Mga rekomendasyon para sa paggamot ng bronchial hika. Bronchial hika. GINA Asthma Treatment

S.E. Tsyplenkova, PhD, pulmonologist, Separate structural subdivision ng Research Clinical Institute of Pediatrics, GOU VPO Russian National Research Medical University. N.I. Pirogov ng Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow

Ang bronchial asthma (BA) ay nananatiling isang malubhang problema sa buong mundo. Ang mga tao sa lahat ng edad ay dumaranas ng talamak na sakit sa paghinga sa lahat ng dako, na, kung hindi mabisang ginagamot, ay makabuluhang nililimitahan ang pang-araw-araw na buhay ng mga pasyente at humahantong pa sa kamatayan. Ang pagkalat ng hika, lalo na sa mga bata, ay patuloy na tumataas, na nauugnay kapwa sa pagkasira ng sitwasyon sa kapaligiran at sa mas mahusay na mga diagnostic. Ang hika ay nagdudulot ng malaking pinsala na nauugnay hindi lamang sa gastos ng paggamot, kundi pati na rin sa kapansanan at limitadong aktibidad sa lipunan.
Mga keyword: bronchial asthma, Pandaigdigang diskarte para sa paggamot at pag-iwas sa bronchial asthma, mga antas ng kontrol, mga prinsipyo ng pagpipigil sa sarili, sindrom ng kumbinasyon ng bronchial asthma at talamak na nakahahawang sakit sa baga (COPD).
susing salita: bronchial asthma, Global Initiative for Asthma (GINA), mga antas ng kontrol, ang mga prinsipyo ng pagpipigil sa sarili, sindrom ang kumbinasyon ng bronchial asthma at talamak na nakahahawang sakit sa baga (ACOS).

Sa nakalipas na mga dekada, ang mga ideya tungkol sa AD ay nagbago nang malaki, ang mga bagong pagkakataon ay lumitaw para sa napapanahong pagsusuri at epektibong paggamot. Gayunpaman, ang pagkakaiba-iba ng mga sistema ng pangangalagang pangkalusugan sa iba't ibang bansa at mga pagkakaiba sa pagkakaroon ng mga gamot para sa paggamot ng hika ay humantong sa pangangailangan na iakma ang pinaka-epektibo at matipid na mga rekomendasyon para sa paggamot ng hika sa mga lokal na kondisyon sa buong mundo. Kaugnay nito, noong 1993, ang National Heart, Lung and Blood Institute (NIHLB, USA), kasama ang World Health Organization (WHO, WHO), ay lumikha ng isang nagtatrabaho na grupo, na ang resulta ay ang ulat na "Global Strategy for the Paggamot at Pag-iwas sa Bronchial Asthma" (Global Initiative for Asthma, GINA) upang matiyak na ang mga resulta ng modernong siyentipikong pananaliksik ay isinama sa mga pamantayan ng pangangalaga sa hika. Gayunpaman, sa kabila ng lahat ng pagsisikap na ipalaganap ang mga rekomendasyon ng GINA, na maraming beses nang na-update mula noon, at ang pagkakaroon ng mga epektibong gamot, ang data mula sa mga internasyonal na pag-aaral ay nagpapahiwatig ng mababang antas ng kontrol sa hika sa maraming bansa. Kaugnay nito, noong 2014 isang bagong edisyon ng GINA ang lumitaw. Ang sumusunod na pangkalahatang-ideya ng dokumentong ito ay nakatuon sa mga pangunahing posisyon na sumailalim sa mga pangunahing pagbabago mula noong nakaraang edisyon ng GINA.

Dapat pansinin na ang GINA-2014, hindi katulad ng mga nakaraang bersyon, ay isang gabay para sa tunay na klinikal na kasanayan batay sa mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya, mga pamantayang resulta ng paggamot at pag-iwas sa hika, na nilayon para sa mga bansang may iba't ibang antas ng pag-unlad.

Ano ang nalalaman tungkol sa bronchial asthma ngayon? Una sa lahat, ang AD ay isang malalang sakit na maaaring kontrolin ngunit hindi gumaling. Ang asthma ay isang magkakaibang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng talamak na pamamaga ng mga daanan ng hangin. Ang mga katangian ng sintomas ng hika - wheezing, o wheezing (mula sa English wheezing), igsi ng paghinga, igsi ng paghinga, pakiramdam ng kasikipan sa dibdib, ubo, naiiba sa oras ng paglitaw, dalas at intensity - ay nauugnay sa variable na paghihigpit ng expiratory (exhaled) na daloy ng hangin. Ang mga sintomas ng bronchial obstruction dahil sa bronchospasm, pampalapot ng pader ng daanan ng hangin at pagtaas ng mucus sa lumen sa hika ay maaaring lumitaw o tumaas bilang tugon sa mga impeksyon sa viral, allergens, paninigarilyo, ehersisyo at stress.

Sa paunang pagtuklas ng mga sintomas na tipikal para sa BA, ayon sa mga rekomendasyon ng mga eksperto, kinakailangan na magsagawa ng isang detalyadong pagkuha ng kasaysayan, isang klinikal na pagsusuri, spirometry (o peak flowmetry) na may isang pagsubok para sa pagtuklas ng bronchial reversibility; kapag ang diagnosis ng hika ay nakumpirma, naaangkop na paggamot ay ipinahiwatig. Sa panahon ng pagsusuri, maaaring ma-verify ang isang alternatibong diagnosis at maaaring magreseta ng pagsubok na paggamot sa pinaghihinalaang sakit. Sa kaso ng isang hindi tipikal na larawan ng BA, ang isang masusing karagdagang pagsusuri ay isinasagawa, kung imposibleng kumpirmahin ang diagnosis ng BA at ibukod ang mga alternatibong diagnosis, empirical therapy na may inhaled glucocorticosteroids (IGCS) at short-acting beta-2-agonists ( Ang SABA) ay iminungkahi kung kinakailangan na may pagtatasa ng epekto pagkatapos ng 1-2 buwan.

Sa panahon ng paggamot ng hika, inirerekomenda na regular na magsagawa ng isang dynamic na pagsusuri ng pagiging epektibo ng hika therapy, na binubuo ng mga tagapagpahiwatig ng kontrol ng sintomas sa huling 4 na linggo at ang pagkilala sa mga kadahilanan ng panganib para sa mahinang pagbabala ng hika, na kinabibilangan, kabilang iba, mababa ang paggana ng paghinga. Kasama rin sa pamamahala ng hika ang pagsuri sa pamamaraan ng paglanghap at pagsunod sa paggamot, pagtukoy ng mga side effect ng mga gamot, at pagbuo ng nakasulat na plano ng aksyon para sa pasyente pagkatapos malaman ang mga kagustuhan at layunin ng pasyente para sa paggamot sa hika.

Ang pagkakaroon ng mga sintomas sa araw ng hika nang higit sa 2 beses sa isang linggo, mga sintomas sa gabi (paggising dahil sa hika); ang pangangailangan para sa mga gamot na humihinto sa pag-atake ng hika nang higit sa 2 beses sa isang linggo at ang limitasyon ng aktibidad dahil sa hika ay magkasamang tinutukoy ang antas ng kontrol ng hika: sa kawalan ng mga sintomas, ang kinokontrol na hika ay nasuri; Ang bahagyang kinokontrol na hika ay nagmumungkahi ng pagkakaroon ng 1-2 palatandaan, hindi makontrol na hika - 3-4 na palatandaan. Dapat pansinin na sa GINA-2014, ang mga tagapagpahiwatig ng respiratory function ay hindi kasama sa pagtatasa ng antas ng kontrol ng BA, inirerekomenda silang gamitin sa pagtatasa ng mga kadahilanan ng panganib para sa isang hindi kanais-nais na pagbabala.

Dapat itong isaalang-alang na ang mga magkakatulad na sakit tulad ng talamak na rhinosinusitis, gastroesophageal reflux disease (GERD), labis na katabaan, obstructive sleep apnea syndrome, depression, anxiety disorder ay palaging nag-aambag sa mga sintomas ng hika at humantong sa pagbaba sa kalidad ng buhay, na nangangailangan ng naaangkop na mga pagsasaayos sa mga tuntunin ng paggamot sa mga naturang pasyente.

Ang kalubhaan ng hika sa GINA-2014 ay inirerekomenda na masuri nang retrospectively (karaniwan ay pagkatapos ng ilang buwan ng pangunahing paggamot) batay sa dami ng therapy na kailangan upang makontrol ang mga sintomas ng hika at ang mga exacerbations nito. Lalo na binibigyang diin na ang kalubhaan ng hika ay hindi pare-pareho: maaari itong magbago sa paglipas ng panahon, kabilang ang sa ilalim ng impluwensya ng mga bagong paraan ng therapy.

Kaya, sa banayad na hika para sa mga pasyente na may mga bihirang sintomas (mas mababa sa 2 beses sa isang buwan) nang walang kasabay na mga kadahilanan ng panganib para sa mga exacerbations, ang mga short-acting beta-2-agonist (SABAs) ay inirerekomenda para sa pag-alis ng mga sintomas ng hika sa unang yugto ng therapy. , ngunit sa ngayon ay kakaunting data sa kaligtasan ang naipon.SABA monotherapy. Para sa mga pasyenteng may banayad na hika at mataas ang panganib ng paglala, ang regular na mababang dosis na ICS na may SABA kung kinakailangan (pangalawang linya ng therapy) ay ipinahiwatig, dahil ang mababang dosis ng ICS sa banayad na hika ay ipinakita upang mabawasan ang mga sintomas at mabawasan ang panganib ng mga exacerbations, mga ospital at pagkamatay. Bilang alternatibo, lalo na sa mga pasyenteng may kasabay na allergic rhinitis o tumatanggi sa paggamot sa ICS, ang mga leukotriene receptor antagonist (ALTR) o low-dose theophylline na may SABA ay maaaring gamitin para sa banayad na hika kung kinakailangan. Gayunpaman, sa mga klinikal na pagsubok, ang pagiging epektibo ng ALTP at theophyllines ay makabuluhang mas mababa kaysa sa paggamot ng mga mababang dosis ng ICS. Sa pana-panahong paglala ng hika at kawalan ng mga sintomas sa off-season, ang mga paulit-ulit na kurso ng ICS at SABA ay inirerekomenda kung kinakailangan, at iminumungkahi na simulan kaagad ang pagkuha ng ICS kapag lumitaw ang mga unang sintomas at ipagpatuloy ang paggamot para sa isa pang 4 na linggo pagkatapos ng pagtatapos ng panahon ng pamumulaklak. Ang pansin ay nakuha sa katotohanan na sa bawat yugto, bago gumawa ng desisyon na dagdagan ang dami ng therapy, ipinag-uutos na suriin ang pamamaraan ng paglanghap at pagsunod sa paggamot.

Sa ikatlong yugto ng therapy, inirerekumenda na kumuha ng mababang dosis ng ICS kasama ang LABA at SABA on demand (o mababang dosis ng budesonide / beclomethasone + formoterol on demand). Ang therapy na ito ay ipinakita upang mabawasan ang mga sintomas at mapabuti ang paggana ng baga, ngunit hindi gaanong nakakaapekto sa dalas ng mga exacerbations at medyo mahal. Kasabay nito, binabawasan ng LABA ang mga sintomas, binabawasan ang panganib ng mga exacerbations, pinatataas ang FEV1, at pinapayagan ang pagbawas sa dosis ng ICS. Ang isang hindi gaanong epektibong alternatibo ay ang pagtaas ng dosis ng ICS (sa katamtaman o mataas na dosis) o pagdaragdag ng ALTP (o theophyllines) sa mababang dosis ng ICS.

Sa ika-apat na yugto ng therapy, ang isang kumbinasyon ng daluyan o mataas na dosis ng ICS at LABA at SABA ay ginagamit on demand (o on demand na mababang dosis ng ICS / formoterol); isang alternatibo ay high-dose ICS plus ALTR o low-dose theophylline (at SABA o low-dose ICS/formoterol kung kinakailangan).

Sa ikalimang yugto ng therapy, na may hindi sapat na bisa ng maximum na dami ng inhaled anti-inflammatory therapy, ang pagdaragdag ng anti-IgE na gamot na omalizumab (Xolair) (at SABA o mababang dosis na ICS/formoterol kung kinakailangan) ay inirerekomenda. Ang isang alternatibo ay ang appointment ng mga mababang dosis ng systemic steroid (mas mababa sa 7.5 mg / s para sa prednisone), na sa pangkalahatan ay binabawasan ang panganib ng mga exacerbations at sa ilang mga kaso ay nagbibigay-daan sa iyo upang mabawasan ang dosis ng ICS, ngunit sa parehong oras ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng systemic adverse events at nangangailangan ng maingat na pagsubaybay.

Ang isang mahalagang problema ay ang kawalan ng kontrol sa mga sintomas ng hika sa panahon ng therapy. Upang mapabuti ito, iminungkahi na regular na suriin ang pamamaraan ng paglanghap at pagsunod ng mga pasyente sa paggamot. Sa mga kahina-hinalang kaso, ang isang masusing muling pagsusuri ay kinakailangan upang kumpirmahin ang diagnosis ng AD; na may normal na pag-andar ng baga at ang pagkakaroon ng mga tipikal na reklamo, inirerekomenda na hatiin ang pang-araw-araw na dosis ng ICS sa loob ng 2-3 linggo, na sinusundan ng pagtatasa ng mga sintomas at mga parameter ng panlabas na paghinga. Napakahalaga na alisin ang lahat ng mga kadahilanan ng panganib (paninigarilyo, pag-inom ng beta-blockers, non-steroidal anti-inflammatory na gamot, pagkakalantad sa mga allergens), suriin at piliin ang therapy para sa mga magkakatulad na sakit (rhinitis, labis na katabaan, GERD, pagkabalisa, depresyon, atbp. ). Kung nagpapatuloy ang mga sintomas ng hindi matatag na hika, pagkatapos ng masusing pagtatasa ng ratio ng risk-benefit, inirerekomenda ang paglipat sa susunod na yugto ng therapy.

Ang mga pangmatagalang layunin para sa paggamot sa hika sa GINA-2014 ay kinabibilangan ng pagkamit ng isang mahusay na antas ng kontrol ng sintomas at isang normal na antas ng pisikal na aktibidad, pagliit ng panganib ng mga exacerbations, ang pagbuo ng nakapirming sagabal at masamang mga kaganapan ng drug therapy. Ang pagkamit ng mga layuning ito ay nangangailangan ng pakikipagsosyo sa pagitan ng mga pasyente at mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan sa iba't ibang antas. Ang pagpili sa pagitan ng mga gamot para sa pangunahing therapy ng AD ay inirerekomenda na isagawa alinsunod sa mga pambansang alituntunin at rekomendasyon batay sa data sa pagiging epektibo sa mga klinikal na pagsubok at tunay na kasanayan, kaligtasan ng paggamit, pagkakaroon at gastos. Kapag pumipili ng therapy upang makontrol ang mga sintomas ng hika at mabawasan ang panganib ng isang mahinang pagbabala, kinakailangan ding isaalang-alang ang mga indibidwal na katangian ng mga pasyente at ang kanilang mga kagustuhan. Ang mga kadahilanan ng panganib o mga prediktor ng mahinang pagtugon sa therapy (paninigarilyo, kasaysayan ng matinding exacerbations, comorbidities, atbp.), praktikal na mga kasanayan sa pamamaraan ng paglanghap, pagsunod sa paggamot, at affordability ng mga gamot ay dapat isaalang-alang.

Ang pangunahing prinsipyo ng paunang therapy ng AD ay ang maagang pagsisimula ng paggamot kaagad pagkatapos maitatag ang diagnosis. Inirerekomenda ang low-dose inhaled corticosteroids kung ang mga sintomas ng hika sa araw ay nangyayari nang higit sa dalawang beses sa isang buwan (mga sintomas sa gabi nang higit sa isang beses sa isang buwan) at pinagsama sa mga kadahilanan ng panganib para sa mga exacerbations. Ang pagsisimula sa mas mataas na antas ng asthma therapy ay ipinahiwatig kung ang dalas ng mga sintomas sa araw ay mas mataas (o ang mga sintomas sa gabi ay nangyayari nang higit sa isang beses sa isang linggo), lalo na kung may mga kadahilanan ng panganib para sa mga exacerbations. Kapag nag-debut ang BA na may matinding exacerbation, pagkatapos ng maikling kurso ng systemic steroid, katanggap-tanggap na simulan ang basic therapy na may mataas na dosis ng ICS (Talahanayan 1) o ICS/LABA, na sinusundan ng unti-unting pagbawas sa dami ng pangunahing paggamot bilang ang nagpapatatag ang kondisyon.

Talahanayan 1.

Araw-araw na dosis ng inhaled glucocorticosteroids (na may maihahambing na bisa) para sa mga pasyenteng may hika

IGCS	Pang-araw-araw na dosis (mcg) (mahigit 12 taong gulang)			Pang-araw-araw na dosis (mcg) (6-11 taong gulang)
	mababa	karaniwan	mataas	mababa	karaniwan	mataas
Beclomethasone dipropionate (CFC)	200-500	>500-1000	>1000	100-200	200-4000	>400
Beclomethasone dipropionate (HFA)	100-200	>200-400	>400	50-100	>100-200	>200
Budesonide (DPI)	200-400	>400-800	>800	100-200	>200-400	>400
Budesonide (suspensyon para sa ing.)				250-500	>500	>1000
Ciclesonide (HFA)	80-160	>160-320	>320	80	>80-160	>160
Fluticasone propionate (DPI o HFA)	100-250	>250-500	>500	100-200	>200-500	>500
mometasone furoate	110-220	>220-440	>440	110	>220-440	>440
Triamcinolone acetonide	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200

ICS - inhaled corticosteroids, CFC - chlorofluorocarbon, propellant gas sa metered-dose aerosol inhaler, HFA - hydrofluoroalkane, propellant gas sa metered-dose aerosol inhaler, DPI - metered-dose powder inhaler

Ito ay itinatag na ang pinakamalaking klinikal na benepisyo ng ICS ay sinusunod kapag gumagamit ng mababang dosis; Ang pagiging epektibo ng mataas na dosis ng ICS sa hika ay pinagtatalunan, na may karamihan sa mga kaso na nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng systemic adverse kaganapan.

Ang pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot para sa hika ay inirerekomenda na isagawa 1-3 buwan pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot (pagkatapos ng paglala ng hika - isang linggo mamaya), pagkatapos - pagkatapos ng 3-12 buwan (sa mga buntis na pasyente na may hika - tuwing 4-6 na linggo). Pagkatapos ng 2-3 buwan, na may hindi sapat na antas ng kontrol ng BA, pagkatapos masuri ang pamamaraan ng paglanghap at tunay na pagsunod sa paggamot, inirerekomenda na dagdagan ang dami ng pangunahing therapy ("step up").

Kapag ang isang impeksyon sa viral o pana-panahong pagkakalantad sa mga allergens ay idinagdag, kung mayroong nakasulat na plano ng aksyon, ang isang pasyente na may hika ay maaaring nakapag-iisa na taasan ang halaga ng pangunahing therapy sa loob ng 1-2 linggo (ito ay totoo lalo na para sa mga pasyente na tumatanggap ng mababang dosis ng glucocorticosteroids / formoterol sa pangunahing regimen ng therapy at para sa pag-alis ng mga seizure). Ang pagbawas sa dami ng therapy ("step down") ay inirerekomenda pagkatapos makamit ang mahusay na kontrol ng hika pagkatapos ng 3 buwan hanggang sa pinakamababang epektibong dosis ng ICS na ganap na kumokontrol sa mga sintomas ng hika at pumipigil sa mga paglala nito.

Inirerekomenda ng GINA-2014 ang mga taktika ng pamamahala sa sarili ng mga nagsisimulang paglala ng hika, na nagpapahiwatig ng patuloy na pagsubaybay sa mga sintomas at/o paggana ng baga (PEF, FEV1), pagkakaroon ng indibidwal na plano ng aksyon, regular na pakikipag-ugnayan sa pasyente sa isang espesyalista upang talakayin ang mga isyu sa paggamot . Sa pag-unlad ng isang exacerbation, ang mga pasyente ay inirerekomenda na dagdagan ang dalas ng paggamit ng isang "emergency" inhaler at ang dami ng pangunahing therapy na may pagtatasa ng kondisyon pagkatapos ng 48 oras: kung ang PEF o FEV1 ay mas mababa sa 60% ng pinakamahusay. tagapagpahiwatig at walang pagpapabuti, inirerekumenda na magpatuloy sa paggamit ng isang "emergency" inhaler, pangunahing therapy kasama ang pagpapakilala ng prednisolone (40-50 mg / s) at ang sapilitan na pakikipag-ugnay sa doktor. Binibigyang-diin na ang matinding paglala ng hika ay maaaring biglaan at walang malinaw na mga dahilan, kahit na sa banayad at mahusay na kontroladong hika.

Bagama't karamihan sa mga pasyente ay maaaring makamit ang layunin ng paggamot at kontrolin ang hika nang maayos, ang ilang mga pasyente ay hindi nakakamit ng kontrol sa kabila ng mahusay na napiling therapy. Ang terminong "mahirap gamutin" na hika ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng iba't ibang magkakatulad na sakit, patuloy na pakikipag-ugnay sa mga allergens, mababang pagsunod sa paggamot, at hindi sapat na pamamaraan ng paglanghap. Sa lumalaban (lumalaban sa paggamot, matigas ang ulo) malubhang hika, ang mga sintomas o exacerbations ay hindi gaanong nakokontrol sa kabila ng pinakamataas na antas ng inirerekomendang paggamot. Nangangailangan ito ng mas masusing pagtukoy sa mga sanhi ng mahinang kontrol ng hika at maingat na pagsubaybay sa kalagayan ng naturang mga pasyente.

Ang GINA-2014 ay ang unang naglalarawan ng asthma-asthma-chronic obstructive pulmonary disease (COPD) syndrome (ACOS), na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na limitasyon sa daloy ng hangin na may mga discrete na pagpapakita na karaniwang nauugnay sa parehong hika at COPD. Ang kaugnayan ng problemang ito ay dahil sa ang katunayan na ang pagbabala ng mga pasyente na may mga palatandaan ng hika sa kumbinasyon ng COPD ay mas masahol kaysa sa isang diagnosis lamang: ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas madalas at matinding exacerbations, mas mababang kalidad ng buhay, mabilis na pagbabalik ng baga. function, mataas na halaga ng paggamot at pagkamatay. . Ayon sa data ng panitikan, ang pagkalat ng sindrom ng kumbinasyon ng hika at COPD sa mga pasyente na may talamak na sakit sa paghinga ay nag-iiba mula 15 hanggang 55% at malakas na nakasalalay sa edad at kasarian. Ito ay pinaniniwalaan na kung ang isang pasyente ay may higit sa tatlong palatandaan na katangian ng hika at COPD, o mayroong pantay na bilang ng mga palatandaan ng parehong sakit (Talahanayan 2), kung gayon ito ay isang malinaw na katibayan ng kumbinasyon ng hika at COPD syndrome.

Talahanayan 2.

Mga katangiang sintomas ng hika at COPD

palatandaan	BA	COPD
Edad sa simula ng sintomas	Hanggang 20 taong gulang	Pagkatapos ng 40 taon
Ang likas na katangian ng mga sintomas	Nag-iiba ayon sa minuto, oras o araw. Mas malala sa gabi o madaling araw. Lumitaw sa panahon ng pisikal na aktibidad, mga emosyon (kabilang ang pagtawa), pagkakalantad sa alikabok o allergens.	Magpatuloy sa kabila ng paggamot. Ang mga sintomas sa araw at dyspnea sa pagsusumikap ay palaging naroroon. Ang talamak na ubo at paggawa ng plema ay nauuna sa dyspnoea at hindi karaniwang nauugnay sa mga nag-trigger.
function ng baga	Variable airflow restrictions (spirometry o peak expiratory flow)	Mga Palagiang Paghihigpit sa Airflow (FEV1/FVC)<0,7 в тесте с бронхолитиком)
Pag-andar ng baga sa pagitan ng mga sintomas	Normal	nabawasan
Kasaysayan ng medikal o kasaysayan ng pamilya	Dati nang na-diagnose na may asthma. Kasaysayan ng pamilya ng hika o iba pang mga allergic na sakit (rhinitis, eksema).	Dati nang na-diagnose na may COPD. Matinding pagkakalantad sa mga kadahilanan ng panganib: paninigarilyo, mga fossil fuel.
Ang takbo ng sakit	Ang mga sintomas ay hindi umuunlad. Pana-panahong pagkakaiba-iba, o taon-sa-taon na pagkakaiba-iba. Maaaring may kusang pagpapabuti o mabilis na pagtugon sa mga bronchodilator o inhaled steroid pagkatapos ng ilang linggo.	Ang mga sintomas ay dahan-dahang umuunlad (pag-unlad mula taon hanggang taon). Ang mga short-acting bronchodilators ay nagbibigay ng limitadong kaluwagan.
X-ray na pagsusuri	Norm	Malubhang hyperinflation
Pagsasabog ng mga gas	Normal o bahagyang nabawasan	Madalas nababawasan
arterial na mga gas ng dugo	Sa pagitan ng mga exacerbations ay normal.	Sa matinding COPD sa pagitan ng mga exacerbations ay maaaring mabawasan.
Pagsusuri ng hyperreactivity	Hindi makabuluhang benepisyo para sa differential diagnosis. Ang mataas na hyperreactivity ay higit na katangian ng hika.
High resolution computed tomography (HRCT)	Karaniwang normal, maaaring magbunyag ng mga air traps at tumaas na kapal ng pader ng daanan ng hangin.	Ang mga air traps, o emphysema, ay maaaring magpakita ng pagtaas sa kapal ng pader ng daanan ng hangin at mga palatandaan ng pulmonary hypertension.
Pagsusuri sa allergy (IgE at/o mga pagsusuri sa balat)	Hindi kinakailangan upang kumpirmahin ang diagnosis, ang mga positibong pagsusuri ay higit na katangian ng hika.	Naaayon sa background prevalence ng allergy, huwag ibukod ang COPD.
FENO	Kung mataas (>50 ppb), katangian ng eosinophilic na pamamaga.	Karaniwang normal, mababa sa mga aktibong naninigarilyo.
Eosinophilia ng dugo	Sinusuportahan ang diagnosis ng hika.	Maaaring matukoy sa panahon ng exacerbations.
Pagsusuri ng mga nagpapaalab na elemento sa plema	Ang papel sa differential diagnosis ay hindi naitatag sa isang malaking populasyon ng pasyente.

Ang paunang therapy para sa Asthma-COPD Combination Syndrome (ACOS) ay batay sa syndromic evaluation at spirometry: kung ang pasyente ay pinangungunahan ng mga sintomas ng hika, ituring bilang hika; kung nangingibabaw ang mga pagpapakita ng COPD, ituring bilang COPD. Kung kinumpirma ng pagsusuri ng syndromic ang pagkakaroon ng ACOS o nananatili ang mga pagdududa tungkol sa diagnosis ng COPD, kung gayon ang paggamot sa hika ay dapat na simulan laban sa backdrop ng mga karagdagang pag-aaral. Bago simulan ang paggamot, kinakailangang maingat na timbangin ang pagiging epektibo at kaligtasan ng therapy: para sa anumang mga pagpapakita ng hika, inirerekumenda na iwasan ang pagrereseta ng LABA nang walang ICS; para sa anumang mga pagpapakita ng COPD, sintomas na paggamot na may mga bronchodilator o kumbinasyon ng therapy (IGCS / LABA). ) ay ipinahiwatig, na iniiwasan ang appointment ng ICS monotherapy. Sa kaso ng isang nakumpirma na diagnosis ng ACOS, ang ICS therapy ay ipinahiwatig sa kumbinasyon ng LABA at / o long-acting anticholinergics (LDCL). Ang motivated na pagtigil sa paninigarilyo, iba't ibang paraan ng pulmonary rehabilitation, pagbabakuna laban sa pneumococcal infection at influenza, at paggamot ng mga magkakatulad na sakit ay nananatiling mahalagang mga estratehikong direksyon sa paggamot ng ACOS at COPD.

Ang pag-diagnose ng hika sa mga bata, ayon sa mga rekomendasyon ng GINA-2014, ay pangunahing batay sa mga katangiang sintomas (wheezing, ubo, igsi ng paghinga, paggising sa gabi at / o limitasyon ng pisikal na aktibidad dahil sa mga sintomas na ito) kasama ng isang nabibigatang pagmamana ng pamilya at ang mga resulta ng isang klinikal na pagsusuri.

Ang asthma sa mga batang wala pang 5 taong gulang ay nailalarawan sa pamamagitan ng paulit-ulit o patuloy na pag-ubo na lumalala sa gabi at sinamahan ng paghinga at kahirapan sa paghinga. Sa katangian, ang ubo sa hika ay maaaring mapukaw ng pisikal na aktibidad, pag-iyak, pagsigaw, usok ng tabako sa kawalan ng mga palatandaan ng impeksyon sa paghinga. Ang asthma sa mga bata ay nailalarawan din ng paulit-ulit na yugto ng paghinga (wheezing), kabilang ang habang natutulog o kapag nalantad sa iba't ibang mga pag-trigger (mga impeksyon sa viral, pisikal na aktibidad, pagtawa, pag-iyak, o sa ilalim ng impluwensya ng usok ng tabako at iba't ibang mga pollutant). Ang parehong mga kadahilanan sa BA sa mga bata ay pumukaw sa hitsura ng labored o mabigat na paghinga na may matagal na pagbuga; ito ay kadalasang sinasamahan ng pagbaba ng pisikal na aktibidad (kapos sa paghinga kapag tumatakbo, umiiyak, tumatawa, naglalaro) at pagkapagod. Walang alinlangan, ang posibilidad ng pagtatatag ng diagnosis ng hika sa mga bata ay tumataas nang malaki kapag ang isang family history ng hika ay napansin (lalo na sa pagkakaroon ng hika sa mga magulang at kapatid), pati na rin sa pagkakaroon ng iba pang mga allergic na sakit sa isang bata (atopic). dermatitis, allergic rhinitis, atbp.).

Kapag nagrereseta ng pangunahing therapy para sa hika sa mga maliliit na bata, mas mainam ang mababang dosis ng ICS at short-acting bronchodilators on demand (SABA). Ang diagnosis ng hika sa isang bata ay maaaring makumpirma kapag ang isang matatag na pagpapabuti ay nakamit sa panahon ng isang 2-3-buwang pagsubok ng mababang dosis na paggamot sa ICS at ang pagpapatuloy ng mga sintomas ng hika pagkatapos ng paghinto ng therapy.

Ang isang mahalagang isyu ay ang paghula sa panganib ng mga exacerbations ng BA sa malapit na hinaharap. Kabilang sa mga naturang palatandaan ang pagpapatuloy ng hindi makontrol na mga sintomas ng hika, higit sa isang matinding paglala sa nakaraang taon, ang simula ng panahon ng polinasyon, patuloy na pagkakalantad sa usok ng tabako at iba't ibang polusyon, hindi nalutas na pakikipag-ugnay sa mga allergens, lalo na kapag ang mga impeksyon sa virus ay idinagdag, hindi kanais-nais na panlipunan at sikolohikal na background sa pamilya, mababang pagsunod sa paggamot at mahinang pamamaraan ng paglanghap. Ang mga kadahilanan para sa pagbuo ng nakapirming bronchial obstruction sa BA sa mga bata ay kinabibilangan ng isang matinding kurso ng BA na may mga ospital sa ICU at isang kasaysayan ng bronchiolitis. Bilang karagdagan, ang mga posibleng epekto ng therapy ay dapat isaalang-alang (systemic - na may paulit-ulit na kurso ng systemic steroid o ang paggamit ng mataas na dosis ng inhaled corticosteroids; lokal - dahil sa hindi tamang pamamaraan ng paglanghap, kabilang ang iba't ibang pinsala sa balat ng mukha. at mga mata na may matagal na paggamit ng maskara para sa isang nebulizer o spacer).

Sa GINA-2014 para sa mga batang may AD hanggang 5 taong gulang, iminungkahi din na gumamit ng stepwise na diskarte sa therapy, na kinabibilangan ng 4 na hakbang ng paggamot. Ang unang yugto ng therapy ay ginagamit sa mga bata na may mga bihirang sintomas ng hika at isang mababang panganib ng exacerbations at nagsasangkot ng paggamit ng SABA on demand sa kawalan ng pangunahing therapy. Ang ikalawang yugto ng paggamot, na kinasasangkutan ng paggamit ng ICS sa mababang dosis (beclomethasone dipropionate (HFA) - 100 mcg / s, budesonide pMDI + spacer - 200 mcg / s, budesonide (nebulizer suspension) - 500 mcg / s, fluticasone propionate HFA) - 100 mcg / s, ciclesonide - 160 mcg / s), ay inilaan para sa mga bata na may mas madalas na mga sintomas ng hika o may mga bihirang sintomas at isang mataas na panganib ng exacerbations; antileukotrienes (ALTRs) ay iminungkahi bilang isang alternatibo. Sa ikatlong yugto ng therapy, na may malubhang sintomas ng hika na hindi nakokontrol sa pamamagitan ng pagkuha ng mababang dosis ng ICS, inirerekomendang gumamit ng dobleng pang-araw-araw na dosis ng ICS (bilang kahalili, ang nakaraang dosis ng ICS + ALTP). Sa ika-apat na yugto ng paggamot para sa malubhang BA sa isang batang wala pang 5 taong gulang, ang paggamit ng dobleng pang-araw-araw na dosis ng ICS kasama ng ALTR ay ipinahiwatig.

Para sa mga batang may edad na 0-3 taon, ang gustong paraan ng paghahatid ng mga gamot para sa pangunahing paggamot ng AD ay itinuturing na PDI kasama ng isang spacer na nilagyan ng face mask; isang alternatibo ay face mask nebulizer therapy. Para sa mga pasyente ng AD na may edad na 4-5 taon, mas mainam na gumamit ng PPI kasama ng isang spacer na may mouthpiece para sa pangunahing therapy, ngunit maaari ding gumamit ng spacer na may face mask o nebulizer na may mouthpiece o face mask.

Ang mga unang sintomas ng nagsisimulang paglala ng hika sa mga batang wala pang 5 taong gulang ay dapat ituring na biglaan o unti-unting paglitaw/pagtindi ng wheezing at hirap sa paghinga, ang hitsura/pagtindi ng pag-ubo, lalo na sa labas ng pagtulog, pag-aantok o pagkahilo, panghihina, pagbaba ng motor. aktibidad, mga pagbabago sa pag-uugali, kabilang ang mga kahirapan sa pagpapakain , hindi sapat na tugon sa pag-inom ng mga "relief" na gamot; Kadalasan ang mga sintomas ng mga impeksyon sa viral ay maaaring itago ang nagsisimulang paglala ng hika.

Sa anumang yugto ng paggamot, kung ang aktibidad ng isang bata na may hika ay biglang nagbabago, at ang mga sintomas ng hika ay hindi napapawi sa pamamagitan ng pag-inom ng inhaled bronchodilators o ang panahon ng kanilang pagkilos ay unti-unting pinaikli, pagkatapos ay kinakailangan na ulitin ang paglanghap ng SABA bawat ilang beses. oras at obserbahan ang tugon; sa kawalan ng isang binibigkas na epekto, ang mga magulang ay dapat magsimula ng therapy para sa exacerbation ng hika sa bahay. Ang paunang paggamot ay dapat magsimula sa 2 dosis (200 mcg salbutamol o katumbas) sa pamamagitan ng spacer (mayroon o walang maskara, depende sa edad), kung walang epekto, dalawang katulad na paglanghap ay katanggap-tanggap sa pagitan ng 20 minuto; pagkatapos nito, ang bata ay dapat na nasa ilalim ng malapit na medikal na pangangasiwa (kung kinakailangan, hanggang sa ilang araw). Kung nagpapatuloy ang mga sintomas pagkatapos kumuha ng 6 na dosis ng SABA sa loob ng 2 oras o walang makabuluhang pagpapabuti sa loob ng isang araw, ang mataas na dosis na ICS o systemic steroid ay inireseta (gayunpaman, ipinapahiwatig na ang parehong uri ng paggamot ay maaaring sinamahan ng malubhang systemic effect. at nangangailangan ng maingat na pangangasiwa sa medisina).

Ang mga indikasyon para sa emerhensiyang pag-ospital ng mga batang may hika sa ilalim ng 5 taong gulang, ayon sa mga rekomendasyon ng GINA-2014, ay mga yugto ng hindi regular na paghinga at / o paghinto sa paghinga, mga karamdaman sa pagsasalita at paglunok, nagkakalat na cyanosis, pagbawi ng mga intercostal space, isang patak. sa saturation kapag humihinga ng hangin sa silid sa ibaba 92%, isang matalim Nabawasan ang paghinga sa auscultation, walang tugon sa paunang SABA therapy, mababang tugon sa magkakasunod na paglanghap ng 6 na dosis ng salbutamol (2 dosis ng tatlong beses sa 20 minutong pagitan), patuloy na dyspnoea pagkatapos ng SABA gamitin (kahit na may ilang pagpapabuti sa kondisyon ng bata), kawalan ng kakayahan upang ayusin ang mga exacerbations ng paggamot sa bahay.

Sa GINA-2014, maraming pansin ang binabayaran sa mga pamamaraan ng pag-iwas at rehabilitasyon na hindi gamot sa mga pasyenteng may hika, na, siyempre, ay nakakatulong sa pagtaas ng bisa ng mga hakbang na ginawa at pagpapabuti ng kalidad ng buhay ng mga pasyenteng ito.

Sa pangkalahatan, dapat tandaan na ang GINA-2014 ay isang rekomendasyong dokumento na isinasama ang pandaigdigang karanasan sa paglaban sa isang makabuluhang sakit sa lipunan gaya ng bronchial asthma. Nais naming umasa na ang mga pangunahing probisyon ng GINA-2014 ay makikita sa modernong mga dokumento ng pinagkasunduan ng Russia sa paggamot at pag-iwas sa BA, na isinasaalang-alang ang mga kakayahan sa organisasyon at pang-ekonomiya ng aming sistema ng pangangalagang pangkalusugan, na gagawin ang buhay ng mga pasyente na may Mas mabuti at mas ligtas ang BA.

Ang GINA ay isang pang-internasyonal na istraktura na idinisenyo upang malutas ang problema ng paglaban sa bronchial asthma sa isang pandaigdigang saklaw. Ang asthma ay isang heterogenous na sakit na may lokalisasyon ng nagpapasiklab na proseso sa respiratory tract, na isang talamak na kalikasan. Ito ay isang pandaigdigang problema - ang mga tao sa lahat ng edad at panlipunang mga grupo ay apektado nito. Ang sakit ay nangangailangan ng patuloy na pagsubaybay dahil sa kawalan ng lunas nito.

Ano ang gina asthma program?

Noong 1993, isang task force ang itinatag upang pag-aralan ang pandaigdigang problema ng pag-unlad ng bronchial asthma sa ilalim ng pamumuno ng World Health Organization at ng US Heart, Lung and Blood Institute. Ang mga aktibidad ng koponan ay humantong sa isang ulat sa mga posibilidad ng paggamot pati na rin ang pag-iwas sa bronchial asthma.

Bilang resulta, bumangon ang organisasyon ng GINA, na isang istruktura ng mga nakikipag-ugnayang doktor, institusyong medikal at awtoridad. Nang maglaon, ang istrukturang ito ay naging isang Asembleya na nagsama-sama ng mga eksperto sa larangang ito mula sa buong mundo.

Ang layunin ng gawain ng asosasyon ay upang bumuo ng mga patakaran para sa paggamot ng mga taong dumaranas ng hika at upang ipaalam sa populasyon.

Ang organisasyon ay nakikibahagi sa pagpapatupad ng mga resulta ng siyentipikong pananaliksik sa mga pamantayan ng paggamot ng hika, ang kanilang pagpapabuti. Hanggang ngayon, may mababang antas ng lunas para sa bronchial hika sa buong mundo. Ginagawa ng organisasyon ang lahat ng pagsisikap upang matiyak ang pagkakaroon ng mga gamot, mga pamamaraan para sa pagpapatupad ng mga epektibong programa, at pagtatala ng mga resulta. Ang pinakabagong ulat ng GINA ay nakabalangkas hindi lamang bilang isang paglalarawan, ngunit bilang isang diskarte na batay sa isang malakas na bagong base ng ebidensya tungkol sa pinakamahusay na paraan upang ilapat ang mga klinikal na alituntunin para sa pamamahala ng hika.

Ang kahulugan ng hika ayon sa GINA 2016

Noong 2012, lumabas ang impormasyon na ang bronchial asthma ay isang heterogenous na sakit. Ang samahan ng mga gin ay naglabas ng eksaktong kahulugan ng sakit na ito: ang hika ay talamak, nagiging sanhi ng pamamaga ng mga daanan ng hangin.

Ang maagang pagsusuri at epektibong paggamot sa sakit ay kinakailangan, dahil binabawasan nito ang kakayahan ng isang tao na magtrabaho, at sa gayon ay hindi direktang nakakaapekto sa ekonomiya. Ayon sa paglalarawan ng GINA 2016, ang bronchial asthma ay tinutukoy ng mga palatandaan tulad ng:

Ang mga palatandaang ito ay ipinakita bilang isang resulta ng reaksyon ng respiratory tract sa mga irritant. Nariyan ang kanilang pagpapaliit at aktibong paggawa ng isang malaking halaga ng uhog. Ang mga salik na ito ay pumipigil sa libreng pagpasa ng hangin sa mga baga.

Ang inflamed bronchi ay nagiging sensitibo sa mga allergens. Samakatuwid, ang sakit ay may dalawang uri: allergic, na sinamahan ng isang runny nose at urticaria, pati na rin ang isang non-allergic form ng bronchial hika.

Ang sakit ay nakakaapekto sa mga tao sa anumang edad at katayuan sa lipunan. Ito ay madalas na nangyayari sa mga bata, na maaaring, sa karamihan ng mga kaso, mapupuksa ito habang sila ay tumatanda. Ngunit ang bilang ng mga taong nagdurusa sa bronchial hika ay patuloy na lumalaki, na tumatawid sa hangganan ng tatlong daang milyong tao.

Pag-uuri ng hika ayon sa GINA

Ayon sa pag-uuri na nilikha ng GINA 2016, ang bronchial hika ay nahahati sa mga phenotypes. Nag-iiba sila depende sa mga klinikal na pagpapakita at edad ng pasyente. Mayroong limang uri ng hika:

Ang diagnosis ng hika sa paunang yugto, kasama ang sapat na therapy, ay maaaring mabawasan ang sosyo-ekonomikong pinsala na dulot ng sakit, pati na rin makabuluhang mapabuti ang buhay ng mga pasyente.

Mayroong limang antas ng nakokontrol na mga palatandaan at mga paraan upang mabawasan ang panganib na magkaroon ng AD sa hinaharap:

Maaari itong tapusin na ang ICS, pati na rin ang kanilang kumbinasyon sa LABA, ay nagiging batayan para sa paggamot ng bronchial hika. Nakakatulong ito upang mapawi ang pamamaga sa maikling panahon. Ang kalubhaan ng sakit ay sinusukat lamang sa antas ng inilapat na paggamot. Ang pagsusuri ng tagumpay ng therapy ay dapat isagawa tuwing tatlo o anim na buwan. Ang intensity ng paggamot ay nabawasan kung ang isang positibong resulta ay sinusunod. Sa kawalan ng epekto, ang paggamot ay inilalapat sa susunod na yugto.

Ang isang pamamaraan para sa pagsasagawa ng therapy sa mga yugto ay binuo. Ayon sa pag-unlad na ito, maraming mga rekomendasyon ang dapat sundin:

• kinakailangan na turuan ang pasyente ng tulong sa sarili sa panahon ng aktibong pagpapakita ng mga sintomas ng bronchial hika;
• siguraduhing gamutin ang mga komorbididad tulad ng labis na katabaan at paninigarilyo;
• Ang pansin ay dapat bayaran sa paggamot na hindi gamot: pagbubukod ng mga sensitizer, pagbaba ng timbang, pisikal na aktibidad.

Ang bronchial asthma (BA) ay itinuturing na isang mapanganib na sakit na problema para sa buong mundo. Ang diagnosis sa mga unang yugto ng hika at tamang paggamot ay makabuluhang binabawasan ang sosyo-ekonomikong pinsala mula sa hika at pinapagaan ang pagpapakita ng mga sintomas sa mga pasyente.

Ang pinaka-seryosong komplikasyon ng hika ay status asthmaticus.

Ang GINA (Global Initiative on Asthma) ay binuo upang tukuyin ang klasipikasyon ng bronchial asthma, gayundin upang bumuo ng isang plano sa paggamot at mga aksyong pang-iwas.

Ayon sa bagong konsepto, ang BA ay isang heterogenous na sakit kung saan ang isang nagpapasiklab na proseso ng isang talamak na kalikasan ay naisalokal sa mga daanan ng hangin.

Ang diagnosis ay isinasagawa ayon sa mga palatandaan tulad ng wheezing, igsi ng paghinga, ubo, compression sa lugar ng dibdib. Ang mga sintomas ay nagbabago sa tagal at intensity at nauugnay sa talamak na sagabal sa paghinga.

Pag-uuri ng bronchial asthma GINA 2014

1. Ang sanhi ng paglitaw (endogenous, atopic, aspirin, propesyonal, halo-halong);
2. Antas ng kontrol (kontrolado, bahagyang kinokontrol, hindi nakokontrol);
3. Exacerbation (banayad, katamtaman at malubha).

Depende sa edad, ang mga klinikal na pagpapakita, ang mga phenotype ng hika ay nakikilala:

Ang isang mahalagang lugar sa paggamot ng mga pasyente na may hika ay napapanahon at tumpak na pagsusuri. Upang kumpirmahin ang diagnosis ng "bronchial hika", dalawang mahalagang mga parameter ang isinasaalang-alang:

1. Ang pagkakaroon ng mga sintomas sa paghinga na nag-iiba sa intensity at tagal: igsi ng paghinga, wheezing na may wheezing, ubo, paninigas sa dibdib;

2. Katibayan ng variable na bronchial obstruction.

Klinikal na larawan ng pasyente (risk factor)

Ito ay kinakailangan upang matukoy ang kalubhaan ng BA para sa tamang therapy. Batay sa konsepto ng GINA 2014, upang masuri ang kalubhaan ng bronchial hika, inirerekumenda na gamitin ang kontrol ng isang retrospective na pagsusuri (sa dami ng paggamot upang makamit ang kontrol ng hika pagkatapos ng ilang buwan ng isang mahusay na napiling pangunahing paggamot).

Mayroong tatlong antas ng kalubhaan ng bronchial hika.

• banayad (nasuri kapag ang hika ay maaaring kontrolin ng mga short-acting beta-agonist (SABA) lamang kapag kinakailangan, o mababang dosis ng ICS, pati na rin sa paggamit ng mga anti-leukotriene na gamot na ALP);
• antas ng katamtamang kalubhaan (itinakda na may mahusay na kontrol sa hika, kapag ang therapy sa paggamot ay naglalaman ng maliliit na dosis kasama ng mga long-acting beta-agonist, o ICS sa mga medium na dosis;
• malubhang kalubhaan ng BA (upang makontrol ang mga sintomas ng BA, kinakailangan na gumamit ng mga gamot sa kumbinasyon at sa mataas na dosis, halimbawa, ICS sa mataas na dosis na may mga beta-agonist, sa ilang mga kaso ay hindi posible na kontrolin ang BA).

Napakahalaga din na makita ang pagkakaiba sa pagitan ng malubhang bronchial hika at hindi sapat na kontroladong hika.

Bago mag-diagnose ng malubhang hika, kailangan mong tiyakin na ang lahat ng posibleng dahilan ng kawalan ng kontrol ay hindi kasama:

1. Maling diagnosis ng hika;
2. Hindi naaangkop na pamamaraan ng paglanghap;
3. Nabawasan ang pagkamaramdamin sa paggamot;
4. Ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit (obesity, rhinosinusitis, atbp.)

Pangunahing therapy para sa AD

Ang isang mahalagang aspeto ay ang pagtatalaga ng tamang dami ng paggamot sa mga pasyente na hindi pa sumailalim sa asthma therapy, o mga pasyente na na-diagnose na may hika sa unang pagkakataon. Ayon sa mga rekomendasyon ng GINA, ang paunang therapy ay direktang nakasalalay sa mga klinikal na palatandaan, pati na rin ang pagkakaroon ng mga nakakapukaw na kadahilanan.

Mayroong 5 hakbang upang makontrol ang mga sintomas at mabawasan ang mga panganib sa hika sa hinaharap:

1. Unang yugto: ang mga short-acting β-agonist na gamot, na humihinto sa mga pagpapakita ng BA, ay ginagamit kung kinakailangan sa mga pasyente na may mga bihirang pagpapakita ng mga sintomas;
2. Stage 2: Ang mga gamot na may mababang dosis para sa pangmatagalang kontrol ay pinagsama sa mga gamot na humihinto sa mga pagpapakita ng hika, kapag kinakailangan lamang;
3. Ikatlong yugto: isang gamot na humihinto sa mga seizure, pati na rin ang isa o higit pa upang kontrolin;
4. Ikaapat na hakbang: mula sa dalawa o higit pang mga gamot para makontrol ang hika, dagdagan ng gamot na humihinto sa pag-atake, ginagamit kung kinakailangan;
5. Ikalimang hakbang: komplementaryong therapy.

Ang na-update na konsepto ng GINA ay naglalayong mapabuti ang pagsubaybay sa mga pasyente na may bronchial hika, pati na rin ang pagkamit ng mga positibong resulta ng paggamot.

Ang diskarte ay naglalayong ipatupad sa iba't ibang mga sistema ng kalusugan, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng paggamot.

21.06.2018

Sa kabila ng lahat ng pagsisikap na ginawa upang makontrol ang bronchial asthma (BA), ang pagkalat nito sa buong mundo, lalo na sa mga bata, ay lumalaki. Ayon sa Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), ang hika ay kasalukuyang nakakaapekto sa 300 milyong tao sa buong mundo. Ang sitwasyong ito ay nag-aambag sa isang tuluy-tuloy na pagtaas sa mga gastos ng mga pambansang sistema ng kalusugan, pati na rin ang pagtaas ng mga gastos para sa parehong mga pasyente at kanilang mga pamilya. Samakatuwid, ang taunang mga update ng GINA Scientific Committee ay hindi lamang nagbibigay ng mga rekomendasyon para sa pagtuturo sa mga propesyonal, pasyente at kanilang mga pamilya sa epektibong pagkontrol sa hika, ngunit idinisenyo din upang hikayatin ang mga pinuno sa mga pambansang sistema ng kalusugan na i-optimize ang pamamahala ng hika at dagdagan ang pagkakaroon ng modernong therapy.

Noong 2018, tradisyonal na nai-publish ang ulat kasunod ng isang regular na biennial cumulative literature review ng GINA scientific committee. Naglalaman ito ng data mula sa pinakabagong mga publikasyon ng mga resulta ng pananaliksik na inangkop para sa paggamit sa klinikal na kasanayan.

marka ng BA

Ang mga pagbabago ay nakakaapekto sa konsepto ng "independiyenteng mga kadahilanan ng panganib" na nag-aambag sa paglala ng sakit sa parehong mga matatanda at bata. Sa kasong ito, ang hindi makontrol na hika ay itinuturing na pangunahing kadahilanan. Ang isang mataas na antas ng bronchial obstruction ay idinagdag bilang isang karagdagang independiyenteng kadahilanan ng panganib. Ang pagkakaroon ng ≥1 major exacerbation sa huling 12 buwan at mga episode ng intubation sa mga pasyenteng may hika ay itinuturing din na pangunahing mga kadahilanan. Bilang karagdagan, ang panganib ng exacerbation ay nadagdagan ng pagkakaroon ng alinman sa mga sumusunod na salik, kahit na sa mga pasyente na may banayad na sintomas ng hika:

• Madalas na paggamit ng mga short-acting beta-agonist (SBA) (tagahula ng tumaas na dami ng namamatay na may >200 na dosis bawat buwan).
• Hindi sapat na therapy na may inhaled corticosteroids (ICS) (kawalan ng ICS sa regimen ng paggamot, mababang pagsunod sa paggamot).
• Paglabag sa pamamaraan at paraan ng paglanghap.
• Pagbaba sa forced expiratory volume sa 1 segundo (FEV 1) (≤60%), mataas na antas ng bronchial obstruction.
• Eosinophilia sa plema o peripheral na dugo.
• Tumaas na bahagi ng exhaled nitric oxide (FeNO) sa mga nasa hustong gulang na may allergic na hika na kumukuha ng ICS.
• Comorbidity (obesity, talamak na rhinosinusitis, na-diagnose na allergy sa pagkain).
• Pagbubuntis.

Bilang karagdagan sa nabanggit, tumataas ang posibilidad na magkaroon ng mga exacerbation sa hindi sapat na paggamit ng oral corticosteroids (OCS), mataas na dosis ng ICS, at cytochrome P450 inhibitors.

Ang pagkakalantad sa trabaho, paninigarilyo, at mucus hypersecretion ay ipinahiwatig bilang karagdagang mga kadahilanan ng panganib na nag-aambag sa permanenteng limitasyon sa daloy ng hangin. Idinagdag din ang prematurity, mababang timbang ng kapanganakan, malaking pagtaas ng timbang sa pagkabata (den Dekker H.T. et al., 2016).

Inalis sa listahan ng mga risk factor ang "mga pinagbabatayan ng psychological o socioeconomic na problema" ng mga pasyente, ayon kay P.M. Matibay et al. (2012), na nag-aambag sa paglala ng BA.

Stepping therapy para sa hika (mga pagbabago sa 2018)

Nagdagdag ng mga paglilinaw patungkol sa maagang paggamit ng ICS, kumbinasyon ng therapy ng ICS na may mga long-acting beta-agonist (PBA), at paggamot sa matinding hika, na sinusuportahan ng mga bagong pag-aaral.

Hakbang 1
Ang dahilan kung bakit ang mababang dosis ng ICS ay dapat isaalang-alang para sa paggamit sa mga pasyente na may banayad na hika (sa halip na CBA monotherapy) ay upang mabawasan ang panganib ng mga pangunahing exacerbations (Reddel H.K. et al., 2017).

Para sa maraming pasyente ng pangunahing pangangalaga, ang pagkontrol sa mga sintomas ng hika ay ang pinakamahusay na paraan upang mabawasan ang mga exacerbations. Kapag ang ICS ay ipinakilala sa pamamahala ng hika, ang mga exacerbations at dami ng namamatay ay nabawasan, habang mayroong isang pagpapabuti sa kontrol ng sintomas at paggana ng baga.

Hakbang 3-4
Ang malawak na pag-aaral sa kaligtasan ng paggamit ng mga PBA ay nagpakita na ang pagdaragdag ng mga PBA sa ICS sa isang inhaler ay binabawasan ang panganib ng mga exacerbations, nagpapabuti ng mga sintomas at function ng baga kumpara sa ICS lamang sa parehong dosis (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al., 2016).

Hakbang 5 at seksyon 3-14
Para sa mga pasyenteng ≥12 taong gulang na may malubhang eosinophilic asthma, ang subcutaneous benralizumab (isang monoclonal antibody laban sa interleukin-5 receptor - IL-5) ay karagdagang paggamot.

Premenstrual/menstrual asthma at hika sa pagbubuntis

Nagdagdag ng bagong seksyon. Ang paglala ng mga sintomas ng hika sa mga kababaihan ay sinusunod sa mga sumusunod na sitwasyon:

• Sa 20% ng mga kababaihan, bago ang regla at sa panahon ng regla.
• Sa mga kababaihan ng late reproductive age, na may mataas na body mass index (BMI) at patuloy na matinding hika; ang pangkat na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng dysmenorrhea, pag-ikli ng menstrual cycle, pagtaas ng tagal ng pagdurugo, paglala ng mga sintomas sa paghinga pagkatapos kumuha ng acetylsalicylic acid (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

• Binabawasan ng ICS ang panganib ng mga exacerbations sa panahon ng pagbubuntis - Antas ng ebidensya A (Schatz M. et al., 2005; Murphy V.E. et al., 2011).
• Ang pagkansela ng ICS ay nagdaragdag ng panganib ng mga exacerbations sa panahon ng pagbubuntis - antas ng ebidensya A (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Idinagdag: Habang ang pagsusulit ay nagiging mas malawak na magagamit sa maraming bansa, ang mga seksyon sa FeNO ay binago upang ipakita ang bagong data at wastong ebidensya.

• Ang mga mababang dosis ng ICS ay ipinahiwatig sa halos lahat ng mga pasyente upang mabawasan ang panganib ng mga exacerbations at pagkamatay.
• Ang monotherapy ng CBA ay posible lamang sa pagkakaroon ng mga pag-atake ≤2 beses sa isang buwan, ang kawalan ng mga sintomas sa gabi at mga kadahilanan ng panganib para sa exacerbation.
• Sa mga hindi naninigarilyo, ang mga antas ng FeNO na ≥50 ppb (mga bahagi bawat bilyon) ay nauugnay sa isang magandang panandaliang tugon sa ICS sa mga tuntunin ng mga epekto sa mga sintomas ng hika at paggana ng baga.
• Ang mga pag-aaral ng kaligtasan ng paggamit at ang pagbawas sa panganib ng mga exacerbations na may pangmatagalang ICS therapy at mababang paunang antas ng FeNO ay hindi pa naisagawa.
• Sa mga pasyenteng may diagnosed o pinaghihinalaang asthma, ang paunang antas ng FeNO ay maaaring magsilbing argumento na pabor sa pagsisimula ng ICS therapy, ngunit hindi maaaring maging dahilan para sa paggawa ng desisyon na tanggihan ang paggamot sa mga gamot na ito.

FeNO-targeted asthma therapy

Ang seksyon ay na-update upang ipakita ang bagong data mula sa dalawang magkahiwalay na meta-analyses (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) ng mga pag-aaral ng asthma control algorithm na sapat na malapit sa kasalukuyang mga klinikal na alituntunin at samakatuwid ay nauugnay para sa paghahambing :

• Mga Bata/Mga Kabataan - Ang paggamot na nakabatay sa FeNO ay nauugnay sa mas kaunti at hindi gaanong matinding paglala kaysa sa paggamot batay sa kasalukuyang mga alituntunin.
• Mga Matanda -​Walang makabuluhang pagkakaiba sa dalas at kalubhaan ng mga exacerbations sa paggamot batay sa mga resulta ng pagsusuri sa FeNO kumpara sa paggamot batay sa kasalukuyang mga rekomendasyon.
• Ang FeNO-based na asthma therapy ay kasalukuyang hindi inirerekomenda para sa pangkalahatang paggamit.
• Ang karagdagang pananaliksik ay kinakailangan upang matukoy ang pinaka-madaling kapitan ng mga pangkat ng pasyente at ang pinakamainam na dalas ng pagsubaybay sa FeNO.

FeNO sa mga batang may edad ≥5 taon na may paulit-ulit na ubo at paghinga

• Ang isang mataas na antas ng FeNO sa loob ng higit sa 4 na linggo pagkatapos ng anumang acute respiratory infection ay isang predictor ng asthma manifestation sa edad ng paaralan (Singer F., 2013).
• Ang isang mataas na antas ng FeNO sa edad na 4 na taon ay nagdaragdag ng panganib ng wheezing, pagpapakita ng hika at ang pangangailangan para sa ICS sa edad ng paaralan, anuman ang klinikal na kasaysayan at ang pagkakaroon ng tiyak na IgE immunoglobulin (Caudri D., 2009).

Pag-follow-up pagkatapos ng paglala ng hika

Ang lahat ng mga pasyente pagkatapos ng isang exacerbation ay dapat na subaybayan hanggang sa normalizes function ng baga.
Sa panahon ng pagbawi, ang panganib ng muling paglala ay tumaas.

Posibilidad ng rebisyon ng mga therapeutic tactics

• Ang mga exacerbation ay kadalasang kumakatawan sa mga pagkabigo sa pamamahala ng talamak na hika, sa isang banda, at nagbibigay ng mga pagkakataon para sa pagrepaso sa pamamahala nito para sa bawat indibidwal na pasyente, sa kabilang banda.

Sa mga susunod na pagbisita, suriin:

• pag-unawa ng pasyente sa sanhi ng paglala ng kanyang sakit;
• ang pagkakaroon ng mga nababagong kadahilanan ng panganib (halimbawa, paninigarilyo);
• pagsunod ng pasyente sa regimen ng therapy at pag-unawa sa layunin nito;
• pagkuha lamang ng CBA kung kinakailangan, hindi regular;
• ang tamang paggamit ng inhaler at ang pagpapatupad ng pamamaraan ng paglanghap;
• ang pasyente ay may nakasulat na plano upang makamit ang kontrol ng hika.

Comorbidity ng BA at chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - BA-COPD-overlap

Ang kahulugan ng "BA-COPD-overlap" ay hindi nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang hiwalay na nosology
Kasama ang mga pasyente na may iba't ibang anyo (phenotypes) ng mga sakit sa paghinga na dulot ng pagkakalantad sa ilang pinagbabatayan na salik.

Ang permanenteng limitasyon sa daloy ng hangin ay nakikita ng:

• sa ilang mga batang may hika (McGeachie M.J. et al., 2016);
• maraming matatandang may hika (Lange P. et al., 2015);
• sa mga pasyente na umabot sa edad ng mayorya, na may mababang function ng baga at natural na pagbaba nito sa paglipas ng panahon (Lange P. et al., 2015);
• sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may normal na function ng baga at mabilis na pagbaba sa paglipas ng panahon (Lange P. et al., 2015).

Mga problema sa therapy ng mga pasyente na may komorbididad ng BA at COPD

• Maliit na base ng ebidensya; Ang mga pasyente na may AD-COPD-overlap ay hindi kasama sa karamihan ng mga randomized na klinikal na pagsubok (RCT).
• Ang pangangailangang isama ang ICS (bilang pansamantalang rekomendasyon) sa regimen ng paggamot para sa mga pasyenteng may COPD at talamak na hika; Ang kaligtasan ng rekomendasyong ito ay sinusuportahan ng isang mahusay na idinisenyong case-control study (Gershon A.S. et al., 2014).

Mga batang may edad ≤5 taon - mga pangunahing pagbabago

Hakbang 2 (paunang therapy upang makamit ang kontrol) para sa mga batang may wheezing sanhi ng madalas na impeksyon sa viral at paminsan-minsang mga sintomas ng hika:

• ang mababang dosis na ICS ay dapat munang ibigay;
• isaalang-alang ang episodic ICS o kung kinakailangan;
• ang pagbawas sa mga exacerbations ay mas malinaw laban sa background ng patuloy na paggamit ng ICS o episodically mataas na dosis (Kaiser S.V. et al., 2015);
• Ang mga ALTR ay isa pang opsyon para makamit ang kontrol ng sintomas.

Hakbang 3 (karagdagang therapy upang makamit ang kontrol):

• una, kinakailangan upang linawin ang diagnosis, suriin ang kawastuhan ng pamamaraan ng paglanghap, pagkakalantad sa mga allergens, tolerability at pagsunod sa therapy;
• ang ginustong opsyon ay ang kumuha ng ICS sa mga medium na dosis;
• isa pang therapeutic option upang makamit ang kontrol ay ang mababang dosis ng ICS + ALTP;
• Ang mga predictors ng isang mas malinaw na panandaliang tugon sa katamtamang dosis ng ICS kumpara sa ALTR ay ang antas ng peripheral blood eosinophils at atopy (Fitzpatrick A.M. et al., 2016);
• sa ilang bansa, ang pagpili ng opsyon sa paggamot ay maaaring maimpluwensyahan ng gastos nito.

Ang scheme ng stepwise therapy para sa hika para sa mga batang wala pang 5 taong gulang ay ipinapakita sa Figure 1.

Ang mga dosis ng ICS na ginagamit sa pediatric practice para sa paggamot ng BA sa mga batang wala pang 5 taong gulang ay ipinapakita sa Talahanayan 1.

• Ang talahanayang ito ay hindi isang equivalence table.
• Ang mababang pang-araw-araw na dosis ay tinukoy bilang ang pinakamababang naaprubahang dosis kung saan ang kaligtasan at pagiging epektibo ay sapat na pinag-aralan sa pangkat ng edad na ito.

Pamamahala sa bahay ng wheezing na dulot ng mga impeksyon sa viral

• Ang propensity na lumala ay maaaring mabawasan ang preventive episodic na reseta ng ICS (Kaiser S.V. et al., 2016).
• Ang masyadong madalas o hindi sapat na paggamit ng ICS ay maaaring maging salik sa pagbuo ng mga side effect.
• Ang paggamit ng mataas na dosis ng ICS sa isang bata sa bahay ay dapat lamang isaalang-alang kung ang gumagamot na manggagamot ay tiwala sa naaangkop na paggamit ng mga gamot at maingat na pagsubaybay sa mga side effect.

Pamamahala ng mga exacerbations ng hika sa mga emergency department

• Ang appointment ng ACS sa mga emergency department ay binabawasan ang panganib ng exacerbation ng hika, gayunpaman, ang outpatient na paggamit ng grupong ito ng mga gamot ay walang malinaw na pakinabang (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Iba pang mga pagbabago. Pangunahing pag-iwas sa hika

• Ang isang sistematikong pagsusuri ng isang RCT ng diyeta ng ina sa panahon ng pagbubuntis na may nangingibabaw na isda o mga pagkain na naglalaman ng mga long-chain na polyunsaturated fatty acid ay hindi sumasalamin sa epekto ng naturang diyeta sa panganib ng atopy, wheezing o hika sa bata (Best K.P. et al., 2016).
• Ang isang kamakailang pag-aaral ay nagpakita ng pagbawas sa paghinga sa mga batang preschool na may mataas na panganib na magkaroon ng hika na ang mga ina ay kumuha ng mataas na dosis ng langis ng isda sa ikatlong trimester ng pagbubuntis, ngunit ang konsepto ng "manis ng isda" at ang pinakamainam na regimen ng dosis ay hindi malinaw na tinukoy ( Bisgard H. et al., 2016).

Bagong GINA Resources

Ano ang alam natin tungkol sa hika ngayon?
Ang asthma ay sinamahan ng mga sintomas sa paghinga na naglilimita sa aktibidad, gayundin ng mga exacerbation na kung minsan ay nangangailangan ng agarang medikal na atensyon at maaaring nakamamatay.

Sa kabutihang palad, ang hika ay maaaring mabisang gamutin at karamihan sa mga pasyente ay makakamit ng mahusay na kontrol sa kanilang mga sintomas. Sa mahusay na kontroladong hika, ang mga pasyente ay maaaring:

• maiwasan ang mga hindi kasiya-siyang sintomas sa araw at gabi;
• pamahalaan sa isang maliit na halaga ng mga gamot;
• humantong sa isang produktibo, pisikal na aktibong pamumuhay;
• magkaroon ng normal o halos normal na function ng baga;
• maiwasan ang malubhang paglaganap ng sakit (mga pag-atake o paglala).

Ano ang hika?
Ang BA ay tinutukoy ng pagkakaroon ng mga sumusunod na tampok:

• wheezing bilang isang resulta ng mahirap na pagpasa ng daloy ng hangin sa pamamagitan ng makitid na mga daanan ng hangin;
• pakiramdam ng presyon sa dibdib;
• expiratory igsi ng paghinga, sinamahan ng isang takot na hindi makapag-exhale ng hangin;
• paulit-ulit na tuyong masakit na ubo;
• talamak na sagabal sa paghinga;
• pakiramdam ng gulat, pagpapawis.

Ang lahat ng mga sintomas na ito ay nauugnay sa kahirapan sa paghinga dahil sa bronchospasm, pampalapot ng pader ng daanan ng hangin at pagtaas ng dami ng mucus sa kanila. Mayroong iba't ibang uri ng hika, na nailalarawan sa iba't ibang kurso ng sakit.

Mga salik na nagpapalitaw o nagpapalala ng mga sintomas ng hika
Mga impeksyon sa virus, sambahayan (house dust mites, pollen ng halaman, ipis) at / o mga allergen sa trabaho, usok ng tabako, ehersisyo, stress. Ang mga salik na ito ay lalong mahalaga na isaalang-alang sa kaso ng hindi makontrol na hika. Ang ilang mga gamot (acetylsalicylic acid o iba pang non-steroidal anti-inflammatory na gamot, mga NSAID) ay maaari ding mag-trigger o mag-udyok ng atake sa hika.

Pamantayan para sa pag-diagnose ng hika

Ang mga karaniwang sintomas ay wheezing, igsi ng paghinga, paninikip ng dibdib, at pag-ubo.

Kasaysayan ng mga sintomas ng paghinga:

• karamihan sa mga pasyenteng may hika ay may higit sa 1 sintomas ng sakit;
• ang mga sintomas ay maaaring mag-iba sa intensity at oras ng simula;
• karaniwang lumalala ang mga sintomas sa gabi o pagkatapos magising;
• ang mga sintomas ay kadalasang pinupukaw ng ehersisyo, pagtawa, allergens, o malamig na hangin;
• madalas na nauugnay ang mga sintomas sa pagkakaroon ng impeksyon sa paghinga.

Data ng paghihigpit sa daloy ng hangin:

• hindi bababa sa isang beses sa panahon ng proseso ng diagnosis na may mababang FEV 1, ang ratio ng FEV 1 / FVC (sapilitang vital capacity) ay mas mababa din sa pamantayan, na ≥0.75-0.80 sa mga matatanda at ≥0.90 sa mga bata;
• ang pagkakaiba-iba sa function ng baga ay mas mataas kaysa sa malusog na mga indibidwal;
• pagtaas sa FEV 1 ng ≥12% at ≥200 ml mula sa baseline sa mga matatanda (≥12% ng hinulaang halaga sa mga bata) 10-15 minuto pagkatapos ng paglanghap ng bronchodilator (airflow reversibility);
• ibig sabihin ng pang-araw-araw na pagkakaiba-iba sa peak expiratory flow ≥10% sa mga matatanda (≥13% sa mga bata);
• pagtaas sa FEV 1 ng ≥12% at ≥200 ml mula sa baseline sa mga matatanda (≥12% ng hinulaang halaga sa mga bata) pagkatapos ng 4 na linggo ng anti-inflammatory treatment (sa kawalan ng mga impeksyon sa paghinga);
• ang mas malinaw na pagkakaiba-iba at tagal ng mga naobserbahang sintomas ay pabor sa hika;
• sa matinding exacerbations o mga impeksyon sa viral, ang bronchial obstruction ay maaaring maging hindi maibabalik; sa kasong ito, ang susunod na hakbang ay nakasalalay sa klinikal na sitwasyon at ang pagkakaroon ng mga diagnostic na pagsusuri.

Ang mas detalyadong impormasyon sa mga pamamaraan ng diagnostic ng AD ay ipinakita sa Kabanata 1 ng ulat ng GINA‑2018.

Paggamot sa AD

Ang pamamahala ng hika ay batay sa isang tuluy-tuloy na cycle ng tatlong magkakasunod na aksyon: pagtatasa ng mga sintomas, pangangasiwa ng therapy, pagtatasa ng tugon sa therapy. Ang stepwise na diskarte na ipinapakita sa Figure 2 ay ginagamit upang kontrolin ang mga sintomas ng hika at bawasan ang mga panganib.

Hakbang 1. CBA kung kinakailangan
Para lamang sa mga pasyenteng may mga madalang sintomas, kawalan ng mga sintomas sa gabi at umaga, at walang mga exacerbation sa loob ng huling 12 buwan, na may normal na antas ng FEV 1. Bilang kahalili, sa mga pasyente na may mataas na panganib ng mga exacerbations, ang mga mababang dosis ng ICS, na ipinakita sa Talahanayan 2, ay maaaring gamitin.

Hakbang 2: Mababang dosis ng ICS+CBA kung kinakailangan
Alternatibo: Ang mga ALTR ay hindi gaanong epektibo kaysa sa mga ICS; ang kumbinasyon ng ICS / CBA ay nag-aalis ng mga sintomas nang mas mabilis at binabawasan ang FEV 1 kaysa sa ICS lamang; sa pana-panahong allergic na hika, ang ICS ay inireseta nang walang pagkaantala at ginagamit sa loob ng 4 na linggo pagkatapos ng pagtatapos ng pagkakalantad sa allergen.

Hakbang 3. Mababang dosis na ICS/PBA bilang maintenance therapy + CBA kung kailangan o ICS/formoterol
Para sa mga pasyente na may paglala ng hika nang higit sa isang beses sa isang taon, ang kumbinasyon ng ICS / formoterol ay mas epektibo kaysa sa ICS / PBA + CBA kung kinakailangan. Alternatibong: mga katamtamang dosis ng ICS. Para sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may house dust mite sensitization at concomitant allergic rhinitis habang kumukuha ng ICS, dapat isaalang-alang ang allergen-specific immunotherapy (ASIT). Mga batang 6-11 taong gulang: average na dosis ng ICS. Alternatibong: mababang dosis ng ICS/PBA.

Hakbang 4. Low-dose ICS/formoterol o medium-dose IC/PBA + CBA kung kinakailangan
Alternatibong: Pagdaragdag ng tiotropium sa mga pasyenteng higit sa 12 taong gulang na may kasaysayan ng mga exacerbations; mataas na dosis ng ICS/PBA - mababa ang bisa sa mataas na panganib; isaalang-alang ang pagdaragdag ng ALTP o theophylline (mga matatanda). Sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may sensitization sa house dust mites at concomitant allergic rhinitis at exacerbations habang kumukuha ng ICS, isaalang-alang ang ASIT (sa kaso ng hinulaang FEV1 ≥70%).

Hakbang 5: Advanced na Diagnosis at Komplementaryong Therapy
Kasama sa adjunctive therapy ang tiotropium (para sa mga pasyenteng ≥12 taong gulang na may kasaysayan ng exacerbations) at biologic therapy: mga anti-IgE na gamot (para sa mga batang ≥6 taong gulang na may malubhang hika na hindi kontrolado sa Hakbang 4-​Antas ng Ebidensya A ) at anti-IL-5 sa matinding eosinophilic asthma, na hindi kinokontrol sa nakaraang yugto ng paggamot (Evidence level A).

Alternatibong: Ang mga mababang dosis ng ACS (katumbas ng prednisolone ≤7.5 mg araw-araw) ay maaaring maging epektibo sa ilang mga nasa hustong gulang na may matinding hika (Ebidensya D), ngunit ang pasyente ay dapat bigyan ng babala tungkol sa ilang mga side effect na may pangmatagalang therapy (Ebidensya B) . Ang opsyon sa paggamot na ito ay dapat lamang isaalang-alang sa mga nasa hustong gulang na may mahinang kontrol sa sintomas at/o madalas na paglala sa kabila ng wastong pamamaraan ng paglanghap at sapat na pagsunod sa paggamot sa Hakbang 4, at pagkatapos na alisin ang iba pang nagpapalubha na mga salik.

Ang mga opsyon sa paggamot sa Hakbang 5 ay tinatalakay nang mas detalyado sa seksyon 3-14 ng ulat ng GINA‑2018.

Ang tugon ng pasyente sa paggamot at mga opsyon para sa pagwawasto ng therapy sa hika

Gaano kadalas sinusuri ang regimen ng paggamot para sa mga pasyenteng may hika?
Pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot, kinakailangan na obserbahan ang pasyente sa loob ng 1-3 buwan, at pagkatapos ay kontrolin tuwing 3-12 buwan (maliban sa panahon ng pagbubuntis, kung saan ang pasyente ay dapat na payuhan tuwing 4-6 na linggo. ).

Pagkatapos ng isang exacerbation, ang pasyente ay dapat gumawa ng isang follow-up na pagbisita sa doktor sa loob ng isang linggo.

Sa pangkalahatan, ang dalas ng rebisyon ng regimen ng paggamot ay nakasalalay sa paunang antas ng kontrol ng sintomas ng pasyente, ang kanyang tugon sa nakaraang paggamot, at ang kakayahan at pagpayag na independiyenteng pamahalaan ang hika ayon sa plano ng pagkilos na binuo nang magkasama sa dumadating na manggagamot.

Lumipat sa susunod na hakbang ("step up") stepwise therapy para sa AD
Ang hika ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaiba-iba sa kurso nito, samakatuwid, sa anumang yugto ng therapy, ang isang pagsusuri sa pamamahala ng sakit ay maaaring kailanganin:

• Patuloy na "step up" (hindi bababa sa 2-3 buwan): pagpapatuloy ng mga sintomas at / o pagpalala sa background ng 2-3 buwan ng therapy. Bago magpatuloy sa susunod na hakbang, kinakailangan upang suriin ang mga pinakakaraniwang sanhi ng mahinang kontrol (maling pamamaraan ng paglanghap, mababang pagsunod sa therapy, nababagong mga kadahilanan ng panganib (paninigarilyo), comorbidity, atbp.).
• Ang panandaliang "step up" (1-2 linggo) ay ginagamit sa kaso ng isang episode ng isang impeksyon sa viral o pagkakalantad sa isang allergen.
• Araw-araw na pagsasaayos ng maintenance therapy.

Lumipat sa susunod na hakbang ("step down") kapag naabot ang kontrol ng BA
Matapos makamit at mapanatili ang kontrol ng sintomas sa loob ng 3 buwan, ang paghinto o pagbabawas ng dosis ng ilang partikular na gamot ay maaaring ituring na bawasan ang panganib ng mga side effect. Nangangailangan ito ng ilang kundisyon:

• Pumili ng isang kanais-nais na panahon para sa paghinto ng gamot (kakulangan ng pagbubuntis, mga yugto ng impeksyon sa paghinga, ang pasyente (pasyente) ay hindi naglalakbay).
• Linawin ang baseline na klinikal na katayuan (kontrol ng sintomas, mga sukat ng function ng baga), sumulat ng plano ng aksyon sa pamamahala ng hika, at mag-follow up nang malapitan.
• Sa mga matatanda at kabataan na may hika, ang kumpletong pag-withdraw ng ICS ay hindi inirerekomenda (maliban sa pansamantalang pangangailangang kumpirmahin ang diagnosis ng hika).

Ang mga regimen sa pagbabawas ng dosis para sa ICS ay nakadetalye sa seksyon 3-9 ng buong ulat ng GINA‑2018.

Non-pharmacological na mga diskarte upang makamit ang kontrol ng hika

Ang iba pang mga therapies ay maaaring ituring na makadagdag sa pharmacotherapy sa pagkamit ng kontrol ng sintomas at pagbabawas ng panganib ng mga exacerbations. Available ang mataas na antas ng ebidensya para sa mga sumusunod na rekomendasyon:

• Sa bawat pagbisita ng isang pasyenteng naninigarilyo, ituon ang kanyang atensyon sa pangangailangang talikuran ang masamang bisyo, habang binibigyan siya ng access sa mga naaangkop na konsultasyon at mapagkukunan ng impormasyon; payuhan din ang mga kamag-anak o tagapag-alaga ng pasyente na huwag isama ang paninigarilyo sa kanyang kapaligiran.
• Hikayatin ang mga taong may hika na makisali sa regular na pisikal na aktibidad para sa pangkalahatang mga benepisyo sa kalusugan. Magbigay ng payo sa pamamahala ng bronchospasm na dulot ng ehersisyo.
• Sa kaso ng occupational asthma, kumuha ng masusing kasaysayan, tukuyin at, kung maaari, alisin ang pagkakalantad sa mga allergen sa trabaho.
• Bago magreseta ng mga NSAID (kabilang ang acetylsalicylic acid), linawin ang presensya / kawalan ng BA.

Kahit na sa sensitized pasyente exposure sa allergens provokes ang pagbuo ng klinikal na larawan ng hika, sa katotohanan, ang pagkagambala ng contact sa kanila ay madalas na hindi matamo. Hindi rin inirerekumenda na matakot sa ilang karaniwang pag-trigger ng mga sintomas ng asthmatic (ehersisyo, pagtawa), at iba pang mga kadahilanan (impeksyon sa virus, stress) ay dapat kontrolin ng pharmacotherapy.

Higit pang impormasyon ay makukuha sa opisyal na website www. ginasthma.org.

Inihanda Natalia Pozdnyakova

Thematic issue "Pulmonology, Allergology, Rhino-laryngology" No. 2 (43), Mayo 2018

STATS AYON SA TEMA

22.01.2020 Mga Rekomendasyon ng European Respiratory Association (ERS) para sa pamamahala ng protracted bacterial bronchitis sa mga bata

Ang Visnovok ERS mula sa problema ng protracted bacterial bronchitis (PBA) sa mga bata ay binuo ng isang malaking grupo ng mga ekspertong clinician mula sa Europa at Australia. Ang mga resulta ng mga sistematikong pagsusuri, meta-analysis, at detalyadong data mula sa iba pang mga klinikal na pag-aaral ay naging gabay para sa pagpapatibay ng isang mabubuhay na pinagkasunduan....

Ang mauhog lamad ng katawan, lalo na ang respiratory tract (RT) at ang gastrointestinal tract (GIT), ay nagsisilbing pangunahing pasukan sa pagpasok para sa iba't ibang viral at bacterial pathogens. Ito ay upang protektahan ang mga mucous membrane na ang ebolusyon ay bumuo ng maraming pisikal, biochemical at immunological na mga hadlang. ...

21.01.2020 Systemic na paggamot na may mga antibiotic sa mga batang may rhinosinusitis

Ang antibacterial therapy (ABT) ng rhinosinusitis sa pediatric practice ay nananatiling mainit na paksa para sa talakayan; At ang natitirang mga publikasyon ay gumagana upang magpatotoo tungkol sa pagbabago sa microbiological profile ng sakit, na nagdududa sa kasapatan ng mga kasalukuyang pamamaraan ng paggamot. ...

Bronchial hika

pangkalahatang-ideya ng ilang malalaking pagbabago

N.M. Nenasheva

Ang artikulo ay nakatuon sa bagong bersyon ng pinagkasunduan na "Global Initiative for Asthma" (GINA 2014), na naglalaman ng mga pagbabago at makabuluhang mga karagdagan kumpara sa mga nakaraang dokumento ng pinagkasunduan, na, ayon sa mga editor, ay may malaking klinikal na kahalagahan para sa practitioner.

Mga pangunahing salita: bronchial asthma, stepwise therapy, GINA.

Panimula

Ang bronchial asthma (BA) ay isang pandaigdigang problema sa kalusugan sa buong mundo. Ang pagkalat ng hika ay nagsimulang tumaas nang husto mula sa kalagitnaan ng 1960 sa Kanlurang Europa at Hilagang Amerika, at mula sa kalagitnaan ng 1980 sa Silangang Europa. Kaugnay nito, noong 1993, sa inisyatiba ng National Heart, Lung and Blood Institute ng United States at ng World Health Organization, isang grupong nagtatrabaho ang nilikha mula sa mga nangungunang eksperto sa mundo na kasangkot sa AD. Ang resulta ng mga aktibidad ng grupong ito ay ang programang "Global na diskarte para sa paggamot at pag-iwas sa bronchial hika" (Global Initiative para sa Asthma, GINA), na idinisenyo upang bumuo ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga doktor, institusyong medikal at opisyal na awtoridad upang maipalaganap ang impormasyon tungkol sa mga diskarte sa pagsusuri at paggamot ng hika, gayundin upang matiyak na ang mga resulta ng siyentipikong pananaliksik ay isinama sa mga pamantayan ng paggamot sa hika. Mula noong 2002, ang ulat ng GINA working group (assembly) ay binago taun-taon (nai-publish sa website na www.ginasthma.org). Maraming mga pambansang rekomendasyon para sa pagsusuri at paggamot ng hika, kabilang ang mga rekomendasyon ng Russian Respiratory Society (RRS), ay batay sa mga prinsipyo ng GINA. Ang artikulong ito ay nakatuon sa bagong bersyon ng GINA 2014, na naglalaman ng mga pagbabago at makabuluhang karagdagan kumpara sa mga nakaraang ulat, na

I Natalia Mikhailovna Nenasheva - Propesor, Kagawaran ng Clinical Allergology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow.

rye, ayon sa mga editor, ay may malaking klinikal na kahalagahan para sa practitioner. Sa loob ng balangkas ng isang artikulo, imposibleng pantay-pantay na saklawin ang lahat ng mga pagbabago, kaya inaasahan namin na ang edisyong ito ng GINA ay isasalin sa Russian. Bilang karagdagan, hindi tatalakayin ng artikulong ito ang mga seksyon sa diagnosis at paggamot ng hika sa mga bata, dahil ang may-akda ay hindi isang pediatrician, ngunit ang mga problema tulad ng kumbinasyon/crossover syndrome ng asthma-chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at exacerbation ng hika, hiwalay na mga artikulo ang ilalaan.

Ang mga pangunahing pagbabago sa GINA 2014 ay:

Mga kahulugan ng sakit;

Pagkumpirma ng diagnosis ng hika, kabilang ang mga pasyente na tumatanggap na ng paggamot;

Mga praktikal na tool para sa pagtatasa ng kontrol ng sintomas at mga kadahilanan ng panganib para sa masamang resulta ng hika;

Isang pinagsamang diskarte sa therapy ng hika, na kinikilala ang pangunahing papel ng inhaled glucocorticosteroids (IGCS), ngunit nagbibigay din ng indibidwal na therapy na isinasaalang-alang ang mga katangian ng pasyente, mga kadahilanan ng panganib, mga kagustuhan ng pasyente at mga praktikal na aspeto;

Pagbibigay-diin sa pinakamataas na benepisyo na maaaring makuha mula sa mga magagamit na gamot na may tamang pamamaraan ng paggamit ng mga ito at sapat na pagsunod sa paggamot, na iniiwasan ang pagtaas ng dami (step up) ng therapy;

Ang pagpapatuloy ng pamamahala ng isang lumalalang pasyente ng hika ay mula sa sariling pamamahala gamit ang isang nakasulat na plano ng pagkilos ng hika hanggang sa pangunahing pangangalaga o, kung kinakailangan, pangangalaga sa emerhensiya.

Talahanayan 1. Differential diagnosis ng asthma sa mga nasa hustong gulang, kabataan at bata 6-11 taong gulang (hinango mula sa GINA 2014, Box 1-3)

Mga Sintomas ng Kondisyon sa Edad

6-11 taon Chronic upper airway cough syndrome (nasal drip syndrome) Bronchiectasis Pangunahing ciliary dyskinesia Congenital heart disease Bronchopulmonary dysplasia Cystic fibrosis Productive cough, sinusitis Heart murmurs Preterm labor, sintomas mula sa kapanganakan Labis na ubo at mucus production, gastrointestinal symptoms

12-39 taong gulang Talamak na cough syndrome na nauugnay sa upper respiratory tract (nasal drip syndrome) Vocal cord dysfunction Hyperventilation, respiratory dysfunction Bronchiectasis Cystic fibrosis Congenital heart disease α1-antitrypsin deficiency Paglanghap ng banyagang katawan Pagbahing, pangangati ng ilong, pagsisikip ng ilong, pagnanais na " clear throat" Igsi sa paghinga, wheezing (stridor) Pagkahilo, paresthesias, pakiramdam ng kakapusan sa paghinga, pagnanais na huminga Paulit-ulit na impeksyon, produktibong ubo Labis na ubo at mucus production Mga bulungan sa puso Igsi sa paghinga, family history ng maagang emphysema Biglang pagsisimula ng mga sintomas

40 taong gulang at mas matanda Vocal cord Dysfunction Hyperventilation, respiratory dysfunction COPD Bronchiectasis Heart failure Ubo na may kaugnayan sa gamot Pulmonary parenchymal disease Pulmonary embolism Central airway obstruction Igsi sa paghinga, wheezing (stridor) Pagkahilo, paresthesia, pakiramdam ng paghinga, pagnanais na huminga Ubo , plema , dyspnea sa pagsusumikap, paninigarilyo o pagkakalantad (paglanghap) sa mga nakakapinsalang ahente Mga paulit-ulit na impeksyon, produktibong ubo Dyspnea sa pag-eehersisyo, hindi produktibong pag-ubo, relos salamin nail na pagbabago ng watch-glass phalanges Biglang pagsisimula ng dyspnea, pananakit ng dibdib Kapos sa paghinga, walang tugon sa mga bronchodilator

Mga pagtatalaga: ACE inhibitors - angiotensin-converting enzyme inhibitors.

Ang mga estratehiya para sa epektibong pag-angkop at pagpapatupad ng mga rekomendasyon ng GINA para sa iba't ibang sistema ng kalusugan at mga setting ng socioeconomic, pati na rin para sa mga abot-kayang gamot, ay binago. Bilang karagdagan, ang GINA 2014 ay may kasamang dalawang bagong kabanata: Kabanata 5 sa diagnosis ng hika, COPD at asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) at kabanata 6 sa diagnosis at paggamot ng hika sa mga bata.<5 лет. Внесены существенные изменения в структуру и макет отчета, появились новые таблицы и блок-схемы для лучшей доступности ключевых положений в клинической практике. С целью оптимизации доклада, улучшения его практической полезности исходная информация, ранее включавшаяся в конечный документ, в настоящей версии включена в приложения, доступные на сайте GINA (www.ginasthma.org) .

Kasama sa kabanatang ito ang kahulugan, paglalarawan at diagnosis ng AD. Nalalapat ang seksyong ito sa mga nasa hustong gulang, tinedyer, at mga batang 6 taong gulang at mas matanda. Update

Ang isang maluwag na kahulugan ng sakit ay ang mga sumusunod: Ang asthma ay isang magkakaibang sakit, kadalasang nailalarawan sa pamamagitan ng talamak na pamamaga ng mga daanan ng hangin. Tinutukoy ito ng isang kasaysayan ng mga sintomas sa paghinga tulad ng paghinga, dyspnoea, pagsisikip ng dibdib, at ubo na nag-iiba sa oras at intensity at naroroon na may variable na sagabal sa daanan ng hangin. Ang kahulugan na ito, na pinagtibay ng ekspertong pinagkasunduan, ay nagha-highlight sa heterogeneity ng AD na may kaugnayan sa iba't ibang mga phenotypes at endotypes ng sakit. Sa unang pagkakataon sa OSA, ipinakita ang mga AD phenotypes, na madaling matukoy:

Allergic AD: Ang pinaka madaling makikilalang phenotype, na kadalasang nagsisimula sa pagkabata, ay nauugnay sa isang kasaysayan o kasaysayan ng pamilya ng mga allergic na sakit (atopic dermatitis, allergic rhinitis, allergy sa pagkain o gamot). Sa mga pasyente na may ganitong asthma phenotype, ang sapilitan na pagsusuri ng plema bago ang paggamot ay madalas na nagpapakita ng eosinophilic airway na pamamaga. Sa mga pasyente na may allergic phenotype

Bronchial hika

Talahanayan 2 Pagsusuri ng hika sa mga nasa hustong gulang, kabataan at mga bata 6-11 taong gulang (hinango mula sa GINA 2014, Kahon 2-1)

1. Pagtatasa ng kontrol sa hika - kontrol sa sintomas at panganib sa hinaharap ng masamang resulta

Suriin ang kontrol ng sintomas sa nakalipas na 4 na linggo

Tukuyin ang mga kadahilanan ng panganib para sa paglala ng hika, nakapirming sagabal sa daanan ng hangin, o mga side effect ng gamot

Sukatin ang function ng baga sa diagnosis/simula ng therapy, 3-6 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot na may mga gamot para sa pangmatagalang kontrol ng hika, pagkatapos ay mga pana-panahong pagsukat

2. Pagsusuri ng paggamot

Idokumento ang kasalukuyang yugto ng therapy

Suriin ang pamamaraan ng paglanghap, pagsunod sa paggamot at mga side effect ng gamot

Suriin ang isang indibidwal na nakasulat na plano ng pagkilos ng hika

Magtanong tungkol sa saloobin ng pasyente sa therapy at ang kanyang mga layunin sa pagpapagamot ng hika

3. Pagtatasa ng mga kondisyon ng komorbid

Ang rhinitis, rhinosinusitis, gastroesophageal reflux disease, labis na katabaan, sleep apnea, depression, at pagkabalisa ay maaaring magpalala ng mga sintomas, bawasan ang kalidad ng buhay, at kung minsan ay lumala ang kontrol ng hika.

Karaniwang may magandang tugon ang AD sa ICS therapy;

Non-allergic na hika: ang ilang mga nasa hustong gulang ay may hika na walang kaugnayan sa mga allergy. Ang profile ng pamamaga ng daanan ng hangin sa mga pasyente na may ganitong phenotype ay maaaring neutrophilic, eosinophilic, o maliit na granulocytic. Ang mga pasyenteng ito ay kadalasang may mahinang tugon sa ICS;

Late-onset na hika: Ang ilang mga pasyente, lalo na ang mga kababaihan, ay nagkakaroon ng hika sa unang pagkakataon sa pagtanda. Ang mga pasyenteng ito ay mas malamang na maging allergic, nangangailangan ng mas mataas na dosis ng inhaled corticosteroids, o medyo refractory sa glucocorticosteroid (GCS) therapy;

Asthma na may fixed airway obstruction: Ang mga pasyente na may mahabang kasaysayan ng hika ay maaaring magkaroon ng fixed airway obstruction, na lumilitaw na dahil sa remodeling ng bronchial wall;

Asthma sa mga pasyenteng napakataba: Ang ilang mga pasyenteng napakataba na may hika ay may malubhang sintomas sa paghinga at banayad na pamamaga ng eosinophilic.

Ang impormasyon tungkol sa pagkalat, morbidity, mortalidad, panlipunan at pang-ekonomiyang pasanin ng AD ay inilipat sa apendiks sa Kabanata 1, at ang mga salik na nagdudulot ng pag-unlad ng AD, pathophysiological at cellular na mekanismo ng AD ay ibinibigay sa mga apendise sa Kabanata 2 at 3 .

Dagdag pa rito, ipinakita ng Kabanata 1 ng OSHA 2014 ang mga prinsipyo at pamamaraan ng pag-diagnose ng hika, isang flowchart para sa pag-diagnose ng bagong na-diagnose na hika, at mga pamantayan sa diagnostic para sa hika sa mga nasa hustong gulang, kabataan, at mga batang >6 na taong gulang. Ang Federal Clinical Guidelines ng RPO para sa Diagnosis at Paggamot ng AD ay nai-publish kamakailan, kung saan, mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya, ang mga isyu sa pag-diagnose ng AD ay isinasaalang-alang nang detalyado.

naaayon sa data na ibinigay sa OSHA 2014.

Ang talahanayan ng differential diagnosis ng BA sa mga matatanda, kabataan at mga bata na may edad na 6-11 taon, na ipinakita sa parehong kabanata (Talahanayan 1), ay walang alinlangan na praktikal na kahalagahan.

Ang ikalawang kabanata ay nakatuon sa pagtatasa ng hika, na kinabibilangan ng pagtatasa ng kontrol, na binubuo ng dalawang katumbas na mga domain (isang konsepto na iminungkahi sa OHA 2009): kontrol ng sintomas (dating tinatawag na "kasalukuyang klinikal na kontrol") at isang pagtatasa ng mga panganib sa hinaharap ng masamang epekto. mga resulta (exacerbations, fixed obstruction), kabilang din ang pagtatasa ng mga salik na nauugnay sa paggamot tulad ng inhalation technique, pagsunod sa therapy, side effect ng droga, at comorbid na kondisyon.

Pagtatasa ng kontrol sa hika

Sa mesa. 2 ay nagpapakita ng pagtatasa ng BA sa mga matatanda, kabataan at mga bata na may edad 6-11 taon.

Ang kabanatang ito ay nagbibigay ng mga tool para sa pagtatasa ng kontrol ng mga sintomas ng hika sa mga nasa hustong gulang, kabataan at bata 6-11 taong gulang, na mga espesyal na questionnaire at timbangan na nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang iba't ibang antas ng kontrol ng hika.

Mga simpleng tool sa screening: Maaaring gamitin sa pangunahing pangangalaga upang mabilis na matukoy ang mga pasyenteng nangangailangan ng mas detalyadong pagtatasa. Ang isang halimbawa ng naturang tool ay ang Royal College of Physicians questionnaire, na binubuo ng tatlong tanong tungkol sa pagkagambala sa pagtulog, mga sintomas sa araw, at limitasyon sa aktibidad dahil sa hika noong nakaraang buwan. Kasama rin sa 30 segundong asthma test ang pagtatasa ng mga hindi nakuhang araw sa trabaho/pag-aaral dahil sa hika. Ang mga talatanungan na ito ay kasalukuyang hindi naaprubahan at hindi ginagamit sa ating bansa.

Talahanayan 3 Pagsusuri ng GINA ng kontrol sa hika sa mga nasa hustong gulang, kabataan at bata (inangkop mula sa GINA 2014, Box 2-2)

A. Pagkontrol sa mga sintomas ng hika

Mga indicator ng pasyente para sa huling 4 na linggo na antas ng kontrol ng Asthma

mahusay na kontrolado bahagyang kontrolado hindi kontrolado

Mga sintomas sa araw na higit sa dalawang beses sa isang linggo OO □ HINDI □ Wala sa itaas 1-2 sa itaas 3-4 sa itaas

Mga paggising sa gabi dahil sa AD OO □ HINDI □

Kailangan ng may sintomas na gamot nang higit sa dalawang beses sa isang linggo OO □ HINDI □

Anumang limitasyon sa aktibidad dahil sa AD OO □ HINDI □

B. Mga salik sa panganib para sa masamang resulta

Ang mga kadahilanan ng peligro ay dapat masuri mula sa oras ng diagnosis at pana-panahon, lalo na sa mga pasyente na may mga exacerbations. Ang FEV1 ay dapat masukat sa simula ng therapy, pagkatapos ng 3-6 na buwan ng paggamot sa mga gamot para sa pangmatagalang kontrol upang matukoy ang pinakamahusay na personal na pulmonary function ng pasyente, pagkatapos ay pana-panahong ipagpatuloy ang pagtatasa ng panganib

Posibleng mabago ang mga independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa paglala ng hika: hindi nakokontrol na mga sintomas labis na paggamit ng SABA (>1 inhaler 200 na dosis/buwan) mahinang pagsunod sa paggamot; mahinang diskarte sa paglanghap mababang FEV1 (lalo na<60% должного) существенные психологические или социально-экономические проблемы контакт с триггерами: курение, аллергены коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия эозинофилия мокроты или крови беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА >1 matinding exacerbation sa nakalipas na 12 buwan Ang pagkakaroon ng isa o higit pa sa mga salik na ito ay nagpapataas ng panganib ng exacerbations, kahit na ang mga sintomas ay mahusay na nakokontrol.

Mga kadahilanan ng panganib para sa nakapirming sagabal sa daanan ng hangin Wala o hindi sapat na therapy na may ICS Pagkakalantad sa usok ng tabako, mga nakakapinsalang kemikal, mga ahente sa trabaho Mababang baseline FEV1, talamak na mucus hypersecretion, plema o dugo eosinophilia

Mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng mga hindi gustong epekto ng mga gamot Systemic: madalas na paggamit ng systemic corticosteroids; pangmatagalang paggamit ng mataas na dosis ng ICS o ang paggamit ng makapangyarihang ICS; paggamit ng cytochrome P450 inhibitors Lokal: paggamit ng mataas na dosis ng ICS o malakas na ICS, mahinang pamamaraan ng paglanghap

Mga Pagtatalaga: SABA - short-acting β-agonists, FEV1 - forced expiratory volume sa 1 segundo.

Mga Instrumento sa Pagtatasa ng Depinitibong Pagkontrol sa Sintomas: Ang isang halimbawa ay ang pagtatasa ng pinagkasunduan ng eksperto sa pagkontrol ng sintomas sa OSA. Inirerekomenda ng mga eksperto sa OHA 2014 na gamitin ang klasipikasyong ito ng kontrol sa sintomas ng hika kasama ng pagtatasa ng mga panganib ng mga exacerbations, pagbuo ng nakapirming bronchial obstruction at mga side effect ng drug therapy (Talahanayan 3) upang makagawa ng tamang pagpili ng paggamot.

Mga Instrumentong Numero ng Pagkontrol sa Sintomas: Ang mga instrumentong ito ay nagbibigay ng espesyal na idinisenyong sistema ng pagmamarka ng sintomas ng hika upang sukatin ang mabuti, hangganan o mahinang kontrol.

kawalan. Kabilang sa mga tool na ito, una sa lahat, ang mga validated questionnaire tulad ng AST control test (Asthma Control Test) at ang BA control questionnaire - ACQ (Asthma Control Questionnaire), naaprubahan, kilala at aktibong ginagamit ng mga medikal na espesyalista sa ating bansa. May mga espesyal na bersyon ng mga questionnaire na ito na idinisenyo para sa mga bata. Ang mga numerical na kontrol ay mas sensitibo sa mga pagbabago sa kontrol ng sintomas kaysa sa mga instrumentong pangkategorya.

Malaking atensyon ang binabayaran sa pagtatasa ng panganib ng masamang resulta ng BA (exacerbations, fixed obstruction, at side effects ng gamot).

Bronchial hika

karst, tingnan ang talahanayan. 3), dahil ang tagapagpahiwatig ng antas ng kontrol ng mga sintomas ng hika, kahit na ito ay isang mahalagang tagahula ng panganib ng paglala, gayunpaman ay hindi sapat para sa isang buong pagtatasa ng hika. Ang mga sintomas ng hika ay maaaring kontrolin ng placebo o sham na paggamot, hindi wastong (nakahiwalay) na paggamit ng mga long-acting β-agonist (LABA), na hindi nakakaapekto sa pamamaga; maaaring mangyari ang mga sintomas sa paghinga dahil sa iba pang mga sakit o kundisyon, kabilang ang pagkabalisa at depresyon; ang ilang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng banayad na mga sintomas sa kabila ng mababang function ng baga. Binibigyang-diin ng mga eksperto na ang mga tagapagpahiwatig ng kontrol sa sintomas ng hika at panganib sa paglala ay hindi dapat basta-basta ibubuod, dahil ang mahinang kontrol sa sintomas at paglala ay maaaring may iba't ibang dahilan at nangangailangan ng iba't ibang mga therapeutic approach.

Ang papel ng pag-andar ng baga sa pagtatasa ng kontrol sa hika ay mahalaga, bagaman ang mga pag-aaral sa mga matatanda at bata ay nagpapakita na ang pag-andar ng baga ay hindi malakas na nauugnay sa mga sintomas ng hika. Gayunpaman, mababa ang sapilitang dami ng expiratory sa 1 segundo (FEVh), lalo na<60% от должного, является строгим независимым предиктором риска обострений и снижения легочной функции независимо от частоты и выраженности симптомов. Незначительные симптомы при низком ОФВ1 могут свидетельствовать об ограничениях в образе жизни или сниженном восприятии бронхиальной

sagabal. Ang normal o mataas na FEV1 sa mga pasyenteng may madalas na sintomas sa paghinga ay maaaring magpahiwatig ng iba pang mga sanhi ng mga sintomas na ito (sakit sa puso, gastroesophageal reflux disease, o nasal drip syndrome, tingnan ang Talahanayan 1). Ang patuloy na reversibility ng bronchial obstruction (pagtaas ng FEV1 ng > 12% at > 200 ml mula sa basal) sa mga pasyenteng umiinom ng mga gamot para sa pangmatagalang kontrol, o gumagamit ng short-acting β-agonists (SABA) sa loob ng 4 na oras, o gumagamit ng LABA sa loob ng 12 oras, ay nagpapahiwatig ng hindi nakokontrol na hika.

Nabanggit na ang spirometry ay hindi maaaring maisagawa nang sapat sa mga batang wala pang 5 taong gulang o mas matanda pa, kaya hindi gaanong kapaki-pakinabang sa kanila kaysa sa mga matatanda. Maraming mga bata na may hindi makontrol na hika ay may normal na function ng baga sa pagitan ng mga exacerbations.

Sa regular na ICS therapy, bumubuti ang FVC sa loob ng ilang araw at umabot sa isang talampas pagkatapos ng average na 2 buwan. Ang average na pagbaba sa FEV1 sa mga hindi naninigarilyo na malusog na matatanda ay 15-20 ml/taon, gayunpaman, ang ilang mga pasyente na may hika ay maaaring makaranas ng isang mas malinaw na pagbaba sa pag-andar ng baga at kahit na bumuo ng nakapirming (hindi ganap na mababalik) na sagabal sa daanan ng hangin, ang mga kadahilanan ng panganib ng na ipinakita sa Talahanayan 1. 3 .

Inirerekomenda ang pagsukat ng peak expiratory flow (PEF) sa pagsisimula ng therapy upang masuri ang tugon sa paggamot. Ang binibigkas na mga pagkakaiba-iba sa PSV ay nagpapahiwatig ng suboptimal na kontrol sa hika at isang mas mataas na panganib ng paglala. Ang pangmatagalang pagsubaybay sa PEF ay inirerekomenda sa mga pasyente na may matinding hika at sa mga pasyente na may kapansanan sa pagdama ng pagbara sa daloy ng hangin.

Pagtatasa ng kalubhaan ng hika

sa klinikal na kasanayan

Ang kalubhaan ng hika ay sinusuri sa retrospectively batay sa dami ng therapy na kinakailangan upang makontrol ang mga sintomas at exacerbations. Ang pagtatasa ay maaaring gawin kapag ang pasyente ay nasa pangmatagalang control therapy sa loob ng ilang buwan at posibleng bawasan ang dami ng therapy upang matukoy ang pinakamababang halaga na epektibo. Ang kalubhaan ng hika ay hindi static at maaaring magbago sa paglipas ng mga buwan at taon.

Paano matukoy ang kalubhaan ng hika kapag ang isang pasyente ay nasa regular na control therapy sa loob ng ilang buwan: ang mild asthma ay hika na mahusay na kontrolado ng step 1 at 2 therapy, i.e. na may nakahiwalay na paggamit ng SABA ayon sa

mga pangangailangan, o kasama ng mababang dosis na ICS, o mga antileukotriene na gamot (ALP), o mga cromone;

Ang katamtamang hika ay hika na mahusay na kinokontrol sa hakbang 3 therapy, i.e. mababang dosis na IGCS/LABA;

Ang matinding hika ay hika na nangangailangan ng paggamot sa mga hakbang 4 at 5, i.e. paggamit ng mataas na dosis ng ICS/LABA upang mapanatili ang kontrol, o hika na nananatiling hindi nakokontrol sa kabila ng therapy na ito.

Paano makilala ang hindi makontrol at malubhang hika?

Ang pinakakaraniwang mga problema ay dapat na maalis bago ang isang diagnosis ng malubhang AD ay isinasaalang-alang:

Hindi magandang pamamaraan ng paglanghap (hanggang sa 80% ng mga pasyente);

Mababang pagsunod sa paggamot;

Maling diagnosis ng AD;

Mga kaugnay na sakit at kundisyon;

Patuloy na pakikipag-ugnayan sa trigger.

Ang mga eksperto ay nagmungkahi ng isang algorithm para sa pagsusuri ng isang pasyente na may mahinang kontrol ng sintomas at/o mga exacerbations sa kabila ng paggamot (Fig. 1).

Ang kabanatang ito sa pamamahala ng hika upang makamit ang kontrol ng sintomas at mabawasan ang panganib ng masamang resulta ay nahahati sa apat na bahagi:

Bahagi A - pangunahing mga prinsipyo ng paggamot sa hika;

Bahagi B - mga gamot at estratehiya para makontrol ang mga sintomas at mabawasan ang mga panganib:

Mga gamot;

Pag-aalis ng mga nababagong kadahilanan ng panganib;

Mga paggamot at diskarte na hindi parmasyutiko;

Bahagi C - edukasyon ng pasyente, mga kasanayan sa pamamahala sa sarili:

Impormasyon, mga kasanayan sa paglanghap, pagsunod sa paggamot, indibidwal na plano ng pagkilos ng hika, pagsubaybay sa sarili, regular na pagsusuri;

Part D - paggamot ng hika sa mga pasyente na may komorbid na kondisyon at espesyal na populasyon ng pasyente.

Ang mga pangunahing layunin ng pangmatagalang therapy para sa AD:

Makamit ang mahusay na kontrol sa sintomas at mapanatili ang normal na antas ng aktibidad;

Pagbabawas ng panganib ng mga exacerbation sa hinaharap, naayos na bronchial obstruction at mga side effect ng paggamot.

Ang pagkamit ng mga layuning ito ay nangangailangan ng pakikipagtulungan sa pagitan ng pasyente at ng

Pagkontrol sa mga sintomas at panganib na kadahilanan (kabilang ang paggana ng baga) Teknik sa paglanghap at pagsunod sa therapy Kagustuhan ng pasyente

Mga Sintomas ng Exacerbations Mga side effect Kasiyahan ng pasyente

Pag-andar ng baga

Panlaban sa hika

nakapagpapagaling

droga

Non-pharmacological na mga estratehiya Pag-aalis ng mga nababagong kadahilanan ng panganib

kanin. 2. Ikot ng paggamot sa hika na nakabatay sa kontrol (hinango mula sa GINA 2014, Kahon 3-2).

mga botanist sa kalusugan; Ang mga estratehiya para sa pagbuo ng mga relasyong ito ay binibigyang pansin sa Bahagi A.

Sa fig. Ipinapakita ng 2 ang siklo ng paggamot sa AD batay sa mga kontrol. Kabilang dito ang pagsusuri ng diagnosis, kontrol sa mga sintomas at mga kadahilanan ng panganib, pamamaraan ng paglanghap, pagsunod ng pasyente sa paggamot at mga kagustuhan ng pasyente; pagpili ng therapy (kabilang ang mga diskarte sa pharmacological at non-pharmacological); mga opsyon sa pagsusuri/pagtugon para sa patuloy na mga therapeutic measure.

Ang konsepto ng control-based na pamamahala ng hika na iminungkahi sa OHA 2006 ay sinusuportahan ng disenyo ng karamihan sa mga randomized na klinikal na pagsubok: pagkilala sa mga pasyente na may mahinang kontrol sa sintomas na mayroon o walang mga kadahilanan ng panganib para sa mga exacerbation at pagbabago ng paggamot upang makamit ang kontrol. Para sa maraming mga pasyente, ang pagkontrol ng sintomas ay isang magandang gabay sa pagbabawas ng panganib ng mga exacerbations. Sa paunang yugto ng paggamit ng ICS para sa paggamot ng hika, mayroong isang minarkahang pagpapabuti sa kontrol ng sintomas, pag-andar ng baga, pagbawas sa bilang ng mga exacerbations at pagkamatay. Gayunpaman, sa pagdating ng mga bagong IGCS/LABA na gamot at lalo na ang mga bagong regimen para sa kanilang paggamit (IGCS/formoterol sa single inhaler mode para sa

Kasalukuyang mga sintomas Ginustong control therapy

Mga sintomas ng hika o ang pangangailangan para sa SABA na mas mababa sa 2 beses sa isang buwan; walang paggising dahil sa hika sa nakaraang buwan; walang mga kadahilanan ng panganib para sa mga exacerbations (tingnan ang Talahanayan 3, seksyon B); Walang mga exacerbations sa nakaraang taon Walang control therapy (Ebidensya D)*

Madalang na mga sintomas ng hika, ngunit ang pasyente ay may isa o higit pang mga kadahilanan ng panganib para sa mga exacerbations (tingnan ang Talahanayan 3, seksyon B); mababang function ng baga o exacerbation na nangangailangan ng systemic glucocorticosteroids sa nakaraang taon, o ginagamot sa isang intensive care unit Low-dose ICS** (Ebidensya D)*

Mga sintomas ng hika o pangangailangan para sa SABA mula 2 beses sa isang buwan hanggang 2 beses sa isang linggo o paggising dahil sa hika 1 beses o higit pa sa nakaraang buwan Low-dose ICS** (Ebidensya B)*

Mga sintomas ng hika o pangangailangan para sa SABA higit sa dalawang beses sa isang linggo Mababang dosis ICS** (Ebidensya A) Iba pa, hindi gaanong epektibong mga opsyon: ALP o theophyllines

Ang mga sintomas ng hika ay nakakaabala sa karamihan ng mga araw, o may mga paggising sa hika isang beses sa isang linggo o higit pa, lalo na kung mayroong anumang risk factor (tingnan ang Talahanayan 3, seksyon B) Katamtaman/mataas na dosis ICS*** (Ebidensya A) o mababang dosis ICS/ LABA (Ebidensya A)

Pagsisimula na may malubhang hindi makontrol na hika o exacerbation Maikling kurso ng oral corticosteroids at simulan ang regular na control therapy na may: high-dose ICS (Evidence A) o medium-dose ICS/LABA* (Evidence D)

* Ang mga rekomendasyong ito ay nagpapakita ng katibayan na ang talamak na pamamaga ng daanan ng hangin ay maaaring naroroon sa hika kahit na ang mga sintomas ay bihira; ang benepisyo ng low-dose ICS sa pagbabawas ng matinding exacerbations sa malawak na populasyon ng mga pasyente ng asthma ay kilala, at walang sapat na malalaking klinikal na pagsubok na naghahambing sa epekto ng ICS kumpara sa demand-only na SABA sa mga exacerbation sa mga populasyon ng pasyenteng ito. ** Naaayon sa yugto 2 (tingnan ang Talahanayan 5). *** Naaayon sa yugto 3 (tingnan ang Talahanayan 5). * Hindi inirerekomenda para sa paunang therapy sa mga batang 6-11 taong gulang.

maintenance therapy at pagpapagaan ng mga sintomas) at ang pagpapakilala ng kanilang paggamit sa mga pasyenteng may matinding hika, nagkaroon ng problema gaya ng posibilidad ng dissonance sa pagtugon patungkol sa kontrol ng mga sintomas at ang epekto sa mga exacerbations ng hika. Ang ilang mga pasyente, sa kabila ng mahusay na kontrol ng sintomas, ay patuloy na nagkakaroon ng mga exacerbations, at sa mga pasyente na may patuloy na mga sintomas, ang mga side effect ay maaaring mangyari kapag ang dosis ng ICS ay tumaas. Samakatuwid, binibigyang-diin ng mga eksperto ang kahalagahan ng pagsasaalang-alang sa parehong mga domain ng kontrol sa hika (kontrol sa mga sintomas at pagtatasa ng mga panganib sa hinaharap) para sa pagpili ng therapy sa hika at pagtatasa ng tugon sa paggamot.

Tungkol sa mga alternatibong estratehiya para sa pagpili ng therapy sa hika, tulad ng pag-aaral ng sapilitan na plema at ang pagsukat ng nitric oxide sa exhaled air, nabanggit na sa kasalukuyan ang mga estratehiyang ito ay hindi inirerekomenda para gamitin sa pangkalahatang populasyon ng mga pasyenteng may hika. at maaaring gamitin (pangunahin ang pag-aaral ng plema) sa mga pasyenteng may matinding hika sa mga espesyal na sentro.

Ang mga gamot para sa paggamot ng hika ay nahahati sa tatlong kategorya: mga gamot para sa pagkontrol ng sintomas: ginagamit para sa regular na pagpapanatili

paggamot. Binabawasan nila ang pamamaga ng daanan ng hangin, kinokontrol ang mga sintomas, at binabawasan ang mga panganib sa hinaharap ng mga exacerbations at pagbaba ng function ng baga;

Mga gamot na nakakapagpaginhawa ng sintomas (pangunang lunas): Ang mga ito ay ibinibigay sa lahat ng mga pasyenteng may hika para gamitin kung kinakailangan, kapag may mga sintomas ng hirap sa paghinga, kabilang ang mga panahon ng paglala at paglala ng hika. Inirerekomenda din ang mga ito para sa pang-iwas na paggamit bago mag-ehersisyo. Ang pagbabawas ng pangangailangan para sa mga gamot na ito (at perpektong hindi na kailangan) ay isang mahalagang layunin at sukatan ng tagumpay sa paggamot sa hika;

Mga pandagdag na therapy para sa mga pasyenteng may matinding hika: Maaaring gamitin kapag ang isang pasyente ay may patuloy na mga sintomas at/o paglala sa kabila ng paggamot na may mataas na dosis ng mga gamot upang makontrol ang mga sintomas (karaniwan ay mataas na dosis ng ICS at LABA) at pag-aalis ng mga nababagong panganib na kadahilanan.

Ang isang mas detalyadong paglalarawan ng mga gamot na ginagamit sa paggamot sa hika ay inilipat sa Appendix sa Kabanata 5 (makukuha sa www.ginasthma.org).

Talahanayan 5 Stepwise na diskarte sa pagkontrol ng sintomas at pag-minimize ng mga panganib sa AD sa hinaharap (inangkop mula sa GINA 2014, Box 3-5)

Mas gustong pagpili ng control therapy Hakbang 1 Hakbang 2: Mababang dosis ng ICS Hakbang 3: Mababang dosis ng ICS/LABA* Hakbang 4: Katamtaman/mataas na dosis ng ICS/LABA Hakbang 5: Magsimula ng adjunctive therapy tulad ng anti-IgE

Iba pang opsyon sa control therapy Isaalang-alang ang mababang dosis ng ICS Leukotriene receptor antagonists (ALPs); mababang dosis theophylline* Medium/high dose ICS; mababang dosis ICS + ALP o ICS + theophylline* Mataas na dosis ICS + ALP o ICS + theophylline* Magdagdag ng mababang dosis na oral corticosteroids

Pag-alis ng mga sintomas SABA on demand SABA on demand o low-dose ICS/formoterol**

Tandaan na: turuan ang pasyente at magbigay ng impormasyon (indibidwal na plano ng pagkilos ng hika, pagsubaybay sa sarili, regular na pagsusuri) gamutin ang mga kasama at panganib na kadahilanan, tulad ng paninigarilyo, labis na katabaan, depresyon, payuhan ang mga paggamot at diskarte na hindi parmasyutiko, tulad ng pisikal na aktibidad , pagbaba ng timbang, mga hakbang upang maiwasan ang pakikipag-ugnay sa mga allergens at mga nag-trigger ay isaalang-alang ang pagtaas kung ang mga sintomas ay hindi kontrolado at may panganib ng mga exacerbations at iba pang masamang resulta, ngunit suriin muna ang kawastuhan ng diagnosis, pamamaraan ng paglanghap at pagsunod sa therapy isaalang-alang ang paglipat sa bumaba kung ang mga sintomas ay kinokontrol sa loob ng 3 buwan + mababang panganib ng exacerbations Ang paghinto ng paggamot sa ICS ay hindi inirerekomenda

* Para sa mga batang 6-11 taong gulang, ang theophylline ay hindi inirerekomenda at ang ginustong pagpili ng control therapy sa hakbang 3 ay medium-dose ICS. ** Ang mababang dosis na ICS/formoterol bilang isang nagpapakilalang gamot na panlunas para sa mga pasyenteng inireseta ng mababang dosis na budesonide/formoterol o mababang dosis na beclomethasone/formoterol bilang iisang paggamot - pagpapanatili/pagkontrol at pagpapagaan/pamamahala ng mga sintomas.

Sa mesa. Ang talahanayan 5 ay nagpapakita ng inirerekumendang stepwise therapy para sa hika, ang mga prinsipyo nito ay nananatiling pareho, ngunit ang ilang mga karagdagan ay ginawa tungkol sa posibilidad ng paggamit ng mababang dosis na ICS na nasa hakbang 1, pati na rin ang posibilidad ng paggamit ng kumbinasyon ng ICS/formoterol. bilang isang gamot para mapawi ang mga sintomas.

Hakbang 1: Mga nagpapakilalang gamot kung kinakailangan Mas gustong pagpipilian: SABA kung kinakailangan. Ang mga short-acting β-agonist ay lubos na epektibo sa mabilis na pag-alis ng mga sintomas ng hika (Ebidensya A), ngunit ang opsyon sa paggamot na ito ay magagamit lamang sa mga pasyenteng may napakabihirang (<2 раз в месяц) дневными симптомами короткой продолжительности (несколько часов), у которых отсутствуют ночные симптомы и отмечается нормальная функция легких. Более частые симптомы БА или наличие факторов риска обострения, таких как сниженный ОФВ1 (<80% от лучшего персонального или должного) или обострение в предшествующие 12 мес, указывают на необходимость регулярной контролирующей терапии (уровень доказательности В).

Iba pang mga pagpipilian. Regular na therapy na may mababang dosis ng ICS bilang karagdagan sa SABA ayon sa

Ang mga pangangailangan ay dapat isaalang-alang para sa mga pasyenteng nasa panganib ng mga exacerbations (Ebidensya B).

Iba pang mga opsyon na hindi inirerekomenda para sa karaniwang paggamit. Ang mga anticholinergic na gamot tulad ng ipratropium, short-acting theophyllines, oral SABAs ay hindi inirerekomenda para sa regular na paggamit dahil sa kanilang mabagal na pagsisimula ng epekto, at oral SABA at theophyllines dahil din sa mataas na panganib ng mga side effect.

Ang mabilis na kumikilos na LABA formoterol ay kasing epektibo ng SABA sa pag-alis ng mga sintomas, ngunit ang regular o madalas na paggamit ng LABA na walang ICS ay mahigpit na hindi hinihikayat dahil sa panganib ng mga exacerbations (Ebidensya A).

Hakbang 2: Mababang dosis na pangmatagalang kontrol at mga gamot na nakakapagpawala ng sintomas kung kinakailangan Mas gustong pagpipilian: Regular na mababang dosis na ICS at SABA kung kinakailangan. Ang paggamot na may mababang dosis ng ICS ay nagpapababa ng mga sintomas ng hika, nagpapabuti sa paggana ng baga, nagpapabuti sa kalidad ng buhay, nakakabawas sa panganib ng mga exacerbations, naospital, at mga pagkamatay dahil sa hika (Ebidensya A).

Iba pang mga pagpipilian. Ang mga leukotriene receptor antagonist (ALP) ay hindi gaanong epektibo kaysa sa

Bronchial hika

IGCS (antas ng ebidensya A). Magagamit ang mga ito bilang paunang control therapy sa ilang mga pasyente na hindi o hindi gustong gumamit ng ICS, sa mga pasyente na nag-uulat ng makabuluhang side effect mula sa ICS, at sa mga pasyente na may concomitant allergic rhinitis (Evidence B).

Sa mga nasa hustong gulang o kabataan na walang nakaraang control therapy, ang kumbinasyon ng mababang dosis na ICS/LABA bilang paunang maintenance therapy para sa pangmatagalang kontrol ay nagpapababa ng mga sintomas at nagpapabuti sa paggana ng baga kumpara sa mababang dosis ng ICS lamang. Gayunpaman, ang therapy na ito ay mas mahal at walang kagustuhan para sa pagbabawas ng panganib ng mga exacerbation sa hinaharap kumpara sa ICS lamang (Ebidensya A).

Sa mga pasyenteng may nakahiwalay na pana-panahong allergic na hika, tulad ng birch pollen allergy, ang ICS ay dapat na simulan kaagad sa simula ng sintomas at magpatuloy hanggang 4 na linggo pagkatapos ng katapusan ng panahon ng pamumulaklak (Ebidensya D).

Hindi inirerekomenda ang mga opsyon para sa karaniwang paggamit. Ang mga extended-release na theophylline ay may mababang bisa sa AD (Ebidensya B) at nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na saklaw ng mga side effect na maaaring maging banta sa buhay sa mataas na dosis.

Ang mga Cromones (nedocromil sodium at cromoglycate sodium) ay may mataas na kaligtasan ngunit mababa ang bisa (Ebidensya A), at ang mga inhaler para sa mga gamot na ito ay dapat i-flush araw-araw upang maiwasan ang pagbara.

Stage 3: isa

o dalawang pangkontrol na gamot

kasama ang isang gamot na nagpapagaan ng mga sintomas,

on demand

Mas gustong pagpipilian (mga nasa hustong gulang/nagbibinata): low-dose ICS/LABA bilang maintenance therapy kasama ang SABA kung kinakailangan, o low-dose ICS/formoterol (budesonide o beclomethasone) bilang maintenance therapy at para sa pag-alis ng sintomas kung kinakailangan.

Mas gustong pagpipilian (mga batang 6-11 taong gulang): mga katamtamang dosis ng ICS at SABA kung kinakailangan. Sa ating bansa, ang karamihan ng pinagsamang IGCS / LABA na gamot ay nakarehistro: fluticasone propionate / salmete-

rol, budesonide/formoterol, beclomethasone/formoterol, mometasone/formoterol, fluticasone furoate/vilanterol. Ang pagdaragdag ng LABA sa parehong dosis ng ICS ay nagbibigay ng karagdagang pagbabawas ng sintomas at pagpapabuti sa function ng baga na may pinababang panganib ng mga exacerbations (Ebidensya A). Sa mga high-risk na pasyente, ang ICS/formoterol bilang isang inhaler ay makabuluhang binabawasan ang mga exacerbations at nagbibigay ng parehong antas ng kontrol ng hika sa medyo mababang dosis ng ICS kumpara sa mga nakapirming dosis ng ICS/LABA bilang maintenance therapy + SABA on demand o kumpara sa mataas na dosis. ng ICS + SABA on demand (antas ng ebidensya A). Ang single inhaler regimen (para sa maintenance therapy at pagpapagaan ng mga sintomas) ay nakarehistro at naaprubahan sa ating bansa sa ngayon para lamang sa gamot na budesonide/formoterol.

Iba pang mga pagpipilian. Ang isang ganoong opsyon sa mga matatanda at kabataan ay maaaring pataasin ang dosis ng ICS sa mga katamtamang dosis, ngunit ang diskarteng ito ay hindi gaanong epektibo kaysa sa pagdaragdag ng LABA (Ebidensya A). Ang iba pang mga opsyon na hindi gaanong epektibo kaysa sa ICS/LABA ay ang kumbinasyon ng low-dose ICS na may LPA (Evidence A) o ang kumbinasyon ng low-dose ICS na may sustained-release theophyllines (Evidence B).

Hakbang 4: Dalawa o higit pang pangkontrol na gamot kasama ang isang gamot na nagpapaginhawa ng sintomas kung kinakailangan

Mas gustong pagpipilian (mga nasa hustong gulang/nagbibinata): kumbinasyon ng low-dose na ICS/formoterol bilang isang inhaler o medium-dose na ICS/LABA plus SABA kung kinakailangan.

Mas gustong opsyon para sa mga batang 6-11 taong gulang: sumangguni sa isang espesyalista para sa peer review at payo.

Dito sa mga komento ng mga eksperto mayroong ilang hindi pagkakasundo sa pangunahing talahanayan ng stepped therapy (tingnan ang Talahanayan 5), na nagpapahiwatig na ang ginustong opsyon ay daluyan / mataas na dosis ng ICS / LABA, at hindi isang kumbinasyon ng mga mababang dosis ng ICS / formoterol bilang isang solong inhaler o kumbinasyon ng mga katamtamang dosis ng ICS/LABA at SABA kung kinakailangan. Marahil, ang paliwanag para dito ay matatagpuan sa karagdagang komentaryo sa hakbang 4, na nagsasaad na ang pagpili ng therapy sa hakbang 4 ay depende sa pagpili sa hakbang 3 at ang teknikal na

pangalan ng inhaler, pagsunod sa paggamot, pakikipag-ugnay sa mga nag-trigger, at muling kumpirmahin ang diagnosis ng hika bago dagdagan ang dami ng therapy.

Bilang karagdagan, sa mga matatanda at kabataan na may hika na nagkaroon ng >1 exacerbation sa nakaraang taon, ang kumbinasyon ng mababang dosis na ICS/formoterol bilang maintenance therapy at para sa sintomas na lunas ay mas epektibo sa pagbabawas ng mga exacerbations kaysa sa parehong mga dosis ng ICS/LABA. bilang permanenteng maintenance therapy na may mga nakapirming dosis o mas mataas na dosis ng ICS (antas ng ebidensya A). Ang regimen na ito ay maaaring simulan sa mababang dosis ng ICS/formoterol sa hakbang 3, at ang mga dosis ng pagpapanatili ng ICS ay maaaring tumaas sa mga katamtamang dosis sa hakbang 4. Gayundin, sa mga pasyente na tumatanggap ng mababang dosis na fixed-dose ICS/LABA plus SABA on demand at hindi nakakamit ng sapat na kontrol, ang dosis ng ICS kasama ng ICS/LABA ay maaaring tumaas sa isang katamtamang dosis.

Iba pang mga pagpipilian. Ang kumbinasyon ng mataas na dosis ng ICS/LABA ay maaaring isaalang-alang sa mga nasa hustong gulang at kabataan, ngunit ang pagtaas ng dosis ng ICS ay karaniwang may maliit na karagdagang benepisyo (Ebidensya A) at pinatataas ang panganib ng mga hindi gustong epekto. Ang paggamit ng high-dose na ICS ay inirerekomenda lamang sa loob ng 3-6 na buwan kapag ang kontrol sa hika ay hindi makakamit sa katamtamang dosis ng ICS plus LABA at/o isang pangatlong gamot para sa pagkontrol ng sintomas (ALP o sustained-release theophyllines; antas ng ebidensya B).

Para sa katamtaman at mataas na dosis ng budesonide, maaaring mapabuti ang pagiging epektibo sa pamamagitan ng pagtaas ng dalas ng dosing hanggang 4 na beses sa isang araw (Ebidensya B), ngunit ang pagpapanatili ng pagsunod sa regimen na ito ay maaaring maging problema. Para sa iba pang ICS, ang dalawang beses araw-araw na dosing ay angkop (Ebidensya D). Ang iba pang mga opsyon para sa yugtong ito ng paggamot sa hika sa mga matatanda at kabataan na maaaring idagdag sa katamtaman o mataas na dosis ng ICS ngunit hindi gaanong epektibo kaysa sa mga LABA ay ALP (Ebidensya A) at sustained release theophylline (Ebidensya B).

Stage 5: ang pinakamataas na antas

therapy at/o karagdagang paggamot

Mas gustong pagpipilian: i-refer ang pasyente sa isang espesyalista para sa pagsusuri at pagsasaalang-alang ng karagdagang therapy. Isang pasyente na may patuloy na sintomas ng hika o paglala ng hika sa kabila ng tamang pamamaraan ng paglanghap at

ang mahusay na pagsunod sa paggamot sa antas 4 ay dapat na i-refer sa isang espesyalista sa pagsusuri at pamamahala ng matinding hika (Ebidensya D).

Mga opsyon sa paggamot:

Anti-IgE therapy (omalizumab): maaaring ihandog sa mga pasyenteng may katamtaman hanggang malubhang allergic na hika na hindi kontrolado ng paggamot na naaangkop sa stage 4 (Ebidensya A);

Therapy batay sa induced sputum analysis: maaaring isaalang-alang para sa mga pasyenteng may patuloy na sintomas at/o exacerbations sa kabila ng mataas na dosis ng ICS o ICS/LABA, ang paggamot ay maaaring iayon batay sa eosinophilia (>3%) ng induced sputum. Sa mga pasyente na may malubhang hika, ang diskarte na ito ay humahantong sa isang pagbawas sa exacerbation at / o isang pagbawas sa dosis ng ICS (Evidence level A);

Bronchial thermoplasty (hindi nakarehistro sa Russian Federation): maaaring isaalang-alang para sa ilang mga pasyente na may malubhang hika (Ebidensya B). Ang katibayan ng pagiging epektibo ay limitado sa anecdotal na mga obserbasyon at ang pangmatagalang epekto ay hindi alam;

Pagdaragdag ng mababang dosis ng oral corticosteroids (<7,5 мг/сут по преднизолону): может быть эффективно у некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности D), но часто связано с существенными побочными эффектами (уровень доказательности В), поэтому этот вариант может рассматриваться только для взрослых больных с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, и после исключения других усугубляющих факторов. Пациенты должны быть осведомлены о вероятных побочных эффектах, необходимо осуществлять тщательный мониторинг в отношении развития ГКС-индуцированного остеопороза, должно быть назначено соответствующее профилактическое лечение.

Pagtatasa ng tugon sa paggamot

at pagpili ng therapy

Gaano kadalas kailangang bumisita sa doktor ang mga pasyente ng hika? Ang dalas ng mga pagbisita sa doktor ay depende sa paunang antas ng kontrol ng hika ng pasyente, tugon sa therapy, disiplina ng pasyente at pakikilahok sa paggamot. Sa isip, ang pasyente ay dapat suriin ng isang manggagamot 1-3 buwan pagkatapos ng pagsisimula ng pagsubaybay sa paggamot at pagkatapos ay bawat 3-12 buwan. pos-

Bronchial hika

Talahanayan 6. Mga opsyon sa pagbabawas ng dami ng paggamot sa mga pasyenteng may kontrol na hika ayon sa dami ng paggamot na natanggap (inangkop mula sa GINA 2014, Box 3-7)

Hakbang na Mga gamot at dosis na natanggap Mga opsyon sa pagbaba ng hakbang Antas

therapy na nakabatay sa ebidensya

5th High dose ICS/LABA + Ipagpatuloy ang mataas na dosis ICS/LABA at bawasan ang dosis D

Oral corticosteroids oral corticosteroids

Gumamit ng induced sputum test B

upang mabawasan ang dosis ng oral corticosteroids

Lumipat sa oral corticosteroids tuwing ibang araw D

Baguhin ang oral corticosteroids sa mataas na dosis na glucocorticosteroids D

High dose ICS/LABA + Sumangguni para sa payo ng eksperto D

Iba pang pandagdag na therapy

Ika-4 Katamtaman/mataas na dosis Ipagpatuloy ang ICS/LABA na may 50% pagbabawas ng dosis ICS, B

IGCS/LABA gamit ang mga available na form

para sa maintenance therapy Ang pag-withdraw ng LABA ay humahantong sa paglala ng kondisyon A

Mga katamtamang dosis Bawasan ang ICS/formoterol sa mababang dosis at ipagpatuloy ang D

ICS/formoterol dalawang beses araw-araw na maintenance therapy

sa single inhaler mode at para sa pag-alis ng mga sintomas kapag hinihiling

Mataas na dosis ICS + iba pang Bawasan ang dosis ng ICS ng 50% at magpatuloy B

gamot ng kumokontrol na gamot ng pangalawang kumokontrol na gamot

Ika-3 Mababang dosis ICS/LABA Bawasan ang dosis ng ICS/LABA sa isang beses bawat araw D

para sa maintenance therapy Ang pagkansela ng LABA ay humahantong sa paglala ng kondisyon A

Mababang dosis Bawasan ang paggamit ng ICS/formoterol bilang C

ICS/formoterol maintenance regimen hanggang isang beses araw-araw at magpatuloy

single inhaler on demand para sa sintomas na lunas

Katamtaman o mataas na dosis ICS Bawasan ang dosis ng ICS ng 50% B

2nd Low-dose ICS Isang beses sa isang araw (budesonide, ciclesonide, mometasone) A

Mababang dosis na ICS o LPA Isaalang-alang ang paghinto ng mga gamot sa controller, D

lamang kung ang mga sintomas ay wala sa loob ng 6-12 buwan

at ang pasyente ay walang panganib na mga kadahilanan para sa masamang resulta

(tingnan ang Talahanayan 3, seksyon B). Bigyan ang pasyente ng isang personalized

plano ng aksyon at masusing subaybayan

Kumpletong pagtigil ng ICS sa mga pasyenteng nasa hustong gulang A

sa exacerbation, ang isang pagbisita ay dapat na naka-iskedyul pagkatapos ng 1 linggo upang masuri ang kondisyon.

Pagtaas ng dami ng therapy (step up). Ang bronchial hika ay isang variable na sakit, samakatuwid, paminsan-minsan ay kailangang ayusin ang therapy ng isang doktor o ng pasyente mismo:

Hakbang para sa isang pinalawig (hindi bababa sa 2-3 buwan) na panahon: ang ilang mga pasyente ay maaaring hindi tumugon nang sapat sa paunang paggamot, at kung ang diagnosis ay tama, ang pamamaraan ng paglanghap ay mabuti, ang pagsunod sa paggamot ay mabuti, ang mga kadahilanan ng pag-trigger ay inalis, at mga komorbididad. ay kinokontrol, paggamot na naaayon sa isang mas mataas na antas (tingnan ang Talahanayan 5). Ang tugon sa pinaigting na paggamot ay dapat masuri pagkatapos ng 2-3 buwan. Kung walang epekto, dapat kang bumalik sa nakaraang hakbang at isaalang-alang ang mga alternatibong opsyon sa paggamot o ang pangangailangan para sa pagsusuri at konsultasyon sa isang espesyalista;

Hakbang para sa isang maikling (1-2 linggo) na panahon: ang pangangailangan para sa isang panandaliang pagtaas sa dosis ng pagpapanatili ng ICS ay maaaring lumitaw sa panahon ng mga impeksyon sa respiratory viral o

pana-panahong namumulaklak na mga halaman. Maaaring isagawa ng pasyente ang pagtaas na ito sa dami ng therapy nang nakapag-iisa alinsunod sa kanyang indibidwal na plano ng aksyon para sa hika o bilang inireseta ng isang doktor;

Pang-araw-araw na pagsasaayos: sa mga pasyente na inireseta ng ICS / formoterol (sa Russian Federation - budesonide / formoterol) sa mode ng isang solong inhaler, ang mga karagdagang paglanghap ng budesonide / formoterol ay isinasagawa depende sa pagkakaroon ng mga sintomas laban sa background ng patuloy na pagpapanatili therapy na may mga inirerekomendang dosis ng ICS / formoterol.

Pagbabawas ng dami ng therapy (step down). Kapag ang kontrol sa hika ay nakamit at napanatili sa loob ng 3 buwan at ang paggana ng baga ay umabot sa isang talampas, ang therapy sa hika ay maaaring matagumpay na mabawasan sa maraming mga kaso nang walang pagkawala ng kontrol sa sakit.

Mga layunin ng pagbabawas ng dami ng therapy sa hika:

Tukuyin ang pinakamababang epektibong paggamot na kinakailangan upang mapanatili ang kontrol at mabawasan ang panganib ng mga exacerbations, na magpapaliit sa gastos ng paggamot at ang panganib ng mga side effect;

Kakulangan ng kontrol sa hika pagkatapos ng 3 buwan ng therapy na may pinakamainam na pagsunod sa paggamot at sapat na pamamaraan ng paglanghap

Pang-araw-araw na sintomas ng hika at ang pangangailangan para sa SABA; mga sintomas sa gabi; nabawasan ang function ng baga

Pagtaas ng dami ng therapy (step up) Pagbaba ng dami ng therapy (step down)

kanin. 3. Algorithm para sa paggamot ng patuloy na BA gamit ang mometasone furoate (MF) molecule. PARA - formoterol.

Hikayatin ang pasyente na ipagpatuloy ang regular na gamot. Ang mga pasyente ay madalas na nag-eeksperimento sa pasulput-sulpot na paggamit ng paggamot upang makatipid o maiwasan ang mga hindi gustong epekto, kaya kapaki-pakinabang na ipaliwanag na ang kakayahang gumamit ng pinakamababang kinakailangang halaga ng therapy ay makakamit lamang sa regular na paggamit ng therapy.

Ang mga pagbawas ng dosis ng ICS ng 25-50% sa pagitan ng 3 buwan ay karaniwang angkop at ligtas sa karamihan ng mga pasyente na may kontroladong hika.

Sa mesa. Ang Figure 6 ay nagpapakita ng iba't ibang mga opsyon para sa pagbabawas ng dami ng therapy sa mga pasyente na may kontroladong hika, depende sa dami ng paggamot na natanggap.

Kaya, ang karamihan ng mga pasyenteng may sapat na gulang na may patuloy na hika ay nangangailangan ng pangmatagalang patuloy na paggamit ng ICS o ICS/LABA, na nagdidikta ng pangangailangang gumamit ng mas modernong mga molekula na nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na bisa, kaligtasan, maginhawang regimen sa paggamot at kadalian ng paglanghap. Ang isang halimbawa ng naturang molekula ay mometasone furoate, parehong bilang isang monodrug ng IGCS (Asmanex Twist-haler), at sa anyo ng isang pinagsamang paghahanda ng IGCS / LABA - mometasone furoate / for-moterol (Senhale). Ang pagkakaroon ng iba't ibang opsyon sa pagdodos para sa mga gamot na ito at ang pagkakaroon ng mga delivery device na nilagyan ng mga dose counter

magbigay ng pagkakataon na pumili ng pinakamainam na regimen sa paggamot para sa patuloy na hika ng anumang kalubhaan sa mga kabataan mula 12 taong gulang at matatanda at payagan ang sunud-sunod na therapy ng hika sa loob ng isang molekula (mometasone furoate), na nagpapasimple at nag-o-optimize ng paggamot, na nag-aambag sa isang mas mataas antas ng pagkontrol sa sakit (Larawan 3).

Konklusyon

Sa bagong bersyon ng OHA 2014, ang mga kabanata sa kahulugan, pagtatasa ng hika, kabilang ang pagtatasa ng kalubhaan at kontrol, hakbang na therapy, ay nagbibigay-diin sa heterogeneity ng sakit na ito at nagpapahiwatig ng mga phenotypes, ang pagkakakilanlan kung saan ay hindi mahirap at maaaring maging kapaki-pakinabang. para sa pagpili ng therapy; binibigyang-diin ang kahalagahan ng pagtatasa ng mga salik ng panganib para sa masamang resulta ng hika, na tumutukoy sa dami ng pharmacotherapy kasama ang pagkontrol ng sintomas; Ang pangunahing prinsipyo ng paggamot sa hika ay isang hakbang-hakbang na diskarte na may pagtaas sa dami ng therapy sa kawalan ng kontrol at / o ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa exacerbations at isang pagbawas sa dami ng therapy habang nakakamit at pinapanatili ang matatag na kontrol at ang kawalan. ng mga kadahilanan ng panganib. Sa pangkalahatan, dapat pansinin ang mas praktikal na katangian ng pagtatayo ng OHA 2014, na naglalaman ng maikli at naiintindihan na mga talahanayan (differential diagnosis ng BA, pagtatasa ng kontrol at mga kadahilanan ng panganib, pagpili ng paunang control therapy at pagpili ng opsyon upang mabawasan ang dami ng therapy), pamantayan para sa pagtukoy ng kalubhaan ng sakit sa

klinikal na kasanayan, mga komento sa iba't ibang mga opsyon para sa sunud-sunod na paggamot ng hika at isang algorithm ng mga aksyon sa kawalan ng kontrol.

Bibliograpiya

1 Masoli M. et al. // Allergy. 2004. V. 59. P. 469.

2. Chuchalin A.G. atbp. // Pulmonology. 2014. Blg. 2. P. 11.

3. GINA 2014 // www.ginasthma.org

4. Pinnock H. et al. // Prim. Pangangalaga sa Respirator. J. 2012. V. 21. P. 288.

5 Ahmed S. et al. // Pwede. Huminga. J. 2007. V. 14. P. 105.

6. O "Byrne P.M. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 36. P. 269.

7. Haselkorn T. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. V. 124. P. 895.

8 Suissa S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Alaga Med. 1994. V. 149. P. 604.

9. Ernst P. et al. // JAMA. 1992. V. 268. P. 3462.

10. Melani A.S. et al. // Huminga. Med. 2011. V. 105. P. 930.

11. Fuhlbrigge A.L. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 107. P. 61.

12. Osborne M.L. et al. // Dibdib. 2007. V. 132. P. 1151.

13. Matibay P.M. et al. // Thorax. 2002. V. 57. P. 1034.

14. Fitzpatrick S. et al. // klinika. Exp. Allergy. 2012. V. 42. P. 747.

15. Bousquet J. et al.; World Health Organization, GA(2)LEN, AllerGen // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. P. 8.

16. Burks A.W. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 129. P. 906.

17. Belda J. et al. // Dibdib. 2001. V. 119. P. 1011.

18. Ulrik C.S. // klinika. Exp. Allergy. 1995. V. 25. P. 820.

19. Murphy V.E. et al. // Thorax. 2006. V. 61. P. 169.

20. Turner M.O. et al. // Am. J. Respir. Crit. Alaga Med. 1998. V. 157. P. 1804.

21. Miller M.K. et al. // Huminga. Med. 2007. V. 101. P. 481.

22. O "Byrne P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. P. 19.

23 Lange P. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. P. 1194.

24. Baux X. et al. // EUR. Huminga. J. 2012. V. 39. P. 529.

25. Ulrik C.S. // EUR. Huminga. J. 1999. V. 13. P. 904.

26. Raissy H.H. et al. // Am. J. Respir. Crit. Alaga Med. 2013. V. 187. P. 798.

27. Foster J.M. et al. // Huminga. Med. 2006. V. 100. P. 1318.

28 Roland N.J. et al. // Dibdib. 2004. V. 126. P. 213.

29. Kerstjens H.A. et al. // Thorax. 1994. V. 49. P. 1109.