Ang pagbabala para sa pagbawi ay nakasalalay din sa pagiging maagap ng paghingi ng tulong, ang pagiging maaasahan ng mga pagsusuri at ganap na paggamot. Gayunpaman, hindi laging posible na matukoy ang pinagmulan ng pagdurugo sa isang pasyente na may GI mula sa itaas na mga seksyon. Kahit na matapos ang kumpletong paghuhugas ng tiyan at duodenum 12 at isang masusing pagsusuri sa mucosa, walang mga depekto ang nakita. Napakabihirang, at sa pamamagitan lamang ng hindi direktang mga palatandaan, posible na matukoy ang pinagmulan ng talamak na pagdurugo sa anyo ng isang bahagyang pinsala sa mucosa na may submucosal gastric vessel na katabi nito. Kadalasan, ang isang namuong dugo (clot) ay nakakabit sa pinsalang ito. Sa ganitong mga kaso, pinag-uusapan nila ang tungkol sa pinsala sa Delafoy. Sa unang pagkakataon, ang ganitong variant ng gastrointestinal bleeding ay inilarawan higit sa 100 taon na ang nakalilipas. Ang ilang mga doktor, nang walang mapagkakatiwalaang pagkilala sa pinagmulan ng pagdurugo, ay awtomatikong gumagawa ng konklusyon - Delafoy's syndrome. Ito ay maaaring dahil sa parehong hindi magandang paghahanda para sa pagsusuri sa esophagus, tiyan at duodenum, at hindi sapat na mga kwalipikasyon ng doktor. Samakatuwid, sa kasalukuyan, ang istatistikal na porsyento ng naturang patolohiya na nakita ay makabuluhang pinalaki. Sa katunayan, ang sugat ni Delafoi ay maaasahang nangyayari sa hindi hihigit sa 1% ng mga kaso ng talamak na pagdurugo sa lumen ng gastrointestinal tract. Lokalisasyon - ang itaas na bahagi ng tiyan. Ang rate ng pagdurugo at pagkawala ng dugo ay maaaring maging malaki sa isang pagkakataon o matindi at panandalian, ngunit humahantong din sa matinding anemia sa paglipas ng panahon.
Kadalasan, ang Delafoy's syndrome ay nasuri sa mga matatandang lalaki, marahil bilang isang resulta ng mga pagbabago na nauugnay sa edad sa dingding ng tiyan at ang pagbabago ng malalaking kalibre ng submucosal vessel. May pinsala sa manipis na mucosa at pagbubutas ng pader ng daluyan. Ang sanhi ng prosesong ito ay maaaring atherosclerosis ng mga pader ng daluyan at lokal na ischemia ng mucosa, pati na rin ang mekanikal at kemikal na mga epekto.
Diagnosis at paggamot.
Mahalaga para sa pagdurugo sa lumen ng gastrointestinal tract ay ang napapanahong paghingi ng tulong medikal at ang kalidad ng endoscopic manipulations. Ang pagtatatag ng pinagmulan ng pagdurugo at endoscopic hemostasis ay makakatulong upang maiwasan ang trahedya. Ang kawalan ng iba pang posibleng pinagmumulan ng pagdurugo, ang pagkakaroon ng aktibong pagdurugo mula sa isang panlabas na hindi nasirang mucosa, o ang pagkakaroon ng isang nakapirming namuong dugo sa isang hindi nagbabagong mucosa, lalo na kung ang isang malaking sisidlan na matatagpuan malapit sa ibabaw ay natukoy, kumpirmahin ang pinsala ni Delafoy. Ang isang karagdagang paraan ng diagnostic para sa pagtukoy ng isang katabing sisidlan ay endosonography (Endo ultrasound). Nasa panahon na ng pangunahing diagnostic gastroscopy, posible (o sa halip ay kinakailangan) upang simulan ang pagsasagawa ng hemostasis. Ang pinakamainam na paraan sa kasong ito ay clipping o ligation ng katabing sisidlan. Ang coagulation ng aktibong pagdurugo sa kasong ito ay tila hindi gaanong epektibo. Nangyayari ang B Itigil ang pagdurugo 74% - 100% ng mga kaso. Ang mga relapses ay sinusunod na dumudugo sa 9-40% ng mga kaso. Pagkatapos ng endoscopic hemostasis, lahat ng mga pasyente ay nangangailangan ng konserbatibong hemostatic therapy.
Numero ng journal: Agosto 2012
V.P.Kochukov, A.N.Rozanov, E.G.Ostroverkhova, I.V.Bunin, E.Yu.Adeeva,
I.L.Nuzhdin, M.V.Zhitny
Federal State Budgetary Institution "United Hospital na may Polyclinic" ng Administrasyon ng Pangulo ng Russian Federation
Ang isang klinikal na obserbasyon ng isang bihirang sanhi ng labis na pagdurugo ng gastrointestinal, ang ulser ni Dieulafoy, ay inilarawan. Ang paggamit ng pinagsamang pamamaraan ng diagnostic, gastroscopy sa panahon ng laparotomy, ay naging posible upang makita ang pinagmulan ng pagdurugo at matagumpay na ihinto ang pagdurugo.
Mga pangunahing salita: labis na pagdurugo ng gastrointestinal, ulser ni Dieulafoy, esophagogastroscopy, klinikal na pagmamasid.
Isang bihirang dahilan ng pagdurugo ng gastrointestinal (sugat ni Dieulafoy)
V.P.Kochukov, A.N.Rozanov, E.G.Ostroverkhova, I.V.Bunin, E.Yu.Avdeeva, I.L.Nuzhdin,
M. V. Zhitniy
Nagkakaisang Ospital at Polyclinic ng RFP Executive Office
Ang artikulo ay nag-uulat ng isang bihirang kaso ng major gastrointestinal bleeding dahil sa lesyon ni Dieulafoy. Ang paggamit ng pinagsamang paraan ng diagnostics (gastroscopy sa panahon ng laparotomy) ay naging posible upang makita ang dumudugo na lugar at matagumpay na ihinto ang pagdurugo.
Mga pangunahing salita: pangunahing pagdurugo ng gastrointestinal, lesyon ni Dieulafoy, esophagogastroscopy, ulat ng kaso.
Panitikan
1. Vorobyov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. Ang sakit na Dieulafoy ay isang bihirang sanhi ng paulit-ulit na pagdurugo. Bulletin ng Surgery. 1986; 5:67–69.
2. Kuzminov A.M. Angiodysplasia ng bituka. Diss. doc. honey. Mga agham. M.: 1997.
3. Korolev M.P., Volert T.A. Therapeutic tactics sa Dieulafoy's syndrome. Siyentipiko at praktikal taunang kumperensya Assoc. mga surgeon ng St. Petersburg. St. Petersburg: 2001; 104–107.
4.Rollhauser C., Fleischer D.E. Nonvarcel apper gastrointensinal dumudugo. endoscopy. 2002; 34:2:111–118.
Nagsagawa kami ng survey sa mga pasyenteng naospital para sa acute destructive pancreatitis (ADP) sa city hospital No. 4 ng St. George (St. Petersburg) at sa clinical hospital ng Medical Unit ng Main Internal Affairs Directorate para sa St. Ang kabuuang bilang ng mga pasyenteng nakapanayam ayon sa nabuong talatanungan ay 130 katao, kung saan 92 (70.7%) ay lalaki, 38 (29.3%) ay babae. Ang mga resulta ng survey ay ipinakita sa Diag. 1.
Diagram 1
Pinsala 16.67%
Napag-alaman na ang labis na alkohol ay naobserbahan sa 50 mga pasyente, mga sakit ng biliary tract - sa 26, ADP bilang isang resulta ng trauma - sa isang pasyente, at ang pag-unlad ng ADP sa paggamit ng maanghang na mataba na pagkain (karaniwan ay sa mga fast food industry establishments) na nauugnay sa 79 na mga pasyente. 53 (40.7%) mga kaso ng sakit ay nakahiwalay sa bahagi ng alimentary factor sa pagbuo ng ADP.
Kaya, ayon sa mga resulta ng aming survey, maaari nating sabihin na ang nutritional factor ay dapat na ngayong isaalang-alang sa isang par sa iba pang mga etiological na kadahilanan sa pag-unlad ng pancreatitis. Ang napapanahong pagwawasto ng pampublikong pagtutustos ng pagkain ng populasyon at paghihigpit ng kontrol ng estado sa mga establisyemento sa industriya ng fast food ay magbabawas sa saklaw ng talamak na pancreatitis.
G.S. Chepcheruk, Ya.Kh. Dzhalashev, A.S. Popov, V.V. Ivlev DIELAFOY SYNDROME (ulat ng kaso)
Klinikal na ospital ng yunit ng medikal at sanitary ng Central Internal Affairs Directorate para sa St. Petersburg at Rehiyon ng Leningrad
Ang mga unang paglalarawan ng pagdurugo mula sa mga arrosed vessel ng submucosal layer ng tiyan na walang malinaw na mga palatandaan ng ulcerative defect sa mucosa ay lumitaw noong 1884. Ang may-akda ng mga paglalarawan ng post-mortem autopsy na ito ay si T. Gallard. Dahilan ng kamatayan
tinawag niyang arterial profuse bleeding mula sa "gastric aneurysm". Nang maglaon, noong 1898, inilathala ni O.Veilatyuu ang impormasyon tungkol sa 10 higit pang mga kaso ng pagdurugo na may nakamamatay na kinalabasan mula sa mababaw na pagguho ng mauhog lamad, sa ilalim kung saan mayroong isang arrosirovannaya artery. Pagkatapos ng 1898, ang Dieulafoy's syndrome (sakit) ay inilarawan sa iba't ibang bahagi ng gastrointestinal tract, lalo na, sa distal esophagus, duodenum at malaking bituka. Totoo, ang pangunahing pagkakaiba mula sa Dieulafoy's syndrome sa huli ay ang batayan ng sakit ay isang malformation ng arteriovenous anastomosis. Sa gitna ng Dieulafoy's syndrome, ayon sa maraming may-akda, ay isang aneurysm ng maliliit na arterya ng submucosal layer ng tiyan. Bilang isang patakaran, ang sakit na Dieulafoy ay kabilang sa kategorya ng pagdurugo ng hindi kilalang pinanggalingan, ang dalas ng naturang, ayon sa mga sentro ng emergency surgical care, ay nasa average na 1-2%.
Ang pagsusuri sa histological ay nagpapakita ng paglaganap at sclerosis ng intima, pagkabulok ng gitnang layer, pagkawala ng nababanat na mga hibla sa dingding ng arrosed na sisidlan. Kasabay nito, ang mauhog na lamad sa paligid ng pagguho ay maliit na nagbago, ang fibrinoid necrosis ay matatagpuan sa ilalim ng huli, katamtaman na lympho-granulo- at plasmacytic infiltration ng dingding ng tiyan. Totoo, maraming mga may-akda na nagsasalita tungkol sa Dieulafoy's disease ay naglalarawan ng karaniwang talamak na ulser ng tiyan at duodenum, na kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo.
Ang diagnostic na paghahanap para sa pinagmulan ng pagdurugo sa sakit na ito ay ang pinakamahirap na problema. Ang mga posibilidad ng diagnostic ay nabawasan sa gastroscopy at intraoperative na paghahanap para sa pinagmulan. Kung, kapag nagsasagawa ng isang endoscopic na pagsusuri, posible na makita ang isang "talamak na ulser" ng Dieulafoy, pagkatapos ay minarkahan ito ng isang pangulay sa pamamagitan ng pag-inject ng solusyon ng methylene blue sa ilalim ng gastric mucosa. Kaya, posible na mailarawan ang lugar ng talamak na pagdurugo para sa karagdagang kontrol na diagnostic / therapeutic gastroscopy o surgical intervention sa kaso ng imposibilidad na ihinto o pag-ulit ng pagdurugo. Kung hindi posible na matukoy ang pinagmulan ng endoscopically, at ang tanong ay lumitaw ng emergency surgical intervention, pagkatapos ay ang sumusunod na pamamaraan ay ginagamit intraoperatively: pagkatapos ng paglisan ng mga nilalaman ng tiyan, ang aorta ay clamped, sa ibaba ng celiac trunk. Bilang isang resulta, ang isang matalim na pagtaas ng presyon ay nangyayari sa huli at ang pag-ulit ng pagdurugo ay nangyayari, na tumutukoy sa lugar ng operasyon, na kinabibilangan ng laparotomy na may gastrotomy, pagtanggal ng isang "talamak na ulser" at stitching ng isang arrosed aneurysmally altered vessel, o resection ng tiyan.
Sa kasalukuyan, ang diagnosis ng Dieulafoy's disease ay naging posible sa pamamagitan ng endoscopic Doppler ultrasonography at selective arteriography ng tiyan. Totoo, ang huling paraan ay hindi maaaring gamitin para sa mga indikasyon ng emergency.
Dinadala namin sa iyong pansin ang isang kaso mula sa pagsasanay na may klinikal na kurso na katangian ng Dieulafoy's disease: pagdurugo, ang pinagmulan nito ay nasuri sa preoperative stage pagkatapos ng paulit-ulit na kontrol sa fibrogastroduodenoscopy. Mula sa anamnesis, nalaman na noong Pebrero 2003 mayroong isang katulad na pagdurugo ng tiyan, na itinuturing sa gastroscopy bilang hemorrhagic gastritis.
Malubhang nabuo ang episode na ito, dalawang oras bago ang pagpasok sa ospital. Sa pagpasok sa ospital, ang kondisyon ng pasyente ay tinasa bilang katamtaman. Temperatura ng katawan 37.3°C. Ang balat at nakikitang mucosa ay maputla. Sinus tachycardia 100 bpm bawat minuto, BP 120/80 mm Hg. Art. Mula sa respiratory system na walang mga tampok. Ang dila ay basa-basa, may linya na may kulay-abo na patong, ang tiyan ay malambot, hindi namamaga, katamtamang masakit sa malalim na palpation sa epigastrium, ang mga sintomas ng peritoneal ay negatibo. Dahil sa pagkakaroon ng data para sa gastrointestinal bleeding, ang pasyente ay inilagay sa intensive care unit. Sinuri ang pasyente.
Ayon sa data ng laboratoryo:
Klinikal na pagsusuri sa dugo
Mga Araw Sa pagpasok 1 araw 2 araw na mga yunit rev.
NOV 133 99 82 g/l
YaVS 4.0 2.9 2.74 1012/l
^NBC 22.7 16.2 11.3 109/l
Pal/lason 11 7 2%
t 0.4 0.29 0.24
Ang antas ng protina ng dugo sa pagpasok ay 57.0 g/l, na sinusundan ng pagbaba sa loob ng apat na araw hanggang 37.6 g/l. Sa ika-apat na araw (28.12.03) ang nilalaman ng hemoglobin sa dugo ay bumaba sa 59 g/l. Ang Fibrogastroduodenoscopy ay isinagawa (sa pagpasok at kontrol sa susunod na araw): ang pinagmulan ng pagdurugo ay hindi natagpuan, dahil sa regular na hitsura ng mga itim na likidong dumi at ang pagkakaroon ng mga parameter ng dugo sa itaas, ang kondisyon ng pasyente ay itinuturing na isang pagbabalik ng gastrointestinal dumudugo, pagkawala ng dugo ng III antas ng kalubhaan (malubha). Ang pasyente ay ipinapakita sa emergency na operasyon. Sa intraoperatively, ang pasyente ay sumailalim sa endoscopy, kung saan ang isang lugar ng mucosa na may submucosal hemorrhage ng uri ng hemorrhage hanggang sa 0.5 cm ang laki na may mga bakas ng sariwang dugo ay tinutukoy sa kahabaan ng anterior wall ng itaas na ikatlong bahagi ng katawan ng tiyan; kapag hinuhugasan ang inilarawan na lugar, may mga bakas ng mga bagong bahagi ng sariwang dugo. Ang Dieulafoy's syndrome ay pinaghihinalaang. Ang operasyon ay isinagawa sa dami: laparotomy, gastrotomy, suturing ng mga dumudugo na lugar ng anterior wall ng katawan ng tiyan. Sa postoperative period, ang pagkawala ng dugo ay napunan.
Sa ikalawang araw (Disyembre 30, 03) pagkatapos ng operasyon, napansin ng pasyente ang isang pagkasira sa kanyang estado ng kalusugan, ang labis na pagsusuka na may kulay na cherry na mga clots ng dugo ay lumitaw. Ang layunin ng larawan ay katulad ng pagpasok. Ang pasyente ay nasuri na may paulit-ulit na labis na pagdurugo ng gastrointestinal, hemorrhagic shock, na isang indikasyon para sa emergency gastroscopy at operasyon. Sa ilalim ng anesthesia sa operating room, ang pasyente ay sumailalim sa endoscopy, kung saan sa lugar ng cardio-esophageal junction kasama ang kaliwang bahagi ng dingding na mas malapit sa cardial na bahagi ng tiyan ay mayroong isang nakapirming pulang namuong dugo, kung saan ang sariwang dugo ay patuloy na dumadaloy. Ang isang pagtatangka sa endoscopic hemorrhage control ay hindi nagtagumpay. Ang operasyon ay isinagawa sa sumusunod na dami: relaparotomy, gastrotomy, pag-aalis ng gastric hemotamponade, longitudinal esophagogastrotomy, pagtahi ng dumudugo na lugar ng kaliwang bahagi ng dingding ng esophagus, nasogastrointestinal intubation, sanitation at drainage ng cavity ng tiyan. Pagkalipas ng limang araw (04.01.04) napansin ng pasyente ang isa pang paglitaw ng masaganang dumi na parang alkitran - pinaghihinalaan ang pag-ulit ng pagdurugo. Ang pasyente ay sumailalim sa control gastroscopy, kung saan sa katawan ng tiyan kasama ang anterior wall sa tabi ng gastrotomy scar, isang 0.5 cm na mucosal area na may crimson dot formations ay natukoy, walang mga palatandaan ng pagdurugo. Sa kontrol (05.01.04) sa katawan ng tiyan sa kahabaan ng mas malaking kurbada, mas malapit sa nauunang pader, ang isang ulcerative defect hanggang sa 0.4 cm ay tinutukoy, kasama ang gilid kung saan mayroong submucosal hemorrhage na walang mga palatandaan ng pagdurugo; ang depekto ay ginagamot sa isang solusyon ng capro-fer.
Sa hinaharap, nagkaroon ng positibong kalakaran sa kalagayan ng pasyente. Siya ay inilipat mula sa intensive care unit patungo sa general somatic. Sa isang nakaplanong paraan (15.01.04) sa laboratoryo ng coagulation ng dugo ng Russian Research Institute of Pathology and Transfusiology ng Ministry of Health ng Russia, ang pasyente ay tinasa para sa pagsasama-sama
platelet at intravascular platelet activation: ang data para sa thrombocytopathy na responsable para sa pagdurugo ay hindi natukoy.
Sa bisperas ng paglabas (Enero 26, 2004), ang pasyente ay sumailalim sa control gastroscopy, kung saan ang isang mucosal defect area na hanggang sa 0.3 cm ay nanatili sa ilalim ng fibrin sa katawan ng tiyan kasama ang mas malaking kurbada, mas malapit sa nauuna na dingding.
Pagkatapos ng surgical treatment at intensive therapy, mas maganda ang pakiramdam ng pasyente, gumaling ang mga postoperative wounds, at pagkatapos ng 34 na araw mula sa petsa ng admission, pinalabas siya sa isang kasiya-siyang kondisyon sa ilalim ng pangangasiwa ng isang surgeon at gastroenterologist ng klinika, na may rekomendasyon na magsagawa ng control fibroesophagogastroduodenoscopy tuwing 3-4 na buwan.
Panghuling pagsusuri: Dieulafoy's syndrome. Paulit-ulit na labis na pagdurugo ng gastroesophageal. Posthemorrhagic hypochromic anemia ng malubhang antas.
Kaya, ang pagmamasid na ito ay tumutukoy sa isang tipikal na variant ng kurso ng Dieulafoy's disease, na mahirap i-diagnose at gamutin.
SA. Mironov 1, M.V. Elizarova 1
EBALWASYON NG STABILITY NG MONITOR UNITS NG ISANG PHOTON BEAM NA MAY ENERHIY NA 6 AT 18 MEV NG MEDICAL LINEAR ACCELERATOR SA FRAMEWORK NG PROGRAM OF QUALITY CONTROL OF RADIOTHERAPY
1City Clinical Oncology Center, St. Petersburg 2St. Petersburg State Polytechnic University
Ang pagsubaybay sa katatagan ng mga unit ng monitor ng mga medikal na linear accelerators ay isang mahalagang pang-araw-araw na pamamaraan na idinisenyo upang matiyak ang pagkakapare-pareho ng output na dosis ng therapeutic photon beam sa mga klinikal na kondisyon. Bago simulan ang klinikal na paggamit ng isang medikal na linear accelerator, ang mga beam ay na-calibrate gamit ang isang water phantom ayon sa hinihigop na dosis sa tubig, i.e. pagkakalibrate ng mga ionization chamber sa radiation head ng accelerator, na sumusubaybay sa inihatid na dosis. Ang setting ay ginawa upang ang 1 monitor unit ay tumutugma sa isang absorbed dose na 1 cGy sa tubig sa lalim na 10 cm sa source-surface distance (SSU) na 100 cm.
Ang pang-araw-araw na pagsubaybay sa katatagan ng output ng radiation gamit ang mga sukat sa isang water phantom ay nangangailangan ng isang malaking halaga ng oras upang mag-install ng kagamitan at magsagawa ng mga sukat. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang isang pamamaraan ng pagsukat sa isang solidong parang plato ay binuo. Kaagad pagkatapos sukatin ang hinihigop na dosis sa tubig sa ilalim ng mga kondisyon ng sanggunian, ang halaga ng nasipsip na dosis sa katumbas ng tubig na phantom sa dalawang lalim ay sinusukat. Ang mga halaga sa solidong phantom ay kinuha bilang mga halaga ng sanggunian at ginagamit para sa pang-araw-araw na pagsusuri, upang ang mga paglihis sa mga halaga ng hinihigop na dosis ay hindi lalampas sa 3% ng halaga ng sanggunian.
Ang layunin ng gawaing ito ay suriin ang katatagan ng mga unit ng monitor sa loob ng isang buwan ng klinikal na paggamit ng medikal na linear electron accelerator na Oncor Avant-Garde gamit ang isang polystyrene plate solid phantom RW3 ("White Water") na may admixture na 2%
paglalarawan ng bibliograpiya:
Isang kaso ng kamatayan na may clinically unidentified diagnosis bilang resulta ng Dieulafoy's disease / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Mga piling isyu ng forensic na medikal na pagsusuri. - Khabarovsk, 2010. - No. 11. - S. 101-104.
html code:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // Mga piling isyu ng forensic na medikal na pagsusuri. - Khabarovsk, 2010. - No. 11. - S. 101-104.
i-embed ang code sa forum:
Isang kaso ng kamatayan na may clinically unidentified diagnosis bilang resulta ng Dieulafoy's disease / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Mga piling isyu ng forensic na medikal na pagsusuri. - Khabarovsk, 2010. - No. 11. - S. 101-104.
wiki:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // Mga piling isyu ng forensic na medikal na pagsusuri. - Khabarovsk, 2010. - No. 11. - S. 101-104.
Unang pagkakataon 2 pagkamatay mula sa pagdurugo mula sa isang "gastric aneurysm" inilarawan ni Gallard noong 1884.
Georges Dieulafoy (Dieulafoy Georges) 1839-1911 - ay presidente ng French Academy of Medical Sciences sa Paris. Pioneer ng surgical treatment ng appendicitis, may-akda ng isa sa mga unang manual sa surgical morphology ng internal organs.
Noong 1898, si G. Dieulafoy sa Paris ay nangolekta ng impormasyon tungkol sa 10 kaso ng nakamamatay na pagdurugo ng o ukol sa sikmura dahil sa mababaw na pagguho ng mucous membrane, sa ilalim kung saan natagpuan ang isang arrosed artery, at nakilala ang isang hiwalay na nosological form - "simple ulceration" - exulceratio simplex (pagdurugo mula sa isang arrosed arterial na sanga ng mga defect na sanga ng maliit na sanga ng mga depekto sa tiyan. mauhog lamad).
Sa kasalukuyan, iba't ibang pangalan para sa hindi pangkaraniwang sakit na ito ang ginagamit sa Europa at Estados Unidos. Sa mga nagdaang taon, ang pinakakaraniwang kasingkahulugan ay: "kirsoid aneurysm", "gastric artery na may patuloy na lumen", "submucosal artery anomaly", "gastric artery aneurysm", "gastric arteriosclerosis".
Sa domestic literature, isang tipikal na kaso ng autopsy ng Dieulafoy's disease ang unang inilarawan nang detalyado noong 1955 ni Vasilenko D.A. at Minnik S.L. Ang sakit ay nanatiling hindi naiuri. Taun-taon ay tumataas ang bilang ng mga publikasyon. Sa pangkalahatan, noong 2002, humigit-kumulang 40 obserbasyon ang ipinakita sa mga mapagkukunan ng wikang Ruso. Sa panitikan sa mundo, ang bilang ng mga ulat ay lumampas sa 200.
Ang hindi tipikal na ulceration at pagdurugo ay isang komplikasyon ng isang dati nang vascular anomaly. Samakatuwid, ang "Dieulafoy's disease" ay mas tumpak na sumasalamin sa katangian ng pangunahing malformation ng mga gastric vessel. Ang pagdurugo ay sanhi ng isang hindi karaniwang malawak na submucosal arterial vessel na nakikipag-ugnayan sa mucosa. Sa 80% ng mga kaso, ang pinagmulan ng pagdurugo ay matatagpuan sa layo na 6 cm mula sa esophageal-gastric anastomosis, mas madalas sa mas mababang curvature. Ang matinding pagdurugo batay sa nag-iisang ulceration ng Dieulafoy ay dahil sa ang katunayan na ang malalaking arterya ay pumasa sa submucosal layer ng cardial na bahagi ng tiyan, na tinirintas ng mga fibers ng kalamnan, na naayos ng mga ito at pinipigilan ang kanilang pag-urong.
Sa panlabas, ang pagguho ng Dieulafoy ay may isang bilog, hugis-itlog o hugis-bituin na hugis, ang mauhog na lamad, tulad nito, ay itinaas sa itaas ng dumudugo na sisidlan sa anyo ng isang polyp hanggang sa 0.2-0.5 cm ang lapad. Ang pagsusuri sa histological ay nagpapakita ng paglaganap at sclerosis ng intima, pagkabulok ng gitnang layer, pagkawala ng nababanat na mga hibla sa dingding ng arrosed artery.
Ang mauhog lamad ng tiyan sa lugar na ito ay halos hindi nagbabago, ang fibrinoid necrosis ay makikita sa ilalim ng pagguho, katamtaman na lympho-, butil- at plasmacytic infiltration ng dingding ng tiyan.
Sa malalaking emergency surgery center, ang Dieulafoy's disease ay nangyayari sa 1-2 pasyente bawat taon. Bilang isang patakaran, sa mga kasong ito ay may mga makabuluhang kahirapan sa diagnostic. Kadalasan, ang mga vascular anomalya ay nabibilang sa kategorya ng mga hindi natukoy na sanhi ng pagdurugo ng o ukol sa sikmura. Ang average na edad ay 54 (16-96) taon. Ang ratio ng mga lalaki at babae ay 2:1.
Sa karaniwang mga kaso, ang sakit ay nagsisimula nang walang anumang mga precursor na may mga palatandaan ng labis na pagdurugo ng gastrointestinal. Ang dyspepsia, pagsusuka, pananakit ng tiyan ay medyo bihira. Ang pagsusuri sa X-ray ng tiyan na may kaibahan ay karaniwang walang silbi. Medyo isang katangian na larawan ang maaaring makuha sa angiography.
Sa pangkalahatan, posible na masuri ang sakit na Dieulafoy sa pamamagitan lamang ng endoscopic na pamamaraan sa 98% ng mga kaso ng labis na pagdurugo ng o ukol sa sikmura.
Ang pagsusuri sa histological ay nagpapakita ng isang malawak na tortuous arterial vessel na may napreserbang muscular membrane na humigit-kumulang 1.5 mm ang lapad. Ito ay dumadaan sa submucosal layer at malapit na nakadikit sa mauhog lamad. Kapansin-pansin na ang kalibre ng barko ay hindi tumutugma sa lokasyon. Ang isang matalim na dilat na arterya ay lumilitaw na normal. Ang pader nito ay maaaring hypertrophied. Walang mga palatandaan ng isang nagpapasiklab na proseso sa mauhog lamad, dystrophic calcification, malalim na ulceration ng pader, pagtagos sa sariling lamad ng kalamnan, vasculitis, mga palatandaan ng pagbuo ng aneurysm at malubhang atherosclerosis. Ang thrombus ay karaniwang sumusunod sa isang depekto sa dingding ng isang sisidlan na nakausli sa itaas ng mucosa. Itinutulak ng arterya ang mucosa sa gastric lumen, kaya ang submucosa ay maaaring mukhang dilat sa lugar ng sugat. Ang mucosal ulcer ay walang nagpapasiklab na reaksyon na tipikal ng peptic ulcer. Walang fibrosis sa paligid ng depekto. Ang bahagi ng arterya sa base ng ulser ay karaniwang may lugar ng nekrosis at pagkawasak ng dingding. ICD-10 code: p 28.8 (iba pang tinukoy na congenital anomalya ng circulatory system).
Ang aming pagmamasid.
Ang isang 18-taong-gulang na lalaki ay walang reklamo tungkol sa kanyang estado ng kalusugan. Noong Setyembre 18, 2007, mga 9:00, nakaramdam siya ng panghihina, pagduduwal, pagsusuka ng mga nilalaman ng tiyan at mga namuong dugo. Sa 10:20 humingi siya ng medikal na tulong. Preliminary diagnosis: gastric ulcer, unang nakita, gastric dumudugo. Naospital sa 11:25. Ang tiyan ay malambot at walang sakit. Itinanggi niya ang isang kasaysayan ng peptic ulcer at pain syndrome. Ang FGDS sa posterior wall ng cardiac na bahagi ng tiyan ay nagsiwalat ng maluwag na thrombus, naayos sa dingding, dumudugo. Clinical diagnosis: "pagkalagot ng mucosa at submucosa ng cardia ng tiyan (Mallory-Weiss syndrome). Nagsagawa ng intensive hemostatic, transfusion therapy.
19.09.07 sa 11:20 am, paulit-ulit na pagdurugo ng tiyan ay nabuo, ang resuscitation ay hindi matagumpay. Sa 14:50 ay idineklara ang biological death. Ang agarang sanhi ng kamatayan ay paulit-ulit na pagdurugo ng o ukol sa sikmura mula sa isang arrosed arterial branch ng submucosal layer ng cardial na bahagi ng tiyan.
Ang pag-aaral ng bangkay ay isinagawa ng pathologist - pinuno ng pathoanatomical department 301 OVKG I.N. Lazareva.
Ang isang sectional na pag-aaral ay nagsiwalat: ang gastric mucosa ay kulay abo-pula, na may binibigkas na folds, focal petechial hemorrhages. Sa likod na dingding ng cardial na bahagi ng tiyan, mas malapit sa mas maliit na kurbada, sa layo na 6 cm mula sa esophageal-gastric fistula, mayroong polypoid protrusion ng mauhog lamad ng isang hugis-itlog na hugis, 3.0x1.5x0.3 cm ang laki, na may isang bilugan na mucosal na depekto sa gitna na may diameter na 0.2 cm. Walang nakitang erosive at ulcerative na pagbabago sa mauhog lamad ng esophagus, tiyan, duodenum. Sa lumen ng jejunum at proximal ileum, ang mga mushy na masa ay nabahiran ng madilim na berdeng apdo. Ang distal na bahagi ng ileum para sa 120 cm ay naglalaman ng malambot na madilim na pulang masa sa lumen. Sa lumen ng colon, malambot na masa ng itim na kulay. Histological data: Tiyan(cardiac department) - sa submucosal layer, isang malawak na convoluted arterial vessel na may napanatili na muscular membrane, malapit na katabi ng muscularis mucosa. Ang pader ng dilat na mga sisidlan ng submucosa ay normal, nang walang mga palatandaan ng pamamaga, sa ilang mga lugar ay hypertrophied. Sa projection ng ulcerative defect ng mucous membrane, isang pagkalagot ng pader ng arterya na may nakanganga na lumen, focal hemorrhages, nekrosis, akumulasyon ng mga leukocytes. Walang fibrosis sa paligid ng depekto.
Konklusyon: ang histological na larawan ay tumutugma sa mga pagbabago na inilarawan ni Dieulafoy (talamak na ulser na kumplikado sa pamamagitan ng masaganang pagdurugo mula sa isang malaking arterial branch ng gastric submucosa). Forensic medical diagnosis: Pangunahing sakit: Dieulafoy's ulcer (anomalya sa pagbuo ng mga vessel ng submucosa ng cardial na bahagi ng tiyan sa anyo ng aneurysmally dilated arteries).
Komplikasyon ng pinagbabatayan na sakit: labis na paulit-ulit na pagdurugo ng sikmura mula sa isang arrosed aneurysmal arterial branch ng submucosal layer ng cardia ng tiyan.
Sa kasong ito, nagkaroon ng pagkakaiba sa pagitan ng mga klinikal at morphological na diagnosis para sa pinagbabatayan na sakit.
BUOD
- sakit ni Dieulafoy, bagaman ito ay itinuturing na isang bihirang sakit, ngunit kapag ito ay nangyari, ang mga diagnostic at therapeutic error ay lalo na madalas.
- Dahil sa lokal na literatura tungkol sa Dieulafoy's disease, malinaw na hindi sapat na atensyon ang binabayaran, lalo na sa morphological studies, ang aming obserbasyon ay maaaring maging interesado sa mga manggagamot ng iba't ibang mga espesyalidad, lalo na ang mga morphologist.
- Sa paulit-ulit na labis na pagdurugo ng isang hindi kilalang kalikasan, kinakailangang tandaan ang patolohiya na ito.
- Ang mga kadahilanan na nagpapahirap sa diagnosis ay: ang pambihira ng patolohiya na ito (mula 1.5 hanggang 6% ng lahat ng mga kaso ng pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract), napakalaking pagdurugo sa lumen ng tiyan, ang maliit na sukat ng pinagmulan ng pagdurugo, at ang malubhang kondisyon ng pasyente. Ang diagnosis ay matagumpay kapag tiningnan sa oras ng pagdurugo.
- Ang pangunahing edad ng mga pasyente ay higit sa 50 taon.
- Sa 70-80% ng mga kaso, ang lokalisasyon ay katangian - ang mga proximal na seksyon ng posterior wall ng tiyan hanggang sa 6 cm mula sa esophageal-gastric junction.
- Kapag sinusuri ang kawastuhan ng paggamot: ang konserbatibong therapy para sa mga pagguho ng Dieulafoy, bilang panuntunan, ay hindi epektibo, at halos lahat ng mga pasyente ay namamatay.
Sa Dieulafoy's syndrome, ang pagdurugo ay napakalaki na ang tanong ng pangangailangan para sa surgical intervention ay hindi na dapat tanungin.
Panitikan:
- Vorobyov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. Ang sakit na Dieulafoy ay isang bihirang sanhi ng paulit-ulit na pagdurugo ng tiyan // Vestn. operasyon. - 1986. - Hindi. 5. – P.67-69.
- Korolev M.P., Orekhovskaya S.V., Filippov A.V. Diagnosis at paggamot ng Dieulafau syndrome //Vestn. Surgery.-1999.-№6.- P.26-27.
- Korolev M.P., Volert T.A. Therapeutic tactics sa Dieulafoy's syndrome // Siyentipiko at praktikal. Taunang kumperensya Assoc. mga surgeon ng St. Petersburg. - St. Petersburg. – 2001.-p.104-107.
- Mikhaleva L.M., Kanareytseva T.D., Nechesnyuk S.Yu. Sobrang pagdurugo ng tiyan sa isang pasyenteng may Dieulafoy's syndrome. Arch. Patolohiya.-1997.- T.59, No. 1.-S.60-62.
- Kosolapenkov A.Yu., Gryashchenko O.V., Kudba N.N. Sa isyu ng Dieulafoy's disease / Surgery sa threshold ng XXI century. - Astrakhan. - 2000. P.73-76.
Ayon sa Center for Medical Statistics ng Ministry of Health ng Ukraine, mula noong 2002, humigit-kumulang 21,000 mga pasyente ang taunang ginagamot sa mga ospital para sa gastrointestinal bleeding ng ulcerative etiology, na 50-60% lamang ng lahat ng mga sanhi ng pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract. Kaya, maaari itong ipagpalagay na taun-taon sa Ukraine higit sa 400 mga tao ang nagkakaroon ng masagana pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy. Gayunpaman, halos walang mga publikasyon sa lokal na panitikan na nakatuon sa patolohiya na ito.
Ang modernong pag-unlad ng mga endoscopic na pamamaraan ay nagbukas ng mga bagong posibilidad sa pagsusuri at kirurhiko paggamot ng iba't ibang uri ng kirurhiko patolohiya, lalo na ng mga organo ng tiyan. Ang papel at kahalagahan ng esophagogastroduodenoscopy (EGDS) sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyente na may pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract ay napakahalaga. Ang EGDS, kung saan ang endoscopic verification at characterization ng pinagmulan ng pagdurugo, pagtatasa ng estado ng hemostasis at ang posibilidad ng pagsasagawa ng endoscopic minimally invasive endosurgical interventions upang ihinto at maiwasan ang pag-ulit ng pagdurugo, na may kasunod na pagsubaybay sa kanilang pagiging epektibo, ay isinasagawa, ay nangunguna sa pagpili ng mga makatwirang taktika ng gastrointestinal para sa paggamot ng gastrointestinal ble.
Sa kasalukuyang yugto, maaari itong kumpiyansa na sinabi na walang gastrointestinal endoscopy imposibleng magpasya sa pagpili ng mga makatwirang taktika para sa paggamot ng mga pasyente na may gastrointestinal dumudugo ( JCC). Ang isang mahalagang direksyon sa paglutas ng problema ay ang pagbuo ng mga bagong pamamaraan para sa pagsusuri at paggamot ng gastrointestinal dumudugo ng iba't ibang mga pinagmulan mula sa itaas na gastrointestinal tract.
Ang mga diagnostic error sa panahon ng emergency endoscopy sa mga pasyenteng may gastrointestinal bleeding ay mula 0.9% hanggang 5%, kung saan humigit-kumulang 40% ang mga ulser ni Dieulafoy. Ang mga diagnostic error sa panahon ng endoscopy sa panahon ng pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy ay mula 27.8% hanggang 36.6% sa unang endoscopy.
Ang pinagmulan ng pagdurugo sa unang endoscopy sa mga pasyente na may GIB ay hindi nakita sa 3% hanggang 6% ng mga kaso. Ito ang nag-udyok sa dalaga E.S. et al.. (1998) na magsagawa ng provocation na may heparin kung walang natukoy na pinagmumulan ng gastrointestinal bleeding, na, ayon sa kanilang data, naging posible na ma-localize ito sa endoscopically sa 40% ng mga pasyente na may hindi malinaw na pinagmulan. Berkelhammer S. et al. (2000) gamit ang diskarteng ito sa panahon ng endoscopic na pagsusuri kapag walang nakitang pinagmumulan ng pagdurugo, ang unang nag-diagnose ng ulcer ni Dieulafoy. Kasunod nito, sa katulad na paraan, ang ibang mga mananaliksik ay nakapag-diagnose ng ulser ni Dieulafoy kapag imposibleng matukoy ito sa karaniwang paraan.
Background
Ang unang pagbanggit ng gastric angiodysplasia bilang pinagmumulan ng pagdurugo at ang sanhi ng pagkamatay ng dalawang pasyente ay tumutukoy sa 1884, nang si T. Gallard sa autopsy ay nagsiwalat ng mga pagbabago sa bahagi ng puso ng tiyan at tinawag silang "submucosal miliary aneurysm". Pagkalipas ng 14 na taon, noong 1898, inilarawan ng French surgeon na si Georges Dieulafoy (Dieulafoy) * ang 3 sa kanyang sariling mga obserbasyon at natagpuan ang 4 pang katulad na mga kaso sa iba pang mga publikasyon ng pagdurugo mula sa isang depekto sa ibabaw ng mucous membrane na may diameter na ilang milimetro, bilog o hugis-itlog. Ang mga depekto na ito ay matatagpuan laban sa background ng hindi nagbabago na mucous membrane sa proximal na bahagi ng tiyan at humantong sa pagkamatay ng mga pasyente.
Sa ilalim ng mucosal defect, natagpuan niya ang isang arosated na malaking arterya, na walang mga palatandaan ng vasculitis, at tinawag ang mga pagbabagong ito na "simpleng ulceration." Naniniwala si Dieulafoy na ito mucosal injury ay ang unang yugto ng gastric ulcer, ang pag-unlad nito ay naantala ng paglitaw ng pagdurugo. Kasunod nito, natuklasang mali ang teoryang ito, ngunit ipinangalan sa kanya ang pinsalang ito.* Paul Georges Dieulafoy - Pranses na manggagamot at surgeon, Propesor ng Patolohiya, Pinuno ng Kagawaran ng Klinikal na Medisina. Ipinanganak noong Nobyembre 18, 1839 sa lungsod ng Toulouse. Nag-aral siya sa Paris, kung saan natapos niya ang kanyang pag-aaral ng doktor noong 1869. Hinarap niya ang maraming isyu ng medisina, kabilang ang pleurisy, typhoid, glomerulonephritis, acute appendicitis (kilala ang Dieulafoy triad - nadagdagan ang sensitivity ng balat, pananakit at pag-igting ng kalamnan sa McBurney point sa acute appendicitis). Siya ay nahalal na pangulo ng French Medical Academy noong 1910. Namatay siya noong Agosto 16, 1911 sa Paris.
Sa kabila ng katotohanan na ang sakit na ito ay kilala sa higit sa 120 taon, sa kasalukuyan, maraming mga isyu na may kaugnayan dito ay nananatiling hindi nalutas. Ito ay dahil sa bihirang diagnosis nito. Ang pagpapabuti sa mga diskarte sa diagnosis at paggamot ng gastrointestinal dumudugo ay humantong sa isang unti-unting pagtaas sa dalas ng pagtuklas ng patolohiya na ito sa mga nakaraang taon. Sa inilathala na Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. et al.(1986) sa unang pagsusuri, isang pagsusuri ang ginawa sa 101 kaso ng pagdurugo mula sa vascular malformation ni Dieulafoy. Noong 2000 Chung I.K. et al (2000) ay nirepaso ang 100 taon at inilarawan ang 280 kaso ng pagdurugo mula sa mga pinsala ni Dieulafoy, at mula 1993 hanggang 2003 Lee Y.T. et al.(2003) natagpuan ang 249 kaso ng paglalarawan ng patolohiya na ito. Kasabay nito, ang karamihan sa mga may-akda ay nakabatay sa kanilang trabaho sa isang maliit na bilang ng mga obserbasyon (10-30 katao) at tanging Norton I.D. et al. (1999) sa isang multicenter na pag-aaral, na isinagawa ng 7 endoscopist, binanggit ang 89 na mga kaso, kung saan 18% ng mga pasyente ay may erosive lesions, 11% ay may ulcers, at isang pasyente ay may dalawang Dieulafoy ulcers sa parehong oras (mayroon lamang isa pang paglalarawan ng kaso sa literatura na may nakitang 2 Dieulafoy ulcers sa tiyan). Bilang karagdagan, sa kaibahan sa lahat ng iba pang mga pag-aaral, ang average na edad ng mga pasyente ay 70 taon, ang mga komorbididad ay naroroon sa 90%, at ang mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot ay kinuha ng 61.8% ng mga pasyente. Gayunpaman, sa pag-aaral na ito, ang diagnosis ng ulser ni Dieulafoy ay morphologically nakumpirma sa isang kaso lamang.
Ang mga ulser ni Dieulafoy ay magkasingkahulugan sa literatura: Dieulafoy's disease, Dieulafoy's injury, Dieulafoy's erosion, Dieulafoy's malformation, Dieulafoy's vascular malformation, Dieulafoy-like lesions (sa kawalan ng histological malformation, subvenous arterial malformation), varicose anyong vascular malformation. malformation Dieulafoy formation, aneurysm, gastric arteriosclerosis, gastric angiodysplasia, Dieulafoy's syndrome (acute Dieulafoy ulcers).
Dahil sa iba't ibang kasingkahulugan at sanhi ng pagdurugo na nasa ilalim ng terminong Dieulafoy's ulcer, isang kasunduan ang naabot ayon sa kung saan nakaugalian na huwag isama ang vascular ectasias sa terminong ito, ngunit bigyang-kahulugan ang kundisyong ito bilang isang ulser o pinsala ni Dieulafoy.
Ang mga ulser ni Dieulafoy ay ang sanhi ng pagdurugo ng gastrointestinal mula 0.4 - 1.7% hanggang 4.4% - 5.8% ng mga pasyente. Ipinapahiwatig ni Baetting B. et al. (1993) na maaaring sila ang sanhi ng pagdurugo ng gastrointestinal sa 14% ng mga kaso. Ang ganitong pagkakaiba sa dalas ng pagtuklas ng patolohiya na ito ay maaari lamang ipaliwanag sa pamamagitan ng mga pagkakaiba sa mga diskarte sa paggawa ng diagnosis na ito. Bilang karagdagan, sa pagpapabuti ng mga pamamaraan ng endoscopic hemostasis, ang iba pang mga sakit ay maaaring mangyari sa ilalim ng maskara nito, na maaaring batay sa mga vascular lesyon. Ang tunay na dalas ng mga ulser ni Dieulafoy sa istraktura ng mga sanhi ng pagdurugo ng gastrointestinal ay hindi alam, dahil madalas silang hindi nakikilala kapag ang pagdurugo ay kusang huminto.
Gayunpaman, walang alinlangan na sa pagpapabuti ng mga endoscopic na pamamaraan, karanasan, tulad ng sinabi ni P. Fockens at mga kasamang may-akda noong 1996, ang pagtaas sa bilang ng mga kaso ng sakit na ito ay dapat asahan.
Ang mga bagong endoscopic na pamamaraan at pamamaraan ng endoscopic hemostasis ay makabuluhang nabawasan ang mortalidad at aktibidad ng operasyon sa patolohiya na ito, ngunit ang mga ulser ni Dieulafoy ay mahirap pa ring masuri at ang sanhi ng kanilang paglitaw ay patuloy na isang misteryo.
Pathomorphology ng mga ulser ni Dieulafoy
Sa panahon ng pagsusuri sa histological, karamihan sa mga mananaliksik ay natagpuan ang malalaking, paikot-ikot na mga sisidlan sa ilalim ng depekto ng mucosal. Ang ibang mga may-akda, na kinikilala ang likas na katangian ng mga ulser ni Dieulafoy, ay inilarawan ang isang aneurysm ng daluyan sa loob nito. Sa ngayon, karamihan sa mga mananaliksik ay sumasang-ayon na ang histological na pagsusuri sa base ng Dieulafoy's ulcers sa ilalim ng isang maliit na mucosal defect, mula 2 hanggang 5 mm., May mga malalaking tortuous submucosal arteries na walang mga palatandaan ng vasculitis, atherosclerosis o aneurysm.
Sa pagsusuri sa histological, ang fibrosis ng arterya ay minsan natutukoy, ngunit walang totoong aneurysmal na istraktura ang ipinahayag. Mahalaga na walang pamamaga sa gilid ng mucosal defect (Dieulafoy's ulcers), hindi katulad ng peptic ulcer.
Sa kasalukuyan, ang lahat ng mga mananaliksik ay sumasang-ayon na sa mga ulser ni Dieulafoy, ang pagsusuri sa histological sa submucosal layer ay tumutukoy sa isang malaking arterya, na, hindi katulad ng mga ordinaryong sisidlan, ay hindi sumasanga at hindi binabawasan ang kalibre nito, na dumadaan sa mga capillary. Ang diameter ng arterya sa antas ng muscular layer ng mucous membrane ay maaaring mula 1 hanggang 3 mm (Larawan 2), na halos 10 beses ang diameter ng normal na mga arterya sa parehong antas. "Ang mga paikot-ikot na arterya ay sinamahan ng malalaking ugat, na, gaya ng ipinakita ni T.L. Miko at V.A. Thomazy (1988) na may kasamang arteries na may kasamang rupture, thomazy (1988). nangyayari sa parehong mga ugat at arterya na may pagbuo ng trombosis, gayunpaman, ang mekanismo na humahantong sa pagkalagot sa daluyan ay ganap na hindi malinaw.
Fockens R. et al. (1996), na nagsasagawa ng sonographic na pag-aaral, ay nagpakita na ang isang abnormal na malaking sisidlan (2 hanggang 3 mm ang lapad) ay dumadaan sa anyo ng isang arko sa submucosal layer sa loob ng 2 hanggang 4 cm. Eidus L.B. et al.(1990) ang unang nakakita ng sisidlang ito sa angiography.
G.L. Si Juler et al noong 1984 ay nagbalangkas ng mga katangiang histological na tampok ng sakit na ito:
1) ang pagkakaroon ng isang mucosal defect na may fibrinoid necrosis;
2) isang malaking makapal na pader na arterya sa base ng depekto;
3) dysplastic vessels sa ilalim ng muscularis mucosa;
4) lymphocytic infiltration sa mga gilid ng mucosal defect at mga katabing bahagi ng mucosa.
Ang mga histological sign na ito ng mga ulser ni Dieulafoy ay kinikilala ng lahat ng mga mananaliksik ngayon.
Pathogenesis
Ang etiology at pathogenesis ng sakit ay hindi pa rin lubos na malinaw. Sa isang bilang ng mga gawa, inilarawan ng mga mananaliksik ang malalaking, paikot-ikot na mga sisidlan sa ilalim ng depekto ng mucosal. Ang ilang mga may-akda, na naglalarawan ng aneurysm ng isang sisidlan sa base ng isang mucosal defect, ay nagmungkahi na ang pagdurugo ay nabubuo bilang resulta ng pagguho ng epithelium ng isang ectatic vessel na nakahiga sa submucosal layer, o dahil sa nekrosis ng vessel wall na dulot ng talamak na gastritis. Naniniwala ang iba pang mga may-akda na ang pangunahing sa pag-unlad ng pagdurugo ay ang hitsura ng isang depekto sa dingding ng inilarawan na arterya, at ang pagbuo ng isang ulser ay nangyayari sa ibang pagkakataon, dahil sa kapansanan sa microcirculation. Hanggang kamakailan, pinaniniwalaan na ang dilatation, sclerosis, at vasculitis ay nangyayari sa mga arterya. Sa panahon ng pagsusuri sa histological, inilarawan ng ilang mga may-akda ang paglaganap at sclerosis ng intima, pagkabulok ng gitnang layer, pagkawala ng nababanat na mga hibla sa dingding ng isang arrosed na sisidlan, habang ang ibang mga may-akda ay hindi natagpuan ang mga ito.
Sa akumulasyon ng karanasan, nagbago ang mga pananaw sa pathogenesis ng sakit. T.L. Naniniwala sina Miko at V.A. Thomany (1988) na ang maanomalyang sisidlang ito ay medyo gumagalaw sa loob ng submucosal layer at nakakaranas ng tensyon sa panahon ng peristalsis. Bilang karagdagan, ang mga dysplastic na pagbabago sa dingding ng daluyan, pagkawala ng nababanat na mga hibla at pagnipis o kawalan ng mga pabilog na hibla ng arterya, na nabanggit sa lugar ng pagkalagot, ay nagpapatunay sa teorya na ang pagdurugo ay ang huling yugto ng proseso ng pathological - isang mabagal na pagpapahina ng lakas ng pader ng daluyan na may posibleng limitadong pagpapalawak.
Sa modernong panitikan, ang likas na likas na katangian ng paglitaw ng mga ulser ni Dieulafoy ay lalong nakumpirma, dahil ang sakit ay inilarawan sa lahat ng mga pangkat ng edad - mula 20 linggo hanggang 94 na taon. Mayroong kahit isang kaso ng pagdurugo mula sa ulser ni Dieulafoy sa isang bagong silang. Gayunpaman, sa karamihan ng mga obserbasyon, ang pagkalat ng sakit na ito ay pangunahing sinusunod sa mga matatanda. Ang dating iminungkahing teorya ng mga nakakapukaw na kadahilanan (pag-inom ng alak, paninigarilyo, hypertension, pagkuha ng mga NSAID) ay natagpuan na hindi mapagkakatiwalaan sa panahon ng pagpoproseso ng istatistika, ngunit ang isang bilang ng mga may-akda ay nabanggit ang paggamit ng mga NSAID sa higit sa 50% ng mga pasyente, na muling kinukumpirma ang thesis tungkol sa iba't ibang mga diskarte sa interpretasyon ng terminong Dieulafoy's ulcer. Ang mga komorbididad, kabilang ang cardiovascular disease, diabetes mellitus, chronic renal failure, at hypertension, ay natagpuan sa halos 90% ng mga pasyenteng may Dieulafoy's ulcer sa isang pag-aaral at 52% sa isa pa. Gayunpaman, karamihan sa iba pang mga pag-aaral ay hindi naiugnay ang mga ulser ni Dieulafoy sa mga komorbididad o mga gamot.
Differential diagnosis ng mga ulser sa tiyan
Sa ilalim ng maskara ng ulser ni Dieulafoy, ang pagdurugo ng gastrointestinal mula sa isang sisidlan na matatagpuan sa base ng isang maliit na depekto sa mucosal na may "tunay" na patolohiya ng vascular na katulad ng ulser ni Dieulafoy ay maaaring maobserbahan. Kaya't inilarawan ni T. Pohle et al (2001) ang isang kaso ng fibromuscular dysplasia a.celiac, na mukhang ulser ni Dieulafoy ng fundus ng tiyan sa panahon ng esophagogastroduodenoscopy. Ang mga kaso ng gastrointestinal na pagdurugo mula sa mga sugat na katulad ng mga ulser ni Dieulafoy ay inilarawan sa vasculitis ni Behet at Takayasu, angiodysplasia ng tumbong, esophageal neurinoma, at maltlymphoma.
Sa ilalim ng pagkukunwari ng pagdurugo mula sa ulser ni Dieulafoy, ang pagdurugo mula sa isang aortoesophageal fistula, isang maliit na kanser, ay maaari ding mangyari. Inilalarawan ni Leone O. at Kishikawa N. et al ang dalawang kaso ng pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy, na sinusundan ng pagtuklas ng gastric cancer sa mga site na ito. Samakatuwid, inirerekumenda ang paulit-ulit na endoscopic na pagsusuri na may maraming biopsy. Ang Angiodysplasia, na isang pinagmumulan ng pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract sa mga pasyente na may kakulangan sa bato, ay maaaring magkaroon ng isang endoscopic na larawan na katulad ng mga ulser ni Dieulafoy, na, ayon kay Chalasani N. et al. (1996), ay napansin sa 13% ng mga pasyente na may ganitong patolohiya. Nikolaidis N. et al. (2001) sa 30% ng mga pasyenteng may mga sugat na tulad ng Dieulafoy (hindi nakumpirma sa morphologically) ay nakatala ng matinding pagkabigo sa bato."
Upang makagawa ng diagnosis ng ulser ni Dieulafoy, ipinag-uutos na kumpirmahin ito sa histologically o upang makilala ang isang abnormal na malaking sisidlan sa anyo ng isang arko sa submucosa sa panahon ng sonographic o angiographic na pagsusuri. Isinasaalang-alang ang pag-unlad sa endoscopic hemorrhage control na humahantong sa pagbawi ng mga pasyente nang walang kirurhiko paggamot, at, nang naaayon, ang imposibilidad ng pagkuha ng isang histological na konklusyon, kami, tulad ng isang bilang ng mga may-akda, ay naniniwala na sa lahat ng mga kaso kapag ang diagnosis ay ginawa lamang sa batayan ng endoscopic na pagsusuri nang walang sonography o angiography, ito ay kinakailangan upang makipag-usap tungkol sa mga sugat na katulad ng Dieulafoy's ulcers.
Lokalisasyon ng mga ulser ni Dieulafoy
Ang mga ulser ni Dieulafoy ay dating naisip na matatagpuan sa kahabaan ng posterior wall ng upper third ng katawan ng tiyan. Alam na ngayon na ang sakit ay nangyayari din sa esophagus, sa duodenum at maliit na bituka, sa transverse colon at tumbong. Dapat itong bigyang-diin na ang mga ulser ni Dieulafoy, na nakakaapekto sa anumang bahagi ng gastrointestinal tract, sa 60 - 84.4% ng lahat ng mga kaso ay naisalokal sa proximal na bahagi ng tiyan. Sa duodenum, ang mga ulser ni Dieulafoy ay nangyayari sa 4.3% hanggang 14% - 22% ng mga kaso. Bukod dito, sa duodenal bombilya ay matatagpuan sila sa 21%, at sa iba pa nito sa 14% ng mga kaso. Ito ay maaaring dahil sa ang katunayan na ang suplay ng dugo sa duodenum ay madalas na isinasagawa sa gastos ng mga terminal arteries. Ang mga ulser ni Dieulafoy ay bihira sa labas ng tiyan at duodenum.
Sa maliit na bituka, malayo sa ligament ng Trete, ang mga ulser ng Dieulafoy ay bihira at kadalasang matatagpuan sa jejunum.
Ang mga ulser ni Dieulafoy ay bihira sa malaking bituka. Sa lugar na ito, mas madalas silang nakikita sa distal na colon. Kaya Soné Y. et al. (2000) noong 2000 ay natagpuan ang isang paglalarawan ng 22 kaso ng Dieulafoy ulcers sa malaking bituka.
Lubos na bihira (hanggang 2%), ang Dieulafoux ulcers ay matatagpuan sa esophagus, higit sa lahat sa distal na bahagi nito. Kasabay nito, inilalarawan ito ng mga may-akda bilang isang alternatibong mapagkukunan laban sa background ng pagkakaroon ng malalaking varicose veins, na, sa aming opinyon, ay hindi kasama ang posibilidad na gumawa ng naturang diagnosis. Inilarawan ni Cleary M. et al. (2004) ang ulcer ni Dieulafoy na matatagpuan sa diverticulum ni Meckel, at Lee B. et al. (2003) - sa duodenal diverticulum.
Ang mga sugat sa vascular, na may isang pathohistological na istraktura na katulad ng ulser ni Dieulafoy, ay inilarawan din sa bronchi at ipinakita sa pamamagitan ng labis na hemoptysis.
Sa isang pag-aaral, natagpuan ng mga may-akda ang mga ulser ni Dieulafoy sa lugar ng gastroenteroanastomosis pagkatapos ng Billroth II gastrectomy sa 43.5% ng mga pasyente, habang ang iba ay sa 2.5% lamang ng mga pasyente. Ipinaliwanag ng mga may-akda ang mga pagdurugo na ito sa pamamagitan ng mga nagresultang pagbabago sa anatomya ng vascular network, at ang pagbuo ng mga bagong vessel sa lugar ng gastroenteroanastomosis. Si Pecha R.E. et al. ipinaliwanag ang paglitaw ng naturang pagdurugo bilang resulta ng isang reaksyon sa isang banyagang katawan (internal sutures).
Sa literatura na makukuha mula sa Internet mula 1993 hanggang 2003, si Lee Y.T. et al (2003) ay natagpuan ang 249 na mga kaso ng paglalarawan ng mga ulser ni Dieulafoy. Ang kanilang data sa lokalisasyon ng mga ulser ni Dieulafoy ay ipinakita sa mga talahanayan 1 at 2.
Klinikal na pagpapakita ng mga ulser ni Dieulafoy
Ang klinikal na larawan ng mga ulser ni Dieulafoy ay walang mga pathognomonic na sintomas at ang mga pasyente ay walang sintomas ng dyspepsia. Karaniwan, ang paglalarawan ng mga klinikal na pagpapakita ng mga ulser ni Dieulafoy ay batay sa isang maliit na klinikal na materyal. Ang pangunahing pagpapakita ng mga ulser ni Dieulafoy ay pagdurugo. Kasabay nito, ito ay nagpapakita mismo sa mga pasyente na may isang hematemesis sa hanay mula 28% - 32% hanggang 75%, ang pagkakaroon ng hematemesis at melena mula 22% hanggang 54%, at melena lamang mula 14.7% hanggang 29% ng mga pasyente. Ang pagkabigla ay sinusunod sa mga pasyente mula 32.4% - 33.3% hanggang 75%. Sa lokalisasyon ng mga ulser ni Dieulafoy sa bituka, ang melena ay sinusunod sa 22.2%, mga dumi ng dugo sa 77.8% at pagkabigla sa 33.3% ng mga pasyente.
Ang pagdurugo ay kadalasang biglaan at sagana. Lee Y.T. et al (2003) ay naniniwala na kung minsan ang pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy ay kusang humihinto, ngunit sa 10% ng mga kaso ay may pagdurugo na nagbabanta sa buhay. Nabatid na aabot sa 79% ng mga naturang pasyente ang namamatay kapag hindi humingi ng tulong medikal. Ang agwat sa pagitan ng mga yugto ng pagdurugo ay maaaring mag-iba mula 1 oras hanggang 24 - 30 oras at kahit ilang araw.
Sa lokalisasyon ng mga ulser ni Dieulafoy sa maliit at malalaking bituka, ang pagdurugo ay mas madalas na ipinakita sa pamamagitan ng madugong dumi (77.8) at mas madalas sa pamamagitan ng chalky (22.2%).
Ang mga ulser ni Dieulafoy ay higit sa dalawang beses na karaniwan sa mga lalaki kaysa sa mga babae.
Endoscopic diagnosis ng Dieulafoy's ulcers
Ang mga ulser ni Dieulafoy ay nasuri sa endoscopically sa panahon ng unang EGD sa 49% at 63% - 73% hanggang 92% ng mga kaso, na nagpapahiwatig ng mga kahirapan ng kanilang pagtuklas. Iminumungkahi ng ilang mga may-akda na ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa gastric lavage o pagpasok ng isang probe sa tiyan bago ang endoscopic na pagsusuri upang mapadali ang pagsusuri.
Sa endoscopic na pagsusuri, ang aktibong pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy ay nakita sa saklaw mula 16.7% - 44.4%, hanggang 77% - 79.4% ng mga pasyente, at kahit hanggang 97.8%. Ang isang thrombosed vessel ay nakikita sa saklaw mula 5.9% - 18.6% hanggang 26 - 28% at kahit hanggang 66.7% ng mga kaso. Ang pagtuklas ng isang namuong dugo sa ilalim ng depekto ay nabanggit sa hanay mula 3.1% hanggang 14% - 25% at kahit hanggang 28% - 30% ng mga kaso.
Ang ganitong mga pagkakaiba sa dalas ng endoscopic detection ng dumudugo na aktibidad at dumudugo stigmata sa Dieulafoy ulcers ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng iba't ibang mga diskarte sa mga pamamaraan ng pagsusuri at interpretasyon ng mga natukoy na pagbabago. Ang oras ng endoscopic na pagsusuri ay nag-iiba - karamihan sa mga pag-aaral ay isinasagawa sa loob ng 24 na oras mula sa sandali ng pag-ospital. Mayroon ding mga pag-aaral kung saan isinagawa ang EGDS sa loob ng 1.5 oras mula sa sandali ng pag-ospital, ngunit sa mga pasyente lamang na may mga klinikal na palatandaan ng patuloy na pagdurugo.
Dahil sa kanilang maliit na sukat, ang mga ulser ni Dieulafoy ay nasuri sa unang endoscopy sa 49% - 92% ng mga kaso, na nangangailangan ng pangalawang endoscopy sa ikatlong bahagi ng mga kaso. Ang mga pagkabigo sa diagnostic ay nauugnay sa isang pagtaas ng dami ng dugo at mga namuong dugo sa tiyan mula 44% hanggang 100% at hindi nakuha na mga sugat sa 56% ng mga kaso dahil sa kanilang maliit na sukat.
Ayon kay Verma A. et al. (2002), kinakailangan ang average na 2.8 esophagogastroduodenoscopy, ayon kay Fockens R. et al. (1996) - 2.5, ayon sa Norton I.D. et al.(1999) - 1.9, at isinampa ni P. Kasapidis et al. (2002) - 1.3 endoscopic na eksaminasyon upang maberipika ang ulser ni Dieulafoy.
Ang paulit-ulit na endoscopic na pagsusuri ay kinakailangan dahil ang pinagmulan ng pagdurugo ay napakaliit o maaaring natatakpan ng namuong dugo.
Ang Berkelhammer S. et al. (2000) ay ang unang matagumpay na nagsagawa ng heparinization upang mapatunayan ang ulser ni Dieulafoy, na pagkatapos ay matagumpay na inulit ni Wright CA. et al.(2004) sa isang mahirap na diagnostic na kaso. Ang Akahoshi K. et al. (1993) ay ang unang nag-ulat ng posibilidad ng pag-diagnose ng mga ulser ni Dieulafoy sa panahon ng endosonographic na pagsusuri, na kalaunan ay nakumpirma ni Squillace S.J. at Fockens R. et al.
Ang endoscopic criteria para sa diagnosis ng Dieulafoy's ulcer ay binuo ni N.M. Dy et al (1995):
(1) aktibong pulsatile arterial jet o pagtulo ng pagdurugo mula sa isang maliit (3 mm diameter o mas mababa) mababaw na depekto sa mucosal na may buo na mucosal na paligid;
(2) isang thrombosed vessel, mayroon o walang aktibong pagdurugo, sa isang maliit (3 mm diameter o mas kaunti) mababaw na mucosal defect na may buo na mucosal na paligid;
(3) isang matatag, nakapirming namuong dugo sa isang maliit (3 mm o mas mababa sa diameter) na mababaw na depekto sa mucosal na may buo na mucosal na paligid.
Ang ilang mga eksperto ay sumunod sa pamamaraang ito sa endoscopic diagnosis ng mga ulser ni Dieulafoy, ngunit karamihan sa mga may-akda ay naniniwala na ang mga mababaw na sugat ng mucosa na may diameter na mas mababa sa 5 mm ay dapat na maiugnay sa mga ulser ni Dieulafoy.
Ang isang bilang ng mga may-akda ay nagpapansin ng mga alternatibong sugat sa mga pasyente na may Dieulafoy ulcers, na ang kanilang mga sarili ay maaaring pagmulan ng pagdurugo. Kaya I.D. Nabanggit ni Norton et al (1999) ang mga erosive lesion sa 18% ng mga pasyente na may mga ulser at ulser ni Dieulafoy sa 11%, ngunit kinumpirma ng morphologically ang diagnosis sa isang kaso lamang. N. Schmulewitz at J. Baillie (2001) ay nagbibigay ng data sa mga alternatibong lesyon sa 42.5% ng mga pasyenteng may Dieulafoy's ulcer, at Verma A. et al. (2002) ay nagsiwalat ng iba pang pinagmumulan ng pagdurugo sa 71% ng mga pasyente. Chung I.K. et al.(2000) binanggit ang dalawang kaso kung kailan, na may endoscopic na diagnosis ng ulser ni Dieulafoy, sa unang kaso, ang isang dumudugong ulser ay kasunod na nakita, at sa pangalawang kaso, isang varicose vein sa tiyan. Ngunit maaaring may isa pang sitwasyon kung saan, sa ulser ni Dieulafoy, ang mga duodenal ulcer ay kinukuha bilang pinagmumulan ng pagdurugo at ang mga pasyente ay inoperahan para sa kadahilanang ito, at pagkatapos ay mayroong paulit-ulit na pagdurugo mula sa ulser ni Dieulafoy.
Sa pagdating ng endosonographic equipment, nagbukas ang mga bagong pagkakataon para sa diagnosis ng mga ulser ni Dieulafoy. "Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang mailarawan ang lahat ng limang layer ng dingding ng isang guwang na organ na may resolusyon na hanggang 0.1 mm. Kaya, posibleng matukoy ang laki at lawak ng dilat na convoluted artery na tumagos sa layer ng podolis. Gayunpaman, ang gastric fundus ay nananatiling hindi naa-access (bulag) para sa endosonography.
Ang pinakamahirap ay ang diagnosis ng Dieulafoy ulcers sa maliit na bituka na malayo sa ligament ng Treitz, dahil hanggang kamakailan ay imposibleng magsagawa ng kabuuang enteroscopy at samakatuwid ay madalas na kailangang gumamit ng laparotomy. Ngunit sa mga gawa na nakatuon sa mga posibilidad ng enteroscopy, lumabas na 64% ng mga pasyente na sumasailalim sa pananaliksik ay may pinsala sa abot ng isang karaniwang endoscope, bukod dito, sa enteroscopy posible hindi lamang upang makita ang ulser ni Dieulafoy, kundi pati na rin upang makagawa ng hemostasis.
Bago ang pagdating ng double-balloon at single-balloon enteroscope, ang diagnostic value ng enteroscopy ay nanatiling mababa dahil sa kakayahang suriin lamang ang 60-125 cm distal sa ligament ng Treitz. Samakatuwid, kung minsan ang intraoperative enteroscopy ay ginamit bilang ang tiyak na diagnostic na paraan, na may diagnostic na kahusayan na 50% hanggang 100%, na kadalasang sinasamahan ng surgical intervention sa pinagmulan ng pagdurugo.
Ang mga kahirapan sa pag-diagnose ng pinsala sa maliit na bituka ay nalutas sa pamamagitan ng pagbuo at paggamit ng isang video capsule. Ang paglikha ng isang endoscopic capsule ay sinimulan ni Dr. Gavriel Idan noong 1981 at, pagkatapos masuri sa 10 boluntaryo, matagumpay itong nagamit sa pagsusuri ng mga pinagmumulan ng pagdurugo na naisalokal sa maliit na bituka. Sa Estados Unidos, ang pamamaraang ito ay ginamit mula noong 2001, at mula noong 2003 ito ay naging isang paraan ng unang linya sa pagsusuri ng mga sakit ng maliit na bituka.
Noong 2001, inilarawan ni Yamamoto N. et al. ang isang bagong two-balloon na paraan ng enteroscopy gamit ang isang Fujinon device, na binuo nila. Ang aparatong ito ay nagbibigay-daan hindi lamang upang suriin ang buong maliit na bituka, ngunit din upang magsagawa ng mga endoscopic na interbensyon, na makabuluhang lumampas sa mga kakayahan ng kapsula ng video. Ginamit ni May A. et al.. (2005) ang teknolohiyang ito upang masuri ang ulser ni Dieulafoy sa 3 sa 137 na sinusuri na mga pasyente. Noong 2006, naglabas ang Olympus ng single-balloon enteroscope (EnteroPro) na nagpapahintulot din sa iyo na tingnan ang buong maliit na bituka at magsagawa ng mga endoscopic na interbensyon dito.
Ang diagnosis ng Dieulafoy ulcers sa colon ay mas mahirap kaysa sa lokalisasyon sa itaas na gastrointestinal tract na may aktibong pagdurugo at lalo na sa kawalan nito. Sa halos 50% ng mga kaso, ang mga ulser ni Dieulafoy ay maaaring makaligtaan sa pamamagitan ng endoscopy at maaaring masuri sa pamamagitan ng angiography. Ang mga sanhi ng mga pagkakamali sa panahon ng colonoscopy ay:
hindi sapat na paghahanda ng bituka; may sira na pagsusuri ng mauhog lamad sa likod ng haustra;
maliit na halaga ng pinsala; pagtukoy ng isa pang sugat na maaaring mapagkamalan na pinagmulan ng pagdurugo.
Ang ulser ni Dieulafoy ay maaaring hindi nakikilala ng isang bihasang endoscopist na nagsasagawa ng maraming colonoscopy, kahit na may aktibong pagdurugo at mahusay na paghahanda ng colon bago ang pagsusuri. Samakatuwid, kasama ang klinikal na larawan ng pagdurugo at hindi nakikilala ang pinagmulan nito, inirerekomenda na ulitin ang mga diagnostic na pag-aaral (esophagogastroduodenoscopy, colonoscopy, enteroscopy).
Endoscopic control ng pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy
Sa kabila ng pagtaas ng bilang ng mga diagnosed na kaso, walang iisang taktika sa pagtigil ng pagdurugo mula sa ulser ni Dieulafoy. Hanggang kamakailan lamang (sa panahon ng pre-endoscopic at sa simula ng pag-unlad ng mga pamamaraan ng endoscopic hemostasis), karamihan sa mga mananaliksik ay ginusto ang kirurhiko paggamot na may dami ng namamatay mula 23% hanggang 65% - 80% ng mga kaso. Bago ang operasyon, inirerekumenda na markahan ang ulser ni Dieulafoy sa endoscopically para sa operating surgeon, dahil sa panahon ng gastrotomy mahirap, at kung minsan imposible, upang makilala ang isang arosated na sisidlan sa labas ng pagdurugo. Para sa layuning ito, ang 2-3 ml ng isang alkohol na solusyon ng methylene blue ay iniksyon sa ilalim ng mauhog lamad, na malinaw na nakikita sa ilalim ng serous membrane, iminungkahi ng iba na magsagawa ng intraoperative endoscopy o, kung ang pinagmulan ng pagdurugo ay hindi matagpuan, pagkatapos ay i-clamping ang aorta sa ibaba ng celiac trunk. Sa kasong ito, ang presyon sa mga sisidlan ng tiyan ay tumataas nang husto at mayroong pag-ulit ng pagdurugo mula sa ulser ni Dieulafoy. Ang piniling operasyon ay gastrotomy na may excision ng ulcer o wedge resection. Bagama't may mga may-akda na nananawagan para sa gastric resection o gastrectomy. Ang pagsasagawa ng vagotomy ay hindi pumipigil sa muling pagdurugo.
Kaayon ng kirurhiko paggamot, ang mga pamamaraan ng endoscopic hemostasis ay binuo. Veldhuyzen van Zanten S.J. et al. (1986) mula 1970 hanggang 1986, na gumamot sa 6 na pasyente na may pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy, sa isang kaso ay sinubukan ang laser coagulation, na hindi epektibo. Ang lahat ng mga pasyente ay inoperahan na may 50% na namamatay. Sa oras na ito, si Pointer R. et al. (1988), na gumamot sa 22 pasyente na may mga ulser ni Dieulafoy na may endoscopic hemostasis, ay nag-opera sa 4 (18.2%) na pasyente lamang sa loob ng 10 taon. Si Asaki S. et al. (1988) ay nag-opera lamang sa 1 (2.2%) na pasyente sa 46 sa parehong panahon ng pagmamasid gamit ang mga aktibong endoscopic na taktika.
Ang pagpapabuti ng mga endoscopic na pamamaraan para sa paghinto ng pagdurugo ay nagbago ng saloobin ng mga surgeon sa endoscopic hemostasis, na, nang naaayon, ay humantong sa pagbawas sa aktibidad ng kirurhiko mula 17.5% - 55.5% hanggang 3.9% - 0% at mortalidad mula 80% hanggang 7% - 14.3%. Ang isang bilang ng mga may-akda, na aktibong gumagamit ng endoscopic hemostasis, tandaan ang isang mas mababang dami ng namamatay: mula 2.9% - 3.9% hanggang 0%. Ang pagiging epektibo ng endoscopic hemostasis at ang mga resulta ng paggamot ay pangunahing nakasalalay sa mga kwalipikasyon ng endoscopist.
Ang mga inilapat na endoscopic na paraan ng paghinto ng pagdurugo ay ginagawang posible na makamit ang panghuling hemostasis sa humigit-kumulang 72% hanggang 98% ng mga kaso.
Para sa layunin ng endoscopic hemostasis, ang mga sumusunod ay ginamit:
thermal probe; laser photocoagulation; bipolar electrocoagulation; monopolar electrocoagulation; cyanoacrylate na pandikit;
endoscopic injection therapy (EIT) gamit ang:
- ethanol,
- polidocanol,
- histoacrylic glue,
- solusyon ng hypertonic glucose,
- solusyon sa adrenaline,
- sodium tetradecyl sulfate,
- 5% na solusyon ng ethanolamine oleate; mga pamamaraan ng mekanikal na hemostasis: - ligation,
- paggupit.
Ang paggamit ng bipolar electrocoagulation ay ginagawang posible na ihinto ang pagdurugo sa 85.7% ng mga kaso, ngunit ang pag-ulit ng pagdurugo ay nabuo sa 6.5% ng mga pasyente.
Ang paggamit ng isang thermal probe na wala o kasama ang pangangasiwa ng adrenaline ay humahantong sa hemostasis sa halos lahat ng mga pasyente na may magandang pangmatagalang resulta. Samakatuwid, inirerekomenda ito ng ilang may-akda bilang pangunahing paggamot para sa pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy. Upang mapabuti ang visualization bago ang coagulation na may thermal probe, inirerekomenda na magsagawa ng endoscopic injection therapy na may adrenaline solution.
Ang laser photocoagulation ay ginamit lamang sa mga nakahiwalay na kaso, ngunit epektibo. Kasunod nito, ang mga espesyalista na gumamit nito upang ihinto ang pagdurugo ay inabandona ang paggamit nito dahil sa mga sukat ng pag-install at mga teknikal na paghihirap.
Ang paggamit ng kumbinasyon ng EIT na may electrocoagulation o sclerotherapy ay maaaring magresulta sa pagbutas, at sa ilang mga kaso ay nangangailangan, ayon sa ilang mga may-akda, surgical treatment.
Mula noong 1979, nagsimulang matagumpay na gamitin ni Asaki S. et al. ang pagpapakilala ng ethanol upang ihinto ang pagdurugo. Gamit ang pamamaraang ito ng endoscopic hemostasis sa 46 na mga pasyente, sila ay matagumpay sa 100% ng mga kaso at nagkaroon ng rebleeding sa 11% lamang ng mga pasyente. Ang sclerosing ay isinagawa sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng isang sclerosant sa projection ng abnormal na sisidlan.
Gamit ang pamamaraang ito ng hemostasis, napigilan ng ibang mga may-akda ang pagdurugo sa 71.4% - 78% ng mga pasyente. Gayunpaman, ang pag-ulit ng pagdurugo pagkatapos ng sclerotherapy ay sinusunod sa halos 27.8 - 50% ng mga pasyente na may dami ng namamatay mula 7% hanggang 16%.
Ayon sa ilang mga may-akda, ang pagiging epektibo ng EIT ay tumataas kapag gumagamit ng isang echogastroscope, kapag ang sisidlan ay nakikita sa kabuuan. Gayunpaman, kahit na sa diskarteng ito, ang Fockens R. et al (1996) ay nakatanggap ng paulit-ulit na pagdurugo sa 33.3% ng mga pasyente.
Pagkatapos ng EIT na may polidocanol, ang hemostasis ay nakamit sa 96.4% ng mga pasyente. Ang paggamot sa kirurhiko ay sumailalim sa 7.4% ng mga pasyente, at ang namamatay ay 10.7%.
Pagkatapos ng EIT sa paggamit ng isang 5% na solusyon ng ethanolamine oleate Kasapidis R. Co-authors (1999) ay nabanggit ang pag-ulit ng pagdurugo sa 100% ng mga pasyente, at sa kumbinasyon ng adrenaline lamang sa 40%.
Binanggit ng ibang mga may-akda ang posibilidad na magsagawa ng EIT na may solusyon sa adrenaline. Ngunit kahit na may ganitong diskarte sa paggamot, ang bisa ng pangunahing hemostasis ay 75% na may rate ng pag-ulit ng pagdurugo mula 33.3% hanggang 66.6% at ang pangangailangan para sa surgical treatment sa 16.7% ng mga pasyente. Kasabay nito, ang ilang mga may-akda ay nag-uulat ng imposibilidad ng paghinto ng jet bleeding sa ganitong paraan.
Bagama't ang mga pamamaraang ito ay itinuturing na ligtas, ang mga malalang komplikasyon tulad ng perforation ay nangyayari minsan pagkatapos ng kumbinasyon ng endoscopic injection therapy na may thermal probe, pagkatapos ng EIT na may pagpapakilala ng mga sclerosant o sodium tetraecyl sulfate. Sa 40% ng mga pasyente, ang malalaking ulser ay nabuo pagkatapos ng aplikasyon ng isang adrenaline solution na sinusundan ng pagpapakilala ng isang 5% na solusyon ng ethanolamine oleate.
Mayroong ilang mga ulat sa paggamit ng mga mekanikal na pamamaraan ng hemostasis (ligation, clipping) para sa pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy. Ang endoscopic ligation na may mga singsing na goma, na ginamit mula noong 1988 upang ihinto ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan, ay ginagamit din para sa pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy. Ang mga pioneer ng pamamaraang ito sa paggamot ng pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy ay sina Tseng C, Brown G.R. at Jones W.F. kasama ang mga co-authors. Gayunpaman, sa mga pag-aaral na ito, ang kabuuang bilang ng mga pasyente ay maliit. Sa mga kasunod na pag-aaral batay sa paghinto ng pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy gamit ang endoligation sa 16 at 23 na mga pasyente, ang muling pagdurugo ay nabanggit mula 4.3% hanggang 18.8% ng mga pasyente at ang namamatay ay 6.3%. Ang unang nagsagawa ng endoscopic ligation sa labas ng tiyan, gayundin sa isang bata, ay sina Murray K.F. et al.(1996). Nagsagawa sila ng ligation ng ulser ni Dieulafoy, na matatagpuan sa jejunum, ngunit ginawa ito sa pamamagitan ng gastroenterostomy na ginawa nang mas maaga. Para sa mas mahusay na visualization ng depekto, inirerekumenda na paunang magsagawa ng EIT na may adrenaline solution upang makamit ang pansamantalang hemostasis at kasunod na tamang ligation. Pagkatapos ng paggamit ng endoscopic ligation, 96% ng mga pasyente ay hindi nakakaranas ng pag-ulit ng pagdurugo sa pangmatagalang panahon. Sa paghahambing, mas mahusay na mga resulta ang nakuha pagkatapos ng endoscopic ligation kaysa pagkatapos ng bipolar coagulation.
Sa pangkalahatan, ang endoscopic ligation ay may mga sumusunod na pakinabang:
1) ang hemostatic effect ay mabilis na nakakamit, kahit na sa mga pasyente na may jet bleeding;
2) ang nakikitang sisidlan ay nakagapos nang mas malalim sa mga tisyu, kaya pinapadali ang panghuling hemostasis;
3) ito ay madaling gawin, kahit na ang dumudugo na lugar ay maaari lamang lapitan sa isang anggulo at kung saan ay mahirap para sa iba pang mga diskarte;
4) Ang ligation ay ligtas at madaling gawin, hindi nangangailangan ng anumang karagdagang kagamitan o mahabang pagsasanay, at maaaring maisagawa nang mabilis;
5) ang dumudugo na lugar, na naayos sa pamamagitan ng pagsipsip sa takip - ay ligated. Kaya, ang mga paghihirap na sanhi ng peristalsis ay inalis;
6) ang isang sisidlan na may stigmata ng kamakailang pagdurugo ay maaaring itali nang walang direktang kontak;
7) ang hemostasis ay nakakamit kapag ang isang nakikitang sisidlan ay inilagay sa takip, kahit na ang sisidlan ay hindi eksaktong matatagpuan sa gitna nito;
8) Bihira ang mga komplikasyon.
Gayunpaman, hindi natin dapat kalimutan na ang endoscopic ligation ay may ilang mga disadvantages. Kung kinakailangan - imposibleng alisin ang singsing kung ito ay inilapat nang hindi tama. Kapag ang ligating sa isang lugar kung saan ang gastric wall ay manipis, lalo na sa fundus ng tiyan, ang pagbubutas ay maaaring mangyari at ang isang necrotic ulcer ay laging nabubuo sa lugar ng ligation (Larawan 5), na maaaring magdulot ng pagdurugo, at kung minsan ay humantong sa labis na pagdurugo at pagkamatay ng pasyente. Bilang karagdagan, kapag isinasagawa ang pamamaraan sa taas ng pagdurugo, ang mga teknikal na paghihirap ay lumitaw dahil sa katotohanan na:
pagkatapos matukoy ang pinagmulan ng pagdurugo, kinakailangan upang alisin ang endoscope mula sa pasyente at ihanda ito para sa ligation;
ang distal cap ay makabuluhang nililimitahan ang larangan ng pagtingin;
ang posibilidad ng aspirasyon at patubig sa pamamagitan ng instrumental na channel ng endoscope ay limitado dahil sa paglalagay ng isang ligator sa loob nito, na makabuluhang nililimitahan din ang view;
ang posibilidad ng paglilinis ng lens mula sa dugo ay limitado dahil sa pagkakaroon ng isang distal cap.
Ang isa pang maaasahang mekanikal na paraan ng endoscopic hemostasis ay endoscopic clipping. Ang mga pioneer ng pamamaraang ito sa paghinto ng pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy ay si Nokasha A. et al (1996). Ang mga may-akda na gumamit ng pamamaraang ito sa mga pasyente na may pagdurugo mula sa ulser ni Dieulafoy ay nakamit ang hemostasis sa 84% - 100% ng mga kaso. Kasabay nito, ang dami ng namamatay ay hindi lalampas sa 0% - 5%, at ang dalas ng paulit-ulit na pagdurugo - 8.3% - 9.3%. Dahil ang pag-clipping ay napakaliit na nakakapinsala sa mga tisyu, maaaring ipagpalagay na hindi nito maalis ang mismong arterya nang kasing epektibo ng sclerotherapy o coagulation, at ang pagdurugo ay maaaring maulit sa pangmatagalang follow-up. Gayunpaman, si Yamaguchi Y. et al. (2003), sa pagsubaybay sa 33 mga pasyente sa loob ng 53.8 buwan pagkatapos sumailalim sa endoscopic clipping ng mga ulser ni Dieulafoy, nabanggit ang pag-ulit ng ulser ni Dieulafoy sa isang pasyente lamang, at pagkatapos ay sa ibang lugar kumpara sa nauna. Ang ilang mga may-akda ay nagmumungkahi na magsagawa ng endoscopic injection therapy na may ethanol bago ang pag-clipping, ngunit ang iba ay hindi nakikita na ito ay kapaki-pakinabang dahil sa nagresultang nekrosis, ang posibilidad ng mga clip na maalis mula sa mga tisyu ay nagbago pagkatapos ng sclerotherapy, o ang paglitaw ng pagbubutas.
Ang endoscopic injection therapy at thermal method ng hemostasis ay pinakakaraniwang ginagamit sa endoscopic control ng pagdurugo mula sa Dieulafoy ulcers dahil ang mga ito ang pinakamadaling gamitin. Ang paghahambing ng iba't ibang paraan ng hemostasis na isinagawa sa isang maliit na bilang ng mga pasyente ay nagpakita ng higit na kahusayan ng electrocoagulation kumpara sa endoscopic injection therapy, na may rebleeding rate na 0% at 55.6%, ayon sa pagkakabanggit, at isang mortality rate na 27.7% pagkatapos ng EIT; mechanical hemostasis (clipping, ligation) kumpara sa endoscopic injection therapy at ang pagpapakilala ng adrenaline solution na may paunang hemostasis na 91.7% at 75%, ayon sa pagkakabanggit, at isang bleeding recurrence rate na 8.3% at 33.3%, ayon sa pagkakabanggit. Bilang karagdagan, walang sinuman sa pangkat ng mekanikal na hemostasis ang nangangailangan ng paggamot sa kirurhiko, habang sa grupo na may endoscopic injection therapy, ito ay ginanap sa 17% ng mga pasyente.
Ang average na bilang ng mga endoscopic na interbensyon upang makamit ang hemostasis ay 1.17 at 1.67 na pamamaraan, ayon sa pagkakabanggit. Ang bilang ng mga clip upang makamit ang hemostasis ay kinakailangan sa average - 2.7, at mga ligature - 1.3. Napansin ng mga may-akda na ang ligation ay teknikal na mas madaling gawin kaysa sa pag-clipping. Ang kawalan ng ligation, isinasaalang-alang ng mga may-akda ang pagbuo ng mga ulser, na maaaring maging isang mapagkukunan ng pagdurugo, bilang karagdagan, ang aparato ng ligating ay maaaring lumikha ng mga paghihirap sa pagpapakilala ng aparato, at ang dugo na pumapasok sa takip ay nagpapahirap sa pagsusuri. Park S.N. et al. (2003) sa isang randomized na pag-aaral batay sa paggamot ng 32 mga pasyente na may pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy, nakakuha ng katulad na bisa ng EIT na may adrenaline solution at pag-clipping sa paghinto ng pagdurugo (87.5% at 93.8%, ayon sa pagkakabanggit) na may rate ng pag-ulit ng pagdurugo.7% pagkatapos ng pagdurugo pagkatapos ng EIT na . Alinsunod dito, ang aktibidad ng kirurhiko ay 12.5% at 0%. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa isang randomized na pag-aaral ni Chung I.K. et al. (2000) kung saan ang rebleeding rate ay makabuluhang mas mababa sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa mekanikal na hemostasis (clipping, ligation) kaysa sa grupo na ginagamot sa EIT at adrenaline solution (8% at 33%, ayon sa pagkakabanggit). Inihambing ni Parra-Blanco A. et al. (1997) ang bisa ng clipping, thermal probe therapy at EIT sa ethanol administration sa 26 na pasyente at napagpasyahan na ang clipping ay mas epektibo sa pagkamit ng hemostasis. Wong R.M. et al. (1998) ay nagpakita ng higit na kahusayan ng ligation gamit ang ligation pagkatapos ng hindi epektibong endoscopic injection therapy at clipping bilang isang halimbawa, at sa parehong oras ay nabanggit na ito ay teknikal na mas madaling gawin kaysa sa iba pang mga pamamaraan, lalo na sa mga kaso kung saan ang pinsala ay matatagpuan sa esophageal-gastric junction o sa posterior wall ng proximal na tiyan. Itinuturo ng iba pang mga may-akda ang imposibilidad ng ligation sa kaso ng jet bleeding at ang lokasyon ng pinsala sa fundus ng tiyan at epektibong pag-clipping sa sitwasyong ito. Gayunpaman, ang kawalan na ito ay madaling maalis sa tulong ng dalawang bagong modelo ng Olumpys endoscope - GIF-2T240M at XGIF-2TQ240R. Sa pagdating ng mga device na ito, walang mga blind spot o zone na humahadlang sa mga interbensyon sa tiyan dahil sa pagkakaroon ng karagdagang baluktot na bahagi sa mga modelong ito.
Sa kasamaang palad, ang mga ulser ni Dieulafoy ay bihirang masuri sa mga bansang CIS. Kaya ayon sa pinakamalaking obserbasyon (19 at 36 na mga pasyente), sila ay nakita sa 0.48% at 0.5% ng mga pasyente na may pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract. Bilang karagdagan, ang ilang mga may-akda ay patuloy na naniniwala na ang mga ulser ni Dieulafoy ay batay sa isang aneurysmal na pagbabago sa arterya ng submucosal layer ng tiyan.
Ang endoscopic hemorrhage control at konserbatibong paggamot sa pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy ay hindi pa gaanong ginagamit. Ang pagiging epektibo ng endoscopic hemostasis ay tinanggihan, at ang inilapat ay nagbibigay ng pag-ulit ng pagdurugo sa 41.6% ng mga pasyente. Sa panahon ng endoscopic na pag-verify ng isang namuong dugo, ang laki nito ay maaaring mag-iba at gumawa ng diagnosis na mahirap, hindi inirerekomenda na hugasan ito, arguing na ito ay maaaring humantong sa paulit-ulit na pagdurugo, sa kabila ng katotohanan na ang mga may-akda ay nagpapakilala ng pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy bilang palaging arterial at paulit-ulit na pagdurugo. Sa pagkakaroon ng isang malaking halaga ng dugo sa tiyan at ang kawalan ng kakayahang i-verify ang pinagmulan ng pagdurugo, hindi inirerekomenda na magsagawa ng gastric lavage dahil sa posibleng paglitaw ng paulit-ulit na pagdurugo, ngunit ang paglalagay lamang ng isang gastric tube, paulit-ulit na esophagogastroduodenoscopy pagkatapos ng 3 oras ay inirerekomenda. Kung, sa muling pagsusuri, ang sariwang dugo ay nakita sa tiyan at ang pinagmumulan ng pagdurugo ay hindi ma-localize, inirerekomenda ang surgical treatment. Sa ganitong mga diskarte sa pagsusuri at paggamot ng pagdurugo mula sa mga ulser ni Dieulafoy, ang mga pasyente ay patuloy na inooperahan na may aktibidad sa operasyon mula 94.7% hanggang 100%. Ang mga pasyente ay sumasailalim sa gastrectomy o proximal resection.