Unfractionated heparin kadalasang nakukuha mula sa intestinal mucosa o bovine lung. Bilang resulta ng pagkuha na ito, ang mga polysaccharides ay nasira sa isang heterogenous na halo na may molekular na timbang na 300 hanggang 30,000 kDa. Lahat ng unfractionated heparins ay dapat na standardized.
Mababang molekular na timbang heparin nakuha sa pamamagitan ng fractionation, chemical hydrolysis, depolymerization. Ang mga komersyal na paghahanda ay may average na molekular na timbang na 5000 kDa, i.e. mula 1000 hanggang 10,000 kDa. Dapat pansinin na ang mga LMWH na ginawa sa pamamagitan ng iba't ibang mga pamamaraan ay may mga indibidwal na katangian ng pharmacokinetic at pharmacodynamic at hindi palaging napapalitan. Ayon sa mekanismo ng pagkilos, ang mga anticoagulant effect ng LMWH ay naiiba sa mga epekto ng conventional heparin, dahil:
Ang ratio ng antithrombin sa antifactor Xa ay bumababa mula 1:1 hanggang 1:4;
Ang mga pharmacokinetic na katangian ay may markadong pagkakaiba-iba ng interspecies, hindi bababa sa nauugnay sa pagbubuklod ng protina;
nabawasan ang pakikipag-ugnayan sa mga platelet kumpara sa heparin.
Mababang molekular na timbang heparin may ilang mga pakinabang kaysa sa heparin. Kapag pinangangasiwaan nang subcutaneously, naabot ng LMWH ang pinakamataas na antas nito sa loob ng 2-3 oras, at ang kalahating buhay ay humigit-kumulang 4 na oras (ibig sabihin, 2 beses na mas mahaba kaysa sa karaniwang heparin). Sa pagpapakilala na ito, ang bioavailability ng LMWH ay 90%, at ang heparin ay 20%. Ang mga LMWH ay may mas predictable na tugon sa pangangasiwa, na nagpapahiwatig na hindi na kailangan ang patuloy na pagsubaybay. Ang mga LMWH ay kasing epektibo ng conventional heparin sa pagpigil at paggamot sa venous thrombosis, ngunit mas maliit ang posibilidad na magdulot ng mga komplikasyon sa pagdurugo.
Enoxaparin ang sodium ay ang unang LMWH na inaprubahan sa US para sa pag-iwas sa deep vein thrombosis pagkatapos ng operasyon sa balakang. Bukod dito, ang enoxaparin ay naaprubahan para sa pang-araw-araw na paggamit ng inpatient o outpatient. Ang Enoxaparin ay inihambing sa karaniwang heparin sa paggamot ng acute coronary insufficiency, kabilang ang hindi matatag na angina at acute myocardial infarction. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang enoxaparin ay mas epektibo kaysa sa heparin sa talamak na myocardial infarction. Ang dosis ng enoxaparin sa paggamot ng deep vein thrombosis o pulmonary embolism ay 30 mg subcutaneously 2 beses sa isang araw para sa 6 na araw o higit pa, depende sa klinikal na sitwasyon. Mga side effect: pagdurugo, thrombocytopenia at lokal na pangangati.
Ang serum half-life ng isa pa NMG(reviparin) ay 3.3 oras.
Mga epekto ng thrombogenic Ang thrombin ay may mahalagang papel sa multifactorial pathogenesis ng mga thrombotic disorder. Ang hindi aktibo ng enzyme na ito o ang pagtigil ng pagbuo nito ay maaaring makapigil sa thrombin-induced thrombosis.
Hirudin- protina (7 kDa), na binubuo ng 65 amino acid. Ang protina na ito ay nakahiwalay sa mga glandula ng salivary ng panggamot na linta at isang partikular na thrombin antagonist. Ang isang recombinant analogue ng hirudin, lepirudin, na nakahiwalay sa mga selula ng lebadura, ay inaprubahan din para sa paggamit. Ang Lepirudin at ang mga analogue nito ay makapangyarihang direktang mga inhibitor ng thrombin. Hindi tulad ng heparin (na nangangailangan ng antithrombin III upang pigilan ang thrombin), ang lepirudin ay direktang kumikilos sa thrombin. Sa teorya, ang direktang pagsugpo sa thrombin ay mas ligtas. hindi ito nakakaapekto sa function ng platelet. Bukod dito, hindi ito nagiging sanhi ng thrombocytopenia.
Ang mga low molecular weight heparin ay mga paghahanda ng short-chain mucopolysaccharides na may molekular na timbang na 4000-7000 daltons. Hindi tulad ng mga unfractionated na heparin, ang mga low molecular weight na heparin ay may antithrombotic effect, na pumipigil sa pangunahing factor Xa, at hindi Pa.
Ang aktibidad ng antithrombotic ng heparin at ang antas ng impluwensya ng gamot sa pamumuo ng dugo ay nakasalalay sa kung aling mga polysaccharides ang kasama sa komposisyon nito. Sa isang tiyak na lawak, ang pagpili ng pagkilos ng mababang molekular na timbang na heparin ay maaaring hatulan ng ratio ng kanilang impluwensya sa mga kadahilanan Xa at Pa.
Ang mga heparin, na may napakaikling olisaccharide chain at napakababang molekular na timbang, ay hindi nagbibigay ng antithrombotic effect. Ang mga heparin na may polysaccharide chain na mas mahaba sa 18 sugar units at molekular na timbang na higit sa 5400 daltons ay pumipigil sa thrombin (factor Pa), na nagpapataas ng panganib ng pagdurugo. Sa haba ng polysaccharide chain mula 8 hanggang 18 na yunit ng asukal, ang mga gamot ay pangunahing pinipigilan ang factor Xa, ibig sabihin, nagpapakita sila ng aktibidad na antithrombotic na may kaunting panganib ng pagdurugo.
Ang bentahe ng mababang molekular na heparin ay ang kanilang kakayahang pigilan ang pamumuo ng dugo sa mas mataas na antas (sa antas ng factor Xa, hindi Pa) at bawasan ang pagbuo ng thrombin.
Ang bioavailability ng low molecular weight heparins ay umabot sa halos 100%; habang ang kanilang kalahating buhay ay 2-4 beses na mas mataas kaysa sa unfractionated heparin. L. Wallentin (1996), C.J. Naniniwala sina Dunn at E. M. Sorkin (1996) na mababa ang timbang ng molekular
Ang cular hepariae ay nagbibigay ng isang mas predictable, pangmatagalang at pumipili na epekto, kaya maaari silang inireseta 1-2 beses sa isang araw, pati na rin nang direkta sa mga pre- at postoperative period.
Dahil sa mga katangian sa itaas, ang sapat na therapy ay pinadali sa mga pasyente na may talamak na coronary syndrome. Sa halip na patuloy na intravenous administration ng non-fractionated heparin, na nangangailangan ng mandatoryong pagpili ng rate ng pagbubuhos depende sa APTT, sapat na ang 1-2 subcutaneous injection ng low molecular weight heparin bawat araw.
Ang pangunahing kahalagahan ay ang katotohanan na ang paggamot na may mababang molekular na timbang na heparin ay maaaring pangmatagalan at maaaring isagawa hindi lamang sa ospital, kundi pati na rin sa isang outpatient na batayan. Ito ay lalong mahalaga sa hindi matatag na angina, dahil ang pag-aaral ng RISC (1990) ay nakakumbinsi na pinatunayan na ang posibilidad ng paulit-ulit o paulit-ulit na ischemia ay nananatiling mataas sa loob ng 6-12 na linggo mula sa sandaling ang sakit ay hindi matatag.
Sa talamak na trombosis, ang mga low molecular weight heparin ay maaaring hindi gaanong epektibo sa pagpigil sa pagkalat ng isang thrombus kumpara sa mga unfractionated na heparin, dahil sa nangingibabaw na epekto sa factor Xa, kaysa sa Pa.
Posibleng ihambing ang ilang katangian ng unfractionated at mababang molekular na timbang na heparin batay sa data na ibinigay sa Talahanayan. 4.3.
Mga indikasyon sa paghirang ng iba't ibang mababang molekular na heparin ay walang mga pangunahing pagkakaiba at katulad ng sa unfractionated heparin.
Kapag nagrereseta ng mababang molekular na timbang na heparin sa mga matatandang pasyente, ang mga solong at pang-araw-araw na dosis ng mga gamot ay nabawasan.
Ang mga low molecular weight na heparin ay inireseta nang may pag-iingat sa matinding kapansanan sa pag-andar ng atay at bato, malubhang arterial hypertension, retinopathy, vitreous hemorrhage, pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko, lalo na sa utak o spinal cord.
Mga side effect: pagdurugo, sa mga unang araw ng paggamot, ang katamtamang asymptomatic thrombocytopenia, lokal o systemic na mga reaksiyong alerdyi ay posible. Maaaring may nababaligtad na pagtaas sa mga enzyme sa atay. Minsan may pamumula, pananakit sa lugar ng iniksyon.
o matitigas na bukol na kusang nalulusaw nang hindi humihinto sa paggamot. Sa mga bihirang kaso, ang nekrosis ay bubuo sa lugar ng iniksyon.
Contraindicated ang appointment ng mababang molekular na timbang na heparin na may pagbawas sa coagulation ng dugo ng iba't ibang pinagmulan; erosive at ulcerative lesyon ng gastrointestinal tract sa talamak na yugto, lalo na sa isang ugali sa pagdurugo; septic endocarditis; spinal o epidural puncture, trauma sa central nervous system, mga organo ng paningin, pandinig, at mga surgical intervention sa mga organ na ito; nagkakasundo na blockade; hypersensitivity sa heparin.
Dalteparin(fragmin) sa acute deep vein thrombosis o pulmonary embolism na ibinibigay sa intravenously o subcutaneously 100 IU/kg tuwing 12 oras.Ang average na tagal ng paggamot ay 5-7 araw.
Ang paraan ng paggamit ng fragmin para sa hindi matatag na angina at non-Q myocardial infarction ay inilarawan sa Kabanata 5.
Para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa panahon ng operasyon - subcutaneously 2500 IU 1-2 oras bago ang operasyon, pagkatapos ay sa parehong dosis araw-araw sa umaga para sa 5-7 araw.
Sa pagkakaroon ng maraming mga kadahilanan ng panganib para sa thromboembolism o sa panahon ng orthopedic operations - 2500 IU subcutaneously 1-2 oras bago ang operasyon, pagkatapos ay sa parehong dosis 12 oras pagkatapos ng operasyon, pagkatapos - 5000 IU subcutaneously sa umaga araw-araw para sa 5-7 araw.
Para sa pag-iwas sa pamumuo ng dugo sa pangmatagalang (higit sa 4 na oras) hemodialysis (hemofiltration) - intravenous bolus 30-40 IU / kg, pagkatapos ay sa rate na 10-15 IU / (kg X h). Sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo - intravenous bolus sa isang dosis ng 5-10 IU / kg, at pagkatapos ay sa isang rate ng 4-5 MEDkg x h).
Sa kaso ng labis na dosis, kung kinakailangan, gumamit ng pro-tamine sulfate (ipagpalagay na ang 1 mg ng protamine ay neutralisahin ang 100 IU ng fragmin).
Nadroparin(fraxiparin) ay iniksyon sa subcutaneous tissue ng tiyan, ang iniksyon ay ginawa patayo sa ibabaw ng balat fold.
Ang paraan ng paggamit ng fraxiparin para sa hindi matatag na angina at non-Q myocardial infarction ay inilarawan sa Kabanata 5.
Para sa pag-iwas sa thromboembolism sa pangkalahatang operasyon - 0.3 ml 2-4 na oras bago ang operasyon, pagkatapos ay 0.3 ml 1 oras bawat araw sa loob ng 7 araw.
Sa orthopedics, ang prophylactic na dosis ay pinili na isinasaalang-alang ang timbang ng katawan. Ang mga pasyente na tumitimbang ng mas mababa sa 50 kg sa preoperative period at 3 araw pagkatapos ng operasyon ay ibinibigay araw-araw sa 0.2 ml, at mula sa ika-4 na araw - sa 0.3 ml bawat araw. Ang mga pasyente na tumitimbang ng 51-70 kg sa preoperative period at 3 araw pagkatapos ng operasyon - 0.3 ml, at mula sa ika-4 na araw - 0.4 ml bawat araw. Sa timbang ng katawan na 71-95 kg - 0.4 ml, ayon sa pagkakabanggit, at mula sa ika-4 na araw - 0.6 ml bawat araw.
Para sa paggamot ng trombosis, ang gamot ay ibinibigay tuwing 12 oras sa loob ng 10 araw. Ang dosis ay tinutukoy depende sa bigat ng katawan ng pasyente.
ent. Sa bigat ng katawan 45 kg ito ay 0.4 ml; hanggang sa 55 kg - 0.5 ml; hanggang sa 70 kg - 0.6 ml; hanggang sa 80 kg - 0.7 ml; hanggang sa 90 kg - 0.8 ml; 100 kg-0.9 ml.
Sa kaso ng labis na dosis, kung kinakailangan, gumamit ng pro-tamine sulfate (ipagpalagay na ang 0.6 ml ng protamine ay neutralisahin ang 0.1 ml ng fraxiparine).
Ang Enoxaparin (Clexane) ay pinangangasiwaan nang subcutaneously sa anterolateral o posterolateral na ibabaw ng dingding ng tiyan sa antas ng rehiyon ng lumbar. Ang iniksyon ay isinasagawa patayo sa fold ng balat, ang lugar ng iniksyon ay hindi dapat hadhad. Sa hemodialysis, ang gamot ay iniksyon sa arterial line.
Sa malakihang pag-aaral ng clexane sa coronary artery disease, ang clexane ay natagpuan na lubos na epektibo at ligtas kapwa sa paggamot ng acute coronary syndrome at sa pag-iwas sa coronary stent thrombosis. Ang paraan ng paggamit ng clexane para sa hindi matatag na angina at myocardial infarction na walang Q ay inilarawan sa kabanata 5,
Para sa pag-iwas sa venous thrombosis sa mga pasyente na may katamtamang panganib na magkaroon ng thromboembolism - 20 mg (0.2 ml) 1 oras bawat araw; na may mataas na panganib - 40 mg (0.4 ml) 1 beses bawat araw.
Para sa mga interbensyon sa kirurhiko sa mga pasyente na may katamtamang panganib na magkaroon ng thromboembolism - 20 mg 2 oras bago ang operasyon, at pagkatapos ay 20 mg 1 oras bawat araw sa loob ng 7 araw; na may mataas na panganib (orthopedics) - 40 mg 12 oras bago ang operasyon, at pagkatapos ay 40 mg 1 oras bawat araw sa loob ng 7-10 araw.
Para sa paggamot ng deep vein thrombosis - 1 mg / kg tuwing 12 oras sa loob ng 10 araw na may sabay-sabay na pangangasiwa ng hindi direktang anticoagulants.
Upang maiwasan ang coagulation sa extracorporeal circulation system sa panahon ng hemodialysis - 1 mg / kg (na may 4 na oras na pamamaraan) sa arterial line sa simula ng hemodialysis. Sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo, ang dosis ay nabawasan sa 0.5 mg / kg.
Ang gamot ay hindi dapat ibigay sa intramuscularly.
Sa kaso ng labis na dosis, maaaring gamitin ang protamine sulfate (ipagpalagay na ang 1 mg ng protamine ay neutralisahin ang 1 mg ng clexane).
Ang Sulodexide (Wessel due f) ay isang glycosaminoglycan na binubuo ng heparin-iodine (mga 80%) at dermatoid fractions. Dahil sa mababang molekular na timbang (tulad ng heparin) na bahagi, pinipigilan ng sulodexide ang factor Xa at, sa mas mababang lawak, Pa, ibig sabihin, pro-
ay nakararami antithrombotic kaysa sa anticoagulant effect; dahil sa dermatan fraction - mayroon itong normalizing effect sa vascular permeability.
Ang pangunahing epekto ng Wessel dahil f ay ang normalisasyon ng estado ng vascular wall. Ito ay dahil sa mataas na tropismo ng gamot sa endothelium (ang konsentrasyon ng Wessel duef sa endothelium ay 20-30 beses na mas mataas kaysa sa iba pang mga tisyu) at ang physiological na papel ng endothelial glycosaminoglycans.
Ang Wessel due f ay inireseta sa unang 10-20 araw, 600 LE (mga yunit ng aktibidad para sa pagpapalabas ng lipoprotein lipase, lipo-semich unit) 1 beses bawat araw intramuscularly, at pagkatapos ay 250 LE 2 beses sa isang araw sa mga kapsula sa paulit-ulit na kurso sa loob ng 30-40 araw, o tuloy-tuloy sa loob ng 6-12 buwan.
Ang pagkakaroon ng oral dosage form ay partikular na kahalagahan sa mga kaso kung saan mahalagang magbigay ng pangmatagalang antithrombotic therapy. Ang mga resulta na nakuha sa appointment ni Wessel duef para sa pangalawang pag-iwas sa myocardial infarction ay lubhang nakapagpapatibay (Kabanata 6).
Para sa pagsipi: Bitsadze V.O., Makatsaria A.D. Ang paggamit ng mga low molecular weight heparins sa obstetric practice // RMJ. 2000. Blg. 18. S. 772
MMA na ipinangalan sa I.M. Sechenov
D tungkol sa kasalukuyan Ang mga komplikasyon ng thrombosis at thromboembolic ay nananatiling pangunahing sanhi ng kamatayan sa karamihan sa mga mauunlad na bansa . Sa US lamang, humigit-kumulang 2 milyong tao ang namamatay mula sa arterial at venous thrombosis bawat taon, at humigit-kumulang sa parehong bilang ng mga pasyente taun-taon ay nakakaligtas sa mga yugto ng deep venous thrombosis, thromboembolism, cerebrovascular thrombosis, lumilipas na ischemic attack, coronary thrombosis, retinal thrombosis, atbp. Kahit na mula sa malignant neoplasms, humigit-kumulang apat na beses na mas kaunting mga pasyente ang namamatay. Ipinahihiwatig nito na ang trombosis ay isang hindi pangkaraniwang dahilan ng morbidity at mortality sa populasyon, kabilang ang maternal. Ayon sa pangkalahatang data ng panitikan sa mundo, mayroong 2-5 thrombotic complications bawat 1000 kapanganakan. 50% ng lahat ng venous thromboembolic complications ay nangyayari sa mga babaeng wala pang 40 taong gulang at kadalasang nauugnay sa pagbubuntis.
Kahit na sa isang physiologically proceeding na pagbubuntis, lalo na sa ikatlong trimester, ang hypercoagulability ay nangyayari, na pangunahing nauugnay sa isang pagtaas ng halos 200% ng I, II, VIII, IX, X coagulation na mga kadahilanan kasama ang pagbaba sa aktibidad ng fibrinolytic at natural na anticoagulant (antithrombin III at protina S) aktibidad. Bilang karagdagan, sa ikatlong trimester, ang daloy ng dugo sa mga ugat ng mas mababang mga paa't kamay ay bumababa ng kalahati, na bahagyang dahil sa mekanikal na sagabal ng venous outflow ng buntis na matris, at bahagyang sa pagbawas sa tono ng venous. pader dahil sa mga pagbabago sa hormonal sa katawan sa panahon ng pagbubuntis.
kaya, ang pagkahilig sa stasis ng dugo, na sinamahan ng hypercoagulability, ay lumilikha ng mga kondisyon na kaaya-aya sa mas mataas na panganib ng trombosis.Ang mga karagdagang kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon ng thrombotic ay maaaring edad (higit sa 35 taon), cardiovascular pathology, endocrine disorder, preeclampsia, sakit sa bato, purulent-septic na sakit, pati na rin ang isang bilang ng mga talamak na kondisyon (placental abruption, amniotic fluid embolism, matagal na pagpapanatili ng isang patay na fetus sa matris, atbp.). Ang hypercoagulability ay pinalitan ng intravascular coagulation, na ipinakita ng iba't ibang anyo ng disseminated intravascular coagulation (DIC).
Dapat pansinin na ang pagpapalawak ng mga indikasyon para sa seksyon ng caesarean ay nauugnay din sa isang pagtaas ng panganib ng trombosis dahil sa operasyon, makabuluhang pagbabago sa metabolismo, trauma, pagpasok ng mga thromboplastic na sangkap sa daluyan ng dugo, immobilization, pagbagal ng daloy ng venous na dugo, atbp. .
Ang isang espesyal na lugar sa mga kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon ng thromboembolic ay inookupahan ng purulent-septic na proseso sa pelvic area , dahil ang iliac, ovarian, uterine veins ay kasangkot sa proseso ng pathological, na maaaring kumplikado ng bacterial pulmonary embolism. Kasabay nito, ang isang pagtaas ng konsentrasyon ng mataas na dispersed na mga protina ng plasma (sa partikular, fibrinogen) ay nag-uugnay din sa pagtaas ng structural hypercoagulability.
Sa nakalipas na dekada, ang klinikal na larawan ay pinayaman ng mga pagkakataon upang maipaliwanag ang isang bilang ng mga dati nang hindi kilalang mga pathogenetic na anyo ng trombosis: immune, pati na rin ang genetic o tinatawag na hereditary hemostasis defects na predisposing sa trombosis.
SA mga form ng immune isama ang thrombosis dahil sa heparin-induced thrombocytopenia (HIT), thrombosis na nauugnay sa sirkulasyon ng antiphospholipid antibodies sa antiphospholipid syndrome, pati na rin ang isang medyo kamakailang natuklasang bagong anyo ng immune thrombosis na dulot ng mga autoantibodies sa von Willebrand factor. Sa lahat ng immune thromboses, anuman ang genesis, nangyayari ang intravascular platelet aggregation.
Sa mga nagdaang taon, ang pananaw sa pathogenesis ng immune thrombosis ay nagbago nang malaki. Kung ang mga nakaraang konsepto ay nabawasan sa pagsugpo ng mga pathophysiologically mahalagang likas na antithrombotic agent (antigens) ng mga antibodies, kung gayon sa kasalukuyan ang pangunahing papel ay itinalaga sa pagbubuklod ng mga antibodies sa pamamagitan ng iba't ibang mga protina sa mga selula ng dugo (mga platelet, atbp.) o ang lamad ng endothelial cells, na sinusundan ng pag-activate ng mga prothrombotic na mekanismo ng mga cell na ito sa pamamagitan ng kanilang F cg RII receptors o sa pamamagitan ng isang pantulong na kaskad.
Ang mga mekanismo ng paglitaw ng heparin-induced thrombocytopenia at thrombosis na dulot ng HIT ay itinuturing na pinakapinag-aralan hanggang sa kasalukuyan.
Makilala 2 uri ng HIT : ang pinaka-madalas na uri I ay may maagang pagsisimula, na sinamahan ng banayad na thrombocytopenia, posibleng nauugnay sa kakayahan ng mga fraction ng heparin (karamihan ay unfractionated), na walang aktibidad na anticoagulant, upang madagdagan ang aktibidad ng platelet; Ang uri II ay nagdudulot ng kalat-kalat, nakahiwalay na mga kaso ng malubha, late-onset, immune-induced thrombocytopenia at kadalasang nauugnay sa catastrophic thrombosis.
Ang batayan ng paggamot ng mga kondisyon ng thrombophilic at DIC ay pag-aalis ng agarang dahilan ang kanilang paglitaw (halimbawa, antibiotic therapy para sa purulent-septic na proseso), pati na rin ang epekto sa mga pangunahing link ng pathogenesis. Ang ilang mga kondisyon sa obstetrics ay nagdidikta ng pangangailangan para sa mga hakbang sa pag-iwas.
Mga indikasyon para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa panahon ng pagbubuntis at sa postpartum period:
Mga buntis na kababaihan na higit sa edad na 35-40
Mga buntis na kababaihan na may extragenital pathology, lalo na sa mga sakit ng cardiovascular system at bato
Maraming buntis na kababaihan na may mabigat na kasaysayan ng obstetric (purulent-septic na sakit, antenatal fetal death, fetal growth retardation, nephropathy, premature detachment ng isang normal na lokasyon ng inunan)
Kasaysayan ng thrombosis at thromboembolism
Mga buntis na kababaihan na ipinahiwatig para sa operasyon sa panahon ng pagbubuntis
Kumplikadong kurso ng pagbubuntis, panganganak at ang postpartum period: (nephropathy, premature detachment ng isang normal na kinalalagyan na inunan, amniotic fluid embolism, purulent-septic na sakit, malawakang pagsasalin ng dugo)
Talamak na trombosis at thromboembolism
Antiphospholipid Syndrome
Mga genetic na anyo ng thrombophilia.
Ang pamantayan para sa antithrombotic therapy sa obstetric practice ay ang pagiging epektibo at kaligtasan nito para sa ina at fetus. Mula sa buong arsenal ng mga antithrombotic agent (hindi direkta at direktang anticoagulants, antiplatelet agent, thrombolytics) Ang Heparin sodium at ang mga derivatives nito ay at nananatiling mga gamot na pinili . Sa obstetric practice, ang heparin sodium ay sumasakop sa isang espesyal na lugar dahil sa agarang anticoagulant effect, ang pagkakaroon ng isang antidote, ang kadalian ng pamamahala ng dosis, ang kawalan ng teratogenic at embryotoxic effect. Ang mga hindi direktang anticoagulants ay dumadaan sa inunan at may mga teratogenic at embryotoxic effect. Sa mga pambihirang kaso, ang kanilang paggamit ay limitado sa ikalawang trimester ng pagbubuntis, kapag natapos ang organogenesis.
Gayunpaman, sa kabila ng maraming mga pakinabang nito, ang conventional unfractionated o high molecular weight heparin ay may isang bilang ng mga hindi kanais-nais na mga katangian ng panig, na higit sa lahat ay paunang natukoy ng istraktura nito. Ang unfractionated heparin (NG) ay isang halo ng acidic macromolecular chain ng sulfated anions ng mucopolysaccharides na may mataas na variable na molekular na timbang mula 4000 hanggang 40000 D.
Tulad ng nalalaman tungkol sa ang pangunahing epekto ng NG ay antithrombin at antithromboplastin . Ang mga epektong ito ay batay sa pakikipag-ugnayan ng heparin-AT III complex na may thrombin at ang heparin-AT III complex na may bilang ng mga coagulation factor (Xa, XIIa, XIa, IXa). Para sa pagsugpo sa thrombin, hindi bababa sa 18 na nalalabi ng asukal sa molekula ng heparin ang kinakailangan, na posible na may timbang na molekular na hindi bababa sa 5400 D. Ang ratio ng aktibidad na anti-IIa at anti-Xa sa NG ay 1:1.
Dahil sa heterogeneity ng istraktura, ang NG ay may bioavailability na 30% lamang, dahil ito ay nagbubuklod sa maraming mga protina, mga cell (macrophages, endothelial cells, atbp.). Bilang karagdagan, ang NG ay madaling kapitan sa impluwensya ng platelet antiheparin factor (factor IV), na bumubuo ng isang heparin-factor complex. Ito ay puno ng paglitaw ng heparin immune thrombocytopenia bilang isang resulta ng pagbuo ng mga antibodies sa kumplikadong ito (ang pinaka-mapanganib na anyo ng trombosis).
Ang isa sa mga hindi kanais-nais na epekto ng sodium heparin ay ang pag-ubos ng AT III na may matagal na paggamit sa mataas na dosis, na maaari ring maging sanhi ng hypercoagulable na estado at maging sanhi ng trombosis. Malinaw na ang pagtaas sa dosis ng sodium heparin sa ganitong sitwasyon ay hindi humahantong sa isang anticoagulant effect.
Sa intravenous administration, ang kalahating buhay ng sodium heparin ay 2 oras, na nangangailangan ng madalas na pangangasiwa ng gamot; kapag pinangangasiwaan ng subcutaneously, ang kalahating buhay ng NG ay tumataas dahil sa matagal na pagsipsip mula sa subcutaneous depot: sa kasong ito, posible na gumamit ng NG 2 beses sa isang araw pagkatapos ng 12 oras. Ang therapeutic effect ng NG ay nakakamit sa pamamagitan ng pagtaas ng activated partial oras ng thromboplastin (APTT) ng 1.5-2, 5 beses kumpara sa karaniwan. Ang NG therapy ay nangangailangan ng regular na pagsubaybay sa laboratoryo dahil sa panganib ng pagdurugo, ang pangunahing epekto ng NG. Ang iba pang mga side effect ng NG ay kinabibilangan ng osteoporosis, alopecia, skin necrosis; Ang pagpapakita ng isang reaksyon ng hypersensitivity ay posible.
Sa nakalipas na 5-7 taon, ang klinikal na gamot ay aktibong ipinakilala mababang molekular na timbang na heparin (LMWH), na napatunayan ang kanilang mga sarili mula sa pinakamahusay na bahagi, dahil sa karamihan ng mga kaso ay nagpapakita sila ng mas malaking aktibidad na antithrombotic at makabuluhang mas mababa ang kalubhaan ng mga komplikasyon ng hemorrhagic at iba pang mga side effect.
Ang mga LMWH ay nakuha sa pamamagitan ng depolymerization ng mga NG; ang kanilang molekular na timbang ay mula 4 hanggang 8 kD. Ang depolymerization ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng kemikal, enzymatic at pisikal na pamamaraan (g-radiation).
Pagbabago sa istraktura ng molekula ng heparin, i.e. ang pagbaba ng molekular na timbang ng halos 3 beses, na humantong sa mga pagbabago sa pharmacodynamics at pharmacokinetics. Ang mga LMWH ay may mas mataas na bioavailability kaysa sa mga NG (mga 98%) at mas mahabang kalahating buhay. Ang LMWH ay nagbubuklod sa iba't ibang mga protina at mga selula nang mas kaunti. Hindi tulad ng NG, ang kanilang renal clearance ay makabuluhang nangingibabaw sa cellular clearance (na mahalagang isaalang-alang sa mga pasyente na may renal insufficiency). Bilang karagdagan, ang LMWH ay nagbubuklod sa mga endothelial cells sa mas mababang lawak kaysa sa NG, na tinitiyak din ang pangmatagalang sirkulasyon sa plasma (2-4 na beses na mas mahaba).
NMG walang mga katangian ng antithrombin at samakatuwid huwag maging sanhi ng hypocoagulation . Ang antithrombotic effect ng LMWH ay pangunahing nakasalalay sa epekto nito sa factor Xa.
Gayunpaman, kung ang LMWH ay naglalaman ng mga fraction na may molecular weight na higit sa 5400 D, na katumbas ng higit sa 18 disaccharide residues, kung gayon ang anti-IIa na aktibidad ay ipinapakita din. Kaya, sa isa sa mga pinakaunang LMWH, calcium nadroparin, na ang average na molekular na timbang ay 4500 D, dahil sa mga fraction na may molekular na timbang na higit sa 5400 D, ang ratio ng anti-IIa- at anti-Xa-activity ay 1:4. .
Nag-aambag din ang mga LMWH sa pag-activate ng fibrinolysis sa pamamagitan ng pagpapakawala ng tissue plasminogen activator t-PA mula sa endothelium; sa karagdagan, sila ay mas madaling kapitan sa pagkilos ng platelet antiheparin factor IV at, nang naaayon, ay mas malamang na maging sanhi ng heparin immune thrombocytopenia.
Ang antithrombotic effect ng LMWH ay matagal nang nauugnay na eksklusibo sa aktibidad na anti-Xa, hanggang sa naging malinaw na 30% lamang ng aktibidad ng LMWH ang isinasagawa sa pamamagitan ng AT III, at 70% sa pamamagitan ng tinatawag na inhibitor ng external coagulation pathway na TFPI, pakikipag-ugnayan sa heparin cofactor II, pagsugpo sa pagkilos ng procoagulant ng mga leukocytes, pag-activate ng fibrinolysis, modulasyon ng vascular endothelium (receptor- at non-receptor-mediated). Ipinapaliwanag nito kung bakit nananatili ang mga pasyente sa isang "antithrombotic state" pagkatapos ng subcutaneous administration ng isang prophylactic na dosis ng LMWH sa loob ng 24 na oras, sa kabila ng katotohanang walang aktibidad na anti-Xa na natukoy na kasing aga ng 12 h pagkatapos ng iniksyon.
Ang pag-unlad sa larangan ng hemostasiology ay nagpakita na sa simula ng karamihan sa mga thrombotic phenomena, isang malaking papel ang ginagampanan ng activation ng external coagulation pathway at pagpapalabas ng tissue factor sa dugo (TF). Ang mekanismong ito ay nananaig sa panahon ng pagbubuntis, sa perinatal, postoperative period, sa purulent-septic na mga sakit, antiphospholipid syndrome (APS), labis na katabaan, oncological at maraming mga sakit sa cardiovascular, pati na rin sa isang bilang ng mga kaugnay na kondisyon: mga depekto sa puso, cava filter , percutaneous transluminal coronary angioplasty, pulmonary embolism, pulmonary distress syndrome, placental abruption, amniotic fluid embolism, atbp.
Ang TFPI factor, o lipoprotein-associated coagulation inhibitor (LACI factor), ay isang makapangyarihang natural na inhibitor ng extrinsic coagulation pathway. Ang LMWH ay maaaring makabuluhang taasan ang antas nito sa dugo. Kinokontrol ng TFPI factor ang factor Xa-mediated negative feedback mechanism at pinipigilan ang isang bilang ng mga complex na, sa pamamagitan ng pagbuo ng prothrombinase, ay humahantong sa pagbuo ng thrombin at pagkatapos ay fibrin.
Ang TFPI ay may iba pang mga pharmacological properties bilang isang potensyal na antithrombotic agent: ito ay isang inhibitor ng protease formation, isang direktang inhibitor ng factor Xa at elastase, isang inhibitor ng TF-mediated platelet at macrophage activation; nakikipag-ugnayan ito sa mga low-density na lipoprotein na may pagbabago sa kanilang pathogenetic na papel (lalo na sa atherosclerosis), nakikipag-ugnayan sa vascular endothelium, nagbibigay ng modulasyon ng endogenous glycosaminoglycans, at neutralisahin ang endogenously formed TF.
Sa ilalim ng normal na mga kondisyong pisyolohikal, ang TFPI ay na-synthesize sa microvascular endothelium at sa maliliit na halaga ng mga megakaryocytes at macrophage at hindi na-synthesize ng normal na hepatocytes o malaking vessel endothelium. Ang mga maliliit na halaga ng TFPI ay nagmula sa mga fibroblast, ngunit sa pag-activate ng mga cell na ito, ang antas ng TFPI ay tumataas ng 6-8 na beses.
Pagbabalik sa mga epekto ng LMWH, dapat tandaan na, anuman ang pathogenetic na mekanismo ng trombosis, mayroon silang pagkakatulad. activation ng thrombin pathway, at ang bentahe ng LMWHs ay ang kanilang kakayahang pigilan ang pagbuo ng thrombin . Dahil sa mas mababang pag-asa ng antithrombotic na epekto ng LMWH sa antas ng AT III kaysa sa NG, maaari nating isipin ang tungkol sa paggamit ng LMWH sa mga pasyente na may kakulangan sa AT III.
Hindi tulad ng mga NG, dahil sa kanilang mas mababang molekular na timbang at higit na bioavailability, ang mga LMWH ay umiikot nang mas matagal sa dugo at nagbibigay ng matagal na antithrombotic na epekto sa makabuluhang mas mababang pang-araw-araw na dosis. Marahil isang solong subcutaneous injection ng gamot bawat araw: ang mga gamot ay hindi nagiging sanhi ng pagbuo ng mga hematoma sa lugar ng iniksyon.
Ang LMWH ay hindi nagiging sanhi ng hypocoagulation, dahil ang antithrombotic effect ay naglalayong pagbawalan ang factor Xa at ang panlabas na landas ng coagulation ng dugo; Ang 4 na platelet ay hindi gaanong apektado ng antiheparin factor, samakatuwid, bihira silang maging sanhi ng thrombocytopenia at hindi nagiging sanhi ng immune thrombosis (Talahanayan 1).
Isinasaalang-alang ang mekanismo ng pagkilos ng LMWH at ang mga resulta ng kanilang paggamit sa malawak na klinikal na kasanayan, karamihan sa mga mananaliksik ay naniniwala na hindi na kailangan ng kontrol sa laboratoryo kapag gumagamit ng LMWH para sa mga layuning pang-iwas. Gayunpaman, ang kanilang anticoagulant na epekto ay maaaring masuri ng aktibidad na anti-Xa. Ang mga biological na pamamaraan para sa pagsubaybay sa therapy ng NG at LMWH, na isinasaalang-alang ang kanilang epekto sa iba't ibang bahagi ng sistema ng hemostasis, ay ipinakita sa Talahanayan 2.
Bago ang pagdating ng LMWH, ang therapy control ay naglalayong tiyakin ang isang sapat na dosis ng NG upang maiwasan ang mga mapanganib na komplikasyon ng hemorrhagic. Kapag gumagamit ng LMWH, halos walang problema sa hypocoagulable effect. Gayunpaman, napakahalaga na kontrolin ang pagiging epektibo ng gamot. Para sa layuning ito, maaaring gamitin ang mga marker ng thrombophilia tulad ng thrombin-antithrombin complex, prothrombin F1+2 fragment, at lalo na ang mga produktong degradation ng fibrin-fibrinogen. Ang mga marker ng intravascular coagulation at thrombophilia ay ipinakita sa Talahanayan 3.
Ang pagtatatag ng kawalan ng transplacental transition ng LMWH ay nagbukas ng mahusay na mga pagkakataon para sa malawak na aplikasyon nito sa obstetric practice, lalo na sa mga buntis na kababaihan na may mga sakit ng cardiovascular system, na may APS at sa isang bilang ng mga kondisyon na sinamahan ng thrombophilia at intravascular coagulation. Ang nangingibabaw na epekto ng LMWH sa panlabas na landas ng coagulation ng dugo ay nagbubukas ng isang mapang-akit na pag-asa para sa paggamot ng mga pagbabago sa endothelial sa preeclampsia.
Karanasan sa LMWH nadroparin calcium (Fraxiparin) sa obstetric practice ay nagpapahiwatig na ang LMWH ay ang mga gamot na pinili sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga buntis na kababaihan na may mga artipisyal na balbula sa puso, dahil ang mga pasyenteng ito ay nangangailangan ng pangmatagalang (sa buong pagbubuntis, panganganak) na paggamit ng mga anticoagulants, gayundin sa mga buntis na kababaihan na may isang cava filter, sa mga pasyente na may kasaysayan ng trombosis at kakulangan ng natural na anticoagulants - AT III at protina C bilang pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic pagkatapos ng cesarean section at sa postpartum period sa mga high-risk group para sa mga komplikasyon na ito. Ang mga LMWH ay kapaki-pakinabang sa mga babaeng may paulit-ulit na pagkakuha at APS. Ito ay nabibigyang katwiran sa pathogenetically dahil sa ang katunayan na ang mga LMWH ay nakakaapekto sa mga karamdaman ng hemostasis na sapilitan ng lupus anticoagulant, anticardiolipins, ang kanilang mga kumplikado, lalo na, pagkagambala sa landas ng pag-activate at pagkilos ng protina C, pinsala sa endothelial at kapansanan sa pagpapalabas ng AT III, TFPI, prostacyclin at iba pa. Kaya, pinipigilan ng mga LMWH ang pagbuo ng micro- at macrothrombosis sa APS.
Ang isang positibong pag-aari ng LMWH (sa partikular, calcium nadroparin) ay kaluwagan sa loob ng 2-3 araw ng DIC sa mga buntis na kababaihan na may preeclampsia . Bilang isang patakaran, ito ay sinamahan ng isang regression ng sakit. Gayunpaman, kung ang mga pangunahing pagpapakita ng preeclampsia ay hindi nawawala, kung gayon ang LMWH therapy para sa higit sa 1 linggo ay hindi naaangkop. Posible na ang naobserbahang positibong epekto ng LMWH sa mga buntis na kababaihan na may mga unang anyo ng gestosis ay dahil sa epekto sa endothelium. Bilang karagdagan sa nagpapatatag na epekto ng mga ahente ng antiplatelet at anticoagulants, pinipigilan ng mga LMWH ang pagpapahayag ng von Willebrand factor sa endothelium.
Matukoy ang pagkakaiba sa pagitan ng prophylactic at therapeutic doses ng LMWH . Ang tanong ng tagal ng therapy, na nakasalalay sa pinagbabatayan na sakit, ay nananatiling mahalaga. Kaya, sa mga buntis na kababaihan na may namamana na thrombophilia, kinakailangang gumamit ng LMWH sa buong pagbubuntis. Dahil sa namamana na thrombophilia, gayundin sa ilang iba pang mga kaso, ang anticoagulant therapy ay kinakailangan sa buong pagbubuntis, ang LMWH ay ang piniling gamot dahil hindi ito nagiging sanhi ng osteopenia sa pangmatagalang therapy. Sa mga buntis na kababaihan na may cava filter, ang LMWH ay ginagamit sa ikatlong trimester, sa panahon ng panganganak at sa postpartum period; na may kasabay na APS - sa buong pagbubuntis na may alternating preventive at therapeutic doses; sa mga buntis na kababaihan na may mga artipisyal na balbula sa puso, ang mga LMWH ay ginagamit mula sa ikatlong trimester ng pagbubuntis.
Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic pagkatapos ng seksyon ng caesarean ay lalong nauugnay kapag pinagsama ang ilang mga kadahilanan ng panganib: mga extragenital na sakit (sa partikular, patolohiya ng puso), labis na katabaan, APS, atbp. Ang tagal nito ay hindi bababa sa 10 araw. Ang prophylactic na dosis ng isa sa mga una at pinaka-pinag-aralan na LMWH, nadroparin calcium (Fraxiparine), ay karaniwang 150 ICU/kg subcutaneously isang beses sa isang araw (karaniwan ay 0.3 mg). Dapat pansinin na ang aktibidad na anti-Xa ng nadroparin calcium ay mas madalas na sinusukat sa mga yunit ng anti-Xa ICU. Ang 1 ICU ay tumutugma sa 0.41 internasyonal na yunit ng anti-Xa.
Ang solusyon ng Fraxiparin ay magagamit sa mga disposable syringe na 0.3, 0.4, 0.6, 1 ml. Ito ay maginhawang gamitin, ang mga iniksyon ay walang sakit at hindi nag-iiwan ng mga hematoma. Ang gamot ay iniksyon sa ilalim ng balat ng dingding ng tiyan, na ginagawang posible na gamitin ito sa isang outpatient na batayan.
Kaya, ang paggamit ng LMWH sa obstetric practice ay nagbubukas ng mga bagong prospect para sa epektibong pag-iwas at paggamot ng thromboembolic complications, mga sakit na nauugnay sa DIC, pati na rin ang shock at shock-like na kondisyon.
Nadroparin calcium -
Fraxiparin (pangalan ng kalakalan)
(Sanofi Synthelabo)
Larisa Ivanovna Maltseva - Chief Obstetrician-Gynecologist ng Volga Federal District, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 SBEI DPO KSMA ng Ministry of Health ng Russia, Propesor
Mayroong isang bilang ng mga sakit, ang mga resulta ng paggamot na mahirap hulaan. Ang pagkakuha ay tiyak na tumutukoy sa mga naturang sakit, gayunpaman, ang hindi mahuhulaan ng mga resulta ng paggamot sa kaso ng patolohiya na ito ay partikular na kapansin-pansing kahalagahan.
Pinag-uusapan natin ang pagiging epektibo ng paggamit ng low molecular weight heparins (LMWH) sa pagkakuha kasama ang punong obstetrician-gynecologist ng Volga Federal District, pinuno ng departamento ng obstetrics at gynecology No. Larisa Ivanovna Maltseva.
— Ano ang mga low molecular weight heparins?
- Ang Heparin ay ang pangunahing gamot ng direktang anticoagulant o antithrombotic na aksyon. Ang mga epekto nito ay pinamagitan ng ilang mga protina ng plasma: antithrombin III, heparin cofactor II, TFPI (external coagulation pathway inhibitor). Ang conventional (unfractionated) heparin (NG) ay isang macromolecular compound, ang molecular weight nito ay 15-20 thousand Da, habang ang bioavailability ay 30% lamang. Ito ay natutukoy sa pamamagitan ng heterogeneity ng istraktura, ang kakayahang magbigkis sa iba't ibang mga protina at macrophage cells, endothelial cells, atbp. immune thrombocytopenia at trombosis. Ang malalaking dosis ng heparin ay binabawasan ang antas ng antithrombin III, na maaaring magdulot ng hypercoagulability at maging sanhi din ng trombosis. Kaya, kasama ang maraming mga pakinabang, ang maginoo na heparin ay may ilang mga hindi kanais-nais na epekto na kulang sa mababang molekular na timbang ng heparin (LMWH). Ang LMWH ay may molekular na timbang na 3-4 beses na mas mababa kaysa sa unfractionated heparin at 100% bioavailability, dahil sa kung saan ang mga gamot ng pangkat na ito ay umiikot sa dugo nang mas matagal, ay nagbibigay ng isang pangmatagalang antithrombotic na epekto sa makabuluhang mas mababang pang-araw-araw na dosis. Ang isang pagbabago sa istraktura ng molekula ng heparin, iyon ay, isang pagbawas sa molekular na timbang ng halos tatlong beses, ay humantong sa mga pagbabago sa mga pharmacodynamics at pharmacokinetics ng gamot. Ang isa sa pinakamahalagang pagkakaiba sa husay sa pagitan ng LMWH at NG ay ang kakayahang hindi makabuluhang pahabain ang mga naturang tagapagpahiwatig tulad ng APTT at TT, na pangunahing nauugnay sa epekto sa factor Xa (at hindi sa antithrombin III) at pagsugpo sa panlabas na landas ng coagulation. Ang mas kaunting pag-asa ng LMWH sa aktibidad ng antithrombin III ay nagpapahintulot sa paggamit ng mga paghahanda ng LMWH sa mga pasyente na may kakulangan sa kadahilanang ito. Ang mga LMWH ay hindi nagiging sanhi ng hypocoagulation at halos hindi nangangailangan ng kontrol sa laboratoryo kapag ginagamit ang mga ito. Kamakailan lamang, ang kakayahan ng LMWH na harangan ang systemic inflammatory response, na siyang batayan ng mga kondisyon sa obstetrics tulad ng preeclampsia, sepsis, antiphospholipid syndrome, at miscarriage, ay aktibong pinag-aralan. Sa kaso ng pagkalaglag, ang mga paghahanda ng LMWH ay ginagamit nang napakalawak.
— Ano ang konektado nito?
- Ang katotohanan ay sa higit sa 50% ng mga kaso, ayon sa ilang mga ulat, ang sanhi ng pagkakuha ay iba't ibang anyo ng thrombophilia, kung saan nangingibabaw ang antiphospholipid syndrome (APS). Ang papel nito sa pagkakuha at preterm na pagbubuntis ay napatunayan na, at ang halatang katotohanang ito ay kilala na sa komunidad ng obstetric. Ang pangunahing paraan ng paggamot ay mga paghahanda ng LMWH. Iba pang mga sanhi ng pagkakuha: talamak at talamak na mga nakakahawang sakit, genetic na mga kadahilanan, endocrine pathology, anomalya sa pag-unlad ng mga genital organ - may mas maliit na proporsyon (lalo na sa nakagawiang pagkakuha) kaysa sa thrombophilia.
— Mayroon bang anumang mga kontraindiksyon sa paggamit ng mga low molecular weight na heparin?
Ang ilang mga paghahanda ng LMWH na ginagamit sa obstetrics ay nakarehistro sa Russia: nadroparin, enoxyparin, deltaparin. Contraindications para sa kanilang paggamit ay namamana o nakuha thrombocytopenia at / o thrombocytopathy, mga depekto sa plasma hemostasis link - von Willebrand's disease, pagdadala ng hemophilia A o B, bihirang hemorrhagic defects (kakulangan ng factor V, V at VIII, VII, X, XI , XIII, II). Posibleng maghinala sa patolohiya ng hemostasis sa pamamagitan ng pagsusuri sa kasaysayan ng babae: pagdurugo pagkatapos ng panganganak / pagpapalaglag, menorrhagia, ilong, pagdurugo ng gingival, sa panahon ng mga operasyon, kasama. minimal (tonsillectomy, pagbunot ng ngipin, atbp.). Ang LMWH ay kontraindikado para sa pagdurugo ng anumang pinagmulan, mataas na presyon ng dugo, patolohiya sa atay na may coagulopathy. Sa mga obstetric at gynecological department ng Republican Clinical Hospital No. 2, ang mga paghahanda ng LMWH ay malawakang ginagamit upang gamutin ang pagkakuha at iba pang mga pathologies na nauugnay sa panganib ng mga komplikasyon ng thrombotic.
— Anong mga pananaliksik sa direksyong ito ang isinasagawa sa departamento?
– Ang saklaw ng mga pang-agham na interes ng departamento ay konektado sa pag-optimize ng paggamot ng paulit-ulit na pagkakuha, napaaga na kapanganakan at insufficiency ng placental. Natagpuan namin na ang APS ay madalas na pinagsama sa mga talamak na nagpapaalab na sakit ng mga genital organ: talamak na endometritis, cervicitis, colpitis. Sinusuportahan ng mga antiphospholipid antibodies ang proseso ng pamamaga sa pamamagitan ng pagpapahusay sa bahagi ng autoimmune ng pamamaga, at maaaring hindi palaging binabawasan ng mga LMWH ang antas ng tugon ng nagpapaalab. Samakatuwid, sa aming opinyon, ang hindi epektibo ng paggamot ng pagkakuha sa isang bilang ng mga kaso na may napatunayang APS. Ang pagsasama ng natural na progesterone at aspirin sa mga maliliit na dosis sa kumplikadong paggamot, pati na rin ang makatwirang therapy na may intravenous immunoglobulins, ay makabuluhang binabawasan ang antas ng mga pro-inflammatory cytokine, mga produktong degradasyon ng fibrin, na nagdaragdag ng pagiging epektibo ng paggamot. Bilang karagdagan, ang iba't ibang mga gamot ay may iba't ibang aktibidad na anti-namumula. Patuloy ang pananaliksik.
Kaya, ang LMWH na nilikha noong 1995 ay naging praktikal na kailangang-kailangan na mga gamot para sa ilang mga pathologies sa obstetrics at ginekolohiya. Ang mga alternatibong paggamot para sa APS sa pagkakuha sa anyo ng plasmapheresis, malalaking dosis ng intravenous immunoglobulin, aspirin ay makabuluhang mas mababa sa LMWH kapwa sa mga tuntunin ng pagiging epektibo at kaligtasan. Kasabay nito, dapat na malinaw na matanto ng doktor na ang paggamit ng LMWH ay nangangailangan ng mga kasanayan at malinaw na kaalaman.
Gulnara Abdukaeva
A.V. Murashko
Clinic ng obstetrics at gynecology MMA sa kanila. SILA. Sechenov
Ang mga klinikal na pag-aaral na isinagawa sa mga nakaraang taon ay nagsiwalat ng katotohanan ng hindi sapat na paggamit ng anticoagulant therapy para sa pag-iwas at paggamot ng mga sakit na thromboembolic at ang potensyal ng therapy na ito. Mahigit kalahating siglo na ang nakalilipas, ang heparin ay natuklasan at nagsimulang gamitin. Ang pagtuklas at pagpapakilala ng mga low molecular weight heparin ay nagpalawak ng mga klinikal na opsyon para sa preventive at curative na pangangalaga, kasama ng mas mataas na kaligtasan ng therapy. Ipinakita ng mga multidisciplinary na pag-aaral ang versatility ng pagkilos ng heparin at LMWH. Kabilang sa mga potensyal na mekanismo ng kanilang pagkilos ay anticoagulant, antithrombotic, anti-inflammatory, antitumor. Ipinapaliwanag nito ang malawak na mga indikasyon para sa paggamit ng anticoagulant therapy - ang pag-iwas sa venous thrombosis, kabilang ang pulmonary embolism, ang pag-iwas sa arterial thrombosis sa mga sakit ng mga balbula ng puso, talamak na pagpalya ng puso, at mga abala sa ritmo ng puso.
Ang pagbubuntis at ang unang buwan pagkatapos ng panganganak ay isang panahon ng mas mataas na panganib ng mga sakit na thromboembolic. Ang mga kanais-nais na kondisyon para sa pagbuo ng thrombus ay nilikha, kabilang ang lahat ng mga elemento: stasis ng dugo, hypercoagulation, pinsala sa vascular. Ang mga pagbabago sa hormonal na humahantong sa pagpapahinga ng makinis na mga kalamnan ng mga dingding ng mga daluyan ng dugo, stasis ng dugo, isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga kadahilanan ng coagulation at isang pagbawas sa aktibidad ng fibrinolytic ay humantong sa isang pagtaas ng panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic.
Habang dumadaan ang pagbubuntis, tumataas ang potensyal ng coagulation sa dugo ng ina dahil sa pagtaas ng dami ng fibrinogen. Bilang karagdagan, ang aktibidad ng mga kadahilanan (VIII, IX, X, XI at XII) na bumubuo sa panloob na landas ng coagulation ng dugo, pati na rin ang mga kadahilanan ng panlabas na landas (II, V, VII, X), na nagdudulot ng pagtaas sa prothrombin index, unti-unting tumataas. Sa pangkalahatan, sa pagtatapos ng pagbubuntis, unti-unting nangyayari ang isang estado ng pagtaas ng pamumuo ng dugo.
Ang estado ng hypercoagulability ay binabayaran ng maraming mga kadahilanan, kabilang ang protina C, S, antithrombin III. Gayunpaman, ang balanse na ito ay hindi matatag. Halimbawa, ang physiological na proseso ng postpartum placental rejection ay sinamahan ng isang malaking release ng thromboplastin at isang matalim na pagsara ng placental factor ng anticoagulant system, na humahantong sa pag-activate ng lahat ng mga bahagi. Ang pinsala sa vascular endothelium (na may premature detachment ng inunan, preeclampsia, nagpapasiklab na pagbabago sa thrombophlebitis at phlebothrombosis, at iba pang mga kondisyon) ay maaari ring humantong sa mga katulad na kahihinatnan, na sinusundan ng pag-activate ng hemostasis system. Kaya, ang pagbubuntis ay nauugnay sa isang pagtaas sa mga konsentrasyon ng plasma ng mga kadahilanan ng coagulation at fibrinolysis inhibitors, mga pagbabago sa likas na katangian ng daloy ng venous na dugo at mga pagbabago sa vascular wall.
Ang pag-unlad ng pinaka mabigat na komplikasyon ng thromboembolic (TEO) - pulmonary embolism sa panahon ng pagbubuntis ay nangyayari na may dalas na 0.3-1 bawat 1000 buntis na kababaihan. Ang fatal pulmonary embolism (PE) ay nananatiling nangungunang sanhi ng pagkamatay ng ina sa buong mundo. Ang dalas ng TEC sa mga buntis na kababaihan na may mga venous disease ay mas mataas kaysa sa pangkalahatang populasyon, na umaabot sa 10%. Ang maternal mortality sa mga buntis na kababaihan na may prosthetic heart valves ay 1-4%. Kabilang sa high-risk group ang mga buntis na kababaihan na may sakit sa balbula sa puso, malubhang pulmonary hypertension, obstruction ng left ventricular outflow tract, at malubhang cyanotic congenital syndromes. 80% ng mga buntis na kababaihan ay nagkakaroon ng cardiac arrhythmias, ang ilan sa mga ito ay maaaring humantong sa TEC.
Ang sumusunod ay ang pagkakakilanlan ng mga pasyente na may mataas na panganib ng TEC:
1. Ang pagkakaroon ng kasaysayan ng VTEC.
Ang dalas ng VTEC at paulit-ulit na VTEC sa panahon ng pagbubuntis ay 0.05-1.8% at 1.4-11.1%, ayon sa pagkakabanggit (Brill-Edwards et al., 2000).
2. Hereditary thrombophilic na kondisyon (Talahanayan 1).
3. Masamang resulta ng mga nakaraang pagbubuntis (severe preeclampsia, HELLP syndrome, intrauterine fetal death, placental abruption.
Dapat isaalang-alang ang screening para sa thrombophilic mutations sa mga pasyenteng may kasaysayan ng DVT o VTE, hindi maipaliwanag na pagkawala ng fetus bago ang 20 linggo ng pagbubuntis, malubhang pre-eclampsia/HELLP syndrome, malubhang IUGR, o family history ng trombosis, maagang stroke, at/o atake sa puso.
Ang pangunahing thrombophilic screening ay kinabibilangan ng mga pag-aaral: factor V Leiden mutation, prothrombin gene mutation, kakulangan ng mga protina C at S (kabilang ang functional), kakulangan ng AT-III, BA, homocysteine level, anticardiolipin antibodies.
4. Paparating na operasyon.
Mababang panganib: mga babaeng pasyente Katamtamang panganib: operasyon > 30 min sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at > 40 taon o karagdagang mga kadahilanan ng panganib, o Mataas na panganib: > 40 taon o karagdagang mga kadahilanan ng panganib, "major" na operasyon.
5. Pangmatagalang paggamit ng anticoagulants bago magbuntis.
Kung ang isang babae ay nakatanggap ng anticoagulants sa loob ng mahabang panahon bago ang pagbubuntis, kung gayon ang isang pagtatangka na kanselahin ang mga anticoagulants sa panahon ng pagbubuntis ay humahantong sa isang pagtaas ng panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic.
6. Mga babaeng may artipisyal na balbula sa puso.
Ang mga babaeng may prosthetic na mga balbula sa puso ay nagdudulot ng pinakamataas na panganib na magkaroon ng fetal ectopia sa panahon ng pagbubuntis at sa postpartum period.
7. Karagdagang mga kadahilanan ng panganib (Talahanayan 2).
Pag-iwas sa droga ng feasibility study sa panahon ng pagbubuntis, panganganak at postpartum period
Ang mga anticoagulants sa panahon ng pagbubuntis ay inireseta para sa pag-iwas at paggamot ng VTEC, prophylactically sa mga kababaihan na may prosthetic valves, thrombophilia at isang bilang ng iba pang mga komplikasyon ng pagbubuntis, kahit na ang appointment ng mga anticoagulants sa panahon ng pagbubuntis ay palaging nagpapakita ng isang problema na pinipilit na timbangin ang lahat ng "pros at kahinaan" ng paggamot na ito.
Sa ngayon, ang mga sumusunod na anticoagulants ay magagamit para sa pag-iwas at paggamot ng VTEC: coumarin derivatives (warfarin, atbp.), heparin at mga derivatives nito (UFH, LMWH at heparinoids), indirect factor Xa inhibitors (fondaparinux) at direct thrombin inhibitors (hirudin at mga derivatives nito). , oligopeptides).
Ang maternal anticoagulant therapy ay may potensyal na maiugnay sa dalawang uri ng mga komplikasyon sa pangsanggol: teratogenicity at pagdurugo. Ang alinman sa UFH o LMWH ay hindi tumatawid sa inunan at samakatuwid ay walang potensyal na magdulot ng pagdurugo o teratogenic effect sa fetus, bagaman ang pagdurugo sa junction ng inunan sa matris ay posible. Maraming pag-aaral ang istatistikal na sumusuporta sa kaligtasan ng LMWH/UFH therapy para sa fetus.
Sa kaibahan, ang mga coumarin derivatives (warfarin) ay tumatawid sa inunan at may potensyal na magdulot ng pagdurugo sa fetus at maging teratogenic. Ang mga derivatives ng Coumarin ay maaaring maging sanhi ng parehong embryopathy, kabilang ang nasal hypoplasia at / o mga deformidad ng mga buto at kartilago, na kahawig ng puncture chondromalacia ng mga epiphyses ng mga paa't kamay, pagkatapos ng paggamit ng mga antagonist ng bitamina K sa unang trimester ng pagbubuntis, at mga sakit sa CNS kapag ginamit sa anumang yugto ng pagbubuntis. Ang mga gamot na ito ay malamang na ligtas sa unang 6 na linggo ng pagbubuntis, ngunit potensyal na teratogenic kung kinuha mula 6 hanggang 12 linggo ng pagbubuntis. At kahit na ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nag-ulat ng matagumpay na paggamit ng mga coumarin sa II at III na mga trimester, na hindi nauugnay sa mga congenital malformations at mga karamdaman sa pag-unlad ng mga supling, ang mga problema sa neuropsychiatric ay mas madalas na napansin sa mga batang ito. Bilang karagdagan, ang mga antagonist ng bitamina K (VKA) ay nagdudulot ng isang anticoagulant effect sa fetus, na nakababahala, lalo na sa oras ng paghahatid, kapag ang kumbinasyon ng anticoagulant effect ng gamot at compression sa paggawa ay maaaring humantong sa pag-unlad ng pagdurugo at pagdurugo sa bagong panganak (Talahanayan 3).
Ang mga direktang oral thrombin inhibitors (sa partikular, ximelagatran) ay may mataas na bisa para sa pag-iwas at paggamot ng VTEC sa mga hindi buntis na pasyente, katulad ng paggamit ng warfarin. Ang paggamit ng mga direktang thrombin inhibitors sa mga eksperimento ng hayop, sa kabila ng kanilang pagtagos sa inunan at pagpasa sa gatas ng ina, ay hindi nagpakita ng nakakapinsalang epekto sa fetus. Gayunpaman, sa ngayon ay napakakaunting data sa kanilang kaligtasan sa panahon ng pagbubuntis.
Batay sa kaligtasan, ang UFH at LMWH ay ang mga anticoagulants na pinili sa panahon ng pagbubuntis sa mga sitwasyon kung saan napatunayan ang pagiging epektibo ng mga ito. Napatunayan na ang LMWH ay hindi tumatawid sa inunan, at maraming klinikal na pag-aaral ang nagpapatunay sa kaligtasan ng LMWH para sa fetus. Ang naipon na karanasan sa paggamit ng LMWH (lalo na ang nadroparin sodium) upang maiwasan at gamutin ang VTE sa panahon ng pagbubuntis ay nagmumungkahi na ang LMWH ay kasing epektibo at ligtas gaya ng UFH.
Hindi tulad ng UFH, ang mga LMWH ay may mas mababang affinity para sa pagbubuklod sa mga protina ng plasma, endothelial cell, at macrophage. Ipinapaliwanag ng mga pagkakaibang ito ang mga pharmacokinetic na katangian ng LMWH. Ang LMWH ay may mga pakinabang kaysa sa UFH - ang bioavailability ng LMWH pagkatapos ng IV o SC administration ay 87-98%, habang ang bioavailability ng heparin pagkatapos ng SC administration ay 15-25%, ang biological half-life ng LMWH ay dalawang beses na mas mahaba kaysa sa UFH, na may subcutaneous administration, ang LMWH ay may mas predictable na dose-dependent na tugon, ang LMWH ay mas malamang na magdulot ng heparin-induced thrombocytopenia (HIT), posibleng isang beses o dalawang beses sa isang araw, hindi kinakailangan ang pagsubaybay sa laboratoryo. Kaugnay ng mga salik sa itaas, nitong mga nakaraang dekada, pinalitan ng mga LMWH ang UFH sa pag-iwas at paggamot ng mga sakit na thromboembolic (Talahanayan 4).
1.1. Ang pagkakaroon ng isang episode ng VTE bago ang pagbubuntis
Sa mga pasyente na may isang episode ng VTEC na sanhi ng isang lumilipas na kadahilanan na kasalukuyang wala, ang klinikal na pagmamasid at postpartum anticoagulants ay inirerekomenda. Kung ang isang nakaraang episode ng VTE ay nauugnay sa pagbubuntis o paggamit ng estrogen, o kung mayroong karagdagang mga kadahilanan ng panganib (tulad ng labis na katabaan), inirerekomenda na simulan ang anticoagulant prophylaxis sa panahon ng pagbubuntis.
Sa mga pasyente na may isang solong idiopathic episode ng VTEC na hindi nakatanggap ng pangmatagalang anticoagulants, ang mga prophylactic na dosis ng LMWH o mini-doses ng UFH o katamtamang dosis ng UFH, o clinical observation na sinusundan ng anticoagulants pagkatapos ng paghahatid, ay inirerekomenda.
Sa mga pasyente na may isang episode ng VTEC at thrombophilia (nakumpirma sa laboratoryo) o isang family history ng thrombosis at hindi nakatanggap ng pangmatagalang anticoagulants, prophylactic o katamtamang dosis ng LMWH o minidoses, o katamtamang dosis ng UFH na may appointment ng mga anticoagulants sa ang panahon ng postpartum, ay inirerekomenda.
Sa mga kababaihan na may kakulangan sa antithrombin kasabay ng isang heterozygous o homozygous mutation para sa prothrombin o Leiden factor, ang mga average na dosis ng LMWH o average na dosis ng UFH ay inirerekomenda.
Para sa mga babaeng may maramihang mga episode (dalawa o higit pa) ng VTE at/o mga babaeng nakatanggap ng pangmatagalang anticoagulants (halimbawa, para sa isang nakaraang episode ng VTE), inirerekomenda ang isang indibidwal na inayos na dosis ng UFH o isang indibidwal na inayos na dosis ng LMWH. , na sinusundan ng pangmatagalang anticoagulation postpartum.
1.2. Thrombophilia at VTE na nauugnay sa pagbubuntis
Sa mga babaeng kulang sa antithrombin na may heterozygous prothrombin mutation o Leiden mutation, o homozygous para sa mga kondisyong ito, nang walang mga nakaraang episode ng VTE, inirerekomenda ang aktibong prophylaxis.
Sa lahat ng iba pang mga pasyente na walang mga nakaraang yugto ng VTEC at thrombophilia na nakumpirma sa laboratoryo, ang pagmamasid o prophylactic na dosis ng LMWH o mga minidoses ng UFH na may pagpapatuloy ng mga anticoagulants pagkatapos ng paghahatid ay inirerekomenda.
2. Paggamot ng VTE sa panahon ng pagbubuntis
2.1. Ang mga babaeng may VTEC na nabubuo sa panahon ng pagbubuntis ay inirerekomenda ang mga indibidwal na inaayos na dosis ng LMWH sa buong pagbubuntis o IV UFH (bolus na sinusundan ng pangangasiwa upang mapanatili ang aPTT sa therapeutic range) nang hindi bababa sa 5 araw, na sinusundan ng paglipat sa UFH o LMWH para sa kabuuan ng iba pa. ng pagbubuntis. Ang mga anticoagulants ay dapat ibigay sa loob ng 3-6 na buwan pagkatapos ng postpartum period.
2.2. Bago ang nakaplanong paghahatid, inirerekomenda na kanselahin ang heparin 24 na oras bago ang paghahatid.
3. Thrombophilia at mga komplikasyon sa pagbubuntis
3.1. Ang mga babaeng may nakagawian na pagkawala ng pagbubuntis (3 o higit pa), pati na rin ang isang kasaysayan ng mga malubhang anyo ng preeclampsia, placental abruption, intrauterine fetal death at hindi nakuhang pagbubuntis, ay inirerekomenda ang screening para sa congenital thrombophilia at AFA.
3.2. Para sa mga babaeng may APA at may kasaysayan ng miscarriage (2 o higit pa) o 1 o higit pang late pregnancy loss, preeclampsia, intrauterine growth retardation (IUGR), o placental abruption, aspirin plus minidoses o katamtamang dosis ng UFH, o prophylactic doses ng LMWH ay inirerekomenda.
3.3. Para sa mga babaeng may MTHFR mutation, ang mga dosis ng pagpapanatili ng folic acid sa paglilihi ay inirerekomenda, at kung buntis na, simulan sa lalong madaling panahon at ipagpatuloy ang pag-inom nito sa buong pagbubuntis.
3.4. Para sa mga babaeng may congenital thrombophilic mutations at paulit-ulit na miscarriages, ang pagkawala ng pagbubuntis sa ibang pagkakataon, isang kasaysayan ng matinding preeclampsia, placental abruption, low-dose aspirin therapy plus prophylactic administration ng heparin minidoses o prophylactic doses ng LMWH ay inirerekomenda, na may patuloy na anticoagulants sa postpartum period.
3.5. Ang mga babaeng may APA at may kasaysayan ng venous thrombosis ay karaniwang tumatanggap ng anticoagulant therapy dahil sa mataas na panganib ng pagbabalik. Sa panahon ng pagbubuntis, ang isang indibidwal na inayos na dosis ng LMWH o UFH ay inirerekomenda na may mababang dosis na aspirin na sinusundan ng mga anticoagulants sa postpartum period.
3.6. Ang mga babaeng may APA at walang kasaysayan ng VTE o pagkawala ng pagbubuntis ay dapat isaalang-alang sa mas mataas na panganib ng VTE sa pagbubuntis na ito at posibleng pagkawala ng pagbubuntis. Inirerekomenda sa kanila ang mga sumusunod: aktibong pagsubaybay, mababang dosis ng heparin o prophylactic na dosis ng LMWH, at/o mababang dosis ng aspirin (75-162 mg/d).
4. Pamamahala ng mga kababaihang tumatanggap ng pangmatagalang bitamina K antagonists at nagpaplano ng pagbubuntis
4.1. Para sa mga babaeng nangangailangan ng VKA at planong magbuntis, inirerekomenda na ang mga pagsusuri sa pagbubuntis ay gawin nang mas madalas at ilipat sa UFH o LMWH sa halip na warfarin sa simula ng pagbubuntis (bago ang ika-6 na linggo ng pagbubuntis).
5. Pag-iwas sa TEC sa mga babaeng may prosthetic na mga balbula sa puso
5.1. Ang indibidwal na inayos na dosis ng LMWH dalawang beses araw-araw sa buong pagbubuntis upang mapanatili ang mga antas ng anti-Xa 4 na oras pagkatapos ng pag-iniksyon sa humigit-kumulang 1.0-1.2 U/mL o kalkulahin ng timbang ng katawan.
5.2. Alinman sa agresibong pangangasiwa ng mga indibidwal na inaayos na dosis ng unfractionated heparin, i.e., iniksyon subcutaneously tuwing 12 oras sa isang dosis na sapat upang mapanatili ang average na therapeutic APTT values na may hindi bababa sa 2-fold na kontrol o hanggang sa isang anti-Xa na antas na 0.35-0.70 U / naabot ang ml
5.3. Alinman sa LMWH o UFH (tulad ng nasa itaas) hanggang ika-13 linggo, pagkatapos ay lumipat sa warfarin hanggang kalagitnaan ng ika-3 trimester, na sinusundan ng pagpapatuloy ng UFH o LMWH. Dagdag pa, ang mga anticoagulants ay dapat ipagpatuloy sa postpartum period.
5.4. Bilang karagdagan, ang mababang dosis ng aspirin (75–162 mg/d) ay inirerekomenda para sa mga babaeng may mataas na panganib na may mga prosthetic na balbula sa puso.
6. Pag-iwas sa TEC sa mga babaeng may cardiovascular disease (maliban sa mga prosthetic na balbula sa puso)
6.1. Ang prophylactic anticoagulant therapy ay ipinahiwatig sa panahon ng pagbubuntis para sa mga babaeng may congenital na malubhang cyanotic na sakit sa puso, para sa mga kondisyon na sinamahan ng NYHA functional class III-IV na pagpalya ng puso sa panahon ng pagbubuntis, na may malubhang mitral o aortic stenosis, na may malubhang pulmonary hypertension.
Pagsusuri ng pagiging epektibo at pagsubaybay sa kaligtasan ng anticoagulant therapy
Kapag gumagamit ng LMWH, ang anti-Xa factor ay tinutukoy 3-4 na oras pagkatapos ng subcutaneous administration ng gamot:
Prophylactic appointment - 0.2-0.4 IU / ml;
therapeutic dosis - 0.5-1 IU / ml.
Pagkatapos ng 12 oras, ang mga antas ng anti-Xa factor ay dapat na 0.1-0.3 IU/mL sa prophylactic LMWH at 0.2-0.4 sa therapeutic dose.
Ang anti-Xa factor ay tinutukoy sa simula bago magsimula ang LMWH therapy, pagkatapos ay tuwing 3 linggo.
Ang lahat ng mga pasyente na tumatanggap ng heparin ay dapat na sinusubaybayan ang mga bilang ng platelet: baseline, pagkatapos ay lingguhan sa loob ng tatlong linggo. Nabawasan ang bilang ng platelet
Mga Rekomendasyon para sa Regional Anesthesia para sa Paghahatid sa mga Pasyenteng Tumatanggap ng Anticoagulants
Pagkansela ng LMWH 12-24 na oras bago manganak (induction o planned caesarean section).
Magsimula ng anticoagulant therapy nang hindi mas maaga kaysa sa 10-12 oras pagkatapos alisin ang epidural catheter, na isinasaalang-alang ang mga pagsusuri sa hemostasiological at ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente.
Ang paggamit ng pangkalahatang intubation anesthesia sa kaso ng emerhensiyang paghahatid sa tiyan ng mga buntis na kababaihan na nakatanggap ng prophylactic na dosis ng LMWH mas mababa sa 12 oras bago ang operasyon at isang therapeutic na dosis na mas mababa sa 24 na oras bago ang operasyon.
Sa kabila ng mga kahirapan sa pagsasagawa ng mga randomized na prospective na pag-aaral sa paggamit ng LMWH, ang pagtukoy sa mga regimen ng anticoagulant therapy sa mga buntis na kababaihan, parehong UFH at LMWH, sa mga nakaraang taon ay matatag na kasama sa mga pamantayan at rekomendasyon para sa pamamahala ng mga buntis na kababaihan na nasa panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Ang mga LMWH ay nauugnay sa mas mababang antas ng maternal at perinatal mortality, na kung saan, kasama ng mataas na efficacy at kaligtasan, at kadalian ng paggamit, ay ginagawa silang mas kanais-nais.
Ang artikulong ito ay inihanda sa suporta ng GlaxoSmithKline.
Inirerekomenda ang pagbabasa
1. Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V., Shaposhnikov I.A. Diagnosis at pagwawasto ng mga karamdaman ng sistema ng hemostasis: isang gabay para sa mga manggagamot//ed. "Praktikal na Medisina" 2007; 335.
2. Kirienko A.I., Matyushenko A.A., Andreyashkin V.V. Pulmonary embolism: diagnosis, paggamot at pag-iwas // Consillium medicum. 2001; 3:6:224-228.
3. Bates S.M., Greer I.A., Hirsh J., Ginsberg J.S. Paggamit ng mga antithrombotic agent sa panahon ng pagbubuntis: ang Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. 2004; 126:3: Suppl: 627S-644S.
4. Boda Z., Laszlo P., Pfliegler G., Tornai I., Rejto L., Schlammadinger A. Thrombophilia, anticoagulant therapy at pagbubuntis // Orvosi Hetilap 1998; 139:3113-16.
5. Chan W.S., Anand S., Ginsberg J.S. Anticoagulation ng mga buntis na kababaihan na may mekanikal na mga balbula sa puso: isang sistematikong pagsusuri ng panitikan // Arch Intern Med. 2000; 160:191-6.
6. Duhl A.J., Paidas M.J., Ural S.H. et al. Antithrombotic therapy at pagbubuntis: ulat ng pinagkasunduan at mga rekomendasyon para sa pag-iwas at paggamot ng venous thrimboembolism at masamang resulta ng pagbubuntis // Am J Obstet Gynecol. 2007; 197; 5:457e1-457e21.
7. Greer I.A., Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight hepatins para sa thromboprophylaxis at paggamot ng venous thromboembolism sa pagbubuntis: isang sistematikong pagsusuri ng kaligtasan at bisa // Dugo. 2005; 106:401-407.
8. Kupferminc M.J., Eldor A., Steinman N. et al. Tumaas na dalas ng genetic thrombophilia sa mga kababaihan na may mga komplikasyon ng pagbubuntis // N Engl J Med. 1999; 340:9-13.
9. Lindqvist P., Dahlback B. at Marsal K. Thrombotic na panganib sa panahon ng pagbubuntis: isang pag-aaral ng populasyon // Obstet Gynecol. 1999; 94:595-599.
10. Rey E., Kahn R.S., David M., Shrier I. Thrombophilic disorder at fetal loss: isang meta-analysis // Lancet. 2003; 361:901-908.
11. Rodie V.A., Tomson A.J., Stewart F.M., Quinn A.J., Walker I.D., Greer I.A. Mababang molekular na timbang heparin para sa paggamot ng venous thromboembolism sa pagbubuntis: isang serye ng kaso // BJOG. 2002; 109:1022-1024.