Osnovne metode dijagnostike subarahnoidalnog krvarenja. Spontano subarahnoidno krvarenje. Klinika za krvarenje u mozgu

Osobe koje su preživjele subarahnoidno krvarenje (SAH) opisuju ga kao najgoru bol u svom životu.

Za sobom ostavlja probleme s govorom i mišićima, povećava mogućnost srčanog udara, a preživljavanje bolesnika u potpunosti ovisi o pravodobnosti medicinske pomoći.

Kako razumjeti da je krv ušla u mozak, koje su njegove posljedice i kako možete smanjiti vjerojatnost njenog pojavljivanja?

Subarahnoidno krvarenje je vrsta u kojoj se krv oslobađa u subarahnodalni prostor mozga (područje između njegovih šupljina koje je ispunjeno cerebrospinalnom tekućinom).

Otpuštanje se može pojaviti kao posljedica razvoja vaskularnih patologija, ozljeda glave i poremećaja zgrušavanja krvi. U tom slučaju pacijent doživljava jaku glavobolju. Česti izostanak drugih simptoma može otežati dijagnozu.

Ovo stanje nastaje i kao posljedica oštećenja moždanog parenhima. U tom slučaju će se uočiti specifični neurološki znakovi: poremećaj mišića lica (hemipareza).

Kompletan popis mogućih uzroka subarahnoidnog krvarenja (SAH) dan je u tablici ispod:

Patogeneza krvarenja može se opisati kao nakupljanje tekućine u subarahnoidnoj šupljini - prostoru između pia mater i arahnoidne membrane. Ova šupljina sadrži cerebrospinalnu tekućinu, koja se diže iz leđne moždine, obavija obje hemisfere mozga i spušta se natrag.

Kada započne krvarenje, krv teče u bazalne cisterne (koje se nalaze u dnu mozga). I počinje ulaziti u cerebrospinalnu tekućinu, što dovodi do grčenja arterija, smrti neurona i oticanja mozga. Količina cerebrospinalne tekućine povećava se zbog krvi, što dovodi do povećanja tlaka u šupljini mozga i može doprinijeti njegovom pomaku.

Klasifikacija

U neurologiji se koriste tri klasifikacije težine bolesti.

Hunt-Hessova ljestvica, prema kojem se stupanj ozbiljnosti određuje simptomima koji se pojavljuju:

  • 1.: blaga glavobolja i povećan tonus mišića vrata;
  • 2.: glavobolja se pogoršava. U ovoj fazi počinju se javljati neurološki simptomi (bol u očima, strabizam, pareza (djelomično oštećenje motoričkih funkcija));
  • 3.: pojavljuje se blagi neurološki deficit, karakteriziran pospanošću i smanjenjem brzine reakcije;
  • 4.: ozbiljan neurološki deficit - ošamućenost, gubitak reakcije, djelomična paraliza jedne strane tijela, nedostatak odgovora na vanjske podražaje;
  • 5.: duboka koma, naglo povećanje mišićnog tonusa.

Fisherova ljestvica, klasificira stanje bolesnika prema količini krvarenja prikazanoj na rezultatima kompjutorizirane tomografije ili MRI:

  • krvarenje nije otkriveno;
  • veličina lezije 1 mm;
  • lezija veća od 1 mm;
  • intraventrikularno krvarenje ili oštećenje moždanog parenhima (veličina nije bitna).

Glasgowska ljestvica kome (GCS), određuje težinu bolesti neurološkim deficitom (stanje se procjenjuje bodovima, gdje je 15 jasna svijest, a 3 duboka koma):

  • GCS 15 - odsutnost neurološkog deficita;
  • 13-14 GCS - umjereno ili duboko omamljivanje;
  • 8-10 GCS - stupor (utrnulost, letargija);
  • 6-7 GCS - umjerena koma;
  • 4-5 GCS - toplinska koma;
  • GCS 3 - duboka koma.

Postoji i klasifikacija koja kombinira neke čimbenike iz gore navedenih metoda procjene stanja pacijenta. Ogilvyjeva i Carterova ljestvica uzima u obzir dob bolesnika, težinu bolesnika prema Hunt-Hessovoj i Fisherovoj ljestvici te veličinu aneurizme. Ozbiljnost se procjenjuje brojem prisutnih i odsutnih znakova.

Simptomi

Znakovi SAH-a javljaju se iznenada. Kliničku sliku bolesti karakterizira oštra i akutna glavobolja koja se ne može tolerirati. Za veliki broj ljudi glavobolja je jedini simptom bolesti. Ali bol se može pojaviti i kod drugih bolesti mozga.

Preostali znakovi podijeljeni su na sljedeći način:

Najčešće se subarahnoidno krvarenje javlja u pozadini fizičkih ili emocionalnih ispada.

Diferencijalna dijagnoza

Najučinkovitija metoda je kompjutorizirana tomografija (CT).

Koristi se za određivanje:

  • mjesto krvarenja;
  • podatke o sustavu alkoholnih pića;
  • prisutnost cerebralnog edema.

Osim toga, za otkrivanje krvarenja mogu se djelomično ili kombinirano koristiti sljedeće metode (u svakom konkretnom kliničkom slučaju metode koje se koriste mogu se razlikovati):

Dijagnostička metodaSimptomi koji se mogu otkriti
Neurološki pregledAko pacijent pokazuje nekoliko simptoma, krvarenje se često otkrije tijekom pregleda.
Analiza krviOtkriva abnormalnosti u koagulaciji; Propisuje se kao dodatna dijagnostička metoda.
Lumbalna punkcijaPunkcija se radi na lumbalnoj razini kako bi se skupila cerebrospinalna tekućina iz leđne moždine. Punkcija se izvodi ako kompjuterizirana tomografija ne pokaže promjene na mozgu ili je nije moguće provesti.
Ehoencefalografija (ECHO-EG)SAH povećava pritisak unutar lubanje. To može uzrokovati neusklađenost mozga. Upravo to otkriva ECHO-CG.
Magnetna rezonancija (MRI)Točnija metoda koja može zamijeniti CT. Ali zbog manje dostupnosti, koristi se mnogo rjeđe.
Transkranijalna dopplerografija (TCDG)Ultrazvučna dijagnostika mozga. Također može pomoći u prepoznavanju poremećaja protoka krvi.
Magnetna rezonantna angiografija (MRA)Ova metoda omogućuje vam da dobijete sliku krvnih žila i arterija mozga i odredite njihovu cjelovitost.

Kako se provodi tretman?

Hitnu pomoć osobi s takvim krvarenjem mogu pružiti samo liječnici koji koriste intravenske injekcije za smanjenje uznemirenosti i glavobolje. Samostalna primjena bilo kojih lijekova može pogoršati situaciju (na primjer, aspirin je kontraindiciran kod pacijenata).

Ako se sumnja na krvarenje, pacijent se mora odvesti u bolnicu. Terapijske radnje treba početi provoditi tim hitne pomoći u prehospitalnoj fazi. Subarahnoidalno krvarenje je smrtonosno u 50% slučajeva, a trećina pacijenata umire u kolima hitne pomoći.

Bolesnik se odvodi u neurološki, neurokirurški odjel ili jedinicu intenzivnog liječenja.

Nakon postavljanja ili potvrde dijagnoze, pacijentu se propisuju lijekovi koji povećavaju zgrušavanje krvi i lijekovi koji snižavaju krvni tlak.

Terapija lijekovima

Liječenje lijekovima uključuje primarnu fazu (zaustavljanje krvarenja) i uklanjanje glavobolje.

Ako je tijek bolesti popraćen konvulzijama ili napadajima, lijekovi se mogu koristiti za smanjenje ovih manifestacija bolesti.

Tijekom liječenja lijekovima propisuju se sljedeći lijekovi:

  • smanjenje grčeva arterija;
  • laksativi i diuretici (pomažu u smanjenju edema mozga);
  • lijekovi protiv bolova;
  • smanjenje grčeva;
  • antiemetici;
  • sredstva za smirenje.

Kirurška intervencija

Kirurški zahvati na mozgu provode se u slučajevima kada je intracerebralno krvarenje uzrokovano aneurizmom, kao iu slučaju masivnog krvarenja u mozgu, koje karakterizira poremećaj svijesti, gubitak govora i motoričkih funkcija (u ovom slučaju uklanja se hematom).

Postoje dvije vrste operacija:

  • Neurokirurški isječak. Operacija uključuje postavljanje metalne kopče na aneurizmu koja će spriječiti rast i puknuće. Operacija se radi na otvorenom mozgu u općoj anesteziji, u slučaju aneurizme srednje moždane arterije (okluzija nosi veliki rizik, jer je pristup arteriji otežan).
  • Endovaskularna okluzija. Operacija uključuje umetanje spirale u aneurizmu koja poput spajalice sprječava rast i pucanje. Operacija se izvodi na zatvorenom mozgu (kroz kateter se uvodi spirala koja se vodi od femoralne arterije kroz karotidnu i vertebralnu arteriju do aneurizme) i u općoj anesteziji. Ova vrsta kirurškog zahvata radi se češće, osobito u slučajevima kada je stanje pacijenta nestabilno i operacija na otvorenom mozgu ga može pogoršati. Također, prednost se daje okluziji u slučaju aneurizme bazilarne arterije i stražnje moždane arterije, budući da je klipiranje u tom slučaju nemoguće.

U slučaju aneurizme prednje moždane i prednje komunikacijske arterije mogu se izvesti obje operacije.

Kirurgija se također može nazvati uklanjanjem hematoma kroz rupe u lubanji. Operacija se izvodi samo ako je krvni ugrušak na površini.

Razdoblje rehabilitacije

Vrijeme oporavka nakon subarahnoidalnog krvarenja ovisi o težini njegove pojave, ali traje najmanje 6 mjeseci.

Rehabilitacija se provodi pod nadzorom liječnika u bolnici i izravno ovisi o terapiji lijekovima, kao io:

  • higijena pacijenta;
  • terapeutske vježbe i tjelesni odgoj;
  • satovi s logopedom.

Pacijenti koji su pretrpjeli krvarenje mogu se susresti s nekoliko problema koji mogu značajno produljiti razdoblje oporavka:

  • stalan umor (rješava se hodanjem, s postupnim povećanjem vremena);
  • nesanica (raspored spavanja i odmora);
  • stalne glavobolje (mogu se liječiti samo lijekovima);
  • problemi s osjetljivošću i motoričkim funkcijama (fizioterapija i fizikalna terapija pomažu);
  • problemi s vidom (zahtijeva posjet oftalmologu);
  • djelomični ili potpuni gubitak pamćenja (njegovo vraćanje provodi se lijekovima).

Svi problemi koji se pojave rješavaju se s liječnikom koji će pacijenta uputiti drugim stručnjacima (na primjer, oftalmologu). Kao preventivna mjera za prvo i sljedeće krvarenje, preporučuje se dobra prehrana, prestanak pušenja/alkohola/droga, fizikalna terapija i praćenje razine krvnog tlaka.

Moguće komplikacije i posljedice

Mogućnost komplikacija i njihova težina ovisi o uzrocima intracerebralnog krvarenja i pravodobnosti medicinske skrbi. Što se pacijent brže odveze u bolnicu, veće su mu šanse za preživljavanje i uspješno liječenje.

Najteža posljedica je cerebralni vazospazam (spazam krvnih žila koji dovodi do). Ova komplikacija se razvija u trećine bolesnika i može dovesti do moždanog infarkta i smrti.

Također subarahnoidno krvarenje može izazvati razvoj:

  • epilepsija (javlja se u 5%);
  • neurološki poremećaji (problemi s govornom/motoričkom funkcijom)
    hidrocefalus;
  • depresija/anksioznost i drugi mentalni problemi.

Prognoza

Subarahnoidalno krvarenje je izuzetno opasna bolest sa stopom smrtnosti od 50%.

Većina pacijenata umire tijekom prvog mjeseca u bolnici, nešto manje prvog dana i prije pružanja medicinske pomoći.

Prognoza za komplikacije i posljedice je vrlo nepovoljna - većina pacijenata ima invaliditet, a samo 25% svih koji su pretrpjeli ovo stanje potpuno se oporavi.

Subarahnoidno krvarenje je vrsta intrakranijalnog krvarenja u kojem se krv širi u subarahnoidalni prostor mozga i leđne moždine. Pravi se razlika između subarahnoidalnog krvarenja kod TBI i akutnog cerebrovaskularnog inzulta hemoragijskog tipa. Za potonje se koriste izrazi "spontano subarahnoidno krvarenje" i "netraumatsko subarahnoidno krvarenje".

Kodovi prema ICD-I0: 160.0-160.9. Subarahnoidno krvarenje.

EPIDEMIOLOGIJA

Prema registrima moždanih udara u različitim zemljama, učestalost subarahnoidalnog krvarenja je 14-20 na 100 000 stanovnika godišnje. Udio subarahnoidnog krvarenja među ostalim vrstama moždanog udara ne prelazi 5%.

Subarahnoidalno krvarenje može se dogoditi u bilo kojoj životnoj dobi, ali se najčešće javlja između 40. i 60. godine života.

ETIOLOGIJA

Uzroci subarahnoidalnog krvarenja su različiti, ali najčešće je ono posljedica rupture aneurizme moždanih žila, što čini 70-80% svih subarahnoidalnih krvarenja. Dolje su navedene bolesti u kojima se može razviti subarahnoidno krvarenje.

Primarne vaskularne bolesti središnjeg živčanog sustava:
- arterijske aneurizme cerebralnih žila;
- vaskularne malformacije središnjeg živčanog sustava (arteriovenske malformacije, kavernomi, arteriovenske fistule);
- anomalije vaskularnog sustava mozga (Nishimoto bolest, disekcijske aneurizme cerebralnih žila).
Sekundarna vaskularna patologija središnjeg živčanog sustava:
- arterijska hipertenzija;
- vaskulitis;
- bolesti krvi;
- kršenje sustava zgrušavanja krvi pri uzimanju antikoagulansa, antitrombocitnih sredstava, kontraceptiva i drugih lijekova.

Kada nije moguće utvrditi etiološki čimbenik subarahnoidnog krvarenja, koristi se koncept "subarahnoidnog krvarenja nepoznatog podrijetla". Udio takvih krvarenja iznosi oko 15%.

KLASIFIKACIJA

Subarahnoidna krvarenja klasificiraju se prema etiološkom čimbeniku i prevalenciji. Potonje je moguće samo na temelju podataka CT ili MRI. U ovom slučaju uzimaju se u obzir i masivnost krvarenja i njegova kombinacija s drugim komponentama intrakranijalnog krvarenja - parenhimskim i ventrikularnim. Ovisno o ovom faktoru, razlikuju se izolirano subarahnoidno krvarenje, subarahnoidno-parenhimsko, subarahnoidno-ventrikularno i subarahnoidno-parenhimsko-ventrikularno krvarenje. (Sl. 30-6).

Riža. 30-6. Tipično subarahnoidno krvarenje. Vidljiva je simetrična raspodjela krvi u bazalnim cisternama, interhemisferičnoj fisuri i konveksitalnim subarahnoidnim prostorima (CT).

U svjetskoj praksi, klasifikacija subarahnoidnih krvarenja koju je predložio M. Fisher (1980) postala je raširena. Karakterizira prevalenciju subarahnoidalnog krvarenja prema nalazu CT-a (tablica 30-1)

Tablica 30-1. Klasifikacija krvarenja prema M. Fisheru (1980.)

KLINIČKA SLIKA

Subarahnoidno krvarenje nastaje akutno, bez ikakvih prekursora, a karakterizirano je pojavom iznenadne intenzivne difuzne glavobolje tipa "udarac", "širenje vruće tekućine u glavi". mučnina, povraćanje. Tipični su kratkotrajni gubitak svijesti i brzi razvoj meningealnog sindroma u odsutnosti žarišnih neuroloških poremećaja.

Dugotrajni gubitak svijesti ukazuje na ozbiljno krvarenje, obično s prodorom krvi u ventrikularni sustav, a brza pojava žarišnih simptoma ukazuje na subarahnoidno-parenhimsko krvarenje.

Meningealni simptomi glavni su diferencijalno dijagnostički znak subarahnoidalnog krvarenja. Ovisno o masivnosti subarahnoidnog krvarenja, mogu biti izraženi u različitim stupnjevima i trajati od nekoliko dana do 3-4 tjedna.

Uz razvoj neuroloških simptoma, subarahnoidno krvarenje može biti popraćeno različitim viscerovegetativnim poremećajima. Najčešće se u vrijeme krvarenja bilježi porast krvnog tlaka. Povišeni krvni tlak je reakcija na stresnu situaciju. u isto vrijeme ima kompenzatornu prirodu, jer osigurava održavanje cerebralnog perfuzijskog tlaka u uvjetima intrakranijalne hipertenzije koja se javlja u vrijeme subarahnoidalnog krvarenja. Povišen krvni tlak u vrijeme krvarenja, osobito kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom, može uzrokovati pogrešno tumačenje akutnog stanja kao hipertenzivne krize.

U slučajevima teškog subarahnoidalnog krvarenja mogu se javiti srčani i respiratorni poremećaji.

U akutnoj fazi subarahnoidnog krvarenja često se bilježi povećanje tjelesne temperature do febrilnih razina, kao i razvoj leukocitoze.

Ovi se simptomi mogu pogrešno protumačiti kao znakovi zarazne bolesti.

Težina stanja bolesnika u trenutku subarahnoidalnog krvarenja i daljnji tijek bolesti ovise prvenstveno o masivnosti krvarenja i njegovoj etiologiji. Subarahnoidna krvarenja najteže se javljaju kada cerebralne aneurizme puknu (vidi odjeljak “Kirurško liječenje cerebralnih aneurizmi”).

DIJAGNOSTIKA

Klinička dijagnoza subarahnoidnog krvarenja mora biti potvrđena instrumentalnim studijama. Najpouzdanija i najpristupačnija metoda za dijagnosticiranje subarahnoidnog krvarenja do danas ostaje lumbalna punkcija. Cerebrospinalna tekućina kod subarahnoidalnog krvarenja intenzivno je obojena krvlju. Primjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini, postupno se smanjuje. traje 1-2 tjedna od početka bolesti. Nakon toga cerebrospinalna tekućina dobiva ksantokromnu boju.

U bolesnika bez svijesti lumbalnu punkciju treba izvoditi s velikim oprezom zbog opasnosti od dislokacije mozga.

Posljednjih godina CT je postao metoda izbora u dijagnostici subarahnoidalnog krvarenja. CT ne samo da detektira i procjenjuje prevalenciju krvi u subarahnoidnom prostoru, već također omogućuje dobivanje informacija o prisutnosti ventrikularnih i parenhimskih komponenti krvarenja, edema i dislokacije mozga te stanja sustava cerebrospinalne tekućine. Bez ovih podataka nemoguće je ispravno vođenje bolesnika sa subarahnoidnim krvarenjem u sadašnjem stupnju razvoja neurokirurgije. U nekim slučajevima čak i konvencionalnim CT pregledom moguće je ustanoviti ili sugerirati uzrok krvarenja. Suvremeni računalni tomografi također omogućuju kvalitetan pregled cerebralnog vaskularnog sustava (CT angiografija) koji omogućuje više od 90% točnosti u dijagnosticiranju izvora krvarenja.

Kod CT dijagnostike subarahnoidalnog krvarenja potrebno je uzeti u obzir da informativni sadržaj metode izravno ovisi o vremenu snimanja CT-om (vremenu proteklom nakon krvarenja), što je posljedica promjena u svojstvima rendgenske nepropusnosti prolijevati krv. Već tjedan dana nakon subarahnoidalnog krvarenja krv u subarahnoidnom prostoru vidljiva je samo u polovici slučajeva. U tom smislu, s negativnim podacima CT-a, bolesnici s kliničkom slikom subarahnoidalnog krvarenja zahtijevaju dijagnostičku lumbalnu punkciju.

Dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja pomoću MRI manje je precizna zbog brzih promjena intenziteta signala uzrokovanih transformacijom molekula hemoglobina u izlivenoj krvi. Međutim, u nedostatku CT-a, MRI se može uspješno koristiti ne samo za dijagnosticiranje subarahnoidalnog krvarenja, već i za određivanje izvora krvarenja (MRI angiografija). Za dijagnosticiranje vazospazma, jedne od komplikacija subarahnoidalnog krvarenja, koristi se TCD. Ova studija nam omogućuje da identificiramo vazospazam u žilama baze mozga, odredimo njegovu prevalenciju i težinu.

NAČELA PONAŠANJA

Primarna hospitalizacija bolesnika s kliničkom slikom subarahnoidnog krvarenja provodi se hitno u neurološkoj bolnici. Ako se simptomi pogrešno interpretiraju ili ako je klinička slika subarahnoidalnog krvarenja nejasna ili atipična, ponekad se bolesnici pogrešno hospitaliziraju na terapeutskim, infektivnim, neurotraumatološkim, toksikološkim i psihijatrijskim odjelima.

U bolnici je potrebno napraviti CT (MRI) mozga radi verifikacije subarahnoidalnog krvarenja i utvrđivanja anatomskog oblika krvarenja, a po mogućnosti i jednokratnu neinvazivnu studiju krvožilnog sustava mozga ( CT, MRI angiografija). Ako nema znakova krvarenja na CT-u (MRI) ili ako ove metode nisu dostupne, potrebno je učiniti lumbalnu punkciju.

Nakon instrumentalne potvrde dijagnoze subarahnoidnog krvarenja, potrebna je hitna konzultacija neurokirurga za rješavanje sljedećih problema:

Potreba za angiografskim pregledom kako bi se razjasnio izvor krvarenja;

Indikacije za prijenos u neurokiruršku bolnicu.

Taktika liječenja

Terapijska taktika u bolesnika sa subarahnoidnim krvarenjem ovisi o rezultatima angiografskog pregleda.

Kada se otkriju cerebralne aneurizme (najčešći i najopasniji uzrok subarahnoidalnog krvarenja) ili druge vaskularne patologije koje zahtijevaju neurokiruršku intervenciju, odluka o vremenu i metodama operacije donosi se individualno ovisno o vrsti patologije, općem stanju bolesnika, dobi. , težina postojećeg neurološkog deficita, prevalencija krvarenja, težina vazospazma koji prati krvarenje, opremljenost i iskustvo bolničkih specijalista.

Ako nema indikacija za operaciju, provodi se medikamentozna terapija. Glavni ciljevi su stabilizacija stanja bolesnika, održavanje homeostaze, prevencija recidiva subarahnoidalnog krvarenja, prevencija i liječenje vaskularnog spazma i cerebralne ishemije te specifična terapija bolesti koja je uzrokovala krvarenje.

Volumen terapije ovisi o težini stanja pacijenta.

Zaštitni način rada.
Podizanje uzglavlja kreveta za 30 0.
Analgezija i sedacija tijekom uzbuđenja i svih manipulacija.
Održavanje normotermije.
Postavljanje želučane sonde u bolesnika u stanju stupora ili kome zbog opasnosti od moguće aspiracije.
Ugradnja urinarnog katetera u bolesnika u stanju stupora ili kome.
Propisivanje antikonvulziva u slučajevima epileptiformnog napadaja u vrijeme krvarenja.

Normalizacija disanja i izmjene plinova. Normalizacija i održavanje stabilne hemodinamike. U bolesnika bez poremećaja svijesti, intubacija i pomoćna ventilacija provode se u prisutnosti kliničkih znakova respiratornog zatajenja: cijanoza, tahipneja veća od 40 otkucaja u minuti, s vrijednostima P a O 2 ispod 70 mm Hg. Bolesnike s poremećajem svijesti (stupor, koma) potrebno je intubirati i prevesti na mehaničku ventilaciju zbog opasnosti od hipoksije i aspiracije.

Ako se pojavi arterijska hipotenzija, potrebno je održavati normovolemijsko ili umjereno hipervolemično stanje (centralni venski tlak 6-12 cm H2O), to se postiže infuzijom koloidnih i kristaloidnih otopina.

Terapija cerebralnog edema. U slučaju kliničkih i CT znakova rastućeg moždanog edema, koji prijeti razvojem dislokacijskog sindroma, uz gore navedene mjere, preporučuje se primjena osmodiuretika (15% manitol) u kombinaciji sa salureticima (furosemid). Liječenje se mora provoditi pod kontrolom sastava elektrolita u krvi (najmanje 2 puta dnevno). Liječenje cerebralnog edema, osobito u teško bolesnih bolesnika, poželjno je provoditi u uvjetima kontrole intrakranijalnog tlaka pomoću ventrikularnih ili subduralnih senzora.

Prevencija i terapija cerebralnog vazospazma i cerebralne ishemije. Trenutno ne postoje dokazani tretmani za vazospazam. Za prevenciju se preporuča primjena blokatora kalcijevih kanala (nimodipin) u obliku tableta, 60 mg svaka 4 sata oralno. Liječenje treba započeti prije nego što se pojave instrumentalni ili klinički znakovi vazospazma, budući da je lijek neučinkovit ako se spazam već razvio. U liječenju vazospazma i njegovih posljedica od velike je važnosti održavanje odgovarajuće perfuzije moždanog tkiva. To se može postići metodom tzv. 3H terapije (arterijska hipertenzija, hipervolemija, hemodilucija) ili njezinim elementima. S razvojem segmentalnog simptomatskog spazma, pozitivan učinak može se postići korištenjem balonske angioplastike u kombinaciji s intraarterijskom primjenom papaverina.

Indikacije za primjenu antioksidansa i neuroprotektora za prevenciju i liječenje ishemijskih komplikacija subarahnoidnog krvarenja su kontroverzne, budući da klinički učinak lijekova iz ovih skupina nije dokazan.

Prognoza

Prognoza bolesti u bolesnika sa subarahnoidnim krvarenjem ovisi o mnogim čimbenicima. Najznačajniji od njih je etiologija krvarenja.

Subarahnoidno krvarenje iz arterijske aneurizme povezano je s visokom smrtnošću i ponovljenim krvarenjem. U nedostatku kirurškog liječenja aneurizme, do 60% pacijenata umire unutar prve godine od početka bolesti. Uz pravodobno kirurško liječenje aneurizme, rizik od smrti smanjuje se tri puta. Uz subarahnoidalno krvarenje druge etiologije, prognoza je obično povoljna.

Mogući su povraćanje, gubitak svijesti, gubitak svijesti i koma, osobito teška s aneurizmama arterija baze mozga ili stražnje lubanjske jame, kada izlivena krv može blokirati prostore cerebrospinalne tekućine, što dovodi do akutnog razvoja intrakranijalna hipertenzija.

Po povratku svijesti javlja se fotofobija, hiperestezija, Burdenko-Kramerov simptom je pozitivan (simptom cerebelarnog tentorija) - bol u frontalno-okcipitalno-orbitalnoj regiji, blefarospazam, oštra bol u očnim jabučicama kada se pritisne. Često se opaža radikularna bol i distalna bolna parestezija (Vaquezov simptom). Prilikom pregleda bolesnika utvrđuje se ukočenost vratnih mišića i drugi meningealni simptomi.

Kada pukne aneurizma, koja se nalazi u području gdje stražnja komunikacijska arterija izlazi iz ICA, pojavljuju se znakovi kompresije okulomotornog živca koji prolazi u neposrednoj blizini ovih žila. Ovaj simptom nije znak dislokacije mozga. Ruptura aneurizme na mjestu grananja ICA i oftalmološke arterije uzrokuje simptome oštećenja vidnih živaca i kijazme te homolateralnu sljepoću.

Dijagnostika

Subarahnoidno krvarenje uzrokuje prilično jasnu i tipičnu kliničku sliku, tako da njegova dijagnoza "naknadno" obično ne uzrokuje poteškoće i potvrđuje se rezultatima ispitivanja cerebrospinalne tekućine. Daljnja dijagnostika provodi se kako bi se otkrio izvor krvarenja, odnosno, u pravilu, aneurizma, arterijska ili venska, odredila njezino mjesto i taktika liječenja.

To zahtijeva angiografiju u bilo kojoj dostupnoj opciji - MRI, CT angiografija ili X-ray kontrast (najbolja opcija). Pregledavaju se sva vaskularna područja mozga, budući da su u 15-20% slučajeva aneurizme višestruke.

Metode neuroimaginga također pomažu u određivanju veličine hematoma, njegove lokalizacije, širenja krvi kroz prostore cerebrospinalne tekućine, kao i u identifikaciji dislokacije mozga i vazospazma - tipične i opasne komplikacije subarahnoidalnog krvarenja. Prvog dana nakon rupture aneurizme CT otkriva nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru u 90% bolesnika.

S približno istom učestalošću, crvene krvne stanice nalaze se u velikim količinama u cerebrospinalnoj tekućini; 4-10 sati nakon centrifugiranja otkriva se ksantokromija cerebrospinalne tekućine zbog stvaranja slobodnog hemoglobina.

Liječenje

Liječenje se sastoji od sprječavanja ponovne rupture aneurizme, sprječavanja i otklanjanja vazospazma kao glavne komplikacije subarahnoidalnog krvarenja, intrakranijalne hipertenzije i cerebralnog edema te provođenja mjera reanimacije, ako je potrebno. Zatim se odlučuje o izboru smjera liječenja, a mnogo toga određuje opće stanje pacijenta i neurološki sindrom. Za procjenu težine pacijentovog stanja može se koristiti Hunt-Hessova ljestvica (W. Hunt, T. Hess, 1968.):

Kliničke manifestacije

Umjerena glavobolja i blaga ukočenost vrata

Jaka glavobolja, jaka ukočenost vrata, oštećenje kranijalnih živaca

Fokalni neurološki deficit, poremećaj svijesti do razine stupora

Početna koma, hemipareza ili hemiplegija, početna decerebrate ukočenost

Duboka koma, decerebrirana rigidnost, hipotonija mišića

Konzervativno liječenje je samostalan zadatak ili se provodi u sklopu predoperativne pripreme ako je iz nekog razloga hitna kirurška intervencija nemoguća. Održava se uobičajena razina pacijenta PAKAO. Njegovo smanjivanje radi sprječavanja ponovnog krvarenja je nepraktično, pa čak i opasno, jer u uvjetima mogućeg difuznog arterijskog spazma prijeti ishemijskim oštećenjem mozga.

Održava se ravnoteža vode i elektrolita, kontrolira se razina glukoze u krvi, imajte na umu da se kod subarahnoidnog krvarenja, kao i kod bilo kojeg oblika moždanog udara, može razviti umjerena hiperglikemija. Provodi se prevencija akutnog krvarenja ulkusa, kao i kod GI.

Prevencija i liječenje vazospazma. Generalizirani arteriolospazam nastaje zbog utjecaja produkata hemolize koji prodiru u moždanu supstancu i perivaskularne prostore na reaktivnost moždanih arterija. Vazospazam uzrokuje hipoksiju mozga i traje 1-2 tjedna. Liječenje se provodi uporabom antagonista kalcija (nimodipin 60 mg svaka 4 sata tijekom 3-4 tjedna). Hemodilucija (reopoligljukin, 5% otopina glukoze u velikom volumenu), osobito hipervolemična, ne može se koristiti zbog opasnosti od nekontroliranog porasta krvnog tlaka i mogućnosti ponovnog krvarenja. Iznimka je WHO Mogućnost korištenja manitola.

Ne postoji specifična konzervativna terapija za HI. Alternativa operaciji malih aneurizmi može biti visoko ciljana gama terapija, koja u 80-90% slučajeva uzrokuje trombozu i obliteraciju aneurizme.

Prilikom odlučivanja o konzervativnom liječenju bolesnika, treba imati na umu da 30-40% aneurizmi unutar mjesec dana nakon prvog subarahnoidalnog krvarenja dovode do druge rupture, koja je u pravilu mnogo teža od prve. .

Kirurgija. Kirurško liječenje je jedini radikalni način pomoći pacijentu. Najopravdanija intervencija je u prvom danu nakon rupture aneurizme. Time se sprječava ponovno pucanje aneurizme, koje je obično smrtonosno, te komplikacije poput cerebralnog vazospazma i cerebralnog edema. Ako iz nekog razloga takva rana operacija nije moguća, izvodi se nakon 1,5-2 tjedna.

Kirurška intervencija, bez obzira na vrijeme proteklo prije prijema u bolnicu, indicirana je za I-II stupnjeve težine pacijentovog stanja prema Hunt-Hessovoj ljestvici. U III stupnju težine, odluka o operaciji donosi se uzimajući u obzir mjesto aneurizme, volumen hematoma i kvalifikacije kirurga.

Arteriovenske aneurizme liječe se konzervativno na isti način kao i arterijske aneurizme. Indikacije za operaciju manje su specifične nego za arterijske aneurizme. Za malformacije koje se očituju samo epileptičkim napadajima i umjerenim žarišnim simptomima, bez krvarenja, opravdanim se smatra pristup čekanja sa simptomatskim liječenjem. Ponovljena subarahnoidalna krvarenja čine nužnim kiruršku intervenciju.

Postoperativni mortalitet je oko 15% (A. N. Konovalov), što je znatno manje nego kod konzervativnog liječenja, kada je mortalitet 50-60%. Prognoza ishoda subarahnoidalnog krvarenja (prije liječenja i naknadno) može se općenito odrediti prema kriterijima ljestvice Svjetske federacije neurokirurga koja se temelji na Glasgowskoj ljestvici težine kome:

Detaljnija i uravnoteženija procjena težine subarahnoidalnog krvarenja i drugih moždanih udara može se dati korištenjem Nacionalne zdravstvene ljestvice ozbiljnosti moždanog udara SAD-a, koja uključuje 11 kriterija i njihove brojne gradacije (www.ninds.nih.gov/doctors/NIN_Stroke_Scale. pdf; ili www.ninds.nih.gov/doctors/NIN_Stroke_Scale_Booklet.pdf).

Kirurško liječenje nerupturiranih aneurizmi. Ako se aneurizma otkrije u bolesnika izvan akutnog razdoblja subarahnoidalnog krvarenja, odluka o kirurškom liječenju i njegovoj tehnici donosi se uzimajući u obzir niz čimbenika:

  • nerupturirane ICA aneurizme koje se nalaze u kavernoznom sinusu i imaju promjer manji od 5-7 mm ne podliježu kirurškom liječenju;
  • šišaju se nerupturirane aneurizme veće od 7 mm koje se nalaze u prednjem dijelu Willisovog kruga;
  • nerupturirane aneurizme promjera većeg od 7 mm koje se nalaze u stražnjem dijelu Willisovog kruga podliježu embolizaciji.

Kod subarahnoidalnog krvarenja (SAH), krv curi u prostor između arahnoidne membrane i samog mozga. Glavni uzroci ovog stanja su ruptura aneurizme (sve se nalaze subarahnoidalno) i trauma glave, a uzroci uključuju i disekciju stijenke arterijske žile. Čimbenici rizika za spontani SAH: hipertenzija, značajne dnevne fluktuacije krvnog tlaka, uzimanje oralnih kontraceptiva (u žena), uporaba kokaina, amfetamina i drugih simpatomimetika, konzumacija alkohola, amiloidna angiopatija, antikoagulantna ili trombolitička terapija, vaskularne malformacije, intrakranijalna venska tromboza.

Dijagnostika subarahnoidalnog krvarenja: CT je metoda izbora

U slučaju subarahnoidalnog krvarenja, kompjutorizirana tomografija omogućuje najpotpuniju i najpouzdaniju vizualizaciju. Ovdje postoji izravna ovisnost pouzdanosti vizualizacije o vremenu proteklom od trenutka krvarenja (ako je prošlo manje od 12 sati od početka SAH-a, pouzdanost će biti vrlo visoka, ako je prošlo 12-24 sata, pouzdanost će biti niža, budući da se krv tijekom tog vremena može djelomično lizirati i tumaču će biti teško donijeti zaključak).


Na prikazanim slikama utvrđuju se znakovi SAH (u ovom slučaju traumatske prirode). Vidljivo je da je gustoća sadržaja Silvijevih pukotina drugačija - na desnoj je mnogo veća jer desna Silvijeva pukotina sadrži hipergustu krv (označeno strelicama na slikama)



Ove slike također otkrivaju promjene traumatske prirode koje se razlikuju od gore navedenih - riječ je o akutnom subduralnom hematomu (najizraženiji na lijevoj strani), koji uzrokuje dislokaciju središnjih struktura.

Ruptura arteriovenske malformacije kao uzrok subarahnoidalnog krvarenja

SAH je često uzrokovan rupturom arteriovenske malformacije (AVM). U ovom slučaju, pacijentu se najčešće dijagnosticira hipertenzija. Veličina malformacije je obično mala - ne više od 2...3 cm u promjeru, a karakterizirana je drenažom u duboke vene. Nalaze se najčešće malformacije stražnje lubanjske jame. Sve arteriovenske malformacije imaju tipičnu strukturu: njihova struktura uključuje aferentne arterije, "klupko" patološki zakrivljenih, promijenjenih žila (mješovite - arterijske i venske - prirode), kao i drenažne vene.

Razlikuju se sljedeće vrste malformacija: arterijske, arteriovenske fistulozne, arteriovenske racemotske, arteriovenske mikromalformacije, kavernozne arteriovenske malformacije, telangiektazije. Postoji i klasifikacija AVM-a prema Spetzler-Martinu, koja se prvenstveno temelji na veličini arteriovenskog čvora: prema ovoj klasifikaciji AVM-ovi se klasificiraju kao manji od 3 cm, 3-6 cm, veći od 6 cm; lokalizacija AVM (izvan ili unutar funkcionalno značajnog područja mozga); priroda drenaže (odsutnost dubokih drenažnih vena ili njihova prisutnost). Ako dođe do rupture, može doći do hemoragijskog moždanog udara ili SAH-a. Smrt od rupture AVM javlja se u 10-15% bolesnika.

Nativnim (bez kontrasta) CT-om ili MRI AVM izgleda kao intracerebralna tvorba povećane gustoće, nepravilnog oblika, s područjima ovapnjenja; Također mogu biti uočljive pojedinačne zakrivljene žile koje imaju drugačiji – nepravilan – tok.

Ruptura aneurizme cerebralne arterije kao uzrok subarahnoidalnog krvarenja

Aneurizme cerebralnih arterija su lokalno proširenje lumena arterije zbog promjena ili oštećenja njezine stijenke. Najčešće se aneurizme formiraju u području bifurkacije krvnih žila ili u području grananja debla kćeri. Tipična mjesta aneurizmi: prednja cerebralna, prednja komunikacijska arterija. Najviša dob u kojoj nastaju aneurizme: 20-40 godina. Razvoj aneurizme ovisi o otpornim svojstvima vaskularne stijenke, kao io hemodinamskim čimbenicima (defekti u mišićnoj ovojnici žile, defekti u podrijetlu debla kćeri, kolagenizacija). U početku je uobičajeno govoriti o preneurizmu, koja s vremenom postaje aneurizma.

Klasifikacija aneurizmi: bifurkacijska-hemodinamska (kongenitalna, sakularna); aneurizme sa sustavnom hipertenzijom (hipertenzija, policistična displazija bubrega, koarktacija aorte i drugi); aneurizme s regionalnom hipertenzijom (arteriovenska malformacija i drugi); aneurizme u nasljednim mezenhimopatijama (Maranov sindrom, Ehlers-Dursov sindrom), aterosklerotične aneurizme (dolihoektazija bazilarne arterije), hipertenzivne, zračenje.



Ovaj pacijent ima SAH uzrokovan spontanom rupturom aneurizme prednje cerebralne arterije. Obratite pozornost na označeno područje gdje se jasno vidi krv u vanjskim prostorima likvora. Osim toga, ruptura aneurizme rezultirala je hemoragijskim udarom - jasno je vidljivo parenhimsko krvarenje s deformacijom moždanih klijetki.

Radijacijska semiotika aneurizmi

CT u slučaju rupture aneurizme karakterizira prisutnost hematoma ili subarahnoidnog krvarenja tipične lokalizacije (priroda krvarenja tijekom rupture aneurizme - SAH - u 30% slučajeva). Aneurizme mogu biti sakularne (male - manje od 4 mm, srednje - od 4 do 10 mm, velike - više od 10 mm), fusiformne aneurizme uključuju proširena područja krvnih žila, aneurizmu (dolihektazija) velike cerebralne vene (Galenova vena) često se kombinira s arteriovenskom malformacijom. Nespecifični arteritis javlja se u obliku centralnih hematoma, ponekad su krvarenja bilateralna (obostrana).



Ovaj pacijent ima krvarenje iz aneurizme prednje komunikacijske arterije. Obratite pozornost na hiperdenznu (svijetlu) prugu u međuhemisferičnoj pukotini - to je krv (označeno strelicom)



Nepunih mjesec dana kasnije, istom pacijentu je pukla aneurizma i doživio hemoragijski moždani udar. Promjene u odnosu na prijašnje snimke su izražene - vidi se parenhimski hematom u lijevom frontalnom režnju, kao i proboj krvi u moždane klijetke.

Malformacije arterijskih žila kao uzrok subarahnoidalnog krvarenja

Malformacije cerebralnih žila su heterogena skupina disembriogenetskih formacija pretežno angiomatoznog karaktera. To također uključuje postojane embrionalne žile, razne vrste šantova i fistula. Angiomatozne malformacije mogu biti kavernozne, intermedijarne, racemotične (telangiektazije, arteriovenske); mješoviti, kombinirani (u središnjem živčanom sustavu, factomatoza). Neangiomatozni defekti su: varikozne vene (na primjer, varikozne vene velike cerebralne vene), arteriovenski sinusi i anastomoze, perzistentne embrionalne žile i neki drugi.

Neklasificirane malformacije: kavernozni angiomi - 5-13% svih malformacija cerebralnih žila. Klinički se očituje konvulzivnim sindromom, progresivnim neurološkim deficitom, simptomima intracerebralnog krvarenja (tip dijapedeze ili hematoma). Venski angiomi (racemoze ili varikozne vene) su male proširene vene koje prolaze kroz parenhim i ulijevaju se u odvodnu kolektorsku venu). Teleangiektazije su proširene kapilare smještene u supstanci mozga. Ne vizualizira se na CT-u. Na magnetskoj rezonanci, nakon primjene kontrasta, u nekim se slučajevima uočava "blago" povećanje intenziteta signala poput oblaka.



Slike ispod prikazuju klasične znakove subarahnoidalnog krvarenja - obratite pozornost na zaokruženo područje na lijevoj slici i strelice na ostalima. U subarahnoidnim likvorskim prostorima vidljiva je hipergusta krv; na snimci u aksijalnoj ravnini jasno je vidljiva razlika između desne i lijeve hemisfere mozga.

Čimbenici rizika za subarahnoidno krvarenje

  • Ovo se stanje može razviti u bilo kojoj dobi, ali je češće između 40. i 70. godine života.
  • Žena.
  • Pripada negroidnoj rasi.
  • Pušenje.
  • Alkohol.
  • Višak tjelesne težine.
  • Nedostatak kontrole ili nedovoljna korekcija arterijske hipertenzije.
  • Uzimanje antikoagulansa.

Uzroci subarahnoidalnog krvarenja

Aneurizmatsko krvarenje čini 80% svih SAH i nastaje kao posljedica rupture sakularne aneurizme na dnu mozga. Aneurizma se smatra stečenom bolešću, ali često postoji genetski uvjetovana inferiornost vaskularnog zida; u 0,4-2,5% slučajeva aneurizma je posljedica upale u stijenci arterije; disecirajuće i traumatske aneurizme čine manje od 1% slučajeva.

Uzrok neaneurizmatskog krvarenja u 10% slučajeva je arteriovenska malformacija; u 5% - tako rijetki uzroci kao što su arterijska disekcija, intoksikacija, anemija srpastih stanica, antikoagulantna terapija, trauma; u 5% slučajeva uzrok nije utvrđen.

  • arterijske i arteriovenske aneurizme;
  • arteritis;
  • bolesti krvnog sustava;
  • abnormalnosti vaskularnog razvoja;
  • vaskularne promjene kod hipertenzije, ateroskleroze;
  • zarazne i toksične bolesti;
  • maligne neoplazme;
  • ozljede.

Klasifikacija subarahnoidalnog krvarenja

  • Prema stupnju distribucije krvarenja: ograničena (unutar jednog režnja), opsežna, masivna (više od jednog režnja), višestruka.
  • Po lokalizaciji: konveksilni, bazalni, spinalni.
  • Prema brzini razvoja: akutni, subakutni (sati, dani).
  • Prema stupnju zahvaćenosti moždanih struktura: SAH i subduralna, subpijalna, parenhimska, ventrikularna krvarenja.
  • Po porijeklu: aneurizmatični i neaneurizmatični.
  • Prema mehanizmu nastanka: traumatski i spontani (svi ostali).

Faze subarahnoidalnog krvarenja

(bez obzira na razlog)

1. Krvarenje u subarahnoidalni prostor i širenje krvi kroz sustav likvorskih prostora.

2. Koagulacija krvi u likvoru, što dovodi do začepljenja likvorskih putova, povećanja likvorske hipertenzije i stvaranja unutarnjeg hidrocefalusa.

3. Liza krvnih ugrušaka s otpuštanjem vazoaktivnih produkata u likvor (prostaglandini, kateholamini, serotonin, angiotenzin, produkti razgradnje hemoglobina i fibrina), što uzrokuje spazam vaskularnih glatkih mišićnih vlakana, a zatim konstriktivnu stenotičku arteriopatiju (CSA).

Faze KSA:

I – kontrakcija glatkih mišićnih stanica;

II – zadebljanje sloja intime-medije, nabiranje unutarnje elastične membrane, oštećenje endotela, tromboza arterije;

III – nekroza glatkih mišićnih elemenata, fibrocelularno zadebljanje intime.

Stupnjevi vazospazma (CVA) prema stupnju suženja žile:

umjerena stenoza - smanjenje promjera krvne žile za 20-25%;

teška stenoza - smanjenje promjera krvne žile za 50-75%;

kritična stenoza - smanjenje promjera žile za više od 75%.

Klinički debi se odnosi na 4-7 dana nakon subarahnoidalnog krvarenja. Maksimalna ozbiljnost promjena opažena je 10-13 dana.

Intenzivna glavobolja javlja se iznenada („eksplozija u glavi“, „udarac u glavu“), u početku je difuzna, a nakon nekog vremena jače naglašena u predjelu zatiljka, vrata i pojas za rame; praćeno mučninom, povraćanjem, koje ne donosi olakšanje, i fotofobijom.

Bolesnika karakterizira izražena anksioznost, često poremećaj svijesti od stupora do kome, meningealni znakovi se razvijaju unutar 3-12 sati. Mogu se javiti epileptiformni napadaji. Žarišni neurološki simptomi nisu tipični, ali se mogu razviti pareza okulomotornog živca (s aneurizmom stražnje komunikativne arterije), afazija i hemipareza (s parenhimskom komponentom) i bilateralna pareza abducensa (s povećanjem intrakranijalne hipertenzije). Fokalnost simptoma ukazuje na razvoj konstriktivno-stenotička arteriopatija.

Nakon objektivnog pregleda: hipertermija, bradi- ili tahikardija, povišen krvni tlak.

Ozbiljnost stanja bolesnika sa subarahnoidalnim krvarenjem određuje se prema ljestvici W. Hunta, R. Hessa i ljestvici Svjetske federacije neurokirurga.

Skala ozbiljnosti SAH (W. Hunt, R. Hess)

Ozbiljnost GCS rezultati Klinički kriteriji
ja 15 Jasna svijest, asimptomatska ili glavobolja
II 13-14 Onesvijestiti. Umjereni cefalgični i meningealni sindrom, okulomotorni poremećaji
III 13-14 Onesvijestiti. Izražen meningealni sindrom, umjereni žarišni simptomi
IV 7-12 Stupor, koma I. Meningealni i žarišni simptomi su izraženi. Akinetički mutizam.
V 3-6 Koma II, III. Kršenje vitalnih funkcija.

Stupanj oštećenja određuje taktiku upravljanja pacijentom s ovom patologijom. Bolesnici čije stanje odgovara stupnju I–III podliježu kirurškom liječenju, dok se stupanj IV–V liječi konzervativno.

Ljestvica težine Svjetske federacije neurokirurga (WFNS).

Ozbiljnost GCS rezultati Teški neurološki deficit*
0** - -
ja 15 Ne
II 13-14 Ne
III 13-14 Da
IV 7-12 Ne baš
V 3-6 Ne baš

"*" - afazija, hepipareza/hemiplegija

"**" - dijagnosticirana nerupturirana aneurizma

Simptomi različitih etioloških tipova SAH

S aneurizmatskim subarahnoidnim krvarenjem razlikuju se razdoblja:

1. Latentna

2. Prodromalna – lokalna ili „migrenska“ glavobolja, vrtoglavica, koja može biti popraćena fotofobijom, povraćanjem, diplopijom, zamućenjem vida i svijesti te kratkotrajnim ukočenim vratom.

3. Hemoragijski - oštećenje II, III, V, VI parova kranijalnih živaca, kratkotrajni poremećaji govora, osjetljivosti, epileptički napadaji ili status s prolaznim piramidalnim simptomima, klinika sindroma sfenoidalne fisure, prolazni ishemijski napad. Hipotalamički poremećaji: vazomotorni poremećaji (bljedilo kože, povišeni krvni tlak, tahikardija, hipertermija, pojačano disanje, totalni vazospazam), katabolički (hiperglikemija, azotemija), neurodistrofični (papule, mjehurići, maceracije, ulceracije, dekubitusi, kaheksija u zadnja 2 -3 tjedna bolesti).

Hemoragijski period ima 3 faze:

1) početni – prva tri dana nakon aneurizme,

2) prošireni – do 1 mjeseca nakon aneurizme krvarenja;

3) faza ishoda:

√ s kompenziranim tijekom hemoragijskog razdoblja, regresija kompleksa patoloških simptoma javlja se s oporavkom pacijenta;

√ kod subkompenziranog tijeka dolazi do perzistentnog organskog oštećenja mozga;

√ s dekompenziranim tijekom razvijaju se ireverzibilne strukturne multiorganske promjene koje dovode do smrti.

4. Razdoblje recidiva subarahnoidalnog krvarenja.

5. Rezidualno ili posthemoragično razdoblje.

Diferencijalna dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja

Provedite s nizom bolesti živčanog sustava:

  • cerebralna venska tromboza,
  • poremećaji spinalne cirkulacije,
  • cervikalna osteohondroza sa sindromom cervikalgije,
  • migrena,
  • sinkopa, epilepsija,
  • tumori središnjeg živčanog sustava (ksantokromija u cerebrospinalnoj tekućini),
  • upala sinusa.
  • meningoencefalitis (bulozni osip sa SAH).

EKG promjene u obliku širokog i dubokog negativnog T vala mogu zahtijevati isključivanje akutnog infarkta miokarda.



Slična elektrokardiografska slika povezana je s oslobađanjem kateholamina, što utječe na stanje koronarnog krvotoka. Najčešće se žarišne promjene na EKG-u sa subarahnoidnim krvarenjem opažaju u dobi od 50-55 godina.

Dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja

  • Transkranijalna dopplerografija;
  • Lumbalna punkcija s pregledom cerebrospinalne tekućine koja kod SAH ima ružičastu ili ksantokromnu boju;
  • CT skeniranje;
  • Angiografija magnetske rezonancije koristi se za prepoznavanje arteriovenskih malformacija i aneurizme.

Neuroimaging slika procjenjuje se Fisherovom skalom:

Liječenje subarahnoidalnog krvarenja

  • Konzervativno liječenje

1. Odmor u krevetu,

2. Praćenje i korekcija krvnog tlaka, održavanje 15-20% iznad normale dobutaminom ili dobutrexom, analgezija (paracetamol),

3. Sedacija lijekovima kratkog djelovanja,

4. Antikonvulzivna terapija na temelju napadaja.

5. Kontrola razine Na (rizik od hiponatrijemije),

6. Hemodilucija do razine hematokrita 31-34% (primjenjuje se 5% albumin, svježe smrznuta plazma, 5% otopina glukoze, fiziološka otopina),

7. Održavanje središnjeg venskog tlaka na 8-10 mm Hg. Umjetnost.

8. Blokator kalcijevih kanala tipa L nimodipin značajno smanjuje učestalost i težinu ishemijskih poremećaja nakon subarahnoidalnog krvarenja. U svrhu neuroprotekcije, prevencije i liječenja vazospazma, nimodipin se primjenjuje najkasnije 4. dana subarahnoidalnog krvarenja, a prije 14. dana bolesti. Ako je izvršeno kirurško liječenje krvarenja, terapija nimodipinom se provodi najmanje 5 dana. Svježe pripremljena otopina nimodipina može se primijeniti intracisternalno izravno tijekom operacije.

  • Kirurgija

To također uključuje klipiranje aneurizme otvorenim pristupom, izvođenje transluminalne balon angioplastike (endovaskularna balon dilatacija spazmodične žile) u prva 3 dana (uzimajući u obzir čimbenike rizika, prije razvoja klinički značajnog vazospazma) ili nakon 14 dana (od trenutak prestanka vazospazma).

U prisutnosti cerebralnog vazospazma (linearna brzina protoka krvi LSC veća od 250 cm/s) i rastućeg neurološkog deficita, kirurško liječenje subarahnoidalnog krvarenja nije indicirano. Negativni prognostički čimbenici: težina pacijentovog stanja, veliki volumen krvarenja. Kirurško liječenje bolesnika s aneurizmama bez rupture provodi se u slučaju aneurizme promjera većeg od 7 mm, anamneze SAH-a ili obiteljske genetske predispozicije.

Prognoza za subarahnoidno krvarenje

S razvojem CSA s ishemijom, stopa smrtnosti bolesnika sa SAH povećava se 2-3 puta. Maksimalni vazospazam opažen je s masivnim bazalnim krvarenjem kompliciranim tamponadom cisterne. Ponovljeni SAH se javlja u 17-26% bolesnika i u 80% slučajeva dovodi do smrti. Komplikacije subarahnoidnog krvarenja u obliku okluzivnog hidrocefalusa razvijaju se u 27% bolesnika.

Pravilo pet (prema Charlesu Drakeu): od 5 pacijenata sa SAH-om, 2 umiru, 2 postaju invalidi, a samo 1 ne doživljava ponovno krvarenje.

web stranica