Ang mga pagsubok sa stress o stress ay ang pinakamahalagang paraan na hindi nagsasalakay para sa pag-diagnose ng coronary artery disease. Ang mga ito ay batay sa pagmomodelo, sa ilalim ng mahigpit na pangangasiwa ng medikal, isang dosis na pagtaas sa pangangailangan ng myocardial oxygen at pagtatala ng mga palatandaan ng ischemia, pagkatapos nito, o iba pang pamantayan para sa kakulangan ng pagkarga o pag-abot sa submaximal na antas nito, ang pagsubok ay itinigil. Ang mga karaniwang paraan ng pagsubok sa pagkarga ay:
mag-ehersisyo sa isang ergometer ng bisikleta o treadmill. Sinamahan sila ng pagtaas ng rate ng puso, pre at afterload at myocardial contractility. Sa kasong ito, upang masuri ang pagkonsumo ng oxygen ng katawan, ginagamit ang tagapagpahiwatig ng dobleng produkto.
pacing - atrial (mula sa kanang atrium) o transesophageal, na kinuha ang lugar nito sa mga nakaraang taon. Ang pamamaraan ay batay sa isang pagtaas sa myocardial oxygen demand sa pamamagitan ng isang praktikal na nakahiwalay na pagtaas sa rate ng puso nang hindi binabago ang presyon ng dugo at myocardial contractility;
pharmacological test na may isoproterenol, na nagdudulot ng pagtaas sa rate ng puso at myocardial contractility.
Ang iba pang pangkalahatang tinatanggap na mga pagsusuri sa pharmacological ay batay sa provocation ng ischemia sa pamamagitan ng pagbabago ng tono ng coronary arteries - ang kanilang dilatation (dipiridomol) o narrowing (ergometrine). Para sa bawat isa sa mga pamamaraang ito ng stress testing, ang iba't ibang paraan ng pagrerehistro ng ischemia ay maaaring gamitin: 1) electrocardiography; 2) myocardial scintigraphy; 3) dalawang-dimensional na echocardiography.
Ang mga indikasyon para sa mga pagsubok sa stress ay: 1) diagnosis ng coronary artery disease sa atypical pain syndrome, hindi tiyak na mga pagbabago sa ECG at HLP sa kawalan ng tipikal na sakit ng anginal; 2) dami ng pagpapasiya ng coronary reserve at ang functional na estado ng cardiovascular system sa kabuuan upang masuri ang pagbabala, mga taktika sa paggamot, mga rekomendasyon sa paggawa; 3) pag-optimize ng pagpili ng mga antianginal na gamot.
Ang mga ganap na contraindications ay: 1) maagang myocardial infarction at hindi matatag na angina; 2) malubhang paglabag sa ritmo ng puso at pagpapadaloy; 3) matinding pagkabigo sa puso at paghinga, at para sa mga pagsusulit sa ehersisyo, talamak na thrombophlebitis din.
Ang pangunahing kamag-anak na contraindications ay: mataas na arterial hypertension (higit sa 200/130 mm Hg), tachycardia higit sa 100 bawat 1 min, malubhang arrhythmias at isang kasaysayan ng syncope.
Ang mga pagsusuri sa stress na may electrocardiographic control ay hindi naaangkop para sa mga bundle branch blockade, dahil sa kawalan ng kakayahan upang masuri ang mga pagbabago sa huling bahagi ng ventricular complex.
Sa klinikal na kasanayan, ang mga simpleng pagsusuri na may dosed na pagtaas sa lakas ng pisikal na aktibidad na itinakda ng mananaliksik sa isang ergometer ng bisikleta o treadmill na may kontrol ng electrocardiographic ay pinaka-malawakang ginagamit. Sa buong panahon ng pag-load at pahinga, ang mga klinikal na sintomas at palatandaan, presyon ng dugo at ECG (rate ng puso, ritmo at pagkagambala sa pagpapadaloy, mga pagbabago sa ventricular complex) ay sinusubaybayan. [5, 154]
Ang pamantayan para sa isang positibong pagsusuri ay ang mga sumusunod na palatandaan ng isang ischemic na tugon: 1) ang paglitaw sa panahon o kaagad pagkatapos ng pag-load ng isang pag-atake ng angina; 2) pagbaba sa systolic na presyon ng dugo ng higit sa 15 mm Hg; 3) depression ng ST segment ng isang pahalang o pahilig na anyo> 1 mm (ang tinatawag na ischemic type depression) na tumatagal ng> 0.08 s, hindi bababa sa isang ECG lead; 4) ST segment elevation > 1 mm; 5) ang tagal ng pagpaparehistro ng displacement ay higit sa 3 minuto. Ang ilang mga may-akda ay tumutukoy sa mga palatandaan ng ischemia bilang isang pagtaas sa amplitude ng R wave, dahil sa isang paglabag sa paggalaw ng mga pader ng kaliwang ventricle o isang pagtaas sa kanyang end-to-end na presyon ng dugo at end volume dahil sa ischemic dysfunction.
Ang pagsubok ay tumigil din kapag lumitaw ang iba pang pamantayan para sa kakulangan ng pagkarga: 1) klinikal - igsi ng paghinga, kahinaan, pagkahilo, sianosis, pagpapawis, isang matalim na pagtaas sa presyon ng dugo (higit sa 230/130 mm Hg); 2) electrocardiographic - madalas (higit sa 1:10) ventricular extrasystoles, paroxysmal tachycardia at tachyarrhythmia, conduction disturbances, deepening at widening ng Q at QS waves, at pagbaba sa amplitude ng R wave. Ang mga electrocardiographic na pagbabagong ito ay itinuturing na hindi tiyak para sa coronary artery disease. Inversion (pagbuo ng negatibo) at pagbabalik (positivization ng una ay negatibo) Ang mga T wave ay hindi batayan para wakasan ang pagsubok.
Ang pagsusuri ay itinuturing na negatibo kapag ang isang submaximal na rate ng puso ay naabot sa kawalan ng mga klinikal at electrocardiographic na mga palatandaan ng myocardial ischemia at hindi nagbibigay-kaalaman (hindi tiyak) kapag ito ay natapos nang maaga dahil sa paglitaw ng mga palatandaan ng kakulangan ng pagkarga na hindi nauugnay sa ischemia, pati na rin ang pagtanggi ng pasyente na ipagpatuloy ang pag-aaral.
Ang panganib ng masamang resulta sa panahon ng pagsusuri sa ehersisyo ay napakababa, humigit-kumulang 1 pagkamatay sa 20,000 pag-aaral at isang atake sa puso sa 3,000.
Ang sensitivity ng stress testing na may electrocardiographic control, iyon ay, ang porsyento ng mga positibong resulta sa mga pasyenteng may coronary artery disease na na-verify ayon sa coronary angiography, ay mula 65 hanggang 75.
Sa isang tatlong-dagat na sugat, ang sensitivity ng stress test ay makabuluhang mas mataas kaysa sa isang solong-dagat na sugat.
Ang pagiging tiyak nito, iyon ay, ang porsyento ng mga negatibong resulta sa mga taong walang coronary artery disease, ay humigit-kumulang sa parehong hanay (70-80%).
Kapag tinatasa ang posibilidad ng pagkakaroon ng coronary artery disease sa mga kaso ng isang positibong resulta ng pagsubok, kinakailangang isaalang-alang ang likas na katangian ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit. Kaya, sa mga pasyente na may tipikal na pag-atake ng angina, ito ay 98%, na may hindi tipikal na sakit sa dibdib - 88%, na may nonanginal na sakit - 44% at sa kawalan ng sakit na sindrom - 33%.
Dahil ang ST segment depression sa panahon ng ehersisyo ay hindi mahigpit na pathognomonic para sa coronary insufficiency at nagpapahiwatig lamang ng mga pagbabago sa myocardial metabolism, na maaaring hindi rin coronary ang pinagmulan, posible ang mga maling positibong resulta ng pagsusuri. Ang kanilang dalas ay umabot sa 10-15% at tumataas sa pagkakaroon ng mga paunang pagbabago sa ST segment at T wave sa pamamahinga, kabilang ang mga nauugnay sa paggamit ng cardiac glycosides at iba pang mga gamot, pati na rin sa mga kabataang babae. Ang mga pangunahing dahilan para sa mga maling positibong resulta ay: 1) hypersympathetic syndrome na may neurocirculatory dystonia, mitral valve prolapse at iba pang mga kondisyon (kasabay nito, ang mga pagbabago sa ECG ay hindi nakasalalay sa rate ng puso, nangyayari sa pinakadulo simula ng pagkarga at nawawala sa panahon ng pagpapatuloy nito); 2) intracellular hypokalemia, kabilang ang pagbuo sa panahon ng hyperventilation dahil sa respiratory alkalosis; 3) malubhang hypoxemia (halimbawa, may anemia); 4) mababang MOS at microcirculation disorder sa mga non-coronary myocardial na sakit, mga depekto sa puso, atbp. [5, 200]
Ang mga maling-negatibong resulta ay sinusunod sa 4-14% ng mga kaso. Ang kanilang mga pangunahing sanhi ay: 1) bahagyang kalubhaan ng coronary atherosclerosis (stenosis< 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.
Kung may pag-aalinlangan tungkol sa katotohanan ng negatibong resulta ng electrocardiographic test na may pisikal na aktibidad, pati na rin kung ito ay hindi nagbibigay-kaalaman, ang iba pang mga pagsubok ay dapat gawin, sa partikular, transesophageal pacing at dipyridamole test na may electrocardiographic o scintigraphic control, coronary angiography.
Ang paggamit ng transesophageal pacing para sa diagnosis ng coronary artery disease ay ipinahiwatig para sa: 1) isang nagdududa o hindi tiyak na resulta ng isang pagsusulit sa ehersisyo, halimbawa, ang pagwawakas nito dahil sa pagtaas ng presyon ng dugo; 2) ang imposibilidad ng pagsasagawa ng pisikal na aktibidad dahil sa mga sakit ng mga sisidlan, mga kasukasuan o kalamnan ng mas mababang mga paa't kamay at pag-detraining ng mga pasyente.
Ang sensitivity at specificity nito kapag gumagamit ng electrocardiographic control ay kapareho ng para sa mga pagsusulit sa ehersisyo. Ang kawalan ay isang tiyak na kakulangan sa ginhawa para sa pasyente na nauugnay sa pagpapakilala ng elektrod at kung minsan sa pagpapasigla mismo.
Ang mga pharmacological test na may isoproterenol (izadrin) at dipyridamole ay ginagamit upang masuri ang coronary artery disease sa parehong mga kaso tulad ng pacing. Ang Isadrin (isoproterenol), na nagpapasigla sa mga receptor ng B1 at B2-adrenergic, ay nagpapataas ng pagkonsumo ng myocardial oxygen, na maaaring magdulot ng ischemia sa stenosing atherosclerosis ng coronary arteries.
Ang Dipyridamole (Curantil, Persanthin) ay nagdudulot ng coronary artery dilatation sa pamamagitan ng pagpigil sa adenosine deaminase at pag-iipon ng potent vasodilator adenosine. Sa pagkakaroon ng hemodynamically makabuluhang stenosis, ito ay humahantong sa "intercoronary steal" at pag-unlad at ischemia.
Ang sensitivity ng parehong mga pharmacological test na may electrocardiographic control ay katulad ng mga pagsubok na may pisikal na aktibidad, at ang pagtitiyak ay bahagyang mas mataas - 78-93%.
Ang ergometrine test ay batay sa kakayahan nitong ergot alkaloid na magdulot ng myocardial ischemia sa pamamagitan ng coronary spasm dahil sa stimulation ng serotonergic at posibleng a-adrenergic receptors. Sa bagay na ito, ginagamit ito upang masuri ang vasospastic genesis, o bahagi, ng angina pectoris. Ang gamot ay ibinibigay sa intravenously sa isang fractional stream, karaniwang 0.05-0.15-0.3 mg (hindi hihigit sa 0.5 mg sa kabuuan). Ang paglitaw ng isang pag-atake ng anginal na may ST segment elevation ay itinuturing na resulta ng isang spasm ng isang malaking subepicardial coronary artery, na katangian ng Prinzmetal's angina.
Ang anginal pain na nauugnay sa ST segment depression ay naiugnay sa spasm ng maliliit na coronary arteries bilang sanhi ng spontaneous angina o isang bahagi ng exertional angina. Upang ihinto ang spastic na reaksyon, ginagamit ang nitroglycerin, na may direktang pagluwang na epekto sa malalaking coronary arteries. Sa pulikat ng maliliit na sisidlan, gayunpaman, ito ay hindi epektibo. Dahil sa ang katunayan na ang sapilitan na coronary spasm ay maaaring lumalaban sa sublingual nitroglycerin at mawala lamang pagkatapos ng intracoronary administration ng gamot na ito o nifedipine (Corinfar), ang isang ergometrine test ay inirerekomenda na isagawa lamang sa panahon ng coronary angiography. Ang pagsusuri ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng pagbuo ng mga malubhang komplikasyon na nauugnay sa ischemia, hanggang sa mga terminal arrhythmias at mga pagkagambala sa pagpapadaloy, pati na rin ang myocardial infarction. Pinipigilan nito ang pinalawig na paggamit nito, sa kabila ng mas mataas na halaga ng diagnostic kumpara sa iba pang mga pagsubok.
Ang sensitivity at specificity ng lahat ng stress test ay tumataas sa 80-90% kapag gumagamit ng myocardial scintigraphy na may 201T1 para makita ang ischemic foci.
CORONAROGRAPHY
Ang coronary angiography ay ang kinikilalang "gold standard" para sa pagtuklas o pagbubukod ng coronary heart disease. Pinapayagan ka nitong matukoy ang kalubhaan ng pagpapaliit ng mga coronary arteries, lokalisasyon nito at ang bilang ng mga makabuluhang stenotic coronary arteries (ang criterion para sa naturang pagpapaliit ay isang pagbawas sa lugar ng lumen ng higit sa 70%).
Noong 30s ng huling siglo, sinimulan nina Werner Forssman Cournand at Richards na gumamit ng cardiac catheterization sa unang pagkakataon bilang isang paraan para sa pag-diagnose ng mga sakit sa puso, na isang rebolusyonaryong hakbang na tumutukoy sa mga prospect at direksyon para sa pag-unlad ng gamot sa loob ng ilang dekada na darating, naging posible na magsagawa ng isang invasive na pag-aaral ng mga daluyan ng dugo upang makuha ang intravital na mga daluyan ng dugo, na naging posible ang kanilang intravital visualization. Noong 1958, ang unang intravital selective coronary angiography ay ginanap sa Cleveland Clinic (USA). Nangyari ito nang hindi sinasadya nang, sa panahon ng isang cardiac catheterization sa isang pasyente na may aortic valve disease, ang catheter ay pumasok sa kanang coronary artery ng pasyente sa halip na dumaan sa balbula. Si Dr. Mason Sones, ang pediatric cardiologist na nagsagawa ng pag-aaral na ito, ay natakot na asahan ang cardiac fibrillation habang pinupuno ng contrast material ang coronary artery sa loob ng 30 segundo. Ngunit nang hindi iyon nangyari, napagtanto ni Dr. Sones na ang mga coronary arteries ay maaaring ihambing sa vivo nang hindi nalalagay sa panganib ang buhay ng pasyente. Kasunod nito, naalaala ni Mason Sones: “Noong gabing iyon, natanto ko na, sa wakas, isang paraan ng diagnostic ang natagpuan na tumutukoy sa anatomical substrate ng coronary artery disease.” Ang kanyang malikhaing gawain ay isang malaking tagumpay, na naging posible sa unang pagkakataon na magtatag ng tumpak na diagnosis ng coronary artery disease at inilatag ang pundasyon para sa kasunod na myocardial revascularization operations: una para sa coronary bypass surgery, at kalaunan para sa coronary angioplasty. Noong 1967, binago ni Dr. Melvin Judkins ang technique ng coronary angiography kumpara sa technique na ginamit ni Sones. Nagsimula siyang magpasok ng catheter sa pamamagitan ng percutaneous puncture ng femoral artery sa ibaba lamang ng singit, habang si Sones ay nagsagawa ng mas kumplikado at traumatic procedure para sa pagpasok ng catheter sa braso sa pamamagitan ng surgically opened gamit ang brachial femoral artery ay limitado ang pinsala sa mga pasyente ng brachial femoral artery na ito. pati na rin sa mga kaso ng abnormal na lokasyon ng coronary arteries. Sa mga kasong ito, ang paggamit ng Sones technique, na kinabibilangan ng pagpapakilala ng catheter sa pamamagitan ng nakalantad na kanang brachial artery, ay ipinahiwatig [5, 201].
Hindi kinakailangan ang premedication. Sa bisperas ng CAG, ang mga gamot, lalo na ang mga B-blocker, ay kinansela. Pagkatapos ng pagpapakilala ng catheter, 5000 unit ng heparin ang sabay-sabay na iniksyon sa arterial bed. Ang lahat ng mga yugto ng catheterization ng coronary arteries at ang kanilang contrasting ay isinasagawa sa ilalim ng patuloy na kontrol ng electrocardiographic na may pana-panahong pagpapasiya ng presyon sa mga sisidlan. Ang X-ray contrast agent ay iniksyon sa kaliwang coronary artery sa halagang 4-6 ml sa bilis na 4 ml/s, sa kanang arterya 3-4 ml sa bilis na 3 ml/s. Isinasagawa ang pananaliksik sa ilang projection. KAG. palaging pinagsama sa kaliwang ventricular catheterization at ventriculography.
Kabilang sa mga komplikasyon ay may thromboembolism, pagdurugo mula sa lugar ng pagbutas ng daluyan at ang pagbuo ng mga maling aneurysm, na mas madalas na sinusunod sa mga pasyente na may malubhang pagpalya ng puso, arterial hypertension, hindi matatag na angina pectoris, at arrhythmias. Sa 0.33% ng mga kaso, ang talamak na myocardial infarction ay bubuo, sa 0.9% - ventricular fibrillation. Ang mga pagkamatay ay 0.24%. Sa isang well-equipped na angiographic laboratory kung saan ang pagsusuri ay isinasagawa ng isang may karanasang manggagamot, ang panganib sa buhay ay mas mababa sa 0.1% (ibig sabihin, ang kamatayan ay mas mababa sa 1 sa 1000 na pagsusuri). Ang pinakamababang bilang ng mga komplikasyon mula sa coronary angiography ay naitala sa mga institusyong iyon kung saan hindi bababa sa 200 eksaminasyon ang ginagawa sa buong taon. Sa matinding angina pectoris na may mahinang kaliwang ventricular function sa mga matatanda, ang panganib ng kamatayan sa panahon ng coronary angiography ay tumataas sa 1%.
Ang mga ganap na contraindications para sa coronary angiography ay:
1) lagnat na kondisyon;
2) malubhang sugat ng parenchymal organs;
3) malubhang paglabag sa ritmo ng mga contraction ng puso;
4) malubhang cardiomegaly na may tonal heart failure;
5) talamak na paglabag sa sirkulasyon ng tserebral;
6) hindi magagamot na polycythemia;
7) hypersensitivity sa paghahanda ng yodo.
Ang pag-unlad at pag-unlad ng paraan ng pumipili na coronary angiography ay ang pinakamalaking insentibo para sa paggamit ng mga pamamaraan ng kirurhiko para sa paggamot ng coronary artery disease. Dahil ang isyu ng coronary bypass grafting ay hindi malulutas nang walang angiographic data, ang pagbuo ng coronary surgery ay magiging imposible nang walang selective coronary angiography.
Ang malawakang paggamit ng selective coronary angiography at surgical interventions sa coronary arteries ng puso sa mga nakaraang taon ay naging posible na pag-aralan ang anatomical features ng coronary circulation ng isang buhay na tao, upang bumuo ng functional anatomy ng arteries ng puso na may kaugnayan sa revascularization operations sa mga pasyenteng may coronary heart disease.
Sa IHD, ayon sa selective coronary angiography, dalawang uri ng mga pagbabago ang nakita:
1. Mga paglabag sa patency ng coronary arteries na sanhi ng kanilang occlusion, narrowing, spasm.
2. Mga palatandaan ng kabayaran para sa kapansanan sa sirkulasyon (collateral na daloy ng dugo, matinding myocardiogram). [5, 157]
Bilang karagdagan sa lokasyon at lawak ng lesyon, ang coronary angiography ay maaaring magbunyag ng iba pang mga katangian ng isang arterial lesion, tulad ng pagkakaroon ng thrombus, pagkapunit (dissection), spasm, o myocardial bridging.
Kabilang sa mga senyales ng coronary circulation disorder na nakita sa mga pasyenteng may coronary heart disease sa CAH at pagkakaroon ng partikular na hindi kanais-nais na prognostic value, kasama ang:
1. Ang pagkatalo ng LCA trunk.
2. Three-vessel lesion ng CA (LAD, OB at RCA).
3. Pagpapaliit ng lumen ng coronary arteries ng 70% o higit pa (lalo na ang occlusion ng CA).
4. Mahinang pag-unlad ng sirkulasyon ng collateral.
Ang mga resulta ng maraming pagsusuri ay nagpapakita ng isang malinaw na kaugnayan sa pagitan ng likas na katangian ng coronary lesion (ayon sa angiography) at ang mga klinikal na pagpapakita ng coronary artery disease.
Angiography ng kaliwang ventricular (ventriculography)
Ang selective angiocardiography ng left ventricle (left ventriculography) ay ginagamit upang mabilang ang congenital at acquired defects ng mitral at aortic valves, kabilang ang subvalvular, valvular at supravalvular stenosis ng aortic orifice, aortic insufficiency, maaasahang radiological sign ng hypertrophic cardiomyopathy at iba pang mga sakit. Ang partikular na kahalagahan ay ang kaliwang ventriculography sa pagsusuri ng mga functional disorder ng kaliwang ventricle sa IHD.
Ang kaliwang ventriculography sa mga pasyente na may IHD ay nagbibigay-daan sa:
1) tuklasin ang mga panrehiyong dysfunction ng kaliwang ventricle sa anyo ng mga lokal na limitadong lugar ng akinesia, hypokinesia at dyskinesia;
2) upang masuri ang isang aneurysm ng kaliwang ventricle at masuri ang lokasyon at laki nito;
3) kilalanin ang intracavitary formations (parietal thrombi at tumor);
Mga lokal na paglabag sa contractile functionLV ay isang mahalagang tanda ng focal myocardial damage na katangian ng coronary artery disease. Mayroong tatlong pangunahing uri ng naturang mga paglabag, na pinagsama ng konsepto ng "asynergy":
1. akinesia - kakulangan ng pag-urong ng isang tiyak (limitadong) lugar ng kalamnan ng puso
2. hypokinesia - isang binibigkas na lokal na pagbaba sa antas ng pag-urong
3. dyskinesia - paradoxical expansion ("bulging") ng isang limitadong lugar ng kalamnan ng puso sa panahon ng systole
Ang pinakakaraniwang sanhi ng "asynergy" ng kaliwang ventricular myocardium ay mga pagbabago sa cicatricial, talamak na myocardial infarction, malubhang transmural myocardial ischemia.
Para sa pagkalkula ng mga parameter ng hemodynamic isagawa ang dami ng pagproseso ng mga imahe ng cavity ng kaliwang ventricle, na nakarehistro sa isa sa mga projection sa dulo ng systole at diastole.
Selective contrasting ng pataas na bahagi aorta nagbibigay-daan sa iyo na tukuyin ang lokasyon at laki aortic aneurysms, pati na rin upang masuri ang isang bilang ng mga anomalya ng pangunahing sisidlan na ito (para-aortic sinusoidal tract, infectious endocarditis at iba pa.). Sa wakas, ang pumipili na pangangasiwa ng isang radiopaque substance sa kaliwang atrium ay ginagawang posible upang masuri ang pagkakaroon ng intracavitary formations (parietal thrombi, atrial myxoma, atbp.). [10, 67]
Ang coronary angiography ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang sanhi - ang anatomical substrate, isa sa mga una at pangunahing constants ng coronary heart disease, ngunit hindi maaaring makilala ang pangalawang bahagi nito - ang antas ng ischemic imbalance na nagiging sanhi ng mga functional at structural na pagbabago sa mga tisyu ng puso. Kaya't dapat itong idagdag na ang antas ng pagpapaliit na tinutukoy sa panahon ng coronary angiography ay hindi ganap na tumutugma sa functional na kahalagahan ng mga sugat, at sa ilang mga pasyente na may pagpapaliit na higit sa 70%, ang coronary reserve ay maaaring normal, at sa isang pasyente na may narrowing na mas mababa sa 50%, ang coronary reserve ay maaaring makabuluhang bawasan.
7511 0
Ang mga pagsusulit sa ehersisyo ay magagamit, medyo mura, hindi nagsasalakay na mga pamamaraan para sa pagtatasa ng katangian ng pananakit ng dibdib at mga palatandaan ng myocardial ischemia.
Kabilang sa mga pagsusulit sa ehersisyo, ang ergometry ng bisikleta at isang treadmill test ay ang mga pangunahing pamamaraan para sa paglilinaw ng diagnosis ng coronary heart disease (mga karaniwang pamamaraan para sa pagtukoy ng tolerance sa ehersisyo sa mga pasyente na may itinatag o pinaghihinalaang diagnosis ng coronary artery disease). Maaari silang magamit upang masuri ang pagbabala ng sakit, ang epekto ng mga gamot at ang pagiging epektibo ng mga hakbang sa rehabilitasyon.
Sa pagsusulit sa ehersisyo, maaaring maitala ang dalawang uri ng mga palatandaan ng myocardial ischemia: klinikal at electrocardiographic. Kapag nagsasagawa ng isang pagsubok, ipinapayong suriin hindi lamang ang pagkakaroon ng angina pectoris, kundi pati na rin ang kalubhaan nito sa mga puntos gamit ang isang espesyal na sukat. Ang pasyente ay dapat na pamilyar sa sukat na ito bago ang pamamaraan.
Ang tanging maaasahang tanda ng ECG ng myocardial ischemia ay ang pagbaba sa pahalang o pababang ST segment na 1 mm o higit pa. Ang mga pagbabago sa amplitude ng Q, R at lalo na ang T wave ay hindi tiyak para sa myocardial ischemia, hindi sila dapat ituring bilang isang maaasahang tanda ng isang positibong pagsubok. Dapat tandaan na ang pahalang na pagbaba sa ST segment sa panahon ng pagsusulit sa ehersisyo sa ilang mga kaso ay maaaring hindi sumasalamin sa myocardial ischemia (ang tinatawag na maling positibong pagbabago sa ST segment). Iyon ang dahilan kung bakit ang pinaka-maaasahang tanda ng myocardial ischemia sa panahon ng pagsusuri sa ehersisyo ay isang kumbinasyon ng electrocardiographic (pahalang na pagbaba sa ST segment) at clinical (angina attack) na mga pagpapakita.
Ang isang asymptomatic na pagbaba sa ST segment (higit sa 3 mm) sa panahon ng isang pagsusulit sa ehersisyo sa mga pasyente na may tipikal na angina pectoris o may nakaraang MI ay itinuturing na isang pagpapakita ng tinatawag na walang sakit na myocardial ischemia. Gayunpaman, kung ang mga naturang pagbabago ay naitala sa unang pagkakataon, ang pasyente ay ipinapakita ng karagdagang mga pamamaraan ng pagsusuri. Ang asymptomatic na pagbaba sa ST segment (kahit na pahalang na uri) sa isang pasyente na may hindi nakumpirma na coronary artery disease ay hindi nagbibigay ng karapatang isaalang-alang ang pagbaba na ito bilang isang pagpapakita ng myocardial ischemia.
Ang sensitivity ng exercise test ay hindi pareho sa mga pasyente na may iba't ibang kalubhaan ng coronary artery disease (lalo na, depende ito sa antas ng pinsala sa coronary arteries). Ipinakita na kapag isang coronary artery lamang ang apektado, ang mga resulta ng pagsusulit sa ehersisyo ay madalas na negatibo (sa 40-50% ng mga pasyente), at nagbibigay ito ng karapatang ibukod ang diagnosis ng angina pectoris, ngunit sa anumang kaso ay hindi ganoon ang IHD. Sa mga pasyente na may mga sugat ng dalawa o higit pang mga pangunahing coronary arteries, ang isang makabuluhang mas malapit na ugnayan ay sinusunod sa pagitan ng data ng pagsusulit sa ehersisyo at ang mga resulta ng CAG. Ang pagkakataon sa mga kasong ito ay umabot sa 90% o higit pa.
Ang sensitivity ng exercise test ay 70-75%, ang specificity ay 60-80%.
Ang mga resulta ng pagsusulit sa ehersisyo ay nakasalalay sa isang tiyak na lawak sa pamamaraan ng pagpapatupad nito at ang kagamitang ginamit. Ang sensitivity ng pagsusulit sa ehersisyo upang makita ang myocardial ischemia ay mas mataas kapag ito ay isinasagawa sa isang gilingang pinepedalan kaysa sa isang ergometer ng bisikleta. Nalalapat ito lalo na sa mga pasyente na may mataas na pagpapahintulot sa ehersisyo.
Malaki ang pagkakaiba ng diagnostic value ng exercise test sa pagitan ng kalalakihan at kababaihan. Ang mga pagbabago sa ECG na nauugnay sa isang stress test sa kawalan ng coronary pathology ay sinusunod sa mga kababaihan nang mas madalas kaysa sa mga lalaki. Ang mga maling-positibong resulta ng pagsusulit sa ehersisyo, bilang panuntunan, ay nabanggit sa mga kababaihan na may hindi pangkaraniwang sakit na sindrom. Sa mga kababaihan, upang madagdagan ang pagtitiyak ng diagnostic test, posibleng dagdagan ang lalim ng ST segment depression hanggang 2 mm, kung saan ang pagsubok ay maaaring ituring na positibo. Ang binibigkas na mga pagbabago sa ST segment, pati na rin ang pagpaparehistro ng mga pagbabagong ito sa ilang mga lead nang sabay-sabay, malamang ay nagpapahiwatig ng positibong resulta ng pagsubok.
Ang sitwasyong ito ay hindi dapat magdulot ng negatibong saloobin sa pagsusuri sa ehersisyo sa mga kababaihan. Ang mga resulta na nakuha ay dapat isaalang-alang na may kaugnayan sa mga klinikal na pagpapakita, ang likas na katangian ng pag-atake ng angina, isang kasaysayan ng myocardial infarction, edad, ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa coronary artery disease (mga antas ng kolesterol sa dugo, paninigarilyo, glucose tolerance, atbp.).
Sa kasalukuyan, dalawang pangunahing uri ng pisikal na aktibidad ang ginagamit: sa isang ergometer ng bisikleta at sa isang gilingang pinepedalan. Kapag nagsasagawa ng isang pagsubok sa isang ergometer ng bisikleta, posible na direktang sukatin ang dami ng trabaho na isinagawa ng pasyente, habang may pagkarga sa isang gilingang pinepedalan, posible na tantiyahin ang pagkarga lamang nang hindi direkta. Kapag nagsasagawa ng mga pagsubok sa isang ergometer ng bisikleta, mas madaling matiyak ang isang mahusay na kalidad ng pag-record ng ECG; kapag gumagamit ng isang gilingang pinepedalan, kailangan mong gumamit ng mga espesyal na electrodes upang makakuha ng isang mataas na kalidad na ECG. Gayunpaman, ang stress test sa gilingang pinepedalan ay mas pisyolohikal.
Dapat gawin ang pag-iingat kapag nagsasagawa ng mga pagsusulit sa ehersisyo. Una sa lahat, ito ay isang pagtatasa ng kondisyon ng pasyente bago ang pag-load at ang pagkakakilanlan ng mga posibleng contraindications sa pagsubok. Ang mga lugar kung saan kinuha ang mga sample ay dapat na nilagyan ng mga kinakailangang kagamitan para sa resuscitation. Ang mga kontraindiksyon sa stress testing ay maaaring mag-iba nang malaki depende sa kung saan isinasagawa ang pagsusulit (sa isang espesyal na sentro o sa isang klinika ng distrito), gayundin sa mga kwalipikasyon ng mga tauhan na nagsasagawa ng mga ito.
Ang mga pangunahing indikasyon para sa pagsasagawa ng mga pagsubok sa stress (mga rekomendasyon ng VNOK, 2004):
- differential diagnosis ng coronary artery disease at ang mga indibidwal na anyo nito;
- pagpapasiya ng indibidwal na pagpapahintulot sa pisikal na aktibidad sa mga pasyente na may itinatag na diagnosis ng coronary artery disease at paglilinaw ng FC ng angina pectoris;
- pagsusuri ng pagiging epektibo ng medikal, kabilang ang kirurhiko at rehabilitasyon, mga hakbang;
- pagsusuri ng kapasidad ng pagtatrabaho ng mga pasyente na may CVD;
- pagtataya ng pagtataya;
- pagsusuri ng pagiging epektibo ng mga antianginal na gamot.
Ganap na contraindications sa stress testing (mga rekomendasyon ng VNOK. 2004):
- talamak na yugto ng MI (2-7 araw);
- hindi matatag na angina;
- paglabag sa sirkulasyon ng tserebral;
- talamak na thrombophlebitis;
- TELA;
- pagpalya ng puso III-IV FC ayon sa pag-uuri ng NYHA;
- malubhang pulmonary insufficiency;
- lagnat.
Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.
matatag na angina
Stress ECG tests: modernong mga pamantayan ng pagganap at interpretasyon Associate Professor A. S. Akselrod Department of Preventive and Emergency Cardiology
Ergometer ng bisikleta § § § Hindi gaanong nakagawian at pisyolohikal na ehersisyo, lalo na para sa matatandang pasyente Mas mura Ayon sa kaugalian na mas karaniwang ginagamit sa Kanlurang Europa
Treadmill § § § Mas nakagawian at physiological load (mas mataas na reproducibility) Mas mahal Mas maraming artifact sa panahon ng paggalaw
Mga tanong at sagot sa pagsusulit sa ehersisyo 1. 2. 3. 4. Exercise tolerance (napakataas, katamtaman o mababa) Probabilidad na magkaroon ng coronary artery disease (positibo, negatibo, kuwestiyonableng pagsusulit) BP na tugon sa ehersisyo (hypertonic, normotonic, sympathetic-asthenic) Induction ng heart rhythm at conduction disturbances
Application ng stress test § § § Diagnosis ng coronary artery disease (kabilang ang stress echo. CG) Pagsusuri ng pagiging epektibo ng antianginal, hypotensive at antiarrhythmic therapy Dynamic na pagsubaybay sa mga pasyente pagkatapos ng myocardial revascularization Dynamic na pagtatasa ng exercise tolerance Pagtatasa ng kaugnayan ng ritmo at conduction disturbances sa physical activity at conduction ng ritmo
Algorithm para sa pag-diagnose ng coronary artery disease SAKIT SA LUGAR NG PUSO STRESS TREADMILL TEST O VEM TEST POSITIVE TEST Dubious TEST NEGATIVE ADDITIONAL EXAMINATION: PERFUSION MYOCARDIAL SCINTIGRAPHY STRESS-ECHO CG MSCT CAG
Kaugnay na halaga ng mga diagnostic procedure § § § Treadmill test Stress ECHO-KG Scintigraphy 201 Tl MSCT Coronary angiography 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 Update sa Mga Alituntunin sa Practice ng ACC/AHA para sa Exercise Testing, 2007
Ang posibilidad ng CAD bago ang pagsusulit sa ehersisyo Edad Kasarian Anginal pain Karaniwang mean 90% mean 90% mean 90% mean 90% mean
CAD DIAGNOSIS: Benepisyo, Efficacy, Safety Class I (Ebidensya ng benepisyo at pagiging epektibo ng pag-aaral) Mga Pasyenteng nasa hustong gulang (Kabilang ang RBBB at Baseline ST Depression 90% CHD Probability 1 mm Kumpletong LBBB Patient na may Itinatag na CAD na may Nakalipas na MI o CAH (Hindi Kasama ang Need to Determine Arcisline of Iskemia) Pagsubok, 2007
PAGTATAYA NG PROGNOSIS SA MGA PASYENTENG MAY CAD I klase (napatunayan ang benepisyo at bisa ng pag-aaral) § Paunang pagtatasa ng kondisyon sa mga pasyenteng may CAD (kabilang ang RBBB at ST depression
PAGSUSURI NG PROGNOSIS SA MGA PASYENTE NA MAY CAD IIA class (mas malamang na epektibo ang pag-aaral) § Mga pasyente na may hindi matatag na angina pectoris na may average na panganib ng coronary events, na walang pagbabago sa ECG at mga antas ng cardiac enzymes 12 oras pagkatapos ng angina attack IIB class (ang benepisyo ng pag-aaral ay hindi ganap na malinaw) § § § mm1 pagbabago ng ECG § § pagbabago ng ECG sa panahon ng ST. Kumpletuhin ang LBBB o pinabagal na Intraventricular conduction failure (QRS > 120 ms) § Mga pasyente na may stable coronary artery disease para sa pana-panahong pagtatasa ng paggamot Update sa Mga Alituntunin sa Practice ng ACC/AHA para sa Exercise Testing, 20072
PAGSUSURI NG PROGNOSIS SA MGA PASYENTENG MAY CHD Baitang III (walang silbi ang pagsusulit at kung minsan ay mapanganib) § Malala na mga komorbididad na naglilimita sa revascularization § Hindi matatag na angina na may mataas na panganib ng coronary events Update sa Mga Alituntunin sa Practice ng ACC/AHA para sa Exercise Testing, 2007
Ganap na kontraindikasyon sa pagsusuri sa ehersisyo Talamak na myocardial infarction sa unang 2 araw § Hindi matatag na angina pectoris na may mataas na panganib ng mga komplikasyon § Matinding (hindi makontrol) na ritmo at mga pagkagambala sa pagpapadaloy § Kritikal na aortic stenosis § Decompensated heart failure § pulmonary ambolism o pulmonary infarction § pulmonary infarction o pulmonary infarction § § Pagtutol ng pasyente sa pag-aaral § Update sa Mga Alituntunin sa Practice ng ACC/AHA para sa Exercise Testing, 2007
Ganap na contraindications sa pagsusulit sa ehersisyo § § § Talamak na yugto ng myocardial infarction (mas mababa sa 3 linggo) Hindi matatag na angina pectoris NK IIB at III Acute thrombophlebitis Pre-stroke state Malubhang pulmonary insufficiency D. M. Aronov, V. P. Lupanov Functional tests in cardiology, p. 107
Mga kaugnay na kontraindikasyon sa pagsusuri sa ehersisyo § § § § Stenosis ng kaliwang pangunahing coronary artery Malubhang patolohiya ng valvular Mga pagkagambala sa electrolyte Matinding (hindi makontrol) arterial hypertension Tachy- o bradyarrhythmias Left ventricular outflow tract obstruction (HCM) Kawalan ng kakayahang makipag-ugnayan sa pasyente High-grade AV block na Gabay sa ACCline000 Pag-update.
Mga kamag-anak na kontraindikasyon sa pagsusulit ng ehersisyo tachycardia ng hindi kilalang pinanggalingan § aneurysm ng puso at mga daluyan ng dugo § isang kasaysayan ng malubhang arrhythmias o syncope § kapansanan sa pag-iisip o pisikal na humahantong sa imposibilidad ng pagsasagawa ng isang stress test § mga lagnat na sakit § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Functional tests sa cardiology, 107
Pamantayan ng ECG para sa positibong pagsusulit sa ehersisyo (Darrow M. et al, 2000) Sloping ST segment depression na may negatibo o biphasic T wave S Horizontal ST segment depression na 1 mm o higit pa Mabagal, pahilig na ST segment depression na 2 mm o higit pa S Segmental elevation ng ST segment S Negative U(?)
ST-segment elevation § Bihira (3-7% ng mga pasyenteng may CAD) § Mas karaniwan sa mga pasyenteng may hindi matatag na angina at nakaraang Q wave myocardial infarction § Dulot ng spasm ng coronary arteries § Sumasalamin sa segmental na pagbabago sa contractility
T-wave dynamics Pinakamababang specificity Karamihan sa specific dynamics: Spiked symmetrical tall T wave (“coronary T-waves”) o higit sa 50% na pagbawas sa T-wave amplitude
Mga pagbabago sa ischemic sa panahon ng pagbawi 1. Ang pangmatagalan (higit sa 5 minuto) na pagbawi ng isang ischemically altered ECG sa panahon ng ehersisyo ay madalas na naitala na may mga stenosing lesion ng kaliwang coronary artery trunk 2. Ang pagkaantala ng ischemia sa panahon ng recovery period ay posible nang walang mga nakaraang pagbabago sa ECG laban sa background ng yugto ng ehersisyo (maaaring isama sa matinding arterial hypotension)
Mga kaguluhan sa ritmo at pagpapadaloy laban sa background ng isang stress test § Ang nakahiwalay na ventricular extrasystole ay isang malamang, ngunit hindi maaasahang senyales ng ischemia § Ang pagbara na umaasa sa dalas ng mga sanga ng bundle ay hindi isang maaasahang tanda ng myocardial ischemia
EXERCISE TOLERANCE EVALUATION § Kinakatawan sa METS § Kinakalkula gamit ang formula: 1 METS= 3.5 ml O2/min/kg body weight
Induction ng ventricular extrasystole: ano ang susunod? Patient K., pre-stress test ECG Parehong pasyente. : induction ng ventricular premature beats sa ika-2 yugto ng pagsubok (Bruce)
Pagpili ng pagtatanghal ng ECG: on-line na mga fragment o mga average na cycle? Pasyente G., pre-test ECG: HR=60 min
Pagpili ng pagtatanghal ng ECG: on-line na mga fragment o mga average na cycle? Pasyente C. : dynamics ng mga average na cycle
Ganap na pamantayan para sa pagtatapos ng pagsusulit sa ehersisyo § § § § Pagbaba ng presyon ng dugo na 10 mm Hg. Art. mula sa baseline laban sa background ng tumaas na load kasabay ng mga palatandaan ng ischemia Matinding pagtaas ng sakit ng anginal laban sa background ng hindi gaanong ECG dynamics Mga karamdaman sa neurological (ataxia, sakit ng ulo, pagduduwal, pagkahilo) Mga palatandaan ng perfusion disorder (pallor, cyanosis) Mga teknikal na paghihirap sa pagsusuri ng ECG o presyon ng dugo Pag-aatubili ng pasyente na walang pagnanais na ipagpatuloy ang pag-aaral ng Sttricardia . 1 at AVR) A HA Guidelines, 2007, pagkatapos ng Fletcher GF, Circulation 1995; 91:580 -615 Ang ayaw ng doktor na ipagpatuloy ang pag-aaral
Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt=" Relative na pamantayan sa pagwawakas ng stress test § § § § Pagbawas ng BP > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}
Pamantayan para sa pagwawakas ng stress test (mga pamantayan at tagubilin ng Russia) pagkamit ng 100% na rate ng puso na may kaugnayan sa edad § pagbuo ng isang tipikal na pag-atake ng angina kung saan ang pasyente ay hindi maaaring, ayaw o natatakot na ipagpatuloy ang pagsusulit sa kawalan ng mga pagbabago sa ischemic ECG § ventricular arrhythmias ng mataas na grado ayon sa B. Lown § arterial hypertension sa itaas 250 H. Art. § pagbaba sa systolic pressure o kakulangan ng sapat na pagtaas nito, simula sa ika-3 yugto ng load § DM Aronov, VP Lupanov Functional tests in cardiology, p. 105
Impluwensya ng mga gamot sa mga resulta ng mga pagsusulit sa ehersisyo Beta-blockers: hindi nakakaapekto sa dynamics ng ST segment, ngunit binabawasan ang pagtaas ng rate ng puso upang mag-ehersisyo (ang imposibilidad ng pagkamit ng submaximal na rate ng puso) § Nitrates: nakakaapekto sa dynamics ng ST segment at ang kalubhaan ng angina pain § Diuretics: nonspecific ST-T disturbances hindi direktang nakakaapekto sa ST-T na mga pagbabago dahil sa electrotension ng ST-T. ang uri ng tugon ng BP sa ehersisyo ST depression §
Mga kondisyon na pumupukaw o nagpapalala sa myocardial ischemia Dagdagan ang pagkonsumo ng myocardial oxygen Bumababa ang supply ng myocardial oxygen Non-coronary hyperthermia Hyperthyroidism Hypertension Sympathomimetic toxicity (cocaine) Anemia Hypoxemia Pneumonia Bronchial hika COPD Pulmonary hypertension Interstitial pulmonary pulmonary apnea Interstitial pulmonary Thcreased pulmonary rombocytosis Coronary tachycardia HCM Aortic stenosis DCMP HCM Aortic stenosis DM Aronov, VP Lupanov Functional tests in cardiology, p. 71
Babaeng may pananakit sa puso 1. kababaihang higit sa 45 taong gulang 2. pre- o postmenopause 3. sobra sa timbang o normal na timbang 4. mitral valve prolapse 5. hyperlipidemia 6. arterial hypertension 7. normal o binago 8. resting ECG (baseline depression 9. ST segment, intraventricular conduction disturbances) 10. may mga positibong resulta ng pag-eehersisyo 5. C AG2. ed
Patient A., pre-test ECG Parehong pasyente: Stage 2 exercise test (Bruce)
Mga posibleng sanhi ng cardialgia sa mga kababaihan § § coronary atherosclerosis coronary spasm syndrome X mitral valve prolapse
Mga posibilidad ng ETT sa mga kababaihan sa pagtatasa ng panganib ng coronary death (isang populasyon na nakabatay sa cohort) Mora S, Redberg RF et al. Pagsusuri ng kakayahan upang mahulaan ang cardiovascular at all-cause death sa mga babaeng walang sintomas ng Lipid Research Clinics Prevalence Study, 2004 § 1976 -1995; 2994 kababaihan na may edad 30-80 na walang sintomas ng CAD, hyperlipidemia Independent predictor ng kamatayan: MET+ heart rate (recovery)
Pagtatasa ng pagpapahintulot sa ehersisyo at panganib ng CS sa mga kababaihan M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Exercise Capacity at ang Panganib ng Kamatayan sa Kababaihan, 2003 § 1992-2000; 5721 asymptomatic women (52-11 taon) § pagsusuri + treadmill test (Bruce): pagtatasa ng exercise tolerance § pagpaparehistro ng lahat ng pagkamatay ng mga kalahok bago ang 2000 Ang mababang exercise tolerance ay nauugnay sa panganib ng CS
Ebolusyon ng IHD sa mga babae at lalaki (retrospective na pag-aaral ng cohort na nakabatay sa populasyon) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Mga pagkakaiba sa kasarian sa pagsusuri at kinalabasan pagkatapos ng stress testing Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 lalaki at 1270 babae § pagsubok = atake + ECG dynamics § follow-up: karagdagang ETT dynamics, kailangan para sa CAG, fatal at non-fatal complication rate
Mga resulta ng pag-aaral: ang panganib ng coronary death 1. Ang dalas ng CS ay hindi naiiba sa mga lalaki at babae kung ang diagnosis ng coronary artery disease ay unang napatunayan 2. Sa mga may positibong stress test, sa karagdagang follow-up, ang pangangailangan para sa CAG ay naganap nang mas madalas sa mga lalaki 3. Sa mga walang dokumentadong coronary artery disease, ang pakikipagtalik ng lalaki ay nauugnay sa isang mas malaking panganib ng coronary death.
Diagnostic at prognostic significance ng ETT sa mga babae (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value ng ETT sa mga babae, 1999) § 5-taong follow-up ng 2249 lalaki at 976 babae § coronary artery disease na-verify § paghahati ng lahat ng pasyente sa mga grupo alinsunod sa +1 hanggang 1 antas ng panganib ng Duke, mababa ang antas ng panganib: +1. t min-(5 x. STmax, mm)-4 k Angina severity index (k): 0 - walang angina 1 - sakit na hindi naglilimita sa pagkarga 2 - sakit na nagiging sanhi ng paghinto ng pagsubok Mark D et al, 1991
Survival assessment sa 5-year follow-up: Mga Pangunahing Natuklasan 1. Ang mga babae ay may mas mataas na survival rate kaysa sa mga lalaki 2. Ang mga babaeng low-risk ay hindi nangangailangan ng karagdagang pagsusuri (97% survival) 3. Ang mga babaeng high-risk (90% survival) ay mga kandidato para sa CAG at myocardial revascularization Ang mga resulta ng pagsusulit sa ehersisyo ay maaaring maggarantiya ng invasive na pagsusuri
Sensitivity at specificity ng exercise tests sa mga babae Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. Exercise tests to detect CAD in women have moderate sensitivities and specificities Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease sa mga babae, 1999 INCLUSION CRITERIA META-ANALYSIS COMMERCIAL META-ANALYSIS: COM1. rcise treadmill test o VEM, CG stress echo, myocardial perfusion scintigraphy)
Sensitivity at specificity ng exercise tests sa kababaihan: resulta ng meta-analysis Paraan ng ehersisyo n Sensitivity Specificity Predict accuracy ng resulta + Exercise ECG test Myocardial stress scintigraphy Stress Echo KG _ 3721 0.61 0.7 2.25 0.564 842 0.564 842 0.86 0.79 4.29 0.18
Mga posibleng dahilan para sa pagbaba ng diagnostic significance ng mga stress test sa mga kababaihan 1. 2. 3. 4. 5. 6. mga tampok ng paggana ng ANS (constitutional hypersympathicotonia) mas maliit na diameter ng coronary arteries) mas maliit na sukat ng puso hormonal imbalance: hyperfunction ng sympathadrenal system, pagkuha ng estrogen ng anumang simula ng kawalan ng timbang (electrolyurete anemia).
Mga tampok ng exercise ECG tests sa mga kababaihan (ACC / AHA 2007, Guideline Update para sa Exercise Testing) § mataas na dalas ng maling positibong resulta (mababang specificity ng exercise test) § depression na higit sa 2 mm ay diagnostic na makabuluhan § mahabang panahon ng paggaling (10 minuto) § kanang chest lead (tumaas na sensitivity) § mataas na predictive value ng mga negatibong resulta
Mga tampok ng myocardial perfusion scintigraphy sa mga kababaihan § Pagpapahina ng signal ng radiation sa pamamagitan ng tissue ng dibdib (posibleng perfusion defect sa anterior septal region) § Nagtataas ng prognostic value § Ipinahiwatig para sa mga babaeng may hindi tipikal na sakit
MATAGUMPAY NA STRESS ECG TEST EQUIPMENT QUALITY EXPERIENCE HIGH REPRODUCIBILITY MINIMUM COMPLICATIONS MAXIMUM SENSITIVITY MAXIMUM SPECIFICITY PATIENT CONTACT DOCTOR QUALIFICATION PRELIMINARY EXAMINARY (ECHO CH, HOLTER) AT COOKING) (THERAP
Savely Bargero tungkol sa mga diagnostic na posibilidad ng mga pagsusulit na may pisikal na aktibidad
Ang Electrocardiography (ECG) ay ang pangunahing at pinakakaraniwang instrumental na paraan para sa pag-diagnose ng coronary heart disease (CHD). Ang depression o elevation ng ST segment sa ECG, inversion at iba pang mga pagbabago ng T wave, lalo na ang mga nauugnay sa pisikal o psycho-emotional na stress, ay mapagkakatiwalaang nagpapahiwatig ng patolohiya ng mga coronary vessel.
Savely Barger
nagsasanay ng cardiologist, kandidato ng medikal na agham, Moscow. Noong 1980s, isa siya sa mga unang siyentipiko sa USSR na bumuo ng isang pamamaraan para sa diagnostic transesophageal pacing. May-akda ng mga manwal sa cardiology at electrocardiography. Siya ang may-akda ng ilang tanyag na libro sa iba't ibang problema ng modernong medisina.
Ang iba't ibang mga klinikal na pagpapakita ng coronary artery disease, ang pagkalat at lokalisasyon ng mga sugat ng coronary arteries, na sinamahan ng mababang pagtitiyak ng mga pagbabago sa ST segment at ang T wave, ay nagpapahirap sa pag-diagnose ng coronary pathology. Ang koneksyon ng isang pag-atake ng anginal sa IHD na may pisikal na stress ay nagpapahintulot sa paggamit ng mga pagsubok sa stress: ang mga pagbabago sa katangian ng ECG sa panahon ng pisikal na aktibidad ay halos hindi malabo na nauugnay sa patolohiya ng coronary arteries.
Kapag kumukuha ng pagsusulit na may pisikal na aktibidad, ang mga squats, paglalakad o pagtakbo sa lugar, pagyuko o push-up ay ginagawa sa iba't ibang intensidad at sa iba't ibang mga rate, na hindi nagpapahintulot sa pag-iisa at pag-standardize ng mga diagnostic na pisikal na aktibidad.
Bicycle ergometry (VEM) at isang treadmill test (treadmill test) na ginagamit ngayon ay ginagawang posible ang dosis ng pisikal na aktibidad sa kilo meter (kg * m), joules (J) o sa mga unit ng MET (metabolic equivalent, 1 MET ay tumutugma sa antas ng basic metabolism: 3.5 ml ng oxygen bawat 1 kg ng timbang ng katawan kada minuto). Ang antas ng pagkonsumo ng oxygen ay sumasalamin sa functional na estado ng katawan, lalo na ang estado ng cardiovascular system. Ang mataas na pagkonsumo ng oxygen sa panahon ng ehersisyo ay tipikal para sa mga sinanay na tao, ang pagbaba sa tagapagpahiwatig na ito ay nagpapahiwatig ng mga naubos na reserba ng kalamnan ng puso.
Ang mga klinika (cardiologist at therapist) ay dapat magkaroon ng kamalayan sa mga diagnostic na kakayahan ng pamamaraan, mga indikasyon at contraindications dito, ilang mga limitasyon ng paggamit nito, na ipinataw ng sensitivity at pagtitiyak ng pamamaraan. Ang mga pagsubok sa pag-load ay itinalaga:
- para sa mga layunin ng diagnostic sa mga pasyente na hindi pa nasuri na may sakit na coronary artery
- upang linawin ang pinagmulan ng sakit sa rehiyon ng puso
- para sa pag-diagnose ng cardiac arrhythmias
- upang matukoy ang mga indibidwal na may hypertensive na tugon sa pisikal na aktibidad
- upang matukoy ang pagpapaubaya sa ehersisyo ng mga pasyente na may itinatag na diagnosis ng coronary artery disease, kabilang ang mga nagkaroon ng myocardial infarction o operasyon sa puso upang masuri ang pagiging epektibo ng paggamot at/o mga hakbang sa rehabilitasyon
- upang linawin ang pagbabala sa mga pasyente ng coronary at sa mga pasyente na may iba pang mga sakit sa puso, kabilang ang pagkatapos ng kirurhiko paggamot para sa pagsusuri ng kapasidad sa pagtatrabaho
- para sa pagtatasa ng pisikal na kondisyon ng mga malulusog na tao, kabilang ang sa sports, militar, gamot sa espasyo
Ang step test ng Master, na isinagawa sa bilis na itinakda ng beat ng metronome, ay ang unang pagtatangka na i-standardize ang ECG test na may ehersisyo, na naging posible upang ihambing ang mga resulta ng iba't ibang mga laboratoryo na may isang tiyak na antas ng pagiging maaasahan at suriin ang dynamics ng paglala ng sakit o tagumpay sa rehabilitasyon ng pasyente.
Diagnostic stress test
Ang mga pasyente na may cardialgia upang i-verify ang diagnosis ng coronary heart disease ay sumasailalim sa isang pagsubok na may pisikal na aktibidad sa isang ergometer ng bisikleta o sa isang treadmill. Ang pagpili ng pamamaraan ng pananaliksik ay nakasalalay sa mga teknikal na kakayahan ng laboratoryo, sa mga kagustuhan at, sa isang mas mababang lawak, sa pisikal na kondisyon ng pasyente.
Ang ilan sa mga pasyente ay mas madaling magsagawa ng ehersisyo sa isang ergometer ng bisikleta, habang ang iba ay mas madaling gumamit ng treadmill. Ang mga taong sobra sa timbang (higit sa 100-110 kg) ay inaalok ng isang gilingang pinepedalan, pati na rin ang mga pasyente na may magkakatulad na patolohiya ng mas mababang mga paa't kamay (mga magkasanib na sakit, vascular pathology), na nahihirapang magsagawa ng ehersisyo sa isang ergometer ng bisikleta.
Mas mainam para sa mga kababaihan na magtalaga ng isang gilingang pinepedalan, ang iba pang mga bagay ay pantay, nagsasagawa sila ng mas malaking pagkarga sa gilingang pinepedalan, ayon sa pagkakabanggit, ang isang mas malaking halaga ng rate ng puso ay nakamit. Kapag nagsasagawa ng pagsusuri sa isang ergometer ng bisikleta, ang mga kababaihan at matatandang pasyente ay huminto sa pagkarga bago maabot ang submaximal na rate ng puso para sa mga kadahilanang extracardiac (pagkapagod, pananakit ng mga binti, atbp.), ayon sa pagkakabanggit, ang pagsusuri ay hindi kumpleto at hindi gaanong mahalaga sa diagnostic.
Ang isang diagnostic test na may pisikal na aktibidad ay inireseta para sa mga pasyente na may una na hindi nabagong ECG, kung saan ang ST segment ay matatagpuan sa isoline. Pangunahing ito ay dahil sa katotohanan na ang isang positibong stress test sa classic na kaso ay nagmumungkahi ng ST segment depression na higit sa 1 mm (0.1 mV) o ang elevation nito na higit sa 2 mm (0.2 mV).
Ang pagtanggap ng mga beta-blocker at coronary lytics, pati na rin ang mga vasodilator, ay kinansela 1-2 araw bago ang pag-aaral. Kung para sa mga klinikal na kadahilanan imposibleng ihinto ang pagkuha ng mga gamot na ito (retrosternal pain sa background ng pag-withdraw ng gamot), ang interpretasyon ng mga resulta ng pag-aaral ay magiging lubhang mahirap, at ang pagsubok mismo ay aalisin ng diagnostic na kahulugan.
Isang espesyal na kaso
Kabilang sa mga kontraindikasyon sa stress testing, walang ST segment depression at isang negatibong T wave (ibig sabihin ay humahantong kung saan ang T wave ay obligadong positibo). Kasabay nito, ang appointment ng isang stress test sa naturang mga pasyente ay dapat na lapitan nang may pag-iingat, at ang mga espesyalista sa functional diagnostics ay dapat isaalang-alang ang ilang mga tampok kapag nagsasagawa ng isang pag-aaral at sinusuri ang mga resulta nito.
Ang diagnostic algorithm sa mga pasyente na may baseline ST-segment depression at negatibong T-wave ay dapat magsama ng mga pharmacological test na may obzidan at potassium chloride. Ang isang positibong resulta ng pagsubok (ST segment elevation at T-wave inversion mula sa negatibo patungo sa positibo) ay itinuturing na isang senyales na tumatanggi sa diagnosis ng coronary artery disease. Kapaki-pakinabang din na magsagawa ng isang aktibong orthostatic test - pag-record ng ECG sa nakahiga at nakatayo na posisyon, sa ilang mga kaso, nawawala ang ST depression, ang segment ay hinila sa isoline. Ang nasabing ECG dynamics ay nagdududa sa diagnosis ng coronary pathology. Sa hyperventilation (hindi bababa sa 20 malalim at madalas na paggalaw ng paghinga), isang positibong pagsubok ang normalisasyon ng mga parameter ng ECG. Ang isang positibong pagsusuri na may hyperventilation ay tinutukoy ng mga mekanismo ng nagkakasundo-adrenal, ang diagnosis ng coronary artery disease sa kasong ito ay maaaring hindi kasama.
Ang pagsusulit ng stress sa ehersisyo sa mga pasyente na may unang binagong ECG (ST depression at T inversion) ay isinasagawa nang may matinding pag-iingat. Kung sa kaunting pag-load (25 at 50 watts) na may pagtaas sa rate ng puso, ang ST segment ay babalik sa isoline, kung gayon ang naturang ECG dynamics ay dapat ituring bilang isang senyales ng isang negatibong pagsusuri na tumatanggi sa coronary artery disease sa pasyente.
Positibong pagsubok
Mga pamantayan para sa isang positibong pagsusuri: ang hitsura ng isang tipikal na pag-atake ng anginal, ang pag-unlad sa panahon ng pagsubok ng ritmo o mga kaguluhan sa pagpapadaloy (atrial fibrillation, atrioventricular block, madalas na extrasystoles, atbp., ST segment depression na higit sa 2 mm sa panahon ng pagsubok, T wave inversion sa negatibong yugto). Kung positibo ang pagsusuri, dapat tandaan ang tibok ng puso kung saan lumitaw ang mga ipinahiwatig na mga palatandaan, ang dobleng produkto, ang maximum na lakas ng pagkarga o ang halaga ng MET kapag lumitaw ang pamantayan sa pagwawakas ng pagsubok.
Ayon sa mga resulta ng pagsubok na may pisikal na aktibidad, ang isang konklusyon ay inisyu:
a) isang positibong pagsubok
b) negatibong pagsubok
c) nagdududa o
d) hindi mapagkakatiwalaan (hindi kumpleto, hindi nagbibigay-kaalaman) na pagsubok.
Negatibong pagsubok
Ang konklusyon tungkol sa isang negatibong sample ay nabuo sa kawalan ng mga klinikal at ECG na mga palatandaan ng isang paglabag sa sirkulasyon ng coronary. Kasabay nito, dapat bigyan ng pansin ang pagkamit ng pasyente ng isang submaximal na rate ng puso (75-85% ng maximum na rate ng puso para sa kanyang edad) at ang kanyang pagganap ng isang load na hindi bababa sa 150 watts (12 METs). Halimbawa, ang pagkamit ng rate ng puso na 150 min-1 sa isang load na 125 W ay hindi nagpapahintulot sa amin na tapusin na ang pagsubok ay negatibo, dahil ang submaximal na rate ng puso ay nakamit sa isang load na mas mababa sa 150 W. Kung, sa isang load na 150 W, ang heart rate na 130 min-1 ay naabot, na mas mababa sa 75% ng maximum na rate ng puso, ang pagsusuri ay dapat pa ring ituring na negatibo. Ang aming sariling karanasan at data mula sa medikal na literatura ay nagmumungkahi na ang mga pasyente na may coronary artery disease ay hindi makakagawa ng load na 150 watts na may heart rate na mas mababa sa submaximal.
Nagdududa sample
Ang pagsubok ay itinuturing na nagdududa kung sa panahon ng pagpapatupad nito ay sinusunod ang isang shift ng ST segment hanggang 1 mm, kung ang isang tipikal na pag-atake ng sakit ay nabanggit nang walang mga pagbabago sa ischemic sa ECG, kung ang mga kaguluhan sa ritmo ng puso (extrasystole, block ng puso, paroxysmal tachycardia) ay hindi pinapayagan na makumpleto ang pagsubok.Non-informative na pagsubok
Ang pagsusulit ay maaaring wakasan dahil sa matinding igsi ng paghinga, pananakit ng mga kasukasuan o sa mga binti hanggang sa maabot ng pasyente ang isang submaximal na rate ng puso kapag siya ay nagsagawa ng isang load ng mababa o katamtamang kapangyarihan (mas mababa sa 150 watts), habang walang mga klinikal at electrocardiographic na pamantayan para sa paghinto ng pagsubok. Bilang isang patakaran, ang mga pasyente sa mga kasong ito ay hindi umabot sa submaximal na rate ng puso. Ang mga resulta ng naturang mga pagsusulit ay itinuturing na hindi nagbibigay-kaalaman.
Ang pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad ay nagpapahintulot sa iyo na suriin ang pagiging epektibo ng paggamot at mga hakbang sa rehabilitasyon.
Sa panahon ng ehersisyo, tumataas ang presyon ng dugo. Sa paunang systolic na presyon ng dugo na 160 mm Hg. Art. o higit pa, ang pagsusuri ay dapat na iwanan kung ang presyon ng dugo ay tumaas sa 230 mm Hg sa panahon ng pagsusuri. Art., Dapat itigil ang pagsubok. Ang pagsusuri ng mga resulta ng pagsusulit ay isinasagawa ayon sa pangkalahatang tinatanggap na pamantayan, ang uri ng reaksyon ng sirkulasyon ng dugo sa pagkarga ay karagdagang tinasa bilang hypertensive (hindi sapat na pagtaas ng presyon ng dugo sa bawat hakbang ng pagkarga).
Pagpapasiya ng pagpapaubaya sa ehersisyo
Ang pagpapahintulot sa ehersisyo ay isang mahalagang tagapagpahiwatig sa mga pasyente na may sakit na coronary artery, lalo na, pagkatapos ng myocardial infarction, stenting ng coronary vessels, coronary artery bypass grafting. Ang pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad ay nagpapahintulot sa iyo na suriin ang pagiging epektibo ng paggamot at mga hakbang sa rehabilitasyon.
Upang matukoy ang pagpapaubaya, bilang isang panuntunan, ang paraan ng sunud-sunod na pagtaas ng mga load sa isang ergometer ng bisikleta na may isang hakbang na 25-30 W ay ginagamit, ang tagal ng bawat hakbang ng pag-load ay hindi bababa sa 3 minuto (ang oras kung saan ang steady state ay bubuo ay isang matatag na antas ng pagkonsumo ng oxygen ng myocardium). Kapag nagsasagawa ng isang pagsubok sa isang gilingang pinepedalan, ang lakas ng pag-load ay itinakda ng bilis ng tape at ang anggulo ng pagkahilig nito sa abot-tanaw, ang pagtatasa ng pagpapaubaya ay isinasagawa sa mga yunit ng MET.
Dapat tandaan na ang bilang ng mga hakbang sa pag-load ay dapat na hindi hihigit sa apat, pisikal na detraining, pagkapagod, at iba pang mga sanhi ng extracardiac ay naglilimita sa pisikal na pagganap at nakakaapekto sa pagtatasa ng mga resulta. Ang pagsusulit ay hindi dapat isagawa para sa isang hindi kinakailangang mahabang panahon. Ang pamantayan para sa pagtatapos ng pagsubok ay ang karaniwang tinatanggap na klinikal at electrocardiographic na pamantayan (ang paglitaw ng isang pag-atake ng anginal, ang dynamics ng ST segment at ang T wave sa ECG, ang pagkamit ng submaximal heart rate). Ang lakas ng pisikal na aktibidad, na tumutugma sa pagpapaubaya, o ang halaga ng MET ay tinutukoy ng nakaraang nakumpletong yugto ng pagkarga. Kaya, kung ang pagsubok ay tinapos habang gumaganap ng isang load na 100 watts, ang tolerance ay tinukoy bilang 75 watts. Kung ang submaximal na rate ng puso ay nakamit na may load na 8 METs, at ang nakaraang hakbang ng treadmill ay 6 METs, ang tolerance ay tinukoy bilang 6 METs.
Talahanayan 1.
Pagsunod sa MET sa mga pangunahing aktibidad
Ang praktikal na kahalagahan ay ang ratio ng MET sa iba't ibang uri ng aktibidad na nakalista sa talahanayan.
Ang isang clinician (cardiologist o therapist) ay dapat malaman ang mga indikasyon at contraindications para sa pagsasagawa ng isang pagsusulit sa ehersisyo, dapat na malinaw na bumalangkas sa gawain ng functional diagnostics para sa isang doktor, alam ang mga pangunahing pamamaraan ng mga prinsipyo ng pagsasagawa ng mga pagsubok sa stress upang sapat at kritikal na suriin ang kanilang mga resulta at praktikal na kahalagahan.