2209 0
Ang pinaka-kontrobersyal na isyu ay ang paggamit ng ACE inhibitors sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, dahil may katibayan na ang mga gamot na ito ay maaaring makabuluhang bawasan ang GFR, dagdagan ang serum creatinine at dagdagan ang hyperkalemia. Sa katunayan, sa talamak na pagkabigo sa bato, na nabuo bilang isang resulta ng ischemic na pinsala sa bato, o pinagsama sa matinding pagpalya ng puso, na may pangmatagalang hypertension laban sa background ng malubhang nephrosclerosis, ang pangangasiwa ng ACE inhibitors at iba pang mga gamot na may malakas na hypotensive properties ay maaaring sinamahan ng panganib ng isang matalim na pagkasira sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato. Ang problemang ito ay bahagyang pinag-aralan sa pag-aaral ng MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases).
Sinuri ng pag-aaral na ito ang pangangailangan para sa mahigpit na kontrol sa BP upang mapabagal ang pag-unlad ng ESRD ayon sa paunang antas ng kapansanan sa bato. Sa pag-aaral na ito, ang mga ACE inhibitor ay hindi ginamit upang kontrolin ang presyon ng dugo. Nakuha ang sumusunod na datos. Sa mga pasyente na may baseline GFR< 25 мл/мин жесткий контроль АД не успевал существенно затормозить приближение тХПН; у больных с уровнем СКФ от 25 до 55 мл/мин жесткий контроль АД (<130/80 мм рт. ст. среднее АД < 92 мм рт. ст.) вызывал транзиторное ухудшение фильтрационной функции почек в течение первых 4 мес. лечения с последующей стабилизацией процесса и замедлением прогрессирования ХПН в течение последующих 3 лет наблюдения.
Sa madaling salita, ang panahon ng pre-dialysis ay pinalawig ng 1-2 taon kumpara sa grupo ng mga pasyente kung saan ang presyon ng dugo ay hindi mahigpit na kinokontrol. Kaya, ang lumilipas na pagkasira ng pag-andar ng bato sa mga pasyente na may katamtamang pagkabigo sa bato sa panahon ng masinsinang antihypertensive therapy ay hindi nagpapahiwatig ng isang hindi kanais-nais na pagbabala.
Ang mga katulad na data ay nakuha tungkol sa paggamit ng ACE inhibitors sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato. Sa isang pag-aaral ni G. L. Bakris et al. ang paggamit ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato ay nagdulot ng lumilipas na pagbaba sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato at isang pagtaas sa antas ng serum creatinine ng 30% ng paunang antas, pagkatapos ay sa susunod na 4 na buwan. Ang pag-andar ng bato ay nagpapatatag, at sa susunod na 3 taon ng pagmamasid ay nagkaroon ng makabuluhang pagbaba sa pag-unlad ng pagkabigo sa bato (ang rate ng pagbaba ng GFR ay bumaba mula 9.4 hanggang 1.3 ml/min/taon). Samakatuwid, ang lumilipas na pagkasira ng pag-andar ng bato sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato sa panahon ng therapy na may mga inhibitor ng ACE ay hindi isang kontraindikasyon para sa patuloy na paggamot sa mga gamot na ito, ang proteksiyon na epekto na kung saan ay lumalampas sa panganib ng panandaliang pagkasira sa pag-andar ng bato.
Kasabay nito, ang isang binibigkas na pagbaba sa GFR kapag gumagamit ng mga inhibitor ng ACE sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, at isang pagtaas sa antas ng serum creatinine ng higit sa 30% ng paunang antas ay mga indikasyon para sa kanilang pagtigil. Bilang isang patakaran, ang sitwasyong ito ay nangyayari sa mga pasyente na may bilateral renal artery stenosis. Ang pangkat ng panganib para sa ischemic na pinsala sa bato dahil sa bilateral na renal artery stenosis ay kinakatawan ng mga pasyente na may mga palatandaan ng pangkalahatang atherosclerosis.
Dedov I.I., Shestakova M.V.
Ang isang low-protein diet (LPD) ay nag-aalis ng mga sintomas ng uremic intoxication, binabawasan ang azotemia, mga sintomas ng gout, hyperkalemia, acidosis, hyperphosphatemia, hyperparathyroidism, nagpapatatag ng natitirang pag-andar ng bato, pinipigilan ang pagbuo ng terminal uremia, nagpapabuti ng kagalingan at profile ng lipid. Ang epekto ng diyeta na mababa ang protina ay mas malinaw kapag ginamit ito sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato at sa una ay mabagal na pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang diyeta na mababa ang protina na naglilimita sa paggamit ng mga protina ng hayop, phosphorus, at sodium ay nagpapanatili ng mga antas ng serum albumin, nagpapanatili ng nutritional status, at nagpapahusay sa nephroprotective at cardioprotective na epekto ng pharmacotherapy (ACE inhibitors). Sa kabilang banda, ang paggamot sa mga gamot na epoetin, na may anabolic effect, ay nagtataguyod ng pangmatagalang pagsunod sa isang diyeta na mababa ang protina.
Ang pagpili ng diyeta na mababa ang protina bilang isa sa mga priyoridad na pamamaraan ng paggamot para sa talamak na pagkabigo sa bato ay nakasalalay sa etiology ng nephropathy at ang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato.
- Sa maagang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato (creatinine na mas mababa sa 0.25 mmol/l), ang isang diyeta na may katamtamang paghihigpit sa protina (1.0 g/kg body weight), na may calorie na nilalaman na hindi bababa sa 35-40 kcal/kg, ay katanggap-tanggap. Kasabay nito, ang mga protina ng toyo ng halaman (hanggang sa 85%), na pinayaman ng phytoestrogens, antioxidants at naglalaman ng mas kaunting posporus, ay mas kanais-nais kaysa sa karne, isda, at protina ng gatas - kasein. Gayunpaman, dapat mong iwasan ang mga produktong gawa sa genetically modified soybeans.
- Sa talamak na pagkabigo sa bato na may antas ng creatinine na 0.25-0.5 mmol/l, ang higit na paghihigpit ng protina (0.6-0.7 g/kg), potasa (hanggang 2.7 g/araw), posporus (hanggang 700 mg) ay ipinahiwatig bawat araw ) sa parehong nilalaman ng calorie (35-40 kcal/kg). Para sa ligtas na paggamit ng diyeta na mababa ang protina at pag-iwas sa mga karamdaman sa katayuan sa nutrisyon, inirerekumenda na gumamit ng keto analogues ng mahahalagang amino acids [ketosteril sa isang dosis na 0.1-0.2 g/(kg/araw)].
- Sa kaso ng malubhang talamak na pagkabigo sa bato (creatinine na higit sa 0.5 mmol/l), ang mga quota ng protina at enerhiya ay pinananatili sa antas na 0.6 g ng protina bawat 1 kg ng timbang ng katawan ng pasyente, 35-40 kcal/kg, ngunit ang potasa ay limitado sa 1.6 g / araw at posporus hanggang 400-500 mg / araw. Bilang karagdagan, ang isang buong kumplikado ng mahahalagang keto/amino acid ay idinagdag [ketosteril 0.1-0.2 g/(kg/araw)]. ketosteril" hindi lamang binabawasan ang hyperfiltration at produksyon ng PTH, inaalis ang negatibong balanse ng nitrogen, ngunit binabawasan din ang insulin resistance.
- Para sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga pasyente na may gouty nephropathy at type 2 diabetes (NIDDM), isang diyeta na mababa ang protina na may mga katangian ng pagbabawas ng lipid, na binago ng mga nutritional supplement na may cardioprotective effect, ay inirerekomenda. Gumagamit sila ng mga enriched diet na may PUFAs: seafood (omega-3), vegetable oil (omega-6), soy products, magdagdag ng dietary cholesterol sorbents (bran, butil, gulay, prutas), folic acid (5-10 mg/araw). Ang isang mahalagang paraan upang mapagtagumpayan ang uremic insulin resistance ay ang paggamit ng isang hanay ng mga pisikal na ehersisyo na nag-normalize ng labis na timbang ng katawan. Sa kasong ito, ang pagtaas ng pagpapaubaya sa ehersisyo ay sinisiguro ng epoetin therapy (tingnan sa ibaba).
- Upang bawasan ang paggamit ng phosphorus, bilang karagdagan sa mga protina ng hayop, limitahan ang pagkonsumo ng mga munggo, mushroom, puting tinapay, pulang repolyo, gatas, mani, kanin, at kakaw. Kung may posibilidad na magkaroon ng hyperkalemia, ibukod ang mga pinatuyong prutas (pinatuyong mga aprikot, petsa), malutong, pinirito at inihurnong patatas, tsokolate, kape, tuyong kabute, limitahan ang mga juice, saging, dalandan, kamatis, kuliplor, munggo, mani, aprikot, plum , ubas, itim na tinapay , pinakuluang patatas, kanin.
- Ang isang matalim na paghihigpit sa diyeta ng mga produktong naglalaman ng pospeyt (kabilang ang pagawaan ng gatas) ay humahantong sa malnutrisyon sa isang pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato. Samakatuwid, kasama ang isang diyeta na mababa ang protina na katamtamang nililimitahan ang paggamit ng mga pospeyt, ang mga gamot na nagbubuklod ng mga pospeyt sa gastrointestinal tract (calcium carbonate o calcium acetate) ay ginagamit. Ang karagdagang pinagmumulan ng calcium ay mahahalagang keto/amino acid sa anyo ng mga calcium salt. Kung ang antas ng mga phosphate ng dugo na nakamit sa kasong ito ay hindi ganap na pinipigilan ang hyperproduction ng PTH, kinakailangan na magdagdag ng mga aktibong metabolite ng bitamina D 3 - calcitriol - sa paggamot, at din upang iwasto ang metabolic acidosis. Kung ang kumpletong pagwawasto ng acidosis na may diyeta na mababa ang protina ay hindi posible, ang citrates o sodium bikarbonate ay inireseta nang pasalita upang mapanatili ang mga antas. S.B. sa loob ng 20-22 meq/l.
1g serving na naglalaman ng 5g protein
Ang mga enterosorbents (povidone, hydrolyzed lignin, activated carbon, oxidized starch, oxycellulose) o intestinal dialysis ay ginagamit sa mga unang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato o kapag imposibleng (ayaw) na sundin ang diyeta na mababa ang protina. Ang dialysis ng bituka ay isinasagawa sa pamamagitan ng perfusion ng mga bituka na may espesyal na solusyon (sodium, calcium, potassium chloride kasama ang sodium bicarbonate at mannitol). Ang pagkuha ng povidone sa loob ng 1 buwan ay binabawasan ang antas ng nitrogenous wastes at phosphates ng 10-15%. Kapag iniinom nang pasalita, ang 6-7 litro ng solusyon sa dialysis ng bituka ay tinanggal sa loob ng 3-4 na oras, hanggang sa 5 g ng non-protein nitrogen ay tinanggal. Bilang resulta, ang antas ng urea ng dugo ay bumababa ng 15-20% sa panahon ng pamamaraan at bumababa ang acidosis.
Paggamot ng arterial hypertension
Ang paggamot sa talamak na pagkabigo sa bato ay nagsasangkot ng pagwawasto ng arterial hypertension. Ang pinakamainam na antas ng presyon ng dugo, na nagpapanatili ng sapat na daloy ng dugo sa bato sa talamak na kabiguan ng bato at hindi nagdudulot ng hyperfiltration, ay nag-iiba sa pagitan ng 130/80-85 mm Hg. sa kawalan ng malubhang coronary o cerebral atherosclerosis. Sa mas mababang antas - 125/75 mmHg. ito ay kinakailangan upang mapanatili ang presyon ng dugo sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato na may proteinuria na higit sa 1 g / araw. Sa anumang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang mga blocker ng ganglion ay kontraindikado; guanethidine, sistematikong paggamit ng sodium nitroprusside at diazoxide ay hindi naaangkop. Ang mga gawain ng antihypertensive therapy ng konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay pinakamahusay na natutugunan ng mga saluretics, ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, beta-blockers, at centrally acting drugs.
Centrally acting drugs
Ang mga sentral na kumikilos na gamot ay nagpapababa ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagpapasigla ng mga adrenoreceptor at imidazoline na mga receptor sa gitnang sistema ng nerbiyos, na humahantong sa pagbara ng peripheral sympathetic innervation. Ang Clonidine at methyldopa ay hindi pinahihintulutan ng maraming mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato dahil sa lumalalang depresyon at induction ng orthostatic at intradialytic hypotension. Bilang karagdagan, ang pakikilahok ng mga bato sa metabolismo ng mga gamot na ito ay nagdidikta ng pangangailangan para sa pagsasaayos ng dosis sa talamak na pagkabigo sa bato. Ginagamit ang Clonidine upang mapawi ang hypertensive crisis sa talamak na pagkabigo sa bato, at hinaharangan ang pagtatae sa autonomic uremic neuropathy ng gastrointestinal tract. Ang Moxonidine, hindi tulad ng clonidine, ay may cardioprotective at antiproteinuric na epekto, isang mas maliit na sentral (depressive) na epekto at pinahuhusay ang hypotensive na epekto ng mga gamot mula sa ibang mga grupo nang hindi nakakagambala sa katatagan ng gitnang hemodynamics. Ang dosis ng moxonidine ay dapat mabawasan habang ang talamak na pagkabigo sa bato ay umuunlad, dahil ang 90% ng gamot ay pinalabas ng mga bato.
Saluretics
Ang mga saluretiko ay nag-normalize ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagwawasto ng hypervolemia at pag-alis ng labis na sodium. Ang Spironolactone, na ginagamit sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ay may nephroprotective at cardioprotective na epekto sa pamamagitan ng pagkontra sa uremic hyperaldosteronism. Kapag ang EF ay mas mababa sa 50 ml/min, ang loop at thiazide-like diuretics ay mas epektibo at ligtas. Pinapataas nila ang potassium excretion at na-metabolize ng atay, kaya sa kaso ng talamak na pagkabigo sa bato ang kanilang mga dosis ay hindi nagbabago. Sa mga thiazide-like diuretics para sa talamak na pagkabigo sa bato, ang indapamide ay ang pinaka-promising. Kinokontrol ng Indapamide ang hypertension dahil sa diuretic na epekto nito at sa pamamagitan ng vasodilation - pagbabawas ng vascular resistance. Sa kaso ng malubhang talamak na pagkabigo sa bato (EF na mas mababa sa 30 ml/min), ang kumbinasyon ng indapamide na may furosemide ay epektibo. Ang thiazide-like diuretics ay nagpapahaba ng natriuretic na epekto ng loop diuretics. Bilang karagdagan, ang indapamide, sa pamamagitan ng pagpigil sa loop diuretic-induced hypercalciuria, ay nagwawasto ng hypocalcemia at sa gayon ay nagpapabagal sa pagbuo ng uremic hyperparathyroidism. Gayunpaman, ang mga saluretics ay hindi ginagamit para sa monotherapy ng hypertension sa talamak na pagkabigo sa bato, dahil sa pangmatagalang paggamit ay pinalala nila ang hyperuricemia, insulin resistance, at hyperlipidemia. Sa kabilang banda, pinapahusay ng mga saluretics ang hypotensive effect ng mga central antihypertensive na gamot, beta blockers, ACE inhibitors at tinitiyak ang kaligtasan ng spironolactone sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato - dahil sa pag-alis ng potasa. Samakatuwid, mas kapaki-pakinabang ang pana-panahon (1-2 beses sa isang linggo) na magreseta ng mga saluretics laban sa background ng patuloy na paggamit ng mga grupong ito ng mga antihypertensive na gamot. Dahil sa mataas na panganib ng hyperkalemia, ang spironolactone ay kontraindikado sa mga pasyente na may diabetic nephropathy sa mga unang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, at sa mga pasyente na may non-diabetic nephropathies - na may EF na mas mababa sa 50 ml/min. Para sa mga pasyente na may diabetic nephropathy, inirerekomenda ang loop diuretics, indapamide, at xipamide. Sa pampulitikang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang paggamit ng loop diuretics na walang sapat na kontrol sa balanse ng tubig at electrolyte ay kadalasang humahantong sa pag-aalis ng tubig na may talamak na talamak na pagkabigo sa bato, hyponatremia, hypokalemia, hypocalcemia, cardiac arrhythmias at tetany. Ang mga loop diuretics ay nagdudulot din ng malubhang vestibular disorder. Ang ototoxicity ay tumataas nang husto kapag ang mga saluretics ay pinagsama sa aminoglycoside antibiotics o cephalosporins. Sa kaso ng hypertension bilang bahagi ng cyclosporine nephropathy, maaaring lumala ang loop diuretics at maaaring mabawasan ng spironolactone ang nephrotoxicity ng cyclosporine.
ACE inhibitors at angiotensin II receptor blockers
Ang mga inhibitor ng ACE at angiotensin II receptor blocker ay may pinaka-binibigkas na nephro- at cardioprotective effect. Ang Angiotensin II receptor blockers, saluretics, calcium channel blockers at statins ay nagpapahusay, at ang acetylsalicylic acid at NSAID ay nagpapahina sa hypotensive effect ng ACE inhibitors. Kung ang mga inhibitor ng ACE ay hindi pinahihintulutan (masakit na ubo, pagtatae, angioedema), pinalitan sila ng mga blocker ng receptor ng angiotensin II (losartan, valsartan, eprosartan). Ang Losartan ay may uricosuric effect na nagwawasto sa hyperuricemia. Ang Eprosartan ay may mga katangian ng peripheral vasodilator. Mas pinipili ang mga gamot na matagal nang kumikilos na na-metabolize sa atay at samakatuwid ay inireseta sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato sa bahagyang binagong dosis: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Ang mga dosis ng enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril ay dapat bawasan alinsunod sa antas ng pagbawas sa CF; ang mga ito ay kontraindikado sa ischemic na sakit sa bato, malubhang nephroangiosclerosis, hyperkalemia, end-stage na talamak na pagkabigo sa bato (creatinine ng dugo na higit sa 6 mg/dl), pati na rin pagkatapos ng paglipat - sa hypertension na dulot ng cyclosporine nephrotoxicity. Ang reseta ng ACE inhibitors sa mga kondisyon ng matinding pag-aalis ng tubig (laban sa background ng pangmatagalang paggamit ng malalaking dosis ng saluretics) ay humahantong sa prerenal acute renal failure. Bilang karagdagan, minsan binabawasan ng mga inhibitor ng ACE ang antianemic na epekto ng mga gamot na epoetin.
Mga blocker ng channel ng calcium
Ang mga bentahe ng calcium channel blockers ay kinabibilangan ng cardioprotective effect na may pagsugpo sa coronary artery calcification, isang normalizing effect sa circadian ritmo ng presyon ng dugo sa talamak na pagkabigo sa bato, at ang kawalan ng Na at uric acid retention. Kasabay nito, dahil sa negatibong inotropic na epekto, hindi inirerekomenda na gumamit ng mga blocker ng channel ng calcium sa talamak na pagpalya ng puso. Sa hypertension at cyclosporine nephrotoxicity, ang kanilang kakayahang maimpluwensyahan ang afferent vasoconstriction at pagbawalan ang glomerular hypertrophy ay kapaki-pakinabang. Karamihan sa mga gamot (maliban sa isradipine, verapamil, nifedipine) ay ginagamit para sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga normal na dosis dahil sa isang nakararami sa hepatic na uri ng metabolismo. Ang mga blocker ng dihydropyridine calcium channel (nifedipine, amlodipine, isradipine, felodipine) ay binabawasan ang paggawa ng endothelin-1, gayunpaman, kumpara sa mga inhibitor ng ACE, ang mga ito ay may mas kaunting epekto sa mga karamdaman ng glomerular autoregulation, proteinuria at iba pang mga mekanismo ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Samakatuwid, sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang dihydropyridine calcium channel blockers ay dapat gamitin kasama ng ACE inhibitors o angiotensin II receptor blockers. Ang verapamil o diltiazem, na may malinaw na nephroprotective at antianginal na epekto, ay mas angkop para sa monotherapy. Ang mga gamot na ito, pati na rin ang felodipine, ay ang pinaka-epektibo at ligtas sa paggamot ng hypertension sa talamak at talamak na nephrotoxicity ng cyclosporine at tacrolimus. Mayroon din silang immunomodulatory, normalizing phagocytosis effect.
Antihypertensive therapy ng renal hypertension depende sa etiology at klinikal na tampok ng talamak na pagkabigo sa bato
|
Etiology at mga tampok ng talamak na pagkabigo sa bato |
Contraindicated |
Ipinakita |
|
Ganglion blockers, peripheral vasodilators |
Beta blocker, calcium channel blocker, nitroglycerin |
|
|
Ischemic na sakit sa bato |
ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers |
Beta blocker, calcium channel blocker, peripheral vasodilators |
|
Talamak na pagkabigo sa puso |
Non-selective beta blockers, calcium channel blockers |
Loop diuretics, spironolactone, ACE inhibitors, beta blockers, carvedilol |
|
Diabetic nephropathy |
Thiazide diuretics, spironolactone, non-selective beta-blockers, ganglion blockers, methyldopa |
Loop diuretics, thiazide-like diuretics, ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, calcium channel blockers, moxonidine, nebivolol, carvedilol |
|
Gouty nephropathy |
Thiazide diuretics |
ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, beta blockers, loop diuretics, calcium channel blockers |
|
Benign prostatic hyperplasia |
Ganglioblockers |
a1-Adrenergic blockers |
|
Cyclosporine nephropathy |
Loop diuretics, thiazide diuretics, ACE inhibitors |
Calcium channel blockers, spironolactone, beta blockers |
|
Hyperparathyroidism na may hindi makontrol na hypercalcemia |
Thiazide diuretics, beta blockers |
Loop diuretics, calcium channel blockers |
Mga beta blocker, peripheral vasodilator
Ang mga beta-blocker at peripheral vasodilator ay ginagamit para sa malubhang renin-dependent renal hypertension na may mga kontraindikasyon sa paggamit ng ACE inhibitors at angiotensin II receptor blockers. Karamihan sa mga beta-blocker, pati na rin ang carvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin, ay inireseta para sa talamak na pagkabigo sa bato sa mga normal na dosis, at ang propranolol ay ginagamit upang mapawi ang isang hypertensive crisis kahit na sa mga dosis na mas mataas kaysa sa karaniwang mga therapeutic. Ang mga dosis ng atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazine ay dapat bawasan, dahil ang kanilang mga pharmacokinetics ay may kapansanan sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga beta-blocker ay may binibigkas na antianginal at antiarrhythmic na epekto, kaya ginagamit ang mga ito upang gamutin ang hypertension sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato na kumplikado ng coronary artery disease at supraventricular arrhythmias. Para sa sistematikong paggamit sa talamak na pagkabigo sa bato, ang mga beta-selective na gamot (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) ay ipinahiwatig. Para sa diabetic nephropathy, ang nebivolol at carvedilol ay ginustong, dahil mayroon silang maliit na epekto sa metabolismo ng karbohidrat, gawing normal ang circadian ritmo ng presyon ng dugo at NO synthesis sa endothelium. Ang metoprolol, bisoprolol at carvedilol ay epektibong nagpoprotekta sa myocardium mula sa impluwensya ng tumaas na nagkakasundo na tono at catecholamines. Sa matinding uremic cardiomyopathy (ejection fraction na mas mababa sa 30%), binabawasan nila ang cardiac mortality ng 30%. Kapag inireseta ang alpha1-blockers (doxazosin, alfuzosin, terazosin), dapat itong isaalang-alang na, kasama ang hypotensive effect, inaantala nila ang pagbuo ng benign prostatic hyperplasia.
Contraindications sa paggamit ng mga beta-blockers, bilang karagdagan sa mga kilalang (malubhang bradycardia, may kapansanan sa atrioventricular conduction, hindi matatag na diabetes mellitus), sa talamak na pagkabigo sa bato ay kinabibilangan ng hyperkalemia, decompensated metabolic acidosis, pati na rin ang matinding uremic hyperparathyroidism, kapag ang mataas ang panganib ng calcification ng conduction system ng puso.
Immunosuppressive therapy
Ginagamit sa mga pasyente na may pangunahin at pangalawang nephritis.
Sa talamak na pagkabigo sa bato, ang mga extrarenal systemic na palatandaan ng pangalawang glomerulonephritis ay madalas na wala o hindi sumasalamin sa aktibidad ng proseso ng bato. Samakatuwid, na may mabilis na pagtaas sa pagkabigo sa bato sa mga pasyente na may pangunahin o pangalawang glomerulonephritis na may normal na laki ng bato, dapat isa-isip ang tungkol sa pagpalala ng nephritis laban sa background ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang pagtuklas ng mga palatandaan ng matinding exacerbation ng glomerulonephritis sa panahon ng biopsy ng bato ay nangangailangan ng aktibong immunosuppressive therapy. Ang dosis ng cyclophosphamide ay dapat ayusin sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga glucocorticosteroids at cyclosporine, na nakararami ay na-metabolize ng atay, ay dapat ding inireseta sa pinababang dosis para sa talamak na pagkabigo sa bato dahil sa panganib ng lumalalang hypertension at intrarenal hemodynamic disturbances.
Paggamot ng anemia
Dahil ang isang diyeta na mababa ang protina o mga gamot na antihypertensive ay hindi nagwawasto sa renal anemia (ang mga inhibitor ng ACE kung minsan ay lumalala ito), ang paggamit ng epoetin sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay madalas na kinakailangan. Mga indikasyon para sa paggamot na may epoetin. Sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang epoetin ay pinangangasiwaan ng subcutaneously sa isang dosis na 20-100 units/kg minsan sa isang linggo. Dapat magsikap ang isa para sa kumpletong maagang pagwawasto ng anemia (Ht higit sa 40%, Hb 125-130 g/l). Ang kakulangan sa iron na nabubuo sa panahon ng epoetin therapy sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay kadalasang naitatama sa pamamagitan ng paglunok ng iron fumarate o iron sulfate kasama ng ascorbic acid. Sa pamamagitan ng pag-aalis ng anemia, ang epoetin ay may binibigkas na cardioprotective effect, nagpapabagal sa left ventricular hypertrophy at binabawasan ang myocardial ischemia sa coronary artery disease. Pina-normalize ng Epoetin ang gana sa pagkain at pinahuhusay ang synthesis ng albumin sa atay. Kasabay nito, ang pagbubuklod ng mga gamot sa albumin ay nagdaragdag, na nag-normalize ng kanilang epekto sa talamak na pagkabigo sa bato. Ngunit sa mga nutritional disorder at hypoalbuminemia, maaaring magkaroon ng resistensya sa antianemic at iba pang mga gamot, kaya inirerekomenda ang mabilis na pagwawasto ng mga karamdamang ito na may mahahalagang keto/amino acids. Sa kondisyon na ang hypertension ay ganap na kontrolado, ang epoetin ay may nephroprotective effect sa pamamagitan ng pagbabawas ng renal ischemia at pag-normalize ng cardiac output. Kapag ang presyon ng dugo ay hindi mahusay na nakontrol, ang epoetin-induced hypertension ay nagpapabilis sa rate ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Sa pagbuo ng kamag-anak na pagtutol sa epoetin na dulot ng ACE inhibitors o angiotensin II receptor blockers, ang mga taktika ng paggamot ay dapat piliin nang paisa-isa. Kung ang mga inhibitor ng ACE ay ginagamit upang itama ang arterial hypertension, ipinapayong palitan ang mga ito ng mga blocker ng channel ng calcium o beta-blocker. Kung ang ACE inhibitors (o angiotensin II receptor blockers) ay ginagamit upang gamutin ang diabetic nephropathy o uremic cardiomyopathy, ang paggamot ay ipagpapatuloy habang ang dosis ng epoetin ay tumataas.
Paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon
Sa talamak na pneumonia at impeksyon sa ihi, ang mga semi-synthetic na penicillin o cephalosporins ng II-III na henerasyon ay mas gusto, na nagbibigay ng mga bactericidal na konsentrasyon sa dugo at ihi at nailalarawan sa pamamagitan ng katamtamang toxicity. Posibleng gumamit ng macrolides (erythromycin, azithromycin, clarithromycin), rifampicin at synthetic tetracyclines (doxycycline), na na-metabolize ng atay at hindi nangangailangan ng makabuluhang pagsasaayos ng dosis. Para sa polycystic disease na may cyst infection, ang mga lipophilic na gamot lamang (chloramphenicol, macrolides, doxycycline, fluoroquinolones, clindamycin, co-trimoxazole) na pinangangasiwaan ng parenteral ang ginagamit. Para sa mga pangkalahatang impeksyon na dulot ng oportunistikong (karaniwan ay gram-negative) na flora, ang mga gamot mula sa grupo ng fluoroquinolones o aminoglycoside antibiotics (gentamicin, tobramycin), na nailalarawan sa mataas na pangkalahatan at nephrotoxicity, ay ginagamit. Ang mga dosis ng mga gamot na ito, na na-metabolize ng mga bato, ay dapat na bawasan alinsunod sa kalubhaan ng talamak na pagkabigo sa bato, at ang oras ng kanilang paggamit ay dapat na limitado sa 7-10 araw. Kinakailangan ang pagsasaayos ng dosis para sa maraming gamot na antiviral (acyclovir, ganciclovir, ribavirin) at antifungal (amphotericin B, fluconazole).
Ang paggamot sa talamak na pagkabigo sa bato ay isang napaka-komplikadong proseso at nangangailangan ng paglahok ng mga doktor ng maraming mga specialty.
Mahalagang tandaan iyon |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mga pag-iingat kapag nagrereseta |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
atherosclerotic |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
ACE inhibitors at sartans para sa mga pasyente, |
sakit sa bato |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
nanganganib |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mga piniling gamot - |
na may nakararami sa hepatic |
asukal |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
dami, pati na rin sa CKD |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
s h e s t v e |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
sa pamamagitan ng pag-alis |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ilang araw bago ang unang appointment |
labanan ng etiology, simula sa 3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
bumuo |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
takdang-aralin |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
– itigil ang NSAIDs, analgesics at diuretics |
bago ang simula |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
– matukoy ang paunang antas ng potasa at creatinine |
katandaan, matalas |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
e d e l i t |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Magsimula sa pinakamababang dosis at pagkatapos |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
pagtataya at paggawa ng isang mapanganib |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
mabagal na titration ng mga dosis |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
pagpapatuloy ng paggamot |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Maingat na pagsubaybay |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
- presyon ng dugo |
droga, |
pagharang- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
– creatinine at potassium (pagkatapos ng 5-7 araw mula sa simula |
RAS. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
pagkuha/pagtaas ng dosis, pagkatapos ay hindi bababa sa 1 beses sa 1-3 |
Kontrol sa antas |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
at creatinine |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
direkta |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ang pagrereseta ng mga gamot na humaharang sa RAS, o pagtaas ng dosis, pagkatapos ng 7-10 araw ng paggamot at pagkatapos ay hindi bababa sa isang beses sa isang buwan ay isang kailangang-kailangan na kondisyon para matiyak ang kaligtasan ng therapy. Ang hyperkalemia ay nauugnay sa nabawasan na pagtatago ng potassium sa mga distal na tubule bilang tugon sa pinigilan na produksyon ng aldosteron. Kapag nabuo ito, ang mga pagkaing mayaman sa potassium ay hindi kasama sa diyeta at inireseta ang mga saluretics. Kung hindi epektibo, maaaring subukan pagpapalit ng ACE inhibitor ng isang blocker
mga receptor ng giotensin.
Ang pagbaba sa GFR at isang pagtaas sa creatinine ay sumasalamin sa muling pagsasaayos ng hemodynamics ng bato sa panahon ng paggamot at ang pag-aalis ng hindi pangkaraniwang bagay ng glomerular hypertension. Ang katamtamang antas nito (hanggang 30% ng paunang antas) ay itinuturing na isang positibong tugon sa paggamot.
Kung mayroong isang pagtaas ng 30-50%, ang dosis ng gamot ay nabawasan; kung pagkatapos ng 1 buwan ay walang pagbaba sa antas ng creatinine, ang gamot ay itinigil. Ang pagtaas sa mga antas ng creatinine ng higit sa 50% ng paunang antas ay maaaring magpahiwatig ng isang matalim na destabilisasyon ng hemodynamics ng bato, isang kritikal na pagbaba sa presyon ng glomerular, na madalas na sinusunod na may pinababang renal perfusion.
Ang sitwasyong ito ay nagsisilbing indikasyon para sa
agarang pagkansela
gamot at ang paggamit ng radiation diagnostic method (ultrasound, MRI angiography) para sa layunin
ibukod ang renal artery stenosis. Dina-
mic acute renal failure na nauugnay sa paggamit ng ACE inhibitors ay isang indikasyon para sa surgical treatment ng renal artery stenosis.
Spectrograms ng mga bilis ng daloy ng dugo sa mga sisidlan ng mga bato sa isang pasyente na may stenosis ng kaliwang renal artery ayon sa data ng ultrasound
Gaya ng nabanggit na, ang pangunahing layunin ng pagrereseta ng mga gamot na pumipigil sa sistema ng reninangiotensin ay upang mabawasan ang proteinuria/albuminuria. Ang kontrol sa presyon ng dugo sa CKD ay mahalaga malayang gawain, dahil ipinakita na kahit na ang mataas na normal na presyon ng dugo (130/80-139/89 mm Hg) ay may hindi magandang prognostic na halaga sa sakit sa bato, lalo na sa matinding proteinuria, at diabetes mellitus.
Ang pagtaas ng presyon ng dugo at CKD ay malapit na magkakaugnay ayon sa prinsipyo ng "vicious circle". Ang arterial hypertension, parehong mahalaga at pangalawang bato, ay napatunayan sa mga prospective na pag-aaral na magkaroon ng masamang epekto hindi lamang sa panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular, kundi pati na rin sa rate ng pag-unlad ng CKD. Kasabay nito, ang epektibong antihypertensive therapy ay mapagkakatiwalaang naantala ang simula ng ESRD, habang isa ring mahalagang paraan ng cardioprotection.
Ang mga rekomendasyon tungkol sa mga target sa presyon ng dugo para sa CKD ay patuloy na pinipino at ina-update habang nagiging available ang mga bagong resulta ng klinikal na pagsubok. Sa isang banda, ang ebidensya ay naipon na nagpapakita na ang mga taong may CKD ay nangangailangan ng mas mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo kaysa sa mga taong walang sakit sa bato. Sa kabilang banda, ang mababang presyon ng dugo ay maaaring mag-ambag sa hypoperfusion at hypoxic na pinsala sa bato, gayundin sa pagtaas ng panganib ng cardiac at cerebral ischemia.
Antihypertensive therapy para sa CKD |
|||||||
presyon ng dugo sa pangkalahatang antas |
|||||||
ANTI HYPERTENSIVE THERAPY PARA SA CHB |
|||||||
Ang pagpapababa ng presyon ng dugo ay napatunayang nephro- at |
populasyon |
||||||
epekto ng cardioprotective |
|||||||
Ang mga antas ng target na BP ay mas mababa kaysa sa mga taong walang CKD: |
140/90 mmHg) |
||||||
120-129/70-75 mm Hg. |
sa CKD ikaw ay hindi |
||||||
Napakahalaga na matiyak ang katatagan ng presyon ng dugo, upang ibukod |
nagdudulot ng pagdududa. |
||||||
hypertensive crises at mga yugto ng hypotension |
Noong kalagitnaan ng 90s |
||||||
Labis na timbang, metabolic disorder, pagkonsumo |
taon ng huling siglo |
||||||
Ang mga analgesics at NSAID ay makabuluhang binabawasan ang pagiging epektibo |
inilathala |
||||||
ginamit na datos |
|||||||
Hindi sapat ang pagharang ng RAS sa mga gamot lamang. SA |
|||||||
sumusunod |
|||||||
sa karaniwan, 3-4 na gamot ang kailangan |
|||||||
Ang Thiazide diuretics ay hindi epektibo sa CKD 3-5 at |
|||||||
nabubuhay |
|||||||
mapanganib dahil sa panganib ng krisis sa urate. Ang batayan ng paggamot ay |
|||||||
loop diuretics |
|||||||
Ang Nifedipine at amlodipine ay maaaring magpataas ng proteinuria at |
|||||||
pagtataya |
|||||||
glomerular hypertension, ang kanilang kumbinasyon sa mga gamot, |
|||||||
pagbabawas |
|||||||
ang pagsugpo sa RAS ay neutralisahin ang epektong ito |
|||||||
makabuluhang mas mababa kaysa sa pangkalahatang pamantayan ng populasyon - mas mababa sa 125/75 mm Hg. Art., lalo na sa mga pasyente na may malubha at napakalaking proteinuria (higit sa 1 g/araw). Gayunpaman, ang base ng ebidensya para sa pagrekomenda ng mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo sa mga pasyente na may malubhang proteinuria ay nananatiling hindi perpekto. Sa malalaking pag-aaral kabilang ang mga pasyente na may diabetes mellitus at albuminuria na higit sa 30-300 mg/araw, ang benepisyo ng mas banayad na kontrol sa presyon ng dugo ay naitatag na may mataas na antas ng ebidensya - sa isang antas sa ibaba 130/80 mmHg, ngunit mas mababa din sa pangkalahatan. pamantayan ng populasyon. Kasabay nito, na may pinakamainam na antas ng albuminuria (mas mababa sa 10 mg/araw), ang mga benepisyo ng mas mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo kaysa<140/90 мм рт.ст., не установлено.
Samakatuwid, na may pinakamainam na albuminuria, inirerekomenda na kontrolin ang presyon ng dugo sa ibaba 140/90 mmHg, na may mas matinding albuminuria at proteinuria.
– sa antas na mas mababa sa 130/80 mmHg. Sa proteinuria na higit sa 1 g/araw, maaaring gumawa ng isa pang pagtatangka
isang mas malinaw na pagbaba sa presyon ng dugo, ngunit ang desisyon tungkol dito ay dapat gawin pagkatapos ng masusing pagsusuri ng mga klinikal na katangian ng pasyente at may malaking pag-iingat.
Mayroon na ngayong matibay na ebidensya na nagpapakita ng masamang epekto ng mababang presyon ng dugo (systolic na presyon ng dugo sa ibaba 110 mm Hg) sa rate ng pag-unlad ng CKD. Iniuugnay ng mga may-akda ang mga resulta sa talamak at talamak na ischemic na pinsala sa bato sa mga kondisyon ng hypotension. Para sa panganib ng mga komplikasyon sa cardiovascular, ipinakita rin ang isang hugis-J na pag-asa sa mga antas ng presyon ng dugo - tumaas ito kapwa sa systolic na presyon ng dugo na higit sa 130 at mas mababa sa 120 mmHg. .
Ang mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo ay maaaring mapanganib sa mga matatandang pasyente na may malawakang atherosclerosis. Ang pagkontrol sa presyon ng dugo sa loob ng isang makitid na koridor (systolic na presyon ng dugo na 120–129 mm Hg) ay nagdudulot ng malalaking kahirapan. Upang ibukod ang mga yugto ng hypotension, ang ipinag-uutos na pagsubaybay sa mga antas ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagsukat sa sarili ay inirerekomenda (na may edukasyon ng pasyente at pana-panahong pangangasiwa ng medikal) at, kung maaari, ang paggamit ng 24 na oras na awtomatikong pagsubaybay sa presyon ng dugo. Sa mga pasyente matatanda at katandaan na may posibilidad na bumuo ng mga yugto ng hypotension, na humahantong sa pagkasira ng kagalingan at ang paglitaw ng mga reklamo na katangian ng may kapansanan sa coronary at cerebral na daloy ng dugo, ang pagwawasto ng arterial hypertension ay dapat na isagawa nang may pagtaas ng pag-iingat. Sa mga pasyenteng ito, ang isang katanggap-tanggap na antas ng systolic na presyon ng dugo ay dapat isaalang-alang na 140-160 mmHg.
Ang basehan ng ebidensya para sa pagtukoy ng mga layunin sa presyon ng dugo sa mga pasyente ng dialysis at kidney transplant ay mas limitado. Ngayon, para sa mga kategoryang ito ng mga taong may CKD, ang mga halaga ng presyon ng dugo sa ibaba 130/80 mm Hg ay itinuturing ding pinakamainam. Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na ang panganib ng mga yugto ng hypotension sa panahon ng antihypertensive therapy sa mga pasyente na may ESRD ay makabuluhang mas mataas kaysa sa iba pang mga yugto ng CKD, lalo na sa mga tumatanggap ng paggamot sa hemodialysis.
Sa CKD, ang hypertension syndrome ay may sariling mga katangian: kawalang-tatag ng central hemodynamics, pag-unlad ng mga krisis at mga yugto ng hypotension, mataas na systolic na presyon ng dugo sa mga huling yugto ng CKD, na nauugnay sa vascular wall rigidity. Samakatuwid, bilang karagdagan sa karaniwang pagsukat ng presyon ng dugo ng isang doktor na gumagamit ng N.S. Malaki ang kahalagahan ng Korotkov karagdagang instrumental na pamamaraan: awtomatikong 24 na oras na pagsubaybay sa presyon ng dugo, pagsukat ng bilis ng alon ng pulso, pagsusuri sa ultrasound ng dingding ng mga pangunahing arterya, pati na rin ang pagsubaybay sa sarili ng presyon ng dugo ng mga pasyente.
Kaya, ngayon, alinsunod sa mga pambansang rekomendasyon ng Russia para sa pamamahala ng CKD, ang mga target na antas ng presyon ng dugo sa mga pasyente na may CKD ay dapat isaalang-alang: sa mga pasyente na may pinakamainam na antas ng albuminuria (mas mababa sa 10 mg/g) - systolic na presyon ng dugo na mas mababa higit sa 140 at diastolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 90 mm Hg; na may mas mataas na antas ng albuminuria (A1-A4) at ang pagkakaroon ng proteinuria (kapwa sa mga pasyente na may diabetic nephropathy at walang diabetes) - systolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 130 at diastolic na presyon ng dugo na mas mababa sa 80 mm Hg. Pagbaba ng systolic na presyon ng dugo sa isang antas sa ibaba 120 mmHg. ay itinuturing na hindi kanais-nais.
Upang makamit ang layuning ito, karamihan sa mga pasyente, bilang karagdagan sa ACE inhibitor o sartan na inireseta na para sa nephroprotection, ay kailangang magdagdag ng isa o higit pa. karagdagang pondo, pagpapababa ng presyon ng dugo. Tulad ng ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral, kung saan ang layunin ay upang matiyak ang mahigpit na kontrol ng presyon ng dugo (sa pinakamainam na normal), sa mga pasyente na may malusog na bato, 1-2 gamot ay sapat, na may CKD - isang average ng 3-4. Maaaring gumamit ng maximum na 6 na antihypertensive na gamot ng iba't ibang grupo. Kung ang presyon ng dugo ay 160/100 mm Hg. at mas mataas, pagkatapos ay agad na magsimula sa pinagsamang paggamot.
Ang kumbinasyon ng therapy para sa arterial hypertension sa CKD ay may sariling mga katangian. Ang mga ACE inhibitor at angiotensin receptor blocker ay mahusay na pinagsama sa diuretics. Ang mga diuretics ay nagpapahusay hindi lamang sa kanilang antihypertensive na epekto, kundi pati na rin sa kanilang antiproteinuric na epekto. Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na sa yugto 3B ng CKD ang pagiging epektibo ng thiazide diuretics ay mabilis na bumababa at ang panganib ng kanilang masamang epekto ay tumataas (hyperuricemia, urate crisis). Sa ito at sa mga susunod na yugto ng CKD, ang mga loop ay ginustong.
mataas diuretics. Sa anumang yugto ng CKD Ang hyperuricemia ay mahigpit na nililimitahan ang mga posibilidad na magreseta ng mga saluretics.
Sa mga yugto 1-2 ng CKD, ang mga saluretics para sa mga layuning antihypertensive ay inireseta, bilang panuntunan, sa mababang dosis (halimbawa, 12.5 mg ng hypothiazide, 20 mg ng furosemide, 5 mg ng torasemide). Simula sa stage 3A, habang bumababa ang sensitivity sa saluretics, kinakailangan ang pagtaas ng dosis (halimbawa, hanggang 80 mg ng furosemide sa stage 4 ng CKD). Upang makamit ang isang pangmatagalang epekto, ang diuretics ay dapat na inireseta araw-araw at hindi sa isang pasulput-sulpot na batayan.
Ang mga antagonist ng aldosteron (aldactone at eplerenone) ay maaaring inireseta hindi lamang upang labanan ang bato at cardiac edema, kundi pati na rin bilang mga antihypertensive na ahente. Mayroon silang organoprotective properties, pinipigilan ang mga proseso ng fibrogenesis sa myocardium at bato. Gayunpaman, ang kanilang paggamit habang kumukuha ng ACE inhibitors o sartans ay nangangailangan ng pag-iingat at mahigpit na pagsubaybay sa potasa ng dugo. Ang mga antagonist ng aldosteron ay mahusay na pinagsama sa mga saluretics. Ang pangmatagalang paggamit ng aldactone (ngunit hindi ang mas pinipiling eplerenone) sa mga lalaki ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng kanser sa suso.
Mga antagonist ng calcium bumubuo sa pangalawang pangkat ng mga gamot na epektibong umakma sa mga gamot na pumipigil sa RAS. Ang mga ito ay heterogenous sa kanilang mga epekto sa sentral at bato hemodynamics.
Hindi dihydropyridine Ang mga calcium antagonist (verapamil, diltiazem) ay nagpapababa ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pagbabawas ng cardiac output, pagbabawas ng tibok ng puso at samakatuwid ay hindi maaaring pagsamahin sa mga beta-blocker. Hindi nila pinapataas ang presyon ng glomerular, hindi pinapataas ang proteinuria, at maaaring magkaroon ng katamtamang antiproteinuric na epekto.
Dihydropyridines, una sa lahat, ang mga gamot na nifedipine ay nagpapababa ng presyon ng dugo dahil sa isang vasodilating effect, ay maaaring maging sanhi ng tachycardia at, sa pamamagitan ng pagtaas ng glomerular perfusion, pagtaas ng glomerular hypertension at proteinuria. Ang kanilang kumbinasyon sa mga gamot na pumipigil sa RAS ay nag-aalis ng hindi kanais-nais na kababalaghan na ito.
Mga beta blocker huwag bawasan ang proteinuria, walang napatunayang mga katangian ng nephroprotective at ginagamit sa CKD bilang isang pantulong na gamot - para sa karagdagang pagbawas sa presyon ng dugo, pati na rin para sa layunin ng cardioprotection. Ang parehong naaangkop sa imidazoline receptor agonists, na kung saan ay lalo na ginustong sa mga pasyente na may metabolic syndrome.
Mga alpha blocker, pati na rin ang mga alpha at beta blocker kumakatawan sa "mabigat na artilerya" para sa paggamot sa pinakamalubhang, lumalaban na arterial hypertension. Kapag inireseta ang mga ito sa mga pasyente na may CKD, lalo na 3B-5 yugto at advanced na edad, ang matinding pag-iingat ay kinakailangan upang maiwasan ang pagbuo ng mga yugto ng hypotension.
Kaya, kapag katamtamang hypertension at malubhang proteinuria isang kumbinasyon ng ACE inhibitor + non-dihydropyridine calcium antagonist o isang triple regimen: sartan + renin inhibitor + non-dihydropyridine calcium antagonist ay maaaring gamitin. Kung kinakailangan, maaari itong palakasin ng isang diuretiko.
Para sa katamtamang proteinuria at malubhang hypertension laban sa background ng nabawasan na pag-andar
tion, maaaring gumamit ng kumbinasyong apat na bahagi: ACE inhibitor o sartan + saluretic + dihydropyridine calcium antagonist (felodipine o amlodipine) + beta blocker. Kung kinakailangan, maaari itong palakasin sa pamamagitan ng pagdaragdag ng isang imidazoline receptor agonist, isang alpha blocker, o pagpapalit ng beta blocker ng isang alpha at beta blocker.
Pinakamainam na kumbinasyon ng mga gamot na nagpapababa ng presyon ng dugo para sa CKD sa iba't ibang klinikal na sitwasyon
Malubhang hypertension |
Pangunahing therapy |
Napakalaking proteinuria |
|||
Diuretiko |
|||||
Diuretiko |
|||||
+ Dihydropyridine. antag. kaltsyum
Inhibitor |
pinagsama-sama |
||||||||
+ β-blocker |
RAS blockade |
||||||||
Sartan + renin inhibitor |
|||||||||
+ α-blocker |
|||||||||
Verapamil |
|||||||||
+ α,β -adrenergic blocker |
|||||||||
o diltiazem |
|||||||||
Agonist imidazol.rec |
|||||||||
Ang hyperlipidemia sa CKD ay nangyayari nang kasingdalas ng arterial hypertension - sa 75-80% ng mga pasyente, ay hindi gaanong nakokontrol kaysa sa mga taong walang CKD at, sa kasamaang-palad, kadalasan ay hindi nakakatanggap ng wastong pagtatasa at pagwawasto. Ito ay sinusunod hindi lamang sa nephrotic syndrome, kundi pati na rin sa katamtamang proteinuria, na nauugnay sa kalubhaan nito. Ang hyperlipidemia sa CKD ay ipinahayag hindi lamang sa pamamagitan ng pagtaas ng kabuuang kolesterol dahil sa mga atherogenic fraction nito, kundi pati na rin ng hypertriglyceridemia, na, ayon sa kamakailang data, ay maaaring magkaroon ng independiyenteng masamang epekto sa mga bato. Ang pag-aalis ng lipid sa mesangium at tubulointerstitium ay may mahalagang papel sa pag-unlad ng CKD, at
masamang impluwensya |
|||||||||||||||||||||||
nasa panganib ang hyperlipidemia |
Mga prinsipyo ng pagwawasto ng hyperlipidemia |
||||||||||||||||||||||
cardiovascular |
|||||||||||||||||||||||
mga komplikasyon |
|||||||||||||||||||||||
mas mataas kaysa doon |
mga taong walang |
||||||||||||||||||||||
Ang diyeta ay mahalaga, ngunit hindi sapat. Lahat ng mga pasyente |
|||||||||||||||||||||||
mga sakit sa bato. |
nangangailangan ng paggamot sa droga |
||||||||||||||||||||||
Ang batayan ng paggamot ay ang mga inhibitor ng enzyme 3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase - statins. Ang mga gamot na ito ay hindi lamang ginagawang posible upang epektibong iwasto ang mga karamdaman sa metabolismo ng lipid, ngunit mayroon ding ilang mga karagdagang katangian: katamtamang antiprotein
Ang batayan ng therapy ay statins at statins, na may binibigkas na epekto antihyperlipidemic n t i g i p e r l i p i d e m i c e , katamtaman antiproteinuric n t i p ro t e i n u r i c h e s k i m , a antiproliferative n t i p o l i f e r a t i v e m ,
V vasoprotective azoprotective action ng substance. THERAPY - pare-pareho, tuloy-tuloy, dosis ng ozy ,, bilang panuntunan, average rave o high hi gh
MGA TARGETED LEFT INDICATORS:: Cholesterol o l esterine< 55,2 , 2 мммоль м о л ь // лл ,, ттриглицериды р и г л и ц е р и д ы < 11,7 , 7 мммоль м о л ь // лл .. ООбсуждается б с у ж д а е т с я ц pagiging angkophugis ng kagubatan mas agresibo G r e s i v n o t therapy
KARAGDAGANG PAGTUTURO SA PAGGAgamot – ezetimibezetimib, kapag malubha ang sakit triglyceridemiar i g l i c e r i d e m i i
nuric effect, ang kakayahang sugpuin ang produksyon ng mga nagpapaalab na cytokine at profibrogenic na mga kadahilanan, bawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular. Ang panganib ng pagtaas ng transaminases at iba pang mga side effect ng statins sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato, pati na rin sa pangkalahatang populasyon, ay maliit. Kasabay nito, sa kabila ng mga karagdagang positibong katangian ng mga statin na ipinakita sa mga eksperimento at indibidwal na mga klinikal na pag-aaral, ang tanong ng advisability ng kanilang paggamit sa mga pasyente na may CKD na may normal na antas ng kolesterol para sa layunin ng nephro- at cardio/vasoprotection ay nananatiling bukas.
Walang malinaw na opinyon tungkol sa target na antas ng lipid. Sa kasalukuyan, ang pangkalahatang populasyon na pinakamainam na halaga ay ginagamit: para sa kabuuang kolesterol na mas mababa sa 5.2 mmol/l, at para sa LDL cholesterol na mas mababa sa 2.6 mmol/l. Ibinigay na ang mga pasyente ng CKD na may mataas na albuminuria at/o nabawasan ang GFR ay nasa napakataas na panganib para sa mga cardiovascular na kaganapan, ang pagpapayo ng paggamit ng mas mababang mga halaga ng target ay pinagtatalunan, ngunit ang isang mas malaking base ng ebidensya ay kinakailangan.
Ang hyperuricemia sa CKD ay nangyayari rin na may mataas na dalas, na tumataas habang bumababa ang pag-andar ng bato. Tulad ng nabanggit na, ang paggamit ng thiazides at loop diuretics ay maaaring isa sa mga sanhi nito. Ang hyperuricemia ay hindi lamang nauugnay sa panganib ng gouty arthritis. Mas madalas itong nangyayari na nakatago at, nananatiling hindi nakikilala, ay humahantong sa isang bilang ng mga komplikasyon mula sa mga bato at cardiovascular system. Ito ang mga urate crises na may talamak na renal dysfunction, pagbuo ng bato, interstitial nephritis. Ang hyperuricemia sa CKD ay isa sa mga sanhi ng endothelial dysfunction, nagpapalubha ng pagtaas ng presyon ng dugo, nakakagambala sa hemodynamics ng bato, nagpapataas ng glomerular hypertension, at nagpapabilis sa pag-unlad ng atherosclerosis.
Para sa maagang pagsusuri ng mga karamdaman sa metabolismo ng purine, ipinapayong suriin hindi lamang ang serum ng dugo, kundi pati na rin ang pang-araw-araw na ihi, dahil ang hyperuricosuria ay bubuo bago ang hyperuricemia.
Bilang karagdagan sa isang diyeta na pinaghihigpitan ng purine, ang allopurinol ay inireseta sa isang maliit na dosis ng 25-100 mg / araw. Kung mas mataas ang antas ng pagbaba sa pag-andar, mas malaki ang panganib ng mga komplikasyon at higit na pangangalaga ang dapat gawin kapag pumipili ng isang dosis. Bilang karagdagang mga reseta, ang mga sumusunod ay maaaring gamitin: para sa hyperuricosuria, mga herbal na paghahanda na pumipigil sa pagbuo ng bato; para sa hyperuricemia, mga non-selective enterosorbents. Pinapataas din ng Losartan ang paglabas ng uric acid ng mga bato.
Mga paglabag sa metabolismo ng phosphorus-calcium
Ang mga pagbabago ay nangyayari nang may mataas na dalas sa CKD3B, sa karamihan ng mga pasyente na may CKD-4, sa lahat ng mga pasyente na may CKD-5. Ang kadahilanan ng pag-trigger ay isang kakulangan ng aktibong anyo ng bitamina D3, na nabuo sa mga bato, ngunit sa paglaon ay kasangkot ang iba pang mga mekanismo, lalo na ang hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid. Ang mga karamdaman ng phosphorus-calcium metabolism sa CKD ay sinamahan ng
Mga bato - regulator ng metabolismo ng phosphorus-calcium
TALALANG RONIC NA SAKIT SA BATO
Pag-activate |
|||||||||||||||
D e f i c i t |
|||||||||||||||
D-hormone kakulangan |
|||||||||||||||
mga glandula ng parathyroid |
|||||||||||||||
Nadagdagang posporus sa dugo |
|||||||||||||||
Pag-leaching ng calcium |
Ang mga deposito ng calcium sa dingding |
||||
Ikaw ay nasa isang |
a l ts i |
||||
CALCIUM SA W TENKE |
|||||
mula sa mga buto |
mga daluyan ng dugo at puso |
||||
tungkol sa loob at puso |
|||||
Osteoporosis
Pagkabulok
ay sanhi ng pinsala sa buto (osteoporosis, osteopathy), pag-calcification ng vascular wall at myocardium, ang pagbuo ng malubhang systolic hypertension, at isang mataas na panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular. Ang lahat ng mga pasyente, simula sa stage 3B ng CKD, ay pinapayuhan na subaybayan ang antas ng calcium at phosphorus sa dugo, at, kung kinakailangan, parathyroid hormone. Bilang karagdagan sa isang diyeta na may mahigpit na paghihigpit ng posporus, ginagamit ang mga gamot na nagbubuklod ng posporus sa mga bituka (ang pinakasimpleng ay calcium carbonate), at isinasagawa ang therapy sa pagpapalit ng bitamina D3. Ang ilan sa mga gamot na ito ay maaaring maging sanhi ng hypercalcemia, na nagpapataas ng calcification ng cardiovascular system. Samakatuwid, ang regular na pagsubaybay sa antas ng calcium at phosphorus sa dugo ay mahalaga. Para sa mga malubhang karamdaman, ginagamit ang calcimimetics at surgical treatment ng hyperparathyroidism.
Ang anemia ay isa sa mga pangunahing |
||||||||||||||||||||||||||||||
kishem |
ang mga komplikasyon ng CKD. Ang ulo nito- |
|||||||||||||||||||||||||||||
Kinokontrol ng mga bato ang pagbagay sa ischemia |
||||||||||||||||||||||||||||||
hypoxia (kakulangan ng oxygen) |
Ang pangunahing dahilan ay ang kakulangan ng mga produkto |
|||||||||||||||||||||||||||||
erythropoietin. |
||||||||||||||||||||||||||||||
Panmatagalang sakit sa bato |
||||||||||||||||||||||||||||||
genesis, samakatuwid |
||||||||||||||||||||||||||||||
Kakulangan ng f i c i t f a c t o r fac tors |
||||||||||||||||||||||||||||||
kailangang imbestigahan at |
||||||||||||||||||||||||||||||
erythropoietin |
angiogenesis n g i o g e n eza |
|||||||||||||||||||||||||||||
Pagkaubos |
pangangailangan, |
tama |
||||||||||||||||||||||||||||
Kahirapan |
metabolismo ng bakal, |
bitamina B12 at |
||||||||||||||||||||||||||||
capillary a p i l l r bed ng s l a |
||||||||||||||||||||||||||||||
folic acid. Para sa CKD 4-5 |
||||||||||||||||||||||||||||||
Art. iron supplements na inireseta |
||||||||||||||||||||||||||||||
gutom |
||||||||||||||||||||||||||||||
Pagkagutom ng oxygen sa mga tisyu |
||||||||||||||||||||||||||||||
ang paghuhugas sa loob ay hindi sapat na epektibo |
||||||||||||||||||||||||||||||
epektibo, ang kanilang par- |
||||||||||||||||||||||||||||||
labis na karga |
teral |
aplikasyon. |
||||||||||||||||||||||||||||
p o v r e g |
||||||||||||||||||||||||||||||
pinsala |
Karamihan sa mga pasyente na may CKD stage 4-5, |
|||||||||||||||||||||||||||||
ngunit madalas sa mas maaga |
||||||||||||||||||||||||||||||
nangangailangan ng pare-pareho |
||||||||||||||||||||||||||||||
maintenance therapy na may mga gamot na nagpapasigla sa erythropoiesis. Ang anemia ay maaaring higit pang mag-ambag sa pag-unlad ng CKD sa pamamagitan ng talamak na hypoxic na pinsala sa renal tubulointerstitium.
Ang hanay ng pinakamainam na halaga ng hemoglobin para sa CKD ay napakakitid - 110-120 g/l. Ipinakita ng mga kamakailang klinikal na pag-aaral na ang mas mataas na antas ay makakamit, ngunit nauugnay sa mas mataas na panganib ng mga komplikasyon sa cardiovascular. Ang mga kaso ng paglaban sa paggamot ay karaniwan. Ang akumulasyon ng mga nagpapaalab na tagapamagitan sa yugto 4-5 CKD ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagbuo ng paglaban.
Bagaman ang paggamot sa mga gamot na pumipigil sa renin-angiotensin system, statins, pagwawasto ng arterial hypertension, phosphorus-calcium disorders at anemia ay ganap na nakakatugon sa mga layunin. cardioprotection, gayunpaman, upang higit pang mapahusay ito, ang mga ahente ng antiplatelet (aspirin sa maliliit na dosis, atbp.) ay maaaring dagdag na inireseta.
Ang tagumpay ng modernong nephroprotective therapy ay ipinapakita ng mga resulta ng mga prospective na klinikal na pag-aaral kung saan ang panganib ng pagbuo ng terminal CKD sa mga pasyente na may diabetic nephropathy at glomerulonephritis ay nabawasan ng 33-50%. Sa pangmatagalang pagmamasid sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis na ginagamot sa ACE inhibitor ramipril bilang bahagi ng pagpapatuloy ng pag-aaral ng REIN, lumabas na sa ilang mga pasyente hindi lamang ang pag-stabilize ang naobserbahan, kundi pati na rin ang karagdagang pagpapabuti ng pag-andar. Ang mga data na ito ay ganap na naaayon sa mga teoretikal na konsepto ng nephrosclerosis bilang isang potensyal na mababalik na proseso.
Ang pagbuo at pagpapabuti ng mga bagong pamamaraan ng nephroprotection, ang pag-aaral at pagpapakilala ng mga bagong nephroprotective na gamot ay hindi tumitigil. Kaya, ang pag-aaral ng pagiging epektibo at kaligtasan ng karagdagang pagharang ng RAS (renin inhibitors, aldosterone receptor blockers) at ang pagbuo ng pinakamainam na mga algorithm para sa pagsasama-sama.
roved paggamot. Ang isang paghahanap ay isinasagawa para sa mga paraan upang maimpluwensyahan ang iba pang mga mekanismo na kumokontrol sa renal hemodynamics at ang vascular endothelium (NO donors, endothelin receptor blockers, antiplatelet agents). Ang mga posibilidad ng proteksyon laban sa oxidative na pinsala ay sinisiyasat (bitamina E, acetylcysteine, retinoids, bitamina C, selenium na paghahanda). Mayroong katibayan na ang mga pumipili na cyclooxygenase-2 inhibitor ay hindi lamang maaaring magkaroon ng isang malakas na antiproteinuric na epekto, ngunit pinipigilan din ang paggawa ng mga profibrogenic na kadahilanan sa mga bato. Ang pag-unlad ng molekular na gamot ay ginagawang posible na lumikha ng mga blocker ng receptor, natutunaw na mga receptor o antibodies sa mga chemokines, mga kadahilanan ng paglaganap ng cell at fibrogenesis (mga inhibitor ng monocyte chemotactic protein type 1 MCP-1, mga antibodies sa pagbabago ng growth factor beta TGF-β, atbp. ). Ang isang bagong gamot na may antifibrogenic effect, pirfenidone, ay may malaking interes.
Gayunpaman, upang maisama ang isang bagong gamot sa arsenal ng nephroprotective therapy, ang malakihang prospective na pag-aaral ay kinakailangan upang patunayan ang pagtitiyaga ng epekto nito, isang positibong epekto sa pangmatagalang pagbabala at mataas na kaligtasan. Bukod dito, mula sa punto ng view ng medikal na etika, ang isang bagong gamot ay dapat pag-aralan lamang bilang karagdagan sa mga umiiral na nephroprotective agent na may napatunayang epekto, na pumipigil sa pagbuo ng isang nephroprotective na diskarte.
15. Mga taktika para sa pamamahala ng mga pasyenteng may CKD sa iba't ibang yugto nito
Ang bawat yugto ng CKD ay nailalarawan sa iba't ibang antas ng panganib na magkaroon ng end-stage renal failure at mga komplikasyon sa cardiovascular at nangangailangan ng iba't ibang taktika sa medisina. Ang mga pasyente na may bagong diagnosed na CKD ay dapat ipadala para sa isang nephrological na pagsusuri upang makagawa ng nosological diagnosis at pumili ng etiotropic at pathogenetic therapy.
Sa yugto 1 ng CKD, kapag wala pang pagbaba sa pag-andar, ang kurso ng sakit at pagbabala ay tinutukoy ng kalubhaan ng mga marker ng pinsala sa bato, pati na rin ang mga tampok na likas sa nosolohiyang ito. Ang etiotropic at pathogenetic therapy ay napakahalaga, ang pagpili nito ay nangangailangan ng differential diagnosis, sa ilang mga kaso ay isang kidney biopsy. Gayunpaman, ang mga pamamaraan ng nephro/cardioprotection ay dapat ding gamitin sa mga pinakaunang yugto ng CKD, lalo na sa mataas na proteinuria/albuminuria. Ang parehong naaangkop sa stage 2 CKD. Ang rate ng pag-unlad, ang antas ng pagkamit ng pangunahing target na klinikal at mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo ay regular na tinatasa, ang kumplikado ng nephro/cardioprotective therapy ay ipinagpatuloy at, kung kinakailangan, naitama. Ang mga pasyente na may pangalawang nephropathies dahil sa hypertension, diabetes mellitus ay sinusunod ng isang cardiologist, endocrinologist at therapist na may paglahok ng isang nephrologist sa yugto ng paunang pagsusuri, pati na rin kapag ang mga palatandaan ng pinsala sa bato ay tumaas at/o bumababa ang GFR.
Simula sa stage 3, lahat ng mga pasyente ay nangangailangan ng mandatoryong regular na pagsubaybay ng isang nephrologist nang hindi bababa sa isang beses bawat 6-12 buwan. Ang indikasyon para sa nephroprotective na paggamot sa yugtong ito ng CKD ay hindi lamang proteinuria/albuminuria, kundi pati na rin ang pagbaba ng GFR, na umaabot sa makabuluhang kalubhaan. Sinasalamin nito ang pagbuo ng oligonephronia, na nagpapa-aktibo sa unibersal na hemodynamic at molecular cellular na mekanismo ng pag-unlad ng nephrosclerosis. Ang papel ng nephroprotective na paggamot ay nagiging lalong mahalaga. Kasabay nito, ang panganib ng mga side effect ng ACE inhibitors at angiotensin receptor blockers ay tumataas, lalo na sa stage 3B ng CKD. Sa kaso ng glomerulonephritis, kung nananatili ang aktibidad ng sakit, dapat ipagpatuloy ang pathogenetic therapy. Ang panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular ay tumataas nang husto.
Stage 4 CKD, bilang panuntunan, ay maikli ang buhay at may likas na transisyonal. Ang mga posibilidad ng nephroprotective na paggamot sa yugtong ito ay maliit, dahil walang sapat na oras upang maisakatuparan ang potensyal nito, sa parehong oras ang panganib
ang mga komplikasyon ay lalong mataas. Gayunpaman, ang pagpapatuloy nito ay makatwiran, ngunit nangangailangan |
||||||
nadagdagan ang pag-iingat at madalas na pagsubaybay sa laboratoryo. Mga pasyente na may stage 4 CKD |
||||||
ay nakarehistro sa sentro ng dialysis, kung saan isinasagawa ang paghahanda para sa pagpapalit ng bato |
||||||
therapy ng RRT (pagbuo ng arteriovenous fistula, pagbabakuna laban sa viral |
||||||
hepatitis). |
||||||
Para sa mga pasyente na may stage 5 CKD, ipinahiwatig ang nakaplanong pagsisimula ng renal replacement therapy. |
||||||
PI dialysis o kidney transplant |
||||||
Diskarte para sa pag-iwas at paggamot ng malalang sakit sa bato |
||||||
sa iba't ibang yugto |
||||||
Stage 1-2 |
||||||
Katamtamang pagbabawas |
Ipinahayag |
Terminal |
||||
Pangalan |
Panganib na pangkat |
Pinsala |
tanggihan |
pagkabigo sa bato |
||
function |
||||||
kasapatan |
||||||
nadagdagan |
||||||
Paglalarawan |
||||||
albuminuria / |
||||||
albuminuria |
||||||
proteinuria |
||||||
Diskarte sa medikal |
||||||
screening, |
proteksiyon |
Dialysis o |
||||
tanggihan |
Nephroprotective na paggamot 16. Konklusyon Ang talamak na sakit sa bato ay hindi isang mataas na dalubhasa, "nephrological", ngunit isang pangkalahatang medikal na problema: □ ang halaga ng renal replacement therapy ay bumubuo ng isang mahalagang bahagi ng pambansang badyet sa kalusugan; □ ang mga pangunahing sanhi ng end-stage renal failure ay hindi mga pangunahing sakit sa bato (glomerulonephritis, hereditary kidney disease), ngunit pangalawang nephropathies (diabetic, hypertensive, ischemic); □ ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may talamak na sakit sa bato ay hindi uremia, ngunit ang mga komplikasyon ng cardiovascular, na nangyayari sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato nang sampu-sampung beses na mas madalas kaysa sa pangkalahatang populasyon at may sariling mga katangian; □ hindi mga nephrologist ang may kakayahang mag-diagnose ng malalang sakit sa bato sa maagang yugto, ngunit ang mga kinatawan ng iba pang mga specialty (endocrinologist, cardiologist), therapist at general practitioner, ang pangunahing nilalapitan at sa ilalim ng kanilang pangangasiwa ay mga pasyenteng nasa panganib na magkaroon ng talamak. sakit sa bato sakit sa bato; □ ang pagkakaroon ng malalang sakit sa bato ay naglilimita sa maraming paggamot at diagnostic na pamamaraan na malawakang ginagamit sa populasyon (ilang antibiotic at antihypertensive na gamot, non-steroidal anti-inflammatory na gamot at analgesics, radiocontrast agent, iba pang potensyal na nephrotoxic na gamot, anumang gamot na ilalabas ng bato) □ ang gawain ng pagsubaybay sa mga pasyenteng may talamak na sakit sa bato, pagbibigay ng mabisang nephroprotective therapy, at pagkamit ng inirerekumendang target na mga parameter ng klinikal at laboratoryo ay malulutas lamang sa magkasanib na pagsisikap ng buong medikal na komunidad. | |||||
Ang kabiguan sa bato ay nagiging isang tunay na epidemya ng ika-21 siglo sa lahat, lalo na sa mga mauunlad na bansa. Ang bilang ng mga taong may progresibong pagbaba sa paggana ng bato at ang mga nangangailangan ng mga pamamaraan ng kapalit na therapy (hemodialysis, peritoneal dialysis, kidney transplant) ay lumalaki sa lahat ng dako. Ang pagtaas sa bilang ng mga pasyente ay hindi nauugnay sa pagkalat ng mga talamak na sakit sa bato, ang paglaki nito ay hindi sinusunod, ngunit sa isang binagong pamumuhay at, kakaiba, na may mga kadahilanan ng panganib na tradisyonal na itinuturing na mahalaga para sa pagbuo ng cardiovascular pathology. (tingnan ang Talahanayan Blg. 2), kasama ng mga ito: hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, labis na katabaan, paninigarilyo. Kaya, ayon sa mga pag-aaral ng populasyon (NHANES, 2006), ang pagkabigo sa bato ay sinusunod sa higit sa 16.8% ng populasyon na higit sa 20 taong gulang! Kasabay nito, sa maraming mga bansa ang pag-asa sa buhay ay tumaas at patuloy na tumataas, na humahantong sa isang tumatanda na populasyon at, sa gayon, sa isang pagtaas sa proporsyon ng mga matatanda at matatandang pasyente na may mataas na panganib na magkaroon ng hindi lamang cardiovascular pathology, kundi pati na rin ang kakulangan sa sakit sa bato. Ang data mula sa epidemiological na pag-aaral, mga kadahilanan ng panganib, bagong data sa pathogenesis ng pagkabigo sa bato at ang paglitaw ng mga bagong pamamaraan ng paggamot ay humantong sa pagbuo ng mga bagong termino at mga bagong diskarte - "renoprotection" at "talamak na sakit sa bato" (CKD).
Ang CKD ay tinukoy bilang pagkakaroon ng nabawasan na paggana ng bato o pinsala sa bato sa loob ng tatlong buwan o higit pa, anuman ang diagnosis. Ang CKD, samakatuwid, ay hindi pinapalitan ang diagnosis, ngunit pinapalitan ang terminong CKD (parehong termino ay kasalukuyang ginagamit sa Russia) at pangunahing tinutukoy ang:
— napapanahong pagkakakilanlan ng isang pasyente na may mga palatandaan ng pagbaba ng pag-andar ng bato
- pagtuklas ng mga kadahilanan ng panganib at ang kanilang pagwawasto
- pagpapasiya ng mga palatandaan ng pag-unlad ng proseso ng pathological at ang kanilang pag-aalis (renoprotection)
- pagtukoy sa pagbabala ng sakit
— napapanahong paghahanda para sa replacement therapy
Talahanayan Blg. 1.
Pag-uuri ng CKD
| Yugto | Katangian | GFR (ml/min/1.73 m2) | Mga kaganapan |
| ako | Sakit sa bato na may normal o tumaas na GFR | Diagnosis at paggamot ng pinagbabatayan na sakit upang mapabagal ang rate ng pag-unlad at mabawasan ang panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon sa cardiovascular | |
| II | Pinsala sa bato na may katamtamang pagbawas sa GFR | Parehong mga kaganapan. Pagtataya ng rate ng pag-unlad | |
| III | Average na antas ng pagbaba ng GFR | Parehong mga kaganapan. Pagtuklas at paggamot ng mga komplikasyon. Mababang protina na diyeta. | |
| IV | Malinaw na antas ng pagbaba sa GFR | Parehong mga kaganapan. Paghahanda para sa renal replacement therapy | |
| V | Pagkabigo sa bato | Renal replacement therapy |
Ang napapanahong pagtuklas ng CKD ay hindi nangangailangan ng malaking halaga ng pananaliksik:
- biochemical blood test - creatinine, lipids
— pagsukat ng timbang, taas, body mass index
- pagkalkula ng glomerular filtration
- pangkalahatang pagsusuri ng ihi
- pag-aaral ng pang-araw-araw na proteinuria, microalbuminuria (sa kawalan ng protina sa isang bahagi). Kung nakumpirma ang CKD, kinakailangan ang mga karagdagang pag-aaral, pangunahin ang mga pagsusuri sa biochemical upang matukoy ang mga kadahilanan ng panganib.
Ang Renoprotection ay nauunawaan bilang isang hanay ng mga hakbang na naglalayong mapanatili ang pag-andar ng bato, pabagalin ang pag-unlad ng pagkabigo sa bato, pagpapahaba ng "predialysis" na buhay ng mga pasyente, pagpapanatili ng kalidad ng buhay sa pamamagitan ng pagpapanatili ng mga pag-andar ng lahat ng mga target na organo. Isinasagawa ito sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa mga kadahilanan ng panganib, kung saan mayroong tinatawag na mga nababago at hindi nababago, na ang huli ay isang malinaw na minorya.
Talahanayan Blg. 2.
Mga kadahilanan ng peligro
Nais kong bigyang pansin ang paninigarilyo bilang isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng pagkabigo sa bato, lalo na sa mga lalaki na higit sa 40 taong gulang. Ang paninigarilyo ng tabako ay may vasoconstrictor, thrombophilic at direktang nakakalason na epekto sa endothelium. Ang papel ng paninigarilyo sa pag-unlad ng diabetic nephropathy, polycystic disease, at IgA nephropathy ay napatunayan na.
Ang diskarte sa renoprotection ay nagpapahiwatig ng pinagsamang epekto sa maiiwasan (nababago) na mga kadahilanan ng panganib at batay sa mga resulta ng mga pag-aaral na nakakatugon sa mga kinakailangan ng gamot na batay sa ebidensya. Alalahanin na ang antas ng ebidensya A (pinakamataas) ay tumutugma sa mga prospective, blinded, randomized, controlled trials.
Antas ng ebidensya "A" sa renoprotection:
| - kontrol ng presyon | Ang systolic pressure ay mas mababa sa 130, sa kaso ng mahinang tolerance at, lalo na, mataas na proteinuria, hanggang sa 120 mmHg. |
| - ACE inhibitors, sa kaso ng intolerance o diabetic nephropathy - ARA | Ang paggamot ay inireseta kahit na sa kaso ng normotension, ang minimum/average na dosis ay inireseta, ang pagiging epektibo ng paggamot ay tinasa sa pamamagitan ng pagbabawas ng proteinuria<1 г.\сутки |
| - kontrol ng glucose sa diabetes | Kontrol ng glycolyzed hemoglobin |
| - mga hakbang sa pandiyeta diyeta na mababa ang protina limitasyon ng sodium chloride (antas B) | Target na antas: 0.6 g/kg body weight bawat araw 2-3 g/araw para ma-optimize ang antiproteinuric therapy |
| - kontrol ng serum lipids | kolesterol<120 мг% |
| - pagwawasto ng anemia | Hb 11-12 mg% |
| - maiwasan ang hypokalemia | Pagpapanatili ng mga normal na antas, lalo na sa mga pasyenteng may polycystic kidney disease |
| - iwasan ang hyperphosphatemia | Pagpapanatili ng normal na antas. Mga panukala sa pandiyeta, phosphate binders. |
Kaya, ang pinakamahalagang bahagi ng renoprotection ay antihypertensive therapy, na nauugnay sa konsepto ng renal autoregulation. Salamat sa mekanismo ng autoregulation, ang isang pare-parehong presyon ng glomerulocapillary (5 mmHg) ay pinananatili sa kabila ng iba't ibang mga pagbabago sa presyon ng perfusion. Ang isang pagtaas sa systemic pressure ay nagdudulot ng myogenic reflex, na humahantong sa pag-urong ng makinis na mga selula ng kalamnan ng afferent arterioles at, dahil dito, isang pagbawas sa intraglomerular pressure. Ang sapat na kontrol sa presyon ng glomerulocapillary ay isa sa mga pangunahing kadahilanan na binabawasan ang panganib ng pag-unlad sa pinsala sa bato, ngunit ang kontrol na ito ay maaaring makamit kahit na may normal na daloy ng dugo sa bato. Sa mga pasyente na may kapansanan sa autoregulation ng afferent arteriole, ang pinsala ay bubuo kahit na sa isang normal na antas ng presyon ng dugo (120-140 mmHg). Ang tanging posibleng interbensyon sa parmasyutiko sa yugtong ito ay ang vasodilation ng efferent arteriole, na isinasagawa sa pamamagitan ng pagharang sa mga receptor ng renin at angiotensin II; ang pangalawang pinakamahalagang punto ay ang normalisasyon ng systemic pressure.
Bago magreseta ng mga antihypertensive na gamot, nahaharap ang practitioner sa mga sumusunod na katanungan:
— Rate ng pagbaba ng presyon ng dugo
— Sa anong antas dapat bawasan ang presyon ng dugo?
- Pamantayan para sa pagiging epektibo ng therapy
— Aling grupo ng mga gamot ang mas gusto?
— Pagpili ng gamot sa loob ng grupo
- Pagpili ng form ng dosis
— Pagpili ng gamot na may partikular na pangalan (orihinal na gamot - generic)
— Pagsubaybay para sa mga posibleng epekto
Kinakailangang isaalang-alang ang katotohanan na para sa mga talamak na sakit sa bato, ang pangunahing therapy ay kadalasang ginagamit, na kung saan mismo ay maaaring makaapekto sa mga antas ng presyon ng dugo at nakikipag-ugnayan sa parehong synergistically at antagonist na may mga antihypertensive na gamot (steroidal at non-steroidal anti-inflammatory drugs, chimes, cyclosporine).
Ang mga gamot na ginagamit upang gamutin ang nephrogenic hypertension ay dapat magkaroon ng epekto sa mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng hypertension, hindi makapinsala sa suplay ng dugo sa mga bato, hindi pumipigil sa paggana ng bato, iwasto ang intraglomerular hypertension, hindi maging sanhi ng metabolic disorder at may kaunting epekto.
Ang pagbawas sa presyon ng dugo ay dapat na unti-unti; ang isang beses na maximum na pagbawas sa mataas na presyon ng dugo ay hindi dapat lumampas sa 25% ng paunang antas. Sa mga pasyente na may patolohiya sa bato at hypertension syndrome, ang antihypertensive therapy ay dapat na naglalayong ganap na normalisasyon ng presyon ng dugo, kahit na sa kabila ng pansamantalang pagbaba sa renal depuration function.
Ang mga gamot ng grupo ay may pinakamataas na nephroprotective effect ACEI. Ang pinaka-kontrobersyal na tanong ay nananatili tungkol sa admissibility ng paggamit ng ACE inhibitors sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, dahil ang mga gamot na ito ay maaaring magpataas ng mga antas ng serum creatinine at magpataas ng hyperkalemia. Sa kaso ng talamak na pagkabigo sa bato na nabuo bilang isang resulta ng ischemic na pinsala sa bato (lalo na sa bilateral renal artery stenosis), kasama ang matinding pagpalya ng puso at hypertension na umiral nang mahabang panahon laban sa background ng malubhang nephrosclerosis, ang paggamit ng Ang mga inhibitor ng ACE ay kontraindikado dahil sa panganib ng isang makabuluhang pagkasira sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato. Ang mga maagang marker ng masamang epekto ng mga ACEI ay isang mabilis na hindi maibabalik na pagbaba sa glomerular filtration rate (GFR) at isang pagtaas sa creatinine ng dugo (sa pamamagitan ng higit sa 20% ng mga paunang halaga) bilang tugon sa pangangasiwa ng mga gamot na ito. Ang isang katulad na sitwasyon ay maaaring mangyari sa loob ng unang 2 buwan mula sa simula ng pagkuha ng ACE inhibitors at dapat na masuri sa lalong madaling panahon dahil sa panganib ng hindi maibabalik na pagbaba sa renal function. Samakatuwid, ang pagtaas sa mga antas ng creatinine sa dugo ng higit sa 20% ng paunang antas sa unang linggo pagkatapos ng appointment ng isang ACE inhibitor na may kaukulang, binibigkas na pagbaba sa GFR ay itinuturing na isang ganap na indikasyon para sa paghinto ng mga gamot na ito.
Mga panuntunan para sa pagrereseta ng mga ACE inhibitor para sa pinsala sa bato:
— Ang therapy ay dapat magsimula sa isang maliit na dosis ng gamot, unti-unti itong dinadagdagan hanggang sa pinaka-epektibo
— Kapag ginagamot ang mga ACE inhibitor, kinakailangang sundin ang diyeta na mababa ang asin (hindi hihigit sa 5 g ng table salt bawat araw)
- Ang ACE inhibitor therapy ay dapat isagawa sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo, creatinine at mga antas ng potasa (lalo na sa pagkakaroon ng talamak na pagkabigo sa bato)
— Dapat mag-ingat kapag gumagamit ng ACE inhibitors sa mga matatandang pasyente na may advanced na atherosclerosis (ibinigay ang panganib ng bilateral renal artery stenosis)
Dapat alalahanin na para sa karamihan ng mga inhibitor ng ACE mayroong isang mahigpit na linear na ugnayan sa pagitan ng clearance ng creatinine at ang rate ng pag-aalis. Pangunahing naaangkop ito sa mga gamot na may pangunahing ruta ng pag-aalis sa bato. Kaya, sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang paglabas ay bumabagal at ang mga serum na konsentrasyon ng captopril, lisinopril, enalapril at quinapril ay tumaas, na nangangailangan ng paggamit ng mga gamot na ito sa kalahating dosis kung ang creatinine clearance ay mas mababa sa 30 ml / min. Bagaman ang mga pharmacokinetics ng perindopril sa talamak na pagkabigo sa bato ay hindi napinsala, mayroong isang pagtaas sa intensity at tagal ng pagsugpo ng serum ACE, at samakatuwid ay inirerekomenda na bawasan ang dosis ng gamot sa mga pasyente na may malubhang kapansanan sa bato. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga gamot na may makabuluhang hepatic elimination ay mas ligtas sa talamak na pagkabigo sa bato. Sa partikular, itinatag na ang pag-aalis ng fosinopril ay hindi pinabagal sa kaso ng dysfunction ng bato. Gayunpaman, sa mga pasyente na may katamtaman hanggang malubhang pagkabigo sa bato, ang isang pagbawas sa dosis ng trandolapril at moexipril ay inirerekomenda. Kaya, sa talamak na pagkabigo sa bato, ang anumang mga ACE inhibitor ay dapat gamitin sa mga dosis na 25-50% na mas mababa kaysa sa mga indibidwal na may napanatili na pag-andar ng bato.
Hemodialysis at ACEI(tingnan ang talahanayan 3). Ang captopril, perindopril at enalapril ay inalis mula sa katawan sa panahon ng hemodialysis at peritoneal dialysis. Alinsunod dito, maaaring kailanganin ang karagdagang pangangasiwa ng mga gamot na ito pagkatapos ng extracorporeal detoxification. Ang iba pang mga inhibitor ng ACE (sa partikular, quinapril at cilazapril) ay hindi inaalis mula sa katawan sa panahon ng hemodialysis.
Ang hindi kanais-nais na pag-activate ng sistema ng renin-angiotensin, kabilang ang antas ng tisyu, ay maaaring humina sa pamamagitan ng pagharang sa mga tiyak na receptor (AT1) na namamagitan sa pagkilos ng mga gamot na angiotensin II - ARA.
Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato kapag kumukuha ARA Ang pagkakaroon ng isang nakararami sa hepatic elimination pathway, walang ugnayan sa pagitan ng creatinine clearance at ang konsentrasyon ng mga gamot sa plasma ng dugo, kaya halos hindi na kailangang bawasan ang dosis, bilang karagdagan, ang mga side effect (ubo, angioedema, atbp.) na katangian ng Ang mga inhibitor ng ACE ay bihirang mangyari.
Maaaring gamitin ang Valsartan at telmisartan para sa pagkabigo sa bato. Sa katamtaman hanggang sa malubhang talamak na pagkabigo sa bato, ang konsentrasyon ng eprosartan sa plasma ng dugo ay tumataas, gayunpaman, isinasaalang-alang ang nakararami sa hepatic na ruta ng pag-aalis, ang paggamit ng gamot na ito sa talamak na pagkabigo sa bato ay itinuturing ding ligtas. Dapat mag-ingat nang husto kapag gumagamit ng mga ARA na may dalawahang ruta ng paglabas. Kaya, na may bahagyang at katamtamang pagbaba sa pag-andar ng bato, ang mga pharmacokinetics ng candesartan ay hindi nagbabago, gayunpaman, na may malubhang pagkabigo sa bato, mayroong isang makabuluhang pagtaas sa konsentrasyon ng gamot sa plasma ng dugo at isang extension ng kalahating buhay nito. , na maaaring mangailangan ng pagbawas sa dosis nito. Tulad ng para sa losartan at irbesartan, ang paggamit ng mga gamot na ito sa mga karaniwang dosis ay ligtas lamang sa mga kaso ng banayad hanggang katamtamang pagkabigo sa bato, habang sa mga pasyente na may malubhang talamak na pagkabigo sa bato ang mga gamot na ito ay dapat gamitin lamang sa mababang pang-araw-araw na dosis.
Hemodialysis at ARA(tingnan ang talahanayan 1). Ang Losartan at ang aktibong metabolite nito na E-3174, pati na rin ang irbesartan at candesartan ay hindi inalis mula sa plasma ng dugo sa panahon ng hemodialysis. Hindi tulad ng mga gamot na ito, ang eprosartan ay matatagpuan sa dialysate, ngunit ang proporsyon ng gamot na inalis sa ganitong paraan ay hindi gaanong mahalaga at hindi na kailangan para sa karagdagang pangangasiwa nito.
Talahanayan 1
Epekto ng hemodialysis sa pag-aalis ng gamot
Mga antagonist ng calcium(AK) ay isa sa mga mahalagang grupo ng mga antihypertensive na gamot na ginagamit para sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga gamot ay may kapaki-pakinabang na epekto sa daloy ng dugo sa bato, hindi nagiging sanhi ng pagpapanatili ng sodium, hindi isinaaktibo ang RAAS, at hindi nakakaapekto sa metabolismo ng lipid. Ang isang karaniwang pag-aari ng AA ay lipophilicity, na nagpapaliwanag ng kanilang mahusay na pagsipsip sa gastrointestinal tract (90-100%) at ang tanging paraan ng pag-aalis mula sa katawan ay metabolismo sa atay, na nagsisiguro sa kanilang kaligtasan sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga pharmacokinetics at hypotensive effect ng verapamil sa mga pasyente na may iba't ibang antas ng renal dysfunction at malusog na indibidwal ay halos pareho at hindi nagbabago sa panahon ng hemodialysis. Sa diabetic nephropathy, ang verapamil at diltiazem ay may antiproteinuric na epekto, ngunit hindi nifedipine. Ang pagiging epektibo ng AK ay tumataas kapag kinuha nang sabay-sabay sa ACE inhibitors at β-blockers.
Sa 90% ng mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang hypertension ay nauugnay sa sobrang tubig na dulot ng pagkaantala ng sodium at fluid excretion. Ang pag-alis ng labis na sodium at likido mula sa katawan ay nakakamit sa pamamagitan ng pagrereseta diuretics, ang pinaka-epektibo sa mga ito ay loopback diuretics - furosemide at ethacrynic acid.
Na may malubhang talamak na pagkabigo sa bato, sa mga kondisyon ng pagtaas ng pag-load ng pagsasala sa mga gumaganang nephron dahil sa mapagkumpitensyang transportasyon ng mga organikong acid, ang daloy ng diuretics sa luminal space ng mga tubule ay nagambala, kung saan sila, sa pamamagitan ng pagbubuklod sa kaukulang mga transporter, pinipigilan ang sodium. muling pagsipsip. Ang pagtaas ng luminal na konsentrasyon ng mga gamot, halimbawa, loop diuretics sa pamamagitan ng pagtaas ng dosis o tuluy-tuloy na intravenous administration ng huli, ay maaaring sa isang tiyak na lawak na mapahusay ang diuretic na epekto ng furosemide, bufenox, torsemide at iba pang mga gamot ng klase na ito. Para sa talamak na pagkabigo sa bato, ang dosis ng furosemide ay nadagdagan sa 300 mg / araw, ethacrynic acid - hanggang 150 mg / araw. Ang mga gamot ay bahagyang nagpapataas ng GFR at makabuluhang nagpapataas ng potassium excretion.
Dahil sa ang katunayan na ang hyperkalemia ay madalas na umuunlad nang sabay-sabay sa pagpapanatili ng sodium sa talamak na pagkabigo sa bato, matipid sa potasa Ang mga diuretics (spironolactone (veroshpiron), triamterene, amiloride at iba pang mga gamot) ay bihirang ginagamit at may matinding pag-iingat.
Thiazide Ang mga diuretics (hypothiazide, cyclometazide, oxodoline, atbp.) ay kontraindikado sa talamak na pagkabigo sa bato. Ang site ng pagkilos ng thiazides ay ang cortical distal tubules, na, na may normal na pag-andar ng bato, ay may katamtamang sodium at diuretic na epekto (sa lugar ng kanilang pagkilos, 5% lamang ng na-filter na sodium ang na-reabsorbed sa nephron); na may EF. mas mababa sa 20 ml/min, ang mga gamot na ito ay nagiging maliit o ganap na hindi epektibo.
Na may malubhang arterial hypertension na hindi sumasang-ayon sa paggamot sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang aktibidad ng renin ay tumataas. Mga blocker ng ß-adrenergic receptor may kakayahang bawasan ang pagtatago ng renin. Halos lahat ng β-blocker ay binabawasan ang daloy ng dugo sa bato nang medyo mabilis, ngunit ang pag-andar ng bato ay bihirang maapektuhan kahit na sa pangmatagalang paggamit. Gayunpaman, ang patuloy na maliliit na pagbaba sa daloy ng dugo sa bato at GFR ay posible, lalo na kapag ginagamot sa mga hindi pumipili na beta-blocker. Ang mga hydrophilic β-blockers (atenolol, sotalol, atbp.) ay karaniwang pinalalabas ng mga bato sa ihi alinman sa hindi nagbabago (40-70%) o sa anyo ng mga metabolite. Ang pag-andar ng bato ay dapat isaalang-alang kapag inilalagay ang mga gamot na ito. Sa mga pasyente na may mababang GFR (mas mababa sa 30-50 ml/min), ang pang-araw-araw na dosis ng mga hydrophilic na gamot ay dapat bawasan.
Interaksyon sa droga
- Sa sabay-sabay na pangangasiwa ng glucocorticoids at diuretics, ang pagkawala ng mga electrolyte, lalo na ang potasa, ay tumindi, at ang panganib ng pagbuo ng hypokalemia ay tumataas.
- Ang pagdaragdag ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot sa regimen ng paggamot ay binabawasan ang bisa ng antihypertensive therapy
- Kapag ang mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot ay pinagsama sa ACE inhibitors, ang hypotensive effect ng huli ay nabawasan, at ang panganib ng pagbuo ng renal failure at hyperkalemia ay tumataas.
- Kapag ang mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot ay pinagsama sa diuretics, ang diuretic, natriuretic at hypotensive na epekto ng diuretics ay nabawasan.
Sa konklusyon, maaari nating sabihin na ang maaasahang kontrol sa presyon ng dugo ay napakahalaga para sa mga pasyente na may sakit sa bato, at sa kasalukuyang yugto ay may mga mahusay na pagkakataon para sa pagpapagamot ng nephrogenic hypertension sa lahat ng mga yugto nito: na may napanatili na paggana ng bato, sa yugto ng talamak at pagtatapos. - yugto ng pagkabigo sa bato. Ang pagpili ng mga antihypertensive na gamot ay dapat na batay sa isang malinaw na pag-unawa sa mga mekanismo ng pagbuo ng hypertension at paglilinaw ng nangungunang mekanismo sa bawat partikular na kaso.
Maksudova A.N. — Associate Professor ng Department of Hospital Therapy, Ph.D.
Yakupova S.P. — Associate Professor ng Department of Hospital Therapy, Ph.D.
Catad_tema Diabetes mellitus type II - mga artikulo
Catad_tema Patolohiya sa bato - mga artikulo
Ang paggamit ng angiotensin-converting enzyme inhibitor spirapril sa talamak na pagkabigo sa bato, hypertension at diabetic nephropathy
G. L. Elliot
Faculty of Medicine at Therapeutics, Unibersidad ng Glasgow, Scotland
Buod
Ang data mula sa mga modernong klinikal na pag-aaral sa arterial hypertension (AT) at mga rekomendasyon mula sa pambansa at internasyonal na mga lipunan para sa paggamot nito ay nagpapahiwatig ng kahalagahan ng mahigpit na regulasyon ng presyon ng dugo (BP). Ito, sa partikular, ay mahusay na inilalarawan ng katotohanan na kapag ginagamot ang mga pasyente na may diabetes mellitus (DM), ang mahigpit na regulasyon ng presyon ng dugo ay makabuluhang nagpapabuti sa mga klinikal na kinalabasan na may pagbaba sa saklaw ng nakamamatay at hindi nakamamatay na mga komplikasyon ng cardiovascular.
Ang mga klinikal na pagsubok sa paggamot ng hypertension ay nagpakita na ang isang bilang ng mga antihypertensive na gamot ay matagumpay sa pagpapababa ng presyon ng dugo, ngunit may malaking katibayan na ang pinakamainam na paggamot ng diabetic nephropathy at (micro) albuminuria ay dapat na nakabatay sa paggamit ng ACE inhibitors. Bagaman mayroong patuloy na debate tungkol sa kung ang mga benepisyo ng paggamot sa mga pasyente na may diabetes at hypertension ay nauugnay sa pagbabawas ng presyon ng dugo sa bawat isa, malawak na pinaniniwalaan na ang pagsugpo sa intrarenal renin-angiotensin system ay nagbibigay ng higit na tagumpay kaysa sa pagkamit ng mga pagbabago sa hemodynamic lamang. Kaya, posible na makayanan ang hypertension at nephropathy sa diabetes at iba pang anyo ng sakit sa bato sa tulong ng ACE inhibitors.
Walang direktang paghahambing sa pagitan nila upang pumili ng isang tiyak na ACE inhibitor para sa diabetic nephropathy. Mayroong katibayan na ang spirapril ay hindi bababa sa kasing epektibo ng sanggunian na ACE inhibitor na enalapril, ngunit may kalakaran patungo sa mas malaking pagbawas sa diastolic na presyon ng dugo.
Malinaw na ang mga pasyente na may diabetic nephropathy at/o talamak na kabiguan sa bato ay nasa potensyal na panganib ng akumulasyon ng gamot kung ang paglabas ay sinisiguro lamang sa pamamagitan ng glomerular filtration. Sa bagay na ito, ang spirapril ay may mga pakinabang. Ang data ay nai-publish na nagpapakita na ang spirapril(ate) ay hindi gumagawa ng mga makabuluhang pagbabago sa mga huling konsentrasyon (24 na oras pagkatapos ng dosis) ng gamot, kahit na sa advanced renal failure (GFR).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.
Mga keyword: spirapril, talamak na pagkabigo sa bato, diabetic nephropathy, arterial hypertension, angiotensin-converting enzyme inhibitors
ANG ACE INHIBITOR SPIRAPRIL SA CHRONIC RENAL FAILURE, HYPERTENSION AT DIABETIC NEPHROPATHY
N. L. Elliott
Ang ebidensya mula sa kamakailang mga klinikal na resulta ng mga pagsubok sa arterial hypertension (AH) at ang mga alituntunin sa paggamot mula sa pambansa at internasyonal na mga awtoridad ay naglagay ng malinaw na diin sa "masikip" na kontrol sa presyon ng dugo (BP). Ito ay partikular na mahusay na inilarawan sa paggamot ng mga pasyente na may diabetes mellitus at AH kung saan ang "mahigpit" na kontrol ng BP ay malinaw na nagpapabuti sa kinalabasan sa mga pinababang bilang ng mga nakamamatay at hindi nakamamatay na mga kaganapan sa cardiovascular. Habang ang mga klinikal na pagsubok sa AH ay nakilala ang mga benepisyo sa pamamagitan ng pagbabawas ng BP sa isang hanay ng mga antihypertensive na gamot mayroong isang malaking dami ng katibayan upang magmungkahi na ang pinakamainam na paggamot para sa diabetic nephropathy at microalbuminuria ay dapat na batay sa ACE inhibition. Malawak na pinaniniwalaan na ang pagsugpo sa mga sistema ng intra-renal renin angiotensin ay humahantong sa mas malaking benepisyo kaysa sa maaaring makamit sa pamamagitan lamang ng mga pagbabago sa hemodynamic. Kaya, ang pamamahala ng AH at nephropathy sa parehong DM at iba pang anyo ng sakit sa bato ay umiikot sa pagbabawas ng BP sa pamamagitan ng isang regimen ng paggamot na nakabatay sa ACE inhibitor.
Kung may kabiguan sa bato, maaaring maging maingat na magbigay ng gamot tulad ng spirapril na may mga mekanismo ng hindi pag-aalis ng bato at ipinakita na walang mga problema sa akumulasyon o tumaas na masamang epekto.
Susing salita: spirapril, talamak na pagkabigo sa bato, diabetic nephropathy, hypertension, ACE inhibitors
Ang arterial hypertension (AH) ay matatagpuan sa humigit-kumulang 50% ng mga kaso na may parenchymal kidney disease, anuman ang pangunahing diagnosis. Gayunpaman, sa dami, diabetes mellitus (DM) ang pinakakaraniwang sanhi ng renal dysfunction, at ang pagkalat ng parehong diabetic nephropathy at mataas na presyon ng dugo ay tumataas depende sa edad ng pasyente at tagal ng sakit. Sa anumang antas ng presyon ng dugo, ang isang pasyente na may diyabetis ay higit na nasa panganib ng cardiovascular disease, at ito ay isang malinaw na indikasyon para sa epektibong antihypertensive therapy.
Ang mga benepisyo ng pagpapababa ng presyon ng dugo sa hypertension sa mga pasyenteng may diyabetis ay sinusuportahan ng ilang kamakailang mga klinikal na pagsubok, at mayroong malaking ebidensya na pabor sa paggamit ng mga antihypertensive na regimen sa paggamot batay sa paggamit ng angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) .
Sa isang matagumpay na pag-aaral ni E. J. Lewis et al. Ang mga benepisyo ng paggamot ng mga pasyente na may type 1 na diyabetis batay sa paggamit ng captopril ay nakumpirma sa mga tuntunin ng hindi lamang pagbabawas ng rate ng karagdagang pagkasira ng function ng bato, kundi pati na rin ang isang makabuluhang pagbawas sa dami ng namamatay at pagbagal ng paglitaw ng pangangailangan para sa bato. replacement therapy sa pamamagitan ng dialysis o transplantation (Talahanayan 1). Ginamit din ang Captopril sa United Kingdom Prospective Diabetes Study (UK-PDS), na sinuri ang mga benepisyo ng mahigpit laban sa hindi gaanong mahigpit na kontrol sa BP sa paggamot ng mga pasyenteng may type 2 diabetes. Batay sa data na nakuha sa captopril at katulad na mga resulta mula sa mga pag-aaral na nag-aaral ng iba pang mga ACE inhibitor, karamihan sa mga pambansa at internasyonal na mga alituntunin para sa paggamot ng hypertension ay nakilala ang mga ACE inhibitor bilang mga gamot na pinili para sa mga pasyente na may mataas na panganib ng cardiovascular morbidity at kamatayan dahil sa kumbinasyon. ng hypertension at diabetes.
Talahanayan 1
Mga resulta ng paggamot na may ACE inhibitors sa mga pasyente na may insulin-dependent diabetes (type 1) na may diabetic nephropathy
Mga sakit sa bato, regulasyon ng presyon ng dugo at pagpili ng antihypertensive na gamot na therapy
Matagal nang alam na ang pagbaba sa glomerular filtration rate sa mga pasyente na may diabetic nephropathy ay maaaring mapabagal ng epektibong antihypertensive therapy at pagpapababa ng presyon ng dugo. Ang resulta ng mga klinikal na pag-aaral sa paggamit ng ACE inhibitors ay ngayon ay malawak na tinatanggap na ang ACE inhibitors ay ang pangunahing paggamot para sa mga pasyente na may kumbinasyon ng hypertension, diabetes at diabetic nephropathy o sakit sa bato. Gayunpaman, sa nakagawiang klinikal na pagsasanay, maraming mga karagdagang gawain at aspeto ang lumitaw: a) pagsunod ng pasyente sa iniresetang paggamot; b) mahigpit na regulasyon ng presyon ng dugo; c) mga mekanismo ng hindi pag-aalis ng bato; d) kaligtasan at pagpaparaya.
Pagsunod ng pasyente sa iniresetang paggamot. Hindi alintana kung ang mga pasyente ay diabetic o may iba pang mga sakit, sila ay pantay na mahirap sa pagsunod sa iniresetang therapy sa gamot. Para sa kadahilanang ito, ang isang ACE inhibitor na maaaring inumin isang beses sa isang araw ay may malinaw na kalamangan. Dahil dito, at sa kabila ng magagandang resulta ng mga klinikal na pag-aaral, ang captopril, na may pangangailangan para sa pangangasiwa nito 2 o 3 beses sa isang araw, ay malamang na hindi ang gamot na pinili.
Mahigpit na regulasyon ng presyon ng dugo. Ito ay malinaw na, anuman ang dalas ng pag-inom ng gamot, ito ay kinakailangan upang makamit ang maaasahang round-the-clock na regulasyon ng presyon ng dugo. Bagama't madalas itong nangangailangan ng kumbinasyon ng iba't ibang gamot, ang regimen ng paggamot ay dapat na nakabatay sa isang ACE inhibitor na may kakayahang magbigay ng pare-pareho at pangmatagalang antihypertensive effect. Tungkol sa kalidad ng regulasyon ng presyon ng dugo, ang mga resulta mula sa isang kamakailang pag-aaral ay nagmumungkahi na ang spirapril ay hindi bababa sa kasing epektibo ng enalapril sa parehong laki at pare-pareho ng antihypertensive effect nito.
Mga mekanismo ng hindi pag-aalis ng bato. Sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato, ang pagbaba ng clearance ng bato ay maaaring magresulta sa labis na akumulasyon ng gamot (o aktibong metabolite), na maaaring tumaas ang panganib ng masamang epekto at posibleng toxicity ng gamot. Samakatuwid, ang pinaka-ginustong gamot ay isa na ganap o bahagyang inalis sa pamamagitan ng hindi-bato na ruta (i.e., sa pamamagitan ng atay).
Kaligtasan at pagpaparaya. Maliwanag, ang kailangan ay isang gamot na hindi mismo nagdudulot ng pagkasira ng function ng bato. Bilang karagdagan, sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato, ang saklaw ng mga side effect o nabawasan na tolerability ng gamot ay hindi dapat tumaas.
Paggamit ng spirapril sa mga pasyente na may pagkabigo sa bato
Ang Spirapril ay isang ACE inhibitor na may dalawang daanan ng pag-aalis, humigit-kumulang 50% sa pamamagitan ng hepatic metabolism at 50% sa pamamagitan ng renal excretion. Ang epekto ng pinsala sa bato ng iba't ibang kalubhaan sa mga pharmacokinetics ng spirapril ay pinag-aralan nang detalyado sa mga pasyente na may clearance ng creatinine mula 11 hanggang 126 ml / min. Sa pag-aaral na ito, 34 na mga pasyente ang nahahati sa 4 na grupo ayon sa clearance ng creatinine: sa grupo I, ang average na clearance ng creatinine ay 102 ml/min, sa II, III at IV - 63, 32 at 17 ml/min, ayon sa pagkakabanggit. Kahit na ang isang makabuluhang pagtaas sa istatistika sa maximum na konsentrasyon (C max) at ang lugar sa ilalim ng plasma drug concentration-time curve (AUC) ay napatunayan alinsunod sa pagbaba ng glomerular filtration rate, hindi posible na makita ang isang makabuluhang pagtaas sa pinakamababang konsentrasyon ng gamot sa plasma (C min ) kapwa pagkatapos ng isang solong dosis ng spirapril (6 mg), at sa pare-parehong konsentrasyon sa plasma pagkatapos ng 4 na linggo ng paggamot na may spirapril kapag kinuha isang beses sa isang araw, 6 mg. Kaya, walang katibayan ng makabuluhang akumulasyon ng gamot kahit na sa mga pasyente na may clearance ng creatinine sa ibaba 20 ml/min.
Ang isang karagdagang tampok ng klinikal na pharmacological na pag-aaral na ito ay ang data na ang antas ng pagsugpo sa ACE at pagbaba ng presyon ng dugo ay napanatili sa lahat ng mga saklaw ng pag-andar ng bato, kapwa sa isang dosis ng spirapril at kapag ginagamot kasama nito sa isang pare-parehong konsentrasyon sa dugo. Halimbawa, sa ilalim ng patuloy na mga kondisyon ng konsentrasyon, ang isang makabuluhang mas mataas na antas ng pagsugpo sa ACE ay naobserbahan sa parehong rurok at labangan na mga konsentrasyon ng gamot sa mga pasyente na may mas matinding pinsala sa bato (Talahanayan 2). Gayunpaman, walang mga pagbabago sa paggana ng bato ang nakita; Walang pagtaas sa dalas ng mga side effect, pati na rin ang mga makabuluhang pagkakaiba sa mga nakamit na antas ng presyon ng dugo (Talahanayan 3).
Ang pagiging epektibo ng antihypertensive ng spirapril ay naitala sa maraming klinikal na pag-aaral. Ang partikular na interes ay isang paghahambing na pag-aaral sa ACE inhibitor enalapril, na tinasa ang tugon sa 6 na linggo ng paggamot. Sa pangkalahatan, ang antas ng pagbawas sa presyon ng dugo ay halos pareho, lalo na sa pamamagitan ng 13/7 mmHg. Art. (kumpara sa placebo) para sa enalapril at sa pamamagitan ng 12/10 mm Hg. Art. para sa spiral. Ang mas malaking pagbawas sa diastolic na presyon ng dugo sa panahon ng paggamot na may spirapril ay makabuluhang istatistika (p< 0,01).
talahanayan 2
Ang pagsugpo sa aktibidad ng ACE sa maximum at minimum na konsentrasyon ng gamot pagkatapos ng isang solong dosis ng spirapril at sa ilalim ng mga kondisyon ng pare-pareho ang konsentrasyon
* R< 0,01 по сравнению с исходными.
Talahanayan 3
Ang presyon ng dugo sa mga pasyente na nakaupo pagkatapos ng 4 na linggo ng paggamot na may spirapril
* R< 0,01 по сравнению с исходными.
Ang isang tampok ng pag-aaral na ito ay ang pagpapasiya ng T/P ratio (panghuling at peak hypotensive effect) bilang isang tagapagpahiwatig ng tagal ng pagkilos ng mga gamot (Talahanayan 4). Para sa spirapril sa isang dosis na 6 mg, ang ratio ng T / R ay 83%, para sa enalapril sa isang dosis na hanggang 10 mg - 71% lamang. Kapag ang dosis ng enalapril ay nadagdagan sa 20 mg, ang T / R ratio ay tumaas sa 82%, at ang kaukulang comparative value para sa 6 mg spirapril ay 84%. Ang Spirapril sa isang karaniwang dosis na 6 mg ay nagbibigay ng isang kasiya-siyang ratio ng T/P, na patuloy na lumalampas sa antas na nakamit sa paggamot ng enalapril. Natuklasan ng pag-aaral na ito ang isa pang mahalagang praktikal na kalamangan - walang kinakailangang titration o dynamic na pagsasaayos ng dosis upang makamit ang pinakamainam na antihypertensive na epekto ng spirapril.
Talahanayan 4
Paghahambing ng mga epekto ng spirapril at enalapril - huling epekto/peak na epekto para sa diastolic na presyon ng dugo
Walang malaking pag-aaral ng spirapril sa mga pasyente na may diabetic nephropathy, ngunit ang magagamit na impormasyon ay pare-pareho sa mga pag-aaral ng iba pang mga ACE inhibitors. Halimbawa, ang isang paghahambing na pag-aaral ng spirapril at isradipine sa isang maliit na bilang ng mga pasyente ay nagpakita na ang spirapril ay makabuluhang nabawasan ang proteinuria at hindi nakakaapekto sa glomerular filtration rate (Talahanayan 5). Sa kaibahan, ang paggamit ng isradipine ay nauugnay sa isang makabuluhang pagtaas sa proteinuria at isang trend patungo sa lumalalang glomerular filtration rate.
Talahanayan 5
Paggamot ng diabetic nspropathy: paghahambing ng mga resulta ng paggamit ng spirapril at isradipine pagkatapos ng 6 na buwan ng paggamot
Kumbinasyon ng paggamot na may spirapril.
Kilalang-kilala na ang kumbinasyon ng paggamot sa gamot ay kinakailangan sa higit sa 50% ng mga pasyente na may mahahalagang hypertension (hypertension). Ang mga benepisyo ng kumbinasyon ng paggamot ay ipinakita sa pag-aaral ng UKPD, kung saan ang mga pasyente na nakatanggap ng mahigpit na kontrol sa BP ay may makabuluhang 24% na pagbawas sa kabuuan ng mga endpoint na nauugnay sa diabetes kumpara sa mga nakatanggap ng hindi gaanong mahigpit na kontrol sa BP (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.
Kamakailan lamang, ang mga kumbinasyon ng ACE inhibitors at calcium channel blockers ay lalong lumaganap dahil sa kumbinasyon ng kanilang mga antihypertensive effect at ang kawalan ng pangmatagalang hindi kanais-nais na metabolic effect.
Ang epekto ng paggamot na may spirapril sa kumbinasyon ng calcium channel blocker isradipine sa presyon ng dugo, kaliwang ventricular hypertrophy at renal function ay pinag-aralan. Batay sa mga pagsukat ng ambulatory BP sa isa sa mga pag-aaral na ito, ang kumbinasyong ito ay nagresulta sa pinakamababang antas ng BP, lalo na ang systolic BP, na makabuluhang mas mababa kaysa sa alinman sa gamot na nag-iisa. Ang average (tinatayang) antas ng presyon ng dugo na nakamit kapag pinagsama ang spirapril sa isradipine ay 132/88 mm Hg sa mga pagsukat sa araw. Art. at may mga sukat sa gabi na 130/80 mm Hg. Art. Ang monotherapy sa bawat isa sa mga gamot na ito ay hindi nagpapahintulot sa pagkamit ng isang systolic na antas ng presyon ng dugo sa ibaba 140 mmHg. Art.
Konklusyon.
Ang mga pasyente na may kumbinasyon ng hypertension at diabetes ay nasa mataas na panganib ng mga sakit sa cardiovascular. May katibayan na ang antihypertensive therapy ay hindi lamang pumipigil sa pag-unlad ng pinsala sa bato, ngunit nagpapabuti din ng mga resulta sa pamamagitan ng pagbabawas ng cardiovascular morbidity at mortality. Ito ay hindi malinaw para sa iba pang mga sakit sa bato, ngunit ang magagamit na ebidensya ay pare-pareho sa konsepto na ang mahusay na kontrol sa presyon ng dugo ay isang sentral na bahagi ng pamamahala ng mga pasyente na may hypertension at sakit sa bato.
Ang bentahe ng spirapril ay maaari itong kunin isang beses sa isang araw, at hindi rin ito maipon sa anumang kapansin-pansing lawak sa pagkakaroon ng kapansanan sa pag-andar ng bato. Para sa kadahilanang ito, ang isang gamot na may dobleng mekanismo ng pag-aalis ay ginustong bilang ang piniling gamot, at ang spirapril ay ipinakita na kulang sa makabuluhang akumulasyon ng gamot kahit na sa mga pasyente na may katamtaman hanggang malubhang kapansanan sa bato.
Kaya, ang spirapril ay isang first-line na gamot para sa mga pasyente na may hypertension at pinsala sa bato, kabilang ang mga pasyente na may diabetic nephropathy.
PANITIKAN
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P., Rohde R. D. para sa Collaborative Group. Ang epekto ng angiotensin-converting-en-zyme inhibition sa diabetic nephropathy. N.Engl. J Med 1993; 329: 1456-1462.
2. UK Prospective Diabetes Study Group. Mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo at panganib ng mga komplikasyon ng macrovascular sa type 2 diabetes: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317:703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. et al. Paghahambing ng pagiging epektibo ng spirapril at enalapril sa kontrol ng mild-to-moderate na hypertension. Cardiovasc. Kinaladkad si Ther. 1997; 11: 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: mga katangian ng pharmacokinetic at mga pakikipag-ugnayan sa droga. Presyon ng Dugo 1994; 3 (suppl. 2): 7-13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Pharmacokinetics ng spirapril sa renal impairment. Ibid. 1993 (suppl. 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen V. Isang paghahambing ng spirapril at isradipine sa mga pasyente na may diabetic nephropathy at hypertension. Ibid. 1993; 2: 301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Ang mga epekto ng isradipine at spirapril bilang monotherapy at pinagsamang therapy sa presyon ng dugo, renal haemodynamics, natriuresis at urinary kallikrein sa hypertensive nephropathy. Am. J. Hypertens. 1997; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. Paghahambing ng spirapril, isradipine, o kumbinasyon sa mga pasyente ng hypertensive na may kaliwang ventricular hypertrophy. Mga epekto sa LVH regression at arrhythmogenic propensity. Ibid. 1998; 11: 640-648.