Νόσος ελάχιστης αλλαγής στα παιδιά. Κλινικές οδηγίες. Θεραπεία και πρόγνωση της νόσου ελάχιστης αλλαγής (λιποειδής νέφρωση)3

Αυθόρμητες υφέσεις του νεφρωσικού συνδρόμου με ουρολοιμώξεις είναι πιθανές, αλλά αναπτύσσονται μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο κίνδυνος επιπλοκών του μακροχρόνιου νεφρωσικού συνδρόμου, ιδιαίτερα της καρδιαγγειακής (πρώιμη αθηροσκλήρωση) και της θρόμβωσης, είναι αυξημένος σε ενήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς. Δεδομένου ότι αυτές οι επιπλοκές είναι επικίνδυνες, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία (κορτικοστεροειδή, κυτταροστατικά, κυκλοσπορίνη) είναι γενικά αποδεκτή.

Με την πρώτη εμφάνιση νεφρωσικού συνδρόμου, συνιστάται:

  • πρεδνιζολόνη σε δόση 1 mg / (kgx ημέρα) μέχρι να επιτευχθεί πλήρης ύφεση (πρωτεϊνουρία
  • μέσα σε 8 εβδομάδες, η ύφεση αναπτύσσεται στο 50% των ασθενών, εντός 12-16 εβδομάδων - στο 60-80% των ασθενών. Εάν εμφανιστεί μερική ύφεση (πρωτεϊνουρία 0,3 g / ημέρα), η θεραπεία ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) συνεχίζεται για άλλες 6 εβδομάδες ή περισσότερο, μετά από τις οποίες είναι δυνατή η μετάβαση στη λήψη του φαρμάκου κάθε δεύτερη μέρα με μείωση κάθε μήνα κατά 0,2-0 4 mg / kg για 48 ώρες 20-40% των ασθενών στη συνέχεια αναπτύσσουν υποτροπές.
  • Εάν δεν επέλθει ύφεση, τότε συνιστάται η χορήγηση πρεδνιζολόνης με σταθερή μείωση της δόσης γενικά για 4-6 μήνες και μόνο μετά από αυτό ο ασθενής θεωρείται ανθεκτικός στα κορτικοστεροειδή.

Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών που έχουν υψηλό κίνδυνο παρενεργειών της θεραπείας με στεροειδή και αρκετά χαμηλό κίνδυνο υποτροπής, μειώστε τη δόση και ακυρώστε την πρεδνιζόνη πιο γρήγορα. Με την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών της θεραπείας με στεροειδή, το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται γρήγορα.

Στα παιδιά συνιστάται η πρεδνιζολόνη. Αυτή η δόση χορηγείται μέχρι την ανάπτυξη ύφεσης (απουσία πρωτεϊνουρίας για τουλάχιστον 3 ημέρες), η οποία εμφανίζεται στο 90% των ασθενών κατά τις πρώτες 4 εβδομάδες θεραπείας, στη συνέχεια η πρεδνιζόνη λαμβάνεται κάθε δεύτερη μέρα.

Με αντενδείξεις σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (για παράδειγμα, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακή παθολογία, σοβαρή δυσλιπιδαιμία, αθηροσκλήρωση περιφερικών αγγείων, ψυχικές διαταραχές, οστεοπόρωση κ.λπ.), η θεραπεία ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) ξεκινά με κυκλοφωσφαμίδη που με ουρολοιμώξεις μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση μέσα σε 8-12 εβδομάδες. Η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης έχει επιβεβαιωθεί τόσο σε ενήλικες όσο και σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Θεραπεία των υποτροπών

  • Η θεραπεία της πρώτης υποτροπής του νεφρωσικού συνδρόμου πραγματοποιείται σύμφωνα με τους ίδιους κανόνες όπως στην αρχή της νόσου: η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 1 mg/kgxημέρα) για ενήλικες και 60 mg/m 2/ημέρα για παιδιά μέχρι την ύφεση αναπτύσσεται. Στη συνέχεια, η δόση μειώνεται σταδιακά και αλλάζει στη λήψη πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη μέρα (40 mg / m 2 για 48 ώρες για παιδιά και 0,75 mg / kg για 48 ώρες για ενήλικες), συνεχίζοντας για άλλες 4 εβδομάδες.
  • Με συχνές υποτροπές ή εξάρτηση από στεροειδή ή σοβαρές παρενέργειες των γλυκοκορτικοειδών (υπερκορτικισμός), συνταγογραφούνται κυτταροστατικά (μείωση της δόσης της πρεδνιζολόνης). Τυπικά, τα αλκυλιωτικά κυτταροστατικά χρησιμοποιούνται για 12 εβδομάδες (μια μικρότερη περίοδος από ό,τι με άλλες μορφολογικές παραλλαγές). ενώ περίπου τα 2/3 των εξαρτημένων από στεροειδή ασθενών παραμένουν σε ύφεση για 2 χρόνια. Η μακροχρόνια θεραπεία ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) με κυτταροστατικά αυξάνει όχι μόνο την πιθανότητα ανάπτυξης και τη διάρκεια της ύφεσης, αλλά και τον κίνδυνο σοβαρών παρενεργειών.
  • Με τις συνεχιζόμενες υποτροπές, δεν συνιστάται η εκ νέου χορήγηση κυτταροστατικών, καθώς οι τοξικές τους επιδράσεις σωρεύονται. Εάν δεν υπάρχει έντονο υπερκορτισισμό, χρησιμοποιούνται και πάλι κορτικοστεροειδή: πρώτα, με τη μορφή παλμών μεθυλπρεδνιζολόνης (10-15 mg / kg ενδοφλεβίως για 3 διαδοχικές ημέρες), μετά από του στόματος πρεδνιζολόνη μέχρι να αναπτυχθεί ύφεση. Αυτό το σχήμα μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών της θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Εάν αναπτυχθεί υπερκορτιζολισμός, τότε μετά την επίτευξη ύφεσης με τη βοήθεια γλυκοκορτικοειδών, η κυκλοσπορίνη συνταγογραφείται σε αρχική δόση 5 mg / ημέρα. Ενώ διατηρείται η ύφεση για 6-12 μήνες, η δόση της κυκλοσπορίνης μειώνεται αργά (κατά 25% κάθε 2 μήνες) για να καθοριστεί η ελάχιστη δόση συντήρησης [συνήθως τουλάχιστον 2,5-3 mg/kgxημέρα)]. Σε κάθε περίπτωση, μετά από 2 χρόνια θεραπείας, η κυκλοσπορίνη θα πρέπει να διακόπτεται λόγω του κινδύνου νεφροτοξικότητας.

Σε σύγκριση με τα παιδιά, οι ενήλικες ανταποκρίνονται στα γλυκοκορτικοειδή πιο αργά και σε μικρότερο ποσοστό των περιπτώσεων. Πλήρης ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου στο 90% των παιδιών εμφανίζεται μέσα στις πρώτες 4 εβδομάδες θεραπείας, ενώ στους ενήλικες μόνο το 50-60% εντός 8 εβδομάδων και το 80% εντός 16 εβδομάδων θεραπείας. Αυτό εξηγείται από τις διαφορές στα θεραπευτικά σχήματα για παιδιά και ενήλικες, ιδίως από υψηλότερες (2-3 φορές ανά 1 kg σωματικού βάρους) δόσεις γλυκοκορτικοειδών στα παιδιά.

Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος υποτροπής στους ενήλικες είναι μικρότερος από ό,τι στα παιδιά, κάτι που φαίνεται ότι σχετίζεται με μεγαλύτερη αρχική περίοδο θεραπείας. Έχει διαπιστωθεί ότι όσο μεγαλύτερη είναι η αρχική θεραπεία των ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) με γλυκοκορτικοειδή, τόσο μεγαλύτερη είναι η ύφεση.

Ο κίνδυνος ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά είναι ελάχιστος, ωστόσο, σε ασθενείς άνω των 60 ετών, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο 14% των περιπτώσεων.

Με αντίσταση στα στεροειδή που εμφανίστηκε κατά το πρώτο επεισόδιο ή κατά τη διάρκεια των υποτροπών, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά (για 2-3 μήνες) ή κυκλοσπορίνη Α - σύμφωνα με το παραπάνω σχήμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με μορφολογική διάγνωση ΜΙ που δεν ανταποκρίνονται σε επαρκώς μακροχρόνια θεραπεία ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) με υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης, οι επαναλαμβανόμενες βιοψίες αργά ή γρήγορα αποκαλύπτουν εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση, η οποία απαιτεί ειδική θεραπευτική προσέγγιση. Επομένως, κατά τη θεραπεία ασθενών με ουροποιητικό σύστημα, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα σημεία:

  • Ο κίνδυνος επιπλοκών του νεφρωσικού συνδρόμου στους ενήλικες και ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς είναι υψηλότερος από ότι στα παιδιά.
  • Η τυπική θεραπεία 6-8 εβδομάδων με πρεδνιζολόνη δίνει ύφεση μόνο στους μισούς ενήλικες ασθενείς με MI.
  • Η συνέχιση της θεραπείας έως και 12-16 εβδομάδες προκαλεί ύφεση στους περισσότερους ασθενείς.
  • Με αντενδείξεις στη θεραπεία με στεροειδή, η θεραπεία ξεκινά με κυτταροστατικά.
  • Με μια συχνά υποτροπιάζουσα πορεία ή εξάρτηση από στεροειδή, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά ή κυκλοσπορίνη.

Ενδείξεις νοσηλείας:
Όλα τα παιδιά σε ενεργό στάδιο πρέπει να νοσηλεύονται σε νοσοκομείο. Η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο είναι κατά μέσο όρο 14-21 ημέρες.
Τα παιδιά σε ύφεση μπορούν να παρατηρηθούν σε εξωτερική βάση.

3.1 Θεραπεία του πρώτου επεισοδίου NS που ανταποκρίνεται στα στεροειδή σε MMI (NG).

Με την ανάπτυξη ΝΣ σε παιδιά έως και ένα χρόνο πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικοστεροειδή, θα πρέπει να γίνει νεφροβιοψία.
Μη φαρμακευτική θεραπεία.
Δεν συνιστάται ο περιορισμός της κινητικής δραστηριότητας.

Συνιστάται ισορροπημένη διατροφή, η ποσότητα πρωτεΐνης που καταναλώνεται είναι 1,5-2 g/kg και η διατήρηση των θερμίδων των τροφίμων λόγω των πολυακόρεστων λιπαρών. Χωρίς αλάτι ή με χαμηλό αλάτι (< 2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.
Το επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων είναι Γ (επίπεδο σημαντικότητας -4).
Ιατρική περίθαλψη.
Συνιστάται η συνταγογράφηση θεραπείας με κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη) για περίοδο τουλάχιστον 12 εβδομάδων.
Σύσταση επιπέδου αντοχής Β (επίπεδο σημαντικότητας -1).
Η συνιστώμενη από του στόματος πρεδνιζολόνη χορηγείται σε 1 ή 2 δόσεις ημερησίως (1Β) σε αρχική δόση 60 mg/m2/24 h ή 2 mg/kg/24 h, έως το μέγιστο 60 mg/24 h (1D) για 4 –6 εβδομάδες (1C ) ακολουθούμενες από αλλαγή στη λήψη του φαρμάκου κάθε δεύτερη μέρα (εναλλασσόμενη δόση), ξεκινώντας με δόση 40 mg / m2 ή 1,5 mg / kg (μέγιστο 40 mg κάθε δεύτερη ημέρα) σε μία δόση (1D) με σταδιακή μείωση της δόσης σε διάστημα 2-3 μηνών (1Β).
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Β-Δ (επίπεδο σημαντικότητας -1).
Σχόλια.Η συνολική διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι 4–5 μήνες (1Β).

3.2 Θεραπεία της υποτροπιάζουσας μορφής NS σε ΜΜΙ.

Θεραπεία με κορτικοστεροειδή σε παιδιά με σπάνιες υποτροπές ευαίσθητου στα στεροειδή ΝΣ με ΜΜΙ.
Σε παιδιά με σπάνιες υποτροπές νεφρωσικού συνδρόμου ευαίσθητου στα στεροειδή (SSNS), συνιστάται η θεραπεία με πρεδνιζολόνη σε δόση 60 mg/m2 ή 2 mg/kg (μέγιστο 60 mg/24 h) σε 1 ή 2 δόσεις μέχρι η πλήρης ύφεση επιτυγχάνεται εντός 3 ημερών.

Μετά την επίτευξη ύφεσης, η πρεδνιζολόνη συνιστάται σε δόση 40 mg/m2 ή 1,5 mg/kg (μέγιστο 40 mg) κάθε δεύτερη ημέρα για τουλάχιστον 4 εβδομάδες.

Θεραπεία με κορτικοστεροειδή σε παιδιά με συχνά υποτροπιάζουσες και εξαρτώμενες από στεροειδή μορφές ευαίσθητου στα στεροειδή ΝΣ με ΜΜΙ.
Σε υποτροπές συχνά υποτροπιάζοντος (FR) και εξαρτώμενου από στεροειδή (SD) SSNS, συνιστάται η συνταγογράφηση ημερήσιας πρεδνιζολόνης έως ότου επιτευχθεί πλήρης ύφεση για τουλάχιστον 3 ημέρες, και στη συνέχεια πρεδνιζολόνη σε εναλλασσόμενο σχήμα για τουλάχιστον 3 μήνες.
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Γ (επίπεδο βεβαιότητας -2).
Σε παιδιά με FR και SD SSNS, συνιστάται η πρεδνιζόνη να θεωρείται ως εναλλασσόμενο σχήμα στη χαμηλότερη δόση που απαιτείται για τη διατήρηση της ύφεσης για την αποφυγή σοβαρών παρενεργειών. Εάν αυτό το σχήμα είναι αναποτελεσματικό, είναι δυνατό να το λαμβάνετε καθημερινά στην ελάχιστη ημερήσια δόση που απαιτείται για τη διατήρηση της ύφεσης χωρίς σοβαρές παρενέργειες.
Συνιστώμενο επίπεδο αντοχής D (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Σε παιδιά με FR και SD SSNS που λαμβάνουν πρεδνιζολόνη κάθε δεύτερη μέρα, συνιστάται να συνταγογραφείται καθημερινά πρεδνιζόνη κατά τη διάρκεια επεισοδίων αναπνευστικών και άλλων λοιμώξεων για μείωση του κινδύνου παροξύνσεων.
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Γ (επίπεδο βεβαιότητας -2).

3,3 Θεραπεία FR και SD SSNS με φάρμακα που συντηρούν τα κορτικοστεροειδή.

Αλκυλιωτικά φάρμακα στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου στα στεροειδή NS σε ΜΜΙ. Η απόδοση κυμαίνεται από 30% έως 50%. Οι κύριες επιπλοκές της θεραπείας: κυτταροπενία, λοιμώδεις βλάβες, τοξική ηπατίτιδα, αιμορραγική κυστίτιδα, γοναδοτοξικότητα.
Οι ενδείξεις για βιοψία νεφρού σε παιδιά με SSNS είναι (NG):
αποτυχία ανταπόκρισης σε υποτροπές μετά την αρχική ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή.
υψηλός δείκτης υποψίας για άλλη υποκείμενη παθολογία.
επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε παιδιά που λαμβάνουν CNI.
Συνιστάται η συνταγογράφηση φαρμάκων που συντηρούν τα στεροειδή σε παιδιά με FR και SD SSNS σε περιπτώσεις όπου αναπτύσσονται παρενέργειες της θεραπείας με κορτικοστεροειδή.
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Β (επίπεδο βεβαιότητας -1).
Σε FR (1B) και SD (2C) SSNS, συνιστάται η χρήση αλκυλιωτικών παραγόντων, κυκλοφωσφαμίδης ή χλωραμβουκίλης, ως φάρμακα που συντηρούν τα στεροειδή.
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Γ (επίπεδο βεβαιότητας -2).
Χορηγήστε κυκλοφωσφαμίδη 2 mg/kg/24 ώρες για 8 έως 12 εβδομάδες (μέγιστη αθροιστική δόση 168 mg/kg).
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Γ (επίπεδο βεβαιότητας -2).
Δεν συνιστάται η έναρξη θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη έως ότου επιτευχθεί ύφεση με κορτικοστεροειδή (2D).
Συνιστώμενο επίπεδο αντοχής D (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Η χλωραμβουκίλη 0,1–0,2 mg/kg/24 ώρες για 8 εβδομάδες (μέγιστη αθροιστική δόση 11,2 mg/kg) συνιστάται ως εναλλακτική της κυκλοφωσφαμίδης.
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Γ (επίπεδο βεβαιότητας -2).
Στο πλαίσιο της λήψης αλκυλιωτικών φαρμάκων, η θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή θα πρέπει να ολοκληρώνεται όχι περισσότερο από 2 εβδομάδες πριν από το τέλος της πορείας των αλκυλιωτικών φαρμάκων.
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Γ (επίπεδο βεβαιότητας -2).
Δεν συνιστάται δεύτερη σειρά αλκυλιωτικών παραγόντων.
Συνιστώμενο επίπεδο αντοχής D (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Η λεβαμισόλη στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου στα στεροειδή NS σε ΜΜΙ.
Στη θεραπεία του FR και του SD SSNS (1B), συνιστάται η χορήγηση λεβαμισόλης 2,5 mg/kg κάθε δεύτερη μέρα (2B) για τουλάχιστον 12 μήνες (2C), καθώς τα περισσότερα παιδιά υποτροπιάζουν όταν διακόπτεται η λεβαμιζόλη. Το φάρμακο συνταγογραφείται υπό τον έλεγχο του επιπέδου των ουδετερόφιλων.
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Β (επίπεδο βεβαιότητας -2).
Αναστολείς καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους) στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου στα στεροειδή NS σε ΜΜΙ.
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Γ (επίπεδο βεβαιότητας -2).
Συνιστάται η χρήση της κυκλοσπορίνης Α σε αρχική δόση 4–6 mg/kg/24 h σε 2 διηρημένες δόσεις.
Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Γ (επίπεδο βεβαιότητας -2).
Σχόλια.Έναρξη θεραπείας με την επίτευξη ύφεσης στο πλαίσιο της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή και μετάβαση σε ένα εναλλακτικό σχήμα. Η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της δόσης πραγματοποιείται με μέτρηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στον ορό του αίματος. Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης της κυκλοσπορίνης Α είναι δυνατός σε δύο σημεία: στο σημείο C0 - προσδιορισμός του βασικού επιπέδου της κυκλοσπορίνης πριν από την πρωινή δόση του φαρμάκου (ή 12 ώρες μετά τη βραδινή δόση). στο σημείο C2 - προσδιορισμός της συγκέντρωσης 2 ώρες μετά την πρωινή λήψη του φαρμάκου. Η αποτελεσματική συγκέντρωση της κυκλοσπορίνης Α σε FR και SD SSNS σε MMI είναι η εξής:
C0- 80-100ng/ml.
C2 - 700-800 ng / ml.
Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι 80-90%.
Συνιστάται η χρήση τακρόλιμους σε αρχική δόση 0,1 mg/kg/24ωρο σε 2 δόσεις αντί της κυκλοσπορίνης Α σε περίπτωση σοβαρών κοσμητικών παρενεργειών της κυκλοσπορίνης.
Συνιστώμενο επίπεδο αντοχής D (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Σχόλια.Η αρχή της συνταγογράφησης tacrolimus όπως η κυκλοσπορίνη Α, κ.λπ. ο έλεγχος της αποτελεσματικότητας της δόσης καθορίζεται από το βασικό επίπεδο συγκέντρωσης του φαρμάκου στον ορό του αίματος.
Η αποτελεσματική συγκέντρωση της τακρόλιμους σε t. C0 είναι 5-8 ng / ml.
Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι 60-80%.
Οι κύριες επιπλοκές της θεραπείας: νεφροτοξικότητα. Με μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) κατά 30%, η δόση CNI μειώνεται στο μισό, με μείωση του GFR κατά 50%, το φάρμακο ακυρώνεται. Με διάρκεια θεραπείας άνω των 2,5-3 ετών, συνιστάται νεφροβιοψία για τον εντοπισμό πιθανών μορφολογικών σημείων τοξικότητας (βλάβη στο επιθήλιο των σωληναρίων, σκλήρυνση του διάμεσου και των τοιχωμάτων των αρτηριδίων). Επίσης, μεταξύ των παρενεργειών του CSA είναι η ηπατοτοξικότητα, η υπερουριχαιμία, η υπερτρίχωση, η υπερκαλιαιμία, η υπομαγνησιαιμία, η υπερπλασία των ούλων.
Οι συγκεντρώσεις των αναστολέων καλσινευρίνης (CNIs) στον ορό θα πρέπει να παρακολουθούνται για τη μείωση της τοξικότητας.
Το επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων του NG.
Συνιστάται η συνταγογράφηση CNI για τουλάχιστον 12 μήνες, καθώς τα περισσότερα παιδιά εμφανίζουν παροξύνσεις όταν διακόπτονται τα CNI.

Μυκοφαινολικές ενώσεις στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου στα στεροειδή NS σε ΜΜΙ.
Συνιστάται η χορήγηση μυκοφαινολάτης μοφετίλ σε αρχική δόση 1200 mg/m2/24 h ή μυκοφαινολικού οξέος σε αρχική δόση 720 mg/m2 σε 2 δόσεις για τουλάχιστον 12 μήνες, καθώς τα περισσότερα παιδιά υποτροπιάζουν όταν σταματούν οι μυκοφαινολικές ενώσεις (2C ).
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Γ (επίπεδο εμπιστοσύνης - 2).
Σχόλια.Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι 50-60%.
Το Rituximab στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου στα στεροειδή NS σε MMI.
Συνιστάται η χρήση του rituximab μόνο σε εκείνα τα παιδιά με SD SSNS που εμφανίζουν συχνές υποτροπές παρά τους βέλτιστους συνδυασμούς πρεδνιζολόνης και φαρμάκων που συντηρούν τα κορτικοστεροειδή ή που αναπτύσσουν σοβαρές παρενέργειες αυτής της θεραπείας.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Γ (επίπεδο εμπιστοσύνης - 2).
Σχόλια.Η εισαγωγή του φαρμάκου είναι δυνατή μόνο σε νοσοκομείο σε δόση 375 mg / 2 ενδοφλεβίως με εβδομαδιαία χορήγηση για 4 εβδομάδες.
Συνιστάται η χρήση μιζοριβίνης; ως φάρμακο που συντηρεί τα κορτικοστεροειδή σε FR και SD SSNS σε MMI.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Γ (επίπεδο εμπιστοσύνης - 2).
Η αζαθειοπρίνη δεν συνιστάται ως φάρμακο που συντηρεί τα κορτικοστεροειδή για FR και SD SSNS σε MMI.

3,4 Θεραπεία της ανθεκτικής στα στεροειδή μορφής NS σε MMI.

Η αξιολόγηση των παιδιών με SRNS απαιτεί (NG):
διαγνωστική βιοψία νεφρού?
αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας με GFR και eGFR.
ποσοτικοποίηση της απέκκρισης πρωτεϊνών.
Συνιστάται η δημιουργία αντοχής στα στεροειδή μετά από 8 εβδομάδες θεραπείας με στεροειδή χωρίς αποτέλεσμα ή θεραπεία με 3 παλμούς με μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 20-30 mg/kg, αλλά όχι περισσότερο από 1 g/ημέρα. Μετά από 6 εβδομάδες.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Δ (επίπεδο εμπιστοσύνης - 2).
Συνιστάται η χρήση CNI ως αρχική θεραπεία σε παιδιά με SRNS.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Β (επίπεδο εμπιστοσύνης - 1).
Η θεραπεία με CNI συνιστάται για τουλάχιστον 6 μήνες. Και σταματήστε το εάν μέχρι αυτή τη στιγμή δεν έχει επιτευχθεί μερική ή πλήρης ύφεση της PU.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Γ (επίπεδο αξιοπιστίας - 2).
Συνιστάται η συνέχιση της θεραπείας με CNI για τουλάχιστον 12 μήνες. αν μετά από 6 μήνες Επιτεύχθηκε τουλάχιστον μερική ύφεση (2C).
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Γ (επίπεδο εμπιστοσύνης - 2).

μέλι.
Η νόσος ελάχιστης αλλαγής είναι μια ασθένεια άγνωστης αιτιολογίας σε παιδιά και εφήβους που αναπτύσσεται με αύξηση της διαπερατότητας του φραγμού διήθησης των νεφρικών σπειραμάτων για πρωτεΐνη. η μόνη μορφολογική αλλαγή στα νεφρικά σωματίδια είναι η εξομάλυνση και η σύντηξη των ποδιών των ποδοκυττάρων, στο επιθήλιο των σωληναρίων - λιπιδικά κενοτόπια. εκδηλώνεται με οίδημα, λευκωματουρία, υπερχοληστερολαιμία. η νεφρική λειτουργία δεν επηρεάζεται στην πραγματικότητα.

Συχνότητα

77% των περιπτώσεων ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου σε παιδιά (23% των περιπτώσεων σε ενήλικες).
Παθομορφολογία. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει τη σύντηξη των μίσχων των ποδοκυττάρων, αλλά αυτή η βλάβη είναι χαρακτηριστική για όλες τις πρωτεϊνουρικές καταστάσεις.

Κλινική εικόνα

και διαγνωστικά
Το νεφρωσικό σύνδρομο είναι χαρακτηριστικό για ασθενείς όλων των ηλικιακών ομάδων
Υπέρταση στο 10% των παιδιών και στο 35% των ενηλίκων
Αιματουρία (σπάνια)
Η αζωθαιμία εμφανίζεται στο 23% των παιδιών και στο 34% των ενηλίκων.

Θεραπεία

Γλυκοκορτικοειδή
Πρεδνιζολόνη από του στόματος 1-1,5 mg/kg/ημέρα για 4-6 εβδομάδες (παιδιά 2 mg/kg/ημέρα ή 60 mg/m2 για 4 μήνες) ή 2-3 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα για 4 εβδομάδες ακολουθούμενη από μείωση της δόσης εντός 4 μηνών μέχρι την πλήρη απόσυρση. Σε περίπτωση υποτροπής της νόσου, συνταγογραφούνται επανειλημμένα γλυκοκορτικοειδή.
Κυτοστατικά (με αντοχή στα γλυκοκορτικοειδή και με συχνές υποτροπές). Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα βλάβης στους σεξουαλικούς αδένες (χρωμοσωμικές διαταραχές)
Κυκλοφωσφάνη 2-3 mg/kg/ημέρα για 8 εβδομάδες ή χλωραμβουκίλη 0,2 mg/kg/ημέρα για 12 εβδομάδες σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη (κάθε δεύτερη μέρα)
Με την αναποτελεσματικότητα της κυκλοφωσφαμίδης - κυκλοσπορίνη 5 mg / kg / ημέρα σε 2 από του στόματος δόσεις.

Πρόβλεψη

Η θνησιμότητα είναι χαμηλή. Στο 10% των περιπτώσεων, ο θάνατος οφείλεται σε νεφρική ανεπάρκεια.

Συνώνυμα

Λιποειδής νέφρωση
Νεφρωσικό σύνδρομο με βλάβη στα μικρά πόδια των ποδοκυττάρων
See also Glomerular diseases, Glomerulonephritis membranous-proliferative, Glomerulonephritis membranous, Glomerulonephritis mesangioproliferative, Focal glomerulosclerosis, Nephrotic syndrome, Nephrosclerosis malignant, Berger's disease, Chronic nephritic syndrome, Rapidly progressive nephritic syndrome, Acute nephritic syndrome

ICD

N00.0 Οξύ νεφριτικό σύνδρομο, μικρές σπειραματικές διαταραχές
  • - η μέθοδος που ανέπτυξε ο W. Wundt για τον προσδιορισμό του ορίου της αντίληψης, στο οποίο πραγματοποιείται μια μονότονη βήμα-βήμα αλλαγή στο μέγεθος του ενεργού ερεθίσματος - μέχρι το σημείο εμφάνισης και ...
  • - Συγγραφέας. W. Wundt. Κατηγορία. Μέθοδος ψυχοφυσικής. Ειδικός...

    Μεγάλη Ψυχολογική Εγκυκλοπαίδεια

  • - δείτε τη μέθοδο του ελάχιστου ...

    Μεγάλη Ψυχολογική Εγκυκλοπαίδεια

  • - Μέθοδος ελάχιστων αλλαγών - που αναπτύχθηκε από τον V. ...

    Ψυχολογικό Λεξικό

  • - μια έννοια που εξηγεί τη σχετική παρακμή του συνδικαλιστικού κινήματος στις χώρες από διαρθρωτικές αλλαγές στην οικονομία και στη σύνθεση της εργασίας ...

    Μεγάλο Οικονομικό Λεξικό

  • - ...

    Γλωσσάρι Όρων Διαχείρισης Κρίσεων

  • - ζώνη και ως επί το πλείστον τακτική εντόπιση των προϊόντων σχεδόν μεταλλεύματος κοντά στα μονοπάτια κίνησης των ορυκτών διαλυμάτων, λόγω της διαδοχικής ανάπτυξης υδροθερμικών ρευστών. διεργασία μεταλλεύματος...

    Γεωλογική Εγκυκλοπαίδεια

  • - ΣΥΝΟΔΕΥΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΛΛΑΓΩΝ βλέπε Μέθοδοι για τη διερεύνηση των αιτιωδών σχέσεων...

    Φιλοσοφική Εγκυκλοπαίδεια

  • - ο κίνδυνος οικονομικών ζημιών από επενδύσεις σε τίτλους λόγω αλλαγών στην αγοραία αξία τους που προκαλούνται από αλλαγές στη νομοθεσία Στα Αγγλικά: Risk of νομοθετική αλλαγήΒλ. Δείτε επίσης: Επενδυτικοί κίνδυνοι ...

    Οικονομικό λεξιλόγιο

  • - επίθ., αριθμός συνωνύμων: 2 αυθεντικά ακριβή ...

    Συνώνυμο λεξικό

  • - Επίρρημα, αριθμός συνωνύμων: 3 μέρα με τη μέρα, όπως ήταν πριν με τον παλιό τρόπο ...

    Συνώνυμο λεξικό

  • - ουσιαστικό, αριθμός συνωνύμων: 1 τάση ...

    Συνώνυμο λεξικό

  • - ουσιαστικό, αριθμός συνωνύμων: 2 μονοτονία μονοτονία ...

    Συνώνυμο λεξικό

  • - επίθ., αριθμός συνωνύμων: 2 φειδωλοί ανέγγιχτοι ...

    Συνώνυμο λεξικό

  • - Χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 1) την εμφάνιση εξειδικευμένης σημασιολογίας και νέων ιδιοτήτων συμβατότητας: μια γούρνα τροφοδοσίας είναι μια θέση στις δομές εξουσίας ως πηγή συσσώρευσης πλούτου...
  • - Λεξικογραφική έκδοση, η οποία αντικατοπτρίζει τις ιδιαιτερότητες της λειτουργίας του λεξικού συστήματος μέσα σε μια σχετικά σύντομη χρονολογική περίοδο...

    Λεξικό γλωσσικών όρων T.V. Πουλάρι

«ΝΟΣΟΣ ΕΛΑΧΙΣΤΙΚΗΣ ΑΛΛΑΓΗΣ» σε βιβλία

Παράρτημα 2 Επιλογή ελάχιστων τιμών για το 2009

Από το βιβλίο Εξωραϊσμός γύρω από το εξοχικό συγγραφέας Καζάκοφ Γιούρι Νικολάεβιτς

Παράρτημα 2 Επιλογή ελάχιστων τιμών για το 2009 Μέχρι τα μέσα του 2009, μελέτησα όλους τους δημοφιλείς ρωσικούς ιστότοπους, βιβλία, περιοδικά, κάλεσα εκατοντάδες εταιρείες, πήγα και εξέτασα οικοδομικά υλικά για να ελέγξω αν οι τιμές ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε αυτά τα δεδομένα

Παράρτημα 6 ΑΙΤΗΣΗ για την πραγματοποίηση αλλαγών στις πληροφορίες σχετικά με μια νομική οντότητα στο Ενιαίο Κρατικό Μητρώο Νομικών Προσώπων, που δεν σχετίζεται με την πραγματοποίηση αλλαγών στα συστατικά έγγραφα

Από το βιβλίο Οργάνωση μιας επιχείρησης από το μηδέν. Από πού να ξεκινήσετε και πώς να πετύχετε συγγραφέας Semenikhin Vitaly Viktorovich

Παράρτημα 6 ΑΙΤΗΣΗ για την πραγματοποίηση αλλαγών στις πληροφορίες σχετικά με μια νομική οντότητα στο Ενιαίο Κρατικό Μητρώο Νομικών Προσώπων, που δεν σχετίζεται με την πραγματοποίηση αλλαγών στο συστατικό

Η θεωρία της πολιτισμικής αλλαγής είναι αδύνατη χωρίς την κατανόηση των αλλαγών στην αναλογία των συναισθημάτων που προκαλούνται από τις διάφορες εξωτερικεύσεις τους.

Από το βιβλίο Galaxy Gutenberg συγγραφέας ΜακΛούχαν Χέρμπερτ Μάρσαλ

Μια θεωρία της πολιτισμικής αλλαγής είναι αδύνατη χωρίς την κατανόηση των αλλαγών στην αναλογία των συναισθημάτων που προκαλούνται από τις διάφορες εξωτερικεύσεις τους. Αυτό το θέμα αξίζει ιδιαίτερης προσοχής, καθώς, όπως θα δούμε, η εφεύρεση του αλφαβήτου

Από το βιβλίο Home Medical Encyclopedia. Συμπτώματα και θεραπεία των πιο κοινών ασθενειών συγγραφέας Ομάδα συγγραφέων

Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Basedow, νόσος του Graves) Αυτή είναι η πιο κοινή αιτία θυρεοτοξίκωσης, αν και η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη δεν είναι συχνή ασθένεια. Μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από διεύρυνση του θυρεοειδούς αδένα (διάχυτη βρογχοκήλη)

1.4. Η διαδικασία εγγραφής των αλλαγών που έγιναν στα συστατικά έγγραφα και των αλλαγών στις πληροφορίες σχετικά με την ανώνυμη εταιρεία που περιέχονται στο ενιαίο κρατικό μητρώο

Από το βιβλίο Joint Stock Companies. OJSC και CJSC. Από τη δημιουργία στην εκκαθάριση συγγραφέας Σαπρίκιν Σεργκέι Γιούριεβιτς

1.4. Η διαδικασία εγγραφής των αλλαγών που έγιναν στα συστατικά έγγραφα και των αλλαγών σε πληροφορίες σχετικά με την ανώνυμη εταιρεία που περιέχονται στο ενιαίο κρατικό μητρώο Για κρατική εγγραφή των αλλαγών που έγιναν στα συστατικά έγγραφα μιας νομικής οντότητας,

Κεφάλαιο VI. ΚΡΑΤΙΚΗ ΕΓΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΑΛΛΑΓΩΝ ΣΤΑ ΙΔΡΥΤΙΚΑ ΕΓΓΡΑΦΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΠΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΕΝΙΑΙΟ ΚΡΑΤΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΡΟΣΩΠΩΝ

συγγραφέας άγνωστος συγγραφέας

Κεφάλαιο VI. ΚΡΑΤΙΚΗ ΕΓΓΡΑΦΗ ΑΛΛΑΓΩΝ ΣΤΑ ΙΔΡΥΤΙΚΑ ΕΓΓΡΑΦΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΚΑΙ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΛΛΑΓΩΝ ΣΤΙΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΠΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΕΝΙΑΙΟ ΚΡΑΤΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΡΟΣΩΠΩΝ Έγγραφα που υποβλήθηκαν για Άρθρο1.

Από το βιβλίο Ομοσπονδιακός Νόμος "Σχετικά με την Κρατική Εγγραφή Νομικών Προσώπων και Μεμονωμένων Επιχειρηματιών". Κείμενο με τροποποιήσεις και προσθήκες για το 2009 συγγραφέας άγνωστος συγγραφέας

Άρθρο 17

Από το βιβλίο Ομοσπονδιακός Νόμος "Σχετικά με την Κρατική Εγγραφή Νομικών Προσώπων και Μεμονωμένων Επιχειρηματιών". Κείμενο με τροποποιήσεις και προσθήκες για το 2009 συγγραφέας άγνωστος συγγραφέας

Άρθρο 18

Ο νόμος των ελάχιστων δόσεων

Από το βιβλίο The Journey of Disease. Ομοιοπαθητική έννοια θεραπείας και καταστολής συγγραφέας Yuz Moinder Singh

Ο νόμος των ελάχιστων δόσεων Όλα όσα βλέπουμε, αισθανόμαστε, παρατηρούμε ή ανιχνεύουμε στο μικροσκόπιο δεν είναι παρά το τελικό αποτέλεσμα της ασθένειας. Όπως η υγεία εκδηλώνεται από το κέντρο προς την περιφέρεια, έτσι και η ασθένεια έχει μια αόρατη αρχή πριν γίνει ορατή.

Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves, νόσος του Graves, νόσος του Perry)

Από το βιβλίο Παθήσεις Θυρεοειδούς. Επιλέγοντας τη σωστή θεραπεία ή Πώς να αποφύγετε λάθη και να μην βλάψετε την υγεία σας η συγγραφέας Popova Julia

Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος Graves, νόσος Graves, νόσος του Perry) Αυτή είναι μια από τις πιο διάσημες και κοινές ασθένειες του θυρεοειδούς αδένα, γνωστή σε πολλούς από φωτογραφίες από σχολικά βιβλία ανατομίας, που έδειχναν πρόσωπα με διογκωμένα μάτια.

Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος Basedow, νόσος Graves)

Από το βιβλίο Παθήσεις Θυρεοειδούς. Θεραπεία χωρίς λάθη συγγραφέας Milyukova Irina Vitalievna

Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Basedow, νόσος του Graves) Αυτή είναι η πιο κοινή αιτία θυρεοτοξίκωσης, αν και η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη δεν είναι συχνή ασθένεια. Παρόλα αυτά, εμφανίζεται αρκετά συχνά, περίπου στο 0,2% των γυναικών και στο 0,03% των ανδρών -

Υπολογισμός ελάχιστων χρονικών διαστημάτων

Από το βιβλίο Συνειδητός Διαλογισμός. Ένας πρακτικός οδηγός για την ανακούφιση από τον πόνο και το στρες από τον Penman Denny

Υπολογισμός Ελάχιστου Χρόνου Μόλις ολοκληρώσετε την αναθεώρηση του ημερολογίου σας, αρχίστε να υπολογίζετε τον ελάχιστο χρόνο που μπορείτε να αφιερώσετε σε μια συγκεκριμένη δραστηριότητα χωρίς να προκαλέσετε περισσότερο πόνο ή άλλα συμπτώματα. Μπορεί να αποδειχθεί ότι τα συμπτώματα εκδηλώνονται διαφορετικά σε διαφορετικές ημέρες,

Πίνακας ελάχιστων βαθμολογιών

Από το βιβλίο Escort Dog συγγραφέας Vysotsky Valery Borisovich

Πίνακας ελάχιστων βαθμολογιών

Αρχές μιας αποτελεσματικής ζωής ή Πώς να έχετε τα μέγιστα αποτελέσματα με ελάχιστη προσπάθεια. Ειδικά για τεμπέληδες

Από το βιβλίο Τεμπελιά - αυτό είναι χρήσιμο. Μαθήματα επιβίωσης Sloth συγγραφέας Μπερεντίεβα Μαρίνα

Αρχές μιας αποτελεσματικής ζωής ή Πώς να έχετε τα μέγιστα αποτελέσματα με ελάχιστη προσπάθεια. Ειδικά για τεμπέληδες Έτσι, το μέγιστο αποτέλεσμα με ελάχιστη προσπάθεια είναι ο δικός μας τρόπος. Επομένως, συνοψίζω όλα τα παραπάνω σε αυτό το κεφάλαιο, συνδυάζοντάς τα σε έναν γρήγορο οδηγό.

Πίνακας ελάχιστων μεγεθών στα οποία επιτρέπεται να αλιεύονται ψάρια

Από το βιβλίο Spearfishing Tutorial σχετικά με το κράτημα της αναπνοής του Μπάρντι Μάρκο

Πίνακας ελάχιστων μεγεθών στα οποία επιτρέπεται να αλιεύονται ψάρια Πριν κοιτάξετε το τραπέζι, προσέξτε τους ακόλουθους κανονισμούς: 1) Απαγορεύεται η σύλληψη ψαριών σε νεαρό στάδιο. Τα ψάρια θεωρούνται νεαρά αν το μήκος τους δεν υπερβαίνει τα 7 cm (με εξαίρεση τα ψάρια

Πρωτεϊνουρία (δηλαδή, η απέκκριση στα ούρα άνω των 150 mg πρωτεΐνης εμφανίζεται για διάφορους λόγους.

Η σπειραματική πρωτεϊνουρία αναπτύσσεται λόγω της αύξησης της διαπερατότητας του σπειραματικού φίλτρου για πρωτεΐνες. Η σωληναριακή πρωτεϊνουρία είναι αποτέλεσμα βλάβης στα εγγύς σωληνάρια, στα οποία κανονικά επαναρροφούνται μικρές πρωτεΐνες που έχουν περάσει από το σπειραματικό φίλτρο. Η υπερπρωτεϊναιμική πρωτεϊνουρία προκαλείται από περίσσεια πρωτεΐνης στο αίμα (συνήθως ελαφριές αλυσίδες ανοσοσφαιρίνης). Η σωληναριακή πρωτεϊνουρία σχεδόν ποτέ δεν ξεπερνά τα 2 g/ημέρα και δεν οδηγεί σε νεφρωσικό σύνδρομο. Η υπερπρωτεϊναιμική πρωτεϊνουρία εμφανίζεται στο πολλαπλό μυέλωμα. Θα πρέπει να υπάρχει υποψία εάν η πρωτεϊνουρία ανιχνεύεται με τη σουλφοσαλικυλική μέθοδο (ανιχνεύει τόσο τη λευκωματίνη όσο και τις ελαφριές αλυσίδες), αλλά όχι με δοκιμαστικές ταινίες (ανιχνεύεται μόνο λευκωματίνη). Όπως η σωληναριακή πρωτεϊνουρία, δεν οδηγεί σε νεφρωσικό σύνδρομο.

Έτσι, μόνο η σπειραματική πρωτεϊνουρία μπορεί να είναι η αιτία του νεφρωσικού συνδρόμου. Μπορεί να συμβεί με οποιαδήποτε βλάβη στο σπειραματικό φίλτρο, όταν η βασική μεμβράνη ή τα κενά διήθησης μεταξύ των ποδιών των ποδοκυττάρων έχουν υποστεί βλάβη ή χάνουν το αρνητικό τους φορτίο.

Οι έξι κύριες αιτίες, που ευθύνονται για περισσότερο από το 90% όλων των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου, είναι η νόσος ελάχιστης αλλαγής, η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση, η μεμβρανώδης νεφροπάθεια, η μεσαγγειοτριχοειδής σπειραματονεφρίτιδα, η διαβητική σπειραματοσκλήρωση και η αμυλοείδωση.

Στους ενήλικες, η βιοψία είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και τη θεραπεία. Τα παιδιά συνήθως δεν υποβάλλονται σε βιοψία: στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, το νεφρωσικό σύνδρομο σε αυτά οφείλεται σε ασθένεια ελάχιστης αλλαγής.

Νόσος ελάχιστης αλλαγής (λιποειδής νέφρωση)

Αυτή είναι η αιτία του 80% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου σε παιδιά κάτω των 16 ετών και 20% στα μεγαλύτερα παιδιά (Πίνακας 274.1). Τις περισσότερες φορές, τα παιδιά 6-8 ετών αρρωσταίνουν. Η κύρια κλινική εκδήλωση είναι το νεφρωσικό σύνδρομο με αμετάβλητο ίζημα ούρων. Η μικροαιματουρία ανιχνεύεται στο 20-30% των περιπτώσεων. Η αρτηριακή υπέρταση και η νεφρική ανεπάρκεια είναι πολύ σπάνιες.

Οι μορφολογικές εκδηλώσεις της νόσου είναι σπάνιες, για τις οποίες πήρε και το όνομά της. Συνήθως δεν υπάρχουν εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων, μερικές φορές παρατηρείται ελαφρύς πολλαπλασιασμός μεσαγγείου και πενιχρές εναποθέσεις IgM και C3. Σπάνια, ο μεσαγγειακός πολλαπλασιασμός σχετίζεται με εναποθέσεις IgA που υποδηλώνουν IgA νεφροπάθεια. Ωστόσο, η κλινική εικόνα και η ανταπόκριση στη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή καθιστούν εύκολη τη διάκριση μεταξύ αυτών των ασθενειών.

Το κύριο μορφολογικό χαρακτηριστικό αποκαλύπτεται μόνο με ηλεκτρονική μικροσκοπία (Εικ. 274.3) - αυτή είναι η σύντηξη των ποδιών των ποδοκυττάρων.

Η αιτιολογία της νόσου ελάχιστης αλλαγής είναι άγνωστη, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν μπορεί να εντοπιστεί προκλητικός παράγοντας (Πίνακας 274.1). Μερικές φορές της νόσου προηγούνται οξείες λοιμώξεις του αναπνευστικού, ανοσοποιήσεις και αλλεργικές αντιδράσεις. Σε ασθενείς με αλλεργίες και νόσο ελάχιστης αλλαγής, η συχνότητα του αλληλόμορφου HLA-B12 είναι αυξημένη, γεγονός που υποδηλώνει το ρόλο της κληρονομικής προδιάθεσης.

Η νόσος ελάχιστης αλλαγής, που συχνά σχετίζεται με διάμεση νεφρίτιδα, είναι μια σπάνια παρενέργεια των ΜΣΑΦ, της ριφαμπικίνης και της ιντερφερόνης άλφα. Η ασθένεια μερικές φορές αναπτύσσεται με κληρονομικές και επίκτητες μεταβολικές διαταραχές: νόσο Fabry, σιαλίδωση και σακχαρώδη διαβήτη. Οι περιγραφόμενοι συνδυασμοί με λεμφοκοκκιωμάτωση και άλλες λεμφοπολλαπλασιαστικές ασθένειες, υφέσεις στο πλαίσιο ιογενών λοιμώξεων και καλή επίδραση των ανοσοκατασταλτικών υποδηλώνουν ανοσολογική αιτιολογία.

Μεταξύ των πρωτεϊνών που χάνονται στα ούρα, κυριαρχεί η λευκωματίνη (ειδικά στα παιδιά). μεγαλύτερες πρωτεΐνες, όπως η IgG και η άλφα2-μακροσφαιρίνη, σχεδόν απουσιάζουν. Μια τέτοια πρωτεϊνουρία (ονομάζεται εκλεκτική) σε συνδυασμό με τη σύντηξη των μίσχων των ποδοκυττάρων υποδηλώνει τον παθογενετικό ρόλο της βλάβης των ποδοκυττάρων και την απώλεια του αρνητικού φορτίου του φραγμού διήθησης. Στους ενήλικες, η πρωτεϊνουρία είναι συνήθως μη εκλεκτική και η βλάβη του σπειραματικού φίλτρου φαίνεται να είναι πιο σοβαρή.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Η ασθένεια ελάχιστης αλλαγής αντιμετωπίζεται καλά με γλυκοκορτικοειδή. Χωρίς θεραπεία, η πιθανότητα ύφεσης στα παιδιά είναι 30-40%, στους ενήλικες είναι μικρότερη. Μετά από μια θεραπεία 8 εβδομάδων με γλυκοκορτικοειδή, η ύφεση εμφανίζεται στο 90% των παιδιών και στο 50% των ενηλίκων. Εκχωρήστε πρεδνιζόνη? στα παιδιά τις πρώτες 4 εβδομάδες, η δόση είναι 60 mg / m2 / ημέρα, τις επόμενες 4 εβδομάδες - 40 mg / m2 κάθε δεύτερη μέρα. σε ενήλικες τις πρώτες 4 εβδομάδες - 1-1,5 mg / kg / ημέρα, τις επόμενες 4 εβδομάδες - 1 mg / kg κάθε δεύτερη ημέρα. Αυξάνοντας τη διάρκεια της θεραπείας σε 20-24 εβδομάδες, μπορεί να επιτευχθεί ύφεση στο 90% των ενηλίκων. Λίγο καιρό μετά την κατάργηση των γλυκοκορτικοειδών, περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις εμφανίζουν υποτροπές. συνήθως αντιμετωπίζονται και με γλυκοκορτικοειδή. Σε περίπτωση πρώιμων (αμέσως μετά τη διακοπή των γλυκοκορτικοειδών) και συχνών (3 φορές το χρόνο) υποτροπές, προστίθενται αλκυλιωτικοί παράγοντες στη θεραπεία: κυκλοφωσφαμίδη (2-3 mg / kg / ημέρα από το στόμα) ή χλωραμβουκίλη (0,1-0,2 mg / kg / ημέρα μέσα)? η διάρκεια της εισαγωγής είναι 8-12 εβδομάδες (χρησιμοποιούνται επίσης σε εκείνες τις σπάνιες περιπτώσεις όπου τα γλυκοκορτικοειδή από μόνα τους δεν βοηθούν καθόλου). Συνήθως αυτά τα φάρμακα είναι αρκετά αποτελεσματικά, ωστόσο πρέπει να ληφθούν υπόψη οι πολλές παρενέργειές τους (στειρότητα, κυστίτιδα, αλωπεκία, καταστολή του ανοσοποιητικού, καρκινογένεση), που είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες στα παιδιά.

Η αζαθειοπρίνη είναι αναποτελεσματική. Η κυκλοσπορίνη προκαλεί ύφεση στο 60-80% των περιπτώσεων και χρησιμοποιείται συχνά αντί για αλκυλιωτικούς παράγοντες - ειδικά σε περιπτώσεις που είναι αναποτελεσματικοί. Ωστόσο, η υποτροπή εμφανίζεται συνήθως μετά τη διακοπή της κυκλοσπορίνης και η μακροχρόνια θεραπεία απειλεί με νεφροτοξικότητα και άλλες παρενέργειες.

Γενικά, η πρόγνωση για νόσο ελάχιστης αλλαγής είναι ευνοϊκή, σπάνια οδηγεί σε θάνατο, η CRF συνήθως δεν αναπτύσσεται.

Συμπτωματική θεραπεία της νόσου ελάχιστης αλλαγής (λιποειδής νέφρωση). Στους περισσότερους ασθενείς, το οίδημα είναι μέτριο και εξαφανίζεται με περιορισμό του χλωριούχου νατρίου. Η πρόσληψη υγρών συνήθως δεν είναι περιορισμένη, εκτός από περιπτώσεις σοβαρής υπονατριαιμίας. Τα διουρητικά είναι αποτελεσματικά αλλά σπάνια χρειάζονται και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή για να αποφευχθεί η υποογκαιμία. Η εισαγωγή / κατά την εισαγωγή της λευκωματίνης μπορεί να είναι επικίνδυνη, αλλά σε σοβαρή υποογκαιμία μπορεί να είναι σωτήρια. Η ενδοφλέβια έγχυση λευκωματίνης με φουροσεμίδη μπορεί (με προσοχή) να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με σοβαρό οίδημα ή ανασάρκωση.

Από τη δική της υπολευκωματιναιμία- δεν αποτελεί ένδειξη για ενδοφλέβια χορήγηση λευκωματίνης, καθώς απεκκρίνεται ταχέως και μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια ή σοβαρή αρτηριακή υπόταση. Η αρτηριακή υπέρταση, ακόμη και κατά τη διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, εμφανίζεται σπάνια· στην περίπτωση αυτή, συνταγογραφούνται αντιυπερτασικά φάρμακα. Όταν επιτευχθεί ύφεση, συνήθως μπορούν να ακυρωθούν.

Η προπόνηση παίζει σημαντικό ρόλο γονείς. Πρέπει να εξηγήσουν ότι η ασθένεια ελάχιστης αλλαγής χαρακτηρίζεται από μια μακρά πορεία υποτροπών και να διδάξουν πώς να ανιχνεύεται η πρωτεϊνουρία χρησιμοποιώντας ταινίες μέτρησης. Τα αποτελέσματα θα πρέπει να καταγράφονται σε ειδικό ημερολόγιο, στο οποίο αναφέρονται επίσης οι δόσεις των φαρμάκων που λαμβάνονται και οι αλλαγές στην κατάσταση του παιδιού. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ελέγχετε τα ούρα όταν το παιδί αρρωσταίνει (για παράδειγμα, με οξεία αναπνευστική νόσο που συχνά προκαλεί υποτροπή), αλλά ακόμη και κατά την ύφεση, μπορεί να εμφανιστεί ελαφρά πρωτεϊνουρία από καιρό σε καιρό.

Όταν οποιαδήποτε πρωτεϊνουρίαΟι γονείς θα πρέπει να συμβουλευτούν αμέσως έναν γιατρό, ώστε να μπορέσουν να ξεκινήσουν έγκαιρα τη θεραπεία μιας υποτροπής και έτσι να αποφύγουν τις επιπλοκές. Με μια ελαφρά παροδική πρωτεϊνουρία, αρκεί η προσεκτική παρατήρηση, τα γλυκοκορτικοειδή δεν ενδείκνυνται.

Πριν από υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδήτο παιδί πρέπει να εξεταστεί για φυματίωση. Σε ένα παιδί που δεν έχει ανεμοβλογιά χορηγείται ανοσοσφαιρίνη κατά του ιού της ανεμευλογιάς-ζωστήρα κατά την επαφή με τον ασθενή, ο εμβολιασμός πραγματοποιείται μόνο λίγους μήνες μετά την κατάργηση των γλυκοκορτικοειδών. Συνιστάται επίσης το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο. Σε περίπτωση ασθένειας ελάχιστων αλλαγών, τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να συνταγογραφούνται ως αντιπυρετικά.

Γλυκοκορτικοειδή σε νόσο ελάχιστης αλλαγής (λιποειδής νέφρωση)

Πρώτα θεραπεία του νεφρωσικού συνδρόμουΤα γλυκοκορτικοειδή ξεκίνησαν το 1956 και για πολλούς ασθενείς έγιναν η μόνη σωτηρία. Στη νόσο ελάχιστης αλλαγής, τα γλυκοκορτικοειδή προκαλούν ύφεση στο 90% των περιπτώσεων, επομένως τα παιδιά στα οποία μπορεί να υποπτευόμαστε κλινικά νόσο ελάχιστης αλλαγής συνταγογραφούνται χωρίς προηγούμενη βιοψία. Ενδείξεις για βιοψία εμφανίζονται μόνο σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις: σε παιδιά κάτω του ενός έτους, με συνδυασμό πρωτεϊνουρίας με μακροαιματουρία και αρτηριακή υπέρταση, με υποσυμπληρωμαιμία και με νεφρική ανεπάρκεια που δεν σχετίζεται με υποογκαιμία. Αν και μια υποτροπή μπορεί να υποχωρήσει χωρίς θεραπεία, είναι πλέον σύνηθες να αντιμετωπίζονται όλες οι υποτροπές. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει όταν η προηγούμενη λοίμωξη έχει υποχωρήσει.

Βέλτιστες δόσεις, σχήμα και διάρκειαΗ θεραπεία δεν έχει τεκμηριωθεί, αλλά μέχρι σήμερα υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι όσο μεγαλύτερη είναι η αρχική πορεία της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, τόσο μικρότερη είναι η συχνότητα των υποτροπών στο μέλλον.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, συνταγογραφείται πρεδνιζόνησε δόση 60 mg / m 2 / ημέρα ή 2 mg / kg / ημέρα (μέγιστη δόση 60 mg / ημέρα). Εάν μετά από 8-10 εβδομάδες θεραπείας δεν επέλθει ύφεση, τότε γίνεται βιοψία για να διευκρινιστεί η διάγνωση και το σχέδιο θεραπείας. Μερικές φορές μια βιοψία αποκαλύπτει ότι ένα παιδί έχει πράγματι ασθένεια ελάχιστης αλλαγής, η οποία τελικά ανταποκρίνεται σε μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, αλκυλιωτικούς παράγοντες ή κυκλοσπορίνη.

Δυστυχώς, μόνο το 10-25% των παιδιών αναρρώνουν πλήρωςχωρίς μεταγενέστερες υποτροπές. Δεν υπάρχει τυπικό θεραπευτικό σχήμα για τις υποτροπές - τα γλυκοκορτικοστεροειδή συνήθως συνταγογραφούνται ξανά και, στη συνέχεια, μετά την επίτευξη ύφεσης, η δόση τους μειώνεται σταδιακά. Μια κοινή αιτία αποτυχίας της θεραπείας στην υποτροπή είναι η ανεπαρκώς υψηλή δόση πρεδνιζόνης. Η συνταγογράφηση χαμηλής δόσης πρεδνιζόνης παρατείνει μόνο τη θεραπεία, η συνολική δόση πρεδνιζόνης είναι συχνά υψηλότερη από ό,τι με τη συμβατική θεραπεία και συχνά δεν επιτυγχάνεται σταθερή ύφεση. Ένας άλλος πιθανός λόγος για την αναποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι μια λανθάνουσα λοίμωξη (συχνά τερηδόνα ή ιγμορίτιδα), οι εκδηλώσεις της οποίας μπορούν να εξομαλυνθούν περαιτέρω στο φόντο των γλυκοκορτικοειδών.

Σχεδόν το 50% των περιπτώσεων υποτροπέςείναι πολλαπλές. Εάν οι υποτροπές εμφανιστούν 2 ή περισσότερες φορές μέσα σε 6 μήνες, μετρώντας από την ύφεση, ή 4 ή περισσότερες φορές μέσα σε ένα χρόνο, τότε μιλάνε για νεφρωσικό σύνδρομο με συχνές υποτροπές. εάν οι υποτροπές επαναληφθούν δύο φορές στη σειρά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή ή εντός 2 εβδομάδων μετά την ακύρωσή τους - σχετικά με το εξαρτώμενο από γλυκοκορτικοειδές νεφρωσικό σύνδρομο. Σε όλους αυτούς τους ασθενείς, όταν φτάσουν στην επόμενη ύφεση, συχνά συνεχίζουν να λαμβάνουν πρεδνιζόνη - σε χαμηλότερη δόση και κάθε δεύτερη μέρα. Σε αυτή την περίπτωση, η δόση μειώνεται σταδιακά μέχρι να φτάσει στο ελάχιστο για αυτόν τον ασθενή, δηλαδή να σταματήσει να τον προστατεύει από υποτροπή. Τέτοιες τακτικές μπορούν να μειώσουν τη συχνότητα των υποτροπών, αφενός, και να μειώσουν τη συνολική δόση πρεδνιζόνης, αφετέρου.

Ανάγκη παρακολούθησης ανάπτυξη και ανάπτυξη του παιδιούκαι να το ελέγχετε τακτικά για . Το κύριο καθήκον στη θεραπεία της νόσου ελάχιστης αλλαγής στα παιδιά είναι η δυνατότητα επιλογής της δόσης των γλυκοκορτικοειδών με τέτοιο τρόπο ώστε να βοηθούν στην αντιμετώπιση του νεφρωσικού συνδρόμου, αλλά να μην προκαλούν παρενέργειες: ασθένεια ελάχιστης αλλαγής, ακόμη και παρά τις πολλαπλές υποτροπές, συνήθως εξαφανίζεται με την πάροδο του χρόνου και μπορεί να παραμείνουν επιπλοκές.

Άλλα ανοσοκατασταλτικά σε νόσο ελάχιστης αλλαγής (λιποειδής νεφρίτιδα)

Παρενέργειες γλυκοκορτικοειδή, ιδιαίτερα η καθυστέρηση της ανάπτυξης, ήταν ο λόγος που τα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο με συχνές υποτροπές και νεφρωσικό σύνδρομο εξαρτώμενο από γλυκοκορτικοστεροειδή, καθώς και σε περιπτώσεις που η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή δεν βοηθά, άρχισαν να συνταγογραφούν πιο ισχυρά, αλλά και πιο τοξικά φάρμακα. Οι ασθενείς με αναποτελεσματικά γλυκοκορτικοειδή συνήθως υποβάλλονται σε βιοψία πριν από τη συνταγογράφηση κυτταροστατικών. σε νεφρωσικό σύνδρομο με συχνές υποτροπές και νεφρωσικό σύνδρομο εξαρτώμενο από γλυκοκορτικοστεροειδή, αυτό δεν γίνεται. Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες αναγνωρίζονται από τους περισσότερους (αν και όχι όλους) ειδικούς ως φάρμακα δεύτερης γραμμής που χρησιμοποιούνται όταν τα γλυκοκορτικοειδή είναι αναποτελεσματικά.

Όταν λαμβάνεται εντός 8-12 εβδομάδων κυκλοφωσφαμίδηκαλά ανεκτή με ελάχιστο κίνδυνο υπογονιμότητας. Η χλωραμβουκίλη είναι εξίσου αποτελεσματική αλλά λιγότερο ευρέως χρησιμοποιούμενη, εν μέρει λόγω της ικανότητάς της να προκαλεί επιληπτικές κρίσεις. Για την πρόληψη της αιμορραγικής κυστίτιδας, οι αλκυλιωτικοί παράγοντες προστίθενται καλύτερα στην πρεδνιζόνη όταν έχει ήδη επιτευχθεί ύφεση. Σε ένα μικρό μέρος των ασθενών, αυτή η προσέγγιση δεν δίνει ορατά πλεονεκτήματα, αλλά στο 50% των περιπτώσεων είναι δυνατόν να επιτευχθεί ύφεση για 2-3 χρόνια. Η κυκλοσπορίνη δίνει σταθερή ύφεση στο 85-90% των ασθενών στους οποίους τα γλυκοκορτικοειδή είναι επίσης αποτελεσματικά. Η δράση του είναι ιδιαίτερα έντονη σε παιδιά εξασθενημένα από τη νόσο, με παρενέργειες των γλυκοκορτικοειδών και την αναποτελεσματικότητα της κυκλοφωσφαμίδης. Δυστυχώς, μετά την κατάργηση της κυκλοσπορίνης, εμφανίζονται συχνά νέες υποτροπές και η νεφροτοξικότητα αυτού του φαρμάκου καθιστά απαραίτητη την προσεκτική παρακολούθηση των δόσεων.

Επιπλέον, εάν θεραπείαεπιμένει για περισσότερο από 18 μήνες, θα πρέπει να γίνεται περιστασιακή βιοψία νεφρού για να εκτιμηθεί ο βαθμός της διάμεσης ίνωσης.

Πρόγνωση της νόσου ελάχιστης αλλαγής (λιποειδής νέφρωση)

Πριν την έλευση αντιβιοτικάκαι τα γλυκοκορτικοειδή, το ποσοστό επιβίωσης 5 ετών για τη νόσο ελάχιστης αλλαγής ήταν μόνο 60%. Οι ασθενείς πέθαναν κυρίως από μολυσματικές επιπλοκές. Σήμερα, το 95% των ασθενών ζει 20-25 χρόνια από τη διάγνωση, αλλά εξακολουθούν να συμβαίνουν θάνατοι. Η αιτία θανάτου είναι μόλυνση, μερικές φορές θρόμβωση. Η όψιμη έναρξη νεφρικής ανεπάρκειας είναι πολύ σπάνια, αλλά ένα μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να αναπτύξει οξεία σωληναριακή νέκρωση εάν εμφανιστεί σήψη ή υποογκαιμία μετά από υποτροπή. Ο κίνδυνος ΑΚΙ αυξάνεται με τα ΜΣΑΦ, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια μιας υποτροπής. Η πρώιμη έναρξη της νόσου ελάχιστης αλλαγής, καθώς και αρκετές υποτροπές εντός του πρώτου έτους της διάγνωσης, υποδηλώνουν μακρά πορεία της νόσου.

8-10 χρόνια μετά τη διάγνωση, 80% των παιδιώνείναι δυνατό να επιτευχθεί σταθερή ύφεση, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις οι υποτροπές συνεχίζονται σε ώριμους ασθενείς. Οι υποτροπές μετά από μακροχρόνια ύφεση είναι πολύ σπάνιες, αλλά έχουν περιγραφεί περιπτώσεις στις οποίες η υποτροπή εμφανίστηκε 20-25 χρόνια μετά την προφανή ανάκαμψη. Μερικές φορές οι ασθενείς στους οποίους τα γλυκοκορτικοειδή είχαν προηγουμένως δώσει καλή επίδραση γίνονται αναίσθητοι σε αυτά. Συχνά αυτό υποδηλώνει εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση (παραλείπεται κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια μιας βιοψίας ή αναπτύχθηκε ως επιπλοκή της νόσου ελάχιστης αλλαγής). Αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν υψηλό κίνδυνο νεφρικής νόσου τελικού σταδίου.