Ang innervation ng maliit na bituka ay isinasagawa ng mga sanga ng superior mesenteric plexus, na kasama ng superior mesenteric artery at mga sanga nito.
Ang plexus na ito ay nabuo mula sa celiac plexus.
1 - truncus coeliacus; 2 - a. lienalis; 3 - gangl. mesentericum superius; 4 - plexus lienalis; 5 - plexus aorticus abdominalis; 6 - plexus mesentericus superior; 7 - bumababa ang colon; 8 - mga loop ng maliit na bituka; 9 - mesenterium; 10 - a. ileocolica; 11 - apendiks vermiformis; 12 - caecum; 13 - colon ascendens; 14 - a. colica dextra; 15 - a. et v. mesenterica superior; 16 - pancreas (bahagyang excised); 17 - v. lienalis; 18 - v. portae; 19 - duodenum; 20 - a. hepatica communis; 21 - aorta abdominalis.
Ang istraktura ng superior mesenteric plexus ay napaka-variable. Sa ilang mga kaso, ang nauuna sa paunang seksyon ng superior mesenteric artery ay 4-5 maliliit na node na konektado sa isa't isa, pati na rin sa celiac at aortic plexuses. Sa ibang mga kaso, ang isang malaking node ay matatagpuan sa nauunang ibabaw ng superior mesenteric artery, na konektado ng mga sanga ng nerve sa plexus coeliacus at plexus aorticus abdominalis (A. H. Maksimenkov).
Ang mga sanga ay umaalis mula sa nagkakasundo na mga node patungo sa pancreas, maliit na bituka, pati na rin sa bulag, pataas at nakahalang colon.
"Atlas ng mga operasyon sa dingding ng tiyan at mga organo ng tiyan" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
Ang hugis ng duodenum ay napaka hindi matatag. Kadalasan, ang bituka ay may hugis ng horseshoe, sa mas bihirang mga kaso, isang annular o angular na hugis. "Atlas ng mga operasyon sa dingding ng tiyan at mga organo ng tiyan" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
Sa klinikal na kasanayan, ang flexura et plica duodenojejunalis ay napakahalaga, dahil sila ay ginagabayan sa paghahanap ng paunang bahagi ng maliit na bituka sa mga kaso ng surgical intervention (gastroenterostomy, tiyan resection, bituka plastic surgery ng esophagus, atbp.). Upang mahanap ang mga ito, kailangan mo ng isang malaking omentum, iangat ang transverse colon at ang mesentery nito pataas, at ilipat ang mga loop ng maliit na bituka sa kaliwa at ...
Ang posisyon ng duodenum ay hindi pare-pareho, depende ito sa edad, katabaan at iba pang mga kadahilanan. Sa katandaan, pati na rin sa mga payat na paksa, ang duodenum ay namamalagi nang mas mababa kaysa sa mga bata, well-fed na paksa (F. I. Valker). Ang antas ng lokasyon ng mga indibidwal na bahagi ng duodenum na may kaugnayan sa balangkas ay naiiba din sa pagkakaiba-iba. Ang mga sumusunod na relasyon sa balangkas ay madalas na sinusunod: ang itaas na bahagi ng duodenum ...
Mga pagpipilian para sa pagsasama ng ileum sa bulag Sa gilid ng mauhog lamad ng terminal ileum, sa lugar ng paglipat nito sa colon, mayroong isang ileocecal valve, valvula ileocaecalis. Ito ay nabuo sa pamamagitan ng mauhog lamad at ang pabilog na layer ng mga kalamnan ng ileum. Ito ay nakikilala sa pagitan ng itaas at ibabang labi, na nakadirekta sa lumen ng colon. Sa rehiyon ng anggulo ng ileocecal sa itaas ng huling ...
Ang peritoneum ay sumasakop sa duodenum nang hindi pantay. Ang itaas na bahagi nito ay walang peritoneal na takip lamang sa rehiyon ng posterior lower semicircle ng bituka na pader, ibig sabihin, sa lugar kung saan ang bituka ay nakikipag-ugnayan sa ulo ng pancreas, ang portal vein, ang karaniwang bile duct at ang gastroduodenal artery. Samakatuwid, maaari nating ipagpalagay na ang paunang seksyon ng bituka ay matatagpuan sa mesoperitoneally. Ang parehong ay dapat tandaan tungkol sa pataas na bahagi ng bituka ....
Ang mga pinagmumulan ng innervation ng maliit na bituka ay pangunahing kinakatawan ng nakapares na superior mesenteric plexus. Ang komposisyon ng superior mesenteric plexus ay kinabibilangan ng mga nerbiyos ng parasympathetic (n. vagus) at sympathetic (n. splanchnici major et minor) autonomic nervous system.
Ang parasympathetic nervous system ay nagpapasigla sa peristalsis, pinahuhusay ang pagtatago ng mga glandula ng pagtunaw, at pinasisigla ang mga proseso ng pagsipsip. Ang sympathetic division ng autonomic nervous system ay nagpapabagal sa peristalsis, pinipigilan ang pagtatago ng mga glandula, at pinapabagal ang pagsipsip mula sa maliit na bituka.
Ang mga node ng superior mesenteric plexus ay matatagpuan sa magkabilang panig ng pinagmulan ng superior mesenteric artery. Ang celiac at superior mesenteric nodes ay nagbubunga ng isang malaking bilang ng mga nerve trunks, na, kasama ng mga sanga ng vagus nerve, ay bumabalot sa superior mesenteric artery na may mesh sa buong haba nito, na bumubuo ng superior mesenteric plexus. Ang pagkakaroon ng naabot sa arterial arcade, karamihan sa mga nerbiyos ay hiwalay sa mga sisidlan at nakapag-iisa na tumagos sa dingding ng maliit na bituka.
Supply ng dugo sa colon
Ang colon ay tumatanggap ng mga sanga ng arterial mula sa dalawang vascular highway - ang superior mesenteric artery (a. mesenterica superior) at ang inferior mesenteric artery (a. mesenterica inferior).
Ang superior mesenteric artery ay nagpapadala ng ileocolic artery (a. ileocolica), ang right colic artery (a. colica dextra) at ang middle colon artery (a. colica media) sa colon. Ang inferior mesenteric artery ay nagbibigay sa colon ng kaliwang colic artery (a. colica sinistra) at ang sigmoid arteries (aa. sigmoideae).
Ang pinakamalaking anastomosis sa pagitan ng superior at inferior mesenteric arteries ay ang Riolan arc na nabuo ng kaliwang sangay ng gitnang colic artery at ang pataas na sangay ng kaliwang colic artery.
Ang isang tampok na katangian ng vascularization ng malaking bituka ay ang katotohanan na ang bawat isa sa mga arterial trunks, na nagsisilbing isang mapagkukunan ng suplay ng dugo sa colon, ay konektado sa pamamagitan ng anastomoses sa mga kalapit na colon arteries at kasama ng mga ito ay bumubuo ng isang marginal vessel na tumatakbo kasama ang mesenteric na gilid ng bituka. Ang marginal vessel ay isang tuluy-tuloy na kadena ng anastomoses (vascular arches ng unang order) na matatagpuan sa ilang distansya mula sa mesenteric na gilid ng bituka at tumatakbo parallel sa huli. Kaya, ang suplay ng dugo ng isa o ibang seksyon ng colon ay isinasagawa hindi mula sa magkahiwalay na mga sanga ng colonic arteries, ngunit mula sa mga arcade ng unang order. Ang pagpapanatili ng parallel vessel ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagpapanumbalik ng sirkulasyon ng sirkulasyon kapag ang mga indibidwal na arterial trunks na nagbibigay ng colon ay pinatay.
Ang mga arterya sa dingding ng colon ay kinakailangang dumaan sa mataba na mga suspensyon. Kasabay nito, kung ang bituka ay gumuho, pagkatapos ay ang sisidlan ay pumapasok sa kapal ng mataba na suspensyon. Kung ang mataba na suspensyon ay inalis, kung gayon ang suplay ng dugo sa dingding ng bituka ay maaabala. Kung ang bituka ay namamaga, pagkatapos ay ang sisidlan ay umalis sa mataba na suspensyon at umaabot sa dingding ng bituka. Sa kasong ito, posible na alisin ang mataba na suspensyon nang walang panganib na makagambala sa suplay ng dugo sa bituka.
Ang superior at inferior mesenteric veins (vv. mesentericae superior et inferior) ay tumutugma sa mga arterya ng parehong pangalan. Ang superior mesenteric vein (v. mesenterica superior) ay tumatanggap ng venous branches mula sa maliit na bituka, cecum, ascending colon at transverse colon, at, dumadaan sa likod ng ulo ng pancreas, nag-uugnay sa inferior mesenteric vein. Ang inferior mesenteric vein (v. mesenterica inferior) ay nagsisimula sa venous plexus ng tumbong. Paakyat mula rito, tumatanggap ito ng mga tributaries sa daan mula sa sigmoid colon, ang pababang colon, at ang kaliwang kalahati ng transverse colon. Sa likod ng ulo ng pancreas, ito ay sumasali sa splenic vein at sumasama sa superior mesenteric vein.
Maliit na bituka: mga dibisyon, innervation, suplay ng dugo, lymph drainage.
Ang tenue ng bituka, ang maliit na bituka, ay nagsisimula sa pylorus at, na nabuo ang isang serye ng mga loop-like bends sa daan nito, nagtatapos sa simula ng malaking bituka. Sa isang buhay na tao, ang haba ng maliit na bituka ay hindi lalampas sa 2.7 m at labis na nagbabago. Sa maliit na bituka, ang mekanikal (promosyon) at karagdagang kemikal na pagproseso ng pagkain sa ilalim ng mga kondisyon ng isang alkalina na reaksyon, pati na rin ang pagsipsip ng mga sustansya, ay nagaganap.
Ang maliit na bituka ay nahahati sa tatlong seksyon: 1) duodenum, duodenum, - ang departamento na pinakamalapit sa tiyan, 25 - 30 cm ang haba; 2) jejunum, jejunum, na bumubuo sa 2/5 ng maliit na bituka minus duodenum, at 3) ileum, ileum, - ang natitirang 3/5
Innervation, supply ng dugo, lymphatic drainage: Mga arterya ng maliit na bituka, aa. intestinales jejunales et ileales, nanggaling sa a. mesenterica superior. Ang duodenum ay kumakain sa aa. pancreaticoduodenales superiores (mula sa a. gastroduodenalis) at mula sa aa. panereaticoduodenales inferiores (mula sa a. mesenterica superior). Ang venous blood ay dumadaloy sa mga ugat ng parehong pangalan sa v. portae.
Ang mga lymphatic vessel ay nagdadala ng lymph sa nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (tingnan ang seksyon sa lymphatic system).
Innervation mula sa autonomic nervous system. Tatlong nerve plexuse ang matatagpuan sa dingding ng bituka: subserous, plexus subserosus, musculo-intestinal, plexus myentericus, at submucosal, plexus submucosus. Ang pakiramdam ng sakit ay ipinapadala sa pamamagitan ng mga nakikiramay na landas; nabawasan ang peristalsis at pagtatago. Pinahuhusay ng N. vagus ang peristalsis at pagtatago.
35. Maliit na bituka: topograpiya at mga tampok na istruktura ng dingding ng iba't ibang mga departamento. duodenum, duodenum, pumapalibot sa ulo ng pancreas sa hugis ng horseshoe. Apat na pangunahing bahagi ang nakikilala sa loob nito: 1) pars superior ay nakadirekta sa antas ng I lumbar vertebra sa kanan at likod at, na bumubuo ng pababang liko, flexura duodeni superior, pumasa sa 2) pars descendens, na bumababa, na matatagpuan sa kanan ng spinal column, sa III lumbar vertebra; dito nangyayari ang pangalawang pagliko, flexura duodeni inferior, at ang bituka ay napupunta sa kaliwa at bumubuo ng 3) pars horizontdlis (inferior), tumatakbo nang nakahalang sa harap ng v. cava inferior at aorta, at 4) pars ascendens, tumataas sa antas ng I-II lumbar vertebra sa kaliwa at sa harap. Topograpiya ng duodenum. Sa daan nito, ang duodenum ay sumasama sa ulo ng pancreas na may panloob na bahagi ng liko nito; bilang karagdagan, ang pars superior ay nakikipag-ugnayan sa parisukat na umbok ng atay, ang mga pars ay bumababa - kasama ang kanang bato, ang pars horizontalis ay dumadaan sa pagitan ng a. at v. mesentericae seperiores sa harap at aorta at v. cava inferior - sa likod. Ang Duodenum ay walang mesentery at bahagyang sakop lamang ng peritoneum, pangunahin sa harap. Ang kaugnayan sa peritoneum ng lugar na pinakamalapit sa pylorus (mga 2.5 cm) ay kapareho ng sa labasan na bahagi ng tiyan. Ang nauuna na ibabaw ng pars descendens ay nananatiling walang takip ng peritoneum sa gitnang seksyon nito, kung saan ang mga pars aescendens ay tumatawid sa harap ng ugat ng mesentery ng transverse colon; Ang pars horizontalis ay sakop ng peritoneum sa harap, maliban sa isang maliit na lugar kung saan ang duodenum ay tumatawid sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka, na naglalaman ng vasa mesenterica superiores. Gayunpaman, ang duodenum ay maaaring maiugnay sa mga extraperitoneal na organ. Kapag ang pars ascendens duodeni ay pumasa sa jejunum sa kaliwang bahagi ng 1st o, mas madalas, ang 2nd lumbar vertebra, isang matalim na liko ng bituka tube, flexura duodenojejunalis, ay nakuha, at ang unang bahagi ng jejunum ay bumaba, pasulong at sa kaliwa. Ang Flexura duodenojejunalis, dahil sa pagkakaayos nito sa kaliwang bahagi ng pangalawang lumbar vertebra, ay nagsisilbing punto ng pagkakakilanlan sa panahon ng operasyon upang mahanap ang simula ng jejunum.
Ito ang pinakamahabang seksyon ng digestive tract. Ito ay matatagpuan sa pagitan ng tiyan at malaking bituka. Sa maliit na bituka, ang gruel ng pagkain (chyme), na ginagamot sa laway at gastric juice, ay nakalantad sa pagkilos ng katas ng bituka, apdo, pancreatic juice; dito ang mga produkto ng panunaw ay hinihigop sa dugo at lymphatic vessels (capillaries). Ang maliit na bituka ay matatagpuan sa tiyan (gitnang tiyan) pababa mula sa tiyan at nakahalang colon, na umaabot sa pasukan sa pelvic cavity. Ang haba ng maliit na bituka sa isang buhay na tao ay mula 2.2 hanggang 4.4 m, sa mga lalaki ang bituka ay mas mahaba kaysa sa mga babae. Sa isang bangkay, dahil sa pagkawala ng tono ng muscular membrane, ang haba ng maliit na bituka ay 5-6 m. Ang maliit na bituka ay may hugis ng isang tubo, ang diameter kung saan sa simula nito ay nasa average na 47 mm, at sa dulo - 27 mm. Ang itaas na hangganan ng maliit na bituka ay ang pylorus, at ang ibabang hangganan ay ang ileocecal valve sa lugar kung saan ito dumadaloy sa caecum.
Ang maliit na bituka ay nahahati sa mga sumusunod na seksyon:
- duodenum;
- jejunum;
- ileum;
Ang jejunum at ileum, hindi katulad ng duodenum, ay may mahusay na tinukoy na mesentery at itinuturing na mesenteric na bahagi ng maliit na bituka.
- Duodenum kumakatawan sa paunang seksyon ng maliit na bituka, na matatagpuan sa likod na dingding ng lukab ng tiyan. Ang haba ng duodenum sa isang buhay na tao ay 17-21 cm, at sa isang bangkay ay 25-30 cm.Ang bituka ay nagsisimula mula sa pylorus at pagkatapos ay lumibot sa ulo ng pancreas sa hugis ng horseshoe. Ito ay may apat na bahagi: itaas, pababang, pahalang at pataas.
- Itaas na bahagi nagsisimula mula sa pylorus hanggang sa kanan ng ika-12 thoracic o 1st lumbar vertebra, papunta sa kanan, medyo paatras at pataas at bumubuo sa itaas na liko ng duodenum, na dumadaan sa pababang bahagi. Ang haba ng bahaging ito ng duodenum ay 4-5 cm.Sa likod ng itaas na bahagi ay ang portal vein, ang karaniwang bile duct, at ang itaas na ibabaw nito ay nakikipag-ugnayan sa square lobe ng atay.
- Pababang bahagi nagsisimula mula sa itaas na pagbaluktot ng duodenum sa antas 1 ng lumbar vertebra at bumababa kasama ang kanang gilid ng gulugod pababa, kung saan ito ay mabilis na lumiliko sa kaliwa sa antas 3 ng lumbar vertebra, na nagreresulta sa pagbuo ng mas mababang flexure ng duodenum. Ang haba ng pababang bahagi ay 8-10 cm Ang kanang bato ay matatagpuan sa likod ng pababang bahagi, ang karaniwang bile duct ay dumadaan sa kaliwa at medyo posteriorly. Sa harap, ang duodenum ay tinawid ng ugat ng mesentery ng transverse meningeal colon at katabi ng atay.
- pahalang na bahagi nagsisimula mula sa ibabang liko ng duodenum, papunta nang pahalang sa kaliwa sa antas ng katawan ng 3rd lumbar vertebra, tumatawid sa inferior vena cava na nakahiga sa gulugod sa harap, pagkatapos ay lumiko paitaas at nagpapatuloy sa pataas na bahagi.
- pataas na bahagi nagtatapos sa isang matalim na liko pababa, pasulong at pakaliwa sa kaliwang gilid ng katawan ng 2nd lumbar vertebra - ito ay isang labindalawang talulot na lean bend o ang lugar kung saan ang duodenum ay dumadaan sa jejunum. Ang liko ay naayos sa dayapragm sa tulong ng kalamnan na sinuspinde ang duodenum. Sa likod ng pataas na bahagi ay ang bahagi ng tiyan ng aorta, at sa lugar ng paglipat ng pahalang na bahagi sa pataas na duodenum, ang superior mesenteric artery at vein pass, na pumapasok sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka. Sa pagitan ng pababang bahagi at ng ulo ng pancreas ay may uka kung saan matatagpuan ang dulo ng karaniwang bile duct. Kumokonekta sa pancreatic duct, bumubukas ito sa lumen ng duodenum sa pangunahing papilla nito.
Ang duodenum ay walang mesentery at matatagpuan sa retroperitoneally. Ang peritoneum ay katabi ng bituka sa harap, maliban sa mga lugar kung saan ito ay tinawid ng ugat ng transverse membrane ng bituka at ang ugat ng mesentery ng maliit na bituka. Ang paunang seksyon ng duodenum - ang ampulla nito (bombilya) ay natatakpan ng peritoneum mula sa lahat ng panig. Sa panloob na ibabaw ng dingding ng duodenum, makikita ang mga pabilog na fold na katangian ng buong maliit na bituka, pati na rin ang mga longitudinal folds na naroroon sa paunang bahagi ng bituka, sa ampulla nito. Bilang karagdagan, ang longitudinal fold ng duodenum ay matatagpuan sa medial wall ng pababang bahagi. Sa ibabang bahagi ng fold mayroong isang malaking duodenal papilla kung saan ang karaniwang bile duct at ang pancreatic duct ay bumubukas na may karaniwang pagbubukas. Sa itaas ng major papilla ay ang minor duodenal papilla, na naglalagay ng pagbubukas ng accessory na pancreatic duct. Ang mga duodenal jellies ay bumubukas sa lumen ng duodenum. Matatagpuan ang mga ito sa submucosa ng dingding ng bituka.
Mga daluyan at nerbiyos ng duodenum. Ang superior anterior at posterior pancreatoduodenal arteries (ibig sabihin ang gastroduodenal artery) at ang inferior pancreatoduodenal artery (ibig sabihin ang superior mesenteric artery) ay lumalapit sa duodenum, na nag-anastomose sa isa't isa at nagbibigay ng mga sanga ng duodenal sa dingding ng bituka. Ang mga ugat ng parehong pangalan ay umaagos sa portal na ugat at mga sanga nito. Ang mga lymphatic vessel ng bituka ay ipinadala sa pancreatoduodenal, mesenteric (upper) celiac at lumbar lymph nodes. Ang innervation ng vena-duodenum ay isinasagawa ng mga direktang sanga ng vagus nerves at mula sa gastric, renal at superior mesenteric plexuses.
X-ray anatomy ng duodenum
Ilaan ang paunang seksyon ng duodenum na tinatawag na "bombilya" na nakikita sa anyo ng isang tatsulok na anino, at ang base ng tatsulok ay nakaharap sa pylorus at pinaghihiwalay mula dito sa pamamagitan ng isang constriction (pagbawas ng pyloric sphincter). Ang tuktok ng "bombilya" ay tumutugma sa antas ng unang circular fold ng mauhog lamad ng duodenum. Ang hugis ng duodenum ay nag-iiba nang paisa-isa. Kaya, ang hugis ng horseshoe, kapag ang lahat ng mga bahagi nito ay mahusay na ipinahayag, ay nangyayari sa 60% ng mga kaso. Sa 25% ng mga kaso, ang duodenum ay nasa anyo ng isang singsing at sa 15% ng mga kaso - sa anyo ng isang loop, na matatagpuan patayo, na kahawig ng titik na "U". Posible rin ang mga transitional form ng duodenum. Ang mesenteric na bahagi ng maliit na bituka, kung saan nagpapatuloy ang duodenum, ay matatagpuan sa ibaba ng transverse colon at ang mesentery nito at bumubuo ng 14-16 na mga loop na sakop sa harap ng mas malaking omentum. Tanging 1/3 ng lahat ng mga loop ang nasa ibabaw at naa-access para sa pagsusuri, at 2/3 ay namamalagi sa kalaliman ng lukab ng tiyan at para sa kanilang inspeksyon ay kinakailangan upang ituwid ang bituka. Humigit-kumulang 2/5 ng mesenteric na bahagi ng maliit na bituka ay kabilang sa jejunum at 3/5 sa ileum. Walang malinaw na tinukoy na hangganan sa pagitan ng mga seksyong ito ng maliit na bituka.
Ang jejunum ay matatagpuan nang direkta pagkatapos ng duodenum, ang mga loop nito ay namamalagi sa itaas na kaliwang bahagi ng lukab ng tiyan.
Ang ileum, bilang isang pagpapatuloy ng jejunum, ay sumasakop sa kanang ibabang bahagi ng cavity ng tiyan at dumadaloy sa caecum sa rehiyon ng kanang iliac fossa. Ang jejunum at ileum ay natatakpan sa lahat ng panig ng peritoneum (lie intraperitoneally), na bumubuo sa panlabas na serous membrane ng dingding nito, na matatagpuan sa isang manipis na subserous na base. Dahil sa ang katunayan na ang peritoneum ay lumalapit sa bituka sa isang gilid, ang isang makinis na libreng gilid na natatakpan ng peritoneum at ang kabaligtaran na gilid ng mesenteric ay nakahiwalay mula sa jejunum at ileum, kung saan ang peritoneum na sumasaklaw sa bituka ay pumasa sa mesentery nito. Sa pagitan ng dalawang sheet ng mesentery, ang mga arterya at nerbiyos ay lumalapit sa bituka, paglabas ng mga ugat at lymphatic vessel. Dito sa bituka ay may makitid na guhit, hindi sakop ng peritoneum. Ang muscular membrane na nakahiga sa ilalim ng subserous base ay naglalaman ng isang panlabas na longitudinal layer at isang panloob na pabilog na layer, na mas mahusay na binuo kaysa sa longitudinal. Sa confluence ng ileum sa bulag mayroong isang pampalapot ng pabilog na layer ng kalamnan. Ang submucosal base sa tabi ng muscular membrane ay medyo makapal. Binubuo ito ng maluwag na fibrous connective tissue, na naglalaman ng dugo at lymphatic vessels, nerves.
Ang panloob na mucous membrane ay may kulay rosas na kulay sa antas ng duodenum, jejunum at grayish-pink sa antas ng ileum, na ipinaliwanag ng iba't ibang intensity ng supply ng dugo sa mga departamentong ito. Ang mauhog lamad ng dingding ng maliit na bituka ay bumubuo ng mga circular folds, ang kabuuang bilang nito ay umabot sa 650. Ang haba ng bawat fold ay 1/2-2/3 ng bituka circumference, ang taas ng folds ay mga 8 mm. Ang mga fold ay nabuo sa pamamagitan ng mauhog lamad na may partisipasyon ng submucosa. Ang taas ng mga fold ay bumababa sa direksyon mula sa jejunum hanggang sa ileum. Ang ibabaw ng mauhog lamad ay makinis dahil sa pagkakaroon ng mga outgrowths - bituka villi 0.2-1.2 mm ang haba. Ang pagkakaroon ng maraming (4-5 milyon) na villi, pati na rin ang mga fold, ay nagdaragdag sa sumisipsip na ibabaw ng mauhog lamad ng maliit na bituka, na natatakpan ng isang solong-layer na prismatic sputum at may mahusay na binuo na network ng mga daluyan ng dugo at lymphatic. Ang batayan ng villi ay ang connective tissue ng lamina propria na may maliit na halaga ng makinis na mga selula ng kalamnan. Sa villus mayroong isang sentral na matatagpuan na lymphatic capillary - ang lacteal sinus. Ang isang arteriole ay pumapasok sa bawat villus, na nahahati sa mga capillary, at ang mga venule ay lumabas mula dito. Ang mga arterioles, venules at capillaries sa villus ay matatagpuan sa paligid ng central lactiferous sinus, mas malapit sa pharynx. Ang mucus-secreting goblet cells (single-celled glands) ay matatagpuan sa malaking bilang sa mga mucosal mucosal mucosal cells ng maliit na bituka. Sa ibabaw ng buong ibabaw ng mucous membrane sa pagitan ng villi, maraming hugis-tubular na mga glandula ng bituka na naglalabas ng katas ng bituka na bukas. Ang mga ito ay matatagpuan sa kapal ng mauhog lamad. Sa mauhog lamad ng maliit na bituka, maraming mga solong lincoid nodules ang naisalokal, ang kabuuang halaga nito sa mga kabataan ay umabot sa isang average na 5000. Sa mauhog lamad ng iliac na bituka mayroong malalaking kumpol ng lymphoid tissue - lymphoid plaques (peyerovs) - grupo ng liphyoid nodules, ang halaga ng kung saan ay .2 hanggang sa hanay ng o. mesenter ng gilid nito, nakausli sa ibabaw ng ibabaw ng mauhog lamad. Ang mga lymphoid plaque ay hugis-itlog, ang kanilang haba ay 0.2-10 cm, lapad - 0.2-1.0 cm o higit pa.
Mga daluyan at nerbiyos ng jejunum at ileum
15-20 maliliit na bituka na arterya (mga sanga ng superior mesenteric artery) ang lumalapit sa bituka. Ang venous blood ay dumadaloy sa mga ugat ng parehong pangalan papunta sa portal vein. Ang mga lymphatic vessel ay dumadaloy sa mesenteric (upper) lymph nodes, mula sa terminal ileum - papunta sa ileocolic nodes. Ang innervation ng pader ng maliit na bituka ay isinasagawa ng mga sanga ng vagus nerves at ang superior mesenteric plexus (sympathetic nerves).
X-ray anatomy ng jejunum at ileum
Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapahintulot sa iyo na makita ang posisyon at kaluwagan ng mauhog lamad ng maliit na bituka. Ang mga loop ng jejunum ay matatagpuan sa kaliwa at sa gitna ng lukab ng tiyan, patayo at pahalang, ang mga loop ng ileum ay matatagpuan sa kanang ibabang tiyan (ang ilan sa mga loop nito ay bumababa sa maliit na pelvis), patayo at sa isang pahilig na direksyon. Ang maliit na bituka sa radiographs ay makikita sa anyo ng isang makitid na laso na 1-2 cm ang lapad, at may pinababang tono ng dingding - 2.5-4.0 cm. Ang mga contour ng bituka ay hindi pantay dahil sa mga pabilog na fold na nakausli sa bituka lumen, ang taas nito sa radiographs ay 2-3 mm sa ileum at 1-2 mmnum sa ileum. Sa isang maliit na halaga ng radiopaque mass sa lumen ng bituka ("mahina" na pagpuno), ang mga fold ay malinaw na nakikita, at may "masikip" na pagpuno (maraming masa ang ipinakilala sa lumen ng bituka), ang laki, posisyon, hugis at mga contour ng bituka ay natutukoy.
Ito ay ang seksyon ng digestive tract sa pagitan ng tiyan at malaking bituka. Ang maliit na bituka ay nahahati sa tatlong seksyon: duodenum, jejunum at ileum. Ang simula at dulo ng maliit na bituka ay naayos ng ugat ng mesentery sa posterior wall ng cavity ng tiyan at may topographic constancy. Sa kabuuan ng natitirang haba ng maliit na bituka ay may ibang lapad ng mesentery. Sa tatlong panig sila ay may hangganan ng mga seksyon ng malaking colon, bituka colon; tuktok - transverse colon, colon transversum; sa kanan - ascending colon, colon ascendens, sa kaliwa - descending, colon descendens, dumadaan sa sigmoid colon, colon sigmoideum.
Ang gilid ng maliit na bituka, na nakakabit sa mesentery, ay tinatawag na mesenteric, margo mesenterialis, ang kabaligtaran ay libre, margo liber. Ang diameter ng maliit na bituka ay bumababa mula sa paunang seksyon. Ang katotohanang ito ay nagpapaliwanag, tila, ang pinakakaraniwang obstructive obstruction at pagpapanatili ng mga dayuhang katawan sa huling seksyon ng maliit na bituka. Ang labindalawang-payat na liko, bilang panuntunan, ay mahusay na ipinahayag at may hugis ng titik na "L". Upang mapadali ang paghahanap ng flexura duodenojejunalis, maaari mong gamitin ang pamamaraan ni Gubarev. Upang gawin ito, ang isang malaking omentum na may nakahalang colon ay kinuha sa kaliwang kamay, hinila at bahagyang hinila pataas; Ang mga daliri ng kanang kamay ay dumaan sa mesentery ng transverse colon patungo sa gulugod, pagkatapos ay i-slide ito sa kaliwa at kunin ang loop ng maliit na bituka na nakahiga dito. Ito ang magiging una, nakapirming loop ng maliit na bituka.
^ Pagkilala sa pagitan ng extraorganic at intraorganic circulatory system maliit na bituka. Ang extraorganic arterial system ay kinakatawan ng sistema ng superior mesenteric artery: ang mga sanga nito, arcade at tuwid na mga sisidlan. Sa kapal ng mesentery ng maliit na bituka, ang superior mesenteric artery ay napupunta, na sinamahan ng ugat ng parehong pangalan, mula sa itaas hanggang sa ibaba mula kaliwa hanggang kanan, na bumubuo ng isang arcuate bend na itinuro ng isang umbok sa kaliwa. Nagtatapos ito sa kanang iliac fossa kasama ang huling sangay nito - a. ileocolica. Ang mga sanga ng maliit na bituka (12-16) ay nahahati sa mga arterya ng jejunal, aa. jejunales, at ileo-intestinal, aa. ileales. Ang bawat isa sa mga arterya na ito ay nahahati sa dalawang sangay: pataas at pababa. Ang pataas na sangay ay nag-anastomoses sa pababang sangay ng nakapatong na arterya, at ang pababang sangay na may pataas na sangay ng nakapailalim na arterya, na bumubuo ng mga arko (arcade) ng unang pagkakasunud-sunod.
^ Extraorgan na mga ugat ang maliit na bituka ay nagsisimulang mabuo mula sa mga direktang ugat patungo sa sistema ng mga venous arcade, na bumubuo sa mga ugat ng jejunum, vv. jejunales, ileum, vv. ileales, at iliac-colic vein, v. ileocolica. Lahat ng extraorganic na ugat ng maliit na bituka, nagsasama, ay bumubuo ng superior mesenteric vein, v. mesenterica superior.
^ Mga daluyan ng lymphatic sa paglabas sa dingding ng maliit na bituka, pumapasok sila sa mesentery at nakaayos sa dalawang layer, ayon sa pagkakabanggit, sa dalawang layer ng peritoneum. Ang mga efferent lymphatic vessel ay may natatanging hugis dahil sa pagkakaroon ng mga balbula na madalas na matatagpuan. Sa daan nito mula sa bituka na pader hanggang sa gitnang mga lymph node na matatagpuan sa ugat ng mesentery kasama ang superior mesenteric artery sa ulo ng pancreas, ang mga lymphatic vessel ay nagambala sa intermediate mesenteric lymph nodes. Ang mga ito ay matatagpuan sa tatlong hilera: ang unang hilera ng mga lymph node ay matatagpuan sa kahabaan ng mesenteric na gilid ng bituka, ang pangalawa ay matatagpuan sa antas ng intermediate vascular arcade, ang pangatlo ay kasama ang mga pangunahing sangay ng superior mesenteric artery.
^ Innervation ng maliit na bituka pangunahing isinasagawa ng superior mesenteric plexus, plexus mesentericus superior. Binubuo ito ng vegetative - parasympathetic (n. vagus) at sympathetic (pangunahin mula sa ganglion mesentericum superius ng celiac plexus) na mga sanga.
^ Mesenteric sinuses (sinuses). kanang mesenteric sinus (sinus), sinus mesentericus dexter, na nakatali sa itaas ng mesentery ng transverse colon, sa kanan ng pataas na colon, sa kaliwa at ibaba ng mesentery ng maliit na bituka at ng terminal ileum. Ang harap ay natatakpan ng isang malaking omentum. Ang kanang mesenteric sinus ay pinaghihiwalay mula sa maliit na pelvis ng terminal na seksyon ng maliit na bituka at ang mesentery nito; na may kaliwang mesenteric sinus ay may mensahe sa duodenal-jejunal flexure ng maliit na bituka.
^ Kaliwang mesenteric sinus , sinus mesentericus sinister, ay matatagpuan sa kaliwa at pababa mula sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka. Mula sa itaas ito ay limitado ng mesentery ng transverse colon, sa kaliwa - ang pababang colon at ang mesentery ng sigmoid colon, sa kanan - ang mesentery ng maliit na bituka. Ang kaliwang mesenteric sinus ay malawak na nakikipag-ugnayan sa pelvic cavity. Ang itaas na seksyon ng kaliwang sinus ay sakop sa harap ng mas malaking omentum, ang transverse colon at ang mesentery nito.
^ Pagbabago ng mga organo ng tiyan . Ginagawa ito upang makita ang mga nasirang organo sa kaso ng mga pinsala sa tiyan, upang malaman ang pinagmulan ng proseso ng pamamaga. Ang operasyon ay isinasagawa mula sa median incision nang sunud-sunod at pamamaraan. Kung mayroong dugo sa lukab ng tiyan, ang mga organo ng parenchymal ay sinusuri muna sa lahat: atay, pali, pancreas. Inspeksyon ng mga guwang na organo. Una sa lahat, ito ay isinasagawa kapag ang mga nilalaman ng tiyan o bituka ay matatagpuan sa lukab ng tiyan pagkatapos buksan ito. Una, ang anterior wall ng tiyan, ang pyloric region nito, ang itaas na pahalang na bahagi ng duodenum, at pagkatapos ay ang posterior wall ng tiyan ay sinusuri.
^ Pagsusuri ng maliit na bituka isinasagawa sa mahigpit na pagkakasunud-sunod mula sa nakapatong na nakapirming lugar nito (flexura duodenojejunalis) (pamamaraan ni Gubarev). Ang pamamaraan ay binubuo sa maingat na pagsusuri ng bawat loop sa kahabaan ng libre at mesenteric na mga gilid nito.
^ Pagsusuri sa colon magsimula sa rebisyon ng ileocecal angle. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa kanan at kaliwang flexure ng colon. Sa kaso ng pinsala sa posterior wall ng pataas o pababang colon, ang nabuo na hematoma ay binuksan sa pamamagitan ng kaukulang mga seksyon ng lumbar, na nagdadala ng paagusan sa nasirang bituka.
^ Ang rebisyon ng mga organo ng tiyan ay nakumpleto pagsusuri sa itaas na bahagi ng tumbong, sa ilalim ng pantog, ang matris na may mga appendage, ang mga contour ng parehong bato.
Enteroenteroanastomosis mula sa dulo. Ang paghihiwalay ng mesentery mula sa bituka ay maaaring gawin sa dalawang paraan: alinman sa parallel sa bituka sa gilid nito sa antas ng direktang mga arterya, o hugis-wedge na may paunang ligation ng mga sisidlan na mas malapit sa ugat ng mesentery (malawak na resection, tumor ng bituka).
^ Pagputol ng bituka. Sa proximal at distal na dulo ng inalis na seksyon ng bituka sa isang pahilig na direksyon sa isang anggulo na 45°, ang mga matibay na hemostatic clamp ay inilalapat upang sa gilid na kabaligtaran ng mesenteric edge, ang seksyon ng bituka na aalisin ay medyo mas malaki. Ang pag-alis ng 1.0-1.5 cm mula sa linya ng iminungkahing resection at palabas mula sa inilapat na mga hard clamp, ang soft intestinal sphincter ay inilapat. Ang bahagi ng bituka na aalisin ay excised sa isang pahilig na direksyon parallel sa matibay clamps. Matapos alisin ang natanggal na lugar, ang mga dulo ng bituka ay pinagsama. Ang pagbuo ng enteroenteroanastomosis ay nagsisimula sa pagtahi ng posterior wall nito na may nagambalang serous-muscular sutures. Sa ibabaw ng catgut suture, ang nodal silk serous-muscular sutures ay inilalapat sa anterior wall ng anastomosis. Ang pagbubukas sa mesentery ay tinahi na may hiwalay na mga tahi ng sutla.
^ Enteroenteroanastomosis magkatabi . Ang pagpapakilos at pagputol ng bituka ay isinasagawa sa parehong paraan tulad ng sa nakaraang pamamaraan, ang mga clamp lamang ay inilapat nang transversely sa bituka. Ang pagbuo ng tuod ng adductor at efferent na mga seksyon ng bituka pagkatapos ng resection ay isinasagawa ayon sa paraan ng Doyen, na binubuo ng mga sumusunod na hakbang: 1) ligation ng bituka na may isang catgut ligature sa ilalim ng clamp sa clamped area; 2) paglalapat ng purse-string suture sa layo na 1.5 cm mula sa lugar ng dressing; 3) paglulubog ng tuod na may paghihigpit ng purse-string suture, kung saan inilalapat ang isang bilang ng mga interrupted serous-muscular sutures. Enteroenteroanastomosis. Ang mga sutured na bahagi ng bituka ay isoperistaltically na inilapat sa isa't isa. Ang mga dingding ng mga bituka na loop para sa 8 cm ay konektado sa pamamagitan ng nodal serous-muscular na mga. Sa layo na 0.75 cm mula sa linya ng tahi, ang dingding ng isa sa mga bituka na mga loop ay pinutol. Ang pagkakaroon ng buksan ang lumen ng bituka, ang lukab ng bituka loop ay pinatuyo, pagkatapos kung saan ang paghiwa ay pinahaba sa magkabilang direksyon na kahanay sa linya ng serous-muscular suture, na hindi umaabot sa 1 cm sa gilid nito. Ang isang tuluy-tuloy na tahi ng catgut ay inilalapat sa mga posterior na gilid ng anastomosis sa pamamagitan ng lahat ng mga layer ng dingding ng bituka.
№ 66 Topograpiya ng colon. Colostomy. Ang operasyon ng pagpapataw ng hindi likas na anus ayon sa pamamaraan ng Meidl.
Colon ay ang huling seksyon ng digestive tract. Nagsisimula ito sa ileocecal junction sa kanang iliac region at nagtatapos sa tumbong na may anus. Ang malaking bituka ay nahahati sa tatlong bahagi: ang caecum, caecum, colon, colon, at tumbong, tumbong. Ang hugis ng colon na U ay pumapalibot sa mga loop ng maliit na bituka at nahahati sa pataas, transverse, pababang at sigmoid colon. Ang lugar ng paglipat ng pataas na colon patungo sa transverse colon ay nakikilala bilang ang right colon flexure, flexura coli dextra, o hepatic curvature, at ang lugar ng paglipat ng transverse colon sa descending colon ay nakikilala bilang ang left colon fold, flexura coli sinistra, o splenic curvature.
^ Sakop ang caecum peritoneum mula sa lahat. Ang pataas na colon ay matatagpuan sa mesoperitoneally. nakahalang
Ang colon ay matatagpuan sa intraperitoneally at may isang mahusay na tinukoy na mesentery, mesocolon transversum. Ang kaliwang flexure ng colon ay matatagpuan intraperitoneally at may natatanging mesentery. Ang pababang colon ay matatagpuan sa mesoperitoneally. Ang sigmoid colon ay matatagpuan sa intraperitoneally at may isang mahusay na tinukoy na mesentery.
^ Ang mga pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng malaki at maliit na bituka ay ang mga sumusunod:
2. Ang malaking bituka ay naiiba sa maliit na bituka sa kulay. Ang malaking bituka ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kulay-abo, ashy tint, at ang maliit na bituka ay pinkish, mas maliwanag.
4. Ang pader ng malaking bituka sa pagitan ng mga banda ng kalamnan ay bumubuo ng mga protrusions - haustra, haustrae coli, na pinaghihiwalay mula sa bawat isa sa pamamagitan ng mga intercept.
^ Ang suplay ng dugo sa arterya Ang ileocecal department ay isinasagawa ng iliac-colon artery, a. ileocolica.
Artery ng apendiks, a. appendicularis, kadalasang dumadaan sa likod ng huling bahagi ng ileum, at pagkatapos ay napupunta sa kapal ng mesentery ng proseso. Ang mga arterya ng pataas na colon ay mga sanga ng a. colica dextra at a. colica media. Ang mga arterya ng transverse colon ay umaalis mula sa a. colica media at a. colic sinistra. Ang mga arterya ng descending colon ay mga sanga ng a. colica sinistra at a. sigmoidea. Mga arterya ng sigmoid colon, aa. sigmoideae, pumunta sa retroperitoneally, at pagkatapos ay sa pagitan ng mga dahon ng mesentery, 2-4 na sanga lamang. Superior rectal artery, a. Rectalis superior, - ang huling sangay ng inferior mesenteric artery - papunta sa ampullar na bahagi ng tumbong. Ito ay konektado sa pamamagitan ng anastomoses sa inferior sigmoid at middle rectal arteries.
^ Venous bed Ang colon ay binubuo ng intraparietal (intraorganic) at extraparietal (extraorganic) venous vessels. Ang mga intraorganic na veins ng bawat layer ng bituka na pader, anastomosing sa isa't isa, ay bumubuo ng extraorganic na direktang mga ugat sa gilid ng mesenteric, na dumadaloy sa venous line na tumatakbo parallel sa kurso ng bituka. Ang extraorganic veins ng colon, ang parehong pangalan ng arteries, ay bumubuo ng superior at inferior mesenteric veins.
^ lymphatic system Kasama sa malaking bituka ang mga intraorgan lymphatic network, lymph node, at efferent lymphatic vessel. Ang mga intraorganic na lymphatic network ng bawat layer ng bituka na pader ay nagsasama at bumubuo ng mga efferent lymphatic vessel na dumadaloy sa mga lymph node ng unang yugto, na matatagpuan sa mga dingding ng bituka at sa kahabaan ng mesenteric na gilid nito. Ang mga lymph node ng mga kasunod na yugto ay nakaayos sa isang kadena kasama ang mga sanga ng superior at inferior na mesenteric arteries.
innervation ang colon ay isinasagawa ng mga sympathetic at parasympathetic na bahagi ng autonomic nervous system at viscerosensitive nerve conductors. Ang mga pinagmumulan ng autonomic innervation ay ang superior mesenteric plexus, plexus mesentericus superior, ang inferior mesenteric plexus, plexus mesentericus inferior, at ang intermesenteric plexus, plexus intermesentericus, na nagkokonekta sa mga nauna, kung saan ang mga parasympathetic fibers mula sa truncus vagalis posterior ay angkop.
^ Hindi likas na anus maaaring ilapat sa anumang bahagi ng colon. Kadalasan ito ay inilalapat sa sigmoid colon. Ang prinsipyo ng pagbuo nito ay naiiba sa isang colostomy dahil ang isang spur ay nilikha, na pumipigil sa mga feces na pumasok sa efferent tuhod ng bituka. Mga indikasyon: mga sugat sa tumbong, hindi naaalis na mga tumor, cicatricial narrowing ng tumbong. Access - isang pahilig na paghiwa sa kaliwang iliac na rehiyon parallel at dalawang nakahalang mga daliri sa itaas ng inguinal ligament. Disect ang balat, ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan. Paghiwalayin ang panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan. Ang peritoneum ay dissected at ang isang loop ng sigmoid colon ay tinanggal. Ang parietal peritoneum ay tinatahi sa balat kasama ang mga gilid ng surgical incision na may hiwalay na interrupted silk sutures.
^ Paglikha ng isang "spur". Ang adductor at efferent loops ng sigmoid colon ay tinatahi ng mga naputol na suture na serous-muscular suture. Pagkatapos ng 2-3 araw, ang na-withdraw na loop ng bituka ay binuksan sa nakahalang direksyon, bilang isang resulta kung saan nabuo ang dalawang butas: ang proximal, na nagsisilbing ilihis ang mga nilalaman ng fecal, ang distal, upang dalhin ang mga gamot sa tumor at alisin ang mga produkto ng nabubulok na tumor.
№ 67 Topograpiya ng maliit at malalaking bituka. Mga tahi ng bituka, pangkalahatang mga kinakailangan para sa mga tahi ng bituka. Pagtahi ng mga tumatagos na sugat ng maliit na bituka.
Ang topograpiya ng maliit at malalaking bituka ay isinasaalang-alang sa mga tanong No. 65, 66
^ Ang mga pangunahing pagkakaiba ay ang mga sumusunod: malaking bituka mula sa maliit na bituka :
1. Ang diameter ng malaking bituka ay mas malaki kaysa sa maliit na bituka, at
Unti-unti itong bumababa sa distal na direksyon.
2. Ang malaking bituka ay naiiba sa maliit na bituka sa kulay. Ang malaking bituka ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kulay-abo, ashy tint, at ang maliit na bituka ay pinkish, mas maliwanag.
3. Ang mga longitudinal na kalamnan ay matatagpuan nang hindi pantay sa dingding ng malaking bituka, at bumubuo ng tatlong magkahiwalay na mga banda ng kalamnan, teniae coli, na tumatakbo sa kahabaan ng bituka.
4. Ang pader ng malaking bituka sa pagitan ng mga banda ng kalamnan ay bumubuo ng mga protrusions - haustra, haustrae coli, na pinaghihiwalay mula sa bawat isa sa pamamagitan ng mga intercept.
5. Sa ibabaw ng peritoneal na takip ng colon ay may mga proseso ng serous membrane, na tinatawag na mga proseso ng omental, mga appendices epiploicae (omentales).
^ Sa ilalim ng terminong "intestinal suture" nagpapahiwatig ng lahat ng mga uri ng mga tahi na inilapat sa dingding ng isang guwang na organ ng digestive tract (esophagus, tiyan, bituka), pati na rin sa iba pang mga guwang na organo na may peritoneal na takip, muscular membrane, submucosal layer at mucous membrane. Pangkalahatang mga kinakailangan para sa mga suture ng bituka: 1) pagtalima ng asepsis, maingat na hemostasis at minimal na trauma sa mga tisyu, lalo na ang mucous membrane at submucosal layer; 2) maaasahang higpit sa pamamagitan ng pagtiyak ng malawak na pakikipag-ugnay sa mga serous na ibabaw at pagbagay ng natitirang mga layer ng dingding, lalo na sa panahon ng mga operasyon sa malaking bituka at biliary tract; 3) ang paggamit ng absorbable material (catgut) kapag nag-aaplay sa pamamagitan o nakalubog na mga tahi sa mga gilid ng sugat, nakaharap sa lumen ng gastrointestinal tract, at hindi nasisipsip - kapag nag-aaplay ng serous-muscular sutures; 4) na may kaugnayan sa mga peristaltic na paggalaw ng bituka, mas mahusay na mag-aplay ng mga suture mula sa absorbable suture material sa anyo ng mga tuloy-tuloy, at mula sa mga di-absorbable - sa anyo ng mga nodal; 5) ang tinahi ng bituka ay inilalapat gamit ang mga bilog (tusok) na mga karayom (tuwid o hubog).
^ Pagtahi ng mga sugat sa maliit na bituka . Access - median laparotomy. Sa pamamagitan ng isang maliit na sugat na saksak, ang isang pitaka-string serous-muscular suture ay inilalagay sa paligid nito, habang hinihigpitan ang mga gilid nito, ang sugat ay nahuhulog sa mga sipit sa lumen ng bituka. Ang mga nahiwa na sugat na ilang sentimetro ang haba ay tinatahi ng double-row suture: 1) panloob sa lahat ng mga layer ng bituka na pader - na may catgut na may pagpapakilala ng mga gilid ayon kay Schmiden; 2) panlabas na serous-muscular - nagambala sutures sutla. Upang maiwasan ang pagpapaliit ng bituka, ang mga longitudinal na sugat ay tinatahi sa nakahalang direksyon.
№ 68 Topograpiya ng rehiyon ng lumbar. Fascia at cellular formations ng retroperitoneal space. Perinephric blockade.
Mga Landmark. Sa itaas na hangganan ng rehiyon ng lumbar, ang XI-XII ribs at ang kanilang mga libreng dulo ay sinusuri (ang XII rib ay maaaring minsan ay wala). Sa ibaba, ang iliac crest ay madaling maramdaman. Ang panlabas na hangganan ay tumutugma sa isang patayong linya na iginuhit mula sa dulo ng XI rib hanggang sa iliac crest. Ang posterior sa pinakamataas na punto sa itaas ng iliac crest ay isang fossa na kilala bilang lumbar triangle. Sa palpation kasama ang midline, ang mga spinous na proseso ng dalawang lower thoracic at lahat ng lumbar vertebrae ay tinutukoy. Sa itaas ng pahalang na linya na nagkokonekta sa iliac crests, ang dulo ng spinous process ng IV lumbar vertebra ay palpated.
Topograpiya. Ang balat ay makapal, hindi aktibo. Ang subcutaneous tissue ay hindi maganda ang pag-unlad. Ang mababaw na fascia ay mahusay na tinukoy at nagbibigay ng isang malalim na fascial spur na naghihiwalay sa subcutaneous tissue sa dalawang layer. Ang thoracolumbar fascia, fascia thoracolumbalis, ay bumubuo ng mga kaso para sa mga kalamnan na kasama sa rehiyon ng lumbar: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. unang layer ng kalamnan Ang rehiyon ng lumbar ay binubuo ng dalawang kalamnan: ang latissimus dorsi at ang panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan. Panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, m. obllquus externus abdominis, patag, lapad. Ang posterior bundle nito ay nakakabit sa iliac crest. Bilang isang resulta, ang isang lumbar triangle, trigonum lumbale, ay nabuo sa pagitan nila. Ang tatsulok ay nakatali mula sa mga gilid sa pamamagitan ng mga gilid ng mga kalamnan na ito, mula sa ibaba - sa pamamagitan ng iliac crest. Ang ilalim nito ay nabuo ng panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan. Ang lumbar triangle ay isang mahinang lugar sa rehiyon ng lumbar, kung saan ang mga abscess ng retroperitoneal tissue ay maaaring tumagos at, sa mga bihirang kaso, ang lumbar hernias ay maaaring lumabas. Pangalawang layer ng kalamnan Ang rehiyon ng lumbar ay nasa gitna ng m. tagapagtayo
Spinae, sa gilid sa itaas - m. serratus posterior inferior, sa ibaba - m. obliquus internus abdominis. Serratus posterior inferior, m. Serratus posterior inferior, at ang panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan, m. obliquus internus abdominis, bumubuo sa lateral na seksyon ng pangalawang layer ng kalamnan ng rehiyon ng lumbar. Ang parehong mga kalamnan, na nakaharap sa bawat isa na may mga gilid, ay hindi hawakan, bilang isang resulta kung saan ang isang tatsulok o quadrangular na espasyo ay nabuo sa pagitan nila, na kilala bilang ang lumbar quadrangle, tetragonum lumbale. Ang mga gilid nito ay mula sa itaas ng ibabang gilid ng mas mababang serratus na kalamnan, mula sa ibaba - ang posterior (libre) na gilid ng panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan, mula sa loob - ang lateral na gilid ng extensor ng gulugod, mula sa labas at mula sa itaas - ang XII rib. Ang ilalim nito ay ang aponeurosis ng transverse na kalamnan ng tiyan. Sa pamamagitan nito, ang mga abscess ng retroperitoneal tissue ay maaaring kumalat sa posterior na dingding ng tiyan.
^ ikatlong layer ng kalamnan ang lumbar region ay kinakatawan ng transverse abdominal muscle, m. nakahalang abdominis. Ang malalim na ibabaw ng aponeurosis at ang transverse na kalamnan ng tiyan ay natatakpan ng isang nakahalang fascia, fascia transversalis, na bahagi ng intra-tiyan na fascia ng tiyan, fascia endoabdominalis, na medially ay bumubuo ng mga kaso para sa m. Quadratus lumborum at mm. psoas major et minor, na tinatawag na fascia quadrata at fascia psoatis, ayon sa pagkakabanggit. Sa itaas na bahagi ng rehiyon ng lumbar, ang mga fascia na ito, na nagpapalapot, ay bumubuo ng dalawang ligaments, na dumadaan sa isa sa isa at kilala bilang arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Sa nauuna na ibabaw ng parisukat na kalamnan sa ilalim ng fascia na sumasaklaw dito sa harap, sa isang pahilig na direksyon mula sa loob hanggang sa labas, mula sa itaas hanggang sa ibaba, dumaan nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, at sa isang katulad na puwang sa anterior surface ng psoas major muscle ay n. genitofemoralis.
^ Retroperitoneal na espasyo , spatium retroperitoneale. Sa pagitan ng posterior wall ng cavity ng tiyan, na sakop ng intraperitoneal fascia, at ang parietal peritoneum ay ang retroperitoneal space. Ang retroperitoneal fascia, fascia retroperitonealis, ay nagsisimula mula sa fascia endoabdominalis at ang parietal peritoneum sa antas ng posterior axillary line, kung saan ang peritoneum ay dumadaan mula sa lateral wall ng tiyan hanggang sa likod. Ang Fascia prerenalis ay dumadaan bilang karaniwang sheet sa harap ng fatty tissue na sumasaklaw sa mga bato sa harap, bumubuo ng fascial case para sa adrenal glands sa itaas, fuses sa kaukulang seksyon ng fascia retrorenalis, at nakakabit sa kaliwa sa fibrous tissue na nakapalibot sa superior mesenteric artery at celiac trunk, at sa kanan sa fascia. Ang renal fascia, fascia retrorenalis, ay mahusay ding binuo sa antas ng bato. Sa itaas, sa itaas ng adrenal glands, ito ay sumasama sa prerenal fascia at naayos sa fascial na mga kaso ng mga binti ng diaphragm. Ang fascia ng pataas at pababang bahagi ng colon, o ang retrocolic fascia, fascia retrocolica, ay sumasaklaw sa kanilang mga extraperitoneal na lugar. Ang retrocolonic fascia ng ascending colon ay medially na konektado sa pamamagitan ng maraming mga plate na may fascia na sumasakop sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka, at ang retrocolonic fascia ng pababang colon ay nawala sa tissue sa panloob na gilid nito. Sa pagitan ng inilarawan na fascial sheet sa retroperitoneal space, tatlong layer ng fiber ang dapat makilala: retroperitoneal, pararenal at paraintestinal.
^ Ang unang layer ng retroperitoneal tissue , textus cellulosus retroperitonealis, ay ang retroperitoneal cellular space. Ang anterior wall nito ay nabuo ng fascia retrorenalis, ang posterior ng fascia-endoabdominalis.
^ Ang pangalawang layer ng retroperitoneal tissue pumapalibot sa bato, na matatagpuan sa pagitan ng fascia retrorenalis at fascia prerenalis, at ito ay isang mataba na kapsula ng bato, capsula adiposa renis, o paranephron, paranephron. Ang paranephron ay nahahati sa tatlong seksyon: ang itaas ay ang fascio-cellular case ng adrenal gland, ang gitna ay ang sariling fatty capsule ng kidney at ang mas mababang isa ay ang fascio-cellular case ng ureter. Ang periureteral fiber, paraureterium, na nakapaloob sa pagitan ng fascia preureterica at fascia retroureterica, ay umaabot sa kahabaan ng ureter sa buong haba nito.
^ Pangatlong layer ng retroperitoneal tissue matatagpuan sa likod ng pataas at pababang bahagi ng colon at tinatawag na peri-intestinal fiber, paracolon.
Pararenal blockade. Mga pahiwatig: bato at hepatic colic, cholecystitis, biliary dyskinesia, pancreatitis, peritonitis, exacerbation ng gastric ulcer, dynamic na bituka na sagabal, shock sa matinding pinsala sa mas mababang paa't kamay. Ang posisyon ng pasyente sa malusog na bahagi sa roller. Isang iniksyon ng karayom sa tuktok ng anggulo na nabuo ng XII rib at ang panlabas na gilid ng kalamnan - ang rectifier ng katawan; isang mahabang karayom ang ipinapasok patayo sa ibabaw ng katawan. Ang patuloy na pag-iniksyon ng 0.25% na solusyon ng novocaine, ang karayom ay itinaas hanggang sa lalim na mayroong pandamdam ng pagtagos ng dulo nito sa pamamagitan ng retrorenal fascia sa libreng cellular space. Kapag ang karayom ay pumasok sa perirenal tissue, ang reverse flow ng fluid ay hihinto mula dito. 60 - 80 ml ng isang 0.25% na solusyon ng novocaine ay iniksyon sa perirenal tissue. Ang blockade ay isinasagawa sa magkabilang panig.
№ 69 Topograpiya ng mga bato, ureter at adrenal glands. Operative access sa mga bato at ureter.
Ang mga bato, na napapalibutan ng kanilang sariling mataba na kapsula, ay matatagpuan sa itaas na puwang ng retroperitoneal sa magkabilang panig ng gulugod. May kaugnayan sa posterior wall ng cavity ng tiyan, ang mga bato ay namamalagi sa rehiyon ng lumbar sa antas ng XII thoracic, I at II lumbar vertebrae.
Ang kanang bato ay karaniwang mas mababa kaysa sa kaliwa. Ang itaas na gilid ng kanang bato ay nasa antas ng ikalabing-isang intercostal space, at ang gate nito ay nasa ibaba ng XII rib, habang ang itaas na gilid ng kaliwang bato ay matatagpuan sa antas ng itaas na gilid ng XI rib, at ang gate ay nasa antas ng XII rib. May kaugnayan sa gulugod, ang mga pintuan ng mga bato ay nasa antas ng katawan ng 1st lumbar vertebra. Ang bato ay hugis bean. Sa bawat bato, ang anterior at posterior na ibabaw, ang panlabas (matambok) at panloob (malukong) na mga gilid, ang itaas at mas mababang mga dulo ay nakikilala. Sa panloob na gilid nito ay ang mga pintuan ng bato, hilum renalis. Ang mga itaas na pole ng mga bato ay nagtatagpo, at ang mga mas mababang pole ay naghihiwalay. Sa mga pintuan ng bato ay namamalagi ang arterya ng bato, ugat, mga sanga ng renal plexus, mga lymphatic vessel at node, na napapalibutan ng mataba na tisyu, ang pelvis, na dumadaan pababa sa ureter. Ang lahat ng mga pormasyon na ito ay bumubuo sa pedicle ng bato. Sa renal pedicle, ang renal pelvis na may simula ng ureter ay matatagpuan sa likod, medyo mas mataas at anteriorly - ang renal artery, kahit na mas anterior at mas mataas - ang renal vein kasama ang mga sanga nito. Sa itaas at medyo anterior at medially mula sa itaas na poste sa itaas ng bawat bato sa kapsula ay namamalagi ang adrenal gland, gl. suprarenalis, na kadugtong ng posterior surface nito sa diaphragm. Sa harap ng kanang bato ay ang atay (sa itaas na poste), ang kanang flexure ng colon (sa labas) at ang pababang bahagi ng duodenum (sa gate). Ang kaliwang bato na may kapsula nito sa harap ay katabi ng pali - sa panlabas na gilid, ang fundus ng tiyan - sa itaas na poste, ang buntot ng pancreas - sa renal gate at ang kaliwang liko ng colon - sa panlabas na gilid ng lower pole.
^ Mga arterya ng bato, aa. renal, umalis mula sa mga dingding sa gilid ng aorta ng tiyan sa ibaba ng superior mesenteric artery sa antas ng I-II lumbar vertebrae at pumunta sa mga pintuan ng mga bato. Aa umalis mula sa parehong mga arterya ng bato. suprarenales inferiores, at pababa - rr. ureterici. Sa hilum ng bato, ang arterya ng bato ay nahahati sa dalawang sangay: ang mas malaking anterior at posterior. Sumasanga sa renal parenchyma, bumubuo sila ng dalawang vascular system: pre- at retropelvic. Ang likas na katangian ng intraorgan na sumasanga ng mga arterya ay ginagawang posible na makilala ang 5 independiyenteng mga teritoryo sa mga tuntunin ng suplay ng dugo - 5 mga segment ng bato, kung saan ang mga arterial na sanga ng parehong pangalan ay angkop. Ang anterior branch ng renal artery ay nagbibigay ng dugo sa 4 sa kanila, na nagbibigay ng mga arterya: ang upper segment, a. segmenti superioris; itaas na anterior segment, a. segmenti anterioris superioris; lower anterior segment, a. segmenti anterioris inferioris, at ang lower segment, a. segmenti inferioris. Ang posterior branch ng renal artery ay nagbibigay lamang ng artery ng posterior segment, a. segmenti posteri at rr. ureterici. Ang mga extraorganic na sanga ng renal arteries ay nag-anastomose sa isa't isa, pati na rin sa mga vessel ng fatty capsule, adrenal gland, at diaphragm.
^ Mga ugat ng bato, vv. renal, alisan ng tubig sa inferior vena cava. Ang bahagi ng adrenal veins ay dumadaloy sa renal veins, at, bilang karagdagan, ang kaliwang testicular (ovarian) vein, v. testicularis (ovarica) sinistra. Ang mga ugat ng bato at ang kanilang mga tributaries mula sa sistema ng inferior vena cava anastomose na may veins ng portal system, na bumubuo ng porto-caval anastomoses na may splenic vein, gastric veins, superior at inferior mesenteric veins.
^ Mga lymphatic vessel ng bato bumuo ng dalawang sistema: mababaw at malalim. Ang mga mababaw na sisidlan ay matatagpuan sa fibrous capsule ng bato, malalim - sa parenkayma ng bato.
^ Innervation ng mga bato isinasagawa sa pamamagitan ng bato nerve plexus, plexus renalis. Ang mga mapagkukunan ng pagbuo nito ay 4-6 na sanga ng celiac plexus, n. splanchnicus minor at renal aortic node.
^ Mga glandula ng adrenal, glandulae suprarenales. Ang mga adrenal glandula ay matatagpuan sa itaas ng itaas na mga pole ng mga bato, sa antas ng XI-XII thoracic vertebrae. Ang mga ito ay nakapaloob sa mga fascial capsule na nabuo ng renal fascia, at ang kanilang mga posterior surface ay katabi ng lumbar diaphragm. Ang extraperitoneal surface ng atay ay katabi ng kanang adrenal gland sa harap, at ang inferior vena cava ay katabi ng medial edge nito. Ang nauuna na ibabaw ng kaliwang adrenal gland na may kapsula nito ay sakop ng parietal peritoneum ng posterior wall ng omental sac. Sa anterior at inferiorly, ang kaliwang adrenal gland ay katabi ng pancreas na may mga splenic vessel.
^ Ang suplay ng dugo sa arterya ang bawat adrenal gland ay isinasagawa ng upper, middle at lower adrenal arteries, aa. suprarenales superior, media et inferior, kung saan ang itaas ay isang sangay ng inferior phrenic artery, ang gitna ay isang sangay ng abdominal aorta, at ang ibaba ay ang unang sangay ng renal artery.
^ venous outflow nangyayari sa isang v. suprarenalis. Ang kaliwang adrenal vein ay dumadaloy sa kaliwang renal vein, sa kanan - sa kanang renal o inferior vena cava . Innervation ay isinasagawa mula sa adrenal plexuses, na kung saan ay nabuo sa pamamagitan ng mga sanga ng celiac, bato, diaphragmatic at abdominal aortic plexuses, pati na rin ang mga sanga ng celiac at vagus nerves.
^ Mga ureter, ureter. Ang mga ureter ay makinis na kalamnan, medyo patag na mga tubo na nag-aalis ng ihi mula sa renal pelvis papunta sa pantog, na dumadaloy dito malapit sa leeg sa mga sulok ng base ng tatsulok ng pantog. Mayroong dalawang bahagi ng ureter: matatagpuan retroperitoneally
Ang bahagi ng tiyan, pars abdominalis, at ang pelvic part, pars pelvina, na nakahiga sa subperitoneal tissue ng maliit na pelvis. Mayroong tatlong mga pagpapaliit: sa simula, sa lugar kung saan ang pelvis ay dumadaan sa ureter; ang gitna, sa antas ng intersection ng iliac vessels at ang hangganan na linya ng ureter, at ang mas mababang isa, malapit sa confluence sa pantog. Ang mga ureter ay nakahiga sa m. psoas kasama ang fascia nito at sa ibabang bahagi ng rehiyon ng lumbar ay tumatawid sa vasa testicularia (ovarica), na matatagpuan sa loob at likod ng mga ito.
^ Sa suplay ng dugo ng lumbar na bahagi ng yuriter kasangkot pangunahin
Mga arterya ng bato at testicular (ovarian). Ang pag-agos ng lymph ay nakadirekta sa mga node na matatagpuan sa paligid ng abdominal aorta at inferior vena cava. Mga ureter ng tiyan innervated mula sa plexus renalis, pelvic - mula sa plexus hypogastricus.
№ 70 Topograpiya ng abdominal aorta at inferior vena cava. Nerve plexuses, lymph nodes ng retroperitoneal space. Operative access sa mga bato at ureter