Pagdurugo pagkatapos ng paglalagay ng stent. Dual Antiplatelet Therapy at ang Panganib ng Vascular Complications na may Maagang Paghinto ng Dual Antiplatelet Therapy sa Myocardial Infarction

Transluminal balloon angioplasty (TLBAP) at coronary artery stenting o percutaneous coronary intervention (PCI). Paghahanda para sa operasyon, pamamaraan ng kirurhiko, mga rekomendasyon pagkatapos ng operasyon

Paano maghanda para sa coronary artery stenting surgery.

Sa mga kaso ng myocardial infarction, hindi matatag na angina pectoris, ang mga operasyon ng coronary artery stenting ay isinasagawa sa isang emergency na batayan. Sa matatag na CAD, ito ay nakaiskedyul nang maaga, na nagbibigay sa iyo ng oras upang maghanda. Ang operasyon ay isinasagawa sa isang X-ray operating room.

Kasama sa mga pangkalahatang prinsipyo ang:
Huling pagkain sa gabi bago ang operasyon.
Dapat ahit ang buhok sa lugar ng catheter (singit o bisig).
Sa gabi bago ang operasyon, isinasagawa ang paglilinis ng bituka.
Sa umaga, ang pagpawi ng gamot.

Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa ipinag-uutos na paggamit ng mga sumusunod na gamot bago ang operasyon:

Aspirin
Binabawasan ng aspirin ang saklaw ng mga komplikasyon ng ischemic pagkatapos ng PCI. Ang pinakamababang epektibong dosis ng aspirin para sa PCI ay hindi malinaw na tinukoy, at ayon sa kaugalian ay inirerekomenda na kumuha ng empirically adjusted na dosis na 80-325 mg nang hindi bababa sa 2 oras bago ang interbensyon.

Pamamaraan ng percutaneous coronary intervention.

Bago ang pamamaraan Ang intravenous access ay itinatag, ang pagsubaybay sa mga mahahalagang pag-andar (ECG, mga sukat ng presyon ng dugo, rate ng paghinga at saturation ng oxygen sa dugo) ay itinatag, ang isang gamot na pampakalma ay ibinibigay sa loob ng 30 minuto. Para sa pamamaraan, nakahiga ka sa iyong likod sa x-ray table. Maaaring gumalaw ang mga X-ray camera sa iyong ulo at dibdib, kumukuha ng mga larawan mula sa iba't ibang posisyon. magpupuyat ka sa panahon ng operasyon upang masunod mo ang mga tagubilin. Ang lugar ng catheterization (butas) ay ginagamot at dinidisimpekta, at pagkatapos ay makaramdam ka ng pamamanhid dahil sa pagpapakilala ng isang lokal na pampamanhid. Upang maisagawa ang coronary stenting, ginagamit ang transfemoral access (sa pamamagitan ng common femoral artery sa ibaba ng inguinal fold) o transradial approach (sa pamamagitan ng radial artery ng forearm).

Matapos ang pagbutas ng arterya, ang isang konduktor ay dumaan sa karayom, kung saan ang isang diagnostic catheter ay ipinasa, ang sistema ay dinadala sa pataas na aorta. Ang pagsulong ng catheter ay hindi dapat magdulot ng pananakit, at hindi mo mararamdaman na gumagalaw ito. Sabihin sa iyong doktor kung mayroon kang discomfort. Pagkatapos, sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopy at mga iniksyon ng isang contrast agent, ang selective coronary angiography ng narrowed coronary artery ay sinimulan. Ang pagpapakilala ng isang contrast agent ay maaaring sinamahan ng isang panandaliang pakiramdam ng init o pamumula. Sa pamamagitan ng parehong butas ng pagbutas, ang isang espesyal na konduktor ay ipinasok, nilagyan ng isang lobo, kung saan ang stent ay naka-mount sa isang naka-compress na estado, at, sa ilalim ng kontrol ng isang X-ray machine, ay dinadala sa lugar ng pagpapaliit ng sisidlan. . Nang maabot ang stenotic na lugar ng coronary artery, ang lobo ay napalaki at pinindot ang stent sa pader ng sisidlan, na pinapanatili ang pagtaas sa lumen ng arterya na nakamit sa panahon ng paglobo ng lobo. Ang lobo ay pagkatapos ay i-deflate at inalis mula sa coronary artery kasama ang guidewire at catheter. Ang stent ay nananatili at pinapanatili ang lumen ng sisidlan. Ang tamang paglalagay ng stent ay kinokontrol ng fluoroscopy sa pagpapakilala ng isang contrast agent. Depende sa klinikal na sitwasyon, maaaring kailanganin ang isa o higit pang stent.

Pagkatapos ng operasyon ang catheter ay tinanggal mula sa singit o braso at isang mahigpit na pressure bandage ay inilapat. Inilipat ka sa departamento at inireseta ang bed rest sa nakahiga na posisyon sa loob ng ilang oras (sa ilang mga kaso hanggang sa isang araw) upang maiwasan ang pagdurugo mula sa lugar ng pagbutas.

Pagkatapos ng pagsusuri, ang catheter ay tinanggal mula sa singit o braso at isang masikip na pressure bandage ay inilapat. Inilipat ka sa departamento at inireseta ang bed rest sa nakahiga na posisyon sa loob ng ilang oras (sa ilang mga kaso hanggang sa isang araw) upang maiwasan ang pagdurugo mula sa lugar ng pagbutas. Ang malamig ay inilapat sa lugar ng pagbutas, pagkatapos ay isang pagkarga.

Uminom ng maraming likido upang matulungan ang iyong katawan na alisin ang contrast agent na ibinigay sa panahon ng pagsusulit. Kung nakaramdam ka ng gutom, tanungin ang iyong doktor kung kailan ka makakain. Tingnan sa iyong doktor kung kailan mo dapat simulan muli ang iyong mga gamot, lalo na kung umiinom ka ng mga gamot na antidiabetic.

Pagmamasid sa ospital pagkatapos ng operasyon mula sa isang araw. Karamihan sa mga pasyente ay maaaring ligtas na mailabas mula sa ospital sa loob ng 24-48 oras ng hindi komplikadong PCI.

Pagkatapos ng paglabas, iwasan ang mabibigat na gawain at mabigat na pisikal na trabaho sa loob ng ilang araw. Ang lugar ng pagbutas ay malamang na mananatiling tensyon nang ilang sandali. Ito ay maaaring bahagyang namamaga na may bahagyang pasa.

Makipag-ugnayan sa iyong doktor kung:
- napapansin mo ang pagdurugo, bagong pasa o matinding pamamaga sa lugar ng pagbutas at paglalagay ng catheter;
- nakakaramdam ka ng pagtaas ng sakit o kakulangan sa ginhawa sa lugar ng pagbutas at paglalagay ng catheter;
- Sa lugar ng pagbutas at pag-install ng catheter, lumitaw ang pamumula at lagnat;
- Ang temperatura o kulay ng binti / braso kung saan isinagawa ang pamamaraan ay nagbago;
- Nararamdaman mo ang pananakit ng dibdib o pangangapos ng hininga.

Ang materyal ay inihanda ni Zavalikhina T.V.

Sa pagitan ng 6 at 21% ng mga pasyente na may acute coronary syndrome (ACS) ay may atrial fibrillation (AF). 20-30% ng mga pasyente na may AF ay may CAD. Ang kumbinasyon ng AF sa ACS ay nagpapataas ng in-hospital mortality, na may AF na nauugnay sa ACS na may pinakamalaking epekto sa mortality. Ang paggamot sa mga naturang pasyente ay mahirap dahil sa pangangailangan para sa pinagsamang antithrombotic therapy.

Para maiwasan ang thromboembolic complications ng AF, ang mga pasyente ay niresetahan ng oral anticoagulants (OAC) — vitamin K antagonists (VKA) o bagong oral anticoagulants (NOACs). Ang Rivaroxaban at dabigatran 110 mg dalawang beses araw-araw ay kasing epektibo ng warfarin sa pagpigil sa stroke at thromboembolism (TE) sa mga pasyenteng may AF, habang ang dabigatran 150 mg dalawang beses araw-araw at apixaban ay mas epektibo kaysa warfarin.

Ang lahat ng NOAC ay mas ligtas kaysa warfarin sa mga tuntunin ng panganib ng intracranial bleeding, kaya mas gusto ang mga ito kaysa sa mga VKA sa karamihan ng mga pasyente na may AF na walang sakit sa balbula. Ang mga antiplatelet na gamot (ATP) ay hindi gaanong epektibo kaysa sa mga OAC sa pagpigil sa mga kaganapang thromboembolic.

Sa ACS, upang mabawasan ang panganib ng paulit-ulit na ischemic na mga kaganapan, ang lahat ng mga pasyente ay ipinapakita ng dalawahang antiplatelet therapy sa loob ng 12 buwan, anuman ang variant ng ACS (parehong may at walang ST-segment elevation) at mga taktika (konserbatibo o invasive).

Ang mga inirerekomendang kumbinasyon ng ATP ay aspirin na may ticagrelor, aspirin na may clopidogrel, at aspirin na may prasugrel. Ang kumbinasyon ng aspirin sa P2Y12 inhibitor na clopidogrel ay nagpakita ng higit na kahusayan kaysa aspirin lamang sa mga pag-aaral ng non-ST-elevation ACS, ST-elevation ACS, at thrombolysis sa ST-elevation ACS.

Sa kasalukuyan, ang mga bagong ATP ay ginagamit - P2Y12 inhibitors prasugrel at ticagrelor. Ang Ticagrelor ay pinag-aralan sa mga pasyente na may ST-elevation ACS na sumasailalim sa PCI at sa mga pasyente na may non-ST-elevation ACS na may at walang percutaneous intervention (PCI). Ang Ticagrelor ay higit na mataas sa clopidogrel na walang pagkakaiba sa malalaking pagdurugo.

Ang OAC lamang ay hindi pumipigil sa stent thrombosis at ischemic na mga kaganapan sa ACS. Ang kumbinasyon ng OAC at ATP sa mga pasyente pagkatapos ng ACS ay pinag-aralan sa ilang mga pag-aaral at meta-analysis.

Ang Warfarin ay pinag-aralan bilang isang gamot na nakakaapekto sa panganib ng mga ischemic na kaganapan sa mga pasyente na nagkaroon ng myocardial infarction. Nagkaroon ng 19% na pagbawas sa panganib ng mga kaganapan sa pangkat ng kumbinasyon ng warfarin/aspirin kumpara sa aspirin lamang. Ang saklaw ng pagdurugo sa grupo ng kumbinasyon ng therapy ay makabuluhang mas mataas.

Andreotti Et al. nagsagawa ng meta-analysis na nagpakita ng mga benepisyo ng kumbinasyon ng therapy na may aspirin at warfarin sa pagbabawas ng panganib ng kamatayan, coronary events, stroke sa mga pasyente pagkatapos ng acute coronary syndrome.

Ang kumbinasyon ng warfarin na may clopidogrel at warfarin na may clopidogrel at aspirin ay pinag-aralan sa WOEST na pag-aaral, na kasama ang mga pasyente na may mga indikasyon para sa pangmatagalang paggamit ng warfarin na nangangailangan ng parehong elective at emergency na PCI para sa ACS. Ang therapy na may warfarin at clopidogrel ay mas ligtas kaysa sa triple (warfarin + aspirin + clopidogrel) at maihahambing na frequency surrogate endpoint, na kasama ang kabuuan ng lahat ng pagkamatay, MI, stroke, ang pangangailangan para sa revascularization sa infarct-associated artery, at stent thrombosis.

Isang meta-analysis ng mga pag-aaral ng combination therapy na may warfarin at DAPT pagkatapos ng coronary stenting ni Gao F. et al. nagpakita ng dalawang beses na pagtaas sa panganib ng malaking pagdurugo sa triple therapy.

Ang epekto ng NOAC sa mga ischemic na kaganapan sa mga pasyente na may ACS at sinus ritmo ay pinag-aralan sa ilang mga pag-aaral.

Ang Dabigatran etexilate ay pinag-aralan sa REDEEM study. Ang mga pasyente ay kasama sa pag-aaral sa loob ng 14 na araw pagkatapos ng talamak na kaganapan (60% ng mga pasyente na may ACS na may ST segment elevation, 40% na may ACS na walang ST segment elevation). Ang tagal ng pag-aaral ay 6 na buwan. Ang dosis ng dabigatran etexilate ay 50, 75, 110, 150 mg 2 beses; 99% ng mga pasyente ay nakatanggap ng dual antiplatelet therapy. Walang mga pagkakaiba sa dalas ng pagkamatay ng cardiovascular, hindi nakamamatay na pag-atake sa puso, non-hemorrhagic stroke. Gayunpaman, mayroong isang pagtaas ng nakasalalay sa dosis sa dalas ng makabuluhang pagdurugo sa klinika na may pinakamataas na dalas sa mga dosis na 110 mg 2 beses at 150 mg 2 beses. Gastrointestinal dumudugo ay ang pinaka-karaniwan.

Ang Apixaban ay pinag-aralan sa pag-aaral ng APPRAISE, na kinabibilangan ng mga pasyenteng may ST-segment elevation ACS at non-ST-segment elevation ACS. Ang DAPT ay natanggap ng 76% ng mga pasyente. Ang dosis ng apixaban ay 2.5-10 mg dalawang beses araw-araw at 10-20 mg isang beses araw-araw. Ang pag-aaral ay nagpakita ng pagtaas ng dosis na nakasalalay sa panganib ng pagdurugo. Ang pinakamataas na dalas ng klinikal na makabuluhang pagdurugo ay sinusunod sa mga dosis na 10 mg 2 beses at 20 mg 1 beses, at ang pag-aaral sa mga pangkat na ito ay tumigil nang maaga sa iskedyul. Ang saklaw ng pagkamatay ng CV, myocardial infarction, paulit-ulit na malubhang ischemia, ischemic stroke ay hindi makabuluhang mas mababa sa 2.5 mg dalawang beses o 10 mg isang beses kumpara sa placebo, na may mas malaking benepisyo ng apixaban sa mga pasyente na tumatanggap ng aspirin.

Ang pag-aaral ng APPRAISE-2, na kinabibilangan ng 7392 na mga pasyente, ay nakumpleto nang mas maaga sa iskedyul dahil sa pagtaas ng pagdurugo sa apixaban at walang epekto. Kaya, ang kumbinasyon ng dabigatran na may DAPT (aspirin at clopidogrel) at apixaban na may DAPT ay nagdaragdag ng saklaw ng pagdurugo nang hindi naaapektuhan ang mga ischemic na kaganapan sa acute coronary syndrome.

Ang bisa ng rivaroxaban sa ACS ay nasuri sa ATLAS ACS-TIMI 46 na pag-aaral. Ang Rivaroxaban ay pinangangasiwaan sa mga dosis na 5,10,15,20 mg kasama ng aspirin o kasama ng aspirin at thienopyridine. 3491 mga pasyente na may ST-elevation ACS (52%) at non-ST-elevation ACS (48%) ay kasama. Kung ikukumpara sa placebo, ang rivaroxaban ay nauugnay sa isang pinababang panganib ng kamatayan, myocardial infarction, stroke, o ang pangangailangan para sa revascularization sa rivaroxaban kasama ang dalawang anti-TB drug subgroup at walang pagbawas sa aspirin plus subgroup. Ang Rivaroxaban ay nagpakita ng pagtaas ng depende sa dosis sa panganib ng klinikal na makabuluhang pagdurugo sa mga pasyente na ginagamot sa aspirin at higit pa sa mga pasyente na ginagamot sa dual antiplatelet therapy.

Ang isang pagbawas sa saklaw ng pagkamatay ng cardiovascular, myocardial infarction at stroke sa mga dosis ng rivaroxaban 5 mg 2 beses at 2.5 mg 2 beses kumpara sa placebo ay natagpuan sa ATLAS-ACS 2 TIMI 51 na pag-aaral. Ang mga pasyente na may gastrointestinal na pagdurugo bago ang ischemic stroke o transient ischemic attacks at pagbaba ng renal function ay hindi kasama. Ang average na tagal ay 13.1 buwan. Ang epekto ay naobserbahan sa parehong mga dosis: 2.5 mg 2 beses (9.1% vs. 10.7% sa placebo group) at 5 mg 2 beses (8.8% vs. 10.7%).

Ang parehong mga dosis ay nagdaragdag ng panganib ng malaki at intracranial na pagdurugo nang walang makabuluhang pagtaas sa nakamamatay na pagdurugo. Mayroong mas kaunting nakamamatay na pagdurugo sa 2.5 mg 2 beses kaysa sa 5 mg 2 beses. Sa mga pasyente na may stent implantation na nakatanggap ng dual antiplatelet therapy, ang paggamit ng rivaroxaban 2.5 mg dalawang beses araw-araw ay nauugnay sa isang mas mababang saklaw ng stent thrombosis at pagbaba ng dami ng namamatay. Dapat itong bigyang-diin na ang dosis ng rivaroxaban 2.5 mg 2 beses ay hindi epektibo at inirerekomenda para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa AF.

Ang mga pasyente na may AF at ACS ay ginagamot sa OAC kasama ng ATP. Kapag tinutukoy ang mga taktika ng pamamahala ng isang pasyente na may AF at ACS, kinakailangang isaalang-alang ang parehong panganib ng trombosis (stent thrombosis, reinfarction, thromboembolic complications ng AF) at ang panganib ng pagdurugo.

Ang triple therapy na may mga NOAC sa AF ay hindi napag-aralan nang mabuti. Walang mga pag-aaral na naghahambing ng mga NOAC at VKA sa mga pasyenteng may AF na sumasailalim sa PCI. Hindi alam kung ang triple therapy na may mga NOAC ay epektibo sa mga pasyenteng may AF pagkatapos ng ACS.

Ang isang post-hoc analysis ng RELY at ARISTOTLE na pag-aaral ay nagpakita ng higit na kaligtasan ng dabigatran 110 mg kasama ng aspirin at sa triple therapy na may aspirin at clopidogrel at nabawasan ang panganib ng stroke at emboli na may apixaban, na independiyente sa kasabay na aspirin. Ang triple therapy ay nagdaragdag ng panganib ng pagdurugo. Ang pagdurugo ay nagdaragdag ng panganib ng paulit-ulit na atake sa puso at kamatayan. Kaugnay nito, ang pagpili ng pinakaligtas na regimen ng therapy habang pinapanatili ang pagiging epektibo ay napakahalaga.

Sa kasalukuyan, mayroong isang bilang ng mga alituntunin at mga dokumento ng pinagkasunduan sa paggamot ng mga pasyente na may AF, ACS, myocardial revascularization, ang paggamit ng mga NOAC, na isinasaalang-alang ang dalawahan at triple na antithrombotic therapy. Ang mga rekomendasyon para sa paggamit ng mga NOAC kasama ng mga ATP ay batay sa opinyon ng eksperto at mga resulta mula sa maliliit na pag-aaral, pagsusuri ng subgroup ng malalaking pag-aaral, at meta-analysis.

Para sa mga pasyente na may invasive na paggamot ng ACS, ang pagpili ng access, uri ng stent, tagal ng triple therapy ay depende sa panganib ng pagdurugo. Ang HAS-BLED score ay ginagamit upang matukoy ang panganib ng pagdurugo sa AF.

Ang PCI ay ipinakita na ligtas sa pagkakaroon ng mga antagonist ng bitamina K na walang karagdagang heparin sa panahon ng pamamaraan. Tinukoy ng isang dokumentong pinagkasunduan sa pagitan ng ESC at ng European Association for Transcutaneous Cardiovascular Intervention noong 2010 ang mga taktika ng pamamahala sa mga pasyenteng tumatanggap ng VKA. Sa PCI, inirerekumenda na huwag matakpan ang mga antagonist ng bitamina K. Mas gusto ang radial access at bare stent. Ang pagtatanim ng mga non-drug eluting stent ay mas gusto dahil sa posibilidad na paikliin ang tagal ng dual antiplatelet therapy.

Noong 2014, na-publish ang isang na-update na European Consensus na nagrerekomenda ng paggamit ng isang bagong henerasyon ng mga sakop na stent at nagpapahiwatig ng kanilang kalamangan sa mga hubad na stent, lalo na sa mga pasyente na may mababang panganib ng pagdurugo.

Kung ang pasyente ay tumatanggap ng mga NOAC, ang ST-elevation ACS ay nangangailangan ng parenteral anticoagulants (UFH, enoxaparin, bivalirudin) anuman ang timing ng huling dosis ng mga NOAC. Ang regular na paggamit ng IIb/IIIa receptor inhibitors ay hindi inirerekomenda.

Kung ang thrombolysis ay ang tanging magagamit na opsyon sa reperfusion, maaari itong gamitin kapag ang mga halaga ng laboratoryo (dTT, ECT, aPTT para sa dabigatran, RT para sa mga factor Xa inhibitors) ay hindi lalampas sa itaas na limitasyon ng normal. Ang paggamit ng UFH o enoxaparin ay posible lamang pagkatapos ng pagtigil ng pagkilos ng NOAC (12 oras pagkatapos ng huling dosis).

Ang lahat ng mga pasyente na may ACS ay dapat tumanggap ng dalawahang antiplatelet therapy. Sa mga bagong gamot na antiplatelet (ticagrelor, prasugrel), inirerekomenda ang warfarin, ngunit hindi ang mga NOAC.

Ang Clopidogrel ay hindi inirerekomenda bilang ang tanging ATP. Sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo na naghihintay ng PCI, maaaring isaalang-alang ang aspirin monotherapy.

Sa non-ST elevation ACS pagkatapos ng pagkagambala ng mga NOAC, ang mga parenteral anticoagulants ay binibigyan ng 12 oras mamaya o mas bago.

Kapag ipinagpatuloy ang oral anticoagulants, walang dahilan upang ilipat ang pasyente sa warfarin kung dati nang kinuha ang NOAC, gayunpaman, kinakailangan upang bawasan ang mga dosis ng mga gamot: dabigatran 110 mg 2 beses, apixaban 2.5 mg 2 beses, rivaroxaban 15 mg 1 beses. Gayunpaman, ang epekto ng inirekumendang pinababang dosis ng NOACs sa mga pasyenteng may normal na renal function sa panganib ng stroke at thromboembolic complications ay hindi pa naitatag. Ang dosis ng rivaroxaban 2.5 mg dalawang beses, na ipinakita na epektibo sa mga pasyente na may ACS sa pagbabawas ng mga ischemic na kaganapan at stent thrombosis, ay hindi maaaring irekomenda para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic ng AF.

Upang matukoy ang tagal ng triple therapy sa AF at ACS, kinakailangan upang masuri ang panganib ng pagdurugo ayon sa HAS-BLED scale at ang panganib ng thromboembolic complications ayon sa CHA2DS2-VASC scale. Sa mababang panganib ng pagdurugo (HAS-BLED 0-2) at katamtaman (CHA2DS2-VASC =1 sa mga lalaki) o mataas (CHA2DS2-VASC>2) na panganib ng stroke, ang tagal ng triple therapy ay 6 na buwan, pagkatapos ay dual therapy na may Inirerekomenda ang OAC at isa sa mga ahente ng antiplatelet. mga gamot (clopidogrel o aspirin) hanggang 12 buwan, pagkatapos ng 12 buwan, ang mga pasyente ay dapat tumanggap ng OAC.

Sa mataas na peligro ng pagdurugo (HAS-BLED> 3), ang tagal ng triple therapy ay inirerekomenda na bawasan sa 4 na linggo, pagkatapos nito ay ipinahiwatig ang dual therapy hanggang 12 buwan, pagkatapos ay ang OAC monotherapy. Sa ilang mga kaso, posibleng dagdagan ang tagal ng triple therapy hanggang 12 buwan (sa mga pasyenteng may sakop na stent ng unang henerasyon o sa napakataas na panganib ng atherothrombosis (GRACE> 118) at mababang panganib ng pagdurugo (HAS- DUGO<3).

Ang 2014 consensus sa antithrombotic therapy sa AF at ACS ay tumutukoy sa tagal ng triple therapy sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo bilang 4 na linggo, anuman ang uri ng stent, na naiiba sa mga nakaraang rekomendasyon. Noong nakaraan, napag-alaman na ang napaaga na paghinto ng dual therapy sa panahon ng pagtatanim ng mga first-generation na drug-eluting stent ay nagdaragdag ng panganib ng stent thrombosis. Ipinakita ng mga bagong pag-aaral na walang pagkakaiba sa pagitan ng hubad at susunod na henerasyon na pinahiran na mga stent kapag ang dual antiplatelet therapy ay itinigil nang maaga.

Ang mga pag-aaral ng kumbinasyon ng therapy ng mga NOAC na may mga antiplatelet na gamot (kabilang ang mga bago - ticagrelor) sa mga pasyenteng may AF at PCI (elective at emergency) ay kasalukuyang isinasagawa. Matutukoy ng mga resulta ng mga pag-aaral na ito ang bisa at kaligtasan ng kumbinasyon ng mga NOAC na may mga bagong ATP sa mga pasyenteng may ACS at AF.

Ang pinakasikat na gamot na antiplatelet sa buong mundo ay acetylsalicylic acid (ASA). Ito ay malawakang ginagamit para sa pag-iwas at paggamot ng mga sakit sa cardiovascular, na matatag na itinatag ang sarili bilang isang epektibo at abot-kayang gamot na may malaking epekto sa morbidity at mortality sa mga pasyente ng cardiac. Sa pinakamalaking meta-analysis ng Antiplatelet Trialists' Collaboration (1994), napatunayan na ang panganib ng cardiovascular death, myocardial infarction at stroke sa panahon ng paggamot sa ASA ay nabawasan ng 25% kumpara sa placebo. Ang mga datos na ito ay naging batayan para sa ASA na kumuha ng isa sa mga pinakamahalagang lugar sa mga regular na regimen ng paggamot para sa mga pasyenteng cardiovascular at nagsimulang ituring na "gold standard" ng antiplatelet therapy.

Hanggang kamakailan lamang, ang mga alternatibong ahente ng antiplatelet ay itinuturing lamang bilang mga gamot na sapilitang ipinahiwatig para sa hindi pagpaparaan sa ASA o ang pagbuo ng paglaban dito. Gayunpaman, ang isang bilang ng mga pag-aaral sa mga nakaraang taon ay higit at mas malinaw na nagpapahiwatig ng independiyenteng halaga ng naturang mga gamot sa ilang mga klinikal na sitwasyon - kapwa bilang isang kahalili sa ASA, at kasama nito.

Kaugnayan ng mga alternatibong gamot na antiplatelet at mga regimen sa paggamot

Ang mga ahente ng antiplatelet na kilala hanggang ngayon ay naiiba sa kanilang mga punto ng aplikasyon at hinaharangan ang pagsasama-sama ng platelet sa pamamagitan ng iba't ibang mekanismo ng pagkilos. Hinaharang ng ASA ang cyclooxygenase, na pumipigil sa pagbuo ng thromboxane A2; pinatataas ng dipyridamole ang konsentrasyon ng cyclic nucleotides at nakakaapekto sa konsentrasyon ng adenosine diphosphate (ADP), thrombin, arachidonic acid; thienopyridine derivatives (ticlopidine, clopidogrel) irreversibly inhibiting ADP-induced platelet aggregation sa pamamagitan ng pagharang ng platelet adenosine receptors; Ang platelet glycoprotein receptor antagonists GP IIb/IIIa ay pumipigil sa pagbuo ng mga interplatelet fibrinogen bridges.

Para sa marami sa mga gamot na ito, ang kanilang mga pakinabang ay napatunayan na at patuloy na pinag-aaralan sa mga partikular na klinikal na sitwasyon, kabilang ang paghahambing sa ASA.

Gayunpaman, ang mga prospect para sa pagsasama-sama ng iba't ibang mga antiplatelet na gamot ay higit na interesado. Ang ideya na ang gayong mga kumbinasyon ay isang "lunas ng desperasyon" at dapat gamitin lamang sa kaso ng hindi sapat na bisa ng monotherapy ay luma na ngayon. Dahil sa iba't ibang mga punto ng aplikasyon at mekanismo ng pagkilos ng mga ahente ng antiplatelet, ang mga kumbinasyon ng mga gamot na ito ay maaaring makamit ang isang mas mabilis at malinaw na epekto ng pagsugpo sa pagsasama-sama ng platelet, habang ang mga dosis ng mga aktibong sangkap ay maaaring mabawasan, na mapapabuti ang profile ng kaligtasan ng kumbinasyong ginamit. At dahil sa isa sa mga pangunahing prinsipyo ng pinakamainam na antiplatelet therapy sa mga pasyente na may mataas na panganib sa cardiovascular ay ang pinakamaagang posibleng pagsisimula ng pinakamabisang pagsugpo sa pagsasama-sama ng platelet, ang paggamit ng kumbinasyon na therapy mula sa simula ay tila isang napaka-promising na diskarte. Ito ay lalong mahalaga dahil sa ang katunayan na, sa kabila ng napatunayang pagiging epektibo ng ASA, hanggang sa 75% ng mga kaganapan sa vascular ay nangyayari pa rin laban sa background ng patuloy na ASA therapy. Ito ay karagdagang nagpapahiwatig na ang potensyal ng antiplatelet therapy ay hindi dapat maubos ng ASA.

Sa lahat ng pinag-aralan na mga variant ng kumbinasyon ng mga ahente ng antiplatelet, ang kumbinasyon ng ASA na may clopidogrel ay nangunguna sa isang malawak na margin. Ang mga pakinabang nito ay napakahalaga at nangangako ng malawak na posibilidad ng paggamit na ang lalong ginagamit na terminong "dual antiplatelet therapy" (DAT) sa karamihan ng mga kaso bilang default ay nangangahulugan ng kumbinasyon ng ASA at clopidogrel.

DAPT (ASA + clopidogrel): base ng ebidensya

Ang kasalukuyang magagamit na ebidensya ay nagmumungkahi na ang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel sa isang malaking bilang ng mga pasyente ng puso ay maaaring maging mas epektibo sa pag-iwas sa mga malubhang kaganapan sa cardiovascular kaysa sa alinman sa ASA lamang o anumang iba pang ahente ng antiplatelet. Bilang karagdagan, ang ganitong kumbinasyon ay nauugnay sa isang kanais-nais na profile ng kaligtasan. Ang mga benepisyong ito ay lalo na binibigkas sa mga pasyenteng may acute coronary syndrome (ACS), gayundin sa mga pasyenteng sumasailalim sa percutaneous coronary intervention (PCI), lalo na pagkatapos ng coronary stenting. Kaugnay nito, ngayon ang DAT ASA at clopidogrel ay bumubuo ng batayan ng mga prinsipyo ng pamamahala ng mga pasyente na may ACS at mga sumasailalim sa PCI. Gayunpaman, sa mga pasyenteng mababa ang panganib (hal., matatag na CVD), ang kumbinasyong ito ay hindi ginagarantiyahan dahil ang mga potensyal na benepisyo ay nahihigitan ng panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Mga siyentipiko sa Unibersidad ng California (Los Angeles, USA) S. Eshaghian et al. (2007) sinuri ang mga database ng EMBASE, MEDLINE at Cochrane Library hanggang sa katapusan ng 2006 at nagpakita ng pagsusuri sa papel ng clopidogrel sa pamamahala ng atherothrombotic cardiovascular disease. Sa partikular, pinag-aaralan nila at nagkomento sa mga katibayan tungkol sa mga benepisyo ng kumbinasyon ng ASA + clopidogrel sa monotherapy ng ASA, pati na rin ang clopidogrel at iba pang mga opsyon para sa antiplatelet therapy.

Ang mga bentahe ng kumbinasyon ng ASA + clopidogrel sa monotherapy ng ASA ay ipinahiwatig ng isang bilang ng mga pag-aaral, ang pinakamahalaga sa mga ito ay CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT/ CCS-2 (2005) . Lahat ng malalaking pag-aaral na ito ay nag-aral ng iba't ibang populasyon ng pasyente at nasuri ang iba't ibang mga endpoint. Ang mga may-akda ng artikulo ay nagpakita ng pinagsamang data sa mga resulta ng mga pag-aaral na ito.

Multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled na pag-aaral LUNAS ay ang unang malaking pag-aaral na malinaw na nagpapakita ng makabuluhang benepisyo ng DAPT sa ASA sa ACS—karagdagang bisa sa pagbabawas ng panganib sa CV nang walang makabuluhang pagtaas sa istatistika sa mga komplikasyon ng hemorrhagic na nagbabanta sa buhay. Ang mga pasyente na may non-ST elevation ACS na kumuha ng ASA o DAPT (ASA + clopidogrel) sa loob ng 3-12 buwan ay lumahok sa CURE. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, lumabas na ang dalas ng pinagsamang end point (cardiovascular death + non-fatal MI + stroke) sa DAPT group ay makabuluhang mas mababa kaysa sa ASA group (9.3 vs 11.4%, p.<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт + рефрактерная ишемия миокарда) – 16,5% в группе ДАТ vs 18,8% в группе АСК (p<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений, на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (3,7 vs 2,7%, p=0,001), статистически значимой разницы по частоте жизнеугрожающих геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 vs 1,8%, p=0,13).

Mag-aral CREDO ay idinisenyo upang suriin ang pagiging epektibo at kaligtasan ng pangmatagalang paggamot sa DAPT sa mga pasyente na may ACS na sumasailalim sa PCI at upang matukoy ang mga benepisyo ng paggamit ng naglo-load na dosis ng clopidogrel sa PCI. Pagkatapos ng randomization, ang mga pasyente sa pangkat ng DAPT ay nakatanggap, bilang karagdagan sa ASA, isang loading dosis ng clopidogrel (300 mg) 3-24 na oras bago ang interbensyon, at pagkatapos ng PCI, isang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel (karaniwang pang-araw-araw na dosis na 75 mg). ay kinuha para sa isang taon pagkatapos ng PCI. Ayon sa mga resulta ng CREDO, lumabas na pagkatapos ng 12 buwan ng paggamot, ang dalas ng pinagsamang punto ng pagtatapos (kamatayan + MI + stroke) sa grupong DAPT ay makabuluhang nabawasan ng 26.9% kumpara sa control group (8.4 vs 11.5% ). Bilang karagdagan, ang mga benepisyo ng paggamit ng naglo-load na dosis ng clopidogrel nang hindi bababa sa 6 na oras bago ang PCI ay natagpuan (ang kamag-anak na pagbabawas ng panganib sa panganib ng kamatayan, MI at ang pangangailangan para sa kagyat na revascularization sa loob ng 28 araw ay 38.6%), ngunit sa mga indibidwal na nakatanggap ng naglo-load na dosis ng clopidogrel mas mababa sa 6 na oras bago ang interbensyon, ang mga maagang kinalabasan ay hindi naiiba sa control group.

Kasabay nito, ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa loob ng 12 buwan ng pag-aaral, kahit na bahagyang nadagdagan sa pangkat ng DAPT, ang mga datos na ito ay walang istatistikal na kahalagahan (8.8 vs 6.7%, p = 0.07).

Batay sa mga resulta ng CREDO, ang pinakamainam na tagal ng DAPT pagkatapos ng PCI (para sa hindi bababa sa isang taon) ay natukoy, at ang pangangailangan na gumamit ng mga naglo-load na dosis ng clopidogrel bago makumpirma ang interbensyon, na naging batayan para sa kaukulang mga rekomendasyon sa modernong mga alituntunin. para sa paggamot ng ACS. Bago ito, ginamit ang clopidogrel bilang karagdagan sa ASA nang hindi hihigit sa 2-4 na linggo pagkatapos ng PCI.

Ipinapaliwanag ng mga may-akda ng artikulo ang mga resultang ito sa pamamagitan ng katotohanan na ang maingat na pagpili ng mga pasyente para sa thrombolytic na paggamot, iyon ay, ang paunang pagbubukod ng mga taong may mataas na panganib ng pagdurugo, ay may mahalagang papel. Sa pag-aaral ng CLARITY-TIMI 28, ang parehong ASA at clopidogrel ay ginamit muna sa mga naglo-load na dosis (150-325 mg at 300 mg, ayon sa pagkakabanggit), pagkatapos ay sa karaniwang pang-araw-araw na dosis (75-162 mg at 75 mg, ayon sa pagkakabanggit) sa loob ng 8 araw pagkatapos MI. Ang panganib ng pagbuo ng mga kaganapan ng pangunahing endpoint (kamatayan, paulit-ulit na MI o occlusion ng infarct-related artery) sa ika-8 araw ng pag-aaral ay makabuluhang at makabuluhang mas mababa sa DAPT group kumpara sa ASA monotherapy (14.9 vs 21.7%, p.<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36%. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть + повторный ИМ + рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20% ниже, чем на фоне приема АСК (11,6 vs 14,1%, p=0,03). При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Kasabay ng CLARITY-TIMI 28, isa pang mas malaking pag-aaral ang isinagawa, na isinasaalang-alang din ang mga pakinabang ng DAPT sa monotherapy ng ASA sa mga pasyente na may ST elevation MI, - COMMIT/CCS-2. Mahigit sa 45 libong mga pasyente ang nakibahagi dito. Ang braso ng pag-aaral, na nakatuon sa pag-aaral ng pagiging epektibo at kaligtasan ng DAPT kumpara sa ASA, ay medyo naiiba sa disenyo mula sa disenyo ng CLARITY-TIMI 28: ang pag-load ng mga dosis ng mga gamot ay hindi ginamit sa COMMIT/CCS-2, at ang thrombolysis ay isinagawa sa halos kalahati ng mga pasyente. Ito, tila, ay nagpapaliwanag ng mas katamtamang mga bentahe ng DAT na nakuha sa COMMIT/CCS-2. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang panganib ng pagbuo ng mga kaganapan ng pinagsamang pangunahing endpoint (kamatayan + MI + stroke) sa ika-28 araw ng pag-aaral ay nabawasan sa background ng DAPT ng 9% kumpara sa ASA therapy (9.2 vs 10.1% , p=0.002). Kasabay nito, ang mga pasyente na sumailalim sa thrombolysis ay nakatanggap ng higit pang mga benepisyo mula sa DAPT: ang dalas ng pangunahing punto ng pagtatapos sa mga pangkat ng DAPT at ASA ay 8.8 kumpara sa 9.9%, ayon sa pagkakabanggit). Laban sa background ng pagkuha ng DAPT, ang panganib ng pangalawang endpoint (kamatayan mula sa anumang dahilan) ay nabawasan din nang malaki sa istatistika - 7.5 kumpara sa 8.1% (p = 0.03), ang kamag-anak na pagbabawas ng panganib ay 7% kumpara sa ASA monotherapy. Kasabay nito, ang panganib ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic, kabilang ang mga nakamamatay na pagdurugo at intracranial hemorrhages, ay hindi naiiba nang malaki sa parehong grupo - alinman sa lahat ng mga pasyente sa pangkalahatan, o sa mga subgroup na may mataas na panganib (sa mga pasyente na mas matanda sa 70 taon; sa mga pasyente. na tumanggap ng thrombolysis).

Kaya, ang pag-aaral ng COMMIT/CCS-2 sa isang malaking pangkat ng mga pasyente na may ST elevation MI ay nagpakita ng malinaw na mga pakinabang ng DAPT (ASA + clopidogrel) kumpara sa ASA monotherapy, parehong mas mataas na bisa sa pagpigil sa mga kaganapan sa cardiovascular at kamatayan, at maihahambing na kaligtasan. Ang pinagsama-samang pagsusuri ng data mula sa pag-aaral ng CLARITY-TIMI 28 at COMMIT/CCS-2 ay nagmumungkahi din ng kahalagahan ng paggamit ng mga naglo-load na dosis ng ASA at clopidogrel at ang mga pasyenteng tumatanggap ng thrombolytic therapy ay mas nakikinabang mula sa DAPT.

Sa wakas, ang isang malaking pag-aaral ay naging mahalaga para sa pag-unawa sa kahalagahan ng DAPT sa paggamot ng mga sakit sa cardiovascular. KARISMA. Ang pag-aaral na ito, hindi tulad ng nasa itaas, ay nag-aral ng populasyon ng mga pasyente na may malawak na hanay ng mga panganib sa cardiovascular. Ang mga kalahok ay nahahati sa dalawang pangunahing subgroup: ang isa sa kanila ay kasama ang mga taong may dati nang sakit na cardiovascular (nakadokumento na ischemic heart disease, cerebrovascular disease at/o atherosclerosis obliterans ng lower extremities), ang iba ay kasama ang mga taong walang kilalang cardiovascular disease, ngunit may maramihang mga kadahilanan ng panganib para sa atherothrombosis. Ang unang subgroup, ayon sa pagkakabanggit, ay tinatawag na symptomatic, o grupo ng pangalawang pag-iwas sa mga atherothrombotic na kaganapan; ang pangalawa - asymptomatic, o pangunahing pangkat ng pag-iwas. Ang median na follow-up sa pag-aaral na ito ay mas mahaba rin kaysa sa CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28, at COMMIT/CCS-2: ang median na follow-up sa CHARISMA ay 28 buwan.

Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang dalas ng pangunahing end point (cardiovascular death + MI + stroke) ay 7.3% sa ASA monotherapy group at 6.8% sa DAPT group (relative risk reduction - 7.1%; p = 0.22). . Gayunpaman, mayroong isang makabuluhang pagkakaiba sa pagiging epektibo sa pagitan ng nagpapakilala at asymptomatic na mga subgroup. Sa symptomatic subgroup ng mga pasyente, ang DAPT ay nagpakita ng malinaw na mga benepisyo: ang pangunahing endpoint ay 6.9% na may DAPT at 7.9% na may ASA monotherapy (relative risk reduction, 12.5%; p = 0.046). Ang pangalawang endpoint (pag-ospital para sa mga ischemic na kaganapan) ay mas mababa din sa pangkat ng DAPT (16.7 kumpara sa 17.9%; p = 0.04). Ang panganib ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic habang kumukuha ng DAPT ay tumaas kumpara sa ASA (1.7 vs 1.3%, p=0.09), gayunpaman, sa subgroup ng mga sintomas na pasyente, ang tagapagpahiwatig na ito ay walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika laban sa background ng pagkuha ng DAPT at monotherapy ASK. .

Kaya, ipinakita ng pag-aaral ng CHARISMA na sa mga pasyente na may maraming mga kadahilanan sa panganib ng cardiovascular, ngunit walang itinatag na mga sakit sa cardiovascular, ibig sabihin, bilang isang paraan ng pangunahing pag-iwas, ang DAPT ay hindi naaangkop dahil sa kawalan ng mga makabuluhang pagkakaiba sa pagiging epektibo at isang sabay na pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Gayunpaman, pinatunayan ng pag-aaral ang higit na kahusayan ng DAPT sa monotherapy ng ASA sa mga pasyente na may itinatag (clinically manifest) cardiovascular pathology sa kawalan ng mga makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa dalas ng matinding pagdurugo.

Kaya, sa mga pasyente na may mataas na panganib sa cardiovascular (na may mga klinikal na makabuluhang sakit sa cardiovascular, at lalo na sa ACS o kapag kinakailangan ang PCI), ang DAPT (ASA + clopidogrel) ay makabuluhang mas epektibo kaysa sa monotherapy ng ASA sa pag-iwas sa mga kaganapan sa cardiovascular (MI). , stroke). at kamatayan.

Mukhang lohikal din na ihambing ang dalawang magkatulad na kumbinasyon - ASA + clopidogrel at ASA + ticlopidine. Ang isang meta-analysis ng ilang mga pag-aaral na naghahambing sa dalawang kumbinasyon na ito sa mga pasyente na nakatanggap ng coronary stent ay nagpakita na ang paggamit ng ticlopidine kasama ng ASA ay kasing epektibo sa pag-iwas sa mga kaganapan sa cardiovascular gaya ng kumbinasyon ng ASA + clopidogrel, ngunit nagdudulot ng mas maraming side effect (D.L. Bhatt et al., 2002). Bilang karagdagan, dapat itong tandaan na ang ticlopidine, kahit na mas mura kaysa sa clopidogrel, ay may mas masamang profile sa kaligtasan (lalo na, nagiging sanhi ito ng mga komplikasyon sa hematological - neutropenia), hindi gaanong kadalian ng paggamit (kadalasan ay inireseta ito ng 2 beses sa isang araw), tulad ng pati na rin ang mabagal na pagsisimula ng pagkilos, na ginagawang hindi praktikal ang paggamit nito sa mga sitwasyong pang-emergency. Kaugnay nito, ang clopidogrel ay tiyak na mas kanais-nais para sa parehong pang-emergency na pangangalaga at pangmatagalang therapy, lalo na bilang bahagi ng isang kumbinasyon ng paggamot.

DAPT (ASA + clopidogrel): praktikal na rekomendasyon

DAPT para sa PCI

Ayon sa kamakailang na-update na mga alituntunin ng ACC/AHA/SCAI para sa PCI (2007), ang mga pasyenteng nangangailangan ng PCI ay dapat mag-pre-treat na may loading dose ng clopidogrel – 600 mg para sa karamihan ng mga pasyente, at para sa mga pasyenteng sumasailalim sa PCI sa loob ng 12 hanggang 24 na oras pagkatapos matanggap. thrombolytic therapy, ang isang loading dose na 300 mg ay maaaring naaangkop. Matapos ang pamamaraan ng PCI, sa kawalan ng mga contraindications (paglaban sa ASA, hindi pagpaparaan sa ASA at / o clopidogrel, nadagdagan ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic), ang mga naturang pasyente ay inirerekomenda DAPT: ASA (162-325 mg / araw) at clopidogrel (75 mg). / araw) araw-araw nang hindi bababa sa 1 buwan pagkatapos ng PCI na may metal stent; hindi bababa sa 3 buwan pagkatapos ng PCI gamit ang isang sirolimus-eluting stent; hindi bababa sa 6 na buwan pagkatapos gumamit ng PCI ng paclitaxel-eluting stent.

Ang mga pag-aaral hinggil sa maximum na tagal ng naturang kumbinasyon na therapy ay nagpapatuloy, ngunit may katibayan na ang DAPT pagkatapos ng stent placement ay maaaring magamit nang sapat na mahabang panahon, lalo na sa mga pasyente na may mababang panganib ng mga komplikasyon sa pagdurugo. Ito ay dahil sa pangangailangan na maiwasan ang late stent thrombosis, na nagdudulot ng seryosong banta sa mga pasyenteng sumasailalim sa PCI, kahit ilang buwan pagkatapos ng stenting.

DAPT para sa ST elevation MI

Dahil sa mga resulta ng COMMIT/CCS-2 at CLARITY-TIMI 28 na pagsubok, inirerekomenda na rin ngayon ang DAPT para sa konserbatibong paggamot ng ACS. Sa pagkakataong ito, idinagdag ang mga bagong rekomendasyon sa mga alituntunin ng ACC/AHA para sa pamamahala ng mga pasyenteng may ST elevation MI noong 2008.

Ayon sa mga update na ito, ang mga pasyente na may ST-elevation MI ay dapat ding tumanggap ng 75 mg ng oral clopidogrel araw-araw bilang karagdagan sa ASA, kung sila ay nasa thrombolytic therapy na may reperfusion o hindi (rekomendasyon grade I, antas ng ebidensya A). Bilang karagdagan, sa mga pasyente na mas bata sa 75 taong gulang, makatwirang magreseta ng naglo-load na dosis ng clopidogrel na 300 mg nang pasalita (ang data sa pagiging angkop ng taktika na ito sa mga taong may edad na 75 taong gulang at mas matanda ay hindi pa magagamit). Ang DAPT ASA at clopidogrel sa mga pasyente na may ST-elevation MI ay dapat ipagpatuloy nang hindi bababa sa 14 na araw, at ang pangmatagalang (halimbawa, para sa isang taon) na kumbinasyon ng therapy sa dalawang antiplatelet agent na ito ay itinuturing na pinakamainam. Ang data sa maximum na tagal ng DAPT sa klinikal na sitwasyong ito ay hindi pa magagamit. Kung kinakailangan ang coronary artery bypass surgery, ang clopidogrel ay dapat na ihinto 5 araw bago ang interbensyon (mas mabuti 7 araw), maliban kung ang pagkamadalian ng revascularization ay lumampas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Inaasahan ang isang na-update na patnubay ng ESC para sa pamamahala ng ST elevation MI sa huling bahagi ng 2008. Malamang na isasama nito ang parehong mga bagong rekomendasyon para sa antiplatelet therapy gaya ng guideline ng ACC/AHA.

DAPT para sa hindi matatag na angina at hindi ST elevation MI

Ang pinakabagong data sa kumbinasyong antiplatelet therapy ay kasama sa 2007 update ng parehong US at European na mga alituntunin para sa pamamahala ng mga pasyente na may non-ST elevation ACS. Ang parehong mga dokumento ay nagrereseta ng humigit-kumulang sa parehong mga diskarte.

Ayon sa mga rekomendasyong ito, ang mga pasyente na may hindi matatag na angina o non-ST elevation MI ay dapat ding tumanggap ng 75 mg ng oral clopidogrel araw-araw bilang karagdagan sa ASA (75-100 mg) (klase I ng rekomendasyon, antas ng ebidensya A). Inirerekomenda na magreseta ng mga dosis ng paglo-load para sa parehong mga ahente ng antiplatelet: para sa ASA - 160-325 mg, para sa clopidogrel - 300 mg. Ang DAPT ASA at clopidogrel sa mga pasyente na may ACS na walang ST elevation ay maaaring tumagal ng hanggang 12 buwan. Kung kinakailangan ang coronary artery bypass surgery, ang clopidogrel ay dapat na ihinto 5 araw bago ang interbensyon, kung maaari.

DAPT sa ibang mga klinikal na sitwasyon

Ang pag-aaral ng CHARISMA ay nagpakita na ang DAPT ay nangangako hindi lamang sa mga pasyente na may ACS, kundi pati na rin sa mga pasyente na may iba pang clinically manifest cardiovascular disease (ischemic heart disease, atherosclerosis obliterans ng lower extremities). Gayunpaman, dapat tandaan na sa mga indibidwal na may mga kadahilanan ng panganib, ngunit walang kilalang cardiovascular disease, ang paggamit ng DAPT ay hindi makatwiran. Bilang karagdagan, ayon sa kamakailang data, ang kumbinasyong ito ay hindi dapat gamitin para sa pangalawang pag-iwas sa mga kaganapan sa cerebrovascular sa mga indibidwal na may kasaysayan ng stroke o lumilipas na pag-atake ng ischemic, kahit na ang parehong ASA monotherapy at clopidogrel monotherapy ay mga priority na diskarte sa paggamot para sa mga naturang pasyente.

Konklusyon

Kaya, ang dual antiplatelet therapy na may ASA at clopidogrel ay napatunayang epektibo at ligtas sa pag-iwas sa coronary stent thrombosis, at nagbibigay din ng makabuluhang klinikal na pakinabang sa monotherapy ng ASA sa kaso ng ACS, hindi alintana kung ang pasyente ay may ST elevation o hindi, at gayundin sa kung ang pasyente ay nasa thrombolytic therapy o hindi. Ang pangunahing prinsipyo ng DAPT sa mga klinikal na sitwasyong ito ay upang simulan ang parehong mga ahente ng antiplatelet (o ang kanilang nakapirming kumbinasyon) nang maaga hangga't maaari, gamit ang mga naglo-load na dosis ng clopidogrel o parehong mga gamot, kung ipinahiwatig. Ang maintenance therapy na may DAPT (ASA + clopidogrel) ay dapat na tuloy-tuloy at magpatuloy sa loob ng sapat na tagal ng panahon. Ang pinakamainam na tagal ng paggamot sa DAPT ay depende sa partikular na klinikal na sitwasyon. Ang mga prinsipyong ito ng DAT ay binuo batay sa nakakumbinsi na ebidensya batay sa mga resulta ng malakihang klinikal na pag-aaral at kasama sa lahat ng makapangyarihang internasyonal na mga alituntunin sa mga nakaraang taon.

Panitikan:

1. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Update sa Mga Rekomendasyon ng AHA/ASA para sa Pag-iwas sa Stroke sa Mga Pasyenteng May Stroke at Lumilipas na Ischemic Attack. Stroke 2008; 39: 1647-1652.

2. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Tungkulin ng Clopidogrel sa Pamamahala ng Atherothrombotic Cardiovascular Disease. Annals of Internal Medicine 2007; 146(6):434-441.

3. Hari III S.B., Smith Jr. S.C., Hirshfeld Jr. J.W. et al. 2007 Focused Update ng ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update para sa Percutaneous Coronary Intervention. Isang Ulat ng American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Sirkulasyon 2008; 117:261-295.

4. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Inendorso ng American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Komite sa pagsulat. Sirkulasyon 2008;117; 296-329.

5. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007guidelines para sa pamamahala ng mga pasyenteng may unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: isang ulat ng American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients Sa Unstable Angina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-e157.

6. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al., Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute.

Mga alituntunin para sa diagnosis at paggamot ng mga hindi ST-segment na elevation acute coronary syndromes. Ang Task Force para sa Diagnosis at Paggamot ng Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes ng European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28(13): 1598-660.

7. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Dokumento ng Pinagkasunduan ng Dalubhasa sa Paggamit ng mga Ahente ng Antiplatelet. Ang task force sa paggamit ng mga ahente ng antiplatelet sa mga pasyente na may atherosclerotic cardio vascular disease ng European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25(2): 166-81.

8. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. et al.; Clopidogrel sa Unstable Anginato Pipigilan ang Paulit-ulit na Mga Pangyayari sa Trial Investigator. Mga epekto ng clopidogrel bilang karagdagan sa aspirin sa mga pasyente na may talamak na coronary syndrome na walang ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 16; 345(7):494-502.

9. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. 3rd et al.; Mga Imbestigador ng CREDO. Clopidogrel para sa Pagbawas ng mga Pangyayari Habang Nagmamasid. Maagang at matagal na dual oral antiplatelet therapy kasunod ng percutaneous coronary intervention: isang randomized na kinokontrol na pagsubok. JAMA 2002; 20; 288(19): 2411-20.

10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Mga Imbestigador. Pagdaragdag ng clopidogrel sa aspirin at fibrinolytic therapy para sa myocardial infarction na may ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 24; 352(12): 1179-89.

11. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; COMMIT (ClOpidogrel at Metoprolol sa Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Pagdaragdag ng clopidogrel sa aspirin sa 45,852 mga pasyente na may talamak na myocardial infarction: randomized placebo-controlled trial. Lancet2005; 5; 366 (9497): 1607-21.

12. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; Mga Imbestigador ng CHARISMA. Clopidogrel at aspirin kumpara sa aspirin lamang para sa pag-iwas sa mga atherothrombotic na kaganapan. N Engl J Med 2006; 20; 354(16):1706-17.

Ayon sa Medicine Review

Ipadala ang iyong mabuting gawa sa base ng kaalaman ay simple. Gamitin ang form sa ibaba

Ang mga mag-aaral, nagtapos na mga estudyante, mga batang siyentipiko na gumagamit ng base ng kaalaman sa kanilang pag-aaral at trabaho ay lubos na magpapasalamat sa iyo.

Nai-post sa http://www.allbest.ru/

National Scientific Center "Institute of Cardiology na pinangalanang pagkatapos ng academician N.D. Strazhesko" ng Academy of Medical Sciences ng Ukraine, Kiev

Mga modernong prinsipyo ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may ischemic heart disease. Bahagi 3 Dual Antiplatelet Therapy

V.V. Bugaenko

Ang mga ahente ng antiplatelet na kilala hanggang ngayon ay naiiba sa kanilang mga punto ng aplikasyon at hinaharangan ang pagsasama-sama ng platelet sa pamamagitan ng iba't ibang mekanismo ng pagkilos.

Para sa marami sa mga gamot na ito, ang kanilang mga benepisyo ay napatunayan na at patuloy na pinag-aaralan sa mga partikular na klinikal na sitwasyon, kabilang ang paghahambing sa acetylsalicylic acid (ASA).

Gayunpaman, ang mga prospect para sa pagsasama-sama ng iba't ibang mga antiplatelet na gamot ay higit na interesado. Ang ideya na ang gayong mga kumbinasyon ay isang "lunas ng desperasyon" at dapat gamitin lamang sa kaso ng hindi sapat na bisa ng monotherapy ay luma na ngayon. Dahil sa iba't ibang mga punto ng aplikasyon at mekanismo ng pagkilos ng mga ahente ng antiplatelet, ang mga kumbinasyon ng mga gamot na ito ay nag-aambag sa isang mas mabilis at mas malinaw na epekto ng pagsugpo sa pagsasama-sama ng platelet, habang ang mga dosis ng mga aktibong sangkap ay maaaring mabawasan, na nagpapabuti sa profile ng kaligtasan ng kumbinasyon. ginamit. At dahil ang isa sa mga pangunahing prinsipyo ng pinakamainam na antiplatelet therapy sa mga pasyente na may mataas na panganib sa cardiovascular ay ang maagang pagsisimula ng epektibong pagsugpo sa platelet aggregation, ang paggamit ng kumbinasyon na therapy mula sa simula ay tila isang napaka-promising na diskarte. Ito ay lalong mahalaga dahil sa ang katunayan na, sa kabila ng napatunayang pagiging epektibo ng ASA, hanggang sa 75% ng mga kaganapan sa vascular ay nangyayari pa rin laban sa background ng patuloy na ASA therapy. Ito ay karagdagang nagpapahiwatig na ang potensyal ng antiplatelet therapy ay hindi dapat maubos ng ASA.

Sa lahat ng pinag-aralan na mga variant ng kumbinasyon ng mga ahente ng antiplatelet, ang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel ay madalas na ginagamit ngayon. Ang mga pakinabang nito ay napakahalaga at nangangako ng malawak na posibilidad ng paggamit na ang lalong ginagamit na terminong "dual antiplatelet therapy" (DAT) sa karamihan ng mga kaso ay nauunawaan na ang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel.

Sinuri ng mga siyentipiko sa Unibersidad ng California (Los Angeles, USA) ang mga database ng EMBASE, MEDLINE at Cochrane Library hanggang sa katapusan ng 2006 at nagpakita ng pagsusuri sa papel ng clopidogrel sa pamamahala ng mga atherothrombotic cardiovascular disease. Sila, sa partikular, ay nagsusuri at nagkomento sa mga katibayan tungkol sa mga pakinabang ng kumbinasyon ng ASA at clopidogrel sa monotherapy ng ASA, pati na rin ang clopidogrel at iba pang mga antiplatelet na gamot.

Ang mga bentahe ng kumbinasyon ng ASA at clopidogrel sa monotherapy ng ASA ay ipinahiwatig ng isang bilang ng mga pag-aaral, ang pinakamahalaga sa mga ito ay CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT / CCS-2 (2005) . Sinuri ng lahat ng malalaking pag-aaral na ito ang iba't ibang populasyon ng pasyente at tinasa ang iba't ibang mga endpoint. Ang mga may-akda ng artikulo ay nagpakita ng pinagsamang data sa mga resulta ng mga pag-aaral na ito.

Ang pinakamalaking benepisyo ng DAPT ay ipinakita sa mga pag-aaral na kinasasangkutan ng mga pasyenteng may mataas na panganib na may acute coronary syndrome (ACS) na may at walang ST-segment elevation o sa mga nangangailangan ng percutaneous coronary intervention (PCI).

Ang multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled na CURE trial ay ang unang malaking pagsubok na malinaw na nagpakita ng makabuluhang benepisyo ng DAPT sa ASA therapy sa ACS—karagdagang bisa sa pagbabawas ng panganib sa CV nang walang makabuluhang pagtaas sa istatistika sa mga komplikasyon ng hemorrhagic na nagbabanta sa buhay. . Ang mga pasyente na may non-ST elevation ACS na kumuha ng ASA o DAPT (ASA at clopidogrel) sa loob ng 3-12 buwan ay lumahok sa CURE. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, lumabas na ang dalas ng pinagsamang end point (cardiovascular death, non-fatal MI at stroke) sa DAPT group ay makabuluhang mas mababa kaysa sa background ng ASA monotherapy (9.3 at 11.4%, ayon sa pagkakabanggit, P<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, нефатальный ИМ, инсульт и рефрактерная ишемия миокарда) - 16,5 % в группе ДАТ и 18,8 % в группе АСК (Р<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (соответственно 3,7 и 2,7 %, Р=0,001), статистически значимых различий по частоте опасных для жизни геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 и 1,8 %, Р=0,13).

Ang pag-aaral ng CREDO ay idinisenyo upang suriin ang bisa at kaligtasan ng pangmatagalang paggamot sa DAPT sa mga pasyente na may ACS na sumasailalim sa PCI at upang matukoy ang mga benepisyo ng paggamit ng isang loading dose ng clopidogrel sa PCI. Pagkatapos ng randomization, ang mga pasyente sa pangkat ng DAPT ay nakatanggap, bilang karagdagan sa ASA, isang loading dose ng clopidogrel (sa isang dosis na 300 mg) 3-24 na oras bago ang interbensyon, at pagkatapos ng PCI, ang isang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel ay kinuha para sa isang taon (karaniwang pang-araw-araw na dosis na 75 mg). Ayon sa mga resulta ng CREDO, lumabas na pagkatapos ng 12 buwan ng paggamot, ang dalas ng pinagsamang endpoint (kamatayan, MI at stroke) sa grupong DAPT ay makabuluhang nabawasan ng 26.9% kumpara sa control group (8.4% at 11.5% , ayon sa pagkakabanggit). Bilang karagdagan, ang mga benepisyo ng paggamit ng isang loading dose ng clopidogrel nang hindi bababa sa 6 na oras bago ang PCI ay natagpuan (ang kamag-anak na pagbabawas ng panganib ng kamatayan, MI at ang pangangailangan para sa kagyat na revascularization sa loob ng 28 araw ay 38.6%).

Gayunpaman, sa mga indibidwal na nakatanggap ng naglo-load na dosis ng clopidogrel mas mababa sa 6 na oras bago ang interbensyon, ang mga maagang kinalabasan ay hindi naiiba sa control group. Kasabay nito, bahagyang tumaas ang panganib na magkaroon ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa loob ng 12 buwan ng pag-aaral.

Ang pinakamalaking benepisyo ng DAPT ay nakita sa CLARITY-TIMI na pag-aaral 28, kung saan ang mga pasyente na may ST-segment elevation MI ay nakatanggap ng antiplatelet therapy kasabay ng thrombolysis. Sa pag-aaral ng CLARITY-TIMI 28, ang parehong ASA at clopidogrel ay ginamit muna sa mga naglo-load na dosis (150-325 at 300 mg, ayon sa pagkakabanggit), pagkatapos ay sa karaniwang pang-araw-araw na dosis (75-162 at 75 mg, ayon sa pagkakabanggit) para sa 8 araw pagkatapos ng MI. Ang panganib ng pagbuo ng pangunahing endpoint (kamatayan, paulit-ulit na MI, o occlusion ng isang infarct-dependent artery) sa ika-8 araw ng pag-aaral ay makabuluhang mas mababa sa DAPT group kumpara sa ASA monotherapy (14.9% at 21.7%, ayon sa pagkakabanggit, P<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36 %. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть, повторный ИМ и рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20 % ниже, чем на фоне приема АСК (соответственно 11,6 и 14,1 %, Р=0,03). При этом риск развития серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Kasabay ng CLARITY-TIMI 28, isa pang mas malaking pag-aaral ang isinagawa, na isinasaalang-alang din ang mga pakinabang ng DAPT sa monotherapy ng ASA sa mga pasyente na may ST-segment elevation MI, COMMIT/CCS-2. Mahigit 45,000 pasyente ang nakibahagi dito. Ang DAPT vs. ASA arm ng pag-aaral ay medyo naiiba sa disenyo mula sa CLARITY-TIMI 28 na disenyo: Ang COMMIT/CCS-2 ay hindi gumamit ng mga naglo-load na dosis ng mga gamot, at ang thrombolysis ay isinagawa sa halos kalahati ng mga pasyente. Ito, tila, ay nagpapaliwanag ng mas katamtamang mga bentahe ng DAT na nakuha sa COMMIT/CCS-2. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang panganib ng pagbuo ng isang pinagsamang pangunahing endpoint (kamatayan, MI at stroke) sa ika-28 araw ng pag-aaral ay nabawasan sa background ng DAPT ng 9% kumpara sa ASA therapy (9.2 at 10.1%, ayon sa pagkakabanggit. , P = 0.002). Kasabay nito, ang mga pasyente na sumailalim sa thrombolysis ay nakatanggap ng higit pang mga benepisyo mula sa DAPT: ang dalas ng pangunahing endpoint sa mga pangkat ng DAPT at ASA ay 8.8% at 9.9%, ayon sa pagkakabanggit. Laban sa background ng pagkuha ng DAPT, ang panganib ng pangalawang endpoint (kamatayan mula sa anumang mga sanhi) ay nabawasan din nang malaki sa istatistika - 7.5% at 8.1% (P=0.03), ayon sa pagkakabanggit, ang kamag-anak na pagbabawas ng panganib ay 7% kumpara sa ASA monotherapy. Kasabay nito, ang panganib ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic, kabilang ang mga nakamamatay na pagdurugo at intracranial hemorrhages, ay hindi naiiba nang malaki sa parehong grupo - alinman sa lahat ng mga pasyente sa pangkalahatan, o sa mga subgroup na may mataas na panganib (sa mga pasyente na mas matanda sa 70 taon; sa mga pasyente. na tumanggap ng thrombolysis).

Kaya, ang pag-aaral ng COMMIT/CCS-2 ng isang malaking pangkat ng mga pasyente na may ST-segment elevation MI ay nagpakita ng malinaw na mga pakinabang ng DAPT (ASA at clopidogrel) kumpara sa ASA monotherapy - parehong mas mataas na bisa sa pagpigil sa mga kaganapan sa cardiovascular at kamatayan, at maihahambing na kaligtasan. .

Ang pinagsama-samang pagsusuri ng data mula sa pag-aaral ng CLARITY-TIMI 28 at COMMIT/CCS-2 ay nagmumungkahi din ng kahalagahan ng paggamit ng mga naglo-load na dosis ng ASA at clopidogrel at ang mga pasyenteng tumatanggap ng thrombolytic therapy ay mas nakikinabang mula sa DAPT.

Dahil sa mga resulta ng COMMIT/CCS-2 at CLARITY-TIMI 28 na pagsubok, inirerekomenda na rin ngayon ang DAPT para sa konserbatibong paggamot sa ACS. Sa pagkakataong ito, idinagdag ang mga bagong rekomendasyon sa mga alituntunin ng ACC / ANA para sa pamamahala ng mga pasyenteng may ST-segment elevation MI noong 2008.

ACS na may at walang ST-segment elevation: sa talamak na mga aksidente sa cardiovascular, kinakailangan na gumamit ng isang simpleng anyo ng ASA, ang pinakamataas na konsentrasyon kung saan sa plasma ng dugo ay nabanggit pagkatapos ng medyo maikling oras pagkatapos kumuha ng gamot. Kung pinag-uusapan natin ang pangangailangan para sa pangmatagalang paggamit ng gamot, dapat na mas gusto ang mga enteric-soluble form ng ASA.

Sa meta-analysis ng ATC, ang paggamit ng antiplatelet therapy sa higit sa 5000 mga pasyente na may hindi matatag na angina ay nauugnay sa isang 46% na pagbawas sa posibilidad ng stroke, MI, at vascular death kumpara sa placebo at hindi ginagamot na mga kontrol (8.0 at 13.3%, ayon sa pagkakabanggit; P<0,001).

Kaya, mula sa ipinakita na data, sumusunod na ang mga pasyente na may hindi matatag na angina at MI na walang ST segment elevation pagkatapos ng destabilization ng coronary heart disease (CHD) ay dapat na inireseta ng isang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel sa lalong madaling panahon (sa kawalan ng contraindications). Ang pagiging makatwiran ng mga rekomendasyon ay batay sa kakayahan ng clopidogrel na bawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng ischemic, hindi alintana kung ang mga maagang interbensyon sa coronary ay isinasagawa, at ang pagdurugo ay kadalasang nababaligtad. Ang ASA ay inireseta para sa isang walang katapusang mahabang panahon, at ang paggamot na may clopidogrel ay inirerekomenda na magpatuloy sa loob ng 9-12 na buwan, posibleng mas mahaba, depende sa pagtatasa ng doktor ng panganib sa pasyente.

Ayon sa mga update na ito, ang mga pasyente na may ST-segment elevation MI ay dapat ding tumanggap ng 75 mg ng oral clopidogrel araw-araw bilang karagdagan sa ASA, hindi alintana kung sila ay nasa thrombolytic therapy na may reperfusion o hindi (recommendation grade I, level of evidence A). Bilang karagdagan, sa mga pasyente na mas bata sa 75 taong gulang, makatwirang magreseta ng naglo-load na dosis ng clopidogrel na 300 mg nang pasalita (ang data sa pagiging angkop ng taktika na ito sa mga taong may edad na 75 taong gulang at mas matanda ay hindi pa magagamit). Ang DAPT na may ASA at clopidogrel sa mga pasyente na may ST-elevation MI ay dapat tumagal ng hindi bababa sa 14 na araw, at ang pangmatagalang (halimbawa, para sa isang taon) na kumbinasyon ng therapy sa dalawang antiplatelet agent na ito ay itinuturing na pinakamainam. Ang data sa maximum na tagal ng DAPT sa klinikal na sitwasyong ito ay hindi pa magagamit.

Kung kinakailangan upang magsagawa ng coronary artery bypass surgery, ang clopidogrel ay dapat kanselahin 5 araw bago ang interbensyon (mas mabuti 7 araw), maliban kung ang pagkamadalian ng revascularization ay lumampas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Inaasahan sa 2009 ang isang updated na European Society of Cardiology guideline para sa pamamahala ng ST-segment elevation MI. Malamang na kasama nito ang parehong mga bagong rekomendasyon para sa antiplatelet therapy gaya ng guideline ng ACC/ANA.

Mahalaga para sa pag-unawa sa kahalagahan ng DAPT sa paggamot ng mga sakit sa cardiovascular ay ang malaking pag-aaral ng CHARISMA. Sa pag-aaral na ito, hindi tulad ng nasa itaas, pinag-aralan ang populasyon ng mga pasyente na may malawak na hanay ng mga panganib sa cardiovascular. Ang mga kalahok ay nahahati sa dalawang pangunahing grupo: ang isa sa kanila ay kasama ang mga taong may umiiral nang cardiovascular pathology (dokumentadong ischemic heart disease, cerebrovascular pathology at/o atherosclerosis obliterans ng lower extremities), ang iba ay kasama ang mga taong walang kilalang cardiovascular disease, ngunit may maraming panganib. mga kadahilanan para sa atherothrombosis. Ang unang grupo, ayon sa pagkakabanggit, ay tinatawag na nagpapakilala, o isang pangkat ng pangalawang pag-iwas sa mga atherothrombotic na kaganapan; ang pangalawa - asymptomatic, o pangunahing pangkat ng pag-iwas. Ang median na follow-up sa pag-aaral na ito ay mas mahaba rin kaysa sa CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28, at COMMIT/CCS-2, na may follow-up na 28 buwan sa CHARISMA.

Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang dalas ng pag-abot sa pangunahing end point (cardiovascular death, MI at stroke) ay 7.3% sa ASA monotherapy group at 6.8% sa DAPT group (relative risk reduction - 7.1%; P = 0 , 22). Gayunpaman, may mga makabuluhang pagkakaiba sa pagiging epektibo sa pagitan ng sintomas at asymptomatic na mga subgroup. Sa symptomatic subgroup ng mga pasyente, ang DAPT ay may malinaw na mga pakinabang: ang pangunahing endpoint ay 6.9% kasama ang DAPT at 7.9% na may ASA monotherapy (relative risk reduction, 12.5%; P = 0.046). Ang pangalawang endpoint (pag-ospital para sa mga ischemic na kaganapan) ay mas mababa din sa pangkat ng DAPT (16.7% at 17.9%, ayon sa pagkakabanggit; P = 0.04). Ang panganib na magkaroon ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic habang kumukuha ng DAPT ay bahagyang tumaas kumpara sa pagkuha ng ASA (1.7 at 1.3%, ayon sa pagkakabanggit, P=0.09), gayunpaman, sa subgroup ng mga sintomas na pasyente, ang tagapagpahiwatig na ito ay walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika laban sa background ng DAPT at ASA monotherapy.

Kaya, ang pag-aaral ng CHARISMA ay nagpakita na sa mga pasyente na may maraming mga kadahilanan sa panganib ng cardiovascular, ngunit walang itinatag na mga sakit sa cardiovascular, iyon ay, bilang isang paraan ng pangunahing pag-iwas, ang DAPT ay hindi naaangkop dahil sa kawalan ng mga makabuluhang pagkakaiba sa pagiging epektibo at isang sabay na pagtaas sa panganib. ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Gayunpaman, sa mga pasyente na may itinatag (clinically manifest) cardiovascular pathology, ang higit na kahusayan ng DAPT sa ASA monotherapy ay napatunayan sa kawalan ng mga makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa saklaw ng matinding pagdurugo.

Ayon sa kamakailang na-update na mga alituntunin ng ACC/AHA/SCAI para sa PCI (2007), ang mga pasyenteng nangangailangan ng PCI ay dapat mag-pre-treat nang may loading dose ng clopidogrel - para sa karamihan ng mga pasyente na 600 mg, at para sa mga pasyenteng tumatanggap ng PCI sa loob ng 12-24 na oras .pagkatapos makatanggap ng thrombolytic therapy, maaaring naaangkop ang loading dose na 300 mg. Matapos ang pamamaraan ng PCI, sa kawalan ng mga contraindications (paglaban sa ASA, hindi pagpaparaan sa ASA at/o clopidogrel, nadagdagan ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic), inirerekomenda ang DAPT para sa mga naturang pasyente: ASA (162-325 mg / araw) at clopidogrel (75). mg/araw) araw-araw nang hindi bababa sa 1 buwan pagkatapos ng PCI na may metal stent; hindi bababa sa 3 buwan pagkatapos ng PCI gamit ang isang sirolimus-eluting stent; hindi bababa sa 6 na buwan pagkatapos ng PCI na may paclitaxel-eluting stent, at pinakamainam na hindi bababa sa 12 buwan pagkatapos ng PCI. Pagkatapos ng panahong ito, ang ASA ay dapat na patuloy na kunin sa isang dosis na 75-162 mg (I, B).

Ang pananaliksik sa maximum na tagal ng naturang kumbinasyon na therapy ay nagpapatuloy, ngunit may katibayan na nagmumungkahi na ang DAPT ay maaaring gamitin ng pangmatagalan pagkatapos ng stent placement, lalo na sa mga indibidwal na mababa ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Ito ay dahil sa pangangailangan na maiwasan ang late stent thrombosis, na nagdudulot ng seryosong banta sa mga pasyenteng sumasailalim sa PCI, kahit ilang buwan pagkatapos ng stenting.

Dahil sa kahalagahan ng isang taon ng DAPT, inirerekomenda na ipagpaliban ang selective surgery sa panahong ito. Sa kaso ng hindi maiiwasang interbensyon sa kirurhiko, kinakailangan na gumawa ng mga hakbang upang maiwasan ang mga posibleng komplikasyon.

Ang isa sa mga gamot sa panahon ng DAPT ay maaaring isang gamot na naglalaman ng 75 mg ng clopidogrel at 75 o 150 mg ng ASA (Clopix forte, Cipla, India).

Mayroong ilang mga pag-aaral sa mga epekto ng iba't ibang mga dosis ng paglo-load ng clopidogrel bago at sa panahon ng PCI. Ang mga pag-aaral ay kasalukuyang isinasagawa upang suriin ang pagiging epektibo at kaligtasan ng mataas na dosis na clopidogrel.

Sumang-ayon ang mga eksperto na ang isang loading dose ng clopidogrel ay dapat ibigay bago ang PCI. Nananatiling hindi malinaw ang eksaktong oras ng pagpapakilala nito upang makamit ang pinakamataas na epekto.

Kung ikukumpara sa isang loading dose na 300 mg, ang isang dosis na 600 o 900 mg ay nakakamit ng mas mataas na antas ng platelet inhibition na may mas kaunting pagkakaiba-iba ng pasyente. Ang paglaban at kawalan ng pakiramdam ay hindi gaanong karaniwan, ngunit may mga mungkahi na ang 900 mg na dosis ay maaaring hindi kasing epektibo ng 600 mg na dosis.

Sa isang dosis na 600 mg, ang maximum na pagsugpo ay nakakamit nang mas mabilis kaysa sa 300 mg. Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay nagpapahiwatig ng pagbawas sa saklaw ng talamak na MI sa loob ng 30 araw kapag kumukuha ng clopidogrel sa isang dosis na 600 mg 2 oras bago ang pamamaraan. Walang karagdagang panganib sa mga pasyente sa fibrinolytic therapy sa isang dosis ng clopidogrel 600 mg kumpara sa isang dosis na 300 mg. Ang pang-eksperimentong data mula sa pag-aaral ng CREDO ay nagmumungkahi na sa 300 mg na dosis, ang pinakamababang oras bago ang PCI ay 6 na oras kung kailan dapat ibigay ang gamot. Sa isang dosis na 600 mg, 2 oras ay maaaring sapat, bagaman ang maximum na pagsugpo ng mga platelet sa loob ng 3-4 na oras ay hindi pinananatili.

Ang pangmatagalang therapy na may clopidogrel ay hindi nakakamit ng sapat na pagsugpo para sa PCI. Sa mga pasyente sa background ng matagal na paggamit ng clopidogrel kasama ang pagpapakilala ng dosis ng pag-load nito, mayroong isang makabuluhang pagtaas sa pagsugpo sa pagsasama-sama ng platelet. Ang pag-load ng mga dosis na higit sa 300 mg ng clopidogrel ay hindi pa napag-aralan sa fibrinolytic therapy.

Ang mga diskarte sa paggamot ng mga pasyente na nakaranas ng paulit-ulit na mga kaganapan sa vascular sa background ng antiplatelet therapy ay nananatiling hindi maliwanag. Kinakailangang maghanap ng mga alternatibong sanhi ng mga kaganapan sa vascular at indibidwal na pagwawasto ng mga kadahilanan ng panganib. Maaaring kabilang sa mga alternatibong diskarte sa therapeutic ang: pagbabago sa pamumuhay, paglipat sa ibang gamot o kumbinasyon sa ibang antiplatelet na gamot, oral anticoagulant therapy.

Ang patuloy na pagsubok sa ARCH ay paghahambing ng kumbinasyon ng clopidogrel at aspirin sa oral anticoagulants sa pangalawang pag-iwas sa mga pasyente na may atherosclerotic disease.

Ang therapy na may oral anticoagulants pagkatapos ng non-cardioembolic ischemic stroke ay hindi higit na epektibo sa ASA therapy, ngunit humahantong sa mas maraming pagdurugo.

Binabawasan ng oral anticoagulants (MHO 2.0-3.0) ang panganib ng paulit-ulit na stroke sa mga pasyenteng may non-valvular atrial fibrillation (parehong persistent at paroxysmal) at karamihan sa iba pang mga kondisyong nauugnay sa cardiac embolism. Ang anticoagulant therapy ay dapat matanggap sa loob ng mahabang panahon o hindi bababa sa 3 buwan pagkatapos ng isang cardioembolic stroke na naganap laban sa background ng talamak na MI. Mayroong magkasalungat na opinyon tungkol sa kung kailan sisimulan ang anticoagulant therapy. Pagkatapos ng lumilipas na ischemic attack o maliit na stroke, ang therapy ay dapat na magsimula kaagad, ngunit sa kaso ng isang matinding stroke na may mga palatandaan ng isang napakalaking infarction ayon sa mga pamamaraan ng neuroimaging (halimbawa, kung ang laki ng sugat ay higit sa 1/3 ng gitna. cerebral artery basin), ang anticoagulant therapy ay dapat magsimula pagkatapos ng ilang linggo (ang tanong ay dapat magpasya sa isang case-by-case na batayan).

Sa mga pasyente na may atrial fibrillation at stable coronary artery disease, ang oral anticoagulants ay hindi dapat pagsamahin sa ASA. Ang anticoagulant therapy ay maaaring mas gusto sa mga pasyente na may aortic atheroma, isang fusiform aneurysm ng basilar artery.

Kaya, sa mga pasyente na may mataas na panganib sa cardiovascular (na may mga klinikal na makabuluhang sakit sa cardiovascular, at lalo na sa ACS o kapag kinakailangan ang PCI), ang DAPT (ASA at clopidogrel) ay makabuluhang mas epektibo kaysa sa monotherapy ng ASA sa pag-iwas sa mga kaganapan sa cardiovascular (MI). , stroke). at kamatayan.

Mukhang lohikal din na ihambing ang dalawang magkatulad na kumbinasyon - ASA at clopidogrel; ASA at ticlopidine. Ang isang meta-analysis ng ilang mga pag-aaral na naghahambing sa dalawang kumbinasyon na ito sa mga pasyente na nakatanggap ng coronary stent ay nagpakita na ang paggamit ng ticlopidine kasama ng ASA ay kasing epektibo sa pag-iwas sa mga kaganapan sa cardiovascular gaya ng kumbinasyon ng ASA at clopidogrel, ngunit nagdudulot ng mas maraming epekto. Bilang karagdagan, dapat tandaan na ang ticlopidine, kahit na mas mura kaysa sa clopidogrel, ay may mas masamang profile sa kaligtasan (sa partikular, nagiging sanhi ito ng mga komplikasyon sa hematological - neutropenia), hindi gaanong kadalian ng paggamit (karaniwang inireseta ng 2 beses sa isang araw), pati na rin isang mabagal na pagsisimula ng pagkilos, na ginagawang hindi praktikal ang paggamit nito sa mga sitwasyong pang-emergency. Kaugnay nito, ang clopidogrel ay mas pinipili para sa parehong pang-emergency na pangangalaga at pangmatagalang therapy, lalo na bilang bahagi ng kumbinasyon ng paggamot.

Kaugnay nito, hanggang ngayon, ang DAT ASA at clopidogrel ay bumubuo ng batayan ng mga prinsipyo para sa pamamahala ng mga pasyente na may ACS at sa mga sumasailalim sa PCI. Gayunpaman, sa mga pasyente na mababa ang panganib (halimbawa, na may isang matatag na kurso ng coronary artery disease), ang ganitong kumbinasyon, sa mas mahabang panahon, ay hindi makatwiran dahil sa katotohanan na ang mga potensyal na benepisyo ay nababawasan ng panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Kahit na ito ay isang maikling panahon mula noong ang clopidogrel ay kinilala bilang bahagi ng karaniwang epektibong cardiovascular therapy, ang isang bilang ng mga mas makapangyarihang antiplatelet na gamot ay nasa ilalim ng pagbuo at maaaring maging available sa susunod na ilang taon (intravenous compound AR-C69931MX (AstraZeneca, Sweden, UK), ang mga gamot ay binuo na nakakaapekto sa thromboxane pathway ng platelet activation (ridogrel, terbogrel, ticagrelor).

Sa ngayon, natapos na ang mga pag-aaral na MATCH (2004), CLARITY, COMMIT (2005). Kung ang mga resulta ng MATCH (H.-C. Diener, J. Bogousslavsky et al., Lancet, 2004) ay nagpakita na ang pagdaragdag ng ASA sa clopidogrel kumpara sa clopidogrel lamang sa mga pasyente na may kasaysayan ng cerebral stroke o transient ischemic attack ay hindi humantong sa isang karagdagang pagbabawas ng panganib komplikasyon (kamatayan, myocardial infarction, ischemic stroke), pagkatapos ay sa CLARITY, COMMIT pag-aaral, isang makabuluhang bentahe ng kumbinasyon ng ASA at clopidogrel kumpara sa ASA monotherapy laban sa background ng standard therapy sa pagpigil sa paulit-ulit na MI, kamatayan, pinapanatili ang isang bukas na coronary artery sa mga pasyente na may ST-segment elevation MI pagkatapos ng thrombolysis.

Kaya, ang DAPT ASA at clopidogrel ay napatunayang mabisa at ligtas sa pagpigil sa trombosis ng coronary stent, at nagbibigay din ng makabuluhang klinikal na mga pakinabang sa monotherapy ng ASA sa kaso ng ACS, hindi alintana kung ang pasyente ay may ST elevation o hindi, at kung ang ang pasyente ay nasa thrombolytic therapy o hindi. Ang pangunahing prinsipyo ng DAPT sa mga klinikal na sitwasyong ito ay upang simulan ang parehong mga ahente ng antiplatelet (o ang kanilang nakapirming kumbinasyon) nang maaga hangga't maaari, gamit ang mga naglo-load na dosis ng clopidogrel o parehong mga gamot, kung ipinahiwatig. Ang maintenance therapy na may DAPT (ASA at clopidogrel) ay dapat na tuluy-tuloy at tumagal ng sapat na tagal ng panahon. Ang pinakamainam na tagal ng paggamot sa DAPT ay depende sa partikular na klinikal na sitwasyon. Ang mga prinsipyong ito ng DAT ay binuo batay sa nakakumbinsi na ebidensya batay sa mga resulta ng malakihang klinikal na pag-aaral at kasama sa lahat ng makapangyarihang internasyonal na mga alituntunin sa mga nakaraang taon.

Sa konklusyon, dapat tandaan na kapag pumipili ng isang gamot, ang pangunahing criterion ay hindi dapat ang presyo, ngunit ang pagiging epektibo at kaligtasan nito.

antiplatelet clopidogel coronary thrombosis

Panitikan

1. Antithrombotic Trialist's Collaboration. Collaborative meta-analysis ng randomized trials ng antiplatelat therapy para sa pag-iwas sa kamatayan, myocardial infarction, at stroke sa mga high risk na pasyente // Brit. Med. J. 2002. Vol. 324. P. 71- 76.

2. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; Mga Imbestigador ng CHARISMA. Clopidogrel at aspirin kumpara sa aspirin lamang para sa pag-iwas sa mga atherothrombotic na kaganapan // New Engl. J. Med. 2006. No. 20. Vol. 354(16). P. 1706-1717.

3. COMMIT Collaborative na pangkat. Pagdaragdag ng clopidogrel sa aspirin sa 45,852 mga pasyente na may talamak na myocardial infarction: randomized placebo-controlled trial // Lancet. 2005 Vol. 366. P. 1607-1621.

4. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; COMMIT (Clopidogrel at Metoprolol sa Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Pagdaragdag ng clopidogrel sa aspirin sa 45,852 mga pasyente na may talamak na myocardial infarction: randomized placebo-controlled trial // Lancet. 2005. No. 5. Vol. 366(9497). P. 1607-1621.

5. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Papel ng clopidogrel sa pamamahala ng atherothrombotic cardiovascular disease // Ann. Intern. Med. 2007 Vol. 146(6). P. 434-441.

6. Dokumento ng Pinagkasunduan ng Dalubhasa sa Paggamit ng mga Ahente ng antiplatelet. Ang Task Forse sa paggamit ng mga ahente ng antiplatelet sa mga pasyente na may atherosclerotic cardiovascular disease ng European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2004. Vol. 24. P. 166-181.

7. King III S.B., Smith Jr.S.C., Hirshfeld Jr.J.W. et al. 2007 Focused Update ng ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update para sa percutaneous Coronary Intervention. Isang Ulat ng The American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2008 Vol. 117. P. 261-295.

8. Langleben D. et al. Mga epekto ng thromboxane synthetase inhibitor at receptor antagonist terbogrel sa mga pasyente na may pangunahing pulmonary hypertension // Amer. Heart J. 2002. Vol. 143, E4.

9. Randomized factorial trial ng high-dose intravenous streptokinase, ng oral aspirin at ng intravenous heparin sa acute myocardial infarction, Eur. Puso J. 1987. Blg. 8. P. 634-642.

10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Mga Imbestigador. Pagdaragdag ng clopidogrel sa aspirin at fibrinolytic therapy para sa myocardial infarction na may ST-segment elevation // New Engl. J. Med. 2005 Vol. 352(12). P. 1179-1189.

11. Schiffer B., Schiffer E., Hilfiker-Kbeiner D. et al. Ang pagpapahayag ng angiotensin II at interleukin-6 sa mga coronary atherosclerotic plaque ng tao: potensyal na implikasyon para sa pamamaga at kawalang-tatag ng plaka // Circulation. 2000 Vol. 101. P. 1372-1378.

12. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. et al.; Mga Imbestigador ng CREDO. Clopidogrel para sa Pagbawas ng mga Pangyayari Habang Nagmamasid. Maaga at matagal na dual oral antiplatelet therapy kasunod ng percutaneous coronary intervention: isang randomized na kinokontrol na pagsubok // JAMA. 2002. No. 20. Vol. 288 (19). P. 2411-2420.

13. Ang RAPT Trial Investigators. Randomized na pagsubok ng ridogrel, isang pinagsamang thromboxane A2 synthase inhibitor at thromboxane A2 prostaglandin endoperoxide receptor antagonist, kumpara sa aspirin bilang pandagdag sa thrombolysis sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction. Ang Ridogrel Versus Aspirin Patency Trial (RAPT) // Circulation. 1994 Vol. 89. P. 588-595.

Naka-host sa Allbest.ru

Mga Katulad na Dokumento

Mga occlusive vascular lesyon. Ang estado ng mesenteric na daloy ng dugo. Mga sintomas na katangian ng yugto ng ischemia, peritonitis, infarction ng bituka. Plano ng pagsusuri bago ang antithrombotic therapy. Pag-iwas sa trombosis sa mga pasyente ng kirurhiko.

pagtatanghal, idinagdag noong 12/13/2013


pagtatanghal, idinagdag noong 12/12/2011


Ang pag-asa sa buhay ng populasyon at dami ng namamatay mula sa mga sakit sa cardiovascular sa Russia at mga bansa sa mundo. Kahulugan at pamantayan para sa myocardial infarction. Mga alituntunin ng NACBLM para sa paggamit ng mga biochemical marker para sa pag-diagnose ng sakit sa puso.

pagtatanghal, idinagdag noong 02/06/2011


Pamamahala ng mga pasyente pagkatapos ng talamak na mga kaganapan sa coronary. Dual antiplatelet therapy gamit ang acetylsalicylic acid at thienopyridine na gamot. Genetics ng metabolismo at bioactivation ng clopidogrel upang magbigay ng isang antiplatelet effect.

pagtatanghal, idinagdag noong 05/19/2016


Mga sanhi ng coronary heart disease: atherosclerotic narrowing ng lumen ng coronary arteries; thromboembolism ng coronary arteries; spasm ng coronary arteries; tachycardia; myocardial hypertrophy; arterial hypertension. Klinikal na larawan ng sakit.

term paper, idinagdag 03/05/2015


Idiopathic focal epilepsies ng pagkabata at pagkabata. Pamilya (autosomal dominant) focal epilepsy. Pag-uuri ng mga antiepileptic na gamot. Therapy ng cognitive impairment. Ang pagiging epektibo ng Keppra sa paggamot ng pangkalahatang epilepsy.

pagtatanghal, idinagdag noong 12/04/2012


Ang kasaysayan ng pag-unlad ng biological therapy. Ang mga pangunahing indikasyon para sa electro-convulsive therapy. Selective surgical removal o pagsira ng mga elemento ng conductive nerve pathways upang maimpluwensyahan ang psyche ng pasyente. Pag-uuri ng mga psychotropic na gamot.

pagtatanghal, idinagdag noong 10/23/2013


Pagsusuri ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may myocardial infarction na sumasailalim sa emergency percutaneous intervention. Pagkalkula ng panganib ng pagdurugo sa mga pasyenteng ito. Pharmaco-economic analysis depende sa paggamit ng mga antithrombotic na gamot.

thesis, idinagdag noong 08/01/2015


Ang pagiging epektibo ng paggamot sa impeksyon sa HIV. Mga indikasyon para sa antiretroviral therapy. Antiretroviral therapy sa mga pasyente na may advanced na impeksyon sa HIV at sa talamak na impeksyon sa HIV. Mga oportunistikong sakit sa panahon ng lubos na aktibong antiretroviral therapy.

abstract, idinagdag 03/21/2016


Atherosclerosis ng coronary arteries at aorta. Hindi matatag na angina na walang ST segment elevation. Medikal na therapy at plano ng paggamot para sa pasyente. Kasaysayan ng buhay ng pasyente at kasalukuyang karamdaman. Pananaliksik sa vascular. Neuro-psychic sphere at sense organs.

• Sa mga pasyenteng may acute coronary syndrome (ACS), ang default na DAPT ay dapat na 12 buwan, anuman ang paraan ng revascularization (drug therapy, percutaneous coronary intervention, o coronary artery bypass grafting). Ang 6 na buwang DAPT ay dapat isaalang-alang sa mga pasyente na may mataas na peligro ng pagdurugo (score na higit sa ≥25). Maaaring isaalang-alang ang paggamot na mas mahaba kaysa sa 12 buwan sa mga pasyenteng may ACS na pinahihintulutan nang mabuti ang DAPT nang walang mga komplikasyon sa hemorrhagic.
• Ang pangangailangan para sa panandaliang DAPT ay hindi dapat nakabatay sa uri ng stent na ginamit (metal stent o pinakabagong henerasyon na drug-eluting stent). Ang tagal ng DAPT ay dapat matukoy ng indibidwal na panganib ng mga ischemic na kaganapan/pagdurugo, hindi ayon sa uri ng stent.
• Anuman ang uri ng metal stent na itinanim, ang tagal ng DAPT sa mga pasyenteng may stable na CAD na sumasailalim sa percutaneous coronary intervention ay dapat na 1 hanggang 6 na buwan, depende sa panganib ng pagdurugo. Ang mas mahabang tagal ng DAPT ay maaaring isaalang-alang sa mga pasyente na ang panganib ng ischemic ay mas malaki kaysa sa panganib ng pagdurugo.
• Kasalukuyang walang sapat na katibayan upang magrekomenda ng DAPT sa mga pasyenteng may matatag na CAD na sumailalim sa coronary artery bypass grafting.
• Ang pinagsamang paggamit ng DAPT at isang oral anticoagulant ay nagdaragdag ng panganib ng pagdurugo ng 2-3 beses. Ang tagal ng triple therapy ay dapat na limitado sa 6 na buwan o kanselahin pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, depende sa ischemic at hemorrhagic na panganib.

Ang Clopidogrel ay inirerekomenda bilang default bilang isang P2Y12 inhibitor sa mga pasyente na may matatag na CAD na sumasailalim sa percutaneous coronary intervention, sa mga pasyente na may indikasyon para sa oral anticoagulant therapy, at sa mga pasyente na may ACS kung saan ang ticagrelor o prasugrel ay kontraindikado. o prasugrel ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may ACS sa kawalan ng mga kontraindikasyon sa gamot.

Ang desisyon kung kailan sisimulan ang therapy na may P2Y12 inhibitor ay depende sa partikular na gamot at sakit (stable CAD vs. ACS).