Cholecystectomy: mga uri, pamamaraan at komplikasyon. Operasyon ng cholecystectomy. Mga pag-access, pamamaraan, pamamaraan, posibleng mga komplikasyon. Operative access sa gallbladder

Ang lahat ng mga materyales sa site ay inihanda ng mga espesyalista sa larangan ng operasyon, anatomya at mga dalubhasang disiplina.
Ang lahat ng mga rekomendasyon ay nagpapahiwatig at hindi naaangkop nang hindi kumukunsulta sa dumadating na manggagamot.

Ang pag-alis ng gallbladder ay itinuturing na isa sa mga pinakakaraniwang operasyon. Ito ipinahiwatig para sa cholelithiasis, talamak at talamak na cholecystitis, polyp at neoplasms. Ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng open access, minimally invasive at laparoscopically.

Ang gallbladder ay isang mahalagang organ ng pagtunaw na nagsisilbing reservoir ng apdo na kailangan upang matunaw ang pagkain. Gayunpaman, madalas itong lumilikha ng mga makabuluhang problema. Ang pagkakaroon ng mga bato, ang nagpapasiklab na proseso ay pumukaw ng sakit, kakulangan sa ginhawa sa hypochondrium, dyspepsia. Kadalasan, ang sakit na sindrom ay binibigkas na ang mga pasyente ay handa nang mapupuksa ang pantog nang isang beses at para sa lahat, para lamang hindi makaranas ng higit pang pagdurusa.

Bilang karagdagan sa mga subjective na sintomas, ang pinsala sa organ na ito ay maaaring maging sanhi ng malubhang komplikasyon, sa partikular, peritonitis, cholangitis, biliary colic, jaundice, at pagkatapos ay wala nang pagpipilian - ang operasyon ay mahalaga.

Sa ibaba ay susubukan naming malaman kung kailan aalisin ang gallbladder, kung paano maghanda para sa operasyon, anong mga uri ng interbensyon ang posible, at kung paano mo dapat baguhin ang iyong buhay pagkatapos ng paggamot.

Kailan kailangan ng operasyon?

Anuman ang uri ng interbensyon na binalak, maging ito ay laparoscopy o pagtanggal ng tiyan ng gallbladder, patotoo sa kirurhiko paggamot ay:

Cholelithiasis.
Talamak at talamak na pamamaga ng pantog.
Cholesterosis na may kapansanan sa biliary function.
Polypos.
Ang ilang mga functional disorder.

cholelithiasis

Cholelithiasis kadalasan ang pangunahing sanhi ng karamihan sa cholecystectomy. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang pagkakaroon ng mga bato sa gallbladder ay kadalasang nagiging sanhi ng pag-atake ng biliary colic, na umuulit sa higit sa 70% ng mga pasyente. Bilang karagdagan, ang mga bato ay nag-aambag sa pagbuo ng iba pang mga mapanganib na komplikasyon (pagbubutas, peritonitis).

Sa ilang mga kaso, ang sakit ay nagpapatuloy nang walang talamak na sintomas, ngunit may kabigatan sa hypochondrium, dyspeptic disorder. Ang mga pasyente na ito ay nangangailangan din ng operasyon, na isinasagawa sa isang nakaplanong paraan, at ang pangunahing layunin nito ay upang maiwasan ang mga komplikasyon.

mga bato sa apdo ay maaari ding matagpuan sa ducts (choledocholithiasis), na mapanganib dahil sa posibleng obstructive jaundice, pamamaga ng ducts, pancreatitis. Ang operasyon ay palaging pupunan ng pagpapatuyo ng mga duct.

Ang asymptomatic na kurso ng cholelithiasis ay hindi ibinubukod ang posibilidad ng operasyon, na nagiging kinakailangan sa pagbuo ng hemolytic anemia, kapag ang laki ng mga bato ay lumampas sa 2.5-3 cm dahil sa posibilidad ng mga bedsores, na may mataas na panganib ng mga komplikasyon sa mga batang pasyente. .

Cholecystitis

Cholecystitis- ito ay pamamaga ng dingding ng gallbladder, na nangyayari nang talamak o talamak, na may mga relapses at mga pagpapabuti na pumapalit sa isa't isa. Ang talamak na cholecystitis na may pagkakaroon ng mga bato ay ang dahilan para sa kagyat na operasyon. Ang talamak na kurso ng sakit ay nagpapahintulot na ito ay maplano, posibleng laparoscopically.

cholesterosis ito ay asymptomatic sa mahabang panahon at maaaring makita ng pagkakataon, at ito ay nagiging indikasyon para sa cholecystectomy kapag ito ay nagiging sanhi ng mga sintomas ng pinsala sa gallbladder at kapansanan sa paggana (pananakit, paninilaw ng balat, dyspepsia). Sa pagkakaroon ng mga bato, kahit na ang asymptomatic cholesterosis ay ang dahilan para sa pag-alis ng organ. Kung ang calcification ay nangyayari sa gallbladder, kapag ang mga calcium salt ay idineposito sa dingding, kung gayon ang operasyon ay ginaganap nang walang pagkabigo.

Ang pagkakaroon ng mga polyp ay puno ng malignancy, samakatuwid, ang pag-alis ng gallbladder na may mga polyp ay kinakailangan kung lumampas sila sa 10 mm, may manipis na tangkay, at pinagsama sa cholelithiasis.

Mga Functional Disorder Ang paglabas ng apdo ay kadalasang dahilan para sa konserbatibong paggamot, ngunit sa ibang bansa, ang mga naturang pasyente ay inooperahan pa rin dahil sa sakit, nabawasan ang paglabas ng apdo sa bituka, at mga dyspeptic disorder.

May mga kontraindikasyon para sa cholecystectomy na maaaring pangkalahatan o lokal. Siyempre, kung kinakailangan ang agarang paggamot sa kirurhiko dahil sa banta sa buhay ng pasyente, ang ilan sa mga ito ay itinuturing na kamag-anak, dahil ang mga benepisyo ng paggamot ay hindi katumbas ng mas mataas kaysa sa mga posibleng panganib.

SA pangkalahatang contraindications isama ang mga estado ng terminal, malubhang decompensated na patolohiya ng mga panloob na organo, mga metabolic disorder na maaaring kumplikado sa operasyon, ngunit ang siruhano ay "isasara ang kanyang mga mata" sa kanila kung ang pasyente ay kailangang iligtas ang kanyang buhay.

Karaniwang contraindications para sa laparoscopy isaalang-alang ang mga sakit ng mga panloob na organo sa yugto ng decompensation, peritonitis, pangmatagalang pagbubuntis, patolohiya ng hemostasis.

Mga lokal na paghihigpit ay kamag-anak, at ang posibilidad ng laparoscopic surgery ay tinutukoy ng karanasan at mga kwalipikasyon ng doktor, ang pagkakaroon ng naaangkop na kagamitan, ang pagpayag ng hindi lamang ang siruhano, kundi pati na rin ang pasyente na kumuha ng isang tiyak na panganib. Kabilang dito ang malagkit na sakit, pag-calcification ng pader ng gallbladder, talamak na cholecystitis, kung higit sa tatlong araw ang lumipas mula nang magsimula ang sakit, pagbubuntis sa una at ikatlong trimester, at malalaking hernia. Kung imposibleng ipagpatuloy ang operasyon sa laparoscopically, ang doktor ay mapipilitang lumipat sa abdominal intervention.

Mga uri at tampok ng mga operasyon upang alisin ang gallbladder

Pagtitistis sa pagtanggal ng gallbladder ay maaaring gumanap sa parehong klasikal, sa isang bukas na paraan, at sa paglahok ng minimally invasive na mga diskarte (laparoscopically, mula sa isang mini-access). Ang pagpili ng paraan ay tumutukoy sa kondisyon ng pasyente, ang likas na katangian ng patolohiya, ang pagpapasya ng doktor at ang kagamitan ng institusyong medikal. Ang lahat ng mga interbensyon ay nangangailangan ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

kaliwa: laparoscopic cholecystectomy, kanan: open surgery

Buksan ang operasyon

Ang pag-alis ng tiyan ng gallbladder ay nagsasangkot ng median na laparotomy (pag-access sa kahabaan ng midline ng tiyan) o mga pahilig na paghiwa sa ilalim ng costal arch. Kasabay nito, ang surgeon ay may mahusay na pag-access sa gallbladder at ducts, ang kakayahang suriin, sukatin, suriin, at suriin ang mga ito gamit ang mga ahente ng kaibahan.

Ang bukas na operasyon ay ipinahiwatig para sa talamak na pamamaga na may peritonitis, kumplikadong mga sugat ng biliary tract. Kabilang sa mga disadvantages ng cholecystectomy sa ganitong paraan, maaaring ipahiwatig ng isa ang isang malaking pinsala sa operasyon, hindi magandang resulta ng kosmetiko, mga komplikasyon (pagkagambala sa mga bituka at iba pang mga panloob na organo).

Ang kurso ng isang bukas na operasyon ay kinabibilangan ng:

Paghiwa ng anterior wall ng tiyan, rebisyon ng apektadong lugar;
Isolation at ligation (o clipping) ng cystic duct at arterya na nagbibigay ng gallbladder;
Paghihiwalay at pagkuha ng pantog, pagproseso ng organ bed;
Ang pagpapataw ng mga drains (ayon sa mga indikasyon), pagtahi ng sugat sa operasyon.

Laparoscopic cholecystectomy

Ang laparoscopic surgery ay kinikilala bilang "gold standard" ng paggamot para sa talamak na cholecystitis at cholelithiasis, at ito ang paraan ng pagpili para sa mga talamak na proseso ng pamamaga. Ang walang alinlangan na bentahe ng pamamaraan ay itinuturing na isang maliit na pinsala sa operasyon, isang maikling oras ng paggaling, at isang bahagyang sakit na sindrom. Ang laparoscopy ay nagpapahintulot sa pasyente na umalis sa ospital kasing aga ng 2-3 araw pagkatapos ng paggamot at mabilis na bumalik sa normal na buhay.

Ang mga yugto ng laparoscopic surgery ay kinabibilangan ng:

Mga tuldok sa dingding ng tiyan kung saan ipinasok ang mga instrumento (trocars, video camera, manipulator);
Pag-iniksyon ng carbon dioxide sa tiyan upang magbigay ng visibility;
Pag-clip at pagputol ng cystic duct at arterya;
Pag-alis ng gallbladder mula sa lukab ng tiyan, mga instrumento at pagtahi ng mga butas.

Ang operasyon ay tumatagal ng hindi hihigit sa isang oras, ngunit posibleng mas mahaba (hanggang 2 oras) na may kahirapan sa pag-access sa apektadong lugar, anatomical features, atbp. Kung may mga bato sa gallbladder, ang mga ito ay durog sa mas maliliit na fragment bago alisin ang organ. Sa ilang mga kaso, kapag natapos ang operasyon, ang siruhano ay nag-i-install ng drain sa subhepatic space upang matiyak ang pag-agos ng likido na maaaring mabuo dahil sa isang pinsala sa operasyon.

Video: laparoscopic cholecystectomy, pag-unlad ng operasyon

Mini-access cholecystectomy

Malinaw na mas gusto ng karamihan sa mga pasyente ang laparoscopic surgery, ngunit maaaring kontraindikado ito sa ilang mga kondisyon. Sa ganoong sitwasyon, ang mga espesyalista ay gumagamit ng mga minimally invasive na pamamaraan. Ang mini-access cholecystectomy ay isang krus sa pagitan ng abdominal at laparoscopic surgery.

Kasama sa kurso ng interbensyon ang parehong mga hakbang tulad ng iba pang mga uri ng cholecystectomy: pagbuo ng access, ligation at intersection ng duct at artery na may kasunod na pag-alis ng pantog, at ang pagkakaiba ay upang maisagawa ang mga manipulasyong ito, ang doktor ay gumagamit ng isang maliit (3-7 cm) na paghiwa sa ilalim ng kanang costal arch.

mga hakbang sa pag-alis ng gallbladder

Ang minimal na paghiwa, sa isang banda, ay hindi sinamahan ng isang malaking pinsala sa mga tisyu ng tiyan, sa kabilang banda, ito ay nagbibigay ng sapat na pangkalahatang-ideya para sa surgeon upang masuri ang kalagayan ng mga organo. Ang ganitong operasyon ay lalo na ipinahiwatig para sa mga pasyente na may isang malakas na proseso ng malagkit, nagpapasiklab na tissue infiltration, kapag ang pagpapakilala ng carbon dioxide ay mahirap at, nang naaayon, ang laparoscopy ay imposible.

Pagkatapos ng minimally invasive na pag-alis ng gallbladder, ang pasyente ay gumugugol ng 3-5 araw sa ospital, iyon ay, mas mahaba kaysa pagkatapos ng laparoscopy, ngunit mas mababa kaysa sa kaso ng bukas na operasyon. Ang postoperative period ay mas madali kaysa pagkatapos ng abdominal cholecystectomy, at ang pasyente ay umuwi nang mas maaga sa kanyang karaniwang mga gawain.

Ang bawat pasyente na dumaranas ng isa o ibang sakit ng gallbladder at ducts ay pinaka-interesado sa kung paano isasagawa ang operasyon, na nais na ito ay hindi gaanong traumatiko. Sa kasong ito, maaaring walang malinaw na sagot, dahil ang pagpili ay nakasalalay sa likas na katangian ng sakit at maraming iba pang mga kadahilanan. Kaya, sa peritonitis, talamak na pamamaga at malubhang anyo ng patolohiya, ang doktor ay malamang na mapipilitang pumunta para sa pinaka-traumatiko na bukas na operasyon. Sa proseso ng malagkit, ang minimally invasive cholecystectomy ay mas kanais-nais, at kung walang contraindications sa laparoscopy, ang laparoscopic technique, ayon sa pagkakabanggit.

Preoperative na paghahanda

Para sa pinakamahusay na resulta ng paggamot, mahalagang magsagawa ng sapat na preoperative na paghahanda at pagsusuri ng pasyente.

Para sa layuning ito, isinasagawa nila:

Pangkalahatan at biochemical na pagsusuri sa dugo at ihi, mga pagsusuri para sa syphilis, hepatitis B at C;
Coagulogram;
Paglilinaw ng pangkat ng dugo at Rh factor;
Ultrasound ng gallbladder, biliary tract, mga organo ng tiyan;
X-ray (fluorography) ng mga baga;
Ayon sa mga indikasyon - fibrogastroscopy, colonoscopy.

Ang ilang mga pasyente ay kailangang kumunsulta sa makitid na mga espesyalista (gastroenterologist, cardiologist, endocrinologist), lahat ay nangangailangan ng isang therapist. Upang linawin ang estado ng biliary tract, ang mga karagdagang pag-aaral ay isinasagawa gamit ang mga pamamaraan ng ultrasound at radiopaque. Ang matinding patolohiya ng mga panloob na organo ay dapat mabayaran hangga't maaari, ang presyon ay dapat na normalize, ang mga antas ng asukal sa dugo sa mga diabetic ay dapat na kontrolin.

Ang paghahanda para sa operasyon mula sa sandali ng pag-ospital ay kinabibilangan ng pagkuha ng magaan na pagkain sa araw bago, isang kumpletong pagtanggi sa pagkain at tubig mula 6-7 ng gabi bago ang operasyon, at sa gabi at sa umaga bago ang interbensyon, ang pasyente ay bibigyan ng isang paglilinis ng enema. Sa umaga, maligo at magpalit ng malinis na damit.

Kung kinakailangan upang magsagawa ng isang kagyat na operasyon, ang oras para sa mga eksaminasyon at paghahanda ay mas kaunti, kaya ang doktor ay napipilitang limitahan ang kanyang sarili sa mga pangkalahatang klinikal na pagsusuri, ultrasound, na naglalaan ng hindi hihigit sa dalawang oras para sa lahat ng mga pamamaraan.

Pagkatapos ng operasyon…

Ang tagal ng pananatili sa ospital ay depende sa uri ng operasyon na ginawa. Sa bukas na cholecystectomy, ang mga tahi ay tinanggal pagkatapos ng halos isang linggo, at ang tagal ng pag-ospital ay halos dalawang linggo. Sa kaso ng laparoscopy, ang pasyente ay pinalabas pagkatapos ng 2-4 na araw. Ang kapasidad ng pagtatrabaho ay naibalik sa unang kaso sa loob ng isa hanggang dalawang buwan, sa pangalawa - hanggang 20 araw pagkatapos ng operasyon. Ang sick leave ay ibinibigay para sa buong panahon ng pag-ospital at tatlong araw pagkatapos ng paglabas, pagkatapos ay sa pagpapasya ng doktor ng klinika.

Ang araw pagkatapos ng operasyon, ang paagusan ay aalisin, kung ang isa ay na-install. Ang pamamaraang ito ay walang sakit. Bago alisin ang mga tahi, ginagamot sila araw-araw na may mga solusyon sa antiseptiko.

Ang unang 4-6 na oras pagkatapos alisin ang pantog, dapat mong pigilin ang pagkain at pag-inom, huwag bumangon sa kama. Pagkatapos ng oras na ito, maaari mong subukang bumangon, ngunit maingat, dahil pagkatapos ng kawalan ng pakiramdam, ang pagkahilo at pagkahilo ay posible.

Halos bawat pasyente ay maaaring makaranas ng sakit pagkatapos ng operasyon, ngunit ang intensity ay nag-iiba sa iba't ibang paraan ng paggamot. Siyempre, hindi dapat asahan ng isang tao ang walang sakit na pagpapagaling ng isang malaking sugat pagkatapos ng isang bukas na operasyon, at ang sakit sa sitwasyong ito ay isang natural na bahagi ng kondisyon ng postoperative. Upang maalis ito, inireseta ang analgesics. Pagkatapos ng laparoscopic cholecystectomy, ang sakit ay mas mababa at medyo matatagalan, at karamihan sa mga pasyente ay hindi nangangailangan ng gamot sa pananakit.

Isang araw pagkatapos ng operasyon, pinapayagan kang bumangon, maglakad-lakad sa ward, kumuha ng pagkain at tubig. Ang partikular na kahalagahan ay ang diyeta pagkatapos alisin ang gallbladder. Sa mga unang araw, maaari kang kumain ng sinigang, magagaan na sopas, mga produkto ng pagawaan ng gatas, saging, mga puree ng gulay, walang taba na pinakuluang karne. Mahigpit na ipinagbabawal ang kape, matapang na tsaa, alkohol, confectionery, pritong at maanghang na pagkain.

Dahil pagkatapos ng cholecystectomy ang pasyente ay nawalan ng isang mahalagang organ na nag-iipon at naglalabas ng apdo sa isang napapanahong paraan, kailangan niyang umangkop sa mga nabagong kondisyon ng panunaw. Ang diyeta pagkatapos alisin ang gallbladder ay tumutugma sa talahanayan numero 5 (atay). Hindi ka maaaring kumain ng pritong at mataba na pagkain, pinausukang karne at maraming pampalasa na nangangailangan ng mas mataas na pagtatago ng mga lihim ng pagtunaw, de-latang pagkain, marinade, itlog, alkohol, kape, matamis, mataba na cream at mantikilya ay ipinagbabawal.

Unang buwan pagkatapos ng operasyon kailangan mong sumunod sa 5-6 na pagkain sa isang araw, kumakain sa maliliit na bahagi, kailangan mong uminom ng tubig hanggang isa at kalahating litro sa isang araw. Pinapayagan na kumain ng puting tinapay, pinakuluang karne at isda, cereal, kissels, fermented milk products, nilaga o steamed na gulay.

Sa pangkalahatan, ang buhay pagkatapos ng pag-alis ng gallbladder ay walang makabuluhang mga paghihigpit, 2-3 linggo pagkatapos ng paggamot, maaari kang bumalik sa iyong karaniwang pamumuhay at trabaho. Ang diyeta ay ipinapakita sa unang buwan, pagkatapos ay unti-unting lumalawak ang diyeta. Sa prinsipyo, maaari mong kainin ang lahat, ngunit hindi ka dapat madala sa mga pagkain na nangangailangan ng pagtaas ng pagtatago ng apdo (mataba, pritong pagkain).

Sa unang buwan pagkatapos ng operasyon, kinakailangan na medyo limitahan ang pisikal na aktibidad, hindi magtaas ng higit sa 2-3 kg at hindi magsagawa ng mga ehersisyo na nangangailangan ng pag-igting sa mga kalamnan ng tiyan. Sa panahong ito, nabuo ang isang peklat, kung saan nauugnay ang mga paghihigpit.

Video: rehabilitasyon pagkatapos ng cholecystectomy

Mga Posibleng Komplikasyon

Karaniwan, ang cholecystectomy ay nagpapatuloy nang maayos, ngunit ang ilang mga komplikasyon ay posible pa rin, lalo na sa mga matatandang pasyente, sa pagkakaroon ng malubhang magkakasamang patolohiya, na may mga kumplikadong anyo ng mga sugat sa biliary tract.

Kabilang sa mga kahihinatnan ay:

Suppuration ng postoperative suture;
Pagdurugo at abscesses sa tiyan (napakabihirang);
Pag-expire ng apdo;
Pinsala sa mga duct ng apdo sa panahon ng operasyon;
mga reaksiyong alerdyi;
mga komplikasyon ng thromboembolic;
Exacerbation ng isa pang talamak na patolohiya.

Ang isang posibleng kahihinatnan ng mga bukas na interbensyon ay kadalasang isang proseso ng pandikit, lalo na sa mga karaniwang anyo ng pamamaga, talamak na cholecystitis at cholangitis.

Ang siruhano ay nagsisimula sa pamamagitan ng pagpasok ng isang makapal na guwang na karayom sa pamamagitan ng pusod, kung saan ang carbon dioxide ay pumped up upang ang tiyan ay bahagyang namamaga at ang mga bituka ay hindi makagambala sa trabaho. Pagkatapos ay isang maliit na butas ang ginawa sa pusod, sapat na malaki upang maipasa ang isang tubo na 1 cm ang lapad: ito ay tinatawag na port at ginagamit bilang gabay para sa operating laparoscope. Ang isa pang pagbubukas ng portal na may parehong laki ay ginawa sa midline sa ibaba lamang ng dulo ng sternum, at dalawa pang port - kalahati ng laki ng unang dalawa - ay ipinasok sa kanang itaas na tiyan sa ibaba lamang ng mga tadyang. Ang dissecting forceps, scissors at staple applicator ay pinapakain sa gitnang port. Ang parehong maliliit na port ay ginagamit para sa mga retractor, na hahawakan ng surgical assistant.

Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng direktang pagmamasid, kadalasang gumagamit ng isang video camera na nakakabit sa laparoscope at pinapakain ang imahe sa isang monitor ng telebisyon. Kaya, ang surgeon at ang assistant ay malinaw na nakikita kung ano ang nangyayari at samakatuwid ay lubos na nagagawang makipagtulungan.

Una sa lahat, ang gallbladder ay napalaya mula sa lahat ng konektado dito, lalo na ang bile duct at arterya. Upang gawin ito, ang duct at artery ay mahigpit na naka-clamp sa dalawang lugar at pinutol sa pagitan ng mga clamped na lugar. Pagkatapos ay ihihiwalay ng siruhano ang pantog mula sa atay at tinatakan ang mga dumudugo na sisidlan ng isang electric current o laser. Kapag ang gallbladder ay ganap na walang laman, ang laparoscope ay ililipat sa superior port at ang mga forceps ay ipinapasok sa pamamagitan ng umbilical port upang hawakan ang gallbladder. Ang pantog ay maaaring dahan-dahang bunutin palabas sa umbilical port para sa direktang pagtingin. Sa sandaling ang bahagi ng bula ay ipinakita sa ibabaw, maingat na binubuksan ito ng siruhano; tumutulo ang laman nito kaya lumiit ito at madaling mabunot sa port.

Ngayon ang siruhano ay nag-aalis ng mga port at, kung kinakailangan, isinasara ang mga butas sa balat na may isa o dalawang tahi.

SURGICAL ACCESS SA Atay, GALL BLADDER AT BILE DUCTS

Mahigit sa 30 surgical approach ang iminungkahi para ilantad ang atay, gallbladder at bile ducts. Ang mga access na ito ay maaaring nahahati sa tatlong grupo: anterior, posterior, at superior.

Ang mga pag-access sa harap ay ang pinakamarami; maaari silang nahahati sa pahilig, patayo at angular (Larawan 562).

562. Scheme ng mga incisions na ginagamit sa mga operasyon sa atay, gallbladder at bile ducts.

1 - pahilig na paghiwa (Kocher); 2 - pahilig na seksyon (S. P. Fedorov); 3 - seksyon ng anggular (Rio Branco); 4 - alun-alon na seksyon (Ker); 5 - alun-alon na seksyon (Beeven); 6 - itaas na median na seksyon; 7 - seksyon ng transrectal; 8 - seksyon ng pararectal; 9 - thoracoabdominal incision (Reiferscheid); 10 - thoracoabdominal incision (F. G. Uglov); 11 - thoracoabdominal incision (Cuneo); 12 - tagpi-tagpi paghiwa (Brunschwig); 13 - seksyon ng anggular (Cherni); 14 - thoracoabdominal incision (Reiferscheid); 15 - thoracoabdominal incision (Kirchner); 16.17 - thoracoabdominal incision (Reiferscheid).

Ang mga pahilig na incisions ng anterior abdominal wall ay kinabibilangan ng mga sumusunod: ang mga incisions ng Kocher (Kocher), S. P. Fedorov, Pribram (Pribram), Sprengel (Sprengel), atbp. Ang mga incisions ng Kocher at S. P. Fedorov ay lalo na laganap, dahil nilikha nila ang pinaka-direktang ruta at ang pinakamahusay na access sa gallbladder, bile ducts at mas mababang ibabaw ng atay.

Ang Kocher incision ay nagsisimula mula sa midline at isinasagawa 3-4 cm sa ibaba at parallel sa costal arch; ang haba nito ay 15-20 cm.

Ang paghiwa ayon sa S. P. Fedorov ay nagsisimula mula sa proseso ng xiphoid at unang isinasagawa pababa sa kahabaan ng midline para sa 3-4 cm, at pagkatapos ay kahanay sa kanang costal arch; ang haba nito ay 15-20 cm.

Ang mga vertical incisions ng anterior abdominal wall ay kinabibilangan ng: upper median, pararectal at transrectal.

Sa subgroup na ito, ang pinakakaraniwang ginagamit na median incision ay ginawa sa pagitan ng proseso ng xiphoid at ng umbilicus. Kung hindi sapat ang access na ito, maaari itong palawakin sa pamamagitan ng paggawa ng karagdagang right transverse incision.

Ang pararectal incision ni Lawson Tait at ang transrectal incision ni O. E. Hagen-Thorn ay bihirang ginagamit, bagaman mas gusto sila ng ilang mga klinika (V. A. Zhmur).

Angular at kulot na hiwa - Kera (Kehr), Bevan (Bevan), Rio Branco (Rio-Branco), Czerny (Czerny), V. R. Braitsev, Mayo-Robson (Mayo-Robson), A. M. Kalinovsky at iba pa - magbigay ng libreng access sa bile ducts at atay at malawakang ginagamit.

Sa subgroup na ito ng mga incisions, ang Rio Branco incision ay kadalasang ginagamit, na isinasagawa sa kahabaan ng midline mula sa proseso ng xiphoid pababa at, hindi naabot ang pusod ng dalawang transverse na daliri, lumiliko sa kanan at hanggang sa dulo ng X. tadyang.

Ang malawak na pagkakalantad ng atay ay ibinibigay ng thoracoabdominal access ni F. G. Uglov, Kirschner, Brunschwig, Reiferscheid, at iba pa.

Ang posterior (lumbar) access ng A. T. Bogaevsky, N. P. Trinkler ay pangunahing ginagamit para sa mga pinsala, cyst o abscesses ng posterior surface ng atay.

Upper access: extrapleural ng A.V. Melnikov at transpleural ng Folkman-Israel (Folcman, Israel) ay ginagamit upang ilantad ang itaas na posterior na bahagi ng diaphragmatic surface ng atay (Fig. 563, 564). Ang mga access na ito ay ginagamit sa mga operasyon para sa mga abscesses, cyst at pinsala sa atay.

563. Transpleural access sa atay (Volkman - Israel).

564. Extrapleural access sa atay (AV Melnikov).

CHOLECYSTOSTOMIA (CHOLECYSTOSTOMIA)

Ang cholecystostomy ay bihirang gumanap ngayon, pangunahin para sa purulent cholecystitis sa napakalubha, nanghihina na mga pasyente, kapag ang pag-alis ng gallbladder ay kontraindikado. Ang operasyon ay pangunahing ginagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam ayon sa A. V. Vishnevsky.

Ang Kocher incision ay kadalasang ginagamit upang ilantad ang gallbladder.

Teknik ng operasyon. Ang isang pahilig na paghiwa sa kahabaan ng kanang costal arch ay naghihiwalay sa balat at subcutaneous tissue. Ang mga sisidlan ay nahahawakan gamit ang mga hemostatic clamp at pinagtalian ng manipis na catgut. Ang mga gilid ng sugat ay natatakpan ng mga napkin, inaayos ang mga ito sa subcutaneous tissue. Pagkatapos nito, ang aponeurosis, direkta at bahagyang panlabas na pahilig na mga kalamnan ng tiyan ay hinihiwalay (Larawan 617, 618). Kapag dissecting ang rectus na kalamnan, ito ay kinakailangan upang itali off ang itaas na epigastric vessels sa paghihiwalay. Pagkatapos, sa itaas na sulok ng sugat, ang posterior wall ng sheath ng rectus abdominis na kalamnan ay pinutol kasama ng parietal peritoneum (Larawan 619).

617. Incision ng anterior abdominal wall ayon kay Kocher. Disection ng anterior wall ng puki ng kanang rectus abdominis na kalamnan.

618. Incision ng anterior abdominal wall ayon kay Kocher. Transection ng superior epigastric vessels sa pagitan ng dalawang clamp.

Talaan ng mga nilalaman ng paksang "Mga Operasyon sa Tiyan. Mga Operasyon sa Atay.":

Ang isang pahilig na paghiwa ng dingding ng tiyan ay ginawa 2 cm sa ibaba at parallel sa kanang costal arch (ayon kay Riedel-Kocher o Fedorov).

Cholecystectomy mula sa leeg, o retrograde cholecystectomy.

Atay iangat, ang duodenum ay ibinaba, ang gallbladder ay napalaya mula sa mga adhesion. Sa hepatoduodenal ligament, ang cystic, hepatic at karaniwang mga duct ng apdo ay nakikilala. Sa tatsulok ng Kahlo, ang cystic artery ay matatagpuan at ligated.

Dalawang ligature ay dinadala sa ilalim ng cystic duct at una nilang itali ito mula sa gilid apdo. Kung kinakailangan, ang cholangiography ay isinasagawa sa pamamagitan ng unligated na bahagi ng duct, na nagpapapasok ng catheter sa pamamagitan ng cystic duct sa karaniwang bile duct. Pagkatapos nito, ang terminal na bahagi ng cystic duct ay nakatali, umatras ng 0.5 cm mula sa lugar kung saan ito dumadaloy sa karaniwang bile duct. Sa pagitan ng mga ligature, ang cystic duct ay tumawid. Nahihiwalay ang gallbladder sa pamamagitan ng paghiwa ng peritoneum sa gilid ng mga gilid nito at paghihiwalay nito mula sa pinagbabatayan na mga tisyu sa mapurol at matalim na paraan. Ang bula ay tinanggal.

Gumawa peritonization ng pantog kama at hepatoduodenal ligament. Mahalagang takpan ng peritoneum ang tuod ng cystic duct.

Cholecystectomy mula sa ibaba, o antegrade cholecystectomy.

Ang cholecystectomy ay nagsisimula sa paglalaan ng gallbladder mula sa kama nito mula sa gilid ng ibaba. Pagkatapos ay ang cystic artery ay ligated, ang lugar kung saan ang cystic duct ay dumadaloy sa karaniwang bile duct ay matatagpuan, at ang cystic duct ay nakatali sa dalawang ligatures - mula sa gilid ng bladder neck at 0.5 cm ang layo mula sa lugar kung saan ang cystic duct. dumadaloy sa karaniwang bile duct. Ang bula ay tinanggal, ang kama nito ay peritonized.

Sa kasalukuyan, sa mga klinika na mayroong video endoscopic equipment, halos lahat ng operasyon sa gallbladder ay ginaganap laparoscopically, madalas na nagsisimula sa leeg. Sa mga bihirang kaso lamang ng napaka-komplikadong topographic at anatomical na mga variant ng kurso ng bile ducts o vessels sa hepatoduodenal ligament, ang operasyon ay nakumpleto mula sa karaniwang pag-access sa laparotomy.

Video ng anatomy ng laparoscopic cholecystectomy

Bisitahin ang iba pang seksyon.

Ang isang malaking bilang ng mga publikasyon sa mga periodical at kilalang awtoritatibong monograph ay nakatuon sa tradisyonal na cholecystectomy at ang mga resulta ng paggamit nito. Samakatuwid, panandalian lamang nating naaalala ang mga pangunahing probisyon ng problemang isinasaalang-alang.

Mga pahiwatig: anumang anyo ng cholelithiasis na nangangailangan ng kirurhiko paggamot.

Anesthesia: modernong multicomponent endotracheal anesthesia.

Mga access: upper median laparotomy, oblique at oblique subcostal incisions ng Kocher, Fedorov, Beeven-Herzen, atbp. Kasabay nito, ang malawak na pag-access sa gallbladder, extrahepatic biliary tract, atay, pancreas, at duodenum ay ibinibigay. Posibleng suriin at palpate ang halos lahat ng organo ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space.

Ang buong programa ng intraoperative revision ng extrahepatic biliary tract ay magagawa:

inspeksyon at pagsukat ng panlabas na diameter ng karaniwang hepatic duct at CBD;
palpation ng supraduodenal at (pagkatapos gamitin ang Kocher technique) retroduodenal at intrapancreatic na mga bahagi ng CBD;
transillumination ng supraduodenal CBD;
IOCHG;
IOUS;
choledochotomy na may IOHG, pagsusuri sa terminal CBD na may mga naka-calibrate na bougies, cholangiomanometry; ang anumang mga opsyon para sa pagkumpleto ng choledochotomy ay posible, depende sa partikular na klinikal na sitwasyon at ang mga indikasyon na nagmumula dito;
kapag gumagamit ng tradisyonal na pag-access, posible na magsagawa ng pinagsamang (sabay-sabay) na mga interbensyon sa kirurhiko;
Ang tradisyonal na cholecystectomy ay ang pinakaligtas na paraan ng operasyon sa pagkakaroon ng matinding pamamaga o cicatricial na pagbabago sa subhepatic na rehiyon, sa rehiyon ng Kahlo triangle at hepatoduodenal ligament.

Mga disadvantages ng pamamaraan:

kirurhiko trauma ng katamtamang kalubhaan, na humahantong sa pag-unlad ng catabolic phase ng postoperative period, paresis ng bituka, kapansanan sa pag-andar ng panlabas na paghinga, limitasyon ng pisikal na aktibidad ng pasyente;
makabuluhang trauma sa mga istruktura ng anterior na dingding ng tiyan (na may ilang mga opsyon sa pag-access, may kapansanan sa suplay ng dugo at innervation ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan), isang makabuluhang bilang ng maaga at huli na mga komplikasyon ng sugat, sa partikular na postoperative ventral hernias;
makabuluhang cosmetic depekto;
mahabang panahon ng post-anesthetic at postoperative rehabilitation at kapansanan.

Videolaparoscolic cholecystectomy

Sa prinsipyo, ang mga indikasyon para sa pagsasagawa ng laparoscopic cholecystectomy ay hindi dapat magkaiba sa mga indikasyon para sa tradisyonal na cholecystectomy, dahil ang gawain ng mga operasyong ito ay pareho; pagtanggal ng gallbladder. Gayunpaman, ang paggamit ng laparoscopic cholecystectomy ay may ilang mga limitasyon.

Mga indikasyon:

talamak na calculous cholecystitis;
cholesterosis ng gallbladder, polyposis ng gallbladder;
asymptomatic cholecystolithiasis;
talamak na cholecystitis (hanggang 48 oras mula sa pagsisimula ng sakit);
talamak na acalculous cholecystitis.

Contraindications:

malubhang cardiopulmonary disorder;
hindi naitatama na mga karamdaman ng coagulation ng dugo;
nagkakalat ng peritonitis;
nagpapasiklab na pagbabago sa anterior na dingding ng tiyan;
huli na pagbubuntis (II-III trimester);
labis na katabaan ng IV degree;
talamak na cholecystitis pagkatapos ng 48 oras mula sa pagsisimula ng sakit;
binibigkas ang mga pagbabago sa cicatricial-inflammatory sa leeg ng gallbladder at hepatoduodenal ligament;
mekanikal na paninilaw ng balat;
acute pancreatitis;
bilio-digestive at bilio-biliary fistula;
kanser sa gallbladder;
inilipat ang mga operasyon sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan.

Dapat sabihin na ang mga nakalistang contraindications ay sa halip ay kamag-anak: contraindications sa pagpapataw ng pneumoperitoneum ay leveled sa pamamagitan ng laparoscopic cholecystectomy na may mababang intra-abdominal pressure o gasless lifting technologies; Ang pagpapabuti ng pamamaraan ng pagtitistis ay ginagawang posible upang gumana nang ligtas na may malubhang cicatricial at nagpapasiklab na pagbabago, Mirizzi's syndrome, at biliary-digestive fistula. Parami nang parami ang impormasyon tungkol sa mga posibilidad ng mga operasyong videolaparoscopic sa CBD. Kaya, ang pagpapabuti ng pamamaraan ng kirurhiko at ang paglitaw ng mga bagong teknolohiya at instrumento ay makabuluhang bawasan ang listahan ng mga posibleng contraindications. Napakahalaga ng subjective factor: ang surgeon mismo ay dapat gumawa ng isang desisyon, pagsagot sa tanong, nasa loob ba ng kanyang kapangyarihan at gaano makatwiran ang paggamit ng laparoscopic cholecystectomy sa partikular na klinikal na sitwasyong ito, o ang iba pang mga opsyon sa pagpapatakbo ay mas ligtas?

Sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy, maaaring kailanganin na lumipat sa isang tradisyunal na operasyon (conversion). Ang ganitong mga operasyon ay madalas na ginagamit sa kaso ng pagtuklas ng isang nagpapasiklab na paglusot, siksik na pagdirikit, panloob na fistula, hindi malinaw na lokasyon ng mga anatomical na istruktura, imposibilidad ng pagsasagawa ng choledocholithotomy, paglitaw ng mga komplikasyon sa intraoperative (pinsala sa mga sisidlan ng dingding ng tiyan, pagdurugo mula sa cystic artery, pagbubutas ng isang guwang na organ, pinsala sa karaniwang hepatic duct at CBD, atbp.), ang pag-aalis nito ay hindi posible sa panahon ng laparoscopic surgery. Maaaring mayroon ding mga teknikal na pagkakamali ng kagamitan, na nangangailangan ng paglipat sa isang tradisyonal na operasyon. Ang rate ng conversion ay mula 0.1 hanggang 20% (elective surgery - hanggang 10%, emergency - hanggang 20%).

Ang mga prognostic factor ay tila lubhang kapaki-pakinabang sa mga tuntunin ng posibleng pagbabago ng laparoscopic cholecystectomy sa tradisyonal. Ito ay pinaniniwalaan na ang pinaka maaasahang mga kadahilanan ng panganib ay talamak na mapanirang cholecystitis, isang makabuluhang pampalapot ng mga dingding ng gallbladder ayon sa ultrasound, malubhang leukocytosis at isang pagtaas sa antas ng alkaline phosphatase. Kung ang pasyente ay walang alinman sa apat na nakalistang pamantayan sa panganib (mga kadahilanan), kung gayon ang posibilidad ng isang posibleng paglipat sa tradisyunal na operasyon ay 1.5%, ngunit ito ay tumataas sa 25% o higit pa kung ang lahat ng nasa itaas na hindi kanais-nais na prognostic na mga kadahilanan ay naroroon.

Kasabay nito, ang isang masusing pagsusuri sa preoperative, ang tamang pagpapasiya ng mga indikasyon para sa operasyon, maingat na pagsasaalang-alang ng mga posibleng contraindications sa bawat partikular na kaso, pati na rin ang mataas na kwalipikasyon ng mga surgeon na nagsasagawa ng laparoscopic intervention, ay humantong sa isang makabuluhang pagbaba sa proporsyon ng baligtad. mga operasyon.

Ang lunas sa pananakit ay lubhang mahalaga sa laparoscopic cholecystectomy. Gumamit ng general anesthesia na may tracheal intubation at ang paggamit ng mga muscle relaxant. Dapat na maunawaan ng anesthesiologist na ang mahusay na pagpapahinga ng kalamnan at ang tamang antas ng kawalan ng pakiramdam ay kinakailangan sa buong interbensyon. Ang pagbabawas ng lalim ng neuromuscular block at ang antas ng kawalan ng pakiramdam, ang hitsura ng mga independiyenteng paggalaw ng diaphragm, ang pagpapanumbalik ng peristalsis, atbp. hindi lamang kumplikado ang visual na kontrol sa operating area, ngunit maaari ring maging sanhi ng matinding pinsala sa mga organo ng tiyan. Sapilitan na magpasok ng probe sa tiyan pagkatapos ng tracheal intubation.

Organisasyon at pamamaraan ng pagsasagawa ng mga pangunahing yugto ng laparoscopic cholecystectomy

Ang listahan ng mga pangunahing instrumento na ginagamit upang magsagawa ng laparoscopic cholecystectomy ay kinabibilangan ng:

monitor na may kulay na imahe;
pinagmumulan ng ilaw na may awtomatiko at manu-manong pagsasaayos ng intensity ng light flux;
awtomatikong insufflator;
yunit ng electrosurgical;
aparato para sa aspirasyon at iniksyon ng likido.

Upang maisagawa ang operasyon, karaniwang ginagamit ang mga sumusunod na tool:

trocars (karaniwan ay apat);
laparoscopic clamps ("malambot", "matigas");
gunting;
electrosurgical hook at spatula;
clip applicator.

Operating team - tatlong surgeon (operator at dalawang katulong), operating nurse. Ang pagkakaroon ng isang operating sister ay kanais-nais na kontrolin ang ilaw na pinagmumulan, electric unit, insufflator, flushing system.

Ang mga pangunahing yugto ng operasyon ay ginaganap na ang dulo ng ulo ng mesa ay nakataas ng 20-25° at nakatagilid sa kaliwa ng 15-20". Kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod na magkadikit ang kanyang mga paa, ang surgeon at ang camera ay nasa kanyang kaliwa.

Karamihan sa mga operator ay gumagamit ng apat na pangunahing punto para sa pagpasok ng mga trocar sa lukab ng tiyan:

"umbilical" sa itaas o ibaba lamang ng pusod;
"epigastric" 2-3 cm sa ibaba ng proseso ng xiphoid sa midline;
kasama ang anterior axillary line 3-5 cm sa ibaba ng costal arch;
kasama ang midclavicular line 2-4 cm sa ibaba ng kanang costal arch.

Ang mga pangunahing yugto ng laparoscopic cholecystectomy:

paglikha ng pneumoperitoneum;
pagpapakilala ng una at pagmamanipula ng mga trocar;
paghihiwalay ng cystic artery at cystic duct;
clipping at transection ng cystic duct at arterya;
paghihiwalay ng gallbladder mula sa atay;
pag-alis ng gallbladder mula sa lukab ng tiyan;
kontrol ng hemo- at bile stasis, pagpapatuyo ng lukab ng tiyan.

Ang videolaparoscopic surgery ay nagbibigay-daan para sa inspeksyon at instrumental na palpation ng mga organo ng tiyan, upang maisagawa ang cholecystectomy sa isang sapat na antas ng kaligtasan. Sa mga kondisyon ng isang mataas na kwalipikado at mahusay na kagamitan sa kirurhiko ospital, kung may mga indikasyon, posible na ipatupad ang isang programa ng intraoperative na pagsusuri at kalinisan sa non-hepatic biliary tract:

upang siyasatin at sukatin ang panlabas na diameter ng supraduodenal CBD;
magsagawa ng IOCH;
magsagawa ng IOUS;
upang isagawa ang intraoperative revision ng extrahepatic biliary tract at fibrocholedochoscopy sa pamamagitan ng cystic duct, pag-alis ng mga bato;
magsagawa ng choledochotomy, pag-aaral ng CBD at hepatic ducts na may espesyal na biliary balloon catheters at basket, fibrocholedochoscopy, pagtanggal ng mga bato;
magsagawa ng antegrade transductal sphincterotomy, ampullary balloon dilatation.

Ginagawang posible ng videolaparoscopic technique na kumpletuhin ang choledochotomy gamit ang isang primary duct suture, external drainage, o choledochoduodenoanastomosis. Dapat itong bigyang-diin na ang mga operasyong laparoscopic sa CBD ay magagawa, ngunit malayo sa pagiging madaling gawin at hindi maaaring ituring na magagamit sa pangkalahatan. Dapat silang isagawa lamang sa mga dalubhasang departamento.

Ang laparoscopic cholecystectomy ay matatag na nanalo ng isang nangungunang lugar sa extrahepatic biliary tract surgery, habang ang bilang ng mga operasyon sa ilang mga surgical team ay lumampas sa ilang libo. Kasabay nito, ito ay lubos na nagpapahiwatig na ang mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy ay isa sa mga item sa agenda sa halos lahat ng kamakailang internasyonal at Russian surgical forum.

Ang mga pangunahing sanhi ng mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy

Ang reaksyon ng katawan sa isang tense pneumoperitoneum:

thrombotic complications - phlebothrombosis sa lower extremities at maliit na pelvis na may panganib na magkaroon ng pulmonary embolism. Ang anumang interbensyon sa kirurhiko ay humahantong sa hypercoagulability, ngunit may laparoscopic cholecystectomy, nadagdagan ang intra-tiyan na presyon, ang posisyon ng pasyente na may nakataas na dulo ng ulo, at sa ilang mga kaso ang isang mahabang tagal ng operasyon ay may karagdagang pathological na kahalagahan;
paghihigpit ng ekskursiyon sa baga sa pneumoperitoneum;
reflex inhibition ng motor function ng diaphragm sa postoperative period dahil sa overstretching nito;
ang negatibong epekto ng hinihigop na carbon dioxide;
pagbaba sa cardiac output dahil sa pagbaba ng venous return sa puso dahil sa pagtitiwalag ng dugo sa mga ugat ng lower extremities at pelvis;
mga paglabag sa microcirculation ng mga organo ng tiyan dahil sa compression sa pneumoperitoneum;
mga karamdaman sa daloy ng dugo sa portal.

Ang mga nakalistang pathological na reaksyon ng katawan sa pagtaas ng intra-abdominal pressure kapag nag-aaplay ng carboxyperitoneum na may standard na LCE sa loob ng 60 minuto ay minimal na ipinahayag o madaling naitama ng isang anesthesiologist. Gayunpaman, ang kanilang kalubhaan at panganib ay tumataas nang malaki sa matagal na operasyon. Samakatuwid, ang laparoscopic cholecystectomy na tumatagal ng higit sa dalawang oras ay hindi dapat ituring na isang minimally invasive na interbensyon.

Ang mga komplikasyon dahil sa pangangailangan na mag-apply ng pneumoperitoneum ay maaaring nahahati sa dalawang pangunahing grupo:

nauugnay sa extraperitoneal gas injection;
nauugnay sa mekanikal na pinsala sa iba't ibang anatomical na istruktura.

Ang insufflation ng gas sa subcutaneous tissue, preperitoneal, sa tissue ng mas malaking omentum ay hindi nagdudulot ng malubhang panganib. Sa isang hindi sinasadyang pagbutas ng sisidlan at ang pagpasok ng gas sa venous system, maaaring sumunod ang isang napakalaking gas embolism.

Kabilang sa mga mekanikal na pinsala, ang pinaka-mapanganib ay pinsala sa malalaking sisidlan at guwang na mga organo. Ang kanilang dalas sa laparoscopic cholecystectomy ay mula 0.14 hanggang 2.0%. Ang pinsala sa mga daluyan ng anterior na dingding ng tiyan at ang pagbuo ng hematoma o intra-abdominal bleeding ay nasuri sa panahon ng laparoscopy at hindi nagbabanta sa buhay ng pasyente; ang trauma sa aorta, vena cava, iliac vessel ay higit pa. mapanganib, kapag ang pagkaantala sa aktibong pagkilos ay maaaring humantong sa kamatayan.

Kadalasan, ang ganitong mga komplikasyon ay nangyayari sa pagpapakilala ng unang trocar, mas madalas ang Veress needle. Sa aming pagsasanay, ang pinsala sa aorta sa panahon ng pagpapakilala ng unang trocar ay naganap sa isang batang pasyente, kung saan ang laparoscopic na pagsusuri at isang posibleng operasyon ay Ginawa para sa mga gynecological indications. Kaagad pagkatapos ng pagpapakilala ng unang trocar, ang napakalaking pagdurugo sa lukab ng tiyan ay nakita. cavity, at ang anesthesiologist ay nagtala ng kritikal na pagbaba sa presyon ng dugo. Sa katabing operating room, ang isa sa mga may-akda ng mga linyang ito, kasama ang isa pang may karanasan na siruhano, ay naghahanda na magsagawa ng isa pang operasyon - ginawa nitong posible na magsagawa ng malawak na median laparotomy nang halos walang pagkaantala, makita ang parietal na pinsala sa aorta at tahiin ito. . Gumaling ang pasyente.

Ang mga espesyalista ay bumuo ng isang bilang ng mga patakaran para sa paglalapat ng pneumoperitoneum:

Ang aortic palpation test ay nagpapahintulot sa iyo na matukoy ang lokalisasyon ng aorta at iliac arteries;
ang pahalang na posisyon ng scalpel kapag gumagawa ng isang paghiwa sa dingding ng tiyan sa itaas o sa ibaba ng pusod;
Veress needle spring test;
pagsubok ng vacuum;
pagsubok sa aspirasyon.

Matapos ang pagpapakilala ng laparoscope bago ang simula ng mga pangunahing yugto ng operasyon, kinakailangan upang siyasatin ang lukab ng tiyan. Ang makabuluhang interes ay ang pagmamapa ng ultrasound ng proseso ng malagkit sa rehiyon ng anterior na dingding ng tiyan, lalo na kapag nagsasagawa ng laparoscopic na operasyon sa mga pasyenteng dati nang inoperahan. Ang pinaka-epektibong paraan ng pag-iwas ay ang pamamaraan ng "bukas" na laparocentesis.

Laparoscopic cholecystectomy ay ang pinaka-karaniwang video-laparoscopic na operasyon, na sinamahan, ayon sa panitikan, sa pamamagitan ng average na mga komplikasyon sa hanay ng 1-5%, at ang tinatawag na "pangunahing" komplikasyon - sa 0.7-2% ng mga kaso. gawa ng ilang mga may-akda, ang bilang ng mga komplikasyon sa pangkat ng mga matatandang taong edad ay umabot sa 23%. Mayroong isang bilang ng mga pag-uuri ng mga komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy, pati na rin ang mga sanhi ng kanilang paglitaw. Mula sa aming pananaw, ang pinakakaraniwang dahilan para sa pag-unlad ng mga komplikasyon ay ang labis na pagtatantya ng siruhano sa mga posibilidad ng pamamaraan sa pagpapatupad nito at ang pagnanais na makumpleto ang operasyon sa lahat ng paraan ng laparoscopically. Ang pagdurugo sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy ay nangyayari na may pinsala sa cystic artery o mula sa hepatic bed ng gallbladder. Bilang karagdagan sa banta ng napakalaking pagkawala ng dugo, ang pagdurugo mula sa cystic artery ay mapanganib bilang karagdagang pinsala sa mga duct ng apdo kapag sinusubukang ihinto ang pagdurugo sa mga kondisyon ng hindi sapat na pagkakalantad at limitadong visibility. Ang isang bihasang siruhano sa karamihan ng mga kaso ay nakayanan ang pagdurugo mula sa cystic artery nang hindi lumilipat sa isang laparotomy. Ang mga baguhang surgeon, gayundin ang mga hindi matagumpay na pagtatangka sa hemostasis, ay dapat payuhan na magsagawa ng malawak na laparotomy nang walang pag-aalinlangan.

Ang isang posibleng sanhi ng pinsala sa mga guwang na organo sa yugto ng cholecystectomy ay kadalasang isang binibigkas na proseso ng malagkit at hindi pagsunod sa mga patakaran ng coagulation at visual na kontrol sa panahon ng pagpapakilala ng mga instrumento sa lugar ng operasyon. Ang pinakamalaking panganib ay kinakatawan ng tinatawag na "natingnan" na pinsala. Sa kaso ng napapanahong pagtuklas ng isang pinsala sa isang guwang na organ, ang endoscopic suturing ng depekto ay hindi nagiging sanhi ng labis na kahirapan.

Ang pinaka-seryosong komplikasyon ng laparoscopic cholecystectomy ay trauma sa extrahepatic bile ducts. Ang pahayag na ang dalas ng pinsala sa extrahepatic bile ducts sa LCE ay 3-10 beses na mas mataas kaysa sa tradisyunal na operasyon, sa kasamaang-palad, ay karaniwang tinatanggap. Totoo, ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang dalas ng pinsala sa extrahepatic bile ducts sa LCE at ang tradisyonal na paraan ng operasyon ay pareho. Tila, ang pagtatatag ng tunay na kalagayan sa mahalagang isyung ito ay posible bilang resulta ng karagdagang mga prospective na multicentric (interclinical) na pag-aaral.

Ang isang medyo malinaw na ugnayan ay naitatag sa pagitan ng bilang ng mga operasyon na isinagawa at ang dalas ng mga pinsala sa bile duct. Ang katotohanang ito ay nagpapatotoo sa hindi sapat na kontrol sa paghahanda ng mga surgeon para sa LCE at, sa kasamaang-palad, ang hindi maalis na pagsasanay sa "sariling" mga pagkakamali ng pagtawid sa isang "dayuhang" bile duct.

Ang kakulangan ng posibilidad ng manu-manong rebisyon ng inilalaan na mga istraktura, anatomical na mga variant ng pagsasaayos ng biliary tract at mga daluyan ng dugo, ang pagnanais para sa high-speed na operasyon, ang intersection ng mga tubular na istruktura hanggang sa ganap silang makilala - hindi ito kumpleto. listahan ng mga sanhi ng malubhang komplikasyon.

Ang mga sanhi na humahantong sa pag-unlad ng mga komplikasyon sa intraoperative ay maaaring nahahati sa tatlong grupo.

"Mapanganib na anatomya" - isang iba't ibang mga anatomical na variant ng istraktura ng extrahepatic biliary tract.
"Mapanganib na mga pagbabago sa pathological" - talamak na cholecystitis, scleroatrophic gallbladder, Mirizzi syndrome, liver cirrhosis, nagpapaalab na sakit ng hepatoduodenal ligament at duodenum
"Mapanganib na operasyon" - hindi tamang traksyon na humahantong sa hindi sapat na pagkakalantad, "bulag" na kontrol sa pagdurugo, atbp.

Ang pag-iwas sa mga intraoperative na pinsala ng mga duct ng apdo ay ang pinakamahalagang gawain ng laparoscopic surgery, na dahil sa pagtaas ng pagkalat ng laparoscopic cholecystectomy.

Buksan ang laparoscopic cholecystectomy

Noong 1901, sinuri ng Russian gynecologist na si Dmitry Oskarovich Ott ang mga organo ng tiyan sa pamamagitan ng isang maliit na hiwa sa posterior vaginal fornix gamit ang mahabang mirror hook at isang reflector sa noo bilang pinagmumulan ng pag-iilaw. Noong 1907, nagsagawa siya ng ilang mga operasyon sa pelvic organs gamit ang paggamit. ang inilarawang pamamaraan. Ito ang prinsipyong ito - isang maliit na paghiwa ng dingding ng tiyan at ang paglikha ng isang mas malaking lugar sa lukab ng tiyan na naa-access sa sapat na pagsusuri at pagmamanipula - iyon ang batayan ng pamamaraan ng mini-laparotomy na may "mga elemento ng "bukas" laparoscopy” ayon kay M.I. Prudkov.

Ang batayan ng binuo na hanay ng mga instrumento na "Mini-Assistant" ay isang annular retractor, isang hanay ng mga mapapalitang mirror hook, isang lighting system at mga espesyal na instrumento sa pag-opera. Ang mga tampok ng disenyo ng mga instrumento na ginamit (mga clamp, gunting, sipit, dissector, tinidor para sa pagtali ng mga ligature sa lalim ng sugat, atbp.) Ay dinisenyo na isinasaalang-alang ang mga kakaiba ng axis ng pagkilos ng kirurhiko at may karagdagang mga liko. Ang isang espesyal na channel ay ibinigay para sa pagpapakita ng optical na impormasyon sa monitor (bukas na telelaparoscopy). Sa pamamagitan ng pagbabago ng anggulo ng salamin na naayos sa tulong ng isang espesyal na mekanismo, posible na makakuha ng isang lugar ng sapat na pagsusuri at pagmamanipula sa subhepatic space, sapat na upang maisagawa ang cholecystectomy at mga interbensyon sa mga duct, na may hiwa ng pader ng tiyan 3-5 cm ang haba.

Mahabang pagmuni-muni sa pangalan ng operating technique ayon sa M.I. Ang Prudkov sa paggamit ng isang hanay ng mga tool na "Mini-Assistant" ay humantong sa pagbuo ng terminong MAC - cholecystectomy.

Ang paghiwa ng anterior abdominal wall ay ginagawa na may indentation ng 2 transverse fingers sa kanan ng middle pine, simula sa costal arch patayo pababa 3-5 cm ang haba. postoperative period. Ang balat, subcutaneous tissue, panlabas at panloob na mga dingding ng puki ng rectus na kalamnan ay hinihiwalay, at ang kalamnan mismo ay pinagsasapin-sapin sa kahabaan ng access axis sa parehong haba. Ang maingat na hemostasis ay mahalaga. Ang peritoneum ay karaniwang hinihiwa kasama ang posterior wall ng rectus sheath. Mahalagang pumasok sa lukab ng tiyan sa kanan ng bilog na ligament ng atay.

Ang pangunahing yugto ng operasyon ay ang pag-install ng isang hook-mirror system at isang lighting system ("bukas" laparoscopy). Karamihan sa mga pagkakamali at hindi kasiya-siyang mga sanggunian tungkol sa pamamaraan ay nagmumula sa hindi sapat na atensyon sa partikular na yugto ng operasyon. Kung ang mga salamin ay na-install nang hindi tama, walang kumpletong pag-aayos ng retractor, sapat na visual na kontrol at pag-iilaw ng subhepatic space, ang mga manipulasyon ay mahirap at mapanganib, ang siruhano ay nagsisimulang gumamit ng mga karagdagang instrumento na hindi kasama sa kit, na madalas na nagtatapos. sa pinakamainam na paglipat sa tradisyonal na laparotomy.

Una, ang dalawang maliit na kawit ay inilalagay sa isang direksyon na patayo sa axis ng sugat. Tawagin natin silang "kanan" at "kaliwa" na may kaugnayan sa operator. Ang pangunahing gawain ng mga kawit na ito ay upang mahatak ang sugat sa nakahalang direksyon at ayusin ang annular retractor. Ang anggulo ng pagkahilig ng kanang kawit ay dapat piliin sa paraang hindi makagambala sa kasunod na pag-alis ng GB sa sugat. Ang kaliwang hook ay karaniwang nakalagay sa isang anggulo malapit sa isang tuwid na linya. Ang isang malaking napkin ay ipinasok sa subhepatic space. Ang isang mas mahabang ikatlong kawit ay ipinasok sa ibabang sulok ng sugat sa isang hindi maayos na estado, at pagkatapos, kasama ang isang napkin, ay nakatakda sa nais na posisyon at naayos. Ang paggalaw ng hook na ito ay kahawig ng pag-andar ng kamay ng katulong sa panahon ng karaniwang operasyon at nagbubukas ng subhepatic space sa operator.

Ang mga surgical napkin na may mahabang "buntot" ng makapal na lavsan ligature ay naka-install sa pagitan ng mga kawit. Ang mga napkin ay ganap na ipinasok sa lukab ng tiyan at inilagay sa pagitan ng mga salamin tulad ng sa TCE: sa kaliwa - sa ilalim ng kaliwang lobe ng atay, sa kaliwa at pababa - upang dukutin ang tiyan at mas malaking omentum, sa kanan at pababa - sa ayusin ang hepatic angle ng colon at mga loop ng maliit na bituka. Kadalasan, tatlong salamin at napkin lamang sa pagitan ng mga ito ay sapat na upang lumikha ng isang sapat na lugar ng operasyon, halos ganap na natanggal mula sa natitirang bahagi ng lukab ng tiyan. Ang isang salamin na may liwanag na gabay ay inilalagay sa itaas na sulok ng sugat; ito ay sabay-sabay na gumaganap bilang isang hepatic hook. Sa kaso ng isang malaking "naka-overhang" na kanang umbok ng atay, isang karagdagang salamin ay kinakailangan upang bawiin ito.

Matapos ang tamang pag-install ng hook-mirror system, napkin at light guide, malinaw na nakikita ng operator ang ibabang ibabaw ng kanang lobe ng atay, ang gallbladder, kapag binawi ito ng pouch ni Hartman, ang hepatoduodenal ligament at duodenum. Ang yugto ng bukas na laparoscopy ay maaaring ituring na nakumpleto.

Ang paghihiwalay ng mga elemento ng Calot triangle (cholecystectomy mula sa leeg) ay naiiba sa TCE sa mga tuntunin ng pamamaraan lamang sa pangangailangan para sa "malayuang" operasyon at ang kawalan ng kakayahan na ipasok ang isang kamay sa lukab ng tiyan. Ang isang tampok ng mga instrumento ay ang angular displacement ng kanilang gumaganang bahagi na may kaugnayan sa hawakan upang ang kamay ng siruhano ay hindi masakop ang operating field.

Ang mga tampok na ito ng pagmamanipula ay nangangailangan ng ilang pagbagay, ngunit sa pangkalahatan, ang pamamaraan ng operasyon ay mas malapit sa karaniwang TCE kaysa sa LCE, na lubos na nagpapadali sa proseso ng pagsasanay sa mga surgeon.

Mga pangunahing patakaran para sa pagsasagawa ng bukas na laparoscopic cholecystectomy:

kapag na-highlight ang mga elemento ng Calot triangle, dapat na malinaw na makita ng isa ang dingding ng karaniwang hepatic duct at ang CBD;
ang mga inilaan na tubular na istruktura ay hindi maaaring malagyan ng benda at i-cross hanggang sa ganap na matukoy ang mga ito;
kung sa loob ng 30 minuto mula sa simula ng paglabas ng gallbladder mula sa inflammatory infiltrate o cicatricial adhesions, ang mga anatomical na relasyon ay mananatiling hindi maliwanag, ipinapayong lumipat sa tradisyonal na cholecystectomy.

Ang huling tuntunin na binuo ng mga may-akda batay sa pag-aaral ng mga sanhi ng mga komplikasyon at pagbabago ay napakahalaga. Sa pagsasagawa, lalo na sa araw, ipinapayong mag-imbita ng isang bihasang siruhano para sa konsultasyon at magpasya kung ipagpapatuloy ang operasyon o ang pangangailangan para sa conversion nang magkakasama.

Kapag ang cystic duct ay nahiwalay, ang cystic duct ay distally ligated, kung saan ang intraoperative cholangiography ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng cystic duct gamit ang isang espesyal na cannula.

Susunod, ang cystic duct ay tumawid, at ang tuod nito ay itinali ng dalawang ligature.Ang buhol ay itinali sa tulong ng stick ni Vinogradov: ang buhol ay nabuo sa labas ng lukab ng tiyan at ibinaba at hinihigpitan ng isang tinidor. Ang pamamaraan, pati na rin ang instrumento mismo, ay hindi bago sa karanasang siruhano, dahil ginagamit ang mga ito sa tradisyonal na operasyon sa mahihirap na sitwasyon.

Ang susunod na hakbang ay upang ihiwalay, gupitin at i-ligate ang cystic artery. Maaaring gamitin ang clipping upang gamutin ang tuod ng cystic artery at cystic duct.

Ang yugto ng paghihiwalay ng gallbladder mula sa kama ay dapat isagawa nang tumpak hangga't maaari. Tulad ng sa klasikal na operasyon, ang pangunahing kondisyon ay ang "makapasok sa layer" at, gumagalaw mula sa ibaba o mula sa leeg (pagkatapos tumawid ng cystic duct at arterya, hindi ito mahalaga), unti-unting paghiwalayin ang gallbladder mula sa kama. Bilang isang patakaran, ang isang dissector at gunting ay ginagamit na may maingat na coagulation (ang kit ay may kasamang isang espesyal na electrocoagulator). Ang kalidad at kaligtasan ng pagpapatupad ng yugto ay higit na nakasalalay sa mga katangian ng yunit ng kuryente.

Ang pagkuha ng inalis na gallbladder sa panahon ng bukas na laparoscopic cholecystectomy mula sa isang mini-access ay hindi kailanman nagdudulot ng mga kahirapan. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng pagdadala ng silicone perforated drainage sa GB bed sa pamamagitan ng counter-opening. Ang sugat ng dingding ng tiyan ay tinatahi nang mahigpit sa mga layer.

Mga indikasyon para sa bukas na laparoscopic cholecystectomy:

talamak na calculous cholecystitis, asymptomatic cholecystolithiasis, polyposis, cholesterosis ng gallbladder;
talamak na calculous cholecystitis;
cholecystolithiasis, choledocholithiasis, hindi nalutas na endoscopically;
mga problemang teknikal sa LCE.

Contraindications para sa open laparoscopic cholecystectomy:

ang pangangailangan para sa rebisyon ng mga organo ng tiyan;
nagkakalat ng peritonitis;
hindi naitama na mga karamdaman ng coagulation ng dugo;
cirrhosis ng atay;
kanser sa tiyan.

Anesthesia: multicomponent balanced anesthesia sa paggamit ng mechanical ventilation.

Mga kalamangan ng bukas na laparoscopic cholecystectomy mula sa mini-access:

minimal na trauma sa anterior na dingding ng tiyan;
sapat na access sa gallbladder, karaniwang hepatic duct at CBD;
ang posibilidad ng pagsasagawa ng interbensyon sa mga pasyente na sumailalim sa nakaraang operasyon sa tiyan;
ang posibilidad ng pagsasagawa ng operasyon sa ikalawa at ikatlong trimester ng pagbubuntis;
mababang invasiveness ng operasyon, kawalan ng pneumoperitoneum;
makabuluhang pagbawas sa bilang ng maaga at huli na mga komplikasyon ng sugat;
kawalan ng mga paglabag sa pag-andar ng panlabas na paghinga, paresis ng bituka, nabawasan ang pangangailangan para sa analgesics, maagang pagbawi ng aktibidad ng motor, mabilis na pagbawi ng kapasidad sa pagtatrabaho;
maikling panahon ng pagsasanay dahil sa operating teknolohiya malapit sa tradisyonal;
medyo mababang halaga ng kagamitan.

Ang mini-laparotomy na may mga elemento ng "open" laparoscopy, na isinagawa gamit ang "Mini-Assistant" tool kit, ay nagbibigay-daan sa pagsasagawa ng cholecystectomy na may mataas na antas ng pagiging maaasahan at kaligtasan sa halos lahat ng klinikal na anyo ng calculous cholecystitis, na nagsasagawa ng intraoperative revision ng extrahepatic bile ducts , kabilang ang:

inspeksyon at pagsukat ng panlabas na diameter ng CBD;
traisillumination ng supraduodenal CBD;
IOHG sa pamamagitan ng cystic duct;
IOUS;
IOHG sa pamamagitan ng cystic duct.

Kung may mga indikasyon, intraoperative choledochotomy, ang pag-alis ng calculi ay posible.

Kung kinakailangan, posibleng magsagawa ng choledochoscopy, pag-aralan ang terminal na bahagi ng CBD na may mga naka-calibrate na bougies, magsagawa ng rebisyon ng mga duct na may catheter na may inflatable cuff,

Sa kumbinasyon ng choledocholithiasis at stricture ng terminal CBD o major duodenal papilla, posibleng magsagawa ng fibroduodenoscopy sa panahon ng operasyon at magsagawa ng endoscopically controlled antegrade o retrograde papillosphincterotomy, teknikal na posibleng mag-apply ng choledochoduodeno- at choledochoenteroanastomosis.

Maaaring kumpletuhin ang choledocholithotomy sa pamamagitan ng isang primary duct suture, Kehr o Halsted drainage, atbp. Sa madaling salita, kapag nagsasagawa ng OLCE mula sa isang mini-access, ang isang sapat na pagpapanumbalik ng pag-agos ng apdo ay maisasakatuparan sa karamihan ng mga klinikal na sitwasyon.

Ang akumulasyon ng karanasan sa pagpapatakbo ayon sa inilarawan na pamamaraan sa itaas ay nagpapahintulot sa mga may-akda na magsagawa ng paulit-ulit at reconstructive na mga operasyon sa mga duct ng apdo.

Higit sa 60% ng mga operasyon mula sa mini-laparotomy access ang isinagawa para sa mga kumplikadong anyo ng cholelithiasis - acute destructive obstructive cholecystitis, choledocholithiasis, obstructive jaundice, biliary-digestive at biliary-biliary fistula.

Ang bukas na laparoscopic cholecystectomy na may choledocholithotomy at kasunod na mga opsyon para sa pagkumpleto ng choledochotomy (mula sa pangunahing suture ng CBD hanggang sa pagpapataw ng supraduodenal choledochoduodenoanastomosis) ay isinagawa sa 17% ng mga pasyenteng naoperahan.

Ang mga muling operasyon pagkatapos ng nakaraang cholecystectomy (TCE o LCE), kabilang ang pagtanggal ng mga labi ng leeg ng gallbladder na may calculi, choledocholithotomy, choledochoduodenostomy, ay isinagawa sa 74 na mga pasyente. Ang mga reconstructive surgeries para sa cicatricial strictures ng hepaticocholedochus ay isinagawa sa 20 mga pasyente.

Ang paghahambing na pagsusuri ng mga agaran at pangmatagalang resulta ng LCE at OLCE mula sa mini-access ay nagbibigay-daan sa amin na magsalita tungkol sa pagiging maihahambing ng parehong paraan ng operasyon kapwa sa antas ng trauma at kalidad ng buhay ng mga inoperahang pasyente sa pangmatagalang panahon. Ang mga pamamaraan ay hindi lamang hindi nakikipagkumpitensya, ngunit higit sa lahat ay umaakma sa isa't isa: kaya, ang OLCE ay maaaring gamitin kapag ang mga teknikal na paghihirap ay lumitaw sa LCE at pinapayagan kang kumpletuhin ang operasyon sa isang minimally invasive na paraan.

Halos ang parehong mga kondisyon ng operating, hindi kasama ang palpation, ang imposibilidad ng pagsusuri sa buong lukab ng tiyan sa panahon ng bukas na laparoscopic cholecystectomy, katulad na mga indikasyon at contraindications, ay nagpapahintulot sa amin na magrekomenda ng isang pangkalahatang algorithm para sa preoperative na pagsusuri ng mga pasyente na may cholelithiasis para sa mga operasyon na may maliliit na access.

MGA TALA Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Ito ay isang ganap na bagong direksyon sa endoscopic surgery, kapag ang pagpapakilala ng isang nababaluktot na endoscope sa lukab ng tiyan upang magsagawa ng mga operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga natural na openings, na sinusundan ng viscerotomy. Sa mga eksperimento sa mga hayop, ginamit ang mga access sa tiyan, tumbong, posterior vaginal fornix, at pantog. Ang kumpletong kawalan o pagbawas sa bilang ng mga punctures ng anterior abdominal wall ay nagbibigay ng pagbawas sa invasiveness ng operasyon at isang mataas na cosmetic effect. Ang ideya na gumamit ng flexible endoscope para sa intra-abdominal operations sa pamamagitan ng natural openings ay lumitaw mula sa karanasan ng mga Japanese surgeon na natuklasan ang kaligtasan ng pagbubutas sa dingding ng tiyan sa panahon ng endoscopic na pagtanggal ng mga tumor. Ito ay humantong sa isang bagong orihinal na konsepto ng transgastric access sa mga organo sa lukab ng tiyan tulad ng atay, apendiks, gallbladder, pali, fallopian tubes, atbp. nang walang paghiwa sa anterior na dingding ng tiyan. Sa prinsipyo, ang pag-access sa lukab ng tiyan ay maaaring gawin sa pamamagitan ng natural na bukana - ang bibig, puki, anus o urethra. Kamakailan, ginamit ang transgastric access sa pamamagitan ng pagbutas sa dingding ng tiyan gamit ang isang kutsilyo-karayom para sa medyo simpleng endoscopic aid, kabilang ang pagpapatuyo ng pancreatic pseudocysts at abscesses. Ang kumpletong pag-alis ng necrotic spleen sa pamamagitan ng transgastric endoscopic access ay isinagawa ni Siffert noong 2000. Kantsevoy et. al. Iniulat ng 2006 na ang mga unang paglalarawan ng mga interbensyon sa kirurhiko sa pamamagitan ng natural na mga pagbubukas ay naganap noong 2000 sa panahon ng Digestive Deseases Week.

Ang paggamit ng flexible endoscopy upang magsagawa ng transluminal surgery sa pamamagitan ng natural orifices ay may maraming pangalan tulad ng "no incision surgery", ngunit ang TALA ay dapat isaalang-alang na tinatanggap na termino (Rattner at Kalloo 2006). Ang termino ay tumutukoy sa pagpapakilala ng isang nababaluktot na endoscopic na aparato sa pamamagitan ng natural na mga butas, na sinusundan ng viscerotomy upang magbigay ng access sa lukab ng tiyan at magsagawa ng operasyon. Ang inaasahang mga bentahe ng paggamit ng pamamaraang ito ng pagpapatakbo ay, una sa lahat, ang kawalan ng anumang mga peklat sa dingding ng tiyan, at isang pagbawas sa pangangailangan para sa postoperative analgesia. Posibleng gamitin ang pamamaraan sa mga pasyente na may morbid obesity at tumor obstruction, dahil mayroon silang mahirap na pag-access sa dingding ng tiyan at ang panganib ng mga komplikasyon ng sugat ay napakataas. May mga prospect para sa paggamit sa pediatric surgery, pangunahing nauugnay sa kawalan ng pinsala sa dingding ng tiyan.

Sa kabilang banda, ang NOTES ay nagdadala ng panganib ng maraming komplikasyon na nauugnay sa mga kahirapan sa pagsusuri at pagmamanipula sa panahon ng malayong operasyon, kahit na mas malinaw kaysa sa mga pamamaraan ng video-laparoscopic.

Ang isang pagsusuri ng panitikan ay nagpapahintulot sa amin na sabihin na, sa kabila ng medyo malaking karanasan ng mga operasyon sa mga bansa sa Timog Amerika, ang mga diskarte ay nasa ilalim ng pag-unlad, at ang paghahambing na kaligtasan ng operasyon ay nasa panig pa rin ng laparoscopic cholecystectomy.

Pinutol ni Kocher (E.Th. Kocher)

2) isang tuwid na longitudinal incision kasama ang panlabas na ibabaw ng balikat, na ginagamit sa mga operasyon sa balikat;

3) isang tuwid na longitudinal incision sa kahabaan ng dorsal-radial o dorsal-ulnar na ibabaw ng bisig sa panahon ng mga operasyon sa radius o ulna;

4) isang paghiwa sa kahabaan ng dorsal-radial na ibabaw sa lugar ng joint ng pulso, na isinasagawa mula sa radial na bahagi ng extensor ng II daliri; inilapat bilang sa pulso joint;

5) isang arcuate transverse incision sa kahabaan ng panlabas na ibabaw ng proximal na dulo ng femur, na ginagamit sa mga operasyon sa femur;

6) isang tuwid na longitudinal incision kasama ang posterior surface ng lower leg sa panahon ng operasyon sa mga buto nito;

7) paghiwa ng nauunang dingding ng tiyan ng proseso ng xiphoid sa kanang tadyang X, na ginamit bilang pag-access sa atay.

1. Maliit na medical encyclopedia. - M.: Medical Encyclopedia. 1991-96 2. Pangunang lunas. - M.: Great Russian Encyclopedia. 1994 3. Encyclopedic dictionary ng mga medikal na termino. - M.: Encyclopedia ng Sobyet. - 1982-1984.

Tingnan kung ano ang "Kocher cut" sa iba pang mga diksyunaryo:

- (E. Th. Kocher) 1) isang arcuate incision sa rehiyon ng scapula, na iminungkahi para sa resection o extirpation nito; 2) isang tuwid na longitudinal incision kasama ang panlabas na ibabaw ng balikat, na ginagamit sa mga operasyon sa humerus; 3) isang tuwid na pahaba na seksyon sa likod ... ... Malaking Medical Dictionary

- (A. Weber, 1829 1915, German ophthalmologist; E. Th. Kocher, 1841 1917, Swiss surgeon) isang paghiwa sa panahon ng pagputol ng itaas na panga, na isinasagawa kasama ang midline ng itaas na labi pataas, sa paligid ng pakpak ng ilong sa antas ng ugat nito at medyo ibabang bahagi ng mata hanggang sa labas nito ... Malaking Medical Dictionary

ARTHROTOMY- (mula sa Griyego. isang rthron joint at tome cutting), operational opening ng joint, opening dito b. o m. libreng pag-access, ay ginagamit: a) upang alisin ang purulent exudate, libreng articular at banyagang katawan, b) upang mabawasan ang luma o ... ...

MAGKASANIB NA BALIKAT- (articulatio humeri) ay nabuo sa pamamagitan ng articular (malukong) ibabaw ng scapula (cavitas glenoidalis scapulae) at ang ulo ng humerus. Ang joint na ito ay isa sa pinaka-mobile. Ang paghihigpit ng mga paggalaw sa loob nito ay lubos na kumplikado ... ... Malaking Medical Encyclopedia

KASAMA NG SIKO- (articulatio cubiti), nag-uugnay sa mga buto ng balikat at bisig, na bumubuo ng tinatawag na. true (diarthrosis) joint, na kinabibilangan ng distal na dulo ng humerus (dala ang ulo), ang proximal na dulo ng ulna at radius (bearing depressions) at isang t ... Malaking Medical Encyclopedia

HIP JOINT- HIP JOINT, articulatio coxae (coxa, ae Old Latin na salita; French cuisse), termino ng Vesalius. Ang joint ay nabuo sa pamamagitan ng ulo ng femur at ang articular cavity (fossa acetabuli) ay innominate. Ang ulo ay itinuturing na spherical sa hugis, medyo ... ... Malaking Medical Encyclopedia

HERNIAS- HERNIAS. Mga Nilalaman: Etiology ..................237 Prevention ..................239 Diagnosis ..... ... ...........240 Iba't ibang uri ng G.............241 Inguinal G............. ..... .241 Femoral G.............246 Umbilical G … Malaking Medical Encyclopedia

JILLIAM DOLERY- OPERASYON (Gilliam, Doleris), na ginanap sa mga maling posisyon ng matris (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Ang pagwawasto ng posisyon ng matris ay nakamit sa pamamagitan ng pagpapaikli ng mga bilog na ligament. Pamamaraan ng operasyon: sa midline ng tiyan ay tapos na ... ... Malaking Medical Encyclopedia