Kabanata 6 Pagbibigay ng pangunang lunas (resuscitation sa kaso ng mga pinsala) Bilang isang patakaran, ang coach-guro ay palaging naroroon sa mga kumpetisyon at mga sesyon ng pagsasanay at nakikita kung paano nangyari ang pinsala, kung saan ang suntok ay tinamaan, kung paano nahulog ang biktima at kung anong pagtanggap ang dinala. palabas.

Resuscitation Mga kasingkahulugan: classical cardiopulmonary resuscitation (CPR), CPR. Diagnosis ng clinical death - 8-10 segundo! Ang tagal ng klinikal na kamatayan ay 3-4 minuto, minsan hanggang 10-15 minuto (sa lamig) Mga palatandaan ng klinikal na kamatayan: Kawalan ng kamalayan. Huminto sa paghinga -

Express resuscitation para sa ilang partikular na uri ng pinsala Ang express resuscitation ay isang sistema para sa pagbabalik ng kamalayan ng biktima at pagpapagaan sa kanyang kondisyon pagkatapos ng pinsala. Ang mga paraan ng resuscitation ayon sa sistemang ito ay ginagamit upang pukawin ang mga nerve center,

Cardiovascular System Ang cardiovascular system ay binubuo ng puso at mga daluyan ng dugo. Ang pangunahing tungkulin ng sistemang ito ay upang matiyak ang paggalaw ng dugo sa buong katawan upang maihatid ang oxygen at nutrients sa mga selula ng buong katawan at alisin mula sa kanila.

Classical cardiopulmonary resuscitation (CPR) 8-10 segundo para sa diagnosis ng klinikal na kamatayan. Ang tagal ng klinikal na kamatayan ay 3-4 minuto, minsan hanggang 10-15 minuto (sa lamig). Mga indikasyon para sa XLR (sila rin ay mga palatandaan ng klinikal na kamatayan): 1. Kawalan ng kamalayan.2. Tumigil ka

Mga spores at pneumonic form Kapag ang isang bacillus ay nakahiga lamang sa bukas na hangin, ito ay bumubuo ng mga spores, kung saan ito ay mas lumalaban sa lahat ng bagay sa paligid nito kaysa sa isang taong bakal sa kanyang suit at maaaring magpatuloy sa lupa ... sa palagay mo, sa loob ng maraming taon? Hindi, mga dekada at kahit na siglo! Umiiral

Pulmonary. Ano ang malaking bagay tungkol sa pulmonya? Tama, pag-ubo: ang bakterya ay inuubo sa nakapaligid na hangin, ngayon ay lumilipad sa mga baga ng ibang tao

L. E. Elchinskaya, A. Yu. Shchurov, N. I. Sesina, M. I. Yurshevich

Ang artikulong ito ay nagpapakita ng isang pangkalahatang-ideya ng mga klinikal na kaso ng pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng myocardial infarction ng anterior wall ng kaliwang ventricle sa mga lalaki ng parehong pangkat ng edad (50-60 taong gulang) na walang nakaraang kasaysayan ng coronary artery disease, na may ibang kurso ng mga komplikasyon sa isang espesyal na pangkat ng resuscitation at cardiology ng City Emergency Medical Station. tulong ng St.

Layunin - upang bigyang-diin ang kahalagahan at pangangailangan ng isang kaugalian na diskarte sa therapy at mga taktika ng pangangalagang medikal sa talamak na myocardial infarction, paggamot ng mga pasyente sa isang dalubhasang resuscitation at cardiology team (RCB) na may mga kumplikadong anyo ng myocardial infarction sa yugto ng prehospital.

Isaalang-alang natin ang ilang mga klinikal na kaso ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa mga pasyente na may isang kumplikadong kurso ng talamak na myocardial infarction, sa mga kondisyon ng isang dalubhasang resuscitation at cardiological team ng istasyon ng ambulansya ng lungsod ng St.

1st case

Isang tawag sa isang lalaki na si K., 57 taong gulang, para tumulong sa isang medikal na pangkat ng ambulansya. Dahilan para sa tawag: "Acute myocardial infarction, kandidato para sa thrombolysis". Mula sa anamnesis ay kilala na laban sa background ng pisikal na aktibidad, biglang lumitaw ang mga sakit sa dibdib ng isang pagpindot sa kalikasan. Tumawag ang pasyente ng ambulansya 10 minuto pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. Ang pagdating ng medical team ay na-diagnose na acute myocardial infarction. Isinasaalang-alang ang oras ng pagsisimula ng sakit na sindrom at ang tinantyang oras ng paghahatid sa on-call na ospital, na may vascular center, tumawag ako sa RCH para sa posibleng STLT. Dumating ang RCH sa 45 minuto mula sa pagsisimula ng sakit.

Sa oras ng pagdating ng resuscitation cardiology team:

Sa aktibong pagtatanong, hindi siya nagrereklamo.

Ang pasyente ay may kamalayan, hemodynamically stable, walang mga palatandaan ng microcirculation disorder, oxygenation ng dugo ay kasiya-siya, walang mga palatandaan ng pagpalya ng puso.

Bago ang pagdating ng SCD, naitala ng doktor ng ECG ang isang ECG, na may mga sumusunod na pagbabago - pinsala sa subepicardial sa nauunang pader ng kaliwang ventricle

(ST elevation sa V1-V4 hanggang 5 mm.)

Ang sakit na sindrom, na sinamahan ng pangkalahatang kahinaan, pagkahilo, pagpapawis, ay tumigil sa pamamagitan ng pagpapakilala ng fentanyl (100 μg IV). Gayundin, bago ang SCD, ang mga sumusunod ay inireseta: aspirin 250 mg, heparin 5000 U, oxygen inhalation ay isinasagawa.

Sa ECG ng nakarehistrong RSC, mayroong isang positibong trend kumpara sa nakaraang ECG: isang pagbaba sa ST sa isoline, isang pagtaas sa V2-V3 hanggang sa 1 mm ay nananatili). Kapag sinusubaybayan ang ECG - solong supraventricular extrasystoles. Itinuring ang mga pagbabagong ito bilang kusang thrombolysis, dahil sa tagal ng sakit na sindrom (1 oras). Ang ideya na ang pasyente ay may AMI ng anterior LV wall ay hindi nagbago.

Ang therapy ay isinasagawa ayon sa mga rekomendasyon ng WHO. Ang pasyente ay inireseta clopidogrel 300 mg, anaprilin 20 mg (BP=120/80 mmHg, heart rate=85 bawat minuto), heparin infusion 1000 IU/h gamit ang infusion pump. Ang pasyente ay inihanda para sa transportasyon sa ospital.

Pagkalipas ng ilang minuto, nang walang nakaraang pagkasira sa kondisyon, ang mga kaguluhan sa ritmo na nagbabanta sa buhay, naganap ang ventricular fibrillation, na itinuturing na isang reperfusion syndrome.

Nagsimula ng resuscitation sa ilalim ng protocol na "ventricular fibrillation" na inirerekomenda ng ERS (2010). Ang tracheal intubation ay isinagawa, ang pasyente ay inilipat sa mekanikal na bentilasyon, ang lokal na hypothermia ng ulo ay isinagawa bilang bahagi ng cerebroprotection. Nagpatuloy ang refractory VF. Ang resuscitation ay nagpatuloy sa loob ng 15 minuto, ang VF ay tumigil pagkatapos ng ika-7 defibrillation, ang kabuuang dosis ng cordarone ay 450 mg, ang HMS ay isinagawa ng LUCAS 2 chest compression system, na magagamit sa mga kagamitan ng resuscitation at cardiological team ng St. Petersburg State Health Budgetary Healthcare Institution. Kapag gumagamit ng LUCAS 2 apparatus, ang pagiging epektibo ng chest compression ay tumataas, dahil sa matatag at pare-parehong chest compression, ang cardiac output ay hanggang sa 50% ng paunang halaga ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan. Sa 16 minuto, ang epektibong sirkulasyon ng dugo ay naibalik, mayroong isang ugali sa arterial hypotension dahil sa postresuscitation syndrome. Ang hemodynamics ay mabilis na na-stabilize gamit ang dopamine inotropic na suporta sa isang dosis na 7 µg/kg/min. Ang isang central venous catheter ay na-install, isang katamtamang pagtaas sa CVP ay nabanggit. Para sa mga layunin ng neuroprotective, ang anesthesia ay ginanap na may fentanyl 100 μg, Relanium 10 mg, propofol infusion sa isang dosis na 4 mg / kg / h, ang cytoflavin ay inireseta laban sa background ng stabilized hemodynamics, ang matagal na mekanikal na bentilasyon ay ginanap gamit ang Drager apparatus (laban sa ang background ng FiO - 1 - 0.5). Ang catheterization ng pantog ay isinagawa, nakuha ang 200 ML ng "pre-shock" na ihi. Ang rate ng diuresis ay nabawasan. Ang Furosemide 20 mg IV ay inireseta upang maiwasan ang prerenal acute renal failure bilang bahagi ng paggamot ng postresuscitation syndrome. Ayon sa i-STAT gas analyzer, na nilagyan ng mga resuscitation team ng GSSMP, (Na 137 mmo / L, K 2.9 mmo / L, CL 110 mmo / L, pH 7.109, PCO 44.0 mmHg, HCO3 9.2 mmo / L, BEecf -20 mmo/L), nakumpirma ang metabolic acidosis, na hindi maiiwasang bubuo sa mga kritikal na kondisyon, ang sodium bikarbonate 5% - 100 ml ay inireseta para sa pagwawasto, ang mga parameter ng mekanikal na bentilasyon ay pinili sa mode ng katamtamang hyperventilation.

Ang mga electrolyte (K, Mg) ay na-infuse, dahil ang hypokalemia na madalas na umuunlad sa AMI ay maaaring isa sa mga dahilan na pumukaw sa mga arrhythmias na nagbabanta sa buhay, na sa sitwasyong ito ay napatunayang laboratoryo (data mula sa i-STAT system).

Matapos ma-stabilize ang kondisyon ng pasyente, dinala siya sa pinakamalapit na ospital na may vascular center. Ang pasyente ay inilipat sa matagal na mekanikal na bentilasyon, sa malalim na medikal na pagpapatahimik, minimal na suporta sa inotropic. ECG na walang negatibong dinamika.

Sa hinaharap, alam na ang pasyente sa pinakamaikling posibleng panahon, sa loob ng isang oras, ayon sa mga indikasyon ng emerhensiya, ay sumailalim sa coronary angioplasty na may stenting ng infarct-dependent artery (LAD). Ayon sa data ng CAG, mayroong isang parietal thrombus sa lugar ng permanenteng ligament, angiographic na pamantayan para sa thrombolysis na naganap. Ang pasyente ay nasa ventilator sa araw, inotropic na suporta sa kaunting dosis. Sa ikalawang araw, siya ay na-extubated, sa isang malinaw na pag-iisip, matatag na hemodynamics, minimal na neurological deficit (post-hypoxic encephalopathy). Siya ay naospital sa loob ng 18 araw, pagkatapos ay ipinadala siya para sa paggamot sa sanatorium.

Dahil sa ang katunayan na ang pangangalagang medikal ay ibinigay sa isang dalubhasang pangkat ng resuscitation, posible na makayanan ang mga komplikasyon ng talamak na myocardial infarction. Magsagawa ng CPR nang epektibo. Simulan ang naka-target, sa halip na nagpapakilala, pagwawasto ng metabolic acidosis, ipatupad ang neuroprotection, piliin ang tamang mode ng bentilasyon, patatagin ang kondisyon ng pasyente at ihatid siya sa isang dalubhasang vascular center.

ika-2 kaso

Isang tawag sa isang 60 taong gulang na lalaki na si S. para tumulong sa isang ambulance team na may AMI, cardiogenic shock.

Sa oras ng pagdating ng SCD - 3.5 na oras mula sa simula ng isang tipikal na sakit na sindrom ng anginal. Ang pasyente ay nasa depressed consciousness (E-3, M-6, V-4, 13b. sa GLAZGO scale - nakamamanghang). BP=60/40 mm Hg, tibok ng puso=120 kada minuto, sinus tachycardia. Auscultatory moist coarse rales sa lahat ng lung field, RR=24 kada minuto, SpO2=88%. Ang balat ay malamig sa pagpindot, basa-basa, maputlang kulay abo. Sa ECG - pinsala sa subepicardial, nekrosis ng anterior-lateral wall ng kaliwang ventricle (QS sa V1-V4, ST elevation hanggang 8 mm sa V1-V6).

Bago ang SCD, ang mga sumusunod ay pinangangasiwaan: fentanyl 100 mcg, heparin 5000 units, aspirin 500 mg, dopamine infusion ay sinimulan. Nagpapatuloy ang katamtamang pananakit.

Sinimulan ng pangkat ng SKB ang oxygen insufflation, pagsasaayos ng dosis ng dopamine ayon sa antas ng presyon ng dugo, ang fentanyl 100 mcg ay pinangangasiwaan, ang clopidogrel 300 mg ay inireseta. Ang pagkabigla ay nagpapatuloy, matigas ang ulo sa inotropic na suporta. Ang mga opsyon sa paggamot para sa pulmonary edema dahil sa arterial hypotension ay limitado. Sa kabila ng oras mula sa pagsisimula ng AMI higit sa 3 oras, ang pagkakaroon ng isang zone ng myocardial necrosis, na isinasaalang-alang ang pangangalaga ng isang malaking zone ng myocardial damage, hindi naitama na tunay na cardiogenic shock, at ang kawalan ng contraindications, isang desisyon ang ginawa. upang magsagawa ng STL (Metalysis). Ang 2nd peripheral vein ay na-catheterized, 10,000 units ang na-injected. Metalise (kinakalkula ng timbang ng katawan), heparin infusion 1000 U/h ay sinimulan. Ang pagsubaybay sa ECG ay isinagawa. Inihanda para sa EIT. Sa loob ng 35 minuto pagkatapos ng pangangasiwa ng thrombolytic, ang pasyente ay nanatili sa isang hindi matatag, malubhang kondisyon. ECG na walang dynamics. Sa ika-35 minuto - ang hitsura ng reperfusion arrhythmias sa anyo ng isang pinabilis na ritmo ng ideoventricular na 80 bawat minuto

Laban sa background na ito, mayroong isang positibong kalakaran sa hemodynamics, pagpapapanatag ng presyon ng dugo sa antas ng 100/70 mm Hg, paglilinaw ng kamalayan. Ang balat ay tuyo, katamtamang maputla. ECG - pagbaba sa ST elevation, nagpapatuloy sa V2-V4 hanggang 4 mm.

Kasunod nito, ang dosis ng dopamine ay nababagay, isang positibong reaksyon sa inotropic na suporta ay naobserbahan (reperfusion sa zone ng mabubuhay na myocardium, na nasa isang estado ng stagnant at hibernating, dahil sa kung saan posible na mapabuti ang myocardial contractility na pinasigla ng β- agonist, isang pagtaas sa EF). Nag-stabilize ang BP sa 130/80 mmHg, dopamine - 7 µg/kg/min. Ang pulmonary edema therapy ay nagsimula: fractional administration ng morphine, furosemide, mabagal na pagbubuhos ng nitrates, laban sa background ng dopamine infusion sa ilalim ng kontrol ng BP. Auscultation sa baga - isang pagbawas sa kalibre at pagkalat ng wheezing, respiratory rate - 18-20 bawat minuto, SpO2 - 94%. Malinaw ang kamalayan.

Ang pasyente ay dinala sa pinakamalapit na vascular center, kung saan isinagawa ang CAG sa lalong madaling panahon, coronary anatomy na may stenting ng infarct-dependent LAD (ayon sa CAG - angiographic na pamantayan para sa epektibong thrombolysis). Ang pasyente ay na-install IABP (intra-aortic balloon counterpulsation). Sa loob ng ilang araw siya ay nasa suporta ng IABP, inotropic na suporta, sa isang malinaw na pag-iisip, sa kusang paghinga. Ang mga phenomena ng OSSN ay tumigil. Ang pasyente ay pinalabas para sa paggamot sa outpatient pagkatapos ng 21 araw.

Salamat sa mga taktika na tama na pinili ng resuscitator, CTLT sa yugto ng prehospital, intensive therapy, ang napakaseryosong kondisyon ng pasyente ay napatatag at siya ay ligtas na naihatid sa ospital.

ika-3 kaso.

Isang tawag sa isang 54-anyos na lalaki na M. para tumulong sa isang ambulance paramedic team na may AMI, cardiogenic shock.

Ayon sa mga kaanak ng pasyente, hindi siya nakaranas ng pananakit sa dibdib. Nadama masama tungkol sa 19 na oras ang nakalipas, nagkaroon ng pangkalahatang kahinaan, pagpapawis, ayon sa mga kamag-anak nabanggit unsteadiness ng lakad, oddities sa pag-uugali sa panahon ng araw, mayroong paulit-ulit na pre-syncope. Nasa ibang bansa siya, sa ganitong estado ay nagmaneho siya ng sasakyan, pagkatapos ay lumipat sa upuan ng pasahero, dahil. ay hindi na makapagmaneho pa. Pagbalik sa lungsod, tumawag ang mga kamag-anak ng ambulansya. Mula sa anamnesis, nalaman na ang pasyente ay nagdurusa sa type 2 diabetes sa mahabang panahon sa insulin therapy.

Sa oras ng pagdating ng SCD, ang pasyente ay nasa isang malinaw na pag-iisip, may mga intellectual-mnestic disorder, ang pasyente ay euphoric, minamaliit ang kalubhaan ng kanyang kondisyon.

Walang focal neurological, meningeal na sintomas. Ang balat ay katamtamang maputla, basa-basa, malamig sa pagpindot. BP=80/60 mmHg, HR=130/min, sinus tachycardia, SpO2=83%, RR=26/min. Ang auscultatory breathing ay mahirap, isinasagawa sa lahat ng bahagi ng baga, walang wheezing. Sa ECG - pinsala sa subepicardial, nekrosis ng anterior LV wall (QS, ST elevation sa V1-V5 5-8mm).

Ang mga sintomas sa itaas ay itinuturing na isang pagpapakita ng matagal na hypoxia ng mixed genesis (hypoxic, circulatory) laban sa background ng pagbuo ng kumplikadong AMI.

Ang isang pagsusulit ng husay ay isinagawa para sa mga marker ng myocardial necrosis, na magagamit sa kagamitan ng mga cardioresuscitation team ng St. Petersburg GBUZGSSMP (troponin, myoglobin, CPK-MB) - positibo, na nagpapatunay sa reseta ng MI. Ang pagbaba ng saturation sa kawalan ng basa-basa na mga rales sa baga ay nagpapahiwatig ng interstitial pulmonary edema.

Ang Heparin 5000 units, aspirin 500 mg ay ipinakilala bago ang SCD. Ang narcotic analgesics ay hindi ibinibigay. Ang oxygen insufflation, dopamine infusion 7 mcg/kg/min, fractional administration ng morphine, furosemide, zylt 300 mg ay sinimulan. BP=115/70 mmHg, HR=125/min, RR=26/min, SpO2=92%. Dahil sa pagkahilig sa arterial hypotension, imposible ang pagpapakilala ng nitrates. Ang kamalayan na walang dinamika. Laban sa background ng isang pangmatagalang pagkabigla, ayon sa mga parameter ng gas analyzer, natukoy ang compensated acidosis, gayunpaman, sa kasong ito, isinasaalang-alang ang kusang paghinga, ang pangangasiwa ng sodium bikarbonate ay mapanganib. Isinasaalang-alang ang pagwawasto ng respiratory failure na may gamot, walang mga indikasyon para sa paglipat sa mekanikal na bentilasyon. Sa pag-unlad ng ARF dahil sa pulmonary edema laban sa background ng cardiogenic shock, ang mga indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon ay dapat na matukoy nang napaka bias, dahil. Ang respiratory therapy para sa pulmonary edema ay nagsasangkot ng mga agresibong setting upang paalisin ang extravascular lung water, na lubos na nagpapababa ng cardiac output at nagpapalala ng hemodynamic disturbances). : ayon sa Echocardiography (isinasagawa sa yugto ng prehospital, magagamit sa kagamitan ng mga cardio-resuscitation team ng St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution of Healthcare, akinesia ng proximal at distal na mga segment ng anterior at lateral walls, ang tuktok ng kaliwang ventricle, isang matalim na pagbaba sa EF.

Sa kabila ng reseta, ang pasyente ay may mga kagyat na indikasyon para sa CAG

Ang pasyente ay dinala sa vascular center. Sa oras ng paglipat, ang estado ay pareho.

Sa unang oras pagkatapos ng pagpasok, isinagawa ang CAG, revascularization sa basin ng infarct-dependent artery, na-install ang IABP. Kinabukasan ang pasyente ay nasa suporta ng IABP, pinagsamang inotropic na suporta, kusang paghinga. Sa kasong ito, hindi alam ang catamnesis.

Sa pagsasaalang-alang sa mga kaso sa itaas, nakita namin ang pangangailangan para sa mga espesyal na pangkat ng cardio-resuscitation sa istruktura ng istasyon ng ambulansya. Upang makapagbigay ng epektibong tulong sa mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng myocardial infarction, bilang karagdagan sa mga gamot, espesyal na pagsasanay ng isang doktor (anesthesiology-resuscitation, cardiology), karagdagang diagnostic at medikal na kagamitan ay kinakailangan. Ayon sa mga istatistika ng St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution of Healthcare, ang bilang ng mga kaso na may stabilization ng mga mahahalagang function ng mga pasyente sa isang lubhang seryoso at terminal na kondisyon sa mga kondisyon ng mga dalubhasang koponan ay 15%-20% na mas mataas kaysa sa mga linear ambulance team.

Matapos suriin ang pagkakaloob ng pangangalaga sa mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng myocardial infarction ng mga dalubhasang pangkat ng cardio-resuscitation, nakarating kami sa mga sumusunod na konklusyon:

1. Kapag nagbibigay ng pangangalagang medikal sa mga pasyenteng may ACS sa yugto ng prehospital, sa kabila ng makatwirang pangangailangang ihatid ang pasyente sa lalong madaling panahon sa pinakamalapit na vascular center para sa maagang PCI. Sa ilang mga kaso, ang panganib ng kamatayan sa panahon ng transportasyon ay napakataas sa kawalan ng espesyal na pangangalaga sa cardio-resuscitation; upang patatagin ang pasyente at maghanda para sa transportasyon, ang doktor ay dapat magkaroon ng espesyalisasyon sa anesthesiology at resuscitation, at ang brigada ay dapat magkaroon ng karagdagang diagnostic at therapeutic equipment.
2. Kapag nagbibigay ng espesyal na pangangalaga sa resuscitation sa mga pasyenteng may malubhang sakit nang buo sa yugto ng prehospital, ang oras ng "door-balloon" sa ospital ay nababawasan at ang pagbabala ng pasyente ay napabuti.
3. Ayon sa mga pag-aaral, ang malawakang paggamit ng STL sa yugto ng prehospital ay nagpapataas ng kaligtasan at nagpapabuti sa pangmatagalang pagbabala ng mga pasyente na may ACS na may nonST. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang isang balanse at indibidwal na diskarte ay kinakailangan upang matukoy ang mga indikasyon para sa STL.
4. Ang pagkakaroon ng isang gas analyzer sa kagamitan ng SKB ay nagpapadali sa trabaho sa mga pasyente sa malubha at kritikal na kondisyon, na nagbibigay ng layunin ng data para sa pagwawasto ng EBV, BOS, pagtukoy ng mga indikasyon para sa paglipat sa mekanikal na bentilasyon, pagpili ng mga parameter ng bentilasyon, pati na rin ang pagtatasa ang kontribusyon ng hemic component sa isang halo-halong bersyon ng hypoxia. Ang mga tampok na ito ay nagpapadali sa pagpapatatag ng kondisyon ng mga pasyenteng ito.
5. Ang pagkakaroon ng isang qualitative at quantitative analyzer para sa pagtukoy ng myocardial damage ay nagbibigay-daan sa napapanahong at mas tumpak na paggamot ng mga pasyente na may ACS.

Konklusyon:

Dahil sa trend patungo sa pagbawas sa bilang ng mga medikal na koponan sa istruktura ng mga istasyon ng ambulansya, upang mabawasan ang dami ng namamatay mula sa talamak na myocardial infarction, kinakailangan na dagdagan ang bilang ng mga dalubhasang pangkat ng resuscitation. Ang pagkakaroon ng mga mamahaling kagamitan sa kagamitan ng mga pangkat ng resuscitation: mga ventilator / IV, gas analyzer, ECHO, mga sistema para sa saradong masahe sa puso, mga pacemaker, atbp., ay nabibigyang katwiran ng mataas na bilang ng mga nagpapatatag na pasyente at isang kanais-nais na pagbabala para sa karagdagang kurso ng ang sakit.

Panitikan:

1. Diagnosis at paggamot ng mga pasyente na may talamak na myocardial infarction na may ST elevation ECG. Mga rekomendasyong Ruso. - M; 2007

2. Diagnosis at paggamot ng myocardial infarction na may ST segment elevation. Mga Alituntunin mula sa American Heart Association at sa American College of Cardiology. - M; 2004

3. Gabay sa emerhensiyang pangangalagang medikal / ed. S.F. Bagnenko, A.L. Vertkina, A.G. Miroshnichenko, M.Sh. Khubutii. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 816 p.

4. Ruksin V.V. Emergency cardiology / V.V. Ruksin. - St. Petersburg: Nevsky dialect; M.: Publishing House "Laboratory of basic knowledge", 2003. - 512 p.

7. Ang ASSENT 3 Imbestigador. Efficacy at kaligtasan ng tenecteplase kasama ng enoxaparin, abciximab, o unfractionated heparin: ang ASSENT 3 randomized trial. Lancet 2001;358:605-13.

Petsa ng paglikha: 2009

III. Mga klinikal na halimbawa

Renal colic

Ito ay isang kumplikadong sintomas na nangyayari sa isang talamak na paglabag sa pag-agos ng ihi mula sa bato, na humahantong sa pagbuo ng pyelocaliceal hypertension, reflex spasm ng arterial renal vessels, venous stasis, edema ng renal parenchyma, hypoxia nito at overstretching ng ang fibrous capsule ng kidney.

Ang renal colic ay isang sindrom na, nang hindi inilalantad ang sanhi ng sakit, ay nagpapahiwatig lamang ng paglahok ng bato o yuriter sa proseso ng pathological.

Ang pinakakaraniwang sagabal sa itaas na daanan ng ihi ay dahil sa isang bato sa ureter. Ang occlusion ng ureter ay maaari ding mangyari na may strictures, kinks at torsion ng ureter, na may obturation ng lumen nito na may namuong dugo, mucus o pus, caseous mass (sa kaso ng kidney tuberculosis), isang napunit na necrotic papilla.

Ang renal colic ay nailalarawan sa pamamagitan ng biglaang pagsisimula ng matinding sakit sa rehiyon ng lumbar, madalas sa gabi, sa panahon ng pagtulog, kung minsan pagkatapos ng pisikal na pagsusumikap, mahabang paglalakad, nanginginig, pagkuha ng maraming likido o diuretics.

Kadalasan, ang renal colic ay sinamahan ng pagduduwal, paulit-ulit na pagsusuka, pagpapanatili ng mga dumi at mga gas, at pamumulaklak, na nagpapahirap sa pagsusuri. Ang palpation ay nagpapakita ng matinding sakit sa lugar ng bato, paglaban ng kalamnan sa gilid ng sakit. Minsan posible na palpate ang isang pinalaki at masakit na bato. Kadalasan ay maaaring may microhematuria. Sa ilang mga kaso, mayroong isang pagtaas sa temperatura, panginginig, leukocytosis sa kawalan ng iba pang mga palatandaan ng impeksyon sa ihi.

Ang sakit ay kadalasang nagsisimula sa costovertebral angle at nagmumula sa hypochondrium, kasama ang ureter hanggang sa maselang bahagi ng katawan, kasama ang panloob na ibabaw ng hita. Hindi gaanong karaniwan, ang sakit ay nagsisimula sa kahabaan ng yuriter, at pagkatapos ay kumakalat sa rehiyon ng lumbar mula sa kaukulang bahagi at nagmumula sa testicle o labia majora.

Ang hindi tipikal na pag-iilaw ng sakit ay posible (sa balikat, talim ng balikat, sa pusod), na ipinaliwanag ng malawak na koneksyon ng nerve ng renal plexus. Ang mga paradoxical na sakit sa lugar ng isang malusog na bato ay madalas na sinusunod. Sa ilang mga pasyente, mayroong isang pamamayani ng sakit sa lugar ng pag-iilaw.

Ang hindi mapakali na pag-uugali ng mga pasyente na umuungol, nagmamadali, kumuha ng hindi kapani-paniwalang mga pose at hindi makahanap ng isang posisyon kung saan ang intensity ng sakit ay bababa ay katangian. Lumitaw na maputla, malamig na pawis. Minsan tumataas ang BP. Ang dysuric phenomena ay kadalasang sinasamahan ng pag-atake ng renal colic. Ang dysuria ay ipinahayag sa pamamagitan ng madalas, masakit na pag-ihi: mas malapit ang bato ay naisalokal sa pantog, mas matalas ang dysuria.

Klinikal na halimbawa

Alas-12 ng tanghali, isang tawag ang natanggap sa isang 46-anyos na pasyente na may mga reklamo ng pananakit ng likod, madalas na masakit na pag-ihi, pagduduwal, at pagsusuka ng dalawang beses. Mula sa anamnesis, nalaman na ang pasyente ay nagdurusa mula sa CB, talamak na pyelonephritis sa loob ng dalawang taon. Ang sakit ay lumitaw pagkatapos ng isang paglalakbay sa transportasyon.

Layunin: pangkalahatang kondisyon ng katamtamang kalubhaan. Ang pasyente ay umuungol, nagmamadali, hindi nakakahanap ng lugar para sa kanyang sarili mula sa sakit. Maputla ang balat. Ang mga tunog ng puso ay malinaw, maindayog. Ang rate ng puso - 100 bawat minuto. BP - 130/80. Vesicular respiration sa baga. Ang dila ay tuyo, pinahiran ng puting patong. Ang tiyan ay malambot, masakit na masakit sa kaliwang yuriter. Ang sintomas ng effleurage ay positibo sa kaliwa. Ang pag-ihi ay masakit, madalas, na may pinaghalong dugo (co. Normal ang dumi. Ang temperatura ay 37.1 degrees.

Pagkatapos suriin ang pasyente at mangolekta ng anamnesis, gumawa ako ng diagnosis: KSD, left-sided renal colic. Isinagawa ang mga sumusunod na aktibidad:

1. Ipinakilala ang intravenously 5.0 ml ng baralgin solution. Ang sakit ay hindi ganap na tumigil, ang kondisyon ay bahagyang bumuti.
2. Dinala ang pasyente sa Central District Hospital (naospital ang pasyente).

Talamak na karamdaman ng sirkulasyon ng tserebral

Ang stroke ay isang talamak na circulatory disorder sa utak o spinal cord, na sinamahan ng pag-unlad ng patuloy na mga sintomas ng pinsala sa nervous system. May mga hemorrhagic at ischemic stroke.

Ang hemorrhagic stroke (hemorrhage) ay nabubuo bilang resulta ng pagkalagot ng sisidlan. Ang mga pangunahing sanhi ng intracerebral hemorrhage ay arterial hypertension, intracranial aneurysm, cerebral amyloid angiopathy, ang paggamit ng anticoagulants o thrombolytics. Para sa diagnosis ng hemorrhagic stroke, ang mga sumusunod na kumbinasyon ng mga sintomas ay mahalaga:

• Kasaysayan ng mataas na presyon ng dugo at hypertensive cerebral crises.
• Talamak na pagsisimula ng sakit, mas madalas sa araw, sa panahon ng masiglang aktibidad. Mabilis, progresibong pagkasira ng kondisyon ng pasyente.
• Malubhang vegetative disorder: hyperemia o, lalo na sa mga malubhang kaso, pamumutla ng mukha, pagpapawis, lagnat.
• Maagang pagsisimula ng mga sintomas dahil sa displacement at compression ng brain stem. Kasabay nito, bilang karagdagan sa kapansanan sa kamalayan, paghinga at aktibidad ng puso, ang mga sakit sa oculomotor, nystagmus, at mga sakit sa tono ng kalamnan ay nabanggit.

Ang mga pangunahing sanhi ng ischemic stroke (cerebral infarction) ay atherosclerosis ng malalaking arterial vessels o mga sakit na sinamahan ng thrombotic embolization ng cerebral arteries. Mga palatandaan ng diagnostic na katangian ng ischemic stroke:

• Isang kasaysayan ng coronary artery disease, myocardial infarction, atrial fibrillation at lumilipas na ischemic attack.
• Mas mabilis kaysa sa hemorrhagic stroke, pag-unlad, madalas sa panahon ng pagtulog o sa umaga kaagad pagkatapos matulog.
• Ang pamamayani ng mga sintomas ng focal sa tserebral, ang kamag-anak na katatagan ng mga mahahalagang pag-andar, ang pangangalaga ng kamalayan.

Klinikal na halimbawa

Sa 9:30 ay may tumawag sa isang 55-anyos na babae. Ayon sa mga kamag-anak, ang pasyente ay nagreklamo ng matinding sakit ng ulo sa gabi, at sa umaga ay hindi siya makabangon sa kama, ang kanyang pagsasalita ay nabalisa. Mula sa anamnesis: ang isang babae ay naghihirap mula sa hypertension sa loob ng 15 taon, siya ay regular na sinusunod ng isang lokal na therapist.

Layunin: ang kondisyon ng pasyente ay malubha. Napangalagaan ang kamalayan. Balat ng normal na kulay, pamumula ng mukha. Ang mga tunog ng puso ay matunog, maindayog. Rate ng puso - 90 bawat minuto, presyon ng dugo - 250/130 mm Hg. Art. Vesicular breathing sa baga, walang wheezing. Ang tiyan ay malambot at walang sakit. Kapag sinusuri ang mukha - pagpapakinis ng nasolabial fold sa kaliwa, kawalaan ng simetrya ng "grin". Ang tono ng kalamnan sa kaliwa sa itaas at mas mababang mga paa't kamay ay nabawasan nang husto. Sa kanan, ang tono sa mga limbs ay napanatili. Ang pagsasalita ay slurred, tulad ng "sinigang sa bibig." Ang dumi at diuresis ay normal.

Pagkatapos suriin ang pasyente at mangolekta ng anamnesis, gumawa ako ng diagnosis: cerebral infarction na may kaliwang panig na hemiparesis. Isinagawa ang mga sumusunod na aktibidad:

1. Nagtala siya ng cardiogram (ECG - isang variant ng pamantayan).
2. Ipinakilala ang intravenously 25% magnesium solution 10 ml, diluted sa 10 ml ng isotonic sodium chloride solution.
3. Nagbigay ako ng 4 na tablet ng glycine sa ilalim ng dila. 20 minuto pagkatapos ng tulong, ang kondisyon ng pasyente ay matatag, presyon ng dugo - 190/100 mm Hg. Art.
4. Dinala ang pasyente sa isang stretcher sa Central District Hospital (ang pasyente ay naospital sa ICU).

IV. Konklusyon

Obligado ang health worker na kunin ang tiwala at paggalang ng pasyente. Sa kasong ito lamang natin maaasahan na ang iba't ibang payo at rekomendasyon ay isasagawa niya. Nang walang pakikipag-ugnay sa pasyente, na may pormal na pagganap ng mga opisyal na tungkulin, nang walang pansin, pagiging sensitibo, tapat na kalooban, imposibleng makamit ang isang mahusay na epekto sa paggamot.

Ang paramedic ng ambulansya ay dapat na manatiling kalmado, makolekta at handang lutasin ang mga problema kapag nagbibigay ng emergency na pangangalaga sa mga maysakit at nasugatan sa yugto ng pre-ospital. Sa anumang pagkakataon, ang paramedic ay dapat na mabait at palakaibigan, simple at matulungin, mahinhin at palakaibigan, mataktika at tumpak.

Ang isang paramedic ng ambulansya ay binibigyan ng napakaikling oras upang makagawa ng diagnosis at magbigay ng paunang lunas. Nangangailangan ito ng buong pagbabalik ng espirituwal at pisikal na lakas, matinding nerbiyos at emosyonal na stress. Ang lahat ng atensyon ng paramedic ay dapat nakatuon sa taong may sakit.

Nakikita ko ang aking gawain para sa hinaharap sa patuloy na pagpapabuti ng aking praktikal at teoretikal na mga kasanayan, mas matulungin at mataas na kalidad na pangangalaga sa pasyente. Sa partikular, plano kong pagbutihin ang aking kaalaman sa larangan ng mga diagnostic at pangangalaga sa pre-ospital para sa mga taong may mga sakit sa cardiovascular, pagbutihin ang mga kasanayan sa pag-decode ng ECG sa talamak na patolohiya ng puso.

Paramedic Lazareva Yu.V.

3748 0

Pag-aaral ng Kaso #74

Mga komplikasyon: purulent tracheobronchitis, aspiration pneumonia. Sakit sa post-resuscitation, encephalopathy ng halo-halong pinagmulan. Kasama: cyst ng kaliwang bato.

Pathological anatomical diagnosis: talamak exogenous (alcoholic) intoxication, micronodular fatty cirrhosis ng atay (fermentemia ayon sa clinical data), splenomegaly, fatty myocardial dystrophy (hindi pantay na suplay ng dugo, foci ng acute ischemic dystrophy ng myocardiocytes), pancreatic lipomatosis. Kondisyon pagkatapos ng detoxification therapy (infusion, antidote), positibong reaksyon ng ihi sa mga opiates.

Hypertension at atherosclerosis: katamtamang atherosclerosis ng aorta, stenosing plaques ng coronary arteries ng puso, laganap na reticular at focal replacement cardiosclerosis, myocardial hypertrophy - heart weight 660 g, hypertensive angioencephalopathy na may foci ng talamak na hypoxic na pagbabago sa mga neuron. Talamak na brongkitis. Pneumosclerosis. Kaliwang kidney cyst. Cortical adenoma ng adrenal gland. Foci ng simetriko ischemic na paglambot sa mga subcortical formations ng parehong hemispheres ng utak. Left-sided lower lobe confluent pneumonia. Kondisyon pagkatapos ng mas mababang tracheostomy at matagal na mekanikal na bentilasyon.

Mga dahilan para sa mga pagkakaiba sa mga diagnosis: overdiagnosis ng pagkalason, underestimation ng klinikal at anamnestic data.

P.S. Ang isang positibong pagsusuri sa ihi para sa mga opiates (pagsusuri ng husay) ay hindi sapat na ebidensya para sa pag-diagnose ng pagkalason (narcotic coma), dahil hindi ito nagbibigay ng isang quantitative (nakakalason) na katangian ng konsentrasyon ng nakakalason sa biological na kapaligiran ng pasyente, ngunit nagpapahiwatig lamang ng presensya nito. Sa kasong ito, ang muling pagtatasa ng data ng laboratoryo ay humantong sa isang underestimation ng klinikal at anamnestic na impormasyon tungkol sa malubhang somatic pathology ng pasyente (CHD, myocardial infarction, pneumonia, pulmonary embolism, atbp.), Na siyang pangunahing sanhi ng pagkamatay ng pasyente.

Pag-aaral ng Kaso #75

Pathological anatomical diagnosis: dichloroethane poisoning: likido brownish-pink na nilalaman sa bituka na may amoy ng dichloroethane, pagdurugo sa ilalim ng gastric mucosa, subendocardial hemorrhages, hindi pantay na myocardial supply ng dugo, plethora at pulmonary edema, cerebral edema, dystrophic na pagbabago sa atay, bato . Non-stenosing coronary sclerosis. Fibrosis ng pancreas.

Mga dahilan para sa mga pagkakaiba sa mga diagnosis: isang maikling pananatili sa ospital, ang kalubhaan ng kondisyon.

P.S. Sa kasong ito, ang klinikal at anamnestic na data (paglunok ng acid at mga klinikal na palatandaan ng isang kemikal na paso ng tiyan at respiratory tract) ay nagsilbing batayan para sa pag-diagnose ng pagkalason na may isang caustic fluid, na, sa pamamagitan ng paraan, ay nakumpirma ng gastroscopic na pagsusuri. Gayunpaman, sa pagkakaroon ng pagdurugo, ang mga pagdurugo sa ilalim ng gastric mucosa ay hindi napansin, na isang palaging sintomas ng pagkalason sa dichloroethane, na may malaking impluwensya sa thanatogenesis ng kamatayan bilang isang resulta ng isang hindi maibabalik na exotoxic shock. Ang isang error sa diagnosis ay nauugnay sa kabiguang magsagawa ng isang chemical-toxicological na pagsusuri sa dugo sa pagkakaroon ng isang natatanging amoy ng dichloroethane.

Pag-aaral ng Kaso #76

Pathological anatomical diagnosis: croupous upper at middle lobe right-sided pneumonia sa yugto ng grey hepatization. Malubhang dystrophy ng mga bato. Hyperplasia ng pulp ng pali. Edema ng baga at utak. Talamak na alkoholismo: fibrosis ng meninges, nagkakalat na steatosis ng atay, fibrosis ng pancreas, cardiomyopathy: pagpapalawak ng mga cavity ng puso, focal fibrosis ng endocardium ng kaliwang ventricle ng puso, hypertrophy, fatty degeneration at hindi pantay na pagpuno ng dugo ng myocardium; non-stenosing coronary sclerosis. Mahina ang ipinahayag na atherosclerosis ng aorta. Liquid na estado ng dugo. Dystrophy at hindi pantay na pagpuno ng dugo sa mga bato.

Mga dahilan para sa mga pagkakaiba sa mga diagnosis: hindi magandang kalidad na pagsusuri sa x-ray.

P.S. Sa kasong ito, ang isa sa mga mahahalagang dahilan para sa pagkakaiba sa pagitan ng mga diagnosis ay ang kawalan ng tiwala o pagmamaliit ng klasikal na data ng percussion at auscultation ng mga baga, na maaaring ("hepatic dullness of sound") ay magmungkahi ng lobar pneumonia, sa kabila ng maling x- pagsusuri ng sinag.

Pag-aaral ng Kaso #77

Ang pasyente ay naghihirap mula sa ischemic heart disease, atrial fibrillation, hypertension, varicose veins. Sa pagpasok: katamtaman ang kondisyon ng pasyente. Ang dila at nakikitang mauhog lamad ng oral cavity ay edematous, hyperemic. Mayroong pamamaos ng boses, sakit sa palpation ng cervical esophagus at tiyan sa epigastrium. Sa endoscopy - pamamaga ng pasukan sa esophagus.

Sa departamento ng nakakalason na resuscitation, ang infusion therapy na may homeostasis correction, anti-burn, antibacterial, antispasmodic, hemostatic, symptomatic therapy ay isinasagawa. Sa R-gram ng dibdib mula Abril 21, 2008, mayroong hypovenilation ng mga basal na segment sa kanan. Sa background ng therapy, ang kondisyon ng pasyente ay nagpapatatag.

Ipinagpatuloy ng departamento ang detoxification, antibacterial, symptomatic therapy, endoscopic laser therapy (2 session lang dahil sa pagtanggi ng pasyente). Ang kurso ng sakit ay kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng post-burn stricture ng esophagus. 07.05.08, ang pasyente ay nakabuo ng mga palatandaan ng talamak na purulent na parotitis sa kanan, na may kaugnayan kung saan siya ay sumailalim sa pagpapatuyo ng duct ng parotid gland, patuloy na antibacterial, detoxification therapy.

Sa R-gram ng dibdib mula 07.05.08, ang mga patlang ng baga ay transparent, pneumosclerosis; esophagus - post-burn cicatricial narrowing ng lower third ng esophagus na may minimum clearance na hanggang 0.5. Nanatiling stable ang kondisyon ng pasyente. Patuloy na anti-burn, symptomatic therapy. EGDS 16.05.08, necrotic laganap burn esophagitis sa yugto ng pagbuo ng non-epithelized subcompensated pinahabang stricture ng gitna at mas mababang thoracic esophagus. Focal ulcerative burn gastritis laban sa background ng mucosal atrophy. Noong Mayo 21, 2008, sa 07:50, siya ay natagpuang walang malay, ang presyon at pulso sa mga pangunahing sisidlan ay hindi natukoy, walang paghinga. Sinimulan ang hindi direktang masahe sa puso, mekanikal na bentilasyon na may bag ng AMBU - walang epekto. Sa 08:10 siya ay binawian ng buhay.

Klinikal na diagnosis. Pangunahin: pagkalason sa caustic liquid ("Mole"). Random. Mga pagkasunog ng kemikal ng oral mucosa, pharynx, esophagus, tiyan. Senile dementia. Mga komplikasyon: talamak na pagkabigo sa puso. Paninikip ng paghinga sa baradong daluyan ng hangin. Post-burn stricture ng esophagus. Kasamang: sakit sa coronary artery. Laganap na atherosclerosis ng mga vessel ng utak, aorta, coronary arteries ng puso. Atrial fibrillation. permanenteng anyo. Coronary cardiosclerosis. Hypertonic na sakit. Pneumosclerosis. Acute purulent parotitis sa kanan. Sakit sa varicose.

Pathological anatomical diagnosis: pagkalason sa caustic liquid ("Mole"): pagkasunog ng kemikal ng mucous membrane ng oral cavity, pharynx, esophagus at tiyan (ayon sa rekord ng medikal ng inpatient).

Deep vein thrombosis ng mga binti, progresibong pulmonary embolism, infarction-pneumonia ng lower lobe ng kanang baga. Ascites (1000 ml), bilateral hydrothorax (kaliwa 300 ml, kanan 600 ml). Cerebral edema.

Hypertension at atherosclerosis: pagpapalawak ng mga cavity ng puso, non-stenosing coronary sclerosis, focal sclerosis ng endocardium, focal cardiosclerosis, dystrophic na pagbabago at moderate myocardial hypertrophy (heart weight 300 g), arteriolonephrosclerosis, brown cysts sa subcortical formations ng parehong hemispheres ng ang utak, ulcerative aortic atheromatosis. Kanan-panig purulent parotitis. Fibrosis ng pancreas. Steatosis ng atay (T54.3).

Konklusyon: kamatayan mula sa pulmonary embolism dahil sa deep vein thrombosis ng mga binti sa oras ng ospital dahil sa caustic fluid poisoning.

P.S. Isang halimbawa ng matinding pagkalason na may caustic soda (chemical burn ng pharynx, esophagus, tiyan) sa isang matatandang pasyente na dumaranas ng maraming malalang sakit, kabilang ang varicose veins, na sumailalim sa unang pinakamalalang yugto ng sakit sa paso at biglang namatay dahil sa pulmonary embolism, sa huli bilang isang resulta ng mga medikal na error - sa mga nakaraang araw (kapag ang panganib ng gastric dumudugo ay lumipas na), preventive heparinization at bandaging ng mga binti - isang karaniwang pinagmumulan ng thromboembolism - mula sa thrombosed deep veins (paglabag sa protocol ng paggamot para sa mga pasyente na may thrombophlebitis ng mga ugat ng binti) ay hindi natupad.

Pag-aaral ng Kaso #78

Sa pagpasok: ang pangkalahatang kondisyon ay napakalubha, ang pasyente ay nasa isang pagkawala ng malay. Walang mga palatandaan ng meningeal. Pupils OS=OD=2 mm, nababawasan ang photoreaction. Kusang huminga sa pamamagitan ng natural na mga daanan ng hangin, hindi sapat, na may kaugnayan sa kung saan, at upang maiwasan ang aspirasyon, ang pasyente ay intubated nang walang mga teknikal na paghihirap at inilipat sa mekanikal na paghinga gamit ang isang Micro-vent ventilator sa IPPV mode, ay isinasagawa sa lahat ng bahagi ng baga. . Mahirap huminga, nagsagawa ng wheezing. Ang mga tunog ng puso ay muffled, arrhythmic, rate ng puso - 50-56 beats bawat minuto, presyon ng dugo - 80/40 mm Hg. Ang pagpapakilala ng pressor amines ay nagsimula na.

Sa departamento ng toxicological resuscitation, ang biological media ay kinuha mula sa pasyente: ethanol sa dugo - 3.04%, sa ihi - 4.45%. Sa 21:45, laban sa background ng mekanikal na bentilasyon, hindi mapigilan na pagbagsak, naganap ang pag-aresto sa puso. Nagsimula ng resuscitation - walang epekto. Malapad ang mga mag-aaral, walang photoreaction. Ang mga reflexes ay hindi tinatawag. Sa monitor - ang kawalan ng electrical activity ng puso. Hindi natukoy ang BP. Ang pulso ay hindi palpated sa pangunahing mga sisidlan. Idineklara na patay noong 21.10.06 sa 22:30 (nananatili sa intensive care sa loob ng 75 minuto).

Klinikal na diagnosis. Pangunahin: pagkalason sa ethanol (T51.0). Pangkalahatang hypothermia ng katawan. Pangunahing komplikasyon: exotoxic shock; pagkawala ng malay, kumplikado sa pamamagitan ng respiratory failure ng magkahalong uri. Pathological anatomical diagnosis: pinagsamang pinagbabatayan na sakit.

1. Talamak na subdural hematoma sa fronto-parietal-temporal na rehiyon sa kaliwa 150 g; pamamaga at dislokasyon ng utak: foci ng pangalawang circulatory disorder sa trunk sa antas ng pons.
2. Talamak na pagkalason sa alak: intravital detection ng ethanol sa dugo 3.04%, sa ihi - 4.45% (ayon sa rekord ng medikal).
3. Pangkalahatang hypothermia ng katawan: hypothermia (temperatura ng katawan sa admission 34 ° C), maliit na focal hemorrhages sa gastric mucosa (Vishnevsky spot).

Purulent na brongkitis. Cardiomyopathy. Nagkakalat ng hepatic steatosis. Dystrophy ng bato. Hindi pantay na pagpuno ng dugo ng mga panloob na organo, edema ng baga. Mga gasgas ng frontal region sa kaliwa, sa likod ng rehiyon ng tainga sa kanan, anterior-outer surface ng right knee joint na may focal hemorrhages sa nakapalibot na malambot na tisyu. Kondisyon pagkatapos ng central venous catheterization, mekanikal na bentilasyon, resuscitation. Postresuscitation fractures ng 5-6 ribs sa kaliwa.

P.S. Ang dahilan para sa bahagyang pagkakaiba sa pagitan ng mga klinikal at pathoanatomical diagnose ay nakasalalay sa hindi sapat na detalyadong pagsusuri sa neurological ng pasyente, na hindi naging posible upang matukoy ang mga lokal na sintomas ng pinsala sa utak, magsagawa ng lumbar puncture at instrumental na pagsusuri (X-ray ng ang bungo, CT ng utak). Gayunpaman, sa huli, ang lahat ng ito ay dahil sa napakahirap na kalagayan ng pasyente at ang maikling oras (75 min) ng kanyang pananatili sa ospital, na hindi nagpapahintulot sa kanya na gawin ang lahat ng kinakailangang mga diagnostic measure sa kasong ito.

Pag-aaral ng Kaso #79

Klinikal na pagsusuri: pagkalason sa kamandag ng ahas - isang kagat ng ahas sa kaliwang kamay. Sa parehong araw, ang pamumula at purulent discharge ay lumitaw sa bahay mula sa lugar kung saan inilagay ang drip needle, pagkatapos ay sa loob ng 6 na araw ang pamamaga ay umuunlad, pamamaga, hyperemia, sakit na kumalat sa buong kaliwang bisig, ang temperatura ay tumaas sa 39 ° C. Ang therapy ay isinasagawa sa isang outpatient na batayan hanggang sa ang kondisyon ng pasyente ay naging kritikal at ang pagpapanatili ng ihi ay nabanggit.

11 araw pagkatapos ng kagat, ang pasyente ay muling naospital dahil sa pagpapanatili ng ihi sa departamento ng urolohiya, habang ang kanyang malubhang kondisyon, ang pagkakaroon ng phlegmon ng kaliwang kamay at bisig ay hindi pinapansin. Sa susunod na 3 araw, ang kondisyon ng pasyente ay unti-unting lumala dahil sa pagbuo ng sepsis (may mga palatandaan ng multiple organ failure) at ang pasyente ay namatay sa ika-15 araw pagkatapos ng kagat. Klinikal na pagsusuri: 1. Pangunahing: kagat ng ahas 01.09.07, sa kaliwang kamay. 2. Mga komplikasyon ng pangunahing diagnosis: phlegmon ng kaliwang bisig, malubhang sepsis, endotoxic shock, maraming organ failure. Kinumpirma ng pagsusuri sa pathological ang diagnosis.

P.S. Isang klinikal na halimbawa ng pagkamatay ng isang pasyente na may kagat ng ahas mula sa malubhang komplikasyon (sepsis, multiple organ failure) dahil sa ilang mga pagkukulang sa paggamot: late admission sa ospital (dahil sa kasalanan ng pasyente), intravenous infusion therapy (hindi kailangan) sa nakagat na kamay (pinagmulan ng impeksyon), isang pahinga sa paggamot sa inpatient (dahil sa kasalanan ng mga doktor na nabigong makita ang halatang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon).

Pag-aaral ng Kaso #80

Pagkatapos ng catheterization ng central vein, sinimulan ng pasyente ang infusion therapy. Ang pasyente ay pinakitaan ng intestinal lavage (CL). Kapag sinusubukan ang antegrade probing ng paunang seksyon ng maliit na bituka, sa panahon ng pagpapakilala ng isang gastroduodenoscope sa tiyan ng pasyente, naganap ang pagsusuka at pagnanais ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura. Ang kondisyon ng pasyente ay lumala nang husto: naganap ang pag-aresto sa paghinga, ang balat ay naging maputlang syanotic, ang mauhog na lamad ng mga labi ay naging syanotic. BP - 60/30 mm Hg, may sinulid na pulso. Ang fiberscope ay tinanggal mula sa tiyan. Nagsagawa ng emergency tracheal intubation, sinimulan ang mekanikal na bentilasyon, at nilinis ang puno ng tracheobronchial. Pagkatapos, sa ilalim ng endoscopic control, isang nasojejunal probe ang inilagay at sinimulan ang CL. Ang hemodynamics ay nanatiling hindi matatag, sa kabila ng lahat ng mga pagtatangka upang patatagin ito. Laban sa background ng hindi mapigilang pagbagsak, naganap ang pag-aresto sa puso makalipas ang 2.5 oras. Ang mga hakbang sa resuscitation ay hindi epektibo.

Klinikal na diagnosis. Pangunahin: talamak na pagkalason sa mga psychotropic na gamot (amitriptyline, benzodiazepines). Mga komplikasyon: coma (coma sa Glasgow scale - 3b). aspiration syndrome. Talamak na pagkabigo sa cardiovascular.

P.S. Sa kasong ito, bago suriin ang bituka, kinakailangang i-intubate ang trachea, ngunit hindi ito nagawa dahil sa pagpapanatili ng cough reflex at aktibidad ng motor ng pasyente. Upang maiwasan ang aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa panahon ng pagsisiyasat ng bituka at kasunod na CL, kinakailangan na magbigay ng induction anesthesia na may ultrashort-acting muscle relaxants para sa tracheal intubation, nang hindi natatakot sa kasong ito sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ang kanilang synergistic na epekto na may lumalalim na pagkawala ng malay.

Pag-aaral ng Kaso #81

Ang isang radiograph ng tiyan ay iniutos upang matukoy ang libreng gas sa lukab ng tiyan. Ang pasyente ay dinala sa X-ray room habang nakaupo sa isang upuan. Sa silid ng x-ray, ang distensiyon ng tiyan ay tumaas nang husto, ang pagkakaroon ng libreng gas sa lukab ng tiyan ay nakumpirma. Sa parehong lugar ay nagkaroon ng cardiac arrest at clinical death.

Pagkatapos ng resuscitation at pagpapanumbalik ng stable hemodynamics, isang laparotomy ang isinagawa. Pagkatapos gumawa ng isang paghiwa, isang fountain ng fetid brown foam ang tumama mula sa cavity ng tiyan. Bago pa man ang laparotomy, lumitaw ang matinding subcutaneous emphysema, na kumakalat sa antas ng leeg, sa likod. Ang isang pagkalagot ng dingding ng tiyan, mga mabula na nilalaman sa lukab ng tiyan, at mga reaktibong pagbabago sa peritoneum ay ipinahayag. Namatay ang pasyente 2 oras pagkatapos ng operasyon.

Ang isang forensic na medikal na pagsusuri ay nagsiwalat ng isang kabuuang kemikal na paso ng gastric mucosa at 10 cm ng ibabang 1/3 ng esophagus, isang pagkalagot ng dingding ng tiyan hanggang sa 10 cm ang haba, mediastinal emphysema.
Nagpadala ang medical examiner ng fluid na nakuha mula sa cavity ng tiyan at tiyan para sa chemical examination. Natagpuan ang hydrogen peroxide. Ang dahilan - ang pinagmulan ng hitsura ng hydrogen peroxide sa tiyan - ay hindi pa naitatag ng pagsisiyasat.

P.S. Sa paghusga sa kalubhaan ng paso, ang kasaganaan ng foam, maaari nating pag-usapan ang alinman sa teknikal na hydrogen peroxide (perhydrol, 33%), o mga hydroperite na tablet. Mayroong mga obserbasyon sa pag-unlad ng isang stroke sa patolohiya na ito dahil sa air embolism ng mga cerebral vessel.

Pag-aaral ng Kaso #82

Ang kondisyon pagkatapos ng pagpasok ay lubhang malala, GCS - 12 puntos. Napakaganda, sa paggising ng mga reklamo ng kahirapan sa paghinga, panginginig. Ang balat ay matalim na cyanotic, vascular pattern ng uri ng marbling. Maramihang bakas ng mga iniksyon sa singit. Ang nakikitang mga mucous membrane ay basa-basa, cyanotic. Ang mga tunog ng puso ay muffled, maindayog. BP — 90/60 mm Hg, PS = HR = 108-112 bpm. Ang paghinga ay maingay, rate ng paghinga - 30-42 bawat minuto, auscultatory - iba't ibang mga wet rales, nabawasan ang vesicular respiration sa mas mababang mga seksyon. Pagkatapos ng catheterization ng pantog, 500 ML ng madilim na pulang ihi (posibleng hemolyzed) ay nakuha. Kaugnay ng respiratory failure ng mixed type, ang pasyente ay sumailalim sa tracheal intubation at inilipat sa ventilator.

Sa toxicological na pag-aaral ng biological media sa dugo / ihi - hindi nakita ang ethanol, sa ihi: natagpuan ang libreng hemoglobin, acetone, isopropanol, ethyl acetate. Ang X-ray ng dibdib na may petsang Oktubre 20, 2007 ay nagpakita ng vascular plethora na may mga elemento ng pulmonary edema, dilat na mga ugat, bilateral hydrothorax, at bilateral polysegmental pneumonia. Ang ultratunog noong Oktubre 20, 2007 ay nagsiwalat ng bilateral hydrothorax (paghihiwalay ng pleura sa antas ng sinus sa magkabilang panig hanggang sa 3.0 cm).

Sa toxicological resuscitation noong Oktubre 20, 2007, ang hemodiafiltration No. 1 ay isinagawa dahil sa pag-unlad ng hyperhydration (pagtaas ng pulmonary edema, pagtaas ng wet rales, pagtaas sa CVP sa 180-200 mm ng water column), azotemia (creatinine ay tumaas mula 130 hanggang 307), pag-unlad ng oliguria. Isinasagawa: pagbubuhos at symptomatic therapy, dahil sa hindi matatag na hemodynamics (pagbaba ng presyon ng dugo sa 90/60 mm Hg), ang pagpapakilala ng mga vasopressor (S/Dopmini - sa rate na 5-7 mcg/kg/min) ay sinimulan.

Noong Oktubre 21, 2007, isinasaalang-alang ang hitsura ng isang pantal sa isang pasyente, lumalala ang katayuan ng neurological (nakamamanghang, mahigpit na inhibited), leukocytosis ng 28.5 libo, ang meningitis ng hindi malinaw na etiology ay hindi maibubukod. Kinunsulta siya ng isang neurosurgeon, isang espesyalista sa nakakahawang sakit - walang data para sa isang nakakahawang sakit. Oktubre 21, 2007 — isinagawa ang paulit-ulit na hemodiafiltration No. 2 dahil sa pagpapatuloy ng hyperhydration, hyperazotemia, at oligoanuria. Noong Oktubre 22, 2007, laban sa background ng patuloy na bilateral pulmonary edema, ang isang paulit-ulit na R-graphic na pagsusuri ay nagsiwalat ng bilateral hydrothorax, higit pa sa kanan; ipinakita ng ultrasound ang paghihiwalay ng pleura hanggang sa 6.5 cm sa kanan, hanggang sa 1.8 cm sa kaliwa, ang isang pagbutas ng kanang pleural duct ay isinagawa.cavity, 600 ML ng serous-hemorrhagic fluid at 600 ML ng hangin ay inalis, isang drainage na 5 m / r ay na-install.

Ang isang control R-logical na pag-aaral ay nagsiwalat ng isang right-sided pneumothorax na may mediastinal displacement, ang pagpapatuyo ng kanang pleural cavity sa 2 m/r ay isinagawa, ang mga drains ay konektado sa aktibong aspirasyon. Sa control R-logical na pag-aaral, ang likido at hangin ay hindi nakita. Ang kondisyon ng pasyente ay nanatiling napakalubha, nang walang positibong dinamika.

Noong Oktubre 23, 2007, isinagawa ang hemodiafiltration No. 3 (renal-hepatic insufficiency, nagpapatuloy ang hyperazotemia). Dahil sa pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon, pag-iwas sa mga trophic disorder sa trachea, sapat na sanitasyon ng TBD, ang pasyente ay sumailalim sa n/tracheostomy. Noong Oktubre 24, 2007 at Oktubre 25, 2007, isinagawa ang hemodiafiltration Blg. 4 at 5 para sa azotemia, AKI. Laban sa background ng patuloy na detoxification therapy, ang kondisyon ay nanatiling lubhang malala, na may negatibong hemodynamics. Ang hypotension ay umuunlad, ang rate ng pangangasiwa ng dopamine ay patuloy na tumataas, hanggang sa 15-20 µg/kg/min. 26.10.07 sa 06:30 ang kondisyon ng pasyente ay lumala nang husto: nagkaroon ng pagbagsak sa cardiac arrest. Sinimulan ang cardiopulmonary resuscitation, na hindi matagumpay. Sa 07:00 - idineklara ang kamatayan.

Klinikal na diagnosis. Pangunahin: 1. Pagkalason gamit ang solvent No. 646 (T52.9) at acetic anhydride na ibinibigay sa intravenously. Pagpapakamatay. 2. Komplikasyon ng pangunahing: exotoxic shock, acute hemolysis, hemoglobinuric nephrosis, purulent tracheobronchitis, bilateral pleuropneumonia, hydropneumothorax, acute renal failure. Kaugnay: pagkalulong sa droga. Pathological anatomical diagnosis: pinagsamang pagkalason sa opiates, solvent 646 at acetic anhydride: talamak na hemolysis - ang konsentrasyon ng libreng hemoglobin sa ihi ay 3.39 mg / ml. Hemoglobinuric nephrosis. Talamak na pagkabigo sa bato (ayon sa klinikal na data). Purulent tracheobronchitis. Bilateral focal confluent pleuropneumonia. Post-catheterization thrombophlebitis ng kanang femoral vein, thromboembolism ng maliliit na sanga ng pulmonary artery. Hindi pantay na pagpuno ng dugo ng mga panloob na organo, tserebral edema.
Pagkagumon sa droga: maraming bakas ng mga medikal na iniksyon sa kaliwang inguinal na rehiyon, phlebitis ng kaliwang femoral vein. talamak na hepatitis.

Kondisyon pagkatapos ng mas mababang tracheostomy, mekanikal na bentilasyon, resuscitation. Konklusyon: ang kamatayan ay naganap mula sa bilateral pleuropneumonia at thromboembolism ng mga sanga ng pulmonary artery, na kumplikado sa kurso ng pinagsamang pagkalason sa mga opiates, solvent 646 at acetic anhydride.

P.S. Sa kasong ito ng matinding pagkalason, na nangangailangan ng isang bilang ng mga kumplikadong detoxification at resuscitation na mga hakbang, walang naka-target na paggamot ng malawakang post-injection thrombophlebitis (marahil pagkatapos ng paulit-ulit na pangangasiwa ng gamot) at post-catheterization (5 hemodiafiltrations), ibig sabihin, ang pagtatatag ng isang bitag sa inferior vena cava, anticoagulant therapy , na humantong sa thromboembolism ng mga sanga ng pulmonary artery, na, kasama ang nakakalason na pneumonia, ay naging isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng pasyente.

Pag-aaral ng Kaso #83

Ang pasyente ay inihatid ng toxicological team ng SMP mula sa 15th City Clinical Hospital. 02/01/01 Para sa mga layunin ng pagpapakamatay, ang mercury ay na-injected mula sa 9 na mercury thermometer sa intravenously, pagkatapos nito ay nagkaroon ng pagtaas sa temperatura sa 38 ° C, panginginig, isang metal na lasa sa bibig, lumilipas na stomatitis, sakit sa buong katawan, na unti-unting naisalokal sa mga kasukasuan at sa ibabang bahagi ng tiyan.

Siya ay naospital sa gynecological department ng City Clinical Hospital No. 15 na may diagnosis ng salpingo-oophoritis (nakumpirma ng laparoscopy), isang kurso ng paggamot na may ampiox, kung saan nagkaroon ng allergic reaction. May kaugnayan sa pagtaas ng kahinaan, pangkalahatang karamdaman, ang hitsura ng mga cramp sa mga limbs, inilipat siya sa therapeutic department, kung saan ang katotohanan ng pagpapakilala ng mercury ay ipinahayag. Ang R-graphy ay isinagawa - sa mga larawan ng lukab ng tiyan, baga - maramihang mga siksik na blackout. Pagkatapos ng konsultasyon sa isang toxicologist, inilipat siya sa Center for Health Protection noong Pebrero 17, 2001.

Sa pagpasok: malubhang kondisyon. Ang kamalayan ay malinaw, contact, nakatuon. Maputla ang balat. Ang nakikitang mga mucous membrane ay maputla, basa-basa. Mayroong pagtaas sa submandibular, axillary at inguinal lymph nodes, na masakit sa palpation. Ang phenomena ng stomatitis, hyperthermia. Walang mga focal neurological na sintomas at meningeal sign. Katamtamang laki ng mga mag-aaral, na-save ang photoreaction. Ang mga tendon reflexes ay pantay na nabawasan.

Ang paghinga ay kusang, sapat. Dibdib ng tamang anyo. Ang parehong mga kalahati ay nakikilahok sa pagkilos ng pantay na paghinga. BH - 20 bawat minuto. Auscultatory - isinasagawa sa lahat ng departamento, walang wheezing.
Ang lugar ng puso ay hindi nagbabago. Ang mga tunog ng puso ay malinaw, ang ritmo ay tama. PS=HR — 116 bpm, BP — 110/70 mm Hg.

Oral mucosa na may mga sintomas ng stomatitis. Ang tiyan ay nasa tamang anyo, hindi namamaga, nakikilahok sa pagkilos ng paghinga, malambot sa palpation, nang walang reaksyon sa palpation; atay - kasama ang gilid ng costal arch.
Ang mga bato ay hindi palpated. Ang mga sintomas ng effleurage ay negatibo sa magkabilang panig. Ang diuresis ay napanatili, walang mga pagpapakita ng dysuric.

Nagsagawa ng infusion-detoxification therapy kasama ang pagpapakilala ng unithiol sa / in, / m. Noong Pebrero 26, 2001, ang resulta ng mga pagsusuri sa dugo at ihi para sa nilalaman ng mercury ay nakuha: sa ihi - 1.25 mg / l (N - 0.015), sa dugo - 0.48 mg / l (N - 0.02). Isinagawa ang Hemodialysis No. 1 — 6 na oras. Pagkatapos, noong 03/01/01 at 03/05/01, isinagawa ang magnetic blood treatment, hemosorption at 2 hemodialysis sa loob ng 6 na oras.

Bilang resulta ng paggamot, ang kondisyon ay bumuti, kahinaan, nabawasan ang temperatura, at laban sa background ng antihistamine therapy, ang mga manifestations ng dermatitis ay tumigil. Ang nilalaman ng mercury sa biological media ay nanatiling mataas dahil sa depot ng mercury sa baga at sa lukab ng puso. Noong Marso 16, 2001, pagkatapos ng naaangkop na paghahanda, isang pagtatangka na alisin ang mercury sa pamamagitan ng ruta ng endovascular mula sa lukab ng puso sa ilalim ng kontrol ng angiography gamit ang isang catheter na naka-install sa kanang atrium. Ang 250 ml ng dugo na may fibrin at mga patak ng mercury ay inalis (2 ml sa kabuuan).

Sa control R-graphy, ang pagkakaroon ng metal sa lukab ng kanang ventricle ay napanatili. Pagkatapos ng 10 araw, ang pangalawang pagtatangka ay ginawa upang alisin ang mercury, bilang isang resulta kung saan ito ay ganap na inalis.
Noong Abril 6, 2001, dahil sa isang binibigkas na pagtaas sa nilalaman ng mercury: sa dugo - 0.25 mg/l, sa ihi - 1.075 mg/l, magnetic blood processing, hemodialysis No. 4 - 6 na oras, at ultraviolet na dugo isinagawa ang pagproseso. Muli, ang mga phenomena ng isang reaksiyong alerdyi ay nabanggit - pangangati, hyperemia ng balat, puffiness ng mukha. Matapos kumuha ng antihistamines, nawala ang mga manifestations ng dermatitis, bumuti ang pangkalahatang kondisyon, pulso, presyon ng dugo ay nasa loob ng normal na mga limitasyon. Nabawasan ang kahinaan.

Survey. Clinical blood test noong Abril 10, 2001: - erythrocytes - 3.8 x 1012 / l, hemoglobin - 103, leukocytes - 7.5 x 109 / l, eosinophils - 2%, stab neutrophils - 3%, segmented neutrophils - 54% , lymphocytes %, monocytes - 11%. Urinalysis 05.04.01: mapusyaw na dilaw na kulay, transparency - hindi kumpleto; kamag-anak na density - 1.014, protina - hindi, leukocytes - 1-3 sa larangan ng view, erythrocytes - hindi. Biochemical blood test noong Marso 29, 2001: kabuuang protina - 74; urea - 5.7; creatinine - 87; bilirubin - 9.2.

Ang pasyente ay pinalabas sa bahay. Inirerekomenda: upang ipagpatuloy ang restorative therapy, pagkuha ng cuprenil. Clinical diagnosis: 1. Talamak na metal mercury poisoning na may intravenous administration. 2. Nakakalason na nephropathy at encephalopathy. Toxicoallergic reaksyon. 3. Paglaki ng thyroid gland. Eutherios. Ang mga dayuhang katawan (mercury) sa mga cavity ng puso at bronchial system ng mga baga.

Ang mga kasunod na klinikal na pagsusuri (2002) ay nagpakita ng patuloy na mga palatandaan ng nakakalason na nephropathy at encephalopathy na may pangkalahatang kasiya-siyang kondisyon at isang makabuluhang pagbaba sa konsentrasyon ng mercury sa ihi. Kasunod nito, ang pasyente ay nagsilang ng isang malusog na bata, ngunit ang koneksyon sa kanya ay naputol at ang kanyang kapalaran ay hindi alam.

P.S. Ang interes ng kasong ito ay nakasalalay sa katotohanan na ang pasyente, na itinago ang katotohanan ng pagkalason, pagkatapos lamang ng 16 na araw ay dumating sa dalubhasang toxicological department para sa paggamot dahil sa hindi tamang diagnosis ng sakit sa DHE at sa ospital bago umamin sa gawa. mayroon nang malinaw na klinika ng talamak na pagkalason.

Pag-aaral ng Kaso #84

Sa pagpasok: isang malubhang kondisyon, ang depresyon ng kamalayan ay nasuri bilang isang mababaw na pagkawala ng malay (ayon sa sukat ng Glasgow - 6b). Mga mag-aaral OD=OS=3 mm. Ang mga focal neurological na sintomas at traumatikong pinsala ay hindi ipinahayag. Ang paghinga ay independyente, maingay, rate ng paghinga - 18-20 bawat minuto, ay isinasagawa sa lahat ng mga patlang ng baga, auscultatory - isang malaking bilang ng mga wet rales. Mga parameter ng hemodynamic: BP — 110/60 mm Hg, tibok ng puso — 62 beats/min. Dahil sa hindi mahusay na paghinga, ang pasyente ay inilipat sa mekanikal na bentilasyon pagkatapos ng tracheal intubation.

Preliminary diagnosis: pagkalason sa mga psychotropic na gamot stage IIB. Coma, kumplikado ng mga sakit sa paghinga ng magkahalong uri. Sa chemical-toxicological research: ang benzodiazepines ay matatagpuan sa ihi.

Nagsimulang pagbubuhos (glucose, albumin), detoxification (tube gastric lavage, intestinal lavage), symptomatic (actovegin) at antibiotic therapy. Walang positibong dinamika ng kamalayan ang nabanggit. Ang pasyente ay sinuri ng isang neurosurgeon na nakakita ng mga palatandaan ng cerebral edema. Ang isang CT scan ng utak ay isinagawa, ang mga palatandaan ng nagkakalat na ischemia sa cortex, subcortical formations at ventricular expansion ay nakilala. Ang lumbar puncture ay nagbawas ng intracranial pressure at nag-alis ng traumatic brain injury.

Sa ika-3 araw, nalaman na ang isang forensic chemical study sa dugo ng namatay na ina ng pasyente ay nagsiwalat ng carboxyhemoglobin sa isang nakamamatay na konsentrasyon na 70%. Isinasaalang-alang ang karagdagan na ito sa klinikal at anamnestic na data sa pasyenteng Sh., bagaman ang carboxyhemoglobin ay hindi nakita sa dugo, ang toxicohypoxic encephalopathy ng halo-halong uri ay nasuri, dahil sa pinagsamang pagkalason sa benzodiazepines at carbon monoxide.

Ang mga nootropic at antihypoxic na gamot ay idinagdag sa paggamot: carnitine chloride, gliatilin, acyzol, B bitamina, tatlong sesyon ng hyperoxybarotherapy ay ginanap. Laban sa background ng paggamot, isang positibong kalakaran ang nabanggit: ang pagpapanumbalik ng kamalayan, kusang paghinga. Sa ika-20 araw, ang isang paulit-ulit na CT scan ng utak ay nagpakita ng isang arachnoid cyst sa kaliwang temporal na rehiyon (0.5 cm3). Matapos mapatatag ang kanyang kalagayan, inilipat siya sa departamento ng rehabilitasyon. Klinikal na diagnosis sa paglabas. Pangunahin: pagkalason sa benzodiazepine at carbon monoxide. Toxicohypoxic encephalopathy. Mga komplikasyon: purulent tracheobronchitis. Arachnoid cyst ng kaliwang temporal na rehiyon ng utak.

P.S. Isang bihirang obserbasyon ng ipinares na suicidal acute poisoning na may benzodiazepines at carbon monoxide, dahil sa kung saan ang pasyente ay nagkaroon ng malubhang cerebral edema, na hindi tipikal para sa pagkalason sa benzodiazepines lamang, bilang isang resulta kung saan ang isang komprehensibong klinikal at laboratoryo na pag-aaral ay kailangang isagawa , na naging posible na ibukod ang craniocerebral injury, upang makita ang mga kahihinatnan ng nakakalason na pinsala carbon monoxide, upang matukoy ang tamang diagnosis at kumplikadong paggamot (detoxification at symptomatic), na nag-aambag sa kumpletong paggaling ng isang malubhang pasyente. Posible na ang proteksiyon na antihypoxic na epekto ng benzodiazepine ay matatagpuan sa dugo ng anak na babae, sa kaibahan sa namatay na ina.

Pag-aaral ng Kaso #85

Sa pagpasok sa toxic intensive care unit: ang kondisyon ng pasyente ay malubha - sa isang pagkawala ng malay, isang mahinang reaksyon ng motor sa isang masakit na stimulus (ayon sa Glasgow scale 5b). Bugbog na sugat sa kaliwang kilay. BP — 105/60 mm Hg, tibok ng puso — 110 bpm. Ang paghinga na independyente, hindi sapat, na may kaugnayan sa kung saan ang pasyente ay intubated, inilipat sa isang ventilator.

Sa laboratoryo: ethanol sa dugo, ihi - hindi nakita, phenothiazines, benzodiazepines ay natagpuan sa ihi. Sa departamento ng pasyente, sinimulan ang pagbubuhos, detoxification, symptomatic therapy, sapilitang diuresis, pangangasiwa ng mga laxative, at pharmacological stimulation ng bituka. Upang ibukod ang neurosurgical pathology, ang pasyente ay kinonsulta ng isang neurosurgeon, at ang isang CT scan ng utak ay isinagawa; walang data para sa neurosurgical pathology. Ang kurso ng sakit ay kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng purulent tracheobronchitis, pneumonia.

25.10.08, nabanggit ng pasyente ang pag-aresto sa puso, ang resuscitation ay isinagawa na may positibong epekto. Noong Oktubre 25, 2008, ang pasyente ay sumailalim sa n/tracheostomy para sa pangmatagalang mekanikal na bentilasyon at sapat na sanitasyon ng TBD ng pasyente. Sa R-gram ng mga organo ng dibdib na may petsang Oktubre 28, 2008, mayroong mga palatandaan ng polysegmental pneumonia sa kanang bahagi. Laban sa background ng patuloy na therapy, ang kondisyon ng pasyente ay nanatiling napakalubha. Noong Oktubre 28, 2008, sa 18:00, nabanggit ang distention ng tiyan, ang ultrasound ng tiyan ay nagpakita ng paghihiwalay ng mga peritoneal sheet sa lahat ng mga departamento ng 2-3 cm. Ang pasyente ay sinuri ng isang responsableng siruhano, isinagawa ang laparocentesis, at 1500 ml ng apdo ay excreted.

Kaugnay ng peritonitis ng apdo, ang pasyente ay sinuri ng isang anesthesiologist at, ayon sa mahahalagang indikasyon, ay inilipat sa isang emergency operating unit para sa laparotomy, ngunit sa operating room, ang pag-aresto sa puso ay biglang naganap laban sa background ng hindi mapigilan na pagbagsak. Sa monitor - ang kawalan ng electrical activity ng puso. Mga hakbang sa resuscitation - walang epekto. Sa 21:20, binibigkas ang kamatayan.

Klinikal na diagnosis. Pangunahin: 1. Pagkalason sa phenothiazines, benzodiazepines (T42.4, T 43.4). Pagpapakamatay. Exotoxic shock. 2. Biliary peritonitis ng hindi kilalang etiology. 10/25/08 - n / tracheostomy. Mga komplikasyon ng pangunahing: pagkawala ng malay, kumplikado ng pagkabigo sa paghinga ng isang halo-halong uri. Purulent tracheobronchitis. Bilateral polysegmental pneumonia. Hepatonephropathy. Talamak na vascular at respiratory failure.

Kasabay: ischemic heart disease. Atherosclerotic cardiosclerosis. Hypertension II yugto. Pagkabigo sa sirkulasyon IIB. Mga abrasion ng superciliary region sa kaliwa. Forensic medical diagnosis: pagkalason sa mga psychotropic na gamot (late admission) - lifetime detection ng phenothiazines at benzodiazepines sa ihi (ayon sa medical record); kondisyon pagkatapos ng catheterization ng kanang subclavian vein, pagbubuhos at detoxification therapy, mekanikal na bentilasyon, klinikal na kamatayan, resuscitation.

Talamak na duodenal ulcer na may pagbubutas, laganap na peritonitis ng apdo (higit sa 2500 ml). Purulent-necrotic tracheobronchitis, right-sided focal confluent pneumonia. Dystrophy ng myocardium, bato. Hindi pantay na pagpuno ng dugo ng mga panloob na organo, pamamaga ng utak, mga baga na may focal intrapulmonary hemorrhages. Banayad na atherosclerosis ng aorta; arterionephrosclerosis, maraming cyst sa bato. Focal steatosis ng atay. Fibrosis ng pancreas. Obliteration ng kaliwang pleural cavity, pneumosclerosis. Kondisyon pagkatapos ng laparocentesis, recatheterization ng kanang subclavian vein na may pinsala sa dingding ng kanang ventricle ng puso, pag-unlad ng hemopericardium (370 ml), paulit-ulit na resuscitation; post-resuscitation fractures ng 2-5 ribs sa kaliwa. Abrasion ng kaliwang kilay.

Konklusyon: ang kamatayan ay naganap noong Oktubre 28, 2008 sa 21:20 mula sa pagkalason sa mga psychotropic na gamot, ang klinikal na kurso na kung saan ay kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng right-sided pneumonia, talamak na duodenal ulcer na may pagbubutas at nagkakalat na peritonitis.

P.S. Sa halimbawang ito, dahil sa malubhang kondisyon ng pasyente, ang mga konserbatibong pamamaraan ng detoxification lamang ang ginamit - infusion therapy, pagpapasigla ng diuresis. Sa panahon ng resuscitation para sa paulit-ulit na klinikal na kamatayan sa panahon ng recatheterization ng kanang subclavian vein, ang pader ng kanang ventricle ng puso ay nasira sa pagbuo ng hemopericarditis (370 ml ng dugo). Upang maiwasan ang mga ganitong komplikasyon, palaging gumamit ng anumang iba pang ugat (hal., jugular o femoral) na malayo sa lugar ng presyon ng kamay sa dibdib sa panahon ng pagpindot sa dibdib upang tulungan ang paggalaw ng catheter.

E. A. Luzhnikov, G. N. Sukhodolova

Sa gitna ng mga aktibidad na isinasagawa sa mga pasyente na may circulatory at respiratory arrest, ay ang konsepto ng "chain of survival". Binubuo ito ng mga aksyon na isinagawa nang sunud-sunod sa pinangyarihan, sa panahon ng transportasyon at sa isang medikal na pasilidad. Ang pinakamahalaga at mahina na link ay ang pangunahing resuscitation complex, dahil sa ilang minuto mula sa sandali ng pag-aresto sa sirkulasyon, ang mga hindi maibabalik na pagbabago sa utak ay bubuo.

■ Ang parehong pangunahing paghinto sa paghinga at pangunahing paghinto sa sirkulasyon ay posible.

■ Ang sanhi ng pangunahing circulatory arrest ay maaaring myocardial infarction, arrhythmias, electrolyte disturbances, pulmonary embolism, aortic aneurysm rupture, atbp. May tatlong opsyon para sa cardiac arrest: asystole, ventricular fibrillation at electromechanical dissociation.

■ Ang pangunahing paghinto sa paghinga (mga dayuhang katawan sa mga daanan ng hangin, pinsala sa kuryente, pagkalunod, pinsala sa CNS, atbp.) ay hindi gaanong karaniwan. Sa oras na magsimula ang emerhensiyang serbisyong medikal, bilang panuntunan, ang ventricular fibrillation o asystole ay may oras upang bumuo. Ang mga palatandaan ng circulatory arrest ay nakalista sa ibaba.

■ Pagkawala ng malay.

■ Walang pulso sa carotid arteries.

■ Paghinto sa paghinga.

■ Pupil dilation at kawalan ng reaksyon sa liwanag.

■ Pagbabago sa kulay ng balat.

Upang kumpirmahin ang pag-aresto sa puso, sapat na ang pagkakaroon ng unang dalawang palatandaan.

Ang pangunahing resuscitation complex ay binubuo ng mga sumusunod na aktibidad (Fig. 2-1):

■ pagpapanumbalik ng patency ng daanan ng hangin;

■ IVL at oxygenation;

■ hindi direktang masahe sa puso.

Kasama sa espesyal na resuscitation complex ang mga sumusunod na aktibidad:

■ electrocardiography at defibrillation;

■ pagkakaloob ng venous access at pangangasiwa ng gamot;

■ tracheal intubation.

Kung nakakita ka ng isang walang malay na tao, dapat mong tawagan siya at iling ang kanyang balikat.

Kung ang tao ay hindi nagmulat ng kanilang mga mata o tumugon, tingnan kung may kusang paghinga at isang carotid pulse.

PAGPAPALIT NG PAGGANAP NG AIRWAY

Sa kaganapan ng isang emergency, ang patency ng daanan ng hangin ay madalas na may kapansanan bilang isang resulta ng pagbawi ng dila, aspirasyon ng suka, dugo. Ito ay kinakailangan upang linisin ang oropharynx:

gamit ang tupfer (gauze swab) o

gamit ang isang mekanikal o electric aspirator.

Pagkatapos ay kinakailangan na isagawa ang Safar triple technique: ituwid ang ulo sa cervical spine, itulak ang ibabang panga pasulong at pataas at buksan ang bibig. Sa mga kaso kung saan imposibleng ibukod ang isang bali ng cervical spine at imposibleng i-unbend ang ulo, dapat limitahan ng isa ang sarili sa pagsulong ng panga at pagbubukas ng bibig. Kung ang pustiso ay buo, ito ay naiwan sa oral cavity, dahil pinapanatili nito ang tabas ng bibig at pinapadali ang mekanikal na bentilasyon.

Ang pamamaraan para sa pagsasagawa ng Safar triple technique: ibalik ang ulo, itulak ang ibabang panga at buksan ang bibig.

Kapag ang mga daanan ng hangin ay naharang ng isang banyagang katawan, ang biktima ay inihiga sa kanyang tagiliran at 3-5 matalim na suntok ay ginawa gamit ang ibabang bahagi ng palad sa interscapular na rehiyon, pagkatapos ay sinubukan nilang alisin ang dayuhang katawan mula sa oropharynx na may isang daliri. Kung ang pamamaraang ito ay hindi epektibo, pagkatapos ay ang Heimlich maneuver ay ginanap: ang palad ng taong nagbibigay ng tulong ay inilalagay sa tiyan sa pagitan ng pusod at ang proseso ng xiphoid, ang pangalawang kamay ay inilalagay sa una at isang push ay ginawa mula sa ibaba pataas kasama ang midline, at sinusubukan din nilang alisin ang dayuhang katawan mula sa oropharynx gamit ang isang daliri.

Dahil sa panganib ng impeksyon ng resuscitator sa pakikipag-ugnay sa mauhog lamad ng bibig at ilong, pati na rin upang mapabuti ang kahusayan ng mekanikal na bentilasyon, maraming mga aparato ang ginagamit:

■ Device "susi ng buhay".

■ Oral na daanan ng hangin.

■ Transnasal na daanan ng hangin.

■ Pharyngotracheal duct.

■ Double-lumen esophago-tracheal na daanan ng hangin (combitube).

■ Laryngeal mask.

Karaniwang ginagamit ang oropharyngeal airway. Maaari mong matukoy ang naaangkop na laki sa pamamagitan ng pagsukat ng distansya mula sa sulok ng bibig hanggang sa earlobe. Ang air duct ay ipinasok na may yumuko, ipinasok sa kalahati, pinaikot 180 degrees at ipinasok hanggang sa dulo.

Ang laryngeal mask airway ay isang endotracheal tube na hindi dumadaan sa glottis papunta sa trachea, ngunit may miniature mask sa distal na dulo na inilalagay sa larynx. Ang cuff na katabi ng gilid ng maskara ay pinalaki sa paligid ng larynx, na nagbibigay ng isang mahigpit na selyo.

Ang laryngeal mask ay may maraming mga pakinabang, kabilang ang kakayahang maiwasan ang extension ng ulo sa cervical region, kung may mga kontraindikasyon para dito.
Ang pagpapanumbalik ng mga daanan ng hangin ay maaari ding gawin sa tulong ng isang laryngeal tube.
Ang tracheal intubation ay isinasagawa nang may matagal na resuscitation at maaari lamang gawin kung mayroon kang mahusay na kaalaman sa pamamaraan ng pagmamanipula. Ang bawat emergency na manggagamot ay dapat na makapagsagawa ng tracheal intubation. Ginagawang posible ng pamamaraang ito upang matiyak ang pinakamainam na patency ng daanan ng hangin, bawasan ang posibilidad ng regurgitation sa panahon ng isang kumplikadong mga hakbang sa resuscitation, at magbigay ng mas mataas na intrapulmonary pressure. Bilang karagdagan, ang ilang mga gamot ay maaaring iturok sa pamamagitan ng endotracheal tube.

ARTIFICIAL LUNG VENTILATION

Artipisyal na paghinga - pag-ihip ng hangin o isang pinaghalong gas na pinayaman ng oxygen sa baga ng isang pasyente nang wala o gumagamit ng mga espesyal na aparato. Ang hangin na inilalabas ng isang tao ay naglalaman ng 16-18% na oxygen, samakatuwid, ang mekanikal na bentilasyon na may hangin sa atmospera o isang halo ng oxygen-air ay mas epektibo. Ang bawat paghinga ay dapat tumagal ng 1-2 segundo. Ang kasapatan ng mekanikal na bentilasyon ay tinasa sa pamamagitan ng panaka-nakang pagpapalawak ng dibdib at passive exhalation ng hangin.

Ang media team ay karaniwang nagbibigay ng bentilasyon sa pamamagitan ng daanan ng hangin o face mask, o pagkatapos ng tracheal intubation gamit ang Ambu bag.

Ituwid ang Ambu bag (ADR - manual breathing apparatus)

Pagsasagawa ng artipisyal na bentilasyon sa baga gamit ang ADR. (Bigyang-pansin ang tamang posisyon ng mga kamay.)

Artipisyal na bentilasyon sa baga gamit ang isang ADR na may hose ng oxygen na konektado dito.

INDIRECT HEART MASSAGE

Pagkatapos ng circulatory arrest sa loob ng 20-30 minuto, ang automatism at conduction function ay napanatili sa puso. Ang pangunahing layunin ng masahe sa puso ay upang lumikha ng artipisyal na daloy ng dugo. Sa panahon ng hindi direktang masahe sa puso, hindi lamang ang puso ang na-compress, kundi pati na rin ang mga baga, na naglalaman ng malaking halaga ng dugo. Ang mekanismong ito ay tinatawag na breast pump.

Sa mga pasyente na may ventricular fibrillation, sa kawalan ng isang defibrillator na inihanda para sa trabaho, inirerekumenda na mag-aplay ng isang precordial blow (1-2 matalim na suntok sa hangganan ng gitna at ibabang ikatlong bahagi ng sternum mula sa layo na hindi bababa sa 30 cm. ).

Kapag nagsasagawa ng saradong masahe sa puso, ang pasyente ay dapat na nasa matigas na ibabaw. Ang isang palad ng resuscitator ay inilalagay sa ibabang ikatlong bahagi ng sternum kasama ang midline, ang pangalawa ay nakapatong sa likod na ibabaw ng una. Ang oras ng pagpindot at pagpapakawala ay 1 s, ang agwat sa pagitan ng mga compression ay 0.5-1 s. Ang sternum sa isang may sapat na gulang ay dapat na "itulak sa pamamagitan ng" sa layo na 5-6 cm. Ang pagkagambala sa chest compression ay hindi dapat lumagpas sa 5-10 s kapag nagsasagawa ng anumang mga therapeutic measure. antas ng 60-70 mm Hg, pagkawalan ng kulay ng balat .

Para sa 2 paghinga ng hangin, 30 chest compression ang ginagawa.

ELECTRIC HEART DEFIBRILLATION

Ang electric defibrillation ng puso ay isang mahalagang bahagi ng cardiopulmonary resuscitation. Ang pamamaraan at algorithm para sa pagpapatupad nito ay inilarawan sa artikulong "Sudden cardiac death" sa seksyong "Mga kondisyon ng emerhensiya sa mga sakit ng cardiovascular system".

Itakda ang enerhiya. Karaniwan ang 360 joule ay agad na nakatakda.

Lubrication ng mga electrodes na may gel.

Lokasyon ng mga electrodes. Ang sternal electrode ay matatagpuan sa pangalawang intercostal space sa kanan. Apical - sa mid-axillary line.

Upang maisagawa ang paglabas, ang parehong mga pulang pindutan ay pinindot nang sabay-sabay. Huwag hawakan ang pasyente habang ginagawa ito.

VENOUS ACCESS AT PANIMULA NG GAMOT PONDO

Kung ang isang peripheral vein ay magagamit, pagkatapos ay gamitin ito, mas mabuti pagkatapos ng catheterization. Kung ang isang bihasang resuscitator ay bihasa sa pamamaraan ng pagbubutas sa gitnang ugat, maaari mong gamitin ang rutang ito, bagaman ito ay mangangailangan ng interrupting resuscitation, at hindi ito ipinapayong gawin nang higit sa 5-10 s. Ang mga gamot ay ibinibigay sa pamamagitan ng trachea kung ang tracheal intubation ay ginawa o, sa matinding kaso, ang mga gamot ay maaaring iturok sa trachea sa pamamagitan ng cricoid membrane.

Mga gamot na ginagamit sa cardiopulmonary resuscitation.

■ Epinephrine 1 mg IV sa pamamagitan ng bolus o endotracheal sa isang dosis na 2 mg, diluted sa 10 ml ng 0.9% sodium chloride solution. Ang epinephrine ay nananatiling piniling gamot sa circulatory arrest. Ang pangangasiwa ng gamot ay maaaring ulitin sa pagitan ng 5 minuto, bagama't ang pangangasiwa ng mga dosis na higit sa 5 mg ay hindi humahantong sa pagtaas ng kaligtasan. Ang mataas na dosis ng epinephrine ay maaaring tumaas ang kalubhaan ng postresuscitation myocardial dysfunction,

mag-ambag sa pagbuo ng malubhang hypokalemia, isa sa mga pangunahing pathogenetic na kadahilanan ng malignant ventricular arrhythmias.

Ang partikular na pag-iingat ay dapat gawin kapag gumagamit ng epinephrine sa kaganapan ng pag-aresto sa puso na nauugnay sa pag-abuso sa cocaine o iba pang sympathomimetics.

■ Atropine 1 mg (1 ml ng 0.1% na solusyon) sa / sa stream o endotracheally (sa kasong ito, ang dosis ay nadagdagan ng 2-2.5 beses). Ang pagpapakilala ng atropine ay ipinahiwatig para sa bradysystole at asystole. Ang pagpapakilala ay maaaring ulitin pagkatapos ng 5 minuto, ngunit ang kabuuang dosis ay hindi dapat lumampas sa 3 mg sa panahon ng resuscitation.

PAGTATAPOS NG RESUSCITATION

Ang dahilan para sa pagwawakas ng cardiopulmonary resuscitation ay ang kawalan ng mga palatandaan ng pagpapanumbalik ng sirkulasyon ng dugo at paghinga kapag ginagamit ang lahat ng magagamit na mga pamamaraan sa loob ng 30 minuto.

Sa lahat ng kaso ng matagumpay na resuscitation, ang mga pasyente ay napapaospital sa intensive care unit ng ospital.

Klinikal na halimbawa

Lalaki 50 taong gulang. Hindi gumagawa ng anumang reklamo. (Walang malay).
Ayon sa isang kaanak, ilang oras siyang nagreklamo ng pananakit ng dibdib, 2-3 minuto bago dumating ang ambulansya, nawalan siya ng malay, humilik. Walang kasaysayan ng mga malalang sakit.
Layunin: siya ay nakahiga sa sopa sa kanyang likod, nag-iisang bihirang paggalaw sa paghinga. Ang pulso sa carotid arteries ay hindi tinutukoy. Ang balat ay maputla, basa-basa. Malawak ang mga mag-aaral. Ang tanda ni Beloglazov ay hindi nakita.
Ang ECG ay nagsiwalat ng malalaking alon na ventricular fibrillation.
Tulong: Sa 15.10 nagsimula ang resuscitation.
Hindi direktang masahe sa puso. Ibinalik ang patency ng daanan ng hangin (laryngeal tube). Manu-manong IVL.
15.15 Defibrillation na may 200 J discharge. Ang malalaking alon na ventricular fibrillation ay nasa monitor.
15.17 Defibrillation na may 200 J discharge. Ang malalaking alon na ventricular fibrillation ay nasa monitor.
15.18 Sol. Adrenalini 0.1%-1 ml IV.
15.20 Defibrillation na may 360 J discharge. Ang malalaking alon na ventricular fibrillation ay nasa monitor.
15.22 Sol. Cordaroni 50 mg/ml – 6 ml IV
15.25 Defibrillation 360 J sa monitor small-wave ventricular fibrillation.
15.27 Sol. Adrenalini 0.1%-1 ml IV. Sa monitor ng defibrillator, maliit na alon na ventricular fibrillation.
15.30 May isoline sa monitor.
Si Sol. Adrenalini 0.1% -1 ml IV limang beses na may pagitan ng 5 minuto.
Sarado na masahe sa puso, IVL.
Sa 16.00Sa ECG - isoline. RNapag-alamang hindi epektibo ang animation.

Pagkatapos ng 10 minuto, nakita ang sintomas ni Beloglazov. Deklarasyon ng kamatayan 16.10.
Ds . Ventricular fibrillation. klinikal na kamatayan. Resuscitation. Deklarasyon ng kamatayan.
Iniulat sa ROVD.