Значительный психопатологический полиморфизм этих синдромов, вариабельность их динамики делают крайне затруднительным попытки создания типологии фаз маниакально-депрессивного психоза. Сложность этой проблемы усугубляется тем, что до настоящего времени не существует единой классификации аффективных синдромов.
При разделении аффективных синдромов на относительно простые и сложные с выделением в каждой из этих групп ряда психопатологических вариантов можно получить наиболее полное представление об их многообразии
:
к относительно простым аффективным синдромам
относятся состояния, проявления которых не выходят за рамки аффективного регистра - прежде всего классическая циркулярная депрессия и мания; характерная их особенность - гармоничность выраженности аффективной триады симптомов: при депрессии - подавленное настроение, двигательное и идеаторное торможение, при мании - повышенное настроение, идеаторное и двигательное возбуждение
к психопатологически сложным
относятся синдромы, сочетающие аффективные расстройства с проявлениями других психопатологических регистров
Циркулярная (витальная) депрессия
Классической циркулярной (витальной) депрессии свойственны
:
депрессивные бредовые или сверхценные идеи самообвинения и самоунижения
проявления депрессивной анестезии
суицидальные мысли и попытки
суточные колебания настроения
соматовегетативнне проявления (расстройства сна, аппетита, нарушения менструального цикла, запоры и т.д.)
К группе простых депрессий относятся
:
депрессии с бредом самообвинения
анестетическая депрессия
тревожная депрессия
ажитированная депрессия
ступорозная депрессия
дисфорическая (брюзжащая) депрессия
слезливая депрессия
улыбающаяся (ироническая) депрессия
адинамическая депрессия
К сложным вариантам депрессий относятся
:
депрессии с бредом обвинения и осуждения
депрессии с бредовыми идеями, близкими к паранойяльным (ущерба, обыденных отношений, проследования, отравления и т.п.)
депрессии с синдромом Котара
депрессии чувственным бредом
депрессии с галлюцинозами и проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо
депрессии сенестопатиями, ипохондрическим бредом, навязчивостями
депрессии с психастеническими проявлениями, вегетативными и соматическими расстройствами
Циркулярная мания
Циркулярные мании, помимо проявлений аффективной триады, характеризуются
:
идеями переоценки или величия
расторможенностью влечений
отвлекаемостью
нарушением сна
повышением аппетита и т.д.
Наиболее распространенными вариантами простого маниакального синдрома являются
:
непродуктивная мания
спутанная мания
гневливая мания
К сложным вариантам маниакального синдрома относятся
:
мании с чувственным бредом
мании с галлюцинозами и явлениями психического автоматизма
мании с сенестопатиями и ипохондрическим бредом
Маниакально-депрессирный психоз
Маниакально-депрессивный психоз (циркулярная болезнь, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) - это заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями, которое не приводит к изменению склада личности, к формировании дефекта даже при длительном (многолетнем) течении с многократными рецидивами. Основными проявлениями маниакально-депрессивного психоза являются депрессивные и маниакальные фазы различной структуры.
Маниакально-депрессирному психозу более свойственны фазы с относительно простыми аффективными синдромами. Вместе с тем наблюдается значительное многообразие аффективных проявлений, выражающееся в различной степени их выраженности и особенностях психопатологической структуры.
Фазы маниакально-депрессивного психоза могут быть разделены
:
на типичные
, картина которых исчерпывается аффективными проявлениями
на атипичные
с возникновением:
- сложных аффективных синдромов
- смешанных состояний (сочетающих различным образом проявления депрессии и мании)
- негармоничным развитием основных компонентов аффективных состояний
В рамках фаз маниакально-депрессивного психоза депрессивные и маниакальные состояния претерпевают видоизменение структуры и интенсивности проявлений
:
в начальных стадиях
депрессий наблюдаются соматовегетативные нарушения со снижением аффективного тонуса и астеническими расстройствами. Нарушаются сон, аппетит, появляются запоры. Возникает ощущения сжатия, тяжести в голове, в области сердца, гиперестезия, плаксивость, вялость, "лень", снижение работоспособности. Депрессивная окраска состояния проявляется ослаблением контактов, способности радоваться, склонностью к пессимизму. Выявление этих симптомов в сочетании с их суточными колебаниями позволяет распознать циклотимическую фазу и служит задачам ранней диагностики более выраженных депрессий.
на следующей стадии
депрессивной фазы депрессия становится интенсивнее и проявляется уже во внешнем виде, высказываниях и поведении больных. Отмечается аффект тоски или смутной тревоги, физический дискомфорт, скованность движений, пессимистическая самооценка. Мимика депрессивная, речь тихая, монотонная, усиливаются сомато-вегетативные расстройства. Отмечаются бледность кожи, похудание, анорексия, запоры, язык обложен. Оценка прошлого, настоящего и будущего - пессимистическая. Наблюдается суточные колебания настроения, идеи неполноценности.
при углублении явлений
депрессии все указанные симптомы достигают особой выраженности ("классическая меланхолия"). На высоте развития депрессия может протекать без суточных колебаний, что свидетельствует об ее значительной интенсивности. Нередко крайними степенями развития депрессивных фаз является состояния меланхолических парафрений. Суицидальные попытки возможны при депрессиях любой выраженности. Наиболее часто они возникают в периоды с менее выраженной моторной заторможенностью, т.е. в начальной или конечной стадии фазы.
Типы депрессивных фаз
:
циклотимическая
депрессия – клиническая картина исчерпывается расстройствами, характерными для начальной стадии
простая циркулярная
депрессия - наиболее частый и типичный вариант эндогенных депрессий
бредовая циркулярная
депрессия - сочетание выраженнего депрессивного аффекта с депрессивными бредовыми идеями
меланхолическая парафрения
Степени выраженности маниакальной фазы
:
легкая
- гипомания
выраженная
- типичная циркулярная мания
тяжелая
- мания с бредом величия, мания со спутанностью
В некоторых маниакальных фазах можно проследить все этапы развития от гипомании до тяжелых маниакальных состояний
:
в начальных стадиях
таких фаз отмечается повышение физического и психического тонуса, появление чувства бодрости, физического и психического благополучия, хорошего настроения и оптимизма. Поведение больных отличается живостью. Самооценка повышена. Больные не ощущают усталости, аппетит повышен, продолжительность сна укорочена, далее все проявления мании становятся особенно клинически отчетливыми (простая мания)
на следующей стадии
выраженной мании (психотической мании) при значительно повышенном настроении появляется "скачка идей", доходящая иногда до спутанности. Возбуждение может сопровождаться беспорядочной агрессией.
при дальнейшем усилении
явлений мании появляются бредовые идеи величия, приобретающие иногда фантастический характер.
Симптомы мании почти на всех стадиях развития фаз более заметны, чем проявления депрессии. Вместе с тем своеобразие начальной стадии мании, создающее впечатление полного благополучия, затрудняет оценку гипоманиакального состояния самим больным и окружающими.
Фазы маниакально-депрессивных психозов могут протекать в виде смешанных состояний . Чаще эти состояния наблюдаются не в качестве самостоятельных фазовых, а на стыке депрессивного и маниакального состоянии при сдвоенном или континуальном варианте течения маниакально-депрессивного психоза. Типичная типология смешанных состояний крайне затруднительна.
Варианты течения маниакально-депрессивного психоза
:
циклотимический
(амбулаторный) - наблюдается в 70% случаев; при нем возможно возникновение более тяжелых фаз на психотическом уровне; при этом варианте самым частым является течение по типу "клише" - с одинаковой структурой и продолжительностью фаз; преобладают депрессивные фазы с отчетливой выраженностью всех компонентов депрессивной триады
циклофренический
(протекающий с так называемыми психотическими фазами) - набдюдается значительное психопатологическое многообразие фаз - практически все типы простых и сложных эндогенных депрессий и маний
атипичный
– в фазах маниакально-депрессивного психоза могут наблюдаться и аффективно-бредовые расстройства
континуальный
- непрерывная смена полярных аффективных фаз
Течение маниакально-депрессивных психозов может быть
:
монополярным
- в виде фаз одного типа
биполярным
- различным образом сочетаются депрессивные и маниакальные фазы
Директивные фазы в течение маниакально-депрессивных психозов могут быть строго очерченными, т.е. заканчиваться интермиссиями. Однако достаточно часто наблюдается течение в виде "сдвоенных", "строенных" фаз, когда депрессивные и маниакальные состояния сменяют друг друга без светлых промежутков.
Средняя продолжительность фаз маниакально-депрессивных психозов составляет несколько месяцев, причем депрессивные фазы обычно продолжительнее маниакальных. Не редки фазы, особенно депрессивные, длящиеся более года, иногда несколько лет. Возможны хронические фазы болезни, в большинстве случаев - депрессивные. Возникновение хронических депрессий может наблюдаться после обычных по продолжительности фаз.
Длительность интермиссий также крайне вариабельна. Могут наблюдаться случаи заболевания с первой фазой - в молодом возрасте и повторной - в период инволюции. Возможно частое рецидивирование болезни, особенно на поздних этапах. Фазы маниакально-депрессивных психозов, особенно на начальных стадиях заболевания, могут провоцироваться экзогенными факторами. Однако более типичным для маниакально-депрессивных психозов является аутохтонное возникновение фазовых состояний. Менее типичной, хотя и возможной, является провоцируемость всех или большей части фаз в течении маниакально-депрессивных психозов. Одной из особенностей течения маниакально-депрессивных психозов является сезонная предпочтительность возникновения аффективных фаз. Хотя это свойство не является исключительной принадлежностью маниакально-депрессивных психозов, оно достаточно часто наблюдается при приступообразном течении шизофрении.
Более типичным для маниакально-депрессивного психоза является дебют заболевания в виде депрессивных фаз. Начало заболевания с маниакальных состояний часто свидетельствует о менее благоприятном прогнозе. Достаточно часто при маниакальном дебюте болезни в дальнейших аффективных фазах возникают признаки атипии в виде интерпретативного или чувственного бреда, галлюцинаторных расстройств, проявлений синдрома Кандинского - в таких случаях может идти речь об аффективно-бредовых приступах шизофрении. На стадии развития атипичных аффективных состояний обычно удается обнаружить определенные негативные признаки. Дебют маниакально-депрессивного психоза в виде маний часто является признаком, свидетельствующим о возможности возникновения в последующем течении сдвоенных или строенных аффективных фаз или о переходе к континуальному течению. Течение по типу continua явно коррелирует с менее благополучным прогнозом - возможностью личностных изменений и усложнения аффективных состояний за счет различного рода "добавочной" симптоматики, т.е. дает основания заподозрить достаточно рано процессуальный характер заболевания.
Аффективные синдромы имеют вид отрицательных эмоциональных нарушений, а именно маний и депрессивных состояний. Аффективный синдром депрессивного характера отличается от других наличием непрекращающегося плохого настроения, грустью и тоской.
Данные симптомы могут дополняться телесными симптомами в виде физического дискомфорта, который проявляется в виде тяжести в грудной клетке и трудности при дыхании – ощущении неполноценного вдоха. Помимо вышеперечисленных симптомов, выявляется заторможенность реакций, движений, угнетение интереса к ранее любимым вещам и замедление мыслительной активности головного мозга.
Депрессивные состояния при аффективном синдроме имеют различную природу и делятся на следующие: депрессии психогенного характера, эндогенные депрессивные состояния, маниакально-депрессивные психозы , депрессии симптоматического характера.
Беспокойство и низкая самооценка больного при депрессивном состоянии аффективного синдрома характеризуются мрачным восприятием окружающей действительности. Для такого состояния характерна смена проявления активности в течение суток. Хуже всего больной себя чувствует утром, так как в это время сильнее всего проявляется депрессивное состояние, а к концу дня состояние немного стабилизируется. При этом у пациента наблюдаются нарушения сна, потеря аппетита и снижение веса.
Читайте в этой статье
Аффективные синдромы – виды и проявления
Ажитированное депрессивное состояние
Ажитированное депрессивное состояние проявляется в виде постоянного психического беспокойства и нарушения эффективности двигательной деятельности. Больные не могут стоять на месте, при этом постоянно издают какие-нибудь странные звуки. Данная депрессия носит адинамический характер, то есть наблюдается заторможенность движения, речи и отсутствие инициативы.
Ипохондрическая депрессия (ипохондрия)
Ипохондрическая депрессия проявляется в виде излишнего беспокойства пациента об опасности его положения, например опасности совершенно безобидной болезни. Беспокойство возникает даже если недомогание от болезни не причиняет ему особого дискомфорта или болезнь является привычной.
Астеническая депрессия
Астеническая депрессия характеризуется наличием постоянной вялости в теле, сильной утомленности в физическом и умственном плане, нарушений концентрации внимания и повышенной раздражительности. Также, наряду с вышеперечисленными симптомами, проявляются тоска, заторможенность и угнетение мыслительной деятельности.
Истерическая депрессия
При депрессии истерического характера проявляются истерические состояния, а именно отчаяние, сопровождающееся беспричинными рыданиями, судороги, тремор, расстройства памяти, галлюцинации. Пациенты с таким видом депрессии часто склонны к суицидальному поведению .
Маниакальные аффективные синдромы
Аффективные синдромы маниакальной разновидности отличаются нехарактерно приподнятым настроением, которое, в свою очередь, сопровождается необъяснимым оптимизмом. При данном синдроме наблюдается ускоренная мыслительная деятельность и чрезмерная активность в телодвижениях.
Мании развиваются в связи с наличием заболеваний центральной нервной системы. Пациенты проявляют необычную радость, ощущают счастье и некий беспочвенный «кайф» от своей жизни, часто переоценивая свои возможности и силы, что может довести, например, до мании величия . Большая скорость обновления мыслей и идей сопровождается сильной отвлекаемостью. Наблюдается высокая активность речи и наличие огромного желания расширить свою деятельность, чего бы это не стоило.
Пациенты с маниями отрицательно принимают любую критику, реагируют на неё агрессивно. Больные часто поступают необдуманно и бессмысленно. На фоне общей возбудимости возможны расстройства сна и повышения аппетита, резкая потеря веса.
Есть дополнения?
Если вы можете дополнить статью или встретили хорошее определение аффективных синдромов – оставьте комментарий на этой странице. Мы обязательно дополним словарь. Уверены, он поможет сотням нынешних и будущих психиатров-наркологов.
Словарь терминов
В этом разделе мы собрали все термины, с которыми вы могли столкнуться в этой статье. Постепенно, мы соберём из этих пояснений настоящий словарь нарколога-психиатра. Если какие-то понятия остались для вас непонятными – оставляйте ваши комментарии под статьями нашего сайта. Мы обязательно поможем вам разобраться во всём.
Маниакально-депрессивный психоз – тяжелое психическое заболевание, протекающее с попеременной сменой маниакальной и депрессивной фаз, между которыми случается период психической стабильности – так называемый «светлый промежуток».
Навязчивости.
Навязчивостями называют переживания, при которых у человека помимо воли возникают какие-либо особые мысли, страхи, сомнения. При этом человек признает их как собственные, они посещают его вновь и вновь, от них невозможно избавиться, несмотря на критическое отношение к ним. Навязчивые расстройства могут проявляться в возникновении мучительных сомнений, совершенно неоправданных, а иногда просто нелепых мыслей, в непреодолимом желании пересчитывать все подряд. Человек с такими расстройствами может по нескольку раз проверять, выключил ли в квартире свет, закрыл ли входную дверь, причем стоит ему отойти от дома, как сомнения вновь овладевают им.
К этой же группе расстройств относятся навязчивые страхи - боязнь высоты, закрытых помещений, открытых пространств, поездок в транспорте и многие другие. Иногда, чтобы снять тревогу, внутреннее напряжение, немного успокоиться, люди, испытывающие навязчивые страхи и сомнения, совершают определенные навязчивые действия, или движения (ритуалы). К примеру, человек с навязчивым страхом загрязнения может часами находиться в ванной комнате, многократно мыть руки с мылом, а если его что-то отвлекло, вновь и вновь начинать всю процедуру заново.
Аффективные синдромы.
Эти психические расстройства являются наиболее распространенными. Аффективные синдромы проявляются стойкими изменениями настроения, чаще его снижением - депрессией, или повышением - манией . Аффективные синдромы нередко встречаются в самом начале психического заболевания. Они могут оставаться преобладающими на всем его протяжении, но могут усложняться, длительно сосуществовать с другими, более тяжелыми психическими расстройствами. При обратном развитии болезни депрессия и мания зачастую исчезают последними.
Говоря о депрессии, мы, прежде всего, имеем в виду следующие её проявления.
Снижение настроения, чувство подавленности, угнетенности, тоски, в тяжелых случаях ощущаемое физически как тяжесть, или боль в груди. Это крайне тягостное для человека состояние.
Снижение психической активности мысли становятся более бедными, короткими, расплывчатыми). Человек в таком состоянии отвечает на вопросы не сразу - после паузы, дает краткие, односложные ответы, говорит медленно, тихим голосом. Довольно часто больные депрессией отмечают, что затрудняются вникнуть в смысл заданного им вопроса, в суть прочитанного, жалуются на снижение памяти. Такие больные с трудом принимают решения, не могут переключиться на новые виды деятельности.
Двигательное торможение - больные испытывают слабость, вялость, расслабленность мышц, говорят об усталости, их движения замедленны, скованны.
Помимо перечисленного, характерными проявлениями депрессии являются:
чувство вины, идеи самообвинения, греховности;
чувство отчаяния, безысходности, тупика, что очень часто сопровождается мыслями о смерти и попытками самоубийства;
суточные колебания состояния, чаще с некоторым облегчением самочувствия к вечеру;
нарушения сна ночной сон поверхностный, прерывистый, с ранними пробуждениями, тревожными сновидениями, сон не приносит отдыха).
Депрессии могут также сопровождаться потливостью, тахикардией, колебаниями артериального давления, ощущением жара, холода, зябкости, снижением аппетита, потерей массы тела, запорами (иногда со стороны пищеварительной системы возникают такие симптомы, как изжога, тошнота, отрыжка).
Депрессии характеризуются высоким риском совершения самоубийств!
Внимательно прочитайте приведенный ниже текст - это поможет Вам вовремя заметить появление суицидальных мыслей и намерений у человека с депрессией.
При наличии депрессии о возможности попытки самоубийства свидетельствуют:
высказывания больного человека о своей ненужности, виновности, грехе;
чувство безнадежности, бессмысленности жизни, нежелание строить планы на будущее;
внезапное успокоение после длительного периода тревожности и тоски;
накопление лекарственных препаратов;
внезапное желание встретиться со старыми друзьями, попросить прощение у близких, привести в порядок свои дела, составить завещание.
Появление суицидальных мыслей и намерений является показанием к немедленному обращению к врачу, решению вопроса о госпитализации в психиатрический стационар!
Мании (маниакальные состояния) характеризуются следующими признаками .
Повышенное настроение (веселье, беззаботность, радужность, непоколебимый оптимизм).
Ускорение темпа психической деятельности (появление множества мыслей, разнообразных планов и желаний, идей завышенной оценки собственной личности).
Двигательное возбуждение чрезмерная оживленность, подвижность, говорливость, ощущение избытка энергии, стремление к деятельности).
Для маниакальных состояний, как и для депрессий, характерны нарушения сна: обычно люди с этими расстройствами мало спят, однако короткого сна им достаточно, чтобы ощущать себя бодрыми, отдохнувшими. При мягком варианте маниакального состояния (так называемой гипомании) человек испытывает подъем творческих сил, повышение интеллектуальной продуктивности, жизненного тонуса, работоспособности. Он может много работать и мало спать. Все события воспринимаются им с оптимизмом.
Если гипомаиия переходит в манию, то есть состояние становится более тяжелым, к перечисленным проявлениям присоединяются повышенная отвлекаемость, крайняя неустойчивость внимания и как следствие потеря продуктивности. Зачастую люди в состоянии мании выглядят легковесными, хвастунами, их речь изобилует шутками, остротами, цитатами, мимика оживлена, лицо раскрасневшееся. При разговоре они часто меняют позу, не могут усидеть на месте, активно жестикулируют.
Характерными симптомами мании являются повышение аппетита, усиление сексуальности. Поведение больных бывает несдержанным, они могут устанавливать множественные сексуальные связи, совершать малообдуманные и подчас нелепые поступки. Веселое и радостное настроение может сменяться раздражительностью и гневливостью. Как правило, при мании утрачивается понимание болезненности своего состояния.
Сенестопатии.
Сенестопатиями (лат. sensus - чувство, ощущение, pathos - болезнь, страдание) называют симптомы психических расстройств, проявляющиеся крайне разнообразными необычными ощущениями в теле в виде покалывания, жжения, скручивания, стягивания, переливания и пр., не связанными с заболеванием какого-либо внутреннего органа. Сенестопатии всегда уникальны, ни на что не похожи. Неопределенный характер этих расстройств вызывает серьёзные затруднения при попытке их охарактеризовать. Для описания таких ощущений больные иногда используют собственные определения ("шуршит под ребрами", "хлюпает в селезенке", "кажется, что отрывается голова"). Нередко сенестопатии сопровождаются мыслями о наличии какой-либо соматической болезни, и тогда речь идет об ипохондрическом синдроме.
Аффективные (эмоциональные) синдромы - психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания).
Депрессия и мания - наиболее распространенные психические расстройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатрии первое место и очень часты при пограничных психических заболеваниях. Аффективные синдромы постоянно встречаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их протяжении, а при усложнениях заболевания - длительно сосуществовать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При обратном развитии картины болезни депрессия и мания часто исчезают последними.
ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (син.: депрессия, меланхолия) - сочетание подавленного настроения, снижения психической и двигательной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами.
В легких случаях депрессии или в начальной стадии ее развития соматические расстройства постоянны: это потливость, тахикардия, колебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зябкости. Снижается аппетит, пища кажется безвкусной. Появляются запоры. Могут возникать и более значительные диспептические расстройства - изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота. Больные выглядят осунувшимися, лица зрелого возраста - постаревшими. Ночной сон становится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожными сновидениями и ранним пробуждением. Может наблюдаться утрата чувства сна. Наступающий день волнует. По утрам ощущают вялость: и разбитость. Требуется волевое усилие, чтобы заставить себя встать. Испытывают неопределенные опасения или конкретные тягостные предчувствия. То, что предстоит сделать, кажется сложным, трудно выполнимым, превышающим личные возможности. Трудно думать, сосредоточиться на одном вопросе. Испытывают рассеянность и забывчивость, уверенность в себе падает. По незначительным поводам появляются сомнения, решения принимают с известным трудом и после колебаний. Привычная работа, особенно не требующая напряжения мысли, еще как-то выполняется. Если предстоит делать что-то новое, то зачастую не представляют, как к нему нужно подступиться. Больные хорошо осознают сам факт своей несостоятельности, но обычно расценивают его прежде всего как "безволие, лень, неумение взять себя в руки"; досадуют на свое состояние, но перебороть его не в силах. Правда, находясь среди людей, в частности на работе, они нередко "забываются" и им на какое-то время становится лучше. Когда же больные снова остаются iпредоставленными самим себе, это улучшение исчезает.
Спонтанные жалобы на плохое настроение существуют далеко не всегда. Нередко больные говорят, что настроение у них обычное. Все же при расспросе удается выяснить, что больные испытывают "вялость, апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорт", а нередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть, скука, подавленность, угнетенность. Многие больные жалуются на постоянное ощущение дрожи. При расспросе выясняется, что это внутреннее ощущение, а не дрожь в обычном понимании. Часто такая дрожь локализуется в груди, но может локализоваться и во всем теле. Иногда больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недовольства, повышенную склонность к слезам и обидчивость. Такая депрессия называется гипотимической или циклотимической. В зависимости от преобладания в ней тех или иных расстройств выделяют различные типы легких депрессий (субдепрессий).
Если депрессия сопровождается снижением побуждений, ее называют адинамической; наличие в структуре депрессии раздражительности и недовольства характерны для " ворчливой" (брюзжащей) депрессии; при сочетании депрессии с неврастеническими или истерическими расстройствами говорят невротической депрессии; депрессию с явлениями навязчивости определяют то как невротическую, то как ананкастическую депрессию; депрессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия, называется "слезливой" депресией; в тех случаях, когда в клинической картине депрессии преобладают соматические, прежде всего вегетативные расстройства, а измененный аффект отступает на второй план, говорят о различных вариантах скрытой депрессии (см. ниже); депрессия, сочетающаяся с патологическими ощущениями психическогогенеза, называется сенестопатической, а если при этом у больного существует предположение, что он заболел физически - речь идет об ипохондрически-сенестопатической депрессии; депрессию, при которой преобладает лишь легкая подавленность, называют мягкой или матовой.
При углублении пониженного настроения больные начинают жаловаться на тоску. Одновременно у многих появляются тягостные ощущения в области груди, верхней части живота, реже в голове. Их определяют как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести; нередко говорят о невозможности глубоко вздохнуть. При дальнейшем усилении депрессии появляются жалобы на "щемящую тоску", на то, что "душу сдавило, ломит, жжет, рвет на части". Многие больные начинают говорить о том, что испытывают чувство боли, но боли не физической, а какой-то иной. Такую боль некоторые больные называют моральной болью. Это предсердечная тоска. Некоторые психиатры выделяют депрессию с предсердечной тоской в качестве отдельного типа.
Уже при легких, гипотимических депрессиях больные начинают жаловаться на беспокоящее их снижение аффективного резонанса - самые различные события теряют для них интерес, им ничего не хочется, ничто не возбуждает желаний. При отчетливом тоскливом аффекте появляется тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности, потери всех чувств - anaesthesia psychica dolorosa. Данное расстройство представляет одну из форм меланхолической деперсонализации. Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, что они "окаменели, отупели, сделались деревянными" и т.д. В этих случаях говорят об анестетической депрессии. Интенсивность психической анестезии бывает столь значительна, что больные перестают чувствовать тоску и жалуются лишь на мучительное бесчувствие. Может возникать ощущение измененности окружающего - оно теряет краски, отчетливость, становится застывшим, отдаленным, воспринимается "как сквозь пелену". Нередки жалобы на медленное течение времени, на ощущение, что оно остановилось и даже исчезло совсем (меланхолическая дереализация).
При дальнейшем углублении депрессии возникают различные по содержанию бредовые идеи. В одних случаях это депрессивный бред в тесном смысле этого слова - бред самоуничижения и самообвинения. Первый встречается в наиболее развернутом виде у больных зрелого и позднего возраста. Бред самообвинения в настоящее время стал встречаться реже. Зато чаще при депрессиях стал наблюдаться бред обвинения (осуждения). Депрессии, при которых возникает такой бред, нередко усложняются другими психопатологическими расстройствами (см. Депрессивно-параноидный синдром). Очень частым при депрессиях является ипохондрический бред. В одних случаях это бред болезни. Депрессивный больной непоколебимо убежден в том, что у него конкретное неизлечимое заболевание - ипохондрическая бредовая депрессия; в других появляется бредовое убеждение в деструкции внутренних органов-депрессия с нигилистическим бредом. Нигилистический бред может сочетаться с бредом громадности и отрицания - синдром Котара (см. ниже). Нередко, особенно в зрелом и позднем возрасте, возникают депрессии, сопровождаемые бредом преследования, отравления или ущерба - параноидная депрессия. Ее особенность заключается в том, что возникшие бредовые идеи обычно выступают здесь на первый план и тем самым привлекают к себе главное внимание психиатров, в то время как депрессивные расстройства чаще недооцениваются. Опасность таких параноидных депрессий, часто не сопровождаемых идеомоторным торможением, состоит в высоком риске самоубийства.
В ряде случаев интенсивность идеомоторного торможения при депрессии столь значительна, что развивается депрессивный ступор (см. Синдромы двигательных нарушений).
Встречается значительное число депрессий, особенно у больных зрелого и пожилого возраста, при которых наблюдается не просто отсутствие идеомоторного торможения, но длительно существующее речедвигательное возбуждение. В этих случаях депрессивный аффект усложняется тревогой и реже страхом. Поэтому подобные депрессии называют ажитированными, тревожно-ажитированными или ажитированными депрессиями со страхом. При ажитированных депрессиях больных не оставляют мучительные предчувствия надвигающегося несчастья или просто катастрофы, какой конкретно - часто сказать не могут, о них существуют лишь смутные предположения. Ясно лишь одно: должно произойти что-то ужасное. В других случаях тревога связана с определенными фактами: ждут суда, пыток, казни, гибели близких и т.п. Больные пребывают в крайнем напряжении и не находят себе места. Им не сидится, не лежится, их все время "подмывает" двигаться. Больные много хотят, назойливо обращаются к персоналу и окружающим с какой-нибудь просьбой или репликой, иногда часами стоят у дверей отделения, переминаясь с ноги на ногу и хватая за одежду проходящих. Не всегда ажитация проявляется выраженным двигательным возбуждением. Иногда больные подолгу неподвижно сидят на одном месте, и только постоянное движение пальцев и кистей рук свидетельствуют об отсутствии у них двигательного торможения. Речевое возбуждение при ажитированной депрессии часто проявляется оханьем, стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией - однообразным, многократным повторением одних и тех же коротких фраз или слов: "я мужа живым похоронила", "умертвите меня", "умираю" и т.д. Сложные формы депрессивного бреда, например, бред Котара, как правило, возникают не при заторможенных, а при ажитированных депрессиях.
Ажитация как выраженная, так и едва различимая, легко может смениться меланхолическим раптусом (меланхолическим буйством) - кратковременным, часто "молчаливым", исступленным возбуждением со стремлением убить или изувечить себя. Усиление ажитированной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в связи с дополнительными причинами - после разговоров с врачом, медицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения - симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье). Если депрессии вообще и с отчетливым идеомоторным торможением в частности, усиливаются обычно в первую половину дня, то тревожно-ажитированные депрессии нередко становятся более выраженными к вечеру.
Среди больных с депрессиями, находящихся на лечении в психиатрических больницах, больные с ажитированными депрессиями чаще всего совершают суицидальные попытки. Нередко суицидальные попытки совершают в стенах больницы больные с "улыбающейся депрессией". Психиатры употребляют данный термин в тех случаях, когда депрессивный аффект сочетается у больных со скорбной или иронической улыбкой. Подобные больные обычно тихи и малозаметны, хотя отчетливое двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим поведением они не привлекают к себе внимание персонала, но сами больные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбрав подходящий момент, кончают с собой.
Наибольшей сложности тревожно-ажитированные депрессии дости-1 гают в случаях их усложнения синдромом Котара.
Синдром Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический; бред воображения, мегало-меланхолический бред) - сочетание тревожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бредом отрицания и громадности, распространяющимся на моральные и физические свойства индивидуума, разнообразные явления окружающего мира или на все одновременно. Симптомокомплекс в 80-х гг. XIX в. описал J.Cotard; России - В.П.Сербский (1982). При синдроме Котара возникает фантастический бред отрицания и громадности. Частичное отрицание касается обычно отдельных общечеловеческих качеств - моральных, интеллектуальных, физических (нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности думать; нет желудка, кишечника, легких, сердца и т.д.). Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутренних органов (высох мозг, сжались легкие, атрофировался кишечник, в прямой кишке стоит кал и т.д.). Идеи отрицания физического "я" называют ипохондрически-нигилистическим или просто нигилистическим бредом. Могут отрицаться индивидуальные личные категории (нет имени, возраста, образования, специальности, семьи, никогда не жил). Отрицание может распространяться на различные понятия внешнего мира, которые могут быть мертвы, разрушены, потерять присущие им качества или вообще исчезнуть (мир мертв, планета остыла, нет никого в мире, нет времен года, звезд, веков). Больной может утверждать, что остался один во всей Вселенной -депрессивный солипсический бред.
Фантастический депрессивный бред сопровождается самообвинением в уже совершившихся или в возможных в будущем мировых катаклизмах. Больные отождествляют себя с отрицательными мифическими или историческими персонажами (Антихрист, Иуда, Гитлер и т.п.) и перечисляют ожидаемые, заслуженные ими невероятные формы расплаты за содеянное. Депрессивный фантастический бред самообвинения может стать ретроспективным. Обычны высказывания о вечных мучениях, о невозможности умереть. Мучения ожидают больных, даже если исчезнет их физическое "я" - "тело сожгут, а дух останется мучиться навечно". Идеи бессмертия могут сочетаться с бредом метаморфозы - превращение в животное, в труп, металл, дерево, камень и т.д.
Сочетание депрессивного бреда отрицания и громадности с ипохондрически-нигилистическим бредом характеризует полный или развернутый синдром Котара. Если же преобладает какой-нибудь один из этих компонентов, говорят о соответствующих вариантах синдрома Котара - нигилистическом или депрессивном. По особенностям развития выделяют острый (преимущественно при приступообразных психозах) и хронический (при непрерывном развитии психоза) синдром Котара. Этот синдром в развернутой форме возникает преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста; в некоторых случаях шизофрении достаточно выраженный синдром Котара может появиться уже в молодом и даже в подростковом возрасте. Отдельные проявления синдрома Котара описаны у детей 6-7 лет (M.S.Vrono, 1975).
Депрессии усложняются за счет присоединения самых различных продуктивных расстройств: навязчивостей, сверхценных идей, бреда, галлюцинаций - вербальных и изредка тактильных; психических автоматизмов; кататонических симптомов, онейроидного помрачения сознания. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями психоорганического синдрома (органические депрессии) и начальными симптомами слабоумия, сопровождаемого часто психопатизациеи.
Расспрос больных с депрессиями труден в тех случаях, когда депрессии или очень легкие и сопровождаются разнообразными соматическими расстройствами или же, когда депрессии становятся сложными в связи с тем, что сочетаются с более тяжелыми продуктивными расстройствами - бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами, кататоническими симптомами. Обычно же больные с более или менее отчетливой депрессией при расспросе достаточно хорошо рассказывают о большей части существующих у них расстройств. Если налицо заметное идеаторное торможение, лучше первоначально расспрашивать больных о физическом самочувствии и тем самым попытаться их "разговорить". В других случаях можно прямо задавать вопросы, касающиеся отдельных психопатологических симптомов. Одни из них - особенности подавленного настроения, предсердечную тоску, самоупреки, затруднения мыслительной деятельности и т.д. - больные обычно описывают достаточно четко. О других, например, о нерезко выраженной меланхолической деперсонализации, могут сообщать несколько сбивчиво.
О суицидальных мыслях в настоящем и в прошлом и особенно о бывших ранее суицидальных попытках больные обычно сами не говорят, но, если их спросить, чаще всего отвечают так, как это есть или было в действительности. Распрашивать о суицидальных тенденциях следует тогда, когда больной или разговорился, или же у врача появилась определенная оценка существующих у больного расстройств, и он знает, как действовать. Обычно это случается во второй половине беседы. Задавать вопросы о суицидальных тенденциях к концу беседы, а тем более завершать ими разговор, не следует. Судя по обстоятельствам, врач может прямо ставить вопросы с целью выяснить: есть ли (были ли) суицидальные мысли, есть ли (были ли) обдумывания способов самоубийства, делаются ли (делались ли) больным какие-либо к самоубийству приготовления. Однако вернее предварить прямые вопросы такими, которые бы дали почувствовать больному, что его состояние понятно собеседнику, и как бы "подвести" больного к мысли самому или, может быть, при отдельных наводящих вопросах со стороны врача, рассказать об этой стороне своего состояния. Тогда прямо поставленные вопросы просто не понадобятся. Когда больной говорит сам, это означает, что он верит врачу. В предварительных вопросах следует вновь вернуться к тому, что больной рассказывал врачу первоначально о своем состоянии. Только теперь врач формулирует свои вопросы не так, как он формулировал их первоначально с целью выявить свойственные вообще депрессивному состоянию расстройства. Врач учитывает особенности состояния больного и те словесные выражения, с помощью которых больной свое состояние описывает. Вопросы врача приобретают индивидуальное, наиболее понятное больному содержание. С помощью умелого расспроса врач не только получает необходимые сведения, но нередко и облегчает на момент беседы состояние больного. Сознательные депрессивные больные обычно хорошо запоминают данное обстоятельство. Вместе с тем следует твердо запомнить, что больные с депрессией очень часто склонны к диссимуляции своего состояния и, в первую очередь, к диссимуляции мыслей о смерти и суицидальных мыслей. Особенно сбивает с толку психиатров то обстоятельство, что они часто не могут обнаружить той депрессивной триады, которая является показателем наличия депрессивных расстройств. Вместо "триады" очень нередко приходится видеть разговорчивого, подвижного, с виду веселого и довольного собой человека. Это поверхность, а в глубине подавленность и безысходность. Расспрашивая депрессивных больных, очень часто (при субдепрессиях) следует учитывать целостную картину состояния, а не гоняться за отдельными компонентами триады. Анамнестические сведения, высказывания больного, весь контекст беседы почти всегда позволяют дать необходимую оценку состояния больного. Это правило для всей психиатрии. Оно особенно важно для депрессивных больных. Ведь примерно 10% больных депрессиями кончают жизнь самоубийством.
Особое место среди депрессивных состояний занимает группа депрессий, описываемая в последние 25-30 лет под самыми различными наименованиями: вегетативная депрессия, депрессия без депрессии, ларвированная (маскированная) депрессия, соматизированная депрессия и т.д. Во всех этих случаях речь идет о субдепрессивных состояниях, сочетающихся с выраженными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетативно-соматическими расстройствами. Их интенсивность по сравнению с незначительно пониженным настроением, которое при этом как бы затушевывается, и позволяет обозначить такого рода депрессии как скрытые. Частота таких скрытых депрессий, встречающихся почти, если не исключительно, в амбулаторной практике, превышает число явных депрессий в 10-20 раз (B.Jacobowsky, 1961; Т.Ф.Пападопулос и И.В.Шахматова-Павлова, 1983). Первоначально такие больные лечатся у врачей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и невропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообще поступают), нередко спустя продолжительные периоды времени после начала заболевания.
Симптоматология таких скрытых депрессий крайне разнообразна. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения: кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как при стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня артериального давления; снижение аппетита - вплоть до анорексии, поносы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта и т.д. Очень часто встречаются патологические, в частности, болевые ощущения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли). Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и диэнцефальные пароксизмы. Очень часто наблюдаются различные нарушения сна. В связи с тем, что депрессивные расстройства выявить трудно, но связь соматических расстройств с депрессией несомненна, многие называют встречающиеся при скрытых депрессиях вегетативно-соматические нарушения депрессивными эквивалентам и (I.Lopez Ibor, 1968). Число таких эквивалентов с годами все более увеличивается. Сравнивая психопатологию скрытых депрессий с дебютом депрессий вообще, нельзя не заметить существующего между ними сходства - выраженность соматического компонента. Возможно, что скрытые депрессии представляют собой начальный этап развития депрессии, при котором длительно не происходит углубление психических расстройств, а соматические симптомы являются отчетливыми. В пользу такого предположения свидетельствуют случаи затяжных скрытых депрессий, при которых спустя 3-5 лет после начала заболевания в конце концов появляется отчетливый депрессивный компонент, а также те случаи, где болезнь развивается периодически и где опять-таки спустя годы очередное ухудшение проявляется и соматическими, и явными депрессивными расстройствами. О психической обусловленности соматических нарушений свидетельствуют и положительные результаты терапии антидепрессантами.
Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скрытую депрессию":
1) больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится у врачей различных специальностей;
2) эти врачи, несмотря на применение различных методов исследования, не находят у больного какого-либо конкретного соматического заболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенного диагноза, например, "вегето-сосудистая дистония"; правда, у больного может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание, но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методами исследования;
3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают посещать врачей.
Психиатру, осматривая такого больного, целесообразно направить расспрос на выявление двух психопатологических расстройств - депрессии и бреда (упорно лечатся и по бредовым мотивам). Расспрос больного со "скрытой депрессией" почти всегда представляет трудности и во всех случаях требует времени. До визита к психиатру больной побывал у большого числа специалистов, во многих случаях подвергался различным методам объективного исследования, длительно лечился, но улучшения в своем состоянии не почувствовал. Он устал не только от своей болезни, но и от врачей. Направление к психиатру большинством из таких больных расценивается то как досадное обстоятельство или просто ошибка, то как желание от него избавиться: "все можно списать на нервы". Такие больные нередко приходят на прием к психиатру недовольные, взбудораженные, напряженные, настороженные, раздраженные. Визит к психиатру нередко расценивается ими как пустая формальность. Себя они считают больными соматически, говорят только о своем физическом неблагополучии, его предыстории и безрезультатном лечении. Нередко такие больные весьма упорно излагают собственные домыслы о причинах плохого самочувствия и неудачного лечения (всегда следует помнить о бреде). Совершает ошибку тот психиатр, который, пусть даже верно заподозрив имеющиеся психические расстройства, сразу же начнет задавать вопросы, направленные на их выявление. По характеру задаваемых вопросов больной сразу же понимает, за кого его принимают. Больной не подготовлен к таким вопросам. Даже если вопрос поставлен правильно и определенный симптом депрессии существует, больной может сказать, что его нет, и тем только собьет врача с толку. Лучше всего вначале дать больному выговориться. Из контекста его спонтанных высказываний очень часто можно выяснить признаки депрессивных расстройств, только больной будет их описывать своими словами. Вот их-то врач и должен уловить, т.к. разговаривать затем с больным лучше, используя его собственные выражения, которые затем переводятся врачом на язык психиатрических терминов и формулировок. Есть еще один способ выявить скрытую депрессию: попросить больного рассказать подробно о том, как проходит его день, начиная с пробуждения и заканчивая им на следующий день. Обычно больные со "скрытыми депрессиями" делают это весьма охотно. По ходу такого рассказа врач может задавать уточняющие вопросы или же просить больного повторить уже сказанное - при повторном ответе больной нередко более точно формулирует первоначальные высказывания, в том числе и касающиеся болезни. Лучше задавать повторные вопросы, используя слова больного. Этим легче завоевать расположение больною - врач говорит так, как больной думает сам.
МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (син. мания) - сочетание повышенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и двигательной активности
Интенсивность перечисленных расстройств - так называемой маниакальной триады, колеблется в очень широком диапазоне. Наиболее легкие случаи называют гипоманией. Не всегда бывает легко правильно оценить болезненный характер этого состояния. Для многих окружающих это просто деятельные, хотя обычно и несколько разбросанные в своих поступках, веселые, общительные, находчивые, остроумные, предприимчивые и уверенные в себе люди. Благодаря оживленной мимике, быстрым движениям и живой речи, они кажутся моложе своего возраста. Болезненный характер всех этих проявлений становится очевидным при смене гипомании депрессией или же при углублении симптомов маниакальной триады.
При отчетливом маниакальном состоянии повышенное и радостное настроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживания больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не воспринимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется только в радужных красках - "маньяк никогда не думает о заходе солнца". Правда, веселое и доброжелательное настроение больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежелание больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными миролюбивым тоном. Собственное физическое самочувствие представляется больным превосходным, ощущение избытка энергии - постоянное явление. Возможности реализовать многочисленные планы и желания кажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят. Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих возможностей - профессиональных, физических, связанных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то время удается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непоколебимо уверены в том, что они действительно способны совершить открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое общественное положение и т.п. В этих случаях можно говорить о возникновении экспансивного бреда. Чаще это наблюдается у больных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредовые идеи немногочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относительно редко сопровождаются какими-либо доказательствами.
Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко переходят от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного предмета разговора, и если все же добираются до его конца, то с большими зигзагами. Существующая всегда повышенная отвлекаемость больных на всякие внешние, даже незначительные раздражители также способствует новому направлению в содержании их высказываний. При усилении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сменяется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочными (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами. Нередко употребляются крепкие слова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвистыванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задаваемые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой.
Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гипере-мировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспособны усидеть на месте. Во время бесед с врачом они меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенно у женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов маниакального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больных в ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.
В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния тех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании: "веселая" мания (повышенно-оптимистическое настроение сумеренным речевым и двигательным возбуждением); "гневливая " мания (сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражением); "спутанная" мания (возникновение на фоне повышенного настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного возбуждения); "непродуктивная" мания (сочетание повышенного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктивностью высказываний), "бредовая" мания (сочетание повышенного настроения с различными формами образного и реже интерпретативного бреда); "заторможенная" мания (сочетание повышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения с двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступора), мания с дурашливостью (сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками). Описываемое в прошлом маниакальное буйство (furormaniacalis) - состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с яростью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и агрессией, в настоящее время встречается в виде исключения.
Маниакальные состояния часто сопровождаются теми же, что и депрессии, психопатологическими расстройствами более тяжелых регистров. При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают состояния помраченного сознания, в частности, в форме обнубиляции, аментивноподобных и сумеречных состояний. Маниакальные состояния могут возникать на фоне выраженного психоорганического синдрома и слабоумия.
В ряде случаев сочетания маниакального аффекта с другими психопатологическими расстройствами получили свои отдельные наименования (см. Симптомы психических болезней).
Расспрос больных с маниакальными синдромами обычно не представляет труда. Следует всегда помнить, что не следует проявлять в беседе с ними напористости. Когда речь идет о сложных синдромах, в которых маниакальный синдром является лишь компонентом, расспрос обязательно, нередко в первую очередь, должен учитывать особенности других психопатологических нарушений - бреда, кататонических симптомов и т.д. В противоположность депрессии, диссимулировать маниакальное состояние невозможно.
Аффективные синдромы - это симптомокомплексы психических нарушений, определяющиеся расстройствами настроения.
Аффективные синдромы разделяются на две основные группы - с преобладанием повышенного (маниакального) и пониженного (депрессивного) настроения. Больные с встречаются во много раз чаще, чем с , и на них нужно обращать особое внимание, так как примерно 50% лиц, совершающих попытки самоубийства, страдают депрессиями.
Аффективные синдромы отмечаются при всех психических заболеваниях. В одних случаях они являются единственными проявлениями болезни (циркулярный психоз, ), в других - начальными ее проявлениями ( , опухоли мозга, сосудистые психозы). Последним обстоятельством, а также очень большой частотой самоубийств среди больных с депрессивными синдромами определяется тактика поведения медицинских работников. За этими больными должен быть установлен круглосуточный строгий медицинский надзор, и они по возможности должны быть как можно скорее направлены к психиатру. Необходимо помнить, что не только грубое, но просто небрежное обращение с маниакальными больными всегда влечет усиление у них возбуждения. Наоборот, внимание, сочувствие к ним позволяют, пусть на короткое время, добиться их относительного успокоения, что очень важно при транспортировке этих больных.
Аффективные синдромы - синдромы, в клинической картине которых ведущее место занимают нарушения эмоциональной сферы - от колебаний настроения до выраженных его расстройств (аффекты). По характеру аффекты разделяются на стенические, протекающие с преобладанием возбуждения (радость, восторг), и астенические - с преобладанием торможения (страх, тоска, печаль, отчаяние). К аффективным синдромам относятся дисфория, эйфория, депрессия, мания.
Дисфория - расстройство настроения, характеризующееся напряженным, злобно-тоскливым аффектом с выраженной раздражительностью, доходящей до взрывов гнева с агрессивностью. Наиболее часто дисфории встречаются при эпилепсии; при этом заболевании они начинаются внезапно, без внешнего повода, длятся по нескольку дней и также внезапно заканчиваются. Наблюдаются дисфории и при органических заболеваниях ЦНС, у психопатов возбудимого типа. Иногда дисфории сочетаются с запойным пьянством.
Эйфория - повышенное настроение с оттенком довольства, беспечности, безмятежности, без ускорения ассоциативных процессов и повышения продуктивности. Преобладают признаки пассивности, бездеятельности. Эйфория встречается в клинике прогрессивного паралича, атеросклероза, травмы мозга.
Патологический аффект - кратковременное психотическое состояние, возникающее в связи с психической травмой у лиц, не страдающих душевной болезнью, но отличающихся неустойчивостью настроения и астенией. Напряженность аффекта, гнев и ярость при этом состоянии неизмеримо больше тех, которые свойственны физиологическим аффектам.
Динамика патологического аффекта характеризуется тремя фазами: а) астенический аффект обиды, страха, который сопровождается нарушениями мышления (незаконченность отдельных мыслей, их легкая бессвязность) и вегетативными расстройствами (побледнение лица, дрожание рук, сухость во рту, снижение тонуса мускулатуры); б) аффект становится стеничным, преобладают ярость, гнев; сознание резко суживается, в его содержании доминирует психическая травма; расстройства сознания углубляются, сопровождаются возбуждением и агрессией; характер вегетативных изменений становится иным: лицо краснеет, пульс учащается, тонус мышц повышается; в) выход из патологического аффекта, который реализуется прострацией или сном с последующей полной или частичной амнезией.
Лечение аффективных состояний . Наличие у больных того или иного аффективного синдрома требует от врача экстренных мероприятий: установления надзора за больным, направления его к психиатру. Депрессивных больных, которые могут совершить суицидальную попытку, госпитализируют в отделение с усиленным надзором. Транспортировать их в больницу необходимо под неотступным наблюдением медперсонала. В амбулаторных условиях (до госпитализации) больным в состоянии ажитированной депрессии или депрессии с настойчивыми суицидальными попытками назначают инъекцию 5 мл 2,5% раствора аминазина.
При назначении терапии учитывается нозологический диагноз и особенности состояния больного. Если депрессия является фазой циркулярного психоза, то лечение проводят психотропными средствами - антидепрессантами. При наличии в структуре этой депрессии ажитации, тревоги назначают комбинированную терапию антидепрессантами (в первой половине дня) и нейролептическими средствами (во второй половине дня) или проводится, лечение нозинаном, амитриптилином.
При психогенных депрессиях, если они неглубоки, госпитализация не обязательна, так как их течение регредиентно. Лечение проводят седативными и антидепрессивными средствами.
Больных в маниакальном состоянии обычно госпитализируют, так как от их неправильных и зачастую неэтичных поступков необходимо оградить как окружающих, так и самих больных. Для лечения маниакальных состояний применяют нейролептические средства - аминазин, пропазин и др. Больные с эйфорией подлежат госпитализации, так как это состояние свидетельствует либо об интоксикации (что требует быстрого распознавания для принятия экстренных мер), либо об органическом заболевании мозга, сущность которого должна быть уточнена. Эйфория реконвалесцентов, перенесших инфекционное или обще-соматическое заболевание на дому или в соматической (инфекционной) больнице, не служит показанием для госпитализации в психиатрическую лечебницу. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением врача и персонала. Для их лечения наряду с общеукрепляющими средствами могут быть использованы седативные препараты. Больных в состоянии эпилептической дисфории также госпитализируют в связи с возможностью агрессии.