Opskrba krvlju leđne moždine (sinonim za cerebrospinalnu cirkulaciju (SC)) provodi vertebralna arterija - grana subklavijske arterije, kao i iz stražnjih interkostalnih, lumbalnih i bočnih sakralnih arterija leđne moždine: bivša spinalna arterija, neuparena, leži u prednjoj uzdužnoj pukotini leđne moždine, a uparena stražnja leđna moždina arterija uz posterolateralnu površinu leđne moždine. Brojne grane proizlaze iz ovih arterija i supstance mozga.
Riža. 5. Dijagram izvora opskrbe krvlju leđne moždine
: 1 - aorta; 2 - duboka arterija vrata; 3 - prednja radikulomedularna arterija cervikalnog zadebljanja; 4 - vertebralna arterija; 5 - interkostalne arterije; 6 - gornja dodatna radikulomedularna arterija; 7 - velika prednja radikulomedularna arterija (arterija Adamkiewicza); 8 - inferiorna dodatna radikulomedularna arterija; 9 - iliopsoas arterija; Isprekidane linije označavaju granice dijelova leđne moždine (I - cervikalni, II - torakalni, III - lumbalni, IV - sakralni).
Utvrđeno je da nekoliko gornjih vratnih segmenata leđne moždine opskrbljuje krvlju prednja i stražnja spinalna arterija, koje izlaze iz vertebralnih arterija. Segmenti koji se nalaze ispod segmenata CIII-CIV primaju krv kroz radikulomedularne arterije. Svaka takva arterija, koja se približava površini leđne moždine, podijeljena je dihotomno na uzlazne i silazne grane, koje se spajaju sa sličnim granama iznad i ispod radikulomedularnih arterija i tvore prednji i dva stražnja arterijska anastomozna trakta duž leđne moždine (prednji i stražnji spinalne arterije).
Riža. 6 Shematski prikaz opskrbe krvlju segmenta leđne moždine (poprečni presjek):
točke označavaju perifernu arterijsku zonu, koso sjenčanje - središnju arterijsku zonu, vodoravno sjenčanje - zonu opskrbe krvlju stražnje spinalne arterije; 1 - područje preklapanja središnje arterijske zone i zone opskrbe krvlju stražnje spinalne arterije; 2 - potopne grane; 3 - prednja spinalna arterija; 4 - stražnja spinalna arterija.
Duž anastomoznih trakta postoje područja sa suprotno usmjerenim protokom krvi, posebno na mjestima gdje se glavno deblo radikulomedularne arterije dijeli na uzlazne i silazne grane. Broj radikulomedularnih arterija uključuje od 2 do 27 (obično 4-8) prednjih arterija i od 6 do 28 (obično 15-20) stražnjih. Postoje dvije ekstremne vrste strukture žila koje opskrbljuju leđnu moždinu - glavne i raspršene. Kod glavnog tipa postoji mali broj radikulomedularnih arterija (3-5 prednjih i 6-8 stražnjih). S raspršenim tipom postoji više takvih arterija (6-12 prednjih i 22 ili više stražnjih). Najveće prednje radikulomedularne arterije nalaze se u srednjem cervikalnom dijelu leđne moždine (arterija cervikalnog proširenja) iu donjem torakalnom ili gornjem lumbalnom području (arterija lumbalnog proširenja ili velika prednja radikulomedularna arterija Adamkiewicza). Adamkiewiczeva arterija ulazi u spinalni kanal pored jednog od spinalnih korijena, obično lijevo. U 15-16% slučajeva postoji velika prednja radikulomedularna arterija, koja prati LV ili SI korijen, i inferiorna akcesorna radikulomedularna arterija, koja opskrbljuje epikonus i konus segmente leđne moždine.
Izvori radikulomedularnih arterija na razini vrata su duboke arterije vrata (rjeđe vertebralne arterije), na razini torakalne regije - stražnje interkostalne arterije, na lumbalnoj razini - lumbalne arterije, na razina sakruma – lateralne sakralne i iliopsoalne arterije. Prednje radikulomedularne arterije opskrbljuju krvlju prednje (ventralne) 4/5 promjera leđne moždine, a ogranci stražnjih radikulomedularnih arterija opskrbljuju stražnji dio promjera.
Zhulieva N.M., Badzgaradze Yu.D., Zhulieva S.N.
Opskrbu leđne moždine krvlju provode prednje i uparene stražnje spinalne arterije, kao i radikularno-spinalne arterije.
Smještena na prednjoj površini leđne moždine, arterija proizlazi iz dviju intrakranijalnih vertebralnih arterija i grana (koje se nazivaju spinalne arterije), koje se ubrzo spajaju i tvore zajedničko deblo koje se spušta duž prednjeg utora ventralne površine leđne moždine.
Dvije stražnje kralježnične arterije, polazeći od vertebralnih arterija, prolaze duž dorzalne površine leđne moždine izravno na dorzalnim korijenima: svaka arterija se sastoji od dva paralelna debla, od kojih je jedan smješten medijalno, a drugi lateralno od dorzalnih korijena.
Spinalne arterije iz vertebralnih arterija opskrbljuju krvlju samo 2-3 gornja vratna segmenta; u cijelom ostatku leđne moždine leđnu moždinu hrane radikularno-spinalne arterije, koje u cervikalnoj i torakalnoj regiji primaju krv iz grana vertebralne i uzlazne cervikalne arterije (sustav subklavijskih arterija) , a ispod - od interkostalnih i lumbalnih arterija koje proizlaze iz aorte. Od interkostalne arterije polazi dorzospinalna arterija koja se dijeli na prednju i stražnju radikularnu arteriju. Potonji, prolazeći kroz intervertebralni otvor, idu zajedno s korijenima živaca. Krv iz prednjih radikularnih arterija teče u prednju spinalnu arteriju, a iz stražnjih u stražnju spinalnu arteriju.
Prednjih radikularnih arterija ima manje od stražnjih, ali su veće. Broj arterija varira od 4 do 14 (obično 5-8). U cervikalnoj regiji u većini slučajeva postoje 3. Gornji i srednji dio torakalne leđne moždine (od D3 do D8) hrane 2-3 tanke prednje radikularne arterije.
Donji torakalni, lumbalni i sakralni dio leđne moždine opskrbljuju 1-3 arterije. Najveća od njih (2 mm u promjeru) naziva se arterija lumbalnog proširenja ili arterija Adamkiewicza. Onesposobljavanje arterije lumbalnog proširenja daje karakterističnu kliničku sliku infarkta leđne moždine s teškim simptomima. Počevši od 10., a ponekad i od 6. torakalnog segmenta, opskrbljuje cijeli donji dio leđne moždine. Adamkiewiczeva arterija ulazi u spinalni kanal obično jednim od korijenova od D8 do L4, češće X, XI ili XII torakalnim korijenom, u 75% slučajeva lijevo i u 25% desno.U nekim slučajevima, pored Adamkiewiczeve arterije, nalaze se male arterije koje ulaze u VII, VIII ili IX korijen, te arterija koja ulazi u V lumbalni ili I sakralni korijen, opskrbljujući konus i epikonus leđne moždine.
Ovo je arterija Deproge-Gotteron. Postoji oko 20 stražnjih radikularnih arterija; manjeg su kalibra od prednjih.Od prednje spinalne arterije pod pravim kutom polazi veliki broj “središnjih arterija” koje prolaze duž prednjeg spinalnog žlijeba i u blizini prednje sive komisure ulaze u supstancu leđne moždine, bilo u desnoj ili lijevoj strani. pola. Središnje arterije opskrbljuju prednje rogove, bazu dorzalnih rogova, Clarkove stupove, prednje stupove i većinu bočnih stupova leđne moždine. Dakle, prednja spinalna arterija opskrbljuje približno 4/5 promjera leđne moždine.
Ogranci stražnjih spinalnih arterija ulaze u područje stražnjih rogova i osim njih opskrbljuju gotovo cijele stražnje stupove i manji dio bočnih stupova.
Obje stražnje spinalne arterije povezane su jedna s drugom i s prednjom spinalnom arterijom horizontalnim arterijskim trupom,
koje prolaze po površini leđne moždine i oko nje tvore vaskularni prsten – Vasa corona. Višestruka debla koja se protežu okomito iz ovog prstena ulaze u leđnu moždinu. Unutar leđne moždine, između žila susjednih segmenata, kao i između žila desne i lijeve strane, nalaze se obilne anastomoze, od kojih se formira kapilarna mreža, koja je gušća u sivoj tvari nego u bijeloj tvari. .Leđna moždina ima vrlo razvijen venski sustav. Vene koje dreniraju prednji i stražnji dio leđne moždine imaju "sliv" otprilike na istom mjestu kao i arterije. Glavni venski kanali, koji primaju krv vena iz tvari leđne moždine, idu u uzdužnom smjeru slično arterijskim stablima. Na vrhu se spajaju s venama baze lubanje, tvoreći kontinuirani venski trakt. Vene leđne moždine također imaju vezu s venskim pleksusima kralježnice, a preko njih s venama tjelesnih šupljina.
Iz intrakranijalnog dijela vertebralnih arterija formiraju se tri silazne žile: jedna nesparena - prednja spinalna arterija i dvije uparene - stražnje spinalne arterije, koje opskrbljuju gornje cervikalne segmente leđne moždine.
Ostatak leđne moždine opskrbljuje se krvlju iz glavnih arterija debla smještenih izvan lubanjske šupljine: ekstrakranijalni segment vertebralnih arterija, subklavijske arterije, aorta i ilijačne arterije (slika 1.7.11).
Ove žile daju posebne grane - prednje i stražnje radikularno-spinalne arterije, koje ulaze u leđnu moždinu zajedno s prednjim i stražnjim korijenima. Međutim, broj radikularnih arterija znatno je manji od spinalnih korijena: prednji - 2-6, stražnji - 6-12.
Kada se približi srednjoj pukotini leđne moždine, svaka prednja radikularna spinalna arterija dijeli se na uzlaznu i silaznu granu, a formira se kontinuirano arterijsko deblo - prednja spinalna arterija, čiji je uzlazni nastavak od približno razine C IV jedan nominalni nespareni ogranak vertebralnih arterija.
Prednje radikularne arterije
Prednje radikularne arterije nisu jednake u promjeru, najveća je jedna od arterija (Adamkiewiczeva arterija), koja ulazi u spinalni kanal jednim od korijenova Th XII-L I, iako može ići i s drugim korijenovima (iz Th V). do L V).
Prednje radikularne arterije su neparne, Adamkiewiczeva arterija često ide lijevo.
Prednje radikularne arterije daju žljebaste, sulkatno-komisuralne i podvodne grane.
Stražnje radikularne arterije
Stražnje radikularne arterije također se dijele na uzlazne i silazne grane, koje prelaze jedna u drugu i tvore dvije uzdužne stražnje spinalne arterije na stražnjoj površini leđne moždine.
Stražnje radikularne arterije odmah formiraju podvodne grane.
Općenito, duž duljine leđne moždine, ovisno o mogućnostima opskrbe krvlju, može se razlikovati nekoliko okomitih bazena, ali češće ih ima tri: donji bazen Adamkiewiczeve arterije (srednje-donje torakalne regije, kao kao i lumbosakralni odjel), gornji - grane intrakranijalnog dijela vertebralnih arterija i srednji (donji cervikalni i gornji torakalni), koji se opskrbljuju iz grana ekstrakranijalnog dijela vertebralne arterije i drugih grana subklavijske arterije.
S visokom lokacijom arterije Adamkiewicz, nalazi se dodatna arterija - arterija Deproge - Goteron. U tim slučajevima cijeli torakalni i gornji lumbalni dio leđne moždine opskrbljuje Adamkiewiczeva arterija, a najkaudalniji dio opskrbljuje još jedna.
Duž promjera leđne moždine također se razlikuju tri bazena: središnji (prednji), stražnji i periferni (slika 1.7.12). Središnji bazen pokriva prednje rogove, prednju komisuru, bazu stražnjeg roga i susjedna područja prednjeg i bočnog funikula.
Središnji bazen tvori prednja spinalna arterija i pokriva 4/5 promjera leđne moždine. Stražnji bazen formiran je sustavom stražnjih spinalnih arterija. Ovo je područje stražnjih užeta i stražnjih rogova. Treći, periferni bazen tvore podvodne grane perimedularne arterijske mreže, koju opskrbljuju i prednja i stražnja spinalna arterija. Zauzima rubna područja prednjeg i bočnog funikula.
Kada je središnji (prednji) bazen isključen, akutno se javlja sindrom ishemije prednje polovice leđne moždine - Preobraženskijev sindrom: poremećaji provođenja površinske osjetljivosti, poremećaji zdjelice, paraliza. Karakteristike paralize (mlohavost u nogama ili mlohavost u rukama - spastika u nogama) ovise o stupnju zastoja cirkulacije.
Isključivanje stražnjeg bazena popraćeno je akutnim kršenjem duboke osjetljivosti, što dovodi do senzorne ataksije i blage spastične pareze u jednom, dva ili više udova - Williamsonov sindrom.
Isključivanje perifernog bazena uzrokuje spastičnu parezu udova i cerebelarnu ataksiju (stradaju spinocerebralni putevi). Materijal sa stranice
Mogući ishemijski (atipični) Brown-Séquardov sindrom, koji se javlja kada se središnji bazen jednostrano isključi. To je zbog činjenice da u prednjem bazenu arterije opskrbljuju samo jednu polovicu leđne moždine - desnu ili lijevu. Sukladno tome, duboka osjetljivost nije isključena.
Najčešći sindrom je ishemija ventralne polovice leđne moždine, drugi su rijetki. To, uz gore navedene, uključuje i sindrom ishemije preko leđne moždine. U tom slučaju pojavljuje se slika slična onoj karakterističnoj za mijelitis ili epiduritis. Međutim, nema primarnog gnojnog žarišta, vrućice ili upalnih promjena u krvi. Bolesnici u pravilu boluju od općih krvožilnih bolesti, česti su srčani udari i prolazni poremećaji
Oštećenje kralježnice i leđne moždine.
ur. N. E. Polishchuk, N. A. Korzha, V. Ya Fishchenko.
Kijev: "BOOK Plus", 2001.
Dio I. Anatomija, mehanizmi i patogeneza
ozljede kralježnice i leđne moždine
Poglavlje 1. Kratka anatomija kralježnice i leđne moždine
A. E. DUNAEVSKY, A. V. MURAVSKY, L. L. POLISCHUK
KRALJEŽNICA se sastoji od 31-34 kralješka: 7 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih, 2-5 kokcigealnih (slika 1.1). Ovo je vrlo pokretna formacija zbog činjenice da duž cijele duljine postoje 52 prava zgloba. Pršljen se sastoji od tijela i luka, ima zglobne, poprečne i spinozne nastavke. Tijelo kralješka izgrađeno je od spužvaste tvari, koja je sustav koštanih prečki smještenih u okomitom, vodoravnom i radijalnom smjeru. Tijela kralješaka i njihovi nastavci međusobno su povezani fibrokartilaginoznim pločama i snažnim ligamentnim aparatom. Kralježnica se sastoji od 4 zakrivljenosti: cervikalne lordoze, torakalne kifoze, lumbalne lordoze i sakrokokcigealne kifoze. Susjedni kralješci u vratnom, prsnom i lumbalnom dijelu povezani su zglobovima i mnogim ligamentima. Jedan od zglobova nalazi se između tijela kralješaka (sinhondroza), druga dva su pravi zglobovi formirani između zglobnih nastavaka kralješaka. Površine tijela dvaju susjednih kralježaka međusobno su povezane hrskavicom; između 1. i 2. vratnog kralješka nema hrskavice.
Ukupno 23 hrskavice u kralježnici odraslog čovjeka jednake su 1/4 duljine kralježnice, ne računajući međukralježnicu i trtičnu kost sastoje se od dva dijela: a fibrozni prsten, u središtu je nucleus pulposus, koji ima određenu elastičnost. Intervertebralna hrskavica prelazi u tanku ploču hijalinske hrskavice koja prekriva površinu kosti. Sharpeyeva vlakna uronjena su u koštano tkivo graničnih koštanih ploča iz fibroznog prstena, što osigurava čvrstu vezu intervertebralnog diska s koštanim tkivom tijela kralježaka.
Intervertebralni diskovi povezuju tijela kralježaka, osiguravajući pokretljivost, igrajući ulogu elastičnih jastuka. Prostore između lukova susjednih kralježaka cijelom dužinom, isključujući intervertebralne otvore, prekrivaju žuti ligamenti, a prostore između spinoznih ligamenata prekrivaju interspinozni ligamenti.
Anatomske značajke vratnih kralježaka
Prva dva vratna kralješka su poveznica između lubanje i kralježničkog stupa.
Prvi vratni kralježak (C1 - atlas) uz bazu lubanje. Sastoji se od prednjeg i stražnjeg luka, međusobno povezanih bočnim masama; na prednjoj površini luka atlasa nalazi se kvržica, a na stražnjoj površini nalazi se zubna jama, koja služi za artikulaciju s prednjom površinom odontoidni nastavak 2. vratnog kralješka. Na bočnim masama nalaze se zglobne platforme: gornje - za artikulaciju s kondilima okcipitalne kosti, donje - za artikulaciju s gornjim zglobnim nastavcima C2 kralješka. Poprečni ligament atlasa pričvršćen je na hrapavost unutarnje površine bočnih vratova atlasa.
Drugi vratni kralježak (C2 - os) ima masivno tijelo, luk i trnasti nastavak. Na vrhu tijela pruža se odontoidni nastavak. Sa strane odontoidnog nastavka nalaze se gornje zglobne plohe koje artikuliraju s donjim zglobnim plohama atlasa. Os se sastoji od luka i korijena luka. Na donjoj površini korijena luka i neposredno na luku nalaze se donje zglobne plohe za artikulaciju s gornjim zglobnim plohama luka C3. Snažan spinozni nastavak proteže se sa stražnje površine C2.
Odontoidni nastavak osi nalazi se okomito od tijela i njegov je nastavak. Odontoidni nastavak ima glavu i vrat. Ispred glave nalazi se zaobljena zglobna ploha za artikulaciju sa zubnom fosom na stražnjoj plohi prednjeg luka atlasa. Straga na odontoidnom nastavku nalazi se stražnja zglobna ploha za artikulaciju s transverzalnim ligamentom atlasa.
Donji vratni kralješci (C3-C7) imaju nisko tijelo s velikim poprečnim promjerom.
Gornja površina tijela je konkavna u frontalnoj ravnini, a donja površina je konkavna u sagitalnoj ravnini. Povišena bočna područja na gornjoj površini tijela tvore mjesečeve, polumjesečeve ili kukaste nastavke (processus uncinatus). Gornje površine korijena lukova tvore duboki gornji vertebralni usjek, a donje plohe tvore slabo definiran donji vertebralni usjek. Gornji i donji zarezi dvaju susjednih kralježaka čine intervertebralni otvor (foramen intervertebrale).
Straga od vertebralnih foramena nalaze se zglobni nastavci. U vratnim kralješcima granica između gornjih i donjih zglobnih nastavaka nije jasna. Oba zglobna nastavka tvore jednu cilindričnu koštanu masu, koja strši izvan korijena luka i čini se paralelnom sa zakošenim krajevima - (odakle im naziv - kosi nastavci). Ukošena područja procesa su zglobne površine. Zglobne plohe gornjih zglobnih nastavaka okrenute su prema gore i dorzalno, a zglobne plohe donjih nastavaka okrenute su prema dolje i lateralno. Zglobne površine su ravne i okrugle.
Iza zglobnih procesa nalazi se luk kralježnice koji završava u spinoznom procesu. Spinozni nastavci 3.-5. vratnog kralješka su kratki, blago nagnuti prema dolje i račvani na krajevima.
U poprečnim nastavcima 1.-6. kralješka nalazi se otvor poprečnog nastavka kroz koji prolazi vertebralna arterija.
Spajanje vratnih kralježaka
Veza lubanje i vratne kralježnice (zglob glave) karakterizira velika snaga i pokretljivost (V.P. Bersnev, E.A. Davydov, E.N. Kondakov, 1998.). Konvencionalno se dijeli na gornji i donji zglob glave.
Okcipitovertebralni zglob (gornji zglob glave) - articulatio atlanto-occipitalis- upareni, tvore ga zglobne površine kondila okcipitalne kosti i gornje zglobne jame bočnih masa atlasa. Zglobna čahura je slabo rastegnuta i pričvršćena na rubove zglobnih hrskavica kondila i bočnih masa.
Atlantoaksijalni zglob (donji zglob glave) - articulatio atlanto-axialis mediana- sastoji se od četiri odvojena zgloba. Upareni zglob nalazi se između donjih zglobnih površina bočnih masa atlasa i gornjih zglobnih površina osi, dva neparna zgloba nalaze se: prvi - između prednje zglobne površine odontoidnog procesa i zglobne jame na stražnja površina prednjeg luka atlasa (Cruvelierov zglob); drugi je između stražnjih zglobnih i transverzalnih ligamenata atlasa.
Čahure parnog atlantoaksijalnog zgloba su slabo istegnute, tanke, široke, elastične i vrlo rastezljive. Artikulacije donjih vratnih kralješaka od C2 do C7 postižu se kroz parne bočne intervertebralne zglobove i tjelesne veze pomoću intervertebralnih diskova.
Intervertebralni zglobovi su delikatni spojevi između gornjih i donjih zglobnih nastavaka svaka dva artikulirajuća kralješka. Zglobne površine su ravne, kapsule su tanke i slobodne, pričvršćene uz rubove zglobnih hrskavica. U sagitalnoj ravnini, zglobovi imaju izgled jaza koji se nalazi koso od naprijed prema gore.
Intervertebralni diskovi
Intervertebralni diskovi složena su anatomska tvorevina smještena između tijela kralježaka i obavljaju važnu mišićno-koštanu funkciju. Disk se sastoji od dvije hijalinske ploče, pulpizne jezgre i fibroznog prstena. Kašasta jezgra je želatinolika masa stanica hrskavice i vezivnog tkiva, poput pusta isprepletenih nabreklih vlakana vezivnog tkiva.
Annulus fibrosus sastoji se od vrlo gusto isprepletenih pločica vezivnog tkiva koje su smještene koncentrično oko kašaste jezgre. U lumbalnoj regiji, prednji dio annulus fibrosus je mnogo deblji i gušći od stražnjeg dijela.
Rubovi intervertebralnog diska sprijeda i sa strane malo strše izvan tijela kralježaka. Protruzija diska u lumen spinalnog kanala obično se ne događa.
Prednji uzdužni ligament koji se proteže duž ventralne površine kralježnice pristaje uz prednju površinu diska bez srastanja s njim, dok je stražnji uzdužni ligament intimno povezan s vanjskim prstenovima njegove stražnje površine. Kralješci su međusobno povezani zahvaljujući intervertebralnom disku, uzdužnim ligamentima, a također i uz pomoć intervertebralnih zglobova, koji su ojačani gustom zglobnom kapsulom. Intervertebralni disk sa susjednim kralješcima čini jedinstven segment pokreta kralježnice. Za pokretljivost kralježnice najviše su zaslužni intervertebralni diskovi koji čine 1/4 do 1/3 ukupne visine kralježničnog stupa. Najveći raspon pokreta događa se u vratnoj i lumbalnoj kralježnici. Neki ortopedi smatraju intervertebralni disk, zajedno s tijelima susjednih kralježaka, nekom vrstom zgloba ili poluzgloba.
Elastičnost diska, zbog postojećeg turgora njegovih tkiva, osigurava mu ulogu svojevrsnog amortizera pri preopterećenjima i ozljedama, kao i prilagodljivost kralježnice trakciji i različitim uvjetima rada, kako normalnim tako i u patologija.
Intervertebralni disk je lišen krvnih žila; prisutne su samo u ranom djetinjstvu, a zatim se brišu. Prehrana tkiva diska vrši se iz tijela kralježaka putem difuzije i osmoze.
Svi elementi intervertebralnog diska počinju prolaziti kroz procese degeneracije vrlo rano, počevši od trećeg desetljeća života osobe. To je olakšano stalnim opterećenjima zbog okomitog položaja tijela i slabe separativne sposobnosti tkiva diska.
Važno mjesto u anatomskim tvorevinama kralježnice, koje imaju ulogu u njezinoj statici i biomehanici, zauzima ligamentni aparat i prije svega žuti ligament koji najveću snagu postiže u lumbalnom dijelu. Ligament se sastoji od zasebnih segmenata koji učvršćuju lukove dvaju susjednih kralježaka. Počinje od donjeg ruba gornjeg luka i završava na gornjem rubu donjeg, nalik na popločani pokrov u rasporedu segmenata. Njegova debljina je od 2 do 10 mm.
Unutarnja površina kralježnice prekrivena je periostom, a između intervertebralne i dura mater epiduralni prostor ispunjen je vlaknima, u kojima prolaze vene, tvoreći pleksus, anastomozirajući s ekstra-vertebralnim venskim pleksusima, gornjom i donjom šupljom venom. .
Membrane leđne moždine
Leđna moždina okružena je s tri membrane mezenhimalnog podrijetla (slika 1.2). Vanjski sloj je tvrda ljuska leđne moždine. Iza nje leži srednja arahnoidna membrana leđne moždine, koja je od prethodne odvojena subduralnim prostorom. Neposredno uz leđnu moždinu nalazi se unutarnja mekana membrana leđne moždine. Unutarnja školjka je odvojena od arahnoidne subarahnoidnim prostorom. Dura mater čini neku vrstu kućišta za leđnu moždinu, počevši od područja foramena magnuma i završavajući na razini 2-3 sakralnog kralješka. Konusne izbočine dura mater prodiru u intervertebralne otvore, obavijajući korijene leđne moždine koji prolaze ovdje. Tvrda ljuska leđne moždine ojačana je brojnim vlaknastim snopovima, koji vode od nje do stražnjeg uzdužnog ligamenta kralježničnog stupa. Unutarnja površina dura mater leđne moždine odvojena je od arahnoidne uskim subduralnim prostorom poput proreza, koji je prožet velikim brojem tankih snopova vlakana vezivnog tkiva. U gornjim dijelovima spinalnog kanala subduralni prostor leđne moždine slobodno komunicira sa sličnim prostorom u lubanjskoj šupljini. Dolje ovaj prostor slijepo završava u visini 2. sakralnog kralješka. Ispod se snopovi vlakana koji pripadaju dura materu leđne moždine nastavljaju u filum terminale. Dura mater je bogato vaskularizirana i inervirana.
Arahnoidna membrana je delikatna prozirna pregrada smještena iza dura mater. Arahnoidna membrana spaja se s tvrdom membranom u blizini intervertebralnih foramena. Neposredno uz leđnu moždinu je pia mater, koja sadrži žile koje ulaze u leđnu moždinu s površine. Između arahnoidne i meke membrane nalazi se subarahnoidalni prostor, prožet vezivnim snopovima koji idu od arahnoidne membrane do meke. Subarahnoidni prostor komunicira sa sličnim prostorom u mozgu, kao i preko foramena Luschka i Magendie - u području cisterne magne - s IV ventrikulom, koji osigurava vezu subarahnoidalnog prostora s ventrikularnim sustavom mozak. U subarahnoidnom prostoru leđne moždine nema sustava kanala i zaštitno-trofičkog sustava stanica. Iza dorzalnih korijena u subarahnoidnom prostoru nalazi se gusti okvir isprepletenih fibroznih vlakana. U subarahnoidnom prostoru između dorzalnih korijena i nazubljenog ligamenta nema formacija, a kretanje cerebrospinalne tekućine ovdje se odvija nesmetano. Anteriorno od nazubljenih ligamenata u subarahnoidnom prostoru nalazi se nekoliko kolagenih greda rastegnutih između arahnoidne i pia mater.
Zupčasti ligament prolazi na bočnoj površini leđne moždine, s obje strane arahnoidne membrane, između područja podrijetla korijena, i pričvršćen je na tvrdu i meku membranu leđne moždine. Zupčasti ligament je glavni fiksacijski sustav leđne moždine, koji omogućuje manje pokrete u anteroposteriornom ili kranijalno-kaudalnom smjeru. Od razine segmenta D12 kralježnična se moždina fiksira na najnižu točku za duralnu vreću terminalnom niti duljine približno 16 mm i debljine 1 mm. Zatim, terminalni filament perforira dno duralne vrećice i pričvršćuje se na dorzalnu površinu 2. kokcigealnog kralješka.
Građa torakalne kralježnice
U torakalnoj kralježnici postoji 12 kralježaka. Prvi torakalni kralježak je najmanji po veličini, svaki sljedeći je nešto veći od prethodnog u kranijalno-kaudalnom smjeru. Torakalnu kralježnicu razlikuju dvije značajke: normalna kifotična krivulja i artikulacija svakog kralješka s parom rebara (slika 1.3.).
Glava svakog rebra povezana je s tijelima dvaju susjednih kralješaka iu kontaktu je s intervertebralnim diskom.
Zglob se sastoji od gornje poluplohe tijela donjeg kralješka i donje poluplohe kralješka koji se nalazi iznad. Svako od prvih deset rebara također je zglobljeno s poprečnim nastavkom svog segmenta. U torakalnoj regiji, peteljke svakog kralješka nalaze se u posterolateralnom dijelu njegovog tijela i tvore lateralni dio vertebralnog foramena zajedno s pločama koje tvore stražnji dio. Zglobni procesi su lokalizirani na odvojenom spoju nogu s pločama. Neuralni otvori kroz koje izlaze korijeni perifernih živaca ograničeni su gore i dolje peteljkama susjednih struktura; odozgo - diskom, a straga - zglobnim procesima. Ovakva okomita orijentacija zgloba, također povezanog s rebrima, povećava stabilnost torakalne kralježnice, ali značajno smanjuje njenu pokretljivost. U torakalnoj kralježnici, spinozni procesi, kao iu lumbalnoj kralježnici, usmjereni su vodoravnije.
Glavne ligamentne strukture od naprijed prema natrag su uzdužni ligament, annulus fibrosus, zrakasti (torakalni) ligament, stražnji uzdužni ligament, kostotransverzalni (torakalni) i intertransverzalni ligamenti, kao i zglobne čahure, ligamentum flavum, inter- i supraspinozni ligamenti. Struktura torakalne kralježnice osigurava njenu stabilnost. Glavni stabilizirajući elementi su: okvir rebra, intervertebralni diskovi, fibrozni prstenovi, ligamenti, zglobovi. Intervertebralni diskovi zajedno s fibroznim annulusom, osim funkcije amortizacije udarca, predstavljaju važan stabilizirajući element. To se posebno odnosi na torakalnu kralježnicu. Ovdje su diskovi tanji nego u cervikalnoj i lumbalnoj regiji, što minimizira pokretljivost između tijela kralježaka (O.A. Perlmutter, 2000.). U torakalnoj kralježnici zglobovi su usmjereni u frontalnoj ravnini, što ograničava fleksiju, ekstenziju i kose pokrete.
Značajke strukture lumbalnih kralježaka
 |
Riža. 1.4. Značajke strukture lumbalnih kralježaka |
Lumbalni kralježak ima najveće dimenzije tijela i spinoznog procesa (slika 1.4). Tijelo kralješka je ovalnog oblika, njegova širina prevladava nad visinom. Na njegovu stražnju površinu pričvršćen je luk s dvije noge, koje sudjeluju u formiranju vertebralnog foramena, ovalnog ili okruglog oblika.
Procesi pričvršćeni na luk kralješka su: iza - trnasti u obliku široke ploče, spljoštene sa strane i nešto zadebljane na kraju; s desne i lijeve strane - poprečni procesi; iznad i ispod - upareni zglobni. U 3.-5. kralješku, zglobne površine procesa su ovalne.
Na mjestu gdje su peteljke luka pričvršćene za tijelo kralješka postoje zarezi, uočljiviji na donjem rubu nego na gornjem, koji ograničavaju intervertebralni otvor u cijelom kralježničnom stupu.
Građa leđne moždine
Leđna moždina se nalazi unutar kralježničnog kanala, duljine je 40-50 cm, težine oko 34-38 g. U razini 1. lumbalnog kralješka leđna moždina se stanji, formirajući medularni konus, vrh. što kod muškaraca odgovara donjem rubu L1, a kod žena sredini L2. Ispod L2 kralješka lumbosakralni korijeni tvore "konjski rep".
Duljina leđne moždine znatno je manja od duljine kralježničnog stupa, stoga redni broj segmenata leđne moždine i razina njihovog položaja, počevši od donjeg vratnog dijela, ne odgovaraju rednim brojevima i položaju istoimeni kralješci (slika 1.5). Položaj segmenata u odnosu na kralješke može se odrediti na sljedeći način. Gornji cervikalni segmenti leđne moždine nalaze se u razini tijela kralježaka prema njihovom serijskom broju. Donji cervikalni i gornji torakalni segmenti leže 1 kralješak više od tijela odgovarajućih kralješaka. U srednjem torakalnom području ta se razlika između odgovarajućeg segmenta leđne moždine i tijela kralješka povećava za 2 kralješka, u donjem prsnom dijelu - za 3. Lumbalni segmenti leđne moždine leže u spinalnom kanalu na razini tijela 10-11. prsnog kralješka, sakralnog i kokcigealnog segmenta - na razini 12. prsnog i 1. lumbalnog kralješka.
Leđnu moždinu u središnjem dijelu čini siva tvar (prednji, bočni i stražnji rogovi), a na periferiji se sastoji od bijele tvari. Siva tvar proteže se kontinuirano duž cijele leđne moždine do konusa. Sprijeda leđna moždina ima široku prednju središnju pukotinu, straga - uski stražnji srednji žlijeb, koji dijeli leđnu moždinu na pola. Polovice su povezane bijelim i sivim komisurama, koje su tanke priraslice. U središtu sive komisure prolazi središnji kanal leđne moždine, komunicirajući odozgo s IV ventrikulom. U donjim dijelovima, središnji kanal leđne moždine se širi i na razini konusa formira slijepo završavajući završni (krajnji) ventrikul. Zidovi središnjeg kanala leđne moždine obloženi su ependimom, oko kojeg se nalazi središnja želatinozna tvar.
U odraslog čovjeka središnji kanal se obrasta u različitim dijelovima, a ponekad i cijelom dužinom. Duž anterolateralne i posterolateralne površine leđne moždine nalaze se plitki uzdužni anterolateralni i posterolateralni utori. Prednji lateralni sulkus je mjesto izlaska iz leđne moždine prednjeg (motornog) korijena i granica na površini leđne moždine između prednjih bočnih vrpci. Stražnja lateralna brazda je mjesto prodiranja stražnjeg osjetnog korijena u leđnu moždinu.
Prosječni promjer presjeka leđne moždine je 1 cm; na dva mjesta se taj promjer povećava, što odgovara takozvanim zadebljanjima leđne moždine – vratnom i lumbalnom.
Cervikalno zadebljanje nastalo je pod utjecajem funkcija gornjih ekstremiteta, dulje je i voluminoznije. Funkcionalne značajke lumbalnog proširenja neraskidivo su povezane s funkcijom donjih ekstremiteta i okomitim držanjem.
Posebni simpatički centri, uz sudjelovanje kojih se kontrahiraju unutarnji sfinkter uretre i rektuma, kao i opuštanje mokraćnog mjehura, nalaze se na razini 3-4 lumbalnog segmenta, a parasimpatički centri, iz kojih polazi zdjelični živac , nalaze se u razini 1-5 sakralnog segmenta leđne moždine. Uz pomoć ovih centara dolazi do stezanja mjehura i opuštanja sfinktera uretre, kao i do opuštanja unutarnjeg rektalnog sfinktera. Na razini 2-5 sakralnog segmenta nalaze se spinalni centri uključeni u erekciju.
Siva tvar duž leđne moždine desno i lijevo od središnjeg kanala oblikuje simetrične sive stupove. U svakom stupcu sive tvari postoji prednji dio (stupac anterior) i stražnji dio (stupac posterior). U razini donjeg cervikalnog, svih torakalnih i dva gornja lumbalna segmenta (od C8 do L1-L2) leđne moždine, siva tvar tvori bočnu izbočinu (lateralni stup). U ostalim dijelovima leđne moždine (iznad C8 i ispod L2 segmenata) nema bočnih stupova.
U poprečnom presjeku leđne moždine, stupovi sive tvari sa svake strane imaju izgled rogova. Postoji širi prednji rog i uski stražnji rog, koji odgovaraju prednjem i stražnjem stupu. Lateralni rog odgovara bočnom stupcu sive tvari.
Prednji rogovi sadrže velike stanice živčanih korijena - motorne (eferentne) neurone. Dorzalni rogovi leđne moždine predstavljeni su pretežno manjim stanicama - kao dio dorzalnih ili osjetnih korijena, na njih se šalju središnji procesi pseudounipolarnih stanica smještenih u spinalnim (osjetljivim) čvorovima.
Aksoni izlaze iz velikih radikularnih motoričkih stanica kako bi inervirali poprečno-prugaste mišiće tijela. Zastupljenost poprečno-prugastog mišića u prednjem rogu formirana je u dva ili više neuromera, što je povezano s prolazom korijena iz nekoliko susjednih neuromera. Korijenovi čine nekoliko živaca koji inerviraju različite mišiće. Skupina stanica za inervaciju mišića ekstenzora nalazi se uglavnom u bočnom dijelu prednjeg roga, a stanice fleksora - u medijalnom dijelu. L-motoneuroni čine 1/4-1/3 broja neurona u motornoj jezgri, gama-motoneuroni - 10-20% ukupnog broja motoričkih neurona. Interneuroni motoričkih jezgri široko su raspoređeni duž prednjeg roga zajedno s dendritima motoričkih stanica, tvoreći polje od 6-7 slojeva leđne moždine. Ti su neuroni grupirani u jezgre, od kojih svaka kontrolira inervaciju određene skupine mišića, somatotopski zastupljenih u prednjem rogu. Središte freničnog živca nalazi se u 4. vratnom segmentu.
Lateralni rog sastoji se od 2 snopa: lateralni od simpatičkih neurona od razine 8. cervikalnog do razine 3. lumbalnog segmenta, medijalni - od parasimpatičkih neurona od razine 8.-1. prsnog i 1.-3. sakralnih segmenata. Ovi snopovi osiguravaju simpatičku i parasimpatičku inervaciju unutarnjih organa. Aksoni koji tvore vegetativne centre - ekstramedularne puteve - protežu se od neurona bočnog roga. Simpatičke stanice (Yakubovich, Jacobson centri), vazomotorni centri, centri za znojenje nalaze se u bočnim rogovima 8. i 1. torakalnog segmenta leđne moždine.
Postoje 3 tipa motornih neurona u prednjem i bočnom motornom rogu:
Prva vrsta- veliki L-neuroni, s debelim aksonima i većom brzinom provođenja. Oni inerviraju skeletne mišiće, a njihovi aksoni završavaju na takozvanim bijelim mišićnim vlaknima, tvoreći debele neuromotorne jedinice koje uzrokuju brze i snažne kontrakcije mišića.
Druga vrsta- mali L-motoneuroni, s tanjim aksonima, inerviraju crvena mišićna vlakna, koje karakteriziraju spore kontrakcije i ekonomična razina mišićne kontrakcije.
Treća vrsta- gama motorni neuroni, s tankim i sporo provodljivim aksonima koji inerviraju mišićna vlakna unutar mišićnih vretena. Proprioceptivni impulsi iz mišićnih vretena prenose se duž vlakana koja prolaze u dorzalni korijen i završavaju na malim motoričkim neuronima; petlja konvergira na motoričkim neuronima istog pojedinačnog mišića.
Interneuralni aparat osigurava interakciju neurona leđne moždine i koordinaciju rada njegovih stanica.
Ultrastrukturne studije su otkrile da je leđna moždina periferno okružena glijalnim bazalnim slojem, isključujući zone ulaska korijena. Unutarnja površina bazalnog sloja glije prekrivena je astrocitnim plakovima. Perivaskularni prostor, formiran mrežom vezivnotkivnih tvorevina, sadrži kolagena vlakna, fibroblaste i Schwannove stanice. Granice perivaskularnog prostora su: s jedne strane vaskularni endotel, s druge glija bazalni sloj s astrocitima. Kako se približavaju površini leđne moždine, perivaskularni prostori se šire, počevši od razine venula. Područje leđne moždine u cijelosti je sadržano unutar kontinuiranih granica glijalnog bazalnog sloja. Prednji i stražnji korijeni protežu se od bočne površine leđne moždine i perforiraju duralnu vreću, tvoreći za sebe membranu koja ih prati do intervertebralnog otvora. Na razini izlaza korijena iz duralne vrećice, tvrda ljuska za njih oblikuje džep u obliku lijevka, osiguravajući im zakrivljeni tijek i eliminirajući mogućnost njihovog rastezanja ili nabora. Ukupan broj pulpoznih i neplućnih vlakana u dorzalnim korijenima znatno je veći nego u prednjim, osobito na razini segmenata koji inerviraju gornje i donje udove. Duralni ljevkasti džep u svom najužem dijelu ima dva otvora kroz koje izlaze prednji i stražnji korijen. Rupe su ograničene tvrdom i arahnoidnom membranom, a zbog fuzije potonje s korijenima, nema curenja cerebrospinalne tekućine duž korijena. Distalno od foramena, tvrda ljuska tvori interradikularni septum, zbog kojeg prednji i stražnji korijen prolaze odvojeno. Distalni spinalni korijenovi spajaju se i prekrivaju zajednička dura mater. Segment korijena između izlaza iz leđne moždine i radikularnog foramena dure i arahnoidnih membrana je sam korijen. Segment između duralnog otvora i ulaza u intervertebralni otvor je radikularni živac, a segment unutar vertebralnog otvora je spinalni živac.
Svaki par korijena kralježnice odgovara segmentu (8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih).
Cervikalni, torakalni i prva četiri lumbalna korijena izlaze na razini diska koji odgovara brojevima.
Svaki spinalni živac podijeljen je u 4 grane:
Prvi- stražnja grana namijenjena je dubokim mišićima leđa i zatiljne regije, te koži leđa i vrata.
Drugi- prednja grana je uključena u formiranje pleksusa: cervikalni (C1-C5), brahijalni (C5-C8 i D1), lumbalni (1-5.), sakralni (1-5.).
Prednje grane torakalnih živaca- To su interkostalni živci.
Meningealna grana vraća se kroz vertebralni foramen u spinalni kanal i sudjeluje u inervaciji dura mater leđne moždine.
Prednji korijen sadrži debela i tanka vlakna. Debele se protežu od mišićnih vlakana, prolaze kroz prednje u stražnji korijen, odakle prodiru u leđnu moždinu, uključujući se u puteve osjetljivosti na bol.
Mišićno područje koje inervira prednji korijen tvori miotom, koji se ne podudara u potpunosti sa sklero- ili dermatomom.
Živac se formira iz nekoliko korijena. Dorzalni korijeni sadrže aksone pseudounipolarnih stanica koje tvore spinalne čvorove smještene u intervertebralnim foramenima.
Vlakna dorzalnog korijena se po ulasku u leđnu moždinu dijele na medijalna vlakna koja ulaze u dorzalnu moždinu, gdje se dijele na uzlazna i descendentna, od kojih se protežu kolaterale do motornih neurona. Uzlazni dio vlakana ide do terminalnih jezgri produžene moždine. Lateralni dio dorzalnog korijena sastoji se od vlakana koja završavaju na interkalarnim stanicama vlastite ili kontralateralne strane, prolazeći kroz stražnju sivu komisuru, na velikim stanicama homolateralne strane dorzalnog roga, čiji aksoni tvore snopove živčanih vlakana prednje vrpce ili završavaju izravno na motornim neuronima prednjih stupaca.
Dorzalni korijen sadrži senzorna vlakna dermatoma, kao i vlakna koja inerviraju sklerotom. Segmentna inervacija može biti varijabilna.
Prokrvljenost leđne moždine
Arterijska stabla leđne moždine su brojna. Leđna moždina podijeljena je u tri dijela prema bazenima za opskrbu krvlju (A.A. Skoromets, 1972, 1998; G. Lazorthes, A. Gouaze, R. Djingjan, 1973) (Sl. 1.6-1.8).
Gornji, ili cervikotorakalni, bazeni sastoji se od gornje vratne leđne moždine (C1-C4 segmenti) i vratnog zadebljanja (C5-D segmenti).
Prva četiri segmenta (C1-C4) opskrbljuje prednja spinalna arterija, koja nastaje spajanjem dviju grana vertebralnih arterija. Radikularne arterije ne sudjeluju u opskrbi krvlju ovog dijela.
Proširenje vrata maternice (C5-D2) čini funkcionalno središte gornjih udova i ima autonomnu vaskularizaciju. Opskrbu krvlju osiguravaju dvije do četiri velike radikularno-spinalne arterije koje prate 4., 5., 6., 7. ili 8. korijen, a proizlaze iz vertebralne, uzlazne i duboke cervikalne arterije.
Prednje radikularno-spinalne arterije obično izlaze naizmjenično s desne na lijevu stranu. Najčešće su dvije arterije s jedne strane na razini C4 i C7 (ponekad C6), a na suprotnoj strani - jedna na razini C5. Moguće su i druge opcije. Ne samo vertebralne arterije, već i okcipitalna arterija (grana vanjske karotidne arterije), kao i duboke i uzlazne cervikalne arterije (grane subklavijske arterije) sudjeluju u opskrbi krvlju cervikotorakalne leđne moždine.
Srednji ili srednji torakalni bazen odgovara razini segmenata D3-D8, čiju opskrbu krvlju provodi jedna arterija koja prati 5. ili 6. torakalni korijen. Ovaj dio je izuzetno ranjiv i selektivno je mjesto ishemijskog oštećenja, jer su mogućnosti križnog protoka na ovoj razini vrlo male.
Intermedijarni ili srednji torakalni dio leđne moždine je prijelazna zona između dva zadebljanja koja predstavljaju prava funkcionalna središta leđne moždine. Njegova slaba opskrba arterijskom krvlju odgovara nediferenciranim funkcijama. Kao iu gornjem dijelu vratne leđne moždine, arterijski protok krvi u srednjem torakalnom području ovisi o prednjem spinalnom sustavu susjednih dvaju bazena, tj. iz područja s obilnom arterijskom krvlju.
Dakle, u srednjem torakalnom području leđne moždine sudaraju se uzlazni i silazni vaskularni tokovi, tj. to je područje mješovite vaskularizacije i vrlo je osjetljivo na teške ishemijske lezije. Opskrbu krvlju u ovom dijelu nadopunjuje prednja radikularna spinalna arterija, koja se približava D5-D7.
Donji, ili torakalni i lumbosakralni bazen. Na ovoj razini opskrba krvlju najčešće ovisi o jednoj arteriji - velikoj prednjoj radikularnoj arteriji Adamkiewicza ili arteriji lumbalnog proširenja Lazorta (slika 1.9). Ovo jedno arterijsko deblo vaskularizira gotovo cijelu donju trećinu leđne moždine: arterija se uzdiže visoko i ide uz 7., 8., 9. ili 10. torakalni korijen; ispod se može nalaziti druga prednja radikularno-spinalna arterija. Stražnje radikularno-spinalne arterije su brojne.
Ovaj dio leđne moždine funkcionalno je vrlo diferenciran i bogato vaskulariziran, uključujući vrlo veliku arteriju lumbalnog proširenja. Jedna od najkonstantnijih arterija uključenih u vaskularizaciju donjih dijelova leđne moždine je arterija koja prati korijene L5 ili S1.
U otprilike 1/3 slučajeva arterije koje prate korijene L5 ili S1 su prave radikulomedularne, sudjeluju u opskrbi krvlju epikonusnih segmenata leđne moždine (a. Desproqes-Gotteron).
Anatomski se razlikuju vertikalni i horizontalni arterijski bazen leđne moždine.
U okomitoj ravnini razlikuju se tri bazena: gornji (cervikotorakalni), srednji (srednji torakalni), donji (torakalni i lumbosakralni).
Između gornjeg i donjeg bazena, koji odgovaraju zadebljanjima s dobrom vaskularizacijom, nalaze se srednji segmenti torakalne regije koji su slabo prokrvljeni, kako u ekstra tako iu intramedularnoj zoni. Ove segmente karakterizira vrlo visoka ranjivost.
U transverzalnoj ravnini jasno se razlikuju središnji i periferni arterijski bazeni leđne moždine.
U područjima kontakta između dva vaskularna bazena preklapaju se područja opskrbe krvlju njihovih završnih grana.
Većina žarišta omekšavanja u leđnoj moždini gotovo je uvijek lokalizirana u središnjem bazenu i, u pravilu, promatraju se u graničnim zonama, tj. duboko u bijeloj tvari. Središnji bazen, koji se opskrbljuje iz jednog izvora, ranjiviji je od zona koje se istovremeno napajaju iz središnje i periferne arterije. U dubini središnjeg bazena može se u određenim granicama uspostaviti protok iz jedne središnje arterije u drugu u vertikalnom smjeru.
Venska hemodinamika
Venska hemodinamika sastoji se od kombiniranja venskog odljeva koji dolazi iz obje polovice leđne moždine u prisutnosti dobrih anastomoza, kako u vertikalnoj ravnini, tako i između središnjeg i perifernog venskog bazena (Sl. 1.10, 1.11).
razlikovati prednji i stražnji izljevni sustav. Središnji i prednji izlazni putevi dolaze uglavnom iz sive komisure, prednjih rogova i piramidalnih fascikula. Periferni i stražnji putevi počinju od stražnjeg roga, stražnjeg i bočnog stupca.
Raspodjela venskih bazena ne odgovara rasporedu arterijskih bazena. Vene ventralne površine odvode krv iz jednog područja, zauzimajući prednju trećinu promjera leđne moždine; iz cijelog preostalog dijela krv teče u vene dorzalne površine. Tako se stražnji venski bazen pokazuje značajnijim od stražnjeg arterijskog bazena, i obrnuto, prednji venski bazen je manjeg volumena od arterijskog bazena.
Vene na površini leđne moždine ujedinjene su značajnom mrežom anastomoze. Podvezivanje jedne ili više radikularnih vena, čak i velikih, ne uzrokuje nikakva oštećenja ili oštećenja kralježnice.
Intravertebralni epiduralni venski pleksus ima površinu približno 20 puta veću od ogranaka odgovarajućih arterija. Ovo je put bez zalistaka koji se proteže od baze mozga do zdjelice; krv može kolati u svim smjerovima. Pleksusi su građeni na način da kada se jedna žila zatvori, krv odmah otječe drugim putem bez odstupanja u volumenu i tlaku. Tlak cerebrospinalne tekućine unutar fizioloških granica tijekom disanja, srčanih kontrakcija, kašlja itd. praćen je različitim stupnjevima punjenja venskih pleksusa. Povećanje unutarnjeg venskog tlaka tijekom kompresije jugularnih vena ili trbušnih vena, s kompleksom donje šuplje vene, određeno je povećanjem volumena epiduralnih venskih pleksusa i povećanjem tlaka cerebrospinalne tekućine.
Azygos i cava sustavi imaju zaliske; u slučajevima začepljenja torakalnih ili abdominalnih vena, povećanje tlaka može se proširiti retrogradno na epiduralne vene. Međutim, vezivno tkivo koje okružuje epiduralni pleksus sprječava proširene vene.
Kompresija donje šuplje vene kroz trbušnu stijenku koristi se u spinalnoj intraosealnoj venografiji kako bi se dobila bolja vizualizacija vertebralnih venskih pleksusa.
Iako je u klinici često potrebno navesti određenu ovisnost cirkulacije krvi u leđnoj moždini o općem krvnom tlaku i stanju kardiovaskularnog sustava, trenutna razina istraživanja dopušta pretpostavku autoregulacije spinalnog krvotoka.
Dakle, cijeli središnji živčani sustav, za razliku od drugih organa, ima zaštitnu arterijsku hemodinamiku.
Za leđnu moždinu nisu utvrđene minimalne vrijednosti krvnog tlaka ispod kojih dolazi do poremećaja cirkulacije. Podsjetimo, za mozak su to brojke od 60 do 70 mm Hg. Postoje dokazi da je tlak od 40 do 50 mm Hg. ne može se pojaviti kod osobe bez pojave ishemijskih poremećaja ili oštećenja kralježnice. To znači da bi kritični prag morao biti niži, a time i mogućnosti autoregulacije veće. Međutim, jedna studija još nije odgovorila na pitanje postoje li regionalne razlike u ovom autoregulacijskom mehanizmu.
Opći dijagram opskrbe krvlju prsnog, lumbalnog i sakralnog dijela leđne moždine je sljedeći. Krv se u ove dijelove leđne moždine dostavlja pomoću nekoliko radikularno-medularnih arterija, uključujući Adamkiewiczovu arteriju, koje su ogranci interkostalnih arterija, au nekim slučajevima (u slučaju arterija koje idu uz lumbalni ili sakralni korijen) isporučuju grane koje izlaze izravno iz aorte i grane ilijačne ili sakralne arterije.
Nakon ulaska u subduralni prostor, ove radikularne arterije, dopirući do leđne moždine, dijele se na dvije terminalne grane - prednju i stražnju.
Prednje grane radikulomedularnih arterija imaju vodeću funkcionalnu važnost. Prolazeći na ventralnoj površini leđne moždine do razine prednje pukotine kralježnice, svaka od ovih grana dijeli se na uzlazne i silazne grane, tvoreći deblo, a češće sustav krvnih žila, koji se naziva prednja spinalna arterija. Ova arterija osigurava opskrbu krvlju prednjih 2/3 promjera leđne moždine zahvaljujući žljebastim (sulkalnim) arterijama koje se protežu u dubinu, a područje distribucije je središnja zona leđne moždine. Svaku polovicu opskrbljuje neovisna arterija. Postoji nekoliko sulkalnih arterija po segmentu leđne moždine. Žile intramedularne mreže obično su funkcionalno terminalne. Periferno područje leđne moždine čini još jedna grana prednje spinalne arterije - cirkumferentna - i njezine grane. Za razliku od sulkalnih arterija, one imaju bogatu mrežu anastomoza s istoimenim žilama.
Stražnje, obično brojnije (u prosjeku 14) i manjeg promjera grane radikulomedularnih arterija tvore sustav stražnje spinalne arterije, a njegove kratke grane opskrbljuju stražnju (dorzalnu) trećinu leđne moždine.
Prvi simptomi spinalne ishemije su oštri refleksi i latentna spastičnost otkrivena elektromiografijom.
U patološkim uvjetima, s oticanjem ili kompresijom leđne moždine, hemodinamska autoregulacija je poremećena ili nestaje, a protok krvi postaje ovisan uglavnom o sustavnom tlaku. Nakupljanje kiselih metabolita i ugljičnog dioksida u oštećenom području uzrokuje vazodilataciju, koja se ne ublažava terapijskim sredstvima.
Iako postoji određena ovisnost prokrvljenosti leđne moždine o općem krvnom tlaku i stanju kardiovaskularnog sustava, dobiveni su podaci koji ukazuju na postojanje autoregulacije prokrvljenosti leđne moždine.
Eksperimentalno izazvan edem leđne moždine u životinja praćen je gubitkom autoregulacije krvotoka. Manja kompresija leđne moždine može dovesti do značajnog smanjenja cerebralnog protoka krvi, što se kompenzira vazodilatacijskim mehanizmima ili stvaranjem arterijskih kolaterala na razini edema. U susjednim ishemijskim segmentima nastavlja se smanjenje prokrvljenosti kralježnice. Kako se kompresija leđne moždine povećava, protok krvi se smanjuje na razini kompresije. Nakon uklanjanja kompresije, opaža se reaktivna hiperemija.
KNJIŽEVNOST
1. BERSNEV V. P., DAVYDOV E. A., KONDAKOV E. N. Kirurgija kralježnice, leđne moždine i perifernih živaca. - St. Petersburg: Posebna literatura, 1998. - 368 str.
2. PERLMUTTER O. A. Ozljeda kralježnice i leđne moždine. - N. Novgorod. - 2000. - 144 str.
3. SAPIN M. R. Anatomija čovjeka. - M: Medicina, 1987. - 480 str.
4. SINELNIKOV R. D. Atlas ljudske anatomije. - Medizdat, M. 1963, svezak 1-3.
5. SKOROMETS A. A. Ishemijski spinalni inzult: Sažetak. dis.... dr. med. Sci. - L., 1972. - 44 str.
6. Vaskularne bolesti leđne moždine / A. A. Skoromets, T. P. Thiessen, A. I. Panyushkin, T. A. Skoromets. - St. Petersburg: SOTIS, 1998. - 526 str.
7. LAZORTHES G., GOUAZE A., DJINGJAN R. Vascularization et circulation de la moelle epiniere. - Pariz, 1973. - 255 str.
Cerebralna cirkulacija ima neke anatomske i funkcionalne značajke čije je poznavanje neophodno neurolozima za bolje razumijevanje patogeneze mnogih bolesti živčanog sustava.
Dotok krvi u mozak
Mozak se opskrbljuje arterijskom krvlju iz dva bazena: karotidnog i vertebrobazilarnog.
Karotidni sustav u svom početnom segmentu predstavljaju zajedničke karotidne arterije. Desna zajednička karotidna arterija je grana brahiocefalnog debla, a lijeva izlazi izravno iz aorte. U razini gornjeg ruba štitnjače hrskavice zajednička karotidna arterija grana se na vanjsku i unutarnju karotidnu arteriju. Zatim kroz foramen caroticum unutarnja karotidna arterija ulazi u canalis caroticum piramide temporalne kosti. Nakon što arterija napusti kanal, prolazi duž prednje strane tijela pterigoida, ulazi u sinus cavernosus dura mater i dolazi do mjesta ispod prednje perforirane supstance, gdje se dijeli na završne grane. Važna kolateralna grana unutarnje karotidne arterije je oftalmološka arterija. Iz nje izlaze grane koje navodnjavaju očnu jabučicu, suznu žlijezdu, kapke, kožu čela i djelomično stijenke nosnih šupljina. Završne grane a. ophthalmica - supratrohlearno i supraorbitalno anastomoziraju s ograncima vanjske karotidne arterije.
Arterija tada leži u Silvijevoj pukotini. Završne grane unutarnje karotidne arterije predstavljene su s 4 arterije: stražnja komunikacijska arterija, koja anastomozira sa stražnjom cerebralnom arterijom, koja je grana bazilarne arterije; prednja vilozna arterija, koja tvori koroidne pleksuse lateralnih moždanih komora i igra ulogu u proizvodnji cerebrospinalne tekućine i opskrbi krvlju nekih čvorova baze mozga; prednja cerebralna arterija i srednja moždana arterija.
Unutarnja karotidna arterija povezuje se sa stražnjom cerebralnom arterijom kroz stražnje komunikacijske arterije. Prednje cerebralne arterije povezane su jedna s drugom kroz prednju komunikacionu arteriju. Zahvaljujući ovim anastomozama, na bazi mozga nastaje Willisov arterijski krug - circulus arteriosus cerebry. Krug povezuje arterijske sustave karotidnog i vertebrobazilarnog bazena.
Prednja cerebralna arterija, već unutar Willisovog kruga, daje nekoliko malih grana - prednje perforantne arterije - aa. perforantes arteriores. Probijaju prednju perforiranu ploču i hrane dio glave nukleusa kaudatusa. Najveća od njih je Heubnerova rekurentna arterija, koja opskrbljuje anteromedijalne dijelove glave caudatus nucleusa, putamen i prednje dvije trećine prednjeg kraka interne kapsule. Sama prednja moždana arterija leži iznad corpus callosum-a i opskrbljuje arterijskom krvlju medijalnu površinu hemisfera od frontalnog pola do fissure parieto-occipitalis i prednje dvije trećine corpus callosum-a. Također, njegove grane mogu ući u orbitalni dio baze mozga i lateralnu površinu frontalnog pola, gornji frontalni girus i paracentralni režanj.
Srednja moždana arterija je najveća. Leži u Sylvijevoj pukotini i opskrbljuje krvlju cijelu konveksitalnu površinu hemisfera (s iznimkom područja koja navodnjavaju prednje i stražnje cerebralne arterije) - donji i srednji frontalni girus, prednji i stražnji središnji girus, supramarginalni i kutne vijuge, Reilleova insula, vanjska površina temporalnog režnja, prednji dijelovi okcipitalnog režnja. Unutar Willisovog kruga, srednja cerebralna arterija daje nekoliko tankih stabljika koje probijaju bočne dijelove prednje perforirane ploče, tzv. aa. perforantes mediales et laterales. Najveće od perforantnih arterija su aa. lenticulo-striatae i lenticulo-opticae. Oni opskrbljuju krvlju subkortikalne čvorove hemisfera, ogradu, stražnju trećinu prednjeg kraka i gornji dio stražnjeg kraka unutarnje kapsule.
Vertebrobazilarni bazen u svom proksimalnom dijelu predstavljen je vertebralnim arterijama koje proizlaze iz subklavijskih arterija na razini poprečnog procesa VI vratnog kralješka (segment V1). Ovdje ulazi u otvor svog transverzalnog procesa i diže se prema gore duž kanala transverzalnih procesa do razine II vratnog kralješka (segment V2). Zatim, vertebralna arterija skreće posteriorno i ide prema for. transversarium atlas (segment V3), prolazi kroz njega i leži u sulcus a. vertebralis. U ekstrakranijalnom dijelu arterija daje grane na mišiće, kosti i ligamentni aparat vratne kralježnice i sudjeluje u prehrani moždanih ovojnica.
Intrakranijalni dio vertebralne arterije je segment V4. U ovom dijelu grane se protežu do dura mater stražnje lubanjske jame, stražnje i prednje spinalne arterije, stražnje inferiorne cerebelarne arterije i paramedijalne arterije. Stražnja spinalna arterija je uparena. Nalazi se u stražnjem bočnom sulkusu leđne moždine i sudjeluje u opskrbi krvlju jezgri i vlakana tankih i klinastih fascikula. Prednja spinalna arterija - neuparena - nastaje kao rezultat spajanja dva debla koja proizlaze iz vertebralnih arterija. Opskrbljuje piramide, medijalni lemniscus, medijalni longitudinalni fascikulus, jezgre hipoglosalnog živca i solitarnog trakta, kao i dorzalnu jezgru vagusa. Stražnja donja cerebelarna arterija je najveća grana vertebralne arterije i opskrbljuje krvlju produženu moždinu i donje dijelove malog mozga. Paramedijalne grane osiguravaju opskrbu krvlju ventralnih i bočnih dijelova produžene moždine i korijena IX-XII para kranijalnih živaca.
Na stražnjem rubu mosta spajaju se obje vertebralne arterije i tvore bazilarnu arteriju – a. basilaris. Leži u žlijebu mosta i na kosini zatiljne i klinaste kosti. Od nje polaze paramedijalne grane, kratke cirkumfleksne, duge cirkumfleksne (uparene - donja prednja cerebelarna i gornja cerebelarna arterija) i stražnja moždana arterija. Od njih su najveće donja prednja cerebelarna, gornja cerebelarna i stražnja moždana arterija.
Donja prednja cerebelarna arterija polazi od glavne na razini svoje srednje trećine i opskrbljuje krvlju cerebelarni dio i niz režnjeva na njegovoj anteroinferiornoj površini.
Gornji cerebelarni nastaje iz gornjeg dijela bazilarne arterije i opskrbljuje gornju polovicu hemisfera malog mozga, vermis i djelomično kvadrigeminus.
Stražnja cerebralna arterija nastaje kao rezultat diobe bazilarne arterije. Opskrbljuje krov srednjeg mozga, cerebralnu peteljku, talamus, donje unutarnje dijelove temporalnog režnja, okcipitalni režanj i djelomično gornji parijetalni režanj, te daje male grane horoidnom pleksusu treće i bočnih ventrikula mozak.
Postoje anastomoze između arterijskih sustava, koje počinju funkcionirati kada je bilo koje arterijsko deblo začepljeno. Postoje tri razine kolateralne cirkulacije: ekstrakranijalna, ekstra-intrakranijalna, intrakranijalna.
Ekstrakranijalnu razinu kolateralne cirkulacije osiguravaju sljedeće anastomoze. Kada je subklavijalna arterija začepljena, protok krvi je:
iz kontralateralne arterije subklavije kroz vertebralne arterije;
iz homolateralne vertebralne arterije kroz duboku i uzlaznu arteriju vrata;
iz kontralateralne arterije subklavije kroz unutarnje mamarne arterije;
od vanjske karotidne arterije kroz gornju i donju tiroidnu arteriju.
Kada je početni dio vertebralne arterije začepljen, protok se odvija iz vanjske karotidne arterije kroz okcipitalnu arteriju i mišićne grane vertebralne arterije.
Ekstraintrakranijalna kolateralna cirkulacija odvija se između vanjske i unutarnje karotidne arterije preko supraorbitalne anastomoze. Ovdje se spajaju supratrohlearne i supraorbitalne arterije iz sustava unutarnje karotidne arterije i završne grane lica i površinske temporalne iz sustava vanjske karotidne arterije.
Na intrakranijalnoj razini, kolateralna cirkulacija odvija se kroz žile Willisovog kruga. Osim toga, postoji kortikalni anastomozni sustav. Sastoji se od anastomoza na konveksitalnoj površini hemisfera. Završne grane prednje, srednje i stražnje cerebralne arterije su anastomozirane (u području gornjeg frontalnog sulkusa, na granici gornje i srednje trećine središnje vijuge, duž interparijetalnog sulkusa, u području gornjeg okcipitalnog , donji i srednji temporalni, u području klina, prekuneusa i spleniuma corpus callosum) . Od anastomotske mreže ispod pia mater, okomite grane se protežu duboko u sivu i bijelu tvar mozga. Formiraju anastomoze u području bazalnih ganglija.
Venski sustav mozga aktivno sudjeluje u cirkulaciji krvi i cirkulaciji tekućine. Vene mozga dijele se na površne i duboke. Površinske vene leže u stanicama subarahnoidalnog prostora, anastomoziraju i tvore petljastu mrežu na površini svake hemisfere. U njih teče venska krv iz kore i bijele tvari. Odljev krvi iz vena ide do najbližeg cerebralnog sinusa. Krv iz vanjskih i medijalnih dijelova frontalne, središnje i parijeto-okcipitalne regije teče uglavnom u gornji sagitalni sinus, au manjoj mjeri u poprečne, ravne, kavernozne i parijeto-bazične sinuse. Odljev krvi u duboke vene mozga dolazi iz vena koroidnog pleksusa bočnih ventrikula, subkortikalnih ganglija, optičkog talamusa, srednjeg mozga, ponsa, medule oblongate i cerebeluma. Glavni kolektor ovog sustava je velika Galenova vena, koja se ulijeva u ravni sinus ispod tentorija malog mozga. Krv iz gornjeg sagitalnog i izravnog sinusa ulazi u transverzalni i sigmoidni sinus i drenira se u unutarnju jugularnu venu.
Prokrvljenost leđne moždine
Početak proučavanja prokrvljenosti leđne moždine seže u 1664. godinu, kada je engleski liječnik i anatom T. Willis ukazao na postojanje prednje spinalne arterije.
Prema duljini razlikuju se tri arterijska bazena leđne moždine - cervikotorakalni, torakalni i donji (torakolumbalni):
Cervikotorakalna cirkulacija opskrbljuje mozak na razini C1-D3. U ovom slučaju, vaskularizacija gornjih dijelova leđne moždine (na razini C1-C3) provodi jedna prednja i dvije stražnje spinalne arterije, koje izlaze iz vertebralne arterije u lubanjskoj šupljini. Kroz ostatak leđne moždine opskrba krvlju dolazi iz sustava segmentnih radikulomedularnih arterija. Na srednjoj, donjoj cervikalnoj i gornjoj torakalnoj razini, radikulomedularne arterije su ogranci ekstrakranijalnog dijela vertebralnih i cervikalnih arterija.
U torakalnom bazenu postoji sljedeći obrazac formiranja radikulomedularnih arterija. Interkostalne arterije odlaze iz aorte, dajući dorzalne grane, koje se pak dijele na mišićno-kožne i spinalne grane. Spinalna grana ulazi u spinalni kanal kroz intervertebralni foramen, gdje se dijeli na prednju i stražnju radikulomedularnu arteriju. Prednje radikulomedularne arterije spajaju se u jednu prednju spinalnu arteriju. Stražnje tvore dvije stražnje spinalne arterije.
U torakolumbalnoj regiji dorzalne grane polaze od lumbalnih arterija, lateralne sakralne arterije, iliopsoalne arterije.
Prema tome, prednja i stražnja lumbalna arterija su skup završnih grana radikulomedularnih arterija. Istodobno, duž protoka krvi postoje zone suprotnog protoka krvi (na mjestima grananja i spoja).
Identificiraju se zone kritične cirkulacije gdje su mogući spinalni ishemijski udari. To su spojne zone vaskularnih bazena - CIV, DIV, DXI-LI.
Osim leđne moždine, radikulomedularne arterije opskrbljuju krvlju membrane leđne moždine, spinalne korijenove i dorzalne ganglije.
Broj radikulomedularnih arterija varira od 6 do 28. U ovom slučaju ima manje prednjih radikulomedularnih arterija nego stražnjih. Najčešće su 3 arterije u cervikalnom dijelu, 2-3 u gornjem i srednjem torakalnom, te 1-3 u donjem torakalnom i lumbalnom dijelu.
Razlikuju se sljedeće velike radikulomedularne arterije:
1. Arterija cervikalnog zadebljanja.
2. Velika prednja radikulomedularna arterija Adamkiewicza. Ulazi u spinalni kanal na razini DVIII-DXII.
3. Inferiorna radikulomedularna arterija Deproge-Hatterona (prisutna u 15% ljudi). Ulazi na razini LV-SI.
4. Gornja akcesorna radikulomedularna arterija na razini DII-DIV. Pojavljuje se s glavnom vrstom opskrbe krvlju.
Prema promjeru razlikuju se tri arterijska krvotoka leđne moždine:
1. Središnja zona uključuje prednje rogove, periependimalnu želatinoznu supstancu, lateralni rog, bazu stražnjeg roga, Clarkove stupove, duboke dijelove prednjeg i bočnih stupova leđne moždine i ventralni dio stražnjih funikula. Ova zona čini 4/5 cijelog promjera leđne moždine. Ovdje opskrba krvlju dolazi iz prednjih spinalnih arterija zbog utorenih potopljenih arterija. Sa svake strane su po dva.
2. Stražnja arterijska zona uključuje stražnje stupove, vrhove stražnjih rogova i stražnje dijelove bočnih stupova. Ovdje opskrba krvlju dolazi iz stražnjih spinalnih arterija.
3. Periferna arterijska zona. Opskrba krvlju ovdje dolazi iz sustava kratkih i dugih cirkumfleksnih arterija perimedularne vaskularne mreže.
Venski sustav leđne moždine ima središnje i periferne dijelove. Periferni sustav prikuplja vensku krv iz periferne sive tvari i uglavnom periferne bijele tvari leđne moždine. Ulijeva se u venski sustav pijalne mreže, koja tvori stražnju spinalnu venu ili stražnju spinalnu venu. Središnja prednja zona skuplja krv iz prednje komisure, medijalnog i središnjeg dijela prednjeg roga i prednjeg funikulusa. Stražnji središnji venski sustav uključuje stražnje vrpce i dorzalne rogove. Venska krv teče u sulkalne vene, a zatim u prednju spinalnu venu, koja se nalazi u prednjoj fisuri leđne moždine. Iz pijalne venske mreže krv teče kroz prednje i stražnje radikularne vene. Radikularne vene spajaju se u zajedničko deblo i ulijevaju se u unutarnji vertebralni pleksus ili intervertebralnu venu. Iz ovih tvorevina teče venska krv u sustav gornje i donje šuplje vene.
Moždane ovojnice i putevi cirkulacije cerebrospinalne tekućine
Mozak ima tri membrane: krajnja tvrda ljuska je dura mater, ispod nje leži arahnoidna membrana, arachnoidea, ispod arahnoidne membrane, neposredno uz mozak, koja oblaže brazde i prekriva vijuge, nalazi se pia mater. Prostor između dure mater i arahnoidne ovojnice naziva se subduralni, a između arahnoidne i meke maternice subarahnoidni.
Dura mater ima dva lista. Vanjski sloj je periost kostiju lubanje. Unutarnja ploča povezana je s mozgom. Dura mater ima sljedeće procese:
veliki nastavak u obliku sokola, falx cerebry major, nalazi se između obje hemisfere mozga od cristae Galii naprijed duž sagitalne suture do protuberantia occipitalis interna straga;
mali nastavak u obliku sokola, falx cerebry minor, ide od protuberantia occipitalis interna do foramen occipitale magnum između hemisfera malog mozga;
Tentorium cerebellum, tentorium cerebelli, odvaja dorzalnu površinu malog mozga od donje površine okcipitalnih režnjeva mozga;
Dijafragma turskog sedla rastegnuta je preko turskog sedla, a ispod njega se nalazi moždani dodatak - hipofiza.
Između listova dura mater i njegovih procesa nalaze se sinusi - posude za vensku krv:
1. Sinus sagittalis superior – gornji longitudinalni sinus ide uz gornji rub velikog falciformnog nastavka.
2. Sinus sagittalis inferior - donji sagitalni sinus ide uz donji rub velikog falciformnog nastavka.
3. Sinus rectus. U njega se ulijeva sinus sagittalis inferior. Ravni sinus doseže protuberantia occipitalis interna i spaja se sa sinus sagittalis superior.
4. U transverzalnom smjeru od protuberantia occipitalis interna nalazi se najveći sinus transverses - transverzalni sinus.
5. U predjelu temporalne kosti prelazi u sinus sigmoideus koji se spušta do foramen jugulare i prelazi u bulbus superior v. jugulare.
6. Sinus cavernosus - kavernozni sinus nalazi se na lateralnoj plohi sele turcice. Stijenke sinusa sadrže n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophthalmicus, n. abducens. Unutar sinusa nalazi se. karotis interna. Ispred hipofize nalazi se sinus intercavernosus anterior, a iza nje sinus intercavernosus posterior. Dakle, hipofiza je okružena kružnim sinusom.
7. Sinus petrosus superior nalazi se uz gornji rub piramide temporalne kosti. Povezuje sinus cavernosus sa sinus transversus.
8. Sinus petrosus inferior leži u istoimenom žlijebu i spaja sinus cavernosus sa bulbusom superior v. jugulare.
9. Sinus occipitalis prekriva rubove foramen magnuma i ulijeva se u sinus sigmoideus.
Ušće sinusa naziva se confluens sinuum. Iz njega krv teče u jugularnu venu.
Arahnoidna membrana nalazi se između dura mater i pia mater. Obložen je endotelom s obje strane. Vanjska površina je moždanim venama labavo povezana s dura mater. Unutarnja površina okrenuta je prema pia mater, povezana je s njom trabekulama i čvrsto je srasla s njom iznad vijuga. Tako nastaju cisterne u području brazda.
Razlikuju se sljedeći spremnici:
cisterna cerebello-oblongata, ili cisterna magna, nalazi se između donje površine malog mozga i dorzalne površine medule oblongate;
cisterna fossae Silvii – nalazi se u području Silvijeve pukotine;
cisterna chiasmatis – nalazi se u području optičke hijazme;
cisterna interpeduncularis – nalazi se između moždanih peteljki;
cisterna pontis – nalazi se na donjoj površini ponsa;
cisterna corporis callosi – nalazi se uz dorzalnu površinu corpus callosuma;
cisterna ambiens – nalazi se između okcipitalnih režnjeva mozga i gornje površine malog mozga;
cisterna terminalis, duralna vreća od nivoa LII, gdje završava leđna moždina, do SII-SIII kralješaka.
Sve cisterne komuniciraju jedna s drugom i subarahnoidnim prostorom mozga i leđne moždine.
Pahionijeve granulacije su inverzije arahnoidne membrane, invaginirane u donju stijenku venskih sinusa i kosti lubanje. Ovo je glavno mjesto odljeva cerebrospinalne tekućine u venski sustav.
Pia mater je uz površinu mozga i proteže se u sve utore i pukotine. Bogato opskrbljen krvnim žilama i živcima. U obliku presavijenog lista prodire u šupljinu ventrikula i sudjeluje u formiranju koroidnih pleksusa ventrikula.