Ο ρόλος της αντιβιοτικής θεραπείας στη σύγχρονη κλινική πράξη είναι τεράστιος και ανεκτίμητος. Πρόσφατα, στην φαρμακευτική αγορά της Ουκρανίας εμφανίστηκαν εξαιρετικά αποτελεσματικά αντιβιοτικά νέων φαρμακολογικών ομάδων, με τα οποία οι περισσότεροι γιατροί δεν είναι αρκετά εξοικειωμένοι ή καθόλου εξοικειωμένοι. Έχοντας κατά νου ότι το "Nemo omnia potest scire" ("Κανείς δεν μπορεί να ξέρει τα πάντα", Λατινικά), ο συγγραφέας προσφέρει αυτές τις πληροφορίες στη φωτισμένη προσοχή των συναδέλφων.
Καρβαπενέμες
Γενικά χαρακτηριστικά.Οι καρβαπενέμες, οι οποίες περιλαμβάνουν την ιμιπενεμσιλαστατίνη και τη μεροπενέμη, αποτελούν μια ομάδα σχετικά πρόσφατα αναπτυγμένων αντιβιοτικών ®-λακτάμης με ευρύ φάσμα δράσης έναντι gram-θετικών, gram-αρνητικών και αναερόβιων μικροοργανισμών. Η ιμιπενεμσιλαστατίνη είναι το πρώτο αντιβιοτικό αυτής της ομάδας που διατίθεται για χρήση. Στο εγγύς νεφρικό σωληνάριο, το φάρμακο μεταβολίζεται από το ένζυμο δεϋδροπεπτιδάση-1 (DHP- 1), επομένως, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε συνδυασμό με σιλαστατίνη (αναλογία 1: 1), η οποία αναστέλλει ειδικά το DGP-1. Η προσθήκη σιλαστατίνης στην ιμιπενέμη αυξάνει τη νεφρική απέκκριση της ιμιπενέμης από 5-40% σε 70%, γεγονός που επιτρέπει την επίτευξη συγκεντρώσεων σημαντικά υψηλότερες από την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) για μικροοργανισμούς που προκαλούν λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Στους ενήλικες, η ιμιπενέμη-σιλαστατίνη, λόγω ενός πολύ μεγάλου φάσματος αντιμικροβιακής δράσης και σχετικής αναισθησίας σε πολλές ®-λακταμάσες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για έναν αρκετά μεγάλο αριθμό λοιμώξεων.
Αντιμικροβιακή δράση. Η ιμιπενέμη-σιλαστατίνη και η μεροπενέμη χαρακτηρίζονται από πολύ υψηλή δράση έναντι των περισσότερων κλινικά σημαντικών αερόβιων και αναερόβιων μικροοργανισμών. Και τα δύο παρασκευάσματα είναι ανθεκτικά στην υδρόλυση από σχεδόν όλες τις κύριες ®-λακταμάσες. Ωστόσο, η ιμιπενέμη και, σε μικρότερο βαθμό, η μεροπενέμη είναι αντιβιοτικά που μπορούν να επάγουν τη χρωμοσωμική Ι-λακταμάση των Enterobacteriaceae. Φυσικά, υπάρχουν διαφορές στη δράση έναντι ορισμένων μικροοργανισμών, ωστόσο και οι δύο καρβαπενέμες είναι αρκετά δραστικές έναντι των ακόλουθων μικροοργανισμών: S.aureus, S.epidermidis, L.monocytogenes(μεροπενέμη), στρεπτόκοκκοι ομάδας Α, S.agalactiae, εντερόκοκκοι, S.pneumoniae, B.pertussis, L.pneumophila, H.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, είδη Bacteroides και αναερόβιοι μικροοργανισμοί.
Φαρμακοκινητική. Ο χρόνος ημιζωής της ιμιπενέμης σε παιδιά μεγαλύτερα των 3 μηνών. και στους ενήλικες είναι περίπου 1 ώρα, επομένως μπορείτε να κάνετε εγχύσεις 30 λεπτών του φαρμάκου 4 φορές την ημέρα. Επιληπτικές κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν όταν η ιμιπενεμασιλαστατίνη χρησιμοποιείται σε ενήλικες με μειωμένη νεφρική λειτουργία ή προϋπάρχουσες βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Αυτή η επίδραση βρέθηκε να είναι δοσοεξαρτώμενη. Δεν είναι ακόμη σαφές ποια από τις δύο ουσίες είναι υπεύθυνη για αυτές τις κρίσεις - ιμιπενέμη ή σιλαστατίνη. Εξαιτίας αυτών των ανησυχιών, η ιμιπενέμη-σιλαστατίνη είχε περιορισμένη παιδιατρική χρήση. Ωστόσο, η ιμιπενέμη σιλαστατίνη χρησιμοποιείται πλέον ως η πρώτη επιλογή στη θεραπεία των εντεροβακτηρίων και των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων. Δεν έχουν αναφερθεί επιληπτικές κρίσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεροπενέμη.
Ενδείξεις για τη χρήση καρβαπενέμων:
- ενδοκοιλιακές λοιμώξεις που προκαλούνται από συνδυασμό αερόβιων και αναερόβιων μικροοργανισμών.
- περίπλοκες λοιμώξεις μαλακών μορίων.
- λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων των νεογνών.
- λοιμώξεις που προκαλούνται από εντεροβακτήρια.
Κλινική ΑποτελεσματικότηταΗ ιμιπενεμασιλαστατίνη στη θεραπεία αυτών των λοιμώξεων είναι αρκετά υψηλή και ανέρχεται σε περισσότερο από 70%. Η χρήση, γενικά, δεν συνοδεύεται από σοβαρές παρενέργειες, ωστόσο, μερικές φορές έχουν παρατηρηθεί ναυτία και έμετος. αυτό το αποτέλεσμα σχετίζεται συχνότερα με τον ρυθμό έγχυσης.
Ο εκπρόσωπος της ομάδας των καρβαπενεμών - μεροπενέμη, καθώς και η ιμιπενέμη / σιλαστατίνη, χαρακτηρίζεται από ένα πολύ ευρύ φάσμα αντιμικροβιακής δράσης. Δοκιμές με περισσότερους από 6.000 ενήλικες έδειξαν ότι είναι ένα αξιόπιστο αντιβιοτικό με λίγες παρενέργειες και χωρίς σπασμούς όταν χρησιμοποιείται. Οι μελέτες για τη φαρμακοκινητική και την αποτελεσματικότητα της μεροπενέμης σε παιδιά με μολυσματικές ασθένειες εξακολουθούν να είναι ανεπαρκείς, αλλά τα αποτελέσματά τους, ιδίως αυτά που λαμβάνονται στη θεραπεία της μηνιγγίτιδας, είναι αρκετά ικανοποιητικά.
Το μεγάλο πλεονέκτημα και των δύο καρβαπενέμων είναι η ευρέως φάσματος αντοχή τους στις ®-λακταμάσες. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες δόσεις: ιμιπενέμη-σιλαστατίνη IV 15–25 mg/kg (παιδιά) και 0,5–1 g (ενήλικες) 4 φορές την ημέρα. μεροπενέμη ενδοφλεβίως στα 40 mg/kg (παιδιά) και 1 g/kg (ενήλικες) 3 φορές την ημέρα.
Μονοβακτάμες
Γενικά χαρακτηριστικά.Το αζτρεονάμ, το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο αντιβιοτικό από την ομάδα της μονοβακτάμης, είχε ήδη καταγραφεί στα τέλη της δεκαετίας του 1980, αλλά η κλινική σκοπιμότητα χρήσης αυτού του παράγοντα για τη θεραπεία διαφόρων λοιμώξεων αξιολογήθηκε μόνο στις αρχές της δεκαετίας του 1990. Το φάρμακο έχει πολλές μοναδικές ιδιότητες, χάρη στις οποίες κατέχει ιδιαίτερη θέση μεταξύ των αντιβιοτικών. Όταν το χρησιμοποιείτε, υπάρχουν πολύ λίγες παρενέργειες. Ωστόσο, το φάρμακο δεν αντιδρά διασταυρούμενη με άλλα αντιβιοτικά ®-λακτάμης, είναι πολύ αποτελεσματικό έναντι των gram-αρνητικών μικροοργανισμών, συμπεριλαμβανομένου του P. aeruginosa. Ο μηχανισμός δράσης είναι παρόμοιος με αυτόν των πενικιλλινών, οι οποίες είναι γνωστό ότι αναστέλλουν τη σύνθεση του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώματος.
Αντιμικροβιακή δράση. Το αζτρεονάμ είναι ένα βακτηριοκτόνο αντιβιοτικό, ιδιαίτερα δραστικό έναντι των gram-αρνητικών μικροοργανισμών. Οι gram-θετικοί μικροοργανισμοί και τα αναερόβια δεν είναι ευαίσθητα σε αυτό. Τα ακόλουθα βακτήρια είναι ευαίσθητα στην αζτρεονάμη: Enterobacteriaceae, συμπεριλαμβανομένου του E. coli, Klebsiella pneumoniae, είδη Proteus, συμπεριλαμβανομένου του Proteus mirabilis και Proteus vulgaris, Morganella morganii, Providencia rettgeriκαι Serratia marescens, είναι επίσης εξαιρετικά δραστική in vitro και in vivo έναντι του P. aeruginosa, αλλά όχι έναντι άλλων ειδών Pseudomonas. Τα είδη Acinetobacter είναι γενικά ανθεκτικά στην αζτρεονάμη. Άλλοι πολύ ευαίσθητοι Gram-αρνητικοί οργανισμοί είναι οι H.influenzae, N.gonorrhoeae και τα είδη Salmonella και Shigella.
Φαρμακοκινητική. Ο χρόνος ημιζωής στους ενήλικες είναι περίπου 2 ώρες και στα πρόωρα νεογνά αυξάνεται σε σχεδόν 5 ώρες Η δραστηριότητα δέσμευσης πρωτεϊνών της αζτρεονάμης είναι περίπου 56%. Μετά από ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση, εμφανίζεται παρατεταμένη διάχυση στους ιστούς. Η αζτρεονάμη διεισδύει καλά στον χώρο του ΕΝΥ σε ασθενείς με βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Η συγκέντρωση στα ούρα είναι μεγαλύτερη από 100 μg/ml 24 ώρες μετά την ενδοφλέβια χορήγηση, υψηλές συγκεντρώσεις επιτυγχάνονται επίσης σε χοληφόρα, περιτοναϊκά, αρθρικά υγρά και «φουσκάλα». Η συγκέντρωση στα πτύελα είναι χαμηλότερη (2-5%) και στο μητρικό γάλα πολύ χαμηλή (κάτω από 1%). Η αποβολή της αζτρεονάμης γίνεται κυρίως μέσω των νεφρών με ενεργή σωληναριακή απέκκριση. Η απέκκριση πραγματοποιείται επίσης εν μέρει μέσω του μεταβολισμού στο ήπαρ.
Ενδείξεις για τη χρήση του Aztreonam:
- σοβαρές λοιμώξεις που προκαλούνται από gram-αρνητικά βακτήρια ανθεκτικά στις αμινογλυκοσίδες ή σε αντιβιοτικά ευρέως φάσματος ®-λακτάμης.
- λοιμώξεις που προκαλούνται από gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς σε ασθενείς αλλεργικούς στα αντιβιοτικά ®-λακτάμης.
- τις ίδιες λοιμώξεις σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.
- Gram-αρνητική σήψη σε νεογνά.
- ενδοβρογχικές λοιμώξεις που προκαλούνται από P. aeruginosa σε ασθενείς με κυστική ίνωση.
- επιπλεγμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος που προκαλούνται από gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς (ως εναλλακτική λύση στη θεραπεία με αμινογλυκοσίδες ή αντιβιοτικά ®-λακτάμης).
- βακτηριακή μηνιγγίτιδα που προκαλείται από gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς (ως εναλλακτική λύση στη θεραπεία με κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς).
Κλινικές δοκιμές.Η αποτελεσματικότητα και η αξιοπιστία της θεραπείας με αζτρεονάμη των λοιμώξεων που προκαλούνται από αρνητικά κατά Gram βακτήρια, ιδιαίτερα σε παιδιά, έχει αποδειχθεί σε πολλές μελέτες. Το αζτρεονάμ έχει πρόσφατα τεκμηριωθεί ως αποτελεσματικό στη θεραπεία της νεογνικής σήψης και της βακτηριακής μηνιγγίτιδας που προκαλείται από Gram-αρνητικούς οργανισμούς. παρενέργειες σπάνια παρατηρήθηκαν.
Το αζτρεονάμη είναι μια εξαιρετική εναλλακτική λύση στις αμινογλυκοσίδες ή στα αντιβιοτικά ευρέως φάσματος ®-λακτάμης στη θεραπεία σοβαρών Gram-αρνητικών λοιμώξεων, ιδιαίτερα σε νεογνά.
Συνιστώνται οι ακόλουθες δόσεις αζτρεονάμης: παιδιά μικρότερα της 1 εβδομάδας. με σωματικό βάρος μικρότερο από 2000 g, 60 mg/kg 2 φορές την ημέρα. παιδιά κάτω της 1 εβδομάδας. με σωματικό βάρος μεγαλύτερο από 2000 g, 90 mg / kg 3 φορές την ημέρα. παιδιά ηλικίας 1 έως 4 εβδομάδων. 90 mg/kg (βάρος γέννησης μικρότερο από 2000 g) ή 120 mg/kg (βάρος γέννησης μεγαλύτερο από 2000 g) 3 φορές την ημέρα. παιδιά μεγαλύτερα των 4 εβδομάδων. 120 mg/kg 4 φορές την ημέρα (μέγιστο 8 g 4 φορές την ημέρα).
Γλυκοπεπτίδια
γενικά χαρακτηριστικά. Επί του παρόντος, έχουν καταχωρηθεί δύο αντιβιοτικά από την ομάδα των γλυκοπεπτιδίων: η βανκομυκίνη και η τεϊκοπλανίνη. Η βανκομυκίνη αναπτύχθηκε ήδη από το 1956, αλλά στη συνέχεια η καταχώριση έγινε ελλείψει των αποτελεσμάτων επαρκών τοξικολογικών και φαρμακολογικών μελετών. Η βανκομυκίνη θεωρήθηκε αρχικά ότι είναι εξαιρετικά νεφροτοξική και ωτοτοξική με βάση κλινικές παρατηρήσεις, αλλά αυτό δεν επιβεβαιώθηκε αργότερα σε πειράματα σε ζώα και κλινικές μελέτες. Η χρήση βανκομυκίνης κατά τις πρώτες ημέρες μπορεί να συνοδεύεται από αναφυλακτική αντίδραση που προκαλείται από την απελευθέρωση ισταμίνης. Αυτή η αντίδραση ονομάζεται επίσης σύνδρομο «red man» (από το αγγλικό «redman»).
Η τεϊκοπλανίνη είναι ένα σχετικά πρόσφατα αναπτυγμένο γλυκοπεπτιδικό αντιβιοτικό που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση στη βανκομυκίνη στη θεραπεία των Gram-θετικών λοιμώξεων, ιδιαίτερα εκείνων που προκαλούνται από οργανισμούς ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη. Σε αντίθεση με τη βανκομυκίνη, έχει υψηλή δέσμευση σε πρωτεΐνες (πάνω από 70%) και έχει πολύ μεγάλο χρόνο ημιζωής στον ορό (μεγαλύτερο από 50 ώρες). Η τεϊκοπλανίνη μπορεί να χορηγηθεί τόσο ενδοφλέβια όσο και ενδομυϊκά μία φορά την ημέρα. με τη χρήση του, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρούνται λιγότερο συχνά από ό,τι με τη χρήση της βανκομυκίνης.
Αντιμικροβιακή δράση. Η δράση και των δύο φαρμάκων είναι περίπου η ίδια και στρέφεται κατά του S. aureus, των αρνητικών στην κοαγουλάση σταφυλόκοκκων, των στρεπτόκοκκων και των κλωστριδίων. Και τα δύο φάρμακα είναι επίσης δραστικά έναντι των σταφυλόκοκκων ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη.
Φαρμακοκινητική. Ο χρόνος ημιζωής κυμαίνεται από 33,7 ώρες σε πρόωρα βρέφη έως 2 ώρες σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες. Όπως και με τη χρήση άλλων αντιβιοτικών, μια σημαντική μείωση της δόσης της βανκομυκίνης είναι απαραίτητη στα νεογνά. Η από του στόματος απορρόφηση της τεϊκοπλανίνης είναι ανεπαρκής, επομένως, όπως και η βανκομυκίνη, μπορεί να χορηγηθεί μόνο ενδοφλεβίως. Εξαίρεση αποτελεί η από του στόματος θεραπεία της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. Η τεϊκοπλανίνη, σε αντίθεση με τη βανκομυκίνη, μπορεί επίσης να χορηγηθεί ενδομυϊκά χωρίς παράπονα πόνου. Ο τελικός χρόνος ημιζωής της τεϊκοπλανίνης ποικίλλει σε διάφορες μελέτες από 32 έως 130 ώρες. Αυτές και άλλες παρατηρήσεις επιβεβαιώνουν για άλλη μια φορά ότι η τεϊκοπλανίνη διαχέεται αργά στους ιστούς, βρέθηκαν υψηλές συγκεντρώσεις στους πνεύμονες και στα οστά, στο ήπαρ, στα νεφρά, στα επινεφρίδια, στον σπλήνα και απαλά χαρτομάντηλα. Διεισδύει αργά και ελάχιστα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, η απέκκριση γίνεται κυρίως μέσω των νεφρών. Οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια απαιτούν ατομική επιλογή δόσης.
Κλινικές δοκιμές. Μελέτες έχουν δείξει ότι η τεϊκοπλανίνη μία φορά την ημέρα είναι ασφαλής και αποτελεσματική στη θεραπεία gram-θετικών λοιμώξεων σε νεογέννητα και μεγαλύτερα παιδιά, ιδιαίτερα στη θεραπεία λοιμώξεων μαλακών μορίων και σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων στα νεογνά.
Η τεϊκοπλανίνη είναι μια καλή εναλλακτική λύση στη βανκομυκίνη στη θεραπεία των Gram-θετικών λοιμώξεων. Ένα καλό προφίλ ασφάλειας και η ικανότητα χορήγησης μία φορά την ημέρα ενδομυϊκά, μαζί με την υψηλή αποτελεσματικότητα και ασφάλεια, καθιστούν αυτόν τον παράγοντα πολύ βολικό για χρήση σε εξωτερικούς ασθενείς, για παράδειγμα, στη θεραπεία λοιμώξεων των οστών και των μαλακών ιστών.
Μπορούν να συνιστώνται οι ακόλουθες δόσεις: παιδιά κάτω της 1 εβδομάδας. τεϊκοπλανίνη 6 mg/kg, βανκομυκίνη 15 mg/kg 1 φορά την ημέρα (σωματικό βάρος μικρότερο από 2000 g) ή τεϊκοπλανίνη 8 mg/kg 1 φορά την ημέρα, βανκομυκίνη 30 mg/kg 2 φορές την ημέρα (σωματικό βάρος πάνω από 2000). παιδιά ηλικίας 1 έως 4 εβδομάδων. τεϊκοπλανίνη 10 mg/kg 1 φορά την ημέρα, βανκομυκίνη 20 mg/kg 2 φορές την ημέρα (βάρος μικρότερο από 2000 g) ή τεϊκοπλανίνη 10 mg/kg 1 φορά την ημέρα, βανκομυκίνη 40 mg/kg 3 φορές την ημέρα (σωματικό βάρος άνω 2000 g); παιδιά μεγαλύτερα των 4 εβδομάδων. τεϊκοπλανίνη 12 mg/kg 1 φορά την ημέρα, βανκομυκίνη 40 mg/kg 2 4 φορές την ημέρα. η δόση κορεσμού και για τα δύο φάρμακα σε όλες τις περιπτώσεις είναι 20 mg.
Όχι πολύ καιρό πριν, ένα νέο ημι-συνθετικό γλυκοπεπτίδιο dalvabancin συντέθηκε και εισήχθη στην κλινική πράξη. Η μελέτη της αντισταφυλοκοκκικής του δράσης έδειξε την παρουσία βακτηριοκτόνων ιδιοτήτων του φαρμάκου έναντι ευαίσθητων στη μεθικιλλίνη και ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη στελεχών S.аureus. Κατά τη σύγκριση διαφόρων δοσολογικών σχημάτων dalvabancin, φάνηκε ότι η χορήγηση 2 φορές την εβδομάδα είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς και έχει υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα στη θεραπεία των gram-θετικών λοιμώξεων. Τα αποτελέσματα ήταν τόσο πειστικά που κατέστησαν δυνατό να εξαχθεί το συμπέρασμα ότι οι μελέτες για την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου με δοσολογικό σχήμα μόνο μία φορά την εβδομάδα αξίζουν τον κόπο.
Οξαζολιδινόνες
Το Linezolid (Zyvox) είναι ο πρώτος εκπρόσωπος των οξαζολιδινονών, μιας νέας κατηγορίας συνθετικών αντιβακτηριακών φαρμάκων. Έχει κυρίως βακτηριοστατική δράση και στενό φάσμα δράσης. Η κύρια κλινική σημασία του Linezolid έγκειται στη δράση του έναντι των θετικών κατά Gram κόκκων ανθεκτικών σε πολλά άλλα αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένων των MRSA (ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη), ανθεκτικών στην πενικιλλίνη πνευμονόκοκκων και ανθεκτικών στη βανκομυκίνη εντερόκοκκων. Η διαθεσιμότητα ενδοφλέβιας και από του στόματος δοσολογικών μορφών επιτρέπει τη χρήση της λινεζολίδης για σταδιακή θεραπεία.
φάσμα δραστηριότητας. Gram-θετικοί κόκκοι: σταφυλόκοκκοι S.аureus (συμπεριλαμβανομένου του MRSA), σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγουλάση. στρεπτόκοκκους, συμπεριλαμβανομένων των σπορίων - κλωστριδίων (εκτός από το C. difficile), μη σχηματισμού σπορίων - πεπτοστρεπτόκοκκων, prevotella, ορισμένων στελεχών του B. fragillis. Η Gram-αρνητική χλωρίδα είναι ανθεκτική στις οξαζολιδίνες.
Φαρμακοκινητική. Απορροφάται καλά στη γαστρεντερική οδό, η βιοδιαθεσιμότητα (περίπου 100%) δεν εξαρτάται από την τροφή. Κατανέμεται γρήγορα σε ιστούς με καλή παροχή αίματος, μεταβολίζεται στο ήπαρ. Απεκκρίνεται στα ούρα κυρίως σε ανενεργή κατάσταση. Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 4,5-5,5 ώρες και δεν αλλάζει σημαντικά σε περίπτωση διαταραχής της ηπατικής ή νεφρικής λειτουργίας.
Ανεπιθύμητες ενέργειες. Γενικά, το φάρμακο είναι καλά ανεκτό. Μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν δυσπεψία, διαταραχές της γεύσης, πονοκεφάλους, μέτρια αιματοτοξικότητα (αναστρέψιμη αναιμία, θρομβοπενία), παροδική αύξηση των ηπατικών τρανσαμινασών και της αλκαλικής φωσφατάσης.
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Η λινεζολίδη είναι ένας ασθενής αναστολέας της μονοαμινοξειδάσης, επομένως, μερικές φορές μπορεί να ενισχύσει την συμπιεστική δράση ορισμένων συμπαθομιμητικών (ντοπαμίνη, ψευδοεφεδρίνη, κ.λπ.).
Ενδείξεις. Σταφυλοκοκκικές και πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις - με αντοχή σε άλλα αντιβιοτικά: λοιμώξεις της κατώτερης αναπνευστικής οδού - επίκτητη από την κοινότητα και νοσοκομειακή πνευμονία. λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων. εντεροκοκκικές λοιμώξεις που προκαλούνται από ανθεκτικά στη βανκομυκίνη στελέχη του E. faecalis ή του E. faecium.
Δοσολογία Ενήλικες: εντός (ανεξαρτήτως τροφής) ή ενδοφλεβίως, 0,4–0,6 g κάθε 12 ώρες Παιδιά: άνω των 5 ετών - εντός 20 mg / kg / ημέρα. σε 2 δόσεις, ανεξαρτήτως τροφής.
Έντυπα έκδοσης. Δισκία των 0,4 g και 0,6 g. κόκκοι για την παρασκευή εναιωρήματος 100 mg / 5 ml. διάλυμα για έγχυση (2 mg/ml) σε φιαλίδια των 100, 200 και 300 ml.
Η σύγχρονη κλινική φαρμακολογία είναι πολύπλοκη και ποικίλη, το οπλοστάσιο των φαρμάκων είναι εκτεταμένο και πολύπλευρο. Επομένως, απαιτείται επειγόντως έγκαιρη αναπλήρωση και βελτίωση της αποκτηθείσας γνώσης. Σύσταση Σενέκα "Non scholae, sed vitae discimus"(“Learning not for school, but for life”, Lat.) είναι πολύ επίκαιρο στην εποχή μας.
(L I T E R A T U R A)
(1) Μπαρτ Τσερνόφ. Φαρμακοθεραπεία καταστάσεων έκτακτης ανάγκης, μετάφρ. από τα Αγγλικά. - Μ .: Ιατρική βιβλιογραφία, 1999. - 368 σελ.
(2) Beloborodova NV Λοιμώξεις που προκαλούνται από gram-θετικούς μικροοργανισμούς και η εμπειρία χρήσης βανκομυκίνης στην εντατική νεογνική φροντίδα / / Παιδιατρική. - 1997. - Νο. 3.
(3) Beloborodova N. V. Στρατηγική και τακτική της αντιβιοτικής θεραπείας σε παιδιά υψηλού κινδύνου με βάση ένα σύστημα μικροβιολογικής παρακολούθησης. Αφηρημένη diss. MD - 1996. - 47 σελ.
(4) Bogun L.V. Ανασκόπηση ξένου τύπου για θέματα αντιβακτηριδιακής θεραπείας / / Κλινική Αντιβιοτική Θεραπεία. - 2005. - Νο. 3. - S. 32–35.
(5) Mashkovsky M.D. Medicines. Εγχειρίδιο για γιατρούς σε 2 τόμους. - Εκδ. 13. - H.: Torgsing, 1997.
(6) Tauschnitz R. Αντιβακτηριδιακή χημειοθεραπεία. Εκδ. 2, αναθ. και προσθήκη., μετάφρ. με αυτόν. - 1994. - 112 σελ.
(7) Jacoby G. A., Archer G. L. Νέοι μηχανισμοί βακτηριακής αντοχής σε αντιμικροβιακούς παράγοντες. NEngl. J. Med. — 1991; 324:601-12.
(8) Cohen M. L. Επιδημιολογία της αντοχής στα φάρμακα: Επιπτώσεις για μια μετα - αντιμικροβιακή εποχή. Science1992; 257:1050.
(9) Neu H. C. Η κρίση στην αντοχή στα αντιβιοτικά. Science 1992; 257:1064–73.
 |
Καρβαπενέμες (από το αγγλικό carbon - "carbon" και penems - "ένας τύπος αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης") - μια ομάδα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης, στο οποίο το άτομο θείου στον δακτύλιο θειαζολιδίνης του μορίου της πενικιλίνης αντικαθίσταται από ένα άτομο άνθρακα. Οι καρβαπενέμες έχουν ένα ευρύ φάσμα αντιβακτηριακής δράσης, συμπεριλαμβανομένων των θετικών κατά Gram και των αρνητικών κατά Gram αερόβιων και αναερόβιων.
Μηχανισμός δράσης
Όπως όλα τα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης, οι καρβαπενέμες αναστέλλουν τις πρωτεΐνες που δεσμεύουν την πενικιλλίνη του βακτηριακού τοιχώματος, διαταράσσοντας έτσι τη σύνθεσή του και οδηγώντας σε θάνατο βακτηρίων (βακτηριοκτόνος τύπος δράσης).
Οι ακόλουθες καρβαπενέμες χρησιμοποιούνται επί του παρόντος στην κλινική πράξη: ιμιπενέμη+σιλαστατίνη, μεροπενέμη,ερταπενέμη, δοριπενέμη.
Φαρμακοκινητική
Οι καρβαπενέμες είναι ανθεκτικές στα οξέα και χρησιμοποιούνται μόνο παρεντερικά. Κατανέμονται καλά στον οργανισμό, δημιουργώντας θεραπευτικές συγκεντρώσεις σε πολλούς ιστούς και εκκρίσεις. Η φλεγμονή των μηνίγγων διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.
T½ -1 h (με a / στην εισαγωγή). Δεν μεταβολίζονται, απεκκρίνονται κυρίως από τα νεφρά σε αμετάβλητη μορφή, επομένως, σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας, είναι δυνατή μια σημαντική επιβράδυνση της αποβολής τους.
Φαρμακοδυναμική
Οι καρβαπενέμες είναι ανθεκτικές στην καταστροφή από βακτηριακές β-λακταμάσες, γεγονός που τις καθιστά αποτελεσματικές έναντι πολλών μικροοργανισμών, όπως Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. και Enterobacter spp., που είναι ανθεκτικά στα περισσότερα
αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης.
Το φάσμα δράσης των καρβαπενεμώνπεριλαμβάνει σχεδόν όλα τα κλινικά σχετικά παθογόνα:
1. Gram-αρνητικά αερόβια: συμπεριλαμβανομένων: Acinetobacter spp, Bordetella spp, Brucella melitensis, Campylobacter spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae (συμπεριλαμβανομένων των στελεχών που παράγουν βήτα-λακταμάση, Haemophilemopheveenia para, Haemophilemopheenyi), εγώ, η Κλεμπσιέλλα
spp, Moraxella spp, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae (συμπεριλαμβανομένων στελεχών που παράγουν πενικιλλινάση), Neisseria meningitidis, Proteus spp, Pseudomonas spp, Salmonella spp, Serratia spp, Shigella spp, Yersinia spp.
2. Gram-θετικά αερόβια: Bacillus spp, Enterococcus faecalis, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria monocytogenes, Nocardia spp, Staphylococcus aureus (συμπεριλαμβανομένων των στελεχών που παράγουν πενικιλλινάση), Staphylococcus epidermidis (συμπεριλαμβανομένης της πενικιλλινάσης, prophylocicus),
Streptococcus spp. ομάδα Β, Streptococcus spp. ομάδες C, G, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans.
3. Gram-αρνητικά αναερόβια: Bacteroides spp, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp, Veillonella spp.
4. Gram-θετικά αναερόβια: Actinomyces spp, Bifidobacterium spp, Clostridium spp, Lactobaccilus spp, Mobilincus spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp.
5. Διάφορα: Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium smegmatis.
Μικροοργανισμοί ανθεκτικοί στις καρβαπενέμες:
Σταφυλόκοκκοι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη (MRSA).
Clostridium difficile;
μερικά στελέχη Enterococcus faecalis και τα περισσότερα στελέχη Enterococcus faecium.
μερικά στελέχη Pseudomonas cepacia.
επίκτητη αντοχή μπορεί να έχει Burkholderia cepacia και Pseudomonas aeruginosa
Ιμιπενέμη/σιλαστατίνη (τιενάμ)
Το πρώτο της κατηγορίας των καρβαπενέμων, έχει ευρύ φάσμα αντιβακτηριδιακής δράσης. Δραστικό κατά των θετικών κατά Gram κόκκων, λιγότερο ενεργό έναντι των αρνητικών κατά Gram ράβδων. Δεν χρησιμοποιείται για μηνιγγίτιδα (έχει προσπασμωδική δράση). Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν έντονη αδρανοποίηση στο σώμα λόγω υδρόλυσης του δακτυλίου βήτα-λακτάμης από το ένζυμο των νεφρών - αφυδροπεπτιδάση-1. Από αυτή την άποψη, δεν χρησιμοποιείται ως ανεξάρτητο φάρμακο, αλλά μόνο μαζί με έναν ειδικό αναστολέα της νεφρικής αφυδροπεπτιδάσης - σιλαστατίνη.
ΑΝΤΙΒΙΩΤΙΚΑ-ΚΑΡΒΑΠΕΝΗΜΑΤΑ
MEROPENEM (Mcropenem)
Συνώνυμα:Μερονέμ.
Φαρμακολογική επίδραση.Ευρέως φάσματος αντιβιοτικό καρβαπενέμης. Δρα βακτηριοκτόνο (καταστρέφει τα βακτήρια), διαταράσσοντας τη σύνθεση του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώματος. Είναι δραστικό έναντι πολλών κλινικά σημαντικών gram-θετικών και αρνητικών κατά Gram αερόβιων (αναπτύσσονται μόνο παρουσία οξυγόνου) και αναερόβιων (μπορεί να υπάρχουν απουσία οξυγόνου) μικροοργανισμών, συμπεριλαμβανομένων στελεχών που παράγουν βήτα-λακταμάση (ένζυμα που καταστρέφουν τις πενικιλίνες ).
Ενδείξεις χρήσης.Βακτηριακές λοιμώξεις που προκαλούνται από παθογόνα ευαίσθητα στο φάρμακο: λοιμώξεις της κατώτερης αναπνευστικής οδού και των πνευμόνων. λοιμώξεις του ουρογεννητικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένων των επιπλεγμένων λοιμώξεων. κοιλιακές λοιμώξεις? γυναικολογικές λοιμώξεις (συμπεριλαμβανομένου του τοκετού). λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων. μηνιγγίτιδα (φλεγμονή των μηνίγγων). σηψαιμία (μια μορφή μόλυνσης του αίματος από μικροοργανισμούς). Εμπειρική θεραπεία (θεραπεία χωρίς σαφή προσδιορισμό της αιτίας της νόσου), συμπεριλαμβανομένης της αρχικής μονοθεραπείας (θεραπεία με ένα φάρμακο) για ύποπτη βακτηριακή λοίμωξη σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (άμυνες του σώματος) και σε ασθενείς με ουδετεροπενία (μείωση του αριθμού των ουδετερόφιλων στο αίμα).
Τρόπος εφαρμογής και δόση.Πριν συνταγογραφήσετε ένα φάρμακο σε έναν ασθενή, είναι επιθυμητό να προσδιοριστεί η ευαισθησία της μικροχλωρίδας σε αυτό που προκάλεσε την ασθένεια σε αυτόν τον ασθενή. Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες Μια εφάπαξ δόση και η διάρκεια της θεραπείας ορίζονται ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη τον εντοπισμό της λοίμωξης και τη σοβαρότητα της πορείας της. Ενήλικες και παιδιά βάρους άνω των 50 kg με πνευμονία (πνευμονία), ουρολοιμώξεις, γυναικολογικές λοιμώξεις, σε
συμπεριλαμβανομένης της ενδομητρίτιδας (φλεγμονή της εσωτερικής επένδυσης της μήτρας), οι λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών συνταγογραφούνται σε εφάπαξ δόση 0,5 g. Για πνευμονία, περιτονίτιδα (φλεγμονή του περιτοναίου), σηψαιμία και επίσης εάν υπάρχει βακτηριακή λοίμωξη υποψία σε ασθενείς με ουδετεροπενία, εφάπαξ δόση 1 g. με μηνιγγίτιδα - 2 g. Για παιδιά ηλικίας 3 μηνών έως 12 ετών, μια εφάπαξ δόση είναι 0,01-0,012 g / kg. Σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία, το δοσολογικό σχήμα ρυθμίζεται ανάλογα με τις τιμές της κάθαρσης κρεατινίνης (ο ρυθμός καθαρισμού του αίματος από το τελικό προϊόν του μεταβολισμού του αζώτου - κρεατινίνη). Το Meropenem χορηγείται ως ενδοφλέβια ένεση για τουλάχιστον 5 λεπτά ή ως ενδοφλέβια έγχυση για 15-30 λεπτά. Για ενδοφλέβιες ενέσεις, το φάρμακο αραιώνεται με στείρο ενέσιμο νερό (5 ml ανά 0,25 g του φαρμάκου, το οποίο παρέχει συγκέντρωση διαλύματος 0,05 g / ml). Για ενδοφλέβια έγχυση, το φάρμακο αραιώνεται με διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, διάλυμα γλυκόζης 5% ή 10%.
Παρενέργεια.Κνίδωση, εξάνθημα, κνησμός, κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος, διάρροια. πονοκέφαλος, παραισθησία (μούδιασμα στα άκρα). η ανάπτυξη υπερλοίμωξης (σοβαρές, ταχέως αναπτυσσόμενες μορφές μολυσματικής νόσου που προκαλείται από ανθεκτικούς στα φάρμακα μικροοργανισμούς που βρίσκονταν προηγουμένως στο σώμα, αλλά δεν εκδηλώνονται), συμπεριλαμβανομένης της καντιντίασης (μυκητίασης) της στοματικής κοιλότητας και του κόλπου. στο σημείο της ενδοφλέβιας ένεσης - φλεγμονή και πόνος, θρομβοφλεβίτιδα (φλεγμονή του τοιχώματος της φλέβας με την απόφραξη του). Λιγότερο συχνά - ηωσινοφιλία (αύξηση του αριθμού των ηωσινοφίλων στο αίμα), θρομβοπενία (μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων στο αίμα), ουδετεροπενία (μείωση του αριθμού των ουδετερόφιλων στο αίμα). ψευδώς θετική άμεση ή έμμεση δοκιμή Coombs (μελέτες διάγνωσης αυτοάνοσων ασθενειών του αίματος). Περιγράφονται περιπτώσεις αναστρέψιμης αύξησης της χολερυθρίνης ορού (χρωστική ουσία χολής), η δραστηριότητα των ενζύμων: τρανσαμινασών, αλκαλικής φωσφατάσης και γαλακτικής αφυδρογονάσης.
Αντενδείξεις.Υπερευαισθησία στο φάρμακο, στις καρβαπενέμες, τις πενικιλίνες και άλλα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης.
Με προσοχή, η μεροπενέμη συνταγογραφείται σε ασθενείς με παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα, ιδιαίτερα κολίτιδα (φλεγμονή του παχέος εντέρου), καθώς και σε ασθενείς με ηπατικές παθήσεις (υπό τον έλεγχο της δραστηριότητας των τρανσαμινασών και της συγκέντρωσης της χολερυθρίνης στο πλάσμα). Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας (κολικός του εντέρου, που χαρακτηρίζεται από κρίσεις κοιλιακού άλγους και απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας βλέννας με κόπρανα) σε περίπτωση εμφάνισης διάρροιας (διάρροιας) κατά τη λήψη αντιβιοτικού. Η συγχορήγηση της μεροπενέμης με δυνητικά νεφροτοξικά (βλαβερά τα νεφρά) φάρμακα θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή.
Το φάρμακο πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με ένδειξη αλλεργικών αντιδράσεων στο ιστορικό (ιστορικό περίπτωσης).
Η χρήση της μεροπενέμης κατά την εγκυμοσύνη και τη γαλουχία είναι δυνατή μόνο σε περιπτώσεις όπου το πιθανό όφελος από τη χρήση της, κατά τη γνώμη του γιατρού, δικαιολογεί τον πιθανό κίνδυνο για το έμβρυο ή το παιδί. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται αυστηρή ιατρική παρακολούθηση. Δεν υπάρχει εμπειρία με τη χρήση της μεροπενέμης στην παιδιατρική πρακτική σε ασθενείς με ουδετεροπενία ή δευτεροπαθή ανοσοανεπάρκεια. Αποτελεσματικότητα και ανεκτικότητα του φαρμάκου σε παιδιά ηλικίας κάτω των 3 μηνών. δεν έχει τεκμηριωθεί και επομένως δεν συνιστάται για επαναλαμβανόμενη χρήση σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Δεν υπάρχει εμπειρία χρήσης σε παιδιά με διαταραχή της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας.
Φόρμα έκδοσης.Ξηρά ουσία για ενδοφλέβια χορήγηση σε φιαλίδια των 0,5 g και 1 g.
Συνθήκες αποθήκευσης.Κατάλογος Β. Σε ξηρό, σκοτεινό μέρος.
Νομίζω ότι όλοι θυμάστε την άφιξη αυτής της ομάδας φαρμάκων στην κλινική πράξη. Ήταν σαν την εποχή των αντιβιοτικών που είχε ξαναρχίσει, όταν οι φαινομενικά απελπισμένοι ασθενείς μπορούσαν να σταθούν ξανά στα πόδια τους ... αν και με κολοσσιαίο, όπως μας φαινόταν τότε, οικονομικό κόστος (πόσο αφελείς ήμασταν, τώρα για μια τετρακυκλίνη φάρμακο, πληρώνουμε το ποσό περισσότερο από το κόστος μιας ημέρας θεραπείας με καρβαπενέμη).
Ας θυμηθούμε τη θέση καθενός από τα φάρμακα αυτής της ομάδας στην κλινική μας πρακτική.
Αυτή τη στιγμή, τέσσερα φάρμακα της ομάδας καρβαπενέμων είναι εγγεγραμμένα στη Ρωσία, τα οποία χωρίζονται σε αντιψευδομοναδικός(λόγω κάποιας δράσης έναντι της Pseudomonas aeruginosa):
Ιμιπενέμη
Μεροπενέμη
Doripenem
ΚΑΙ μη πυοκυανικό:
Ερταπενέμη
Από μόνος μου, θα ήθελα να σημειώσω ότι όλος αυτός ο «ψευδομονισμός» και η απουσία του δεν είναι τίποτα άλλο παρά ένα τέχνασμα μάρκετινγκ, αφού πρέπει πάντα να θυμάστε ότι μόνοι σας, χωρίς την υποστήριξη των αντιψευδομοναδικών φαρμάκων για τα οποία μιλήσαμε προηγουμένως, δεν μία μόνο καρβαπενέμη με Π.aeruginosaδεν θα το κάνει.
Αυτή τη στιγμή, οι καρβαπενέμες παραμένουν φάρμακα με το ευρύτερο δυνατό φάσμα δράσης, διατηρώντας παράλληλα τη μέγιστη ασφάλεια χρήσης, όπως όλες οι βήτα-λακτάμες, καθώς έχουν κοινή τάξη δράση και δρουν στο κυτταρικό τοίχωμα των μικροοργανισμών, διαταράσσοντας το σχηματισμό του ( και πώς θυμάσαι, δεν είμαστε ο Πινόκιο, για να έχουμε αυτό ακριβώς το τείχος). Επιπλέον, δεν έχει περιγραφεί ούτε μία περίπτωση διασταυρούμενων αλλεργικών αντιδράσεων με μια ομάδα πενικιλλινών ή κεφαλοσπορινών. Ταυτόχρονα, οι καρβαπενέμες έχουν μέγιστη αντοχή στην υδρόλυση από βήτα-λακταμάσες εκτεταμένου φάσματος (ESBL), αν και αυτή τη στιγμή υπάρχει αυξανόμενος κίνδυνος εξάπλωσης των καρβαπενεμάσων γενικά και των μεταλλικών βήτα-λακταμάσων ειδικότερα, που καταστρέφουν αυτό ομάδα φαρμάκων.
Η βάση του φάσματος δράσης των καρβαπενέμων είναι η έντονη gram-αρνητική τους δράση, καθώς είναι σε θέση να διεισδύσουν στο τοίχωμα των gram-αρνητικών βακτηρίων γρηγορότερα από οποιεσδήποτε βήτα-λακτάμες. Δραστηριοποιούνται ενάντια στην οικογένεια Εντεροβακτηρίδια (Κλεμπσιέλαspp., Εντεροβακτηρίδιοspp., ΜΙ.coliκ.λπ.), συμπεριλαμβανομένων των στελεχών που παράγουν ESBL.
Επίσης, οι καρβαπενέμες είναι δραστικές έναντι της θετικής κατά Gram χλωρίδας, δηλαδή των πνευμονόκοκκων, γονόκοκκων, μηνιγγιτιδόκοκκων και σταφυλόκοκκων (εξαιρουμένου του MRSA)
Επιπλέον, οι καρβαπενέμες είναι ιδιαίτερα δραστικές κατά των αναερόβιων, εκτός από ΝΤΟ.δυσκολεύομαι.
Δεδομένου του φάσματος της εξαιρετικά ευρείας δράσης, μπορεί να δημιουργηθεί μια λανθασμένη ψευδαίσθηση ότι αυτή η ομάδα φαρμάκων μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως φάρμακα ευρέος φάσματος, δηλαδή σε οποιαδήποτε περισσότερο ή λιγότερο δύσκολη κατάσταση, η οποία, παρεμπιπτόντως, έχει συμβεί και είναι συμβαίνουν σε ορισμένα νοσοκομεία μέχρι σήμερα. Μια τέτοια προσέγγιση θα ήταν τεράστιο λάθος, αφού οι καρβαπενέμες μπορούν να θεωρηθούν ως ένας ανεμοστρόβιλος που καταστρέφει τα πάντα στο πέρασμά τους. Θα εξαλείψουν όχι μόνο την παθογόνο, αλλά και τη σαπροφυτική χλωρίδα και σύμφωνα με την αρχή «ένας ιερός τόπος δεν είναι ποτέ άδειος» μετά από μια αποτελεσματικά θεραπευμένη gram-αρνητική λοίμωξη, μια gram-θετική υπερλοίμωξη (τις περισσότερες φορές προκαλείται από MRSA) θα προκαλέσει μέρος, το οποίο είναι σημαντικό να μην παραβλέψουμε, κατανοήστε από πού προήλθε και ξεκινήστε όσο το δυνατόν ταχεία θεραπεία με φάρμακα με θετική κατά Gram δράση.
Θα ήθελα επίσης να εκφράσω την προσωπική μου άποψη για τη θεραπεία αποκλιμάκωσης. Δεν έχω τίποτα εναντίον της έναρξης θεραπείας με καρβαπενέμες σε έναν βαρέως πάσχοντα ασθενή για τον οποίο ενδείκνυνται, αλλά είμαι κατά της αλλαγής της αντιβιοτικής θεραπείας μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων μιας μικροβιολογικής μελέτης, εάν η θεραπεία με καμπραπενέμες έχει αποδώσει. Ας θυμηθούμε μετά από πόσες ημέρες λαμβάνουμε δεδομένα από μια μικροβιολογική μελέτη - το νωρίτερο μετά τις πέντε, και στις περισσότερες περιπτώσεις μετά από μια εβδομάδα, εάν δεν έχουμε εργαστήριο εξοπλισμένο σύμφωνα με τις σύγχρονες αρχές. Πότε διεξάγουμε κλινική παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της αντιβιοτικής θεραπείας; Στην περίπτωση των καρβαπενέμων, μετά από 48 ώρες. Δηλαδή, μετά από δύο ημέρες πρέπει να αποφασίσουμε εάν η θεραπεία είναι αποτελεσματική ή παραβλέψαμε κάτι ή η κατάσταση του ασθενούς έχει αλλάξει λόγω της πορείας της κύριας ή έξαρσης της συνοδό νόσου. Γενικά, από τη στιγμή που θα ληφθούν τα δεδομένα από το εργαστήριο, με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, ο αιτιολογικός παράγοντας του μικροβίου θα έχει ήδη καταστραφεί από «βομβαρδισμούς με χαλιά» καρβαπενέμης ή καρβαπενέμης σε συνδυασμό με ένα αντισταφυλοκοκκικό ή αντιψευδομοναδικό φάρμακο και χωρίς αποτελεσματική μετάβαση σε άλλο, φθηνότερο αντιβακτηριακό φάρμακο ομιλίας δεν μπορεί να είναι. Εάν έχουμε ήδη αρχίσει να θεραπεύουμε με καρβαπενέμες και έχουν δείξει την αποτελεσματικότητά τους, τότε είναι απαραίτητο να τερματίσουμε τη θεραπεία και με αυτές και να μην βιαζόμαστε με την επιλογή.
Λίγα λόγια για κάθε εκπρόσωπο.
Αυτό το φάρμακο είναι αξιοσημείωτο στο ότι έχει μεγάλο χρόνο ημιζωής, γεγονός που του επιτρέπει να χορηγείται μία φορά την ημέρα, κάτι που είναι πολύ σημαντικό. Επειδή οι καρβαπενέμες, όπως όλα τα αντιβακτηριακά φάρμακα βήτα-λακτάμης, είναι χρονοεξαρτώμενα φάρμακα, τα οποία είναι εξαιρετικά σημαντικό να χορηγούνται αυστηρά ανά ώρα, διαφορετικά η βακτηριοκτόνος συγκέντρωση πέφτει κάτω από το ελάχιστο και ξεκινά η επιλογή ανθεκτικών στελεχών. Επιπλέον, είναι απλά βολικό, σε αντίθεση με άλλες καρβαπενέμες, που απαιτούν 4 εφάπαξ, και παρατεταμένη ενδοφλέβια χορήγηση. Εάν το τμήμα είναι εξοπλισμένο με αντλίες έγχυσης, το πρόβλημα δεν είναι τόσο οξύ, αλλά όταν δεν υπάρχουν, και μετά τέσσερις φορές η εισαγωγή γίνεται πρόβλημα και το άτομο είναι διατεταγμένο με τέτοιο τρόπο ώστε να ελαχιστοποιούνται τα προβλήματα στη ζωή του ( καθώς και το κόστος) και έτσι δεν είναι σπάνιες οι καταστάσεις όταν προσπαθούν να αλλάξουν σε 3 ή και 2 μεμονωμένες ενέσεις. Σε περίπτωση σοβαρής μολυσματικής διαδικασίας, τέτοιοι χειρισμοί δεν επιτρέπονται. Και εδώ είναι βολικό το ertapenem, το οποίο χορηγείται 1 g την ημέρα κάθε φορά. Μπορείτε να μου επισημάνετε ότι αυτό το φάρμακο δεν έχει αντιψευδομοναδική δράση. Όμως, συνάδελφοι, η αντιψευδομοναδική δράση της μεροπενέμης, της ιμιπενέμης και της δοριπενέμης είναι τέτοια που μπορεί (και πρέπει) να παραμεληθεί, και εάν υποψιάζεστε την παρουσία του P.aeruginosa, πρέπει απλώς να χρησιμοποιήσετε επιπλέον αμικασίνη ή σιπροφλοξασίνη, ως τα πιο ισχυρά αντιψευδομοναδικά φάρμακα. , το κύριο πράγμα είναι να επιλέξετε μια αποτελεσματική δόση (το πρώτο υπολογίζουμε σε ένα κιλό σωματικού βάρους, το δεύτερο - με βάση το IPC του παθογόνου)
Τι μαρτυρίαυπάρχουν για τη χρήση του ertapenem:
Σοβαρές ενδοκοιλιακές λοιμώξεις
Σοβαρή πνευμονία της κοινότητας
Σοβαρές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος
Σοβαρές λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων. Συμπεριλαμβανομένου του διαβητικού ποδιού χωρίς στοιχεία οστεομυελίτιδας
Οξείες λοιμώξεις στην περιοχή της πυέλου
Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις μέτριας βαρύτητας (χολιστείτιδα, χολαγγειίτιδα, εκκολπωματίτιδα, απόστημα σπλήνας και ηπατικό απόστημα) που δεν απαιτούν παροχέτευση ή χειρουργική επέμβαση.
2. Ιμιπενέμη/σιλαστατίνη
Ήταν μαζί του που ξεκίνησε η επίσημη πομπή των καρβαπενέμων στη Ρωσία. Αλλά πόσες εικασίες μάρκετινγκ υπήρχαν γύρω του στο μέλλον, μία από τις οποίες είναι «το φάρμακο προκαλεί σπασμούς». Η ιμιπενέμη αυξάνει την ετοιμότητα για σπασμούς μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις, οι οποίες πρέπει να ληφθούν υπόψη:
Λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος
Δόσεις μεγαλύτερες από 2 g την ημέρα
Ηλικία άνω των 60 - 65 ετών
Ιστορικό επιληπτικών κρίσεων ή βλαβών του ΚΝΣ - εγκεφαλικό επεισόδιο, ΚΒΙ, επιληψία
Και πότε το κάνουμε χρησιμοποιούμε:
Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα
Σηψαιμία
Λοιμώξεις από κώδικες και μαλακούς ιστούς (εξαιρουμένου του MRSA)
Λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της νοσοκομειακής πνευμονίας
· Γυναικολογικές λοιμώξεις
Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις
Λοιμώξεις που προκαλούνται από πολυμικροβιακή χλωρίδα
Επιπλεγμένες και μη επιπλεγμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (πυελονεφρίτιδα)
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για:
§ Αέρια γάγγραινα
§ Διαβητικό πόδι
§ Λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων.
Δοσολογικό σχήμα:
Η ιμιπενέμη χρησιμοποιείται σε σχήμα 250-500 mg 4 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως με ενστάλαξη, κατά προτίμηση αργά για λοιμώξεις του ουροποιητικού
Λοιμώξεις μέτριας βαρύτητας - 500 mg ενδοφλέβια στάζουν αργά κάθε 6 έως 8 ώρες
· Σε σοβαρές και λοιμώξεις που προκαλούνται από Pseudomonas aeruginosa: 1 g ενδοφλέβια ενστάλαξη κάθε 6 έως 8 ώρες.
Κατά τη χορήγηση της δόσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η κατάσταση των νεφρών και να γίνεται προσαρμογή της δόσης σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας.
3. Μεροπενέμη
Σε αντίθεση με την ιμιπενέμη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για λοιμώξεις του ΚΝΣ χωρίς περιορισμούς.
Ενδείξειςστην εφαρμογή.
Στη Ρωσία ισχύει IMPENEMΚαι PEROPENEM (MERONEM), στην Ιαπωνία - επίσης biapenem και panipenem. Οι από του στόματος καρβαπενέμες, sanfetrinem και faropenem, μελετώνται.
Το πρώτο φάρμακο της ομάδας των καρβαπενέμων, η ιμιπενέμη, εμφανίστηκε στην κλινική πράξη το 1980. Παράγεται από μικροοργανισμούς Streptomyces cattleya. Η μεροπενέμη είναι ένα σταθερό παράγωγο της ιμιπενέμης. Μέχρι σήμερα, είναι γνωστοί περισσότεροι από 40 φυσικοί και συνθετικοί εκπρόσωποι των καρβαπενεμών.
Χαρακτηρίζονται από υψηλότερη αντίσταση στη δράση των βακτηριακών β-λακταμάσες σε σύγκριση με τις πενικιλλίνες και τις κεφαλοσπορίνες, έχουν ευρύτερο φάσμα δράσης και χρησιμοποιούνται σε σοβαρές λοιμώξεις ποικίλου εντοπισμού. Συχνότερα χρησιμοποιούνται ως εφεδρικό φάρμακο, αλλά για απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις μπορούν να θεωρηθούν ως πρώτης γραμμής εμπειρική θεραπεία.
Η ιμιπενέμη προκαλεί εκρίζωση κυρίως θετικών κατά Gram βακτηρίων, η μεροπενέμη καταστέλλει τα αρνητικά κατά gram βακτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό, συμπεριλαμβανομένων των Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, βακτηριοειδών, παθογόνων αδένων και μελιόδωσης.
Οι καρβαπενέμες, όπως και άλλα αντιβιοτικά της ομάδας των β-λακτάμων, έχουν βακτηριοκτόνο δράση διαταράσσοντας τη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος των μικροοργανισμών. Διεισδύουν στις πορίνες του κυτταρικού τοιχώματος πιο εύκολα από άλλες β-λακτάμες, καθώς έχουν θετικά και αρνητικά φορτία στο μόριο, αλλοιωμένη θέση του ατόμου θείου και διακλαδισμένη πλευρική αλυσίδα.
Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των καρβοπενεμών δεν εξαρτάται από τη μέγιστη συγκέντρωση, αλλά από το χρόνο που διατηρείται πάνω από την ελάχιστη σταθερή συγκέντρωση (MIC) για ένα δεδομένο παθογόνο. Είναι απαραίτητο να διατηρείται σταθερή συγκέντρωση αντιβιοτικών στο αίμα σε επίπεδο 2 έως 4 φορές υψηλότερο από τις τιμές MIC. Από αυτή την άποψη, η κύρια τιμή δεν είναι το μέγεθος μιας δόσης, αλλά η συχνότητα των ενέσεων. Οι καρβαπενέμες συνήθως έχουν μακρά μετα-αντιβιοτική δράση έναντι των Gram-αρνητικών βακτηρίων. Αποτρέπουν την απελευθέρωση βακτηριακών ενδοτοξινών που προκαλούν μολυσματικό-τοξικό σοκ και άλλες αιμοδυναμικές διαταραχές.
Το πλεονέκτημα της μεροπενέμης είναι η ικανότητα να διεισδύει στα μακροφάγα και να ενισχύει τη φαγοκυτταρική τους δραστηριότητα. Υπό την επίδραση της μεροπενέμης, η καταστροφή των φαγοκυτταρωμένων μικροοργανισμών επιταχύνεται.
Η φυσική αντοχή στις καρβαπενέμες είναι χαρακτηριστική των φλαβοβακτηρίων, η επίκτητη αντοχή είναι σπάνια (ανιχνεύεται μόνο σε 7 στελέχη Pseudomonas aeruginosa).
φάσμα δραστηριότητας.Οι καρβαπενέμες είναι δραστικές έναντι gram-θετικών, gram-αρνητικών και αναερόβιων μικροοργανισμών.
Οι σταφυλόκοκκοι (εκτός από τους ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη), οι στρεπτόκοκκοι, οι γονόκοκκοι, οι μηνιγγιτιδόκοκκοι, οι πνευμονόκοκκοι είναι ευαίσθητοι στις καρβαπενέμες (οι καρβαπενέμες είναι κατώτερες από τη βανκομυκίνη σε δράση έναντι των πνευμονόκοκκων).
Ιδιαίτερα δραστικό έναντι των περισσότερων gram-αρνητικών μικροοργανισμών (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella), συμπεριλαμβανομένων των στελεχών που είναι ανθεκτικά στις κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς και σε πενικιλλίνες που προστατεύονται από αναστολείς. Ελαφρώς χαμηλότερη δραστικότητα κατά του πρωτεϊού, οδοντωτό.
Οι καρβαπενέμες είναι ιδιαίτερα δραστικές έναντι των αναερόβιων που σχηματίζουν σπόρους και μη.
Ωστόσο, οι καρβαπενέμες αδρανοποιούνται από την καρβαπενεμάση. Οι καρβαπενεμάσες παράγονται από τα Shigella, Acinebacter, Pseudomonas aeruginosa και άλλα βακτήρια. Υπάρχουν γνωστές εστίες νοσοκομειακών λοιμώξεων που προκαλούνται από gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς που εκκρίνουν καρβαπενεμάση.
Σπάνια αναπτύσσεται δευτερογενής αντίσταση μικροοργανισμών στις καρβαπενέμες. Οι ανθεκτικοί μικροοργανισμοί χαρακτηρίζονται από διασταυρούμενη αντοχή σε όλα τα φάρμακα.
Συνδυασμένο φάρμακο IMIPENEM/CILASTATIN (TIE-NAM)εγχέεται σε μια φλέβα ως ενστάλαξη, καθώς οι ενέσεις βλωμού προκαλούν ναυτία και έμετο.
Οι καρβαπενέμες ελάχιστα (2%) συνδέονται με τις πρωτεΐνες του αίματος, διεισδύουν σε όλους τους ιστούς και τα περιβάλλοντα του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και του νεκρωτικού παγκρεατικού ιστού. Το 70% της δόσης τους απεκκρίνεται στα ούρα αμετάβλητο. Τα αντιβιοτικά απομακρύνονται από το σώμα κατά την αιμοκάθαρση.
Οι καρβαπενέμες είναι απαραίτητες για την εμπειρική θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων από την κοινότητα και νοσοκομειακών λοιμώξεων που προκαλούνται από πολυανθεκτική μικροχλωρίδα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μονοθεραπεία με καρβαπενέμες αντικαθιστά τη συνδυασμένη χρήση 3 φαρμάκων - μιας κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς, μιας αμινογλυκοσίδης και της μετρονιδαζόλης. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με καρβαπενέμες είναι 70 - 90%.
Οι ενδείξεις για το ραντεβού είναι οι εξής:
Νοσοκομειακή πνευμονία (συμπεριλαμβανομένων ασθενών με τεχνητό αερισμό των πνευμόνων).
Πνευμονική σήψη στην κυστική ίνωση;
Επιπλεγμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος;
Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις που αποκτήθηκαν από την κοινότητα και το νοσοκομείο (80% των περιπτώσεων - καταστροφικές βλάβες των κοιλιακών οργάνων, 20% - χειρουργικές επεμβάσεις και τραυματισμοί).
Γυναικολογικές και μαιευτικές λοιμώξεις;
Λοιμώξεις του δέρματος, των μαλακών ιστών, των οστών και των αρθρώσεων.
διαβητικό πόδι?
Ουδετεροπενικός πυρετός;
Ενδοκαρδίτιδα, σήψη;
Μηνιγγίτιδα και εγκεφαλικό απόστημα (χρησιμοποιήστε μόνο μεροπενέμη).
Πρόληψη των μολυσματικών επιπλοκών της αναισθησίας και των περιεγχειρητικών λοιμώξεων.
Στο 20% των ασθενών, οι ενέσεις ιμιπενέμης συνοδεύονται από παρενέργειες - ναυτία, έμετος, διάρροια, αλλεργικές αντιδράσεις (στο 50% των περιπτώσεων διασταυρώνονται με άλλες β-λακτάμες). Σε παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος και νεφρική ανεπάρκεια, υπάρχει κίνδυνος τρόμου και σπασμών λόγω ανταγωνισμού με το GABA. Η μεροπενέμη είναι πολύ καλύτερα ανεκτή - δεν προκαλεί δυσπεπτικές διαταραχές και σπασμούς.
Οι καρβαπενέμες αντενδείκνυνται σε περίπτωση υπερευαισθησίας σε αντιβιοτικά β-λακτάμης, εγκυμοσύνη, βρέφη έως 3 μηνών. Για την περίοδο της θεραπείας, αρνηθείτε το θηλασμό.