Važna metoda u dijagnostici i liječenju sfenoidalnog sinusa također je sondiranje. Međutim, ova metoda još nije postala široko rasprostranjena, jer je njegova nesigurna primjena povezana sa značajnim poteškoćama zbog dubokog položaja sfenoidnog sinusa u lubanji, bliskog odnosa s vitalnim formacijama lubanjske šupljine, kao i poteškoća s praćenje manipulacije. Sondiranje se provodi uz zabačenu glavu pacijenta. Uz povoljne anatomske odnose u nosnoj šupljini, sondiranje sfenoidalnog sinusa može se obaviti kroz prirodni otvor sinusa, vidljiv tijekom prednje rinoskopije. Međutim, ova mogućnost, osobito u prisutnosti patoloških procesa u nosnoj šupljini, je rijetka. Stoga se pri sondiranju morate voditi Zuckerkandlovom linijom, određenom dvjema točkama: prednjim nosnim trnom i sredinom slobodnog ruba srednje nosne školjke. Ako je prva točka više ili manje definirana, onda je vrlo teško voditi se drugom točkom, budući da srednja turbinata može imati različite veličine i položaje, a ponekad, kao rezultat operacije, potpuno je odsutna. Stoga Zuckerkandlova linija služi samo kao okvirni vodič pri sondiranju sfenoidalnog sinusa i treba je nadopuniti traženjem prirodne anastomoze dodirom. Uz određenu vještinu, sondiranje ne predstavlja velike poteškoće i trebalo bi poslužiti kao glavna metoda prodiranja u sinusnu šupljinu bez otvaranja. Sondiranje sfenoidalnog sinusa donekle je olakšano rentgenskom kontrolom s elektronsko-optičkom konverzijom. (1)
Riža. 16. Sondiranje glavnog sinusa. 1 - otvor Eustahijeve cijevi; 2 - glavni sinus; 3 - sitasta ploča; a - ispravan položaj sonde; b i c - netočni položaji.
Ako je olfaktorna fisura vrlo široka, kao što je npr. kod atrofičnog procesa u nosu, moguće je prednjom rinoskopijom vidjeti prirodni otvor glavnog sinusa i direktno ga sondirati pod kontrolom oka. Međutim, u većini slučajeva ovaj je jaz preuzak, a rupa je skrivena u recessus sphenoethoidalis; tada se ni nakon temeljite anemizacije kokain-adrenalinom ne vidi otvor sinusa. U nekim slučajevima, otvor sinusa postaje dostupan za sondiranje nakon nasilnog proširenja olfaktorne fisure produljenim nosnim dilatatorom. U većini slučajeva, međutim, morate dodirnuti sinus. Sonda se uvodi po Zuckerkandlovoj liniji, koja u vestibulumu prolazi na donjem rubu nosnice u nosnoj šupljini po sredini slobodnog ruba srednje školjke, prislonjena na prednju stijenku glavnog sinusa, a ponekad i na njegovo otvaranje. Nakon što je došao do prednjeg zida sinusa, pažljivo se sondira sondom dok ne uđe u sinus. Ako je sondiranje ispravno obavljeno, imate osjećaj da je sonda ušla u prostor u kojem je fiksirana. Da bi se odredio položaj sonde, provodi se stražnja rinoskopija. (7) Budući da se otvor sinusa nalazi gotovo na samom krovu nosa, sondu treba na kraju lagano saviti prema dolje. Udaljenost od stražnjeg ruba nosnog otvora (tj. od spina nasalis anterior) do prednje stijenke glavnog sinusa kod odraslih je 6-7 cm Potrebno je da duljina dijela sonde umetnute u nos bude najmanje 7,5-8 cm (od predvorja nosa do prednjeg zida glavnog sinusa kod muškaraca 8 cm, kod žena 7,5 cm). Uz velike sinuse i pravilan položaj zavoja sonde, ona može prodrijeti duboko u sinus do njegove stražnje stijenke za još 2-3 cm. Da bi dosegla prednju stijenku glavnog sinusa, potrebno je da sonda miruje na spina nasalis, anterior, dodiruje sredinu donjeg ruba školjke. Ako se sonda podigne više, to jest, drži bliže prednjem rubu srednje ljuske, tada će kraj sonde nasloniti na sitastu ploču; kada se sonda spusti, ona će ući u ždrijelo (slika 16). Došavši do prednje stijenke sinusa, ovu stijenku pažljivo pipamo sondom, podižemo je i spuštamo, a također je okrećemo prema van (u recessus sphenoethoidalis) dok ne osjetimo da je prošla kroz otvor u sinus. Nakon toga sinus se može isprati kroz odgovarajuću kanilu. Uz značajnu hipertrofiju srednje školjke, deformaciju nosnog septuma i polipozu, sondiranje glavnog sinusa bez odgovarajućih preliminarnih kirurških mjera je nemoguće.
51434 0
Pregled nosa i paranazalnih sinusa provodi se nakon proučavanja anamneze i započinje vanjskim pregledom i palpacijom. Pri pregledu se obraća pozornost na stanje kože i mekih tkiva lica i vanjskog nosa, odsutnost ili prisutnost nedostataka, simetriju obje polovice lica, kao i oblik vanjskog nosa. Palpaciju treba obaviti pažljivo. Laganim pokretima ruke utvrđuje se prisutnost ili odsutnost boli u području nosa i projekcija paranazalnih sinusa. Ako se sumnja na prijelom nosnih kostiju, utvrđuje se patološka pokretljivost koštanih fragmenata i prisutnost krepitacije.
Endoskopija nosne šupljine
Pregled nosne šupljine (rinoskopija) provodi se pomoću izvora svjetlosti, koji bi trebao biti smješten desno od ispitanika, u razini njegovog uha na udaljenosti od 15-20 cm, malo iza, tako da izravno svjetlo iz ne pada na ispitivanu površinu. Fokusirana svjetlost odbijena od prednjeg reflektora usmjerava se na područje koje se ispituje.
Daljnji pregled provodi se pomoću posebnog dilatatora (slika 1), koji se drži u lijevoj ruci, a koji se uvodi u predvorje nosa. Desnom rukom liječnik fiksira glavu pacijenta, što mu omogućuje promjenu položaja tijekom pregleda. U drugim slučajevima, liječnik drži instrumente u desnoj ruci kako bi manipulirao nosnom šupljinom.
Riža. 1. Instrumenti za rinoskopiju:
1 — ogledalo za prednju rinoskopiju; 2 — ogledalo za stražnju rinoskopiju
Endoskopija nosne šupljine dijeli se na ispred(izravno) i straga(neizravno). Prednja rinoskopija se izvodi u dva položaja: s glavom u ravnom položaju i s glavom zabačenom unatrag. U prvom položaju vidljivi su predvorje nosa, prednja donja polovica nosne pregrade, prednji kraj donje školjke, ulaz u donji nosni hodnik te donji i srednji dio zajedničkog nosnog hodnika (sl. 2).
Riža. 2.
A: 1 - donji sudoper; 2 - srednji nosni prolaz; 3 - mirisna pukotina; 4 - srednja ljuska; 5 - baza nosnog septuma; b- stražnja (indirektna) rinoskopija: 1 - uvula mekog nepca; V— prikaz tijekom stražnje rinoskopije: 1 — donja školjka; 2 - gornji sudoper; 3 - faringealni krajnik; 4 - otvarač; 5 - srednja ljuska; 6 - faringealni otvor slušne cijevi; 7 - meko nepce; G— fiksacija mekog nepca: 1 — gumeni kateteri; 2 - meko nepce
U drugom položaju možete pregledati gornje i dublje dijelove nosne šupljine. Moguće je vidjeti gornji dio nosne pregrade, srednji meatus, prednju trećinu srednje nosne školjke i olfaktornu fisuru. Okretanjem glave ispitanika možete detaljno pregledati navedene strukture nosne šupljine.
Tijekom prednje rinoskopije pozornost se obraća na različite znakove koji odražavaju kako normalno stanje endonazalnih struktura tako i određena patološka stanja. Procjenjuju se sljedeći znakovi:
a) boju sluznice i njen sadržaj vlage;
b) oblik nosnog septuma i obratite pozornost na vaskularnu mrežu u njegovim prednjim dijelovima, kalibar krvnih žila;
c) stanje nosnih školjki (oblik, boja, volumen, odnos prema nosnom septumu), palpirati ih tipkastom sondom radi utvrđivanja elastičnosti i popustljivosti;
d) veličina i sadržaj nosnih hodnika, posebno srednjeg i u području olfaktorne fisure. Ako su prisutni polipi, papilomi ili druga patološka tkiva, procjenjuje se njihov izgled i po potrebi uzima tkivo za biopsiju.
Stražnja rinoskopija omogućuje vam pregled stražnjih dijelova nosne šupljine, luka nazofarinksa, njegovih bočnih površina i nazofaringealnih otvora slušnih cijevi.
Stražnja rinoskopija izvodi se na sljedeći način (vidi sl. 2, b): S lopaticom u lijevoj ruci, prednje dvije trećine jezika se pritisnu prema dolje i malo naprijed. Nazofaringealni spekulum, prethodno zagrijan (kako bi se izbjeglo zamagljivanje njegove površine), umetne se u nazofarinks iza mekog nepca, bez dodirivanja korijena jezika i stražnje stijenke ždrijela. Smetnje su izraženi gag refleks, debeo i "neposlušan" jezik, hipertrofirana jezična tonzila, usko ždrijelo, dugačak jezik, izbočena tijela kralješaka s izraženom lordozom vratne kralježnice, upalne bolesti ždrijela, tumori ili ožiljci na meko nepce. Ako, zbog prisutnosti objektivnih smetnji, konvencionalna stražnja rinoskopija ne uspije, koristi se odgovarajuća lokalna anestezija za suzbijanje refleksa gag, kao i retrakcija mekog nepca pomoću jednog ili dva tanka gumena katetera (vidi sliku 2, G).
Nakon topikalne anestezije sluznice nosa, ždrijela i korijena jezika, u svaku polovicu nosa uvodi se kateter čiji se kraj pincetom izvlači iz ždrijela. Oba kraja svakog katetera lagano se zategnu, pazeći da se meko nepce i uvula ne uvijaju prema nazofarinksu. Na taj način se postiže imobilizacija mekog nepca i otvara slobodan pristup nazofarinksu.
U nazofaringealnom spekulumu (promjera 8-15 mm) vidljivi su samo pojedini dijelovi ispitivanog područja. Stoga, da biste vidjeli sve formacije nazofarinksa, lagano zakrenite zrcalo, uzastopno pregledavajući cijelu šupljinu i njezine formacije, fokusirajući se na stražnji rub nosnog septuma i vomer (vidi sl. 2, V).
U nekim slučajevima postoji potreba digitalni pregled nazofarinksa, osobito u djece, jer je kod njih neizravna stražnja rinoskopija rijetko moguća. Digitalnim pregledom nazofarinksa procjenjuje se njegova ukupna veličina i oblik, utvrđuje se prisutnost ili odsutnost djelomične ili potpune obliteracije, senehije, adenoida, začepljenja koana, hipertrofiranih stražnjih krajeva donjih turbinata, polipa koana, tumorskog tkiva itd. odlučan.
Detaljniju sliku nosne šupljine moguće je dobiti suvremenim optičkim endoskopima (slika 3) i televizijskim endoskopskim tehnikama.
Riža. 3. Izravna stražnja rinoskopija pomoću krutog optičkog endoskopa: 1 - okular; 2 — cijev; 3 - leća; 4 - kut gledanja
Dijafanoskopija
Godine 1889. Th. Heryng je prvi demonstrirao metodu osvjetljavanja maksilarnog sinusa uvođenjem svjetleće žarulje u usnu šupljinu (slika 4, a, 2).
Riža. 4.
A— uređaji za dijafanoskopiju: 7 — sklopni uređaj za spajanje žarulje; 2 - staklena tikvica (žarulja) za osvjetljavanje maksilarnih sinusa; 3 - žarulja zatamnjena duž bočne površine za osvjetljavanje frontalnih sinusa; b— slika „Heringovih spektara”: 1 — frontalna svjetlosna točka; 2 - infraorbitalna točka; 3 - maksilarna točka
Trenutno postoje mnogo napredniji dijafanoskopi koji koriste svijetle halogene žarulje i optička vlakna, što vam omogućuje stvaranje snažnog toka fokusiranog "hladnog" svjetla.
Postupak dijafanoskopije provodi se u tamnoj kabini sa slabim pozadinskim osvjetljenjem tamnozelenim svjetlom koje povećava osjetljivost vida na crveno svjetlo. Za osvjetljavanje maksilarnog sinusa dijafanoskop se uvodi u usnu šupljinu i usmjerava snop svjetlosti na tvrdo nepce, dok ispitanik usnama čvrsto fiksira cijev dijafanoskopa. Obično se na prednjoj površini lica pojavljuje niz simetrično smještenih svijetlih mrlja crvenkaste boje: dvije mrlje u području očnjaka (između jagodične kosti, krila nosa i gornje usne), što ukazuje na dobro prozračnost maksilarnih sinusa. Dodatne svjetlosne točke pojavljuju se u području donjeg ruba orbite u obliku polumjeseca konkavnog prema gore (dokaz normalnog stanja gornjeg zida maksilarnog sinusa).
Za osvjetljavanje frontalnog sinusa predviđen je poseban optički dodatak koji fokusira svjetlost u uski snop, koji se primjenjuje na superomedijalni kut orbite tako da se svjetlost usmjerava kroz njegovu superomedijalnu stijenku prema središtu čela. U normalnom stanju frontalnih sinusa pojavljuju se mutne tamnocrvene mrlje u području supercilijarnih lukova.
Ultrazvučni pregled
Ultrazvučni pregled se provodi u odnosu na maksilarne i frontalne sinuse; Ovom metodom možete ustanoviti prisutnost zraka (normalno), tekućine, zadebljanja sluznice ili guste tvorbe (tumor, polip, cista i sl.) u sinusu. Uređaj za ultrazvučni pregled paranazalnih sinusa naziva se “Sinusscan”. Princip rada temelji se na zračenju sinusa ultrazvukom (300 kHz) i snimanju zrake reflektirane od tvorbe koja se nalazi u sinusu. Rezultat studije prikazuje se na posebnom zaslonu u obliku prostorno razmaknutih pruga, čiji broj odgovara broju ehogenih slojeva. Njihova udaljenost od "nulte" trake, koja odgovara površini kože, odražava dubinu svakog sloja, tvoreći ili razinu tekućine u sinusu ili volumetrijsku formaciju.
Rentgenski pregled
Rentgenska dijagnostika usmjerena je na utvrđivanje stupnja prozračnosti nosne šupljine i paranazalnih sinusa, prisutnost patoloških tvorevina u njima, određivanje stanja njihovih koštanih stijenki i mekih tkiva područja lica, prisutnost ili odsutnost stranih tijela. , identificiranje anomalija u razvoju kostura lica, itd. Za učinkovitiju identifikaciju formacija koje zauzimaju prostor U maksilarnom sinusu koriste se radiokontaktna sredstva, poput jodlipola, koja se ubrizgavaju u sinusnu šupljinu. Za dobivanje dovoljno informacija o njihovom stanju, anatomske i topografske značajke paranazalnih sinusa zahtijevaju poseban položaj u odnosu na snop rendgenskih zraka i površinu filma osjetljivog na rendgenske zrake na kojem se nalaze slike određenih struktura područja koje se proučava. vizualizirano.
Ispitivanje prednjih paranazalnih sinusa
(Sl. 5) omogućuje vizualizaciju prednjih paranazalnih sinusa, posebno maksilarnih sinusa:
- L zajednički sinusi (1) odvojene koštanom pregradom. Njihova je slika ograničena rubom kosti.
- Orbite (2) tamniji od svih ostalih sinusa.
- Rešetkaste ćelije labirinta (3) projiciran između orbita.
- Maksilarni sinusi (4) nalazi se u središtu niza lica. Ponekad unutar sinusa postoje koštane pregrade koje ih dijele na dva ili više dijelova. Od velike važnosti u dijagnostici bolesti maksilarnog sinusa je rentgenska vizualizacija njegovih uvala (vidi sliku 6) - alveolarne, mandibularne, molarne i orbitalno-etmoidne, od kojih svaka može igrati određenu ulogu u pojavi bolesti. paranazalnih sinusa.
- Donja orbitalna fisura kroz koji izlaze zigomatična I infraorbitalni živci, projicira se ispod donjeg ruba orbite. Važna je kod izvođenja lokalne-regionalne anestezije. Kada se sužava, dolazi do neuralgije odgovarajućih živčanih debla.
- Okrugla rupa (6) projicira se u medijalni dio planarne slike maksilarnog sinusa (na radiografiji se određuje kao okrugla crna točka okružena gustim koštanim stijenkama).
Riža. 5.
A— dijagram polaganja: 1 — film osjetljiv na X-zrake; 6, u— radiografija i dijagram za nju: 1 — frontalni sinus; 2 - očna duplja; 3 - stanice rešetkastog labirinta; 4 - maksilarni sinus; 5 - nosni septum; 6 - okrugla rupa
Nazofrontalno oblikovanje(Sl. 6) omogućuje vam dobivanje detaljne slike frontalnih sinusa, orbita i stanica etmoidalnog labirinta. U ovoj projekciji stanice etmoidnog labirinta jasnije su vizualizirane, ali veličina i donji dijelovi maksilarnog sinusa ne mogu se u potpunosti vidjeti zbog činjenice da su na njih projicirane piramide temporalnih kostiju.
Riža. 6.
A— dijagram polaganja; b- rendgen; V— dijagram vizualiziranih objekata: 1 — frontalni sinus; 2 - stanice rešetkastog labirinta; 3 - očna duplja; 4 - bočni dio sfenoidne kosti; 5 - medijalni dio klinaste kosti; 6 - utor u obliku klina
Bočno polaganje(Sl. 7) namijenjen je uglavnom za određivanje njegovog odnosa prema prednjoj lubanjskoj jami.
Riža. 7.
A— dijagram polaganja; b- rendgen; V— dijagram vizualiziranih objekata: 1 — frontalni sinus; 2 - nosna kost; 3 - stanice rešetkastog labirinta; 4 - očna duplja; 5 - maksilarni sinus; 6 - sfenoidni sinus; 7 - prednja nosna kost; 8 - stražnji zid maksilarnog sinusa (projekcija maksilarnog tuberkula); 9 - kutnjak; 10 - frontalni proces zigomatične kosti; 11 - kribriformna ploča; 12 - stiloidni proces; 13 - tursko sedlo
Omogućuje vizualizaciju onih elemenata koji su označeni na rendgenskom dijagramu. Lateralna projekcija je važna kada je potrebno procijeniti oblik i veličinu frontalnog sinusa u anteroposteriornom smjeru (na primjer, ako je potrebno napraviti punkciju trefina), odrediti njegov odnos prema orbiti, oblik i veličinu sfenoida. i maksilarni sinusi, kao i mnoge druge anatomske tvorevine kostura lica i prednjih dijelova baze lubanje.
Ispitivanje stražnjih (kraniobazilarnih) paranazalnih sinusa
Stražnji paranazalni sinusi uključuju sfenoidalne (glavne) sinuse; Neki autori među ove sinuse ubrajaju i stražnje stanice etmoidne kosti.
(Sl. 8) otkriva mnoge tvorevine baze lubanje, po potrebi se koristi za vizualizaciju glavnih sinusa, stjenovitog dijela sljepoočne kosti, otvora baze lubanje i drugih elemenata. Ova se projekcija koristi u dijagnostici bazalnih prijeloma lubanje.
Riža. 8.
A- rendgen; b— dijagram vizualiziranih elemenata: 1 — frontalni sinusi; 2 - maksilarni sinusi; 3 - bočni zid maksilarnog sinusa; 4 - bočni zid orbite; 5 - sfenoidni sinusi; b - foramen ovale; 7 - okrugla rupa; 8 - piramida temporalne kosti; 9, 10 — prednje i stražnje razderane rupe; 11 - apofiza baze okcipitalne kosti; 12 - prvi vratni kralježak; 13 - apofiza odontoidnog procesa II vratnog kralješka; 14 - donja čeljust; 15 - stanice etmoidne kosti; 16 (strelica) - vrh piramide temporalne kosti
Sfenoidni sinusi ( 5 ) odlikuju se značajnom raznolikošću strukture; čak i kod iste osobe mogu biti različiti u volumenu i asimetrični u položaju. Mogu se širiti u okolne dijelove klinaste kosti (velika krila, pterigoidne i bazilarne apofize).
Uz navedene standardne projekcije koje se koriste u rendgenskom pregledu paranazalnih sinusa, postoji niz drugih izgleda koji se koriste kada je potrebno povećati i jasnije istaknuti bilo koju anatomsko-topografsku zonu.
Tomografija
Načelo tomografije formulirao je 1921. francuski liječnik A. Bocage, a u praksi ga je implementirao talijanski radiolog A. Vallebona. Ovaj princip je postao dio ortopantomografije i kompjutorizirane tomografije. Na sl. Slika 9 prikazuje primjer tomograma prednjih paranazalnih sinusa. U nekim slučajevima, kada postoji sumnja na odontogenu bolest maksilarnog sinusa, radi se ortopantomografska studija koja prikazuje detaljnu sliku dentofacijalnog područja (slika 10).
Riža. 9. Tomogram prednjih paranazalnih sinusa u izravnoj projekciji: a - radiografija; b — dijagram vizualiziranih elemenata: 1 — maksilarni sinus; 2 - orbita; 3 - stanice rešetkastog labirinta; 4 - frontalni sinus; 5 - srednja ljuska; 6 - donji sudoper
Riža. 10. Ortopantomogram facijalnog skeleta:
1 - alveolarni proces kostura lica u proširenom obliku; 2 - nosni septum; 3 — šupljina maksilarnog sinusa u proširenom obliku; 4 - stražnji zid maksilarnog sinusa; 5 - korijen zuba ugrađen u donju stijenku maksilarnog sinusa
Kompjuterizirana tomografija(CT) (sinonimi; aksijalna kompjutorizirana tomografija, kompjutorizirana rendgenska tomografija) je metoda koja se temelji na kružnom osvjetljavanju ljudskog tijela skenirajućim emiterom rendgenskih zraka koji se kreće oko aksijalne osi na odabranoj razini i s određenim korakom.
U otorinolaringologiji CT se koristi za dijagnosticiranje upalnih, onkoloških i traumatskih lezija ORL organa (slika 11).
Riža. 11.
1 - maksilarni sinus; 2 - zajednički nosni prolaz i nosni septum, zakrivljen udesno; 3 - donja nosna školjka; 4 - nazofarinksa; 5 - gornji dio sfenoidnog sinusa; 6 - stanice mastoidnog procesa i piramide temporalne kosti; 7 - tijelo glavne kosti; 8 - stražnja lubanjska jama; 9 - glavni sinus, posteriorno - sella turcica; 10 - jezik; 11 - etmoidna kost; 12 - usna šupljina; 13 - šupljina laringofarinksa
Sondiranje paranazalnih sinusa
Sondiranjem paranazalnih sinusa (slika 12) vrši se njihov pregled posebnim endoskopom i ubrizgavanje lijekova u njih. U potonjem slučaju koriste se posebni kateteri.
Riža. 12. Dijagram sondiranja paranazalnih sinusa:
A— sondiranje maksilarnog sinusa: 1 — uncinatni proces; 2 - lunatna šupljina; 3 - maksilarni sinus; b— sondiranje frontalnog sinusa: 1 — uncinatni proces; 2 - lijevak; 3 - frontalni sinus; 4 - semilunarna šupljina; 5 - glavni sinus; V— sondiranje glavnog sinusa: 1,2,3 — uzastopni položaji katetera (4); S — putanja kraja katetera
Sondiranje paranazalnih sinusa provodi se u lokalnoj aplikativnoj anesteziji. Mjesto "potrage" za izlazne otvore maksilarnog i frontalnog sinusa je lunatna šupljina, koja se nalazi ispod donje turbinate: izlazni otvor frontalnog sinusa je određen ispred, a otvor maksilarnog sinusa je određen posteriorno. Shema sondiranja glavnog sinusa prikazana je na sl. 12, V.
Proučavanje respiratorne funkcije nosa
Najjednostavnija i prilično objektivna metoda, široko korištena u kliničkoj praksi, je fluff test V. I. Voyacheka. Omogućuje procjenu stanja respiratorne funkcije svake pojedine polovice nosa, kojoj se, dok dišete kroz nos, svakoj nosnici prinosi pamučna dlačica. Kvaliteta nosnog disanja prosuđuje se po kretanju pahuljica. Jednostavne metode za proučavanje respiratorne funkcije nosa uključuju metodu "mjesta daha" koju je predložio Zwaardemaker. Prilikom disanja pojavljuju se zamagljene površine na poliranoj metalnoj ploči s polukružnim linijama nanesenim na površinu (zrcalo R. Glatzela) prinesenim nosnicama nosa, čija se veličina koristi za procjenu stupnja propusnosti zraka nosnih prolaza.
Rinomanometrija. Do danas je predložen niz uređaja za izvođenje objektivne rinomanometrije s registracijom različitih fizičkih pokazatelja protoka zraka koji prolazi kroz nosne prolaze. Dakle, metoda računalne rinomanometrije omogućuje dobivanje različitih numeričkih pokazatelja stanja nosnog disanja. Moderni rinomanometri složeni su elektronički uređaji čiji dizajn koristi posebne mikrosenzore koji pretvaraju intranazalni tlak i brzinu protoka zraka u digitalne podatke. Uređaji su opremljeni posebnim programima za matematičku analizu s izračunom indeksa nosnog disanja i sredstvima za grafički prikaz proučavanih parametara u obliku monitora i pisača (slika 13).
Riža. 13. Grafički prikaz parametara protoka zraka u nosnoj šupljini tijekom nosnog disanja (prema A. S. Kiselev, 2000.):
1 - s poteškoćama u nosnom disanju; 2 - s normalnim nosnim disanjem
Prikazani grafikoni pokazuju da pri normalnom disanju na nos ista količina zraka (ordinatna os) prolazi kroz nosne hodnike u kraćem vremenu pri upola ili trostruko manjem tlaku zračne struje (x os).
Akustična rinometrija. Ova studija koristi zvučno skeniranje nosne šupljine kako bi se odredio njezin volumen i ukupna površina.
Instalacija se sastoji od mjerne cijevi i posebnog nosnog adaptera pričvršćenog na njen kraj. Elektronički pretvarač zvuka na kraju cijevi šalje kontinuirani širokopojasni zvučni signal ili niz isprekidanih zvučnih signala i bilježi zvuk reflektiran od endonazalnih tkiva dok se vraća u cijev. Mjerna cijev spojena je na elektronički računalni sustav za obradu reflektiranog signala. Grafički prikaz parametara zvučne rinometrije provodi se kontinuirano. Zaslon prikazuje pojedinačne krivulje svake nosne šupljine i niz krivulja koje odražavaju dinamiku promijenjenih parametara tijekom vremena. Vrijednost ove metode leži u činjenici da je uz njezinu pomoć moguće točno odrediti kvantitativne prostorne parametre nosne šupljine, njihovo dokumentiranje i dinamičko istraživanje. Osim toga, instalacija pruža široke mogućnosti za provođenje funkcionalnih testova, određivanje učinkovitosti korištenih lijekova i njihov individualni odabir. Računalna baza podataka, crtač u boji, pohranjivanje primljenih informacija u memoriju s podacima o putovnicama pregledanih ljudi, kao i niz drugih mogućnosti, omogućuju klasificiranje ove metode kao vrlo obećavajuću u praktičnom i znanstvenom smislu.
Pregled organa njuha
Metode proučavanja mirisa dijele se na subjektivne, uvjetno objektivne i bezuvjetno objektivne.
U svakodnevnoj kliničkoj praksi uglavnom se koriste subjektivne metode, na temelju prezentacije ispitnog mirisa ispitaniku i njegovog usmenog javljanja: „da“, „ne“, „da, ali ne mogu odrediti“, dok ispitanik imenuje određeni miris.
Uvjetno objektivne metode temelje se na registraciji tzv olfaktorno-vegetativne reakcije, koji nastaje kao odgovor na aktivaciju projekcijskih sustava subkortikalnih centara mirisa, njihove veze sa strukturama stabla i hipotalamusom. Ove reakcije mogu uključivati promjene u brzini otkucaja srca, promjene faza u respiratornom ciklusu, promjene u brzini disanja, olfaktopupilarne reflekse, promjene u galvanskom odgovoru kože itd.
Svakako objektivne metode na temelju snimanja evociranih potencijala pri izlaganju mirisima. Sve metode istraživanja mirisa dijele se na kvalitativne i kvantitativne.
Subjektivne metode se koriste prikazivanjem mirisne tvari u neposrednoj blizini jedne, a zatim druge nosnice; od bolesnika se traži da aktivno njuši i odgovori osjeća li miris i ako osjeća kakav je to miris. Za provođenje ovog istraživanja različiti su autori predložili skupove različitih mirisnih tvari. Najrasprostranjenija u kliničkoj praksi je metoda V.I. Voyacheka (tablica 1), koju je on predložio još 1925. godine. Ova metoda se temelji na upotrebi nekoliko mirisnih tvari koje su dobro poznate većini ljudi, a standardne otopine su poredane po redoslijedu. uzlazni mirisi.
Tablica 1. Odorimetrijska putovnica V. I. Voyacheka
|
Desna strana |
br mirisne tvari |
Lijeva strana |
|
|
No 1 - 0,5% otopina octene kiseline |
|
|
|
No 2 - etilni alkohol |
|
|
|
No 3 - tinktura valerijane |
|
|
|
br. 4 - amonijak |
|
|
|
br. 5 - voda |
|
|
|
br. 6 - benzin |
|
Ispravno provođenje kvalitativne studije mirisa zahtijeva određenu standardizaciju iskustva: uklanjanje mogućnosti da pare mirisne tvari uđu u nepregledanu polovicu nosa; provođenje procjene tvari mirisa tijekom udisaja uz zadržavanje daha kako bi se spriječio njezin retrogradni ulazak u drugu polovicu nosa prilikom izdisaja. Komad filter papira veličine 0,5-1,0 cm, fiksiran u pukotini iverja i navlažen u otopini mirisne tvari, prinese se jednoj nosnici, zatvarajući drugu, a od bolesnika se traži da lagano udahne kroz nos. nosa, zadržite dah 3-4 sekunde i odredite koji miris osjeća. Rezultati studije procjenjuju se prema sustavu od pet stupnjeva, ovisno o tome koje mirise ispitanik percipira:
- I stupanj - subjekt identificira najslabiji miris - br. 1;
- II stupanj - percipiraju se samo mirisi br. 2,3,4;
- III stupanj - percipiraju se mirisi br. 3, 4;
- IV stupanj - percipiraju se mirisi br. 4.
Treba napomenuti da amonijak istodobno uzrokuje iritaciju grana trigeminalnog živca.
Ako se ne osjeti niti jedan miris, postavlja se dijagnoza anosmija.
Na hiposmija isključiti njegov mehanički uzrok. Da biste to učinili, pažljivo pregledajte gornje dijelove nosne šupljine i po potrebi ih tretirajte jednim lubrikantom sluznice otopinom adrenalin klorida 1:1000 (ali ne anestetikom!) i nakon 5 minuta ponovite ispit se provodi. Pojava ili poboljšanje osjeta mirisa nakon ovog postupka ukazuje na prisutnost "mehaničke" hiposmije.
Kvantitativna studija olfaktorne funkcije daje definiciju prag percepcije I prag prepoznavanja. U tu svrhu koriste se tvari mirisnog, trigeminalnog i mješovitog djelovanja. Princip tehnike je doziranje volumena zraka koji sadrži tvar mirisa u konstantnoj koncentraciji ili postupno povećanje njezine koncentracije dok se ne postigne prag percepcije.
Metoda kvantitativnog istraživanja mirisa naziva se olfaktometrija, a uređaji kojima se ova metoda provodi nazivaju se olfaktometri. Klasični primjeri takvih uređaja su olfakrometri Zwaardemaker, Elsberg-Levy i Melnikova-Dainak (slika 14).
Riža. 14.
a - Ziaardemaker; b - Elsberg; a - Melnikova - Dainyak
Otorinolaringologija. V.I. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin
Prije nego počnete ispiranje šupljina, fistula, paranazalnih sinusa kroz njihove prirodne otvore i sl., potrebno je palpirati postojeće otvore. To se radi pomoću gumbastih sondi, koje se pažljivo umetnu u odgovarajuće rupe i opipaju se njihovi rubovi, čime se utvrđuje stanje okolnih tkiva.
Ako sondiranje šupljine srednjeg uha Ako postoji perforacija, to je prilično jednostavno, ali je puno teže učiniti u odnosu na frontalne i glavne sinuse. Nakon temeljite anestezije srednjeg meatusa, gumbasta sonda u obliku slova S umetnuta je ispod prednjeg kraja srednje turbinate. Pri palpaciji vrh sonde mora biti usmjeren prema nosnoj pregradi, a ne lateralno. Kada sonda uđe u usta frontalnog sinusa, bilježi se osjećaj pada u šupljinu.
Sondiranje glavnog sinusa izvodi se gumbastom sondom čiji je vrh savijen pod pravim kutom na udaljenosti od 2 cm. Nakon anestezije olfaktorne fisure, sonda se uvodi između srednje nosne školjke i nosne pregrade tako da kraj sonde prelazi srednju nosnu školjku svojom sredinom, a donjim krajem prislonjena na donji rub nosnice. Kada se pomakne na dubinu od 6-7 cm, sonda se naslanja na prednji zid glavnog sinusa.
Opipavanjem u različitim smjerovima pronalaze rupa. Kada sonda uđe u usta, osjeća se kao da pada u šupljinu. Ako nakon toga nastavite pomicati sondu prema naprijed, nakon 1,5-2 cm ona će se nasloniti na stražnju stijenku sinusa.
Sondiranje prirodnih otvora maksilarnih sinusa, u pravilu se ne provodi, budući da je tehnika drenaže maksilarnog sinusa pomoću punkcije kroz donji nosni prolaz mnogo jednostavnija nego kroz srednji.
Sondiranje može biti predstadij drenaže sinusa. O drenaži i punkciji paranazalnih sinusa govori se u dijelu o ambulantnim operacijama.
Često punkcije paranazalnih sinusa završavaju dugotrajnim postupkom pranja, koji se izvodi pomoću kapaljke, koja se obično koristi za transfuziju krvi. Pomoću vilice postupak se može izvesti za dva sinusa odjednom. Broj kapi ljekovite otopine može biti od 20 do 40 u minuti. Trajanje postupka, a time i kontakt sluznice sinusa s lijekom, produžuje se na 30-40 minuta. Kapaljka se koristi za ispiranje sinusa i nakon operacija na njima.
Pregled (endoskopija) ORL organa je glavna metoda u procjeni njihovog stanja. Kako bi ovaj postupak bio učinkovitiji, potrebno je pridržavati se nekoliko općih pravila.
Izvor svjetlosti treba biti smješten desno od subjekta, u visini njegovog uha, na udaljenosti od 15-20 cm, malo iza, tako da svjetlost iz njega ne pada na pregledano područje. Fokusirana svjetlost reflektirana od prednjeg reflektora trebala bi osvijetliti područje koje se pregledava u normalnom položaju liječnika, koji se ne bi smio savijati ili savijati u potrazi za "zečićem" ili predmetom pregleda; liječnik pomiče glavu pacijenta, dajući mu potreban položaj. Otorinolaringolog početnik mora se stalno usavršavati kako bi stekao vještinu binokularnog vida potrebnu pri manipulacijama u dubokim dijelovima ORL organa. Da bi to učinio, postavlja svjetlosnu točku na predmet pregleda tako da se, kada je desno oko zatvoreno, jasno vidi kroz rupu u prednjem reflektoru lijevim okom.
Instrumenti koji se koriste za endoskopiju i razne manipulacije mogu se podijeliti na pomoćne i “aktivne”. Pomoćni instrumenti proširuju prirodne prolaze ORL organa i uklanjaju neke prepreke (na primjer, dlake u vanjskom zvukovodu ili u predvorju nosa); pomoćni instrumenti su ogledala, lijevci, spatule itd. Aktivni instrumenti se koriste za manipulacije koje se provode u šupljinama ORL organa. Moraju se držati u desnoj ruci, što osigurava veću preciznost pokreta (za dešnjake) i ne ometa osvjetljenje kaviteta koji se pregledava. Za to treba pomoćne instrumente držati u lijevoj ruci, a u slučaju određenih poteškoća ovu vještinu treba ustrajno vježbati. Idealna stvar za otorinolaringologa je korištenje obje ruke.
Endoskopija nosne šupljine dijeli se na prednju i stražnju (indirektnu), koja se izvodi pomoću nazofaringealnog spekuluma. Prije izvođenja prednje rinoskopije pomoću nazalnog spekuluma, preporučljivo je pregledati predvorje nosa podizanjem vrha nosa.
Tijekom prednje rinoskopije razlikuju se tri položaja, definirani kao donji (pregled donjih dijelova septuma i nosne šupljine, donje nosne školjke), srednji (pregled srednjih dijelova nosne pregrade i nosne šupljine, srednje nosne školjke) i gornji. (pregled gornjih dijelova nosne šupljine, njenog svoda i područja olfaktorne fisure).
Tijekom prednje rinoskopije pozornost se obraća na različite znakove koji odražavaju kako normalno stanje endonazalnih struktura tako i određena njihova patološka stanja. Procjenjuju se sljedeći znakovi:
- boja sluznice i njezin sadržaj vlage;
- oblik nosnog septuma, obraćajući pozornost na vaskularnu mrežu u svojim prednjim dijelovima, kalibar žila;
- stanje nosne školjke (oblik, boja, volumen, odnos prema nosnom septumu), palpirajte ih tipkastom sondom kako biste odredili konzistenciju;
- veličini i sadržaju nosnih hodnika, posebno srednjeg, te u području olfaktorne fisure.
Ako su prisutni polipi, papilomi ili druga patološka tkiva, procjenjuje se njihov izgled i po potrebi uzima tkivo za pregled (biopsija).
Stražnjom rinoskopijom moguće je pregledati stražnje dijelove nosne šupljine, luk nazofarinksa, njegove bočne površine i nazofaringealne otvore slušnih cijevi.
Stražnja rinoskopija se izvodi na sljedeći način: lopaticom u lijevoj ruci pritisnu se prednje 2/3 jezika prema dolje i malo prema naprijed. Nazofaringealni spekulum, prethodno zagrijan kako bi se spriječilo zamagljivanje njegove površine, uvodi se u nazofarinks iza mekog nepca, bez dodirivanja korijena jezika i stražnje stijenke ždrijela.
Za izvođenje ove vrste endoskopije potrebni su brojni uvjeti: prije svega odgovarajuća vještina, zatim povoljni anatomski uvjeti i nizak faringealni refleks. Prepreke ovoj vrsti endoskopije su izraženi gag refleks, debeo i „neposlušan“ jezik, hipertrofirana jezična tonzila, usko ždrijelo, dugačka uvula mekog nepca, izbočena tijela kralješaka s izraženom lordozom vratne kralježnice, upalne bolesti. ždrijela, tumori ili ožiljci mekog nepca. Ako zbog prisutnosti objektivnih smetnji konvencionalna stražnja rinoskopija ne uspije, tada se koristi odgovarajuća aplikativna anestezija za suzbijanje refleksa gag, kao i retrakcija mekog nepca pomoću jednog ili dva tanka gumena katetera. Nakon topikalne anestezije sluznice nosa, ždrijela i korijena jezika, u svaku polovicu nosa uvodi se kateter čiji se kraj pincetom izvlači iz ždrijela. Oba kraja svakog katetera lagano se zategnu, pazeći da se meko nepce i uvula ne uvijaju prema nazofarinksu. Na taj način se postiže imobilizacija mekog nepca i slobodan pristup pregledu nazofarinksa.
U nazofaringealnom zrcalu (promjera 8-15 mm) vidljivi su samo pojedinačni dijelovi ispitivanog područja, stoga, da biste vidjeli sve formacije nazofarinksa, lagano rotirajte zrcalo, uzastopno pregledavajući cijelu šupljinu i njezine formacije, fokusirajući se na stražnji rub. nosnog septuma.
U nekim slučajevima postoji potreba za digitalnim pregledom nazofarinksa, osobito u djece, jer je kod njih neizravna stražnja rinoskopija rijetko moguća. Za obavljanje ovog pregleda liječnik stoji iza pacijenta koji sjedi, lijevom mu rukom pokrije glavu i vrat, prvim prstom pritisne lijevi dio tkiva obraza u otvorena usta (spriječavajući ugriz), a ostatak prinese prste i dlan ispod donje čeljusti i tako, fiksirajući glavu, osigurava pristup usnoj šupljini. Drugi prst desne ruke uvlači se duž površine jezika, lagano ga pritišćući prema dolje, savija ga, stavlja iza mekog nepca i njime opipava anatomske tvorevine nazofarinksa. Ovaj postupak, uz odgovarajuću vještinu, traje 3-5 sekundi.
Digitalnim pregledom nazofarinksa procjenjuje se njegova ukupna veličina i oblik, utvrđuje se prisutnost ili odsutnost djelomične ili potpune obliteracije, senehije, adenoida, začepljenja koana, hipertrofiranih stražnjih krajeva donjih turbinata, polipa koana, tumorskog tkiva itd. odlučan.
Stražnja rinoskopija je od velike važnosti u prisutnosti upalnih bolesti sfenoidalnog sinusa, tumorskih procesa u njemu, u paraselarnim područjima, u području sella turcica i drugih bolesti u ovom području. Međutim, ova metoda ne daje uvijek željene rezultate. Sveobuhvatne vizualne informacije o stanju šupljina nosnog septuma mogu se dobiti modernim televizijskim endoskopskim tehnikama pomoću optičkih vlakana. U tu svrhu koriste se pristupi sondiranja paranazalnih sinusa kroz njihove prirodne otvore razvijeni početkom 20. stoljeća.
Sondiranje paranazalnih sinusa. Ista metoda služila je kao način kateterizacije sinusa za evakuaciju patološkog sadržaja iz njih i davanje lijekova.
Kateterizacija maksilarnog sinusa je sljedeća. Aplikativna anestezija izvodi se na odgovarajućoj polovici nosa trostrukim mazanjem anestetikom (1 ml 10% otopine lidokaina, 1 ml 1-2% otopine piromekaina, 1 ml 3-5% otopine dikaina) sluznice. ispod srednje nosne školjke (u području hyatus semilunare) i naknadnom aplikacijom na navedeno područje sluznice otopine adrenalin hidroklorida u koncentraciji 1:1000. Nakon 5 minuta počinje kateterizacija: zakrivljeni kraj katetera se uvodi ispod srednje nosne školjke, usmjerava lateralno i prema gore u područje stražnje trećine srednjeg nosnog kanala i dodirom se pokušava ući u otvor. Kada uđe u rupu, postoji osjećaj fiksacije kraja katetera. U tom slučaju se pokušava ubrizgati izotonična otopina natrijevog klorida u sinus pomoću šprice uz lagani pritisak na njezin klip.
Kateterizacija frontalnog sinusa provodi se na sličan način, samo se kraj katetera usmjerava prema gore na razini prednjeg kraja srednje turbinate u područje lijevka frontonazalnog kanala. Ovaj je postupak manje uspješan kada je nosni otvor frontonazalnog kanala visok i zahtijeva veliku pažnju zbog blizine kribriformne ploče. Kako bi se izbjeglo dodirivanje kraja katetera, usmjerava se prema gore i blago bočno, fokusirajući se na unutarnji kut oka.
Kateterizacija sfenoidalnog sinusa izvodi se pod vizualnom kontrolom pomoću Killian nazalnog spekuluma (srednjeg ili dugog). Anestezija i adrenalinizacija nosne sluznice mora biti dovoljno duboka. Konačni položaj katetera određuje se u smjeru kose linije prema gore, čineći kut od oko 30 ° s dnom nosne šupljine, dubina - do graničnika u prednjem zidu sfenoidnog sinusa - 7,5- 8 cm U ovom području rupa se uglavnom traži dodirom. Kada uđe u nju, kateter lako ulazi u nju još 0,5-1 cm i naliježe na stražnju stijenku sfenoidalnog sinusa. Ako je pogodak uspješan, kateter ostaje fiksiran u rupici i, ako se otpusti, ne ispada. Pranje se provodi pažljivo kao u prethodnim slučajevima.
Posljednjih godina razvijena je metoda kateterizacije paranazalnih sinusa pomoću fleksibilnih vodiča i katetera. Tehnika je jednostavna, atraumatska i omogućuje uspješnu kateterizaciju paranazalnih sinusa uz zadržavanje katetera u njima dovoljno dugo za tijek neoperativnog liječenja.
Relevantnost gore opisanih metoda danas leži u sve većem širenju u rinologiji TV-endoskopskih metoda pregleda i kirurgije paranazalnih sinusa.
Instrumentalne metode endoskopije. Pod instrumentalnim metodama endoskopije podrazumijevaju se metode kod kojih se koriste različita tehnička sredstva čiji je princip osvjetljavanje paranazalnih sinusa (dijafanoskopija) ili njihov pregled iznutra pomoću svjetlovoda i posebnih optičkih sredstava koja se uvode izravno u šupljinu koja se pregledava.
Dijafanoskopija. Godine 1989. Th Heryng je prvi pokazao metodu osvjetljavanja maksilarnog sinusa uvođenjem svjetleće žarulje u usnu šupljinu.
Kasnije je dizajn dijafanoskopa mnogo puta poboljšan. Sada postoje mnogo napredniji dijafanoskopi koji koriste svijetle halogene žarulje i optička vlakna za stvaranje snažnog toka fokusiranog hladnog svjetla.
Tehnika dijafanoskopije je izuzetno jednostavna, potpuno je neinvazivna. Postupak se provodi u tamnoj kabini veličine poda 1,5x1,5 m sa slabim osvjetljenjem, po mogućnosti tamnozelenim svjetlom (foto svjetiljka), što povećava osjetljivost vida na crveni dio spektra. Nakon 5 minuta prilagodbe ispitivača na ovo svjetlo počinje postupak koji ne traje više od 2-3 minute. Za pregled maksilarnog sinusa dijafanoskop se uvodi u usnu šupljinu i snop svjetlosti usmjerava na tvrdo nepce. Osoba koja se ispituje čvrsto fiksira cijev dijafanoskopa usnama tako da svjetlost iz usne šupljine ne prodire van. Obično se na prednjoj površini lica pojavljuje niz simetrično smještenih svijetlih mrlja crvenkaste boje: dvije mrlje u području očnjaka (između jagodične kosti, krila nosa i gornje usne), što ukazuje na dobro prozračnost maksilarnog sinusa. Dodatne svjetlosne točke pojavljuju se u području donjeg ruba orbite u obliku polumjeseca konkavnog prema gore (dokaz normalnog stanja gornjeg zida maksilarnog sinusa).
Za osvjetljavanje frontalnog sinusa predviđen je poseban optički nastavak koji fokusira svjetlost u uski snop; Dijafanoskop s dodatkom prisloni se na superomedijalni kut orbite tako da svjetlost ne prodire u njega, već se usmjerava kroz njegovu superomedijalnu stijenku prema središtu čela. Normalno, sa simetričnim zračnim sadržajem frontalnog sinusa, pojavljuju se mutne tamnocrvene mrlje u području supercilijarnih lukova.
Rezultati dijafanoskopije procjenjuju se zajedno s drugim kliničkim znakovima, budući da razlika u svjetlini između odgovarajućih sinusa (ili čak potpuna odsutnost luminiscencije s bilo koje strane) može biti uzrokovana ne samo patološkim procesom (oticanje sluznice, prisutnost eksudata, gnoja, krvi, tumora itd.), ali i anatomskim obilježjima.
Optičke metode endoskopije nosa i paranazalnog trakta posljednjih su godina sve raširenije. Suvremeni endoskopi su složeni elektrooptički uređaji opremljeni optikom ultrakratkog fokusa sa širokim vidnim kutom, digitalnim pretvaračima video signala i uređajima za televizijsko video snimanje koji omogućuju kvantitativnu spektralnu analizu boja slike. Zahvaljujući endoskopiji moguće je rano otkrivanje niza pretumorskih i tumorskih bolesti, diferencijalna dijagnoza i biopsija. Medicinski endoskopi opremljeni su pomoćnim instrumentima, nastavcima za biopsiju, elektrokoagulaciju, davanje lijekova, prijenos laserskog zračenja itd.
Endoskopi se prema namjeni dijele na same endoskope, endoskope za biopsiju i operacijske. Postoje modifikacije endoskopa za djecu i odrasle.
Ovisno o izvedbi radnog dijela, endoskopi se dijele na krute i fleksibilne. Prvi zadržavaju svoj oblik tijekom istraživanja ili operacije; koriste se na organima koji se nalaze na maloj udaljenosti od površine tijela. Takvi endoskopi naširoko se koriste u otorinolaringologiji. Potonji, zahvaljujući upotrebi fleksibilnih svjetlovoda od staklenih vlakana, mogu poprimiti oblik "kanala" koji se proučava, na primjer, jednjak, želudac, dvanaesnik, dušnik, bronhi itd.
Princip rada krutih endoskopa temelji se na prijenosu svjetlosti iz izvora kroz optički sustav leća; izvor svjetlosti nalazi se na radnom kraju endoskopa. Optički sustav endoskopa s fleksibilnim vlaknima koncipiran je na isti način kao i lećasti, ali se prijenos svjetlosti i slike objekta odvija preko svjetlovoda od stakloplastike, što je omogućilo pomicanje sustava rasvjete izvan endoskopa. i postići jako osvjetljenje površine koja se ispituje, dovoljno za televizijski prijenos slike blizu prirodnog raspona boja; predmet koji se proučava ne zagrijava.
Priprema bolesnika za endoskopski pregled ili endoskopski kirurški zahvat određena je specifičnim zadatkom koji liječnik mora riješiti. Dijagnostička endoskopija nosne šupljine provodi se uglavnom u lokalnoj aplikativnoj anesteziji nosne sluznice, ponekad uz primjenu barbiturata (heksenal ili tiopental natrij), difenhidramina, atropina i manjih sredstava za smirenje. U nekim slučajevima anestezija tijekom dijagnostičke endoskopije zahtijeva dogovor s anesteziologom. Endoskopski postupak koji uključuje penetraciju paranazalnih sinusa zahtijeva opću intubacijsku anesteziju za učinkovitu provedbu. Komplikacije tijekom dijagnostičke endoskopije nosa i paranazalnih sinusa su rijetke.
], ,UDC 616.216 - 002 - 06
V. N. Buzychkin, S. V. Sergeev, S. Yu Kalashnikova
SONDIRANJE WEDGENAID SINUSA KROZ PRIRODNU DOSTUPNOST
U članku se obrazlaže važnost endonazalnog sondiranja sfenoidalnog sinusa kroz prirodnu anastomozu kao glavne i nježne metode konzervativnog liječenja gnojnog sfenoiditisa, daju se indikacije za primjenu ove metode, potrebni instrumenti i tehnike sondiranja.
Endonazalno sondiranje sfenoidalnog sinusa kroz prirodnu anastomozu za sada još nije izgubilo svoju relevantnost i važnost u rinologiji.
Pojava i tehnički razvoj endoskopije paranazalnih sinusa (PS) omogućuje izravni pregled i procjenu stanja nosne sluznice, prisutnost upalnih promjena u nosnom hodniku, funkcionalno stanje prirodne anastomoze i sluznice nosa. sinusa. Međutim, endoskopija prirodnog izlaza sfenoidalnog sinusa je moguća, ali nije uvijek izvediva zbog nedostupnosti, osobito u djece.
S.V. Ryazantsev primijetio je da se zbog evolutivnog prijelaza čovjeka u uspravno stanje pokazalo da se anastomoza maksilarnog sinusa nalazi ne u sredini medijalnog zida sinusa, već u njegovim gornjim dijelovima. Napominjemo da se to uvelike odrazilo na sfenoidalni sinus. Ispostavilo se da je anastomoza ovog sinusa također visoka u gornjim dijelovima, što onemogućuje spontano otjecanje patološkog iscjetka i stoga dodatno opterećuje funkciju trepljastog epitela.
Stoga je svrha našeg istraživanja dokazati potrebu široke i učinkovite primjene sondiranja glavnog sinusa kroz prirodnu anastomozu.
Materijali i metode istraživanja
Metoda endonazalnog sondiranja sfenoidnog sinusa postoji više od 110 godina, ali još uvijek ostaje rijetka manipulacija praktikanata otorinolaringologa. To je zbog nedovoljnog poznavanja anatomskih i topografskih varijanti strukture nosne šupljine i straha od oštećenja vitalnih struktura lubanje. Ovi čimbenici otežavaju uvođenje metode sondiranja u praksu otorinolaringologa.
Od velike kliničke važnosti je prirodna anastomoza sfenoidalnog sinusa, koja se, prema mnogim autorima, nalazi u gornjoj trećini prednjeg zida, ispod razine kribriformne ploče etmoidne kosti.
Prema S. A. Proskuryakovu, prirodni izlaz sfenoidnog sinusa nalazi se 3-4 mm bočno od nosnog septuma i 10-15 mm iznad ruba hoane.
Za provođenje sigurnog sondiranja sfenoidnog sinusa, poznavanje udaljenosti od prednjeg nosnog kralješka do prednje stijenke sfenoidalnog sinusa od velike je praktične važnosti;
Oblik i veličina prirodne rupe vrlo su raznoliki. Najčešće se razlikuju četiri vrste prirodnih otvora sfenoidnog sinusa: okrugli, ovalni, semilunarni, u obliku proreza. Prema mnogim autorima, veličina prirodne rupe varira od 0,5 do 7 mm, a prosječna veličina je 3-4 mm.
U velikoj većini slučajeva nije moguće vidjeti prirodnu anastomozu tijekom prednje rinoskopije, uz rijetke iznimke - s teškom atrofijom sluznice nosne šupljine.
Dakle, unatoč velikoj varijabilnosti u položaju, obliku i veličini prirodne anastomoze, ona se uvijek nalazi na prednjoj stijenci sinusa, a svojim dimenzijama omogućuje u većini slučajeva slobodno sondiranje sfenoidalnog sinusa kroz prirodnu anastomozu. (slika 1).
Riža. 1 Sfenoetmoidalni recesus (endoskopska fotografija).
Određuje se otvor sfenoidalnog sinusa (označen strelicom)
Indikacije za sondiranje sfenoidnog sinusa
1. Klinički znakovi sfenoiditisa ili raznih neuro-oftalmoloških komplikacija koje zahtijevaju isključivanje patologije sfenoidalnih sinusa.
2. Smanjena prozirnost, zamračenje sfenoidalnih sinusa ili prisutnost razine tekućine na rendgenskoj snimci ili kompjutoriziranoj tomografiji.
3. Razna patološka stanja sfenoidalnih sinusa, koja zahtijevaju davanje lijekova ili radiokontrastnih sredstava.
4. Potreba uzimanja patološkog materijala iz sinusa za bakteriološko ispitivanje za određivanje osjetljivosti flore na antibiotike ili citološki pregled.
5. Određivanje i poboljšanje drenažne funkcije prirodne anastomoze sfenoidalnog sinusa.
Instrumentacija za sondiranje sfenoidalnih sinusa
Sonda kanile je dugačka 9-10 cm s radnim krajem otklonjenim 5-10° od osi. Vanjski promjer kanile je od 1,5 do 3 mm.
Slika 2 prikazuje kanile za endonazalno sondiranje sfenoidalnih sinusa kroz prirodnu anastomozu.
Riža. 2 Kanile za endonazalno sondiranje sfenoidalnih sinusa: a) atična kanila za mlade pacijente; b) kanila za pacijente srednje životne dobi; c) kanila koju je predložio S. S. Limansky; d) kanila za starije pacijente
Tehnika endonazalnog sondiranja sfenoidalnog sinusa
Sondiranje sfenoidalnog sinusa izvodi se tako da bolesnik sjedi s laganom ekstenzijom glave unatrag. Manipulacija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Prva faza je anestezija s 10% otopinom aerosola lidokaina, zatim se sonda s vatom navlaženom 0,1% otopinom adrenalina i 1% otopinom dikaina umetne između nazalnog septuma i površine srednje turbinate. Glavni orijentir za napredovanje kanile je Zuckerkandlova linija (određena je dvjema točkama: prednjom nosnom kralježnicom i sredinom slobodnog ruba srednje turbinate). Sonda se pomiče po ovoj liniji duž nosne pregrade; ovim položajem sonde u većini slučajeva dolazimo do prednje stijenke sfenoidnog sinusa. Pažljivim pokretima, bez pribjegavanja grubom guranju, izvodimo rotacijske radnje sve dok se ne pojavi osjećaj "padanja" u šupljinu kroz usku rupu (slika 3).
Ako postoji osjećaj da se sonda naslanja na gusto tkivo, grubo pomicanje prema naprijed je neprihvatljivo. Uspješan prodor sonde u kavitet označava Grunwaldov znak - njezina fiksacija u anastomozi. Stoga se endonazalno sondiranje obično izvodi taktilno. Prilikom izvođenja manipulacije, kako ukazuje većina istraživača, potrebno je zapamtiti da je prisilno pomicanje kanile nedopustivo.
Riža. 3 Lijevi sfenoetmoidalni recesus (endoskopska fotografija). Sonda (označena strelicom) u anastomozi sfenoidalnog sinusa
Ponekad, prije umetanja sonde u sfenoidni sinus, prvi korak je traženje anastomoze pomoću sonde za ušni gumb, a zatim, nakon njezine identifikacije, umetne se kanila. Kada se tekućina ubrizgava u sinus, većina pacijenata osjeća bol i pritisak u okcipitalnom području.
Prilikom prvog sondiranja moguće je napraviti kontrolnu radiografiju u dvije projekcije (slika 4).
Riža. 4 Na rendgenskim snimkama ED-a u dvije projekcije (desna bočna i izravna), kanila se identificira u desnom glavnom sinusu
Glavna prepreka uspješnom sondiranju sfenoidalnog sinusa je „sindrom opstrukcije srednjeg meatusa“ (E.N. Nasal meatus), koji nastaje zbog prisutnosti devijacije nosnog septuma, nosne polipoze, hiperplazije ili pomaka srednje nosne školjke prema nosnom septumu. .
Sfenoidalni sinus se ispire kroz sondu kanile, daju se lijekovi i radiokontaktna sredstva.
Kako bismo poboljšali kvalitetu dijagnoze sphenoiditisa, koristili smo kontrastnu rendgensku pretragu glavnih sinusa (sfenografiju). Ova studija je vrijedna pomoćna metoda i omogućuje određivanje volumena i kontura sinusa, a također pomaže u procjeni prirode i opsega patološkog procesa, kao iu određivanju drenažne funkcije prirodne anastomoze.
Kontrastnu rendgensku pretragu glavnih sinusa koristili smo kada je postojala razlika između kliničke slike i odsutnosti rendgenske manifestacije sfenoiditisa. Za praćenje učinkovitosti liječenja korištena je i sfenografija. Endonazalnim sondiranjem šupljom sondom kroz prirodnu anastomozu uveli smo kontrastno sredstvo (vodotopivo ili uljno) u sfenoidalni sinus. Proveli smo kontrastnu studiju sfenoidalnog sinusa prema općeprihvaćenoj metodi: nakon aplikativne anestezije 1% otopinom dikaina i 0,1% adrenalina između nosne pregrade i površine srednje nosne školjke umetnuli smo šuplju kanilu i izvršili endonazalno sondiranje sfenoidalnog sinusa. U RTG kabinetu je pacijentu s glavom zabačenom unatrag polako u sinus ubrizgano oko 5-10 ml zagrijanog kontrastnog sredstva. Davanje kontrastnog sredstva prekinuto je u trenutku ulaska kontrastnog sredstva u ždrijelo, zatim je snimljena radiografija u dvije projekcije: nazomentalnoj i lateralnoj (slika 5).
Riža. 5 Na rendgenskim snimkama SNP-a u dvije projekcije (lijevoj bočnoj i izravnoj) kontrast se određuje u lijevom sfenoidalnom sinusu.
Učinkovitost metode
U regionalnoj bolnici u Penzi nazvanoj po. N. N. Burdenko za razdoblje 1999-2007, uspjeli smo provesti sondiranje sfenoidnog sinusa u 92 bolesnika. U 5 (5,4%) pacijenata manipulacija nije uspjela. Tehničke poteškoće bile su povezane s zakrivljenošću stražnjeg-gornjeg dijela nosnog septuma. Nije bilo komplikacija nakon manipulacija.
Naše iskustvo potvrđuje mišljenje autora da uz određenu vještinu sondiranje ne predstavlja velike poteškoće te je pouzdana i osnovna metoda prodiranja u sinusnu šupljinu bez otvaranja te omogućuje sprječavanje kirurške intervencije u kasnijim fazama liječenja.
Kako bismo potvrdili ovaj zaključak, donosimo jedno od naših zapažanja.
Pacijent S., 64 godine. Godine 2006. hospitalizirana je na ORL odjelu s pritužbama na glavobolju u okcipitalnoj regiji lijevo, poremećaj sna i smanjen vid na lijevom oku. Smatra se bolesnom 3-4 godine, ova bolest nije povezana ni s čim, više puta je kontaktirala i liječila neurologa i oftalmologa.
Na temelju pritužbi i povijesti bolesti učinjena je kompjuterizirana tomografija paranazalnih sinusa. Niz tomograma (slika 6) otkrio je potpuno zamračenje lijevog sfenoidalnog sinusa i sinusa etmoidalnog labirinta.
Postavljena je dijagnoza: kronični lijevostrani gnojni sfenoetmoiditis.
Riža. 6 Na kompjutoriziranom tomogramu SNP. Potpuno zamračenje lijevog sfenoidalnog sinusa. Zamračenje lijevih stanica etmoidnog labirinta
Dok je bio na Otorinolaringološkom odjelu, pacijent je više puta sondiran u lijevi glavni sinus kroz prirodnu anastomozu (gnojni iscjedak je dobiven tijekom ispiranja). Nakon otpusta bolesnici se stanje znatno poboljšalo. Kada je pregledan godinu dana kasnije, stanje pacijenta je bilo zadovoljavajuće; glavobolje ga nisu mučile. Na slici 7 prikazana je kontrolna kompjutorizirana tomografija paranazalnih sinusa - dovoljna je pneumatizacija glavnih sinusa.
Riža. 7 Na kompjutoriziranom tomogramu SNP. Dovoljna je pneumatizacija sfenoidnog sinusa i stanica etmoidalnog labirinta.
Ovaj primjer pokazuje da je sondiranje glavnog sinusa kroz prirodnu anastomozu nježna i najučinkovitija metoda konzervativnog liječenja, koja je spriječila kirurški zahvat kod ovog bolesnika.
Zaključak
Dakle, metoda sondiranja je glavna metoda u liječenju gnojnog sfenoiditisa, budući da visoko smještena anastomoza sfenoidalnog sinusa onemogućuje spontani odljev patološkog iscjetka, čak i kada je anastomoza prilično široka i, prema našim opažanjima, u većini slučajeva nije bio potpuno opstruiran.
Stoga je glavno načelo u liječenju evakuacija gnojnog iscjetka i terapija usmjerena na obnovu funkcije mukocilijarnog transporta. Najučinkovitija metoda za gnojni sphenoiditis u svim dobnim skupinama je sondiranje glavnog sinusa kroz prirodnu anastomozu. Sondiranje se mora provesti nakon prethodnog proučavanja individualne i dobne anatomije nosa i sfenoidnog sinusa.
Reference
1. Piskunov, G. Z. Endoskopska dijagnoza i funkcionalna kirurgija paranazalnih sinusa: priručnik za liječnike / G. Z. Piskunov, A. S. Lopatin. - M., 1992. - 34 str.
2. Ryazantsev, S. V. Pristupi terapiji akutnog sinusitisa: metoda. preporuke / S. V. Ryazantsev. - M., 2003. - 16 str.
3. O skuryakov, S. A. Glavni sinus. / S. A. Proskuryakov // Proceedings of the Novosibirsk Institute for Advanced Medical Studies. - Novosibirsk, 1939. - T. 13. -S. 202.
4. Kariev, I.V. Određivanje udaljenosti od prednjeg nosnog bodlja i korijena nosa do sredine prednjeg zida klinastog sinusa za različite oblike lubanje / I.V. uho, nos i grlo bol. - 1990. - br. 6. - str. 33-34.
5. Kohn, K. H. Die Nasennebenhohlen Anatomische vatiationen. Die Schilddriise G. Floboese Mediastinum / K. H. Kohn, Hrgs. Von B. Walthard // Nase und Nasennben-hohlen Kehlkopf und Luftrohre. - Berlin; Heidelberg ; New York, 1969. -
6. Schastlivova, G. P. Klinika, dijagnoza i liječenje sphenoiditisa: metoda. preporuke / G. P. Schastlivova. - M., 1972. - 17 str.
7. Onodi, A. Topographishe Anatomie der Nasenhohle und ihren Nebenhohlen / A. Onodi // Handbuch I Band. - Vatz, 1922. (monografija).
8. Kalina, V. O. Klinička anatomija paranazalnih sinusa / V. O. Kalina // Kirurške bolesti nosa, paranazalnih sinusa i nazofarinksa. - M, 1949. -S. 179-232 (prikaz, ostalo).
9. Neiman, L. V. Važnost morfoloških značajki u patologiji i kirurgiji glavnog sinusa / L. V. Neiman // Vestn. otorinol. - 1948. - br. 3. - str. 29-39.
10. Limansky, S. S. Drenaža paranazalnih sinusa kroz prirodnu anastomozu / S. S. Limansky, S. A. Lapina, M. A. Reshetov // Materijali XVI. Kongresa otorinolaringologa Ruske Federacije. - 2001. - P. 611-615.
11. Plužnikov, M. S. Dijagnoza i nježno liječenje sphenoiditisa: metoda. preporuke / M. S. Plužnikov, A. A. Usanov. - L., 1989. - 15 str.
12. Pluzhnikov, M. S. O sondiranju i punkciji klinastih sinusa / M. S. Pluzhnikov, A. A. Usanov // Suvremene metode dijagnostike i liječenja bolesti gornjih dišnih putova: sažetak. izvješće znanstveno-praktične konf. - Kursk, 1987. - 49 str.
13. Piskunov, S. Z. Izolirane lezije sfenoidnog sinusa / S. Z. Piskunov, I. S. Piskunov, A. M. Ludin. - Kursk, 2004. - 152 str.