Anong uri ng ACE inhibitor ang dapat gamitin para sa CKD? Angiotensin-converting enzyme inhibitors sa paggamot ng pinsala sa bato ng iba't ibang etiologies. Mga side effect at contraindications

Mahalagang tandaan iyon

Mga Pag-iingat para sa Pagrereseta

atherosclerotic

ACE inhibitors at sartans para sa mga pasyente,

renal nos

nanganganib

Mga gamot na pinili -

na may nakararami sa hepatic

asukal

dami, pati na rin sa CKD

w e s t in e

sa pamamagitan ng pag-alis

Ilang araw bago ang unang appointment

labanan ang etiology simula sa 3

bumuo

d a n a h

– itigil ang NSAIDs, analgesics at diuretics

bago ang simula

– matukoy ang paunang antas ng potasa at creatinine

katandaan, biglang

e d e l i t

Magsimula sa pinakamababang dosis na sinusundan ng

ang pagtataya at ginagawang mapanganib

mabagal na titration ng dosis

nym pagpapatuloy ng paggamot

Maingat na pagsubaybay

- presyon ng dugo

droga,

pagharang-

- creatinine at potassium (pagkatapos ng 5-7 araw mula sa simula

shchi RAS.

pagkuha / pagtaas ng dosis, pagkatapos ay hindi bababa sa 1 r sa 1-3

Kontrol sa antas

at creatinine

direkta

ang appointment ng mga gamot na humaharang sa RAS, o pagtaas ng dosis, pagkatapos ng 7-10 araw ng paggamot at pagkatapos ay hindi bababa sa 1 beses bawat buwan - ay isang kailangang-kailangan na kondisyon na nagsisiguro sa kaligtasan ng therapy. Ang hyperkalemia ay nauugnay sa isang pagbawas sa pagtatago ng potasa sa distal tubules bilang tugon sa pagsugpo sa produksyon ng aldosteron. Sa pag-unlad nito, ang mga pagkaing mayaman sa potasa ay hindi kasama sa diyeta, ang mga saluretics ay inireseta. Kung hindi matagumpay, maaaring gumawa ng pagtatangka pagpapalit ng isang ACE inhibitor ng isang anabolic

mga receptor ng giotensin.

Ang pagbaba sa GFR at pagtaas sa creatinine ay sumasalamin sa muling pagsasaayos ng hemodynamics ng bato sa panahon ng paggamot, ang pag-aalis ng hindi pangkaraniwang bagay ng glomerular hypertension. Ang katamtamang antas nito (hanggang 30% ng paunang antas) ay itinuturing na isang positibong tugon sa paggamot.

Sa pagtaas ng 30-50%, bawasan ang dosis ng gamot; kung pagkatapos ng 1 buwan ay walang pagbaba sa antas ng creatinine, ang gamot ay kinansela. Ang pagtaas sa antas ng creatinine ng higit sa 50% ng paunang antas ay maaaring magpahiwatig ng isang matalim na destabilisasyon ng hemodynamics ng bato, isang kritikal na pagbaba sa presyon ng glomerular, na madalas na sinusunod na may pinababang renal perfusion.

Ang sitwasyong ito ay isang indikasyon para sa

agarang pagkansela

gamot at ang paggamit ng radiation diagnostic method (Ultrasound, MRI angiography) upang

pagbubukod ng renal artery stenosis. Dina-

gayahin ang talamak na pagkabigo sa bato na nauugnay sa paggamit ng mga ACE inhibitor ay isang indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng renal artery stenosis.

Spectrograms ng mga bilis ng daloy ng dugo sa mga sisidlan ng mga bato sa isang pasyente na may stenosis ng kaliwang renal artery ayon sa data ng ultrasound

Tulad ng nabanggit na, ang pangunahing layunin ng pagrereseta ng mga gamot na pumipigil sa sistema ng reninangiotensin ay upang mabawasan ang proteinuria / albuminuria. Ang kontrol ng BP sa CKD ay isang mahalaga malayang gawain, dahil ipinakita na kahit na ang mataas na normal na presyon ng dugo (130/80-139/89 mm Hg) ay may hindi magandang prognostic na halaga sa sakit sa bato, lalo na sa matinding proteinuria, at diabetes mellitus.

Ang pagtaas ng presyon ng dugo at CKD ay malapit na nauugnay sa isang mabisyo na bilog. Ang arterial hypertension, parehong mahalaga at pangalawang bato, ay napatunayan sa mga prospective na pag-aaral na hindi lamang nakakaapekto sa panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular, kundi pati na rin ang rate ng pag-unlad ng CKD. Kasabay nito, ang epektibong antihypertensive therapy ay makabuluhang naantala ang simula ng ESRD, na sa parehong oras ay isang mahalagang paraan ng cardioprotection.

Ang mga alituntunin para sa pag-target sa BP sa CKD ay patuloy na pinipino at ina-update habang nagiging available ang mga bagong resulta ng klinikal na pagsubok. Sa isang banda, may naipon na ebidensya na ang CKD ay nangangailangan ng mas mahigpit na kontrol sa BP kaysa sa mga taong walang sakit sa bato. Sa kabilang banda, ang mababang presyon ng dugo ay maaaring mag-ambag sa hypoperfusion at hypoxic renal injury, gayundin sa pagtaas ng panganib ng cardiac at cerebral ischemia.

Antihypertensive therapy sa CKD

presyon ng dugo sa pangkalahatan

A n t i g i p e r t e n z i v n a n i a n a t i a n a n a n a n a t h a p i o n n a n i h B

Ang pagpapababa ng presyon ng dugo ay may napatunayang nephro- at

populasyon

pagkilos ng cardioprotective

Ang target na BP ay mas mababa kaysa sa mga taong walang CKD:

140/90 mmHg)

120-129/70-75 mmHg

sa CKD, huwag

Napakahalaga na matiyak ang katatagan ng presyon ng dugo, upang ibukod

nagdudulot ng pagdududa.

hypertensive crises at mga yugto ng hypotension

Noong kalagitnaan ng 90s

Sobra sa timbang, metabolic disorder, pagkonsumo

taon ng huling siglo

Ang analgesics at NSAID ay kapansin-pansing binabawasan ang pagiging epektibo

inilathala

ang data ng paliguan ay

Hindi sapat ang pagharang ng RAS sa mga gamot lamang. SA

sumusunod

sa karaniwan, kinakailangan ang 3-4 na paghahanda

Ang Thiazide diuretics ay hindi epektibo sa CKD 3-5 at

umiiral

mapanganib dahil sa panganib ng krisis sa urate. Ang batayan ng paggamot

loop diuretics

Ang Nifedipine at amlodipine ay maaaring magpalala ng proteinuria at

pagtataya

glomerular hypertension, ang kanilang kumbinasyon sa mga gamot,

bumaba

pinipigilan ang mga antas ng RAS sa epektong ito

makabuluhang mas mababa kaysa sa pangkalahatang pamantayan ng populasyon - mas mababa sa 125/75 mm Hg. Art., lalo na sa mga pasyente na may malubha at napakalaking proteinuria (higit sa 1 g / araw). Gayunpaman, ang base ng ebidensya para sa pagrekomenda ng mahigpit na kontrol sa BP sa mga pasyente na may malubhang proteinuria ay nananatiling hindi perpekto hanggang sa kasalukuyan. Sa malalaking pag-aaral na kinasasangkutan ng mga pasyente na may diabetes mellitus at albuminuria na higit sa 30-300 mg / araw, ang mga benepisyo ng mas banayad na kontrol ng BP - sa mga antas sa ibaba 130/80 mm Hg, ngunit mas mababa din sa pangkalahatang pamantayan ng populasyon, ay naitatag na may mataas na antas ng ebidensya. Kasabay nito, na may pinakamainam na antas ng albuminuria (mas mababa sa 10 mg / araw), ang mga benepisyo ng mas mahigpit na kontrol ng presyon ng dugo kaysa sa<140/90 мм рт.ст., не установлено.

Samakatuwid, na may pinakamainam na albuminuria, inirerekumenda na kontrolin ang presyon ng dugo sa ibaba 140/90 mm Hg, na may mas malinaw na albuminuria at proteinuria

- sa isang antas sa ibaba 130/80 mm Hg. Kung ang proteinuria ay higit sa 1 g / araw, posible ang isa pang pagtatangka

isang mas malinaw na pagbaba sa presyon ng dugo, gayunpaman, ang desisyon tungkol dito ay dapat gawin pagkatapos ng masusing pagsusuri ng mga klinikal na katangian ng pasyente at may malaking pangangalaga.

Sa ngayon, may mga malakas na argumento na nagpapahiwatig ng masamang epekto ng mababang BP (systolic BP sa ibaba 110 mmHg) sa rate ng pag-unlad ng CKD. Iniuugnay ng mga may-akda ang mga nakuhang resulta sa talamak at talamak na ischemic na pinsala sa bato sa mga kondisyon ng hypotension. Para sa panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular, ipinakita din ang isang hugis-J na pag-asa sa antas ng presyon ng dugo - tumaas ito kapwa sa systolic na presyon ng dugo sa itaas 130 at mas mababa sa 120 mm Hg. .

Ang mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo ay maaaring mapanganib sa mga matatandang pasyente na may malawakang atherosclerosis. Ang kontrol ng presyon ng dugo sa loob ng isang makitid na koridor (systolic na presyon ng dugo 120129 mm Hg) ay nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap. Upang ibukod ang mga yugto ng hypotension, ipinag-uutos na pagsubaybay sa mga antas ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng paraan ng pagsukat sa sarili (na may edukasyon ng pasyente at pana-panahong pangangasiwa ng medikal) at, kung maaari, ang paggamit ng pang-araw-araw na awtomatikong pagsubaybay sa presyon ng dugo ay inirerekomenda. Sa mga pasyente matatanda at katandaan na may posibilidad na bumuo ng mga yugto ng hypotension, na humahantong sa isang pagkasira sa kagalingan at ang hitsura ng mga reklamo na katangian ng may kapansanan sa coronary at cerebral na daloy ng dugo, ang pagwawasto ng arterial hypertension ay dapat na isagawa nang may matinding pag-iingat. Sa mga pasyenteng ito, ang isang katanggap-tanggap na antas ng systolic na presyon ng dugo ay dapat isaalang-alang na 140-160 mm Hg.

Ang base ng ebidensya para sa pag-target ng BP sa mga pasyente ng dialysis at kidney transplant ay mas limitado. Sa ngayon, para sa mga kategoryang ito ng mga taong may CKD, ang mga halaga ng presyon ng dugo sa ibaba 130/80 mm Hg ay itinuturing ding pinakamainam. Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na ang panganib ng mga yugto ng hypotension sa panahon ng antihypertensive therapy sa mga pasyente na may ESRD ay makabuluhang mas mataas kaysa sa iba pang mga yugto ng CKD, lalo na sa mga tumatanggap ng paggamot sa hemodialysis.

Sa CKD, ang AH syndrome ay may sariling mga katangian: kawalang-tatag ng gitnang hemodynamics, pag-unlad ng mga krisis at mga yugto ng hypotension, mataas na systolic na presyon ng dugo sa mga huling yugto ng CKD, na nauugnay sa katigasan ng vascular wall. Samakatuwid, bilang karagdagan sa karaniwang pagsukat ng presyon ng dugo ng isang doktor gamit ang N.S. Malaki ang kahalagahan ng Korotkov karagdagang instrumental na pamamaraan: awtomatikong pang-araw-araw na pagsubaybay sa presyon ng dugo, pagsukat ng bilis ng alon ng pulso, pagsusuri sa ultrasound ng mga dingding ng mga pangunahing arterya, pati na rin ang pagpipigil sa sarili ng presyon ng dugo ng mga pasyente.

Kaya, ngayon, alinsunod sa Russian National Guidelines para sa Pamamahala ng CKD, ang mga target na antas ng presyon ng dugo sa mga pasyente na may CKD ay dapat isaalang-alang: sa mga pasyente na may pinakamainam na antas ng albuminuria (mas mababa sa 10 mg/g), systolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 140 at diastolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 90 mm Hg; na may mas mataas na antas ng albuminuria (A1-A4) at ang pagkakaroon ng proteinuria (kapwa sa mga pasyente na may diabetic nephropathy at walang diabetes) - systolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 130 at diastolic na mas mababa sa 80 mm Hg. Pagbaba ng systolic na presyon ng dugo sa isang antas sa ibaba 120 mm Hg. itinuturing na hindi kanais-nais.

Upang makamit ang layuning ito, karamihan sa mga pasyente, bilang karagdagan sa ACE inhibitor o sartan na inireseta na para sa nephroprotection, ay kailangang magdagdag ng isa o higit pa. karagdagang pondo na nagpapababa ng presyon ng dugo. Tulad ng ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral, kung saan ang layunin ay upang matiyak ang mahigpit na kontrol ng presyon ng dugo (sa pinakamainam na normal), sa mga pasyente na may malusog na bato, 1-2 gamot ay sapat, na may CKD - ​​isang average ng 3-4. Ang maximum na 6 na antihypertensive agent ng iba't ibang grupo ay maaaring gamitin. Kung ang presyon ng dugo ay 160/100 mm Hg. at sa itaas, pagkatapos ay agad na magsimula sa isang pinagsamang paggamot.

Ang pinagsamang therapy ng arterial hypertension sa CKD ay may sariling mga katangian. Ang mga ACE inhibitor at angiotensin receptor blocker ay mahusay na pinagsama sa diuretics. Ang mga diuretics ay nagpapahusay hindi lamang sa kanilang antihypertensive effect, kundi pati na rin sa antiproteinuric. Gayunpaman, dapat itong tandaan na sa yugto ng 3B ng CKD, ang pagiging epektibo ng thiazide diuretics ay bumababa nang husto at ang panganib ng kanilang mga salungat na kaganapan (hyperuricemia, urate crisis) ay tumataas. Sa ito at sa mga susunod na yugto ng CKD, ang mga loop ay ginustong.

ikaw diuretics. Sa anumang yugto ng CKD labis na nililimitahan ng hyperuricemia ang posibilidad na magreseta ng mga saluretics.

Sa mga yugto 1-2 ng CKD, ang mga antihypertensive saluretics ay inireseta, bilang panuntunan, sa mababang dosis (halimbawa, 12.5 mg ng hypothiazide, 20 mg ng furosemide, 5 mg ng torasemide). Simula sa stage 3A, habang bumababa ang sensitivity sa saluretics, kinakailangan ang pagtaas ng dosis (halimbawa, hanggang 80 mg ng furosemide sa stage 4 CKD). Upang makamit ang isang pangmatagalang epekto, ang diuretics ay dapat ibigay araw-araw, at hindi sa isang pasulput-sulpot na pattern.

Ang mga antagonist ng aldosteron (aldactone at eplerenone) ay maaaring inireseta hindi lamang upang labanan ang bato at cardiac edema, kundi pati na rin bilang mga antihypertensive na ahente. Mayroon silang mga katangian ng organoprotective, na pumipigil sa mga proseso ng fibrogenesis sa myocardium at bato. Gayunpaman, ang kanilang appointment laban sa background ng pagkuha ng ACE inhibitors o sartans ay nangangailangan ng pag-iingat at mahigpit na kontrol ng potasa ng dugo. Ang mga antagonist ng aldosteron ay mahusay na pinagsama sa mga saluretics. Ang pangmatagalang paggamit ng aldactone (ngunit hindi mas pinipiling eplerenone) sa mga lalaki ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng kanser sa suso.

mga antagonist ng calcium bumubuo sa pangalawang pangkat ng mga gamot na epektibong umakma sa mga gamot na pumipigil sa RAS. Ang mga ito ay heterogenous sa kanilang epekto sa central at renal hemodynamics.

Hindi dihydropyridine Ang mga calcium antagonist (verapamil, diltiazem) ay nagpapababa ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagbabawas ng cardiac output, mabagal na tibok ng puso at samakatuwid ay hindi maaaring pagsamahin sa mga beta-blocker. Hindi nila pinapataas ang presyon ng glomerular, hindi nagpapalala ng proteinuria, at maaaring magkaroon ng banayad na antiproteinuric na epekto.

Dihydropyridines Una sa lahat, ang mga paghahanda ng nifedipine ay nagpapababa ng presyon ng dugo dahil sa vasodilating effect, ay maaaring maging sanhi ng tachycardia at, sa pamamagitan ng pagtaas ng glomerular perfusion, pagtaas ng glomerular hypertension at proteinuria. Ang kanilang kumbinasyon sa mga gamot na pumipigil sa RAS ay nag-aalis ng hindi kanais-nais na kababalaghan na ito.

Mga beta blocker huwag bawasan ang proteinuria, walang napatunayang mga katangian ng nephroprotective at ginagamit sa CKD bilang isang pandiwang pantulong - upang higit pang mabawasan ang presyon ng dugo, pati na rin para sa layunin ng cardioprotection. Ang parehong naaangkop sa imidazoline receptor agonists, na partikular na ginustong sa mga pasyente na may metabolic syndrome.

Mga alpha blocker at alpha at beta blocker kumakatawan sa "mabigat na artilerya" para sa paggamot sa pinakamalubhang, lumalaban na arterial hypertension. Kapag ibinibigay sa mga pasyenteng may CKD, lalo na sa 3B-5 mga yugto at advanced na edad, kailangan ang matinding pag-iingat upang ibukod ang pag-unlad ng mga yugto ng hypotension.

Kaya, sa katamtamang hypertension at malubhang proteinuria isang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor + isang non-dihydropyridine calcium antagonist o isang triple scheme: sartan + renin inhibitor + isang non-dihydropyridine calcium antagonist ay maaaring gamitin. Kung kinakailangan, maaari itong dagdagan ng isang diuretiko.

Para sa katamtamang proteinuria at malubhang hypertension laban sa background ng pinababang function-

tion, maaaring gumamit ng kumbinasyong apat na bahagi: isang ACE inhibitor o sartan + saluretic + dihydropyridine calcium antagonist (felodipine o amlodipine) + beta-blocker. Kung kinakailangan, maaari itong mapahusay sa pamamagitan ng pagdaragdag ng isang imidazoline receptor agonist, isang alpha-blocker, o pagpapalit ng isang beta-blocker ng isang alpha- at beta-blocker.

Pinakamainam na kumbinasyon ng mga gamot na nagpapababa ng BP sa CKD sa iba't ibang klinikal na sitwasyon

matinding hypertension

Pangunahing Therapy

Napakalaking proteinuria

Diuretiko

Diuretiko

+ dihydropyridine. antag. kaltsyum

Inhibitor

pinagsama-sama

+ β-blocker

RAS blockade

Sartan + renin inhibitor

+ α-blocker

Verapamil

+ α,β -blocker

o diltiazem

Agonist imidazole.rec

Ang hyperlipidemia sa CKD ay nangyayari nang kasingdalas ng arterial hypertension - sa 75-80% ng mga pasyente, ay mas malala na kontrolado kaysa sa mga taong walang CKD at, sa kasamaang-palad, ay madalas na hindi tumatanggap ng wastong pagtatasa at pagwawasto. Ito ay sinusunod hindi lamang sa nephrotic syndrome, kundi pati na rin sa katamtamang proteinuria, na nauugnay sa kalubhaan nito. Ang hyperlipidemia sa CKD ay ipinahayag hindi lamang sa pamamagitan ng pagtaas ng kabuuang kolesterol dahil sa mga atherogenic fraction nito, kundi pati na rin ng hypertriglyceridemia, na, ayon sa kamakailang data, ay maaaring magkaroon ng independiyenteng masamang epekto sa mga bato. Ang pagtitiwalag ng mga lipid sa mesangium at tubulointerstitium ay may mahalagang papel sa pag-unlad ng CKD, at

masamang epekto

nasa panganib ang hyperlipidemia

Mga prinsipyo ng pagwawasto ng hyperlipidemia

cardiovascular

mga komplikasyon

mas mataas kaysa sa

mga taong walang

Ang diyeta ay mahalaga, ngunit hindi sapat. Lahat ng mga pasyente

mga sakit sa bato.

nangangailangan ng medikal na paggamot

Ang batayan ng paggamot ay ang mga inhibitor ng enzyme 3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase - statins. Ang mga gamot na ito ay hindi lamang nagpapahintulot sa iyo na epektibong iwasto ang mga karamdaman sa metabolismo ng lipid, ngunit may ilang karagdagang mga katangian: katamtamang antiprotein

Ang batayan ng batayan ng therapy ng rap at at - sstatins tatins, nagtataglay ng isang binibigkas na expression antihyperlipidemic n t i g i p r l i p i de m i c i m ,, katamtaman katamtaman antiproteinuric n t i p o te i n u r i c h a antiproliferative n t i pro li f e r a t i v n m ,

V vasoprotective isang proteksiyon na epekto ng pagkilos. o k at e

T ar g e r e d i a n d s in d icators:: xcholesterol olesterin< 55,2 , 2 мммоль м о л ь // лл ,, ттриглицериды р и г л и ц е р и д ы < 11,7 , 7 мммоль м о л ь // лл .. ООбсуждается б с у ж д а е т с я ц pagiging angkops o u r d i r e n c e higit pa tungkol sa l e a agresibo g r e c s i v n o t therapy

Karagdagang karagdagang paggamot - eezetimibzetimib,, halimbawa, sa binibigkas na binibigkas triglyceridemiar i g l y c e r i d e m i i

nuric effect, ang kakayahang sugpuin ang produksyon ng mga nagpapaalab na cytokine at profibrogenic na mga kadahilanan, bawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular. Ang panganib ng mataas na transaminases at iba pang mga side effect ng statins sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato, pati na rin sa pangkalahatang populasyon, ay maliit. Kasabay nito, sa kabila ng mga karagdagang positibong katangian ng mga statin na ipinakita sa eksperimento at mga indibidwal na klinikal na pag-aaral, ang tanong ng advisability ng kanilang paggamit sa mga pasyente ng CKD na may normal na antas ng kolesterol para sa layunin ng nephro- at cardio/vasoprotection ay nananatiling bukas.

Walang malinaw na opinyon tungkol sa target na antas ng mga lipid. Sa kasalukuyan, ang pangkalahatang populasyon na pinakamainam na halaga ay ginagamit - para sa kabuuang kolesterol na mas mababa sa 5.2 mmol / l, at para sa LDL cholesterol - mas mababa sa 2.6 mmol / l. Isinasaalang-alang na ang mga pasyente na may CKD na may mataas na albuminuria at/o nabawasan ang GFR ay nasa napakataas na panganib ng mga komplikasyon sa cardiovascular, tinatalakay ang posibilidad ng paggamit ng mas mababang mga halaga ng target, ngunit nangangailangan ito ng malaking base ng ebidensya.

Ang hyperuricemia sa CKD ay nangyayari rin sa mataas na dalas, na tumataas habang bumababa ang function ng bato. Tulad ng nabanggit na, ang paggamit ng thiazides at loop diuretics ay maaaring isa sa mga sanhi nito. Ang hyperuricemia ay hindi lamang nauugnay sa panganib ng gouty arthritis. Mas madalas, ito ay nagpapatuloy na nakatago at, nananatiling hindi nakikilala, ay humahantong sa isang bilang ng mga komplikasyon mula sa mga bato at cardiovascular system. Ito ang mga urate crises na may talamak na renal dysfunction, pagbuo ng bato, interstitial nephritis. Ang hyperuricemia sa CKD ay isa sa mga sanhi ng endothelial dysfunction, nagpapalala sa pagtaas ng presyon ng dugo, nakakagambala sa hemodynamics ng bato, nagpapataas ng glomerular hypertension, at nagpapabilis sa pag-unlad ng atherosclerosis.

Para sa maagang pagsusuri ng mga karamdaman ng metabolismo ng purine, kanais-nais na suriin hindi lamang serum ng dugo, kundi pati na rin araw-araw na ihi, dahil ang hyperuricosuria ay bubuo bago ang hyperuricemia.

Bilang karagdagan sa diyeta na pinaghihigpitan ng purine, ang allopurinol ay ibinibigay sa mababang dosis na 25–100 mg/araw. Kung mas mataas ang antas ng pagbaba sa pag-andar, mas malaki ang panganib ng mga komplikasyon nito at ang higit na pangangalaga ay dapat gawin kapag pumipili ng isang dosis. Bilang karagdagang mga appointment ay maaaring gamitin: para sa hyperuricosuria, mga herbal na paghahanda na pumipigil sa pagbuo ng bato, para sa hyperuricemia - non-selective enterosorbents. Pinahuhusay din ng Losartan ang paglabas ng uric acid ng mga bato.

Mga paglabag sa phosphorus-calcium ob-

Ang mga pagbabago ay nangyayari nang may mataas na dalas sa CKD3B, sa karamihan ng mga pasyente na may CKD-4, sa lahat ng mga pasyente na may CKD-5. Ang panimulang kadahilanan ay ang kakulangan ng aktibong anyo ng bitamina D3, na nabuo sa mga bato, ngunit kalaunan ang iba pang mga mekanismo ay konektado, una sa lahat, hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid. Ang mga paglabag sa phosphorus-calcium metabolism sa CKD ay sinamahan ng

Ang mga bato ay isang regulator ng phosphorus-calcium metabolism.

Talamak na malalang sakit sa bato

Pag-activate

D e f i c at t

D-hormone kakulangan

mga glandula ng parathyroid

Ang pagtaas ng posporus sa dugo

Paghuhugas ng calcium

pagtitiwalag ng calcium sa dingding

V y m y in a

a l c at i

k a l c e sa dingding

mula sa mga buto

mga daluyan ng dugo at puso

o v i s e r d c a

Osteoporosis

Pagkabulok

ay sanhi ng pinsala sa buto (osteoporosis, osteopathy), pag-calcification ng vascular wall at myocardium, ang pagbuo ng malubhang systolic hypertension, at isang mataas na panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular. Ang lahat ng mga pasyente, simula sa yugto ng 3B ng CKD, ay ipinapakita na kontrolin ang antas ng calcium at phosphorus sa dugo, kung kinakailangan - parathyroid hormone. Bilang karagdagan sa isang diyeta na may mahigpit na paghihigpit ng posporus, ang mga gamot na nagbubuklod ng posporus sa bituka (ang pinakasimpleng - calcium carbonate) ay ginagamit, at ang bitamina D3 na kapalit na therapy ay isinasagawa. Ang ilan sa mga gamot na ito ay maaaring maging sanhi ng hypercalcemia, na nagpapataas ng calcification ng cardiovascular system. Samakatuwid, mahalagang regular na subaybayan ang antas ng calcium at phosphorus sa dugo. Sa matinding karamdaman, ginagamit ang mga calcimimetics at surgical treatment ng hyperparathyroidism.

Ang anemia ay isa sa mga pangunahing

sa at sh e m at

ang mga komplikasyon ng CKD. Ang ulo nito-

Kinokontrol ng mga bato ang pagbagay sa ischemia

hypoxia (kakulangan ng oxygen)

naya reason is the shortage of products

erythropoietin.

talamak na sakit sa bato

genesis, samakatuwid

Kakulangan ng mga f at ts at t mga kadahilanan ng mga aktor

kailangang imbestigahan at

erythropoietin

angiogenesis n g i o genesis

Kahirapan

kailangan,

tama

b e d n e n e

palitan ng bakal,

bitamina B12 at

capillary apillar channel

folic acid. Sa CKD 4-5

Art. inireseta ang mga paghahanda sa bakal

Gutom

Pagkagutom ng oxygen sa mga tisyu

hugasan sa loob, hindi sapat na epektibo

ay epektibo, ang kanilang mga magulang

labis na karga

teral

aplikasyon.

p o v r e f

pinsala

karamihan sa mga pasyente na may CKD stage 4-5,

ngunit madalas sa mas maaga

pare-pareho

maintenance therapy na may mga gamot na nagpapasigla sa erythropoiesis. Ang anemia ay maaaring karagdagang mag-ambag sa pag-unlad ng CKD dahil sa talamak na hypoxic na pinsala sa renal tubulointerstitium.

Ang hanay ng pinakamainam na halaga ng hemoglobin sa CKD ay napakakitid - 110-120 g/l. Tulad ng ipinakita ng kamakailang mga klinikal na pag-aaral, ang mas mataas na antas ay makakamit, ngunit nauugnay sa mas mataas na panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular. Mayroong madalas na mga kaso ng paglaban sa paggamot. Ang isang makabuluhang papel sa pagbuo ng paglaban ay nilalaro ng akumulasyon ng mga nagpapaalab na tagapamagitan sa mga yugto ng CKD 4-5.

Bagaman ang paggamot sa mga gamot na pumipigil sa renin-angiotensin system, statins, pagwawasto ng arterial hypertension, phosphorus-calcium disorders at anemia ay ganap na nakakatugon sa mga layunin. cardioprotection, gayunpaman, upang higit pang mapahusay ito, ang mga ahente ng antiplatelet (aspirin sa maliliit na dosis, atbp.) ay maaaring dagdag na inireseta.

Ang tagumpay ng modernong nephroprotective therapy ay ipinapakita ng mga resulta ng mga prospective na klinikal na pag-aaral kung saan ang panganib ng pagbuo ng terminal CKD sa mga pasyente na may diabetic nephropathy at glomerulonephritis ay nabawasan ng 33-50%. Sa isang pangmatagalang pag-follow-up ng mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis na ginagamot sa ACE inhibitor ramipril bilang bahagi ng pagpapatuloy ng pag-aaral ng REIN, lumabas na sa ilang mga pasyente hindi lamang ang pag-stabilize ang naobserbahan, kundi pati na rin ang karagdagang pagpapabuti ng function. Ang mga data na ito ay ganap na naaayon sa mga teoretikal na konsepto ng nephrosclerosis bilang isang potensyal na mababalik na proseso.

Ang pagbuo at pagpapabuti ng mga bagong pamamaraan ng nephroprotection, ang pag-aaral at pagpapatupad ng mga bagong nephroprotective na gamot ay hindi hihinto. Kaya, ang pag-aaral ng pagiging epektibo at kaligtasan ng karagdagang pagharang ng RAS (renin inhibitors, aldosterone receptor blockers) ay nagpapatuloy, ang pagbuo ng pinakamainam na mga algorithm para sa kumbinasyon.

roved paggamot. Ang isang paghahanap ay isinasagawa para sa mga paraan upang maimpluwensyahan ang iba pang mga mekanismo ng regulasyon ng renal hemodynamics at vascular endothelium (NO donors, endothelin receptor blockers, antiplatelet agents). Ang mga posibilidad ng proteksyon laban sa oxidative na pinsala (bitamina E, acetylcysteine, retinoids, bitamina C, selenium na paghahanda) ay sinisiyasat. Mayroong katibayan na ang mga pumipili na cyclooxygenase-2 inhibitor ay hindi lamang maaaring magkaroon ng isang malakas na antiproteinuric na epekto, ngunit pinipigilan din ang paggawa ng mga profibrogenic na kadahilanan sa mga bato. Ang pagbuo ng molekular na gamot ay ginagawang posible na lumikha ng mga blocker ng receptor, natutunaw na mga receptor o antibodies sa mga chemokines, mga kadahilanan ng paglaganap ng cell at fibrogenesis (mga inhibitor ng monocytic chemotactic protein type 1 MCP-1, mga antibodies sa pagbabago ng growth factor beta TGF-β, atbp.). Ang malaking interes ay ang bagong gamot na may antifibrogenic action na pirfenidone.

Kasabay nito, upang maisama ang isang bagong ahente sa arsenal ng nephroprotective therapy, ang malakihang prospective na pag-aaral ay kinakailangan upang patunayan ang pagtitiyaga ng epekto nito, isang positibong epekto sa pangmatagalang pagbabala, at mataas na kaligtasan. Kasabay nito, mula sa punto ng view ng medikal na etika, ang isang bagong gamot ay dapat pag-aralan lamang bilang karagdagan sa mga umiiral na nephroprotective agent na may napatunayang epekto, na humahadlang sa pagbuo ng isang nephroprotective na diskarte.

15. Mga taktika ng pamamahala sa mga pasyenteng may CKD sa iba't ibang yugto nito

Ang bawat yugto ng CKD ay nailalarawan sa iba't ibang antas ng panganib na magkaroon ng end-stage na sakit sa bato at mga komplikasyon sa cardiovascular at nangangailangan ng iba't ibang taktika sa medisina. Ang mga pasyente na may bagong diagnosed na CKD ay dapat i-refer para sa nephrological examination upang makagawa ng nosological diagnosis, piliin ang etiotropic at pathogenetic therapy.

Sa yugto 1 ng CKD, kapag wala pa ring pagbaba sa pag-andar, ang kurso ng sakit at pagbabala ay tinutukoy ng kalubhaan ng mga marker ng pinsala sa bato, pati na rin ang mga tampok na likas sa nosology na ito. Ang mapagpasyang kahalagahan ay etiotropic at pathogenetic therapy, ang pagpili nito ay nangangailangan ng differential diagnosis, sa ilang mga kaso, isang biopsy sa bato. Gayunpaman, ang mga pamamaraan ng nephro/cardioprotection ay dapat ding gamitin sa mga pinakaunang yugto ng CKD, lalo na sa mga kaso ng mataas na proteinuria/albuminuria. Ang parehong naaangkop sa stage 2 CKD. Ang rate ng pag-unlad ay regular na tinatasa, ang antas ng pagkamit ng pangunahing target na klinikal at mga parameter ng laboratoryo ay nagpapatuloy at, kung kinakailangan, ang kumplikado ng nephro/cardioprotective therapy ay naitama. Ang mga pasyente na may pangalawang nephropathies sa hypertension, diabetes mellitus ay sinusunod ng isang cardiologist, endocrinologist at therapist na may paglahok ng isang nephrologist sa yugto ng paunang pagsusuri, pati na rin sa isang pagtaas sa mga palatandaan ng pinsala sa bato at / o isang pagbawas sa GFR.

Simula sa stage 3, ang lahat ng mga pasyente ay nangangailangan ng mandatoryong regular na pagsubaybay ng isang nephrologist nang hindi bababa sa isang beses bawat 6-12 buwan. Ang mga indikasyon para sa nephroprotective na paggamot sa yugtong ito ng CKD ay hindi lamang proteinuria/albuminuria, kundi pati na rin ang isang makabuluhang pagbaba sa GFR. Sinasalamin nito ang pagbuo ng oligonephronia, na nagpapa-aktibo sa unibersal na hemodynamic at molecular cellular na mekanismo ng pag-unlad ng nephrosclerosis. Ang papel ng nephroprotective treatment ay lalong nagiging mahusay. Kasabay nito, ang panganib ng mga side effect ng ACE inhibitors at angiotensin receptor blockers ay tumataas din, lalo na sa stage 3B CKD. Sa glomerulonephritis, kung nagpapatuloy ang aktibidad ng sakit, dapat ding ipagpatuloy ang pathogenetic therapy. Ang panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular ay tumataas nang husto.

Stage 4 CKD, bilang panuntunan, ay maikli sa oras, ay may transisyonal na karakter. Ang mga posibilidad ng nephroprotective na paggamot sa yugtong ito ay maliit, dahil walang sapat na oras upang mapagtanto ang potensyal nito, sa parehong oras, ang panganib

ang mga komplikasyon ay lalong mataas. Gayunpaman, ang pagpapatuloy nito ay makatwiran, ngunit nangangailangan

nadagdagan ang pag-iingat at madalas na pagsubaybay sa laboratoryo. Mga pasyente na may stage 4 CKD

ay nakarehistro sa isang dialysis center kung saan ginagawa ang mga paghahanda para sa pagpapalit ng bato

therapy ng RRT (pagbuo ng arteriovenous fistula, pagbabakuna laban sa viral

ika- hepatitis).

Ang mga pasyente na may stage 5 CKD ay ipinahiwatig para sa nakaplanong pagsisimula ng renal replacement therapy.

PII dialysis o kidney transplant

Diskarte para sa pag-iwas at paggamot ng malalang sakit sa bato

sa iba't ibang yugto

1-2 yugto

Katamtamang pagbaba

Ipinahayag

Terminal

Pangalan

Panganib na pangkat

Pinsala

tanggihan

pagkabigo sa bato

function

kasapatan

nadagdagan

Paglalarawan

albuminuria /

albuminuria

proteinuria

Diskarte sa medikal

screening,

proteksiyon

Dialysis o

tanggihan

Paggamot ng proteksiyon sa bato

16. Konklusyon

Ang talamak na sakit sa bato ay hindi isang mataas na dalubhasa, "nephrological", ngunit isang pangkalahatang medikal na problema:

□ Ang renal replacement therapy ay isang mahalagang bahagi ng pambansang badyet sa kalusugan;

□ ang mga pangunahing sanhi ng terminal renal failure ay hindi mga pangunahing sakit sa bato (glomerulonephritis, hereditary kidney disease), kundi pangalawang nephropathies (diabetic, hypertensive, ischemic);

□ Ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyenteng may talamak na sakit sa bato ay hindi uremia, ngunit ang mga komplikasyon sa cardiovascular na nangyayari sa mga pasyenteng may kapansanan sa paggana ng bato nang sampung beses na mas madalas kaysa sa pangkalahatang populasyon at may sariling katangian;

□ hindi mga nephrologist ang may kakayahang mag-diagnose ng talamak na sakit sa bato sa maagang yugto, ngunit ang mga kinatawan ng iba pang mga specialty (endocrinologist, cardiologist), general practitioner at general practitioner, na, una sa lahat, ay bumaling at nangangasiwa sa mga pasyente na nasa panganib na magkaroon ng malalang sakit sa bato;

□ ang pagkakaroon ng malalang sakit sa bato ay naglilimita sa marami sa mga paggamot at diagnostic na malawakang ginagamit sa populasyon (ilang antibiotic at antihypertensive na gamot, non-steroidal anti-inflammatory na gamot at analgesics, radiopaque agent, iba pang potensyal na nephrotoxic na gamot, anumang gamot na ilalabas ng bato)

□ Ang gawain ng pagsubaybay sa mga pasyenteng may talamak na sakit sa bato, pagbibigay ng mabisang nephroprotective therapy, pagkamit ng inirerekumendang target na klinikal at mga parameter ng laboratoryo ay malulutas lamang sa magkasanib na pagsisikap ng buong medikal na komunidad.

Ang isang low-protein diet (MVD) ay nag-aalis ng mga sintomas ng uremic intoxication, binabawasan ang azotemia, mga sintomas ng gout, hyperkalemia, acidosis, hyperphosphatemia, hyperparathyroidism, nagpapatatag ng natitirang function ng bato, pinipigilan ang pagbuo ng terminal uremia, nagpapabuti ng kagalingan at profile ng lipid. Ang epekto ng diyeta na mababa ang protina ay mas malinaw kapag ginamit ito sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato at sa una ay mabagal na pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang diyeta na mababa ang protina na naglilimita sa paggamit ng mga protina ng hayop, phosphorus, at sodium ay nagpapanatili ng antas ng serum albumin, nagpapanatili ng nutritional status, pinahuhusay ang nephroprotective at cardioprotective na epekto ng pharmacotherapy (ACE inhibitors). Sa kabilang banda, ang paggamot na may mga paghahanda ng epoetin, na may anabolic effect, ay nag-aambag sa pangmatagalang pagsunod sa isang diyeta na mababa ang protina.

Ang pagpili ng diyeta na mababa ang protina bilang isa sa mga priyoridad na paggamot para sa talamak na pagkabigo sa bato ay nakasalalay sa etiology ng nephropathy at ang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato.

  • Sa maagang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato (creatinine mas mababa sa 0.25 mmol / l), isang diyeta na may katamtamang paghihigpit sa protina (1.0 g / kg ng timbang ng katawan) at isang calorie na nilalaman ng hindi bababa sa 35-40 kcal / kg ay katanggap-tanggap. Kasabay nito, ang mga protina ng toyo ng gulay (hanggang sa 85%) ay mas kanais-nais, na pinayaman ng phytoestrogens, antioxidants at naglalaman ng mas kaunting posporus kaysa sa karne, isda, at protina ng gatas - kasein. Kasabay nito, ang mga produkto mula sa genetically modified soy ay dapat na iwasan.
  • Sa talamak na pagkabigo sa bato na may antas ng creatinine na 0.25-0.5 mmol / l, isang mas malaking paghihigpit ng protina (0.6-0.7 g / kg), potasa (hanggang sa 2.7 g / araw), posporus (hanggang sa 700 mg / araw) ay ipinapakita na may parehong nilalaman ng calorie (35-40 kcal / kg). Para sa ligtas na paggamit ng diyeta na mababa ang protina, ang pag-iwas sa mga karamdaman sa katayuan sa nutrisyon, inirerekumenda na gumamit ng mga ketoanalogue ng mahahalagang amino acid [ketosteril" sa isang dosis na 0.1-0.2 g / (kg x araw)].
  • Sa malubhang talamak na pagkabigo sa bato (creatinine higit sa 0.5 mmol / l), ang mga quota ng protina at enerhiya ay pinananatili sa antas ng 0.6 g ng protina bawat 1 kg ng timbang ng katawan ng pasyente, 35-40 kcal / kg, ngunit ang potasa ay limitado sa 1.6 g / araw at posporus sa 400-500 mg / araw. Bilang karagdagan, ang isang buong kumplikado ng mahahalagang keto / amino acid ay idinagdag [ketosteril 0.1-0.2 g / (kg x araw)]. Ang Ketosteril ay hindi lamang binabawasan ang hyperfiltration at produksyon ng PTH, inaalis ang negatibong balanse ng nitrogen, ngunit binabawasan din ang insulin resistance.
  • Sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga pasyente na may gouty nephropathy at type 2 diabetes (NIDDM), isang diyeta na mababa ang protina na may mga katangian ng pagbaba ng lipid, na binago ng mga nutritional supplement na may cardioprotective effect, ay inirerekomenda. Ang pagpapayaman ng diyeta ng PUFA ay ginagamit: seafood (omega-3), langis ng gulay (omega-6), mga produktong toyo, mga sorbents ng kolesterol ng pagkain (bran, cereal, gulay, prutas), folic acid (5-10 mg / araw) ay idinagdag. Ang isang mahalagang paraan upang mapagtagumpayan ang uremic insulin resistance ay ang paggamit ng isang kumplikadong mga pisikal na ehersisyo na nag-normalize ng sobrang timbang. Kasabay nito, ang pagtaas ng pagpapaubaya sa ehersisyo ay ibinibigay ng epoetin therapy (tingnan sa ibaba).
  • Upang bawasan ang paggamit ng posporus, bilang karagdagan sa mga protina ng hayop, limitahan ang pagkonsumo ng mga munggo, mushroom, puting tinapay, pulang repolyo, gatas, mani, kanin, kakaw. Sa isang pagkahilig sa hyperkalemia, ang mga pinatuyong prutas (pinatuyong mga aprikot, petsa), malutong, pinirito at inihurnong patatas, tsokolate, kape, pinatuyong kabute ay hindi kasama, ang mga juice, saging, dalandan, kamatis, kuliplor, munggo, mani, aprikot, plum, ubas, itim na tinapay, pinakuluang patatas, bigas ay limitado.
  • Ang isang matalim na paghihigpit sa diyeta ng mga produktong naglalaman ng mga pospeyt (kabilang ang mga produkto ng pagawaan ng gatas) ay humahantong sa malnutrisyon sa isang pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato. Samakatuwid, kasama ang isang diyeta na mababa ang protina na katamtamang naghihigpit sa paggamit ng mga pospeyt, ang mga gamot na nagbubuklod ng mga pospeyt sa gastrointestinal tract (calcium carbonate o calcium acetate) ay ginagamit. Ang karagdagang pinagmumulan ng calcium ay mahahalagang keto/amino acids sa anyo ng mga calcium salt. Kung sakaling ang antas ng mga phosphate ng dugo na nakamit sa parehong oras ay hindi ganap na sugpuin ang hyperproduction ng PTH, kinakailangan upang magdagdag ng mga aktibong metabolite ng bitamina D 3 - calcitriol sa paggamot, pati na rin ang tamang metabolic acidosis. Kung ang kumpletong pagwawasto ng acidosis na may diyeta na mababa ang protina ay hindi posible, ang citrates o sodium bikarbonate ay inireseta nang pasalita upang mapanatili ang antas. SB sa loob ng 20-22 meq / l.

1g Food Serving na may 5g Protein

Ang mga enterosorbents (povidone, hydrolytic lignin, activated charcoal, oxidized starch, hydroxycellulose) o intestinal dialysis ay ginagamit sa maagang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato o kapag ito ay imposible (ayaw) na sundin ang isang diyeta na mababa ang protina. Ang dialysis ng bituka ay isinasagawa sa pamamagitan ng perfusion ng bituka na may espesyal na solusyon (sodium chloride, calcium, potassium, kasama ang sodium bicarbonate at mannitol). Ang pagkuha ng povidone sa loob ng 1 buwan ay binabawasan ang antas ng nitrogenous wastes at phosphates ng 10-15%. Kapag kinuha nang pasalita sa loob ng 3-4 na oras, 6-7 litro ng solusyon para sa dialysis ng bituka ay nag-aalis ng hanggang 5 g ng non-protein nitrogen. Bilang isang resulta, mayroong isang pagbawas sa antas ng urea ng dugo para sa pamamaraan ng 15-20%, isang pagbawas sa acidosis.

Paggamot ng arterial hypertension

Ang paggamot sa talamak na pagkabigo sa bato ay ang pagwawasto ng arterial hypertension. Ang pinakamainam na antas ng presyon ng dugo, na nagpapanatili ng sapat na daloy ng dugo sa bato sa talamak na kabiguan ng bato at hindi nagdudulot ng hyperfiltration, ay nag-iiba sa loob ng 130/80-85 mm Hg. sa kawalan ng malubhang coronary o cerebral atherosclerosis. Sa mas mababang antas - 125/75 mm Hg. ito ay kinakailangan upang mapanatili ang presyon ng dugo sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato na may proteinuria na higit sa 1 g / araw. Sa anumang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang mga ganglionic blocker ay kontraindikado; guanethidine, sistematikong paggamit ng sodium nitroprusside, diazoxide ay hindi naaangkop. Ang mga Saluretics, ACE inhibitors, angiotensin II receptor blocker, beta-blockers, at centrally acting na gamot ay pinakaangkop para sa mga gawain ng antihypertensive therapy sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato.

Centrally acting drugs

Ang mga sentral na kumikilos na gamot ay nagpapababa ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagpapasigla ng mga adrenoreceptor at imidazoline na mga receptor sa gitnang sistema ng nerbiyos, na humahantong sa pagbara ng peripheral sympathetic innervation. Ang Clonidine at methyldopa ay hindi gaanong pinahihintulutan ng maraming mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato dahil sa lumalalang depresyon, induction ng orthostatic at intradialytic hypotension. Bilang karagdagan, ang pakikilahok ng mga bato sa metabolismo ng mga gamot na ito ay nagdidikta ng pangangailangan para sa pagsasaayos ng dosis sa talamak na pagkabigo sa bato. Ginagamit ang Clonidine upang ihinto ang isang hypertensive crisis sa talamak na pagkabigo sa bato, hinaharangan ang pagtatae sa autonomic uremic neuropathy ng gastrointestinal tract. Ang Moxonidine, hindi katulad ng clonidine, ay may cardioprotective at antiproteinuric na epekto, hindi gaanong sentral (depressive) na epekto at pinahuhusay ang hypotensive na epekto ng mga gamot mula sa ibang mga grupo nang hindi nakakagambala sa katatagan ng gitnang hemodynamics. Ang dosis ng moxonidine ay dapat mabawasan habang ang talamak na pagkabigo sa bato ay umuunlad, dahil ang 90% ng gamot ay pinalabas ng mga bato.

Saluretics

Ang mga saluretiko ay nag-normalize ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagwawasto ng hypervolemia at pag-alis ng labis na sodium. Ang Spironolactone, na ginagamit sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ay may nephroprotective at cardioprotective na epekto sa pamamagitan ng pagkontra sa uremic hyperaldosteronism. Sa CF na mas mababa sa 50 ml/min, ang loop at thiazide-like diuretics ay mas epektibo at ligtas. Pinapataas nila ang paglabas ng potasa, ay na-metabolize ng atay, samakatuwid, sa talamak na pagkabigo sa bato, ang kanilang mga dosis ay hindi nagbabago. Sa mga thiazide-like diuretics sa talamak na pagkabigo sa bato, ang indapamide ay ang pinaka-promising. Kinokontrol ng Indapamide ang hypertension kapwa sa pamamagitan ng diuretic na aksyon at sa pamamagitan ng vasodilation - sa pamamagitan ng pagbabawas ng round vascular resistance. Sa malubhang talamak na pagkabigo sa bato (EC na mas mababa sa 30 ml / min), ang kumbinasyon ng indapamide na may furosemide ay epektibo. Ang thiazide-like diuretics ay nagpapahaba ng natriuretic na epekto ng loop diuretics. Bilang karagdagan, dahil sa pagsugpo ng hypercalciuria na dulot ng loop diuretics, itinatama ng indapamide ang hypocalcemia at sa gayon ay nagpapabagal sa pagbuo ng uremic hyperparathyroidism. Gayunpaman, ang mga saluretics ay hindi ginagamit para sa monotherapy ng hypertension sa talamak na pagkabigo sa bato, dahil sa matagal na paggamit ay pinalala nila ang hyperuricemia, insulin resistance, at hyperlipidemia. Sa kabilang banda, pinapahusay ng mga saluretics ang hypotensive effect ng mga central antihypertensive agent, beta-blockers, ACE inhibitors at tinitiyak ang kaligtasan ng spironolactone sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato dahil sa potassium excretion. Samakatuwid, mas kapaki-pakinabang ang pana-panahon (1-2 beses sa isang linggo) na magreseta ng mga saluretics laban sa background ng patuloy na paggamit ng mga grupong ito ng mga antihypertensive na gamot. Dahil sa mataas na panganib ng hyperkalemia, ang spironolactone ay kontraindikado sa mga pasyente na may diabetic nephropathy sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, at sa mga pasyente na may non-diabetic nephropathy - na may CF na mas mababa sa 50 ml / min. Ang mga pasyente na may diabetic nephropathy ay inirerekomenda ng loop diuretics, indapamide, xipamide. Sa pampulitikang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang paggamit ng loop diuretics na walang sapat na kontrol sa balanse ng tubig at electrolyte ay kadalasang humahantong sa pag-aalis ng tubig na may talamak na talamak na pagkabigo sa bato, hyponatremia, hypokalemia, hypocalcemia, cardiac arrhythmias at tetany. Ang mga loop diuretics ay nagdudulot din ng malubhang vestibular disorder. Ang ototoxicity ay tumataas nang husto kapag ang mga saluretics ay pinagsama sa aminoglycoside antibiotics o cephalosporins. Sa hypertension na nauugnay sa cyclosporine nephropathy, ang loop diuretics ay maaaring magpalala at ang spironolactone ay maaaring mabawasan ang cyclosporin nephrotoxicity.

ACE inhibitors at angiotensin II receptor blockers

Ang mga inhibitor ng ACE at angiotensin II receptor blocker ay may pinaka-binibigkas na nephro- at cardioprotective effect. Ang Angiotensin II receptor blockers, saluretics, calcium channel blockers at statins ay nagpapahusay, at ang acetylsalicylic acid at NSAID ay nagpapahina sa hypotensive effect ng ACE inhibitors. Sa mahinang pagpapaubaya ng mga inhibitor ng ACE (nagpapahirap na ubo, pagtatae, angioedema), pinalitan sila ng mga blocker ng receptor ng angiotensin II (losartan, valsartan, eprosartan). Ang Losartan ay may uricosuric effect na nagwawasto sa hyperuricemia. Ang Eprosartan ay may mga katangian ng isang peripheral vasodilator. Ang mga long-acting na gamot na na-metabolize sa atay at samakatuwid ay inireseta sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato sa maliit na binagong dosis ay ginustong: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Ang mga dosis ng enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril ay dapat bawasan alinsunod sa antas ng pagbawas sa CF; sila ay kontraindikado sa ischemic sakit sa bato, malubhang nephroangiosclerosis, hyperkalemia, terminal talamak bato pagkabigo (dugo creatinine higit sa 6 mg / dl), at pagkatapos ng paglipat - na may hypertension na dulot ng cyclosporine nephrotoxicity. Ang appointment ng ACE inhibitors sa mga kondisyon ng matinding pag-aalis ng tubig (laban sa background ng matagal na paggamit ng malalaking dosis ng saluretics) ay humahantong sa prerenal acute renal failure. Bilang karagdagan, minsan binabawasan ng mga inhibitor ng ACE ang antianemic na epekto ng mga paghahanda ng epoetin.

Mga blocker ng channel ng calcium

Ang mga bentahe ng mga blocker ng calcium channel ay kinabibilangan ng isang cardioprotective effect na may pagsugpo sa coronary artery calcification, isang normalizing effect sa circadian ritmo ng atrial pressure sa talamak na pagkabigo sa bato, at ang kawalan ng Na at uric acid retention. Kasabay nito, dahil sa negatibong inotropic na epekto, hindi inirerekomenda na gumamit ng mga blocker ng channel ng calcium sa talamak na pagpalya ng puso. Sa hypertension at cyclosporine nephrotoxicity, ang kanilang kakayahang maimpluwensyahan ang afferent vasoconstriction at pagbawalan ang glomerular hypertrophy ay kapaki-pakinabang. Karamihan sa mga gamot (maliban sa isradipine, verapamil, nifedipine) ay ginagamit sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga normal na dosis dahil sa isang nakararami sa hepatic na uri ng metabolismo. Ang mga blocker ng kaltsyum channel ng serye ng dihydropyridine (nifedipine, amlodipine, isradipine, felodipine) ay binabawasan ang paggawa ng endothelin-1, gayunpaman, kumpara sa mga inhibitor ng ACE, mayroon silang mas kaunting epekto sa kapansanan sa glomerular autoregulation, proteinuria, at iba pang mga mekanismo ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Samakatuwid, sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang dihydropyridine calcium channel blockers ay dapat gamitin kasama ng ACE inhibitors o angiotensin II receptor blockers. Para sa monotherapy, ang verapamil o diltiazem ay mas angkop, na nakikilala sa pamamagitan ng isang natatanging nephroprotective at antianginal na epekto. Ang mga gamot na ito, pati na rin ang felodipine, ay pinaka-epektibo at ligtas sa paggamot ng hypertension sa talamak at talamak na cyclosporin at tacrolimus nephrotoxicity. Mayroon din silang immunomodulating, normalizing phagocytosis effect.

Antihypertensive therapy ng renal hypertension depende sa etiology at klinikal na tampok ng talamak na pagkabigo sa bato

Etiology at mga tampok ng talamak na pagkabigo sa bato

Contraindicated

Nagpapakita

Ganglion blockers, peripheral vasodilators

Beta-blockers, calcium channel blockers, nitroglycerin

ischemic na sakit sa bato

ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers

Beta-blockers, calcium channel blockers, peripheral vasodilators

Talamak na pagkabigo sa puso

Non-selective beta-blockers, calcium channel blockers

Loop diuretics, spironolactone, ACE inhibitors, beta-blockers, carvedilol

diabetic nephropathy

Thiazide diuretics, spironolactone, non-selective beta-blockers, ganglioblockers, methyldopa

Loop, thiazide-like diuretics, ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, calcium channel blockers, moxonidine, nebivolol, carvedilol

Gouty nephropathy

Thiazide diuretics

Mga ACE inhibitor, angiotensin II receptor blocker, beta-blocker, loop diuretics, calcium channel blocker

benign prostatic hyperplasia

Ganglioblockers

a1-blockers

Cyclosporine nephropathy

Loop diuretics, thiazide diuretics, ACE inhibitors

Calcium channel blockers, spironolactone, beta-blockers

Hyperparathyroidism na may hindi makontrol na hypercalcemia

Thiazide diuretics, beta-blockers

Loop diuretics, calcium channel blockers

Beta-blockers, peripheral vasodilators

Ang mga beta-blocker, peripheral vasodilators ay ginagamit sa malubhang renin-dependent renal hypertension na may mga kontraindikasyon sa paggamit ng ACE inhibitors at angiotensin II receptor blockers. Karamihan sa mga beta-blocker, pati na rin ang carvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin, ay inireseta para sa talamak na pagkabigo sa bato sa karaniwang mga dosis, at ang propranolol ay ginagamit upang ihinto ang isang hypertensive crisis kahit na sa mga dosis na mas mataas kaysa sa karaniwang mga therapeutic. Ang mga dosis ng atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazine ay dapat bawasan, dahil ang kanilang mga pharmacokinetics ay may kapansanan sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga beta-blocker ay may binibigkas na antianginal at antiarrhythmic na epekto, kaya ginagamit ang mga ito upang gamutin ang hypertension sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato na kumplikado ng coronary heart disease, supraventricular arrhythmias. Para sa sistematikong paggamit sa talamak na pagkabigo sa bato, ang mga beta-selective na gamot (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) ay ipinahiwatig. Sa diabetic nephropathy, mas gusto ang nebivolol at carvedilol, na may maliit na epekto sa metabolismo ng carbohydrate, normalizing ang circadian ritmo ng presyon ng dugo at NO synthesis sa endothelium. Ang metoprolol, bisoprolol at carvedilol ay epektibong nagpoprotekta sa myocardium mula sa mga epekto ng tumaas na tono ng nagkakasundo at mga catecholamines. Sa matinding uremic cardiomyopathy (ejection fraction na mas mababa sa 30%), binabawasan nila ang cardiac mortality ng 30%. Kapag inireseta ang mga alpha1-blockers (doxazosin, alfuzosin, terazosin), dapat tandaan na, kasama ang hypotensive effect, inaantala nila ang pagbuo ng benign prostatic hyperplasia.

Ang mga kontraindikasyon sa paggamit ng mga beta-blocker, bilang karagdagan sa mga kilalang (malubhang bradycardia, may kapansanan sa atrioventricular conduction, hindi matatag na diabetes mellitus), sa talamak na pagkabigo sa bato ay kinabibilangan ng hyperkalemia, decompensated metabolic acidosis, at malubhang uremic hyperparathyroidism, kapag ang panganib ng calcification ng cardiac conduction system ay mataas.

Immunosuppressive Therapy

Ginagamit sa mga pasyente na may pangunahin at pangalawang nephritis.

Sa talamak na pagkabigo sa bato, ang mga extrarenal systemic na palatandaan ng pangalawang glomerulonephritis ay madalas na wala o hindi sumasalamin sa aktibidad ng proseso ng bato. Samakatuwid, na may mabilis na pagtaas sa pagkabigo sa bato sa mga pasyente na may pangunahin o pangalawang glomerulonephritis na may normal na laki ng bato, dapat isa-isip ang tungkol sa pagpalala ng nephritis laban sa background ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang pagtuklas ng mga palatandaan ng matinding exacerbation ng glomerulonephritis sa panahon ng biopsy ng bato ay nangangailangan ng aktibong immunosuppressive therapy. Ang mga dosis ng cyclophosphamide ay dapat ayusin sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga glucocorticosteroids at cyclosporine, na pangunahing na-metabolize ng atay, ay dapat ding inireseta sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga pinababang dosis dahil sa panganib ng pagpapalala ng hypertension at intrarenal hemodynamic disorder.

Paggamot ng anemia

Dahil ang diyeta na mababa ang protina o mga gamot na antihypertensive ay hindi nagwawasto sa renal anemia (ang mga inhibitor ng ACE kung minsan ay nagpapalala nito), ang pangangasiwa ng mga epoetin na gamot sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay madalas na kinakailangan. Mga indikasyon para sa paggamot na may epoetin. Sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang epoetin ay pinangangasiwaan ng subcutaneously sa isang dosis na 20-100 IU/kg isang beses sa isang linggo. Ang isa ay dapat magsikap para sa isang kumpletong maagang pagwawasto ng anemia (Ht higit sa 40%, Hb 125-130 g/l). Ang kakulangan sa iron na nabubuo sa panahon ng therapy na may epoetin sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay kadalasang naitatama sa pamamagitan ng paglunok ng iron fumarate o iron sulfate kasama ng ascorbic acid. Tinatanggal ang anemia, ang epoetin ay may binibigkas na cardioprotective effect, nagpapabagal sa left ventricular hypertrophy at binabawasan ang myocardial ischemia sa coronary artery disease. Ang Epoetin ay nag-normalize ng gana, pinahuhusay ang synthesis ng albumin sa atay. Pinatataas nito ang pagbubuklod ng mga gamot sa albumin, na nag-normalize ng kanilang pagkilos sa talamak na pagkabigo sa bato. Ngunit sa malnutrisyon, hypoalbuminemia, paglaban sa antianemic at iba pang mga gamot ay maaaring bumuo, kaya ang isang mabilis na pagwawasto ng mga karamdamang ito na may mahahalagang keto/amino acids ay inirerekomenda. Sa ilalim ng kondisyon ng kumpletong kontrol ng hypertension, ang epoetin ay may nephroprotective effect sa pamamagitan ng pagbabawas ng renal ischemia at pag-normalize ng cardiac output. Sa hindi sapat na kontrol sa presyon ng dugo, pinabilis ng epoetin-induced hypertension ang rate ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Sa pagbuo ng kamag-anak na pagtutol sa epoetin na dulot ng mga ACE inhibitor o angiotensin II receptor blockers, ang mga taktika sa paggamot ay dapat piliin nang paisa-isa. Kung ang mga inhibitor ng ACE ay ginagamit upang itama ang arterial hypertension, ipinapayong palitan ang mga ito ng mga blocker ng channel ng calcium o beta-blocker. Kung ang ACE inhibitors (o angiotensin II receptor blockers) ay ginagamit upang gamutin ang diabetic nephropathy o uremic cardiomyopathy, ang paggamot ay magpapatuloy sa pagtaas ng dosis ng epoetin.

Paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon

Sa talamak na pneumonia at impeksyon sa ihi, ang mga semi-synthetic penicillins o II-III generation cephalosporins ay mas gusto, na nagbibigay ng bactericidal na konsentrasyon sa dugo at ihi, na nailalarawan sa pamamagitan ng katamtamang toxicity. Posibleng gumamit ng macrolides (erythromycin, azithromycin, clarithromycin), rifampicin at synthetic tetracyclines (doxycycline), na na-metabolize ng atay at hindi nangangailangan ng makabuluhang pagsasaayos ng dosis. Sa polycystic disease na may impeksyon sa mga cyst, ang mga lipophilic na gamot lamang (chloramphenicol, macrolides, doxycycline, fluoroquinolones, clindamycin, co-trimoxazole) na pinangangasiwaan ng parenteral ang ginagamit. Sa mga pangkalahatang impeksyon na dulot ng oportunistikong (mas madalas na Gram-negative) na flora, ang mga gamot mula sa pangkat ng fluoroquinolones o aminoglycoside antibiotics (gentamicin, tobramycin) ay ginagamit, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na pangkalahatan at nephrotoxicity. Ang mga dosis ng mga gamot na ito, na na-metabolize ng mga bato, ay dapat bawasan alinsunod sa kalubhaan ng talamak na pagkabigo sa bato, at ang tiyempo ng kanilang paggamit ay dapat na limitado sa 7-10 araw. Kinakailangan ang pagsasaayos ng dosis para sa maraming gamot na antiviral (acyclovir, ganciclovir, ribavirin) at antifungal (amphotericin B, fluconazole).

Ang paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato ay isang napaka-komplikadong proseso at nangangailangan ng paglahok ng mga doktor mula sa maraming mga specialty.


Para sa pagsipi: Kutyrina I.M. PAGGAgamot NG ARTERIAL HYPERTENSION SA MGA CRONIC KIDNEY DISEASES // RMJ. 1997. Blg. 23. S. 7

Ang artikulong ito ay nakatuon sa mga modernong problema ng nephrogenic arterial hypertension (AH) - ang pagkalat ng hypertension sa talamak na sakit sa bato, ang mga mekanismo ng pag-unlad at pag-unlad nito, pati na rin ang mga taktika ng paggamot nito. Kapag tinatalakay ang mga problema ng hypertension therapy, ang pangunahing pansin ay binabayaran sa mga unang pagpipiliang gamot - angiotensin-converting enzyme inhibitors at calcium channel blockers. Ang pangunahing hanay ng mga grupong ito ng mga gamot ay ibinibigay, ang mga mekanismo ng kanilang pagkilos at ang mekanismo ng nephroprotective effect ay inilarawan.

Ang kasalukuyang papel ay tumatalakay sa mga kasalukuyang problema ng nephrogenic arterial hypertension (AH), na may paglaganap ng AH sa mga talamak na sakit sa bato, kasama ang mga mekanismo ng pag-unlad at pag-unlad nito, pati na rin ang patakaran sa paggamot nito. Habang tinatalakay ang mga therapeutical na problema sa AH, malaking atensyon ang ibinibigay sa mga first-line na gamot na angiotensin-converting enzyme inhibitors at calcium channel blocking agents. Ang pangunahing spectrum ng mga grupong ito ng mga gamot ay ipinakita, ang mga mekanismo ng kanilang nephroprotective action ay inilarawan.

SILA. Kutyrina - Dr. med. Sci., Propesor ng Kagawaran ng Nephrology (Head-Corresponding Member ng Russian Academy of Medical Sciences Prof. I.E. Tareeva) ng Faculty of Postgraduate Education ng MMA na pinangalanan. SILA. Sechenov
Propesor I.M.Kutyrina, MD, Kagawaran ng Nephrology (Head is I.Ye.Tareyeva, KaukulangMiyembro ng Russian Academy of Medical Sciences), Faculty of Postgraduate Training, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

SA Ang pag-uuri ng arterial hypertension (AH) sa kasalukuyang yugto ay isinasagawa ayon sa tatlong nangungunang mga palatandaan: ang antas ng arterial pressure (BP), ang antas ng pinsala sa mga target na organo, at etiology.
Sa mga nagdaang taon, may posibilidad na higpitan ang pamantayan para sa pag-diagnose ng hypertension, at sa kasalukuyan, ang hypertension ay nauunawaan bilang isang kondisyon kung saan ang antas ng presyon ng dugo ay lumampas sa 140/90 mm Hg. o lumampas doon nang hindi bababa sa 3 beses kapag sinusukat ang presyon ng dugo sa loob ng 3 hanggang 6 na buwan.
SA tab. 1 ay nagpapakita ng modernong klasipikasyon ng hypertension, na ipinakita ng mga eksperto ng National Joint Committee para sa pagtuklas, pagsusuri at paggamot ng mataas na presyon ng dugo (USA, 1993). Ang antas ng presyon ng dugo hanggang 120/80 mm Hg ay itinuturing na pinakamainam. Ang presyon ng dugo ay itinuturing na normal kung ang diastolic pressure sa panahon ng dobleng pagsukat ay hindi lalampas sa 90 mm Hg, at ang systolic pressure ay hindi lalampas sa 140 mm Hg. Sa hypertension, 4 na yugto ang nakikilala, ang bawat isa ay naiiba mula sa susunod sa systolic na presyon ng dugo ng 20 mm Hg, at sa diastolic na presyon ng dugo ng 10 mm Hg.
Sa higit sa 95% ng mga pasyente na may hypertension, hindi posible na matukoy ang sanhi nito. Ang ganitong hypertension ay nailalarawan bilang pangunahin, o mahalaga. Kabilang sa hypertension na may kilalang etiology - pangalawang hypertension - ang sakit sa bato ay sumasakop sa isang nangungunang posisyon.
Ang dalas ng pagtuklas ng hypertension sa mga sakit sa bato ay nakasalalay sa nosological form ng patolohiya ng bato at ang estado ng mga function ng bato. Sa halos 100% ng mga kaso, ang hypertension syndrome ay sinamahan ng mga bukol sa bato - reninoma (renin-secreting tumor ng mga bato), hypernephroma at pinsala sa mga pangunahing daluyan ng bato - renovascular hypertension. Sa nagkakalat na mga sakit sa bato, ang hypertension syndrome ay madalas na napansin sa mga sakit ng renal glomeruli - pangunahin at pangalawang glomerulopathies: pangunahing glomerulonephritis, nephritis sa mga sistematikong sakit (periarteritis nodosa, systemic scleroderma, systemic lupus erythematosus), diabetic nephropathy. Ang saklaw ng hypertension sa mga sakit na ito na may buo na function ng bato ay nag-iiba sa loob ng 30 - 85%. Sa talamak na nephritis, ang dalas ng hypertension ay higit na tinutukoy ng morphological variant ng nephritis. Kaya, na may pinakamataas na dalas (85%), ang AH ay nakita sa membranoproliferative nephritis, na may focal segmental glomerulosclerosis ang dalas ng AH ay 65%, makabuluhang hindi gaanong madalas ang AH ay nangyayari sa membranous (51%), mesangioproliferative (49%), IgA-nephritis (43%) at nephritis na may kaunting pagbabago (34%). Mataas na saklaw ng hypertension sa diabetic nephropathy. Ayon sa internasyonal na istatistika, sa diabetes mellitus, ang hypertension ay madalas na nabubuo sa mga kababaihan (50 - 64% ng mga kaso) at medyo mas madalas sa mga lalaki (30 - 55%). Mas madalas, ang AH ay nakikita sa mga sakit ng renal tubules at interstitium (na may amyloidosis ng mga bato, interstitial, drug-induced nephritis, tubulopathies), kung saan ang saklaw ng AH ay bihirang lumampas sa 20%.
Habang bumababa ang pag-andar ng bato, ang dalas ng AH ay tumataas nang husto, na umaabot sa isang antas ng 85-70% sa yugto ng pagkabigo sa bato, anuman ang nosology ng proseso ng bato.
Ang relasyon sa pagitan ng katayuan sa bato at hypertension ay kumplikado at bumubuo ng isang mabisyo na bilog: ang mga bato ay parehong sanhi ng hypertension at ang target na organ. Kaya, sa isang banda, ang pinsala sa mga bato at lalo na ang mga daluyan ng bato sa pamamagitan ng mga mekanismo ng pagpapanatili ng sodium at pag-activate ng mga sistema ng pressor ay humahantong sa pagbuo ng hypertension. Sa kabilang banda, ang hypertension mismo ay maaaring maging sanhi ng pinsala sa bato at ang pagbuo ng nephroangiosclerosis (pangunahing kulubot na bato), at ang hypertension na nabuo laban sa background ng isang umiiral na patolohiya ng bato ay nagpapalubha sa pinsala sa bato at nagpapabilis sa pag-unlad ng kabiguan ng bato. Nangyayari ito dahil sa mga paglabag sa intrarenal hemodynamics - isang pagtaas sa presyon sa loob ng mga capillary ng bato (intraglomerular hypertension) at ang pagbuo ng hyperfiltration. Ang huling dalawang kadahilanan (intraglomerular hypertension at hyperfiltration)ay kasalukuyang itinuturing na nangungunang mga kadahilanan sa non-immune hemodynamic progression ng renal failure.
Talahanayan 1. Pag-uuri ng hypertension sa mga taong may edad na 18 taong gulang at mas matanda

BP, mmHg Art.
KATEGORYA systolic diastolic
Pinakamainam na presyon ng dugo
Normal na BP
Nakataas ang normal na BP
AG, yugto:
ako
II
III
IV

Ang ipinakita na data sa relasyon sa pagitan ng estado ng mga bato at hypertension ay nagdidikta ng pangangailangan para sa maingat na pagsubaybay sa presyon ng dugo sa lahat ng mga pasyente na may malalang sakit sa bato.
Sa kasalukuyan, maraming pansin ang binabayaran sa mga taktika ng antihypertensive therapy - ang rate ng pagbawas sa presyon ng dugo at ang pagtatatag ng antas ng presyon ng dugo kung saan dapat bawasan ang unang pagtaas ng presyon ng dugo.
Ito ay itinuturing na napatunayan na:
- Ang pagbaba sa presyon ng dugo ay dapat na unti-unti; ang sabay-sabay na maximum na pagbaba sa mataas na presyon ng dugo ay hindi dapat lumampas sa 25% ng paunang antas;
- sa mga pasyente na may patolohiya sa bato at AH syndrome, ang antihypertensive therapy ay dapat na naglalayong ganap na normalisasyon ng presyon ng dugo, kahit na sa kabila ng pansamantalang pagbaba sa depurative function ng mga bato.
Ang taktika na ito ay idinisenyo upang maalis ang systemic hypertension upang gawing normal ang intrarenal hemodynamics at pabagalin ang pag-unlad ng renal failure.
Sa paggamot ng AD sa mga sakit sa bato, ang mga pangkalahatang probisyon kung saan nakabatay ang paggamot sa hypertension sa pangkalahatan ay nananatiling mahalaga. Ito ang paraan ng trabaho at pahinga; pagbaba ng timbang; nadagdagan ang pisikal na aktibidad; pagsunod sa isang diyeta na may paghihigpit sa asin at mga produktong naglalaman ng kolesterol; pagbabawas ng pag-inom ng alak; ang pag-aalis ng mga gamot na nagdudulot ng hypertension.
Ang partikular na kahalagahan para sa mga nephrological na pasyente ay isang mahigpit na paghihigpit sa paggamit ng sodium. Ang pagpapanatili ng sodium sa bato at ang pagtaas ng nilalaman nito sa katawan ay isa sa mga pangunahing halaga sa pathogenesis ng hypertension. Sa mga sakit ng bato, dahil sa kapansanan sa transportasyon ng sodium sa nephron at isang pagbawas sa paglabas nito, ang mekanismong ito ay nagiging mapagpasyahan. Dahil dito, ang kabuuang pang-araw-araw na paggamit ng asin (kabilang ang asin na nilalaman ng pagkain) sa nephrogenic hypertension ay dapat na limitado sa 5-6 g. Isinasaalang-alang ang nilalaman ng table salt sa pagkain (tinapay, sausage, keso, atbp.), Ang pagkonsumo ng purong table salt ay dapat na limitado sa 2-3 g bawat araw. Ang paghihigpit ng asin ay dapat na hindi gaanong malubha sa mga pasyente na may polycystic na sakit sa bato, "nawawalan ng asin" na pyelonephritis, sa ilang mga variant ng kurso ng talamak na pagkabigo sa bato, kapag, dahil sa pinsala sa mga tubules ng bato, ang sodium reabsorption sa kanila ay may kapansanan at ang pagpapanatili ng sodium sa katawan ay hindi sinusunod. Sa mga sitwasyong ito, ang pamantayan para sa pagtukoy ng regimen ng asin ng pasyente ay ang pang-araw-araw na paglabas ng electrolyte at ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo. Sa pagkakaroon ng hypovolemia at / o may pagtaas ng excretion ng sodium sa ihi, hindi dapat limitahan ang paggamit ng asin.
Ang isang tampok ng paggamot ng hypertension sa talamak na sakit sa bato ay ang pangangailangan para sa isang kumbinasyon ng antihypertensive therapy at pathogenetic therapy ng pinagbabatayan na sakit. Ang mga paraan ng pathogenetic therapy ng mga sakit sa bato (glucocorticosteroids, heparin, chimes, non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs, sandimmun) ay maaaring magkaroon ng ibang epekto sa presyon ng dugo, at ang kanilang kumbinasyon sa mga antihypertensive na gamot ay maaaring magpawalang-bisa o mapahusay ang hypotensive effect ng huli.
Batay sa maraming taon ng aming sariling karanasan sa paggamot ng nephrogenic hypertension, dumating kami sa konklusyon na sa mga pasyente na may sakit sa bato, ang glucocorticosteroids ay maaaring tumaas ang nephrogenic hypertension kung ang kanilang pangangasiwa ay hindi bumuo ng isang binibigkas na diuretic at natriuretic na epekto. Bilang isang patakaran, ang gayong reaksyon sa mga steroid ay sinusunod sa mga pasyente na may paunang malubhang pagpapanatili ng sodium at hypervolemia. Samakatuwid, ang matinding hypertension, lalo na ang diastolic, ay dapat isaalang-alang bilang isang kamag-anak na kontraindikasyon sa appointment ng mataas na dosis ng glucocorticosteroids.
Ang mga NSAID - indomethacin, ibuprofen, atbp. - ay mga inhibitor ng prostaglandin synthesis. Ipinakita ng aming mga pag-aaral na ang mga NSAID ay maaaring mabawasan ang diuresis, natriuresis at pataasin ang presyon ng dugo, na naglilimita sa kanilang paggamit sa paggamot ng mga pasyente na may nephrogenic hypertension. Ang appointment ng mga NSAID nang sabay-sabay sa mga antihypertensive na gamot ay maaaring neutralisahin ang epekto ng huli, o makabuluhang bawasan ang kanilang pagiging epektibo.
Sa kaibahan sa mga gamot na ito, ang heparin ay may diuretic, natriuretic at hypotensive effect. Pinahuhusay ng gamot ang hypotensive effect ng iba pang mga gamot. Iminumungkahi ng aming karanasan na ang sabay-sabay na pangangasiwa ng heparin at mga antihypertensive na gamot ay nangangailangan ng pag-iingat, dahil maaari itong humantong sa isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo. Sa mga kasong ito, ipinapayong simulan ang heparin therapy na may maliit na dosis (15,000 - 17,500 IU / araw) at unti-unting dagdagan ito sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo. Sa pagkakaroon ng malubhang pagkabigo sa bato (glomerular filtration rate na mas mababa sa 35 ml / min), ang heparin kasama ng mga antihypertensive na gamot ay dapat gamitin nang may malaking pag-iingat.
Ang mga gamot na antihypertensive na ginagamit upang gamutin ang nephrogenic hypertension ay napapailalim sa mga sumusunod na kinakailangan:
- ang kakayahang maimpluwensyahan ang mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng hypertension;
- walang pagkasira sa suplay ng dugo sa mga bato at pagsugpo sa mga function ng bato;
- ang kakayahang iwasto ang intraglomerular hypertension;
- walang metabolic disorder at minimal side effect.

Talahanayan 2. Pang-araw-araw na dosis ng ACE inhibitors

Isang gamot

Dosis, mg/araw

Bilang ng mga appointment bawat araw
Captopril (capoten)
Enalapril (Renitec)
Ramipril (tritace)
Peridopril (prestarium)
Lisinopril (sinopril)
Cilazapril (Inhibais)
Trandolapril (hopten)

Mga gamot na antihypertensive (antihypertensive).

Sa kasalukuyan, 5 klase ng mga antihypertensive na gamot ang ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may nephrogenic hypertension:
- angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors);
- mga antagonist ng calcium;
- mga beta-blocker;
- diuretics;
- mga alpha blocker.
Ang mga gamot na may sentral na mekanismo ng pagkilos (mga paghahanda ng Rauwolfia, clonidine) ay pangalawang kahalagahan at kasalukuyang ginagamit lamang para sa makitid na mga indikasyon.
Kasama sa mga first choice na gamot ang ACE inhibitors at calcium channel blockers (calcium antagonists). Ang dalawang grupo ng mga gamot na ito ay nakakatugon sa lahat ng mga kinakailangan para sa mga antihypertensive na gamot na nilayon para sa paggamot ng nephrogenic hypertension, at, higit sa lahat, sila ay sabay na nagtataglay ng mga katangian ng nephroprotective. Kaugnay nito, ang artikulong ito ay tututok sa dalawang grupo ng mga gamot na ito.

IACF

Ang batayan ng pharmacological action ng lahat ng ACE inhibitors ay ang pagsugpo sa ACE (aka kininase II).
Ang physiological action ng ACF ay dalawang beses. Sa isang banda, binago nito ang angiotensin I sa angiotensin II, na isa sa pinakamakapangyarihang vasoconstrictors. Sa kabilang banda, bilang kininase II, sinisira nito ang mga kinin, tissue vasodilating hormones. Alinsunod dito, ang pharmacological inhibition ng enzyme na ito ay humaharang sa systemic at organ synthesis ng angiotensin II at humahantong sa akumulasyon ng mga kinin sa sirkulasyon at mga tisyu. Sa klinika, ito ay ipinakita sa pamamagitan ng isang binibigkas na hypotensive effect, na batay sa isang pagbawas sa kabuuang at lokal na renal peripheral resistance, at pagwawasto ng intraglomerular hemodynamics, na batay sa pagpapalawak ng efferent renal arteriole - ang pangunahing lugar ng aplikasyon ng lokal na renal angiotensin II. Sa mga nagdaang taon, ang papel na renoprotective ng IACF ay aktibong tinalakay, na nauugnay sa pag-aalis ng epekto ng angiotensin, na tumutukoy sa mabilis na sclerosis ng mga bato, t.e. na may blockade ng paglaganap ng mesangial cells, ang kanilang produksyon ng collagen at epidermal growth factor ng renal tubules.
Depende sa oras ng paglabas mula sa katawan, ang mga unang henerasyong IACF ay nakahiwalay (captopril na may kalahating buhay na mas mababa sa 2 oras at ang tagal ng hemodynamic effect ay 4-5 na oras) at ang pangalawang henerasyon ng IACF na may kalahating buhay ng gamot ay 11-14 na oras at ang tagal ng hemodynamic effect ay higit sa 24 na oras. Upang mapanatili ang pinakamainam na konsentrasyon ng mga gamot sa dugo sa araw, 3-4 beses ang paggamit ng captopril at isang solong o dobleng dosis ng iba pang IACF ay kinakailangan.
Sa mesa. Inililista ng Talahanayan 2 ang mga pinakakaraniwang ACE inhibitor sa kanilang mga dosis.
Ang pag-aalis ng captopril at enalapril ay isinasagawa lamang ng mga bato, ramipril - sa pamamagitan ng 60% ng mga bato at sa pamamagitan ng 40% sa pamamagitan ng extrarenal na ruta. Kaugnay nito, sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, ang dosis ng mga gamot ay dapat mabawasan, na may isang glomerular filtration rate (GFR) na mas mababa sa 30 ml / min, dapat itong hatiin sa kalahati.
Ang hypotensive effect ng IACF ay mabilis na umuunlad (sa loob ng isang araw), ngunit tumatagal ng ilang linggo ng patuloy na pag-inom ng gamot upang magkaroon ng ganap na therapeutic effect.

Ang epekto ng IACF sa bato

Sa mga nephrological na pasyente na may hypertension na sa una ay buo ang pag-andar ng bato, ang pangmatagalang paggamit ng ACE inhibitors (buwan, taon) ay nagpapataas ng daloy ng dugo sa bato, hindi nagbabago o bahagyang binabawasan ang antas ng creatinine ng dugo, na nagpapataas ng GFR. Sa unang linggo ng paggamot, ang isang bahagyang pagtaas sa antas ng creatinine at K sa dugo ay posible, na babalik sa normal sa sarili nitong mga susunod na araw nang hindi itinigil ang gamot. Ang isang kadahilanan ng panganib para sa isang matatag na pagbaba sa pag-andar ng bato at isang pagtaas sa konsentrasyon ng K sa dugo ay ang mga matatanda at senile na edad ng mga pasyente. Ang dosis ng IACF sa pangkat ng edad na ito ay dapat bawasan.
Ang IACF therapy sa mga pasyente na may kakulangan sa bato ay nangangailangan ng espesyal na atensyon. Sa karamihan ng mga pasyente, ang pangmatagalang ACE inhibitor therapy, na naitama para sa antas ng pagkabigo sa bato, ay may kapaki-pakinabang na epekto sa pag-andar ng bato: nabawasan ang creatininemia, nadagdagan ang GFR, ang mga antas ng serum K ay nanatiling matatag, at ang pag-unlad ng end-stage renal failure ay bumagal. Gayunpaman, ang pagtaas sa antas ng creatinine at K sa dugo na nagpapatuloy sa loob ng 10-14 araw mula sa pagsisimula ng IACF therapy ay isang indikasyon para sa paghinto ng gamot.
Ang mga inhibitor ng ACE ay may kakayahang iwasto ang intrarenal hemodynamics, binabawasan ang intrarenal hypertension at hyperfiltration. Sa aming mga obserbasyon, ang pagwawasto ng intrarenal hemodynamics sa ilalim ng impluwensya ng IACF (Capoten, Renitek, Tritace) ay nakamit sa 77% ng mga pasyente.
Ang karamihan sa mga inhibitor ng ACE ay may binibigkas na mga katangian ng antiproteinuric. Ang maximum na antiproteinuric na epekto ay bubuo laban sa background ng isang diyeta na mababa ang asin. Ang pagtaas ng paggamit ng asin ay pumipigil sa pagkilos ng proteinuric ng mga inhibitor ng ACE.

Ang mga komplikasyon at epekto ay sinusunod kapag kumukuha ng ACE inhibitors

Ang mga inhibitor ng ACE ay isang medyo ligtas na grupo ng mga gamot na may kaunting masamang reaksyon.
Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ubo at hypotension. Ang ubo ay maaaring mangyari sa iba't ibang oras ng paggamot gamit ang mga gamot - kapwa sa pinakamaaga at pagkatapos ng 20-24 na buwan mula sa pagsisimula ng therapy. Ang mekanismo ng paglitaw ng ubo ay nauugnay sa pag-activate ng mga kinin at prostaglandin. Ang dahilan para sa pagpawi ng mga gamot sa kaganapan ng isang ubo ay isang makabuluhang pagkasira sa kalidad ng buhay ng pasyente. Pagkatapos ng paghinto ng mga gamot, ang ubo ay nawawala sa loob ng ilang araw.
Ang isang mas matinding komplikasyon ng IACF therapy ay ang pagbuo ng hypotension. Ang panganib ng hypotension ay mataas sa mga pasyente na may congestive heart failure, lalo na sa mga matatanda, na may malignant high-renin hypertension, na may renovascular hypertension. Mahalaga para sa clinician ang kakayahang mahulaan ang pagbuo ng hypotension sa panahon ng paggamit ng IACF. Para sa layuning ito, ang hypotensive effect ng unang maliit na dosis ng gamot (12.5-25 mg ng capoten, 2.5 mg ng renitec, 1.25 mg ng tritace) ay sinusuri. Ang isang binibigkas na hypotensive na tugon sa dosis na ito ay maaaring isang pasimula sa pagbuo ng hypotension sa panahon ng pangmatagalang paggamot sa droga. Kailan ang kawalan ng isang binibigkas na hypotensive na tugon, ang panganib ng pagbuo ng hypotension na may karagdagang paggamot ay makabuluhang nabawasan.
Medyo madalas na mga komplikasyon ng paggamot sa IACF ay sakit ng ulo, pagkahilo. Ang mga komplikasyong ito ay karaniwang hindi nangangailangan ng pagtigil ng mga gamot.
Ang mga reaksiyong alerdyi - angioedema, urticaria - ay hindi karaniwan. Ang neutropenia, agranulocytosis ay maaaring umunlad sa paggamit ng mataas na dosis ng captopril sa mga pasyente na may mga sistematikong sakit (systemic lupus erythematosus, systemic scleroderma, atbp.) at nangangailangan ng pagtigil ng gamot. Karaniwan, ang bilang ng mga leukocytes ay naibabalik sa loob ng isang buwan pagkatapos ng paghinto ng gamot.
Sa nephrological practice, ang paggamit ng IACF ay kontraindikado sa:
- ang pagkakaroon ng stenosis ng renal artery ng parehong bato;
- ang pagkakaroon ng stenosis ng renal artery ng isang bato (kabilang ang transplanted);
- kumbinasyon ng patolohiya ng bato na may matinding pagkabigo sa puso;
- talamak na pagkabigo sa bato (CRF), pangmatagalang paggamot na may diuretics.
Ang appointment ng IACF sa mga kasong ito ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng isang pagtaas sa antas ng creatinine sa dugo, isang pagbawas sa glomerular filtration, hanggang sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato.
Ang IACF ay hindi ipinahiwatig sa panahon ng pagbubuntis, dahil ang kanilang paggamit sa II at III trimester ay maaaring humantong sa pangsanggol na hypotension at malnutrisyon.
Sa mga matatanda at may edad na mga pasyente, ang IACF ay dapat gamitin nang may pag-iingat dahil sa panganib ng hypotension at pagbaba ng renal function. Ang kapansanan sa paggana ng atay ay lumilikha ng mga komplikasyon sa paggamot ng mga gamot dahil sa pagkasira ng metabolismo ng mga inhibitor sa atay.

mga antagonist ng calcium

Ang mekanismo ng hypotensive action ng calcium antagonists (AK) ay nauugnay sa pagpapalawak ng mga arterioles at isang pagbawas sa pagtaas ng kabuuang peripheral vascular resistance (OPS) dahil sa pagsugpo sa pagpasok ng Ca 2+ ions sa cell. Ang kakayahan ng mga gamot na harangan ang vasoconstrictor hormone - endothelin ay napatunayan din.
Ayon sa modernong pag-uuri ng AK, mayroong tatlong grupo ng mga gamot: papaverine derivatives - verapamil, thiapamil; dihydropyridine derivatives - nifedipine, nitrendipine, nisoldipine, nimodipine; benzothiazepine derivatives - diltiazem. Ang mga ito ay tinatawag na prototype na gamot, o mga AK ng unang henerasyon. Sa mga tuntunin ng aktibidad na antihypertensive, ang lahat ng tatlong grupo ng mga prototype na gamot ay katumbas, i.e. ang epekto ng nifedipine sa dosis na 30-60 mg/araw ay maihahambing sa verapamil sa dosis na 240-480 mg/araw at diltiazem sa dosis na 240-360 mg/araw.
Noong dekada 80, lumitaw ang henerasyon ng AK II. Ang kanilang pangunahing bentahe ay ang mahabang tagal ng pagkilos (12 h o higit pa), magandang tolerability at tissue specificity. Sa mga generation II AKs, ang slow-release na verapamil at nifedipine, na kilala bilang verapamil SR (Isoptin SR) at nifedipine GITS, ay ang pinakakaraniwang ginagamit; nifedipine derivatives - isradipine (Lomir), amlodipine (Norvasc), nitrendipine (Biotensin); diltiazem derivatives - klentiazem.
Sa klinikal na kasanayan at sa nephrology sa partikular, ang mga short-acting na gamot ay hindi gaanong ginusto, dahil mayroon silang hindi kanais-nais na mga katangian ng pharmacodynamic. Ang Nifedipine (Corinfar) ay may maikling panahon ng pagkilos (4 - 6 na oras), ang kalahating buhay ay mula 1.5 hanggang 5 na oras. Sa loob ng maikling panahon, ang konsentrasyon ng nifedipine sa dugo ay nag-iiba sa isang malawak na hanay - mula 65 - 100 hanggang 5 - 10 ng / ml.Ang isang mahinang profile ng pharmacokinetic na may pinakamataas na pagtaas sa konsentrasyon ng gamot sa dugo, na nagreresulta sa isang panandaliang pagbaba sa presyon ng dugo at isang bilang ng mga reaksyon ng neurohumoral, tulad ng pagpapalabas ng mga catecholamines, pag-activate ng RAS at iba pang mga stress hormone, ay tumutukoy sa pagkakaroon ng mga pangunahing salungat na reaksyon kapag kumukuha ng mga gamot - tachycardia, arrhythmia ng iba pang mga sintomas ng hyperacerbation ng mukha, "peacerbation ng redness", "peacerbation ng mukha" cholaminemia, na hindi kanais-nais para sa paggana ng puso at bato.
Ang matagal na kumikilos at tuluy-tuloy na paglabas ng nifedipines (GITS form) ay nagbibigay ng patuloy na konsentrasyon ng gamot sa dugo sa loob ng mahabang panahon, dahil sa kung saan sila ay wala sa itaas na hindi kanais-nais na mga katangian at maaaring irekomenda para sa paggamot ng nephrogenic hypertension.
Ang mga paghahanda ng verapamil at diltiazem group ay libre mula sa mga disadvantages ng short-acting dihydropyridines.
Ayon sa kanilang aktibidad na antihypertensive, ang mga AK ay kumakatawan sa isang pangkat ng mga napakabisang gamot. Ang mga bentahe sa iba pang mga antihypertensive na gamot ay ang kanilang binibigkas na antilipidemic (ang mga gamot ay hindi nakakaapekto sa spectrum ng lipoprotein ng dugo) at mga katangian ng antiaggregation. Ang mga katangiang ito ay ginagawa silang mga gamot na pinili para sa paggamot ng mga matatanda.

Ang pagkilos ng AK sa mga bato

Ang AA ay may kapaki-pakinabang na epekto sa paggana ng bato: pinapataas nila ang daloy ng dugo sa bato at nagiging sanhi ng natriuresis. Hindi gaanong malinaw ang epekto ng mga gamot sa GFR at intrarenal hypertension. May katibayan na ang verapamil at diltiazem ay nagpapababa ng intraglomerular hypertension, habang ang nifedipine ay alinman ay hindi nakakaapekto o nagpapataas ng intraglomerular pressure. Kaugnay nito, para sa paggamot ng nephrogenic hypertension sa mga gamot ng AK group, ang kagustuhan ay ibinibigay sa verapamil at diltiazem at ang kanilang mga derivatives.
Ang lahat ng mga AK ay may mga katangian ng nephroprotective, na tinutukoy ng kakayahan ng mga gamot na bawasan ang hypertrophy ng bato, pagbawalan ang metabolismo at paglaganap ng mesangial, at sa ganitong paraan ay nagpapabagal sa rate ng pag-unlad ng pagkabigo sa bato.

Ang mga komplikasyon at masamang reaksyon ay naobserbahan kapag kumukuha ng AK

Ang mga side effect ay kadalasang nauugnay sa pagkuha ng short-acting dihydropyridine AKs at kasama ang tachycardia, sakit ng ulo, pamumula ng mukha, pamamaga ng bukung-bukong at paa. Ang pamamaga ng mga binti at paa ay bumababa na may pagbaba sa dosis ng mga gamot, na may paghihigpit sa pisikal na aktibidad ng pasyente at ang appointment ng diuretics.
Dahil sa cardiosuppressive effect, ang verapamil ay maaaring maging sanhi ng bradycardia, atrioventricular blockade, at sa mga bihirang kaso (kapag gumagamit ng malalaking dosis) - atrioventricular dissociation. Kapag umiinom ng verapamil, madalas na nangyayari ang paninigas ng dumi.
Kahit na ang mga AK ay hindi nagdudulot ng masamang metabolic effect, ang kaligtasan ng paggamit ng mga ito sa maagang pagbubuntis ay hindi pa naitatag.
Ang pagtanggap ng AC ay kontraindikado sa paunang hypotension, sick sinus syndrome. Ang Verapamil ay kontraindikado sa mga atrioventricular conduction disorder, sick sinus syndrome, malubhang pagpalya ng puso.

Paggamot ng hypertension sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato

Ang pagbuo ng malubhang CKD (GFR 30 ml/min at mas mababa) ay nangangailangan ng mga pagsasaayos sa paggamot ng hypertension. Sa talamak na pagkabigo sa bato, bilang panuntunan, kinakailangan ang kumplikadong therapy ng hypertension, kabilang ang paghihigpit ng asin sa diyeta nang walang paghihigpit sa likido, pag-alis ng labis na sodium sa tulong ng mga saluretics at ang paggamit ng mga epektibong antihypertensive na gamot at ang kanilang mga kumbinasyon.
Sa mga diuretics, ang pinaka-epektibong loop diuretics ay furosemide at ethacrynic acid, ang dosis nito ay maaaring tumaas, ayon sa pagkakabanggit, sa 300 at 150 mg bawat araw. Ang parehong mga gamot ay bahagyang nagpapataas ng GFR at makabuluhang pinapataas ang paglabas ng K. Karaniwang inireseta ang mga ito sa mga tablet, at sa mga kagyat na kondisyon (pulmonary edema) ay ibinibigay sa intravenously. Kapag gumagamit ng malalaking dosis, dapat malaman ng isa ang posibilidad ng mga ototoxic effect. Dahil sa ang katunayan na ang hyperkalemia ay madalas na umuunlad nang sabay-sabay sa pagpapanatili ng sodium sa talamak na kabiguan ng bato, ang potassium-sparing diuretics ay bihirang ginagamit at may mahusay na pag-iingat. Ang Thiazide diuretics (hypothiazide, cyclometazide, oxodoline, atbp.) ay kontraindikado sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang AK ay isa sa mga pangunahing grupo ng mga antihypertensive na gamot na ginagamit sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga gamot ay paborableng nakakaapekto sa daloy ng dugo sa bato, hindi nagiging sanhi ng pagpapanatili ng sodium, hindi isinaaktibo ang RAS, hindi nakakaapekto sa metabolismo ng lipid. Ang kumbinasyon ng mga gamot na may beta-blockers, centrally acting sympatholytics ay kadalasang ginagamit (halimbawa: corinfar + anaprilin + dopegyt, atbp.).
Sa malubhang, matigas ang ulo sa paggamot at malignant hypertension sa mga pasyente na may CRF, ang IACF ay inireseta (Capoten, Renitek, Tritace, atbp.) Sa kumbinasyon ng mga saluretics at beta-blockers, ngunit ang dosis ng gamot ay dapat mabawasan, na isinasaalang-alang ang pagbaba sa paglabas nito habang umuusad ang CRF. Kinakailangan na patuloy na subaybayan ang GFR, ang antas ng azotemia at K sa serum ng dugo, dahil sa pamamayani ng renovascular na mekanismo ng hypertension, ang presyon ng pagsasala sa glomeruli at GFR ay maaaring bumaba nang husto.
Sa hindi pagiging epektibo ng therapy sa droga, ang extracorporeal excretion ng labis na sodium ay ipinahiwatig: nakahiwalay na ultrafiltration, hemodialysis (HD), hemofiltration.
Sa yugto ng terminal ng talamak na kabiguan ng bato pagkatapos ng paglipat sa programang HD, ang paggamot ng volume-sodium-dependent hypertension ay binubuo sa pagpapanatili ng isang sapat na HD at ultrafiltration regimen at isang naaangkop na water-salt regimen sa interdialysis period upang mapanatili ang tinatawag na "dry weight". Kung kailangan ng karagdagang paggamot na antihypertensive, AK o sympatholytics ang ginagamit. Sa matinding hyperkinetic syndrome, bilang karagdagan sa paggamot ng anemia at surgical correction ng arteriovenous fistula, ang paggamit ng beta-blockers sa maliliit na dosis ay kapaki-pakinabang. Kasabay nito, dahil ang mga pharmacokinetics ng beta-blockers sa talamak na pagkabigo sa bato ay hindi nababagabag, at ang malalaking dosis ng mga ito ay pinipigilan ang pagtatago ng renin, ang parehong mga gamot na ito ay ginagamit din sa paggamot ng renin-dependent hypertension kasama ng mga vasodilator at sympatholytics.
Ang mga kumbinasyon ng ilang mga antihypertensive na gamot, halimbawa: beta-blocker + alpha-blocker + AK at lalo na ang IACF, ay madalas na mas epektibo sa hypertension na hindi kinokontrol ng HD, at dapat itong isaalang-alang na ang captopril ay aktibong pinalabas sa panahon ng HD procedure (hanggang sa 40% para sa isang 4 na oras na HD). Sa kawalan ng epekto ng antihypertensive therapy sa paghahanda ng pasyente para sa paglipat ng bato, ang bilateral nephrectomy ay ginagamit upang i-convert ang renin-dependent uncontrolled hypertension sa isang renoprival volume-sodium-dependent controlled form.
Sa paggamot ng hypertension na bubuo muli sa mga pasyente sa HD at pagkatapos ng paglipat ng bato (KT), mahalagang kilalanin at alisin ang mga sanhi: pagsasaayos ng dosis ng mga gamot na nag-aambag sa hypertension (erythropoietin, corticosteroids, sandimmune), surgical treatment ng graft artery stenosis, pagputol ng mga glandula ng parathyroid, tumor, atbp. Sa pharmacotherapy ng hypertension pagkatapos ng LT, ang AC at IACF ay pangunahing ginagamit, at ang mga diuretics ay inireseta nang may pag-iingat, dahil pinapataas nila ang mga lipid metabolism disorder at maaaring mag-ambag sa pagbuo ng atherosclerosis, na responsable para sa isang bilang ng mga komplikasyon pagkatapos ng LT.
Sa konklusyon, maaari itong sabihin na sa kasalukuyang yugto ay may mga magagandang pagkakataon para sa paggamot ng nephrogenic hypertension sa lahat ng mga yugto nito: na may buo na pag-andar ng bato, sa yugto ng talamak at terminal na pagkabigo sa bato, sa paggamot ng programmatic HD at pagkatapos ng LT. Ang pagpili ng mga antihypertensive na gamot ay dapat na batay sa isang malinaw na pag-unawa sa mga mekanismo ng pag-unlad ng hypertension at paglilinaw ng nangungunang mekanismo sa bawat kaso.

Panitikan:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Pathogenesis ng hyperpag-igting sa glomerular disease. Amer J Nephrol 1989;9 (suppl. A): 85-90.
2. Brenner B.M. Hemodynamically mediated glomerular injury at progresibong katangian ng sakit sa bato. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Paggamot ng nephrogenic hypertension Klinikal na gamot, 1985; N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Glomerular na pagkilos ng angiotensin II. Amer J Med 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Pangmatagalang epekto sa bato ng diltiazem sa mahahalagang hypertension. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Talamak na hemodialysis. M: Medisina, 1982. p. 53-88.
7. Curtis J.J. Pamamahala ng hypertension pagkatapos ng paglipat. Kidney Int 1993;44: (suppl. 43): S45-S49.


Catad_tema Type II diabetes mellitus - mga artikulo

Mga nakapirming kumbinasyon ng mga antihypertensive na gamot at pamamahala ng panganib ng nephropathy sa type 2 diabetes mellitus

Nai-publish sa magazine:
"CARDIOLOGY"; 10; 2012; pp. 110-114.

V.V. Fomin
GBOU VPO Unang Moscow State Medical University. SILA. Sechenov Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation, 119992 Moscow, st. Trubetskaya, 8, gusali 2

Fixed Dose Combinations Ng Antihypertensive Drugs At Pamamahala Ng Panganib ng Pag-unlad Nephropathy Sa Type 2 Diabetes Mellitus

V.V. Fomin
I.M. Sechenov First Moscow Medical State University, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moscow, Russia

Ang kahalagahan ng pagpapababa ng presyon ng dugo (BP) bilang isa sa mga pangunahing tool para sa pamamahala ng panganib ng pagbuo ng pinsala sa organ sa type 2 diabetes mellitus (DM) ay kasalukuyang walang pag-aalinlangan, at sa pangkalahatan, mula sa puntong ito ng view, ang mga resulta ng pag-aaral ng UKPDS ay maaari pa ring isaalang-alang bilang isa sa mapagpasyang ebidensya. Sa kabila ng katotohanan na ang mga resulta ng ilang kinokontrol na mga klinikal na pagsubok na inilathala sa nakalipas na 5 taon ay naging batayan para sa isa pang talakayan sa lawak kung saan ang pinakamataas na posibleng pagbawas sa presyon ng dugo ay kinakailangan sa type 2 na diyabetis at, sa pangkalahatan, kung ang mga espesyal na target na pamantayan ng presyon ng dugo ay kinakailangan para sa mga pasyente sa kategoryang ito, walang dahilan upang maniwala na posible na maiwasan ang paglitaw ng mga palatandaan ng pinsala sa mga organo sa kanila nang walang tulong ng antihypertensive. Malinaw, walang magiging "rebolusyonaryong" mga pagbabago sa mga taktika ng pamamahala sa isang pasyente na may type 2 diabetes sa malapit na hinaharap, at ang mga pangunahing posisyon ng mga pangkalahatang tinatanggap na rekomendasyon ng mga eksperto ay mananatiling pareho.

Ang problema ng diabetic nephropathy ay naging isang independiyenteng bagay ng malakihang klinikal na pananaliksik dahil sa isang bilang ng mga pangyayari: una, ang pagkalat ng epidemya nito at ang nangungunang papel sa istruktura ng mga sanhi ng end-stage renal failure ay naging maliwanag; pangalawa, ang mga palatandaan nito, sa partikular, microalbuminuria (MAU) - isang medyo maaga at potensyal na naaalis na kadahilanan - ay maaaring ituring na isa sa mga pinaka-maaasahang marker ng isang hindi kanais-nais na pangmatagalang pagbabala; Mula sa isang praktikal na pananaw, masasabi natin na sa lahat ng mga pasyenteng may type 2 diabetes, ang panganib ng kamatayan ay pinakamataas, at ang pag-asa sa buhay ay minimal sa mga taong maaaring makakita ng mga palatandaan ng pinsala sa bato. Dapat itong bigyang-diin na ang pahayag na ito ay maaaring makatwiran na mai-extrapolated sa pangkalahatang populasyon: ang malalaking epidemiological na pag-aaral at meta-analysis batay sa mga ito ay malinaw na nagpakita na ang panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon ng cardiovascular (CVD) ay pinakamataas sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng talamak na sakit sa bato (CKD) - albuminuria at / o isang pagbaba sa tinantyang glomerular filtration rate. Mayroong maraming mga naturang pasyente: ang mga palatandaan ng CKD ay maaaring makita sa 5-15% ng pangkalahatang populasyon, depende sa komposisyon ng etniko at edad ng sinuri. Sa turn, ang arterial hypertension (AH) at type 2 diabetes, lalo na sa kumbinasyon, ay nagpapanatili ng kanilang mga nangungunang posisyon sa mga determinants ng CKD sa pangkalahatang populasyon, at samakatuwid ang kahalagahan ng kinokontrol na mga klinikal na pagsubok na naglalayong mapabuti ang mga taktika ng pag-iwas nito sa kategoryang ito ng mga pasyente ay napakataas.

Anong mga resulta ng mga kinokontrol na klinikal na pagsubok na sumusuri sa bahagi ng "bato" ng pagiging epektibo ng mga antihypertensive na gamot sa type 2 na diabetes ay maaaring ituring na hindi napapailalim sa rebisyon? Una sa lahat, ang mga resulta ng mga pag-aaral na nagpakita ng kakayahan ng angiotensin-converting enzyme inhibitors - ACE (halimbawa, isa sa pinakamaagang - EUCLID) at, medyo mamaya, angiotensin II receptor blockers (kilalang RENAAL, IDNT, atbp.) upang makabuluhang bawasan ang albumin excretion sa ihi. Ang dynamics ng indicator na ito ay makabuluhang nauugnay sa pagtaas ng renal survival (UNCLEAR!) at pagbaba sa panganib ng karagdagang pagkasira ng kidney function hanggang sa huling yugto ng renal failure. Mula sa puntong ito, ang mga resulta ng pag-aaral ng HOPE at ang bahagi nito na MICRO-HOPE ay naging partikular na nakapagtuturo, na nagpapakita na ang paggamit ng isang ACE inhibitor sa mga pasyente na may type 2 DM ay maaaring mabawasan ang albuminuria at makabuluhang mapabuti ang pagbabala ng bato (UNCLEAR!), kabilang ang kung mayroon silang iba pang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga kaganapan sa CV na sabay-sabay na mga determinasyon ng CKD, lalo na sa mga dokumento, sa kawalan ng hypertension. Gayunpaman, sa kumbinasyon ng type 2 diabetes at hypertension, ang pinagsamang paggamit ng renin-angiotensin-aldosterone system blocker at, kung maaari, ang pag-abot sa maximum na dosis nito ay itinuturing na panimulang at ganap na kinakailangang elemento ng mga taktika sa pagprotekta sa bato.

Malinaw, ang antihypertensive therapy na ginagamit sa mga pasyente na may type 2 diabetes at kabilang ang isang ACE inhibitor o isang angiotensin II receptor blocker ay dapat magmungkahi ng posibilidad ng kanilang kumbinasyon. Mula sa pathogenetic point of view, ang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor na may non-dihydropyridine calcium antagonist ay maaaring mag-claim na isa sa mga pinaka-makatwiran. Ang pag-aaral ng BENEDICT ay nagpakita ng kakayahan ng kumbinasyong ito ng mga antihypertensive na gamot na pabagalin ang pag-unlad ng mga unang yugto ng diabetic nephropathy. Siyempre, ang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor (dapat bigyang-diin na ang angiotensin II receptor blockers ay hindi pa napag-aralan sa naturang kumbinasyon) na may non-dihydropyridine calcium antagonist ay nararapat na malawakang gamitin sa mga pasyente na may type 2 diabetes, ngunit hindi ito maaaring mag-claim na ito lamang ang posible, kung dahil lamang sa non-dihydropyridine calcium antagonist mismo (verapam) ay hindi palaging ginagamit (verapam). Kaya, ang pagkakaroon ng talamak na pagpalya ng puso at / o intracardiac conduction disorder ay maaaring maging isang makabuluhang limitasyon.

Ang tanong ng priority na kumbinasyon ng mga antihypertensive na gamot sa mga tuntunin ng pagpapabuti ng renal prognosis sa type 2 DM ay matagal nang naging isa sa mga pinaka-talamak, at ang sagot dito ay higit sa lahat dahil sa ADVANCE study. Sa pag-aaral na ito, ang kumbinasyon ng perindopril at indapamide ay nagbawas ng panganib ng lahat ng uri ng sakit sa bato sa diabetes ng 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Partikular na nakapagtuturo ang mga resulta ng isang espesyal na isinagawa na pagsusuri ng data mula sa pag-aaral ng ADVANCE mula sa punto ng view ng epekto ng dynamics ng presyon ng dugo na nakamit bilang isang resulta ng paggamot sa mga palatandaan ng diabetic nephropathy. Sa simula ng pag-aaral, ang presyon ng dugo sa mga kasamang pasyente ay may average na 145/81 mm Hg, sa 20% sa kanila sa una ay hindi lalampas sa 130/80 mm Hg. Sa panahon ng paggamot, sa pangkat na tumatanggap ng pinagsamang paghahanda ng perindopril na may indapamide, ang presyon ng dugo na 134.7 / 74.8 mm Hg ay nakamit, sa pangkat ng placebo - 140.3 / 77.0 mm Hg. (p<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Ang antialbuminuric na epekto ng kumbinasyon ng perindopril na may indapamide ay nagpatuloy anuman ang paunang antas ng systolic blood pressure (SBP), kabilang ang sa pangkat ng mga pasyente kung saan ito ay una ay mas mababa sa 120 mm Hg. Ang epekto na ito ay pinananatili sa lahat ng mga grupo ng mga pasyente, na hinati depende sa paunang antas ng SBP (halimbawa, mas mababa at higit sa 130/80 mm Hg, mas mababa at higit sa 140/90 mm Hg). Gayunpaman, ang panganib ng pinagsama-samang mga resulta ng pag-andar ng bato ay makabuluhang nabawasan sa mga pangkat na may kaunting SBP na nakamit, na pinakamababa sa mga pasyente na may ibig sabihin ng SBP na 106 mmHg sa pagtatapos ng paggamot. Ang isang katulad na pattern ay nakuha sa pagsusuri ng ugnayan sa pagitan ng panganib sa bato at diastolic blood pressure (DBP).

Ang pagsusuri sa mga resulta ng pag-aaral ng ADVANCE sa mga tuntunin ng epekto ng nakamit na dinamika ng BP sa panganib ng pag-unlad ng diabetic nephropathy ay lubhang nakapagtuturo at nagbibigay-daan sa amin na gumuhit ng isang bilang ng mga praktikal na konklusyon. Una sa lahat, malinaw na ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide ay may positibong epekto sa pagbabala ng bato, anuman ang paunang antas ng presyon ng dugo, at ito ay nagbibigay-daan sa amin upang talakayin ang pagpapalawak ng pangkat ng mga pasyente na may type 2 diabetes, kung saan ang paggamit nito ay maaaring ituring na ipinahiwatig, sa mga taong may normal na presyon ng dugo. Gayunpaman, ang paghahambing ng dynamics ng presyon ng dugo na may panganib ng pagtaas ng albuminuria at pagkasira ng pag-andar ng pagsasala ng mga bato ay nagpapahiwatig na sa type 2 na diyabetis, kinakailangan pa rin na magsikap para sa maximum na posibleng pagbaba sa presyon ng dugo, na kung saan, ay nagpapahiwatig ng pagiging marapat ng paggamit ng pinagsamang gamot na perindopril na may indapamide sa pinakamataas na dosis. Sa pabor sa kapakinabangan ng pagkamit ng pinakamataas na antas ng dosis sa kumbinasyong ito ay napatunayan, sa partikular, sa pamamagitan ng karanasan ng pinagsamang pagsusuri ng data mula sa PIXCEL at PREMIER na pag-aaral. Kasama ang pinakamalaking pagbawas sa SBP at DBP, na nakamit sa paggamit ng maximum na dosis ng perindopril at indapamide, salamat sa paggamit ng kumbinasyong ito, posible na makamit ang pinaka-binibigkas na pagbaba sa mass index ng kaliwang ventricular myocardium. Sa PREMIER na pag-aaral, ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa maximum na dosis ay nagdulot ng pinakamalaking pagbaba sa mga antas ng albumin / creatinine (dapat tandaan na hindi ito nakamit sa pangkat ng mga pasyente na tumanggap ng enalapril 40 mg). Samakatuwid, maaari itong mapagtatalunan na ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa mga tuntunin ng nephroprotection sa type 2 na diyabetis ay may makabuluhang mga pakinabang sa monotherapy na may isang ACE inhibitor sa maximum na dosis, lalo na dahil madalas itong hindi pinahihintulutan ng mga pasyente.

Ang mga taktika ng pagtaas ng mga dosis sa maximum kapag gumagamit ng pinagsamang paghahanda ng isang ACE inhibitor na may thiazide-like diuretic ay kinikilala bilang makatuwiran. Ang isang halimbawa ay ang mga alituntunin ng British para sa pamamahala ng hypertension, na, tulad ng alam mo, ay naiiba sa isa sa mga pinaka mahigpit na diskarte sa pagsusuri ng base ng ebidensya na nagbibigay-katwiran sa paggamit ng isa o ibang taktika ng antihypertensive therapy. Ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa pinakamataas na (10 mg/2.5 mg) na dosis na kasalukuyang magagamit sa isang nakapirming form (Noliprel A Bi-Forte) ay naging paksa ng isang bilang ng mga kinokontrol na pagsubok. Kasama sa pag-aaral ng FALCO-FORTE ang 2237 mga pasyente na may BP> 140/90 mmHg. o may BP>130/85 mmHg at 3 o higit pang mga kadahilanan ng panganib na inireseta ng isang pinagsamang paghahanda ng perindopril na may indapamide sa isang dosis na 2.5 mg / 0.625 mg bawat araw (noliprel A) o 5 mg / 2.5 SPECIFY!! mg bawat araw (noliprel A forte); sa loob ng 3 buwan ng paggamot, pinahintulutan na dagdagan ang dosis sa 10 mg / 2.5 mg bawat araw (Noliprel A Bi-forte). Sa mga pasyenteng kasama sa pag-aaral ng FALCO-FORTE, 69% ng mga pasyente ang dati nang nakatanggap ng iba pang mga antihypertensive na gamot na naging hindi epektibo, 4.6% ang hindi pinahintulutan ang mga nakaraang therapeutic regimen, at 26.8% ng AH ang nakita sa unang pagkakataon. Sa 52.6% ng mga kasamang pasyente, natukoy ang hypertension, na kabilang sa kategorya ng mataas o napakataas na panganib na magkaroon ng CVD (halimbawa, 24.3% ay mayroong 2, at 21.9% - 3 magkakasamang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng CVD). Pagkatapos ng 3 buwan ng paggamot, ang ibig sabihin ng BP ay 132.3 ± 10.6/81.3 ± 6.3 mm Hg, kumpara sa baseline, ang pagkakaiba nito ay lubos na makabuluhan. Ang target na BP ay nakamit sa 81.7% ng mga pasyente. Ang dynamics ng presyon ng dugo ay naiiba at ang kalubhaan nito ay hindi nakasalalay sa pagkakaroon ng DM (19.2% ng mga pasyente), metabolic syndrome (32.7% ng mga pasyente), at kaliwang ventricular hypertrophy (31.6% ng mga pasyente). Ang antas ng pagbaba ng presyon ng dugo ay tumaas habang ang dosis ng mga gamot ay tumaas: halimbawa, sa mga tumatanggap ng perindopril / indapamide sa isang dosis na 2.5 mg / 0.625 mg bawat araw (Noliprel A), ang SBP ay nabawasan ng isang average na 21.5 ± 11.5 mm Hg, at sa mga tumatanggap ng perindopril / 0.625 mg bawat araw (Noliprel A), ang SBP ay nabawasan ng isang average na 21.5 ± 11.5 mm Hg, at sa mga tumatanggap ng perindopril / 1.2 mg per day per indapamide (2 mg per indapamide). - sa pamamagitan ng 29.7 ± 14.5 mmHg Ang antihypertensive therapy na may pinagsamang paghahanda ng perindopril na may indapamide ay naging posible upang makamit ang isang malinaw na pagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pasyente. Kaya, ang mga resulta ng pag-aaral ng FALCO-FORTE ay nagpapahintulot sa amin na tapusin na ang kumbinasyon ng perindopril na may indapamide ay lubos na epektibo sa pagpapababa ng presyon ng dugo sa mga pasyente na may mataas na panganib na hypertension, lalo na, na nauugnay sa diabetes, ngunit ang pinakadakilang kahusayan ay maaaring makamit kapag ang mga gamot na ito ay ginagamit sa pinakamataas na dosis. Samakatuwid, ito ay mula sa kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa maximum na mga dosis na maaaring asahan ng isang tao ang pinaka binibigkas na organoprotective, kabilang ang nephroprotective, pagkilos.

Sa kasalukuyan, maaari nang sabihin na ang pinagsamang paghahanda ng perindopril at indapamide kasama ang kanilang nakapirming maximum na dosis ay may nephroprotective effect sa type 2 diabetes. Sa partikular, ito ay sinusuportahan ng mga resulta ng VECTOR LIFE na pag-aaral na isinagawa sa Ukraine, na kinabibilangan ng 2747 mga pasyente na may mahinang kontroladong hypertension at type 2 diabetes. Ang lahat ng mga pasyente ay inireseta ng isang kumbinasyon ng gamot na may isang nakapirming dosis ng perindopril at indapamide 10 mg/2.5 mg bawat araw (Noliprel A Bi-forte), ang tagal ng paggamot ay 60 araw. Ang ibig sabihin ng edad ng mga pasyente na kasama sa pag-aaral ng VECTOR OF LIFE ay humigit-kumulang 60 taon, higit sa 50% sa kanila ay nagkaroon ng DM nang higit sa 5 taon, lahat ay nakatanggap ng hypoglycemic therapy (higit sa 80% - mga oral na gamot, mas mababa sa 15% - insulin, kasama ang kumbinasyon ng oral hypoglycemic na gamot). Sa una, ang mga antas ng presyon ng dugo ay napakataas (174.4±0.3/62.0±0.3 mmHg) na may tendensiya sa pamamayani ng nakahiwalay na systolic hypertension, na may napakataas na panganib ng mga komplikasyon, kabilang ang pinsala sa bato, kahit na walang type 2 diabetes. Sa paunang pagsusuri, nabanggit na mayroong isang malinaw na kaugnayan sa pagitan ng pagtaas ng presyon ng dugo at pagtaas ng timbang ng katawan, pati na rin ang tagal ng diyabetis; sa pagtaas ng edad, ang isang malinaw na pagtaas sa SBP ay nabanggit na may pagbaba sa DBP. Karamihan sa mga pasyente sa una ay nakatanggap ng monotherapy na may ACE inhibitor, tungkol sa 10% - isang calcium antagonist, halos 8% - p-blockers, tungkol sa 3% - diuretics. Ang monotherapy, pati na rin ang kumbinasyon na therapy, sa mga pasyente na kasama sa pag-aaral ng LIFE VECTOR ay hindi nagbigay ng kinakailangang kontrol sa presyon ng dugo.

Ang isang natatanging pagbabago sa presyon ng dugo ay nakamit sa pamamagitan ng therapy na may kumbinasyon ng perindopril na may indapamide sa maximum na dosis (10 mg / 2.5 mg bawat araw) na sa ika-14 na araw ng paggamot: Ang SBP ay nabawasan ng average na 26.4 mm Hg, DBP - ng 11.9 mm Hg. Pagkatapos ng 60 araw ng pagkuha ng gamot, ang SBP ay bumaba ng 39.5 mm Hg, DBP - ng 18.2 mm Hg. Kaya, sa pagtatapos ng pag-aaral, ang normalisasyon ng presyon ng dugo (134.9±0.8/82.4±0.1 mm Hg) ay nabanggit sa grupo sa kabuuan. Sa 6%, sa pagtatapos ng pag-aaral, ang presyon ng dugo ay nanatili sa loob<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Ang diskarte ng nephroprotection sa type 2 diabetes ay malinaw na mapapabuti pa. Kasabay nito, walang alinlangan na ang diskarte ng antihypertensive therapy batay sa paggamit ng isang kumbinasyon ng isang ACE inhibitor na may thiazide-like diuretic ay mananatili sa mga priyoridad na posisyon sa bagay na ito. Sa kasalukuyan, posible na makamit ang maximum na epekto mula sa paggamit ng kumbinasyong gamot na ito dahil sa kumbinasyon ng perindopril at indapamide sa pinakamataas na nakapirming dosis. Ang paggamit ng kumbinasyong ito ay makatwiran sa lahat ng sitwasyon kung saan may mga senyales ng diabetes na sakit sa bato at/o ang panganib ng paglitaw ng mga ito ay makabuluhan, kasama na kapag ang iba pang nakapirming full-dose na kumbinasyon ng mga antihypertensive na gamot ay hindi naging epektibo.

Impormasyon tungkol sa mga may-akda:
GBOU VPO Unang Moscow State Medical University. SILA. Sechenov, Moscow
Fomin V.V. - MD, prof. Department of Therapy and Occupational Diseases ng Medical and Preventive Faculty, Dean ng Faculty of Medicine.

PANITIKAN

1. UK Prospective Diabetes Study Group. Mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo at panganib ng macrovascular at microvascular komplikasyon sa type 2 diabetes: UKPDS 28. Br Med J 1998;317:703-713.
2. ACCORD Study Group. Mga epekto ng intensive blood-pressure control sa type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
3. Komite ng mga Eksperto ng RMOAG/VNOK. Diagnosis at paggamot ng arterial hypertension. (Mga Rekomendasyon ng Russian Medical Society para sa Arterial Hypertension at ang All-Russian Scientific Society of Cardiology). Systemic hypertension 2010;3:5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Talamak na sakit sa bato pagkalat ng napaaga cardiovascular sakit at kaugnayan sa panandaliang dami ng namamatay. Am Heart J 2008;156:277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Consortium ng Panmatagalang Sakit sa Bato Prognosis. Samahan ng tinantyang glomerular filtration rate at albuminuria na may all-cause at cardiovascular mortality sa pangkalahatang populasyon cohorts: Isang collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Ang metabolic syndrome at talamak na sakit sa bato sa US Adults. Ann Intern Med 2004;140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Samahan sa pagitan ng microalbuminuria at metabolic syndrome: NHANES III. Am J Hypertens 2003;16:952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. Paglaganap ng malalang sakit sa bato sa mga nasa hustong gulang sa US na may hindi natukoy na diabetes o prediabetes. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:673-682.
9. EUCLID Study Group. Randomized na placebo-controlled na pagsubok ng lisinopril sa mga normotensive na pasyente na may normotensive diabetes at normoalbuminuria o microalbuminuria. Ang EUCLID Study Group. Lancet 1997;347:1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Mga epekto ng losartan sa renal at cardiovascular na kinalabasan sa mga pasyente na may type 2 diabetes at nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Renoprotective effect ng angiotensin-receptor antagonist irbesartan sa mga pasyente na may nephropathy dahil sa type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-860.
12. HOPE Study Group. Epekto ng ramipril sa cardiovascular at microvascular na kinalabasan sa mga taong may diabetes mellitus: Resulta ng HOPE Study at MICRO-HOPE substudy. Mga Imbestigador sa Pag-aaral ng Pagsusuri sa Pag-iwas sa Mga Resulta sa Puso. Lancet 2000;355:253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. Pag-iwas sa microalbuminuria sa type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2004;351:1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Mga epekto ng isang nakapirming kumbinasyon ng perindopril at indapamide sa mga resulta ng macrovascular at microvascular sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus (The ADVANCE trial): isang randomized na kinokontrol na pagsubok. Lancet 2007;370:829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Mga epekto ng isang nakapirming kumbinasyon ng perindopril at indapamide sa mga pasyente na may type 2 diabetes at talamak na sakit sa bato. Eur Heart J 2010;31:2888-2896.
16. De Galan B.E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. sa ngalan ng ADVANCE Collaborative Group. Ang pagpapababa ng presyon ng dugo ay binabawasan ang mga kaganapan sa bato sa type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;20:883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Pagsusuri ng mataas na dosis ng perindopril/indapamide na nakapirming kumbinasyon sa pagbabawas ng presyon ng dugo at pagpapabuti ng proteksyon ng end-organ sa mga hypertensive na pasyente. Curr Med Res Opin 2005;29 2271-2280.
18. National Clinical Guidelines Center. hypertension. Ang klinikal na pamamahala ng pangunahing hypertension sa mga matatanda. National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011.
19. Pella D. Efficacy at kaligtasan ng paggamot ng hypertensive patients na may fixed combination perindopril/indapamide hanggang 10/2.5 mg. Mga resulta ng programang FALCO FORTE. High Blood Press Cardiovasc Prev 2011;18:107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Ang pagiging epektibo ng antihypertensive therapy na may isang nakapirming kumbinasyon ng perindopril 10 mg at indapamide 2.5 mg sa isang bukas na multicenter na pag-aaral ng VECTOR LIFE sa mga pasyente na may mahinang kontroladong arterial hypertension sa background ng type 2 diabetes mellitus. proCardio 2011;8:1-8.



© 2023 mmkspo.ru. Ang malusog na likod ay nangangahulugan ng malusog na katawan.