Η εμβολεκτομή είναι. Χειρουργική εμβολεκτομή Άμεση και έμμεση εμβολεκτομή

Η αποκατάσταση της βατότητας του αποφραγμένου τμήματος του αγγείου - απομάκρυνση - ανάλογα με την αιτία της απόφραξης και τον βαθμό αλλαγής στο αγγειακό τοίχωμα, πραγματοποιείται με δύο κύριους τρόπους: διατηρώντας παράλληλα την ακεραιότητα της εσωτερικής μεμβράνης (εμβολή και θρομβεκτομή) ή όταν αφαιρείται επίσης ο αλλοιωμένος έσω χιτώνας μαζί με τον θρόμβο και συχνά μέρος του μέσου (θρομβοενδαρτηρεκτομή).

Εμβολεκτομή και θρομβεκτομή. Υπάρχουν δύο τρόποι εμβολεκτομής - άμεσος και έμμεσος (Εικ. 8).

Για άμεση εμβολεκτομήη αρτηρία απομονώνεται και ανοίγεται στο σημείο της εμβολής.

Η επέμβαση έγινε για πρώτη φορά από τον I.F. Sabaneev το 1895 ανεπιτυχώς (ο ασθενής πέθανε) και από τον Γάλλο Labey το 1911 - με επιτυχία. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη χρήση της άμεσης μεθόδου είναι ο ακριβής εντοπισμός της εμβολής σύμφωνα με κλινικά ή αγγειογραφικά δεδομένα.

Η άμεση μέθοδος εμβολεκτομής ενδείκνυται όταν η εμβολή εντοπίζεται σε εύκολα προσβάσιμες περιοχές των περιφερικών αρτηριών (μηριαία, μασχαλιαία, βραχιόνιος), υπάρχουν ενδείξεις παθολογικών αλλαγών στο αγγειακό τοίχωμα λόγω αθηροσκλήρωσης, καθώς και σε όψιμες περιόδους μετά την έναρξη θρόμβωσης, φλεγμονής και σύντηξη του θρόμβου με το τοίχωμα του αγγείου.

Η τεχνική της λειτουργίας είναι η εξής. Μια αρτηρία απομονώνεται στη θέση της εμβολής. Δεν συνιστάται η χρήση αγγειακών σφιγκτήρων για τη σύσφιξη των αγγείων (λαμβάνονται σε λαστιχένιες θήκες) παρουσία εκτεταμένου θρόμβου, ώστε να μην προκληθεί σύνθλιψη και κατακερματισμός του. Η αρτηριοτομή πραγματοποιείται πάνω από την εμβολή ή κάπως περιφερικά από αυτήν.

Προτιμούμε εγκάρσια ή πλάγια αρτηριοτομή. Η διαμήκης ανατομή χρησιμοποιείται σε αρτηρίες μεγάλου διαμετρήματος, με παθολογικές αλλαγές στο τοίχωμα του αγγείου, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα χρήσης θρομβοενδαρτηρεκτομής.

Το έμβολο αφαιρείται με τσιμπιδάκια, αγγειακή σπάτουλα, με τη μέθοδο του «αρμέγματος» με ολισθαίνουσες κινήσεις, πιέζοντας την αρτηρία μεταξύ των δακτύλων I και II (Εικ. 9, α, β).Εάν η εμβολή δεν συγκολληθεί στον έσω χιτώνα, ωθείται προς τα έξω («γεννιέται») από μια ροή αίματος (Εικ. 9, β).

Για έμμεση εμβολεκτομήη αρτηρία στη θέση της εμβολής δεν είναι απομονωμένη, αλλά η εμβολή και ο θρόμβος αφαιρούνται μέσω περιφερικών αγγείων που είναι εύκολα προσβάσιμα για απομόνωση με τη χρήση ειδικών εργαλείων και τεχνικών.

Η αρτηριοτομή εκτελείται πιο εγγύς (παλίνδρομη αφαίρεση της θέσης απόφραξης, συχνά σε σημαντική απόσταση από αυτήν.

Ρύζι. 8. Άμεσο διάγραμμα (α, 6)και έμμεσα (σε, ΣΟΛ)Εμβολεκτομή; V- ορθοβάθμια και οπισθοδρομική έμμεση εμβολεκτομή με καθετήρα με μπαλόνι (το βέλος δείχνει την κατεύθυνση της ροής του αίματος)

Ρύζι. 9. Σχέδιο μεθόδων εμβολεκτομής. Αφαίρεση εμβολής:

ΕΝΑ- μέθοδος "αρμέγματος"

σι- τσιμπιδακι ΦΡΥΔΙΩΝ;

V- μια ροή αίματος

g - με τη βοήθεια αναρρόφησης κενού.

ρε- ανάδρομη πλύση της αρτηρίας με υγρό υπό πίεση.

μι- Δαχτυλίδι Wolmar ή θρομβοεξαγωγέας έσω χιτώνα του Shalimov.

και- καθετήρας με μπαλόνι

s - Καθετήρας Dormia;

Και- μέθοδος συμπίεσης εμβολής) ή περιφερική (ορθόβαθμη έμμεση εμβολεκτομή)

Η πρώτη προσπάθεια ανάδρομης αφαίρεσης εμβολής από την αορτή μέσω της μηριαίας αρτηρίας με χρήση πλεκτού καθετήρα ανήκει στον R. R. Vreden (1897). Ο Handley (1907) για το σκοπό αυτό εφάρμοσε την τεχνική αναρρόφησης χρησιμοποιώντας καθετήρα, Key (1936) - κουρέτα, Griffiths (1938) - μεταλλικό σύρμα λυγισμένο σαν τιρμπουσόν, Willman and Han Ion (1959) - εξαγωγή κενού (Εικ. 9 , ΣΟΛ)μέσω ενός γυάλινου σωλήνα ή πλαστικού καθετήρα που εισάγεται στην αρτηρία. Ο Lerman και οι συγγραφείς (1930), ο Olwin και οι συν-συγγραφείς (1953) και άλλοι χρησιμοποίησαν την τεχνική της ανάδρομης έκπλυσης θρόμβων μεταξύ δύο αρτηριοτομών (Εικ. 9, δ), Vollmar και Erich (1963) - ένα ειδικό εργαλείο με ένα δαχτυλίδι («ringstripper», Εικ. 9, μι) Fogarty et al. (1963) - καθετήρες με μπαλόνι (Εικ. 9, και), Wandt (1973) - ένας βρόχος για την αφαίρεση των λίθων της ουροδόχου κύστης (Εικ. 9, h). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπίεση κατά μήκος της πορείας της αγγειακής δέσμης (Εικ. 9, Και).

Τα τελευταία χρόνια η έμμεση θρομβοεμβολεκτομή έχει αποκτήσει κορυφαία σημασία. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή του είναι η παρουσία ειδικών εργαλείων, καθώς και η απουσία αθηροσκληρωτικών αλλαγών στο αγγειακό τοίχωμα και έντονη πρόσφυση της εμβολής στον έσω χιτώνα.

Οι καθετήρες με μπαλόνι χρησιμοποιούνται σήμερα πιο ευρέως για την αφαίρεση θρόμβων αίματος και εμβολών. Το 1963, Αμερικανοί χειρουργοί (Fogarty et al.) πρότειναν έναν καθετήρα μήκους έως 80 cm με ένα φουσκωτό ελαστικό μπαλόνι στην κορυφή για ανάδρομη εμβολεκτομή. Στη Σοβιετική Ένωση, ανιχνευτές μπαλονιών για την αφαίρεση εμβολίων και θρόμβων αναπτύχθηκαν από την Ένωση Παραγωγής του Λένινγκραντ Sever μαζί με το Ερευνητικό Ινστιτούτο Κλινικής και Πειραματικής Χημείας.

rurgii του Υπουργείου Υγείας της ΕΣΣΔ. Κυκλοφορούν σε διάφορες διαμέτρους (Νο 1-6) και ως προς τις επιδόσεις τους δεν υστερούν σε τίποτα από τα καλύτερα ξένα δείγματα.

Μετά από αρτηριοτομή ενός εύκολα προσβάσιμου τμήματος της αρτηρίας, ένας ανιχνευτής διέρχεται πέρα ​​από την εμβολή μεταξύ αυτής και του τοιχώματος του αγγείου ή μέσω της μάζας ενός θρόμβου. Στη συνέχεια το μπαλόνι γεμίζεται με διάλυμα χλωριούχου νατρίου και ο ανιχνευτής αφαιρείται μαζί με τον θρόμβο με αντίστροφη έλξη. Αυτή η διαδικασία επαναλαμβάνεται αρκετές φορές μέχρι να απελευθερωθεί τελείως ο αυλός του αγγείου.

Η χρήση του ανιχνευτή Fogarty αποδείχθηκε αποτελεσματική στην αφαίρεση εμβολίων και θρόμβων από την αορτή, τις περιφερικές αρτηρίες και τις μεγάλες φλέβες.

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες κατά την επέμβαση της εμβολεκτομής μπορεί να προκύψουν κατά την αφαίρεση ενός εκτεταμένου θρόμβου και άλλων εμβολών «επιδαπέδου» από το άπω αγγειακό κρεβάτι, ειδικά κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στην όψιμη περίοδο μετά την έναρξη της εμβολής. Η επέμβαση δεν μπορεί να θεωρηθεί επιτυχής μέχρι να επιτευχθεί πλήρης απελευθέρωση των αιμοφόρων αγγείων από θρόμβους αίματος (V. S. Savelyev, I. I. Zatevakhin, 1970· Crawford, De Bakey, 1956).

Οι καθετήρες με μπαλόνι Fogarty είναι πιο αποτελεσματικοί για αυτό το σκοπό. Σε ορισμένους ασθενείς, η ανάδρομη πλύση μεταξύ δύο αρτηριοτομών είναι αποτελεσματική. Η ουσία του τελευταίου είναι ότι ένα ζεστό αλατούχο διάλυμα με ηπαρίνη εγχέεται υπό πίεση ανάδρομη μετά από αρτηριοτομή στα άπω μέρη του αγγείου.

Λιγότερο αποτελεσματική είναι η μέθοδος εκχύλισης υπό κενό. Κατά την αναρρόφηση, ένας καθετήρας κατάλληλης διαμέτρου, κομμένος σε ορθή γωνία, εισάγεται στην αρτηρία μέχρι να συναντήσει απόφραξη. Στη συνέχεια συνδέεται με αναρρόφηση κενού ή σύριγγα που εφαρμόζει καλά. Δημιουργώντας αρνητική πίεση έως και 1 atm, ο καθετήρας αποσύρεται προσεκτικά και αφαιρείται ο θρόμβος.

Ρύζι. 10.Σχέδιο θρομβεκτομής από το άπω αγγειακό κρεβάτι με χρήση τροποποιημένου καθετήρα με δύο μπαλόνια (1 και 2)

Εάν δεν είναι δυνατό να αφαιρεθούν θρόμβοι αίματος από τα αγγεία του κάτω ποδιού χρησιμοποιώντας έναν συμβατικό καθετήρα με μπαλόνι, χρησιμοποιούμε έναν καθετήρα με μπαλόνι τροποποιημένο από εμάς (μαζί με τον A. S. Mazaev et al.), ο οποίος εισάγεται ανάδρομα μέσω μιας αρτηριοτομής του οπίσθιου μέρους κνημιαία αρτηρία στην περιοχή του έσω σφυρού. Διαθέτει συσκευή για τη σύνδεση δύο καθετήρων σε σειρά, η οποία επιτρέπει τη διεξαγωγή τους κυκλικά χρησιμοποιώντας δύο φυσίγγια (Εικ. 10).

Μετά την αφαίρεση της εμβολής και των θρόμβων, η βατότητα της αρτηρίας ελέγχεται με δοκιμαστική αιμορραγία από το άπω και το εγγύς τμήμα της. Μια ισχυρή παλλόμενη ροή αίματος από το κεντρικό τμήμα της αρτηρίας υποδηλώνει την πλήρη αφαίρεση της εμβολής. Από το άπω τμήμα, υπάρχει ένα αρκετά ισχυρό

μη παλλόμενη ανάδρομη ροή αίματος. Η ανεπάρκεια της ροής του αίματος στα κεντρικά ή περιφερικά μέρη της αρτηρίας είναι ένδειξη ατελούς αφαίρεσης της εμβολής, πιθανής εμβολής «εδάφους» ή παρουσία εκτεταμένου θρόμβου και, κατά συνέπεια, είναι απαραίτητο να συνεχιστούν οι προσπάθειες για πλήρη ελευθερώστε το σκάφος

Μετά την αφαίρεση των εμβολών και των θρόμβων, τα εγγύς και άπω τμήματα της αρτηρίας εγχέονται με διάλυμα ηπαρίνης. στο άπω αγγειακό κρεβάτι, συνιστάται η εισαγωγή ενός αγγειοδιασταλτικού παράγοντα (2 ml 2% διάλυμα παπαβερίνης ή no-shpy). Η επέμβαση τελειώνει με την επιβολή αγγειακού αυχένα στην αρτηρία. Τέχνη εγκάρσιας πληγής< рии ушивают непрерывным обвивны швом, продольную - с использов; нием аутовенозной заплаты или обви] ным продольным швом при диаметр сосуда больше 8 мм.

Θρομβενδαρτηρεκτομή.

Σε αντίθεση με την απλή θρομβεκτομή, με αυτή τη μέθοδο αποσβέσεως αφαιρώ τον θρόμβο μαζί με τον παθολογικά αλλοιωμένο έσω χιτώνα και συχνά με τη μυϊκή μεμβράνη. Το τροποποιημένο εσωτερικό κέλυφος αφαιρείται ταυτόχρονα όχι μόνο στην περιοχή πλήρους απόφραξης του αγγείου, αλλά και σε σημεία έντονης στένωσης του αυλού του (ενδαρτηρεκτομή).

Αυτή η μέθοδος απομάκρυνσης χρησιμοποιείται για εκφυλιστικές και φλεγμονώδεις αλλαγές στο αγγειακό τοίχωμα, πιο έντονες στον έσω χιτώνα λόγω αθηροσκλήρωσης, ενδαρτηρίτιδας, μεταθρομβωτικής εμβολικής εξάλειψης. Η απολέπιση του αποφρακτικού υποστρώματος επιτυγχάνεται ευκολότερα με μια έντονη, «ωριμασμένη» αθηροσκληρωτική βλάβη του τοιχώματος του αγγείου, ενώ με την παρουσία μεμονωμένων αθηρωματικών πλακών με περιοχές ελαφρώς αλλαγμένου έσω χιτώνα μεταξύ τους, είναι τεχνικά δύσκολο ή αδύνατο να αφαιρεθεί πλήρως η intima. Σημαντικές δυσκολίες προκύπτουν επίσης με αθηρωματικό έλκος, εν τω βάθει εστιακή ασβεστοποίηση ή σκληρυντικό εκφυλισμό ολόκληρου του αγγειακού τοιχώματος. Έτσι, σε ορισμένους ασθενείς δεν είναι δυνατή η διενέργεια θρομβοενδαρτηρεκτομής. Συχνά είναι αδύνατο να εντοπιστούν αυτοί οι ασθενείς πριν από τη χειρουργική επέμβαση, επομένως είναι πάντα απαραίτητο να προετοιμαστείτε για τη χρήση αγγειακής μεταμόσχευσης. Μπορεί να υποτεθεί με έναν ορισμένο βαθμό πιθανότητας ότι σε ασθενείς ηλικίας άνω των 55 ετών με διάρκεια νόσου άνω των 2 ετών, η αθηροσκληρωτική διαδικασία στο αγγείο βρίσκεται στο στάδιο που ενδείκνυται η αποσβέση (Vollmar, 1967).

Η αποκόλληση του αποφρακτικού υποστρώματος πραγματοποιείται μεταξύ της εσωτερικής και της μεσαίας μεμβράνης (κατά μήκος της εσωτερικής ελαστικής μεμβράνης), στο μυϊκό στρώμα (είναι εύκολο να προσδιοριστεί από την παρουσία κυκλικών μυϊκών ινών) ή έξω από τη μυϊκή μεμβράνη με τέτοιο τρόπο ώστε Παραμένουν πρακτικά μόνο η περιπατητική και η εξωτερική ελαστική μεμβράνη (Εικ. 11). Ωστόσο, ακόμη και στην τελευταία περίπτωση, το αγγειακό τοίχωμα των αρτηριών των άκρων συνήθως παραμένει αρκετά ισχυρό και σταθερό.

Υπάρχουν δύο κύριες μέθοδοι επέμβασης - η ανοιχτή και η μισάνοιχτη (μισόκλειστη) ενδαρτηρεκτομή. Ορισμένοι συγγραφείς διακρίνουν επίσης την κλειστή θρομβοενδαρτηρεκτομή (MD Knyazev et al., 1971).

Ανοικτή ενδαρτηρεκτομή Το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας απομονώνεται με αυτή τη μέθοδο σε όλη τη διάρκεια και η επανασωληνοποίησή του γίνεται με διάφορες μεθόδους. Ο χειρουργός βλέπει ολόκληρο το αποφρακτικό υπόστρωμα και την εσωτερική επιφάνεια του αγγείου μετά την αφαίρεσή του. Αυτό επιτρέπει την πλήρη αφαίρεση της εσωτερικής επένδυσης και παρέχει μια λεία εσωτερική επιφάνεια του αγγείου.

Στην κλασική μέθοδο της ανοιχτής ενδαρτηρεκτομής, ο αλλοιωμένος έσω χιτώνας και ο θρόμβος αφαιρούνται μέσω μιας ευρείας διαμήκους τομής της αρτηρίας σε όλο το αποφρακωμένο τμήμα (Εικ. 12). Σε μεγάλα αγγεία με διάμετρο μεγαλύτερη από 8 mm, κυρίως την αορτή και τις λαγόνιες αρτηρίες, η τομή συρράπτεται με συστρεφόμενο ράμμα (Dickinson et al., 1967; Spiro, Cotton, 1970). Προκειμένου να αποφευχθεί η αγγειοσυστολή της μέσης διαμέτρημα,για παράδειγμα, η μηριαία, η ιγνυακή και η βραχιόνιος αρτηρία πλαστικοποιούνται με ένα μακρύ αυτοφλέβιο έμπλαστρο από τη μεγάλη σαφηνή φλέβα (BV Petrovsky et al., 1965· K. Yu. Litmanovich, 1967, κ.λπ.). Επί του παρόντος, αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται σπάνια - με περιορισμένες (5-8 cm) αποφράξεις μεγάλων ή μεσαίων αρτηριών (κοινή λαγόνια, κοινή μηριαία), συνήθως σε συνδυασμό με αυτοφλεβική πλάγια πλαστική ή ως πρόσθετη παρέμβαση κατά την ανακατασκευή με μόσχευμα bypass.

Ρύζι. έντεκα.Τα στρώματα του τοιχώματος της αρτηρίας, κατά μήκος των οποίων διαχωρίζεται ο θρομβωτικός απομονωτής της θρομβοενδαρτηρεκτομής, ανάλογα με τη φύση της παθολογικής διαδικασίας:

αφαίρεση θρόμβου ΝΤΟ),ενδαρτηρεκτομή κατά μήκος της εσωτερικής ελαστικής μεμβράνης (2). στο μυϊκό στρώμα(4)

Δεν διαφέρει σημαντικά από την κλασική μέθοδο της ανοιχτής ενδαρτηρεκτομής μέσω πολλαπλών αρτηριοτομών στην περιοχή του αποφραγμένου τμήματος. Επί του παρόντος, αυτή η λειτουργία επίσης συνήθως δεν χρησιμοποιείται.

Το πλεονέκτημα της ανοιχτής μεθόδου είναι ότι ο αλλοιωμένος έσω χιτώνας αφαιρείται προσεκτικά υπό οπτικό έλεγχο και παρέχεται μια σχετικά λεία εσωτερική επιφάνεια του αγγείου. Ωστόσο, η μέθοδος έχει μια σειρά από μειονεκτήματα, τα οποία αποκαλύπτονται ιδιαίτερα όταν η ενδαρτηρεκτομή εκτελείται σε μεγάλη περιοχή: τραύμα, καθώς η διασταύρωση των παράπλευρων παραγόντων είναι αναπόφευκτη. τάση για θρόμβωση λόγω ανατομής του τοιχώματος σε σημαντικό βαθμό, ακολουθούμενη από συρραφή του. μεγάλη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης λόγω της απομόνωσης ολόκληρης της αποφρακτικής περιοχής του αγγείου και της συρραφής ενός μεγάλου ελαττώματος. Η τελευταία περίσταση προκαλεί επίσης μια μακροχρόνια διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος στους ιστούς, η οποία συχνά οδηγεί σε περίπλοκη επούλωση τραυμάτων.

Ρύζι. 12.Σχέδιο των σταδίων της ανοιχτής ενδαρτηρεκτομής

Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη η επέμβαση της ενδαρτηρεκτομής «eversion» (eversion), η οποία ουσιαστικά αποτελεί παραλλαγή της ανοιχτής μεθόδου, αφού σας επιτρέπει να επιθεωρήσετε οπτικά την εσωτερική επιφάνεια του αγγείου. Υπάρχουν δύο τρόποι ενδαρτηρεκτομής εκτροπής: μέσω μιας πλήρους διατομής της αρτηρίας (De Bakey et al., 1959) και με εκτομή και επανεμφύτευση του αγγείου (B. V. Pokrovsky et al., 1971; M. D. Knyazev et al., 1971; Harrison, 1967· Connolly, 1968).

Στην πρώτη παραλλαγή, το αποφρακωμένο τμήμα της αρτηρίας απομονώνεται σε όλο το μήκος της με τη διασταύρωση των παράπλευρων. Η αρτηρία διασταυρώνεται περιφερικά στο σημείο της απόφραξης και, με τη χρήση αγγειακής σπάτουλας, ο αποφρακτικός θρόμβος, η περιπέτεια, και

η μυϊκή μεμβράνη στρέφεται προς τα μέσα προς τα έξω μέχρι το τέλος του θρόμβου. Το τελευταίο αφαιρείται σε ένα μόνο γύψο, τα υπολείμματα του έσω χιτώνα αφαιρούνται από την εσωτερική επιφάνεια του αγγείου. Μετά από αυτό, η αρτηρία «βιδώνεται» ξανά και αναστομώνεται με το περιφερικό άκρο της αρτηρίας από άκρη σε άκρη.

Χρησιμοποιούμε αυτή την επέμβαση στην αποκατάσταση τμηματικών αθηροσκληρωτικών αποφράξεων μικρής έκτασης στην αορτολαγονο-μηριαία περιοχή. Με αυτή την τεχνική, είναι συχνά δυνατή η διάσωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας.

Στη δεύτερη μέθοδο, το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας απομονώνεται πλήρως με τη διασταύρωση των παράπλευρων πλευρών και γίνεται εκτομή. Έξω από το χειρουργικό τραύμα, το εξωτερικό κέλυφος διαχωρίζεται από τον αποφρακτικό απομονωτή με ανατροπή, όπως περιγράφεται παραπάνω. Γίνεται οπτική αναθεώρηση της εσωτερικής επιφάνειας του αγγείου, αφαιρούνται υπολείμματα έσω χιτώνα, μετά το οποίο το αγγείο «βιδώνεται» πίσω, ελέγχεται η στεγανότητά του και εφαρμόζονται δύο αναστομώσεις από άκρη σε άκρη. Λάβετε στην ουσία μια αυτοπροσθετική του αγγείου.

Το πλεονέκτημα της μεθόδου eversion σε σύγκριση με άλλες μεθόδους ανοιχτής ενδαρτηρεκτομής είναι ότι δεν υπάρχει ανάγκη για διαμήκη ανατομή της αρτηρίας και επακόλουθη πλευρική αυτοφλεβική πλαστική. Η ενδαρτηρεκτομή Eversion διατηρεί τα κύρια μειονεκτήματα της ανοιχτής μεθόδου: τραύμα, διασταύρωση όλων των παράπλευρων πλευρών και νευρικές συνδέσεις. Η μέθοδος εκτροπής χρησιμοποιείται επίσης επί του παρόντος στην αναδόμηση του αορτολαγλιο-μηριαίου τμήματος (M. D. Knyazev et al., 1971; M. V. Danilenko et al., 1976). Τα αποτελέσματα της επέμβασης, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς (Connolly, Stemmer, 1970, 1972, κ.λπ.), είναι καλύτερα από ό,τι με αορτομηριαία παράκαμψη με αλλοπρόσθεση. Ωστόσο, η ενδαρτηρεκτομή δεν μπορεί πάντα να πραγματοποιηθεί, ειδικά σε περίπτωση σοβαρής σκληρωτικής εκφύλισης ολόκληρου του τοιχώματος της αρτηρίας, ασβεστοποίησής της και «ανώριμης» αθηροσκληρωτικής βλάβης.

Έχοντας εμπειρία στη χρήση της ενδαρτηρεκτομής εξόδου στην ανακατασκευή του αορτολαγόνιου τμήματος και, σε μικρό αριθμό ασθενών, στην επιφανειακή μηριαία αρτηρία, πειστήκαμε ότι αυτή η μέθοδος δεν έχει κανένα πλεονέκτημα έναντι του μοσχεύματος bypass και της εκτομής με πρόσθεση. Αυτή τη μέθοδο χρησιμοποιούμε σπάνια αυτή τη στιγμή.

Ημι-ανοιχτή ενδαρτηρεκτομή Η ουσία της μεθόδου έγκειται στο γεγονός ότι ο θρόμβος και ο αλλοιωμένος έσω χιτώνας αφαιρούνται μέσω ξεχωριστών, συνήθως 1-2, μικρών τομών της αρτηρίας με τη χρήση ειδικών εργαλείων. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται σήμερα από αρκετούς συγγραφείς στην ανακατασκευή σκαφών μεγάλου και μεσαίου διαμετρήματος.

Πλεονεκτήματα της ημι-κλειστής μεθόδου: λιγότερη επεμβατικότητα, μεγαλύτερη φυσιολογία της επέμβασης, καθώς είναι δυνατή η διατήρηση σημαντικών παράπλευρων στοιχείων, νευρικών συνδέσεων και αιμοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν το αρτηριακό τοίχωμα. Αυτές οι συνθήκες δημιουργούν ευνοϊκές συνθήκες για την αναγέννηση του αγγειακού ενδοθηλίου. Σημαντικές περιστάσεις είναι επίσης η μικρότερη διάρκεια της επέμβασης και οι μικρές τομές στην αρτηρία, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο θρόμβωσης.

Η τεχνική της επέμβασης μέσω δύο τομών της αρτηρίας αναπτύχθηκε από τους Cannon και Barker (1953, 1955). Το αποφρακτικό τμήμα της αρτηρίας απομονώνεται όχι σε όλο το μήκος, αλλά στο εγγύς και άπω τμήμα της. Σε αυτές τις θέσεις, η αρτηρία τεμαχίζεται κατά μήκος (τομή μήκους 2-2,5 cm), η αποφρακτική στεγανοποίηση αποκολλάται και αφαιρείται μέσω των οπών χρησιμοποιώντας ειδικά εργαλεία (Εικ. 13). Ο Cannon πρότεινε μια αγγειακή ράπα με τη μορφή δακτυλίου στερεωμένου σε μια ακτίνα. Ο δακτύλιος τοποθετείται στον θρόμβο και στη συνέχεια προωθείται κατά μήκος του στο απαιτούμενο στρώμα, ξεφλουδίζοντας το εξωτερικό κέλυφος. Ο Vollmar (1966, 1967) θεωρεί ότι η αρχή της σπειροειδούς ανατομής με τη βοήθεια του δακτυλίου που προτείνει ο ίδιος, που βρίσκεται σε γωνία 135° ως προς τον πείρο, είναι σημαντική για την επιτυχή αποκόλληση του εμφρακτικού κυλίνδρου. Με μεταφορικές-κυκλικές κινήσεις του δακτυλίου διευκολύνεται η αποκόλληση του θρόμβου. Το όργανο εισάγεται ανάδρομα. Η συγγραφέας θεωρεί την ημίκλειστη ενδαρτηρεκτομή ως τη μέθοδο εκλογής για την αποκατάσταση της απόφραξης των περιφερικών αρτηριών των άκρων.

Ρύζι. 13. Σχήμα ημι-ανοιχτής θρομβοενδαρτηρεκτομής:

/ - στάδια της επέμβασης που εκτελούνται με τη βοήθεια θρομβοεξαγωγέα έσω του σχεδιασμού μας και του δακτυλίου Wolmar's.

2 - Όργανα για θρόμβο-ενδαρτηρεκτομή

ΕΝΑ -Δαχτυλίδι κανονιού?

β -δαχτυλίδι της Κρακοβίας - Zolotorevsky?

V- Δαχτυλίδι Vollmar

σολ- ανατομέας Lee Veen;

ρε- intimo-thrombextractor του σχεδιασμού μας)

Με στόχο το λιγότερο τραύμα, ο N. I. Krakovsky (1959) πρότεινε μια τροποποίηση της επέμβασης της ημίκλειστης ενδαρτηρεκτομής από τομή μιας αρτηρίας χρησιμοποιώντας έναν αγγειακό σπαστήρα του αρχικού σχεδίου. Σε αντίθεση με το δαχτυλίδι Cannon, το τμήμα εργασίας του αγγειακού ράπατη είναι κατασκευασμένο με τη μορφή μεταλλικού σωλήνα, ο οποίος τοποθετείται σε θρόμβο αίματος. Αυτό το χαρακτηριστικό του εργαλείου εξασφαλίζει τη σταθερότητα του ραπωτή κατά την αποκόλληση του θρόμβου και την προώθηση του χωρίς παραμορφώσεις και μετατοπίσεις. Η περιγραφόμενη τροποποίηση της ημίκλειστης ενδαρτηρεκτομής χρησιμοποιήθηκε από τον συγγραφέα κυρίως σε ασθενείς με εξαφανιστική ενδαρτηρίτιδα, όταν ο θρόμβος είναι αρκετά ισχυρός, λεπτός και ομοιόμορφης διαμέτρου. Τα όργανα με τμήμα εργασίας σε μορφή δακτυλίου έχουν το μειονέκτημα ότι με άνιση διάμετρο θρόμβων αίματος σε διάφορα μέρη του αγγείου, καθώς και χαλαρή δομή θρόμβου αίματος, χαρακτηριστικό της αθηροσκληρωτικής απόφραξης, προκύπτουν σημαντικές τεχνικές δυσκολίες ή η λειτουργία με ημίκλειστο τρόπο αποτυγχάνει.

Αυτές οι σκέψεις οδήγησαν στην αναζήτηση ενός νέου σχεδιασμού οργάνων και μεθόδων για ημι-ανοικτή ενδαρτηρεκτομή.

Ρύζι. 14. Intimothrombextractor του σχεδίου μας (1 - μπροστά 2, 3 - πλαϊνές, κοπτικές άκρες του μισού δακτυλίου)

Εμείς (A. A. Shalimov et al., 1973) έχουμε αναπτύξει έναν τρακτέρ intimo-thrombex, το χαρακτηριστικό γνώρισμα του οποίου είναι ότι το τμήμα εργασίας, σε αντίθεση με τις συσκευές που περιγράφονται παραπάνω, είναι κατασκευασμένο με τη μορφή ημι-δακτυλίου, το οποίο έχει ένα προχωρημένο

μια κοινή κοπτική ακμή του τύπου του ράστα, που βρίσκεται στο κεντρικό τμήμα της, και δύο κοπτικές ακμές τοποθετημένες πίσω της, που βρίσκονται στις πλευρικές επιφάνειες αυτού του ημιδακτυλίου (Εικ. 14). Το εργαλείο αποτελείται από μια λαβή, μια ράβδο και ένα τμήμα εργασίας. Κατασκευάζεται σε 6 εκδόσεις με διαφορετική ακτίνα και μήκος τόξου του μισού δακτυλίου, καθώς και διαφορετικά μήκη ράβδου.

Συνήθως κάνουμε ημι-ανοικτή ενδαρτηρεκτομή μέσω διαμήκης αρτηριοτομής. Προσδιορίζεται το βέλτιστο στρώμα για το διαχωρισμό του απομονωτή θρομβίνης-θυμαίου και το τμήμα εργασίας του οργάνου εισάγεται σε αυτό το στρώμα. Με τις μεταφορικές-περιστροφικές κινήσεις του θρομβοεξαγωγέα έσω χιτώνα, η κεντρική και η πλευρική κοπτική ακμή διαχωρίζουν τις συμφύσεις μεταξύ της θρομβωτικής μάζας και του εξωτερικού κελύφους του τοιχώματος του αγγείου. Η άνιση διάμετρος των θρόμβων αίματος σε διάφορα σημεία του αγγείου δεν αποτελεί εμπόδιο για τη διενέργεια ενδαρτηρεκτομής. Η λαβή και η ελαστική ράβδος παρέχουν την απαραίτητη σταθερότητα της ράπας και την κατεύθυνση της κίνησής της. Η τελική αφαίρεση του θρόμβου μετά την αποκόλλησή του μπορεί να πραγματοποιηθεί με συμβατικό αγγειακό σφιγκτήρα.

Ενδαρτηρεκτομή με χρήση θρομβοεξαγωγέα έσω χιτώνα πραγματοποιήθηκε εντός 4 ετών σε περισσότερους από 70 ασθενείς με αποφράξεις περιφερικών αρτηριών. Η χρήση θρομβοεξαγωγέα μικρού έσω χιτώνα ήταν επίσης αποτελεσματική σε επεμβάσεις σε αγγεία σχετικά μικρού διαμετρήματος: βαθιές μηριαίες, έσω λαγόνιες, οπίσθιες κνημιαίες αρτηρίες. Η κλινική εμπειρία έχει δείξει την αποτελεσματικότητα, την αξιοπιστία και την ευκολία χρήσης του οργάνου. Παρατηρήθηκε διάτρηση του αρτηριακού τοιχώματος σε μεμονωμένους ασθενείς με σκληρωτική εκφύλιση του αγγειακού τοιχώματος με ασβεστοποίηση πλάκας και εξέλκωση.

Ιδιαίτερα αποτελεσματική είναι η χρήση θρομβοεξαγωγέα έσω χιτώνα σε συνδυασμό με καρβοδιαίρεση αερίου. Η μέθοδος ανατομής αερίου, που προτάθηκε για πρώτη φορά το 1964 από τους Nelson και Sander για τον διαχωρισμό των ιστών, έχει βρει εφαρμογή στην επανορθωτική χειρουργική. Χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση των περιφερικών αρτηριών των άκρων, των νεφρικών, των καρωτίδων και των στεφανιαίων αρτηριών (A. A. Shalimov et al., 1973; Kaplit et al., 1967; Brunner, 1970).

Ρύζι. 15.Σχέδιο του διοξειδίου του άνθρακα αερίου

Χρησιμοποιούμε τη μέθοδο της ενδαρτηρεκτομής αερίου από το 1972.

Η ουσία της μεθόδου carbodissection έγκειται στην υποσυμβατική εισαγωγή ενός ελεγχόμενου πίδακα διοξειδίου του άνθρακα, που καθιστά δυνατή την απολέπιση του θρομβινώδους αθηρωματικού υποστρώματος από το εξωτερικό κέλυφος. Η καλή φυσική διαλυτότητα του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα (0,48 ml διοξειδίου του άνθρακα ανά 1 ml αίματος), καθώς και η ικανότητά του να διαλύεται χημικά, να δεσμεύεται με τη μορφή διττανθρακικών αλάτων, εξαλείφει σχεδόν πλήρως τον κίνδυνο εμβολής αερίου (Sawyer et. al., 1968).

Σχεδιάσαμε μια ειδική συσκευή για ρυθμιζόμενη παροχή αερίου, μια λαβή ανατομέα άνθρακα, ένα σετ σπάτουλες διαφόρων σχημάτων, διαμέτρων και μηκών και επίσης καθορίσαμε τις βέλτιστες παραμέτρους παροχής αερίου (A. A. Shalimov et al., 1973; Yu. E. Polishchuk et al., 1973).

Η συσκευή είναι τοποθετημένη σε ένα κινητό τρόλεϊ και αποτελείται από έναν κύλινδρο διοξειδίου του άνθρακα που συνδέεται μέσω ενός μειωτήρα δύο θαλάμων μέσω σωλήνων κενού σε μια βαλβίδα ρύθμισης λεπτού αερίου και ένα περιστροφόμετρο. Το περιστροφόμετρο δείχνει τον ρυθμό ροής αερίου, με τη βοήθεια της βαλβίδας ρυθμίζεται ο όγκος παροχής αερίου και εξαλείφει την πιθανότητα εισόδου αερίου στην πληγή υπό υψηλή πίεση σε περίπτωση βλάβης του κιβωτίου ταχυτήτων. Η βαλβίδα για την τελική παροχή αερίου είναι τοποθετημένη σε ειδική λαβή με σωληνίσκο για την τοποθέτηση σπάτουλες αερίου (Εικ. 15). Μια λαβή με βρύση και σετ σπάτουλες αποστειρώνεται και χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Χρησιμοποιούμε διαφορετικές σπάτουλες αερίου για ενδαρτηρεκτομή δύο κύριων τύπων. Ο πρώτος τύπος - με τη μορφή βελόνων διαφόρων μηκών, διαμέτρων και σχημάτων ενός επίπεδου ακροφυσίου με πλευρικές οπές για την παροχή αερίου στο δοχείο - προορίζεται μόνο για ανατομή αερίου. Ο δεύτερος τύπος κατασκευάζεται με τη μορφή του προαναφερθέντος εξολκέα θρόμβου έσω χιτώνα του σχεδιασμού μας με μια λεπτή βελόνα τοποθετημένη στην εσωτερική επιφάνεια του ημιδακτυλίου για την παροχή αερίου (Εικ. 16). Έτσι, οι σπάτουλες του δεύτερου τύπου συνδυάζουν τις ιδιότητες μηχανικού και ανατομέα αερίου: κατά τη διάρκεια μετακινήσεων περιστροφικής κίνησης του εργαλείου, ο οδηγός πίδακας αερίου παράγει μια ατραυματική αποκόλληση υφάσματα μεπρόσθετη μηχανική αποκόλληση με κοπτικές άκρες.

Ρύζι. 16. Σχήμα λειτουργίας θρομβοενδαρτηρεκτομής με χρήση καρβοτομής αερίου:

1- σπάτουλα αερίου? 2 - αποκόλληση με ανατομή αερίου του θρομβιδικού χιτώνα στο στόμιο του πλευρικού κλάδου της αρτηρίας. 3 - εισαγωγή διοξειδίου του άνθρακα υπό adventitia. 4,5 - αποκόλληση του θρομβιδικού απομονωτή με χρήση πίδακα αερίου και μηχανικά. 6 - ενδαρτηρεκτομή από το εγγύς τμήμα της αρτηρίας. 7 - ράμμα και φλεβοπλαστική της αρτηρίας. 8 - το περιφερικό άκρο του έσω χιτώνα στερεώνεται με ράμμα σε σχήμα U

Η τεχνική της αέριας ενδαρτηρεκτομής έχει αναπτυχθεί σε ένα πείραμα σε πτώματα. Προσδιορίστηκαν οι βέλτιστες παράμετροι του ρυθμού παροχής αερίου - πίεση 1,5-2 atm και ρυθμός ροής αερίου 15-20 l/min κατά την ενδαρτηρεκτομή στην αορτολαγλιο-μηριαία περιοχή. Η χρήση καρβοτομής αερίου στο πείραμα με επακόλουθη οπτική εξέταση της εσωτερικής επιφάνειας του αγγείου έδειξε ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της μεθόδου: η ανατομή αερίου επιτρέπει την απολέπιση και την αφαίρεση του αλλοιωμένου έσω χιτώνα και θρόμβων αίματος επίσης από τα στόμια των πλευρικών κλάδων της αρτηρίας. , αποκαθιστώντας και διατηρώντας τον αυλό τους (Εικ. 16). Αυτή η σημαντική περίσταση σημειώθηκε επίσης από τους Sawyer et al. (1968).

Η ενδαρτηρεκτομή με καρβοτομή εφαρμόστηκε στην κλινική σε 24 ασθενείς κατά την ανακατασκευή των αγγείων της αορτολαγόνιας και μηριαίας-ιγνυακής περιοχής. Η τεχνική λειτουργίας παρουσιάζεται σχηματικά στο σχ. 16. Απομονώνονται τα εγγύς και άπω τμήματα της αποφραγμένης αρτηρίας. Εγχέεται ένας τυχαίος πίδακας διοξειδίου του άνθρακα και το εξωτερικό κέλυφος κόβεται κατά μήκος. Μια σπάτουλα αερίου της απαιτούμενης διαμέτρου και σχήματος εισάγεται στο υποσυμπιεστικό στρώμα και πραγματοποιείται ανατομή

ένας πίδακας αερίου. Ο πίδακας αερίου, που διαδίδεται κατά μήκος της φυσικής χαλαρότητας των συμφύσεων, δημιουργεί συνθήκες για περαιτέρω αποκόλληση του απομονωτικού θρομβινικού χιτώνα, που πραγματοποιείται με μια σπάτουλα ή έναν ενδοφθάλμιο θρομβοεξαγωγέα του σχεδίου που περιγράφηκε παραπάνω.

Ανάλογα με το μήκος της απόφραξης και τη φύση της βλάβης, η θρομβοενδαρτηρεκτομή πραγματοποιείται μέσω μίας ή δύο αρτηριοτομών χωρίς απομόνωση του αγγείου σε όλη την έκταση και χωρίς απολίνωση των πλευρικών κλάδων. Η μέθοδος ήταν επίσης αποτελεσματική στην ενδαρτηρεκτομή από αγγεία μικρής διαμέτρου: βαθύ μηριαίο, στόμια των κνημιαίων αρτηριών. Η εφαρμογή της μεθόδου απλοποιεί και επιταχύνει την εκτέλεση της ημι-ανοιχτής ενδαρτηρεκτομής χωρίς να απομονώνει ολόκληρο το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας, επιτρέπει τη διατήρηση των παράπλευρων αγγείων και τη μερική αποκατάσταση της βατότητάς τους και διευκολύνει την ενδαρτηρεκτομή από αγγεία μικρής διαμέτρου. Η συσκευή και τα εργαλεία είναι απλά και αξιόπιστα.

Όταν εκτελείτε μια ημι-ανοικτή ενδαρτηρεκτομή, ειδικά μέσω μιας αρτηριοτομής, μπορεί να είναι δύσκολο να αφαιρέσετε ένα θρομβινικό στεγανωτικό που έχει αποκολληθεί με όργανα από την αρτηρία. Σε περίπτωση χαλαρής δομής της τελευταίας και ανομοιόμορφης βλάβης στον έσω χιτώνα του αγγείου από την αθηροσκληρωτική διαδικασία, ο απολεπισμένος θρόμβος μπορεί εύκολα να σπάσει κατά την εξαγωγή. Για να αφαιρέσουμε έναν θρόμβο, χρησιμοποιούμε διάφορες συσκευές: μακρούς αγγειακούς σφιγκτήρες και πρόσφατα αναπτύχθηκε από εμάς μαζί με τον I. I. Sukharev και άλλους, ένα ειδικό κρυοχειρουργικό όργανο - έναν εξαγωγέα κρυοθρομβώσεων.

Μια συσκευή για την ενδαρτηρεκτομή σε χαμηλές θερμοκρασίες έχει προταθεί στις ΗΠΑ. Ένα κρυοχειρουργικό όργανο αποτελείται από ένα σώμα και μια επιμήκη σπάτουλα, στη μία επιφάνεια της οποίας δημιουργείται θερμοκρασία κάτω από το σημείο πήξης. Η απέναντι επιφάνεια του καθετήρα παραμένει σχετικά ζεστή. Μετά την αποκόλληση του υποστρώματος του θρόμβου, η σπάτουλα εισάγεται στην αρτηρία μεταξύ του θρόμβου και του εξωτερικού περιβλήματος με τέτοιο τρόπο ώστε η ψυχρή πλευρά να έρχεται σε επαφή με τον θρόμβο. Η σπάτουλα ψύχεται, ο θρόμβος παγώνει σε αυτό και μετά αφαιρείται μαζί με τη σπάτουλα.

Η βελτιωμένη συσκευή μας για την απομάκρυνση θρόμβων αίματος και αθηροσκληρωτικών απομονωτών συνδυάζει τις ιδιότητες ενός καρβοδιεστέρα και ενός κρυοθρομβεξαγωγέα. Αποτελείται από σώμα και σπάτουλα (Εικ. 17). Ένα δοχείο τοποθετείται στο σώμα, συνδέεται στη μία πλευρά με μια πηγή ψυκτικού μέσου (υγρό άζωτο) και έρχεται σε επαφή με το στέλεχος της σπάτουλας για να κρυώσει το τελευταίο. Η επιφάνεια της σπάτουλας δίπλα στο εξωτερικό κέλυφος του δοχείου είναι εφοδιασμένη με θερμομονωτική επίστρωση. Το τοίχωμα της σπάτουλας είναι κοίλο και συνδέεται με μια πηγή διοξειδίου του άνθρακα, η οποία εξασφαλίζει την παροχή αερίου στις οπές που βρίσκονται στις πλαϊνές και μπροστινές επιφάνειες του ακραίου (εργαζόμενου) τμήματος της σπάτουλας. Η συσκευή είναι εξοπλισμένη, σε αντίθεση με παλαιότερα γνωστές παρόμοιες συσκευές, με πρόσθετο θερμαντήρα απόψυξης που συνδέεται αυτόματα με τον μηχανισμό διακοπής παροχής ψυκτικού και θερμοστάτη με θερμοστοιχείο (η διασταύρωση τοποθετείται σε σπάτουλα) για τον έλεγχο της καθορισμένης θερμοκρασίας κατάψυξης. Οι σπάτουλες είναι αφαιρούμενες, κατασκευασμένες σε διάφορες εκδόσεις ανάλογα με το μήκος και το πάχος τους. Η πηγή του ψυκτικού μέσου είναι ένα σύστημα που περιλαμβάνει έναν κύλινδρο υγρού αζώτου και μια μονάδα ελέγχου.

Το Cryothrombactor λειτουργεί ως εξής. Μια σπάτουλα εισάγεται μέσω της τομής του τοιχώματος του αγγείου μεταξύ του αθηρωματικού υποστρώματος και του εξωτερικού κελύφους. Κατά τη μετακίνηση της σπάτουλας, το διοξείδιο του άνθρακα που απελευθερώνεται στην μπροστινή και στις πλευρικές επιφάνειες του τμήματος εργασίας της σπάτουλας διαχωρίζει το θρομβινικό υπόστρωμα. Μετά την αποσύνδεση του τελευταίου, η ροή αερίου μπλοκάρεται και η παροχή ψυκτικού είναι ενεργοποιημένη. Η σπάτουλα ψύχεται στην καθορισμένη θερμοκρασία (-70, -73°C). Σε αυτή την περίπτωση, ο θερμαντήρας, σύμφωνα με το ηλεκτρικό σήμα του θερμοστοιχείου, πραγματοποιεί ακριβή έλεγχο θερμοκρασίας. Στην πλευρά του εξωτερικού κελύφους, η σπάτουλα είναι θερμικά μονωμένη, στην πλευρά του θρόμβου ψύχεται, σε σχέση με την οποία ο θρόμβος παγώνει στη σπάτουλα. Το τελευταίο αφαιρείται από το αγγείο μαζί με τον θρόμβο.

Ρύζι. 17.Κρυοθρομβωτικό του σχεδιασμού μας:

/ - πλαίσιο; 2 - μαχαίρι στόκου 3,4 - ανοίγματα μέσω των οποίων παρέχεται διοξείδιο του άνθρακα. 5 - τμήμα εργασίας της σπάτουλας. 6 - σύνδεση με την πηγή

ψυκτικός

Σε περίπτωση παγώματος του εξωτερικού κελύφους, ενεργοποιείται ένας επιπλέον θερμαντήρας με ταυτόχρονη αυτόματη διακοπή της παροχής ψυκτικού. Εάν είναι απαραίτητο να καταψύξετε ξανά τον θρόμβο ή τον απομονωτή, η παροχή ψυκτικού ενεργοποιείται ξανά.

Έχει επίσης προταθεί συσκευή για ενδαρτηρεκτομή που βασίζεται στη χρήση ταλαντωτικών κινήσεων και υπερήχων. Έτσι, στις ΗΠΑ, εκδόθηκε δίπλωμα ευρεσιτεχνίας για μια συσκευή για ενδαρτηρεκτομή, η οποία δημιουργεί μηχανικές ταλαντευτικές κινήσεις. Τα τελευταία μεταφέρονται στον ανιχνευτή, το περιφερικό άκρο του οποίου έχει τη μορφή βρόχου. Ο καθετήρας εισάγεται στην αρτηρία μεταξύ του μεσαίου και του εξωτερικού κελύφους. Οι ταλαντευτικές κινήσεις του βρόχου οδηγούν στον διαχωρισμό αυτών των στρωμάτων και στην απελευθέρωση του υποστρώματος θρομβίνης-θυμώδους.

Οι μηχανικοί κραδασμοί στην περιοχή ήχου και υπερήχων χρησιμοποιούνται επίσης για την απομάκρυνση των αθηροσκληρωτικών εναποθέσεων από τις αρτηρίες. Η συσκευή παράγει ενέργεια υπερήχων και είναι προσαρμοσμένη να διαχωρίζει τις εναποθέσεις χοληστερόλης στα αιμοφόρα αγγεία από την άθικτη μεμβράνη χωρίς να καταστρέφει τους περιβάλλοντες ιστούς. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η συσκευή παρέχει γρήγορη απομάκρυνση των εναποθέσεων, αποφεύγει τη φθορά, τη διάρρηξη ή τη ρήξη του αγγείου.

Έχουμε παραθέσει τις κύριες από τις πολλές μεθόδους, εργαλεία και συσκευές που προτείνονται για τη διενέργεια ενδαρτηρεκτομής.

Το ίδιο το γεγονός ότι υπάρχουν πολλά από αυτά ενθαρρύνει τους χειρουργούς να διεξάγουν περαιτέρω έρευνα. Χρησιμοποιούμε τις περισσότερες από τις παραπάνω μεθόδους και εργαλεία, κάτι που επιτρέπει τη χρήση τους ανάλογα με τη φύση και την έκταση των αγγείων, καθώς και με διάφορες καταστάσεις που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σε περίπτωση που δεν είναι δυνατή η ποιοτική ενδαρτηρεκτομή, χρησιμοποιούμε μεταμόσχευση αγγείων.

Σε σχέση τεχνικές ενδαρτηρεκτομήςθεωρούμε σημαντικό να τονίσουμε τις ακόλουθες κύριες διατάξεις.

Η αρτηρία τεμαχίζεται στο επίπεδο του απομακρυσμένου άκρου του αποφραγμένου τμήματος του αγγείου. Συνήθως χρησιμοποιούμε μια διαμήκη τομή 1,0-2,0 cm για να παρέχουμε επαρκή πρόσβαση στον θρόμβο για να επιτρέψουμε την αναστόμωση από άκρη σε άκρη εάν απαιτείται παράκαμψη. Προσδιορίστε το βέλτιστο στρώμα για την απολέπιση του υποστρώματος του θρομβινώδους χιτώνα χρησιμοποιώντας μια αγγειακή σπάτουλα ή ένα σφιγκτήρα τύπου κουνουπιών. Ο έσω χιτώνας διασταυρώνεται εγκάρσια έτσι ώστε η άπω άκρη του να βρίσκεται πάνω από την άπω γωνία της τομής της αρτηρίας.

Η ενδαρτηρεκτομή από μία τομή γίνεται συνήθως ανάδρομη, από δύο τομές - και προς τις δύο κατευθύνσεις μεταξύ των τομών και επιπλέον, εάν είναι απαραίτητο, ανάδρομη από την εγγύς αρτηριοτομή. Από μία τομή η επέμβαση γίνεται με μικρές αποφράξεις, έως 10 cm. Με αποφράξεις μεγαλύτερου μήκους, καλό είναι να γίνουν δύο τομές. Η δεύτερη τομή γίνεται πάνω από το εγγύς όριο της απόφραξης ή στην περιοχή της προσβεβλημένης διακλάδωσης της αρτηρίας.

Η παλίνδρομη ενδαρτηρεκτομή είναι η μέθοδος εκλογής, ωστόσο, σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις, χρησιμοποιείται και η ορθοβάθμια ημίκλειστη ενδαρτηρεκτομή: από μεγάλους πλευρικούς κλάδους (για παράδειγμα, έσω λαγόνιο, εν τω βάθει μηριαία, πρόσθια κνημιαία αρτηρία). για την αφαίρεση ενός υαλοποιημένου λευκού θρόμβου σε περίπτωση εξαφανιστικής ενδαρτηρίτιδας (μέθοδος N. I. Krakovsky).

Ένα εξαιρετικά σημαντικό σημείο είναι η αξιόπιστη στερέωση του περιφερικού άκρου του εσώρουχου χιτώνα στο τοίχωμα του αγγείου. Παρουσία αιωρούμενου άκρου του έσω χιτώνα και σημαντική πάχυνσή του με σχηματισμό προεξοχής υπό την επίδραση της ροής του αίματος, μπορεί να συμβεί αποκόλληση της εσωτερικής μεμβράνης, τύλιγμα (εγκολεασμός) της άκρης της και επικάλυψη του αυλού του αγγείου. (Εικ. 18, ΕΝΑ).Αυτή είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες μετεγχειρητικής επαναθρόμβωσης του χειρουργημένου αγγείου.

Για την πρόληψη αυτής της επιπλοκής, θεωρούμε σκόπιμο να χρησιμοποιήσουμε τις ακόλουθες μεθόδους: διέλευση του έσω χιτώνα εντός της ελάχιστα τροποποιημένης περιοχής του αγγείου. κόβοντάς το σε οξεία γωνία στο επίπεδο της αρτηριοτομής. στερέωση της άκρης του έσω χιτώνα στο αγγειακό τοίχωμα με ράμματα σχήματος U, καθώς και μερική σύλληψή του στο ράμμα κατά την εφαρμογή ενός επιθέματος ή αναστόμωσης. επικάλυψη της άκρης του έσω χιτώνα με ένα έμπλαστρο προκειμένου να παρέχεται κάποια επέκταση του αυλού σε αυτήν την περιοχή του αγγείου (Εικ. 18, σι).

Σημαντικό σημείο της επέμβασης είναι ο έλεγχος της βατότητας της αρτηρίας μετά την αποσβέση της. Το να μένουν υπολείμματα έσω χιτώνα στην εσωτερική επιφάνεια του χειρουργημένου αγγείου μπορεί να είναι η αιτία μετεγχειρητικής θρόμβωσης. Ο έλεγχος του αποκατεστημένου τμήματος του αγγείου πραγματοποιείται με αίσθηση των προσπελάσιμων τμημάτων του, συγκράτηση ράβδων κατάλληλης διαμέτρου, πλύσιμο του δοχείου με φυσιολογικό ορό υπό πίεση και προς τις δύο κατευθύνσεις και προσεκτική εξέταση του αφαιρεθέντος θρομβινώδους υποστρώματος προκειμένου να εντοπιστούν ελαττώματα σε αυτό.

Πριν από τη συρραφή της αρτηρίας, απελευθερώνουμε το αγγείο από τους σφιγκτήρες, πλένουμε το τραύμα με αίμα για να αφαιρέσουμε θρόμβους αίματος και εγχύουμε ένα διάλυμα ηπαρίνης στο εγγύς και άπω αγγειακό κρεβάτι.

Η συρραφή της αρτηρίας πραγματοποιείται με τις μεθόδους που περιγράφηκαν παραπάνω, συνήθως με αυτοφλεβική πλαστική με έμπλαστρο. Αρχικά, αφαιρέστε τον σφιγκτήρα από την άπω αγγειακή γραμμή, ελέγξτε τη στεγανότητα της ραφής και, στη συνέχεια, αφαιρέστε τον κεντρικό σφιγκτήρα.

Πριν από τη συρραφή ενός τραύματος μαλακών ιστών, είναι υποχρεωτικός ο έλεγχος της βατότητας του αγγείου με παλμούς των περιφερικών τμημάτων της αρτηρίας ή με ροομετρία. Εάν υπάρχουν αμφιβολίες για τη βατότητα του αγγείου, υπάρχει υποψία ύπαρξης θραυσμάτων ή αιωρούμενης άκρης του έσω χιτώνα, ενδείκνυται η χειρουργική αρτηριογραφία ελέγχου.

Η ενδαρτηρεκτομή είναι μια πολύ περίπλοκη επέμβαση. Η επιτυχία του καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τη σωστή και προσεκτική εφαρμογή όλων των σταδίων της επέμβασης, ιδιαίτερα των ενδαρτηριακών χειρισμών. Μπορεί να υπάρχουν τα ακόλουθα σημαντικά σφάλματα και επιπλοκές της επέμβασης.

Διάσπαση (ρήξη) του τοιχώματος της αρτηρίας με τραχύ, λανθασμένο χειρισμό αγγειακών σπάτουλες όπως δακτύλιος ή μισός δακτύλιος κατά τον διαχωρισμό του θρομβινώδους υποστρώματος. ως αποτέλεσμα της σύλληψης του τοιχώματος του αγγείου με σφιγκτήρες κατά την αφαίρεση ενός αποκολλημένου θρόμβου. κατά τον διαχωρισμό μιας ασβεστοποιημένης πλάκας που επηρεάζει

Ρύζι. Εικ. 18. Μέθοδος για την πρόληψη της αναδίπλωσης (α) της ακμής του έσω χιτώνα κατά τη διάρκεια της θρομβοενδαρτηρεκτομής (β):

τομή του έσω χιτώνα (L σε οξεία γωνία στο επίπεδο της αρτηριοτομής εντός του ελάχιστα τροποποιημένου τμήματος της αρτηρίας, στερεώνοντας την άκρη της με ράμματα σχήματος U (2) και επικαλύπτοντας την άκρη του φλεβικού έσω χιτώνα

κηλίδα (3)

ολόκληρο το τοίχωμα του σκάφους· όταν μπουγιενάρισμα του σκάφους. Η απειλή ρήξης του τοιχώματος του αγγείου εμφανίζεται με ανομοιόμορφη βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα, σοβαρή ασβεστοποίηση, αθηρωματικό έλκος. Η ρήξη του τοιχώματος, ειδικά εάν δεν διαγνωστεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, μπορεί να περιπλέκεται από παρααρτηριακή αιμορραγία και επακόλουθη θρόμβωση της αποκατασταθείσας αρτηρίας. Ο σωστός ορισμός των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση ενδαρτηρεκτομής, η προσεκτική, φειδωλή επέμβαση με χρήση βελτιωμένων εργαλείων μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση αυτής της επιπλοκής. Η λανθασμένη επιλογή της στιβάδας διαχωρισμού του θρομβινικού υποστρώματος μπορεί να οδηγήσει σε «πολυεπίπεδη» ενδαρτηρεκτομή, αφήνοντας θραύσματα έσω χιτώνα στον αυλό του αγγείου και, στη συνέχεια, σε θρόμβωση του αποκατασταθέντος τμήματος της αρτηρίας.

Η λανθασμένη επιλογή του μεγέθους του αγγειακού ράπατη τύπου δακτυλίου μπορεί να οδηγήσει σε «μπλοκάρισμα» του ραπωτή, που εμποδίζει την περαιτέρω προώθησή του (A. A. Vishnevsky, N. I. Krakovsky, V. Ya. Zolotorevsky, 1972). «Μπλοκάρισμα» του ραπατιστή συμβαίνει επίσης με ασβεστοποίηση, ίνωση, έντονο στροβιλισμό της αρτηρίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να απομονωθεί το αγγείο στο σημείο της απόφραξης και να προσπαθήσει να πραγματοποιήσει ενδαρτηρεκτομή υπό οπτικό και ψηλαφητικό έλεγχο. Εάν αυτό αποτύχει, γίνεται επιπλέον αρτηριοτομή, διευκρινίζεται η αιτία της απόφραξης, διασταυρώνεται και αφαιρείται ο διαχωρισμένος θρόμβος και συνεχίζεται η αποκόλληση του εσωτερικού χιτώνα εντός της αρτηριοτομής με ανοιχτό και στη συνέχεια ημίκλειστο τρόπο.

Μεγάλες τεχνικές δυσκολίες προκαλούνται συνήθως από έντονες παθολογικές αλλαγές στο αγγειακό τοίχωμα λόγω ασβεστοποίησης ή ίνωσης της αρτηρίας. Στην τελευταία περίπτωση, το αγγείο έχει τη μορφή πυκνού, σχετικά λεπτού τουρνικέ. Μερικές φορές μπορείτε να προσπαθήσετε να επεκτείνετε τον αυλό του αγγείου με bougienage (A. A. Vishnevsky et al., 1972). Παρατηρήσαμε μια τάση για ρετρομβώσεις μετά από αυτή την παρέμβαση, επομένως θεωρούμε την αγγειακή μεταμόσχευση καταλληλότερη σε τέτοιες περιπτώσεις.

Η θρόμβωση του χειρουργημένου τμήματος στο χειρουργικό τραπέζι αναπτύσσεται λόγω τεχνικών λαθών (αφήνοντας θραύσματα του έσω χιτώνα στον αυλό ή το επιπλέον άπω άκρο του, στένωση του αυλού του αγγείου στη θέση του ράμματος) ή με απότομη αύξηση των ιδιοτήτων πήξης του αίμα. Είναι απαραίτητο να ελέγξετε τον χρόνο πήξης του αίματος, να εγχύσετε ένα διάλυμα ηπαρίνης στο εγγύς και άπω αγγειακό κρεβάτι, να αναθεωρήσετε το χειρουργημένο αγγείο και να αφαιρέσετε τον θρόμβο. Το ζήτημα της θέσης της αρτηριοτομής - κατά μήκος της γραμμής του αγγειακού ράμματος ή σε μια νέα περιοχή - αποφασίζεται μεμονωμένα, ωστόσο, η πρώτη

και το δεύτερο είναι αρμόδιο με κατάλληλες ενδείξεις.

Η αποτυχία της θέσης του τοιχώματος της χειρουργημένης αρτηρίας εκδηλώνεται με αιμορραγία ή απορρόφηση του αγγειακού τοιχώματος με αίμα. Στην περιοχή αυτή δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για ρετρόμβωση, παρααρτηριακό αιμάτωμα και ανεύρυσμα. Τα ζητήματα τακτικής σε αυτή την επιπλοκή επιλύονται μεμονωμένα: επιβολή ραμμάτων σε σχήμα U, ανατομή της αρτηρίας και πλαστικού με αυτοφλεβικό έμπλαστρο, εκτομή αρτηριακού τμήματος και ακολουθούμενη από αλλοπλαστική με τη φλέβα της.

Με βάση τη δική μας εμπειρία, καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι σε περίπτωση σημαντικών τεχνικών δυσκολιών, σφαλμάτων και επιπλοκών της ενδαρτηρεκτομής, συνιστάται να ακολουθήσετε τον κανόνα: είναι προτιμότερο να αλλάξετε το σχέδιο επέμβασης και να εφαρμόσετε αγγειακή μεταμόσχευση παρά να κάνετε ενδαρτηρεκτομή. κακής ποιότητας.

Η αναγέννηση του αγγειακού τοιχώματος μετά από ενδαρτηρεκτομή έχει μελετηθεί πειραματικά και στην κλινική (M. G. Maslova, 1963; V. Ya. Zolotorevsky, 1972; G. D. Knyazeva and M. M. Morozova, 1973). Μελέτες έχουν δείξει ότι μετά από λίγες ώρες, το ελάττωμα του έσω χιτώνα καλύπτεται με ένα λεπτό στρώμα ινώδους. Το ινώδες είναι ένα θρεπτικό μέσο για τα στοιχεία των ιστών του σχηματιζόμενου συνδετικού ιστού και διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των μεσεγχυματικών κυττάρων του αγγειακού τοιχώματος (IV Davydovsky, 1961). Στη συνέχεια, το ινώδες αντικαθίσταται από συνδετικό ιστό, κυρίως λόγω του πολλαπλασιασμού των κυττάρων του συνδετικού ιστού του έσω και του μεσαίου στρώματος. Μετά από 2-6 μήνες, στην εσωτερική επιφάνεια του αγγείου εντοπίζεται νέος χιτώνας, πλούσιος σε κυτταρικά στοιχεία, επενδεδυμένος από το εσωτερικό με ένα στρώμα κυττάρων που μοιάζει με αγγειακό ενδοθήλιο. Ένα χρόνο μετά την επέμβαση, ο αριθμός των κυττάρων μειώνεται, εντοπίζονται ελαστικά στοιχεία (G. D. Knyazeva, M. M. Morozova, 1973). Ωστόσο, άλλοι συγγραφείς δεν παρατήρησαν την αναγέννηση ελαστικών ινών στο νεοέσω χιτώνα, αλλά μόνο ίνες κολλαγόνου (V. Ya. Zolotorevsky, 1972).

Σε μεταγενέστερες περιόδους μετά την επέμβαση, σε μεμονωμένους ασθενείς, σημειώνεται ασβεστοποίηση, σκλήρυνση του νεοέσω χιτώνα, αιμορραγίες κάτω από αυτό και ανευρυσματικές διαστολές.

Τα αποτελέσματα των μελετών γενικά δείχνουν ότι οι αναγεννητικές μορφολογικές διεργασίες στο αγγειακό τοίχωμα μετά την ενδαρτηρεκτομή εξελίσσονται αρκετά ικανοποιητικά. Αυτό δικαιολογεί τη χρήση της επέμβασης στην κλινική. Υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι ενώ διατηρείται η εσωτερική ελαστική μεμβράνη, καθώς και στην περίπτωση που το αγγείο δεν είναι πλήρως διαχωρισμένο από τους περιβάλλοντες ιστούς (διατήρηση της εννεύρωσης και των αγγειακών συνδέσεων), οι επανορθωτικές διεργασίες είναι πιο ευνοϊκές.

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ

Από τα τέλη του 19ου αι μέχρι σήμερα, έχει προταθεί μια ποικιλία υλικών για την αντικατάσταση των αιμοφόρων αγγείων - βιολογικά (αγγεία και άλλοι ιστοί) και αλλοπλαστικά (τεχνητές αγγειακές προθέσεις). Από τις πολλές μεθόδους αρτηριακής ανακατασκευής με μεταμόσχευση, που μελετήθηκαν στο πείραμα και δοκιμάστηκαν στην κλινική, σήμερα χρησιμοποιούνται κυρίως δύο: η αρτηριακή πλαστική με φλέβα και η αλλοπλαστική με συνθετικές αγγειακές προθέσεις. Άλλα αφήνονται ως ακατάλληλα ή χρησιμοποιούνται πολύ περιορισμένα, για παράδειγμα, μεταμόσχευση αυτο-, ομο- και ετεροαρτηριών, homovena.

Η πρακτική αξία των μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται για την αρτηριακή πλαστική καθορίζεται από τη βιοσυμβατότητα, τις μηχανικές ιδιότητες (δύναμη, ελαστικότητα, ανθεκτικότητα), την επίδραση στη θρομβογένεση, τη φύση και τη συχνότητα των επιπλοκών άμεσα και μακροπρόθεσμα μετά την επέμβαση. Η διαθεσιμότητα είναι επίσης σημαντική

δηλαδή τη δυνατότητα να έχουμε μόσχευμα επαρκούς μήκους και διαμέτρου.

Η μεταμόσχευση αυτοφλεβών είναι σήμερα η κύρια μέθοδος ανακατασκευής των αρτηριών τροφοδοσίας μεσαίου και μικρού διαμετρήματος (διαμέτρου μικρότερης των 8 mm).

Η αυτοφλέβια πλαστική αναπτύχθηκε για πρώτη φορά πειραματικά και εφαρμόστηκε στην κλινική Carrel (1902, 1906). Οι πρώτες επιτυχημένες μεταμοσχεύσεις αυτοφλεβών χρησιμοποιήθηκαν για την αντικατάσταση αρτηριακών ανωμαλιών που προέκυψαν μετά την εκτομή των ανευρυσμάτων: Ο Govenes (1906) χρησιμοποίησε την ιγνυακή φλέβα για να αντικαταστήσει το ελάττωμα στην ιγνυακή αρτηρία χρησιμοποιώντας την in situ μέθοδο. Ο Lexer (1907) πραγματοποίησε ελεύθερη πλαστική με ένα τμήμα της μεγάλης σαφηνούς φλέβας του μηρού του ελαττώματος της μασχαλιαίας αρτηρίας.

Το 1949, ο Kunlin χρησιμοποίησε τη μεγάλη σαφηνή φλέβα για να παρακάμψει μια αποφραγμένη μηριαία αρτηρία. Από τα τέλη της δεκαετίας του 1950, η αυτοφλεβοπλαστική χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στη χειρουργική για θρομβολυτικές αρτηριακές παθήσεις (Dale, Mavor, 1959; Linton, Darling, 1962, 1967; OeWeese et al., 1966). Εμείς (A. A. Shalimov, 1961) ήμασταν οι πρώτοι που προτείναμε μια τεχνική αντικατάστασης και απομάκρυνσης περιφερικών αρτηριών με την συνοδό φλέβα με το ίδιο όνομα χωρίς να την απομονώσουμε από το κρεβάτι (μέθοδος in situ) κατά την αρτηριακή αποκατάσταση για εξάλειψη ασθενειών. Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν επί του παρόντος την αυτοφλεβική πλαστική ως την πιο προτιμώμενη μέθοδο για την αναδόμηση αρτηριών μεσαίου και μικρού διαμετρήματος.

Αυτό οφείλεται στη βιολογική συμβατότητα, τη σχετική προσβασιμότητα και την ευκολία αφαίρεσης των φλεβών, την ελαστικότητα, την αντίσταση στη μόλυνση και τις σχετικά χαμηλές θρομβογονικές ιδιότητες. Η παρουσία αμετάβλητου έσω χιτώνα διασφαλίζει τη μακροχρόνια λειτουργία του αυτοφλεβικού μοσχεύματος.

Η θρέψη του σχετικά λεπτού τοιχώματος της φλέβας στην αρχική περίοδο μετά την ελεύθερη μεταμόσχευση συμβαίνει λόγω του αίματος που διέρχεται από τον αυλό της. Σε 2-3 εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση, αποκαθίστανται οι αγγειακές συνδέσεις του εξωτερικού κελύφους της φλέβας με τους περιβάλλοντες ιστούς. Η εκφύλιση και η σκλήρυνση του τοιχώματος του συνήθως δεν εκφράζονται σε μεγάλο βαθμό και διατηρούνται τα ελαστικά στοιχεία του ιστού που καθορίζουν τη μηχανική αντοχή και σταθερότητα του τοιχώματος του αποκατασταθέντος αγγείου.

Ρύζι. 19.Μέθοδοι σχηματισμού αναστόμωσης της φλεβικής διακλάδωσης και της αρτηρίας με μικρό διαμέτρημα του εγγύς άκρου της φλεβικής διακλάδωσης

Οι αντισταθμιστικές και προσαρμοστικές αλλαγές ως απάντηση στην υψηλή αρτηριακή πίεση σε ένα λειτουργικό αυτοφλέβιο μόσχευμα εκδηλώνονται με πάχυνση του τοιχώματος του, υπερπλασία του έσω χιτώνα και του μυϊκού στρώματος. Υπάρχει μια λεγόμενη αρτηριοποίηση της φλέβας (B. I. Datsenko, 1964; May et al., 1965).

Μαζί με αυτά τα πλεονεκτήματα, η αυτοφλεβική πλαστική έχει μια σειρά από μειονεκτήματα. Παρατηρήθηκε ο σχηματισμός ανευρυσμάτων του τοιχώματος της μεταμοσχευμένης φλέβας

μήνες ή χρόνια μετά την επέμβαση. Αναπτύσσονται συχνότερα ως αποτέλεσμα ανεπάρκειας του τοιχώματος κατά μήκος της γραμμής του ράμματος. Η ομαλή εμφύτευση χωρίς έντονη φλεγμονώδη αντίδραση, μόλυνση και αιμάτωμα είναι το καλύτερο μέτρο για την πρόληψη της κατωτερότητας του τοιχώματος του.

Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι επίσης η έλλειψη φλεβικών αυτομοσχευμάτων του απαιτούμενου μήκους και διαμέτρου σε ορισμένους ασθενείς.

Εάν το μήκος ή η διάμετρος του αυτοφλεβικού μοσχεύματος δεν ταιριάζει με τις παραμέτρους του αρτηριακού ελαττώματος, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθες τακτικές (Εικ. 19): αύξηση της διαμέτρου του εγγύς τμήματος του φλεβικού μοσχεύματος με συρραφή δύο φλεβών (Mercier et al. ., 1972) ή τον κύριο κορμό και τον πλευρικό κλάδο του μετά τη διαμήκη ανατομή τους. Τεχνική αναστόμωσης από πλευρά σε πλάι με τύλιξη της άκρης της φλεβικής παροχέτευσης και επέκταση του αρχικού της τμήματος. αύξηση της διαμέτρου της αναστόμωσης χρησιμοποιώντας ένα ελεύθερο τριγωνικό πτερύγιο από μια φλέβα ή ένα διαμήκη πτερύγιο που κόβεται από μια αρτηρία. επιμήκυνση μοσχεύματος με αναστόμωση δύο φλεβών από άκρο σε άκρο (χρησιμοποιώντας συσκευή συρραφής αγγείων), φλέβας και αρτηριακού τμήματος (μετά την αποσβέση του τελευταίου) ή χρησιμοποιώντας τον κύριο φλεβικό κορμό και τον μεγάλο πλευρικό του κλάδο, μια φλέβα και μια αλλοπρόσθεση.

Η τεχνική της αυτοφλεβοπλαστικής των αρτηριών είναι η εξής. Διαθέστε μια μεγάλη σαφηνή φλέβα του μηρού και βεβαιωθείτε ότι η διάμετρός της, η απουσία εξάλειψης του αυλού του. Εάν υποτίθεται ότι πρέπει να γίνει αναστόμωση με τη μηριαία αρτηρία, τότε η φλέβα και η αρτηρία απομονώνονται από μία διαμήκη προσέγγιση. Σε αυτή την περίπτωση, καλό είναι να ξεκινήσει η επέμβαση με την απομόνωση της φλέβας, αφού η μετατόπιση των ιστών μετά την έκθεση της αρτηρίας συχνά δυσκολεύει την ανίχνευση της φλέβας. Η υπερβολική ανατομή του ιστού και η αποκόλληση του εσωτερικού κρημνού του δέρματος κατά τη διάρκεια της έκθεσης στη φλέβα μπορεί να περιπλέκεται από νέκρωση κρημνού, η οποία έλαβε χώρα στις παρατηρήσεις μας.

Σε περίπτωση μοσχεύματος παράκαμψης, απομονώνονται μόνο τα εγγύς και άπω τμήματα του αποφραγμένου τμήματος της αρτηρίας. Για την επιτυχία της μεταμόσχευσης, είναι σημαντικό να γίνονται αναστομώσεις με σχετικά υγιή μέρη της αρτηρίας εγγύς και περιφερικά από την απόφραξη.

Προσδιορίστε το απαιτούμενο μήκος του φλεβικού μοσχεύματος και συνεχίστε να απομονώνετε τη φλέβα. Η αφαίρεση της μεγάλης σαφηνούς φλέβας σε μεγάλο βαθμό πραγματοποιείται μέσω χωριστών τομών κατά μήκος της γραμμής προβολής του αγγείου. Αποφύγετε την τομή του δέρματος στην περιοχή της άρθρωσης του γόνατος. Μερικοί συγγραφείς χρησιμοποιούν μια μεγάλη τομή σε ολόκληρο το μηρό ή δύο μεγάλες τομές (Vollmar, 1967).

Όταν η φλέβα είναι απομονωμένη, σπάει σημαντικά, συχνά μέχρι τη μισή της διάμετρο. Η απομόνωση πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο ήπια, είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η σύλληψη του τοιχώματος της φλέβας με όργανα. Τα πλαϊνά κλαδιά κόβονται και δένονται. Οι απολινώσεις πρέπει να εφαρμόζονται σε κάποια απόσταση (1-3 mm) από το τοίχωμα του φλεβικού κορμού, ώστε να μην υπάρχει στένωση, αλλά και να μην υπάρχουν "τυφλά" κολοβώματα των πλευρικών κλαδιών, αφήνοντας ένα μακρύ κολόβωμα του δεσμευμένου κλάδου. . Οι κόμποι δένονται προσεκτικά με μια λεπτή νάιλον (1 ή 1-0) κλωστή, λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή αρτηριακή πίεση στο αρτηριοποιημένο μόσχευμα.

Ο αυλός της φλέβας πλένεται με διάλυμα ηπαρίνης. Σε αυτή την περίπτωση, το διάλυμα εγχέεται με σύριγγα μέσω καθετήρα υπό πίεση προκειμένου να ελεγχθεί η στεγανότητά του και να ξεπεραστεί ο φλεβόσπασμος. Τα υπολείμματα ινών, οι συστολές του συνδετικού ιστού αφαιρούνται από το εξωτερικό κέλυφος.

Το επόμενο βήμα είναι η επιβολή αναστομώσεων. Επί του παρόντος, στις χειρουργικές επεμβάσεις εξάλειψης παθήσεων των αρτηριών, η τεχνική της παράκαμψης με αναστομώσεις χρησιμοποιείται ως το άκρο του μοσχεύματος στο πλάι της αρτηρίας.

rii, και από άκρο σε άκρο. Οι αναστομώσεις από άκρο σε άκρο χρησιμοποιούνται συχνότερα για πλαστική χειρουργική τραυματικών αρτηριακών ανωμαλιών, μετά την αφαίρεση ανευρυσμάτων ή για αρτηριακές εκτομές περιορισμένου μήκους.

Κατά την εφαρμογή της αναστόμωσης από άκρο σε πλευρά, γίνεται μια διαμήκης τομή της αρτηρίας, περίπου 1,5 φορές τη διάμετρο του φλεβικού μοσχεύματος. Με την παρουσία ενός παχύρρευστου, αλλοιωμένου τοιχώματος της αρτηρίας, συνιστάται η εκτομή ενός μικρού κομματιού του ωοειδούς τοιχώματος της προκειμένου να αποφευχθεί η στένωση της αναστόμωσης ή να επεκταθούν οι οπές στην αρτηρία με τον τρόπο που φαίνεται στο Σχ. 20. Επέκταση της εγγύς αναστόμωσης μιας αυτοφλεβικής διακλάδωσης με μικρή διάμετρο του εγγύς άκρου της παροχέτευσης επιτυγχάνεται επίσης με τη μέθοδο που αναπτύξαμε χρησιμοποιώντας ένα τριγωνικό κρημνό του τοιχώματος της αρτηρίας (Εικ. 21).

Συνήθως χρησιμοποιείται ραφή συνεχούς συστροφής. Κατά κανόνα, η βελόνα εγχέεται από την πλευρά της αρτηρίας, γεγονός που αποφεύγει την απόσυρση της φλέβας και το βίδωμα της άκρης της φλέβας στην αρτηρία.

Για το μόσχευμα προετοιμάζεται ένα στρώμα ιστού και το τελευταίο περνά μέσα στη σήραγγα χρησιμοποιώντας έναν μακρύ σφιγκτήρα ή μια ειδική συσκευή που έχουμε αναπτύξει. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να αποφευχθεί η αξονική συστροφή, η συστροφή και η συμπίεση του φλεβικού μοσχεύματος στη σήραγγα.

Υπάρχουν δύο μέθοδοι αυτοφλεβικής εκτροπής των αρτηριών των άκρων - με αναστροφή της φλέβας και χωρίς την πλήρη απομόνωση της από το κρεβάτι, γνωστές ως in situ. Στην πρώτη περίπτωση, το περιφερικό άκρο της φλέβας ράβεται στο κεντρικό τμήμα της αρτηρίας και το κεντρικό άκρο της φλέβας συρράπτεται στο περιφερικό τμήμα της αρτηρίας. Σε αυτή την περίπτωση, το μόσχευμα αφαιρείται πλήρως, όλοι οι πλευρικοί κλάδοι, οι αγγειακές και νευρικές συνδέσεις του διασταυρώνονται και αναστρέφονται (αναστροφή) κατά 180° προκειμένου να εξαλειφθεί η παρεμπόδιση της ροής του αίματος των φλεβικών βαλβίδων. Εκτροπή με φλεβική αναστροφή

Ρύζι. 20. Η μέθοδος επέκτασης της τελικής πλάγιας αναστόμωσης της φλέβας και της αρτηρίας παρουσία παχύρρευστης και άκαμπτης λόγω της παθολογικής διαδικασίας του τοιχώματος της αρτηρίας

Το μόσχευμα είναι σήμερα η κύρια μέθοδος για την αποκατάσταση περιφερικών αρτηριών των άκρων με εξουδετερωτικά νοσήματα στη χώρα μας και στο εξωτερικό. Ωστόσο, ένας αριθμός αποτυχιών στη μέθοδο αναστροφής εξαρτώμενης από την αναστροφή του μοσχεύματος (May et al., 1965, κ.λπ.). Προκαλούνται από την πιθανότητα κάμψης και συστροφής της παρακέντησης κατά μήκος του άξονα, σημαντικό μηχανικό τραύμα κατά την απομόνωση και εξαγωγή της φλέβας, πλήρη διαταραχή των αγγειακών και νευρικών συνδέσεων και μια σχετικά μικρή διάμετρο της εγγύς αναστόμωσης, η οποία συχνά οδηγεί στη θρόμβωση της παρακέντησης.

Αυτές οι ελλείψεις της αντίστροφης μεθόδου μπορούν να αποφευχθούν με τη φλεβική παρεκτροπή, αφήνοντάς την στο φυσικό της κρεβάτι. Η μέθοδος εφαρμόστηκε για πρώτη φορά από εμάς (A. A. Shalimov, 1961) και τον Hall (1962). Αρχικά, χρησιμοποιήσαμε για τη διαφυγή της συνοδευτικής φλέβας με το ίδιο όνομα, Hall (1962), Rob (1963) - τη μεγάλη σαφηνή φλέβα του μηρού. Η καταστροφή των φλεβικών βαλβίδων επιτεύχθηκε αρχικά με την εκτομή τους μέσω πολλαπλών δηλητηριάσεων στο επίπεδο των βαλβίδων.

Ρύζι. 21. Η μέθοδος επέκτασης της αναστόμωσης και του στόματος της φλεβικής παροχέτευσης με μικρή διάμετρο του εγγύς τμήματος της παροχέτευσης

Η in situ μέθοδος έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με την αντίστροφη μέθοδο, ειδικά για μακριές παρακλίσεις από τη μηριαία προς την ιγνυακή αρτηρία κάτω από την άρθρωση του γόνατος και προς τις κνημιαίες αρτηρίες. Η σχετικά μεγάλη διάμετρος της εγγύς αναστόμωσης παρέχει καλύτερα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά της διακλάδωσης, διατήρηση των νευρικών και αγγειακών συνδέσεων, προστατεύει την παροχέτευση από δυστροφικές και επακόλουθες ινωτικές αλλαγές και μειώνει τη διάρκεια της επέμβασης. Ωστόσο, η in situ μέθοδος δεν χρησιμοποιείται σήμερα από εγχώριους χειρουργούς και χρησιμοποιείται σχετικά σπάνια στο εξωτερικό λόγω έλλειψης αξιόπιστων μεθόδων κλειστής, χωρίς πολλαπλές τομές στο φλεβικό τοίχωμα, καταστροφής όλων των πετάλων της βαλβίδας. Προκειμένου να προκληθεί ανεπάρκεια της βαλβίδας, χρησιμοποιούνται συνήθως ανιχνευτές που προορίζονται για φλεβεκτομή, μπούγιες, καθετήρες, οι οποίοι δεν παρέχουν αξιόπιστη καταστροφή όλων των πετάλων της βαλβίδας. Τα τελευταία χρόνια, οι Skagseth και Hall (1973) έχουν προτείνει έναν ειδικό καταστροφέα βαλβίδων.

Έχουμε αναπτύξει διάφορες παραλλαγές ειδικών συσκευών για

καταστροφή των βαλβίδων της φλεβικής παροχέτευσης με κλειστό τρόπο, καθώς και η μέθοδος καταστροφής των βαλβίδων (βλ. Εικ. 118, 119). Η χρήση αυτών των οργάνων διασφαλίζει την ασφαλή και ταχεία καταστροφή των βαλβίδων φλεβικής παροχέτευσης. Αυτό επιτρέπει την ευρύτερη χρήση της in situ φλεβικής παράκαμψης για την αναδόμηση εκτεταμένων αρτηριακών αποφράξεων στην περιοχή του μηριαίου-ιγνυακού-κνημίου, για μείωση της διάρκειας της επέμβασης και βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Μετά την εφαρμογή των αναστομώσεων, πρώτα αφαιρείται ο περιφερικός σφιγκτήρας, ελέγχεται η στεγανότητα της περιφερικής αναστόμωσης και στη συνέχεια αφαιρείται ο εγγύς σφιγκτήρας. Η βατότητα της παροχέτευσης και των αναστομώσεων ελέγχεται με παλμούς και ροομετρία.

Μπορούν να γίνουν λάθη στην τεχνική της χειρουργικής παράκαμψης φλεβών, με αποτέλεσμα να διαταράσσεται η στρωτή φύση της ροής του αίματος, να εμφανίζονται αναταράξεις στις αναστομώσεις, ακολουθούμενη από θρόμβωση της παροχέτευσης. Τα σφάλματα προκαλούνται συχνότερα από αναντιστοιχία στο μήκος του μοσχεύματος, καθώς και από λανθασμένη τεχνική του αγγειακού ράμματος (Εικ. 22).

Η θρόμβωση της φλεβικής παροχέτευσης στο χειρουργικό τραπέζι μπορεί να προκληθεί από αξονική στρέψη, κάμψη, συμπίεση του μοσχεύματος, ατελή καταστροφή των βαλβίδων κατά τη χρήση της μεθόδου in situ, καθώς και από αυξημένες ιδιότητες πήξης του αίματος. Είναι απαραίτητο να βρεθεί και να εξαλειφθεί η αιτία της θρόμβωσης. Συνήθως εκτελούμε θρομβεκτομή από φλεβικό μόσχευμα χρησιμοποιώντας καθετήρα Fogarty μέσω ενός από τους μεγάλους πλευρικούς κλάδους του φλεβικού μοσχεύματος, αφαιρώντας πρώτα την απολίνωση, χωρίς ανατομή της παροχέτευσης.

Η στένωση της εγγύς αναστόμωσης στην παράκαμψη αναστροφής του φλεβικού μοσχεύματος συνήθως συμβαίνει όταν το περιφερικό άκρο της φλέβας είναι μικρό. Η στένωση οδηγεί σε μείωση της ογκομετρικής ταχύτητας ροής του αίματος στην παροχέτευση και μείωση της γραμμικής ταχύτητας στην περιφερική αναστομωτική περιοχή.

Ρύζι. 22. Λάθη στην αναστόμωση από άκρη σε άκρη φλέβας και αρτηρίας σε μόσχευμα bypass:

ΕΝΑ- μια μικρή παροχέτευση, η οποία προκάλεσε την παραμόρφωση της αρτηρίας στην περιοχή της αναστόμωσης. 6 - μακρόσυρτη παράκαμψη γ, ζ- εσφαλμένα εφαρμοσμένο αγγειακό ράμμα (σύμφωνα με τον I. Genov, 1974)

για το οποίο ευνοεί τη θρόμβωση των διακλαδώσεων. Σε περίπτωση μικρής διαμέτρου φλέβας χρησιμοποιούμε διάφορες μεθόδους επέκτασης της αναστόμωσης.

Η αυτομεταμόσχευση αρτηριών από την άποψη της βιολογικής συμβατότητας και των ιδιοτήτων του αγγειακού τοιχώματος είναι η βέλτιστη μέθοδος, αλλά χρησιμοποιείται πολύ σπάνια λόγω της έλλειψης μοσχευμάτων του απαιτούμενου μήκους και διαμέτρου του αυλού. Ως μεταμόσχευση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η έσω λαγόνιος, εν τω βάθει μηριαία αρτηρία. Χρησιμοποιούνται από ορισμένους συγγραφείς για πλαστική των νεφρικών αρτηριών σε ασθενείς με νεφρική υπέρταση (M. D. Knyazev, G. S. Korotovsky, 1971). Η σπληνική αρτηρία χρησιμοποιείται μερικές φορές για παράκαμψη κατά την εξάλειψη του στόματος της αριστερής νεφρικής, κοιλιοκάκης ή άνω μεσεντέριας αρτηρίας. Ταυτόχρονα, διασταυρώνεται μόνο στην άπω τομή στην περιοχή του χείλους της σπλήνας, κινητοποιείται και αναστομώνεται από άκρη σε άκρη με την αντίστοιχη αρτηρία.

Η ιστορία της ανάπτυξης της αγγειοχειρουργικής είναι πλούσια σε διάφορες προτάσεις για τη χρήση διαφόρων μη αγγειακών αυτοιστών για πλαστική αρτηριακών αγγείων - του περικαρδίου, της περιτονίας, συμπεριλαμβανομένου του περιτόναιου, του δέρματος και της σκληρής μήνιγγας. Πειραματικές μελέτες σε ζώα και μεμονωμένες κλινικές παρατηρήσεις έχουν δείξει την πρακτική ακαταλληλότητα των περισσότερων από αυτά λόγω συχνών θρόμβων και επακόλουθης ανάπτυξης ανευρυσμάτων. Αυτοί οι ιστοί περιέχουν μεγάλη ποσότητα θρομβοκινάσης και ενεργοποιούν την πήξη του αίματος, δεν είναι αρκετά ελαστικοί και δεν είναι αρκετά ισχυροί. Από αυτή την άποψη, δεν έχουν βρει πρακτική εφαρμογή στην επανορθωτική χειρουργική των αρτηριακών αγγείων.

Αλλοπλαστική αρτηριακών αγγείων. Η απουσία αυτογενών αγγείων της απαιτούμενης διαμέτρου, ειδικά για την πλαστική χειρουργική της αορτής και των μεγάλων αρτηριών - «μεταφερόντων» αγγείων, ενθαρρύνει τη χρήση ομο-, ετερο-αγγείων και συνθετικών αγγειακών προθέσεων.

Η δεκαετία του 1960 ήταν μια περίοδος ενδιαφέροντος για την αρτηριακή ομομεταμόσχευση, η οποία θεωρήθηκε ως η μέθοδος εκλογής για την πλαστική χειρουργική της αορτής και των αρτηριών μεγάλου και μεσαίου διαμετρήματος. Η ανάπτυξη και εφαρμογή αυτής της μεθόδου έπαιξε σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της αγγειοχειρουργικής.

Η πρώτη αρτηριακή ομοπλαστική σε ανθρώπους, αν και ανεπιτυχώς, πραγματοποιήθηκε από τον Pirovano το 1910. Η πρώτη επιτυχημένη αρτηριακή ομομεταμόσχευση στην κλινική πραγματοποιήθηκε από τους Gross et al. (1949).

Χρησιμοποιήθηκαν διάφορες μέθοδοι αρτηριακής συντήρησης σε υγρά μέσα.

dax (υγρό Tyrode, 4% διάλυμα φορμαλίνης, 70% αιθανόλη, πλάσμα), καθώς και κατάψυξη. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα στην κλινική (N. I. Krakovsky et al., 1958; binder, 1955; Hufnagel, 1955, κ.λπ.) βρήκαν αρτηριακά ομο-μοσχεύματα, διατηρημένα με κατάψυξη και ξήρανση (λυοφιλοποίηση), που προτάθηκαν το 1951 από τους Marrangoni και Cecchini.

Ωστόσο, ανεξάρτητα από τον τύπο διατήρησης, δεν παρατηρείται πραγματική εμφύτευση αγγειακών ομομοσχευμάτων - υπάρχει σταδιακή απορρόφηση και αντικατάσταση του τοιχώματος του μοσχεύματος με δικό του συνδετικό ιστό που αναπτύσσεται από τους περιβάλλοντες ιστούς. Δεδομένου ότι το τοίχωμα του μοσχεύματος είναι σχετικά παχύ και πυκνό, αυτή η διαδικασία είναι αργή και μπορεί να διαρκέσει έως και 1 χρόνο. Ακόμη και πριν από την εσωτερική ανάπτυξη του συνδετικού ιστού, αναπτύσσονται εκφυλιστικές αλλαγές, ακόμη και νεκροβίωση της μέσης και της εσωτερικής μεμβράνης. Αυτή η περίσταση, ιδιαίτερα η καταστροφή των ελαστικών μεμβρανών, οδηγεί σε παραβίαση της μηχανικής αντοχής του τοιχώματος και ευνοεί την εμφάνιση ανευρυσμάτων. Δεν υπήρξε πραγματική αναγέννηση των μυϊκών ινών. Το εσωτερικό κέλυφος καλύπτεται με ινώδες και ενδοθήλιο - νεοέσω.

Έτσι, τα αγγειακά ομο-μοσχεύματα, όπως και οι συνθετικές αγγειακές προθέσεις, είναι στην ουσία ένα ικρίωμα για το σχηματισμό ενός νέου αγγειακού τοιχώματος από συνδετικό ιστό. Τα ομομεταμοσχεύματα μπορούν επίσης να προκαλέσουν ανοσοβιολογική αντίδραση (P. P. Kovalenko, V. N. Yuskov, 1968; Lie et al., 1971, κ.λπ.).

Τα ομομοσχεύματα μεγάλων αγγείων, ιδιαίτερα της αορτής, μπορούν να λειτουργήσουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ωστόσο, προς το παρόν, η μέθοδος πρακτικά δεν χρησιμοποιείται λόγω των συχνά εξελισσόμενων όψιμων επιπλοκών (θρόμβωση, ανευρύσματα, ρήξεις, στένωση του ποδιού, σκλήρυνση με ασβεστοποίηση, εστίες μόλυνσης), καθώς και της ευρείας κλινικής χρήσης πιο αποτελεσματικών αλλοπλαστικών (για αντικατάσταση μεγάλων αγγείων) και αυτοφλέβιες (για αντικατάσταση περιφερικών αρτηριών) μεταμοσχεύσεις.

Η ομοφλεβοπλαστική των αρτηριών χρησιμοποιείται από ορισμένους συγγραφείς (Hariola et al., 1969; Marcuson et al., 1969; Tice, Santoni, 1970; Ochsnez et al., 1971; Jackson, Abel, 1972) για την απουσία μηριαιοπληθωρικής διαφυγής απαραίτητες παράμετροι του αυτοφλεβίου μοσχεύματος (υποπλασία, εξάλειψη, έντονη κιρσοκήλη της μεγάλης σαφηνούς φλέβας, απουσία της λόγω φλεβεκτομής ή χρήσης σε προηγούμενες επεμβάσεις αποκατάστασης). Μετά την ομοφλεβοπλαστική παρατηρούνται οι ίδιες όψιμες επιπλοκές όπως και μετά από πλαστική επέμβαση με αρτηριακά ομομοσχεύματα. Χρησιμοποιούμε επίσης gomovena διατηρημένα σε χαμηλές θερμοκρασίες στις παραπάνω περιπτώσεις.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν γίνει προσπάθειες να χρησιμοποιηθεί η ομφαλική φλέβα για μόσχευμα παράκαμψης της μηριαίας αρτηρίας (η κλινική μας, Ibrahim et al., 1977, και άλλοι). Ωστόσο, είναι πολύ νωρίς για να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με τις προοπτικές χρήσης αυτού του τύπου αγγειακών μοσχευμάτων.

Πειραματικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι τα ομομεταμοσχεύματα, ως αντιγόνα, προκαλούν μια κατάσταση ανοσίας παρόμοια με το μεταμοσχευμένο δέρμα και άλλα όργανα. Η κατάσταση της ανοσίας δεν οδηγεί απαραίτητα σε θρόμβωση, αν και η σοβαρότητα των μορφολογικών αλλαγών στο μόσχευμα επηρεάζει τη συχνότητα της θρόμβωσής του (Perloff et al., 1972).

Η λύση του προβλήματος της αγγειακής ομοπλαστικής στο σύνολό της εξαρτάται από τη λύση του βιολογικού προβλήματος της υπέρβασης της αντίδρασης της αντιγονικής ασυμβατότητας των ιστών.

Προσπάθειες μεταμόσχευσης ετεροαγγείων έγιναν επανειλημμένα

πολλαπλά από τα πειράματα του Carrel (1907). Χρησιμοποίησε διαφορετικές μεθόδους επεξεργασίας μοσχευμάτων για την καταστολή των ειδικών αντιγονικών τους ιδιοτήτων. Αν και τα άμεσα αποτελέσματα ήταν ενθαρρυντικά, οι συχνές καθυστερημένες επιπλοκές (θρόμβωση, ρήξεις, λοίμωξη) μας ανάγκασαν να εγκαταλείψουμε τη χρήση της ετεροπλαστικής στην κλινική (E. N. Danilov, 1961; Rob, 1962).

Οι πιο υποσχόμενες μέθοδοι για την εξάλειψη των αντιγονικών ιδιοτήτων των ετεροαγγειακών μοσχευμάτων ήταν οι μέθοδοι ενζυματικής επεξεργασίας αυτών με σκοπό τη διάλυση αυτογενών πρωτεϊνών (Ε. Ν. Meshalkin et al., 1962; Newton et al., 1958, κ.λπ.).

Ως αποτέλεσμα της κατάλληλης επεξεργασίας, το ετεροαγγείο μετατρέπεται σε σωλήνα βιολογικού κολλαγόνου με τη μορφή ενός ινώδους πλέγματος από adventitia και την εσωτερική μεμβράνη, που χρησιμεύει ως πλαίσιο για το σχηματισμό ενός αγγείου στο σώμα του δέκτη.

Η εμφύτευση σε ασθενείς 120 αρτηριακών μοσχευμάτων από την καρωτίδα των βοοειδών, που υποβλήθηκαν σε επεξεργασία σύμφωνα με τη μέθοδο των Rosenberg et al. (1964), έδειξε ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντικατάσταση ανθρώπινων αρτηριών (Keshishian et al., 1971). Αυτά τα μοσχεύματα είναι ανοσολογικά συμβατά με ανθρώπινους ιστούς, έχουν αρνητικό ηλεκτρικό δυναμικό, το οποίο μειώνει τον κίνδυνο θρόμβωσης και μπορούν να αποθηκευτούν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε συντηρητικό μέσο.

Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν το μόσχευμα ως έμπλαστρο αρτηρίας, αντικατάσταση και παράκαμψη, συμπεριλαμβανομένης της μασχαλιαίας-μηριαίας παράκαμψης. Η διάρκεια της λειτουργίας του μοσχεύματος δεν έχει τεκμηριωθεί. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, αντιστοιχεί στη διάρκεια της λειτουργίας των προθέσεων Dacron ή των αυτοφλεβικών μοσχευμάτων.

Ένας ανεπαρκής αριθμός παρατηρήσεων δεν μας επιτρέπει να βγάλουμε τελικά συμπεράσματα σχετικά με τη δυνατότητα ευρύτερης πρακτικής χρήσης ετερο- και ομομοσχευμάτων για την ανακατασκευή των αιμοφόρων αγγείων στον άνθρωπο. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα.

Η αγγειακή πλαστική με χρήση συνθετικών μοσχευμάτων βρήκε πρακτική εφαρμογή στην κλινική - στη δεκαετία του '50, όταν προτάθηκαν πορώδεις συνθετικές πλαστικές αγγειακές προθέσεις από vignon (Voorhees, Jaretski, Blakemore, 1952). Ωστόσο, αυτό το ζήτημα έχει μακρά ιστορία. Ο Abbe το 1894 αντικατέστησε μια αρτηρία σε έναν σκύλο με έναν γυάλινο σωλήνα. Στο πρώτο μισό του αιώνα μας, στο πείραμα χρησιμοποιήθηκαν σωλήνες από διάφορα υλικά για την αντικατάσταση αγγείων - καουτσούκ, ασήμι, γυαλί, αλουμίνιο, ελεφαντόδοντο, πλεξιγκλάς, πολυαιθυλένιο (F. B. Balyuzek, 1955; V. S. Krylov, 1956; D. D. Venediktov, 1961· Carrel, 1912· Tuffier, 1915, 1917· Hufnagel, 1955, κ.λπ.).

Οι άκαμπτοι μονολιθικοί σωλήνες αποδείχθηκαν ακατάλληλοι

Αγία Πετρούπολη: Lan, 1999. - 672 p.
ISBN 5-8114-0129-9
Κατεβάστε(απευθείας σύνδεσμος) : obshaahirurg1999.djvu Προηγούμενο 1 .. 228 > .. >> Επόμενο
Ανάλογα με τη θέση της εμβολής διακρίνονται η πνευμονική εμβολή και η θρομβοεμβολή των αρτηριών της συστηματικής κυκλοφορίας (καρωτιδική, μηριαία, μεσεντέριος κ.λπ.).
Τα αίτια της πνευμονικής εμβολής είναι η θρομβοφλεβίτιδα και η φλεβοθρόμβωση των φλεβών της συστηματικής κυκλοφορίας, συχνότερα των φλεβών των κάτω άκρων της μικρής λεκάνης.
Θρομβοεμβολή των αρτηριών της συστηματικής κυκλοφορίας εμφανίζεται σε παθήσεις της καρδιάς (σηπτική ενδοκαρδίτιδα, στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, κολπική μαρμαρυγή κ.λπ.), καθώς και σε αθηροσκλήρωση της αορτής και των κλάδων της.
Η εμβολή αέρα είναι συνέπεια παραβίασης των κανόνων θεραπείας έγχυσης, όταν ο αέρας εισέρχεται στα αγγεία του ασθενούς. Η εμφάνισή του είναι επίσης δυνατή εάν οι φλέβες του λαιμού είναι κατεστραμμένες (δεν καταρρέουν καλά και με εισπνοή με αρνητική πίεση, ο αέρας μπορεί να εισέλθει σε αυτές).
Κεφάλαιο 13
555
Υπάρχουν τυπικά σημεία θρομβοεμβολής. Το έμβολο σχεδόν πάντα κολλάει στη θέση διχασμού ή στένωσης του αγγείου. Τυπικοί εντοπισμοί εμβολής στη βραχιόνιο αρτηρία είναι: ο χώρος μεταξύ των σκαληνών μυών, ο τόπος προέλευσης της εν τω βάθει αρτηρίας του ώμου, ο τόπος διαίρεσης στις ακτινικές και ωλένιες αρτηρίες. Στα αγγεία των κάτω άκρων - διχασμός της κοιλιακής αορτής, στον τόπο διαίρεσης της λαγόνιας αρτηρίας σε εξωτερική και εσωτερική, στον τόπο προέλευσης της βαθιάς αρτηρίας του μηρού, στην έξοδο της μηριαίας αρτηρίας από το μυϊκό χώρο των απαγωγέων μυών, στη θέση διαίρεσης σε πρόσθια και οπίσθια κνημιαία αρτηρία.
Η κλινική της θρομβοεμβολής συνίσταται στην αιφνίδια εμφάνιση συμπτωμάτων οξείας ισχαιμίας. Επιπλέον, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων, καθώς και η συχνότητα εμφάνισης εκτεταμένης νέκρωσης, είναι μεγαλύτερη από ό,τι με τη θρόμβωση. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, οι εμβολές φράζουν τις αμετάβλητες κύριες αρτηρίες, οδηγώντας σε άμεση διακοπή της ισχυρής φυσιολογικής ροής του αίματος, ενώ τα παράπλευρα συνήθως δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί.
Η μέθοδος θεραπείας είναι η εμβολεκτομή (εκτός από ακραία ισχαιμία), και με προηγούμενη αγγειακή βλάβη, η επανορθωτική χειρουργική επέμβαση. Υπάρχουν άμεση και έμμεση εμβολεκτομή.
Με την άμεση εμβολεκτομή γίνεται τομή στην περιοχή της εμβολής, ανοίγεται η αρτηρία, αφαιρείται μηχανικά η εμβολή και εφαρμόζεται αγγειακό ράμμα. Επί του παρόντος, η άμεση εμβολεκτομή έχει δώσει τη θέση της στην έμμεση (επέμβαση Fogarty).
Οφέλη της έμμεσης εμβολεκτομής:
¦ Δεν είναι απαραίτητο να γνωρίζετε ακριβώς τη θέση της εμβολής και να πάτε σε αυτήν.
¦ Εκτελείται από τα πιο βολικά σημεία πρόσβασης (τόσο στην εγγύς όσο και στην απομακρυσμένη κατεύθυνση).
¦ Η ανατομή της αρτηρίας γίνεται στην άθικτη περιοχή, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο θρόμβωσης.
Για την πραγματοποίηση έμμεσης εμβολεκτομής χρησιμοποιείται καθετήρας Fogarty - καθετήρας με ειδικό ελαστικό μπαλόνι στο άκρο.
Αφού γίνει τυπική πρόσβαση στην αντίστοιχη κύρια αρτηρία, η τελευταία ανοίγεται και εισάγεται ένας καθετήρας Fogarty στον αυλό της (Εικ. 13.1).
Ο καθετήρας προωθείται σκόπιμα πέρα ​​από τη ζώνη εντοπισμού του θρόμβου, το μπαλόνι φουσκώνεται με μια σύριγγα με αδρανές διάλυμα και ο καθετήρας τραβιέται προς τα έξω, ενώ αφαιρείται η εμβολή στην αρτηρία και αποκαθίσταται η ροή του αίματος.
ΕΝΑ
β 1 και θ
\\
Ρύζι. 13.1
Έμμεση εμβολεκτομή καθετήρα
Fogarty
α - Καθετήρας Fogarty. β - αφαίρεση της εμβολής στην εγγύς και άπω κατεύθυνση
556
γενική χειρουργική
(2) ΧΡΟΝΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Σταδιακή μείωση της διαμέτρου της αρτηρίας (στένωση) μέχρι πλήρη απόφραξη αναπτύσσεται με τις λεγόμενες εξαφανιστικές ασθένειες. Τα πιο συνηθισμένα από αυτά είναι η εξουδετερωτική αθηροσκλήρωση και η εξολοθρευτική ενδαρτηρίτιδα.
Οι εξουδετερωτικές ασθένειες επηρεάζουν καταρχήν διάφορα κύρια αγγεία (καρωτιδικές, στεφανιαίες, μεσεντέριες, νεφρικές αρτηρίες κ.λπ.), αλλά στη χειρουργική επέμβαση ιδιαίτερη σημασία έχει η βλάβη στα αγγεία των κάτω άκρων, που τις περισσότερες φορές προκαλεί την ανάπτυξη νέκρωσης.
α) Κλινική εικόνα εξαφανιστικών παθήσεων των αγγείων των κάτω άκρων
Το κύριο σύμπτωμα στην κλινική εικόνα των εξαφανιστικών ασθενειών στην ανάπτυξη χρόνιας ισχαιμίας των άκρων είναι ένα σύμπτωμα διαλείπουσας χωλότητας: όταν περπατάτε, υπάρχουν έντονοι πόνοι στους μύες της γάμπας, που αναγκάζουν τον ασθενή να σταματήσει, ενώ ο πόνος υποχωρεί και μπορεί περπατήστε ξανά και μετά η κατάσταση επαναλαμβάνεται.
Η σοβαρότητα του συμπτώματος της διαλείπουσας χωλότητας υποδεικνύει το βάθος της μειωμένης παροχής αίματος στα άκρα και καθορίζει τον βαθμό της ισχαιμίας:
/ βαθμός - η εμφάνιση πόνου μετά από 500 m περπάτημα.
// βαθμός - μετά από 200 m περπάτημα.
/// βαθμός - μετά από περπάτημα λιγότερο από 50 m και σε ηρεμία.
IV βαθμός - εμφάνιση εστιών νέκρωσης.
Χαρακτηριστικά είναι τα παράπονα των ασθενών για κρύο ποδιών και ποδιών, παραισθησία.
Ο σημαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη εξαφανιστικών ασθενειών των αγγείων των κάτω άκρων είναι το κάπνισμα (!)
Η αντικειμενική εξέταση δείχνει υποτροφία του άκρου, μείωση της γραμμής των μαλλιών, το άκρο είναι χλωμό, κρύο στην αφή.
Στον 4ο βαθμό ισχαιμίας εμφανίζεται νέκρωση (τροφικά έλκη, γάγγραινα). Χαρακτηριστικός είναι ο εντοπισμός της νέκρωσης στα δάκτυλα (ιδιαίτερα στις άπω φάλαγγες) και στην περιοχή της πτέρνας. Αυτό οφείλεται στη μεγαλύτερη απόσταση αυτών των ζωνών από την καρδιά, γεγονός που δημιουργεί τις χειρότερες συνθήκες για την παροχή αίματος.

Η εξάλειψη της αρτηριακής απόφραξης πραγματοποιείται χειρουργικά. Καλά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με μια τέτοια επέμβαση όπως η έμμεση εμβολεκτομή. Πραγματοποιείται με τη χρήση ανιχνευτή Fogarty και είναι η αφαίρεση ενός θρόμβου αίματος από ένα αιμοφόρο αγγείο. Ως αποτέλεσμα της παρέμβασης, η παροχή αίματος στην περιοχή αποκαθίσταται λόγω της εξάλειψης ενός θρόμβου αίματος στην αρτηρία.

Ο καθετήρας Fogarty είναι ένας ελαστικός λεπτός καθετήρας, στο άκρο του οποίου υπάρχει ένα ελαστικό μπαλόνι.

Ενδείξεις

Η εμβολεκτομή με καθετήρα Fogarty είναι μια χειρουργική διαδικασία που χρησιμοποιείται για την αφαίρεση ενός θρόμβου αίματος από μια αρτηρία. Ο καθετήρας του μπαλονιού εισάγεται σε διπλωμένη θέση στο αιμοφόρο αγγείο, στη συνέχεια φουσκώνεται, τραβώντας τον έξω μαζί με τον θρόμβο. Υπάρχουν ενδείξεις για μια τέτοια επέμβαση:

• αρτηριακή εμβολή. Η νόσος χαρακτηρίζεται από απόφραξη της αρτηρίας από εμβολή (θρόμβος μεγάλων αγγείων).
• Θρόμβοι σε αγγειακές προθέσεις. Τέτοιες επεμβάσεις συχνά επαναλαμβάνονται, πραγματοποιούνται με καθετήρα Fogarty. Σκοπός της παρέμβασης είναι να καθαρίσει την πρόθεση από θρόμβους αίματος.

Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση εξαρτώνται από τον βαθμό βλάβης του αγγείου. Εάν η ροή του αίματος στην περιοχή της αρτηρίας είναι μειωμένη, θα πρέπει να γίνει εμβολεκτομή για να σωθεί το άκρο και να βελτιωθεί η λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος σε αυτό. Στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η αποκατάσταση της βατότητας της αρτηρίας και η εξάλειψη της αιτίας της απόφραξης. Υπάρχει κίνδυνος εκ νέου σχηματισμού θρόμβου, επομένως, η αντιπηκτική θεραπεία πραγματοποιείται στην μετεγχειρητική περίοδο.

Προετοιμασία για εμβολεκτομή με τη μέθοδο Fogarity

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε πλήρη εξέταση αίματος.

Για την εμβολεκτομή, πραγματοποιούνται διάφορες προπαρασκευαστικές ενέργειες:

• Είναι απαραίτητο να περάσετε εξετάσεις:
  • γενική και βιοχημική στο αίμα και στα ούρα.
• Πλήρης έρευνα:
  • ηλεκτρονικό καρδιογράφημα?
  • υπερηχοκαρδιογραφία;
  • υπερηχογραφική εξέταση της περιοχής που έχει προσβληθεί από θρόμβο.
• Προετοιμασία ασθενούς:
• τοποθετείται ένας καθετήρας για την αφαίρεση ούρων και ένας κύριος ενδοφλέβιος.
• ένα καθαριστικό κλύσμα?
• ξύρισμα μαλλιών από το σημείο της τομής.
• χορηγείται αναισθησία, που επιλέγεται σύμφωνα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τον αναμενόμενο όγκο της επέμβασης.

Πώς πραγματοποιείται;

Η διαδικασία της εμβολεκτομής με ανιχνευτή Fogarty πραγματοποιείται ως εξής:

Η ουσία της διαδικασίας είναι ότι, μετά το φούσκωμα του καθετήρα, σπρώχνει τον θρόμβο αίματος στην τομή στην αρτηρία.

1. Γίνεται μια τομή κάτω από τη ζώνη σχηματισμού θρόμβου στην αρτηρία, έτσι ώστε το έμβολο να εξέρχεται μέσω της κυκλοφορίας του αίματος.
2. Γίνεται τομή 3-5 mm.
3. Ένας συμπιεσμένος καθετήρας Fogarty εισάγεται στην οπή. Για εύκολο χειρισμό, χρησιμοποιείται μεταλλικός αγωγός. Αφαιρείται μετά την εγκατάσταση στη σωστή θέση.
4. Μια σύριγγα είναι προσαρτημένη στον καθετήρα, με τον οποίο φουσκώνεται το μπαλόνι.
5. Στη συνέχεια, το μπαλόνι τραβιέται προς τα έξω, ωθώντας τον θρόμβο προς το σημείο της τομής στην αρτηρία.
6. Αφού η θρομβωτική μάζα εγκαταλείψει το αιμοφόρο αγγείο, ο χειρισμός επαναλαμβάνεται για να διασφαλιστεί ότι η αρτηρία είναι ευρεσιτεχνία.
7. Τοποθετούνται σφιγκτήρες στο αγγείο και η τομή συρράπτεται.
8. Στρώμα προς στρώμα, η ίδια η πληγή συρράπτεται.

Η επέμβαση γίνεται προσεκτικά, υπό προσεκτικό έλεγχο, αφού με έντονο φούσκωμα του μπαλονιού υπάρχει κίνδυνος σχίσεως του έσω χιτώνα (εσωτερικό στρώμα) του αγγείου.

Σύμφωνα με το μητρώο MAPPET (Management Strategies and Prognosis in Patients with Pulmonary Embolism), το 40% των ασθενών με PE που έλαβαν θεραπεία με ινωδολυτική θεραπεία είχαν τουλάχιστον μία σχετική αντένδειξη. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με μαζική ΠΕ έχουν απόλυτες αντενδείξεις για ινωδολυτική θεραπεία. Στο μητρώο ICOPER, από τους 304 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θρομβολυτική θεραπεία, 66 (21,7%) είχαν μείζονα και 9 (3%) είχαν ενδοκρανιακή αιμορραγία. Αυτά τα δεδομένα συνέβαλαν στην αναβίωση των μεθόδων χειρουργικής διόρθωσης.

Επί του παρόντος, η χειρουργική εμβολεκτομή είναι μια μέθοδος θεραπείας ασθενών με μαζική ΠΕ σε περίπτωση αποτυχίας της θρομβολυτικής θεραπείας και παρουσίας αντενδείξεων.

Επί του παρόντος χρησιμοποιούνται αρκετές τεχνικές πνευμονικής εμβολεκτομής. Η εμβολεκτομή σε συνθήκες προσωρινής απόφραξης της κοίλης φλέβας δεν απαιτεί πολύπλοκη τεχνική υποστήριξη και σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης μπορεί να πραγματοποιηθεί με επιτυχία από έμπειρο γενικό χειρουργό. Ένα από τα πιο επικίνδυνα στάδια μιας τέτοιας παρέμβασης είναι η επαγωγική αναισθησία, όταν μπορεί να εμφανιστεί βραδυκαρδία, υπόταση και ασυστολία. Δυστυχώς, μια τέτοια επέμβαση συνοδεύεται από πολύ υψηλό ποσοστό θνησιμότητας.

Η εμβολεκτομή πραγματοποιείται επίσης υπό καρδιοπνευμονική παράκαμψη, χρησιμοποιώντας διαστερνική πρόσβαση. Η βοηθητική φλεβική αιμάτωση πραγματοποιείται στο πρώτο στάδιο της επέμβασης (πριν από την επαγωγική αναισθησία) με σωληνώσεις των μηριαίων αγγείων. Η καρδιοπνευμονική παράκαμψη καθιστά δυνατή την εξασφάλιση σε μεγάλο βαθμό την εμβολεκτομή σε ασθενείς με σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές. Ωστόσο, η θνησιμότητα μετά από τέτοιες παρεμβάσεις φτάνει από 20 έως 50%.

Η χειρουργική επέμβαση σε πάλλουσα καρδιά χωρίς σύσφιξη της αορτής, με την εξαγωγή μόνο ενός ορατού θρόμβου από τους κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας, κατέστησε δυνατή τη μείωση της θνησιμότητας στο 11%.

Διαδερμική εμβολεκτομή, κατακερματισμός καθετήρα και θρομβεκτομή

Μια εναλλακτική μέθοδος θεραπείας σε αυτή την περίπτωση είναι η διαδερμική θρομβεκτομή με καθετήρα.

Ένας ιδανικός καθετήρας για διαδερμική θρομβεκτομή σε PE θα πρέπει να έχει τις ακόλουθες ιδιότητες:

1) υψηλή ικανότητα ελιγμών, η οποία θα επιτρέψει ένα γρήγορο πέρασμα από τα δεξιά τμήματα της καρδιάς με επακόλουθη εισαγωγή στις κύριες πνευμονικές αρτηρίες.

2) υψηλή αποτελεσματικότητα στην αφαίρεση ενός αποφρακτικού θρόμβου από τις κύριες πνευμονικές αρτηρίες, ο οποίος θα βελτιώσει γρήγορα την αιμοδυναμική, θα εξαλείψει την παγκρεατική ανεπάρκεια και το καρδιογενές σοκ.

3) υψηλή ασφάλεια, η οποία συνίσταται στην απουσία επιβλαβούς επίδρασης στις δομές της καρδιάς ή των πνευμονικών αρτηριών.

Ένας αριθμός διαφορετικών καθετήρων έχει αναπτυχθεί για τη θεραπεία της PE. Μερικά είναι για εξαγωγή, άλλα για κατακερματισμό και άλλα για αναρρόφηση του θρόμβου.

Οι περισσότεροι από τους καθετήρες που διατίθενται σήμερα δεν εξαλείφουν εντελώς τον θρόμβο, αλλά τον διασπούν σε "θραύσματα" που μεταναστεύουν στις μικρότερες διακλαδώσεις των πνευμονικών αρτηριών. Η διατομή των περιφερικών αγγείων της πνευμονικής κυκλοφορίας είναι περίπου διπλάσια από αυτή των κύριων πνευμονικών αρτηριών. Έτσι, η ανακατανομή ενός μεγάλου κεντρικού θρόμβου στα απομακρυσμένα αγγεία μπορεί να βελτιώσει γρήγορα την αιμοδυναμική με σημαντική αύξηση της συνολικής πνευμονικής ροής αίματος και βελτίωση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας.

Ο πρώτος καθετήρας που αναπτύχθηκε για τη θεραπεία της μαζικής PE είναι ο καθετήρας Greenfield. Έχει σχεδιαστεί για να αφαιρεί μη οργανωμένους «φρέσκους» θρόμβους αίματος με το χέρι χρησιμοποιώντας μια μεγάλη σύριγγα.

Άλλες μηχανικές συσκευές για θρομβεκτομή στους λοβιακούς και τμηματικούς κλάδους των πνευμονικών αρτηριών έχουν μελετηθεί σε μικρές κλινικές δοκιμές. Μια εξαιρετικά αποτελεσματική συσκευή για μηχανική θρομβεκτομή με καθετήρα σε μαζική PE είναι η συσκευή Aspirex. Το κύριο μέρος του καθετήρα είναι ένα προστατευμένο πηνίο που περιστρέφεται με μεγάλη ταχύτητα, μέσα από την οπή σχήματος L στο άκρο της οποίας γίνεται αναρρόφηση, διαβροχή και αφαίρεση του θρόμβου. Ο μηχανικός κατακερματισμός ενός θρόμβου με χρήση αγγειοπλαστικής με μπαλόνι, που πραγματοποιήθηκε ταυτόχρονα με φαρμακολογική θρομβόλυση (ουροκινάση 80-100 χιλιάδες IU/ώρα για 8-24 ώρες) σε ασθενείς με μαζική ΠΕ, αποδείχθηκε αρκετά αποτελεσματικός. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται επίσης στεντ των πνευμονικών αρτηριών. Κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων καθετήρα, και ειδικότερα της θρομβεκτομής με καθετήρα, μπορεί να αναπτυχθεί ένας αριθμός επιπλοκών, οι οποίες περιλαμβάνουν διάτρηση ή ανατομή των κεντρικών αγγείων και τοιχωμάτων της καρδιάς, περικαρδιακή αιμορραγία, πνευμονική αιμορραγία και εμβολισμό των αγγείων της συστηματικής κυκλοφορίας. Για να μειωθεί ο κίνδυνος διάτρησης ή ανατομής, η θρομβεκτομή θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο στις βασικές και λοβιακές πνευμονικές αρτηρίες και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε τμηματικές αρτηρίες. Η διαδικασία θα πρέπει να διακόπτεται όταν επιτευχθεί επαρκής αιμοδυναμική επίδραση, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα της αγγειογραφίας.

Εμβολεκτομή είναι η αφαίρεση ενός ξένου σχηματισμού από τον αυλό ενός αγγείου, ο οποίος ονομάζεται εμβολή (από το λατ. εμβολή - βύσμα). Η επέμβαση σάς επιτρέπει να αποκαταστήσετε την κυκλοφορία του αίματος στο μέρος του σώματος όπου υπήρχε ο θρόμβος και σε όλο το σώμα, να μειώσετε τα συμπτώματα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου και να αποτρέψετε πιο σοβαρές επιπλοκές (εγκεφαλικό, καρδιακή ανακοπή λόγω πλήρους απόφραξης του αγγείου).

Ο μηχανισμός σχηματισμού των εμβολών και οι τύποι τους

Το πιο διάσημο έμβολο είναι ένας θρόμβος, που αποτελείται από σωματίδια πηγμένου αίματος. Είναι προσαρτημένο στο τοίχωμα του αγγείου και, ενώ είναι μικρό, μπορεί να μην παρεμβαίνει σε ένα άτομο. Αλλά αν δεν λάβετε αραιωτικά αίματος και άλλα μέτρα θεραπείας, ο θρόμβος θα μεγαλώσει και θα μεγαλώσει σε μέγεθος, εμποδίζοντας σημαντικά την κυκλοφορία του αίματος.

Ένα άλλο αξιοθρήνητο σενάριο είναι ο διαχωρισμός ενός θρόμβου αίματος. Το «ταξίδι» του θα είναι βραχύβιο: μόλις η εμβολή φτάσει σε έναν αυλό αγγείου που είναι στενότερος από τη διάμετρό του, θα το φράξει. Και αυτό είναι σχεδόν ακαριαίος θάνατος.

Εκτός από έναν θρόμβο, υπάρχουν πολλοί άλλοι τύποι εμβολής:

• Λίπος ή χοληστερόλη. Σχηματίζεται από σταγονίδια λίπους που θα μπορούσαν να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια ενός κατάγματος (σε εξαιρετικές περιπτώσεις - με ενέσεις με βάση το λάδι).
• Αέριο ή αέρα. Ο λόγος για τον σχηματισμό είναι η ασθένεια αποσυμπίεσης, καθώς και η είσοδος μιας φυσαλίδας αέρα στο αγγείο μέσω μιας σύριγγας ή όταν τραυματίζεται ένας πνεύμονας.
• Μικροβιακή ή σηπτική. Η βάση μιας τέτοιας εμβολής είναι ένα νεκρό βακτήριο, μύκητας, έλμινθος.
• Ιστός. Αποτελείται από ένα κομμάτι κυτταρικού ιστού, το οποίο είναι κατάφυτο με διάφορα υποστρώματα.
• Ξένο. Σωματίδιο οποιουδήποτε υλικού που έχει εισέλθει κατά λάθος στην κυκλοφορία του αίματος με ένεση ή με ανοιχτό τραυματισμό.
• από αμνιακό υγρό. Μια σπάνια εμβολή, η οποία σχηματίζεται λόγω της διείσδυσης αμνιακού υγρού στην κυκλοφορία του αίματος μιας γυναίκας που γεννά. Αυτό συμβαίνει με επιπλοκές κατά τον τοκετό.

Μόνο η επέμβαση αφαίρεσης θρόμβου αίματος έχει ειδικό όνομα - θρομβεκτομή. Η αφαίρεση όλων των άλλων τύπων εμβολών συνδυάζεται σε έναν όρο - εμβολεκτομή.

Ενδείξεις και αντενδείξεις για εμβολεκτομή

Οι ενδείξεις για εμβολεκτομή καθορίζονται από τη σοβαρότητα της στεφανιαίας νόσου, η οποία εμφανίζεται σχεδόν πάντα λόγω παραβίασης της φυσιολογικής κυκλοφορίας του αίματος. Αξιολογείται επίσης η κατάσταση του ασθενούς και η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας (φαρμακευτική αγωγή, χρήση καλτσών συμπίεσης, θεραπευτικές ασκήσεις).

Η απόφαση για την ανάγκη εμβολεκτομής λαμβάνεται μετά από ολοκληρωμένη διάγνωση, η οποία περιλαμβάνει ΗΚΓ, υπερηχογράφημα και μαγνητική τομογραφία σκιαγραφικού αγγείων, αγγειογραφία και αξονική τομογραφία. Όλες αυτές οι μελέτες βοηθούν στον προσδιορισμό της θέσης της εμβολής, του τύπου, του μεγέθους και της κρισιμότητας της κατάστασης του ασθενούς.

Η επέμβαση αναβάλλεται εάν ο ασθενής έχει σοβαρά συνοδά νοσήματα, σημεία σήψης, εξάντληση, κακοήθεις όγκους, μεταθρομβοφλεβικό σύνδρομο. Σε αυτές τις περιπτώσεις προσπαθούν να βρουν εναλλακτική λύση στο πρόβλημα. Συνήθως πρόκειται για αναθεώρηση των αρχών της θεραπευτικής αγωγής και αναζήτηση νέων μεθόδων. Ή εξάλειψη των αντενδείξεων.

Μέθοδοι λειτουργίας

Ανάλογα με τη θέση της εμβολής και τον τύπο της, ο γιατρός επιλέγει μία από τις τεχνικές εμβολεκτομής - άμεση ή έμμεση (παλίνδρομη).

Ευθεία

Η αρχή από την οποία ξεκίνησε το ιστορικό της αφαίρεσης εμβολών από τα αγγεία ονομάζεται άμεση εμβολεκτομή. Συνίσταται στην εκτομή ακριβώς αυτού του τμήματος της αρτηρίας στο οποίο βρίσκεται ο θρόμβος προκειμένου να εξαχθεί απευθείας. Αλλά αυτή η τεχνική απαιτεί έναν προκαταρκτικό ακριβή προσδιορισμό του εντοπισμού της εμβολής.

Όταν εμφανίζεται

Είναι αποτελεσματική η διεξαγωγή εμβολεκτομής με τον κλασικό άμεσο τρόπο όταν ο θρόμβος εντοπίζεται στη μηριαία, στη βραχιόνιο ή στη μασχαλιαία αρτηρία, επειδή ευκολότερη πρόσβαση σε αυτά. Επίσης, αυτή η τεχνική ενδείκνυται με την παρουσία παθολογικών αλλαγών στη δομή των αγγείων λόγω συνοδών προβλημάτων (για παράδειγμα, αθηροσκλήρωσης) ή εάν η εμβολή είναι ένας μεγάλος παλιός θρόμβος που είναι σφιχτά συγκολλημένος με το τοίχωμα.

Πρόοδος λειτουργίας

Η αρτηρία συσφίγγεται και στις δύο πλευρές έτσι ώστε η εμβολή να βρίσκεται στη μέση. Το τοίχωμα του αγγείου αποκόπτεται με εγκάρσια ή λοξή τομή. Η διαμήκης τομή χρησιμοποιείται σπάνια. Το έμβολο αφαιρείται με τσιμπιδάκια, αγγειακή σπάτουλα ή άλλο όργανο, ανάλογα με τον τύπο, το μέγεθος και τη φύση του υποστρώματος. Το αγγείο συρράπτεται με αυτοαπορροφήσιμο υλικό ράμματος.

έμμεσος

Σήμερα, γίνεται πιο συχνά η ανάδρομη ή έμμεση εμβολεκτομή, η οποία περιλαμβάνει την πραγματοποίηση τομής στη μηριαία αρτηρία, την εισαγωγή καθετήρα σε αυτήν και την επίτευξη της εμβολής με τη χρήση ελαστικού σωλήνα.

Όταν εμφανίζεται

Η ανάδρομη εμβολεκτομή γίνεται όταν δεν ήταν δυνατός ο ακριβής προσδιορισμός της θέσης της εμβολής. ή αν βρίσκεται σε δυσπρόσιτο σημείο (διακλάδωση της αορτής, αγγεία της κοιλιακής ή θωρακικής κοιλότητας).

Πρόοδος λειτουργίας

Πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο υπερήχων. Ο γιατρός προσπαθεί πρώτα να συνθλίψει ένα μεγάλο έμβολο (εμβολοτριψία) για να εξαλείψει την απόφραξη και να προσαρμόσει τον θρόμβο πιο κοντά στην «έξοδο». Εάν αυτό αποτύχει, χρησιμοποιούνται καθετήρας μακράς εμβολεκτομής, κιέτα, λαβίδα, ανιχνευτές και άλλα όργανα.

Παρεμπιπτόντως! Τυπικά, η εμβολεκτομή γίνεται με τοπική αναισθησία, αλλά σε δύσκολες περιπτώσεις χρησιμοποιείται επισκληρίδιος αναισθησία ή ακόμη και αναισθησία με μάσκα.

Μετεγχειρητική αποκατάσταση

Εάν αφαιρέθηκε μια μικρή εμβολή, με τοπική αναισθησία και χωρίς επιπλοκές, ο ασθενής αποστέλλεται στο σπίτι την ίδια μέρα. Του παρουσιάζεται ανάπαυση στο κρεβάτι για τις πρώτες δύο ημέρες, αναρρωτική άδεια για 10-14 ημέρες και δίαιτα χωρίς σκωρίες για την περίοδο επούλωσης των ραφών των αγγείων.

Εάν η εμβολεκτομή έγινε με γενική αναισθησία και περιπλέχθηκε από την προκαταρκτική επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς, τότε αφήνεται στο νοσοκομείο για παρακολούθηση. Είναι σημαντικό όχι μόνο να αποκατασταθεί η κανονική κυκλοφορία του αίματος, αλλά και να αποτραπεί ο επανασχηματισμός των εμβολών.

Ειδική αποκατάσταση περιμένει ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θρομβεκτομή κάτω άκρων. Τα πόδια θα πρέπει να δεθούν με ελαστικούς επιδέσμους ή κάλτσες συμπίεσης. Αυτό θα βοηθήσει στη διατήρηση του τόνου των φλεβών και στη βελτίωση της φλεβικής ροής του αίματος. Σταδιακά προστίθενται γυμναστικές ασκήσεις για τα πόδια.