Zašto je potrebna laserska koagulacija mrežnice i kako se izvodi? Dijabetička retinopatija. Liječenje Panretinalna laserska koagulacija

Danas je panretinalna laserska fotokoagulacija retine najučinkovitija i najučinkovitija metoda liječenja dijabetičke retinopatije i prevencije sljepoće. Metoda se koristi više od 25 godina i pomogla je sačuvati vid tisućama ljudi.

Pravodobno i kvalificirano liječenje u kasnijim fazama dijabetičke retinopatije sprječava gubitak vida u 60 posto slučajeva. Stopa može biti mnogo veća ako se liječenje započne u ranim fazama bolesti.

Metoda panretinalne laserske koagulacije uključuje nanošenje mikroopeklina pomoću laserske zrake. Ovaj tretman uključuje laserski tretman svih područja mrežnice s izuzetkom središnjeg dijela. Postupak se provodi u nekoliko faza. Broj faza ovisi o stadiju bolesti i kreće se od 3 do 5. U svakoj seansi izvodi se od 500 do 800 točaka opeklina. Trajanje sesije je oko 60 minuta, interval između sesija je 2-4 mjeseca.

Prije sesije pacijentu se daje lijek koji širi zjenicu. To mogu biti kapi za oči ili injekcije. Tijekom postupka pacijent gleda u jednom smjeru kroz posebnu kontaktnu leću, kroz koju se izvodi laserski učinak.

Neposredno nakon zahvata pacijentu se ukapava protuupalni kalij i propisuju antibiotici. Kapi morate sami koristiti još 5 dana nakon operacije.

Rezultat panretinalne laserske koagulacije retine je:

• Uništavanje avaskularnih područja mrežnice, koji su izvori faktora rasta za oštećene krvne žile, što je dovelo do krvarenja u očnu šupljinu i edema mrežnice;
• Povećana izravna opskrba kisikom iz žilnice u mrežnicu;
• Toplinska koagulacija novoformiranih žila.

Liječenje dijabetičke retinopatije uključuje obvezne posjete oftalmologu i redovite preglede nakon operacije. U pravilu se prvi pregled provodi 1 mjesec nakon panretinalne laserske koagulacije. Daljnja učestalost pregleda ovisi o težini dijabetičke retinopatije i određuje se individualno. Obično je to 1 posjet svaka 1-3 mjeseca. Ako je potrebno, može se provesti dodatni laserski tretman.

Učinkovitost panretinalne laserske koagulacije mrežnice u liječenju dijabetičke retinopatije je neporeciva. Međutim, postoji niz kliničkih stanja u kojima je ovaj postupak kontraindiciran:

• Zamućenje optičkih medija;
• Zrela katarakta;
• Nekompenzirani glaukom zatvorenog kuta;
• Distrofija rožnice;
• Teški dijabetes melitus;
• Prvo tromjesečje trudnoće.

Trošak postupka ovisi o broju izvedenih mikroopeklina i prestižu odabrane klinike i kreće se od 5.000 do 50.000 rubalja.

Laserska koagulacija retine

Dijabetička retinopatija specifična je komplikacija dijabetes melitusa čije je liječenje jedan od prioriteta suvremene svjetske medicine. Više od dvadeset i pet godina iskustva u primjeni laserske koagulacije retine pokazuje da je ova metoda trenutno najučinkovitija u liječenju dijabetičke retinopatije i prevenciji sljepoće.

Pravodobno i kvalificirano liječenje omogućuje vam očuvanje vida u kasnijim fazama dijabetičke retinopatije u 60% pacijenata tijekom 10-12 godina. Ova brojka može biti veća ako se liječenje započne u ranijim fazama.

U zahvaćenim dijelovima mrežnice stvara se endotelni vaskularni faktor rasta koji potiče vaskularnu proliferaciju. Laserska fotokoagulacija mrežnice usmjerena je na zaustavljanje funkcioniranja i regresiju novonastalih krvnih žila, koje predstavljaju glavnu prijetnju razvoju onesposobljujućih promjena u organu vida: hemoftalmus, trakcijska ablacija mrežnice, rubeoza šarenice i sekundarni glaukom.

Dakle, bit izlaganja laseru svodi se na:

• destrukcija avaskularnih područja mrežnice, koja su izvor oslobađanja čimbenika rasta za novonastale (defektne) žile, koje su izvor krvarenja u očnu šupljinu i edema mrežnice,
• povećanje izravne opskrbe mrežnice kisikom iz žilnice,
• toplinska koagulacija novoformiranih žila.

Tehnike laserske fotokoagulacije

Fokalna laserska koagulacija retine (FLC) uključuje primjenu koagulata na područja gdje je fluorescein vidljiv tijekom fundus fluoresceinske angiografije, na područja gdje su lokalizirane mikroaneurizme, manja krvarenja i eksudati. Fokalna laserska koagulacija retine koristi se za liječenje dijabetičke makulopatije s fokalnim ili difuznim edemom retine u središnjim regijama.

Oštećenje središnjeg područja mrežnice može se uočiti kod dijabetičke retinopatije bilo koje težine, češće kod proliferativne, i posebna je manifestacija dijabetičke retinopatije. Unatoč značajnim dostignućima moderne oftalmologije posljednjih godina, dijabetički makularni edem javlja se u približno 25-30% bolesnika sa šećernom bolešću od 20 ili više godina, što je glavni uzrok smanjenog središnjeg vida. Glavni znakovi koji utječu na stanje vidnih funkcija i prognozu za vid su edem i ishemija središnjih dijelova mrežnice. Od velike je važnosti i uklanjanje patoloških žarišta iz središta makule.

Ovisno o kliničkoj slici, kod difuzne makulopatije izvodi se žarišna laserska koagulacija retine metodom “grid”, a kod žarišnog ili miješanog edema retine makularnog područja fokalna “mikrogrida”.

Rezultati laserskog liječenja dijabetičke makulopatije uvelike ovise o kliničkim karakteristikama, stadiju makularnog edema i tehnici laserske koagulacije retine. Potpuna regresija makularnog edema retine nakon laserskog tretmana postiže se u približno 63,2% - 86,4% pacijenata. Naravno, liječenje retinopatije s makularnim edemom najučinkovitije je kada se laserska koagulacija retine izvodi u ranoj fazi, uz visoke funkcije vida i minimalne naslage tvrdih eksudata, te je popraćeno značajnim poboljšanjem, pa čak i potpunom obnovom vidnih funkcija. .

Kontrola glikemije temelj je liječenja svih manifestacija dijabetes melitusa, uključujući dijabetički makularni edem. Kompenzacija poremećaja u metabolizmu ugljikohidrata, masti i proteina, normalizacija krvnog tlaka potrebni su za učinkovitu borbu protiv edematoznog procesa mrežnice. U ovom slučaju, kod većine bolesnika moguće je održati visoku vidnu oštrinu dugi niz godina.

Panretinalna laserska koagulacija retine (PRLC). Panretinalnu lasersku koagulaciju mrežnice, kao tretman za dijabetičku retinopatiju, razvili su i predložili američki oftalmolozi MeyerSchwickerath i Aiello, a sastoji se u nanošenju koagulata na gotovo cijelo područje mrežnice, isključujući makularno područje.

Glavni cilj panretinalne laserske koagulacije u liječenju retinopatije je laserom uništiti sva područja mrežnice s poremećenom prokrvljenošću. Lasersko izlaganje tim područjima uzrokuje prestanak proizvodnje retine vazoproliferativnih tvari koje stimuliraju neovaskularizaciju, uzrokujući regresiju postojećih novonastalih žila, čime dolazi do stabilizacije proliferativnog procesa. Uz pravodobno otkrivanje novonastalih žila, laserska koagulacija mrežnice može spriječiti sljepoću u velikoj većini slučajeva.

Ova metoda se uglavnom koristi za proliferativni oblik dijabetičke retinopatije i za preproliferativnu dijabetičku retinopatiju, koju karakterizira prisutnost velikih područja retinalne ishemije s tendencijom daljnje progresije.

Ovisno o stadiju dijabetičke retinopatije i obliku makulopatije, vaše liječenje može uključivati ​​prosječno 3-5 stadija od 500 - 800 opeklina po tretmanu s razmakom između tretmana od 2 - 4 mjeseca.

Lasersko liječenje dijabetičke retinopatije u slučajevima s brzoprogresivnim oblikom fibrovaskularne proliferacije kod dijabetes melitusa tipa I, kod novoformiranih žila glave vidnog živca, brze progresije procesa na drugom oku ili kod neovaskularizacije prednjeg segmenta oka podrazumijeva aktivniju, „agresivniju“ taktiku i maksimalne količine laserske koagulacije mrežnice . U takvim slučajevima moguće je izvesti najmanje 1000 koagulacija u prvoj seansi, nakon čega slijedi dodavanje još 1000 koagulacija u drugoj sesiji, koja se obično provodi tjedan dana kasnije.

Liječenje retinopatije kod dijabetes melitusa mora nužno uključivati ​​kontrolne preglede bolesnika i, ako je potrebno, dodatni laserski tretman. Prvi pregled nakon primarnog laserskog tretmana (panretinalna laserska fotokoagulacija retine) treba u pravilu obaviti nakon 1 mjeseca. U budućnosti se učestalost pregleda određuje individualno, u prosjeku 1 posjeta svaka 1 - 3 mjeseca, ovisno o težini dijabetičke retinopatije.

Laserska koagulacija mrežnice učinkovita je u 59% - 86% slučajeva, omogućujući postizanje stabilizacije proliferativnog procesa i očuvanje vida dugi niz godina kod većine bolesnika s dijabetesom, uz odgovarajuću korekciju sistemskih čimbenika kao što su hiperglikemija, hipertenzija, nefropatija, zatajenje srca.

Laserski tretman ima za cilj spriječiti daljnje smanjenje vidne oštrine! Pravovremena laserska koagulacija mrežnice omogućuje izbjegavanje sljepoće!

Učinkovitost retinalne laserske koagulacije za dijabetičku retinopatiju je nesumnjiva. Međutim, brojna klinička stanja ograničavaju upotrebu lasera, a prije svega to je zamućenje optičkih medija. U takvim slučajevima može se provesti transskleralna krioretinopeksija.

Transskleralna krioretinopeksija

Terapijski mehanizam krioretinopeksije sličan je laserskoj koagulaciji. Hladna destrukcija mrežnice (aplikacije se primjenjuju kroz bjeloočnicu) dovodi do atrofije ishemijskih područja, a posljedično do poboljšanja metaboličkih procesa i cirkulacije krvi u mrežnici i regresije novonastalih žila.

Indikacije zbog stanja optičkih medija. Nema sumnje da laserska fotokoagulacija retine zahtijeva prozirnost medija i dobro širenje zjenice. Prednost krioterapije je što se može uspješno provoditi u nepovoljnijim optičkim uvjetima pod kontrolom binokularne oftalmoskopije koja omogućuje jako osvjetljenje i veliko vidno polje ili pod kronometrijskom kontrolom.

Nedostatak učinka laserske koagulacije mrežnice. Druga važna indikacija za krioterapiju je izostanak željenog učinka od PRLC-a, kada se nakon pravilnog liječenja nastavlja napredovanje ili nema dostatne regresije neovaskularizacije (osobito šarenice ili kuta prednje komore). Tada je panretinalna krioretinopeksija brza i učinkovita metoda uništavanja dodatnih područja hipoksične mrežnice.

Unatoč panretinalnoj laserskoj fotokoagulaciji retine ili krioretinopeksiji, može se razviti teška proliferativna dijabetička retinopatija, komplicirana krvarenjem u staklastom tijelu, trakcijskom retinošizom ili odlubljenjem retine.

U tim je slučajevima indicirano kirurško liječenje kako bi se spriječio nepovratan gubitak vida.

Kirurško liječenje dijabetičke retinopatije. Vitrektomija

Nažalost, nerijetko nam se javljaju pacijenti s već uznapredovalim stadijima dijabetičke retinopatije, kada laserska koagulacija mrežnice ne može zaustaviti proces ili je već kontraindicirana. U pravilu, uzroci oštrog pogoršanja vida su opsežna intraokularna krvarenja, izražena fibrovaskularna proliferacija i odvajanje mrežnice. U takvim slučajevima moguće je samo kirurško liječenje dijabetičke retinopatije. U proteklih 25 godina oftalmokirurgija je značajno napredovala u liječenju ove teške patologije. Operacija koja se izvodi za proliferativnu fazu procesa naziva se vitrektomija. Robert Machemer je početkom 70-ih godina 20. stoljeća postao utemeljitelj staklaste kirurgije.

Staklasto tijelo u proliferativnoj retinopatiji prolazi kroz teške destruktivne i proliferativne promjene. Proliferacija u staklasto tijelo može se dogoditi na različite načine. Najčešće se novoformirane retinalne žile šire duž stražnje površine staklastog tijela, koristeći stražnju hijaloidnu membranu staklastog tijela, uz retinu, kao skelu, što dovodi do njezine fibrozne degeneracije. Te su žile abnormalne i po svom položaju i strukturi - stijenke novonastalih žila su tanke i krhke. Takve su žile potencijalni izvori opsežnih krvarenja čak i na pozadini normalnog krvnog tlaka, bez ikakve tjelesne aktivnosti, s dobrom kompenzacijom za dijabetes melitus. Sve to dovodi do ponovljenih krvarenja u staklasto tijelo i stvaranja fibrovaskularnih membrana ne samo duž stražnje površine staklastog tijela i površine mrežnice, već i unutar nje. Sljedeća faza proliferativne faze procesa je "sazrijevanje" fibrovaskularnih membrana, koje imaju izraženu sposobnost kontrakcije. Vezani za mrežnicu, tijekom svoje kontrakcije istežu mrežnicu, što u konačnici dovodi do odlubljenja mrežnice. Tako nastaju ablacije mrežnice karakteristične za dijabetes melitus - najteže u smislu kirurškog liječenja i prema prognozi vidnih funkcija.

Suvremene tehnologije vitreoretinalne kirurgije korištenjem silikonskog ulja, perfluorougljikovih tekućina, endolasera, razvoj novih instrumenata i tehnika za vitrektomiju, mikroinvazivna vitrektomija formata 23Ga, 25Ga optimiziraju rezultate liječenja bolesnika s teškim manifestacijama dijabetičke retinopatije. Vitrektomija je glavna metoda liječenja teških komplikacija proliferativne dijabetičke retinopatije i usmjerena je na očuvanje i povećanje vidne oštrine u bolesnika sa šećernom bolešću. Operacija vitrektomije ima najizraženiji učinak u ranim fazama proliferativne retinopatije; indikacije za operaciju su: intravitrealna krvarenja (hemoftalmus), progresivna fibrovaskularna proliferacija, proliferativna angioretinopatija s vitreoretinalnom trakcijom, trakcijska ablacija retine, trakcijska regmatogena ablacija retine.

Možete saznati više o vitrektomiji za dijabetičko oštećenje mrežnice u našem videu

Tehnički, vitrektomija je kirurška intervencija visoke kategorije složenosti, koja zahtijeva najvišu kvalifikaciju kirurga i posebnu opremu operacijske dvorane. Takve se operacije provode samo u vrlo malom broju oftalmoloških klinika. Operacija vitrektomije sastoji se od što potpunijeg uklanjanja promijenjenog staklastog tijela, ekscizije fibrovaskularnih membrana i uklanjanja trakcije na mrežnici. Tijekom operacije obavezan korak je uklanjanje stražnje hijaloidne membrane staklastog tijela, koja je temelj fibrovaskularne proliferacije i ključna karika u progresiji dijabetičke retinopatije. Kako bi se spriječile kirurške i postoperativne komplikacije, naširoko se koristi endovitrealna dijatermija ili fotokoagulacija ili transskleralna kriokoagulacija. Na kraju operacije, staklasta šupljina se puni jednim od potrebnih lijekova: uravnoteženom fiziološkom otopinom, tekućim silikonom, perfluorougljikovim spojem (PFOS) u obliku tekućine ili posebnog plina.

Ovisno o specifičnim manifestacijama dijabetičke retinopatije, stanju staklastog tijela i mrežnice, naši stručnjaci će odabrati jednu od određenih metoda kirurškog liječenja. Kombinacija ovih intervencija odabire se pojedinačno za svakog pacijenta.

Promjene mrežnice kod dijabetes melitusa su vrlo teške, ali situacija nije fatalna. Glavni zadatak bolesnika koji boluju od šećerne bolesti je adekvatna kontrola šećerne bolesti, hipertenzije i nefropatije. Redovito promatranje laserskog oftalmologa, najmanje 2 puta godišnje, unatoč dobroj vidnoj oštrini, pravovremeno lasersko i kirurško liječenje pomoći će u izbjegavanju sljepoće.

Sveobuhvatan i individualan pristup odabiru metode liječenja očnih manifestacija dijabetes melitusa, koji nudi naša klinika, omogućuje pacijentima koji boluju od ove bolesti da očuvaju svoj vid.

Laserska koagulacija retine je minimalno invazivna operacija koja se izvodi u lokalnoj anesteziji ambulantno. U pravilu, postupak traje ne više od 20-30 minuta, a nakon završetka pacijent ubrzo odlazi kući. Danas se operacija izvodi u mnogim državnim ustanovama i privatnim oftalmološkim klinikama. Koagulaciju izvodi kvalificirani oftalmolog koji je prošao posebnu obuku i ima certifikat.

Tijekom koagulacije mrežnice se kauterizira i zalemi na žilnicu oka. Patološki promijenjene žile mrežnice postaju zapečaćene i prestaju rasti i krvariti. Naravno, to ima pozitivan učinak na ljudski vidni organ. Na primjer, kod osoba s dijabetesom vidna oštrina prestaje padati.

Kod bolesti mrežnice provodi se restriktivna laserska koagulacija mrežnice. Kod ovih bolesti na mrežnici se pojavljuje defekt koji se s vremenom povećava i, ako se ne liječi, dovodi do odvajanja. Lemljenje mrežnice na žilnicu duž rubova pukotine stvara ograničenje koje sprječava povećanje defekta. Takva operacija često omogućuje izbjegavanje ozbiljnih komplikacija i spašavanje vida osobe.

Uzroci odvajanja retine

Opasnost od ablacije retine jedna je od najčešćih indikacija za endolaser fotokoagulaciju. Preventivna koagulacija provodi se kod ozljeda i bolesti koje narušavaju integritet mrežnice. Postupak je učinkovit i kod već postojećih manjih ablacija mrežnice.

Najčešći uzroci ablacije retine:

• dijabetička i hipertenzivna retinopatija;
• kontuzije i prodorne rane oka;
• središnja serozna retinopatija;
• retinitis i korioretinitis;
• korioretinalne distrofije;
• i maligna miopija;
• trudnoća i prethodne operacije očiju.

Treba napomenuti da je laserska koagulacija neučinkovita za masivna odvajanja mrežnice. U tom slučaju pacijent se podvrgava vitrektomiji - kirurškom uklanjanju staklastog tijela, nakon čega slijedi prešanje mrežnice perfluororganskim spojevima i uvođenje silikonskog ulja.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju

Koagulacija retine provodi se u prisutnosti patoloških promjena u fundusu. Zahvat je učinkovit kod puknuća, stanjivanja, degeneracije mrežnice i urastanja patoloških žila u njezinu debljinu, kojih inače ne bi trebalo biti. Laserski tretman poboljšava stanje mrežnice i pomaže u sprječavanju daljnjeg oštećenja.

Indikacije za lasersko poboljšanje retine:

• dijabetička angiopatija retinalnih posuda;
• periferne suze retine (za središnje se izvodi vitrektomija);
• distrofije poput kaldrme ili tragova puža;
• razne angiomatoze (defekti malih žila) retine;
• mala odvajanja retine (pitanje metode liječenja odlučuje se pojedinačno u svakom pojedinom slučaju).

Kontraindikacije za lasersku koagulaciju retine:

• retinalna, preretinalna ili intravitrealna krvarenja;
• zamućenje optičkih medija očne jabučice (rožnica, leća, staklasto tijelo);
• patološka proliferacija krvnih žila u irisu;
• hemophthalmos - krvarenje u staklasto tijelo iz posuda mrežnice;
• Vidna oštrina manja od 0,1 je relativna kontraindikacija.

Laserska korekcija defekata retine ne provodi se kod katarakte, distrofije rožnice ili destrukcije staklastog tijela. Budući da se operacija izvodi pod vizualnim nadzorom liječnika (on gleda fundus kroz zjenicu), kršenje transparentnosti optičkih medija je ozbiljan problem.

Pukotine i odvajanja mrežnice često se javljaju kod trudnica s miopijom. Laserska koagulacija mrežnice pravi je spas tijekom trudnoće, kada se trudnica ne može podvrgnuti operaciji. Zahvat pomaže u očuvanju ženinog vida, a nakon njega liječnici često dopuštaju prirodni porod. Fotokoagulacija se izvodi u lokalnoj anesteziji, tako da uopće ne šteti bebi.

Prednosti i nedostaci postupka

Prednosti tehnike su brzina, potpuna bezbolnost, beskrvnost, nepotrebna opća anestezija i hospitalizacija. Pacijent ne treba ići na godišnji odmor niti mijenjati uobičajeni način života. Sve što treba je odvojiti jedan dan za posjet klinici. Oporavak je vrlo brz i bez ikakvih neugodnosti.

Nedostaci laserskog tretmana mrežnice uključuju visoku cijenu. Međutim, cijena postupka se itekako isplati. Valja napomenuti da je dobra metoda borbe protiv dijabetičke retinopatije anti-VEGF terapija - intravitrealna primjena lijekova poput Lucentisa i Aylie.

Tijek operacije

Prije postupka, pacijent komunicira s liječnikom, podvrgava se potpunom pregledu i uzima testove. Sam zahvat izvodi se ambulantno. Osobi se u oči ukapa anestetik, a nakon 10-15 minuta počinje jačati mrežnicu laserom. Liječnik može lemiti mrežicu na različitim mjestima. Tijekom postupka pacijent mora mirno sjediti i gledati u jednu točku. Strogo je zabranjena vožnja s očima.

Postoje takve vrste laserske koagulacije:

• barijera;
• panretinalni;
• žarišni.

Može se provesti središnja ili periferna laserska fotokoagulacija retine. Valja napomenuti da su manipulacije u središnjem području (područje makule) prilično opasne, budući da je mrežnica u ovom dijelu oka vrlo tanka i lako puca.

Postoperativno razdoblje

Mnogi pacijenti su zainteresirani za to kako se ponašati, što se može i ne može učiniti u prvim danima i dužim razdobljima nakon operacije. U početku je potrebno kapati u oči kapi koje vam je propisao liječnik i redovito dolaziti na preglede kod oftalmologa.

U postoperativnom razdoblju nakon laserske koagulacije mrežnice preporuča se zaštititi oči od izlaganja ultraljubičastom zračenju i prekomjernog vizualnog stresa. Prije izlaska van trebali biste nositi sunčane naočale. Nekoliko tjedana bolje je prestati raditi za računalom i ograničiti gledanje televizije.

U kasnijem razdoblju preporuča se izbjegavanje dizanja utega, pretjerane tjelesne aktivnosti i napornih sportova. Osobe s dijabetesom trebaju pažljivo pratiti razinu glukoze u krvi, a hipertenzivni bolesnici trebaju pratiti krvni tlak.

Moguće komplikacije

Neposredno nakon operacije, pacijent može doživjeti oticanje rožnice, što uzrokuje privremeno zamagljen vid. Također je moguće da otjecanje intraokularne tekućine može biti poremećeno zbog oticanja cilijarnog tijela i zatvaranja kuta prednje očne komore. U nekim slučajevima pacijentu je potrebna pomoć liječnika.

Neugodne posljedice mogu nastupiti i u duljem razdoblju. Neki ljudi mogu razviti radijacijsku kataraktu, pogoršati noćni vid i razviti defekte u vidnom polju. Moguća je i deformacija zjenice, pa čak i stvaranje stražnjih sinehija – priraslica između šarenice i leće.

Najčešće bolesti mrežnice su retinopatija, angiomatoza, retinitis, rupture i ablacije. Jedna od najmodernijih i najučinkovitijih metoda njihove prevencije i liječenja je lasersko jačanje mrežnice. Zahvat je apsolutno bezbolan, izvodi se ambulantno i daje dobre rezultate. To se može učiniti u mnogim modernim klinikama.

Korisni video o laserskoj koagulaciji mrežnice

Panretinalna laserska koagulacija je metoda laserskog liječenja očnih patologija. Metoda uključuje nanošenje ciljanih mikroopekotina (laserskih koagulata) laserskom zrakom.

Glavni zadatak panretinalna laserska koagulacija je prevencija ili regresija neovaskularizacije. Vjeruje se da ova metoda ispunjava sljedeće zadatke:

• smanjenje ili uništavanje područja retinalne hipoksije;
• približavanje retine sloju horiokapilarisa;
• uništavanje zona mikroinfarkta i slabo prokrvljenih kapilara;
• uništavanje patoloških vaskularnih kompleksa i posuda s povećanom propusnošću.

Preporučeno načelo je da koagulacija treba pokriti cijelu površinu mrežnice, s izuzetkom papilo-makularnog snopa i makularne zone; udaljenost između koagulata ne smije biti veća od 1/2-3/4 njihovog promjera. Promjer koagulata je od 100 do 200 µm, povećavajući se do 500 µm kako se kreću prema periferiji.

Koristi se kada

• Periferne retinalne distrofije
• Odvajanje mrežnice
• Novostvorene krvne žile kod dijabetesa (proliferativna dijabetička retinopatija)
• Progresivna retinošiza

Postupak: Prije početka zahvata zjenica se proširuje (kapljima ili injekcijama). Tijekom sesije pacijent gleda u određenom smjeru kroz posebnu kontaktnu leću, kroz koju puca laser.

Rehabilitacija: Neposredno nakon sesije panretinalne laserske koagulacije ukapaju se posebne protuupalne kapi ili kapi s antibiotikom. Oftalmolog provodi detaljne konzultacije: nakon postupka potrebno je ukapati kapi 3-5 dana kod kuće.

Kontraindikacije:

• Nekompenzirani glaukom zatvorenog kuta
• Zrela katarakta
• Distrofija rožnice
• Teški oblik dijabetes melitusa
• Prvo tromjesečje trudnoće

Moguće komplikacije

Poteškoće pri radu u krupnom planu (čitanje, pisanje ili fokusiranje u krupnom planu)

Ovo je nužna nuspojava zahvata ako se mora izvesti u području osjetnih živaca. Učinak se naziva parasimpatička denervacija. Nastaje kada dođe do ozljede kratkih cilijarnih živaca koji prolaze kroz žilnicu i inerviraju cilijarno tijelo i zjenicu. (osobito koagulacija u 3 i 9 sati na periferiji).

Fenomen je češći kod primjene retrobulbarne ili subtenonske anestezije tijekom zahvata, a rjeđi kod instilacijske anestezije (ukapavanje anestetičkih kapi). To se objašnjava činjenicom da kod anestezije kapanjem pacijent vrlo jasno osjeća opekline živaca i na sve moguće načine daje do znanja kirurgu, što se ne događa pri korištenju injekcija (duboka anestezija).

Često kombinacija poremećaja akomodacije s midrijazom iz istog razloga. U tom slučaju moguć je test s 1% pilokarpina (0,125%) razrijeđenog osam puta. Kada se ove kapi ukapaju, zjenica će reagirati oštrim suženjem, što se inače ne događa. Fenomen se objašnjava denervacijskom preosjetljivošću.

Oporavak može trajati od 6-12 tjedana do 10 mjeseci.

Izravno bez liječenja hranidbenih žila bila je prva tehnika korištena u (139), ali od njezine uporabe postoji velika vjerojatnost krvarenja i recidiva neovaskularizacija , praktički se ne koristi (192). Pokušaji režije zgrušavanje posude za hranjenje (33, 192) također su se pokazale neučinkovitima.

1.4.3. Panretinalna laserska koagulacija retine: povijest pojave, glavne indikacije i kontraindikacije, komplikacije

Brojni su pokazatelji da se rijetko razvija ili ima manje maligni tijek u kombinaciji s visokom kratkovidnošću, pigmentnom degeneracijom, opsežnim korioretinalnim ožiljcima, atrofijom vizualni živac (3, 38, 39, 70, 119). Rezultati istraživanja pacijenata u ovoj skupini bili su poticaj za korištenje perifernih laserska fotokoagulacija retine na liječenje dijabetičke retinopatije , koji su prvi proizveli Wessing i Meyer-Schwickerath (185) koristeći ksenonski laser i Aiello et al. (64) pomoću rubin lasera. Pretpostavljalo se da kada dijabetička retinopatija metabolički aktivna područja retina sa žarišnim retinalnog ishemija ne prima dovoljno kisika. Time se potiče stvaranje vazoproliferativnog čimbenika. U oči s opsežnim korioretinalnim ožiljcima metabolička aktivnost retina smanjuje, što dovodi do nedovoljne proizvodnje vazoproliferativnog faktora (192). Dakle, uništavajući hipoksično promijenjene retina , može spriječiti razvoj neovaskularizacija .

Rezultati su nadmašili sva očekivanja. Kasnija istraživanja su uvjerljivo dokazala dobrobiti panretinalnog tehnike laserska koagulacija za . Zweng i Little proveli su komparativnu studiju učinkovitosti različitih tehnika laserska fotokoagulacija za neovaskularnu proliferaciju glave vidnog živca . Uspjeh LC-a smatrao se smanjenjem neovaskularizacija glave vidnog živca ne manje od 50%. Bolesnici su podijeljeni u 4 skupine, ovisno o primijenjenoj tehnici laserska koagulacija argonski laser: 1. Izravni koagulacija novoformiranih žila ; 2. Zgrušavanje posude za hranjenje; 3. Panretinalna koagulacija u kombinaciji sa zgrušavanje hranjenje posude ; 4. . Kao rezultat, najučinkovitija tehnika u smislu smanjenja neovaskularizacija (u 89% slučajeva), manje krvarenja tijekom zgrušavanje (u 3% slučajeva), a najmanji broj pogoršanja (11%) tijekom razdoblja promatranja (12 i više mjeseci) bio je (192).

Na neovaskularizacija vani optički disk korišten žarišni laserska koagulacija novonastalih posuda a okolni neprokrvljeni retina argonskim laserom, zatim su tretirane hranidbene posude. Ovaj tretman često eliminira postojeće novoformirane posude , oko 19% oko napredovao do neovaskularizacija glave vidnog živca unutar 1-4 godine. Autori preporučuju korištenje panretinalna laserska koagulacija s opsežnim (192).

Vjeruje se da je pozitivan učinak dijabetička retinopatija može proizaći iz sljedećih čimbenika (23, 26, 192):

1. Odbij mrežnice potrebe za kisikom i korištenje više kisika netaknuti retina ; 2. Uništavanje hipoksičnog tkiva koje proizvodi vazoproliferativni faktor; 3. Eliminacija neprokrvljenih kapilara; 4. Otvaranje novih kanala za metabolički transport stvaranjem "rupa" u pigmentnom epitelu. Iskustvo je pokazalo da što je opsežnije panretinalna laserska koagulacija , to je njegov učinak izraženiji i trajniji.

Rezultati učinkovitosti panretinalna laserska koagulacija slično: potpuna regresija novoformirane posude a faktori visokog rizika uočeni su u 64% slučajeva prema nekim autorima (166), a prema drugima u 59% slučajeva (180). Djelomična regresija novoformiranih žila pronađena je u 23% slučajeva, bez učinka - u 13% slučajeva.

Pri analizi dugoročnih rezultata panretinalna laserska koagulacija (nakon 15 godina) zabilježen je u 58% bolesnika vidna oštrina 0,5 i više, iako ovaj rad ne pokriva indikacije za primjenu ove tehnike (74).

U ranijim radovima postoji prilično širok raspon mišljenja o indikacijama za laserska koagulacija i mogućnosti korištenih metoda. Neki autori preporučuju suzdržavanje od laserska koagulacija sve dok ostaje visoka vidna oštrina (27, 37, 153). Drugi predlažu laserska koagulacija prije ili na samom početku nastanka vaskularna proliferacija (6, 45, 52, 104, 135, 169). Neki autori smatraju da je uputno provesti laserska koagulacija u svim fazama dijabetička retinopatija osim teških proliferativni oblici (54, 128, 157).

Trenutno panretinalna laserska koagulacija je vodeća metoda u liječenju proliferativna dijabetička retinopatija (28, 86). Glavna indikacija za to je prisutnost novonastale žile na glavici vidnog živca ili na mrežnici . Glavni učinak je pustoš novoformirane posude , odnosno smanjenje njihovog broja nakon ovog zahvata kod većine bolesnika. Međutim, zbog široke palete mogućnosti neovaskularni rast po: orijentaciji u prostoru (položaj u ravnini retina , ili pod različitim kutovima u odnosu na njegovu površinu), mjesto (on glava vidnog živca , na venulama retina vani optički disk , mješoviti oblici), okupirana površina (ovisno o duljini novoformirane posude i broj epicentara rasta), prisutnost ili odsutnost fibrozne komponente proliferacija , kao i popratne izmjene retina (makularni edem, trakcijska ablacija retine, intraretinalna i subhijaloidna krvarenja ) bilo je potrebno dosta vremena da se utvrde jasne indikacije i kontraindikacije za panretinalna laserska koagulacija . Istraživanja u tom smjeru se nastavljaju.

Zahvaljujući brojnim studijama provedenim u Sjedinjenim Državama u posljednjih 20 godina, najsigurnije i najučinkovitije indikacije za panretinalna laserska koagulacija (89, 94, 108).

Glavni čimbenici rizika za razvoj proliferativna dijabetička retinopatija , to uključuje: intraretinalni mikrovaskularni promjene (IRMA), krvarenja i (ili) mikroaneurizme, promjene u venama (čistoća, zavojitost, petlje, udvostručenje i (ili) izražene fluktuacije u kalibru). na 50% oko razvija s ovim karakteristikama (86, 93, 96).

Za određivanje indikacija za laserska koagulacija identificirane su sljedeće faze dijabetička retinopatija :

1. svjetlo neproliferativni - barem jedan mikroaneurizma i ne pada u kasnije faze;
2. umjereno neproliferativni - krvarenja i mikroaneurizme i/ili meki eksudati, IRMA;
3. izražena neproliferativni (s faktorima rizika za razvoj proliferativni stadiji) - meki eksudati, venske promjene, IRMA;
4. proliferativni faza visokog rizika - novonastale žile na glavi vidnog živca , zauzimajući površinu od 1/3 ili 1/4 promjera diska sa ili bez staklena krvarenja , ili novoformirane žile izvan optičkog diska , jednak ili veći od 1/4 promjera diska (93).

Korištenje panretinalna laserska koagulacija za blagu do umjerenu neproliferativni faze malo su pridonijele očuvanju vizija . Stoga, pod uvjetom da se provodi stalni nadzor, panretinalna laserska koagulacija ne preporučuje se za blagu do umjerenu neproliferativni faze. Indikacija za panretinalna laserska koagulacija je retinopatija s visokim rizikom razvoja proliferacija (89).

Indikacija za to je također proliferativna dijabetička retinopatija uz prisutnost faktora rizika (69, 94, 96, 105, 108). Prognoza tijeka ovog oblika dijabetička retinopatija bez provođenja panretinalna laserska koagulacija nepovoljni: više od 50% pacijenata postaje slijepi u razdoblju od 2-3 godine sa neovaskularizacija u području optički disk i unutar 5-6 godina ako je dostupno novoposude druga lokalizacija (96).

Pitanje preventivne vrijednosti ostaje diskutabilno. laserska fotokoagulacija za dijabetičku retinopatiju . Proučavana je učinkovitost laserska koagulacija na bolesnika s dijabetesom s početnom kataraktom i jednostavnim oblikom dijabetička retinopatija ili bez njegovih manifestacija (28). Autori su opravdali mogućnost pokušaja prevencije naglim pogoršanjem tečaja dijabetička retinopatija ili njegova pojava kao odgovor na ekstrakciju katarakte. Studije su pokazale zaštitni učinak laserska koagulacija , izvedeno mnogo prije ekstrakcije katarakte (5).

Provedena su istraživanja o utjecaju različitih metoda ekstrakcije katarakte na tijek dijabetička retinopatija . Autori smatraju da otkrivanje čak i početnih dijabetičar promjene retine kod pacijenata s intraokularnim lećama apsolutna je indikacija za rano panretinalna laserska fotokoagulacija retine u maksimalnom volumenu (7).

Komplikacije panretinalna laserska koagulacija i kontraindikacije za to.

Kontraindikacije za najjasnije se odražavaju u “VAHEX” klasifikaciji koju je predložio L'Esperance. Ove kontraindikacije prihvaća većina stručnjaka (47, 62, 104, 130).

Unutar ove klasifikacije, relativno ili apsolutno kontraindicirano laserska koagulacija su stanja koja odgovaraju fazama 3 i 4 fibrozna proliferacija (G 3,4) i sljedećim fazama vitreoretinalni trakcije (T 2-8).

Stadij G1 odgovara lokalnoj zoni fibrozna proliferacija , ne utječe optički disk . Stadij G2 - isto sa zahvaćenošću optički disk .

Stadij G3 odgovara fibrozna proliferacija u zoni optički disk i vaskularne arkade. Stadij G4 - isto s formiranjem kružne pruge fibrozna proliferacija , prolazeći kroz optički disk , vaskularne arkade i prstenasto zatvorene nazalne i temporalne makularne regije.

Definicija kontraindikacija je zbog činjenice da u naprednim fazama proliferativna dijabetička retinopatija postoji visok rizik od prokoagulantne bolesti (106, 103, 192).

Komplikacije. Glavne komplikacije panretinalna laserska koagulacija za neovaskularizaciju optičkog diska živci su: hemoragija , recidivi neovaskularizacija (110, 137, 138, 193). Može doći do smanjene osjetljivosti na svjetlo i noćnog vida (192). Suženje perifernih vidna polja , poremećaj adaptacije na mrak (71, 96, 108). Također bilježe smanjenje vidna oštrina za 0,1-0,2 i smetnje akomodacije. Rijetke komplikacije uključuju krvarenja iz koroidalnih žila, lezije prednjeg segmenta oči a pukotine u Bruchovoj membrani s razvojem neovaskularne membrane (96, 108). Ozbiljnost i učestalost nekih komplikacija (krvarenja u staklastom tijelu) uvelike ovise o parametrima primijenjene tehnike.

Dakle, unatoč bezuvjetnoj učinkovitosti panretinalna laserska koagulacija za teške neproliferativni i početne faze proliferativna dijabetička retinopatija , preporučljivo ga je koristiti u skladu s određenim indikacijama i kontraindikacijama za to.

1.5. Vitrektomija i endolaser fotokoagulacija u liječenju proliferativne dijabetičke retinopatije

Osnivač kirurgija staklastog tijela početkom 70-ih postao Robert Machemer (75). Nova faza u liječenju proliferativna dijabetička retinopatija je uvođenje ove metode u kliniku liječenje (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Klasične indikacije za vitrektomija za proliferativnu dijabetičku retinopatiju uključeno: hemoftalmus koji se ne povlači unutar razdoblja od 6 mjeseci ili više, uključujući područje makule. Brojne studije (17, 18, 87, 88, 90, 91) provedene posljednjih godina omogućile su pomak indikacija na vitrektomija u ovoj skupini bolesnika u ranijim fazama.

Prilikom izvršavanja transcilijarna vitrektomija koristi se standardna tehnika koja se sastoji u najpotpunijem uklanjanju staklasto tijelo kroz tri standardne sklerotomije u projekciji pars plana cilijarnog tijela. U šupljinu staklasto tijelo vrh je umetnut vitreotoma , svjetlovod i infuzijska kanila je zašivena. Rad instrumenta prati se pomoću kontaktnih leća.

Glavna neslaganja u literaturi postoje u pogledu prirode manipulacija u stražnjim regijama. staklasto tijelo tijekom vitrektomija , kao i u vezi s određivanjem indikacija, metoda i volumena laserska koagulacija kao u tečaju transcilijarni zahvati , a nakon njih.

Neki autori smatraju da je dovoljno jednostavno ukloniti staklasto tijelo , a da uopće ne spominjem rad sa stražnja hijaloidna membrana (13, 17, 18). Drugi, naprotiv, misle stražnje odvajanje staklastog tijela odlučujući čimbenik u izboru taktike kirurško liječenje proliferativne dijabetičke retinopatije (55).

Prema suvremenim shvaćanjima cilj vitrektomija uključuje: 1. Uklanjanje staklasto tijelo ; 2. Odvajanje svih membrana i niti između baze staklastog tijela i optičkog diska ili na drugim teritorijima vitreoretinalni kontakt; 3. Odvajanje uzdignutih i odvajanje epiretinalnih membrana od retina , uklanjajući te strukture što je više moguće. Segmentacija preostalog tkiva u pojedinačne otoke (90). Pri odvajanju epiretinalnih membrana od retina , misle autori proliferativne membrane u fibrovaskularnom stadiju.

Unatoč dokazanim prednostima korištenja panretinalnog tehnike laserska fotokoagulacija retine u proliferativnim stadijima dijabetičke retinopatije , postoje radovi o korištenju raznih tehnika retinalna koagulacija poput tijekom vitrektomija (endokoagulacija) (15, 18), te u različito vrijeme nakon nje (17). Žile s povećanom propusnošću, ishemijske zone i neovaskularizacija retine , područja uz odvojena retina .

Izvedene su sljedeće vrste laserska koagulacija : pregrada makularne regije, paravazalno laserska koagulacija , razgraničenje, periferno, mješovito. Broj primijenjenih puta koagulira dosegla 600.

Na neproliferativna dijabetička retinopatija , karakteriziran jednostrukim mikroaneurizme i krvarenja, edem središnjih dijelova retine , izvedena paravazala endolaser fotokoagulacija retine s baražom makularne regije. Vitrektomija u ovoj fazi bolesti učinjeno je zbog hemoftalmusa (15).

U ranoj fazi proliferativna dijabetička retinopatija , uz paravazalni, periferni laserska koagulacija . Područja sa novonastale žile i mikroaneurizme . U svojim radovima autori ne specificiraju navodni mehanizam djelovanja paravazala i razgraničenja laserska koagulacija , niti namjeravane rezultate njihovih postupaka.

U razvijenom stadiju bolesti , kod kojih se osim naznačenih patoloških promjena retina zabilježeno odvajanje vuče , navedenim vrstama dodajte razgraničenje zgrušavanje . Mehanizam djelovanja razgraničenja laserska koagulacija nije posve jasno: ako tijekom vitrektomija osnova trakcije je potpuno uklonjena - fibrovaskularno tkivo i (ili, u ranim fazama) stražnja membrana staklasto tijelo , To vučna ablacija retine ne samo da ne napreduje, nego je, naprotiv, susjedna; ako fibrovaskularno tkivo nije potpuno uklonjeno - vučna ablacija retine ostaje ograničeno na neizrezano područje proliferativni tkanine ( stražnja hijaloidna membrana ); ako je nemoguće odvojiti epiretinalne membrane ( stražnja hijaloidna membrana ), laserska koagulacija u ovoj fazi može potaknuti povećanu kontrakciju.

Postoji mišljenje da u patogenezi razvoja dijabetički makularni edem Važnu ulogu igra kontrakcija stražnje membrane staklasto tijelo . Stoga su autori (179) ovo stanje smatrali indikacijom za vitrektomija s brisanjem stražnja hijaloidna membrana , dobivši pozitivan rezultat.

Postoje tri glavne metode enodolaserska koagulacija , koje trenutno koristi velika većina kirurzi (79, 133, 159, 163, 172).

1. Panretinalna laserska koagulacija ;
2. Žarišno liječenje pukotina mrežnice i rupe;
3. Žarišno liječenje jatrogenih retinotomija .

Svrha je panretinalna endodolaser koagulacija bio je:

1. Regresija retinalna neovaskularizacija (98);
2. Prevencija i liječenje rubeoza i neovaskularni glaukom (133).

Postojeća neslaganja u pogledu korištenih metoda liječenje proliferativne dijabetičke retinopatije može se objasniti nedostatkom univerzalne metode liječenje , dajući zajamčeni rezultat. Unatoč izvanrednim uspjesima u liječenje proliferativne dijabetičke retinopatije zahvaljujući korištenju panretinalna laserska koagulacija i uspjehe transcilijarna vitrektomija , ovo je stanje i dalje jedan od vodećih uzroka nepovratna sljepoća u razvijenim zemljama. Stoga, razvoj novih metoda liječenje ova patologija je izuzetno relevantna.

Michelsonova doktrina razvoja retina .

Retina proizvodi tvari koje kontroliraju stvaranje krvnih žila. U 54. prvi je iznio tu teoriju (monografija o sisavcima). Nije radio nikakve pokuse. Primijetio je, na primjer, da je cirkulacija u krvnim žilama odraslih koncentrirana u unutarnjim slojevima retina , vanjski s. hrani se difuzijom iz horiokapilarisa. Uz arterije nema kapilara, formirajući „slobodne. kapa. zone." Na sjecištu vene i arterije, vene daju nekoliko grana; očito su ti detalji programirani tijekom procesa rasta krvnih žila.

M. Predloženo. Koji je faktor povezan s metabolizmom C.

Nakon pregleda bolesnika s PDR i hipertenzijom retinopatija . S kontrolira svoje vaskularizacija proizvodnju angiogenog faktora, njegova proizvodnja je diktirana lokalnim metaboličkim potrebama i F. Prisutan je iu normalnim uvjetima i kod neovaskularizacija (VEGF).

1.2.U 50-60 djela posvećena retinalna neovaskularizacija odrasli, posebno PDO i RN. Najveće postignuće je demonstracija uloge kisika i njegovog utjecaja na faktor rasta.

1.2.1. 1980. godine – proučavanje angiogene aktivnosti. Kultura endotelnih stanica i koriolantoisnih membrana kokošjih jaja. Primijećena je rolferacija endota. Cl. pod utjecajem ekstrakta retina .

1.2.2. Godine '78 Dokaz proizvoda je dostavljen retina faktor s potencijalnim učinkom rasta na kristalni epitel. Novija istraživanja nisu dokazala da faktor rasta fibroblasta nije angiogen iz dva razloga: nije induciran hipoksijom i njegovi receptori nisu... krvne žile.

1.2.3. Dokazi iz kliničkog iskustva.

Prvi dokaz. Što više retina bio uništen, tim više retina preživio. Neki ljudi su mislili da retina tvori d.r. tada LC uništava s. proizvodi vazprol f. Druigeu je rečeno da je uništenje sela. stvorio kanal za kisik. Na mačkama i majmunima je dokazano da je LA doveo do povećanja razine kisika u staklasto tijelo .

Bolest pojavio se u 40-ima u različitim zemljama kao komplikacija uporabe hiperoksije. Kliničari su prvi uočili ulogu kiseline. U formiranju RN, rad u 57. pokazalo je da je hiperoksija, uzrokujući obliteraciju krvnih žila u razvoju, dovela (nakon suspenzije hiperoksije) do vaskularne proliferacija uzrokovan nipoksijom.

Glavne odredbe predane na obranu

1. Visina novoformirane posude na proliferativna dijabetička retinopatija javlja na površini stražnja hijaloidna membrana . Nakon njegovog uklanjanja njihov rast prestaje.
2. Uzrok za vučna ablacija retine na proliferativna dijabetička retinopatija je kontrakcija fibrovaskularnog tkiva i. Forma je vučna ablacija retine u potpunosti određena konfiguracijom odvajanje stražnje hijaloidne membrane . Ako postoji potpuna stražnje hijaloidno odvajanje , proliferativni oblik dijabetičke retinopatije ne javlja se.
3. Anatomski objektobjekt kirurška intervencija na proliferativna dijabetička retinopatija je stražnja hijaloidna membrana . Smisao intervencije je odvojiti ga od retina u područjima njihova pričvršćivanja i u uklanjanju odvojene stražnje membrane staklasto tijelo .
4. Zbog nedostatka progresije neovaskularizacija nakon potpunog uklanjanja stražnja hijaloidna membrana , držanje panretinalna laserska fotokoagulacija retine kako bi se stabilizirao rast novoformirane posude nije preporučljivo tijekom operacije vitrektomije , niti u postoperativnom razdoblju.

Predmet istraživanja

Ispitali smo uzorke proliferativne membrane , izbrisano tijekom transcilijarna kirurgija u bolesnika s PDR-om. Fokusirana pažnja posvećena je odnosu proliferativni tkanine i stražnja hijaloidna membrana , kao i strukturne promjene u BMS-u.

Tijekom prijeoperativnog pregleda i kirurške intervencije promatrane obrasce rasta novoformirane posude , usredotočujući se na njihov položaj u odnosu na unutarnju površinu retina I stražnja hijaloidna membrana .

U bolesnika s PDR-om u prijeoperacijskom razdoblju i tijekom transcilijarni zahvati obratio pozornost na odnos između konfiguracije stražnje hijaloidno odvajanje , smjer rasta novoformirane posude (ili fibrovaskularnog tkiva) i oblika vučna ablacija retine . Također smo pratili odnos između prevalencije fuzije mokraćnog mjehura s unutarnjom površinom retina i vrijeme pojave TOS-a u području makule.

Usporedite rezultate transcilijarna vitrektomija u bolesnika s različitim konfiguracijama stražnje hijaloidno odvajanje .

Promatrao prirodu evolucije koja je ostala nakon kirurške intervencije epiretinalnog proliferativni tkanina.