Οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις γίνονται με γενική αναισθησία, διασωλήνωση τραχείας και μηχανικό αερισμό. Η πρόκληση αναισθησίας κατά τις προγραμματισμένες παρεμβάσεις πραγματοποιείται αργά, αποφεύγοντας τις ξαφνικές αιμοδυναμικές αλλαγές, παρακολουθώντας την κατάσταση και διαχειρίζοντάς την σε κάθε στάδιο. Αυτή η τεχνική ονομάζεται συχνά καρδιακή επαγωγή. Οι αρχές του συζητούνται στο Κεφάλαιο 20. Κατά κανόνα, η επιλογή του αναισθητικού είναι λιγότερο σημαντική από την τεχνική της χορήγησής του. ΑπαιτήσειςΗ αναισθητική ισχύς ποικίλλει πάρα πολύ:Συνήθως η δόση του αναισθητικού είναι αντίστροφηανάλογα με τη λειτουργία LV. Κατά την εισαγωγή της αναισθησίαςΣε σοβαρούς ασθενείς, χρησιμοποιείται αργή κλασματική χορήγηση αναισθητικού.Για να προσδιοριστεί εάν το βάθος της αναισθησίας επαρκεί για διασωλήνωση τραχείας χωρίς έντονο αγγειοσυσπαστικό ή υποτασική αντίδραση, πραγματοποιούνται δοκιμές επαλήθευσης: εξέταση του αντανακλαστικού του κερατοειδούς (η εξαφάνισή του αποτελεί κριτήριο απενεργοποίησης της συνείδησης), εγκατάσταση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού , καθετηριασμός της κύστης, εισαγωγή αισθητήρα θερμοκρασίας στο ορθό. Μόνο μετά από αυτές τις εξετάσεις επιτρέπεται η διασωλήνωση της τραχείας. Μια απότομη αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της εξέτασης υποδηλώνει ανεπαρκές βάθος αναισθησίας και την ανάγκη για επιπλέον δόση αναισθητικού με την επόμενη εξέταση. Αντίθετα, η μείωση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού παλμού υποδηλώνει το επιτρεπτό της διενέργειας μιας πιο παθολογικής εξέτασης. Το μυοχαλαρωτικό χορηγείται αμέσως μετά την απενεργοποίηση των αισθήσεων. Όταν η αρτηριακή πίεση μειώνεται περισσότερο από 20%, ενδείκνυται η συνταγογράφηση αγγειοσυσπαστικών.
Μετά τη διασωλήνωση, συχνά παρατηρείται σταδιακή μείωση της αρτηριακής πίεσης, η οποία οφείλεται στην επίδραση των αναισθητικών (αγγειοδιαστολή, καταστολή του συμπαθητικού
Ρύζι. 21-2.Υπογραφή βλ. 87
ΑΟ = αορτή;Ο Α.Κ.= αορτική βαλβίδα; SVC = ανώτερη κοίλη φλέβα. LVOT = αριστερή κοιλιακή οδός εκροής.
RVOT = οδός εκροής δεξιάς κοιλίας. PAV = πνευμονική βαλβίδα; CS = στεφανιαία κόλπος;
LVPV = αριστερή άνω πνευμονική φλέβα. LV = αριστερή κοιλία; LCA= αριστερή στεφανιαία αρτηρία. LA = αριστερό κόλπο;
TP = πνευμονικός κορμός;MK= μιτροειδής βαλβίδα; IVC = κατώτερη κοίλη φλέβα. RV = δεξιά κοιλία; RA = δεξιός κόλπος;
TK= τριγλώχινα βαλβίδα; LAA = προσάρτημα αριστερού κόλπου.
Ρύζι. 21-2.Ενημερωτικά τμήματα κατά τη διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία στην άνω οισοφαγική (Α), κατώτερη οισοφαγική (Β) και διαγαστρική θέση (C) του αισθητήρα. Σημειώστε ότι σε κάθε μία από αυτές τις θέσεις μπορούν να ληφθούν διαφορετικές φέτες. Για να ληφθούν διατομές, ο αισθητήρας έχει κλίση προς τα εμπρός (προς κάμψη) ή προς τα πίσω (οπισθοκάμψη)· για τη λήψη οβελιαίων τομών, ο αισθητήρας περιστρέφεται από αριστερά προς τα δεξιά. Οι διατομές σε καθεμία από τις τρεις θέσεις του αισθητήρα εμφανίζονται με τη σειρά με την οποία ο αισθητήρας αλλάζει διαδοχικά την κλίση του από μπροστά προς τα πίσω. Οι οβελιώδεις φέτες εμφανίζονται με τη σειρά περιστροφής του ανιχνευτή από αριστερά προς τα δεξιά. (Με άδεια. Από: Richardson S. G. et al. Διπλανή διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία χρησιμοποιώντας εγκάρσια και οβελιαία επίπεδα απεικόνισης. Echocardiography, 1991; 8: 293.)
του οποίου ο τόνος) και η έλλειψη χειρουργικής διέγερσης. Η υποογκαιμία που προκαλείται από νηστεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση ή τη θεραπεία με διουρητικά είναι συχνά μια συναφής κατάσταση. Σε αυτή την περίπτωση, η γρήγορη έγχυση υγρού έχει καλό αποτέλεσμα. Τα κολλοειδή διαλύματα αυξάνουν το BCC πιο γρήγορα από τα κρυσταλλοειδή διαλύματα (Κεφάλαιο 29). Η μαζική έγχυση, που πραγματοποιείται απουσία αιμορραγίας πριν από τη σύνδεση του bypass, αυξάνει την αιμοαραίωση που σχετίζεται με το bypass. Για να αποφευχθεί η υπερβολική αρτηριακή υπόταση, συνταγογραφούνται μικρές δόσεις φαινυλεφρίνης (25-50 mcg) ή εφεδρίνης (5-10 mg). Μετά τη διασωλήνωση και την έναρξη του μηχανικού αερισμού, μετρώνται εκ νέου οι αιμοδυναμικές παράμετροι και προσδιορίζονται οι αρχικές τιμές ABC (φυσιολογική< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.
Επιλογή αναισθητικών
Αν και η ολική ενδοφλέβια αναισθησία συχνά έρχεται σε αντίθεση με την εισπνευστική αναισθησία, στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιείται συνδυασμός και των δύο τεχνικών.
Προτιμάται η ολική ενδοφλέβια αναισθησίαπιο έντονο σε σοβαρή δυσλειτουργία LV, ενώσυνιστάται η halational αναισθησίαμε σχετικά διατηρημένη συνάρτηση LV (κλάσμαεκπομπές 40-50% ή υψηλότερες).Ανεξάρτητα από την τεχνική της αναισθησίας, τα μυοχαλαρωτικά χρησιμοποιούνται για τη διευκόλυνση της διασωλήνωσης της τραχείας και της σύσπασης του θώρακα, καθώς και για την πρόληψη της εμφάνισης κινήσεων του ασθενούς και μυϊκού τρόμου.
Α. Εισπνεόμενη αναισθησία.Η εισπνεόμενη αναισθησία σχεδόν πάντα προηγείται από ενδοφλέβια επαγωγή. Για την επαγωγή, χρησιμοποιούνται βαρβιτουρικά (θειοπεντάλη, θειαμυλάλη, μεθοεξιτάλη), βενζοδιαζεπίνες (διαζεπάμη, μιδαζολάμη), οπιοειδή, ετομιδάτη, προποφόλη ή κεταμίνη, μόνα τους ή σε συνδυασμό. Μετά την απώλεια των αισθήσεων, χορηγείται μυοχαλαρωτικό και προστίθεται εισπνεόμενο αναισθητικό, η συγκέντρωση του οποίου αυξάνεται αργά και τιτλοδοτείται προσεκτικά, εστιάζοντας στην τιμή της αρτηριακής πίεσης. Μόλις επιτευχθεί το επαρκές βάθος της αναισθησίας, η τραχεία διασωληνώνεται. Το κύριο πλεονέκτημα των εισπνεόμενων αναισθητικών είναι η ικανότητα
η ικανότητα γρήγορης αλλαγής του βάθους της αναισθησίας, το κύριο μειονέκτημα είναι η άμεση δοσοεξαρτώμενη αναστολή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου. Το ισοφλουράνιο παραμένει το πιο κοινό εισπνεόμενο αναισθητικό, παρά τις αρκετές αναφορές για φαινόμενα κλοπής της στεφανιαίας ροής (Κεφάλαιο 20). Οξείδιο του αζώτουσυνήθως δεν χρησιμοποιείται λόγω της εγγενούς του ικανότηταςαύξηση του όγκου της ενδαγγειακής κύστηςθύλακες αέρα που μπορεί να σχηματιστούν κατά τη διάρκειαH.K.Εάν εξακολουθεί να χρησιμοποιείται υποξείδιο του αζώτου, η παροχή του διακόπτεται 15-20 λεπτά πριν από την έναρξη του IR.
Β. Ολική ενδοφλέβια αναισθησία.Η αναισθησία υψηλών δόσεων οπιοειδών αναπτύχθηκε ειδικά για καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και χρησιμοποιείται ευρέως. Από τα οπιοειδή στην καρδιακή αναισθησιολογία, δύο φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρέως: η φαιντανύλη και η σουφεντανίλη. Η χρήση αυτών των οπιοειδών χωρίς άλλα αναισθητικά προκαλεί ελάχιστη μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και η αιμοδυναμική παραμένει σταθερή. Κατά,σε συνδυασμό με μικρές δόσεις άλλων μη εισπνεόμενων φαρμάκωνΌταν χρησιμοποιούνται ως αναισθητικοί παράγοντες (βενζοδιαζεπίνες ή βαρβιτουρικά), τα οπιοειδή μπορεί να προκαλέσουν αρτηριακήυπόταση λόγω αγγειοδιαστολής και υπέρτασηςαπώλεια της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου.Η σουφεντανίλη είναι πιο πιθανό να καταστέλλει τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου από τη φαιντανύλη, ιδιαίτερα σε σοβαρή δυσλειτουργία LV και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η αλ-φεντανύλη σε υψηλές δόσεις, κατά κανόνα, δεν χρησιμοποιείται λόγω του υψηλού κόστους του φαρμάκου και της χαμηλότερης αιμοδυναμικής σταθερότητας από ό,τι με τη χορήγηση φενταλίνης και σουφεντανίλης. Rapid i.v.Λήψη οποιουδήποτε από τα αναφερόμενα οπιοειδή μερικές φορέςοδηγεί σε βραδυκαρδία και μυϊκή ακαμψία(κεφάλαιο 8). Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη μυϊκής ακαμψίας, συνιστάται η χορήγηση μυοχαλαρωτικού αμέσως μετά την απώλεια των αισθήσεων. Ένα μη εκπολωτικό μυοχαλαρωτικό (π.χ. πανκουρόνιο, 1 mg) που χορηγείται σε μικρή δόση πριν από την επαγωγή της αναισθησίας μπορεί να μειώσει σημαντικά τη μυϊκή ακαμψία.
Τα οπιοειδή είτε χορηγούνται ως bolus όπως απαιτείται ή χορηγείται αρχικά δόση εφόδου και στη συνέχεια προχωρά σε έγχυση συντήρησης. Η φαιντανύλη χορηγείται ενδοφλεβίως ως αργός βλωμός σε δόση 20-40 mcg/kg για επαγωγή και διασωλήνωση και η διατήρηση της αναισθησίας πραγματοποιείται είτε με ένεση βλωμού σε δόση 5 mcg/kg ανάλογα με τις ανάγκες, είτε με συνεχή έγχυση σε δόση 0,3-1 0 mcg/kg/min. Η συνολική δόση της φεντανύλης είναι συνήθως 50-100 mcg/kg. Η σουφεντανίλη χρησιμοποιείται με παρόμοια τεχνική: δόση επαγωγής 5-10 mcg/kg, δόση συντήρησης - είτε
1 mcg/kg IV bolus όπως απαιτείται ή 0,075 mcg/kg/min ως συνεχής έγχυση. Η συνολική δόση σουφεντανίλης, κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει τα 15-30 mcg/kg.
Η αναισθησία με υψηλή δόση οπιοειδών έχει δύο σοβαρά μειονεκτήματα: συνδέεται με σημαντικάσημαντικό κίνδυνο διεγχειρητικής αποκατάστασηςαπώλεια συνείδησης και όχι σε όλα τα επεισόδια χειρουργικήςη διέγερση βοηθά στην πρόληψη της αύξησης της αρτηριακής πίεσης.Ο κίνδυνος αυξημένης αρτηριακής πίεσης είναι ιδιαίτερα υψηλός με καλή λειτουργία LV. είναι πολύ λιγότερο κατά τη διάρκεια θεραπείας με 3-αναστολείς και σοβαρή δυσλειτουργία LV. Για να αποφευχθεί η αύξηση της αρτηριακής πίεσης τη στιγμή της σοβαρής χειρουργικής διέγερσης, μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθεί ένα αγγειοδιασταλτικό (νιτρογλυκερίνη ή νιτροπρωσσίδη), ένας 3-αναστολέας (εσμολόλη ) ή εισπνεόμενου αναισθητικού Ο συνδυασμός οπιοειδούς με βενζοδιαζεπίνη ή εισπνεόμενου αναισθητικού σε μικρές δόσεις μειώνει τον κίνδυνο διεγχειρητικής ανάκτησης συνείδησης Η αναπνευστική καταστολή συνήθως δεν προκαλεί προβλήματα, αφού σχεδόν όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση. δόσεις σουφεντανίλης (τεχνική συνεχούς έγχυσης), η συνείδηση αποκαθίσταται πιο γρήγορα και η αποσωλήνωση πραγματοποιείται νωρίτερα από ό,τι μετά από υψηλές δόσεις φαιντανύλης.
Όταν η κεταμίνη συνδυάζεται με μιδαζολάμη κατά την επαγωγή και τη διατήρηση της αναισθησίας, εξασφαλίζεται σταθερή αιμοδυναμική, καλή αμνησία και αναλγησία, καθώς και ελάχιστη αναπνευστική καταστολή μετά την επέμβαση. Η κεταμίνη και η μιδαζολάμη έχουν παρόμοια φαρμακοκινητικά προφίλ, είναι συμβατά σε διάλυμα και μπορούν να αναμειχθούν σε μία μόνο σύριγγα ή φιαλίδιο σε αναλογία 20:1. Για επαγωγή, χρησιμοποιείται αργή ενδοφλέβια ένεση κεταμίνης (1-2 mg/kg) με μιδαζολάμη (0,05-0,1 mg/kg). Για τη διατήρηση της αναισθησίας, χρησιμοποιείται μακροχρόνια έγχυση κεταμίνης (20-60 mcg/kg/min) σε συνδυασμό με μιδαζολάμη (1-3 mcg/kg/min). Μια έντονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης πριν από την πρόκληση αναισθησίας ή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής διέγερσης απαιτεί τη χρήση αγγειοδιασταλτικών ή ακόμη και μικρών δόσεων εισπνεόμενων αναισθητικών. Η μιδαζολάμη σε συνδυασμό με κεταμίνη είναι η καταλληλότερη για ασθενείς με σοβαρή δυσλειτουργία της LV. Η κεταμίνη με διαζεπάμη παρέχει επίσης σταθερή αιμοδυναμική και ελάχιστες παρενέργειες.
Β. Μυοχαλαρωτικά.Εάν δεν αναμένονται δυσκολίες κατά τη διασωλήνωση, τότε χρησιμοποιούνται μη εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά για την εξασφάλιση της. Η επιλογή του μυοχαλαρωτικού καθορίζεται από το επιθυμητό αιμοδυναμικό αποτέλεσμα. Στην ιδανική περίπτωση, ένα μυοχαλαρωτικό δεν πρέπει να επηρεάζει την κυκλοφορία του αίματος. Συμφωνώς προς
Αντίστοιχα, το ροκουρόνιο, το βεκουρόνιο, το δοξακούριο και το πιπεκουρόνιο θεωρούνται τα φάρμακα εκλογής. Ωστόσο, το βεκουρόνιο μπορεί σημαντικάενισχύουν τη βραδυκαρδία που προκαλείται από οπιοειδήΚυρίες.Το πανκουρόνιο είναι το φάρμακο εκλογής για την αναισθησία υψηλών δόσεων οπιοειδών επειδή έχει κολπική δράση που ανταγωνίζεται τη βραδυκαρδία που προκαλείται από οπιοειδή. Ο συνδυασμός πανκουρονίου και μεθοκουρίνης (αναλογία 1:3) παρέχει επίσης σταθερή αιμοδυναμική χωρίς να προκαλεί ταχυκαρδία ή υπόταση που προκαλείται από την απελευθέρωση ισταμίνης (Κεφάλαιο 9). Εάν υπάρχει κίνδυνος δύσκολης διασωλήνωσης (Κεφάλαιο 5), χρησιμοποιείται ηλεκτρυλοχολίνη.
Η πρόκληση αναισθησίας στα παιδιά πραγματοποιείται είτε μέσω IV καθετήρα είτε με τη χρήση εισπνεόμενων αναισθητικών. Η ενδομυϊκή επαγωγή αναισθησίας (π.χ. κεταμίνη, 5-10 mg/kg) ενδείκνυται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις, για παράδειγμα, σε ανθεκτικά, ταραγμένα παιδιά. Η ενδοφλέβια επαγωγή είναι προτιμότερο να γίνεται σε παιδιά που εισέρχονται στο χειρουργείο με εγκατεστημένο καθετήρα IV ή που είναι επαρκώς ικανά να έρθουν σε επαφή και μπορούν εύκολα να ανεχθούν την παρακέντηση και τον καθετηριασμό της φλέβας. Χρησιμοποιείται το ίδιο σχήμα όπως και στους ενήλικες: ένα βαρβιτουρικό ταχείας δράσης (για παράδειγμα, θειοπεντάλη σε δόση 3 mg/kg σε νεογέννητα και 6 mg/kg σε μικρά και μεγαλύτερα παιδιά) σε συνδυασμό με ένα μη εκπολωτικό μυοχαλαρωτικό ( για παράδειγμα, ροκουρόνιο, ατρα-κούριο, μιβακούριο, βεκουρόνιο). Αντί για θειοπεντάλη, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε προποφόλη (1,5-2,5 mg/kg), η οποία καταστέλλει πιο έντονα την υπερτασική αντίδραση στη διασωλήνωση της τραχείας, σας επιτρέπει να ξυπνήσετε γρήγορα τον ασθενή μετά την επέμβαση και επίσης μειώνει τη συχνότητα μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου. Πλεονεκτήματα της IV επαγωγής αναισθησίας: οι περισσότεροι αναισθησιολόγοι είναι ικανοί σε αυτήν την τεχνική. Υπάρχει αγγειακή πρόσβαση, η οποία σας επιτρέπει να χορηγείτε τα απαραίτητα φάρμακα ενδοφλεβίως σε διάφορες καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Η ταχύτητα επαγωγής είναι πολύ πολύτιμη όταν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αναρρόφησης.
Τα περισσότερα παιδιά παρουσιάζονται στο χειρουργείο χωρίς IV καθετήρα στη θέση τους και τείνουν να φοβούνται τα ραβδιά της βελόνας. Η προκαταρκτική εφαρμογή της κρέμας EMLA (κοινή στη βιβλιογραφία ως EMLA, Κεφάλαιο 14) κρέμας στο σημείο της φλεβοκέντησης μειώνει σημαντικά το άγχος για το παιδί, τους γονείς και τον αναισθησιολόγο. Ωστόσο, η χρήση του EMLA δεν είναι ιδανική και χωρίς προβλήματα λύση. Πολλά παιδιά, ειδικά εκείνα που έχουν υποστεί πολλαπλές φλεβοκέντηση, αναστατώνονται εξαιρετικά και μόνο με τη θέα μιας βελόνας. Επιπλέον, είναι δύσκολο να προβλεφθεί εκ των προτέρων σε ποιο άκρο θα είναι δυνατός ο επιτυχής καθετηριασμός μιας φλέβας. Τέλος, η κρέμα EMLA πρέπει να εφαρμόζεται στο δέρμα τουλάχιστον 1 ώρα πριν τη φλεβοκέντηση.
Τα σύγχρονα ισχυρά εισπνεόμενα αναισθητικά καθιστούν δυνατή την απενεργοποίηση της συνείδησης ενός παιδιού μέσα σε λίγα λεπτά. Αυτό είναι ευκολότερο να επιτευχθεί σε παιδιά που εισάγονται στο χειρουργείο υπό την επήρεια ηρεμιστικών φαρμάκων. η συνείδησή τους είναι τόσο καταπιεσμένη που δεν καταλαβαίνουν τι συμβαίνει (απαρατήρητη πρόκληση αναισθησίας).Για να αποφύγετε να τρομάξετε το παιδί με μια μαύρη μάσκα προσώπου, μπορείτε να το κρατήσετε χωρίς να αγγίξετε το πρόσωπο, να χρησιμοποιήσετε μια διάφανη μάσκα, να βάλετε μια σταγόνα άρωμα φαγητού (όπως λάδι πορτοκαλιού) στο εσωτερικό της μάσκας ή να αφήσετε το παιδί να καθίσει κατά τα πρώιμα στάδια της επαγωγής της αναισθησίας.
Αρχικά, δίνεται στο παιδί ένα άοσμο μείγμα οξειδίου του αζώτου (70%) και οξυγόνου (30%) για να αναπνεύσει. Στη συνέχεια, στο αναπνευστικό μείγμα προστίθεται αλοθάνιο ή άλλο εισπνεόμενο αναισθητικό - σταδιακά, αυξάνοντας τη συγκέντρωση κατά 0,5% κάθε 3-5 αναπνοές. Το δεσφλουράνιο και το ισοφλουράνιο έχουν ισχυρότερη και πιο δυσάρεστη οσμή από το αλοθάνιο και το σεβοφλουράνιο, επομένως η χρήση τους για επαγωγή σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα βήχα, κράτημα της αναπνοής και λαρυγγόσπασμο. Αφού χάσει τις αισθήσεις του, ο βοηθός καθετηριάζει τη φλέβα και στη συνέχεια εγχέει ένα μυοχαλαρωτικό.
Είναι δυνατή η διασωλήνωση της τραχείας χωρίς τη χορήγηση μυοχαλαρωτικών, εμβαθύνοντας σημαντικά την αναισθησία αυξάνοντας σταδιακά τη συγκέντρωση του εισπνεόμενου αναισθητικού. Η έλλειψη αγγειακής πρόσβασης, τόσο απαραίτητη σε περίπτωση σοβαρής καταστολής του κυκλοφορικού ή λαρυγγόσπασμου, είναι ένα πολύ σοβαρό μειονέκτημα αυτής της τεχνικής. Εάν εμφανιστεί λαρυγγόσπασμος πριν από την εγκατάσταση ενός IV καθετήρα, τότε θα πρέπει να χορηγηθεί ηλεκτρυλοχολίνη ΕΜ (4-6 mg/kg, αλλά όχι περισσότερο από 150 mg), εάν αναπτυχθεί βραδυκαρδία, τότε ατροπίνη IM (0,02 mg/kg, αλλά όχι περισσότερο από 0,4 mg ).
Η εμφάνιση της ενδοφλέβιας αναισθησίας έγινε δυνατή αφού ο Alexander Wood ανακάλυψε τη σύριγγα και τη βελόνα για υποδερμικές ενέσεις το 1855. Οι πρώτες προσπάθειες για ενδοφλέβια αναισθησία περιελάμβαναν τη χρήση ένυδρου χλωράλης (Ore το 1872), χλωροφορμίου και αιθέρα (Burkhardt το 1909) και έναν συνδυασμό μορφίνης και σκοπολαμίνης (Bredenfeld το 1916). Τα βαρβιτουρικά συντέθηκαν το 1903 από τους Fischer και von Mering. Το πρώτο βαρβιτουρικό που χρησιμοποιήθηκε για την πρόκληση αναισθησίας ήταν το διαιθυλοβαρβιτουρικό οξύ (βαρβιτάλη), αλλά μόνο μετά την εμφάνιση της εξοβαρβιτάλης το 1927 έγινε ευρέως διαδεδομένη η επαγωγή της αναισθησίας με βαρβιτουρικά. Το Thiopental, που συντέθηκε το 1932 από τους Volwiler και Tabern, χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά κλινικά από τους John Lundy και Ralph Waters το 1934 και παραμένει το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο πρόκλησης αναισθησίας με το φάρμακο. Το Methohexital χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά κλινικά από τον V.K. Stoelting το 1957 και είναι ένα άλλο βαρβιτουρικό που χρησιμοποιείται ακόμα για την πρόκληση αναισθησίας. Μετά τη σύνθεση του χλωροδιαζεποξειδίου το 1957, οι βενζοδιαζεπίνες - διαζεπάμη (1959), λοραζεπάμη (1971) και ιμιδαζολάμη (1976) - άρχισαν να χρησιμοποιούνται ευρέως για προφαρμακευτική αγωγή, επαγωγή και ενίσχυση της αναισθησίας, καθώς και για ενδοφλέβια αναισθησία. Η κεταμίνη συντέθηκε το 1962 από τον Stevens, χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά κλινικά το 1965 από τους Corssen και Domino και εγκρίθηκε για ευρεία χρήση το 1970. Η κεταμίνη έγινε το πρώτο μη εισπνεόμενο αναισθητικό, η χορήγηση του οποίου συνοδεύτηκε μόνο από ελάχιστη καταστολή της κυκλοφορίας του αίματος και της αναπνοής . Το Etomidate συντέθηκε το 1964 και εγκρίθηκε για χρήση το 1972. Ο ενθουσιασμός για τη σχετική έλλειψη επιδράσεων του φαρμάκου στο καρδιαγγειακό και αναπνευστικό σύστημα μειώθηκε κάπως μετά από αναφορές για καταστολή του φλοιού των επινεφριδίων ακόμη και μετά από μία μόνο δόση. Το 1989, η προποφόλη εγκρίθηκε για χρήση (χημικά είναι διισοπροπυλφαινόλη). Η εμφάνιση αυτού του φαρμάκου είχε μεγάλη σημασία για την αναισθησιολογία εξωτερικών ασθενών λόγω της μικρής διάρκειας δράσης του (βλ. Κεφάλαια 8 και 46).
Μυοχαλαρωτικά
Η χρήση του curare (το δραστικό συστατικό του οποίου είναι η τουβοκουραρίνη) από τους Harold Griffith και Enid Jonson το 1942 ήταν ένα ορόσημο στην ανάπτυξη της αναισθησιολογίας. Η χρήση του curare διευκόλυνε σημαντικά τη διασωλήνωση της τραχείας και παρείχε εξαιρετική χαλάρωση των κοιλιακών μυών για χειρουργική επέμβαση. Πριν από την εμφάνιση των μυοχαλαρωτικών, χορηγούνταν σχετικά μεγάλες δόσεις αναισθητικών για τη χαλάρωση των μυών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η οποία συχνά προκαλούσε σοβαρή αναπνευστική και κυκλοφορική καταστολή και επίσης καθυστερούσε σημαντικά την αφύπνιση. Οι βαριά άρρωστοι ασθενείς συχνά δεν μπορούσαν να ανεχθούν υψηλές δόσεις αναισθητικών.
Σύντομα άλλα μυοχαλαρωτικά εισήχθησαν στην κλινική πράξη - γαλλαμίνη, δεκαμεθόνιο, μεθοκουρίνη, αλκουρόνιο και πανκουρόνιο. Λόγω του γεγονότος ότι αυτά τα φάρμακα συχνά συνοδεύονταν από σημαντικές παρενέργειες (βλ. Κεφάλαιο 9), η αναζήτηση νέων ιδανικών μυοχαλαρωτικών συνεχίστηκε. Μεταξύ των φαρμάκων που είναι κοντά στο ιδανικό σε μια σειρά παραμέτρων είναι το βεκουρόνιο, το ατρακούριο, το πιπεκουρόνιο και το δοξακούριο. Η ηλεκτρυλοχολίνη συντέθηκε από την Bovet το 1949 και εγκρίθηκε για κλινική χρήση το 1951. έχει γίνει το φάρμακο εκλογής για τη διασφάλιση της διασωλήνωσης της τραχείας. Αν και η ηλεκτρυλοχολίνη παραμένει ασύγκριτη με οποιοδήποτε άλλο μυοχαλαρωτικό όσον αφορά την ταχύτητα δράσης, οι παρενέργειές της αναγκάζουν τους ερευνητές να συνεχίσουν την αναζήτηση ενός υποκατάστατου. Το Mivacurium, ένα νέο μη αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό βραχείας δράσης, έχει λίγες παρενέργειες, αλλά είναι πιο αργό στην δράση και διαρκεί περισσότερο από την ηλεκτρυλοχολίνη. Το Rocuronium είναι ένα νέο μυοχαλαρωτικό με ενδιάμεση διάρκεια δράσης. όταν χορηγείται, το αποτέλεσμα εμφανίζεται σχεδόν τόσο γρήγορα όσο όταν χρησιμοποιείται ηλεκτρυλοχολίνη.
Οπιοειδή
Η μορφίνη απομονώθηκε από το όπιο το 1805 από τον Serturner και στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκε ως ενδοφλέβιο αναισθητικό. Οι πρώτες αναφορές σημείωσαν ότι η χρήση υψηλών δόσεων οπιοειδών συσχετίστηκε με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών και θανάτου και πολλοί αναισθησιολόγοι εγκατέλειψαν τη χρήση οπιοειδών υπέρ της εισπνεόμενης αναισθησίας. Το ενδιαφέρον για τη χρήση οπιοειδών στη γενική αναισθησία επανεμφανίστηκε μετά τη σύνθεση της μεπεριδίνης το 1939. Εννοια ισορροπημένη αναισθησίαπροτάθηκε από τον Lundy και άλλους συγγραφείς. συνιστούσε τη χρήση θειοπεντάλης για επαγωγή, οξειδίου του αζώτου για αμνησία, μεπεριδίνης (ή άλλου ναρκωτικού αναλγητικού) για αναλγησία και κουραρέ για μυϊκή χαλάρωση. Το 1969, ο Lowenstein ανανέωσε το ενδιαφέρον για την αναισθησία με οπιοειδή επανεξετάζοντας την έννοια της μονοαναισθησίας με υψηλές δόσεις ναρκωτικών αναλγητικών. Η μορφίνη χρησιμοποιήθηκε αρχικά ως μονοαναισθητικό-ναρκωτικό αναλγητικό, στη συνέχεια η φαιντανύλη, η σουφεντανίλη και η αλφεντανίλη εισήχθησαν στην κλινική πράξη. Το Remifentanil είναι ένα νέο οπιοειδές εξαιρετικά βραχείας δράσης που καταστρέφεται γρήγορα από μη ειδικές εστεράσες του πλάσματος και των ιστών.
Πρόκληση αναισθησίας σε παιδιά.(Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας)
Babaev B.D.
Τμήμα Παιδιατρικής Αναισθησιολογίας και Αναζωογόνησης RMAPO
Η πρόκληση αναισθησίας είναι ένα πολύ σημαντικό, αν και βραχύβιο, στάδιο της γενικής αναισθησίας, το οποίο συχνά έχει σημαντικό αντίκτυπο στην πορεία ολόκληρης της επέμβασης λόγω της ανάπτυξης μεγάλου αριθμού επιπλοκών που αποτελούν απειλή για τη ζωή του ασθενούς. Σε αυτό το στάδιο προκύπτει μεγάλος αριθμός επιπλοκών, όπως υποξία, υπόταση, κατάρρευση, καρδιακή αρρυθμία, παλινδρόμηση (45,46,47,48,49).
Η συχνότητα των καρδιακών ανακοπών που σχετίζονται με τη γενική αναισθησία είναι 1:5000 και στο στάδιο της επαγωγής της αναισθησίας, η ασυστολία παρατηρείται δύο φορές πιο συχνά από ότι σε άλλα στάδια γενικής αναισθησίας (8).
Στρεσογόνος προεγχειρητική κατάσταση, αποτυχία
Η κυκλοφορία του αίματος στην προεγχειρητική περίοδο (παρουσία υποογκαιμίας σε ασθενείς έκτακτης ανάγκης), νεφρική δυσλειτουργία, παλινδρόμηση, παρενέργειες αιμοδυναμικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την πρόκληση αναισθησίας μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιαγγειακή ανεπάρκεια στα παιδιά κατά την επαγωγή της αναισθησίας (V.A. Mikhelson, 1985,2001 (72 ), T.M. Darbinyan 1985 (46), L.G. Magitskaya 1986, Prus Robertetol, (193) 1981), σε υποξία, υπόταση, καρδιακή αρρυθμία, σύνδρομο αναρρόφησης και ακόμη και θάνατο (Katz et ol, 1996, 1995 κ.λπ.).
Ο κύριος κίνδυνος πρόκλησης αναισθησίας σε άρρωστα παιδιά κατά τις επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις είναι η πιθανότητα εμφάνισης παλινδρόμησης, εισρόφησης και υπότασης.
Ωστόσο, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, πολλά ζητήματα της χρήσης αναισθητικών για την επαγωγική αναισθησία σε χειρουργικές επεμβάσεις στα παιδιά παραμένουν άλυτα. Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τα χαρακτηριστικά της πορείας της επαγωγικής αναισθησίας, πληροφορίες σχετικά με την επιλογή αναισθητικών, μεθόδους χρήσης διαφόρων φαρμάκων για επαγωγική αναισθησία. Υπάρχουν λίγες αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με την επίδραση των αναισθητικών στην κεντρική και περιφερική αιμοδυναμική στα παιδιά κατά την εισαγωγή της αναισθησίας. Στις εργασίες που είναι αφιερωμένες στη χρήση αναισθητικών για την πρόκληση αναισθησίας, δεν υπάρχει σαφής ανάλυση των σφαλμάτων και των κινδύνων στη χρήση διαφόρων αναισθητικών. Ένα από τα προβλήματα στα παιδιά κατά τη διασωλήνωση της τραχείας είναι η ανάπτυξη μεταδιασωληνωτικής υπέρτασης και ταχυκαρδίας, που επηρεάζουν αρνητικά την περαιτέρω πορεία της αναισθησίας.
Από αυτή την άποψη, η μελέτη των λειτουργιών της κεντρικής και περιφερικής αιμοδυναμικής, του αυτόνομου νευρικού συστήματος
Και η κλινική πορεία της επαγωγικής αναισθησίας στα παιδιά είναι ένα επείγον πρόβλημα μέχρι σήμερα.
Η αρχική κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος, της αναπνοής και του αυτόνομου νευρικού συστήματος έχει μεγάλη σημασία για τη διατήρηση της ομοιόστασης του ασθενούς κατά την περίοδο της επαγωγικής αναισθησίας και κατά τη διάρκεια της αναισθησίας. Η αρχική κατάσταση του ασθενούς μπορεί επίσης να αποτελέσει έναυσμα για διάφορες αναισθητικές και χειρουργικές επιπλοκές (2, 35, 63, 64, 65). Βασική θέση στο θέμα της ανοχής από το σώμα διαφόρων αγχωτικών επιδράσεων και, ειδικότερα, της αποτελεσματικότητας των προσαρμοστικών ικανοτήτων του καρδιαγγειακού συστήματος καταλαμβάνεται από το πρόβλημα της αυτόνομης υποστήριξης, την κατάσταση των ρυθμιστικών μηχανισμών του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού συστήματα Wayne A.M., Kolosova O.A. 1975 (33), Wayne A.M.1991 (34).
Είναι γνωστό ότι το αναισθητικό όφελος δεν είναι αδιάφορο για τον οργανισμό και μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές κατά την επαγωγή της αναισθησίας λόγω της ισχυρής φαρμακευτικής επίδρασης των συστατικών της αναισθησίας στο καρδιαγγειακό σύστημα (Bunyatyan A.A. et al. 1983(22), Vickers M.Yu et al., η επιλογή της μεθόδου αναισθησίας σε ασθενείς με υψηλό βαθμό χειρουργικού και αναισθητικού κινδύνου βοηθά στη μείωση των επιπλοκών τόσο κατά την επαγωγική αναισθησία όσο και κατά την κύρια αναισθησία και κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο.
Οι πιο συχνές επιπλοκές κατά την εισαγωγή της αναισθησίας σε
Τα παιδιά εκτίθενται σε διάφορες μορφές διαταραχών του καρδιακού ρυθμού και
Αιμοδυναμική, κεντρική και περιφερική.
Η αρτηριακή υπέρταση, η οποία εμφανίζεται συχνά στο στάδιο της επαγωγής, λόγω ανεπαρκούς αναισθησίας, συμβάλλει στην αύξηση της εργασίας της αριστερής κοιλίας, στην αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο, στην εμφάνιση ισχαιμίας και σε επιδείνωση της συσταλτικής ικανότητας του μυοκάρδιο. (47, 61, 40,88)
Λόγω της ταχείας αλλαγής των σταδίων της επαγωγικής αναισθησίας και των μεθοδολογικών δυσκολιών της μελέτης, η μελέτη της πορείας της επαγωγικής αναισθησίας και η αξιολόγηση της κατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος είναι τα πιο δύσκολα. Σε αυτό το στάδιο εξετάζεται κυρίως το ΗΚΓ και η αρτηριακή πίεση. Αυτές οι μέθοδοι παρέχουν μόνο μια επιφανειακή κατανόηση της αιμοδυναμικής. Ως εκ τούτου, μια σειρά από φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την επαγωγή, καθώς και ορισμένες ευρέως διαδεδομένες μέθοδοι πρόκλησης αναισθησίας, αξιολογούνται άδικα θετικά. Με μεγαλύτερη προσοχή σε αυτό το σημαντικό στάδιο της αναισθησίας και τη βελτίωση των μεθόδων ελέγχου της αιμοδυναμικής, του αναπνευστικού συστήματος και της βιοηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου, καθίσταται δυνατός ο εντοπισμός σημαντικών αλλαγών στις πιο σημαντικές λειτουργίες του σώματος υπό την επίδραση ενός συγκεκριμένου φαρμάκου. (61, 22, 21).
Μεγάλη σημασία στην εμφάνιση επιπλοκών κατά την επαγωγή της αναισθησίας έχει, προφανώς, όχι μόνο παραβιάσεις της δοσολογίας των φαρμάκων και της τεχνικής επαγωγής αναισθησίας, αλλά και μια συχνά παράλογη προσέγγιση στην επιλογή της μεθόδου επαγωγής. (44, 88, 22.35).
Η σύγχρονη αναισθησιολογία διαθέτει ένα εκτεταμένο οπλοστάσιο μέσων για την πρόκληση αναισθησίας, καθένα από τα οποία, ωστόσο, έχει τόσο θετικές όσο και αρνητικές ιδιότητες.
Η χρήση παραγώγων βαρβιτουρικού οξέος, κεταμίνης, υδροξυβουτυρικού νατρίου, φθοροτανίου κ.λπ. ως το μόνο συστατικό για την πρόκληση αναισθησίας έχει δείξει ότι, στον ένα ή τον άλλο βαθμό, όλα αυτά τα φάρμακα έχουν αρνητική επίδραση στο αναπνευστικό και κυκλοφορικό σύστημα ( 2.44, 3, 35). Στην παιδιατρική αναισθησιολογία, η αύξηση της δόσης και της συγκέντρωσης των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για μονοεπαγωγή οδηγεί σε αναστολή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, σημαντικές διακυμάνσεις στις αιμοδυναμικές παραμέτρους, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μη αναστρέψιμες επιπλοκές, ειδικά σε ασθενείς με έντονα μειωμένη προσαρμογή. αποθεματικά. Όλα αυτά καθιστούν επείγουσα την αναζήτηση ασφαλέστερων μεθόδων πρόκλησης αναισθησίας, καθώς η μονοαναισθησία στην παιδιατρική αναισθησιολογία απέχει πολύ από το να είναι τέλεια.
Ανατομία - φυσιολογικά χαρακτηριστικά των παιδιών από την άποψη
Προοπτικές αναισθησιολογίας.
Για την παιδιατρική αναισθησιολογία, οι μεγάλες διαφορές στην ανατομία και τη φυσιολογία των μικρών παιδιών από τους ενήλικες είναι σημαντικές.
Αυτές οι διαφορές έχουν επίσης ως αποτέλεσμα διαφορετικό προφίλ ασθένειας στα μικρά παιδιά σε σύγκριση με τους ενήλικες ασθενείς.
Οι σωματικές διαφορές μεταξύ ενηλίκων και παιδιών μειώνονται στην ηλικία των 10-15 ετών, αν και οι μεγαλύτερες φυσιολογικές διαφορές επιμένουν περισσότερο.(72)
Αναπνευστικό σύστημα. Η ρινική κοιλότητα σε ένα παιδί είναι σχετικά στενότερη και ο πυθμένας της είναι κεκλιμένος με τέτοιο τρόπο ώστε η γλώσσα να αγγίζει το πίσω τοίχωμα του φάρυγγα σε μεγαλύτερη απόσταση από ότι σε έναν ενήλικα. Ο λάρυγγας ενός νεογέννητου βρίσκεται σχετικά ψηλά, τρεις σπόνδυλους ψηλότερα από αυτόν ενός ενήλικα, η γλωττίδα βρίσκεται στο επίπεδο του 3ου αυχενικού σπονδύλου. Οι ανατομικές σχέσεις της γλώσσας, της επιγλωττίδας και του λάρυγγα περιπλέκουν την άμεση λαρυγγοσκόπηση και τη διασωλήνωση. Το στενότερο σημείο της αναπνευστικής οδού είναι η τραχεία στην περιοχή του κρικοειδούς χόνδρου.
Μια πάχυνση 1 mm του βλεννογόνου σε αυτό το σημείο μειώνει την κάθαρση των αεραγωγών κατά 75% στα νεογέννητα αλλά μόνο κατά 20% στα μεγαλύτερα παιδιά (74). Γι' αυτό στα μικρά παιδιά το πρήξιμο των βλεννογόνων είναι πολύ επικίνδυνο και γρήγορα προκαλεί πλήρη απόφραξη των αεραγωγών (93,106) Ο δεξιός βρόγχος είναι πιο παχύς, πιο κοντός και μοιάζει με συνέχεια της τραχείας. Οι γωνίες προέλευσης των κύριων βρόγχων από την τραχεία σε παιδιά και ενήλικες είναι πρακτικά οι ίδιες. Κατά τη γέννηση, οι κυψελίδες έχουν παχύ τοίχωμα και ο αριθμός τους είναι μόνο το 10% αυτού των ενηλίκων. Η ανάπτυξη των πνευμόνων με αύξηση του αριθμού των κυψελίδων συνεχίζεται μέχρι τα 6-8 χρόνια. Οι αεραγωγοί παραμένουν σχετικά στενοί μέχρι αυτή την ηλικία, γεγονός που οδηγεί σε υψηλή αντίσταση των αεραγωγών και ευθύνεται για την υψηλή συχνότητα παθήσεων των αεραγωγών στα παιδιά. Η αναπνοή είναι σχεδόν εξ ολοκλήρου διαφραγματική, καθώς οι μαλακές οριζόντιες νευρώσεις δεν συμβάλλουν στην κίνηση του αερίου σε σύγκριση με τις κινήσεις του «καλαθιού» στους ενήλικες (103).
Η υψηλή αντίσταση των αεραγωγών και η χαμηλή συμμόρφωση οδηγούν σε σύντομη χρονική σταθερά. Το μεταβολικό κόστος του αερισμού είναι υψηλότερο στα παιδιά και μπορεί να φτάσει το 15% της συνολικής κατανάλωσης οξυγόνου.
Ο μεταβολικός ρυθμός των παιδιών είναι σχεδόν διπλάσιος από αυτόν των ενηλίκων και, επομένως, ο κυψελιδικός αερισμός σε λεπτό είναι επίσης υψηλότερος, ενώ το FOEL καταλαμβάνει το ίδιο ποσοστό του όγκου των πνευμόνων όπως και στους ενήλικες. Κατά συνέπεια, η εισπνευστική επαγωγή αναισθησίας και η αφύπνιση στο τέλος της είναι ταχύτερη από ό,τι στους ενήλικες. Έτσι, η υποξαιμία εμφανίζεται πολύ πιο γρήγορα στα παιδιά.
Η κακή ελαστικότητα των πνευμόνων στα παιδιά παρέχει μεγαλύτερο όγκο κλεισίματος (Vo.) από το FOEL μέχρι την ηλικία των 6-8 ετών. Έτσι, το κλείσιμο των πνευμονικών διόδων συμβαίνει στον παλιρροϊκό όγκο, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της διαφοράς στην τάση κυψελιδικού-αρτηριακού οξυγόνου (A-a) PO" και του φυσιολογικού PaO" σε νεογνά περίπου 9-9,5 kPa (70 mmHg). (91,103 )
Ο φυσιολογικός νεκρός χώρος αντιπροσωπεύει περίπου το 30% του αναπνεόμενου όγκου (MP/DV=0,3) όπως στους ενήλικες, αλλά ο απόλυτος όγκος είναι μικρός και επομένως οποιαδήποτε αύξηση προκαλείται από νεκρό χώρο οργάνων έχει απαράδεκτα μεγαλύτερη επίδραση στα μικρά παιδιά. Η συνολική επιφάνεια ανταλλαγής αερίων των πνευμόνων ενός ενήλικα είναι περίπου 20 φορές μεγαλύτερη από αυτή ενός νεογνού, που αντιστοιχεί στην αναλογία των μαζών του σώματος. Φυσικά, ακόμη και μια μικρή ποσότητα έκκρισης στις κυψελίδες επηρεάζει σημαντικά την αναπνοή. Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, είναι απαραίτητο να διατηρούνται οι ελάχιστες τιμές νεκρού χώρου και αντίστασης της αναπνευστικής συσκευής. Οι επιδράσεις της κεταμίνης, του εστέρα στην έκκριση λόγω της χολινεργικής του δράσης ή των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού μπορεί να οδηγήσουν σε αναπνευστικές δυσκολίες (73).
Το καρδιαγγειακό σύστημα
Μετά από δραματικές αλλαγές στην κυκλοφορία του αίματος κατά τη γέννηση από τον εμβρυϊκό τύπο στον ενήλικο τύπο, το παιδί αναπτύσσει υψηλό IOC (σύμφωνα με υψηλό μεταβολισμό) περίπου 200 ml kg-1 min-1, το οποίο είναι 2-3 φορές υψηλότερο από το ενήλικες. Οι μικρές κοιλίες οδηγούν σε κακή κοιλιακή συμμόρφωση. Επομένως, μια αυξημένη ΔΟΕ εξασφαλίζεται από την αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Τα παιδιά ανέχονται καρδιακούς παλμούς έως και 200 παλμούς ανά λεπτό χωρίς σημεία καρδιακής ανεπάρκειας.(103)
Με την παρουσία υποξαιμίας ή διέγερσης του πνευμονογαστρικού νεύρου, η βραδυκαρδία αναπτύσσεται πολύ γρήγορα, που απαιτεί ταχεία θεραπεία με οξυγόνο και ατροπίνη. Ελλείψει καρδιακής νόσου, οι αρρυθμίες δεν είναι πολύ συχνές και η καρδιακή ανακοπή εμφανίζεται συχνότερα ως ασυστολία παρά ως κοιλιακή μαρμαρυγή.(69,75)
Κατά τη γέννηση, η συστηματική αρτηριακή πίεση είναι χαμηλή (περίπου 80/50 mmHg) λόγω της χαμηλής αγγειακής αντίστασης που προκύπτει από τη μεγάλη αναλογία βρεφών με πλούσια αγγείωση ιστού. Η πίεση αυξάνεται κατά τον πρώτο μήνα σε περίπου 90/60 mm Hg. και ενηλικιώνεται σε ηλικία περίπου 16 ετών. (103)
Καρδιαγγειακή παρακολούθηση
Το καρδιαγγειακό σύστημα θα πρέπει πάντα να παρακολουθείται προσεκτικά στα παιδιά. Η αρτηριακή πίεση μπορεί να μετρηθεί χρησιμοποιώντας πιεσόμετρο περιχειρίδας ή ανιχνευτή υπερήχων, καθώς και αυτόματο παλμοτονόμετρο. Η παρακολούθηση της ενδοαρτηριακής αρτηριακής πίεσης μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας διαδερμικό αρτηριακό καθετηριασμό με σωληνίσκο 22 gauge. Αυτή η επεμβατική τεχνική θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο όταν είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση των αερίων του αίματος, καθώς το ποσοστό επιπλοκών της αρτηριακής διασωλήνωσης στα παιδιά είναι πολύ υψηλότερο από ό,τι στους ενήλικες. Η διακοπτόμενη άρδευση προκαλεί ανάδρομη ροή από την ακτινωτή αρτηρία στην καρωτίδα με κίνδυνο εγκεφαλικής εμβολής. Επομένως, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείται συνεχές ρεύμα με προσεκτική μέτρηση του όγκου του υγρού. Η κεντρική φλεβική πίεση (CVP) είναι μια πολύτιμη μέθοδος για την αξιολόγηση της θεραπείας για διαταραχές υγρών και αιμορραγία. Οι έσω σφαγιτιδικές και υποκλείδιες φλέβες είναι κατάλληλες για καθετηριασμό και τοποθέτηση καθετήρα PVC (56).
Όγκος αίματος
Το BCC σε ένα νεογέννητο είναι σχετικά υψηλότερο από ότι σε έναν ενήλικα. Στα παιδιά των πρώτων μηνών της ζωής, αποτελεί το 10% του σωματικού βάρους. Κατά τη γέννηση, ο μέσος όγκος αίματος στα παιδιά είναι 90 ml/kg. Μειώνεται στα μικρά παιδιά στα 80 ml/kg και προσεγγίζει το επίπεδο των ενηλίκων των 75 ml/kg στην ηλικία των 6-8 ετών. Ωστόσο, δεδομένου ότι ο συνολικός όγκος αίματος σε ένα νεογέννητο δεν υπερβαίνει τα 350-400 ml, η απώλεια αίματος 50 ml σε ένα τέτοιο παιδί αντιστοιχεί περίπου σε 1000 ml σε έναν ενήλικα. Επομένως, κατά την απώλεια αίματος, αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη (72,103).
Αιμοσφαιρίνη
Κατά τη γέννηση, το 75-80% της αιμοσφαιρίνης αποτελείται από εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη (HbF). Μια μείωση του όγκου του αίματος και της HbF εμφανίζεται πριν από την πλήρη αιμοποίηση της αιμοσφαιρίνης ενηλίκων (HbA) στους 6 μήνες. Η HbF έχει μεγαλύτερη συγγένεια για το οξυγόνο από την HbA λόγω της χαμηλής περιεκτικότητάς της σε 2,3-διφωσφογλυκερικά (2,3-DPG) και μιας μετατόπισης προς τα αριστερά στην καμπύλη διάστασης της οξυαιμοσφαιρίνης. Η υψηλή συγγένεια της HbF για το οξυγόνο ξεπερνιέται στους εμβρυϊκούς ιστούς λόγω της χαμηλής PO2 των ιστών και της μεταβολικής οξέωσης. Η οξέωση που εμφανίζεται νωρίς στη ζωή (και η υψηλή παραγωγή CO2 που προκύπτει από τον υψηλό μεταβολισμό) βοηθά στην παροχή οξυγόνου στους ιστούς, μετατοπίζοντας την καμπύλη διάστασης προς τα δεξιά. Η αναπνευστική αλκάλωση που προκαλείται από υπεραερισμό μειώνει τη διαθεσιμότητα οξυγόνου και πρέπει να αποφεύγεται τόσο στο χειρουργείο όσο και στη μονάδα εντατικής θεραπείας.
Το αίμα πρέπει να θερμαίνεται και να φιλτράρεται πριν από τη μετάγγιση. Εάν απαιτείται μικρός όγκος, μπορεί να εγχυθεί σε σύριγγα μέσω παρακέντησης στο σύστημα μετάγγισης υγρών. Αυτό το σύστημα επιτρέπει επίσης την ταχεία χορήγηση υγρών. Σε άλλες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να καθιερωθεί ένας τύπος έγχυσης προχοΐδας για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος τυχαίας υπερμετάγγισης και να διασφαλιστεί η προσεκτική παρακολούθηση του όγκου που χρησιμοποιείται.
Λόγω του μικρού όγκου αίματος στα νεογνά, η αιμορραγία πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά. Τα επιχρίσματα πρέπει να ζυγίζονται και όλη η αναρρόφηση να γίνεται σε βαθμονομημένα δοχεία. Η απώλεια αίματος μπορεί να μετρηθεί με πλύσιμο επιχρισμάτων και μαντηλιών σε καθορισμένο όγκο υγρού και μέτρηση της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη και υγρό (103).
Νεφρική λειτουργία και ισορροπία υγρών
Το νερό αποτελεί μεγαλύτερο ποσοστό του σωματικού βάρους ενός μωρού, ιδιαίτερα ενός πρόωρου μωρού, από το βάρος ενός ενήλικα.
Η αναλογία του συνολικού σωματικού νερού που υπάρχει στο εξωκυττάριο υγρό (ECF) υπερβαίνει αυτό στο ενδοκυτταρικό υγρό (ICF). Η αναλογία αυτή μειώνεται σταδιακά με την αύξηση της ηλικίας. Ο όγκος του πλάσματος παραμένει σταθερός στο 5% περίπου του σωματικού βάρους καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής.
Η ροή των υγρών στα μικρά παιδιά είναι πολύ μεγαλύτερη από ό,τι στους ενήλικες (15% του συνολικού νερού του σώματος την ημέρα). Έτσι, ένα διάλειμμα στην πρόσληψη υγρών στα παιδιά οδηγεί στην ταχεία ανάπτυξη αφυδάτωσης.
Κατά τη γέννηση, τα νεφρά είναι υπανάπτυκτα. Τόσο η σπειραματική διήθηση όσο και η σωληναριακή επαναρρόφηση μειώνονται σε ηλικία 6-8 μηνών. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει αδυναμία απομάκρυνσης της περίσσειας νερού από το σώμα και η υπερφόρτωση υγρών οδηγεί σε οίδημα και καρδιακή ανεπάρκεια. Υπάρχει επίσης μια περιορισμένη ικανότητα απομάκρυνσης της περίσσειας νατρίου, η οποία μπορεί να συμβεί όταν χρησιμοποιείται περίσσεια νατρίου, δηλαδή όταν χρησιμοποιούνται διαλύματα διττανθρακικού νατρίου (50,59).
Η κακή νεφρική λειτουργία μπορεί να οδηγήσει σε συσσώρευση και τοξικότητα φαρμάκων που απεκκρίνονται μέσω των νεφρών (π.χ. διγοξίνη και πενικιλίνη). Στα νεογνά, ενδέχεται να απαιτούνται μειώσεις της δόσης ή μεγάλα διαστήματα μεταξύ των δόσεων.
Χαρακτηριστικά του μεταβολισμού νερού-ηλεκτρολύτη.
Οι κανονικές απαιτήσεις σε υγρά συντήρησης αυξάνονται για αρκετές ημέρες μετά τη γέννηση και στη συνέχεια μειώνονται αργά στη συνέχεια. Η απόλυτη ποσότητα νερού που περιέχεται στο σώμα των παιδιών αυξάνεται ταυτόχρονα με την αύξηση των ανθρωπομετρικών δεικτών.(59)
Η κλινική αξιολόγηση της σάρωσης του δέρματος, της τάσης του fontanel, της αρτηριακής πίεσης και της φλεβικής πλήρωσης μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό της ενυδάτωσης, αλλά εάν προκύψουν προβλήματα ισορροπίας υγρών, οι ηλεκτρολύτες, η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης, ο αιματοκρίτης, η παραγωγή ούρων και η ωσμωτικότητα του πλάσματος και των ούρων θα πρέπει να παρακολουθούνται.
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η χρήση υγρών πρέπει να αυξηθεί κατά 10-20%. σε παιδιά με πυρεξία και παιδιά κάτω από θερμάστρα, λόγω αυξημένων μη αισθητών απωλειών υγρών, είναι επίσης απαραίτητο να αυξηθεί η πρόσληψη κατά 10%. Οι πρωτεΐνες του πλάσματος (με τη μορφή πλάσματος ή ανθρώπινης λευκωματίνης) μπορεί να απαιτούνται για αντικατάσταση σε περιπτώσεις σοβαρής αφυδάτωσης (103).
Ο υπολογισμός της αντικατάστασης υγρών έναντι της συντήρησης υγρών πρέπει επίσης να λαμβάνει υπόψη τις πρόσθετες απώλειες νερού, πρωτεϊνών και ηλεκτρολυτών που μπορεί να προκύψουν με έμετο ή διάρροια. Είναι απαραίτητο να καθιερωθεί η IV έγχυση για όλες, ακόμη και τις πιο σύντομες επεμβάσεις, για τη διόρθωση των περιεγχειρητικών απωλειών αφυδάτωσης και υπογλυκαιμίας για την κάλυψη των αναγκών σε υγρά στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, καθώς και για τη χρήση φαρμάκων.
Τα ενδοφλέβια διαλύματα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται χρησιμοποιώντας συσκευές τύπου προχοΐδας που (σε μικρά παιδιά) πρέπει να χορηγούν 60 σταγόνες ανά λεπτό, κάτι που επιτρέπει τον έλεγχο του ρυθμού χορήγησης πολύ μικρών όγκων. Ένας μηχανικός ή ηλεκτρονικός ελεγκτής σταγονιδίων βοηθά σε εφαρμογές πολύ μικρού όγκου.
Ρύθμιση και συντήρηση θερμοκρασίας
Στα μικρά παιδιά παρατηρούνται ατελείς διαδικασίες θερμορύθμισης. Συνίσταται σε μειωμένη ικανότητα για φυσική θερμορύθμιση, η οποία σχετίζεται με κάποια αδυναμία στην αντιδραστικότητα του κέντρου θερμορύθμισης, αγγειοκινητικές αντιδράσεις και την εικονική απουσία λειτουργίας του ιδρωτοποιού αδένα κατά τους πρώτους μήνες της ζωής. Τα νεογνά έχουν αναλογία όγκου προς επιφάνεια σώματος 2,5 φορές μεγαλύτερη από αυτή των ενηλίκων και αυτό είναι μια μεγάλη περιοχή για απώλεια θερμότητας. Η απώλεια θερμότητας συμβαίνει μέσω της αγωγιμότητας, της μεταφοράς και της εξάτμισης από το δέρμα και την αναπνευστική οδό. Ωστόσο, το 70% της θερμότητας χάνεται από την ακτινοβολία στις γύρω επιφάνειες, όπως τα τοιχώματα της θερμοκοιτίδας.
Σε ένα θερμοουδέτερο περιβάλλον, η απώλεια θερμότητας και η σπατάλη ενέργειας είναι ελάχιστες. Για τα πρόωρα μωρά αυτή η θερμοκρασία είναι 34 C και για τους ενήλικες - 28 C. Επομένως, είναι σημαντικό να αυξήσετε τη θερμοκρασία στο χειρουργείο όταν εργάζεστε με παιδιά. Τα παιδιά ηλικίας κάτω των 3 μηνών μπορεί να μην έχουν ρίγη ή τρέμουλο, αλλά να έχουν παραγωγή θερμότητας που δεν μοιάζει με κρύο. Αυτό επιτυγχάνεται με το μεταβολισμό του καφέ λίπους που βρίσκεται στο λαιμό και στο πάνω μέρος του θώρακα, καθώς και στα γύρω μεγάλα αγγεία. Ο μεταβολισμός ελέγχεται από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Όπως και με την αυξημένη μυϊκή δραστηριότητα, ο αυξημένος μεταβολισμός οδηγεί σε αυξημένη ζήτηση οξυγόνου, η οποία μπορεί να βλάψει ένα υπανάπτυκτο αναπνευστικό σύστημα, με αποτέλεσμα την αναπνευστική ανεπάρκεια. Ο έλεγχος του μεταβολισμού του καφέ λίπους επηρεάζεται από την αναισθησία και επομένως είναι σημαντικό να διατηρείται η θερμοκρασία του σώματος με άλλα μέσα κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η μείωση της θερμοκρασίας μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική καταστολή, μειωμένη VOx, παράταση των επιδράσεων των φαρμάκων (ιδιαίτερα των μυοχαλαρωτικών) και αυξημένο κίνδυνο υποαερισμού, παλινδρόμησης και εισρόφησης κατά την μετεγχειρητική περίοδο.(103).
Κατά τη γέννηση, η ποσότητα του υποδόριου λίπους είναι ελάχιστη (σχεδόν απουσιάζει στα πρόωρα μωρά) και επομένως η φυσική μόνωση είναι πολύ κακή. Η απώλεια θερμότητας μπορεί να μειωθεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης τυλίγοντας τα άκρα σε κουβέρτες ή χαρτοπετσέτες, καθώς και χρησιμοποιώντας κουβέρτες χώρου, ασημένιο φύλλο ή ηλεκτρικές θερμάστρες.
Παρακολούθηση
Είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε τη θερμοκρασία ακόμη και κατά τις πιο σύντομες λειτουργίες. Για μακροχρόνιες επεμβάσεις και σε μονάδες εντατικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η θερμοκρασία του πυρήνα με τη χρήση αισθητήρων ορθού, ρινοορυγγικού ή οισοφάγου. Ο έξω ακουστικός πόρος δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε μικρά παιδιά λόγω του κινδύνου βλάβης της ακουστικής μεμβράνης. Εάν χρησιμοποιείται θερμοκρασία για θέρμανση, η θερμοκρασία του παρακείμενου δέρματος πρέπει να παρακολουθείται και να αποφεύγονται κλίσεις μεγαλύτερες από 10 C για την αποφυγή εγκαυμάτων. Η κλίση θερμοκρασίας εσωτερικού-εξωτερικού χώρου είναι χρήσιμη για την παρακολούθηση του IOC στο χειρουργείο. Μια μείωση στο IOC αυξάνει την κλίση πάνω από την κανονική κατά 3-4 C. (103,59)
κεντρικό νευρικό σύστημα
Κατά τη γέννηση, οι νευρώνες είναι αρκετά ανεπτυγμένοι, αλλά δεν έχουν θήκη μυελίνης. Παρόλα αυτά, το μεγαλύτερο μέρος του λιπώδους ιστού περιέχεται στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Έτσι, τα λιποδιαλυτά φάρμακα (όπως τα αναισθητικά) φτάνουν σε υψηλές συγκεντρώσεις πιο γρήγορα από ό,τι στους ενήλικες. Ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός είναι πιο διαπερατός στη νεογνική περίοδο, επιτρέποντας την είσοδο φαρμάκων (συμπεριλαμβανομένων των οπιοειδών), τα οποία πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή και σε μικρές δόσεις. Τα αντιβιοτικά διασχίζουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό πιο εύκολα, κάτι που είναι ευεργετικό για τη θεραπεία της μηνιγγίτιδας, αλλά ο φραγμός μπορεί να επιτρέψει στη χολερυθρίνη να περάσει, οδηγώντας σε εγκεφαλική βλάβη. Ένα υπανάπτυκτο νευρικό σύστημα (σε συνδυασμό με υψηλό μεταβολικό ρυθμό) μπορεί να είναι υπεύθυνο για αυξημένες ελάχιστες κυψελιδικές συγκεντρώσεις (MAC) αναισθητικών παραγόντων σε μικρά παιδιά.(56.100)
Γαστρεντερικός σωλήνας
Η γαστρεντερική οδός παιδιών διαφορετικών ηλικιών είναι ανατομική και λειτουργικά μπορεί να διαφέρει σημαντικά από τη γαστρεντερική οδό ενός ενήλικα, αλλά είναι δυνατό να εντοπιστούν χαρακτηριστικά που είναι απαραίτητα για έναν αναισθησιολόγο και τον ανανεωτή μόνο σε μικρά παιδιά. Στα μικρά παιδιά παρατηρείται φυσιολογική αδυναμία του καρδιακού σφιγκτήρα και ταυτόχρονα ισχυρή ανάπτυξη της μυϊκής στιβάδας του πυλωρού. Όλα αυτά προδιαθέτουν για παλινδρόμηση και εμετό. Αυτό πρέπει να το θυμάστε όταν κάνετε γενική αναισθησία και χορηγείτε μυοχαλαρωτικά σε μικρά παιδιά, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις είναι πιθανή η παλινδρόμηση - παθητική (και επομένως καθυστερημένη) διαρροή του περιεχομένου του στομάχου, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην αναρρόφησή του με σοβαρές συνέπειες όπως πνευμονία από εισρόφηση. και μερικές φορές θανατηφόρο έκβαση (70.103).
Συκώτι
Το συκώτι είναι εν μέρει υπανάπτυκτο κατά τη γέννηση, αλλά γρήγορα γίνεται το κέντρο για την παραγωγή πρωτεϊνών και την αποτοξίνωση των φαρμάκων. Στα νεογνά, υπάρχει ποιοτική και ποσοτική διαφορά στις πρωτεΐνες του πλάσματος με μείωση της λευκωματίνης του πλάσματος. Επομένως, υπάρχει λιγότερη δέσμευση πρωτεϊνών, επιτρέποντας σε μεγαλύτερο μέρος του μη δεσμευμένου φαρμάκου να παραμείνει ενεργό. Ορισμένα φάρμακα (π.χ. διαζεπάμη και βιταμίνη Κ) μπορεί να ανταγωνίζονται τη χολερυθρίνη για πρωτεΐνες και να αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης εμμύματος υπερχολερυθρίνης στα παιδιά (70).
Η υπανάπτυξη των ηπατικών μακροσωμικών ενζύμων μπορεί να οδηγήσει σε ηπατική βλάβη που προκαλείται από αλοθάνη σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 10 ετών. Στην ηλικία των 1-2 ετών, το σχετικό βάρος του ήπατος προς το σωματικό βάρος είναι διπλάσιο από ό,τι στους ενήλικες. Αυτό εξηγεί το γεγονός ότι τα τοπικά αναισθητικά είναι πιο επικίνδυνα σε αυτή την ηλικία παρά αργότερα (56,69,103).
Σύγχρονες ιδέες για την επαγωγή της αναισθησίας.
Επαγωγή αναισθησίας με εισπνεόμενα αναισθητικά
Η πρόκληση αναισθησίας με εισπνεόμενα αναισθητικά είναι ο πιο κοινός τύπος γενικής αναισθησίας στα παιδιά. Η πρόσληψη ναρκωτικών ουσιών μέσω της αναπνευστικής οδού μαζί με οξυγόνο έχει μια σειρά από πλεονεκτήματα έναντι της μη εισπνεόμενης οδού χορήγησης αναισθητικών, το κύριο από τα οποία είναι ο καλός έλεγχος της αναισθησίας και η εύκολη διατήρηση της επιθυμητής συγκέντρωσης στο αίμα (62,69 ,72).
Ήδη στη δεκαετία του '30 του αιώνα μας, άρχισε να αναδύεται η ιδέα μιας «ιδανικής» ναρκωτικής ουσίας. Προκειμένου να διασφαλιστεί η καλή δυνατότητα ελέγχου και ασφάλειας, το φάρμακο για αναισθησία με εισπνοή πρέπει να πληροί ορισμένες προϋποθέσεις:
1. Υψηλή δράση του φαρμάκου με υψηλή περιεκτικότητα σε οξυγόνο στο εισπνεόμενο αέριο-ναρκωτικό μίγμα.
2. Μεγαλύτερο εύρος ναρκωτικών επιδράσεων.
3. Καμία τοξική επίδραση στην αναπνοή, την κυκλοφορία του αίματος και τα παρεγχυματικά όργανα.
4. Ταχεία ανάπτυξη αναισθησίας, χωρίς έντονο στάδιο διέγερσης.
5. Γρήγορη, χωρίς επιπλοκές ανάρρωση από την κατάσταση της αναισθησίας.
6. Χαλάρωση των σκελετικών μυών.
7. Δυνατότητα συνδυασμού με άλλα φάρμακα.
Μια προσπάθεια εύρεσης ενός τόσο ιδανικού φαρμάκου, καθώς και μιας ιδανικής μεθόδου αναισθησίας, κατάλληλης για όλες τις επεμβάσεις και για όλους τους ασθενείς, είναι καταδικασμένη σε αποτυχία εκ των προτέρων (45,66).
Ένας από τους σημαντικούς δείκτες για την αξιολόγηση ενός εισπνεόμενου αναισθητικού είναι η ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση
(ΠΑΠΑΡΟΥΝΑ). Το MAC είναι η κυψελιδική συγκέντρωση του εισπνεόμενου αναισθητικού που εμποδίζει την κίνηση στο 50% των ασθενών ως απόκριση στην τομή του δέρματος (30,31). Ο χρόνος εισαγωγής της αναισθησίας εξαρτάται από το MAC· όσο μεγαλύτερο είναι το MAC, τόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος πρόκλησης της αναισθησίας.
Μειώθηκε παρουσία προφαρμακευτικής αγωγής
Μειώθηκε παρουσία υποξειδίου του αζώτου
Μπορεί να αλλάξει με ασθένειες (_ με θυρεοτοξίκωση)
Αυξήθηκε με την πυρεξία
Μειώνεται με την ηλικία
Τα φάρμακα που προκαλούν την απελευθέρωση μεσολαβητών στο κεντρικό νευρικό σύστημα επηρεάζουν το MAC
Μεταβάλλεται ανάλογα με την ατμοσφαιρική πίεση (MAC _ σε _ atm. πίεση)
Αναισθησία επαγωγής φθοροτάνης-νιτρώδους-οξυγόνου.
Το φθοροτάνιο (αλοθάνιο, ναρκοτάνιο, φλουοτάνιο) στη χημική δομή είναι 1,1,1-τριφθορο-2-χλωρο-2-βρωμοαιθάνιο, με μοριακό βάρος 197,39, σημείο βρασμού 50,2 C. Το φθοροτάνιο δεν καίγεται, δεν εκρήγνυται σε μείγματα με αέρα, οξυγόνο και υποξείδιο του αζώτου. Ο συντελεστής κατανομής αίματος/αερίου για το φθοριοθάνιο είναι 3,6 και ο συντελεστής κατανομής αερίου/νερού είναι 0,35, επομένως είναι ελαφρώς διαλυτό στο αίμα και στα υγρά των ιστών.
Το Ftorotan έχει πολύ υψηλό συντελεστή διαλυτότητας στα λίπη - 330, λόγω του οποίου απορροφάται εντατικά από τον λιπώδη ιστό με επακόλουθη απελευθέρωση πίσω στο αίμα. Η φτοροτάνη δεν αλλάζει καθόλου στον οργανισμό και απεκκρίνεται πλήρως από τους πνεύμονες
Η μονοναρκίτιδα με αλοθάνιο πρακτικά δεν χρησιμοποιείται στην αναισθητική πρακτική. Συχνότερα χρησιμοποιείται συνδυασμός φθοροτανίου, υποξειδίου του αζώτου και οξυγόνου. Το υποξείδιο του αζώτου δεν αναφλέγεται, δεν έχει ερεθιστικό αποτέλεσμα, η εισαγωγή στην αναισθησία είναι γρήγορη, διεισδύει καλά μέσω των κυψελοτριχοειδών μεμβρανών, δεν σχηματίζει ένωση με την αιμοσφαιρίνη, έχει αναλγητική δράση που ενισχύει την επίδραση των κεντρικών και άλλων αναλγητικών και πραγματοποιείται μέσω υποδοχέων οπιούχων, δεν υφίσταται βιομετατροπή στον οργανισμό και απεκκρίνεται από τους πνεύμονες σε 5-10 λεπτά. μετά τη διακοπή της παροχής (14) Το υποξείδιο του αζώτου έχει επίσης ορισμένα μειονεκτήματα: χαμηλή αναισθητική ισχύ, ανεπαρκής μυϊκή χαλάρωση, πιθανότητα ανάπτυξης υποξίας διάχυσης απουσία επαρκούς οξυγόνου, καταστολή της αντίδρασης
Το αναπνευστικό κέντρο σε υποξία, μείωση του επιπέδου της συνθετάσης μεθειονίνης στο ήπαρ, παραβίαση της σύνθεσης DNA, μείωση του ρυθμού διαίρεσης των ινοβλαστών. Η εισπνοή υποξειδίου του αζώτου συνοδεύεται από αύξηση του καρδιακού ρυθμού, αύξηση της αρτηριακής πίεσης, κυρίως διαστολικής. Επιπρόσθετα, έχει σημειωθεί ότι με παρατεταμένη χρήση οξειδίου του αζώτου, εμφανίζεται απλασία του μυελού των οστών, μειώνεται η δραστηριότητα σπερματογένεσης, μειώνεται ο αριθμός των φαγοκυττάρων και είναι πιθανές περιπτώσεις τερατογένεσης, κακοήθους υπερθερμίας και ηπατοτοξικότητας (137,103,130). Η χρήση οξυγόνου από τον εισπνεόμενο αέρα εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού. Όσο μικρότερο είναι το παιδί, τόσο λιγότερη χρήση - σε παιδιά κάτω των 2 ετών κυμαίνεται από 2,6% έως 3%, σε παιδιά 4 - 7 ετών από 3,1% έως 3,5%, σε παιδιά 8 - 14 ετών από 3,6% έως 3,9 %. Αυτό σημαίνει ότι η αναπνευστική αποτελεσματικότητα είναι χαμηλότερη στα μικρότερα παιδιά από ότι στα μεγαλύτερα παιδιά (184).
Το ποσοστό του υποξειδίου του αζώτου που αναμιγνύεται με οξυγόνο δεν πρέπει να υπερβαίνει το 70% για την αποφυγή υποξίας (14.185)
Σύμφωνα με τους A.Z. Manenvich και R.A. Altshuller (69.12), η ftorotan παρέχει μια γρήγορη, ευχάριστη έναρξη της επαγωγικής αναισθησίας, εξαιρετικό έλεγχο στο βάθος της και γρήγορη, ήρεμη αφύπνιση. Ταυτόχρονα, η αναισθησία με φθοριοτάνη ενός συστατικού δεν μπορεί να είναι μια «καθολική» μέθοδος αναισθησίας και οι ενδείξεις χρήσης της περιορίζονται σε σύντομες επεμβάσεις που δεν απαιτούν σημαντική μυϊκή χαλάρωση (12,14).
Σύμφωνα με τον I.F. Ostreykov (75,78), η αναισθησία φθοροτανίου-νιτρώδους οξυγόνου επηρεάζει αρνητικά τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και συνοδεύεται από αυξημένη απελευθέρωση κατεχολαμινών, η οποία υποδηλώνει έμμεσα ανεπαρκή αποτελεσματική προστασία του σώματος του παιδιού από χειρουργικό τραύμα.
Μία από τις σοβαρές επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της αναισθησίας επαγωγής με φθοροτάνη είναι η καρδιακή αρρυθμία. Σύμφωνα με τους Friesen et al. (147), η βραδυκαρδία κατά την αναισθησία με φθοροτάνη οφείλεται στην ανασταλτική της δράση στα γάγγλια του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, με αποτέλεσμα να μειώνεται η επίδραση στην καρδιά των νεύρων που επιταχύνουν τον ρυθμό του. Η σοβαρή βραδυκαρδία είναι ένα από τα χαρακτηριστικά σημάδια υπερδοσολογίας φτοροτάνης.
Black et al. (114,115) παρατήρησαν ότι οι αρρυθμίες κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με φθοριοτάνη συμβαίνουν τελικά όταν οι συγκεντρώσεις της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης στο πλάσμα αυξάνονται. Μελέτες έχουν δείξει ότι η εμφάνιση αρρυθμίας σχετίζεται με απότομη συμπαθητική ενεργοποίηση.
Σύμφωνα με τον Johnstone (162,163), κατά τη διάρκεια της αυθόρμητης αναπνοής στο πλαίσιο της βαθιάς αναισθησίας με φθοριοτάνη, υπάρχει πάντα υπερκαπνία και, κατά συνέπεια, αύξηση του επιπέδου των κατεχολαμινών. Η ποσότητα της υπερκαπνίας που απαιτείται για την εμφάνιση αρρυθμίας κατά την αναισθησία με φθοροτάνη κυμαίνεται από 66 έως 120 mmHg. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις του A.Z. Manevich (69), η αρρυθμία εμφανίζεται αφού το pCO2 ξεπεράσει τα 70 mmHg και το pH πέσει στο 7,2-7,17.
Πειραματικές και κλινικές παρατηρήσεις έχουν δείξει ότι η φθοροτάνη καταστέλλει την αναπνοή ανάλογα με το βάθος της αναισθησίας. Κατά τη διάρκεια της περιόδου διατήρησης της αναισθησίας, η αναπνευστική καταστολή από το φθοροτάνιο αναπτύσσεται νωρίτερα από ό,τι από τον αιθέρα, αλλά αργότερα από ό,τι από το χλωροφόρμιο
(112). Κατά τη διεξαγωγή αναισθησίας με φθοροτάνη, ο αναπνεόμενος όγκος μειώνεται, ο οποίος αντισταθμίζεται από την αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού προκειμένου να διατηρηθεί ο μικρός όγκος αναπνοής. Η βαθιά αναισθησία με φθοροτάνη, κατά κανόνα, συνοδεύεται από αισθητή μείωση του λεπτού αναπνευστικού όγκου, μείωση του κορεσμού οξυγόνου του αίματος και αύξηση του pCO2 στην κυψελίδα
Αέρας και πλάσμα αίματος (116). Υπό αυτές τις συνθήκες, η αύξηση της συγκέντρωσης του φθοροτανίου στο εισπνεόμενο μείγμα μπορεί εύκολα να προκαλέσει αναπνευστική ανακοπή.
Μέχρι τώρα, οι πληροφορίες σχετικά με την επίδραση του φθοροτανίου στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι αρκετά αντιφατικές. Σύμφωνα με τους V.E. Bagdatyev et al. (12), με εισπνοή 3 vol.% φθοροτανίου υπάρχει σημαντική μείωση της συστολικής (κατά 20%), της διαστολικής (κατά 19%) και της μέσης αρτηριακής πίεσης. Η συνολική περιφερειακή αντίσταση δεν αλλάζει σημαντικά. Καταγράφηκε μείωση του έργου και της δύναμης κρούσης της αριστερής κοιλίας. Με βάση τα αποτελέσματα που προέκυψαν, οι συγγραφείς πιστεύουν ότι η φτοροτάνη έχει άμεση κατασταλτική επίδραση στο μυοκάρδιο, η οποία εντείνεται όσο βαθαίνει η αναισθησία. Το αναισθητικό μειώνει την αρτηριακή πίεση και έχει ελαφρά αγγειοδιασταλτική δράση, μειώνει την καρδιακή λειτουργία και την κατανάλωση οξυγόνου και οδηγεί σε μεταβολικές διαταραχές στο μυοκάρδιο (147,149,158).
Οι T.M.Darbinyan et al. (44.167) αποδείχθηκε ότι κατά τη διάρκεια βαθιάς αναισθησίας με φθοροτάνη υπό συνθήκες αυθόρμητης αναπνοής, ο λεπτός όγκος της αναπνοής μειώνεται κατά μέσο όρο κατά 1 l/min, ωστόσο, το pCO2 δεν αυξάνεται περισσότερο από 10 mmHg. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, ο σχηματισμός CO2 κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με φθοροτάνη μειώνεται λόγω της μείωσης του βασικού μεταβολισμού. Οι Severinghans et al. (202) διαπίστωσαν ότι κατά τη διάρκεια επεμβάσεων υπό αναισθησία με φθοριοτάνη, η κατανάλωση οξυγόνου μειώνεται κατά 15-20%.
Οι V.I. Rybinsky et al. (84) στο πείραμα διαπίστωσε ότι κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με αλοθάνιο, παρατηρείται υποτασική δράση, η σοβαρότητα της οποίας είναι ανάλογη με τη συγκέντρωση του φουσκωμένου αναισθητικού. Η μείωση της καρδιακής παροχής και της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου είναι χαρακτηριστική της αλοθάνης στη μέγιστη συγκέντρωση της.
Η παράλληλη αύξηση της ολικής περιφερικής αντίστασης υποδεικνύει τη φύση της αντιστάθμισης αυτής της καρδιοπληγικής δράσης της αλοθάνης. Σύμφωνα με τον Sonntag H. (210), η αλοθάνη έχει καρδιοκαταθλιπτική δράση, μειώνει τη στεφανιαία ροή αίματος και την κατανάλωση οξυγόνου του μυοκαρδίου, με αποτέλεσμα να μειώνεται η αρτηριοφλεβική διαφορά.
Σύμφωνα με τους L.V. Usenko et al. (93, 94), η αναισθησία με φθοροτανοξείδιο μειώνει την προσαρμοστική ικανότητα του σώματος ήδη στο στάδιο της επαγωγής, η οποία εκδηλώνεται με μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου στο 66,1% της αρχικής τιμής, συστηματική μεταφορά οξυγόνου στο 76,2% και την ένταση του εξαγωγή οξυγόνου αγγειακού ιστού σε 84, 1 %. Οι συγγραφείς πιστεύουν ότι η συνδυασμένη αναισθησία φθοροθανοξειδίου χαρακτηρίζεται από αρνητική ιοντοτροπική δράση, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη μιας υποδυναμικής κατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος, η οποία αντισταθμίζεται εν μέρει από την αύξηση της συνολικής περιφερικής αντίστασης και του μέσου χρόνου κυκλοφορίας. Αυτές οι αλλαγές ευθύνονται για την ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης και τη συσσώρευση περίσσειας γαλακτικού ενώ διατηρούν την προσαρμοστική ικανότητα του οργανισμού του χειρουργημένου ασθενούς.
Σύμφωνα με τους A.A. Bunatyan et al. (22) υπάρχει άμεση κατασταλτική επίδραση της αλοθάνης στη συσταλτική λειτουργία του μυοκαρδίου και μείωση της καρδιακής παροχής. Ο παλμός μειώνεται κατά περίπου 10% λόγω διέγερσης του κέντρου του πνευμονογαστρικού νεύρου και επιβράδυνσης της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. Η αρτηριακή πίεση κατά την αναισθησία με αλοθάνη μειώνεται κατά 10 - 50% των αρχικών μεγεθών και περισσότερο κατά την περίοδο χορήγησης παρά κατά την περίοδο διατήρησης της αναισθησίας.
Παράλληλα, ο Ι.Φ. Ostreykov et al. έδειξε ότι η επαγωγή με φθοροθάνιο και υποξείδιο του αζώτου με οξυγόνο ως προς τις αλλαγές στις κεντρικές αιμοδυναμικές παραμέτρους είναι βέλτιστη κατά τις λεγόμενες «μικρές» χειρουργικές επεμβάσεις σε παιδιά (75,78,10).
Σύμφωνα με τους Cousin et al. (134), Smith (209), Prys-Robertts (193), Strangy (213), η χρήση αλοθανίου ως συστατικού συνδυασμένης αναισθησίας κατά τη διάρκεια μακροχρόνιων επεμβάσεων δεν προκάλεσε σημαντικές αιμοδυναμικές αποκλίσεις σε σύγκριση με άλλους τύπους αναισθησίας. Η λειτουργική ικανότητα του μυοκαρδίου εξαρτάται από την ποιότητα και την ταχύτητα αναπλήρωσης της διεγχειρητικής απώλειας αίματος.
Οι Friesen et al. (147) πιστεύουν ότι η μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης μπορεί να θεωρηθεί ως συνέπεια της μείωσης του τόνου των αδρενεργικών δομών υπό την επίδραση του φθοροτανίου. Η απουσία μείωσης της καρδιακής παροχής οφείλεται προφανώς στη σύντομη διάρκεια δράσης της ναρκωτικής ουσίας, η οποία είναι ανεπαρκής για καρδιοπληγικό αποτέλεσμα και μείωση της αγγειακής αντίστασης. Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με φθοροτάνη, η έναρξη της επέμβασης χαρακτηρίστηκε από την ανάπτυξη μιας αντίδρασης σε τραυματισμό με τη μορφή αύξησης του κεντρικού όγκου αίματος, όπως αποδεικνύεται από την αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και το λεπτό
Όγκος καρδιάς.
Σύμφωνα με τους A.A. Shalimov et al. (97), αποκλεισμός γαγγλίων
Η επίδραση της φτοροτάνης στα περιφερικά αγγεία εκδηλώνεται με τη μορφή μείωσης του αγγειακού τόνου με ταυτόχρονη αντισταθμιστική αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος (ειδικά του όγκου του πλάσματος) στην κυκλοφορία του αίματος.
Σύμφωνα με τον V.M. Freilikh, M.N. Neimark (95), η ανακατανομή της ροής του αίματος των οργάνων προς αύξηση της παροχής αίματος στον εγκέφαλο και μείωση του μεταβολισμού των ιστών, προφανώς, καθορίζουν το γεγονός ότι στο πλαίσιο της αναισθησίας με φθοριοθάνη σε συνθήκες χαμηλής καρδιακής εξόδου είναι σπάνιο Εμφανίζονται σοβαρές επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστημα.
Οι Α.Ζ. Manevich et al. (69) έδειξε ότι κατά τη διάρκεια της επιφανειακής αναισθησίας με φθοροτάνη η λειτουργία του μυελού των επινεφριδίων δεν αναστέλλεται. Η βαθιά αναισθησία με φθοροτάνη προκαλεί μέτρια αναστολή αυτής της λειτουργίας, η οποία αποκαθίσταται αμέσως μετά την αφύπνιση.
Η αναισθησία με φθοροθάνιο δεν καταστέλλει την απόκριση των γλυκοκορτικοειδών στο χειρουργικό τραύμα. Σύμφωνα με τους I.F. Ostreykov et al. (75), η χρήση φθοροτανίου οδηγεί σε ταχεία και σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης των κατεχολαμινών. Μπορεί να υποδηλώνει διέγερση της απελευθέρωσης κατεχολαμινών, προφανώς μέσω κεντρικής δράσης, ή μείωση της νευρωνικής πρόσληψης κατεχολαμινών.
Τ.Σ. Ο Agzamkhodzhaev (1,2,3) σημειώνει την ενεργοποίηση τόσο του ορμονικού όσο και του μεσολαβητικού τμήματος του συμπαθητικού-επινεφριδιακού συστήματος κατά τη διάρκεια της αναισθησίας φθοροτανίου-νιτρώδους οξυγόνου στα παιδιά. Μια αύξηση στην απέκκριση κατεχολαμινών στα ούρα κατά τη διάρκεια επεμβάσεων υπό αναισθησία με φθοροτάνη σε παιδιά σημειώθηκε από τον Yu.V. Οι Muromtsev et al. (60).
Το θέμα της επίδρασης της αναισθησίας με φθοροτάνη στο ήπαρ συζητείται ενεργά στη βιβλιογραφία. Είναι γνωστό ότι οι υποκατεστημένοι με αλογόνο υδρογονάνθρακες - χλωροφόρμιο, τριλένιο - μπορούν να έχουν έντονο ηπατοτοξικό αποτέλεσμα (48, 69, 80). Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι η παχυσαρκία των ηπατικών κυττάρων που προκαλείται από μία μόνο χρήση φθοροτανίου είναι παροδική.
Πρόσφατα, έχει υποδειχθεί ότι η ηπατική δυσλειτουργία κατά τη διάρκεια της αναισθησίας σχετίζεται κυρίως με την υποξία και την υπερκαπνία που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και της αναισθησίας (69). Virtue et al. (225) έδειξε σε ένα πείραμα ότι η φθοροτάνη δεν ενισχύει την τοξική επίδραση της υποξίας στο ήπαρ.
Τα βιβλιογραφικά δεδομένα (111, 56) υποδηλώνουν ότι
Η αναισθησία με φθοροτάνη αλλάζει ελάχιστα τη λειτουργία των νεφρών και δεν έχει σχεδόν καμία επίδραση στον νεφρικό ιστό.
Μεταξύ των επιπλοκών που προκύπτουν κατά τη χρήση φθοροτανίου, οι A.Z. Manevich και R.A. Altshuller (69) κατά τη διάρκεια της επαγωγικής αναισθησίας σημειώνουν κατάθλιψη ή διακοπή της αναπνοής, καρδιαγγειακή κατάρρευση, αρρυθμίες και καρδιακή ανακοπή. Στην πρώιμη περίοδο μετά την αναισθησία, παρατηρούνται επιπλοκές όπως ναυτία, έμετος και ρίγη.
Σύμφωνα με τους Edwards et al. (144) 18,6% όλων των θανάτων
Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας που σχετίζεται με εμετό. Οι G. Natov και M. Seydov (62) ανέφεραν ότι ο θάνατος από αναρρόφηση εμετού είναι 4%, και η συχνότητα αυτής της επιπλοκής δεν έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια.
Η εμφάνιση ρίγους μετά από αναισθησία με φθοροτάνη σχετίζεται με μεγάλη απώλεια θερμότητας κατά τη διάρκεια της επέμβασης λόγω διαστολής των δερματικών αγγείων και μειωμένης παραγωγής θερμότητας (115). Σύμφωνα με τους Hartung (157), Dundee (142), ένας επιπλέον παράγοντας που συμβάλλει στην εμφάνιση τρόμου είναι η ταχεία αποκατάσταση της ευαισθησίας στον πόνο κατά την αφύπνιση από την αναισθησία με φθοροτάνη.
Έτσι, κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με φθοροτάνη-οξυγόνο, παρατηρείται ένας μεγάλος αριθμός αρνητικών επιδράσεων που σχετίζονται με το αναισθητικό που χρησιμοποιείται. Υπάρχει μια έντονη επίδραση στον αγγειακό τόνο, μια άμεση κατασταλτική επίδραση στο μυοκάρδιο, μια σημαντική απελευθέρωση κατεχολαμινών, η απειλή της αρρυθμίας, η πιθανότητα βλάβης στα παρεγχυματικά όργανα και ένας μεγάλος αριθμός επιπλοκών μετά την αναισθησία. Επιπλέον, το φθοροθάνιο και το υποξείδιο του αζώτου επιδεινώνουν το υγειονομικό περιβάλλον στο χειρουργείο και επηρεάζουν αρνητικά το προσωπικό. Με βάση αυτό, συνιστάται η χρήση συνδυασμένων τεχνικών αναισθησίας με σημαντική μείωση της συγκέντρωσης φθοριοτανίου στο εισπνεόμενο αέριο-ναρκωτικό μείγμα.
Εισαγωγική αναισθησία με etran.
Το Ethran (enuluran) είναι ένας μεθυλαιθυλαιθέρας που περιέχει αλογόνο με ευχάριστο, ελαφρύ άρωμα, το οποίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν χρησιμοποιείται ως εισπνεόμενο αναισθητικό στην παιδιατρική πρακτική. Είναι καλά ανεκτό από τους ασθενείς, προκαλεί ήπια και γρήγορα κατάσταση αναισθησίας. Για τη χρήση του αιθρανίου απαιτείται ειδικός ατμοποιητής, η παρουσία του οποίου μπορεί εύκολα να ελέγξει το βάθος της αναισθησίας ανάλογα με τη χειρουργική κατάσταση.
Ο χρόνος επαγωγής της αναισθησίας με αιθάνιο επιτυγχάνεται μεγαλύτερος από ό,τι με αλοθάνιο και ισοφλουράνιο, ο οποίος καθορίζεται από το υψηλό MAC (1,68%). Η μακροχρόνια διείσδυση από το εισπνεόμενο μείγμα στο αίμα, και από εκεί στον εγκέφαλο, είναι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τη μακροχρόνια πρόκληση αναισθησίας με το enflurane. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, για να επιτευχθεί χειρουργικό επίπεδο αναισθησίας στο 50% των παιδιών κάτω των 10 ετών, απαιτείται συγκέντρωση αιθανίου κάτω του 2,5%.
Το αιθράν είναι ένας πιθανός αναστολέας της πνευμονικής αναπνοής, προκαλώντας μείωση του αναπνευστικού όγκου. Η αναπνευστική καταστολή είναι ιδιαίτερα σημαντική στα αρχικά στάδια της αναισθησίας· μετά την έναρξη της επέμβασης μειώνεται κάπως.
Το Ethran μειώνει τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και μειώνει την ολική περιφερική αντίσταση, με αποτέλεσμα τη μείωση του όγκου του εγκεφαλικού επεισοδίου και της αρτηριακής πίεσης. Η χειρουργική επιθετικότητα, κατά κανόνα, οδηγεί σε αύξηση του καρδιακού ρυθμού, με αποτέλεσμα ο λεπτός όγκος της κυκλοφορίας του αίματος να μην αλλάζει σημαντικά. (77) Στις δικές μας μελέτες (77, 82, 83) δείξαμε ότι η αναισθησία με αιθάνιο θα πρέπει να πραγματοποιείται με συνεχή παρακολούθηση του αναπνευστικού ρυθμού και του κορεσμού οξυγόνου κατά την εισπνοή ενός μείγματος αζώτου-οξυγόνου σε αναλογία 1:1. Η αναισθησία με αιθρανίου είναι λιγότερο έντονη αντίδραση με πτυχές του καρδιαγγειακού συστήματος από ό,τι κατά την ανακούφιση από τον πόνο με φθοροτάνη. Η αναισθησία Ethrane χαρακτηρίζεται από ταχεία αφύπνιση και ομαλή πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου.
Τα μυοχαλαρωτικά χρησιμοποιούνται στην παιδιατρική πρακτική για τις ίδιες ενδείξεις όπως και στους ενήλικες. Ωστόσο, η συχνότητα χρήσης τους μπορεί να είναι κάπως μικρότερη, αφού στα μικρά παιδιά ο μυϊκός τόνος είναι λιγότερο έντονος και, στο πλαίσιο του μηχανικού αερισμού, μειώνεται ακόμη περισσότερο (14) Επιπλέον, σύμφωνα με τον Gregori Y.A. (154), τα αναλγητικά και τα αναισθητικά στα παιδιά πιο συχνά από ό,τι στους ενήλικες καταστέλλουν το αναπνευστικό κέντρο, επομένως πρέπει να χορηγούνται χαλαρωτικά λιγότερο συχνά για να απενεργοποιηθεί η αυθόρμητη αναπνοή.
Όπως έχουν δείξει μελέτες του Dvoretsky D.P. et al. (50) Ο τεχνητός αερισμός, μαζί με τις αναμφισβήτητες θετικές ιδιότητες, έχει μια σειρά από αρνητικές επιπτώσεις. Κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού, κατά την έγχυση ενός μίγματος αερίων στην τραχεία, η ενδοπνευμονική πίεση αυξάνεται στα 15 - 20 cm στήλης νερού και η ενδουπεζωκοτική πίεση στα 5 - 10 cm στήλης νερού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μειωμένη ροή αίματος στον δεξιό κόλπο. Οι κυψελίδες που διογκώνονται από το εσωτερικό συμπιέζουν τα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία, η πίεση στις αρτηρίες της πνευμονικής κυκλοφορίας αυξάνεται και η ροή του αίματος στους πνεύμονες από τη δεξιά κοιλία επιδεινώνεται. Ως αποτέλεσμα, ο όγκος εγκεφαλικού επεισοδίου της καρδιάς μειώνεται κατά τη διάρκεια της τεχνητής εισπνοής. Η αρνητική επίδραση του μηχανικού αερισμού στην ενδοθωρακική αιμοδυναμική είναι πολύ ισχυρότερη κατά την υποογκαιμία.
Πολλοί συγγραφείς (38, 39, 87) έχουν δείξει ότι κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ της κατανομής του αέρα και της ροής του αίματος στους πνεύμονες. Ως αποτέλεσμα, ο φυσιολογικός νεκρός χώρος και η μετατόπιση του αίματος από τα δεξιά προς τα αριστερά αυξάνεται και η κλίση του κυψελιδικού οξυγόνου αυξάνεται.
Επαγωγή αναισθησίας με ισοφλουράνιο.
Το ισοφλουράνιο (foran) είναι ένα εισπνεόμενο αναισθητικό που σχηματίζει ατμούς με έντονη αιθερική οσμή. Το ισοφλουράνιο δεν είναι εύφλεκτο και αναστέλλει ελαφρώς τη λειτουργία του μυοκαρδίου. Το ισοφλουράνιο προκαλεί αναπνευστική καταστολή παρόμοια με άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά, αλλά ο αναπνευστικός ρυθμός αυξάνεται σε μικρότερο βαθμό με τη χρήση του. Η καταστολή του αερισμού είναι δοσοεξαρτώμενη και εκδηλώνεται με αύξηση του PaCO2 με εντατική αναισθησία. Η χειρουργική προσομοίωση αντιστρέφει αυτή την απόκριση αυξάνοντας τον λεπτό αερισμό και μειώνοντας το PaCO2. Σε αντίθεση με το αλοθάνιο, όταν χρησιμοποιείται ισοφλουράνιο, ο αναπνευστικός ρυθμός δεν τείνει να αυξάνεται με την αύξηση της συγκέντρωσης του αναισθητικού, αλλά ο αναπνεόμενος όγκος μειώνεται. Παρά την ικανότητά του να ερεθίζει την ανώτερη αναπνευστική οδό, το ισοφλουράνιο είναι ισχυρό βρογχοδιασταλτικό. Το ισοφλουράνιο χαλαρώνει τους σκελετικούς μύες, μειώνει τη νεφρική ροή αίματος, το ρυθμό σπειραματικής διήθησης και τη διούρηση.
Η έλλειψη ηπατοτοξικότητας εξηγείται από τον ασήμαντο μεταβολισμό του ισοφλουρανίου. Το ισοφλουράνιο (phorane) είναι ένα ισομερές του enflurane, και επομένως μοιράζεται πολλές φυσικές ιδιότητες με το τελευταίο, αλλά υπάρχουν ορισμένες διαφορές, όπως η μερική πίεση, η διαλυτότητα και το MAC 33). Το MAC για το ισοφλουράνιο είναι 1,15% και για το ενφλουράνιο είναι 1,68%.
Κατά συνέπεια, ο χρόνος επαγωγής της αναισθησίας με ισοφλουράνιο είναι 30% μικρότερος από το enflurane. Η πρόκληση αναισθησίας επιτυγχάνεται εύκολα αυξάνοντας τη συγκέντρωση του ισοφλουρανίου στο εισπνεόμενο μίγμα σε 2-3 vol.%. Ο χρόνος επαγωγής όταν χρησιμοποιείται ισοφλουράνιο είναι σημαντικά μεγαλύτερος από ό,τι όταν χρησιμοποιείται αλοθάνιο (30.., b, b). Ωστόσο, άλλες αναφορές δείχνουν ότι ο χρόνος επαγωγής μπορεί να είναι ο ίδιος (31..). Σύμφωνα με τους Wren et al (34..), ανεπιθύμητες ενέργειες κατά την επαγωγή παρατηρήθηκαν σε περίπου 12% των περιπτώσεων στην πρώτη ομάδα των 124 ατόμων και μόνο στο 5,6% στη δεύτερη επιπλέον ομάδα. Ο χρόνος αφύπνισης μετά τη χρήση του ισοφλουράνιου είναι ο ίδιος με εκείνον μετά τη χρήση αλοθάνης (9).
Επαγωγή αναισθησίας με συνδυασμένη ενδοφλέβια
Αναισθητικά σε παιδιά.
Τα συστατικά της γενικής αναισθησίας είναι στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους, όπως αποδεικνύεται από το γεγονός ότι στην εποχή της μονονάρκωσης όλα παρείχαν τη χρήση ενός μόνο αναισθητικού, αν και σε μέγιστες συγκεντρώσεις. Στη σύγχρονη συνδυασμένη γενική αναισθησία, κάθε συστατικό παρέχεται με ένα αυστηρά ειδικό φάρμακο με στενό φάσμα φαρμακολογικής δράσης, το οποίο σε δόσεις όταν χρησιμοποιείται χωριστά δεν θα είχε το επιθυμητό αποτέλεσμα. (5)
Σύμφωνα με τον Bunyatyan A.A. et al. (22,23,24), η επαρκής παροχή ενός τέτοιου συστατικού της συνδυασμένης γενικής αναισθησίας, όπως η καταστολή της συνείδησης, αυξάνει την αποτελεσματικότητα της αναλγησίας και, σε κάποιο βαθμό, τη νευροβλαστική προστασία. Από αναισθησιολογική άποψη, η κατάθλιψη της συνείδησης συνοδεύεται από μείωση της αλγογνώσεως (γνώση του αισθήματος του πόνου), αναλγοθυμία (αναγνώριση και διαφοροποίηση του πόνου και προκαλεί ανάδρομη αμνησία (33,34) Σήμερα, το οπλοστάσιο των μέσων που χρησιμοποιούνται για την παροχή το κύριο συστατικό της επαγωγικής αναισθησίας - απενεργοποίηση της συνείδησης - είναι αρκετά εντυπωσιακό: εισπνοή ( οξείδιο του αζώτου, φθοροτάνιο, αιθάνιο, κ.λπ.), ενδοφλέβια
(κεταμίνη) αναισθητικά, υπνωτικά (βαρβιτουρικά, GHB, Diprivan, Brietal), φάρμακα βενζοδιαζεπίνης (Seduxen, Dormicum) και, τέλος, ναρκωτικά αναλγητικά. (4, 99, 153)
S.D. Ο Ternovsky (92) πίστευε ότι η συνδυασμένη αναισθησία παρέχει έναν ήρεμο ύπνο και αναμφίβολα προστατεύει το κεντρικό νευρικό σύστημα του παιδιού. Η χρήση του είναι ένα βήμα μπροστά στην αναισθησία στα παιδιά με βάση τις διδασκαλίες του Ι.Π. Πάβλοβα.
Dunnihoo Μ., Wuest Α. et al. (143) σημείωσε ότι το 20% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ολική ενδοφλέβια αναισθησία με προποφόλη, κεταμίνη και βεροκουρόνιο παρουσίασαν σοβαρή ταχυκαρδία, υπέρταση ή πρόωρη κοιλιακή συστολή.
Belyaevsky A.D. et al. (18) με τη συνδυασμένη χρήση κεταμίνης με unithiol, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτός ο συνδυασμός βοηθά στην πρόληψη και μείωση του βαθμού διαταραχών του μεταβολισμού των κατεχολαμινών, γεγονός που τελικά έχει ευεργετική επίδραση στην αιμοδυναμική και την ψυχική κατάσταση των ασθενών.
Κατά τη σύνδεση του enflurane με την τεχνική αναισθησίας φεντανυλο-νιτρώδης Olkkola K.T. et Kansanaho M. (189) σημειώνουν μείωση της ανάγκης για βεροκουρόνιο να παρέχει το 90% του νευρομυϊκού αποκλεισμού κατά μέσο όρο 25%.
Σύμφωνα με τους Tammisto T. et al. (218) η συνδυασμένη χρήση αλφεντανίλης και ενφλουρανίου μείωσε την κατανάλωση του τελευταίου κατά 70% σε επεμβάσεις στην επιφάνεια του σώματος και κατά 50% σε επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα.
Κατά την εκτέλεση αναισθησίας σε χειρουργική επέμβαση εξωτερικών ασθενών Laufer M. Olthoff D. et al. (170) έδειξε ότι η αλφεντανίλη είναι ένα καλό συμπλήρωμα στην αναισθησία με υποξείδιο του αζώτου. Οι ασθενείς ανέκαμψαν γρήγορα από την αναισθησία, η ικανότητά τους να επικοινωνούν αποκαταστάθηκε αμέσως μετά την έγχυση βλωμού του φαρμάκου. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς χρειάστηκαν πρώιμη μετεγχειρητική ανακούφιση από τον πόνο.
Abboud T.K., Zhu J. et al. (104) απέδειξε ότι το συνδυασμένο
Η αναισθησία με θειαμυλάλη σε δόση 3 - 4 mg/kg και η εισπνοή ισοφλουρανίου σε συγκέντρωση 0,25 - 0,75% δεν έχει επιβλαβή επίδραση στις μητέρες και στα νεογνά κατά την καισαρική τομή.
Οι Yasui Y. et al. (236) ανέφεραν επιτυχή αναισθησία χωρίς σημαντικές παρενέργειες χρησιμοποιώντας συνδυασμό μικρορευστοποιημένης κεταμίνης και εισπνεόμενου σεβοφλουρανίου αναμεμειγμένου με οξείδιο του αζώτου και οξυγόνο.
Οι βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιούνται ευρέως στην αναισθησιολογία, έχουν αγχολυτικές, υπνωτικές, αντισπασμωδικές επιδράσεις και είναι επίσης αποτελεσματικές ως μυοχαλαρωτικά. Οι βενζοδιαζεπίνες έχουν μικρές διαφορές στη χημική δομή, οι οποίες ωστόσο προκαλούν σημαντικές διαφορές στις φυσικοχημικές ιδιότητες, τη φαρμακολογική δράση και τη φαρμακοκινητική συμπεριφορά. Το 1977, περιγράφηκαν ειδικοί υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης του κεντρικού νευρικού συστήματος, που συσχετίζονται με υποδοχείς GABA και σχηματίζουν ένα πρωτεϊνικό σύμπλεγμα που περιέχει ένα δίαυλο ιόντων χλωρίου, που αντιπροσωπεύεται ως σύμπλοκο διαύλων GABA-B3-CL. Δύο κύριοι τύποι αυτών των υποδοχέων έχουν περιγραφεί: GABA, που δρα ως δίαυλοι ιόντων χλωρίου πύλης, και GABA, που δρα μέσω του. Κανάλια K+ και Ca++. Οι υποδοχείς GABA βρίσκονται σε περίπου 30 περιφερικούς ιστούς και οι υποτύποι GABA και GABAβ βρίσκονται σε περιφερειακά όργανα. Πέντε υποτύποι υποδοχέων GABA έχουν εντοπιστεί στον εγκέφαλο. (152, 228) Οι υποδοχείς GABA του σπονδυλικού νευρικού συστήματος είναι συνδέτες διαύλων ιόντων χλωριούχου πύλης που διαμορφώνονται από θέσεις δέσμευσης για διάφορα φάρμακα. Το GABA είναι ο πιο σημαντικός ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής στο κεντρικό νευρικό σύστημα και οι περισσότεροι νευρώνες στον εγκέφαλο υπόκεινται σε GABAergic διαμόρφωση. Η είσοδος ιόντων CL- στα κύτταρα προκαλεί υπερπόλωση της μετασυναπτικής μεμβράνης, αναστέλλοντας τη νευρωνική δραστηριότητα. Οι βενζοδιαζεπίνες έχουν μια εντελώς αγωνιστική επίδραση στους υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης, αυξάνοντας τη ροή του CL- στα κύτταρα μέσω του συμπλέγματος πρωτεΐνης BZD-GABA, προκαλώντας αγχόλυση με αυξανόμενη δόση και πρόσληψη υποδοχέα από καταστολή, αμνησία, μυϊκή χαλάρωση έως αναισθησία. (216).
Το πιο διάσημο και ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο από την ομάδα των βενζοδιαζεπινών, το seduxen (διαζεπάμη), έχει τις ακόλουθες ιδιότητες: ηρεμιστικό, υπνωτικό, αντισπασμωδικό αποτέλεσμα, καταστέλλει τα συναισθήματα φόβου, άγχους, προκαλεί αμνησία, κεντρική μυϊκή χαλάρωση. Μειώνει ελαφρώς την αρτηριακή πίεση και αυξάνει τον όγκο του εγκεφαλικού επεισοδίου, κάτι που βοηθά στη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής και δεν επηρεάζει την αναπνοή. Το Seduxen ενισχύει τη δράση των αναλγητικών, των υπνωτικών, της αιθανόλης κ.λπ. Το Seduxen απορροφάται καλά από το γαστρεντερικό σωλήνα, υπάρχει μεγάλο θεραπευτικό εύρος και η υπερδοσολογία συνήθως δεν οδηγεί σε θάνατο εκτός εάν χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα άλλα ψυχοφάρμακα. Η τοξική δράση των βενζοδιαζεπινών αυξάνεται με την ηλικία, με ηπατικές παθήσεις και με την ταυτόχρονη λήψη αλκοόλ και σιμετιδίνης. Συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος κατά 97-99%, η υπολευκωματιναιμία οδηγεί σε αυξημένη επίδραση. Δεν συνιστάται η ανάμειξή του με άλλα φάρμακα στην ίδια σύριγγα. Το Seduxen υφίσταται 2 φάσεις βιομετατροπής, μεταβολίζεται στο ήπαρ και απεκκρίνεται στα ούρα κυρίως με τη μορφή ανενεργών μεταβολιτών. (103.106)
Το Dormikum (μιδαζολάμη) είναι ένα υδατοδιαλυτό φάρμακο βραχείας δράσης που έχει όλα τα αποτελέσματα που είναι εγγενή στις βενζοδιαζεπίνες. Προκαλεί καταστολή, ύπνο, ανάδρομη αμνησία. Το αποτέλεσμα της ενδοφλέβιας χορήγησης εμφανίζεται μέσα σε 1 - 2 λεπτά, με την ορθική χορήγηση - 10 - 30 λεπτά. Με ενδοφλέβια χορήγηση dormicum, μπορεί να εμφανιστεί μείωση της αρτηριακής πίεσης, καρδιακή ανακοπή και αναπνευστική ανακοπή. Η μυϊκή χαλάρωση μπορεί να συμβάλει στην απόφραξη των αεραγωγών. Το αποτέλεσμα της χρήσης dormicum μειώνεται όταν συνδυάζεται με ξανθίνες. Η αλληλεπίδραση των αναισθητικών φαρμάκων με το dormicum μπορεί να θεωρηθεί συνεργιστική ή συμπληρωματική. Η χρήση του 25% της υπνωτικής δόσης φαιντανύλης ED50 μειώνει τη δόση επαγωγής του dormicum κατά 77%. (105) Υπάρχει συγκρίσιμη συνέργεια μεταξύ των οπιοειδών dormicum, βαρβιτουρικών και diprivan. Η επίδραση της κεταμίνης και του dormicum αξιολογείται ως συμπληρωματική. (229) Η χρήση βενζοδιαζεπινών θα πρέπει να είναι βραχυπρόθεσμη, καθώς η μακροχρόνια χρήση μπορεί να οδηγήσει σε ανοχή, εξάρτηση και εθισμό.
Ο ανταγωνιστής των βενζοδιαζεπινών flumazenil (annexat) είναι το πρώτο φάρμακο που διατίθεται για κλινική χρήση. Αντιστρέφει όλους τους τύπους επιδράσεων των βενζοδιαζεπινών χωρίς να αλλάζει τη βιοδιαθεσιμότητα. Αποδείχθηκε ότι σε ενήλικες με ισοκαπνία, η φλουμαζενίλη ανέστρεψε γρήγορα την καταστολή του υποξικού αναπνευστικού οδηγού που προκλήθηκε από το dormicum. Η φλουμαζενίλη έχει ταχεία έναρξη δράσης στην αναστροφή των επιδράσεων της μιδοζαλάμης. Δεν μεταβολίζεται στον εγκέφαλο και οι υδατοδιαλυτοί μεταβολίτες του δεν διασχίζουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η διάρκεια δράσης για μια εφάπαξ ενδοφλέβια δόση κυμαίνεται από 15 έως 140 λεπτά ανάλογα με τη δόση, αλλά η μέση διάρκεια είναι περίπου 58 λεπτά. (122) Το συνιστώμενο σχήμα για την αναστροφή των επιδράσεων των βενζοδιαζεπινών με φλουμαζενίλη είναι μια αρχική δόση 0,2 mg ενδοφλεβίως, ακολουθούμενη από αυξήσεις 0,1 mg κάθε 60 δευτερόλεπτα μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. (106)
Επί του παρόντος, τρεις αγωνιστές των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης χρησιμοποιούνται πιο ενεργά στον κόσμο: dormicum, lorazepam και diazepam. Τα μόρια αυτών των ουσιών είναι σχετικά μικρά και λιποδιαλυτά σε φυσιολογικό pH. Το Dormikum διαθέτει αυτές τις ιδιότητες στο μέγιστο βαθμό. Ο δακτύλιος ιμιδαζόλης του εξασφαλίζει σταθερότητα στο διάλυμα και γρήγορο μεταβολισμό. Ο βιομετασχηματισμός των βενζοδιαζεπινών συμβαίνει στο ήπαρ. Υπάρχουν δύο κύριες οδοί αποβολής: ηπατική μικροσωμική οξείδωση και γλυκουρονιδίωση. Ο δακτύλιος ιμιδαζόλης του Dormicum οξειδώνεται πολύ γρήγορα στο ήπαρ, πολύ πιο γρήγορα από την ομάδα μεθυλενίου άλλων βενζοδιαζεπινών, γεγονός που οδηγεί σε μεγαλύτερη ηπατική κάθαρση του Dormicum σε σύγκριση με τη διαζεπάμη. Το Dormicum μετατρέπεται σε hydroxydormicum, το οποίο έχει μικρή δραστηριότητα (106). Η κάθαρση του dormicum κυμαίνεται από 6 έως 11 ml/kg ανά λεπτό, ενώ για τη διαζεπάμη είναι 0,2-0,6 ml/kg ανά λεπτό (213). Παράγοντες που είναι γνωστό ότι επηρεάζουν τη φαρμακοκινητική των βενζοδιαζεπινών περιλαμβάνουν την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, τη δραστηριότητα των ενζύμων και τη νεφρική και ηπατική νόσο. Η διαζεπάμη είναι ευαίσθητη στους περισσότερους από αυτούς τους παράγοντες, ιδιαίτερα στην ηλικία. Με την ηλικία, η κάθαρση της διαζεπάμης μειώνεται σημαντικά (181), ενώ το dormicum επηρεάζεται σε πολύ μικρότερο βαθμό (158).
Όλες οι βενζοδιαζεπίνες έχουν υπνωτικά, ηρεμιστικά, αγχολυτικά και αντισπασμωδικά αποτελέσματα. Ο μηχανισμός δράσης των βενζοδιαζεπινών είναι καλά εδραιωμένος (193,107,108). Σε σύγκριση με άλλα αναισθητικά, ο μηχανισμός δράσης τους είναι πιο ξεκάθαρος, αλλά τα αμνησιακά, αντισπασμωδικά και αγχολυτικά αποτελέσματα αυτών των φαρμάκων δεν είναι πλήρως κατανοητά. Χρησιμοποιώντας δεδομένα συγκέντρωσης στο πλάσμα και ένα φαρμακοκινητικό μοντέλο, είναι δυνατό να υποτεθεί ότι η δέσμευση σε λιγότερο από το 20% των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης μπορεί να είναι επαρκής για να προκαλέσει αγχολυτικά αποτελέσματα, 30% έως 50% για να προκαλέσει καταστολή και σύνδεση σε περισσότερο από 60% των υποδοχέων για να εξασφαλιστεί η απώλεια συνείδησης (110).
Ο υποδοχέας βενζοδιαζεπίνης είναι μέρος του συμπλέγματος υποδοχέα GABA άλφα στη μετασυναπτική μεμβράνη του τελεστικού νευρώνα. Αυτό το σύμπλεγμα αποτελείται από τρία πρωτεϊνικά συστατικά (άλφα, βήτα και γάμμα), που σχηματίζουν ένα σχηματισμό πενταμερούς γλυκοπρωτεΐνης. Οι θέσεις δέσμευσης για τις βενζοδιαζεπίνες βρίσκονται στα γάμμα και βήτα συστατικά (187). Όσον αφορά τις βενζοδιαζεπίνες, το φαρμακολογικό φάσμα των προσδεμάτων περιλαμβάνει τρεις διαφορετικές κατηγορίες ή τύπους: αγωνιστές, ανταγωνιστές και αναστρέψιμους αγωνιστές. Οι θέσεις δράσης του αγωνιστή και του ανταγωνιστή είναι ουσιαστικά πανομοιότυπες, και αμφότερες σχηματίζουν έναν αναστρέψιμο δεσμό (161). Οι αντισπασμωδικές και οι επιδράσεις στον ύπνο των ανταγωνιστών είναι ευρέως γνωστές. Στην περίπτωση αυτή, ο ανταγωνιστής (φλουμαζενίλη) καταλαμβάνει τον υποδοχέα βενζοδιαζεπίνης, χωρίς όμως να προκαλεί καμία δραστηριότητα, και επομένως να εμποδίζει τη δράση του αγωνιστή και του αναστρέψιμου αγωνιστή.
Οι βενζοδιαζεπίνες, με δοσοεξαρτώμενο τρόπο, μειώνουν την κατανάλωση οξυγόνου στον εγκέφαλο και την εγκεφαλική ροή αίματος. Υπό κανονικές συνθήκες, το Dormicum σε δόση 0,15 mg/kg προκαλεί ύπνο και μειώνει την εγκεφαλική ροή αίματος κατά 34%, παρά την ελαφρά αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου από 34 σε 39 mm Hg (147). Το Dormikum αυξάνει τον ουδό επιληπτικών κρίσεων όταν χρησιμοποιεί τοπικά αναισθητικά (180). Το Dormikum έχει προστατευτική δράση έναντι της εγκεφαλικής υποξίας. Το προστατευτικό αποτέλεσμα είναι πιο έντονο στο dormicum παρά στη διαζεπάμη, αλλά λιγότερο από ό, τι στην πεντοβαρβιτάλη (180). Είναι επίσης σαφές ότι η μιδαζολάμη έχει αντιεμετική δράση στα παιδιά (235), αν και αυτή δεν είναι η κύρια επίδραση των βενζοδιαζεπινών.
Το Dormikum δεν έχει καμία αρνητική επίδραση στους πνεύμονες και την αναπνευστική οδό και η επίδραση στην κεντρική ρύθμιση της αναπνοής και τον τόνο των αναπνευστικών μυών της εισπνοής και της εκπνοής είναι παροδική και δεν απαιτεί ειδικά διορθωτικά μέτρα (56,57). Δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για υψηλότερη ανασταλτική δράση του dormicum από τη διαζεπάμη. Η μέγιστη μείωση στον λεπτό αερισμό μετά από ενδοφλέβια χορήγηση 0,15 mg/kg dormicum είναι ίδια με εκείνη μετά από χορήγηση 0,3 mg/kg διαζεπάμης. δεδομένα που προέκυψαν από μια μελέτη της απόκρισης στο CO2 (197). Η κορύφωση της αναπνευστικής καταστολής μετά τη χορήγηση 0,13 - 0,2 mg/kg dormicum εμφανίζεται αρκετά γρήγορα (μέσα σε 3 λεπτά) και διαρκεί από 60 έως 120 λεπτά (159). Ο ρυθμός χορήγησης δεν επηρεάζει την αναπνευστική καταστολή. Το Dormikum έχει αρκετούς μηχανισμούς που προκαλούν κυψελιδικό υποαερισμό, ο κυριότερος είναι η μείωση του παλιρροϊκού όγκου (199.200). Σε PetCO2 46 mm Hg, μετά τη χορήγηση 0,1 mg/kg dormicum, ο αναπνεόμενος όγκος μειώθηκε κατά 50%, ανεξάρτητα από το ρυθμό χορήγησης (107). Οι αλλαγές στον αναπνευστικό όγκο μπορεί να είναι πιο έντονες λόγω της αυξημένης αντίστασης των ανώτερων αεραγωγών λόγω χαλάρωσης του m.genioglossus (198). Η αναπνευστική καταστολή είναι πιο σοβαρή σε ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια (160). Όταν χρησιμοποιείτε βενζοδιαζεπίνες, μπορεί να αναπτυχθεί άπνοια. Ο αριθμός των περιπτώσεων άπνοιας κατά την επαγωγή με dormicum και thiopental είναι πανομοιότυπος (214). Ο συνδυασμός dormicum/fentanyl αυξάνει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης υποξαιμίας και άπνοιας, αλλά δεν καταστέλλει την ανταπόκριση στο CO2 σε μεγαλύτερο βαθμό από τη φαιντανύλη (123). Μετά τη χορήγηση του dormicum σε δόση 0,05 έως 0,2 mg/kg, ο αναπνεόμενος όγκος μειώνεται κατά 40%, και ο αναπνευστικός ρυθμός αυξάνεται κατά παρόμοιο ποσοστό, επομένως, το MOP παραμένει στο ίδιο επίπεδο. Μόνο πολύ υψηλές δόσεις του φαρμάκου προκαλούν μείωση του SaO2, λόγω παράτασης της διάρκειας της άπνοιας (151).
Το Dormicum έχει πρόσφατα χρησιμοποιηθεί ευρέως για την πρόκληση αναισθησίας σε ενήλικες. Οι προτιμησιακές επιδράσεις της χορήγησης dormicum εκφράζονται με τη μορφή ελαφριάς μείωσης της αρτηριακής πίεσης, ως αποτέλεσμα μείωσης της συστηματικής αγγειακής αντίστασης. Ο μηχανισμός με τον οποίο το Dormicum διατηρεί σταθερή αιμοδυναμική περιλαμβάνει τη διατήρηση ομοιοστατικών αντανακλαστικών (215), αλλά αυτό δεν επεκτείνεται στους βαροϋποδοχείς (178). Η υποτασική δράση του Dormicum είναι συγκρίσιμη με τη θειοπεντάλη. Παρά την υπόταση, το Dormicum 0,2 mg/kg είναι ένας ασφαλής και αποτελεσματικός παράγοντας επαγωγής, ακόμη και σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτής (135). Οι αιμοδυναμικές επιδράσεις του dormicum και της διαζεπάμης είναι δοσοεξαρτώμενες: υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα προκαλούν μεγαλύτερες αλλαγές στη συστηματική πίεση (168), ωστόσο, υπάρχει ένα οροπέδιο στις συγκεντρώσεις στο πλάσμα πάνω από το οποίο παρατηρούνται μικρές διακυμάνσεις στην αρτηριακή πίεση. Το υποτασικό αποτέλεσμα μπορεί να ενισχυθεί από σημαντικό έλλειμμα όγκου (106). Ο συνδυασμός διαζεπάμης και dormicum με φεντανύλη και σουφεντανίλ (163) προκαλεί μεγαλύτερη μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης από τις βενζοδιαζεπίνες στην «καθαρή» τους μορφή.
Μεταξύ των βενζοδιαζεπινών, το dormicum είναι το αναισθητικό εκλογής. Αν και η διαζεπάμη χρησιμοποιείται συχνά για επαγωγή, η ταχεία δράση και η έλλειψη τοπικής αντίδρασης καθιστούν τη χρήση του dormicum πιο προτιμητέα. Όταν το dormicum χορηγείται σε μια τυπική δόση, η επαγωγή στην αναισθησία δεν είναι τόσο γρήγορη όσο όταν χρησιμοποιείται το thiopental (214), αλλά η επαγωγή είναι πιο αξιόπιστη. Ένας μεγάλος αριθμός παραγόντων επηρεάζει το ρυθμό επαγωγής, συμπεριλαμβανομένης της δόσης του φαρμάκου, του ρυθμού χορήγησης, της σοβαρότητας της προφαρμακευτικής αγωγής, της ηλικίας, της φυσικής κατάστασης και της χορήγησης άλλων φαρμάκων (214). Σε ασθενείς με καλά προθεραπευμένη θεραπεία, το dormicum 0,2 mg/kg χορηγούμενο σε 5 έως 10 δευτερόλεπτα προκαλεί αναισθησία σε 28 δευτερόλεπτα, ενώ η διαζεπάμη 0,5 mg/kg προκαλεί αναισθησία σε 39 δευτερόλεπτα (227). Η αφύπνιση σε ασθενείς μετά από 10 mg dormicum εμφανίζεται μετά από 15 λεπτά (124) και μετά από χορήγηση δόσης 0,15 mg/kg μετά από 17 λεπτά (148). Ο χρόνος αφύπνισης μετά από αναισθησία dormicum (0,35 mg/kg)/φεντανύλη είναι 10 λεπτά μεγαλύτερος από ό,τι με τη θειοπεντάλη (4,75 mg/kg) και το diprivan (212). Το Dormicum σε δόση 0,6 mg/kg μειώνει το MAC της αλοθάνης κατά 30% (186). Η έγχυση Dormicum χρησιμοποιείται για τη διατήρηση του επιθυμητού βάθους αναισθησίας (186,219). Επίπεδα συγκέντρωσης στο πλάσμα 50 ng/mL όταν χρησιμοποιείται φεντανύλη ή οξείδιο του αζώτου επιτυγχάνονται με τη χορήγηση δόσης bolus 0,05 έως 0,15 mg/kg ακολουθούμενη από συντήρηση στα 0,25 έως 1 mcg/kg/min (220).
Οι βενζοδιαζεπίνες είναι χαμηλής αλλεργίας και δεν καταστέλλουν τη λειτουργία των επινεφριδίων (211). Όταν χρησιμοποιείτε βενζοδιαζεπίνες, είναι πιθανή η παρατεταμένη καταστολή και η αναπνευστική καταστολή. Αυτές οι υπολειμματικές επιδράσεις εξαλείφονται από τη φλουμαζενίλη, έναν ειδικό ανταγωνιστή των υποδοχέων της βενζοδιαζεπίνης. Η χορήγηση φλουμαζενίλης μειώνει την νωτιαία καταστολή και αποκαθιστά τον παλιρροϊκό όγκο (199).
Μία από τις κοινές μεθόδους πρόκλησης αναισθησίας τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά είναι η επαγωγή αναισθησίας με κεταμίνη. Η κεταμίνη (ketalar, calypsol) είναι ένα παράγωγο φαινκυκλιδίνης. Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση κεταμίνης, η συγκέντρωσή της στο αίμα αυξάνεται γρήγορα, στη συνέχεια, λόγω της ανακατανομής της ουσίας στους ιστούς του σώματος, μειώνεται επίσης γρήγορα (71). Η μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα μετά από ενδοφλέβια χορήγηση 1 mg/kg σωματικού βάρους παρατηρήθηκε στα 3–5 λεπτά, που συνέπεσε χρονικά με το ύψος της δράσης του αναισθητικού και ανήλθε σε 0,4–0,7 μg/ml . Όταν χορηγήθηκε μεγαλύτερη δόση κεταμίνης, το επίπεδό της στο αίμα αυξήθηκε αντίστοιχα. Το χειρουργικό επίπεδο αναισθησίας με κεταμίνη αντιστοιχούσε σε αναισθητική δόση 1,5 μg/ml, ενώ η αφύπνιση σημειώθηκε σε μέση συγκέντρωση μεταξύ 0,35 - 0,7 μg/ml. Η διάρκεια της αναλγησίας ήταν ευθέως ανάλογη με την ενδοφλέβια δόση κεταμίνης.(129) Η κάθαρση της αναισθητικής εξαρτάται σχεδόν εξ ολοκλήρου από την ηπατική ροή αίματος, επομένως, η χορήγηση φαρμάκων όπως το φθοριοθάνιο, που μειώνουν την ηπατική ροή αίματος, μειώνει την κάθαρση της κεταμίνης. (106) Η αναλογία της συγκέντρωσης κεταμίνης στον εγκεφαλικό ιστό προς το επίπεδο του πλάσματος είναι 6,5:1. Ως εκ τούτου, συνήχθη το συμπέρασμα ότι υπάρχει πλήρης απουσία του αιματοεγκεφαλικού φραγμού για την κεταμίνη και η άνιση συσσώρευσή της στον εγκεφαλικό ιστό. Στην αρχή της αναισθησίας, το υψηλότερο επίπεδό της παρατηρήθηκε στον φλοιό, ελαφρώς χαμηλότερο στον μεσεγκέφαλο και χαμηλότερο στο εγκεφαλικό στέλεχος. Ξεκινώντας από τα 5 λεπτά, η κατανομή της κεταμίνης ήταν ως εξής: μεσοεγκέφαλος, μετά φλοιός και εγκεφαλικό στέλεχος. (131) Η απομεθυλίωση και η οξείδωση της κεταμίνης συμβαίνουν στο ήπαρ (116), μετά την οποία αποβάλλεται ταχέως από το σώμα μέσω των νεφρών με τη μορφή μεταβολιτών. Μόνο ένα μικρό μέρος του αναισθητικού (4 - 6%) απεκκρίνεται αμετάβλητο από το σώμα. Η κύρια ποσότητα μεταβολιτών (94 - 96% της χορηγούμενης δόσης) απεκκρίνεται από τους νεφρούς την πρώτη ημέρα (39).
Η κεταμίνη προκαλεί λειτουργική αποδιοργάνωση του κεντρικού νευρικού συστήματος, αναστέλλει επιλεκτικά μόνο τη συσχετιστική ζώνη του κεντρικού νευρικού συστήματος που είναι υπεύθυνη για την ευαισθησία στον πόνο και μπλοκάρει τις απαγωγές ώσεις στο διεγκεφαλικό σύστημα. Η κεταμίνη αποσυνδέει τις συνδέσεις μεταξύ των κέντρων του φλοιού και των υποφλοιωδών δομών του εγκεφάλου, δεν επηρεάζει τον δικτυωτό σχηματισμό και ενεργοποιεί τις νεοκορτικοθαλαμικές και μεταιχμιακές δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος (40,89,31,132). Η αναισθησία με κεταμίνη συνοδεύεται από ενεργοποίηση των μεταιχμιακών δομών, μέχρι την εμφάνιση γενικευμένης σπασμωδικής δραστηριότητας. (89) Η επιλεκτική, «διαχωριστική» δράση του αναισθητικού χαρακτηρίζεται από βαθιά αναλγησία σε συνδυασμό με μια ειδική ασυνείδητη κατάσταση, παρόμοια με τη λήθη ή μια κατάσταση καταληψίας. ο ασθενής φαίνεται περισσότερο «αποσυνδεδεμένος» παρά κοιμάται. Η κεταμίνη προκαλεί αναστολή στο κεντρικό νευρικό σύστημα ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης των αντιερεθιστικών δομών που καταστέλλουν την απόκριση στο στρες (30) Μερικοί συγγραφείς αποδίδουν μεγάλη σημασία στο ρόλο των βιογονικών αμινών του εγκεφάλου στην ανάπτυξη της αναισθησίας με κεταμίνη. Η επίδραση της κεταμίνης στο σύστημα ενδορφινών του εγκεφάλου και ο μηχανισμός των παραισθήσεων που είναι χαρακτηριστικός της αναισθησίας με κεταμίνη εξηγείται από την ικανότητα του φαρμάκου να απελευθερώνει ντοπαμίνη στον εγκέφαλο. (131)
Μέχρι σήμερα, το ζήτημα της καταλληλότητας μιας ή άλλης μεθόδου χορήγησης κεταμίνης συνεχίζει να συζητείται στη βιβλιογραφία, αλλά οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν τη χρήση της ενδομυϊκής οδού χορήγησης του αναισθητικού στην παιδιατρική πρακτική, ειδικά σε μικρά παιδιά, ως η πιο προσβάσιμο, αποτελεσματικό και ασφαλές (132,133,55,79 ). Με αυτόν τον τρόπο χορήγησης, η διεγερτική δράση του αναισθητικού στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι λιγότερο έντονη. Η ενδομυϊκή αναισθησία με κεταμίνη είναι προτιμότερη για παιδιά κάτω των 8 ετών, καθώς αυτή η μέθοδος σας επιτρέπει να ξεκινήσετε την ανακούφιση από τον πόνο σε θάλαμο, η οποία μειώνει το ψυχοσυναισθηματικό στρες στους ασθενείς. (55)
Προσφέρονται διάφορες επιλογές για τον υπολογισμό των δόσεων αναισθητικού ανάλογα με το σωματικό βάρος, την ηλικία των ασθενών και τον τρόπο χορήγησης του φαρμάκου. Οι δόσεις κεταμίνης που συνιστώνται από διαφορετικούς συγγραφείς για ενδομυϊκή χορήγηση ποικίλλουν ευρέως - από 1,5 έως 15 mg/kg σωματικού βάρους (132,208,232,79). Για ενδομυϊκή χορήγηση, η συνιστώμενη δόση κεταμίνης είναι 6 - 8 mg/kg σωματικού βάρους ως βέλτιστη· για διατήρηση γενικής αναισθησίας - 3 - 4 mg/kg. Σε αυτές τις δόσεις, η κεταμίνη, έχοντας καλή αναλγητική δράση, δεν επηρεάζει σημαντικά τον αναπνευστικό μηχανισμό, τον πνευμονικό αερισμό και την αιμοδυναμική. Η γενική αναισθησία εμφανίστηκε μέσα σε 6-8 λεπτά, η διάρκεια της αναισθησίας μετά από μία μόνο ένεση ήταν 20-30 λεπτά. (39) Κατά την ενδομυϊκή αναισθησία με κεταμίνη, είναι προτιμότερο να υπολογίζεται η δόση του αναισθητικού ανάλογα με το σωματικό βάρος και την ηλικία των παιδιών. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την ακριβέστερη δοσολογία του αναισθητικού, τόσο με μονοσυστατική όσο και με συνδυασμένη γενική αναισθησία με κεταμίνη. Όσο μικρότερο είναι το βάρος και η ηλικία των ασθενών, τόσο μεγαλύτερη είναι η δόση για τον υπολογισμό του αναισθητικού (12 - 14 mg/kg - 7 - 9 mg/kg). (71)
Η ενδοφλέβια οδός χορήγησης του φαρμάκου στην παιδιατρική χρησιμοποιείται κυρίως σε μεγαλύτερα παιδιά. Για ενδοφλέβια αναισθησία, συνιστάται δόση αναισθητικού με ρυθμό 2-3 mg/kg σωματικού βάρους. (40,63) Η ενδοφλέβια οδός χορήγησης της κεταμίνης είναι πιο κατάλληλη, καθώς το φάρμακο μεταβολίζεται πιο γρήγορα και δεν προκαλεί τόσο παρατεταμένη μετα-αναισθησία κατάθλιψη όπως με την ενδομυϊκή χορήγηση. (188) Σύμφωνα με την πλειοψηφία των συγγραφέων (36,81), μετά την ενδοφλέβια χορήγηση κεταμίνης, το χειρουργικό στάδιο ξεκινά σε 20 - 60 δευτερόλεπτα, η διάρκεια της αναισθησίας, μετά από μία μόνο ένεση, είναι 7 - 15 λεπτά. Η δόση της κεταμίνης και η διάρκεια της αναισθησίας συσχετίζονται. (80)
Ένα από τα πιο σημαντικά κριτήρια για την αξιολόγηση της ποιότητας ενός αναισθητικού είναι η επίδρασή του στην κατάσταση της ομοιόστασης. Η διεγερτική δράση της κεταμίνης στο καρδιαγγειακό σύστημα, που εκδηλώνεται με τη μορφή σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης και ταχυκαρδίας, παρατηρήθηκε από όλους σχεδόν τους συγγραφείς τόσο πειραματικά (169.130) όσο και σε κλινικές μελέτες (40,24,55,72). Η κεταμίνη μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνους βαθμούς ταχυκαρδίας και υπέρτασης. Ο βαθμός υπέρτασης μετά από ένεση αναισθητικού εξαρτιόταν από την οδό χορήγησης του φαρμάκου και την ηλικία των ασθενών. Η αρτηριακή πίεση κατά την αναισθησία με κεταμίνη αυξάνεται στα παιδιά από 9,5% (1) σε 30% (91.166) Η κεταμίνη αλλάζει την καρδιακή δραστηριότητα σε υπερδυναμικό τύπο, ενισχύοντας τη συσταλτική λειτουργία του μυοκαρδίου και αυξάνοντας τη μηχανική απόδοση της καρδιάς. Σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, η υπέρταση σχετίζεται με αύξηση της καρδιακής παροχής.(96) Οι περισσότεροι συγγραφείς (125.217) τόνισαν ότι η αναισθησία με κεταμίνη συνέβη με αύξηση της καρδιακής παροχής, αλλά η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου δεν καταστέλλεται σε αυτό το πλαίσιο και η κατάσταση της περιφερικής Ο αγγειακός τόνος παρέμεινε σχεδόν αμετάβλητος. Η συνολική περιφερική αντίσταση υπό την επίδραση της κεταμίνης αυξάνεται στα παιδιά κατά 5,5%, (1) και σύμφωνα με άλλα δεδομένα - κατά 62,2 - 86,2% (54) Με βάση τη μαθηματική ανάλυση του καρδιακού ρυθμού, αποκαλύφθηκε ότι στα παιδιά κατά την επαγωγή Calypsol μειώνει τον τόνο του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και αυξάνει τον τόνο του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος. Ο δείκτης έντασης, που αντανακλά τον βαθμό συγκέντρωσης του ελέγχου του καρδιακού ρυθμού και λαμβάνει υπόψη την αναλογία της δραστηριότητας του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού τμήματος του νευρικού συστήματος, μειώθηκε κατά 95%.(83)
Συνοψίζοντας τις διαθέσιμες πληροφορίες στη βιβλιογραφία σχετικά με την επίδραση της κεταμίνης στο μυοκάρδιο, μπορεί να θεωρηθεί αποδεδειγμένο ότι στο άθικτο σώμα το αναισθητικό διεγείρει την καρδιακή δραστηριότητα, προκαλώντας αύξηση της καρδιακής παροχής και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η καταθλιπτική δράση της κεταμίνης στο μυοκάρδιο εμφανίζεται μόνο σε δόσεις που υπερβαίνουν τα 20 mg/kg σωματικού βάρους (15). Ορισμένοι συγγραφείς (234) συσχέτισαν τη διέγερση της καρδιακής δραστηριότητας με αύξηση του επιπέδου των κατεχολαμινών και, κατά συνέπεια, με τη διέγερση των αδρενεργικών υποδοχέων. Άλλοι (102.139) έχουν προτείνει ότι η κεταμίνη επηρέασε την αρτηριακή πίεση κυρίως μέσω των κεντρικών καρδιαγγειακών ρυθμιστικών μηχανισμών.
Σύμφωνα με αρκετούς συγγραφείς (71,79), οι κύριοι λόγοι για τις επιπλοκές της επαγωγικής αναισθησίας είναι οι εξής: χαλάρωση των μασητικών μυών και συστολή της ρίζας της γλώσσας, υπερσιελόρροια με συσσώρευση σάλιου και βλέννας στην ανώτερη αναπνευστική οδό. και απόφραξη των βρόγχων με πτύελα και συλλογή από τα αγγεία των πνευμόνων.
Σύμφωνα με άλλους (55,39), ο σπασμός των μασητικών μυών, η ανάσυρση της ρίζας της γλώσσας, η υπερσιελόρροια και ο λαρυγγόσπασμος αποτελούσαν, αν και μικρό αλλά μάλλον επικίνδυνο ποσοστό επιπλοκών κατά την επαγωγική αναισθησία. Ο λόγος για την αλλαγή της φύσης της αναπνοής δεν ήταν η καταστολή του αναπνευστικού κέντρου, αλλά η συστολή της ρίζας της γλώσσας σε συνδυασμό με μια απότομη αύξηση του τόνου των μασητικών μυών, γεγονός που καθιστούσε δύσκολη την αφαίρεση του κατώτερου της γνάθου και της ροής του αέρα στην αναπνευστική οδό με διατηρημένες αναπνευστικές κινήσεις.(1)
Ορισμένοι ερευνητές, όταν χρησιμοποιούν κεταμίνη στην οφθαλμική χειρουργική, έχουν σημειώσει παράλληλη αύξηση της ενδοφθάλμιας και της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας (179). Οι συγγραφείς θεώρησαν ότι τα μειονεκτήματα της αναισθησίας με κεταμίνη είναι η συνεχής κίνηση των βολβών, οι συσπάσεις των μυών του προσώπου και η έντονη δακρύρροια. Στα βρέφη, μετά από ενδοφλέβια χορήγηση κεταμίνης σε δόση 5 mg/kg σωματικού βάρους, σημαντική αύξηση της πίεσης του ενδοκοιλιακού εγκεφαλονωτιαίου υγρού. (201)
Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με μονοσυστατική κεταμίνη, παρατηρήθηκαν συχνά επιπλοκές όπως σοβαρή μυϊκή υπερτονία, υπερσιελόρροια, υπέρταση και ταχυκαρδία, λαρυγγόσπασμος και εμφάνιση αλλεργικού εξανθήματος (72) Οι κύριες επιπλοκές στη μετεγχειρητική περίοδο ήταν όνειρα, παραισθήσεις, ναυτία και έμετος. Επιπλοκές όπως διέγερση, αυταπάτες, παραισθήσεις και ψυχικές διαταραχές πρακτικά δεν παρατηρήθηκαν σε παιδιά ηλικίας κάτω των 10 ετών. (191)
Η κεταμίνη είναι νευροτοξικό φάρμακο και έχει βρεθεί βλάβη στους νευρώνες του φλοιού μετά τη χορήγηση κεταμίνης· ωστόσο, αυτό μπορεί να προληφθεί με τη χορήγηση αντιχολινεργικών φαρμάκων, διαζεπάμης ή βαρβιτουρικών (55,79). Η κεταμίνη, όπως και άλλες φαινκυκλιδίνες, προκαλεί ανεπιθύμητες ψυχωτικές αντιδράσεις που εμφανίζονται κατά την αφύπνιση. Οι πιο συνηθισμένες εκδηλώσεις των οποίων είναι τα πολύχρωμα όνειρα, οι ψευδαισθήσεις και οι διαταραχές ευαισθησίας. Αυτές οι εκδηλώσεις συχνά συνδυάζονται με ενθουσιασμό, σύγχυση, ευφορία ή φόβο. Ο αριθμός των περιπτώσεων ποικίλλει ανάλογα με τις διαφορετικές πηγές από 3% - 5% έως 100%. Παράγοντες που επηρεάζουν τη συχνότητα των ψυχωσικών αντιδράσεων περιλαμβάνουν την ηλικία, τη δόση, το φύλο, την προεγχειρητική ψυχική κατάσταση και την ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων. Μια υψηλότερη δόση και ρυθμός χορήγησης, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη ψυχωσικών αντιδράσεων, αλλά οι βενζοδιαζεπίνες φαίνεται να είναι τα πιο αποδεκτά από αυτά. Το Dormicum και η διαζεπάμη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επίτευξη αυτού του στόχου.
Η κεταμίνη έχει ελάχιστες επιδράσεις στην κεντρική ρύθμιση της αναπνοής, όπως αποδεικνύεται από την έλλειψη αλλαγών στην απόκριση στο CO2. Μπορεί να υπάρξει παροδική (1 έως 3 λεπτά) καταστολή του λεπτού αερισμού μετά από βλωμό κεταμίνης 2 mg/kg. Η κεταμίνη είναι ένα ήπιο βρογχοδιασταλτικό και προκαλεί ελάχιστη αναπνευστική καταστολή. Όταν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με αντιδραστικούς αεραγωγούς και βρογχόσπασμο, η πνευμονική συμμόρφωση μπορεί να βελτιωθεί. Η κεταμίνη είναι εξίσου αποτελεσματική με το αλοθάνιο και το ενφλουράνιο στην πρόληψη του βρογχόσπασμου.
Στα παιδιά, η κεταμίνη χρησιμοποιείται για να παρέχει ένα ηρεμιστικό συστατικό κατά τη διάρκεια της περιφερειακής αναισθησίας. (197,103) Σε αυτή την περίπτωση, συνήθως επαρκούν 0,5 mg/kg κεταμίνης και 0,15 mg/kg διαζεπάμης, χωρίς να παρατηρούνται ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου].
Μικρές δόσεις κεταμίνης (0,1–0,5 mg/kg) έχουν αξιοσημείωτη αναλγητική ισχύ. Πολλοί ερευνητές πιστεύουν ότι η χορήγηση κεταμίνης πριν από τον πόνο είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική. Ο στόχος της προληπτικής αναλγησίας είναι να αποτρέψει τη «μνήμη» του πόνου, μειώνοντας έτσι την ανάγκη για αναλγητικά.
Για τη διεξαγωγή συνδυασμένης αναισθησίας, ο Dalens B. (138) πρότεινε έναν συνδυασμό της υπνωτικής δράσης της προποφόλης με έναν περιφερειακό αποκλεισμό. Η εισπνοή αλοθάνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση στην προποφόλη. Η επαγωγή πραγματοποιείται με ενδοφλέβια χορήγηση προποφόλης σε δόση 3 - 4 mg/kg αναμεμειγμένη με 0,05% λιδοκαΐνη. Εάν το παιδί είναι αρνητικό ή η φλεβική πρόσβαση είναι δύσκολη, συνιστάται η διεξαγωγή εισπνοής επαγωγής πριν από τη φλεβοκέντηση. Μετά τον αποκλεισμό, διατήρηση της αναισθησίας με σταθερή έγχυση προποφόλης σε δόση 2 - 5 mg/kg/ώρα ή εισπνοή 0,25 - 0,5 vol% αλοθάνης.
1. για επαγωγή αναισθησίας κατά τη διάρκεια σύντομων επεμβάσεων, για εξωτερικούς ασθενείς ή νοσοκομειακές επεμβάσεις μιας ημέρας.
2. χρησιμοποιείται για προγραμματισμένη τοποθέτηση της λαρυγγικής μάσκας.
3. με ολική ενδοφλέβια αναισθησία σύμφωνα με τις ενδείξεις.
Δεν συνιστάται η χρήση της προποφόλης για την πρόκληση αναισθησίας για επεμβάσεις που διαρκούν περισσότερο από 1 ώρα, όπου σχεδιάζεται να χρησιμοποιηθούν εισπνεόμενα αναισθητικά. Επίσης, δεν συνιστάται η χρήση της προποφόλης σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα, ενώ διατηρείται η αυθόρμητη αναπνοή για όχι περισσότερο από 1 ώρα (205).
Παρά τις διάφορες επιλογές για τη χρήση του φαρμάκου, δύο μέθοδοι είναι πιο διαδεδομένες:
ως παράγοντας επαγωγής?
Ή για τον ίδιο σκοπό σε θαλάμους εντατικής θεραπείας.