Κλινικές οδηγίες Hoble. Κλινικές οδηγίες: Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. 1 Συντηρητική θεραπεία

Ρωσική Αναπνευστική Εταιρεία

χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Τσουτσαλίν Αλεξάντερ Γκριγκόριεβιτς	Διευθυντής του Ομοσπονδιακού Κρατικού Προϋπολογισμού Ιδρύματος "Ερευνητικό Ινστιτούτο Πνευμονολογίας" FMBA
	Ρωσία, Πρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου της Ρωσικής
	αναπνευστική κοινωνία, αρχηγός
	ελεύθερος επαγγελματίας ειδικός πνευμονολόγος
	Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής,
Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Προϊστάμενος Τμήματος Κλινικής Φυσιολογίας
	και κλινική έρευνα FGBU «NII
Avdeev Sergey Nikolaevich	Αναπληρωτής Διευθυντής Έρευνας,
	Επικεφαλής του Κλινικού Τμήματος του Ομοσπονδιακού Κρατικού Δημοσιονομικού Ιδρύματος «NII
	πνευμονολογία» FMBA Ρωσίας, καθηγητής, MD
Μπελέφσκι Αντρέι	Καθηγητής Πνευμονολογικού Τμήματος Σ.Β.Ε.Η
Στανισλάβοβιτς	Ρωσικό Εθνικό Ερευνητικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο με το όνομα N.I. Pirogova, επικεφαλής
	εργαστήριο αποκατάστασης του Ομοσπονδιακού Κρατικού Δημοσιονομικού Ιδρύματος «NII
	Πνευμονολογία" FMBA της Ρωσίας , καθηγητής, δ.μ.σ.
Leshchenko Igor Viktorovich	Καθηγητής του Τμήματος Φθησιολογίας και
	πνευμονολογία GBOU VPO USMU, προϊστάμενος
	ελεύθερος επαγγελματίας πνευμονολόγος, Υπουργείο Υγείας
	Περιφέρεια και διοίκηση Sverdlovsk
	υγειονομική περίθαλψη του Αικατερινούπολη, επιστημονική
	προϊστάμενος της κλινικής «Ιατρικά
	Σύλλογος «Νέο Νοσοκομείο», καθηγητής,
	Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Επίτιμος Δόκτωρ της Ρωσίας,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Αναπληρωτής Καθηγητής του Τμήματος Πνευμονολογίας του Ρωσικού Εθνικού Ερευνητικού Ιατρικού Πανεπιστημίου
	που πήρε το όνομά του από τον N.I. Pirogova, Κορυφαία Ερευνήτρια
	εργαστήριο αποκατάστασης του Ομοσπονδιακού Κρατικού Δημοσιονομικού Ιδρύματος «NII
	πνευμονολογία» FMBA Ρωσίας, Ph.D.
Οβτσαρένκο Σβετλάνα Ιβάνοβνα	Καθηγητής του Τμήματος Θεραπείας Σχολής Αρ.
	1 Ιατρική Σχολή, GBOU VPO Πρώτα
	MGMU τους. ΤΟΥΣ. Sechenov, καθηγητής, MD,
	Επίτιμος Ιατρός της Ρωσικής Ομοσπονδίας
Shmelev Evgeny Ivanovich	Προϊστάμενος Τμήματος Διαφορικών
	διάγνωση φυματίωσης CNIIT RAMS, γιατρός
	μέλι. Επιστημ., καθηγητής, δ.μ.σ., κονσερβοποιημένο
	εργάτης της επιστήμης της Ρωσικής Ομοσπονδίας.

	Μεθοδολογία
	Ορισμός ΧΑΠ και επιδημιολογία
	Κλινική εικόνα ΧΑΠ
	Διαγνωστικές αρχές
	Λειτουργικές δοκιμές στη διάγνωση και παρακολούθηση
	πορεία της ΧΑΠ
	Διαφορική διάγνωση ΧΑΠ
	Σύγχρονη ταξινόμηση της ΧΑΠ. Ολοκληρωμένο
	εκτίμηση της σοβαρότητας του ρεύματος.
	Θεραπεία για σταθερή ΧΑΠ
	Επιδείνωση της ΧΑΠ
	Θεραπεία για την έξαρση της ΧΑΠ
	ΧΑΠ και συννοσηρότητες
	Αποκατάσταση και εκπαίδευση ασθενών

1. Μεθοδολογία

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή αποδεικτικών στοιχείων:

αναζήτηση σε ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων.

Περιγραφή των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή αποδεικτικών στοιχείων:

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της ποιότητας και της ισχύος των αποδεικτικών στοιχείων:

Συναίνεση εμπειρογνωμόνων.

					Περιγραφή
	απόδειξη
			Υψηλής ποιότητας μετα-αναλύσεις, συστηματικές κριτικές
			τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) ή
			RCT με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας
			Ποιοτικά διεξαχθείσες μετα-αναλύσεις, συστηματικές, ή
			RCT με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας
			Μετα-αναλύσεις, συστηματικές ή υψηλού κινδύνου RCT
			συστηματικά λάθη
			υψηλή ποιότητα	συστηματικές αναθεωρήσεις		έρευνα
			έλεγχος υπόθεσης		λόχος στρατού	έρευνα.
			Υψηλής ποιότητας ανασκοπήσεις μελετών περιπτώσεων ελέγχου ή
			μελέτες κοόρτης με πολύ χαμηλό κίνδυνο επιδράσεων
			ανάμειξη ή συστηματικά σφάλματα και η μέση πιθανότητα
			αιτία
			Καλά διεξαχθείσες μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή
			μελέτες κοόρτης με μέσο κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων
			ή συστηματικά λάθη και η μέση πιθανότητα αιτιώδους
			διασυνδέσεις
			Μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης με
			υψηλό κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων ή συστηματικών
			λάθη και τη μέση πιθανότητα μιας αιτιώδους σχέσης
			Μη αναλυτικές μελέτες (για παράδειγμα, αναφορές περιπτώσεων,
			σειρά περιπτώσεων)
			Γνώμη ειδικού

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των αποδεικτικών στοιχείων:

Συστηματικές ανασκοπήσεις με πίνακες αποδεικτικών στοιχείων.

Περιγραφή των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των αποδεικτικών στοιχείων:

Κατά την επιλογή δημοσιεύσεων ως πιθανών πηγών αποδεικτικών στοιχείων, η μεθοδολογία που χρησιμοποιείται σε κάθε μελέτη εξετάζεται για να διασφαλιστεί η εγκυρότητά της. Το αποτέλεσμα της μελέτης επηρεάζει το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων που ανατίθενται στη δημοσίευση, το οποίο με τη σειρά του επηρεάζει την ισχύ των συστάσεων που απορρέουν από αυτήν.

Η μεθοδολογική μελέτη βασίζεται σε πολλά βασικά ερωτήματα που εστιάζουν σε εκείνα τα χαρακτηριστικά του σχεδιασμού της μελέτης που έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην εγκυρότητα των αποτελεσμάτων και των συμπερασμάτων. Αυτές οι βασικές ερωτήσεις μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τους τύπους των μελετών και τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιούνται για την τυποποίηση της διαδικασίας αξιολόγησης της δημοσίευσης. Οι συστάσεις χρησιμοποίησαν το ερωτηματολόγιο MERGE που αναπτύχθηκε από το Υπουργείο Υγείας της Νέας Νότιας Ουαλίας. Αυτό το ερωτηματολόγιο προορίζεται για λεπτομερή αξιολόγηση και προσαρμογή σύμφωνα με τις απαιτήσεις της Ρωσικής Αναπνευστικής Εταιρείας (RRS) προκειμένου να διατηρηθεί η βέλτιστη ισορροπία μεταξύ μεθοδολογικής αυστηρότητας και πρακτικής εφαρμογής.

Η διαδικασία αξιολόγησης, φυσικά, μπορεί να επηρεαστεί από τον υποκειμενικό παράγοντα. Για να ελαχιστοποιηθούν τα πιθανά σφάλματα, κάθε μελέτη αξιολογήθηκε ανεξάρτητα, π.χ. τουλάχιστον δύο ανεξάρτητα μέλη της ομάδας εργασίας. Οποιεσδήποτε διαφορές στις αξιολογήσεις συζητήθηκαν ήδη από ολόκληρη την ομάδα. Εάν ήταν αδύνατο να επιτευχθεί συναίνεση, συμμετείχε ένας ανεξάρτητος εμπειρογνώμονας.

Πίνακες αποδεικτικών στοιχείων:

Οι πίνακες αποδεικτικών στοιχείων συμπληρώθηκαν από μέλη της ομάδας εργασίας.

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη διατύπωση συστάσεων:

	Περιγραφή
	Τουλάχιστον μία μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση ή RCT
	αποδεικνύοντας τη βιωσιμότητα των αποτελεσμάτων
	Ομάδα αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει τα αποτελέσματα της μελέτης που αξιολογήθηκαν
	συνολική βιωσιμότητα των αποτελεσμάτων
	προεκτεινόμενα στοιχεία από μελέτες με βαθμολογία 1++
	Ομάδα αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει τα αποτελέσματα της μελέτης που αξιολογήθηκαν
	συνολική βιωσιμότητα των αποτελεσμάτων·
	προέκταση στοιχείων από μελέτες με βαθμολογία 2++
	Απόδειξη επιπέδου 3 ή 4.
	προέκταση στοιχείων από μελέτες με βαθμολογία 2+

Σημεία καλής πρακτικής (GPPs):

Οικονομική ανάλυση:

Δεν πραγματοποιήθηκε ανάλυση κόστους και δεν αναλύθηκαν δημοσιεύσεις για τη φαρμακοοικονομική.

Εξωτερική αξιολόγηση από ομοτίμους.

Εσωτερική αξιολόγηση από ομοτίμους.

Αυτά τα σχέδια κατευθυντήριων γραμμών έχουν αξιολογηθεί από ομοτίμους από ανεξάρτητους εμπειρογνώμονες, οι οποίοι κλήθηκαν να σχολιάσουν κυρίως τον βαθμό στον οποίο η ερμηνεία των αποδεικτικών στοιχείων στα οποία βασίζονται οι συστάσεις είναι κατανοητή.

Ελήφθησαν σχόλια από γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης και περιφερειακούς θεραπευτές σχετικά με την καταληπτότητα της παρουσίασης των συστάσεων και την εκτίμησή τους για τη σημασία των συστάσεων ως εργαλείου εργασίας στην καθημερινή πρακτική.

Το προσχέδιο στάλθηκε επίσης σε έναν μη ιατρικό κριτή για σχόλια από την σκοπιά του ασθενούς.

Τα σχόλια που ελήφθησαν από τους εμπειρογνώμονες συστηματοποιήθηκαν προσεκτικά και συζητήθηκαν από τον πρόεδρο και τα μέλη της ομάδας εργασίας. Κάθε θέμα συζητήθηκε και καταγράφηκαν οι αλλαγές που προέκυψαν στις συστάσεις. Εάν δεν έγιναν αλλαγές, τότε καταγράφηκαν οι λόγοι άρνησης να γίνουν αλλαγές.

Διαβούλευση και αξιολόγηση εμπειρογνωμόνων:

Η πρόχειρη έκδοση δημοσιεύτηκε για δημόσια συζήτηση στον ιστότοπο του RPO, ώστε οι μη συμμετέχοντες στο συνέδριο να μπορούν να συμμετέχουν στη συζήτηση και τη βελτίωση των συστάσεων.

Ομάδα εργασίας:

Για την τελική αναθεώρηση και τον ποιοτικό έλεγχο, οι συστάσεις αναλύθηκαν εκ νέου από τα μέλη της ομάδας εργασίας, τα οποία κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ελήφθησαν υπόψη όλα τα σχόλια και τα σχόλια των εμπειρογνωμόνων, ο κίνδυνος συστηματικών λαθών στην ανάπτυξη συστάσεις ελαχιστοποιήθηκαν.

2. Ορισμός ΧΑΠ και επιδημιολογία

Ορισμός

Η ΧΑΠ είναι μια προληπτική και θεραπεύσιμη ασθένεια που χαρακτηρίζεται από επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα που είναι συνήθως προοδευτική και σχετίζεται με έντονη χρόνια φλεγμονώδη απόκριση των πνευμόνων σε παθογόνα σωματίδια ή αέρια. Σε ορισμένους ασθενείς, οι παροξύνσεις και οι συννοσηρότητες μπορεί να επηρεάσουν τη συνολική βαρύτητα της ΧΑΠ (GOLD 2014).

Παραδοσιακά, η ΧΑΠ συνδυάζει χρόνια βρογχίτιδα και πνευμονικό εμφύσημα. Η χρόνια βρογχίτιδα συνήθως ορίζεται κλινικά ως η παρουσία βήχα με

παραγωγή πτυέλων για τουλάχιστον 3 μήνες τα επόμενα 2 χρόνια.

Το εμφύσημα ορίζεται μορφολογικά ως η παρουσία μόνιμης διαστολής των αεραγωγών μακριά από τα τερματικά βρογχιόλια, που σχετίζεται με καταστροφή των κυψελιδικών τοιχωμάτων, που δεν σχετίζεται με ίνωση.

Σε ασθενείς με ΧΑΠ, και οι δύο καταστάσεις είναι πιο συχνά παρούσες και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αρκετά δύσκολο να γίνει κλινικά διάκριση μεταξύ τους στα αρχικά στάδια της νόσου.

Η έννοια της ΧΑΠ δεν περιλαμβάνει το βρογχικό άσθμα και άλλες ασθένειες που σχετίζονται με κακώς αναστρέψιμη βρογχική απόφραξη (κυστική ίνωση, βρογχεκτασίες, αποφρακτική βρογχιολίτιδα).

Επιδημιολογία

Επικράτηση

Η ΧΑΠ είναι σήμερα ένα παγκόσμιο πρόβλημα. Σε ορισμένα μέρη του κόσμου ο επιπολασμός της ΧΑΠ είναι πολύ υψηλός (πάνω από 20% στη Χιλή), σε άλλα είναι μικρότερος (περίπου 6% στο Μεξικό). Οι λόγοι αυτής της μεταβλητότητας είναι οι διαφορές στον τρόπο ζωής των ανθρώπων, η συμπεριφορά τους και η επαφή τους με διάφορους βλαβερούς παράγοντες.

Μία από τις Παγκόσμιες Μελέτες (το έργο BOLD) παρείχε μια μοναδική ευκαιρία εκτίμησης του επιπολασμού της ΧΑΠ χρησιμοποιώντας τυποποιημένα ερωτηματολόγια και τεστ πνευμονικής λειτουργίας σε ενήλικες πληθυσμούς άνω των 40 ετών, τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες. Ο επιπολασμός της ΧΑΠ σταδίου ΙΙ και άνω (GOLD 2008), σύμφωνα με τη μελέτη BOLD, μεταξύ ατόμων άνω των 40 ετών ήταν 10,1±4,8%. συμπεριλαμβανομένων για τους άνδρες - 11,8±7,9% και για τις γυναίκες - 8,5±5,8%. Σύμφωνα με επιδημιολογική μελέτη για τον επιπολασμό της ΧΑΠ στην περιοχή της Σαμάρα (κάτοικοι ηλικίας 30 ετών και άνω), ο επιπολασμός της ΧΑΠ στο συνολικό δείγμα ήταν 14,5% (άνδρες -18,7%, γυναίκες - 11,2%). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα άλλης ρωσικής μελέτης που διεξήχθη στην περιοχή του Ιρκούτσκ, ο επιπολασμός της ΧΑΠ σε άτομα άνω των 18 ετών μεταξύ του αστικού πληθυσμού ήταν 3,1%, μεταξύ των αγροτικών 6,6%. Ο επιπολασμός της ΧΑΠ αυξανόταν με την ηλικία: στην ηλικιακή ομάδα από 50 έως 69 ετών, το 10,1% των ανδρών στην πόλη και το 22,6% στις αγροτικές περιοχές υπέφεραν από τη νόσο. Σχεδόν κάθε δεύτερος άνδρας άνω των 70 ετών που ζει σε αγροτικές περιοχές έχει διαγνωστεί με ΧΑΠ.

Θνησιμότητα

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η ΧΑΠ είναι σήμερα η 4η κύρια αιτία θανάτου στον κόσμο. Περίπου 2,75 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο από ΧΑΠ, αντιπροσωπεύοντας το 4,8% όλων των αιτιών θανάτου. Στην Ευρώπη, η θνησιμότητα από ΧΑΠ ποικίλλει σημαντικά, από 0,20 ανά 100.000 πληθυσμού στην Ελλάδα, τη Σουηδία, την Ισλανδία και τη Νορβηγία, σε 80 ανά 100.000

V Ουκρανία και Ρουμανία.

ΣΕ περίοδο από το 1990 έως το 2000 θνησιμότητα απόκαρδιαγγειακή νόσο

V γενικά και από εγκεφαλικό μειώθηκε κατά 19,9% και 6,9%, αντίστοιχα, ενώ η θνησιμότητα από ΧΑΠ αυξήθηκε κατά 25,5%. Ιδιαίτερα έντονη αύξηση της θνησιμότητας από ΧΑΠ παρατηρείται στις γυναίκες.

Προγνωστικοί παράγοντες θνησιμότητας σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι παράγοντες όπως η σοβαρότητα της βρογχικής απόφραξης, η διατροφική κατάσταση (δείκτης μάζας σώματος), η φυσική αντοχή σύμφωνα με το τεστ 6 λεπτών βάδισης και η σοβαρότητα της δύσπνοιας, η συχνότητα και η σοβαρότητα των παροξύνσεων και η πνευμονική υπέρταση.

Οι κύριες αιτίες θανάτου σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια (RF), ο καρκίνος του πνεύμονα, τα καρδιαγγειακά νοσήματα και οι όγκοι άλλου εντοπισμού.

Κοινωνικοοικονομική Σημασία της ΧΑΠ

ΣΕ Στις ανεπτυγμένες χώρες, το συνολικό οικονομικό κόστος που σχετίζεται με τη ΧΑΠ στη δομή των πνευμονικών παθήσεων καταλαμβάνει 2η μετά τον καρκίνο του πνεύμονα και 1η

όσον αφορά το άμεσο κόστος, υπερβαίνοντας το άμεσο κόστος για το βρογχικό άσθμα κατά 1,9 φορές. Το οικονομικό κόστος ανά ασθενή που σχετίζεται με ΧΑΠ είναι τρεις φορές υψηλότερο από αυτό για έναν ασθενή με βρογχικό άσθμα. Οι λίγες αναφορές για άμεσο ιατρικό κόστος για τη ΧΑΠ υποδεικνύουν ότι περισσότερο από το 80% των υλικών πόρων προορίζεται για ενδονοσοκομειακή περίθαλψη ασθενών και λιγότερο από το 20% για περίθαλψη εξωτερικών ασθενών. Έχει διαπιστωθεί ότι το 73% του κόστους αφορά το 10% των ασθενών με σοβαρή πορεία της νόσου. Η μεγαλύτερη οικονομική ζημιά προκαλείται από την αντιμετώπιση των παροξύνσεων της ΧΑΠ. Στη Ρωσία, η οικονομική επιβάρυνση της ΧΑΠ, λαμβάνοντας υπόψη το έμμεσο κόστος, συμπεριλαμβανομένης της απουσίας (απουσία) και της παρουσίας (λιγότερο αποτελεσματική εργασία λόγω κακής υγείας), είναι 24,1 δισεκατομμύρια ρούβλια.

3. Κλινική εικόνα ΧΑΠ

Υπό συνθήκες έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, ενεργητικό και παθητικό, εξωγενείς ρύπους, βιοοργανικά καύσιμα κ.λπ.), η ΧΑΠ συνήθως αναπτύσσεται αργά και εξελίσσεται σταδιακά. Η ιδιαιτερότητα της κλινικής εικόνας είναι ότι για μεγάλο χρονικό διάστημα η νόσος προχωρά χωρίς έντονες κλινικές εκδηλώσεις (3, 4; D).

Τα πρώτα σημάδια ότι οι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια είναι ο βήχας, συχνά με παραγωγή πτυέλων και/ή δύσπνοια. Αυτά τα συμπτώματα είναι πιο έντονα το πρωί. Τις κρύες εποχές εμφανίζονται «συχνά κρυολογήματα». Αυτή είναι η κλινική εικόνα του ντεμπούτου της νόσου, η οποία θεωρείται από τον γιατρό ως εκδήλωση βρογχίτιδας του καπνιστή και η διάγνωση της ΧΑΠ σε αυτό το στάδιο πρακτικά δεν γίνεται.

Ο χρόνιος βήχας, συνήθως το πρώτο σύμπτωμα της ΧΑΠ, συχνά υποτιμάται από τους ασθενείς, καθώς θεωρείται αναμενόμενη συνέπεια του καπνίσματος ή/και της έκθεσης σε δυσμενείς περιβαλλοντικούς παράγοντες. Συνήθως, οι ασθενείς παράγουν μια μικρή ποσότητα παχύρρευστων πτυέλων. Αύξηση του βήχα και της παραγωγής πτυέλων εμφανίζεται συχνότερα τους χειμερινούς μήνες, κατά τη διάρκεια λοιμωδών παροξύνσεων.

Η δύσπνοια είναι το πιο σημαντικό σύμπτωμα της ΧΑΠ (4, D). Συχνά χρησιμεύει ως λόγος αναζήτησης ιατρικής βοήθειας και ο κύριος λόγος που περιορίζει την εργασιακή δραστηριότητα του ασθενούς. Ο αντίκτυπος της δύσπνοιας στην υγεία αξιολογείται χρησιμοποιώντας το ερωτηματολόγιο του Βρετανικού Ιατρικού Συμβουλίου (MRC). Στην αρχή, η δύσπνοια σημειώνεται με σχετικά υψηλό επίπεδο σωματικής δραστηριότητας, όπως το τρέξιμο σε επίπεδο έδαφος ή το περπάτημα σε σκάλες. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, η δύσπνοια επιδεινώνεται και μπορεί να περιορίσει ακόμη και την καθημερινή δραστηριότητα, και αργότερα εμφανίζεται σε κατάσταση ηρεμίας, αναγκάζοντας τον ασθενή να μείνει στο σπίτι (Πίνακας 3). Επιπλέον, η αξιολόγηση της δύσπνοιας στην κλίμακα MRC είναι ένα ευαίσθητο εργαλείο για την πρόβλεψη της επιβίωσης των ασθενών με ΧΑΠ.

Πίνακας 3. Αξιολόγηση της δύσπνοιας σύμφωνα με την Κλίμακα Δύσπνοιας του Συμβουλίου Ιατρικής Έρευνας (MRC).

			Περιγραφή
			Αισθάνομαι δύσπνοια μόνο με δυνατά σωματικά
			φορτώνω
			Μου κόβεται η αναπνοή όταν περπατάω γρήγορα σε επίπεδο έδαφος ή
			σκαρφαλώνοντας έναν ήπιο λόφο
			Λόγω δύσπνοιας, περπατάω πιο αργά σε επίπεδο έδαφος,
			από ανθρώπους της ίδιας ηλικίας, ή με σταματά
			αναπνέω καθώς περπατάω σε επίπεδο έδαφος στα συνηθισμένα μου
			tempe για μένα

Κατά την περιγραφή της κλινικής ΧΑΠ, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης νόσου: η υποκλινική της έναρξη, η απουσία συγκεκριμένων συμπτωμάτων και η σταθερή εξέλιξη της νόσου.

Η βαρύτητα των συμπτωμάτων ποικίλλει ανάλογα με τη φάση της πορείας της νόσου (σταθερή πορεία ή έξαρση). Σταθερή θα πρέπει να θεωρείται η κατάσταση κατά την οποία η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν αλλάζει σημαντικά κατά τη διάρκεια εβδομάδων ή και μηνών, και σε αυτή την περίπτωση, η εξέλιξη της νόσου μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με μακροχρόνια (6-12 μήνες) δυναμική παρακολούθηση της υπομονετικος.

Οι παροξύνσεις της νόσου έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην κλινική εικόνα - επαναλαμβανόμενη επιδείνωση της κατάστασης (που διαρκεί τουλάχιστον 2-3 ημέρες), που συνοδεύεται από αύξηση της έντασης των συμπτωμάτων και λειτουργικών διαταραχών. Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, παρατηρείται αύξηση της σοβαρότητας του υπερπληθωρισμού και του λεγόμενου. παγίδες αέρα σε συνδυασμό με μειωμένη εκπνευστική ροή, η οποία οδηγεί σε αυξημένη δύσπνοια, η οποία συνήθως συνοδεύεται από την εμφάνιση ή την εντατικοποίηση του απομακρυσμένου συριγμού, την αίσθηση πίεσης στο στήθος και τη μείωση της ανοχής στην άσκηση. Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση της έντασης του βήχα, της ποσότητας των πτυέλων, της φύσης του διαχωρισμού του, του χρώματος και του ιξώδους αλλάζει (αύξηση ή μείωση απότομα). Ταυτόχρονα, οι δείκτες της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής και των αερίων του αίματος επιδεινώνονται: οι δείκτες ταχύτητας (FEV1 κ.λπ.) μειώνονται, μπορεί να εμφανιστεί υποξαιμία και ακόμη και υπερκαπνία.

Η πορεία της ΧΑΠ είναι μια εναλλαγή μιας σταθερής φάσης και μια έξαρση της νόσου, αλλά σε διαφορετικούς ανθρώπους προχωρά διαφορετικά. Ωστόσο, η εξέλιξη της ΧΑΠ είναι συχνή, ειδικά εάν ο ασθενής συνεχίζει να εκτίθεται σε εισπνεόμενα παθογόνα σωματίδια ή αέρια.

Η κλινική εικόνα της νόσου εξαρτάται επίσης σοβαρά από τον φαινότυπο της νόσου και αντίστροφα, ο φαινότυπος καθορίζει τα χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων της ΧΑΠ. Εδώ και πολλά χρόνια, υπάρχει μια διαίρεση των ασθενών σε φαινότυπους εμφυσηματικούς και βρογχίτιδας.

Ο τύπος βρογχίτιδας χαρακτηρίζεται από επικράτηση σημείων βρογχίτιδας (βήχας, πτύελα). Το εμφύσημα σε αυτή την περίπτωση είναι λιγότερο έντονο. Στον εμφυσηματικό τύπο, αντίθετα, το εμφύσημα είναι η κορυφαία παθολογική εκδήλωση, η δύσπνοια υπερισχύει του βήχα. Ωστόσο, στην κλινική πράξη, είναι πολύ σπάνιο να διακρίνουμε τον εμφυσηματώδη ή βρογχίτιδα φαινότυπο της ΧΑΠ στο λεγόμενο. «καθαρή» μορφή (θα ήταν πιο σωστό να μιλάμε για κυρίως βρογχίτιδα ή κυρίως εμφυσηματώδη φαινότυπο της νόσου). Τα χαρακτηριστικά των φαινοτύπων παρουσιάζονται λεπτομερέστερα στον Πίνακα 4.

Πίνακας 4. Κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά των δύο κύριων φαινοτύπων ΧΑΠ.

Ιδιαιτερότητες	εξωτερικός	Μειωμένη διατροφή			Αυξημένη διατροφή
		ροζ χροιά			Διάχυτη κυάνωση
		Άκρα - κρύο			άκρα-ζεστά
Κυρίαρχο σύμπτωμα
		Λιγοστό - πιο συχνά βλεννογόνο			Άφθονο - πιο συχνά βλεννογόνο
βρογχική λοίμωξη
Πνευμονική καρδιά
		τερματικό στάδιο
Ακτινογραφία		Υπερπληθωρισμός,			Κέρδος	πνευμονικός
στήθος		πομφολυγώδης	αλλαγές,			αυξάνουν
		«κάθετη» καρδιά			μέγεθος καρδιάς
Αιματοκρίτης, %
PaO2
PaCO2
Διάχυση						μικρό
ικανότητα					πτώση

Εάν είναι αδύνατο να ξεχωρίσουμε την επικράτηση του ενός ή του άλλου φαινοτύπου, θα πρέπει να μιλήσουμε για έναν μικτό φαινότυπο. Σε κλινικές συνθήκες, οι ασθενείς με μικτό τύπο νόσου είναι πιο συχνοί.

Εκτός από τα παραπάνω, διακρίνονται σήμερα και άλλοι φαινότυποι της νόσου. Πρώτα απ 'όλα, αυτό αναφέρεται στον λεγόμενο φαινότυπο επικάλυψης (συνδυασμός ΧΑΠ και ΒΑ). Παρά το γεγονός ότι είναι απαραίτητη η προσεκτική διαφοροποίηση των ασθενών με ΧΑΠ και βρογχικό άσθμα και σημαντική διαφορά στη χρόνια φλεγμονή σε αυτές τις ασθένειες, σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να υπάρχει ΧΑΠ και άσθμα ταυτόχρονα. Αυτός ο φαινότυπος μπορεί να αναπτυχθεί σε καπνιστές ασθενείς που πάσχουν από βρογχικό άσθμα. Μαζί με αυτό, ως αποτέλεσμα μελετών μεγάλης κλίμακας, αποδείχθηκε ότι περίπου το 20-30% των ασθενών με ΧΑΠ μπορεί να έχουν αναστρέψιμη βρογχική απόφραξη και τα ηωσινόφιλα εμφανίζονται στην κυτταρική σύνθεση κατά τη διάρκεια της φλεγμονής. Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς μπορούν επίσης να αποδοθούν στον φαινότυπο ΧΑΠ + ΒΑ. Αυτοί οι ασθενείς ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή.

Ένας άλλος φαινότυπος που έχει συζητηθεί πρόσφατα είναι οι ασθενείς με συχνές παροξύνσεις (2 ή περισσότερες παροξύνσεις το χρόνο ή 1 ή περισσότερες παροξύνσεις που καταλήγουν σε νοσηλεία). Η σημασία αυτού του φαινοτύπου καθορίζεται από το γεγονός ότι ο ασθενής βγαίνει από την έξαρση με μειωμένες λειτουργικές παραμέτρους των πνευμόνων και η συχνότητα των παροξύνσεων επηρεάζει άμεσα το προσδόκιμο ζωής των ασθενών και απαιτεί ατομική προσέγγιση στη θεραπεία. Η αναγνώριση πολλών άλλων φαινοτύπων απαιτεί περαιτέρω διευκρίνιση. Αρκετές πρόσφατες μελέτες έχουν επιστήσει την προσοχή στις διαφορές στις κλινικές εκδηλώσεις της ΧΑΠ μεταξύ ανδρών και γυναικών. Όπως αποδείχθηκε, οι γυναίκες χαρακτηρίζονται από πιο έντονη υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών, σημειώνουν πιο έντονη δύσπνοια στα ίδια επίπεδα βρογχικής απόφραξης με τους άνδρες κ.λπ. Με τους ίδιους λειτουργικούς δείκτες στις γυναίκες, η οξυγόνωση εμφανίζεται καλύτερα από ότι στους άνδρες. Ωστόσο, οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν παροξύνσεις, επιδεικνύουν μικρότερη επίδραση της σωματικής προπόνησης σε προγράμματα αποκατάστασης και βαθμολογούν χαμηλότερα την ποιότητα ζωής τους σύμφωνα με τυπικά ερωτηματολόγια.

Είναι ευρέως γνωστό ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν πολυάριθμες εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της νόσου λόγω της συστηματικής επίδρασης της χρόνιας

Η ταξινόμηση της ΧΑΠ (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια) είναι ευρεία και περιλαμβάνει περιγραφή των πιο κοινών σταδίων της νόσου και των παραλλαγών στις οποίες εμφανίζεται. Και παρόλο που δεν προχωρούν όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ σύμφωνα με το ίδιο σενάριο και δεν μπορούν όλοι να αναγνωριστούν ως συγκεκριμένος τύπος, η ταξινόμηση παραμένει πάντα σχετική: οι περισσότεροι ασθενείς ταιριάζουν σε αυτήν.

Στάδια ΧΑΠ

Η πρώτη ταξινόμηση (σπιρογραφική ταξινόμηση COPD), η οποία καθόρισε τα στάδια της ΧΑΠ και τα κριτήριά τους, προτάθηκε το 1997 από μια ομάδα επιστημόνων που ενώθηκαν σε μια επιτροπή που ονομάζεται World COPD Initiative (στα αγγλικά, το όνομα ακούγεται "Παγκόσμια Πρωτοβουλία για χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια» και συντομογραφία GOLD). Σύμφωνα με αυτήν, υπάρχουν τέσσερα κύρια στάδια, καθένα από τα οποία καθορίζεται κυρίως από το FEV - δηλαδή τον όγκο της εξαναγκασμένης εκπνευστικής ροής στο πρώτο δευτερόλεπτο:

• Ο βαθμός ΧΑΠ 1 δεν διαφέρει σε ειδικά συμπτώματα. Ο αυλός των βρόγχων στενεύει αρκετά, η ροή του αέρα είναι επίσης περιορισμένη όχι πολύ αισθητά. Ο ασθενής δεν αντιμετωπίζει δυσκολίες στην καθημερινή ζωή, βιώνει δύσπνοια μόνο κατά τη διάρκεια ενεργού σωματικής άσκησης και υγρό βήχα - μόνο περιστασιακά, με μεγάλη πιθανότητα τη νύχτα. Σε αυτό το στάδιο, λίγοι άνθρωποι πηγαίνουν στο γιατρό, συνήθως λόγω άλλων ασθενειών.
• Ο βαθμός ΧΑΠ 2 γίνεται πιο έντονος. Η δύσπνοια αρχίζει αμέσως όταν προσπαθείτε να ασκήσετε σωματική δραστηριότητα, ο βήχας εμφανίζεται το πρωί, συνοδευόμενος από αισθητή έκκριση πτυέλων - μερικές φορές πυώδη. Ο ασθενής παρατηρεί ότι έχει γίνει λιγότερο ανθεκτικός και αρχίζει να υποφέρει από επαναλαμβανόμενες ασθένειες του αναπνευστικού - από ένα απλό SARS έως βρογχίτιδα και πνευμονία. Εάν ο λόγος για να πάτε στον γιατρό δεν είναι υποψία ΧΑΠ, τότε αργά ή γρήγορα ο ασθενής εξακολουθεί να τον πηγαίνει λόγω συνοδών λοιμώξεων.
• Η ΧΑΠ βαθμού 3 περιγράφεται ως ένα δύσκολο στάδιο - εάν ο ασθενής έχει αρκετή δύναμη, μπορεί να κάνει αίτηση για αναπηρία και να περιμένει με σιγουριά να του χορηγηθεί πιστοποιητικό. Η δύσπνοια εμφανίζεται ακόμη και με μικρή σωματική καταπόνηση - μέχρι το ανέβασμα μιας σκάλας. Ο ασθενής είναι ζαλισμένος, σκοτεινός στα μάτια. Ο βήχας εμφανίζεται συχνότερα, τουλάχιστον δύο φορές το μήνα, γίνεται παροξυσμικός χαρακτήρας και συνοδεύεται από πόνους στο στήθος. Ταυτόχρονα, η εμφάνιση αλλάζει - το στήθος επεκτείνεται, οι φλέβες διογκώνονται στο λαιμό, το δέρμα αλλάζει χρώμα είτε σε κυανωτικό είτε σε ροζ. Το σωματικό βάρος είτε μειώνεται απότομα είτε μειώνεται απότομα.
• Στάδιο 4 ΧΑΠ σημαίνει ότι μπορείτε να ξεχάσετε οποιαδήποτε ικανότητα εργασίας - η ροή αέρα που εισέρχεται στους πνεύμονες του ασθενούς δεν υπερβαίνει το τριάντα τοις εκατό του απαιτούμενου όγκου. Οποιαδήποτε σωματική προσπάθεια - μέχρι αλλαγής ρούχων ή διαδικασίες υγιεινής - προκαλεί δύσπνοια, συριγμό στο στήθος, ζάλη. Η ίδια η αναπνοή είναι βαριά, επίπονη. Ο ασθενής πρέπει να χρησιμοποιεί συνεχώς φιάλη οξυγόνου. Στις χειρότερες περιπτώσεις απαιτείται νοσηλεία.

Ωστόσο, το 2011, η GOLD κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τέτοια κριτήρια είναι πολύ ασαφή και είναι λάθος να γίνεται διάγνωση αποκλειστικά με βάση τη σπιρομέτρηση (η οποία καθορίζει τον όγκο της εκπνοής). Επιπλέον, δεν ανέπτυξαν όλοι οι ασθενείς διαδοχικά τη νόσο, από ήπιο έως σοβαρό στάδιο - σε πολλές περιπτώσεις, ήταν αδύνατο να προσδιοριστεί το στάδιο της ΧΑΠ. Αναπτύχθηκε ένα ερωτηματολόγιο CAT, το οποίο συμπληρώνει ο ίδιος ο ασθενής και σας επιτρέπει να προσδιορίσετε πληρέστερα την κατάσταση. Σε αυτό, ο ασθενής πρέπει να προσδιορίσει, σε μια κλίμακα από το ένα έως το πέντε, πόσο έντονα είναι τα συμπτώματά του:

• βήχας - ένα αντιστοιχεί στη δήλωση "χωρίς βήχα", πέντε "συνεχώς".
• πτύελα - το ένα είναι "χωρίς πτύελα", το πέντε είναι "τα πτύελα βγαίνουν συνεχώς".
• ένα αίσθημα σφίξιμο στο στήθος - "όχι" και "πολύ δυνατό", αντίστοιχα.
• δύσπνοια - από "καθόλου δύσπνοια" έως "δύσπνοια με την παραμικρή προσπάθεια".
• οικιακή δραστηριότητα - από "χωρίς περιορισμούς" έως "πολύ περιορισμένες".
• φεύγοντας από το σπίτι - από "με σιγουριά από ανάγκη" σε "ούτε καν από ανάγκη".
• ύπνος - από τον "καλό ύπνο" στην "αϋπνία".
• ενέργεια - από «γεμάτη ενέργεια» σε «καθόλου ενέργεια».

Το αποτέλεσμα καθορίζεται από τη βαθμολογία. Εάν είναι λιγότεροι από δέκα, η ασθένεια δεν έχει σχεδόν καμία επίδραση στη ζωή του ασθενούς. Λιγότερο από είκοσι, αλλά περισσότερα από δέκα - έχει μέτρια επίδραση. Λιγότερο από τριάντα - έχει ισχυρή επιρροή. Πάνω από τριάντα - έχει τεράστιο αντίκτυπο στη ζωή.

Λαμβάνονται επίσης υπόψη αντικειμενικοί δείκτες της κατάστασης του ασθενούς, οι οποίοι μπορούν να καταγραφούν με τη χρήση οργάνων. Τα κυριότερα είναι η ένταση οξυγόνου και ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης. Σε ένα υγιές άτομο, η πρώτη τιμή δεν πέφτει κάτω από το ογδόντα και η δεύτερη δεν πέφτει κάτω από το ενενήντα. Στους ασθενείς, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης, οι αριθμοί ποικίλλουν:

• με σχετικά ήπια - έως ογδόντα και ενενήντα παρουσία συμπτωμάτων.
• κατά τη διάρκεια μέτριας σοβαρότητας - έως εξήντα και ογδόντα.
• σε σοβαρές περιπτώσεις - λιγότερο από σαράντα και περίπου εβδομήντα πέντε.

Μετά το 2011, σύμφωνα με το GOLD, η ΧΑΠ δεν έχει πλέον στάδια. Υπάρχουν μόνο βαθμοί βαρύτητας, που δείχνουν πόσο αέρας εισέρχεται στους πνεύμονες. Και το γενικό συμπέρασμα για την κατάσταση του ασθενούς δεν μοιάζει να «βρίσκεται σε ορισμένο στάδιο ΧΑΠ», αλλά «να βρίσκεται σε συγκεκριμένη ομάδα κινδύνου για παροξύνσεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και θάνατο λόγω ΧΑΠ». Είναι τέσσερις συνολικά.

• Ομάδα Α - χαμηλού κινδύνου, λίγα συμπτώματα. Ένας ασθενής ανήκει στην ομάδα εάν δεν είχε περισσότερες από μία παροξύνσεις σε ένα χρόνο, σημείωσε λιγότερους από δέκα βαθμούς στο CAT και δύσπνοια εμφανίζεται μόνο κατά την άσκηση.
• Ομάδα Β - χαμηλού κινδύνου, πολλά συμπτώματα. Ο ασθενής ανήκει στην ομάδα εάν δεν υπήρξε περισσότερες από μία παροξύνσεις, αλλά η δύσπνοια εμφανίζεται συχνά και περισσότεροι από δέκα βαθμοί βαθμολογήθηκαν στο CAT.
• Ομάδα Γ - υψηλού κινδύνου, λίγα συμπτώματα. Ο ασθενής ανήκει στην ομάδα εάν είχε περισσότερες από μία παροξύνσεις το χρόνο, εμφανίζεται δύσπνοια κατά την άσκηση και η βαθμολογία CAT είναι μικρότερη από δέκα μονάδες.
• Ομάδα Δ - υψηλού κινδύνου, πολλά συμπτώματα. Περισσότερες από μία παροξύνσεις, δύσπνοια συμβαίνουν με την παραμικρή προσπάθεια και περισσότερα από δέκα σημεία στο CAT.

Η ταξινόμηση, αν και έγινε με τέτοιο τρόπο ώστε να λαμβάνει υπόψη την κατάσταση ενός συγκεκριμένου ασθενούς όσο το δυνατόν περισσότερο, δεν περιλάμβανε δύο σημαντικούς δείκτες που επηρεάζουν τη ζωή του ασθενούς και υποδεικνύονται στη διάγνωση. Αυτοί είναι φαινότυποι ΧΑΠ και συννοσηρότητες.

Φαινότυποι ΧΑΠ

Στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, υπάρχουν δύο κύριοι φαινότυποι που καθορίζουν την εμφάνιση του ασθενούς και την εξέλιξη της νόσου.

τύπος βρογχίτιδας:

• Αιτία. Η αιτία της είναι η χρόνια βρογχίτιδα, οι υποτροπές της οποίας συμβαίνουν για τουλάχιστον δύο χρόνια.
• Αλλαγές στους πνεύμονες. Η ακτινογραφία δείχνει ότι τα τοιχώματα των βρόγχων έχουν πάχυνση. Στη σπιρομέτρηση, μπορεί να φανεί ότι η ροή του αέρα είναι εξασθενημένη και εισέρχεται μόνο εν μέρει στους πνεύμονες.
• Η κλασική ηλικία της ανακάλυψης είναι πενήντα ή μεγαλύτερη.
• Χαρακτηριστικά της εμφάνισης του ασθενούς. Ο ασθενής έχει έντονο κυανωτικό χρώμα δέρματος, το στήθος έχει σχήμα βαρελιού, το σωματικό βάρος συνήθως αυξάνεται λόγω αυξημένης όρεξης και μπορεί να πλησιάσει τα όρια της παχυσαρκίας.
• Το κύριο σύμπτωμα είναι βήχας, παροξυσμικός, με άφθονα πυώδη πτύελα.
• Λοιμώξεις - συχνά, επειδή οι βρόγχοι δεν είναι σε θέση να φιλτράρουν το παθογόνο.
• Παραμόρφωση του καρδιακού μυός του τύπου "cor pulmonale" - συχνά.

Το Cor pulmonale είναι ένα συνοδό σύμπτωμα στο οποίο η δεξιά κοιλία μεγεθύνεται και ο καρδιακός ρυθμός επιταχύνεται - έτσι το σώμα προσπαθεί να αντισταθμίσει την έλλειψη οξυγόνου στο αίμα:

• Ακτινογραφία. Μπορεί να φανεί ότι η καρδιά είναι παραμορφωμένη και διευρυμένη και το σχέδιο των πνευμόνων ενισχύεται.
• Διάχυτη χωρητικότητα των πνευμόνων - δηλαδή ο χρόνος που χρειάζεται για να εισέλθουν τα μόρια αερίου στο αίμα. Κανονικά, αν μειωθεί, τότε όχι πολύ.
• Πρόβλεψη. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, ο τύπος βρογχίτιδας έχει υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας.

Οι άνθρωποι αποκαλούν τον τύπο βρογχίτιδας "μπλε οίδημα" και αυτή είναι μια αρκετά ακριβής περιγραφή - ένας ασθενής με αυτόν τον τύπο ΧΑΠ είναι συνήθως ανοιχτό μπλε, υπέρβαρος, βήχει συνεχώς, αλλά είναι σε εγρήγορση - η δύσπνοια δεν τον επηρεάζει τόσο όσο οι ασθενείς με άλλου τύπου.

εμφυσηματικός τύπος:

• Αιτία. Η αιτία είναι το χρόνιο εμφύσημα.
• Αλλαγές στους πνεύμονες. Στη φθορογραφία, φαίνεται καθαρά ότι τα χωρίσματα μεταξύ των κυψελίδων καταστρέφονται και σχηματίζονται κοιλότητες γεμάτες αέρα - βολβοί. Με τη σπιρομέτρηση καταγράφεται ο υπεραερισμός - το οξυγόνο εισέρχεται στους πνεύμονες, αλλά δεν απορροφάται στο αίμα.
• Η κλασική ηλικία της ανακάλυψης είναι εξήντα ή μεγαλύτερη.
• Χαρακτηριστικά της εμφάνισης του ασθενούς. Ο ασθενής έχει ροζ χρώμα δέρματος, το στήθος έχει επίσης σχήμα βαρελιού, οι φλέβες διογκώνονται στον λαιμό, το σωματικό βάρος μειώνεται λόγω μειωμένης όρεξης και μπορεί να πλησιάσει τα όρια των επικίνδυνων τιμών.
• Το κύριο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια, η οποία μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και σε κατάσταση ηρεμίας.
• Οι λοιμώξεις είναι σπάνιες, επειδή οι πνεύμονες εξακολουθούν να αντιμετωπίζουν το φιλτράρισμα.
• Η παραμόρφωση του τύπου "cor pulmonale" είναι σπάνια, η έλλειψη οξυγόνου δεν είναι τόσο έντονη.
• Ακτινογραφία. Η εικόνα δείχνει τις βολίδες και την παραμόρφωση της καρδιάς.
• Διάχυτη ικανότητα - προφανώς μειωμένη κατά πολύ.
• Πρόβλεψη. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, αυτός ο τύπος έχει μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής.

Ο εμφυσηματικός τύπος ονομάζεται ευρέως «ροζ ρουφηξιά» και αυτό είναι επίσης αρκετά ακριβές: ένας ασθενής με αυτόν τον τύπο hodl είναι συνήθως αδύνατος, με αφύσικα ροζ χρώμα δέρματος, συνεχώς ασφυκτιά και προτιμά να μην βγει ξανά από το σπίτι.

Εάν ένας ασθενής έχει σημάδια και των δύο τύπων, μιλούν για μεικτό φαινότυπο ΧΑΠ - εμφανίζεται αρκετά συχνά σε μεγάλη ποικιλία παραλλαγών. Επίσης τα τελευταία χρόνια, οι επιστήμονες έχουν εντοπίσει αρκετούς υποτύπους:

• με συχνές παροξύνσεις. Ορίζεται εάν ο ασθενής στέλνεται στο νοσοκομείο με παροξύνσεις τουλάχιστον τέσσερις φορές το χρόνο. Εμφανίζεται στα στάδια Γ και Δ.
• Με βρογχικό άσθμα. Εμφανίζεται στο ένα τρίτο των περιπτώσεων - με όλα τα συμπτώματα της ΧΑΠ, ο ασθενής βιώνει ανακούφιση εάν χρησιμοποιεί φάρμακα για την καταπολέμηση του άσθματος. Έχει επίσης κρίσεις άσθματος.
• Πρόωρη εκκίνηση. Χαρακτηρίζεται από ταχεία πρόοδο και εξηγείται από γενετική προδιάθεση.
• Σε νεαρή ηλικία. Η ΧΑΠ είναι νόσος των ηλικιωμένων, αλλά μπορεί να επηρεάσει και νεότερους. Σε αυτή την περίπτωση είναι κατά κανόνα πολλές φορές πιο επικίνδυνο και έχει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας.

Συνοδά νοσήματα

Με τη ΧΑΠ, ο ασθενής έχει μεγάλες πιθανότητες να υποφέρει όχι μόνο από την ίδια την απόφραξη, αλλά και από τις ασθένειες που τη συνοδεύουν. Ανάμεσα τους:

• Καρδιαγγειακά νοσήματα, από στεφανιαία νόσο έως καρδιακή ανεπάρκεια. Εμφανίζονται σχεδόν στις μισές περιπτώσεις και εξηγούνται πολύ απλά: με έλλειψη οξυγόνου στο σώμα, το καρδιαγγειακό σύστημα βιώνει μεγάλο στρες: η καρδιά κινείται πιο γρήγορα, το αίμα ρέει πιο γρήγορα μέσα από τις φλέβες, ο αυλός των αγγείων στενεύει. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, ο ασθενής αρχίζει να παρατηρεί πόνους στο στήθος, κυμαινόμενους παλμούς, πονοκεφάλους και αυξημένη δύσπνοια. Το ένα τρίτο των ασθενών των οποίων η ΧΑΠ συνοδεύεται από καρδιαγγειακά νοσήματα πεθαίνει από αυτά.
• Οστεοπόρωση. Εμφανίζεται στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Όχι μοιραίο, αλλά πολύ δυσάρεστο και επίσης προκλημένο από έλλειψη οξυγόνου. Το κύριο σύμπτωμα είναι η ευθραυστότητα των οστών. Ως αποτέλεσμα, η σπονδυλική στήλη του ασθενούς είναι λυγισμένη, η στάση του σώματος επιδεινώνεται, η πλάτη και τα άκρα πονάνε, παρατηρούνται νυχτερινές κράμπες στα πόδια και γενική αδυναμία. Μειωμένη αντοχή, κινητικότητα των δακτύλων. Οποιοδήποτε κάταγμα επουλώνεται για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα και μπορεί να είναι θανατηφόρο. Συχνά υπάρχουν προβλήματα με το γαστρεντερικό σωλήνα - δυσκοιλιότητα και διάρροια, τα οποία προκαλούνται από την πίεση της κυρτής σπονδυλικής στήλης στα εσωτερικά όργανα.
• Κατάθλιψη. Εμφανίζεται σχεδόν στους μισούς ασθενείς. Συχνά οι κίνδυνοι του παραμένουν υποτιμημένοι και εν τω μεταξύ ο ασθενής υποφέρει από μειωμένο τόνο, έλλειψη ενέργειας και κινήτρων, σκέψεις αυτοκτονίας, αυξημένο άγχος, αισθήματα μοναξιάς και μαθησιακά προβλήματα. Όλα φαίνονται υπό ένα ζοφερό φως, η διάθεση είναι συνεχώς καταθλιπτική. Ο λόγος είναι τόσο η έλλειψη οξυγόνου όσο και ο αντίκτυπος που έχει η ΧΑΠ στη ζωή του ασθενούς. Η κατάθλιψη δεν είναι θανατηφόρα, αλλά είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί και μειώνει σημαντικά την ευχαρίστηση που θα μπορούσε να πάρει ο ασθενής από τη ζωή.
• Λοιμώξεις. Εμφανίζονται στο εβδομήντα τοις εκατό των ασθενών και προκαλούν θάνατο στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι οι πνεύμονες που προσβάλλονται από ΧΑΠ είναι πολύ ευάλωτοι σε οποιοδήποτε παθογόνο και είναι δύσκολο να αφαιρεθεί η φλεγμονή σε αυτούς. Επιπλέον, οποιαδήποτε αύξηση στην παραγωγή πτυέλων είναι μείωση της ροής του αέρα και κίνδυνος αναπνευστικής ανεπάρκειας.
• Σύνδρομο υπνικής άπνοιας. Με την άπνοια, ο ασθενής σταματά να αναπνέει τη νύχτα για περισσότερο από δέκα δευτερόλεπτα. Ως αποτέλεσμα, υποφέρει από συνεχή πείνα με οξυγόνο και μπορεί ακόμη και να πεθάνει από αναπνευστική ανεπάρκεια.
• Καρκίνος. Εμφανίζεται συχνά και προκαλεί θάνατο σε μία στις πέντε περιπτώσεις. Εξηγείται, όπως οι λοιμώξεις, από την ευπάθεια των πνευμόνων.

Στους άνδρες, η ΧΑΠ συχνά συνοδεύεται από ανικανότητα και στους ηλικιωμένους προκαλεί καταρράκτη.

Διάγνωση και αναπηρία

Η διατύπωση της διάγνωσης της ΧΑΠ συνεπάγεται μια ολόκληρη φόρμουλα που ακολουθούν οι γιατροί:

1. το όνομα της νόσου είναι χρόνια πνευμονοπάθεια.
2. Φαινότυπος ΧΑΠ - μικτός, βρογχίτιδα, εμφυσηματώδης.
3. η σοβαρότητα της βρογχικής απόφραξης - από ήπια έως εξαιρετικά σοβαρή.
4. σοβαρότητα των συμπτωμάτων ΧΑΠ - καθορίζεται από CAT.
5. συχνότητα παροξύνσεων - περισσότερες από δύο συχνές, λιγότερο σπάνιες.
6. συνοδευτικές ασθένειες.

Ως αποτέλεσμα, όταν η εξέταση ολοκληρώνεται σύμφωνα με το σχέδιο, ο ασθενής λαμβάνει μια διάγνωση που ακούγεται, για παράδειγμα, ως εξής: «χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια τύπου βρογχίτιδας, ΙΙ βαθμός βρογχικής απόφραξης με σοβαρά συμπτώματα, συχνές παροξύνσεις, επιδεινώνεται από την οστεοπόρωση».

Με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασης, καταρτίζεται ένα σχέδιο θεραπείας και ο ασθενής μπορεί να υποβάλει αίτηση για αναπηρία - Όσο πιο σοβαρή είναι η ΧΑΠ, τόσο πιο πιθανό είναι να γεννηθεί η πρώτη ομάδα.

Και παρόλο που η ΧΑΠ δεν αντιμετωπίζεται, ο ασθενής πρέπει να κάνει ό,τι περνά από το χέρι του για να διατηρήσει την υγεία του σε ένα ορισμένο επίπεδο - και τότε θα αυξηθεί τόσο η ποιότητα όσο και η διάρκεια της ζωής του. Το κυριότερο είναι να παραμείνουμε αισιόδοξοι στη διαδικασία και να μην αμελήσουμε τις συμβουλές των γιατρών.

Παρά τη ραγδαία ανάπτυξη της ιατρικής και της φαρμακευτικής, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια παραμένει ένα άλυτο πρόβλημα της σύγχρονης υγειονομικής περίθαλψης.

Ο όρος ΧΑΠ είναι προϊόν πολυετούς εργασίας ειδικών στον τομέα των παθήσεων του ανθρώπινου αναπνευστικού συστήματος. Παλαιότερα, παθήσεις όπως η χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, η χρόνια απλή βρογχίτιδα και το εμφύσημα αντιμετωπίζονταν μεμονωμένα.

Σύμφωνα με τις προβλέψεις του ΠΟΥ, έως το 2030, η ΧΑΠ θα καταλαμβάνει την τρίτη θέση στη δομή της θνησιμότητας παγκοσμίως. Αυτή τη στιγμή, τουλάχιστον 70 εκατομμύρια κάτοικοι του πλανήτη πάσχουν από αυτή την ασθένεια. Έως ότου επιτευχθεί ένα επαρκές επίπεδο μέτρων για τη μείωση του ενεργητικού και του παθητικού καπνίσματος, ο πληθυσμός θα βρίσκεται σε σημαντικό κίνδυνο από αυτή την ασθένεια.

Ιστορικό

Πριν από μισό αιώνα, σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές στην κλινική και παθολογική ανατομία σε ασθενείς με βρογχική απόφραξη. Στη συνέχεια, με τη ΧΑΠ, η ταξινόμηση φαινόταν υπό όρους, πιο συγκεκριμένα, αντιπροσωπεύτηκε μόνο από δύο τύπους. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: εάν το συστατικό της βρογχίτιδας επικρατούσε στην κλινική, τότε αυτός ο τύπος στη ΧΑΠ ακουγόταν μεταφορικά ως "μπλε ρουφηξιά" (τύπος Β) και ο τύπος Α ονομαζόταν "ροζ φουσκώματα" - σύμβολο του επιπολασμού του εμφυσήματος . Οι εικονιστικές συγκρίσεις έχουν διατηρηθεί στην καθημερινή ζωή των γιατρών μέχρι σήμερα, αλλά η ταξινόμηση της ΧΑΠ έχει υποστεί πολλές αλλαγές.

Αργότερα, προκειμένου να εξορθολογιστούν τα προληπτικά μέτρα και η θεραπεία, εισήχθη μια ταξινόμηση της ΧΑΠ ανάλογα με τη σοβαρότητα, η οποία προσδιορίστηκε από τον βαθμό περιορισμού της ροής αέρα σύμφωνα με τη σπιρομέτρηση. Αλλά μια τέτοια ανάλυση δεν έλαβε υπόψη τη σοβαρότητα της κλινικής σε μια δεδομένη χρονική στιγμή, τον ρυθμό επιδείνωσης των δεδομένων της σπιρομέτρησης, τον κίνδυνο παροξύνσεων, παροδική παθολογία και, ως εκ τούτου, δεν μπορούσε να επιτρέψει τη διαχείριση της πρόληψης της ασθένεια και τη θεραπεία της.

Το 2011, ειδικοί της παγκόσμιας στρατηγικής της Παγκόσμιας Πρωτοβουλίας για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (GOLD) για τη θεραπεία και την πρόληψη της ΧΑΠ ενσωμάτωσαν την αξιολόγηση της πορείας αυτής της νόσου με μια ατομική προσέγγιση για κάθε ασθενή. Τώρα, λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος και η συχνότητα των παροξύνσεων της νόσου, η σοβαρότητα της πορείας και η επίδραση της ταυτόχρονης παθολογίας.

Ο αντικειμενικός προσδιορισμός της βαρύτητας της πορείας, του είδους της νόσου είναι απαραίτητος για την επιλογή της ορθολογικής και κατάλληλης θεραπείας, καθώς και η πρόληψη της νόσου σε άτομα με προδιάθεση και η εξέλιξη της νόσου. Για τον προσδιορισμό αυτών των χαρακτηριστικών, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες παράμετροι:

• ο βαθμός της βρογχικής απόφραξης?
• σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων·
• τον κίνδυνο παροξύνσεων.

Στη σύγχρονη ταξινόμηση, ο όρος «στάδια ΧΑΠ» αντικαθίσταται από τους «βαθμούς», αλλά η λειτουργία με την έννοια της σταδιοποίησης στην ιατρική πρακτική δεν θεωρείται λάθος.

Αυστηρότητα

Η βρογχική απόφραξη είναι υποχρεωτικό κριτήριο για τη διάγνωση της ΧΑΠ. Για την εκτίμηση του βαθμού του χρησιμοποιούνται 2 μέθοδοι: η σπιρομέτρηση και η ροομετρία κορυφής. Κατά τη διεξαγωγή της σπιρομέτρησης, προσδιορίζονται αρκετές παράμετροι, αλλά 2 είναι σημαντικές για τη λήψη μιας απόφασης: FEV1 / FVC και FEV1.

Ο καλύτερος δείκτης για το βαθμό απόφραξης είναι ο FEV1 και ο ενσωματωτικός είναι ο FEV1/FVC.

Η μελέτη πραγματοποιείται μετά από εισπνοή βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου. Τα αποτελέσματα συγκρίνονται με ηλικία, σωματικό βάρος, ύψος, φυλή. Η σοβαρότητα της πορείας καθορίζεται με βάση το FEV1 - αυτή η παράμετρος αποτελεί τη βάση της ταξινόμησης GOLD. Τα κριτήρια κατωφλίου ορίζονται για την ευκολία χρήσης της ταξινόμησης.

Όσο χαμηλότερος είναι ο FEV1, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος παροξύνσεων, νοσηλείας και θανάτου. Στο δεύτερο βαθμό, η απόφραξη γίνεται μη αναστρέψιμη. Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης της νόσου, τα αναπνευστικά συμπτώματα επιδεινώνονται, απαιτώντας αλλαγή στη θεραπεία. Η συχνότητα των παροξύνσεων διαφέρει από ασθενή σε ασθενή.

Οι κλινικοί γιατροί σημείωσαν κατά τις παρατηρήσεις τους ότι τα αποτελέσματα της σπιρομέτρησης δεν αντικατοπτρίζουν τη σοβαρότητα της δύσπνοιας, τη μειωμένη αντίσταση στη σωματική καταπόνηση και, κατά συνέπεια, την ποιότητα ζωής.Μετά τη θεραπεία μιας έξαρσης, όταν ο ασθενής σημειώνει σημαντική βελτίωση στην ευεξία του, ο δείκτης FEV1 μπορεί να μην αλλάξει πολύ.

Αυτό το φαινόμενο εξηγείται από το γεγονός ότι η σοβαρότητα της πορείας της νόσου και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων σε κάθε μεμονωμένο ασθενή καθορίζεται όχι μόνο από τον βαθμό απόφραξης, αλλά και από ορισμένους άλλους παράγοντες που αντικατοπτρίζουν συστηματικές διαταραχές στη ΧΑΠ:

• αμυοτροφία;
• καχεξία?
• απώλεια βάρους.

Ως εκ τούτου, οι ειδικοί του GOLD πρότειναν μια συνδυασμένη ταξινόμηση της ΧΑΠ, συμπεριλαμβανομένης, εκτός από το FEV1, αξιολόγησης του κινδύνου παροξύνσεων της νόσου, της σοβαρότητας των συμπτωμάτων σύμφωνα με ειδικά διαμορφωμένες κλίμακες. Τα ερωτηματολόγια (τεστ) εκτελούνται εύκολα και δεν απαιτούν πολύ χρόνο. Ο έλεγχος γίνεται συνήθως πριν και μετά τη θεραπεία. Με τη βοήθειά τους αξιολογείται η σοβαρότητα των συμπτωμάτων, η γενική κατάσταση, η ποιότητα ζωής.

Σοβαρότητα συμπτωμάτων

Για την τυποποίηση της ΧΑΠ, χρησιμοποιούνται ειδικά αναπτυγμένες, έγκυρες μέθοδοι ερωτηματολογίου MRC - "Medical Research Council Scale". CAT, Τεστ Αξιολόγησης ΧΑΠ, που αναπτύχθηκε από την παγκόσμια πρωτοβουλία GOLD - «Τεστ για την αξιολόγηση της ΧΑΠ». Σημειώστε μια βαθμολογία από το 0 έως το 4 που ισχύει για εσάς:

MRC
0	Αισθάνομαι δύσπνοια μόνο με σημαντική σωματική. φορτώνω
1	Αισθάνομαι δύσπνοια όταν επιταχύνω, περπατώ σε επίπεδη επιφάνεια ή σκαρφαλώνω σε λόφο
2	Λόγω του γεγονότος ότι αισθάνομαι δύσπνοια όταν περπατάω σε επίπεδη επιφάνεια, αρχίζω να περπατάω πιο αργά σε σύγκριση με άτομα της ίδιας ηλικίας και αν περπατάω με ένα συνηθισμένο βήμα σε μια επίπεδη επιφάνεια, αισθάνομαι πώς σταματά η αναπνοή μου
3	Όταν διανύω μια απόσταση περίπου 100 μέτρων, νιώθω ότι ασφυκτιά ή μετά από μερικά λεπτά ήρεμου βήματος
4	Δεν μπορώ να φύγω από το σπίτι μου γιατί μου κόβεται η ανάσα ή πνίγομαι όταν ντύνομαι/γδύνομαι

ΣΑΤ
Παράδειγμα: Εχω καλη διαθεση	0 1 2 3 4 5		Είμαι σε κακή διάθεση	Πόντοι
Δεν βήχω καθόλου	0 1 2 3 4 5		Βήχας επίμονος
Δεν αισθάνομαι καθόλου φλέγματα στους πνεύμονές μου	0 1 2 3 4 5		Νιώθω ότι οι πνεύμονές μου έχουν γεμίσει με φλέγματα
Δεν νιώθω πίεση στο στήθος μου	0 1 2 3 4 5		Νιώθω μια πολύ δυνατή πίεση στο στήθος μου.
Όταν ανεβαίνω μια σκάλα ή ανεβαίνω, αισθάνομαι δύσπνοια	0 1 2 3 4 5		Όταν περπατάω ή ανεβαίνω μια σκάλα, νιώθω πολύ δύσπνοια
Κάνω ήρεμα τις δουλειές του σπιτιού	0 1 2 3 4 5		Δυσκολεύομαι πολύ να κάνω τις δουλειές του σπιτιού
Νιώθω σίγουρος ότι φεύγω από το σπίτι παρά την πνευμονική μου νόσο	0 1 2 3 4 5		Δεν μπορώ να φύγω με σιγουριά από το σπίτι λόγω πνευμονικής νόσου
Έχω ξεκούραστο και ξεκούραστο ύπνο	0 1 2 3 4 5		Δεν μπορώ να κοιμηθώ καλά λόγω της ασθένειας των πνευμόνων μου
Είμαι αρκετά ενεργητικός	0 1 2 3 4 5		Μου λείπει ενέργεια
ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΣΚΟΡ
0 — 10		Η επιρροή είναι αμελητέα
11 — 20		Μέτριος
21 — 30		ισχυρός
31 — 40		Πολύ δυνατός

Αποτελέσματα δοκιμής: Οι κλίμακες CAT≥10 ή MRC≥2 υποδεικνύουν σημαντική σοβαρότητα συμπτωμάτων και είναι κρίσιμες τιμές.Για την αξιολόγηση της ισχύος των κλινικών εκδηλώσεων, θα πρέπει να χρησιμοποιείται μία κλίμακα, κατά προτίμηση CAT, επειδή. σας επιτρέπει να αξιολογήσετε πλήρως την κατάσταση της υγείας. Δυστυχώς, οι Ρώσοι γιατροί σπάνια καταφεύγουν σε ερωτηματολόγια.

Κίνδυνοι και ομάδες ΧΑΠ

Κατά την ανάπτυξη μιας ταξινόμησης κινδύνου για τη ΧΑΠ, βασιστήκαμε σε συνθήκες και δείκτες που συλλέχθηκαν σε κλινικές δοκιμές μεγάλης κλίμακας (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• η μείωση των σπιρομετρικών δεικτών σχετίζεται με τον κίνδυνο θανάτου του ασθενούς και την επανάληψη των παροξύνσεων.
• Η νοσηλεία που προκαλείται από έξαρση σχετίζεται με κακή πρόγνωση και υψηλό κίνδυνο θανάτου.

Για διάφορους βαθμούς βαρύτητας, η πρόγνωση της συχνότητας των παροξύνσεων υπολογίστηκε με βάση το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό. Πίνακας "Κίνδυνοι":

Υπάρχουν 3 τρόποι για να αξιολογήσετε τους κινδύνους έξαρσης:

1. Πληθυσμός - σύμφωνα με την ταξινόμηση της βαρύτητας της ΧΑΠ με ​​βάση τα δεδομένα της σπιρομέτρησης: στον βαθμό 3 και 4, προσδιορίζεται υψηλός κίνδυνος.
2. Δεδομένα ατομικού ιστορικού: εάν υπάρξουν 2 ή περισσότερες παροξύνσεις τον περασμένο χρόνο, τότε ο κίνδυνος επακόλουθων παροξύνσεων θεωρείται υψηλός.
3. Το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς κατά τη νοσηλεία, το οποίο προκλήθηκε από έξαρση τον προηγούμενο χρόνο.

Κανόνες βήμα προς βήμα για τη χρήση της μεθόδου ολοκληρωμένης αξιολόγησης:

1. Αξιολογήστε τα συμπτώματα στην κλίμακα CAT ή τη δύσπνοια στο MRC.
2. Δείτε σε ποια πλευρά του τετραγώνου ανήκει το αποτέλεσμα: στην αριστερή πλευρά - «λιγότερα συμπτώματα», «λιγότερη δύσπνοια», ή στη δεξιά πλευρά - «περισσότερα συμπτώματα», «περισσότερη δύσπνοια».
3. Αξιολογήστε σε ποια πλευρά του τετραγώνου (πάνω ή κάτω) ανήκει το αποτέλεσμα του κινδύνου παροξύνσεων σύμφωνα με τη σπιρομέτρηση. Τα επίπεδα 1 και 2 δείχνουν χαμηλό κίνδυνο, ενώ τα επίπεδα 3 και 4 δείχνουν υψηλό κίνδυνο.
4. Αναφέρετε πόσες παροξύνσεις είχε ο ασθενής πέρυσι: εάν 0 και 1 - τότε ο κίνδυνος είναι χαμηλός, εάν 2 ή περισσότερες - υψηλός.
5. Ορίστε μια ομάδα.

Αρχικά στοιχεία: 19 β. σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο CAT, σύμφωνα με τις παραμέτρους της σπιρομέτρησης, FEV1 - 56%, τρεις παροξύνσεις τον περασμένο χρόνο. Ο ασθενής ανήκει στην κατηγορία «περισσότερα συμπτώματα» και είναι απαραίτητο να τον ορίσουμε στην ομάδα Β ή Δ. Σύμφωνα με τη σπιρομέτρηση - «χαμηλού κινδύνου», αλλά επειδή είχε τρεις παροξύνσεις τον τελευταίο χρόνο, αυτό υποδηλώνει «υψηλού κινδύνου». επομένως αυτός ο ασθενής ανήκει στην ομάδα Δ. Αυτή η ομάδα διατρέχει υψηλό κίνδυνο νοσηλειών, παροξύνσεων και θανάτου.

Με βάση τα παραπάνω κριτήρια, οι ασθενείς με ΧΑΠ χωρίζονται σε τέσσερις ομάδες ανάλογα με τον κίνδυνο παροξύνσεων, νοσηλειών και θανάτου.

Κριτήρια	Ομάδες
	ΕΝΑ "χαμηλό ρίσκο" «λιγότερα συμπτώματα»	ΣΕ "χαμηλό ρίσκο" "περισσότερα συμπτώματα"	ΜΕ "υψηλού κινδύνου" «λιγότερα συμπτώματα»	ρε "υψηλού κινδύνου" "περισσότερα συμπτώματα"
Συχνότητα παροξύνσεων ανά έτος	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Νοσηλεία	Οχι	Οχι	Ναί	Ναί
ΣΑΤ	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
GOLD class	1 ή 2	1 ή 2	3 ή 4	3 ή 4

Το αποτέλεσμα αυτής της ομαδοποίησης παρέχει μια ορθολογική και εξατομικευμένη αντιμετώπιση. Η νόσος εξελίσσεται πιο εύκολα σε ασθενείς της ομάδας Α: η πρόγνωση είναι ευνοϊκή από όλες τις απόψεις.

Φαινότυποι ΧΑΠ

Οι φαινότυποι στη ΧΑΠ είναι ένα σύνολο κλινικών, διαγνωστικών, παθομορφολογικών χαρακτηριστικών που σχηματίζονται στη διαδικασία της ατομικής ανάπτυξης της νόσου.

Η αναγνώριση του φαινοτύπου σάς επιτρέπει να βελτιστοποιήσετε το θεραπευτικό σχήμα όσο το δυνατόν περισσότερο.

δείκτες	Εμφυσηματώδης τύπος ΧΑΠ	ΧΑΠ βρογχικού τύπου
Εκδήλωση της νόσου	Με δύσπνοια σε άτομα από 30-40 ετών	Παραγωγικός βήχας σε άτομα άνω των 50 ετών
Σωματότυπος	Κοκαλιάρης	Τάση για αύξηση βάρους
Κυάνωσις	όχι τυπικό	Έντονα προφέρεται
Δύσπνοια	Σημαντικά έντονο, σταθερό	Μέτρια, ασυνεπής (αυξήθηκε κατά την έξαρση)
Πτύελο	Ελαφρύ, γλοιώδες	Μεγάλος όγκος, πυώδης
Βήχας	Έρχεται μετά από δύσπνοια, στεγνό	Εμφανίζεται πριν από τη δύσπνοια, παραγωγική
Αναπνευστική ανεπάρκεια	Τελευταία στάδια	Συνεχής με εξέλιξη
Αλλαγή στον όγκο του στήθους	αυξάνεται	Δεν αλλάζει
Συριγμός στους πνεύμονες	Οχι	Ναί
Εξασθενημένη αναπνοή	Ναί	Οχι
δεδομένα ακτινογραφίας θώρακος	Αυξημένη ευελιξία, μικρό μέγεθος καρδιάς, φυσαλιδώδεις αλλαγές	Καρδιά ως «τεντωμένη τσάντα», αυξημένο σχέδιο των πνευμόνων στις βασικές περιοχές
χωρητικότητα πνευμόνων	Αυξάνεται	Δεν αλλάζει
Πολυκυτταραιμία	Ανήλικος	εκφράζεται έντονα
Πνευμονική υπέρταση ηρεμίας	Ανήλικος	Μέτριος
Ελαστικότητα του πνεύμονα	Μειώθηκε σημαντικά	Κανονικός
Πνευμονική καρδιά	τερματικό στάδιο	Ταχεία ανάπτυξη
Ελαφρό κτύπημα. ανατομία	Πανακινικό εμφύσημα	Βρογχίτιδα, μερικές φορές κεντροκενικό εμφύσημα

Η αξιολόγηση των βιοχημικών παραμέτρων πραγματοποιείται στο οξύ στάδιο σύμφωνα με τους δείκτες της κατάστασης του αντιοξειδωτικού συστήματος του αίματος και αξιολογείται από τη δραστηριότητα των ενζύμων των ερυθροκυττάρων: καταλάση και υπεροξειδική δισμουτάση.

Πίνακας "Προσδιορισμός του φαινοτύπου από το επίπεδο απόκλισης των ενζύμων του αντιοξειδωτικού συστήματος του αίματος":

Το πρόβλημα του συνδυασμού ΧΑΠ και βρογχικού άσθματος (ΒΑ) θεωρείται επείγον ζήτημα της αναπνευστικής ιατρικής. Η εκδήλωση της ύπουλης αποφρακτικής πνευμονοπάθειας στην ικανότητα ανάμειξης της κλινικής εικόνας δύο ασθενειών οδηγεί σε οικονομικές απώλειες, σημαντικές δυσκολίες στη θεραπεία, πρόληψη παροξύνσεων και πρόληψη θνησιμότητας.

Ο μεικτός φαινότυπος ΧΑΠ - ΒΑ στη σύγχρονη πνευμονολογία δεν έχει σαφή κριτήρια ταξινόμησης, διάγνωσης και αποτελεί αντικείμενο ενδελεχούς ολοκληρωμένης μελέτης. Ωστόσο, ορισμένες διαφορές καθιστούν δυνατή την υποψία αυτού του τύπου ασθένειας σε έναν ασθενή.

Αν η νόσος επιδεινωθεί περισσότερες από 2 φορές το χρόνο, τότε μιλούν για τον φαινότυπο ΧΑΠ με ​​συχνές παροξύνσεις. Η πληκτρολόγηση, ο προσδιορισμός του βαθμού της ΧΑΠ, οι διάφοροι τύποι ταξινομήσεων και οι πολυάριθμες βελτιώσεις τους θέτουν σημαντικούς στόχους: τη σωστή διάγνωση, την επαρκή θεραπεία και την επιβράδυνση της διαδικασίας.

Η διαφοροποίηση των διαφορών μεταξύ των ασθενών με αυτή τη νόσο είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς ο αριθμός των παροξύνσεων, ο ρυθμός εξέλιξης ή θανάτου και η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι μεμονωμένοι δείκτες. Οι ειδικοί δεν σταματούν εκεί και συνεχίζουν να αναζητούν τρόπους βελτίωσης της ταξινόμησης της ΧΑΠ.

Παγκόσμια στρατηγική για τη διάγνωση, τη διαχείριση και την πρόληψη της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (Έκδοση Ιανουαρίου 2017, European Respiratory Medical Journal)

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017 (Έκθεση) European Respiratory Medical Journal. Δημοσιεύτηκε στις 30 Ιανουαρίου 2017 Πνευματικά δικαιώματα 2017 από την European Respiratory Society. σχόλιοΑυτή η σύνοψη της έκθεσης Παγκόσμιας Στρατηγικής για τη Διάγνωση, τη Διαχείριση και την Πρόληψη της ΧΑΠ (GOLD) 2017 εστιάζει στα αναθεωρημένα και νέα τμήματα του εγγράφου. Οι πιο σημαντικές αλλαγές περιλαμβάνουν: i) Η βαθμολογία ΧΑΠ έχει βελτιωθεί για να διαχωριστεί η βαθμολογία της σπιρομέτρησης από τη βαθμολογία των συμπτωμάτων. Οι ομάδες ABCD προσφέρονται πλέον αποκλειστικά για τα συμπτώματα και το ιστορικό παροξύνσεων του ασθενούς. ii) για καθεμία από τις ομάδες από A-D, προτείνεται μια στρατηγική κλιμάκωσης για φαρμακολογική θεραπεία. iii) να εισάγει την έννοια της αποκλιμάκωσης της θεραπείας στο σχήμα αξιολόγησης της θεραπείας. iv) οι μη φαρμακολογικές θεραπείες παρουσιάζονται αναλυτικά. γ) εξετάζεται η σημασία των συννοσηρών καταστάσεων στη διαχείριση της ΧΑΠ. Περιεχόμενο Εισαγωγή Ορισμός και παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη και την εξέλιξη της ΧΑΠ Βασικά σημεία Ορισμός και παθογένεια Διάγνωση και Αρχική Αξιολόγηση Βασικά σημεία Διαγνωστικά Συμπτώματα Δύσπνοια Βήχας Παραγωγή πτυέλων Συριγμός και σφίξιμο στο στήθος Πρόσθετα χαρακτηριστικά σοβαρής νόσου Ιστορικό ασθένειας Σωματική εξέταση Σπιρομέτρηση Ερωτήσεις ειδικών Ταξινόμηση σοβαρότητας περιορισμού ροής αέρα Εκτίμηση συμπτωμάτων Επιλογή εκτίμησης κινδύνου έξαρσης Αριθμός ηωσινοφιλίας στο αίμα Αναθεωρημένη Ολοκληρωμένη Αξιολόγηση της ΧΑΠ Παράδειγμα Ανεπάρκεια άλφα-1 αντιθρυψίνης Πρόσθετη Έρευνα Συνδυασμένες κλίμακες αξιολόγησης Διαφορικές διαγνώσεις Άλλες εκτιμήσεις Πρόληψη και υποστηρικτική φροντίδα Βασικά σημεία Να κόψει το κάπνισμα Προϊόντα υποκατάστασης νικοτίνης Φαρμακολογικός παράγοντας Προγράμματα διακοπής του καπνίσματος Εμβολιασμοί Εμβόλια γρίπης και εμβόλια πνευμονιόκοκκου Φαρμακολογική θεραπεία για σταθερή ΧΑΠ Επισκόπηση φαρμάκων Βρογχοδιασταλτικά β2 αγωνιστές, Αντιμουσκαρινικά φάρμακα Μεθυλξανθίνες Συνδυασμένη βρογχοδιασταλτική θεραπεία Αντιφλεγμονώδη φάρμακα Απόσυρση ICS Θεραπεία τριπλής εισπνοής Από του στόματος γλυκοκορτικοειδή Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-4 Αντιβιοτικά Βλεννολυτικά (βλεννοκινητικά, βλεννορυθμιστικά) και αντιοξειδωτικά (Ν-ακετυλοκυστεΐνη, καρβοκυστεΐνη) Άλλα φάρμακα με αντιφλεγμονώδες δυναμικό που σχετίζονται με θεραπεία εισπνοής Θεραπεία ενίσχυσης της άλφα-1 αντιθρυψίνης Αντιβηχικά Αγγειοδιασταλτικά Πνευμονική αποκατάσταση Εκπαίδευση Αυτοδιαχείρηση Ολοκληρωμένα Προγράμματα Φροντίδας Υποστήριξη, Ανακουφιστική, Τέλος Ζωής και Φροντίδα ξενώνα Τέλος Ζωής και Φροντίδα ξενώνα Άλλες θεραπείες Οξυγονοθεραπεία και αναπνευστική υποστήριξη οξυγονοθεραπεία Υποστήριξη θαυμαστών Επεμβατική Θεραπεία Χειρουργικές Επεμβάσεις Χειρουργική μείωσης όγκου πνευμόνων Βουλεκτομή Μεταμόσχευση πνεύμονα Βρογχοσκοπικές παρεμβάσεις για τη μείωση της ευερεθιστότητας σε σοβαρό εμφύσημα Διαχείριση σταθερής ΧΑΠ Βασικά σημεία Προσδιορισμός και μείωση της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου Θεραπεία σταθερής ΧΑΠ Ιατρική περίθαλψη αλγόριθμους φαρμακολογικής θεραπείας Ομάδα Α Ομάδα Β Ομάδα Γ Ομάδα Δ Μη φαρμακολογική θεραπεία Εκπαίδευση και αυτοδιαχείριση τέλος ζωής και παρηγορητική φροντίδα Διατροφική υποστήριξη Εμβολιασμός οξυγονοθεραπεία Αναπνευστική Υποστήριξη Μη επεμβατικός αερισμός Επεμβατικός αερισμός Εξιτήρια από το νοσοκομείο και παρακολούθηση Πρόληψη παροξύνσεων ΧΑΠ και συννοσηρότητες (συννοσηρότητα) Βασικά σημεία Καρδιαγγειακές παθήσεις Συγκοπή Καρδιακή ισχαιμία αρρυθμίες Περιφερική αγγειακή νόσος υπέρταση Οστεοπόρωση Άγχος και κατάθλιψη ΧΑΠ και καρκίνος του πνεύμονα Μεταβολικό σύνδρομο και σακχαρώδης διαβήτης Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση βρογχεκτασίες Αποφρακτική άπνοια ύπνου ΕισαγωγήΑυτή η σύνοψη της έκθεσης Παγκόσμιας Στρατηγικής για τη Διάγνωση, Διαχείριση και Πρόληψη της ΧΑΠ (GOLD) 2017 βασίζεται σε επιστημονικές δημοσιεύσεις έως τον Οκτώβριο του 2016. Τα επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων αποδίδονται σε συστάσεις που βασίζονται σε στοιχεία όπου χρειάζεται. Κατηγορίες που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση του επιπέδου των αποδεικτικών στοιχείων που παρουσιάζονται στον Πίνακα S1 στο Συμπληρωματικό Παράρτημα. Ορισμός και παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη και την εξέλιξη της ΧΑΠ Ορισμός και παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη και την εξέλιξη της ΧΑΠ

Βασικά σημεία Η ΧΑΠ είναι μια κοινή, αποτρέψιμη και θεραπεύσιμη ασθένεια που χαρακτηρίζεται από επίμονα αναπνευστικά συμπτώματα και περιορισμό της ροής του αέρα, η οποία, λόγω ανωμαλιών των αεραγωγών ή/και των κυψελιδικών οδών, προκαλείται συνήθως από σημαντική έκθεση σε επιβλαβή σωματίδια ή αέρια. Η δύσπνοια, ο βήχας και/ή η παραγωγή πτυέλων είναι τα πιο κοινά συμπτώματα. τα συμπτώματα συνήθως υποδηλώνονται από τους ασθενείς Το κάπνισμα είναι ο κύριος κίνδυνος για τη ΧΑΠ, αλλά οι περιβαλλοντικές εκθέσεις όπως η έκθεση σε καύσιμα βιομάζας και η ατμοσφαιρική ρύπανση μπορούν να συμβάλουν. Εκτός από τις εκθέσεις, παράγοντες ξενιστή (γενετικές ανωμαλίες, μη φυσιολογική ανάπτυξη των πνευμόνων και επιταχυνόμενη γήρανση) προδιαθέτουν τους ανθρώπους να αναπτύξουν ΧΑΠ. Η ΧΑΠ μπορεί να σημειωθεί από μια οξεία επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων που ονομάζονται παροξύνσεις Στους περισσότερους ασθενείς, η ΧΑΠ σχετίζεται με σημαντικές χρόνιες συννοσηρότητες που οδηγούν σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Κουτιά βασικών σημείων όπως ήταν στο αρχικό GOLD (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).] Η ΧΑΠ είναι μια κοινή, αποτρέψιμη και θεραπεύσιμη ασθένεια που χαρακτηρίζεται από επίμονα αναπνευστικά συμπτώματα και περιορισμό της ροής του αέρα λόγω ανωμαλιών των αεραγωγών και/ή των κυψελιδών που συνήθως προκαλούνται από σημαντική έκθεση σε επιβλαβή σωματίδια ή Η δύσπνοια, ο βήχας και/ή η παραγωγή πτυέλων είναι τα πιο συχνά συμπτώματα. τα συμπτώματα συνήθως υπο-αναφέρονται από Το κάπνισμα είναι ο κύριος κίνδυνος έκθεσης για ΧΑΠ, αλλά περιβαλλοντικές εκθέσεις όπως η έκθεση σε καύσιμα βιομάζας και η ατμοσφαιρική ρύπανση μπορεί να συμβάλλουν. Εκτός από τις εκθέσεις, παράγοντες ξενιστή (γενετικές ανωμαλίες, μη φυσιολογική ανάπτυξη των πνευμόνων και επιταχυνόμενη γήρανση) προδιαθέτουν τα άτομα να αναπτύξουν Η ΧΑΠ μπορεί να χαρακτηρίζεται από οξεία επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων, που ονομάζονται παροξύνσεις. Στους περισσότερους ασθενείς, η ΧΑΠ σχετίζεται με σημαντικές συνακόλουθες χρόνιες παθήσεις, οι οποίες αυξάνουν τη νοσηρότητα και

Ορισμός και παθογένεια Η ΧΑΠ είναι μια κοινή, αποτρέψιμη και θεραπεύσιμη ασθένεια που χαρακτηρίζεται από επίμονα αναπνευστικά συμπτώματα και περιορισμό της ροής του αέρα, η οποία, λόγω ανωμαλιών των αεραγωγών ή/και των κυψελιδικών οδών, προκαλείται συνήθως από σημαντική έκθεση σε επιβλαβή σωματίδια ή αέρια. Ο χρόνιος περιορισμός της ροής του αέρα που χαρακτηρίζει τη ΧΑΠ προκαλείται από ένα μείγμα ήσσονος σημασίας παθήσεων των αεραγωγών (π.χ. αποφρακτική βρογχιολίτιδα) και παρεγχυματικής καταστροφής (εμφύσημα), η σχετική συμβολή των οποίων ποικίλλει από άτομο σε άτομο. Η χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε δομικές αλλαγές, μικρούς βρόγχους, στένωση και καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος. Η απώλεια μικρών αεραγωγών μπορεί να συμβάλει στον περιορισμό της ροής του αέρα και στη δυσλειτουργία του βλεννογόνου, ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της νόσου. Τα χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα μπορεί να προηγούνται της ανάπτυξης περιορισμού της ροής του αέρα και σχετίζονται με οξέα αναπνευστικά συμβάντα. Χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα μπορεί να υπάρχουν σε άτομα με φυσιολογική σπιρομέτρηση και ένας σημαντικός αριθμός μη αναπνευστικών καπνιστών έχει δομικά στοιχεία πνευμονικής νόσου, που εκδηλώνεται με την παρουσία εμφυσήματος, αεραγωγών, πάχυνσης τοιχώματος και αέριων κυψελίδων. Παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη και την εξέλιξη της νόσου Αν και το κάπνισμα είναι ο πιο καλά μελετημένος παράγοντας κινδύνου για ΧΑΠ, επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι μη καπνιστές μπορεί επίσης να αναπτύξουν χρόνιο περιορισμό της ροής του αέρα. Σε σύγκριση με τους καπνιστές με ΧΑΠ, οι μη καπνιστές με χρόνιο περιορισμό της ροής του αέρα έχουν λιγότερα συμπτώματα, ηπιότερη νόσο και μικρότερο βάρος συστηματικής φλεγμονής. Οι μη καπνιστές με χρόνιο περιορισμό της ροής του αέρα δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο του πνεύμονα ή καρδιαγγειακές συννοσηρότητες. Ωστόσο, έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν πνευμονία και θνησιμότητα από αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι διεργασίες που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, του τοκετού και της έκθεσης στην παιδική και εφηβική ηλικία επηρεάζουν την ανάπτυξη των πνευμόνων. Η μειωμένη μέγιστη επιτευχθείσα πνευμονική λειτουργία (όπως μετράται με σπιρομέτρηση) μπορεί να εντοπίσει άτομα με αυξημένο κίνδυνο για ΧΑΠ. Παράγοντες στην πρώιμη ζωή αναφέρονται ως «παιδική ηλικία μείον παράγοντες» εξίσου σημαντικοί με την κατάχρηση του καπνίσματος για την πρόβλεψη της πνευμονικής λειτουργίας στην ενήλικη ζωή. Μια μελέτη τριών διαφορετικών διαμήκων κοορτών διαπίστωσε ότι περίπου το 50% των ασθενών με ΧΑΠ οφείλεται σε επιταχυνόμενη μείωση του FEV. το υπόλοιπο 50% ανέπτυξε ΧΑΠ λόγω μη φυσιολογικής ανάπτυξης και ανάπτυξης των πνευμόνων. Οι καπνιστές τσιγάρων έχουν υψηλότερο επιπολασμό αναπνευστικών συμπτωμάτων και μειωμένη πνευμονική λειτουργία, αυξημένο ετήσιο ρυθμό μείωσης του FEV και μεγαλύτερη θνησιμότητα από ΧΑΠ από τους μη καπνιστές. Άλλα είδη καπνού (π.χ. πίπες, πούρα, σωλήνες νερού) και μαριχουάνα αποτελούν επίσης παράγοντες κινδύνου για ΧΑΠ. Η παθητική έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, γνωστή και ως περιβαλλοντικός καπνός τσιγάρου (ETS), μπορεί επίσης να συμβάλει στα αναπνευστικά συμπτώματα και στη ΧΑΠ αυξάνοντας τη συνολική επιβάρυνση των πνευμόνων όταν εισπνέονται σωματίδια και αέρια. Το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να αποτελέσει κίνδυνο για το έμβρυο, επηρεάζοντας την ανάπτυξη των πνευμόνων και την ανάπτυξή τους στη μήτρα και πιθανώς τονώνοντας το ανοσοποιητικό σύστημα. Οι επαγγελματικοί κίνδυνοι, συμπεριλαμβανομένων της οργανικής και ανόργανης σκόνης, των χημικών ουσιών και των αναθυμιάσεων, υποτιμούν τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΧΑΠ. Ξύλο, κοπριά ζώων, υπολείμματα καλλιεργειών και κάρβουνο, που συνήθως καίγονται σε πυρκαγιές ή σόμπες που δεν λειτουργούν σωστά, μπορούν να οδηγήσουν σε ατμοσφαιρική ρύπανση. Η μόλυνση από το μαγείρεμα και τη θέρμανση με βιομάζα σε χώρους με ανεπαρκή αερισμό αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ΧΑΠ. Το άσθμα μπορεί να αποτελεί κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιου περιορισμού της ροής του αέρα και ΧΑΠ. Η υπερανταπόκριση των αεραγωγών μπορεί να υπάρχει χωρίς κλινική διάγνωση άσθματος και είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της ΧΑΠ και της αναπνευστικής θνησιμότητας σε πληθυσμούς και μπορεί να υποδηλώνει τον κίνδυνο υπερβολικής μείωσης της πνευμονικής λειτουργίας στην ήπια ΧΑΠ. Το ιστορικό σοβαρής αναπνευστικής λοίμωξης στην παιδική ηλικία σχετίζεται με μειωμένη πνευμονική λειτουργία και αυξημένα αναπνευστικά συμπτώματα στην ενήλικη ζωή. Η μόλυνση από τον ιό HIV επιταχύνει την εμφάνιση εμφυσήματος και ΧΑΠ που σχετίζεται με το κάπνισμα. Η φυματίωση έχει επίσης αναγνωριστεί ως κίνδυνος για ΧΑΠ καθώς και ως πιθανή συννοσηρότητα. Διάγνωση και αρχική εκτίμηση

Βασικά σημεία Η ΧΑΠ θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με δύσπνοια, χρόνιο βήχα ή παραγωγή πτυέλων και/ή ιστορικό έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου. Η σπιρομέτρηση είναι υποχρεωτική για τη διάγνωση. μετά από βρογχοδιασταλτικό FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока. Οι στόχοι της αξιολόγησης της ΧΑΠ είναι να προσδιοριστεί ο βαθμός περιορισμού της ροής αέρα, ο αντίκτυπος της νόσου στην κατάσταση της υγείας του ασθενούς και ο κίνδυνος μελλοντικών συμβάντων (π.χ. παροξύνσεις, νοσηλεία ή θάνατος) για να καθοδηγηθεί η επιλογή της θεραπείας. Τα συννοσηρά χρόνια νοσήματα εμφανίζονται συχνά σε ασθενείς με ΧΑΠ και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται γιατί μπορούν ανεξάρτητα να επηρεάσουν τη θνησιμότητα και τις νοσηλείες.

Διάγνωση Η ΧΑΠ θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με δύσπνοια, χρόνιο βήχα ή παραγωγή πτυέλων ή/και ιστορικό έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου (Εικόνα 1 και Πίνακας 1). Η σπιρομέτρηση είναι απαραίτητη για τη διάγνωση σε αυτό το κλινικό πλαίσιο. μετά από βρογχοδιασταλτικό FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. Ρύζι. 1. Μονοπάτια για τη διάγνωση της ΧΑΠ Φιγούρα 1.Μονοπάτια για τη διάγνωση της ΧΑΠ
Τραπέζι 1.Βασικοί δείκτες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΧΑΠ

Προσδιορίστε τη διάγνωση της ΧΑΠ και πραγματοποιήστε σπιρομέτρηση εάν κάποιος από αυτούς τους δείκτες εμφανίζεται σε άτομο ηλικίας άνω των 40 ετών. Αυτοί οι δείκτες δεν είναι διαγνωστικοί από μόνοι τους, αλλά η παρουσία αρκετών βασικών δεικτών αυξάνει την πιθανότητα διάγνωσης ΧΑΠ. Η σπιρομέτρηση είναι υποχρεωτική για τη διάγνωση της ΧΑΠ.

Δύσπνοια τι είναι: εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου Αυξάνεται με την άσκηση Παρατεταμένη, παρατεταμένη.

Χρόνιος βήχας: μπορεί να είναι παροδικός και μπορεί να μην είναι παραγωγικός Περιοδικός συριγμός.

Χρόνια παραγωγή πτυέλων: κάθε είδους.

Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος

Συλλογή παραγόντων κινδύνου: Παράγοντες ξενιστή (όπως γενετικοί παράγοντες, συγγενείς/αναπτυξιακές ανωμαλίες κ.λπ.) Καπνός τσιγάρου Καπνός από οικιακά καύσιμα μαγειρέματος και θέρμανσης.

Οικογενειακό ιστορικό ΧΑΠ και/ή παράγοντες παιδικής ηλικίας: π.χ. χαμηλό βάρος γέννησης, παιδικές αναπνευστικές λοιμώξεις.

Σκεφτείτε τη ΧΑΠ και πραγματοποιήστε σπιρομέτρηση, εάν υπάρχει κάποιος από αυτούς τους δείκτες σε άτομο ηλικίας άνω των 40 ετών. Αυτοί οι δείκτες δεν είναι διαγνωστικοί από μόνοι τους, αλλά η παρουσία πολλαπλών βασικών δεικτών αυξάνει την πιθανότητα διάγνωσης ΧΑΠ. Απαιτείται σπιρομέτρηση για τη διάγνωση της ΧΑΠ.
Δύσπνοια δηλαδή:	προοδευτική με την πάροδο του χρόνου. Χαρακτηριστικά χειρότερο με την άσκηση. Επίμονος.
χρόνιος βήχας:	Μπορεί να είναι διαλείπουσα και μπορεί να είναι μη παραγωγική. Επαναλαμβανόμενος συριγμός.
Χρόνια παραγωγή πτυέλων:	Με οποιοδήποτε σχέδιο.
Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος
Ιστορικό παραγόντων κινδύνου:	Παράγοντες ξενιστή (όπως γενετικοί παράγοντες, συγγενείς/αναπτυξιακές ανωμαλίες κ.λπ.). Καπνός τσιγάρου. Καπνός από καύσιμα οικιακής μαγειρικής και θέρμανσης. Επαγγελματικές σκόνες, ατμοί, αναθυμιάσεις, αέρια και άλλες χημικές ουσίες.
Οικογενειακό ιστορικό ΧΑΠ ή/και παιδικοί παράγοντες:	Για παράδειγμα, χαμηλού βάρους γέννησης, παιδικές αναπνευστικές λοιμώξεις.

ΣυμπτώματαΗ χρόνια και προοδευτική δύσπνοια είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της ΧΑΠ. Δύσπνοια. Η δύσπνοια είναι μια από τις κύριες αιτίες αναπηρίας και άγχους στη ΧΑΠ. Οι όροι που χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τη δύσπνοια διαφέρουν ανάλογα με το άτομο και την κουλτούρα. Βήχας. Ο χρόνιος βήχας είναι συχνά το πρώτο σύμπτωμα της ΧΑΠ και συχνά υποτιμάται από τον ασθενή ως συνέπεια ή/και περιβαλλοντική έκθεση στο κάπνισμα. Απομόνωση πτυέλων. Η τακτική παραγωγή πτυέλων > 3 μήνες 2 συνεχόμενα χρόνια είναι ο κλασικός ορισμός της χρόνιας βρογχίτιδας. Ένας αυθαίρετος ορισμός που δεν αντικατοπτρίζει το πλήρες φάσμα των πτυέλων έχει αναφερθεί στη ΧΑΠ. Οι ασθενείς που παράγουν μεγάλους όγκους πτυέλων μπορεί να έχουν κρυφή βρογχεκτασία. Κουδούνισμα και καταπίεση στο στήθος. Ο συριγμός και το σφίξιμο στο στήθος μπορεί να διαφέρουν από μέρα σε μέρα και μέσα σε μία ημέρα. Πρόσθετα σημεία σε σοβαρή ασθένεια. Η κόπωση, η απώλεια βάρους και η ανορεξία είναι κοινά σε ασθενείς με πιο σοβαρή ΧΑΠ. Ιστορικό ασθένειας Ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό οποιουδήποτε ασθενούς που έχει ή υπάρχει υποψία ότι έχει ΧΑΠ θα πρέπει να περιλαμβάνει: Έκθεση σε παράγοντες κινδύνου όπως το κάπνισμα και περιβαλλοντική ή επαγγελματική έκθεση. ιατρικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένου του άσθματος, των αλλεργιών, της ιγμορίτιδας ή των ρινικών πολύποδων. λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού στην παιδική ηλικία. άλλες χρόνιες αναπνευστικές και μη αναπνευστικές παθήσεις. Οικογενειακό ιστορικό ΧΑΠ ή άλλης χρόνιας αναπνευστικής νόσου. Μοτίβο ανάπτυξης συμπτωμάτων: ηλικία έναρξης, μοτίβο συμπτωμάτων, συχνότερα ή παρατεταμένα «χειμωνιάτικα κρυολογήματα» και κοινωνική στέρηση. Ιστορικό παροξύνσεων ή προηγούμενων νοσηλειών για αναπνευστική νόσο. Παρουσία συνοδών νοσημάτων, όπως καρδιοπάθειες, οστεοπόρωση, μυοσκελετικό σύστημα, καθώς και κακοήθη νεοπλάσματα. Ο αντίκτυπος της νόσου στη ζωή του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένου του περιορισμού της δραστηριότητας, της απώλειας εργασίας και των οικονομικών συνεπειών και των συναισθημάτων κατάθλιψης ή άγχους. Κοινωνική και οικογενειακή υποστήριξη του ασθενούς. Ευκαιρίες μείωσης των παραγόντων κινδύνου, ιδιαίτερα του καπνίσματος. Σωματική εξέταση Αν και σημαντική για την αξιολόγηση της συνολικής υγείας, η φυσική εξέταση σπάνια βοηθά στη διάγνωση της ΧΑΠ. Τα φυσικά σημάδια περιορισμού της ροής αέρα/υπεραερισμού συνήθως δεν είναι ανιχνεύσιμα έως ότου εμφανιστεί σημαντική εξασθενημένη πνευμονική λειτουργία. Σπιρομέτρηση Η σπιρομέτρηση είναι η πιο αναπαραγώγιμη και αντικειμενική μέτρηση του περιορισμού της ροής αέρα. Αυτή είναι μια μη επεμβατική και οικονομικά προσιτή εξέταση. Η καλής ποιότητας σπιρομέτρηση είναι δυνατή σε οποιοδήποτε ιατρικό ίδρυμα. όλοι οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας που φροντίζουν άτομα με ΧΑΠ θα πρέπει να έχουν πρόσβαση στη σπιρομέτρηση. Μετά από βρογχοδιασταλτικό, σταθερή αναλογία FEV1/FVC<0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, >20 πακέτα ετών ή επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του θώρακα), η αξιόπιστη διάγνωση ΧΑΠ είναι σχετικά υψηλή και θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η σπιρομέτρηση. Οι οδηγίες GOLD ενθαρρύνουν τη διεξαγωγή της σπιρομέτρησης σε ασθενείς με συμπτώματα ή/και παράγοντες κινδύνου, αλλά όχι τον έλεγχο ρουτίνας της σπιρομέτρησης σε ασυμπτωματικά άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου ΧΑΠ. ΒαθμόςΟι στόχοι της αξιολόγησης της ΧΑΠ για την επιλογή θεραπείας είναι: 1) να προσδιοριστεί ο βαθμός περιορισμού της ροής αέρα. 2) να προσδιορίσει τον αντίκτυπό του στον ασθενή και την κατάσταση της υγείας του. 3) τον προσδιορισμό του κινδύνου μελλοντικών συμβάντων (για παράδειγμα, παροξύνσεις, νοσηλεία ή θάνατος). Για την επίτευξη αυτών των στόχων, οι ακόλουθες πτυχές της νόσου θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ξεχωριστά στην αξιολόγηση της ΧΑΠ: Παρουσία και σοβαρότητα ανωμαλιών στη σπιρομέτρηση Τρέχουσα κατάσταση και σοβαρότητα συμπτωμάτων Ιστορικά/μελλοντικοί κίνδυνοι παροξύνσεων Παρουσία συννοσηροτήτων Ταξινόμηση της σοβαρότητας του περιορισμού της ροής αέρα Η σπιρομέτρηση πρέπει να πραγματοποιηθεί μετά από επαρκή δόση τουλάχιστον ενός εισπνεόμενου βρογχοδιασταλτικού βραχείας δράσης για την ελαχιστοποίηση της μεταβλητότητας. Ο ρόλος της σπιρομέτρησης στη διάγνωση, την αξιολόγηση και την παρακολούθηση της ΧΑΠ συνοψίζεται στον Πίνακα 2. ΔιαγνωστικάΑξιολόγηση της σοβαρότητας της απόφραξης της ροής αέρα (για πρόγνωση) Παρακολούθηση Θεραπευτικές αποφάσεις Φαρμακολογικές σε μεμονωμένες περιπτώσεις (αντιφάσεις μεταξύ σπιρομέτρησης και επιπέδου συμπτωμάτων Εξετάστε εναλλακτική διάγνωση όταν τα συμπτώματα είναι δυσανάλογα με το επίπεδο απόφραξης ροής αέρα Μη φαρμακολογικές (δηλαδή επεμβατικές διαδικασίες) Προσδιορισμός της συχνότητας της παρακμής πίνακας 2. Ο ρόλος της σπιρομέτρησης Πίνακας 2.Ο ρόλος της σπιρομέτρησης

Διάγνωση Εκτίμηση της σοβαρότητας της απόφραξης της ροής του αέρα (για πρόγνωση) αξιολόγηση παρακολούθησης Θεραπευτικός Φαρμακολογικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις (π.χ. ασυμφωνία μεταξύ της σπιρομέτρησης και του επιπέδου των συμπτωμάτων). Εξετάστε εναλλακτικές διαγνώσεις όταν τα συμπτώματα είναι δυσανάλογα με τον βαθμό ροής του αέρα Μη φαρμακολογικές (π.χ. επεμβατικές διαδικασίες). Αναγνώριση ταχείας

Εκτίμηση συμπτωμάτων Η ΧΑΠ θεωρούνταν παλαιότερα μια ασθένεια που χαρακτηριζόταν σε μεγάλο βαθμό από δύσπνοια. Απλά ερωτηματολόγια δύσπνοιας όπως το ερωτηματολόγιο του Modified British Medical Research Council (mMRC) θεωρούνται επαρκή για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων. Ωστόσο, οι ασθενείς με ΧΑΠ ανέχονται καλά τη δύσπνοια. Για το λόγο αυτό, συνιστάται μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση των συμπτωμάτων. Τα πιο ολοκληρωμένα ερωτηματολόγια υγείας για συγκεκριμένες ασθένειες περιλαμβάνουν το Χρόνιο Αναπνευστικό Ερωτηματολόγιο (CRQ)53 και το St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Υπάρχουν 2 πολύ δύσκολο να χρησιμοποιηθούν στην κλινική πράξη, αλλά με λιγότερους δείκτες, για παράδειγμα, είναι κατάλληλο το τεστ αξιολόγησης ΧΑΠ (CATTM). Επιλογή ορίων βαθμολογίας SGRQ< 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. Εκτίμηση συνοδών χρόνιων νοσημάτων (συννοσηρότητα) Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν συχνά σημαντικές χρόνιες συννοσηρότητες ενώ η ΧΑΠ είναι σημαντικό συστατικό μιας πολυνοσηρικής παθολογίας, ειδικά στους ηλικιωμένους. Η Αναθεωρημένη Αθροιστική Βαθμολογία ΧΑΠ 2011 ABCD GOLD ήταν ένα μεγάλο βήμα μπροστά από το απλό σύστημα βαθμολόγησης για τη σπιρομέτρηση έναντι των ευάλωτων εκθέσεων GOLD, επειδή περιλάμβανε μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ασθενών και τόνισε τη σημασία της πρόληψης παροξύνσεων στη διαχείριση της ΧΑΠ. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί. Η βαθμολογία ABCD "δουλεύει" καλύτερα από τη βαθμολογία της σπιρομέτρησης για την πρόβλεψη της θνησιμότητας ή άλλων σημαντικών αποτελεσμάτων για την υγεία. Επιπλέον, τα αποτελέσματα της ομάδας «D» άλλαξαν σε δύο παραμέτρους: πνευμονική λειτουργία και/ή ιστορικό παροξύνσεων, το οποίο ήταν αινιγματικό. Για την αντιμετώπιση αυτών των ζητημάτων, η Έκθεση GOLD 2017 παρέχει μια βελτίωση της βαθμολογίας ABCD που διαχωρίζει τη βαθμολογία της σπιρομέτρησης σε ομάδες "ABCD". Σύμφωνα με ορισμένες θεραπευτικές συστάσεις, ειδικά τις φαρμακολογικές θεραπείες, οι ομάδες ABCD προέρχονται αποκλειστικά από τα συμπτώματα του ασθενούς και το ιστορικό της έξαρσής τους. Ωστόσο, η σπιρομέτρηση, σε συνδυασμό με τα συμπτώματα του ασθενούς και το ιστορικό παροξύνσεων, παραμένει ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση, την πρόγνωση και την εξέταση άλλων σημαντικών θεραπευτικών προσεγγίσεων, ιδιαίτερα της μη φαρμακευτικής θεραπείας. Αυτή η νέα προσέγγιση αξιολόγησης φαίνεται στο Σχήμα 2.
Ρύζι. 2.Εργαλείο αξιολόγησης οργάνων ABCD Σχήμα 2.Το εκλεπτυσμένο εργαλείο αξιολόγησης ABCD Η αξιολόγηση υπογράμμισε ότι οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε σπιρομέτρηση για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας του περιορισμού της ροής του αέρα (δηλ. βαθμού σπιρομέτρησης). Θα πρέπει επίσης να αξιολογηθούν είτε για δύσπνοια χρησιμοποιώντας το ερωτηματολόγιο mMRC είτε για συμπτώματα χρησιμοποιώντας το CATTM. Τέλος, θα πρέπει να καταγράφεται το ιστορικό των παροξύνσεων (συμπεριλαμβανομένων των προηγούμενων νοσηλειών). Ο αριθμός παρέχει πληροφορίες για τη σοβαρότητα του περιορισμού της ροής αέρα (σπιρομετρικοί βαθμοί 1 έως 4), ενώ το γράμμα (ομάδες Α έως Δ) παρέχει πληροφορίες για την επιβάρυνση του συμπτώματος και τον κίνδυνο έξαρσής του. Ο FEV1 είναι μια πολύ σημαντική παράμετρος σε επίπεδο πληθυσμού για την πρόβλεψη σημαντικών κλινικών αποτελεσμάτων όπως η θνησιμότητα και η νοσηλεία ή η μετάβαση σε μη φαρμακολογικές θεραπείες όπως η εκτομή ή η μεταμόσχευση πνεύμονα. Ωστόσο, σε επίπεδο μεμονωμένου ασθενούς, το FEV1 χάνει την ακρίβεια και επομένως δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί μεμονωμένα για τον καθορισμό όλων των θεραπευτικών επιλογών. Επιπλέον, σε ορισμένες περιπτώσεις, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια νοσηλείας ή επείγουσας επίσκεψης σε πολυκλινική ή έκτακτο δωμάτιο, για τον προσδιορισμό της κατάστασης των ασθενών με βάση τα συμπτώματα και το ιστορικό παροξύνσεων, δεν εξαρτάται από την αξία της σπιρομέτρησης, επιτρέπει στους γιατρούς να αναπτύξουν ένα σχέδιο θεραπείας που βασίζεται στο αναθεωρημένο σχήμα ABCD. Αυτή η προσέγγιση αναγνωρίζει τους περιορισμούς του FEV1 στις αποφάσεις θεραπείας για τη διαχείριση μεμονωμένων ασθενών και τονίζει τη σημασία των συμπτωμάτων του ασθενούς και τον κίνδυνο παροξύνσεων στις κατευθυντήριες θεραπείες στη ΧΑΠ. Η διάκριση του περιορισμού ροής αέρα από τις κλινικές παραμέτρους το καθιστά σαφέστερο, το οποίο αξιολογείται και ταξινομείται. Αυτό θα διευκολύνει πιο ακριβείς συστάσεις θεραπείας με βάση τις παραμέτρους που βασίζονται στα συμπτώματα του ασθενούς ανά πάσα στιγμή. Παράδειγμα. Εξετάστε δύο ασθενείς - ασθενείς με FEV1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии.. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия

Βασικά σημεία Η διακοπή του καπνίσματος είναι το κλειδί. Η φαρμακοθεραπεία και η νικοτίνη αυξάνουν τη διάρκεια της αντικατάστασης της αποχής από το κάπνισμα . Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της χρήσης ηλεκτρονικών τσιγάρων ως βοήθημα για τη διακοπή του καπνίσματος είναι αβέβαιη. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μειώσει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της ΧΑΠ, να μειώσει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των παροξύνσεων και να βελτιώσει την υγεία και την ανοχή στην άσκηση. Κάθε θεραπευτικό σχήμα πρέπει να εξατομικεύεται και να καθοδηγείται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, τον κίνδυνο παροξύνσεων, τις παρενέργειες, τις συννοσηρότητες, τη διαθεσιμότητα και το κόστος του φαρμάκου και την ανταπόκριση του ασθενούς, την προτίμηση και την ικανότητα χρήσης διαφορετικών συσκευών χορήγησης φαρμάκου. Η τεχνική της συσκευής εισπνοής θα πρέπει να αξιολογείται τακτικά. Ο εμβολιασμός κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου μειώνει τη συχνότητα των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Η πνευμονική αποκατάσταση βελτιώνει τα συμπτώματα, την ποιότητα ζωής, τη σωματική και συναισθηματική συμμετοχή στις καθημερινές δραστηριότητες. Σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια υποξαιμία, η μακροχρόνια θεραπεία με οξυγόνο βελτιώνει την επιβίωση. Σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ και ήπιο αποκορεσμό κατά την ηρεμία ή την άσκηση, η μακροχρόνια θεραπεία με οξυγόνο δεν θα πρέπει να χορηγείται τακτικά, ωστόσο, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μεμονωμένοι παράγοντες του ασθενούς. Σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια υπερκαπνία και ιστορικό νοσηλείας για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, ο παρατεταμένος μη επεμβατικός αερισμός μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα και να αποτρέψει την επανεισδοχή. Σε ορισμένους ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα ανθεκτικό στη βελτιστοποιημένη ιατρική περίθαλψη, η χειρουργική και βρογχοσκοπική επεμβατική θεραπεία μπορεί να είναι ευεργετική. Οι παρηγορητικές προσεγγίσεις είναι αποτελεσματικές στον έλεγχο των συμπτωμάτων σε προχωρημένη ΧΑΠ.

Πρόληψη και Θεραπεία Συντήρησης

βασικά σημεία Η διακοπή του καπνίσματος είναι το κλειδί. Η φαρμακοθεραπεία και η υποκατάσταση νικοτίνης αυξάνουν τη μακροχρόνια αποχή από το κάπνισμα Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των ηλεκτρονικών τσιγάρων ως βοήθημα για τη διακοπή του καπνίσματος είναι αβέβαιη. Η φαρμακολογική θεραπεία μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα της ΧΑΠ, να μειώσει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των παροξύνσεων και να βελτιώσει την κατάσταση της υγείας και την άσκηση Κάθε φαρμακολογικό θεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να εξατομικεύεται και να καθοδηγείται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, τον κίνδυνο παροξύνσεων, τις παρενέργειες, τις συννοσηρότητες, τη διαθεσιμότητα και το κόστος του φαρμάκου και την ανταπόκριση, την προτίμηση και την ικανότητα του ασθενούς να χρησιμοποιεί διάφορα φάρμακα Η τεχνική της συσκευής εισπνοής πρέπει να αξιολογηθεί Οι εμβολιασμοί κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης της κατώτερης αναπνευστικής οδού Η πνευμονική αποκατάσταση βελτιώνει τα συμπτώματα, την ποιότητα ζωής και τη σωματική και συναισθηματική συμμετοχή στην καθημερινή ζωή Σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια υποξαιμία ηρεμίας, η μακροχρόνια θεραπεία με οξυγόνο βελτιώνεται Σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ και μέτριο αποκορεσμό που προκαλείται από την ηρεμία ή την άσκηση, η μακροχρόνια θεραπεία με οξυγόνο δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται συστηματικά, ωστόσο, οι μεμονωμένοι παράγοντες του ασθενούς θα πρέπει να Σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια υπερκαπνία και ιστορικό νοσηλείας για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, ο μακροχρόνιος μη επεμβατικός αερισμός μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα και να αποτρέψει την εκ νέου νοσηλεία. Σε επιλεγμένους ασθενείς με προχωρημένο εμφύσημα ανθεκτικό στη βελτιστοποιημένη ιατρική περίθαλψη, χειρουργικές ή βρογχοσκοπικές επεμβατικές θεραπείες μπορεί να

Οι παρηγορητικές προσεγγίσεις είναι αποτελεσματικές στον έλεγχο των συμπτωμάτων σε προχωρημένη ΧΑΠ. Διακοπή του καπνίσματος Η διακοπή του καπνίσματος επηρεάζει τη φυσική ιστορία της ΧΑΠ. Εάν αφιερωθούν αποτελεσματικοί πόροι και χρόνος για τη διακοπή του καπνίσματος, μπορούν να επιτευχθούν μακροπρόθεσμα ποσοστά επιτυχίας έως και 25%. Προϊόντα υποκατάστασης νικοτίνης. Η θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης αυξάνει τη μακροχρόνια αποχή από το κάπνισμα και είναι πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο. Τα ηλεκτρονικά τσιγάρα χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο ως μορφή θεραπείας υποκατάστασης νικοτίνης, αν και η αποτελεσματικότητά τους παραμένει αμφιλεγόμενη. Φαρμακευτικά προϊόντα. Η βαρενικλίνη, η βουπροπιόνη και η νορτριπτυλίνη αυξάνουν τα μακροχρόνια άτομα που το κόβουν, αλλά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως μέρος ενός προγράμματος παρέμβασης και όχι ως μοναδική παρέμβαση. Προγράμματα διακοπής του καπνίσματος. Το Πρόγραμμα Διακοπής Πέντε Βημάτων χρησιμεύει ως πλαίσιο για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για να βοηθήσουν τους ασθενείς να σταματήσουν το κάπνισμα. Η συμβουλευτική που παρέχεται από επαγγελματίες υγείας αυξάνει σημαντικά την αυτοκίνητη διακοπή του καπνίσματος. Ο συνδυασμός φαρμακοθεραπείας και υποστήριξης συμπεριφοράς βελτιώνει τα ποσοστά διακοπής του καπνίσματος. Ανοσοποιήσεις Εμβόλια κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου Ο εμβολιασμός κατά της γρίπης μειώνει τις σοβαρές ασθένειες, τον θάνατο, τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου και τον συνολικό αριθμό των παροξύνσεων. Συνιστώνται εμβόλια που περιέχουν νεκρούς ή ζωντανούς αδρανοποιημένους ιούς, καθώς είναι πιο αποτελεσματικά σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΧΑΠ. Ο εμβολιασμός κατά του πνευμονιόκοκκου με PCV13 και PPSV23 συνιστάται για όλους τους ασθενείς ηλικίας ≥ 65 ετών (βλ. Πίνακα Γ2 στο Συμπληρωματικό Παράρτημα). Φαρμακευτική θεραπεία σταθερής ΧΑΠ Επισκόπηση φαρμάκων Η φαρμακολογική θεραπεία για ΧΑΠ μειώνει τα συμπτώματα, τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των παροξύνσεων και βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση και την κατάσταση της υγείας. Τα υπάρχοντα φάρμακα δεν αναστρέφουν τη μακροχρόνια μείωση της πνευμονικής λειτουργίας. Οι κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ΧΑΠ παρουσιάζονται στον Πίνακα Γ3 του Συμπληρωματικού Παραρτήματος. Η επιλογή σε κάθε κατηγορία εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα και το κόστος των φαρμάκων και η ευνοϊκή κλινική ανταπόκριση είναι ισορροπημένη σε σχέση με τις παρενέργειες. Κάθε θεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να εξατομικεύεται καθώς η σχέση μεταξύ της σοβαρότητας των συμπτωμάτων, του βαθμού απόφραξης και της σοβαρότητας των παροξύνσεων ποικίλλει μεταξύ των ασθενών. Βρογχοδιασταλτικά Τα βρογχοδιασταλτικά αυξάνουν το FEV1, μειώνουν το δυναμικό υπερφούσκωμα σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια της άσκησης και βελτιώνουν τη σωματική απόδοση. Τα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα χορηγούνται συνήθως σε τακτική βάση για την πρόληψη ή τη μείωση των συμπτωμάτων. Η τοξικότητα εξαρτάται από τη δόση. β2-αγωνιστές. Βήτα2-αδρενεργικοί αγωνιστές, συμπεριλαμβανομένων βραχείας δράσης βήτα-αγωνιστές βραχείας δράσης (SABA) και βήτα-αγωνιστές μακράς δράσης (LABA) Παράγοντες δραστηριότητας που χαλαρώνουν τους λείους μυς των αεραγωγών, την ανάπαυση και την εμφάνιση καρδιακών αρρυθμιών σε ευαίσθητους ασθενείς. Υπερβολικός σωματικός τρόμος εμφανίζεται σε ορισμένους ασθενείς που λαμβάνουν υψηλότερες δόσεις β2-αδρενεργικών αγωνιστών. Αντιμουσκαρινικά φάρμακα. Το Ιπρατρόπιο, ένας μουσκαρινικός ανταγωνιστής βραχείας δράσης, παρέχει τα οφέλη ενός βήτα2-αγωνιστή βραχύτερης δράσης σε σχέση με τη λειτουργία των πνευμόνων, την υγεία και την ανάγκη για από του στόματος στεροειδή.Ο μουσκαρινικός ανταγωνιστής μακράς δράσης (LAMA) βελτιώνει τα συμπτώματα και τη θεραπεία της κατάστασης υγείας, αυξάνει την αποτελεσματικότητα της πνευμονικής αποκατάστασης και μειώνει τον αριθμό των παροξύνσεων και των σχετικών νοσηλειών. Οι κλινικές δοκιμές έχουν δείξει μεγαλύτερη επίδραση στη θεραπεία των ποσοστών παροξύνσεων για LAMA (τιοτρόπιο) έναντι θεραπείας LABA. Μια απροσδόκητη μικρή αύξηση στα καρδιαγγειακά συμβάματα έχει αναφερθεί σε ασθενείς με ΧΑΠ που λαμβάνουν τακτικά βρωμιούχο ιπρατρόπιο. Μια μεγάλη μελέτη δεν ανέφερε διαφορά στη θνησιμότητα, την καρδιαγγειακή νόσο ή τις παροξύνσεις κατά τη χρήση του τιοτρόπιου ως συσκευή εισπνοής ξηρής σκόνης σε σύγκριση με τη συσκευή εισπνοής Respimat®. Μεθυλξανθίνες. Η θεοφυλλίνη είναι ένα ήπιο βρογχοδιασταλτικό στη σταθερή ΧΑΠ και βελτιώνει το FEV1 και τη δύσπνοια όταν προστίθεται στη σαλμετερόλη. Υπάρχουν περιορισμένα και αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με την επίδραση χαμηλών δόσεων θεοφυλλίνης στα ποσοστά παροξύνσεων. Η τοξικότητα είναι δοσοεξαρτώμενη, γεγονός που αποτελεί πρόβλημα, καθώς οι περισσότερες επιδράσεις εμφανίζονται σε τοξικές δόσεις. Συνδυαστική θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά Ο συνδυασμός φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς και διάρκεια δράσης μπορεί να αυξήσει τον βαθμό της βρογχοδιασταλτικής δραστηριότητας με χαμηλότερο κίνδυνο παρενεργειών σε σύγκριση με την αύξηση της δόσης ενός μόνο βρογχοδιασταλτικού (Πίνακας 3). Υπάρχουν πολλοί συνδυασμοί LABA και LAMA σε μία συσκευή εισπνοής (Πίνακας S3). Αυτοί οι συνδυασμοί βελτιώνουν τη λειτουργία των πνευμόνων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο και έχουν μεγαλύτερη επίδραση στα αναφερόμενα αποτελέσματα των ασθενών σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία. Το LABA/LAMA βελτιώνει τα συμπτώματα και την κατάσταση της υγείας σε ασθενείς με ΧΑΠ, είναι πιο αποτελεσματικό από τα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης μόνο για την πρόληψη των παροξύνσεων και μειώνει τις παροξύνσεις σε μεγαλύτερο βαθμό από τον συνδυασμό ICS LABA. Πίνακας 3Βρογχοδιασταλτικά για σταθερή ΧΑΠ

Τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά στη ΧΑΠ είναι κεντρικά για τη συμπτωματική αντιμετώπιση και συνήθως χορηγούνται σε τακτική βάση για την πρόληψη ή τη μείωση των συμπτωμάτων (απόδειξη Α). Η τακτική χρήση SABA ή SAMA και όπως απαιτείται βελτιώνει το FEV1 και τα συμπτώματα (Απόδειξη Α). Ο συνδυασμός SABA και SAMA είναι ανώτερος από το φάρμακο μόνο στη βελτίωση του FEV1 και των συμπτωμάτων (Απόδειξη Α). Τα LABA και τα LAMA βελτιώνουν σημαντικά τη λειτουργία των πνευμόνων, την δύσπνοια, την κατάσταση της υγείας και μειώνουν τα ποσοστά παροξύνσεων (Απόδειξη Α). Τα LAMA έχουν μεγαλύτερη επίδραση στη μείωση των παροξύνσεων σε σύγκριση με τα LABA (Απόδειξη Α) και μειωμένες νοσηλείες (Στοιχεία Β). Η συνδυασμένη θεραπεία με LABA και LAMA αυξάνει το FEV1 και μειώνει τα συμπτώματα σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία (απόδειξη Α). Η συνδυασμένη θεραπεία με LABA και LAMA μειώνει τον αριθμό των παροξύνσεων σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία (απόδειξη B) ή το ICS/LABA (Απόδειξη Β). Το Tiotropium βελτιώνει την αποτελεσματικότητα της πνευμονικής αποκατάστασης στη βελτίωση της φυσικής απόδοσης (Απόδειξη Β). Η θεοφυλλίνη έχει μικρή επίδραση ως βρογχοδιασταλτικό στη σταθερή ΧΑΠ (Στοιχεία Α), η οποία σχετίζεται με μέτριες συμπτωματικές επιδράσεις (Στοιχεία Β).

Πίνακας 3.Βρογχοδιασταλτικά σε σταθερή ΧΑΠ

Τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά στη ΧΑΠ είναι κεντρικά για τη διαχείριση των συμπτωμάτων και χορηγούνται συνήθως σε τακτική βάση για την πρόληψη ή τη μείωση των συμπτωμάτων (Απόδειξη Α). Η τακτική και όπως απαιτείται χρήση του SABA ή του SAMA βελτιώνει το FEV1 και τα συμπτώματα (Απόδειξη Α). Οι συνδυασμοί SABA και SAMA είναι ανώτεροι σε σύγκριση με οποιοδήποτε φάρμακο μόνο στη βελτίωση του FEV1 και των συμπτωμάτων (Απόδειξη Α). Τα LABA και LAMA βελτιώνουν σημαντικά την πνευμονική λειτουργία, τη δύσπνοια, την κατάσταση της υγείας και μειώνουν τα ποσοστά παροξύνσεων (Απόδειξη Α). Τα LAMA έχουν μεγαλύτερη επίδραση στη μείωση των παροξύνσεων σε σύγκριση με τα LABA (Απόδειξη Α)και μείωση των νοσηλειών (Αποδεικτικό Β). Ο συνδυασμός θεραπείας με LABA και LAMA αυξάνει τον FEV 1 και μειώνει τα συμπτώματα σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία (Απόδειξη Α). Η συνδυασμένη θεραπεία με LABA και LAMA μειώνει τις παροξύνσεις σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία (Αποδεικτικό Β)ή ICS/LABA (Αποδεικτικό Β). Το Tiotropium βελτιώνει την αποτελεσματικότητα της πνευμονικής αποκατάστασης στην αύξηση της απόδοσης στην άσκηση (Αποδεικτικό Β). Η θεοφυλλίνη ασκεί μικρή βρογχοδιασταλτική δράση στη σταθερή ΧΑΠ (απόδειξη Α) που σχετίζεται με μέτρια συμπτωματικά οφέλη (Αποδεικτικό Β).

Αντιφλεγμονώδεις παράγοντες Οι παροξύνσεις είναι τα κύρια κλινικά σχετικά καταληκτικά σημεία που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (Πίνακας 4). Πίνακας 4Αντιφλεγμονώδης θεραπεία σε σταθερή ΧΑΠ

Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Το ICS σε συνδυασμό με το LABA είναι πιο αποτελεσματικό από τα μεμονωμένα συστατικά στη βελτίωση της λειτουργίας και της υγείας των πνευμόνων και στη μείωση των παροξύνσεων σε ασθενείς με παροξύνσεις μέτριας έως πολύ σοβαρής ΧΑΠ (απόδειξη Α). Η τακτική θεραπεία με ICS αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας, ειδικά σε άτομα με σοβαρή νόσο (Απόδειξη Α). Η θεραπεία με τριπλή εισπνοή με ICS/LAMA/LABA βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων, τα συμπτώματα και την κατάσταση της υγείας (Απόδειξη Α) και μειώνει τον αριθμό των παροξύνσεων (Απόδειξη Β) σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία ICS/LABA ή LAMA. Από του στόματος γλυκοκορτικοειδή Η μακροχρόνια χρήση από του στόματος γλυκοκορτικοειδών έχει πολλές παρενέργειες (απόδειξη Α) και καμία ένδειξη οφέλους (απόδειξη C). Αναστολείς PDE4 Σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, σοβαρή και πολύ σοβαρή ΧΑΠ και παροξύνσεις: o Ο αναστολέας PDE4 βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων και μειώνει τις μέτριες έως σοβαρές παροξύνσεις (Απόδειξη Α). o Ο αναστολέας PDE4 βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων και μειώνει τις παροξύνσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν σταθερή δόση του συνδυασμού LABA/ICS (Απόδειξη Β). Αντιβιοτικά Η μακροχρόνια θεραπεία με αζιθρομυκίνη και ερυθρομυκίνη μειώνει τις παροξύνσεις εντός ενός έτους (Απόδειξη Α). Η θεραπεία με αζιθρομυκίνη σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση βακτηριακής αντίστασης (απόδειξη Α) και απώλεια ακοής (απόδειξη Β). Βλεννολυτικά/αντιοξειδωτικά Η τακτική χρήση ACETYLCYSTEINE και carbocysteine ​​μειώνει τον κίνδυνο παροξύνσεων σε ορισμένους πληθυσμούς (Απόδειξη Β). Άλλα αντιφλεγμονώδη φάρμακα Η σιμβαστατίνη δεν αποτρέπει τις παροξύνσεις σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​αυξημένο κίνδυνο παρόξυνσης και χωρίς ενδείξεις για θεραπεία με στατίνες (Απόδειξη Α). Ωστόσο, μελέτες παρατήρησης υποδεικνύουν ότι οι στατίνες μπορεί να έχουν ευεργετική επίδραση σε ορισμένα αποτελέσματα σε ασθενείς με ΧΑΠ που τις λαμβάνουν για καρδιαγγειακά και μεταβολικά σημεία (απόδειξη C). Οι τροποποιητές λευκοτριενίου δεν έχουν δοκιμαστεί επαρκώς σε ασθενείς με ΧΑΠ.

Πίνακας 4.Αντιφλεγμονώδης θεραπεία σε σταθερή ΧΑΠ

Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή

Ένα ICS σε συνδυασμό με ένα LABA είναι πιο αποτελεσματικό από τα μεμονωμένα συστατικά στη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και της κατάστασης της υγείας και στη μείωση των παροξύνσεων σε ασθενείς με παροξύνσεις και μέτρια έως πολύ σοβαρή ΧΑΠ ( Στοιχεία Α). Η τακτική θεραπεία με ICS αυξάνει τον κίνδυνο πνευμονίας ειδικά σε άτομα με σοβαρή νόσο ( Στοιχεία Α). Η θεραπεία με τριπλή εισπνοή ICS/LAMA/LABA βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων, τα συμπτώματα και την κατάσταση της υγείας ( Στοιχεία Α) και μειώνει τις παροξύνσεις ( Στοιχεία Β) σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία ICS/LABA ή LAMA.

από του στόματος γλυκοκορτικοειδή

Η μακροχρόνια χρήση από του στόματος γλυκοκορτικοειδών έχει πολλές παρενέργειες ( Στοιχεία Α) χωρίς στοιχεία οφελών ( Στοιχεία Γ).

Αναστολείς PDE4

Σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, σοβαρή έως πολύ σοβαρή ΧΑΠ και ιστορικό παροξύνσεων: Ένας αναστολέας PDE4 βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων και μειώνει τις μέτριες και σοβαρές παροξύνσεις ( Στοιχεία Α). Ένας αναστολέας PDE4 βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων και μειώνει τις παροξύνσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν συνδυασμούς LABA/ICS σταθερής δόσης ( Στοιχεία Β).

Αντιβιοτικά

Η μακροχρόνια θεραπεία με αζιθρομυκίνη και ερυθρομυκίνη μειώνει τις παροξύνσεις σε διάστημα ενός έτους ( Στοιχεία Α). Η θεραπεία με αζιθρομυκίνη σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση βακτηριακής αντίστασης ( Στοιχεία Α) και δοκιμασία ακοής ( Στοιχεία Β).

Βλεννολυτικά/αντιοξειδωτικά

Η τακτική χρήση NAC και καρβοκυστεΐνης μειώνει τον κίνδυνο παροξύνσεων σε επιλεγμένους πληθυσμούς ( Στοιχεία Β).

Άλλοι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες

Η σιμβαστατίνη δεν προλαμβάνει τις παροξύνσεις σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​αυξημένο κίνδυνο παροξύνσεων και χωρίς ενδείξεις για θεραπεία με στατίνες ( Στοιχεία Α). Ωστόσο, μελέτες παρατήρησης υποδηλώνουν ότι οι στατίνες μπορεί να έχουν θετικά αποτελέσματα σε ορισμένα αποτελέσματα σε ασθενείς με ΧΑΠ που τις λαμβάνουν για καρδιαγγειακές και μεταβολικές ενδείξεις ( Στοιχεία Γ). Οι τροποποιητές λευκοτριενίου δεν έχουν δοκιμαστεί επαρκώς σε ασθενείς με ΧΑΠ.

Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ICS σε συνδυασμό με LABA είναι πιο αποτελεσματικά από τα μεμονωμένα συστατικά στη βελτίωση της λειτουργίας και της υγείας των πνευμόνων και στη μείωση των παροξύνσεων σε ασθενείς με παροξύνσεις μέτριας έως πολύ σοβαρής ΧΑΠ (απόδειξη Α). Η τακτική θεραπεία με ICS αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας, ειδικά σε άτομα με σοβαρή νόσο (Απόδειξη Α). Η θεραπεία με τριπλή εισπνοή με ICS/LAMA/LABA βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων, τα συμπτώματα και την κατάσταση της υγείας (Απόδειξη Α) και μειώνει τον αριθμό των παροξύνσεων (Απόδειξη Β) σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία ICS/LABA ή LAMA. Από του στόματος γλυκοκορτικοειδή Η μακροχρόνια χρήση από του στόματος γλυκοκορτικοειδών έχει πολλές παρενέργειες (απόδειξη Α) και καμία ένδειξη οφέλους (απόδειξη C). Αναστολείς PDE4 Σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, σοβαρή και πολύ σοβαρή ΧΑΠ και παροξύνσεις: o Ο αναστολέας PDE4 βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων και μειώνει τις μέτριες έως σοβαρές παροξύνσεις (Απόδειξη Α). o Ο αναστολέας PDE4 βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων και μειώνει τις παροξύνσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν σταθερή δόση του συνδυασμού LABA/ICS (Απόδειξη Β). Αντιβιοτικά Η μακροχρόνια θεραπεία με αζιθρομυκίνη και ερυθρομυκίνη μειώνει τις παροξύνσεις εντός ενός έτους (Απόδειξη Α). Η θεραπεία με αζιθρομυκίνη σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση βακτηριακής αντίστασης (απόδειξη Α) και απώλεια ακοής (απόδειξη Β). Βλεννολυτικά/αντιοξειδωτικά Η τακτική χρήση ACETYLCYSTEINE και carbocysteine ​​μειώνει τον κίνδυνο παροξύνσεων σε ορισμένους πληθυσμούς (Στοιχεία B). Άλλα αντιφλεγμονώδη φάρμακα Η σιμβαστατίνη δεν προλαμβάνει τις παροξύνσεις σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​αυξημένο κίνδυνο παρόξυνσης και χωρίς ενδείξεις για θεραπεία με στατίνες (Απόδειξη Α). Ωστόσο, μελέτες παρατήρησης υποδεικνύουν ότι οι στατίνες μπορεί να έχουν ευεργετική επίδραση σε ορισμένα αποτελέσματα σε ασθενείς με ΧΑΠ που τις λαμβάνουν για καρδιαγγειακά και μεταβολικά σημεία (απόδειξη C). Οι τροποποιητές λευκοτριενίου δεν έχουν δοκιμαστεί επαρκώς σε ασθενείς με ΧΑΠ. Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή ΧΑΠ και παροξύνσεις, ένα εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές (ICS) σε συνδυασμό με LABA είναι πιο αποτελεσματικό από οποιοδήποτε συστατικό μόνο του στη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας, της κατάστασης της υγείας και στη μείωση των παροξύνσεων. Ωστόσο, η συνδυαστική θεραπεία δεν επηρέασε την επιβίωση. Η χρήση του ICS έχει ως αποτέλεσμα υψηλό επιπολασμό στοματικής καντιντίασης, βραχνάδας, μπλε δέρματος και πνευμονίας. Οι ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για πνευμονία περιλαμβάνουν εκείνους που καπνίζουν επί του παρόντος, είναι >55 ετών, έχουν ιστορικό προηγούμενων παροξύνσεων ή έχουν πνευμονία, Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ)<25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения.Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. Αποκατάσταση, εκπαίδευση, αυτοδιοίκηση Πνευμονική αποκατάσταση Η πνευμονική αποκατάσταση είναι μια ολοκληρωμένη παρέμβαση που βασίζεται σε ενδελεχή ενδονοσοκομειακή εξέταση ακολουθούμενη από θεραπείες προσαρμοσμένες στον ασθενή (π. ασθενείς με ΧΑΠ). Τα οφέλη της πνευμονικής αποκατάστασης είναι σημαντικά (Πίνακας S5 στο Συμπληρωματικό Παράρτημα). Η πνευμονική αποκατάσταση μπορεί να μειώσει τις επανεισαγωγές και τη θνησιμότητα σε ασθενείς μετά από πρόσφατη έξαρση (≤ 4 εβδομάδες πριν από την εισαγωγή). Ωστόσο, η έναρξη της πνευμονικής αποκατάστασης πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την επιβίωση. Η πνευμονική αποκατάσταση είναι μια ολοκληρωμένη διαχείριση περιστατικών που περιλαμβάνει τη συμμετοχή μιας σειράς επαγγελματιών υγείας και χώρων, συμπεριλαμβανομένων των εσωτερικών και εξωτερικών ασθενών, ή/και στο σπίτι του ασθενούς. Εκπαίδευση, αυτοδιαχείριση και ολοκληρωμένη φροντίδα Εκπαίδευση. Η διακοπή του καπνίσματος, η σωστή χρήση συσκευών εισπνοής, η έγκαιρη ανίχνευση παροξύνσεων, η λήψη αποφάσεων κατά την αναζήτηση βοήθειας, οι χειρουργικές παρεμβάσεις και η εξέταση προληπτικών μέτρων είναι παραδείγματα θεμάτων εκπαίδευσης. Αυτοδιαχείρηση. Τα μέτρα αυτορρύθμισης, η χρήση γραπτών συμφωνημένων σχεδίων δράσης για επιδείνωση των συμπτωμάτων, μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση της νόσου που οδηγεί σε νοσηλεία και σε όλες τις αιτίες νοσηλείας και βελτίωση της κατάστασης της υγείας. Τα οφέλη για την υγεία των προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης της ΧΑΠ μπορεί να αντισταθμιστούν από την αυξημένη θνησιμότητα. Η γενίκευση στην πραγματική ζωή παραμένει πρόκληση. Ολοκληρωμένα προγράμματα φροντίδας. Τα προγράμματα ολοκληρωμένης φροντίδας βελτιώνουν τα κλινικά αποτελέσματα, αν και όχι τη θνησιμότητα. Ωστόσο, μια μεγάλη πολυκεντρική μελέτη σε ένα υπάρχον καλά καθιερωμένο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης δεν το υποστηρίζει. Οι ολοκληρωμένες παρεμβάσεις τηλεϊατρικής δεν παρείχαν σημαντικά οφέλη. Υποστήριξη, Ανακουφιστική, Τέλος Ζωής και Φροντίδα ξενώνα Έλεγχος συμπτωμάτων και παρηγορητική φροντίδα Στόχος της παρηγορητικής φροντίδας είναι η πρόληψη και η ανακούφιση του πόνου, η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους, ανεξάρτητα από το στάδιο της νόσου ή άλλες θεραπείες. Οι καταπραϋντικές προσπάθειες θα πρέπει να επικεντρωθούν στην ανακούφιση της δύσπνοιας, του πόνου, του άγχους, της κατάθλιψης, της κόπωσης, της κακής διατροφής. Τέλος Ζωής και Φροντίδα ξενώνα Οι συζητήσεις για τη φροντίδα στο τέλος της ζωής πρέπει να περιλαμβάνουν τους ασθενείς και τις οικογένειές τους. Ο εκ των προτέρων προγραμματισμός μπορεί να μειώσει το άγχος για τους ασθενείς και τις οικογένειες, να παρέχει φροντίδα σύμφωνα με τις επιθυμίες τους και να αποφύγει περιττές, περιττές και δαπανηρές επεμβατικές θεραπείες. Ο Πίνακας S6 στο Συμπληρωματικό Παράρτημα συνοψίζει τις προσεγγίσεις της παρηγορητικής φροντίδας, της φροντίδας στο τέλος της ζωής και της φροντίδας ξενώνα Άλλες μέθοδοι θεραπείας Οξυγονοθεραπεία και IVL Οξυγονοθεραπεία. Η μακροχρόνια χορήγηση οξυγόνου (> 15 ώρες την ημέρα) σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια αυξάνει την επιβίωση ασθενών με σοβαρή υποξαιμία. Η μακροχρόνια θεραπεία οξυγόνου δεν παρατείνει το χρόνο μέχρι το θάνατο ή την πρώτη νοσηλεία ούτε παρέχει παρατεταμένα οφέλη για οποιοδήποτε από τα μετρούμενα αποτελέσματα σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ σε κατάσταση ηρεμίας ή μέτριο αρτηριακό αποκορεσμό οξυγόνου με άσκηση. IVL. Το εάν το NPPV θα πρέπει να χρησιμοποιείται χρόνια στο σπίτι για τη θεραπεία ασθενών με οξεία χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της νοσηλείας παραμένει αβέβαιο. Αναδρομικές μελέτες έχουν παράγει ασαφή δεδομένα. Οι RCT έχουν παράσχει αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με τη χρήση του NPPV στο σπίτι για επιβίωση και επανεισδοχή στη χρόνια υπερκαπνική ΧΑΠ. Σε ασθενείς τόσο με ΧΑΠ όσο και με αποφρακτική άπνοια ύπνου, η συνεχής θετική πίεση των αεραγωγών βελτιώνει την επιβίωση και αποφεύγει τη νοσηλεία (Πίνακας S7 στο Συμπληρωματικό Παράρτημα). Επεμβατική Θεραπεία Χειρουργικές Επεμβάσεις Επεμβάσεις για τη μείωση του όγκου των πνευμόνων. Μια μελέτη επιβεβαίωσε ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ με ​​εμφύσημα άνω λοβού και χαμηλή ανοχή στην άσκηση μετεγχειρητικής αποκατάστασης παρουσίασαν βελτιωμένη επιβίωση όταν υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση μείωσης όγκου πνεύμονα (LVRS) σε σύγκριση με ιατρική θεραπεία. Σε ασθενείς με υψηλή φυσική απόδοση μετά από πνευμονική αποκατάσταση, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην επιβίωση μετά το LVRS, αν και η κατάσταση της υγείας και η άσκηση βελτιώθηκαν. Το LVRS έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε υψηλότερη θνησιμότητα από την ιατρική θεραπεία σε σοβαρό εμφύσημα σε ασθενείς ≤ FEV1 20% προγνωστικό και ομοιογενές εμφύσημα σε αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης ή DLCO προβλέφθηκε ότι είναι ≤ 20% προγνωστικό. Βουλεκτομή. Σε επιλεγμένους ασθενείς με σχετικά άθικτους υποκείμενους πνεύμονες, η βουλεκτομή σχετίζεται με μειωμένη δύσπνοια, βελτιωμένη πνευμονική λειτουργία και ανοχή στην άσκηση. Μεταμόσχευση πνεύμονα. Σε επιλεγμένους ασθενείς, η μεταμόσχευση πνεύμονα έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την υγεία και τη λειτουργία αλλά δεν παρατείνει την επιβίωση. Οι αμφοτερόπλευρες μεταμοσχεύσεις πνεύμονα αναφέρεται ότι έχουν μεγαλύτερη διάρκεια ζωής από τις μεμονωμένες μεταμοσχεύσεις πνεύμονα σε ασθενείς με ΧΑΠ, ιδιαίτερα<60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. Διαχείριση σταθερής ΧΑΠ διαχείρισητουΣταθερόςΧΑΠ

Κίνδυνος Βασικού Σημείου Η στρατηγική διαχείρισης για σταθερή ΧΑΠ θα πρέπει να βασίζεται στην εξατομικευμένη αξιολόγηση των συμπτωμάτων και στο μέλλον της

Όλα τα άτομα που καπνίζουν θα πρέπει να υποστηρίζονται για να το κόψουν.

Οι κύριοι στόχοι θεραπείας είναι η μείωση των συμπτωμάτων και ο μελλοντικός κίνδυνος παροξύνσεων.

Οι στρατηγικές διαχείρισης δεν περιορίζονται σε φαρμακολογικές θεραπείες και θα πρέπει να συμπληρώνονται από κατάλληλες μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις.

Βασικά σημεία Μια στρατηγική διαχείρισης για σταθερή ΧΑΠ θα πρέπει να βασίζεται στην αξιολόγηση των μεμονωμένων συμπτωμάτων και του κινδύνου μελλοντικών παροξύνσεων. Όλα τα άτομα που καπνίζουν θα πρέπει να ενθαρρύνονται να το κόψουν.Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι η μείωση των συμπτωμάτων και του κινδύνου μελλοντικών παροξύνσεων. Οι στρατηγικές διαχείρισης δεν περιορίζονται στην ιατρική θεραπεία και θα πρέπει να συμπληρώνονται από κατάλληλες μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις. Η αποτελεσματική διαχείριση της ΧΑΠ θα πρέπει να βασίζεται σε ατομική αξιολόγηση για τη μείωση των τρεχόντων συμπτωμάτων και των μελλοντικών κινδύνων παροξύνσεων (Εικόνα C1 στο Συμπληρωματικό Παράρτημα). Προσφέρουμε εξατομικευμένες διαδικασίες έναρξης και κλιμάκωσης/αποκλιμάκωσης με βάση το επίπεδο των συμπτωμάτων και τον κίνδυνο παροξύνσεων του ατόμου. Η βάση για αυτές τις συστάσεις βασίζεται εν μέρει σε στοιχεία που συλλέγονται σε RCT. Αυτές οι συστάσεις προορίζονται να υποστηρίξουν τη λήψη αποφάσεων από τον γιατρό. Προσδιορισμός και μείωση της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου Το κάπνισμα είναι ο πιο κοινός και εύκολα αναγνωρίσιμος παράγοντας κινδύνου για ΧΑΠ. Η διακοπή του καπνίσματος θα πρέπει να ενθαρρύνεται συνεχώς για τους καπνιστές. Πρέπει να αντιμετωπιστεί η μείωση της συνολικής προσωπικής έκθεσης σε επαγγελματικές σκόνες, αναθυμιάσεις και αέρια, καθώς και σε επιβλαβείς ουσίες εσωτερικού και εξωτερικού χώρου. Θεραπεία σταθερής ΧΑΠ Φάρμακα Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα, να μειώσει τον κίνδυνο και τη σοβαρότητα των παροξύνσεων και να βελτιώσει την ανοχή στην υγεία και την άσκηση. Η επιλογή σε κάθε κατηγορία εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα του φαρμάκου και την ανταπόκριση και προτίμηση του ασθενούς (Πίνακας 5-Πίνακας 5. Βασικά σημεία για τη χρήση βρογχοδιασταλτικών Πίνακας 5.Βασικά σημεία για τη χρήση βρογχοδιασταλτικών

Τα LABA και τα LAMA προτιμώνται έναντι των παραγόντων βραχείας δράσης, εκτός από ασθενείς με μόνο περιστασιακή δύσπνοια ( Στοιχεία Α). Οι ασθενείς μπορούν να ξεκινήσουν με μονή βρογχοδιασταλτική θεραπεία μακράς δράσης ή θεραπεία με διπλή βρογχοδιασταλτική μακράς δράσης. Σε ασθενείς με επίμονη δύσπνοια σε ένα βρογχοδιασταλτικό η θεραπεία θα πρέπει να κλιμακωθεί σε δύο ( Στοιχεία Α). Τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά συνιστώνται έναντι των από του στόματος βρογχοδιασταλτικών ( Στοιχεία Α). Η θεοφυλλίνη δεν συνιστάται εκτός εάν δεν είναι διαθέσιμα ή δεν είναι οικονομικά διαθέσιμα άλλα βρογχοδιασταλτικά μακροχρόνιας θεραπείας ( Στοιχεία Β).

Πίνακας 6Βασικά σημεία για τη χρήση αντιφλεγμονωδών παραγόντων

Δεν συνιστάται η μακροχρόνια μονοθεραπεία με ICS (Απόδειξη Α). Μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο μακροχρόνιας θεραπείας με ICS σε συνδυασμό με LABA για ασθενείς με ιστορικό παροξύνσεων παρά την κατάλληλη θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης (απόδειξη Α). Δεν συνιστάται η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή από το στόμα (επίπεδο απόδειξης Α). Σε ασθενείς με παροξύνσεις παρά τα LABA/ICS ή LABA/LAMA/ICS, χρόνια βρογχίτιδα και σοβαρή έως πολύ σοβαρή απόφραξη της ροής του αέρα, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο προσθήκης αναστολέα PDE4 (Απόδειξη Β). Σε πρώην καπνιστές με παροξύνσεις παρά την κατάλληλη θεραπεία, μπορεί να χορηγηθούν μακρολίδες (Απόδειξη Β). Η θεραπεία με στατίνες δεν συνιστάται για την πρόληψη των παροξύνσεων (Απόδειξη Α). Τα αντιοξειδωτικά βλεννολυτικά συνιστώνται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς (Απόδειξη Α).

Πίνακας 6.Βασικά σημεία για τη χρήση αντιφλεγμονωδών παραγόντων

Δεν συνιστάται η μακροχρόνια μονοθεραπεία με ICS ( Στοιχεία Α). Η μακροχρόνια θεραπεία με ICS μπορεί να εξεταστεί σε συνδυασμό με LABA για ασθενείς με ιστορικό παροξύνσεων παρά την κατάλληλη θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης ( Στοιχεία Α). Δεν συνιστάται μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή από το στόμα ( Στοιχεία Α). Σε ασθενείς με παροξύνσεις παρά τα LABA/ICS ή LABA/LAMA/ICS, χρόνια βρογχίτιδα και σοβαρή έως πολύ σοβαρή απόφραξη της ροής του αέρα, μπορεί να εξεταστεί η προσθήκη ενός αναστολέα PDE4 ( Στοιχεία Β). Σε πρώην καπνιστές με παροξύνσεις παρά την κατάλληλη θεραπεία, οι μακρολίδες μπορεί να είναι θεωρούνται ( Στοιχεία Β). Η θεραπεία με στατίνες δεν συνιστάται για την πρόληψη των παροξύνσεων ( Στοιχεία Α). Τα αντιοξειδωτικά βλεννολυτικά συνιστώνται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς ( Στοιχεία Α).

Πίνακας 7Βασικά σημεία για άλλες φαρμακολογικές θεραπείες Πίνακας 7.Βασικά σημεία για τη χρήση άλλων φαρμακολογικών θεραπειών

Ασθενείς με σοβαρή κληρονομική ανεπάρκεια άλφα-1 αντιθρυψίνης και εγκατεστημένο εμφύσημα μπορεί να είναι υποψήφιοι για θεραπεία αύξησης της άλφα-1 αντιθρυψίνης ( Στοιχεία Β). Δεν συνιστώνται αντιβηχικά ( Στοιχεία Γ). Φάρμακα που έχουν εγκριθεί για την πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση δεν συνιστώνται για ασθενείς με πνευμονική υπέρταση δευτερογενή στη ΧΑΠ ( Στοιχεία Β). Χαμηλής δόσης μακράς δράσης από του στόματος και παρεντερικά οπιοειδή μπορεί να ληφθούν υπόψη για τη θεραπεία της δύσπνοιας σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​σοβαρή νόσο ( Στοιχεία Β).

Αλγόριθμοι φαρμακοθεραπείας Το προτεινόμενο μοντέλο για έναρξη και στη συνέχεια επακόλουθη κλιμάκωση και/ή αποκλιμάκωση της φαρμακολογικής διαχείρισης σύμφωνα με την ατομική εκτίμηση των συμπτωμάτων και του κινδύνου έξαρσης παρουσιάζεται στο Σχήμα 3. Σε προηγούμενες Εκθέσεις GOLD, έγιναν συστάσεις μόνο για αρχική θεραπεία. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς με ΧΑΠ βρίσκονται ήδη σε θεραπεία και τα επίμονα συμπτώματα επανέρχονται μετά την αρχική θεραπεία ή σπανιότερα με την υποχώρηση ορισμένων συμπτωμάτων που μπορεί στη συνέχεια να απαιτούν λιγότερη θεραπεία. Επομένως, τώρα προσφέρουμε στρατηγικές κλιμάκωσης και αποκλιμάκωσης. Οι συστάσεις βασίζονται στα διαθέσιμα δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Αναγνωρίζουμε ότι η κλιμάκωση της θεραπείας δεν ελέγχεται συστηματικά. Οι δοκιμές αποκλιμάκωσης περιορίζονται επίσης στο να περιλαμβάνουν μόνο το ICS. Δεν υπάρχουν άμεσα στοιχεία που να υποστηρίζουν θεραπευτικές συστάσεις για ασθενείς των ομάδων C και D. Αυτές οι συστάσεις θα επανεξεταστούν ως πρόσθετα δεδομένα. Ρύζι. 3.Αλγόριθμοι φαρμακολογικής θεραπείας GOLD Grade (τα επισημασμένα πλαίσια και τα βέλη υποδεικνύουν τις προτιμώμενες οδούς θεραπείας) Εικόνα 3.Αλγόριθμοι φαρμακολογικής θεραπείας κατά GOLD Grade Ομάδα ΑΣε όλους τους ασθενείς της Ομάδας Α πρέπει να προσφέρονται βρογχοδιασταλτικά για τη μείωση της δύσπνοιας. Αυτό μπορεί να είναι βραχείας ή μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικά με βάση την προτίμηση του ασθενούς. Τα βρογχοδιασταλτικά θα πρέπει να συνεχιστούν εάν διαπιστωθεί συμπτωματικό όφελος. Ομάδα ΒΗ αρχική θεραπεία θα πρέπει να είναι ένα βρογχοδιασταλτικό μακράς δράσης. Τα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης είναι ανώτερα από τα βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης που λαμβάνονται κατά διαστήματα. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να προτείνουν μια κατηγορία βρογχοδιασταλτικών μακράς δράσης έναντι μιας άλλης για ανακούφιση από τα συμπτώματα και η επιλογή θα πρέπει να εξαρτάται από την ατομική ανταπόκριση του ασθενούς. Για ασθενείς με επίμονη δύσπνοια σε μονοθεραπεία, συνιστάται η χρήση δύο βρογχοδιασταλτικών. Για ασθενείς με σοβαρή δύσπνοια, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο αρχικής θεραπείας με βρογχοδιασταλτικό. Ομάδα ΓΗ αρχική θεραπεία θα πρέπει να είναι το μόνο βρογχοδιασταλτικό μακράς δράσης. Σε δύο παράλληλες μελέτες, ο έλεγχος LAMA είναι ανώτερος από το LABA στην πρόληψη των παροξύνσεων, επομένως συνιστούμε να ξεκινήσετε με το LAMA σε αυτήν την ομάδα. Οι ασθενείς με επίμονες παροξύνσεις μπορεί να ωφεληθούν από την προσθήκη ενός δεύτερου βρογχοδιασταλτικού μακράς δράσης (LABA/LAMA) ή τη χρήση ενός συνδυασμού βήτα2-αγωνιστών μακράς δράσης και εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (LABA/ICS). Καθώς το ICS αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονίας, η κύρια επιλογή μας είναι το LABA/LAMA. Ομάδα ΔΣυνιστούμε να ξεκινήσετε με συνδυασμένο LABA/LAMA επειδή: § Σε μελέτες που αναφέρουν τα αποτελέσματα των ασθενών ως το κύριο τελικό σημείο, ο συνδυασμός LABA/LAMA έδειξε ανώτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με ένα μόνο βρογχοδιασταλτικό. § Ο συνδυασμός LABA/LAMA ήταν ανώτερος από το συνδυασμό LABA/ICS στην πρόληψη των παροξύνσεων και στη βελτίωση των άλλων αποτελεσμάτων ασθενών σε ασθενείς της ομάδας D. § Οι ασθενείς της ομάδας D έχουν αυξημένο κίνδυνο πνευμονίας όταν λαμβάνουν θεραπεία με ICS. Εάν αρχικά επιλεγεί ένα βρογχοδιασταλτικό, το LAMA προτιμάται για την πρόληψη των παροξύνσεων με βάση τη σύγκριση με τα LABA. Το LABA/ICS μπορεί να είναι η πρώτη επιλογή για αρχική θεραπεία σε ορισμένους ασθενείς. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να έχουν ιστορικό και/ή σημεία που υποδηλώνουν άσθμα-ΧΑΠ με ​​διασταυρώσεις και/ή αυξημένα ηωσινόφιλα στο αίμα. Σε ασθενείς που αναπτύσσουν πρόσθετες παροξύνσεις στη θεραπεία LABA/LAMA, προτείνουμε δύο εναλλακτικές οδούς: § Κλιμάκωση του LABA/LAMA/ICS. § Μετάβαση LABA/ICS. Εάν η θεραπεία LABA/ICS δεν βελτιώσει την έκβαση/τα συμπτώματα των παροξύνσεων, μπορεί να προστεθεί LAMA. Εάν οι παροξύνσεις συνεχιστούν σε ασθενείς με LABA/LAMA/ICS, μπορεί να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθες επιλογές: § Προσθήκη ροφλουμιλάστης. Αυτό μπορεί να ληφθεί υπόψη σε ασθενείς με FEV1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. Μη φαρμακολογική θεραπεία Εκπαίδευση και αυτοδιαχείριση Η αξιολόγηση του μεμονωμένου ασθενούς και η αξιολόγηση κινδύνου (π.χ. παροξύνσεις, ανάγκες, προτιμήσεις και προσωπικοί στόχοι του ασθενούς) θα πρέπει να βοηθήσουν στο σχεδιασμό εξατομικευμένης αυτοδιαχείρισης. Προγράμματα Πνευμονικής Αποκατάστασης Ασθενείς με υψηλό επίπεδο συμπτωμάτων και κίνδυνο παροξύνσεων (ομάδες Β, Γ και Δ) θα πρέπει να συμμετέχουν σε ένα πλήρες πρόγραμμα αποκατάστασης, λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά του ατόμου και τις συννοσηρότητες. Προπονήσεις Ο συνδυασμός σταθερού φορτίου ή διαλειμματικής προπόνησης με προπόνηση δύναμης παρέχει καλύτερα αποτελέσματα από οποιαδήποτε μέθοδο. Η προσθήκη προπόνησης δύναμης στην αερόβια προπόνηση είναι αποτελεσματική στην αύξηση της αντοχής αλλά δεν βελτιώνει την υγεία ή την ανοχή στην άσκηση. Η προπόνηση άσκησης των άνω άκρων βελτιώνει τη δύναμη και την αντοχή των χεριών και βελτιώνει την ικανότητα δραστηριότητας των άνω άκρων. Αυτοεκπαίδευση Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα πρέπει να περιλαμβάνει τη διακοπή του καπνίσματος. βασικές πληροφορίες για τη ΧΑΠ. πτυχές της ιατρικής θεραπείας (αναπνευστικά φάρμακα και συσκευές εισπνοής)· στρατηγικές για την ελαχιστοποίηση της δύσπνοιας. συμβουλές για το πότε να ζητήσετε βοήθεια· και ίσως μια συζήτηση προοπτικών και ερωτημάτων στο τέλος της ζωής. Τέλος ζωής και παρηγορητική φροντίδα Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι θα πρέπει να αρρωστήσουν σοβαρά, αυτοί ή τα μέλη της οικογένειάς τους μπορεί να χρειαστεί να αποφασίσουν εάν μια πορεία εντατικής θεραπείας είναι πιθανό να επιτύχει τους προσωπικούς τους στόχους θεραπείας. Απλές, δομημένες συζητήσεις σχετικά με αυτά τα πιθανά σενάρια θα πρέπει να συζητούνται όσο οι ασθενείς βρίσκονται σε σταθερή κατάσταση. Διατροφική υποστήριξη Για υποσιτισμένους ασθενείς, συνιστάται η χρήση συμπληρωμάτων διατροφής για ΧΑΠ. Εμβολιασμός Ο αντιγριπικός εμβολιασμός συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ. Ο εμβολιασμός για τον πνευμονιόκοκκο με PCV13 και PPSV23 συνιστάται για όλους τους ασθενείς ηλικίας >65 ετών. Το PPSV23 συνιστάται επίσης για νέους ασθενείς με ΧΑΠ με ​​σοβαρές συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας καρδιακής και πνευμονοπάθειας. Οξυγονοθεραπεία Η μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία ενδείκνυται για σταθερούς ασθενείς που έχουν: PaO2 σε ή κάτω από 7,3 kPa (55 mm Hg) ή SaO2 κάτω από 88%, με ή χωρίς υπερκαπνία δύο φορές επιβεβαιωμένη εντός περιόδου τριών εβδομάδων. ή PaO2 μεταξύ 7,3 kPa (55 mm Hg) και 8,0 kPa (60 mm Hg) ή SaO2 στο 88%, με σημεία πνευμονικής υπέρτασης, περιφερικού οιδήματος, υποψίας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ή πολυκυτταραιμία (αιματοκρίτης > 55%). Η αναπνευστική υποστήριξη NIV χρησιμοποιείται μερικές φορές σε ασθενείς με σταθερή, πολύ σοβαρή ΧΑΠ. Το NIV μπορεί να ληφθεί υπόψη σε μια επιλεγμένη ομάδα ασθενών, ιδιαίτερα σε αυτούς με σοβαρή υπερκαπνία κατά τη διάρκεια της ημέρας και πρόσφατες νοσηλεύσεις, παρά τα αντικρουόμενα στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητά του. Σε ασθενείς με ΧΑΠ και αποφρακτική άπνοια ύπνου, ενδείκνυται η συνεχής θετική πίεση των αεραγωγών. Επεμβατική βρογχοσκόπηση και χειρουργική επέμβαση Σε επιλεγμένους ασθενείς με ετερογενές ή ομοιογενές εμφύσημα και σημαντική υπερφλεγμονή ανθεκτική στη βελτιστοποίηση της ιατρικής περίθαλψης, μπορεί να ληφθούν υπόψη χειρουργικοί και βρογχοσκοπικοί τύποι μείωσης του όγκου των πνευμόνων (π.χ. ενδοβρογχικές βαλβίδες μονής κατεύθυνσης ή πνευμονικοί δακτύλιοι). Σε επιλεγμένους ασθενείς με μεγάλες βολίδες, μπορεί να προταθεί χειρουργική βουλεκτομή. Σε επιλεγμένους ασθενείς με εξαιρετικά σοβαρή ΧΑΠ και χωρίς κατάλληλες αντενδείξεις, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο μεταμόσχευσης πνεύμονα. Η επιλογή της βρογχοσκοπικής μείωσης του πνεύμονα ή του LVRS για τη θεραπεία της υπερφλεγμονής σε έναν εμφυσηματικό ασθενή εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, οι οποίοι περιλαμβάνουν: την έκταση και τη φύση του πνευμονικού εμφυσήματος που ανιχνεύεται στην CT HR. παρουσία μεσολοβιακού παράπλευρου αερισμού όπως μετράται με την ακεραιότητα του κατάγματος σε αξονική τομογραφία VR ή φυσιολογική εκτίμηση (ενδοσκοπική απόφραξη μπαλονιού και εκτίμηση ροής)· τοπική αξιολόγηση κατά την εκτέλεση της διαδικασίας· προτιμήσεις ασθενών και εκτελεστών. Ένας αλγόριθμος που απεικονίζει διάφορες δραστηριότητες με βάση ακτινολογικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά φαίνεται στο Σχήμα 4. Ρύζι. 4.Βρογχοσκοπικές επεμβατικές και χειρουργικές μέθοδοι για τη θεραπεία της ΧΑΠ Εικόνα 4.Επεμβατικές βρογχοσκοπικές και χειρουργικές θεραπείες για ΧΑΠ Τα κριτήρια παραπομπής για μεταμόσχευση πνεύμονα περιλαμβάνουν ΧΑΠ με ​​προχωρημένη νόσο, μη επιλέξιμη για ενδοσκοπική ή χειρουργική μείωση όγκου πνεύμονα, βαθμολογία 5 έως 6, Pco2 > 50 mm Hg. Τέχνη. ή 6,6 kPa και/ή Pao2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7, FEV1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. Τακτικές για παροξύνσεις

Βασικά σημεία Η έξαρση της ΧΑΠ είναι μια οξεία έξαρση των αναπνευστικών συμπτωμάτων που οδηγεί σε πρόσθετη θεραπεία. Οι παροξύνσεις μπορεί να οφείλονται σε διάφορους παράγοντες. Οι πιο συχνές αιτίες είναι οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος. Ο στόχος για την αντιμετώπιση των παροξύνσεων είναι η ελαχιστοποίηση των αρνητικών επιπτώσεων της τρέχουσας έξαρσης και η πρόληψη μελλοντικών συμβάντων. Οι εισπνεόμενοι β2-αγωνιστές βραχείας δράσης, με ή χωρίς αντιχολινεργικά βραχείας δράσης, συνιστώνται ως αρχικά βρογχοδιασταλτικά για την αντιμετώπιση των παροξύνσεων. Η θεραπεία συντήρησης με βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο. Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή βελτιώνουν τη λειτουργία των πνευμόνων (FEV1), την οξυγόνωση και μειώνουν τον χρόνο ανάρρωσης και την παραμονή στο νοσοκομείο. Τα αντιβιοτικά, όταν ενδείκνυνται, μειώνουν τον χρόνο ανάρρωσης, μειώνουν τον κίνδυνο πρόωρης υποτροπής, αποτυχίας της θεραπείας και τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο. Οι μεθυλξανθίνες δεν συνιστώνται λόγω παρενεργειών. Ο μη επεμβατικός υποχρεωτικός αερισμός θα πρέπει να είναι ο πρώτος τρόπος αερισμού που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Μετά από μια παρόξυνση, θα πρέπει να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα για την πρόληψη της έξαρσης

Διαχείριση Παροξύνσεων

βασικά σημεία Η έξαρση της ΧΑΠ είναι μια οξεία επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων που οδηγεί σε επιπλέον Οι παροξύνσεις μπορεί να προκληθούν από διάφορους παράγοντες. Οι πιο συχνές αιτίες είναι η αναπνευστική οδός Οι μεθυλξανθίνες δεν συνιστώνται λόγω πλευράς Ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός θα πρέπει να είναι ο πρώτος τρόπος αερισμού που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του οξέος αναπνευστικού Μετά από μια έξαρση, θα πρέπει να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα για την πρόληψη της έξαρσης. Ο στόχος για τη θεραπεία των παροξύνσεων είναι η ελαχιστοποίηση των αρνητικών επιπτώσεων της τρέχουσας έξαρσης και η πρόληψη επακόλουθων Οι εισπνεόμενοι βήτα-αγωνιστές βραχείας δράσης, με ή χωρίς αντιχολινεργικά βραχείας δράσης, συνιστώνται ως τα αρχικά βρογχοδιασταλτικά για τη θεραπεία μιας οξείας αγωγής. Η θεραπεία συντήρησης με βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης θα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό πριν από το νοσοκομείο. και συντομεύουν τον χρόνο ανάρρωσης και νοσηλεία Τα αντιβιοτικά, όταν ενδείκνυνται, μειώνουν τον χρόνο ανάρρωσης, μειώνουν τον κίνδυνο πρόωρης υποτροπής, αποτυχίας θεραπείας και νοσηλείας

Οι παροξύνσεις είναι σημαντικά γεγονότα στη διαχείριση της ΧΑΠ καθώς επηρεάζουν αρνητικά την κατάσταση της υγείας, τα ποσοστά νοσηλείας και επανεισδοχής και την εξέλιξη της νόσου. Οι παροξύνσεις της ΧΑΠ είναι μια συλλογή συμβάντων που συνήθως σχετίζονται με αυξημένη φλεγμονή των αεραγωγών, αυξημένη παραγωγή βλέννας και σχηματισμό παγίδων αερίων. Η αυξημένη δύσπνοια είναι το κύριο σύμπτωμα μιας έξαρσης. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν αυξημένα πτύελα, πύον και όγκο, μαζί με αυξημένο βήχα και συριγμό. Καθώς οι συννοσηρότητες είναι συχνές σε ασθενείς με ΧΑΠ, οι παροξύνσεις πρέπει να διαφοροποιούνται από το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, την επιδείνωση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, την πνευμονική εμβολή και την πνευμονία. Οι παροξύνσεις της ΧΑΠ ταξινομούνται ως: Ήπιες (θεραπεύονται μόνο με βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης, SABDs) Μέτριες (θεραπεύονται με SABDs συν αντιβιοτικά και/ή από του στόματος κορτικοστεροειδή) ή Σοβαρές (ο ασθενής χρειάζεται νοσηλεία ή επίσκεψη στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης). Οι σοβαρές παροξύνσεις μπορεί να σχετίζονται με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι παροξύνσεις προκαλούνται κυρίως από ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος, αν και βακτηριακές λοιμώξεις και περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορούν επίσης να ξεκινήσουν ή/και να επιδεινώσουν αυτά τα συμβάντα. Οι παροξύνσεις μπορεί να σχετίζονται με αυξημένη παραγωγή πτυέλων και, εάν είναι πυώδεις, τα βακτήρια που το προκαλούν μπορεί να βρεθούν στα πτύελα. Ορισμένα στοιχεία υποστηρίζουν την ιδέα ότι τα ηωσινόφιλα είναι αυξημένα στους αεραγωγούς, τους πνεύμονες και το αίμα σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με ΧΑΠ. Οι παροξύνσεις σχετίζονται με αυξημένα πτύελα ή τα ηωσινόφιλα του αίματος μπορεί να είναι πιο ευαίσθητα σε συστηματικά στεροειδή, αν και απαιτούνται περισσότερα υποσχόμενα δεδομένα.243 Τα συμπτώματα τυπικά διαρκούν 7 έως 10 ημέρες κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, αλλά ορισμένα συμβάντα μπορεί να διαρκέσουν περισσότερο. Εντός 8 εβδομάδων, το 20% των ασθενών δεν είχαν αναρρώσει στην κατάσταση πριν από την έξαρση. Οι παροξύνσεις της ΧΑΠ αυξάνουν την ευαισθησία σε πρόσθετα συμβάντα. Οι ασθενείς με ΧΑΠ που έχουν συχνές παροξύνσεις (που ορίζονται ως ≥ 2 παροξύνσεις ετησίως) έχουν χειρότερη υγεία και θνησιμότητα από τους ασθενείς με λιγότερο συχνές παροξύνσεις. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο παροξύνσεων ή/και σοβαρότητας παροξύνσεων περιλαμβάνουν αύξηση της αναλογίας της πνευμονικής αρτηρίας προς το μέγεθος διατομής της αορτής (δηλαδή αναλογία > 1), μεγαλύτερο ποσοστό εμφυσήματος ή πάχους τοιχώματος αεραγωγού που μετράται με αξονική τομογραφία θώρακα , και την παρουσία χρόνιας βρογχίτιδας . Επιλογές θεραπείας Εγκατάσταση (επιλογή) Θεραπεία (θεραπεία) Οι στόχοι της έξαρσης της θεραπείας είναι η ελαχιστοποίηση των αρνητικών συνεπειών της τρέχουσας έξαρσης και η πρόληψη της ανάπτυξης επακόλουθων γεγονότων. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της έξαρσης ή/και τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου, η έξαρση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε βάση εξωτερικών ή εσωτερικών ασθενών. Πάνω από το 80% των παροξύνσεων αντιμετωπίζονται σε εξωτερική βάση με βρογχοδιασταλτικά, κορτικοστεροειδή και αντιβιοτικά. Οι ενδείξεις για νοσηλεία για παροξύνσεις της ΧΑΠ παρουσιάζονται στον Πίνακα S10 στο Συμπληρωματικό Παράρτημα. Όταν ασθενείς με έξαρση ΧΑΠ παρουσιάζονται στο δωμάτιο επειγόντων περιστατικών, θα πρέπει να τους χορηγείται συμπληρωματικό οξυγόνο και να αξιολογείται για να καθοριστεί εάν η έξαρση είναι απειλητική για τη ζωή και απαιτεί μη επεμβατικό αερισμό, εντατική φροντίδα και νοσηλεία με αναπνευστικό αποκλεισμό. Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση μετά από νοσηλεία για έξαρση ΧΑΠ είναι κακή. η πενταετής θνησιμότητα είναι περίπου 50%. παράγοντες που σχετίζονται με κακή έκβαση περιλαμβάνουν μεγαλύτερη ηλικία, χαμηλό δείκτη μάζας σώματος, συννοσηρότητες (π.χ. καρδιαγγειακή νόσο ή καρκίνο του πνεύμονα), προηγούμενες νοσηλεύσεις για παροξύνσεις ΧΑΠ, κλινική σοβαρότητα του δείκτη παροξύνσεων και ανάγκη για μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία κατά την έξοδο. Ο υψηλότερος επιπολασμός και η σοβαρότητα των αναπνευστικών συμπτωμάτων, η κακή ποιότητα ζωής, η χειρότερη πνευμονική λειτουργία, η μειωμένη φυσική απόδοση, η χαμηλότερη πνευμονική πυκνότητα και η πάχυνση του βρογχικού τοιχώματος στις αξονικές τομογραφίες έχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας μετά από οξεία έξαρση. Τα βασικά σημεία για τη διαχείριση όλων των παροξύνσεων συνοψίζονται στον Πίνακα 8. Πίνακας 8Βασικά σημεία για τη διαχείριση των παροξύνσεων

Οι εισπνεόμενοι β2-αγωνιστές βραχείας δράσης, με ή χωρίς αντιχολινεργικά βραχείας δράσης, συνιστώνται ως αρχικά βρογχοδιασταλτικά για τη θεραπεία των παροξύνσεων (Στοιχεία C). Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή βελτιώνουν τη λειτουργία των πνευμόνων (FEV1), την οξυγόνωση και συντομεύουν τον χρόνο ανάρρωσης και τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο. Η διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 5-7 ημέρες (Απόδειξη Α). Τα αντιβιοτικά, όταν ενδείκνυνται, μπορούν να μειώσουν το χρόνο ανάρρωσης, να μειώσουν τον κίνδυνο πρώιμης υποτροπής, αποτυχίας της θεραπείας και τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο. Η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι 5-7 ημέρες (επίπεδο απόδειξης Β). Οι μεθυλξανθίνες δεν συνιστώνται λόγω αυξημένων προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών (Στοιχεία Β). NIV ( Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμόςΜη επεμβατικός μηχανικός αερισμός) θα πρέπει να είναι ο πρώτος τρόπος αερισμού που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που δεν έχουν απόλυτες αντενδείξεις επειδή βελτιώνει την ανταλλαγή αερίων, μειώνει την εργασία της αναπνοής και την ανάγκη για διασωλήνωση, μειώνει την παραμονή στο νοσοκομείο και βελτιώνει την επιβίωση (Απόδειξη Α).

Πίνακας 8.Βασικά σημεία για τη διαχείριση των παροξύνσεων

Οι εισπνεόμενοι β2-αγωνιστές βραχείας δράσης, με ή χωρίς αντιχολινεργικά βραχείας δράσης, συνιστώνται ως τα αρχικά βρογχοδιασταλτικά για τη θεραπεία μιας οξείας παρόξυνσης (Αποδεικτικό Γ).

Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή βελτιώνουν τη λειτουργία των πνευμόνων (FEV1), την οξυγόνωση και συντομεύουν τον χρόνο ανάρρωσης και τη διάρκεια νοσηλείας. Η διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 5-7 ημέρες (Απόδειξη Α).

Τα αντιβιοτικά, όταν ενδείκνυνται, μπορούν να συντομεύσουν τον χρόνο ανάρρωσης, να μειώσουν τον κίνδυνο πρώιμης υποτροπής, αποτυχίας της θεραπείας και τη διάρκεια νοσηλείας. Η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι 5-7 ημέρες (Αποδεικτικό Β).

Οι μεθυλξανθίνες δεν συνιστώνται λόγω των αυξημένων προφίλ παρενεργειών (Αποδεικτικό Β).

NIV( μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός)θα πρέπει να είναι ο πρώτος τρόπος αερισμού που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που δεν έχουν απόλυτη αντένδειξη γιατί βελτιώνει την ανταλλαγή αερίων, μειώνει την εργασία της αναπνοής και την ανάγκη για διασωλήνωση, μειώνει τη διάρκεια νοσηλείας και βελτιώνει την επιβίωση (Απόδειξη Α).

Ιατρική περίθαλψη Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες κατηγορίες φαρμάκων για τις παροξύνσεις της ΧΑΠ είναι τα βρογχοδιασταλτικά, τα κορτικοστεροειδή και τα αντιβιοτικά. Βρογχοδιασταλτικά. Οι εισπνεόμενοι β2-αγωνιστές βραχείας δράσης, με ή χωρίς αντιχολινεργικά βραχείας δράσης, είναι τα αρχικά βρογχοδιασταλτικά που συνιστώνται για τη θεραπεία των οξέων παροξύνσεων. Δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στον FEV1 όταν χρησιμοποιούνται συσκευές εισπνοής μετρημένης δόσης (MDI) (με ή χωρίς συσκευές εισπνοής) ή νεφελοποιητές για τη χορήγηση του παράγοντα, αν και ο τελευταίος μπορεί να είναι ένας ευκολότερος τρόπος χορήγησης σε εξασθενημένους ασθενείς. Δεν συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλξανθινών λόγω παρενεργειών. Γλυκοκορτικοειδή. Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή σε παροξύνσεις της ΧΑΠ μειώνουν τον χρόνο ανάρρωσης και βελτιώνουν το FEV1. Βελτιώνουν επίσης την οξυγόνωση, τον κίνδυνο πρώιμης υποτροπής, την αποτυχία της θεραπείας,267 και τον χρόνο νοσηλείας. Συνιστάται δόση 40 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα για 5 ημέρες. Η θεραπεία με πρεδνιζολόνη από το στόμα είναι εξίσου αποτελεσματική για ενδοφλέβια χορήγηση. Τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματικά στη θεραπεία των παροξύνσεων σε ασθενείς με χαμηλότερα επίπεδα ηωσινοφίλων στο αίμα. Αντιβιοτικά. Η χρήση αντιβιοτικών για παροξύνσεις παραμένει αμφιλεγόμενη. Τα στοιχεία υποστηρίζουν τη χρήση αντιβιοτικών σε ασθενείς με παροξύνσεις και αυξημένα πυώδη πτύελα. Μια ανασκόπηση ανέφερε ότι τα αντιβιοτικά μείωσαν τον κίνδυνο θνησιμότητας κατά 77%, την αποτυχία της θεραπείας κατά 53% και τα πυώδη πτύελα κατά 44%. Η θεραπεία με αντιβιοτικά κατευθυνόμενη από προκαλσιτονίνη μπορεί να μειώσει την έκθεση στα αντιβιοτικά και τις παρενέργειες με την ίδια κλινική αποτελεσματικότητα. Μια μελέτη σε ασθενείς με παροξύνσεις που απαιτούσαν μηχανικό αερισμό (επεμβατικό ή μη επεμβατικό) ανέφερε αύξηση της θνησιμότητας και αύξηση της μέτριας βαρύτητας νοσοκομειακής πνευμονίας όταν δεν χορηγήθηκαν αντιβιοτικά. Τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με οξείες παροξύνσεις που έχουν τρία βασικά συμπτώματα: αυξημένη δύσπνοια, όγκος πτυέλων και πυώδη πτύελα. Υπάρχουν δύο βασικά συμπτώματα εάν η αύξηση των πυωδών πτυέλων είναι ένα από τα δύο συμπτώματα. ή απαιτούν μηχανικό αερισμό (επεμβατικό ή μη). Η συνιστώμενη διάρκεια αντιβιοτικής θεραπείας είναι 5-7 ημέρες. Η επιλογή του αντιβιοτικού πρέπει να βασίζεται στο τοπικό πρότυπο βακτηριακής αντοχής. Συνήθως, η αρχική εμπειρική θεραπεία είναι η αμινοπενικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ, μακρολίδες ή τετρακυκλίνη. Σε ασθενείς με συχνές παροξύνσεις, σοβαρός περιορισμός ροής αέρα ή/και έξαρση που απαιτεί μηχανικό αερισμό, εκτελούνται καλλιέργειες πτυέλων ή άλλο υλικό από τους πνεύμονες για την ανίχνευση της παρουσίας ανθεκτικών παθογόνων μικροοργανισμών. Η οδός χορήγησης εξαρτάται από την ικανότητα του ασθενούς να τρώει και τη φαρμακοκινητική των αντιβιοτικών. Αναπνευστική Υποστήριξη οξυγονοθεραπεία. Το συμπληρωματικό οξυγόνο θα πρέπει να τιτλοδοτείται για τη βελτίωση της υποξαιμίας με στόχο κορεσμό οξυγόνου 88-92%. μετά την έναρξη του οξυγόνου, τα αέρια του αίματος θα πρέπει να ελέγχονται για να διασφαλιστεί η ικανοποιητική οξυγόνωση χωρίς κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα και/ή επιδείνωση της οξέωσης. IVL. Ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Η εισαγωγή σε ασθενείς με σοβαρές παροξύνσεις σε μέτριες ή ειδικές μονάδες αναπνευστικής θεραπείας μπορεί να είναι κατάλληλη εάν υπάρχει επαρκές προσωπικό και δεξιότητες εξοπλισμού για τη διαχείριση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός. Το Niv προτιμάται έναντι του επεμβατικού αερισμού ως το αρχικό σχήμα αερισμού για τη θεραπεία της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας σε ασθενείς που νοσηλεύονται για οξείες παροξύνσεις της ΧΑΠ. Το NIV έχει μελετηθεί σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που δείχνουν ποσοστό επιτυχίας 80-85%. Τα ποσοστά θνησιμότητας και διασωλήνωσης μειώνονται με το NIV. Επεμβατικός μηχανικός αερισμός. Η ένδειξη για επεμβατικό μηχανικό αερισμό κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης περιλαμβάνει την αποτυχία του αρχικού NIV. Σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί στον μη επεμβατικό αερισμό ως αρχική θεραπεία και λαμβάνουν επεμβατικό αερισμό ως επακόλουθη θεραπεία ανάνηψης, νοσηρότητα, διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και αυξημένη θνησιμότητα. Εξιτήρια από το νοσοκομείο και παρακολούθηση Η έλλειψη σπιρομέτρησης και ανάλυσης αερίων του αρτηριακού αίματος έχουν συσχετιστεί με επανεισδοχή και θνησιμότητα. Η θνησιμότητα σχετίζεται με την ηλικία του ασθενούς, την παρουσία σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας, την ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη και συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένου του άγχους και της κατάθλιψης. Διερευνήθηκε ένα σύνολο δραστηριοτήτων κατά την έξοδο από το νοσοκομείο και περιλαμβάνει εκπαίδευση, βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής, παρακολούθηση και διόρθωση τεχνικής εισπνοής, αξιολόγηση και βέλτιστη διαχείριση συννοσηροτήτων, έγκαιρη αποκατάσταση, τηλεπαρακολούθηση και συνεχή επαφή του ασθενούς. Υπάρχουν επαρκή στοιχεία ότι επηρεάζουν τα ποσοστά επανεισδοχής, τη βραχυπρόθεσμη επείγουσα ανάγκη ή τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. πρώιμη παρατήρηση κατά την παρακολούθηση (<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). ΧΑΠ και συννοσηρότητες

βασικά σημεία Η ΧΑΠ συχνά συνυπάρχει με άλλες ασθένειες (συννοσηρότητες) που μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά την έκβαση του ασθενούς. Η παρουσία συννοσηροτήτων δεν θα πρέπει να μεταβάλλει τη θεραπεία της ΧΑΠ και οι συννοσηρότητες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τα συνήθη πρότυπα ανεξάρτητα από την παρουσία της ΧΑΠ. Όταν η ΧΑΠ αποτελεί μέρος ενός σχεδίου φροντίδας πολλαπλής νοσηρότητας, πρέπει να δίνεται προσοχή ώστε να διασφαλίζεται η απλότητα της θεραπείας και να ελαχιστοποιείται η πολυφαρμακία .

Η ΧΑΠ συχνά συνδυάζεται με άλλες ασθένειες (συννοσηρότητα) που μπορεί να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην πρόγνωση. Ορισμένες εμφανίζονται ανεξάρτητα από τη ΧΑΠ, ενώ άλλες μπορεί να σχετίζονται αιτιολογικά με κοινούς παράγοντες κινδύνου ή μια ασθένεια αυξάνει τον κίνδυνο ή επιδεινώνει τη σοβαρότητα άλλων. Η διαχείριση του ασθενούς με ΧΑΠ θα πρέπει να περιλαμβάνει τον εντοπισμό και τη θεραπεία των συννοσηροτήτων του, οι πιο συχνές στη ΧΑΠ αναφέρονται παρακάτω. Καρδιαγγειακές παθήσεις ΣυγκοπήΟ επιπολασμός της συστολικής ή διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ΧΑΠ κυμαίνεται από 20 έως 70%. Η μη διαγνωσμένη καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να μιμείται ή να συνοδεύει παροξύνσεις της ΧΑΠ. στο 40% των ασθενών με ΧΑΠ που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό, επειδή η υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια είναι ενδεικτική δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Η θεραπεία με ß1-αναστολείς βελτιώνει την επιβίωση σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και συνιστάται. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται επιλεκτικοί αναστολείς ß1. Καρδιακή ισχαιμίαΥπάρχει αυξημένος κίνδυνος τραυματισμού του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ταυτόχρονη στεφανιαία νόσο που έχουν παροξύνσεις της ΧΑΠ. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν μη φυσιολογικές καρδιακές τροπονίνες έχουν αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων εκβάσεων, συμπεριλαμβανομένης της βραχυπρόθεσμης (30 ημέρες) και της μακροπρόθεσμης θνησιμότητας. ΑρρυθμίεςΟι καρδιακές αρρυθμίες είναι συχνές στη ΧΑΠ και αντίστροφα. Η κολπική μαρμαρυγή είναι συχνή και σχετίζεται άμεσα με το FEV1. Τα βρογχοδιασταλτικά έχουν προηγουμένως περιγραφεί ως δυνητικά προαρρυθμικοί παράγοντες. Ωστόσο, τα διαθέσιμα δεδομένα υποδηλώνουν ένα γενικά αποδεκτό προφίλ ασφάλειας για β2-αγωνιστές μακράς δράσης, αντιχολινεργικά (και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή). Περιφερική αγγειακή νόσος Σε μια μεγάλη ομάδα ασθενών με ΧΑΠ κάθε βαρύτητας, το 8,8% διαγνώστηκε με περιφερική αρτηριακή νόσο (PAD), το οποίο ήταν υψηλότερο από ό,τι στην ομάδα ελέγχου χωρίς ΧΑΠ (1,8%). Στη ΧΑΠ, οι ασθενείς με PAD έχουν αναφερθεί ότι έχουν χειρότερη λειτουργική ικανότητα και κατάσταση υγείας από εκείνους χωρίς PAD. ΥπέρτασηΗ αρτηριακή υπέρταση είναι η πιο κοινή συννοσηρότητα στη ΧΑΠ και μπορεί να έχει επιπτώσεις στην πρόγνωση. ΟστεοπόρωσηΗ οστεοπόρωση σχετίζεται συχνότερα με εμφύσημα, μειωμένο δείκτη μάζας σώματος και χαμηλή μάζα λίπους. Η χαμηλή οστική πυκνότητα και τα κατάγματα είναι κοινά σε ασθενείς με ΧΑΠ ακόμη και μετά από προσαρμογή της δόσης στεροειδών, της ηλικίας, των πακέτα ετών καπνίσματος, του καπνίσματος και των παροξύνσεων.Σε φαρμακο-επιδημιολογικές μελέτες βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και καταγμάτων. Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο οστεοπόρωσης. Άγχος και κατάθλιψηΤο άγχος και η κατάθλιψη συνδέονται και τα δύο με κακή πρόγνωση. ΧΑΠ και καρκίνος του πνεύμοναΗ σχέση μεταξύ του εμφυσήματος και του καρκίνου του πνεύμονα είναι ισχυρότερη από ότι μεταξύ του περιορισμού της ροής του αέρα και του καρκίνου του πνεύμονα. Η μεγαλύτερη ηλικία και το μακρύ ιστορικό καπνίσματος αυξάνουν τον κίνδυνο. 2 μελέτες χαμηλής δόσης αξονικής τομογραφίας θώρακος (LDCT) έδειξαν βελτίωση της επιβίωσης σε άτομα ηλικίας 55-74 ετών, καπνιστές ή όσους έχουν κόψει το κάπνισμα τα προηγούμενα 15 χρόνια, με ιστορικό καπνίσματος όχι μικρότερο από 30 πακέτα - έτη. Η LDCT συνιστάται πλέον στις ΗΠΑ για ασθενείς που πληρούν αυτά τα δημογραφικά στοιχεία. Ωστόσο, αυτό δεν είναι μια παγκόσμια πρακτική. Μεταβολικό σύνδρομο και διαβήτηςΤο μεταβολικό σύνδρομο και ο σακχαρώδης διαβήτης είναι πιο συχνά στη ΧΑΠ και η τελευταία είναι πιθανό να επηρεάσει την πρόγνωση. Ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου είναι πάνω από 30%. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμησηΗ γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για παροξύνσεις και σχετιζόμενη κακή υγεία. βρογχεκτασίεςΟι βρογχεκτασίες σχετίζονται με μεγαλύτερες παροξύνσεις OSA και αυξημένη θνησιμότητα. Αποφρακτική άπνοια ύπνου(Αποφρακτική Υπνική Άπνοια OSA) Οι ασθενείς με «σύνδρομο crossover» (ΧΑΠ και OSA) έχουν χειρότερη πρόγνωση από εκείνους με ΧΑΠ ή ΣΑΑ. Τα επεισόδια άπνοιας σε ασθενείς με ΣΑΑ και ΧΑΠ έχουν πιο βαθιά υποξαιμία και καρδιακή αρρυθμία και είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν πνευμονική υπέρταση κατά τη διάρκεια της ημέρας σε σύγκριση με ασθενείς με μεμονωμένη ΣΑΑ ή ΧΑΠ μόνο. : Εμβολιασμός για σταθερή ΧΑΠ Πίνακας S3: Συνήθως χρησιμοποιούμενα υποστηρικτικά φάρμακα για ΧΑΠ Πίνακας S4: Άλλες φαρμακολογικές θεραπείες Πίνακας S5: Πνευμονική αποκατάσταση, αυτοδιαχείριση και ολοκληρωμένη φροντίδα για ΧΑΠ Πίνακας S6: Παρηγορητική φροντίδα στο τέλος της ζωής και φροντίδα ξενώνα για ΧΑΠ S7: Οξυγονοθεραπεία και μηχανικός αερισμός σε σταθερή ΧΑΠ Πίνακας S8: Επεμβατική θεραπεία για σταθερή ΧΑΠ Πίνακας S1: Στόχοι θεραπείας για σταθερή ΧΑΠ Πίνακας S9: Βασικά σημεία για τη χρήση μη φαρμακολογικών θεραπειών Πίνακας S10 Πιθανές ενδείξεις για νοσηλεία Πίνακας S11: Επαναφορά για την παρακολούθηση Πίνακας S12: Παρεμβάσεις για τη μείωση της συχνότητας παροξύνσεων της ΧΑΠ Πρόσθετα Αρχεία

• Συμπληρωματικό Παράρτημα

πίνακες και σχήματα Αρχεία σε αυτό το Συμπλήρωμα Δεδομένων:Συμπληρωματικό Παράρτημα – Πίνακας S1: Περιγραφή των επιπέδων αποδείξεων Πίνακας S2: Εμβολιασμός για σταθερή ΧΑΠ Πίνακας S3: Φάρμακα συντήρησης που χρησιμοποιούνται συνήθως στη ΧΑΠ Πίνακας S4: Άλλες φαρμακολογικές θεραπείες Πίνακας S5: Πνευμονική αποκατάσταση, αυτοδιαχείριση και ολοκληρωμένη φροντίδα στη ΧΑΠ Πίνακας S6: Παρηγορητική φροντίδα, τέλος ζωής και φροντίδα ξενώνα στη ΧΑΠ Πίνακας S7: Οξυγονοθεραπεία και αναπνευστική υποστήριξη σε σταθερή ΧΑΠ Πίνακας S8: Επεμβατική θεραπεία σε σταθερή ΧΑΠ Εικόνα S1: Στόχοι για τη θεραπεία σταθερής ΧΑΠ Πίνακας S9: Βασικά σημεία για τη χρήση μη φαρμακολογικές θεραπείες Πίνακας S10: Πιθανές ενδείξεις για αξιολόγηση νοσηλείας Πίνακας S11: Κριτήρια εξιτηρίου και συστάσεις για παρακολούθηση Πίνακας S12: Παρεμβάσεις που μειώνουν τη συχνότητα των παροξύνσεων ΧΑΠ Πίνακας S1. Περιγραφή των επιπέδων αποδεικτικών στοιχείων

κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων	Πηγές αποδεικτικών στοιχείων	Ορισμοί
ΕΝΑ	Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) RCT Τα περισσότερα στοιχεία υψηλής ποιότητας χωρίς σημαντικούς περιορισμούς ή μεροληψία	Αποδεικτικά στοιχεία για τελικά σημεία καλά σχεδιασμένων RCT που παρέχουν σταθερά ευρήματα σε έναν πληθυσμό για τον οποίο γίνονται συστάσεις χωρίς σημαντικούς περιορισμούς Απαιτεί υψηλή ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων· 2 κλινικές δοκιμές με σημαντικό αριθμό ατόμων ή μία υψηλής ποιότητας RCT με σημαντικό αριθμό ασθενών χωρίς καμία προκατάληψη
ΣΕ	Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) RCTs με σημαντικούς περιορισμούς Περιορισμένο σύνολο αποδεικτικών στοιχείων	Τα στοιχεία από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που περιλαμβάνουν μόνο έναν περιορισμένο αριθμό ασθενών, μετανοσοκομειακή ή υποομάδα ανάλυση RCTs ή μετα-ανάλυση RCIT ισχύουν επίσης όταν υπάρχουν πολλαπλές RCT ή είναι εμφανείς σημαντικοί περιορισμοί (μεθοδολογικά ελαττώματα, μικροί αριθμοί, μικρή διάρκεια, δειγματοληψία σε πληθυσμό που διαφέρει από τον πληθυσμό-στόχο και τις συστάσεις ή τα αποτελέσματα είναι κάπως ασυνεπή
ντο	Μη τυχαιοποιημένες μελέτες Μελέτες παρατήρησης	Στοιχεία από αποτελέσματα από μη ελεγχόμενες ή μη τυχαιοποιημένες δοκιμές ή από μελέτες παρατήρησης
ρε	Συναινετικές Κρίσεις	Η επιτροπή συναινετικών αποφάσεων θεωρεί πολύτιμη την παροχή μεθοδολογικής βοήθειας, αλλά η κλινική βιβλιογραφία για το θέμα είναι ανεπαρκής. Η ομάδα συναίνεσης βασίζεται στην κλινική εμπειρία ή γνώση που δεν πληροί τα παραπάνω κριτήρια

Τραπέζι S1.Περιγραφή των επιπέδων αποδεικτικών στοιχείων

Αποδεικτικά στοιχεία Πηγές αποδεικτικών στοιχείων Κατηγορία ορισμού
ΕΝΑ	Τα τυχαιοποιημένα ελεγχόμενα στοιχεία προέρχονται από καταληκτικά σημεία καλών δοκιμών (RCT) σχεδιασμένων RCT που παρέχουν συνεπή ευρήματα στον πληθυσμό για τον οποίο γίνεται η πλούσια σύσταση υψηλής ποιότητας χωρίς στοιχεία χωρίς σημαντικούς περιορισμούς. σημαντικός περιορισμός ή μεροληψία Απαιτεί αποδεικτικά στοιχεία υψηλής ποιότητας από ;; 2 κλινικές δοκιμές που αφορούσαν σημαντικό αριθμό υποκειμένων ή μια μεμονωμένη υψηλής ποιότητας RCT που περιλαμβάνει σημαντικό αριθμό ασθενών χωρίς καμία προκατάληψη.
V	Τα τυχαιοποιημένα ελεγχόμενα στοιχεία προέρχονται από RCT που περιλαμβάνουν μόνο δοκιμές (RCT) με σημαντικό περιορισμένο αριθμό ασθενών, αναλύσεις υποομάδας post hoc ή περιορισμών των RCT ή μετααναλύσεις RCTs. Περιορισμένο σώμα αποδεικτικών στοιχείων Επίσης, όταν υπάρχουν λίγες RCT ή είναι εμφανείς σημαντικοί περιορισμοί (μεθοδολογικά ελαττώματα, μικροί αριθμοί, μικρή διάρκεια, ακολουθούμενη σε πληθυσμό που διαφέρει από τον πληθυσμό-στόχο της σύστασης ή τα αποτελέσματα είναι κάπως ασυνεπή).
ντο	Μη τυχαιοποιημένες δοκιμές Τα στοιχεία προέρχονται από αποτελέσματα μη ελεγχόμενων ή μη τυχαιοποιημένων δοκιμών ή από μελέτες παρατήρησης μελετών παρατήρησης.
ρε	Συναινετική κρίση της επιτροπής Η παροχή καθοδήγησης θεωρείται πολύτιμη
	αλλά κλινική βιβλιογραφία που πραγματεύεται το θέμα
	είναι ανεπαρκής.
	Η συναίνεση της ομάδας βασίζεται στην κλινική
	εμπειρία ή γνώση που δεν το κάνει
	πληρούν τα παραπάνω κριτήρια.

Πίνακας S2.Εμβολιασμός για σταθερή ΧΑΠ Πίνακας S2.Εμβολιασμός για σταθερή ΧΑΠ

Ο εμβολιασμός κατά της γρίπης μειώνει τη σοβαρή ασθένεια και τον θάνατο σε ασθενείς με ΧΑΠ (Απόδειξη ΣΕ). Το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο (PPSV23) μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης της πνευμονίας από την κοινότητα σε ασθενείς με ΧΑΠ ηλικίας< 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (ΑπόδειξηΣΕ). Στο γενικό πληθυσμό των ενηλίκων ; 65 χρόνια το 13-δύναμο συζευγμένο πνευμονιόκοκκο εμβόλιο (PCV13) μειώνει τη βακτηριαιμία και τη σοβαρή διηθητική πνευμονιοκοκκική νόσο (Απόδειξη ΣΕ).

Πίνακας Γ3.Φάρμακα υποστήριξης της ΧΑΠ που χρησιμοποιούνται συνήθως Τραπέζι S3.Φάρμακα συντήρησης που χρησιμοποιούνται συνήθως στη ΧΑΠ
(έκδοση 2011)
Πίνακας S4.Άλλες φαρμακολογικές θεραπείες Πίνακας S4.Άλλες φαρμακολογικές θεραπείες

Άλφα-1 αντιθρυψίνη αύξηση θεραπεία

Η ενδοφλέβια θεραπεία αύξησης μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη του εμφυσήματος ( ΑπόδειξηΣΕ).

Αντιβηχικά

Δεν υπάρχουν ενδείξεις οφέλους των αντιβηχικών σε ασθενείς με ΧΑΠ ( Απόδειξηντο).

Αγγειοδιασταλτικά

Τα αγγειοδιασταλτικά δεν βελτιώνουν τα αποτελέσματα και μπορεί να επιδεινώσουν την οξυγόνωση ( ΑπόδειξηΣΕ).

ΤραπέζιS5. Πνευμονική αποκατάσταση, αυτοδιαχείριση και ολοκληρωμένη φροντίδα για τη ΧΑΠ

Πνευμονική αποκατάσταση Η πνευμονική αποκατάσταση βελτιώνει τη δύσπνοια, την κατάσταση της υγείας και την ικανότητα άσκησης σε σταθερούς ασθενείς ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Η πνευμονική αποκατάσταση μειώνει τον αριθμό των νοσηλειών σε ασθενείς με πρόσφατη έξαρση (:5 4 εβδομάδες πριν από τη νοσηλεία) (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β). Εκπαίδευση και αυτοδιοίκηση Η εκπαίδευση από μόνη της δεν είναι αποτελεσματική ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Γ). Η αυτοδιαχείριση με την επικοινωνία του γιατρού βελτιώνει την κατάσταση της υγείας και μειώνει τις νοσηλείες και τις επισκέψεις στα επείγοντα ( απόδειξη Β). ΠρογράμματαΟλοκληρωμένη φροντίδα Η ολοκληρωμένη φροντίδα και τηλεϊατρική δεν έχει κανένα όφελος αυτή τη στιγμή (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β).

Τραπέζι S5.Πνευμονική αποκατάσταση, αυτοδιαχείριση και ολοκληρωμένη φροντίδα στη ΧΑΠ

Πνευμονικός Αναμόρφωση

Η πνευμονική αποκατάσταση βελτιώνει τη δύσπνοια, την κατάσταση της υγείας και την ανοχή στην άσκηση σε σταθερούς ασθενείς ( ΑπόδειξηΕΝΑ). Η πνευμονική αποκατάσταση μειώνει τις νοσηλείες σε ασθενείς με πρόσφατη έξαρση (:5 4 εβδομάδες από την προηγούμενη νοσηλεία) ( ΑπόδειξηΣΕ).

Εκπαίδευση και αυτοδιαχείρηση

η εκπαίδευση από μόνη της δεν είναι αποτελεσματική Απόδειξηντο). Η παρέμβαση αυτοδιαχείρισης με επικοινωνία με έναν επαγγελματία υγείας βελτιώνει την κατάσταση της υγείας και μειώνει τις νοσηλείες και τις επισκέψεις στα επείγοντα ( ΑπόδειξηΣΕ).

ενσωματωμένο Φροντίδαπρογράμματα

Η ολοκληρωμένη περίθαλψη και η τηλευγεία δεν έχουν κανένα όφελος αυτή τη στιγμή ( ΑπόδειξηΣΕ).

ΤραπέζιS6.Παρηγορητική φροντίδα στο τέλος της ζωής και φροντίδα ξενώνα για ΧΑΠ Τραπέζι S6.Παρηγορητική φροντίδα, τέλος ζωής και νοσηλεία στη ΧΑΠ

Τα οπιούχα, η νευρομυϊκή ηλεκτρική διέγερση (NMES), το οξυγόνο και οι ανεμιστήρες που φυσούν αέρα στο πρόσωπο μπορούν να ανακουφίσουν τη δύσπνοια (Στοιχεία Γ). Σε υποσιτισμένους ασθενείς, τα συμπληρώματα διατροφής μπορεί να βελτιώσουν τη δύναμη των αναπνευστικών μυών και τη συνολική κατάσταση της υγείας (ΑπόδειξηΣΕ). Η κόπωση μπορεί να βελτιωθεί με εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης, πνευμονική αποκατάσταση, διατροφική υποστήριξη και παρεμβάσεις νου-σώματος (Αποδεικτικό Β).

ΤραπέζιS7. Οξυγονοθεραπεία και μηχανικός αερισμός σε σταθερή ΧΑΠ

οξυγονοθεραπεία Η μακροχρόνια χρήση οξυγόνου βελτιώνει την επιβίωση ασθενών με σοβαρή χρόνια αρτηριακή υποξαιμία σε κατάσταση ηρεμίας ( αποδεικτικά στοιχεία Α). Σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ και ήπια ανάπαυση ή σωματικά επαγόμενο αρτηριακό αποκορεσμό, η μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία δεν παρατείνει το χρόνο μέχρι το θάνατο ή την πρώτη νοσηλεία ούτε παρέχει σταθερά οφέλη στην υγεία, τη λειτουργία των πνευμόνων και το περπάτημα 6 λεπτών. αποδεικτικά στοιχεία Α). Η ανάπαυση οξυγόνωσης στο επίπεδο της θάλασσας δεν αποκλείει σοβαρή υποξαιμία κατά τη διάρκεια αεροπορικών ταξιδιών ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Γ). IVL Το NPPV μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση νοσηλείας σε επιλεγμένους ασθενείς μετά από πρόσφατη νοσηλεία, ειδικά σε εκείνους με σοβαρή επίμονη υπερκαπνία κατά τη διάρκεια της ημέρας (PaCO2 ;; 52 mm Hg) ( αποδεικτικά στοιχεία Β).

Τραπέζι S7.Οξυγονοθεραπεία και αναπνευστική υποστήριξη σε σταθερή ΧΑΠ

οξυγόνοθεραπεία

Η μακροχρόνια χορήγηση οξυγόνου αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια αρτηριακή υποξαιμία ηρεμίας ( ΑπόδειξηΕΝΑ). Σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ και μέτρια ανάπαυση ή επαγόμενο από την άσκηση αποκορεσμό των αρτηριών, η συνταγογράφηση μακροχρόνιου οξυγόνου δεν επιμηκύνει το χρόνο μέχρι το θάνατο ή την πρώτη νοσηλεία ή δεν παρέχει σταθερό όφελος για την κατάσταση της υγείας, τη λειτουργία των πνευμόνων και την απόσταση 6 λεπτών με τα πόδια ( ΑπόδειξηΕΝΑ). Η ανάπαυση της οξυγόνωσης στο επίπεδο της θάλασσας δεν αποκλείει την ανάπτυξη σοβαρής υποξαιμίας όταν ταξιδεύετε αεροπορικώς ( Απόδειξηντο).

εξαερισμός υποστήριξη

Το NPPV μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση χωρίς νοσηλεία σε επιλεγμένους ασθενείς μετά από πρόσφατη νοσηλεία, ιδιαίτερα σε εκείνους με έντονη επίμονη υπερκαπνία κατά τη διάρκεια της ημέρας (PaCO2 ;; 52 mmHg) ( ΑπόδειξηΣΕ).

Πίνακας S8. Χειρουργική θεραπεία για σταθερή ΧΑΠ

Επεμβάσεις μείωσης του όγκου των πνευμόνων Η χειρουργική επέμβαση μείωσης του ελαφρού όγκου βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα του άνω λοβού και χαμηλή ανοχή στην άσκηση μετά την αποκατάσταση (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Βουλεκτομή Σε ορισμένους ασθενείς, η βουλεκτομή σχετίζεται με μειωμένη δύσπνοια, βελτιωμένη πνευμονική λειτουργία και βελτιωμένη ανοχή στην άσκηση ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Γ). Μεταφύτευση Σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ, η μεταμόσχευση πνεύμονα βελτιώνει την ποιότητα ζωής και τη λειτουργική ικανότητα ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Γ). Βρογχοσκοπική παρέμβαση Σε επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα, οι βρογχοσκοπικές παρεμβάσεις μειώνουν τον τελοεκπνευστικό όγκο των πνευμόνων και βελτιώνουν την ανοχή στην άσκηση, την κατάσταση της υγείας και τη λειτουργία των πνευμόνων 6-12 μήνες μετά τη θεραπεία. Ενδοβρογχικές βαλβίδες ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β) πνευμονικοί δακτύλιοι ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β).

Τραπέζι S8.Επεμβατική θεραπεία σε σταθερή ΧΑΠ

πνεύμονας Ενταση ΗΧΟΥχειρουργική επέμβαση μείωσης

Η χειρουργική επέμβαση μείωσης όγκου του πνεύμονα βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα με εμφύσημα του άνω λοβού και χαμηλή ικανότητα άσκησης μετά την αποκατάσταση ( ΑπόδειξηΕΝΑ).

Βουλεκτομή

Σε επιλεγμένους ασθενείς η βουλεκτομή σχετίζεται με μειωμένη δύσπνοια, βελτιωμένη πνευμονική λειτουργία και ανοχή στην άσκηση ( Απόδειξηντο).

μεταφύτευση

Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ, η μεταμόσχευση πνεύμονα βελτιώνει την ποιότητα ζωής και τη λειτουργική ικανότητα ( Απόδειξηντο).

Ρογχοσκοπικό παρεμβάσεις

Σε επιλεγμένους ασθενείς με προχωρημένο εμφύσημα, οι βρογχοσκοπικές παρεμβάσεις μειώνουν τον τελοεκπνευστικό όγκο των πνευμόνων και βελτιώνουν την ανοχή στην άσκηση, την κατάσταση της υγείας και τη λειτουργία των πνευμόνων στους 6-12 μήνες μετά τις ενδοβρογχικές βαλβίδες. ΑπόδειξηΣΕ) πνευμονικές σπείρες ( ΑπόδειξηΣΕ).

Ρύζι.S1. Στόχοι θεραπείας για σταθερή ΧΑΠ
Εικόνα S1. Στόχοι για τη θεραπεία της σταθερής ΧΑΠ
ΤραπέζιS9. Βασικά σημεία για τη χρήση μη φαρμακολογικών θεραπειών

Εκπαίδευση, αυτοδιαχείριση και πνευμονική αποκατάσταση Η εκπαίδευση ενισχύει τη γνώση των ασθενών, αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η εκπαίδευση αυτή καθεαυτή αλλάζει τη συμπεριφορά των ασθενών. Συνιστάται εκπαίδευση στην αυτοδιαχείριση με την υποστήριξη ενός διαχειριστή περιπτώσεων με ή χωρίς γραπτό σχέδιο δράσης για την πρόληψη παροξύνσεων επιπλοκών όπως η νοσηλεία απόδειξη Β). Η αποκατάσταση ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με σχετικά συμπτώματα ή/και υψηλό κίνδυνο έξαρσης και είναι η πιο αποτελεσματική παρέμβαση για τη βελτίωση της φυσικής απόδοσης και της κατάστασης υγείας (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Η σωματική δραστηριότητα είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να αυξάνουν το επίπεδο σωματικής τους δραστηριότητας. Εμβολιασμός Ο αντιγριπικός εμβολιασμός συνιστάται για όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Εμβολιασμός κατά του πνευμονιόκοκκου: Σε PCV13 και PPSV23, συνιστάται για όλους τους ασθενείς > 65 ετών και σε νεότερους ασθενείς με σοβαρές συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας καρδιακής νόσου ή της πνευμονοπάθειας (επίπεδο αποδεικτικά στοιχεία Β). Θρέψη Εξετάζεται το ενδεχόμενο λήψης συμπληρωμάτων διατροφής σε υποσιτισμένους ασθενείς με ΧΑΠ ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β). Τέλος ζωής και παρηγορητική φροντίδα Όλοι οι γιατροί που διαχειρίζονται ασθενείς με ΧΑΠ θα πρέπει να γνωρίζουν την αποτελεσματικότητα των ανακουφιστικών προσεγγίσεων για τον έλεγχο των συμπτωμάτων ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείωνρε). Η φροντίδα στο τέλος της ζωής θα πρέπει να περιλαμβάνει συζητήσεις με τους ασθενείς και τις οικογένειές τους σχετικά με τις απόψεις τους σχετικά με την αναζωογόνηση και τις κατευθυντήριες προτιμήσεις ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείωνρε). Θεραπεία της υποξαιμίας Σε ασθενείς με σοβαρή υποξαιμία σε κατάσταση ηρεμίας, η μακροχρόνια θεραπεία με οξυγόνο έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων, Α). Σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ και μέτριο αποκορεσμό κατά την ηρεμία ή κατά τη διάρκεια της άσκησης, η μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία δεν παρατείνει το χρόνο μέχρι το θάνατο ή την πρώτη νοσηλεία ούτε παρέχει συνεχείς βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής, τη λειτουργία των πνευμόνων και το περπάτημα 6 λεπτών. αποδεικτικά στοιχεία Α). Η ανάπαυση της οξυγόνωσης στο επίπεδο της θάλασσας δεν αποκλείει την ανάπτυξη σοβαρής υποξαιμίας κατά τη διάρκεια αεροπορικών ταξιδιών ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Γ). Θεραπεία της υπερκαπνίας Το Nlv θα πρέπει να είναι ο πρώτος τρόπος αερισμού που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια επειδή βελτιώνει την ανταλλαγή αερίων, μειώνει την ανάγκη για διασωλήνωση, μειώνει τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο και βελτιώνει την επιβίωση ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια υπερκαπνία και ιστορικό νοσηλείας με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο μακροχρόνιας μη επεμβατικής αναπνοής ( απόδειξη Β). Χειρουργική βρογχοσκόπηση και χειρουργική επέμβαση Η χειρουργική επέμβαση μείωσης όγκου πνεύμονα βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων, την ανοχή στην άσκηση και την ποιότητα ζωής σε επιλεγμένους ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα του άνω λοβού και την επιβίωση στην υποομάδα με άνω πνευμονικό εμφύσημα και αποκατάσταση χαμηλής φυσικής απόδοσης ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Σε επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα, η βρογχοσκοπική παρέμβαση μειώνει τον τελοεκπνευστικό όγκο των πνευμόνων και βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση, την ποιότητα ζωής και τη λειτουργία των πνευμόνων για 6-12 μήνες μετά τη θεραπεία της ενδοβρογχικής βαλβίδας. αποδεικτικά στοιχεία Β) ή πνευμονικοί δακτύλιοι ( απόδειξη Β). Σε επιλεγμένους ασθενείς με μεγάλες φυσαλίδες, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής βουλεκτομής ( απόδειξη Γ). σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ (προοδευτική νόσος, σε κλίμακα ODE με βαθμολογία 7 έως 10, και όχι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση μείωσης όγκου πνεύμονα), η μεταμόσχευση πνεύμονα μπορεί να εξεταστεί για παραπομπή με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: (1) Ιστορικό εισαγωγών σε νοσοκομεία για έξαρση που σχετίζεται με οξεία υπερκαπνία (Pco 2 > 50 mm Hg. st). (2) πνευμονική υπέρταση και/ή πνευμονική πνευμονική σύγκρουση παρά την οξυγονοθεραπεία. ή (3) FEV1<20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Γ).

Τραπέζι S9.Βασικά σημεία για τη χρήση μη φαρμακολογικών θεραπειών

Εκπαίδευση,αυτοδιαχείριση και πνευμονική αποκατάσταση

Η εκπαίδευση βελτιώνει τις γνώσεις του ασθενούς, αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η εκπαίδευση από μόνη της αλλάζει τον ασθενή Συνιστάται εκπαίδευση στην αυτοδιαχείριση με την υποστήριξη ενός διαχειριστή περιπτώσεων με ή χωρίς γραπτό σχέδιο δράσης για την πρόληψη επιπλοκών έξαρσης όπως η νοσηλεία ΑπόδειξηΣΕ). Η αποκατάσταση ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με σχετικά συμπτώματα ή/και υψηλό κίνδυνο έξαρσης και είναι η πιο αποτελεσματική παρέμβαση για τη βελτίωση της ικανότητας άσκησης και της κατάστασης της υγείας ( ΑπόδειξηΕΝΑ). Η σωματική δραστηριότητα είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας ( ΑπόδειξηΕΝΑ). Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να αυξάνουν το επίπεδο φυσικής τους κατάστασης

εμβολιασμός

Ο εμβολιασμός κατά της γρίπης συνιστάται για όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ ( Απόδειξη ΕΝΑ). Εμβολιασμός κατά του πνευμονιόκοκκου: τα PCV13 και PPSV23 συνιστώνται για όλους τους ασθενείς ηλικίας > 65 ετών και σε νεότερους ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας καρδιακής ή πνευμονοπάθειας ( ΑπόδειξηΣΕ).

Θρέψη

Εξετάστε τα συμπληρώματα διατροφής σε υποσιτισμένους ασθενείς με ΧΑΠ ( Στοιχεία σε).

Τέλος της ζωής και της παρηγορητικής φροντίδας

Όλοι οι κλινικοί γιατροί που διαχειρίζονται ασθενείς με ΧΑΠ θα πρέπει να γνωρίζουν την αποτελεσματικότητα των ανακουφιστικών προσεγγίσεων για τον έλεγχο των συμπτωμάτων ( Απόδειξηρε). Η φροντίδα στο τέλος της ζωής θα πρέπει να περιλαμβάνει συζητήσεις με τους ασθενείς και τις οικογένειές τους σχετικά με τις απόψεις τους σχετικά με την αναζωογόνηση και τις προηγούμενες κατευθυντήριες προτιμήσεις ( Απόδειξηρε).

Θεραπεία της υποξαιμίας

Σε ασθενείς με σοβαρή υποξαιμία ηρεμίας ενδείκνυται μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία καθώς έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα ( ΑπόδειξηΕΝΑ). Σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ και μέτριο αποκορεσμό λόγω ηρεμίας ή άσκησης, η συνταγογράφηση μακροχρόνιου οξυγόνου δεν επιμηκύνει το χρόνο μέχρι το θάνατο ή την πρώτη νοσηλεία ούτε παρέχει σταθερό όφελος στην ποιότητα ζωής, τη λειτουργία των πνευμόνων και την απόσταση 6 λεπτών με τα πόδια ( ΑπόδειξηΕΝΑ). Η ανάπαυση της οξυγόνωσης στο επίπεδο της θάλασσας δεν αποκλείει την ανάπτυξη σοβαρής υποξαιμίας όταν ταξιδεύετε αεροπορικώς ( Απόδειξηντο).

Θεραπεία της υπερκαπνίας

Το NlV θα πρέπει να είναι ο πρώτος τρόπος αερισμού που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια επειδή βελτιώνει την ανταλλαγή αερίων, μειώνει την ανάγκη για διασωλήνωση, μειώνει τη διάρκεια νοσηλείας και βελτιώνει την επιβίωση ( ΑπόδειξηΕΝΑ). Σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια υπερκαπνία και ιστορικό νοσηλείας για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο μακροχρόνιας μη επεμβατικής αναπνοής ( ΑπόδειξηΣΕ).

Επεμβατική βρογχοσκόπησηκαι χειρουργική επέμβαση

Η χειρουργική επέμβαση μείωσης όγκου πνεύμονα βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων, την ικανότητα άσκησης και την ποιότητα ζωής σε επιλεγμένους ασθενείς με εμφύσημα του άνω λοβού και την επιβίωση σε μια υποομάδα με εμφύσημα άνω λοβού και χαμηλή απόδοση αποκατάστασης μετά την άσκηση ( ΑπόδειξηΕΝΑ). Σε επιλεγμένους ασθενείς με προχωρημένο εμφύσημα, οι βρογχοσκοπικές παρεμβάσεις μειώνουν τον τελοεκπνευστικό όγκο των πνευμόνων και βελτιώνουν την ανοχή στην άσκηση, την ποιότητα ζωής και τη λειτουργία των πνευμόνων στους 6-12 μήνες μετά τη θεραπεία ενδοβρογχικές βαλβίδες ( ΑπόδειξηΣΕ) ή πνευμονικές σπείρες ( ΑπόδειξηΣΕ). Σε επιλεγμένους ασθενείς με χειρουργική βουλεκτομή μεγάλου όγκου μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο (Στοιχεία Γ). Σε ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ (προοδευτική νόσος, σε βαθμολογία ODE από 7 έως 10, και μη υποψήφιος για μείωση όγκου πνεύμονα) μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο παραπομπής μεταμόσχευσης πνεύμονα με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: (1) ιστορικό νοσηλείας για παρόξυνση που σχετίζεται με οξεία υπερκαπνία (Pco2 > 50 mm Hg); (2) πνευμονική υπέρταση και/ή πνευμονική κόλλα, παρά την οξυγονοθεραπεία. ή (3) FEV1< 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (ΑπόδειξηΝΤΟ).

Πίνακας S10.Πιθανές ενδείξεις για την αξιολόγηση της νοσηλείας* *Τοπικοί πόροι που πρέπει να ληφθούν υπόψη. Πίνακας S10.Πιθανές ενδείξεις για αξιολόγηση νοσηλείας*

Σοβαρά συμπτώματα όπως ξαφνική επιδείνωση της δύσπνοιας ηρεμίας, υψηλός αναπνευστικός ρυθμός, μειωμένος κορεσμός οξυγόνου, σύγχυση, υπνηλία. Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Έναρξη νέων σωματικών σημείων (π.χ. κυάνωση, περιφερικό οίδημα). Αποτυχία μιας έξαρσης να ανταποκριθεί στην αρχική ιατρική αντιμετώπιση. Παρουσία σοβαρών συννοσηροτήτων (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, νεοεμφανιζόμενες αρρυθμίες κ.λπ.). Ανεπαρκής υποστήριξη στο σπίτι.

*Πρέπει να ληφθούν υπόψη οι τοπικοί πόροι. Πίνακας S11.Κριτήρια απαλλαγής και συστάσεις για παρακολούθηση

Πλήρης ανάλυση όλων των κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων. Ελέγξτε την υποστηρικτική φροντίδα και την κατανόηση. Επανεξετάστε την τεχνική εισπνοής. Παρέχετε κατανόηση της απόσυρσης οξέων φαρμάκων (στεροειδή και/ή αντιβιοτικά). Αξιολογήστε την ανάγκη να συνεχιστεί οποιαδήποτε οξυγονοθεραπεία. Παρέχετε ένα σχέδιο για τη θεραπεία των συννοσηροτήτων και την παρακολούθηση. Εξασφαλίστε την υλοποίηση των δραστηριοτήτων: στην αρχή της παρακολούθησης<4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано. Όλες οι κλινικές ή συμπληρωματικές ανωμαλίες της μεθόδου θα πρέπει να αναγνωρίζονται. 1-4 εβδομάδες παρακολούθησης Αξιολογήστε την αντιμετώπιση στο συνηθισμένο περιβάλλον του/της. Επισκόπηση και κατανόηση του θεραπευτικού σχήματος. Επαναξιολόγηση των μεθόδων εισπνοής. Τεκμηριώστε την ικανότητα για σωματική δραστηριότητα και τις ευκαιρίες της καθημερινής ζωής. Προσδιορισμός της κατάστασης συννοσηρότητας 12-16 εβδομάδες παρακολούθησης Αξιολογήστε την ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης στο συνηθισμένο περιβάλλον του/της. Μια επισκόπηση της κατανόησης του θεραπευτικού σχήματος. Επαναξιολόγηση των μεθόδων εισπνοής. Αξιολογήστε την ανάγκη για μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία. Τεκμηριώστε την ικανότητα να είστε σωματικά δραστήριοι και τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Μέτρηση σπιρομέτρησης: FVD1. Συμπτώματα εγγράφου: CAT ή mMRC. Προσδιορίστε την κατάσταση της συννοσηρότητας.

Πίνακας S11.Κριτήρια απαλλαγής και συστάσεις για παρακολούθηση

Πλήρης ανασκόπηση όλων των κλινικών και εργαστηριακών Ελέγξτε τη θεραπεία συντήρησης και Επαναξιολογήστε τη συσκευή εισπνοής Διασφαλίστε την κατανόηση της απόσυρσης οξέων φαρμάκων (στεροειδή και/ή αντιβιοτικά). Αξιολογήστε την ανάγκη για συνέχιση τυχόν οξυγόνου Παρέχετε σχέδιο διαχείρισης για συννοσηρότητες και παρακολούθηση. Εξασφαλίστε ρυθμίσεις παρακολούθησης: έγκαιρη παρακολούθηση< 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as Όλες οι κλινικές ή ερευνητικές ανωμαλίες έχουν παρουσιαστεί 1-4 εβδομάδες παρακολούθησης Αξιολογησιμότητα να ανταπεξέλθει στα συνηθισμένα του/της Επανεξέταση και κατανόηση της θεραπείας Επαναξιολόγηση της συσκευής εισπνοής Επαναξιολογήστε την ανάγκη μακροπρόθεσμα Έγγραφο συμπτώματα: CAT ή Προσδιορισμός της κατάστασης του 12-16 εβδομάδες παρακολούθησης Αξιολογήστε την ικανότητα να ανταπεξέρχεται στα συνηθισμένα του/της Επανεξέταση Κατανόηση της θεραπείας Επαναξιολόγηση της συσκευής εισπνοής Επαναξιολόγηση μακροπρόθεσμα Τεκμηριώστε την ικανότητα να κάνετε σωματική δραστηριότητα και καθημερινές δραστηριότητες Μετρήστε τη σπιρομέτρηση: FEV1. Έγγραφο συμπτώματα: CAT ή Προσδιορισμός της κατάστασης του

Πίνακας S12.Παρεμβάσεις που μειώνουν τη συχνότητα των παροξύνσεων της ΧΑΠ Τραπέζι S12.Παρεμβάσεις που μειώνουν τη συχνότητα των παροξύνσεων της ΧΑΠ

τάξη παρέμβασης	παρέμβαση
Βογχοδιασταλτικά	LAvAs LAMAsLAvA + LAMA
Περιέχει κορτικοστεροειδή σχήματα	LAVA + lCSLAVA + LAMA + lCS
Αντιφλεγμονώδες (μη στεροειδές)	Ροφλουμιλάστη
Αντιμολυσματικά	Εμβόλια Μακροχρόνια μακρολίδια
Βλεννορυθμιστές	Ν-ακετυλοκυστεΐνη Καρβοκυστεΐνη
Διάφορος οι υπολοιποι	Διακοπή καπνίσματος Αποκατάσταση Μείωση όγκου πνευμόνων