Skala rizika od krvarenja je krvarila. Konstantni antikoagulansi i krvarenje: zašto pilule uzrokuju probleme. Uzroci krvarenja pri uzimanju antikoagulansa

Povratak na broj

HAS-BLED vaga

HAS-BLED rezultat je jednostavan i pouzdan klinički alat za procjenu jednogodišnjeg rizika od velikog krvarenja. Veliko krvarenje definira se kao: svako intrakranijalno krvarenje, krvarenje koje zahtijeva hospitalizaciju ili je praćeno padom hemoglobina > 2 g/l ili zahtijeva transfuziju krvi.

Ljestvica je izrađena na temelju stvarnog života skupine od 3978 pacijenata s fibrilacijom atrija.

Ocjenu rizika od krvarenja uveli su R. Pister i suradnici 2010. godine i nazvana je HAS-BLED kao akronim:

— Hipertenzija - hipertenzija (sistolički krvni tlak > 160 mmHg);

— Abnormalna funkcija bubrega/jetre - oštećena funkcija bubrega— 1 bod (kronična dijaliza, ili kreatinin u serumu > 200 µmol/L, ili povijest transplantacije bubrega) i/ilidisfunkcija jetre— 1 bod (kronična bolest jetre ili funkcionalno oštećenje: bilirubin > 2× gornja granica normale ili povišena aspartat aminotransferaza/alanin aminotransferaza/alkalna fosfataza > 3× gornja granica normale);

— Moždani udar - moždani udar;

— Povijest krvarenja ili predispozicija - povijest krvarenja i/ili sklonost njemu (npr. krvareća dijateza, anemija);

— Labilni međunarodni normalizirani omjer (INR)- labilni međunarodni normalizirani omjer< 60 % (pokazatelj sustava zgrušavanja krvi, izračunat pri određivanju protrombinskog vremena, pokazatelj je uveden radi ujednačenosti u procjeni učinka antikoagulansa na protrombinsko vrijeme i korekcije propisivanja doza antikoagulansa);

— Stariji – dob (>65 godina);

— Lijekovi/alkohol istovremeno - uzimanje lijekova zajedno (npr. antikoagulansi i nesteroidni protuupalni lijekovi)— 1 bod i/ili alkohol— 1 bod.

Za svaku stavku dodjeljuje se 1 bod, rezultat je jednostavni zbroj bodova. Maksimalan broj bodova na ljestvici je 9.

Učinkovitost bilo kojeg antitrombotičkog liječenja mora biti uravnotežena s rizikom od velikog krvarenja, osobito intracerebralnog krvarenja, koje je često fatalno. Stoga treba procijeniti rizik od krvarenja prije propisivanja antikoagulansa u bolesnika s fibrilacijom atrija.

Bolesnici s visokim rizikom od krvarenja (HAS-BLED rezultat > 3) trebaju biti podvrgnuti redovitoj kliničkoj procjeni nakon početka oralne antikoagulantne terapije.

HAS-BLED skor uključen je u europske i kanadske smjernice za liječenje fibrilacije atrija od 2010. godine. Ljestvica je potvrđena u različitim neovisnim skupinama i dobro korelira s rizikom od intracerebralnog krvarenja.

Reference

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Nova ocjena jednostavna za korištenje (HAS-BLED) za procjenu jednogodišnjeg rizika od velikog krvarenja u pacijenata s fibrilacijom atrija: Euro Heart Survey // Chest. — studeni 2010. - 138 (5). - 1093-100.

2. Autori/članovi radne skupine, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Usmjereno ažuriranje ESC smjernica za liječenje fibrilacije atrija iz 2012.: ažuriranje Smjernica ESC za liječenje fibrilacije atrija iz 2010. Razvijen uz poseban doprinos Europskog udruženja srčanog ritma // Eur. Heart J. - 2012. studeni. - 33 (21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Usporedna validacija nove ocjene rizika za predviđanje rizika od krvarenja u bolesnika koji liječe antikoagulante s fibrilacijom atrija: HAS-BLED (hipertenzija, abnormalna funkcija bubrega/jetre, moždani udar, povijest ili predispozicija krvarenja, labilni INR, starije osobe, lijekovi/alkohol istodobno) rezultat / / J. Am. Coll. Cardiol. — 2011. 11. siječnja — 57(2). - 173-80 (prikaz, stručni).

	Zbroj bodova prema ljestvici CHA2DS2VASc
Jedan "veliki" čimbenik rizika ili ≥ 2 "klinički značajna manja čimbenika rizika"		Oralni antikoagulansi
Jedan "klinički značajan mali faktor rizika"		Prednost pred acetilsalicilnom kiselinom imaju oralni antikoagulansi ili acetilsalicilna kiselina u dozi od 75 – 325 mg/dan.
Bez faktora rizika		Acetilsalicilna kiselina ili nemojte koristiti antitrombotike. Poželjno je ne koristiti antitrombotike.

Antitrombocitni lijekovi, uključujući acetilsalicilnu kiselinu, također su široko primjenjivi, a ako postoje indikacije za primjenu acetilsalicilne kiseline, savjetuje se primjena u dozi od 75-325 mg/dan. Dokazano je da se u manjim dozama ne postiže antitrombotski učinak, a u većim se povećava rizik od krvarenja.

Također treba procijeniti rizik od komplikacija krvarenja (Tablica 4).

Vrijednost indeksa IMA- BLED≥ 3 označava visok rizik od krvarenja. U tom slučaju treba pažljivo odabrati dozu antitrombotika, a rizik od krvarenja tijekom liječenja antagonistima vitamina K i acetilsalicilne kiseline je usporediv.

Tablica 4

Ljestvica rizika od krvarenja

	Kliničke karakteristike	Broj bodova (minimalno 9)
	Arterijska hipertenzija (sistolički krvni tlak >160 mm Hg)
	Poremećena bubrežna funkcija (dijaliza, transplantacija ili serumski kreatinin > 200 µmol/l); jetre (na primjer, ciroza ili više od dvostruko povećanje bilirubina, u kombinaciji s trostrukim povećanjem AST, ALT ili alkalne fosfataze.
	Krvarenje (anamneza ili predispozicija, hemoragijska dijateza, anemija itd.)
	Labilni INR (nestabilan, visok ili nedavno dosegnut ciljani INR)
	Starost preko 65 godina
	Uzimanje određenih lijekova ili alkohola (po 1 bod) (antiagregacijski lijekovi, nesteroidni protuupalni lijekovi, zlouporaba alkohola)

Prevencija tromboembolijskih komplikacija tijekom kardioverzije

Povećan rizik od tromboembolije nakon kardioverzije dobro je poznat. U tom smislu, antikoagulacija se smatra obveznom prije elektivne kardioverzije ako AF traje dulje od 48 sati ili je njezino trajanje nepoznato (slika 3).

Liječenje antagonistima vitamina K (INR 2,0–3,0) treba nastaviti najmanje 3 tjedna prije kardioverzije. Tromboprofilaksa se preporučuje prije električne ili medikamentozne kardioverzije u bolesnika s AF u trajanju >48 sati, terapiju antagonistima vitamina K treba nastaviti najmanje 4 tjedna nakon kardioverzije, s obzirom na rizik od tromboembolije povezane s disfunkcijom lijevog atrija i njegovog dodatka (tako- nazvano “atrijalno omamljivanje” ≫). U prisustvu čimbenika rizika za moždani udar ili rekurentnu AF, liječenje antagonistima vitamina K provodi se doživotno, čak i ako se nakon kardioverzije održava sinusni ritam.

Ako epizoda AF traje kraće od 48 sati, kardioverzija se može hitno izvesti uz intravensku primjenu nefrakcioniranog heparina (nakon čega slijedi infuzija ili supkutana primjena heparina niske molekularne težine).

U bolesnika s čimbenicima rizika za moždani udar liječenje oralnim antikoagulansima započinje nakon kardioverzije i nastavlja se doživotno. Nefrakcionirani heparin ili heparin niske molekulske mase koristi se dok se ne postigne ciljni INR (2,0-3,0). U nedostatku čimbenika rizika za tromboemboliju, oralni antikoagulansi se ne smiju propisivati.

Bolesnici s AF >48 sati i hemodinamskim poremećajem (angina, infarkt miokarda, šok ili plućni edem) moraju biti podvrgnuti hitnoj kardioverziji. Prije vraćanja ritma propisuje se nefrakcionirani (UFH) ili niskomolekularni (LMWH) heparin. Nakon kardioverzije propisuju se oralni antikoagulansi, a liječenje heparinom se nastavlja do postizanja ciljnog INR (2,0-3,0). Trajanje antikoagulantne terapije (4 tjedna ili doživotno) ovisi o prisutnosti čimbenika rizika za moždani udar.

Obavezna 3-tjedna antikoagulacija prije kardioverzije može se smanjiti ako transezofagealna ehokardiografija ne otkrije tromb u lijevom atriju ili apendikuli lijevog atrija. Pomoću ove metode moguće je otkriti ne samo tromb u lijevom atrijalnom dodatku ili u drugim dijelovima ove komore srca, već i spontane odjeke ili

plak u aorti. Kardioverzija vođena transezofagealnom ehokardiografijom može poslužiti kao alternativa 3 tjedna antikoagulacije prije ponovnog uspostavljanja ritma kada su dostupni iskusno osoblje i tehničke mogućnosti, a kada je neophodna rana kardioverzija, antikoagulacija nije moguća (pacijent odbija ili visok rizik od krvarenja), ili postoji velika je vjerojatnost tromba u lijevom atriju ili njegovom dodatku. Ako se transezofagealnom ehokardiografijom ne otkrije tromb u lijevom atriju, tada se prije kardioverzije propisuje UFH ili LMWH, čija se primjena nastavlja dok se ne postigne ciljni INR uz uzimanje oralnih antikoagulansa.

Ako je tromb prisutan u lijevom atriju ili dodatku lijevog atrija, liječiti antagonistom vitamina K (INR 2,0–3,0) i ponoviti transezofagealnu ehokardiografiju. Kada se tromb otopi, može se napraviti kardioverzija, nakon čega se propisuje doživotna terapija oralnim antikoagulansima. Ako tromb i dalje postoji, ponovno uspostavljanje ritma može se odustati u korist kontrole ventrikularne brzine, osobito ako su simptomi AF kontrolirani s obzirom na visok rizik od tromboembolije s kardioverzijom.

S INR-om većim od 3,5, rizik od krvarenja, uključujući intrakranijski, značajno se povećava, a s INR-om od 2,0-3,0 rizik od krvarenja nije veći nego s manje od 2,0, ali postoji terapeutski učinak.

Za procjenu rizika od krvarenja razvijene su ljestvice rizika od krvarenja za pacijente koji primaju antikoagulantnu terapiju. Najpoznatija i u praksi najučinkovitija je HAS-BLED (IIa A) ljestvica. Vrijednost 3 ili više znači visok rizik od krvarenja i zahtijeva oprez – IIa B, ali to ne isključuje primjenu oralnih antikoagulansa.

HAS-BLED skala rizika od krvarenja:

Kod uzimanja oralnih antikoagulansa i antagonista vitamina K, INR služi kao vodič za klinički učinak. Za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u AF bez lezija srčanih zalistaka, terapijski raspon INR je 2,0-3,0 (optimalni raspon između učinkovitosti i sigurnosti; idealno 2,2-2,3). Održavanje INR-a u rasponu od 1,5-2,5 kod starijih bolesnika nije se isplatilo (povećan je broj moždanih udara), stoga se ne preporučuje održavanje INR-a ispod 2,0. S INR>3,5 značajno se povećava rizik od krvarenja, prvenstveno intrakranijalnog.

Osjetljivost na varfarin određena je nositeljstvom gena citokroma P450 2C9 (CYP2C9), koji kontrolira metabolizam varfarina u jetri, i gena kompleksa vitamin K epoksid reduktaza (VKORC1). Oni određuju potrebnu dozu varfarina i rizik od krvarenja. Genotipizacija ovih gena opravdana je samo u bolesnika s visokim rizikom od krvarenja. Godine 2010. FDA je objavila razine doza održavanja varfarina na temelju polimorfizama gore navedenih gena.

Odvojene skupine pacijenata:

1. planirane kirurške intervencije: Ako rizik od tromboembolijskih komplikacija nije visok i nema mehanoprotetskih srčanih zalistaka, moguće je privremeno ukidanje antagonista vitamina K uz stvaranje subterapijske antikoagulacije (INR).<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. ACVA ili TIA: prije početka antitrombotičke terapije potrebno je osigurati da je krvni tlak kontroliran i isključiti cerebralno krvarenje pomoću CT ili MRI - IIa C. U nedostatku intrakranijalnog krvarenja, pitanje propisivanja oralnih antikoagulansa može se odlučiti najranije 2 tjedna nakon moždanog udara, a kod intrakranijalnog krvarenja krvarenja, ne smiju se propisivati ​​antikoagulansi - IIa C. Ako je žarište ishemijskog moždanog udara veliko, preporučljivo je odgoditi propisivanje antikoagulansa zbog opasnosti od hemoragijske transformacije žarišta - IIa C. Ako bolesnik s AF razvije TIA, ali je moždani udar isključen i nema rizika od krvarenja, tada se preporučuje jer je moguće ranije započeti s primjenom antikoagulansa - IIa C. U slučaju hemoragičnog moždanog udara, antikoagulansi odmah se prekidaju i ponovno propisuju nakon duljeg vremenskog razdoblja i u nedostatku visokog rizika od ponovnog hemoragičnog moždanog udara.
3. Kronična ishemijska bolest srca: U slučaju stabilnog tijeka IHD-a (nema akutne ishemije i ne planira se TBKA) može se koristiti monoterapija oralnim antikoagulansima, prvenstveno varfarinom (u sekundarnoj prevenciji IHD-a djelotvoran je barem jednako kao aspirin, ali postoji je manji rizik od krvarenja nego kod uzimanja acetilsalicilne kiseline i klopidogrela studije ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. Nakon kirurške revaskularizacije miokarda u bolesnika s AF, postavlja se pitanje kombiniranja antagonista vitamina K s jednim od antitrombocita; agensi se mogu uzeti u obzir, ali to je slabo proučeno – IIb C.
4. PCI: Potrebno je izbjegavati, ako je moguće, ugradnju stentova s ​​lijekom, jer će u tom slučaju biti potrebno uzimati trostruku antitrombotsku terapiju najmanje 1 godinu, te pokušati ugraditi gole metalne stentove. U tom slučaju potrebna je trostruka antiagregacijska terapija 1 mjesec, zatim antagonist vitamina K + klopidogrel godinu dana - IIa C. U slučaju ugradnje medikamentoznih stentova potrebna je trostruka antiagregacijska terapija 3-6 mjeseci, zatim vitamin K. antagonist + klopidogrel do godina nakon postavljanja stenta - IIa C. Ako pacijent planira TBKA i ima visok ili umjeren rizik od tromboembolije, tada vrijednosti INR treba ostaviti unutar 2,0-3,0, ali odabrati, ako je moguće, radijalni pristup - IIa C. Za primarni hitni TBKA i INR veći od 2,0, bolje je suzdržati se od uzimanja blokatora IIb/IIIa receptora. Trostruku ili dvostruku antitrombotsku terapiju treba provoditi u kombinaciji s inhibitorima protonske pumpe ili inhibitorima H2-histaminskih receptora i održavati INR u rasponu od 2,0-2,5 - IIb C.
5. OK: u slučaju ACS i PCI potrebna je trojna antiagregacijska terapija najmanje 6 mjeseci, zatim antagonist vitamina K + klopidogrel ili acetilsalicilna kiselina do godinu dana nakon postavljanja stenta - IIa C. U slučaju ACS bez PCI ili kombinacija vitamina K antagonist se preporučuje godinu dana (INR 2, 0-3,0) s acetilsalicilnom kiselinom ili monoterapija s antagonistom vitamina K s INR od 2,5-3,5 – IIa C. Pristupi liječenju ACS tijekom početne terapije novim oralnim antikoagulansima imaju nije ispitano, pa se u ovom slučaju preporučuje prijelaz na varfarin. ECV za nestabilnu hemodinamiku, nemogućnost kontrole otkucaja srca ili trajnu ishemiju; po mogućnosti intravenska primjena beta-blokatora (I C) ili nedihidropiridinskih AC (IIa C; u nedostatku kliničkih znakova HF); u prisutnosti teške CHF, mogu se koristiti digoksin (IIb C) i/ili amiodaron (I C).
6. starije osobe: s godinama, u smislu prevencije tromboembolijskih komplikacija, učinkovitost antitrombocitnih lijekova opada, ali ostaje učinkovitost oralnih antikoagulansa; ali u starijih osoba, rizik od moždanog udara i drugih tromboembolija postupno raste, unatoč kontinuiranoj uporabi antikoagulansa.
7. kvarovi ventila: za kombinaciju defekata atrioventrikularnog ventila, samo oralni antikoagulansi; Ako postoji defekt mitralnog zalistka, potrebno je posebno razmotriti njegovu korekciju. Ciljane vrijednosti INR za mehanički protetski mitralni zalistak su najmanje 2,5, za aortalni zalistak - 2,0 (I B).
8. trudnoća: ECV je moguć u svim tromjesečjima (isti troškovi snage) – I C; u prvom tromjesečju pokušajte izbjeći bilo kakve lijekove; beta blokatore je najbolje izbjegavati (ograničenje rasta fetusa); u smislu antikoagulantne terapije: samo s visokim rizikom od TE, u prvom tromjesečju samo heparin ili LMWH, VKA samo od 2. tromjesečja (I C) i poništena mjesec dana prije poroda (I B); za smanjenje otkucaja srca, beta blokatori i AK (vrlo pažljivo u prvom tromjesečju) – IIa C; u smislu vraćanja ritma, možete koristiti flekainamid ili ibutilid – IIb C; ako su beta blokatori i AK kontraindicirani, može se koristiti digoksin – IIb C.
9. postoperativna AF: 30% nakon CABG, 40% nakon operacije zalistaka i 50% nakon kombinirane operacije srca razvije AF; učinkovita prevencija - beta blokatori i amiodaron, također, ali manje učinkovito smanjuju rizik od sotalola i atrijalne elektrostimulacije; ACE inhibitori i ARB, kao i kortikosteroidi, statini su kontroverzni, ponekad čak i štetni.
10. CHF: za kontrolu rada srca prije svega beta blokatori - I A. Ako su nedovoljno učinkoviti, digoksin - I B. Nedihidropiridinski AC samo uz očuvanu EF i uz neučinkovitost beta blokatora - IIb C. Kod nestabilne hemodinamike i nizak EF, preporuča se započeti liječenje amiodaronom – I B; u odsutnosti DPP-a alternativa u takvim slučajevima je digoksin - I C. Ako postoje indikacije za CRT, razmotriti ablaciju AV čvora - IIa B. Kod teške CHF i nestabilne hemodinamike koristi se samo amiodaron za kontrolu ritma - I C. Moguće je razmotriti izvođenje RFA – IIb B.
11. DPP: u prisutnosti kombinacije simptomatske DPP i AF, RFA je indicirana - I A; u društveno odgovornim profesijama, čak i kod asimptomatskih DPP i AF - I B. U asimptomatskim, ali jasno manifestnim oblicima DPP i AF, RFA također dolazi u obzir (preporučuje se za dodatni pregled TEES) - I B. U nedostatku očite indikacije u pozadini kombinacije DPP i AF, RFA se može provesti nakon objašnjavajućeg razgovora o mogućim rizicima na zahtjev pacijenta - ​​IIa B.

CHA2 DS2 -VASC

Ljestvica za procjenu rizika od tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s fibrilacijom/fluterom atrija

Faktor rizika
Moždani udar, prolazni ishemijski napad
ili povijest arterijske tromboembolije
Starost ≥75 godina
Arterijska hipertenzija
Dijabetes melitus
Kongestivno zatajenje srca/
LV disfunkcija (osobito, EF ≤40%)
Vaskularne bolesti (infarkt miokarda u
anamneza, periferna ateroskleroza,
aterosklerotski plakovi u aorti)
Dob 65-74 godine
Ženski rod

Zbroj bodova na ljestvici	Očekivana učestalost
CHA2 DS2-VASc	udaraca godišnje

Prevencija tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s fibrilacijom/fluterom atrija

	CHA2 DS2 -		antitrombotička terapija
1 "veliki"
faktor rizika
			Antagonist vitamina K
klinički			(npr. varfarin)
značajno “ne			s ciljanim INR 2,5 (2,0-3,0)*
veliki"
čimbenici rizika
1 klinički			Oralni antikoagulans
značajan			(po mogućnosti)
“nije veliko”			ili aspirin 75-325 mg dnevno
faktor rizika
		Aspirin 75-325 mg dnevno odn
Bez faktora			nedostatak antitrombotika
			terapija (poželjno)

Napomena: * s mehaničkim protetskim srčanim zaliscima, ciljni INR može biti viši.

CHADS2

Ljestvica procjene rizika od moždanog udara za pacijente s atrijskom fibrilacijom/fluterom

Faktor rizika
Moždani udar ili prolazni ishemijski napad
u anamnezi
Arterijska hipertenzija
Starost ≥75 godina
Dijabetes melitus
Umjereno ili ozbiljno smanjenje
Kontraktilnost LV/nedavni simptomi
zatajenje srca

Zbroj bodova za	Očekivana stopa moždanog udara
CHADS2 ljestvica	godišnje (u prosjeku
	i 95% interval pouzdanosti)
	8,5 (6,3-11,1) %
	18,2 (10,5-27,4) %

Priredio I.S. Yavelov

Ljestvica rizika od krvarenja: visok rizik s rezultatom ≥ 3

Faktori rizika
Arterijska hipertenzija (sistolički krvni tlak >160
mmHg)
Poremećena funkcija jetre (teški kronični
bolest ili povećanje bilirubina >2 puta od
gornja granica normale u kombinaciji s povišenim
AcT/AlT >3 puta iznad gornje granice normale)
Poremećena funkcija bubrega (dijaliza, transplantacija
ili kreatinin ≥200 µmol/l)
Povijest krvarenja i/ili predispozicija
do krvarenja (uključujući anemiju)
Labilni INR (nestabilan/visok ili
terapijski raspon<60% времени)
Dob >65 godina
Zlouporaba alkohola
Uzimanje lijekova koji povećavaju rizik od krvarenja
(antiagregacijski lijekovi, NSAID)

Radna skupina za liječenje fibrilacije atrija Europskog kardiološkog društva (ESC). Smjernice za liječenje fibrilacije atrija. European Heart Journal. Objavljeno online: 29. kolovoza 2010. doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Primjena antikoagulansa za prevenciju moždanog udara u nevalvularnoj AF

CHADS2 rezultat ≥2

Koristite CHA2 DS2 VASc ljestvicu

Starost ≥75 godina
≥2 druga čimbenika rizika										Antagonist vitamina K
										Antagonist vitamina K
1 drugi faktor rizika
										(ili aspirin)
										Bez antikoagulansa
										(ili aspirin)

Radna skupina za liječenje fibrilacije atrija Europskog kardiološkog društva (ESC).

Smjernice za liječenje fibrilacije atrija. European Heart Journal. Objavljeno online: 29. kolovoza 2010.