3,1,1 Θεραπεία του ΔΜΣ.

3,1,1,1 Θεραπεία του αρχικού ΔΜΣ.
Η μονοθεραπεία με γλυκοκορτικοειδή (ανοσοκατασταλτική θεραπεία πρώτης γραμμής) συνιστάται ανεπιφύλακτα για τη θεραπεία της εμφάνισης ΝΣ σε ΜΜΙ.

Συνιστάται πρεδνιζολόνη ή πρεδνιζόνη* σε ημερήσια δόση 1 mg/kg σε μία δόση (μέγιστο 80 mg) ή κάθε δεύτερη μέρα σε δόση 2 mg/kg (μέγιστο 120 mg) (εναλλασσόμενο σχήμα), επίσης σε μία δόση. Επίπεδο πειστικότητας συστάσεων Γ (επίπεδο βεβαιότητας -2).
Σχόλιο.Η πρεδνιζολόνη είναι ένα συνθετικό γλυκοκορτικοειδές, ο ενεργός μεταβολίτης της πρεδνιζόνης. Η πρεδνιζολόνη και η πρεδνιζόνη είναι ισοδύναμα που χρησιμοποιούνται στις ίδιες δόσεις.
Επί παρουσίας σχετικών αντενδείξεων (σακχαρώδης διαβήτης, ψυχικές διαταραχές, σοβαρή οστεοπόρωση, πεπτικό έλκος κ.λπ.;) ή σε περίπτωση δυσανεξίας στην πρεδνιζολόνη, συνιστάται ανοσοκατασταλτική θεραπεία δεύτερης γραμμής (βλ. παράγραφο 3,1,1,7).

Με την ανάπτυξη πλήρους ύφεσης οποιαδήποτε στιγμή από την έναρξη της θεραπείας, η αρχική δόση των γλυκοκορτικοειδών διατηρείται για τουλάχιστον άλλη 1 εβδομάδα, με συνολική διάρκεια θεραπείας στην αρχική δόση τουλάχιστον 4 εβδομάδες.
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Σε περίπτωση απουσίας ύφεσης εντός 4-8 εβδομάδων, συνιστάται η παράταση της θεραπείας με πρεδνιζόνη στην αρχική δόση, έως και 16 εβδομάδες, η οποία σχετίζεται με μεταγενέστερη ανταπόκριση των ενηλίκων στη θεραπεία σε σύγκριση με τα παιδιά.
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Συνιστάται η απουσία ύφεσης εντός 16 εβδομάδων από τη θεραπεία με πρεδνιζολόνη σε δόση 1 mg/kg/ημέρα να θεωρείται ως αντίσταση του ΜΜΙ στα στεροειδή, όταν αποκλείονται άλλες αιτίες νεφρωσικού συνδρόμου.
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Σε περίπτωση ατελούς ύφεσης (μείωση της πρωτεϊνουρίας κατά 50% από την έναρξη με απόλυτο επίπεδο 0,3-3,4 g/ημέρα και φυσιολογικό επίπεδο λευκωματίνης στο αίμα) ως απόκριση σε θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, που δεν είναι τυπική για ΜΜΙ, συνιστάται να εξαιρέσει άλλες αιτίες πρωτεϊνουρίας.
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -3).
Σχόλια.Μετά από μορφολογική επαλήθευση του ΜΜΙ, το κύριο θεραπευτικό σχήμα, τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες, είναι η χορήγηση πρεδνιζολόνης σε υψηλές δόσεις. Οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται στη θεραπεία με στεροειδή με πλήρη ύφεση, που ορίζεται ως μείωση της πρωτεϊνουρίας σε< 300 мг/сутки или соотношение белок/креатинин мочи.
Σε ενήλικες, η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 1 mg / kg / ημέρα, αλλά όχι περισσότερο από 80 mg / ημέρα ή κάθε δεύτερη μέρα σε δόση 2 mg / kg / ημέρα, αλλά όχι περισσότερο από 120 mg. Η δόση λαμβάνεται κατά προτίμηση το πρωί, μετά τα γεύματα, μεταξύ 7 και 10 π.μ., για να αποφευχθεί η καταστολή της λειτουργίας των επινεφριδίων. Η αποτελεσματικότητα των GCs στο MCD φαίνεται να προκαλείται τόσο από την ανοσοκατασταλτική/αντιφλεγμονώδη δράση τους όσο και από την άμεση δράση τους στα ποδοκύτταρα. Σε μια καλλιέργεια ανθρώπινων ποδοκυττάρων, βρέθηκε η παρουσία υποδοχέων GC και συστατικών των οδών σηματοδότησης για τους υποδοχείς GC. Έχει αποδειχθεί ότι το ΗΑ αυξάνει τη σταθερότητα των νημάτων ακτίνης, αυξάνει το ενδοκυτταρικό περιεχόμενο πολυμερισμένης ακτίνης και προκαλεί σημαντική αύξηση στη δραστηριότητα του ενδοκυτταρικού ενζύμου RhoA-γουανινοτριφωσφατάση (RhoA-GTPasa).
Η διάρκεια της αρχικής δόσης πρεδνιζολόνης θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 4 εβδομάδες, παρά το γεγονός ότι η πρωτεϊνουρία μπορεί να μειωθεί σημαντικά, μέχρι την πλήρη εξαφάνιση, κατά τις πρώτες 1-2 εβδομάδες θεραπείας. Με την ανάπτυξη ανταπόκρισης στη θεραπεία μετά από 4 εβδομάδες, με σταθερή εξαφάνιση της πρωτεϊνουρίας μέσα σε μία έως δύο εβδομάδες, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται στα 0,8 mg / kg / ημέρα. Ταυτόχρονα με τη μείωση της δόσης, συνιστάται η μεταφορά του ασθενούς σε ένα εναλλασσόμενο σχήμα, όταν ο ασθενής λαμβάνει διπλή ημερήσια δόση πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη μέρα, η οποία θα είναι 1,6 mg / kg / 48 ώρες. Το εναλλασσόμενο σχήμα δεν έχει πλεονεκτήματα για την επίτευξη ύφεσης και την πρόληψη των υποτροπών, αλλά μπορεί να μειώσει τις αρνητικές επιπτώσεις της μακροχρόνιας θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Η ενδεικνυόμενη δόση αφήνεται για ένα μήνα και στη συνέχεια σταδιακά, προκειμένου να αποφευχθεί το σύνδρομο «απόσυρσης», μειώνεται, με συνολική διάρκεια θεραπείας μετά την επίτευξη ύφεσης τουλάχιστον 6 μήνες. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι στους ενήλικες, όπως και στα παιδιά, ο κίνδυνος έξαρσης μειώνεται με την αύξηση της συνολικής διάρκειας της θεραπείας. Η μείωση της δόσης της πρεδνιζολόνης είναι δυνατή σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: 0,2-0,4 mg / kg / 48 ώρες μία φορά κάθε 2 εβδομάδες σε δόση 60 mg / 48 ώρες, μετά την οποία μειώνεται πιο αργά - 0,1 mg / kg / 48 ώρες. Αφού φτάσετε σε δόση 20 mg / 48 ώρες, συνεχίστε να μειώνετε σταδιακά τη δόση κατά 2,5 mg 1 φορά σε 2 εβδομάδες μέχρι την πλήρη απόσυρση.
Σε ασθενείς άνω των 65 ετών, λόγω του υψηλού κινδύνου τοξικότητας και πιθανώς μεγαλύτερης αποτελεσματικότητας της πρεδνιζολόνης στους ηλικιωμένους, η αρχική θεραπεία ξεκινά με την ίδια δόση, αλλά μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας, ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα, η δόση μειώνεται. Ταυτόχρονα, συνιστάται η μεταφορά σε εναλλασσόμενη δόση σε δόση 1,6 mg / kg / 48 ώρες (όχι περισσότερο από 120 mg κάθε δεύτερη μέρα) για άλλες 4 εβδομάδες. Λόγω χαμηλότερου ρυθμού υποτροπής και, όπως αναφέρθηκε, μεγαλύτερου κινδύνου τοξικότητας, στους ηλικιωμένους, η μείωση της δόσης της πρεδνιζολόνης μπορεί να συμβεί με ταχύτερο ρυθμό - 0,4 mg / kg / 48 ώρες κάθε 2 εβδομάδες έως μια δόση 1,2 mg / kg / 48 Ελλείψει ύφεσης, αυτή η δόση αφήνεται για άλλες 4 εβδομάδες και στη συνέχεια συνεχίζει να μειώνεται σύμφωνα με το γενικό σχήμα στην ελάχιστη συντήρηση (5-10 mg / ημέρα) με συνολική διάρκεια θεραπείας έως 6 μήνες.
Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, η θεραπεία με τη μέγιστη δόση πρεδνιζολόνης συνιστάται να συνεχιστεί έως και 16 εβδομάδες. Η έλλειψη αποτελέσματος για τουλάχιστον 16 εβδομάδες θεραπείας θεωρείται συνήθως ως αντίσταση στα στεροειδή. Ένα πιο φειδωλό σχήμα πρεδνιζολόνης είναι επίσης δυνατό, όταν, εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική για 8 εβδομάδες, ο ασθενής, ελλείψει αντενδείξεων και παρενεργειών, μεταφέρεται στη λήψη πρεδνιζολόνης σε δόση 1,6 mg/kg/48 ώρες για έως και 8 εβδομάδες. Εάν δεν υπάρξει αποτέλεσμα εντός 16 εβδομάδων από τη θεραπεία, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται σταδιακά, σύμφωνα με το παραπάνω σχήμα, σε συντήρηση (0,2-0,3 mg / kg / ημέρα) και προστίθεται ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Το φάρμακο εκλογής στη θεραπεία των ποδοκυτταροπαθειών είναι η κυκλοσπορίνη Α, δεδομένου ότι αυτό το φάρμακο δεν έχει μόνο ανοσοκατασταλτικό, αλλά και άμεση επίδραση στο επίπεδο του κυτταροσκελετού των ποδοκυττάρων.
3,1,1,2 Θεραπεία έναρξης ΜΜΙ κατά τη διάρκεια απόσυρσης της πρεδνιζολόνης.
Μετά την επίτευξη πλήρους ύφεσης, συνιστάται σταδιακή μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών (μέσος όρος - 0,04 mg / kg / εβδομάδα), με συνολική περίοδο απόσυρσης έως και 6 μήνες.

Με αύξηση της πρωτεϊνουρίας άνω των 300 mg / ημέρα κατά την περίοδο απόσυρσης της πρεδνιζόνης, μετά από προηγουμένως επιτευχθεί ύφεση, συνιστάται η αύξηση της δόσης της ξανά στο επίπεδο που προηγείται της εμφάνισης έξαρσης. Μετά την επαναλαμβανόμενη εξαφάνιση της πρωτεϊνουρίας, αφήστε την ίδια δόση για άλλες 1-2 εβδομάδες και στη συνέχεια προχωρήστε ξανά στην κατάργηση της πρεδνιζολόνης, αλλά με πιο αργό ρυθμό (μέσος όρος - 0,02 mg / kg / εβδομάδα).
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -1).
Με την ανάπτυξη υποτροπής του νεφρωσικού συνδρόμου κατά την περίοδο απόσυρσης της πρεδνιζολόνης, συνιστάται η αύξηση της δόσης της πρεδνιζολόνης ξανά στο αρχικό επίπεδο (1 mg / kg / ημέρα). Μετά την επίτευξη επαναλαμβανόμενης ύφεσης, η μείωση της δόσης θα πρέπει να πραγματοποιείται ως συνήθως, αλλά όταν πλησιάζετε το επίπεδο της προηγούμενης υποτροπής, επιβραδύνετε τον ρυθμό μείωσης (μέση δόση 0,02 mg/kg/εβδομάδα).
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -1).
3,1,1,3 Θεραπεία ΜΜΙ σε εξάρτηση από στεροειδή.
Με την ανάπτυξη δύο ή περισσότερων υποτροπών σταθερής πρωτεϊνουρίας άνω των 300 mg / ημέρα ή νεφρωσικού συνδρόμου που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια μείωσης της δόσης της πρεδνιζολόνης ή εντός δύο εβδομάδων μετά τη διακοπή της (εξάρτηση από στεροειδή), συνιστάται η προσθήκη δεύτερης γραμμής ανοσοκατασταλτική θεραπεία σε θεραπεία με πρεδνιζολόνη ή συνταγογραφήστε τη ως μονοθεραπεία (βλ. παράγραφο 3,1,1,7).
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
3,1,1,4 Θεραπεία του MI σε υποτροπές του MI.
Μια υποτροπή του ΔΜΣ είναι η ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου ή μεμονωμένης πρωτεϊνουρίας άνω των 300 mg/ημέρα. Μετά από προηγουμένως επιτευχθεί πλήρης ύφεση.
3,1,1,4,1 Θεραπεία MCD σε σπάνιες υποτροπές.
Σπάνιες είναι οι υποτροπές που συμβαίνουν μία φορά ή επανειλημμένα, αλλά όχι περισσότερο από μία φορά κάθε 12 μήνες μετά από ύφεση που διαρκεί τουλάχιστον 1 μήνα.
Σε περίπτωση σπάνιων υποτροπών του νεφρωσικού συνδρόμου, συνιστάται η συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών όπως στην πρώτη εμφάνιση του ΜΜΙ (βλ. παράγραφο 3,1,1,1).
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Σε περίπτωση σπάνιων υποτροπών του ΜΜΙ, που εκδηλώνονται με μεμονωμένη μη νεφρωτική πρωτεϊνουρία, συνιστάται η συνταγογράφηση νεφροπροστατευτικής θεραπείας (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης) χωρίς τη χρήση γλυκοκορτικοειδών.
Συνιστώμενο επίπεδο αντοχής D (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Σχόλια.Μετά την έναρξη της ύφεσης, στο μέλλον, οι ασθενείς με ΜΜΙ μπορεί να αναπτύξουν υποτροπή, η οποία ορίζεται ως επιστροφή πρωτεϊνουρίας άνω των 3,5 g / ημέρα με προηγουμένως επιτευχθεί ύφεση. Ο κίνδυνος υποτροπής στους ενήλικες είναι μικρότερος από ότι στα παιδιά, αν και σύμφωνα με διάφορες πηγές κυμαίνεται από 30 έως 80% [40, 44]. Οι παροξύνσεις μπορεί να είναι αυθόρμητες, αλλά συχνότερα προκαλούνται από μολυσματική διαδικασία. Στην τελευταία περίπτωση, η ανακούφιση της φλεγμονώδους/μολυσματικής διαδικασίας μπορεί να οδηγήσει σε αυθόρμητη ύφεση του ΜΜΙ. Με σπάνιες παροξύνσεις, κατά κανόνα, η ίδια ευαισθησία στην πρεδνιζόνη παραμένει όπως στο ντεμπούτο. Επομένως, με σπάνιες παροξύνσεις, η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σύμφωνα με το ίδιο σχήμα όπως στο ντεμπούτο της νόσου.
3,1,1,4,2 Θεραπεία του ΜΙ με συχνή υποτροπή.
Συχνή υποτροπή είναι η ανάπτυξη 2 ή περισσότερων παροξύνσεων εντός 6 μηνών ή 3 ή περισσότερων παροξύνσεων εντός 12 μηνών μετά από μια προηγουμένως επιτευχθεί ύφεση.
Με συχνή υποτροπή του NS σε ΜΜΙ, συνιστάται η χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας δεύτερης γραμμής (βλ.) ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών (20-40 mg / ημέρα) (βλ. παράγραφο 3,1,1,7) .
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Σχόλια.Με συχνές παροξύνσεις, όπως και με την εξάρτηση από στεροειδή, η ευαισθησία στην πρεδνιζολόνη, κατά κανόνα, παραμένει, ωστόσο, η συχνή μακροχρόνια χρήση της σε υψηλές δόσεις οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρών παρενεργειών, συμπεριλαμβανομένου του ιατρογενούς συνδρόμου Cushing, του στεροειδούς διαβήτη, της κατακράτησης υγρών , αρτηριακή υπέρταση, λοιμώξεις, μυοπάθεια, οστεοπόρωση με παθολογικά κατάγματα, στεροειδή γαστρικά έλκη, καταρράκτες, δερματικές αλλαγές, ψυχικές διαταραχές κ.λπ. Σε περιπτώσεις εξάρτησης από στεροειδή, συχνές παροξύνσεις, ανάπτυξη τοξικότητας στεροειδών, καθώς και παρουσία σχετικών αντενδείξεων για τη χορήγηση πρεδνιζολόνης (σοβαρή παχυσαρκία, μη αντιρροπούμενος σακχαρώδης διαβήτης, σοβαρή οστεοπόρωση, ψυχικές διαταραχές) και σε περίπτωση αντίστασης σε στεροειδή, Η θεραπεία με ΔΜΣ πραγματοποιείται με τη χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (κυτταροστατικά και/ή βιολογικά σκευάσματα).
 3,1,1,5. Θεραπεία της ΜΜΙ σε στεροειδή αντίσταση.
Η αντίσταση στα στεροειδή στο ΜΜΙ ορίζεται ως η απουσία ύφεσης του νεφρωσικού συνδρόμου κατά τη διάρκεια θεραπείας με πρεδνιζολόνη σε δόση 1 mg/kg/ημέρα για 16 εβδομάδες.
Σε ασθενείς με πραγματική αντίσταση στα στεροειδή του MDI, συνιστάται ανοσοκατασταλτική θεραπεία δεύτερης γραμμής (βλ. 1,7).
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Σχόλια.Η αντίσταση στα στεροειδή δεν είναι τυπική για το ΜΜΙ, κατά μέσο όρο εμφανίζεται στο 8-20% των περιπτώσεων. Παρουσία αντίστασης στα στεροειδή, είναι απαραίτητο να γίνει εκ νέου διάγνωση του MCD και να αποκλειστούν άλλες αιτίες του νεφρωσικού συνδρόμου, συμπεριλαμβανομένου του FSGS.
3,1,1,6 Θεραπεία ΜΜΙ στην ανάπτυξη επιπλοκών θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή.
Με την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών της θεραπείας με πρεδνιζολόνη (σοβαρό σύνδρομο Cushing, στεροειδές διαβήτη, ψυχικές διαταραχές, στεροειδές οστεοπόρωση, στεροειδές έλκος κ.λπ.), μέχρι να επιτευχθεί ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου, σταδιακή μείωση της δόσης της πρεδνιζολόνης σε συντήρηση ή έως ότου συνιστάται πλήρης απόσυρση, με ταυτόχρονη προσθήκη ανοσοκατασταλτικής θεραπείας δεύτερης γραμμής (βλ. παράγραφο 3,1,1,7).
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
 3,1,1,7. Ανοσοκατασταλτική θεραπεία δεύτερης γραμμής για ΜΜΙ.
Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία δεύτερης γραμμής για το ΜΜΙ περιλαμβάνει αναστολείς καλσινευρίνης και κυκλοφωσφαμίδη. Οι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες δεύτερης γραμμής μπορούν να χορηγηθούν μόνοι ή σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή χαμηλής δόσης.
Σε περίπτωση εξάρτησης από στεροειδή, συχνής υποτροπής, αντοχής στα στεροειδή, παρουσίας σχετικών αντενδείξεων στην πρεδνιζολόνη ή ανάπτυξης στεροειδούς τοξικότητας, συνιστάται η χρήση αναστολέων καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη σε αρχική δόση 2-2,5 mg/kg/ημέρα, όχι περισσότερο από 3-5 mg/kg/ημέρα ή τακρόλιμους 0,05 mg/kg/ημέρα, χωρισμένη σε δύο δόσεις) για 1-2 χρόνια.
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Συνιστάται η επιλογή της δόσης των αναστολέων καλσινευρίνης με βάση τον έλεγχο της συγκέντρωσής τους στο αίμα. Η βέλτιστη συγκέντρωση για την κυκλοσπορίνη στο ΔΜΣ θεωρείται ότι είναι η συγκέντρωση στο σημείο μηδέν C0 (12 ώρες μετά τη λήψη του φαρμάκου) - 80-125 (150) ng / ml, για την τακρόλιμους - 5 - 10 ng / ml.
Σύσταση επιπέδου αντοχής Β (επίπεδο σημαντικότητας -1).
Συνιστάται ο έλεγχος της συγκέντρωσης των αναστολέων καλσινευρίνης στο αίμα τον πρώτο μήνα της θεραπείας 1 φορά την εβδομάδα, τον 2ο μήνα θεραπείας - 1 φορά σε 2 εβδομάδες, 3-6 μήνες - 1 φορά το μήνα και στη συνέχεια 1 φορά σε 2 μήνες.
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -1).
Σχόλια.Η θεραπευτική συγκέντρωση των αναστολέων καλσινευρίνης στο αίμα διατηρείται για 1 χρόνο, στη συνέχεια η προηγουμένως επιλεγμένη δόση μειώνεται σταδιακά, μέσα σε 2-3 μήνες, στο μισό, διατηρείται για άλλους 5-6 μήνες και μετά πάλι σταδιακά, προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη υποτροπής της νόσου, μειώνεται σε πλήρεις ακυρώσεις με συνολική περίοδο μείωσης τουλάχιστον ενός έτους.
Η κυκλοφωσφαμίδη συνιστάται ως εναλλακτική λύση στους αναστολείς καλσινευρίνης. Η κυκλοφωσφαμίδη συνταγογραφείται per os σε δόση 2-2,5 mg/kg/ημέρα για 8 εβδομάδες.
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -2).
Η επαναχορήγηση της κυκλοφωσφαμίδης σε υποτροπές δεν συνιστάται λόγω της τοξικότητάς της.
Σύσταση επιπέδου αντοχής C (επίπεδο σημαντικότητας -4).
Σε ασθενείς με δυσανεξία/αντενδείξεις σε κορτικοστεροειδή, αναστολείς καλσινευρίνης και κυκλοφωσφαμίδη, συνιστάται η λήψη μυκοφαινολάτης μοφετίλ 500–1000 mg δύο φορές την ημέρα (ή ισοδύναμες δόσεις εντερικής μυκοφαινολικής νατρίου) για 1–2 χρόνια.

Σχόλια. Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία μπορεί να χορηγηθεί μόνη της ή σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις πρεδνιζόνης (10–20 mg/ημέρα). Ιδιαίτερη θέση στη θεραπεία της ΜΜΙ κατέχει η κυκλοσπορίνη Α. Σύμφωνα με τις κλασικές έννοιες, η CsA είναι αναστολέας της καλσινευρίνης και αναστέλλει αναστρέψιμα τον πολλαπλασιασμό των λεμφοκυττάρων, κυρίως των Τ κυττάρων. Ο κύριος στόχος της κυκλοσπορίνης είναι τα CD4 + Τ κύτταρα (Τ-βοηθοί), στα οποία αναστέλλει τη σύνθεση της ιντερλευκίνης-2 (IL-2), η οποία είναι απαραίτητη για τη δημιουργία και τον πολλαπλασιασμό των Τ-κυτταροτοξικών κυττάρων από τους προδρόμους τους. Αλλά τα αποτελέσματα της CsA δεν περιορίζονται στην ανοσοκαταστολή. Η CsA δρα απευθείας στο επίπεδο του ποδοκυττάρου, ασκώντας άμεση αντιπρωτεϊνουρική δράση σταθεροποιώντας τον κυτταροσκελετό της ακτίνης μέσω αποκλεισμού της αποφωσφορυλίωσης της συναπτοποδίνης. Έτσι, η CsA, εκτός από το ότι επηρεάζει τον ανοσολογικό σύνδεσμο (Τ- και Β-λεμφοκύτταρα) στην παθογένεση των πρωτογενών και δευτερογενών σπειραματοπαθειών, έχει μοναδικές ιδιότητες για την αποκατάσταση της δομής και της λειτουργίας των ποδοκυττάρων, γεγονός που καθορίζει την έντονη αντιπρωτεϊνουρική του δράση στο NS. Η CsA έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στη θεραπεία των ποδοκυτταροπαθειών, και ειδικότερα του ΜΜΙ. Το CsA (με τη μορφή μικρογαλακτώματος) χορηγείται σε δόση 3-5 mg/kg/ημέρα σε 2 διηρημένες δόσεις. Η αρχική δόση μπορεί να είναι 2-3 mg/kg/ημέρα, αυξάνοντας τη δόση κάθε 2 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί ύφεση, μέγιστη δόση ή τοξικότητα. Η CsA έχει μεγάλη βιοδιαθεσιμότητα μεταξύ των ατόμων όταν λαμβάνεται από το στόμα. Ωστόσο, είναι ένα φάρμακο με χαμηλό θεραπευτικό δείκτη, που σημαίνει στενό εύρος μεταξύ θεραπευτικών και τοξικών συγκεντρώσεων. Αυτό απαιτεί εξατομίκευση και σταθερό έλεγχο της δόσης με βάση τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα για την εξασφάλιση θεραπευτικού αποτελέσματος και την πρόληψη τοξικών αντιδράσεων. Η καλύτερη μέθοδος για τον προσδιορισμό του προφίλ φαρμάκου στο αίμα είναι μια 12ωρη σειριακή αξιολόγηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα με την κατασκευή μιας καμπύλης συγκέντρωσης-χρόνου και εκτίμηση της περιοχής κάτω από την καμπύλη (AUC0-12). . Παραδοσιακά, χρησιμοποιείται το σημείο μηδέν C0 (ελάχιστο επίπεδο), το οποίο καθορίζει το επίπεδο CsA στο αίμα 12 ώρες μετά τη λήψη του φαρμάκου. Η βέλτιστη τιμή για το σημείο μηδέν (C0) μπορεί να θεωρηθεί το επίπεδο των 100-200 ng/ml. Όταν χρησιμοποιείται το CsA ως βασική θεραπεία για μια έξαρση, συνταγογραφείται στις παραπάνω δόσεις σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη σε δόση 0,6 mg/kg/ημέρα για ένα μήνα, κατά προτίμηση σε εναλλασσόμενο σχήμα. Περαιτέρω, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται σταδιακά σε 0,15 mg / kg / ημέρα (όχι περισσότερο από 15 mg / ημέρα) και διατηρείται για έως και 12 μήνες. Μετά τους πρώτους 12 μήνες, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται περαιτέρω σε δόση συντήρησης 0,10 mg/kg με συνολική διάρκεια θεραπείας έως και 24 μήνες. Για να διατηρηθεί η ύφεση, είναι δυνατή η χρήση ενός CsA. Ωστόσο, φαίνεται ότι είναι παθογενετικά σκόπιμη η συνταγογράφηση CsA με χαμηλές δόσεις πρεδνιζολόνης μέχρι το τέλος της λήψης CsA με συνολική διάρκεια θεραπείας έως και 24 μήνες. Με την υποτροπή της μη νεφρωτικής πρωτεϊνουρίας, η δόση της CsA μπορεί να αυξηθεί προσωρινά κατά 1-2 μήνες. Και μετά πάλι σταδιακά μειώθηκε.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες με το CsA είναι δοσοεξαρτώμενες και, σε δόσεις που χρησιμοποιούνται στη νεφρολογική πρακτική, είναι συνήθως ήπιες και αναστρέψιμες. Οι πιο κοινές περιλαμβάνουν αρτηριακή υπέρταση, νεφροτοξικότητα, υπερτρίχωση, υπερπλασία των ούλων, τρόμο, υπερλιπιδαιμία, υπεργλυκαιμία, υπερουριχαιμία, επιπλέον, συχνές, αλλά συνήθως ήπιες και παροδικές γαστρεντερικές διαταραχές, με τη μορφή ανορεξίας, ναυτίας, εμέτου, διάρροιας, κοιλιακής δυσφορίας, καθώς και υπερκαλιαιμία και, όπως κάθε ανοσοκαταστολή, λοιμώξεις.
Με τη θεραπεία με CSA, η ύφεση επιτυγχάνεται συνήθως εντός 12 εβδομάδων από τη θεραπεία. Λόγω του υψηλού κινδύνου υποτροπής με απότομη διακοπή της CsA, ο γενικός κανόνας στη θεραπεία της CA είναι η μακροχρόνια θεραπεία και η σταδιακή μείωση της δόσης. Σε αυτή την περίπτωση, δύο προσεγγίσεις είναι δυνατές. Στην πρώτη, μετά από 3 μήνες σταθερής ύφεσης, η δόση μειώνεται σταδιακά πολύ αργά στο ελάχιστο που διατηρεί την ύφεση (συνήθως λιγότερο από 1-2 mg / kg / ημέρα) με συνολική διάρκεια θεραπείας 12-24 μήνες. Στη δεύτερη προσέγγιση, παρά την επίτευξη ύφεσης, η αρχική δόση της CsA συνταγογραφείται για 12 μήνες, στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά (0,5 mg/kg/ημέρα σε διαστήματα 4-8 εβδομάδων) στην ελάχιστη δόση συντήρησης (όχι περισσότερο από 2 mg/kg/ημέρα) και διατηρήστε τη μέχρι τη συνολική διάρκεια της θεραπείας έως 24 μήνες. Αυτή η διάρκεια θεραπείας, με τη σταδιακή απόσυρση της CsA, αυξάνει την πιθανότητα παρατεταμένης ύφεσης.
Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη νεφροτοξικότητας με τη χρήση CsA, είναι απαραίτητο να ελέγχετε το επίπεδο της κρεατινίνης στο αίμα κάθε 2 εβδομάδες για τους πρώτους 2 μήνες, στη συνέχεια μία φορά το μήνα για 6 μήνες και στη συνέχεια τουλάχιστον μία φορά κάθε 2 μήνες. Με αύξηση της συγκέντρωσης της κρεατινίνης στο αίμα κατά περισσότερο από 30% σε σύγκριση με το βασικό της επίπεδο (ακόμη και εντός του φυσιολογικού εύρους), απαιτείται μείωση της δόσης του CsA - συνήθως κατά 1 mg / kg / ημέρα. Εάν η δόση μειωθεί κατά 1 mg / kg / ημέρα και μετά από 1-2 εβδομάδες το επίπεδο κρεατινίνης παραμένει στο 30% του αρχικού επιπέδου, η CsA ακυρώνεται προσωρινά. Όταν η κρεατινίνη πέσει κάτω από την αρχική τιμή κατά 15%, η CsA μπορεί να ξαναρχίσει σε χαμηλότερες δόσεις. Παρά την πιθανή νεφροτοξικότητα της CsA, οι παρατηρήσεις ασθενών που έλαβαν θεραπεία με CsA για έως και 4-7 χρόνια δείχνουν ότι η μακροχρόνια χρήση του φαρμάκου σε χαμηλές δόσεις μπορεί να είναι ασφαλής. Ωστόσο, με διάρκεια θεραπείας έως και 2 ετών ή περισσότερο, μπορεί να συζητηθεί μια επαναλαμβανόμενη νεφροβιοψία για τον εντοπισμό μορφολογικών σημείων τοξικότητας από κυκλοσπορίνη.
Εάν το CSA αποτύχει εντός 6 μηνών από το MMI, η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί και η διάγνωση να επανεκτιμηθεί, πιθανώς με επαναλαμβανόμενη βιοψία νεφρού. Η ευρεία χρήση της CsA μπορεί να είναι περιορισμένη λόγω του υψηλού κόστους της. Για τη μείωση της δόσης και συνεπώς του κόστους του φαρμάκου (έως 37-80%), είναι δυνατή η χρήση του μαζί με αναστολείς του CYP3A4, ενός ενζύμου που μεταβολίζει την CsA, ιδίως με το αντιμυκητιασικό φάρμακο κετοκοναζόλη. . Αυτή η τακτική έχει βρει εφαρμογή στη νεφρολογία μεταμοσχεύσεων. Ωστόσο, σπάνια χρησιμοποιείται στη θεραπεία των σπειραματοπαθειών.
Ένα άλλο φάρμακο που ανήκει στην ομάδα των αναστολέων καλσινευρίνης είναι το Tacrolimus (TAS), το οποίο είναι ένα μακρολίδιο. Το σύμπλεγμα τακρόλιμους, πρωτεΐνης ενδοκυτταρικής δέσμευσης FKBP-12, ασβεστίου, καλμοδουλίνης και καλσινευρίνης αναστέλλει τη δράση φωσφατάσης της καλσινευρίνης και καταστέλλει τη μεταγραφή της ιντερλευκίνης-2 (IL-2) και της ιντερφερόνης-α, καθώς και της IL-3, IL 4, IL-5, παράγοντας διέγερσης αποικίας μακροφάγων κοκκιοκυττάρων (GM-CSF) και παράγοντας νέκρωσης όγκου-; (TNF-?). Όλα αυτά οδηγούν στην καταστολή των πρώιμων σταδίων της ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων [194]. Σε σύγκριση με το CsA, το TAS επάγει πιο ισχυρή καταστολή κυτοκίνης και το προφίλ των παρενεργειών του είναι κάπως διαφορετικό από το CsA. Και όμως, οι πιο συχνές δοσοεξαρτώμενες παρενέργειες περιλαμβάνουν νεφροτοξικότητα, αρτηριακή υπέρταση, υπερκαλιαιμία, υπερουριχαιμία, υπεργλυκαιμία, τρόμο, γαστρεντερικές διαταραχές, αλωπεκία. Το TAS, σε σύγκριση με το CsA, δεν προκαλεί υπερτρίχωση και υπερπλασία των ούλων, χαρακτηρίζεται από μικρότερη νεφροτοξικότητα, αλλά η υπεργλυκαιμία εμφανίζεται συχνότερα. Κατά τη λήψη TAS, είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και η παρακολούθηση άλλων παρενεργειών, είναι επιθυμητό να προσδιοριστεί το επίπεδο του φαρμάκου στο αίμα, γεγονός που αυξάνει σημαντικά το κόστος της θεραπείας. Η τακρόλιμους συνταγογραφείται σε δόση 0,1 - 0,2 mcg / kg / ημέρα, με σταδιακή μείωση της δόσης σε δόση συντήρησης όταν επιτευχθεί κλινικό αποτέλεσμα. Είναι γνωστό για τα καλά αποτελέσματα του διορισμού του TAS σε στεροειδή εξαρτώμενο και ανθεκτικό στα στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο σε παιδιά και ενήλικες. Ωστόσο, οι πληροφορίες σχετικά με τη χρήση του TAS στο MI είναι επί του παρόντος περιορισμένες.
Ένα άλλο φάρμακο που χρησιμοποιείται ευρέως στο MMI με αντοχή στα στεροειδή, εξάρτηση από στεροειδή, με συχνές υποτροπές, καθώς και με αντενδείξεις στην πρεδνιζολόνη, και εξακολουθεί, παρά την υψηλή τοξικότητα, που θεωρείται το πρότυπο σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι η κυκλοφωσφαμίδη (CF), η οποία είναι κυτταροστατική αλκυλιωτική δράση. Ωστόσο, παρά τη χαμηλή τιμή, ο διορισμός της κυκλοφωσφαμίδης είναι ανεπιθύμητος λόγω της τοξικότητάς της, συμπεριλαμβανομένης της μυελοτοξικότητας, της ανάπτυξης σοβαρών και ευκαιριακών λοιμώξεων, της αιμορραγικής κυστίτιδας, του κινδύνου κακοήθων νεοπλασμάτων, της γοναδοτοξικότητας, καθώς και των γαστρεντερικών διαταραχών, της φαλάκρας. Επιπλέον, όταν συνταγογραφείται ΚΙ, η αποτελεσματικότητά της σε συχνές παροξύνσεις και εξάρτηση από στεροειδή είναι πολύ υψηλότερη από ό,τι στην αντίσταση στα στεροειδή. Και εκείνοι οι ασθενείς που, με αντίσταση στα στεροειδή, είναι ευαίσθητοι στην ΚΙ, κατά κανόνα, είναι επίσης ευαίσθητοι στην CsA. Το ZF μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα σε δόση 2–2,5 mg/kg/ημέρα για 8–12 εβδομάδες ή ενδοφλεβίως στα 500–750 mg/m2/μήνα. Μέσα σε 6 μήνες. Η ΚΙ, για εξάρτηση από στεροειδή και συχνές εξάρσεις, χορηγείται συνήθως σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις πρεδνιζολόνης, αλλά πιστεύεται ότι είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική όταν χορηγείται μόνη της για συχνές εξάρσεις. Η συνολική δόση της ΚΙ δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 200 mg/kg. Επιπλέον, λόγω της σωρευτικής φύσης των τοξικών επιδράσεων, δεν πρέπει να χορηγούνται επαναλαμβανόμενοι κύκλοι θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη.
Παρασκευάσματα μυκοφαινολικού οξέος (MPA) (mycophenolate mofetil - MMF, enteric mycophenolate sodium - KR-MN) χρησιμοποιούνται επίσης στο MMI. Το MPA είναι αναστολέας του βασικού ενζύμου της de novo σύνθεσης νουκλεοτιδίων γουανοσίνης - 5-μονοφωσφορικής ινοσίνης DG, κυρίως ισομορφών τύπου II, ως αποτέλεσμα της οποίας επιλεκτική αναστολή ενεργοποιημένων Τ- και Β-λεμφοκυττάρων που δεν έχουν άλλες οδούς σύνθεσης νουκλεοτιδίων λαμβάνει χώρα. Το MPA δεν έχει σημαντική επίδραση σε άλλους ιστούς με υψηλή πολλαπλασιαστική δραστηριότητα (ουδετερόφιλα, δέρμα, έντερα, μυελός των οστών), οι οποίοι έχουν μια εφεδρική οδό για την επανασύνθεση νουκλεοτιδίων. Αυτό εξηγεί τη χαμηλότερη τοξικότητα του MPA σε σύγκριση με το CP. Οι παρενέργειες του IFC περιλαμβάνουν γαστρεντερικές διαταραχές, λοιμώξεις, λευκοπενία, λεμφοπενία, ηπατοτοξικότητα, με παρατεταμένη χρήση, ο κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθων νεοπλασμάτων αυξάνεται. Υπάρχουν ενδείξεις για την επίδραση των φαρμάκων MFC στον ΔΜΣ με ευαισθησία στα στεροειδή, με συχνές παροξύνσεις και εξάρτηση από στεροειδή σε παιδιά και ενήλικες, καθώς και με την αναποτελεσματικότητα της ΚΙ. Ωστόσο, δεδομένα σχετικά με τη χρήση φαρμάκων MFC στη ΜΜΙ δεν έχουν επιβεβαιωθεί από μεγάλες ελεγχόμενες μελέτες. Υπάρχει η άποψη ότι το IFC έχει την καλύτερη επίδραση στις πολλαπλασιαστικές μορφές σπειραματονεφρίτιδας. Πιθανώς, τα παρασκευάσματα MPA μπορούν να συνταγογραφηθούν σε ασθενείς με ΜΜΙ με συχνές παροξύνσεις και επιπλοκές της θεραπείας με στεροειδή παρουσία πιθανών αντενδείξεων για CsA. Η δόση έναρξης για ενήλικες μπορεί να είναι 2 g/ημέρα για MMF (1440 mg για CR-MN) μέχρι την πλήρη ύφεση που ακολουθείται από μείωση σε 1,5 g/ημέρα (1080 για CR-MN) για 2 μήνες και στη συνέχεια έως 1 g/ ημέρα (720 mg για CR-MN). Σε αυτή τη δόση, με καλή ανοχή, είναι δυνατή η συνέχιση της θεραπείας έως και 2 χρόνια. Ωστόσο, όταν το φάρμακο διακόπτεται μετά τη θεραπεία, οι υποτροπές περιγράφονται στο 68% των περιπτώσεων εντός 1-2 ετών.
Το Rituximab (RTX) είναι ένα χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα ποντικού/ανθρώπου που συνδέεται ειδικά με το διαμεμβρανικό αντιγόνο CD20 που βρίσκεται σε προ-Β-λεμφοκύτταρα και ώριμα Β-λεμφοκύτταρα και επάγει τη λύση αυτών των κυττάρων με μηχανισμούς που εξαρτώνται από το συμπλήρωμα και το συμπλήρωμα. Με ευρεία χρήση στην κλινική πράξη, η RTX είναι ασφαλής και καλά ανεκτή στους περισσότερους ασθενείς. Ωστόσο, μπορεί να εμφανιστούν αντιδράσεις στην έγχυση (πυρετός, ρίγη, εξάνθημα, βρογχόσπασμος, υπόταση) και σοβαρές λοιμώξεις λόγω λευκοπενίας και υπογαμμασφαιριναιμίας. Οι τομείς εφαρμογής του RTX στην ανοσολογική παθολογία των νεφρών επεκτείνονται επί του παρόντος ταχέως, ειδικότερα, από το 2013, η αγγειίτιδα που σχετίζεται με το ANCA έχει συμπεριληφθεί στις ενδείξεις χρήσης του. Υπάρχουν αναφορές επιτυχών μεμονωμένων και επαναλαμβανόμενων ραντεβού αυτού του φαρμάκου σε ΜΜΙ με εξάρτηση από στεροειδή και αντοχή στα στεροειδή. Δεν υπάρχουν ενοποιημένα σχήματα συνταγογράφησης RTH για ΔΜΣ. Οι δόσεις που χορηγήθηκαν κυμαίνονταν μεταξύ 375 mg/m2 μία φορά την εβδομάδα για 4-6 εβδομάδες και μίας εφάπαξ δόσης της ίδιας δόσης. Η διάρκεια της ύφεσης, κατά κανόνα, αντιστοιχούσε στη διάρκεια της καταστολής των Β-κυττάρων και είναι πιθανές υποτροπές. Προτείνεται η χρήση του φαρμάκου ως φάρμακο που συντηρεί τα στεροειδή για αντοχή στα στεροειδή και εξάρτηση από στεροειδή.
Ως θεωρητική τεκμηρίωση της επίδρασης RTX στο ΜΜΙ, πιθανοί μηχανισμοί της επίδρασης των Β-λεμφοκυττάρων στην ενεργοποίηση και ρύθμιση των Τ-λεμφοκυττάρων τόσο λόγω της έκκρισης κυτοκινών (IL-10, TGF-beta, IL-6) όσο και μέσω της άμεσης επαφής τους λόγω της έκφρασης στην επιφάνεια των κυττάρων μορίων που παρέχουν συνδιεγερτικά σήματα (CD80/86, MHCH, CD40, OX40). Μια ενδιαφέρουσα θεωρία προτείνει ότι η επίδραση της ΡΤΧ προκαλείται όχι μόνο από την εξάντληση των Β κυττάρων αλλά επίσης, τουλάχιστον εν μέρει, από την επαγωγή ρυθμιστικών Τ κυττάρων. Επιπλέον, οι Fornoni et al έδειξαν ότι το rituximab, εκτός από τη δράση στα Β λεμφοκύτταρα, έχει άμεση επίδραση στα ποδοκύτταρα σταθεροποιώντας τον κυτταροσκελετό τους και αποτρέποντας την απόπτωση τους αλληλεπιδρώντας με την πρωτεΐνη SMPDL-3b που παράγεται από τα ποδοκύτταρα (όξινη φωσφοτερική σφιγγομυελινάση ) και ρυθμίζοντας τη δράση της όξινης σφιγγομυελινάσης (ASMase). Για να ληφθεί μια τεκμηριωμένη απόφαση σχετικά με τη συνταγογράφηση RTX, απαιτούνται πληροφορίες που λαμβάνονται από πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές.
Η αζαθειοπρίνη (ΑΖΑ) - ένα παράγωγο της μερκαπτοπουρίνης-6, που εμπλέκεται σε μεταβολικές αντιδράσεις, διαταράσσει τη σύνθεση νουκλεϊκών οξέων, αναστέλλοντας τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, ιδιαίτερα των λεμφοκυττάρων. Σε υψηλές δόσεις (10 mg/kg) αναστέλλει τη λειτουργία του μυελού των οστών, καταστέλλει τον πολλαπλασιασμό των κοκκιοκυττάρων και προκαλεί λευκοπενία. Η εμπειρία με το AZA σε MCD είναι μικρή και αβέβαιη, αλλά υπάρχουν ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα του AZA σε MCD ανθεκτικό στα κορτικοστεροειδή.
3,1,1,8 Θεραπεία δευτερογενών μορφών ΜΙ.
Με την ανάπτυξη δευτερογενών μορφών ΜΜΙ, η εξάλειψη της κύριας αιτίας (απόσυρση του φαρμάκου, θεραπεία της πρωτοπαθούς νόσου) μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου. Στη θεραπεία δευτερογενών μορφών MCD, μπορούν να χρησιμοποιηθούν θεραπευτικά σχήματα για την πρωτογενή μορφή MCD.
3,1,1,7 Θεραπεία οιδήματος σε ΜΜΙ.
Η θεραπεία ασθενών με ΜΜΙ και νεφρωσικό σύνδρομο συνιστάται να ξεκινά από τη στιγμή της διάγνωσης του τελευταίου, ακόμη και πριν αποσαφηνιστεί η μορφολογία της νόσου και θα πρέπει να στοχεύει στην εξάλειψη του οιδήματος, καθώς και στη θεραπεία και πρόληψη άλλων εκδηλώσεων και επιπλοκών του ΝΣ .
Επίπεδο σύστασης Γ (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - 2).
Σχόλια.Το οίδημα σε συχνότητες NS είναι ανθεκτικό στη θεραπεία και απαιτεί ολοκληρωμένη προσέγγιση στη θεραπεία. Συνιστάται ο περιορισμός του νατρίου από τα τρόφιμα με NS σε 6-7,5 g NaCl την ημέρα, υγρά - έως 1,5 λίτρα την ημέρα, με ανθεκτικό οίδημα και με μείωση της διούρησης - απότομος περιορισμός, με τον προσδιορισμό του όγκου υγρό που καταναλώνεται από τον όγκο της διούρησης, λαμβάνοντας υπόψη τις εξωνεφρικές απώλειες, οι οποίες είναι περίπου 500 ml / ημέρα. Στη ΝΣ, συνιστάται η χρήση διουρητικών βρόχου με στόχο την απώλεια βάρους. Ελλείψει ενδείξεων έκτακτης ανάγκης, όχι περισσότερο από 1 kg / ημέρα. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη αιμοδυναμικών διαταραχών. Στη ΝΣ συνιστώνται κυρίως ενδοφλέβια διουρητικά:
Δεδομένου ότι ο σχηματισμός νεφρωσικού οιδήματος, με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, σχετίζεται με κατακράτηση νατρίου, η θεραπεία τους απαιτεί, πρώτα απ 'όλα, περιορισμό του νατρίου από τα τρόφιμα. Το νάτριο πρέπει να περιορίζεται ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται διουρητικά, καθώς η επίδρασή τους είναι αντιστρόφως ανάλογη με την πρόσληψη αλατιού. Η συνήθης πρόσληψη νατρίου είναι περίπου 4-6 g/ημέρα. Η διαιτητική πρόσληψη Na+ στο NS θα πρέπει να περιορίζεται στα 2,5-3 g/ημέρα, που αντιστοιχεί σε 6-7,5 g NaCl την ημέρα [Smirnov AV, Kucher AG, Kayukov IG, Esayan AM. Οδηγίες για τη θεραπευτική διατροφή για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. SPb. Tver: LLC Triada Publishing House, 2009, 240 s]. Το υγρό συνιστάται να περιορίζεται στο 1,5 λίτρο την ημέρα. Ένας απότομος περιορισμός του υγρού είναι απαραίτητος μόνο με ανθεκτικό οίδημα και με μείωση της διούρησης. Σε αυτή την περίπτωση, ο όγκος του υγρού που καταναλώνεται θα πρέπει να προσδιορίζεται από τον όγκο της διούρησης, λαμβάνοντας υπόψη τις εξωνεφρικές απώλειες, οι οποίες είναι περίπου 500 ml / ημέρα.
Για τη θεραπεία του γενικευμένου νεφρωσικού οιδήματος στο ΜΜΙ, τα διουρητικά βρόχου (φουροσεμίδη, βουμετανίδη, τορασεμίδη) χρησιμοποιούνται παραδοσιακά για την αναστολή της επαναρρόφησης NaCl στο παχύ ανιόν άκρο του βρόχου του Henle. Ελλείψει επειγουσών ενδείξεων, η στοχευόμενη απώλεια βάρους κατά τη συνταγογράφηση διουρητικών δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 1 kg / ημέρα. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη αιμοδυναμικών διαταραχών που οφείλονται σε διαταραχές ηλεκτρολυτών και υποογκαιμία, και σχετικές επιπλοκές. Ωστόσο, διαφορετικοί βαθμοί αντίστασης στα διουρητικά μπορούν να παρατηρηθούν στο NS, καθώς η φαρμακοδυναμική και η φαρμακοκινητική τους αλλάζουν συχνά και, παρά τις υψηλές δόσεις διουρητικών βρόχου, δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί αρνητικό ισοζύγιο νατρίου και να μειωθεί το οίδημα.
Στο NS, τα ενδοφλέβια διουρητικά προτιμώνται. Όταν λαμβάνονται από το στόμα, η βιοδιαθεσιμότητα των διουρητικών φαρμάκων τόσο μεταξύ διαφορετικών κατηγοριών και εντός της ίδιας κατηγορίας, όσο και για το ίδιο φάρμακο, μπορεί να ποικίλλει σημαντικά. Για παράδειγμα, όταν λαμβάνεται εντερικά, η απορρόφηση της φουροσεμίδης κυμαίνεται από 10 έως 90%, ενώ η απορρόφηση της βουμεταμίδης και της τορασεμίδης είναι πολύ πιο σταθερή και μεγαλύτερη και ανέρχεται σε 80-100%. Επιπλέον, η διόγκωση των εντερικών ιστών στο NS μπορεί να επιβραδύνει την απορρόφηση του διουρητικού.
Σημαντικός παράγοντας για τη μείωση της αποτελεσματικότητας των διουρητικών στη ΝΣ είναι η υπολευκωματιναιμία και η υψηλή πρωτεϊνουρία. Λόγω της χαμηλής περιεκτικότητας σε λευκωματίνη στο αίμα, η δέσμευση της φουροσεμίδης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος μειώνεται, η οποία είναι απαραίτητη για την απελευθέρωσή της στα περισωληνάρια τριχοειδή αγγεία, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η μεταβολική κάθαρση της φουροσεμίδης στο ήπαρ και η έκκριση του ενεργού της μορφή στον αυλό του εγγύς σωληνίσκου, όπου θα έπρεπε να έχει την επίδρασή του, μειώνεται. Στον αυλό του σωληναρίου, λόγω της υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη σε NS, υπάρχει μερική αδρανοποίηση του διουρητικού από τη λευκωματίνη, ο βαθμός της οποίας στο NS μπορεί να φτάσει το 1/2 - 2/3 της συγκέντρωσης του διουρητικού στο αυλός του σωληναρίου.
Για να διορθωθεί η μειωμένη αποτελεσματικότητα της φουροσεμίδης στο NS, η δόση του φαρμάκου μπορεί να αυξηθεί. Οι συστάσεις για τις χρησιμοποιούμενες δόσεις διουρητικών είναι εμπειρικής φύσης και ποικίλλουν ανάλογα με τον βαθμό της παρούσας αντίστασης στα διουρητικά. Σε φυσιολογικές τιμές του GFR (75 ml / λεπτό), μια εφάπαξ δόση φουροσεμίδης για NS όταν λαμβάνεται από το στόμα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 240 mg, ημερησίως - 480 mg και η μέγιστη δόση bolus για ενδοφλέβια (IV) χορήγηση θεωρείται ότι είναι 80-120 mg για τη φουροσεμίδη ή το ισοδύναμο αυτής της δόσης για άλλα διουρητικά βρόχου (2-3 mg βουμετανίδης και 20-50 mg τορασεμίδης). Για να μειωθεί ο κίνδυνος τοξικότητας, οι μέγιστες δόσεις βλωμού διουρητικών χορηγούνται συνήθως σε διάστημα 20-30 λεπτών. Οι υψηλότερες δόσεις δεν έχουν πρόσθετο αποτέλεσμα και η πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, που περιλαμβάνουν ωτοτοξικότητα, διαταραχές ηλεκτρολυτών και αυτόνομες διαταραχές - αδυναμία, ζάλη, ναυτία και έμετο, είναι σημαντικά αυξημένη.
Τα διουρητικά βρόχου έχουν πολύ μικρό χρόνο ημιζωής (? 1,5 - 4 ώρες), που σημαίνει ότι με μία μόνο χορήγηση του φαρμάκου για μεγάλο χρονικό διάστημα, μετά το τέλος της δράσης του, το διουρητικό δεν έχει αποτέλεσμα και μειώνεται σε όγκο κυκλοφορίας που προκαλείται από αυτό κατά την περίοδο δράσης του υγρού προκαλεί ενεργή αντισταθμιστική επαναρρόφηση νατρίου στο άπω σωληνάριο. Αυτή η αποκαλούμενη «προσαρμοστική απόκριση του περιφερικού νεφρώνα» σε περιόδους απουσίας διουρητικής δράσης μπορεί να οδηγήσει σε εξουδετέρωση της δράσης του και ακόμη και στην ανάπτυξη θετικού ισοζυγίου νατρίου. Από αυτή την άποψη, για να ξεπεραστεί η επαναρρόφηση νατρίου στο περιφερικό σωληνάριο κατά την περίοδο μετά το τέλος της δράσης των διουρητικών βρόχου, μπορούν να συνταγογραφηθούν περισσότερες από μία φορά την ημέρα. Μια ημερήσια δόση χωρισμένη σε δύο έως τρεις δόσεις, με την προϋπόθεση ότι κάθε δόση υπερβαίνει το θεραπευτικό όριο, δίνει καλύτερο αποτέλεσμα από μια μεμονωμένη ημερήσια δόση. Κατά κανόνα, το διάστημα μεταξύ των ενέσεων bolus επαρκών δόσεων πρέπει να αντιστοιχεί σε 1-2 χρόνους ημιζωής του διουρητικού. Για τη φουροσεμίδη, ο χρόνος ημιζωής είναι 1,5 ώρες, για τη βουμετανίδη - 1 ώρα, για την τορασεμίδη - 3-4 ώρες, με τη νεφρική δυσλειτουργία, μπορεί να αυξηθεί σε 2,6 ώρες, 1,6 ώρες και 4-5 ώρες, αντίστοιχα.
Μια άλλη αποτελεσματική μέθοδος καταπολέμησης της αντίστασης στα διουρητικά είναι η συνεχής έγχυσή τους, η οποία αποφεύγει τις κορυφές και τις πτώσεις της συγκέντρωσης και τη μεταδιουρητική κατακράτηση του νατρίου και σας επιτρέπει επίσης να δημιουργήσετε μια μακροπρόθεσμη αποτελεσματική συγκέντρωση του διουρητικού στη θέση δράσης του, η οποία οδηγεί σε αύξηση της συνολικής απέκκρισης νατρίου. Επιπλέον, οι παρενέργειες μεγάλων δόσεων διουρητικών είναι λιγότερο συχνές με αυτήν την οδό χορήγησης. Μετά από μια αρχική δόση bolus ενός διουρητικού (φουροσεμίδη 40 mg, βουμετανίδη 0,5 mg, τορασεμίδη 5 mg), συνιστάται ότι εάν διατηρηθεί το GFR (75 ml/min), η έγχυση θα πρέπει να ξεκινήσει στα 10 mg/h για τη φουροσεμίδη, 0,5 mg/h για βουμετανίδη, 5 mg/h για τορασεμίδη. Σε περίπτωση απουσίας επαρκούς διούρησης, ο ρυθμός έγχυσης μπορεί να αυξηθεί με προηγούμενη επαναλαμβανόμενη χορήγηση μιας δόσης bolus του διουρητικού. Με μείωση του GFR στα 25-75 ml/min, ο συνιστώμενος ρυθμός έγχυσης είναι 10-20, 0,5-1 και 5-10 mg/h για τη φουροσεμίδη, τη βουμετανίδη και την τορασεμίδη, αντίστοιχα. Με GFR< 25 мл/мин – 20-40, 1-2 и 10-20 мг/ч соответственно. При сохранной СКФ (75 мл/мин) рекомендуется в/в введение начальной болюсной дозы фуросемида - 40 мг (буметанида – 1 мг, торасемид 20 мг), затем инфузия фуросемида 10-20 мг/ч (буметанида и торасемида - 1-2 мг/ч и 10-20 мг/ч соответственно). При постоянной инфузии без введения болюсной дозы требуется длительный период, соответствующий четырем периодам полувыведения данного диуретика для достижения его стабильной концентрации .
Ένας άλλος τρόπος για να ξεπεραστεί η "προσαρμοστική απόκριση του περιφερικού νεφρώνα" είναι η συνδυασμένη χορήγηση διουρητικών βρόχου και διουρητικών που δρουν στο περιφερικό σωληνάριο, ειδικότερα, θειαζίδης (υποθειαζίδη - 25-100 mg / ημέρα ή μετολαζόνη 100 mg / ημέρα). Τα θειαζιδικά διουρητικά έχουν μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής και εμποδίζουν ή μειώνουν την κατακράτηση νατρίου μετά το τέλος του διουρητικού βρόχου, αυξάνοντας τη νατριούρηση κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων. Με παρατεταμένη χρήση διουρητικών βρόχου, το νάτριο που δεν επαναρροφάται στη θηλιά του Henle σε μεγάλες ποσότητες φθάνει στον άπω νεφρώνα και με την πάροδο του χρόνου προκαλεί υπερτροφία των κυττάρων του άπω σωληναρίου και αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου σε αυτό το τμήμα. Με το συνδυασμένο διορισμό ενός βρόχου και ενός θειαζιδικού διουρητικού, ένα θειαζιδικό διουρητικό συνταγογραφείται 1 ώρα πριν από το διουρητικό βρόχου για πλήρη αποκλεισμό του άπω σωληναρίου από την έναρξη της δράσης του διουρητικού βρόχου.
Ένας άλλος λόγος αντοχής στα διουρητικά μπορεί να είναι η χρήση ΜΣΑΦ, τα οποία, μειώνοντας τη σύνθεση των προσταγλανδινών, προκαλούν αγγειοσυστολή και οδηγούν σε μείωση της νεφρικής αιμάτωσης και επαγόμενης από διουρητικά νατριούρηση και διούρηση. Επιπλέον, τα ΜΣΑΦ μπορούν να αναστείλουν ανταγωνιστικά την έκκριση διουρητικών στο εγγύς σωληνάριο και, έτσι, η συγκέντρωση του διουρητικού στο σωληνάριο δεν φθάνει το όριο που απαιτείται για να πραγματοποιηθεί η δράση του.
Σε σοβαρή ανθεκτικότητα ΝΣ, με επίπεδο λευκωματίνης ορού μικρότερο από 20 g/l, για προσωρινή αύξηση του ενδαγγειακού όγκου και αύξηση της δέσμευσης των διουρητικών με την αλβουμίνη, είναι δυνατό να / στην εισαγωγή 20% χωρίς αλάτι αλβουμίνη (25-50 mg), υποχρεωτική, σε συνδυασμό με μέγιστες δόσεις φουροσεμίδης (120 mg). Η φουροσεμίδη μπορεί να χορηγηθεί ως bolus στη μέση ή στο τέλος της έγχυσης λευκωματίνης, αλλά για το καλύτερο αποτέλεσμα κατά τη χρήση αυτού του συνδυασμού, συνιστάται η ανάμειξη και των δύο φαρμάκων πριν από την ενδοφλέβια χορήγησή τους. Ο ρυθμός έγχυσης διαλύματος λευκωματίνης 20% δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 2-3 ml/min. . Ωστόσο, η επίδραση της λευκωματίνης θα είναι μόνο προσωρινή, λόγω της ταχείας απέκκρισής της, και επιπλέον, η εισαγωγή λευκωματίνης 20% σε ασθενείς χωρίς μείωση του ενδαγγειακού όγκου μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη υπέρτασης και πνευμονικού οιδήματος. Λόγω του κινδύνου αυτών των επιπλοκών και της μη αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας της μεθόδου, η τακτική χορήγησή της για τη θεραπεία του νεφρωσικού συνδρόμου δεν συνιστάται και θα πρέπει να προορίζεται μόνο για εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις ΝΣ που επιπλέκονται από σοβαρή υποογκαιμία λόγω σοβαρής υπολευκωματιναιμίας.
Ο διορισμός φαρμάκων από τις ομάδες των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αναστολείς ΜΕΑ) και των αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs) στο ΜΜΙ συνιστάται μόνο με την παρουσία NS ανθεκτικού στη θεραπεία με πρεδνιζολόνη, καθώς σε ασθενείς με ΜΜΙ, λόγω μειωμένης ενδαγγειακής όγκου, η συνδυασμένη χορήγηση διουρητικών και αναστολέων ΜΕΑ μπορεί εύκολα να οδηγήσει στην ανάπτυξη κλινικά σημαντικής υπότασης και/ή αζωθαιμίας.
Με την αναποτελεσματικότητα των διουρητικών, ενδείκνυται αργή (χαμηλής ροής) παρατεταμένη φλεβική-φλεβική υπερδιήθηση, με χρήση μεμβρανών υψηλής διαπερατότητας ή αιμοδιήθηση. Αυτές οι μέθοδοι είναι πολύ πιο αποτελεσματικές και ασφαλέστερες από τη συνέχιση της αύξησης της δόσης του διουρητικού. Ελλείψει αυτών των μεθόδων στο θεραπευτικό οπλοστάσιο του Νεφρολογικού Τμήματος, είναι δυνατή η χρήση διαλείπουσας αιμοκάθαρσης στον τρόπο ξηρής υπερδιήθησης.

3.2 Χειρουργική θεραπεία.

Δεν εφαρμόζεται.

3.3 Άλλη θεραπεία.

Σε περίπτωση ανάπτυξης οξείας νεφρικής βλάβης με ΔΜΣ, εάν υπάρχουν ενδείξεις για θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης, συνιστάται να γίνεται σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή σύμφωνα με το σχήμα που χρησιμοποιείται κατά την έναρξη του ΔΜΣ.
Συνιστώμενο επίπεδο αντοχής D (επίπεδο σημαντικότητας -1).

Αυτή η ασθένεια αναφέρεται συχνά ως λιποειδής νέφρωση, μηδενική βλάβη ή ασθένεια μικρής διεργασίας. Σε αυτή τη μορφή ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου, η φωτομικροσκόπηση δεν αποκαλύπτει καμία ή μόνο μικρές αλλαγές στα τριχοειδή αγγεία των νεφρικών σπειραμάτων (εξ ου και ο χαρακτηρισμός ελάχιστη αλλαγή), αλλά οι μελέτες με ηλεκτρονική μικροσκοπία μπορούν να ανιχνεύσουν διάχυτη εξομάλυνση. Η μικροσκοπία ανοσοφθορισμού αποκαλύπτει είτε την πλήρη απουσία εναποθέσεων είτε ανομοιόμορφες και μη ειδικές εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης και συστατικών του συστήματος συμπληρώματος. Η νόσος ελάχιστης αλλαγής είναι η πιο κοινή μορφή ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά και περισσότερο από το 70-80% των περιπτώσεων αυτής της νόσου εμφανίζεται σε παιδιά κάτω των 8 ετών. Αυτή η ασθένεια παρατηρείται συχνά σε ενήλικες, αλλά αποτελεί το 15-20% των περιπτώσεων ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου σε ασθενείς ηλικίας άνω των 16 ετών. Μια ελαφρώς μεγαλύτερη προδιάθεση για την ανάπτυξη αυτής της ασθένειας παρατηρείται στους άνδρες. Τυπικά, αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν εμφανές νεφρωσικό σύνδρομο, φυσιολογική αρτηριακή πίεση, φυσιολογικό ή ελαφρώς μειωμένο GFR και καλοήθη ιζήματα ούρων. Στο 20% των περιπτώσεων ανιχνεύεται μικροσκοπική αιματουρία διαφόρων βαθμών. Στα παιδιά, η απέκκριση πρωτεΐνης στα ούρα είναι συνήθως εξαιρετικά επιλεκτική (για παράδειγμα, τα ούρα περιέχουν κυρίως λευκωματίνη και ελάχιστες ποσότητες πρωτεϊνών υψηλού μοριακού βάρους, όπως IgG, a2-μακροσφαιρίνη ή C3), σε ενήλικες ασθενείς, τα ούρα μπορεί να περιέχουν μια ποικιλία πρωτεϊνών. Αυτό το μοτίβο απέκκρισης πρωτεϊνών υποδηλώνει μια μείζονα διαταραχή διαπερατότητας επιλεκτικής φορτίου. Στα ούρα δεν υπάρχουν προϊόντα αποικοδόμησης SZ και ινώδους. Τα επίπεδα ορού των συστατικών του συστήματος συμπληρώματος είναι εντός φυσιολογικών ορίων, με εξαίρεση μια ελαφρά μείωση της συγκέντρωσης του C1q. Κατά τη διάρκεια των υποτροπών, οι συγκεντρώσεις IgG συχνά μειώνονται σημαντικά, ενώ τα επίπεδα IgM είναι μέτρια αυξημένα τόσο κατά τη διάρκεια της ύφεσης όσο και της υποτροπής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχει μια σχετιζόμενη αλλεργική αντίδραση (π.χ. στο γάλα, στη γύρη των φυτών κ.λπ.), ένα ιστορικό πρόσφατης ανοσοποίησης ή μια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Σε ορισμένους ασθενείς, χρησιμοποιώντας ειδικές τεχνικές, είναι δυνατό να ανιχνευθούν ανοσοσυμπλέγματα που κυκλοφορούν στο αίμα. Η ιστοσυμβατότητα για το αντιγόνο HLA-B12 είναι πιο συχνή σε περιπτώσεις όπου η νόσος ελάχιστης αλλαγής συνδυάζεται με ατοπία, υποδεικνύοντας πιθανή γενετική προδιάθεση για αυτή τη νόσο. Περιστασιακά, αναπτύσσονται θρομβοεμβολικές επιπλοκές, αλλά η θρόμβωση της νεφρικής φλέβας είναι σπάνια.

Μπορεί να εμφανιστούν αυθόρμητες υφέσεις και υποτροπές σοβαρής πρωτεϊνουρίας, συνήθως για ανεξήγητους λόγους. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι μια πανομοιότυπη βλάβη εμφανίζεται σε εκείνους τους ασθενείς με λεμφοκοκκιωμάτωση που αναπτύσσουν νεφρωσικό σύνδρομο, γεγονός που υποδηλώνει τη συμμετοχή λεμφοκυττάρων στην παθογένειά της. Εκτός από εκείνους τους ασθενείς που αναπτύσσουν εστιακές και τμηματικές σκληρυντικές αλλοιώσεις (βλ. παρακάτω), δεν υπάρχει προοδευτική μείωση του GFR. Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται σπάνια. Στην προ-αντιβιοτική εποχή, η λοιμώδης νόσος που προκαλείται από εγκλεισμένους οργανισμούς (π.χ. στρεπτόκοκκους) ήταν η κύρια αιτία θανάτου, αλλά η θνησιμότητα είναι πλέον πολύ χαμηλή και οι περισσότεροι θάνατοι οφείλονται σε επιπλοκές της θεραπείας και όχι στην ίδια την ασθένεια. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να αναπτυχθεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια ακόμη και απουσία σοβαρής υποογκαιμίας. Ο μηχανισμός αυτού του φαινομένου είναι ασαφής, αλλά μπορεί να σχετίζεται με σωληναριακή απόφραξη λόγω σοβαρής πρωτεϊνουρίας ή βαθιάς εξάλειψης που εμφανίζεται στα σπειραματικά επιθηλιακά κύτταρα. Η νεφρική ανεπάρκεια ανταποκρίνεται στα στεροειδή και τα διουρητικά.

Δεδομένου ότι η αιτιολογία και η παθογένεια της νόσου ελάχιστης αλλαγής είναι άγνωστες, η θεραπεία είναι εμπειρική και συμπτωματική. Ένας μεγάλος όγκος στοιχείων δείχνει ότι τα κορτικοστεροειδή αυξάνουν σημαντικά τη φυσική τάση αυτής της ασθένειας να υποχωρεί σε αυθόρμητη ύφεση. Τα στεροειδή πρέπει να λαμβάνονται από το στόμα καθημερινά ή κάθε δεύτερη μέρα. Και τα δύο σχήματα φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικά, αλλά η τελευταία θεραπευτική επιλογή σχετίζεται με χαμηλότερη συχνότητα επιπλοκών. Το σχήμα της αρχικής θεραπείας των ασθενών έχει ως εξής: καθημερινή πρεδνιζόνη (60 mg / m 2 για παιδιά, 1-1,5 mg / kg για ενήλικες) για 4 εβδομάδες, στη συνέχεια πρεδνιζόνη κάθε δεύτερη μέρα (35-40 mg / m 2 για παιδιά, 1 mg / kg ενήλικες) επίσης εντός 4 εβδομάδων. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που είναι ευαίσθητοι στη θεραπεία, το αποτέλεσμα της θεραπείας εμφανίζεται 4 εβδομάδες μετά την έναρξή της, αλλά μερικές φορές χρειάζεται περισσότερος χρόνος για να επιτευχθεί ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα. Η αποτυχία ανταπόκρισης στη θεραπεία εντός 8 εβδομάδων συνήθως υποδηλώνει σφάλμα στη διάγνωση και θα πρέπει να οδηγήσει σε επανεξέταση της βιοψίας. Σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς που έχουν λάβει θετικό αποτέλεσμα θεραπείας, η κατάργηση των στεροειδών συχνά προκαλεί υποτροπή της νόσου. Αυτό συμβαίνει συνήθως μέσα στον πρώτο χρόνο μετά τη διακοπή της θεραπείας. Οι ασθενείς με υποτροπές μπορούν να αντιμετωπιστούν σύμφωνα με το αρχικό σχήμα που περιγράφεται παραπάνω, αλλά με σταδιακή απόσυρση της πρεδνιζόνης, διεξαγωγή θεραπείας συντήρησης για 3-6 μήνες με το διορισμό από του στόματος χορήγησης 5-10 mg του φαρμάκου ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα. Για τη θεραπεία ενός ασθενούς που έχει αναπτύξει εξάρτηση από στεροειδή ή ενός ασθενούς που πάσχει από πολλαπλές υποτροπές, ένας σύντομος κύκλος θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη (2-3 mg/kg την ημέρα) ή χλωρβουτίνη (0,1-0,2 mg/kg ημερησίως) για 8-10 εβδομάδες Και τα δύο αυτά φάρμακα σε συνδυασμό με στεροειδή που χρησιμοποιούνται για την πρόκληση ύφεσης μειώνουν την πιθανότητα επακόλουθης υποτροπής. Ωστόσο, έχουν μια δυσμενή παρενέργεια στον μυελό των οστών και η κυκλοφωσφαμίδη επίσης στους γονάδες και στην ουροδόχο κύστη. Επομένως, κατά τη χρήση τους, είναι εξαιρετικά απαραίτητο να παρακολουθείτε προσεκτικά τις αιματολογικές παραμέτρους και τη σύνθεση των ούρων. Αυτά τα φάρμακα μπορούν επίσης να έχουν ογκογόνο δράση. Όσον αφορά την αζαθειοπρίνη, η χρήση της δεν οδηγεί σε μακροχρόνια ύφεση. Η χρήση κυτταροτοξικών παραγόντων θα πρέπει να προορίζεται για τη θεραπεία εκείνων των ασθενών που αναπτύσσουν σοβαρές ή απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές μετά από επαναλαμβανόμενους κύκλους θεραπείας με στεροειδή. Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση μετά τη θεραπεία για άτομα με νόσο ελάχιστης αλλαγής είναι καλή. Μπορεί να αναμένεται 10ετής επιβίωση σε περισσότερο από το 90% των ασθενών, αν και ορισμένοι αναπτύσσουν νεφρική ανεπάρκεια, συνήθως ως συνέπεια εστιακών σπειραματικών σκληρυντικών αλλοιώσεων (βλ. παράγραφο 4.4). παρακάτω).

Πίνακας 223-4. Ιδιοπαθές νεφρωσικό σύνδρομο

Χαρακτηριστικά γνωρίσματα της πρωτοπαθούς νεφρικής νόσου

Το NS στα παιδιά διακρίνεται κλινικά σε παραλλαγές ευαίσθητες στα στεροειδή (SSNS) και ανθεκτικές στα στεροειδή (SRNS) μετά από καθιερωμένη θεραπεία με πρεδνιζολόνη. Πάνω από το 90% των SSNS στα παιδιά έχει μια μορφολογική βάση με τη μορφή ελάχιστων αλλαγών (νόσος ελάχιστης αλλαγής, MCD). Ο ΔΜΣ είναι συχνότερος στα παιδιά (πιο συχνά σε αγόρια ηλικίας 2-5 ετών). Σε ενήλικες, εμφανίζεται μόνο στο 10-20% των περιπτώσεων (E.M. Shilov, 2010). Επομένως, η ΝΣ σε ενήλικες απαιτεί υποχρεωτική βιοψία νεφρού στην αρχή της νόσου. Σε παιδιά με ΝΣ συνήθως γίνεται βιοψία νεφρού μετά τη διαπίστωση της αντίστασης στα στεροειδή, δηλαδή μετά από 6 εβδομάδες από την έναρξη της ΝΣ. Πριν από την έναρξη της ΝΣ προηγούνται διάφορες καταστάσεις: οξείες αναπνευστικές παθήσεις ή άλλες λοιμώξεις, αλλεργικές αντιδράσεις, εμβολιασμός, μακροχρόνια φαρμακευτική θεραπεία, αλλά συχνά η αιτία παραμένει ασαφής.

Παθογένεση.Οι περισσότερες μελέτες μαρτυρούν υπέρ του πρωταγωνιστικού ρόλου της δυσλειτουργίας των Τ-λεμφοκυττάρων στην ανοσογένεση, που οδηγεί σε διαταραχή της δομής του σπειραματικού φίλτρου. Τα λεμφοκύτταρα παράγουν έναν παράγοντα διαπερατότητας στην κυκλοφορία που προκαλεί βλάβη στα διαφράγματα της σχισμής μεταξύ των μίσχων των ποδοκυττάρων. Ως αποτέλεσμα αυτού, τα πόδια των ποδοκυττάρων λειαίνονται, τα οποία κανονικά δεν αφήνουν τη λευκωματίνη στα ούρα και τα διαφράγματα της σχισμής καταστρέφονται. Τα ποδοκύτταρα ουσιαστικά σταματούν τη φυσιολογική τους λειτουργία, στρογγυλοποιούνται και ανάμεσά τους μια πρωτεΐνη, δηλαδή η λευκωματίνη, εισέρχεται ελεύθερα στα ούρα (πρωτεϊνουρία). Αυτή η θεωρία συνάδει με το γνωστό γεγονός της αποτελεσματικότητας των γλυκοκορτικοστεροειδών (GCS) στη ΜΜΙ. Ο μηχανισμός δράσης του GCS συνδέεται προφανώς με τον αποκλεισμό της παραγωγής του λεμφοκυτταρικού παράγοντα, ο οποίος προκαλεί βλάβη στο σπειραματικό φίλτρο. Με το SM, οι ιστοί των νεφρών: σπειράματα, αγγεία και σωληνοειδές διάμεσος χώρος εμφανίζονται αμετάβλητοι (Εικ. 4.2). Με οποιεσδήποτε αλλαγές στον ενδιάμεσο σωληνάριο, παρόμοιες με αυτές που συμβαίνουν με το FSGS, η διάγνωση του MCD καθίσταται αμφίβολη.

Η ΕΜ αποκαλύπτει χαρακτηριστικές αλλαγές στα ποδοκύτταρα: διάχυτη και ολική εξομάλυνση των ποδοκυττάρων. Άλλες δομές του σπειράματος δεν αλλάζουν. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχουν μικρές παραμεσάγγιες (στις περιοχές του GBM στην περιοχή του μεσαγγείου) πυκνές ηλεκτρονίων εναποθέσεις. Στη μελέτη IHC, τα σπειράματα ως επί το πλείστον δεν χρωματίζονται ή μικρές αποθέσεις IgM και συστατικών του συμπληρώματος (C3, C1q, C5-9) ανιχνεύονται εστιακά και τμηματικά. Οι εναποθέσεις με πυκνότητα ηλεκτρονίων, οι εναποθέσεις Ig και συμπληρώματος, καθώς και η σύντηξη των διεργασιών του μίσχου των ποδοκυττάρων, μπορεί να εξαφανιστούν με την ύφεση του NS.

Εικόνα 4.2.Νόσος ελάχιστης αλλαγής. Το σπείραμα δεν άλλαξε με μικροσκοπία φωτός, PAS x400.

(A.E. Naushabaeva., 2009.)

Child O., 5 ετών, νεφρωσικό σύνδρομο, παραλλαγή ευαίσθητη στα στεροειδή.

κλινική εικόνα.Κατά κανόνα, τα πρώτα συμπτώματα είναι η μείωση της διούρησης, τα αφρώδη ούρα και το πρήξιμο του προσώπου, των ποδιών, της πλάτης, το οποίο μπορεί να εξελιχθεί σε ανασαρκά. Η ανάπτυξη οιδήματος σχετίζεται με υπολευκωματιναιμία και πτώση της ογκοτικής πίεσης στο πλάσμα (Εικ. 4.3). Υπάρχει μια ογκωτική κλίση μεταξύ του ενδοαγγειακού και του εξωαγγειακού περιβάλλοντος, σύμφωνα με την οποία το υγρό μετακινείται στους ιστούς. Επιπλέον, υπάρχει μια θεωρία που εξηγεί την κίνηση του υγρού από τον ενδοαγγειακό χώρο με μια αλλαγή στη διαπερατότητα των τριχοειδών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η υποογκαιμία μπορεί να είναι σοβαρή και να οδηγήσει σε νεφρική υποαιμάτωση και μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) και υπεραζωταιμία.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης της υπερλιπιδαιμίας δεν είναι απολύτως σαφής. Υποτίθεται ότι η υπολευκωματιναιμία οδηγεί σε παραβίαση του ηπατικού μεταβολισμού με αύξηση της σύνθεσης λιπιδίων. Μερικές φορές η ΝΣ συνδυάζεται με αιματουρία και/ή αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ), η οποία απαιτεί τον αποκλεισμό της νεφρικής απόφυσης, αν και αυτά τα συμπτώματα περιγράφονται περίπου στο 10% των ασθενών με ιδιοπαθή ΝΣ. Απώλειες διαφόρων ουσιών στα ούρα προκαλούν μείωση της ανοσίας, υπασβεστιαιμία, μειωμένη λειτουργία του θυρεοειδούς κ.λπ. (Εικ. 4.3).

Στο ήπαρ: Στο αίμα:

Εικόνα 4.3.Η παθογένεια του νεφρωσικού συνδρόμου

Τα χαρακτηριστικά του οιδήματος στο NS περιλαμβάνουν τη ζυμώδη σύστασή τους, τη μαζική φύση και την τάση να σχηματίζουν ασκίτη, υδροθώρακα, υδροπερικάρδιο.

Επιπλοκές.Η υποογκαιμία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα σημαντικά έντονου οιδήματος με καταστροφική κατακράτηση υγρών στους ιστούς και ανεπάρκειά του στην κυκλοφορία του αίματος. Με επίπεδο λευκωματίνης κάτω από 10-15 g/l και μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος υγρού (VCC) κατά 25-30%. υποογκαιμικό σοκ.Η ακατάλληλη θεραπεία με διουρητικά μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξή του. Ο προσδιορισμός της ογκοιμικής κατάστασης είναι σημαντικός για την επιλογή της θεραπείας με διουρητικά. Λόγω της μείωσης της ροής του αίματος στους νεφρούς, αναπτύσσεται προνεφρική ΑΚΙ, το επίπεδο των αζωτούχων αποβλήτων στο αίμα (κρεατινίνη, ουρία) αυξάνεται, η διούρηση μειώνεται. Το υποογκαιμικό σοκ εμφανίζεται όταν συνταγογραφούνται διουρητικά, ειδικά όταν υπάρχει σηψαιμία, διάρροια και έμετος. Το υποογκαιμικό σοκ μπορεί να θεωρηθεί παρουσία διαφορετικής έντασης κοιλιακού πόνου, υπότασης, ταχυκαρδίας, ρίγης. Τα επίπεδα του αιματοκρίτη, της ουρίας και του ουρικού οξέος στο αίμα είναι αυξημένα. Αποκαθίσταται με επείγουσες εγχύσεις φυσιολογικού ορού με ρυθμό 15-20 ml / kg για 20-30 λεπτά, μπορεί να επαναληφθεί. Έγχυση διαλύματος λευκωματίνης 10-20% (5-10 ml/kg) πραγματοποιείται απουσία αποτελέσματος μετά από δύο βλωμούς φυσιολογικού ορού.

Νεφρωτική κρίσηαναπτύσσεται λόγω υποογκαιμικού σοκ με διαταραχές της μικροκυκλοφορίας. Αναπτύσσεται κοιλιακή κρίση - κλινική οξείας κοιλίας, στο δέρμα - χαρακτηριστικό ερύθημα («κρίση κινίνης»).

Θρόμβωση, θρομβοεμβολήμπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της υπερπηκτικότητας, η οποία αναπτύσσεται στο πλαίσιο της υποογκαιμίας, της υπερινωδογοναιμίας και της απώλειας της αντιθρομβίνης III στα ούρα και της αναστολής της ινωδόλυσης. Προάγονται από την ακινησία, τη θεραπεία με διουρητικά και κορτικοστεροειδή. Τα σημάδια της περιφερικής θρόμβωσης μπορεί να περιλαμβάνουν έξαψη, πόνο και υπεραισθησία του δέρματος. Η θρόμβωση της νεφρικής φλέβας εκδηλώνεται με απότομη αύξηση των νεφρών, οσφυαλγία, υπέρταση και οξεία αιματουρία. Η θρομβοεμβολή των πνευμονικών και εγκεφαλικών αρτηριών θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με απεικονιστικές μελέτες. Η ομάδα κινδύνου για θρομβωτικές επιπλοκές περιλαμβάνει ασθενείς με επίπεδα λευκωματίνης ορού κάτω από 20 g/l.

Για την πρόληψη και τη θεραπεία της θρόμβωσης, ειδικά σε άτομα που αναγκάζονται να παραμείνουν στο κρεβάτι, θεραπεία με ηπαρίνη έως 100 μονάδες / kg ημερησίως ή ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους ή ένα έμμεσο αντιπηκτικό βαρφαρίνη υπό τον έλεγχο της Διεθνούς Ομαλοποιημένης Αναλογίας (MHO ) με επίπεδο στόχο 2-3 συνταγογραφείται. Πολλοί συνιστούν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα - διπυριδαμόλη 4-5 mg/kg ή ασπιρίνη σε μεγαλύτερα παιδιά (0,2 mg/kg κάθε δεύτερη μέρα). Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ασκούνται, αποφεύγοντας την ανάπαυση στο κρεβάτι. Κατά κανόνα, μετά την επίτευξη ύφεσης, η προφύλαξη από θρόμβωση πραγματοποιείται μόνο σε ασθενείς με ιστορικό θρομβωτικών επιπλοκών.

λοιμώξειςείναι συχνές σε ασθενείς με ΝΣ λόγω δευτερογενούς ανοσοανεπάρκειας που σχετίζεται με απώλεια ανοσοσφαιρινών στα ούρα και καταστολή της ανοσίας των Τ-κυττάρων, γενικές μεταβολικές διαταραχές και χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Εκτός από συχνές ιογενείς ασθένειες του αναπνευστικού, περιγράφονται η πνευμονιοκοκκική περιτονίτιδα, η μόλυνση του δέρματος και του υποδόριου ιστού με φόντο οιδήματος (κυτταρίτιδα), σήψης, ουρολοίμωξης, πνευμονίας κ.λπ. Ιδιαίτερο κίνδυνο είναι η ανεμοβλογιά και ο έρπητας ζωστήρας που απαιτούν ενεργό θεραπεία με ακυκλοβίρη, ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης έναντι του ιού του ζωστήρα. Αν και δεν συνιστάται προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή, εάν παρουσιαστεί λοίμωξη, θα πρέπει να εξεταστεί έγκαιρα η αντιβιοτική ή αντιική θεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιότητες του παθογόνου. Κατά την περίοδο της ύφεσης, εκτός από την τακτική ανοσοποίηση με σκοτωμένα εμβόλια, εξετάζεται το θέμα της προφύλαξης από τον πνευμονιόκοκκο, την ηπατίτιδα Β, ετησίως κατά της γρίπης (για παιδιά και όλους όσους ζουν με αυτά). Τα ζωντανά εμβόλια αντενδείκνυνται σε παιδιά που λαμβάνουν θεραπεία με IS με GCS.

Υπερλιπιδαιμίαμπορεί να συνοδεύεται από κίνδυνο αθηροσκλήρωσης κυρίως στους ενήλικες, ωστόσο στα παιδιά έχει δυσμενή τιμή σε περίπτωση εμμονής σε περιπτώσεις ανθεκτικές στα στεροειδή. Συνιστάται ο περιορισμός των ζωικών λιπών στη διατροφή, η συμπερίληψη πολυακόρεστων λιπαρών οξέων και η προσεκτική χρήση στατινών σε μεγαλύτερα παιδιά.

Πρωτεϊνοενεργειακός υποσιτισμόςείναι δυνατό με παρατεταμένο περιορισμό της πρωτεΐνης στη διατροφή, ο οποίος είναι ακατάλληλος στα παιδιά.

Σε σοβαρή ΝΣ, η παροδική γλυκοζουρία, η αμινοξέα κ.λπ. μπορούν να ανιχνευθούν ως σημάδι διαταραχής της σωληναριακής επαναρρόφησης. Ωστόσο, κατά κανόνα, αυτές οι διαταραχές είναι παροδικές και μπορούν να συσχετιστούν όχι μόνο με την ίδια τη νόσο, αλλά και με τη θεραπεία της (GCS).

Θεραπευτική αγωγή.

1. Το κρεβάτι πρέπει να αποφεύγεται καθεστώςγιατί αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης.

2. Η δίαιτα είναι να περιορίζει το νάτριο. Μερικές φορές η πρόσληψη υγρών είναι μέτρια περιορισμένη ενώ το επίπεδο λευκωματίνης είναι κάτω από 25 g / l λόγω αύξησης του οιδήματος. Δεδομένων των αναγκών ενός αναπτυσσόμενου οργανισμού και ελλείψει ισχυρών στοιχείων για μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες, η κανονική πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης θα πρέπει να συνιστάται σε παιδιά με ΝΣ.

3. Συμπτωματική θεραπεία. Με σημαντικό οίδημα, χρησιμοποιούνται διουρητικά βρόχου - φουροσεμίδη, τορασεμίδη. Η φουροσεμίδη συνταγογραφείται σε δόση 1-3 mg/kg/ημέρα IV 3 φορές την ημέρα σε τακτά χρονικά διαστήματα. Όταν είναι ανθεκτικό στη θεραπεία με φουροσεμίδη, χρησιμοποιείται συνδυασμός με σπιροναλακτόνη ή θειαζίδες, σε σοβαρές περιπτώσεις, συνδυασμός διουρητικών και λευκωματίνης. Κατά την επιλογή της θεραπείας με διουρητικά, είναι απαραίτητη η γνώση της ογκοιμικής κατάστασης. Με υποογκαιμία και παρουσία εμέτου, διάρροια, διουρητικά δεν συνταγογραφούνται. Η απώλεια λευκωματίνης μπορεί να συνοδεύεται από υπο-, νορμο- ή υπερογκαιμία. Η υποογκαιμία συνοδεύεται από ενεργοποίηση του RAAS. Σε αυτή την περίπτωση, η επίδραση της αλδοστερόνης είναι να αυξάνει την απέκκριση καλίου στα ούρα και την κατακράτηση νατρίου στον οργανισμό. Αυτό το φαινόμενο δεν εκδηλώνεται σε υπερ- και νορμοογαιμία. Υπάρχουν διάφοροι τύποι για τον υπολογισμό της ογκομετρικής κατάστασης στο NS. Ο τύπος Van de Walle περιλαμβάνει τη μελέτη της συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών στα ούρα και τον υπολογισμό σύμφωνα με τον τύπο: Κ ούρα / Κ ούρα + Na ούρα x 100. Μια τιμή πάνω από 60% υποδηλώνει ελλιπή πλήρωση ή υποογκαιμία. Αυτό υπαγορεύει την ανάγκη για έγχυση διαλύματος λευκωματίνης 20% σε δόση 5 ml/kg, ακολουθούμενη από χορήγηση φουροσεμίδης σε δόση 1-4 mg/kg. Η υποογκαιμική κατάσταση που οδηγεί σε προνεφρική ΑΚΙ μπορεί επίσης να προσδιοριστεί από το εκκρινόμενο κλάσμα νατρίου (FE Na+). σύμφωνα με τον τύπο: (Na ούρων / Na Plasma) / (Κρεατινίνη ούρων / Κρεατινίνη πλάσματος) x 100. Μια χαμηλή τιμή (λιγότερο από 0,5 - 1,0), η χαμηλή αρτηριακή πίεση επιβεβαιώνουν την παρουσία υποογκαιμίας.

4. Παθογενετική θεραπεία. Οι αυθόρμητες υφέσεις στο ΝΣ είναι σπάνιες (5-6%). Η θεραπεία του πρώτου επεισοδίου ΝΣ ξεκινά με θεραπεία με GCS σύμφωνα με το ακόλουθο πρότυπο:

Άφεση

Σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις του KDIGO (2012), ολόκληρη η ημερήσια δόση του PZ λαμβάνεται την ίδια ώρα το πρωί. Συνήθως η ανταπόκριση στο GCS είναι αρκετά γρήγορη, μέσα σε 2 εβδομάδες. Αυτή η θεραπεία οδηγεί σε ύφεση της πρωτεϊνουρίας σε περισσότερο από το 90% των παιδιών και λιγότερο από το 50% των ενηλίκων. Η θεραπεία σε ενήλικες είναι μεγαλύτερη - 5-6 μήνες, μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα της ύφεσης, ενώ η δόση επαγωγής των κορτικοστεροειδών μπορεί να αυξηθεί στα 80 mg / s. Ωστόσο, στα περισσότερα από αυτά η νόσος υποτροπιάζει.

Ανάλογα με την ανταπόκριση στην επαγωγική θεραπεία της PZ και την περαιτέρω πορεία, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι ορισμοί του NS:

1) πρωταρχική απάντηση- Επίτευξη πλήρους ύφεσης εντός 4 εβδομάδων από τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή.

2) πρωταρχική μη ανταπόκριση- αποτυχία επίτευξης πλήρους ύφεσης μετά από 8 εβδομάδες θεραπείας με κορτικοστεροειδή.

3) υποτροπή– vB/C ≥2000mg/g (≥200mg/mmol) ή πρωτεΐνη ≥3+ όπως προσδιορίζεται από δοκιμαστικές ταινίες για 3 διαδοχικές ημέρες.

4) σπάνιες υποτροπές- μία υποτροπή εντός 6 μηνών από την αρχική ανταπόκριση ή 1 έως 3 υποτροπές εντός 12 μηνών.

5) συχνές υποτροπές– 2 ή περισσότερες υποτροπές εντός 6 μηνών από την αρχική ανταπόκριση ή 4 ή περισσότερες υποτροπές εντός 12 μηνών.

6) εξαρτώμενο από στεροειδή NS (SSNS)- 2 διαδοχικές υποτροπές κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κορτικοστεροειδή ή εντός 14 ημερών μετά τη διακοπή.

7) αργά καμία απάντηση- επιμονή της πρωτεϊνουρίας για 4 ή περισσότερες εβδομάδες θεραπείας με κορτικοστεροειδή μετά την προηγούμενη επίτευξη μιας ή περισσότερων υφέσεων.

Μετά από μια πορεία συντήρησης 4-6 εβδομάδων (εναλλασσόμενη) σε δόση 40 mg / m 2 / 48 h, η δόση μειώνεται σταδιακά κατά 5-10 mg / m 2 την εβδομάδα μέχρι να ακυρωθεί πλήρως. Η διάρκεια της ύφεσης καθορίζεται από τη διάρκεια της πορείας της θεραπείας με PZ, η οποία πρέπει να είναι τουλάχιστον 4-5 μήνες. Ορισμένοι συγγραφείς (με σπάνιες υποτροπές) ακυρώνουν την πρεδνιζολόνη αμέσως μετά από μια εναλλακτική πορεία θεραπείας.

SSNS υποτροπές. Για την έγκαιρη ανίχνευση της υποτροπής, οι ασθενείς ή οι γονείς τους (αν πρόκειται για παιδί) θα πρέπει να γνωρίζουν την ανάγκη ελέγχου της πρωτεϊνουρίας με δοκιμαστικές ταινίες, πρώτα κάθε δεύτερη μέρα και μετά μία φορά την εβδομάδα. Τα δεδομένα πρέπει να καταγράφονται σε ημερολόγιο. Σε περίπτωση μόλυνσης ή πυρετού, η πρωτεϊνουρία θα πρέπει να ελέγχεται καθημερινά. Εξίσου σημαντικός είναι και ο έλεγχος του σωματικού βάρους του ασθενούς.

Συχνά υποτροπιάζουσες (FRNS)(>4 φορές το χρόνο) και εξαρτώμενο από τα στεροειδή ΝΣ εμφανίζεται στα 2/3 των ασθενών με ΣΝΣ, παρουσιάζοντας σημαντικό θεραπευτικό πρόβλημα. Παιδιά που αρρωσταίνουν νωρίς (ηλικίας<3 лет), имеют больший риск частых рецидивов. У большинства пациентов чувствительность к ГКС сохраняется даже при последующих многочисленных рецидивах НС, в том числе – при редко встречающихся рецидивах во взрослом состоянии.

Αυθόρμητες υφέσεις του νεφρωσικού συνδρόμου με ουρολοιμώξεις είναι πιθανές, αλλά αναπτύσσονται μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο κίνδυνος επιπλοκών του μακροχρόνιου νεφρωσικού συνδρόμου, ιδιαίτερα της καρδιαγγειακής (πρώιμη αθηροσκλήρωση) και της θρόμβωσης, είναι αυξημένος σε ενήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς. Δεδομένου ότι αυτές οι επιπλοκές είναι επικίνδυνες, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία (κορτικοστεροειδή, κυτταροστατικά, κυκλοσπορίνη) είναι γενικά αποδεκτή.

Με την πρώτη εμφάνιση νεφρωσικού συνδρόμου, συνιστάται:

• πρεδνιζολόνη σε δόση 1 mg / (kgx ημέρα) μέχρι να επιτευχθεί πλήρης ύφεση (πρωτεϊνουρία
• μέσα σε 8 εβδομάδες, η ύφεση αναπτύσσεται στο 50% των ασθενών, εντός 12-16 εβδομάδων - στο 60-80% των ασθενών. Εάν εμφανιστεί μερική ύφεση (πρωτεϊνουρία 0,3 g / ημέρα), η θεραπεία ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) συνεχίζεται για άλλες 6 εβδομάδες ή περισσότερο, μετά από τις οποίες είναι δυνατή η μετάβαση στη λήψη του φαρμάκου κάθε δεύτερη μέρα με μείωση κάθε μήνα κατά 0,2-0 4 mg / kg για 48 ώρες 20-40% των ασθενών στη συνέχεια αναπτύσσουν υποτροπές.
• Εάν δεν επέλθει ύφεση, τότε συνιστάται η χορήγηση πρεδνιζολόνης με σταθερή μείωση της δόσης γενικά για 4-6 μήνες και μόνο μετά από αυτό ο ασθενής θεωρείται ανθεκτικός στα κορτικοστεροειδή.

Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών που έχουν υψηλό κίνδυνο παρενεργειών της θεραπείας με στεροειδή και αρκετά χαμηλό κίνδυνο υποτροπής, μειώστε τη δόση και ακυρώστε την πρεδνιζόνη πιο γρήγορα. Με την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών της θεραπείας με στεροειδή, το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται γρήγορα.

Στα παιδιά συνιστάται η πρεδνιζολόνη. Αυτή η δόση χορηγείται μέχρι την ανάπτυξη ύφεσης (απουσία πρωτεϊνουρίας για τουλάχιστον 3 ημέρες), η οποία εμφανίζεται στο 90% των ασθενών κατά τις πρώτες 4 εβδομάδες θεραπείας, στη συνέχεια η πρεδνιζόνη λαμβάνεται κάθε δεύτερη μέρα.

Με αντενδείξεις σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (για παράδειγμα, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακή νόσο, σοβαρή δυσλιπιδαιμία, αθηροσκλήρωση περιφερικών αγγείων, ψυχικές διαταραχές, οστεοπόρωση κ. που με ουρολοιμώξεις μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση μέσα σε 8-12 εβδομάδες. Η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης έχει επιβεβαιωθεί τόσο σε ενήλικες όσο και σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Θεραπεία των υποτροπών

• Η θεραπεία της πρώτης υποτροπής του νεφρωσικού συνδρόμου πραγματοποιείται σύμφωνα με τους ίδιους κανόνες όπως στην αρχή της νόσου: η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 1 mg/kgxημέρα) για ενήλικες και 60 mg/m 2/ημέρα για παιδιά μέχρι την ύφεση αναπτύσσεται. Στη συνέχεια, η δόση μειώνεται σταδιακά και αλλάζει στη λήψη πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη μέρα (40 mg / m 2 για 48 ώρες για παιδιά και 0,75 mg / kg για 48 ώρες για ενήλικες), συνεχίζοντας για άλλες 4 εβδομάδες.
• Με συχνές υποτροπές ή εξάρτηση από στεροειδή ή σοβαρές παρενέργειες των γλυκοκορτικοειδών (υπερκορτικισμός), συνταγογραφούνται κυτταροστατικά (μείωση της δόσης της πρεδνιζολόνης). Τυπικά, τα αλκυλιωτικά κυτταροστατικά χρησιμοποιούνται για 12 εβδομάδες (μια μικρότερη περίοδος από ό,τι με άλλες μορφολογικές παραλλαγές). ενώ περίπου τα 2/3 των εξαρτημένων από στεροειδή ασθενών παραμένουν σε ύφεση για 2 χρόνια. Η μακροχρόνια θεραπεία ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) με κυτταροστατικά αυξάνει όχι μόνο την πιθανότητα ανάπτυξης και τη διάρκεια της ύφεσης, αλλά και τον κίνδυνο σοβαρών παρενεργειών.
• Με τις συνεχιζόμενες υποτροπές, δεν συνιστάται η εκ νέου χορήγηση κυτταροστατικών, καθώς οι τοξικές τους επιδράσεις σωρεύονται. Εάν δεν υπάρχει έντονο υπερκορτισισμό, χρησιμοποιούνται και πάλι κορτικοστεροειδή: πρώτα, με τη μορφή παλμών μεθυλπρεδνιζολόνης (10-15 mg / kg ενδοφλεβίως για 3 διαδοχικές ημέρες), μετά από του στόματος πρεδνιζολόνη μέχρι να αναπτυχθεί ύφεση. Αυτό το σχήμα μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών της θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Εάν αναπτυχθεί υπερκορτιζολισμός, τότε μετά την επίτευξη ύφεσης με τη βοήθεια γλυκοκορτικοειδών, η κυκλοσπορίνη συνταγογραφείται σε αρχική δόση 5 mg / ημέρα. Ενώ διατηρείται η ύφεση για 6-12 μήνες, η δόση της κυκλοσπορίνης μειώνεται αργά (κατά 25% κάθε 2 μήνες) για να καθοριστεί η ελάχιστη δόση συντήρησης [συνήθως τουλάχιστον 2,5-3 mg/kgxημέρα)]. Σε κάθε περίπτωση, μετά από 2 χρόνια θεραπείας, η κυκλοσπορίνη θα πρέπει να διακόπτεται λόγω του κινδύνου νεφροτοξικότητας.

Σε σύγκριση με τα παιδιά, οι ενήλικες ανταποκρίνονται στα γλυκοκορτικοειδή πιο αργά και σε μικρότερο ποσοστό των περιπτώσεων. Πλήρης ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου στο 90% των παιδιών εμφανίζεται μέσα στις πρώτες 4 εβδομάδες θεραπείας, ενώ στους ενήλικες μόνο το 50-60% εντός 8 εβδομάδων και το 80% εντός 16 εβδομάδων θεραπείας. Αυτό εξηγείται από τις διαφορές στα θεραπευτικά σχήματα για παιδιά και ενήλικες, ιδίως από υψηλότερες (2-3 φορές ανά 1 kg σωματικού βάρους) δόσεις γλυκοκορτικοειδών στα παιδιά.

Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος υποτροπής στους ενήλικες είναι μικρότερος από ό,τι στα παιδιά, κάτι που φαίνεται ότι σχετίζεται με μεγαλύτερη αρχική περίοδο θεραπείας. Έχει διαπιστωθεί ότι όσο μεγαλύτερη είναι η αρχική θεραπεία των ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) με γλυκοκορτικοειδή, τόσο μεγαλύτερη είναι η ύφεση.

Ο κίνδυνος ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά είναι ελάχιστος, ωστόσο, σε ασθενείς άνω των 60 ετών, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο 14% των περιπτώσεων.

Με αντίσταση στα στεροειδή που εμφανίστηκε κατά το πρώτο επεισόδιο ή κατά τη διάρκεια των υποτροπών, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά (για 2-3 μήνες) ή κυκλοσπορίνη Α - σύμφωνα με το παραπάνω σχήμα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με μορφολογική διάγνωση ΜΙ που δεν ανταποκρίνονται σε επαρκώς μακροχρόνια θεραπεία ελάχιστων σπειραματικών αλλαγών (λιποειδής νέφρωση) με υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης, οι επαναλαμβανόμενες βιοψίες αργά ή γρήγορα αποκαλύπτουν εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση, η οποία απαιτεί ειδική θεραπευτική προσέγγιση. Επομένως, κατά τη θεραπεία ασθενών με ουροποιητικό σύστημα, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα σημεία:

• Ο κίνδυνος επιπλοκών του νεφρωσικού συνδρόμου στους ενήλικες και ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς είναι υψηλότερος από ότι στα παιδιά.
• Η τυπική θεραπεία 6-8 εβδομάδων με πρεδνιζολόνη δίνει ύφεση μόνο στους μισούς ενήλικες ασθενείς με MI.
• Η συνέχιση της θεραπείας έως και 12-16 εβδομάδες προκαλεί ύφεση στους περισσότερους ασθενείς.
• Με αντενδείξεις στη θεραπεία με στεροειδή, η θεραπεία ξεκινά με κυτταροστατικά.
• Με μια συχνά υποτροπιάζουσα πορεία ή εξάρτηση από στεροειδή, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά ή κυκλοσπορίνη.

Catad_tema Παθολογία νεφρού - άρθρα

Νόσος ελάχιστης αλλαγής στα παιδιά. Κλινικές οδηγίες.

Νόσος ελάχιστης αλλαγής στα παιδιά

ICD 10: N04.0

Έτος έγκρισης (συχνότητα αναθεώρησης):

ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ: KR465

Επαγγελματικές Ενώσεις:

• Επιστημονική κοινότητα νεφρολόγων της Ρωσίας

Εγκρίθηκε

Σύμφωνος

Λέξεις-κλειδιά

• Νόσος του μίσχου Podocyte;
• ασθένεια ελάχιστης αλλαγής.
• νεφρωσικό σύνδρομο?
• στεροειδή εξαρτώμενο νεφρωσικό σύνδρομο;
• νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό στα στεροειδή.
• νεφρωσικό σύνδρομο ευαίσθητο στα στεροειδή.

Κατάλογος συντομογραφιών

MCD - ασθένεια ελάχιστης αλλαγής

ARBs - αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης

ΓΝ - σπειραματονεφρίτιδα

SD SSNS - στεροειδής εξαρτώμενη μορφή νεφρωσικού συνδρόμου που ανταποκρίνεται στα στεροειδή

ACE-I - αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης

CNI - αναστολείς καλσινευρίνης

MMF - μυκοφαινολάτη μοφετίλ

ΜΑ - μυκοφαινολικό οξύ

MP - μεθυλπρεδνιζολόνη

NS - νεφρωσικό σύνδρομο

SARS - οξεία αναπνευστική ιογενής λοίμωξη

RAAS - σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης

eGFR - εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης

SRNS - νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό στα στεροειδή

FSGS - εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση

CR - συχνά υποτροπιάζουσα

NPHS1 - γονίδιο νεφρίνης

NPHS2 - γονίδιο ποδοκίνης

PLCE1 - φωσφολιπάση C epsilon 1

TRPC-6 – εξαρτώμενος από την τάση υποδοχέας παροδικών κατιόντων 6

NEPH1 - πρωτεΐνη τύπου νεφρίνης 1

CD2AP - πρωτεΐνη που σχετίζεται με CD2

ZO-1 - πρωτεΐνη σφιχτής σύνδεσης (zonula occludens 1)

WT-1 - πρωτεΐνη όγκου Wilms 1

LMX1B - LIM homeobox μεταγραφικός παράγοντας 1 beta

SMARCAL1, παρόμοια, συσχετισμένη μήτρα. εξαρτώμενος από την ακτίνη ρυθμιστής της χρωματίνης, πρωτεΐνη 1 της υποοικογένειας άλφα

INF2, ανεστραμμένη φορμίνη 2.

Οροι και ορισμοί

Αγγειοτασίνη (αγγειο-+ λατ. ένταση ένταση? Συν.: αγγειοτονίνη, υπερτενσίνη) - ένα βιολογικά ενεργό πολυπεπτίδιο που σχηματίζεται από αγγειοτενσινογόνο, το οποίο αυξάνει την αρτηριακή πίεση ως αποτέλεσμα της στένωσης των αιμοφόρων αγγείων.

Αγγειοτασίνη Ι- ανενεργή μορφή α., που είναι ένα δεκαπεπτίδιο που σχηματίζεται από αγγειοτενσινογόνο υπό τη δράση της ρενίνης. πρόδρομος της αγγειοτενσίνης II.

Αγγειοτασίνη II- ενεργή μορφή α., που είναι ένα οκταπεπτίδιο που σχηματίζεται από την αγγειοτενσίνη Ι υπό τη δράση της πεπτιδάσης.

Αγγειοτασινογόνο (αγγειοτενσίνη+ Έλληνας -γονίδια γεννητικά. συν. Το υπερτασογόνο είναι μια σφαιρίνη ορού που παράγεται στο ήπαρ και είναι πρόδρομος της αγγειοτενσίνης.

Βιοψία- μικροσκοπική εξέταση in vivo ιστών και οργάνων που έχουν αφαιρεθεί ή αφαιρεθεί με άλλο τρόπο για διαγνωστικούς σκοπούς.

Βιοψία- υλικό που λαμβάνεται με βιοψία.

Υπερκορτιζολισμός- σύνδρομο που προκαλείται από υπερβολικά επίπεδα κορτικοστεροειδών στο αίμα.

Υπερχοληστερολαιμία(υπερχοληστερολαιμία; υπερπληθωρισμός- + χοληστερίνη+ Έλληνας haima αίμα? συν. Η χοληστερολαιμία είναι μια αυξημένη ποσότητα χοληστερόλης στο αίμα.

Υπολευκωματιναιμία(υπολευκωματιναιμία; υποδερμική βελόνη ναρκωτικού- + λεύκωμα+ Έλληνας αίμα Haima) - μειωμένη περιεκτικότητα σε λευκωματίνη στον ορό του αίματος. παρατηρούνται σε βλάβες του ηπατικού παρεγχύματος, νεφρωσικό σύνδρομο κ.λπ.

υποογκαιμία(ολιγαιμία; ολιγ +Ελληνικά αίμα Haima) - μειωμένη συνολική ποσότητα αίματος.

Υποπρωτεϊναιμία(υποπρωτεϊναιμία; υποδερμική βελόνη ναρκωτικού- + πρωτεϊναιμία) - μειωμένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στον ορό του αίματος, που παρατηρείται όταν δεν παρέχεται επαρκώς στον οργανισμό ή σε σημαντικές απώλειες.

σπειράματος(σπείραμα) - σπείραμα, μέρος της λειτουργικής μονάδας του νεφρού-νεφρώνα, υπεύθυνο για τη λειτουργία διήθησης των νεφρών.

Σπειραματονεφρίτιδα(σπειραματονεφρίτιδα; σπειραματο- + νεφρίτιδα;συν. Νόσος Bright - απαρχαιωμένη) - αμφοτερόπλευρη διάχυτη φλεγμονή των νεφρών με πρωτογενή βλάβη των σπειραμάτων.

Σπειραματοπάθεια- μια κατάσταση κατά την οποία υπάρχουν παθολογικές αλλαγές στη σπειραματική συσκευή των νεφρών οποιασδήποτε προέλευσης

Πυκνομετρία (πυκνό-+ Έλληνας Μέτρο μέτρο, προσδιορισμός) -- μέτρηση της οπτικής πυκνότητας μιας φωτογραφικής πλάκας ή φωτογραφικής μεμβράνης, στρώματος γέλης, χαρτιού κ.λπ. χρησιμοποιείται, για παράδειγμα, στην ανάλυση ακτίνων Χ και χρωματογραφημάτων.

σύνδρομο Cushing(n. W. Cushing; syn. Itsenko - σύνδρομο Cushing) - συνδυασμός χαρακτηριστικών αλλαγών στην εμφάνιση του ασθενούς (παχυσαρκία με κυρίαρχη εναπόθεση λίπους στην κοιλιά και το πίσω μέρος του λαιμού, αυγό σε σχήμα φεγγαριού, υπερτρίχωση, παρουσία ατροφικών λωρίδων στο δέρμα) με αρτηριακή υπέρταση, οστεοπόρωση, μυϊκή αδυναμία, μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, σε γυναίκες - επίσης με διαταραχές της εμμήνου ρύσεως. παρατηρείται με υπερλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων (πιο συχνά παρουσία ορμονικά ενεργού όγκου), καθώς και με μακροχρόνια θεραπεία με αδρενοκορτικοτροπικές ή κορτικοστεροειδή ορμόνες.

Νεφρωσικό σύνδρομο (NS)- σύμπλεγμα κλινικών και εργαστηριακών συμπτωμάτων που χαρακτηρίζεται από πρωτεϊνουρία, υπολευκωματιναιμία, δυσπρωτεϊναιμία, υπερλιπιδαιμία, οίδημα, συμπεριλαμβανομένου του οιδήματος της κοιλότητας.

Πρωτεϊνουρία(πρωτεϊνουρία; πρωτεΐνες +Ελληνικά βλάβη στα ούρα? συν. λευκωματουρία - ξεπερασμένη) - υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στα ούρα.

Ποδοκύτταρο -τροποποιημένο επιθήλιο στη δομή της σπειραματικής συσκευής των νεφρών.

Ποδοκυτταροπάθεια -κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τροποποίηση της δομής του ποδοκυττάρου, λόγω διαφόρων μηχανισμών (άνοσων και μη).

Ευαίσθητο σε στεροειδή NS -την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με στεροειδή με την επίτευξη πλήρους κλινικής και εργαστηριακής ύφεσης.

Ανθεκτικό στα στεροειδή NS -έλλειψη αποτελεσματικότητας της θεραπείας με στεροειδή σε δόση 60 mg / m 2 / ημέρα (2 mg / kg / ημέρα) για 8 εβδομάδες ή σε δόση 60 mg / m 2 / ημέρα (2 mg / kg / ημέρα) για 6 εβδομάδες και τρεις διαδοχικοί παλμοί μεθυλπρεδνιζολόνης σε δόση 1000 mg / 1,73 m 2 με μία μόνο ένεση.

Εξαρτάται από στεροειδή NS - η ανάπτυξη υποτροπής του NS με μείωση της δόσης της πρεδνιζόνης ή εντός 2 εβδομάδων μετά την κατάργηση της πρεδνιζόνης.

Σπειραματική διήθηση(συν. σπειραματική διήθηση) - ένα σύνολο διεργασιών για τη μετάβαση των ουσιών που περιέχονται στο αίμα μέσω του τοιχώματος του τριχοειδούς του σπειράματος του νεφρού στην κοιλότητα της κάψουλάς του, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό πρωτογενών ούρων.

1. Σύντομη ενημέρωση

1.1 Ορισμός

Νόσος ελάχιστης αλλαγής (MCD)είναι μια μη πολλαπλασιαστική σπειραματοπάθεια που δεν έχει κανένα μορφολογικό κριτήριο στην οπτική μικροσκοπία, λόγω βλάβης (άνοση ή μη) στα ποδοκύτταρα (ποδοκυτταροπάθεια), η οποία διαγιγνώσκεται αποκλειστικά με υπερδομική ανάλυση με τη μορφή διάχυτης σύντηξης των μίσχων διεργασιών των ποδοκυττάρων. Η βλάβη στο ποδοκύτταρο καθορίζει τον σχηματισμό νεφρωσικού συνδρόμου (NS) στην κλινική.

1.2 Αιτιολογία και παθογένεια

Δεν υπάρχει σαφής αιτιολογικός παράγοντας στη νόσο των ελάχιστων αλλαγών. Ωστόσο, σε πολλές καταστάσεις, το νεφρωσικό σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί με ελάχιστες αλλαγές (βλ. Πίνακα 1)

Τραπέζι 1

Συνθήκες που σχετίζονται με το MMI

Αλλεργία:

Αγελαδινό γάλα

οικιακή σκόνη

Τσιμπήματα μελισσών, μέδουσες

τρίχες γάτας

Φάρμακα:

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Αμπικιλλίνη

Παρασκευάσματα χρυσού

Παρασκευάσματα λιθίου

Τριμεθαδόνη

Κακοήθη νοσήματα:

Νόσος Hodgkin

Μη Hodgkin λέμφωμα

καρκίνο του παχέος εντέρου

καρκίνωμα του πνεύμονα

Αλλα:

Ιογενής λοίμωξη

Νόσος Kimura

Διαβήτης

Βαρεία μυασθένεια

Εμβολιασμός

Στην παθογένεση του ΔΜΣ, δύο μηχανισμοί ανάπτυξης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη:

Ανοσολογική μεσολάβηση:

Επί του παρόντος, in vivo και in vitro μελέτες έχουν δείξει υψηλή δραστηριότητα των Τ-λεμφοκυττάρων ως απόκριση σε αντιγονική διέγερση. Στη συνέχεια, η διαφοροποίηση των Τ κυττάρων λαμβάνει χώρα με τον κυρίαρχο σχηματισμό Th2 που εκφράζει IL-4 και IL-13. Επιπλέον, η ενεργοποίηση του μεταγραφικού παράγοντα NFkB παρατηρείται σε όλες τις περιπτώσεις υποτροπής ΝΣ με ΜΜΙ. Ανταγωνιστής του NFkB είναι το IkB, η συγκέντρωση του οποίου αυξάνεται υπό την επίδραση των γλυκοκορτικοειδών. Η αποτελεσματικότητα του rituximab στη θεραπεία του MCD υποδηλώνει ένα ρόλο για τα Β κύτταρα στην παθογένεση του MCD. Μία από τις υποθέσεις για την ανάπτυξη πρωτεϊνουρίας στο ΜΜΙ είναι η βλάβη στο διάφραγμα της σχισμής, που ρυθμίζεται από την έκφραση του CD80 (B7-1) στα ποδοκύτταρα, μιας διαμεμβρανικής πρωτεΐνης που εκφράζεται σε κύτταρα που παρουσιάζουν αντιγόνο (APCs), κύτταρα φυσικών φονέων και Β-λεμφοκύτταρα. Το CD80 προσδιορίζει το συνδιεγερτικό σήμα για τα Τ-λεμφοκύτταρα δεσμεύοντας τα τελευταία δεσμεύοντας τους υποδοχείς CD28 τους. Αυτός ο μηχανισμός παρατηρείται όταν το αντιγόνο APC παρουσιάζεται στα Τ κύτταρα με την επακόλουθη ενεργοποίησή τους. Ωστόσο, η δέσμευση του CD28 στα Τ λεμφοκύτταρα με την CTLA-4, μια πρωτεΐνη που εκφράζεται σε ρυθμιστικά Τ κύτταρα Foxp3+ (Treg), αναστέλλει την ενεργοποίησή τους. Η μετάλλαξη στο γονίδιο Foxp3 σε ασθενείς με MCD οδηγεί σε μείωση της ενεργοποίησης των κυττάρων Treg, συμβάλλοντας έτσι στην ανάπτυξη πρωτεϊνουρίας.

Μη άνοσο:

Η δομή του ποδοκυττάρου αλλάζει ως αποτέλεσμα αλλαγών στις δομικές πρωτεΐνες των ποδοκυττάρων λόγω γονιδιακών μεταλλάξεων. Έως και το 66% των περιπτώσεων ΝΣ κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής στα παιδιά είναι γενετικά καθορισμένη ΝΣ. Η συχνότητα των γενετικών μορφών ΝΣ σε παιδιά με ιδιοπαθή ΝΣ είναι άγνωστη. Ωστόσο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η μορφολογική διάγνωση του ΔΜΣ σε παιδιά με γενετικά καθορισμένο NS είναι παροδική, καθώς στη συνέχεια μετατρέπεται σε FSGS. Η μη ανοσολογική φύση του σχηματισμού ΔΜΣ καθορίζει την ανάπτυξη της ανθεκτικής στα στεροειδή μορφής ΔΜΣ.

1.3 Επιδημιολογία

• Η ΜΜΙ ευθύνεται για το 76,6% όλων των μορφολογικών παραλλαγών της πρωτοπαθούς σπειραματονεφρίτιδας (ΓΝ) στα παιδιά.
• Πιο συχνή σε μικρά παιδιά.
• Ο ΔΜΣ είναι πιο συχνός στα αγόρια σε αναλογία 2:1
• Οι οικογενειακές μορφές είναι πιθανές λόγω μεταλλάξεων στα γονίδια των δομικών πρωτεϊνών του ποδοκυττάρου.
• Δεν υπάρχουν υποτροπές στη μεταμόσχευση.

1.4 Κωδικοί ICD-10

N04.0 - Νεφρωσικό σύνδρομο με μικρές σπειραματικές διαταραχές

1.5 Ταξινόμηση

Δεν υπάρχουν ελάχιστες αλλαγές στην επίσημα εγκεκριμένη ταξινόμηση της νόσου. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τον αιτιολογικό παράγοντα, αυτή η παθολογία μπορεί να χωριστεί σε δύο μορφές:

Πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) ΜΜΙ

Η βάση για την ανάπτυξη του ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά είναι η δυσλειτουργία του συνδέσμου των Τ-κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος ή οι γενετικές μεταλλάξεις. Ωστόσο, η ΜΜΙ μπορεί να συσχετιστεί με πολλές άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως αλλεργίες, ογκοπαθολογία και έκθεση σε φάρμακα.

Γενετικά καθορισμένος ΔΜΣ (γονίδια):

• Διάφραγμα σχισμής και κυτταροσκελετός ποδοκυττάρων - NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2;
• Φωσφολιπάσες - PLCE1;
• Σπειραματική βασική μεμβράνη - LAMB2;
• Παράγοντες μεταγραφής - WT1, LMX1B;
• Λυσοσωμικές πρωτεΐνες - SCARB2;
• Μιτοχονδριακές πρωτεΐνες - COQ2;
• Μεσολαβητής αναδόμησης DNA - νουκλεόσωμα - SMARCAL1.

2. Διαγνωστικά

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με άλλες μορφές GN που πρωτοεμφανίστηκαν NS (NG). Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται σε περίπτωση ανάπτυξης στεροειδή εξαρτώμενων και ανθεκτικών σε στεροειδή μορφών ΝΣ. (1Β)

Οι κλινικές εκδηλώσεις του ΔΜΣ δεν διαφέρουν σε ιδιοπαθείς και δευτερογενείς παραλλαγές της νόσου. Από αυτή την άποψη, η διαφορική διάγνωση αυτών των μορφών θα πρέπει να βασίζεται στον αποκλεισμό όλων των πιθανών δευτερογενών αιτιών ΜΜΙ (βλ. ταξινόμηση) (NG).

Η λεπτομερής μορφολογική εξέταση του ιστού των νεφρών, συμπεριλαμβανομένης της οπτικής, ανοσοϊστοχημικής και ηλεκτρονικής μικροσκοπίας, είναι υποχρεωτική για τη διάγνωση της ΜΜΙ (ΝΗ).

Μορφολογικά κριτήρια για τον ΔΜΣ

Μικροσκόπιο φωτός:

Σε επίπεδο φωτοοπτικής, με ΔΜΣ, το σπειράμα φαίνεται άθικτο, μερικές φορές μπορεί να υπάρχει ελάχιστος μεσαγγειακός πολλαπλασιασμός (έως 3 κύτταρα), ο οποίος δημιουργεί δυσκολίες στη διαφοροποίηση με ελάχιστες αλλαγές στη μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα. Σε παιδιά με συχνά υποτροπιάζουσα MCD, ορισμένα σπειράματα μπορεί να είναι εμπλοκή.

Τα σωληνοειδή κύτταρα διηθούνται με πρωτεΐνες και λιπίδια λόγω της αυξημένης επαναρρόφησης. Η παρουσία σωληναριακής ατροφίας και ίνωσης θα πρέπει να εγείρει την υποψία εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρωσης.

Ανοσοϊστοχημεία:

Η ανοσοϊστοχημική εξέταση δεν έδειξε εναπόθεση ανοσοσφαιρινών και συστατικών του συμπληρώματος.

Ηλεκτρονική μικροσκοπία:

Η διάχυτη «εξομάλυνση» των ποδιών των ποδοκυττάρων είναι ένας ιστολογικός δείκτης της ΜΜΙ όταν συνδυάζεται με την παραπάνω φωτομικροσκόπηση και ανοσοϊστοχημεία.

2.1 Παράπονα και ιατρικό ιστορικό

Η διάγνωση της ΜΜΙ τίθεται με βάση την κλινική και εργαστηριακή εικόνα της ΝΣ και την ταχεία θετική ανταπόκριση στη θεραπεία με στεροειδή (NG). Η μορφολογική διάγνωση είναι μια εφεδρική μέθοδος για μια άτυπη κλινική απόκριση στη θεραπεία.

• Η κλινική διάγνωση της ιδιοπαθούς MCD θα πρέπει να βασίζεται στην ανάπτυξη ΝΣ σε βρέφη και παιδιά προσχολικής ηλικίας (CH).
• Ένα ιστορικό καταστάσεων που σχετίζονται με MCD (Πίνακας 1) και μια πρώιμη ηλικία έναρξης του NS θα πρέπει να θεωρούνται ως παράγοντες που καθορίζουν την ανάπτυξη του MCD.
• Η ανάπτυξη της ΝΣ κατά το πρώτο έτος της ζωής και στην εφηβεία θα πρέπει να προειδοποιεί τον γιατρό υπέρ της γενετικά καθορισμένης ΝΣ ή άλλης μορφολογικής μορφής ΝΣ.
• Το κλινικό σύνδρομο του ΔΜΣ είναι η αιφνίδια εμφάνιση ΝΣ (πρωτεϊνουρία, υπολευκωματινουρία, υπερλιπιδαιμία). Επιβαρυμένο αλλεργικό ιστορικό και αλλεργικές εκδηλώσεις σε παιδιά με ΜΜΙ παρατηρούνται στο 30-70% των περιπτώσεων, σε αντίθεση με άλλες μορφές σπειραματονεφρίτιδας. Παράγοντες πυροδότησης μπορεί να είναι SARS, λοιμώξεις παιδικής ηλικίας, ατοπικές αντιδράσεις (βλ. Πίνακα 1 παραπάνω).

2.2 Φυσική εξέταση

Η αρτηριακή υπέρταση παρατηρείται εξαιρετικά σπάνια και χαρακτηρίζεται από μικρή διάρκεια. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης στο ΜΜΙ σχετίζεται με έναν αντισταθμιστικό μηχανισμό για σοβαρή υποογκαιμία. Με μια απότομη υποογκαιμία, είναι δυνατή η ανάπτυξη νεφρωτικής κρίσης με κοιλιακό άλγος, ερύθημα του δέρματος και καρδιαγγειακό σοκ με κυκλοφορική ανεπάρκεια.

• Συνιστάται να δίνετε προσοχή στο οίδημα.

Σχόλια: Το πρώτο κλινικό σύμπτωμα, αισθητό στον ασθενή και σε άλλους, είναι οίδημα. Μπορούν να αναπτυχθούν σταδιακά ή γρήγορα, φτάνοντας σε βαθμό ανασαρκά. Το περιφερικό οίδημα ανιχνεύεται στα βλέφαρα, το πρόσωπο, την οσφυϊκή περιοχή και τα γεννητικά όργανα, μπορεί να εξαπλωθεί σε ολόκληρο τον υποδόριο ιστό, τεντώνοντας το δέρμα μέχρι το σχηματισμό ραβδώσεων. Αυτή τη στιγμή, οι ασθενείς μπορεί να σχηματίσουν διδώματα στις ορώδεις κοιλότητες: μονόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος υδροθώρακας, ασκίτης, υδροπερικάρδιο. πιθανή ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος.

2.3 Εργαστηριακή διάγνωση

• Συνιστάται η διεξαγωγή κλινικής εξέτασης αίματος και ο προσδιορισμός του δείκτη αιματοκρίτη.

Σχόλια:

• Είναι δυνατή η μέτρια αναιμία.
• Αυξημένος αιματοκρίτης (> 44%).
• θρομβοκυττάρωση;
• Δευτεροπαθής λευκοκυττάρωση κατά τη λήψη γλυκοκορτικοστεροειδών.
• Έντονη αύξηση του ΕΣΡ.

• Συνιστάται βιοχημική εξέταση αίματος.

Σχόλια:

• υποπρωτεϊναιμία (<55г/л);
• Υοπαλβουμιναιμία (<25г/л);
• Υπερχοληστερολαιμία (> 5,7 mmol / l);
• Δυσπρωτεϊναιμία (αύξηση; 2-κλάσματα σφαιρινών και μείωση; - σφαιρίνες).

• Συνιστάται ανάλυση ούρων.

Σχόλια:

• • Σοβαρή πρωτεϊνουρία (> 3 g / l);
  • Σπάνια μικροαιματουρία έως 10 η. σε n / όραμα?
  • Κυλινδρουρία (υαλίνη).

• Συνιστάται ο προσδιορισμός της ημερήσιας απέκκρισης πρωτεΐνης για να αποσαφηνιστεί ο βαθμός πρωτεϊνουρίας.

Σχόλια: Πρωτεϊνουρία > 1g/m2/ημέρα ή >40 mg/m2/ημέρα. Εάν είναι αδύνατο να προσδιοριστεί η ημερήσια απέκκριση πρωτεΐνης, για να διευκρινιστεί ο βαθμός πρωτεϊνουρίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο προσδιορισμός της αναλογίας του επιπέδου της απεκκρινόμενης πρωτεΐνης προς την κρεατινίνη σε μία μόνο δόση ούρων. Ο συντελεστής αυτός συσχετίζεται σημαντικά με το επίπεδο ημερήσιας πρωτεϊνουρίας/1,73 m2 Απέκκριση πρωτεΐνης (g/ημέρα/1,73m2) = (πρωτεΐνη g/l*0,088)/κρεατινίνη ούρων (mmol/l)

• Συνιστάται πηκογραφία.

Σχόλια:

• Υπερπροθρομβιναιμία;
• Υπερινωδογεναιμία;
• Ενίσχυση των D-διμερών;
• Μειωμένη αντιθρομβίνη III.

• Συνιστώνται ανοσολογικές μελέτες.

Σχόλια: Πιθανή αύξηση IgE, Χαμηλό επίπεδο IgG.

• Συνιστάται ο προσδιορισμός του GFR με τη μέθοδο Schwartz.

• Η δοκιμή Reberg συνιστάται για την αξιολόγηση της κάθαρσης της ενδογενούς κρεατινίνης.

Σχόλια: Είναι δυνατό να μειωθεί η σπειραματική διήθηση και η ενδογενής κάθαρση κρεατινίνης στο ενεργό στάδιο στο πλαίσιο της σοβαρής υποογκαιμίας.

• Συνιστάται μια γενετική (βλ. γονίδια παραπάνω) μελέτη εάν παρατηρηθεί NS έως και 1 έτος και σε ανθεκτική στα στεροειδή μορφή.

2.4 Ενόργανη διάγνωση

• Συνιστάται ΗΚΓ - ηλεκτρογραφικά σημάδια υδροπερικαρδίου.

• Συνιστάται ηχο-ΗΚΓ - ηχογραφικά σημεία υδροπερικαρδίου.

• Συνιστάται υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών.

Σχόλια: Αύξηση του μεγέθους των νεφρών, υποηχογονικότητα του φλοιώδους στρώματος.

• Συνιστάται η πυκνομετρία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ή η ακτινογραφία σωληναριακών οστών για την αξιολόγηση του βαθμού απομετάλλωσης του οστικού ιστού.

• Συνιστάται βιοψία παρακέντησης νεφρών (σύμφωνα με ενδείξεις) εάν η εμφάνιση της νόσου είναι νωρίτερα από 1 έτος και μεγαλύτερη από 12 χρόνια, μορφή ανθεκτική στα στεροειδή.

3. Θεραπεία

Ενδείξεις νοσηλείας:

• Όλα τα παιδιά σε ενεργό στάδιο πρέπει να νοσηλεύονται σε νοσοκομείο. Η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο είναι κατά μέσο όρο 14-21 ημέρες.

Τα παιδιά σε ύφεση μπορούν να παρατηρηθούν σε εξωτερική βάση.

3.1 Θεραπεία του πρώτου επεισοδίου NS που ανταποκρίνεται στα στεροειδή σε MMI (NG)

Με την ανάπτυξη ΝΣ σε παιδιά έως και ένα χρόνο πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικοστεροειδή, θα πρέπει να γίνει νεφροβιοψία.

Μη φαρμακευτική θεραπεία

• Δεν συνιστάται ο περιορισμός της κινητικής δραστηριότητας.

• Συνιστάται ισορροπημένη διατροφή, η ποσότητα πρωτεΐνης που καταναλώνεται είναι 1,5-2 g/kg και η διατήρηση των θερμίδων των τροφίμων λόγω των πολυακόρεστων λιπαρών. Χωρίς αλάτι ή με χαμηλό αλάτι (<2гNa / день) только в период выраженных отеков. При тяжелых отеках: ограничение потребления жидкости.

Ιατρική περίθαλψη

• Συνιστάται η συνταγογράφηση θεραπείας με κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη) για περίοδο τουλάχιστον 12 εβδομάδων.

• Η συνιστώμενη πρεδνιζόνη από το στόμα είναι 1 ή 2 ημερήσιες δόσεις (1Β) σε αρχική δόση 60 mg/m2/24 h ή 2 mg/kg/24 h, έως το μέγιστο 60 mg/24 h (1D) για 4 έως 6 εβδομάδες (1C) ακολουθούμενες από αλλαγή στη λήψη του φαρμάκου κάθε δεύτερη μέρα (εναλλασσόμενη δόση), ξεκινώντας με δόση 40 mg / m 2 ή 1,5 mg / kg (μέγιστο 40 mg κάθε δεύτερη ημέρα) σε μία δόση (1D) με σταδιακή μείωση της δόσης σε διάστημα 2-3 μηνών (1Β).

Σχόλια: Η συνολική διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι 4–5 μήνες (1Β).

3.2 Θεραπεία του υποτροπιάζοντος ΝΣ σε ΜΜΙ

Θεραπεία με κορτικοστεροειδή σε παιδιά με σπάνιες υποτροπές ευαίσθητου στα στεροειδή ΝΣ με ΜΜΙ.

• Σε παιδιά με σπάνιες υποτροπές νεφρωσικού συνδρόμου (SSNS) που ανταποκρίνεται στα στεροειδή, συνιστάται η θεραπεία με πρεδνιζολόνη σε δόση 60 mg/m 2 ή 2 mg/kg (μέγιστο 60 mg/24 ώρες) σε 1 ή 2 δόσεις μέχρι καθιερώνεται πλήρης ύφεση εντός 3 ημερών.

• Μετά την επίτευξη ύφεσης, η πρεδνιζολόνη συνιστάται σε δόση 40 mg/m 2 ή 1,5 mg/kg (μέγιστο 40 mg) κάθε δεύτερη ημέρα για τουλάχιστον 4 εβδομάδες.

Θεραπεία με κορτικοστεροειδή σε παιδιά με συχνά υποτροπιάζουσες και εξαρτώμενες από στεροειδή μορφές ευαίσθητου στα στεροειδή ΝΣ με ΜΜΙ.

• Σε υποτροπές συχνά υποτροπιάζοντος (FR) και εξαρτώμενου από στεροειδή (SD) SSNS, συνιστάται η συνταγογράφηση ημερήσιας πρεδνιζολόνης έως ότου επιτευχθεί πλήρης ύφεση για τουλάχιστον 3 ημέρες, και στη συνέχεια πρεδνιζολόνη σε εναλλασσόμενο σχήμα για τουλάχιστον 3 μήνες.

• Σε παιδιά με FR και SD SSNS, συνιστάται η πρεδνιζόνη να θεωρείται ως εναλλασσόμενο σχήμα στη χαμηλότερη δόση που απαιτείται για τη διατήρηση της ύφεσης για την αποφυγή σοβαρών παρενεργειών. Εάν αυτό το σχήμα είναι αναποτελεσματικό, είναι δυνατό να το λαμβάνετε καθημερινά στην ελάχιστη ημερήσια δόση που απαιτείται για τη διατήρηση της ύφεσης χωρίς σοβαρές παρενέργειες.

• Σε παιδιά με FR και SD SSNS που λαμβάνουν πρεδνιζολόνη κάθε δεύτερη μέρα, συνιστάται να συνταγογραφείται καθημερινά πρεδνιζόνη κατά τη διάρκεια επεισοδίων αναπνευστικών και άλλων λοιμώξεων για μείωση του κινδύνου παροξύνσεων.

3.3 Θεραπεία FR και SD SSNS με φάρμακα που συντηρούν κορτικοστεροειδή

Αλκυλιωτικά φάρμακα στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου στα στεροειδή NS σε ΜΜΙ. Η αποτελεσματικότητα κυμαίνεται από 30% έως 50% Οι κύριες επιπλοκές της θεραπείας: κυτταροπενία, λοιμώδεις βλάβες, τοξική ηπατίτιδα, αιμορραγική κυστίτιδα, γοναδοτοξικότητα.

Οι ενδείξεις για βιοψία νεφρού σε παιδιά με SSNS είναι (NG):

• αποτυχία ανταπόκρισης σε υποτροπές μετά την αρχική ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή.
• υψηλός δείκτης υποψίας για άλλη υποκείμενη παθολογία.
• επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε παιδιά που λαμβάνουν CNI.

• Συνιστάται η συνταγογράφηση φαρμάκων που συντηρούν τα στεροειδή σε παιδιά με FR και SD SSNS σε περιπτώσεις όπου αναπτύσσονται παρενέργειες της θεραπείας με κορτικοστεροειδή.

• Σε FR (1B) και SD (2C) SSNS, συνιστάται η χρήση αλκυλιωτικών παραγόντων, κυκλοφωσφαμίδης ή χλωραμβουκίλης, ως φάρμακα που συντηρούν τα στεροειδή.

• Χορηγήστε κυκλοφωσφαμίδη 2 mg/kg/24 ώρες για 8 έως 12 εβδομάδες (μέγιστη αθροιστική δόση 168 mg/kg).

• Δεν συνιστάται η έναρξη θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη έως ότου επιτευχθεί ύφεση με κορτικοστεροειδή (2D).

• Η χλωραμβουκίλη 0,1–0,2 mg/kg/24 ώρες για 8 εβδομάδες (μέγιστη αθροιστική δόση 11,2 mg/kg) συνιστάται ως εναλλακτική της κυκλοφωσφαμίδης.

• Στο πλαίσιο της λήψης αλκυλιωτικών φαρμάκων, η θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή θα πρέπει να ολοκληρώνεται όχι περισσότερο από 2 εβδομάδες πριν από το τέλος της πορείας των αλκυλιωτικών φαρμάκων.

• Δεν συνιστάται δεύτερη σειρά αλκυλιωτικών παραγόντων.

Η λεβαμισόλη στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου στα στεροειδή NS σε ΜΜΙ

• Στη θεραπεία του FR και του SD SSNS (1B), συνιστάται η χορήγηση λεβαμισόλης 2,5 mg/kg κάθε δεύτερη μέρα (2B) για τουλάχιστον 12 μήνες (2C), καθώς τα περισσότερα παιδιά υποτροπιάζουν όταν διακόπτεται η λεβαμιζόλη. Το φάρμακο συνταγογραφείται υπό τον έλεγχο του επιπέδου των ουδετερόφιλων.

Αναστολείς καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους) στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου στα στεροειδή NS σε ΜΜΙ.

• Συνιστάται η χρήση της κυκλοσπορίνης Α σε αρχική δόση 4–6 mg/kg/24 h σε 2 διηρημένες δόσεις.

Σχόλια: Έναρξη θεραπείας με την επίτευξη ύφεσης στο πλαίσιο της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή και μετάβαση σε ένα εναλλακτικό σχήμα. Η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της δόσης πραγματοποιείται με μέτρηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στον ορό του αίματος. Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης της κυκλοσπορίνης Α είναι δυνατός σε δύο σημεία: στο σημείο C 0 - προσδιορισμός του βασικού επιπέδου της κυκλοσπορίνης πριν από την πρωινή δόση του φαρμάκου (ή 12 ώρες μετά τη βραδινή δόση). στο σημείο C 2 - προσδιορισμός της συγκέντρωσης 2 ώρες μετά την πρωινή λήψη του φαρμάκου. Η αποτελεσματική συγκέντρωση της κυκλοσπορίνης Α σε FR και SD SSNS σε MMI είναι η εξής:

C 0 - 80-100 ng/ml

C 2 - 700-800 ng / ml

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι 80-90%.

• Συνιστάται η χρήση τακρόλιμους σε αρχική δόση 0,1 mg/kg/24ωρο σε 2 δόσεις αντί της κυκλοσπορίνης Α σε περίπτωση σοβαρών κοσμητικών παρενεργειών της κυκλοσπορίνης.

Σχόλια: Η αρχή της συνταγογράφησης tacrolimus όπως η κυκλοσπορίνη Α, δηλ. ο έλεγχος της αποτελεσματικότητας της δόσης καθορίζεται από το βασικό επίπεδο συγκέντρωσης του φαρμάκου στον ορό του αίματος.

Η αποτελεσματική συγκέντρωση της τακρόλιμους σε t. C 0 είναι 5-8 ng / ml.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι 60-80%.

Οι κύριες επιπλοκές της θεραπείας: νεφροτοξικότητα. Με μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) κατά 30%, η δόση CNI μειώνεται στο μισό, με μείωση του GFR κατά 50%, το φάρμακο ακυρώνεται. Με διάρκεια θεραπείας άνω των 2,5-3 ετών, συνιστάται νεφροβιοψία για τον εντοπισμό πιθανών μορφολογικών σημείων τοξικότητας (βλάβη στο επιθήλιο των σωληναρίων, σκλήρυνση του διάμεσου και των τοιχωμάτων των αρτηριδίων). Επίσης, μεταξύ των παρενεργειών του CSA είναι η ηπατοτοξικότητα, η υπερουριχαιμία, η υπερτρίχωση, η υπερκαλιαιμία, η υπομαγνησιαιμία, η υπερπλασία των ούλων.

• Οι συγκεντρώσεις των αναστολέων καλσινευρίνης (CNIs) στον ορό θα πρέπει να παρακολουθούνται για τη μείωση της τοξικότητας.

• Συνιστάται η συνταγογράφηση CNI για τουλάχιστον 12 μήνες, καθώς τα περισσότερα παιδιά εμφανίζουν παροξύνσεις όταν διακόπτονται τα CNI.

Μυκοφαινολικές ενώσεις στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου σε στεροειδή NS σε ΜΜΙ

• Συνιστάται η μυκοφαινολάτη μοφετίλ σε αρχική δόση 1200 mg/m 2 /24 h ή το μυκοφαινολικό οξύ σε αρχική δόση 720 mg/m 2 σε 2 δόσεις για τουλάχιστον 12 μήνες, καθώς τα περισσότερα παιδιά υποτροπιάζουν όταν διακόπτεται η χορήγηση των μυκοφαινολικών ( 2C).

Σχόλια:Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι 50-60%.

Το Rituximab στη θεραπεία της συχνά υποτροπιάζουσας και εξαρτώμενης από στεροειδή μορφής ευαίσθητου στα στεροειδή NS σε MMI.

• Συνιστάται η χρήση του rituximab μόνο σε εκείνα τα παιδιά με SD SSNS που εμφανίζουν συχνές υποτροπές παρά τους βέλτιστους συνδυασμούς πρεδνιζολόνης και φαρμάκων που συντηρούν τα κορτικοστεροειδή ή που αναπτύσσουν σοβαρές παρενέργειες αυτής της θεραπείας.

Σχόλια: Η εισαγωγή του φαρμάκου είναι δυνατή μόνο σε νοσοκομείο σε δόση 375 mg / 2 ενδοφλεβίως με εβδομαδιαία χορήγηση για 4 εβδομάδες.

• Συνιστάται η χρήση μιζοριβίνης; ως φάρμακο που συντηρεί τα κορτικοστεροειδή σε FR και SD SSNS σε MMI.

• Η αζαθειοπρίνη δεν συνιστάται ως φάρμακο που συντηρεί τα κορτικοστεροειδή για FR και SD SSNS σε MMI.

3.4 Θεραπεία ανθεκτικού στα στεροειδή NS σε MMI

Η αξιολόγηση των παιδιών με SRNS απαιτεί (NG):

1. διαγνωστική βιοψία νεφρού?
2. αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας με GFR και eGFR.
3. ποσοτικοποίηση της απέκκρισης πρωτεϊνών.

• Συνιστάται η δημιουργία αντοχής στα στεροειδή μετά από 8 εβδομάδες θεραπείας με στεροειδή χωρίς αποτέλεσμα ή θεραπεία με 3 παλμούς με μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 20-30 mg/kg, αλλά όχι περισσότερο από 1 g/ημέρα. μετά από 6 εβδομάδες.

• Συνιστάται η χρήση CNI ως αρχική θεραπεία σε παιδιά με SRNS.

• Η θεραπεία με CNI συνιστάται για τουλάχιστον 6 μήνες. και σταματήστε το εάν δεν έχει επιτευχθεί μερική ή πλήρης ύφεση της PU μέχρι αυτή τη στιγμή.

• Συνιστάται η συνέχιση της θεραπείας με CNI για τουλάχιστον 12 μήνες, εάν μετά από 6 μήνες. πέτυχε τουλάχιστον μερική ύφεση (2C).

Σχόλια: Η αποτελεσματική δόση του CNI προσδιορίζεται με τον προσδιορισμό της συγκέντρωσής τους στον ορό του αίματος.

Στο SRNS, οι αποτελεσματικές θεραπευτικές συγκεντρώσεις κυκλοσπορίνης Α και τακρόλιμους είναι:

CysA:

t. C 0 - 100-120ng/ml

t. C 2 - 1000-1200ng / ml

Ετσι.:

t.С 0 - 6-8ng / ml, αντίστοιχα

• Συνιστάται ο συνδυασμός θεραπείας χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών με θεραπεία CNI.

• Σε όλα τα παιδιά με SRNS συνιστάται η θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ ή ARB για παιδιά με SRNS, τόσο ως αντιυπερτασική όσο και ως νεφροπροστατευτική θεραπεία.

• Με υψηλή δραστηριότητα SRNS, συνιστάται η χρήση παλμικής θεραπείας με μεθυλπρεδνιζολόνη (MP) σε συνδυασμό με το σχήμα CNI: Waldo (Πίνακας 2).

Σχόλια: πίνακας 2 - Το σχέδιο του Waldo

Σε παιδιά που δεν έχουν επιτύχει ύφεση με θεραπεία με CNI:

• Συνιστάται η χρήση μυκοφαινολάτης μοφετίλ και κορτικοστεροειδών υψηλής δόσης ή συνδυασμός αυτών των φαρμάκων σε παιδιά που δεν έχουν επιτύχει πλήρη ή μερική ύφεση στα CNI και τα κορτικοστεροειδή.

• Η κυκλοφωσφαμίδη δεν συνιστάται για παιδιά με SRNS.

• Σε ασθενείς με υποτροπή του νεφρωσικού συνδρόμου μετά την επίτευξη πλήρους ύφεσης, συνεχίστε τη θεραπεία χρησιμοποιώντας ένα από τα ακόλουθα σχήματα:

1. κορτικοστεροειδή μέσα?
2. επιστροφή στο ανοσοκατασταλτικό φάρμακο που ήταν προηγουμένως αποτελεσματικό.
3. χρησιμοποιήστε ένα εναλλακτικό ανοσοκατασταλτικό φάρμακο για τη μείωση της αθροιστικής τοξικότητας.

3.6 Συμπτωματική θεραπεία

• Συνιστώμενη διουρητική θεραπεία για τη θεραπεία ασθενών με οίδημα.

Σχόλια: Η θεραπεία με διουρητικά χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία ασθενών με οίδημα:

• Υδροχλωροθειαζίδη: 2-4 mg/kg/ημέρα;
• Veroshpiron: 2 ~ 4 mg/kg;
• IV δεξτράνες: 10~15ml/kg, ακολουθούμενη από φουρασεμίδη (Lasix) 2-4mg/kg, 30~60min αργότερα.
• Σε / σε αλβουμίνη (20% - έως 5 ml / kg) + lasix;

Ενδείξεις για IV λευκωματίνη:

• σοβαρό πρήξιμο?
• Ασκίτης;
• Υδροθώρακας και υδροπερικάρδιο;
• Οίδημα των γεννητικών οργάνων;
• Χαμηλή λευκωματίνη (<20г/л).

3.7 Αντιμετώπιση επιπλοκών:

Υπέρταση:

• Συνιστάται η συνταγογράφηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αναστολείς ΜΕΑ) για υποτασικούς και νεφροπροστατευτικούς σκοπούς: φοσινοπρίληή εναλαπρίληατομική επιλογή δόσης, κατά μέσο όρο: 0,1-0,3 mg / kg για τη φοσινοπρίληκαι αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARBs).

• Συνιστάται η χρήση τόσο του ΜΕΑ όσο και του ARB απουσία της επίδρασης όλων των τύπων ανοσοκατασταλτικής θεραπείας που έχουν πραγματοποιηθεί προηγουμένως.

Υπερπηξία:

• Η αντιπηκτική θεραπεία συνιστάται για την πρόληψη της φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης. πραγματοποιείται στο ενεργό στάδιο της νόσου υπό τον έλεγχο του πηκτογράμματος.

Σχόλια: Στο νοσοκομείο, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε αντιπηκτικά με σύντομες περιόδους απομάκρυνσης για περαιτέρω ταχεία διόρθωση: ηπαρίνη σε ημερήσια δόση 150-200 U/kg/ημέρα υποδόρια σε 4 διηρημένες δόσεις ή φραξιπαρίνη 170 IU/kg/ημέρα υποδορίως μία φορά την ημέρα. . Η αντιπηκτική θεραπεία πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο ενός πηκτογράμματος. Κατά τη σταθεροποίηση, η δόση της ηπαρίνης μειώνεται (αρχίζοντας με μείωση της δόσης και στη συνέχεια η συχνότητα χορήγησης) Αντιαιμοπεταλιακά μέσα - διπυριδαμόλη (curantil) σε δόση 5-8 mg / kg / ημέρα ή τικλοδιπίνη (ticlid) 8 mg / kg / ημέρα, η κλοπιδογρέλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε εφήβους (Plavix) σε δόση 75 mg μία φορά την ημέρα.

Διόρθωση της οστεοπενίας και της οστεοπόρωσης:

• Συνιστάται η βιταμίνη D3 σεδόση 1000-3000 IU την ημέρα σε συνδυασμό με σκευάσματα ασβεστίου. 1000–1500 mg/ημέρα (για στοιχειακό ασβέστιο).

Πρόληψη πεπτικού έλκους

• Στο πλαίσιο της λήψης μιας θεραπευτικής δόσης γλυκοκορτικοστεροειδών για την πρόληψη της νόσου του πεπτικού έλκους, συνιστάται η συνταγογράφηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων ή αναστολέων Η2 - υποδοχέων ισταμίνης σε δόση ηλικίας.

4. Αποκατάσταση

Δεν πραγματοποιείται αποκατάσταση ασθενών με ΜΜΙ.

5. Πρόληψη και παρακολούθηση

5.1. Πρόληψη

5.1.1 Δεν πραγματοποιείται πρωτογενής πρόληψη.

5.1.2 Πρόληψη επιδείνωσης της νόσου

Σε ασθενείς με εγκατεστημένο ΔΜΣ κατά την περίοδο της επιδημίας, η ARVI προλαμβάνεται με τη χρήση μεθόδων πρόληψης χωρίς φάρμακα και φάρμακα (NG).

• Σε περίπτωση ανάπτυξης οξέων αναπνευστικών ιογενών λοιμώξεων σε ασθενή με ΜΜΙ κατά τη λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, συνιστάται η συνταγογράφηση αντιβιοτικής θεραπείας προκειμένου να αποφευχθεί η έξαρση της διαδικασίας.

• Σύσταση 42 . Για να μειωθεί ο κίνδυνος σοβαρών λοιμώξεων σε παιδιά με PM MCD, θα πρέπει (NG):

1. δώστε στα παιδιά εμβολιασμό κατά του πνευμονιόκοκκου.
2. να εμβολιάζονται κατά της γρίπης ετησίως για τα παιδιά και όλους όσους ζουν μαζί τους.
3. καθυστερήσει τον εμβολιασμό με ζωντανά εμβόλια έως ότου η δόση της πρεδνιζολόνης μειωθεί σε 1 mg/kg/24 h (<20 мг/24ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
4. Τα ζωντανά εμβόλια αντενδείκνυνται σε παιδιά που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που συντηρούν τα κορτικοστεροειδή.
5. Για να μειώσετε τον κίνδυνο μόλυνσης σε ανοσοκατεσταλμένα παιδιά, ανοσοποιήστε τα υγιή άτομα που ζουν με παιδιά με ζωντανά εμβόλια, αλλά βεβαιωθείτε ότι τα παιδιά δεν έρχονται σε επαφή με εκκρίσεις του ουροποιητικού, του πεπτικού και του αναπνευστικού συστήματος των εμβολιασμένων ατόμων εντός 3-6 εβδομάδων μετά τον εμβολιασμό.
6. σε περίπτωση επαφής με ανεμοβλογιά - μη εμβολιασμένα παιδιά που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά, εάν είναι δυνατόν, συνταγογραφήστε αντιφλεγμονώδη ανοσοσφαιρίνη.

5.2 Παρατήρηση ιατρείου

1. Η διάρκεια της παρατήρησης είναι τουλάχιστον 5 χρόνια (2C).
2. Η παρατήρηση γίνεται από τον παιδίατρο και τον νεφρολόγο της περιοχής. Η συχνότητα επιθεώρησης φαίνεται στον Πίνακα 3.
3. Το σύμπλεγμα παρατήρησης ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης περιλαμβάνει ορισμούς του σχήματος, της διατροφής, της θεραπείας σε σανατόριο και σπα.
4. Η διατροφή ενός ασθενούς με ΔΜΣ πρέπει να είναι υποαλλεργική, με εξαίρεση τις εκχυλιστικές ουσίες, και ισορροπημένη σε θερμίδες ανάλογα με την ηλικία.
5. Λειτουργία - δεν υπάρχουν περιορισμοί στην κινητική δραστηριότητα.
6. Υποχρεωτική υγιεινή των εστιών μόλυνσης, για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται εξέταση από οδοντίατρο και ωτορινολαρυγγολόγο. Η συχνότητα επιθεώρησης παρουσιάζεται στον πίνακα. 3
7. Ο κατάλογος εργαστηριακών μελετών κατά την περίοδο παρατήρησης σε ασθενή με ΜΜΙ περιλαμβάνει: γενική ανάλυση ούρων, κλινική εξέταση αίματος, προσδιορισμό της ημερήσιας απέκκρισης πρωτεΐνης, ποσοτική ανάλυση ούρων (Ambourzhe ή Nechiporenko), δοκιμή Zimnitsky, βιοχημική εξέταση αίματος, λειτουργική με τον προσδιορισμό του GFR ή της ενδογενούς κάθαρσης κρεατινίνης. Η συχνότητα των μελετών παρουσιάζεται στον Πίνακα 3.
8. Διαγραφή μετά από 5 χρόνια πλήρους ύφεσης μετά από εξέταση σε νεφρολογικό νοσοκομείο, μονοήμερο, διαγνωστικό κέντρο.

Πίνακας 4Κατά προσέγγιση σχήμα ιατροφαρμακευτικής παρατήρησης παιδιών με οξεία σπειραματονεφρίτιδα (σύμφωνα με τον M.V. Erman, 1997)

Συχνότητα εξετάσεων από ειδικούς	Πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης	Οι κύριοι τρόποι αποκατάστασης
· Παιδίατρος Στους πρώτους 3 μήνες - 2 φορές/μήνα Από 3 έως 12 μήνες - 1 φορά/μήνα Μετά 1 φορά σε 2-3 μήνες. Νεφρολόγος 1ο έτος: 1 φορά σε 3 μήνες. Στη συνέχεια 1-2 φορές το χρόνο Οδοντίατρος 1 φορά σε 6 μήνες. Ωτορινολαρυγγολόγος 2 φορές το χρόνο	1. Ανάλυση ούρων Πρώτοι 6 μήνες - 1 φορά σε 10-14 ημέρες, μετά 1 φορά το μήνα. Ποσοτικές εξετάσεις ούρων (Amburge ή Nechiporenko) 1 φορά σε 3-6 μήνες. Καθημερινά ούρα για πρωτεΐνη 1 φορά το χρόνο Δοκιμή Zimnitsky 1 φορά σε 6 μήνες. Καλλιέργεια ούρων 1-2 φορές το χρόνο Κλινική εξέταση αίματος μία φορά το χρόνο Λειτουργική διάγνωση (τεστ Rehberg) ουρία ορού 1 φορά το χρόνο	Τρόπος Αποκατάσταση σε τοπικό νεφρολογικό σανατόριο Σε παροδικές ασθένειες συμπτωματική θεραπεία. Ανάλυση ούρων σε περίπτωση ασθένειας, ανάρρωση μετά από 2-3 μήνες. Ιατρική απαλλαγή από τους εμβολιασμούς για ου

Κριτήρια αξιολόγησης της ποιότητας της ιατρικής περίθαλψης

	Κριτήρια Ποιότητας	Επίπεδο Απόδειξης
	Προσδιορίστηκε το επίπεδο της ημερήσιας πρωτεϊνουρίας και αξιολογήθηκαν οι βιοχημικές παράμετροι του NS (το επίπεδο της λευκωματίνης ορού του αίματος, το επίπεδο της χοληστερόλης ορού
	Αξιολογήθηκε ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης
	Έγινε υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών
	Πραγματοποιήθηκε γενική ανάλυση ούρων με μικροσκόπηση ιζήματος ούρων

Βιβλιογραφία

1. Παιδιατρική Νεφρολογία. / Εκδ. N. Siegel / Περ.Α. Aleksandrovsky, D. Buynov, A. Vermel, A. Zasiadko, D. Kolod, E. Makarenko, A. Misharin, Yu. Olshanskaya, A. Rylov, N. Pervukhov. Μόσχα: Πρακτική 2006; 336.
2. Παιδιατρική Νεφρολογία. / Εκδ. Ε. Leumann, Α.Ν. Tsygin, A.A. Σαρκισιάν. Μ.: Litterra - 2010.
3. Οδηγός Παιδιατρικής Νεφρολογίας για Ιατρούς. / Εκδ. ΚΥΡΙΑ. Ignatova, 3η έκδ. Μ.: ΜΙΑ 2011;696.
4. Διάγνωση και θεραπεία του νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά: Ένας οδηγός για τους γιατρούς. ΚΥΡΙΑ. Ignatova, O.V. Shatokhin. Μ.: MIA 2009; 300.
5. Κλινική Νεφρολογία.

   http://www.sma.org.sg/handheld/express/guidelines/01_06.htm

   / Εκδ. Papayan A.V., Savenkova N.D. Σ.Π.: Σώθης 2008; 712.
   1. Νεφρολογία παιδικής ηλικίας. Οδηγός για γιατρούς. M.V. Erman M.: Spetslit 2010; 683.
   2. Davin J.-C., Rutjes N.W. Νεφρωσικό σύνδρομο στα παιδιά: Από τον πάγκο στη θεραπεία. International Journal of Nephrology. 2011; 8:1-6.
   3. Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. et al. Mycophenolate mofetil έναντι κυκλοσπορίνης για διατήρηση της ύφεσης στο νεφρωσικό σύνδρομο. Παιδιατρική Νεφρολογία, 2008; 23(11):2013–2020.
   4. Eddy A.A., Symons J.M. Νεφρωσικό σύνδρομο στην παιδική ηλικία. Lancet 2003; 362(9384):629–639.
   5. Garin EH, Mu W, Arthur JM, Rivard CJ, Araya CE, Shimada Μ, et al. Το CD80 των ούρων είναι αυξημένο στη νόσο ελάχιστης αλλαγής αλλά όχι στην εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση. Kidney Int. 2010, 78: 296-302.
   6. Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. et al. Νεφρωσικό σύνδρομο στον πρώτο χρόνο της ζωής: τα δύο τρίτα των περιπτώσεων προκαλούνται από μεταλλάξεις σε 4 γονίδια (NPHS1, NPHS2, WT1 και LAMB2). Παιδιατρική, 2007; 119(4): e907–e919.
   7. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Παρεμβάσεις για το ιδιοπαθές ανθεκτικό στα στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο σε παιδιά. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010;11: Article ID CD003594.
   8. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Μη κορτικοστεροειδή θεραπεία για το νεφρωσικό σύνδρομο σε παιδιά. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; 1: Αναγνωριστικό άρθρου CD002290.
   9. Ishimoto T, Cara-Fuentes G, Wang H, Shimada M, Wasserfall CH, Winter WE, Rivard CJ, Araya CE, Saleem MA, Mathieson PW, Johnson RJ, Garin EH. Ο ορός από ασθενείς με ελάχιστη αλλαγή σε υποτροπή αυξάνει την έκφραση CD80 σε καλλιεργημένα ποδοκύτταρα. Παιδιατρικό Nephrol. 2013 Sep;28(9):1803-1812.
   10. Ishimoto T, Shimada M, Gabriela G, Kosugi T, Sato W, Lee PY, Lanaspa MA, Rivard C, Maruyama S, Garin EH, Johnson RJ.

   Σύγκρουση συμφερόντων:Οχι

   1. 1. • • Παιδίατρος;
           • Νεφρολόγος.

   Επίπεδο
   	Από την πλευρά των ασθενών	Από τον γιατρό	Περαιτέρω κατεύθυνση χρήσης
   	Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών σε αυτή την κατάσταση θα προτιμούσε να ακολουθήσει τη συνιστώμενη διαδρομή και μόνο ένα μικρό ποσοστό από αυτούς θα απέρριπτε αυτήν την πορεία.	Για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών του, ο γιατρός θα συστήσει να ακολουθήσουν αυτό το μονοπάτι.
   Επίπεδο 2 «Οι ειδικοί πιστεύουν»	Οι περισσότεροι ασθενείς σε αυτήν την κατάσταση θα ήταν υπέρ του να ακολουθήσουν τη συνιστώμενη διαδρομή, αλλά ένα σημαντικό ποσοστό θα απέρριπτε αυτήν την πορεία.	Για διαφορετικούς ασθενείς, είναι απαραίτητο να επιλέξετε διαφορετικές επιλογές για συστάσεις που είναι κατάλληλες για αυτούς. Κάθε ασθενής χρειάζεται βοήθεια για την επιλογή και τη λήψη μιας απόφασης που θα ανταποκρίνεται στις αξίες και τις προτιμήσεις αυτού του ασθενούς.
   "Χωρίς διαβάθμιση"	Αυτό το επίπεδο εφαρμόζεται όταν η σύσταση βασίζεται στην κρίση ενός ειδικού ερευνητή ή όταν το υπό συζήτηση θέμα δεν επιτρέπει την επαρκή εφαρμογή του συστήματος αποδείξεων που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη.

   Πίνακας 6Αξιολόγηση της ποιότητας της βάσης αποδεικτικών στοιχείων (που συντάσσεται σύμφωνα με τις κλινικές οδηγίες του KDIGO).

   Παράρτημα Β. Αλγόριθμοι Διαχείρισης Ασθενών

   Αλγόριθμος για τη διαχείριση ασθενών με ΜΜΙ (παιδιά)

   "Διαγνωστικά"

   • Σύσταση II1. Για την έγκαιρη διάγνωση της υποτροπής της νόσου για την παρακολούθηση της πρωτεϊνουρίας, συνιστάται η χρήση προσδιορισμών πρωτεϊνών στο σπίτι με τη χρήση δοκιμαστικών ταινιών.
   • Σύσταση II2.Στο πλαίσιο των οξέων αναπνευστικών ιογενών λοιμώξεων, η δόση των γλυκοκορτικοστεροειδών δεν πρέπει να μειωθεί και με μια εξαρτώμενη από στεροειδή μορφή, είναι δυνατό να μεταβείτε σε ημερήσια πρόσληψη στην ίδια δόση σε σύντομο χρονικό διάστημα (για την περίοδο της νόσου ), ακολουθούμενη από αλλαγή σε εναλλασσόμενη εισαγωγή.
   • Σύσταση II3.Σε περίπτωση έξαρσης της νόσου, δεν πρέπει να επιλέγεται ανεξάρτητα η δόση των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Η διόρθωση της θεραπείας θα πρέπει να γίνεται είτε σε εξειδικευμένο νοσοκομείο είτε σε εξωτερική βάση από ειδικό γιατρό.
   • Σύσταση II4.Η ανάπαυση πραγματοποιείται σε κλιματικές συνθήκες κοντά στο κλίμα κατοικίας.