Ang artikulo ay nagpapakita ng data mula sa dayuhan at lokal na panitikan, pati na rin ang sariling data sa paggamot ng mga sakit na nauugnay sa Helicobacter pylori, pagsusuri ng mga dahilan para sa mababang kahusayan ng mga regimen ng therapy na ginamit. Ang mga posibleng opsyon para sa first-line therapy, mga taktika para sa pagpili ng pangalawa at pangatlong linyang regimen sa kaso ng pagkabigo ng paunang empirical therapy ay isinasaalang-alang.
Mula sa Maastricht I hanggang Maastricht IV. Ebolusyon ng eradication therapy
Ang artikulong ito ay nagtatanghal ng mga dayuhan at lokal na literatura at sariling data sa paggamot ng mga sakit na nauugnay sa Helicobacter pylori, ang pagsusuri ng mga dahilan para sa mababang bisa ng mga regimen ng paggamot. Tinatalakay ang mga posibleng opsyon para sa first-line therapy, pangatlong scheme na ginagamit para sa pangalawa at line therapy kung sakaling mabigo ang first line eradication therapy.
Ang pagtuklas nina Warren at Marshall noong 1983 ng microorganism na H. pylori ay nagbago ng paggamot sa mga peptic ulcer at kalaunan ay iba pang mga sakit na nauugnay sa H. pylori. Noong 1994 (12 taon lamang ang lumipas) ang mga rekomendasyon ng American Gastroenterology Association (AGA) ay lumitaw, at noong 1996 ang unang European na rekomendasyon para sa pagsusuri at paggamot ng mga sakit na nauugnay sa H. pylori. Tinutukoy nila ang mga indikasyon para sa eradication therapy at ang mga taktika ng pagpapatupad nito. Mayroong dalawang opsyon para sa triple therapy at quadruple therapy. Nagpulong ang Expert Council sa Maastricht (Netherlands), na nagpasiya sa pangalan ng mga rekomendasyon. Sa Russia, noong 1997, ang mga rekomendasyon ng Russian Gastroenterological Association ay nai-publish.
Pagkatapos ng 4 na taon, naging kinakailangan na baguhin ang mga rekomendasyon, at noong 2000 ang pangalawang rekomendasyon ng Maastricht ay inilabas. Tinukoy nila ang diskarte ng anti-Helicobacter therapy: ang paggamot ay isinasaalang-alang bilang isang buo, na binubuo ng dalawang linya ng therapy. Iminumungkahi ang triple therapy bilang first-line therapy, at kung nabigo ito, inirerekomenda ang pagpapatuloy ng quadruple therapy. Nawala sa mga rekomendasyon ang first-line three-component therapy regimen batay sa bismuth preparations at ang regimen batay sa histamine H2 receptor blockers. Ang kontrol sa pagtanggal ay isinasagawa tuwing 4-6 na linggo pagkatapos ng pagtatapos ng paggamot. Sa hinaharap, na may kaugnayan sa pagtanggap ng bagong data sa mga katangian ng pathogen, ang pagpapalawak ng hanay ng mga sakit kung saan ang H. pylori ay gumaganap ng isang pathogenetic na papel at ang paglitaw ng impormasyon sa pagiging epektibo ng iba't ibang mga regimen ng eradication therapy, mga rekomendasyon Maastricht-3 (2005) at Maastricht-4 (2010). Ang pinakabagong mga rekomendasyon ng eksperto ay hindi pa nai-publish, ngunit ang mga ito ay iniharap sa XXIV International Workshop on the Role of Helicobacter and Related Bacteria in the Development of Chronic Inflammation of the Digestive Tract and Gastric Cancer noong Setyembre 2011, sa Dublin (Ireland), gayundin sa XIX European Gastroenterology Week sa Stockholm (Sweden) noong Oktubre 2011. Pinalawak ng ikaapat na rekomendasyon ng Maastricht ang mga indikasyon para sa eradication therapy, tinukoy ang mga pamamaraan ng diagnostic ng H.pylori at isang diskarte sa therapy depende sa paglaban ng H.pylori sa clarithromycin. Idiopathic thrombocytopenic purpura, idiopathic iron deficiency anemia, B12 deficiency anemia ay idinagdag sa magagamit na mga indikasyon para sa eradication therapy (gastric at duodenal ulcer, MALToma, atrophic gastritis, kondisyon pagkatapos ng gastric resection para sa cancer, malapit na kamag-anak ng mga pasyente na may gastric cancer).
Ayon sa IV Maastricht Consensus, ang kalamangan sa pangunahing pagsusuri at pagsubaybay sa mga resulta ng therapy ay ibinibigay sa mga non-invasive na pamamaraan: isang breath test na may 13C-labeled urea, isang ELISA test upang matukoy ang konsentrasyon ng H. pylori antigen sa feces . Ang control study ay dapat isagawa nang hindi mas maaga kaysa sa 4 na linggo pagkatapos ng pagtatapos ng gamot. Isinasaalang-alang na sa karamihan ng mga institusyong medikal ng ating bansa, ang mga pamamaraan ng diagnostic na inirerekomenda ng komunidad ng Europa ay hindi magagamit, ang pinakabagong mga rekomendasyon ng Russia, sa kawalan ng mga sangguniang pamamaraan ng diagnostic, iminumungkahi na pagsamahin ang magagamit na mga pagsusuri sa diagnostic o (sa kaso ng paggamit ng mga pamamaraan para sa direktang pagtuklas. ng bakterya sa isang biopsy ng gastric mucosa - bacteriological, morphological ) suriin ang hindi bababa sa dalawang biopsy mula sa katawan ng tiyan at isang biopsy mula sa antrum.
Sa mga nagdaang taon, ang tanong ng pinakamainam na tagal ng therapy ay aktibong tinalakay. Kaya, ang isang meta-analysis na isinagawa noong 2000 ay nagpakita ng bahagyang mas mataas (sa pamamagitan ng 7-9%) na bisa ng isang 14-araw na kurso sa pagtanggal kumpara sa isang 7-araw na isa. Ang isa sa mga probisyon ng III Maastricht Agreement ay ang rekomendasyon na palawigin ang kurso ng eradication hanggang 14 na araw, na nagdaragdag ng bisa ng eradication ng 9-12%. Sa mga rekomendasyon ng American College of Gastroenterology, na inilathala noong 2007, iminungkahi din na taasan ang tagal ng eradication therapy, gayunpaman, hanggang 10 araw lamang. Ngunit, ayon sa mga probisyon ng IV Maastricht Agreement, batay sa mga resulta ng mga pag-aaral sa mga nakaraang taon, ang pagiging epektibo ng pagpuksa ay tumaas lamang ng 5%.
Ang paglaban sa clarithromycin ay nagsimula na ngayon upang matukoy ang mga resulta ng eradication therapy. Ang isang malaking bilang ng mga gawa ay nagpapakita ng pagbaba sa pagiging epektibo ng pagpuksa sa mga nakaraang taon sa ibaba ng kinakailangang 80%, at ang mga resulta na nakuha sa nakagawiang pagsasanay ay mas mababa pa.
Sa mga pag-aaral ng huling bahagi ng ika-20 at unang bahagi ng ika-11 siglo, ang kahusayan sa pagpuksa sa first-line therapy ay lumampas sa 90%. Gayunpaman, ang mga kamakailang publikasyon ay nabanggit ang isang tuluy-tuloy na pagbaba sa bisa ng H. pylori eradication na may karaniwang first-line therapy hanggang sa 70%, at sa ilang mga bansa - hanggang sa 60%. Ang pangunahing dahilan ng pagbaba sa bisa ng eradication therapy ay ang paglaban ng H. pylori sa mga gamot na ginamit. Sa mga bansang Europeo, ang gayong pagbaba sa pagiging epektibo ng eradication therapy ay pangunahin dahil sa paglaki ng H. pylori resistance sa clarithromycin, na iminungkahi para sa paggamot ng impeksyon sa H. pylori noong unang bahagi ng 90s ng huling siglo. Bagaman wala sa mga rekomendasyon ang nagmungkahi ng paggamit nito bilang monotherapy, ang mga pagtatangka na magreseta ng clarithromycin bilang ang tanging antibyotiko sa mga regimen sa pagpuksa ay humantong sa paglitaw ng mga lumalaban na strain ng H. pylori. Sa ikalawang kalahati ng 1990s, may mga uso tungo sa mabilis na pagtaas ng bilang ng mga naturang strain. Kung sa ilang mga bansa sa Kanlurang Europa ang paglaban sa clarithromycin sa mga hindi ginagamot na mga pasyente ay 0-2% lamang at hindi nakakaapekto sa mga rate ng pagpuksa, kung gayon sa maraming mga sentro ng Europa umabot ito sa 8-15% o higit pa, at sa Asya ang bilang ng mga lumalaban na strain ay umabot sa 60% . Ang mga pag-aaral na isinagawa sa iba't ibang bansa ay nagpakita na sa simula ng ika-21 siglo, ang average na antas ng paglaban sa clarithromycin sa mundo ay 9.8%, na may mga pagbabago mula 4.2% sa hilagang Europa hanggang 18.4% sa timog Europa.
Ayon sa ilang mga may-akda, ang mga rate ng eradication ay nabawasan mula sa 87.8% sa kaso ng clarithromycin-sensitive strains sa 18.3% kapag gumagamit ng parehong regimen sa mga pasyente na may clarithromycin-resistant strains ng H. pylori. Ang bilang ng mga strain ng H. pylori na lumalaban sa clarithromycin ay patuloy na lumalaki sa buong mundo, malamang dahil sa malawakang paggamit ng antibiotic na ito para sa paggamot ng mga impeksyon sa paghinga. Ipinakita ng isang pag-aaral sa Italya na ang paglaban ng H. pylori sa clarithromycin ay dumoble sa pagitan ng 1990 at 2005 sa bansang iyon. Ang isang katulad na kababalaghan ay natagpuan sa England, kung saan ang paglaban sa clarithromycin ay tumaas ng 57% sa pagitan ng 2002 at 2006. Sa US, ang bilang ng H. pylori strains na lumalaban sa clarithromycin ay tumaas mula 4% noong 1993-1994 hanggang 12.6% noong 1995-1996, kabilang ang bilang resulta ng pagtaas ng bilang ng mga pasyente na may hindi epektibong eradication therapy. Kapansin-pansin, sa parehong panahon, ang pangalawang paglaban sa clarithromycin ay tumaas nang malaki (hanggang sa 25%). Ayon sa iba pang mga may-akda, noong 2001, ang antas ng H. pylori resistance sa clarithromycin sa Estados Unidos ay naitala sa 10.1%. Ang isang makabuluhang pagtaas sa pangunahing pagtutol sa clarithromycin ay nabanggit din sa Italya, Japan, China at Korea.
Ang mga obserbasyon ng paglaban ng H.pylori sa mga antibacterial na gamot sa ating bansa ay nagsimulang isagawa ng grupong Ruso para sa pag-aaral ng H.pylori mula noong 1996. Sa kaibahan sa European data, kung saan sa kalagitnaan ng 90s sa populasyon ng may sapat na gulang ang antas ng pangunahing paglaban ng H. pylori sa clarithromycin ay 7.6%, sa Russia walang H. pylori strains na lumalaban sa antibacterial na gamot na ito. Ang kamag-anak na pagtaas sa mga strain ng H. pylori, pangunahing lumalaban sa clarithromycin, sa populasyon ng may sapat na gulang para sa unang taon ng pagmamasid (1996) ay 8%, para sa ikalawang taon - 6.4%, para sa pangatlo - 2.7%. Noong 1998, sa Russia, ang antas ng H. pylori resistance sa clarithromycin ay lumampas sa European average at umabot sa 14.4%. Noong 1999, kabilang sa populasyon ng may sapat na gulang sa Russia, ang antas ng paglaban ng H. pylori sa clarithromycin ay umabot sa 17%.
Noong 2000, nagkaroon ng trend patungo sa pagbaba sa antas ng paglaban ng H. pylori sa clarithromycin sa Russia (16.6%), na nagpatuloy noong 2001 (13.8%). Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng mga kahihinatnan ng pangkalahatang krisis pang-ekonomiya, na humantong sa isang pagtaas sa halaga ng mahal na clarithromycin, na kung saan ay humantong sa isang pagtaas sa halaga ng anti-Helicobacter therapy regimens, kabilang ang clarithromycin, at limitado nito gamitin bilang monotherapy para sa paggamot ng iba pang mga impeksiyon. Gayunpaman, sa kabila ng pababang trend, noong 2005 ang antas ng H. pylori resistance sa clarithromycin ay naitala sa Moscow, na umabot sa 19.3%. . Ang mga uso na ito ay maaaring hindi sumasalamin sa tunay na kalagayan ng bansa sa kabuuan, dahil halos lahat ng mga konklusyon tungkol sa Russia ay batay sa mga resulta ng pag-aaral ng mga strain na nakuha sa Moscow at sa rehiyon ng Moscow.
Sa pangkalahatan, may magkasalungat na data sa paglaganap ng H. pylori strains. Sa isa sa mga gawa ay ipinakita na ang paglaban ng H. pylori sa clarithromycin sa St. Petersburg mula 1999 hanggang 2002 ay nanatili sa parehong antas at umabot sa 15%. Ayon sa iba pang mga may-akda, sa panahon 2006-2008 H. pylori paglaban sa clarithromycin sa St. Petersburg ay nakita sa antas ng 66%. Ayon sa pinakabagong data, ang pinakamababang posibleng pagtutol sa clarithromycin sa St. Petersburg ay 32.1%, na makabuluhang lumampas sa katanggap-tanggap na threshold (15-20%) para sa paggamit nito sa mga regimen ng anti-Helicobacter therapy. Ang paglaban ng H.pylori sa clarithromycin sa mga bata sa St. Petersburg noong 2006 ay 28%. Sa Moscow noong 2011, kapag sinusuri ang 62 mga pasyente na may talamak na gastritis, ang H. pylori strains na lumalaban sa clarithromycin ay nakita sa 9 na pasyente (14.4%). Sa Smolensk, ang paglaban sa clarithromycin ay 5.3%. sa Kazan noong huling bahagi ng 1990s. ang mga strain na lumalaban sa clarithromycin ay hindi pa natukoy. Nang maglaon (noong 2005) natagpuan ang mga strain ng H. pylori na lumalaban sa clarithromycin, at ang rate ng paglaban ay 3.5%. Noong 2011, ang antas ng paglaban ay tumaas sa 10%. Dahil ang paglaban sa macrolides ay nauugnay sa chromosomal mutations, na, sa esensya, ay hindi maibabalik, ang pagtaas sa bilang ng mga lumalaban na strain ng H. pylori ay pare-pareho at nauugnay sa malawakang paggamit ng mga antibiotic na ito sa mga pamamaraan ng pagtanggal at paggamot ng respiratory mga impeksyon. Sa pangkalahatan, ang paglaban ng H. pylori sa clarithromycin ay tumataas sa proporsyon sa pagkonsumo nito sa isang partikular na rehiyon. Ang lahat ng mga gamot ng macrolide group ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng cross-resistance ng mga strain sa vitro, ngunit hindi lahat ng macrolides ay maaaring pantay na mabuo tulad ng H. pylori sa vivo, dahil ito ay nakasalalay din sa kakayahan ng gamot na maipon sa mucous layer.
Kapag gumagamit ng triple therapy, kabilang ang PPI, metronidazole at clarithromycin, ang eradication ay maaaring makamit sa 97% ng mga pasyente sa kaso ng H. pylori sensitivity sa parehong antibiotics, habang may H. pylori resistance sa clarithromycin, ang kahusayan sa pagtanggal ay bumababa sa 50%, sa metronidazole - sa 72.6%, sa parehong antibiotics - halos sa zero. Kaya, ang paglaban sa clarithromycin ay humahantong, sa anumang kumbinasyon, sa isang makabuluhang pagbaba sa pagiging epektibo ng therapy. Sa pagsasaalang-alang na ito, ayon sa rekomendasyon ng IV Maastricht meeting, ang first-line therapy ay inirerekomenda na inireseta nang naiiba depende sa antas ng paglaban ng H. pylori sa clarithromycin. Sa mga rehiyon na may mababang prevalence ng H. pylori strains na lumalaban sa clarithromycin (mas mababa sa 15-20%), inirerekomenda na magreseta ng first-line therapy batay sa kumbinasyon ng PPI, clarithromycin at pangalawang antibacterial na gamot: amoxicillin, metronidazole o levofloxacin. Ang tagal ng therapy ay 10-14 araw. Sa mga populasyon na may mataas na prevalence ng mga strain ng Hp na lumalaban sa clarithromycin (higit sa 15–20%), inirerekomenda ang quadruple therapy regimen batay sa kumbinasyon ng bismuth, PPI, at antibiotics bilang first-line therapy. Kung hindi available ang mga paghahanda ng bismuth, maaaring gamitin ang sequential therapy o bismuth-free quadruple therapy. Kung nabigo ang first-line therapy, pagkatapos matukoy ang H. pylori, inireseta ang second-line therapy. Sa mga rehiyon na may mababang resistensya sa clarithromycin, maaari itong maging quadruple therapy, at sa mga rehiyon na may mataas na resistensya sa clarithromycin, triple therapy batay sa levofloxacin (PPI + Amoxicillin + Levofloxacin). Kinakailangang isaalang-alang ang lumalagong paglaban sa levofloxacin.
Bilang alternatibo sa quadruple therapy sa first-line therapy para sa mga rehiyon na may mataas na prevalence ng Hp strains na lumalaban sa clarithromycin (higit sa 15-20%), inirerekumenda ang sequential therapy: PPI + Amoxicillin → 5 araw, pagkatapos ay PPI + Clarithromycin + Metronidazole → 5 araw. Ang mga dosis ay katumbas ng scheme 1 linya. Ang pangunahing layunin ng diskarteng ito ay upang mapagtagumpayan ang paglaban sa clarithromycin. Ipinapalagay na sa unang yugto ng paggamot, ang paggamit ng amoxicillin ay nagpapahina sa bacterial cell wall, na lumilikha ng mga kondisyon para sa pagkilos ng clarithromycin at binabawasan ang posibilidad na magkaroon ng paglaban sa gamot. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang halo-halong mga strain ay nangingibabaw sa populasyon, samakatuwid, sa panahon ng sunud-sunod na therapy, ang mga strain na lumalaban sa clarithromycin ay nawasak sa unang limang araw, at sa susunod na limang, ang lahat ng iba pa, na isinasaalang-alang ang mataas na anti-Helicobacter. aktibidad ng clarithromycin. Ang paggamit ng sunud-sunod na regimen ng eradication therapy, ayon sa isang bilang ng mga pag-aaral, ay nagpapataas ng bisa ng eradication mula 76.9% kapag gumagamit ng standard triple therapy hanggang 93.4%. Ang bisa ng sequential therapy ay hindi naipakita na apektado ng bacterial pathogenicity factor, tulad ng microorganism count o bacterial load, at CagA status, at host factor (hal., paninigarilyo), na naipakitang makakaimpluwensya sa efficacy ng karaniwang therapy. triple therapy. Kahit na sa pagkakaroon ng H. pylori strains na lumalaban sa clarithromycin, ang pagiging epektibo ng sequential therapy ay umabot sa 82.2%, habang sa kaso ng triple therapy, ang kahusayan sa pagtanggal sa mga naturang pasyente ay bumababa sa 40.6%. Sa isang malaking meta-analysis ng 2747 mga pasyente, ang mga sunud-sunod na regimen ay higit na lumalampas sa karaniwang triple regimen at dalawang beses na mas epektibo kaysa sa mga karaniwang regimen sa mga strain na lumalaban sa clarithromycin.
Dahil sa mataas na rate ng pagpuksa, ang mga alituntunin sa paggamot ng H. pylori na pinagtibay sa Italya ay nagmumungkahi ng paggamit ng triple o sequential therapy bilang mga first-line na regimen. Ang pinakamahalagang limitasyon ng malawakang paggamit ng mga sequential eradication regimen ay ang posibleng pagbaba sa pagsunod, dahil sa pangangailangang lumipat ng mga gamot. Kaugnay nito, ang mga kasalukuyang rekomendasyon para sa paggamot ng impeksyon sa H. pylori sa iba't ibang bansa ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa karagdagang pananaliksik sa pagiging epektibo ng mga scheme na ito.
Pangatlong linya ng therapy
Ang tanong ng mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente kung saan ang parehong mga kurso ng therapy ay hindi epektibo, una at pangalawang linya, ay nananatiling mahirap at hindi pa rin nalutas. Sa sitwasyong ito, ang empirical (nang walang sensitivity testing) na paggamit ng isa sa mga sumusunod na gamot ay iminungkahi: rifabutin o furazolidone.
Ang isa pang diskarte para sa kabiguan ng una at pangalawang linya ng therapy ay upang matukoy ang pagiging sensitibo ng H. pylori strain sa mga antibacterial na gamot.
Pagkatapos ng kurso ng eradication therapy para sa hindi komplikadong duodenal ulcer, ang patuloy na paggamit ng mga PPI upang sugpuin ang pagtatago ay hindi kinakailangan. Sa kaso ng gastric ulcer o kumplikadong kurso ng duodenal ulcer, kinakailangan na ipagpatuloy ang pagkuha ng PPI pagkatapos ng isang kurso ng anti-Helicobacter therapy.
R.A. Abdulkhakov, S.R. Abdulkhakov
Kazan State Medical University
Abdulkhakov Rustam Abbasovich - Doktor ng Medical Sciences, Propesor ng Department of Hospital Therapy
Panitikan:
1. Kasalukuyang European konsepto sa pamamahala ng impeksyon ng Helicobacter pylori. Ang Maastricht Consensus Report.European H. pylori Grupo ng Pag-aaral // Gut/-1997. - Vol. 41(1). - P. 8-13.
2. Russian Journal ng Gastroenterology, Hepatology at Coloproctology. - 2012, - Hindi. 1. - S. 87-89.
3. Kearney D.J., Brousal A. Paggamot ng impeksyon sa Helicobacter pylori sa klinikal na kasanayan sa Estados Unidos. Dig Dis Sci 2000; 45:265-71.
4. Saad R.J., Chey W.D. Paggamot ng impeksyon sa Helicobacter pylori noong 2006. Gastroenterol Hepatol Annu Rev 2006; 1:30-5.
5. Kadayifci A., Buyukhatipoglu H., Cemil Savas M., Simsek I. Eradication ng Helicobacter pylori na may triple therapy: isang epidemiologic analysis ng mga uso sa Turkey sa loob ng 10 taon. Clin Ther 2006; 28:1960-6.
6. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori na paggamot sa panahon ng pagtaas ng antibiotic resistance / Gut. - 2010. - Vol. 59. - P. 1143-1153.
7. Horiki N., Omata F., Uemura M. et al. Taunang pagbabago ng pangunahing paglaban sa clarithromycin sa mga Helicobacter pylori isolates mula 1996 hanggang 2008 sa Japan. Helicobacter 2009; 14:86-90. 8 Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, kahalagahan, at pagsulong sa pagsubok. Gut 2004; 53:1374-84.
9. Laine L., Fennerty M.B., Osato M. Ezomeprazole-based Helicobacter pylori eradication therapy at ang epekto ng antibiotic resistance: resulta ng threeUSmulticenter, double-blind trials // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - V. 95. - P. 3393-3398.
10. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. Mga kadahilanan ng peligro para sa pagkabigo ng HP eradication therapy // Mga Pangunahing Mekanismo sa Clinical Cure 2000 / Na-edit ni R.H. Hunt, G.N.J. Tygat. Kluwer Academic Publishers Dordrecht Boston London London. - 2000. - P. 601-608.
11. Me´graud F.H. pylori antibiotic resistance: pagkalat, kahalagahan at pagsulong sa pagsubok. Gut 2004; 53:1374-84.
12. Romano M., Iovene M.R., Russo M.I., Rocco A., Salerno R., Cozzolino D., Pilloni A.P., Tufano M.A., Vaira D., Nardone G. Ang pagkabigo ng first-line eradication treatment ay makabuluhang nagpapataas ng prevalence ng antimicrobial- lumalaban sa Helicobacter pylori na mga klinikal na paghihiwalay. J Clin Pathol 2008; 61:.1112-5.
13 Boyanova L. Prevlance ng multidrug-resistant Helicobacter pylori sa Bulgaria. J Med Microbiol 2009; 58 (Pt 7): 930-5.
14. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C., Zullo A. Furazolidone therapy para sa Helicobacter pylori: ito ba ay epektibo at ligtas? World J Gastroenterol 2009; 21:15.
15. Chisholm S.A., Teare E.L., Davies K., Owen R.J. Surveillance ng pangunahing antibiotic resistance ng Helicobacter pylori sa mga sentro sa England at Wales sa loob ng anim na taong panahon (2000–2005). Euro Surveill 2007; 12:E3-4.
16. Clancy R., Borody T., Clancy C. Ano ang papel ng clarithromycin sa paggamot ng impeksyon sa HP? // Helicobacter pylori: Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / Inedit ni R.H. Hunt, G.N.J. Tygat. Kluwer Academic Publishers Dordrecht Boston London London. - 2000. - P. 587-592.
17 Akifumi Tanaka, Kengo Tokunago, Hajime Sugano et at. Pagsusuri ng Clarithromycin-Resistant Rate para sa Helicobacter pylori inJapan (1985-2007) // American J. of Gastroenterol. - 2008. - Vol. 103 (Suppl. S.I.). - S50 (126).
18. DeFrancesco V. et al. Paglaganap ng pangunahing paglaban sa clarithromycin sa mga strain ng Helicobacter pylori sa loob ng 15 taon sa Italya. Antimicrob. Chemother. - 2007. - Vol. 59, hindi. 4. - P. 783-785.
19. Kudryavtseva L.V. Biological na katangian ng Helicobacter pylori // Almanac ng Clinical Medicine. - 2006. - T. XIV. - S. 39-46.
20. Starostin B.D., Dovgal S.G. Paglaban ng Helicobacter pylori sa mga antibacterial na gamot sa St. Petersburg noong 2002 // Gastroenterology ng St. Petersburg. - 2003. - Hindi. 2/3. - S. 161.
21. Zhebrun A.B., Svarval A.V., Ferman R.S. Pag-aaral ng antibiotic resistance ng Helicobacter pylori strains na umiikot sa St. Petersburg sa ilalim ng mga modernong kondisyon. Clinical Microbiology at Antimicrobial Chemotherapy. - 2008. - V. 10, No. 2, (Appendix 1). - S. 18-19.
22. Tkachenko E.I., Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V. Epidemiological na pag-aaral ng Helicobacter pylori resistance sa clarithromycin sa mga residente ng St. Petersburg na may peptic ulcer // Eksperimento. at klinikal Gastroenterology. - 2009. - Hindi. 5. - S. 73-79.
23. Kornienko E.A., Parolova N.I. Antibiotic resistance ng Helicobacter pylori sa mga bata at ang pagpili ng therapy // Mga tanong ng modernong pediatrics. - 2006. - Hindi. 5. - S. 46-50.
24. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Belousova N.L., Varlamicheva A.A. XII Kongreso NOGR. - Marso 1-2, 2012, Moscow. - Abstract ng mga ulat. - S. 17.
25. Dekhnich N.N., Kostyakova E.A., et al. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology at Coloproctology, 2011. - No. 5. - P. 27.
26. Abdulkhakov R.A., Kudryavtseva L.V., Isakov V.A. Ang paglaban ng H.pylori sa mga pangunahing bahagi ng eradication therapy // Pediatrics. - 2002. - Hindi. 2. - S. 21-22.
27. Isaeva G.Sh., Pozdeev OK, Mufer K. Susceptibility ng Helicobacter pylori clinical isolates sa mga antibacterial na gamot // Clinical Microbiology at Antimicrobial Chemotherapy. - 2005. - V. 7, No. 2 (Appendix 1). - S. 30-31.
28. Abdulkhakov R.A., Abuzarova E.R., Abdulkhakov S.R. et al. Gastroenterology ng St. Petersburg. - 2011. - Hindi. 2-3 M2).
29. Starostin B.D., Dovgal S.G. Paglaban ng Helicobacter pylori sa mga antibacterial na gamot sa St. Petersburg noong 2002 // Gastroenterology ng St. Petersburg. - 2003. - Hindi. 2/3. - S. 161.
30 Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey ng in vitro antimicrobial resistance sa Helicobacter pylori. - Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2000. - V. 11. - P. 820-823.
31. Isakov V.A., Domaradsky I.V. Helicobacteriosis. - M.: Medpraktika-M, 2003. - 412 p.
32. Essa S., Kramer J.R., Graham D.Y., Treiber G. Helicobacter, 2009. Malfertheiner P. & Seigrad M. Kasalukuyang Opinyon sa Gastroenterology, 2010.
33. O'Connor A., Gisbert J., O'Morain C. Paggamot ng impeksyon sa Helicobacter pylori / Helicobacter. - 2009. - Vol. 14. - P. 46-51.
34.JafriN.S.et. al. Ann Intern Med 2008; 148:923-931.
35. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers E.J. Mga kasalukuyang konsepto sa pamamahala ng impeksyon sa Helicobacter pylori: ang Maastricht III Consensus Report. Gut 2007; 56:772-81.
30 taon lamang ang lumipas mula noong natuklasan ang Helicobacter pylori noong 1982, ngunit sa loob ng tatlong dekada, ang mga diskarte sa pagsusuri, therapy at pag-iwas sa isang bilang ng mga sakit ng gastrointestinal tract ay panimula na binago. Dapat pansinin na ang pag-aaral ng paggamit ng mga antibiotics at chemotherapy na gamot para sa pagpuksa ng H. pylori sa mga tuntunin ng dynamics at drama ng pag-unlad nito ay higit na lumampas sa iba pang mga lugar ng aplikasyon ng antimicrobial therapy. Pangunahin ito dahil sa ang katunayan na sa simula ng pagbuo ng konsepto ng H. pylori eradication, malinaw na sa tulong ng isang medyo simple at maikling kurso ng antimicrobial therapy, posible na maiwasan ang pagbuo ng isang bilang ng mga malubhang sakit ng gastrointestinal tract. Sa kasunod na mga dekada, sa panahon ng 80-90s, ang arsenal ng mga antimicrobial na gamot na ginamit para sa pagpuksa ay napunan ng mga bagong gamot at ang pangunahing pokus ng pananaliksik ay ang pagbuo at paghahambing ng pagiging epektibo ng iba't ibang mga kumbinasyon at dosing regimens ng mga antibiotics sa mga scheme ng pagtanggal.
Gayunpaman, ang simula ng bagong siglo ay minarkahan ng paglitaw ng isang problema na matagal nang natukoy sa paggamot ng iba pang mga impeksiyon - ang problema ng pag-unlad ng H. pylori na paglaban sa mga antimicrobial na gamot. Ang mga unang gawa na naglalarawan sa pagkakaroon ng H. pylori resistance sa metronidazole ay nai-publish na sa huling bahagi ng 80s, gayunpaman, hindi sila nakakaakit ng makabuluhang atensyon ng mga clinician dahil sa isang maliit na epekto sa mga resulta ng therapy. Ang mga unang nakahiwalay na kaso ng paglaban sa macrolides ay naitala noong unang bahagi ng 1990s at madalas na sinamahan ng klinikal na kabiguan ng eradication therapy. Bilang isang patakaran, ang mga ito ay mga kaso ng pangalawang H. pylori resistance sa panahon ng azithromycin therapy. Gayunpaman, sa huling bahagi ng 90s, ang isang problema ay malinaw na natukoy na radikal na nagbago ng mga diskarte sa pagpili ng mga regimen ng pagtanggal - ang pagbuo ng paglaban sa isa sa mga pangunahing gamot na kasama sa mga regimen ng pagtanggal - clarithromycin.
Sa kasalukuyan, ang antas ng resistensya ng populasyon (ang dalas ng paghihiwalay ng mga lumalaban na mga strain sa isang populasyon) ay isa sa mga pamantayan sa pagtukoy para sa pagpili ng isa o isa pang pamamaraan ng pagtanggal at pinagbabatayan ang mga rekomendasyon ng Maastricht ng ika-4 na rebisyon, na inilathala sa isyung ito ng Bulletin.
Ang aktibong paggamit ng data sa antibiotic resistance upang mahulaan ang pagiging epektibo ng antibiotic therapy at i-optimize ang mga regimen ng paggamot ay posible lamang kung mayroong sapat na data sa ugnayan sa pagitan ng antas ng populasyon ng antibiotic resistance at pagbaba sa pagiging epektibo ng therapy. Sa larangan ng anti-Helicobacter therapy, ang gayong ugnayan ay mahusay na pinag-aralan, kapwa sa pagsusuri ng indibidwal na paglaban ng H. pylori (ang halaga ng H. pylori MIC ng mga indibidwal na pasyente) at sa pagsusuri ng paglaban ng populasyon - ang antas ng pagkalat. ng lumalaban na H. pylori strain sa populasyon. Malinaw, ito ay para sa kadahilanang ito na ang isang makabuluhang bahagi ng mga pahayag tungkol sa pagpili ng mga tiyak na mga pamamaraan ng pagpuksa sa mga alituntunin ng Maastricht IV ay kahit papaano ay batay o isinasaalang-alang ang data sa H. pylori na paglaban sa mga antibiotics (mga pahayag 8, 14, 15, 16 , 17, 18).
Dapat itong isaalang-alang na ang epekto ng H. pylori resistance sa pagiging epektibo ng mga antimicrobial na gamot ng iba't ibang grupo na ginagamit sa mga iskema ng pagpuksa ay nagpapakita ng sarili sa iba't ibang antas (Talahanayan 1).
Tab. 1. Klinikal na kahalagahan ng H. pylori antibiotic resistance para sa iba't ibang gamot na ginagamit sa mga regimen sa pagtanggal
Ang pinakamalaking halaga ng data sa epekto sa pagiging epektibo ng therapy ay naipon na may kaugnayan sa paglaban ng H. pylori sa macrolides, lalo na sa clarithromycin. Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay nagpapakita na sa isang pagtaas sa MIC ng clarithromycin laban sa H. pylori sa itaas 0.5 mg / l, at lalo na> 2-4 mg / l, mayroong isang matalim na pagbaba sa dalas ng pagtanggal (Fig. 1).
kanin. 1. Pagbabawas ng dalas ng pagtanggal sa panahon ng pagpuksa ayon sa tatlong bahagi na pamamaraan sa kaso ng pagtaas ng H. pylori BMD. Ayon sa iba't ibang pag-aaral
Ang isang katulad na pattern ay ipinahayag din para sa fluoroquinlones. Ipinakita na sa pagtaas ng MIC ng levofloxacin hanggang H. pylori mula 1 mg/ml, bumababa ang rate ng eradication mula 84.1 hanggang 50%, at sa pagbabago ng MIC mula 8 mg/ml, bumababa ang dalas ng eradication mula sa 82.3 hanggang 0% .
Ang isang medyo naiibang sitwasyon ay bubuo sa H. pylori na pagtutol sa metronidazole. Sa kabila ng medyo malawak na pamamahagi ng mga lumalaban na strain sa populasyon, ang paglaban ng H. pylori sa metronidazole ay walang ganoong kapansin-pansing epekto sa dalas ng pagtanggal, tulad ng sa kaso ng macrolides at fluoroquinolones. Ang dalas ng pagtanggal sa mga regimen ng 3-component therapy para sa impeksyon na dulot ng mga strain na lumalaban sa metronidazole ay nabawasan ng hindi hihigit sa 25%. Bukod dito, ang paggamit ng mataas na dosis at pagpapahaba ng kurso ng metronidazole therapy ay nagbibigay-daan sa pagpapanatili ng isang katanggap-tanggap na antas ng clinical efficacy.
Sa huling dekada, isang makabuluhang hakbang pasulong ang ginawa sa antimicrobial therapy ng impeksyon na dulot ng H. pylori, na nauugnay sa aktibong pagpapakilala ng mga molecular diagnostic na pamamaraan (PCR, real-time PCR, sequencing, DNA hybridization, atbp.). Ang mga pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang mabilis, sa loob ng ilang oras, matukoy ang mga determinant ng antibiotic resistance at ayusin ang therapy. Ang paggamit ng genotyping ay ginagawang posible na talagang lumipat sa "gold standard" ng antimicrobial therapy - ang pagpili ng isang regimen ng therapy batay sa profile ng paglaban ng pathogen. Ito ay itinatag na kahit na ngayon ang sensitivity ng mga genotypic na pamamaraan sa paghula ng pagiging epektibo ng pagtanggal ay tungkol sa 90% para sa levofloxacin at 60-70% para sa clarithromycin, at ang pagtitiyak para sa parehong mga klase ng antibiotics ay lumampas sa 97%. Para sa genotypic na pagpapasiya ng paglaban sa clarithromycin, ang pagtuklas ng A21420 o A21430 mutations sa 23s subunit ng H. pylori ribosome ay kadalasang ginagamit, sa partikular, ng TaqMan real-time PCR. Kapag nagbukod ng mga strain na may kapalit na A21420, ang H. pylori MIC ay tumataas sa 32-256 mg/l, at ang pagiging epektibo ng three-component eradication scheme ay bumaba sa 57.1%, kapag ang A21430 substitution ay nakita, ang MIC ay tumataas sa 4 -128 mg/l, at ang pagiging epektibo ng pagpuksa ay nabawasan sa 30.7%.
Kaya, ang data sa phenotypic at (o) genotypic na resistensya ng H. pylori ay ang pinakamahalagang tool para sa paghula ng pagiging epektibo ng anti-Helicobacter therapy at pagpili ng isang eradication scheme. Ang mga patnubay sa ilalim ng talakayan ay partikular na binibigyang diin na ang pangunahing dahilan para sa pagbaba sa pagiging epektibo ng mga regimen sa pagtanggal ay ang pagtaas ng paglaban sa clarithromycin, at samakatuwid ay hindi makatwiran na magreseta ng isang tatlong bahagi na regimen kabilang ang clarithromycin sa mga rehiyon kung saan ang rate ng paglaban ay lumampas sa 15- 20% (statement 7, part 2), gayunpaman, sa mga lugar kung saan mababa ang resistensya ng clarithromycin, isang regimen ng clarithromycin ang inirerekomendang first-line empiric therapy (statement 8, part 2).
Kaugnay nito, ang data na nakuha sa epidemiological na pag-aaral sa pagsubaybay sa H. pylori resistance ay may malaking kahalagahan kapag pumipili ng pinakamainam na pamamaraan ng pagtanggal. Sa malalaking multicenter na pag-aaral, dahil pangunahin sa heograpikal na lokasyon, ang III European multicenter na pag-aaral ng H. pylori antibiotic resistance, na isinagawa noong 2008-2009, ay may malaking interes. . Kasama sa pag-aaral ang 2204 strains mula sa 32 European centers sa 18 EU na bansa (1 center kada 10 milyong naninirahan), 50-100 strains ng H. pylori ang ipinakita mula sa bawat center. Ang pagpapasiya ng sensitivity sa clarithromycin, amoxicillin, levofloxacin, metronidazole, tetracycline, rifabutin ay isinagawa sa pamamagitan ng paraan ng E-tests (Fig. 2).
kanin. 2. Dalas ng paghihiwalay ng mga lumalaban na strain ng H. pylori. sa Europe 2008-2009
Tulad ng makikita mula sa figure, ang antas ng paglaban ng H. pylori sa amoxicillin, tetracycline at rifabutin ay predictably mababa - tungkol sa 1%, at ang antas ng paglaban sa metronidazole ay inaasahang mataas din - 34.9%. Sa pinakadakilang klinikal na interes ay ang data sa H. pylori resistance sa clarithromycin, na may average na 17.5% sa Europe. Ang paglaban ng H. pylori sa levofloxacin ay medyo mataas din - 14.1%. Kapansin-pansin, kinumpirma ng pag-aaral ang pagkakaroon ng mga makabuluhang pagkakaiba sa rehiyon sa heograpiya ng paglaban ng H. pylori, na natukoy din sa mga naunang pag-aaral, ibig sabihin, isang mas mababang antas ng paglaban sa hilagang mga bansa (Norway, Denmark, Germany, atbp.) kumpara. sa "silangan" ( Czech Republic, Hungary, atbp.) at "southern" (Italy, Portugal, Greece, atbp.), para sa clarithromycin at levofloxacin: 8%, 20.9%, 24.3% at 6.4%, 12.3%, 14.2 %, ayon sa pagkakabanggit (Larawan 3).
kanin. 3. Dalas ng paghihiwalay ng mga lumalaban na strain ng H. pylori sa iba't ibang rehiyon ng EU
Malinaw na kapag binibigyang-kahulugan ang data na nakuha sa Europa na may kaugnayan sa Russian Federation, makatwiran na gamitin ang bahagi ng mga ito na naglalarawan ng katatagan sa gitnang at silangang mga rehiyon ng EU. Gayunpaman, mas makatwirang gamitin ang data na direktang nakuha sa mga domestic na pag-aaral. Sa kasalukuyan, ang pinakadakilang praktikal na interes ay ang paglaganap ng mga strain na lumalaban sa clarithromycin (Talahanayan 2).
|
Tab. 2. Ang dalas ng paghihiwalay ng clarithromycin-resistant H. pylori strains sa Russian Federation ayon sa iba't ibang mga may-akda
|
Siyempre, ang bilang at dami ng mga pag-aaral na isinagawa sa Russian Federation sa sensitivity ng H. pylori sa mga antimicrobial na gamot ay hindi pa rin sapat at, marahil, ay hindi ganap na sumasalamin sa umiiral na larawan. Kasabay nito, ang pagsusuri ng nakolektang data ay nagpapahintulot sa amin na gumuhit ng dalawang konklusyon - 1) ang paglaban ng H. pylori sa clarithromycin sa Russian Federation, tulad ng sa karamihan ng mga bansa sa mundo, ay lumalaki mula noong 90s ng huling siglo;
2) ang antas ng paglaban ng H. pylori sa clarithromycin sa Russian Federation ay mataas at umaabot sa 25-35%. Ang antas ng sustainability na ito ay pare-pareho sa data na nakuha sa European study na binanggit sa itaas para sa mga bansa sa silangan ng EU.
Sa konteksto ng pagtalakay sa mga alituntunin ng Maastricht IV, interesante na pag-aralan ang mga potensyal na sanhi ng pagtaas ng resistensya ng populasyon ng H. pylori sa clarithromycin. Sa isang kamakailang nai-publish na pag-aaral ni F. Megraud et al. sa unang pagkakataon, sinubukang sagutin ang tanong na ito gamit ang dalawang epidemiological approach - isang paghahambing ng data sa paglaban ng populasyon ng H. pylori sa iba't ibang bansa sa EU at data sa pagkonsumo ng mga antimicrobial. Kapansin-pansin, walang ugnayan sa pagitan ng short (erythromycin) at medium (clarithromycin) half-life macrolide intake at tumaas na H. pylori resistance. Kasabay nito, ang isang makabuluhang ugnayan ay naitatag sa pagitan ng pagtaas sa dalas ng macrolide-resistant strains at ang pagkonsumo ng macrolides na may mahabang kalahating buhay (azithromycin).
Kaya, ang induction ng paglaban sa clarithromycin ay nangyayari nang hindi direkta - sa pamamagitan ng pagtaas sa pagkonsumo ng azithromycin, marahil sa isang mas malaking lawak dahil sa mga reseta para sa mga impeksyon sa paghinga. Sa anumang kaso, ang proporsyon ng pagkonsumo ng antibiotic para sa mga impeksyon sa paghinga sa EU ay 54.6%, habang para sa mga impeksyon sa gastrointestinal ay 0.9% lamang ng kabuuang halaga ng mga antibiotic na natupok. Dapat itong bigyang-diin na ang sitwasyon sa Russian Federation ay higit na katulad sa EU, at ang rate ng paglago ng pagkonsumo ng macrolides na may mahabang kalahating buhay sa Russian Federation ay mas mataas pa kaysa sa karamihan ng mga bansa sa EU (Fig. 4).
kanin. 4. Dynamics ng paglago sa pagkonsumo ng macrolides sa Russian Federation. DDD (Defined Daily Dose) bawat 1000 populasyon bawat araw. Macrolides na may mahabang t1 / 2 - azithromycin, isang average na t1 / 2 - roxithromycin, josamycin, clarithromycin, na may maikling
Ang mga kinakailangan para sa mga antimicrobial na ginagamit sa pagpuksa ng H. pylori ay hindi limitado sa pagkakaroon ng mataas na aktibidad laban sa H. pylori sa vitro. Ang parehong mahalaga ay ang kakayahang lumikha ng sapat na mataas (mas mataas kaysa sa MIC para sa H. pylori) na mga konsentrasyon sa gastric mucosa, ang pagkakaroon ng isang oral form, isang mataas na profile ng kaligtasan, isang mababang dalas ng pangangasiwa, at isang katanggap-tanggap na presyo.
Kapag pumipili ng ilang mga gamot para sa pagsasama sa mga scheme ng pagtanggal, ang mga pharmacokinetic na parameter ng mga antimicrobial na gamot ay madalas na isinasaalang-alang, ngunit madalas na posible na makita ang opinyon na para sa pagpuksa ng H. pylori, ang isang antibyotiko ay hindi kinakailangang lumikha ng mataas. systemic concentrations - dahil sa localization bacteria sa lining ng tiyan. Ito ay isang pangunahing maling posisyon, na batay sa isang kakulangan ng malalim na pag-unawa sa mga pharmacokinetics ng mga antimicrobial na gamot. Ang mga antimicrobial na gamot, kapag kinuha nang pasalita, ay nasa lumen ng tiyan nang hindi hihigit sa 1-1.5 na oras, pagkatapos nito ay nasisipsip sa duodenum. Sa turn, ang mga sistematikong konsentrasyon ng antibiotic sa itaas ng H. pylori MIC ay pinananatili, bilang panuntunan, sa buong panahon sa pagitan ng mga dosis ng gamot. Ang akumulasyon ng mga antimicrobial sa gastric mucosa ay nangyayari sa yugto ng pamamahagi mula sa systemic na sirkulasyon. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang konsentrasyon ng isang antimicrobial na gamot sa gastric mucosa ay direktang proporsyonal sa konsentrasyon sa serum ng dugo, na, sa turn, ay nakasalalay sa bioavailability ng gamot. Kaya, sa mga pamamaraan ng pagtanggal, ang mga gamot na may mas mataas na bioavailability ay may kalamangan, halimbawa, ang amoxicillin ay ginagamit para sa pagtanggal, at hindi ang ampicillin, na may katulad na aktibidad, ngunit hindi gaanong hinihigop mula sa gastrointestinal tract. Ang tanging pagbubukod na nagpapatunay sa panuntunan ay ang mga paghahanda ng bismuth, na napagtanto ang kanilang potensyal na anti-helicobacter tulad ng antiseptics - sa pamamagitan ng direktang pakikipag-ugnay sa bakterya, na lumilikha ng napakataas na lokal na konsentrasyon at mabilis na pagbuo ng isang bactericidal effect.
Ang isa pang mahalagang punto sa anti-Helicobacter therapy ay nauugnay sa mga kakaibang katangian ng mga pharmacokinetics ng antibiotics - ang ipinag-uutos na paggamit ng mga antisecretory na gamot. Ang kanilang paggamit ay maaaring makabuluhang mapabuti ang akumulasyon ng mga antibiotics sa gastric mucosa at dagdagan ang katatagan ng mga gamot. Ito ay kilala na ang ilang mga gamot, tulad ng clarithromycin, ay tumagos sa gastric mucosa na mas malala sa pagtaas ng kaasiman.
Sa isang bilang ng mga antibiotics (macrolides, fluoroquinolones), ang aktibidad laban sa H. pylori ay bumababa sa isang acidic na kapaligiran (Talahanayan 3).
|
Tab. 3. Pagbabago ng IPC 90 iba't ibang antimicrobial laban sa mga ligaw na strain ng H. pylori sa iba't ibang halaga ng pH
|
Ang ilang mga antibiotics, sa partikular na clarithromycin, ay nagpapakita ng hindi magandang katatagan sa mababang halaga ng pH. Mayroong direkta at hindi direktang katibayan, na tinalakay nang detalyado sa na-update na mga alituntunin ng Maastricht IV, ng katotohanan na ang mga proton pump inhibitors (PPIs) sa mataas na dosis ay nagpapataas ng rate ng matagumpay na paggamot ng impeksyon sa H. pylori. Kaya, binibigyang-katwiran ng data sa itaas ang pagsasama sa mga alituntunin (pahayag 9, bahagi 2) ng katwiran para sa paggamit ng mataas na dosis ng PPI dalawang beses sa isang araw.
Ang likas na aktibidad sa vitro laban sa H. pylori ay may malaking halaga ng mga antimicrobial na gamot - maraming beta-lactams, macrolides, tetracyclines, aminoglycosides, fenicols, fosfomycin, rifamycins, fluoroquinolones, nitroimidazoles, nitrofurans, bismuth paghahanda. Gayunpaman, hindi lahat ng nakalistang gamot at klase ng mga antibiotic ay nakahanap ng aplikasyon sa H. pylori eradication schemes. Ito ay dahil sa mga kakaibang katangian ng mga pharmacokinetics, ang profile ng kaligtasan ng mga antimicrobial at iba pang mga dahilan.
Kabilang sa mga beta-lactam antibiotics, ang tanging gamot na ganap na sumusunod sa itinatag na mga kinakailangan ay amoxicillin. Ang antibyotiko na ito ay may ilang natatanging katangian na nagpapahintulot na maiuri ito bilang isang first-line na gamot sa mga pamamaraan ng pagpuksa. Una sa lahat, ito ay isang mataas na aktibidad laban sa H. pylori, na natanto dahil sa pagbubuklod sa penicillin-binding proteins (PBP) at pagkagambala ng microbial wall synthesis. Ang isang lubhang mahalagang katangian ng amoxicillin ay ang kawalan ng makabuluhang klinikal na pagtutol sa antibiotic na ito sa H. pylori. Sa buong panahon ng pagmamasid, ang mga nakahiwalay na ulat ay nai-publish sa paghihiwalay ng mga lumalaban na strain, at ang kanilang pagkalat sa populasyon ay hindi lalampas sa 1%. Ang isang mas karaniwang mekanismo ng paglaban ay ang pagbabago ng target -PSB, halimbawa, dahil sa mutation ng 8er-414-AKO, ang mga strain na gumagawa ng beta-lactamase ng pamilya TEM-1 ay hindi gaanong karaniwan.
Ang metronidazole, isang miyembro ng klase ng nitroimidazole, ay isa sa mga unang gamot na chemotherapy na ginamit upang lipulin ang H. pylori. Ang mekanismo ng antibacterial action ng metronidazole ay hindi lubos na nauunawaan. Ang isang nakakapinsalang epekto sa bacterial DNA ay ipinakita. Ang pagpapatupad ng paglaban ay nangyayari sa pamamagitan ng mutation ng gene roxA, na nag-encode ng synthesis ng oxygen-independent nitroreductase, na responsable para sa pag-activate ng nitroimidazoles sa loob ng bacterial cell. Hindi gaanong karaniwan, nagkakaroon ng resistensya dahil sa mga mutasyon sa frA flavin reductase genes at ang paggana ng To1C efflus. Kapansin-pansin, ang paglaban ng H. pylori sa metronidazole ay walang ganoong kapansin-pansing epekto sa mga resulta ng paggamot bilang paglaban sa macrolides o fluoroquinolones. Ang isang pagtaas sa dosis ng metronidazole, isang pagtaas sa tagal ng therapy, at isang kumbinasyon sa mga paghahanda ng bismuth ay ginagawang posible na pagtagumpayan ang paglaban ng H. pylori sa gamot na ito.
Ang Tetracycline, sa pamamagitan ng pagpigil sa synthesis ng protina sa pamamagitan ng pagbubuklod sa s30--RNA subunit, ay may bacteriostatic effect sa H. pylori. Sa kabila ng katotohanan na ang doxycycline ay isang mas bago at, sa maraming paraan, mas advanced na antibyotiko, ang klinikal na bisa ng tetracycline sa mga pamamaraan ng pagtanggal ay mas mataas. Ang pagpapalit ng tetracycline sa doxycycline ay nagresulta sa pagbaba ng bisa. Ang dalas ng paghihiwalay ng mga strain na lumalaban sa tetracycline ay mababa at umaabot sa
Mula sa pangkat ng mga gamot na macrolide, ang pangunahing gamot na anti-Helicobacter ay clarithromycin. Maliit na karanasan ang natamo sa paggamit ng azithromycin, ngunit ang pagiging epektibo nito ay makabuluhang mas mababa kaysa sa clarithromycin. May kaugnayan sa paglaki ng paglaban ng H. pylori sa clarithromycin at ang kaukulang pagbaba sa dalas ng matagumpay na pagpuksa, ang mga pagtatangka ay ginagawa upang gamitin ang iba pang mga kinatawan ng klase ng macrolide sa mga regimen ng paggamot para sa impeksyon na dulot ng H. pylori. Kaya, sa isang pag-aaral ni Liu (2000), dalawang iskema ng pagtanggal ang inihambing: ang una, kabilang ang bismuth tripotassium dicitrate, furazolidone, josamycin at famotidine, ang pangalawa - bismuth tripotassium dicitrate, clarithromycin at furazolidone. Ang dalas ng pagtanggal ay bahagyang mas mataas sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot sa josamycin kumpara sa grupo na ginagamot sa clarithromycin - 95% at 88%, ngunit ang mga pagkakaiba ay hindi makabuluhan.
Sa mga nagdaang taon, ang mga fluoroquinolones ay nakakuha ng malapit na atensyon ng mga siyentipiko at practitioner bilang mga gamot na may aktibidad na anti-Helicobacter pylori. Ang pharmacodynamics ng fluoroquinolones ay dahil sa pagbubuklod ng mga gamot sa H. pylori DNA gyrase, na humahantong sa pagkagambala sa proseso ng mga topological transition sa bacterial DNA molecule. Ang lahat ng fluoroquinolones ay higit o hindi gaanong aktibo laban sa H. pylori, ngunit mas aktibo ang mga bagong henerasyong gamot. Ang aktibidad ng fluoroquinolones in vitro laban sa H. pylori ay ipinamamahagi tulad ng sumusunod: sitafloxacin > garenofloxacin > levofloxacin ~ moxifloxacin ~ ciprofloxacin. Dapat pansinin na ang klinikal na kahalagahan ng iba't ibang aktibidad ng fluoroquinolones sa vitro laban sa H. pylori ay hindi pa naitatag. Kasabay nito, sa pag-unlad ng H. pylori na paglaban sa isa sa mga fluoroquinolones, ang cross-resistance sa iba pang mga gamot ng pangkat na ito ay nabanggit. Bukod dito, ang mga fluoroquinolones ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pag-unlad ng paglaban sa antibiotic sa panahon ng parehong therapy at pagkalat ng paglaban sa populasyon. Sa mga iskema ng pagtanggal, ang mga regimen na naglalaman ng levofloxacin ay ang pinaka mahusay na pinag-aralan. Sa mga tagubilin para sa paggamit ng mga fluoroquinolones sa Russian Federation, kasalukuyang walang indikasyon ng "pagtanggal ng H. pylori".
Ang mga nitrofuran ay limitado ang paggamit sa mga regimen sa pagtanggal ng H. pylori. Ang pinaka-pinag-aralan na gamot ay furazolidone. Ang pagiging epektibo ng anti-Helicobacter therapy kapag kasama sa eradication scheme ng gamot na ito ay 78-81%. Sa Russian Federation, ang mga opisyal na tagubilin para sa furazolidone ay hindi naglalaman ng indikasyon na "H. pylori eradication", gayunpaman, ang karanasan ay nakuha sa paggamit ng isa pang gamot mula sa nitrofuran group - nifuratel. Ang mekanismo ng pagkilos ng nitrofurans ay nauugnay sa isang paglabag sa cellular respiration ng bakterya, ang Krebs cycle, pagsugpo ng ilang mga bacterial enzymes (pyruvate-flavodoxin oxidoreductase,
1-oxoglutarate reductase). Ang tampok na pharmacodynamic ng nitrofurans ay ang kanilang mababang potensyal na induction ng resistensya.
Ang mga paghahanda ng bismuth, dahil sa mga kakaibang katangian ng pharmacodynamics at pharmacokinetics, ay sumasakop sa isang espesyal na lugar sa mga regimen ng anti-Helicobacter pylori therapy. Ang mga paghahanda ng bismuth ay ginamit sa gamot sa loob ng higit sa 300 taon,
|
Tab. 4. Paghahambing ng mga tampok ng pagkilos ng systemic antibiotics at antiseptics sa bacterial cells |
ang unang karanasan ng kanilang paggamit sa dyspepsia ay nakuha noong 1786. Ang mga tampok ng paghahanda ng bismuth ay kinabibilangan ng: 1) isang multicomponent na mekanismo ng pagkilos laban sa H. pylori; 2) halos walang H. pylori resistance; 3) ang pagkakaroon ng "non-antibiotic effect" na may potentiating effect sa mga sakit ng tiyan - enveloping, cytoprotective, anti-inflammatory;
1) ang kakayahang palakasin ang pagkilos ng iba pang mga antimicrobial na gamot.
Ang antibacterial na epekto ng mga paghahanda ng bismuth, hindi tulad ng mga antibiotics, ay natanto dahil sa lokal na "antiseptic-like" na aksyon. Kapag ang mga paghahanda ng bismuth ay nakipag-ugnayan sa H. pylori, ang synthesis ng ATP at bacterial wall proteins ay pinipigilan, bacterial adhesion, synthesis ng bacterial protease, phospholipase at urease ay nabalisa, at ang extracellular bacterial glycocalyx ay nasira. Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang isa sa mga mekanismo ng pinsala sa H. pylori ay ang pagbabago ng metabolismo ng iron at nickel sa bacterial cell.
A.G. Evdokimova, L.V. Zhukolenko, G.S. Slobodkina, A.V. Tomova
MGMSU sila. A.I. Evdokimova, Moscow
City Clinical Hospital No. 52, Moscow
Tinatalakay ng artikulo ang mga alituntunin sa Europa para sa pagpuksa ng H. pylori. Ang pagpapalawak ng mga indikasyon para sa eradication therapy, ang paglaki ng paglaban sa mga antibiotics na ginamit, pati na rin ang pagtaas sa mga dosis ng proton pump inhibitors ay binibigyang diin.
Mga pangunahing salita: peptic ulcer, pagtanggal, mga rekomendasyon.
Kasalukuyang paggamot ng mga sakit na nauugnay sa Helicobacter (ayon sa IV Maastricht Consensus, 2010)
A.G.Evdokimova, L.V.Zhukolenko, G.S.Slobodkina, A.V.Tomova
A.I.Evdokimov MSMSU, Moscow
Ospital ng Lungsod №52, Moscow
Tinatalakay ng artikulo ang kasalukuyang mga alituntunin sa pagpuksa ng H. pylori. Ang mga spotlight ng papel ay pagpapalawak ng mga indikasyon para sa pagpuksa, pagtaas ng antas ng resistensya ng bakterya sa mga antibiotic, at pagtaas ng mga dosis ng proton pump inhibitors.
Mga keyword: peptic ulcer, pagpuksa, mga alituntunin.
Tungkol sa may-akda:
Evdokimova Anna Grigorievna - Doctor of Medical Sciences, Propesor, Department of Therapy No. 1 ng Faculty of Postgraduate Education ng Moscow State University of Medicine at Dentistry na pinangalanang I.I. A.I. Evdokimova
Noong 1983, ang mga mananaliksik ng Australia na sina B. Marshall at R. Warren ay nakapag-iisa na naghiwalay ng isang microorganism mula sa isang biopsy specimen ng isang pasyente na may talamak na antral gastritis, na kalaunan ay pinangalanang Helicobacter pylori (H. pylori). Ang pagtuklas na ito ay minarkahan ang simula ng isang bagong sangay ng pag-unlad ng gastroenterology, pinilit ang pandaigdigang medikal na komunidad na baguhin ang isang bilang ng mga probisyon sa patolohiya ng gastroduodenal zone at ihiwalay ang isang pangkat ng mga sakit na nauugnay sa Helicobacter. Ayon sa modernong konsepto, ang H.pylori ay isang mahalagang link sa etiopathogenetic development ng talamak na gastritis type B, peptic ulcer ng tiyan at duodenum, MALT-lymphoma at non-cardiac gastric cancer. Upang pag-aralan ang pathogenesis ng mga sakit na nauugnay sa H.pylori, ang European Helicobacter pylori Study Group (EHSG) ay itinatag noong 1987, sa ilalim ng patronage kung saan ginanap ang mga conciliation conference, kasama ang partisipasyon ng mga nangungunang eksperto sa larangang ito ng pananaliksik, klinikal na data ay summarized at tinalakay, mga rekomendasyon para sa diagnosis at paggamot ng H. pylori ay ginawa.
Ang mga unang rekomendasyon ay binuo sa lungsod ng Maastricht noong 1996, na may kaugnayan kung saan nakuha nila ang kanilang pangalan - "The First Maastricht Consensus". Habang ang mga bagong data sa H. pylori ay nakuha, bawat limang taon, ang isang rebisyon ng dokumento na kumokontrol sa mga taktika at diskarte para sa pamamahala ng mga pasyente na dumaranas ng mga sakit na nauugnay sa Helicobacter ay isinasagawa. Sa pamamagitan ng tradisyon, ang lahat ng mga pulong ng pagkakasundo, anuman ang kanilang lokasyon, ay nagsimulang magdala ng pangalan ng Maastricht Consensus. Sa ilalim ng tangkilik ng EHSG, ang mga kumperensya ay ginanap at ang mga rekomendasyong Maastricht-II (2000) at Maastricht-III (2005) ay binuo. Ang huling rebisyon ng mga rekomendasyon ay naganap noong 2010 sa lungsod ng Florence (Maastricht IV). Ang buong teksto ng mga rekomendasyon ay nai-publish noong Pebrero 2012 sa journal Gut, sa Ingles. Ang pagsasalin ng mga rekomendasyon sa Russian (sa kabuuan) ay matatagpuan sa karagdagang isyu ng Bulletin ng Practical Doctor.
Ang IV conciliation conference ay dinaluhan ng 44 na eksperto mula sa 24 na bansa. Isinasaalang-alang ng nagtatrabaho na grupo ang tatlong hanay ng mga gawain na nauugnay sa impeksyon ng H. pylori:
mga klinikal na sitwasyon at indikasyon para sa paggamot ng impeksyon sa H. pylori;
mga pagsusuri sa diagnostic at paggamot ng impeksyon;
pag-iwas sa kanser sa tiyan at iba pang komplikasyon.
Ang mga rekomendasyon ay batay sa moderno at maaasahang data (ayon sa mga binuong klase at antas ng gamot na nakabatay sa ebidensya, na binuo sa mga kumperensya ng pinagkasunduan).
Mga klinikal na senaryo at indikasyon para sa paggamot ng impeksyon sa H. pylori
Ang mga indikasyon para sa diagnosis at paggamot ng impeksyon sa H. pylori (Maastricht-III at Maastricht-IV) ay kasama ang mga pathological na kondisyon tulad ng:
dyspepsia ng hindi natukoy na etiology (unexplored dyspepsia);
functional dyspepsia (FD);
gastroesophageal reflux disease (GERD);
NSAID gastropathy;
mga extragastrointestinal na sakit na nauugnay sa impeksyon ng Helicobacter pylori.
Pinagkaisahan (III at IV) ang mga konsepto ng napagmasdan at hindi nasuri na dyspepsia. Para sa hindi na-diagnose na dyspepsia, isang diskarte sa pagsubok at paggamot ay inirerekomenda - i-diagnose at gamutin sa mga lugar na may mataas na pagkalat ng impeksyon sa H. pylori (higit sa 20%), sa mga batang pasyente na walang pagkakaroon ng tinatawag na mga sintomas ng "pagkabalisa". Kasama sa diskarteng ito ang paggamit ng mga non-invasive na pagsusuri upang makita ang impeksyon ng H. pylori: isang urease breath test o isang stool test para sa pagkakaroon ng mga antigen na gumagamit ng monoclonal antibodies. Ang klinikal na epekto ay nakakamit sa isang minimum na gastos (endoscopic na pagsusuri ay hindi kasama), nang walang sikolohikal at physiological na kakulangan sa ginhawa para sa pasyente.
Sa FD, ang eradication therapy ay kinikilala bilang ang pinakamainam at epektibong paraan ng paggamot at inirerekomenda para sa lahat ng mga nahawaang pasyente. Ang pagpuksa ng H. pylori ay natagpuan na gumawa ng kumpleto at pangmatagalang kaluwagan ng mga sintomas ng FD sa 1 sa 12 pasyente, na may kalamangan sa iba pang mga paggamot. Binigyang-diin na ang impeksyon sa H. pylori ay maaaring maging sanhi ng parehong pagtaas at pagbaba sa antas ng kaasiman ng gastric juice, depende sa likas na katangian ng nagpapasiklab na proseso ng mucous membrane.
Tungkol sa mga taktika ng paggamot sa mga pasyente na may H. pylori-associated GERD, ang mga rekomendasyon ay nanatiling halos pareho. Ang impeksyon ng H. pylori ay hindi gaanong nakakaapekto sa kalubhaan ng kurso, ang pag-ulit ng mga sintomas at ang pagiging epektibo ng paggamot.
Ang bagong dokumento ng pinagkasunduan ay nabanggit ang isang negatibong kaugnayan sa pagitan ng pagkalat ng H. pylori at ang kalubhaan ng GERD, pati na rin ang saklaw ng Barrett's esophagus at adenocarcinoma ng esophagus.
Ang mga materyales ng III Maastricht Agreement ay naglalaman ng mga indikasyon ng isang synergistic na nakakapinsalang epekto ng H. pylori at non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) sa gastric mucosa. Inirerekomenda ng IV Maastricht Agreement na ang lahat ng pasyente na nangangailangan ng pangmatagalang paggamit ng NSAIDs, selective cyclooxygenase-2 inhibitors o acetylsalicylic acid ay dapat masuri at gamutin para sa impeksyon ng H. pylori. Bilang karagdagan, ang pangangailangan para sa pangmatagalang paggamit ng mga proton pump inhibitors (PPIs) sa kategoryang ito ng mga pasyente kasama ng anti-Helicobacter therapy ay binigyang-diin.
Ang isyu ng epekto ng anti-Helicobacter therapy sa pagkasayang at bituka metaplasia ng mucosa ay tinalakay. Ang isang meta-analysis ng 12 na pag-aaral na kinasasangkutan ng 2658 mga pasyente ay nagpakita na ang pagtanggal ng H. pylori sa pagkasayang ay makabuluhang nagpapabuti sa kondisyon ng mauhog lamad ng katawan, ngunit hindi ang antrum, at hindi nakakaapekto sa bituka na metaplasia.
Ang eradication therapy ay ang unang linyang therapy para sa low-grade gastric lymphoma (MALT-lymphoma). Sa mga unang yugto ng pag-unlad ng MALT-lymphoma (I-II stage), ang anti-Helicobacter therapy sa 60-80% ay humahantong sa isang lunas. Sa pagkakaroon ng pagsasalin, ang ganitong uri ng paggamot ay hindi epektibo, at ang mga karagdagang alternatibong pamamaraan ay kinakailangan.
Tungkol sa mga extragastrointestinal na sakit, mayroong katibayan ng isang koneksyon sa pagitan ng impeksyon sa Helicobacter pylori at ang pagbuo ng iron deficiency anemia ng hindi natukoy na etiology (sa 40% ng mga kaso), idiopathic thrombocytopenic purpura (sa 50% ng mga kaso) at kakulangan sa bitamina B12.
Ang magagamit na data ay hindi nagpapahintulot sa amin na sabihin na mayroong isang malinaw na kaugnayan sa pagitan ng iba pang mga sakit, kabilang ang mga sakit ng cardiovascular system at mga sakit sa neurological. Ang kaugnayan sa pagitan ng H.pylori at ng ilang sakit sa neurological ay nahayag: stroke, Alzheimer's disease, Parkinson's disease. Gayunpaman, ang data na nakuha ay hindi sapat upang magtatag ng isang malinaw na sanhi ng relasyon o pakikipag-ugnayan sa paggamot.
Isang negatibong relasyon ang ipinakita sa pagitan ng impeksyon ng H. pylori at pagkalat ng ilang partikular na sakit tulad ng hika, labis na katabaan at allergy sa pagkabata.
Ito ay itinatag na sa ilang mga pasyente na nahawaan ng H. pylori, ang pagtanggal ay nagpapataas ng bioavailability ng mga gamot, lalo na, thyroxine at L-dopa.
Mga pagsusuri sa diagnostic at paggamot ng impeksyon sa H. pylori
Sa loob ng balangkas ng mga kamakailang pinagkasunduan, ang isyu ng mga konsepto at pamantayan para sa pangunahing pagsusuri ng impeksyon sa H. pylori ay isinasaalang-alang. Ang priyoridad ay ibinigay sa mga di-nagsasalakay na pamamaraan, pangunahin ang urea breath test at ang pagsusuri ng mga feces para sa pagkakaroon ng antigens gamit ang monoclonal antibodies, at ang kanilang virtual equivalence ay binigyang diin. Sa ilang mga kaso (antibiotics, PPIs, gastrointestinal dumudugo, pagkasayang ng gastric mucosa, kanser sa tiyan) na nauugnay sa isang pagbawas sa bacterial load, posible na gumamit ng mga serological na pamamaraan para sa pagtukoy ng H. pylori. Ang IV Maastricht Agreement ay binibigyang-diin ang malaking pagkakaiba-iba ng mga antigen na ginagamit sa mga komersyal na serological test system at nagrerekomenda lamang ng mga standardized na pagsusuri para sa pagtuklas ng mga Ig-G antibodies.
Ang paggamit ng mga PPI ay maaaring magdulot ng mga maling positibong resulta para sa lahat ng mga pamamaraan ng diagnostic (maliban sa mga serological na pamamaraan). Kaugnay ng nasa itaas, inirerekumenda na ihinto ang pagkuha ng mga PPI dalawang linggo bago ang pag-aaral ng kultura. Kung imposibleng kanselahin ang mga gamot, ang priyoridad ay ibinibigay sa mga serological na pagsusuri sa pagpapasiya ng Ig-G antibodies.
Inirerekomenda ng Maastricht-III (2005) ang paggamit ng kumbinasyon bilang first-line na anti-Helicobacter therapy:
PPI sa karaniwang dosis;
(omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, rabeprazole 20 mg, o esomeprazole 20 mg);
clarithromycin (CLR) 500 mg;
amoxicillin (AMC) 1000 mg o metronidazole (MTR) 500 mg
Ang lahat ng mga gamot ay inireseta 2 beses sa isang araw, na tumatagal ng hindi bababa sa 10-14 na araw.
Bilang pangalawang linyang therapy (quadrotherapy):
bismuth tripotassium dicitrate (BCM) 120 mg 4 beses sa isang araw;
tetracycline (TTP) 500 mg 4 beses sa isang araw;
metronidazole (MTR) 500 mg 3 beses sa isang araw;
PPI sa karaniwang dosis.
Sa ilang mga kaso, pinapayagan ang paggamit ng quadruple therapy bilang first-line therapy.
Sa IV Maastricht Consensus, ang iba't ibang mga diskarte sa pagrereseta ng therapy ay iminungkahi, depende sa paglaban ng microorganism sa clarithromycin (CLR). Ang mga rekomendasyong ito ay batay sa data mula sa higit sa isang daang meta-analysis ng pagiging epektibo ng iba't ibang regimen ng anti-Helicobacter therapy na isinagawa mula 1992 hanggang 2010. . Sa paglaban sa CLR, ang pagiging epektibo ng karaniwang three-component eradication scheme (kabilang ang CLR) ay makabuluhang nabawasan at hindi hihigit sa 10-30%. Sa kawalan ng epekto sa pangunahing therapy, kapag pumipili ng pangalawang linya ng therapy sa panahon ng endoscopy, kinakailangan ang isang karaniwang pagpapasiya ng sensitivity sa antibiotics, na nauugnay sa isang mataas na posibilidad ng paglaban sa mga antibacterial na gamot. Sa kawalan ng tugon sa pangalawang-linya na therapy, ang pagsusuri sa pagkamaramdamin sa antibiotic ay isinasagawa sa lahat ng kaso. Ang isang pamamaraan ng kultura para sa pagtukoy ng pagkamaramdamin ng H. pylori sa CLR ay inirerekomenda sa mga rehiyon kung saan ang dalas ng paglaban ng mga strain ng H. pylori ay lumampas sa 15-20%. Kasabay nito, nabanggit na kung hindi posible na magsagawa ng isang kultural na pag-aaral ng sensitivity, ipinapayong gumamit ng mga molecular na pamamaraan para sa pagtukoy ng sensitivity nang direkta sa biopsy specimens upang matukoy ang paglaban sa CLR, pati na rin sa fluoroquinolone antibiotics.
Kaya, ang IV Maastricht Consensus ay medyo pinalawak ang mga indikasyon para sa pagtukoy ng sensitivity ng H. pylori sa mga antibacterial na gamot:
Bago magreseta ng karaniwang triple therapy sa mga rehiyon na may mataas na pagtutol sa CLR (sa itaas 15-20%).
Bago magreseta ng second-line therapy sa panahon ng endoscopy sa lahat ng rehiyon.
Kung nabigo ang pangalawang linya na therapy.
Alinsunod sa mga bagong rekomendasyon, ang pagpili ng isang anti-Helicobacter therapy regimen ay idinidikta ng antas ng paglaban ng HP sa mga antibacterial na gamot sa isang partikular na rehiyon.
I. Kung ang paglaban sa CLR ay hindi lalampas sa 15-20%, ang karaniwang triple therapy ay maaaring gamitin bilang first-line therapy:
IPP + KLR + AMK o IPP + KLR + MTP o
karaniwang quadruple therapy na may paghahanda ng bismuth: PPI+MTR+TTR+VSM.
Sa kasalukuyan, ang mga scheme na may AMK at MTP ay itinuturing na katumbas. Ang mga dosis ng mga gamot ay nananatiling pareho. Ang isang inobasyon ng IV Maastricht Agreement ay ang pagpapakilala ng mga regulated treatment regimen para sa mga pasyenteng may allergy sa mga penicillin na gamot. Sa ganitong mga kaso, ang scheme na may AUA ay hindi kasama, ang triple therapy na may levofloxacin ay posible: PPI + CLR + levofloxacin.
Bilang pangalawang linyang therapy, ginagamit ang karaniwang quadruple therapy na may paghahanda ng bismuth (PPI + MTR + TTR + VSM). Sa kaso ng inefficiency, ang isang indibidwal na pagpili ng gamot ay isinasagawa batay sa sensitivity ng H. pylori sa mga antibacterial na gamot - third-line therapy (talahanayan).
II. Sa mga rehiyong may mataas na resistensya sa CLR, tanging ang bismuth therapy - quadruple therapy (PPI + MTR + STR + VSM) ang inirerekomenda bilang first-line therapy. Sa mga bansa kung saan hindi available ang gamot na ito (France), dapat isaalang-alang ang sequential eradication therapy bilang alternatibong therapy:
PPI+AMK 5 araw, pagkatapos ay PPI+CLR+MTR 5 araw o
bismuth-free quadruple therapy: PPI+CLR+AMA+MTR.
Ang sequential H. pylori therapy ay hindi napag-usapan sa mga nakaraang pinagkasunduan, ngunit ang isang serye ng matagumpay na pag-aaral sa mga nakaraang taon ay naging posible na isama ito sa mga pinakabagong rekomendasyon. Pare-parehong reseta ng mga antibacterial na gamot - pagtagumpayan ang paglaban ng H. pylori sa CLR at pagbabawas ng mga side effect mula sa paggamit ng mga antibacterial na gamot.
Inirerekomenda ang triple therapy na may levofloxacin bilang second-line therapy: PPI + levofloxacin + AUA.
Kung walang epekto, upang ipagpatuloy ang paggamot, kinakailangan upang matukoy ang pagiging sensitibo ng H. pylori sa mga antibacterial na gamot (tingnan ang talahanayan) Binibigyang-diin ng mga materyales ng pinagkasunduan ang mabilis na paglaki ng mga strain na lumalaban sa levofloxacin ng H. pylori.
Ang isang pinagkasunduan noong 2010 ay nagpakita na ang pagpapalawig ng triple therapy mula sa ika-7 araw hanggang sa ika-14 na araw ay tumaas ang mga rate ng pag-aalis ng average na 5% sa halip na 12% gaya ng naunang naisip.
Upang masuri ang pagiging epektibo ng anti-Helicobacter therapy, ginagamit ang mga karaniwang non-invasive na pagsusuri (pagsusuri ng hininga na may urea at pagsusuri ng mga feces para sa pagkakaroon ng mga antigen gamit ang monoclonal antibodies), hindi inirerekomenda ang mga pamamaraan ng serological. Ang resulta ng pagtanggal ay natutukoy nang hindi bababa sa 4 na linggo pagkatapos ng pagtatapos ng paggamot.
Pinagtatalunan na ang pangangasiwa ng mataas na dosis ng mga PPI (dalawang beses sa isang araw) ay nagpapataas ng bisa ng triple therapy ng 8%.
Nabanggit na ang pagsasama ng ilang mga uri ng probiotics at prebiotics sa karaniwang triple therapy ay makabuluhang binabawasan ang saklaw ng mga side effect mula sa paggamit ng mga antibacterial na gamot, ngunit ang isyung ito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.
Sa unang pagkakataon, malinaw na kinokontrol ng expert council ng pinakabagong consensus ang mga indikasyon at tagal ng acid-suppressive therapy. Sa hindi kumplikadong duodenal ulcers, ang paggamit ng mga PPI pagkatapos ng pagtanggal ay hindi inirerekomenda. Sa kabaligtaran, sa gastric ulcer at kumplikadong kurso ng duodenal ulcer, ang patuloy na paggamot sa PPI ay ipinahiwatig. Sa kaso ng ulcerative bleeding, ang eradication therapy ay inirerekomenda na magsimula kaagad pagkatapos ng pagpapatuloy ng oral nutrition, upang mabawasan ang dalas ng rebleeding.
Pag-iwas sa kanser sa tiyan at iba pang komplikasyon
Ang paglaganap ng gastric cancer sa populasyon at mataas na namamatay (mga isang milyong tao bawat taon) sa kinalabasan ng sakit.
Ayon sa ilang mga mananaliksik, ang impeksyon sa H. pylori ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng kanser sa tiyan ng mga anim na beses. Sa ngayon, ang pathogenetic na relasyon sa pagitan ng gastric cancer at H. pylori ay ang paksa ng maraming pag-aaral sa larangan ng genetika, morpolohiya at pathophysiology. Ayon sa Maastricht Consensus III, ang mga pathogenic carcinogens ay kinabibilangan ng bacterial virulence factors, aggravated family history, autoimmune pathology, nutritional factors, at socioeconomic factors. Pinalawak ng Maastricht IV ang mga probisyong ito. Sa ngayon, may katibayan ng direktang mutagenic na epekto ng H. pylori sa mga linya ng cell at mga modelo ng hayop. Gayunpaman, ang isang tiyak na genetic marker na inirerekomenda para sa paggamit sa klinikal na kasanayan ay hindi pa natagpuan.
Ang isa sa mga napapanahong isyu ay ang posibilidad ng pagpigil at pagpigil sa mga proseso ng paroneoplastic sa gastric mucosa (atrophy at metaplasia ng bituka) sa pamamagitan ng anti-Helicobacter pylori therapy. Ang isang kamakailang meta-analysis ay nagpakita na ang pagkasayang ay maaaring mag-regress, ngunit sa katawan lamang ng tiyan. Ang bituka metaplasia ay isang hindi maibabalik na proseso.
Ang pinakahuling pinagkasunduan ay nagha-highlight kung kailan dapat isagawa ang pagtanggal upang maiwasan ang pag-unlad ng gastric cancer:
diagnosis ng gastric cancer sa mga kamag-anak, ang unang antas ng pagkakamag-anak;
mga pasyente na may kasaysayan ng gastric neoplasm na sumailalim sa endoscopic examination o subtotal resection ng tiyan;
mga pasyente na dumaranas ng mataas na panganib na kabag;
mga pasyente na may talamak na pagsugpo sa paggawa ng gastric acid (higit sa isang taon);
mga pasyente na may panlabas na panganib na kadahilanan para sa kanser sa tiyan (paninigarilyo, pagkakalantad sa alikabok, karbon, kuwarts);
H.pylori-positive na mga pasyente na natatakot sa pag-unlad ng kanser sa tiyan
Ang pahayag tungkol sa pangangailangang bumuo ng bakuna ay tinatanggap, dahil ang pagbabakuna ay maaaring ang pinakamahusay na paraan upang maalis ang impeksyon ng H. pylori sa populasyon.
Konklusyon
Kaya, ang kasaysayan ng mga rekomendasyon sa Europa para sa pagsusuri at paggamot ng impeksyon sa H. pylori ay may higit sa 15 taon. Ang huling panahon ay minarkahan ng ilang makabuluhang mga karagdagan:
Ang pansin ay iginuhit sa pagpapalawak ng mga indikasyon para sa eradication therapy.
Ang paglaki ng paglaban sa CLR ay nagdidikta ng pangangailangan para sa makatwirang paggamit ng mga gamot, ang pangangailangang pagbutihin at pagsamahin ang mga bagong regimen. Gamitin bilang first line quadruple therapy at sequential therapy. Ang mga bagong regimen sa paggamot na may levofloxacin ay ipinakilala para sa mga pasyenteng alerdye sa mga gamot na penicillin, at ang isang opsyon sa paggamot ay isinasaalang-alang para sa mga rehiyon kung saan ang mga bismuth na gamot ay hindi magagamit. Ang paggamit ng mga gamot na may mababang antas ng paglaban sa H. pylori: bismuth na gamot, TTR, AMK.
Inirerekomenda ang paggamit ng mataas na dosis na PPI sa mga first-line na triple therapy protocol.
Makabuluhang pinalakas ang posisyon ng mga tagasuporta ng pag-iwas sa gastric cancer sa pamamagitan ng eradication therapy.
Panitikan
1. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N., Kochetov S.A. Ebolusyon ng mga ideya tungkol sa diagnosis at paggamot ng impeksyon sa Helicobacter pylori (batay sa Maastricht IV consensus, Florence, 2010). Bulletin ng isang praktikal na doktor. Espesyal na isyu. 2012; 1:23–30.
2. Mubarakshina O.A., Shcherbova Z.R. Mga modernong diskarte sa paggamot ng mga sakit na nauugnay sa Helicobacter pylori. Medical Bulletin. 2012; 27 (604): 14.
3. Pimanov S.I., Leya M., Makarenko E.V. Maastricht-4 na mga rekomendasyon sa pinagkasunduan para sa diagnosis at paggamot ng impeksyon sa Helicobacter pylori: talakayan sa European Gastroenterological Week. Consilium medicum. 2012; 8(14):11–21.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Pamamahala ng impeksyon sa Helicobacter Pylori – Maastricht IV / Florence Consensus Report Gut. 2012; 61:646–64.
5. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morian C.A., Atherton J., Axon A.T.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., European Heorilicobacter grupo ng pag-aaral (European Helicobacter Pylori Study Group, EHSG) Diagnosis at paggamot ng impeksyon sa Helicobacter pylori - Ulat ng Maastricht IV Consensus Conference. Florence. Bulletin ng isang praktikal na doktor. Espesyal na isyu. 2012;1:6–22.
6. Rafalsky V.V. Mga Rekomendasyon Maastricht IV: pagpili ng regimen sa pagtanggal sa panahon ng tumataas na resistensya sa antibiotic. Bulletin ng isang praktikal na doktor. Espesyal na isyu. 2012; 1:24–36.
7. Glupczinski Y. European multicenter na pag-aaral sa H. pylori susceptibility. Helicobacter pylori mula sa pangunahing pananaliksik hanggang sa mga klinikal na isyu. Villars-sur-Ollon, Switzerland; 2011.
8. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori na paggamot sa panahon ng pagtaas ng resistensya sa antibiotic. bituka. 2010; 59(8):1143–53.
9. Megraud F. Antimicrobial resistance at Approach to Treatment. Sa: Sutton P., Mitchell H.M., ed. Helicobacter pylori noong ika-21 Siglo. Wallingford, UK: CABI; 2010.
10. Megraud F., Coenen S., Versporten A., Kist M., Lopez-Brea M., Hirschl A.M. et al. Helicobacter pylori resistance sa antibiotics sa Europe at ang kaugnayan nito sa antibiotic consumption. bituka. 2012; doi: 11.1136/gutjnl-2012-302254.
11. Tkachenko E.I. Baryshnikova N.V., Denisova E.V. Epidemiological study ng Helicobacter pylori resistance sa clarithromycin sa mga residente ng St. Petersburg na may peptic ulcer. Eksperimento at klinikal na gastroenterology. 2009; 5:73–76.
12. Kornienko E.A., Suvorov A.N., Tkachenko E.I., Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V. Kritikal na paglaki ng paglaban ng Helicobacter pylori sa clarithromycin sa pediatric at adult gastroenterological practice. Reference book ng polyclinic doctor. 2010; 12:54–56.
13. Asaka M., Sepulveda A.R., Sugiyama T., Graham D.Y. kanser sa tiyan. Helicobacter pylori: Physiology at Genetics. Washington (DC): ASM Press; 2001.Kabanata
14. Calvet X, Lario S, Ramirez-Lazaro M.J. et al. Katumpakan ng monoclonal stool test para sa pagtukoy ng lunas sa impeksyon ng Helicobacter pylori pagkatapos ng paggamot. Helicobacter. 2010; 15:201–205.
15. Maev I.V., Golubev N.N. Mga prinsipyo ng diagnosis at rational pharmacotherapy ng talamak na gastritis. Rus. honey. magazine Mga sakit sa digestive system. 2010; 28: 1702–1706.
Sheptulin A.A.
Elena Aleksandrovna Poluektova, doktor, kandidato ng medikal na agham:
– Ngayon ang mensaheng “Maastricht-IV. Mga modernong pamamaraan ng pagpuksa", Arkady Aleksandrovich Sheptulin.
Arkady Alexandrovich Sheptulin, propesor, doktor ng agham medikal:
- Magandang hapon, mahal na mga kasamahan. Upang magkaroon ng isang mas mahusay na ideya kung ano ang dinala ng Maastricht-IV Conciliation Conference, sa madaling sabi, alalahanin natin ang mga pangunahing probisyon ng nakaraang Maastricht-III Consensus.
Ang pinagkasunduan na "Maastricht-III", una sa lahat, ay tinutukoy ang mga pangunahing indikasyon para sa eradication therapy. Kilala mo sila: ito ay isang peptic ulcer, ito ay isang MALT-lymphoma ng tiyan, ito ay atrophic gastritis, ito ay isang kondisyon pagkatapos ng gastric resection para sa maagang kanser, ito ang mga pinakamalapit na kamag-anak ng mga pasyente na may gastric cancer at ang pagnanais ng pasyente mismo sa mga kaso kung saan wala siyang contraindications para dito.
Isinaalang-alang ng Maastricht-III Consensus ang tatlong pinagtatalunang isyu na may kaugnayan sa kaugnayan ng Helicobacter pylorus at mga sakit tulad ng functional dyspepsia, gastropathy na nauugnay sa pag-inom ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot, at ang kaugnayan ng Helicobacter pylorus sa malawak na hanay ng mga non-gastroenterological na sakit .
Tungkol sa functional dyspepsia, ang isang matagal nang meta-analysis ng isang malaking bilang ng mga gawa ay nagpakita na ang pagiging epektibo ng pagtanggal sa mga tuntunin ng pag-aalis ng mga sintomas ng dyspepsia ay mababa. Ang NNT ay 17: 17 mga pasyente na kailangan nating gamutin upang ang isang pasyente ay walang reklamo. Gayunpaman, kung ano ang sinabi ni Tatyana Lvovna - ang kahalagahan ng pyloric helicobacter sa pag-unlad ng kanser sa tiyan, at gayundin na ang pyloric helicobacter ay ang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng peptic ulcer sa mga bansang may mataas na kontaminasyon - at kami, sa kasamaang-palad, ay nauugnay namin sa mga bansa - na may functional dyspepsia, ipinapayong matukoy ang impeksyon ng pyloric Helicobacter at, kung positibo ang mga resulta, upang isagawa ang pagtanggal.
Tungkol sa gastropathy na nauugnay sa NSAID, naitatag na ang panganib na magkaroon ng gastropathy ng NSAID sa mga pasyenteng positibo sa H.Pilori ay mas mataas kaysa sa mga pasyenteng negatibong H.Pilori, na binabawasan ng pagtanggal ang panganib na magkaroon ng mga ulser at erosions ng tiyan. sa mga pasyente na tumatanggap ng mga NSAID. Bago simulan ang mga NSAID, ipinapayong siyasatin ang pagkakaroon ng impeksyong ito at, kung nakumpirma, upang isagawa ang pagtanggal nito. Ngunit ang isang napakahalagang pangungusap ay ang pagtanggal lamang ng pyloric Helicobacter ay hindi sapat upang maiwasan ang paglitaw ng NSAID-gastropathy. Samakatuwid, kung ang pasyente ay may karagdagang mga kadahilanan ng panganib para sa NSAID-gastropathy - advanced na edad, isang kasaysayan ng peptic ulcer disease, sabay-sabay na paggamit ng corticosteroids o anticoagulants - pagkatapos ay bilang karagdagan sa pagtanggal, ang isang takip ng proton pump inhibitors ay kinakailangang inireseta.
Kung kukuha tayo ng isang malawak na hanay ng mga non-gastroenterological na sakit, pagkatapos ay dalawang nosological form lamang ang nauugnay sa pyloric Helicobacter infection: immune thrombocytopenia - mayroong isang crossover ng mga antibodies sa pyloric Helicobacter at antibodies sa mga platelet - at iron deficiency anemia, ngunit sa mga kaso kung saan ang pagsusuri ay hindi nagbunyag ng iba pang mga sanhi ng iron deficiency anemia, sa partikular, pagdurugo.
Tulad ng para sa iba pang mga sakit, lalo na ang coronary heart disease, sa kasalukuyan ay walang tiyak na katibayan para sa koneksyon ng mga sakit na ito na may impeksyon sa pyloric Helicobacter pylori.
Tinukoy ng Maastricht-III consensus ang mga pangunahing probisyon sa mga tuntunin ng pag-diagnose ng impeksyon sa H. pylori. Kung ang pasyente ay hindi sumasailalim sa esophagogastroduodenoscopy, pagkatapos ay mas mainam na gumamit ng urease breath test, ang pagpapasiya ng pyloric Helicobacter antigen sa mga dumi, o isang serological na paraan upang masuri ang impeksyong ito. Kadalasan, tinutukoy namin ang pagkakaroon ng pyloric Helicobacter sa oras ng gastroduodenoscopy: sabihin, ang isang pasyente ay may ulser o pagguho. Dito, ang isang mabilis na pagsusuri sa urease ay karaniwang ginagamit para sa diagnosis.
Ang pinakamahusay na paraan upang masubaybayan ang pagtanggal ay ang paggamit ng urease breath test. Kung imposibleng isagawa ito, suriin ang antigen ng pyloric Helicobacter sa mga feces. Napakahalaga, binabawasan ng kasalukuyang antisecretory therapy ang saklaw ng H. pylori antigen sa mga dumi at ang rate ng mga positibong pagsusuri sa paghinga.
At mahalaga na ang kahulugan ng mga strain ng pyloric Helicobacter - sa partikular, cagA-strain, vacA-strain at iba pa - ay hindi gumaganap ng anumang papel sa pagpapasya sa paggamot ng mga pasyente. Kung ang anumang strain ng pyloric Helicobacter pylori ay nakita, kung ang pasyente ay kasama sa listahan ng mga indikasyon para sa pag-aalis, ito ay isinasagawa.
Sa mga tuntunin ng paggamot, tinukoy ng Maastricht-III consensus ang isang first-line, second-line, at back-up na regimen.
Ang regimen sa unang linya ay isang karaniwang triple therapy, sinabi na ni Tatyana Lvovna ang tungkol dito - kasama nito ang mga blocker ng proton pump sa isang dobleng dosis. Ito ay Rabeprazole, ngunit mas maaga ay nagsulat kami ng Pariet, dahil wala kaming ibang mga gamot. Sinabi ni Tatyana Lvovna na ngayon ay mayroon na tayong iba pang mga analogue ng Rabeprazole, at sa partikular, Ontime - kasama ang Clarithromycin at Amoxicillin. Ang pamamaraan na ito ay inireseta kung ang paglaban sa Clarithromycin sa rehiyon ay hindi lalampas sa 20%.
Tulad ng para sa pangalawang linya ng regimen, ginagamit dito ang double-dose proton pump blockers - Tetracycline, Metronidazole at bismuth na paghahanda. Partikular na binigyang-diin na ang pamamaraang ito ay epektibo rin sa kaso ng mga lumalaban sa Metronidazole.
Gayundin, natuklasan ng pinagkasunduan ng Maastricht-III na ang bisa para sa isang 14 na araw na kurso sa pagtanggal ay humigit-kumulang 10% na mas mataas sa karaniwan kaysa sa isang pitong araw.
Sa wakas, kung nabigo ang first-line at second-line na regimen, ang clinician ay may ilang mga opsyon kung paano magpapatuloy. Ito ay upang madagdagan ang dosis ng Amoxicillin sa tatlong gramo bawat araw kasama ng kahit na doble - dito hindi 4 beses sa isang araw, ngunit apat na beses - sabihin natin, kung ito ay ang parehong Rabeprazole, ito ay hindi 40 milligrams, ngunit 80 milligrams bawat araw sa loob ng 14 na araw.
Iminungkahi na palitan ang metronidazole sa mga regimen ng quadrotherapy na may furazolidone, upang gamitin sa kumbinasyon ng mga proton pump blocker at amoxicillin antibiotics rifabutin o levofloxacin. Ang pinakamahusay na opsyon para sa isang backup scheme ay isang indibidwal na seleksyon ng mga antibiotics pagkatapos matukoy ang sensitivity ng inoculated microorganisms.
Ano ang papel ng mga inhibitor ng proton pump sa mga regimen sa pagtanggal? Una sa lahat, mayroon silang isang independiyenteng epekto ng anti-helicobacter: sa pamamagitan ng pagbabawas ng dami ng pagtatago ng o ukol sa sikmura, pinapataas nila ang konsentrasyon ng mga antibiotics sa gastric juice, at, pinaka-mahalaga, lumikha ng pinakamainam na pH para sa pagkilos ng mga antibiotics.
Nagsalita na si Tatyana Lvovna tungkol sa kahalagahan ng Rabeprazole. Ayon sa mga rekomendasyon ng Russian Gastroenterological Association, noong 2000, ang Rabeprazole ay kinikilala bilang ang pinaka-kanais-nais para sa paggamot ng mga pasyente na may peptic ulcer. Ano ang mga pakinabang nito: hindi tulad ng iba pang mga inhibitor ng proton pump, hindi ito nakikipag-ugnayan sa sistema ng cytochrome P450 sa atay, at, nang naaayon, ang lahat ng posibleng epekto na nauugnay sa mga pakikipag-ugnayan sa droga ay tinanggal. Ang epekto ng Rabeprazole ay lumalaki nang mas mabilis at mas malinaw. Ang Rabeprazole ay mas epektibo kaysa sa iba pang mga proton pump inhibitors sa pagpigil sa paglaki ng Helicobacter pylori. At ipinakita sa isang pagkakataon na ang pitong araw na kurso sa pagtanggal sa Rabeprazole ay mas epektibo kaysa sa isang sampung araw na kurso sa pagtanggal na may Omeprazole.
Ipinakita dito na ang Rabeprazole sa lahat ng mga regimen sa pagtanggal na may Metronidazole, Amoxicillin, Clarithromycin ay may pinakamababang minimum na konsentrasyon ng pagbabawal, iyon ay, ito ay pinaka-aktibo laban sa pyloric Helicobacter kumpara sa iba pang mga inhibitor ng proton pump.
Dito ipinakita na ang pinakamababang konsentrasyon ng pagbabawal ng Rabeprazole ay 64 beses na mas mababa kaysa sa Omeprazole. Bilang karagdagan, pinahuhusay ng Rabeprazole ang paggawa ng mucus at mucin, na nagbibigay ng proteksyon sa mauhog lamad. At narito ang slide na ipinakita na ni Tatyana Lvovna: Ang Ontime ay isang bagong anyo, isang bagong bersyon, isang bagong analogue ng Rabeprazole - ito ay ganap na katulad ng Pariet sa mga pharmacodynamic at pharmacogenetic na katangian nito.
Ano ang nagbago sa mga taon na lumipas mula noong pinagtibay ang Maastricht-III na pinagkasunduan? Una, dalawang bagong iskema ng pagtanggal ang naging laganap: sequential therapy at ang tinatawag na concomitant. Ano ang kahulugan ng mga iskema na ito? Ang pangunahing hamon ay ang pagtagumpayan ang mabilis na lumalagong paglaban sa Clarithromycin. Ang sequential scheme ay kinabibilangan ng dalawang limang araw na kurso: sa simula na may kumbinasyon ng proton pump inhibitors at Amoxicillin, ang pangalawang limang araw ay kumbinasyon ng proton pump inhibitors na may Clarithromycin at Metronidazole.
Sa una, ang mga resulta ng pamamaraang ito ay napansin ng gastroenterological na komunidad na may kawalan ng tiwala, kung dahil lamang sa lahat ng trabaho ay nagmula sa Italya, kaya walang kumpirmasyon. Ngunit noong 2011, ang mga katulad na resulta ay nakuha sa mga bansang Europa, sa Estados Unidos ng Amerika, kaya sa kasalukuyan ang pamamaraang ito ay talagang itinuturing na lubos na epektibo.
Tulad ng para sa concomitant eradication regimen, ito ay isang quadruple therapy regimen na may karagdagang antibacterial na gamot. Ito ay quadruple therapy na walang bismuth na paghahanda. Ito ay isang karaniwang triple therapy, kung saan idinagdag ang isa pang antibacterial na gamot. Kadalasan ito ay Metronidazole. Makikita mo na mataas din ang bisa ng concomitant therapy at umaabot sa 90%.
Ang paggamit ng mga regimen na may Levofloxacin ay naging laganap. Sa simula, isang pang-araw-araw na dosis na 500 milligrams ang ginamit, sa kasalukuyan ito ay 1000 milligrams. Ang Levofloxacin ay inireseta sa halip na Clarithromycin sa standard at sequential therapy regimens. Totoo, ang mabilis na lumalagong paglaban sa Levofloxacin ay agad na naging isang malubhang problema.
Kaya ano ang konklusyon ng Maastricht IV consensus? Nakikita mo: 45 na eksperto mula sa 26 na bansa ang tinalakay ang iba't ibang isyu - mga indikasyon para sa pagpuksa, pagsusuri at paggamot, pag-iwas at pagsusuri ng kanser. Itinuring na pinagtibay ang isang desisyon kung higit sa 70% ng mga naroroon ang bumoto para dito, at nakakita ka ng tatlong isyu na tinalakay.
Kaya, tungkol sa functional dyspepsia. Sa pangkalahatan, may kaugnayan sa patotoo, wala, marahil, bago sa paghahambing sa "Maastricht-III" ay nakaposisyon. Sa mga bansang may mataas na pagkalat ng impeksyon sa H. pylori, ang pagtanggal ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may functional dyspepsia. Dito isinulat ko ang diagnosis na "talamak na gastritis na may mga klinikal na sintomas" sa panaklong, dahil sa ating bansa ang karamihan ng mga doktor, lalo na ang mga pangkalahatang practitioner, ay gumagamit pa rin ng klinikal na diagnosis na "talamak na kabag".
Ito ay muling nakumpirma na ang pagtanggal ng Helicobacter pylorus ay hindi isang sanhi ng GERD, hindi nagiging sanhi ng paglala ng GERD, hindi nakakaapekto sa pagiging epektibo ng paggamot nito. Gayunpaman, nabanggit na mayroong negatibong ugnayan sa pagitan ng impeksyon sa Helicobacter pylorus, GERD, Barrett's esophagus at ang pagbuo ng esophageal adenocarcinoma.
Tulad ng para sa mga di-gastroenterological na sakit, ang pagtanggal, tulad ng nasabi na natin, ay isinasagawa sa mga pasyente na may autoimmune idiopathic thrombocytopenia at idiopathic iron deficiency anemia. Maaaring maging epektibo ang pagpuksa sa B12-deficiency anemia, ngunit mababa pa rin ang antas ng ebidensya.
Tulad ng pinagkasunduan ng Maastricht-III, natuklasan ng Maastricht-IV na pinapataas ng Helicobacter pylorus ang panganib na magkaroon ng NSAID gastropathy, kaya ipinapahiwatig ang pagtanggal para sa mga pasyente na tumatanggap ng mga gamot na ito sa loob ng mahabang panahon. Ang pagtanggal ay maaaring mabawasan ang kalubhaan ng pagkasayang sa fundus ng tiyan, na napakahalaga sa mga tuntunin ng pag-iwas sa kanser, ngunit hindi nakakaapekto sa kalubhaan ng bituka metaplasia.
Sa mga tuntunin ng diagnosis, ang dalawang pangunahing pagsusuri, ang urease test at ang fecal antigen test, ay katumbas ng katumpakan. Tulad ng para sa serological na pamamaraan, ito ang tanging paraan na ang mga resulta ay hindi apektado ng kontaminasyon ng pyloric Helicobacter (Ibig kong sabihin ang degree), ang pagkakaroon ng mucosal atrophy, ang paggamit ng mga antisecretory na gamot at antibiotics. Ngunit partikular na binigyang-diin na upang makakuha ng tumpak na mga resulta, kinakailangan upang matukoy ang mga antibodies lamang ng immunoglobulin G class.
Kung ang pasyente ay tumatanggap ng mga inhibitor ng proton pump, dapat itong ihinto dalawang linggo bago ang pagsubok. Kung ang mga inhibitor ng proton pump ay hindi maaaring ihinto, pagkatapos ay dapat gamitin ang serology. Tulad ng para sa microbiological na pamamaraan, ang kultura ng mga microorganism ay dapat makuha mula sa mga pasyente na may pagkabigo sa paggamot para sa indibidwal na pagpili ng mga gamot.
Ang bagong bagay na ipinakilala sa mga diagnostic ng regulasyon ng Maastricht-IV ay ang pagpapakilala ng mga molecular na pamamaraan sa klinikal na kasanayan. Halimbawa, ibang real-time na chain reaction na ginagamit para makita ang paglaban sa Clarithromycin.
Binawasan ng Maastricht IV Consensus ang bilang ng mga regimen sa pagtanggal na kasalukuyang magagamit. Anong natira? Ito ang karaniwang triple regimen (7 o higit pang araw), ito ang sequential regimen (10 araw), ito ang bismuth quadruple regimen (10 araw din), ito ang concomitant regimen na pinag-usapan natin (10 days) at ang tanging backup na regimen na may Levofloxacin (na tumatagal din ng hindi bababa sa 10 araw).
Paano ilapat ang mga scheme na ito? Ang paggamit ng mga regimen ay tinutukoy ng mga rate ng paglaban sa Clarithromycin sa isang partikular na rehiyon. Kung ang resistensya ay hindi lalampas sa 10%, ang karaniwang triple therapy ay maaaring gamitin bilang isang first-line na regimen nang walang paunang pagsusuri. Kung ang mga rate ng paglaban sa Clarithromycin ay mula 10 hanggang 50%, kinakailangan ang paunang pagsusuri para sa pagiging sensitibo sa antibiotic na ito.
Ano ang nakikita natin sa mga bansa sa Kanlurang Europa? Ang parehong sensitivity sa Austria at Hungary ay nagpapakita na ang dalawang bansa ay dating isang bansa. Ngunit sa parehong oras, nakikita natin ang napakababang antas ng pagpapanatili sa, halimbawa, Ireland at Germany.
Tulad ng para sa ating bansa, makikita mo: ang iba't ibang mga pag-aaral na isinagawa sa St. Petersburg, Smolensk, Nizhny Novgorod at Novosibirsk ay nagpakita na ang paglaban sa Clarithromycin sa ating bansa ay mas mababa sa 10%. Nangangahulugan ito na sinusunod namin ang mga rekomendasyon para sa mga rehiyon na may mababang pagtutol sa Clarithromycin. Sa kasong ito, ang karaniwang triple therapy ay nananatiling first-line regimen. Maaaring gamitin ang bismuth sequential therapy o quadruple therapy. Bilang pangalawang linyang regimen, isang quadruple therapy regimen na may bismuth preparations o triple therapy na may Levofloxacin. At ang pamamaraan ng ikatlong linya ay batay sa indibidwal na pagpapasiya ng pagiging sensitibo sa mga antibiotics.
Muli itong nakumpirma na ang pagdodoble ng dosis ng mga proton pump inhibitors ay maaaring tumaas ang pagiging epektibo nito ng humigit-kumulang 5%. Sa unang pagkakataon, opisyal na sinabi na ang paggamit ng probiotics bilang adjuvant therapy kasama ng mga antibiotics sa mga regimen sa pagtanggal ay maaaring makapagpataas ng bisa. Kami ay madalas na nagrereseta ng mga probiotics, sa partikular na Enterol, ngunit pangunahin upang mabawasan ang panganib ng mga side effect, mga sakit sa bituka. Ngunit ito ay naging posible upang madagdagan ang pagiging epektibo ng pagpuksa sa ganitong paraan.
Ang pagsubaybay sa kahusayan, tulad ng dati, ay dapat isagawa 4 na linggo pagkatapos ng pagtanggal, gamit ang urease breath test o fecal antigen determination.
Tulad ng para sa kaugnayan sa pagitan ng pyloric Helicobacter at kanser sa tiyan, si Tatyana Lvovna ay nagsalita tungkol dito nang detalyado, na ang pagpuksa ay pumipigil sa pag-unlad ng kanser sa tiyan at ang pag-ulit nito pagkatapos ng paggamot sa kirurhiko. Ngunit ang pinakamahusay na mga resulta ay nakakamit kapag ang pagtanggal ay isinasagawa bago ang matinding pagkasayang at bituka metaplasia.
Nagsalita na si Tatyana Lvovna tungkol sa mga rekomendasyon ng Russian Gastroenterological Association, na ginawa batay sa Maastricht-IV, na isinasaalang-alang ang mga detalye ng ating bansa. Dahil ang paglaban sa Clarithromycin sa Russia ay hindi lalampas sa 10%, ang karaniwang triple therapy ay nananatiling first-line na regimen. Mayroong mga hakbang na maaaring mapabuti ang pagiging epektibo nito: ito ay isang pagtaas sa dosis ng mga inhibitor ng proton pump, isang pagtaas sa tagal ng paggamot at pagdaragdag ng mga paghahanda ng bismuth, sa partikular na tripotassium dicitrate.
Bilang isang variant ng first-line eradication scheme, maaaring gamitin ang classical na four-component therapy. Ang regimen na ito ay maaari ding gamitin bilang pangalawang-linya na regimen ng therapy kung sakaling mabigo ang karaniwang triple therapy. At ang triple therapy na may Levofloxacin ay maaaring inireseta pagkatapos ng isang hindi matagumpay na pagtatangka sa pagpuksa sa isang regimen ng karaniwang triple therapy at quadruple therapy na may bismuth tripotassium dicitrate.
Kaya, muli na nagbubuod na ang first-line regimen sa ating bansa ay standard triple therapy at quadruple therapy na may bismuth preparations, ang second-line regimen ay quadruple therapy na may bismuth preparations at triple therapy na may Levofloxacin, at ang third-line regimen ay pinili nang paisa-isa, isinasaalang-alang ang mga resulta ng pagtukoy ng paglaban sa antibiotic.
Kaya, upang ibuod, maaari nating sabihin na ang mga pangunahing indikasyon para sa pagpuksa ng impeksyon sa Helicobacter pyloric ay nananatiling pareho. Ang pagpili ng pamamaraan ng pagtanggal ay nakasalalay sa antas ng paglaban ng mga strain ng Helicobacter pylori sa Clarithromycin. Ang pangunahing regimen sa pagtanggal sa kasalukuyan ay ang karaniwang triple regimen, ang quadruple therapy regimen na may bismuth tripotassium dicitrate. Tulad ng para sa sequential at concomitant therapy, napansin mo na hindi pa namin inirerekomenda ang mga ito sa aming mga rekomendasyon sa Russia, dahil wala kaming karanasan sa pagiging epektibo ng regimen na ito sa aming bansa. Kapag nakuha namin ang mga unang resulta, pagkatapos ay tatalakayin namin ang lugar ng mga scheme na ito.
| (0) |