Želučana premosnica za rak. Barijatrijska kirurgija - RU želučana premosnica - laparoskopska kirurgija. Opće informacije o operaciji raka crijeva

Roux-en-Y želučana premosnica - laparoskopska kirurgija (barijatrijska kirurgija; kirurgija za smanjenje težine)

Opis

Roux-en-Y želučana premosnica je operacija koja se izvodi za pretilost. Mijenja želudac i tanko crijevo uzrokujući gubitak težine:

Ograničenje unosa hrane - stvara se mala vrećica koja obavlja funkcije želuca. Njegova veličina ne dopušta vam da pojedete veliku količinu hrane odjednom;
Ograničenje apsorpcije hranjivih tvari iz hrane – hrana zaobilazi početni dio tankog crijeva gdje se inače većina hranjivih tvari apsorbira.

Razlozi za izvođenje Roux-en-Y želučane premosnice

Operacija se koristi za tešku pretilost. Liječnici koriste mjeru koja se zove indeks tjelesne mase (BMI) kako bi odredili koliko ste pretili. Normalni BMI je 18,5-25.

Želučana premosnica je opcija mršavljenja za osobe sa sljedećim:

BMI više od 40;
BMI 35-39,9 i po život opasne bolesti poput bolesti srca ili dijabetesa;
BMI 35-39,9 i s teškim fizičkim ograničenjima koja utječu na zapošljavanje, mobilnost i obiteljski život.

Uspjeh operacije želučane premosnice ovisi o vašem budućem načinu života. Pravilnim pristupom doći će do značajnog poboljšanja zdravlja:

Dugotrajno smanjenje težine;
Mnoge bolesti povezane s pretilošću će nestati (primjerice, intolerancija na glukozu, dijabetes, apneja za vrijeme spavanja, visoki krvni tlak, kolesterol će se smanjiti);
Bit će poboljšana mobilnost i povećana snaga;
Poboljšati raspoloženje, samopoštovanje, kvalitetu života;
Rizik smrti od kardiovaskularnih bolesti (npr. srčani udar, moždani udar) i drugih uzroka bit će smanjen.

Moguće komplikacije kod izvođenja laparoskopske Roux-en-Y operacije želučane premosnice

Prije nego što se podvrgnete operaciji, morate biti svjesni mogućih komplikacija, koje mogu uključivati:

Nutritivni nedostaci - morat ćete uzimati vitamine kako biste dobili dovoljno vitamina B12, željeza i kalcija;
Krvarenje;
Infekcija;
Stvaranje krvnih ugrušaka;
Hernijacija;
Intestinalna opstrukcija;
Odspajanje pričvrsnih spajalica, što će uzrokovati istjecanje želučanih sokova u trbušnu šupljinu;
Proljev, grčevi u trbuhu i povraćanje;
Dumping sindrom - javlja se nakon konzumacije slatkiša, kada se hrana prebrzo kreće kroz tanko crijevo i uzrokuje znojenje, umor, vrtoglavicu, grčeve, proljev;
Komplikacije opće anestezije;
Smrt – javlja se u manje od 1% bolesnika.

Čimbenici koji mogu povećati rizik od komplikacija uključuju:

Pušenje;
Prisutnost kroničnih bolesti (na primjer, bolesti bubrega);
Dijabetes;
Starost;
Bolest srca ili pluća;
Krvarenje ili poremećaj krvarenja.

Kako se izvodi laparoskopska Roux-en-Y operacija želučane premosnice?

Priprema za operaciju

Svaka metoda barijatrijske kirurgije ima specifične zahtjeve. Prije izvođenja trenutne operacije najvjerojatnije će vam trebati sljedeće:

Detaljan liječnički pregled i analiza povijesti bolesti;
Pokušaji gubitka težine (oko 10%) korištenjem lijekova za prehranu;
Konzultacije s nutricionistom;
Procjena mentalnog zdravlja.

Prije operacije:

Od pacijenta se može zatražiti da prestane uzimati određene lijekove tjedan dana prije zahvata:
- Aspirin ili drugi protuupalni lijekovi;
- Razrjeđivači krvi kao što su varfarin, klopidogrel (Plavix);
Nemojte uzimati nikakve nove lijekove ili dodatke prehrani bez savjetovanja s liječnikom;
Putovanje do i od bolnice mora biti organizirano;
Potrebno je organizirati pomoć kod kuće tijekom razdoblja oporavka;
Možda ćete morati uzimati antibiotike prije operacije;
Morate uzeti laksative i/ili klistir za čišćenje crijeva;
Noć prije operacije možete jesti samo laganu hranu. Ne biste trebali ništa jesti ili piti nakon ponoći osim ako vam liječnik drugačije ne kaže.
Ujutro prije operacije trebali biste se istuširati ili okupati.

Anestezija

Tijekom operacije koristi se opća anestezija. Pacijent tijekom operacije spava.

Opis postupka

Kako bi pripremila pacijenta za operaciju, medicinska sestra umetne venski kateter u pacijentovu ruku. Kroz njega će pacijent tijekom postupka moći primati tekućinu i lijekove. Liječnik će vam postaviti cijev za disanje kroz usta i niz grlo. To će pomoći pacijentu da diše tijekom operacije. U mjehur se također uvodi kateter za odvod urina.

Liječnik će napraviti nekoliko malih rezova na abdomenu. U nju će se upumpavati plin pa će se lakše vidjeti unutra. U rezove će se umetnuti laparoskop i kirurški instrumenti. Laparoskop je poseban medicinski instrument sa sićušnom kamerom i izvorom svjetla na kraju. Šalje slike abdomena na monitor u operacijskoj sali. Liječnik izvodi operaciju dok promatra područje koje treba operirati na ovom monitoru.

Liječnik će kirurškim spajalicama stvoriti malu vrećicu na vrhu želuca u koju može stati otprilike 250-300 grama hrane. Bit će to novi, manji želudac. Normalan želudac može sadržavati do jedan i pol kilogram hrane.

Zatim liječnik prereže tanko crijevo i pričvrsti ga na novi želudac. Uz premosnicu tankog crijeva, hrana će se kretati iz novog želuca u srednji dio tankog crijeva, zaobilazeći normalni želudac i gornji dio tankog crijeva.

Konačno, gornji dio tankog crijeva bit će pričvršćen za srednji dio tankog crijeva. To će omogućiti da se tekućina koju stari želudac proizvodi spusti iz gornjeg dijela tankog crijeva u srednji dio.

Nakon što je premosnica završena, rezovi će se zatvoriti spajalicama ili šavovima.

Mora se imati na umu da u nekim slučajevima liječnik mora pristupiti otvorenoj operaciji. Tijekom otvorene operacije, on će napraviti veliki rez na abdomenu kako bi izravno vidio unutarnje organe.

Nakon zahvata

Pacijent se šalje u sobu za oporavak radi praćenja vitalnih znakova. Po potrebi se daju i lijekovi protiv bolova.

Koliko će trajati operacija?

Oko dva sata.

Hoće li boljeti?

Anestezija sprječava bol tijekom operacije. Pacijenti tijekom oporavka osjećaju bol ili osjetljivost na mjestu reza. Liječnik vam može propisati lijek za ublažavanje boli.

Vrijeme provedeno u bolnici

Uobičajeno trajanje boravka je 2-5 dana. Ako dođe do komplikacija, vaš boravak u bolnici može se produžiti.

Postoperativna njega nakon laparoskopske Roux-en-Y operacije želučane premosnice

U bolnici

Tijekom boravka u bolnici provode se sljedeći postupci:

Osigurani su lijekovi protiv bolova;
Dijeta:
- Na dan operacije ne smijete ništa jesti ni piti;
- Dan nakon operacije radi se rendgenski pregled kako bi se provjerilo curenje želučanog soka iz operiranih područja. Da biste to učinili, pacijentu se daje posebna tekućina za piće, nakon čega se radi rendgenska slika. Ako su rezultati testa pozitivni, daje se 30 ml hranjive tekućine svakih 20 minuta. Ako se pronađe curenje, prehrana će se dati intravenozno;
- Drugog dana nakon operacije možete uzimati 1-2 žlice pirea ili 30-50 ml tekućine svakih 20 minuta;
Dok je u bolnici, preporučljivo je da pacijent učini sljedeće:
- Koristite spirometar za duboko disanje. To pomaže u sprječavanju problema s plućima;
- Morate nositi elastične kirurške čarape kako biste poboljšali protok krvi u nogama;
- Hodajte malo svaki dan.

Njega kod kuće

Obavezno slijedite upute liječnika. Potrebno je odmah početi voditi zdrav način života i riješiti se loših navika.

Nakon operacije:

Trebali biste pitati svog liječnika o tome kada je sigurno tuširati se, plivati ili izlagati kirurško mjesto vodi;
Vrijeme oporavka nakon operacije želučane premosnice je 2-6 tjedana;
Nemojte voziti niti dizati bilo što teško dok vam liječnik ne kaže da je to sigurno. To može potrajati do dva tjedna ili više;
Nakon operacije mogući su emocionalni usponi i padovi raspoloženja;
Trebali biste se redovito sastajati sa svojim liječnikom radi praćenja i podrške.

Novi želudac je veličine malog jajeta, što vam omogućuje brzo postizanje osjećaja sitosti. Stoga morate uzimati vrlo male količine i jesti vrlo polako:

Morate početi s 4-6 obroka dnevno, 50-80 grama odjednom;
U prvih 4-6 tjedana nakon operacije, sve prehrambene proizvode treba pasirati;
Nakon prelaska na krutu hranu treba je dobro sažvakati;
Potrebno je unositi dovoljno proteina;
Treba izbjegavati slatkiše i masnu hranu;
Previše ili prebrzo jelo može izazvati povraćanje ili jaku bol. Nema potrebe za žurbom prilikom jela.

Možda ćete morati uzimati lijekove, koji mogu uključivati:

Antacidi;
Lijekovi protiv bolova;
Vitamini i mineralni dodaci.

Neophodno je otići u bolnicu u sljedećim slučajevima

Znakovi infekcije, uključujući vrućicu i zimicu;
Crvenilo, oteklina, pojačana bol, krvarenje ili iscjedak iz reza;
kašalj, otežano disanje, bol u prsima ili teška mučnina ili povraćanje;
Pojačana bol u trbuhu;
Krv u stolici;
problemi s mokrenjem (npr. bol, žarenje, učestalo mokrenje, krv u mokraći) ili nemogućnost mokrenja;
Stalna mučnina i/ili povraćanje;
bol i/ili oticanje u nogama, listovima, stopalima, iznenadna bol u prsima ili otežano disanje;
Bilo koji drugi alarmantni simptomi.

U anatomiji se prirodnim anastomozama nazivaju anastomoze velikih i malih krvnih žila kako bi se poboljšala prokrvljenost organa ili ga poduprla u slučaju tromboze jednog od smjerova protoka krvi. Intestinalna anastomoza je umjetna veza koju stvara kirurg između dva kraja crijevne cijevi ili crijeva i šupljeg organa (želuca).

Svrha stvaranja takve strukture je:

osiguravanje prolaza bolusa hrane u donje dijelove za kontinuitet probavnog procesa;
formiranje zaobilaznog puta u slučaju mehaničke prepreke i nemogućnosti njenog uklanjanja.

Operacije mogu spasiti mnoge pacijente, osigurati im prilično dobro zdravlje ili pomoći u produljenju života u slučaju neoperabilnog tumora.

Koje se vrste anastomoza koriste u kirurgiji?

Anastomoze se razlikuju prema spojenim dijelovima:

esophageal - između kraja jednjaka i duodenuma, zaobilazeći želudac;
gastrointestinalni (gastroenteroanastomoza) - između želuca i crijeva;
međucrijevni.

Treća opcija je obvezna komponenta većine crijevnih operacija. Među ovom vrstom razlikuju se anastomoze:

male kolike,
tanko crijevo,
debelog crijeva.

Osim toga, u abdominalnoj kirurgiji (dio koji se odnosi na operacije na trbušnim organima) uobičajeno je, ovisno o tehnici spajanja aduktornog i eferentnog odjela, razlikovati određene vrste anastomoza:

s kraja na kraj;
strana na stranu;
kraj na stranu;
strane do kraja.

Kakva bi trebala biti anastomoza?

Izrađena anastomoza mora odgovarati očekivanim funkcionalnim ciljevima, inače nema smisla operirati bolesnika. Glavni zahtjevi su:

osiguravanje dovoljne širine lumena tako da suženje ne ometa prolaz sadržaja;
odsutnost ili minimalna smetnja u mehanizmu peristaltike (kontrakcija crijevnih mišića);
potpuna nepropusnost šavova koji osiguravaju vezu.

Ako jedan stručnjak ne može odlučiti što učiniti s pacijentom, održavaju se konzultacije

Za kirurga je važno ne samo odrediti kakvu će vrstu anastomoze izvesti, već i kojim šavom pričvrstiti krajeve. Ovo uzima u obzir:

intestinalni dio i njegove anatomske značajke;
prisutnost upalnih znakova na mjestu operacije;
crijevne anastomoze zahtijevaju preliminarnu procjenu održivosti zida; liječnik ga pažljivo ispituje po boji i sposobnosti kontrakcije.

Najčešće korišteni klasični šavovi su:

Gambi ili nodalni - ubodi igle se izvode kroz submukozne i mišićne slojeve, bez hvatanja sluznice;
Lambert - serozna membrana (s vanjske strane crijevne stijenke) i mišićni sloj su zašiveni.

Opis i karakteristike suštine anastomoza

Formiranju intestinalne anastomoze obično prethodi odstranjivanje dijela crijeva (resekcija). Zatim postaje potrebno spojiti adukcijski i eferentni kraj.

Vrsta s kraja na kraj

Koristi se za spajanje dva identična dijela debelog ili tankog crijeva. Izvodi se dvo- ili trorednim šavom. Smatra se najpovoljnijim u smislu usklađenosti s anatomskim značajkama i funkcijama. Ali tehnički teško izvedivo.

Uvjet za spajanje je da nema velike razlike u promjeru uspoređivanih dionica. Kraj koji ima manji razmak je izrezan kako bi se osigurala potpuna usklađenost. Metoda se koristi nakon resekcije sigmoidnog kolona, u liječenju crijevne opstrukcije.

Prvo se formira stražnji zid anastomoze, a zatim prednji

Anastomoza kraj na stranu

Metoda se koristi za spajanje dijelova tankog crijeva, odnosno tankog crijeva s jedne strane i debelog crijeva s druge strane. Obično se tanko crijevo prišije na bočnu stranu stijenke debelog crijeva. Pruža 2 faze:

U prvoj fazi formira se gusti batrljak od kraja eferentnog crijeva. Drugi (otvoreni) kraj se sa strane prisloni na predviđeno mjesto anastomoze i zašije duž stražnje stijenke Lambertovim šavom.
Zatim se napravi rez duž abduktornog debelog crijeva u dužini koja je jednaka promjeru aduktornog dijela i prednja stijenka se zašije kontinuiranim šavom.

Koristi se za različite složene operacije, na primjer, nakon potpunog uklanjanja (ekstirpacije) jednjaka sa susjednim limfnim čvorovima i masnim tkivom.

Tip od strane do strane

Razlikuje se od prethodnih opcija u preliminarnom "slijepom" zatvaranju dvorednim šavom i formiranju batrljaka iz povezanih crijevnih petlji. Kraj iznad batrljka povezan je s bočnom površinom s podlogom Lambertovim šavom, koji je 2 puta duži od promjera lumena. Vjeruje se da je tehnički najlakše izvesti takvu anastomozu.

Može se koristiti između homogenih dijelova crijeva i za povezivanje različitih područja. Glavne indikacije:

potreba za resekcijom velikog područja;
opasnost od prekomjernog istezanja u području anastomoze;
mali promjer spojenih dijelova;
stvaranje anastomoze između tankog crijeva i želuca.

Prednosti metode uključuju:

nema potrebe za šivanjem mezenterija različitih područja;
čvrsta veza;
zajamčeno sprječavanje stvaranja crijevne fistule.

Uz anastomozu sa strane na stranu, preliminarno stvaranje batrljaka jedan je od nedostataka tehnike

Tip od strane do kraja
Ako se odabere ova vrsta anastomoze, to znači da kirurg namjerava zašiti kraj organa ili crijeva nakon resekcije u stvorenu rupu na bočnoj površini aferentne intestinalne petlje. Češće se koristi nakon resekcije desne polovice debelog crijeva za spajanje tankog i debelog crijeva.

Veza može imati uzdužni ili poprečni (poželjnije) smjer u odnosu na glavnu os. S transverzalnom anastomozom križa se manje mišićnih vlakana. To ne remeti val peristaltike.

Sprječavanje komplikacija

Komplikacije anastomoza mogu uključivati:

divergencija šavova;
upala u području anastomoze (anastomozitis);
krvarenje iz oštećenih posuda;
formiranje trakta fistule;
stvaranje suženja s crijevnom opstrukcijom.

Kako biste izbjegli priraslice i ulazak crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu:

mjesto operacije je prekriveno salvetama;
rez za šivanje krajeva provodi se nakon stezanja crijevne petlje posebnim crijevnim spužvama i istiskivanja sadržaja;
rez mezenteričnog ruba ("prozor") je zašiven;
prije završetka operacije palpacijom se utvrđuje prohodnost stvorene anastomoze;
u postoperativnom razdoblju propisuju se antibiotici širokog spektra;
Rehabilitacijski tečaj nužno uključuje prehranu, fizikalnu terapiju i vježbe disanja.

Suvremene metode zaštite anastomoza

U neposrednom postoperativnom razdoblju može se razviti anastomozitis. Njegovim uzrokom smatra se:

upalna reakcija na materijal za šavove;
aktivacija uvjetno patogene crijevne flore.

Upala u području anastomoze dovodi do kvara šavova, zbog čega je toliko važno zaštititi kirurško područje.

Za liječenje naknadnog cicatricijalnog suženja anastomoze jednjaka, pomoću endoskopa postavljaju se poliesterski stentovi (proširive cijevi koje podupiru stijenke u proširenom stanju).

Za učvršćivanje šavova u abdominalnoj kirurgiji koriste se autotransplantati (šivanje vlastitog tkiva):

iz peritoneuma;
žig;
masne naslage;
mezenterični režanj;
seromuskularni režanj stijenke želuca.

Međutim, mnogi kirurzi ograničavaju upotrebu omentuma i peritoneuma na peteljci s opskrbom krvlju samo na posljednju fazu resekcije debelog crijeva, jer smatraju da su te metode uzrok postoperativnih gnojnih i adhezivnih procesa.

Proces anastomoze je mukotrpan posao

Vrlo su poželjni različiti protektori punjeni lijekovima za suzbijanje lokalne upale. To uključuje ljepilo s biokompatibilnim antimikrobnim sadržajem. Za zaštitnu funkciju uključuje:

kolagen;
eteri celuloze;
polivinilpirolidon (biopolimer);
Sangviritrin.

Kao i antibiotici i antiseptici:

kanamicin;
cefamezin;
dioksidin.

Kirurško ljepilo postaje kruto kada se stvrdne, pa se anastomoza može suziti. Gelovi i otopine hijaluronske kiseline smatraju se perspektivnijima. Ova tvar je prirodni polisaharid, kojeg izlučuju organska tkiva i neke bakterije. Dio je stanične stijenke crijeva pa je idealan za ubrzavanje regeneracije anastomoznog tkiva i ne izaziva upale.

Hijaluronska kiselina uključena je u biokompatibilne samoupijajuće filmove. Predlaže se modifikacija njegovog spoja s 5-aminosalicilnom kiselinom (tvar pripada klasi nesteroidnih protuupalnih lijekova).

Unatoč zaštiti i dovoljno razvijenoj kirurškoj tehnici, neki pacijenti nakon operacije zahtijevaju liječenje tehnikom anastomoze. Razmotrimo mjere liječenja za neke od njih.

Intestinalni sfinkter se postavlja duž uzdužne osi, omogućujući vam da sigurno izolirate područje potrebno za resekciju

Postoperativni atonički zatvor

Koprostaza (stagnacija izmeta) se posebno često javlja kod starijih bolesnika. Čak i kratkotrajno mirovanje u krevetu i dijeta remete njihovu crijevnu funkciju. Konstipacija može biti spastična ili atonička. Gubitak tonusa nestaje s proširenjem prehrane i povećanjem tjelesne aktivnosti.

Za stimulaciju crijeva, 3-4 dana propisuje se klistir za čišćenje u malom volumenu s hipertoničnom otopinom soli. Ako pacijent treba dulje vrijeme izbjegavati unos hrane, interno se koristi vazelinovo ulje ili Mucofalk.

Za spastičnu konstipaciju potrebno je:

ublažiti bol lijekovima s analgetskim učinkom u obliku rektalnih supozitorija;
smanjiti ton rektalnih sfinktera pomoću antispazmatskih lijekova (No-shpy, Papaverin);
Za omekšavanje izmeta, mikroklizmi se izrađuju od toplog vazelina u otopini furatsilina.

Stimulacija stolice može se provesti uz dopuštenje liječnika pomoću laksativa različitih mehanizama djelovanja.

Sekretorno-anti-apsorpcijskim se smatraju:

lišće sene,
kora krkavine,
korijen rabarbare,
bisakodil,
Ricinusovo ulje,
Gutalaks.

Imaju osmotski učinak:

Glauberova i Carlsbadova sol;
magnezijev sulfat;
laktoza i laktuloza;
manitol;
Glicerol.

Laksativi koji povećavaju količinu vlakana u debelom crijevu – Mucofalk.

Rano liječenje anastomozitisa

Za ublažavanje upale i otekline u području šava propisano je sljedeće:

antibiotici (Levomicetin, aminoglikozidi);
kada je lokaliziran u rektumu - mikroklizmi iz toplog furatsilina ili ugradnjom tanke sonde;
meki laksativi na bazi vazelina;
Bolesnicima se preporuča uzimanje do 2 litre tekućine, uključujući kefir, voćni napitak, žele, kompot za poticanje prolaska crijevnog sadržaja.

Ako se razvije crijevna opstrukcija

Pojava opstrukcije može uzrokovati oticanje područja anastomoze i cicatricijalno suženje. U slučaju akutnih simptoma, provodi se ponovljena laparotomija (rez u abdomenu i otvaranje trbušne šupljine) kako bi se uklonila patologija.

U slučaju kronične opstrukcije u dugotrajnom postoperativnom razdoblju propisana je intenzivna antibakterijska terapija i uklanjanje intoksikacije. Pacijent se pregleda kako bi se odlučilo je li potrebna kirurška intervencija.

Sve komplikacije zahtijevaju liječenje

Tehnički razlozi

Ponekad su komplikacije povezane s nesposobnom ili nedovoljno kvalificiranom operacijom. To je uzrokovano prevelikom napetosti šavnog materijala i nepotrebnim nanošenjem višerednih šavova. Fibrin ispada na spoju i nastaje mehanička opstrukcija.

Intestinalne anastomoze zahtijevaju usklađenost s kirurškom tehnikom, pažljivo razmatranje stanja tkiva i vještinu kirurga. Primjenjuju se kao rezultat operacije samo u nedostatku konzervativnih metoda liječenja osnovne bolesti.

Opis operacije

Operacija primjene premosne anastomoze izvodi se u općoj anesteziji, laparoskopski ili laparotomijom. Nakon otvaranja trbušne šupljine, kirurg pregledava unutarnje organe i pronalazi mjesto patologije. Zatim se formira petlja s udubljenjem od oko 20-25 cm od ruba tumora. Kirurg izvodi anastomozu metodom side-to-side i izvodi šivanje sloj po sloj. Na kraju se zašiju krajevi crijeva sa strane zahvaćenog područja i zašije se kirurška rana. Trajanje operacije je oko 2-3 sata.

Postoperativno razdoblje

Nakon završetka operacije, morate ostati pod nadzorom liječnika oko 10-14 dana. Tijekom tog razdoblja provodi se protuupalna terapija i dijagnostika stanja crijeva nakon operacije. Tijekom prvog razdoblja preporuča se slijediti dijetu, ali u budućnosti to nije potrebno.

Centar za znanstvenu i praktičnu kirurgiju raspolaže suvremenom dijagnostičkom i kirurškom opremom koja omogućuje izvođenje intestinalnih operacija bilo koje složenosti. Stacionar kirurškog centra opremljen je udobnim sobama i ljubaznim osobljem koje pacijentima uljepšava boravak u centru iz tako neugodnog razloga. Kirurzi centra imaju bogato praktično iskustvo u kirurškom liječenju crijevnih bolesti, a također vladaju suvremenim tehnologijama za izvođenje kirurških intervencija.

Dugoročni rezultati su bolji u usporedbi s operacijama koje smanjuju samo lumen želuca.

Operacija želučane premosnice kod pretilosti posebno je popularna u Sjedinjenim Državama, gdje postoje brojna izvješća koja potvrđuju učinkovitost ove operacije. Nažalost, tehnika ove operacije ima vrlo malo standardizacije ili dogovora oko najbolje tehnike izrade želučane premosnice, što stvara značajne poteškoće za bilo kakve preporuke - svaki kirurg smatra svoju metodu najboljom. Svakom kirurgu koji razmišlja o izvođenju ovog postupka savjetuje se promatranje i učenje od iskusnih kirurga koji izvode želučanu premosnicu. Autor radije radi zahvat Mayo tehnikom, no postoje i mnoge druge jednako izvrsne tehnike.

Postoji jedan nedostatak formiranja želučane premosnice: većina želuca je nedostupna za izravnu inspekciju, što kasnije može uzrokovati razvoj dispeptičkih simptoma u bolesnika. Zabrinutost zbog kašnjenja u postavljanju dijagnoze je teoretsko pitanje o kojem je napisano više tinte nego krvi proliveno. Neki kirurzi savjetuju korištenje endoskopskog pregleda, koji ima visoku osjetljivost, kao standard. Želučana premosnica često se izvodi otvoreno, no sada se sve više izvodi laparoskopski, iako laparoskopska tehnika nije standardizirana. Laparoskopska izrada želučane anastomoze kod pretilosti najsloženija je operacija od svih intervencija koje se mogu izvesti. Svaki kirurg koji podučava ovaj postupak trebao bi biti kvalificirani laparoskopski abdominalni kirurg s visokom razinom vještine. Također biste trebali obratiti pažnju na seminare o operaciji želučane premosnice i imati mentora koji će vam pomoći pri prvim operacijama.

Indikacije za ovu operaciju su kontroverzne. Neki kirurzi ih smatraju jedinom kirurškom intervencijom za barijatrijsku kirurgiju. U isto vrijeme, drugi koriste ovu operaciju samo za pacijente s izrazitom pretilošću (BMI veći od 50 kg/m2) ili pacijente koji konzumiraju pretežno slatku hranu - kao rezultat formiranja premosnice javlja se damping sindrom koji uzrokuje averziju prema hrani . Postoje vrlo različita mišljenja o tome koliko bi trebao biti dug probavni segment. Neki kirurzi u rješavanju ovog problema polaze od BMI-a koji pacijent ima prije operacije. Po ovom pitanju postupno se pojavio opći konsenzus da bi optimalna duljina probavnog segmenta trebala biti oko 200 cm za BMI veći od 40 kg/m2 i dulji za BMI veći od 50 kg/m2 (distalni Roux-en -Y želučana premosnica). Pitanje jačanja želučanog izlaza trakom za sprječavanje naknadne dilatacije također je kontroverzno. Ovaj problem je značajniji kod želučane premosnice s kratkim segmentom nego s dugim.

Otvoreno formiranje želučane premosnice (Metoda Mayo)

Dolje se temelji na Sarinoj metodi.

Trbušna šupljina se otvara na isti način kao kod vertikalne gastroplastike i gastrične trake.

Disekcijom gastrocoličnog ligamenta prodiru u šupljinu malog omentuma i odvajaju priraslice između želuca i stražnje stijenke šupljine malog omentuma.

Gastrodijafragmalni ligament se secira i izolira Hisov kut u smjeru od male krivine želuca.

Postavite sondu za označavanje na isti način kao kod postavljanja želučane trake, napunite s 15 ml tekućine. Donji rub balona poslužit će kao vodič za daljnje manipulacije na maloj zakrivljenosti želuca.

U malom omentumu u blizini male zakrivljenosti želuca na mjestu označenom balonom stvara se rupica promjera 1 cm. Zatim se formira retrogastrični tunel blizu Hisovog kuta.

Rouxova petlja počinje se formirati 40-50 cm od duodenum-jejunalne fleksure. Rouxova petlja prolazi iza debelog crijeva i provjerava se da je petlja dovoljno duga bez napetosti.

Linearna klamerica s oštricom od 90 mm postavlja se od male zakrivljenosti do Hisovog kuta i čeljusti klamerice se zatvaraju, pažljivo pazeći da želudac bude potpuno prekrižen. Rubovi želuca su šivani kontinuirano bez everzije. Neki kirurzi radije ne prelaze zid želuca dok ne zašiju želudac poprečno tri puta sa svake strane. U svakom slučaju, prije zatvaranja čeljusti klamerice, prednju stijenku želuca treba malo prolabirati u proksimalnom smjeru tako da veličina želučane komore ispred bude nešto veća, što će olakšati anastomozu.

Nakovanj kružne spajalice od 21 mm umetne se u želučanu šupljinu. Na udaljenosti od 1,5 cm od linije budućeg šava prolenom (br. 2-0) se zašije gastrotomska rupa oko nakovnja klamerice.

Drugi dio spajalice umetne se u lumen Rouxove petlje, ručka se izvuče uz antimezenterični rub na odgovarajuće mjesto, a zatim se pričvrsti za nakovanj.

Ogranci klamerice se zatvaraju i provjerava se područje anastomoze. Anastomozu (kardiojejunostomiju) treba učvrstiti resorptivnim šavnim materijalom, bez obzira na njezinu cjelovitost - kraj Rouxove petlje zatvori se linearnom spajalicom i zašije preko ruba. Metilen modrilo se primjenjuje kroz nazogastričnu sondu postavljenu u distalni dio jednjaka kako bi se osiguralo da nema curenja anastomoze.

Formira se enteroenteroanastomoza. Udaljenost od gastrojejunalne anastomoze do enteroenteroanastomoze s BMI većim od 50 kg/m2 je 300-350 cm; s BMI preko 40 kg/m2 - 200 cm.

Gastrostoma slijepog dijela želuca izvodi se nakon šivanja laparotomske rane ostavljajući je u lijevom subhepatičnom prostoru. Gastrostomska cijev se uklanja nakon 6 tjedana. Neki kirurzi ne smatraju potrebnim izvođenje gastrostome.

Za one koji prvi put izvode operaciju želučane premosnice, može biti primamljivo napraviti malo veću želučanu vrećicu jer je to lakše učiniti. Međutim, ne morate to učiniti. Što je manja njegova veličina, manje je stvaranje kiseline i, prema tome, manja je vjerojatnost pojave ulkusa u području anastomoze. Gastrojejunalna anastomoza se također može izraditi ručno na bougie-u 32, ako kirurg preferira ovu tehniku. . Propuštanje anastomoze nikada ne prelazi 2% i obično je nisko u većini studija. Velike studije izvješćuju o iznimno niskoj učestalosti opstrukcije očnog segmenta, subfreničnih apscesa i slučajnih ozljeda slezene od manje od 2%, iako je smrtnost manja od 1%.

Laparoskopska izrada želučane premosnice

Postoje mnoge mogućnosti laparoskopske izrade želučane premosnice, od kojih kirurg treba odabrati onu koja mu najviše odgovara. Tehnike izvršenja nastavljaju se razvijati. Tijekom sljedećih nekoliko godina nedvojbeno će biti opisano mnogo više tehnika koje će laparoskopsku želučanu premosnicu učiniti još sigurnijom. U nastavku je opisana metodologija koju je koristio autor, uz navođenje opcija. Značajni aspekti operacije uključuju sljedeće.

Položaj pacijenta i mjesta umetanja otvora isti su kao i za postavljanje želučane trake, a često se umetne još jedan troakar. Drugi insuflator (ili jedan s visokim protokom) smanjuje vrijeme rada nadomještanjem plina izgubljenog zbog curenja.

Formiranje Rouxove petlje. Nakon povlačenja poprečnog debelog crijeva prema gore zajedno s velikim omentumom, nalazi se Treitzov ligament, 100-150 cm distalno od jejunuma, koji se prelazi linearnim spajalicom (45- ili 60-mm) napunjenom bijelim vaskularnim uloškom. Ako je potrebno izolirati veću duljinu crijeva, mezenterij se može presjeći spajalicom. Distalna petlja jejunuma je zašivena Penroseovim drenom. Od sjecišta jejunuma u distalnom smjeru izmjerite 150 cm. Na ovom mjestu izvodi se anastomoza s proksimalnom petljom jejunuma pomoću linearne spajalice od 45 ili 60 mm s bijelim uloškom prema standardnoj tehnici. Anastomoza se učvršćuje jednim redom omotajućeg konca, pažljivo pazeći da je anastomoza hermetički zatvorena.

Položaj Ru petlje. Retrokolični put crijeva je najkraći put, autor ga preferira. Najbolji način da se uđe u šupljinu malog omentuma odozdo je da se podigne mezenterij transverzalnog debelog crijeva i pronađe duodenojejunalna fleksura s Treitzovim ligamentom, zatim pažljivo disecira mezenterij transverzalnog debelog crijeva 2 cm naprijed i lijevo od Treitzov ligament. Mezenterij je lakše disecirati harmonijskim skalpelom. Nakon ulaska u šupljinu malog omentuma, jejunum se uvodi kroz rez zajedno s Penroseovim drenom što je dublje moguće, pazeći da se ne izvrne mezenterij.

Formiranje želučane vrećice. Mobilizirajte Hisov kut kao što je opisano za vertikalnu gastroplastiku. Gastrofrenični ligament je široko zarezan, što omogućuje spuštanje fundusa želuca. Mali omentum se disecira na mjestu transiluminacije. Mala zakrivljenost želuca preparira se pomoću harmonijskog skalpela do širine od 2 cm i 4 cm ispod ezofagogastričnog prijelaza. Želučana vrećica se formira 3-4 puta nanošenjem spojnice pomoću linearnog rezno-šivaćeg uređaja (45 ili 60 mm) napunjenog plavim uloškom, počevši od manje zakrivljenosti tako da spajalice prve niti idu gotovo vodoravno. Naknadni šavovi idu prema kutu Heath. Očito je to neophodno za potpunu transekciju želuca.

Gastrojejunostomija. Postoje tri glavna načina. Autor preferira linearnu mehaničku anastomozu, ali nije indicirana za superiornu ili bilo koju drugu tehniku. Nakon transekcije želuca i mobilizacije želučane vrećice odabire se mjesto za anastomozu. Stražnja površina želuca obično sadrži manje masnog tkiva, iako je ponekad prednja površina pogodnija za anastomozu. Distalni dio želuca se povuče prema dolje i nađe se Penroseov dren u šupljini malog omentuma, zatim se Rouxova petlja dovede do batrljka želuca bliže maloj krivini. Kontinuirani šav koristi se za učvršćivanje Rouxove petlje u položaju za formiranje anastomoze. Koristeći linearnu spajalicu od 45 mm napunjenu plavim uloškom, želučana stijenka se zareže kako se ne bi oštetio kontinuirani šav. Zatim se gastroskop umetne u aferentnu petlju da, djelujući kao kod stenta, zatvori dostupni dio reza kontinuiranim šavom. Drugi red kontinuiranog konca može se postaviti više duž prednje linije spajalica, iako to vjerojatno nije potrebno. Konzistencija anastomoze se provjerava metilenskim modrilom, a sva mjesta na kojima postoji curenje se zašivaju šavovima.

Šivanje mogućih defekata kile. Trebalo bi popraviti tri potencijalna defekta kile jer postoje brojni dokazi da su unutarnje kile češće nakon laparoskopskih nego nakon otvorenih zahvata, vjerojatno zato što se tijekom laparoskopskih zahvata stvara manje priraslica. Prvo se šije defekt u mezenteriju jejunuma, koji se odlično sašije kada se Roux petljom zašiju tri mezenterična ugla žučnog segmenta, ostatak mezenterija tankog crijeva. Drugo mjesto formiranja kile (također nazvano Petersenov defekt) nalazi se između Rouxove petlje i bilijarnog segmenta malo inferiorno u mezenteriju poprečnog kolona. Ovaj defekt se ušiva kontinuiranim šavom, kao i treće moguće mjesto nastanka kile - otvor na mezenteriju transverzalnog kolona, gdje jejunum prelazi u šupljinu malog omentuma. Većina kirurga ostavlja dren blizu gastrojejunalne anastomoze. Ispod su druge mogućnosti za formiranje anastomoze.

Kod formiranja enteroenteroanastomoze često je lakše zatvoriti anastomozu umetanjem klamerice u jednom smjeru i šivanjem crijevnih stijenki, a zatim šivanjem enterotomijske rupe u središtu anastomoze u suprotnom smjeru.

Ako se Rouxova petlja izvodi retrokoličkim putem, harmonijskim skalpelom mora se zarezati veliki omentum u razini transverzalnog kolona.

Kada koristite linearnu klamericu za poprečnu stijenku želuca, preporuča se koristiti (kako bi se spriječilo krvarenje i istjecanje želučanog sadržaja duž linije šava) trake goveđeg perikarda (Peri-Strips Dry®, Synovis Surgical Innovations, St Paul, MN, SAD), koje je lako umetnuti u čeljusti klamerice.

Gastrojejunostomija se također može izraditi pomoću ručnog šava ili kružne spajalice. Ručno šivanje je zamorno i teško, iako ga pouzdano izvodi iskusan kirurg. Preporuča se koristiti cirkularnu klamericu uvođenjem pasivne grane na različite načine - pomoću nazogastrične sonde kroz usta, izravno kroz zaseban rez na stijenci formiranog želučanog džepa nakon njegovog formiranja ili transgastričnim uvođenjem kroz distalni dio želuca prije transekcije.

Članak pripremili i uredili: kirurg