Pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period. Dumudugo sa kalalabasan. Lektura para sa mga doktor Mga sanhi ng pagdurugo sa maagang postpartum period

Ang postpartum hemorrhage ay tinukoy bilang ang pagkawala ng higit sa 500 ML ng dugo sa pamamagitan ng natural na birth canal.

Karaniwan, sa isang seksyon ng caesarean, ito ay higit pa, samakatuwid, sa mga naturang pasyente, ang postpartum hemorrhage ay itinuturing na pagkawala ng higit sa 1000 ML ng dugo. Ang labis na pagkawala ng dugo ay kadalasang nangyayari sa maagang postpartum period, ngunit maaaring unti-unting tumaas sa unang araw. Sa mga bihirang kaso, ang isang naantala ay naitala, simula pagkatapos ng unang araw pagkatapos ng kapanganakan. Minsan ito ay resulta ng subinvolution ng matris, pagkalagot ng scab ng placental site, o pagpapanatili ng mga fragment ng inunan, na pinaghiwalay ng ilang araw pagkatapos ng kapanganakan. Ang postpartum hemorrhage ay nagpapalubha sa 4% ng mga paghahatid.

Mga sanhi ng pagdurugo pagkatapos ng panganganak

Ang bulk ng dugo ay nagmumula sa spiral arterioles ng myometrium at decidual veins, na dating nagpapakain at nag-drain sa intervillous space ng inunan. Habang ang mga contraction ng bahagyang walang laman na matris ay nagiging sanhi ng paghihiwalay ng inunan, ang pagdurugo ay nagpapatuloy hanggang sa ang uterine musculature ay nagkontrata sa paligid ng mga daluyan ng dugo tulad ng isang physiological anatomical ligature. Ang kawalan ng kakayahan ng matris na magkontrata pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan (uterine atony) ay humahantong sa napakalaking postpartum hemorrhage mula sa placental site.

Etiology ng postpartum hemorrhage

1. Atoniya ng matris.
2. Mga pinsala sa kanal ng kapanganakan.
3. Pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan.
4. Mababang attachment ng inunan.
5. Eversion ng matris.
6. Mga karamdaman sa pamumuo ng dugo.
7. Premature detachment ng inunan.
8. Amniotic fluid embolism.
9. Ang pagkakaroon ng isang patay na fetus sa matris.
10. Congenital coagulopathy

Atoniya ng matris

Karamihan sa postpartum hemorrhage ay nauugnay sa uterine atony (15-80% ng mga kaso).

Mga kadahilanan na predisposing sa postpartum uterine atony

• Distension ng matris.
• Maramihang pagbubuntis.
• Polyhydramnios.
• Malaking prutas.
• Matagal na panganganak.
• Rhodostimulation.
• Isang malaking bilang ng mga kapanganakan sa kasaysayan (lima o higit pa).
• Mabilis na paggawa (tagal na mas mababa sa 3 oras).
• Paghirang ng magnesium sulfate para sa paggamot.
• Chorioamnionitis.
• Ang paggamit ng halogenated anesthetics.
• matris.

Mga pinsala sa kanal ng kapanganakan

Ang pinsala sa panahon ng panganganak ay ang pangalawang pinakakaraniwang sanhi ng pagdurugo sa postpartum period. Ang matinding pagkalagot ng cervix at puki ay maaaring mangyari nang kusang, ngunit mas madalas na nauugnay ang mga ito sa paggamit ng mga forceps, isang vacuum extractor. Ang vascular bed sa panahon ng pagbubuntis ay masikip, kaya ang pagdurugo ay maaaring maging labis. Ang tendon center ng perineum, ang periurethral zone at mga tisyu na matatagpuan sa lugar ng ischial spines kasama ang posterior-lateral walls ng puki ay madalas na napunit. Maaaring pumutok ang cervix sa magkabilang lateral na anggulo na may mabilis na pagluwang sa unang yugto ng panganganak. Minsan may mga ruptures ng katawan ng matris. Ang walang ingat na pagpapalawak ng paghiwa sa mga gilid sa panahon ng cesarean sa mas mababang bahagi ng matris ay maaaring makapinsala sa mga pataas na sanga ng mga arterya ng matris. Kapag lumawak ito pababa, maaaring masira ang mga cervical branch ng uterine artery.

Pagpapanatili ng placental tissue

Humigit-kumulang sa bawat pangalawang pasyente na may naantala na postpartum hemorrhage sa panahon ng curettage ng matris na may malaking curette ay nagpapakita ng mga labi ng placental tissue. Nagsisimula ang pagdurugo dahil sa ang katunayan na ang matris ay hindi maaaring magkontrata ng normal sa paligid ng natitirang tissue ng inunan.

Mababang lokasyon ng inunan

Ang mababang posisyon ng inunan ay predisposes sa postpartum hemorrhage, dahil medyo maliit ang kalamnan sa lower uterine segment. Samakatuwid, ang pagdurugo mula sa placental site ay mahirap ihinto. Sa ganitong mga kaso, ang inspeksyon sa birth canal, bladder catheterization, at pangangasiwa ng mga uterotonic agent tulad ng pitocin, methylergometrine, o PG ay karaniwang sapat sa mga ganitong kaso. Kung magpapatuloy ang pagdurugo, inirerekomenda ang operasyon.

Disorder sa pamumuo ng dugo

Ang mga karamdaman sa perinatal bleeding ay isang mataas na panganib na kadahilanan para sa pagdurugo, ngunit sa kabutihang palad ay medyo bihira ang mga ito.

Ang mga pasyente na may thrombotic thrombocytopenia ay dumaranas ng isang bihirang sindrom na hindi kilalang etiology, kabilang ang thrombocytopenic purpura, microangiopathic hemolytic, intermittent transient neurological disorder, at lagnat. Sa panahon ng pagbubuntis, ang sakit ay kadalasang nakamamatay. Ang amniotic fluid embolism ay bihira, ngunit ang dami ng namamatay para sa komplikasyon na ito ay 80%. Kasama sa klinikal na larawan ang fulminant consumption coagulopathy, nadagdagang bronchospasm, at vasomotor collapse. Ang panimulang punto ay ang pagtagos sa vascular bed ng isang malaking halaga ng amniotic fluid pagkatapos ng pagkalagot ng fetal bladder sa panahon ng mabilis o mabilis na panganganak. Ang isang maliit na halaga ng likido ay maaaring makapasok sa daluyan ng dugo na may napaaga na pagtanggal ng normal na inunan. Ang pagkonsumo ng coagulopathy ay na-trigger ng thromboplastin na nakapaloob sa amniotic fluid. Sa idiopathic thrombocytopenic purpura, ang mga platelet ay dysfunctional o may maikling lifespan. Bilang isang resulta, ang thrombocytopenia at isang pagkahilig sa pagdurugo ay nabuo. Ang umiikot na antiplatelet IgG antibodies ay tumatawid sa inunan at nagiging sanhi ng thrombocytopenia sa fetus at bagong panganak. Ang sakit na von Willebrand ay isang namamana na coagulopathy na nailalarawan sa pamamagitan ng matagal na oras ng pagdurugo dahil sa kakulangan ng factor VIII. Sa panahon ng pagbubuntis sa mga naturang pasyente, ang pagkahilig sa pagdurugo ay bumababa habang tumataas ang antas ng factor VIII sa dugo. Sa panahon ng postpartum, bumababa ang konsentrasyon nito at may panganib na maantala ang pagdurugo.

Eversion ng matris

Ang pagbabaligtad ng matris ay nangyayari sa ikatlong yugto ng paggawa. Ang dalas ng paglitaw nito ay 1: 20,000. Kaagad pagkatapos ng pagtatapos ng panahon ng pagpapatapon, ang matris ay nasa isang estado ng banayad na atony, ang cervix ay bukas, at ang inunan ay hindi pa naghihiwalay. Ang maling pangangasiwa sa ikatlong panahon ay maaaring humantong sa iatrogenic uterine inversion. Ang matris ay maaaring lumabas na may hindi tamang presyon sa ilalim ng matris habang hinihila ang umbilical cord hanggang sa tuluyang mahiwalay ang inunan (lalo na kung ito ay matatagpuan sa ibaba). Ang fundus ng matris ay dumadaan sa puki at nagiging sanhi ng pag-urong ng mga kalamnan ng perineum, na maaaring sinamahan ng malalim na tugon ng vasovagal. Ang nagreresultang vasodilation ay nagdaragdag ng pagdurugo at ang panganib ng hypovolemic shock. Kung ang inunan ay ganap o bahagyang hiwalay, ang atony ng matris ay maaaring humantong sa labis na pagdurugo, na bahagi ng vasovagal shock.

medikal na error

Ang occult postpartum hemorrhage ay maaaring sanhi ng hindi tamang pagtahi pagkatapos ng episiotomy. Kung ang unang tahi na inilagay sa itaas na anggulo ng sugat ay hindi nakahanay sa mga gilid ng sugat sa mga nakontratang arterioles, maaaring magpatuloy ang pagdurugo, na magreresulta sa isang hematoma na kumakalat patungo sa retroperitoneal space. Pagkatapos ay bubuo ang pagkabigla nang walang mga palatandaan ng panlabas na pagdurugo. Ang malambot na tissue hematoma (karaniwan ay ang vulva) ay maaaring mangyari kahit na walang lacerations o episiotomy sa panganganak at humantong sa pagtaas ng pagkawala ng dugo.

Differential diagnosis ng pagdurugo pagkatapos ng panganganak

Ang pagtatatag ng sanhi ng postpartum hemorrhage ay nangangailangan ng isang sistematikong diskarte. Upang masuri ang atony ng matris, kinakailangan na palpate ang ilalim nito sa pamamagitan ng dingding ng tiyan. Pagkatapos, upang matukoy ang mga luha at pagdurugo, ang kanal ng kapanganakan ay maingat na sinusuri. Sa panahon ng pagsusuri ng maliit na pelvis, kinakailangan upang ibukod ang uterine eversion at pelvic hematomas. Kung sa yugtong ito ang dahilan ay hindi naitatag, ang isang manu-manong pagsusuri sa matris ay isinasagawa (kung kinakailangan, sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam). Ang mga daliri ng kanang kamay ay nakatiklop at ipinasok sa pamamagitan ng bukas na cervix sa matris. Ang panloob na ibabaw ng matris ay maingat na nadarama para sa pagtuklas ng mga naantalang labi ng placental tissue, mga ruptures ng pader o bahagyang eversion ng matris. Kung ang sanhi ng postpartum hemorrhage ay hindi maitatag sa panahon ng manu-manong pagsusuri, maaaring ito ay coagulopathy.

Paggamot ng postpartum hemorrhage at obstetric shock

Ang unang tuntunin ng matagumpay na mga taktika ay ang pagpili ng mga pasyente na may mataas na panganib na magkaroon ng postpartum hemorrhage at ang pagpapatupad ng mga hakbang sa pag-iwas sa panahon ng panganganak na naglalayong bawasan ang posibilidad ng pagkamatay ng ina. Sa pagkakaroon ng mga salik na predisposing sa PPH (kabilang ang isang kasaysayan ng PPH), dapat isagawa ang screening para sa anemia at atypical antibodies upang paganahin ang pagkolekta ng dugo na partikular sa uri. Ang intravenous na dugo sa pamamagitan ng isang malaking butas na catheter ay dapat magsimula bago ang paghahatid, na may isang sample ng dugo na itinatago sa laboratoryo para sa pagsuri kung kinakailangan ang pag-type ng dugo.

Sa panahon ng diagnostic na paghahanap para sa sanhi ng pagdurugo, kinakailangan na subaybayan ang mga pangunahing tagapagpahiwatig ng estado ng katawan. Maraming dosis ng dugo ang dapat ihanda at subukan, pati na rin ang mga crystalloid solution (halimbawa, sodium chloride solution o sodium chloride complex solution) na ginagamit upang mapanatili ang sirkulasyon ng dami ng dugo. Ang dami ng asin na ibinibigay ay dapat na tatlong beses kaysa sa pagkawala ng dugo.

Paggamot ng atony ng matris

Kung ang sanhi ng postpartum hemorrhage ay uterine atony, ang mabilis na intravenous administration ng isang diluted na oxytocin solution (40-80 units kada 1 litro ng saline) ay inirerekomenda upang mapataas ang tono ng matris.

Kung ang atony ay nagpapatuloy at ang pagdurugo mula sa placental site ay nagpapatuloy laban sa background ng oxytocin infusion, ang ergonovine maleate o methylergometrine ay pinangangasiwaan ng intramuscularly sa isang dosis na 0.2 mg. Ang paggamit ng mga paghahanda ng ergot para sa arterial hypertension ay kontraindikado, dahil mayroon silang epekto ng vasopressor, bilang isang resulta kung saan ang presyon ng dugo ay maaaring tumaas sa mga mapanganib na halaga.

Sa paglaban sa postpartum hemorrhage na dulot ng uterine atony, ang paggamit ng PGF2a analogues na ibinibigay sa intramuscularly ay itinuturing na lubos na epektibo. Ang 15-methyl-PGF2a analogue (hemabate) ay may mas malinaw na uterotonic effect at mas tumatagal kaysa sa hinalinhan nito. Ang uterotonic effect kapag ito ay pinangangasiwaan ng intramuscularly sa isang dosis na 0.25 mg ay nangyayari pagkatapos ng 20 minuto, habang kapag pinangangasiwaan sa myometrium - pagkatapos ng 4 na minuto.

Sa kawalan ng epekto ng paggamot, ang bimanual compression ng katawan ng matris ay ginaganap din. Kahit na ang tamponade ng uterine cavity ay hindi malawakang ginagamit, kung minsan ang interbensyong ito ay maaaring huminto sa pagdurugo pagkatapos ng panganganak at maiwasan ang operasyon. Bilang karagdagan, ang isang malaking volume na balloon catheter ay binuo na gumaganap ng parehong function at nagbibigay-daan para sa karagdagang kontrol ng pagdurugo.

Kung magpapatuloy ang pagdurugo, ngunit ang kondisyon ng pasyente ay matatag, dadalhin siya sa vascular department, kung saan ang mga radiologist ay maglalagay ng angiocatheter sa mga arterya ng matris at mag-iniksyon ng thrombogenic na materyal sa pamamagitan nito, na magkokontrol sa daloy ng dugo at pagdurugo.

Ang huling yugto ng tulong sa hindi pagiging epektibo ng mga nakaraang hakbang ay interbensyon sa kirurhiko. Kung ang pasyente ay hindi nagpaplano na manganak muli, na may hindi maaalis na postpartum hemorrhage laban sa background ng uterine atony, ang isang supracervical o kabuuang hysterectomy ay ginaganap. Kung ang isang babae ay interesado sa pagpapanatili ng reproductive function, ang uterine arteries na malapit sa matris ay pinagkakabit upang mabawasan ang presyon ng pulso. Ang pamamaraang ito ay mas epektibo sa pagkontrol ng pagdurugo mula sa placental site, at ang pamamaraan ay mas simple kaysa sa iliac artery ligation technique.

Paggamot ng trauma ng kanal ng kapanganakan

Kung ang postpartum hemorrhage ay nauugnay sa trauma sa kanal ng kapanganakan, inirerekomenda ang interbensyon sa kirurhiko. Kapag naputol ang tahi, ang unang tahi ay dapat ilagay sa itaas ng itaas na anggulo ng pagkalagot upang makuha ang lahat ng dumudugong arterioles. Ang pag-aayos ng mga luha sa puki ay nangangailangan ng mahusay na pag-iilaw at pagkakalantad ng luha na may mga speculum: ang tissue ay dapat na hawakan at ihanay nang walang dead space. Tinitiyak ng maaasahang hemostasis ang tuluy-tuloy na tahi. Ang mga servikal na luha ay tinatahi lamang ng aktibong pagdurugo mula sa kanila. Sa malaki, laganap na hematomas ng birth canal, kailangan ng surgical intervention upang maalis ang mga namuong dugo, maghanap ng mga sisidlan na nangangailangan ng ligation, at matiyak ang hemostasis. Ang mga matatag na hematoma ay napapailalim sa pagmamasid at konserbatibong paggamot. Karaniwang nabubuo ang retroperitoneal hematoma sa pelvis. Kung ang pagdurugo ay hindi mapigilan sa pamamagitan ng vaginal access, ang bilateral ligation ng iliac arteries ay isinasagawa din.

Ang pinsala sa intraoperative sa pataas na sangay ng uterine artery sa panahon ng fetal extraction na may uterine incision sa lower segment ay pinipigilan sa pamamagitan ng paglalagay ng ligature suture sa pamamagitan ng myometrium at broad ligament sa ibaba ng level ng incision. Kapag ang matris ay pumutok, bilang isang panuntunan, ang isang kabuuang hysterectomy ng tiyan ay ginaganap (tanging mga menor depekto lamang ang natahi).

Paggamot ng mga nananatiling bahagi ng inunan

Kung ang inunan ay hindi naghihiwalay sa sarili nitong, ito ay manu-manong pinaghihiwalay. Sa labis na pagdurugo, ang manu-manong paghihiwalay ng inunan ay isinasagawa kaagad. Sa ibang mga kaso, ang independiyenteng paghihiwalay ay inaasahan sa loob ng kalahating oras. Ang pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang manu-manong paghihiwalay ng inunan o mga labi nito ay dapat kumpletuhin sa pamamagitan ng pag-scrape ng matris na may malaking curette.

Paggamot ng uterine inversion

Kapag eversion ng matris, ang aksyon ay dapat na mabilis. Ang pasyente ay nagkakaroon ng pagkabigla, na nangangailangan ng kagyat na muling pagdadagdag ng BCC na may intravenous administration ng crystalloids. Kailangan mong tumawag kaagad. Kapag ang pasyente ay matatag, ang bahagyang nakahiwalay na inunan ay aalisin at isang pagtatangka na bawasan ang matris: ang mga daliring nakatiklop ay inilalagay sa fundus at ang matris ay nababawasan sa pamamagitan ng puki sa kahabaan ng axis ng birth canal. Kung hindi posible na itakda ito, ang susunod na pagtatangka ay isinasagawa pagkatapos ng intravenous administration ng nitroglycerin sa isang dosis na 100 mcg o sa ilalim ng intravenous anesthesia (upang i-relax ang mga kalamnan ng matris). Pagkatapos ng repositioning at bago alisin ang braso mula sa matris, isang pagbubuhos ng isang diluted na solusyon ng oxytocin ay sinimulan. Bihirang, hindi posible ang pagbabawas ng matris at isinasagawa ang operasyon. Ang isang patayong paghiwa ay ginawa sa pamamagitan ng posterior lip ng cervix upang i-dissect ang contraction ring at ang ibaba ay ipinapasok sa cavity ng tiyan. Pagkatapos ay tahiin ang leeg.

Paggamot ng embolism na may amniotic fluid

Ang suporta para sa paghinga, kontrol sa pagkabigla, at muling pagdadagdag ng mga kadahilanan ng pamumuo ng dugo ay bumubuo ng batayan ng pangangalaga para sa amniotic fluid embolism. Ang ganitong uri ng embolism ay nangangailangan ng agarang cardiopulmonary resuscitation na may mekanikal na bentilasyon, mabilis na muling pagdadagdag ng volume ng vascular bed na may mga electrolyte solution, positibong inotropic na suporta para sa aktibidad ng puso, bladder catheterization (upang makontrol ang diuresis), kompensasyon para sa kakulangan ng erythrocytes na may erythrocyte mass at elimination ng mass ng dugo at pag-aalis ng mass ng erythrocyte at pag-aalis ng mass at mass ng erythrocyte.

Paggamot ng coagulopathy

Kung ang postpartum hemorrhage ay nauugnay sa coagulopathy, ang partikular na karamdaman na ito ay inaalis sa pamamagitan ng pagbubuhos ng naaangkop na mga produkto ng dugo na nakasaad sa Talahanayan. 10-1. Sa thrombocytopenia, inirerekomenda ang platelet mass infusion; sa von Willebrand disease, inirerekomenda ang factor VIII concentrate o cryoprecipitate.

Ang pagbubuhos ng RBC pagkatapos ng napakalaking pagdurugo ay inireseta upang mapunan ang bilang ng mga pulang selula ng dugo na sapat upang maghatid ng oxygen sa mga tisyu. Kaya, ang pagtatasa ng pagpapalit ng pagkawala ng dugo ay pinakamahusay na ginawa batay sa mga palatandaan ng gutom sa oxygen, at hindi sa konsentrasyon ng hemoglobin. Sa nilalaman ng hemoglobin na humigit-kumulang 60-80 g / l, walang mga makabuluhang physiological disorder (hematocrit - 18-24%). Ang isang dosis ng erythrocyte mass ay nagpapataas ng konsentrasyon ng hemoglobin ng 10 g / l (hematocrit - ng 3-4%).

Ang pagtaas ng pagpapalit ng pagkawala ng dugo (buong pagpapalit ng dami ng sirkulasyon ng dugo sa loob ng 24 na oras) ay maaaring sinamahan ng thrombocytopenia, pagpapahaba ng oras ng prothrombin at hypofibrinogenemia. Ang thrombocytopenia ay ang pinakakaraniwang sakit, at ang pagsasalin ng platelet ay madalas na sinisimulan pagkatapos makumpleto ang isang naka-pack na RBC transfusion kung ang isang mababang bilang ng platelet ay napansin. Sa pagpapahaba ng oras ng prothrombin at hypofibrinogenemia, ang sariwang frozen na plasma ay pinangangasiwaan.

Ang artikulo ay inihanda at inayos ni: surgeon

- Pagdurugo mula sa birth canal na nangyayari sa maaga o huli na postpartum period. Ang postpartum hemorrhage ay kadalasang resulta ng isang malaking komplikasyon sa obstetric. Ang kalubhaan ng postpartum hemorrhage ay tinutukoy ng dami ng pagkawala ng dugo. Ang pagdurugo ay nasuri sa panahon ng pagsusuri sa kanal ng kapanganakan, pagsusuri sa lukab ng matris, ultrasound. Ang paggamot sa postpartum hemorrhage ay nangangailangan ng infusion-transfusion therapy, ang pagpapakilala ng uterotonic agents, suturing ruptures, at kung minsan ay hysterectomy.

ICD-10

O72

Pangkalahatang Impormasyon

Ang panganib ng postpartum hemorrhage ay maaari itong humantong sa mabilis na pagkawala ng malaking dami ng dugo at pagkamatay ng babaeng nanganganak. Ang masaganang pagkawala ng dugo ay pinadali ng pagkakaroon ng matinding daloy ng dugo ng matris at isang malaking ibabaw ng sugat pagkatapos ng panganganak. Karaniwan, ang katawan ng isang buntis ay handa na para sa isang pisyolohikal na katanggap-tanggap na pagkawala ng dugo sa panahon ng panganganak (hanggang sa 0.5% ng timbang ng katawan) dahil sa pagtaas ng dami ng intravascular na dugo. Bilang karagdagan, ang pagdurugo ng postpartum mula sa isang sugat sa matris ay pinipigilan ng pagtaas ng pag-urong ng mga kalamnan ng matris, compression at pag-aalis sa mas malalim na muscular layer ng mga arteries ng matris na may sabay-sabay na pag-activate ng sistema ng coagulation ng dugo at pagbuo ng thrombus sa mga maliliit na sisidlan.

Ang maagang postpartum hemorrhage ay nangyayari sa unang 2 oras pagkatapos ng kapanganakan, ang mga mamaya ay maaaring umunlad sa panahon mula 2 oras hanggang 6 na linggo pagkatapos ng kapanganakan ng bata. Ang kinalabasan ng postpartum hemorrhage ay depende sa dami ng dugo na nawala, ang bilis ng pagdurugo, ang bisa ng konserbatibong therapy, at ang pagbuo ng DIC. Ang pag-iwas sa postpartum hemorrhage ay isang kagyat na gawain ng obstetrics at gynecology.

Mga sanhi ng postpartum hemorrhage

Ang postpartum hemorrhage ay madalas na nangyayari dahil sa isang paglabag sa contractile function ng myometrium: hypotension (nabawasan ang tono at hindi sapat na contractile activity ng mga kalamnan ng matris) o atony (kumpletong pagkawala ng tono ng matris, ang kakayahang magkontrata, kakulangan ng myometrial na tugon sa pagpapasigla). Ang mga sanhi ng naturang postpartum hemorrhage ay fibroids at uterine fibroids, cicatricial na proseso sa myometrium; labis na pag-uunat ng matris sa maraming pagbubuntis, polyhydramnios, matagal na panganganak na may malaking fetus; ang paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng tono ng matris.

Ang postpartum hemorrhage ay maaaring sanhi ng pagkaantala sa cavity ng matris ng mga labi ng inunan: placental lobules at mga bahagi ng lamad. Pinipigilan nito ang normal na pag-urong ng matris, pinupukaw ang pag-unlad ng pamamaga at biglaang pagdurugo ng postpartum. Ang bahagyang pagdaragdag ng inunan, hindi wastong pamamahala ng ikatlong yugto ng paggawa, discoordinated labor, spasm ng cervix ay humahantong sa isang paglabag sa paghihiwalay ng inunan.

Ang mga kadahilanan na pumukaw sa postpartum hemorrhage ay maaaring malnutrisyon o pagkasayang ng endometrium dahil sa dati nang isinagawa na mga interbensyon sa kirurhiko - seksyon ng caesarean, pagpapalaglag, konserbatibong myomectomy, curettage ng matris. Ang paglitaw ng postpartum hemorrhage ay maaaring mapadali ng may kapansanan sa hemocoagulation sa ina, dahil sa congenital anomalya, pagkuha ng anticoagulants, at pag-unlad ng DIC.

Kadalasan, ang postpartum bleeding ay nabubuo na may mga pinsala (ruptures) o dissection ng genital tract sa panahon ng panganganak. Mayroong mataas na panganib ng postpartum hemorrhage na may gestosis, placenta previa at premature detachment, threatened miscarriage, fetoplacental insufficiency, breech presentation ng fetus, ang pagkakaroon ng endometritis o cervicitis sa ina, mga malalang sakit ng cardiovascular at central nervous system, bato, atay.

Mga sintomas ng postpartum hemorrhage

Ang mga klinikal na pagpapakita ng postpartum hemorrhage ay tinutukoy ng dami at intensity ng pagkawala ng dugo. Sa pamamagitan ng isang atonic na matris, na hindi tumutugon sa mga panlabas na medikal na manipulasyon, ang pagdurugo ng postpartum ay kadalasang napakarami, ngunit maaari ding maging alun-alon, kung minsan ay bumababa sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot na nagpapababa sa matris. Layon na tinutukoy ang arterial hypotension, tachycardia, pamumutla ng balat.

Ang dami ng pagkawala ng dugo hanggang sa 0.5% ng timbang ng katawan ng babae sa panganganak ay itinuturing na physiologically acceptable; na may pagtaas sa dami ng nawala na dugo, nagsasalita sila ng pathological postpartum hemorrhage. Ang halaga ng pagkawala ng dugo na lumampas sa 1% ng timbang ng katawan ay itinuturing na napakalaking, higit pa rito - kritikal. Sa kritikal na pagkawala ng dugo, maaaring magkaroon ng hemorrhagic shock at DIC na may mga hindi maibabalik na pagbabago sa mahahalagang organo.

Sa huling bahagi ng postpartum period, ang isang babae ay dapat na alertuhan ng matinding at matagal na lochia, maliwanag na pulang discharge na may malalaking pamumuo ng dugo, isang hindi kanais-nais na amoy, at masakit na pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan.

Diagnosis ng postpartum hemorrhage

Sinusuri ng modernong klinikal na ginekolohiya ang panganib ng postpartum hemorrhage, na kinabibilangan ng pagsubaybay sa panahon ng pagbubuntis ng mga antas ng hemoglobin, ang bilang ng mga erythrocytes at platelet sa serum ng dugo, oras ng pagdurugo at pamumuo ng dugo, ang estado ng sistema ng coagulation ng dugo (coagulograms). Ang hypotension at atony ng matris ay maaaring masuri sa ikatlong yugto ng panganganak sa pamamagitan ng pagiging flabbiness, mahinang contraction ng myometrium, at mas mahabang kurso ng afterbirth period.

Ang diagnosis ng postpartum hemorrhage ay batay sa isang masusing pagsusuri sa integridad ng discharged placenta at fetal membranes, pati na rin ang pagsusuri sa birth canal para sa trauma. Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang gynecologist ay maingat na nagsasagawa ng isang manu-manong pagsusuri sa cavity ng matris para sa pagkakaroon o kawalan ng mga luha, ang natitirang bahagi ng inunan, mga clots ng dugo, mga umiiral na malformations o mga bukol na pumipigil sa pag-urong ng myometrium.

Ang isang mahalagang papel sa pag-iwas sa late postpartum hemorrhage ay nilalaro ng ultrasound ng mga pelvic organ sa ika-2-3 araw pagkatapos ng panganganak, na ginagawang posible na makita ang natitirang mga fragment ng placental tissue at fetal membranes sa cavity ng may isang ina.

Paggamot ng postpartum hemorrhage

Kapag ang postpartum hemorrhage ay pinakamahalaga ay upang maitatag ang mga sanhi nito, napakabilis na paghinto at maiwasan ang talamak na pagkawala ng dugo, ibalik ang dami ng umiikot na dugo at patatagin ang antas ng presyon ng dugo. Sa paglaban sa postpartum hemorrhage, ang pinagsamang diskarte ay mahalaga gamit ang parehong konserbatibo (medikal, mekanikal) at surgical na pamamaraan ng paggamot.

Upang pasiglahin ang aktibidad ng contractile ng mga kalamnan ng matris, catheterization at pag-alis ng laman ng pantog, lokal na hypothermia (yelo sa ibabang tiyan), banayad na panlabas na masahe ng matris, at kung walang resulta, intravenous administration ng uterotonic agents (karaniwang methylergometrine na may oxytocin), mga iniksyon ng prostaglandin sa cervix. Upang maibalik ang BCC at maalis ang mga kahihinatnan ng talamak na pagkawala ng dugo sa panahon ng postpartum hemorrhage, ang infusion-transfusion therapy na may mga bahagi ng dugo at mga gamot na nagpapalit ng plasma ay isinasagawa.

Ang mga interbensyon sa kirurhiko para sa postpartum hemorrhage ay isinasagawa nang sabay-sabay sa mga hakbang sa resuscitation: kabayaran para sa pagkawala ng dugo, pagpapapanatag ng hemodynamics at presyon ng dugo. Ang kanilang napapanahong pag-uugali bago ang pagbuo ng thrombohemorrhagic syndrome ay nagliligtas sa babaeng nanganganak mula sa kamatayan.

Pag-iwas sa postpartum hemorrhage

Ang mga kababaihan na may hindi kanais-nais na kasaysayan ng obstetric at ginekologiko, mga sakit sa coagulation, pagkuha ng mga anticoagulants, ay may mataas na panganib na magkaroon ng postpartum hemorrhage, samakatuwid sila ay nasa ilalim ng espesyal na pangangasiwa ng medikal sa panahon ng pagbubuntis at ipinadala sa mga dalubhasang maternity hospital.

Upang maiwasan ang postpartum hemorrhage, binibigyan ang mga kababaihan ng mga gamot na nagtataguyod ng sapat na pag-urong ng matris. Ang unang 2 oras pagkatapos ng panganganak, ang lahat ng kababaihan sa panganganak ay gumugol sa maternity ward sa ilalim ng dynamic na pangangasiwa ng mga medikal na tauhan upang masuri ang dami ng pagkawala ng dugo sa maagang postpartum period.

NAGDUGO SA KASUNOD NA PERIOD

Ang mga sanhi ng pagdurugo sa ikatlong yugto ng paggawa ay:

1) paglabag sa paghihiwalay at paglabas ng inunan mula sa matris;

2) mga pinsala sa malambot na tisyu ng kanal ng kapanganakan;

3) namamana at nakuha na mga karamdaman ng hemostasis.

Ang isang espesyal na papel sa pagpapanatili ng inunan ay nilalaro ng iba't ibang uri ng pathological attachment ng inunan sa dingding ng matris: (placenta adhaerens) buo o bahagyang (Larawan 60), totoong pagtaas (placenta accreta), Buo o bahagyang. Ang kumpletong accreta ng inunan ay napakabihirang.

Ang pinaka-karaniwan ay ang pathological attachment ng inunan, ang siksik na attachment nito, kapag mayroong isang pathological na pagbabago sa spongy layer ng decidua, kung saan, sa panahon ng physiological na panganganak, ang inunan ay naghihiwalay mula sa pader ng matris. Bilang resulta ng nagpapasiklab o iba't ibang

kanin. 60. Bahagyang matatag na pagkakabit ng inunan

dystrophic na mga pagbabago, ang spongy layer ay cicatricially reborn, dahil sa kung saan ang tissue rupture sa loob nito sa III yugto ng paggawa ay imposible, at ang inunan ay hindi pinaghihiwalay.

Sa ilang mga kaso, ang pagbabago sa decidua ay binibigkas, ang compact layer ay hindi nabuo, ang spongy at basal na mga layer ay pagkasayang, at walang zone ng fibrinoid degeneration. Sa ilalim ng gayong mga kondisyon, ang mga cathelidon (isa o higit pa) ng inunan ay direktang katabi ng muscular layer ng matris. (placenta accreta) o kung minsan ay tumagos sa kapal nito. Sa kasong ito, pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang tunay na pagtaas. Depende sa antas ng ingrowth ng villi sa muscular membrane ng matris, mayroong increta ng inunan, kapag ito ay umusbong ang layer ng kalamnan, at placenta percreta- pagtubo sa pamamagitan ng villi ng buong kapal ng kalamnan at ang serous layer ng matris. Ang posibilidad ng placental accreta ay nagdaragdag kapag ito ay matatagpuan sa lugar ng postoperative scar o sa mas mababang bahagi ng matris, pati na rin sa mga malformations ng matris, mga neoplasma ng matris.

Ang pagkilala sa mga anyo ng pathological attachment ng inunan ay posible lamang sa isang manu-manong pagsusuri ng matris upang paghiwalayin ang inunan. Sa pagkakaroon ng isang siksik na attachment ng inunan, posible, bilang isang panuntunan, upang alisin ang lahat ng mga lobe nito sa pamamagitan ng kamay. Sa totoong placenta accreta, imposibleng paghiwalayin ang inunan mula sa dingding ng matris nang hindi nilalabag ang integridad ng matris. Kadalasan, ang tunay na pagtaas ng inunan ay itinatag sa panahon ng pathomorphological at histological na pagsusuri ng matris.

Ang paglabag sa paghihiwalay at pag-aalis ng inunan ay maaaring dahil sa pagkakabit ng inunan: sa ibabang bahagi ng matris, sa sulok o sa mga dingding sa gilid ng matris, sa septum, kung saan ang mga kalamnan ay hindi gaanong kumpleto, at hindi maaaring bumuo ng sapat na aktibidad ng contractile, na kinakailangan para sa paghihiwalay ng inunan.

Ang sanhi ng pagdurugo ay maaaring hindi lamang isang paglabag sa paghihiwalay ng inunan, kundi pati na rin isang paglabag sa paglabas ng inunan, na sinusunod sa panahon ng discoordination ng mga contraction ng matris. Sa kasong ito, posible na mapanatili ang nakahiwalay na inunan sa matris dahil sa paglabag nito sa isa sa mga anggulo ng matris o sa mas mababang bahagi dahil sa kanilang pag-urong at spasm. Ang matris ay madalas na nasa anyo ng isang "hourglass", na nagpapahirap sa paghiwalayin ang inunan.

Ang patolohiya na ito ay sinusunod sa hindi tamang pamamahala ng postpartum period. Hindi napapanahon, hindi kinakailangang pagmamanipula,

labanan ang pag-agaw ng matris o magaspang na kontrol sa paghihiwalay ng inunan, masahe ng matris, pagtatangka na pisilin ang inunan ayon kay Krede-Lazarevich sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan, pagkahumaling sa pusod, ang pagpapakilala ng malalaking dosis ng mga uterotonic na gamot ay maaaring makagambala sa ikatlong yugto ng physiological na kurso. Sa napaaga na compression ng matris, ang isang retroplacental hematoma ay pinipiga ng kamay, na karaniwang nag-aambag sa paghihiwalay ng inunan.

klinikal na larawan. Sa paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan, lumilitaw ang pagdurugo mula sa genital tract. Ang dugo ay umaagos na parang mga jolts, pansamantalang huminto, kung minsan ang dugo ay naipon sa puki, at pagkatapos ay inilabas sa mga clots; ang pagdurugo ay tumataas sa paggamit ng mga panlabas na paraan ng paghihiwalay ng inunan. Ang pagpapanatili ng dugo sa matris at sa puki ay lumilikha ng maling impresyon ng kawalan ng pagdurugo, bilang isang resulta kung saan ang mga hakbang na naglalayong makilala at itigil ito ay huli na. Sa panlabas na pagsusuri ng matris, walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ang pangkalahatang kondisyon ng babae sa panganganak ay tinutukoy ng antas ng pagkawala ng dugo at maaaring mabilis na magbago. Sa kawalan ng napapanahong tulong, bubuo ang hemorrhagic shock.

Ang pagdurugo ay minsan sanhi ng trauma sa malambot na mga tisyu ng kanal ng kapanganakan. Ang mga ito ay mas madalas na sinusunod sa mga ruptures o stratification ng mga tisyu ng cervix, kapag ang mga sanga ng cervical vessels ay pumasok sa kanila. Ang pagdurugo sa kasong ito ay nagsisimula kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng bata, ay maaaring maging napakalaking at mag-ambag sa pag-unlad ng hemorrhagic shock at pagkamatay ng babae sa paggawa, kung hindi ito nakilala sa isang napapanahong paraan. Ang mga luha sa rehiyon ng clitoral, kung saan mayroong isang malaking network ng mga venous vessel, ay madalas ding sinamahan ng matinding pagdurugo. Posible rin ang pagdurugo mula sa mga dingding ng ari, mula sa mga nasirang ugat. Ang mga luha sa perineum o mga dingding ng ari ng babae ay bihirang maging sanhi ng matinding pagdurugo, maliban kung ang malalaking sisidlan ng sanga ay nasira. a. vaginalis o a. pudenda. Ang pagbubukod ay ang mataas na pagkalagot ng ari, na tumatagos sa mga vault.

Sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan sa loob ng 30 minuto laban sa background ng pagpapakilala ng mga ahente ng pagbabawas, ang manu-manong paghihiwalay ng inunan at pag-alis ng inunan sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam (Fig. 61).

Kung pinaghihinalaan mo ang isang tunay na accreta ng inunan, dapat mong ihinto ang pagsisikap na paghiwalayin ito at gawin ang pagputol, pagtanggal o pagputol ng lugar ng pagtubo.

kanin. 61. Manu-manong paghihiwalay ng inunan at paghihiwalay ng inunan

Ang mga dingding ng matris ay maingat na sinusuri upang makilala ang mga karagdagang lobules, mga labi ng placental tissue at lamad. Kasabay nito, ang mga namuong dugo ay tinanggal. Pagkatapos ng pag-alis ng inunan, ang matris ay kadalasang nagkontrata, mahigpit na nakakapit sa braso. Kung ang tono ng matris ay hindi naibalik, pagkatapos ay ang mga uterotonic na gamot ay ibinibigay din, ang isang panlabas na panloob na dosed massage ng matris sa kamao ay ginaganap.

Kung pinaghihinalaan ang totoong placental accreta, kailangang itigil ang paghihiwalay nito at putulin o alisin ang matris. Ang mga kahihinatnan ng labis na kasipagan kapag sinusubukang manu-manong alisin ang inunan ay maaaring maging napakalaking pagdurugo at pagkalagot ng matris.

Mga diagnostic. Ang pangunahing klinikal na pagpapakita: ang pagdurugo ay nangyayari kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng bata; sa kabila ng pagdurugo, ang matris ay siksik, maayos na kinontrata, ang dugo ay dumadaloy mula sa genital tract sa isang likidong stream ng maliwanag na kulay.

Paggamot. Ang mga therapeutic measure ay dapat na malinaw na nakadirekta sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan.

Ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang para sa pagdurugo sa III yugto ng paggawa

1. Pag-catheter sa pantog.

2. Puncture o catheterization ng cubital vein.

3. Pagpapasiya ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan:

1) na may mga positibong palatandaan, ang inunan ay nakahiwalay ayon kay Krede-Lazarevich o Abuladze;

2) sa kawalan ng epekto ng paggamit ng mga panlabas na pamamaraan para sa paglalaan ng inunan, kinakailangan upang maisagawa ang manu-manong paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan.

3) sa kawalan ng epekto, ang isang mas mababang median na laparotomy ay ipinahiwatig, ang pagpapakilala ng mga ahente ng pagkontrata ng matris sa myometrium, ligation ng mga daluyan ng matris. Sa patuloy na pagdurugo laban sa background ng pagpapakilala ng mga ahente ng pagkontrata ng matris, plasma, pag-alis ng matris pagkatapos ng ligation ng panloob na iliac arteries ay ipinahiwatig upang iwasto ang hemostasis.

4. Ang pagdurugo mula sa pagkalagot ng cervix, klitoris, perineum at ari ay itinitigil sa pamamagitan ng pagpapanumbalik ng integridad ng mga tisyu.

pagdurugo sa maagang postpartum period

Ang mga sanhi ng pagdurugo na nagsisimula pagkatapos ng kapanganakan ng inunan ay mga pagkalagot ng matris o malambot na mga tisyu ng kanal ng kapanganakan, mga depekto sa hemostasis, pati na rin ang pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa lukab ng matris (placental lobules, lamad), na pumipigil sa normal na pag-urong ng matris at nagtataguyod ng pagdurugo. Ang diagnosis ay batay sa isang masusing pagsusuri sa inunan kaagad pagkatapos ng kapanganakan upang matukoy ang depekto sa tissue. Kung ang isang depekto sa mga tisyu ng inunan, mga lamad, pati na rin ang mga sisidlan na matatagpuan sa gilid ng inunan at napunit sa lugar ng kanilang paglipat sa mga lamad (maaaring mayroong isang hiwalay na karagdagang lobule na nananatili sa lukab ng matris) ay napansin, o may pagdududa tungkol sa integridad ng inunan, kinakailangan na magsagawa ng mano-manong pagsusuri sa matris.

Hypotonic at atonic na pagdurugo. Ang hypotension at uterine atony ay karaniwang sanhi ng pagdurugo sa maagang postpartum period. Ang hypotension ng matris ay nauunawaan bilang isang kondisyon kung saan mayroong isang makabuluhang pagbaba sa tono nito at isang pagbawas sa contractility; ang mga kalamnan ng matris ay tumutugon sa iba't ibang stimuli, ngunit ang antas ng mga reaksyon ay hindi sapat sa lakas ng pangangati. Ang hypotension ng matris ay isang mababalik na kondisyon. Sa atony ng matris, ang myometrium ay ganap na nawawala ang tono at contractility nito. Ang atony ng matris ay napakabihirang, ngunit maaari itong maging isang mapagkukunan ng napakalaking pagdurugo. Mga sanhi ng hypotension at atony ng matris: malformations ng matris, fibroids, degenerative na mga pagbabago sa kalamnan, overstretching ng matris sa panahon ng pagbubuntis at panganganak (multiple pregnancy, polyhydramnios, malaking fetus), mabilis o matagal na panganganak na may kahinaan sa aktibidad ng paggawa, ang pagkakaroon ng malawak na lugar ng inunan, lalo na sa

lower segment, matanda o batang edad, kakulangan sa neuroendocrine. Ang mga malubhang anyo ng hypotension at napakalaking pagdurugo, bilang panuntunan, ay pinagsama sa may kapansanan na hemostasis, na nagpapatuloy ayon sa uri ng DIC. Ang napakalaking pagdurugo ay maaaring isang pagpapakita ng maraming pagkabigo sa organ. Kasabay nito, laban sa background ng microcirculatory insufficiency, ischemic at dystrophic na pagbabago, ang mga hemorrhages ay bubuo sa mga kalamnan ng matris, na nagpapakilala sa pag-unlad ng shock uterus syndrome.

klinikal na larawan. Ang pangunahing sintomas ng uterine hypotension ay pagdurugo. Sa pagsusuri, ang matris ay malabo at malaki. Sa panahon ng isang panlabas na masahe ng matris, ang mga clots ng dugo ay inilabas mula dito, pagkatapos kung saan ang tono ng matris ay naibalik, ngunit pagkatapos ay posible muli ang hypotension. Sa atony, ang matris ay malambot, makapal, ang mga contour nito ay hindi tinukoy. Ang ilalim ng matris ay umaabot sa proseso ng xiphoid. Mayroong tuluy-tuloy at labis na pagdurugo. Ang klinikal na larawan ng hemorrhagic shock ay mabilis na umuunlad.

Mga diagnostic hindi nagpapakita ng kahirapan. Sa una, ang dugo ay inilabas na may mga clots, pagkatapos ay nawawala ang kakayahang mamuo. Sa atony, ang matris ay hindi tumutugon sa mekanikal na stimuli, habang may hypotension, ang mahinang contraction ay nabanggit bilang tugon sa mekanikal na stimuli.

Ang mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay isinasagawa laban sa background ng infusion-transfusion therapy (Talahanayan 16) at kasama ang mga sumusunod.

1. Pag-alis ng laman ng pantog.

2. Sa pagkawala ng dugo na lumampas sa 350 ml, ang isang panlabas na masahe ng matris ay isinasagawa sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan. Kasabay nito, ang mga uterotonic na gamot ay ibinibigay. Ang isang ice pack ay inilalagay sa ibabang bahagi ng tiyan.

3. Sa patuloy na pagdurugo at pagkawala ng dugo ng higit sa 400 ML sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam, ang isang manu-manong pagsusuri sa matris ay ginaganap, pati na rin ang isang dosed external-internal massage ng matris sa kamao, habang ang mga uterotonic na gamot na may mga prostaglandin ay ibinibigay sa intravenously. Matapos magkontrata ang matris, ang braso ay tinanggal mula sa matris.

4. Sa patuloy na pagdurugo, ang dami nito ay 1000-1200 ml, ang isyu ng surgical treatment at pagtanggal ng matris ay dapat na malutas. Huwag umasa sa paulit-ulit na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot, manu-manong pagsusuri at masahe sa matris, kung hindi sila epektibo sa unang pagkakataon. Pagkawala ng oras kapag inuulit ang mga pamamaraang ito

Ito ay humahantong sa isang pagtaas sa pagkawala ng dugo at isang pagkasira sa kondisyon ng puerperal, ang pagdurugo ay nagiging napakalaking, ang hemostasis ay nabalisa, ang hemorrhagic shock ay nabubuo, at ang pagbabala para sa pasyente ay nagiging hindi kanais-nais.

Talahanayan 16

Protocol para sa infusion-transfusion therapy ng obstetric bleeding

Sa proseso ng paghahanda para sa operasyon, maraming mga hakbang ang ginagamit: pagpindot sa aorta ng tiyan sa gulugod sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, paglalapat ng mga clamp ayon kay Baksheev sa cervix; Ang 3-4 na mga collet ng pagpapalaglag ay inilalapat sa mga dingding sa gilid, ang matris ay inilipat pababa.

Kung ang operasyon ay ginanap nang mabilis na may pagkawala ng dugo na hindi hihigit sa 1300-1500 ml, at pinahintulutan ng kumplikadong therapy na patatagin ang mga pag-andar ng mga mahahalagang sistema, posible na ikulong ang sarili sa supravaginal amputation ng matris. Sa patuloy na pagdurugo at pagbuo ng DIC, ang hemorrhagic shock, hysterectomy, drainage ng cavity ng tiyan, at ligation ng internal iliac arteries ay ipinahiwatig. Ang isang maaasahang paraan ay upang ihinto ang pagdurugo sa pamamagitan ng embolization ng mga daluyan ng matris.

Pag-iwas sa pagdurugo sa panahon ng postpartum

1. Napapanahong paggamot ng mga nagpapaalab na sakit, ang paglaban sa pagpapalaglag at paulit-ulit na pagkakuha.

2. Wastong pamamahala ng pagbubuntis, pag-iwas sa preeclampsia at komplikasyon ng pagbubuntis.

3. Wastong pamamahala ng panganganak: karampatang pagtatasa ng obstetric na sitwasyon, pinakamainam na regulasyon ng aktibidad sa paggawa. Anesthesia ng panganganak at napapanahong paglutas ng isyu ng operative delivery.

4. Prophylactic na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot mula sa sandali ng pagpasok ng ulo, maingat na pagsubaybay sa postpartum period. Lalo na sa unang 2 oras pagkatapos ng panganganak.

5. Ang ipinag-uutos na pag-alis ng laman ng pantog pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata, yelo sa ibabang bahagi ng tiyan pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, pana-panahong panlabas na masahe ng matris. Maingat na accounting ng nawalang dugo at pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng puerperal.

Ito ay dahil sa ang katunayan na ang patolohiya na ito ay gumaganap bilang pangunahing at agarang sanhi ng pagkamatay ng 60-70% ng mga kababaihan. Kasunod nito na ang postpartum hemorrhage ay isa sa pinakamahalagang lugar sa sistema ng maternal mortality. Sa pamamagitan ng paraan, nabanggit na ang nangungunang papel sa mga obstetric hemorrhages ay inookupahan ng mga hypotonic, na binuksan pagkatapos ng panganganak sa unang 4 na oras.

Mga posibleng dahilan

Ang mga pangunahing sanhi ng posibleng hypotonic bleeding ay maaaring: atony at hypotension ng matris, mahinang pamumuo ng dugo, bahagi ng lugar ng bata na hindi umalis sa cavity ng matris, trauma sa malambot na mga tisyu sa kanal ng kapanganakan.

Ano ang uterine hypotension

Ang hypotension ng matris ay isang kondisyon kung saan ang tono at ang kakayahang magkontrata ay bumababa nang husto. Salamat sa mga hakbang na ginawa at sa ilalim ng impluwensya ng mga ahente na nagpapasigla sa pag-andar ng contractile, ang kalamnan ay nagsisimula sa pagkontrata, bagaman kadalasan ang lakas ng reaksyon ng contractile ay hindi katumbas ng lakas ng epekto. Para sa kadahilanang ito, nabubuo ang hypotonic bleeding.

Atony

Ang Atony ng matris ay isang kondisyon kung saan ang mga pondo na naglalayon sa paggulo ng matris ay hindi maaaring magkaroon ng anumang epekto dito. Ang aparato ng neuromuscular system ng matris ay nasa isang estado ng paralisis. Ang kundisyong ito ay hindi madalas mangyari, ngunit maaaring magdulot ng matinding pagdurugo.

Nakakapukaw ng mga salik ng pagdurugo

Ang mga sanhi ng pagdurugo ng hypotonic at atonic na karakter ay maaaring magkaiba. Ang isa sa mga pangunahing dahilan ay ang panghihina ng katawan, i.e. humihina ang central nervous system dahil sa matagal at masakit na panganganak, humihina ang patuloy na aktibidad sa paggawa, bilang karagdagan, ang mabilis na panganganak at ang paggamit ng oxytocin ay maaaring maging sanhi. Gayundin, ang mga sanhi ay kinabibilangan ng malubhang gestosis (nephropathy, eclampsia) at hypertension. Ang postpartum hypotonic bleeding ay lubhang mapanganib.

Ang susunod na dahilan ay maaaring ang kababaan ng matris sa anatomical na antas: mahinang pag-unlad at malformations ng matris; iba't ibang fibroids; ang pagkakaroon ng mga peklat sa matris pagkatapos ng mga nakaraang operasyon; mga sakit na dulot ng pamamaga o pagpapalaglag, na pinapalitan ang isang makabuluhang bahagi ng kalamnan ng connective tissue.

Bilang karagdagan, ang mga kahihinatnan ng hypotonic bleeding sa mga unang yugto ay: dysfunction ng may isang ina, i.e. ang malakas na pag-uunat nito bilang resulta ng polyhydramnios, ang pagkakaroon ng higit sa isang fetus, kung malaki ang fetus; pagtatanghal at mababang attachment ng inunan.

Hypotension o atony

Ang pagdurugo ng hypotonic at atonic na kalikasan ay maaaring magresulta mula sa kumbinasyon ng ilan sa mga dahilan sa itaas. Sa kasong ito, ang pagdurugo ay nagiging mas mapanganib. Batay sa katotohanan na sa mga unang sintomas ay maaaring mahirap mahanap ang pagkakaiba sa pagitan ng hypotonic bleeding at atonic, magiging tama ang paggamit ng unang kahulugan, at upang masuri ang uterine atony kung ang mga hakbang na ginawa ay hindi epektibo.

Ano ang paghinto ng pagdurugo

Ang paghinto ng pagdurugo, na sanhi ng katotohanan na ang placental abruption at ang kapanganakan ng inunan ay nangyari, bilang panuntunan, ay ipinaliwanag ng dalawang pangunahing mga kadahilanan: myometrial retraction at thrombus formation sa mga sisidlan ng placenta site. Ang pagtaas ng pagbawi ng myometrium ay humahantong sa ang katunayan na ang mga venous vessel ay pinipiga at baluktot, at ang mga spiral arteries ay iginuhit din sa kapal ng kalamnan ng matris. Pagkatapos nito, nagsisimula ang pagbuo ng thrombus, kung saan ang proseso ng coagulation ng dugo ay nag-aambag. Ang proseso ng pagbuo ng mga clots ng dugo ay maaaring tumagal ng mahabang panahon, kung minsan ilang oras.

Ang mga babaeng nasa panganganak na nasa mataas na panganib para sa maagang postpartum hypotonic bleeding ay dapat na maingat na anesthetized, dahil sa ang katunayan na ang mga contraction, na sinamahan ng matinding sakit, ay humantong sa pagkagambala sa central nervous system at ang mga kinakailangang relasyon sa pagitan ng subcortical formations at, nang naaayon, ang cerebral cortex. Bilang isang resulta, ang isang paglabag sa generic na nangingibabaw ay posible, na sinamahan ng mga katumbas na pagbabago sa matris.

Sa klinika, ang gayong pagdurugo ay ipinahayag sa katotohanan na madalas itong magsimula sa panahon ng panganganak, at pagkatapos ay dumudugo sa maagang panahon ng postpartum.

Mga klinikal na variant ng hypotension

Kinilala ng M. A. Repina (1986) ang dalawang klinikal na variant ng uterine hypotension. Ayon sa teoryang ito, sa unang opsyon mula sa simula, ang pagkawala ng dugo ay napakalaki. Ang matris ay nagiging flabby, atonic, ay nagpapakita ng mahinang reaksyon sa pagpapakilala ng mga gamot na nag-aambag sa pagbawas nito. Mabilis na nabubuo ang hypovolemia, nagkakaroon ng hemorrhagic shock, at madalas na nangyayari ang disseminated intravascular coagulation.

Sa ikalawang bersyon ng teorya, ang pagkawala ng dugo ay hindi gaanong mahalaga, ang klinikal na larawan ay katangian ng isang hypotonic na estado ng matris: ang paulit-ulit na pagkawala ng dugo ay kahalili sa panandaliang pagbabagong-buhay ng myometrial tone at pansamantalang paghinto ng pagdurugo bilang resulta ng konserbatibong paggamot (tulad ng pagpapakilala ng mga ahente ng pagbabawas, panlabas na masahe ng matris). Bilang isang resulta ng medyo maliit na paulit-ulit na pagkawala ng dugo, ang isang babae ay nagsisimula na pansamantalang masanay sa progresibong hypovolemia: ang presyon ng dugo ay bahagyang bumababa, ang hitsura ng pamumutla ng balat at nakikitang mga mucous membrane ay sinusunod, at ang hindi gaanong tachycardia ay nangyayari.

Bilang resulta ng kompensasyon na fractional na pagkawala ng dugo, ang simula ng hypovolemia ay madalas na hindi napapansin ng mga medikal na propesyonal. Kapag ang paggamot sa paunang yugto ng uterine hypotension ay hindi epektibo, ang kapansanan sa contractile function nito ay nagsisimula sa pag-unlad, ang mga tugon sa mga therapeutic effect ay nagiging maikli ang buhay, at ang dami ng pagkawala ng dugo ay tumataas. Sa ilang yugto, ang pagdurugo ay nagsisimulang tumaas nang malaki, na humahantong sa isang matalim na pagkasira sa kondisyon ng pasyente at ang lahat ng mga palatandaan ng hemorrhagic shock at DIC syndrome ay nagsisimulang bumuo.

Ang pagpapasiya ng pagiging epektibo ng mga panukala sa unang yugto ay dapat na medyo mabilis. Kung sa loob ng 10-15 minuto. Kung ang matris ay hindi umuurong nang maayos, at ang hypotonic bleeding sa postpartum period ay hindi tumitigil, pagkatapos ay ang isang manu-manong pagsusuri sa matris ay dapat na isagawa kaagad at ang isang matris na masahe sa kamao ay dapat ilapat. Batay sa praktikal na karanasan sa obstetric, isang napapanahong manu-manong pagsusuri sa matris, paglilinis nito ng naipon na mga clots ng dugo, at pagkatapos ay i-massage ito sa kamao ay nakakatulong upang matiyak ang tamang hemostasis ng matris at maiwasan ang matinding pagkawala ng dugo.

Ang makabuluhang impormasyon na nangangailangan ng naaangkop na pagsusuri sa kamay ng matris sa kaganapan ng hypotonic bleeding sa maagang postpartum period ay ibinigay ni M. A. Repina sa kanyang sariling monograph na "Bleeding in obstetric practice" (1986). Ayon sa kanyang mga obserbasyon, sa mga namatay mula dito, ang tinatayang oras mula sa simula ng pagdurugo hanggang sa manu-manong pagsusuri sa cavity ng may isang ina ay nasa average na 50-70 minuto. Bilang karagdagan, ang kakulangan ng epekto ng operasyong ito at ang invariance ng hypotonic state ng myometrium ay nagpapahiwatig hindi lamang na ang operasyon ay ginanap nang huli, kundi pati na rin ang tungkol sa hindi malamang na pagbabala ng paghinto ng pagdurugo kahit na sa paggamit ng iba pang mga konserbatibong pamamaraan ng paggamot.

Paraan ng terminal ayon sa N. S. Baksheev

Sa panahon ng mga aktibidad sa ikalawang yugto, kinakailangan na gumamit ng mga diskarte na nag-aambag sa hindi bababa sa kaunting pagbaba sa daloy ng dugo sa matris, na maaaring makamit sa tulong ng pagpindot sa daliri ng aorta, pag-clamping ng parametria, ligation ng mga pangunahing sisidlan, atbp. nakatulong naman na gawin nang walang operasyon upang alisin ang matris.

Ang pamamaraan ng N. S. Baksheev ay ginagamit kapag ang dami ng pagkawala ng dugo ay hindi masyadong malaki (hindi hihigit sa 700-800 ml). Ang tagal ng pagkakaroon ng mga terminal sa mga parameter ay hindi dapat higit sa 6 na oras. Sa mga kaso kung saan, sa pagkakaroon ng mga superimposed na mga terminal, ang pagdurugo ay hindi hihinto, hindi bababa sa maliit na dami, ito ay kinakailangan upang maging palaisipan sa oras sa pamamagitan ng tanong ng pag-alis ng matris. Ang operasyong ito ay tinatawag na supravaginal amputation o extirpation ng matris. Ang operasyon upang alisin ang matris, na ginawa sa oras, ay ang pinaka-maaasahang paraan upang ihinto ang hypotonic bleeding pagkatapos ng panganganak.

Napapanahon at kinakailangang mga hakbang

Ito ay dahil sa panganib ng mga karamdaman sa pagdurugo. Kaya, sa paglaban sa hypotension ng matris, pati na rin upang maibalik ang hemodynamics, kinakailangan na maingat na subaybayan ang likas na katangian ng mga clots ng dugo na nabuo sa pasyente, na sumusunod mula sa genital tract, pati na rin ang paglitaw ng petechial skin hemorrhages, lalo na sa lugar ng pag-iiniksyon.

Kung lumitaw ang pinakamaliit na sintomas ng hypofibrinogenemia, sinimulan nila ang kagyat na pangangasiwa ng mga gamot na nagpapataas ng mga katangian ng coagulating ng dugo. Kapag sa kasong ito ang tanong ay lumitaw sa ipinag-uutos na operasyon upang alisin ang matris, kinakailangan ang extirpation, at hindi ang pagputol ng matris. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na marahil ang natitirang tuod ng cervix ay maaaring magsilbi bilang isang pagpapatuloy ng frolicking pathological na proseso, kung mayroong isang paglabag sa dugo clotting. At ang paghinto ng hypotonic bleeding ay dapat na napapanahon.

Lektura 8

NAGDUGO SA KASUNOD AT MAAGA

POSTPARTUM

1. Pagdurugo sa panahon ng panganganak.

2. Pagdurugo sa maagang postpartum period.

3. Pathogenesis ng pagdurugo.

4. Therapy.

5. Panitikan.

Sa modernong obstetrics, ang pagdurugo ay nananatiling isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng ina. Hindi lamang nila kumplikado ang kurso ng pagbubuntis, panganganak at ang postpartum period, ngunit humantong din sa pag-unlad ng neuroendocrine pathology sa huli na panahon ng buhay ng isang babae.

Bawat taon, 127,000 kababaihan ang namamatay mula sa pagdurugo sa buong mundo. Ito ay bumubuo ng 25% ng lahat ng namamatay sa ina. Sa Russia, ang pagdurugo ay ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa mga pasyente at bumubuo ng 42% ng mga pagkamatay na nauugnay sa pagbubuntis, panganganak at ang postpartum period. Kasabay nito, sa 25% ng mga kaso, ang pagdurugo ay ang tanging sanhi ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng pagbubuntis.

Mga sanhi ng pagkamatay:

naantala hindi sapat na hemostasis;

Maling taktika ng pagbubuhos-transfusion;

Paglabag sa mga yugto at pagkakasunud-sunod ng pangangalaga sa obstetric.

Ang pisyolohikal na nagaganap na pagbubuntis ay hindi kailanman sinasamahan ng pagdurugo. Kasabay nito, ang hemochorial na uri ng placentation ng tao ay paunang tinutukoy ang isang tiyak na halaga ng pagkawala ng dugo sa ikatlong yugto ng paggawa. Isaalang-alang ang mekanismo ng normal na placentation.

Ang fertilized na itlog ay pumapasok sa cavity ng matris sa yugto ng morula, na napapalibutan ng trophoblast sa lahat ng panig. Ang mga cell ng trophoblast ay may kakayahang mag-secrete ng isang proteolytic enzyme, dahil kung saan ang pangsanggol na itlog, na nakikipag-ugnay sa uterine mucosa, ay nakakabit dito, natutunaw ang mga pinagbabatayan na lugar ng decidual tissue, at ang nidation ay nangyayari sa loob ng 2 araw. Sa nidation, ang mga proteolytic na katangian ng cytotrophoblast ay tumaas. Ang pagkasira ng decidua sa ika-9 na araw ng ontogenesis ay humahantong sa pagbuo ng lacunae na naglalaman ng dugo ng ina na ibinuhos mula sa nawasak na mga sisidlan. Mula sa ika-12-13 araw, ang nag-uugnay na tisyu ay nagsisimulang lumaki sa pangunahing villi, at pagkatapos ay ang mga sisidlan. Ang pangalawa at pagkatapos ay ang tertiary villi ay nabuo. Ang palitan ng gas at ang pagbibigay ng mga sustansya sa fetus ay depende sa tamang pagbuo ng villi. Ang pangunahing organ ng pagbubuntis ay nabuo - ang inunan. Ang pangunahing anatomical at physiological unit nito ay placenton. Ang mga bahaging bumubuo nito ay cotylidon at curuncle. Cotylidone- ito ang namumunga na bahagi ng placenton, ito ay binubuo ng isang stem villus na may maraming sanga na naglalaman ng mga fruiting vessel. Ang kanilang pangunahing masa ay naisalokal sa mababaw - compact na layer ng endometrium, kung saan malaya silang lumangoy sa mga intervillous na puwang na puno ng dugo ng ina. Upang matiyak ang pag-aayos ng inunan sa dingding ng matris, mayroong "anchor" villi na tumagos sa mas malalim - spongy layer ng endometrium. Ang mga ito ay mas maliit kaysa sa pangunahing villi at ito ang mga napunit sa proseso ng paghihiwalay ng inunan mula sa dingding ng matris sa panahon ng panganganak. Ang maluwag na spongy layer ay madaling maalis sa isang matalim na pagbaba sa lukab ng matris, habang ang bilang ng nabuksan na anchor villi ay hindi malaki, na binabawasan ang pagkawala ng dugo. Sa normal na placentation, ang chorionic villi ay hindi kailanman tumagos sa basal layer ng endometrium. Mula sa layer na ito, ang endometrium ay muling isisilang sa hinaharap.

Kaya, ginagarantiyahan ng normal na placentation ang isang babae sa hinaharap sa normal na paggana ng pinakamahalagang organ - ang matris.

Mula sa ibabaw ng ina, ang bawat cotyledon ay tumutugma sa isang tiyak na seksyon ng decidua - curuncle. Sa ilalim nito, bubukas ang spiral artery, na nagbibigay ng dugo sa lacuna. Ang mga ito ay pinaghihiwalay sa bawat isa sa pamamagitan ng hindi kumpletong mga partisyon - septa. Kaya, ang mga cavity ng intervillous space - curuncles, ay nakipag-ugnayan. Ang kabuuang bilang ng mga spiral arteries ay umabot sa 150-200. Dahil ang pagbuo ng inunan, ang mga spiral arteries na papalapit sa intervillous space, sa ilalim ng impluwensya ng trophoblast, ay nawawala ang kanilang mga elemento ng kalamnan at nawawala ang kanilang kakayahan sa vasoconstriction, hindi tumutugon sa lahat ng mga vasopressor. Ang kanilang lumen ay tumataas mula 50 hanggang 200 microns, at sa pagtatapos ng pagbubuntis hanggang 1000 microns. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay tinatawag na "physiological denervation ng matris" Ang mekanismong ito ay kinakailangan upang mapanatili ang suplay ng dugo sa inunan sa isang pare-pareho ang pinakamainam na antas. Sa pagtaas ng systemic pressure, ang suplay ng dugo sa inunan ay hindi bumababa.

Ang proseso ng pagsalakay ng trophoblast ay nakumpleto sa ika-20 linggo ng pagbubuntis. Sa oras na ito, ang uteroplacental circuit ay naglalaman ng 500-700 ml ng dugo, ang fetal-placental circuit ay naglalaman ng 200-250 ml.

Sa panahon ng physiological course ng pagbubuntis, ang uterus-placenta-fetus system ay sarado. Ang dugo ng ina at pangsanggol ay hindi naghahalo at hindi bumubuhos. Ang pagdurugo ay nangyayari lamang sa kaso ng paglabag sa koneksyon sa pagitan ng inunan at ng pader ng matris, karaniwang nangyayari sa ikatlong yugto ng paggawa, kapag ang dami ng matris ay bumababa nang husto. Ang placental platform ay hindi lumiliit sa buong pagbubuntis at panganganak. Matapos ang pagpapatalsik ng fetus at ang pagbuhos ng mga posterior na tubig, ang intrauterine pressure ay bumababa nang husto. Sa isang maliit na lugar ng placental site sa loob ng spongy layer, ang anchor villi ay pumutok, at ang pagdurugo ay nagsisimula mula sa nakalantad na spiral arteries. Ang lugar ng placental site ay nakalantad, na isang vascularized na ibabaw ng sugat. 150-200 spiral arteries ang bumubukas sa zone na ito, ang mga dulong bahagi nito ay walang muscular wall, at lumilikha ng panganib ng malaking pagkawala ng dugo. Sa puntong ito, ang mekanismo ng myotamponade ay nagsisimulang gumana. Ang makapangyarihang mga contraction ng muscular layers ng matris ay humantong sa isang mekanikal na overlap ng mga bibig ng mga dumudugo na sisidlan. Sa kasong ito, ang mga spiral arteries ay baluktot at iginuhit sa kapal ng mga kalamnan ng matris.

Sa ikalawang yugto, ang mekanismo ng thrombotamponade ay natanto. Binubuo ito sa masinsinang pagbuo ng mga clots sa clamped spiral arteries. Ang mga proseso ng coagulation ng dugo sa lugar ng placental site ay ibinibigay ng isang malaking halaga ng tissue thromboplastin na nabuo sa panahon ng placental abruption. Ang rate ng pagbuo ng mga clots sa kasong ito ay lumampas sa rate ng pagbuo ng thrombus sa systemic na sirkulasyon ng 10-12 beses.

Kaya, sa panahon ng postpartum, ang hemostasis ay isinasagawa sa unang yugto sa pamamagitan ng epektibong myotamponade, na nakasalalay sa pag-urong at pagbawi ng myometrial fibers, at ganap na thrombotamponade, na posible sa normal na estado ng hemostasis system ng puerperal.

Ito ay tumatagal ng 2 oras para sa huling pagbuo ng isang siksik na thrombus at ang relatibong maaasahang pag-aayos nito sa pader ng sisidlan. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang tagal ng maagang postpartum period, kung saan may panganib ng pagdurugo, ay tinutukoy ng panahong ito.

Sa normal na kurso ng succession period, ang dami ng dugo na nawala ay katumbas ng volume ng intervillous space at hindi lalampas sa 300-400 ml. Isinasaalang-alang ang pagbuo ng thrombus ng placental bed, ang dami ng panlabas na pagkawala ng dugo ay 250-300 ml at hindi lalampas sa 0.5% ng timbang ng katawan ng babae. Ang dami na ito ay hindi nakakaapekto sa kondisyon ng puerperal, na may kaugnayan kung saan mayroong konsepto ng "physiological blood loss" sa obstetrics.

Ito ang normal na mekanismo ng placentation at ang kurso ng afterbirth at maagang postpartum period. Sa mga mekanismo ng placentation - ang nangungunang sintomas ay dumudugo.

Mga paglabag sa mekanismo ng placentation

Ang mga dahilan para sa paglabag sa mekanismo ng placentation ay mga pathological na pagbabago sa endometrium na naganap bago ang pagbubuntis:

1. Talamak na nagpapasiklab na proseso sa endometrium (talamak o talamak na endomyometritis).

2. Dystrophic na pagbabago sa myometrium na nagreresulta mula sa madalas na aborsyon, miscarriages na may curettage ng mga pader ng cavity ng may isang ina, lalo na kumplikado sa pamamagitan ng kasunod na nagpapaalab na komplikasyon.

3. Dystrophic na pagbabago sa myometrium sa multiparous na kababaihan.

4. Kababaan ng endometrium sa infantilism.

5. Mga pagbabago sa endometrium sa mga buntis na kababaihan na may uterine fibroids, lalo na sa submucosal localization ng mga node

6. Kababaan ng endometrium na may mga anomalya sa pag-unlad ng matris.

Pagdurugo sa panahon ng postpartum

Paglabag sa mga proseso ng paghihiwalay ng inunan

Mahigpit na pagkakadikit ng inunan

Tunay na placental accreta

Hypotonic na kondisyon ng matris

Ang lokasyon ng inunan sa isa sa mga anggulo ng matris

Pagkalagot ng matris, malambot na kanal ng kapanganakan

Ø Paglabag sa nakahiwalay na inunan

Ø DIC

Ø Hindi makatwiran na pamamahala ng panahon pagkatapos ng panganganak (paghila ng pusod - pag-eversion ng matris, hindi napapanahong paggamit ng uterotonics).

Sa mga pagbabago sa endometrium, ang kakanyahan nito ay ang pagnipis o kumpletong kawalan ng spongy layer, apat na pagpipilian para sa pathological attachment ng inunan ay posible.

1. Inunanadhaerens- Maling pag-ikot ng inunan. Nangyayari sa kaso ng isang matalim na pagnipis ng spongy layer ng endometrium. Ang paghihiwalay ng inunan ay posible lamang sa mekanikal na pagkasira ng villi sa loob ng compact layer. Ang anchor villi ay tumagos sa basal layer, at naisalokal malapit sa muscular layer. Ang inunan, bilang ito ay, "dumikit" sa dingding ng matris, at ang kawalan ng isang spongy layer ay humahantong sa katotohanan na pagkatapos ng pag-alis ng laman ng matris, walang paglabag sa koneksyon sa pagitan ng inunan at ng dingding ng matris.

2. Inunanaccraeta - tunay na pag-ikot ng inunan. Sa kumpletong kawalan ng spongy layer ng endometrium, ang chorionic villi, na umuusbong mula sa basal layer, ay tumagos sa tissue ng kalamnan. Sa kasong ito, ang pagkasira ng myometrium ay hindi nangyayari, ngunit ang paghihiwalay ng inunan mula sa pader ng matris sa pamamagitan ng kamay ay imposible.

3. Inunanincraeta – mas malalim na pagsalakay ng chorionic villi, na sinamahan ng kanilang pagtagos sa kapal ng myometrium na may pagkasira ng mga fibers ng kalamnan. Nangyayari na may kumpletong pagkasayang ng endometrium, bilang isang resulta ng malubhang septic postpartum, mga komplikasyon pagkatapos ng pagpapalaglag, pati na rin ang mga depekto sa endometrium na lumitaw sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko. Kasabay nito, ang basal layer ng endometrium ay nawawalan ng kakayahang gumawa ng mga antienzymes, na karaniwang pumipigil sa pagtagos ng chorionic villi na mas malalim kaysa sa spongy layer. Ang pagtatangkang paghiwalayin ang naturang inunan ay humahantong sa napakalaking trauma sa endometrium at nakamamatay na pagdurugo. Ang tanging paraan para pigilan ito ay alisin ang organ kasama ang ingrown placenta.

4. Inunanpercraeta- bihira, ang chorionic villi ay tumubo sa dingding ng matris hanggang sa serous na takip at sinisira ito. Ang villi ay nakalantad, at ang labis na pagdurugo sa loob ng tiyan ay nagsisimula. Ang ganitong patolohiya ay posible kapag ang inunan ay nakakabit sa lugar ng peklat, kung saan ang endometrium ay ganap na wala, at ang myometrium ay halos hindi ipinahayag, o kapag ang ovum ay nidiated sa panimulang sungay ng matris.

Kung ang isang paglabag sa attachment ng inunan ay nangyayari sa ilang lugar ng placental site, ito ay isang bahagyang abnormal na attachment ng inunan. Pagkatapos ng kapanganakan ng fetus, ang mga normal na proseso ng paghihiwalay ng inunan ay nagsisimula sa hindi nagbabagong mga lugar, na sinamahan ng pagkawala ng dugo. Ito ay mas malaki, mas malaki ang lugar ng nakalantad na lugar ng inunan. Ang inunan ay lumubog sa isang hindi hiwalay, abnormal na nakakabit na lugar, hindi pinapayagan ang matris na magkontrata, at walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ang kawalan ng myotamponade ay humahantong sa pagdurugo sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ito ay afterbirth bleeding, ang paraan ng pagtigil nito ay ang operasyon ng manual separation at pagtanggal ng inunan. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang operasyon ay tumatagal ng hindi hihigit sa 1-2 minuto, ngunit nangangailangan ng isang mabilis na pagpapakilala ng pasyente sa isang estado ng kawalan ng pakiramdam, dahil. lahat ng bagay ay nangyayari laban sa background ng walang tigil na pagdurugo. Sa panahon ng operasyon, posibleng matukoy ang uri ng patolohiya ng placentation at ang lalim ng pagsalakay ng villus sa dingding ng matris. Sa Pl adharens, ang inunan ay madaling mahiwalay sa dingding ng matris, dahil. nagtatrabaho ka sa loob ng functional layer ng endometrium. Sa Pl accraeta, hindi posible na paghiwalayin ang inunan sa lugar na ito - ang mga seksyon ng tissue ay nakabitin mula sa dingding ng matris, at ang pagdurugo ay tumindi at nagsisimulang kumuha ng katangian ng masagana. Sa Pl incraeta, ang mga pagtatangka na alisin ang placental tissue ay humantong sa pagbuo ng mga depekto, mga niches sa kalamnan ng matris, ang pagdurugo ay nagiging nagbabanta. Sa bahagyang siksik na attachment ng inunan, ang isa ay hindi dapat magpatuloy sa pagsisikap na paghiwalayin ang mga di-naghihiwalay na lugar ng inunan at magpatuloy sa mga pamamaraan ng kirurhiko ng paggamot. Ang isang pagtatangka ay hindi dapat gawin upang ihiwalay ang inunan sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan sa mga kondisyon ng pagdurugo pagkatapos ng panganganak.

Ang klinikal na larawan sa mga kaso ng kabuuang siksik na attachment ng inunan ay napakabihirang. Sa panahon ng pagkakasunud-sunod, walang paglabag sa integridad ng mga intervillous na espasyo, walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan at pagdurugo. Sa sitwasyong ito, ang oras ng paghihintay ay 30 minuto. Kung sa panahong ito ay walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan, walang pagdurugo, ang diagnosis ng kabuuang siksik na attachment ng inunan ay nagiging halata. Mga taktika - aktibong paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan. Ang uri ng anomalya ng placentation ay tinutukoy sa panahon ng operasyon. Sa kasong ito, ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa physiological, dahil. ang paghihiwalay ay nangyayari sa loob ng compact layer.

NAGDUGO SA KASUNOD NA PERIOD.

RETENSIYON NG LUGAR NG BATA AT MGA BAHAGI NITO SA UTERINE CAVITY

Ang pagdurugo na nangyayari pagkatapos ng kapanganakan ng fetus ay tinatawag na pagdurugo sa panahon pagkatapos ng panganganak. Ito ay nangyayari kapag ang lugar ng isang bata o ang mga bahagi nito ay naantala. Sa physiological course ng succession period, ang matris pagkatapos ng kapanganakan ng fetus ay bumababa sa dami at nagkontrata nang husto, ang placental site ay bumababa sa laki at nagiging mas maliit kaysa sa laki ng inunan. Sa kasunod na mga contraction, ang pag-urong ng mga muscular layer ng matris ay nangyayari sa lugar ng placental site, dahil dito, nangyayari ang isang pagkalagot ng spongy layer ng decidua. Ang proseso ng paghihiwalay ng inunan ay direktang nauugnay sa lakas at tagal ng proseso ng pagbawi. Ang maximum na tagal ng follow-up na panahon ay karaniwang hindi hihigit sa 30 minuto.

Pagdurugo ng postpartum.

Ayon sa oras ng paglitaw, ang mga ito ay nahahati sa maaga - bumangon sa unang 2 oras pagkatapos ng panganganak at huli - pagkatapos ng oras na ito at hanggang sa ika-42 araw pagkatapos ng panganganak.

Maagang postpartum hemorrhage.

Ang mga sanhi ng maagang postpartum hemorrhage ay maaaring:

A. hypo- at atony ng matris

b. pinsala sa kanal ng kapanganakan

V. coagulopathy.

Hypotension ng matris- ito ay isang kondisyon kung saan ang tono at contractility ng matris ay nabawasan nang husto. Sa ilalim ng impluwensya ng mga hakbang at paraan na nagpapasigla sa aktibidad ng contractile ng matris, ang kalamnan ng matris ay nagkontrata, bagaman kadalasan ang lakas ng reaksyon ng contractile ay hindi tumutugma sa lakas ng epekto.

Atoniya ng matris- ito ay isang kondisyon kung saan ang mga stimulant ng matris ay walang epekto dito. Ang neuromuscular apparatus ng matris ay nasa isang estado ng paralisis. Ang atony ng matris ay bihira, ngunit nagiging sanhi ng napakalaking pagdurugo.

Mga sanhi ng uterine hypotension sa maagang postpartum period. Ang fiber ng kalamnan ay nawawalan ng kakayahang magkontrata ng normal sa tatlong kaso:

1. Labis na overstretching: ito ay pinadali ng polyhydramnios, maraming pagbubuntis at pagkakaroon ng malaking fetus.

2. Labis na pagkapagod ng fiber ng kalamnan. Ang sitwasyong ito ay sinusunod sa mahabang kurso ng panganganak, na may hindi makatwiran na paggamit ng malalaking dosis ng mga gamot na tonomotor, na may mabilis at mabilis na panganganak, bilang isang resulta kung saan ang pagkahapo ay nangyayari. Ipinaaalala ko sa iyo na ang mabilis ay dapat isaalang-alang sa primiparous labor na tumatagal ng mas mababa sa 6 na oras, sa multiparous - mas mababa sa 4 na oras. Ang panganganak ay itinuturing na mabilis kung ito ay tumatagal ng mas mababa sa 4 na oras para sa una at mas mababa sa 2 oras para sa multiparous, ayon sa pagkakabanggit.

3. Ang kalamnan ay nawawalan ng kakayahan sa normal na pag-urong sa kaso ng mga pagbabago sa istruktura ng isang cicatricial, nagpapasiklab o degenerative na kalikasan. Inilipat ang talamak at talamak na nagpapaalab na proseso na kinasasangkutan ng myometrium, mga uterine scars ng iba't ibang pinagmulan, uterine fibroids, marami at madalas na curettage ng mga dingding ng uterine cavity, sa multiparous na kababaihan at may maikling agwat sa pagitan ng mga kapanganakan, sa mga babaeng nanganganak na may mga pagpapakita ng infantilism, mga anomalya sa pag-unlad ng mga genital organ.

Ang nangungunang sindrom ay dumudugo, sa kawalan ng anumang mga reklamo. Ang isang layunin na pagsusuri ay nagpapakita ng pagbawas sa tono ng matris, na tinutukoy ng palpation sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, isang bahagyang pagtaas dito dahil sa akumulasyon ng mga clots at likidong dugo sa lukab nito. Ang panlabas na pagdurugo, bilang panuntunan, ay hindi tumutugma sa dami ng pagkawala ng dugo. Kapag ang pagmamasahe sa matris sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, ang likidong maitim na dugo na may mga clots ay ibinubuhos. Ang pangkalahatang symptomatology ay nakasalalay sa kakulangan ng BCC. Sa pagbaba nito ng higit sa 15%, nagsisimula ang mga pagpapakita ng hemorrhagic shock.

Mayroong dalawang klinikal na variant ng maagang postpartum hypotonic bleeding:

1. Ang pagdurugo mula sa simula ay sagana, kung minsan ay jet. Ang matris ay flabby, atonic, ang epekto ng patuloy na mga therapeutic measure ay panandalian.

2. Ang unang pagkawala ng dugo ay maliit. Ang matris ay pana-panahong nakakarelaks, ang pagkawala ng dugo ay unti-unting tumataas. Ang dugo ay nawawala sa maliliit na bahagi - 150-200 ml bawat isa, sa mga bahagi, na nagpapahintulot sa katawan ng puerperal na umangkop sa loob ng isang tiyak na tagal ng panahon. Ang pagpipiliang ito ay mapanganib dahil ang medyo kasiya-siyang estado ng kalusugan ng pasyente ay nakakagambala sa doktor, na maaaring humantong sa hindi sapat na therapy. Sa isang tiyak na yugto, ang pagdurugo ay nagsisimula nang mabilis na tumaas, ang kondisyon ay lumala nang husto at ang DIC ay nagsisimula nang mabilis na umunlad.

Differential Diagnosis ang hypotonic bleeding ay isinasagawa sa mga traumatikong pinsala sa kanal ng kapanganakan. Sa kaibahan sa hypotonic dumudugo sa trauma ng kanal ng kapanganakan, ang matris ay siksik, mahusay na nabawasan. Ang pagsusuri sa cervix at puki sa tulong ng mga salamin, ang manu-manong pagsusuri sa mga dingding ng lukab ng matris ay nagpapatunay sa pagsusuri ng mga pagkasira ng malambot na tisyu ng kanal ng kapanganakan at pagdurugo mula sa kanila.

Mayroong 4 na pangunahing grupo ng mga pamamaraan upang labanan ang pagdurugo sa maagang postpartum period.

1. Ang mga pamamaraan na naglalayong ibalik at mapanatili ang aktibidad ng contractile ng matris ay kinabibilangan ng:

Ang paggamit ng mga oxytotic na gamot (oxytocin), ergot na gamot (ergotal, ergotamine, methylergometrine, atbp.). Ang grupong ito ng mga gamot ay nagbibigay ng mabilis, malakas, ngunit sa halip ay panandaliang pag-urong ng mga kalamnan ng matris.

Masahe ng matris sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan. Ang pagmamanipula na ito ay dapat isagawa nang dosed, maingat, nang walang labis na magaspang at matagal na pagkakalantad, na maaaring humantong sa kati ng mga thromboplastic na sangkap sa daluyan ng dugo ng ina at humantong sa pagbuo ng DIC.

Malamig sa ibabang bahagi ng tiyan. Ang matagal na malamig na pangangati ay pinapanatili ang tono ng mga kalamnan ng matris.

2. Ang mekanikal na pangangati ng mga reflex zone ng vaginal vaults at cervix:

Tamponade ng posterior vaginal fornix na may eter.

Ang electrotonization ng matris, ay isinasagawa sa pagkakaroon ng kagamitan.

Ang nakalistang reflex effect sa matris ay ginaganap bilang karagdagang, pantulong na mga pamamaraan na umakma sa mga pangunahing, at isinasagawa lamang pagkatapos ng manu-manong pagsusuri sa mga dingding ng lukab ng matris.

Ang operasyon ng manu-manong pagsusuri ng mga dingding ng cavity ng may isang ina ay tumutukoy sa mga pamamaraan ng reflex action sa kalamnan ng matris. Ito ang pangunahing paraan na dapat isagawa kaagad pagkatapos ng isang hanay ng mga konserbatibong hakbang.

Mga gawain na nalutas sa panahon ng pagpapatakbo ng manu-manong pagsusuri ng cavity ng may isang ina:

n pagbubukod ng trauma ng matris (kumpleto at hindi kumpletong pagkalagot). Sa kasong ito, mapilit silang lumipat sa mga pamamaraan ng kirurhiko upang ihinto ang pagdurugo.

n pag-alis ng mga labi ng pangsanggol na itlog, na nagtatagal sa lukab ng matris (placental lobules, lamad).

n pag-alis ng mga namuong dugo na naipon sa cavity ng matris.

n ang huling yugto ng operasyon ay ang masahe ng matris sa kamao, na pinagsasama ang mekanikal at pinabalik na mga pamamaraan ng pag-impluwensya sa matris.

3. Mga mekanikal na pamamaraan.

Sumangguni sa manu-manong pagpindot sa aorta.

Pag-clamping ng mga parameter ayon kay Baksheev.

Ito ay kasalukuyang ginagamit bilang isang pansamantalang panukala upang bumili ng oras bilang paghahanda para sa mga pamamaraan ng operasyon upang makontrol ang pagdurugo.

4. Mga pamamaraan ng operasyon ng kirurhiko. Kabilang dito ang:

n clamping at ligation ng mga pangunahing sisidlan. Ang mga ito ay ginagamit sa mga kaso ng mga teknikal na paghihirap kapag nagsasagawa ng caesarean section.

n hysterectomy - amputation at extirpation ng matris. Malubha, nakapipinsalang mga operasyon, ngunit, sa kasamaang-palad, ang tanging tamang mga hakbang na may napakalaking pagdurugo, na nagbibigay-daan para sa maaasahang hemostasis. Sa kasong ito, ang pagpili ng dami ng operasyon ay indibidwal at depende sa obstetric pathology na naging sanhi ng pagdurugo, at kondisyon ng pasyente.

Ang supravaginal amputation ng matris ay posible sa hypotonic bleeding, gayundin sa totoong pag-ikot ng inunan na may mataas na lokasyon ng placental site. Sa mga kasong ito, pinapayagan ka ng volume na ito na alisin ang pinagmumulan ng pagdurugo at magbigay ng maaasahang hemostasis. Gayunpaman, kapag ang isang DIC syndrome ay nabuo bilang isang resulta ng napakalaking pagkawala ng dugo, ang saklaw ng operasyon ay dapat na palawakin sa isang simpleng extirpation ng matris na walang mga appendage na may karagdagang double drainage ng cavity ng tiyan.

Ang extirpation ng matris na walang mga appendage ay ipinahiwatig sa mga kaso ng cervical-isthmus na lokasyon ng inunan na may napakalaking pagdurugo, na may PONRP, matris ng Kuveler na may mga palatandaan ng DIC, pati na rin sa anumang napakalaking pagkawala ng dugo na sinamahan ng DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Ang pamamaraang ito ay inirerekomenda bilang isang independyente, nauuna o kahit na pinapalitan ang hysterectomy. Ang pamamaraang ito ay inirerekomenda bilang ang huling yugto sa paglaban sa pagdurugo sa advanced DIC pagkatapos ng hysterectomy at kakulangan ng sapat na hemostasis.

Sa anumang pagdurugo, ang tagumpay ng patuloy na mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay nakasalalay sa napapanahon at makatwirang infusion-transfusion therapy.

PAGGAgamot

Ang paggamot para sa hypotonic bleeding ay kumplikado. Ito ay sinimulan nang walang pagkaantala, kasabay nito, ang mga hakbang ay ginawa upang ihinto ang pagdurugo at palitan ang pagkawala ng dugo. Ang mga therapeutic manipulations ay dapat magsimula sa mga konserbatibo, kung sila ay hindi epektibo, pagkatapos ay agad na lumipat sa mga pamamaraan ng kirurhiko, hanggang sa ablation at pagtanggal ng matris. Lahat manipulasyon at mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay dapat isagawa sa isang mahigpit na tinukoy na pagkakasunud-sunod nang walang pagkagambala at naglalayong dagdagan ang tono at contractility ng matris.

Ang sistema para sa paglaban sa hypotonic bleeding ay may kasamang tatlong yugto.

Unang yugto: Ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa 0.5% ng timbang ng katawan, na may average na 401-600 ml.

Ang pangunahing gawain ng unang yugto ay upang ihinto ang pagdurugo, maiwasan ang malaking pagkawala ng dugo, maiwasan ang isang kakulangan ng pagkawala ng kompensasyon ng dugo, mapanatili ang dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo, katumbas ng 0.5-1.0, 100% na kabayaran.

Mga aktibidad sa unang yugto Ang pagkontrol sa pagdurugo ay ang mga sumusunod:

1) tinatanggalan ng laman ang pantog gamit ang isang catheter, therapeutic dosed massage ng matris sa pamamagitan ng dingding ng tiyan sa loob ng 20-30 segundo. pagkatapos ng 1 min., lokal na hypothermia (yelo sa tiyan), intravenous administration ng crystalloids (saline solution, concentrated glucose solution);

2) sabay-sabay na intravenous administration ng methylergometrine at oxytocin, 0.5 ml bawat isa. sa isang hiringgilya, na sinusundan ng pagtulo ng mga gamot na ito sa parehong dosis sa bilis na 35-40' cap. sa min. sa loob ng 30-40 minuto;

3) manu-manong pagsusuri ng matris upang matukoy ang integridad ng mga dingding nito, alisin ang parietal na mga clots ng dugo, magsagawa ng dalawang kamay na masahe ng matris;

4) pagsusuri ng kanal ng kapanganakan, pagtahi ng mga puwang;

5) intravenous administration ng isang bitamina-energy complex upang madagdagan ang aktibidad ng contractile ng matris: 100-150 ml. 40% glucose solution, 12-15 units ng insulin (subcutaneously), 10 ml. 5% na solusyon ng ascorbic acid, 10 ml. solusyon ng calcium gluconate, 50-100 mg. cocarboxylase hydrochloride.

Sa kawalan ng epekto, kumpiyansa sa pagtigil ng pagdurugo, pati na rin sa kaso ng pagkawala ng dugo na katumbas ng 500 ML, ang isa ay dapat magpatuloy sa pagsasalin ng dugo.

Kung ang pagdurugo ay hindi tumigil o nagpatuloy sa obaryo, agad silang nagpapatuloy sa ikalawang yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding.

Sa patuloy na pagdurugo, magpatuloy sa ikatlong yugto.

Ikatlong yugto: labis na pagkawala ng dugo masa katawan i.e. 1001-1500 ml.

Ang mga pangunahing gawain ng ikatlong yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding: pag-alis ng matris bago ang pag-unlad hypocoagulation, babala sa kakulangan sa kompensasyon pagkawala ng dugo higit sa 500 ml., pagpapanatili ng dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo: 1, napapanahong kabayaran ng respiratory function (IVL) at bato, na nagpapahintulot sa pag-stabilize hemodynamics. Kabayaran para sa pagkawala ng dugo ng 200 .

Mga aktibidad sa ikatlong yugto .

Para sa hindi makontrol na pagdurugo, intubation kawalan ng pakiramdam na may mekanikal na bentilasyon, operasyon sa tiyan, pansamantalang paghinto ng pagdurugo upang maging normal hemodynamic At pamumuo mga tagapagpahiwatig (ang pagpapataw ng mga clamp sa mga sulok ng matris, ang mga base ng malawak na ligaments, isthmic bahagi ng mga tubo, sariling ligaments ng ovaries at round ligaments ng matris).

Ang pagpili ng dami ng operasyon (amputation o extirpation ng matris) ay tinutukoy ng bilis, tagal, dami pagkawala ng dugo ang estado ng mga sistema hemostasis. Sa pag-unlad DIC hysterectomy lamang ang dapat gawin.

Hindi ko inirerekomenda ang pag-aaplay ng posisyon Trendelenburg, na lubhang nakapipinsala sa bentilasyon at paggana ng baga buong puso- vascular system, paulit-ulit na manu-manong pagsusuri at vyskab pagbuhos uterine cavity, terminal repositioning, sabay-sabay na pangangasiwa ng malalaking halaga ng mga gamot tonomotor mga aksyon.

Ang uterine tamponade at suture ayon kay Lositskaya, bilang mga paraan ng paglaban sa postpartum hemorrhage, ay inalis mula sa arena ng mga pondo bilang isang mapanganib at mapanlinlang na doktor tungkol sa tunay na halaga pagkawala ng dugo at tono ng matris mga koneksyon, kung saan ang interbensyon sa pagpapatakbo ay naantala.

Ang pathogenesis ng hemorrhagic shock

Ang nangungunang lugar sa pagbuo ng matinding pagkabigla ay kabilang sa disproporsyon sa pagitan ng BCC at ang kapasidad ng vascular bed.

Ang kakulangan sa BCC ay humahantong sa pagbaba sa venous return at cardiac output. Ang signal mula sa mga valyumoreceptors ng kanang atrium ay pumapasok sa sentro ng vasomotor at humahantong sa pagpapalabas ng mga catecholamines. Ang peripheral vasospasm ay nangyayari pangunahin sa venous na bahagi ng mga sisidlan, dahil. nasa sistemang ito ang 60-70% ng dugo ay nakapaloob.

Muling pamamahagi ng dugo. Sa isang puerperal, ito ay isinasagawa dahil sa paglabas ng dugo mula sa uterine circuit papunta sa daluyan ng dugo, na naglalaman ng hanggang 500 ML ng dugo.

Ang muling pamamahagi ng likido at ang paglipat ng extravascular fluid sa daluyan ng dugo ay autohemodilution. Binabayaran ng mekanismong ito ang pagkawala ng dugo hanggang sa 20% ng BCC.

Sa mga kaso kung saan ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa 20% ng BCC, hindi maibabalik ng katawan ang pagsunod sa BCC at ang vascular bed sa gastos ng mga reserba nito. Ang pagkawala ng dugo ay pumasa sa decompensated phase at nangyayari ang sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo. Upang madagdagan ang venous return, ang arteriovenous shunt ay binuksan, at ang dugo, na lumalampas sa mga capillary, ay pumapasok sa venous system. Ang ganitong uri ng suplay ng dugo ay posible para sa mga organo at sistema: balat, s/c fiber, kalamnan, bituka, at bato. Nangangahulugan ito ng pagbawas sa capillary perfusion at hypoxia ng mga tisyu ng mga organ na ito. Ang dami ng venous return ay bahagyang tumataas, ngunit upang matiyak ang sapat na cardiac output, ang katawan ay pinilit na taasan ang rate ng puso - sa klinika, kasama ang isang bahagyang pagbaba sa systolic na presyon ng dugo na may tumaas na diastolic tachycardia ay lilitaw. Ang dami ng stroke ay tumataas, ang natitirang dugo sa ventricles ng puso ay bumababa sa pinakamaliit.

Ang katawan ay hindi maaaring gumana sa ganoong ritmo sa loob ng mahabang panahon at ang tissue hypoxia ay nangyayari sa mga organo at tisyu. Ang isang network ng mga karagdagang capillary ay ipinahayag. Ang dami ng vascular bed ay tumataas nang husto sa isang kakulangan ng BCC. Ang nagreresultang pagkakaiba ay humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo sa mga kritikal na halaga, kung saan halos humihinto ang tissue perfusion sa mga organ at system. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang perfusion ay pinananatili sa mga mahahalagang organo. Sa pagbaba ng presyon ng dugo sa malalaking vessel sa 0, ang daloy ng dugo sa utak at coronary arteries ay pinananatili.

Sa mga kondisyon ng pangalawang pagbaba sa BCC at mababang presyon ng dugo dahil sa isang matalim na pagbaba sa dami ng stroke sa capillary network, ang isang "sludge syndrome" ("scum") ay nangyayari. Ang pagbubuklod ng mga nabuong elemento ay nangyayari sa pagbuo ng mga microclots at trombosis ng microvasculature. Ang hitsura ng fibrin sa daluyan ng dugo ay nagpapa-aktibo sa sistema ng fibrinolysis - ang plasminogen ay nagiging plasmin, na sinisira ang mga hibla ng fibrin. Ang patency ng mga sisidlan ay naibalik, ngunit muli at muli ay nabuo ang mga clots, sumisipsip ng mga kadahilanan ng dugo, humantong sa sistema ng coagulation ng dugo sa pagkapagod. Ang agresibong plasmin, na hindi nakakahanap ng sapat na halaga ng fibrin, ay nagsisimulang masira ang fibrinogen - kasama ang mga produkto ng pagkasira ng fibrin, ang mga produkto ng pagkasira ng fibrinogen ay lumilitaw sa peripheral na dugo. Ang DIC ay pumapasok sa yugto ng hypocoagulation. Halos walang mga clotting factor, ang dugo ay nawawalan ng kakayahang mag-coagulate. Sa klinika, ang pagdurugo na may di-clotting na dugo ay nangyayari, na, laban sa background ng maraming pagkabigo ng organ, ay humahantong sa katawan sa kamatayan.

Ang diagnosis ng obstetric hemorrhagic shock ay dapat na nakabatay sa malinaw at naa-access na pamantayan na magbibigay-daan sa atin na mahuli ang sandali kung kailan ang isang medyo madaling mababalik na sitwasyon ay bumababa at lumalapit na hindi na maibabalik. Para dito, dapat matugunan ang dalawang kundisyon:

n ang pagkawala ng dugo ay dapat matukoy nang tumpak at maaasahan hangga't maaari

n dapat mayroong isang layunin na indibidwal na pagtatasa ng tugon ng isang naibigay na pasyente sa isang naibigay na pagkawala ng dugo.

Ang kumbinasyon ng dalawang sangkap na ito ay magiging posible upang piliin ang tamang algorithm ng mga aksyon upang ihinto ang pagdurugo at gumawa ng isang pinakamainam na programa ng infusion-transfusion therapy.

Sa obstetric practice, ang tumpak na pagpapasiya ng pagkawala ng dugo ay napakahalaga. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang anumang panganganak ay sinamahan ng pagkawala ng dugo, at ang pagdurugo ay biglaan, sagana at nangangailangan ng mabilis at tamang aksyon.

Bilang resulta ng maraming pag-aaral, ang average na dami ng pagkawala ng dugo sa iba't ibang mga obstetric na sitwasyon ay nabuo. (slide)

Sa kaso ng paghahatid sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan, isang visual na paraan para sa pagtatasa ng pagkawala ng dugo gamit ang mga lalagyan ng pagsukat. Ang pamamaraang ito, kahit na para sa mga nakaranasang espesyalista, ay nagbibigay ng 30% na mga error.

Pagpapasiya ng pagkawala ng dugo sa pamamagitan ng hematocrit na kinakatawan ng mga pormula ng Moore: Sa formula na ito, posible na gumamit ng isa pang tagapagpahiwatig sa halip na hematocrit - nilalaman ng hemoglobin, ang tunay na mga halaga ng mga parameter na ito ay nagiging totoo lamang 2-3 araw pagkatapos ng ganap na pagtunaw ng dugo.

Ang formula ng Nelson ay batay sa hematocrit. Ito ay maaasahan sa 96% ng mga kaso, ngunit nagbibigay-kaalaman lamang pagkatapos ng 24 na oras. Kinakailangang malaman ang paunang hematocrit.

May magkakaugnay sa pagitan ng density ng dugo, hematocrit at pagkawala ng dugo (slide)

Kapag tinutukoy ang pagkawala ng dugo sa intraoperative, ginagamit ang isang pamamaraan ng gravimetric, na kinabibilangan ng pagtimbang ng materyal sa pag-opera. Ang katumpakan nito ay depende sa intensity ng pagbabad sa operating linen na may dugo. Ang error ay nasa loob ng 15%.

Sa obstetric practice, ang pinaka-katanggap-tanggap na visual na paraan at ang formula ni Libov. Mayroong tiyak na kaugnayan sa pagitan ng timbang ng katawan at BCC. Para sa mga kababaihan, ang BCC ay 1/6 ng timbang ng katawan. Ang pagkawala ng pisyolohikal na dugo ay itinuturing na 0.5% ng timbang ng katawan. Naaangkop ang formula na ito sa halos lahat ng mga buntis na kababaihan, maliban sa mga pasyente na napakataba at may malubhang anyo ng gestosis. Ang pagkawala ng dugo ng 0.6-0.8 ay tumutukoy sa pathological compensated, 0.9-1.0 - pathological decompensated at higit sa 1% - napakalaking. Gayunpaman, ang naturang pagtatasa ay naaangkop lamang sa kumbinasyon ng klinikal na data, na batay sa isang pagtatasa ng mga palatandaan at sintomas ng pagkakaroon ng hemorrhagic shock gamit ang mga indicator ng presyon ng dugo, pulse rate, hematocrit, at pagkalkula ng Altgower index.

Ang Altgower index ay ang ratio ng rate ng puso sa systolic na presyon ng dugo. Karaniwan, hindi ito lalampas sa 0.5.

Ang tagumpay ng mga hakbang upang labanan ang pagdurugo ay dahil sa pagiging napapanahon at pagkakumpleto ng mga hakbang upang maibalik ang myotamponade at matiyak ang hemostasis, ngunit pati na rin ang pagiging maagap at mahusay na dinisenyo na programa ng infusion-transfusion therapy. Tatlong pangunahing sangkap:

1. dami ng pagbubuhos

2. komposisyon ng infusion media

3. rate ng pagbubuhos.

Ang dami ng pagbubuhos ay tinutukoy ng dami ng naitala na pagkawala ng dugo. Sa pagkawala ng dugo na 0.6-0.8% ng timbang ng katawan (hanggang 20% ​​ng BCC), ito ay dapat na 160% ng dami ng pagkawala ng dugo. Sa 0.9-1.0% (24-40% BCC) - 180%. Sa napakalaking pagkawala ng dugo - higit sa 1% ng timbang ng katawan (higit sa 40% ng BCC) - 250-250%.

Ang komposisyon ng infusion media ay nagiging mas kumplikado habang tumataas ang pagkawala ng dugo. Sa isang 20% ​​na kakulangan ng BCC, colloid at crystalloid sa isang ratio na 1: 1, ang dugo ay hindi naisalin. Sa 25-40% ng BCC - 30-50% ng pagkawala ng dugo ay dugo at mga paghahanda nito, ang natitira ay colloids: crystalloids - 1:1. Sa pagkawala ng dugo ng higit sa 40% ng BCC - 60% - dugo, ang ratio ng dugo: FFP - 1: 3, ang natitira - crystalloids.

Ang rate ng pagbubuhos ay depende sa magnitude ng systolic na presyon ng dugo. Kapag ang presyon ng dugo ay mas mababa sa 70 mm Hg. Art. - 300 ml / min, na may mga tagapagpahiwatig ng 70-100 mm Hg - 150 ml / min, pagkatapos - ang karaniwang rate ng pagbubuhos sa ilalim ng kontrol ng CVP.

Pag-iwas sa pagdurugo sa panahon ng postpartum

1. Napapanahong paggamot ng mga nagpapaalab na sakit, ang paglaban sa pagpapalaglag at paulit-ulit na pagkakuha.

2. Wastong pamamahala ng pagbubuntis, pag-iwas sa preeclampsia at komplikasyon ng pagbubuntis.

3. Wastong pamamahala ng panganganak: karampatang pagtatasa ng obstetric na sitwasyon, pinakamainam na regulasyon ng aktibidad sa paggawa. Anesthesia ng panganganak at napapanahong paglutas ng isyu ng operative delivery.

4. Prophylactic na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot mula sa sandali ng pagpasok ng ulo, maingat na pagsubaybay sa postpartum period. Lalo na sa unang 2 oras pagkatapos ng panganganak.

Ang ipinag-uutos na pag-alis ng pantog pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata, yelo sa ibabang bahagi ng tiyan pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, pana-panahong panlabas na masahe ng matris. Maingat na accounting ng nawalang dugo at pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng puerperal.

1. Obstetrics / ed. G.M. Savelyeva. - M.: Medisina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Gynecology / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Obstetrics. Ch. 1,2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Obstetrics mula sa sampung guro / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Mga praktikal na kasanayan sa obstetrics at gynecology / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Non-operative gynecology.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Gabay sa oncogynecology.-SPb., 2002
2. Praktikal na gabay para sa isang obstetrician-gynecologist / Yu.V. Tsvelev et al. - St. Petersburg, 2001
3. Praktikal na ginekolohiya: (Mga klinikal na lektura) / Ed. SA AT. Kulakov at V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Gabay sa mga praktikal na pagsasanay sa ginekolohiya / Ed. Yu.V. Tsvelev at E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Pagsusuri sa ultratunog sa panahon ng maagang pagbubuntis.-M., 2002
6. Gabay sa endocrine gynecology / Ed. KUMAIN. Vikhlyaeva.-M., 2002.