Klinikal na pharmacology
Bagong Klase ng Mga Gamot sa Cardiovascular: Selective N-Channel Inhibitor ng Sinus Node
Noong 2005, ang European Agency for Registration of Medicines at ang Pharmacological Committee ng Russian Federation ay nagrehistro ng Coraxan (aktibong sangkap - ivabradine) - ang unang β-inhibitor ng pumipili at tiyak na pagkilos ng mga channel ng sinoatrial junction. Ang Coraxan ay nakarehistro bilang isang sintomas na paggamot ng stable angina sa mga pasyente na may sinus ritmo na may mga kontraindikasyon sa paggamit ng mga β-blocker o ang kanilang hindi pagpaparaan. Ang Ivabradine ay may anti-ischemic at antianginal effect dahil sa pagbaba ng heart rate (HR).
Ang pagtaas sa rate ng puso ay makabuluhang nagpapataas ng myocardial oxygen demand at sa pagtaas ng coronary blood flow sa mga pasyenteng may coronary heart disease (CHD). Kinumpirma ng malalaking epidemiological na pag-aaral ang papel ng mataas na resting heart rate bilang isang mahalagang predictor ng total at cardiovascular mortality sa mga pasyenteng may coronary artery disease, arterial hypertension, metabolic syndrome, gayundin sa mga malulusog na tao. Ang paggamit ng β-blockers sa mga pasyente na may myocardial infarction (MI) ay nakumpirma na ang pagbaba sa rate ng puso ay humahantong sa pagbaba ng dami ng namamatay.
Sa MAGANDANG pag-aaral, ipinakita na sa mga pasyenteng may coronary artery disease at left ventricular (LV) dysfunction, ito ay heart rate>70 bpm na isang independent unfavorable factor na makabuluhang nagpapalala sa prognosis. Ang panganib ng cardiovascular
Medisina 4.2008-
SA. Egorova
Kagawaran ng Clinical Pharmacology, RSMU
Ang pagkakaiba sa dami ng namamatay sa mga pasyenteng ito ay tumataas ng 34%, ang panganib ng nakamamatay at hindi nakamamatay na MI - ng 46%, ang pangangailangan para sa revascularization ng 38%, kahit na may pinakamainam na therapy. Ang pagdaragdag ng Coraxan sa paggamot sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery at rate ng puso> 70 beats / min ay nagpapabuti sa pagbabala sa pamamagitan ng pagbabawas ng panganib ng nakamamatay at hindi nakamamatay na MI, pati na rin ang pangangailangan para sa revascularization. Kasabay nito, ang Coraxan ay maaaring ligtas na isama sa anumang mga gamot para sa paggamot ng coronary artery disease, kabilang ang mga calcium antagonist at P-blocker.
Electrophysiological properties ng cardiomyocytes
Ang mataas na rate ng puso bilang isang kadahilanan sa mababang pisikal na fitness o mahinang pangkalahatang kalusugan ay sinamahan ng isang mas mataas na rate ng coronary, cardiovascular at biglaang pagkamatay, ay nauugnay sa pagtaas ng dami ng namamatay sa mga pasyente na may coronary artery disease, myocardial infarction, at sa mga matatanda.
Tinutukoy ng rate ng puso:
pagkonsumo ng myocardial oxygen at myocardial ischemic threshold;
Ang oras ng diastolic filling ng coronary arteries (at, nang naaayon, ang oras ng coronary blood flow);
Tumaas na impluwensya ng catecholamines (isang pagtukoy na kadahilanan sa pagbabawas ng pagkakaiba-iba ng rate ng puso - isang marker para sa paglitaw ng mga arrhythmias na nagbabanta sa buhay);
Atherogenic effect na nauugnay sa isang pagtaas sa antas ng low-density lipoprotein cholesterol sa dugo;
Ang hemodynamic stress sa anyo ng tachycardia ("shear stress" factor) ay humahantong sa pagbuo ng atherosclerosis ng coronary, iliac at renal arteries dahil sa mga pagbabago sa pagpapalabas ng mga kadahilanan ng paglago ng endothelium;
Nabawasan ang extensibility ng carotid arteries bilang isa sa mga palatandaan ng atherosclerotic lesions.
Ang pagbuo ng mga impulses ng mga dalubhasang selula ng pacemaker ng sinus node ay nangyayari bilang isang resulta ng isang pagbabago sa potensyal na pagkakaiba sa pagitan ng panloob at panlabas na mga ibabaw ng lamad ng cell - lumilipas na depolarization ng mga lamad ng cell (I phase ng potensyal na pagkilos).
Sa pamamahinga, ang mga cardiomyocyte ay may pare-parehong pagkakaiba sa potensyal na elektrikal sa pagitan ng panloob at panlabas na mga ibabaw ng lamad ng cell - isang potensyal na transmembrane na nagpapahinga na humigit-kumulang -90 mV. Ang potensyal na ito ay pinananatili ng mga transmembrane ion currents na may partisipasyon ng Na+-K+-pump. Ang cell depolarization ay nangyayari kapag ang mga positibong ion ay pumasok sa cell, nagpapatuloy hanggang sa ang electrochemical gradient ay balanse at tinutukoy ang potensyal na aksyon, na pagkatapos ay gumagalaw sa mga landas ng pagpapadaloy at pinasisigla ang pag-urong ng mga cardiomyocytes.
Sa electrophysiology ng cardiomyocytes, ang mga yugto ng mabilis na depolarization, mabilis na repolarization, talampas at mabagal na mga yugto ng repolarization na may kaugnayan sa potensyal na pagkilos, pati na rin ang potensyal na yugto ng pahinga ay nakikilala. Sa mga dalubhasang selula ng pacemaker ng puso, ang yugto ng mabagal na repolarization ay pumasa sa yugto ng spontaneous na diastolic (pacemaker) depolarization, na nagdadala ng potensyal ng lamad sa isang halaga ng threshold, kung saan
Ang rum ay nagpapalitaw ng potensyal na pagkilos. Ang spontaneous diastolic depolarization ay nangyayari dahil sa pagkilos ng Na + -K + ion pump, na nagbibigay ng daloy ng mga positibong ion sa cell.
Ang mekanismo ng pagkilos ng Koraksan
Ang Ivabradine (Coraksan) ay ang unang pumipili ng 1r-inhibitor na may epekto sa pagpapababa ng pulso at walang negatibong inotropic effect, at hindi nakakaapekto sa atrioventricular conduction at blood pressure (BP). Ang anti-ischemic at anti-anginal na epekto ng ivabradine ay dahil sa pagbaba ng rate ng puso dahil sa pagsugpo ng mga ionic 1r currents sa sinoatrial junction.
Ang pagsugpo sa mga ionic 1r na alon ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa kontrol ng rate ng puso. Ang mga catecholamines, sa pamamagitan ng pagpapasigla sa aktibidad ng adenylate cyclase, ay nagpapataas ng produksyon ng cyclic adenosine monophosphate (cAMP), na nagtataguyod ng pagbubukas ng mga G-channel, habang ang pagsugpo sa produksyon ng cAMP ng acetylcholine ay pumipigil sa kanilang pagbubukas. Ang Coraxan ay partikular na nagbubuklod sa mga G-channel ng sinus node at sa gayon ay binabawasan ang rate ng puso.
Habang pinapanatili ang potensyal ng lamad sa antas na -35 mV (i.e. may mga saradong G-channel), hindi nagbubuklod ang Coraxan sa mga selula ng sinus node. Ang kakayahang pigilan ang mga G-channel ay nangyayari sa mas mababang halaga ng potensyal na transmembrane kapag ang channel ay nasa bukas na estado. Pagkatapos ay magagawang maabot ng Coraxan ang binding site na matatagpuan sa loob ng butas ng G-channel, sugpuin ang 1r-current at magbigay ng mabisang pagbaba sa rate ng puso.
Tinukoy ng gayong mga tampok ng Coraxan binding sa G-channels ang konsepto ng "dependent therapeutic utility": ang antas ng Coraxan binding ay nakasalalay sa
Negosyong pang-edukasyon 4.2008
Klinikal na pharmacology
ang antas ng pagbubukas ng mga G-channel at rate ng puso, at ang pagiging epektibo ng Koraksan ay tumataas nang may mas mataas na rate ng puso. Sa pagsasagawa, nangangahulugan ito na sa mga pasyente na may mas mataas na rate ng puso sa una, ang pagbaba nito ay magiging mas malinaw at papayagan itong maging mas malapit hangga't maaari sa target na antas.<60 уд./мин. В то же время у пациентов с исходно не очень высоким уровнем ЧСС эта особенность Кораксана обеспечивает высокую безопасность в плане возникновения брадикардии.
Sa pamamagitan ng piling pagsugpo sa mga ionic 1r na alon sa antas ng sinus node, binabawasan ng Coraxan ang rate ng spontaneous diastolic depolarization nang hindi binabago ang maximum na potensyal na diastolic. Bilang isang resulta, ang agwat ng oras sa pagitan ng mga potensyal na pagkilos ay tumataas at ang rate ng puso ay bumababa depende sa kalubhaan ng tachycardia at sa proporsyon sa konsentrasyon ng aktibong sangkap.
Sa isang konsentrasyon ng Coraxan na 100 beses na mas mataas kaysa sa therapeutic, mayroong isang bahagyang pagbaba sa aktibidad ng L-type na mga channel ng calcium, na hindi humantong sa isang makabuluhang pagsugpo sa kasalukuyang ng mga calcium ions. Iminumungkahi ng mga datos na ito ang kawalan ng negatibong epekto ng Coraxan sa contractile function ng myocardium, gayunpaman, ang karagdagang klinikal na ebidensya ay kinakailangan para sa paggamit ng Coraxan sa mga pasyente na may systolic myocardial dysfunction.
Ang epekto ng Coraxan sa T-type na mga channel ng calcium sa pagbuo ng potensyal na pagkilos ng sinus node ay hindi ipinahayag. Ang epekto ng Coraxan sa 1-potassium current ng repolarization phase ng potensyal na pagkilos ay napansin lamang kapag ang therapeutic concentration ay lumampas ng higit sa 30 beses.
Pharmacokinetics ng ivabradine
Ang Ivabradine ay mabilis na hinihigop pagkatapos ng oral administration. Ang pinakamataas na konsentrasyon ng plasma ay naabot sa 1-1.5 na oras, hindi
8 Medisina 4.2008
depende sa dosis ng gamot. Ang bioavailability ng gamot pagkatapos ng oral administration ay lumalapit sa 40% at hindi nakasalalay sa dosis o paggamit ng pagkain.
Ang ibig sabihin ng dami ng pamamahagi ng ivabradine ay 1.4 L/kg. Ang average na konsentrasyon ng plasma sa pag-abot sa estado ng balanse ay 10 mg / ml, ang koneksyon sa mga protina ng plasma ay halos 70%. Ang konsentrasyon ng balanse ng gamot ay naabot sa loob ng 24 na oras.
Ang Ivabradine ay sumasailalim sa aktibong metabolismo sa atay na may partisipasyon ng cytochrome CYP3A4. Ang sabay-sabay na pangangasiwa ng mga inhibitor ng CYP3A4 ay humahantong sa isang pagtaas sa maximum na konsentrasyon at kalahating buhay ng gamot, na nagdaragdag ng antas ng pagbaba sa rate ng puso. Ang paggamit ng mga inducers ng hepatic metabolism ay maaaring mabawasan ang lugar sa ilalim ng pharmacokinetic curve ng ivabradine nang hindi naaapektuhan ang mga parameter ng ECG.
Ang kalahating buhay ng ivabradine na may regular na paggamit ay humigit-kumulang 2 oras. Ang gamot ay excreted bilang metabolites nang pantay-pantay ng atay at bato, mas mababa sa 10% ng dosis na kinuha ay matatagpuan sa ihi na hindi nagbabago.
Mga katangian ng hemodynamic ng Coraxan
Ang mga katangian ng hemodynamic ng Coraxan ay natutukoy sa pamamagitan ng pagtaas ng agwat ng oras sa pagitan ng dalawang potensyal na pagkilos ng sinus node. Nagbibigay ito ng pagbawas sa rate ng puso nang walang systemic hemodynamic effect, isang pagbawas na nakasalalay sa dosis sa pagkonsumo ng myocardial oxygen, at isang pagpapabuti sa rehiyonal na myocardial contractility sa lugar ng nabawasan na daloy ng coronary blood.
Sa panahon ng therapy sa Coraxan, walang pagbabago sa average na presyon ng dugo at pagbaba sa myocardial contractility, isang mas kanais-nais na dinamika ng relaxation ng LV myocardium ay nananatili (na mahalaga para sa
Selective sinus channel I-inhibitor
imbakan ng dami ng LV sa pagpalya ng puso).
Sa dysfunction ng LV sa ilalim ng pagkilos ng mga inotropic na gamot, maaaring tumaas ang paglabas ng norepinephrine, maaaring tumaas ang tachycardia at hypotension, na magdudulot ng pagtaas ng myocardial ischemia. Sa ganoong sitwasyon, ang paggamit ng Coraxan ay gaganap ng mahalagang papel sa paglilimita sa rate ng puso nang hindi binabawasan ang positibong inotropic na epekto. Mapapabuti nito ang myocardial blood flow at magpapatatag ng hemodynamics sa mga pasyenteng may heart failure at cardiogenic shock.
Ang mga pakinabang ng ivabradine ay ipinahayag din sa paggamot ng mga pasyente na may postural orthostatic hypotension syndrome, sinus nodal tachycardia sa pamamagitan ng "re-entry" na mekanismo, patuloy na sinus tachycardia, kapag imposibleng magreseta ng mga P-blocker o blocker ng mabagal na mga channel ng calcium (mga gamot na may negatibong inotropic at / o hypotensive effect na maaaring magpapataas ng mga sintomas ng sakit).
Epekto ng ivabradine sa pagitan ng QT
Ang pagpapahaba ng naitama (nakaugnay sa rate ng puso) QT interval (QT^ sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot na may negatibong chronotropic effect ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng kamatayan kapwa sa mga pasyente na may sakit sa puso at sa pangkalahatang populasyon. Ang pagpapahaba ng Q^ ay isang salik na, dahil sa mga pagbabago sa proseso ng ventricular repolarization, predisposes sa paglitaw ng potensyal na nakamamatay na pag-aaral ng ventricular ventricular na uri ng "tachycardia na nakumpirma na apirocardia" ence ng mga pagbabago sa Q^ interval laban sa backdrop ng therapy.
Sa mga pasyente na may matatag na angina pectoris at normal na mga parameter ng electrophysiological, ang Coraxan ay hindi naging sanhi ng isang makabuluhang pagbagal sa pagpapadaloy ng mga impulses sa pamamagitan ng atria o ventricles ng puso. Ito
ay nagpapahiwatig ng kakayahan ng ivabradine na mapanatili ang atrial refractory period, atrioventricular conduction time at ang tagal ng repolarization period.
Hindi inirerekumenda na gamitin ang Coraxan nang sabay-sabay sa mga gamot na nagpapahaba sa pagitan ng QT (quinidine, disopyramide, bepredil, sotalol, ibutilide, amiodarone, pentamidine, cisapride, erythromycin, atbp.). Ang pinagsamang paggamit ng Coraxan sa mga katulad na gamot ay maaaring magpapataas ng pagbaba sa tibok ng puso, na nangangailangan ng mas maingat na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente. Kasabay nito, ayon sa BEAUTIFUL study, ang pinagsamang paggamit ng Coraxan na may P-blockers at calcium antagonists ay ligtas at hindi nangangailangan ng karagdagang kontrol.
Antianginal at antiischemic effect
Ang mga antianginal at anti-ischemic na epekto ng Coraxan (sa isang dosis na 7.5 o 10 mg 2 beses sa isang araw) sa mga pasyente na may matatag na angina pectoris ay maihahambing sa mga atenolol (100 mg / araw) at amlodipine (10 mg / araw).
Ang rate ng puso at ang halaga ng dobleng produkto (HR x BP) sa pamamahinga at sa maximum na pisikal na aktibidad bilang isang tagapagpahiwatig ng pagkonsumo ng myocardial oxygen ay makabuluhang mas mababa sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa Coraxan kumpara sa amlodipine. Ang dalas ng masamang epekto (NE) ay maihahambing, ang Coraxan ay ipinakita na mahusay na disimulado.
Ang antianginal na epekto ng Coraxan ay nagpapatuloy sa pangmatagalang regular na paggamit nang walang pag-unlad ng pharmacological tolerance. Walang withdrawal syndrome pagkatapos ng paghinto ng gamot.
Mga Hindi Gustong Epekto
Ang pinakakaraniwang NE na may Coraxan ay mga visual disturbance.
Pangkalahatang Medisina 4.2008
Klinikal na pharmacology
perceptions (photopsias), katamtamang ipinahayag at kusang nawawala sa panahon ng therapy. Ang Photopsias (mga lumilipas na pagbabago sa ningning sa isang limitadong lugar ng visual field) ay sinimulan ng isang matalim na pagbabago sa intensity ng pag-iilaw kapag tinitingnan ang mga makintab na bagay sa maliwanag na liwanag at naganap sa 14.5% ng mga pasyente. Sa 1% lamang ng mga pasyente, ang paglitaw ng mga photopsies ay humantong sa isang pagtanggi sa paggamot o isang pagbabago sa karaniwang pang-araw-araw na gawain. Ang mekanismo ng paglitaw ng photopsy ay ang pagsugpo sa mga G-channel sa mga retinal cells. Ang malabong paningin ay isang karaniwang NE. Ang mga NE sa bahagi ng paningin ay maaaring limitahan ang paggamit ng gamot sa mga pasyenteng nagmamaneho ng iba't ibang sasakyan o nagtatrabaho sa mga industriya ng assembly line.
Sa bahagi ng cardiovascular system, ang madalas na NE ay bradycardia, atrioventricular blockade ng 1st degree, ventricular extrasystole; bihira - palpitations, supraventricular extrasystole. Ang mga bihirang NE mula sa gastrointestinal tract ay pagduduwal, paninigas ng dumi o pagtatae. Kabilang sa pangkalahatang NE, ang sakit ng ulo, pagkahilo ay madalas na sinusunod, bihirang - igsi ng paghinga, kalamnan cramps. Ang mga bihirang pagbabago sa laboratoryo ay kinabibilangan ng hyperuricemia, eosinophilia ng dugo, at pagtaas ng antas ng creatinine sa plasma.
Mga indikasyon at contraindications
Ang mga pakinabang ng Coraxan sa mga P-blocker ay posible sa matatag na angina kasama ang mga sumusunod na kondisyon:
Bronchial asthma o talamak na nakahahawang sakit sa baga;
Erectile disfunction;
Atherosclerosis ng peripheral arteries;
sintomas ng kahinaan;
Depresyon;
sakit sa pagtulog;
Kakulangan ng epekto mula sa P-blockers;
Pangkalahatang Medisina 4.2008
Katamtamang mga paglabag sa atrioventricular conduction;
Diabetes mellitus na may makabuluhang pagbabagu-bago sa glycemia;
Normal na BP.
Ang pangangalaga ay dapat gawin kapag nagrereseta ng Coraxan sa mga sumusunod na kaso:
Atrioventricular block II degree;
Sabay-sabay na paggamit ng iba pang mga gamot na nagpapababa ng tibok ng puso;
arterial hypotension;
Talamak na panahon ng stroke;
Katamtamang pagkabigo sa atay;
malubhang pagkabigo sa bato;
Pigmentary degeneration ng retina.
Contraindications sa paggamit ng Korak-san:
Ang pagiging hypersensitive sa ivabradine o alinman sa mga pantulong na bahagi ng gamot;
rate ng puso sa pagpapahinga<60 уд./мин (до начала лечения);
Sick sinus syndrome;
Sinoauricular blockade;
Atrioventricular block III degree;
Ang pagkakaroon ng isang artipisyal na pacemaker;
Talamak na myocardial infarction;
Atake sa puso;
hindi matatag na angina;
Malubhang arterial hypotension (BP<90/50 мм рт. ст.);
Talamak na yugto ng pagpalya ng puso III-IV ayon sa pag-uuri ng NYHA;
Malubhang pagkabigo sa atay (higit sa 9 na puntos ayon sa pag-uuri ng Child-da-Pew);
Ang sabay-sabay na paggamit ng mga malakas na inhibitor ng cytochrome P450 isoenzyme CYP3A4 (mga ahente ng antifungal ng azole group - ketoconazole, itraconazole; macrolides - clarithromycin, erythromycin para sa oral administration,
Klinikal na pharmacology
josamycin, telithromycin; HIV protease inhibitors - nelfinavir, ritonavir; nefazadone); pagbubuntis, pagpapasuso.
Data mula sa MAGANDANG pag-aaral
Noong Enero 2005, isang internasyonal, multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled na pag-aaral ng ivabradine ay sinimulan sa mga pasyente na may stable CAD at LV systolic dysfunction. Sinuri ng BEAUTIFUL trial ang bisa ng ivabradine kumpara sa placebo sa mga cardiovascular na kaganapan sa mga pasyente na may stable CAD at LV systolic dysfunction (ejection fraction<39%). Это первое исследование, изучавшее влияние изолированного снижения ЧСС иваб-радином на прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Первичная комбинированная конечная точка исследования - время до возникновения первого из следующих событий: смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, госпитализация по поводу острого ИМ, госпитализация по поводу манифестации или прогрессирования сердечной недостаточности.
Sa 660 na sentro ng pag-aaral, 10,947 katao (may edad na >55 taong walang diabetes at >18 taong may diabetes) ay randomized sa placebo o ivabradine (5 mg dalawang beses araw-araw para sa 2 linggo na sinusundan ng 7.5 mg dalawang beses araw-araw). Sa parehong grupo, ang mga pasyente ay nakatanggap ng therapy na may mga antiplatelet agent (94%), statins (74%), angiotensin-converting enzyme inhibitors (90%), at P-blockers (87%). Sa mga P-blocker, carvedilol, bisoprolol at metoprolol ang pinakakaraniwang ginagamit, na may P-blocker na dosis na may average na 50% ng maximum. Ang panahon ng follow-up ay tumagal mula 18 hanggang 36 na buwan.
Ang mga resulta ng BEAUTIFUL na pag-aaral ay ipinakita sa European
Medisina 4.2008-
sa Congress of Cardiologists noong Setyembre 2008. Ang appointment ng Koraksan sa mga pasyenteng may coronary artery disease, LV dysfunction at heart rate >70 beats/min ay nagpabuti ng prognosis sa mga pasyenteng ito. Kahit na ang mga pagkakaiba ay hindi nakuha para sa pangunahing punto ng pagtatapos, ang mga resulta ng pag-aaral ay nagpakita ng isang pagpapabuti sa pagbabala para sa mga kaganapan sa coronary. Binawasan ng Coraxan ang panganib ng fatal at non-fatal MI ng 35%, ang pangangailangan para sa revascularization ng 30%, at ang dalas ng mga ospital para sa MI o hindi matatag na angina ng 22%.
Mahalagang tandaan na ang mga resultang ito ay nakuha sa mga pasyente na unang nakatanggap ng pinakamainam na therapy mula sa isang modernong punto ng view, kabilang ang mga statin, antiplatelet agent, P-blockers, at angiotensin-converting enzyme inhibitors. Ang mga resultang ito ay nagpapatunay hindi lamang sa prognostic na halaga ng tumaas na tibok ng puso, kundi pati na rin sa kahalagahan ng epektibong kontrol sa indicator na ito. Ang pinipiling pagbawas ng rate ng puso ng Coraxan ay maaaring makabuluhang mapabuti ang pagbabala sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery na may rate ng puso na> 70 bpm. Ang Coraxan ay ligtas na gamitin nang sabay-sabay sa mga gamot na nagpapababa ng pulso, kabilang ang mga P-blocker at calcium antagonist.
Erofeeva S.B., Maneshina O.A., Belousov Yu.B. Ang lugar ng ivabradine, ang unang Kung inhibitor ng pumipili at tiyak na pagkilos, sa paggamot ng mga sakit sa cardiovascular. Qualitative Clinical Practice. 2006. Bilang 1. C. 10-22. Cook S., Togni M., Schaub M.C. et al. Mataas na rate ng puso: cardiovascular rick factor? // EUR. Puso J. 2006. Blg. 27. P. 2387-2393. DiFrancesco D. Kung kasalukuyang mga inhibitor: mga katangian ng pakikipag-ugnayan sa channel ng gamot // Selective at Specific kung Channel Inhibitor sa Cardiology / Ed. ni Fox K. L.: Science Press Ltd., 2004. P. 1-13.
Fox K., Ferrari R., Tendera M. et al. Ang katwiran at disenyo ng isang randomized double-blind, placebo-controlled na pagsubok ng ivabradine sa pasyente na may sta-
Selective sinus channel I-inhibitor
ble coronary artery disease at left ventricular systolic dysfunction: ang morBidity-mortality EVAlUaTion of the If inhibitor ivabradine sa mga pasyenteng may coronary disease at left ventricULar dysfunction (BEAUTIFUL) na pag-aaral // Amer. Puso J. 2006. P. 860-866.
Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Ivabradine para sa mga pasyenteng may stable coronary artery disease at left-ventricular systolic dysfunction (MAGANDA): isang randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok // Lancet. 2008. V. 372. P. 807-816.
Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. Jr., Cuples L.A. Heart rate at cardiovascular mortality: the Framingham Study // Amer. Puso J. 1987. V. 113. P. 1489-1494.
McGovern P.G., Pankow J.S., Shahar E. et al. Mga kamakailang uso sa talamak na coronary heart disease - mortalidad, morbidity, pangangalagang medikal, at mga kadahilanan ng panganib. Ang Minnesota Heart Survey Investigators // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. P. 884-890.
Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. et al. Antianginal efficacy at kaligtasan ng ivabradine kumpara sa amlodipine sa pasyente na may matatag na pagsisikap angina pectoris: isang 3-buwang randomized na double-blind, multicetre noninferiority trial // Mga gamot. 2007. V. 67. Blg. 3. P. 393-405.
Tardif J.C., Ford I., Tendera M. et al. Ang bisa ng ivabradine, isang bagong pumipili Kung inhibitor kumpara sa atenolol sa mga pasyente na may talamak na stable angina // Eur. Puso J. 2005. V. 26. P. 2529-2536.
Mga aklat ng publishing house na "Atmosfera"
Mga klinikal na pananaliksik. 2nd ed., rev. at karagdagang (may-akda O.G. Melikhov)
Sa monograp, ang mga pangunahing teoretikal at praktikal na aspeto ng klinikal na pananaliksik ay lubos na ganap at kasabay ng sikat na nakasaad. Ang isang klinikal na pag-aaral ay isang pag-aaral ng kaligtasan at pagiging epektibo ng isang iniimbestigahang gamot sa mga tao upang matukoy o makumpirma ang mga katangiang klinikal, parmasyutiko, parmasyutiko, mga side effect at iba pang katangian ng epekto nito sa katawan. Ang gawain ng lahat ng kasangkot sa prosesong ito ay upang mabawasan ang panganib sa mga pasyente na nakikilahok sa pananaliksik at upang makakuha ng hindi nagkakamali na siyentipikong data sa mga katangian ng isang bagong gamot. Ang kasaysayan, mga yugto at uri ng mga klinikal na pagsubok, mga isyu ng pagpaplano, pagsasagawa at kontrol sa kalidad ay isinasaalang-alang. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa mga isyu sa etika.
Ang pangalawang edisyon (ang unang edisyon ay inilabas noong 2003) ay pupunan ng impormasyon tungkol sa mga dokumento ng regulasyon ng Russian Federation at mga internasyonal na organisasyon na nai-publish sa panahon mula 2004 hanggang 2007. 200 pp.
Para sa mga propesyonal sa klinikal na pananaliksik, mga manggagamot sa pananaliksik at sinumang interesado sa proseso ng pagbuo ng mga bagong gamot.
Dysfunction ng sinus node (kahinaan ng sinus node)
Ang sinus node (SN) ay karaniwang awtomatikong bumubuo ng mga electrical impulses na may "intrinsic frequency". Ang paraan ng pagpapasiya nito at ang formula ng pagkalkula ay inilarawan sa seksyong "Espesyal na pagsusuri ng mga pasyente na may cardiac arrhythmias". Binabago ng autonomic nervous system ang dalas na ito upang ang mga impluwensyang parasympathetic (acetylcholine) ay bawasan ito at ang mga impluwensyang nagkakasundo (norepinephrine) ay nagpapataas nito. Ang balanse ng mga impluwensyang ito ay patuloy na nagbabago depende sa oras ng araw, posisyon ng katawan, antas ng pisikal at emosyonal na stress, temperatura sa paligid, mga kadahilanan na nagpapalitaw ng mga reflex na reaksyon, atbp. Samakatuwid, ang dalas ng sinus ritmo sa araw ay malawak na nag-iiba, bumababa sa pahinga, lalo na sa panahon ng pagtulog, at tumataas sa panahon ng araw sa estado ng paggising. Kasabay nito, kasama ng normosystole, parehong sinus tachycardia (rate ng puso na higit sa 100 imp/min) at sinus bradycardia (rate ng puso na mas mababa sa 50 imp/min) ay maaaring obserbahan. Upang makilala ang mga kundisyong ito mula sa punto ng view ng pamantayan at patolohiya (sinus node dysfunction), mahalaga hindi lamang upang matukoy ang mga pinahihintulutang limitasyon para sa kalubhaan ng bradycardia, kundi pati na rin upang masuri ang kasapatan ng pagtaas sa dalas ng sinus ritmo bilang tugon sa mga naglo-load.Ang physiological sinus bradycardia ay maaaring maobserbahan sa araw sa pahinga at sa gabi bilang ang nangingibabaw na ritmo ng puso. Ito ay pinaniniwalaan na ang maximum na pagbaba sa dalas ng ritmo sa araw sa pahinga ay tinutukoy ng halaga ng 40 imp/min, sa gabi - 35 imp/min at hindi nakasalalay sa kasarian at edad. Pinapayagan din nila ang pagbuo ng sinus pause, ang tagal nito ay hanggang sa 2000 ms, na hindi karaniwan sa mga malulusog na indibidwal. Ngunit ang kanilang tagal ay hindi maaaring normal na lumampas sa 3000 ms. Kadalasan sa mga mataas na kwalipikadong atleta, pati na rin sa mahirap na pisikal na paggawa, sa mga kabataang lalaki, ang bradycardia ay naitala na may dalas na mas mababa sa ipinahiwatig, posibleng kasama ng iba pang mga pagpapakita ng dysfunction ng sinus node. Ang mga kundisyong ito ay maiuuri lamang bilang normal kung ang mga ito ay asymptomatic at may sapat na pagtaas sa sinus rate bilang tugon sa ehersisyo.
Ang pagtatasa ng kasapatan ng pagtaas ng sinus rate bilang tugon sa ehersisyo ay kadalasang nagdudulot ng mga kahirapan sa klinikal na kasanayan. Ito ay dahil sa kakulangan ng mga unibersal na pamamaraang pamamaraan sa kahulugan ng chronotropic failure at napagkasunduang pamantayan para sa diagnosis nito. Ang pinakalaganap ay ang tinatawag na chronotropic index, na kinakalkula batay sa mga resulta ng isang pagsubok na may pisikal na aktibidad ayon sa protocol ng maximum tolerance para sa pisikal na aktibidad na limitado sa sintomas. Ang chronotropic index ay ang ratio (%) ng pagkakaiba sa pagitan ng peak heart rate sa maximum na ehersisyo at resting heart rate (chronotropic response) sa pagkakaiba sa pagitan ng age-predicted maximum heart rate na kinakalkula ng formula (220 - age) (imp/min) at resting heart rate (chronotropic reserve). Ito ay pinaniniwalaan na ang normal na halaga ng chronotropic index ay ≥80%. Ang mga pinahusay na formula ay iminungkahi din, inangkop sa kasarian, ang pagkakaroon ng cardiovascular disease (CHD) at ang paggamit ng mga beta-blocker, ngunit ang talakayan tungkol sa pagiging angkop ng kanilang klinikal na paggamit ay nagpapatuloy.
Ang normal na pag-andar ng sinus node ay isinasagawa dahil sa kusang depolarization ng kanyang pacemaker N-cells (automatism) at ang pagpapadaloy ng mga umuusbong na impulses sa pamamagitan ng transient T-cells sa atrial myocardium sa pamamagitan ng sino-atrial (SA) zone (sino-atrial conduction). Ang mga paglabag sa alinman sa mga bahaging ito ay humahantong sa sinus node dysfunction (SNS). Ang mga ito ay batay sa maraming mga kadahilanan, ang ilan sa mga ito, panloob, ay humantong sa pagkasira ng istruktura sa tissue ng node at ang perinodal zone (madalas na umaabot sa atrial myocardium) o nabawasan sa isang pangunahing dysfunction ng mga channel ng ion. Ang iba, panlabas na mga sanhi, ay dahil sa pagkilos ng mga gamot, mga autonomous na impluwensya o impluwensya ng iba pang panlabas na salik na humahantong sa dysfunction ng SU sa kawalan ng organic na pinsala nito. Ang kamag-anak na kondisyon ng naturang dibisyon ay natutukoy sa pamamagitan ng ang katunayan na ang mga panlabas na kadahilanan ay palaging naroroon sa pagkakaroon ng mga panloob na sanhi, na pinahuhusay ang mga pagpapakita ng dysfunction ng sinus node.
Ang pinakamahalagang panloob na sanhi ng DSU ay ang pagpapalit ng sinus node tissue na may fibrous at adipose tissue, at ang degenerative na proseso ay karaniwang umaabot sa perinodal zone, atrial myocardium, at atrioventricular node. Tinutukoy nito ang mga komorbididad na hindi mapaghihiwalay na nauugnay sa DSS. Ang mga degenerative na pagbabago sa SU ay maaaring sanhi ng myocardial ischemia, kabilang ang myocardial infarction, infiltrative (sarcoidosis, amyloidosis, hemochromatosis, tumor) at mga nakakahawang proseso (diphtheria, Chagas disease, Lyme disease), collagenoses (rheumatism, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis) at iba pang formitis. Bilang karagdagan, may mga dahilan upang maniwala na ang pinsala sa arterya ng sinus node ng iba't ibang kalikasan ay maaari ring humantong sa dysfunction ng sinus node. Ngunit sa karamihan ng mga kaso, mayroong idiopathic degenerative fibrosis, na hindi mapaghihiwalay na nauugnay sa pagtanda. Sa mga kabataan, ang karaniwang sanhi ng mga SU lesyon ay trauma pagkatapos ng operasyon para sa mga congenital heart defect. Ang mga anyo ng pamilya ng dysfunction ng sinus node ay inilarawan din, kung saan walang mga organikong sugat sa puso, at ang patolohiya ng SU, na itinalaga bilang nakahiwalay, ay nauugnay sa mga mutasyon sa mga gene na responsable para sa mga channel ng sodium at kasalukuyang mga channel ng pacemaker (Kung) sa mga selula ng SU.
Kabilang sa mga panlabas na sanhi, una sa lahat, ay ang impluwensya ng mga gamot (beta-blockers, calcium current blockers, cardiac glycosides, class I, III at V antiarrhythmic na gamot, antihypertensive na gamot, atbp.). Ang isang espesyal na lugar ay inookupahan ng mga sindrom na pinapamagitan ng mga autonomic na impluwensya, tulad ng neurocardial syncope, hypersensitivity ng carotid sinus, mga reflex na impluwensya na dulot ng pag-ubo, pag-ihi, pagdumi at pagsusuka. Ang mga electrolyte imbalances (hypo- at hyperkalemia), hypothyroidism, bihirang hyperthyroidism, hypothermia, tumaas na intracranial pressure, hypoxia (sleep apnea) ay humantong sa DSU. Sa mga idiopathic na anyo ng DSU, ang isang posibleng mekanismo ay nadagdagan ang tono ng vagal o kakulangan ng atrial cholinesterase, pati na rin ang paggawa ng mga antibodies sa mga M2-cholinergic receptor na may aktibidad na nagpapasigla.
Ang pagkalat ng DSU ay hindi maaaring sapat na masuri dahil sa kawalan ng kakayahang mag-account para sa mga asymptomatic na kaso at ang kahirapan ng pagkakaiba-iba ng physiological at pathological bradycardia sa mga pag-aaral ng populasyon. Ang dalas ng pagtuklas ng DSU ay tumataas sa edad, ngunit sa pangkat na higit sa 50 taong gulang ito ay 5/3000 (0.17%) lamang. Ang dalas ng mga sintomas na kaso ng DSU ay tinatantya ng bilang ng mga implantation ng mga artipisyal na pacemaker (IVR), ngunit ang mga figure na ito ay nag-iiba nang malaki sa iba't ibang mga bansa, na nauugnay hindi lamang sa mga demograpikong katangian at ang pagkalat ng sakit, kundi pati na rin sa materyal na seguridad at mga katangian ng mga indikasyon para sa pagtatanim. Gayunpaman, ang DSU ay nagkakahalaga ng halos kalahati ng lahat ng mga implantasyon ng pacemaker, at ang dalas ng kanilang pamamahagi ayon sa edad ay bimodal na may mga taluktok sa pagitan ng 20-30 at 60-70 taon.
kanin. 1. Electrocardiographic manifestations ng sinus node dysfunction na nauugnay sa kapansanan sa automatism function. A - sinus bradycardia. B - pinipigilan ang sinus node. B - mahabang sinus pause. D - post-tachycardic arrest ng sinus node na may escape rhythm mula sa AV junction. E - post-tachycardic stop ng sinus node na may escape impulses mula sa AV junction at pag-ulit ng atrial fibrillation.Ang mga karamdaman ng SU function ay may iba't ibang electrocardiographic manifestations. Ang pinakakaraniwang anyo ay sinus bradycardia (SB). Sa kasong ito, ang isang bihirang ritmo ng atrial ay nailalarawan sa pamamagitan ng paggulo ng atria mula sa rehiyon ng SU (tingnan ang kabanata na "Espesyal na pagsusuri ng mga pasyente na may mga arrhythmias sa puso"), at sa pagkakaroon ng arrhythmia, ang mga pagitan ng R-R ay nagbabago nang maayos mula sa cycle hanggang sa cycle (Fig. 1A). Ang SB ay batay sa isang pagbaba sa automatism function ng SS.
Ang mas malinaw na mga paglabag sa automatism ng SU ay humantong sa pagtigil ng SU, na ipinakita ng isang sinus pause ng iba't ibang mga tagal. Ang isang tampok na katangian ng pag-pause na ito ay hindi ito isang multiple ng tagal ng nakaraang sinus cycle, kahit na may allowance para sa arrhythmia. May mga halatang kahirapan sa pagkwalipika sa mga naturang paghinto habang humihinto ang SS. Walang pangkalahatang tinatanggap na quantitative criteria sa bagay na ito, at ang solusyon ng isyu ay higit sa lahat ay nakasalalay sa kalubhaan ng sinus arrhythmia at ang average na dalas ng nakaraang ritmo. Anuman ang dalas at kalubhaan ng arrhythmia, ang isang pause na tumatagal ng higit sa dalawang beses sa nakaraang sinus cycle ay tiyak na nagpapahiwatig ng SU stop (Fig. 1B). Kung ang pag-pause ay mas maikli kaysa sa halagang ito, pagkatapos ay upang matiyak ang paghinto ng SS, kinakailangan, batay sa paglilimita sa normal na dalas ng 40 imp/min, na ito ay higit sa 2 s, na katumbas ng paglampas sa nakaraang cycle ng 25% o higit pa. Gayunpaman, ang mga naturang pag-pause ay maaaring walang klinikal na kahalagahan, at pagkatapos ay ang criterion para sa paghinto ng SU ay iminungkahi na mas mahaba kaysa sa 3 s, na hindi kasama ang physiological na katangian nito.
Ang mga paghihirap ng ibang uri ay lumitaw kapag ang pag-diagnose ng SU ay humihinto sa napakahabang paghinto, kapag walang kumpletong katiyakan na tanging ang mekanismo para sa pagsugpo sa automatismo ng SU sa kawalan ng sabay-sabay na pagbara ng SA pagpapadaloy ay ang batayan (Fig. 1C). Ang paggamit ng multiplicity criterion dito ay mahirap ilapat, una, dahil sa kalabuan ng pagpili ng reference cycle (Fig. 1C), pangalawa, dahil sa kawalan nito sa mga kaso ng post-tachycardic pause development, at, pangatlo, dahil sa interference ng escape impulses at ritmo (Fig. 1D, E). Bagama't pinaniniwalaan na ang mga post-tachycardic pause ay batay sa pagsugpo sa automatism ng SU sa pamamagitan ng madalas na atrial impulses (overdrive suppression), ang paglahok ng mga kaguluhan sa pagpapadaloy ng CA ay hindi rin inaalis. Samakatuwid, kapag nagtatalaga ng matagal na asystole, mas gusto nilang iwasan ang mga termino na nagpapahiwatig ng mekanismo ng hindi pangkaraniwang bagay, kadalasang gumagamit ng terminong sinus pause.
Ang isa pang dahilan ng sinus pause ay isang paglabag sa SA conduction. Ang pagpapahaba ng oras ng pagpapadaloy ng SA (SA blockade ng 1st degree) ay walang mga electrocardiographic na pagpapakita at maaari lamang matukoy sa pamamagitan ng direktang pag-record ng potensyal ng SU o sa pamamagitan ng hindi direktang pamamaraan gamit ang atrial electrical stimulation. Sa SA blockade II degree Mobitz type I (na may Wenckebach periodicity) mayroong isang progresibong pagtaas sa oras ng pagpapadaloy ng sunud-sunod na sinus impulses sa SA zone hanggang sa isang kumpletong blockade ng susunod na salpok ay bubuo. Sa ECG, ito ay ipinakita sa pamamagitan ng mga paikot na pagbabago sa mga pagitan ng P-P kasama ang kanilang progresibong pag-ikli, na sinusundan ng isang pag-pause, ang tagal nito ay palaging mas mababa sa dalawang beses ang pagitan ng P-P (Larawan 2A). Sa second-degree na Mobitz type II SA block, ang pagharang ng sinus impulses ay nangyayari nang walang naunang pagpapahaba ng SA conduction time, at sa ECG ito ay ipinakikita ng mga pag-pause na ang tagal ay halos eksakto (isinasaalang-alang ang arrhythmia tolerance) isang maramihang ng tagal ng nakaraang P-P interval (Fig. 2B). Sa karagdagang pagsugpo sa pagpapadaloy ng SA, ang dalas ng pagpapadaloy ng pulso sa mga periodical ay bumababa hanggang sa pag-unlad ng SA blockade II degree 2:1 (Fig. 2C). Sa matatag na pangangalaga nito, ang larawan ng ECG ay hindi nakikilala mula sa sinus bradycardia (Fig. 2D). Bilang karagdagan, ang naka-block na atrial extrasystole sa anyo ng bigeminia, na hindi nauugnay sa DSU, ay ginagaya ang parehong sinus bradycardia at CA block II degree 2:1 (Fig. 2E). Ang mga distortion ng T wave, na nagpapahiwatig ng posibleng pagkakaroon ng premature atrial excitation, ay hindi palaging mabibigyang-kahulugan nang tama, dahil ang isang notch sa T wave ay maaaring natural na pagpapakita ng mga repolarization disorder laban sa background ng isang bihirang ritmo. Ang problema ng differential diagnosis ay nalutas sa pamamagitan ng pangmatagalang pag-record ng ECG sa pagkuha ng mga lumilipas. Sa kaso ng mga naka-block na atrial premature beats, maaaring kailanganin ang esophageal electrocardiography.
kanin. 39. Electrocardiographic manifestations ng sinus node dysfunction na nauugnay sa kapansanan sa sino-atrial conduction. A - SA block II degree type I na may periodicity na 9:8. B - SA block II degree type II. B - SA block II degree type I na may mga panahon na 2:1 at 3:2. D - SA block II degree type I na may tuluy-tuloy na pagbuo ng mga periodical 2:1. E - ang pagbuo ng isang episode ng block atrial extrasystole sa anyo ng bigeminy, simulating manifestations ng dysfunction ng sinus node.
Ang pag-unlad ng isang malawak na CA blockade ng II degree ay ipinakikita ng mahabang sinus pause, ang tagal nito ay isang multiple ng nakaraang atrial cycle. Ngunit ang parehong mga problema sa pag-diagnose ng mekanismo ng isang mahabang pag-pause ay nananatili, na inilarawan para sa paghinto ng SS. Ang isa sa mga nakakapukaw na kadahilanan sa pagbuo ng advanced na antas ng CA block II ay isang kritikal na pagtaas sa mga impulses ng sinus na nauugnay sa pisikal o iba pang stress. Kasabay nito, ang isang matalim na pagbaba sa rate ng puso mula sa dalas na tinutukoy ng mga pangangailangan sa metabolic, bilang panuntunan, ay ipinahayag ng mga klinikal na sintomas.
kanin. 3. Sino-atrial blockade ng III degree na may pagdulas na ritmo mula sa atria. Tandaan: ang mga asterisk sa fragment B ay nagpapahiwatig ng mga sinus impulses.
Ang matinding antas ng paglabag sa CA conduction, - CA blockade ng III degree, ay ipinahayag sa pamamagitan ng kawalan ng sinus impulses sa panahon ng electrical activity ng atria sa anyo ng escaped atrial rhythms (Fig. 3) o isang ritmo mula sa AV junction. Sa kasong ito, ang mga indibidwal na impulses mula sa SU ay bihirang maobserbahan (Larawan 3B). Ang kundisyong ito, na mahirap ibahin sa paghinto ng SU, ay hindi dapat matukoy na may kumpletong kawalan ng aktibidad ng elektrikal na atrial, na tinutukoy bilang atrial standstill. Ang kundisyong ito ay nauugnay sa electrical non-excitability ng atrial myocardium na may posibleng napreserbang mekanismo ng sinus (hyperkalemia).
Ang dysfunction ng SU ay madalas na sinamahan ng isang bilang ng mga karagdagang pagpapakita. Una sa lahat, ito ay mga escape impulses at ritmo na nagmumula sa atria o sa AV junction. Nangyayari ang mga ito na may sapat na mahabang paghinto ng sinus, at ang pag-unlad ng mga klinikal na sintomas ng DSU ay higit sa lahat ay nakasalalay sa aktibidad ng kanilang mga mapagkukunan. Tulad ng SU, ang mga second-order na pacemaker ay napapailalim sa mga autonomic at humoral na impluwensya, pati na rin ang phenomenon ng overdrive na pagsugpo. Dahil ang DSU mula sa panloob na mga sanhi ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkalat ng degenerative na proseso sa atrial myocardium, ito ay lumilikha ng batayan para sa pagbuo ng atrial arrhythmias, lalo na atrial fibrillation. Sa sandali ng pagtigil ng arrhythmia, ang mga kanais-nais na kondisyon ay nilikha para sa pagbuo ng matagal na asystole, dahil ang automatism ng SU at second-order na mga pacemaker ay nasa isang nalulumbay na estado. Ito, bilang panuntunan, ay humahantong sa mga klinikal na sintomas, at ang isang katulad na kondisyon sa anyo ng isang tachycardia-bradycardia syndrome ay unang inilarawan ni D. Short noong 1954. Dahil sa malawakang pinsala sa atria at ang mahalagang papel ng mga impluwensyang parasympathetic sa DSU, ang mga kaguluhan sa pagpapadaloy ng atrioventricular ay isang madalas na magkakasamang kondisyon.
Ang SU dysfunction at inextricably linked clinical manifestations at concomitant arrhythmias ay bumubuo ng clinical at electrocardiographic symptom complex. Sa unang pagkakataon, si B. Laun, na nagmamasid sa iba't ibang mga manifestations ng DSU pagkatapos ng electrical cardioversion ng atrial fibrillation na may katangian na mababang ventricular rate, ay ginamit ang terminong sick sinus syndrome, isinalin sa Russian at nakaugat bilang sick sinus syndrome (SSS). Nang maglaon, sa ilalim ng terminong ito, ang parehong mga pagpapakita ng DSU at magkakatulad na arrhythmias, kabilang ang tachycardia-bradycardia syndrome, at magkakatulad na mga karamdaman ng atrioventricular conduction, ay pinagsama. Nang maglaon, idinagdag ang chronotropic failure. Ang patuloy na ebolusyon ng terminolohiya ay humantong sa katotohanan na sa kasalukuyan ang ginustong termino para sa sindrom na ito ay sinus node dysfunction, at ang terminong SSS ay iminungkahi na gamitin sa mga kaso ng DSU na may mga klinikal na sintomas. Kasama sa sindrom na ito ang:
- paulit-ulit, madalas na malubha, sinus bradycardia;
- huminto ang sinus node at sino-atrial blockade;
- patuloy na atrial fibrillation at flutter na may mababang ventricular rate sa kawalan ng drug reduction therapy;
- chronotropic failure.
Sa diagnosis ng DSU, ang pinakamahalagang gawain ay upang kumpirmahin ang kaugnayan ng mga klinikal na sintomas na may bradycardia, i.e. pagtuklas ng clinical at electrocardiographic correlation. Iyon ang dahilan kung bakit ang pinakamahalagang elemento ng pagsusuri ng pasyente ay isang masusing pagsusuri ng mga reklamo ng pasyente, na inilarawan nang detalyado sa seksyong "Differential diagnosis ng syncope", at isang electrocardiographic na pagsusuri. Dahil ang isang karaniwang ECG ay bihirang maitala sa oras ng paglitaw ng mga sintomas na lumilipas, ang mga pangmatagalang pamamaraan ng pagsubaybay sa ECG ay may malaking papel. Kabilang dito ang Holter ECG monitoring, paggamit ng mga event recorder na may loop memory, remote (home) ECG monitoring, at implantation ng ECG recorder. Para sa mga indikasyon para sa kanilang paggamit, tingnan ang seksyong "Espesyal na pagsusuri ng mga pasyenteng may cardiac arrhythmias". Ang mga resulta na nakuha sa mga pamamaraang ito ay direktang gumagabay sa direksyon ng paggamot. Ang paggamit ng pagsubaybay sa Holter nang nag-iisa hanggang sa 7 araw ay ginagawang posible na magtatag ng isang klinikal at electrocardiographic na ugnayan sa hindi bababa sa 48% ng mga kaso. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang diagnostic na diskarte na ito ay nagbibigay ng masyadong naantalang resulta, na maaaring hindi katanggap-tanggap dahil sa kalubhaan ng mga klinikal na sintomas. Sa mga kasong ito, ginagamit ang mga provocative test, na, sa kasamaang-palad, ay nailalarawan sa medyo mataas na dalas ng maling positibo at maling negatibong resulta.
Tulad ng gayong mga pamamaraan (tingnan ang seksyong "Espesyal na pagsusuri ng mga pasyenteng may cardiac arrhythmias"), ang pagsusulit sa ehersisyo ay isang napakahalagang tulong sa pag-diagnose ng chronotropic failure at sa pagkilala sa DSU na nauugnay sa natural na ehersisyo. Ang carotid sinus massage at passive orthostatic test ay may mahalagang papel bilang nakakapukaw ng neuro-reflex test. Upang masuri ang papel ng panlabas at panloob na mga sanhi ng DSU (SSSU), mahalaga ang mga pagsusuri sa parmasyutiko. Ang atrial electrical stimulation para sa diagnosis ng DSU ay limitado sa paggamit nito, na nauugnay sa isang mababang dalas ng pag-detect ng isang positibong klinikal at electrocardiographic correlation, at ang indikasyon para sa invasive EPS ay ang pangangailangan na ibukod ang iba pang mga arrhythmic na sanhi ng syncope.
Ang paggamot sa mga pasyente na may DSU ay nagsasangkot ng mga sumusunod na lugar: pag-aalis ng bradycardia kasama ang mga klinikal na pagpapakita nito, pag-aalis ng magkakatulad na arrhythmias sa puso at pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic at, siyempre, paggamot ng pinagbabatayan na sakit. Ang mga asymptomatic na pasyente na may DSU sa kawalan ng organic na sakit sa puso at magkakatulad na arrhythmias ay hindi nangangailangan ng paggamot. Kasabay nito, ang mga naturang pasyente ay dapat na umiwas sa mga gamot na maaaring inireseta para sa mga kadahilanang hindi nauugnay sa cardiovascular pathology at na pumipigil sa paggana ng SU (lithium at iba pang mga psychotropic na gamot, cimetidine, adenosine, atbp.). Sa pagkakaroon ng mga organikong sakit sa cardiovascular, ang sitwasyon ay kumplikado sa pangangailangan na magreseta ng mga naturang gamot (beta-blockers, calcium channel blockers, cardiac glycosides). Ang mga partikular na problema ay maaaring lumitaw na may kaugnayan sa reseta ng mga antiarrhythmic na gamot para sa paggamot ng magkakatulad na arrhythmias, lalo na atrial fibrillation. Kung sa parehong oras ay hindi posible na makamit ang ninanais na resulta sa pamamagitan ng pagpili ng mga gamot na nakakaapekto sa pag-andar ng SU sa isang mas mababang lawak, o sa pamamagitan ng pagbawas ng dosis ng mga gamot, kung gayon ang paglala ng DSU na may hitsura ng mga klinikal na sintomas nito ay mangangailangan ng pagtatanim ng isang IVR. Sa mga pasyenteng may dati nang klinikal na sintomas ng DSU, ang isyu ng IVR implantation ay nangangailangan ng priyoridad na pagsasaalang-alang.
Ang patuloy na pagpapasigla ng kuryente ng puso ay nag-aalis ng mga klinikal na pagpapakita ng DSU, ngunit hindi nakakaapekto sa kabuuang dami ng namamatay. Lumilitaw na ang single-chamber atrial pacing (AAIR) o dual-chamber pacing (DDDR) ay may mga pakinabang kumpara sa single-chamber ventricular pacing (VVIR): tumaas na exercise tolerance, nabawasan ang rate ng pacemaker syndrome, at, higit sa lahat, nabawasan ang insidente ng atrial fibrillation at thromboembolic na komplikasyon. Bukod dito, ang mga bentahe ng dual-chamber pacing kaysa sa single-chamber atrial pacing ay natukoy, na tinutukoy ng mas mababang saklaw ng atrial fibrillation paroxysms at ang mas mababang dalas ng reimplantation ng pacemaker, na kinakailangan sa panahon ng atrial pacing dahil sa pagbuo ng atrioventricular conduction disturbances. Ipinakita rin na ang matagal na right ventricular pacing dahil sa excitation dyssynchrony ay nagdudulot ng paglabag sa contractile function ng left ventricle, at ang mga algorithm ay ginagamit upang bawasan ang bilang ng mga ipinataw na ventricular excitations sa panahon ng dual-chamber pacing, na nagbibigay ng kalamangan sa sariling mga impulses na isinasagawa sa ventricles. Kaya, ang dual-chamber pacing na may responsive rate at AV delay control (DDDR + AVM) ay kasalukuyang kinikilala bilang ang first choice pacing technique. Ang mga indikasyon para sa pamamaraang ito ng paggamot ay ipinakita sa Talahanayan. 1.Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na sa kaso ng pag-unlad ng DSU dahil sa mga lumilipas, tila nababaligtad na mga sanhi, ang isyu ng pagtatanim ng isang pacemaker ay dapat na ipagpaliban, at ang paggamot ay dapat na naglalayong iwasto ang mga sanhi ng mga kondisyon (labis na dosis ng droga, pagkagambala sa electrolyte, mga kahihinatnan ng mga nakakahawang sakit, thyroid dysfunction, atbp.). Ang atropine, theophylline, pansamantalang electrical stimulation ng puso ay maaaring gamitin bilang paraan ng pag-aalis ng DSU. Ang patuloy na atrial fibrillation na may mababang ventricular rate ay dapat ituring na isang natural na pagpapagaling sa sarili mula sa DSU at pigilin ang pagbabalik ng sinus ritmo.
Ang antithrombotic therapy ay dapat isagawa sa lahat ng mga kaso ng concomitant atrial tachyarrhythmias nang buong alinsunod sa mga rekomendasyon para sa antithrombotic therapy ng atrial fibrillation (tingnan ang nauugnay na seksyon ng Mga Alituntunin).Isinasaalang-alang ang modernong paggamot, ang pagbabala ng DSU ay tinutukoy ng pinagbabatayan na sakit, edad, ang pagkakaroon ng pagpalya ng puso at mga komplikasyon ng thromboembolic, ang dalas nito ay maaaring maimpluwensyahan ng sapat na antithrombotic therapy at isang sapat na pagpili ng pacing regimen.
Talahanayan 1. Mga indikasyon para sa tuluy-tuloy na pacing ng puso sa dysfunction ng sinus node
© Paggamit ng mga materyal sa site lamang ayon sa pangangasiwa.
Ang kusang pagbuo ng kuryente sa puso ay tila hindi makatotohanan at imposible, ngunit ito ay totoo - ang puso ay nakapag-iisa na makabuo ng mga electrical impulses, at ang sinus node ay may karapatang gumaganap ng nangungunang papel dito.
Ang batayan ng pag-urong ng kalamnan ng puso ay ang conversion ng elektrikal na enerhiya sa kinetic energy, iyon ay, ang mga de-koryenteng paggulo ng pinakamaliit na myocardial cells ay humahantong sa kanilang sabay-sabay na pag-urong, na may kakayahang itulak ang dugo sa mga sisidlan ng katawan na may isang tiyak na puwersa at dalas. Ang ganitong enerhiya ay lumitaw sa mga selula ng sinus node, na hindi idinisenyo upang makontrata, ngunit upang makabuo ng isang de-koryenteng salpok dahil sa gawain ng mga channel ng ion na pumasa sa mga potassium, sodium at calcium ions sa loob at labas ng cell.
Sinus node - ano ito?
Ang sinus node ay tinatawag ding pacemaker at isang pormasyon na mga 15 x 3 mm ang laki, na matatagpuan sa dingding ng kanang atrium. Ang mga impulses na nagmumula sa lugar na ito ay ipinadala sa mga kalapit na contractile cells ng myocardium at nagpapalaganap sa susunod na seksyon ng conduction system ng puso - sa atrioventricular node. Ang sinus node ay nag-aambag sa pag-urong ng atria sa isang tiyak na ritmo - na may dalas ng 60-90 contraction kada minuto. Ang pag-urong ng mga ventricles sa parehong ritmo ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagsasagawa ng mga impulses kasama ang atrioventricular node at ang bundle ng Kanyang.
Ang regulasyon ng aktibidad ng sinus node ay malapit na nauugnay sa autonomic nervous system, kinakatawan ng sympathetic at parasympathetic nerve fibers na kumokontrol sa lahat ng internal organs. Ang huling mga hibla ay kinakatawan ng vagus nerve, na nagpapabagal sa dalas at lakas ng mga contraction ng puso. Ang mga sympathetic fibers, sa kabaligtaran, ay nagpapabilis sa ritmo at nagpapataas ng lakas ng myocardial contractions. Iyon ang dahilan kung bakit posible ang paghina (bradycardia) at pagtaas (tachycardia) ng rate ng puso sa mga malulusog na indibidwal na may, o - isang paglabag sa normal na koordinasyon ng autonomic nervous system.
Kung pinag-uusapan natin ang pagkatalo ng kalamnan ng puso, posible ang pagbuo ng isang pathological na kondisyon na tinatawag na dysfunction (DSU), o sick sinus syndrome (SSS). Ang mga konsepto na ito ay hindi halos katumbas, ngunit sa pangkalahatan ay pinag-uusapan natin ang tungkol sa parehong bagay - tungkol sa bradycardia na may iba't ibang antas ng kalubhaan, na may kakayahang magdulot ng isang sakuna na pagbaba sa daloy ng dugo sa mga sisidlan ng mga panloob na organo, at, una sa lahat, ang utak.
Mga sanhi ng kahinaan ng sinus node
Noong nakaraan, pinagsama ang mga konsepto ng sinus node dysfunction at weakness, ngunit ngayon ay karaniwang tinatanggap na ang dysfunction ay isang potensyal na mababalik na kondisyon at sanhi ng mga functional disorder, habang ang node weakness syndrome ay sanhi ng organic na myocardial damage sa pacemaker area.
Mga sanhi ng dysfunction ng sinus node(mas karaniwan sa pagkabata at kabataan):
- Ang involution na nauugnay sa edad ng sinus node - isang pagbawas sa aktibidad ng mga cell ng pacemaker dahil sa mga tampok na nauugnay sa edad,
- May kaugnayan sa edad o congenital dysfunction ng mga bahagi ng autonomic nervous system, na ipinakita hindi lamang sa pamamagitan ng paglabag sa regulasyon ng aktibidad ng sinus, kundi pati na rin ng pagbabago sa tono ng vascular, na nagreresulta sa pagbaba o pagtaas ng presyon ng dugo.
Mga sanhi ng sick sinus syndrome (SSS) sa mga bata:
- Amyloidosis na may pinsala sa kalamnan ng puso - pagtitiwalag sa myocardium ng isang pathological protein - amyloid,
- Ang pinsala sa autoimmune sa kalamnan ng puso dahil sa mga sistematikong proseso -, systemic,
- Postviral - nagpapasiklab na pagbabago sa kapal ng kalamnan ng puso, na kumukuha ng kanang atrium,
- Ang nakakalason na epekto ng ilang mga sangkap - organophosphorus compounds (FOS), (verapamil, diltiazem, atbp.) - bilang isang panuntunan, ang mga klinikal na pagpapakita ay nawawala pagkatapos ng pagtigil ng pagkilos ng sangkap at detoxification therapy.
Mga sanhi ng mahinang sinus node sa pagtanda(bilang isang patakaran, sa mga taong higit sa 50 taong gulang) - bilang karagdagan sa mga posibleng kondisyon na nakalista sa itaas, ang pinaka-madalas na pag-unlad ng sakit ay pinukaw ng:
- , na nagreresulta sa kapansanan sa daloy ng dugo sa lugar ng sinus node,
- Inilipat kasama ang kasunod na pag-unlad ng mga pagbabago sa cicatricial na nakakaapekto sa lugar ng sinus node.
Sintomas ng sakit
Ang mga klinikal na palatandaan ng kahinaan ng sinus node ay nakasalalay sa uri at antas ng mga kaguluhan na nangyayari sa trabaho nito. Kaya, ayon sa uri ng mga pagbabago sa klinikal at electrocardiographic, mayroong:
- Patuloy na ipinahayag,
- Tahi-brady syndrome - salit-salit na pag-atake ng bihira at mabilis na tibok ng puso,
- Ang bradysystolic form ay isang kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ang pinakamaliit na mga seksyon ng electrically active tissue sa atria ay tumatagal sa mga pag-andar ng pacemaker, ngunit bilang isang resulta nito, ang mga fibers ng kalamnan ng atria ay hindi magkakasabay, ngunit chaotically, at kahit na mas madalas kaysa sa dapat itong maging normal.
- – isang estado kung saan lumilitaw ang isang bloke para sa pagsasagawa ng mga impulses alinman sa node mismo o sa output mula dito.
Sa klinikal na paraan, ang bradycardia ay nagsisimulang magpakita ng sarili kapag ang rate ng puso ay mas mababa sa 45 - 50 beats bawat minuto. Kasama sa mga sintomas ang pagkapagod, pagkahilo, matinding panghihina, lilipad sa harap ng mga mata, nanghihina, lalo na sa panahon ng pisikal na pagsusumikap. Sa isang ritmo na mas mababa sa 40, ang mga pag-atake ng MES (MAS, Morgagni-Adems-Stokes) ay bubuo - pagkawala ng malay dahil sa isang matalim na pagbaba sa daloy ng dugo sa utak. Ang panganib ng naturang mga pag-atake ay na sa oras na ito ang panahon ng kawalan ng elektrikal na aktibidad ng puso ay higit sa 3-4 segundo, na puno ng pag-unlad ng kumpletong asystole (cardiac arrest) at klinikal na kamatayan.
Sinoauricular block I degree na klinikal ay hindi nagpapakita mismo, ngunit ang II at III degrees ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga bouts ng pagkahilo at pagkahilo.
Tachy-brady syndrome ipinahayag ng matalim na sensasyon ng mga pagkagambala sa gawain ng puso, isang pakiramdam ng mabilis na tibok ng puso (tachycardia), at pagkatapos ay isang matalim na pagbagal ng pulso, nagdudulot ng pagkahilo o pagkahilo. Ang ganitong mga kaguluhan ay ipinahayag atrial fibrillation- matalim na pagkagambala sa puso na may kasunod na pagkawala ng malay o wala ito.
Mga diagnostic
Kasama sa plano ng pagsusuri para sa pinaghihinalaang sinus node syndrome (SSS) ang mga sumusunod na pamamaraan ng diagnostic:
- - maaaring maging nagbibigay-kaalaman sa kaso ng matinding mga kaguluhan sa pagpapadaloy sa kahabaan ng sinoatrial junction, dahil, halimbawa, na may blockade ng unang antas, hindi laging posible na ayusin ang mga palatandaan ng electrocardiographic.
Tape ECG: tachy-brady syndrome - na may paghinto ng sinus node pagkatapos ng pag-atake ng tachycardia, na sinusundan ng sinus bradycardia
- Araw-araw na pagsubaybay sa ECG at presyon ng dugo mas nagbibigay-kaalaman, ngunit hindi rin palaging nakakapagrehistro ng mga kaguluhan sa ritmo, lalo na pagdating sa maikling paroxysms ng tachycardia na sinusundan ng makabuluhang paghinto sa pag-urong ng puso.
- Pag-record ng ECG pagkatapos ng dosed na pisikal na aktibidad hal pagkatapos ng treadmill test (paglalakad sa treadmill) o (pagpedal sa isang stable bike). Ang isang pagtaas sa tachycardia ay tinasa, na dapat na karaniwang obserbahan pagkatapos ng ehersisyo, at sa pagkakaroon ng SSSU, ito ay wala o bahagyang ipinahayag.
- Endocardial EFI (endoEFI)- isang invasive na paraan ng pananaliksik, ang kakanyahan nito ay ang pagpapakilala ng isang microelectrode sa pamamagitan ng mga sisidlan sa lukab ng puso at kasunod na pagpapasigla ng mga contraction ng puso. Pagkatapos ng isang artipisyal na sapilitan na tachycardia, ang presensya at antas ng mga pagkaantala sa pagpapadaloy sa sinus node ay tinasa, na lumilitaw sa ECG na may mga pag-pause na tumatagal ng higit sa 3 segundo sa pagkakaroon ng sick sinus syndrome.
- (ChPEFI)- ang kakanyahan ng pamamaraan ay humigit-kumulang pareho, tanging ang elektrod ay ipinasok sa pamamagitan ng esophagus sa lugar ng anatomical proximity nito sa kanang atrium.
Paggamot ng sick sinus syndrome
Kung ang isang pasyente ay na-diagnose na may sinus node dysfunction na sanhi ng vegetative-vascular dystonia, dapat kumonsulta sa isang neurologist at isang cardiologist. Karaniwan sa ganitong mga kaso, inirerekomenda na mapanatili ang isang malusog na pamumuhay at kumuha ng mga bitamina, sedatives at restorative na gamot. Karaniwang inireseta ang mga tincture ng valerian, motherwort, ginseng, eleutherococcus, echinacea purpurea, atbp. Ang Glycine at magne B6 ay ipinapakita din.
Sa pagkakaroon ng isang organikong patolohiya na naging sanhi ng pag-unlad ng sick sinus syndrome, lalo na sa mga nagbabanta sa buhay na mahabang pag-pause sa ritmo ng puso, inirerekomendang medikal na paggamot ng pinagbabatayan na patolohiya(mga depekto sa puso, myocardial ischemia, atbp.).
Dahil sa katotohanan na sa karamihan ng mga kaso ang SSSU ay umuusad sa mga klinikal na makabuluhang blockade at mahabang panahon ng asystole na sinamahan ng pag-atake ng MES, karamihan sa mga pasyenteng ito ay ipinahiwatig bilang ang tanging epektibong paraan ng paggamot para sa pagtatanim ng isang pacemaker - isang artipisyal na pacemaker.
Ang operasyon ay kasalukuyang maaaring isagawa nang walang bayad sa CHI system kung ang aplikasyon ng pasyente para sa isang quota ay naaprubahan.
Pag-atake ng MES (Morgani Adams Stokes) - pangangalaga sa emerhensiya
Sa kaso ng pagkawala ng malay (na may direktang pag-atake) o biglaang biglaang pagkahilo (na may katumbas), ang pasyente ay kailangang bilangin ang pulso, o, kung mahirap maramdaman sa carotid artery, bilangin ang tibok ng puso sa pamamagitan ng pagsusuri o pakikinig sa dibdib sa kaliwa sa ilalim ng utong. Kung ang pulso ay mas mababa sa 45-50 bawat minuto, dapat kang tumawag kaagad ng ambulansya.
Sa pagdating ng pangkat ng ambulansya o kung ang pasyente ay may mga kinakailangang gamot, kinakailangan na mag-iniksyon ng 2 ml ng isang 0.1% na solusyon ng atropine sulfate subcutaneously (kadalasan ang mga naturang pasyente ay may lahat ng kailangan nila, alam na maaari silang magkaroon ng atake anumang oras). Ang gamot na ito ay neutralisahin ang pagbagal ng epekto ng vagus nerve, upang ang sinus node ay magsimulang gumana sa isang normal na rate.
Kung ang iniksyon ay hindi epektibo, at ang pasyente ay patuloy na walang malay sa loob ng higit sa 3-4 minuto, dapat itong magsimula kaagad, dahil ang isang mahabang pag-pause sa gawain ng sinus node ay maaaring maging isang kumpletong.
Sa karamihan ng mga kaso, ang ritmo ay naibalik nang walang anumang interbensyon. salamat sa mga impulses alinman mula sa sinus node mismo, o mula sa karagdagang mga mapagkukunan ng paggulo sa dingding ng kanang atrium. Gayunpaman, kung ang pasyente ay nakagawa ng hindi bababa sa isang pag-atake ng MES, dapat suriin ang isa sa isang ospital at magpasya sa isyu.
Pamumuhay
Kung ang pasyente ay may sick sinus syndrome, dapat niyang alagaan ang pagpapanatili ng isang malusog na pamumuhay. Kinakailangan na kumain ng tama, obserbahan ang rehimen ng trabaho at pahinga, pati na rin ibukod ang sports at matinding pisikal na aktibidad. Ang menor de edad na pagsusumikap, tulad ng paglalakad, ay hindi kontraindikado kung ang pakiramdam ng pasyente ay kasiya-siya.
Ang pananatili sa hukbo para sa mga lalaki at kabataang lalaki ay kontraindikado, dahil ang sakit ay nagdadala ng potensyal na panganib sa buhay.
Pagtataya
Sa dysfunction ng sinus node, ang pagbabala ay mas kanais-nais kaysa sa sindrom ng kahinaan nito dahil sa organikong pinsala sa puso. Sa huling kaso, posible ang mabilis na pag-unlad sa dalas ng pag-atake ng MES, na maaaring magresulta sa hindi magandang resulta. Pagkatapos ng pag-install ng isang pacemaker, ang pagbabala ay kanais-nais, at ang potensyal na pag-asa sa buhay ay tumataas.
Video: lecture sa sinus node weakness/dysfunction syndrome
Ivabradin(Koraksan).
Sa mga nagdaang taon, ang masinsinang pag-aaral ay isinagawa sa mga selective I f - inhibitors (mga partikular na blocker ng papasok na kasalukuyang ion sa pamamagitan ng halo-halong Na + /K + na mga channel na na-activate sa oras ng hyperpolarization). Ang kasalukuyang Ion I f ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa aktibidad ng pacemaker, dahil ito ay responsable para sa paglitaw ng isang yugto ng kusang mabagal na diastolic depolarization sa mga selula ng sinus node, at samakatuwid ay tinutukoy ang rate ng puso. Bilang resulta ng blockade ng I f channels sa sinoatrial node, sa pamamagitan ng pagbabawas ng heart rate, bumababa ang myocardial oxygen demand nang walang kasabay na pagbaba sa lakas ng mga contraction ng puso (dose-dependent effect).
Isa sa mga gamot - ako f-channel blocker - ay Ivabradin(Koraksan), inireseta 5-10 mg 2 beses sa isang araw. Kapag ginagamit ang karaniwang inirerekumendang dosis (7.5 mg 2 beses sa isang araw), mayroong pagbaba sa rate ng puso ng humigit-kumulang 10 bpm sa pahinga at sa panahon ng ehersisyo. Binabawasan nito ang gawain ng puso at binabawasan ang pagkonsumo ng oxygen ng myocardium.
Ang gamot ay maihahambing sa antianginal na aktibidad na may atenolol, ngunit hindi tulad ng β-blockers, hindi ito nagiging sanhi ng bronchospasm, AV blockade at erectile dysfunction. Ang Ivabradine ay kontraindikado sa bradycardia (rate ng puso na mas mababa sa 50 beats / min), AV block II-III stage, sick sinus syndrome.
Ang mga side effect ay higit sa lahat dahil sa impluwensya ng gamot sa mga f-channel na nauugnay sa retinal h-channel, na siyang sanhi ng mga visual na sintomas ng iba't ibang kalubhaan sa 10-15% ng mga pasyente (photopsia, tumaas na ningning sa visual field, malabong paningin). Ang mga sintomas na ito, bilang panuntunan, ay nangyayari sa unang 2 buwan ng therapy, ay katamtamang binibigkas, nababaligtad at hindi nangangailangan ng espesyal na paggamot.
Halos lahat ng mga pasyente ng cardiologist sa isang paraan o iba pa ay nakatagpo ng mga arrhythmias ng iba't ibang uri. Ang modernong industriya ng pharmacological ay nag-aalok ng maraming mga antiarrhythmic na gamot, ang mga katangian at pag-uuri kung saan isasaalang-alang natin sa artikulong ito.
Ang mga antiarrhythmic na gamot ay nahahati sa apat na pangunahing klase. Ang Class I ay karagdagang nahahati sa 3 subclass. Ang pag-uuri na ito ay batay sa epekto ng mga gamot sa mga electrophysiological na katangian ng puso, iyon ay, sa kakayahan ng mga selula nito na gumawa at magsagawa ng mga de-koryenteng signal. Ang mga gamot ng bawat klase ay kumikilos ayon sa kanilang "mga punto ng aplikasyon", kaya't ang kanilang pagiging epektibo sa iba't ibang mga arrhythmia ay naiiba. 
Mayroong isang malaking bilang ng mga ion channel sa dingding ng myocardial cells at ang conduction system ng puso. Sa pamamagitan ng mga ito ay ang paggalaw ng potassium, sodium, chlorine at iba pang mga ions sa loob at labas ng cell. Ang paggalaw ng mga sisingilin na particle ay bumubuo ng isang potensyal na aksyon, iyon ay, isang de-koryenteng signal. Ang pagkilos ng mga antiarrhythmic na gamot ay batay sa blockade ng ilang mga channel ng ion. Bilang isang resulta, ang daloy ng mga ions ay humihinto, at ang produksyon ng mga pathological impulses na nagiging sanhi ng arrhythmia ay pinigilan.
Pag-uuri ng mga antiarrhythmic na gamot:
- Class I - mga blocker ng mabilis na mga channel ng sodium:
1. IA - quinidine, novocainamide, disopyramide, gilurithmal;
2. IB - lidocaine, pyromecaine, trimecaine, tocainide, mexiletine, difenin, aprindine;
3. IC - ethacizine, ethmozine, bonnecor, propafenone (ritmonorm), flecainide, lorcainide, allapinin, indecainide.
- Class II - beta-blockers (propranolol, metoprolol, acebutalol, nadolol, pindolol, esmolol, alprenolol, trazikor, cordanum).
- Class III - potassium channel blockers (amiodarone, bretylium tosylate, sotalol).
- Class IV - mga blocker ng mabagal na mga channel ng calcium (verapamil).
- Iba pang mga antiarrhythmic na gamot (sodium adenosine triphosphate, potassium chloride, magnesium sulfate, cardiac glycosides).
Mabilis na sodium channel blockers
Hinaharang ng mga gamot na ito ang mga channel ng sodium ion at pinipigilan ang sodium sa pagpasok sa cell. Ito ay humahantong sa isang pagbagal sa pagpasa ng alon ng paggulo sa pamamagitan ng myocardium. Bilang isang resulta, ang mga kondisyon para sa mabilis na sirkulasyon ng mga pathological signal sa puso ay nawawala, at ang arrhythmia ay huminto.
Mga gamot sa Class IA
Ang mga gamot sa Class IA ay inireseta para sa supraventricular at, gayundin para ibalik ang sinus ritmo sa panahon ng atrial fibrillation () at upang maiwasan ang pag-ulit ng mga pag-atake nito. Ang mga ito ay ipinahiwatig para sa paggamot at pag-iwas sa supraventricular at ventricular tachycardias.
Ang Quinidine at novocainamide ay karaniwang ginagamit mula sa subclass na ito.
Quinidine
Ang lidocaine ay maaaring maging sanhi ng dysfunction ng nervous system, na ipinakikita ng mga kombulsyon, pagkahilo, kapansanan sa paningin at pagsasalita, at kapansanan sa kamalayan. Sa pagpapakilala ng malalaking dosis, posible ang pagbawas sa contractility ng puso, pagbagal ng ritmo o arrhythmia. Marahil ang pagbuo ng mga reaksiyong alerdyi (mga sugat sa balat, urticaria, edema ni Quincke, pruritus).
Ang paggamit ng lidocaine ay kontraindikado sa atrioventricular blockade. Hindi ito inireseta para sa matinding supraventricular arrhythmias dahil sa panganib na magkaroon ng atrial fibrillation.
Mga gamot sa klase ng IC
Ang mga gamot na ito ay nagpapahaba ng intracardiac conduction, lalo na sa His-Purkinje system. Ang mga gamot na ito ay may binibigkas na arrhythmogenic effect, kaya ang kanilang paggamit ay kasalukuyang limitado. Sa mga gamot sa klase na ito, ang Rimonorm (propafenone) ang pangunahing ginagamit.
Ang gamot na ito ay ginagamit upang gamutin ang ventricular at supraventricular arrhythmias, kabilang ang. Dahil sa panganib ng isang arrhythmogenic effect, ang gamot ay dapat gamitin sa ilalim ng pangangasiwa ng medikal.
Bilang karagdagan sa mga arrhythmias, ang gamot ay maaaring maging sanhi ng pagkasira sa cardiac contractility at pag-unlad ng pagpalya ng puso. Marahil ang hitsura ng pagduduwal, pagsusuka, metal na lasa sa bibig. Ang pagkahilo, malabong paningin, depresyon, hindi pagkakatulog, mga pagbabago sa pagsusuri ng dugo ay hindi kasama.
Mga beta blocker
Sa isang pagtaas sa tono ng nagkakasundo na sistema ng nerbiyos (halimbawa, sa panahon ng stress, autonomic disorder, hypertension, coronary heart disease), isang malaking halaga ng catecholamines, sa partikular na adrenaline, ay inilabas sa dugo. Ang mga sangkap na ito ay nagpapasigla sa myocardial beta-adrenergic receptors, na humahantong sa electrical instability ng puso at pag-unlad ng arrhythmias. Ang pangunahing mekanismo ng pagkilos ng mga beta-blocker ay upang maiwasan ang labis na pagpapasigla ng mga receptor na ito. Kaya, pinoprotektahan ng mga gamot na ito ang myocardium.
Bilang karagdagan, binabawasan ng mga beta-blocker ang automatism at excitability ng mga cell na bumubuo sa conduction system. Samakatuwid, sa ilalim ng kanilang impluwensya, ang rate ng puso ay bumabagal.
Sa pamamagitan ng pagbagal ng atrioventricular conduction, binabawasan ng mga beta-blocker ang tibok ng puso sa panahon ng atrial fibrillation.
Ang mga beta-blocker ay ginagamit sa paggamot ng atrial fibrillation at flutter, pati na rin para sa kaluwagan at pag-iwas sa supraventricular arrhythmias. Tumutulong sila upang makayanan ang sinus tachycardia.
Ang mga ventricular arrhythmias ay hindi gaanong tumutugon sa mga gamot na ito, maliban sa mga kaso na malinaw na nauugnay sa labis na catecholamines sa dugo.
Ang pinakakaraniwang ginagamit para sa paggamot ng mga kaguluhan sa ritmo ay anaprilin (propranolol) at metoprolol.
Ang mga side effect ng mga gamot na ito ay kinabibilangan ng pagbaba sa myocardial contractility, pagbagal ng pulso, at pag-unlad ng atrioventricular blockade. Ang mga gamot na ito ay maaaring maging sanhi ng pagkasira ng peripheral na daloy ng dugo, malamig na mga paa't kamay.
Ang paggamit ng propranolol ay humahantong sa isang pagkasira sa bronchial patency, na mahalaga para sa mga pasyente na may bronchial hika. Sa metoprolol, ang property na ito ay hindi gaanong binibigkas. Ang mga beta-blocker ay maaaring magpalubha sa kurso ng diabetes mellitus, na humahantong sa pagtaas ng mga antas ng glucose sa dugo (lalo na ang propranolol).
Ang mga gamot na ito ay nakakaapekto rin sa nervous system. Maaari silang maging sanhi ng pagkahilo, pag-aantok, kapansanan sa memorya at depresyon. Bilang karagdagan, binabago nila ang neuromuscular conduction, na nagiging sanhi ng kahinaan, pagkapagod, at pagbaba ng lakas ng kalamnan.
Minsan pagkatapos kumuha ng beta-blockers, ang mga reaksyon sa balat (pantal, pangangati, alopecia) at mga pagbabago sa dugo (agranulocytosis, thrombocytopenia) ay nabanggit. Ang pag-inom ng mga gamot na ito sa ilang lalaki ay humahantong sa pagbuo ng erectile dysfunction.
Magkaroon ng kamalayan sa posibilidad ng beta-blocker withdrawal syndrome. Ito ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng mga pag-atake ng anginal, ventricular arrhythmias, pagtaas ng presyon ng dugo, pagtaas ng rate ng puso, at pagbaba ng pagpapaubaya sa ehersisyo. Samakatuwid, kinakailangang kanselahin ang mga gamot na ito nang dahan-dahan, sa loob ng dalawang linggo.
Ang mga beta-blocker ay kontraindikado sa talamak na pagpalya ng puso (, cardiogenic shock), pati na rin sa mga malubhang anyo ng talamak na pagpalya ng puso. Hindi sila maaaring gamitin sa bronchial asthma at insulin-dependent diabetes mellitus.
Ang mga kontraindikasyon ay sinus bradycardia din, atrioventricular block II degree, pagpapababa ng systolic na presyon ng dugo sa ibaba 100 mm Hg. Art.
Mga blocker ng channel ng potasa
Ang mga gamot na ito ay humaharang sa mga channel ng potassium, na nagpapabagal sa mga proseso ng elektrikal sa mga selula ng puso. Ang pinakakaraniwang ginagamit na gamot mula sa pangkat na ito ay amiodarone (cordarone). Bilang karagdagan sa pagbara ng mga channel ng potasa, kumikilos ito sa mga adrenergic at M-cholinergic receptor, pinipigilan ang pagbubuklod ng thyroid hormone sa kaukulang receptor.
Ang cordarone ay dahan-dahang nag-iipon sa mga tisyu at inilabas mula sa mga ito nang dahan-dahan. Ang maximum na epekto ay nakamit lamang 2-3 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Pagkatapos ng paghinto ng gamot, ang antiarrhythmic na epekto ng cordarone ay nagpapatuloy din ng hindi bababa sa 5 araw.
Ginagamit ang Kordaron para sa pag-iwas at paggamot ng supraventricular at ventricular arrhythmias, atrial fibrillation, arrhythmias na nauugnay sa Wolff-Parkinson-White syndrome. Ginagamit ito upang maiwasan ang mga ventricular arrhythmia na nagbabanta sa buhay sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction. Bilang karagdagan, ang cordarone ay maaaring gamitin para sa patuloy na atrial fibrillation upang mabawasan ang tibok ng puso.
Sa matagal na paggamit ng gamot, posible ang pagbuo ng interstitial pulmonary fibrosis, photosensitivity, mga pagbabago sa kulay ng balat (posible ang paglamlam ng lilang). Maaaring magbago ang function ng thyroid, samakatuwid, sa panahon ng paggamot sa gamot na ito, kinakailangan upang kontrolin ang antas ng mga thyroid hormone. Minsan may mga kapansanan sa paningin, pananakit ng ulo, mga karamdaman sa pagtulog at memorya, paresthesia, ataxia.
Ang cordarone ay maaaring maging sanhi ng sinus bradycardia, pagbagal ng intracardiac conduction, pati na rin ang pagduduwal, pagsusuka at paninigas ng dumi. Ang arrhythmogenic effect ay bubuo sa 2 - 5% ng mga pasyente na umiinom ng gamot na ito. Ang cordarone ay may embryotoxicity.
Ang gamot na ito ay hindi inireseta para sa paunang bradycardia, intracardiac conduction disorder, pagpapahaba ng QT interval. Hindi ito ipinahiwatig para sa arterial hypotension, bronchial hika, sakit sa thyroid, pagbubuntis. Kapag pinagsama ang cordarone sa cardiac glycosides, ang dosis ng huli ay dapat na hatiin.
Mga blocker ng mabagal na mga channel ng calcium
Hinaharangan ng mga gamot na ito ang mabagal na daloy ng calcium, binabawasan ang automatism ng sinus node at pinipigilan ang ectopic foci sa atria. Ang pangunahing kinatawan ng pangkat na ito ay verapamil.
Ang Verapamil ay inireseta para sa kaluwagan at pag-iwas sa mga paroxysms ng supraventricular tachycardia, sa paggamot, pati na rin upang mabawasan ang dalas ng mga ventricular contraction sa panahon ng atrial fibrillation at flutter. Sa ventricular arrhythmias, ang verapamil ay hindi epektibo. Ang mga side effect ng gamot ay kinabibilangan ng sinus bradycardia, atrioventricular blockade, arterial hypotension, sa ilang mga kaso, isang pagbawas sa cardiac contractility. 
Ang Verapamil ay kontraindikado sa atrioventricular block, matinding pagpalya ng puso at cardiogenic shock. Ang gamot ay hindi dapat gamitin sa Wolff-Parkinson-White syndrome, dahil ito ay hahantong sa isang pagtaas sa dalas ng mga ventricular contraction.
Iba pang mga antiarrhythmic na gamot
Ang sodium adenosine triphosphate ay nagpapabagal sa pagpapadaloy sa atrioventricular node, na nagpapahintulot na gamitin ito upang ihinto ang supraventricular tachycardia, kabilang ang laban sa background ng Wolff-Parkinson-White syndrome. Sa pagpapakilala nito, madalas na nangyayari ang pamumula ng mukha, igsi ng paghinga, at pagpindot sa dibdib. Sa ilang mga kaso, mayroong pagduduwal, isang metal na lasa sa bibig, pagkahilo. Ang ilang mga pasyente ay maaaring bumuo ng ventricular tachycardia. Ang gamot ay kontraindikado sa atrioventricular blockade, pati na rin sa kaso ng mahinang tolerability ng gamot na ito.
Ang mga paghahanda ng potasa ay nakakatulong upang mabawasan ang rate ng mga de-koryenteng proseso sa myocardium, at sugpuin din ang mekanismo ng muling pagpasok. Ang potassium chloride ay ginagamit upang gamutin at maiwasan ang halos lahat ng supraventricular at ventricular arrhythmias, lalo na sa mga kaso ng hypokalemia sa myocardial infarction, alcoholic cardiomyopathy, at pagkalasing sa cardiac glycosides. Mga side effect - pagbagal ng pulso at atrioventricular conduction, pagduduwal at pagsusuka. Ang isa sa mga unang palatandaan ng labis na dosis ng potasa ay paresthesia (mga pagkagambala sa sensitivity, "goosebumps" sa mga daliri). Ang mga paghahanda ng potasa ay kontraindikado sa pagkabigo ng bato at atrioventricular blockade.
Maaaring gamitin ang cardiac glycosides upang ihinto ang supraventricular tachycardias, 
pagpapanumbalik ng ritmo ng sinus o pagbawas sa dalas ng mga contraction ng ventricular sa atrial fibrillation. Ang mga gamot na ito ay kontraindikado sa bradycardia, intracardiac blockade, paroxysmal ventricular tachycardia at Wolff-Parkinson-White syndrome. Kapag ginagamit ang mga ito, kinakailangan na subaybayan ang hitsura ng mga palatandaan ng pagkalasing ng digitalis. Maaari itong maipakita sa pamamagitan ng pagduduwal, pagsusuka, pananakit ng tiyan, mga karamdaman sa pagtulog at paningin, sakit ng ulo, pagdurugo ng ilong.