Sa pagitan ng 6 at 21% ng mga pasyente na may acute coronary syndrome (ACS) ay may atrial fibrillation (AF). 20-30% ng mga pasyente na may AF ay may CAD. Ang kumbinasyon ng AF sa ACS ay nagpapataas ng in-hospital mortality, na may AF na nauugnay sa ACS na may pinakamalaking epekto sa mortality. Ang paggamot sa mga naturang pasyente ay mahirap dahil sa pangangailangan para sa pinagsamang antithrombotic therapy.
Para maiwasan ang thromboembolic complications ng AF, ang mga pasyente ay niresetahan ng oral anticoagulants (OAC) — vitamin K antagonists (VKA) o bagong oral anticoagulants (NOACs). Ang Rivaroxaban at dabigatran 110 mg dalawang beses araw-araw ay kasing epektibo ng warfarin sa pagpigil sa stroke at thromboembolism (TE) sa mga pasyenteng may AF, habang ang dabigatran 150 mg dalawang beses araw-araw at apixaban ay mas epektibo kaysa warfarin.
Ang lahat ng NOAC ay mas ligtas kaysa warfarin sa mga tuntunin ng panganib ng intracranial bleeding, kaya mas gusto ang mga ito kaysa sa mga VKA sa karamihan ng mga pasyente na may AF na walang sakit sa balbula. Ang mga gamot na antiplatelet (ATP) ay hindi gaanong epektibo kaysa sa mga OAC sa pagpigil sa mga komplikasyon ng thromboembolic.
Sa ACS, upang mabawasan ang panganib ng paulit-ulit na ischemic na mga kaganapan, ang lahat ng mga pasyente ay ipinapakita ng dalawahang antiplatelet therapy sa loob ng 12 buwan, anuman ang variant ng ACS (parehong may at walang ST-segment elevation) at mga taktika (konserbatibo o invasive).
Ang mga inirerekomendang kumbinasyon ng ATP ay aspirin na may ticagrelor, aspirin na may clopidogrel, at aspirin na may prasugrel. Ang kumbinasyon ng aspirin sa P2Y12 inhibitor na clopidogrel ay nagpakita ng higit na kahusayan kaysa aspirin lamang sa mga pag-aaral ng non-ST-elevation ACS, ST-elevation ACS, at thrombolysis sa ST-elevation ACS.
Sa kasalukuyan, ang mga bagong ATP ay ginagamit - P2Y12 inhibitors prasugrel at ticagrelor. Ang Ticagrelor ay pinag-aralan sa mga pasyente na may ST-elevation ACS na sumasailalim sa PCI at sa mga pasyente na may non-ST-elevation ACS na may at walang percutaneous intervention (PCI). Ang Ticagrelor ay higit na mataas sa clopidogrel na walang pagkakaiba sa malalaking pagdurugo.
Ang OAC lamang ay hindi pumipigil sa stent thrombosis at ischemic na mga kaganapan sa ACS. Ang kumbinasyon ng OAC at ATP sa mga pasyente pagkatapos ng ACS ay pinag-aralan sa ilang mga pag-aaral at meta-analysis.
Ang Warfarin ay pinag-aralan bilang isang gamot na nakakaapekto sa panganib ng mga ischemic na kaganapan sa mga pasyente na nagkaroon ng myocardial infarction. Nagkaroon ng 19% na pagbawas sa panganib ng mga kaganapan sa pangkat ng kumbinasyon ng warfarin/aspirin kumpara sa aspirin lamang. Ang saklaw ng pagdurugo sa grupo ng kumbinasyon ng therapy ay makabuluhang mas mataas.
Andreotti Et al. nagsagawa ng meta-analysis na nagpakita ng mga benepisyo ng kumbinasyon ng therapy na may aspirin at warfarin sa pagbabawas ng panganib ng kamatayan, coronary events, stroke sa mga pasyente pagkatapos ng acute coronary syndrome.
Ang kumbinasyon ng warfarin na may clopidogrel at warfarin na may clopidogrel at aspirin ay pinag-aralan sa WOEST na pag-aaral, na kasama ang mga pasyente na may mga indikasyon para sa pangmatagalang paggamit ng warfarin na nangangailangan ng parehong elective at emergency na PCI para sa ACS. Ang therapy na may warfarin at clopidogrel ay mas ligtas kaysa sa triple (warfarin + aspirin + clopidogrel) at maihahambing na frequency surrogate endpoint, na kasama ang kabuuan ng lahat ng pagkamatay, MI, stroke, ang pangangailangan para sa revascularization sa infarct-associated artery, at stent thrombosis.
Isang meta-analysis ng mga pag-aaral ng combination therapy na may warfarin at DAPT pagkatapos ng coronary stenting ni Gao F. et al. nagpakita ng dalawang beses na pagtaas sa panganib ng malaking pagdurugo sa triple therapy.
Ang epekto ng NOAC sa mga ischemic na kaganapan sa mga pasyente na may ACS at sinus ritmo ay pinag-aralan sa ilang mga pag-aaral.
Ang Dabigatran etexilate ay pinag-aralan sa REDEEM study. Ang mga pasyente ay kasama sa pag-aaral sa loob ng 14 na araw pagkatapos ng talamak na kaganapan (60% ng mga pasyente na may ACS na may ST segment elevation, 40% na may ACS na walang ST segment elevation). Ang tagal ng pag-aaral ay 6 na buwan. Ang dosis ng dabigatran etexilate ay 50, 75, 110, 150 mg 2 beses; 99% ng mga pasyente ay nakatanggap ng dual antiplatelet therapy. Walang mga pagkakaiba sa dalas ng pagkamatay ng cardiovascular, hindi nakamamatay na pag-atake sa puso, non-hemorrhagic stroke. Gayunpaman, mayroong isang pagtaas ng nakasalalay sa dosis sa dalas ng makabuluhang pagdurugo sa klinika na may pinakamataas na dalas sa mga dosis na 110 mg 2 beses at 150 mg 2 beses. Gastrointestinal dumudugo ay ang pinaka-karaniwan.
Ang Apixaban ay pinag-aralan sa pag-aaral ng APPRAISE, na kinabibilangan ng mga pasyenteng may ST-segment elevation ACS at non-ST-segment elevation ACS. Ang DAPT ay natanggap ng 76% ng mga pasyente. Ang dosis ng apixaban ay 2.5-10 mg dalawang beses araw-araw at 10-20 mg isang beses araw-araw. Ang pag-aaral ay nagpakita ng pagtaas ng dosis na nakasalalay sa panganib ng pagdurugo. Ang pinakamataas na dalas ng klinikal na makabuluhang pagdurugo ay sinusunod sa mga dosis na 10 mg 2 beses at 20 mg 1 beses, at ang pag-aaral sa mga pangkat na ito ay tumigil nang maaga sa iskedyul. Ang saklaw ng pagkamatay ng CV, myocardial infarction, paulit-ulit na malubhang ischemia, ischemic stroke ay hindi makabuluhang mas mababa sa 2.5 mg dalawang beses o 10 mg isang beses kumpara sa placebo, na may mas malaking benepisyo ng apixaban sa mga pasyente na tumatanggap ng aspirin.
Ang pag-aaral ng APPRAISE-2, na kinabibilangan ng 7392 mga pasyente, ay nakumpleto nang mas maaga sa iskedyul dahil sa pagtaas ng pagdurugo sa apixaban at walang epekto. Kaya, ang kumbinasyon ng dabigatran na may DAPT (aspirin at clopidogrel) at apixaban na may DAPT ay nagdaragdag ng saklaw ng pagdurugo nang hindi naaapektuhan ang mga ischemic na kaganapan sa acute coronary syndrome.
Ang bisa ng rivaroxaban sa ACS ay nasuri sa ATLAS ACS-TIMI 46 na pag-aaral. Ang Rivaroxaban ay pinangangasiwaan sa mga dosis na 5,10,15,20 mg kasama ng aspirin o kasama ng aspirin at thienopyridine. 3491 mga pasyente na may ST-elevation ACS (52%) at non-ST-elevation ACS (48%) ay kasama. Kung ikukumpara sa placebo, ang rivaroxaban ay nauugnay sa isang pinababang panganib ng kamatayan, myocardial infarction, stroke, o ang pangangailangan para sa revascularization sa rivaroxaban kasama ang dalawang anti-TB drug subgroup at walang pagbawas sa aspirin plus subgroup. Ang Rivaroxaban ay nagpakita ng pagtaas ng depende sa dosis sa panganib ng klinikal na makabuluhang pagdurugo sa mga pasyente na ginagamot sa aspirin at higit pa sa mga pasyente na ginagamot sa dual antiplatelet therapy.
Ang isang pagbawas sa saklaw ng pagkamatay ng cardiovascular, myocardial infarction at stroke sa mga dosis ng rivaroxaban 5 mg 2 beses at 2.5 mg 2 beses kumpara sa placebo ay natagpuan sa ATLAS-ACS 2 TIMI 51 na pag-aaral. Ang mga pasyente na may gastrointestinal na pagdurugo bago ang ischemic stroke o transient ischemic attacks at pagbaba ng renal function ay hindi kasama. Ang average na tagal ay 13.1 buwan. Ang epekto ay naobserbahan sa parehong mga dosis: 2.5 mg 2 beses (9.1% vs. 10.7% sa placebo group) at 5 mg 2 beses (8.8% vs. 10.7%).
Ang parehong mga dosis ay nagdaragdag ng panganib ng malaki at intracranial na pagdurugo nang walang makabuluhang pagtaas sa nakamamatay na pagdurugo. Mayroong mas kaunting nakamamatay na pagdurugo sa 2.5 mg 2 beses kaysa sa 5 mg 2 beses. Sa mga pasyente na may stent implantation na nakatanggap ng dual antiplatelet therapy, ang paggamit ng rivaroxaban 2.5 mg dalawang beses araw-araw ay nauugnay sa isang mas mababang saklaw ng stent thrombosis at pagbaba ng dami ng namamatay. Dapat itong bigyang-diin na ang dosis ng rivaroxaban 2.5 mg 2 beses ay hindi epektibo at inirerekomenda para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa AF.
Ang mga pasyente na may AF at ACS ay ginagamot sa OAC kasama ng ATP. Kapag tinutukoy ang mga taktika ng pamamahala ng isang pasyente na may AF at ACS, kinakailangang isaalang-alang ang parehong panganib ng trombosis (stent thrombosis, reinfarction, thromboembolic complications ng AF) at ang panganib ng pagdurugo.
Ang triple therapy na may mga NOAC sa AF ay hindi napag-aralan nang mabuti. Walang mga pag-aaral na naghahambing ng mga NOAC at VKA sa mga pasyenteng may AF na sumasailalim sa PCI. Hindi alam kung ang triple therapy na may mga NOAC ay epektibo sa mga pasyenteng may AF pagkatapos ng ACS.
Ang isang post-hoc analysis ng RELY at ARISTOTLE na pag-aaral ay nagpakita ng higit na kaligtasan ng dabigatran 110 mg kasama ng aspirin at sa triple therapy na may aspirin at clopidogrel at nabawasan ang panganib ng stroke at emboli na may apixaban, na independiyente sa kasabay na aspirin. Ang triple therapy ay nagdaragdag ng panganib ng pagdurugo. Ang pagdurugo ay nagdaragdag ng panganib ng paulit-ulit na atake sa puso at kamatayan. Kaugnay nito, ang pagpili ng pinakaligtas na regimen ng therapy habang pinapanatili ang pagiging epektibo ay napakahalaga.
Sa kasalukuyan, mayroong isang bilang ng mga alituntunin at mga dokumento ng pinagkasunduan sa paggamot ng mga pasyente na may AF, ACS, myocardial revascularization, ang paggamit ng mga NOAC, na isinasaalang-alang ang dalawahan at triple na antithrombotic therapy. Ang mga rekomendasyon para sa paggamit ng mga NOAC kasama ng mga ATP ay batay sa opinyon ng eksperto at mga resulta mula sa maliliit na pag-aaral, pagsusuri ng subgroup ng malalaking pag-aaral, at meta-analyses.
Para sa mga pasyente na may invasive na paggamot ng ACS, ang pagpili ng access, uri ng stent, tagal ng triple therapy ay depende sa panganib ng pagdurugo. Ang HAS-BLED score ay ginagamit upang matukoy ang panganib ng pagdurugo sa AF.
Ang PCI ay ipinakita na ligtas sa pagkakaroon ng mga antagonist ng bitamina K na walang karagdagang heparin sa panahon ng pamamaraan. Tinukoy ng isang dokumentong pinagkasunduan sa pagitan ng ESC at ng European Association for Transcutaneous Cardiovascular Intervention noong 2010 ang mga taktika ng pamamahala sa mga pasyenteng tumatanggap ng VKA. Sa PCI, inirerekumenda na huwag matakpan ang mga antagonist ng bitamina K. Mas gusto ang radial access at bare stent. Ang pagtatanim ng mga non-drug eluting stent ay mas gusto dahil sa posibilidad na paikliin ang tagal ng dual antiplatelet therapy.
Noong 2014, na-publish ang isang na-update na European Consensus, na nagrerekomenda ng paggamit ng mga bagong henerasyong sakop na stent at itinuturo ang kanilang kalamangan sa mga hubad na stent, lalo na sa mga pasyenteng may mababang panganib ng pagdurugo.
Kung ang pasyente ay tumatanggap ng mga NOAC, ang ST-elevation ACS ay nangangailangan ng parenteral anticoagulants (UFH, enoxaparin, bivalirudin) anuman ang timing ng huling dosis ng mga NOAC. Ang regular na paggamit ng IIb/IIIa receptor inhibitors ay hindi inirerekomenda.
Kung ang thrombolysis ay ang tanging magagamit na opsyon sa reperfusion, maaari itong gamitin kapag ang mga halaga ng laboratoryo (dTT, ECT, aPTT para sa dabigatran, RT para sa mga factor Xa inhibitors) ay hindi lalampas sa itaas na limitasyon ng normal. Ang paggamit ng UFH o enoxaparin ay posible lamang pagkatapos ng pagtigil ng pagkilos ng NOAC (12 oras pagkatapos ng huling dosis).
Ang lahat ng mga pasyente na may ACS ay dapat tumanggap ng dalawahang antiplatelet therapy. Sa mga bagong gamot na antiplatelet (ticagrelor, prasugrel), inirerekomenda ang warfarin, ngunit hindi ang mga NOAC.
Ang Clopidogrel ay hindi inirerekomenda bilang ang tanging ATP. Sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo na naghihintay ng PCI, maaaring isaalang-alang ang aspirin monotherapy.
Sa non-ST elevation ACS pagkatapos ng pagkagambala ng mga NOAC, ang mga parenteral anticoagulants ay binibigyan ng 12 oras mamaya o mas bago.
Kapag ipinagpatuloy ang oral anticoagulants, walang dahilan upang ilipat ang pasyente sa warfarin kung dati nang kinuha ang NOAC, gayunpaman, kinakailangan upang bawasan ang mga dosis ng mga gamot: dabigatran 110 mg 2 beses, apixaban 2.5 mg 2 beses, rivaroxaban 15 mg 1 beses. Gayunpaman, ang epekto ng inirerekumendang pinababang dosis ng NOAC sa mga pasyente na may normal na renal function sa panganib ng stroke at thromboembolic na komplikasyon ay hindi pa naitatag. Ang dosis ng rivaroxaban 2.5 mg dalawang beses, na ipinakita na epektibo sa mga pasyente na may ACS sa pagbabawas ng mga ischemic na kaganapan at stent thrombosis, ay hindi maaaring irekomenda para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic ng AF.
Upang matukoy ang tagal ng triple therapy sa AF at ACS, kinakailangan upang masuri ang panganib ng pagdurugo ayon sa HAS-BLED scale at ang panganib ng thromboembolic complications ayon sa CHA2DS2-VASC scale. Sa mababang panganib ng pagdurugo (HAS-BLED 0-2) at katamtaman (CHA2DS2-VASC =1 sa mga lalaki) o mataas (CHA2DS2-VASC>2) na panganib ng stroke, ang tagal ng triple therapy ay 6 na buwan, pagkatapos ay dual therapy na may Inirerekomenda ang OAC at isa sa mga ahente ng antiplatelet. mga gamot (clopidogrel o aspirin) hanggang 12 buwan, pagkatapos ng 12 buwan, ang mga pasyente ay dapat tumanggap ng OAC.
Sa mataas na peligro ng pagdurugo (HAS-BLED> 3), ang tagal ng triple therapy ay inirerekomenda na bawasan sa 4 na linggo, pagkatapos nito ay ipinahiwatig ang dual therapy hanggang 12 buwan, pagkatapos ay ang OAC monotherapy. Sa ilang mga kaso, posibleng dagdagan ang tagal ng triple therapy hanggang 12 buwan (sa mga pasyenteng may sakop na stent ng unang henerasyon o sa napakataas na panganib ng atherothrombosis (GRACE> 118) at mababang panganib ng pagdurugo (HAS- DUGO<3).
Ang 2014 consensus sa antithrombotic therapy sa AF at ACS ay tumutukoy sa tagal ng triple therapy sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo bilang 4 na linggo, anuman ang uri ng stent, na naiiba sa mga nakaraang rekomendasyon. Noong nakaraan, napag-alaman na ang napaaga na paghinto ng dual therapy sa panahon ng pagtatanim ng mga first-generation na drug-eluting stent ay nagdaragdag ng panganib ng stent thrombosis. Ipinakita ng mga bagong pag-aaral na walang pagkakaiba sa pagitan ng hubad at susunod na henerasyon na pinahiran na mga stent kapag ang dual antiplatelet therapy ay itinigil nang maaga.
Ang mga pag-aaral ng kumbinasyon ng therapy ng mga NOAC na may mga antiplatelet na gamot (kabilang ang mga bago - ticagrelor) sa mga pasyenteng may AF at PCI (elective at emergency) ay kasalukuyang isinasagawa. Matutukoy ng mga resulta ng mga pag-aaral na ito ang bisa at kaligtasan ng kumbinasyon ng mga NOAC na may mga bagong ATP sa mga pasyenteng may ACS at AF.
Ang coronary artery stent ay malawakang ginagamit upang gamutin ang coronary heart disease sa lahat ng manifestations nito, mula sa stable angina hanggang myocardial infarction. Ang paglalagay ng coronary stent ay naging pangkaraniwang pamamaraang medikal na ginagawa sa milyun-milyong pasyente bawat taon. Ang mga metal stent at drug-eluting stent ay karaniwang ginagamit. Bagama't nagpapakita ng mas kaunting mga agarang at katamtamang mga komplikasyon sa vascular ang mga stent na nagpapalabas ng droga, may mga pagdududa tungkol sa pangmatagalang pagbabala.
|
Upang maiwasan ang mga komplikasyon sa vascular (trombosis), ang dual antiplatelet therapy (hal., aspirin at clopidogrel) ay ginagamit bilang isang mahalagang bahagi ng pangangalaga ng pasyente pagkatapos ng stent placement. Ang mas mahabang antiplatelet therapy ay kinakailangan upang maiwasan ang in-stent thrombosis sa isang drug-eluting stent kaysa pagkatapos ng isang metal stent. Sa kasamaang palad, ang antithrombotic therapy ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng pagdurugo, na maaaring mula sa menor de edad hanggang sa nagbabanta sa buhay. Ito ay bahagyang dahil sa pangmatagalang epekto ng mga ahente ng antiplatelet, at bahagyang dahil ang pagdurugo at atherosclerosis ay nagbabahagi ng maraming karaniwang mga kadahilanan ng panganib. Kapag kumukuha ng mga ahente ng antiplatelet, ang pagdurugo ay maaaring bumuo pareho sa site ng pagtagos sa isang malaking sisidlan para sa stenting, at sa iba pang mga organo, tulad ng mga intracranial vessel o gastrointestinal tract.
Ano ang coronary stent?
Ang sakit sa coronary (coronary heart disease) ay maaaring gamutin sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa mga salik na nagdudulot ng coronary atherosclerosis (pagtigil sa paninigarilyo, normalisasyon ng presyon ng dugo, pagpapababa ng kolesterol), mga ahente ng antiplatelet, ngunit sa maraming mga kaso nangangailangan din ito ng operasyon upang maibalik ang patency ng coronary arteries . Kasama sa mga naturang operasyon ang coronary angioplasty at coronary artery bypass surgery. Ang coronary angioplasty ay hindi gaanong traumatiko kaysa sa bypass surgery at maaaring isagawa nang may stent o walang. Ang mga stent ay mga aparato na nakatiklop sa pamamagitan ng mga espesyal na konduktor sa lugar ng pagpapaliit ng coronary artery at ituwid sa lugar na ito, na nagsisilbing isang frame ng sisidlan, na sa karamihan ng mga kaso ay hindi pinapayagan ang pagpapaliit na mangyari muli.
Ang coronary stent ay nahahati sa dalawang malawak na kategorya:
- Unang henerasyong mga stent – hindi pinahiran na metal,
- Ang mga stent ng pangalawang henerasyon ay nag-aalis ng droga.
Ang pangunahing komplikasyon pagkatapos ng paglalagay ng stent ay restenosis (muling pagpapaliit ng coronary artery), na maaaring mangailangan ng iba pang mga pamamaraan upang maibalik ang daloy ng dugo. Ang restenosis ay nagiging sanhi ng pagpaparami ng mga selula ng panloob na layer ng sisidlan at mga selula ng kalamnan ng pader ng daluyan, na, kasama ang thrombus na nangyayari dito, ay ganap na nakabara sa daluyan. Bawasan ang posibilidad ng restenosis na drug-eluting stent na naglalabas ng mga substance na pumipigil sa pagpaparami ng cell, tulad ng sirolimus, tacrolimus, paclitaxel, zotarolimus, na binuo at ipinakilala noong nakaraang dekada.
Ano ang mga indikasyon para sa antiplatelet therapy pagkatapos ng stenting?
Sa proseso ng interbensyon sa coronary arteries, ang isang malawak na hanay ng mga antithrombotic agent ay ginagamit, tulad ng heparin, glycoprotein IIb / IIa inhibitors, direktang thrombin inhibitors. Sa talamak at pangmatagalang paggamot ng myocardial infarction at hindi matatag na angina, ang aspirin ay ginagamit kasabay ng iba pang mga ahente ng antiplatelet. tulad ng clopidogrel, binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon. Bukod dito, sa mga pasyente na may coronary stent, ang dual antiplatelet therapy ay inireseta upang mabawasan ang panganib ng stent thrombosis at restenosis. Ang ganitong paggamot ay inireseta para sa iba't ibang panahon, depende sa uri at kung minsan ang lokasyon ng coronary artery lesion. Dahil sa panganib ng late in-stent stenosis na may drug-eluting stent, ang paggamit ng dual antiplatelet therapy sa mga pasyenteng may drug-eluting stent ay partikular na alalahanin. Para sa kanila, ang paggamot ay tumatagal ng isang taon.
Pagdurugo mula sa isang sisidlan sa lugar ng pag-access pagkatapos ng stenting
Ang vascular access para sa angioplasty ay maaaring femoral (sa tuktok ng hita), radial (sa pulso), at brachial (bihira). Ang mga komplikasyon sa lugar ng pag-access ay nangyayari sa 2-6% ng mga kaso at kasama ang hematoma, pseudoaneurysm. pagbuo ng arteriovenous fistula, ischemia ng lower limb (na may femoral access), impeksyon at retroperitoneal bleeding. Ang mga maliliit na pasa at hematoma ay karaniwan, na nawawala pagkaraan ng ilang sandali nang walang espesyal na paggamot. Ang malalaking pasa ay nagpapahiwatig ng pagbuo ng isang malaking hematoma o iba pang mga komplikasyon at nangangailangan ng pagsusuri (ultrasound diagnosis). Maaaring mangailangan ng surgical treatment ang malalaking hematomas.
Maaaring mangyari ang retroperitoneal bleeding kapag ginagamit ang femoral artery para sa access, bagama't ang komplikasyon na ito ay nangyayari sa mas mababa sa 1% ng mga kaso. Ang dugo na pumapasok sa peritoneum ay maaaring magdulot ng matinding pananakit sa tiyan o likod, na sinamahan (kung hindi nakikilala sa panahong iyon) ng pagbaba ng presyon ng dugo. Ang paggamot sa malalaking retroperitoneal na pagdurugo ay kadalasang konserbatibo na may pagpapalit ng nawawalang likido at maingat na pagsubaybay sa mahahalagang mahahalagang parameter. Sa ilang mga kaso, kinakailangan ang operasyon.
Intracranial bleeding pagkatapos ng stenting
Ang pagdurugo ng intracranial ay isa sa mga pinakaseryosong komplikasyon ng antiplatelet therapy. Sa ganitong pagdurugo, mataas ang dami ng namamatay at kapansanan. Ang magkakatulad na mga kadahilanan ay nagpapataas ng posibilidad ng pagdurugo, tulad ng mataas na presyon ng dugo, labis na pag-inom ng alak, kasarian ng lalaki, matanda at senile na edad, at paninigarilyo.
Kahit na ang intracranial bleeding ay hindi pangkaraniwan, ang clinician ay dapat maging alerto kapag nakikitungo sa mga pasyente pagkatapos ng stent placement at mabilis na tumugon kung mangyari ang mga sintomas ng neurologic. Ang paggamot sa intracranial bleeding ay isinasagawa ng mga neurosurgeon sa isang setting ng ospital. Ang ganitong pagdurugo ay kadalasang nangangailangan ng paghinto ng mga ahente ng antiplatelet, bagaman ang karagdagang paggamot ay isinasagawa sa malapit na pakikipag-ugnay sa mga cardiologist.
Pagdurugo mula sa gastrointestinal tract pagkatapos ng stenting
Ang panganib ng pagdurugo ng gastrointestinal ay tumaas sa mga taong umiinom ng mga ahente ng antiplatelet. May mahalagang papel din ang mga komorbididad. Maaaring magsimula ang pagdurugo kahit saan sa gastrointestinal tract, na ang pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract ang pinakakaraniwan. Karaniwan ang mga pasyente. ang pagsusuka ng sariwa o binagong dugo ay nabubuo, o isang partikular na dumi ang nangyayari, na katangian ng dugo na pumapasok sa bituka. Madalas na pananakit sa itaas na tiyan. Gayunpaman, posible rin ang mga hindi tipikal na kaso, kapag ang pagdurugo ay ipinakita sa pamamagitan ng mga sintomas ng talamak na pagkawala ng dami ng sirkulasyon ng dugo, angina pectoris, pagkahilo kapag lumipat sa isang patayong posisyon.
Ang mga salik na nag-aambag sa pag-unlad ng pagdurugo sa mga pasyente na tumatanggap ng dual antiplatelet therapy ay lubos na nauunawaan. Kabilang dito ang kasaysayan ng peptic ulcer disease, advanced at senile age, kasarian ng lalaki, sabay-sabay na paggamit ng anticoagulants, steroid o non-steroidal anti-inflammatory drugs, impeksyon sa Helicobacter pylori, naunang anemia, diabetes, at paninigarilyo.
Mababawasan ba ng paggamit ng clopidogrel na may mga proton pump inhibitors ang panganib ng pagdurugo?
Ang mga kasalukuyang rekomendasyon ay nagrereseta ng mga proton pump inhibitors para sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng gastrointestinal bleeding na tumatanggap ng dual antiplatelet therapy. Sa kamakailang nakaraan, nagkaroon ng hinala ng pagbawas sa pagiging epektibo ng clopidogrel na kinuha kasabay ng mga blocker ng proton pump. Gayunpaman, ang mga kamakailang pag-aaral ay itinatag na ang pakikipag-ugnayan ng mga gamot na ito ay minimal.
Paano ginagamot ang talamak na gastrointestinal bleeding?
Ang pakikipagtulungan sa mga naturang pasyente ay isinasagawa sa isang dalubhasang institusyong medikal kung saan maaaring makipagtulungan ang mga endoscopist sa pasyente at mayroong pangkat ng kirurhiko. Ang paggamot ay nagsisimula sa pagpapapasok ng mga likidong nagpapalit ng dugo sa daluyan ng dugo. Posibleng gumamit ng mga bahagi ng dugo ng donor. Ang mga pagsusuri sa laboratoryo ay isinasagawa, kabilang ang isang kumpletong bilang ng dugo, isang pag-aaral ng sistema ng hemostasis, isang biochemical na pag-aaral, at ang pagpapasiya ng isang pangkat ng dugo.
Ano ang papel ng pagsasalin ng dugo?
Ang layunin ng pagsasalin ng dugo ay upang iwasto ang pandaigdigang at lokal na suplay ng oxygen sa tisyu at mapabuti ang hemostasis (pagwawasto ng mga sakit sa pamumuo ng dugo). Ang ganitong paggamot ay inireseta na may pagkawala ng halos 30% ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo, na tinutukoy ng mga espesyal na kalkulasyon.
Kailan isinasagawa ang gastrointestinal endoscopy?
Ang ganitong pag-aaral ay dapat isagawa nang hindi lalampas sa isang araw pagkatapos ng pagtuklas ng katotohanan ng pagdurugo, gayunpaman, sa mga pasyente na may aktibong pagdurugo at isang paglabag sa mga mahahalagang palatandaan, dapat itong isagawa nang madalian. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang endoscopy ay maaaring ligtas na maisagawa nang maaga pagkatapos ng acute coronary syndrome.
Dapat bang ihinto ang mga gamot na antiplatelet pagkatapos mangyari ang malaking pagdurugo pagkatapos ng stenting?
Matapos ihinto ang pagdurugo, kinakailangan upang suriin ang mga posibilidad para maiwasan ang pag-ulit nito. Ang paggamit ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot ay kinansela at ang pagtanggal (pag-aalis sa katawan) ng Helicobacter pylori ay isinasagawa. Bagaman maraming mga doktor sa isang intuitive na antas ang naghahangad na kanselahin ang mga ahente ng antiplatelet. Gayunpaman, ang pagtigil ng kanilang paggamit ay puno ng stent thrombosis. Samakatuwid, sa loob ng limang araw pagkatapos ng pagtigil ng pagdurugo (nakumpirma ng endoscopy), ipinapayong ipagpatuloy ang antiplatelet therapy sa ilalim ng pagkukunwari ng mga proton pump blocker. Sa ilang mga kaso, ang aspirin ay itinigil, ngunit ang clopidogrel ay ipinagpatuloy, bilang isang gamot na mas ligtas para sa gastrointestinal tract. Ang paggamot sa isang pasyente na may bagong lagay na coronary stent at gastrointestinal bleeding ay upang makahanap ng balanse sa pagitan ng panganib ng pagdurugo at ang panganib ng stent thrombosis. Samakatuwid, ang pangwakas na desisyon sa mga taktika ng paggamot ay ginawa nang paisa-isa.
Triple antithrombotic therapy pagkatapos ng stenting
Ang pananaliksik sa paggamit ng dual antiplatelet therapy pagkatapos ng stent placement ay patuloy. Ang pinakamahirap na isyu ay ang pagpapatupad ng naturang paggamot sa mga pasyente na may artipisyal na balbula sa puso at atrial fibrillation, dahil tumatanggap na sila ng mga anticoagulants at ang kanilang antithrombotic therapy ay nagiging triple, na makabuluhang pinatataas ang panganib ng pagdurugo.
Ang aming komento
Sa kasamaang palad, ang mga komplikasyon pagkatapos ng stenting ay malamang. Samakatuwid, ang lahat na sumailalim sa stenting ay dapat magkaroon ng kamalayan sa mga ito upang:
- mahigpit na sumunod sa regimen ng mga reseta medikal, na tumutulong upang mapanatili ang balanse ng mga panganib,
- humingi ng tulong sa kaso ng pagdurugo
Ang pangmatagalang antiplatelet at anticoagulant therapy ay matagal nang napatunayan ang mga benepisyo nito sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic at thromboembolic. Libu-libong mga pasyente ng cardiovascular sa buong mundo ang umiinom ng mga antiplatelet na gamot o oral anticoagulants sa loob ng ilang buwan o kahit na taon, depende sa kung aling diskarte ang mas gusto sa isang partikular na klinikal na sitwasyon.
Gayunpaman, madalas na kailangang lutasin ng doktor ang isang mahirap na problema - paano kung ang pasyente ay pantay na ipinahiwatig para sa parehong mga ahente ng antiplatelet at isang oral anticoagulant? Maaari bang magdagdag ng warfarin sa regimen kung ang pasyente ay gumagamit na ng aspirin, clopidogrel, o isang kumbinasyon? Ang ganitong komprehensibong antithrombotic therapy ba ay magbibigay ng karagdagang proteksyon o ito ba ay hindi makatwiran o kahit na mapanganib dahil sa mas mataas na panganib ng pagdurugo?
Ang mga indibidwal na may pinagsamang cardiovascular pathology ay mas karaniwan kaysa sa anumang solong sakit. Sa kasong ito, ang pasyente ay maaaring magkaroon ng mahigpit na indikasyon para sa parehong pangmatagalang paggamit ng mga anticoagulants at pangmatagalang, kung hindi permanente, antiplatelet therapy (madalas sa anyo ng isang kumbinasyon ng dalawang magkaibang gamot). Minsan ang mga ganitong komplikadong klinikal na sitwasyon ay sakop ng kasalukuyang mga alituntunin sa pagsasanay, ngunit mas madalas kailangan mong gumawa ng sarili mong desisyon, na tinitimbang ang mga benepisyo at panganib ng ganoong medyo agresibong kumbinasyon ng antiplatelet para sa isang partikular na pasyente. Ang umiiral na base ng ebidensya sa bagay na ito ay puno ng mga kontradiksyon at "blind spot": maraming mga pag-aaral ang nagpapahiwatig ng isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic na may bahagyang pagtaas sa pagiging epektibo o walang mga benepisyo ng kumbinasyong ito, ngunit mayroong mas optimistikong data.
Ang kaugnayan ng pinagsamang antiplatelet therapy (antiplatelet na gamot + anticoagulant)
Ang pagsasanay ng pinagsamang paggamit ng mga antiplatelet at anticoagulant na gamot ay medyo karaniwan, na hinihiling ng isang malawak na iba't ibang mga kategorya ng mga pasyente. Bukod dito, bawat taon ang pangangailangan para sa gayong agresibong diskarte sa antiplatelet para sa pamamahala ng mga pasyente ng puso ay tumataas. Ayon kay S.G. Johnson et al. (2007), humigit-kumulang 4 sa 10 Amerikanong pasyente na umiinom ng warfarin ay tumatanggap din ng mga gamot na antiplatelet (sa karamihan ng mga kaso, ito ay acetylsalicylic acid (ASA), clopidogrel, dipyridamole, o kumbinasyon ng ASA na may clopidogrel o dipyridamole). Lalo na madalas, ang kumbinasyon ng antiplatelet therapy at warfarin ay nangyayari sa mga pasyenteng may heart failure, coronary heart disease (CHD), gayundin sa mga nagkaroon ng stroke o transient ischemic attacks (TIA).
Ang pinakamalaking meta-analysis ng Antithrombotic Trialists' Collaboration, na pinagsasama ang mga resulta ng 145 na klinikal na pag-aaral, ay nagpakita na ang paggamit ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may mataas na panganib ay binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular ng 25%. Ang mga partikular na makabuluhang benepisyo ng antiplatelet therapy ay nabanggit sa mga pasyente na sumailalim sa acute coronary syndrome (ACS), gayundin sa mga sumailalim sa interbensyon sa coronary arteries, lalo na sa pag-install ng stent.
Bilang karagdagan, hanggang ngayon, napatunayan na para sa maraming mga kategorya ng mga pasyente na may mataas na panganib na cardiovascular, ang pangmatagalang antiplatelet therapy ay mas kanais-nais sa anyo ng isang kumbinasyon ng dalawang gamot na may magkakaibang mga mekanismo ng pagkilos. Sa ngayon, ang pinaka-nakakumbinsi na base ng ebidensya ay nasa kumbinasyon ng ASA at clopidogrel - isang bilang ng mga malalaking randomized na pagsubok ang nagpakita na ang paggamit ng kumbinasyong ito ay mas epektibo kaysa sa monotherapy na may ASA, clopidogrel o anumang iba pang ahente ng antiplatelet, binabawasan ang panganib ng ischemic na mga kaganapan na may maihahambing na kaligtasan (CURE, CREDO , CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT/CCS-2). Ang mga benepisyo ng dual antiplatelet therapy ay lalo na binibigkas sa mga pasyente na may ACS, gayundin sa mga pasyente pagkatapos ng percutaneous coronary intervention (PCI) na may pag-install ng coronary stent; at kung wala ito), lalo na sa kaso ng PCI.
Kasabay nito, maraming mga pasyente ang maaaring mangailangan din ng panandalian o medyo pangmatagalang oral anticoagulant therapy: pangunahin itong nalalapat sa mga pasyente na may atrial fibrillation, mga taong may sakit sa valvular heart, mechanical prosthetic na mga balbula sa puso, left ventricular mural thrombi, pati na rin ang post - mga pasyente ng infarction na may mataas na panganib na magkaroon ng intracardiac thrombus. Ang paggamit ng warfarin sa mga naturang pasyente ay makabuluhang at makabuluhang binabawasan ang panganib ng cardioembolic stroke. Bilang karagdagan, ang mga anticoagulants ay ipinahiwatig sa kaso ng malalim na vein thrombosis ng mas mababang mga paa't kamay at iba pang mga pagpapakita ng venous thromboembolism - habang kumukuha ng warfarin sa mga naturang pasyente, ang panganib ng pulmonary embolism (PE) ay makabuluhang nabawasan.
Kaya, para sa maraming mga pasyente ng cardiovascular, para sa higit pa o mas mahabang panahon, kinakailangan na pagsamahin ang antiplatelet therapy sa oral anticoagulants. Ang isyu ng naturang kumbinasyon ay naging partikular na nauugnay pagkatapos ng kamakailang mga update ng mga praktikal na alituntunin sa paggamot ng ACS. Ayon sa mga alituntuning ito, ang mga makabuluhang benepisyo ng pangmatagalang antiplatelet therapy pagkatapos ng coronary stenting surgery ay napatunayan, at ang inirerekomendang tagal ng kumbinasyon ng mga antiplatelet na gamot (ASA at clopidogrel) ay tumaas sa isang taon sa karamihan ng mga pasyente na may coronary stent. . Kung kinakailangan na magreseta ng warfarin laban sa background ng naturang dual antiplatelet therapy, maraming mga pagdududa at tanong ang lumitaw.
Ayon sa pinakabagong update ng mga alituntunin ng European Society of Cardiology (2008), sa kaso ng mataas na peligro ng mga kaganapang thromboembolic, ang mga pasyente na nagkaroon ng ST-segment elevation myocardial infarction ay maaaring makatanggap ng oral anticoagulants kasama ng mababang dosis ng ASA (IIa). , B), clopidogrel (IIb, C) o double antiplatelet therapy (ASA + clopidogrel) (IIb, C). Ang kumbinasyon ng warfarin at ASA ay ipinahiwatig para sa mataas na panganib ng thromboembolism; isang kumbinasyon ng warfarin at dual antiplatelet therapy - pagkatapos ng stenting, kung may mga indikasyon para sa pagkuha ng oral anticoagulants; isang kumbinasyon ng warfarin at clopidogrel - pagkatapos ng stenting, kung may mga indikasyon para sa pagkuha ng oral anticoagulants, at mayroon ding mataas na panganib ng pagdurugo. Gayunpaman, ano ang mga pangunahing benepisyo at panganib ng naturang paggamot?
Ang problema ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ng antiplatelet therapy ay isa sa mga pinaka-seryosong problema sa iatrogenic ng modernong gamot. Sa mga nakalipas na taon, dumami ang mga ulat na ang antiplatelet-induced hemorrhages ay isa sa mga pinakakaraniwang side effect ng drug therapy. Marami sa mga komplikasyong ito ng hemorrhagic ay napakaseryoso, na humahantong sa mga talamak na karamdaman ng sirkulasyon ng tserebral, mapanganib na pagdurugo ng gastrointestinal, at nakamamatay na mga resulta. Samakatuwid, natural na ang pagtaas ng pagiging agresibo ng antiplatelet therapy, lalo na sa sitwasyon ng pagsasama-sama ng ilang iba't ibang mga antithrombotic agent, ay nagiging isang hadlang.
Gayunpaman, may dahilan upang maniwala na pagkatapos ng maingat na pagpili ng mga pasyente para sa pinagsamang antiplatelet therapy, ang paggamit ng mga kumbinasyon na may pinakamataas na benepisyo sa mga tuntunin ng pinagsamang efficacy-safety indicator at sa ilalim ng kondisyon ng mahigpit na kontrol ng estado ng hemostasis, ang mga benepisyo ng naturang paggamot ay higit na lalampas sa mga posibleng panganib.
Batayan ng ebidensya
ASA + warfarin
Ang isa sa mga unang pangunahing pag-aaral sa kumbinasyon ng ASA at warfarin ay isang meta-analysis ni P. Loewen et al. (1998), na nag-pool ng data mula sa 16 na pag-aaral na naghahambing sa kumbinasyong ito sa warfarin monotherapy. Ang meta-analysis na ito ay nagpakita na ang pangmatagalang paggamit ng warfarin laban sa background ng tuluy-tuloy na ASA therapy ay ganap na makatwiran sa mga pasyente na may mekanikal na prosthetic na mga balbula ng puso na may mataas na panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Bilang karagdagan, ang gayong diskarte, ayon kay P. Loewen et al., ay maaari ding gamitin para sa pangunahing pag-iwas sa thromboembolism sa mga indibidwal na may mataas na panganib na magkaroon ng coronary artery disease, bagaman sa kasong ito ang inaasahang benepisyo ay maliit. Gayunpaman, hindi nakumpirma ng mga may-akda ang pagiging posible ng paggamit ng kumbinasyon ng ASA at warfarin sa mga pasyente na dumaranas ng coronary artery disease, atrial fibrillation, na sumailalim sa ischemic stroke o coronary artery bypass surgery - sa mga sitwasyong ito, ang pagtaas ng panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay maaaring hindi mababawi ng mga benepisyo ng naturang kumbinasyon na may kaugnayan sa pag-iwas sa thromboembolism.
Ang isang bilang ng mga kasunod na pag-aaral ay nagpakita din na ang kumbinasyon ng pangmatagalang antiplatelet at anticoagulant therapy ay maaaring makabuluhang tumaas ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.
Sa isang meta-analysis ni R.J. Larson, E.S. Fisher (2004), na kasama ang 9 na malalaking pag-aaral na naghahambing ng warfarin therapy na may kumbinasyon ng warfarin at ASA, ay nagpakita ng isang malinaw na benepisyo ng pagsasama-sama ng dalawang antiplatelet agents kumpara sa warfarin lamang (isang karagdagang pagbawas sa panganib ng thromboembolic na mga kaganapan at pangkalahatang dami ng namamatay) sa mga pasyente na may mekanikal na mga balbula sa puso. Para sa iba pang mga kategorya ng mga pasyente na kasama sa meta-analysis na ito (na nagkaroon ng myocardial infarction o naghihirap mula sa atrial fibrillation), ang mga naturang benepisyo ay hindi makumpirma - ang data na nakuha ay magkasalungat, at ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo ay madalas na hindi maabot ang istatistikal na kahalagahan.
Ayon sa pharmacoeconomic analysis ng S.G. Johnson et al. (2008), ang mga panganib na nauugnay sa pagdaragdag ng warfarin sa mga antiplatelet na gamot (ASA, clopidogrel, at/o dipyridamole) ay higit sa mga benepisyo. Gayunpaman, ang pag-aaral na ito ay retrospective, ng maikling tagal (6 na buwan), at sinuri ang buong populasyon ng mga pasyente na tumatanggap ng kumbinasyon ng mga ahente ng antiplatelet, anuman ang pinagbabatayan ng patolohiya at iba pang mga kadahilanan na maaaring makaapekto sa ratio ng benepisyo/panganib.
Sa isang randomized multicenter study WARIS II (M. Hurlen et al., 2002), na kinasasangkutan ng 3630 mga pasyente na may myocardial infarction, ang kumbinasyon ng ASA na may warfarin, kumpara sa ASA monotherapy, ay humantong sa isang pagbawas sa dalas ng mga pangunahing kaganapan sa cardiovascular ( paulit-ulit na hindi nakamamatay na atake sa puso, thromboembolic stroke, kamatayan) - 15 vs 20% (p=0.001). Gayunpaman, ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay tumaas din sa grupo ng kumbinasyon (0.62 vs 0.17% para sa mga pangunahing hindi nakamamatay na pagdurugo, p<0,001).
Sa parehong 2002, dalawa pang pag-aaral ang nakumpleto sa paghahambing ng iba't ibang mga diskarte ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may ACS, ASPECT-2 (R.F. van Es et al., 2002) at APRICOT-2 (M.A. Brouwer et al., 2002). Ang parehong mga pag-aaral ay nagpakita na ang paggamit ng isang kumbinasyon ng ASA na may isang oral anticoagulant pagkatapos ng ACS ay makabuluhang nabawasan ang panganib ng mga pangunahing ischemic na kaganapan at kamatayan kumpara sa ASA lamang. Kasabay nito, ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay tumaas nang bahagya at higit sa lahat dahil sa maliliit, hindi mapanganib na pagdurugo. Sa pag-aaral ng APRICOT-2, ang mga benepisyo ng kumbinasyon ay ipinahayag bilang isang pagbawas sa panganib ng reocclusion (15 vs 28% para sa TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.
Kawili-wili ang mga resulta ng isang meta-analysis ni F. Dentali et al. (2007), na pinagsama ang mga resulta ng sampung randomized na klinikal na pagsubok na naghahambing sa kumbinasyon ng ASA at warfarin sa warfarin lamang. Napag-alaman na ang panganib ng thromboembolic complications sa mga pasyenteng ginagamot sa kumbinasyong gamot ay mas mababa kumpara sa warfarin monotherapy group, ngunit ang mga benepisyong ito ay limitado sa isang subgroup ng mga pasyente na may mechanical prosthetic heart valves. Para sa iba pang mga kategorya ng mga pasyente (na may atrial fibrillation o coronary artery disease), walang mga pagkakaiba sa panganib ng thromboembolic complications at mortality. Kasabay nito, ang panganib ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic sa kumbinasyon ng grupo ng therapy ay mas mataas kaysa sa background ng pagkuha ng warfarin nang nag-iisa. Ang mga benepisyo ng paggamit ng kumbinasyon ng ASA at warfarin sa warfarin lamang sa mga pasyenteng sumasailalim sa pagpapalit ng valvular ay dati nang ipinakita sa isa pang meta-analysis - J.C. Capelleri et al. (1995). Ayon sa mga may-akda na ito, binawasan ng kumbinasyon ang panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic ng 67% at pangkalahatang pagkamatay ng 40%, bagaman ang pagtaas sa panganib ng mga hemorrhagic na kaganapan ay nabanggit din.
Dahil sa data mula sa mga ito at iba pang mga pag-aaral at meta-analysis, napagpasyahan na ang kumbinasyon ng ASA at warfarin ay mas kanais-nais sa mga pasyente na may mekanikal na prosthetic na mga balbula ng puso.
Sa isang malaking meta-analysis, F. Andreotti et al. (2006), na kasama ang mga resulta ng isang 5-taong pag-follow-up ng higit sa 10,000 mga pasyente na may ACS, ang kumbinasyon ng ASA at oral anticoagulant (INR 2-3) ay nag-ambag sa pag-iwas sa 3 malubhang mga kaganapan sa cardiovascular bawat 100 mga pasyente, ngunit kasabay nito ay nagdulot ng 1 malubhang komplikasyon ng hemorrhagic sa bawat 100 pasyente (kumpara sa monotherapy ng ASA). Kaugnay nito, napagpasyahan ng mga eksperto ng European Society of Cardiology na ang kumbinasyon ng ASA at isang oral anticoagulant ay maaaring isang makatwirang diskarte sa mga pasyente na nagkaroon ng ST elevation infarction, sa kaso ng isang mataas na panganib ng thromboembolic na mga kaganapan.
ASA + clopidogrel + warfarin
Sa kasamaang palad, hanggang ngayon, walang kaunting ebidensya na naghahambing ng mga benepisyo at panganib ng triple antiplatelet therapy sa iba pang mga diskarte (ASA monotherapy, clopidogrel o warfarin, dual antiplatelet therapy, isang kumbinasyon ng isang antiplatelet na gamot at warfarin, atbp.). Ayon kay A.J. Hermosillo at S.A. Spinler (2008), na nagsagawa ng isang sistematikong pagsusuri ng magagamit na base ng ebidensya sa isyung ito (mula 1966 hanggang Marso 2008), ay naglathala lamang ng 12 tulad ng mga pag-aaral sa database ng Medline, at isa lamang sa mga ito ang randomized (at sa parehong oras ay bukas. ). Sa 12 pag-aaral na ito, 4 ang nagpakita ng mga benepisyo ng triple antiplatelet therapy na walang makabuluhang pagtaas sa klinikal na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic, ngunit ang natitirang 8 pag-aaral ay nagpakita ng 3-6 na beses na pagtaas sa panganib ng pagdurugo. Sa 6 sa 12 na pag-aaral na ito, ang epekto ng paggamot sa mga ischemic na kaganapan ay hindi nasuri sa lahat (kaligtasan lamang ang pinag-aralan).
Halimbawa, sa isang malaking retrospective cohort study ni Y. Konstantino et al. (2006) ang paggamit ng triple antiplatelet therapy (ASA + thienopyridine + warfarin) sa mga high-risk na pasyente ng ACS ay hindi humantong sa pagtaas ng dami ng namamatay (ni sa ika-30 araw pagkatapos ng ACS, o anim na buwan mamaya) kumpara sa dual antiplatelet therapy (2006). aspirin + thienopyridine), sa kabila ng 4 na beses na pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa triple combination group. Bilang karagdagan, sa dual therapy group, nagkaroon ng trend patungo sa pagtaas ng pangangailangan para sa revascularization sa unang 30 araw pagkatapos ng ACS. Batay sa mga resulta ng pag-aaral, napagpasyahan ng mga may-akda na ang triple antiplatelet therapy, kung ang parehong mga antiplatelet na gamot at isang anticoagulant ay ipinahiwatig, ay maaaring makatwiran sa mga pasyente na may mataas na panganib, dahil sa kakulangan ng mga pagkakaiba sa dami ng namamatay.
Ang mga katulad na konklusyon ay ginawa ng mga resulta ng pag-aaral ni A. Porter et al. (2006) para sa mga pasyenteng sumasailalim sa PCI. Sa kasamaang palad, walang control group sa pag-aaral na ito, ngunit ang magagamit na data ay nagmumungkahi na ang mga benepisyo ng triple antiplatelet therapy sa mga pasyenteng ito ay hindi sinamahan ng isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.
Sa isang pag-aaral ni M.C. Nguyen et al. (2007) ang pagdaragdag ng warfarin sa mga antiplatelet na gamot (ASA, clopidogrel, o isang kumbinasyon nito) sa mga pasyente na may ACS na sumasailalim sa PCI ay hindi humantong sa isang markadong pagtaas sa mga komplikasyon ng hemorrhagic sa loob ng 6 na buwan ng follow-up, at sa mga pasyente na may atrial fibrillation , ang triple antiplatelet therapy ay nagbigay ng karagdagang mga benepisyo sa patungkol sa pag-iwas sa stroke. Ang parehong grupo ng mga may-akda sa isang pag-aaral batay sa isang post hoc analysis ng data mula sa EXTRACT-TIMI 25 na pag-aaral sa parehong taon ay nagpakita na ang triple antiplatelet therapy ay maaaring maging ligtas sa mga pasyente na sumailalim sa ST-segment elevation ACS, kabilang ang pagkatapos ng PCI.
Sa wakas, sa isang kamakailang pag-aaral ni J. Ruiz-Nodar et al. (2008) ay nagpakita na ang triple antiplatelet therapy ay mas kanais-nais sa mga pasyente na may atrial fibrillation na nangangailangan ng PCI, sa kondisyon na ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay mababa sa simula. Ang nakuha na mga resulta ay nagpapahiwatig na ang pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy (ASA + clopidogrel) sa mga naturang pasyente ay makabuluhang binabawasan ang dalas ng pinagsamang end point (kamatayan, atake sa puso, pangangailangan para sa revascularization) at pangkalahatang dami ng namamatay, habang ang panganib ng malubhang ang mga komplikasyon ng hemorrhagic sa naturang triple combination ay hindi tumaas nang malaki. Ito ang pinakamalaking pag-aaral hanggang ngayon na nagsisiyasat sa epekto ng triple antiplatelet therapy sa parehong mga kaganapang thromboembolic at mga komplikasyon ng hemorrhagic.
Gayunpaman, sa karamihan ng mga pag-aaral, ang pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy (ASA + thienopyridine) ay nauugnay sa isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic - 3-6 beses. Ang mga bentahe ng tulad ng isang agresibong kumbinasyon ng antiplatelet sa dalawahang antiplatelet therapy ayon sa iba't ibang mga pag-aaral ay magkasalungat - sila ay alinman sa wala o hindi masyadong makabuluhan na ang pagtaas ng panganib ng pagdurugo ay maaaring mapabayaan.
Kaya, sa isang pag-aaral ng populasyon ni K. Buresly et al. (2005) sinuri ang data ng higit sa 20 libong matatandang pasyente na may myocardial infarction. Kasabay nito, inihambing ng mga may-akda ang panganib na magkaroon ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa mga kumuha ng ASA, warfarin, ASA + thienopyridine, ASA + warfarin, o ASA + thienopyridine + warfarin. Ito ay lumabas na ang panganib ng pagdurugo habang kumukuha ng kumbinasyon ng therapy ay bahagyang tumaas, ngunit sa pangkalahatan ay nanatiling mababa. Kung sa grupong monotherapy ng ASA ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic na nangangailangan ng pag-ospital ay 0.03 kaso bawat taon ng pasyente, kung gayon sa grupo ng kumbinasyon ng ASA at thienopyridine ay umabot sa 0.07, sa grupo ng kumbinasyon ng ASA at warfarin ay 0.08, sa pangkat na triple antiplatelet. therapy - 0.09 (1 sa 141 mga pasyente).
Sa isang pag-aaral ni Z. Khurram et al. (2006) ang pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy na may ASA at clopidogrel ay nagpapataas ng panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ng 5-tiklop sa mga pasyente na sumasailalim sa PCI. Sa isa pang maliit na pag-aaral, D. DeEugenio et al. (2007) sa parehong kategorya ng mga pasyente, nakumpirma na ang pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy ay isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic, na may kaugnayan kung saan ipinahayag ng mga may-akda ang opinyon na ang diskarte ng triple antiplatelet therapy sa mga pasyente na may mababang panganib ng mga kaganapang thromboembolic, malamang na hindi kapaki-pakinabang. Sa isang pag-aaral ni P.P. Karjalainen et al. (2007) sinuri ang mga pagkakaiba sa pagitan ng iba't ibang mga diskarte para sa pangmatagalang antiplatelet therapy sa mga pasyente na sumasailalim sa PCI - ASA monotherapy, clopidogrel o warfarin, mga kumbinasyon ng ASA + clopidogrel, ASA + warfarin, clopidogrel + warfarin, ASA + clopidogrel + warfarin. Ito ay lumabas na ang pagdaragdag ng warfarin ay hindi nakakaapekto sa pangunahing endpoint (kamatayan + infarction + pangangailangan para sa revascularization + stent thrombosis sa oras ng paglabas mula sa ospital), ngunit nauugnay sa isang pagtaas ng panganib ng mga kaganapan sa thromboembolic pagkatapos ng isang taon ng pagkuha. ang kumbinasyon kumpara sa mga regimen ng paggamot na walang warfarin. Kasabay nito, ang panganib ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic sa panahon ng paggamit ng mga kumbinasyon na naglalaman ng warfarin ay tumaas ng 3 beses. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang pangmatagalang pagbabala sa karamihan ng mga pasyente na ginagamot sa mga kumbinasyon ng antiplatelet na naglalaman ng warfarin pagkatapos ng PCI ay hindi kanais-nais, anuman ang likas na katangian ng kumbinasyon.
Ang tanging randomized na prospective na pag-aaral na naghahambing ng dual versus triple antiplatelet na mga diskarte ay ang WAVE (S. Anand et al., 2007). Para sa mga pasyente na may obliterating atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay na sumailalim sa ACS o PCI, ang mga may-akda ay walang nakitang mga benepisyo mula sa pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy sa mga tuntunin ng epekto sa mga pangunahing thromboembolic na kaganapan (atake sa puso, stroke, cardiovascular death. , malubhang ischemia ng peripheral o coronary arteries na nangangailangan ng agarang interbensyon). Kasabay nito, ang triple antiplatelet therapy ay nagdulot ng makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic kumpara sa dual antiplatelet therapy.
Kaya, sa kasalukuyan ay napakakaunting ebidensya sa mga posibilidad ng paggamit ng triple antiplatelet therapy, nakuha sila sa mga heterogenous na pag-aaral, na ang bawat isa ay may bilang ng mga limitasyon, at samakatuwid ay napakasalungat at hindi nagbibigay ng isang hindi malabo na sagot sa tanong ng advisability ng pagsasama ng dalawahang antiplatelet therapy at warfarin. . Batay sa mga datos na ito, hindi pa posible na matukoy ang pinakakatanggap-tanggap na mga indikasyon para sa naturang agresibong antiplatelet therapy, gayunpaman, may dahilan upang maniwala na, pagkatapos ng naaangkop na randomized na mga pagsubok, malamang na makikilala ito bilang sapat na epektibo at ligtas para sa mga pasyente na nasa mataas na antas. panganib ng thromboembolic complications, halimbawa, para sa mga may atrial fibrillation.arrhythmias at ACS, lalo na sa mga sumasailalim sa PCI. Gayunpaman, tila para sa karamihan ng mga pasyente na may ACS, ang paggamit ng dual antiplatelet therapy ay nananatiling pinaka-makatwiran - kasama ang pagtaas ng pagiging epektibo sa pag-iwas sa mga ischemic na kaganapan, ang diskarte na ito sa mga pasyente na may mataas na panganib ay hindi gaanong nakakaapekto sa saklaw. ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic, kabaligtaran sa mga kumbinasyong naglalaman ng warfarin.
Sa kasalukuyan, may mga malinaw na praktikal na rekomendasyon para sa paggamit ng dual antiplatelet therapy. Ayon sa pinakabagong mga update ng European at American na mga alituntunin para sa pamamahala ng mga pasyente na may ACS na may at walang ST-segment elevation, ang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel ay ang pinakasikat sa pagsasanay ng pamamahala ng mga pasyente ng cardiovascular, na ipinahiwatig pareho sa konserbatibong paggamot ng ACS (mayroon o walang thrombolysis), pati na rin sa kaso ng PCI. Depende sa klinikal na sitwasyon, ang dual antiplatelet therapy ay maaaring gamitin mula 2 linggo (sa mataas na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic) hanggang 1 taon; Para sa mas mahabang panahon, ang base ng ebidensya ay hindi pa nagbibigay ng hindi malabo na mga sagot. Ang paggamit ng naturang kumbinasyon ay hindi ipinahiwatig sa mga pasyente na nagkaroon ng stroke o TIA - sa sitwasyong ito, ang monotherapy na may ASA o clopidogrel o isang kumbinasyon ng ASA at modified-release dipyridamole ay mas kanais-nais.
Maaaring kailanganin ang mas agresibong antiplatelet therapy (mga gamot na antiplatelet + oral anticoagulant) sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng thrombosis at thromboembolic na mga kaganapan. Una sa lahat, naaangkop ito sa mga taong dumaranas ng sakit na coronary artery, na sumailalim sa mga prosthetic na balbula sa puso o stenting ng mga coronary arteries, gayundin sa mga nagkaroon ng stroke o TIA.
Napagpasyahan ng mga eksperto na ang maingat na paggamit ng kumbinasyon ng antiplatelet therapy (warfarin na may ASA, clopidogrel, o isang kumbinasyon ng pareho) ay maaaring irekomenda sa mga kaso ng mataas na panganib ng thromboembolism at mga indikasyon para sa parehong mga antiplatelet na gamot at oral anticoagulants (halimbawa, sa atrial fibrillation at/ o ang pagkakaroon ng isang thrombus sa mga cavity ng kaliwang puso sa mga pasyente na sumailalim sa ACS o PCI; sa mga pasyente na may mekanikal na prosthetic na mga balbula ng puso, lalo na sa mas mataas na panganib ng thromboembolism, atbp). Ngunit sa parehong oras, kinakailangang ipahiwatig na ang naturang therapy ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Dapat maingat na timbangin ng doktor ang mga benepisyo at panganib ng naturang paggamot bago gumawa ng desisyon. Sa ganitong mga pasyente, ang internasyonal na normalized ratio ay dapat na malinaw na mapanatili sa antas ng 2.0-2.5 (pangunahin), 2.0-3.0 o 2.5-3.5, depende sa klinikal na sitwasyon, at ang mga dosis ng mga gamot na ginamit ay dapat na minimal. . Ang mga katulad na rekomendasyon ay ibinibigay sa mga alituntunin ng ACC/AHA para sa pamamahala ng ACS na may ST-segment elevation (2007) at walang ST-segment elevation (2007), ang ACC/AHA/SCAI guidelines para sa PCI (2007), ang ESC guidelines para sa ang pamamahala ng mga pasyenteng may ACS na walang ST-segment elevation ST (2007) at iba pang advisory documents na may kahalagahang internasyonal. Ang mga espesyal na pag-iingat ay dapat sundin kaugnay ng mga matatandang pasyente at mga taong may mga kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon ng hemorrhagic.
Sa partikular, sa mga alituntunin ng European Society of Cardiology para sa pamamahala ng mga pasyente na may ST-segment elevation MI (2008) nabanggit na dahil sa kakulangan ng ebidensya na nakuha sa mga prospective na randomized na pagsubok, ngayon imposibleng magbigay ng malinaw na mga rekomendasyon sa mga indikasyon para sa paggamit ng triple antiplatelet therapy, ngunit isaalang-alang na dapat itong isaalang-alang sa mga pasyente na sumailalim sa coronary artery stenting para sa ST-elevation MI at kasabay na may mga indikasyon para sa oral anticoagulation (hal., atrial fibrillation). Sa mataas na peligro ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa mga naturang pasyente, mas mainam na gumamit lamang ng oral anticoagulant na may maikling kurso ng antiplatelet therapy na may clopidogrel lamang.
Bilang karagdagan, napansin ng maraming eksperto na ang antas ng mga komplikasyon ng hemorrhagic habang kumukuha ng warfarin (kasama ang mga antiplatelet na gamot o wala ang mga ito) ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pagiging epektibo ng sistema ng pagsubaybay para sa mga pasyente na umiinom ng anticoagulant na ito sa loob ng mahabang panahon, at minimal na may isang itinatag na serbisyo ng mga klinikang anticoagulant na may maingat na pagsubaybay sa estado ng hemostasis. Samakatuwid, ang mga pag-aaral sa hinaharap sa isyung ito ay dapat ding isaalang-alang ang intensity ng naturang pagsubaybay at ang kalubhaan ng kontrol ng hemostasis sa mga pasyente na kumukuha ng warfarin bilang karagdagan sa mga antiplatelet na gamot.
Panitikan:
1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Aspirin, Clopidogrel, at Warfarin: Ang Kumbinasyon ba ay Angkop at Epektibo o Hindi Angkop at Masyadong Delikado? Ann Pharmacother 2008; 42(6): 790-805.
2. Johnson S.G. Mga kilalang kilala at kilalang hindi alam: Mga panganib na nauugnay sa kumbinasyong antithrombotic therapy. Thromb Res 2008; 29.
3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Ang paggamit ng warfarin at antiplatelet na kumbinasyon sa mga pasyenteng nakaseguro sa komersyo na naka-enroll sa isang serbisyo sa pamamahala ng anticoagulation. Dibdib 2007; 131(5): 1500-7.
4. Johnson S.G., Rogers K., Delate T., Witt D.M. Mga Resulta na Kaugnay ng Pinagsamang Antiplatelet at Anticoagulant Therapy. Dibdib 2008; 133(4): 948-954.
5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Mga komplikasyon sa pagdurugo na nauugnay sa mga kumbinasyon ng aspirin, thienopyridine derivatives, at warfarin sa mga matatandang pasyente kasunod ng talamak na myocardial infarction. Arch Intern Med 2005; labing-isa; 165(7): 784-9.
6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Mga ahente ng antiplatelet at anticoagulant: pangunahing pagkakaiba sa mga mekanismo ng pagkilos, klinikal na aplikasyon, at therapeutic na benepisyo sa mga pasyente na may mga non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Curr Opin Cardiol 2008; 23(4):302-8.
7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Kumbinasyon ng antithrombotic therapy na may mga antiplatelet agent at anticoagulants para sa mga pasyenteng may atherosclerotic heart disease. J Invasive Cardiol 2004; 16(5):271-8.
8. Larson R.J., Fisher E.S. Dapat bang ipagpatuloy ang Aspirin sa mga Pasyente na Nagsimula sa Warfarin? Isang Systematic Review at Meta-analysis. J Gen Intern Med 2004; 19(8): 879-886.
9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Pamamahala ng talamak na myocardial infarction sa mga pasyente na nagpapakita ng patuloy na ST-segment elevation: Ang Task Force sa pamamahala ng ST-segment elevation acute myocardial infarction ng European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945.
Siyentipiko at praktikal na medikal na journal.
1. Pangkalahatang pagsasaalang-alang
- Ang pagtindi ng antiplatelet therapy na may pagdaragdag ng mga P2Y12 inhibitors sa aspirin, pati na rin ang pagpapalawig ng dual antiplatelet therapy (DAT), ay natural na humahantong sa isang pangunahing pagkakasalungatan sa pagitan ng pagbaba sa saklaw ng mga komplikasyon ng ischemic at isang pagtaas sa panganib ng pagdurugo. . Ang desisyon na magreseta ng DAPT at ang tagal nito ay dapat isaalang-alang ang ratio ng panganib/pakinabang; ang opinyon ng pasyente ay dapat isaalang-alang.
- Sa pangkalahatan, ang isang mas maikling kurso ng DAPT ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mas mababang panganib ng ischemic na mga kaganapan at isang mas malaking posibilidad ng pagdurugo, isang pinahabang kurso ng DAPT ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mataas na panganib ng thrombotic komplikasyon at isang mababang panganib ng hemorrhagic komplikasyon.
- Ang mga naunang rekomendasyon para sa tagal ng DAPT sa mga pasyente pagkatapos ng pagtatanim ng mga drug-eluting stent (DES) ay batay sa data na nakuha sa mga pasyente na may mga first-generation stent, na hindi na ginagamit sa klinikal na kasanayan. Ang mga bagong henerasyong stent ay may mas magandang profile sa kaligtasan; pagkatapos ng kanilang pagtatanim, ang stent thrombosis ay hindi gaanong nagkakaroon ng madalas.
- Ang tagal ng DAPT ay pareho sa mga pasyente na may lahat ng uri ng acute coronary syndrome (ACS).
- Sa karamihan ng mga klinikal na setting, ang mga rekomendasyon ng Class I (“dapat gawin”) ay ibinibigay para sa tagal ng DAPT na 6–12 buwan; Ang mga rekomendasyon ng Class IIb (“maaaring ibigay”) ay ginawa para sa DAPT na pinalawig lampas 6–12 buwan.
- Ang mga pag-aaral na nakatuon sa pagpapahaba ng DAPT pagkatapos ng DES implantation o myocardial infarction (MI) ay tumagal lamang ng ilang taon. Alinsunod dito, ang pinakamainam na tagal ng DAPT sa mga pasyente kung saan ang ratio ng panganib/pakinabang ay tulad na sa teoryang sila ay makikinabang sa pagpapahaba ng DAPT ay hindi alam nang may katiyakan.
- Ang tagal ng DAPT ay tumutukoy sa paggamit ng P2Y12 inhibitors. Ang mga pasyente ng aspirin na may sakit sa coronary artery ay dapat na patuloy na uminom.
- Ang isang mas mababang dosis ng aspirin sa DAPT ay nauugnay sa mas kaunting pagdurugo at isang katulad na rate ng mga ischemic na kaganapan. Samakatuwid, ang isang dosis ng aspirin na 81 mg (75–100 mg) ay inirerekomenda para sa DAT.
2. Mga salik na nauugnay sa pagtaas ng panganib ng ischemic at hemorrhagic na komplikasyon
*- sa 3 o higit pang coronary arteries stenoses ≥70% (tala ng tagapagsalin).
3. IskalaDAPT upang masuri ang panganib/pakinabang ng pagpapahaba ng DAPT
Ang index value na ≥2 ay nagpapahiwatig ng posibleng benepisyo mula sa pagpapalawig ng DAPT. Index value< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.
- Mga partikular na inhibitorP2Y12
- Sa mga pasyente na may anumang uri ng ACS na ginagamot sa PCI, pati na rin ang hindi ST-elevation na ACS na ginagamot ng gamot, ang gustong P2Y12 inhibitor para sa DAPT ay ticagrelor kaysa clopidogrel (mga rekomendasyon sa grade IIa).
- Sa mga pasyente na may anumang uri ng ACS na sumasailalim sa PCI na walang mataas na panganib ng pagdurugo at isang kasaysayan ng stroke/TIA, ang ginustong P2Y12 inhibitor para sa DAPT ay prazugrel kaysa clopidogrel (class IIa).
- Ang Prasugrel ay hindi dapat ibigay sa mga pasyente na may kasaysayan ng stroke/TIA (class III).
5. Mga pagsusuri para sa functional na aktibidad ng mga platelet, mga genetic na pagsusuri
- Sa kasalukuyan, ang nakagawiang paggamit ng mga pagsusulit na ito upang ma-optimize ang therapy na may mga P2Y12 inhibitor ay hindi ipinahiwatig (klase ng rekomendasyon III).
6. Proton pump inhibitors at DAPT
- Ang mga PPI ay dapat ibigay sa mga pasyente sa DAPT na may kasaysayan ng gastrointestinal bleeding (GI) (Class I).
- Ang appointment ng mga PPI ay makatwiran sa mga pasyente na tumatanggap ng DAPT at isang mataas na panganib ng pagdurugo dahil sa katandaan, kasabay na paggamit ng mga steroid, NSAID, anticoagulants (class IIa).
- Ang regular na paggamit ng mga PPI sa mga pasyente na tumatanggap ng DAPT na may mababang panganib ng pagdurugo ng gastrointestinal ay hindi ipinahiwatig (klase III).
7. Triple therapy: aspirin, inhibitorP2Y12, oral anticoagulant
Isang buod ng kasalukuyang mga rekomendasyon sa bagay na ito:
- Kinakailangang masuri ang panganib ng mga komplikasyon ng ischemic at hemorrhagic gamit ang mga validated na kaliskis (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
- Bawasan ang tagal ng triple therapy hangga't maaari; sa ilang mga pasyente posible na gumamit ng dual therapy (warfarin + clopidogrel)
- Target na INR 2-2.5 (sa kaso ng paggamit ng warfarin)
- Sa mga P2Y12 inhibitors, dapat piliin ang clopidogrel.
- Gumamit ng mababang dosis ng aspirin (≤100 mg)
- Dapat gamitin ang mga PPI sa mga pasyenteng may kasaysayan ng pagdurugo ng GI; ang kanilang paggamit ay makatwiran din sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo ng gastrointestinal.
8. Percutaneous coronary intervention (PCI)
Mga rekomendasyon para sa tagal ng DAPT pagkatapos ng PCI sa mga pasyente na may matatag na CAD:
- Pagkatapos ng pagtatanim ng isang bare metal stent (BMS), ang tagal ng therapy na may P2Y12 inhibitors (clopidogrel) ay dapat na hindi bababa sa 1 buwan (class I).
- Pagkatapos ng pagtatanim ng DES, ang tagal ng therapy na may mga P2Y12 inhibitors (clopidogrel) ay dapat na hindi bababa sa 6 na buwan (class I).
- Sa mga pasyenteng may stable na coronary artery disease na tumatanggap ng DAPT pagkatapos ng HMS o DES implantation, na pinahihintulutan nang maayos ang DAPT nang hindi nagkakaroon ng mga komplikasyon sa pagdurugo, at walang mas mataas na panganib ng pagdurugo (hal., na may kasaysayan ng pagdurugo sa background ng DAPT, na may coagulopathy, pagkuha ng anticoagulants), maaaring makatwiran ang pagpapahaba. DAPT (clopidogrel + aspirin) higit sa 1 buwan sa kaso ng HMS at higit sa 6 na buwan sa kaso ng DES (class IIb).
- Sa mga pasyenteng may stable na coronary artery disease na na-implant ng DES, kung magkakaroon sila ng mataas na panganib ng pagdurugo (hal., dahil sa OAC), isang mataas na panganib ng matinding hemorrhagic complications ng anumang interbensyon (hal., major neurosurgery), o kung mayroong ay makabuluhang labis na pagdurugo, maaaring makatwirang kanselahin ang P2Y12 pagkatapos ng 3 buwan (class IIb).
- Sa mga pasyente na may ACS (mayroon o walang ST-segment elevation), ang tagal ng therapy na may P2Y12 inhibitors (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), anuman ang uri ng stent, ay dapat na hindi bababa sa 12 buwan (class I).
- Sa ilalim ng DAT, ang inirerekomendang dosis ng aspirin ay 81 mg (75–100 mg) (Class I).
- Sa mga pasyente na may lahat ng uri ng ACS pagkatapos ng stent implantation, mas mainam na magreseta ng ticagrelor kaysa clopidogrel (class IIa).
- Sa mga pasyente na may lahat ng uri ng ACS na walang mataas na panganib ng pagdurugo at walang kasaysayan ng stroke/TIA pagkatapos ng stent implantation bilang bahagi ng DAPT, ang prazugrel ay mas pinipili kaysa clopidogrel (class IIa).
- Sa mga pasyente na may ACS (anumang anyo) pagkatapos ng stent implantation, na pinahihintulutan nang mabuti ang DAPT nang hindi nagkakaroon ng mga komplikasyon sa pagdurugo, at walang mas mataas na panganib ng pagdurugo (halimbawa, na may kasaysayan ng pagdurugo sa background ng DAPT, na may coagulopathy, pagkuha anticoagulants), ang pagpapahaba ng DAPT ay maaaring makatwiran (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) nang higit sa 12 buwan (class IIb).
- Sa mga pasyenteng may ACS na nakatanggap ng DES, kung magkakaroon sila ng mataas na panganib ng pagdurugo (hal., dahil sa reseta ng oral anticoagulants (OAC)), isang mataas na panganib ng malubhang komplikasyon ng pagdurugo ng anumang interbensyon (hal, major neurosurgery), o kung ang isang makabuluhang halatang pagdurugo, maaaring makatwirang kanselahin ang P2Y12 pagkatapos ng 6 na buwan (class IIb).
- Ang Prasugrel ay hindi dapat ibigay sa mga pasyente na may kasaysayan ng stroke o TIA (class III).
Figure 1. Algorithm para sa pagpili ng tagal ng pagkuha ng mga inhibitorP2 Y12 sa mga pasyente na sumailalim sa percutaneous coronary intervention.
9. Coronary artery bypass grafting (CS)
- Kung ang CABG ay isinasagawa sa mga pasyenteng tumatanggap ng DAPT pagkatapos ng PCI, ang DAPT ay dapat ipagpatuloy pagkatapos ng operasyon at ipagpatuloy hangga't orihinal na binalak (Class I).
- Kung ang CABG ay isinasagawa sa mga pasyente ng ACS sa DAPT, ang DAPT ay dapat ipagpatuloy pagkatapos ng operasyon at ipagpatuloy hanggang sa 12 buwan (Class I).
- Ang mga pasyente na may matatag na CAD ay maaaring makinabang mula sa DAPT (clopidogrel) sa maagang postoperative period upang mapabuti ang patency ng vein grafts (class IIb).
10. Matatag na sakit sa coronary artery.
- Ang mga pasyente na may stable na CAD na tumatanggap ng DAPT para sa MI 1–3 taon na ang nakakaraan, ay pinahihintulutan nang mabuti ang DAPT nang walang mga komplikasyon ng hemorrhagic, at walang mataas na peligro ng pagdurugo ay maaaring makinabang mula sa pagpapahaba ng DAPT (class IIb).
- Ang paggamit ng DAPT sa mga pasyenteng may stable coronary artery disease na walang nakaraang episode ng ACS na hindi sumailalim sa PCI, at hindi sumailalim sa CABG sa nakaraang 12 buwan, ay hindi makatwiran (class III).
- Ang tagal ng DAPT (gamit ang clopidogrel o ticagrelor) ay dapat na hindi bababa sa 12 buwan (klase I).
- Ang piniling gamot ay ticagrelor kaysa clopidogrel (class IIa).
- Ang mga pasyente na ginagamot sa DAPT kasabay ng thrombolysis ay dapat magpatuloy sa P2Y12 inhibitors (clopidogrel) nang hindi bababa sa 14 na araw; pinakamainam na hindi bababa sa 12 buwan (klase I).
- Sa mga pasyenteng mahusay na nagpaparaya sa DAPT nang walang pagdurugo at walang mataas na panganib na dumudugo, maaaring ipagpatuloy ang DAPT pagkatapos ng 12 buwan (class IIb).
12. Timing ng elective surgical interventions sa mga pasyenteng tumatanggap ng DAPT pagkatapos ng PCI.
- Ang elective surgery ay dapat na maantala ng isang buwan pagkatapos ng HMS implantation at sa loob ng 6 na buwan pagkatapos ng DES implantation (Class I).
- Kung ang isang pasyente ay tatanggap ng DAPT dahil sa PCI ngunit nangangailangan ng operasyon, ang P2Y12 inhibitor ay dapat na ihinto, ngunit ang aspirin ay dapat ipagpatuloy kung maaari, at ang P2Y12 inhibitor ay dapat na i-restart sa lalong madaling panahon (Class I).
- Kung kailangan ang non-cardiac surgery sa isang pasyente na tumatanggap ng P2Y12 inhibitor, dapat gumawa ng kompromiso sa pagitan ng lahat ng kasangkot na propesyonal tungkol sa antas ng panganib ng operasyon, withdrawal o pagpapatuloy ng P2Y12 inhibitor therapy (class IIa).
- Pagkatapos ng pagtatanim ng DES, ang operasyon na may pag-alis ng P2Y12 inhibitor ay maaaring isagawa pagkatapos ng 3 buwan, sa kondisyon na ang panganib ng karagdagang pagkaantala ay mas malaki kaysa sa panganib ng stent thrombosis (Class IIb).
- Ang mga elective na operasyon na nangangailangan ng paghinto ng DAPT ay hindi maaaring isagawa nang mas mababa sa 30 araw pagkatapos ng HMS implantation at mas mababa sa 3 buwan pagkatapos ng DES implantation (class III).
Sa pamamagitan ng
materyales
:
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. 2016 ACC/AHA guideline update na nakatutok sa tagal ng dual antiplatelet therapy sa mga pasyenteng may coronary artery disease: isang ulat ng American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: isang update ng 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline para sa percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA guideline para sa coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline para sa diagnosis at pamamahala ng mga pasyenteng may stable ischemic heart disease, 2013 ACCF/AHA guideline para sa pamamahala ng ST-elevation myocardial infarction, 2014 ACC/AHA guideline para sa pamamahala ng mga pasyenteng may non-ST-elevation acute coronary syndromes, at 2014 ACC/AHA guideline sa perioperative cardiovascular evaluation at pamamahala ng mga pasyenteng sumasailalim sa noncardiac surgery. sirkulasyon. 2016;133:000-000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404
Ang materyal ay inihanda ng Ph.D. Shakhmatova O.O. (Laboratory of Clinical Problems of Atherothrombosis RKNPC)
Ang kumbinasyon ng clopidogrel na may acetylsalicylic acid (ASA) - dual antiplatelet therapy (DAT) - ay malawakang ginagamit sa mga pasyente na may atherosclerosis upang maiwasan ang arterial thrombosis pagkatapos ng pagtatanim ng intravascular endoprostheses (stent) at sa postinfarction period. Ang inirerekumendang isang taon na tagal ng prophylactic course na paggamot na may mga ahente ng antiplatelet ay tinutukoy batay sa istatistikal na data sa kaligtasan ng buhay ng pasyente at mga rate ng komplikasyon pagkatapos ng stent implantation o sa postinfarction period. Ang tagal ng paggamot ay maaaring mag-iwan ng marka sa kalidad ng pagpapatupad ng mga medikal na rekomendasyon dahil sa pagbaba ng atensyon sa pagpapatupad ng mga reseta, o mga pagbabago sa kalusugan ng pasyente ay posible sa panahong ito. Ang pagiging kumplikado ng pagtatasa ng mga resulta ng paggamot sa mga ahente ng antiplatelet ay namamalagi sa kawalan ng anumang mga benchmark sa pagtukoy ng epekto ng therapy, samakatuwid, hanggang ngayon, ang pagtatasa ng pagiging epektibo ay isinasagawa ayon sa mahirap na mga endpoint. Ang kontrol sa laboratoryo ay nananatiling hindi nakikilala.
Sa mga nagdaang taon, sapat na katibayan ang naipon para sa hindi kanais-nais na prognostic na papel ng pagtaas ng pagsasama-sama ng platelet, na nagpapatuloy sa panahon ng paggamot na may clopidogrel at ASA. Ang pangunahing kinakailangan para sa trombosis sa atherosclerosis ay ang pagkakalantad ng mga layer ng subendothelial na pader na naglalaman ng mga hibla ng collagen at mga istrukturang mayaman sa tissue factor sa panahon ng pag-crack ng plaka. Nag-aambag ito sa pagpapanatili ng isang proteksiyon na physiological na mekanismo ng pag-activate ng platelet sa mga pasyente na may atherosclerosis, na idinisenyo upang masakop ang anumang mga depekto sa endothelium kapag ito ay nasira, i.e. bumuo ng isang thrombus. Ang paglitaw ng late stent thrombosis (PTS) pagkatapos ng endovascular prosthetics ng coronary vessel ay kadalasang humahantong sa pagbuo ng myocardial infarction (MI) na may mataas na dami ng namamatay. Ang mga dahilan para sa hindi sapat na antiplatelet na epekto ng DAPT, na tinatawag ding paglaban sa clopidogrel, ay may ibang pinagmulan. Ang mga dahilan nito ay namamalagi sa hindi kumpletong pagsunod sa mga rekomendasyong medikal, sa suboptimal na dosis ng gamot (tinutukoy ng laboratoryo), sa genetically tinutukoy na mga variant ng rate ng metabolismo ng clopidogrel, sa kasalukuyang pamamaga na katangian ng atherosclerosis, sa comorbidity. Ang katandaan, diabetes mellitus (DM), sobra sa timbang, paggamit ng mga gamot na nakikipagkumpitensya para sa metabolismo ay itinuturing na mga salik na nag-aambag sa pagpapanatili ng mataas na natitirang platelet aggregation. Ang pagkakaroon ng mataas na natitirang platelet aggregation ay nagpapahiwatig ng patuloy na panganib ng thrombotic complications, lalo na sa isang matalim na pagtigil ng antiplatelet action. Ang bilang ng mga naturang pasyente sa totoong pagsasanay ay maaaring pansamantalang hinuhusgahan ng dalas ng pagtuklas ng mga pasyenteng lumalaban sa therapy.
Bilang karagdagan, ang impluwensya ng isang bilang ng mga kadahilanan na kumikilos sa antas ng cell ay naitatag. Ano ang mga praktikal na implikasyon ng banayad na hindi pangkaraniwang bagay na ito?
Ang paggamot na may mga ahente ng antiplatelet ay tila panlabas na simple at hindi mahirap para sa isang doktor na nagmamasid sa isang pasyente sa isang outpatient na batayan: ang dosis ng gamot ay nananatiling matatag sa loob ng mahabang panahon, ang mga modernong rekomendasyon ay hindi nangangailangan ng pagsubaybay sa laboratoryo ng therapy, ang paggamot ay likas na pang-iwas. at hindi nakakaapekto sa kapakanan ng pasyente, ang tagal ng therapy ay higit na tinutukoy ng uri ng gamot na ginamit. stent. Ni ang doktor sa mga reklamo ng pasyente, o ang pasyente sa kanilang mga damdamin ay walang impormasyon tungkol sa pagiging epektibo ng paggamot, maliban sa mga kaso ng mga side effect. Ang mga epekto ng antiplatelet therapy sa kawalan ng kontrol sa laboratoryo ay nananatiling hindi madaling unawain at haka-haka.
Ang hindi sapat na atensyon sa isyung ito ay humahantong sa katotohanan na ang mga pasyente na may mataas na natitirang platelet aggregation ay madalas na huminto sa pagkuha ng mga antiplatelet agent.
Sa literatura ng mga nakaraang taon, ang ebidensya ay naipon na nagpapahiwatig ng panganib ng hindi makatarungang pagwawakas o hindi pagpapatuloy ng DAPT. Ang pangmatagalang katangian ng antiplatelet therapy ay lumilikha ng mga kondisyon kung saan ang naturang paggamot ay maaaring hindi makatwiran na magambala para sa iba't ibang mga kadahilanan, at ang pagwawakas ay maaaring mangyari sa inisyatiba ng parehong pasyente at ng doktor (Talahanayan 1).
Ang kabiguan ng mga pasyente na sumunod sa mga reseta ng doktor, at, bilang isang resulta, ang pagkagambala ng DAPT pagkatapos ng matagumpay na angioplasty ay nauugnay sa hindi sapat na pag-unawa ng pasyente sa kakanyahan ng sakit at paggamot nito, ito ay nauugnay sa isang hindi sapat na pangkalahatang antas ng edukasyon, advanced na edad , polypharmacy dahil sa magkakatulad na patolohiya, ay mas madalas na sinusunod sa mga malungkot na tao, na may depresyon; kung minsan ito ay maaari ding dahil sa mga pagkukulang ng doktor, na naglaan ng hindi sapat na oras sa pasyente, na hindi ganap na nag-udyok sa kanya sa paggamot. Ang problema sa gastos ng paggamot bilang isang dahilan para sa pagwawakas nito ay umiiral sa lahat ng mga bansa at bahagyang nalutas sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga generic na kalidad sa merkado.
Kaya, ang paggamit ng generic na clopidogrel kumpara sa orihinal na gamot ay maaaring makabuluhang bawasan ang gastos ng paggamot. Ang isang halimbawa ng naturang generic na gamot ay ang Plagril na ginawa ng Dr. Reddy's Laboratories Ltd. (Dr. Reddy's Laboratories Ltd). Sa Kagawaran ng Cardiology, SBEI DPO RMAPE, Moscow, sa isang simpleng bulag na pag-aaral, ang epekto ng dalawang paghahanda ng clopidogrel, Plagril (Dr. Reddy's) at Plavix (Sanofi), sa platelet aggregation ay inihambing. Kapag inihambing ang mga nakuhang resulta, walang makabuluhang pagkakaiba sa antas ng pagsugpo sa platelet aggregation ng mga gamot na ito, 45±23% at 41±18%, ayon sa pagkakabanggit, p>0.05. Ang pagsugpo sa pagsasama-sama kapag kumukuha ng mga ahente ng antiplatelet sa isang antas na hindi hihigit sa 46% ng paunang halaga ay epektibo at pinipigilan ang pagbuo ng mga komplikasyon ng cardiovascular. Ang antas na ito ay nakamit sa therapy kasama ang orihinal na gamot at ang generic na Plagril nito.
Ang isa sa mga mahalagang kadahilanan ng panganib para sa PTS ay mga depekto sa antiplatelet therapy. Ang isang pagsusuri ng mga kaso ng PTS sa mga pasyente na may implanted stent at data sa dalas ng paulit-ulit na MI at pagkamatay ng mga pasyente pagkatapos ng paghinto ng paggamot sa clopidogrel ay nagpapakita na ang mga komplikasyon ay kadalasang nangyayari sa unang buwan pagkatapos ng endovascular intervention, pagkatapos ay hanggang anim na buwan ay mayroong isang pagbaba sa dalas ng PTS na may karagdagang paglipat sa isang patag na kurba.
Sa gawaing ito, ibinuod ng mga may-akda ang mga paglalarawan ng 161 kaso ng PTS na natagpuan sa panitikan sa mundo at ipinakita na ito ay lalong mapanganib na ihinto ang pagkuha ng parehong ASA at clopidogrel sa parehong oras. Sa mga kasong ito, hanggang 75% ng mga aksidente sa vascular ang nangyayari sa loob ng susunod na 10 araw. Sa kaso ng paghinto ng clopidogrel nang nag-iisa habang pinapanatili ang ASA, ang mga kaso ng PTS ay naganap din, ngunit 6% lamang ng mga pasyente ang nagkaroon ng mga komplikasyon sa mga panahong ito.
Ang paghinto ng clopidogrel ng isang manggagamot ay maaaring makatwiran, halimbawa, sa kaso ng isang desisyon na magsagawa ng coronary artery bypass grafting (CABG) sa isang pasyente na tumatanggap ng DAPT, o dahil sa mga alalahanin tungkol sa pagbuo ng mga banayad na epekto sa isang pasyente na sumasailalim sa endovascular paggamot.
1. Ang nakaplanong pagkansela ng clopidogrel dahil sa pag-expire ng panahon ng prophylactic administration pagkatapos ng pagtatanim ng coronary stent. Sa karamihan ng mga kaso, pagkatapos ng pagtatanim ng stent sa coronary arteries, inirerekomenda na kumuha ng DAPT sa loob ng 1 taon upang maiwasan ang stent thrombosis. Ang panahong ito ay itinuturing na sapat upang makumpleto ang endothelialization ng stent na sakop ng antiproliferative na materyal sa karamihan ng mga pasyente (drug eluting stent - DES). Posible ang mga kaso ng PTS sa ibang araw, ngunit paminsan-minsan lamang nangyayari. Kapag gumagamit ng bare-metal stent (HMS) na may antiproliferative coating, ang oras para sa pagkuha ng DAPT ay nabawasan, ang tagal ng DAPT ay maaaring 3 buwan, ngunit ito ay kanais-nais na ipagpatuloy ito hanggang 12 buwan pagkatapos ng interbensyon. Kasabay nito, dapat tandaan na ang mga pangmatagalang resulta sa paggamit ng HMS ay medyo mas malala. Sa isang malinaw na banta ng pagdurugo, sa ilang mga kaso, ang maagang pagkagambala ng DAPT ay posible, ngunit ang pinakamababang panahon ng paghawak nito ay dapat na hindi bababa sa 1 buwan. Ang mga indikasyon para sa maagang pag-withdraw ng therapy sa mga panahong ito ay dapat na malinaw na naipahayag. Ang kaugnayan sa pagitan ng paghinto ng thienopyridines sa loob ng 1 buwan ng acute coronary syndrome (ACS) at mortalidad sa loob ng 1 taon ay na-highlight sa PREMIER Registry study. Sa mga pasyente na may MI sa pangkat na huminto sa paggamot na may clopidogrel sa loob ng 1 buwan pagkatapos ng pagtatanim ng DES, 7.5% ang namatay kumpara sa 0.7% sa mga pasyente na nagpatuloy sa paggamot, p<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. Nakaplanong pagkansela ng clopidogrel dahil sa pag-expire ng prophylactic administration pagkatapos ng ACS (nang walang pagtatanim ng coronary stent). Tulad ng nalalaman, pagkatapos ng ACS na may o walang ST segment elevation, ang clopidogrel ay inireseta sa isang dosis ng pagpapanatili na 75 mg/araw nang hindi bababa sa 1 buwan (mas mabuti hanggang 1 taon). Ang paghinto ng clopidogrel pagkatapos ng myocardial infarction ay nagdadala ng panganib ng paulit-ulit na atake sa puso o pagkamatay ng pasyente sa unang taon ng 1.8 beses na mas mataas kaysa sa mga patuloy na umiinom nito, RR 2.62 kumpara sa 1.45. Ang pagkansela ng clopidogrel na may nakumpirma na angiographically severe coronary pathology (proximal subtotal stenosis ng tatlong arteries, ang trunk ng kaliwang coronary artery) ay hindi ipinahiwatig. Ang mga naturang pasyente ay napapailalim sa revascularization. Ang mga pasyente na may sakit na coronary artery na sumailalim sa ACS, na sumailalim sa pagtatanim ng coronary stent sa talamak na panahon, ay tumatanggap ng therapy ayon sa mga rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyente na may implanted stent. Sa kaso ng hindi pagpaparaan sa ASA o mga komplikasyon mula sa gastrointestinal tract, ang therapy pagkatapos ng ACS ay isinasagawa kasama ang clopidogrel sa loob ng mahabang panahon, ang isyu ng withdrawal ay nasa ibang eroplano.
3. Pagkansela ng therapy na may pag-unlad ng malubhang epekto. Ang maagang paghinto ng clopidogrel sa mga pasyente na may banta ng pagdurugo ay nagpapahiwatig, sa karamihan ng mga pasyente, ang pagpapanatili ng pangalawang ahente ng antiplatelet, ang pagpapatuloy ng therapy sa ilang mga kaso. Sa kaganapan ng pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract, ang pasyente ay dapat na pinamamahalaan nang sabay-sabay ng isang endoscopist at isang cardiologist. Ang pagkagambala ng therapy sa kaganapan ng pagdurugo at ang hindi pagpapatuloy nito ay ang pangunahing dahilan para sa hindi pagsunod sa isang kurso ng DAPT pagkatapos ng MI. Ang karagdagang paglilinaw ng mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente sa naturang interdisciplinary na mga kaso ay kinakailangan. Maaaring makatulong ang sapat na pagsubaybay sa laboratoryo ng aktibidad ng antiplatelet.
4. Pagkansela ng therapy, kung kinakailangan, emergency extracardiac operations. Ang mas mataas na panganib ng pagdurugo sa DAPT kumpara sa ASA lamang ay matagal nang naitatag. Sa kaso ng mababaw na trabaho sa isang pasyente, ang DAT ay maaaring magambala sa direksyon ng isang doktor ng isa pang espesyalidad - isang dentista, isang siruhano, isang espesyalista sa ibang direksyon. Ang mga interbensyon ng outpatient sa kawalan ng banta ng malaking pagdurugo sa karamihan ng mga kaso ay hindi nangangailangan ng pagtigil ng DAPT, kinakailangan na panatilihin ang hindi bababa sa isa sa mga ahente ng antiplatelet, kadalasang ASA.
1. Jakovou I, Schmidt T, Bonnizoni E et al. Insidente, predictors, at kinalabasan ng thrombosis pagkatapos ng matagumpay na pagtatanim ng drug-eluting stent. JAMA 2005; 293:2126–30.
2. Airoldi F, Colombo A, Morici N et al. Insidente at Predictors ng Drug-Eluting Stent Thrombosis Sa panahon ng Pagkatapos ng Paghinto ng Thienopiridine Treatment. Sirkulasyon 2007; 116:745–54.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE et al. Pag-iwas sa Napaaga na Paghinto ng Dual Antiplatelet Therapy sa Mga Pasyenteng May Coronary Artery Stent. Isang Science Advisory Mula sa American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, at American Dental Association, na may Representasyon Mula sa American College of Physicians. Sirkulasyon 2007; 115:813–8.
4 Ho PM, Petersen ED, Wang L et al. Ang insidente ng kamatayan at Acute Myocardial Infarction na Kaugnay ng Paghinto ng Clopidogrel Pagkatapos ng Acute Coronary Syndrome. JAMA 2008; 299(5): 532–9.
5 Schulz S, Schuster T, Mehili J et al. Stent Thrombosis pagkatapos ng drug-eluting stent implantation: insidente, timing, at kaugnayan sa paghinto ng clopidogrel therapy sa loob ng 4 na taon. Eur Heart J 2009; 30(22): 2714–21.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Kaligtasan ng Panandaliang Paghinto ng Antiplatelet Therapy sa Mga Pasyenteng May Droga-Eluting Stent. Sirkulasyon 2009; 119:1634–42.
7. Gilyarevsky C.P., Larin A.G., Lopotovsky P.Yu. Maagang paghinto ng dalawang bahagi na antiplatelet therapy pagkatapos ng acute coronary syndrome: mga klinikal na kahihinatnan at kasalukuyang mga diskarte sa paglutas ng problema. Cons. Med. 2011; 13(10): 71–6.
8. van Verkum JW, Heestermans AA, Zomer AC et al. Mga Tagahula ng Coronary Stent Thrombosis. Ang Dutch Stent Thrombosis Registry. JACC 2009; 53(16): 1399–409.
9. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C et al. Prevalence, Predictors, at Resulta ng Premature Discontinuation ng Thienopiridine Therapy Pagkatapos ng Drug-Eluting Stent Placement: Mga Resulta Mula sa PREMIER Registry. Sirkulasyon 2006; 113:2803–9.
10. Brott TG, Halrerin JL et Writing Committee Members, 2011 ASA/ACCF/ AHA/AANN/ANNS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guedline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Sakit sa Vertebral Artery. JACC 2011; 57(20):1–79.
11. Boggon R, van Staa T, Timmis A et al. Ang paghinto ng Clopidogrel pagkatapos ng mga talamak na coronary syndrome: dalas, mga predictor, at mga kaugnayan sa kamatayan at myocardial infarction - isang rehistro ng ospital - primary care linked cohort (MINAP-GPRD). Eur Heart J 2011; 32:2376–86.
12. Riddell JW, Chiche L, Plaud B, Martial H. Coronary Stents at Noncardiac surgery, Circulation 2007; 116: e378–e382.
13. Wiegand UK, Lejeune D, Bogouschevski A et al. Pocket hematoma pagkatapos ng pacemaker o implantable cardioverter defibrillator surgery: impluwensya ng morbidity ng pasyente, diskarte sa operasyon, at perioperative antiplatelet/anticoagulantion therapy. Dibdib 2004; 126:1177–86.
14. Nijjer SS, Watson G, Athanaiou T, Malik IS. Ang kaligtasan ng clopidogrel ay nagpapatuloy hanggang sa panahon ng coronary artery bypass grafting sa mga pasyente na may acutecoronary syndrome: isang meta-analysis ng 34 na pag-aaral. Eur Heart J 2011; 32(23): 2970–88.
15. Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO et al. Pagkilala sa Mga Pasyenteng Nanganganib para sa Napaaga na Paghinto ng Thienopyridine Pagkatapos ng Coronary Stent Implantation. Am J Cardiol 2011; 107(5): 685–9.
16. Sumarokov A.B., Buryachkovskaya L.I., Uchitel I.A. Ang paggamit ng clopidogrel sa liwanag ng mga modernong ideya tungkol sa functional na aktibidad ng mga platelet. Mga sakit sa puso at mga daluyan ng dugo. 2010; 4:22–30 p.m.
17. Ferreira-Gonzalez I, Marsal JP, Ribera A et al. Background, Insidence, at Predictors ng Paghinto ng Antiplatelet Therapy sa Unang Taon Pagkatapos ng Drug-Eluting Stent Implantation. Sirkulasyon 2010; 122:1017–25.
18. Roy P, Bonello L, Torguson R et al. Temporal na Relasyon sa Pagitan ng Clopidogrel Cessation at Stent Thrombosis Pagkatapos ng Drug-Eluting Stent Implantation. Am J Cardiol 2009; 103:801–5.
19. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B et al. Epekto ng Naunang Paggamit o Kamakailang Pag-withdraw ng Oral Antiplatelet Agents sa Acute Coronary Syndromes, Circulation 2004; 110:2361–7.
20. Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Ginzburg M.L. Antiplatelet therapy sa mga pasyente na may mataas na panganib ng thrombotic complications: ang problema ng pagiging epektibo, kaligtasan at pagsunod. Clinician. 2011; 2:72–9.
21. Lomonosova A.A., Zolozova E.A. Mga modernong ideya tungkol sa antiplatelet therapy para sa mga pasyente na may cardiovascular disease. CardioSomatics. 2012; 4:73–7.