U normalnim uvjetima Gornja granica apsolutne jetrene tuposti obično ide desnom parasternalnom linijom na razini gornjeg ruba VI rebra, duž desne mamilarne linije - na razini VI rebra, duž srednje aksilarne linije - na razini VIII rebra, duž linije lopatice - na razini X rebra i na kralježnici - na spinoznom procesu XI torakalnog kralješka. Lijevo od desne parasternalne linije, jetrena tupost spaja se sa srčanom tupošću. Granica relativne tuposti jetre ide otprilike jedno do dva rebra iznad apsolutne tuposti.
Donja granica jetrene tuposti ne određuje se straga, jer tu jetrena tupost izravno prelazi u tupost debelog sloja lumbalnih mišića. Uz desnu središnju aksilarnu liniju, donja granica jetrene tuposti prolazi na razini X rebra, duž mamilarne linije - uz rub rebara, duž desne parasternalne linije - 2 cm ispod ruba rebra. , duž središnje linije - malo iznad sredine ravne linije koja povezuje xiphoidni proces s pupkom, i duž lijeve parasternalne linije - duž ruba rebara. Sva navedena ograničenja predstavljaju prosječne podatke koji se najčešće pojavljuju. Općenito, položaj jetre značajno varira u zdravih ljudi, ovisno o konstitucijskom tipu i drugim čimbenicima. Kod ekstremnih konstitucijskih tipova, položaj gornje granice apsolutne jetrene tuposti može se razlikovati za dva rebra: kod teškog hiperstenika često se nalazi duž linije bradavice na V rebru, a kod astenika je na VII. Stoga, kada se odlučuje je li određena granica jetre normalna, uvijek se mora uzeti u obzir konstitucija bolesnika.
U patološka stanja granice tupog zvuka mogu se pomaknuti u oba smjera – gore i dolje.
Ako je gornja granica jetrene tuposti duž cijele duljine znatno viša od svoje normalne lokacije, tada to najčešće nije povezano s bolešću same jetre, već s patološkim procesima iznad nje - u plućima ili pleuri (desnostrani pneumonija donjeg režnja, eksudativni pleuritis itd.) ili u subfreničnom prostoru (apsces). U ovom slučaju, područje tupog zvuka proizvedenog iznad ovih patoloških formacija neposredno je uz jetrenu tupost i simulira njezino povećanje. Zapravo, visok položaj gornje granice jetre opažen je kada je kupola dijafragme povišena zbog povećanog intraabdominalnog tlaka (na primjer, s velikim ascitesom, nadimanjem itd.), naboranosti desnog plućnog krila ili paraliza dijafragme.
Bolesti jetre povezane s povećanjem njezine veličine imaju relativno mali učinak na gornju granicu njezine tuposti, budući da je jetra, kada je povećana prema gore, skrivena duboko iza pluća i ne daje jasnu promjenu zvuka udaraljki. Ali u slučajevima kada postoje žarišni procesi u jetri (rak, apsces, ehinokok, guma), oni, kada su lokalizirani na gornjoj prednjoj površini jetre, mogu dati ograničeno povećanje jetrene tuposti, popraćeno deformacijom njezine konture. . Stoga, ravnomjerno povećanje jetrene tuposti obično nije povezano s bolešću jetre, ali neravnomjerno, žarišno povećanje može ukazivati na njegovu patologiju.
Niži položaj gornje granice jetrene tuposti od normalnog obično je povezan s niskim položajem kupole dijafragme - najčešće s emfizemom, kao i s prolapsom trbušnih organa (splanhnoptoza i osobito hepatoptoza).
Povećanje donje granice jetrene tuposti često ukazuje na smanjenje veličine jetre, kao što se opaža kod atrofične ciroze i akutne žute atrofije. Kod akutne žute atrofije, skupljanje jetre događa se vrlo brzo i može se promatrati iz dana u dan; kod atrofične ciroze, jetra se sporo smanjuje – tijekom nekoliko mjeseci. U drugim slučajevima, povećanje donje granice jetrene tuposti uočeno je s normalnom veličinom jetre i vidljivo je zbog činjenice da iza jetre postoje uzdignute petlje crijeva (odnosno želudac), što uzrokuje timpanitis (s nadimanjem, s ascitesom s plutajućim crijevima iznad transudata itd.), ili pravi - zbog činjenice da povećanje intraabdominalnog tlaka povlači za sobom visok položaj cijele jetre, a time i njezin donji rub.
U nekim slučajevima, s povećanjem intraabdominalnog tlaka, osobito s atoničnom trbušnom stijenkom, jetra se u ležećem položaju "baci unatrag", tako da se njezina gornja prednja površina pomiče unatrag, a donji rub se podiže prema gore (rubni položaj jetre). U tom slučaju, donja granica jetrene tuposti pomiče se prema gore, dok gornja granica ostaje nepromijenjena, pa se tako pojas jetrene tuposti naglo smanjuje.
U rijetkim slučajevima, smanjenje jetrene tuposti može doći do potpunog nestanka. To se opaža kod oštrog smanjenja jetre u uznapredovalim slučajevima akutne žute atrofije ili kada zrak prodire u trbušnu šupljinu (tijekom perforacije želuca ili crijeva), gurajući jetru dalje od stijenke prsnog koša i izazivajući timpanitis.
Niži od normalnog položaja donje granice jetrene tuposti općenito se opaža u istim slučajevima u kojima je, kao što je gore navedeno, donji rub jetre palpabilan ispod uobičajenog položaja, to jest, bilo kada jetra prolabira ili kada povećava. Pitanje je li u ovom slučaju povećanje ili prolaps jetre odlučuje se perkusijom njezine gornje granice.
Iz svega što je rečeno o palpaciji i perkusiji jetre jasno je da se uz pomoć ove dvije metode može odrediti njezin položaj, veličinu, konzistenciju, prirodu ruba i površine te bolnost. Pri određivanju veličine jetre perkusijom se utvrđuje gornja granica, a palpacijom i perkusijom donja granica, pri čemu palpacija zauzima prvo mjesto. Pri određivanju donje granice ove se dvije metode međusobno nadopunjuju i provjeravaju, au nekim slučajevima - na primjer, s velikim potkožnim masnim slojem - palpacija je otežana, u drugima - na primjer, s jakim nadimanjem - perkusija je nemoguća.
Perkusija žučnog mjehura. Perkusija žučnog mjehura nije značajna, iako ako je mjehur oštro rastegnut svojim sadržajem, daje tup zvuk iznad sebe.
Perkusija ascitesa. Perkusija se također koristi za određivanje prisutnosti ascitesa. Tekućina u trbušnoj šupljini na onim mjestima gdje njezina razina doseže prednji trbušni zid daje tup zvuk, zamjenjujući normalni intestinalni timpanitis. Kada je pacijent u uspravnom položaju, tekućina se slijeva u zdjelicu. Ako se njegova razina podigne iznad pubisa (što se opaža kada u trbušnoj šupljini ima najmanje 1 litre tekućine), iznad nje se određuje zona tupog zvuka, koja ima gornju vodoravnu ili blago konkavnu granicu. U vodoravnom položaju na leđima, tekućina se širi duž stražnje trbušne stijenke, a tupi zvuk se otkriva prvenstveno u bočnim dijelovima trbuha, dok u srednjem dijelu trbuha crijevne vijuge lebde iznad tekućine i izazivaju timpanitis. . Kod ležanja na boku stvara se tup zvuk na strani na kojoj bolesnik leži, a suprotna strana trbuha izaziva timpanitis. Ove promjene u distribuciji tupog zvuka i timpanitisa u različitim položajima pacijenta karakteristične su za slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini i omogućuju razlikovanje ascitesa od nakupljanja encistične tekućine (cistični tumori, hidronefroza). S eksudativnim peritonitisom, tekućina se obično lagano pomiče zbog adhezija u trbušnoj šupljini i ne prati promjenu položaja pacijenta tako brzo kao kod ascitesa.
Auskultacija. Auskultacija je gotovo neprimjenjiva kod pregleda jetre. Kada su slojevi peritoneuma iznad jetre upaljeni (perihepatitis), ponekad je moguće čuti šum peritonealnog trenja, koji se u tim slučajevima često otkriva dodirom. Šum trenja u području donjih rebara može se čuti i kod suhog pleuritisa u području desnog freničnog sinusa, ali pleuritis u ovoj lokalizaciji rijetko daje taktilni osjećaj trenja.
X-ray metoda istraživanja. Konvencionalna fluoroskopija može odrediti samo položaj i konfiguraciju gornjeg ruba jetre. Može dati dragocjene podatke za apsces, gumu, tumor ili ehinokok jetre, ali samo ako se nalaze na njezinoj gornjoj površini. U tim slučajevima dobiva se izbočenje sjene jetre, podižući dijafragmu. Apscesi su karakterizirani prilično čestim nakupljanjem plina; tada se u njihovoj sjeni detektira svjetlosni mjehurić, što je izvrstan diferencijalno dijagnostički znak, osobito kada se istovremeno uočava jednostrana nepokretnost dijafragme. S gumama gornje površine jetre otkrivaju se njezina nejednaka tuberoznost i mala pokretljivost desne polovice dijafragme zbog priraslica s jetrom. Ehinokokni mjehur, koji se nalazi na gornjoj površini jetre, daje sferičnu ili hemisferičnu sjenu, oštro podižući dijafragmu. Složenijom metodom - insuflacijom kisika u trbušnu šupljinu (pneumoperitoneum) - moguće je rendgenski pregledati cijelu konturu jetre na pozadini čišćenja od plina.
Za pregled žučnog mjehura koristi se tzv.kolecistografija. U tu se svrhu intravenozno ili kroz usta u organizam unosi natrijeva sol tetrajodofenolftaleina ili tetrabromfenolftaleina, koju izlučuje jetra sa žuči i koja ima sposobnost blokiranja X-zraka. Nakon nekoliko sati radi se RTG snimka mokraćnog mjehura. Do tog vremena ispada da je ispunjen žuči koja sadrži kontrastno sredstvo, pa je stoga jasno ocrtan na slici.
Tehnika upotrebe natrijeve soli tetrajodofenolftaleina je sljedeća: 3-3,5 g otopi se u 30-50 g vode, filtrira i zagrijava do 70° u vodenoj kupelji 15 minuta. Nakon toga se navedena količina otopine na tjelesnoj temperaturi daje intravenozno u dvije doze, u razmaku od 30 minuta. Nakon 4 sata žučni mjehur počinje pokazivati sjenu na rendgenskoj snimci; nakon 8 sati ta sjena postaje najintenzivnija, a nakon 24 sata postaje blijeda ili čak nestaje. Intravenskoj metodi davanja tetrajodofenolftaleina - koja je, valja reći, pouzdanija - u novije vrijeme konkuriše manje opasna metoda davanja nekoliko velikih količina ovog kontrastnog sredstva per os. Kod intravenske primjene tetraiodofenolftaleina ponekad se opažaju komplikacije - kolaps, krvni ugrušci; Kada se primjenjuje per os, obično nema komplikacija.
Normalni žučni mjehur ispunjen kontrastnim sredstvom ima uzdužni oblik kruške, s kaudalnim polom mjehura (često najširim dijelom njegove sjene) koji se nalazi malo ispod ruba jetre. Konture figure sjene žučnog mjehura su potpuno glatke; sama figura u sjeni jednoliko je zatamnjena, dostižući svoj najveći intenzitet u sjeni 8-10 sati nakon intravenske infuzije i 12-16 sati nakon oralne primjene soli tetrajodofenolftaleina. Odsutnost jasne sjene mokraćnog mjehura na slici obično ukazuje ili na začepljenje ili suženje cističnog kanala, ili na oštećenje funkcije jetre (nemogućnost uklanjanja kontrastnog sredstva sa žuči), ili, konačno, na bolesti žučnog mjehura (vodanica, atrofija sluznice itd.). Iz sjene mjehurića možete dobiti predodžbu o stupnju njegove ispunjenosti, prisutnosti deformacija, a nizom uzastopnih slika također o njegovom tonusu i kontraktilnosti.
Kolecistografija je od velike važnosti za prepoznavanje žučnih kamenaca. Ako su prisutni u mokraćnom mjehuru, ocrtavaju se u obliku čistine unutar sjene mjehurića, međutim, u nekim slučajevima (ožiljak suženja cističnog kanala, koji ne dopušta kontrastnom sredstvu da prodre u mjehur; a. veliki kamenac koji ispunjava cijeli mjehur), kolecistografija ne otkriva postojeće kamenje. Ponekad je moguće žučne kamence prikazati na običnoj radiografiji bez uporabe kolecistografije. U takvim slučajevima kamenci se pojavljuju kao okrugle ili nepravilno oblikovane sjene, često nejednakog intenziteta.
Stranica 3 - 3 od 3
Perkusija jetre(Sl. 429)
Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takav da samo dijelom gornje prednje površine priliježe uz stijenku prsnog koša.
Riža. 429. Perkusione granice jetre duž topografskih linija. Na sjeni jetre točke označavaju granice apsolutne jetrene tuposti; razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o vrsti konstitucije.
Ti. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, proteže se od stijenke prsnog koša duboko u prsnu šupljinu, djelomično pokrivajući pluća. Blizina jetre, kao gustog organa, organima koji prenose zrak (plin) (pluća iznad, crijeva i želudac dolje) stvara povoljne uvjete za perkusijsko određivanje njezinih granica, veličine i konfiguracije.
Prilikom udaranja jetre koriste se uobičajeni topografski orijentiri - rebra i uvjetne okomite linije prsnog koša. Prvo se određuju gornje, a zatim donje granice jetre. Odozgo postoje dvije granice jetrene tuposti - relativna i apsolutna.
Relativna tupost jetre- ovo je granica između čistog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko ležeće kupole dijafragme. Ta je granica blizu prave, često se poklapa s granicom određenom pomoću ultrazvuka i kompjutorizirane tomografije. Međutim, tu granicu nije uvijek lako pronaći perkusijom zbog dubine njezina položaja, osobito u pretilih bolesnika i hiperstenika. Stoga su u praksi često ograničeni na definiranje samo apsolutne jetrene tuposti, odnosno gornje granice jetre, nepokrivene rubom pluća, što odgovara donjim granicama pluća. Po našem mišljenju, pri procjeni veličine jetre potrebno je stalno se fokusirati na apsolutnu jetrenu tupost uz određenu korekciju i oprez. U klinici postoji mnogo primjera kada je donji rub pluća "na mjestu", a kupola dijafragme je značajno podignuta prema gore. To se opaža kod opuštanja dijafragme, subfreničnog apscesa, ehinokokoze jetre i raka jetre. U tim slučajevima pogreška u određivanju veličine jetre može biti značajna.
Relativna tupost jetre određena je prije svega duž desne srednjeklavikularne linije, zatim duž srednje aksilarne i skapularne linije. Koriste se osrednje glasne udaraljke. Snaga udarca ovisi o fizičkom razvoju osobe: što je veća, to bi trebao biti jači udarac na prstu plessimetra, sve do jake palpacijske perkusije. Time se postiže prodor udarnog vala do dubine od 7-9 cm.
Perkusija počinje od interkostalnog prostora duž srednjeg ključa
liniju brade uz uzastopno pomicanje prsta prema dolje za 1-1,5 cm, samo trebate uzeti u obzir neke razlike u zvuku preko rebara i međurebarnih prostora, kao i činjenicu da je prijelaz jasnog plućnog zvuka u tupi bit će postupno. Prvo uočljivo
tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka odgovarat će granici relativne jetrene tuposti. Za točnost, bolje je ponoviti udaraljke 2-3 puta. Uz aksilarnu liniju, perkusija počinje od IV-V rebra, duž linije lopatice - od sredine lopatice.
Gornja granica relativne jetrene tuposti duž srednjeklavikularne linije uz mirno disanje, zdrava osoba je na razina V rebra, označena je uz gornji rub prsta pesimetra. Gornja granica Srednja aksilarna linija nalazi se na razini VII rebra, duž lopatične linije - na IX rebru.
Za određivanje gornje granice apsolutna tupost jetre Tiha perkusija se koristi na principu određivanja donjeg ruba pluća. Granica gornje apsolutne jetrene tuposti duž srednjeklavikularne linije je na VI rebru.(donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru, duž lopatične linije - na X rebru. Razlika između relativne i apsolutne tuposti jetre leži unutar 1-2 rebra.
Perkusija donje granice apsolutne jetrene tuposti sprijeda i sa strane predstavlja određene poteškoće zbog neposredne blizine šupljih organa, dajući jak timpanitis koji prikriva tupi zvuk. Pri perkusiranju straga poteškoće nastaju spajanjem jetrene tuposti s tupim zvukom debelih lumbalnih mišića i desnog bubrega. Nemoguće ih je razlikovati.
Timpanitis trbušne šupljine s perkusijom jetre sprijeda i sa strane može biti značajan (za 2-3 cm) "smanjenje" pravu veličinu jetre, osobito ako se između rebrenog luka i jetre uzdižu natečene crijevne vijuge, što također pridonosi guranju jetre unazad. Stoga rezultate perkusije jetre treba procijeniti s određenim oprezom.
Za određivanje donje granice jetre samo duž prednje i bočne površine miran ili najtiše udaraljke. Možete koristiti metodu izravne udaraljke, nanoseći lagane udarce mesom završne falange srednjeg prsta izravno na trbušnu stijenku (metoda F.G. Yanovskog).
Pri perkusiranju na uobičajeni način, prstni pesimetar postavljen je vodoravno paralelno očekivani rub jetre. Studija obično počinje od razine pupka i provodi se duž vertikalnih topografskih linija: duž desne srednje klavikule;
Uz desnu parasternalnu;
Na prednjoj aksilarnoj desnoj strani;
Duž srednjeg aksilarnog;
Uz prednji medijan;
Po lijevo parasternalni.
Pomicanje prsta prema gore tijekom perkusije ne smije biti veće od 1-1,5 cm dok zvuk bubnjića ne postane potpuno tup. Uz svaku crtu ucrtana je oznaka uz vanjski rub prsta pesimetra, odnosno odozdo. Spajanjem točkica možete dobiti predodžbu o položaju donjeg ruba jetre i njegovoj konfiguraciji.
U zdravom normostenika, donji rub jetre nalazi se:
duž desne srednjeklavikularne linije - na rubu obalnog luka;
Uz desnu parasternalnu liniju - na 2 cm ispod ruba obalni luk;
Uz prednju aksilarnu liniju desno - na IX rebru;
duž srednje aksilarne linije desno - na X rebru;
duž prednje srednje linije- 3-6 cm ispod ruba xiphoidnog procesa,
po lijevoj parasternalnoj liniji- na rubu rebrenog luka (VII-
VIII rebro).
Kod astenika, donji rub jetre duž središnje linije nalazi se na sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka, kod hiperstenika sa širokim prsima - na razini gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrhu xiphoidnog nastavka. Kod velikog plinovitog želučanog mjehura, otečenog crijeva, a također i kod rubnog položaja jetre (jetra je okrenuta unazad po frontalnoj osi), ponekad je nemoguće pronaći donji rub jetre.
Najraširenija metoda u kliničkoj praksi je metoda za procjenu veličine jetre prema M.G. Kurlov(Slika 430). Konvencionalnom umjerenom perkusijom određuju se tri veličine jetre:
prva veličina je srednjeklavikularna; perkusija se provodi duž srednjeklavikularne linije odozgo do relativna i apsolutna jetrena tupost i ispod; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;
druga veličina je srednja veličina; gornja točka nije određena perkusijom zbog spajanja srčane i jetrene tuposti,
Riža. 430. Perkusijsko određivanje granica i veličina jetre prema M.G. Kurlov.
A. Slika odražava položaj prsta tijekom perkusije, mjesto gdje perkusija počinje i završava. Veličina srednje klavikule:
- početak perkusije iz interkostalnog prostora s desne strane;
- gornja granica relativne jetrene tuposti je na 5. rebru, apsolutna granica je na 6. rebru;
-
- donja granica jetre nalazi se na rubu rebrenog luka. Prosječne veličine:
- baza xiphoidnog procesa (razina kupole dijafragme) uzima se kao gornja razina jetre;
- početak perkusije ispod razine pupka;
- donja granica jetre nalazi se točno iznad sredine udaljenosti od xiphoidnog procesa do pupka (ovisno o vrsti ustava).
Kosa veličina:
- gornja točka je baza xiphoid procesa;
Početak perkusije je od lijeve srednjeklavikularne linije, perkusija se izvodi duž rebrenog luka;
Donja granica tuposti je na sjecištu lijeve parasternalne linije i kostalnog luka.
B. A-B - veličina srednje klavikule, relativna tupost jetre jednaka je 12 cm, od apsolutne jetrene tuposti (A 1 -B) jednako je 10 cm. Ova veličina odražava debljinu desnog režnja. V-G - prosječna veličina je - 9 cm, odražava debljinu lijevog režnja. V-D - kosa veličina jednaka je 8 cm, odražava duljinu lijevog režnja.
Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov: za muškarce = 12(10), 9, 8 za žene - 1-2 cm manje nego za muškarce.
nalazi se povlačenjem okomice od točke relativne jetrene tuposti do njenog sjecišta sa srednjom crtom; to najčešće odgovara bazi xiphoidnog procesa (razina dijafragme); najniža točka druge veličine određena je perkusijom od razine pupka do jetrene tuposti. Druga veličina odražava debljinu jetre u njenom srednjem dijelu – odnosno debljinu lijevog režnja;
treća veličina - perkusija počinje određivanjem donje granice jetre na rubu lijevog obalnog luka, prst-pesimetar se postavlja okomito na obalni luk na razini srednje klavikularne linije i perkutira se prema gore duž obalnog luka dok se ne pojavi jetrena tupost; mjerenje se vrši od pronađene točke do baze xiphoidnog procesa; ova veličina odražava duljinu lijevog režnja jetre.
Za normosteničnu osobu prosječne visine veličina jetre prema M.G. Kurlov približno su jednaki:
Prvi - 12 cm kada se mjeri od relativna tupost jetre; 10 cm kada se mjeri od apsolutna jetrena tupost;
Drugi - 9 cm;
Treći je 8 cm.
U žena je veličina jetre 1-2 cm manja nego u muškaraca. Za visok i nizak rast, prilagođavanje se vrši za 2 cm za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine.
Postoji opcija Određivanje veličine jetre prema M.G. Kurlov, kod njega se perkusijom određuje samo gornja točka veličine I. Najniže točke sve tri veličine utvrđuju se palpacijom.
Takva izmjena u nekim slučajevima može dati točnije rezultate, osobito kod nadutosti.
Rezultati istraživanja veličine jetre prema M.G. Kurlov se može napisati kao formula:
Perkusijski pokazatelji veličine jetre mogu bitno razlikuju od normalnog zbog prava patologija jetre,što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, s normalnim stanjem jetre, podaci o udaraljkama mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (lažno odstupanje). To se događa s patologijom susjednih organa, stvarajući tupi zvuk koji se stapa s jetrenim, ili zvuk bubnjića, "upijajući" jetrenu tupost.
Pravo povećanje sve tri veličine jetre češće su povezane s difuzno oštećenje jetre za hepatitis, hepatocelularni rak jetre, ehinokokozu, amiloidozu, masnu degeneraciju, nagli poremećaj otjecanja žuči, cirozu, stvaranje apscesa, kao i zatajenje srca. Treba naglasiti da povećanje jetre uvijek prati pomicanje uglavnom njegova donja granica, gornja gotovo uvijek ostaje na istoj razini.
Lažno povećanje veličine jetrene tuposti uočeno kada se pojavi zbijanje u donjem režnju desnog pluća, nakupljanje tekućine u desnoj pleuralnoj šupljini, s encistiranim dijafragmatičnim pleuritisom, subdijafragmatičnim apscesom, opuštanjem dijafragme, kao i sa značajnim povećanjem žučnog mjehura, abdominalnim tumorom koji se nalazi u desni hipohondrij.
Pravo smanjenje veličine jetre javlja se s akutnom atrofijom jetre i atrofičnom verzijom ciroze jetre.
Lažno smanjenje tuposti jetre Zapaža se kada je jetra prekrivena natečenim plućima (emfizem), natečenim crijevima i želucem, s pneumoperitoneumom, s nakupljanjem zraka iznad jetre zbog perforacije čira na želucu i dvanaesniku, kao i s rubnim položajem (“ zabacivanje”) jetre.
Nestanak tuposti jetre može biti iz sljedećih razloga:
Pneumoperitoneum;
Pneumoperitonitis s perforacijom trbušne stijenke, perforacijom želuca i crijeva;
Ekstremni stupanj žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");
Izražena rotacija jetre oko frontalne osi - rubno gore ili dolje. Njihov pomak prema gore može biti posljedica visoki intraabdominalni tlak tijekom trudnoće, pretilosti, ascitesa, vrlo velikih abdominalnih cista, kao i sa smanjenjem volumena desnog pluća (skupljanje, resekcija) i opuštanjem desne kupole dijafragme.
Istodobno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je s teškim plućnim emfizemom, visceroptozom i desnim tenzijskim pneumotoraksom.
Perkusija žučnog mjehura(Sl. 431)
Perkusija žučnog mjehura sa svojom normalnom veličinom nije jako informativan. To je zbog činjenice da strši ispod ruba jetre ne više od 0,5-1,2 cm. Samo s povećanjem žučnog mjehura može se dobiti zona tupog (tupog) zvuka iznad mjesta njegove projekcije na abdominalnu šupljinu. zid: sjecište ruba rebrenog luka s vanjskim rubom desnog rektusa abdominisa.
Za perkusiju se prst-pesimetar postavlja vodoravno na trbušnu stijenku u razini pupka tako da sredina druge falange bila je na vanjskom rubu rektus mišića. Uz pomoć meke ili nježne perkusije, prst se polako pomiče prema gore prema rebrenom luku. Podudarnost razine tuposti s granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučnog mjehura.
Metoda udaraljki koristi se za određivanje:
Gornja granica- duž desne prednje aksilarne linije - 7. rebro
duž desne srednjeklavikularne linije - 6. rebro duž desne parasternalne linije - 5. rebro
· Poanta- duž desne prednje aksilarne linije - 2 cm naniže od 10. rebra
· duž desne srednjeklavikularne linije - 3 cm prema dolje od rebrenog luka
duž desne parasternalne linije - 4 cm prema dolje od obalnog luka duž prednje srednje linije - 8 cm prema dolje od baze
· xiphoid nastavak
lijevi rub jetrena tupost strši izvan parasternalne linije uz rub kostalnog luka za 1 cm.
dimenzije jetrene tuposti:
duž desne prednje aksilarne linije - 14 cm,
duž desne srednjeklavikularne linije - 13 cm
duž parasternalne linije - 12 cm
· duž prednje srednje linije - 12 cm
· kosa veličina (prema Kurlovu) - 9 cm
jetra se palpira 1 cm ispod ruba rebarnog luka (duž desne srednjeklavikularne linije); rub jetre je gust, gladak, glatke površine, blago zašiljen; lijevi režanj jetre je malo bolan; žučni mjehur nije opipljiv; nema boli pri palpaciji na mjestu projekcije žučnog mjehura; simptomi Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi su negativni.
Ortnerov simptom- pacijent je u ležećem položaju. Kad rubom dlana lupnete po rubu rebrenog luka s desne strane, otkriva se bol.
Zakharyinov simptom- bol pri kuckanju ili pritisku na području projekcije žučnog mjehura.
Murphyjev znak- pacijent je u ležećem položaju; lijeva ruka je postavljena tako da palac stane ispod rebrenog luka, otprilike na mjestu žučnog mjehura. Ostali prsti šake su uz rub rebrenog luka. Zamolite li pacijenta da duboko udahne, bit će prekinut prije nego što stigne do vrha, zbog akutne boli u abdomenu ispod palca.
Mussi-Georgievskyjev znak(simptom frenikusa) - bol pri pritisku prstom iznad ključne kosti između prednjih nogu sternokleidomastoidnog mišića.
Perkusija slezene
duž linije koja ide 4 cm posteriorno i paralelno s lijevom kostartikularnom linijom, određuju se granice tuposti slezene:
· gornji - na razini 9. rebra;
· donji - na razini 11. rebra.
prednja granica tuposti slezene ne prelazi lineu costoarticularis sinistra.
dimenzije tuposti slezene: promjer - 6 cm; duljina - 8 cm.
slezena nije palpabilna.
Pregled gušterače
gušterača nije opipljiva; nema boli pri palpaciji u Choffardovu području i Desjardinsovoj točki pankreasa; Mego-Robsonov simptom je negativan.
Mayo-Robsonov znak- bol u području lijevog kostovertebralnog kuta.
GINOROGENITALNI SUSTAV.
Inspekcija:
U području bubrega nema hiperemije i otoka.
Pregled bubrega:
Simptom Pasternatskog u vrijeme pregleda bio je negativan s obje strane.
Na perkusiji se mjehur iznad pubične simfize ne identificira.
Mokrenje je slobodno, nema bolova pri mokrenju.
Pregledom područja bubrega nema patoloških promjena. Bubrezi se ne pipaju.
Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane.
Na točkama uretera nema boli.
Mokraćni mjehur ne strši iznad pubične simfize pri perkusiji.
Simptom Pasternatskog- znak bubrežne patologije; osjetljivost ili bol pri lupkanju u lumbalnoj regiji, nakon čega slijedi kratkotrajno povećanje ili povećanje eritrociturije.
ENDOKRILNI SUSTAV.
Nema pritužbi.
Pri pregledu prednje površine vrata nema promjena. Štitnjača nije povećana.
Opseg vrata u razini štitne žlijezde je 36 cm.
Stellwag, Graefe, Mobius simptomi su negativni. Nema egzoftalmusa, nema tremora prstiju ispruženih ruku.
Stellwagov simptom– izbočenje očne jabučice i naboranje tkiva gornjeg kapka, osim toga, vrijedi spomenuti rijetko treptanje kapaka, što je povezano sa smanjenjem osjetljivosti rožnice, karakteristično za egzoftalmičku gušavost.
Graefeov simptom- znak tireotoksičnog egzoftalmusa; kada gledate odozgo prema dolje, gornji kapak prvo malo zaostaje, a zatim sustiže školjku očne jabučice; u ovom slučaju pojavljuje se traka bjeloočnice između gornjeg kapka i šarenice.
Moebiusov znak- znak tireotoksikoze; kada fiksiraju pogled na bliski predmet, oči ne mogu dugo ostati u položaju konvergencije, a jedna od njih ubrzo se pomiče prema van.
Neuropsihička sfera.
Pritužbe na glavobolje, vrtoglavicu, mrlje pred očima, tinitus.
Svijest je bistra. Stupanj učinkovitosti je smanjen. Spavanje je poremećeno. Vaša procjena vašeg stanja je primjerena.
Inteligencija odgovara stupnju razvoja. Pažnja nije oslabljena. Pamćenje nije narušeno.
Raspoloženje je ravnomjerno, društveno.
Nema hipohondrijske anksioznosti. Uravnotežena.
Osjetilni organi su normalni.
Na temelju podataka objektivnog pregleda pacijenta moguće je identificirati glavne "izravne znakove" bolesti, koji uključuju puhajući sistolički šum otkriven tijekom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti (iznad aorta). Šum se bolje čuje kada se pacijent nalazi na desnoj strani i zadržava dah tijekom faze udisaja, što ukazuje na poteškoće u protoku krvi kroz ušće aorte, posebno u kombinaciji sa slabljenjem. tonova na svim točkama auskultacije. To nam omogućuje da s većim povjerenjem govorimo o prevladavanju aortne stenoze
Pomak apikalnog impulsa ulijevo i dolje, njegovo povećanje površine ukazuje na dilataciju lijeve klijetke. O tome svjedoči i perkusirano značajno proširenje granice srca prema van, koja odgovara desno: 2 cm prema van od desne parasternalne linije, odozgo - u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije, lijevo - u 6. interkostalnom prostoru duž lijeve prednje aksilarne linije.
Nedostatak pulsa, mali spori puls može ukazivati na smanjenje minutnog volumena srca. U tom bi slučaju bilo logično uočiti smanjenje sistoličkog tlaka, međutim, tako relativno visoke brojke sistoličkog tlaka u bolesnika (140 mmHg) mogu nastati kao posljedica arterijske hipertenzije, kao posljedica uključivanja renin- angiotenzin
mehanizam zbog smanjenog bubrežnog protoka krvi u uvjetima smanjenog minutnog volumena.
Otok donjih ekstremiteta, težina u desnom hipohondriju, povećanje jetre (jetra se palpira 3 cm ispod ruba rebarnog luka duž desne srednjeklavikularne linije) ukazuje na zatajenje desne klijetke.
Preliminarna dijagnoza: Reumatizam, neaktivna faza. Zamjena mitralnog zaliska s kuglastom protezom 1982. Kombinirana bolest aortnog zaliska s dominantnom stenozom. Zatajenje cirkulacije P b st. Ishemija srca. Aterosklerotična kardioskleroza, ateroskleroza aorte i srčanih žila. Arterijska hipertenzija I stadija
Analiza krvi
Rezultati Normativi u jedinicama. SI
Hemoglobin M 130-160 g/l
F 133,5 120-140 g/l
Crvena krvna zrnca M 4-5*^12/l
F 4,4 3,9-4,7* 10^12/l
Indeks boje 0,9 0,85-1,05
Hematokrit M 40-54%
Trombociti 260 180-320*10^9/l
Leukociti 6,84 4-9*10^9/l
Band 2 1-6%
Segmentirano 54 47-72%
Eozinofili 2 0,5-5%
Bazofili - 0-1%
Limfociti 38 19-37%
Monociti 4
ESR 10 2-15 mm/sat
Kemija krvi.
Norm Jedinica Rezultat
Ukupni proteini 8,5 g % 6,0-8,0
Albumin 4,8 g % 3,5-5,0
Kreatinin 1,3 mg % 0,7-1,4
Glukoza 119 mg % 80-120
Mokraćna kiselina 4,8 mg % 2,5-7,0
Ukupni bilirubin 0,9 mg % 0,1-1,0
Izravni bilirubin 0,4 mg % 0,0-0,3
Protrombinski indeks 36% (N 85-110
ESR 6 mg/l
RBC 4,57 10^12\l
PLT 108,0 ^10 ^12
WBC 4,31* 10^9\l
Titar anti-o streptolizina ispod 200 mg/l
Hormoni štitnjače
T3 - 1,22 (0,6 – 1,29)
T4 - (slobodan) 191,2 (60-160 mmol\l)
T4 - (zbroj) 5,4 (0,25 4,0 IU\l)
Enzimi jetre
AsT 69,1 jedinica/l
AlT 55,4 jedinica/l
ADH 902 jedinica/l
Koagulogram.
Indikator Rezultat Jedinice norme
AVR (vrijeme aktiviranja 99 sek. 50-70
kalcifikacija)
APTT (aktiviran djelomično 43 sek. 38-55
tromboplastinsko vrijeme)
PI (protrombinski indeks) 82% 85-110
Fibrinogen 3,35 mg/ml 2,0-4,0
TV 34 g/l 28-32
Iscjedak iz sputuma
S. Saprophyticus 10^7
S. gr. virindans 10^4
Analiza urina.
Količina: 250 ml
Boja: jantar
Reakcija: blago kisela
Specifična težina: 1010
Proteini: ne
Glukoza: ne
Aceton: ne
Žučne kiseline: negativno.
Urobilin: normalno
Epitelne stanice su ravne: malo
Leukociti: 2-4 po vidnom polju
Crvena krvna zrnca: 0-1-2 po vidnom polju
Hijalinski cilindri: odsutni
Cilindri za zrno: nema
Epitelne stanice bubrega: nema
Soli: nema
Jetra je najveća žlijezda u ljudskom tijelu. Nalazi se na desnoj strani donjeg prsnog koša. Njegove su funkcije raznolike. Ovo je "filtar" tijela koji održava postojanost unutarnjeg okruženja.
Metoda koja vam omogućuje da saznate veličinu jetre prema Kurlovu, a time i procijenite njezine funkcije, od velike je dijagnostičke važnosti. Omogućuje nam da sugeriramo dijagnozu u ranim fazama bez dodatnih pregleda.
Suština Kurlov metode
Ljudska tkiva imaju različite gustoće. Tijekom perkusije, odnosno lupkanja u zoni projekcije određenog dijela tijela, javljaju se različiti zvučni fenomeni. To je osnova za određivanje veličine jetre prema Kurlovu.
Istraživanje može biti izravno, kada se udarci nanose prstima jedne ruke, ili osrednje. U potonjem slučaju, treći prst desne ruke koristi se za tapkanje po srednjoj falangi istog prsta lijeve ruke.
Perkusiju treba izvoditi ležeći na leđima. Najprije se odredi srednja klavikularna linija s desne strane. Spušta se sredinom ključne kosti, a zatim duž bradavica kod muškaraca. Kod žena se ne biste trebali voditi bradavicama, jer grudi imaju različite oblike. Zatim postoji prednji medijan, koji ide duž središta prsne kosti, i lijevi rebreni luk.
Gornja granica žlijezde perkutira se odozgo prema dolje duž srednjeklavikularne linije. S glatkim perkusijskim udarcima odozgo prema dolje duž srednjeklavikularne dijagonale čuje se jasan plućni zvuk, koji je posljedica sadržaja slobodnog plina u plućima, zatim zvuk postaje tup. Ovo je gornja projekcija organa. Konvencionalno se ova projekcija prebacuje vodoravno u sredinu. Gornja projekcija nije određena duž rebrenog luka.
Donja granica dijela tijela se ispituje duž sve tri linije. U tom slučaju dolazi do prijelaza iz timpanijskog zvuka (sličan zvuku bubnja; također se javlja zbog sadržaja zraka u crijevima, ali u manjoj količini nego u plućima) u tupi.
Dječje veličine
Veličina organa uvelike se razlikuje između dojenčadi i školske djece. Uostalom, do kraja škole, tijelo je fizički potpuno formirano, već odgovara veličini i proporcijama onima odraslih. Kod dojenčadi je veći, zauzima 4,2% tijela, a kod odrasle osobe samo 2,7%.
Tablica težine prema dobi:
U dojenčadi najvažniji dio tijela još nema lobularnu strukturu, a njegova je aktivnost još nesavršena. Do godine stječe dionice, a one prave čine većinu. Do dobi od osam godina počinje u potpunosti obavljati sve funkcije, jer se stanice jetre poboljšavaju i dobivaju karakterističan radijalni položaj.
Granice jetre u djece mlađe od 6-8 godina značajno se razlikuju od onih u starije djece. Uz perkusiju metodom Kurlov, donja granica duž sve tri ravne linije bit će niža za 2-4 cm. Prianjanje uz takve bolesti lako je objasniti.
Stanice u režnjićima nastavljaju se diferencirati do 8-10 godine starosti i do tada ne mogu detoksicirati bakterijske toksine. Međutim, tkiva su dobro prokrvljena i brzo se regeneriraju.
Veličine za odrasle
U odraslih je jetra normalno smještena u epigastričnoj regiji u desnom hipohondriju, pokrivena dijafragmom. Sastoji se od četiri režnja: kvadrata, kaudata, desnog i lijevog.
Posljednji režanj djelomično zauzima epigastrij. Ukupna masa žlijezde je otprilike 1,5 kilograma. Težina svakog režnja određuje se do najbližeg centimetra pomoću ultrazvuka.
Granice parenhimskog organa odozgo dopiru do hrskavice petog rebra s desne strane, gdje je organ prekriven dijafragmom, a s lijeve strane šestog rebra. Donji rub jetre normalno ne bi trebao prelaziti rebreni luk, već s lijeve strane ići ispod njega do točke spoja hrskavice sedmog i osmog rebra.
Uz prednju središnju liniju, granica se nalazi između gornje i srednje trećine od udaljenosti do pupka i xiphoid procesa, a duž lijevog obalnog luka - na razini uz rub prsne kosti.
Ukupna masa tjelesnog "filtera" varira ovisno o strukturi osobe, a također se lako mijenja s različitim bolestima. Najčešći uzroci kod odraslih su virusni hepatitis i alkoholna ciroza. Normalne dimenzije: duljina oko 28 centimetara, visina lijevog režnja 15 cm, a suprotnog režnja do 20-21 cm.
Norme prema metodi Kurlov kod odraslih:
Perkusija jetre proizvodi tup zvuk. Najveća žlijezda je djelomično prekrivena plućima, pa se pojavljuju dva tona: apsolutni i relativni. Obično je za orijentaciju dovoljna definicija apsolutne gluposti. Tijekom ove studije, osoba bi trebala biti u vodoravnom položaju, a ruka bi trebala biti paralelna s projekcijom.
Treba uzeti u obzir i tehniku. Kuckanje može biti glasno, tiho ili tiho. Pri pregledu ovog dijela tijela koristi se tiha perkusija, nanoseći srednje jake udarce prstom.
Najčešći način određivanja veličine žlijezde je gore opisana metoda.
Metoda za određivanje jetrene tuposti prema Obraztsovu nije izgubila svoj značaj.
Gornja granica apsolutne tuposti je fiksirana duž tri linije: parasternalne, srednjeklavikularne i prednje aksilarne.
Donji se perkutira duž svih pet, uključujući prednji srednji rektum i rebreni luk. Tehnika je slična gore opisanoj metodi.
Dimenzije prema Obraztsovu su normalne:
Palpacija jetre
Palpacija dijelova tijela može biti površna i duboka. Tijekom površne palpacije ruka lagano pritišće prednji trbušni zid. Određuje lokalnu bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji u bolestima žlijezde. Jaka bol ukazuje na peritonitis, akutni kolecistitis i kolelitijazu. S kroničnim kolecistitisom često se javlja blaga ili umjerena bol u desnom hipohondriju.
Duboka palpacija temelji se na činjenici da sadržaj trbušne šupljine pada dubokim udahom i jastučićima 2-5 prstiju možete opipati donji rub dijela tijela koji se pregledava.
Prema tehnici, trebate sjesti s desne strane osobe koju pregledavate i lijevom rukom uhvatiti rebreni luk. U ovom slučaju, palac se nalazi ispred, a ostala četiri su na lumbalnoj regiji. To otežava širenje rebara tijekom udisaja i potiče potiskivanje parenhimskog organa pomoću dijafragme. Četiri prsta desne ruke položena su na hipohondrij.
Zatim ispitanik treba duboko udahnuti trbuhom. Rub kapsule trebao bi normalno biti gladak, zaobljen, bezbolan i gust. Palpacija može biti otežana kod izrazito pretilih osoba, kao i kod sportaša s dobro razvijenim rektusom abdominisa.
Teško zbijanje tkiva javlja se kod raka, ciroze ili kroničnog hepatitisa.
Povećanje je moguće kod zatajenja srca desne klijetke, bolesti krvi poput leukemije, anemije, zaraznih bolesti, hepatitisa i ciroze. Prati ga jaka bol zbog rastezanja kapsule, s izuzetkom ciroze.
Stotine dobavljača donose lijekove za hepatitis C iz Indije u Rusiju, ali samo M-PHARMA će vam pomoći pri kupnji sofosbuvira i daklatasvira, a profesionalni savjetnici će odgovoriti na sva vaša pitanja tijekom cijelog liječenja.
Palpacija jetre
Površinska palpacija za bolesti jetre može otkriti područje boli u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji. Osobito jaka lokalna bol, čak i uz lagani dodir prednjeg trbušnog zida u području projekcije žučnog mjehura, uočena je kod akutnog kolecistitisa i bilijarne kolike. Kod kroničnog kolecistitisa obično se otkriva samo blaga ili umjerena bol na takozvanoj točki žučnog mjehura: ona odgovara projekciji njegovog dna na prednju trbušnu stijenku i normalno je lokalizirana u većini slučajeva izravno ispod desnog rebrenog luka duž vanjskog ruba. desnog ravnog trbušnog mišića.
Palpacija jetre provodi se metodom Obraztsov-Strazhesko. Princip metode je da se pri dubokom udahu donji rub jetre spušta prema prstima koji pipaju, a zatim, udarajući o njih i skliznuvši s njih, postaje opipljiv. Poznato je da jetra, zbog svoje neposredne blizine dijafragmi, ima najveću respiratornu pokretljivost među trbušnim organima. Posljedično, kod palpacije jetre aktivnu ulogu ima njezina vlastita dišna pokretljivost, a ne palpirajući prsti, kao kod palpacije crijeva.
Palpacija jetre i žučnog mjehura provodi se u stojećem ili ležećem položaju bolesnika (međutim, u nekim slučajevima je palpacija jetre lakša kada se bolesnik nalazi na lijevom boku; u tom slučaju jetra izlazi iz hipohondrija pod utjecajem gravitacije i tada je lakše palpirati njegov donji prednji rub). Palpacija jetre i žučnog mjehura provodi se prema općim pravilima palpacije, a najviše se pozornost posvećuje prednjem donjem rubu jetre, po čijim svojstvima (konture, oblik, bolnost, konzistencija) fizikalna prosuđuje se stanje same jetre, njen položaj i oblik. U mnogim slučajevima (osobito kod prolapsa ili povećanja organa), osim ruba jetre, koji se često može pratiti palpacijom od lijevog hipohondrija prema desnom, također je moguće palpirati gornju prednju površinu jetre. jetra.
Ispitivač sjedne desno uz krevet na stolicu ili na stolac okrenut prema ispitaniku, položi dlan i četiri prsta lijeve ruke na desnu slabinsku regiju, a palcem lijeve ruke pritišće sa strane i ispred na obalnom luku, što pomaže približiti jetru desnoj ruci koja se palpira i, otežavajući širenje prsnog koša tijekom udisaja, pomaže u jačanju ekskurzija desne kupole dijafragme. Dlan desne ruke položi se ravno, s blago savijenim prstima, na trbuh bolesnika neposredno ispod rebrenog luka duž srednjeklavikularne linije i lagano pritisne vršcima prstiju na trbušnu stijenku. Nakon takvog položaja ruku, od ispitanika se traži da duboko udahne; Jetra se, spuštajući se, prvo približava prstima, zatim ih obilazi i izmiče ispod prstiju, tj. palpira se. Ruka ispitivača cijelo vrijeme ostaje nepomična, a tehnika se ponavlja nekoliko puta.
Položaj ruba jetre može varirati ovisno o raznim okolnostima, stoga je, kako bismo znali gdje staviti prste desne ruke, korisno prvo perkusijom odrediti položaj donjeg ruba jetre. .
Prema V.P. Obraztsovu, normalna jetra je palpabilna u 88% slučajeva. Osjeti palpacije dobiveni s donjeg ruba jetre omogućuju određivanje njegovih fizičkih svojstava (mekana, gusta, neravna, oštra, zaobljena, osjetljiva itd.). Rub nepromijenjene jetre, opipljiv na kraju dubokog udaha 1-2 cm ispod rebrenog luka, mekan je, oštar, lako se uvlači i neosjetljiv.
Donja granica normalne jetre obično se može napipati duž desne srednjeklavikularne linije; desno od nje, jetra se ne može palpirati, jer je skrivena hipohondrijem, a lijevo, palpacija je često teška zbog težine trbušnih mišića. Kad se jetra poveća i otvrdne, to se može napipati po svim linijama. Bolesnike s distenzijom abdomena preporučljivo je pregledati na prazan želudac kako bi se olakšala palpacija. Kada se tekućina nakuplja u trbušnoj šupljini (ascites), nije uvijek moguće palpirati jetru u vodoravnom položaju bolesnika. U tim slučajevima koristi se navedena tehnika, ali se palpacija izvodi u uspravnom položaju ili s bolesnikom na lijevom boku. Ako se nakupi jako velika količina tekućine, ona se najprije oslobađa paracentezom. Ako postoji velika nakupina tekućine u trbušnoj šupljini, jetra se također pipa palpacijom potiski-povlačenje. Da biste to učinili, desna ruka s blago savijenim prstima II-IV postavljena je u donju desnu polovicu trbuha, okomito na navodni donji rub jetre. Sa sklopljenim prstima desne ruke nanose se udarci nalik guranju na trbušnu stijenku i pomiču se u smjeru odozdo prema gore dok se ne osjeti gusto tijelo jetre, koje se udarcem prstima prvo pomiče u dubine trbušne šupljine, a zatim ih udari i postane opipljiv (simptom plutajućeg komada leda).
Bolnost je karakteristična za upalno oštećenje jetre s prijelazom upalnog procesa na jetrenu kapsulu ili njezino rastezanje (na primjer, sa stagnacijom krvi u jetri zbog zatajenja srca).
Jetra zdrave osobe, ako je dostupna palpaciji, ima meku konzistenciju s hepatitisom, hepatozom i srčanom dekompenzacijom, gušća je. Jetra je posebno gusta u slučaju ciroze (rub joj je oštar, a površina glatka ili sitno kvrgava), tumorske lezije višestrukih metastaza raka (u tim slučajevima ponekad je površina jetre hrapavo-kvrgava, što odgovara površinski locirane metastaze, a donji rub je neravan), s amiloidozom. Ponekad je moguće palpirati relativno mali tumor ili hidatidnu cistu.
Određena je udaljenost donjeg ruba povećane jetre u odnosu na rebreni luk duž desne prednje aksilarne, desno u blizini sternalne i lijeve parasternalne linije. Podaci palpacije razjašnjavaju ideje o veličini jetre dobivene perkusijom.
Žučni mjehur se obično ne može opipati, jer je mekan i praktički ne strši ispod ruba jetre. Ali kada se žučni mjehur poveća (vodanica, kamenac, rak itd.), postaje dostupan palpaciji. Palpacija mokraćnog mjehura se provodi u istom položaju bolesnika kao i palpacija jetre, a neposredno ispod njega, na vanjskom rubu desnog ravnog mišića, pipa se žučni mjehur prema pravilima. za palpaciju same jetre. Najlakše se otkriva pomicanjem prstiju poprečno na os žučnog mjehura. Žučni mjehur se palpatorno određuje u obliku kruškolikog tijela različite veličine, gustoće i bolnosti, ovisno o prirodi patološki proces u sebi ili u organima koji ga okružuju (primjerice, povećani meko-elastični mjehur kada je zajednički žučni kanal začepljen tumorom - Courvoisier-Terrier znak; gusti - kvrgavi mjehur zbog neoplazmi u njegovoj stijenci, kada je ispunjen kamenjem, kada je stijenka upaljena itd.) refleksna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u području desnog hipohondrija otežava palpaciju.
Ova metoda palpacije jetre i žučnog mjehura je najjednostavnija, najprikladnija i daje najbolje rezultate. Teškoća palpacije, a ujedno i svijest da se jedino njome mogu dobiti vrijedni podaci za dijagnozu, natjerali su nas da tražimo najbolju metodu palpacije. Predložene su različite tehnike koje se uglavnom svode na različite položaje ruku ispitivača ili promjene položaja ispitivača u odnosu na pacijenta. Međutim, ove metode nemaju nikakve prednosti pri proučavanju jetre i žučnog mjehura. Nije stvar u raznolikosti tehnika, već u iskustvu istraživača i njegovom sustavnom provođenju plana pregleda trbušne šupljine u cjelini.
Perkusija jetre
Metoda udaraljki omogućuje određivanje granica, veličine i konfiguracije jetre. Perkusijom se određuju gornja i donja granica jetre. Razlikuju se gornje granice dvije vrste jetrene tuposti: relativna tupost, koja daje predodžbu o pravoj gornjoj granici jetre, i apsolutna tupost, tj. gornja granica dijela prednje površine jetre, koja je neposredno uz prsa i nije prekrivena plućima. U praksi su ograničeni na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj gornje granice relativne tuposti jetre nije stalan i ovisi o veličini i obliku prsnog koša, visini desnog kupola dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, te je gornju granicu relativne tuposti jetre teško odrediti. Naposljetku, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre događa se pretežno prema dolje, što se procjenjuje prema položaju njezina donjeg ruba.
Perkusija jetre provodi se u skladu s općim pravilima topografske perkusije. Za određivanje gornje granice apsolutne tuposti jetre koristi se tiha perkusija. Perkusija se izvodi odozgo prema dolje duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se utvrđuju kontrastom između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica označena je točkama na koži uz gornji rub prsta pesimetra uz svaku okomitu crtu. Normalno, gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednjeklavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru, tj. gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaju donjeg ruba desnog pluća. Na isti način možete odrediti položaj gornje granice jetre i leđa, ali obično su ograničeni na određivanje samo duž ove tri linije.
Određivanje donje granice apsolutne tuposti jetre donekle je otežano zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji pri perkusiji daju jak timpanitis, prikrivajući zvuk jetre. Uzimajući ovo u obzir, trebali biste koristiti najtiše udaraljke, ili još bolje, koristiti izravne udaraljke jednim prstom prema Obrazcovoj metodi. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsovu Strazhesku počinje u području desne polovice trbuha duž desne prednje aksilarne linije s pacijentom u vodoravnom položaju. Prst pesimetra postavlja se paralelno s očekivanim položajem donjeg ruba jetre i na takvoj udaljenosti od njega da se pri udarcu čuje bubanj (na primjer, u razini pupka ili ispod). Postupno pomičući prst-pesimetar prema gore, dosežu granicu prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Na tom se mjestu uz svaku okomitu liniju (desna midklavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja središnja linija), a ako je jetra značajno povećana, uz lijevu parasternalnu liniju, napravi oznaka na koži na donjem rubu prsta pesimetra.
Pri određivanju lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prstni pesimetar postavlja se okomito na rub lijevog obalnog luka na razini VIII-IX rebara i perkutira se udesno neposredno ispod ruba obalnog luka do točka u kojoj zvuk timpanije (u području Traubeovog prostora) prelazi u tup.
Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u vodoravnom položaju bolesnika s normosteničkim oblikom prsnog koša prolazi u desnoj prednjoj aksilarnoj liniji na X rebru, duž srednjeklavikularne linije uz donji rub desnog rebarnog luka, duž desna parasternalna linija 2 cm ispod donjeg ruba desnog kostalnog luka, duž prednje srednje linije 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog procesa (na granici gornje trećine udaljenosti od baze xiphoida proces do pupka), s lijeve strane se ne proteže do stražnje srednje linije. Položaj donjeg ruba jetre može normalno varirati ovisno o obliku prsnog koša i konstituciji osobe, ali to se odražava uglavnom samo na razini njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, s hipersteničnim prsima, donji rub jetre nalazi se malo iznad naznačene razine, a s asteničnim prsima, niže, otprilike na sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka. U okomitom položaju bolesnika primjećuje se pomak donjeg ruba jetre prema dolje za 1-1,5 cm. Kada je jetra povećana, mjesto njenog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoidnog procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba obalnog luka i lijevo od te linije (uzduž toka obalnog luka).
Dobiveni podaci iz perkusije jetre omogućuju određivanje visine i veličine jetrene tuposti. Da biste to učinili, udaljenost između dviju odgovarajućih točaka gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre mjeri se duž okomitih linija. Ova normalna visina duž desne prednje aksilarne linije je 10 - 12 cm. duž desne srednje klavikularne linije 9-11 cm, a uz desnu parasternalnu liniju 8-11 cm. Odostraga je teško odrediti perkusijsku zonu tuposti jetre (stapa se sa zonom tupog zvuka koju formiraju. debeli sloj lumbalnih mišića, bubrega i gušterače), ali ponekad je moguće u obliku trake širine 4-6 cm. To omogućuje da se izbjegne pogrešan zaključak da je jetra povećana u slučajevima kada je spuštena i proteže se ispod desnog obalnog luka, a također je nešto zakrenuta prema naprijed oko svoje osi, tada se traka tupog zvuka iza postaje uža.
Perkusija jetre prema Kurlovu. Pri perkusiji jetre po Kurlovu određuju se sljedeće tri veličine: prva veličina duž desne srednjeklavikularne linije od gornje do donje granice apsolutne tuposti jetre (normalno 9-11 cm), druga veličina duž prednje središnja linija od gornje granice jetre do donje (normalno 7 9 cm), treća veličina uz rub obalnog luka (normalno 6-8 cm).
Dijagnostičku vrijednost ima određivanje udarnih granica jetre i njezine veličine. Međutim, pomak gornje granice (gore ili dolje) češće je povezan s ekstrahepatičnim promjenama (visoki ili niski položaj dijafragme), prisutnost subfreničnog apscesa, pneumotoraks, eksudativni pleuritis). Samo s ehinokokozom i rakom jetre njegova se gornja granica može pomaknuti prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema gore ukazuje na smanjenje njezine veličine, ali se također može primijetiti kod nadutosti i ascitesa, gurajući jetru prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema dolje uočava se u pravilu kada se organ povećava kao posljedica različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, stagnacija krvi kod zatajenja srca itd.), ali je ponekad se objašnjava niskim položajem dijafragme. Sustavno promatranje udaraljnih granica jetre i promjena u visini jetrene tuposti omogućuje nam da procijenimo povećanje ili smanjenje ovog organa tijekom bolesti.
Žučni mjehur se obično ne određuje perkusijom, ali uz značajno povećanje može se odrediti vrlo tihom perkusijom.
Perkusijom se utvrđuje ne samo veličina jetre i žučnog mjehura (topografska perkusija), već i procjena njihovog stanja: perkusija (pažljiva) po površini povećane jetre ili po području gdje se nalazi žučni mjehur uzrokuje bol. tijekom upalnih procesa (hepatitis, kolecistitis, perikolecistitis i dr.). Lupkanje (succusio) po desnom rebrenom luku uzrokuje bol i kod bolesti jetre i žučnih putova, osobito kod kolelitijaze (Ortnerov simptom).
Palpacija slezene
Palpacija slezene se provodi dok pacijent leži na leđima ili na desnom boku. U prvom slučaju bolesnik leži na krevetu s niskim uzglavljem, ruke su mu ispružene uz tijelo, a noge također ispružene. U drugom slučaju, pacijent je položen na desni bok, glava mu je blago nagnuta naprijed prema prsima, lijeva ruka, savijena u zglobu lakta, slobodno leži na prednjoj površini prsa, desna noga je ispružena, lijeva je savijena u zglobovima koljena i kuka. U ovom položaju postiže se maksimalno opuštanje trbušnog tiska, a slezena se pomiče bliže naprijed. Sve to olakšava određivanje palpacijom čak i uz malo povećanje. Liječnik sjedi s desne strane pacijenta, okrenut prema njemu. Liječnik stavlja lijevu ruku na lijevu polovicu prsnog koša pacijenta između VII i X rebra duž aksilarnih linija i lagano je stisne, ograničavajući joj pokrete tijekom disanja. Liječnik stavlja desnu ruku s blago savijenim prstima na anterolateralnu površinu pacijentovog trbušnog zida na rubu rebrenog luka, na spoju kraja X rebra s njim, ili, ako pregled i preliminarni perkusijski podaci dopuštaju posumnjati na povećanje slezene, na očekivanom mjestu njezina anteroinferiornog ruba. Zatim, dok pacijent izdiše, desnom rukom liječnik lagano pritišće trbušnu stijenku, tvoreći džep; Zatim liječnik traži od pacijenta da duboko udahne. U trenutku udisaja, ako je slezena dostupna palpaciji i pravilno se izvodi, slezena se, krećući se silazno dijafragmom prema dolje, svojim prednje-donjim rubom približava prstima desne ruke liječnika, naslanja se na njih i, svojim daljnjim kretanjem provlači ispod njih. Ova tehnika se ponavlja nekoliko puta, pokušavajući ispitati cijeli opipljivi rub slezene. Istodobno se obraća pozornost na veličinu, bolnost, gustoću (konzistenciju), oblik, pokretljivost slezene i utvrđuje se prisutnost zareza na prednjem rubu. Jedan ili više zareza na prednjem rubu, karakterističnih za slezenu, identificiraju se velikim povećanjem. Pomažu u razlikovanju slezene od drugih povećanih trbušnih organa, poput lijevog bubrega. Uz značajno povećanje slezene, također je moguće ispitati njegovu prednju površinu, koja izlazi ispod ruba obalnog luka.
Normalno, slezena se ne može palpirati. Palpaciji postaje dostupan tek kod značajnog prolapsa (rijetko kod ekstremnih stupnjeva enteroptoze), najčešće kod povećanja. Povećana slezena opaža se kod nekih akutnih i kroničnih zaraznih bolesti (tifus i relapsna groznica, Botkinova bolest, sepsa, malarija itd.), ciroze jetre, tromboze ili kompresije slezene vene, kao i kod mnogih bolesti hematopoetskog sustava (hemolitička anemija, trombocitopenična purpura, akutna i kronična leukemija). Značajno povećanje slezene naziva se splenomegalija (od grčkog Splen - slezena, megas - veliki). Najveće povećanje slezene opaža se u završnom stadiju kronične mijeloične leukemije, u kojoj često zauzima cijelu lijevu polovicu trbuha, a svojim donjim polom prelazi u zdjelicu.
U akutnim zaraznim bolestima, gustoća slezene je niska; Slezena je posebno mekana, tjestaste konzistencije kod sepse. Kod kroničnih zaraznih bolesti, ciroze jetre i leukemije, slezena postaje gusta; Kod amiloidoze je vrlo gusta.
U većini bolesti palpacija slezene je bezbolna. Postaje bolna kod infarkta slezene, perisplenitisa, a također i kod brzog povećanja zbog istezanja kapsule, na primjer, kada u njoj stagnira venska krv zbog tromboze slezene vene. Površina slezene je obično glatka, neravnina njezina ruba i površine određena je kod perisplenitisa i starih infarkta (postoje retrakcije), tuberoznost njezine površine opažena je kod sifilitičnih guma, ehinokoknih i drugih cista i iznimno rijetkih tumora slezene. slezena.
Pokretljivost slezene obično je prilično značajna; ograničeno je na perisplenitis. Naglo povećana slezena ostaje nepomična tijekom disanja, ali obično se može pomicati rukom tijekom palpacije. Često se kod leukemije povećava ne samo slezena, već i jetra (zbog metaplazije), koja se također ispituje palpacijom.
Perkusija slezene
Pri proučavanju sustava hematopoetskih organa perkusija ima ograničenu vrijednost: koristi se samo za približno određivanje veličine slezene. Zbog činjenice da je slezena okružena šupljim organima (želudac, crijeva) koji sadrže zrak i proizvode glasan timpanijski zvuk pri perkusiji, ovom metodom nemoguće je točno odrediti njezinu veličinu i granice.
Perkusija se izvodi tako da bolesnik stoji ili leži na desnom boku. Morate udarati vrlo tiho od jasnog zvuka do tupog zvuka; Najbolje je koristiti metodu Obraztsov. Da bi se odredio promjer tuposti slezene, perkusija se izvodi duž linije koja se nalazi 4 cm lateralno od lijeve kostartikularne linije (ova linija povezuje sternoklavikularni zglob sa slobodnim krajem 11. rebra). Normalno, slezena se utvrđuje između IX i XI rebra: njezina veličina je 4-6 cm. Duljina slezene proteže se medijalno do kostartikularne linije; perkusiona veličina tuposti duge slezene je 6-8 cm
Izvor: StudFiles.net