Kabanata 28
Ang pinagsamang kawalan ng pakiramdam ay maaaring isagawa kapwa sa pamamagitan ng mask at endotracheal na pamamaraan.
Mga indikasyon para sa endotracheal anesthesia:
1) mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng dibdib;
2) mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng itaas na kalahati ng lukab ng tiyan;
3) neurosurgical operations at plastic surgery sa oral cavity;
4) mga interbensyon sa kirurhiko sa mga posisyon na hindi komportable sa physiologically (sa tiyan, gilid, atbp.), na mahigpit na lumalabag sa bentilasyon ng baga;
5) mga pang-emergency na interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng tiyan sa mga bagong silang.
6) pangmatagalang mga interbensyon sa kirurhiko (higit sa 40 minuto);
7) panandaliang interbensyon sa mukha at leeg, na lumilikha ng banta ng paglabag sa libreng patency ng respiratory tract;
8) emergency surgical interventions (pag-iwas sa mga nilalaman ng tiyan mula sa pagpasok sa respiratory tract).
Ang pagsasagawa ng endotracheal anesthesia ay nagpapahiwatig ng ipinag-uutos na paggamit ng mga relaxant ng kalamnan.
Ang mga pangunahing prinsipyo ng paggamit ng mga muscle relaxant sa anesthesiology ay ang mga sumusunod.
1. Ang mga muscle relaxant sa mga bata ay dapat gamitin lamang laban sa background ng CNS depression, ibig sabihin, kapag ang kamalayan ay naka-off.
2. Ang paggamit ng mga muscle relaxant ay nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon, kahit na ang mga relaxant ay ibinibigay sa mga dosis na hindi nagiging sanhi ng makabuluhang pagsugpo sa kusang paghinga. Sa katunayan, nabubuo ang alveolar hypoventilation. Ang pagpapanatili ng panlabas na paghinga ay dapat magpatuloy hanggang sa ganap na maibalik ang kusang paghinga.
3. Ang mga muscle relaxant ay ganap na nagbibigay lamang ng isang bahagi ng anesthesia - relaxation ng kalamnan at bahagyang ang pangalawa - hyporeflexia. Ang lahat ng iba pang mga sangkap - pinapatay ang kamalayan, pagpapanatili ng sapat na palitan ng gas, sirkulasyon ng dugo, mga proseso ng metabolic - ay nangangailangan ng paggamit ng buong arsenal ng mga paraan at pamamaraan ng modernong kawalan ng pakiramdam. Ito ay higit na kinakailangan dahil ang mga relaxant ng kalamnan, tulad nito, ay "nagtatakpan" ng mga pagkukulang ng kawalan ng pakiramdam.
Mga kalamangan ng pinagsamang kawalan ng pakiramdam na may mga relaxant ng kalamnan:
a) Ang mga pinakamainam na kondisyon ay nilikha para sa pagsasagawa ng: ALV, na kung saan ay lalong mahalaga sa panahon ng mga operasyon na sinamahan ng isang paglabag sa panlabas na paghinga (sa mga organo ng dibdib);
6) Ang nakakalason na epekto ng mga narcotic substance sa katawan ay nababawasan sa pamamagitan ng pagbabawas ng kanilang kabuuang dosis. Kasabay nito, ang pagpapahinga ng kalamnan ay nakakamit sa pamamagitan ng paggamit ng mga relaxant ng kalamnan;
c) Tinitiyak ang libreng airway patency anuman ang posisyon ng pasyente, ang panganib ng asphyxia dahil sa pagbawi ng ugat ng dila, aspirasyon ng suka, dugo, atbp. ay inalis; ang mga kondisyon ay nilikha para sa aktibong permanenteng aspirasyon ng mga nilalaman ng trachea;
d) Ang mga kondisyon para sa palitan ng gas ay pinabuting sa pamamagitan ng pagbabawas ng "patay na espasyo";
e) Ang pagpapakilala ng isang gas-narcotic mixture sa ilalim ng presyon ay nagsisiguro ng pinakamainam na saturation ng katawan na may oxygen.
28.1. Anesthesia technique na may depolarizing muscle relaxant.
Sa kasalukuyan, ang depolarizing muscle relaxant sa mga bata ay ginagamit para sa mga sumusunod na indikasyon: 1) para sa intubation ng trachea (bronchi); 2) na may broncho- at esophagoscopy na pag-aaral sa ilalim ng anesthesia; 3) na may anesthesia na tumatagal ng mas mababa sa 30 minuto, kapag kinakailangan upang patayin ang kusang paghinga.
Dapat isama ng premedication ang atropine, iba pang mga bahagi - ayon sa mga indikasyon. Ang induction anesthesia ay isinasagawa sa anumang anesthetics, at ang kanilang pagpili ay depende sa paunang estado ng bata. Kaagad pagkatapos ng pagkawala ng kamalayan, ang depolarizing muscle relaxant ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 1-2 mg/kg. Matapos ang pagpapakilala ng depolarizing muscle relaxants, ang mga fibrillation ng kalamnan ay nangyayari - magulong contraction ng mga skeletal muscles. Sa oras na ito, dahil sa pagsugpo ng kusang paghinga, ang konsentrasyon ng inhalation anesthetics ay nabawasan sa pinakamababang mga numero (at ang nitrous oxide ay ganap na naka-off) at ang auxiliary na bentilasyon ng mga baga ay nagsisimula. Kapag nangyari ang apnea, ang inhalation anesthetics ay pinapatay mula sa respiratory mixture at ang mekanikal na bentilasyon ay isinasagawa gamit ang oxygen sa pamamagitan ng mask ng anesthesia machine sa mode ng katamtamang hyperventilation. Ang tracheal intubation ay dapat isagawa lamang pagkatapos ng kumpletong paghinto ng fibrillations, dahil laban sa kanilang background ay maaaring hindi ito matagumpay o traumatiko.
Pagkatapos ng intubation ng trachea, ang bata ay inilipat sa isang ventilator na may gas-narcotic mixture. Ang pagpapahinga ay sinusuportahan ng fractional administration ng isang muscle relaxant tuwing 5-7 minuto. Karamihan sa mga bata ay nagkakaroon ng katamtamang bradycardia na tumatagal ng 15-60 segundo pagkatapos ng bawat iniksyon ng gamot. Minsan may pagbaba sa presyon ng dugo. Ang tagal ng apnea ay hindi palaging magsisilbing criterion para sa tagal ng pagkilos ng relaxant, dahil ang apnea ay maaaring mapanatili dahil sa hyperventilation, at ang tono ng kalamnan ay naibalik. Samakatuwid, sa kawalan ng mga layunin na pamamaraan para sa pagkontrol ng artipisyal na myoplegia, ipinapayong magbigay ng mga depolarizing relaxant kapag lumitaw ang tono ng kalamnan. Sa matagal na mga interbensyon sa kirurhiko, ang mga agwat sa pagitan ng pagpapakilala ng mga relaxant ay tumataas.
Ang depolarizing muscle relaxant ay pinagsama sa halos lahat ng anesthetics. Sa pamamagitan ng halothane anesthesia, ipinapayong bawasan ang kabuuang dosis ng mga relaxant, at unti-unting taasan ang mga agwat sa pagitan ng mga iniksyon. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang halothane mismo ay pumipigil sa kusang paghinga at nagpapatagal ng apnea.
28.2. Anesthesia technique na may non-depolarizing muscle relaxant.
Ang mga non-depolarizing muscle relaxant ay ginagamit sa mga surgical intervention na tumatagal ng higit sa 40-60 minuto. Ang tagal ng pagkilos ng isang ibinibigay na dosis ay 30-40 minuto. Dahil sa epekto ng cumulation (isang exception ay atracurium hydrochloride), bawat kasunod na dosis ng non-depolarizing muscle relaxant ay nababawasan ng 1/3. Ang mga klinikal na indikasyon para sa paulit-ulit na pangangasiwa ng mga non-depolarizing muscle relaxant ay:
1. Ang pagtaas ng resistensya sa paglanghap, na tinutukoy sa pamamagitan ng pagpiga sa bag o ng pressure gauge ng anesthesia machine.
2. Ang hitsura ng pag-igting sa mga kalamnan ng dingding ng tiyan.
3. Nakakumbinsi na paggalaw ng dayapragm, katangian ng mga hiccups.
4. Pagpapanumbalik ng neuromuscular conduction hanggang 50% ng orihinal na halaga.
28.3. Anesthesia na may depolarizing at non-depolarizing relaxants.
Ang isang ipinag-uutos na bahagi ng premedication ay dapat na atropine. Ang induction anesthesia ay isinasagawa gamit ang anumang inhalation at non-inhalation anesthetics. Pagkatapos ng pagkawala ng malay, ang mga depolarizing muscle relaxant ay ibinibigay. Upang maiwasan ang pag-unlad ng mga fibrillation ng kalamnan, ang mga bata ay maaaring magpasok muna ng maliliit na dosis ng mga non-depolarizing relaxant (1/10-1/5 ng pangunahing dosis). Kapag nangyari ang apnea, isinasagawa ang panandaliang hyperventilation na may oxygen. Laban sa background ng relaxation (pagkatapos ng pagkawala ng fibrillations), ang trachea ay intubated at inililipat sa mekanikal na bentilasyon na may isang gas-narcotic mixture. Ang lalim ng kawalan ng pakiramdam ay dapat na tumutugma sa yugto ng kawalan ng pakiramdam III 1, na nagbibigay ng kumpletong pagsara ng kamalayan at mahusay na analgesia. Kaagad pagkatapos ng tracheal intubation, ang isang non-depolarizing relaxant ay ibinibigay sa intravenously at ang karagdagang relaxation ay pinananatili ng fractional administration nito. Sa pagtatapos ng operasyon, ang dosis ng mga relaxant ay dapat kalkulahin upang, kung maaari, ang kusang paghinga ay maibabalik. Pagkatapos ng mga non-depolarizing relaxant, maaari ding gamitin ang mga depolarizing. Kasabay nito, ang pagkilos ng una ay dapat na makumpleto sa klinikal, bilang ebidensya ng paglitaw ng malalim na kusang paghinga at pag-igting ng kalamnan. Ngunit sa ganitong mga kaso, dapat isaalang-alang ng anesthesiologist na ang epekto ng mga relaxant ay maaaring maging pervert (hindi sapat o, sa kabaligtaran, labis na myoplegia).
Pagsubaybay sa kondisyon ng bata kapag gumagamit ng mga muscle relaxant.
Ang visual na pagtatasa ng klinikal na kurso ng pinagsamang kawalan ng pakiramdam na may mga relaxant ng kalamnan ay medyo kumplikado, ito ay batay sa pagtukoy ng lalim ng kawalan ng pakiramdam at ang antas ng pagpapahinga. Sa kasalukuyan, sa ilalim ng mga kondisyon ng pinagsamang kawalan ng pakiramdam, dalawang yugto ng kawalan ng pakiramdam ay halos nakikilala - mababaw at malalim.
Sa mababaw na kawalan ng pakiramdam, ang reaksyon ng mga mag-aaral sa liwanag at lacrimation ay napanatili. Matapos ang pagtigil ng pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan, ang klinikal na larawan ay lumalapit sa klinika ng single-component anesthesia, i.e. Maaaring makilala ang katangian ng pagtatanghal ng dula, lumilitaw ang mga pupillary reflexes, isang reaksyon sa pangangati ng sakit, atbp. Ang hitsura ng pagtaas ng pagpapawis, tachycardia, pagtaas ng presyon ng dugo, labis na lacrimation, mga reaksyon ng motor bilang tugon sa stimuli ng sakit ay nagpapahiwatig ng hindi sapat na lalim ng kawalan ng pakiramdam.
Ang malalim na kawalan ng pakiramdam ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng reaksyon ng pupillary sa liwanag at pupillary reflexes, depression ng sirkulasyon ng dugo at ang aktibidad ng autonomic nervous system. Ang malaking kahalagahan sa pagtatasa ng lalim ng kawalan ng pakiramdam ay ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng anesthetics sa inhaled mixture at tulad ng isang layunin na pamamaraan bilang electroencephalography.
Bilang karagdagan sa pagtukoy ng lalim ng kawalan ng pakiramdam, kinakailangan upang suriin ang pagiging epektibo ng mga relaxant ng kalamnan, i.e. antas ng myoplegia. Gayunpaman, ang pagtatasa ng skeletal muscle relaxation ay nauugnay sa ilang mga paghihirap, na dahil sa ang katunayan na ang mga relaxant ng kalamnan ay palaging ginagamit sa kumbinasyon ng mga anesthetics, na may kakayahang magsagawa ng myolegic effect sa isang degree o iba pa at masking ang tunay na epekto ng mga relaxant ng kalamnan.
Ang pagtukoy sa antas ng myoplegia ay posible sa maraming paraan.
1. Palpation at visual na pagpapasiya ng pagpapahinga. Ito ay isa sa mga pinakakaraniwang pamamaraan. Sa ganitong paraan, ang myoplegia ay kadalasang sinusuri ng isang siruhano na nag-uulat sa estado ng tono ng kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan. Tinutukoy ng mga pamamaraan ng visual at palpation ang antas ng pagpapanumbalik ng tono ng kalamnan pagkatapos din ng operasyon.
2. Sa pamamagitan ng pagkakaroon ng malayang paghinga. Ang pamamaraang ito ay kaduda-dudang at hindi maaaring irekomenda para sa pagsusuri sa pagiging epektibo ng mga muscle relaxant.
3. Pagpapasiya ng konsentrasyon ng mga relaxant ng kalamnan sa dugo. Mayroong mga biological, chemical, spectrographic at polarographic na pamamaraan para sa pagtukoy ng mga relaxant sa dugo, ngunit ang mga ito ay medyo matrabaho at hindi ginagamit ng mga anesthesiologist sa pang-araw-araw na pagsasanay.
4. Mga pamamaraan ng electrophysiological para sa pagsusuri ng pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan. Ang mga muscle relaxant ay nagpapahinga sa mga kalamnan sa pamamagitan ng pagkilos sa neuromuscular junction. Samakatuwid, sa tulong ng mga pamamaraan ng electrophysiological, pagkuha ng pinakatumpak na impormasyon tungkol sa pagganap na estado at pagpapadaloy ng neuromuscular synapse, posible na hatulan nang may malaking katiyakan ang pagiging epektibo ng pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan.
Ang pagwawakas ng kawalan ng pakiramdam at ang pag-alis mula dito ay ang pinaka-kritikal na mga panahon ng pinagsamang kawalan ng pakiramdam na may mga relaxant ng kalamnan. Dapat itong pagsikapan upang matiyak na ang paggising ay nangyayari sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagtatapos ng operasyon, at ang isang sapat na analgesic na epekto ay pinananatili pagkatapos ng kumpletong paggising sa agarang postoperative period. Ito ay kinakailangan para sa bata na mabawi ang kamalayan, sapat na paghinga at mga proteksiyon na reflexes habang nasa operating table pa rin.
Ang paglabas mula sa kawalan ng pakiramdam, kung saan ginamit ang mga relaxant ng kalamnan, ay nailalarawan sa pamamagitan ng ilang mga tampok. Ang pamantayan para sa pagtatasa ng kasapatan ng kusang paghinga ay ang kawalan ng isang klinikal na larawan ng pagkabigo sa paghinga at ang normal na komposisyon ng gas ng dugo. Sa kabila ng pagbawas ng dosis at napapanahong pangangasiwa ng mga relaxant, ang pagbawi ng kusang paghinga sa mga bata pagkatapos ng operasyon ay madalas na naantala. Ito ay isa sa mga pinaka-karaniwang epekto ng mga relaxant ng kalamnan.
Mayroong maraming mga dahilan para sa mabagal na pagbawi ng kusang paghinga pagkatapos ng operasyon, at ang mga relaxant ay hindi palaging gumaganap ng nangungunang papel. Ang pinakakaraniwang dahilan ay.
1. Pagsasagawa ng mekanikal na bentilasyon sa mode ng hyperventilation, na humahantong sa hypocapnia; na may isang makabuluhang pagbaba sa PaCO 2, ang aktibidad ng respiratory center ay hindi naibalik sa loob ng mahabang panahon.
2. Mga paglabag sa KOS. Ang kadahilanan na ito ay lalong mahalaga kapag gumagamit ng depolarizing muscle relaxant. Ang mga paglabag sa CBS sa panahon ng kawalan ng pakiramdam ay, bilang panuntunan, sa likas na katangian ng metabolic acidosis. Ang mga depolarizing relaxant ay hindi gaanong intensively hydrolyzed sa isang acidic na kapaligiran; bilang isang resulta, ang oras ng kanilang pagkilos ay pinahaba. Ang excretory function ng mga bato sa mga kondisyon ng metabolic acidosis ay nabawasan din. Ito ay isang karagdagang kadahilanan; nagiging sanhi ng pagbagal sa pagbawi ng kusang paghinga pagkatapos ng operasyon.
3. Epekto ng anesthetics o iba pang gamot sa neuromuscular conduction. Sa mas malaking lawak, nalalapat ito sa inhalation at non-inhalation anesthetics, na pinagsama sa mga muscle relaxant. Lumalalim din ang neuromuscular blockade laban sa background ng pagkilos ng mga gamot tulad ng malawak na spectrum na antibiotics, analgesics, local anesthetics.
4. Overdose o labis na akumulasyon ng mga muscle relaxant sa katawan. Ang ganitong uri ng respiratory disorder ay hindi gaanong karaniwan, ngunit kinakailangang tandaan ang tungkol dito. Sa labis na dosis ng mga relaxant ng kalamnan, mayroong kumpletong kawalan ng tono ng kalamnan, kusang paghinga, at isang kumpleto o bahagyang pagbara ng neuromuscular synapse.
Decurarization.
Ang mga inhibitor ng Cholinesterase, proserin (neostigmine, prostigmine), ay nakatanggap ng praktikal na paggamit bilang mga antidotes para sa mga non-depolarizing relaxant. Ang Prozerin ay nagpapahina sa pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan dahil sa pagsugpo ng cholinesterase, na ginagawang posible na maipon ang acetylcholine at inilipat ang mga relaxant mula sa mga receptor. Ang paggamit ng mga muscle relaxant antidotes sa mga bata ay ipinahiwatig kung sa pagtatapos ng operasyon ay may depresyon sa paghinga at isang pagbawas sa tono ng kalamnan ng mga kalamnan. Ang isang independiyenteng pag-angat ng ulo at isang medyo natatanging pagkuyom ng mga daliri sa isang kamao ay nagpapahiwatig na ang bata ay may sapat na tono ng kalamnan. Ang Prozerin ay maaari ding gamitin bilang isang antidote sa mga kaso kung saan, pagkatapos ng paulit-ulit na pag-iniksyon ng depolarizing muscle relaxant, isang pagbabago sa likas na katangian ng block ay naganap. Sa klinika, ito ay nagpapakita mismo sa isang mahabang (20-40 min), unti-unting pagpapanumbalik ng kusang paghinga.
Ang decurarization ay ipinapayong isagawa sa pagkakaroon ng mga pagtatangka sa kusang paghinga. Una, ang atropine ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 0.01 mg/kg. Ang paunang pangangasiwa ng atropine ay ipinag-uutos na alisin ang vagotonic na pagkilos ng prozerin. Pagkatapos ng 2-2.5 minuto. intravenously injected prozerin sa isang dosis ng 0.03-0.05 mg/kg dahan-dahan sa loob ng 20-30 segundo. Kung sa sandaling pinangangasiwaan, ang dosis ay hindi nagbibigay ng nais na epekto, kung gayon , Malinaw, ang kakulangan ng kusang bentilasyon ay hindi dahil sa patuloy na pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan, ngunit sa iba pang mga kadahilanan.
Ang paggamit ng mga antidotes ay hindi nagpapagaan sa anesthesiologist mula sa pangangailangan na maingat na subaybayan ang bata at, pinaka-mahalaga, ang kanyang paghinga. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na pagkatapos ng 30-40 minuto, kapag ang pagkilos ng prozerin ay nagtatapos, at ang konsentrasyon ng mga relaxant sa dugo ay medyo mataas pa, ang pagpapahinga ng kalamnan ay maaaring mangyari muli - recurarization.
Ang Narcosis (pangkalahatang kawalan ng pakiramdam) ay isang pagsugpo sa gitnang sistema ng nerbiyos na dulot ng droga, na nailalarawan sa pansamantalang pagkawala ng kamalayan, lahat ng uri ng sensitivity at relaxation ng kalamnan. Ang mga pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam ay iba-iba at pinili ng doktor depende sa dami ng interbensyon sa kirurhiko. Ang pag-uuri ng anesthesia ay batay sa paraan ng pangangasiwa ng anesthetics.
Brigada ng operasyon
Pag-uuri:
- Parenteral - ang pagpapakilala ng anesthetics ay isinasagawa sa intra-arterially, intravenously o rectally.
- Ang paglanghap, na, naman, ay nahahati sa mask at endotracheal. Ang mga gamot ay ipinapasok sa katawan ng pasyente sa pamamagitan ng respiratory tract.
- Pinagsama - ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay nakakamit sa pamamagitan ng sunud-sunod o sabay-sabay na paggamit ng anesthetics na ibinibigay sa iba't ibang paraan.
Tandaan! Bakit mahalagang sabihin sa iyong doktor ang tungkol sa anumang mga reaksiyong alerdyi na mayroon ka? Kinukuha ng doktor ang data na ito upang pumili ng indibidwal na lokal o pangkalahatang anesthetics nang walang panganib ng cross-allergy.
Ang kawalan ng pakiramdam ay ginagawa sa pamamagitan ng paglanghap ng anesthetics sa isang estado ng gas o singaw. Anesthetics ng singaw - eter, halothane, pentran, chloroform. Gaseous anesthetics - cyclopropane, nitrous oxide.
Ang paggamit ng ether ay nagmula sa operasyon ng militar, noong 1847 N.I. Si Pirogov ang unang nakaisip ng paggamit ng naturang anesthesia sa panahon ng mga operasyon sa field.
Sa kasalukuyan, ang eter at ang mga analogue nito ay bihirang ginagamit, dahil ang mga gaseous anesthetics ay mas mahusay na pinahihintulutan ng mga pasyente at kumilos nang hindi gaanong agresibo.
Mask anesthesia
Ang paglanghap ng gamot para sa kawalan ng pakiramdam sa pamamagitan ng face mask
Ang mask anesthesia ay isang paraan ng general anesthesia kung saan ang supply ng pinaghalong oxygen at narcotic substance ay isinasagawa sa pamamagitan ng facial mask.
Ang pamamaraang ito ay pinakamahusay na ginagamit sa mga interbensyon sa kirurhiko sa mga paa, dahil maaaring mahirap para sa kanila na makakuha ng kumpletong pagpapahinga ng mga kalamnan ng kalansay, kaya naman inirerekomenda ang intravenous anesthesia para sa mga operasyon sa tiyan.
Sa kaibahan sa intravenous anesthesia, kapag gumagamit ng paglanghap, ang isang malinaw na pagtatanghal ng dula ay nabanggit sa pagbabago sa gawain ng paghinga at ang cardiovascular system, kamalayan. Bilang resulta, may mga yugto na tumutukoy sa lalim ng kawalan ng pakiramdam.
Mga yugto:
- - anesthesia, kapag nawala ang sensitivity ng sakit ng pasyente, habang ang thermal at tactile sensitivity ay napanatili pa rin. Ang tagal ng yugto ay 2-4 minuto. Ginagamit ito para sa mga panandaliang interbensyon sa operasyon - pagbubukas ng mga pigsa, pagkuha ng biopsy. Ang mga mababaw na biopsy ay pinakamahusay na gawin sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam.
- - pananabik. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagsugpo sa mga istruktura ng cortical ng utak, habang ang mga subcortical center ay nasasabik - ang kamalayan ay wala, ang pagsasalita at paggulo ng motor ay nabanggit. Imposibleng magsagawa ng mga manipulasyon sa pagpapatakbo sa yugtong ito, dapat mong patuloy na ibabad ang katawan ng isang gamot upang palalimin ang kawalan ng pakiramdam. Ang yugto ay tumatagal ng 6-14 minuto.
- - kirurhiko. Nasa yugtong ito na isinasagawa ang mga pangmatagalang interbensyon.
- - paggising. Habang humihinto ang pangangasiwa ng gamot, bumababa ang konsentrasyon nito sa dugo at ang pasyente ay dumaan sa lahat ng mga yugto ng kawalan ng pakiramdam sa reverse order at nagising.
Endotracheal anesthesia: mga pakinabang at disadvantages
Paghahatid ng anesthetic sa pamamagitan ng tubo nang direkta sa respiratory tract
Sa ganitong paraan ng kawalan ng pakiramdam, ang anesthetic ay direktang inihahatid sa mas mababang respiratory tract sa pamamagitan ng isang endotracheal tube.
Maaari itong magamit sa maxillofacial surgery, mga interbensyon sa leeg, inaalis ang posibilidad ng aspirasyon ng dugo, pagsusuka, at binabawasan din ang konsentrasyon ng anesthetic.
Ito ay ipinahiwatig para sa karamihan ng mga pathologies sa operasyon, kadalasang ginagamit bilang isang multicomponent anesthesia sa kumbinasyon ng mga relaxant ng kalamnan.
Mahalaga! Bakit mo dapat sabihin sa iyong doktor ang tungkol sa maliliit na pagbabago sa iyong nararamdaman sa panahon ng anesthesia? Ang anesthesiologist ay may pananagutan para sa kalusugan ng pasyente at responsable para sa resulta ng operasyon. Kahit na may lokal na kawalan ng pakiramdam, may panganib ng mga komplikasyon.
parenteral anesthesia
Anesthetic para sa intravenous administration
Ang pag-alis ng pananakit ay nangyayari sa pamamagitan ng intravenous o intra-arterial administration ng anesthetics at narcotic na gamot. Ang pamamaraan ay nakikilala sa pamamagitan ng pagiging praktiko, pagiging simple at kawalan ng yugto ng paggulo, na makabuluhang pinapadali ang trabaho sa pasyente. Ang ibinibigay na gamot ay madaling dosed at, kung kinakailangan, na may pagtaas sa tagal ng surgical intervention, ang dosis ng neuroleptic o anesthetic ay nadagdagan.
Sa kabila ng isang bilang ng mga pakinabang, ang mga ganitong uri ng kawalan ng pakiramdam ay walang mga disbentaha. Gayunpaman, walang kumpletong pagpapahinga ng tissue ng kalamnan, samakatuwid, kung kinakailangan, dapat ipakilala ang mga relaxant ng kalamnan. Ang tagal ng intravenous anesthesia ay panandalian (15-35 minuto), kaya hindi ito idinisenyo para sa pangmatagalang operasyon.
Depende sa mga ibinibigay na gamot at ang kanilang kumbinasyon, ang mga sumusunod na uri ng anesthesia ay nakikilala:
- Ataralgesia, neuroleptanalgesia (tingnan ang pinagsamang anesthesia).
- Ang central analgesia ay isang pamamaraan batay sa paggamit ng narcotic analgesics, na makabuluhang binabawasan ang somatic at autonomic na tugon sa sakit. Ang ganitong uri ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay may napakalaki na epekto sa respiratory center, kaya dapat itong isama sa pagpapakilala ng mga relaxant ng kalamnan at paggamit ng mekanikal na bentilasyon.
Pinagsamang kawalan ng pakiramdam
Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, na isinasagawa sa pamamagitan ng sunud-sunod o sabay-sabay na paggamit ng anesthetics na ibinibigay sa iba't ibang paraan, ay tinatawag na pinagsama.
Ang mga kumbinasyon ng mga gamot mula sa iba't ibang grupo ay ginagamit - mga tranquilizer, central muscle relaxant, narcotic analgesics, general anesthetics. Kasabay nito, ang bilang ng mga ibinibigay na gamot ay bumababa, samakatuwid, ang kanilang nakakalason na epekto ay bumababa.
Mayroong mga sumusunod na pamamaraan ng anesthesia:
- Neuroleptanalgesia. Ang kumbinasyon ng mga narcotic analgesics at neuroleptics ay nagbibigay ng isang tiyak na estado ng katawan, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa motor at mental na aktibidad at pagkawala ng mga sensasyon ng sakit nang walang pagbabago sa kamalayan (neurolepsy). Ang mga gamot ay pumipili ng pagkilos sa hypothalamic-pituitary system at pinipigilan ang pagbuo ng reticular, dahil sa kung saan nangyayari ang mga naturang pagbabago. Ang pamamaraang ito ay malawakang ginagamit sa operasyon ng utak.
- Ang Ataralgesia ay isang pain relief technique kung saan ang pangunahing bahagi ng anesthesia ay ang paggamit ng analgesics at tranquilizers. Kapag na-inject ang mga ito, nangyayari ang anesthesia at isang kondisyong tinatawag na ataraxia.
Anong mga uri ng anesthesia ang ginustong para sa hypertension at bakit? Kung imposibleng gumamit ng lokal na kawalan ng pakiramdam, gumamit sila ng neuroleptanalgesia, dahil ang mga antihypertensive na gamot ay kinuha para sa pagpapatupad nito.
PINAGSASAMA NA PANGKALAHATANG ANESTESIA
Ang pinagsamang kawalan ng pakiramdam ay tinatawag na anesthesia, na nakakamit sa pamamagitan ng sabay-sabay o sunud-sunod na paggamit ng kumbinasyon ng iba't ibang gamot: pangkalahatang anesthetics, tranquilizer, analgesics, muscle relaxant. Pinapayagan ka nitong makabuluhang bawasan ang konsentrasyon ng anesthetics sa katawan ng pasyente at ang kanilang nakakalason na epekto sa kanya. Ang kawalan ng pakiramdam sa ganitong mga kaso ay nagiging mas mapapamahalaan, nagiging posible na bawasan ang konsentrasyon ng isang makapangyarihang pampamanhid upang mapanatili ang kawalan ng pakiramdam sa isang tiyak na antas. Ang pinakakaraniwang ginagamit na mga kumbinasyon ng anesthetics para sa intravenous at inhalation na paggamit.
Kabuuang intravenous anesthesia. Sa ganitong uri ng kawalan ng pakiramdam, bilang isang patakaran, ang isang kumbinasyon ng ilang mga anesthetics para sa intravenous na paggamit ay ginagamit. Ang mga ito ay karaniwang ibinibigay sa pamamagitan ng tuluy-tuloy na pagbubuhos. Ang pinakakaraniwang ginagamit na short-acting anesthetic ay propofol kasama ng fentanyl o ibang analgesic.
Sa unang 10 minuto, ang propofol ay pinangangasiwaan sa isang dosis na 10 mg/kg, sa susunod na 10 minuto - 8 mg/kg, sa susunod na 8 minuto - 6 mg/kg. Ito ay pinaka-maginhawang mag-infuse gamit ang isang awtomatikong hiringgilya gamit ang isang target na setting. Ang rate ng pagbubuhos ay patuloy na kinakalkula ng microprocessor na nakapaloob sa yunit. Ang kinakailangang dosis ng gamot ay ipinapakita sa display ng awtomatikong syringe.
Balanseng kawalan ng pakiramdam. Para sa balanseng anesthesia, isang kumbinasyon ng narcotic analgesics (morphine, fentanyl, sufentanil) na may isoflurane (0.5%) o propofol (50-200 mg/kg kada minuto) ay ginagamit.
Ang Ataralgesia ay isang multicomponent na balanseng anesthesia batay sa paggamit ng mga gamot mula sa grupong benzodiazepine kasama ng narcotic analgesics. Sa pamamagitan ng paggamit ng sedative, tranquilizing at analgesic na gamot, ang isang estado ng ataraxia ay nakakamit (sa literal, ang terminong ito ay nangangahulugang "equanimity, composure, calmness") at binibigkas na analgesia.
REGIONAL ANESTHESIA
Ang pinakalaganap sa klinikal na kasanayan ay ang lokal na infiltration na mababaw (terminal) at iba't ibang uri ng conduction at regional anesthesia. Bihirang, ginagamit ang hypothermal, intraosseous, intravascular tourniquet, at acupuncture anesthesia. Sa kasalukuyan, ang lokal na kawalan ng pakiramdam ay ang pangunahing uri ng kawalan ng pakiramdam sa pagsasanay sa outpatient at outpatient, gayundin sa mga menor de edad na surgical intervention.
Ang mekanismo ng pagkilos ng mga gamot para sa lokal na kawalan ng pakiramdam
Ang mga gamot ng pangkat na ito ay humaharang sa paghahatid ng mga nerve impulses sa site ng pakikipag-ugnayan ng kanilang mga molekula sa mga nerve fibers. Sa kasong ito, ang kawalan ng pakiramdam ng buong lugar ay nangyayari, na innervated ng naka-block na nerve at mga dulo nito. Una sa lahat, ang manipis na unmyelinated fibers ng uri C, na nagbibigay ng sensitivity ng sakit, ay hindi kasama sa proseso ng pagpapadala ng nerve impulse sa panahon ng local anesthesia. Kasabay nito, ang mga pandamdam na sensasyon ay napanatili, nawala sila mamaya pagkatapos ng pagbara ng myelinated fibers ng uri A. Panghuli sa lahat, na may lokal na kawalan ng pakiramdam, ang pagbara ng mga fibers ng motor ay nangyayari. Ang mekanismo ng pagkilos ng mga gamot para sa lokal na kawalan ng pakiramdam ay dahil sa ang katunayan na pinipigilan nila ang paglitaw ng isang nerve impulse at reciprocally block ang paghahatid nito sa pamamagitan ng nerve fiber. Ang pangunahing bagay ng pagkilos ng mga gamot para sa lokal na kawalan ng pakiramdam ay ang lamad ng nerve cell, na gumaganap ng malaking papel sa pagbuo at paghahatid ng mga nerve impulses. Ang mga paghahanda para sa lokal na kawalan ng pakiramdam ay lumalabag sa pagkamatagusin ng mga lamad para sa mga Na + ions kapag ang isang potensyal na aksyon ay nangyayari, na ginagawang imposible na depolarize ang nerve cell at, sa gayon, hinaharangan ang pang-unawa at pagpapadaloy ng mga nerve impulses. Nagdudulot sila ng non-depolarizing blockade sa pamamagitan ng pag-stabilize ng mga polarized na lamad.
Ang mga lokal na anesthetic na gamot ng pangkat ng ester (sa partikular na novocaine) ay na-hydrolyzed ng plasma esterases ng dugo at mabilis na nawasak. Ang mga derivatives ng Amide (lidocaine, grimecaine, pyromecaine, atbp.) ay kumikilos nang mas mahaba, dahil hindi sila nag-hydrolyze sa plasma ng dugo, ngunit nabubulok sa atay. Sa ngayon, ang procaine (novocaine), lidocaine, bupivacaine at ropivacaine ay pangunahing ginagamit sa anesthetic practice.
Paghahanda para sa lokal na kawalan ng pakiramdam
Bago magsagawa ng lokal na kawalan ng pakiramdam, ang anesthesiologist ay dapat na kasangkot sa preoperative na pagsusuri at paghahanda ng pasyente para sa surgical intervention. Upang mabawasan ang trauma sa pag-iisip, matiyak ang magandang pagtulog at maiwasan ang mga nakakalason na epekto ng lokal na anesthetics, ang mga pasyente ay inireseta ng isang espesyal na premedication bago ang kawalan ng pakiramdam. Ito ay lalo na ipinahiwatig para sa mga taong may mas mataas na antas ng mga proseso ng metabolic at excitability ng nervous system (thyrotoxicosis, neuroses). Bago simulan ang kawalan ng pakiramdam, kinakailangan upang maghanda ng mga kagamitan, mga supply at naaangkop na mga produktong medikal para sa artipisyal na bentilasyon ng mga baga, paglanghap ng oxygen, pag-alis ng pasyente mula sa pagbagsak ng cardiovascular at pag-aalis ng mga reaksiyong alerdyi.
Epidural anesthesia
Sa ganitong uri ng kawalan ng pakiramdam, ang isang lokal na pampamanhid ay iniksyon sa epidural space, na hindi nakikipag-ugnayan sa alinman sa spinal cord o sa utak, kaya hindi ito direktang nakakaapekto sa utak. Ito ang pangunahing bentahe ng epidural anesthesia kaysa sa spinal anesthesia.
Ang isang pampamanhid na solusyon na iniksyon sa epidural space ay nagpapaligo sa mga ugat ng spinal nerve na lumalabas sa spinal cord patungo sa epidural space. Bilang karagdagan, sa pamamagitan ng intervertebral foramina, pumapasok ito sa mga haligi ng hangganan, na humaharang sa kanila. Nagiging sanhi ito ng blockade ng sympathetic, sensory at motor innervation. Bilang isang patakaran, ang kawalan ng pakiramdam ay sumasaklaw sa isang makabuluhang lugar, dahil ang anesthetic solution sa epidural space ay tumataas at pababa ng 5-8 na mga segment (na may pagpapakilala ng 10-16 ml ng anesthetic).
Ang mga pasyenteng nakaiskedyul para sa operasyon sa ilalim ng epidural anesthesia ay dapat na maingat na suriin at maayos na ihanda para sa operasyon. Ito ay lalong mahalaga upang lagyang muli ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo sa kanila, dahil mapanganib na gamitin ang ganitong uri ng anesthesia na may hypovolemia. Ang premedication ay hindi dapat labis. Ang mga neuroleptics ay hindi dapat gamitin sa kanya. Bago ang kawalan ng pakiramdam, ang isang intravenous infusion ng 400-500 ml ng crystalloid o colloid blood substitute solution ay ginaganap.
Ang epidural anesthesia ay ginagawa kung ang pasyente ay nakaupo o nakahiga sa kanyang tagiliran habang ang mga binti ay dinadala sa tiyan. Ang pagpili ng lugar ng pagbutas ay tinutukoy ng nais na antas ng kawalan ng pakiramdam. Ang pagbutas ay isinasagawa sa isang antas na naaayon sa gitna ng napiling lugar ng kawalan ng pakiramdam.
Para sa kawalan ng pakiramdam, dalawang karayom ang ginagamit: ang isa para sa subcutaneous injection, ang isa para sa blockade. Sa tulong ng unang karayom, ang paunang kawalan ng pakiramdam ng balat at ang pangunahing layer nito ay isinasagawa. Pagkatapos ay tinutukoy ang lugar ng pagpasok ng pangalawang karayom sa pagitan ng mga spinous na proseso. Para sa blockade, ginagamit ang isang espesyal na karayom ng Tuohy, na may haba na hanggang 10 cm at isang panloob na diameter na halos 1 mm, na may matalim ngunit maikli at hubog na dulo. Ito ay ipinasok sa gulugod sa pagitan ng mga spinous na proseso nang mahigpit sa kahabaan ng posterior midline sa lalim na 2-2.5 cm, sa rehiyon ng lumbar - patayo sa gulugod, sa thoracic region - sa isang bahagyang pababang anggulo, na tumutugma sa direksyon ng mga proseso ng spinous (Fig. 34, a). Pagkatapos ang isang hiringgilya na puno ng isotonic sodium chloride solution at isang air bubble sa loob nito ay nakakabit sa karayom. Ang karagdagang pagsulong ng karayom sa loob ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagmamasid sa antas ng compression ng bula ng hangin sa syringe.
Bago pumasok sa epidural space, ang karayom ay dumadaan sa balat, subcutaneous layer, supraspinous, interspinous at yellow ligaments. Habang ang dulo ng karayom ay nasa pagitan ng mga hibla ng ligaments, ang solusyon, kapag pinindot ang syringe plunger, ay napakabagal na dumadaloy, at ang bula ng hangin sa loob nito ay na-compress. Sa sandaling ang karayom ay pumasok sa epidural space, ang fluid resistance ay bumababa at ang plunger ay gumagalaw nang pasulong. Ang bula ng hangin ay hindi naka-compress. Kapag tinatanggal ang hiringgilya mula sa karayom, walang likidong dapat dumaloy mula dito. Kung ang likido ay lumabas, ito ay nagpapahiwatig na ang dulo ng karayom ay pumasok sa spinal (spinal) canal. Kapag ang karayom ay garantisadong tumagos sa epidural space, 2-3 ML ng isang anesthetic solution ay iniksyon dito upang itulak pabalik ang spinal dura at maiwasan ang pagbubutas nito sa pamamagitan ng karayom o catheter. Pagkatapos ang isang manipis na polyethylene catheter ay ipinasok sa karayom (Larawan 34, 6), kung saan ang anesthetic ay fractionally o infused sa panahon at pagkatapos ng operasyon, sa gayon ay nagbibigay ng matagal na kawalan ng pakiramdam. Una, ang isang pagsubok na dosis ng anesthetic ay ibinibigay, karaniwang 2-3 ml ng isang 2% lidocaine solution o 0.5% bupivacaine. Matapos matiyak na walang mga palatandaan ng allergy at iba pang hindi kanais-nais na mga reaksyon, ang catheter ay naayos at pagkatapos ng 5-8 minuto ang buong dosis ng gamot ay ibinibigay. Para sa isang kumpletong pagbara ng isang segment ng spinal cord, ang mga pasyente ng may sapat na gulang ay nangangailangan ng 1-2.5 ml ng isang solusyon ng gamot para sa lokal na kawalan ng pakiramdam. Dahil sa mga matatanda at senile na pasyente ang dami ng epidural space ay nabawasan bilang resulta ng sclerosis ng fiber na pinupuno ang espasyo, ang dosis ng gamot para sa lokal na kawalan ng pakiramdam ay nabawasan ng 30-50%.
Figure 34. Teknik ng pagbutas (a) at catheterization (b) ng epidural space.
Upang mapanatili ang matagal na postoperative analgesia, ang catheter ay naiwan sa epidural space pagkatapos ng operasyon (ang tinatawag na prolonged epidural anesthesia).
Mga posibleng komplikasyon sa epidural anesthesia: 1) pagbagsak (mas mataas ang antas ng epidural anesthesia, mas malaki ang panganib ng pagbuo nito). Ang pagbagsak ay madaling mapigilan sa pamamagitan ng pagpapakilala ng isang 0.5% na solusyon ng ephedrine sa isang mababang dosis (sa mga fraction ng 1-2 ml) na kahanay ng aktibong infusion therapy; 2) mga sakit sa paghinga na may mataas na antas ng epidural anesthesia; sa mga kasong ito, kinakailangan ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga; 3) sakit ng ulo, sakit sa lugar ng pagbutas; 4) traumatic sciatica; 5) impeksyon sa epidural space.
Mga indikasyon para sa paggamit ng epidural anesthesia: 1) malakihang surgical intervention sa lower abdominal cavity, urological, proctological operations at operasyon sa lower extremities; 2) mga operasyon sa mga matatanda at senile na pasyente, na may magkakatulad na patolohiya ng cardiopulmonary, mga karamdaman ng mga proseso ng metabolic, pag-andar ng atay at bato, sa pagsasanay ng paghahatid; 3) sa pagkakaroon ng postoperative pain syndrome.
Ginagamit din ang epidural anesthesia upang mabilis na maibalik ang motility ng bituka pagkatapos ng operasyon sa mga organo ng tiyan, sa kumplikadong paggamot ng isang bilang ng mga sakit (talamak na pancreatitis, peritonitis, sagabal sa bituka, na may ilang mga sakit na sindrom at mga circulatory disorder sa mga paa't kamay).
Contraindications: 1) ang pagkakaroon ng mga nagpapaalab na proseso sa lugar ng iminungkahing pagbutas o pangkalahatang impeksyon; 2) hypovolemia, hypotension, matinding pagkabigla; 3) hypersensitivity sa mga gamot para sa lokal na kawalan ng pakiramdam; 4) mga sakit sa gulugod na nagpapahirap sa pagpasok ng karayom sa epidural space; 5) mga sakit ng peripheral at central nervous system.
Mga kalamangan ng epidural anesthesia: 1) ang kakayahang makamit ang segmental anesthesia, na sinamahan ng sapat na relaxation ng kalamnan at blockade ng sympathetic innervation; 2) ang posibilidad ng pagbaba ng presyon ng dugo (kung kinakailangan); 3) pagbibigay ng pangmatagalang analgesia sa postoperative period at maagang pagbawi ng aktibidad ng motor ng mga pasyente.
REGIONAL ANESTHESIA
spinal anesthesia
Sa ganitong uri ng kawalan ng pakiramdam, isang solusyon ng isang gamot para sa lokal na kawalan ng pakiramdam (bupivacaine, lidocaine) ay iniksyon sa subarachnoid space pagkatapos ng pagbutas ng dura mater. Ang pampamanhid sa kasong ito ay mabilis na nakikipag-ugnayan sa mga ugat ng ugat at nagbibigay ng anesthesia para sa buong bahagi ng katawan na matatagpuan sa ibaba ng lugar ng pagbutas. Kung ang kamag-anak na density ng injected anesthetic solution ay mas mababa kaysa sa relative density ng cerebrospinal fluid, pagkatapos ay lumipat ito sa mas mataas na bahagi ng spinal cord. Bilang isang patakaran, 2% lidocaine solution (3-4 ml) o 0.5-0.75% bupivacaine (2-3 ml) ay ginagamit para sa spinal anesthesia. Ang tagal ng kawalan ng pakiramdam kapag gumagamit ng lidocaine ay 1 oras, at bupivacaine - 1.5-2 na oras.
Ang spinal anesthesia ay kadalasang ginagamit sa mga operasyon sa mga organo na matatagpuan sa ibaba ng diaphragm, at sa mga operasyon sa lower extremities. Ang pagpapakilala ng isang pampamanhid sa itaas ng antas ng ThXII vertebra ay maaaring maging sanhi ng paglabag sa aktibidad ng mga vasomotor at respiratory center. Kahit na may mababang antas ng kawalan ng pakiramdam, bilang panuntunan, mayroong pagbaba sa presyon ng dugo. Ang arterial hypotension ay nangyayari bilang isang resulta ng impluwensya ng anesthetic sa mga sanga ng pagkonekta na nagsasagawa ng mga vasoconstrictor impulses mula sa vasomotor center hanggang sa periphery. Nagdudulot ito ng paralisis ng mga vasomotor nerves (visceral at somatic).
Ang pamamaraan ng spinal anesthesia ay mas simple kaysa sa epidural, dahil ang pag-agos ng likido mula sa karayom ay isang tumpak na tagapagpahiwatig ng pagpasok sa spinal canal. Kadalasan, ang pagbutas ay ginagawa sa pagitan ng vertebrae L1-L2, o L2-L3. .
Ang posisyon ng pasyente sa operating table ay depende sa uri ng pampamanhid na ginamit. Kapag nagsasagawa ng anesthesia sa isang gamot na ang kamag-anak na density ay mas mababa kaysa sa kamag-anak na density ng cerebrospinal fluid, ang pasyente, pagkatapos magsagawa ng lumbar puncture sa isang posisyong nakaupo at iniksyon ang gamot, ay dapat ilagay sa kanyang likod upang ang solusyon ay walang oras upang umakyat. Kung ang pagbutas ay ginanap sa nakahiga na posisyon, kung gayon ang antas ng kawalan ng pakiramdam ay kinokontrol sa pamamagitan ng pagbabago ng posisyon ng operating table.
Mga kalamangan ng spinal anesthesia: mataas na kahusayan at pagpapahinga ng mga kalamnan ng tiyan.
Mga disadvantages ng spinal anesthesia: posibleng pag-unlad ng malubhang arterial hypotension, respiratory depression, sakit ng ulo, pagpapanatili ng ihi, pagpapakita ng meningism. Kung ang karayom ay hindi sinasadyang makapinsala sa mga ugat ng mga ugat ng gulugod, ang pasyente ay maaaring makaranas ng traumatic sciatica. Ang paggamit ng fine pointed spinal needles (25-27 gauge) ay makabuluhang binabawasan ang insidente ng postoperative headache.
Para sa isang bihasang anesthesiologist, kahit na ang ganitong komplikasyon bilang paghinto sa paghinga ay hindi nagbabanta. Kapag huminto ang paghinga, kinakailangang i-intubate ang trachea at simulan ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga. Sa kaganapan ng malubhang arterial hypotension, kinakailangan upang simulan ang pagbubuhos ng mga kapalit ng plasma ng dugo, sa kawalan ng epekto, upang ipakilala ang mga ahente ng adrenomimetic (ephedrine, phenylephrine / mezaton).
Ang pinahabang spinal anesthesia ay ginagamit para sa mga interbensyon sa kirurhiko sa anumang tagal, na ginagawa sa zone ng innervation ng ThIV-SV. Para dito, isinasagawa ang catheterization ng subarachnoid space. Ang isang 0.5% na solusyon ng bupivacaine ay ginagamit bilang isang pampamanhid. Ang paunang dosis ng gamot ay 3-4 ml (15-20 mg), paulit-ulit - 1.5-3 ml (7.5-15 mg). Ang pangalawang dosis ay ibinibigay pagkatapos ng 3-3.5 na oras. Para sa postoperative pain relief, isang 0.125% na solusyon ng bupivacaine sa isang dosis na 3-4 ml (3.75-4 mg) o fentanyl - 50 mg ay ginagamit.
Mga komplikasyon ng lokal na kawalan ng pakiramdam
Ang mga komplikasyon na nagmumula sa lokal na kawalan ng pakiramdam ay nahahati sa kondisyon sa mga komplikasyon na sanhi ng hindi tamang pagpapatupad ng pamamaraan ng anesthesia, isang labis na dosis ng anesthetic at hypersensitivity dito. Ang mga komplikasyon na sanhi ng mga kakaibang pamamaraan ng pagsasagawa ng iba't ibang uri ng lokal na kawalan ng pakiramdam ay natakpan nang mas maaga.
Ang klinikal na larawan ng pagkalason sa mga lokal na anesthetics (yawning, pagkabalisa, disorientation sa espasyo, panginginig, sakit ng ulo, pagduduwal, pagsusuka, pangkalahatan tonic at clonic convulsions) ay dahil sa kanilang epekto sa central nervous system. Sa matinding kaso ng pagkalason, ang kamatayan ay nangyayari mula sa paralisis ng respiratory tract. Ang epekto ng anesthetic sa cardiovascular system ay unang nagpapakita ng sarili sa tachycardia at arterial hypertension. Sa hinaharap, mayroong pagbaba sa electrical excitability, conductivity at contractile function ng myocardium na may paglitaw ng bradycardia at arterial hypotension hanggang sa pag-aresto sa puso. Kung ang isang nakakalason na reaksyon sa isang pampamanhid ay nangyayari, kinakailangan na intravenously mangasiwa ng mga fat emulsion sa pasyente, tulad ng lipofundin, at artipisyal na mapanatili ang mga pangunahing mahahalagang function (artipisyal na bentilasyon sa baga, oxygen therapy, inotropic support, infusion therapy).
Ang mga madalas na komplikasyon ng local at regional anesthesia ay anaphylactic reactions sa mga pasyenteng may hypersensitivity sa mga gamot para sa local anesthesia: allergic skin reaction, cardiovascular collapse (pallor of skin, cold extremities, cold clammy sweat, isang matalim na pagbaba ng blood pressure, unconsciousness) o anaphylactic shock.
Ang pag-iwas at therapy sa mga komplikasyon na ito ay dapat na etiopathogenetic.
Ang pamamaraang ito ng pamamahala ng anestesya ay lumitaw bilang isang resulta ng pagnanais na gawing mas ligtas ang anesthesia. Ang kumbinasyon ng dalawa o higit pang anesthetics ay maaaring mabawasan ang kanilang mga dosis, na binabawasan ang toxicity ng anesthesia, at mapabuti ang kalidad ng anesthesia. Sa loob ng mahabang panahon, malawakang ginamit ang pinaghalong eter at halothane sa ratio na 1:2 (ang halo na ito ay tinatawag na azeotropic mixture*). Sa kasalukuyan, ang mga kumbinasyon tulad ng thiopental + sodium oxybutyrate, halothane + N 2 O, sodium hydroxybutyrate + N 2 O, atbp.) ay kadalasang ginagamit.
Kasama rin sa pinagsamang kawalan ng pakiramdam ang kumbinasyon ng lokal at pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Sa kasong ito, ang landas ng salpok ng sakit ay nagambala sa hindi bababa sa dalawang lugar: sa lugar ng interbensyon sa kirurhiko at sa gitnang sistema ng nerbiyos.
4.4. Multicomponent anesthesia
Ang ganitong uri ng anesthetic benefit ay maihahambing sa single-component anesthesia, dahil kasama nito ang bawat bahagi ng estado ng anesthesia ay ibinibigay ng isang hiwalay na pharmacological na gamot. Ginagawa nitong posible na kontrolin ang bawat bahagi nang nakapag-iisa sa iba, samakatuwid, hindi na kailangang makabuluhang palalimin ang anesthesia upang makakuha, halimbawa, sapat na relaxation ng kalamnan o mataas na kalidad na analgesia. Bilang karagdagan, na may mataas na kalidad na analgesia, ang pangangailangan para sa NVB ay nabawasan, dahil ang kawalan ng sakit ay pumipigil sa pagbuo ng mga hindi kanais-nais na neurovegetative at humoral na mga reaksyon, tulad ng, halimbawa, tachycardia, arterial hypertension, atbp. Kaya, ang kawalan ng pakiramdam ay maaaring mapanatili sa isang mababaw na antas (III 1) nang mahabang panahon nang walang takot na magdulot ng pagkalasing sa anesthetic. Totoo, sa kasong ito ay may panganib ng masyadong mababaw na kawalan ng pakiramdam na may hindi sapat na pag-alis ng kamalayan, na maaaring humantong sa "presensya ng pasyente sa kanyang sariling operasyon" na may masakit na mga impression para sa kanya. Ang pasyente ay hindi maaaring magpakita ng kanyang "presensya" dahil sa kabuuang myoplegia na sanhi hindi ng isang pangkalahatang pampamanhid, ngunit sa pamamagitan ng isang espesyal na gamot na hindi nakakaapekto sa kamalayan. Ang sining ng anesthetist sa bagay na ito ay nakasalalay sa kakayahang mapanatili ang kawalan ng pakiramdam sa kinakailangang antas, na pumipigil sa pagpapanatili ng kamalayan, at, sa parehong oras, hindi nagdadala nito sa masyadong malalim na antas.
Sa kasalukuyan, ito ay multicomponent anesthesia na nakatanggap ng pinakamalawak na pamamahagi. Salamat sa ganitong uri ng kawalan ng pakiramdam, ang operasyon ay may mga tagumpay na nakamit nito ngayon.
Sa multicomponent anesthesia, ang pag-off ng malay at lahat ng uri ng sensitivity, maliban sa sakit, ay nakakamit sa pamamagitan ng pagpapakilala ng general anesthetic hanggang sa level III 1 . Ang bahaging ito ng kawalan ng pakiramdam ay tinatawag pangunahing , o batayan ng kawalan ng pakiramdam . Kung gumamit ng inhalation anesthetic, ang benepisyo ay tinatawag paglanghap ng multicomponent anesthesia kung hindi nilalanghap - intravenous multicomponent anesthesia kung 2 o higit pang anesthetics - pinagsama (inhalation o intravenous) multicomponent anesthesia .
Ang analgesia ay ibinibigay ng narcotic analgesics (madalas na fentanyl o mga derivatives nito, pagkatapos ay morphine, promedol, omnopon, atbp.). Ang NVB ay nakakamit ng neurotropic (atropine, ganglioblockers, α-blockers, atbp.) na mga gamot at antipsychotics (droperidol, chlorpromazine). Kung ang operasyon ay nangangailangan ng mahusay na myoplegia, ang mga relaxant ng kalamnan ay ipinakilala, na, siyempre, ay nagdidikta ng pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon. Ang ganitong uri ng kawalan ng pakiramdam ay tinatawag multicomponent (pinagsama) intravenous (inhalation) anesthesia na may mekanikal na bentilasyon . Sa karamihan ng mga kaso, ang trachea ay intubated para sa mekanikal na bentilasyon, ang ganitong kawalan ng pakiramdam ay madalas na tinatawag endotracheal .
Bilang isang halimbawa ng multicomponent combined anesthesia na may mechanical ventilation, ang mga sumusunod ay maaaring ibigay:
batayan ng kawalan ng pakiramdam: thiopental + sodium oxybutyrate
o thiopental + nitrous oxide
o halothane + nitrous oxide
o maraming iba pang mga pagpipilian
analgesia fentanyl (morphine, promedol)
NVB atropine, kung kinakailangan, droperidol, ganglion blockers, benzodiazepines
myoplegia arduan (trakrium, pavulon, tubarine)
Sa ilang mga kaso, ang ilang mga bahagi ng kawalan ng pakiramdam ay binibigyan ng espesyal na atensyon, habang ang ibang mga bahagi ay gumaganap ng isang sumusuportang papel. Ang mga ganitong uri ng anesthesia, na nananatiling mahalagang multicomponent, ay nakatanggap ng mga espesyal na pangalan: ataralgesia ,sentral analgesia ,neuroleptanalgesia .
Ataralgesia nagsasangkot ng pagsugpo sa mga damdamin ng takot (ataraxia) at sensitivity ng sakit (analgesia). Ang ataractics ay mga gamot ng benzodiazepine series (seduxen, diazepam, relanium, atbp.). Sa kasalukuyan, patuloy na ginagamit ang ataralgesia bilang bahagi ng anesthesia.
Sentral analgesia ay sa huli ang parehong multi-component anesthesia, kung saan ang malalaking dosis ng narcotic analgesics ay ibinibigay (3 mg / kg ng morphine at mas mataas). Ang mga opiate sa mga normal na dosis ay hindi nagbibigay sa kanilang sarili ng kamalayan, kawalan ng pakiramdam at pagpapahinga ng kalamnan, ngunit sa pagpapakilala ng malalaking dosis ng mga opiates, ang isang malinaw na pagsugpo sa gitnang sistema ng nerbiyos ay bubuo, kaya ang lahat ng mga bahagi ng kawalan ng pakiramdam ay madaling makamit sa mga maliliit na dosis ng naaangkop na mga gamot.
Neuroleptanalgesia (NLA) nararapat banggitin lamang sa isang makasaysayang aspeto, ay hindi kasalukuyang ginagamit. Ang purong NLA ay neurolepsy na ibinibigay ng mataas na dosis ng neuroleptics (hanggang sa 4 mg/kg droperidol) at analgesia na natamo ng opioid analgesics (5 µg/kg fentanyl). Ang pinaghalong fentanyl at droperidol ay tinawag na " thalamonal” at partikular na ginawa para sa NLA. Sa isang purong NLA, ang kamalayan ay hindi naka-off, ngunit ang estado nito ay nailalarawan sa pamamagitan ng kumpletong pagwawalang-bahala sa kapaligiran. Karamihan sa mga operasyon ay nangangailangan ng pagdaragdag ng iba pang bahagi ng anesthesia sa purong NLA. Ang pamamaraan ng NLA ay inabandona dahil sa mahinang pagpapaubaya ng mga pasyente at isang malaking bilang ng mga komplikasyon sa panahon ng post-anesthesia.
Pangpamanhid. Pangkalahatang konsepto. intravenous anesthesia. Pinagsamang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.
Pangkalahatang kawalan ng pakiramdam o kawalan ng pakiramdam, - isang kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng isang pansamantalang pagsara ng kamalayan, sensitivity ng sakit, reflexes at pagpapahinga ng mga kalamnan ng kalansay, na sanhi ng mga epekto ng mga narcotic substance sa central nervous system.
Depende sa ruta ng pangangasiwa ng mga narcotic substance sa katawan, ang inhalation at non-inhalation anesthesia ay nakikilala.
Mga teorya ng kawalan ng pakiramdam. Sa kasalukuyan, walang teorya ng anesthesia na malinaw na tumutukoy sa mekanismo ng narcotic action ng mga anesthetic substance. Sa sunud-sunod na pagkakasunud-sunod, ang mga pangunahing teorya ay maaaring iharap tulad ng sumusunod:
1. Coagulation theory ni Claude Bernard (1875).
2. Lipoid theory nina Meyer at Overton (1899 - 1901).
3. Ang teorya ng "suffocation of nerve cells Verworn" (1912).
4. Ang teorya ng adsorption (ng boundary stress) ay iminungkahi ni Traube (1904-1913) at suportado ng Warburg (1914-1918).
5. Pauling's theory of aqueous microcrystals (1961).
Sa mga nagdaang taon, ang teorya ng lamad ng mekanismo ng pagkilos ng pangkalahatang anesthetics sa subcellular molecular level ay naging laganap. Ipinaliwanag niya ang pagbuo ng kawalan ng pakiramdam sa pamamagitan ng impluwensya ng anesthetics sa mga mekanismo ng polariseysyon at depolarization ng mga lamad ng cell.
Ang mga gamot ay nagdudulot ng mga pagbabago sa katangian sa lahat ng mga organo at sistema. Sa panahon ng saturation ng katawan na may narcotic na gamot, ang isang tiyak na regularidad (staging) ay nabanggit sa pagbabago ng kamalayan, paghinga, at sirkulasyon ng dugo. Sa pagsasaalang-alang na ito, may ilang mga yugto na nagpapakilala sa lalim ng kawalan ng pakiramdam. Ang mga yugto ay lalo na malinaw na ipinakita sa panahon ng ether anesthesia. Noong 1920, hinati ni Guedel ang anesthesia sa apat na yugto. Ang pag-uuri na ito ang pangunahing isa sa kasalukuyang panahon.
Mayroong 4 na yugto: I - analgesia, II - paggulo, III - yugto ng kirurhiko, nahahati sa 4 na antas, at IV - paggising.
Yugto ng analgesia ( ako ). Ang pasyente ay may kamalayan, ngunit matamlay, nakakatulog, sumasagot sa mga tanong sa monosyllables. Walang mababaw na sensitivity ng sakit, ngunit ang tactile at thermal sensitivity ay napanatili. Sa panahong ito, posible na magsagawa ng mga panandaliang interbensyon (pagbubukas ng phlegmon, abscesses, diagnostic na pag-aaral). Ang yugto ay panandalian, tumatagal ng 3-4 minuto.
yugto ng kaguluhan ( II ). Sa yugtong ito, ang mga sentro ng cerebral cortex ay inhibited, habang ang mga subcortical center ay nasa isang estado ng paggulo: ang kamalayan ay wala, ang motor at speech excitation ay ipinahayag. Ang mga pasyente ay sumisigaw, subukang bumangon mula sa operating table. Ang balat ay hyperemic, ang pulso ay madalas, ang presyon ng dugo ay nakataas. Ang mag-aaral ay malawak, ngunit tumutugon sa liwanag, ang lacrimation ay nabanggit. Kadalasan mayroong isang ubo, nadagdagan ang pagtatago ng bronchial, posible ang pagsusuka. Ang mga pagmamanipula ng kirurhiko laban sa background ng paggulo ay hindi maaaring isagawa. Sa panahong ito, kinakailangan na ipagpatuloy ang pagbabad sa katawan ng isang narkotiko upang mapalalim ang kawalan ng pakiramdam. Ang tagal ng yugto ay depende sa kondisyon ng pasyente, ang karanasan ng anesthesiologist. Ang paggulo ay karaniwang tumatagal ng 7-15 minuto.
yugto ng operasyon ( III ). Sa pagsisimula ng yugtong ito ng kawalan ng pakiramdam, ang pasyente ay huminahon, ang paghinga ay nagiging pantay, ang pulso at presyon ng dugo ay lumalapit sa paunang antas. Sa panahong ito, posible ang mga interbensyon sa kirurhiko. Depende sa lalim ng anesthesia, 4 na antas ng stage III anesthesia ay nakikilala.
Unang antas( III ,1): ang pasyente ay kalmado, ang paghinga ay pantay, ang presyon ng dugo at pulso ay umabot sa kanilang mga orihinal na halaga. Ang mag-aaral ay nagsisimula na makitid, ang reaksyon sa liwanag ay napanatili. Mayroong isang makinis na paggalaw ng mga eyeballs, ang kanilang sira-sira na lokasyon. Ang corneal at pharyngeal-laryngeal reflexes ay napanatili. Ang tono ng kalamnan ay napanatili, kaya mahirap ang mga operasyon sa tiyan.
Ikalawang antas (III,2): ang paggalaw ng mga eyeballs ay humihinto, sila ay matatagpuan sa isang gitnang posisyon. Ang mga mag-aaral ay nagsisimulang unti-unting lumawak, ang reaksyon ng mag-aaral sa liwanag ay humihina. Ang corneal at pharyngeal-laryngeal reflexes ay humihina at nawawala sa pagtatapos ng ikalawang antas. Ang paghinga ay kalmado, kahit na. Normal ang presyon ng dugo at pulso. Nagsisimula ang pagbaba sa tono ng kalamnan, na nagbibigay-daan para sa mga operasyon sa tiyan. Karaniwan ang kawalan ng pakiramdam ay isinasagawa sa antas III,1-III,2.
Ikatlong antas (III,3) ay ang antas ng malalim na kawalan ng pakiramdam. Ang mga mag-aaral ay dilat, tumutugon lamang sa isang malakas na liwanag na pampasigla, ang corneal reflex ay wala. Sa panahong ito, ang kumpletong pagpapahinga ng mga kalamnan ng kalansay, kabilang ang mga intercostal na kalamnan, ay nangyayari. Ang paghinga ay nagiging mababaw, diaphragmatic. Bilang resulta ng pagpapahinga ng mga kalamnan ng mas mababang panga, ang huli ay maaaring lumubog, sa mga ganitong kaso ang ugat ng dila ay lumulubog at isinara ang pasukan sa larynx, na humahantong sa pag-aresto sa paghinga. Upang maiwasan ang komplikasyon na ito, kinakailangan na dalhin ang mas mababang panga pasulong at mapanatili ito sa posisyon na ito. Ang pulso sa antas na ito ay pinabilis, maliit na pagpuno. Bumababa ang presyon ng arterya. Kinakailangang malaman na ang pagsasagawa ng anesthesia sa antas na ito ay mapanganib para sa buhay ng pasyente.
Ikaapat na antas ( III ,4): ang maximum na pagpapalawak ng mag-aaral nang walang reaksyon nito sa liwanag, ang kornea ay mapurol, tuyo. Ang paghinga ay mababaw, na isinasagawa dahil sa mga paggalaw ng diaphragm dahil sa pagsisimula ng paralisis ng mga intercostal na kalamnan. Ang pulso ay may sinulid, madalas, ang presyon ng dugo ay mababa o hindi natukoy. Ang pagpapalalim ng anesthesia sa ikaapat na antas ay mapanganib para sa buhay ng pasyente, dahil maaaring mangyari ang paghinto sa paghinga at sirkulasyon.
Agonal na yugto ( IV ): ay bunga ng labis na pagpapalalim ng kawalan ng pakiramdam at maaaring humantong sa hindi maibabalik na mga pagbabago sa mga selula ng central nervous system kung ang tagal nito ay lumampas sa 3-5 minuto. Ang mga mag-aaral ay lubhang dilat, walang reaksyon sa liwanag. Ang corneal reflex ay wala, ang kornea ay tuyo at mapurol. Ang pulmonary ventilation ay nabawasan nang husto, ang paghinga ay mababaw, diaphragmatic. Ang mga kalamnan ng kalansay ay paralisado. Bumaba nang husto ang presyon ng dugo. Ang pulso ay madalas at mahina, kadalasan ay ganap na hindi matukoy.
Ang pag-alis mula sa kawalan ng pakiramdam, na sinabi ni Zhorov I.S. ay tumutukoy bilang isang yugto ng paggising, nagsisimula mula sa sandaling tumigil ang supply ng anesthetic. Ang konsentrasyon ng anesthetic sa dugo ay bumababa, ang pasyente ay pumasa sa reverse order, ang lahat ng mga yugto ng kawalan ng pakiramdam at paggising ay nangyayari.
Paghahanda ng pasyente para sa kawalan ng pakiramdam.
Direktang kasangkot ang anesthesiologist sa paghahanda ng pasyente para sa kawalan ng pakiramdam at operasyon. Ang pasyente ay sinusuri bago ang operasyon, habang hindi lamang binibigyang pansin ang pinagbabatayan na sakit, kung saan ang operasyon ay isasagawa, ngunit din nilinaw nang detalyado ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga sakit. Kung ang pasyente ay inoperahan sa isang nakaplanong paraan. pagkatapos, kung kinakailangan, isagawa ang paggamot ng mga magkakatulad na sakit, kalinisan ng oral cavity. Nalaman at sinusuri ng doktor ang kalagayan ng kaisipan ng pasyente, nalaman allergic anamnesis, tumutukoy kung ang pasyente ay sumailalim sa operasyon at anesthesia sa nakaraan. Nakakakuha ng pansin sa hugis ng mukha, dibdib, istraktura ng leeg, ang kalubhaan ng subcutaneous fat. Ang lahat ng ito ay kinakailangan upang piliin ang tamang paraan ng kawalan ng pakiramdam at narkotikong gamot.
Ang isang mahalagang tuntunin sa paghahanda ng pasyente para sa kawalan ng pakiramdam ay ang paglilinis ng gastrointestinal tract (gastric lavage, cleansing enemas).
Upang sugpuin ang psycho-emosyonal na reaksyon at pagbawalan ang pag-andar ng vagus nerve, ang pasyente ay binibigyan ng espesyal na medikal na paghahanda bago ang operasyon - premed ik ation . Ang layunin ng premedication ay upang mapawi ang mental stress, sedation, pag-iwas sa mga hindi gustong neurovegetative reactions, pagbabawas ng salivation, bronchial secretion, pati na rin ang pagpapahusay ng anesthetic at analgesic properties ng narcotic substances. Ito ay nakamit sa pamamagitan ng paggamit ng isang kumplikadong mga paghahanda sa pharmacological. Sa partikular, ang mga tranquilizer, barbiturates, antipsychotics, atbp. ay epektibo para sa pagpapatahimik ng kaisipan. Ang pagtaas sa aktibidad ng vagus nerves, pati na rin ang pagbaba sa pagtatago ng mga mucous membrane ng tracheobronchial tree at salivary glands, ay maaaring makuha gamit ang atropine, metacin o scopolamine. Malawakang ginagamit na antihistamines, na may karagdagang sedative effect.
Ang premedication ay karaniwang binubuo ng dalawang yugto. Sa gabi, sa bisperas ng operasyon, ang hypnotics ay ibinibigay nang pasalita kasabay ng mga tranquilizer at antihistamines. Para sa mga partikular na nasasabik na mga pasyente, ang mga gamot na ito ay paulit-ulit 2 oras bago ang operasyon. Bilang karagdagan, kadalasan ang lahat ng mga pasyente ay binibigyan ng anticholinergics at analgesics 30-40 minuto bago ang operasyon. Kung ang mga cholinergic na gamot ay hindi kasama sa plano ng kawalan ng pakiramdam, ang preoperative na atropine ay maaaring tanggalin, ngunit ang anesthesiologist ay dapat palaging makapagbigay nito sa panahon ng anesthesia. Dapat alalahanin na kung binalak na gumamit ng mga cholinergic na gamot (succinylcholine, halothane) o instrumental na pangangati ng respiratory tract (tracheal intubation, bronchoscopy) sa panahon ng anesthesia, kung gayon mayroong panganib ng bradycardia na may posibleng kasunod na hypotension at ang pagbuo ng mas malubhang cardiac arrhythmias. Sa kasong ito, ang appointment ng premedication anticholinergic na gamot (atropine, metacin, glycopyrrolate, hyoscine) upang harangan ang mga vagal reflexes ay sapilitan.
Karaniwan, ang mga sedative para sa mga elective na operasyon ay ibinibigay sa intramuscularly, pasalita o rectally. Ang intravenous ruta ng pangangasiwa ay hindi naaangkop, dahil. habang ang tagal ng pagkilos ng mga gamot ay mas maikli, at ang mga side effect ay mas malinaw. Sa pamamagitan lamang ng mga kagyat na interbensyon sa kirurhiko at mga espesyal na indikasyon ang mga ito ay ibinibigay sa intravenously.
M - anticholinergics.
Atropine. Para sa premedication, ang atropine ay ibinibigay sa intramuscularly o intravenously sa isang dosis na 0.01 mg/kg. Ang mga anticholinergic na katangian ng atropine ay maaaring epektibong harangan ang mga reflex ng vagal at bawasan ang pagtatago ng puno ng bronchial.