Mga patnubay sa klinika ng Hoble. Mga klinikal na alituntunin: Talamak na nakahahadlang na sakit sa baga. 1 Konserbatibong paggamot

Russian Respiratory Society

chronic obstructive pulmonary disease

Chuchalin Alexander Grigorievich	Direktor ng Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Pulmonology" FMBA
	Russia, Tagapangulo ng Lupon ng Russian
	respiratory society, pinuno
	freelance na espesyalista sa pulmonologist
	Ministry of Health ng Russian Federation, Academician ng Russian Academy of Medical Sciences, Propesor,
Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Pinuno ng Departamento ng Clinical Physiology
	at klinikal na pananaliksik FGBU "NII
Avdeev Sergey Nikolaevich	Deputy Director para sa Pananaliksik,
	Pinuno ng Clinical Department ng Federal State Budgetary Institution "NII
	pulmonology" FMBA ng Russia, propesor, MD
Belevsky Andrey	Propesor ng Kagawaran ng Pulmonolohiya, SBEI HPE
Stanislavovich	Russian National Research Medical University na pinangalanang N.I. Pirogova, ulo
	laboratoryo ng rehabilitasyon ng Federal State Budgetary Institution "NII
	pulmonology" FMBA ng Russia , propesor, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovich	Propesor ng Departamento ng Phthisiology at
	pulmonology GBOU VPO USMU, hepe
	freelance pulmonologist, Ministry of Health
	Rehiyon at Pangangasiwa ng Sverdlovsk
	pangangalaga sa kalusugan ng Yekaterinburg, siyentipiko
	pinuno ng klinika na "Medical
	Association "Bagong Ospital", propesor,
	Doktor ng Medikal na Agham, Pinarangalan na Doktor ng Russia,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Associate Professor ng Department of Pulmonology, Russian National Research Medical University
	ipinangalan sa N.I. Pirogova, Nangungunang Mananaliksik
	laboratoryo ng rehabilitasyon ng Federal State Budgetary Institution "NII
	pulmonology" FMBA ng Russia, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Propesor ng Department of Faculty Therapy No.
	1 Faculty of Medicine, GBOU VPO Una
	MGMU sila. SILA. Sechenov, propesor, MD,
	Pinarangalan na Doktor ng Russian Federation
Shmelev Evgeny Ivanovich	Pinuno ng Departamento ng Differential
	diagnosis ng tuberculosis CNIIT RAMS, doktor
	honey. Sci., propesor, d.m.s., tinned
	manggagawa ng agham ng Russian Federation.

	Pamamaraan
	Kahulugan ng COPD at epidemiology
	Klinikal na larawan ng COPD
	Mga prinsipyo ng diagnostic
	Mga functional na pagsubok sa mga diagnostic at pagsubaybay
	kurso ng COPD
	Differential diagnosis ng COPD
	Modernong pag-uuri ng COPD. Pinagsama
	pagtatasa ng kalubhaan ng kasalukuyang.
	Therapy para sa matatag na COPD
	Paglala ng COPD
	Therapy para sa exacerbation ng COPD
	COPD at comorbidities
	Rehabilitasyon at edukasyon ng pasyente

1. Pamamaraan

Mga pamamaraang ginamit sa pagkolekta/pagpili ng ebidensya:

paghahanap sa mga elektronikong database.

Paglalarawan ng mga paraan na ginamit upang mangolekta/ pumili ng ebidensya:

Mga pamamaraan na ginamit upang masuri ang kalidad at lakas ng ebidensya:

Pinagkasunduan ng eksperto;

					Paglalarawan
	ebidensya
			Mataas na kalidad ng meta-analyses, mga sistematikong pagsusuri
			randomized controlled trials (RCTs) o
			RCT na may napakababang panganib ng bias
			May husay na isinagawang meta-analysis, sistematiko, o
			RCT na may mababang panganib ng bias
			Mga meta-analyses, sistematiko, o mataas na panganib na RCT
			sistematikong mga pagkakamali
			mataas na kalidad	sistematikong pagsusuri		pananaliksik
			kontrol ng kaso		pangkat	pananaliksik.
			Mataas na kalidad na mga review ng case-control study o
			mga pag-aaral ng cohort na may napakababang panganib ng mga epekto
			paghahalo o sistematikong mga pagkakamali at ang karaniwang posibilidad
			sanhi
			Maayos na isinagawa ang case-control study o
			mga pag-aaral ng cohort na may average na panganib ng mga nakakalito na epekto
			o sistematikong mga pagkakamali at ang karaniwang posibilidad ng sanhi
			mga pagkakaugnay
			Case-control o cohort na pag-aaral na may
			mataas na panganib ng nakakalito na mga epekto o systemic
			mga error at ang average na posibilidad ng isang sanhi na relasyon
			Mga pag-aaral na hindi analitiko (halimbawa, mga ulat ng kaso,
			serye ng kaso)
			Opinyon ng eksperto

Mga pamamaraan na ginamit upang pag-aralan ang ebidensya:

Mga sistematikong pagsusuri na may mga talahanayan ng ebidensya.

Paglalarawan ng mga pamamaraan na ginamit upang pag-aralan ang ebidensya:

Kapag pumipili ng mga publikasyon bilang mga potensyal na mapagkukunan ng ebidensya, ang pamamaraang ginamit sa bawat pag-aaral ay sinusuri upang matiyak ang bisa nito. Ang kinalabasan ng pag-aaral ay nakakaimpluwensya sa antas ng ebidensya na itinalaga sa publikasyon, na nakakaapekto naman sa lakas ng mga rekomendasyong kasunod nito.

Ang metodolohikal na pag-aaral ay batay sa ilang mahahalagang tanong na nakatuon sa mga tampok na iyon ng disenyo ng pag-aaral na may malaking epekto sa bisa ng mga resulta at konklusyon. Ang mga pangunahing tanong na ito ay maaaring mag-iba depende sa mga uri ng pag-aaral at mga talatanungan na ginamit upang gawing pamantayan ang proseso ng pagsusuri ng publikasyon. Ginamit ng mga rekomendasyon ang MERGE questionnaire na binuo ng New South Wales Department of Health. Ang talatanungan na ito ay inilaan para sa detalyadong pagtatasa at pagbagay alinsunod sa mga kinakailangan ng Russian Respiratory Society (RRS) upang mapanatili ang isang pinakamainam na balanse sa pagitan ng metodolohikal na mahigpit at praktikal na aplikasyon.

Ang proseso ng pagsusuri, siyempre, ay maaaring maapektuhan ng subjective factor. Upang mabawasan ang mga potensyal na pagkakamali, ang bawat pag-aaral ay nasuri nang nakapag-iisa, ibig sabihin. hindi bababa sa dalawang independiyenteng miyembro ng working group. Ang anumang pagkakaiba sa mga pagtatasa ay tinalakay na ng buong grupo. Kung imposibleng maabot ang isang pinagkasunduan, isang independiyenteng eksperto ang kasangkot.

Mga talahanayan ng ebidensya:

Ang mga talahanayan ng ebidensya ay pinunan ng mga miyembro ng pangkat na nagtatrabaho.

Mga pamamaraan na ginamit upang magbalangkas ng mga rekomendasyon:

	Paglalarawan
	Hindi bababa sa isang meta-analysis, sistematikong pagsusuri, o RCT
	nagpapakita ng pagpapanatili ng mga resulta
	Grupo ng ebidensya kasama ang mga resulta ng pag-aaral na tinasa
	pangkalahatang pagpapanatili ng mga resulta
	extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 1++
	Grupo ng ebidensya kasama ang mga resulta ng pag-aaral na tinasa
	pangkalahatang pagpapanatili ng mga resulta;
	extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2++
	Level 3 o 4 na ebidensya;
	extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2+

Mga Good Practice Point (GPP):

Pagsusuri sa ekonomiya:

Hindi isinagawa ang pagsusuri sa gastos at hindi nasuri ang mga publikasyon sa parmasyutiko.

Panlabas na peer review;

Panloob na pagsusuri ng mga kasamahan.

Ang mga draft na alituntuning ito ay sinuri ng mga independiyenteng eksperto na hinilingang magkomento pangunahin sa lawak kung saan nauunawaan ang interpretasyon ng ebidensyang pinagbabatayan ng mga rekomendasyon.

Natanggap ang mga komento mula sa mga doktor sa pangunahing pangangalaga at mga therapist ng distrito tungkol sa pagiging madaling maunawaan ng pagtatanghal ng mga rekomendasyon at ang kanilang pagtatasa sa kahalagahan ng mga rekomendasyon bilang isang gumaganang tool sa pang-araw-araw na pagsasanay.

Ang draft ay ipinadala din sa isang hindi medikal na tagasuri para sa mga komento mula sa isang pananaw ng pasyente.

Ang mga komentong natanggap mula sa mga eksperto ay maingat na isinasaayos at tinalakay ng tagapangulo at mga miyembro ng working group. Ang bawat aytem ay tinalakay at ang mga nagresultang pagbabago sa mga rekomendasyon ay naitala. Kung walang pagbabagong ginawa, ang mga dahilan ng pagtanggi na gumawa ng mga pagbabago ay naitala.

Konsultasyon at pagtatasa ng eksperto:

Ang draft na bersyon ay nai-post para sa pampublikong talakayan sa RPO website upang ang mga hindi kalahok sa kongreso ay makalahok sa talakayan at pagpapabuti ng mga rekomendasyon.

Working group:

Para sa panghuling rebisyon at kontrol sa kalidad, ang mga rekomendasyon ay muling sinuri ng mga miyembro ng nagtatrabaho na grupo, na dumating sa konklusyon na ang lahat ng mga komento at komento ng mga eksperto ay isinasaalang-alang, ang panganib ng mga sistematikong pagkakamali sa pagbuo ng ang mga rekomendasyon ay nabawasan.

2. Kahulugan ng COPD at epidemiology

Kahulugan

Ang COPD ay isang maiiwasan at magagamot na sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na limitasyon sa daloy ng hangin na karaniwang umuunlad at nauugnay sa isang minarkahang talamak na nagpapasiklab na tugon ng mga baga sa mga pathogenic particle o gas. Sa ilang mga pasyente, ang mga exacerbations at comorbidities ay maaaring makaapekto sa pangkalahatang kalubhaan ng COPD (GOLD 2014).

Ayon sa kaugalian, pinagsasama ng COPD ang talamak na brongkitis at pulmonary emphysema. Ang talamak na brongkitis ay karaniwang tinutukoy bilang klinikal bilang pagkakaroon ng ubo na may

paggawa ng plema nang hindi bababa sa 3 buwan sa susunod na 2 taon.

Ang emphysema ay tinukoy sa morphological bilang ang pagkakaroon ng permanenteng pagluwang ng mga daanan ng hangin na malayo sa terminal na bronchioles, na nauugnay sa pagkasira ng mga pader ng alveolar, na hindi nauugnay sa fibrosis.

Sa mga pasyente na may COPD, ang parehong mga kondisyon ay madalas na naroroon, at sa ilang mga kaso medyo mahirap na klinikal na makilala sa pagitan ng mga ito sa mga unang yugto ng sakit.

Ang konsepto ng COPD ay hindi kasama ang bronchial asthma at iba pang mga sakit na nauugnay sa mahinang reversible bronchial obstruction (cystic fibrosis, bronchiectasis, bronchiolitis obliterans).

Epidemiology

Prevalence

Ang COPD ay kasalukuyang isang pandaigdigang problema. Sa ilang bahagi ng mundo ang pagkalat ng COPD ay napakataas (mahigit sa 20% sa Chile), sa iba ay mas mababa ito (mga 6% sa Mexico). Ang mga dahilan para sa pagkakaiba-iba na ito ay ang mga pagkakaiba sa paraan ng pamumuhay ng mga tao, ang kanilang pag-uugali at pakikipag-ugnayan sa iba't ibang mga nakakapinsalang ahente.

Ang isa sa mga Global Studies (ang proyekto ng BOLD) ay nagbigay ng isang natatanging pagkakataon upang matantya ang paglaganap ng COPD gamit ang mga standardized questionnaires at pulmonary function test sa mga populasyon ng nasa hustong gulang na higit sa 40 taong gulang, sa parehong binuo at papaunlad na mga bansa. Ang prevalence ng COPD stage II and above (GOLD 2008), ayon sa pag-aaral ng BOLD, sa mga taong mahigit 40 taong gulang ay 10.1±4.8%; kabilang ang para sa mga lalaki - 11.8±7.9% at para sa mga kababaihan - 8.5±5.8%. Ayon sa isang epidemiological na pag-aaral sa pagkalat ng COPD sa rehiyon ng Samara (mga residente na may edad na 30 taong gulang at mas matanda), ang prevalence ng COPD sa kabuuang sample ay 14.5% (lalaki -18.7%, kababaihan - 11.2%). Ayon sa mga resulta ng isa pang pag-aaral sa Russia na isinagawa sa rehiyon ng Irkutsk, ang pagkalat ng COPD sa mga taong higit sa 18 taong gulang sa populasyon ng lunsod ay 3.1%, sa mga rural na 6.6%. Ang pagkalat ng COPD ay tumaas sa edad: sa pangkat ng edad mula 50 hanggang 69 taon, 10.1% ng mga lalaki sa lungsod at 22.6% sa mga rural na lugar ang nagdusa mula sa sakit. Halos bawat pangalawang lalaki sa edad na 70 na naninirahan sa mga rural na lugar ay na-diagnose na may COPD.

Mortalidad

Ayon sa WHO, ang COPD ay kasalukuyang ika-4 na nangungunang sanhi ng kamatayan sa mundo. Humigit-kumulang 2.75 milyong tao ang namamatay bawat taon mula sa COPD, na nagkakahalaga ng 4.8% ng lahat ng mga sanhi ng kamatayan. Sa Europa, malaki ang pagkakaiba ng dami ng namamatay mula sa COPD, mula 0.20 bawat 100,000 populasyon sa Greece, Sweden, Iceland at Norway, hanggang 80 bawat 100,000

V Ukraine at Romania.

SA panahon mula 1990 hanggang 2000 kabagsikan mula sa sakit sa cardiovascular

V sa pangkalahatan at mula sa stroke ay bumaba ng 19.9% ​​​​at 6.9%, ayon sa pagkakabanggit, habang ang dami ng namamatay mula sa COPD ay tumaas ng 25.5%. Ang isang partikular na binibigkas na pagtaas sa dami ng namamatay mula sa COPD ay sinusunod sa mga kababaihan.

Ang mga predictors ng mortality sa mga pasyenteng may COPD ay ang mga salik gaya ng kalubhaan ng bronchial obstruction, nutritional status (body mass index), physical endurance ayon sa 6-minute walk test at ang kalubhaan ng dyspnea, ang dalas at kalubhaan ng exacerbations, at pulmonary hypertension.

Ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may COPD ay respiratory failure (RF), kanser sa baga, mga sakit sa cardiovascular at mga tumor ng iba pang lokalisasyon.

Socioeconomic na Kahalagahan ng COPD

SA Sa mga binuo bansa, ang kabuuang gastos sa ekonomiya na nauugnay sa COPD sa istraktura ng mga sakit sa baga ay sumasakop Ika-2 pagkatapos ng kanser sa baga at ika-1

sa mga tuntunin ng mga direktang gastos, na lumalampas sa mga direktang gastos para sa bronchial hika ng 1.9 beses. Ang mga gastos sa ekonomiya sa bawat pasyente na nauugnay sa COPD ay tatlong beses na mas mataas kaysa sa mga para sa isang pasyenteng may bronchial hika. Ang ilang mga ulat ng mga direktang gastos sa medikal para sa COPD ay nagpapahiwatig na higit sa 80% ng mga materyal na mapagkukunan ay para sa inpatient na pangangalaga para sa mga pasyente at mas mababa sa 20% para sa outpatient na pangangalaga. Ito ay itinatag na 73% ng mga gastos ay para sa 10% ng mga pasyente na may malubhang kurso ng sakit. Ang pinakamalaking pinsala sa ekonomiya ay sanhi ng paggamot ng mga exacerbations ng COPD. Sa Russia, ang pang-ekonomiyang pasanin ng COPD, na isinasaalang-alang ang mga hindi direktang gastos, kabilang ang absenteeism (absenteeism) at presenteeism (hindi gaanong epektibong trabaho dahil sa mahinang kalusugan), ay 24.1 bilyong rubles.

3. Klinikal na larawan ng COPD

Sa ilalim ng mga kondisyon ng pagkakalantad sa mga salik sa panganib (paninigarilyo, parehong aktibo at passive, mga exogenous pollutant, bioorganic fuels, atbp.), Karaniwang dahan-dahang umuunlad ang COPD at unti-unting umuunlad. Ang kakaiba ng klinikal na larawan ay na sa loob ng mahabang panahon ang sakit ay nagpapatuloy nang walang binibigkas na mga klinikal na pagpapakita (3, 4; D).

Ang mga unang senyales na humingi ng medikal na atensyon ang mga pasyente ay ubo, kadalasang may produksyon ng plema at/o igsi ng paghinga. Ang mga sintomas na ito ay pinaka-binibigkas sa umaga. Sa panahon ng malamig na panahon, nangyayari ang "madalas na sipon". Ito ang klinikal na larawan ng pasinaya ng sakit, na itinuturing ng doktor bilang isang pagpapakita ng brongkitis ng naninigarilyo, at ang diagnosis ng COPD sa yugtong ito ay halos hindi ginawa.

Ang talamak na ubo, kadalasan ang unang sintomas ng COPD, ay madalas ding minamaliit ng mga pasyente, dahil ito ay itinuturing na inaasahang resulta ng paninigarilyo at/o pagkakalantad sa mga masamang salik sa kapaligiran. Karaniwan, ang mga pasyente ay gumagawa ng isang maliit na halaga ng malapot na plema. Ang pagtaas sa produksyon ng ubo at plema ay madalas na nangyayari sa mga buwan ng taglamig, sa panahon ng mga nakakahawang exacerbations.

Ang igsi ng paghinga ay ang pinakamahalagang sintomas ng COPD (4; D). Madalas itong nagsisilbing dahilan para humingi ng tulong medikal at ang pangunahing dahilan na naglilimita sa aktibidad ng trabaho ng pasyente. Ang epekto ng dyspnea sa kalusugan ay tinasa gamit ang British Medical Council (MRC) questionnaire. Sa simula, ang igsi ng paghinga ay napansin na may medyo mataas na antas ng pisikal na aktibidad, tulad ng pagtakbo sa patag na lupa o paglalakad sa hagdan. Habang lumalala ang sakit, lumalala ang dyspnoea at maaaring limitahan kahit ang pang-araw-araw na aktibidad, at sa kalaunan ay nangyayari sa pagpapahinga, na pinipilit ang pasyente na manatili sa bahay (Talahanayan 3). Bilang karagdagan, ang pagtatasa ng dyspnea sa MRC scale ay isang sensitibong tool para sa paghula sa kaligtasan ng mga pasyente na may COPD.

Talahanayan 3. Pagsusuri ng dyspnea ayon sa Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Paglalarawan
			Nakakaramdam ako ng kakapusan sa paghinga sa malakas na pisikal
			load
			Hingal na hingal ako kapag mabilis akong naglalakad sa patag o
			pag-akyat sa isang banayad na burol
			Dahil sa kakapusan ng hininga, mas mabagal akong naglalakad sa patag na lupa,
			kaysa sa mga taong kapareho ng edad, o pinipigilan ako
			hininga habang naglalakad ako sa patag na lupa sa aking nakagawian
			tempe para sa akin

Kapag inilalarawan ang klinika ng COPD, kinakailangang isaalang-alang ang mga tampok na katangian ng partikular na sakit na ito: ang subclinical na simula nito, ang kawalan ng mga partikular na sintomas, at ang tuluy-tuloy na pag-unlad ng sakit.

Ang kalubhaan ng mga sintomas ay nag-iiba depende sa yugto ng kurso ng sakit (stable na kurso o exacerbation). Ang matatag ay dapat isaalang-alang ang kondisyon kung saan ang kalubhaan ng mga sintomas ay hindi nagbabago nang malaki sa mga linggo o kahit na buwan, at sa kasong ito, ang pag-unlad ng sakit ay makikita lamang sa pangmatagalang (6-12 buwan) na dinamikong pagsubaybay sa pasyente.

Ang mga exacerbations ng sakit ay may malaking epekto sa klinikal na larawan - paulit-ulit na paglala ng kondisyon (na tumatagal ng hindi bababa sa 2-3 araw), na sinamahan ng isang pagtaas sa intensity ng mga sintomas at functional disorder. Sa panahon ng isang exacerbation, mayroong isang pagtaas sa kalubhaan ng hyperinflation at ang tinatawag na. air traps kasabay ng isang pinababang expiratory flow, na humahantong sa pagtaas ng dyspnea, na kadalasang sinasamahan ng hitsura o pagtindi ng remote wheezing, isang pakiramdam ng presyon sa dibdib, at pagbaba sa ehersisyo tolerance. Bilang karagdagan, mayroong pagtaas sa intensity ng pag-ubo, ang dami ng plema, ang likas na katangian ng paghihiwalay nito, pagbabago ng kulay at lagkit (tumaas o bumaba nang husto). Kasabay nito, ang mga tagapagpahiwatig ng pag-andar ng panlabas na paghinga at mga gas ng dugo ay lumalala: ang mga tagapagpahiwatig ng bilis (FEV1, atbp.) Nababawasan, hypoxemia at kahit hypercapnia ay maaaring mangyari.

Ang kurso ng COPD ay isang kahalili ng isang matatag na yugto at isang paglala ng sakit, ngunit sa iba't ibang mga tao ito ay nagpapatuloy nang iba. Gayunpaman, ang pag-unlad ng COPD ay karaniwan, lalo na kung ang pasyente ay patuloy na nalantad sa mga nilalanghap na mga partikulo ng pathogen o gas.

Ang klinikal na larawan ng sakit ay seryoso ring nakasalalay sa phenotype ng sakit, at sa kabaligtaran, tinutukoy ng phenotype ang mga katangian ng mga klinikal na pagpapakita ng COPD. Sa loob ng maraming taon, nagkaroon ng dibisyon ng mga pasyente sa emphysematous at bronchitis phenotypes.

Ang uri ng brongkitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pamamayani ng mga palatandaan ng brongkitis (ubo, plema). Ang emphysema sa kasong ito ay hindi gaanong binibigkas. Sa uri ng emphysematous, sa kabaligtaran, ang emphysema ay ang nangungunang pathological manifestation, ang igsi ng paghinga ay nananaig sa ubo. Gayunpaman, sa klinikal na kasanayan, napakabihirang makilala ang emphysematous o bronchitis phenotype ng COPD sa tinatawag na. "dalisay" na anyo (mas tamang pag-usapan ang isang nakararami na brongkitis o nakararami sa emphysematous phenotype ng sakit). Ang mga tampok ng mga phenotype ay ipinakita nang mas detalyado sa Talahanayan 4.

Talahanayan 4. Mga tampok na klinikal at laboratoryo ng dalawang pangunahing phenotype ng COPD.

Mga kakaiba	panlabas	Nabawasan ang nutrisyon			Nadagdagang nutrisyon
		kulay rosas na kutis			Nakakalat na sianosis
		Limbs - malamig			limbs-mainit
nangingibabaw na sintomas
		Maliit - mas madalas mauhog			Sagana - mas madalas mauhog
impeksyon sa bronchial
Puso ng baga
		yugto ng terminal
Radiography		Hyperinflation,			Makakuha	pulmonary
dibdib		bullous	mga pagbabago,			pagtaas
		"vertical" na puso			laki ng puso
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Pagsasabog						maliit
kakayahan					tanggihan

Kung imposibleng isa-isa ang pamamayani ng isa o ibang phenotype, dapat magsalita ang isa tungkol sa isang mixed phenotype. Sa mga klinikal na setting, ang mga pasyente na may magkahalong uri ng sakit ay mas karaniwan.

Bilang karagdagan sa itaas, ang iba pang mga phenotypes ng sakit ay kasalukuyang nakikilala. Una sa lahat, ito ay tumutukoy sa tinatawag na overlap phenotype (kombinasyon ng COPD at BA). Sa kabila ng katotohanan na ito ay kinakailangan upang maingat na pag-iba-ibahin ang mga pasyente na may COPD at bronchial hika at isang makabuluhang pagkakaiba sa talamak na pamamaga sa mga sakit na ito, sa ilang mga pasyente COPD at hika ay maaaring naroroon sa parehong oras. Ang phenotype na ito ay maaaring umunlad sa mga pasyenteng naninigarilyo na dumaranas ng bronchial asthma. Kasama nito, bilang isang resulta ng malakihang pag-aaral, ipinakita na ang tungkol sa 20-30% ng mga pasyente ng COPD ay maaaring magkaroon ng reversible bronchial obstruction, at ang mga eosinophil ay lumilitaw sa komposisyon ng cellular sa panahon ng pamamaga. Ang ilan sa mga pasyenteng ito ay maaari ding maiugnay sa COPD + BA phenotype. Ang mga pasyente na ito ay mahusay na tumutugon sa corticosteroid therapy.

Ang isa pang phenotype na tinalakay kamakailan ay ang mga pasyente na may madalas na paglala (2 o higit pang mga exacerbations bawat taon, o 1 o higit pang mga exacerbations na nagreresulta sa pag-ospital). Ang kahalagahan ng phenotype na ito ay tinutukoy ng katotohanan na ang pasyente ay lumabas sa exacerbation na may pinababang functional na mga parameter ng baga, at ang dalas ng exacerbations ay direktang nakakaapekto sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente at nangangailangan ng isang indibidwal na diskarte sa paggamot. Ang pagkakakilanlan ng maraming iba pang mga phenotype ay nangangailangan ng karagdagang paglilinaw. Ang ilang mga kamakailang pag-aaral ay nakakuha ng pansin sa mga pagkakaiba sa mga klinikal na pagpapakita ng COPD sa pagitan ng mga lalaki at babae. Tulad ng nangyari, ang mga kababaihan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas malinaw na hyperreactivity ng mga daanan ng hangin, napansin nila ang mas malinaw na igsi ng paghinga sa parehong mga antas ng bronchial obstruction tulad ng sa mga lalaki, atbp. Sa parehong mga tagapagpahiwatig ng pagganap sa mga kababaihan, ang oxygenation ay nangyayari nang mas mahusay kaysa sa mga lalaki. Gayunpaman, ang mga kababaihan ay mas malamang na magkaroon ng exacerbations, nagpapakita sila ng mas mababang epekto ng pisikal na pagsasanay sa mga programa sa rehabilitasyon, at mas mababa ang rate ng kanilang kalidad ng buhay ayon sa mga karaniwang questionnaire.

Alam na ang mga pasyente na may COPD ay may maraming extrapulmonary na pagpapakita ng sakit dahil sa sistematikong epekto ng talamak.

Ang klasipikasyon ng COPD (chronic obstructive pulmonary disease) ay malawak at may kasamang paglalarawan ng mga pinakakaraniwang yugto ng sakit at ang mga variant kung saan ito nangyayari. At kahit na hindi lahat ng mga pasyente ay umuunlad sa COPD ayon sa parehong sitwasyon at hindi lahat ay maaaring matukoy bilang isang tiyak na uri, ang pag-uuri ay palaging nananatiling may kaugnayan: karamihan sa mga pasyente ay nababagay dito.

Mga yugto ng COPD

Ang unang pag-uuri (COPD spirographic classification), na tumutukoy sa mga yugto ng COPD at ang kanilang pamantayan, ay iminungkahi noong 1997 ng isang grupo ng mga siyentipiko na nagkakaisa sa isang komite na tinatawag na World COPD Initiative (sa Ingles, ang pangalan ay tunog "Global Initiative para sa talamak Obstructive Lung Disease" at dinaglat bilang GOLD). Ayon sa kanya, mayroong apat na pangunahing yugto, na ang bawat isa ay pangunahing tinutukoy ng FEV - iyon ay, ang dami ng sapilitang pag-agos ng expiratory sa unang segundo:

• Ang COPD 1 degree ay hindi naiiba sa mga espesyal na sintomas. Ang lumen ng bronchi ay medyo makitid, ang daloy ng hangin ay limitado din hindi masyadong kapansin-pansin. Ang pasyente ay hindi nakakaranas ng mga paghihirap sa pang-araw-araw na buhay, nakakaranas ng igsi ng paghinga lamang sa panahon ng aktibong pisikal na pagsusumikap, at isang basang ubo - paminsan-minsan lamang, na may mataas na posibilidad sa gabi. Sa yugtong ito, kakaunti ang pumupunta sa doktor, kadalasan dahil sa iba pang mga sakit.
• Ang COPD 2 degree ay nagiging mas malinaw. Ang igsi ng paghinga ay nagsisimula kaagad kapag sinusubukang makisali sa pisikal na aktibidad, lumilitaw ang ubo sa umaga, na sinamahan ng isang kapansin-pansin na paglabas ng plema - kung minsan ay purulent. Napansin ng pasyente na siya ay naging mas matibay, at nagsimulang magdusa mula sa mga paulit-ulit na sakit sa paghinga - mula sa isang simpleng SARS hanggang sa brongkitis at pulmonya. Kung ang dahilan ng pagpunta sa doktor ay hindi hinala ng COPD, sa lalong madaling panahon ang pasyente ay makakarating pa rin sa kanya dahil sa magkakatulad na impeksyon.
• Ang COPD grade 3 ay inilarawan bilang isang mahirap na yugto - kung ang pasyente ay may sapat na lakas, maaari siyang mag-aplay para sa kapansanan at kumpiyansa na maghintay para sa isang sertipiko na maibigay sa kanya. Lumilitaw ang igsi ng paghinga kahit na may kaunting pisikal na pagsusumikap - hanggang sa pag-akyat sa isang hagdanan. Ang pasyente ay nahihilo, madilim sa mata. Ang ubo ay lumilitaw nang mas madalas, hindi bababa sa dalawang beses sa isang buwan, nagiging paroxysmal sa kalikasan at sinamahan ng pananakit ng dibdib. Kasabay nito, nagbabago ang hitsura - lumalawak ang dibdib, namamaga ang mga ugat sa leeg, nagbabago ang kulay ng balat alinman sa cyanotic o pinkish. Ang timbang ng katawan ay maaaring bumaba nang husto o bumababa nang husto.
• Stage 4 COPD ay nangangahulugan na maaari mong kalimutan ang tungkol sa anumang kakayahang magtrabaho - ang daloy ng hangin na pumapasok sa mga baga ng pasyente ay hindi lalampas sa tatlumpung porsyento ng kinakailangang dami. Anumang pisikal na pagsusumikap - hanggang sa pagpapalit ng damit o mga pamamaraan sa kalinisan - nagiging sanhi ng paghinga, paghinga sa dibdib, pagkahilo. Ang paghinga mismo ay mabigat, nahihirapan. Ang pasyente ay kailangang patuloy na gumamit ng oxygen cylinder. Sa pinakamasamang kaso, kailangan ang ospital.

Gayunpaman, noong 2011, napagpasyahan ng GOLD na ang naturang pamantayan ay masyadong malabo, at mali na gumawa ng diagnosis lamang batay sa spirometry (na tumutukoy sa dami ng pagbuga). Bukod dito, hindi lahat ng mga pasyente ay nabuo ang sakit nang sunud-sunod, mula sa isang banayad na yugto hanggang sa isang malubhang yugto - sa maraming mga kaso, imposibleng matukoy ang yugto ng COPD. Ang isang CAT questionnaire ay binuo, na pinunan ng pasyente mismo at nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang kondisyon nang mas ganap. Sa loob nito, kailangang matukoy ng pasyente, sa sukat na isa hanggang lima, kung gaano kalala ang kanyang mga sintomas:

• ubo - ang isa ay tumutugma sa pahayag na "walang ubo", limang "patuloy";
• plema - ang isa ay "walang plema", lima ay "palaging lumalabas ang plema";
• isang pakiramdam ng paninikip sa dibdib - "hindi" at "napakalakas", ayon sa pagkakabanggit;
• igsi ng paghinga - mula sa "walang igsi ng paghinga sa lahat" hanggang sa "kapos sa paghinga na may kaunting pagsusumikap";
• aktibidad sa bahay - mula sa "walang mga paghihigpit" hanggang sa "napakalimitado";
• pag-alis ng bahay - mula sa "confidently out of necessity" hanggang "not even out of necessity";
• pagtulog - mula sa "masarap na pagtulog" hanggang sa "insomnia";
• enerhiya - mula sa "puno ng enerhiya" hanggang sa "walang enerhiya."

Ang resulta ay natutukoy sa pamamagitan ng pagmamarka. Kung mayroong mas mababa sa sampu sa kanila, ang sakit ay halos walang epekto sa buhay ng pasyente. Mas mababa sa dalawampu, ngunit higit sa sampu - ay may katamtamang epekto. Wala pang tatlumpu - ay may malakas na impluwensya. Mahigit sa tatlumpu - ay may malaking epekto sa buhay.

Ang mga layunin na tagapagpahiwatig ng kondisyon ng pasyente, na maaaring maitala gamit ang mga instrumento, ay isinasaalang-alang din. Ang mga pangunahing ay ang pag-igting ng oxygen at saturation ng hemoglobin. Sa isang malusog na tao, ang unang halaga ay hindi bababa sa walumpung, at ang pangalawa ay hindi bababa sa siyamnapu. Sa mga pasyente, depende sa kalubhaan ng kondisyon, ang mga numero ay nag-iiba:

• na may medyo banayad - hanggang sa walumpu't siyamnapu sa pagkakaroon ng mga sintomas;
• sa kurso ng katamtamang kalubhaan - hanggang animnapu't walumpu;
• sa mga malubhang kaso - mas mababa sa apatnapu at humigit-kumulang pitumpu't lima.

Pagkatapos ng 2011, ayon sa GOLD, wala nang stages ang COPD. Mayroon lamang mga antas ng kalubhaan, na nagpapahiwatig kung gaano karaming hangin ang pumapasok sa mga baga. At ang pangkalahatang konklusyon tungkol sa kondisyon ng pasyente ay hindi mukhang "nasa isang tiyak na yugto ng COPD", ngunit bilang "nasa isang tiyak na grupo ng panganib para sa mga exacerbations, masamang epekto at kamatayan dahil sa COPD." May apat sa kabuuan.

• Pangkat A - mababang panganib, kaunting sintomas. Ang isang pasyente ay kabilang sa grupo kung siya ay nagkaroon ng hindi hihigit sa isang exacerbation sa isang taon, siya ay nakakuha ng mas mababa sa sampung puntos sa CAT, at ang igsi ng paghinga ay nangyayari lamang sa panahon ng pagsusumikap.
• Pangkat B - mababang panganib, maraming sintomas. Ang pasyente ay kabilang sa grupo kung walang higit sa isang exacerbation, ngunit madalas na nangyayari ang igsi ng paghinga, at higit sa sampung puntos ang nakuha sa CAT.
• Pangkat C - mataas ang panganib, kaunting sintomas. Ang pasyente ay kabilang sa grupo kung siya ay nagkaroon ng higit sa isang exacerbation bawat taon, ang dyspnea ay nangyayari sa panahon ng ehersisyo, at ang CAT score ay mas mababa sa sampung puntos.
• Pangkat D - mataas ang panganib, maraming sintomas. Higit sa isang exacerbation, igsi ng paghinga ay nangyayari sa pinakamaliit na pagsusumikap, at higit sa sampung puntos sa CAT.

Ang pag-uuri, kahit na ito ay ginawa sa paraang isinasaalang-alang ang kalagayan ng isang partikular na pasyente hangga't maaari, hindi pa rin kasama ang dalawang mahalagang tagapagpahiwatig na nakakaapekto sa buhay ng pasyente at ipinahiwatig sa pagsusuri. Ito ay mga COPD phenotypes at comorbidities.

Mga phenotype ng COPD

Sa talamak na obstructive pulmonary disease, mayroong dalawang pangunahing phenotypes na tumutukoy sa hitsura ng pasyente at kung paano umuunlad ang sakit.

uri ng brongkitis:

• Dahilan. Ang sanhi nito ay talamak na brongkitis, ang mga relapses na nangyayari nang hindi bababa sa dalawang taon.
• Mga pagbabago sa baga. Ang fluorography ay nagpapakita na ang mga dingding ng bronchi ay lumapot. Sa spirometry, makikita na humihina ang daloy ng hangin at bahagyang pumapasok sa baga.
• Ang klasikong edad ng pagtuklas ay limampu o mas matanda.
• Mga tampok ng hitsura ng pasyente. Ang pasyente ay may binibigkas na cyanotic na kulay ng balat, ang dibdib ay hugis ng bariles, ang timbang ng katawan ay kadalasang lumalaki dahil sa pagtaas ng gana at maaaring lumapit sa hangganan ng labis na katabaan.
• Ang pangunahing sintomas ay isang ubo, paroxysmal, na may masaganang purulent plema.
• Mga impeksyon - madalas, dahil ang bronchi ay hindi nakakapag-filter ng pathogen.
• Ang pagpapapangit ng kalamnan ng puso ng uri ng "cor pulmonale" - madalas.

Ang Cor pulmonale ay isang kasabay na sintomas kung saan lumalaki ang kanang ventricle at bumibilis ang tibok ng puso - sa ganitong paraan sinusubukan ng katawan na mabayaran ang kakulangan ng oxygen sa dugo:

• X-ray. Ito ay makikita na ang puso ay deformed at pinalaki, at ang pattern ng mga baga ay pinahusay.
• Nagkakalat na kapasidad ng mga baga - iyon ay, ang oras na kinakailangan para sa mga molekula ng gas na makapasok sa dugo. Karaniwan, kung ito ay bumababa, kung gayon hindi gaanong.
• Pagtataya. Ayon sa istatistika, ang uri ng brongkitis ay may mas mataas na dami ng namamatay.

Tinatawag ng mga tao ang uri ng brongkitis na "asul na edema" at ito ay isang medyo tumpak na paglalarawan - ang isang pasyente na may ganitong uri ng COPD ay karaniwang maputlang asul, sobra sa timbang, patuloy na umuubo, ngunit alerto - ang paghinga ng paghinga ay hindi nakakaapekto sa kanya tulad ng mga pasyente na may ibang uri.

uri ng emphysematous:

• Dahilan. Ang sanhi ay talamak na emphysema.
• Mga pagbabago sa baga. Sa fluorography, malinaw na nakikita na ang mga partisyon sa pagitan ng alveoli ay nawasak at nabuo ang mga cavity na puno ng hangin - bullae. Sa spirometry, ang hyperventilation ay naitala - ang oxygen ay pumapasok sa mga baga, ngunit hindi nasisipsip sa dugo.
• Ang klasikong edad ng pagtuklas ay animnapung o mas matanda.
• Mga tampok ng hitsura ng pasyente. Ang pasyente ay may kulay-rosas na kulay ng balat, ang dibdib ay hugis-barrel din, ang mga ugat ay namamaga sa leeg, bumababa ang timbang ng katawan dahil sa pagbaba ng gana at maaaring lumapit sa hangganan ng mga mapanganib na halaga.
• Ang pangunahing sintomas ay igsi ng paghinga, na maaaring maobserbahan kahit na sa pahinga.
• Ang mga impeksyon ay bihira, dahil ang mga baga ay nakayanan pa rin ang pagsala.
• Ang pagpapapangit ng uri ng "cor pulmonale" ay bihira, ang kakulangan ng oxygen ay hindi gaanong binibigkas.
• X-ray. Ipinapakita ng larawan ang bullae at deformity ng puso.
• Nagkakalat na kakayahan - malinaw na lubos na nabawasan.
• Pagtataya. Ayon sa istatistika, ang ganitong uri ay may mas mahabang pag-asa sa buhay.

Tinatawag ng mga tao ang uri ng emphysematous na "pink puffer" at ito ay tumpak din: ang isang pasyente na may ganitong uri ng hodl ay karaniwang payat, na may hindi natural na kulay rosas na kulay ng balat, patuloy na nasu-suffocate at mas pinipiling hindi na muling umalis ng bahay.

Kung ang isang pasyente ay may kumbinasyon ng mga palatandaan ng parehong uri, nagsasalita sila ng isang halo-halong COPD phenotype - ito ay madalas na nangyayari sa isang malawak na iba't ibang mga pagkakaiba-iba. Gayundin sa mga nagdaang taon, natukoy ng mga siyentipiko ang ilang mga subtype:

• na may madalas na exacerbations. Ito ay itinakda kung ang pasyente ay ipinadala sa ospital na may mga exacerbations ng hindi bababa sa apat na beses sa isang taon. Nangyayari sa mga yugto C at D.
• Sa bronchial hika. Nangyayari sa ikatlong bahagi ng mga kaso - kasama ang lahat ng mga sintomas ng COPD, ang pasyente ay nakakaranas ng ginhawa kung siya ay gumagamit ng mga gamot upang labanan ang hika. May asthma attack din siya.
• Maagang simula. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pag-unlad at ipinaliwanag ng isang genetic predisposition.
• Sa murang edad. Ang COPD ay isang sakit ng mga matatanda, ngunit maaari ring makaapekto sa mga nakababata. Sa kasong ito, ito ay, bilang isang panuntunan, maraming beses na mas mapanganib at may mataas na dami ng namamatay.

Mga magkakasamang sakit

Sa COPD, ang pasyente ay may malaking pagkakataon na magdusa hindi lamang mula sa sagabal mismo, kundi pati na rin sa mga sakit na kasama nito. Sa kanila:

• Cardiovascular disease, mula sa coronary heart disease hanggang sa heart failure. Nangyayari ang mga ito sa halos kalahati ng mga kaso at ipinaliwanag nang napakasimple: na may kakulangan ng oxygen sa katawan, ang cardiovascular system ay nakakaranas ng malaking stress: ang puso ay gumagalaw nang mas mabilis, ang dugo ay dumadaloy nang mas mabilis sa pamamagitan ng mga ugat, ang lumen ng mga sisidlan ay makitid. Pagkaraan ng ilang oras, ang pasyente ay nagsisimulang mapansin ang pananakit ng dibdib, pabagu-bago ng pulso, pananakit ng ulo at pagtaas ng igsi ng paghinga. Ang ikatlong bahagi ng mga pasyente na ang COPD ay sinamahan ng mga sakit sa cardiovascular ay namamatay mula sa kanila.
• Osteoporosis. Nangyayari sa ikatlong bahagi ng mga kaso. Hindi nakamamatay, ngunit napaka hindi kasiya-siya at pinukaw din ng kakulangan ng oxygen. Ang pangunahing sintomas nito ay ang pagkasira ng buto. Bilang isang resulta, ang gulugod ng pasyente ay baluktot, ang pustura ay lumala, ang likod at mga paa ay nasaktan, ang mga cramp sa gabi sa mga binti at pangkalahatang kahinaan ay sinusunod. Nabawasan ang tibay, kadaliang kumilos ng daliri. Ang anumang bali ay gumagaling nang napakatagal at maaaring nakamamatay. Kadalasan may mga problema sa gastrointestinal tract - paninigas ng dumi at pagtatae, na sanhi ng presyon ng hubog na gulugod sa mga panloob na organo.
• Depresyon. Ito ay nangyayari sa halos kalahati ng mga pasyente. Kadalasan ang mga panganib nito ay nananatiling minamaliit, at samantala ang pasyente ay dumaranas ng pagbaba ng tono, kakulangan ng enerhiya at pagganyak, pag-iisip ng pagpapakamatay, pagtaas ng pagkabalisa, pakiramdam ng kalungkutan at mga problema sa pag-aaral. Ang lahat ay nakikita sa isang madilim na liwanag, ang mood ay patuloy na nalulumbay. Ang dahilan ay parehong kakulangan ng oxygen at ang epekto ng COPD sa buhay ng pasyente. Ang depresyon ay hindi nakamamatay, ngunit ito ay mahirap gamutin at makabuluhang binabawasan ang kasiyahan na maaaring makuha ng pasyente mula sa buhay.
• Mga impeksyon. Nangyayari ang mga ito sa pitumpung porsyento ng mga pasyente at nagdudulot ng kamatayan sa ikatlong bahagi ng mga kaso. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang mga baga na apektado ng COPD ay lubhang mahina laban sa anumang pathogen, at mahirap alisin ang pamamaga sa kanila. Bukod dito, ang anumang pagtaas sa produksyon ng plema ay isang pagbaba sa daloy ng hangin at isang panganib ng pagkabigo sa paghinga.
• Sleep apnea syndrome. Sa apnea, humihinto ang pasyente sa paghinga sa gabi nang mas mahaba kaysa sampung segundo. Bilang resulta, siya ay dumaranas ng patuloy na gutom sa oxygen at maaari pa ngang mamatay dahil sa respiratory failure.
• Kanser. Madalas itong nangyayari at nagiging sanhi ng kamatayan sa isa sa limang kaso. Ito ay ipinaliwanag, tulad ng mga impeksyon, sa pamamagitan ng kahinaan ng mga baga.

Sa mga lalaki, ang COPD ay madalas na sinamahan ng kawalan ng lakas, at sa mga matatanda ito ay nagiging sanhi ng katarata.

Diagnosis at kapansanan

Ang pagbabalangkas ng diagnosis ng COPD ay nagpapahiwatig ng isang buong pormula na sinusunod ng mga doktor:

1. ang pangalan ng sakit ay talamak na sakit sa baga;
2. COPD phenotype - halo-halong, brongkitis, emphysematous;
3. ang kalubhaan ng bronchial obstruction - mula sa banayad hanggang sa napakalubha;
4. kalubhaan ng mga sintomas ng COPD - tinutukoy ng CAT;
5. dalas ng mga exacerbations - higit sa dalawang madalas, hindi gaanong bihira;
6. kasamang mga sakit.

Bilang isang resulta, kapag ang pagsusuri ay nakumpleto ayon sa plano, ang pasyente ay tumatanggap ng isang diagnosis na tunog, halimbawa, tulad nito: "talamak na nakahahadlang na sakit sa baga ng uri ng brongkitis, II degree ng bronchial obstruction na may malubhang sintomas, madalas na exacerbations, pinalala ng osteoporosis."

Batay sa mga resulta ng pagsusuri, ang isang plano sa paggamot ay iginuhit at ang pasyente ay maaaring mag-aplay para sa kapansanan - kung mas malala ang COPD, mas malamang na ang unang grupo ay maihahatid.

At bagaman hindi ginagamot ang COPD, dapat gawin ng pasyente ang lahat sa kanyang kapangyarihan upang mapanatili ang kanyang kalusugan sa isang tiyak na antas - at pagkatapos ay tataas ang kalidad at tagal ng kanyang buhay. Ang pangunahing bagay ay upang manatiling maasahin sa proseso at hindi pagpapabaya sa payo ng mga doktor.

Sa kabila ng mabilis na pag-unlad ng medisina at parmasya, ang talamak na nakahahadlang na sakit sa baga ay nananatiling hindi nalutas na problema ng modernong pangangalagang pangkalusugan.

Ang terminong COPD ay produkto ng maraming taon ng trabaho ng mga eksperto sa larangan ng mga sakit ng respiratory system ng tao. Noong nakaraan, ang mga sakit tulad ng talamak na nakahahadlang na brongkitis, talamak na simpleng brongkitis at emphysema ay ginagamot nang hiwalay.

Ayon sa mga pagtataya ng WHO, sa 2030, ang COPD ay kukuha ng ikatlong puwesto sa istruktura ng dami ng namamatay sa buong mundo. Sa ngayon, hindi bababa sa 70 milyong mga naninirahan sa planeta ang nagdurusa sa sakit na ito. Hanggang sa makamit ang isang sapat na antas ng mga hakbang upang mabawasan ang aktibo at passive na paninigarilyo, ang populasyon ay nasa malaking panganib ng sakit na ito.

Background

Kalahating siglo na ang nakalilipas, ang mga makabuluhang pagkakaiba ay nabanggit sa klinika at pathological anatomy sa mga pasyente na may bronchial obstruction. Pagkatapos, sa COPD, ang pag-uuri ay mukhang kondisyonal, mas tiyak, ito ay kinakatawan ng dalawang uri lamang. Ang mga pasyente ay nahahati sa dalawang grupo: kung ang bahagi ng brongkitis ay nanaig sa klinika, ang ganitong uri sa COPD ay makasagisag na tunog tulad ng "mga asul na puffer" (uri B), at ang uri A ay tinatawag na "pink puffers" - isang simbolo ng pagkalat ng emphysema . Ang mga matalinghagang paghahambing ay napanatili sa pang-araw-araw na buhay ng mga doktor hanggang ngayon, ngunit ang pag-uuri ng COPD ay dumaan sa maraming pagbabago.

Nang maglaon, upang mabigyang-katwiran ang mga hakbang sa pag-iwas at therapy, isang pag-uuri ng COPD ayon sa kalubhaan ay ipinakilala, na tinutukoy ng antas ng limitasyon ng daloy ng hangin ayon sa spirometry. Ngunit ang naturang pagkasira ay hindi isinasaalang-alang ang kalubhaan ng klinika sa isang naibigay na punto sa oras, ang rate ng pagkasira ng data ng spirometry, ang panganib ng mga exacerbations, intercurrent na patolohiya at, bilang isang resulta, hindi pinapayagan ang pamamahala sa pag-iwas sa sakit at therapy nito.

Noong 2011, isinama ng mga eksperto mula sa Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) na diskarte para sa paggamot at pag-iwas sa COPD ang pagtatasa ng kurso ng sakit na ito sa isang indibidwal na diskarte sa bawat pasyente. Ngayon, ang panganib at dalas ng mga exacerbations ng sakit, ang kalubhaan ng kurso at ang impluwensya ng magkakatulad na patolohiya ay isinasaalang-alang.

Ang isang layunin na pagpapasiya ng kalubhaan ng kurso, ang uri ng sakit ay kinakailangan para sa pagpili ng makatuwiran at sapat na paggamot, pati na rin ang pag-iwas sa sakit sa mga predisposed na indibidwal at ang pag-unlad ng sakit. Upang matukoy ang mga katangiang ito, ginagamit ang mga sumusunod na parameter:

• ang antas ng bronchial obstruction;
• kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita;
• ang panganib ng exacerbations.

Sa modernong pag-uuri, ang terminong "mga yugto ng COPD" ay pinalitan ng "mga degree", ngunit ang pagpapatakbo sa konsepto ng pagtatanghal sa medikal na kasanayan ay hindi itinuturing na isang pagkakamali.

Kalubhaan

Ang bronchial obstruction ay isang mandatory criterion para sa diagnosis ng COPD. Upang masuri ang antas nito, 2 pamamaraan ang ginagamit: spirometry at peak flowmetry. Kapag nagsasagawa ng spirometry, maraming mga parameter ang tinutukoy, ngunit ang 2 ay mahalaga para sa paggawa ng desisyon: FEV1 / FVC at FEV1.

Ang pinakamahusay na tagapagpahiwatig para sa antas ng sagabal ay FEV1, at ang pinagsamang isa ay FEV1/FVC.

Ang pag-aaral ay isinasagawa pagkatapos ng paglanghap ng isang bronchodilator na gamot. Ang mga resulta ay inihambing sa edad, timbang ng katawan, taas, lahi. Ang kalubhaan ng kurso ay tinutukoy batay sa FEV1 - ang parameter na ito ay sumasailalim sa pag-uuri ng GOLD. Ang pamantayan ng threshold ay tinukoy para sa kadalian ng paggamit ng pag-uuri.

Kung mas mababa ang FEV1, mas mataas ang panganib ng mga exacerbations, ospital, at kamatayan. Sa ikalawang antas, ang sagabal ay nagiging hindi maibabalik. Sa panahon ng paglala ng sakit, lumalala ang mga sintomas sa paghinga, na nangangailangan ng pagbabago sa paggamot. Ang dalas ng mga exacerbations ay nag-iiba sa bawat pasyente.

Nabanggit ng mga klinika sa kanilang mga obserbasyon na ang mga resulta ng spirometry ay hindi sumasalamin sa kalubhaan ng dyspnea, nabawasan ang paglaban sa pisikal na pagsusumikap at, bilang isang resulta, ang kalidad ng buhay. Pagkatapos ng paggamot ng isang exacerbation, kapag ang pasyente ay nagtala ng isang makabuluhang pagpapabuti sa kagalingan, ang FEV1 indicator ay maaaring hindi gaanong magbago.

Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang kalubhaan ng kurso ng sakit at ang kalubhaan ng mga sintomas sa bawat indibidwal na pasyente ay natutukoy hindi lamang sa antas ng sagabal, kundi pati na rin ng ilang iba pang mga kadahilanan na sumasalamin sa mga systemic disorder sa COPD:

• amyotrophy;
• cachexia;
• pagbaba ng timbang.

Samakatuwid, iminungkahi ng mga eksperto sa GOLD ang isang pinagsamang pag-uuri ng COPD, kabilang ang, bilang karagdagan sa FEV1, isang pagtatasa ng panganib ng mga exacerbations ng sakit, ang kalubhaan ng mga sintomas ayon sa mga espesyal na binuo na kaliskis. Ang mga talatanungan (pagsusulit) ay madaling gawin at hindi nangangailangan ng maraming oras. Ang pagsusuri ay karaniwang ginagawa bago at pagkatapos ng paggamot. Sa kanilang tulong, ang kalubhaan ng mga sintomas, pangkalahatang kondisyon, kalidad ng buhay ay tinasa.

Ang kalubhaan ng mga sintomas

Para sa pag-type ng COPD, espesyal na binuo, wastong mga pamamaraan ng questionnaire MRC - "Medical Research Council Scale" ay ginagamit; CAT, COPD Assessment Test, na binuo ng pandaigdigang inisyatiba GOLD - "Pagsusuri para sa pagtatasa ng COPD". Mangyaring lagyan ng tsek ang marka mula 0 hanggang 4 na naaangkop sa iyo:

MRC
0	Nakakaramdam ako ng kakapusan sa paghinga na may makabuluhang pisikal. load
1	Pakiramdam ko ay kinakapos ako ng hininga kapag bumibilis, naglalakad sa patag na ibabaw o umaakyat sa burol
2	Dahil sa katotohanan na nakakaramdam ako ng kakapusan ng hininga kapag naglalakad sa isang patag na ibabaw, nagsisimula akong maglakad nang mas mabagal kumpara sa mga taong nasa parehong edad, at kung ako ay naglalakad na may nakagawiang hakbang sa isang patag na ibabaw, nararamdaman ko kung paano huminto ang aking paghinga.
3	Kapag tinakbo ko ang layo na humigit-kumulang 100 m, pakiramdam ko ay nasusuka ako, o pagkatapos ng ilang minuto ng mahinahong hakbang
4	Hindi ako makalabas ng bahay dahil kinakapos ako ng hininga o nasusuffocate kapag nagbibihis/naghuhubad.

SAT
Halimbawa: Good mood ako	0 1 2 3 4 5		Bad mood ako	Mga puntos
Hindi naman ako umuubo	0 1 2 3 4 5		Panay ang ubo
Wala man lang akong naramdamang plema sa baga ko	0 1 2 3 4 5		Pakiramdam ko ay napuno ng plema ang baga ko
Wala akong nararamdamang pressure sa dibdib ko	0 1 2 3 4 5		Ramdam ko ang napakalakas na presyon sa aking dibdib.
Kapag umaakyat ako ng isang hagdan o umakyat, kinakapos ako sa paghinga	0 1 2 3 4 5		Kapag umaakyat ako o umakyat ng isang hagdan, pakiramdam ko ay kinakapos ako ng hininga
Tahimik akong gumagawa ng gawaing bahay	0 1 2 3 4 5		Nahihirapan akong gumawa ng gawaing bahay
Nakakaramdam ako ng kumpiyansa na umalis sa bahay sa kabila ng aking sakit sa baga	0 1 2 3 4 5		Hindi makaalis ng bahay nang may kumpiyansa dahil sa sakit sa baga
Mayroon akong mahimbing at mahimbing na tulog	0 1 2 3 4 5		Hindi ako makatulog ng maayos dahil sa sakit sa baga ko
Medyo energetic ako	0 1 2 3 4 5		Wala akong energy
KABUUANG PUNTOS
0 — 10		Ang impluwensya ay bale-wala
11 — 20		Katamtaman
21 — 30		Malakas
31 — 40		Napakalakas

Mga resulta ng pagsubok: Ang mga kaliskis ng CAT≥10 o MRC≥2 ay nagpapahiwatig ng malaking kalubhaan ng mga sintomas at mga kritikal na halaga. Upang masuri ang lakas ng mga klinikal na pagpapakita, dapat gamitin ang isang sukat, mas mabuti ang CAT, dahil. pinapayagan ka nitong ganap na masuri ang estado ng kalusugan. Sa kasamaang palad, ang mga doktor ng Russia ay bihirang gumamit ng mga questionnaire.

Mga panganib at grupo ng COPD

Kapag bumubuo ng klasipikasyon ng panganib para sa COPD, kami ay nakabatay sa mga kundisyon at indicator na nakolekta sa malakihang mga klinikal na pagsubok (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• ang pagbaba sa mga tagapagpahiwatig ng spirometric ay nauugnay sa panganib ng pagkamatay ng pasyente at ang pag-ulit ng mga exacerbations;
• Ang pagpapaospital na dulot ng isang exacerbation ay nauugnay sa mahinang pagbabala at isang mataas na panganib ng kamatayan.

Sa iba't ibang antas ng kalubhaan, ang pagbabala ng dalas ng mga exacerbations ay kinakalkula batay sa nakaraang medikal na kasaysayan. Talahanayan na "Mga Panganib":

Mayroong 3 mga paraan upang suriin ang mga panganib ng exacerbation:

1. Populasyon - ayon sa pag-uuri ng kalubhaan ng COPD batay sa data ng spirometry: sa grade 3 at 4, ang isang mataas na panganib ay tinutukoy.
2. Data ng indibidwal na kasaysayan: kung mayroong 2 o higit pang mga exacerbations sa nakaraang taon, kung gayon ang panganib ng mga kasunod na exacerbations ay itinuturing na mataas.
3. Ang medikal na kasaysayan ng pasyente sa oras ng pag-ospital, na sanhi ng isang exacerbation sa nakaraang taon.

Hakbang-hakbang na mga panuntunan para sa paggamit ng integral na paraan ng pagtatasa:

1. Tayahin ang mga sintomas sa CAT scale, o dyspnea sa MRC.
2. Tingnan kung saang bahagi ng parisukat nabibilang ang resulta: sa kaliwang bahagi - "mas kaunting mga sintomas", "mas kaunting igsi ng paghinga", o sa kanang bahagi - "mas maraming sintomas", "mas igsi ng paghinga".
3. Suriin kung aling bahagi ng parisukat (itaas o ibaba) ang resulta ng panganib ng mga exacerbations ayon sa spirometry. Ang mga antas 1 at 2 ay nagpapahiwatig ng mababang panganib, habang ang mga antas 3 at 4 ay nagpapahiwatig ng mataas na panganib.
4. Ipahiwatig kung gaano karaming mga exacerbations ang pasyente noong nakaraang taon: kung 0 at 1 - kung gayon ang panganib ay mababa, kung 2 o higit pa - mataas.
5. Tukuyin ang isang pangkat.

Paunang datos: 19 b. ayon sa CAT questionnaire, ayon sa spirometry parameters, FEV1 - 56%, tatlong exacerbations sa nakaraang taon. Ang pasyente ay kabilang sa kategoryang "higit pang mga sintomas" at ito ay kinakailangan upang tukuyin siya sa grupo B o D. Ayon sa spirometry - "mababang panganib", ngunit dahil siya ay nagkaroon ng tatlong exacerbations sa nakaraang taon, ito ay nagpapahiwatig ng "mataas na panganib", samakatuwid ang pasyenteng ito ay kabilang sa pangkat D. Ang pangkat na ito ay nasa mataas na panganib ng mga ospital, paglala at kamatayan.

Batay sa pamantayan sa itaas, ang mga pasyente na may COPD ay nahahati sa apat na grupo ayon sa panganib ng mga exacerbations, ospital at kamatayan.

Pamantayan	Mga grupo
	A "mababa ang panganib" "mas kaunting sintomas"	SA "mababa ang panganib" "higit pang mga sintomas"	SA "napakadelekado" "mas kaunting sintomas"	D "napakadelekado" "higit pang mga sintomas"
Ang dalas ng exacerbation bawat taon	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Mga ospital	Hindi	Hindi	Oo	Oo
SAT	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
GOLD class	1 o 2	1 o 2	3 o 4	3 o 4

Ang resulta ng pagpapangkat na ito ay nagbibigay para sa isang makatwiran at indibidwal na paggamot. Ang sakit ay nagpapatuloy nang pinakamadaling sa mga pasyente mula sa pangkat A: ang pagbabala ay kanais-nais sa lahat ng aspeto.

Mga phenotype ng COPD

Ang mga phenotype sa COPD ay isang hanay ng mga klinikal, diagnostic, pathomorphological na mga tampok na nabuo sa proseso ng indibidwal na pag-unlad ng sakit.

Ang pagkilala sa phenotype ay nagbibigay-daan sa iyo upang ma-optimize ang regimen ng paggamot hangga't maaari.

Mga tagapagpahiwatig	Emphysematous na uri ng COPD	Bronchial na uri ng COPD
Pagpapakita ng sakit	Na may igsi ng paghinga sa mga taong mula 30-40 taong gulang	Produktibong ubo sa mga taong higit sa 50 taong gulang
Uri ng katawan	Payat	Pagkahilig tumaba
Siyanosis	hindi tipikal	Malakas na bigkas
Dyspnea	Makabuluhang binibigkas, pare-pareho	Katamtaman, hindi pare-pareho (nadagdagan sa panahon ng exacerbation)
plema	Bahagyang, malansa	Malaking volume, purulent
Ubo	Dumating pagkatapos ng igsi ng paghinga, tuyo	Lumilitaw bago ang paghinga, produktibo
Kabiguan sa paghinga	Mga huling yugto	Patuloy sa pag-unlad
Pagbabago sa dami ng dibdib	ay tumataas	Hindi nagbabago
Humihingal sa baga	Hindi	Oo
Nanghihinang paghinga	Oo	Hindi
data ng chest x-ray	Tumaas na airiness, maliit na laki ng puso, bullous na mga pagbabago	Puso bilang isang "nakaunat na bag", tumaas na pattern ng mga baga sa mga basal na lugar
kapasidad ng baga	Tumataas	Hindi nagbabago
Polycythemia	menor de edad	malakas na ipinahayag
Pagpapahinga ng pulmonary hypertension	menor de edad	Katamtaman
Pagkalastiko ng baga	Makabuluhang nabawasan	Normal
Puso ng baga	yugto ng terminal	Mabilis na umuunlad
Sinabi ni Pat. anatomy	Panacinar emphysema	Bronchitis, minsan centriacinar emphysema

Ang pagtatasa ng mga parameter ng biochemical ay isinasagawa sa talamak na yugto ayon sa mga tagapagpahiwatig ng estado ng antioxidant system ng dugo at tinasa ng aktibidad ng mga erythrocyte enzymes: catalase at superoxide dismutase.

Talahanayan "Pagpapasiya ng phenotype sa pamamagitan ng antas ng paglihis ng mga enzyme ng antioxidant system ng dugo":

Ang problema ng kumbinasyon ng COPD at bronchial asthma (BA) ay itinuturing na isang kagyat na isyu ng respiratory medicine. Ang pagpapakita ng obstructive pulmonary disease insidiousness sa kakayahang paghaluin ang klinikal na larawan ng dalawang sakit ay humahantong sa mga pagkalugi sa ekonomiya, makabuluhang mga paghihirap sa paggamot, pag-iwas sa mga exacerbations at pag-iwas sa dami ng namamatay.

Ang halo-halong phenotype ng COPD - BA sa modernong pulmonology ay walang malinaw na pamantayan para sa pag-uuri, pagsusuri at paksa ng isang masusing komprehensibong pag-aaral. Ngunit ang ilang mga pagkakaiba ay ginagawang posible na maghinala ng ganitong uri ng sakit sa isang pasyente.

Kung ang sakit ay lumala nang higit sa 2 beses sa isang taon, pagkatapos ay pinag-uusapan nila ang tungkol sa COPD phenotype na may madalas na mga exacerbations. Ang pag-type, pagtukoy sa antas ng COPD, iba't ibang uri ng mga klasipikasyon at ang maraming pagpapabuti ng mga ito ay nagtatakda ng mahahalagang layunin: upang masuri nang tama, maayos na gamutin at pabagalin ang proseso.

Ang pagkakaiba-iba ng mga pagkakaiba sa pagitan ng mga pasyente na may sakit na ito ay napakahalaga, dahil ang bilang ng mga exacerbations, ang rate ng pag-unlad o kamatayan, at ang tugon sa paggamot ay mga indibidwal na tagapagpahiwatig. Ang mga eksperto ay hindi titigil doon at patuloy na naghahanap ng mga paraan upang mapabuti ang pag-uuri ng COPD.

Pandaigdigang diskarte para sa pagsusuri, pamamahala at pag-iwas sa talamak na nakahahawang sakit sa baga (Bersyon Enero 2017, European Respiratory Medical Journal)

Pandaigdigang Diskarte para sa Diagnosis, Pamamahala at Pag-iwas sa Talamak na Obstructive Pulmonary Disease 2017 (Ulat) European Respiratory Medical Journal. Na-post noong Enero 30, 2017 Copyright 2017 ng European Respiratory Society. anotasyon Ang buod na ito ng Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD) 2017 na ulat ay nakatutok sa mga binago at bagong bahagi ng dokumento. Kabilang sa mga pinakamahalagang pagbabago ang: i) Ang marka ng COPD ay napabuti upang paghiwalayin ang marka ng spirometry mula sa marka ng sintomas. Ang mga grupong ABCD ay inaalok na ngayon ng eksklusibo para sa mga sintomas ng pasyente at kasaysayan ng mga exacerbations; ii) para sa bawat isa sa mga grupo mula sa A-D, ang isang diskarte sa pagdami para sa pharmacological na paggamot ay iminungkahi; iii) ipakilala ang konsepto ng therapy de-escalation sa pamamaraan ng pagsusuri ng paggamot; iv) komprehensibong ipinakita ang mga non-pharmacological therapies; c) ang kahalagahan ng komorbid na kondisyon sa pamamahala ng COPD ay isinasaalang-alang. Nilalaman Panimula Kahulugan at mga salik na nakakaimpluwensya sa pag-unlad at pag-unlad ng COPD Pangunahing puntos Kahulugan at pathogenesis Diagnosis at Paunang Pagsusuri Pangunahing puntos Mga diagnostic Mga sintomas Dyspnea Ubo Paggawa ng plema Pagsinghot at paninikip sa dibdib Karagdagang mga katangian ng malubhang sakit Kasaysayan ng sakit Eksaminasyong pisikal Spirometry Mga Tanong ng Dalubhasa Pag-uuri ng kalubhaan ng limitasyon ng daloy ng hangin Pagsusuri ng sintomas Pagpili ng pagtatasa ng panganib ng exacerbation Bilang ng eosinophilia ng dugo Binagong Comprehensive Assessment ng COPD Halimbawa Kakulangan ng alpha-1 antitrypsin Karagdagang Pananaliksik Pinagsamang mga antas ng rating Differential diagnosis Iba pang mga pagsasaalang-alang Pag-iwas at suportang pangangalaga Pangunahing puntos Upang itigil ang paninigarilyo Mga produktong pamalit sa nikotina ahente ng pharmacological Mga programa sa pagtigil sa paninigarilyo Mga pagbabakuna Mga Bakuna sa Trangkaso at Mga Bakuna sa Pneumococcal Pharmacological therapy para sa matatag na COPD Pangkalahatang-ideya ng Droga Mga bronchodilator beta2 agonists, Mga gamot na antimuscarinic Methylxanthines Pinagsamang bronchodilator therapy Mga gamot na anti-namumula Pag-withdraw ng ICS Triple inhalation therapy Oral glucocorticoids Mga inhibitor ng Phosphodiesterase-4 Mga antibiotic Mucolytics (mucokinetics, mucoregulators) at antioxidants (N-acetylcysteine, carbocysteine) Iba pang mga gamot na may potensyal na anti-namumula na nauugnay sa inhalation therapy Alpha-1 Antitrypsin Boosting Therapy Mga antitussive Mga Vasodilator Rehabilitasyon ng baga Edukasyon Sariling pamamahala Mga Programa sa Komprehensibong Pangangalaga Suporta, Palliative, Wakas ng Buhay, at Pangangalaga sa Hospice Wakas ng Buhay at Pangangalaga sa Hospice Iba pang paggamot Oxygen Therapy at Respiratory Support oxygen therapy Suporta ng tagahanga Interventional Therapy Mga Pamamagitan sa Kirurhiko Operasyon sa Pagbawas ng Dami ng Baga Bullectomy Pag-transplant ng baga Bronchoscopic interventions upang mabawasan ang hangin sa matinding emphysema Pamamahala ng matatag na COPD Pangunahing puntos Pagkilala at pagbabawas ng pagkakalantad sa mga kadahilanan ng panganib Paggamot ng matatag na COPD Medikal na paggamot mga algorithm ng paggamot sa pharmacological Pangkat A Pangkat B Pangkat C Pangkat D Non-pharmacological na paggamot Edukasyon at pamamahala sa sarili katapusan ng buhay at pampakalma na pangangalaga Suporta sa Nutrisyon Pagbabakuna oxygen therapy Suporta sa Paghinga Non-invasive na bentilasyon Nagsasalakay na bentilasyon Mga paglabas sa ospital at pag-follow-up Pag-iwas sa mga exacerbations COPD at comorbidities (comorbidity) Pangunahing puntos Mga sakit sa cardiovascular Heart failure Ischemia ng puso arrhythmias Peripheral vascular disease hypertension Osteoporosis Pagkabalisa at depresyon COPD at kanser sa baga Metabolic syndrome at diabetes mellitus Gastroesophageal Reflux bronchiectasis Obstructive Sleep Apnea Panimula Ang buod na ito ng ulat ng Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD) 2017 ay batay sa mga siyentipikong publikasyon hanggang Oktubre 2016. Ang mga antas ng ebidensya ay itinalaga ng mga rekomendasyong batay sa ebidensya kung saan naaangkop. Mga kategoryang ginamit upang masuri ang antas ng ebidensya na ipinakita sa Talahanayan S1 sa Karagdagang Apendiks. Kahulugan at mga salik na nakakaimpluwensya sa pag-unlad at pag-unlad ng COPD Kahulugan at mga salik na nakakaimpluwensya sa pag-unlad at pag-unlad ng COPD

Pangunahing puntos Ang COPD ay isang pangkaraniwan, maiiwasan at magagamot na sakit na nailalarawan sa patuloy na mga sintomas sa paghinga at limitasyon sa daloy ng hangin, na, dahil sa mga abnormalidad sa daanan ng hangin at/o alveolar, ay kadalasang sanhi ng malaking pagkakalantad sa mga nakakapinsalang particle o gas. Ang igsi ng paghinga, ubo at/o paggawa ng plema ay ang pinakakaraniwang sintomas; ang mga sintomas ay kadalasang hindi naiulat ng mga pasyente Ang paninigarilyo ng tabako ay ang pangunahing panganib para sa COPD, ngunit ang mga pagkakalantad sa kapaligiran tulad ng pagkakalantad sa mga biomass fuel at polusyon sa hangin ay maaaring mag-ambag. Bukod sa mga exposure, ang host factor (genetic abnormalities, abnormal lung development at accelerated aging) ay nag-uudyok sa mga tao na magkaroon ng COPD. Ang COPD ay maaaring punctuated ng isang talamak na paglala ng mga sintomas sa paghinga na tinatawag na exacerbations Sa karamihan ng mga pasyente, ang COPD ay nauugnay sa mga makabuluhang talamak na komorbididad na humahantong sa pagtaas ng morbidity at mortality.

Mga kahon ng Pangunahing Puntos na nasa orihinal na GOLD (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).] Ang COPD ay isang pangkaraniwan, maiiwasan at magagamot na sakit na nailalarawan sa patuloy na mga sintomas sa paghinga at limitasyon sa daloy ng hangin dahil sa mga abnormalidad sa daanan ng hangin at/o alveolar na kadalasang sanhi ng malaking pagkakalantad sa mga nakakalason na particle o Ang dyspnea, ubo at/o produksyon ng plema ay ang pinakamadalas na sintomas; ang mga sintomas ay karaniwang hindi naiulat ng Ang paninigarilyo ng tabako ay ang pangunahing panganib na pagkakalantad para sa COPD, ngunit ang mga exposure sa kapaligiran tulad ng biomass fuel exposure at polusyon sa hangin ay maaaring mag-ambag. Bukod sa mga exposure, ang host factor (genetic abnormalities, abnormal lung development at accelerated aging) ay nag-uudyok sa mga indibidwal na umunlad. Ang COPD ay maaaring punctuated ng talamak na paglala ng mga sintomas sa paghinga, na tinatawag na exacerbations. Sa karamihan ng mga pasyente, ang COPD ay nauugnay sa makabuluhang magkakasamang malalang sakit, na nagpapataas ng morbidity at

Kahulugan at pathogenesis Ang COPD ay isang pangkaraniwan, maiiwasan at magagamot na sakit na nailalarawan sa patuloy na mga sintomas sa paghinga at limitasyon sa daloy ng hangin, na, dahil sa mga abnormalidad sa daanan ng hangin at/o alveolar, ay kadalasang sanhi ng malaking pagkakalantad sa mga nakakapinsalang particle o gas. Ang talamak na limitasyon sa daloy ng hangin na nagpapakilala sa COPD ay sanhi ng pinaghalong mga menor de edad na sakit sa daanan ng hangin (hal., obstructive bronchiolitis) at pagkasira ng parenchymal (emphysema), ang relatibong kontribusyon nito ay nag-iiba-iba sa bawat tao. Ang talamak na pamamaga ay humahantong sa mga pagbabago sa istruktura, maliit na bronchi, pagpapaliit at pagkasira ng parenkayma ng baga. Ang pagkawala ng maliliit na daanan ng hangin ay maaaring mag-ambag sa limitasyon ng daloy ng hangin at mucociliary dysfunction, isang kilalang katangian ng sakit. Ang mga talamak na sintomas sa paghinga ay maaaring mauna sa pagbuo ng limitasyon sa daloy ng hangin at nauugnay sa mga kaganapan sa talamak na paghinga. Ang mga talamak na sintomas sa paghinga ay maaaring umiiral sa mga taong may normal na spirometry, at ang isang makabuluhang bilang ng mga hindi humihinga na naninigarilyo ay may istrukturang ebidensya ng sakit sa baga, na ipinakikita ng pagkakaroon ng emphysema, mga daanan ng hangin, pampalapot ng pader, at gas alveoli. Mga salik na nakakaapekto sa pag-unlad at pag-unlad ng sakit Bagama't ang paninigarilyo ay ang pinaka-pinag-aralan na kadahilanan ng panganib para sa COPD, ipinakita ng mga pag-aaral sa epidemiological na ang mga hindi naninigarilyo ay maaari ding magkaroon ng talamak na limitasyon sa daloy ng hangin. Kung ikukumpara sa mga naninigarilyo na may COPD, ang mga hindi naninigarilyo na may talamak na limitasyon sa daloy ng hangin ay may mas kaunting mga sintomas, mas banayad na sakit, at mas mababang pasanin ng systemic na pamamaga. Ang mga hindi naninigarilyo na may talamak na limitasyon sa daloy ng hangin ay walang mas mataas na panganib na magkaroon ng kanser sa baga, o cardiovascular comorbidities; gayunpaman, mayroon silang mas mataas na panganib na magkaroon ng pulmonya at pagkamatay mula sa pagkabigo sa paghinga. Ang mga prosesong nagaganap sa panahon ng pagbubuntis, panganganak at pagkakalantad sa pagkabata at pagbibinata ay nakakaapekto sa paglaki ng mga baga. Ang pinababang maximum na nakamit na function ng baga (tulad ng sinusukat ng spirometry) ay maaaring makilala ang mga indibidwal na may mas mataas na panganib para sa COPD. Ang mga salik sa maagang buhay ay tinutukoy bilang "childhood minus factors" na kasinghalaga ng pag-abuso sa paninigarilyo sa paghula ng function ng baga sa pagtanda. Nalaman ng isang pag-aaral ng tatlong magkakaibang longitudinal cohorts na humigit-kumulang 50% ng mga pasyente ng COPD dahil sa isang pinabilis na pagbaba ng FEV; ang natitirang 50% ay nagkaroon ng COPD dahil sa abnormal na paglaki at pag-unlad ng mga baga. Ang mga naninigarilyo ay may mas mataas na prevalence ng mga sintomas sa paghinga at may kapansanan sa paggana ng baga, mas mataas na taunang rate ng pagbaba ng FEV at mas mataas na namamatay sa COPD kaysa sa mga hindi naninigarilyo. Ang iba pang mga uri ng tabako (hal., mga tubo, tabako, tubo ng tubig) at marihuwana ay mga salik din ng panganib para sa COPD. Ang secondhand exposure sa usok ng tabako, na kilala rin bilang environmental tobacco smoke (ETS), ay maaari ding mag-ambag sa mga sintomas ng respiratory at COPD sa pamamagitan ng pagtaas ng kabuuang pasanin sa baga kapag ang mga particle at gas ay nalalanghap. Ang paninigarilyo sa panahon ng pagbubuntis ay maaaring magdulot ng panganib sa fetus, na nakakaapekto sa paglaki ng mga baga at sa kanilang pag-unlad sa matris, at posibleng pasiglahin ang immune system. Ang mga panganib sa trabaho, kabilang ang mga organic at inorganic na alikabok, kemikal at usok, ay minamaliit ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagkakaroon ng COPD. Ang kahoy, dumi ng hayop, mga nalalabi sa pananim at uling, na kadalasang sinusunog sa apoy o hindi gumaganang mga kalan, ay maaaring humantong sa polusyon sa hangin. Ang kontaminasyon mula sa pagluluto at pag-init na may biomass sa mga lugar na mahina ang bentilasyon ay isang panganib na kadahilanan para sa COPD. Ang hika ay maaaring isang panganib para sa pagkakaroon ng talamak na limitasyon sa daloy ng hangin at COPD. Maaaring umiral ang hyperresponsiveness ng daanan ng hangin nang walang klinikal na diagnosis ng hika at isang independiyenteng predictor ng COPD at respiratory mortality sa mga populasyon, at maaaring magpahiwatig ng panganib ng labis na pagbaba ng function ng baga sa banayad na COPD. Ang isang kasaysayan ng malubhang impeksyon sa paghinga sa pagkabata ay nauugnay sa pagbaba ng paggana ng baga at pagtaas ng mga sintomas sa paghinga sa pagtanda. Ang impeksyon sa HIV ay nagpapabilis sa pagsisimula ng emphysema na may kaugnayan sa paninigarilyo at COPD; Ang tuberculosis ay natukoy din bilang isang panganib para sa COPD pati na rin ang isang potensyal na comorbidity. Diagnosis at paunang pagsusuri

Pangunahing puntos Ang COPD ay dapat isaalang-alang sa sinumang pasyente na may dyspnea, talamak na ubo o paggawa ng plema, at/o isang kasaysayan ng pagkakalantad sa mga kadahilanan ng panganib. Ang Spirometry ay sapilitan para sa diagnosis; pagkatapos ng bronchodilator FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока. Ang mga layunin ng pagtatasa ng COPD ay upang matukoy ang antas ng limitasyon sa daloy ng hangin, ang epekto ng sakit sa katayuan ng kalusugan ng pasyente, at ang panganib ng mga kaganapan sa hinaharap (hal., mga exacerbations, ospital, o kamatayan) upang gabayan ang pagpili ng therapy. Ang mga komorbid na malalang sakit ay kadalasang nangyayari sa mga pasyenteng may COPD at dapat itong gamutin dahil maaari nilang independiyenteng maimpluwensyahan ang dami ng namamatay at mga ospital.

Diagnosis Ang COPD ay dapat isaalang-alang sa sinumang pasyente na may dyspnea, talamak na ubo o paggawa ng plema, at/o isang kasaysayan ng pagkakalantad sa mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng sakit (Larawan 1 at Talahanayan 1). Ang Spirometry ay mahalaga upang makagawa ng diagnosis sa klinikal na kontekstong ito; pagkatapos ng bronchodilator FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. kanin. 1. Mga landas sa diagnosis ng COPD Larawan 1. Mga landas sa diagnosis ng COPD
Talahanayan 1. Mga Pangunahing Tagapagpahiwatig para sa Pagkumpirma ng Diagnosis ng COPD

Tukuyin ang diagnosis ng COPD at magsagawa ng spirometry kung ang alinman sa mga indicator na ito ay lilitaw sa isang taong mas matanda sa 40 taon. Ang mga tagapagpahiwatig na ito ay hindi diagnostic sa kanilang sarili, ngunit ang pagkakaroon ng ilang mga pangunahing tagapagpahiwatig ay nagpapataas ng posibilidad ng diagnosis ng COPD. Ang Spirometry ay sapilitan upang magtatag ng diagnosis ng COPD.

Kapos sa paghinga kung ano ito: umuunlad sa paglipas ng panahon. Tumataas sa ehersisyo. Matagal, matagal.

Panmatagalang ubo: maaaring pansamantala at maaaring hindi produktibo. Pana-panahong paghinga.

Panmatagalang produksyon ng plema: anumang uri.

Paulit-ulit na impeksyon sa lower respiratory tract

Koleksyon ng mga risk factor: Host factor (gaya ng genetic factor, congenital/developmental abnormalities, atbp.). Usok ng tabako. Usok mula sa domestic cooking at heating fuels.

Family history ng COPD at/o childhood factors: hal, mababang birth weight, childhood respiratory infections.

Isaalang-alang ang COPD, at magsagawa ng spirometry, kung ang alinman sa mga tagapagpahiwatig na ito ay naroroon sa isang indibidwal na higit sa edad na 40. Ang mga tagapagpahiwatig na ito ay hindi mismo diagnostic, ngunit ang pagkakaroon ng maraming pangunahing tagapagpahiwatig ay nagpapataas ng posibilidad ng isang diagnosis ng COPD. Kinakailangan ang Spirometry upang makapagtatag ng diagnosis ng COPD.
Dyspnea iyon ay:	progresibo sa paglipas ng panahon. Katangiang mas masahol pa sa ehersisyo. Nagpupursige.
talamak na ubo:	Maaaring pasulput-sulpot at maaaring hindi produktibo. Paulit-ulit na paghinga.
Panmatagalang produksyon ng plema:	Sa anumang pattern.
Paulit-ulit na impeksyon sa lower respiratory tract
Kasaysayan ng mga kadahilanan ng panganib:	Mga kadahilanan ng host (tulad ng mga genetic na kadahilanan, congenital/developmental abnormalities atbp.). Usok ng tabako.Usok mula sa pagluluto sa bahay at pag-init ng mga gatong. Mga alikabok, singaw, usok, gas at iba pang kemikal sa trabaho.
Family history ng COPD at/o childhood factors:	Halimbawa, ang mababang timbang ng kapanganakan, mga impeksyon sa paghinga sa pagkabata.

Mga sintomas Ang talamak at progresibong dyspnea ay ang pinaka-katangian na sintomas ng COPD. Dyspnea. Ang igsi ng paghinga ay isa sa mga pangunahing sanhi ng kapansanan at pagkabalisa sa COPD. Ang mga terminong ginamit upang ilarawan ang igsi ng paghinga ay nag-iiba ayon sa indibidwal at ayon sa kultura. Ubo. Ang talamak na ubo ay kadalasang unang sintomas ng COPD at kadalasang minamaliit ng pasyente bilang resulta at/o pagkakalantad sa kapaligiran sa paninigarilyo. Paghihiwalay ng plema. Ang regular na paggawa ng plema > 3 buwan 2 taon sa isang hilera ay ang klasikong kahulugan ng talamak na brongkitis; isang arbitraryong kahulugan na hindi sumasalamin sa buong hanay ng plema ay naiulat sa COPD. Ang mga pasyente na gumagawa ng malalaking volume ng plema ay maaaring magkaroon ng occult bronchiectasis. Kalampag at pang-aapi sa dibdib. Ang wheezing at paninikip ng dibdib ay maaaring mag-iba araw-araw at sa loob ng isang araw. Karagdagang mga palatandaan sa matinding karamdaman. Ang pagkapagod, pagbaba ng timbang, at anorexia ay karaniwan sa mga pasyenteng may mas matinding COPD. Kasaysayan ng sakit Ang isang detalyadong kasaysayan ng medikal ng sinumang pasyente na mayroon o pinaghihinalaang may COPD ay dapat kasama ang: Pagkakalantad sa mga kadahilanan ng panganib tulad ng paninigarilyo at pagkakalantad sa kapaligiran o trabaho. medikal na kasaysayan, kabilang ang hika, allergy, sinusitis, o nasal polyp; impeksyon sa respiratory tract sa pagkabata; iba pang mga malalang sakit sa paghinga at hindi panghinga. Family history ng COPD o iba pang malalang sakit sa paghinga. Pattern ng pag-unlad ng sintomas: edad ng simula, pattern ng mga sintomas, mas madalas o matagal na "mga sipon sa taglamig", at kawalan ng lipunan. Kasaysayan ng mga exacerbation o mga nakaraang pag-ospital para sa sakit sa paghinga. Ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit, tulad ng sakit sa puso, osteoporosis, musculoskeletal system, pati na rin ang mga malignant na neoplasma. Ang epekto ng sakit sa buhay ng pasyente, kabilang ang limitasyon sa aktibidad, pagkawala ng trabaho at kahihinatnan sa ekonomiya, at damdamin ng depresyon o pagkabalisa. Suporta sa lipunan at pamilya ng pasyente. Mga pagkakataon upang mabawasan ang mga kadahilanan ng panganib, lalo na ang paninigarilyo. Eksaminasyong pisikal Bagama't mahalaga sa pagtatasa ng pangkalahatang kalusugan, ang isang pisikal na pagsusuri ay bihirang nakakatulong sa pag-diagnose ng COPD. Ang mga pisikal na senyales ng limitasyon sa daloy ng hangin/hyperventilation ay karaniwang hindi nakikita hanggang sa lumitaw ang makabuluhang kapansanan sa paggana ng baga. Spirometry Ang Spirometry ay ang pinaka-nagagawang muli at layunin na pagsukat ng limitasyon sa daloy ng hangin. Ito ay isang non-invasive at abot-kayang pagsubok. Ang magandang kalidad ng spirometry ay posible sa anumang institusyong medikal; lahat ng manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan na nangangalaga sa mga taong may COPD ay dapat magkaroon ng access sa spirometry. Pagkatapos ng bronchodilator, naayos ang FEV1/FVC ratio<0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, >20 pack-years o paulit-ulit na impeksyon sa dibdib), medyo mataas ang maaasahang diagnosis ng COPD at dapat isaalang-alang ang spirometry. Hinihikayat ng mga alituntunin ng GOLD ang pagganap ng spirometry sa mga pasyente na may mga sintomas at/o mga kadahilanan ng panganib, ngunit hindi ang nakagawiang screening ng spirometry sa mga indibidwal na walang sintomas na walang mga kadahilanan sa panganib ng COPD. Grade Ang mga layunin ng pagtatasa ng COPD para sa pagpili ng therapy ay: 1) upang matukoy ang antas ng limitasyon ng daloy ng hangin; 2) matukoy ang epekto nito sa pasyente at katayuan sa kalusugan; 3) pagtukoy sa panganib ng mga kaganapan sa hinaharap (halimbawa, mga exacerbations, ospital o kamatayan). Upang makamit ang mga layuning ito, ang mga sumusunod na aspeto ng sakit ay dapat isaalang-alang nang hiwalay sa pagtatasa ng COPD: Presensya at kalubhaan ng mga abnormalidad ng spirometry Kasalukuyang katayuan at kalubhaan ng mga sintomas Mga kasaysayan/mga panganib sa hinaharap ng mga exacerbations Presensya ng mga kasamang Pag-uuri ng kalubhaan ng limitasyon sa daloy ng hangin Dapat na Spirometry isagawa pagkatapos ng sapat na dosis ng hindi bababa sa isang short-acting inhaled bronchodilators upang mabawasan ang pagkakaiba-iba. Ang papel na ginagampanan ng spirometry sa pagsusuri, pagsusuri, at pag-follow-up ng COPD ay ibinubuod sa Talahanayan 2. Mga diagnostic Pagsusuri ng kalubhaan ng airflow obstruction (para sa prognosis) Follow-up Therapeutic na mga desisyon Pharmacological sa mga indibidwal na pangyayari (contradictions sa pagitan ng spirometry at antas ng mga sintomas Isaalang-alang ang alternatibong diagnosis kapag ang mga sintomas ay hindi proporsyonal sa antas ng airflow obstruction Non-pharmacological (i.e. interventional procedures) Pagtukoy ng mga rate ng interventional ng pagtanggi talahanayan 2. Ang papel ng spirometry Talahanayan 2. Papel ng spirometry

Diagnosis Pagtatasa ng kalubhaan ng airflow obstruction (para sa pagbabala) follow-up na pagtatasa Therapeutic Pharmacological sa mga piling sitwasyon (hal., pagkakaiba sa pagitan ng spirometry at antas ng mga sintomas). Isaalang-alang ang mga alternatibong diagnosis kapag ang mga sintomas ay hindi katimbang sa antas ng daloy ng hangin Non-pharmacological (hal., mga interventional procedure). Pagkilala sa mabilis

Pagsusuri ng sintomas Ang COPD ay dating itinuturing na isang sakit na higit sa lahat ay nailalarawan sa pamamagitan ng igsi ng paghinga. Ang mga simpleng questionnaire ng dyspnea tulad ng Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire ay itinuturing na sapat upang masuri ang mga sintomas. Gayunpaman, kinukunsinti ng mga pasyente ng COPD ang igsi ng paghinga. Para sa kadahilanang ito, inirerekomenda ang isang komprehensibong pagtatasa ng mga sintomas. Kasama sa pinakakomprehensibong mga questionnaire sa kalusugan na partikular sa sakit ang Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)53 at St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Mayroong 2 masyadong mahirap gamitin sa klinikal na kasanayan, ngunit may mas kaunting mga indicator, halimbawa, ang COPD Assessment Test (CATTM) ay angkop. Pagpili ng mga limitasyon ng marka ng SGRQ< 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. Pagtatasa ng magkakatulad na mga malalang sakit (comorbidity) Ang mga pasyente na may COPD ay kadalasang may mahahalagang talamak na komorbididad habang ang COPD ay isang mahalagang bahagi ng isang multimorbid na patolohiya, lalo na sa mga matatanda. Ang ABCD GOLD Report 2011 Revised Cumulative COPD Score “Instrument” ay isang malaking hakbang pasulong mula sa simpleng sistema ng pagmamarka para sa spirometry kumpara sa mga mahihinang GOLD Reports dahil kasama nito ang pangmatagalang resulta ng pasyente at binigyang-diin ang kahalagahan ng pag-iwas sa exacerbation sa pamamahala ng COPD. Gayunpaman, may mga mahahalagang paghihigpit. Ang marka ng ABCD ay "gumagana" nang hindi mas mahusay kaysa sa marka ng spirometry para sa paghula ng mortalidad, o iba pang mahahalagang resulta sa kalusugan. Bilang karagdagan, binago ang mga resulta ng pangkat na "D" sa dalawang parameter: pag-andar ng baga at/o kasaysayan ng exacerbation, na nakakalito. Upang matugunan ang mga isyung ito, ang 2017 GOLD Report ay nagbibigay ng refinement ng ABCD score na naghihiwalay sa spirometry score sa mga grupong "ABCD". Ayon sa ilang rekomendasyon sa therapy, lalo na ang mga pharmacological therapies, ang mga grupong ABCD ay hinango lamang mula sa mga sintomas ng pasyente at kasaysayan ng kanilang exacerbation. Gayunpaman, ang spirometry, kasama ang mga sintomas ng pasyente at kasaysayan ng exacerbation, ay nananatiling mahalaga para sa diagnosis, pagbabala, at pagsasaalang-alang ng iba pang mahahalagang therapeutic approach, lalo na ang non-drug therapy. Ang bagong diskarte sa pagtatasa ay ipinapakita sa Figure 2.
kanin. 2. Tool sa pagsusuri ng instrumento ng ABCD Figure 2. Ang pinong tool sa pagtatasa ng ABCD Ang pagtatasa ay nakabalangkas na ang mga pasyente ay dapat magkaroon ng spirometry upang matukoy ang kalubhaan ng limitasyon sa daloy ng hangin (ibig sabihin, grado ng spirometry). Dapat din silang masuri para sa alinman sa dyspnoea gamit ang mMRC questionnaire o mga sintomas gamit ang CATTM. Sa wakas, ang kanilang kasaysayan ng mga exacerbations (kabilang ang mga nakaraang pag-ospital) ay dapat na maitala. Ang numero ay nagbibigay ng impormasyon sa kalubhaan ng limitasyon ng daloy ng hangin (spirometric grades 1 hanggang 4), habang ang titik (groups A hanggang D) ay nagbibigay ng impormasyon sa pasanin ng sintomas at ang panganib ng paglala nito. Ang FEV1 ay isang napakahalagang parameter sa antas ng populasyon sa paghula ng mahahalagang klinikal na kinalabasan gaya ng mortalidad at pagkaka-ospital o paglipat sa mga non-pharmacological na paggamot gaya ng lung resection o lung transplantation. Gayunpaman, sa indibidwal na antas ng pasyente, ang FEV1 ay nawawalan ng katumpakan at samakatuwid ay hindi magagamit sa paghihiwalay upang matukoy ang lahat ng mga opsyon sa paggamot. Bilang karagdagan, sa ilang mga kaso, halimbawa, sa panahon ng ospital o agarang pagbisita sa isang polyclinic o emergency room, upang matukoy ang kondisyon ng mga pasyente batay sa mga sintomas at isang kasaysayan ng exacerbation, ay hindi nakasalalay sa halaga ng spirometry, pinapayagan ang mga doktor na bumuo isang plano sa paggamot batay sa binagong regimen ng ABCD. Kinikilala ng diskarteng ito ang mga limitasyon ng FEV1 sa mga desisyon sa paggamot para sa indibidwal na pamamahala ng pasyente at binibigyang-diin ang kahalagahan ng mga sintomas ng pasyente at ang panganib ng mga exacerbation sa paggabay sa mga therapy sa COPD. Ang pagkilala sa limitasyon ng airflow mula sa mga klinikal na parameter ay ginagawang mas malinaw, na sinusuri at niraranggo. Dapat itong mapadali ang mas tumpak na mga rekomendasyon sa paggamot na nakabatay sa parameter na batay sa mga sintomas ng pasyente sa anumang oras. Halimbawa. Isaalang-alang ang dalawang pasyente - mga pasyente na may FEV1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии.. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия

Pangunahing puntos Ang pagtigil sa paninigarilyo ay susi. Ang pharmacotherapy at nikotina ay nagpapataas ng tagal ng pagpapalit ng pag-iwas sa paninigarilyo . Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng paggamit ng mga e-cigarette bilang tulong sa pagtigil sa paninigarilyo ay hindi tiyak. Maaaring bawasan ng paggamot sa droga ang kalubhaan ng mga sintomas ng COPD, bawasan ang dalas at kalubhaan ng mga exacerbations, at mapabuti ang kalusugan at pagpapahintulot sa ehersisyo. Ang bawat regimen ng paggamot sa gamot ay dapat na indibidwal at ginagabayan ng kalubhaan ng mga sintomas, panganib ng mga exacerbation, side effect, comorbidities, availability at gastos ng gamot, at tugon ng pasyente, kagustuhan, at kakayahang gumamit ng iba't ibang device sa paghahatid ng gamot. Ang pamamaraan ng inhaler ay dapat na regular na suriin. Ang pagbabakuna ng trangkaso at pneumococcal ay nagbabawas sa saklaw ng mga impeksyon sa lower respiratory tract. Pinapabuti ng rehabilitasyon sa baga ang mga sintomas, kalidad ng buhay, pisikal at emosyonal na pakikilahok sa pang-araw-araw na gawain. Sa mga pasyente na may malubhang talamak na hypoxemia, ang pangmatagalang oxygen therapy ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay. Sa mga pasyente na may matatag na COPD at banayad na desaturation sa pahinga o ehersisyo, ang pangmatagalang oxygen therapy ay hindi dapat regular na ibigay, gayunpaman, ang mga indibidwal na kadahilanan ng pasyente ay dapat isaalang-alang. Sa mga pasyente na may malubhang talamak na hypercapnia at isang kasaysayan ng pag-ospital para sa talamak na pagkabigo sa paghinga, ang matagal na non-invasive na bentilasyon ay maaaring mabawasan ang dami ng namamatay at maiwasan ang muling pagpasok. Sa ilang mga pasyente na may matinding emphysema na hindi sumasang-ayon sa na-optimize na pangangalagang medikal, maaaring maging kapaki-pakinabang ang surgical at bronchoscopic interventional na paggamot. Ang mga palliative approach ay epektibo sa pagkontrol ng mga sintomas sa advanced COPD.

Prevention at Maintenance Therapy

pangunahing puntos Ang pagtigil sa paninigarilyo ay susi. Ang pharmacotherapy at pagpapalit ng nikotina ay nagpapataas ng pangmatagalang pag-iwas sa paninigarilyo Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng mga e-cigarette bilang tulong sa pagtigil sa paninigarilyo ay hindi tiyak. Maaaring bawasan ng Pharmacologic therapy ang mga sintomas ng COPD, bawasan ang dalas at kalubhaan ng mga exacerbations, at mapabuti ang katayuan sa kalusugan at ehersisyo Ang bawat regimen ng paggamot sa parmasyutiko ay dapat na indibidwal at ginagabayan ng kalubhaan ng mga sintomas, panganib ng mga exacerbation, side-effects, mga kasama, availability at gastos ng gamot, at ang tugon ng pasyente, kagustuhan at kakayahang gumamit ng iba't ibang paghahatid ng gamot Ang pamamaraan ng inhaler ay kailangang masuri Ang mga pagbabakuna sa trangkaso at pneumococcal ay nagpapababa sa saklaw ng lower respiratory tract Pinapabuti ng rehabilitasyon sa baga ang mga sintomas, kalidad ng buhay, at pisikal at emosyonal na pakikilahok sa pang-araw-araw na buhay Sa mga pasyente na may malubhang resting chronic hypoxemia, ang pangmatagalang oxygen therapy ay nagpapabuti Sa mga pasyenteng may stable na COPD at resting o exercise-induced moderate desaturation, ang pangmatagalang oxygen na paggamot ay hindi dapat na regular na inireseta, gayunpaman, ang mga indibidwal na kadahilanan ng pasyente ay dapat na Sa mga pasyente na may malubhang talamak na hypercapnia at isang kasaysayan ng pag-ospital para sa talamak na pagkabigo sa paghinga, ang pangmatagalang non-invasive na bentilasyon ay maaaring mabawasan ang dami ng namamatay at maiwasan ang muling pag-ospital. Sa mga piling pasyente na may advanced na emphysema na hindi sumasang-ayon sa na-optimize na pangangalagang medikal, ang mga surgical o bronchoscopic na interventional na paggamot ay maaaring

Ang mga palliative approach ay epektibo sa pagkontrol ng mga sintomas sa advanced COPD. Paghinto sa Paninigarilyo Ang pagtigil sa paninigarilyo ay nakakaapekto sa natural na kasaysayan ng COPD. Kung ang mga epektibong mapagkukunan at oras ay nakatuon sa pagtigil sa paninigarilyo, ang mga pangmatagalang rate ng tagumpay sa pagtigil na hanggang 25% ay maaaring makamit. Mga produktong pamalit sa nikotina. Ang Nicotine replacement therapy ay nagpapataas ng pangmatagalang pag-iwas sa paninigarilyo at mas epektibo kaysa sa placebo. Ang mga e-cigarette ay lalong ginagamit bilang isang paraan ng nicotine replacement therapy, bagaman ang pagiging epektibo ng mga ito ay nananatiling kontrobersyal. Produkto ng gamutan. Ang varenicline, bupropion, at nortriptyline ay nagpapataas ng mga pangmatagalang quitter, ngunit dapat gamitin bilang bahagi ng isang programa ng interbensyon at hindi bilang ang tanging interbensyon. Mga programa sa pagtigil sa paninigarilyo. Ang Five Step Cessation Program ay nagsisilbing balangkas para sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan upang matulungan ang mga pasyente na huminto sa paninigarilyo. Ang pagpapayo na ibinibigay ng mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ay makabuluhang nagpapataas ng self-initiated na pagtigil. Ang kumbinasyon ng pharmacotherapy at suporta sa pag-uugali ay nagpapabuti sa mga rate ng pagtigil sa paninigarilyo. Mga Pagbabakuna sa Influenza at Pneumococcal Vaccine Ang pagbabakuna ng trangkaso ay binabawasan ang malubhang karamdaman, pagkamatay, ang panganib ng coronary heart disease, at ang kabuuang bilang ng mga exacerbations. Inirerekomenda ang mga bakuna na naglalaman ng mga pinatay o live na inactivated na virus dahil mas epektibo ang mga ito sa mga matatandang pasyente na may COPD. Ang pagbabakuna ng pneumococcal na may PCV13 at PPSV23 ay inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyente ≥ 65 taong gulang (tingnan ang Talahanayan C2 sa Karagdagang Appendix). Paggamot ng gamot sa matatag na COPD Pangkalahatang-ideya ng mga gamot Ang Pharmacological therapy para sa COPD ay binabawasan ang mga sintomas, dalas at kalubhaan ng mga exacerbations, at pinapabuti ang pagpapahintulot sa ehersisyo at katayuan sa kalusugan. Ang mga kasalukuyang gamot ay hindi binabaligtad ang pangmatagalang pagbaba sa function ng baga. Ang mga klase ng gamot na ginagamit sa paggamot sa COPD ay ipinakita sa Talahanayan C3 ng Karagdagang Apendiks. Ang pagpili sa bawat klase ay nakasalalay sa pagkakaroon at halaga ng mga gamot at ang paborableng klinikal na tugon ay balanseng may kinalaman sa mga side effect. Ang bawat regimen ng paggamot ay dapat na indibidwal dahil ang relasyon sa pagitan ng kalubhaan ng sintomas, antas ng sagabal, at kalubhaan ng mga exacerbations ay nag-iiba sa pagitan ng mga pasyente. Mga Bronchodilator Ang mga bronchodilator ay nagpapataas ng FEV1, binabawasan ang dynamic na hyperinflation sa pahinga at habang nag-eehersisyo, at pinapabuti ang pisikal na pagganap. Ang mga gamot na bronchodilator ay karaniwang ibinibigay nang regular upang maiwasan o mabawasan ang mga sintomas. Ang toxicity ay nakasalalay sa dosis. Beta2-agonists. Beta2-adrenergic agonists, kabilang ang short-acting short-acting Beta2-agonists (SABA) at long-acting long-acting Beta2-agonists (LABA) Activity agents na nagpapahinga sa makinis na kalamnan sa daanan ng hangin. pahinga at ang pagkakaroon ng cardiac arrhythmias sa mga sensitibong pasyente. Ang sobrang somatic tremor ay nangyayari sa ilang mga pasyente na ginagamot na may mas mataas na dosis ng beta2-adrenergic agonists.Mga gamot na antimuscarinic. kailangan para sa oral steroids.Long acting muscarinic antagonist (LAMA) ay nagpapabuti sa mga sintomas at paggamot ng mga kondisyon ng kalusugan, pinatataas ang bisa ng pulmonary rehabilitation at binabawasan ang bilang ng mga exacerbations at nauugnay na mga ospital. Ang mga klinikal na pagsubok ay nagpakita ng mas malaking epekto sa paggamot ng exacerbation rate para sa LAMA (tiotropium) kumpara sa paggamot sa LABA. Ang isang hindi inaasahang maliit na pagtaas sa mga kaganapan sa cardiovascular ay naiulat sa mga pasyente ng COPD na regular na tumatanggap ng ipratropium bromide. Ang isang malaking pag-aaral ay nag-ulat na walang pagkakaiba sa dami ng namamatay, CVD, o exacerbations kapag gumagamit ng tiotropium bilang isang dry powder inhaler kumpara sa Respimat® inhaler. Methylxanthines. Ang Theophylline ay isang banayad na bronchodilator sa matatag na COPD, at pinapabuti ang FEV1 at dyspnoea kapag idinagdag sa salmeterol. Mayroong limitado at magkasalungat na data tungkol sa epekto ng mababang dosis ng theophylline sa mga rate ng exacerbation. Ang toxicity ay nakasalalay sa dosis, na isang problema dahil ang karamihan sa mga epekto ay nangyayari sa mga nakakalason na dosis. Combination Bronchodilator Therapy Ang pagsasama-sama ng mga gamot na may iba't ibang mekanismo at tagal ng pagkilos ay maaaring tumaas ang antas ng aktibidad ng bronchodilator na may mas mababang panganib ng mga side effect kumpara sa pagtaas ng dosis ng isang solong bronchodilator (Talahanayan 3). Mayroong maraming mga kumbinasyon ng LABA at LAMA sa isang inhaler (Talahanayan S3). Ang mga kumbinasyong ito ay nagpapabuti sa paggana ng baga kumpara sa placebo at may mas malaking epekto sa iniulat na resulta ng pasyente kumpara sa monotherapy. Pinapabuti ng LABA/LAMA ang mga sintomas at katayuan ng kalusugan sa mga pasyente ng COPD, ay mas epektibo kaysa sa mga long-acting bronchodilators na nag-iisa sa pagpigil sa mga exacerbations, at binabawasan ang mga exacerbations sa mas malaking lawak kaysa sa kumbinasyon ng ICS LABA. Talahanayan 3 Mga bronchodilator para sa matatag na COPD

Ang mga inhaled bronchodilator sa COPD ay sentro sa pamamahala ng sintomas at kadalasang ibinibigay sa regular na batayan upang maiwasan o mabawasan ang mga sintomas (Ebidensya A). Ang regular na paggamit ng SABA o SAMA at kung kinakailangan ay nagpapabuti sa FEV1 at mga sintomas (Ebidensya A). Ang kumbinasyon ng SABA at SAMA ay higit na mataas kaysa sa gamot lamang sa pagpapabuti ng FEV1 at mga sintomas (Ebidensya A). Ang mga LABA at LAMA ay makabuluhang nagpapabuti sa paggana ng baga, dyspnea, katayuan sa kalusugan, at binabawasan ang mga rate ng paglala (Ebidensya A). Ang mga LAMA ay may mas malaking epekto sa pagbabawas ng mga exacerbation kumpara sa mga LABA (Ebidensya A) at binawasan ang mga pagpapaospital (Ebidensya B). Ang pinagsamang paggamot sa LABA at LAMA ay nagpapataas ng FEV1 at nagpapababa ng mga sintomas kumpara sa monotherapy (Ebidensya A). Ang pinagsamang paggamot sa LABA at LAMA ay binabawasan ang bilang ng mga exacerbations kumpara sa monotherapy (Ebidensya B) o ICS/LABA (Ebidensya B). Pinapabuti ng Tiotropium ang pagiging epektibo ng rehabilitasyon ng baga sa pagpapabuti ng pisikal na pagganap (Ebidensya B). Ang Theophylline ay may maliit na epekto bilang isang bronchodilator sa matatag na COPD (Ebidensya A), na nauugnay sa katamtamang sintomas na mga epekto (Ebidensya B).

Talahanayan 3. Mga bronchodilator sa matatag na COPD

Ang mga inhaled bronchodilators sa COPD ay sentro sa pamamahala ng sintomas at karaniwang ibinibigay nang regular upang maiwasan o mabawasan ang mga sintomas (Ebidensya A). Ang regular at kinakailangang paggamit ng SABA o SAMA ay nagpapabuti sa FEV1 at mga sintomas (Ebidensya A). Ang mga kumbinasyon ng SABA at SAMA ay higit na mataas kumpara sa alinmang gamot lamang sa pagpapabuti ng FEV1 at mga sintomas (Ebidensya A). Ang mga LABA at LAMA ay makabuluhang nagpapabuti sa function ng baga, dyspnea, katayuan sa kalusugan, at binabawasan ang mga rate ng exacerbation (Ebidensya A). Ang mga LAMA ay may mas malaking epekto sa pagbabawas ng exacerbation kumpara sa mga LABA (Ebidensya A) at pagbaba sa mga ospital (Ebidensya B). Ang pinagsamang paggamot na may LABA at LAMA ay nagpapataas ng FEV 1 at binabawasan ang mga sintomas kumpara sa monotherapy (Ebidensya A). Ang pinagsamang paggamot na may LABA at LAMA ay nagpapababa ng mga exacerbations kumpara sa monotherapy (Ebidensya B) o ICS/LABA (Ebidensya B). Pinapabuti ng Tiotropium ang pagiging epektibo ng rehabilitasyon ng baga sa pagtaas ng pagganap ng ehersisyo (Ebidensya B). Ang Theophylline ay nagdudulot ng maliit na bronchodilator effect sa stable COPD (Ebidensya A) na nauugnay sa katamtamang sintomas na mga benepisyo (Ebidensya B).

Mga ahente ng anti-namumula Ang mga exacerbation ay ang pangunahing klinikal na nauugnay na mga endpoint na ginagamit upang masuri ang pagiging epektibo ng mga anti-inflammatory na gamot (Talahanayan 4). Talahanayan 4 Anti-inflammatory therapy sa matatag na COPD

Inhaled corticosteroids Ang ICS na sinamahan ng LABA ay mas epektibo kaysa sa mga solong sangkap sa pagpapabuti ng function at kalusugan ng baga at pagbabawas ng mga exacerbations sa mga pasyente na may mga exacerbations ng katamtaman hanggang sa napakalubhang COPD (Ebidensya A). Ang regular na paggamot na may ICS ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng pulmonya, lalo na sa mga may malubhang sakit (Ebidensya A). Pinapabuti ng triple inhaled therapy na may ICS/LAMA/LABA ang paggana ng baga, mga sintomas at kalagayan ng kalusugan (Ebidensya A) at binabawasan ang bilang ng mga exacerbations (Ebidensya B) kumpara sa ICS/LABA o LAMA monotherapy. Oral glucocorticoids Ang pangmatagalang paggamit ng oral glucocorticoids ay may maraming side effect (Ebidensya A) at walang ebidensya ng benepisyo (Ebidensya C). Mga inhibitor ng PDE4 Sa mga pasyente na may talamak na brongkitis, malubha at napakalubhang COPD at mga exacerbations: o Ang PDE4 inhibitor ay nagpapabuti sa paggana ng baga at binabawasan ang katamtaman hanggang sa matinding exacerbations (Ebidensya A). o PDE4 inhibitor ay nagpapabuti sa paggana ng baga at binabawasan ang mga exacerbations sa mga pasyente na nasa isang nakapirming dosis ng kumbinasyon ng LABA/ICS (Ebidensya B). Mga antibiotic Ang pangmatagalang therapy na may azithromycin at erythromycin ay binabawasan ang mga exacerbations sa loob ng isang taon (Ebidensya A). Ang paggamot na may azithromycin ay nauugnay sa pagtaas ng saklaw ng bacterial resistance (Ebidensya A) at pagkawala ng pandinig (Ebidensya B). Mga mucolytics/antioxidant Ang regular na paggamit ng ACETYLCYSTEINE at carbocysteine ​​​​ay binabawasan ang panganib ng mga exacerbation sa ilang mga populasyon (Ebidensya B). Iba pang mga anti-inflammatory na gamot Hindi pinipigilan ng Simvastatin ang mga exacerbations sa mga pasyente ng COPD sa mas mataas na panganib ng exacerbation at walang mga indikasyon para sa statin therapy (Ebidensya A). Gayunpaman, iminumungkahi ng mga obserbasyonal na pag-aaral na ang mga statin ay maaaring magkaroon ng isang kapaki-pakinabang na epekto sa ilang mga resulta sa mga pasyente na may COPD na tumatanggap ng mga ito para sa cardiovascular at metabolic sign (Ebidensya C). Ang mga modifier ng leukotriene ay hindi pa sapat na nasubok sa mga pasyenteng may COPD.

Talahanayan 4. Anti-inflammatory therapy sa matatag na COPD

Inhaled corticosteroids

Ang isang ICS na sinamahan ng isang LABA ay mas epektibo kaysa sa mga indibidwal na sangkap sa pagpapabuti ng function ng baga at katayuan sa kalusugan at pagbabawas ng mga exacerbations sa mga pasyente na may exacerbations at katamtaman hanggang sa napakalubhang COPD ( Katibayan A). Ang regular na paggamot sa ICS ay nagdaragdag ng panganib ng pulmonya lalo na sa mga may malubhang sakit ( Katibayan A). Pinapabuti ng triple inhaled therapy ng ICS/LAMA/LABA ang function ng baga, mga sintomas at katayuan sa kalusugan ( Katibayan A) at binabawasan ang mga exacerbations ( Katibayan B) kumpara sa ICS/LABA o LAMA monotherapy.

oral glucocorticoids

Ang pangmatagalang paggamit ng oral glucocorticoids ay may maraming side effect ( Katibayan A) na walang katibayan ng mga benepisyo ( Katibayan C).

Mga inhibitor ng PDE4

Sa mga pasyenteng may talamak na brongkitis, malubha hanggang napakalubhang COPD at may kasaysayan ng mga exacerbations: Ang isang PDE4 inhibitor ay nagpapabuti sa paggana ng baga at binabawasan ang katamtaman at malubhang exacerbations ( Katibayan A). Ang isang PDE4 inhibitor ay nagpapabuti sa paggana ng baga at binabawasan ang mga exacerbations sa mga pasyente na nasa nakapirming dosis na mga kumbinasyon ng LABA/ICS ( Katibayan B).

Mga antibiotic

Ang pangmatagalang azithromycin at erythromycin therapy ay binabawasan ang mga exacerbations sa loob ng isang taon ( Katibayan A). Ang paggamot na may azithromycin ay nauugnay sa isang pagtaas ng saklaw ng bacterial resistance ( Katibayan A) at kapansanan sa pagsubok sa pandinig ( Katibayan B).

Mga mucolytics/antioxidant

Ang regular na paggamit ng NAC at carbocysteine ​​​​ay binabawasan ang panganib ng mga exacerbation sa mga piling populasyon ( Katibayan B).

Iba pang mga anti-inflammatory agent

Hindi pinipigilan ng Simvastatin ang mga exacerbations sa mga pasyente ng COPD sa mas mataas na panganib ng exacerbations at walang mga indikasyon para sa statin therapy ( Katibayan A). Gayunpaman, iminumungkahi ng mga obserbasyonal na pag-aaral na ang mga statin ay maaaring magkaroon ng mga positibong epekto sa ilang mga resulta sa mga pasyente na may COPD na tumatanggap ng mga ito para sa cardiovascular at metabolic indications ( Katibayan C). Ang mga modifier ng leukotriene ay hindi nasuri nang sapat sa mga pasyente ng COPD.

Ang mga inhaled corticosteroids na ICS na sinamahan ng LABA ay mas epektibo kaysa sa mga indibidwal na sangkap sa pagpapabuti ng function at kalusugan ng baga at pagbabawas ng mga exacerbations sa mga pasyente na may mga exacerbations ng katamtaman hanggang sa napakalubhang COPD (Ebidensya A). Ang regular na paggamot na may ICS ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng pulmonya, lalo na sa mga may malubhang sakit (Ebidensya A). Pinapabuti ng triple inhaled therapy na may ICS/LAMA/LABA ang paggana ng baga, mga sintomas at kalagayan ng kalusugan (Ebidensya A) at binabawasan ang bilang ng mga exacerbations (Ebidensya B) kumpara sa ICS/LABA o LAMA monotherapy. Oral glucocorticoids Ang pangmatagalang paggamit ng oral glucocorticoids ay may maraming side effect (Ebidensya A) at walang ebidensya ng benepisyo (Ebidensya C). PDE4 inhibitors Sa mga pasyenteng may talamak na brongkitis, malubha at napakalubhang COPD at mga exacerbations: o Ang PDE4 inhibitor ay nagpapabuti sa paggana ng baga at binabawasan ang katamtaman hanggang malubhang exacerbations (Ebidensya A). o PDE4 inhibitor ay nagpapabuti sa paggana ng baga at binabawasan ang mga exacerbations sa mga pasyente na nasa isang nakapirming dosis ng kumbinasyon ng LABA/ICS (Ebidensya B). Antibiotics Ang pangmatagalang therapy na may azithromycin at erythromycin ay binabawasan ang mga exacerbations sa loob ng isang taon (Ebidensya A). Ang paggamot na may azithromycin ay nauugnay sa pagtaas ng saklaw ng bacterial resistance (Ebidensya A) at pagkawala ng pandinig (Ebidensya B). Mucolytics/antioxidants Ang regular na paggamit ng ACETYLCYSTEINE at carbocysteine ​​​​ay binabawasan ang panganib ng mga exacerbation sa ilang partikular na populasyon (Ebidensya B). Iba pang mga anti-namumula na gamot Simvastatin ay hindi pumipigil sa mga exacerbations sa mga pasyente na may COPD sa mas mataas na panganib ng exacerbation at walang mga indikasyon para sa statin therapy (Ebidensya A). Gayunpaman, iminumungkahi ng mga obserbasyonal na pag-aaral na ang mga statin ay maaaring magkaroon ng isang kapaki-pakinabang na epekto sa ilang mga resulta sa mga pasyente na may COPD na tumatanggap ng mga ito para sa cardiovascular at metabolic sign (Ebidensya C). Ang mga modifier ng leukotriene ay hindi pa sapat na nasubok sa mga pasyenteng may COPD. Inhaled Corticosteroids Sa mga pasyenteng may katamtaman o malubhang COPD at mga exacerbations, ang inhaled corticosteroid (ICS) inhaled corticosteroid (ICS) na pinagsama sa LABA ay mas epektibo kaysa sa alinman sa component na nag-iisa sa pagpapabuti ng function ng baga, katayuan sa kalusugan, at pagbabawas ng exacerbations. Gayunpaman, ang kumbinasyon ng therapy ay hindi nakakaapekto sa kaligtasan ng buhay. Ang paggamit ng ICS ay nagreresulta sa isang mataas na prevalence ng oral candidiasis, pamamalat, asul na balat, at pulmonya. Kabilang sa mga pasyenteng nasa mas mataas na panganib para sa pulmonya ang mga kasalukuyang naninigarilyo, ay higit sa 55 taong gulang, may kasaysayan ng mga nakaraang exacerbations, o may pneumonia, Body Mass Index (BMI)<25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения.Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. Rehabilitasyon, edukasyon, self-government Pulmonary Rehabilitation Ang pulmonary rehabilitation ay isang komprehensibong interbensyon batay sa isang masusing pagsusuri sa inpatient na sinusundan ng mga therapy na iniangkop sa pasyente (hal. pagsasanay, edukasyon, pamamahala sa sarili, mga interbensyon sa pagbabago ng pag-uugali upang mapabuti ang pisikal at sikolohikal na kagalingan at hikayatin ang pagsunod sa mga pag-uugali sa kalusugan). mga pasyente na may COPD). Ang mga benepisyo ng pulmonary rehabilitation ay makabuluhan (Talahanayan S5 sa Karagdagang Apendiks). Ang rehabilitasyon sa baga ay maaaring mabawasan ang mga readmission at mortalidad sa mga pasyente pagkatapos ng kamakailang paglala (≤ 4 na linggo bago ang admission). Ang pagsisimula ng pulmonary rehabilitation bago ang paglabas sa ospital, gayunpaman, ay maaaring makompromiso ang kaligtasan ng buhay. Ang pulmonary rehabilitation ay isang pinagsama-samang pamamahala ng kaso na kinabibilangan ng paglahok ng isang hanay ng mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan at mga lugar, kabilang ang mga setting ng inpatient at outpatient, at/o sa tahanan ng pasyente. Edukasyon, pamamahala sa sarili, at komprehensibong pangangalaga Edukasyon. Ang pagtigil sa paninigarilyo, tamang paggamit ng mga inhalation device, maagang pagtuklas ng mga exacerbations, paggawa ng desisyon kapag humihingi ng tulong, surgical interventions, at pagsasaalang-alang ng mga preventive measures ay mga halimbawa ng mga paksa ng pagsasanay. Sariling pamamahala. Ang mga hakbang sa self-regulatory, ang paggamit ng nakasulat na napagkasunduang mga plano ng aksyon para sa lumalalang mga sintomas, ay maaaring humantong sa pagbawas sa sakit na humahantong sa pagkaospital at lahat ng dahilan ng pagkakaospital at pinabuting kalagayan ng kalusugan. Ang mga benepisyo sa kalusugan ng mga programa sa self-management ng COPD ay maaaring mabawi ng tumaas na dami ng namamatay. Ang paglalahat sa totoong buhay ay nananatiling mahirap. Mga programa sa komprehensibong pangangalaga. Ang mga programa sa komprehensibong pangangalaga ay nagpapabuti sa mga klinikal na resulta, bagama't hindi ang dami ng namamatay. Gayunpaman, hindi ito sinusuportahan ng isang malaking multicenter na pag-aaral sa isang umiiral nang mahusay na sistema ng pangangalagang pangkalusugan. Ang pinagsamang mga interbensyon sa telemedicine ay hindi nagbigay ng makabuluhang benepisyo. Suporta, Palliative, Wakas ng Buhay, at Pangangalaga sa Hospice Pagkontrol sa sintomas at pangangalagang pampakalma Ang layunin ng palliative care ay upang maiwasan at maibsan ang pagdurusa, mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente at kanilang mga pamilya, anuman ang yugto ng sakit o iba pang mga paggamot. Ang mga palliative na pagsisikap ay dapat tumuon sa pag-alis ng dyspnea, sakit, pagkabalisa, depresyon, pagkapagod, mahinang nutrisyon. Wakas ng Buhay at Pangangalaga sa Hospice Ang mga talakayan sa pangangalaga sa katapusan ng buhay ay dapat kasama ang mga pasyente at kanilang mga pamilya. Maaaring mabawasan ng maagang pagpaplano ang pagkabalisa para sa mga pasyente at pamilya, magbigay ng pangangalaga ayon sa kanilang kagustuhan, at maiwasan ang mga hindi kailangan, kalabisan, at magastos na mga invasive na paggamot. Ang Talahanayan S6 sa Karagdagang Apendise ay nagbubuod ng mga diskarte sa pangangalagang pampakalma, end-of-life at pangangalaga sa hospice Iba pang Paraan ng Paggamot Oxygen therapy at IVL Oxygen therapy. Ang pangmatagalang pangangasiwa ng oxygen (> 15 oras bawat araw) sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga ay nagpapataas ng kaligtasan ng mga pasyente na may matinding hypoxemia. Ang pangmatagalang oxygen therapy ay hindi nagtatagal ng oras hanggang sa kamatayan o unang pag-ospital o nagbibigay ng matagal na benepisyo para sa alinman sa mga nasusukat na resulta sa mga pasyenteng may stable na COPD sa pahinga o moderate arterial oxygen desaturation na may ehersisyo. IVL. Kung ang NPPV ay dapat gamitin nang talamak sa bahay upang gamutin ang mga pasyente na may talamak na talamak na pagkabigo sa paghinga habang naospital ay nananatiling hindi sigurado. Ang mga retrospective na pag-aaral ay nakagawa ng hindi tiyak na data. Ang mga RCT ay nagbigay ng magkasalungat na data sa paggamit ng NPPV sa bahay para sa kaligtasan ng buhay at readmission sa talamak na hypercapnic COPD. Sa mga pasyenteng may parehong COPD at obstructive sleep apnea, ang patuloy na positibong presyon ng daanan ng hangin ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay at iniiwasan ang pagpapaospital (Talahanayan S7 sa Karagdagang Apendise). Interventional Therapy Surgical Intervention Mga operasyon upang bawasan ang dami ng baga. Kinumpirma ng isang pag-aaral na ang mga pasyente ng COPD na may upper lobe emphysema at mababang postoperative rehabilitation exercise tolerance ay nakaranas ng pinabuting kaligtasan kapag ginagamot sa lung volume reduction surgery (LVRS) kumpara sa medikal na paggamot. Sa mga pasyente na may mataas na pisikal na pagganap pagkatapos ng pulmonary rehabilitation, walang pagkakaiba sa kaligtasan ang nabanggit pagkatapos ng LVRS, bagaman ang katayuan sa kalusugan at ehersisyo ay bumuti. Ang LVRS ay ipinakita na nagreresulta sa mas mataas na dami ng namamatay kaysa sa medikal na paggamot sa malubhang emphysema sa mga pasyente ≤ FEV1 20% predictive at homogeneous emphysema sa high-resolution na computed tomography o DLCO ay hinulaang ≤ 20% predictive. Bullectomy. Sa mga piling pasyente na medyo buo ang pinagbabatayan ng mga baga, ang bullectomy ay nauugnay sa pagbaba ng dyspnea, pinahusay na function ng baga, at pagpaparaya sa ehersisyo. Pag-transplant ng baga. Sa mga piling pasyente, ang paglipat ng baga ay ipinakita upang mapabuti ang kalusugan at paggana ngunit hindi pahabain ang kaligtasan. Ang mga bilateral lung transplant ay iniulat na may mas mahabang buhay kaysa sa solong lung transplant sa mga pasyenteng may COPD, lalo na<60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. Pamamahala ng matatag na COPD pamamahalangMatatagCOPD

Panganib sa Pangunahing Punto Ang diskarte sa pamamahala para sa matatag na COPD ay dapat na nakabatay sa indibidwal na pagtatasa ng sintomas at hinaharap ng

Ang lahat ng indibidwal na naninigarilyo ay dapat suportahan na huminto.

Ang mga pangunahing layunin ng paggamot ay pagbabawas ng mga sintomas at panganib sa hinaharap ng mga exacerbations.

Ang mga diskarte sa pamamahala ay hindi limitado sa mga pharmacological na paggamot, at dapat na dagdagan ng naaangkop na mga non-pharmacologic na interbensyon.

Mga Pangunahing Punto Ang isang diskarte sa pamamahala para sa matatag na COPD ay dapat na nakabatay sa isang pagtatasa ng mga indibidwal na sintomas at ang panganib ng mga paglala sa hinaharap. Ang lahat ng mga indibidwal na naninigarilyo ay dapat hikayatin na huminto. Ang pangunahing layunin ng paggamot ay upang mabawasan ang mga sintomas at ang panganib ng paglala sa hinaharap. Ang mga diskarte sa pamamahala ay hindi limitado sa medikal na paggamot, at dapat na pupunan ng naaangkop na non-pharmacological intervention Ang mabisang pamamahala ng COPD ay dapat na nakabatay sa isang indibidwal na pagtatasa upang mabawasan ang mga kasalukuyang sintomas at hinaharap na mga panganib ng exacerbations (Figure C1 sa Supplementary Appendix). Nag-aalok kami ng mga personalized na pamamaraan sa pagsisimula at pag-escalate/de-escalation batay sa antas ng mga sintomas at panganib ng indibidwal na lumala. Ang batayan para sa mga rekomendasyong ito ay bahagyang batay sa ebidensya na nakolekta sa mga RCT. Ang mga rekomendasyong ito ay inilaan upang suportahan ang paggawa ng desisyon ng doktor. Pagkilala at Pagbabawas ng Exposure sa Mga Panganib na Salik Ang paninigarilyo ay ang pinakakaraniwan at madaling matukoy na kadahilanan ng panganib para sa COPD; Ang pagtigil sa paninigarilyo ay dapat na patuloy na hikayatin para sa mga naninigarilyo. Ang pagbabawas ng pangkalahatang personal na pagkakalantad sa mga alikabok, usok at gas ng trabaho, gayundin ang mga nakakapinsalang sangkap sa loob at labas, ay dapat matugunan. Paggamot ng matatag na COPD Gamot Maaaring bawasan ng gamot ang mga sintomas, bawasan ang panganib at kalubhaan ng mga exacerbations, at mapabuti ang kalusugan at pagpaparaya sa ehersisyo. Ang pagpili sa bawat klase ay nakasalalay sa pagkakaroon ng gamot at tugon at kagustuhan ng pasyente (Talahanayan 5-Talahanayan 5. Mga pangunahing punto para sa paggamit ng mga bronchodilator Talahanayan 5. Mga pangunahing punto para sa paggamit ng mga bronchodilator

Ang mga LABA at LAMA ay mas pinipili kaysa sa mga short-acting agent maliban sa mga pasyenteng may paminsan-minsan lamang na dyspnea ( Katibayan A). Maaaring simulan ang mga pasyente sa solong long-acting bronchodilator therapy o dual long-acting bronchodilator therapy. Sa mga pasyente na may patuloy na dyspnea sa isang bronchodilator na paggamot ay dapat na tumaas sa dalawa ( Katibayan A). Inirerekomenda ang mga inhaled bronchodilator kaysa sa oral bronchodilators ( Katibayan A). Ang Theophylline ay hindi inirerekomenda maliban kung ang ibang pangmatagalang paggamot bronchodilators ay hindi magagamit o hindi kayang bayaran ( Katibayan B).

Talahanayan 6 Mga Pangunahing Punto para sa Paggamit ng mga Anti-Inflammatory Agents

Ang pangmatagalang monotherapy na may ICS ay hindi inirerekomenda (Ebidensya A). Ang pangmatagalang paggamot na may ICS ay maaaring isaalang-alang kasabay ng mga LABA para sa mga pasyente na may kasaysayan ng mga exacerbations sa kabila ng naaangkop na paggamot sa mga long-acting bronchodilators (Ebidensya A). Ang pangmatagalang therapy na may oral corticosteroids ay hindi inirerekomenda (antas ng ebidensya A). Sa mga pasyente na may mga exacerbations sa kabila ng LABA/ICS o LABA/LAMA/ICS, talamak na brongkitis, at malubha hanggang sa napakalubhang sagabal sa daloy ng hangin, maaaring isaalang-alang ang pagdaragdag ng isang PDE4 inhibitor (Ebidensya B). Sa mga dating naninigarilyo na may mga exacerbations sa kabila ng naaangkop na therapy, maaaring magbigay ng macrolides (Ebidensya B). Ang statin therapy ay hindi inirerekomenda para sa pag-iwas sa exacerbation (Ebidensya A). Ang mga antioxidant mucolytics ay inirerekomenda lamang sa mga piling pasyente (Ebidensya A).

Talahanayan 6. Mga pangunahing punto para sa paggamit ng mga anti-inflammatory agent

Ang pangmatagalang monotherapy na may ICS ay hindi inirerekomenda ( Katibayan A). Ang pangmatagalang paggamot na may ICS ay maaaring isaalang-alang kasabay ng mga LABA para sa mga pasyente na may kasaysayan ng mga exacerbations sa kabila ng naaangkop na paggamot sa mga long-acting bronchodilators ( Katibayan A). Ang pangmatagalang therapy na may oral corticosteroids ay hindi inirerekomenda ( Katibayan A). Sa mga pasyente na may mga exacerbations sa kabila ng LABA/ICS o LABA/LAMA/ICS, talamak na brongkitis at malubha hanggang sa napakalubhang airflow obstruction, ang pagdaragdag ng isang PDE4 inhibitor ay maaaring isaalang-alang ( Katibayan B). Sa mga dating naninigarilyo na may mga exacerbations sa kabila ng naaangkop na therapy, maaaring maging ang macrolides isinasaalang-alang ( Katibayan B). Ang statin therapy ay hindi inirerekomenda para sa pag-iwas sa mga exacerbations ( Katibayan A). Ang mga antioxidant mucolytics ay inirerekomenda lamang sa mga piling pasyente ( Katibayan A).

Talahanayan 7 Mga pangunahing punto para sa iba pang mga paggamot sa parmasyutiko Talahanayan 7. Mga pangunahing punto para sa paggamit ng iba pang mga paggamot sa parmasyutiko

Ang mga pasyente na may malubhang hereditary alpha-1 antitrypsin deficiency at itinatag na emphysema ay maaaring mga kandidato para sa alpha-1 antitrypsin augmentation therapy ( Katibayan B). Ang mga antitussive ay hindi maaaring irekomenda ( Katibayan C). Ang mga gamot na inaprubahan para sa pangunahing pulmonary hypertension ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may pulmonary hypertension na pangalawa sa COPD ( Katibayan B). Ang low-dose long acting oral at parenteral opioids ay maaaring isaalang-alang para sa paggamot sa dyspnea sa mga pasyente ng COPD na may malubhang sakit ( Katibayan B).

Mga algorithm ng pharmacotherapy Ang iminungkahing modelo para sa pagsisimula at pagkatapos ay kasunod na pag-escalate at/o de-escalation ng pharmacological management ayon sa indibidwal na pagtatasa ng mga sintomas at panganib ng exacerbation ay ipinapakita sa Figure 3. Sa nakaraang GOLD Reports, ang mga rekomendasyon ay ginawa para sa paunang therapy lamang. Gayunpaman, maraming mga pasyente na may COPD ay nasa paggamot na at ang mga paulit-ulit na sintomas ay bumalik pagkatapos ng paunang therapy, o mas madalas na may paglutas ng ilang mga sintomas na maaaring mangailangan ng mas kaunting therapy. Samakatuwid, nag-aalok kami ngayon ng mga diskarte sa escalation at de-escalation. Ang mga rekomendasyon ay batay sa magagamit na data ng pagiging epektibo at kaligtasan. Kinikilala namin na ang pagdami ng paggamot ay hindi sistematikong nasubok; Ang mga pagsusuri sa de-escalation ay limitado rin upang isama lamang ang ICS. Walang direktang ebidensya na sumusuporta sa mga rekomendasyong panterapeutika para sa mga pasyente sa mga pangkat C at D. Ang mga rekomendasyong ito ay susuriin bilang karagdagang data. kanin. 3. Mga algorithm ng paggamot sa pharmacological ng GOLD Grade (ipinapahiwatig ng mga naka-highlight na kahon at arrow ang mga ginustong ruta ng paggamot] Larawan 3. Mga algorithm sa paggamot sa pharmacologic ayon sa GOLD Grade Pangkat A Ang lahat ng mga pasyente ng Group A ay dapat mag-alok ng mga bronchodilator upang mabawasan ang dyspnea. Ito ay maaaring maging short acting o long acting bronchodilators batay sa kagustuhan ng pasyente. Ang mga bronchodilator ay dapat ipagpatuloy kung ang sintomas na benepisyo ay nabanggit. Pangkat B Ang paunang therapy ay dapat na isang long-acting bronchodilator. Ang mga long-acting bronchodilators ay mas mataas kaysa sa short-acting bronchodilators na kinukuha nang paminsan-minsan. Walang katibayan na magrekomenda ng isang klase ng long-acting bronchodilators sa iba para sa pag-alis ng sintomas, at ang pagpili ay dapat depende sa indibidwal na tugon ng pasyente. Para sa mga pasyente na may paulit-ulit na dyspnea sa monotherapy, ang paggamit ng dalawang bronchodilators ay inirerekomenda. Para sa mga pasyente na may matinding dyspnea, maaaring isaalang-alang ang paunang therapy na may bronchodilator. Pangkat C Ang paunang therapy ay dapat na ang tanging long-acting bronchodilator. Sa dalawang magkatulad na pag-aaral, ang pagsubok sa LAMA ay mas mataas kaysa sa LABA sa pagpigil sa mga exacerbations, kaya inirerekomenda namin na magsimula sa LAMA sa pangkat na ito. Maaaring makinabang ang mga pasyenteng may paulit-ulit na exacerbations sa pagdaragdag ng pangalawang long-acting bronchodilator (LABA/LAMA), o paggamit ng kumbinasyon ng long-acting beta2-agonists at inhaled corticosteroids (LABA/ICS). Habang pinapataas ng ICS ang panganib na magkaroon ng pulmonya, ang aming pangunahing pagpipilian ay ang LABA/LAMA. Pangkat D Inirerekumenda namin na magsimula sa pinagsamang LABA/LAMA dahil: § Sa mga pag-aaral na nag-uulat ng mga resulta ng pasyente bilang pangunahing endpoint, ang kumbinasyong LABA/LAMA ay nagpakita ng higit na mahusay na mga resulta kumpara sa isang solong bronchodilator. § Ang kumbinasyon ng LABA/LAMA ay nakahihigit sa pinagsamang LABA/ICS sa pagpigil sa mga exacerbations at pagpapabuti ng iba pang resulta ng pasyente sa mga pasyente ng pangkat D. § Ang mga pasyente ng Group D ay may mas mataas na panganib ng pneumonia kapag ginagamot sa ICS. Kung ang isang bronchodilator ay unang pinili, ang LAMA ay ginustong para sa pag-iwas sa exacerbation batay sa paghahambing sa mga LABA. Ang LABA/ICS ay maaaring ang unang pagpipilian para sa paunang therapy sa ilang mga pasyente. Ang mga pasyenteng ito ay maaaring may kasaysayan at/o mga senyales na nagpapahiwatig ng hika-COPD na may mga crossover at/o mataas na eosinophil sa dugo. Sa mga pasyente na nagkakaroon ng mga karagdagang exacerbations sa LABA/LAMA therapy, iminumungkahi namin ang dalawang alternatibong ruta: § Pagtaas ng LABA/LAMA/ICS. § Transisyon ng LABA/ICS. Kung ang LABA/ICS therapy ay hindi nagpapabuti sa kinalabasan/mga sintomas ng exacerbations, maaaring idagdag ang LAMA. Kung magpapatuloy ang mga exacerbation sa mga pasyenteng may LABA/LAMA/ICS, maaaring isaalang-alang ang mga sumusunod na opsyon: § Magdagdag ng roflumilast. Ito ay maaaring isaalang-alang sa mga pasyente na may FEV1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. Non-pharmacological na paggamot Edukasyon at pamamahala sa sarili Ang pagsusuri ng indibidwal na pasyente at pagtatasa ng panganib (hal., mga paglala, mga pangangailangan ng pasyente, mga kagustuhan, at mga personal na layunin) ay dapat makatulong sa disenyo ng personalized na pamamahala sa sarili. Mga Programa sa Rehabilitasyon ng Pulmonary Ang mga pasyente na may mataas na antas ng mga sintomas at may panganib ng mga exacerbation (mga grupo B, C at D) ay dapat lumahok sa isang buong programa ng rehabilitasyon, na isinasaalang-alang ang mga katangian ng indibidwal at mga komorbididad. Mga Pagsasanay Ang pagsasama-sama ng tuluy-tuloy na load o interval training na may strength training ay nagbibigay ng mas magandang resulta kaysa sa alinmang paraan. Ang pagdaragdag ng lakas ng pagsasanay sa aerobic na pagsasanay ay epektibo sa pagtaas ng tibay ngunit hindi nagpapabuti sa kalusugan o pagpaparaya sa ehersisyo. Ang pagsasanay sa pag-eehersisyo sa itaas na paa ay nagpapabuti sa lakas at tibay ng braso at nagpapabuti sa kakayahan sa aktibidad sa itaas na paa. Edukasyon sa Sarili Ang programang pang-edukasyon ay dapat isama ang pagtigil sa paninigarilyo; pangunahing impormasyon tungkol sa COPD; mga aspeto ng medikal na paggamot (mga gamot sa paghinga at mga aparato sa paglanghap); mga diskarte upang mabawasan ang dyspnoea; payo kung kailan dapat humingi ng tulong; at marahil isang talakayan ng mga pananaw at tanong sa katapusan ng buhay. Katapusan ng buhay at palliative na pangangalaga Dapat ipaalam sa mga pasyente na dapat silang magkasakit nang malubha, maaaring kailanganin nila o ng kanilang mga miyembro ng pamilya na magpasya kung ang kurso ng intensive care ay malamang na makamit ang kanilang mga layunin sa personal na paggamot. Ang mga simple, nakabalangkas na pag-uusap tungkol sa mga posibleng sitwasyong ito ay dapat talakayin habang ang mga pasyente ay nasa matatag na kondisyon. Suporta sa nutrisyon Para sa mga pasyenteng may malnourished, ang paggamit ng COPD nutritional supplements ay inirerekomenda. Pagbabakuna Ang pagbabakuna sa trangkaso ay inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyente na may COPD. Ang pagbabakuna ng pneumococcal na may PCV13 at PPSV23 ay inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyente na higit sa 65 taong gulang. Inirerekomenda din ang PPSV23 para sa mga batang pasyente ng COPD na may malubhang komorbididad, kabilang ang malalang sakit sa puso at baga. Oxygen Therapy Ang pangmatagalang oxygen therapy ay ipinahiwatig para sa mga matatag na pasyente na mayroong: PaO2 sa o mas mababa sa 7.3 kPa (55 mm Hg) o SaO2 sa o mas mababa sa 88%, mayroon o walang hypercapnia dalawang beses na nakumpirma sa loob ng tatlong linggong panahon; o PaO2 sa pagitan ng 7.3 kPa (55 mm Hg) at 8.0 kPa (60 mm Hg) o SaO2 sa 88%, na may mga palatandaan ng pulmonary hypertension, peripheral edema, pinaghihinalaang congestive heart failure , o polycythemia (hematocrit > 55%). Ang suporta sa ventilatory ng NIV ay minsan ginagamit sa mga pasyente na may matatag, napakalubhang COPD. Maaaring isaalang-alang ang NIV sa isang piling grupo ng mga pasyente, lalo na sa mga may matinding hypercapnia sa araw at kamakailang mga ospital, sa kabila ng magkasalungat na ebidensya tungkol sa pagiging epektibo nito. Sa mga pasyenteng may COPD at obstructive sleep apnea, ang tuluy-tuloy na positibong presyon sa daanan ng hangin ay ipinahiwatig. Interventional bronchoscopy at surgery Sa mga piling pasyente na may heterogenous o homogeneous emphysema at makabuluhang hyperinflammation refractory sa pag-optimize ng pangangalagang medikal, ang mga surgical at bronchoscopic na uri ng pagbabawas ng volume ng baga (hal., endobronchial one-way valves o lung rings) ay maaaring isaalang-alang. Sa mga piling pasyente na may malalaking bullae, maaaring imungkahi ang surgical bullectomy. Sa mga piling pasyente na may matinding COPD at walang naaangkop na mga kontraindikasyon, maaaring isaalang-alang ang paglipat ng baga. Ang pagpili ng bronchoscopic lung reduction o LVRS para gamutin ang hyperinflammation sa isang emphysematous na pasyente ay depende sa ilang salik, na kinabibilangan ng: ang lawak at katangian ng pulmonary emphysema na nakita sa HR CT; pagkakaroon ng interlobar collateral ventilation gaya ng sinusukat ng fracture integrity sa VR CT scan o physiological assessment (endoscopic balloon occlusion at flow assessment); lokal na pagtatasa kapag isinasagawa ang pamamaraan; mga kagustuhan ng pasyente at tagapalabas. Ang isang algorithm na naglalarawan ng iba't ibang mga aktibidad batay sa radiological at physiological na mga tampok ay ipinapakita sa Figure 4. kanin. 4. Bronchoscopic interventional at surgical na pamamaraan para sa paggamot ng COPD Larawan 4. Mga interventional bronchoscopic at surgical na paggamot para sa COPD Ang mga pamantayan para sa referral para sa paglipat ng baga ay kinabibilangan ng COPD na may advanced na sakit, hindi karapat-dapat para sa endoscopic o surgical lung volume reduction, isang marka na 5 hanggang 6, Pco2 > 50 mm Hg. Art. o 6.6 kPa at/o Pao2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7, FEV1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. Mga taktika para sa exacerbations

Pangunahing puntos Ang COPD exacerbation ay isang talamak na paglala ng mga sintomas sa paghinga na nagreresulta sa karagdagang therapy. Ang mga exacerbations ay maaaring dahil sa ilang mga kadahilanan. Ang pinakakaraniwang sanhi ay impeksyon sa respiratory tract. Ang layunin ng paggamot sa mga exacerbations ay upang mabawasan ang mga negatibong epekto ng kasalukuyang paglala at maiwasan ang mga kaganapan sa hinaharap. Ang mga short-acting inhaled beta2-agonist, na mayroon o walang short-acting anticholinergics, ay inirerekomenda bilang mga paunang bronchodilator upang gamutin ang mga exacerbations. Ang maintenance therapy na may long-acting bronchodilators ay dapat magsimula sa lalong madaling panahon, bago lumabas sa ospital. Pinapabuti ng systemic corticosteroids ang function ng baga (FEV1), oxygenation, at binabawasan ang oras ng paggaling at pananatili sa ospital. Ang mga antibiotic, kapag ipinahiwatig, ay binabawasan ang oras ng pagbawi, binabawasan ang panganib ng maagang pagbabalik, pagkabigo sa paggamot, at tagal ng pananatili sa ospital. Ang methylxanthine ay hindi inirerekomenda dahil sa mga side effect. Ang hindi invasive na mandatoryong bentilasyon ay dapat ang unang paraan ng bentilasyon na ginagamit upang gamutin ang acute respiratory failure. Pagkatapos ng isang exacerbation, ang naaangkop na mga hakbang upang maiwasan ang exacerbation ay dapat na simulan

Pamamahala ng Exacerbations

pangunahing puntos Ang paglala ng COPD ay isang talamak na paglala ng mga sintomas sa paghinga na nagreresulta sa karagdagang Ang mga exacerbations ay maaaring ma-precipitated sa pamamagitan ng ilang mga kadahilanan. Ang pinakakaraniwang sanhi ay respiratory tract Ang methylxanthine ay hindi inirerekomenda dahil sa gilid Ang non-invasive na mekanikal na bentilasyon ay dapat ang unang paraan ng bentilasyon na ginagamit upang gamutin ang acute respiratory Kasunod ng isang paglala, ang mga naaangkop na hakbang para sa pag-iwas sa paglala ay dapat na simulan. Ang layunin para sa paggamot ng mga exacerbations ay upang mabawasan ang negatibong epekto ng kasalukuyang exacerbation at upang maiwasan ang kasunod na Ang mga short-acting inhaled beta2-agonist, na mayroon o walang short-acting anticholinergics, ay inirerekomenda bilang mga paunang bronchodilator upang gamutin ang isang acute Maintenance therapy na may long-acting bronchodilators ay dapat na simulan sa lalong madaling panahon bago ang ospitalSystemic corticosteroids mapabuti ang function ng baga (FEV1), oxygenation at paikliin ang oras ng paggaling at pag-ospitalMga antibiotic, kapag ipinahiwatig, paikliin ang oras ng paggaling, bawasan ang panganib ng maagang pagbabalik, pagkabigo sa paggamot, at pag-ospital

Ang mga exacerbation ay mahahalagang kaganapan sa pamamahala ng COPD dahil negatibong nakakaapekto ang mga ito sa katayuan ng kalusugan, mga rate ng pagka-ospital at readmission, at pag-unlad ng sakit. Ang mga exacerbation ng COPD ay isang koleksyon ng mga kaganapan na karaniwang nauugnay sa pagtaas ng pamamaga ng daanan ng hangin, pagtaas ng produksyon ng uhog, at pagbuo ng mga gas traps. Ang pagtaas ng igsi ng paghinga ay ang pangunahing sintomas ng isang exacerbation. Kasama sa iba pang mga sintomas ang pagtaas ng plema, nana, at dami, kasama ang pagtaas ng pag-ubo at paghinga. Dahil karaniwan ang mga komorbididad sa mga pasyente ng COPD, ang mga exacerbation ay dapat na maiiba sa acute coronary syndrome, lumalalang congestive heart failure, pulmonary embolism, at pneumonia. Ang mga exacerbations ng COPD ay inuri bilang: Banayad (ginagamot lamang gamit ang mga short-acting bronchodilator, SABD) Katamtaman (ginagamot gamit ang mga SABD kasama ang mga antibiotic at/o oral corticosteroids) o Malubha (ang pasyente ay nangangailangan ng ospital o isang pagbisita sa emergency room). Ang matinding exacerbations ay maaaring nauugnay sa acute respiratory failure. Ang mga exacerbation ay pangunahing sanhi ng respiratory viral infection, bagama't ang bacterial infection at environmental factors ay maaari ding magpasimula at/o magpalala sa mga pangyayaring ito. Ang mga exacerbations ay maaaring nauugnay sa pagtaas ng produksyon ng plema at, kung purulent, ang bakterya na nagdudulot nito ay maaaring matagpuan sa plema. Sinusuportahan ng ilang ebidensya ang konsepto na ang mga eosinophil ay nakataas sa mga daanan ng hangin, baga, at dugo sa isang malaking proporsyon ng mga pasyente na may COPD. Ang mga exacerbation ay nauugnay sa tumaas na plema o ang mga eosinophil sa dugo ay maaaring mas madaling kapitan sa mga systemic steroid bagama't higit na maaasahang data ang kinakailangan.243 Ang mga sintomas ay karaniwang tumatagal ng 7 hanggang 10 araw sa panahon ng isang exacerbation, ngunit ang ilang mga kaganapan ay maaaring tumagal ng mas matagal. Sa loob ng 8 linggo, 20% ng mga pasyente ang hindi naka-recover sa kanilang pre-flare state. Ang mga exacerbation ng COPD ay nagpapataas ng sensitivity sa mga karagdagang kaganapan. Ang mga pasyente na may COPD na may madalas na mga exacerbation (tinukoy bilang ≥ 2 exacerbations bawat taon) ay may mas mahinang kalusugan at dami ng namamatay kaysa sa mga pasyente na may mas madalas na exacerbations. Ang iba pang mga salik na nauugnay sa mas mataas na panganib ng mga exacerbations at/o kalubhaan ng mga exacerbations ay kinabibilangan ng pagtaas sa ratio ng pulmonary artery sa laki ng aortic cross-sectional (i.e. ratio > 1), isang mas malaking porsyento ng emphysema o kapal ng hangin sa pader na sinusukat ng chest CT , at ang pagkakaroon ng talamak na brongkitis . Mga Opsyon sa Paggamot Pag-install (pagpili) Paggamot (therapy) Ang mga layunin ng paglala ng paggamot ay upang mabawasan ang mga negatibong kahihinatnan ng kasalukuyang paglala, at upang maiwasan ang pagbuo ng mga kasunod na kaganapan. Depende sa kalubhaan ng exacerbation at / o ang kalubhaan ng pinagbabatayan na sakit, ang exacerbation ay maaaring isagawa sa isang outpatient o inpatient na batayan. Higit sa 80% ng mga exacerbations ay pinamamahalaan sa isang outpatient na batayan na may bronchodilators, corticosteroids, at antibiotics. Ang mga indikasyon para sa pag-ospital para sa mga exacerbation ng COPD ay ipinakita sa Talahanayan S10 sa Karagdagang Appendix. Kapag ang mga pasyente na may exacerbation ng COPD ay naroroon sa emergency room, dapat silang bigyan ng supplemental oxygen at suriin upang matukoy kung ang exacerbation ay nagbabanta sa buhay at nangangailangan ng pagsasaalang-alang para sa non-invasive ventilation, intensive care, at respiratory block hospitalization. Ang pangmatagalang pagbabala pagkatapos ng pag-ospital para sa isang exacerbation ng COPD ay mahirap; ang limang taong namamatay ay humigit-kumulang 50%. Ang mga salik na nauugnay sa hindi magandang kinalabasan ay kinabibilangan ng mas matandang edad, mababang body mass index, mga komorbididad (hal., cardiovascular disease o lung cancer), mga nakaraang ospital para sa COPD exacerbations, klinikal na kalubhaan ng exacerbation index, at pangangailangan para sa pangmatagalang oxygen therapy sa paglabas. mga pasyenteng may mas mataas na prevalence at kalubhaan ng mga sintomas sa paghinga, mas mahinang kalidad ng buhay, mas masamang paggana ng baga, nabawasan ang pisikal na pagganap, mas mababang density ng baga, at pampalapot ng bronchial wall sa mga CT scan ay may mas mataas na panganib ng pagkamatay pagkatapos ng talamak na paglala. Ang mga pangunahing punto para sa pamamahala ng lahat ng mga exacerbations ay ibinubuod sa Talahanayan 8. Talahanayan 8 Mga pangunahing punto para sa pamamahala ng mga exacerbations

Ang mga short-acting inhaled beta2-agonist, mayroon o walang short-acting anticholinergics, ay inirerekomenda bilang mga paunang bronchodilator para sa paggamot ng mga exacerbations (Ebidensya C). Ang systemic corticosteroids ay nagpapabuti sa lung function (FEV1), oxygenation, at nagpapaikli sa oras ng paggaling at tagal ng pananatili sa ospital. Ang tagal ng therapy ay hindi dapat lumampas sa 5-7 araw (Ebidensya A). Ang mga antibiotic, kapag ipinahiwatig, ay maaaring paikliin ang oras ng pagbawi, bawasan ang panganib ng maagang pagbabalik, pagkabigo sa paggamot, at haba ng pananatili sa ospital. Ang tagal ng therapy ay dapat na 5-7 araw (antas ng ebidensya B). Ang mga methylxanthine ay hindi inirerekomenda dahil sa tumaas na mga profile ng side effect (Ebidensya B). NIV ( Non-invasive mekanikal na bentilasyon Non-invasive mechanical ventilation) ay dapat ang unang paraan ng bentilasyon na ginagamit sa mga pasyente ng COPD na may acute respiratory failure na walang ganap na contraindications dahil pinapabuti nito ang gas exchange, binabawasan ang trabaho ng paghinga at ang pangangailangan para sa intubation, binabawasan ang pananatili sa ospital, at pinapabuti ang kaligtasan ng buhay. (Ebidensya A).

Talahanayan 8. Mga pangunahing punto para sa pamamahala ng mga exacerbations

Ang mga short-acting inhaled beta2-agonist, na mayroon o walang short-acting anticholinergics, ay inirerekomenda bilang mga paunang bronchodilator upang gamutin ang isang talamak na exacerbation (Ebidensya C).

Ang systemic corticosteroids ay nagpapabuti sa lung function (FEV1), oxygenation at nagpapaikli sa oras ng paggaling at tagal ng pag-ospital. Ang tagal ng therapy ay hindi dapat higit sa 5-7 araw (Ebidensya A).

Ang mga antibiotic, kapag ipinahiwatig, ay maaaring paikliin ang oras ng pagbawi, bawasan ang panganib ng maagang pagbabalik, pagkabigo sa paggamot, at tagal ng pag-ospital. Ang tagal ng therapy ay dapat na 5-7 araw (Ebidensya B).

Ang methylxanthine ay hindi inirerekomenda dahil sa tumaas na mga profile ng side effect (Ebidensya B).

NIV( non-invasive mekanikal na bentilasyon) dapat ang unang paraan ng bentilasyon na ginagamit sa mga pasyente ng COPD na may acute respiratory failure na walang ganap na kontraindikasyon dahil pinapabuti nito ang palitan ng gas, binabawasan ang paghinga at ang pangangailangan para sa intubation, binabawasan ang tagal ng ospital at nagpapabuti ng kaligtasan. (Ebidensya A).

Medikal na Paggamot Ang pinakakaraniwang ginagamit na mga klase ng gamot para sa exacerbation ng COPD ay mga bronchodilator, corticosteroids, at antibiotics. Mga bronchodilator. Ang mga short-acting inhaled beta2-agonist, na mayroon o walang short-acting anticholinergics, ay ang mga unang bronchodilator na inirerekomenda para sa paggamot ng mga talamak na exacerbations. Walang makabuluhang pagkakaiba sa FEV1 kapag gumagamit ng metered dose inhaler (MDIs) (mayroon o walang inhalation device) o nebulizer para ihatid ang ahente, bagama't ang huli ay maaaring mas madaling paraan ng paghahatid sa mga pasyenteng mahina. Ang intravenous methylxanthine ay hindi inirerekomenda dahil sa mga side effect. Glucocorticoids. Ang systemic corticosteroids sa mga exacerbations ng COPD ay nagpapababa ng oras ng paggaling at pinapabuti ang FEV1. Pinapabuti din nila ang oxygenation, ang panganib ng maagang pagbabalik, pagkabigo sa paggamot,267 at oras ng pag-ospital. Ang isang dosis ng 40 mg ng prednisolone bawat araw para sa 5 araw ay inirerekomenda. Ang therapy na may oral prednisolone ay pantay na epektibo para sa intravenous administration. Ang mga glucocorticoids ay maaaring hindi gaanong epektibo sa paggamot ng mga exacerbations sa mga pasyente na may mas mababang antas ng eosinophil sa dugo. Mga antibiotic. Ang paggamit ng antibiotics para sa exacerbations ay nananatiling kontrobersyal. ang ebidensya ay sumusuporta sa paggamit ng mga antibiotic sa mga pasyente na may mga exacerbations at tumaas na purulent plema. Ang isang pagsusuri ay nag-ulat na ang mga antibiotics ay nagbawas ng panganib ng term mortality ng 77%, ang pagkabigo sa paggamot ng 53%, at purulent sputum ng 44%. Maaaring bawasan ng procalcitonin-directed antibiotic treatment ang pagkakalantad sa antibiotic at mga side effect na may parehong klinikal na bisa. Ang isang pag-aaral sa mga pasyente na may mga exacerbations na nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon (invasive o non-invasive) ay nag-ulat ng pagtaas ng dami ng namamatay at pagtaas ng katamtamang nosocomial pneumonia kapag hindi ibinigay ang mga antibiotic. Ang mga antibiotic ay dapat ibigay sa mga pasyente na may talamak na exacerbations na may tatlong kardinal na sintomas: tumaas na dyspnea, dami ng plema, at purulent na plema; mayroong dalawang kardinal na sintomas kung ang pagtaas ng purulent na plema ay isa sa dalawang sintomas; o nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon (invasive o non-invasive). Ang inirekumendang tagal ng antibiotic therapy ay 5-7 araw. Ang pagpili ng antibiotic ay dapat na nakabatay sa lokal na pattern ng bacterial resistance. Karaniwan, ang paunang empiric na paggamot ay aminopenicillin na may clavulanic acid, macrolides, o tetracycline. Sa mga pasyente na may madalas na paglala, ang matinding limitasyon sa daloy ng hangin, at/o isang exacerbation na nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon, mga kultura ng plema, o iba pang materyal mula sa mga baga ay isinasagawa upang makita ang pagkakaroon ng mga lumalaban na pathogen. Ang ruta ng pangangasiwa ay depende sa kakayahan ng pasyente na kumain at ang mga pharmacokinetics ng antibiotics. Suporta sa Paghinga oxygen therapy. Ang karagdagang oxygen ay dapat na titrated upang mapabuti ang hypoxemia na may target na oxygen saturation na 88-92%. pagkatapos simulan ang oxygen, ang mga gas ng dugo ay dapat suriin upang matiyak ang kasiya-siyang oxygenation nang walang pagpapanatili ng carbon dioxide at/o paglala ng acidosis. IVL. Ang ilang mga pasyente ay nangangailangan ng pagpapaospital sa intensive care unit. Ang pagpasok sa mga pasyenteng may matinding exacerbation sa katamtaman o espesyal na respiratory therapy unit ay maaaring angkop kung may sapat na mga kawani at kasanayan sa kagamitan upang pamahalaan ang acute respiratory failure. Non-invasive mekanikal na bentilasyon. Mas pinipili ang Niv kaysa sa invasive na bentilasyon bilang paunang regimen ng bentilasyon para sa paggamot ng acute respiratory failure sa mga pasyenteng naospital dahil sa matinding exacerbation ng COPD. Ang NIV ay pinag-aralan sa mga randomized na klinikal na pagsubok na nagpapakita ng rate ng tagumpay na 80-85%. Ang mga rate ng mortalidad at intubation ay nababawasan sa NIV. Invasive mekanikal na bentilasyon. Kasama sa indikasyon para sa invasive mechanical ventilation sa panahon ng exacerbation ang pagkabigo ng paunang NIV. Sa mga pasyente na hindi tumugon sa non-invasive ventilation bilang paunang therapy at tumatanggap ng invasive ventilation bilang kasunod na resuscitation therapy, morbidity, tagal ng pamamalagi sa ospital, at tumaas na dami ng namamatay. Mga paglabas sa ospital at pag-follow-up Kakulangan ng pagsusuri ng spirometry at pagsusuri ng arterial blood gas ay nauugnay sa readmission at mortality. Ang pagkamatay ay nauugnay sa edad ng pasyente, ang pagkakaroon ng malubhang pagkabigo sa paghinga, ang pangangailangan para sa suporta sa paghinga, at mga komorbididad, kabilang ang pagkabalisa at depresyon. Ang isang hanay ng mga aktibidad sa paglabas mula sa ospital at kasama ang edukasyon, pag-optimize ng paggamot sa droga, pagsubaybay at pagwawasto ng pamamaraan ng inhaler, pagtatasa at pinakamainam na pamamahala ng mga comorbidities, maagang rehabilitasyon, telemonitoring at patuloy na pakikipag-ugnay sa pasyente ay sinisiyasat. May sapat na katibayan na nakakaapekto ang mga ito sa mga rate ng readmission, panandaliang pagkaapurahan, o pagiging epektibo sa gastos. Maagang pagmamasid sa panahon ng follow-up (<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). COPD at comorbidities

pangunahing puntos Ang COPD ay kadalasang kasama ng iba pang mga sakit (comorbidities) na maaaring makabuluhang makaapekto sa kinalabasan ng pasyente. Ang pagkakaroon ng comorbidities ay hindi dapat baguhin ang paggamot sa COPD at ang comorbidities ay dapat tratuhin ayon sa karaniwang mga pamantayan anuman ang pagkakaroon ng COPD. Kapag ang COPD ay bahagi ng isang multi-morbidity na plano sa pangangalaga, dapat ituon ang pansin upang matiyak ang pagiging simple ng paggamot at mabawasan ang polypharmacy .

Ang COPD ay madalas na pinagsama sa iba pang mga sakit (comorbidity) na maaaring magkaroon ng malaking epekto sa pagbabala. Ang ilan ay nangyayari nang independyente sa COPD, habang ang iba ay maaaring nauugnay sa karaniwang mga kadahilanan ng panganib, o ang isang sakit ay nagpapataas ng panganib o nagpapalubha sa kalubhaan ng iba. Ang pamamahala ng pasyente ng COPD ay dapat isama ang pagkakakilanlan at paggamot ng kanyang mga kasamang sakit, ang pinakakaraniwan sa COPD ay nakalista sa ibaba. Mga sakit sa cardiovascular Heart failure Ang pagkalat ng systolic o diastolic heart failure sa mga pasyente na may COPD ay umaabot mula 20 hanggang 70%. Ang hindi natukoy na pagpalya ng puso ay maaaring gayahin o kasama ng mga exacerbation ng COPD; sa 40% ng mga pasyente na may COPD na nasa mekanikal na bentilasyon, dahil ang hypercapnic respiratory failure ay nagpapahiwatig ng kaliwang ventricular dysfunction. Ang paggamot na may ß1-blockers ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa talamak na pagpalya ng puso at inirerekomenda. Selective ß1 - dapat gamitin ang mga blocker. Ischemia ng puso Mayroong mas mataas na panganib ng myocardial injury sa mga pasyente na may kasabay na coronary artery disease na may mga exacerbation ng COPD. Ang mga pasyente na nagpapakita ng abnormal na cardiac troponin ay may mas mataas na panganib ng masamang resulta, kabilang ang panandaliang (30 araw) at pangmatagalang pagkamatay. Arrhythmias Ang cardiac arrhythmias ay karaniwan sa COPD at vice versa. Ang atrial fibrillation ay madalas at direktang nauugnay sa FEV1. Ang mga bronchodilator ay dati nang inilarawan bilang mga potensyal na pro-arrhythmic na ahente; gayunpaman, ang available na data ay nagmumungkahi ng pangkalahatang katanggap-tanggap na profile ng kaligtasan para sa matagal na kumikilos na beta2-agonist, anticholinergics (at inhaled corticosteroids). Peripheral vascular disease Sa isang malaking pangkat ng mga pasyente na may COPD sa lahat ng kalubhaan, 8.8% ay na-diagnose na may peripheral artery disease (PAD), na mas mataas kaysa sa non-COPD control group (1.8%). Sa COPD, ang mga pasyenteng may PAD ay naiulat na may mas masahol na kakayahan sa pagganap at katayuan sa kalusugan kaysa sa mga walang PAD. Alta-presyon Ang arterial hypertension ay ang pinakakaraniwang comorbidity sa COPD at maaaring may mga implikasyon para sa pagbabala. Osteoporosis Ang Osteoporosis ay kadalasang nauugnay sa emphysema, pagbaba ng body mass index at mababang taba ng masa. Ang mababang density ng mineral ng buto at mga bali ay karaniwan sa mga pasyenteng may COPD kahit na matapos ang pagsasaayos ng dosis ng steroid, edad, pack-taon ng paninigarilyo, paninigarilyo, at mga exacerbations. May nakitang kaugnayan sa pagitan ng inhaled corticosteroids at fractures sa pharmaco-epidemiological studies. Ang systemic corticosteroids ay makabuluhang nagpapataas ng panganib ng osteoporosis. Pagkabalisa at depresyon Ang pagkabalisa at depresyon ay parehong nauugnay sa mahinang pagbabala. COPD at kanser sa baga Ang ugnayan sa pagitan ng emphysema at kanser sa baga ay mas malakas kaysa sa pagitan ng paghihigpit sa daloy ng hangin at kanser sa baga. Ang mas matandang edad at mahabang kasaysayan ng paninigarilyo ay nagdaragdag ng panganib. Ang 2 low-dose chest computed tomography (LDCT) na pag-aaral ay nagpakita ng pagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa mga indibidwal na may edad na 55-74 taon, mga naninigarilyo o mga huminto sa paninigarilyo sa loob ng nakaraang 15 taon, na may kasaysayan ng paninigarilyo na hindi bababa sa 30 pakete - taon. Inirerekomenda na ngayon ang LDCT sa US para sa mga pasyenteng nakakatugon sa mga demograpikong ito; gayunpaman, hindi ito isang pandaigdigang kasanayan. Metabolic syndrome at diabetes Ang metabolic syndrome at diabetes mellitus ay mas karaniwan sa COPD at ang huli ay malamang na makakaapekto sa pagbabala. Ang pagkalat ng metabolic syndrome ay higit sa 30%. Gastroesophageal reflux Ang gastroesophageal reflux ay isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa mga exacerbations at nauugnay na mahinang kalusugan. bronchiectasis Ang bronchiectasis ay nauugnay sa mas matagal na paglala ng OSA at pagtaas ng dami ng namamatay. Obstructive Sleep Apnea(Obstructive Sleep Apnea OSA) Ang mga pasyenteng may “crossover syndrome” (COPD at OSA) ay may mas masahol na pagbabala kaysa sa mga may COPD o OSA. Ang mga kaganapan sa apnea sa mga pasyente na may OSA at COPD ay may mas malalim na hypoxemia at cardiac arrhythmia at mas malamang na magkaroon ng daytime pulmonary hypertension kaysa sa mga pasyente na may nakahiwalay na OSA o COPD lamang. Paglalarawan ng mga antas ng ebidensya Mga Karagdagang Annexes Talahanayan C1: Paglalarawan ng mga antas ng ebidensya Talahanayan C2 : Pagbabakuna para sa matatag na COPD Talahanayan S3: Karaniwang ginagamit na mga pansuportang gamot para sa COPD Talahanayan S4: Iba pang mga pharmacological na paggamot Talahanayan S5: Rehabilitasyon ng baga, pamamahala sa sarili at komprehensibong pangangalaga para sa COPD Talahanayan S6: End-of-life palliative na pangangalaga at pangangalaga sa hospice para sa COPD Table S7: Oxygen therapy at mechanical ventilation sa stable na COPD Table S8: Interventional Therapy para sa Stable COPD Table S1: Mga Layunin sa Paggamot para sa Stable COPD Table S9: Mga Pangunahing Punto para sa Paggamit ng Non-Pharmacological Treatments Table S10 Potensyal na Indikasyon para sa Hospitalization Table S11: Discharge Criteria at Rekomendasyon para sa Pagsubaybay na Talahanayan S12: Mga Pamamagitan upang Bawasan ang dalas ng mga exacerbation ng COPD Mga Karagdagang File

• Karagdagang Apendiks

mga talahanayan at mga figure Mga file sa Data Supplement na ito: Karagdagang Apendise – Talahanayan S1: Paglalarawan ng mga antas ng ebidensya Talahanayan S2: Pagbabakuna para sa matatag na COPD Talahanayan S3: Karaniwang ginagamit na mga gamot sa pagpapanatili sa COPD Talahanayan S4: Iba pang mga pharmacologic na paggamot Talahanayan S5: Rehabilitasyon ng baga, pamamahala sa sarili at integrative na pangangalaga sa COPD Talahanayan S6: Palliative na pangangalaga, pagtatapos ng buhay at pangangalaga sa hospice sa COPD Table S7: Oxygen therapy at ventilatory support sa stable COPD Table S8: Interventional therapy sa stable COPD Figure S1: Mga layunin para sa paggamot ng stable na COPD Table S9: Mga pangunahing punto para sa paggamit ng hindi- mga pharmacological na paggamot Talahanayan S10: Mga potensyal na indikasyon para sa pagtatasa ng ospital Talahanayan S11: Pamantayan sa paglabas at rekomendasyon para sa pag-follow-up Talahanayan S12: Mga interbensyon na nagpapababa sa dalas ng mga exacerbation ng COPD Talahanayan S1. Paglalarawan ng mga antas ng ebidensya

kategorya ng ebidensya	Mga mapagkukunan ng ebidensya	Mga Kahulugan
A	Randomized controlled trials (RCTs) RCTs Karamihan sa mataas na kalidad na ebidensya nang walang anumang makabuluhang limitasyon o bias	Katibayan para sa mga endpoint ng mahusay na idinisenyong mga RCT na nagbibigay ng pare-parehong mga natuklasan sa isang populasyon kung saan ang mga rekomendasyon ay ginawa nang walang mahahalagang paghihigpit Nangangailangan ng mataas na kalidad ng ebidensya;; 2 klinikal na pagsubok na may malaking bilang ng mga paksa, o isang mataas na kalidad na RCT na may malaking bilang ng mga pasyente na walang anumang bias
SA	Randomized controlled trials (RCTs) RCTs na may mahahalagang limitasyon Limitadong katawan ng ebidensya	Ang ebidensya mula sa randomized na mga klinikal na pagsubok na kinabibilangan lamang ng isang limitadong bilang ng mga pasyente, post-hospital o subgroup analysis ng mga RCT, o RCIT meta-analysis ay nalalapat din kapag maraming RCT ang umiiral, o ang mahahalagang limitasyon ay makikita (mga metodolohikal na mga bahid, maliit na bilang, maikling tagal, sampling sa isang populasyon na naiiba sa target na populasyon at mga rekomendasyon, o ang mga resulta ay medyo hindi pare-pareho
C	Non-randomized na pag-aaral Mga pag-aaral sa obserbasyon	Katibayan mula sa mga resulta mula sa hindi nakokontrol o hindi random na mga pagsubok o mula sa mga pag-aaral sa pagmamasid
D	Consensus Judgement Panels	Itinuturing ng consensus decision panel na mahalaga ang pagbibigay ng metodolohikal na tulong ngunit hindi sapat ang klinikal na literatura sa paksa. Ang consensus panel ay batay sa klinikal na karanasan o kaalaman na hindi nakakatugon sa pamantayan sa itaas

mesa S1. Paglalarawan ng mga antas ng ebidensya

Ebidensya Mga Pinagmumulan ng ebidensya Depinisyon kategorya
A	Ang randomized na kinokontrol na Ebidensya ay mula sa mga endpoint ng well-trials (RCTs) na dinisenyong RCT na nagbibigay ng mga pare-parehong pagtuklas sa populasyon kung saan ang Rich body ng mataas na kalidad na rekomendasyon ay ginawa nang walang anumang ebidensya nang walang anumang mahahalagang limitasyon. makabuluhang limitasyon o bias Nangangailangan ng mataas na kalidad na ebidensya mula sa ;; 2 klinikal na pagsubok na kinasasangkutan ng malaking bilang ng mga paksa, o isang solong mataas na kalidad na RCT na kinasasangkutan ng malaking bilang ng mga pasyente nang walang anumang bias.
V	Ang randomized na kinokontrol na Ebidensya ay mula sa mga RCT na kinabibilangan lamang ng mga pagsubok (RCT) na may mahalagang limitadong bilang ng mga pasyente, post hoc o mga limitasyon sa subgroup na pagsusuri ng mga RCT o metaanalysis ng mga RCT. Nauukol din ang Limitadong Katawan ng Ebidensya kapag kakaunti ang mga RCT na umiiral, o nakikita ang mahahalagang limitasyon (mga metodolohikal na bahid, maliit na bilang, maikling tagal, sinusundan sa isang populasyon na naiiba sa target na populasyon ng rekomendasyon, o ang mga resulta ay medyo hindi pare-pareho).
C	Non-randomized na mga pagsubok Ang ebidensya ay mula sa mga kinalabasan ng hindi nakokontrol na hindi randomized na mga pagsubok o mula sa Observational studies observational studies.
D	Ang paghatol ng consensus ng panel Ang pagbibigay ng patnubay ay itinuturing na mahalaga
	ngunit klinikal na panitikan na tumutugon sa paksa
	ay hindi sapat.
	Ang consensus ng panel ay batay sa klinikal
	karanasan o kaalaman na hindi
	matugunan ang nakasaad sa itaas na pamantayan.

Talahanayan S2. Pagbabakuna para sa matatag na COPD Talahanayan S2. Pagbabakuna para sa matatag na COPD

Ang pagbabakuna sa trangkaso ay binabawasan ang malubhang karamdaman at kamatayan sa mga pasyente ng COPD (Ebidensya SA). Ang 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23) ay binabawasan ang insidente ng community-acquired pneumonia sa mga pasyente ng COPD na may edad na.< 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (EbidensyaSA). Sa pangkalahatang populasyon ng mga matatanda;; 65 taon, binabawasan ng 13-valent conjugated pneumococcal vaccine (PCV13) ang bacteremia at malubhang invasive pneumococcal disease (Ebidensya SA).

Talahanayan C3. Mga karaniwang ginagamit na gamot na sumusuporta sa COPD mesa S3. Mga karaniwang ginagamit na gamot sa pagpapanatili sa COPD
(bersyon 2011)
Talahanayan S4. Iba pang mga pharmacological na paggamot Talahanayan S4. Iba pang mga pharmacological na paggamot

Alpha-1 antitrypsin pagpapalaki therapy

Maaaring mapabagal ng intravenous augmentation therapy ang pag-unlad ng emphysema ( EbidensyaSA).

Mga antitussive

Walang katibayan ng benepisyo ng antitussives sa mga pasyenteng may COPD ( EbidensyaC).

Mga Vasodilator

Ang mga vasodilator ay hindi nagpapabuti ng mga resulta at maaaring lumala ang oxygenation ( EbidensyaSA).

mesaS5. Rehabilitasyon sa baga, pamamahala sa sarili at komprehensibong pangangalaga para sa COPD

Rehabilitasyon ng baga Ang rehabilitasyon ng pulmonary ay nagpapabuti ng dyspnea, katayuan sa kalusugan, at kapasidad ng ehersisyo sa mga matatag na pasyente ( antas ng ebidensya A). Binabawasan ng rehabilitasyon ng baga ang bilang ng mga naospital sa mga pasyente na may kamakailang paglala (:5 4 na linggo bago ang pag-ospital) (antas ng ebidensya B). Edukasyon at sariling pamahalaan Ang edukasyon mismo ay hindi epektibo ( antas ng ebidensya C). Ang pamamahala sa sarili sa komunikasyon ng doktor ay nagpapabuti sa katayuan ng kalusugan at nakakabawas sa mga ospital at mga pagbisita sa emergency room ( patunay B). Mga programaPinagsamang pangangalaga Ang pinagsama-samang pangangalaga at telemedicine ay walang benepisyo sa ngayon (antas ng ebidensya B).

mesa S5. Rehabilitasyon ng baga, pamamahala sa sarili at integrative na pangangalaga sa COPD

Pulmonary rehabilitasyon

Ang rehabilitasyon sa baga ay nagpapabuti ng dyspnea, katayuan sa kalusugan at pagpapaubaya sa ehersisyo sa mga matatag na pasyente ( EbidensyaA). Binabawasan ng rehabilitasyon ng baga ang mga ospital sa mga pasyente na may kamakailang paglala (:5 4 na linggo mula sa naunang pag-ospital) ( EbidensyaSA).

Edukasyon at Sariling pamamahala

ang edukasyon lamang ay hindi epektibo EbidensyaC). Ang interbensyon sa pamamahala sa sarili na may komunikasyon sa isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ay nagpapabuti sa katayuan ng kalusugan at nagpapababa ng mga ospital at mga pagbisita sa departamento ng emerhensiya ( EbidensyaSA).

Naka-integrate pangangalagamga programa

Ang pinagsama-samang pangangalaga at telehealth ay walang benepisyo sa ngayon ( EbidensyaSA).

mesaS6. Palliative na pangangalaga sa pagtatapos ng buhay at pangangalaga sa hospice para sa COPD mesa S6. Palliative na pangangalaga, pagtatapos ng buhay at pangangalaga sa hospice sa COPD

Ang mga opiates, neuromuscular electrical stimulation (NMES), oxygen at mga fan na nagbubuga ng hangin papunta sa mukha ay maaaring mapawi ang paghinga (Ebidensya C). Sa mga pasyenteng malnourished, ang nutritional supplementation ay maaaring mapabuti ang lakas ng kalamnan sa paghinga at pangkalahatang kalagayan ng kalusugan (EbidensyaSA). Ang pagkapagod ay maaaring mapabuti sa pamamagitan ng edukasyon sa pamamahala sa sarili, rehabilitasyon sa baga, suporta sa nutrisyon at mga interbensyon sa isip-katawan (Ebidensya B).

mesaS7. Oxygen therapy at mekanikal na bentilasyon sa matatag na COPD

oxygen therapy Ang pangmatagalang paggamit ng oxygen ay nagpapabuti sa kaligtasan ng mga pasyente na may malubhang talamak na arterial hypoxemia sa pamamahinga ( ebidensya A). Sa mga pasyenteng may stable na COPD at mahinang pagpapahinga o physically-induced arterial desaturation, ang pangmatagalang oxygen therapy ay hindi nagtatagal ng oras hanggang sa mamatay o unang naospital o nagbibigay ng matagal na benepisyo sa kalusugan, paggana ng baga, at 6 na minutong paglalakad ( ebidensya A). Ang pagpapahinga ng oxygenation sa antas ng dagat ay hindi nag-aalis ng matinding hypoxemia sa panahon ng paglalakbay sa himpapawid ( antas ng ebidensya C). IVL Maaaring mapabuti ng NPPV ang kaligtasan ng pag-ospital sa mga piling pasyente pagkatapos ng kamakailang pag-ospital, lalo na sa mga may malubhang paulit-ulit na hypercapnia sa araw. (PaCO2 ;; 52 mm Hg) ( ebidensya B).

mesa S7. Oxygen therapy at ventilatory support sa matatag na COPD

oxygentherapy

Ang pangmatagalang pangangasiwa ng oxygen ay nagpapataas ng kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may malubhang talamak na resting arterial hypoxemia ( EbidensyaA). Sa mga pasyenteng may stable na COPD at moderate resting o exercise-induced arterial desaturation, ang reseta ng pangmatagalang oxygen ay hindi nagpapahaba ng oras hanggang sa kamatayan o unang pag-ospital o nagbibigay ng matagal na benepisyo sa kalagayan ng kalusugan, paggana ng baga at 6 na minutong distansya ng paglalakad ( EbidensyaA). Ang pagpapahinga ng oxygenation sa antas ng dagat ay hindi nagbubukod sa pagbuo ng matinding hypoxemia kapag naglalakbay sa pamamagitan ng hangin ( EbidensyaC).

bentilasyon suporta

Maaaring mapabuti ng NPPV ang kaligtasan ng walang pag-ospital sa mga piling pasyente pagkatapos ng kamakailang pag-ospital, lalo na sa mga may malinaw na daytime persistent hypercapnia (PaCO2 ;; 52 mmHg) ( EbidensyaSA).

Talahanayan S8. Surgical therapy para sa matatag na COPD

Mga operasyon upang bawasan ang dami ng mga baga Ang light volume reduction surgery ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may malubhang upper lobe emphysema at mababang post-rehabilitation exercise tolerance (Antas ng ebidensya A). Bullectomy Sa ilang mga pasyente, ang bullectomy ay nauugnay sa nabawasan na dyspnoea, pinabuting function ng baga, at pinabuting exercise tolerance ( antas ng ebidensya C). Pag-transplant Sa wastong napiling mga pasyente na may napakalubhang COPD, ang paglipat ng baga ay nagpapabuti sa kalidad ng buhay at functional capacity ( antas ng ebidensya C). Pamamagitan ng bronchoscopy Sa mga piling pasyenteng may matinding emphysema, binabawasan ng mga bronchoscopic na interbensyon ang dami ng end-expiratory lung at pinapabuti ang pagpapaubaya sa ehersisyo, katayuan sa kalusugan, at paggana ng baga sa 6-12 buwan pagkatapos ng paggamot. Mga balbula ng endobronchial ( antas ng ebidensya B); singsing sa baga ( antas ng ebidensya B).

mesa S8. Interventional therapy sa matatag na COPD

baga damipagbabawas ng operasyon

Ang pagtitistis sa pagbabawas ng dami ng baga ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa mga pasyenteng may malubhang emphysema na may upper-lobe emphysema at mababang kapasidad ng ehersisyo pagkatapos ng rehabilitasyon ( EbidensyaA).

Bullectomy

Sa mga piling pasyente, ang bullectomy ay nauugnay sa pagbaba ng dyspnea, pinabuting function ng baga at pagpaparaya sa ehersisyo ( EbidensyaC).

paglipat

Sa naaangkop na napiling mga pasyente na may napakalubhang COPD, ang lung transplantation ay nagpapabuti sa kalidad ng buhay at functional capacity ( EbidensyaC).

Вronchoscopic mga interbensyon

Sa mga piling pasyente na may advanced na emphysema, ang mga bronchoscopic na interbensyon ay nagpapababa ng end-expiratory lung volume at nagpapabuti sa exercise tolerance, status ng kalusugan at function ng baga sa 6-12 buwan kasunod ng Endobronchial valves ( EbidensyaSA); Mga likid sa baga ( EbidensyaSA).

kanin.S1. Mga layunin sa paggamot para sa matatag na COPD
Larawan S1. Mga layunin para sa paggamot ng matatag na COPD
mesaS9. Mga pangunahing punto para sa paggamit ng mga non-pharmacological na paggamot

Edukasyon, pamamahala sa sarili at rehabilitasyon sa baga Pinahuhusay ng edukasyon ang kaalaman ng pasyente, ngunit walang katibayan na ang edukasyon sa bawat isa ay nagbabago sa pag-uugali ng pasyente. Ang edukasyon sa self-management na sinusuportahan ng isang case manager na mayroon o walang nakasulat na plano ng aksyon ay inirerekomenda para sa pag-iwas sa paglala ng mga komplikasyon tulad ng pag-ospital ( patunay B). Ang rehabilitasyon ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may kaugnay na mga sintomas at/o isang mataas na panganib ng paglala at ito ang pinakamabisang interbensyon upang mapabuti ang pisikal na pagganap at katayuan sa kalusugan (Antas ng ebidensya A). Ang pisikal na aktibidad ay isang malakas na predictor ng mortalidad ( antas ng ebidensya A). Ang mga pasyente ay dapat hikayatin na pataasin ang kanilang antas ng pisikal na aktibidad. Pagbabakuna Ang pagbabakuna sa trangkaso ay inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyenteng may COPD ( antas ng ebidensya A). Pagbabakuna sa pneumococcal: Sa PCV13 at PPSV23, inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyente na higit sa 65 taong gulang at sa mga mas batang pasyente na may malubhang komorbididad, kabilang ang malalang sakit sa puso o sakit sa baga (antas ebidensya B). Nutrisyon Isinasaalang-alang ang dietary supplementation sa malnourished na mga pasyente na may COPD ( antas ng ebidensya B). Katapusan ng buhay at palliative na pangangalaga Ang lahat ng mga manggagamot na namamahala sa mga pasyente na may COPD ay dapat magkaroon ng kamalayan sa pagiging epektibo ng mga palliative approach para makontrol ang mga sintomas ( antas ng ebidensyaD). Ang pangangalaga sa katapusan ng buhay ay dapat magsama ng mga talakayan sa mga pasyente at kanilang mga pamilya tungkol sa kanilang mga pananaw sa resuscitation at mga kagustuhan sa direktiba ( antas ng ebidensyaD). Paggamot ng hypoxemia Sa mga pasyente na may matinding hypoxemia sa pamamahinga, ang pangmatagalang oxygen therapy ay ipinakita upang mabawasan ang dami ng namamatay ( antas ng ebidensya, A). Sa mga pasyenteng may matatag na COPD at katamtamang desaturation sa pamamahinga o habang nag-eehersisyo, ang pangmatagalang oxygen therapy ay hindi nagpapahaba ng oras hanggang sa kamatayan o unang pag-ospital o nagbibigay ng patuloy na pagpapabuti sa kalidad ng buhay, paggana ng baga, at 6 na minutong paglalakad ( ebidensya A). Ang pagpapahinga ng oxygenation sa antas ng dagat ay hindi humahadlang sa pagbuo ng matinding hypoxemia sa panahon ng paglalakbay sa himpapawid ( antas ng ebidensya C). Paggamot ng hypercapnia Ang Nlv ay dapat ang unang paraan ng bentilasyon na ginagamit sa mga pasyente ng COPD na may acute respiratory failure dahil pinapabuti nito ang palitan ng gas, binabawasan ang pangangailangan para sa intubation, binabawasan ang haba ng pananatili sa ospital, at pinapabuti ang kaligtasan ( antas ng ebidensya A). Sa mga pasyente na may malubhang talamak na hypercapnia at isang kasaysayan ng ospital na may talamak na pagkabigo sa paghinga, maaaring isaalang-alang ang pangmatagalang non-invasive na bentilasyon ( patunay B). Surgical bronchoscopy at operasyon Ang pagtitistis sa pagbabawas ng dami ng baga ay nagpapabuti sa paggana ng baga, pagpapaubaya sa ehersisyo, at kalidad ng buhay sa mga piling pasyente na may upper lobe pulmonary emphysema at kaligtasan ng buhay sa subgroup na may upper pulmonary emphysema at mababang pisikal na pagganap ng rehabilitasyon ( antas ng ebidensya A). Sa mga piling pasyente na may matinding emphysema, binabawasan ng bronchoscopic intervention ang dami ng end-expiratory lung at pinapahusay ang tolerance ng ehersisyo, kalidad ng buhay, at function ng baga sa loob ng 6–12 buwan pagkatapos ng paggamot sa endobronchial valve ( ebidensya B) o mga singsing sa baga ( patunay B). Sa mga piling pasyente na may malalaking bullae, maaaring isaalang-alang ang surgical bullectomy ( patunay C). sa mga pasyenteng may malubhang COPD (progresibong sakit, sa sukat ng ODE na may markang 7 hanggang 10, at hindi mga kandidato para sa pagpapababa ng dami ng baga na operasyon), ang paglipat ng baga ay maaaring isaalang-alang para sa referral na may hindi bababa sa isa sa mga sumusunod: (1) Kasaysayan ng mga admission sa ospital para sa isang exacerbation nauugnay sa talamak na hypercapnia (Pco 2 > 50 mm Hg. St); (2) pulmonary hypertension at/o cor pulmonale sa kabila ng oxygen therapy; o (3) FEV1<20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (antas ng ebidensya C).

mesa S9. Mga pangunahing punto para sa paggamit ng mga non-pharmacologic na paggamot

edukasyon,self-management at pulmonary rehabilitation

Pinapabuti ng edukasyon ang kaalaman ng pasyente ngunit walang ebidensya na ang edukasyon lamang ang nagbabago sa pasyente Ang edukasyon sa pamamahala sa sarili na may suporta ng isang tagapamahala ng kaso na mayroon o walang nakasulat na plano ng aksyon ay inirerekomenda para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng exacerbation tulad ng pag-ospital ( EbidensyaSA). Ang rehabilitasyon ay ipinahiwatig sa lahat ng mga pasyente na may kaugnay na mga sintomas at/o isang mataas na panganib para sa paglala at ito ang pinakamabisang interbensyon upang mapabuti ang kapasidad ng ehersisyo at katayuan sa kalusugan ( EbidensyaA). Ang pisikal na aktibidad ay isang malakas na predictor ng mortalidad ( EbidensyaA). Ang mga pasyente ay dapat hikayatin na pataasin ang antas ng pisikal

pagbabakuna

Inirerekomenda ang pagbabakuna sa trangkaso para sa lahat ng pasyenteng may COPD ( Ebidensya A). Pagbabakuna sa pneumococcal: ang PCV13 at PPSV23 ay inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyente na higit sa 65 taong gulang, at sa mga mas batang pasyente na may mga makabuluhang komorbididad kabilang ang talamak na sakit sa puso o baga ( EbidensyaSA).

Nutrisyon

Isaalang-alang ang nutritional supplementation sa mga malnourished na pasyente na may COPD ( Katibayan sa).

wakas ng buhay at palliative na pangangalaga

Ang lahat ng mga clinician na namamahala sa mga pasyente na may COPD ay dapat magkaroon ng kamalayan sa pagiging epektibo ng mga palliative approach para makontrol ang mga sintomas ( EbidensyaD). Ang pag-aalaga sa pagtatapos ng buhay ay dapat magsama ng mga talakayan sa mga pasyente at kanilang mga pamilya tungkol sa kanilang mga pananaw sa resuscitation at advance na mga kagustuhan sa direktiba ( EbidensyaD).

Paggamot ng hypoxemia

Sa mga pasyente na may matinding resting hypoxemia, ang pangmatagalang oxygen therapy ay ipinahiwatig dahil ito ay ipinapakita upang mabawasan ang dami ng namamatay ( EbidensyaA). Sa mga pasyenteng may stable na COPD at resting o exercise-induced moderate desaturation, ang reseta ng pangmatagalang oxygen ay hindi nagpapahaba ng oras hanggang sa kamatayan o unang ospital o nagbibigay ng matagal na benepisyo sa kalidad ng buhay, paggana ng baga at 6 na minutong distansya ng paglalakad ( EbidensyaA). Ang pagpapahinga ng oxygenation sa antas ng dagat ay hindi nagbubukod sa pagbuo ng matinding hypoxemia kapag naglalakbay sa pamamagitan ng hangin ( EbidensyaC).

Paggamot ng hypercapnia

Ang NlV ay dapat ang unang paraan ng bentilasyon na ginagamit sa mga pasyente ng COPD na may acute respiratory failure dahil pinapabuti nito ang palitan ng gas, binabawasan ang pangangailangan para sa intubation, binabawasan ang tagal ng pag-ospital at pinapabuti ang kaligtasan ( EbidensyaA). Sa mga pasyente na may malubhang talamak na hypercapnia at isang kasaysayan ng pag-ospital para sa talamak na pagkabigo sa paghinga, maaaring isaalang-alang ang pangmatagalang non-invasive na bentilasyon ( EbidensyaSA).

bronchoscopy ng interbensyonat operasyon

Pinapabuti ng lung volume reduction surgery ang lung function, exercise capacity at kalidad ng buhay sa mga piling pasyente na may upper-lobe emphysema at survival sa isang subset na may upper lobe emphysema at mababang rehabilitation post-rehabilitation exercise performance ( EbidensyaA). Sa mga piling pasyente na may advanced na emphysema, binabawasan ng mga bronchoscopic na interbensyon ang dami ng end-expiratory lung at pinapabuti ang pagpapaubaya sa ehersisyo, kalidad ng buhay at paggana ng baga sa 6-12 buwan pagkatapos ng paggamot sa mga endobronchial valve ( EbidensyaSA) o lung coils ( EbidensyaSA). Sa mga piling pasyente na may malaking bulla surgical bullectomy ay maaaring isaalang-alang (Ebidensya C). Sa mga pasyenteng may napakalubhang COPD (progresibong sakit, nasa ODE score na 7 hanggang 10, at hindi kandidato para sa pagbabawas ng dami ng baga) ang lung transplantation ay maaaring isaalang-alang para sa referral na may hindi bababa sa isa sa mga sumusunod: (1) history of hospitalization for exacerbation na nauugnay sa talamak na hypercapnia (Pco2> 50 mm Hg); (2) pulmonary hypertension at/o cor pulmonale, sa kabila ng oxygen therapy; o (3) FEV1< 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (EbidensyaC).

Talahanayan S10. Mga Potensyal na Indikasyon para sa Pagsusuri ng Pag-ospital* *Isaalang-alang ang mga lokal na mapagkukunan. Talahanayan S10. Mga potensyal na indikasyon para sa pagtatasa ng ospital*

Matinding sintomas tulad ng biglaang paglala ng resting dyspnea, mataas na respiratory rate, pagbaba ng oxygen saturation, pagkalito, pag-aantok. Talamak na pagkabigo sa paghinga. Pagsisimula ng mga bagong pisikal na palatandaan (hal., cyanosis, peripheral edema). Ang pagkabigo ng isang exacerbation upang tumugon sa paunang medikal na pamamahala. Pagkakaroon ng mga seryosong komorbididad (hal., pagpalya ng puso, mga bagong arrhythmias, atbp.). Hindi sapat na suporta sa bahay.

*Kailangang isaalang-alang ang mga lokal na mapagkukunan. Talahanayan S11. Mga pamantayan sa paglabas at rekomendasyon para sa pag-follow-up

Kumpletuhin ang pagsusuri ng lahat ng data ng klinikal at laboratoryo. Suriin ang suportang pangangalaga at pag-unawa. Suriin ang pamamaraan ng paglanghap. Magbigay ng pag-unawa sa pag-withdraw ng mga malalang gamot (steroids at/o antibiotics). Tayahin ang pangangailangan na ipagpatuloy ang anumang oxygen therapy. Magbigay ng plano para sa paggamot ng mga komorbididad at follow-up. Tiyakin ang pagpapatupad ng mga aktibidad: sa simula ng follow-up<4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано. Ang lahat ng klinikal o pantulong na mga abnormalidad ng pamamaraan ay dapat matukoy. 1-4 na linggo na follow-up Suriin ang pagkaya sa kanyang karaniwang kapaligiran. Pangkalahatang-ideya at pag-unawa sa regimen ng paggamot. Muling pagtatasa ng mga paraan ng paglanghap. Idokumento ang kakayahang maging pisikal na aktibo at ang mga pagkakataon sa pang-araw-araw na pamumuhay. Tukuyin ang katayuan ng komorbididad 12-16 na linggong follow-up Tayahin ang kakayahan sa pangangalaga sa sarili sa kanyang karaniwang kapaligiran. Isang pangkalahatang-ideya ng pag-unawa sa regimen ng paggamot. Muling pagtatasa ng mga paraan ng paglanghap. Tayahin ang pangangailangan para sa pangmatagalang oxygen therapy. Idokumento ang kakayahang maging pisikal na aktibo at ang mga aktibidad sa pang-araw-araw na pamumuhay. Pagsusukat ng Spirometry: FVD1. Mga sintomas ng dokumento: CAT o mMRC. Tukuyin ang katayuan ng komorbididad.

Talahanayan S11. Mga pamantayan sa paglabas at rekomendasyon para sa pag-follow-up

Buong pagsusuri ng lahat ng klinikal at laboratoryo Suriin ang maintenance therapy at Muling suriin ang inhaler Tiyakin ang pag-unawa sa pag-withdraw ng mga malalang gamot (steroids at/o antibiotics). Suriin ang pangangailangan para sa pagpapatuloy ng anumang oxygen Magbigay ng plano sa pamamahala para sa mga komorbididad at follow-up. Tiyakin ang mga pagsasaayos ng follow-up: maagang pag-follow-up< 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as Lahat ng klinikal o imbestigasyong abnormalidad ay nangyari 1-4 na linggo na follow-up Evaluateability upang makayanan ang kanyang karaniwan Suriin at unawain ang paggamot Muling pagtatasa ng inhaler Muling suriin ang pangangailangan para sa mahabang panahon Mga sintomas ng dokumento:CAT o Determinestatus ng 12-16 na linggong follow-up Suriin ang kakayahang makayanan ang kanyang nakagawian Suriin ang pag-unawa sa paggamot Muling pagtatasa ng inhaler Muling pagtatasa para sa pangmatagalan Idokumento ang kakayahang gumawa ng pisikal na aktibidad at mga gawain sa araw-araw Sukatin ang spirometry: FEV1. Mga sintomas ng dokumento:CAT o Determinestatus ng

Talahanayan S12. Mga interbensyon na nagpapababa sa dalas ng paglala ng COPD mesa S12. Mga interbensyon na nagpapababa sa dalas ng paglala ng COPD

klase ng interbensyon	pakikialam
Вronchodilators	LAvAs LAMAsLAvA + LAMA
Naglalaman ng corticosteroid mga regimen	LAVA + lCSLAVA + LAMA + lCS
Pang-alis ng pamamaga (non-steroid)	Roflumilast
Anti-infectives	Mga Bakuna Pangmatagalang macrolides
Mga mucoregulator	N-acetylcysteine ​​​​Carbocysteine
Iba-iba iba pa	Pagtigil sa paninigarilyo RehabilitationPagbawas ng dami ng baga