 taon).

Ang mga pangunahing sintomas ng sakit ay dysphagia, na sinusunod sa 36 (92.3%) na mga pasyente, regurgitation - sa 32 (82.1%), sakit sa likod ng sternum kapag lumulunok - sa 21 (53.8%) na mga pasyente.

Ang diagnosis ng achalasia ay isinasagawa gamit ang mga klinikal at instrumental na pamamaraan (X-ray, fibroesophagogastroscopy, endoscopic at transabdominal ultrasound, esophageal manometry at intragastric pH-metry), nasuri ang kalidad ng buhay batay sa pag-aaral ng gastrointestinal index - GIQLI.

Ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa operasyon ayon sa orihinal na pamamaraan.

Bago ang operasyon, ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa isang komprehensibong pagsusuri, ang mga resulta kung saan nilinaw ang yugto ng achalasia at tinutukoy ang mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko at pinili ang paraan ng pagpapatupad nito.

Sa panahon ng endoscopic na pagsusuri sa mga pasyente na may stage II achalasia ng cardia, ang esophageal mucosa sa upper at middle thirds ay hindi nabago. Ang tono ng pader ay pinananatili sa buong hanggang sa makitid na lugar, kung saan mayroong katamtamang suprastenotic expansion. Ang cardia ay mahigpit na sarado at hindi nagbubukas sa panahon ng air insufflation. Ang tubo ng aparato, anuman ang diameter, ay malayang dumaan sa tiyan, na lumalampas sa makitid na lugar, ang mucosa na kung saan ay buo din.

Ang Stage III achalasia ay nagpakita ng makabuluhang pagluwang ng esophagus, na naglalaman ng uhog at mga labi ng pagkain sa walang laman na tiyan. Ang mauhog lamad ng esophagus ay may mga lugar ng pagkasayang, sa mas mababang ikatlong ito ay edematous, hyperemic, at dumudugo sa mga lugar sa pakikipag-ugnay. Ang cardia ay sarado, hindi nagbukas sa panahon ng insufflation, habang ang tubo ng aparato na may diameter na 11 mm ay pumasa sa tiyan nang walang pagsisikap.

Ang endoscopic ultrasound ay nagsiwalat ng pampalapot ng pabilog na layer ng kalamnan ng esophagus sa mas mababang ikatlong bahagi nito (Larawan 1).

kanin. 1. Ultrasound ng esophagus. Tandaan. a - normal na kapal ng layer ng kalamnan; b - ang layer ng kalamnan ay lumapot hanggang sa 3.5 mm sa lugar ng pagpapaliit ng esophagus.

Ang kapal ng layer ng kalamnan ay nauugnay sa yugto ng achalasia at umabot sa 3-4 mm sa yugto II, at 5-6 mm sa yugto III. Sa yugto III achalasia, sa karamihan ng mga kaso, ang nagkakalat na hyperechogenicity ng layer ng kalamnan sa lugar ng pagpapaliit ay nabanggit bilang isang tanda ng pag-unlad ng nag-uugnay na tisyu at mga pagbabago sa cicatricial sa layer ng kalamnan.

Kapag esophageal manometry, ang lahat ng mga pasyente ay nagpakita ng isang pagtaas sa ibig sabihin ng respiratory pressure sa rehiyon ng lower esophageal sphincter higit sa 40 mm Hg, isang pagbawas sa amplitude ng peristaltic waves sa katawan ng esophagus o ang distal na bahagi nito na mas mababa sa 35 mm Hg; Ang pagpapahinga ng lower esophageal sphincter sa panahon ng paglunok ay mas mababa sa 60%.

Ayon sa panandaliang intragastric pH-metry, 31 (79.5%) ng 39 na mga pasyente ang nagkaroon ng hyperacidity laban sa background ng basal secretion.

Laban sa background ng pagpapasigla, ang proporsyon ng mga pasyente na may hyperacidity ay umabot sa 92.3% (36 na mga pasyente).

Ang X-ray ay nagpakita ng patuloy na pagpapaliit ng cardia sa loob ng 3-4 cm Proximal sa lugar ng pagpapaliit, ang isang cylindrical expansion ng esophagus ay tinutukoy sa buong haba nito, na umaabot sa 3-5 cm sa stage II, at 5-6.5 cm sa stage III, na may pagbaba sa tono ng dingding (Fig. 2).

kanin. 2. X-ray ng esophagus na may achalasia cardia stage III. Tandaan. 1 - lugar ng pagpapaliit ng esophagus; 2 - suprastenotic expansion

Ang mga peristaltic wave ay pinabagal na may pagtaas sa ibabaw ng makitid na cardia at kasunod na pagpapahina. Ang pangunahing paglisan mula sa esophagus ay naganap pagkatapos ng 5.8±1.3 minuto (mula 4.5 hanggang 7.5 minuto) sa maliliit at bihirang bahagi.

Matapos matukoy ang mga indikasyon para sa surgical intervention at preoperative na paghahanda, ang mga pasyente ay inoperahan.

Ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ayon sa iminungkahing pamamaraan para sa stage II achalasia ay:

Hindi epektibo o mababang kahusayan ng konserbatibong paggamot (pagbabalik ng sakit sa mas mababa sa 6 na buwan), habang ang konserbatibong paggamot ay may kasamang 4-6 na sesyon ng pneumatic cardiodilatation sa pagitan ng 4-5 araw at pagkakalantad ng 3-5 minuto, na sinusundan ng appointment ng nitrosorbide o Corinfar (1 tablet bago kumain) at mga sedative; pagtanggi ng pasyente na magsagawa ng cardiodilatation; kalubhaan ng mga klinikal na sintomas (dysphagia, sakit, regurgitation); pagpapanatili ng peristaltic na aktibidad sa dingding ng esophagus sa itaas ng pagpapaliit ayon sa x-ray at esophageal manometry.

Sa yugto III achalasia, ang operasyon ay ipinahiwatig para sa:

Hindi epektibo o mababang kahusayan ng konserbatibong paggamot (pagbabalik ng sakit sa mas mababa sa 3 buwan); pagtanggi ng pasyente na magsagawa ng cardiodilatation; mga palatandaan ng mga pagbabago sa cicatricial sa muscular layer ng esophagus sa lugar ng pagpapaliit ayon sa endoscopic ultrasound; pagpapanatili ng peristaltic na aktibidad sa dingding ng esophagus sa itaas ng pagpapaliit ayon sa x-ray at esophageal manometry.

Ang binuo na pamamaraan ng pag-opera ay kinabibilangan ng kabuuang demuscularization ng narrowed esophagus na may selective proximal vagotomy (SPV) at ang pagbuo ng invagination valve sa cardioesophageal zone at isinasagawa bilang mga sumusunod. Sa ilalim ng endotracheal anesthesia, isinasagawa ang upper median laparotomy. Pagkatapos ng rebisyon, isinasagawa ang SPV, pagpapakilos ng tiyan, mga seksyon ng intrahiatus ng esophagus. Sa lugar ng cardioesophageal junction, ang kabuuang demuscularization ng esophagus at cardia ng tiyan ay isinasagawa sa buong makitid na lugar na may sapilitan na pangangalaga ng vagus nerves. Upang gawin ito, ang mga transverse circular myotomic incisions ay ginaganap: ang isang 10 mm proximal sa site ng narrowing at ang iba pang 10 mm distal sa cardioesophageal junction, ang serous membrane at muscle fibers ay pinutol sa submucosal layer. Sa pagsasalita tungkol sa direksyon ng myotomic incisions, dapat itong linawin na, hindi katulad ng distal incision, na tradisyonal na inuulit ang tabas ng cardioesophageal junction, na matatagpuan 10 mm sa ibaba nito, ang proximal circular incision ay matatagpuan sa isang anggulo ng 60-70 ° sa frontal plane (Fig. 3, a).

kanin. 3. Scheme ng operasyon. Tandaan. a - direksyon ng myotomic incisions: 1 - circular myotomic incision sa esophagus, 2 - itaas na gilid ng constriction site, 3 - cardioesophageal junction, 4 - serozomyotomic incision sa tiyan; b - kapag tinali ang mga interrupted sutures, nabuo ang isang invagination valve

Sa direksyon na ito ng mga incisions, ang isang matinding anggulo ng His (malapit sa anatomical) ay nabuo sa panahon ng paghahambing ng tissue sa panahon ng suturing, na isa pang bahagi ng mekanismo ng antireflux. Nang hindi binubuksan ang lumen ng esophagus, ang isang kumpletong pabilog na pag-alis ng muscular cover, serous at adventitious membranes ng esophagus at tiyan ay ginaganap; pagkatapos nito, ang mga interrupted sutures-holder ay inilapat sa ibabang gilid ng muscular membrane ng esophagus at ang sero-muscular membrane ng tiyan, kapag halili na tinali ang mga ito, ang submucosal-mucosal sheath ay nahuhulog sa lumen ng tiyan, sa gayon ay bumubuo ng invaginated areflux valve (Fig. 3, b).

Ang pagbuo ng isang invaginated areflux valve at pagpapanumbalik ng anatomical angle ng His ay kinakailangan upang maiwasan ang paglitaw ng mga komplikasyon na nauugnay sa reflux ng acidic gastric na nilalaman sa esophagus.

Ang lahat ng 39 na mga pasyente ay may kanais-nais na kurso ng maagang postoperative period. Ang average na tagal ng pananatili ng pasyente sa ospital pagkatapos ng operasyon ay 6.5±1.2 araw.

Sa unang bahagi ng postoperative period, 1 (2.6%) pasyente ang nakabuo ng vocal cord paresis bilang isang reaksyon sa tracheal intubation, na ganap na tumigil sa unang 3 araw pagkatapos ng operasyon sa tulong ng mga nootropic na gamot, bitamina ng grupo B. Hindi namin napansin ang iba pang mga komplikasyon na nauugnay sa pamamaraan ng operasyon. Ang enteral nutrition sa lahat ng mga pasyente ay nagsimula sa ika-3 araw pagkatapos ng operasyon; walang mga palatandaan ng dysphagia bilang tugon sa paggamit ng likido o solidong pagkain.

Lahat ng mga pasyente ay sinuri sa loob ng 1.5 buwan hanggang 5 taon pagkatapos ng operasyon.

Walang relapses ng sakit ang nairehistro. Ang lahat ng mga pasyente na nasa edad ng pagtatrabaho ay bumalik sa kanilang dating trabaho sa loob ng 12 hanggang 16 na araw. Ang tagal ng kapansanan ay 14.2±1.3 araw sa karaniwan.

Fibroesophagogastroscopy sa ika-6 na araw pagkatapos ng operasyon: ang esophagus ay malayang nadaraanan, mayroong isang invagination valve sa antas ng esophageal opening ng diaphragm, na sarado, malayang nadaraanan, walang mga depekto sa mucosal. Mayroong isang maliit na halaga ng likido sa tiyan. Kapag sinusuri ang seksyon ng puso, isang katangian ng invagination circular fold hanggang sa 11-15 mm ang taas na may katamtamang hyperemia, ang edema ay retrogradely na nakikita, walang mga mucosal na depekto ang nakita.

Data ng pagsusuri 3 at 5 taon pagkatapos ng operasyon: ang mucosa ng esophagus ay hindi nabago sa kabuuan, ang seksyon ng puso ay sarado, kasama ang pagsusuri sa retrograde nito, isang katangian na invaginated circular fold hanggang sa 15 mm ang taas sa anyo ng isang kono ay nakikita, mahigpit na sumasakop sa endoscope tube - maputlang rosas, makintab, walang nakikitang mga depekto. Ang gastroesophageal reflux ay hindi naitala sa alinman sa mga kaso (Larawan 4).

kanin. 4. Arereflux valve (ipinahiwatig ng mga arrow). Tandaan. Endophotography (retrograde na pagsusuri)

X-ray sa pangmatagalang panahon (mula 1 hanggang 5 taon): ang daloy ng contrast mass sa tiyan sa pamamagitan ng esophageal-cardiac junction ay nahahati. Walang pagpapalawak ng esophagus. Ang cardia ay bubukas hanggang sa 15-17 mm, ganap na nagsasara sa lahat ng sinusuri na mga pasyente.

Ang bula ng gas sa tiyan ay mahusay na ipinahayag sa lahat ng mga pasyente. Kapag sinusuri ang mga pasyente sa posisyon ng Trendelenburg, walang reflux ng contrast mass sa esophagus ang nabanggit (Larawan 5).

kanin. 5. Radiograph 5 taon pagkatapos ng operasyon sa posisyon ng Trendelenburg sa tiyan. Tandaan. Ang gastroesophageal reflux ay wala. Ang mga arrow ay nagpapahiwatig ng circuit ng balbula

Ang pag-aaral ng kalidad ng buhay bago at pagkatapos ng operasyon sa GIQLI scale ay nagpakita ng isang makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente, lalo na sa mahabang panahon. Kaya, kung bago ang operasyon ang average na marka sa GIQLI scale ay 89.6±6.9, pagkatapos ay isang taon pagkatapos ng pagwawasto ito ay 121.9±5.2. Kasabay nito, ang isang positibong resulta ng operasyon ay nabanggit sa lahat ng limang mga antas: pangkalahatang pansariling pananaw sa kalusugan ng isang tao; mental at pisikal na kondisyon; panlipunan at paggana ng tungkulin (Larawan 6).

kanin. 6. Dynamics ng kalidad ng buhay pagkatapos ng surgical treatment para sa achalasia ng cardia II-III stage

Kaya, ang binuo na paraan ng kirurhiko paggamot ng achalasia ng mga yugto ng cardia II-III, na binubuo sa kabuuang demuscularization ng makitid na bahagi ng esophagus nang hindi binubuksan ang lumen ng organ, ay nag-aalis ng posibilidad ng isa sa mga pinaka matinding komplikasyon - anastomosis failure; napapanatili ng nabuong invagination valve ang organic at functional viability nito, na nagbibigay ng relapse prevention at mataas na antas ng kalidad ng buhay para sa mga pasyente sa huling bahagi ng postoperative period.

Itala ang mga ito. N.I. Pirogov. - 2007. - No. 9.

Ang Achalasia ay isang disorder ng motor function ng esophagus, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng hindi kumpletong pagpapahinga ng lower esophageal sphincter (LES) na may kawalan ng peristalsis ng katawan ng esophagus. Ang sakit na ito ay pantay na nakakaapekto sa parehong kasarian at nangyayari sa Estados Unidos na may dalas na 0.5-1 bawat 100,000 tao. Iminungkahi ng mga pag-aaral na maraming namamana, degenerative, autoimmune at mga nakakahawang salik ang maaaring may papel sa pag-unlad ng achalasia, ngunit ang etiology ng sakit ay nananatiling hindi maliwanag. Ang pathological na pagsusuri ng mga pasyente na may end-stage achalasia ay nagsiwalat ng pagkawala ng mga nagbabawal na non-adrenergic, non-cholinergic ganglion cells sa esophageal plexus, fibrosis ng nerve elements sa isang tiyak na lawak, at isang nagpapasiklab na tugon na binubuo ng T-lymphocytes, eosinophils, at mast cells. Ang pagkawala ng mga elemento ng pagbabawal at ang pagkakaroon ng isang latent gradient ay nakakatulong sa paglitaw ng sunud-sunod na mga contraction, na humahantong sa hindi sapat na pagpapahinga ng spinkter at isang aperistaltic na estado ng esophagus.

Ang mga klasikong klinikal na palatandaan ng esophageal achalasia ay dysphagia sa dibdib na may progresibong hindi pagpaparaan sa solid at likidong pagkain. Sa mga unang yugto ng sakit, ang mga sintomas ay maaaring pagtagumpayan sa ilang mga pamamaraan, tulad ng pag-inom ng mga likido, pag-upo nang tuwid, pagtataas ng mga braso sa itaas ng ulo, pagtayo, o paglukso pataas at pababa. Ang mga pasyente ay maaari ring makaranas ng regurgitation ng hindi natutunaw na pagkain, lalo na pagkatapos kumain o kapag nakahiga. Maraming mga pasyente ang nagreklamo ng heartburn dahil sa stasis ng pagkain sa esophagus, na maaaring higit pang maantala ang diagnosis ng achalasia. Matapos alisin ang iba pang mga sanhi ng dysphagia at pananakit ng dibdib, ang paggamot para sa achalasia ay binubuo ng pag-opera sa pagtanggal ng bara at pag-iwas sa gastric reflux sa esophagus.

PAGTALAKAY NG ANATOMY

Ang esophagus ay isang muscular tube na 25 cm ang haba, na walang serous layer at may linya na may squamous epithelium. Ang itaas na 5% ng muscular wall ng esophagus ay binubuo ng mga striated na kalamnan, ang gitnang 35-40% ng dingding ay kumbinasyon ng striated at makinis na mga kalamnan, at ang mas mababang 50-60% ay makinis na kalamnan lamang. Ang panloob na muscular layer ng esophagus ay pabilog, na umaabot mula sa itaas na esophageal sphincter hanggang sa lower esophageal sphincter. Ang panlabas na layer ng mga kalamnan ay pahaba, simula sa ibaba ng cricopharyngeal na kalamnan, kung saan ito ay tumatakbo sa isang direksyon sa buong esophagus.

Ang suplay ng dugo sa esophagus ay segmental at may limitadong bilang ng mga collateral, na nagmumungkahi ng posibilidad ng devascularization at ischemia. Para sa laparoscopic surgeon, napakahalaga na ang thoracic esophagus ay binibigyan ng dugo mula sa aorta, intercostal at bronchial arteries, habang ang maikling bahagi ng tiyan ay ibinibigay mula sa kaliwang gastric, short gastric at left inferior phrenic arteries.

CLINICAL PICTURE AT INITIAL NA YUGTO NG DIAGNOSIS

Ang mga sintomas sa mga pasyenteng may achalasia ay karaniwang umuunlad sa mahabang panahon bago sila makaakit ng medikal na atensyon. Ang median na tagal ng mga sintomas ay humigit-kumulang 2 taon o higit pa kung ang mga sintomas ay gayahin ang gastroesophageal reflux disease o iba pang mga karamdaman sa pagkain. Sa sandaling pinaghihinalaan ang achalasia, isang paunang diagnostic na pagsisikap na binubuo ng isang masusing pisikal na pagsusuri at isang family history ng mga sintomas ng achalasia ay dapat gawin, dahil may ebidensya ng isang familial predisposition sa achalasia. Ang "gold standard" sa diagnosis ng achalasia ay ang esophageal manometric examination - ang iba pang mga diagnostic technique tulad ng barium examination at fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) ay mahalaga din sa pagsusuri ng isang pasyente na may esophageal dysphagia.

MGA PARAAN NG VISUALIZATION

Ang barium esophagography sa achalasia ay maaaring magbunyag ng kaunting pagbubukas ng LES na may katangiang pattern ng tuka ng ibon at, sa mga advanced na kaso, iba't ibang antas ng dilatation at tortuosity ng esophagus. Sa tulong ng fluoroscopy, ang kahinaan o kawalan ng peristaltic waves ay maaaring maitatag, na siyang tanda ng achalasia. Ang CT o ultrasound ng esophagus ay makakatulong sa pag-iiba ng achalasia mula sa pseudoachalasia at makakatulong na matukoy ang yugto ng tumor, ngunit hindi kinakailangan sa mga kaso ng overt achalasia. Endoscopic examination

Ang endoscopy ay dapat isaalang-alang sa lahat ng mga pasyente na may achalasia. Ang pseudoachalasia na nauugnay sa isang tumor ay nangyayari sa 5% ng mga kaso at maaaring may klinikal na larawan na kapareho ng sa achalasia. Ang endoscopic na pagsusuri ay nagbibigay-daan para sa isang differential diagnosis ng mga kondisyong ito, at hindi rin kasama ang fungal infection ng distal esophagus, na nangangailangan ng paggamot bago. Ang pagpapanatili ng mga masa ng pagkain ay karaniwan at maaari ring kumpirmahin sa pamamagitan ng endoscopic na pagsusuri.

Manometry

Ang Manometry ay ang pinaka-sensitibo at tiyak na pamamaraan para sa pag-diagnose ng achalasia, dahil ipinapakita nito ang functional na patolohiya ng esophagus. Ang pamamaraan ay nagpapahintulot din na makilala ang achalasia mula sa iba pang mga functional na sakit ng esophagus na may katulad na mga klinikal na sintomas: scleroderma, benign at malignant na mga bukol at stricture. Ang klasikong triad ng mga tampok na manometric: kahinaan o kawalan ng peristalsis, mataas na resting lower esophageal sphincter pressure, at hindi sapat na lower esophageal sphincter relaxation bilang tugon sa paglunok. Ang tatlong tampok na ito, sa partikular na lower esophageal sphincter hypertension, ay hindi matatagpuan sa lahat ng mga pasyente. Para sa achalasia, ang kawalan ng kakayahan ng lower esophageal sphincter na makapagpahinga ay pathognomonic.

Ang pamamaraan ng laparoscopic surgery sa paggamot ng esophageal achalasia. Pagkatapos makakuha ng kaalamang pahintulot para sa Heller myotomy na may fundoplication, ang pasyente ay dadalhin sa operating room, kung saan sila ay inilagay sa kanilang likod sa operating table. Kung mas gusto ng siruhano na mag-opera sa isang posisyon sa pagitan ng mga binti ng pasyente, ang mga binti ay inilalagay sa mga kinatatayuan, gayunpaman mas gusto ng mga may-akda ng publikasyong ito ang posisyong nakahiga dahil sa kadalian ng pagpoposisyon at magandang visibility.

Ang tiyan ay pinoproseso at nilalagyan ng linya sa karaniwang paraan sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, sa itaas ng pusod ay ginagawa sa isang pasyente na may achalasia. Sa achalasia, mayroong kakulangan ng propulsive peristalsis sa katawan ng esophagus (tandaan ang sabay-sabay na mga contraction), nadagdagan ang presyon ng lower esophageal sphincter sa pahinga, at kakulangan ng relaxation ng lower esophageal sphincter. Median incision 1 cm ang haba na may dissection ng aponeurosis. Ang port ay dapat ilagay nang humigit-kumulang 15 cm sa ibaba ng proseso ng xiphoid. Ang fascia ay nahahawakan gamit ang Kocher forceps, at ang lukab ng tiyan ay binubuksan gamit ang Hasson technique. Pagkatapos ay naka-install ang isang 10-12 mm trocar, na naayos sa mga may hawak, at isang pneumoperitoneum ay nilikha na may presyon na 15 mm Hg. Bilang kahalili, maaaring gamitin ang Veress needle access.

PAGHAHANDA

Para sa 48 oras bago ang operasyon, ang pasyente ay pinapayagan lamang na uminom upang mabawasan ang panganib ng aspirasyon. Ang mga pasyente ay hindi umiinom ng kahit ano sa pamamagitan ng bibig nang hindi bababa sa 7 oras bago ang operasyon. Kung ang esophageal mucosa ay nasira sa panahon ng pamamaraan, ang malawak na spectrum na antibiotics (hal., cefazolin) ay ibinibigay sa intravenously bago ang interbensyon. Ang isang urethral catheter ay inilalagay para sa pagsubaybay. Kinakailangan na magkaroon ng mga tool para sa kaso ng conversion sa isang bukas na operasyon.

OPERASYON

Ang pagpapakilos ng gastrocolic ligament ay nag-aambag sa dissection ng gastroesophageal fistula, binababa ng katulong ang tiyan at sa lateral na direksyon upang mapabuti ang visualization. Pagkatapos, nang may pag-iingat, upang hindi makapinsala sa vagus nerve o mga sanga nito, i-dissect ang diaphragmatic-esophageal ligament. Ang pagsisimula ng dissection sa ibabaw ng esophageal fat pad ay nagpapadali sa pagkilala at proteksyon ng vagus nerve. Karaniwang hindi na kailangang pakilusin ang gastric fundus. Ang minimal na posterior dissection ay may potensyal na maiwasan ang postoperative reflux. Ang paggamit ng 30- at 45-degree na laparoscope ay nagpapabuti ng visualization sa lahat ng yugto ng operasyon. Ang pasyente ay inilalagay sa reverse Trendelenburg na posisyon, na nagpapabuti ng access sa hiatus. Pagkatapos i-install ang mga port, ang kaliwang lobe ng atay ay binawi gamit ang isang nababaluktot na retractor. Ang maniobra na ito ay ginagawa upang ma-access ang gastrohepatic ligament, na pagkatapos ay hinihiwalay.

Nagsisimula ang myotomy sa gitnang ikatlong bahagi ng mobilized esophagus, lateral sa anterior vagus nerve. Ang isang electrosurgical hook ay ginagamit upang makilala at paghiwalayin ang mga indibidwal na fibers ng kalamnan. Sa panahon ng operasyon, kinakailangan ang napakababang mga setting ng electrocoagulator - sa pagitan ng 15 at 25 watts. Ang hook ay maingat na ipinapasa sa paligid ng bawat bundle ng kalamnan na may banayad na pabalik-balik na paggalaw. Ang coagulation ay dapat hawakan nang maingat, iwasan ang pagdikit sa ibabaw ng esophagus, at iwasang gamitin ang posterior surface ng hook. Ang pagsisimula ng dissection sa itaas ng esophagogastric junction ay nagpapadali sa mga kasunod na hakbang sa pamamaraan. Ang mga longitudinal fibers ay nahahati sa '/3 o 1/2 ng anterior surface ng esophagus. A - ang paghiwa ay pinalalim hanggang sa pagkakakilanlan ng mga pabilog na fibers ng kalamnan. B - sa yugtong ito, ang myotomy ay umaabot pataas at pababa gamit din ang isang electrosurgical hook. Ang myotomy ay pinalawak nang malapit hangga't maaari bago magtrabaho sa malayo. Ang intersection ng fibers sa tiyan ay nagpapahirap sa pag-dissect sa lugar na ito. Ang isang kumpletong myotomy ay nangangailangan ng pagputol ng mga hibla sa ilalim ng esophageal fat pad. Kaayon, ang intraoperative endoscopy ay isinasagawa upang agad na masuri ang kasapatan ng myotomy at kumpirmahin ang integridad ng mucosa sa pagtatapos ng pamamaraan. B - myotomy ay nakumpirma sa pamamagitan ng intersection ng loop muscles ng gastroesophageal fistula at umaabot sa tiyan pader para sa hindi bababa sa 1.5-2 cm, na kung saan ay visualized na may sabay-sabay na endoscopy. Ang muscular layer sa lugar ng fundus ng tiyan ay mas manipis, at ang mucosa dito ay mas malapit sa muscular layer, kaya, kapag ang lugar na ito ay nahati, ang posibilidad ng iatrogenic na pinsala ay tumataas nang malaki.

Matapos makumpleto ang myotomy, isinasagawa ang isang fundoplication. Mas gusto ng ilang surgeon ang partial posterior fundoplication (ayon kay Tupe), gayunpaman, ang pagbuo ng partial anterior fundoplication (ayon kay Dor) ay iniiwasan ang retroesophageal dissection at nagbibigay ng karagdagang proteksyon para sa myotomy. Ang Dor fundoplication ay nabuo gamit ang mga gilid ng myotomy, ang fundus ng tiyan, at ang crura ng diaphragm na may magkahiwalay na tahi. Ang dor fundoplication ay isinasagawa gamit ang tatlong tahi: 1 - ang kaliwang binti, ang kaliwang ibabaw ng ibaba at ang kaliwang gilid ng mga naka-cross na kalamnan ay tinahi; 2 - ang kanang ibabaw ng ibaba at ang kanang binti ay natahi; 3 - ang kanang binti, ang kanang ibabaw ng ibaba at ang kanang gilid ng naka-cross na mga kalamnan ay konektado.

POSTOPERATIVE MANAGEMENT AT PANGKALAHATANG RESULTA NG LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATIONS

Pagkatapos ng operasyon, ang mga pasyente ay kadalasang nananatili sa klinika nang magdamag at pinalalabas sa susunod na umaga kung ang panahon ng pagbawi pagkatapos ng operasyon ay hindi nagaganap. Ang pag-inom ay pinapayagan kaagad pagkatapos ng operasyon, ang isang likidong diyeta ay inireseta sa umaga ng susunod na araw. Ang mga pasyente ay inutusan na palawakin ang diyeta ayon sa pinahihintulutan ng kondisyon. Sa isang pagsusuri ng mga kaso ng achalasia na pinamamahalaan ng pangunahing may-akda ng kabanatang ito, ang median na tagal ng pamamalagi sa ospital ay 34 na oras. Ang agresibong pamamahala ng pagduduwal at pagsusuka ay mahalaga upang maiwasan ang potensyal na pagkalagot ng nilikhang cuff, bagama't ito ay bihira. Ang mga pasyente ay bumalik sa klinika para sa pagsusuri 2-3 linggo pagkatapos ng operasyon. Pinapayuhan silang sumailalim sa upper gastrointestinal endoscopy sa unang taon pagkatapos ng operasyon at pana-panahon sa buong buhay upang maiwasan ang anumang mga dysplastic na pagbabago.

Bagama't ang iba pang mga non-surgical na pamamaraan, tulad ng bougienage of the esophagus, injection ng botulinum toxin, o nitrates, ay ginagamit upang gamutin ang achalasia, ang surgical treatment ay patuloy na "gold standard" para sa mga pasyenteng ito. Gayunpaman, ang mga pangkalahatang practitioner ay maaaring nakatuon sa mga pamamaraan na hindi kirurhiko, at maraming mga pasyente ang ire-refer sa isang siruhano pagkatapos lamang ng naturang paggamot. Natuklasan ng ilang may-akda na ang mga komplikasyon sa intra-at postoperative ay mas karaniwan sa mga pasyente pagkatapos ng endoscopic therapy at na ang preoperative na paggamot ay maaaring gawing mas mahirap ang myotomy. Bukod dito, natagpuan ng isang European randomized na prospective na pag-aaral na naghahambing ng botulinum toxin injection na may Heller myotomy at Dor fundoplication na natagpuan na ang mga pasyente sa surgical group ay nag-ulat ng pagpapabuti pagkatapos ng operasyon, ngunit nabigo na magpakita ng pagkakaiba sa pagbaba ng presyon ng lower esophageal sphincter sa pagitan ng dalawang grupo. Ang maikling follow-up na pag-aaral ay nagpakita din na ang mga sintomas ay umuulit nang mas madalas sa mga pasyenteng ginagamot ng botulinum toxin injection kumpara sa surgical group. Ang isa pang randomized na kinokontrol na pagsubok na naghahambing ng esophageal bougienage sa Heller myotomy ay natagpuan na ang surgical group ay nakaranas ng halos kumpletong paglutas ng mga sintomas kumpara sa 51% sa bougienage group (p

Sa pangkalahatan, ang paglutas ng dysphagia pagkatapos ng surgical treatment ng achalasia ay sinusunod sa higit sa 90% ng mga kaso na may dalas ng postoperative reflux mula sa mga 10 hanggang 30%. Ang isang kamakailang pag-aaral sa mga pasyente na sumasailalim sa Heller myotomy sa loob ng 30-taong panahon ay nagpakita na mayroong isang makabuluhang pagbaba sa presyon ng pahinga kumpara sa mga halaga ng preoperative sa panahon ng taon pagkatapos ng operasyon, at ang mga pagkakaibang ito ay nanatiling matatag sa paglipas ng panahon. Sa pag-aaral na ito, ang porsyento ng pagpapahinga bago ang operasyon ay mula 20 hanggang 79 kumpara sa 90 at 100 katagal pagkatapos ng operasyon. Tatlong pasyente ang na-diagnose na may esophageal cancer 5, 7 at 15 taon pagkatapos ng operasyon. Ang isang intraoperative na komplikasyon tulad ng esophageal perforation ay naiulat sa 5-10% ng mga pasyente. Ang pagdurugo, impeksyon sa sugat, at mga komplikasyon sa cardiovascular ay medyo bihira. Para sa hindi kilalang mga kadahilanan, ang isang madalas na hindi nakikilalang postoperative na komplikasyon sa populasyon na ito ay ang paghinga sa paghinga. Sa klinika ng may-akda, hanggang sa 7% ng mga pasyente ang dumanas ng ilang uri ng respiratory disorder pagkatapos ng operasyon, bagaman bihira ang ibang mga komplikasyon. Ang pinsala sa intraoperative mucosal sa isang serye ng mga pag-aaral na isinagawa ng may-akda ay naitala sa mas mababa sa 2% ng mga kaso.

Bagaman karaniwang tinatanggap na ang laparoscopic approach ay nagbibigay ng mahusay na visualization ng distal esophagus at tiyan, may mga kontrobersya tungkol sa haba ng Heller myotomy at ang pangangailangan para sa antireflux surgery sa mga pasyenteng ito. Sa pamamagitan ng pangkalahatang kasunduan, para sa pinakamahusay na mga resulta, ang laparoscopic myotomy ay dapat na may kasamang hindi bababa sa 1.5-3 cm ng tiyan. Ang pinahabang myotomy na ito ay epektibong sumisira sa lower esophageal sphincter, na nagpapabuti sa kinalabasan ng operasyon.

Video: Mga Paborito

FUNDOPLICATION

Dahil ang pagkasira ng lower esophageal sphincter ay nagtataguyod ng reflux ng gastric contents sa esophagus, ang Geller myotomy ay kadalasang dinadagdagan ng isang fundoplication. Ang mga tagapagtaguyod ng posterior partial fundoplication (Tupe) ay sumasang-ayon na ang pamamaraang ito ay nagbibigay ng isang mahusay na hadlang sa reflux habang pinapanatili ang paghihiwalay ng mga myotomy margin. Sa kaibahan, pinoprotektahan ng anterior partial fundoplication (Dor) ang myotomy sa pamamagitan ng pag-iwas sa pangangailangan para sa isang retroesophageal dissection. Ang pamamaraan ng Dor fundoplication na iminungkahi ng mga may-akda ng publikasyon ay binubuo sa paglakip sa mga gilid ng myotomy sa mga pedicles, kaya pinapanatili din ang paghihiwalay ng mga gilid ng myotomy. Ang isang maliit na randomized na pagsubok ay nagpakita na ang mga pasyente na may achalasia pagkatapos ng Tupe fundoplication ay may mas kaunting postoperative reflux kaysa pagkatapos ng Dor fundoplication. Gayunpaman, ang mga datos na ito ay hindi kinumpirma ng ibang mga investigator - nagsagawa sila ng retrospective review ng 51 mga pasyente pagkatapos ng laparoscopic Heller myotomy na may Dor o Tupe fundoplications. Ang mga may-akda ay hindi napansin ang anumang mga pagkakaiba sa mga resulta ng postoperative sa parehong mga grupo. Ang isang mas malaking pag-aaral na naghahambing ng Dora at Tupe fundoplications ay napagmasdan ang 78 mga pasyente para sa postoperative dysphagia o reflux sintomas. Ipinakita ng pag-aaral na walang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo sa pagtatasa ng doktor ng mga sintomas ng postoperative at paglutas ng dysphagia, pagtatasa ng resulta ng pasyente, o paggamit ng postoperative na mga inhibitor ng proton pump. Sa ngayon, walang prospective na randomized na kinokontrol na mga pagsubok ang nai-publish sa surgical literature na naghahambing sa dalawang pamamaraan na ito.

Video: Geller laparoscopic myotomy para sa esophageal achalasia stage II.

KONGKLUSYON

Ang Geller myotomy ay ang napiling therapy para sa mga pasyenteng may achalasia. Ang pamamaraan ay maaaring ligtas na maisagawa sa laparoscopically na may magandang pangmatagalang resulta at medyo kaunting intra- at postoperative na mga komplikasyon. Dahil sa ang katunayan na ang isang pagkalagot ng mas mababang esophageal sphincter ay predisposes sa reflux disease, ito ay kinakailangan upang madagdagan ang pamamaraan na may isang bahagyang fundoplication. Hanggang sa makuha ang mas tumpak na data, ang pagpili ng pamamaraan ng fundoplication ay nakabatay sa karunungan ng pamamaraang ito ng siruhano. Upang masuri ang mga dysplastic na pagbabago sa esophagus, ang mga pasyente sa postoperative period ay dapat sumailalim sa regular na endoscopic na pagsusuri, na nagsisimula sa isang taon pagkatapos ng operasyon.

Ang imbensyon ay nauugnay sa gamot, surgical gastroenterology, ay maaaring gamitin sa paggamot ng achalasia ng cardia. Ang mga seksyon ng tiyan at intrahiatus ng esophagus, cardia, mas mababang curvature at fundus ng tiyan ay pinapakilos sa pangangalaga ng mga trunks at pangunahing mga sanga ng vagus nerves. Ang isang anatomikong kumpletong cardia ay nabuo. Magsagawa ng longitudinal esophagocardiomyotomy. Ang depekto sa muscular layer ng esophagus ay pinalitan ng anterior wall ng fundus ng tiyan. Ang anterior at posterior wall ng fundus ng tiyan ay tinatahi sa mga gilid ng myotomic incision. Ang pamamaraan ay nagpapahintulot sa iyo na i-save ang mga function ng esophagus at cardia. 11 may sakit.

Ang imbensyon ay nauugnay sa gamot at maaaring magamit sa surgical gastroenterology sa paggamot ng esophageal achalasia. Ang Achalasia ng esophagus ay isang talamak na neutromuscular disease ng buong makinis na mga kalamnan ng esophagus, na sanhi ng maraming mga kadahilanan, pagkakaroon ng isang yugto ng relapsing course, na ipinakita sa pamamagitan ng kawalan ng reflex opening ng cardia sa panahon ng paglunok, pati na rin sa pamamagitan ng pagpapalawak, isang pagbabago sa hugis ng mga upstream na seksyon ng esophagus, isang paglabag sa aktibidad nito. Hanggang sa kamakailan lamang, ang etiology at pathogenesis ng sakit na ito ay nananatiling hindi maliwanag, ang diagnosis ay nangangailangan ng mga espesyal na pag-aaral, at walang iisang punto ng view sa paraan ng paggamot. Sa malawak na literatura, ang sakit na ito ay tinutukoy bilang cardiospasm, phrenospasm, chiatospasm, idiopathic (kartiotonic) pagpapalawak ng esophagus, megoesophagus, atbp. Ang patolohiya na ito ay unang inilarawan ni Thomas Willis (1636), Hoffman (1733) binigyan ito ng pangalang disphagia spasmodica, ayon sa lokal na literatura na ito ay kilala. (1854). Sa panitikan, mayroong isang ideya na ang mga pasyente na may esophageal achalasia ay nagkakahalaga ng 1% ng lahat ng mga pasyente sa Kagawaran ng Surgical Gastroenterology, 4.5% ng mga pasyente na may mga karamdaman sa paglunok, 17% ng lahat ng napagmasdan na may iba't ibang sakit ng esophagus, sa average mula 3.1 hanggang 20%. Ang mga pamamaraan para sa paggamot ng esophageal achalasia ay nagdudulot ng malawak na talakayan sa panitikan. Ito ay higit sa lahat dahil sa ang katunayan na walang pathogenetic therapy. Ang modernong paggamot sa sakit na ito ay pangunahing naglalayong alisin ang functional barrier sa anyo ng isang hindi nakakarelaks na lower esophageal sphincter at maaaring isagawa sa surgically na may mga dilator, at sa ilang mga kaso sa tulong ng mga gamot. Kung ang pharmacotherapy ng isang tunay na sakit ay puro pantulong na kahalagahan, kung gayon ang tanong ng bentahe ng unang dalawang pamamaraan ay hindi pa nalutas. Dapat pansinin na ang pagiging epektibo ng lahat ng mga interbensyon sa kirurhiko, sa kabila ng maraming mga iminungkahing pagbabago (mga 50), ay hindi sapat na mataas sa mga tuntunin ng pag-unlad ng mga komplikasyon sa postoperative period (reflux esophagitis, peptic ulcers ng esophagus, strictures), pati na rin ang pag-ulit ng sakit. Lahat ng mga komplikasyong ito ay labis na lumalabag sa kalidad ng buhay ng mga inoperahang pasyente, humantong sa kapansanan, madalas na kapansanan, at nangangailangan ng paulit-ulit na kumplikadong operasyon. Ang kawalang-kasiyahan sa mga resulta ng kirurhiko paggamot ng esophageal achalasia ay ang dahilan para sa patuloy na paghahanap para sa mga bagong pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng esophageal achalasia. Kaya, ang pag-unlad at malawakang pagpapakilala ng mga bagong pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng esophageal achalasia ay isang kagyat na problema ng modernong gastroenterology. Isang kilalang paraan ng surgical treatment ng esophageal achalasia. Heller E. (1913) (Mitt. Grenzgeb.med. Chir., 1913, 27, 141) ang unang extramucosal esophagocardiomyotomy. Ang kakanyahan ng operasyon ay nakasalalay sa katotohanan na ang makitid na seksyon ng esophagus ay pinakilos sa pamamagitan ng pag-access sa tiyan at ibinaba sa lukab ng tiyan. Pagkatapos nito, ang muscular membrane sa makitid na segment ng esophagus ay pinutol nang pahaba sa kahabaan ng anterior at posterior na mga pader sa mauhog lamad. Ang Dutch surgeon na si De Bruin-Groeneveldt (1918), na bahagyang binago ang operasyon ni Geller, ay iminungkahi na i-dissect lamang ang anterior wall ng esophagus at cardia. Sa form na ito, nagsimula itong gamitin ng mga surgeon mula sa iba't ibang bansa, hindi lamang sa pamamagitan ng pag-access sa tiyan, kundi pati na rin sa transthoracically. Ang operasyon ng Geller ay nagsasangkot ng divergence ng mga gilid ng mga dissected na kalamnan ng esophagus, prolaps ng mauhog lamad at pagpapalawak ng makitid na lumen ng esophagus. Para sa pagiging epektibo, kailangan ang kumpletong intersection ng lahat ng pabilog na fibers ng kalamnan. Ang kahusayan ng operasyon ay medyo mataas - mabuti at mahusay na mga resulta ay nakamit sa 79 - 91%. Ang mortalidad, ayon sa buod ng data, ay 0.7 - 1.5%. Maraming mga pag-ulit (36 - 50%) at walang epekto sa 9 - 14%, ang iba't ibang mga komplikasyon sa agaran at pangmatagalang panahon pagkatapos ng operasyon ni Heller ay nauugnay sa hindi kumpletong dissection ng mga kalamnan ng cardia dahil sa takot na mapinsala ang mucosa ng esophagus. Ang pagbabalik sa dati ay nangyayari dahil sa pagbuo ng isang peklat sa pagitan ng mga gilid ng mga hiwa na kalamnan sa pagpapanumbalik ng kanilang tono. Kadalasan, pagkatapos ng operasyon, ang cardial insufficiency ay nangyayari, na sinusundan ng pag-unlad ng reflux esophagitis at peptic stricture ng esophagus. Itinuturing ng ilang mga may-akda ang reflux esophagitis na isang madalas at matinding komplikasyon ng operasyon ng Heller at nakita ito sa 14-37% ng mga pasyente. Posible ang iba pang mga komplikasyon - peritonitis dahil sa pinsala sa esophageal mucosa, ang pagbuo ng diverticula, pagdurugo mula sa peptic ulcers ng esophagus at ang cicatricial stenosis nito. Ang prototype ay ang operasyon na iminungkahi ni Chernousov A.F. et al. (Surgery, 1986, N 12, p. 14 - 19). Ang mga may-akda ay bumuo ng isang antireflux cardioplastic surgery: cardiomyotomy kasama ang PWV at pagwawasto ng cardia. Kasabay nito, ang layer-by-layer skeletonization ng mas mababang curvature ng tiyan ay isinasagawa, na nagsisimula nang bahagyang proximal sa lugar ng pagpasok sa antrum ng huling sangay ng anterior nerve ng Laterger. Matapos kunin ang esophagus sa isang may hawak, ang mga bahagi ng tiyan at intrahiatus nito ay pinakilos. Pagkatapos ang cardia at fundus ng tiyan ay pinakilos hanggang sa pali. Sa kasong ito, ang mga nerbiyos ng vagus ay maingat na pinaghihiwalay mula sa esophagus. Sa ilang mga kaso, upang lumikha ng higit na kadaliang mapakilos ng ilalim ng tiyan, 1-2 maikling arterya ang nakatali. Pagkatapos magsagawa ng SPV at cardiomyotomy, ang muscular defect ng esophagus ay natatakpan sa buong haba ng anterior wall ng fundus ng tiyan na may hiwalay na mga interrupted sutures. Peritonealize ang mas mababang curvature ng tiyan. Pagkatapos, sa pamamagitan ng paglalapat ng 2-3 sutures sa pagitan ng anterior at posterior walls ng tiyan na may pagkuha ng muscular membrane ng esophagus, isang fundoplication cuff ay nabuo para sa 2 cm (wala na) ng abdominal esophagus. Ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay karagdagang naayos na may dalawang interrupted sutures sa posterior right wall ng esophagus upang ang buong mobilized na seksyon ng esophagus ay kalahati ng circumference na "nababalot" ng mga dingding ng fundus ng tiyan na naghihiwalay sa anyo ng isang kono. Ipinaliwanag ng mga may-akda ang pagiging angkop ng naturang hindi kumpletong fundoplication sa pamamagitan ng katotohanan na ang iba't ibang uri ng esophagofundorrhaphy (simpleng longitudinal o sa 1/2 ng esophagus circumference), na ginanap sa antas ng esophagocardiomyotomy, ay hindi ginagarantiyahan laban sa paglitaw ng gastroesophageal reflux. Kasabay nito, ang klasikal na Nissen fundoplication, na malawakang ginagamit sa kirurhiko na paggamot ng reflux esophagitis, ay lumilikha ng masyadong malakas na pagsasara ng valvular, na mahirap pagtagumpayan para sa functionally defective esophageal motility sa achalasia. Sa stage 4 na esophageal achalasia na may elongation at S-shaped curvature ng distal esophagus, upang makamit ang magandang pag-alis ng laman, iminungkahi ng mga may-akda na ituwid ang deformed esophageal segment sa pamamagitan ng transabdominal mobilization ng supraphrenic flexure nito na may relegation sa cavity ng tiyan at fixation ng ligament ng cardia. Sa kaso ng hyperacidity, na, ayon kay Chernousov A.F., ay nangyayari sa 80% ng mga pasyente, ang may-akda ay nagsasagawa ng SPV, sa kawalan ng mga indikasyon para sa SPV, skeletonizes ang tiyan sa mga layer lamang sa rehiyon ng cardiac section nito. Mga kalamangan ng prototype: gamit ang pamamaraang ito, dahil sa skeletonization ng mas mababang curvature, cardia, fundus ng tiyan at pagpapakilos ng tiyan at intrahiatus segment ng esophagus, pati na rin dahil sa pag-alis ng buo (buo) trunks at pangunahing mga sanga ng vagus nerves mula sa lugar ng operasyon, mas kanais-nais na pagganap ng mga kondisyon ng esophagus at esophagus ay nilikha. pagbuo ng areflux cardia. Mga disadvantages: ang ligamentous apparatus ng esophagus at cardia ay hindi naibalik, na nangangailangan ng pag-aalis ng esophagus at ang cardial na bahagi ng tiyan sa mediastinum na may pagbuo ng cardial insufficiency at sliding hernias ng POD; sa 25% ng mga kaso, mayroong isang pagbabalik sa dati ng sakit dahil sa kawalan ng isang lumalawak na mekanismo sa esophagocardiogastroplasty; dahil sa hindi kumpletong fundoplication, nabubuo ang reflux esophagitis sa 16.7% ng mga kaso (thoracic at cardiovascular. hir., 1994, N 6, p. 73). Layunin: pagpapanatili ng natural at maximum na pagpapanumbalik ng mga kapansanan sa pag-andar ng esophagus at cardia. Pagpapabuti ng agaran at pangmatagalang pagganap na mga resulta ng kirurhiko paggamot ng esophageal achalasia. Mga Layunin: 1) upang makabuo ng isang katumpakan na pamamaraan para sa pagpapakilos ng esophageal opening ng diaphragm, diaphragmatic pedicles, stenotic segment ng precordial esophagus, fundus ng tiyan na ginagarantiyahan ang pangangalaga ng hindi lamang ang mga putot, kundi pati na rin ang mga pangunahing sanga ng vagus nerves (pangunahing gastric, hepatic, hindi nakakalason sa tiyan o celiac) ; 2) upang bumuo ng isang katumpakan na teknolohiya para sa pagsasagawa ng longitudinal expanding esophagocardiomyotomy na may dilation at transillumination; 3) upang bumuo ng isang katumpakan na teknolohiya para sa plastic ng isang depekto sa muscular layer ng esophagus at cardia na may anterior wall ng fundus ng tiyan sa kaso ng lateral invagination ng pinababang esophagus at cardia sa pagitan ng anterior at posterior wall ng fundus ng tiyan, i.e., pagpapanumbalik ng anggulo ng His at paglikha ng isang esophagus-cardiac; 4) upang bumuo ng isang teknolohiya para sa pagpapanumbalik ng ligamentous apparatus ng bagong likhang cardia: esophagodiaphragmatic, diaphragmatic fundal at cardiodiaphragmatic ligaments; 5) upang bumuo ng isang kumplikadong teknolohiya para sa pagpapanumbalik ng lahat ng mga bahagi ng areflux ng bagong nilikha na cardia; 6) ibukod ang posibilidad na magkaroon ng isang pagbabalik sa dati ng sakit; 7) maiwasan ang paglitaw ng mga komplikasyon sa maaga at huli na postoperative period; 8) pagbutihin ang kalidad ng buhay ng mga inoperahang pasyente. Kakanyahan. Pagkatapos ng mataas na pagpapakilos ng mga bahagi ng tiyan at intrahiatus ng esophagus, cardia, mas mababang curvature at fundus ng tiyan, habang pinapanatili ang mga putot at pangunahing mga sanga ng vagus nerves, ang mga esophageal-phrenic ligaments ay nilikha, ang esophagocardiogastric valve ay nabuo, at ang longitudinal esophagocardiocardio ay isinasagawa. Pagkatapos, ang anterior at posterior wall ng fundus ng tiyan ay tinatahi sa mga gilid ng myotomic incision at ang depekto sa muscle layer ng esophagus ay natatakpan ng anterior wall ng fundus ng tiyan. Ang dynamic na pagpapatupad ng pamamaraan ay ipinapakita sa Fig. 1 - 9. Magsagawa ng varhne-median laparotomy. Para sa mas mahusay na pag-access, ang pagwawasto ng hardware ng siwang ng sugat ay isinasagawa gamit ang RSK-10. Ang operasyon ay nagsisimula sa dissection ng kaliwang triangular ligament ng atay, ang kaliwang umbok ng atay ay binawi sa gitna, na kapansin-pansing nagpapabuti sa pag-access sa esophagus ng tiyan at cardia. Pagkatapos ay isinasagawa ang skeletonization ng esophageal opening ng diaphragm at ang magkabilang binti nito sa pamamagitan ng pagtawid sa esophageal-diaphragmatic 1, liaphragmal-cardiac 2 at diaphragmatic-fundal 3 ligaments. Ang cardia at ang abdominal esophagus 4 ay nababawasan kasama ng fiber, ligamentous apparatus, vagus nerve trunks 5,6 at ang kanilang mga pangunahing sanga. Susunod, ang proximal na bahagi ng gastro-splenic ligament ay tinawid na may 1 - 2 maikling gastric vessels 7 (Fig. 1). Ang mobilized fundus ng tiyan ay nakabukas sa harap at pababa, ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay binuksan, na nagbibigay ng malawak na pag-access sa kaliwang crus ng diaphragm at ang gastro-pancreatic ligament, na unti-unting nahihiwalay mula sa mga dingding ng dalawang tiyan mula sa hilum ng pali hanggang sa cardia. Ang mga dingding ng esophagus, ang cardia at ang proximal na bahagi ng katawan ng tiyan ay pinakilos mula sa likod na may intersection ng unang posterior transverse vascular branch. Para sa 5-6 cm, ang mga bahagi ng tiyan at intrahiatus ng esophagus ay pinakilos. Kasabay nito, ang mga tulay ng connective tissue na matatagpuan sa pagitan ng mga vagus nerve at ng esophagus ay hinihiwalay, na nagbibigay sa mga nerbiyos ng pinakamalaking kadaliang kumilos. I-skeletonize ang proximal na bahagi ng mas mababang curvature ng katawan ng tiyan na may intersection ng 1 - 2 transverse vessels 8 (Fig. 1). Ang isang makapal na gastric tube ay ipinasok sa esophagus, na, bilang isang panuntunan, ay hindi maaaring dumaan sa narrowing zone. Ang pag-alis mula sa mediastinum, ang esophagus ay nabawasan hangga't maaari sa lukab ng tiyan. Pagkatapos ay sinimulan nilang ibalik ang ligamentous apparatus ng esophagus na nawasak sa panahon ng pagpapakilos. Sa mga gilid ng esophageal opening ng diaphragm, ang mga dingding ng esophagus ay naayos para sa mga labi ng esophago-diaphragmatic membrane, paraesophageal tissue at neurovascular bundle na kasama sa dingding ng esophagus. Sa kasong ito, 5 sewn-in lavsan 8-shaped sutures-ligaments ay ginagamit (Fig. 2). Seam-ligament N 1 ayusin ang kaliwang bahagi ng dingding ng esophagus sa kaliwang crus ng diaphragm sa alas-3 sa dial. Seam-ligament N 2 ayusin ang kaliwang postero-lateral wall ng esophagus sa kaliwang crus ng diaphragm sa alas-5. Ang kanang lateral surface ng esophagus ay naayos sa kanang pedicle ng diaphragm sa alas-9 sa ibaba ng pangunahing trunk ng anterior vagus na may suture-ligament N 3. Ang kanang anterior-lateral surface ng esophagus ay naayos sa kanang pedicle ng diaphragm sa 11 o'clock sa itaas ng main trunk ng anterior vagus nerve na may suture-ligament N 4. Inaayos ng ligament suture N 5 ang anterior wall ng esophagus sa itaas na gilid ng POD sa 12 o'clock sa dial. Matapos ang pagpapataw ng pag-aayos ng esophago-diaphragmatic sutures-ligaments, ang esophagus ay nawawalan ng kakayahang lumipat sa mediastinum. Upang maibalik ang pagsasara ng function ng cardia, ang mga bagong anatomical na relasyon ay nilikha sa pagitan ng esophagus, cardia at tiyan sa anyo ng isang esophagocardiogastric valve. Ibalik muna ang anggulo ng Kanyang. Upang gawin ito, ang fundus ng tiyan kasama ang mas malaking curvature sa antas ng transected short gastric arteries sa base ng kanilang mga tuod ay nakuha sa suture-ligament N 1 (Fig. 3 - 4). Sa ligament sutures N2, 3 at 4, ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay unti-unting nakuha, paunang hinila ito sa tulong ng isang may hawak na 9 (Larawan 5 - 6). Pagkatapos, pagkatapos ng preliminary fitting, ang anterior wall ng fundus ng tiyan ay nakuha din sa suture-ligament N4 upang ito ay malayang nakahiga sa anterior surface ng esophagus nang hindi dinudurog ito, at ang mga thread ay kinuha sa isang may hawak (Fig. 6). Pagkatapos lamang ng paglikha ng ligamentous apparatus ng esophagus at cardia, pati na rin ang pagbuo ng esophagocardiogastric valve, ang isang longitudinal esophagocardiomyotomy ay ginaganap. Upang gawin ito, ang isang myotomic incision na 10 5-7 cm ang haba ay ginawa sa kahabaan ng anterior surface ng esophagus na may matalim na scalpel at dissecting scissors, na dumadaan sa buong narrowing zone na may paglipat sa cardial section ng tiyan sa pamamagitan ng 1-1.5 cm (Fig. 6-7). Kasabay nito, ang mga pabilog na fibers ng kalamnan ng lower esophageal sphincter ay hinihiwa sa submucosal layer at sila ay natunaw sa mga gilid na may isang dissecting sphincter, na bumubuo ng isang depekto sa layer ng kalamnan hanggang sa 1/3 ng esophagus circumference (Fig. 7). Kasabay nito, kinakailangang maingat na subaybayan ang pagkakumpleto ng myotomy, malinaw na pag-iba-ibahin ang inilabas na submucosal layer, na may kulay rosas na kulay na may nakikitang makinis na naka-loop na network ng mga sisidlan. Upang gawin ito, ang myotomy ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng transillumination. Ang tumpak na layer sa pamamagitan ng layer dissection ng mga fibers ng kalamnan, ang maingat na paghahanda ng submucosal layer ay ginagawang posible upang maiwasan ang pinsala sa mauhog lamad ng esophagus sa pagbubukas ng lumen nito. Pagkatapos ng kumpletong dissection at pagbabanto sa mga gilid ng mga gilid ng paghiwa ng muscular membrane, ang isang makapal na gastric tube ay malayang ipinapasa sa tiyan. Pagkatapos, na may isang monolitikong sinulid na 4/0 atraumatic na karayom ​​na may nagambala na mga tahi 11, ang nauunang pader ng fundus ng tiyan ay tinatahi sa kaliwang gilid ng myotomic incision, at ang posterior wall ay tinatahi sa kanan (Fig. 7). Ang disenyo na ito ay nag-aambag sa patuloy na paghahanap ng mga dissected na gilid ng kalamnan sa estado ng diastasis dahil sa nababanat na traksyon ng parehong mga dingding ng fundus ng tiyan, na nakadirekta sa kabaligtaran ng mga direksyon. Pinipigilan ng sitwasyong ito ang pakikipag-ugnay, pagsasanib at pagkakapilat ng mga gilid ng myotomic incision. Itali ang isang seam-bundle N4 (Fig. 8). Ang isang depekto sa muscular layer ng esophagus ay natatakpan ng isang napaka-mobile na anterior wall ng fundus ng tiyan, na bumabalot sa nabuong depekto. Upang gawin ito, pagkatapos ng paunang pag-angkop, siguraduhin na walang pag-igting, maraming nodal serous-muscular sutures 12 ang inilapat mula sa itaas hanggang sa ibaba, na kinukuha ang anterior wall ng fundus ng tiyan sa isang gilid, at ang posterior wall sa kabilang panig (Fig. 8 - 9). Ang anterior wall ng fundus ng tiyan ay nakuha sa suture-ligament N5, bukod pa rito ay inaayos ito sa itaas na gilid ng POD (Fig. 9). Pagkatapos ay 2-3 tahi ang kinuha sa mas mababang kurbada ng tiyan. Upang maiwasan ang pagbuo ng mga adhesions, ang lugar ng interbensyon sa kirurhiko ay peritonized na may mas malaking omentum, inaayos ito ng ilang mga tahi sa cardial section ng tiyan at sa gilid ng POD. Kaya, nilikha ang isang areflux esophagocardiogastric valve. Kasabay nito, ang lahat ng mga bahagi ng physiological cardia at, pinaka-mahalaga, ang lower esophageal muscle sphincter ay naibalik dahil sa malawak na gastric muscle loop na nagsasara sa anterior at posterior wall ng fundus ng tiyan sa itaas ng esophagus ng tiyan na may mga tahi. Dahil sa pagpapanumbalik ng ligamentous apparatus, ang nilikha na istraktura ay nagiging lumalaban sa disinvagination. Ang pamamaraan ay nasubok sa 57 mga pasyente sa mga klinikal na kondisyon ng Republican Center for Functional Surgical Gastroenterology (RCSFCG), Krasnodar. Pasyente B., 46 taong gulang, medikal na kasaysayan N 1063. Petsa ng pagpasok: 10/17/96. Diagnosis: esophageal achalasia ng 2nd degree. Mga reklamo tungkol sa kahirapan ng pagpasa ng solid at kahit na likidong pagkain sa tiyan, sakit at pakiramdam ng kapunuan sa likod ng sternum, palpitations, pagbaba ng timbang ng 10 kg sa nakaraang taon, pangkalahatang kahinaan, belching at pagsusuka ng kamakailang kinakain na pagkain. Anamnes morbi. Siya ay may sakit sa loob ng humigit-kumulang 10 taon, nang, pagkatapos magdusa ng nerbiyos na stress, una siyang nahirapan sa paglunok. Paulit-ulit na ginagamot sa departamento ng kirurhiko sa lugar ng paninirahan, nagsagawa ng mga kurso ng cardiodilatation nang walang nakikitang pagpapabuti. Kamakailan lamang, naramdaman niya ang isang matinding paglabag sa pagpasa ng kahit na likidong pagkain sa tiyan, matinding pananakit ng dibdib, at pangkalahatang kahinaan ay lumitaw. Siya ay isinangguni sa RCFC para sa surgical treatment. Anamnes vitae. Tuberculosis, Botkin's disease, veins; tinatanggihan ang sakit. Ang kasaysayan ng allergy ay hindi nabibigatan. Sa layunin. Ang pasyente ay nasa tamang pangangatawan, katamtamang nutrisyon, ang kondisyon ay kasiya-siya. Ang balat ay malinis, ang mga peripheral lymph node ay hindi pinalaki, walang sakit. Sa baga, vesicular breathing, walang wheezing. Ang mga tunog ng puso ay malinaw, maindayog. Pulse 80 beats bawat minuto, A/D 120/80 mm Hg. Ang dila ay basa-basa, ang tiyan ay malambot, walang sakit sa lahat ng mga departamento. Ang atay at pali ay hindi pinalaki. Ang sintomas ng Shchetkin ay negatibo. Ang mga physiological function ay normal. Mga resulta ng instrumental na pag-aaral. FGDS-mga nilalaman ng esophagus sa walang laman na tiyan - mucus at likido na hinaluan ng pagkain sa maraming dami. Ang lumen ng esophagus ay makabuluhang pinalawak, diameter hanggang 4 - 5 cm, convoluted, S-shaped. Ang mucosa ay edematous, may mga solong pagguho. Ang cardia ay hindi nagbubukas ng hangin, mahirap dumaan sa endoscope, ito ay matatagpuan sa layo na 42 cm mula sa incisors, sa antas ng diaphragm. Malabo ang Z line. Gastric mucosa na may mga sintomas ng mababaw na pamamaga laban sa background ng focal atrophy. Konklusyon. Achalasia ng esophagus sa ikalawang yugto. Erosive esophagitis. Focal atrophic gastritis. X-ray ng esophagus: ang hugis ng esophagus ay S-shaped. Ang diameter ay 4 - 5 cm, ang mga contour ay malabo, hindi pantay, na may mga depekto sa pagpuno dahil sa pagkakaroon ng isang malaking halaga ng masa ng pagkain, walang peristalsis. Ang hugis ng pagpapaliit ng distal na seksyon sa anyo ng isang buntot ng mouse. Ang diameter ng cardia ay 0.3 - 0.4 cm, ang haba ng constriction ay hanggang sa 3 cm; sa panahon ng pagkilos ng paglunok, ang cardia ay hindi nagbubukas. Ang suspensyon ng Barium ay pumasa sa tiyan nang paulit-ulit, ang pag-alis ng 1/3 ay nangyayari sa loob ng 10 minuto kapag ang esophagus ay napuno sa pasukan. Ang epiphrenic ampulla at ang gas bubble ng tiyan ay wala, ang water-siphon test ay negatibo (tingnan ang Fig. 10, radiograph 1). Konklusyon. Achalasia ng esophagus sa ikalawang yugto. Mga resulta ng mga pananaliksik sa laboratoryo. Kumpletong bilang ng dugo: erythrocytes - 5.3 T/l; Hb-176.1 g/l; CPU- 1.0; leukocytes - 5.9 G/l; B-1%; E-2%; P-8%; C-65%; L-20%; M-4%. Ht-0/53, ESR-20 mm/h. Urinalysis: color-s/w, specific gravity-1021, pH-5.0, protein-0.25 g/l, glucose-abs, erythrocytes-abs, leukocytes-0-1-2v p/z. Biochemistry: glucose-5.5 mmol/l, bilirubin-16.7 mmol/l, urea-5.3 mmol/l, creatinine-87.7 μmol/l, medium molecules-205 w.E., alt-07 mmol/(ms), AST-0.35 mmol/(CHL), 8 kabuuang puti. HBsAg-not detected, MOP-negative, blood type-2(A) Rh-pos. 10/25/96 na operasyon: laparotomy, superselective proximal vagotomy, longitudinal esophagocardiomyotomy, pagpapalawak ng esophagocardiogastroplasty, paglikha ng isang ligamentous apparatus ng esophagus at cardia. Access - upper median laparotomy na may hardware correction ng sugat na siwang gamit ang RSK-10. Ang kaliwang triangular ligament ng atay ay na-dissect, ang kaliwang umbok ng atay ay binawi nang medially. Ang skeletonization ng esophageal opening ng diaphragm at ang magkabilang binti nito ay isinagawa sa pamamagitan ng pagtawid sa esophageal-diaphragmatic, diaphragmatic-cardiac at diaphragmatic-fundal ligaments. Ang cardia at ang bahagi ng tiyan ng esophagus ay ibinababa kasama ang fiber, ligamentous apparatus, trunks ng vagus nerves at ang kanilang mga pangunahing sanga. Susunod, ang gastro-phrenic ligament, ang proximal na bahagi ng gastro-splenic ligament na may dalawang maikling gastric vessels, ay na-transected. Ang mobilized fundus ng tiyan ay pinaikot pasulong at pababa. Ang gastro-pancreatic ligament ay unti-unting nahihiwalay mula sa mga dingding ng fundus ng tiyan mula sa gate ng pali hanggang sa cardia. Pinakilos ang mga dingding ng esophagus, cardia at ang proximal na bahagi ng katawan ng tiyan na may intersection ng unang posterior transverse vascular branch. Ginawa ang pagpapakilos ng stenotic area na may tiyan at intrahiatus na bahagi ng esophagus para sa 6 cm at ang proximal na bahagi ng katawan ng tiyan na may intersection ng 1 transverse vessel ng mas mababang curvature ng tiyan. Ang isang makapal na gastric tube ay ipinakilala sa esophagus, na hindi maipasa sa narrowing zone. Ang esophagus ay pinakamataas na nailipat sa lukab ng tiyan. Ang ligamentous apparatus ng esophagus na nawasak sa panahon ng pagpapakilos ay naibalik. Sa mga gilid ng esophageal opening ng diaphragm, ang mga dingding ng esophagus ay naayos para sa mga labi ng esophago-diaphragmatic membrane, paraesophageal tissue at neurovascular bundle na kasama sa dingding ng esophagus. Kasabay nito, ginamit ang 5 sewn-in lavsan 8-shaped sutures-ligaments. Inayos ng suture-ligament N1 ang kaliwang bahagi ng dingding ng esophagus sa kaliwang crus ng diaphragm sa alas-3 sa dial. Ang kaliwang anterior-lateral wall ng esophagus ay naayos sa kaliwang crus ng diaphragm sa alas-5 na may tahi-ligament N2. Ang kanang lateral surface ng esophagus ay naayos sa kanang pedicle ng diaphragm sa alas-9 sa ibaba ng pangunahing trunk ng anterior vagus na may suture-ligament N3. Ang kanang anterior-lateral na ibabaw ng esophagus ay naayos sa kanang pedicle ng diaphragm sa 11 o'clock sa itaas ng pangunahing trunk ng anterior vagus nerve na may suture-ligament N4. Inayos ng suture-ligament N5 ang anterior wall ng esophagus sa itaas na gilid ng POD sa 12 o'clock sa dial. Ang sulok ng Kaniya ay naibalik na. Upang gawin ito, ang fundus ng tiyan kasama ang mas malaking curvature sa antas ng transected short gastric arteries sa base ng kanilang mga tuod ay nakuha sa suture-ligament N1. Sa ligament sutures N2, 3 at 4, ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay unti-unting nakuha. Pagkatapos, pagkatapos ng paunang angkop, ang nauunang pader ng fundus ng tiyan ay nakuha din sa suture-ligament N4 sa paraang malaya itong namamalagi sa nauunang ibabaw ng esophagus nang hindi dinudurog ito, ang mga thread ay kinuha sa isang may hawak. Ang isang myotomic incision na 7 cm ang haba ay ginawa sa kahabaan ng anterior surface ng esophagus na may isang matalim na scalpel at dissecting scissors, na dumadaan sa buong constriction zone na may paglipat sa cardial na bahagi ng tiyan ng 1 cm. Kasabay nito, ang mga pabilog na fibers ng kalamnan ng lower esophageal sphincter ay na-dissected sa ilalim ng hiwalay na layer ng esophageal sphincter na may kontrol na dissected na tupcoferal sa ilalim ng tuplusse sa ilalim ng tulplumination. ang mga gilid. Ang mga gilid ng dissected na layer ng kalamnan sa magkabilang panig ay kinuha sa mga may hawak na monolitik. Pagkatapos ng kumpletong dissection at pagbabanto sa mga gilid ng mga gilid ng paghiwa ng muscular membrane, isang makapal na gastric tube ang naipasa sa tiyan. Pagkatapos, gamit ang isang monolithic thread 4/0 atraumatic needle, ang nauunang pader ng gastric fundus ay tinahi sa kaliwang gilid ng myotomic incision, at ang posterior wall ay tinahi sa kanan. Ang depekto sa muscular layer ng esophagus ay sakop ng isang napaka-mobile na anterior wall ng fundus ng tiyan. Upang gawin ito, siguraduhin na walang pag-igting, maraming mga nodal serous-muscular sutures ang inilapat mula sa itaas hanggang sa ibaba, na kinukuha ang nauunang pader ng fundus ng tiyan sa isang gilid, at ang likod na dingding sa kabilang panig. Ang seam-bundle N4 ay nakatali. Ang anterior wall ng fundus ng tiyan ay nakuha sa suture-ligament N5. Pagkatapos, ang mas maliit na kurbada ng tiyan ay tinahi ng tatlong tahi. Ang lugar ng interbensyon sa kirurhiko upang maiwasan ang pagbuo ng mga adhesion ay peritonized na may mas malaking omentum, na naayos na may ilang mga tahi sa cardia at sa gilid ng pod. Kontrol ng hemostasis - tuyo. Ang bilang ng napkin ay lahat. Ang lukab ng tiyan ay mahigpit na tinahi sa mga layer. Ang postoperative period ay nagpatuloy nang walang mga komplikasyon. Pangunahin ang pagpapagaling. Ang mga tahi ay tinanggal sa ika-10 araw. Ang pasyente ay pinalabas sa isang kasiya-siyang kondisyon noong Nobyembre 5, 1996. Ang isang follow-up na pagsusuri ay isinagawa makalipas ang 1 buwan. Ang kalagayan ng pasyente ay kasiya-siya. Hindi lumalabas ang mga reklamo sa oras ng inspeksyon. Ang pagpasa ng likido at solidong pagkain sa esophagus patungo sa tiyan ay libre. Walang pananakit sa retrosternal. Sa EGD: ang esophagus sa isang walang laman na tiyan ay hindi naglalaman ng likido at mga nalalabi sa pagkain. Ang mucosa ay kulay rosas, walang congestive esophagitis. Ang Z line ay presko, sa ibaba ng aperture. Walang mga palatandaan ng gastroesophageal reflux. Radiography ng esophagus: ang diameter ay nabawasan nang malaki (2.5 - 3 cm), ang kaluwagan ng mga fold ay hindi nabago, mayroong isang binibigkas na propulsive pangunahing peristalsis ng esophagus. Ang cardia ay bubukas sa panahon ng pagkilos ng paglunok, habang ang diameter nito ay 1.5 - 2 cm Ang barium suspension ay pumasa sa tiyan sa isang jet, ang kumpletong paglisan nito ay nangyayari sa 0.5 minuto. Mayroong supradiaphragmatic ampulla, na walang laman sa pagbuga. Walang gastroesophageal reflux kahit na sa Trendelenburg position at straining ng mga kalamnan ng anterior abdominal wall. Ang kanyang anggulo ay talamak, mayroong isang gas bubble ng tiyan (tingnan ang Fig. 11, radiograph 2). Ang pamamaraang ito ng paggamot sa esophageal achalasia ay maaaring gamitin sa mga unang yugto ng sakit sa kawalan ng cicatricial-sclerotic na pagbabago sa mauhog lamad ng precordial segment ng esophagus, ay nagbibigay-daan sa iyo upang i-save ang mga putot at pangunahing mga sanga ng vagus nerves, ay hindi lumalabag sa secretory at motor-evacuation na pumipigil sa mga function ng acidic na paglitaw ng gastric na nauugnay sa reflux, reflux. mga komplikasyon, pinipigilan ang pag-unlad ng pagbabalik ng sakit, binabawasan ang panahon ng rehabilitasyon at makabuluhang nagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pinamamahalaang pasyente.